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Revista Digital de PodologiaRevista Digital de PodologiaG r a t u i t a - E n E s p a ñ o lG r a t u i t a - E n E s p a ñ o l

N° 35 - Diciembre 2010

www.revistapodologia.com 2

Director GeneralSr. Alberto Grillo

[email protected]

Director c ientíficoPodólogo Israel de [email protected]

Colaboradores desta edic ión:

Podologa Clarice Nunes Bramante. BrasilPodologo Pablo Guillermo Farías Mira. ChilePodologo Dr. André Filipe Ferreira. PortugalDr. Alberto Quirantes Hernández. CubaProf. Walter Furlanete. Brasil

C o rresponsa le s

ChilePdgo. Pablo Farías Mira

[email protected]

PortugalPdgo. Dr André Ferreira

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Mercobeauty Imp e Exp de Produtos de Beleza Ltda.Tel: #55 19 3365-1586 - Campinas - San Pablo - Brasil.

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ÍNDICE

Pag.

3 - Los Cinco Tipos Patomecânicos del Pie mas Comunes.

9 - La Podologia en el Ámbito Criminalístico.

14 - Los Viages y los Pies de los Diabéticos.

16 - Biomecânica de la Piel y su Relación Conjuntivo-Esquelética.

23 - Neuropatia Periférica.

Humor Gabriel Ferrari - Fechu - pag. 26.

Rev ista podo log ia . c om n ° 3 5 D i c i e m b re 2 0 1 0


Imagine el mundo antes de la creación de losgrupos sanguíneos. Hubo muertes debido a lastransfusiones sanguíneas, no existía ningúndonante universal, no tenía receptor universal ytal vez todavía más importante, ningún mecanis-mo para educar la comunidad médica y el públi-co sobre la sangre.

Ahora imagine un mundo donde catalogar lospies en tipos patomecánicos permitió una actua-lización en la realización del molde del pie con lasubastragalina en posición neutra y en la pres-cripción de órtesis plantares.

Fue gracias al trabajo de Merton Root y susasociados hace 30 años que ha orientado granparte de la teoría por atrás de esta clasificación.Root consideró cualquier variación de la defini-ción del normal alineamiento del pie como elcausador de una función anormal del pie.Estudiaron todavía los padrones de esas varia-ciones y encontró un determinado conjunto deseñales y síntomas para correlacionar con esasvariaciones particularmente.

Estos tipos específicos de pies, en cuanto for-necen un lenguaje y un paradigma que podríanaclarar a la comunidad médica y al público sobrela necesidad y el potencial de los resultados de labiomecánica podiátrica.

Los tipos patomecánicos del pie generalmentese refieren a la deformidad estructural que llevanel pie a compensar cuando en bipedestación.

Cuando el pie no aguanta el peso del cuerpo eselevado del suelo y una deformidad estructuralno constituye un problema. Sin embargo, comodependemos tanto del buen funcionamiento denuestros pies en la vida cotidiana, se ve necesarioacomodar los problemas estructurales, para quenuestra locomoción sea realizada con comodidad.

El pie necesita ajustarse a la irregularidad delsuelo en cuanto aguanta el peso corporal queviene de arriba. Si hay un problema estructural (osea, fijo en una posición especifica), el pie debecompensar, al fin de mover el cuerpo para ade-lante en la locomoción. Abajo, nosotros esboza-mos las cincos más comunes deformidadesestructurales.

Retro-pie varo

Se trata de una deformidad de posicionamien-to en que todo el pie es invertido en relación alsuelo, cuando la articulación subastragalina estáen posición neutra, como mostrado abajo.

Nota: Compensado – se refiere a un cambio enel alineamiento estructural o en la posición deuna parte del pie para neutralizar el efecto de unproblema estructural en otra parte del pie.

No compensado – se refiere a la posiciónestructural de todo el pie o una parte del mismoen que este no está sujeto al peso del cuerpo.

Este es de lejos la deformidad más común delpie que nos deparamos en nuestra consulta.Existe cerca de 85% de la populación con pro-blemas de pronación.

Esta deformidad posicional se caracteriza poruna inversión del retro-pie en relación al suelo enbipedestación, cuando visualizado al nivel poste-rior. En sedestación podemos visualizar un ángu-lo de varismo entre la línea media del tercio infe-

Los cincos tipos patomecánicos del pie más comunes

Podólogo André Filipe Ferreira. Portugal.

Merton Louis Root III.DPM, DSC, FACFO.(13 Augusto 1922 – 25Setembro 2002)

Visión posterior del pie derecho

No compensado Compensado


rior de la pierna y de la bisección del calcáneo(ver figura). El problema no es intrínseca al pie,pero si un pie invertido en relación a la pierna.

Podemos determinar clínicamente tres tipos deretro-pie varo:

1. No compensado - El talón funciona en posi-ción invertida. El grado de varismo tibial (arco delas piernas) es mayor que la cantidad disponiblede eversión del calcáneo a través de la pronaciónde la subastragalina.

2. Parcialmente compensada - El talón funcio-na en posición invertida, pero en un ángulomenor de lo que en la deformidad total. El gradode varismo tibial es apenas ligeramente mayorde lo que el disponible en eversión del calcáneo.

3. Compensado – El talón asume una posiciónvertical en relación al suelo. El varismo de la tibiaes igual a la cantidad disponible de la pronaciónde la subastragalina.

Las observaciones clínicas y síntomas máscomunes son:

Callosidades plantares a nivel de las 2º, 3º y 4ºcabezas metatarsianos, espolón del calcáneo,juanete de sastre (5º artc. Metatarso-falángica),fatiga de las piernas, dolor en la rodilla y doloreslumbares.

