SEPSISCESAR VELASCO JIMENEZ

Medicina Interna

OCTUBRE 2016

RESEÑA HISTORICA

EtimologíaGriega → sipsisPutrefacción o

Descomposición

RESEÑA HISTORICA 2735 a.C.

Emperador Chino Sheng Nung. 1862 d.C.

Egipto → Papiro de Smith Siglo 18

John Pringle → Anti-sepsis Siglo 19

Ignaz Semmelweis → Técnicas anti-sépticas en puérperas Louis Pasteur → estreptococos como causa de sepsis puerperal.

Hernández Botero, J.. Recuento histórico y análisis epistemológico de la sepsis secundaria a lesiones y su control quirúrgico. Desde el papiro de Edwin Smith hasta el pus bonum et laudabile. Iatreia, Norteamérica, 22 2 09 2009.

DEFICIENCIAS DEL MODELO DE 2001

• Enfoque excesivo en inflamación.• Confusa continuación de sepsis severa a shock séptico.• Criterios de SIRS con baja sensibilidad y especificidad.• Discrepancias de incidencia y mortalidad.• El término sepsis severa es redundante.

MARCO GENERAL

SEPSIS

Alteración Fisiológica

Alteración Patológica

Alteración Bioquímic

a

INFECCIÓN

Incremento de la incidencia (envejecimiento poblacional?).

Sepsis como causa importante de mortalidad y enfermedad critica a nivel mundial.

Personas que sobreviven a Sepsis tiene a largo plazo discapacidad física, psicológica y cognitiva.

Necesidad de revisión de los criterios y definiciones de Sepsis.

DEFINIENDO SEPSIS

DEFINICIONES PERMANECIERON INVARIABLES DESDE EL PRIMER CONCENSO (1991)

“DISFUNCION ORGANICA CAUSADA POR UNA RESPUESTA ANOMALA DEL HUESPED A LA INFECCION QUE SUPONE UNA AMENAZA PARA LA SUPERVIVENCIA”

ESTA NUEVA DEFINICION BUSCA SUSTITUR LOS CRITERIOS DE SIRS

DEFINIENDO SEPSISSíndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS)

Desórdenes autoinmunes, pancreatitis, vasculitis, tromboembolismo, quemaduras o cirugía.

Dos o más de los siguientes criterios: 1. Temperatura >38.3ºC o <36ºC2. Fc >90 lat/min3. Fr >20 resp/min o PaCO2 <32

mmHg4. GB >12,000 cells/mm3, <4000

cells/mm3, o >10 % bandas o formas celulares inmaduras.

DEFINIENDO SEPSIS- ESCALA SOFA

PARA LA IDENTIFICACION DE DISFUNCION ORGANICA SE DECIDE EMPLEAR UNA VARIACION DE 2 O MAS PUNTOS EN LA ESCALA SOFA

SE CONSIDERA PUNTUACION BASAL DE 0 A MENOS QUE SE CONOZCA DISFUNCION ORGANICA PREVIAMENTE A INFECCION

PUNTUACION IGUAL O MAYOR A 2 REFLEJA UN RIESGO DE MORTALIDAD GLOBAL DE APROXIMADAMENTE UN 10% EN LA POBLACION GENERAL

DEFINIENDO SEPSIS- ESCALA qSOFA

SE DESARROLA UNA NUEVA ESCALA LLAMADA QUICK SOFA. QUE INCLUYE LOS CRITERIOS CLINICOS QUE SE PUEDEN EVALUAR RAPIDAMENTE VIENDO

AL PACIENTE:

ALTERACION DE NIVEL DE CONCIENCIA: GLASGOW MENOR A 13 TENSION ARTERIAL SISTOLICA MENOR A 100 MMHG FRECUENCIA RESPIRATORIA MAYOR A 22 RMP

2 DE 3 CRITERIOS: VALIDEZ SIMILAR A SOFA PARA DETECTAR PACIENTES CON SOSPECHA DE INFECCION Y PROBABILIDAD DE PRESENTAR EVOLUCION DESFAVORABLE

DISFUNCIÓN O FALLA ORGANICA

El que actualmente se usa es SOFA(Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment Score) por ser el mas común, puntuaciones altas están en relación a una alta mortalidad. Este Score evalúa varios parámetros.

El nuevo modelo qSOFA(quick SOFA) es un criterio simple que ayuda a la sospecha de disfunción orgánica y tomar decisiones. Tiene la ventaja de no necesitar pruebas de laboratorio y la rapidez de su uso. También ayuda a la sospecha de posible infección en pacientes sin sospecha previa.

