Revisioacuten de estaacutendares de interoperabilidad para la eSalud en Latinoameacuterica y el Caribe

Revisioacuten de estaacutendares de interoperabilidad para la eSalud en Latinoameacuterica y el Caribe

Washington DC 2016

4

Catalogacioacuten en la fuente biblioteca sede de la OPS

Se publica tambieacuten en ingleacutes (2016) con el tiacutetuloeHealth in Latin America and the Caribbean interoperability standards review

ISBN 978-92-75-11881-8

Organizacioacuten Panamericana de la Salud

Revisioacuten de estaacutendares de interoperabilidad para la eSalud en Latinoamerica y el Caribe

Washington DC OPS 2016

1 Informaacutetica Meacutedica 2 Telemedicina 3 Salud Puacuteblica 4 Ameacutericas I Tiacutetulo

ISBN 978-92-75-31881-2 (Clasificacioacuten NLM W265)

copy Organizacioacuten Panamericana de la Salud 2016 Todos los derechos reservados

La Organizacioacuten Panamericana de la Salud daraacute consideracioacuten a las solicitudes de autorizacioacuten para reproducir o traducir iacutentegramente o en parte alguna de sus publicaciones Las solicitudes deberaacuten dirigirse al Departamento de Comunicaciones Organizacioacuten Panamericana de la Salud Washington DC EE UU (wwwpahoorgpermissions) La Oficina de Gestioacuten de Conocimiento Bioeacutetica e Investigacioacuten podraacute proporcionar informacioacuten sobre cambios introducidos en la obra planes de reedicioacuten y reimpresiones y traducciones ya disponibles

Las publicaciones de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud estaacuten acogidas a la proteccioacuten prevista por las disposiciones sobre reproduccioacuten de originales del Protocolo 2 de la Convencioacuten Universal sobre Derecho de Autor Reservados todos los derechos

Las denominaciones empleadas en esta publicacioacuten y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no im-plican por parte de la Secretariacutea de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud juicio alguno sobre la condicioacuten juriacutedica de paiacuteses territorios ciudades o zonas o de sus autoridades ni respecto del trazado de sus fronteras o liacutemites

La mencioacuten de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Or-ganizacioacuten Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anaacutelogos Salvo error u omisioacuten las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayuacutescula

La Organizacioacuten Panamericana de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la informacioacuten que figura en la presente publicacioacuten no obstante lo cual el material publicado se distribuye sin garantiacutea de ninguacuten tipo ni expliacutecita ni impliacutecita El lector es responsable de la interpretacioacuten y el uso que haga de ese material y en ninguacuten caso la Organizacioacuten Panamericana de la Salud podraacute ser considerada responsable de dantildeo alguno causado por su utilizacioacuten

Disentildeo graacutefico Andreacutes Venturino

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Disentildeo graacutefico Andreacutes Venturino

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Contenido

Agradecimientos

Resumen objetivos destinatarios

Acciones estrateacutegicas de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud Organizacioacuten Mundial de la Salud en materia de estaacutendares e interoperabilidad

Interoperabilidad y estaacutendares en eSaludInteroperabilidad en eSaludNiveles de InteroperabilidadBeneficios de la Interoperabilidad en eSaludBarreras para lograr la Interoperabilidad en eSaludCondiciones para lograr la Interoperabilidad en eSaludDesarrollo de estaacutendares para interoperabilidad en eSaludOrganizaciones internacionales de estaacutendares para eSaludClasificacioacuten de estaacutendares para la interoperabilidad en eSalud

Revisioacuten sobre el uso de estaacutendares para lograr Interoperabilidad en eSalud en Latinoameacuterica y el Caribe

Objetivo Materiales y Meacutetodos

Fuente de datosCriterios de inclusioacutenCriterios de exclusioacutenEstrategia de buacutesquedaRevisioacuten de los datos

ResultadosPublicaciones recuperadasCaracteriacutesticas de las publicaciones

DiscusioacutenLimitaciones

RecomendacionesRecursos e InfraestructuraDesarrollo de Agendas DigitalesConsideraciones Legales y EacuteticasEstaacutendares de uso comuacutenFuerza laboral adecuadamente formadaIntegracioacuten regional

7

8

9

151617 191920222325

282929

31

41

43444546464647

6

Conclusiones

Referencias Bibliograacuteficas

AnexosAnexo A Descripcioacuten de Estaacutendares en eSalud Anexo B Abreviaturas y Acroacutenimos

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50

6065

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Agradecimientos

Redaccioacuten edicioacuten y revisioacuten teacutecnica

Un agradecimiento especial al autor de este trabajo Daniel Luna (Hospital Italiano de Buenos Aires Argentina) y a los colaboradores del mismo incluyendo a Analiacutea Baum (Hospital Italiano de Buenos Aires Argentina) Fernando Campos (Hospital Italiano de Buenos Aires Argentina) Mariano Franco (Hospital Italiano de Buenos Aires Argentina) Mauro Garciacutea Aurelio (Hospital Italiano de Buenos Aires Argentina) Fernaacuten Gonzalez Bernaldo de Quiroacutes (Hospital Italiano de Buenos Aires Argentina) Diego Kaminker (Health Level Seven Argentina) Diego Mauricio Lopez (Universidad del Cauca Colombia) Andrea Nishioka (Hospital Italiano de Buenos Aires Argentina) David Novillo-Ortiz (OPS) Francisco Recondo (Hospital Italiano de Buenos Aires Argentina) Carlos Otero (Hos-pital Italiano de Buenos Aires Argentina) y Alfredo Almerares (Hospital Italiano de Buenos Aires Argentina) Tambieacuten agradecemos a los siguientes revisores que aportaron sus comentarios para esta edicioacuten Dr Elliot Sloane (Colegio Americano de Ingenieriacutea Cliacutenica ACCE) Dr Vladimir Quintero (Colegio Americano de Ingenieriacutea Cliacutenica ACCE) y Universidad Simoacuten Boliacutevar (Colombia) Ing Mario Castantildeeda (Colegio Americano de Ingenieriacutea Cliacutenica ACCE) y Ing Antonio Hernaacutendez (Co-legio Americano de Ingenieriacutea Cliacutenica ACCE)

Coordinacioacuten y revisioacuten teacutecnica

Esta publicacioacuten fue desarrollada por la Oficina de Gestioacuten del Conocimiento Bioeacutetica e Inves-tigacioacuten (KBR) de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud (OPS) (ehealthpahoorg) en el marco del Programa de eSalud de la OPS

Financiacioacuten

La actividad reflejada en este documento fue respaldada en parte por la contribucioacuten del De-partamento de Defensa de los Estados Unidos a la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Sede de la OMS) para la produccioacuten de la Guiacutea de la OMS sobre Registros Meacutedicos Electroacutenicos

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Resumen objetivos destinatarios

Resumen

Las Tecnologiacuteas de la Informacioacuten y la Comunicacioacuten aplicadas en el aacutembito de la salud tienen el potencial de mejorar la calidad asistencial optimizar el gasto y contribuir a la seguridad y la equidad en la atencioacuten de los pacientes El aacutembito de la salud conlleva un alto grado de intercambio de informacioacuten entre los actores involucrados sin embargo la misma se encuentra altamente fragmentada y distribuida en muacuteltiples silos de datos no integrados Lograr una adecuada continuidad de cuidados requiere un flujo continuo de dicha informacioacuten Un aspecto fundamental para lograr dicho objetivo es asegurar la interoperabilidad de los sistemas de informacioacuten que dan soporte al proceso asistencial Dicho intercam-bio efectivo de informacioacuten entre los actores y sistemas puede lograrse por medio de la utilizacioacuten de es-taacutendares El presente reporte tiene como finalidad describir un marco conceptual sobre la interoperabili-dad y los estaacutendares en eSalud realizar una revisioacuten sistemaacutetica de la literatura sobre la implementacioacuten y uso efectivo de estaacutendares para lograr la interoperabilidad en los paiacuteses de Latinoameacuterica y el Caribe y por uacuteltimo brindar recomendaciones para lograr dicho objetivo en la regioacuten

Objetivos

bull Describir un marco conceptual sobre la interoperabilidad y los estaacutendares en eSalud en general

bull Realizar una revisioacuten sobre la implementacioacuten y uso efectivo de estaacutendares para lograr la interoperabilidad en los paiacuteses de Latinoameacuterica y el Caribe

bull Brindar recomendaciones para lograr interoperabilidad en eSalud en la regioacuten

Destinatarios

Este reporte estaacute orientado tanto a los gestores tomadores de decisioacuten y los implementadores de Sistemas de Informacioacuten en Salud como a aquellos miembros del equipo de salud interesados en conocer las caracteriacutesticas de la interoperabilidad y los estaacutendares en eSalud Se espera que sirva de soporte a todos aquellos involucrados en el disentildeo e implementacioacuten de iniciativas de eSalud en Lati-noameacuterica y el Caribe

Acciones estrateacutegicas de la Organizacioacuten Panamericana de la SaludOrganizacioacuten Mundial de la Salud en materia de estaacutendares e interoperabilidad

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Ocho agencias1 que trabajan en el aacutembito de la salud acordaron que es criacutetico fortalecer las cinco fuentes de datos clave (encuestas de salud registros de nacimiento y muerte censos sistemas de informacioacuten y vigilancia y sistemas administrativos) y su disponibilidad usabilidad precisioacuten fiabilidad seguridad escalabilidad y sostenibilidad para el anaacutelisis la siacutentesis la validacioacuten y el uso de los datos de salud a nivel nacional e internacional2 Para este fortalecimiento las agencias propusieron cuatro acciones globales relacionadas con el incremento de los niveles y la eficiencia de la inversioacuten en informacioacuten de la salud el desarrollo de una arquitectura de datos comuacuten el fortalecimiento del monitoreo y la evaluacioacuten del desempentildeo y el incremento del acceso y el uso de los datos

Adicionalmente la tercera recomendacioacuten de la Comisioacuten de Informacioacuten y Rendicioacuten de Cuentas de la Salud de las Mujeres y los Nintildeos (COiA por sus siglas en ingleacutes)3 relacionada con la innovacioacuten consideroacute fundamental ponerse de acuerdo sobre las normas y garantizar la interopera-bilidad de los datos entre sistemas de informacioacuten diferentes Esta recomendacioacuten tambieacuten incidiacutea en la necesidad de establecer metodologiacuteas comunes y conjuntos miacutenimos de datos para garantizar que la informacioacuten se recoge de manera consistente se interpreta y se registra correctamente en forma oportuna y se comparte de manera eficaz Finalmente indicaba que las poliacuteticas nacionales sobre el intercambio de datos de salud debiacutean garantizar la proteccioacuten de datos su privacidad y el consenti-miento de la persona para el control y la divulgacioacuten de datos

Se debe dar un uso estrateacutegico e integrado a las herramientas de la eSalud y la mSalud en apoyo de las metas nacionales en materia de salud Para aprovechar el potencial que ofrecen las tecnolo-giacuteas de la informacioacuten y la comunicacioacuten es fundamental acordar las normas teacutecnicas semaacutenticas y electroacutenicas de interoperabilidad y garantizar la interoperabilidad funcional genuina de los sistemas Los sistemas de informacioacuten de salud deben cumplir con estas normas en todos los niveles incluidos los sistemas usados para captar los datos de los pacientes en el lugar de atencioacuten Deberiacutea acordarse tambieacuten la terminologiacutea en comuacuten y los conjuntos miacutenimos de datos para que la informacioacuten pueda recopilarse sistemaacuteticamente y compartirse faacutecilmente y no sea malinterpretada Ademaacutes en las poliacute-ticas nacionales sobre el intercambio de datos de salud se debe procurar que la proteccioacuten de los datos la privacidad y el consentimiento se administren sistemaacuteticamente4

Como organismo especializado de las Naciones Unidas (ONU) la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) reconoce la importancia de estandarizar los datos sanitarios y su relevancia para los sistemas y servicios de eSalud La promocioacuten de la atencioacuten de la salud requiere el uso apropiado de las tecnologiacuteas de la informacioacuten y las comunicaciones (TIC) para proveer servicios de salud calificados reducir los costos y lograr la cobertura universal de los servicios de salud5

Para la OMS y la Unioacuten Internacional de las Telecomunicaciones (UIT) los estaacutendares y la inte-roperabilidad son un componente necesario para alcanzar una visioacuten sobre la aplicacioacuten de las TIC en

1 - Bill amp Melinda Gates Foundation GAVI Global Fund to Fight AIDS Tuberculosis amp Malaria UNAIDS UNFPA UNICEF el Banco Mundial y la Organizacioacuten Mundial de la Salud2 - Chan M Kazatchkine M Lob-Levyt J Obaid T Schweizer J et al (2010) Meeting the Demand for Results and Accountability A Call for Action on Health Data from Eight Global Health Agencies PLoS Med 7(1) e1000223 doi101371journalpmed10002233 - World Health Organization Keeping Promises Measuring Results Commission on Information and Accountability for Womenrsquos and Childrenrsquos Health Geneva Switzerland 20114 - (Id 3)5 - World Health Organization WHO Forum on Health Data Standardization and Interoperability Geneva (Switzerland) WHO 2013

1

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apoyo de la salud (eSalud a nivel nacional)6 La identificacioacuten de estaacutendares es necesaria para permitir la recogida de informacioacuten de manera sistemaacutetica y facilitar la compatibilidad de datos y terminologiacuteas

La necesidad de abordar la cuestioacuten de la circulacioacuten de datos desde una oacuteptica mundial fue contemplada por la OMS en el informe de la Secretariacutea sobre Cibersalud en 2005 7y ampliada en la resolucioacuten WHA5828 en la que se instaba a los Estados Miembros a fomentar la colaboracioacuten mul-tisectorial para definir criterios y normas de eSalud basados en datos contrastados Este mandato tambieacuten instaba a la OMS a promover la colaboracioacuten multisectorial para mejorar la compatibilidad entre distintas soluciones administrativas y teacutecnicas y las directrices eacuteticas en el aacutembito de la eSalud8

En la Regioacuten de las Ameacutericas la Estrategia y Plan de Accioacuten sobre eSalud de la Organizacioacuten Pa-namericana de la Salud (OPS) aprobada en 2011 por el 51ordm Consejo Directivo de la OPS tambieacuten con-templa lo relacionado con estaacutendares e interoperabilidad como un componente clave de la eSalud 9Esta estrategia y plan de accioacuten buscan promover el desarrollo sostenible ampliable e interoperable de los programas e iniciativas centradas en la eSalud y por otra parte favorecer la interoperabilidad uacutenica de los sistemas de salud (interoperabilidad organizacional y tecnoloacutegica) Asimismo la resolucioacuten CD5113 insta a los Estados Miembros a promover un diaacutelogo interno y a coordinar esfuerzos entre ministerios y otras instituciones del sector puacuteblico asiacute como alianzas entre los sectores puacuteblico privado y la socie-dad civil para lograr consensos nacionales y garantizar el intercambio de conocimientos sobre modelos rentables asegurando la disponibilidad de normas en materia de calidad seguridad interoperabilidad y eacutetica y respetando los principios de confidencialidad de la informacioacuten equidad e igualdad

En el antildeo 2012 tuvo lugar el Foro de la OMS sobre la Estandarizacioacuten y la Interoperabilidad de Datos Sanitarios con el principal objetivo de facilitar el diaacutelogo entre organizaciones dedicadas a la formulacioacuten de estaacutendares sobre datos sanitarios organizaciones que se encargan del mantenimiento de estaacutendares instituciones acadeacutemicas expertos en la materia y Estados Miembros con el objetivo de trabajar en una hoja de ruta para lograr la interoperabilidad dentro de los paiacuteses A continuacioacuten se muestran los paneles que se formaron y las principales conclusiones para cada uno de ellos10

1 Aspectos esenciales de los estaacutendares sobre datos sanitarios para la prestacioacuten de los ser-vicios de salud Entre los resultados clave el Panel 1 concluyoacute que para lograr la interope-rabilidad semaacutentica y sintaacutectica se deben implementar varias categoriacuteas de estaacutendares como parte del fortalecimiento general de los sistemas y servicios de eSalud a nivel nacional subnacional e internacional

2 Perspectivas de los paiacuteses sobre la aplicacioacuten de estaacutendares sobre datos sanitarios El Pa-nel 2 observoacute que es esencial tener poliacuteticas nacionales de eSalud que incluyan la estanda-rizacioacuten de las tecnologiacuteas de informacioacuten sanitaria (TIS)

3 Acceso a los estaacutendares sobre datos sanitarios A traveacutes de la discusioacuten en el Panel 3 el foro reconocioacute la necesidad de un mecanismo de apoyo a nivel mundial para ayudar a los Estados Miembros especialmente a los paiacuteses de bajos y medianos ingresos (PBMI) a acceder y adoptar estaacutendares en todos los niveles de los sistemas y servicios de eSalud Ademaacutes la ciencia la medicina y las tecnologiacuteas de la informacioacuten no son estaacuteticas sino que pueden de hecho ser bastante dinaacutemicas Por lo tanto los estaacutendares de interoperabilidad necesariamente evolucionan (por ej ICD-9 -10 y -11) y se deben anticipar y respaldar las

6 - World Health Organization International Telecommunication Union National eHealth Strategy Toolkit Geneva 20127 - Organizacioacuten Mundial de la Salud Cibersalud [Internet] 58ordf Asamblea Mundial de la Salud del 16 al 25 de mayo del 2005 Ginebra (Suiza) Ginebra Suiza OMS 2005 (documento A5821)8 - Organizacioacuten Mundial de la Salud Cibersalud [Internet] 58ordf Asamblea Mundial de la Salud del 16 al 25 de mayo del 2005 Ginebra (Suiza) Ginebra Suiza OMS 2005 (resolucioacuten WHA5828)9 - Organizacioacuten Panamericana de la Salud Estrategia y Plan de Accioacuten sobre eSalud (2012-2017) [Internet] 51o Consejo Directivo Direc-tivo de la OPS 63ordf sesioacuten del Comiteacute Regional de la OMS para las Ameacutericas del 26 al 30 de septiembre del 2011 Washington (DC) Estados Unidos Washington (DC) OPS 2011 (documento CD5113)10 - (Id 5)

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estrategias para la seleccioacuten la adopcioacuten y la implementacioacuten de los nuevos estaacutendares en forma ordenada

4 Mecanismos nacionales de poliacutetica y gobernabilidad para la adopcioacuten de estaacutendares so-bre datos sanitarios El Panel 4 concluyoacute que es indispensable contar con una fuerza laboral con las competencias sanitarias y de tecnologiacuteas de la informacioacuten necesarias para la aplica-cioacuten eficaz de los estaacutendares a nivel nacional y subnacional

5 Modelos de financiamiento innovador para el acceso y la adopcioacuten de estaacutendares sobre datos sanitarios En el Panel 5 se reconocioacute que el financiamiento debe ser parte de una estrategia nacional de eSalud a fin de mantener la aplicacioacuten de los estaacutendares

6 Recursos humanos necesarios para la aplicacioacuten y el mantenimiento de estaacutendares sobre datos sanitarios El Panel 6 puso de manifiesto la importancia de que los gobiernos fomen-ten la participacioacuten de las instituciones acadeacutemicas y organizaciones no gubernamentales que trabajan en el aacutembito de la salud con la finalidad de formalizar programas de capaci-tacioacuten especializados para los actuales profesionales de la salud sobre estandarizacioacuten y sistemas de eSalud

7 Rol de los socios en el desarrollo y la aplicacioacuten de estaacutendares sobre datos sanitarios Dado que los donantes exigen que los beneficiarios provean con frecuencia una cantidad considerable de datos en el Panel 7 se sugirioacute que los fondos que actualmente se brindan para la recoleccioacuten de datos en papel debiacutean reorientarse al financiamiento de sistemas de eSalud basados en estaacutendares

En esta misma liacutenea en abril de 2013 la OPS llevoacute a cabo una Consulta teacutecnica regional sobre ldquoNormalizacioacuten de datos e interoperabilidad en eSaludrdquo que contoacute con la participacioacuten de las autori-dades nacionales de Barbados Chile Colombia Costa Rica Jamaica Meacutexico y Peruacute De este foro se obtuvieron las siguientes conclusiones

bull La financiacioacuten de proyectos a largo plazo es el principal desafiacuteo a nivel nacional

bull Contar con recursos humanos capacitados para trabajar en los temas de eSalud se plantea como una necesidad a nivel regional

bull Se identifica como un reto importante el mantenimiento de la interoperabilidad en el tiem-po teniendo en cuenta los estaacutendares y la arquitectura de la informacioacuten

bull Es necesario disponer de un servidor compartido gratuito o de bajo costo de terminologiacuteas cliacutenicas y diccionarios comunes

bull Las principales razones identificadas de la falta de avances son la ausencia de desarrollo de poliacuteticas el fraccionamiento de los sistemas de informacioacuten y la falta de seleccioacuten y aplica-cioacuten coherentes y consolidadas de los estaacutendares de interoperabilidad teacutecnicos y semaacutenticos

bull Es importante la comunicacioacuten para la socializacioacuten de procesos y el intercambio de expe-riencias a nivel regional y

bull El valor de la interoperabilidad nacional e internacional de los datos de salud generalmente es transitorio Si bien los beneficios son maacutes evidentes cuando se afrontan eventos de en-fermedades pandeacutemicas como la influenza o el eacutebola el costo de dar soporte y mantener dichos sistemas es difiacutecil de medir y compartir con precisioacuten

Conocedores de la necesidad de la estandarizacioacuten de datos sanitarios tanto la OMS como la OPS han demostrado su compromiso en esta materia a traveacutes de la aprobacioacuten en 2013 durante la 66ordf Asamblea Mundial de la Salud de la resolucioacuten WHA6624 sobre ldquoNormalizacioacuten y compatibilidad en materia de cibersaludrdquo y tambieacuten por medio de la inclusioacuten de un objetivo en su plan estrateacutegico 2014-2019 sobre el desarrollo de estrategias nacionales de eSalud

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La resolucioacuten WHA662411 insta a los Estados Miembros a elaborar una hoja de ruta para la implantacioacuten de normas sobre datos sanitarios a nivel nacional y subnacional y para asegurar la con-fidencialidad de los datos cliacutenicos personales Por su parte esta resolucioacuten insta a la OMS con arreglo a los recursos existentes a apoyar a los Estados Miembros para integrar la aplicacioacuten de las normas sobre datos sanitarios y su interoperabilidad ademaacutes de apoyar la promocioacuten de la plena aplicacioacuten de las normas sobre datos sanitarios en todas las iniciativas de eSalud

En relacioacuten al Plan estrateacutegico 2014-201912 tanto la OPS como la OMS incluyeron entre sus objetivos la necesidad de trabajar en el desarrollo de estrategias nacionales de eSalud Para la OPS el desarrollo y uso de la eSalud (incluida la salud por dispositivos moacuteviles o mSalud) ofrece la posibili-dad de cambiar la manera en que se prestan los servicios de salud El desarrollo y la aplicacioacuten de las estrategias nacionales de eSalud seraacuten fundamentales para la optimizacioacuten del beneficio para la salud que ofrecen las nuevas tecnologiacuteas de la informacioacuten

En 2014 se celebroacute el Diaacutelogo Poliacutetico Inter-Ministerial sobre Estandarizacioacuten de eSalud y el Segundo Foro de la OMS sobre la Estandarizacioacuten y la Interoperabilidad de Datos Sanitarios que tuvo como resultado recomendaciones importantes sobre coacutemo deberiacutea ser el contexto nacional con res-pecto a las poliacuteticas de eSalud en materia de estandarizacioacuten e interoperabilidad a saber 13

bull estar incorporadas en un plan nacional de salud y en un plan de gobierno electroacutenico de haber uno la perspectiva debe ser a largo plazo proporcionar continuidad y comprometer-se con la inversioacuten a largo plazo la formulacioacuten y la aplicacioacuten de las poliacuteticas nacionales de eSalud para la estandarizacioacuten y la interoperabilidad deben ser un esfuerzo a nivel nacional e incluir a los interesados directos del sector de la salud de los sectores fuera del sector de la salud del gobierno nacional y a los actores no estatales

bull estar centradas en el paciente haciendo hincapieacute en la calidad del servicio la equidad los resultados a nivel de los pacientes la seguridad del paciente y los resultados a nivel de la poblacioacuten

bull estar basadas en la confianza y la comprensioacuten mutuas y en una verdadera colaboracioacuten entre todos los interesados directos desde los legisladores hasta los pacientes facilitada desde el principio por un meacutetodo participativo de formulacioacuten de poliacuteticas y abarcando las alianzas puacuteblicas y privadas donde sea necesario

bull apoyar una base de evidencia con respecto a los beneficios socioeconoacutemicos de la eSalud y abarcar la utilidad para los usuarios y los programas de extensioacuten comunitaria para asegu-rar que todos los interesados directos incluidos los pacientes sean conscientes del uso los beneficios y los riesgos de la eSalud y participen en el debate y la adopcioacuten de decisiones conexos al igual que en su ejecucioacuten

bull adoptar una tecnologiacutea apropiada de intercambio electroacutenico de informacioacuten de salud in-cluso en los niveles nacionales e subnacionales en los programas verticales y en los estable-cimientos de atencioacuten de salud puacuteblicos y privados

bull fijar las normas con respecto a los datos de salud y la tecnologiacutea de la informacioacuten en el aacutem-bito de la salud a fin de asegurar la interoperabilidad a nivel del sistema de los dispositivos y de los datos en un marco que contenga un conjunto central fijo de normas mantenidas que permitan un grado de innovacioacuten fuera del conjunto central y el desarrollo sobre la base

11 - Organizacioacuten Mundial de la Salud Cibersalud [Internet] 66ordf Asamblea Mundial de la Salud 27 de mayo del 2013 Ginebra (Suiza) Ginebra Suiza OMS 2013 (resolucioacuten WHA6624)12 - Organizacioacuten Panamericana de la Salud Plan estrateacutegico de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud 2014-2019 [Internet] 52o Con-sejo Directivo Directivo de la OPS 65ordf sesioacuten del Comiteacute Regional de la OMS para las Ameacutericas del 30 de septiembre al 4 de octubre del 2013 Washington (DC) Estados Unidos Washington (DC) OPS 2013 (documento 345)13 - World Health Organization Joint Inter-Ministerial Policy Dialogue on eHealth Standardization and Second WHO Forum on eHealth Standardization and InteroperabilityGeneva (Switzerland) WHO 2014

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de la capacidad y madurez de los sistemas y servicios de eSalud y reglamentar un grado apropiado de adopcioacuten en el contexto del paiacutes

bull usar las normas internacionales existentes donde sea posible y adaptar normas especiacuteficas para adaptarse a los contextos nacionales (con el cuidado necesario para asegurar la intero-perabilidad y compatibilidad con versiones anteriores seguacuten corresponda)

bull proporcionar una identificacioacuten uacutenica para los pacientes los trabajadores de salud y los esta-blecimientos de atencioacuten de salud con procedimientos de comprobacioacuten y de autenticacioacuten

bull garantizar la seguridad de los dispositivos meacutedicos interoperables y su proteccioacuten median-te la definicioacuten de poliacuteticas de privacidad y proteccioacuten en las que se aborde el uso de la tecnologiacutea en la prestacioacuten de servicios de salud

bull formar capacidad desde el nivel nacional y ministerial hacia abajo hasta llegar al nivel del personal de salud de primera liacutenea esto incluye la capacidad financiera y acadeacutemica asiacute como la capacidad teacutecnica y de recursos humanos

bull asegurar una buena gobernanza equilibrando enfoques desde arriba hacia abajo y desde aba-jo arriba que abarquen la equidad y accesibilidad la legalidad los derechos de los usuarios en consonancia con los derechos humanos la privacidad la responsabilidad y la rendicioacuten de cuentas de los ciudadanos y del estado la compatibilidad de las tecnologiacuteas la eficiencia el diaacutelogo abierto y una visioacuten compartida en la utilizacioacuten de los datos son necesarias para la ejecucioacuten para vigilar el cumplimiento se necesitan metas claras e indicadores clave para el seguimiento y la evaluacioacuten con mecanismos para la participacioacuten social

bull brindar apoyo a la educacioacuten sobre la base de las competencias y al fortalecimiento de la capacidad relativas a la informaacutetica de la salud con programas de estudios estandarizados y objetivos de aprendizaje cuantificables en el nivel nacional e infranacional la capacita-cioacuten debe ser para el personal en el aacuterea de la salud incluidos los asistentes sociales y debe abarcar la formulacioacuten y la planificacioacuten de poliacuteticas de eSalud las comunicaciones y el liderazgo asiacute como el contenido teacutecnico la capacitacioacuten incluida la capacitacioacuten en el ser-vicio puede brindar una oportunidad valiosa de promover asociaciones con la comunidad acadeacutemica las universidades teacutecnicas y otros organismos pertinentes

bull alentar a los ministerios pertinentes de los gobiernos nacionales a que incluyan competen-cias baacutesicas sobre la eSalud en las descripciones de puestos para los puestos pertinentes