Ante-pie varo

Una inversión constante estructural del ante-pie en relación a una bisección de la parte pos-terior del calcáneo cuando la articulación subas-tragalina está en la posición neutra, como sepuede ver abajo, conforme mostrado en la ima-gen no compensada.

Nota: Compensado - se refiere a un cambio enel alineamiento estructural o en la posición deuna parte del pie para neutralizar el efecto de unproblema estructural en otra parte del pie.

No compensado - se refiere a la posiciónestructural de todo el pie o una parte del mismoen que este no está sujeto al peso del cuerpo.

Se trata de una posición invertida del ante-pieen relación al retro-pie a nivel de la articulaciónmediotarsica. Resultado de una torsión inade-cuada en el plano frontal que ocurre durante eldesenvolvimiento normal del pie.

En bipedestación, es necesaria una eversión delcalcáneo para compensar esta deformidad. Entre10% a 15% de los pacientes tratados con pro-blemas biomecánicas presentan un varo del ante-pie. Este disturbio provoca algunos de los pro-blemas de pronación y deformidades mas gravesen el pie.

Las tres variaciones del ante-pie varo que pode-mos encontrar son:

1- No compensada - El retro-pie es rígido y nopuede compensar. En vez de una compensaciónen el nivel de la subastragalina, este tendrá queocurrir en la articulación mediotarsica.

2- Parcialmente compensada - En este caso, elgrado de varismo del ante-pie es mayor que elgrado disponible de eversión del calcáneo.

3- Compensada - Se dice cuando el grado devarismo del ante-pie es igual o menor que elgrado de eversión del calcáneo.

Ante-pie supinado

Prolongada compensación en eversión del cal-cáneo podrá, eventualmente, torcer el ante-pieposicionalmente en varo en relación al retro-pienivel de los tejidos blandos. No se trata de unaanormalidad ósea. El imita un ante-pie varo. Va adesaparecer con el uso de órtesis plantares.

Observaciones clínicas y síntomas:

Helomas del 1º, 2º y 4º cabezas metatarsiales;Hiperqueratosis de la 1ª cabeza metatarsial y anivel del Hallux, fascitis plantar, neuromas;Hallux abducto valgos; tendinitis de la tibial pos-terior, dolores lumbares.

Pie Equino

Con la articulación subastragalina en posición




neutra, un pie equino tiene menos de 10 gradosde dorsiflexión en la articulación tibio-tarsica.

Esta deformidad ocurre cuando una cantidadinadecuada de dorsiflexión de la articulacióntibio-tarsica está presente.

Cuando esto pasa, la compensación ocurre conuna pronación de la subastragalina, que poste-riormente desbloquea el conjunto de la medio-tarsica, originando la caída del medio-pie. El pie,entonces no puede funcionar normalmente en lafase de propulsión de la locomoción.

Con la locomoción y el impulso de la pierna enelevar el tobillo, el medio-pie colapsa originandoun efecto del tipo balancín o “rocker”.

En cualquier caso, algo tiene que ceder paraque la pierna, cuadril y la pelvis puedan conti-nuar a moverse para adelante durante la locomo-ción.

Las observaciones clínicas y síntomas:

Subluxación grave del Hallux, caminada tiposaltitante; callosidades plantares en la 2ª, 3ª y 4ªcabeza metatarsiales; callosidades dorsales anivel de los dedos; dedos en martillo; cansanciode las piernas, dolor a nivel de la articulaciónastrágaloescafoidea; síntomas severos posturales.

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Visión medial del pie derecho

Normal, Pie neutro

Pie neutro con progresión Tibial normal de 10 º,

elevación del talón normal.

Compensación delante-pie causada

por un Equino del tíbio-társica

Un primer metatarsiano es aquel cuja posiciónneutra esta abajo del nivel de los metatarsosmenor, pero puede ser movido con la mismaamplitud del movimiento en sentido dorsal oplantar mediante una fuerza aplicada al aspectoplantar. Al examinar en sedestación produce laapariencia de un ante-pie valgo. Este tipo de piefunciona como un varo de la subastragalina oante-pie varo una vez que la compensación ocur-re mediante dorsiflexión del 1º rayo, con prona-ción de la articulación subastragalina.

Las observaciones clínicas y los síntomas:

Juanete dorso-medial; dedos en martillo, helo-ma del 5º dedo; piernas cansadas, dolores lum-bares; fascitis plantar y dolor lateral de la rodilla.

Ante-pie Valgus

Una constante eversión estructural del ante-pie.Esta es una deformidad estructural o posicionalmás comunes del ante-pie.

Nota: Compensado – se refiere a un cambio enel alineamiento estructural o en la posición deuna parte del pie para neutralizar el efecto de unproblema estructural en otra parte del pie.

No compensado – se refiere a la posiciónestructural de todo el pie o una parte del mismoen que este no está sujeto al peso del cuerpo.

Se trata de una posición evertida del ante-pieen relación al retro-pie a nivel de la mediotarsica.La inversión de la columna lateral del pie debeocurrir para permitir que el ante-pie impulsionehacia la superficie del apoyo durante y a la fasedel medio apoyo y la fase de propulsión de lalocomoción.

Las dos formas del ante-pie valgo son:

1. Ante-pie valgo flexible

Hay flexibilidad suficiente en la articulaciónmediotarsica para permitir que la columna late-ral del pie llegue a la superficie de apoyo duran-te la fase de apoyo de la locomoción. El tobillopuede funcionar de forma perpendicular, pero lacantidad de compensación que ocurre lleva a unalocomoción inestable con pronación atrasadadurante la transición del medio apoyo para pro-pulsión.

