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Revista Digital de PodologiaRevista Digital de PodologiaG r a t u i t a - E n E s p a ñ o lG r a t u i t a - E n E s p a ñ o l

N° 24 - Febrero 2009

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Directora c ientíficaPodologa Márcia Nogueira

Director comercial: Sr. Alberto Grillo

Colaboradores de esta edic ión:

Podologa Mariel Adriana Vazquez. Argentina.Podologo Luis Puig Sanz. España.Lic Alicia León. Argentina.

Humor Gabriel Ferrari - Fechu - pag. 22.

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La Editorial no asume ninguna responsabilidad por el contenido de los avisos publicitarios que integran la presente edición, no solamente por eltexto o expresiones de los mismos, sino también por los resultados que se obtengan en el uso de los productos o servicios publicitados. Lasideas y/u opiniones vertidas en las colaboraciones firmadas no reflejan necesariamente la opinión de la dirección, que son exclusiva responsabi-lidad de los autores y que se extiende a cualquier imagen (fotos, gráficos, esquemas, tablas, radiografías, etc.) que de cualquier tipo ilustre lasmismas, aún cuando se indique la fuente de origen. Se prohíbe la reproducción total o parcial del material con tenido en esta revista, salvomediante autorización escrita de la Editorial. Todos los derechos reservados.

ÍNDICE

Pag.

4 - Principales patologias neurológicas en el pie

y en el antepie.

6- Diagnóstico diferencial de la onicomicosis.

15- Que es marketing.

17- Variantes del dedo en martillo.

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Entre las neuropatías que acometen los pies sedestacan las que se localizan en el antepié, porque se localizan desde inicio y con mas eviden-cia, en esa región.

Además del clásico mal perforante, existenotras patologías que tiene alteraciones cuanto lasensibilidad y trofismo esquelético.

Sabemos que el buen funcionamiento de lasextremidades de nuestro cuerpo necesita no solode una buena irrigación sanguínea, como tam-bién de inervación normal.

El mal funcionamiento de la sensibilidad (siste-ma nervioso), de la vascularización (sistema cir-culatorio) y los músculos (función motora) queconstituyen los pies, son funciones independien-tes que juntas o no, comprometen severamente ala salud de los pies.

Vamos a citar algunas patologías neurológicasen el antepié y pie, ligadas a traumatismos en losnervios:

1. Neuritis interdigital

Proceso inflamatorio de los nervios interdigita-les.

2. Neuralgia

Metatarsalgia, presentadolor en las cabezas de losmetatarsos por neuralgia,tiene origen en la hiperfle-xión de la articulaciónmetatarsofalangiana, comoconsecuencia, aumenta laangulación de los nervios ytiene el pinzamiento o com-prensión de los niervos interdigitales.

Hay mucho dolor y aumento de la sensibilidaden la región de apoyo del metatarsiano. Comoopción de tratamiento tenemos la prevención dela extensión de los dedos, el uso de anteparometatarsico y el uso de calzados adecuados.

3. Neuroma de Morton

Pinzamiento del niervo interdigital, que lleva auna cicatrización local. El pinzamiento es la com-prensión en la fibra nerviosa, causando la dimi-

Principales Patologias Neurológicas en el Pie y en el Antepie.

Podologa Márcia Nogueira. Brasil.

nución del impulso eléctricoy lesión en la célula nervio-sa. Como consecuencia deese trauma, hay perdida dela fuerza muscular, con sen-sación de “hormigueo”, sinsensibilidad (parestesia).Presenta dolor tipo “quema-zón” o “puntadas”.

El neuroma es irreversible, pues tiene la séque-la en el nervio que sufre un proceso de cicatriza-ción de la fibra nerviosa y tiene formación defibras colágenas en el local lesionado. Es buenoacordarse de que el nervio se degenera indepen-diente del agente perjudicial.

En la sección del nervio se forma tejido conjun-tivo, que puede colar y virar un neuroma, pues,

no hay transmisión de electrones.Hay también presión entre las cabezas de los

metatarsianos sobre los nervios interdigitales. Sepresenta como un nódulo doloroso en la regióndel 3º y 4º metatarso. Duele al caminar, al ponerzapatos cerrados, hay parestesia en los dedos yel dolor no cede con el reposo.

El tratamiento indicado seria lacirugía o infiltración local con corti-coides.

Para la prevención son indicadaspalmillas para el pie chato pues,sustenta el arco transverso.

4. Pinzamiento del nervio tibial anterior

Sucede por traumas directos ycompresiones extrínsecas, comocalzados inadecuados sobre lasuperficie dorsal del pie.

Siendo superficial, tiene poca pro-tección del tejido, expuesta fácil-mente a traumas. Presenta dolor yhormigueo en las superficies latera-les de los 1º y 3º dedos. Para el tra-tamiento se debe actuar sobre lacausa del trauma directo.

5. Pinzamiento del nervio tibial posterior

Ocurre debido a traumas sobre losramos plantares o sobre el proprionervio tibial posterior, estando en laposición de pie y siendo el apoyoplantar inadecuado en la región delmedio de la planta. El nervio tibialposterior pasa por el canal deltarso, formado por el ligamento talocalcáneo.