Finalmente la aprobacioacuten en octubre de 2014 de la ldquoEstrategia para el acceso universal a la sa-lud y la cobertura universal de saludrdquo impulsada por la OPS14 es la accioacuten maacutes reciente tomada hasta el momento en materia de estandarizacioacuten e interoperabilidad En este sentido esta estrategia indica que es necesario garantizar que los datos sean de calidad integrales oportunos y confiables lo que com-prende la interoperabilidad con otras instancias asiacute como el desarrollo de indicadores que permitan el monitoreo y la evaluacioacuten de la situacioacuten de salud de la equidad y sus determinantes El anaacutelisis de la informacioacuten debe utilizarse para el desarrollo y la orientacioacuten de las poliacuteticas y planes para avanzar hacia el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud

Reconociendo la importancia de estandarizar los datos sanitarios y su relevancia para los siste-mas y servicios de eSalud la OPS continuaraacute trabajando para elaborar una hoja de ruta regional que permita la implantacioacuten de normas sobre datos sanitarios a nivel nacional y subnacional y a que la confidencialidad de los datos cliacutenicos personales quede asegurada

14 - Organizacioacuten Panamericana de la Salud Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud [Internet] 53o Consejo Directivo Directivo de la OPS 66ordf sesioacuten del Comiteacute Regional de la OMS para las Ameacutericas del 29 de septiembre al 3 de octubre del 2013 Washington (DC) Estados Unidos Washington (DC) OPS 2014 (documento CD535 Rev 2)

Interoperabilidad y estaacutendares en eSalud

ldquoSi quieres hablar conmigo define tus condicionesrdquoVoltaire

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Las Tecnologiacuteas de la Informacioacuten y la Comunicacioacuten (TIC) aplicadas en el aacutembito de la salud tienen el potencial de mejorar la calidad asistencial optimizar el gasto y contribuir a la seguridad y la equidad en la atencioacuten de los pacientes (1 2) El cuidado de la salud es un proceso continuo basado en la informacioacuten y la comunicacioacuten y necesita de la constante interaccioacuten e intercambio de informacioacuten por parte de los diferentes actores intervinientes como ser pacientes prestadores aseguradores y el estado se calcula que el 30 del gasto vinculado a la salud se destina al manejo de la informacioacuten (3) Para lograr una eficaz continuidad de cuidado de los pacientes tanto entre los miembros del equipo de salud como en los diferentes niveles de atencioacuten se requiere un flujo continuo de dicha informacioacuten (4) La cual se encuentra fragmentada y altamente distribuida en muacuteltiples fuentes que actuacutean como silos imposibilitando la adecuada disponibilidad de la informacioacuten para dar soporte al proceso asistencial la gestioacuten cliacutenica los procesos administrativos y de agregacioacuten de datos (5) NNinguacuten paiacutes escapa a esta realidad afectando tanto al mundo desarrollado como al que se encuentra en viacuteas en desarrollo (6) Para lograr un fluido intercambio de informacioacuten entre los mencionados silos es necesario asegurar la interoperabilidad de los sistemas de informacioacuten que dan soporte al proceso asistencial por medio del uso de estaacutendares (7)

La Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) a traveacutes de una resolucioacuten en su 66ordf Asamblea Mundial hizo un llamado a sus paiacuteses miembros para la adopcioacuten de estaacutendares para la lograr el efec-tivo intercambio de informacioacuten entre los actores de los sistemas de salud (8) La OMS reconoce a la eSalud como la utilizacioacuten costo-efectiva y segura de las TIC en el campo de la salud y sus dominios relacionados con inclusioacuten de los servicios de atencioacuten de salud la vigilancia y la documentacioacuten sanitarias asiacute como la educacioacuten los conocimientos y las investigaciones en materia de salud (9) La eSalud tambieacuten es definida como el campo que resulta de la interseccioacuten entre la informaacutetica meacutedica la salud puacuteblica y el conocimiento sobre los servicios de salud los cuales mejora a traveacutes de Internet y las tecnologiacuteas relacionadas El teacutermino caracteriza no soacutelo un desarrollo teacutecnico sino tambieacuten un estado de aacutenimo una manera de pensar una actitud y un compromiso en red un pensamiento global que posibilite mejorar la atencioacuten de la salud a nivel local regional y mundial mediante el uso de las TIC (10)

Entre los puntos principales de la mencionada resolucioacuten sobre interoperabilidad se incluye exigir una estandarizacioacuten de la eSalud entre los paiacuteses miembros poner a punto poliacuteticas y legisla-ciones para la efectiva adopcioacuten de dichos estaacutendares promover la colaboracioacuten con agencias inter-nacionales de estandarizacioacuten y adoptar medidas para la innovacioacuten desarrollo y evaluacioacuten en este dominio (8)

Interoperabilidad en eSalud

No existe una uacutenica definicioacuten del teacutermino interoperabilidad (IO) el cual tiene diferentes sig-nificados en diferentes contextos La maacutes difundida es la propuesta por el Institute of Electrical and Electronics Engineers (IEEE) la cual es definida como

ldquohellipla habilidad o capacidad de dos o maacutes sistemas de intercambiar informacioacuten y utilizar la informacioacuten intercambiadahelliprdquo (11)

Esta definicioacuten abarca dos ideas distintas la primera es la del intercambio de informacioacuten (inte-

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roperabilidad sintaacutectica) y la segunda es la de que la informacioacuten intercambiada pueda ser entendida correctamente procesada y utilizada de forma efectiva por el receptor (interoperabilidad semaacutentica)

En el aacutembito de la salud la IO posee un alcance maacutes especiacutefico y es definida como

ldquohellipla capacidad de diferentes sistemas de informacioacuten en salud (sistemas hospitalarios departamentales registros cliacutenicos electroacutenicos etc) para intercambiar datos y usar la informacioacuten que ha sido intercam-biada dentro y a traveacutes de los liacutemites de la organizacioacuten con el fin de mejorar la prestacioacuten efectiva de los cuidados de salud a individuos y comunidadeshelliprdquo (12)

Niveles de Interoperabilidad

Actualmente no existe un claro consenso sobre los diferentes niveles de interoperabilidad al analizar las clasificaciones reportadas en la literatura se observa un evidente solapamiento y sinonimia en los niveles definidos (13-15) dichas clasificaciones se encuentran detalladas en la Tabla 1

Tabla 1 Clasificaciones y niveles de interoperabilidad

Niveles de Interoperabilidad

Walker y col (13)

Nivel 1 sin datos electroacutenicos no se usan sistemas de informacioacuten para intercambio

Nivel 2 Transmisioacuten electroacutenica de informacioacuten no estandarizada no se puede ma-nipular la informacioacuten

Nivel 3 Transmisioacuten electroacutenica de datos organizados y estructurados no estandari-zados requiere interfaces para traducir los datos

Nivel 4 Transmisioacuten electroacutenica de datos organizados y estandarizados infor-macioacuten codificada e interpretable por receptor y emisor

Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS) (14)

Fundacional Intercambio de datos entre emisor y receptor

Estructural Define estructura o formato de datos y asegura interpretacioacuten

Semaacutentica Interpretacioacuten a nivel de significado y permite su utilizacioacuten

Health Level Seven (15)

Teacutecnica intercambio de datos y no de significado

Semaacutentica Receptor debe interpretar el significado de la misma manera que emisor

Proceso Oacuteptima integracioacuten de datos intercambiados con los procesos de trabajo

Observando la superposicioacuten existente en los trabajos comentados y a los fines de clasificar los niveles de interoperabilidad en eSalud en el presente reporte utilizaremos la clasificacioacuten propuesta por la European Telecommunication Standards Institute (ETSI) (16) la cual tambieacuten es definida en otra publicacioacuten (17) Dicha clasificacioacuten comprende cuatro niveles de interoperabilidad (Figura 1) a saber

bull Teacutecnica se asocia generalmente con componentes de hardware yo software sistemas y plataformas que permiten la comunicacioacuten que tendraacute lugar de maacutequina a maacutequina Este tipo de interoperabilidad a menudo se centra en protocolos de comunicacioacuten y en la in-fraestructura necesaria de los mismos para operar

bull Sintaacutectica relacionada habitualmente con los formatos de datos Los mensajes transferidos por protocolos de comunicacioacuten necesitan tener una sintaxis y codificacioacuten bien definida incluso si es soacutelo en la forma de tablas de bits Sin embargo muchos protocolos transportan datos o contenidos y esto se puede representar mediante sintaxis de transferencia de alto nivel tales como HTML XML o ASN 12 (intercambio de informacioacuten entre sistemas que no garantiza la correcta interpretacioacuten y uso de la misma se resuelven temas teacutecnicos y de estaacutendares en las aacutereas de protocolos y formatos de intercambio)

bull Semaacutentica nivel de interoperabilidad que se asocia con el significado de los contenidos y se refiere a la interpretacioacuten humana del contenido maacutes que de la maacutequina Por lo tanto inte-

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roperabilidad en este nivel significa que hay un entendimiento comuacuten entre personas sobre el significado del contenido (informacioacuten) que se intercambia (se garantiza la correcta in-terpretacioacuten y uso de la informacioacuten intercambiada para lo cual se necesitan definiciones formales de cada entidad atributo relacioacuten restriccioacuten y teacutermino intercambiado)

bull Organizacional como su nombre lo indica es la capacidad de las organizaciones para comunicar y transferir efectivamente (de forma significativa) los datos (informacioacuten) a pesar de que se esteacuten usando una variedad de diferentes sistemas de informacioacuten sobre muy diferentes infraestructuras a traveacutes de diferentes regiones geograacuteficas y culturas La interoperabilidad organizacional depende de que sean exitosos los niveles teacutecnico sintaacutec-tico y semaacutentico (se integran sistemas de distintas aacutereas para apoyar procesos de negocio distribuidos para lograrlo se deben definir las reglas y procesos de negocio los actores que participan en estos procesos los objetivos organizacionales las distintas estructuras del ne-gocio departamentos jerarquiacuteas etc)

Figura 1 Niveles de Interoperabilidad (adaptado de (16))

Interoperabilidad Organizacional

Interoperabilidad Semaacutentica

Interoperabilidad Sintaacutectica

Interoperabilidad Teacutecnica

Una buena analogiacutea para entender los diferentes niveles de interoperabilidad es la utilizacioacuten del correo postal con el mismo podemos enviar y recibir cartas y paquetes Si queremos que la carta o paquete llegue a destino tenemos que proporcionar el nombre y la direccioacuten del destinatario Tambieacuten proporcionamos nuestro nombre y direccioacuten en caso de que no se puede entregar Toda la logiacutestica del sistema postal es equivalente con los protocolos de comunicacioacuten que posibilita el intercambio de informacioacuten entre sistemas (interoperabilidad teacutecnica) Sin embargo el protocolo de entrega que utilizamos no especifica el contenido de nuestro enviacuteo Los enviacuteos pueden contener cheques facturas o correspondencia personal es decir los diferentes tipos de elementos que se pueden enviar (intero-perabilidad sintaacutectica) Por otra parte el contenido puede estar escrito en diferentes idiomas tales como Japoneacutes o Ingleacutes y para comprender el contenido del mensaje se necesita tener un vocabulario que tanto el emisor como el receptor sepan interpretar (interoperabilidad semaacutentica) Por uacuteltimo la posibilidad de generar acciones por medio del contenido intercambiado la carta enviada puede in-dicar que se debe hacer algo y su ejecucioacuten se puede asociar a la interoperabilidad organizacional (18) La sumatoria de los diferentes niveles de interoperabilidad garantiza que la informacioacuten seraacute correc-tamente intercambiada interpretada y utilizada entre diversos sistemas distintos proveedores y por distintas tecnologiacuteas (19)

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Beneficios de la Interoperabilidad en eSalud

Para lograr un mayor provecho (mejor atencioacuten al paciente incluyendo seguridad eficacia y eficiencia) de la eSalud se requiere sin lugar a dudas de interoperabilidad La mayoriacutea de las prome-sas que se vislumbran con la eSalud precisan que los sistemas puedan compartir informacioacuten Estos beneficios se pueden ver en los diferentes niveles del sistema de salud

En el nivel individual y poblacional de los Beneficios para la Calidad de la Salud la interope-rabilidad facilita el intercambio oportuno de toda la informacioacuten del paciente entre los miembros de una red de atencioacuten La disponibilidad de los datos correctos y completos posibilita que los participan-tes del cuidado asistencial esteacuten informados en forma completa y precisa permitiendo al usuario de sistemas de informacioacuten cliacutenica tomar las decisiones diagnoacutestico-terapeacuteuticas con un conocimiento global y actualizado del paciente lo cual contribuye a un mejor cuidado sanitario (20) Esto facilita una mejor atencioacuten en el momento y en el lugar de atencioacuten y brinda la oportunidad de detectar errores e intervenciones que podriacutean salvar la vida para evitar tanto las alergias provocadas por la medicacioacuten como sus contraindicaciones antes de que se ocasione el dantildeo

A nivel de los Beneficios de la Organizacioacuten de la Salud el valor de la interoperabilidad se obtiene cuando se produce una integracioacuten completa oportuna y precisa de los datos entre los sis-temas informaacuteticos heredados porque estos usan diferentes lenguajes de programacioacuten protocolos de comunicacioacuten sistemas operativos estaacutendares de datos unidades de medicioacuten identificadores de pacientes e interfaces electroacutenicas Dichos sistemas precisan compartir y utilizar la misma informa-cioacuten generada o guardada en muacuteltiples lugares y computadoras En el pasado para evitar el reingreso manual de datos propenso a error se requeriacutean programas conversores y adaptadores de interfaces exclusivos y costosos para cada combinacioacuten de sistema heredado La creacioacuten de dichas interfaces exclusivas para relacionar cada uno de los sistemas que se encuentran en una organizacioacuten es posible pero cuando el nuacutemero de sistemas a conectar crece el costo y la complejidad crecen geomeacutetricamen-te (5) El uso de protocolos de interoperabilidad consistentes basados en los estaacutendares generalmente permite que cada sistema heredado se adapte con una sola o con unas pocas interfaces estandarizadas que tienen un menor costo de disentildeo implementacioacuten prueba y mantenimiento

A nivel de Beneficios Gubernamentales la Salud Puacuteblica basa su funcionamiento en datos re-portados por prestadores y aseguradores de servicios de salud pero esas partes frecuentemente deben ingresar la informacioacuten en forma manual en muacuteltiples sistemas con la posibilidad de cargar la do-cumentacioacuten en forma erroacutenea incompleta imprecisa o demasiado tardiacutea como para que produzca un beneficio efectivo (6) La interoperabilidad basada en estaacutendares mutuamente acordados ofrece la oportunidad de reemplazar el ingreso manual de datos y los reportes incompletos y cargados con errores por reportes automatizados oportunos y precisos permitiendo que muacuteltiples agencias gu-bernamentales prestadores de atencioacuten y aseguradores tengan un acceso mucho mejor a datos des-agregados Entre los usos potenciales de esta informacioacuten se encuentran el reporte mandatorio y no mandatorio de diagnoacutesticos de laboratorio (enfermedades de reporte obligatorio para seguimiento de patologiacuteas estacionales resistencias antibioacuteticas morbilidad de la comunidad) denuncia de esta-diacutesticas de enfermedades registro de patologiacuteas poblacionales investigacioacuten ad-hoc en salud puacuteblica y una mejor respuesta ante desastres (durante los cuales los damnificados pueden ser identificados y tratados seguacuten los datos previos de sus registros de salud) Por otra parte la informacioacuten podriacutea fluir en sentido inverso a los prestadores de atencioacuten correspondientes mediante avisos a los miembros del equipo de salud sobre enfermedades epideacutemicas y recomendaciones de accioacuten (21 22)

Finalmente desde el punto de vista de Beneficios Econoacutemicos la interoperabilidad permitiriacutea mejorar la gestioacuten de los servicios de salud y abaratar los costos (13) Esto se lograriacutea por ejemplo dis-minuyendo la solicitud de estudios redundantes al asegurar la disponibilidad de resultados previos o eliminando la necesidad de llevar los resultados de los pacientes en papel de un efector a otro Estos beneficios tambieacuten se trasladan a la solicitud de medicamentos estudios de imaacutegenes e indicaciones quiruacutergicas asiacute como internaciones y visitas no programadas a las centrales de emergencia acotando

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en gran medida el gasto (23-25) Se estima que un sistema de salud nacional completamente interopera-ble podriacutea lograr importantes beneficios econoacutemicos con un ahorro neto que podriacutea alcanzar el 5 del gasto total en salud (13) sin tomar en cuenta costos indirectos derivados de proveer mejor atencioacuten meacutedica y los costos de acciones judiciales prevenidas

Barreras para lograr la Interoperabilidad en eSalud

Pese a los beneficios potenciales de la interoperabilidad sobre la calidad en la atencioacuten meacutedi-ca resulta claro que llegar a este objetivo no es sencillo de alcanzar (26) Esta situacioacuten estaacute ligada a la dificultad en la comunicacioacuten y manejo de la informacioacuten meacutedica la cual es generada en grandes voluacutemenes y en diferentes formatos siendo parte de esta problemaacutetica la sinonimia y la polisemia (27)

Uno de los problemas radica en la seleccioacuten obtencioacuten y uso de estaacutendares En muchos casos se seleccionan estaacutendares inadecuados ndash o se ldquoinventanrdquo estaacutendares nuevos costosos y frecuentemente incompletos ndash debido a la falta de conciencia sobre la existencia de estaacutendares internacionalmente aceptados En otros las partes no han comprendido los numerosos e importantes beneficios que pro-porcionan los estaacutendares de interoperabilidad (enumerados anteriormente) A estos problemas en ocasiones se suma la competencia la superposicioacuten y la divergencia entre entre los estaacutendares disponi-bles para un mismo fin lo que va en detrimento de las metas fundamentales de la interoperabilidad (6)

Incluso cuando los beneficios de los estaacutendares de interoperabilidad son comprendidos los hospitales enfrentan la desafiante coexistencia de diversas marcas y generaciones de sistemas infor-maacuteticos y lenguajes de programacioacuten (y hablados) incluso dentro de una misma institucioacuten y de-partamento La adopcioacuten de estaacutendares se percibe con bastante frecuencia como un esfuerzo y un costo extra significativos que en siacute requieren inversioacuten tecnoloacutegica recursos humanos especializados y cambios en el flujo de trabajo (28)

Los costos asociados a la implementacioacuten exitosa de estaacutendares pueden ser elevados en principio con un retorno de la inversioacuten que inicialmente no resulta claro Debido a que los beneficios se diluyen entre muchos actores durante periacuteodos de tiempo variados pero los costos son asumidos por los adop-tadores tempranos pueden aparecer resistencias considerables (13) Asimismo dado el poder igualador y la transparencia de la informacioacuten de salud compartida que la interoperabilidad genera entre los intere-sados puede suceder que algunos integrantes del sistema tengan intereses opuestos a la implementacioacuten de los estaacutendares Por ejemplo algunos participantes podriacutean percibir una peacuterdida de poder unilateral o de autonomiacutea en una organizacioacuten o sistema de salud o una mayor vulnerabilidad a la revisioacuten criacutetica y riesgo de litigio o sanciones Estas preocupaciones pueden constituir obstaacuteculos culturales significativos para la adopcioacuten de estaacutendares y para el avance deseado del proceso alimentado por datos

Otra problemaacutetica o barrera documentada es la inquietud por la seguridad y privacidad de los datos Esta preocupacioacuten surge en los pacientes u otras personas que no desean encontrar sus datos personales desprotegidos y en el equipo meacutedico que no quiere exponerse a litigios o a potenciales modificaciones de los registros meacutedicos que puedan llevar a malas interpretaciones u otros errores Esto se asocia con diversos cambios teacutecnicos organizacionales y culturales que permitan compartir informacioacuten segura y confiable disminuyendo la percepcioacuten de necesidad de autonomiacutea de las islas de informacioacuten (29)

Otro factor a considerar es la necesidad de personal preparado para asumir el desafiacuteo de imple-mentar el cambio necesario para la adopcioacuten de estaacutendares e interoperabilidad Esto concierne tanto al personal especializado que pueda integrarse al desarrollo la implementacioacuten y el mantenimiento continuo de los sistemas interoperables como a un equipo de salud adecuadamente capacitado y motivado para registrar datos en forma precisa y usar los datos los informes y toda otra informacioacuten generada bajo este nuevo paradigma Esto requiere de dos elementos la formacioacuten en la materia de los especialistas en tecnologiacuteas de la informacioacuten y el proceso educativo y de acreditacioacuten del personal sanitario que no cuenta con la preparacioacuten adecuada en tecnologiacuteas de la informacioacuten

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Lograr estos objetivos en forma ordenada eficiente y asequible puede mejorar cuando se adopta y sigue una guiacutea de implementacioacuten de estaacutendares de salud nacional (30) Sin embargo la falta de coor-dinacioacuten gubernamental y de agendas digitales de atencioacuten sanitaria estrateacutegicamente planificadas en lo atinente a la adopcioacuten de estaacutendares para la eSalud ha sido una de las barreras maacutes notorias (8 31)

Por uacuteltimo como ya se mencionoacute hay una gran variabilidad en los sistemas informaacuteticos y las culturas organizacionales Debido a estos desafiacuteos una mejor interoperabilidad de los datos de atencioacuten sanitaria puede exponer o crear un desafiacuteo adicional la interoperabilidad organizacional Por ejemplo un hospital privado puede no ser receptivo a compartir pacientes o datos con hospita-les puacuteblicos por temor a perder pacientes yo ingresos En otros casos los especialistas cliacutenicos con conocimientos superpuestos pueden discutir sobre protocolos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos porque su jurisdiccioacuten e ingresos no estaacuten alineados Con el fin de superar la interoperabilidad organizacional con frecuencia se precisan cambios organizacionales y culturales lo que requiere un compromiso cla-ro por parte de los liacutederes en salud que brinde una base de gobernanza justa y transparente al proyecto

Condiciones para lograr la Interoperabilidad en eSalud

Existen condiciones que deberiacutean tenerse en cuenta al momento de definir si la institucioacutenregioacutennacioacuten se encuentra en condiciones de participar en una iniciativa de interoperabilidad Se presentan a continuacioacuten una serie de objetivos y preguntas que deben plantearse previamente a deci-dir si se debe comprometerse y ubicar recursos institucionales a estos efectos (32)

Objetivos y filosofiacutea del intercambio de informacioacuten en salud la primera pregunta que debe reali-zarse es si la interoperabilidad se encuentra alineada con los objetivos institucionales y estrateacutegicos de la organizacioacuten Esto requiere la revisioacuten de la misioacuten visioacuten y objetivos de las necesidades de los pacientes prestadores de salud y otros usuarios del sistema asiacute como el estudio de potenciales solucio-nes disponibles tanto en aacutembitos puacuteblicos como privados La visioacuten de la interoperabilidad es el com-partir la informacioacuten cliacutenica generada en forma electroacutenica entre los prestadores capturar y analizar la misma para mejorar el soporte a la toma de decisiones y el reporte a la salud puacuteblica y dar soporte a la informacioacuten en salud y bienestar de los pacientes No todas las instituciones se encuentran listas para asumir este cambio ni la totalidad de los nuevos participantes podraacuten ser incluidos en todos los objetivos planteados sino que realizaraacuten mejoriacuteas incrementales o bien utilizaraacuten una aproximacioacuten del tipo big-bang

Compromiso organizacional la participacioacuten en una iniciativa de interoperabilidad y estaacutendares requie-re el destinar una importante cantidad de recursos Esto puede incluir infraestructura recursos humanos suscripcioacuten a membresiacuteas y dedicacioacuten en tiempo de departamentos claves en la institucioacuten (farmacia informaacutetica finanzas meacutedicos etc) Asimismo puede resultar en la peacuterdida de ganancias y de producti-vidad debido a cambios en el flujo de trabajo en los periacuteodos de entrenamiento e implementacioacuten

Evaluar riesgos el asumir este proyecto presume el evaluar los riesgos y el impacto que este puede tener en la organizacioacuten definiendo cuales son los criterios de eacutexito y fracaso identificando potencia-les amenazas para lograr el objetivo asiacute como mitigar o asumir las debilidades encontradas El costo de la participacioacuten en esta implementacioacuten competiraacute con otros proyectos de la institucioacuten y esto es importante a la hora de planear los recursos

Liderazgo y gobernanza como se mencionoacute previamente la implementacioacuten de estrategias de inte-roperabilidad y estaacutendares requieren del compromiso de la organizacioacuten y dentro de las instituciones de sus liacutederes Estos deberiacutean tener una representacioacuten balanceada de las fuerzas de la organizacioacuten (cliacutenicas teacutecnicas administrativas legales etc) y poder constituirse en conductores del cambio

Estaacutendares Aceptados a Nivel Nacional se requiere la institucioacuten de un proceso para la certificacioacuten de estaacutendares los mismos deben estar coordinados por un ente independiente que permita establecer los

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estaacutendares aceptados y sus casos de uso especiacuteficos Una revisioacuten de cuaacuteles son los estaacutendares con aval nacional es importante durante la consideracioacuten de la adopcioacuten de una iniciativa de interoperabilidad

Informacioacuten y Datos el valor de la informacioacuten que interopera deriva de la importancia que le dan los usuarios a la misma el comprender para queacute y coacutemo se utilizan los datos permite incorporar los intereses de los pacientes prestadores de salud y otros al plan de negocios Sin tener en cuenta estos as-pectos la interoperabilidad puede establecerse en una solucioacuten que no se utilice en su total extensioacuten

Economiacutea y Sustentabilidad es importante evaluar los beneficios potenciales de esta solucioacuten dado que los costos asociados a la implementacioacuten suelen ser asumidos por los proveedores Algunos de estos beneficios no seraacuten econoacutemicos sino mejoriacuteas a la calidad de la atencioacuten y la seguridad del pa-ciente Una vez alcanzada la madurez en este objetivo se comienzan a vislumbrar los resultados tan-gibles del mismo permitiendo la sustentabilidad y crecimiento del proyecto a lo largo del tiempo Es crucial determinar tambieacuten una estructura nacional que soporte las diferentes iniciativas y mantenga una alineacioacuten con los objetivos prioritarios en salud

Regulaciones es un tema de relevancia dado que una de las potenciales barreras para la institucioacuten de iniciativas de interoperabilidad es la preocupacioacuten por la privacidad y el mal uso de la informacioacuten Se requiere un marco legal que acompantildee a estas iniciativas a fin de lograr la mayor seguridad de la informacioacuten y permitan el intercambio efectivo de la misma requiriendo modificaciones seguacuten las regiones y leyes locales vigentes

Madurez de las iniciativas de interoperabilidad una de las disyuntivas a evaluar es si la organizacioacuten desea participar en la iniciativa desde el principio lo que requeriraacute mayor inversioacuten pero desde donde se moldean las acciones a tomarse en cuenta o aguardar hasta que otras iniciativas hayan madurado y se encuentren operacionales para poder invertir en ellas A su vez las etapas de madurez de las inicia-tivas de interoperabilidad van desde lo conceptual hasta la auto sustentabilidad del proyecto

Es importante remarcar la necesidad de adoptar estaacutendares de interoperabilidad en todos los niveles (local regional nacional) para evitar que se rompa la cadena de la interoperabilidad Caso contrario nunca se lograraacute un sistema de informacioacuten en salud integrado (33) El consenso sobre que estaacutendares utilizar y como hacerlo juega un rol fundamental la OMS y la Unioacuten Internacional de Te-lecomunicaciones (ITU) generaron un reporte para ser tenido en cuenta en cualquier agenda digital de eSalud a nivel gubernamental (34)