SOFA ≥2 tiene riesgo de mortalidad 10% en pacientes con sospecha de infección.

DEFINIENDO SEPSIS- SHOCK SEPTICO

SITUACION EN EL QUE LAS ANORMALIDADES DE LA CIRCULACION, CELULARES Y DEL METABOLISMO SUBYACENTES SON LO SUFICIENTEMENTE PROFUNDAS COMO PARA AUMENTAR SUSTANCIALMENTE LA MORTALIDAD.

SE IDENFICIA CLINICAMENTE POR NECESIDAD DE VASOPRESINA PARA MANTENER UNA TENSION ARTERIAL MEDIA MAYOR O IGUAL A 65 Y LACTATO SERICO MAYOR O IGUAL A 2 MMOL/L EN AUSENCIA DE HIPOVOLEMIA

ESTA SITUACION REFLEJA TASAS DE MORTALIDAD SUPERIORES AL 40%.

SHOCK SEPTICO

Es definido como un subconjunto de sepsis en donde el Sistema circulatorio y las anormalidades del metabolismo celular son suficientes para incrementar la mortalidad

2016-Shock séptico: Diferenciar al Shock séptico de la disfunción

cardiovascular por si sola y considerar anormalidades celulares.

2001-Shock séptico: Falla circulatoria aguda.

SHOCK SEPTICO: Refractario a fluidoterapia Sepsis Vasopresores(para mantener

PAM≥65 mmHg.) lactato >2 mmol/l. (indica

disfunción celular)

>40% mortalidad

*La asociación de Hipotensión y lactato elevado indican juntas una disfunción celular y cardiovascular y se asocia a alta mortalidad.

*Si no esta disponible medir el lactato usar un criterio de hipoperfusión tisular(retardo de llenado capilar) si es necesario.

¿SEPSIS GRAVE?

YA NO SE CONTEMPLA AL CONSIDERARSE REDUNDANTE, Y AHORA CUADROS QUE TIENEN SIRS PERO NO TIENEN FALLO ORGANICO SE ENTIENDEN AHORA COMO CUADROS INFECCIOSOS NO COMPLICADOS.

EPIDEMIOLOGÍAVariable Datos RelevantesIncidencia 1970→ 164,000 casos en USA

2000→ 650,000 casos ≥ 65 años → 60 % casosAfro-americanos ↑↑Invierno ↑↑

Patógenos Gram positivos ↑↑Severidad de la Enfermedad Sepsis 26 a 44 % de mortalidadMortalidad 20 a 50 %

↓↓Primeros 6 meses

FISIOPATOLOGIA

SIRS SEPSIS Shock Séptico

Shock Séptico

RefractarioFOMS

VIAS PARA LLEGAR A SEPSIS

LA REACCION DEL HUESPED A LA SEPSIS VIENE DETERMINADA POR 1. DIFUSION DE MICROORGANISMOS PROCEDENTES DEL TUBO DIGESTIVO

(TRASLOCACION BACTERIANA)2. DIFUSION DESDE LA PIEL3. BACTEREMIA O FUNGEMIA POR INFECCION DE TEJIDO LOCALIZADO4. SIN FOCO EVIDENTE DE INFECCION

5. LA RESPUESTA SEPTICA EXPRESA QUE EL GERMEN INVASOR HA SOBREPASADO LAS DEFENSAS DEL HUESPED

RESPUESTA DEL HUESPED

RELACION ENTRE

1. LEUCOCITOS: PAPEL DE LOS NEUTROFILOS2. FACTORES HUMORALES: CITOCINAS, DERIVADOS DE FOSFOLIPIDOS, FACTORES DE LA

COAGULACION, COMPLEMENTO3. ENDOTELIO VASCULAR: EL PROPIO ENDOTELIO Y EL OXIDO NITRICO

CITOCINAS

FACTOR DE NECROSIS TUMORAL ALFA SE ELEVA EN SEPSIS Y SU INFUSION ES LA QUE PRODUCE LOS SIGNOS DE LA MISMA

1. FIEBRE2. TAQUICARDIA3. TAQUIPNEA4. LEUCOCITOSIS5. MIALGIAS6. OBNUBILACION

NO ES EL UNICO: IL-1BETA, IFN GAMA, IL-8 ENTRE OTRAS.