Presenta dolor y sensación de hor-migueo, queda resentida por el ner-vio mas afectado, si fuera el nervioplantar lateral. Presenta dolor en laregión lateral de la planta, si fuera elnervio plantar medial, presentadolor en la región media, si ocurreen el nervio calcáneo, dolor en elapoyo del calcáneo y en región pos-terior al maléolo medial. Como tra-tamiento es indicado reposo, uso deantiinflamatorios y en ultimo caso,incisión quirúrgica en el ligamento. ¤

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Diagnóstico diferencial de la Onicomicosis

En esta nota se tratarán las enfermedades delas uñas que no pertenecen a las onicomicosis.

Hay otras enfermedades de las uñas que noestán causadas por hongos y a menudo se con-funden con las onicomicosis.

El diagnostico diferencial de las onicomicosises de gran importancia puesto que el tratamien-to de una onicomicosis falsamente diagnosticadapuede ser causa de un trastorno considerable, yaque el paciente debe seguir un tratamiento pro-longado que le exige una especial dedicación.

Otras enfermedades similares de las uñas

El diagnóstico diferencial de las onicomicosisse plantea con casi toda la patología ungueal. Elproblema aumenta ante la dificultad para demos-trar la presencia fúngica en la uña para llegar aun diagnóstico definitivo.

La distrofias ungueales pueden deberse anumerosas causas, como insuficiencias arteria-les, venosas y linfáticas, edad avanzada, enfer-medades hormonales, psoriasis, enfermedad deReiter, liquen plano, dermatitis crónica por ecce-ma, alteraciones congénitas y disqueratosis foli-cular de Arier, entre otras, en la practica, losdiagnósticos diferenciales mas importantesdeben plantearse con la psoriasis, paroniquiacrónica y eccema crónico.

La onicomicosis distal y lateral plantea el diag-nostico diferencial fundamentalmente con onico-patia psoriásica, sobre todo en su forma hiper-queratósica subungueal. La psoriasis es unaenfermedad dermatológica que se caracterizapor el desarrollo de placas eritematodescamati-vas, característicamente cubiertas de escamasplateadas, localizadas preferentemente en loscodos, las rodillas y/o cuero cabelludo.

Existen variantes clínicas eritrodérmicas, pus-tulosas y papulares (gutata). En ocasiones laslesiones aparecen o se reproducen como res-puesta a un traumatismo, denominado fenómenode Koebner. La psoriasis constituye una de lascausas mas frecuentes de alteración ungueal. En

diversos estudios se ha citado que entre el 15 yel 50% de los enfermos con psoriasis presentanmanifestaciones ungueales de su proceso. Laprevalencia de las lesiones ungueales de la pso-riasis es similar en ambos sexos y tiende aaumentar con la edad, en lo que sin duda influyeel hecho de que la participación de las uñas seamas rara en la psoriasis en gotas, que predomi-na en la edad infantil.

Es mucho mas común en la psoriasis en placasy casi constante en las formas eritrodérmicas yen la psoriasis pustulosa generalizada y acral, asícomo en la psoriasis artropática, en la que sinembargo no parece existir relación entre la apari-ción de artritis de las articulaciones interfalángi-cas distales y la onicopatia.

La presencia de lesiones de psoriasis en la piely cuero cabelludo nos ayuda enormemente adiferenciar esta entidad de la onicomicosis. Engeneral pues, la cuestión no es problemática:basta con comprobar si hay signos de psoriasisen la piel.

Es decir: la asociación “psoriasis del codo yalteraciones del tipo de la onicomicosis en lasuñas” indica con toda probabilidad que las lesio-nes que se observa en la una son de tipo psoriá-sico. Por desgracia, puede suceder que la psoria-sis solo aparezca en las uñas y no existan lesio-nes en la piel (ni antecedentes de lesiones cutá-neas en el paciente ni en su familia). En estoscasos, diferenciar la psoriasis de la onicomicosises difícil para el dermatólogo y a veces imposibledesde el punto de vista clínico, por lo que hayque realizar exámenes directos microscópicos ycultivos de hongos. Por tanto cuando la psoriasisasiente únicamente en las uñas el diagnosticodiferencial puede resultar muchas veces compli-cado. En estos casos un dato orientativo será lapresencia de la típica “mancha de aceite” en elborde proximal que rodea la zona hiperquerató-sica de la psoriasis o el pitting ungueal.

El pitting ungueal es la alteración mas conoci-da y frecuente de la psoriasis ungueal y consisteen un piquetado que se manifiesta por depresio-

Diagnóstico Diferencial de la Onicomicosis.

Podologo Luis Puig Sanz. Espanha.

nes y hoyuelos de pequeño tamaño, en torno a 1mm de diámetro o menores, distribuidos irregu-larmente sobre la superficie de la uña.Representan el resultado de focos de paraquera-tosis que se producen durante la formación de lauña y se desprenden a medida que esta crece,produciendo una perdida de sustancia en lascapas externas de la lámina ungueal.

Este mismo mecanismo puede producir depre-siones de mayor tamaño o elconixis (procesodestructivo), erosiones irregulares y defectos demayor profundidad. En ocasiones se acompañade un moteado de la lúnula. Las depresiones pue-den ser únicas o múltiples, siendo esto último lomas habitual y afectar a una o varias uñas.

Cuando son muy numerosos y dispersos portoda la superficie de la uña se utiliza el nombrede “uña en dedal”. En la psoriasis las depresio-nes pueden localizarse en la lúnula, lo que esinfrecuente en otros procesos. La demostraciónde piquetado ungueal sin embargo no es siemprediagnostica de psoriasis.