Desarrollo de estaacutendares para interoperabilidad en eSalud

En los sistemas de informacioacuten en salud el primer paso para que un sistema sea interoperable es su capacidad de transferir informacioacuten de un paciente de un sistema a otro En general esta transfe-rencia se realiza a traveacutes de una interfaz adaptada y personalizada El Diccionario de la Real Academia de la Lengua Espantildeola define interfaz como una palabra derivada del teacutermino ingleacutes ldquointerfacerdquo (su-perficie de contacto) y la define de la siguiente manera 1 f Inform Conexioacuten fiacutesica y funcional entre dos aparatos o sistemas independientes

Sabemos que el nuacutemero de interfaces (I) crece aproximadamente como la 1frasl2 del cuadrado de la cantidad de sistemas a integrar (I = (n x (n-1)) 2) lo cual genera un crecimiento exponencial de las interfaces a desarollar ante el ingreso de un nuevo sistema a integrar La utilizacioacuten de estaacutendares brinda una solucioacuten a esta problemaacutetica

Existen diferentes definiciones para estaacutendar en general es considerado como ldquohellip un documen-to aprobado por consenso por un organismo reconocido que proporciona reglas pautas yo caracteriacutes-ticas para uso comuacuten con el objeto de obtener un oacuteptimo nivel de resultados en un contexto dadohelliprdquo (35)

Existen cuatro mecanismos baacutesicos para desarrollar un estaacutendar

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bull Ad hoc un grupo de personas u organizaciones interesadas se ponen de acuerdo en las especificaciones del estaacutendar Las especificaciones son informales pero aceptadas por las partes Un ejemplo es el estaacutendar DICOM producto del acuerdo de la American College of Radiology (ACR) y la National Electrical Manufacturers Association (NEMA)

bull De facto cuando una empresa domina el mercado y marca el estaacutendar Microsoft es un buen ejemplo (Ej algunos coacutedigos de programacioacuten web son exclusivos del Internet Explo-rer de Microsoft y soacutelo se ven bien con ese navegador es decir son incompatibles con otros navegadores)

bull De Juri o Mandato Gubernamental una agencia del gobierno crea un estaacutendar y legisla su uso En paiacuteses de Ameacuterica Latina un ejemplo podriacutea ser el formulario de certificado de muer-te

bull Consenso un grupo de voluntarios representantes de las partes interesadas en el estaacutendar desarrollan el mismo en forma abierta Un ejemplo es el estaacutendar Health Level Seven (HL7)

Los pasos para desarrollar un estaacutendar independientemente del mecanismo por el cual se los desarrolla son los siguientes (36)

bull La primera etapa consta de la identificacioacuten de un problema Alguien toma conciencia de la necesidad de un estaacutendar y reconoce que el nivel de tecnologiacutea es suficiente para dar soporte a dicho estaacutendar

bull Si la idea de empezar con el estaacutendar estaacute madura varios individuos comienzan con la conceptualizacioacuten donde se decide iquestQueacute debe hacer el estaacutendar iquestCuaacutel seraacute su alcance iquestCuaacutel seraacute su formato iquestSeraacute basado en mensajeriacutea iquestEl intercambio de datos partiraacute de una consulta o los dispararaacute un evento

bull Luego comienza la fase de discusioacuten entre todos los interesados para definir contenidos identificar termas criacuteticos y establecer los tiempos Durante este estadio se revisan todos los pros y contras Los participantes tendraacuten diferentes visiones de coacutemo resolver el problema seguacuten su experiencia Para lograr acuerdos deberaacuten definir y dejar bien establecido el signi-ficado de cada uno de los teacuterminos utilizados

bull A partir de las discusiones se escribe el primer borrador punto de partida de las especi-ficaciones del estaacutendar y la primera versioacuten del mismo En general la primera versioacuten del estaacutendar la escriben unos pocos individuos luego se pasa a la etapa de refinar el estaacutendar proceso complicado y laborioso por la introduccioacuten de nuevas personas que no estuvieron en la discusioacuten inicial Muchas organizaciones tienen una poliacutetica abierta y escuchan a cualquiera que se una al proceso de desarrollo Incluso la mayoriacutea de las organizaciones apoyan un proceso de votacioacuten abierta invitando a las partes interesadas a enviar comen-tarios y sugerencias

bull Generalmente los estaacutendares atraviesan varias versiones Un estadio criacutetico en la vida de un estaacutendar es la etapa de implementacioacuten temprana donde el grado de aceptacioacuten e im-plementacioacuten del mismo es importante para su eacutexito El mantenimiento y la promocioacuten del estaacutendar son tambieacuten importantes para asegurar la amplia disponibilidad y valoracioacuten del mismo Producir un estaacutendar es costoso en tiempo y dinero En los Estados Unidos el desarrollo de un estaacutendar por consenso es voluntario mientras que en Europa la mayoriacutea de los desarrollos estaacuten financiados por el gobierno

bull Un aspecto importante del estaacutendar es su conformidad un concepto que incluye adhe-rencia o adopcioacuten del estaacutendar y tambieacuten acuerdos especiacuteficos entre usuarios que afirman que seguiraacuten ciertas reglas La conformidad de un documento identifica especiacuteficamente queacute elementos del dato se van a enviar cuaacutendo y en queacute formato Las aplicaciones deben acordar una declaracioacuten de conformidad que implica que la aplicacioacuten genera o recibe mensajes que cumplen con cierta guiacutea o perfil de conformidad Incluso es necesaria para definir las reglas de negocios entre las partes

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bull Un segundo aspecto importante es la certificacioacuten Luego de establecer un conjunto miacuteni-mo de pruebas y habieacutendolas cumplido con eacutexito se llega al estadiacuteo de certificacioacuten El uso de la mayoriacutea de los estaacutendares mejoran por un proceso de certificacioacuten a traveacutes del cual un ente certificador neutral comprueba que un proceso o producto cumple correctamente con el estaacutendar

Una vez que el estaacutendar fue desarrollado la difusioacuten e implementacioacuten generalmente se desa-rrolla de dos diferentes maneras

bull Top Down cuando la propuesta de utilizacioacuten viene de un gobierno central Esto facilita mucho la interoperabilidad

bull Bottom Up cuando son las instituciones las que adoptan el estaacutendar y lo difunden es maacutes laborioso lleva maacutes tiempo ponerse de acuerdo

Organizaciones internacionales de estaacutendares para eSalud

Existen organizaciones que desarrollan estaacutendares para resolver problemas determinados den-tro de un marco de trabajo maacutes amplio algunas organizaciones se generan especiacuteficamente para crear y publicar estaacutendares finalmente otros grupos se forman para coordinar los esfuerzos de varias or-ganizaciones o la implementacioacuten de diferentes estaacutendares A menudo el desarrollo de estaacutendares en salud involucra comiteacutes teacutecnicos dentro de una organizacioacuten mayor como la International Orga-nization for Standardization (ISO) y su comiteacute teacutecnico 215 sobre Health Informatics (ISOTC 215) o el European Committee for Standarization (CEN) y su comiteacute 251 sobre Health Information and Communications Technology (CEN TC251) A continuacioacuten se detallan algunas de las organizacio-nes internacionales de estaacutendares maacutes importantes que tienen intereses en eSalud e interoperabilidad

ISO La International Organization for Standardization (ISO) (37) es el desarrollador y acreditador maacutes grande de estaacutendares a nivel mundial con una red internacional de institutos en 163 paiacuteses Fue fundada en 1947 ha publicado maacutes de 19500 estaacutendares cubriendo la mayor parte de los aspectos de la tecnologiacutea En lo que respecta a Salud los estaacutendares son desarrollados por el Comiteacute Teacutecnico de Informaacutetica en Salud el ISOTC 215 (38) cuyo alcance es asegurar la estandarizacioacuten en el campo de la informacioacuten para la salud promover la interoperabilidad entre sistemas independientes permitir la compatibilidad y consistencia de la informacioacuten y disminuir su duplicacioacuten El Comiteacute cuenta con 35 paiacuteses miembros y 23 observadores ha publicado hasta la fecha 116 estaacutendares entre ellos el ISO 129672009 (Arquitectura de servicios de Informaacutetica en Salud) y la ISOTS 222202011 (Identifica-cioacuten de sujetos en cuidados de la salud) entre otros Colabora con otras organizaciones como HL7 y el CEN trabajando en el desarrollo de estaacutendares que reciben la acreditacioacuten ISO facilitando su adopcioacuten internacional

CEN El European Committee for Standarization es una asociacioacuten sin fines de lucro internacional creada en 1975 con el objetivo de remover las barreras comerciales europeas (39) Uno de sus servicios es brindar la plataforma para el desarrollo de estaacutendares y otras especificaciones teacutecnicas europeas Estaacute compuesto por 33 paiacuteses miembros en los cuales sus estaacutendares son estaacutendares nacionales dis-minuyendo los conflictos de mercado para los productos de los diferentes paiacuteses Los temas de salud son tratados por el CENTC251 que es el comiteacute responsable por la publicacioacuten de estaacutendares que incluyen mensajeriacutea historias cliacutenicas electroacutenicas e iniciativas en eHealth A la fecha lleva publicados 89 estaacutendares sobre Informaacutetica en Salud (40)

HL7 Health Level Seven (41) ees una organizacioacuten sin fines de lucro dedicada a proveer un marco de trabajo y estaacutendares para el intercambio integracioacuten y recuperacioacuten de informacioacuten electroacutenica asociada a la salud Fundada en 1987 estaacute constituida por maacutes de 2300 miembros 500 de los cuales son corporativos El desarrollo de los estaacutendares es efectuado por voluntarios que pueden participar en diferentes grupos de trabajo bajo la revisioacuten de un Comiteacute Directivo Estos estaacutendares requeriacutean el

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pago de una licencia para su uso sin embargo a mediados del antildeo 2013 los mismos fueron liberados a la comunidad internacional (42) Uno de sus productos maacutes importantes es la familia HL7 v2x que es probablemente uno de los maacutes extensamente utilizados a nivel de comunicacioacuten de datos entre sistemas de informacioacuten en salud entre ellos la informacioacuten atinente a ingresos alta o transferencias (ADT) la solicitud de laboratorios estudios radioloacutegicos reportes de estudios y otros (43) Otro es-taacutendar desarrollado por esta organizacioacuten es el Clinical Document Architecture (CDA) basado en HL7 v3 en el cual se especifica la estructura y semaacutentica de documentos cliacutenicos como evoluciones meacutedicas epicrisis y derivaciones permite la lectura de dichos documentos por humanos y su proce-samiento por computadoras (44)

NEMA La National Electrical Manufacturers Association (NEMA) es una organizacioacuten que nuclea a la industria de equipamiento meacutedico Fundada en 1926 en Estados Unidos cuenta con maacutes de 400 miembros provee un lugar para el desarrollo de estaacutendares teacutecnicos (45) Es el creador del Digital Imaging and Communication in Medicine (DICOM) que es un estaacutendar abierto que permite la normalizacioacuten de los estudios por imaacutegenes digitales y su comunicacioacuten entre el equipamiento radioloacutegico y otros sistemas de salud (46) Ha sido adoptado por la ISO como un estaacutendar internacional de imaacutegenes meacutedicas (47)

ASTM INTERNATIONAL La American Society for Testing and Materials (ASTM) fundada en 1898 es una organizacioacuten cientiacutefica y teacutecnica encargada del desarrollo de estaacutendares que evaluacutea sis-temas productos servicios y materiales (48) Uno de sus comiteacutes el E31 cuenta con tres subcomiteacutes y estaacute encargado de desarrollar estaacutendares relacionados con la informacioacuten en salud Cuenta con 300 miembros que se reuacutenen en forma bianual y han aprobado maacutes de 30 estaacutendares en salud entre ellos uno de los maacutes importantes es el ASTM E2369-12 (Standard Specification for Continuity of Care Re-cord (CCR) (49))

OMS La Organizacioacuten Mundial de la Salud es la autoridad directiva que coordina la salud desde las Naciones Unidas entre sus muchas responsabilidades se encuentra el reglar estaacutendares y normas en eSalud (50) Publica y mantiene el ICD (International Classification of Diseases) clasificacioacuten estadiacutes-tica de teacuterminos como enfermedades siacutentomas cuestiones sociales etc (51) Sus diferentes versiones han ido evolucionando para incluir procedimientos diagnoacutesticos quiruacutergicos y terapeacuteuticos ademaacutes de coacutedigos que combinan diagnoacutesticos y siacutentomas para disminuir los coacutedigos innecesarios La OMS colabora tambieacuten con la organizacioacuten responsable de SNOMED-CT (IHTSDO) para permitir el ma-peo cruzado entre ambos vocabularios (52)

IHTSDO La International Health Terminology Standards Development Organization (IHTSDO) (53) es una organizacioacuten internacional sin fines de lucro establecida en el 2007 que es duentildea y administra-dora de los derechos de SNOMED-CT (Systematized Nomenclature of Medicine -Clinical Terms) Esta uacuteltima es una terminologiacutea cliacutenica controlada multilenguaje organizada en jerarquiacuteas desde lo general a especiacutefico permitiendo un gran nivel de detalle en la descripcioacuten de conceptos existiendo relaciones semaacutenticas entre los teacuterminos (54) Entre los temas cubiertos por SNOMED-CT se encuentran signossiacuten-tomasenfermedades intervencionesprocedimientos entidades observables estructuras anatoacutemicas organismos sustancias y productos farmacoloacutegicos

Regenstrief Institute Es una organizacion sin fines de lucro asociada con la Universidad de India-na que en 1994 inicia el Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC) como una res-puesta a la necesidad de compartir los resultados del laboratorios con los prestadores y aseguradores de salud (55) Aporta identificadores universales para resultados de laboratorio y otras observaciones cliacutenicas (signos vitales balance hiacutedrico scores cliacutenicos etc) LOINC es una herramienta gratuita para los desarrolladores (56)

IHE Integrating the Healthcare Enterprise es una iniciativa de profesionales de la salud y repre-sentantes de la industria que buscan mejorar la forma en la que se comparte la informacioacuten meacutedica electroacutenica esto lo realiza por medio de la especificacioacuten de estaacutendares y el testeo de productos para certificar que estos cumplen con los requerimientos necesarios para interoperar (57) Promueve la inte-gracioacuten de los sistemas mediante el uso coordinado de los estaacutendares existentes para que cumplan con

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un determinado perfil que resuelva necesidades cliacutenicas Los perfiles creados brindan las especificacio-nes para la implementacioacuten de los estaacutendares a ser utilizados por medio de guiacuteas de implementacioacuten (58)

CDISC El Clinical Data Interchange Standards Consortium (59) es una organizacioacuten abierta multi-disciplinaria sin fines de lucro que ha establecido estaacutendares para dar soporte a la adquisicioacuten inter-cambio presentacioacuten y archivo de los datos y metadatos de investigacioacuten cliacutenica Cuenta con maacutes de 300 organizaciones miembros entre ellos numerosos laboratorios farmaceacuteuticos HL7 HIMMS Sus estaacutendares son independientes de las plataformas neutrales y gratuitos aunque para convertirse en miembro del consorcio existe una membreciacutea paga

JIC El Joint Initiative Council estaacute conformado por la unioacuten de diferentes entes desarrolladores de estaacutendares que busca resolver las dificultades que surgen de los esfuerzos de estandarizar (60) Esto lo realiza mediante estrategias y planes coordinados con el objetivo final de que todos los estaacutendares se encuentren disponibles a traveacutes de ISO el enfoque de la resolucioacuten de superposiciones o situaciones contrapuestas entre dos o maacutes estaacutendares Las organizaciones que participan de este concilio son la ISOTC215 HL7 CENTC251 CDISC IHTSDO y GS1 pudieacutendose invitar a otras cuando sea apro-piado seguacuten el dominio que se estaacute abordando en alguna problemaacutetica especiacutefica

IEEE EEl Institute of Electrical and Electronics Engineers se proclama como la asociacioacuten profesio-nal maacutes grande a nivel mundial se encuentra dedicado al avance de la innovacioacuten tecnoloacutegica (61) Una de sus secciones es la Asociacioacuten de Estaacutendares de IEEE (IEEE-SA) con representacioacuten en 160 paiacuteses su objetivo es mejorar la funcionalidad capacidades y la interoperabilidad de una amplia gama de pro-ductos y servicios Sus estaacutendares estaacuten dirigidos a la interoperabilidad con dispositivos meacutedicos por ejemplo saturoacutemetros de pulso electrocardioacutegrafos dispositivos implantables asiacute como los protocolos y nomenclaturas para intercambiar informacioacuten Mantiene relaciones con otras organizaciones de es-taacutendares la ISO JIC la ITU (Unioacuten Internacional de Telecomunicaciones) y la IEC (62)

UIT La Unioacuten Internacional de las Telecomunicaciones es el organismo especializado de las Na-ciones Unidas para las tecnologiacuteas de la informacioacuten y la comunicacioacuten (63) Su objetivo es proteger el derecho a la comunicacioacuten de todos los individuos Cuenta con 193 paiacuteses miembros y maacutes de 700 en-tidades del sector privado e instituciones acadeacutemicas Presenta diferentes sectores entre ellas uno de Normalizacioacuten (ITU-T) y trabaja conjuntamente con la OMS para brindar herramientas para lograr la implementacioacuten de eSalud y estaacutendares

IEC La International Electrotechnical Commission es la organizacioacuten que prepara y publica es-taacutendares internacionales para las tecnologiacuteas eleacutectricas electroacutenicas y tecnologiacuteas relacionadas (64) Fundada en 1906 tiene sede central en Ginebra Suiza y 82 paiacuteses miembros Es una plataforma para que compantildeiacuteas industrias y gobiernos se reunan con la finalidad de discutir y desarrollar estaacutendares El Comiteacute a cargo de las especificaciones en salud es el TC 62 cuyo intereacutes es el equipamiento eleacutec-trico los sistemas eleacutectricos y el software utilizado en el cuidado de la salud y su efecto en pacientes operadores otras personas y el ambiente en teacuterminos de seguridad y performance La IEC es una de las tres organizaciones hermanas (IEC ISO e ITU) que desarrollan estaacutendares internacionales cuando se requiere las organizaciones colaboran entre siacute para asegurarse que los estaacutendares en desa-rrollo encajan y se complementan sin inconvenientes

GS1 Es una organizacioacuten internacional cuya divisioacuten en Salud nuclea la industria farmaceacuteutica y de dispositivos meacutedicos proveedores clientes hospitales cuerpos gubernamentales y regulatorios (65) Su misioacuten es lograr el desarrollo e implementacioacuten de estaacutendares globales en particular los referidos a seguridad del paciente y eficiencia en la cadena de suministros trazabilidad y datos adecuados de sincronizacioacuten Trabaja en forma conjunta con la OMS y la ISOTC 215

Clasificacioacuten de estaacutendares para la interoperabilidad en eSalud

Existen muacuteltiples clasificaciones y taxonomiacuteas sobre estaacutendares para lograr interoperabilidad

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en eSalud (6 7 34 66) las cuales fueron agregadas en una clasificacioacuten funcional en un revisioacuten sobre el tema en Aacutefrica (67) Analizando dicha clasificacioacuten debe tenerse en cuenta que varios de los estaacutendares no pueden ser encasillados en una uacutenica categoriacutea En el Anexo A es posible encontrar una descrip-cioacuten detallada de cada estaacutendar mencionado en la siguiente clasificacioacuten

Estaacutendares de Mensajeriacutea

Los estaacutendares de mensajeriacutea definen la estructura contenido y los requerimientos de datos de los mensajes electroacutenicos siendo el mensaje la unidad que se enviacutea de un sistema a otro Como ejem-plo el uso de DICOM para comunicacioacuten de imaacutegenes digitales entre la Historia Cliacutenica Electroacutenica y las modalidades de captura otros estaacutendares de amplio uso son HL7 v2 y v3 para el intercambio entre sistemas de informacioacuten en salud el NCPDP que es un estaacutendar para las transacciones de prescrip-cioacuten dispensacioacuten y facturacioacuten de medicamentos

Estaacutendares de Terminologiacutea

Proveen una base para la utilizacioacuten de un lenguaje comuacuten para la descripcioacuten de siacutentomas diagnoacutesticos y tratamientos permitiendo la interpretacioacuten de la informacioacuten posteriormente pese a la peacuterdida de contexto Encontramos dos tipos claros de estaacutendares en este campo terminologiacuteas y cla-sificaciones La primera permite poder asignar un teacutermino al acto meacutedico que se estaacute realizando tiene relaciones definidas y permiten lograr una definicioacuten importante del teacutermino ingresado ejemplos de esta son SNOMED-CT Las clasificaciones permiten realizar anaacutelisis posteriores para investigacioacuten facturacioacuten gestioacuten o salud puacuteblica Ejemplos de clasificaciones son LOINC e ICD-10

Estaacutendares en Documentacioacuten

Estos determinan el tipo de informacioacuten incluida en un documento y tambieacuten la localizacioacuten de la misma deben asegurar la consistencia dado que los datos no deben ser malinterpretados ni pasados por alto Se utilizan para especificar la estructura de las evoluciones las epicrisis y otros documentos cliacutenicos Ejemplos de estaacutendares en documentacioacuten son el CDA de HL7 para compartir documentos cliacutenicos y el CCR de ASTM Mediante el uso de un perfil de implementacioacuten de CDA que genera instancias semaacutenticamente equivalentes al CCR se creoacute el CCD (Continuity of Care Document) (68)

Estaacutendares Conceptuales

Permiten la transmisioacuten de informacioacuten entre sistemas sin peacuterdida del significado del contexto el exponente de esto es el RIM de HL7 Versioacuten 3 que provee un modelo orientado a objetos mapeando una gran cantidad de conceptos y dominios cliacutenicos

Estaacutendares de Aplicacioacuten

Definen la implementacioacuten de reglas de negocio cuando los sistemas interactuacutean entre siacute Como ejemplo se puede citar CCOW de HL7 que se utiliza para integrar las funciones de las diferentes aplicaciones de software para que las mismas puedan trabajar conjuntamente sin fisuras Con CCOW se utiliza el mismo nombre de usuario y contrasentildea entre las diferentes aplicaciones y una interfaz comuacuten de usuario puede ser empleada para ver datos desde una variedad de fuentes

Estaacutendares de Arquitectura

Generan un modelo geneacuterico para los sistemas de informacioacuten en salud permitiendo compar-tir informacioacuten entre las organizaciones definiendo elementos comunes y la loacutegica de negocio entre los sistemas Guiacutean el planeamiento y el disentildeo de nuevos sistemas integrados y la interoperabilidad de sistemas existentes El ejemplo maacutes evidente es el HISA o Arquitectura para los Sistemas de Infor-macioacuten en Salud elaborado por el CEN que provee una arquitectura abierta que es independiente de las especificaciones teacutecnicas y de las aplicaciones

Revisioacuten sobre el uso de estaacutendares para lograr Interoperabilidad en eSalud en Latinoameacuterica y el Caribe

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En la primera seccioacuten del presente reporte brindamos una descripcioacuten conceptual sobre que es la interoperabilidad en general y en la eSalud en particular sus niveles beneficios barreras y recomen-daciones asiacute como los organismos dedicados al desarrollo de estaacutendares para alcanzar interoperabili-dad en el dominio de la eSalud Entendiendo que existen claras diferencias en los niveles de desarrollo y adopcioacuten de las TIC entre los paiacuteses desarrollados y aquellos en viacutea de desarrollo consideramos im-portante conocer cual es el grado de penetracioacuten y adopcioacuten de los estaacutendares para lograr una efectiva interoperabilidad en eSalud en la regioacuten Latinoamericana pudiendo ser dicha informacioacuten de gran utilidad para los tomadores de decisioacuten a nivel gubernamental y servir de evidencia para replicar casos de eacutexito y evitar errores

Objetivo

El objetivo de este trabajo es realizar una revisioacuten sistematizada de la literatura con la finalidad de resumir la evidencia sobre implementaciones efectivas de estaacutendares para interoperabilidad en eSalud en paiacuteses de Latinoameacuterica y el Caribe Tambieacuten se revisaraacuten los factores que pudieron haber contribuido al eacutexito o fracaso de los mismos y sus principales caracteriacutesticas

Materiales y Meacutetodos

Los autores realizaron una revisioacuten sistemaacutetica de la literatura sobre implementaciones de es-taacutendares para lograr interoperabilidad en eSalud en los paiacuteses de Latinoameacuterica y el Caribe

Fuente de datos

Se utilizaron como fuente las siguientes bases de referencias bibliograacuteficas PubMed IEEE Xplore CINAHL Scopus y LILACS Se establecieron como liacutemites de fecha para la realizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica desde 01-01-2000 hasta 01-06-2015 Se realizoacute la buacutesqueda de cada teacutermino del construc-to en todos los campos

Criterios de inclusioacuten

Se incluyeron todo tipo de comunicaciones cientiacuteficas dentro del rango de fecha establecido que hubieran hecho referencia a la implementacioacuten efectiva o bien en alguna etapa del desarrollo del proyecto (piloto o pruebas de concepto por ejemplo) de alguno de los estaacutendares considerados en el Anexo A del presente reporte a cualquier nivel (local regional nacional) excluyeacutendose aquellos artiacuteculos que abordaraacuten soacutelo cuestiones teacutecnicas yo funcionales de cada uno de los estaacutendares o su simple descripcioacuten

Se consideraron como vaacutelidas aquellas publicaciones realizadas en idiomas castellano portu-gueacutes e ingleacutes en tanto hicieran referencia a paiacuteses de la regioacuten como fuente de dicha implementacioacuten

Criterios de exclusioacuten

Fueron excluidos aquellas publicaciones que no cumplieron con los criterios de inclusioacuten y

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todos aquellos que fueron recuperados maacutes de una vez en las diferentes bases Tambieacuten se excluyeron aquellas publicaciones que no poseiacutean resumen

Estrategia de buacutesqueda

La estrategia de buacutesqueda se dividioacute en tres etapas con objetivos y estrategias diferentes

bull En la primera etapa se realizaron buacutesquedas geneacutericas en cada base primaria atinentes a la recuperacioacuten global sobre la interoperabilidad a nivel local y regional

bull Luego en una segunda etapa se realizoacute una validacioacuten de la lista de estaacutendares especiacuteficos a ser utilizados por medio del acuerdo de expertos en el dominio

bull Por uacuteltimo se realizoacute una buacutesqueda individual de cada estaacutendar de la lista obtenida sumado a cada uno de los paiacuteses de Latinoameacuterica y el Caribe

Primera etapa

En primer lugar se realizoacute una buacutesqueda general en las bases primarias con la intencioacuten de identificar trabajos que abordaran el uso de estaacutendares a nivel local y regional la misma fue realizada con los siguientes teacuterminos

bull ldquoHealthcare interoperabilityrdquo AND latin america

bull ldquoHealthcare interoperabilityrdquo AND caribbean region

bull ldquoHealth information exchangerdquo AND latin america

bull ldquoHealth information exchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoHealthcare information exchangerdquo AND latin america

bull ldquoHealthcare information exchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoHealthcare data exchangerdquo AND latin america

bull ldquoHealthcare data exchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoHealthcare data exchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoElectronic data interchangerdquo AND latin america

bull ldquoElectronic data interchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoHealthcare interoperability standardsrdquo AND latin america

bull ldquoHealthcare interoperability standardsrdquo AND latin america

bull ldquoStandards for interoperabilityrdquo AND latin america

bull ldquoStandards for interoperabilityrdquo AND caribbean region

Para la buacutesqueda en LILACS tambieacuten se utilizaron los teacuterminos ldquoInteroperabilidad en saludrdquo AND ldquoLatinoameacutericardquo ldquoInteroperabilidad en saludrdquo AND ldquocaribe ldquoIntercambio de informacioacuten en saludrdquo AND Latinoameacuterica ldquoIntercambio de informacioacuten en saludrdquo AND caribe ldquointercambio elec-troacutenico de datosrdquo AND Latinoameacuterica ldquointercambio electroacutenico de datosrdquo AND caribe ldquoestaacutendares para interoperabilidad en saludrdquo AND Latinoameacuterica ldquoestaacutendares para interoperabilidad en saludrdquo AND caribe ldquoestaacutendares para interoperabilidadrdquo AND Latinoameacuterica ldquoestaacutendares para interoperabi-lidadrdquo AND caribe