FACTORES HUMORALES

DERIVADOS DE FOSFOLIPIDOS

1. PROSTAGLANDINA E2 Y PROSTACICLINA: VASODILATACION PERIFERICA2. TROMBOXANO: VASOCONSTRICTOR, AUMENTA ADEMAS AGREGACION PLAQUETARIA3. LEUCOTRIENOS: ISQUEMIA Y CHOQUE4. FACTOR ACTIVADOR DE PLAQUETAS: AUMENTA LA AGREGACION PLAQUETARIA Y LA

DEGRANULACION DE NEUTROFILOS.

FACTORES DE LA COAGULACION

DEPOSITOS DE FIBRINA INTRAVASCULARES TROMBOSIS COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA EL TNF-ALFA POR MEDIO DEL FACTOR TISULAR EN LOS MONOCITOS ACTIVA LA VIA

EXTRINSECA AUMENTO DEL FACTOR CONTACTO, XII, ACTIVA LA VIA INTRINSECA.

COMPLEMENTO, C5A Y OTROS

AUMENTAN LA QUIMIOTAXIS DE NEUTROFILOS AUMENTAN LA SINTESIS DE LEUCOTRIENOS AUMENTAN LA AGREGACION PLAQUETARIA AUMENTAN LA DEGRANULACION DE NEUTROFILOS AUMENTAN LOS RADICALES LIBRES POR OXIGENO

PRODUCEN LESION ENDOTELIAL LO QUE GENERA HIPOTENSION Y ESCAPE DE LIQUIDOS ADEMAS DE VASOCONSTRICCION PULMONAR.

ENDOTELIO VASCULAR

ACTIVACION PRODUCE

AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR APARICION DE MICROTROMBOS EN LA CIRCULACION PERIFERICA COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA HIPOTENSION

OXIDO NITRICO

MEDIADOR DEL CHOQUE SEPTICO, PERO NO EL UNICO

DIAGNOSTICO

CLINICA

DIAGNÓSTICO INICIAL

Encontrar foco infeccioso en primeras 6 h.

Historia clínica y examen físico dirigidos

Prioridad es la resucitación inicial.

DIAGNÓSTICO

• Obtener cultivos apropiados antes de iniciar antibióticos si esto no retrasa significativamente la administración de los antimicrobianos Evidencia 1C

DIAGNÓSTICO

Realizar estudios de imagen lo más pronto posible para confirmar o descartar cualquier fuente de infección, si es seguro hacerlo. Evidencia 1C

COMPLICACIONES CLINICAS

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

ETIOLOGICO: ANTIBIOTICOTERAPIA. CIRUGIA FISIOPATOLOGICO: SEGÚN MEDIADORES SINTOMATICO Y DE SOSTEN VITAL: SEGÚN ESTADO DEL

PACIENTE.

ANTIBIOTICOTERAPIA

Comenzar antibióticos IV tan pronto como sea posible y siempre en la primera hora de reconocer una sepsis y shock séptico. Evidencia 1D y 1B

Amplio espectro: uno o más agentes activos contra bacterias/hongos y con buena penetración al foco infeccioso Evidencia 1B

ANTIBIOTICOTERAPIA

Revaluar el régimen antimicrobiano diariamente para optimizar la eficacia, prevenir la resistencia, evitar toxicidad y minimizar costos. Evidencia 1C

o Considerar terapia combinada en infección por pseudomonao Evidencia 2D

ANTIBIOTICOTERAPIA

o Considerar terapia empírica combinada en pacientes neutropénicoso Evidencia 2D

o Terapia combinada ≤3-5 días y disminución gradual de la dosis siguiendo susceptibilidadeso Evidencia 2D

ANTIBIOTICOTERAPIA

Duración de la terapia típicamente limitado a 7-10 días, más tiempo si la respuesta es lenta, foco infeccioso no drenable o déficit inmunológico• Evidencia 1D

Detener terapia antimicrobiana si no se encuentra causa infecciosa. Evidencia 1D

CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA

Un sitio anatómico específico de infección debe ser establecido lo más pronto posible y en las primeras 6 horas de inicio. Evidencia 1C y 1D

Implementar medidas de control de la fuente tan pronto como sea posible luego de una reanimación inicial exitosa. Evidencia 1C

CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA

Evaluación formal del paciente para un foco de infección para establecer medidas de control. Evidencia 1C

CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA

Elegir la medida de control con la máxima eficacia y la mínima alteración fisiológica. Evidencia 1 D