Deben considerarse otros diagnósticos diferen-ciales, principalmente la alopecia areata y eleccema. En la alopecia areata el piequetado quese observa es mas fino y superficial, y puedeagruparse en líneas, mientras que en los casosde eccema, la superficie ungueal es mas rugosay las depresiones y hoyuelos mas toscos y demayor tamaño. Las depresiones puntiformesungueales se encuentran también en personassanas (hasta en un 20%, de los individuos), comoun hecho aislado o formando parte de un rasgofamiliar, por lo que su observación como hallaz-go único tiene escaso valor diagnostico.

La “mancha de aceite” es debida a un depositode material seroso dentro y debajo de la uña queproduce una separación entre el lecho y la placaungueal y se manifiesta clínicamente por unamancha amrillo-marronacea, generalmente en lazona media ungueal. Al progresar la lesión puedellegar a producirse onicolisis.

Otras alteraciones generalizadas de la psoriasisungueal incluyen una fragilidad aumentada de lasuperficie, que puede manifestarse como tra-quioniquia (superficie rugosa y áspera de la uña).Puede producirse un desprendimiento lamelar enla superficie, parcheado, y generalmente en lazona proximal, denominado onicosquicia. Laqueratosis subungueal es también muy frecuen-te, pudiendo deformar la uña hacia arriba que


tiene como resultado final la onicolisis. La sepa-ración de la uña es mas frecuente a partir delborde libre y parcial, pero también puede sepa-rarse en los bordes laterales y llegar a ser total.

Otras alteraciones descriptas incluyen la for-mación de pústulas subungueales en la varianteclínica de psoriasis pustulosa, la paroniquia oinflamación del tejido periungueal, las uñas cor-tas o braquioniquia, que comúnmente se asociara la psoriasis artropática, surcos transversales ylongitudinales, las hemorragias en astilla, y otrasalteraciones menos especificas.

Por lo tanto la hiperqueratosis subungueal, oni-colisis, leuconiquia, hemorragias en astilla, asicomo la distrofia que envuelve la totalidad de lauña, son hallazgos clínicos que pueden versetanto en las onicomicosis como en la onicopa-tiapsoriasica, siendo imposible de distinguirlasclínicamente.

A nivel histológico, la paraqueratosis con pre-sencia de neutrofilos puede verse en ambas enti-dades.

En la psoriasis exclusivamente no deben obser-varse hifas ni esporas en las células cornificadasdel lecho ungueal o de las porciones inferiores dela lámina, sin embargo, comúnmente las uñasdel dedo gordo del pie afectas de psoriasis seasocian con hongos comensales que invadensecundariamente la uña, principalmente porCándida y mas raramente por dermatofitos.

El liquen plano es una enfermedad de la pielque suele afectar a las áreas flexoras, sobre todoantebrazos y muñecas, en forma de unas lesio-nes papulosas, poligonales, de coloración erite-mato-violácea y pruriginosas, poco elevadas y dedistribución simétrica. Las mucosas puedenafectarse también por el liquen plano siendo elreticulado blanquecino de la mucosa yugal(pared interna de las mejillas) la lesión mas fre-cuente.

La localización del liquen plano en las uñasacontece en aproximadamente un 10% de loscasos y suele traducirse clínicamente en un adel-gazamiento de la lámina ungueal, acompañadocon frecuencia de una acentuación de las líneaslongitudinales.

Este último signo suele manifestarse en el con-texto de un liquen plano generalizado, y suele serde características transitorias, resolviéndoseespontáneamente.

Puede apreciarse asimismo una onicoatrofiaimportante, con disminución del tamaño y el gro-


sor de la lámina, y en ocasiones, una detencióntotal del crecimiento de la uña. Las lesiones en ellecho ungueal y el hiponiquio pueden causar ade-más hiperqueratosis subungueal, coiloniquia yonicoolisis. La mayoría de los casos de liquenplano ungueal cursan con lesiones en todas ovarias uñas y se reconoce como una causa fre-cuente de la enfermedad de las veinte uñas.

La manifestación más especifica y característi-ca del liquen plano ungueal es el pterigiun dor-sal. Consiste en una sínfisis o unión de la epider-mis del repliegue ungueal con el lecho de la uña,que ocasiona una destrucción parcial de lamisma. Este signo es prácticamente patognomi-co del liquen plano.

La melanoniquia en bandas longitudinales esotra manifestación ungueal frecuente en el liquenplano y como sucede con las pigmentacionesliquenoides cutáneas, puede ser muy persisten-te, incluso tras la remisión de otros tipos delesiones activas.

Otras alteraciones descritas incluyen la tra-quioniquia, que presenta una superficie unguealen papel de lija, la onicomadesis, la onicosquiziay la coiloniquia.

Es importante destacar que, al igual que en lapsoriasis, en ocasiones las alteraciones unguea-les del liquen plano aparecen sin otra evidenciamucocutanea de la enfermedad. Si la enferme-dad afecta a los niños, lo cual es poco frecuente,las alteraciones ungueales acostumbran a sermas pronunciadas.

Debido al carácter pruriginoso de esta enfer-medad debe tenerse en cuenta la posible apari-ción de onicopatias secundarias al rascado.

La alopecia es una entidad dermatológica quese manifiesta por areas de alopecia total o par-cheada, que aparece en cabellos normales, sinotra enfermedad cutánea concomitante.