2. Ante-pie valgo rígido

Cuando la amplitud del movimiento en la arti-culación mediotarsica no es suficiente para per-mitir que la columna lateral del pie apoye en elsuelo, es necesaria una compensación del retro-pie en supinación. Esto es raramente visto clíni-camente.

Las observaciones clínicas y síntomas:

Hiperqueratosis lateral del tobillo; helomas dela 1ª y 5ª cabezas metatarsiales; sesamoiditis,dedos en martillo; Fascitis plantar, dolor lateraldel tobillo.

Retro-pie Valgus

Esta es una presentación biomecánica extre-mamente. Normalmente está asociada a gravesvalgismo tibial (rodillas que se golpean) y prona-ción subastragalina excesiva.

Conclusión

La biomecánica del pie es una área compleja yfundamental para la podología actual.

Con sus cualidades y deficiencias, padrones de


1º Radio plantarflexionado

Consiste en un desalojamiento plantar del 1ºmetatarso en relación al nivel de los otros huesosmetatarsiales.

Visión anatómica del pie derecho



lesiones, el desgaste de zapatos y la presenta-ción de la cadena cinética abierta y cerrada.

Una vez que un podólogo diagnostica un tipode pie de un paciente, abre puertas para la pre-vención, oferta de mejores desempeños y mejo-rías en la calidad de vida.

Las opciones de tratamiento que son benéficospara un tipo de pie y prejudiciales para los otrospueden ser ofrecidos para un tipo específico depies. Por ejemplo, retro-pie rígido funciona bienen un zapato con un salto que, son embargo seriaprejudicial para muchos tipos de retro-pie.

Finalmente, aunque exista una curva dentro decada tipo de pie, sin que exista dos pies exacta-mente iguales, las características comunes den-tro de cada tipo permite al podólogo ofrecer cui-dados centrados y mejores resultados con menoscomplicaciones y fracasos.

En resumen, las variaciones estructurales y fun-cionales que existen dentro de cada tipo de pieimpiden el desenvolvimiento de planos de trata-mientos estandarizados impulsionando si los tra-tamientos personalizados para cada caso clínico.

Podologo Dr. André Filipe FerreiraCorresponsal de la Revistapodologia.com en Portugal.

Pós-graduado em Cirurgia Podológica deMínima incisão pela Universitat Autónoma deBarcelona Espanha; Licenciado em Podologia

pela Cooperativa de Ensino Superior Politécnicoe Universitário – Instituto Politécnico de Saúde

do Norte – Escola Superior de Saúde do Vale doSousa Porto Portugal; Responsável pela consul-

ta de Podologia e Biomecânica no Centro deDermatologia Epidermis – Instituto CUF Porto;

Responsável pelo grupo Britânico LangerOrthotics em Portugal

[email protected]

Bibliografia

Root ML, Orien WP, Weed JH. Normal and abnormalfunction of the foot. Clinical Biomechanics Corp. LosAngeles, 1977.

Root ML, Orien WP, Weed JH. Biomechanical examina-tion of the foot. Clinical Biomechanics Corp. Los Angeles.1971.

Harradine PD, Bevan LS: Gait dysfunction and podiatrictherapy, British Journal of Podiatry, Feb 2003, 5-11

Payne CB: The past, present, and future of podiatric bio-mechanics. JAPMA 88: 53, 1998, 77-81



Con el correr de los años la podología ha tenidoque ser capaz de adaptarse a diversos escenariospara demostrar sus competencias, logrando asíuna especialización tan variada como extraña,según opiniones de algunos cultores de la espe-cialidad.

Así vemos que existen podólogos especializa-dos en geriatría, pediatría, paciente diabético,ortesiología e incluso una de las especializa-ciones mas modernas, la podología forense, quecomienza a ser utilizada según registros en elaño 1876 en Escocia y que finalmente es recono-cida y registrada como ciencia en el año 2006 enel Reino Unido, permitiendo a colegas participaren un equipo investigativo que aporte pruebas ala justicia, logrando la verdad absoluta sobre unhecho punible.

Teniendo en cuenta estos elementos lo primeroque debemos conocer es la terminología usadaen este tipo de especialidad.

CriminalísticaDisciplina auxiliar del derecho penal y del pro-

ceso penal, que se ocupa del descubrimiento yverificación científica del delito y del delincuente.

Sitio del sucesoLugar donde ha ocurrido un hecho de interés

criminalístico, este puede ser abierto o cerrado,dependiendo si está delimitado por elementosfísicos tales como paredes u otros elementossimilares.

ForenseDel latín Forensis o Forcem, perteneciente al

foro. Se denomina así a todo lo concerniente oaplicable a los asuntos legales. De ahí la existen-cia de las ciencias forenses tales como laMedicina forense, Patología Forense y última-mente la Podología Forense.

Delito- Código penal: Acción u omisión voluntaria

penada por la ley.- Doctrina: Conducta, típica, antijurídica y cul-

pable.

PeritoPersona que teniendo un título profesional o

no, tiene competencia especial en la materiasobre la quede versar el informe

La función de la podología forense es, lograr laidentificación de un delincuente, por medio de laobtención de indicios físicos, los cuales seránconfrontados con los registros que se posean dehuellas plantares o de tipos de calzado.

Por otro lado el podólogo forense es capaz dereconocer y obtener indicios en el sitio del suce-so, sobre todo de huellas de pisada y de calzado,en zonas del piso que poseen suciedad o en lascuales se dejó impresa por presión la planta delcalzado.

Estas huellas dejan un elemento de estudiomuy importante, ya que podría incluso darnos lacerteza de cómo se desplazó el delincuente porel interior de un domicilio al momento de estardentro de él o bien cuál fue el lugar por dondeentro y deambuló en el exterior de la vivienda endonde cometió el ilícito.

La podología en el ámbito criminalístico.