Remover un dispositivo de acceso IV si está potencialmente infectado. Evidencia 1C

Restitución de Líquidos

Usar cristaloides o coloides Evidencia 1B

PVC ≥ 8 mm Hg (≥12 mm Hg si tiene ventilación mecánica) Evidencia 1C

Usar técnicas para administrar fluidos mientas esté asociada a mejoría hemodinámica. Evidencia 1D

Restitución de Líquidos

Administrar 1 L de cristaloides o 300-500 mL de coloides por 30 mins. Aumentar la velocidad de infusión si se sospecha de hipoperfusión por sepsis. Evidencia 1D

La velocidad de infusión debe reducirse si la presión de llenado cardíaco aumenta sin mejoría hemodinámica Evidencia 1D

VASOPRESORES

Mantener PAM ≥65 mm Hg Evidencia 1C

Noradrenalina y dopamina por vía central son los vasopresores iniciales de elección Evidencia 1C

o Adrenalina, fenilefrina o vasopresina no deberían ser administrados en el shock séptico o Evidencia 2C

VASOPRESORES

o Usar adrenalina como agente de primera elección en shock séptico cuando la PA no ha respondido adecuadamente con DA o NA.o Evidencia 2B

No usar bajas dosis de DA para protección renal Evidencia 1 A

En pacientes que requieren vasopresores se deberá insertar una línea arterial tan pronto como sea posible Evidencia 1D

TERAPIA CON INOTRÓPICOS

Usar dobutamina en pacientes con disfunción miocárdica Evidencia 1C

No incrementar el índice cardíaco a niveles supranormales. Evidencia 1B

USO DE CORTICOIDES

o Considerar hidrocortisona IV para adultos con shock séptico cuando la hipotensión responde pobremente a la resucitación adecuada con líquidos y vasopresoreso Evidencia 2C

o Prueba de estimulación con ACTH no se recomienda para identificar pacientes que deban recibir hidrocortisona.o Evidencia 2B

USO DE CORTICOIDES

o Se prefiere Hidrocortisona a dexametasonao Evidencia 2B

o Fludocortisona (50 ug VO x día) puede ser incluido como alternativa a hidrocortisonao Evidencia 2C

o Pueden retirarse los corticoides una vez que los vasopresores dejen de requerirse.o Evidencia 2D

USO DE CORTICOIDES

Hidrocortisona <300 mg/día Evidencia 1 A

No usar corticoides para tratar sepsis en ausencia de shock a menos que el paciente presente causa previa para hacerlo. Evidencia 1D

Proteína C activada recombinante humana

Los pacientes adulto con sepsis y bajo riesgo de muerte no deberían recibirlo Evidencia 1 A

o Considerar esta terapia en adultos con disfunción orgánica y alto riesgo de muerte por sepsis, si no hay contraindicacioneso Evidencia 2B y 2C

PRODUCTOS SANGUÍNEOS

Administrar GRE cuando la Hb <7,0 g/dL (<70 g/L) para lograr 7,0-9,0 g/dL en adultos. Evidencia 1B

No usar eritropoyetina para tratar anemia relacionada a sepsis. Sólo se usará por otras razones. Evidencia 1B

No usar terapia antitrombina Evidencia 1B

PRODUCTOS SANGUÍNEOS

o No dar PFC para corregir anomalías de la coagulación a menos que esté sangrando o se le realizarán procedimientos.o Evidencia 2D

o Administrar plaquetas cuando:1. <5000/mm3 aunque no esté sangrando2. 5000-30 000 y exista sangrado significativo3. Conteo plaquetario ≥ 50 000 sólo para cirugía o procedimientos invasivos

o Evidencia 2D

VENTILACIÓN MECÁNICA

Volumen corriente de 6 mL/Kg del peso ideal en pacientes con ALI/ARDS. Evidencia 1B

Alcanzar un límite superior de Presión meseta ≤30 cm H20 Evidencia 1C

Incrementar PaCO2 de ser necesario para minimizar la presión meseta y VT Evidencia 1C

VENTILACIÓN MECÁNICA

Colocar PEEP para evitar el colapso pulmonar al final de la expiración. Evidencia 1C

Mantener pacientes en ventilación mecánica con respaldo a 45° a menos que esté contraidicado y entre 30° a 45°. Evidencia 1B y 2C

VENTILACIÓN MECÁNICA

o Considerar usar la posición prona para ARDS si se requieren mejorar niveles de FiO2 o presión meseta, a menos que represente un riesgo.o Evidencia 2C

o Ventilación no invasiva puede considerarse en la minoría de pacientes con ALI/ARDS con falla respiratoria hipoxémica leve a moderada.o Evidencia 2B

VENTILACIÓN MECÁNICA

Usar un protocolo de destete de la ventilación y respiraciones espontáneas regularmente para evaluar la posibilidad de descontinuar la VM.

