seminario de hta.pptx

7/27/2019 Seminario de HTA.pptx

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INTRODUCCINHTA importante problema medico y de salud publica que

incrementa conforme avanza la edadMuerte por enfermedad isquemica cardiaca e ictus incrementa

desde niveles de 115 mmHgEn personas mayores de 50 aos la (PAS) mayor de 140 mmHg es un

factor de riesgo de (ECV) mucho ms importante que la (PAD).

Se requiere promocin de salud en la modificacin de estilos de vidapara prevenir la ECVLa mayora de los pacientes con HTA requerirn dos ms

medicaciones antihipertensivas para conseguir el objetivo de la PA


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CLASIFICACION PRESION ARTERIAL


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RIESGO DE ECVLa relacin de presin arterialy riesgo de ECV es continua,

consistente e independiente deotros factores de riesgo.

Recientes datos del EstudioFraminghan sugieren que los

individuos normotensosmayores de 55 aos tienen un

90 % de probabilidad deriesgo de desarrollar HTA

Para individuos de entre 40 y70 aos, cada incremento de 20mmHg en PAS o 10 mmHg enPAD dobla el riesgo de ECV entodo el rango de 115/75 hasta

185/115 mmHg


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BENEFICIOS DE LA DISMINUCION DE LA PA

Terapia antihipertensiva se ha asociado areducciones de un 35-40% : Accidentevascular enceflico 20-25%, infarto de

miocardio y de IC 50%

Se estima que en pacientes con HTA enestado 1 y factores de riesgo adicionales,consiguen una reduccin sostenida de 12

mmHg en 10 aos y se evitar una muertepor cada 11 pacientes tratados


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PRECISION DE LA MEDIDA DE LA PADebera utilizarse el mtodo

auscultatorio de medida de PAcon un instrumento calibrado

Los pacientes deben estarsentados y quietos en una silladurante, al menos 5 minutoscon los pies en el suelo, y elbrazo a la altura corazn

Un tamao adecuado debrazalete (que sobrepase almenos en 80 % el brazo)debera usarse para una

correcta toma.

Los mdicos deberanproporcionar por escrito y

verbalmente a los pacientessus cifras de PA y losobjetivos deseables


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Monitorizacin Ambulatoria de la PA(MAPA)Proporciona informacin sobre la PA durante las

actividades diarias y el sueo

Los valores de TA ambulatoria son generalmente ms bajosque los medidos en consulta.

Durante la vigilia, las personas con hipertensin tienen unamedia de TA >135/85 mmHg y durante el sueo >120/75

mmHg.La TA desciende de un 10 a un 20% durante la noche; si no

es as indica un posible incremento del riesgo de eventoscardiovasculares.


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AUTOMEDIDA DE LA PAProporciona informacin

sobre:

Respuesta a la terapiaantihipertensiva

Mejora de la adherenciaal tratamiento

Evaluacin de lahipertensin de bata

blanca

Medidas en eldomicilio>135/85 mmHg

se considerangeneralmente

comohipertensin.

Los aparatospara la medidade la TA en el

domicilio debenrevisarse

peridicamente


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EVALUACION DEL PACIENTE

La evaluacin

del hipertenso

tiene 3

objetivos:

Valorar estilos

de vida e

identificar otros

factores de

riesgo CV

Identificarcausas de la alta

PA

Valorar la

presencia o

ausencia de dao

en rganos

vulnerables y ECV


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La evaluacin del paciente se hace a travs de la historia clnica, examen

fsico , pruebas rutinarias de laboratorio


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DATOS DE LABORATORIOPruebas recomendadas

antes de iniciar la terapia:Electrocardiograma, Anlisis de orina

,Glucemia y hematocrito Potasiosrico, creatinina o la estimacin deTFGR y calcemia,Perfil lipdico

Opcionales

Medida de la excrecin urinaria dealbmina o ndice

albmina/creatinina


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2 ms frmacosantihipertensivos

Modificaciones de estilo devida

Dosis combinacionesadecuadas de

antihipertensivos

Reducir la morbilidad y mortalidadcardiovascular o renal.

Mantener cifras de presin arterial


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Modificacin Recomendacin Reduccin aproximadaen la PAS

Reducir el peso corporal Mantener un peso corporal normal 5 20 mmHg/10 kg de

perdida de peso

Adoptar un plan de dieta

tipo DASH

Frutas, vegetales, lcteos bajos en

grasa, contenido reducido de grasas

saturadas y totales.