Podólogo Pablo Guillermo Farías Mira. Chile.

Huella de zapatilla encontrada en un sitio delsuceso y que permite, como un elemento probatoriomas, identificar a la persona que se encontraba en ellugar al momento del hecho punible.

Otra forma de poder participar del equipoinvestigador, es por medio de la pelmatoscopía,en el campo de la identificación de personas.

Se define Pelmatoscopia como la ciencia quese dedica al estudio de los dibujos papilares delas plantas de los pies, pertenece al mismo

campo de la papiloscopía, al igual que la dactilo-scopia y la palametoscopía.

El interés de esta eso sí, es la identificación deneonatos y difuntos.

Durante el año 1686 el anatomista y biólogoMarcelo Malpighi descubre las crestas papilares,pero no les da una gran importancia, solo en1880 casi dos siglos después, el antropólogoFrancés Francis Galton edita su primer libro lla-mado “Finger Prints”, entregándoles ya ciertointerés para el estudio identificatorio.

Solo en1892 Juan Vucetich, Croata y nacional-izado argentino, realiza la primera identificacióncriminal oficial por medio de las huellas dacti-lares dejadas en el sitio del suceso.

Una mujer acusaba a su marido de haberasesinado a sus dos hijos en la ciudad deNecochea, Argentina.

Pero no contaba con que sus huellas digitales,específicamente la de su pulgar derecho habíaquedado impreso en el arma homicida, fue ahíque Vucetich por medio de ese rastro, logródemostrar que el hombre estaba siendo injusta-mente inculpado.

Así ha evolucionado esta ciencia, en donde sepuede aportar gran conocimiento, sobre todoentregando herramientas de huellas de pisada deun calzado o bien de que patologías ortopédicasson identificadoras de una persona en particular.

Incluso al hacer un molde en yeso o silicona deuna impresión de calzado, podremos encontrarrastros en la suela del zapato, las que nos diránen forma precisa si la persona que ha sidodetenida como sospechosa estuvo en el sitio delsuceso, debido a que obtendremos el número decalzado, marca del calzado y tal vez el modelo.

Incluso estas marcas de la planta del calzadopodrían quedar impresas en la piel de una per-sona, que ha sido pisoteada en el suelo antes demorir.

Al hacer una impresión positiva de este moldeobtenido, encontraremos puntos característicosque no se repetirán en otro calzado, esto avaladopor la ley de probabilidades, que dice que la posi-bilidad de encontrar una muesca en otro zapato,de la misma marca, el mismo número y mismaubicación es de 1 en 127.992.000.

En todo caso, queda mucho por decir, en unpróximo número explicaré de mejor maneracomo poder utilizar la pelmatoscopía.

Podólogo Pablo Guillermo Farías Mira.Corresponsal de la Revistapodologia.com en Chile.

Técnico Ortesista. Perito Criminalístico.Director Técnico Centro Podológico y

Ortopédico Tenderini.Director de Carrera Técnico de Nivel Superior

en Podología Universidad [email protected]

Bibliografia

-Manual Básico de Investigación Criminalística.Carabineros de Chile.Santiago de Chile.1992.

-Apuntes propios de los ramos universitarios de:Derecho Penal. Derecho Público. Sitio del suceso 1.Papiloscopia 1.

- http://es.wikipedia.org/wiki/Podolog%C3%ADa_forense



Una persona, por ser diabética, no está impe-dida de viajar y puede hacerlo a donde lo desee,incluyendo otros países. Pero, si en su vida habit-ual necesita prestarle mucha atención a sus pies,antes y durante un viaje debe dedicarles cuida-dos especiales.

Esta enfermedad, sobre todo cuando no hahabido un adecuado control metabólico, con eltiempo puede dañar los nervios y vasos sanguí-neos de miembros inferiores, que en determina-dos casos no recibirían suficiente cantidad desangre y oxígeno. También pudiera perderse lasensibilidad en los pies y es posible que no seperciba la molestia de una cortadura, una ampol-la o una lesión ulcerada, cuya curación sería másdifícil.

Un viaje puede significar largos paseos porcalles desconocidas, caminar por las arenas deuna playa, participar en eventos científicos,políticos o de negocios, y muchas otras activi-dades que conlleven pasar bastante tiempo enposición bípeda. Esto puede incrementar el ries-go de problemas en los pies.

No puede faltar

En el equipaje se debe llevar dos o tres pares dezapatos cómodos, que calcen apropiadamente,para poder cambiarlos con frecuencia, comoforma de prevenir las ampollas y puntos de pre-sión dolorosos. Los zapatos de vestir o de tacónalto, solo utilizarlos cuando sea necesario.

Se debe incluir varios pares de calcetinesacolchados, preferentemente de color blanco,para proteger los puntos de presión que pudier-an causar problemas. Deben estar hechos defibras naturales, incluyendo el algodón y la lana,que mantienen la humedad alejada de la piel y pro-tegen los pies contra las infecciones por hongos.

En climas fríos, usar zapatos, botas y cal-cetines que mantengan una cálida temperatura;tomarse un tiempo para calentar el cuerpo y evi-tar la permanencia prolongada en exteriores, abajas temperaturas, a fin de evitar problemas enla circulación de los miembros inferiores.

En los climas cálidos hay que mantener los piesprotegidos en todo momento al caminar porpiscinas, parques o playas. Caminar descalzo esimprudente, pues aumenta el riesgo de cor-

taduras y lesionesque puedencausar vidriosrotos, conchas demar, corales,piedras, cigarrosencendidos, etc.

No se debe usarzapatos abiertos,incluyendo san-dalias, pues seexponen los dedosy se incrementa elriesgo de heridas ypotenciales infecciones.

