SEPSIS NEONATAL

Dr. DARIO ESCALANTEDr. DARIO ESCALANTE

DEFINICION:

Ssíndrome clínico caracterizado por la presencia de los signos sistémicos de infección acompañados de bacteriemia durante el primer mes de vida.

SEPSIS PRECOZ: <72 horasBarbara J. Stoll, J Pediatr. 1996 Jul;129(1):72-80.

SEPSIS TARDIA: >72 horas.Barbara J. Stoll ,PEDIATRICS. 2002 Augt;110(2):285-291.

CARACTERISTICAS DE SEPSIS NEONATAL

CARACTERISTICACARACTERISTICA TEMPRANA TEMPRANA TARDIATARDIA

INICIOINICIO < 72 HORAS< 72 HORAS > 72 HORAS> 72 HORAS

INCIDENCIAINCIDENCIA 0.1 – 0.4 %0.1 – 0.4 % 1.5 – 25 %1.5 – 25 %

MORTALIDADMORTALIDAD 15 – 45 %15 – 45 % 10 – 20 %10 – 20 %

MORBILIDADMORBILIDAD DISCAPACID DISCAPACID NEUROLOGNEUROLOG

HOSPITALIZAC. HOSPITALIZAC. PROLONGADAPROLONGADA

                                                  

EVOLUCION DE LA INCIDENCIA DE SEPSIS NEONATAL

Patógenos en Sepsis temprana

Stoll B. J., et al N Engl J Med 2002; 347, Jul 25, 2002

Patógenos en sepsis temprana

SEPSIS PRECOZ FACTORES DE RIESGO:MAYORES: RPM>24 horas Fiebre materna intraparto >38 C (>100.4 F) Corioamnionitis Taquicardia fetal sostenida >160 xmin. MENORES: Fiebre materna intraparto >37.5 C (>99.5 F) Embarazo Gemelar.Prematuro (<37 sem) Leucocitosis materna >15000 RPM> 12 horasTaquipnea (<1 hora) Colonización materna por Streptococo grupo B. Apgar bajo (<5 al minuto) Muy bajo peso al nacer (<1500 gram)

SIGNOS Y SINTOMAS DE SEPSIS TEMPRANA

SDR, apnea, cianosis.SDR, apnea, cianosis. Letargia, hipotonía.Letargia, hipotonía. Hipotermia, fiebre.Hipotermia, fiebre. Pobre succión, vómito, diarrea.Pobre succión, vómito, diarrea. Rash cutaneo, ictericia, petequias. Escleredema.Rash cutaneo, ictericia, petequias. Escleredema. Taquicardia, hipoperfusión periférica e Taquicardia, hipoperfusión periférica e

hipotensión sistémica. ( disfunción cardIovascular hipotensión sistémica. ( disfunción cardIovascular y shock)y shock)

SEPSIS NEONATAL TARDIA

ETIOLOGIA PREDOMINANTE:

Staphilococo coagulasa negativoStaphiloco aureus ( incluyendo cepas meticilinoresistentes )Bacterias gram negativas ( cepas entéricas multiresistentes )Especies de Cándida.Streptococo del grupo BListeria

VARIACION DE LOSPATOGENOS PREDOMINANTES EN SEPSIS TARDIA

DECADADECADA BACTERIA PREDOMINANTEBACTERIA PREDOMINANTE OTROS PATOGENOS OTROS PATOGENOS IMPORTANTESIMPORTANTES

1970s1970s Staphylococo aureus (47%)Staphylococo aureus (47%)

Bacterias Gram negativasBacterias Gram negativas

Entéricas (45%).Entéricas (45%).

Streptococo grupo DStreptococo grupo D

1980s1980s

1990S1990S

2000s2000s

Staphylococo coagulasa negativoStaphylococo coagulasa negativo

Escherichia coliEscherichia coli

Candida sp (8-12%)Candida sp (8-12%)

Stapylococo coagulasa negativoStapylococo coagulasa negativo

(47.9% ) , Gram negativos (17.6% )(47.9% ) , Gram negativos (17.6% )

Otras bacterias entéricas Otras bacterias entéricas Gram (-), otros streptococos,Gram (-), otros streptococos,

Staphylococo aureus.Staphylococo aureus.