8 14 mmHg

Reducir el consumo de sal de

la dieta

Reducir el consumo de sodio (2.4 g

sodio o 6 gr cloruro de sodio) 2 8 mmHg

Actividad fsica Actividad aerbica regular como

caminar (30 min/dia, la mayora delos das)

4 9 mmHg

Moderacin del consumo de

alcohol

Limitar el consumo de bebidas a no

mas de 2 copas/da en hombres y no

mas de 1 copa/da en las mujeres y

personas de peso mas liviano

2 4 mmHg


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Make Effective Presentations

Using Awesome Backgrounds

Engage your Audience

Capture Audience Attention

Clases Frmaco Rango dosis usual mg/d Frecuencia diaria usual

Diurticos tiazdicos

Clorotiazida

Clortalidona

Hidroclorotiazida

Politiazida

IndapamidaMetolazona

Metolazona

125 500

12.5 25

12.5 50

2 4

1.25 2.50.5 1.0

2.5 - 5

1 2

1

1

1

11

1

Diurticos de asa

Bumetanida

Furosemida

Torasemida

0.5 2

20 80

2.5 - 10

2

2

2

Diurticos ahorradores

de potasio Amilorida

Triamterene

5 10

50 - 100

1 2

1 2

Bloqueantes receptoresaldosterona EplerononaEspironolactona 50 10025 50 11



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Slide Title


Betabloqueantes

Atenolol

Betaxolol

Bisoprolol

Metoprolol

Metoprolol lib. retardadaNadolol

PropanololPropanolol accin prolongada

Timolol

25 100

5 20

2.5 10

50 100

50 10040 120

40 160

60 180

20 - 40

1

1

1

1 2

11

2

1

2

BB con actividad

simpaticomimticaintrnseca

Acebutolol

Penbutolol

200 800

10 - 40

2

1

Combinacin

bloqueantes

Carvedilol

Labetalol

12.5 50

200 - 800

2

2

IECA

Benazepril

Captopril

Enalapril

Fosinopril

Lisinopril

Moexipril

Perindopril

Quinapril

RamiprilTrandolapril

10 40

25 100

5 40

10 40

10 40

7.5 30

4 8

10 80

2.5 201 4

1

2

1 2

1

1

1

1

1

11

Cl F R d i l /d F i di i l


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ARA II

Candesartan

Eprosartan

Ibersartan

Losartan

Olmesartan

Telmisartan

Valsartan

8 32

400 800

150 300

25 100

20 -40

20 -80

80 - 320

1

1 2

1

1 -2

1

1

1 - 2

CA no dihidropiridinas Diltiazen lib. Retardad

Verapamil lib. Inmediata

Verapamil larga accin

verapamil

180 420

120 540

120 480

120 - 360

1

1

1 2

1

CA Dihidropiridinas Amlodipino

FelodipinoIsradipino

Nicardipino lib retardada

Nifedipino accin

prolongada

Nisoldipino

2.5 10

2.5 202.5 10

60 120

30 60

10 -40

1

12

2

1

1

Bloqueantes - 1 Doxazocina

PrazocinaTerasocina

1 16 -1

2 201 - 20

1

2-31- 2

Agonistas centrales 2 y

otros farmacos de accion

central

Clonidina

Clonidina parches

Metildopa

Raserpina

Guanfacina

0.1 0.8

0.1 0.3

250 1000

0.1 0.25

0.5 - 2

2

1 semana

1

1

1

Vasodilatadores directos Hidralacina

Minoxidil

25 100

2.5 - 80

2

1 - 2

Al i d i d l hi i


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Algoritmo de tratamiento de la hipertensin

Si no se consiguen los objetivos de presin arterial (100 mmHg)

Combinacin de 2 frmacos en

la mayora de las situaciones

(generalmente diurticos

tiacdicos y

IECA, o ARA, o BB, or CCB)

Hipertensin estadio 1(PAS 140159 o PAD 9099

mmHg)

Diurticos tiazdicos en la

mayora de los casos.

Se puede considerar IECA,ARA, BB, CCB, o combinacin

Sin indicaciones o contraindicaciones especficas

No se consiguen los objetivosde presin arterial

Optimizar dosis o aadir frmacos adicionales hasta conseguir los objetivos de presinarterial. Considerar la consulta con especialista en hipertensin.