Segunda etapa

Debido a que existen una gran cantidad de estaacutendares para la eSalud en uso a nivel mundial fue necesario validar la lista de estaacutendares a ser considerados en las buacutesquedas especiacuteficas Basaacutendonos

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en una publicacioacuten que contempla dichos estaacutendares (69) y el anexo que los detalla (70) junto a aquellos recuperados en la primera etapa de la buacutesqueda y a los estaacutendares no contemplados a saber de los autores del reporte se confeccionoacute una lista de estaacutendares para ser validados por dos expertos latinoa-mericanos en interoperabilidad

La resultante de esta conjuncioacuten de estaacutendares fue categorizada en funcioacuten del nivel de inte-roperabilidad (teacutecnico sintaacutectico semaacutentico y organizacional) y remitidos a los dos expertos (DK y DML) en forma ciega para su validacioacuten y categorizacioacuten seguacuten los niveles mencionados Los expertos debiacutean consignar la pertinencia del estaacutendar en el dominio y su nivel correspondiente tambieacuten po-diacutean incluir o excluir alguacuten estaacutendar de la lista seguacuten su opinioacuten En los casos en los cuales no hubiera acuerdo entre ambos expertos sobre alguacuten estaacutendar otro de los autores considerado experto (DL) definiriacutea dicho caso categorizaacutendolo finalmente en ellos niveles correspondientes

Tercera etapa

Una vez confeccionada y validada la lista de estaacutendares para interoperabilidad en eSalud en esta etapa se realizoacute la buacutesqueda para cada uno de los estaacutendares en cada uno de los paiacuteses correspondien-tes a Latinoameacuterica y el Caribe incluyendo el nombre del estaacutendar y su acroacutenimo (en el caso de que correspondiera) por ejemplo ((ldquoInternational Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revisionrdquo)) AND Argentina ademaacutes de (ldquoICD-10rdquo) AND Argentina

Revisioacuten de los datos

Los trabajos recuperados luego de la tercera etapa fueron analizados de acuerdo con el objetivo prin-cipal del presente estudio Cuatro revisores (DL MF AB MGA) examinaron de forma independiente los tiacutetulos y resuacutemenes contra los criterios de inclusioacuten utilizando el software EROS desarrollado por el Instituto de Efectividad Cliacutenica y Sanitaria (IECS) (httpwwweros-systematic-revieworg) En los casos en los cuales se encontroacute discordancia en el criterio la misma se resolvioacute mediante consenso en-tre los revisores Para ello se requirioacute la obtencioacuten de todos los artiacuteculos en versioacuten de texto completo pudieacutendose excluir de la revisioacuten alguno en caso de no poder contar con el mismo

Resultados

Con respecto a la primera etapa de buacutesqueda de estaacutendares a nivel local yo regional no se re-cuperaron publicaciones que hubieran mencionado alguacuten estaacutendar diferente a los incluidos en la lista utilizada para la categorizacioacuten por los expertos

En la segunda etapa por medio del proceso de consenso de expertos en el dominio para la elaboracioacuten de la lista de estaacutendares en eSalud seguacuten nivel de interoperabilidad se obtuvo el listado consignado en la Tabla 2

Luego de este proceso solo se eliminaron dos elementos de la lista originalmente considerada (OMG y Open MRS) por no corresponder al dominio seguacuten consenso de los expertos quedando finalmente 65 estaacutendares para incluir en la buacutesqueda durante la tercera etapa Cabe considerar que IHE y CDISC no son organizaciones que publican ldquoestaacutendares baserdquo sino ldquoestaacutendares compuestosrdquo para interoperabilidad como se mencionoacute en la primera seccioacuten del presente reporte es por eso que tambieacuten se incluyeron en la buacutesqueda La IHE es reconocida por la ISO como una Organizacioacuten para el Desarrollo de estaacutendares (por ej los estaacutendares ampliamente adoptados XDS (Cross-Enterprise Document Sharing) y XDS-i (Cross-Enterprise Image Sharing) de IHE especifican la orquestacioacuten de ASTM DICOM HL7 IEEE 111073 LOINC SNOMED y otros ldquoestaacutendares baserdquo para lograr in-tegracioacuten e interoperabilidad teacutecnicas sintaacutecticas semaacutenticas y organizacionales seguras fiables y comprobables132)

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Conclusiones

Referencias Bibliograacuteficas

AnexosAnexo A Descripcioacuten de Estaacutendares en eSalud Anexo B Abreviaturas y Acroacutenimos

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50

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Agradecimientos

Redaccioacuten edicioacuten y revisioacuten teacutecnica

Un agradecimiento especial al autor de este trabajo Daniel Luna (Hospital Italiano de Buenos Aires Argentina) y a los colaboradores del mismo incluyendo a Analiacutea Baum (Hospital Italiano de Buenos Aires Argentina) Fernando Campos (Hospital Italiano de Buenos Aires Argentina) Mariano Franco (Hospital Italiano de Buenos Aires Argentina) Mauro Garciacutea Aurelio (Hospital Italiano de Buenos Aires Argentina) Fernaacuten Gonzalez Bernaldo de Quiroacutes (Hospital Italiano de Buenos Aires Argentina) Diego Kaminker (Health Level Seven Argentina) Diego Mauricio Lopez (Universidad del Cauca Colombia) Andrea Nishioka (Hospital Italiano de Buenos Aires Argentina) David Novillo-Ortiz (OPS) Francisco Recondo (Hospital Italiano de Buenos Aires Argentina) Carlos Otero (Hos-pital Italiano de Buenos Aires Argentina) y Alfredo Almerares (Hospital Italiano de Buenos Aires Argentina) Tambieacuten agradecemos a los siguientes revisores que aportaron sus comentarios para esta edicioacuten Dr Elliot Sloane (Colegio Americano de Ingenieriacutea Cliacutenica ACCE) Dr Vladimir Quintero (Colegio Americano de Ingenieriacutea Cliacutenica ACCE) y Universidad Simoacuten Boliacutevar (Colombia) Ing Mario Castantildeeda (Colegio Americano de Ingenieriacutea Cliacutenica ACCE) y Ing Antonio Hernaacutendez (Co-legio Americano de Ingenieriacutea Cliacutenica ACCE)

Coordinacioacuten y revisioacuten teacutecnica

Esta publicacioacuten fue desarrollada por la Oficina de Gestioacuten del Conocimiento Bioeacutetica e Inves-tigacioacuten (KBR) de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud (OPS) (ehealthpahoorg) en el marco del Programa de eSalud de la OPS

Financiacioacuten

La actividad reflejada en este documento fue respaldada en parte por la contribucioacuten del De-partamento de Defensa de los Estados Unidos a la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Sede de la OMS) para la produccioacuten de la Guiacutea de la OMS sobre Registros Meacutedicos Electroacutenicos

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Resumen objetivos destinatarios

Resumen

Las Tecnologiacuteas de la Informacioacuten y la Comunicacioacuten aplicadas en el aacutembito de la salud tienen el potencial de mejorar la calidad asistencial optimizar el gasto y contribuir a la seguridad y la equidad en la atencioacuten de los pacientes El aacutembito de la salud conlleva un alto grado de intercambio de informacioacuten entre los actores involucrados sin embargo la misma se encuentra altamente fragmentada y distribuida en muacuteltiples silos de datos no integrados Lograr una adecuada continuidad de cuidados requiere un flujo continuo de dicha informacioacuten Un aspecto fundamental para lograr dicho objetivo es asegurar la interoperabilidad de los sistemas de informacioacuten que dan soporte al proceso asistencial Dicho intercam-bio efectivo de informacioacuten entre los actores y sistemas puede lograrse por medio de la utilizacioacuten de es-taacutendares El presente reporte tiene como finalidad describir un marco conceptual sobre la interoperabili-dad y los estaacutendares en eSalud realizar una revisioacuten sistemaacutetica de la literatura sobre la implementacioacuten y uso efectivo de estaacutendares para lograr la interoperabilidad en los paiacuteses de Latinoameacuterica y el Caribe y por uacuteltimo brindar recomendaciones para lograr dicho objetivo en la regioacuten

Objetivos

bull Describir un marco conceptual sobre la interoperabilidad y los estaacutendares en eSalud en general

bull Realizar una revisioacuten sobre la implementacioacuten y uso efectivo de estaacutendares para lograr la interoperabilidad en los paiacuteses de Latinoameacuterica y el Caribe

bull Brindar recomendaciones para lograr interoperabilidad en eSalud en la regioacuten

Destinatarios

Este reporte estaacute orientado tanto a los gestores tomadores de decisioacuten y los implementadores de Sistemas de Informacioacuten en Salud como a aquellos miembros del equipo de salud interesados en conocer las caracteriacutesticas de la interoperabilidad y los estaacutendares en eSalud Se espera que sirva de soporte a todos aquellos involucrados en el disentildeo e implementacioacuten de iniciativas de eSalud en Lati-noameacuterica y el Caribe

Acciones estrateacutegicas de la Organizacioacuten Panamericana de la SaludOrganizacioacuten Mundial de la Salud en materia de estaacutendares e interoperabilidad

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Ocho agencias1 que trabajan en el aacutembito de la salud acordaron que es criacutetico fortalecer las cinco fuentes de datos clave (encuestas de salud registros de nacimiento y muerte censos sistemas de informacioacuten y vigilancia y sistemas administrativos) y su disponibilidad usabilidad precisioacuten fiabilidad seguridad escalabilidad y sostenibilidad para el anaacutelisis la siacutentesis la validacioacuten y el uso de los datos de salud a nivel nacional e internacional2 Para este fortalecimiento las agencias propusieron cuatro acciones globales relacionadas con el incremento de los niveles y la eficiencia de la inversioacuten en informacioacuten de la salud el desarrollo de una arquitectura de datos comuacuten el fortalecimiento del monitoreo y la evaluacioacuten del desempentildeo y el incremento del acceso y el uso de los datos

Adicionalmente la tercera recomendacioacuten de la Comisioacuten de Informacioacuten y Rendicioacuten de Cuentas de la Salud de las Mujeres y los Nintildeos (COiA por sus siglas en ingleacutes)3 relacionada con la innovacioacuten consideroacute fundamental ponerse de acuerdo sobre las normas y garantizar la interopera-bilidad de los datos entre sistemas de informacioacuten diferentes Esta recomendacioacuten tambieacuten incidiacutea en la necesidad de establecer metodologiacuteas comunes y conjuntos miacutenimos de datos para garantizar que la informacioacuten se recoge de manera consistente se interpreta y se registra correctamente en forma oportuna y se comparte de manera eficaz Finalmente indicaba que las poliacuteticas nacionales sobre el intercambio de datos de salud debiacutean garantizar la proteccioacuten de datos su privacidad y el consenti-miento de la persona para el control y la divulgacioacuten de datos

Se debe dar un uso estrateacutegico e integrado a las herramientas de la eSalud y la mSalud en apoyo de las metas nacionales en materia de salud Para aprovechar el potencial que ofrecen las tecnolo-giacuteas de la informacioacuten y la comunicacioacuten es fundamental acordar las normas teacutecnicas semaacutenticas y electroacutenicas de interoperabilidad y garantizar la interoperabilidad funcional genuina de los sistemas Los sistemas de informacioacuten de salud deben cumplir con estas normas en todos los niveles incluidos los sistemas usados para captar los datos de los pacientes en el lugar de atencioacuten Deberiacutea acordarse tambieacuten la terminologiacutea en comuacuten y los conjuntos miacutenimos de datos para que la informacioacuten pueda recopilarse sistemaacuteticamente y compartirse faacutecilmente y no sea malinterpretada Ademaacutes en las poliacute-ticas nacionales sobre el intercambio de datos de salud se debe procurar que la proteccioacuten de los datos la privacidad y el consentimiento se administren sistemaacuteticamente4

Como organismo especializado de las Naciones Unidas (ONU) la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) reconoce la importancia de estandarizar los datos sanitarios y su relevancia para los sistemas y servicios de eSalud La promocioacuten de la atencioacuten de la salud requiere el uso apropiado de las tecnologiacuteas de la informacioacuten y las comunicaciones (TIC) para proveer servicios de salud calificados reducir los costos y lograr la cobertura universal de los servicios de salud5

Para la OMS y la Unioacuten Internacional de las Telecomunicaciones (UIT) los estaacutendares y la inte-roperabilidad son un componente necesario para alcanzar una visioacuten sobre la aplicacioacuten de las TIC en

1 - Bill amp Melinda Gates Foundation GAVI Global Fund to Fight AIDS Tuberculosis amp Malaria UNAIDS UNFPA UNICEF el Banco Mundial y la Organizacioacuten Mundial de la Salud2 - Chan M Kazatchkine M Lob-Levyt J Obaid T Schweizer J et al (2010) Meeting the Demand for Results and Accountability A Call for Action on Health Data from Eight Global Health Agencies PLoS Med 7(1) e1000223 doi101371journalpmed10002233 - World Health Organization Keeping Promises Measuring Results Commission on Information and Accountability for Womenrsquos and Childrenrsquos Health Geneva Switzerland 20114 - (Id 3)5 - World Health Organization WHO Forum on Health Data Standardization and Interoperability Geneva (Switzerland) WHO 2013

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apoyo de la salud (eSalud a nivel nacional)6 La identificacioacuten de estaacutendares es necesaria para permitir la recogida de informacioacuten de manera sistemaacutetica y facilitar la compatibilidad de datos y terminologiacuteas

La necesidad de abordar la cuestioacuten de la circulacioacuten de datos desde una oacuteptica mundial fue contemplada por la OMS en el informe de la Secretariacutea sobre Cibersalud en 2005 7y ampliada en la resolucioacuten WHA5828 en la que se instaba a los Estados Miembros a fomentar la colaboracioacuten mul-tisectorial para definir criterios y normas de eSalud basados en datos contrastados Este mandato tambieacuten instaba a la OMS a promover la colaboracioacuten multisectorial para mejorar la compatibilidad entre distintas soluciones administrativas y teacutecnicas y las directrices eacuteticas en el aacutembito de la eSalud8

En la Regioacuten de las Ameacutericas la Estrategia y Plan de Accioacuten sobre eSalud de la Organizacioacuten Pa-namericana de la Salud (OPS) aprobada en 2011 por el 51ordm Consejo Directivo de la OPS tambieacuten con-templa lo relacionado con estaacutendares e interoperabilidad como un componente clave de la eSalud 9Esta estrategia y plan de accioacuten buscan promover el desarrollo sostenible ampliable e interoperable de los programas e iniciativas centradas en la eSalud y por otra parte favorecer la interoperabilidad uacutenica de los sistemas de salud (interoperabilidad organizacional y tecnoloacutegica) Asimismo la resolucioacuten CD5113 insta a los Estados Miembros a promover un diaacutelogo interno y a coordinar esfuerzos entre ministerios y otras instituciones del sector puacuteblico asiacute como alianzas entre los sectores puacuteblico privado y la socie-dad civil para lograr consensos nacionales y garantizar el intercambio de conocimientos sobre modelos rentables asegurando la disponibilidad de normas en materia de calidad seguridad interoperabilidad y eacutetica y respetando los principios de confidencialidad de la informacioacuten equidad e igualdad

En el antildeo 2012 tuvo lugar el Foro de la OMS sobre la Estandarizacioacuten y la Interoperabilidad de Datos Sanitarios con el principal objetivo de facilitar el diaacutelogo entre organizaciones dedicadas a la formulacioacuten de estaacutendares sobre datos sanitarios organizaciones que se encargan del mantenimiento de estaacutendares instituciones acadeacutemicas expertos en la materia y Estados Miembros con el objetivo de trabajar en una hoja de ruta para lograr la interoperabilidad dentro de los paiacuteses A continuacioacuten se muestran los paneles que se formaron y las principales conclusiones para cada uno de ellos10

1 Aspectos esenciales de los estaacutendares sobre datos sanitarios para la prestacioacuten de los ser-vicios de salud Entre los resultados clave el Panel 1 concluyoacute que para lograr la interope-rabilidad semaacutentica y sintaacutectica se deben implementar varias categoriacuteas de estaacutendares como parte del fortalecimiento general de los sistemas y servicios de eSalud a nivel nacional subnacional e internacional

2 Perspectivas de los paiacuteses sobre la aplicacioacuten de estaacutendares sobre datos sanitarios El Pa-nel 2 observoacute que es esencial tener poliacuteticas nacionales de eSalud que incluyan la estanda-rizacioacuten de las tecnologiacuteas de informacioacuten sanitaria (TIS)

3 Acceso a los estaacutendares sobre datos sanitarios A traveacutes de la discusioacuten en el Panel 3 el foro reconocioacute la necesidad de un mecanismo de apoyo a nivel mundial para ayudar a los Estados Miembros especialmente a los paiacuteses de bajos y medianos ingresos (PBMI) a acceder y adoptar estaacutendares en todos los niveles de los sistemas y servicios de eSalud Ademaacutes la ciencia la medicina y las tecnologiacuteas de la informacioacuten no son estaacuteticas sino que pueden de hecho ser bastante dinaacutemicas Por lo tanto los estaacutendares de interoperabilidad necesariamente evolucionan (por ej ICD-9 -10 y -11) y se deben anticipar y respaldar las

6 - World Health Organization International Telecommunication Union National eHealth Strategy Toolkit Geneva 20127 - Organizacioacuten Mundial de la Salud Cibersalud [Internet] 58ordf Asamblea Mundial de la Salud del 16 al 25 de mayo del 2005 Ginebra (Suiza) Ginebra Suiza OMS 2005 (documento A5821)8 - Organizacioacuten Mundial de la Salud Cibersalud [Internet] 58ordf Asamblea Mundial de la Salud del 16 al 25 de mayo del 2005 Ginebra (Suiza) Ginebra Suiza OMS 2005 (resolucioacuten WHA5828)9 - Organizacioacuten Panamericana de la Salud Estrategia y Plan de Accioacuten sobre eSalud (2012-2017) [Internet] 51o Consejo Directivo Direc-tivo de la OPS 63ordf sesioacuten del Comiteacute Regional de la OMS para las Ameacutericas del 26 al 30 de septiembre del 2011 Washington (DC) Estados Unidos Washington (DC) OPS 2011 (documento CD5113)10 - (Id 5)

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estrategias para la seleccioacuten la adopcioacuten y la implementacioacuten de los nuevos estaacutendares en forma ordenada

4 Mecanismos nacionales de poliacutetica y gobernabilidad para la adopcioacuten de estaacutendares so-bre datos sanitarios El Panel 4 concluyoacute que es indispensable contar con una fuerza laboral con las competencias sanitarias y de tecnologiacuteas de la informacioacuten necesarias para la aplica-cioacuten eficaz de los estaacutendares a nivel nacional y subnacional

5 Modelos de financiamiento innovador para el acceso y la adopcioacuten de estaacutendares sobre datos sanitarios En el Panel 5 se reconocioacute que el financiamiento debe ser parte de una estrategia nacional de eSalud a fin de mantener la aplicacioacuten de los estaacutendares

6 Recursos humanos necesarios para la aplicacioacuten y el mantenimiento de estaacutendares sobre datos sanitarios El Panel 6 puso de manifiesto la importancia de que los gobiernos fomen-ten la participacioacuten de las instituciones acadeacutemicas y organizaciones no gubernamentales que trabajan en el aacutembito de la salud con la finalidad de formalizar programas de capaci-tacioacuten especializados para los actuales profesionales de la salud sobre estandarizacioacuten y sistemas de eSalud

7 Rol de los socios en el desarrollo y la aplicacioacuten de estaacutendares sobre datos sanitarios Dado que los donantes exigen que los beneficiarios provean con frecuencia una cantidad considerable de datos en el Panel 7 se sugirioacute que los fondos que actualmente se brindan para la recoleccioacuten de datos en papel debiacutean reorientarse al financiamiento de sistemas de eSalud basados en estaacutendares

En esta misma liacutenea en abril de 2013 la OPS llevoacute a cabo una Consulta teacutecnica regional sobre ldquoNormalizacioacuten de datos e interoperabilidad en eSaludrdquo que contoacute con la participacioacuten de las autori-dades nacionales de Barbados Chile Colombia Costa Rica Jamaica Meacutexico y Peruacute De este foro se obtuvieron las siguientes conclusiones

bull La financiacioacuten de proyectos a largo plazo es el principal desafiacuteo a nivel nacional

bull Contar con recursos humanos capacitados para trabajar en los temas de eSalud se plantea como una necesidad a nivel regional

bull Se identifica como un reto importante el mantenimiento de la interoperabilidad en el tiem-po teniendo en cuenta los estaacutendares y la arquitectura de la informacioacuten

bull Es necesario disponer de un servidor compartido gratuito o de bajo costo de terminologiacuteas cliacutenicas y diccionarios comunes

bull Las principales razones identificadas de la falta de avances son la ausencia de desarrollo de poliacuteticas el fraccionamiento de los sistemas de informacioacuten y la falta de seleccioacuten y aplica-cioacuten coherentes y consolidadas de los estaacutendares de interoperabilidad teacutecnicos y semaacutenticos

bull Es importante la comunicacioacuten para la socializacioacuten de procesos y el intercambio de expe-riencias a nivel regional y

bull El valor de la interoperabilidad nacional e internacional de los datos de salud generalmente es transitorio Si bien los beneficios son maacutes evidentes cuando se afrontan eventos de en-fermedades pandeacutemicas como la influenza o el eacutebola el costo de dar soporte y mantener dichos sistemas es difiacutecil de medir y compartir con precisioacuten

Conocedores de la necesidad de la estandarizacioacuten de datos sanitarios tanto la OMS como la OPS han demostrado su compromiso en esta materia a traveacutes de la aprobacioacuten en 2013 durante la 66ordf Asamblea Mundial de la Salud de la resolucioacuten WHA6624 sobre ldquoNormalizacioacuten y compatibilidad en materia de cibersaludrdquo y tambieacuten por medio de la inclusioacuten de un objetivo en su plan estrateacutegico 2014-2019 sobre el desarrollo de estrategias nacionales de eSalud

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La resolucioacuten WHA662411 insta a los Estados Miembros a elaborar una hoja de ruta para la implantacioacuten de normas sobre datos sanitarios a nivel nacional y subnacional y para asegurar la con-fidencialidad de los datos cliacutenicos personales Por su parte esta resolucioacuten insta a la OMS con arreglo a los recursos existentes a apoyar a los Estados Miembros para integrar la aplicacioacuten de las normas sobre datos sanitarios y su interoperabilidad ademaacutes de apoyar la promocioacuten de la plena aplicacioacuten de las normas sobre datos sanitarios en todas las iniciativas de eSalud

En relacioacuten al Plan estrateacutegico 2014-201912 tanto la OPS como la OMS incluyeron entre sus objetivos la necesidad de trabajar en el desarrollo de estrategias nacionales de eSalud Para la OPS el desarrollo y uso de la eSalud (incluida la salud por dispositivos moacuteviles o mSalud) ofrece la posibili-dad de cambiar la manera en que se prestan los servicios de salud El desarrollo y la aplicacioacuten de las estrategias nacionales de eSalud seraacuten fundamentales para la optimizacioacuten del beneficio para la salud que ofrecen las nuevas tecnologiacuteas de la informacioacuten

En 2014 se celebroacute el Diaacutelogo Poliacutetico Inter-Ministerial sobre Estandarizacioacuten de eSalud y el Segundo Foro de la OMS sobre la Estandarizacioacuten y la Interoperabilidad de Datos Sanitarios que tuvo como resultado recomendaciones importantes sobre coacutemo deberiacutea ser el contexto nacional con res-pecto a las poliacuteticas de eSalud en materia de estandarizacioacuten e interoperabilidad a saber 13

bull estar incorporadas en un plan nacional de salud y en un plan de gobierno electroacutenico de haber uno la perspectiva debe ser a largo plazo proporcionar continuidad y comprometer-se con la inversioacuten a largo plazo la formulacioacuten y la aplicacioacuten de las poliacuteticas nacionales de eSalud para la estandarizacioacuten y la interoperabilidad deben ser un esfuerzo a nivel nacional e incluir a los interesados directos del sector de la salud de los sectores fuera del sector de la salud del gobierno nacional y a los actores no estatales

bull estar centradas en el paciente haciendo hincapieacute en la calidad del servicio la equidad los resultados a nivel de los pacientes la seguridad del paciente y los resultados a nivel de la poblacioacuten

bull estar basadas en la confianza y la comprensioacuten mutuas y en una verdadera colaboracioacuten entre todos los interesados directos desde los legisladores hasta los pacientes facilitada desde el principio por un meacutetodo participativo de formulacioacuten de poliacuteticas y abarcando las alianzas puacuteblicas y privadas donde sea necesario

bull apoyar una base de evidencia con respecto a los beneficios socioeconoacutemicos de la eSalud y abarcar la utilidad para los usuarios y los programas de extensioacuten comunitaria para asegu-rar que todos los interesados directos incluidos los pacientes sean conscientes del uso los beneficios y los riesgos de la eSalud y participen en el debate y la adopcioacuten de decisiones conexos al igual que en su ejecucioacuten

bull adoptar una tecnologiacutea apropiada de intercambio electroacutenico de informacioacuten de salud in-cluso en los niveles nacionales e subnacionales en los programas verticales y en los estable-cimientos de atencioacuten de salud puacuteblicos y privados

bull fijar las normas con respecto a los datos de salud y la tecnologiacutea de la informacioacuten en el aacutem-bito de la salud a fin de asegurar la interoperabilidad a nivel del sistema de los dispositivos y de los datos en un marco que contenga un conjunto central fijo de normas mantenidas que permitan un grado de innovacioacuten fuera del conjunto central y el desarrollo sobre la base

11 - Organizacioacuten Mundial de la Salud Cibersalud [Internet] 66ordf Asamblea Mundial de la Salud 27 de mayo del 2013 Ginebra (Suiza) Ginebra Suiza OMS 2013 (resolucioacuten WHA6624)12 - Organizacioacuten Panamericana de la Salud Plan estrateacutegico de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud 2014-2019 [Internet] 52o Con-sejo Directivo Directivo de la OPS 65ordf sesioacuten del Comiteacute Regional de la OMS para las Ameacutericas del 30 de septiembre al 4 de octubre del 2013 Washington (DC) Estados Unidos Washington (DC) OPS 2013 (documento 345)13 - World Health Organization Joint Inter-Ministerial Policy Dialogue on eHealth Standardization and Second WHO Forum on eHealth Standardization and InteroperabilityGeneva (Switzerland) WHO 2014

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de la capacidad y madurez de los sistemas y servicios de eSalud y reglamentar un grado apropiado de adopcioacuten en el contexto del paiacutes

bull usar las normas internacionales existentes donde sea posible y adaptar normas especiacuteficas para adaptarse a los contextos nacionales (con el cuidado necesario para asegurar la intero-perabilidad y compatibilidad con versiones anteriores seguacuten corresponda)

bull proporcionar una identificacioacuten uacutenica para los pacientes los trabajadores de salud y los esta-blecimientos de atencioacuten de salud con procedimientos de comprobacioacuten y de autenticacioacuten

bull garantizar la seguridad de los dispositivos meacutedicos interoperables y su proteccioacuten median-te la definicioacuten de poliacuteticas de privacidad y proteccioacuten en las que se aborde el uso de la tecnologiacutea en la prestacioacuten de servicios de salud

bull formar capacidad desde el nivel nacional y ministerial hacia abajo hasta llegar al nivel del personal de salud de primera liacutenea esto incluye la capacidad financiera y acadeacutemica asiacute como la capacidad teacutecnica y de recursos humanos

bull asegurar una buena gobernanza equilibrando enfoques desde arriba hacia abajo y desde aba-jo arriba que abarquen la equidad y accesibilidad la legalidad los derechos de los usuarios en consonancia con los derechos humanos la privacidad la responsabilidad y la rendicioacuten de cuentas de los ciudadanos y del estado la compatibilidad de las tecnologiacuteas la eficiencia el diaacutelogo abierto y una visioacuten compartida en la utilizacioacuten de los datos son necesarias para la ejecucioacuten para vigilar el cumplimiento se necesitan metas claras e indicadores clave para el seguimiento y la evaluacioacuten con mecanismos para la participacioacuten social

bull brindar apoyo a la educacioacuten sobre la base de las competencias y al fortalecimiento de la capacidad relativas a la informaacutetica de la salud con programas de estudios estandarizados y objetivos de aprendizaje cuantificables en el nivel nacional e infranacional la capacita-cioacuten debe ser para el personal en el aacuterea de la salud incluidos los asistentes sociales y debe abarcar la formulacioacuten y la planificacioacuten de poliacuteticas de eSalud las comunicaciones y el liderazgo asiacute como el contenido teacutecnico la capacitacioacuten incluida la capacitacioacuten en el ser-vicio puede brindar una oportunidad valiosa de promover asociaciones con la comunidad acadeacutemica las universidades teacutecnicas y otros organismos pertinentes

bull alentar a los ministerios pertinentes de los gobiernos nacionales a que incluyan competen-cias baacutesicas sobre la eSalud en las descripciones de puestos para los puestos pertinentes