Clásicamente se ha asociado a alteracionesemocionales o a una situación de estrés previa.

Puede aparecer de forma generalizada afectan-do cualquier area de la piel pilosa, en cuyo casose denomina alopecia areata universal.

Las alteraciones ungueales suelen acompañaro incluso preceder a la alopecia areata y consis-ten mayoritariamente en un piquetado fino ysuperficial con depresiones puntiformes y hoyue-los de mayor diámetro al que se observa en lapsoriasis, a veces agrupados en líneas, suelen


Beau), un piqueteado de características mas tos-cas que en la psoriasis, y disminución del creci-miento ungueal.

En el eccema de partes acras, periungueales osubungueal, se afectan las uñas correspondien-tes. La afectación periungueal puede dar lugar aparoniquia. Si se trata de una dermatitis de con-tacto puede producirse incluso una acumulaciónde sustancias sensibilizantes bajo la uña, com-portando dermatitis subungueal y onicolisis. Enestos casos de dermatitis por contacto se sumael efecto del eccema con las lesiones producidassobre la lámina por las sustancias responsables.

Estas ultimas incluyen uñas blandas, frágiles yquebradizas (agua, acidos, álcalis, disolvente,etc), coiloniquia (disolventes), onicolisis (disol-ventes, álcalis, cosméticos que contienen formal-dehido, depilatorios y quitaesmaltes), leuconi-quia (cloruro sódico, nitrato sódico) y melanoni-quia (acido, álcalis, aguarras, reveladores defotografía). Algunos productos toxicos como lahidrazida del acido tioglicolico, utilizada para elondulado del cabello, pueden producir atrofia ydeformidad permanente de las uñas.

Las lesiones eccematosas en el lecho y sobre

observarse también estriaciones longitudinales,leuconiquia o coloración pálido-amarillenta de lauña, así como traquioniquia.

Se describe un moteado en la lúnula, conmaculas de color rosado que no se modifican porla presión y no se desplazan con el crecimientode la uña. Puede aparecer, finalmente, un engro-samiento ungueal, y en último termino la onicoli-sis.

Los eccemas son enfermedades cutáneas muyfrecuente observar los trastornos que provocanen las uñas son el eccema tópico o constitucionaly en eccema dishidrotico.

La afectación de la matriz ungueal por lesioneseccematosas ocasiona onicopatias muy similaresa las que produce la psoriasis por alteración deesta estructura anatómica. En este caso es masconstante la presencia de un eccema periun-gueal, a diferencia de la psoriasis, en la quemuchas veces las anomalías de las uñas no seacompañan de lesiones clínicamente detectablesen la región adyacente a la uña. Como conse-cuencia de las lesiones eccematosas en lamatriz pueden aparecer anomalías dismórficassuperficiales como la traquioniquia, estriacioneslongitudinales o surcos transversales (líneas de

todo en el borde libre ungueal pueden dar lugara hiperqueratosis subungueal, onicolisis, hemo-rragias en astilla y en casos crónicos, a una uñaengorsada y de superficie ondulada. Los fenóme-nos exudativos propios del eccema pueden pro-ducir coloración amarillenta de la láminaungueal.

Existen otras enfermedades dermatológicasmenos frecuentes con potencial afectación de lauña que deben distinguirse también de las oni-comicosis

Enfermedad de Darier

La enfermedad de Darier es una enfermedadcongénita de herencia autosómica dominantecon penetración variable que se caracteriza porel desarrollo de pápulas queratósicas localizadasen zonas seborreicas, intertrigos y mucosas.

La lesión clínica distintiva es por tanto unapápula dura, costrosa, de color marronáceo quepor coalescencia forma placas verrugosas delocalización preferente en áreas seborreicas, enpliegues puede adoptar un aspecto vegetante ymaloliente, y en palmas y plantas, puede obser-varse queratosis puntiformes o “pits”.

La afectación mucosa consiste en la formaciónde pápulas de coloración blanquecina y configu-ración “en empedrado”. Las alteraciones unguea-les raramente aparecen antes de la adolescencia.

Su aspecto clínico es casi patognómico de estaentidad y consiste en tres alteraciones caracte-rísticas: A) bandas longitudinales amplias decolor blanco, B) Bandas rojas translucidas y c)bandas en sándwich coexistiendo líneas longitu-dinales rojas y blancas con queratosis distalcuneiforme y una muesca distal en forma de V.

En ocasiones la hiperqueratosis subunguealpuede ser muy marcada. También son caracte-rísticas las pápulas queratósicas del replieguesubungueal.

Las uñas aparecen finas y triables, fisuradas,en ocasiones con leuconiquia. Son frecuentes lassobre infecciones secundarias.

Pitiriase rubra pilare

La pitiriasis rubra pilaris es una enfermedadpapuloescamosa caracterizada por pápulas foli-culares con tapones queratósicos, una eritroder-mia generalizada que respeta algunas “islas” depiel sana, y un engrosamiento intenso de la pielpalmoplantar. Su curso evolutivo es crónico y


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resistente a muchos tratamientos.En esta entidad existe un incremento con el

crecimiento de las uñas y en ocasiones se produ-ce hiperqueratosis subungueal, surcos o acanala-mientos longitudinales o transversales, depresio-nes puntiformes, discromías de tonalidad grismarronácea, hemorragias subungueals, onicoli-sis y onicomadesis. Se describe característica-mente una hiperplasia epitelial del tejido subun-gueal, que conduce a un engrosamiento de lauña.