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Tipo de Combinacin Combinacin a dosis fija en mg

IECA-CA Amlodipino-benazepril (2.5/10; 5/10; 5/20; 10/20)

Enalapril-felodipino (5/5)

Trandolapril-verapamil (2/180; 1/240; 2/240; 4/240)

IECA-Diurticos Benazepril-HCTZ (5/6.25; 10/12.5; 20/12.5; 20/25

Captopril-HCTZ (25/15; 25/25; 50/15; 50/25)

Enalapril-HCTZ (5/12.5; 10/25)Fosinopril-HCTZ (10/12.5; 20/12.5)

Lisinopril-HCTZ (10/12.5; 20/12.5; 20/25)

Moexipril-HCTZ (7.5/12.5; 15/25)

Quinapril-HCTZ (10/12.5; 20/12.5; 20/25)

ARA II- Diurticos Candesartn-HCTZ (16/12.5; 32/12.5)Eprosartn-HCTZ (600/12.5; 600/25)

Irbesartn-HCTZ (150/12.5; 300/12.5)

Losartn-HCTZ (50/12.5; 100/25)

Olmesartn medoxomil-HCTZ (20/12.5; 40/12.5; 40/25)

Telmisartn-HCTZ (40/12.5; 80/12.5)

Valsartn-HCTZ (80/12.5; 160/12.5; 160/25)


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Tipo de Combinacin Combinacin a dosis fija en mg

BB y Diurticos

Atenolol-Clortalidona (50/25; 100/25)

Bisoprolol-HCTZ (2.5/6.25; 5/6.25;

10/6.25)Metoprolol-HCTZ (50/25; 100/25)

Nadolol- Bendroflumetiazida (40/5; 80/5)

Propanolol LA-HCTZ (40/25; 80/25)

Timolol-HCTZ (10/25)

Frmacos Accin Central

Y Diurticos

Metildopa-HCTZ (250/15 ; 250/25 ;

500/30 ; 500/50)

Reserpina-Clortalidona (0.125/25 ;

0.25/50)

Reserpina-Clorotiazida (0.125/250 ;0.25/500)

Reserpina-HCTZ (0.125/25 ; 0.125/50)

Diurtico y Diurtico

Amilorida-HCTZ (5/50)

Espironolactona-HCTZ (25/25 ; 50/50)Triamterene-HCTZ 37.5/25 75/50


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Seguimiento y monitorizacinLos pacientes deben

acudir para elseguimiento y ajuste de

la medicacin hasta

que se alcance elobjetivo de TA.

Se necesitan visitasms frecuentes en elestadio 2 de HTN o

cuando existancondiciones decomorbilidad.

El potasio srico y lacreatinina se deben

monitorizar 1-2 veces

al ao.

Tras alcanzar elobjetivo de TA deforma estable, las

visitas de seguimientosern a intervalos de 3

a 6 meses.

Comorbilidades, talescomo la insuficiencia

cardiaca,enfermedades

asociadas tales como ladiabetes y la necesidad

de pruebas delaboratorio, influyen en

la frecuencia de lasvisitas.


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El descenso tanto de la PAS como de la PAD reduce laisquemia y previene los eventos cardiovasculares

El tratamiento va dirigido directamente a prevenir IAM y

muerte y a reducir los sntomas de angina y la aparicinde isquemia

La terapia farmacologica se debera iniciar con un B-bloqueante de larga duracin

Aporte deoxgeno limitado Aumento en

demanda deoxgeno


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La HTA precede el desarrollo de IC en

aproximadamente el 90% de los pacientes e

incrementa su riesgo en 2 a 3 veces

Frmacos deeleccin:Tiazdicos

BetaBloqueadores

IECA o ARA IIAntagonistas

dealdosterona


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La Presin arterial en los diabticos se debe de

controlar hasta niveles de 130-80 mm Hg menos

Los diurticos, IECA, ARA II, B-bloqueantes ycalcioantagonistas han demostrado un beneficio en

el tratamiento de la HTA tanto en DM 1 como tipo 2.


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La funcin excretora renal representada por latasa de filtrado glomerular (GRF) se deteriora conla edad comenzando en la 3 a 4 dcada de la

vida

La mayora de los pacientes con enfermedad renal

crnica debera recibir un IECA un ARA2 encombinacin con un diurtico, muchos requerirnun diurtico de asa adems de una tiazida


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La adicin del diurtico indapamida al IECA

perindropil produca un 43% de reduccin en la

ocurrencia de ictus.

Si la PAD>140 mm Hg, la infusin monitorizada denitroprusiato sdico se debe de usar para reducir la

PA entre un 10 y 15%.