Candida sp (8 – 12 % )Candida sp (8 – 12 % )

Hongos ( 12.2%)Hongos ( 12.2%)

Candida sp (5.8%)Candida sp (5.8%)

SEPSIS NEONATAL TARDIAIncidencia de Sepsis tardía en RN de bajo peso

Catéter invasivo (días) Sepsis tardia0-7 5% 8-14 15% 15-21 41% 22+ 58%

*Gaynes y cols muestran que 88% de infecciones en la NICU estubieron asociados con catéteres venosos umbilicales o centrales.

SEPSIS NEONATAL TARDIAStaphylococo coagulasa negativo:

1. Coloniza y reside en la piel del neonato (100% primera semana)2. Organismo resistente ( cepas multiresistentes: 32% al 2º día y 82% al 7º día).3. Factores de adherencia que favorecen su permanencia en: catéteres, derivaciones y aparatos protésicos.4. Produce infecciones locales:

EndocarditisMeningitisNECNeumonía

SEPSIS NEONATAL TARDIA

Candida Sp:

C. albicans, C. parapsillosis

Factores de riesgo:

*Colonización *Catéteres

*Prematuridad *Inmunosupresión

*Antibióticos *Hiperglicemia y neutropenia

Clínica: apnea, bradicardia, hiperglicemia, trombocitopenia, cultivos positivos a Candida.

PRUEBAS DE LABORATORIO

Sensibilidad Especificidad

Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo

Sensibilidad: si el RN está infectado, ¿cuál es la probabilidad que la prueba de laboratorio sea anormal?

Especificidad: si el RN está sano, ¿cuál es la probabilidad que la prueba de laboratorio sea normal?

Pruebas de laboratorio

ROC: CURVA RECEPTOR OPERADOR

Valor predictivo positivo: si la prueba es anormal, ¿cuál es la probabilidad que el paciente este enfermo ( infectado )?

Valor predictivo negativo: si la prueba es normal, ¿cuál es la probabilidad que el paciente esté sano ( no infectado)?

PRUEBAS DE LABORATORIO

Sepsis Corioamnionitis neonatal

Sensibilidad importante ____

Epecificidad ___ important

VPP ___ important

VPN important ____

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

INDICES DE NEUTRÓFILOS PARA RECIÉN NACIDOS SANOS

Media (10%-90%)

I/T 0.16 .05-.27

Cont abs PMN 15.6 9.5-21.5

Cont Immaduros1,777 700-4300

Schelonka J Ped 1994

INDICES DE NEUTRÓFILOS

Conteos obtenidos inmediatamente después del nacimiento son frecuentemente normales. Si se sospecha sepsis, los conteos obtenidos a las 8-12 hrs después del nacimiento son más informativos.

Volumenes sanguineos para cultivo

* Schelonka R L et al J Ped 1996

Siempre que sea posible enviar 1ml de sangre

4 UFC / ml 1 UFC / mlvol. Sangre cultivo

0.5 ml 0.81 0.361.0 ml 0.92 0.602.0 ml 0.99 0.82

¿Cuánto debemos esperar para declarar un cultivo negativo?

En sespsis precoz, > 99% de cultivos son positivos a las 36 horas en RN de término asintomático.

48 horas de espera son suficientes antes de declarar un cultivo como negativo

Garcia-Prats et al .Pediatrics 105: 523, 2000

Kumar et al. Arch Dis Child, 2001

Proteina C reactiva y sepsis neonatal

Hay una marcada heterogeneidad en la sensibilidad reportada en muchos estudios. La sensibilidad mejora con una determinación 12 – 24 horas después del parto.

El valor predictivo negativo de dos PCR negativas ( exclucyendo los valores obtenidos al nacimiento) es > 99%*. (< 1mg/dl)

El valor predictivo positivo para PCR < 1mg/dl es solo de

*Benitz et al Pediatrics 1999

¿Cuán buenos somos los médicos para indetificar Probable Sepsis?

Estudio de cohorte prospectivo para evaluar la estimación de de los médicos sobre la probabilidad de una infección seria en una NICU y PICU

30 de 188 pacientes (14%) tubieron infección sintémica comprobada y 30 (16%) tubieron infección local probada

La mayoría de antibioticos (71%) se administraron para “descarte de episodios de sepsis ”.

Fischer JE et al CID 38: 1383, 2004

¿Cuán buenos somos los médicos para identificar RN con Probable Sepsis?

Fischer JE et al CID 38: 1383, 2004

Con un punto de corte ≥ 25% para predecir probabilidad de sepsis, la sensitibilidad de la“corazonada del médico” fue 87% y la especificidad fue 83%.