Enfermedades ampollosas

Las enfermedades ampollosas de la piel abar-can una amplia diversidad de entidades, caracte-rizadas clínicamente por la formación de ampo-llas a diferentes nieles de la estructura epidérmi-ca, son procesos ampolloso que afectan al apa-rato ungueal, en especial aquellos que causanfenómenos cicatrizales, pueden producir pique-teado, surcos o estriaciones (preferentementetransversales), onicomadesis, onicolisis distal olateral, hiperqueratosis subungueal, onicauxis,hemorragias subungueals, coloración amarillentade la lámina, melanoniquia, leuconiquia, pteri-gium dorsal, atrofia y a veces perdida definitivade la uña. Muchas de estas anomalías unguealesson debidas a la formación de ampollas pero osubungueales.

Es frecuente también que las lesiones vesículo-ampollosas y las erosiones que originan sirvan depuerta de entrada para infecciones víricas, bac-terianas y micóticas. En algunos paciente la des-


trucción del reborde ungueal causa paroniquiasinflamatorias crónicas y uñas encarnadas, sinque se demuestre sobreinfección.

En este apartado deben considerarse entreotros, el pénfigo, el penfigoide, el penfigoide cica-trizal, la dermatitis herpetiforme, la enfermedadampollosa lgA lineal, el herpes gestationis, el sín-drome de Stevens-.Johnson, la necrólisis epidér-mica toxica y la epidermolisis ampollosa adquiri-da.

Porfirias

Las porfirias son enfermedades causadas poralteraciones congénitas en las enzimas implica-das en el metabolismo de las porfirinas. Lamayor parte cursa con alteraciones de la piel.

La porfiria cutánea tarda cursa con fragilidadcutánea, fotosensibilidad , hipertricosis y forma-ción de vesículas en las áreas fotoexpuestassometidas a traumatismos. Es un signo clásicoen esta enfermedad la aparición de ampollassubungueales de contenido serohemático. Sueleproducirse una coiloniquia. Mas raramente sepuede encontrar melanoniquia difusa o en ban-das longitudinales y desaparición de las lúnulas.En las porfirias eritropoyeticas las uñas aparecenopacas, grisáceas, y a menudo sin lúnula. En laporfiria eritropoyética congénita se describe unarepercusión ungueal muy importante, que dalugar a mutilaciones. ¤

Estraido del libro "Onicomicose" delprof. Lluis Puig Sanz, Edika Med Barcelona

(España)

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Durante mucho tiempo el término Marketing hasido asociado a las actividades de publicidad,promoción, diseño de producto, técnicas deventa, etc.

Algunos autores lo definieron como un conjun-to de técnicas para satisfacer las necesidades deventa de las empresas.

Hoy por el contrario, el Marketing se concibecomo una técnica cuyo propósito esencial es:

"Satisfacer las necesidades y deseos de los consumidores y

al mismo tiempo generar rentabilidad para la empresa."

Por eso, todas las decisiones y actividades delMarketing deben estar dirigidas hacia el clienteque comprará nuestro servicio.

En consecuencia el Marketing debe analizar:

-Lo que quiere el cliente -Cuándo lo quiere -Donde lo quiere -Cómo quiere comprarlo -Quién realmente quiere comprarlo -Cuánto quiere comprar y cuánto está dispuesto a pagar.

-Por qué quiere comprarlo.

MARKETING EFICAZ

Tres son las condiciones básicas para alcanzarel éxito en cualquier actividad que quisiéramosdesarrollar:

a) Un servicio orientado hacia las necesidadesdel consumidor.

b) Una dirección de Marketing con suficientecapacidad y eficiencia para poner el servicio encontacto con el cliente, al mismo tiempo que selo convence de las cualidades y beneficios delservicio que ofrecemos.

c) Elaborar un Plan de Marketing donde sedeterminen:

- Estrategias a seguir

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Recuerden que el Marketing está dirigido haciael cliente final, no hacia lo que ustedes ofrecen.

Tengan también presente que el Marketing esalgo que todos hacemos diariamente.

Todos nos ganarnos la vida vendiendo algo:producto, imagen, status, confianza, idoneidad,etc. Por lo tanto, tenemos que capacitarnos paraencontrar las herramientas más adecuadas parahacer rentable nuestra profesión.

La capacitación nos permite vender y vender-nos mejor. Debemos preocupamos para que elcliente consuma lo máximo que le ofrecemos,pero para ello es fundamental que con nuestroservicio hayamos satisfecho sus necesidades.

No debemos olvidarnos que una necesidadinsatisfecha, generará nuevos deseos de partedel consumidor, hasta lograr satisfacerlos. Si nolo hacemos nosotros, otros se ocuparán, y deesta forma, lo único que lograremos es dejar a lacompetencia espacios vacios que nosotros no fui-mos capaces de llenar.

Si procedemos de esta forma, no estaremoscumpliendo nuestro objetivo, y en vez de estarhaciendo nuestro negocio, estaremos haciendo elnegocio para nuestros competidores.

- El poder está en el consumidor

- El profesional dejó de ser estrella, la estrellaes ahora el paciente.

- Ejercer la podología en forma competitiva,consiste en transformar un paciente ansioso enun paciente satisfecho.