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En general, el tratamiento es similar para todos los grupos demogrficos

Los factores socioeconmicos y el estilo de vida son barreras importantes para elcontrol de la TA

La prevalencia y la severidad de la hipertensin esta aumentada en losamericanos africanos

Los americanos africanos, representan respuestas menores de TA a lamonoterapia con BB, IECA, ARA II comparado con los diurticos o los antagonistasel calcio


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Se caracteriza habitualmente por hipertrofia

concntrica con hipertrofia circunferencial de las

miofibrillas, contractilidad normal aumentada con

incremento relativo del engrosamiento de la pared La prdida de peso, restriccin de sal y descenso de

la PA con la mayora de los medicamentos

antihipertensivos producen regresin de la mayora

de la HVI


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Hipertensin

Diabetes

Tabaquismo

Los factores de riesgomayores para enfermedad

arterial perifrica son:


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El tratamiento antihipertensivo activo reduce loseventos coronarios (23%), ictus (30%) y muertes

cardiovasculares (18%) y muertes totales (13%) con

el beneficio particularmente grande en aquellos

pacientes mayores de 70 aos

La PA es ms variable en pacientes ancianos a

menudo debido a la rigidez de las arterias grandes

La prdida de peso y la reduccin de la ingesta desodio son particularmente eficaces en las personas

ancianas


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Est presente cuandose produce undescenso de laposicin supina-

bipedestacin > 20mm Hg de PAS > 10mm Hg de PAD

Sntomas

Inestabilidadpostural

VrtigosDesmayo


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HIPERTENSION RESISTENTE

Fracaso en conseguir el objetivo de control de la PA

en pacientes que cumplen rgimen de tratamiento

con tres frmacos a dosis plenas que incluye un

diurtico.

Causas de HTA resistente: toma inapropiada, lecturas

falsamente elevadas, la hipertensin de bata blanca,

el fallo al recibir medicacin inadecuada,

interacciones medicamentosas


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CAUSAS DE HIPERTENSION RESISTENTE

Medida inapropiada de la PA

Sobrecarga de volumen

Ingesta excesiva de Sodio

Retencin de volumen por enfermedad renalInadecuada terapia con diurticos

Inducida por frmacos u otras causas

Falta de adherencia

Dosis inadecuadas

Combinaciones inapropiadas

AINES. Inhibidores de la COX 2 Cocaina, Anfetamina, otrasdrogas ilegales Simpaticomimticos (descongestionantes,

anorexgenos)

Anticonceptivos hormonales orales

Condiciones asociadas

Obesidad

Ingesta excesiva de alcohol


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Funcin cognitiva ydemencia

PAS 135 a 150 mmHg y PAD de 70 a 79

mm Hg para prevenirel det. cognitivo.

Dimorfismo SexualDe la PA y

Prevalencia de la

Hipertensin enMujeres.

Menopausia y PA

Terapia HormonalSustitutiva

Postmenopusica yPA.

Anconcepcin Oraly PA.


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Clasificacin de la hipertensin en el embarazo

Hipertensin Crnica PA 140 mm Hg sistolica o 90 mm Hg diastlica previa al embarazo oantes de la 20 semana de gestacin Persiste < 12 semanas post-parto

Preeclampsia PAS140 mmHg 90 mm Hg PAD con proteinuria (>300 mg/24h)despues de la 20 semana de gestacinPuede progresar a eclampsia (ataques) Mas frecuente en nuliparas,embarazo mltiple, mujeres hipertensas de 4 aos, historia familiarde preeclampsia, hipertensin en embarazos previos, enfermedadrenal

Hipertensin crnica con preeclampsiaaadida Aparicin de proteinuria despuese de la 20 semana en una mujercon hipertensin En una mujer con hipertensin y proteinuria antesde la 20 seemana de gestacinIncremento brusco de 2-3 veces de la proteinuria Incrementobrusco de la PA TrombocitopeniaElevacin de la AST o ALT

Hipertensin gestacional Hipertensin sin proteinuria que aparexe despues de la 20 semana

de gestacin Diagnstico temporal Puede representar la fasepreproteinurica de la preclampsia o recurrencia de hipertensincrnica en mitad de gestacin Puede incluir la preeclampsia Si essevera puede dar com o resultado mas altas tasas de partoprematuro y retraso de crecimiento que la preeclampsia leve

Hipertensin transitoria Diagnstico retrospectivo PA normal a las 12 semanas postpartoPuede recurrir en embarazos sucesivos Predictiva de hipertensin

primaria en el futuro


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Tratamiento de la hipertensin crnica duranteel embarazo

FARMACO COMENTARIOmetildopa De eleccin en base a estudios de larga duracin por su

seguridad

Betabloqueantes nformes de retraso de crecimiento intrauterino (atenolol)En general, seguros.