LABORATORIO EN SEPSIS NEONATAL

                                                            

LABORATORIO EN SEPSIS NEONATAL

Laboratorio en sepsis neonatal

Indice HRC* Indice HRC* Alta asociación con Alta asociación con

sepsis ROC** area 0.73sepsis ROC** area 0.73

Glucosa y Ph Glucosa y Ph sanguíneo asociados sanguíneo asociados significativamente con significativamente con sepsis ROC area 0.75sepsis ROC area 0.75

678 RN > 7 días. NICU Universidad de Virginia 1999-2003* Característica la frecuencia cardiaca** Característica receptor-operando.

Griffin M.P, PEDIATRICS Vol. 115 No. 4 April 2005

Laboratorio en Sepsis neonatal

Benitz, W. E. et al. Pediatrics 1998;102:e41

2

PCR >2 mg/dL asociada a riesgo de sepsis probada o probable de >25%, PCR >3 mg/dL en sepsis tardia bacteriana o micótica en ~50%.PCR <2 mg/dL pueden no requerir antibióticos.

A sepsis precoz

B sepsistardía

PCR 8 a 48 hdespués de evaluación por sepsis

COMPONENTES PARA DESCARTE DE SEPSIS NEONATAL Relación I:T > 0.2Relación I:T > 0.2 Conteo leucocitario anormal:Conteo leucocitario anormal:

< 5,000 leucocitos< 5,000 leucocitos> 1,750 neutrófilos> 1,750 neutrófilos

Proteína C reactiva positivaProteína C reactiva positiva Microeritrosedimentación anormal:Microeritrosedimentación anormal:

>= 10 mm/h ( 0-3 días )>= 10 mm/h ( 0-3 días )>= 15 mm/h ( >=4 días)>= 15 mm/h ( >=4 días)

HRC: desaceleraciones transitorias y variabilidad HRC: desaceleraciones transitorias y variabilidad reducida. reducida. Cao H, Cao H, Ann Biomed Eng. 2004Ann Biomed Eng. 2004 Feb;32(2):233-44Feb;32(2):233-44

CGB/dif

PCR

< 2 valores anormales

Observar en hospital 48 horas y enviar a casa si está bien

Cultivo + Cultivo -

Tratar por 7-10 dias, para bacteremia*

Observar 48 hrs.

y enviar a casa si está bien

Iniciar antibiótico si el niño se

vuelve sintomático.

Cultivo sanguineo

Evaluación de RN asintomáticos ≥ 35 semanas de gestación con > 1 Factor de riesgo para Sepsis

Diagnóstico

Manejo

>2 valores anormales

= ~12hrs.***

*PL para cultivo

CGB/Dif y PCR

< 2 valores anormales y cultivo negativo

Tratar por 48 horas, observar en hospital y alta cuado sea apropiado

Cultivo + Cultivo -

Tratar 7-10 dias para bacteremia*

Tratar 48 hrs. si hay baja

sospecha de sepsis, madre sin

pretratamiento y exámenes normales

Iniciar antibioticos

Evaluación de RN asintomáticos < 35 semanas de gestación con ≥ 1 Factor de riesgo para Sepsis

Neonatal

> 2 valores anormales

= ~12hrs.**Cultivo sanguineo

Tratar por 7 dias si hay alta sospecha de sepsis o madre pretratada

RN en buen estado

*PL para cultivo positivo

Diagnostico

Manejo

Antibioticos en Sepsis precoz

Ampicilina + gentamicinaAmpicilina + gentamicina Ampicilina + amikacinaAmpicilina + amikacina CefotaximeCefotaxime CeftazidimaCeftazidima OxacilinaOxacilina VancomicinaVancomicina

* En meningitis por Gram negativo entérico, tratar * En meningitis por Gram negativo entérico, tratar durante 21 días.durante 21 días.

Antibioticos en Sepsis tardía Oxacilina + amikacinaOxacilina + amikacina

Vancomicina + amikacinaVancomicina + amikacina

Vancomicina + Cefotaxima Vancomicina + Cefotaxima

Vancomicina + imipenemVancomicina + imipenem

Anfotericin B, FlcuconazolAnfotericin B, Flcuconazol

Tratamiento en sepsis tardía

Duración del tratamiento 10 a 14 días.

No hay beneficio con terapias adyuvantes:

o Gammaglobulina endovenosa

o Factor estimulador de granulocitos macrófagos

o Exanguineotransfusión.