Esto es de vital importancia, dado que elpaciente permanecerá fiel, cautivo hacia aquélque le haya permitido alcanzar el nivel de satis-facción que estaba buscando, siempre y cuandoese nivel de satisfacción le siga perdurando a tra-vés del tiempo.


Que es Marketing.

Lic. Alicia León. Argentina.

En Marketing debemos saber quienes somos,donde queremos llegar y de qué manera.

Es muy importante saber quienes somos, peromucho, muchísimo más importante, es sabercómo nos ve el paciente (imagen del consumi-dor), a partir de ello comienza a tener muchaimportancia nuestra imagen.

Una vez construida la "imagen" el cambio de lamisma se hace difícil, y hasta puede ser un cami-no sin retorno.

A través del Marketing podemos construir unaimagen correcta, reforzando nuestros aspectosmás salientes. No olvidemos que nuestra imagenno es la que tenemos en nuestra mente, sino laque está en la mente del consumidor.

La imagen nos posiciona en lugares estratégi-cos, diferenciándonos del resto.

La diferenciación, construida sobre bases sóli-das, es lo que nos dará en la mente del pacientecaracterísticas de "Unicos" y "Necesarios" y casi"irremplazables".

¿Se puede ejercer la podología en un nivel deexcelencia a pesar de las trabas y los problemaseconómicos?

Uno puede ejercer la podología con un nivel deexcelencia si tomamos nivel de excelencia comoel mejor nivel posible que nos permita desarrollarel país en que vivimos, la tecnología con que con-tamos y el lugar en donde la realizamos, ademásde la capacitación profesional.

Tenemos la obligación de hacer la mejor podo-logía posible con nuestros recursos.

El profesional debe ejercer la profesi6n convocación y debe comprender que el paciente-cliente, es una unidad psicofísica, es decir que nosolamente le somos útiles atendiendo las razo-nes físicas que motivaron su consulta, sino tam-bién las inquietudes internas.

La oportunidad es el motor del cambio. Nadaocurre fuera de ella.

Calidad, Servicio y Personalización son camposde oportunidades.

El futuro tiene muchos nombres. Para los débiles es lo inalcanzable,

para los temerosos lo incierto, y para los valientes

la oportunidad. V. H. ¤


Cuando recibimos en nuestro consultorio a unpaciente cuyo motivo de consulta es un dolormuy vivo en el dorso de la articulación interfa-lángica proximal de uno o varios dedos del pie,observamos que se trata de un heloma duro,acompañado muchas veces por un higroma, quese manifiesta como consecuencia de una defor-mación reductible o no de dicho dedo.

Nuestro trabajo no se limita a aliviar el dolor,eliminando el heloma, sino, por el contrario, ave-riguar la causa de la producción del mismo paraevitar recidivas.

Muchas veces, nos resulta confuso determinarcon qué tipo de patología nos estarnos enfren-tando, ya que muchos autores utilizan los térmi-nos "en martillo", "en maza" o "en garra" en formaintercambiable.

Viladot Pericé se refiere al dedo "en martillo", ylo define con la siguiente característica: hiperex-tensión de la articulación metatarso-falángica.Flexión de la articulación interfalángica proximal.

La articulación interfalángica distal puedeadquirir distintas posiciones, dando lugar a varie-dades como dedo en garra, en maza, etc., esdecir, que toma como entidad clínica al dedo enmartillo, y el resto como variedad de la misma.

¿CUÁLES SON LAS DIFERENCIAS?

DEDO EN MARTILLO

Se caracteriza por una flexión de la articulacióninterfalángica proximal.

Posición de las falanges: 1ª extendida o neutra;2ª flexionada; 3ª extendida.

¿Qué determina la posición en extensión o neu-tra de la 1ª falange?

Si la contractura en flexión en la articulacióninterfalángica proximal es severa y de largo tiem-po de evolución, la articulación metatarso-falán-gica estará deformada en dirección opuesta, esdecir, en extensión.

DEDO EN GARRA

Existe hiperextensión de la articulación rneta-tarso-falángica y flexión de ambas articulacionesinterfalángicas. Posición de las fálanges: 1ªextendida; 2ª y 3ª flexionadas.

DEDO EN MAZA

Existe compromiso a nivel de la articulacióninterfalángica distal.

Posición de las falanges: 1ª y 2ª neutras oextendidas; 3ª flexionada sobre la 2ª.

Ahora bien, sabiendo las características decada una de estas deformaciones, nos queda poraveriguar cuál es su etiología y fisiopatología,para elegir un buen régimen terapéutico.

Por ser la patología más común, se tomarácomo ejemplo al dedo en martillo.

El calzado inadecuado (corto, de punta estre-cha, taco alto), desempeña el papel más impor-tante en el desarrollo de esta patología.


Variantes del Dedo en Martillo.

Podologa Mariel Adriana Vazquez. Argentina.

DEDO EN MARTILLO

DEDO EN GARRA

DEDO EN MAZA/O

G Y8

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Pero, ¿de qué manera incide?

Los dedos, para adaptarse a un calzado depunta estrecha, necesariamente deben incurvar-se.

Este zapato restringe los movimientos norma-les de las articulaciones e impide la acción de losmúsculos intrínsecos del pie.

En la marcha normal del pie calzado, caminan-do por un piso liso, existe un desequilibrio entrela extensión y flexión de los dedos.

Los músculos extensores actúan durante todala fase oscilante del paso impidiendo la caída delantepié. Los músculos flexores actúan en elmomento de despegue del pie del suelo en lafase final de la marcha.