Finalmente la aprobacioacuten en octubre de 2014 de la ldquoEstrategia para el acceso universal a la sa-lud y la cobertura universal de saludrdquo impulsada por la OPS14 es la accioacuten maacutes reciente tomada hasta el momento en materia de estandarizacioacuten e interoperabilidad En este sentido esta estrategia indica que es necesario garantizar que los datos sean de calidad integrales oportunos y confiables lo que com-prende la interoperabilidad con otras instancias asiacute como el desarrollo de indicadores que permitan el monitoreo y la evaluacioacuten de la situacioacuten de salud de la equidad y sus determinantes El anaacutelisis de la informacioacuten debe utilizarse para el desarrollo y la orientacioacuten de las poliacuteticas y planes para avanzar hacia el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud

Reconociendo la importancia de estandarizar los datos sanitarios y su relevancia para los siste-mas y servicios de eSalud la OPS continuaraacute trabajando para elaborar una hoja de ruta regional que permita la implantacioacuten de normas sobre datos sanitarios a nivel nacional y subnacional y a que la confidencialidad de los datos cliacutenicos personales quede asegurada

14 - Organizacioacuten Panamericana de la Salud Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud [Internet] 53o Consejo Directivo Directivo de la OPS 66ordf sesioacuten del Comiteacute Regional de la OMS para las Ameacutericas del 29 de septiembre al 3 de octubre del 2013 Washington (DC) Estados Unidos Washington (DC) OPS 2014 (documento CD535 Rev 2)

Interoperabilidad y estaacutendares en eSalud

ldquoSi quieres hablar conmigo define tus condicionesrdquoVoltaire

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Las Tecnologiacuteas de la Informacioacuten y la Comunicacioacuten (TIC) aplicadas en el aacutembito de la salud tienen el potencial de mejorar la calidad asistencial optimizar el gasto y contribuir a la seguridad y la equidad en la atencioacuten de los pacientes (1 2) El cuidado de la salud es un proceso continuo basado en la informacioacuten y la comunicacioacuten y necesita de la constante interaccioacuten e intercambio de informacioacuten por parte de los diferentes actores intervinientes como ser pacientes prestadores aseguradores y el estado se calcula que el 30 del gasto vinculado a la salud se destina al manejo de la informacioacuten (3) Para lograr una eficaz continuidad de cuidado de los pacientes tanto entre los miembros del equipo de salud como en los diferentes niveles de atencioacuten se requiere un flujo continuo de dicha informacioacuten (4) La cual se encuentra fragmentada y altamente distribuida en muacuteltiples fuentes que actuacutean como silos imposibilitando la adecuada disponibilidad de la informacioacuten para dar soporte al proceso asistencial la gestioacuten cliacutenica los procesos administrativos y de agregacioacuten de datos (5) NNinguacuten paiacutes escapa a esta realidad afectando tanto al mundo desarrollado como al que se encuentra en viacuteas en desarrollo (6) Para lograr un fluido intercambio de informacioacuten entre los mencionados silos es necesario asegurar la interoperabilidad de los sistemas de informacioacuten que dan soporte al proceso asistencial por medio del uso de estaacutendares (7)

La Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) a traveacutes de una resolucioacuten en su 66ordf Asamblea Mundial hizo un llamado a sus paiacuteses miembros para la adopcioacuten de estaacutendares para la lograr el efec-tivo intercambio de informacioacuten entre los actores de los sistemas de salud (8) La OMS reconoce a la eSalud como la utilizacioacuten costo-efectiva y segura de las TIC en el campo de la salud y sus dominios relacionados con inclusioacuten de los servicios de atencioacuten de salud la vigilancia y la documentacioacuten sanitarias asiacute como la educacioacuten los conocimientos y las investigaciones en materia de salud (9) La eSalud tambieacuten es definida como el campo que resulta de la interseccioacuten entre la informaacutetica meacutedica la salud puacuteblica y el conocimiento sobre los servicios de salud los cuales mejora a traveacutes de Internet y las tecnologiacuteas relacionadas El teacutermino caracteriza no soacutelo un desarrollo teacutecnico sino tambieacuten un estado de aacutenimo una manera de pensar una actitud y un compromiso en red un pensamiento global que posibilite mejorar la atencioacuten de la salud a nivel local regional y mundial mediante el uso de las TIC (10)

Entre los puntos principales de la mencionada resolucioacuten sobre interoperabilidad se incluye exigir una estandarizacioacuten de la eSalud entre los paiacuteses miembros poner a punto poliacuteticas y legisla-ciones para la efectiva adopcioacuten de dichos estaacutendares promover la colaboracioacuten con agencias inter-nacionales de estandarizacioacuten y adoptar medidas para la innovacioacuten desarrollo y evaluacioacuten en este dominio (8)

Interoperabilidad en eSalud

No existe una uacutenica definicioacuten del teacutermino interoperabilidad (IO) el cual tiene diferentes sig-nificados en diferentes contextos La maacutes difundida es la propuesta por el Institute of Electrical and Electronics Engineers (IEEE) la cual es definida como

ldquohellipla habilidad o capacidad de dos o maacutes sistemas de intercambiar informacioacuten y utilizar la informacioacuten intercambiadahelliprdquo (11)

Esta definicioacuten abarca dos ideas distintas la primera es la del intercambio de informacioacuten (inte-

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roperabilidad sintaacutectica) y la segunda es la de que la informacioacuten intercambiada pueda ser entendida correctamente procesada y utilizada de forma efectiva por el receptor (interoperabilidad semaacutentica)

En el aacutembito de la salud la IO posee un alcance maacutes especiacutefico y es definida como

ldquohellipla capacidad de diferentes sistemas de informacioacuten en salud (sistemas hospitalarios departamentales registros cliacutenicos electroacutenicos etc) para intercambiar datos y usar la informacioacuten que ha sido intercam-biada dentro y a traveacutes de los liacutemites de la organizacioacuten con el fin de mejorar la prestacioacuten efectiva de los cuidados de salud a individuos y comunidadeshelliprdquo (12)

Niveles de Interoperabilidad

Actualmente no existe un claro consenso sobre los diferentes niveles de interoperabilidad al analizar las clasificaciones reportadas en la literatura se observa un evidente solapamiento y sinonimia en los niveles definidos (13-15) dichas clasificaciones se encuentran detalladas en la Tabla 1

Tabla 1 Clasificaciones y niveles de interoperabilidad

Niveles de Interoperabilidad

Walker y col (13)

Nivel 1 sin datos electroacutenicos no se usan sistemas de informacioacuten para intercambio

Nivel 2 Transmisioacuten electroacutenica de informacioacuten no estandarizada no se puede ma-nipular la informacioacuten

Nivel 3 Transmisioacuten electroacutenica de datos organizados y estructurados no estandari-zados requiere interfaces para traducir los datos

Nivel 4 Transmisioacuten electroacutenica de datos organizados y estandarizados infor-macioacuten codificada e interpretable por receptor y emisor

Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS) (14)

Fundacional Intercambio de datos entre emisor y receptor

Estructural Define estructura o formato de datos y asegura interpretacioacuten

Semaacutentica Interpretacioacuten a nivel de significado y permite su utilizacioacuten

Health Level Seven (15)

Teacutecnica intercambio de datos y no de significado

Semaacutentica Receptor debe interpretar el significado de la misma manera que emisor

Proceso Oacuteptima integracioacuten de datos intercambiados con los procesos de trabajo

Observando la superposicioacuten existente en los trabajos comentados y a los fines de clasificar los niveles de interoperabilidad en eSalud en el presente reporte utilizaremos la clasificacioacuten propuesta por la European Telecommunication Standards Institute (ETSI) (16) la cual tambieacuten es definida en otra publicacioacuten (17) Dicha clasificacioacuten comprende cuatro niveles de interoperabilidad (Figura 1) a saber

bull Teacutecnica se asocia generalmente con componentes de hardware yo software sistemas y plataformas que permiten la comunicacioacuten que tendraacute lugar de maacutequina a maacutequina Este tipo de interoperabilidad a menudo se centra en protocolos de comunicacioacuten y en la in-fraestructura necesaria de los mismos para operar

bull Sintaacutectica relacionada habitualmente con los formatos de datos Los mensajes transferidos por protocolos de comunicacioacuten necesitan tener una sintaxis y codificacioacuten bien definida incluso si es soacutelo en la forma de tablas de bits Sin embargo muchos protocolos transportan datos o contenidos y esto se puede representar mediante sintaxis de transferencia de alto nivel tales como HTML XML o ASN 12 (intercambio de informacioacuten entre sistemas que no garantiza la correcta interpretacioacuten y uso de la misma se resuelven temas teacutecnicos y de estaacutendares en las aacutereas de protocolos y formatos de intercambio)

bull Semaacutentica nivel de interoperabilidad que se asocia con el significado de los contenidos y se refiere a la interpretacioacuten humana del contenido maacutes que de la maacutequina Por lo tanto inte-

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roperabilidad en este nivel significa que hay un entendimiento comuacuten entre personas sobre el significado del contenido (informacioacuten) que se intercambia (se garantiza la correcta in-terpretacioacuten y uso de la informacioacuten intercambiada para lo cual se necesitan definiciones formales de cada entidad atributo relacioacuten restriccioacuten y teacutermino intercambiado)

bull Organizacional como su nombre lo indica es la capacidad de las organizaciones para comunicar y transferir efectivamente (de forma significativa) los datos (informacioacuten) a pesar de que se esteacuten usando una variedad de diferentes sistemas de informacioacuten sobre muy diferentes infraestructuras a traveacutes de diferentes regiones geograacuteficas y culturas La interoperabilidad organizacional depende de que sean exitosos los niveles teacutecnico sintaacutec-tico y semaacutentico (se integran sistemas de distintas aacutereas para apoyar procesos de negocio distribuidos para lograrlo se deben definir las reglas y procesos de negocio los actores que participan en estos procesos los objetivos organizacionales las distintas estructuras del ne-gocio departamentos jerarquiacuteas etc)

Figura 1 Niveles de Interoperabilidad (adaptado de (16))

Interoperabilidad Organizacional

Interoperabilidad Semaacutentica

Interoperabilidad Sintaacutectica

Interoperabilidad Teacutecnica

Una buena analogiacutea para entender los diferentes niveles de interoperabilidad es la utilizacioacuten del correo postal con el mismo podemos enviar y recibir cartas y paquetes Si queremos que la carta o paquete llegue a destino tenemos que proporcionar el nombre y la direccioacuten del destinatario Tambieacuten proporcionamos nuestro nombre y direccioacuten en caso de que no se puede entregar Toda la logiacutestica del sistema postal es equivalente con los protocolos de comunicacioacuten que posibilita el intercambio de informacioacuten entre sistemas (interoperabilidad teacutecnica) Sin embargo el protocolo de entrega que utilizamos no especifica el contenido de nuestro enviacuteo Los enviacuteos pueden contener cheques facturas o correspondencia personal es decir los diferentes tipos de elementos que se pueden enviar (intero-perabilidad sintaacutectica) Por otra parte el contenido puede estar escrito en diferentes idiomas tales como Japoneacutes o Ingleacutes y para comprender el contenido del mensaje se necesita tener un vocabulario que tanto el emisor como el receptor sepan interpretar (interoperabilidad semaacutentica) Por uacuteltimo la posibilidad de generar acciones por medio del contenido intercambiado la carta enviada puede in-dicar que se debe hacer algo y su ejecucioacuten se puede asociar a la interoperabilidad organizacional (18) La sumatoria de los diferentes niveles de interoperabilidad garantiza que la informacioacuten seraacute correc-tamente intercambiada interpretada y utilizada entre diversos sistemas distintos proveedores y por distintas tecnologiacuteas (19)

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Beneficios de la Interoperabilidad en eSalud

Para lograr un mayor provecho (mejor atencioacuten al paciente incluyendo seguridad eficacia y eficiencia) de la eSalud se requiere sin lugar a dudas de interoperabilidad La mayoriacutea de las prome-sas que se vislumbran con la eSalud precisan que los sistemas puedan compartir informacioacuten Estos beneficios se pueden ver en los diferentes niveles del sistema de salud

En el nivel individual y poblacional de los Beneficios para la Calidad de la Salud la interope-rabilidad facilita el intercambio oportuno de toda la informacioacuten del paciente entre los miembros de una red de atencioacuten La disponibilidad de los datos correctos y completos posibilita que los participan-tes del cuidado asistencial esteacuten informados en forma completa y precisa permitiendo al usuario de sistemas de informacioacuten cliacutenica tomar las decisiones diagnoacutestico-terapeacuteuticas con un conocimiento global y actualizado del paciente lo cual contribuye a un mejor cuidado sanitario (20) Esto facilita una mejor atencioacuten en el momento y en el lugar de atencioacuten y brinda la oportunidad de detectar errores e intervenciones que podriacutean salvar la vida para evitar tanto las alergias provocadas por la medicacioacuten como sus contraindicaciones antes de que se ocasione el dantildeo

A nivel de los Beneficios de la Organizacioacuten de la Salud el valor de la interoperabilidad se obtiene cuando se produce una integracioacuten completa oportuna y precisa de los datos entre los sis-temas informaacuteticos heredados porque estos usan diferentes lenguajes de programacioacuten protocolos de comunicacioacuten sistemas operativos estaacutendares de datos unidades de medicioacuten identificadores de pacientes e interfaces electroacutenicas Dichos sistemas precisan compartir y utilizar la misma informa-cioacuten generada o guardada en muacuteltiples lugares y computadoras En el pasado para evitar el reingreso manual de datos propenso a error se requeriacutean programas conversores y adaptadores de interfaces exclusivos y costosos para cada combinacioacuten de sistema heredado La creacioacuten de dichas interfaces exclusivas para relacionar cada uno de los sistemas que se encuentran en una organizacioacuten es posible pero cuando el nuacutemero de sistemas a conectar crece el costo y la complejidad crecen geomeacutetricamen-te (5) El uso de protocolos de interoperabilidad consistentes basados en los estaacutendares generalmente permite que cada sistema heredado se adapte con una sola o con unas pocas interfaces estandarizadas que tienen un menor costo de disentildeo implementacioacuten prueba y mantenimiento

A nivel de Beneficios Gubernamentales la Salud Puacuteblica basa su funcionamiento en datos re-portados por prestadores y aseguradores de servicios de salud pero esas partes frecuentemente deben ingresar la informacioacuten en forma manual en muacuteltiples sistemas con la posibilidad de cargar la do-cumentacioacuten en forma erroacutenea incompleta imprecisa o demasiado tardiacutea como para que produzca un beneficio efectivo (6) La interoperabilidad basada en estaacutendares mutuamente acordados ofrece la oportunidad de reemplazar el ingreso manual de datos y los reportes incompletos y cargados con errores por reportes automatizados oportunos y precisos permitiendo que muacuteltiples agencias gu-bernamentales prestadores de atencioacuten y aseguradores tengan un acceso mucho mejor a datos des-agregados Entre los usos potenciales de esta informacioacuten se encuentran el reporte mandatorio y no mandatorio de diagnoacutesticos de laboratorio (enfermedades de reporte obligatorio para seguimiento de patologiacuteas estacionales resistencias antibioacuteticas morbilidad de la comunidad) denuncia de esta-diacutesticas de enfermedades registro de patologiacuteas poblacionales investigacioacuten ad-hoc en salud puacuteblica y una mejor respuesta ante desastres (durante los cuales los damnificados pueden ser identificados y tratados seguacuten los datos previos de sus registros de salud) Por otra parte la informacioacuten podriacutea fluir en sentido inverso a los prestadores de atencioacuten correspondientes mediante avisos a los miembros del equipo de salud sobre enfermedades epideacutemicas y recomendaciones de accioacuten (21 22)

Finalmente desde el punto de vista de Beneficios Econoacutemicos la interoperabilidad permitiriacutea mejorar la gestioacuten de los servicios de salud y abaratar los costos (13) Esto se lograriacutea por ejemplo dis-minuyendo la solicitud de estudios redundantes al asegurar la disponibilidad de resultados previos o eliminando la necesidad de llevar los resultados de los pacientes en papel de un efector a otro Estos beneficios tambieacuten se trasladan a la solicitud de medicamentos estudios de imaacutegenes e indicaciones quiruacutergicas asiacute como internaciones y visitas no programadas a las centrales de emergencia acotando

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en gran medida el gasto (23-25) Se estima que un sistema de salud nacional completamente interopera-ble podriacutea lograr importantes beneficios econoacutemicos con un ahorro neto que podriacutea alcanzar el 5 del gasto total en salud (13) sin tomar en cuenta costos indirectos derivados de proveer mejor atencioacuten meacutedica y los costos de acciones judiciales prevenidas

Barreras para lograr la Interoperabilidad en eSalud

Pese a los beneficios potenciales de la interoperabilidad sobre la calidad en la atencioacuten meacutedi-ca resulta claro que llegar a este objetivo no es sencillo de alcanzar (26) Esta situacioacuten estaacute ligada a la dificultad en la comunicacioacuten y manejo de la informacioacuten meacutedica la cual es generada en grandes voluacutemenes y en diferentes formatos siendo parte de esta problemaacutetica la sinonimia y la polisemia (27)

Uno de los problemas radica en la seleccioacuten obtencioacuten y uso de estaacutendares En muchos casos se seleccionan estaacutendares inadecuados ndash o se ldquoinventanrdquo estaacutendares nuevos costosos y frecuentemente incompletos ndash debido a la falta de conciencia sobre la existencia de estaacutendares internacionalmente aceptados En otros las partes no han comprendido los numerosos e importantes beneficios que pro-porcionan los estaacutendares de interoperabilidad (enumerados anteriormente) A estos problemas en ocasiones se suma la competencia la superposicioacuten y la divergencia entre entre los estaacutendares disponi-bles para un mismo fin lo que va en detrimento de las metas fundamentales de la interoperabilidad (6)

Incluso cuando los beneficios de los estaacutendares de interoperabilidad son comprendidos los hospitales enfrentan la desafiante coexistencia de diversas marcas y generaciones de sistemas infor-maacuteticos y lenguajes de programacioacuten (y hablados) incluso dentro de una misma institucioacuten y de-partamento La adopcioacuten de estaacutendares se percibe con bastante frecuencia como un esfuerzo y un costo extra significativos que en siacute requieren inversioacuten tecnoloacutegica recursos humanos especializados y cambios en el flujo de trabajo (28)

Los costos asociados a la implementacioacuten exitosa de estaacutendares pueden ser elevados en principio con un retorno de la inversioacuten que inicialmente no resulta claro Debido a que los beneficios se diluyen entre muchos actores durante periacuteodos de tiempo variados pero los costos son asumidos por los adop-tadores tempranos pueden aparecer resistencias considerables (13) Asimismo dado el poder igualador y la transparencia de la informacioacuten de salud compartida que la interoperabilidad genera entre los intere-sados puede suceder que algunos integrantes del sistema tengan intereses opuestos a la implementacioacuten de los estaacutendares Por ejemplo algunos participantes podriacutean percibir una peacuterdida de poder unilateral o de autonomiacutea en una organizacioacuten o sistema de salud o una mayor vulnerabilidad a la revisioacuten criacutetica y riesgo de litigio o sanciones Estas preocupaciones pueden constituir obstaacuteculos culturales significativos para la adopcioacuten de estaacutendares y para el avance deseado del proceso alimentado por datos

Otra problemaacutetica o barrera documentada es la inquietud por la seguridad y privacidad de los datos Esta preocupacioacuten surge en los pacientes u otras personas que no desean encontrar sus datos personales desprotegidos y en el equipo meacutedico que no quiere exponerse a litigios o a potenciales modificaciones de los registros meacutedicos que puedan llevar a malas interpretaciones u otros errores Esto se asocia con diversos cambios teacutecnicos organizacionales y culturales que permitan compartir informacioacuten segura y confiable disminuyendo la percepcioacuten de necesidad de autonomiacutea de las islas de informacioacuten (29)

Otro factor a considerar es la necesidad de personal preparado para asumir el desafiacuteo de imple-mentar el cambio necesario para la adopcioacuten de estaacutendares e interoperabilidad Esto concierne tanto al personal especializado que pueda integrarse al desarrollo la implementacioacuten y el mantenimiento continuo de los sistemas interoperables como a un equipo de salud adecuadamente capacitado y motivado para registrar datos en forma precisa y usar los datos los informes y toda otra informacioacuten generada bajo este nuevo paradigma Esto requiere de dos elementos la formacioacuten en la materia de los especialistas en tecnologiacuteas de la informacioacuten y el proceso educativo y de acreditacioacuten del personal sanitario que no cuenta con la preparacioacuten adecuada en tecnologiacuteas de la informacioacuten

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Lograr estos objetivos en forma ordenada eficiente y asequible puede mejorar cuando se adopta y sigue una guiacutea de implementacioacuten de estaacutendares de salud nacional (30) Sin embargo la falta de coor-dinacioacuten gubernamental y de agendas digitales de atencioacuten sanitaria estrateacutegicamente planificadas en lo atinente a la adopcioacuten de estaacutendares para la eSalud ha sido una de las barreras maacutes notorias (8 31)

Por uacuteltimo como ya se mencionoacute hay una gran variabilidad en los sistemas informaacuteticos y las culturas organizacionales Debido a estos desafiacuteos una mejor interoperabilidad de los datos de atencioacuten sanitaria puede exponer o crear un desafiacuteo adicional la interoperabilidad organizacional Por ejemplo un hospital privado puede no ser receptivo a compartir pacientes o datos con hospita-les puacuteblicos por temor a perder pacientes yo ingresos En otros casos los especialistas cliacutenicos con conocimientos superpuestos pueden discutir sobre protocolos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos porque su jurisdiccioacuten e ingresos no estaacuten alineados Con el fin de superar la interoperabilidad organizacional con frecuencia se precisan cambios organizacionales y culturales lo que requiere un compromiso cla-ro por parte de los liacutederes en salud que brinde una base de gobernanza justa y transparente al proyecto

Condiciones para lograr la Interoperabilidad en eSalud

Existen condiciones que deberiacutean tenerse en cuenta al momento de definir si la institucioacutenregioacutennacioacuten se encuentra en condiciones de participar en una iniciativa de interoperabilidad Se presentan a continuacioacuten una serie de objetivos y preguntas que deben plantearse previamente a deci-dir si se debe comprometerse y ubicar recursos institucionales a estos efectos (32)

Objetivos y filosofiacutea del intercambio de informacioacuten en salud la primera pregunta que debe reali-zarse es si la interoperabilidad se encuentra alineada con los objetivos institucionales y estrateacutegicos de la organizacioacuten Esto requiere la revisioacuten de la misioacuten visioacuten y objetivos de las necesidades de los pacientes prestadores de salud y otros usuarios del sistema asiacute como el estudio de potenciales solucio-nes disponibles tanto en aacutembitos puacuteblicos como privados La visioacuten de la interoperabilidad es el com-partir la informacioacuten cliacutenica generada en forma electroacutenica entre los prestadores capturar y analizar la misma para mejorar el soporte a la toma de decisiones y el reporte a la salud puacuteblica y dar soporte a la informacioacuten en salud y bienestar de los pacientes No todas las instituciones se encuentran listas para asumir este cambio ni la totalidad de los nuevos participantes podraacuten ser incluidos en todos los objetivos planteados sino que realizaraacuten mejoriacuteas incrementales o bien utilizaraacuten una aproximacioacuten del tipo big-bang

Compromiso organizacional la participacioacuten en una iniciativa de interoperabilidad y estaacutendares requie-re el destinar una importante cantidad de recursos Esto puede incluir infraestructura recursos humanos suscripcioacuten a membresiacuteas y dedicacioacuten en tiempo de departamentos claves en la institucioacuten (farmacia informaacutetica finanzas meacutedicos etc) Asimismo puede resultar en la peacuterdida de ganancias y de producti-vidad debido a cambios en el flujo de trabajo en los periacuteodos de entrenamiento e implementacioacuten

Evaluar riesgos el asumir este proyecto presume el evaluar los riesgos y el impacto que este puede tener en la organizacioacuten definiendo cuales son los criterios de eacutexito y fracaso identificando potencia-les amenazas para lograr el objetivo asiacute como mitigar o asumir las debilidades encontradas El costo de la participacioacuten en esta implementacioacuten competiraacute con otros proyectos de la institucioacuten y esto es importante a la hora de planear los recursos

Liderazgo y gobernanza como se mencionoacute previamente la implementacioacuten de estrategias de inte-roperabilidad y estaacutendares requieren del compromiso de la organizacioacuten y dentro de las instituciones de sus liacutederes Estos deberiacutean tener una representacioacuten balanceada de las fuerzas de la organizacioacuten (cliacutenicas teacutecnicas administrativas legales etc) y poder constituirse en conductores del cambio

Estaacutendares Aceptados a Nivel Nacional se requiere la institucioacuten de un proceso para la certificacioacuten de estaacutendares los mismos deben estar coordinados por un ente independiente que permita establecer los

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estaacutendares aceptados y sus casos de uso especiacuteficos Una revisioacuten de cuaacuteles son los estaacutendares con aval nacional es importante durante la consideracioacuten de la adopcioacuten de una iniciativa de interoperabilidad

Informacioacuten y Datos el valor de la informacioacuten que interopera deriva de la importancia que le dan los usuarios a la misma el comprender para queacute y coacutemo se utilizan los datos permite incorporar los intereses de los pacientes prestadores de salud y otros al plan de negocios Sin tener en cuenta estos as-pectos la interoperabilidad puede establecerse en una solucioacuten que no se utilice en su total extensioacuten

Economiacutea y Sustentabilidad es importante evaluar los beneficios potenciales de esta solucioacuten dado que los costos asociados a la implementacioacuten suelen ser asumidos por los proveedores Algunos de estos beneficios no seraacuten econoacutemicos sino mejoriacuteas a la calidad de la atencioacuten y la seguridad del pa-ciente Una vez alcanzada la madurez en este objetivo se comienzan a vislumbrar los resultados tan-gibles del mismo permitiendo la sustentabilidad y crecimiento del proyecto a lo largo del tiempo Es crucial determinar tambieacuten una estructura nacional que soporte las diferentes iniciativas y mantenga una alineacioacuten con los objetivos prioritarios en salud

Regulaciones es un tema de relevancia dado que una de las potenciales barreras para la institucioacuten de iniciativas de interoperabilidad es la preocupacioacuten por la privacidad y el mal uso de la informacioacuten Se requiere un marco legal que acompantildee a estas iniciativas a fin de lograr la mayor seguridad de la informacioacuten y permitan el intercambio efectivo de la misma requiriendo modificaciones seguacuten las regiones y leyes locales vigentes

Madurez de las iniciativas de interoperabilidad una de las disyuntivas a evaluar es si la organizacioacuten desea participar en la iniciativa desde el principio lo que requeriraacute mayor inversioacuten pero desde donde se moldean las acciones a tomarse en cuenta o aguardar hasta que otras iniciativas hayan madurado y se encuentren operacionales para poder invertir en ellas A su vez las etapas de madurez de las inicia-tivas de interoperabilidad van desde lo conceptual hasta la auto sustentabilidad del proyecto