Mantener las buenas costumbres

Durante el viaje de un diabético no hay razónpara abandonar la costumbre de examinarse lospies todos los días y precisar si existen ampollas,cortaduras, enrojecimientos u otras alteraciones.Ante cualquier lesión se debe asistir a un podól-ogo u otro especialista.

Hay que lavarse los pies diariamente, o cadavez que sea necesario, utilizando un jabón suavey agua tibia, secándolos suave y concienzuda-mente, incluso entre los dedos.

Siempre preparado

Antes de iniciar un viaje de varios días, sem-anas o meses, sea de vacaciones o de trabajo, eldiabético debe empaquetar sus medicamentos,jeringuillas, o los materiales necesarios parahacerse pruebas, en un equipaje de mano paraque no se pierdan, y llevar consigo la identifi-cación de su enfermedad, el tratamiento quemantiene y cualquier otro datos de interés.

No hay que cohibirse de viajar por ser diabéti-co, pero sí tomar siempre las debidas precau-ciones. Una última e importante recomendación:hágase revisar y atender por su podólogo antesde tomar las maletas y salir de casa.

Doutor Alberto Quirantes HernándezProfesor de Medicina y Jefe del Servicio de

Endocrinología del Hospital Docente "Dr. Salvador Allende" Ciudad de la Habana,

Cuba. [email protected]

Los viajes y los pies dos Diabéticos

Doctor Alberto Quirantes Hernández. Cuba.


Pies saludables

Filosóficamente son los que sirven a lospropósitos del individuo en la bipedestación ylocomoción. Fisioanatomicamente las conceptua-ciones son más estrictas y especificas, respetan-do los padrones corporales del hombre moderno.

Para la PODOLOGÍA/PODIATRÍA, todos los con-ceptos son validos, pero cabe interferir y orientarpara mantener las bases perfectas de sus-tentación y locomoción de cada individuo, concomodidad, sin dolor o desmembramiento,mismo cuando los propósitos son dañosos paralos pies.

La integridad del pie depende de todo el cuer-po, mente y medio.

En el ser humano, forma y función, anatomía yfisiología, arquitectura y biomecánica, estánindisolublemente unidos.

En el pie, hablamos del continuo movimiento,parada dinámica y no estática adonde, en sufigura tridimensional, una infinidad de arcosestán en permanente dinámica de ajustes, para-do o caminado.

La dinámica de ajustes son mecanismos com-pensatorios en la distribución de las presionesinternas en relación a las externas, para lapreservación fisioanatomica de los sistemasnervioso, circulatorio, muscular y regeneraciónde las células y fibras conjuntivas, desde los hue-sos hasta la piel, gobernados por el sistemanervioso central autónomo, sensorio-motor.

El esqueleto es la parte más densa del estromaconjuntivo, determinando las formas anatómicasy sosteniendo los movimientos con auxilio de lasestructuras conjuntivas articulares, tendíneas ymusculares, contenidos por fascias, retináculo,ligamentos, gorduras (coxins) y GAGs (gel inter-sticial) y envueltos por la piel. En los pies, laproximidad de la piel con los huesos determinauna “pobreza” de los tejidos moles para la pro-tección biomecánica, lo que agrava las injuriasfísicas.

Biomecánica de la piel y su relación conjuntivo-esquelética

Profesor Walter Furlanete. Biólogo, Profesor de Anatomia y Fisiopatologia. Brasil.

En el pie una infinidad de arcos estan en ajuste dinámico permanente, ya sea de pie o caminando.

Arcadalongitudinal medial

1-

2-

3-

1

23

Arcadalongitudinal lateral

Arcada metatársicao transvérsica

La camada externa de la piel, la Epidermis, sedivide de fuera para dentro en estrato corneo,granuloso, espinoso y basal. Esa estratificaciónes la expresión morfológica de las diferentes fun-ciones de cada estrato.

En la epidermis, expuesta a un alto desgaste,ocurre un continuo desalojamiento de las célulasdel estrato basal (germinativo) para la superficie,donde el grado de queratinización aumenta con-stantemente hasta la formación del estrato corneo.

La PIEL es una barrera de contención y protec-ción. Una interface de cambios regulados entre elmedio interno y el externo.

Además de todas las funciones de la piel, sudinámica y biomecánica mantiene permanentefeed back sensorial para los ajustes motores con-juntivos y musculares.

Las células basales (estrato basal, germinativo)se ligan al corion (dermis) por hemidesmosso-mas a través de la lámina basal.

La lamina basal, conjuntiva, es una de las obrasde arte de nuestra bio engeniría, formada porfibras colágenas, principalmente tipo IV, organi-zadas de forma filamentar con diversas glicopro-teínas como fibronectina, lamininas y entactina,mas glicosaminoglicanas (GAGs), que en conjun-to forman un filtro molecular espeso, como una“esponja”.

De esta forma, toda la epidermis está ligadapor los hemidesmosomos a la lámina basal e inti-ma y firmemente ligada a la red sub-epidérmicade fibras colágenas.


1- Epidermis

2- Demis

3- Camadasubcutánea

Células epiteliaisLâminamedia

Placa deanclajeColágenotipo IV

Fibras decolágenotipo IV Fibrillas de anclaje

colágeno tipo VII

Lâminadensa

Estrato córneo

Camada granulosa

Camada espinosa

Camada basal

En estos cortes vemos músculos, tendones, vainas, ligamientos, huesos, etc.

Con esto, pueden ser amortecidas las sobre-cargas mecánicas como: Estiramiento, presión,tracción y torsión.

Sobrecargas excesivas y o repetitivas puedengenerar mudanzas fisioanatomicas en la síntesisde las fibras colágenas, que son ajustadas con-forme el “juego de las presiones”.