Es en ese momento que el dedo se encogesobre sí mismo y presiona fuertemente el pulpe-jo en el suelo.

En un pie calzado nunca ocurre el movimientode flexión plantar de la articulación metatárso-falángica, muchas veces, por la acción de lasuela del zapato; la falta de este movimientohace que los músculos interóseos y lumbricales(flexores de la artic. metatarso-falángica y exten-sores de las últimas falanges), pierden su fun-ción, quedando los dedos condicionados a laacción de los flexores y extensores.

Durante la marcha, existe un movimiento depresión del metatarsiano sobre la falange. loscuatro últimos metatarsianos no poseen sesa-moideos como el hallux, facilitando su desliza-miento sin desplazarse.

Por el contrario, cuando apoyan en el suelo, algirar se desplazan comprimiendo los dedos que,al quedar tensos por los tendones, hacen que losmismos se apelotonen, al tiempo que chocan conla puntera del zapato.

El taco alto agrava la deformidad, ya que obli-

ga a una perpetua hiperextensión de la falange ydel metatarsiano.

Para facilitar el entendimiento del desarrollodel dedo en martillo, y al mencionar a algunosmúsculos que intervienen en su producción, valerecordar cuáles son aquellos que movilizan losdedos medios, a saber:

Movimientos de los dedos: extensión, flexión,lateralidad.

EXTENSIÓN

Extensor común; extensor corto o pedio.


Deslizamiento del 1er metatarsiano sobre el hallux

Deslizamiento del resto de los metatarsiano

Posición que adoptan los dedos dentro del calzadonormal y dentro del calzado inadecuado.

ETIOLOGIA

CONGENITO: campodactilia

ADQUIRIDO: multifatorial

Calzado inadecuadoPor no poder extenderme y por ser el factor mas común de lamayoría de las deformidades que estamos tratando, solamentedesarrollare este origen.Enfermedades neuromuscularesPor ejemplo: paralisis cerebral, esclerosis múltiple, enfermedad deCharcot-Marie-Thoot.Enfermedades metabólicas que afectam la sensibilida de lospies. Por exemplo: diabetes.Artritis reumatóideaArtritis psoriásicaInsuficiencia 1° metatársicoOrigen desconocida.

Extensor común (músc. extrínseco)

Ejerce una acción potente sólo sobre la 1ªfalange de los cuatro últimos dedos.

-Lengüeta media: se inserta en la base de lafalange media.

-Lengüetas laterales (2): pasan por el dorso dela falange media y se inserta en la base de lafalange distal.

Este músculo no se inserta dorsalmente en lafalange proximal.

¿Cómo es mantenido en posición central dorsalsobre esta falange? Es mantenido por un cabes-trillo (sostén) aponeurótico que fija el extensor enla cara plantar de la articulación metatarso-falán-gica.

Extensor corto o pedio (músc. Intrínseco)

Sus tendones se reúnen en el borde externo delos extensores del 2°, 3° y 4° dedo; el primero sefija en la base de la 1ª falange del hallux.

Es un vigoroso extensor de los cuatro primerosdedos. Extiende la 1ª falange.

FLEXIÓN

Flexor común de los dedos. Accesorio del flexorlargo-. es auxiliar del F. Común. (cuadrado carno-so de Silvio). Flexor corto plantar.

Flexor común de los dedos (músculo extrínseco) Flexiona los cuatro últimos dedos. Flexiona

vigorosamente la 3ª falange, luego la 2ª y, débil-mente, la 1ª'.

Se inserta en la base de la 3ª falange de loscuatro últimos dedos.

Flexor corto plantar (músculo intrínseco) Flexiona con fuerza la 2ª' falange, más débil-

mente la 1ª. Termina en la 2ª falange de los cua-tro últimos dedos.

Está perforado por el Flexor Largo.

INTERÓSEOS

Cuatro dorsales (de dentro hacia afuera); tresplantares (de dentro hacia afuera).


Diagrama que muestra la placa plantar y la cápsulade las articulaciones metatarsofalángicas que es losuficientemente elástica como para llevar dicha arti-culación de nuevo a su posición neutra, después dehaberse dorsiflexionado en el momento en que el piese despega del suelo durante la marcha.

Diagrama que ilustra los efectos de la elongación de laplaca plantar y de la cápsula. Como resultado de cier-tos estados patológicos, esta estructura capsular dejade ser lo suficientemente viable como para que la arti-culación recupere su posición neutra después de queel pie se separa del piso durante la marcha.

Aspecto de perfil de un dedomenor en donde se observaque ambos tendones de losmúsculos intrínsecos pasanplantarmente al eje de movi-miento de la articulación meta-tarsofalángica flexionándola ydorsalmente al eje de movi-miento de las articulacionesinterfalángicas proximal y dis-tal, extendiéndolas. El lumbricalno se inserta en el hueso, sinoen la caperuza extensora y,como tal, es el extensor másfuerte de las articulacionesinterfalángicas (modificado deS.K. Sarrafian: Anatomy of thefoot and ankle, Filadeffia, 1983,J. B. lippincott Co.).