Es importante remarcar la necesidad de adoptar estaacutendares de interoperabilidad en todos los niveles (local regional nacional) para evitar que se rompa la cadena de la interoperabilidad Caso contrario nunca se lograraacute un sistema de informacioacuten en salud integrado (33) El consenso sobre que estaacutendares utilizar y como hacerlo juega un rol fundamental la OMS y la Unioacuten Internacional de Te-lecomunicaciones (ITU) generaron un reporte para ser tenido en cuenta en cualquier agenda digital de eSalud a nivel gubernamental (34)

Desarrollo de estaacutendares para interoperabilidad en eSalud

En los sistemas de informacioacuten en salud el primer paso para que un sistema sea interoperable es su capacidad de transferir informacioacuten de un paciente de un sistema a otro En general esta transfe-rencia se realiza a traveacutes de una interfaz adaptada y personalizada El Diccionario de la Real Academia de la Lengua Espantildeola define interfaz como una palabra derivada del teacutermino ingleacutes ldquointerfacerdquo (su-perficie de contacto) y la define de la siguiente manera 1 f Inform Conexioacuten fiacutesica y funcional entre dos aparatos o sistemas independientes

Sabemos que el nuacutemero de interfaces (I) crece aproximadamente como la 1frasl2 del cuadrado de la cantidad de sistemas a integrar (I = (n x (n-1)) 2) lo cual genera un crecimiento exponencial de las interfaces a desarollar ante el ingreso de un nuevo sistema a integrar La utilizacioacuten de estaacutendares brinda una solucioacuten a esta problemaacutetica

Existen diferentes definiciones para estaacutendar en general es considerado como ldquohellip un documen-to aprobado por consenso por un organismo reconocido que proporciona reglas pautas yo caracteriacutes-ticas para uso comuacuten con el objeto de obtener un oacuteptimo nivel de resultados en un contexto dadohelliprdquo (35)

Existen cuatro mecanismos baacutesicos para desarrollar un estaacutendar

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bull Ad hoc un grupo de personas u organizaciones interesadas se ponen de acuerdo en las especificaciones del estaacutendar Las especificaciones son informales pero aceptadas por las partes Un ejemplo es el estaacutendar DICOM producto del acuerdo de la American College of Radiology (ACR) y la National Electrical Manufacturers Association (NEMA)

bull De facto cuando una empresa domina el mercado y marca el estaacutendar Microsoft es un buen ejemplo (Ej algunos coacutedigos de programacioacuten web son exclusivos del Internet Explo-rer de Microsoft y soacutelo se ven bien con ese navegador es decir son incompatibles con otros navegadores)

bull De Juri o Mandato Gubernamental una agencia del gobierno crea un estaacutendar y legisla su uso En paiacuteses de Ameacuterica Latina un ejemplo podriacutea ser el formulario de certificado de muer-te

bull Consenso un grupo de voluntarios representantes de las partes interesadas en el estaacutendar desarrollan el mismo en forma abierta Un ejemplo es el estaacutendar Health Level Seven (HL7)

Los pasos para desarrollar un estaacutendar independientemente del mecanismo por el cual se los desarrolla son los siguientes (36)

bull La primera etapa consta de la identificacioacuten de un problema Alguien toma conciencia de la necesidad de un estaacutendar y reconoce que el nivel de tecnologiacutea es suficiente para dar soporte a dicho estaacutendar

bull Si la idea de empezar con el estaacutendar estaacute madura varios individuos comienzan con la conceptualizacioacuten donde se decide iquestQueacute debe hacer el estaacutendar iquestCuaacutel seraacute su alcance iquestCuaacutel seraacute su formato iquestSeraacute basado en mensajeriacutea iquestEl intercambio de datos partiraacute de una consulta o los dispararaacute un evento

bull Luego comienza la fase de discusioacuten entre todos los interesados para definir contenidos identificar termas criacuteticos y establecer los tiempos Durante este estadio se revisan todos los pros y contras Los participantes tendraacuten diferentes visiones de coacutemo resolver el problema seguacuten su experiencia Para lograr acuerdos deberaacuten definir y dejar bien establecido el signi-ficado de cada uno de los teacuterminos utilizados

bull A partir de las discusiones se escribe el primer borrador punto de partida de las especi-ficaciones del estaacutendar y la primera versioacuten del mismo En general la primera versioacuten del estaacutendar la escriben unos pocos individuos luego se pasa a la etapa de refinar el estaacutendar proceso complicado y laborioso por la introduccioacuten de nuevas personas que no estuvieron en la discusioacuten inicial Muchas organizaciones tienen una poliacutetica abierta y escuchan a cualquiera que se una al proceso de desarrollo Incluso la mayoriacutea de las organizaciones apoyan un proceso de votacioacuten abierta invitando a las partes interesadas a enviar comen-tarios y sugerencias

bull Generalmente los estaacutendares atraviesan varias versiones Un estadio criacutetico en la vida de un estaacutendar es la etapa de implementacioacuten temprana donde el grado de aceptacioacuten e im-plementacioacuten del mismo es importante para su eacutexito El mantenimiento y la promocioacuten del estaacutendar son tambieacuten importantes para asegurar la amplia disponibilidad y valoracioacuten del mismo Producir un estaacutendar es costoso en tiempo y dinero En los Estados Unidos el desarrollo de un estaacutendar por consenso es voluntario mientras que en Europa la mayoriacutea de los desarrollos estaacuten financiados por el gobierno

bull Un aspecto importante del estaacutendar es su conformidad un concepto que incluye adhe-rencia o adopcioacuten del estaacutendar y tambieacuten acuerdos especiacuteficos entre usuarios que afirman que seguiraacuten ciertas reglas La conformidad de un documento identifica especiacuteficamente queacute elementos del dato se van a enviar cuaacutendo y en queacute formato Las aplicaciones deben acordar una declaracioacuten de conformidad que implica que la aplicacioacuten genera o recibe mensajes que cumplen con cierta guiacutea o perfil de conformidad Incluso es necesaria para definir las reglas de negocios entre las partes

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bull Un segundo aspecto importante es la certificacioacuten Luego de establecer un conjunto miacuteni-mo de pruebas y habieacutendolas cumplido con eacutexito se llega al estadiacuteo de certificacioacuten El uso de la mayoriacutea de los estaacutendares mejoran por un proceso de certificacioacuten a traveacutes del cual un ente certificador neutral comprueba que un proceso o producto cumple correctamente con el estaacutendar

Una vez que el estaacutendar fue desarrollado la difusioacuten e implementacioacuten generalmente se desa-rrolla de dos diferentes maneras

bull Top Down cuando la propuesta de utilizacioacuten viene de un gobierno central Esto facilita mucho la interoperabilidad

bull Bottom Up cuando son las instituciones las que adoptan el estaacutendar y lo difunden es maacutes laborioso lleva maacutes tiempo ponerse de acuerdo

Organizaciones internacionales de estaacutendares para eSalud

Existen organizaciones que desarrollan estaacutendares para resolver problemas determinados den-tro de un marco de trabajo maacutes amplio algunas organizaciones se generan especiacuteficamente para crear y publicar estaacutendares finalmente otros grupos se forman para coordinar los esfuerzos de varias or-ganizaciones o la implementacioacuten de diferentes estaacutendares A menudo el desarrollo de estaacutendares en salud involucra comiteacutes teacutecnicos dentro de una organizacioacuten mayor como la International Orga-nization for Standardization (ISO) y su comiteacute teacutecnico 215 sobre Health Informatics (ISOTC 215) o el European Committee for Standarization (CEN) y su comiteacute 251 sobre Health Information and Communications Technology (CEN TC251) A continuacioacuten se detallan algunas de las organizacio-nes internacionales de estaacutendares maacutes importantes que tienen intereses en eSalud e interoperabilidad

ISO La International Organization for Standardization (ISO) (37) es el desarrollador y acreditador maacutes grande de estaacutendares a nivel mundial con una red internacional de institutos en 163 paiacuteses Fue fundada en 1947 ha publicado maacutes de 19500 estaacutendares cubriendo la mayor parte de los aspectos de la tecnologiacutea En lo que respecta a Salud los estaacutendares son desarrollados por el Comiteacute Teacutecnico de Informaacutetica en Salud el ISOTC 215 (38) cuyo alcance es asegurar la estandarizacioacuten en el campo de la informacioacuten para la salud promover la interoperabilidad entre sistemas independientes permitir la compatibilidad y consistencia de la informacioacuten y disminuir su duplicacioacuten El Comiteacute cuenta con 35 paiacuteses miembros y 23 observadores ha publicado hasta la fecha 116 estaacutendares entre ellos el ISO 129672009 (Arquitectura de servicios de Informaacutetica en Salud) y la ISOTS 222202011 (Identifica-cioacuten de sujetos en cuidados de la salud) entre otros Colabora con otras organizaciones como HL7 y el CEN trabajando en el desarrollo de estaacutendares que reciben la acreditacioacuten ISO facilitando su adopcioacuten internacional

CEN El European Committee for Standarization es una asociacioacuten sin fines de lucro internacional creada en 1975 con el objetivo de remover las barreras comerciales europeas (39) Uno de sus servicios es brindar la plataforma para el desarrollo de estaacutendares y otras especificaciones teacutecnicas europeas Estaacute compuesto por 33 paiacuteses miembros en los cuales sus estaacutendares son estaacutendares nacionales dis-minuyendo los conflictos de mercado para los productos de los diferentes paiacuteses Los temas de salud son tratados por el CENTC251 que es el comiteacute responsable por la publicacioacuten de estaacutendares que incluyen mensajeriacutea historias cliacutenicas electroacutenicas e iniciativas en eHealth A la fecha lleva publicados 89 estaacutendares sobre Informaacutetica en Salud (40)

HL7 Health Level Seven (41) ees una organizacioacuten sin fines de lucro dedicada a proveer un marco de trabajo y estaacutendares para el intercambio integracioacuten y recuperacioacuten de informacioacuten electroacutenica asociada a la salud Fundada en 1987 estaacute constituida por maacutes de 2300 miembros 500 de los cuales son corporativos El desarrollo de los estaacutendares es efectuado por voluntarios que pueden participar en diferentes grupos de trabajo bajo la revisioacuten de un Comiteacute Directivo Estos estaacutendares requeriacutean el

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pago de una licencia para su uso sin embargo a mediados del antildeo 2013 los mismos fueron liberados a la comunidad internacional (42) Uno de sus productos maacutes importantes es la familia HL7 v2x que es probablemente uno de los maacutes extensamente utilizados a nivel de comunicacioacuten de datos entre sistemas de informacioacuten en salud entre ellos la informacioacuten atinente a ingresos alta o transferencias (ADT) la solicitud de laboratorios estudios radioloacutegicos reportes de estudios y otros (43) Otro es-taacutendar desarrollado por esta organizacioacuten es el Clinical Document Architecture (CDA) basado en HL7 v3 en el cual se especifica la estructura y semaacutentica de documentos cliacutenicos como evoluciones meacutedicas epicrisis y derivaciones permite la lectura de dichos documentos por humanos y su proce-samiento por computadoras (44)

NEMA La National Electrical Manufacturers Association (NEMA) es una organizacioacuten que nuclea a la industria de equipamiento meacutedico Fundada en 1926 en Estados Unidos cuenta con maacutes de 400 miembros provee un lugar para el desarrollo de estaacutendares teacutecnicos (45) Es el creador del Digital Imaging and Communication in Medicine (DICOM) que es un estaacutendar abierto que permite la normalizacioacuten de los estudios por imaacutegenes digitales y su comunicacioacuten entre el equipamiento radioloacutegico y otros sistemas de salud (46) Ha sido adoptado por la ISO como un estaacutendar internacional de imaacutegenes meacutedicas (47)

ASTM INTERNATIONAL La American Society for Testing and Materials (ASTM) fundada en 1898 es una organizacioacuten cientiacutefica y teacutecnica encargada del desarrollo de estaacutendares que evaluacutea sis-temas productos servicios y materiales (48) Uno de sus comiteacutes el E31 cuenta con tres subcomiteacutes y estaacute encargado de desarrollar estaacutendares relacionados con la informacioacuten en salud Cuenta con 300 miembros que se reuacutenen en forma bianual y han aprobado maacutes de 30 estaacutendares en salud entre ellos uno de los maacutes importantes es el ASTM E2369-12 (Standard Specification for Continuity of Care Re-cord (CCR) (49))

OMS La Organizacioacuten Mundial de la Salud es la autoridad directiva que coordina la salud desde las Naciones Unidas entre sus muchas responsabilidades se encuentra el reglar estaacutendares y normas en eSalud (50) Publica y mantiene el ICD (International Classification of Diseases) clasificacioacuten estadiacutes-tica de teacuterminos como enfermedades siacutentomas cuestiones sociales etc (51) Sus diferentes versiones han ido evolucionando para incluir procedimientos diagnoacutesticos quiruacutergicos y terapeacuteuticos ademaacutes de coacutedigos que combinan diagnoacutesticos y siacutentomas para disminuir los coacutedigos innecesarios La OMS colabora tambieacuten con la organizacioacuten responsable de SNOMED-CT (IHTSDO) para permitir el ma-peo cruzado entre ambos vocabularios (52)

IHTSDO La International Health Terminology Standards Development Organization (IHTSDO) (53) es una organizacioacuten internacional sin fines de lucro establecida en el 2007 que es duentildea y administra-dora de los derechos de SNOMED-CT (Systematized Nomenclature of Medicine -Clinical Terms) Esta uacuteltima es una terminologiacutea cliacutenica controlada multilenguaje organizada en jerarquiacuteas desde lo general a especiacutefico permitiendo un gran nivel de detalle en la descripcioacuten de conceptos existiendo relaciones semaacutenticas entre los teacuterminos (54) Entre los temas cubiertos por SNOMED-CT se encuentran signossiacuten-tomasenfermedades intervencionesprocedimientos entidades observables estructuras anatoacutemicas organismos sustancias y productos farmacoloacutegicos

Regenstrief Institute Es una organizacion sin fines de lucro asociada con la Universidad de India-na que en 1994 inicia el Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC) como una res-puesta a la necesidad de compartir los resultados del laboratorios con los prestadores y aseguradores de salud (55) Aporta identificadores universales para resultados de laboratorio y otras observaciones cliacutenicas (signos vitales balance hiacutedrico scores cliacutenicos etc) LOINC es una herramienta gratuita para los desarrolladores (56)

IHE Integrating the Healthcare Enterprise es una iniciativa de profesionales de la salud y repre-sentantes de la industria que buscan mejorar la forma en la que se comparte la informacioacuten meacutedica electroacutenica esto lo realiza por medio de la especificacioacuten de estaacutendares y el testeo de productos para certificar que estos cumplen con los requerimientos necesarios para interoperar (57) Promueve la inte-gracioacuten de los sistemas mediante el uso coordinado de los estaacutendares existentes para que cumplan con

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un determinado perfil que resuelva necesidades cliacutenicas Los perfiles creados brindan las especificacio-nes para la implementacioacuten de los estaacutendares a ser utilizados por medio de guiacuteas de implementacioacuten (58)

CDISC El Clinical Data Interchange Standards Consortium (59) es una organizacioacuten abierta multi-disciplinaria sin fines de lucro que ha establecido estaacutendares para dar soporte a la adquisicioacuten inter-cambio presentacioacuten y archivo de los datos y metadatos de investigacioacuten cliacutenica Cuenta con maacutes de 300 organizaciones miembros entre ellos numerosos laboratorios farmaceacuteuticos HL7 HIMMS Sus estaacutendares son independientes de las plataformas neutrales y gratuitos aunque para convertirse en miembro del consorcio existe una membreciacutea paga

JIC El Joint Initiative Council estaacute conformado por la unioacuten de diferentes entes desarrolladores de estaacutendares que busca resolver las dificultades que surgen de los esfuerzos de estandarizar (60) Esto lo realiza mediante estrategias y planes coordinados con el objetivo final de que todos los estaacutendares se encuentren disponibles a traveacutes de ISO el enfoque de la resolucioacuten de superposiciones o situaciones contrapuestas entre dos o maacutes estaacutendares Las organizaciones que participan de este concilio son la ISOTC215 HL7 CENTC251 CDISC IHTSDO y GS1 pudieacutendose invitar a otras cuando sea apro-piado seguacuten el dominio que se estaacute abordando en alguna problemaacutetica especiacutefica

IEEE EEl Institute of Electrical and Electronics Engineers se proclama como la asociacioacuten profesio-nal maacutes grande a nivel mundial se encuentra dedicado al avance de la innovacioacuten tecnoloacutegica (61) Una de sus secciones es la Asociacioacuten de Estaacutendares de IEEE (IEEE-SA) con representacioacuten en 160 paiacuteses su objetivo es mejorar la funcionalidad capacidades y la interoperabilidad de una amplia gama de pro-ductos y servicios Sus estaacutendares estaacuten dirigidos a la interoperabilidad con dispositivos meacutedicos por ejemplo saturoacutemetros de pulso electrocardioacutegrafos dispositivos implantables asiacute como los protocolos y nomenclaturas para intercambiar informacioacuten Mantiene relaciones con otras organizaciones de es-taacutendares la ISO JIC la ITU (Unioacuten Internacional de Telecomunicaciones) y la IEC (62)

UIT La Unioacuten Internacional de las Telecomunicaciones es el organismo especializado de las Na-ciones Unidas para las tecnologiacuteas de la informacioacuten y la comunicacioacuten (63) Su objetivo es proteger el derecho a la comunicacioacuten de todos los individuos Cuenta con 193 paiacuteses miembros y maacutes de 700 en-tidades del sector privado e instituciones acadeacutemicas Presenta diferentes sectores entre ellas uno de Normalizacioacuten (ITU-T) y trabaja conjuntamente con la OMS para brindar herramientas para lograr la implementacioacuten de eSalud y estaacutendares

IEC La International Electrotechnical Commission es la organizacioacuten que prepara y publica es-taacutendares internacionales para las tecnologiacuteas eleacutectricas electroacutenicas y tecnologiacuteas relacionadas (64) Fundada en 1906 tiene sede central en Ginebra Suiza y 82 paiacuteses miembros Es una plataforma para que compantildeiacuteas industrias y gobiernos se reunan con la finalidad de discutir y desarrollar estaacutendares El Comiteacute a cargo de las especificaciones en salud es el TC 62 cuyo intereacutes es el equipamiento eleacutec-trico los sistemas eleacutectricos y el software utilizado en el cuidado de la salud y su efecto en pacientes operadores otras personas y el ambiente en teacuterminos de seguridad y performance La IEC es una de las tres organizaciones hermanas (IEC ISO e ITU) que desarrollan estaacutendares internacionales cuando se requiere las organizaciones colaboran entre siacute para asegurarse que los estaacutendares en desa-rrollo encajan y se complementan sin inconvenientes

GS1 Es una organizacioacuten internacional cuya divisioacuten en Salud nuclea la industria farmaceacuteutica y de dispositivos meacutedicos proveedores clientes hospitales cuerpos gubernamentales y regulatorios (65) Su misioacuten es lograr el desarrollo e implementacioacuten de estaacutendares globales en particular los referidos a seguridad del paciente y eficiencia en la cadena de suministros trazabilidad y datos adecuados de sincronizacioacuten Trabaja en forma conjunta con la OMS y la ISOTC 215

Clasificacioacuten de estaacutendares para la interoperabilidad en eSalud

Existen muacuteltiples clasificaciones y taxonomiacuteas sobre estaacutendares para lograr interoperabilidad

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en eSalud (6 7 34 66) las cuales fueron agregadas en una clasificacioacuten funcional en un revisioacuten sobre el tema en Aacutefrica (67) Analizando dicha clasificacioacuten debe tenerse en cuenta que varios de los estaacutendares no pueden ser encasillados en una uacutenica categoriacutea En el Anexo A es posible encontrar una descrip-cioacuten detallada de cada estaacutendar mencionado en la siguiente clasificacioacuten

Estaacutendares de Mensajeriacutea

Los estaacutendares de mensajeriacutea definen la estructura contenido y los requerimientos de datos de los mensajes electroacutenicos siendo el mensaje la unidad que se enviacutea de un sistema a otro Como ejem-plo el uso de DICOM para comunicacioacuten de imaacutegenes digitales entre la Historia Cliacutenica Electroacutenica y las modalidades de captura otros estaacutendares de amplio uso son HL7 v2 y v3 para el intercambio entre sistemas de informacioacuten en salud el NCPDP que es un estaacutendar para las transacciones de prescrip-cioacuten dispensacioacuten y facturacioacuten de medicamentos

Estaacutendares de Terminologiacutea

Proveen una base para la utilizacioacuten de un lenguaje comuacuten para la descripcioacuten de siacutentomas diagnoacutesticos y tratamientos permitiendo la interpretacioacuten de la informacioacuten posteriormente pese a la peacuterdida de contexto Encontramos dos tipos claros de estaacutendares en este campo terminologiacuteas y cla-sificaciones La primera permite poder asignar un teacutermino al acto meacutedico que se estaacute realizando tiene relaciones definidas y permiten lograr una definicioacuten importante del teacutermino ingresado ejemplos de esta son SNOMED-CT Las clasificaciones permiten realizar anaacutelisis posteriores para investigacioacuten facturacioacuten gestioacuten o salud puacuteblica Ejemplos de clasificaciones son LOINC e ICD-10

Estaacutendares en Documentacioacuten

Estos determinan el tipo de informacioacuten incluida en un documento y tambieacuten la localizacioacuten de la misma deben asegurar la consistencia dado que los datos no deben ser malinterpretados ni pasados por alto Se utilizan para especificar la estructura de las evoluciones las epicrisis y otros documentos cliacutenicos Ejemplos de estaacutendares en documentacioacuten son el CDA de HL7 para compartir documentos cliacutenicos y el CCR de ASTM Mediante el uso de un perfil de implementacioacuten de CDA que genera instancias semaacutenticamente equivalentes al CCR se creoacute el CCD (Continuity of Care Document) (68)

Estaacutendares Conceptuales

Permiten la transmisioacuten de informacioacuten entre sistemas sin peacuterdida del significado del contexto el exponente de esto es el RIM de HL7 Versioacuten 3 que provee un modelo orientado a objetos mapeando una gran cantidad de conceptos y dominios cliacutenicos

Estaacutendares de Aplicacioacuten

Definen la implementacioacuten de reglas de negocio cuando los sistemas interactuacutean entre siacute Como ejemplo se puede citar CCOW de HL7 que se utiliza para integrar las funciones de las diferentes aplicaciones de software para que las mismas puedan trabajar conjuntamente sin fisuras Con CCOW se utiliza el mismo nombre de usuario y contrasentildea entre las diferentes aplicaciones y una interfaz comuacuten de usuario puede ser empleada para ver datos desde una variedad de fuentes

Estaacutendares de Arquitectura

Generan un modelo geneacuterico para los sistemas de informacioacuten en salud permitiendo compar-tir informacioacuten entre las organizaciones definiendo elementos comunes y la loacutegica de negocio entre los sistemas Guiacutean el planeamiento y el disentildeo de nuevos sistemas integrados y la interoperabilidad de sistemas existentes El ejemplo maacutes evidente es el HISA o Arquitectura para los Sistemas de Infor-macioacuten en Salud elaborado por el CEN que provee una arquitectura abierta que es independiente de las especificaciones teacutecnicas y de las aplicaciones

Revisioacuten sobre el uso de estaacutendares para lograr Interoperabilidad en eSalud en Latinoameacuterica y el Caribe

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En la primera seccioacuten del presente reporte brindamos una descripcioacuten conceptual sobre que es la interoperabilidad en general y en la eSalud en particular sus niveles beneficios barreras y recomen-daciones asiacute como los organismos dedicados al desarrollo de estaacutendares para alcanzar interoperabili-dad en el dominio de la eSalud Entendiendo que existen claras diferencias en los niveles de desarrollo y adopcioacuten de las TIC entre los paiacuteses desarrollados y aquellos en viacutea de desarrollo consideramos im-portante conocer cual es el grado de penetracioacuten y adopcioacuten de los estaacutendares para lograr una efectiva interoperabilidad en eSalud en la regioacuten Latinoamericana pudiendo ser dicha informacioacuten de gran utilidad para los tomadores de decisioacuten a nivel gubernamental y servir de evidencia para replicar casos de eacutexito y evitar errores

Objetivo

El objetivo de este trabajo es realizar una revisioacuten sistematizada de la literatura con la finalidad de resumir la evidencia sobre implementaciones efectivas de estaacutendares para interoperabilidad en eSalud en paiacuteses de Latinoameacuterica y el Caribe Tambieacuten se revisaraacuten los factores que pudieron haber contribuido al eacutexito o fracaso de los mismos y sus principales caracteriacutesticas

Materiales y Meacutetodos

Los autores realizaron una revisioacuten sistemaacutetica de la literatura sobre implementaciones de es-taacutendares para lograr interoperabilidad en eSalud en los paiacuteses de Latinoameacuterica y el Caribe

Fuente de datos

Se utilizaron como fuente las siguientes bases de referencias bibliograacuteficas PubMed IEEE Xplore CINAHL Scopus y LILACS Se establecieron como liacutemites de fecha para la realizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica desde 01-01-2000 hasta 01-06-2015 Se realizoacute la buacutesqueda de cada teacutermino del construc-to en todos los campos

Criterios de inclusioacuten

Se incluyeron todo tipo de comunicaciones cientiacuteficas dentro del rango de fecha establecido que hubieran hecho referencia a la implementacioacuten efectiva o bien en alguna etapa del desarrollo del proyecto (piloto o pruebas de concepto por ejemplo) de alguno de los estaacutendares considerados en el Anexo A del presente reporte a cualquier nivel (local regional nacional) excluyeacutendose aquellos artiacuteculos que abordaraacuten soacutelo cuestiones teacutecnicas yo funcionales de cada uno de los estaacutendares o su simple descripcioacuten

Se consideraron como vaacutelidas aquellas publicaciones realizadas en idiomas castellano portu-gueacutes e ingleacutes en tanto hicieran referencia a paiacuteses de la regioacuten como fuente de dicha implementacioacuten

Criterios de exclusioacuten

Fueron excluidos aquellas publicaciones que no cumplieron con los criterios de inclusioacuten y

3

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todos aquellos que fueron recuperados maacutes de una vez en las diferentes bases Tambieacuten se excluyeron aquellas publicaciones que no poseiacutean resumen

Estrategia de buacutesqueda

La estrategia de buacutesqueda se dividioacute en tres etapas con objetivos y estrategias diferentes

bull En la primera etapa se realizaron buacutesquedas geneacutericas en cada base primaria atinentes a la recuperacioacuten global sobre la interoperabilidad a nivel local y regional

bull Luego en una segunda etapa se realizoacute una validacioacuten de la lista de estaacutendares especiacuteficos a ser utilizados por medio del acuerdo de expertos en el dominio

bull Por uacuteltimo se realizoacute una buacutesqueda individual de cada estaacutendar de la lista obtenida sumado a cada uno de los paiacuteses de Latinoameacuterica y el Caribe

Primera etapa

En primer lugar se realizoacute una buacutesqueda general en las bases primarias con la intencioacuten de identificar trabajos que abordaran el uso de estaacutendares a nivel local y regional la misma fue realizada con los siguientes teacuterminos

bull ldquoHealthcare interoperabilityrdquo AND latin america

bull ldquoHealthcare interoperabilityrdquo AND caribbean region

bull ldquoHealth information exchangerdquo AND latin america

bull ldquoHealth information exchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoHealthcare information exchangerdquo AND latin america

bull ldquoHealthcare information exchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoHealthcare data exchangerdquo AND latin america

bull ldquoHealthcare data exchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoHealthcare data exchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoElectronic data interchangerdquo AND latin america

bull ldquoElectronic data interchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoHealthcare interoperability standardsrdquo AND latin america

bull ldquoHealthcare interoperability standardsrdquo AND latin america

bull ldquoStandards for interoperabilityrdquo AND latin america

bull ldquoStandards for interoperabilityrdquo AND caribbean region

Para la buacutesqueda en LILACS tambieacuten se utilizaron los teacuterminos ldquoInteroperabilidad en saludrdquo AND ldquoLatinoameacutericardquo ldquoInteroperabilidad en saludrdquo AND ldquocaribe ldquoIntercambio de informacioacuten en saludrdquo AND Latinoameacuterica ldquoIntercambio de informacioacuten en saludrdquo AND caribe ldquointercambio elec-troacutenico de datosrdquo AND Latinoameacuterica ldquointercambio electroacutenico de datosrdquo AND caribe ldquoestaacutendares para interoperabilidad en saludrdquo AND Latinoameacuterica ldquoestaacutendares para interoperabilidad en saludrdquo AND caribe ldquoestaacutendares para interoperabilidadrdquo AND Latinoameacuterica ldquoestaacutendares para interoperabi-lidadrdquo AND caribe