En la región plantar, así como en las manos ycuero cabelludo, las células corneas están dis-puestas desordenadamente, y la germinaciónbasal es más rápida, reaccionando mas pronta-mente a las sobrecargas en el epitelio.

Con eso pueden surgir mayores desordenescorneas, principalmente en las áreas de transi-ción celular, como bordes plantares y ungueales.


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Las GAGs (glicosaminoglicanas) constituyen elgel extra celular, intersticial, formado por las pro-teoglicanas mas algunos ácidos como el acidohialurónico.

Las proteoglicanas, entre las fibras colágenas,resisten las cargas mecánicas y retardan la movi-mentación de los micro-organismos y célulasmetastáticas. Se asocian a las láminas basales ysirven como filtros. Son elos de enlace entremoléculas y o células.

Esas estructuras conjuntivas son sensibles alas sobrecargas mecánicas y o repetitivas y deeses estímulos se forman las callosidades diver-sas, hiperqueratosis, rupturas epiteliales, higro-mas, granulomas, etc, principalmente por lasinterferencias circulatorias y nerviosas, afectan-do a las estructuras desde los huesos hasta lapiel.

En las hiperemias por vaso dilatación puedeocurrir reabsorción ósea y relacionar la cronifi-cación de las úlceras plantares por déficit nutri-cional de las células tegumentales.

Los tejidos conjuntivos tiene por función sus-tentar el epitelio (epidermis), formar tendones,capsulas, fácias, ligamientos, envoltorios endiversos órganos, consistiendo en los elementosmás resistentes del estroma. También completanlos “espacios” entre las células con fibras y GAGs(gel).

Corte frontal del pie. Vemos Músculos, tendones,vainas, ligamientos, huesos, etc.


Cuando se producen alteraciones osteoarticu-lares, el pie pierde su dinámica normal, condi-cionándolo para que aparezcan nuevasalteraciones originadas por el sufrimiento deáreas que no se adaptan a la nueva situación, opor exceso de presión en las zonas habituales deapoyo.

Ese comprometimiento es causador deamiotrofia que afecta principalmente los múscu-los intrínsecos del pie, cuya debilidad provoca laacción predominante de los extensores y flexoreslargos de los dedos llevando a la deformación delos dedos en “martillo” o en “garra”.

Conclusión

- Los mecanismos sensoriales estéreo (der-matomo) y propioceptivos mantienen constanteactividad motora, regeneradora y adaptativa enlos pies.

- Presiones excesivas y o repetitivas provocanlesiones temporarias o acumulativas que llevan alas alteraciones definitivas.

- Cuidados preventivos deben ser frecuentes ycontinuos. Profesional habilitado debe investigary orientar.

- Podólogo/Podiatra puede, al prevenir y o cor-regir pequeños problemas, evitar grandes com-plicaciones. ¤

Professor Walter Furlanete

- Professor de Anatomia e FisiopatologiaHumana do Senac Saúde nos últimos 09 anos.

- Consultor de produção e CQ em nutriçãoavançada – RADICAL USA / Bsn-Sidna Group.

- Consultor de Bio Remediação Ambiental parahidrocarbonetos – Westford Chemical Co.

[email protected]

Bibliografia:

- Christophers-Sterry-Schubert-Brauer; ElementarDermatológica - Publ. Hoechst - Editora Delta 3, 1994

- Gil-Ruano D.; Una Breve Introduction a la Embriologiadel Pie.

- Halperin Boris Segal; El Pie del Paciente Diabético -Editoriales Lara, 1989.

- Atlas de Anatomia Sobbotta.- Internet.

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La neuropatía periférica (NP) crónica asociadaa la diabetes melito consiste en un procesopatológico insidioso y progresivo, en el cual laseveridad no está directamente representada enlas señales y síntomas desenvueltos por lospacientes. La NP es el agente causal, o sea, queinicia el procesa fisiopatológico, llevando a laulceración y a la amputación. Además, la NP porsi solo es suficiente para causar parestesiadolorosa, ataxia sensorial y deformidad deCharcot.

La detección e identificación precos del proce-so neuropático ofrece una oportunidad crucialpara el paciente diabético en el sentido de acti-vamente buscar el control glicémico optimo eimplementar cuidados con su pie antes que lamorbidez se tornar significante. La ND, en el sen-tido más amplio, abrange un gan espectro deanormalidades, afectando componentes del sis-tema nervioso periférico y autonómico. Las anor-malidades neurológicas ocurren tanto en el dia-betes tipo 1 cuanto en el tipo 2, así como en for-mas de diabetes adquiridas.

La ND no es una entidad única simples, pero siun conjunto de síndromes con variadas mani-festaciones clínicas o subclínicas. Para finesprácticos, es posible clasificar la ND en somática(autonómica), focal (mononeurites y síndromescompresivas) y difusa (neuropatías proximales,polineuropatías simétricas distales, acome-timiento de grandes fibras y acometimiento depequeñas fibras).

Mecanismos envueltos en la patogénesis de laneuropatía

Un gran número de mecanismos tienen papelen el desenvolvimiento de la ND, como losmetabólicos, vasculares, auto-inmunes, ademásde deficiencias neuro-hormonales, y factores decrecimiento. Sin embargo, la hiperglicemia per-sistente parece ser el factor causal primario másimportante con base en la hipótesis metabólica.La hiperglicemia persistente lleva al acumulo deproductos de la vía de los polioles (como sorbitoly frutosis) en los nervios, causando lesiones através de un mecanismo todavía no muy bienconocido.