Labetalol Cada vez ms preferido frente a metildopa debido a susmenores efectos secundarios.

Clonidina Datos insuficientes

Antagonista de calcio Datos insuficientes

Diureticos No son de primera eleccin Probablemente son seguros

IECAs , ARA II Contraindicados Toxicidad fetal y muere


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Tratamiento de la hipertensin severa aguda enla preeclampsia

Hidralazina 5mg en bolus iv, luego 10 mg cada 20-30 min hasta un mximode 25 mg, repetir durante varias horas si es necesario

Labetalol (2da linea) 20 mg bolus iv,luego 40 mg 10 min. Ms tarde, 80 mg cada 10min.dos dosis ms hasta mximo de 220 mg.

Nifedipino 10 mg vo, repetir cada 20 min. Hasta mximo de 30 mg.Precaucin al usarlo con sulfato de magnesio, puede habercada brusca de PA. El nifedipino de corta duracin no estautorizado por la FDA en la hipertensin

Niprusiato sodico 0.25 gr/kg/min hasta mximo de 5gr/kg/min. Puede causarintoxicacin fetal por cianidas si se usa durante ms de 4

horas.


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CRISIS HIPERTENSIVAS

EMERGENCIA HIPERTENSIVA URGENCIA HIPERTENSIVA

PAS > 210 mmHg PAD > 130mmHg Elevaciones severas de la PA (>180/120 mmHg.)

Dsfuncin inminente o progresiva de los

rganos diana. Requiere una reduccin

inmediata de las cifras de PA

Se asocian elevaciones graves de PA sin

disfuncin progresiva de rganos diana

encefalopata hipertensiva, hemorragia

intracerebral, infarto agudo de miocardio,

angor inestable, aneurisma disecante de

aorta

Niveles superiores de hipertensin en

estadio II asociados con cefalea intensa,

disnea, epistaxis o ansiedad grave

El principal objetivo del tratamiento de las

emergencias hipertensivas ha de ser reducir

la P A no ms de un 25%

Farmacos orales de accion corta


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FARMACO DOSIS INICIO DURACIONVASODILATADORES

Nitropusiato

sodico

0.25-10gr/kg/min eninfusin IV

inmediato 1-2 min

Hidrocloruro denicardipino

5-15mg/h IV 5-10 min 15-30 min

Nitroglicerina 5-100 g/mininfusin IV

2-5 min 5-10 min

Enalaprilato 1.25-5 mg cada 6

horas, IV

15-30 min 6-12 h

Fentolamina** 5-15 mg bolus 1-2 min 10-30 min


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Otras alteraciones de la HTA

Disfuncin erctil

Obstruccin urinaria

Paciente sometidos a ciruga

Sndrome de apnea del sueo

Transplante renal

Enfermedad renovascular


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RETINOPATIA HIPERTENSIVA

retina, coroides y nervio ptico,particularmente en el estadio 2

estrechamientos localizados ogeneralizados de las arteriolas de la

retina

La coroidopaa hipertensiva manchas deElschnig y lneas de Siegrist

La neuropaa ptica hipertensiva hemorragias enllama, edema del disco ptico, congesn venosa y

exudados maculares


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FRMACOS Y OTROS AGENTES QUE AFECTAN ALA PRESIN ARTERIAL

El uso de sustancias que puedan afectar a la PA en un

paciente determinado debera ser sospechado en las

siguientes circunstancias:

(1) prdida del control en una hipertensinpreviamente bien controlada,

(2) presencia de enfermedades concomitantes

(3) pruebas bioqumicas de uso intercurrente de

frmacos

(4) hipertensin atpica


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Medicamentos con receta Cortisona, ACTH Estrgenos AINES

Anlogos Ciclosporina y

Eritropoyetina Sibutramina

Carbamazepina Bromocriptina

Metoclopramida Antidepresivos

(especialmente venlafaxina)

Drogas y otros productos naturales Cocana, Ma huang, hierba del

xtasis, y otros anlogos de la

fenilpropanolamina

Nicotina y abstinencia Anabolizantes

esteroideos Abstinencia de opiceos

Alimentos Cloruro sdico Etanol Regaliz

Alimentos con tiramina (con IMAO)

Sustancias comunes asociadas con hipertensinen humanos


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