Aponeurosis plantarPlaca plantar y cápsula

Placa plantar y cápsula

elongadasAponeurosis plantar

Tendón extensor

Tendón flexor

Tendóninteróseo

Caperuza extensora

Tendón lumbrical

Cabestrillo aponeurótico - Sostén


Corte transversal a tra-vés de la cabeza meta-tarsiana de un dedomenor, donde se mues-tran las estructuras quepasan a través de estaregión. Obsérvese quelos tendones interóseostienen una ubicación dor-sal respecto al ligamentometatarsiano transver-sal, mientras que el lum-brical ocupa una posiciónplantar. (Modificado deS.K. Sarrafian: Anatomyof the foot and ankle.Filadelfia, 1983, J.B. lip-pincott Co.).

Terminaciones tendinosas de los dedos medios.Obsérvese la diferencia entre la ubicación de losmúsculos en un dedo sin deformación en martillo yotro con la fijación del mismo.

Acción: flexionan la 1ª falange. Extiende la 2ª y3ª falange muy débilmente, ya que llegan sólopocas fibras al cabestrillo extensor.

Lateralidad: los dorsales separan los dedos,los plantaras juntan los dedos.

Inserción: plantaras: en la base de la 1ª falan-ge del 3/4/5° dedo, dorsales en el tendón delextensor común de los cuatro últimos dedos.

LUMBRICALES

Son cuatro (de adentro hacia afuera).

Acción: flexionan la 1ª falange. Extienden la 2ª

y 3ª fuertemente debido a que todas sus fibrasterminan en el cabestrillo extensor.

Inserción: en la 1ª falange en el extensorcomún de íos dedos.

Tanto los interóseos como los lumbricales sonantagonistas de los extensores, equilibran alextensor común. Sin ellos, la 3ª falange apoyaríaen el suelo.

Su parálisis determina la garra de los dedos.

Es importante saber también que, ante unahiperextensión de la artic. metatarso-falángica, elestabilizador más importante es la almohadillaplantar: cápsula articular más aponeurosis.

Conociendo la acción de los músculos, nosqueda por conocer ¿cuál es la clave de produc-ción del dedo martillo?

La hiperextensión de la falange proximal esdefinitivamente la clave de producción de lamayoría de los casos de esta deformidad.

¿Qué factor contribuye a mantener la articula-ción metatarso-falángica en hiperextensión?

El principal factor es el uso prolongado de uncalzado elevado de punta estrecha y corto.

CALZADO INADECUADO

Los metatarsianos apoyan y se desplazan com-primiendo las falanges, las que se repliegan.

La falange proximal se hiperextiende y es man-tenida en esta posición durante la totalidad delciclo de la marcha.

Las estructuras plantaras (almohadilla plan-tar), gradualmente pierde su eficacia, quedandola falange proximal crónicamente en dorsiflexión.

Tendones extensores

Cabezametatarsiana

Tendón interóseo

Ligamento metatarsiano

transversal Ligamentometatarsianotransversal

Tendonesflexores

Cápsula metatarsofalángica

Caperuza extensora y aponeurosis

Tendón interóseo

Almohadilla plantar

Tendón lumbrical

Extensor común Dedo sin deformación

Dedo enmartillo

Flexor común

Interóseo

Lumbrical

Flexor corto

Extensor común

Flexor común

Interóseo

Lumbrical

Flexor corto

El tendón del extensor común pierde su acciónextensora sobre la 2ª y 3ª falange, permitiendoque migren en flexión ya que la posición de éstasquedan condicionadas a la posición adoptadapor la 1ª falange.

Sólo actúa extendiendo la falange media y dis-tal cuando la posición de la 1ª falange es neutrao flexionada.

La falange proximal extendida provoca que losflexores intrínsecos tengan mayor tensión e incre-mentan la deformidad en flexión de las articula-ciones interfalángicas.

Las fuerzas que se oponen a la flexión son lasejercidas por los músculos interóseos y lumbri-cales, pero la acción de éstos es superada por laacción del flexor largo.

Recordemos que la musculatura extrínsecasupera a la intrínseca, por diferencia de fuerzas.

Los músculos lumbricales e interóseos soninsuficientes, provocando la deformidad en mar-tillo.

Sabemos que el dedo en martillo puede ser unadeformidad flexible o rígida, es decir, que sepuede corregir pasivamente o no, pero, ¿cómo seproduce esa rigidez?

La deformación queda fija por la luxación dor-sal de los interóseos por encima del eje de movi-miento de la articulación metatarso-falángica.

Las dos últimas falanges se sitúan en flexiónpor acortamiento relativo de los flexores, que-dando fija la deformidad cuando la articulacióninterfalángica proximal se luxa entre las cintillaslaterales del tendón extensor. ¤

Bibliografía: Cirugía ortopédica, Campbeli.

Patología del pie, Jean Lelievre. Cirugía del pie, Mann Duvries 1 lnman.

Quince lecciones sobre patología del pie, A. Viladot y colaboradores.

Patología del antepié, A. Viladot Perice.


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Professor de Cursos de Doutorado para Licenciados em Medicina e Cirurgia, Cursos de aperfeiçoamentoem Podologia, Aulas de prática do sexto curso dos Alunos de Medicina da Universidade Complutense deMadrid e da Aula Educativa da Unidade de Educação para a Saúde do Serviço de Medicina Preventiva doHospital Clínico San Carlos de Madri. Assistente, participante e palestrante em cursos, seminários, simpó-sios, jornadas, congressos e conferências sobre temas de Podologia.

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Autor: Podologo Dr. Miguel Luis Guillén Álvarez

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