En una sub-populación de pacientes, principal-mente aquellos con neuropatía proximal y quepresentan un componente motor importante,parece tener participación auto-inmune, con lapresencia de anticuerpos, anti-neuronales contracomponentes de las estructuras sensoriales ymotoras detectados en el suero de los pacientes.Otro mecanismo sugerido es el de la insuficienciamicrovascular, debido a la ocurrencia deisquemia absoluta o relativa de los vasos delendoneuro o epineuro.

Estudios histopatologicos confirman encuen-tros de alteración microvascular y espesamientode la membrana basal, y estudios funcionalesdemuestran disminución del flujo sanguíneo,aumento de la resistencia periférica yalteraciones de permeabilidad vascular.

Además de los factores metabólicos,inmunológicos y vasculares, hay datos que sug-ieren el desempeño de un papel importante porparte de la falta relativa o absoluta de factores decrecimiento en el desenvolvimiento de la neu-ropatía, observada cuando existe agotamiento defactores de crecimiento a través del axotomia odel uso de anticuerpos específicos.

Factores de crecimiento neuronales puedengarantir la sobrevivencia y mismo la regeneraciónde neuronas sometidos a efectos nocivos de ladiabetes, de tal manera que la capacidad de lospacientes diabéticos de mantener la estructura yfunción de los nervios normales puede depender,en último análisis, de la expresión y eficacia deeses factores de crecimiento neuronales.

Presentación clínica y diagnostico

Neuropatía focal: mononeuritis y síndromescompresivos

Mononeuropatías son causadas por vasculitis ysubsecuente isquemia e infarto del nervio. Hayregeneración espontanea usualmente en un peri-odo de seis a ocho semanas. Los acometimientosmás frecuentes son los nervios ulnar, mediano,radial, femoral y cutáneo lateral de la coxa.Comúnmente, mononeuropatías envuelven lospares cranianos 3, 4, 6 y 7 y los nervios periféri-


Neuropatia Periférica

Podóloga Clarice Nunes Bramante. Brasil.

cos peroneiro, sural, ciático, femoral, ulnar ymediano. El inicio es agudo y doloroso, y la res-olución espontánea ocurre en el mismo periodode tiempo. Debe ser diferenciado del síndromecompresivo de inicio insidioso y progresivo, quepersiste si no hay intervención terapéutica. Lossíndromes compresivos más frecuentes acome-ten el nervio mediano y el plantar medial y later-al.

El síndrome del túnel del carpo es dos vecesmás frecuente en diabéticos. Es interesanterecordar que ese síndrome en diabéticos puedetener presentación clínica más florida y que lossíntomas pueden acometer toda la mano y hastamismo el antebrazo, mascarando el factor com-presivo local, ya que el área afectada es muy másamplio.

Las síndromes compresivas son muy fre-cuentes en diabéticos y deben tener el diagnosti-co bien establecido, ya que el tratamiento puedeser quirúrgico. Las características clínicas com-parativas entre las mononeuropatías y los sín-dromes compresivos son presentadas en la Tabla 1.

Polineuropatias

La neuropatía motora proximal afecta primera-mente pacientes ancianos. La manifestación ini-cial es de dolor, seguida de debilidad del grupomuscular, pudiendo ser uni o bilateral. Coexistecon polineuropatia distal periférica e incluyepacientes con polineuropatía inflamatoriadesmielinizante crónica, gamopatias mono-clonales y vasculitis inflamatorias. Tiene compo-nente inmune importante, resolviéndose connmunoterapia.

Tabla 1 – Características clínicas comparativas

Polineuropatia distal simétrica: de una manerageneral (sin embargo no siempre), la diabetesacomete inicialmente las fibras nerviosaspequeñas, manifestándose clínicamente en losmiembros inferiores por sensación dolorosa ehiperalgesia, seguidas por perdida de la sen-

sación termoalgesica y reducción del tacto super-ficial.

El acometimiento de las fibras grandes puedeenvolver nervios sensoriales o motores y se car-acteriza por disminución de la sensación vibrato-ria y de posición, disminuye de reflejos profun-dos, ataxia, encortamiento del tendón de Aquilesy aumento del flujo sanguíneo para el pie (sen-sación del pie caliente).

La mayoría de los pacientes con polineuropatíadistal simétrica tiene acometimiento mixto deambos los tipos de fibras nerviosas, resultandoen la clásica alteración en forma de media yguante. En la fase inicial del proceso neuropático,se puede encontrar perdida sensorial multifocal.

Es importante recordar que otras causaspueden estar presentes y deben ser consideradasen el diagnostico etiológico diferencial, comodeficiencia de B12 y folato, sífilis, gamopatiamonoclonal, manifestación paraneoplasica(mielomas, linfomas y carcinomas), uremia,hipotiroidismo, porfiria, alcoholismo, sarcoidosey HIV.

Síntomas de la polineuropatía sensitiva distal:

a) Síntomas sensitivos: Insensibilidad o percdida de función de los pies

(pies muertos), picadas y agujadas en los pies(parestesias), dolor en las piernas en cuchilladas,palpitante, quemazón o sensación dolorosa pro-funda, sensación de apreto intenso en torno delos pies o de caminar en colcha de algodón oarena caliente, hipersensibilidad de contacto(alodinia), caminada inestable.

b) Síntomas motores: dificultades de caminar osubir escaleras, dificultad de levantar objetos,

dificultad de agarrar objetospequeños.

Señales de la polineuropatíasensitiva distal en la inspección:

Pie normal; piel resecada, venasdilatadas, edema; deformidadesde uñas, hallux valgo, articulaciónde Charcot; atrofia muscular; for-mación de callos; ulceración plan-tar; ataxia; pie seco y caliente;pulsos pediosos restrictos; perdi-da o reducción de los reflejostendinosos de la rodilla y tobillo;

perdida de la dorsiflexión del tobillo (el pacienteno consigue caminar sobre el talón).