1. Baja presión soporte con presión positiva continua a 5 cm H2O o barra en T.2. Estar despierto, hemodinámicamente estable sin vasopresores, no condiciones

potencialmente serias, baja presión ventilatoria. Bajo FiO2. Evidencia 1 A

VENTILACIÓN MECÁNICA

No usar catéter de arteria pulmonar para monitorear rutinariamente pacientes con ALI/ARDS Evidencia 1 A

Usar estrategia conservadora de fluidos para pacientes con ALI establecido que no tienen hipoperfusión. Evidencia 1C

SEDACIÓN y ANALGESIA

Usar protocolos de sedación para una meta de sedación en pacientes críticos con ventilación mecánica. Evidencia 1B

Usar bolos intermitentes de sedación o infusión continua de manera escalonada con interrupción diariamente para producir despertar. Titular de ser necesario. Evidencia 1 B

Bloqueo Neuromuscular

Evitar bloqueadores neuromusculares de ser posible. Monitorear respuesta si se mantiene infusión continua. Evidencia 1B

CONTROL GLUCÉMICO

Usar insulina IV para controlar hiperglucemia en pacientes con sepsis severa seguido de estabilización en UCI. Evidencia 1 B

CONTROL GLUCÉMICO

Pacientes críticamente enfermos con hiperglucemia persistente deberían iniciar tratamiento para mantener valores por debajo de 180 mg/dL.

Una vez iniciada la insulina IV el rango de glucosa debe ser 140-180 mg/dL en la mayoría de los pacientes. Evidencia Grado A

Valores 110-140 mg/dL apropiado para pacientes seleccionados Evidencia Grado C

CONTROL GLUCÉMICO

Proveer una fuente de glucosa y monitoreo de sus niveles cada 1-2 hrs (4 hrs si está estable) en pacientes que reciben insulina IV. Evidencia 1 C

Interpretar con precaución niveles bajos de glucosa dependiendo de la técnica empleada ya que puede sobrestimar los valores arteriales o plasmáticos Evidencia 1 B

REEMPLAZO RENAL

o Hemodiálisis intermitente y hemofiltración veno-venosa continua son considerados equivalenteso Evidencia 2B

o CCVH ofrece fácil manejo en pacientes hemodinámicamente inestableso Evidencia 2D

TERAPIA CON BICARBONATO

No usar bicarbonato con el propósito de mejorar hemodinamia o reducir dosis de vasopresores cuando se trata una lactacidemia causada por hipoperfusión con pH ≥7,15 Evidencia 1B

PROFILAXIS PARA TVP

Usar heparina no fraccionada (HNF) o de bajo peso molecular (HBPM) a menos que esté contraindicada Evidencia 1 A

Usar medidas mecánicas profilácticas cuando la heparina está contraindicada Evidencia 1 A

PROFILAXIS PARA TVP

o Usar una combinación de terapia farmacológica y mecánica para pacientes quienes están con muy alto riesgo de TVP Evidencia 2C

En pacientes con muy alto riesgo, HBPM debería utilizarse en lugar de HNF. Evidencia 2C

PROFILAXIS ÚLCERAS DE ESTRÉS

Usar antagonistas H2 o inhibidor de bomba de protones. Evidencia 1 A y 1 B

LIMITACIÓN DEL SOPORTE

Discutir planes de cuidado avanzado con el paciente y sus familiares. Describir los resultados y expectativas realistas. Evidencia 1 D

BIBLIOGRAFÍA

Hernández Botero, J.. Recuento histórico y análisis epistemológico de la sepsis secundaria a lesiones y su control quirúrgico. Desde el papiro de Edwin Smith hasta el pus bonum et laudabile. Iatreia, Norteamérica, 22 2 09 2009.

Neviere R. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis. Up-to-date. Apr 2012. Last update: May 2, 2012.

Neviere R. Pathophysiology of sepsis. Up-to-date. Apr 2012. Last update: mar 19, 2012.

Standards of Medical Care in Diabetes 2012. Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012.