Segunda etapa

Debido a que existen una gran cantidad de estaacutendares para la eSalud en uso a nivel mundial fue necesario validar la lista de estaacutendares a ser considerados en las buacutesquedas especiacuteficas Basaacutendonos

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en una publicacioacuten que contempla dichos estaacutendares (69) y el anexo que los detalla (70) junto a aquellos recuperados en la primera etapa de la buacutesqueda y a los estaacutendares no contemplados a saber de los autores del reporte se confeccionoacute una lista de estaacutendares para ser validados por dos expertos latinoa-mericanos en interoperabilidad

La resultante de esta conjuncioacuten de estaacutendares fue categorizada en funcioacuten del nivel de inte-roperabilidad (teacutecnico sintaacutectico semaacutentico y organizacional) y remitidos a los dos expertos (DK y DML) en forma ciega para su validacioacuten y categorizacioacuten seguacuten los niveles mencionados Los expertos debiacutean consignar la pertinencia del estaacutendar en el dominio y su nivel correspondiente tambieacuten po-diacutean incluir o excluir alguacuten estaacutendar de la lista seguacuten su opinioacuten En los casos en los cuales no hubiera acuerdo entre ambos expertos sobre alguacuten estaacutendar otro de los autores considerado experto (DL) definiriacutea dicho caso categorizaacutendolo finalmente en ellos niveles correspondientes

Tercera etapa

Una vez confeccionada y validada la lista de estaacutendares para interoperabilidad en eSalud en esta etapa se realizoacute la buacutesqueda para cada uno de los estaacutendares en cada uno de los paiacuteses correspondien-tes a Latinoameacuterica y el Caribe incluyendo el nombre del estaacutendar y su acroacutenimo (en el caso de que correspondiera) por ejemplo ((ldquoInternational Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revisionrdquo)) AND Argentina ademaacutes de (ldquoICD-10rdquo) AND Argentina

Revisioacuten de los datos

Los trabajos recuperados luego de la tercera etapa fueron analizados de acuerdo con el objetivo prin-cipal del presente estudio Cuatro revisores (DL MF AB MGA) examinaron de forma independiente los tiacutetulos y resuacutemenes contra los criterios de inclusioacuten utilizando el software EROS desarrollado por el Instituto de Efectividad Cliacutenica y Sanitaria (IECS) (httpwwweros-systematic-revieworg) En los casos en los cuales se encontroacute discordancia en el criterio la misma se resolvioacute mediante consenso en-tre los revisores Para ello se requirioacute la obtencioacuten de todos los artiacuteculos en versioacuten de texto completo pudieacutendose excluir de la revisioacuten alguno en caso de no poder contar con el mismo

Resultados

Con respecto a la primera etapa de buacutesqueda de estaacutendares a nivel local yo regional no se re-cuperaron publicaciones que hubieran mencionado alguacuten estaacutendar diferente a los incluidos en la lista utilizada para la categorizacioacuten por los expertos

En la segunda etapa por medio del proceso de consenso de expertos en el dominio para la elaboracioacuten de la lista de estaacutendares en eSalud seguacuten nivel de interoperabilidad se obtuvo el listado consignado en la Tabla 2

Luego de este proceso solo se eliminaron dos elementos de la lista originalmente considerada (OMG y Open MRS) por no corresponder al dominio seguacuten consenso de los expertos quedando finalmente 65 estaacutendares para incluir en la buacutesqueda durante la tercera etapa Cabe considerar que IHE y CDISC no son organizaciones que publican ldquoestaacutendares baserdquo sino ldquoestaacutendares compuestosrdquo para interoperabilidad como se mencionoacute en la primera seccioacuten del presente reporte es por eso que tambieacuten se incluyeron en la buacutesqueda La IHE es reconocida por la ISO como una Organizacioacuten para el Desarrollo de estaacutendares (por ej los estaacutendares ampliamente adoptados XDS (Cross-Enterprise Document Sharing) y XDS-i (Cross-Enterprise Image Sharing) de IHE especifican la orquestacioacuten de ASTM DICOM HL7 IEEE 111073 LOINC SNOMED y otros ldquoestaacutendares baserdquo para lograr in-tegracioacuten e interoperabilidad teacutecnicas sintaacutecticas semaacutenticas y organizacionales seguras fiables y comprobables132)

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Agradecimientos

Redaccioacuten edicioacuten y revisioacuten teacutecnica

Un agradecimiento especial al autor de este trabajo Daniel Luna (Hospital Italiano de Buenos Aires Argentina) y a los colaboradores del mismo incluyendo a Analiacutea Baum (Hospital Italiano de Buenos Aires Argentina) Fernando Campos (Hospital Italiano de Buenos Aires Argentina) Mariano Franco (Hospital Italiano de Buenos Aires Argentina) Mauro Garciacutea Aurelio (Hospital Italiano de Buenos Aires Argentina) Fernaacuten Gonzalez Bernaldo de Quiroacutes (Hospital Italiano de Buenos Aires Argentina) Diego Kaminker (Health Level Seven Argentina) Diego Mauricio Lopez (Universidad del Cauca Colombia) Andrea Nishioka (Hospital Italiano de Buenos Aires Argentina) David Novillo-Ortiz (OPS) Francisco Recondo (Hospital Italiano de Buenos Aires Argentina) Carlos Otero (Hos-pital Italiano de Buenos Aires Argentina) y Alfredo Almerares (Hospital Italiano de Buenos Aires Argentina) Tambieacuten agradecemos a los siguientes revisores que aportaron sus comentarios para esta edicioacuten Dr Elliot Sloane (Colegio Americano de Ingenieriacutea Cliacutenica ACCE) Dr Vladimir Quintero (Colegio Americano de Ingenieriacutea Cliacutenica ACCE) y Universidad Simoacuten Boliacutevar (Colombia) Ing Mario Castantildeeda (Colegio Americano de Ingenieriacutea Cliacutenica ACCE) y Ing Antonio Hernaacutendez (Co-legio Americano de Ingenieriacutea Cliacutenica ACCE)

Coordinacioacuten y revisioacuten teacutecnica

Esta publicacioacuten fue desarrollada por la Oficina de Gestioacuten del Conocimiento Bioeacutetica e Inves-tigacioacuten (KBR) de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud (OPS) (ehealthpahoorg) en el marco del Programa de eSalud de la OPS

Financiacioacuten

La actividad reflejada en este documento fue respaldada en parte por la contribucioacuten del De-partamento de Defensa de los Estados Unidos a la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Sede de la OMS) para la produccioacuten de la Guiacutea de la OMS sobre Registros Meacutedicos Electroacutenicos

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Resumen objetivos destinatarios

Resumen

Las Tecnologiacuteas de la Informacioacuten y la Comunicacioacuten aplicadas en el aacutembito de la salud tienen el potencial de mejorar la calidad asistencial optimizar el gasto y contribuir a la seguridad y la equidad en la atencioacuten de los pacientes El aacutembito de la salud conlleva un alto grado de intercambio de informacioacuten entre los actores involucrados sin embargo la misma se encuentra altamente fragmentada y distribuida en muacuteltiples silos de datos no integrados Lograr una adecuada continuidad de cuidados requiere un flujo continuo de dicha informacioacuten Un aspecto fundamental para lograr dicho objetivo es asegurar la interoperabilidad de los sistemas de informacioacuten que dan soporte al proceso asistencial Dicho intercam-bio efectivo de informacioacuten entre los actores y sistemas puede lograrse por medio de la utilizacioacuten de es-taacutendares El presente reporte tiene como finalidad describir un marco conceptual sobre la interoperabili-dad y los estaacutendares en eSalud realizar una revisioacuten sistemaacutetica de la literatura sobre la implementacioacuten y uso efectivo de estaacutendares para lograr la interoperabilidad en los paiacuteses de Latinoameacuterica y el Caribe y por uacuteltimo brindar recomendaciones para lograr dicho objetivo en la regioacuten

Objetivos

bull Describir un marco conceptual sobre la interoperabilidad y los estaacutendares en eSalud en general

bull Realizar una revisioacuten sobre la implementacioacuten y uso efectivo de estaacutendares para lograr la interoperabilidad en los paiacuteses de Latinoameacuterica y el Caribe

bull Brindar recomendaciones para lograr interoperabilidad en eSalud en la regioacuten

Destinatarios

Este reporte estaacute orientado tanto a los gestores tomadores de decisioacuten y los implementadores de Sistemas de Informacioacuten en Salud como a aquellos miembros del equipo de salud interesados en conocer las caracteriacutesticas de la interoperabilidad y los estaacutendares en eSalud Se espera que sirva de soporte a todos aquellos involucrados en el disentildeo e implementacioacuten de iniciativas de eSalud en Lati-noameacuterica y el Caribe

Acciones estrateacutegicas de la Organizacioacuten Panamericana de la SaludOrganizacioacuten Mundial de la Salud en materia de estaacutendares e interoperabilidad

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Ocho agencias1 que trabajan en el aacutembito de la salud acordaron que es criacutetico fortalecer las cinco fuentes de datos clave (encuestas de salud registros de nacimiento y muerte censos sistemas de informacioacuten y vigilancia y sistemas administrativos) y su disponibilidad usabilidad precisioacuten fiabilidad seguridad escalabilidad y sostenibilidad para el anaacutelisis la siacutentesis la validacioacuten y el uso de los datos de salud a nivel nacional e internacional2 Para este fortalecimiento las agencias propusieron cuatro acciones globales relacionadas con el incremento de los niveles y la eficiencia de la inversioacuten en informacioacuten de la salud el desarrollo de una arquitectura de datos comuacuten el fortalecimiento del monitoreo y la evaluacioacuten del desempentildeo y el incremento del acceso y el uso de los datos

Adicionalmente la tercera recomendacioacuten de la Comisioacuten de Informacioacuten y Rendicioacuten de Cuentas de la Salud de las Mujeres y los Nintildeos (COiA por sus siglas en ingleacutes)3 relacionada con la innovacioacuten consideroacute fundamental ponerse de acuerdo sobre las normas y garantizar la interopera-bilidad de los datos entre sistemas de informacioacuten diferentes Esta recomendacioacuten tambieacuten incidiacutea en la necesidad de establecer metodologiacuteas comunes y conjuntos miacutenimos de datos para garantizar que la informacioacuten se recoge de manera consistente se interpreta y se registra correctamente en forma oportuna y se comparte de manera eficaz Finalmente indicaba que las poliacuteticas nacionales sobre el intercambio de datos de salud debiacutean garantizar la proteccioacuten de datos su privacidad y el consenti-miento de la persona para el control y la divulgacioacuten de datos

Se debe dar un uso estrateacutegico e integrado a las herramientas de la eSalud y la mSalud en apoyo de las metas nacionales en materia de salud Para aprovechar el potencial que ofrecen las tecnolo-giacuteas de la informacioacuten y la comunicacioacuten es fundamental acordar las normas teacutecnicas semaacutenticas y electroacutenicas de interoperabilidad y garantizar la interoperabilidad funcional genuina de los sistemas Los sistemas de informacioacuten de salud deben cumplir con estas normas en todos los niveles incluidos los sistemas usados para captar los datos de los pacientes en el lugar de atencioacuten Deberiacutea acordarse tambieacuten la terminologiacutea en comuacuten y los conjuntos miacutenimos de datos para que la informacioacuten pueda recopilarse sistemaacuteticamente y compartirse faacutecilmente y no sea malinterpretada Ademaacutes en las poliacute-ticas nacionales sobre el intercambio de datos de salud se debe procurar que la proteccioacuten de los datos la privacidad y el consentimiento se administren sistemaacuteticamente4

Como organismo especializado de las Naciones Unidas (ONU) la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) reconoce la importancia de estandarizar los datos sanitarios y su relevancia para los sistemas y servicios de eSalud La promocioacuten de la atencioacuten de la salud requiere el uso apropiado de las tecnologiacuteas de la informacioacuten y las comunicaciones (TIC) para proveer servicios de salud calificados reducir los costos y lograr la cobertura universal de los servicios de salud5

Para la OMS y la Unioacuten Internacional de las Telecomunicaciones (UIT) los estaacutendares y la inte-roperabilidad son un componente necesario para alcanzar una visioacuten sobre la aplicacioacuten de las TIC en

1 - Bill amp Melinda Gates Foundation GAVI Global Fund to Fight AIDS Tuberculosis amp Malaria UNAIDS UNFPA UNICEF el Banco Mundial y la Organizacioacuten Mundial de la Salud2 - Chan M Kazatchkine M Lob-Levyt J Obaid T Schweizer J et al (2010) Meeting the Demand for Results and Accountability A Call for Action on Health Data from Eight Global Health Agencies PLoS Med 7(1) e1000223 doi101371journalpmed10002233 - World Health Organization Keeping Promises Measuring Results Commission on Information and Accountability for Womenrsquos and Childrenrsquos Health Geneva Switzerland 20114 - (Id 3)5 - World Health Organization WHO Forum on Health Data Standardization and Interoperability Geneva (Switzerland) WHO 2013

1

11

apoyo de la salud (eSalud a nivel nacional)6 La identificacioacuten de estaacutendares es necesaria para permitir la recogida de informacioacuten de manera sistemaacutetica y facilitar la compatibilidad de datos y terminologiacuteas

La necesidad de abordar la cuestioacuten de la circulacioacuten de datos desde una oacuteptica mundial fue contemplada por la OMS en el informe de la Secretariacutea sobre Cibersalud en 2005 7y ampliada en la resolucioacuten WHA5828 en la que se instaba a los Estados Miembros a fomentar la colaboracioacuten mul-tisectorial para definir criterios y normas de eSalud basados en datos contrastados Este mandato tambieacuten instaba a la OMS a promover la colaboracioacuten multisectorial para mejorar la compatibilidad entre distintas soluciones administrativas y teacutecnicas y las directrices eacuteticas en el aacutembito de la eSalud8

En la Regioacuten de las Ameacutericas la Estrategia y Plan de Accioacuten sobre eSalud de la Organizacioacuten Pa-namericana de la Salud (OPS) aprobada en 2011 por el 51ordm Consejo Directivo de la OPS tambieacuten con-templa lo relacionado con estaacutendares e interoperabilidad como un componente clave de la eSalud 9Esta estrategia y plan de accioacuten buscan promover el desarrollo sostenible ampliable e interoperable de los programas e iniciativas centradas en la eSalud y por otra parte favorecer la interoperabilidad uacutenica de los sistemas de salud (interoperabilidad organizacional y tecnoloacutegica) Asimismo la resolucioacuten CD5113 insta a los Estados Miembros a promover un diaacutelogo interno y a coordinar esfuerzos entre ministerios y otras instituciones del sector puacuteblico asiacute como alianzas entre los sectores puacuteblico privado y la socie-dad civil para lograr consensos nacionales y garantizar el intercambio de conocimientos sobre modelos rentables asegurando la disponibilidad de normas en materia de calidad seguridad interoperabilidad y eacutetica y respetando los principios de confidencialidad de la informacioacuten equidad e igualdad

En el antildeo 2012 tuvo lugar el Foro de la OMS sobre la Estandarizacioacuten y la Interoperabilidad de Datos Sanitarios con el principal objetivo de facilitar el diaacutelogo entre organizaciones dedicadas a la formulacioacuten de estaacutendares sobre datos sanitarios organizaciones que se encargan del mantenimiento de estaacutendares instituciones acadeacutemicas expertos en la materia y Estados Miembros con el objetivo de trabajar en una hoja de ruta para lograr la interoperabilidad dentro de los paiacuteses A continuacioacuten se muestran los paneles que se formaron y las principales conclusiones para cada uno de ellos10

1 Aspectos esenciales de los estaacutendares sobre datos sanitarios para la prestacioacuten de los ser-vicios de salud Entre los resultados clave el Panel 1 concluyoacute que para lograr la interope-rabilidad semaacutentica y sintaacutectica se deben implementar varias categoriacuteas de estaacutendares como parte del fortalecimiento general de los sistemas y servicios de eSalud a nivel nacional subnacional e internacional

2 Perspectivas de los paiacuteses sobre la aplicacioacuten de estaacutendares sobre datos sanitarios El Pa-nel 2 observoacute que es esencial tener poliacuteticas nacionales de eSalud que incluyan la estanda-rizacioacuten de las tecnologiacuteas de informacioacuten sanitaria (TIS)

3 Acceso a los estaacutendares sobre datos sanitarios A traveacutes de la discusioacuten en el Panel 3 el foro reconocioacute la necesidad de un mecanismo de apoyo a nivel mundial para ayudar a los Estados Miembros especialmente a los paiacuteses de bajos y medianos ingresos (PBMI) a acceder y adoptar estaacutendares en todos los niveles de los sistemas y servicios de eSalud Ademaacutes la ciencia la medicina y las tecnologiacuteas de la informacioacuten no son estaacuteticas sino que pueden de hecho ser bastante dinaacutemicas Por lo tanto los estaacutendares de interoperabilidad necesariamente evolucionan (por ej ICD-9 -10 y -11) y se deben anticipar y respaldar las

6 - World Health Organization International Telecommunication Union National eHealth Strategy Toolkit Geneva 20127 - Organizacioacuten Mundial de la Salud Cibersalud [Internet] 58ordf Asamblea Mundial de la Salud del 16 al 25 de mayo del 2005 Ginebra (Suiza) Ginebra Suiza OMS 2005 (documento A5821)8 - Organizacioacuten Mundial de la Salud Cibersalud [Internet] 58ordf Asamblea Mundial de la Salud del 16 al 25 de mayo del 2005 Ginebra (Suiza) Ginebra Suiza OMS 2005 (resolucioacuten WHA5828)9 - Organizacioacuten Panamericana de la Salud Estrategia y Plan de Accioacuten sobre eSalud (2012-2017) [Internet] 51o Consejo Directivo Direc-tivo de la OPS 63ordf sesioacuten del Comiteacute Regional de la OMS para las Ameacutericas del 26 al 30 de septiembre del 2011 Washington (DC) Estados Unidos Washington (DC) OPS 2011 (documento CD5113)10 - (Id 5)

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estrategias para la seleccioacuten la adopcioacuten y la implementacioacuten de los nuevos estaacutendares en forma ordenada

4 Mecanismos nacionales de poliacutetica y gobernabilidad para la adopcioacuten de estaacutendares so-bre datos sanitarios El Panel 4 concluyoacute que es indispensable contar con una fuerza laboral con las competencias sanitarias y de tecnologiacuteas de la informacioacuten necesarias para la aplica-cioacuten eficaz de los estaacutendares a nivel nacional y subnacional

5 Modelos de financiamiento innovador para el acceso y la adopcioacuten de estaacutendares sobre datos sanitarios En el Panel 5 se reconocioacute que el financiamiento debe ser parte de una estrategia nacional de eSalud a fin de mantener la aplicacioacuten de los estaacutendares

6 Recursos humanos necesarios para la aplicacioacuten y el mantenimiento de estaacutendares sobre datos sanitarios El Panel 6 puso de manifiesto la importancia de que los gobiernos fomen-ten la participacioacuten de las instituciones acadeacutemicas y organizaciones no gubernamentales que trabajan en el aacutembito de la salud con la finalidad de formalizar programas de capaci-tacioacuten especializados para los actuales profesionales de la salud sobre estandarizacioacuten y sistemas de eSalud

7 Rol de los socios en el desarrollo y la aplicacioacuten de estaacutendares sobre datos sanitarios Dado que los donantes exigen que los beneficiarios provean con frecuencia una cantidad considerable de datos en el Panel 7 se sugirioacute que los fondos que actualmente se brindan para la recoleccioacuten de datos en papel debiacutean reorientarse al financiamiento de sistemas de eSalud basados en estaacutendares

En esta misma liacutenea en abril de 2013 la OPS llevoacute a cabo una Consulta teacutecnica regional sobre ldquoNormalizacioacuten de datos e interoperabilidad en eSaludrdquo que contoacute con la participacioacuten de las autori-dades nacionales de Barbados Chile Colombia Costa Rica Jamaica Meacutexico y Peruacute De este foro se obtuvieron las siguientes conclusiones

bull La financiacioacuten de proyectos a largo plazo es el principal desafiacuteo a nivel nacional

bull Contar con recursos humanos capacitados para trabajar en los temas de eSalud se plantea como una necesidad a nivel regional

bull Se identifica como un reto importante el mantenimiento de la interoperabilidad en el tiem-po teniendo en cuenta los estaacutendares y la arquitectura de la informacioacuten

bull Es necesario disponer de un servidor compartido gratuito o de bajo costo de terminologiacuteas cliacutenicas y diccionarios comunes

bull Las principales razones identificadas de la falta de avances son la ausencia de desarrollo de poliacuteticas el fraccionamiento de los sistemas de informacioacuten y la falta de seleccioacuten y aplica-cioacuten coherentes y consolidadas de los estaacutendares de interoperabilidad teacutecnicos y semaacutenticos

bull Es importante la comunicacioacuten para la socializacioacuten de procesos y el intercambio de expe-riencias a nivel regional y

bull El valor de la interoperabilidad nacional e internacional de los datos de salud generalmente es transitorio Si bien los beneficios son maacutes evidentes cuando se afrontan eventos de en-fermedades pandeacutemicas como la influenza o el eacutebola el costo de dar soporte y mantener dichos sistemas es difiacutecil de medir y compartir con precisioacuten

Conocedores de la necesidad de la estandarizacioacuten de datos sanitarios tanto la OMS como la OPS han demostrado su compromiso en esta materia a traveacutes de la aprobacioacuten en 2013 durante la 66ordf Asamblea Mundial de la Salud de la resolucioacuten WHA6624 sobre ldquoNormalizacioacuten y compatibilidad en materia de cibersaludrdquo y tambieacuten por medio de la inclusioacuten de un objetivo en su plan estrateacutegico 2014-2019 sobre el desarrollo de estrategias nacionales de eSalud

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La resolucioacuten WHA662411 insta a los Estados Miembros a elaborar una hoja de ruta para la implantacioacuten de normas sobre datos sanitarios a nivel nacional y subnacional y para asegurar la con-fidencialidad de los datos cliacutenicos personales Por su parte esta resolucioacuten insta a la OMS con arreglo a los recursos existentes a apoyar a los Estados Miembros para integrar la aplicacioacuten de las normas sobre datos sanitarios y su interoperabilidad ademaacutes de apoyar la promocioacuten de la plena aplicacioacuten de las normas sobre datos sanitarios en todas las iniciativas de eSalud

En relacioacuten al Plan estrateacutegico 2014-201912 tanto la OPS como la OMS incluyeron entre sus objetivos la necesidad de trabajar en el desarrollo de estrategias nacionales de eSalud Para la OPS el desarrollo y uso de la eSalud (incluida la salud por dispositivos moacuteviles o mSalud) ofrece la posibili-dad de cambiar la manera en que se prestan los servicios de salud El desarrollo y la aplicacioacuten de las estrategias nacionales de eSalud seraacuten fundamentales para la optimizacioacuten del beneficio para la salud que ofrecen las nuevas tecnologiacuteas de la informacioacuten

En 2014 se celebroacute el Diaacutelogo Poliacutetico Inter-Ministerial sobre Estandarizacioacuten de eSalud y el Segundo Foro de la OMS sobre la Estandarizacioacuten y la Interoperabilidad de Datos Sanitarios que tuvo como resultado recomendaciones importantes sobre coacutemo deberiacutea ser el contexto nacional con res-pecto a las poliacuteticas de eSalud en materia de estandarizacioacuten e interoperabilidad a saber 13

bull estar incorporadas en un plan nacional de salud y en un plan de gobierno electroacutenico de haber uno la perspectiva debe ser a largo plazo proporcionar continuidad y comprometer-se con la inversioacuten a largo plazo la formulacioacuten y la aplicacioacuten de las poliacuteticas nacionales de eSalud para la estandarizacioacuten y la interoperabilidad deben ser un esfuerzo a nivel nacional e incluir a los interesados directos del sector de la salud de los sectores fuera del sector de la salud del gobierno nacional y a los actores no estatales

bull estar centradas en el paciente haciendo hincapieacute en la calidad del servicio la equidad los resultados a nivel de los pacientes la seguridad del paciente y los resultados a nivel de la poblacioacuten

bull estar basadas en la confianza y la comprensioacuten mutuas y en una verdadera colaboracioacuten entre todos los interesados directos desde los legisladores hasta los pacientes facilitada desde el principio por un meacutetodo participativo de formulacioacuten de poliacuteticas y abarcando las alianzas puacuteblicas y privadas donde sea necesario

bull apoyar una base de evidencia con respecto a los beneficios socioeconoacutemicos de la eSalud y abarcar la utilidad para los usuarios y los programas de extensioacuten comunitaria para asegu-rar que todos los interesados directos incluidos los pacientes sean conscientes del uso los beneficios y los riesgos de la eSalud y participen en el debate y la adopcioacuten de decisiones conexos al igual que en su ejecucioacuten

bull adoptar una tecnologiacutea apropiada de intercambio electroacutenico de informacioacuten de salud in-cluso en los niveles nacionales e subnacionales en los programas verticales y en los estable-cimientos de atencioacuten de salud puacuteblicos y privados

bull fijar las normas con respecto a los datos de salud y la tecnologiacutea de la informacioacuten en el aacutem-bito de la salud a fin de asegurar la interoperabilidad a nivel del sistema de los dispositivos y de los datos en un marco que contenga un conjunto central fijo de normas mantenidas que permitan un grado de innovacioacuten fuera del conjunto central y el desarrollo sobre la base

11 - Organizacioacuten Mundial de la Salud Cibersalud [Internet] 66ordf Asamblea Mundial de la Salud 27 de mayo del 2013 Ginebra (Suiza) Ginebra Suiza OMS 2013 (resolucioacuten WHA6624)12 - Organizacioacuten Panamericana de la Salud Plan estrateacutegico de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud 2014-2019 [Internet] 52o Con-sejo Directivo Directivo de la OPS 65ordf sesioacuten del Comiteacute Regional de la OMS para las Ameacutericas del 30 de septiembre al 4 de octubre del 2013 Washington (DC) Estados Unidos Washington (DC) OPS 2013 (documento 345)13 - World Health Organization Joint Inter-Ministerial Policy Dialogue on eHealth Standardization and Second WHO Forum on eHealth Standardization and InteroperabilityGeneva (Switzerland) WHO 2014

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de la capacidad y madurez de los sistemas y servicios de eSalud y reglamentar un grado apropiado de adopcioacuten en el contexto del paiacutes

bull usar las normas internacionales existentes donde sea posible y adaptar normas especiacuteficas para adaptarse a los contextos nacionales (con el cuidado necesario para asegurar la intero-perabilidad y compatibilidad con versiones anteriores seguacuten corresponda)

bull proporcionar una identificacioacuten uacutenica para los pacientes los trabajadores de salud y los esta-blecimientos de atencioacuten de salud con procedimientos de comprobacioacuten y de autenticacioacuten

bull garantizar la seguridad de los dispositivos meacutedicos interoperables y su proteccioacuten median-te la definicioacuten de poliacuteticas de privacidad y proteccioacuten en las que se aborde el uso de la tecnologiacutea en la prestacioacuten de servicios de salud

bull formar capacidad desde el nivel nacional y ministerial hacia abajo hasta llegar al nivel del personal de salud de primera liacutenea esto incluye la capacidad financiera y acadeacutemica asiacute como la capacidad teacutecnica y de recursos humanos

bull asegurar una buena gobernanza equilibrando enfoques desde arriba hacia abajo y desde aba-jo arriba que abarquen la equidad y accesibilidad la legalidad los derechos de los usuarios en consonancia con los derechos humanos la privacidad la responsabilidad y la rendicioacuten de cuentas de los ciudadanos y del estado la compatibilidad de las tecnologiacuteas la eficiencia el diaacutelogo abierto y una visioacuten compartida en la utilizacioacuten de los datos son necesarias para la ejecucioacuten para vigilar el cumplimiento se necesitan metas claras e indicadores clave para el seguimiento y la evaluacioacuten con mecanismos para la participacioacuten social

bull brindar apoyo a la educacioacuten sobre la base de las competencias y al fortalecimiento de la capacidad relativas a la informaacutetica de la salud con programas de estudios estandarizados y objetivos de aprendizaje cuantificables en el nivel nacional e infranacional la capacita-cioacuten debe ser para el personal en el aacuterea de la salud incluidos los asistentes sociales y debe abarcar la formulacioacuten y la planificacioacuten de poliacuteticas de eSalud las comunicaciones y el liderazgo asiacute como el contenido teacutecnico la capacitacioacuten incluida la capacitacioacuten en el ser-vicio puede brindar una oportunidad valiosa de promover asociaciones con la comunidad acadeacutemica las universidades teacutecnicas y otros organismos pertinentes

bull alentar a los ministerios pertinentes de los gobiernos nacionales a que incluyan competen-cias baacutesicas sobre la eSalud en las descripciones de puestos para los puestos pertinentes