Factores de risco para ND

Factor de risco es un atributo o exposición aso-


Característica Mononeuropatia Síndrome compressiva

Inicio abrupto gradual

Dolor aguda crônica

Múltiplo ocurre raro

Evolución resuelve persiste

Tratamiento fisioterapia reposo; soporte; cirugia

ciado a la probabilidad de evolución especifica dela salud, pudiendo, sin embargo, no ser determi-nante. Serán considerados como factores de ries-go aquí glicemia e insulinemia, edad y duraciónde la diabetes, alcohol, fumante y albuminuria.

Conducta en las neuropatías comprometiendofibras pequeñas

Fibras pequeñas desmielinizadas del tipo C sonresponsables por la sensación térmica, de dolory función autonómica. En las fases iníciales de lalesión de esas fibras, el paciente experimentadolor del tipo quemazon con hiperalgesia y alo-dinia.

Ese dolor es diferente de aquel encontrado enel acometimiento de fibras grandes, donde lasensación es de dolor profundo lancinante. Comopude ocurrir comprometimiento simpático, laregulación de las glándulas sudoríparas y de losshunts arteriovenosos en los pies queda alterado,creando un ambiente favorable al crecimiento ypenetración de bacterias secundario a la securade la piel, que lleva al aparecimiento depequeñas fisuras, las cuales, por su vez, funcio-nan como puerta de entrada para microorganis-mos, todo eso asociado a la disminución de per-fusión sanguínea y, consecuentemente, disminu-ción de los mecanismos de defesa.

El desaparecimiento completo de la sensacióndolorosa debe ser considerado con mucho cuida-do, pues puede representar la perdida definitivade las terminaciones nerviosas locales, y no unamejora acentuada.

Las siguientes medidas son maneras simplesde proteger un pie pobre en fibras C para evitar

el aparecimiento de úlceras y evolución para gan-grena y amputación:

- La protección del pie es la medida más impor-tante. El simple uso de medias suaves, gruesas,evitando material sintético y sin costuras en elnivel de los pododáctilos, puede evitar lesionesserias.

- Uso de zapatos apropiados, con suporte ade-cuado.

- Examen regular de los pies: los pacientesdeben tener un espejo pequeño con lo cualpuedan examinar la región plantar diariamente.

- Cuidado extremo con exposición al calor: latemperatura del agua debe siempre ser testadacon una parte del cuerpo que tenga sensibilidadpreservada.

- Uso de cremas hidratantes para evitar lasequedad y la formación de fisuras en la piel.

Los profesionales de salud recomiendan quelos pacientes con diagnostico reciente de DMsean tratados desde el diagnostico de formaintensiva, buscándose lo más rápido posible atin-gir niveles glicémicos normales en ayuno e inferi-ores a 140mg dos horas después a las comidas.

No olvidándose, también, de buscar niveles depresión arterial inferiores a 130/80 mm Hg,triglicerídeos abajo de 150mg/dl, LDL colesterolmenor que 100mg/dl, HDL colesterol mayor que45mg/dl en hombres y 55 mg/dl en mujeres.

Para que todos estos objetivos sean atingidos,es necesario iniciar programas de educación con-


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tinuada, sin hablar en las prescripciones habit-uales, el paciente necesitara aprender a realizarla medida de la glicemia capilar, aprender sobredieta, sobre cuidados con los pies. En algunassituaciones, será necesario enseñar al pacientecomo manejar jeringas de insulina, pluma ohasta bombas de infusión de insulina.

Para la minoría de los pacientes, las metas sonatingidas cuando solamente cambios en el estilode vida son recomendados.

Sin embargo, en la grande mayoría de lospacientes, el uso de un o varios medicamentosasociados es necesario para el control de laenfermedad, citándose, entre ellos, lasbiguanidas, glinidas, sulfonilureias y las variaspreparaciones de insulina.

Recomendaciones finales

En fin, se pueden percibir todos los cuidadosque el paciente diabético debe tener en relacióna estas patologías, que mejorando algunoshábitos necesarios para cambios esenciales ensu estilo de vida, sin duda se irán a reflejar bené-ficamente en la calidad de vida. ¤

Podóloga Calrice Nunes BramanteCoordenadora de Cursos Técnicos emPodologia e Podologia Hospitalar, com

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BibliogrfíaPedrosa H. O Desafio do Projeto Salvando o Pé

Diabético. Boletim Médico do Centro B-D de Educação emDiabetes (Terapêutica em Diabetes) Ano 4 No 19maio/junho/julho/1998

Clínica Cirúrgica da América do Norte. Vol (No)3/1994. Infecções Cirúrgica – E. A. Deitch. Infecçòes doPé Diabético – Fisiologia e Tratamento. R. McIntyreBridges,Jr e Edwin A. Deitch

Spi chler ERS, Spichler D, Franco LJ, Lessa I, Costa eForti A, La Porte R. Estudos Brasileiro de Monitorização deAmputações de Membros Inferiores (MAMI). Ministério daSaúde / CODEG / SPS, 2000. p. 42.

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Internacional Consensus on the diabetic foot by theInternacional Working Group on the diabetic foot. May,2010. Amsterdam, Netherlands.


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Professor de Cursos de Doutorado para Licenciados em Medicina e Cirurgia, Cursos de aperfeiçoamentoem Podologia, Aulas de prática do sexto curso dos Alunos de Medicina da Universidade Complutense deMadrid e da Aula Educativa da Unidade de Educação para a Saúde do Serviço de Medicina Preventiva doHospital Clínico San Carlos de Madri. Assistente, participante e palestrante em cursos, seminários, simpó-sios, jornadas, congressos e conferências sobre temas de Podologia.

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