Finalmente la aprobacioacuten en octubre de 2014 de la ldquoEstrategia para el acceso universal a la sa-lud y la cobertura universal de saludrdquo impulsada por la OPS14 es la accioacuten maacutes reciente tomada hasta el momento en materia de estandarizacioacuten e interoperabilidad En este sentido esta estrategia indica que es necesario garantizar que los datos sean de calidad integrales oportunos y confiables lo que com-prende la interoperabilidad con otras instancias asiacute como el desarrollo de indicadores que permitan el monitoreo y la evaluacioacuten de la situacioacuten de salud de la equidad y sus determinantes El anaacutelisis de la informacioacuten debe utilizarse para el desarrollo y la orientacioacuten de las poliacuteticas y planes para avanzar hacia el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud

Reconociendo la importancia de estandarizar los datos sanitarios y su relevancia para los siste-mas y servicios de eSalud la OPS continuaraacute trabajando para elaborar una hoja de ruta regional que permita la implantacioacuten de normas sobre datos sanitarios a nivel nacional y subnacional y a que la confidencialidad de los datos cliacutenicos personales quede asegurada

14 - Organizacioacuten Panamericana de la Salud Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud [Internet] 53o Consejo Directivo Directivo de la OPS 66ordf sesioacuten del Comiteacute Regional de la OMS para las Ameacutericas del 29 de septiembre al 3 de octubre del 2013 Washington (DC) Estados Unidos Washington (DC) OPS 2014 (documento CD535 Rev 2)

Interoperabilidad y estaacutendares en eSalud

ldquoSi quieres hablar conmigo define tus condicionesrdquoVoltaire

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Las Tecnologiacuteas de la Informacioacuten y la Comunicacioacuten (TIC) aplicadas en el aacutembito de la salud tienen el potencial de mejorar la calidad asistencial optimizar el gasto y contribuir a la seguridad y la equidad en la atencioacuten de los pacientes (1 2) El cuidado de la salud es un proceso continuo basado en la informacioacuten y la comunicacioacuten y necesita de la constante interaccioacuten e intercambio de informacioacuten por parte de los diferentes actores intervinientes como ser pacientes prestadores aseguradores y el estado se calcula que el 30 del gasto vinculado a la salud se destina al manejo de la informacioacuten (3) Para lograr una eficaz continuidad de cuidado de los pacientes tanto entre los miembros del equipo de salud como en los diferentes niveles de atencioacuten se requiere un flujo continuo de dicha informacioacuten (4) La cual se encuentra fragmentada y altamente distribuida en muacuteltiples fuentes que actuacutean como silos imposibilitando la adecuada disponibilidad de la informacioacuten para dar soporte al proceso asistencial la gestioacuten cliacutenica los procesos administrativos y de agregacioacuten de datos (5) NNinguacuten paiacutes escapa a esta realidad afectando tanto al mundo desarrollado como al que se encuentra en viacuteas en desarrollo (6) Para lograr un fluido intercambio de informacioacuten entre los mencionados silos es necesario asegurar la interoperabilidad de los sistemas de informacioacuten que dan soporte al proceso asistencial por medio del uso de estaacutendares (7)

La Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) a traveacutes de una resolucioacuten en su 66ordf Asamblea Mundial hizo un llamado a sus paiacuteses miembros para la adopcioacuten de estaacutendares para la lograr el efec-tivo intercambio de informacioacuten entre los actores de los sistemas de salud (8) La OMS reconoce a la eSalud como la utilizacioacuten costo-efectiva y segura de las TIC en el campo de la salud y sus dominios relacionados con inclusioacuten de los servicios de atencioacuten de salud la vigilancia y la documentacioacuten sanitarias asiacute como la educacioacuten los conocimientos y las investigaciones en materia de salud (9) La eSalud tambieacuten es definida como el campo que resulta de la interseccioacuten entre la informaacutetica meacutedica la salud puacuteblica y el conocimiento sobre los servicios de salud los cuales mejora a traveacutes de Internet y las tecnologiacuteas relacionadas El teacutermino caracteriza no soacutelo un desarrollo teacutecnico sino tambieacuten un estado de aacutenimo una manera de pensar una actitud y un compromiso en red un pensamiento global que posibilite mejorar la atencioacuten de la salud a nivel local regional y mundial mediante el uso de las TIC (10)

Entre los puntos principales de la mencionada resolucioacuten sobre interoperabilidad se incluye exigir una estandarizacioacuten de la eSalud entre los paiacuteses miembros poner a punto poliacuteticas y legisla-ciones para la efectiva adopcioacuten de dichos estaacutendares promover la colaboracioacuten con agencias inter-nacionales de estandarizacioacuten y adoptar medidas para la innovacioacuten desarrollo y evaluacioacuten en este dominio (8)

Interoperabilidad en eSalud

No existe una uacutenica definicioacuten del teacutermino interoperabilidad (IO) el cual tiene diferentes sig-nificados en diferentes contextos La maacutes difundida es la propuesta por el Institute of Electrical and Electronics Engineers (IEEE) la cual es definida como

ldquohellipla habilidad o capacidad de dos o maacutes sistemas de intercambiar informacioacuten y utilizar la informacioacuten intercambiadahelliprdquo (11)

Esta definicioacuten abarca dos ideas distintas la primera es la del intercambio de informacioacuten (inte-

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roperabilidad sintaacutectica) y la segunda es la de que la informacioacuten intercambiada pueda ser entendida correctamente procesada y utilizada de forma efectiva por el receptor (interoperabilidad semaacutentica)

En el aacutembito de la salud la IO posee un alcance maacutes especiacutefico y es definida como

ldquohellipla capacidad de diferentes sistemas de informacioacuten en salud (sistemas hospitalarios departamentales registros cliacutenicos electroacutenicos etc) para intercambiar datos y usar la informacioacuten que ha sido intercam-biada dentro y a traveacutes de los liacutemites de la organizacioacuten con el fin de mejorar la prestacioacuten efectiva de los cuidados de salud a individuos y comunidadeshelliprdquo (12)

Niveles de Interoperabilidad

Actualmente no existe un claro consenso sobre los diferentes niveles de interoperabilidad al analizar las clasificaciones reportadas en la literatura se observa un evidente solapamiento y sinonimia en los niveles definidos (13-15) dichas clasificaciones se encuentran detalladas en la Tabla 1

Tabla 1 Clasificaciones y niveles de interoperabilidad

Niveles de Interoperabilidad

Walker y col (13)

Nivel 1 sin datos electroacutenicos no se usan sistemas de informacioacuten para intercambio

Nivel 2 Transmisioacuten electroacutenica de informacioacuten no estandarizada no se puede ma-nipular la informacioacuten

Nivel 3 Transmisioacuten electroacutenica de datos organizados y estructurados no estandari-zados requiere interfaces para traducir los datos

Nivel 4 Transmisioacuten electroacutenica de datos organizados y estandarizados infor-macioacuten codificada e interpretable por receptor y emisor

Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS) (14)

Fundacional Intercambio de datos entre emisor y receptor

Estructural Define estructura o formato de datos y asegura interpretacioacuten

Semaacutentica Interpretacioacuten a nivel de significado y permite su utilizacioacuten

Health Level Seven (15)

Teacutecnica intercambio de datos y no de significado

Semaacutentica Receptor debe interpretar el significado de la misma manera que emisor

Proceso Oacuteptima integracioacuten de datos intercambiados con los procesos de trabajo

Observando la superposicioacuten existente en los trabajos comentados y a los fines de clasificar los niveles de interoperabilidad en eSalud en el presente reporte utilizaremos la clasificacioacuten propuesta por la European Telecommunication Standards Institute (ETSI) (16) la cual tambieacuten es definida en otra publicacioacuten (17) Dicha clasificacioacuten comprende cuatro niveles de interoperabilidad (Figura 1) a saber

bull Teacutecnica se asocia generalmente con componentes de hardware yo software sistemas y plataformas que permiten la comunicacioacuten que tendraacute lugar de maacutequina a maacutequina Este tipo de interoperabilidad a menudo se centra en protocolos de comunicacioacuten y en la in-fraestructura necesaria de los mismos para operar

bull Sintaacutectica relacionada habitualmente con los formatos de datos Los mensajes transferidos por protocolos de comunicacioacuten necesitan tener una sintaxis y codificacioacuten bien definida incluso si es soacutelo en la forma de tablas de bits Sin embargo muchos protocolos transportan datos o contenidos y esto se puede representar mediante sintaxis de transferencia de alto nivel tales como HTML XML o ASN 12 (intercambio de informacioacuten entre sistemas que no garantiza la correcta interpretacioacuten y uso de la misma se resuelven temas teacutecnicos y de estaacutendares en las aacutereas de protocolos y formatos de intercambio)

bull Semaacutentica nivel de interoperabilidad que se asocia con el significado de los contenidos y se refiere a la interpretacioacuten humana del contenido maacutes que de la maacutequina Por lo tanto inte-

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roperabilidad en este nivel significa que hay un entendimiento comuacuten entre personas sobre el significado del contenido (informacioacuten) que se intercambia (se garantiza la correcta in-terpretacioacuten y uso de la informacioacuten intercambiada para lo cual se necesitan definiciones formales de cada entidad atributo relacioacuten restriccioacuten y teacutermino intercambiado)

bull Organizacional como su nombre lo indica es la capacidad de las organizaciones para comunicar y transferir efectivamente (de forma significativa) los datos (informacioacuten) a pesar de que se esteacuten usando una variedad de diferentes sistemas de informacioacuten sobre muy diferentes infraestructuras a traveacutes de diferentes regiones geograacuteficas y culturas La interoperabilidad organizacional depende de que sean exitosos los niveles teacutecnico sintaacutec-tico y semaacutentico (se integran sistemas de distintas aacutereas para apoyar procesos de negocio distribuidos para lograrlo se deben definir las reglas y procesos de negocio los actores que participan en estos procesos los objetivos organizacionales las distintas estructuras del ne-gocio departamentos jerarquiacuteas etc)

Figura 1 Niveles de Interoperabilidad (adaptado de (16))

Interoperabilidad Organizacional

Interoperabilidad Semaacutentica

Interoperabilidad Sintaacutectica

Interoperabilidad Teacutecnica

Una buena analogiacutea para entender los diferentes niveles de interoperabilidad es la utilizacioacuten del correo postal con el mismo podemos enviar y recibir cartas y paquetes Si queremos que la carta o paquete llegue a destino tenemos que proporcionar el nombre y la direccioacuten del destinatario Tambieacuten proporcionamos nuestro nombre y direccioacuten en caso de que no se puede entregar Toda la logiacutestica del sistema postal es equivalente con los protocolos de comunicacioacuten que posibilita el intercambio de informacioacuten entre sistemas (interoperabilidad teacutecnica) Sin embargo el protocolo de entrega que utilizamos no especifica el contenido de nuestro enviacuteo Los enviacuteos pueden contener cheques facturas o correspondencia personal es decir los diferentes tipos de elementos que se pueden enviar (intero-perabilidad sintaacutectica) Por otra parte el contenido puede estar escrito en diferentes idiomas tales como Japoneacutes o Ingleacutes y para comprender el contenido del mensaje se necesita tener un vocabulario que tanto el emisor como el receptor sepan interpretar (interoperabilidad semaacutentica) Por uacuteltimo la posibilidad de generar acciones por medio del contenido intercambiado la carta enviada puede in-dicar que se debe hacer algo y su ejecucioacuten se puede asociar a la interoperabilidad organizacional (18) La sumatoria de los diferentes niveles de interoperabilidad garantiza que la informacioacuten seraacute correc-tamente intercambiada interpretada y utilizada entre diversos sistemas distintos proveedores y por distintas tecnologiacuteas (19)

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Beneficios de la Interoperabilidad en eSalud

Para lograr un mayor provecho (mejor atencioacuten al paciente incluyendo seguridad eficacia y eficiencia) de la eSalud se requiere sin lugar a dudas de interoperabilidad La mayoriacutea de las prome-sas que se vislumbran con la eSalud precisan que los sistemas puedan compartir informacioacuten Estos beneficios se pueden ver en los diferentes niveles del sistema de salud

En el nivel individual y poblacional de los Beneficios para la Calidad de la Salud la interope-rabilidad facilita el intercambio oportuno de toda la informacioacuten del paciente entre los miembros de una red de atencioacuten La disponibilidad de los datos correctos y completos posibilita que los participan-tes del cuidado asistencial esteacuten informados en forma completa y precisa permitiendo al usuario de sistemas de informacioacuten cliacutenica tomar las decisiones diagnoacutestico-terapeacuteuticas con un conocimiento global y actualizado del paciente lo cual contribuye a un mejor cuidado sanitario (20) Esto facilita una mejor atencioacuten en el momento y en el lugar de atencioacuten y brinda la oportunidad de detectar errores e intervenciones que podriacutean salvar la vida para evitar tanto las alergias provocadas por la medicacioacuten como sus contraindicaciones antes de que se ocasione el dantildeo

A nivel de los Beneficios de la Organizacioacuten de la Salud el valor de la interoperabilidad se obtiene cuando se produce una integracioacuten completa oportuna y precisa de los datos entre los sis-temas informaacuteticos heredados porque estos usan diferentes lenguajes de programacioacuten protocolos de comunicacioacuten sistemas operativos estaacutendares de datos unidades de medicioacuten identificadores de pacientes e interfaces electroacutenicas Dichos sistemas precisan compartir y utilizar la misma informa-cioacuten generada o guardada en muacuteltiples lugares y computadoras En el pasado para evitar el reingreso manual de datos propenso a error se requeriacutean programas conversores y adaptadores de interfaces exclusivos y costosos para cada combinacioacuten de sistema heredado La creacioacuten de dichas interfaces exclusivas para relacionar cada uno de los sistemas que se encuentran en una organizacioacuten es posible pero cuando el nuacutemero de sistemas a conectar crece el costo y la complejidad crecen geomeacutetricamen-te (5) El uso de protocolos de interoperabilidad consistentes basados en los estaacutendares generalmente permite que cada sistema heredado se adapte con una sola o con unas pocas interfaces estandarizadas que tienen un menor costo de disentildeo implementacioacuten prueba y mantenimiento

A nivel de Beneficios Gubernamentales la Salud Puacuteblica basa su funcionamiento en datos re-portados por prestadores y aseguradores de servicios de salud pero esas partes frecuentemente deben ingresar la informacioacuten en forma manual en muacuteltiples sistemas con la posibilidad de cargar la do-cumentacioacuten en forma erroacutenea incompleta imprecisa o demasiado tardiacutea como para que produzca un beneficio efectivo (6) La interoperabilidad basada en estaacutendares mutuamente acordados ofrece la oportunidad de reemplazar el ingreso manual de datos y los reportes incompletos y cargados con errores por reportes automatizados oportunos y precisos permitiendo que muacuteltiples agencias gu-bernamentales prestadores de atencioacuten y aseguradores tengan un acceso mucho mejor a datos des-agregados Entre los usos potenciales de esta informacioacuten se encuentran el reporte mandatorio y no mandatorio de diagnoacutesticos de laboratorio (enfermedades de reporte obligatorio para seguimiento de patologiacuteas estacionales resistencias antibioacuteticas morbilidad de la comunidad) denuncia de esta-diacutesticas de enfermedades registro de patologiacuteas poblacionales investigacioacuten ad-hoc en salud puacuteblica y una mejor respuesta ante desastres (durante los cuales los damnificados pueden ser identificados y tratados seguacuten los datos previos de sus registros de salud) Por otra parte la informacioacuten podriacutea fluir en sentido inverso a los prestadores de atencioacuten correspondientes mediante avisos a los miembros del equipo de salud sobre enfermedades epideacutemicas y recomendaciones de accioacuten (21 22)

Finalmente desde el punto de vista de Beneficios Econoacutemicos la interoperabilidad permitiriacutea mejorar la gestioacuten de los servicios de salud y abaratar los costos (13) Esto se lograriacutea por ejemplo dis-minuyendo la solicitud de estudios redundantes al asegurar la disponibilidad de resultados previos o eliminando la necesidad de llevar los resultados de los pacientes en papel de un efector a otro Estos beneficios tambieacuten se trasladan a la solicitud de medicamentos estudios de imaacutegenes e indicaciones quiruacutergicas asiacute como internaciones y visitas no programadas a las centrales de emergencia acotando

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en gran medida el gasto (23-25) Se estima que un sistema de salud nacional completamente interopera-ble podriacutea lograr importantes beneficios econoacutemicos con un ahorro neto que podriacutea alcanzar el 5 del gasto total en salud (13) sin tomar en cuenta costos indirectos derivados de proveer mejor atencioacuten meacutedica y los costos de acciones judiciales prevenidas

Barreras para lograr la Interoperabilidad en eSalud

Pese a los beneficios potenciales de la interoperabilidad sobre la calidad en la atencioacuten meacutedi-ca resulta claro que llegar a este objetivo no es sencillo de alcanzar (26) Esta situacioacuten estaacute ligada a la dificultad en la comunicacioacuten y manejo de la informacioacuten meacutedica la cual es generada en grandes voluacutemenes y en diferentes formatos siendo parte de esta problemaacutetica la sinonimia y la polisemia (27)

Uno de los problemas radica en la seleccioacuten obtencioacuten y uso de estaacutendares En muchos casos se seleccionan estaacutendares inadecuados ndash o se ldquoinventanrdquo estaacutendares nuevos costosos y frecuentemente incompletos ndash debido a la falta de conciencia sobre la existencia de estaacutendares internacionalmente aceptados En otros las partes no han comprendido los numerosos e importantes beneficios que pro-porcionan los estaacutendares de interoperabilidad (enumerados anteriormente) A estos problemas en ocasiones se suma la competencia la superposicioacuten y la divergencia entre entre los estaacutendares disponi-bles para un mismo fin lo que va en detrimento de las metas fundamentales de la interoperabilidad (6)

Incluso cuando los beneficios de los estaacutendares de interoperabilidad son comprendidos los hospitales enfrentan la desafiante coexistencia de diversas marcas y generaciones de sistemas infor-maacuteticos y lenguajes de programacioacuten (y hablados) incluso dentro de una misma institucioacuten y de-partamento La adopcioacuten de estaacutendares se percibe con bastante frecuencia como un esfuerzo y un costo extra significativos que en siacute requieren inversioacuten tecnoloacutegica recursos humanos especializados y cambios en el flujo de trabajo (28)

Los costos asociados a la implementacioacuten exitosa de estaacutendares pueden ser elevados en principio con un retorno de la inversioacuten que inicialmente no resulta claro Debido a que los beneficios se diluyen entre muchos actores durante periacuteodos de tiempo variados pero los costos son asumidos por los adop-tadores tempranos pueden aparecer resistencias considerables (13) Asimismo dado el poder igualador y la transparencia de la informacioacuten de salud compartida que la interoperabilidad genera entre los intere-sados puede suceder que algunos integrantes del sistema tengan intereses opuestos a la implementacioacuten de los estaacutendares Por ejemplo algunos participantes podriacutean percibir una peacuterdida de poder unilateral o de autonomiacutea en una organizacioacuten o sistema de salud o una mayor vulnerabilidad a la revisioacuten criacutetica y riesgo de litigio o sanciones Estas preocupaciones pueden constituir obstaacuteculos culturales significativos para la adopcioacuten de estaacutendares y para el avance deseado del proceso alimentado por datos

Otra problemaacutetica o barrera documentada es la inquietud por la seguridad y privacidad de los datos Esta preocupacioacuten surge en los pacientes u otras personas que no desean encontrar sus datos personales desprotegidos y en el equipo meacutedico que no quiere exponerse a litigios o a potenciales modificaciones de los registros meacutedicos que puedan llevar a malas interpretaciones u otros errores Esto se asocia con diversos cambios teacutecnicos organizacionales y culturales que permitan compartir informacioacuten segura y confiable disminuyendo la percepcioacuten de necesidad de autonomiacutea de las islas de informacioacuten (29)

Otro factor a considerar es la necesidad de personal preparado para asumir el desafiacuteo de imple-mentar el cambio necesario para la adopcioacuten de estaacutendares e interoperabilidad Esto concierne tanto al personal especializado que pueda integrarse al desarrollo la implementacioacuten y el mantenimiento continuo de los sistemas interoperables como a un equipo de salud adecuadamente capacitado y motivado para registrar datos en forma precisa y usar los datos los informes y toda otra informacioacuten generada bajo este nuevo paradigma Esto requiere de dos elementos la formacioacuten en la materia de los especialistas en tecnologiacuteas de la informacioacuten y el proceso educativo y de acreditacioacuten del personal sanitario que no cuenta con la preparacioacuten adecuada en tecnologiacuteas de la informacioacuten

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Lograr estos objetivos en forma ordenada eficiente y asequible puede mejorar cuando se adopta y sigue una guiacutea de implementacioacuten de estaacutendares de salud nacional (30) Sin embargo la falta de coor-dinacioacuten gubernamental y de agendas digitales de atencioacuten sanitaria estrateacutegicamente planificadas en lo atinente a la adopcioacuten de estaacutendares para la eSalud ha sido una de las barreras maacutes notorias (8 31)

Por uacuteltimo como ya se mencionoacute hay una gran variabilidad en los sistemas informaacuteticos y las culturas organizacionales Debido a estos desafiacuteos una mejor interoperabilidad de los datos de atencioacuten sanitaria puede exponer o crear un desafiacuteo adicional la interoperabilidad organizacional Por ejemplo un hospital privado puede no ser receptivo a compartir pacientes o datos con hospita-les puacuteblicos por temor a perder pacientes yo ingresos En otros casos los especialistas cliacutenicos con conocimientos superpuestos pueden discutir sobre protocolos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos porque su jurisdiccioacuten e ingresos no estaacuten alineados Con el fin de superar la interoperabilidad organizacional con frecuencia se precisan cambios organizacionales y culturales lo que requiere un compromiso cla-ro por parte de los liacutederes en salud que brinde una base de gobernanza justa y transparente al proyecto

Condiciones para lograr la Interoperabilidad en eSalud

Existen condiciones que deberiacutean tenerse en cuenta al momento de definir si la institucioacutenregioacutennacioacuten se encuentra en condiciones de participar en una iniciativa de interoperabilidad Se presentan a continuacioacuten una serie de objetivos y preguntas que deben plantearse previamente a deci-dir si se debe comprometerse y ubicar recursos institucionales a estos efectos (32)

Objetivos y filosofiacutea del intercambio de informacioacuten en salud la primera pregunta que debe reali-zarse es si la interoperabilidad se encuentra alineada con los objetivos institucionales y estrateacutegicos de la organizacioacuten Esto requiere la revisioacuten de la misioacuten visioacuten y objetivos de las necesidades de los pacientes prestadores de salud y otros usuarios del sistema asiacute como el estudio de potenciales solucio-nes disponibles tanto en aacutembitos puacuteblicos como privados La visioacuten de la interoperabilidad es el com-partir la informacioacuten cliacutenica generada en forma electroacutenica entre los prestadores capturar y analizar la misma para mejorar el soporte a la toma de decisiones y el reporte a la salud puacuteblica y dar soporte a la informacioacuten en salud y bienestar de los pacientes No todas las instituciones se encuentran listas para asumir este cambio ni la totalidad de los nuevos participantes podraacuten ser incluidos en todos los objetivos planteados sino que realizaraacuten mejoriacuteas incrementales o bien utilizaraacuten una aproximacioacuten del tipo big-bang

Compromiso organizacional la participacioacuten en una iniciativa de interoperabilidad y estaacutendares requie-re el destinar una importante cantidad de recursos Esto puede incluir infraestructura recursos humanos suscripcioacuten a membresiacuteas y dedicacioacuten en tiempo de departamentos claves en la institucioacuten (farmacia informaacutetica finanzas meacutedicos etc) Asimismo puede resultar en la peacuterdida de ganancias y de producti-vidad debido a cambios en el flujo de trabajo en los periacuteodos de entrenamiento e implementacioacuten

Evaluar riesgos el asumir este proyecto presume el evaluar los riesgos y el impacto que este puede tener en la organizacioacuten definiendo cuales son los criterios de eacutexito y fracaso identificando potencia-les amenazas para lograr el objetivo asiacute como mitigar o asumir las debilidades encontradas El costo de la participacioacuten en esta implementacioacuten competiraacute con otros proyectos de la institucioacuten y esto es importante a la hora de planear los recursos

Liderazgo y gobernanza como se mencionoacute previamente la implementacioacuten de estrategias de inte-roperabilidad y estaacutendares requieren del compromiso de la organizacioacuten y dentro de las instituciones de sus liacutederes Estos deberiacutean tener una representacioacuten balanceada de las fuerzas de la organizacioacuten (cliacutenicas teacutecnicas administrativas legales etc) y poder constituirse en conductores del cambio

Estaacutendares Aceptados a Nivel Nacional se requiere la institucioacuten de un proceso para la certificacioacuten de estaacutendares los mismos deben estar coordinados por un ente independiente que permita establecer los

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estaacutendares aceptados y sus casos de uso especiacuteficos Una revisioacuten de cuaacuteles son los estaacutendares con aval nacional es importante durante la consideracioacuten de la adopcioacuten de una iniciativa de interoperabilidad

Informacioacuten y Datos el valor de la informacioacuten que interopera deriva de la importancia que le dan los usuarios a la misma el comprender para queacute y coacutemo se utilizan los datos permite incorporar los intereses de los pacientes prestadores de salud y otros al plan de negocios Sin tener en cuenta estos as-pectos la interoperabilidad puede establecerse en una solucioacuten que no se utilice en su total extensioacuten

Economiacutea y Sustentabilidad es importante evaluar los beneficios potenciales de esta solucioacuten dado que los costos asociados a la implementacioacuten suelen ser asumidos por los proveedores Algunos de estos beneficios no seraacuten econoacutemicos sino mejoriacuteas a la calidad de la atencioacuten y la seguridad del pa-ciente Una vez alcanzada la madurez en este objetivo se comienzan a vislumbrar los resultados tan-gibles del mismo permitiendo la sustentabilidad y crecimiento del proyecto a lo largo del tiempo Es crucial determinar tambieacuten una estructura nacional que soporte las diferentes iniciativas y mantenga una alineacioacuten con los objetivos prioritarios en salud

Regulaciones es un tema de relevancia dado que una de las potenciales barreras para la institucioacuten de iniciativas de interoperabilidad es la preocupacioacuten por la privacidad y el mal uso de la informacioacuten Se requiere un marco legal que acompantildee a estas iniciativas a fin de lograr la mayor seguridad de la informacioacuten y permitan el intercambio efectivo de la misma requiriendo modificaciones seguacuten las regiones y leyes locales vigentes

Madurez de las iniciativas de interoperabilidad una de las disyuntivas a evaluar es si la organizacioacuten desea participar en la iniciativa desde el principio lo que requeriraacute mayor inversioacuten pero desde donde se moldean las acciones a tomarse en cuenta o aguardar hasta que otras iniciativas hayan madurado y se encuentren operacionales para poder invertir en ellas A su vez las etapas de madurez de las inicia-tivas de interoperabilidad van desde lo conceptual hasta la auto sustentabilidad del proyecto

Es importante remarcar la necesidad de adoptar estaacutendares de interoperabilidad en todos los niveles (local regional nacional) para evitar que se rompa la cadena de la interoperabilidad Caso contrario nunca se lograraacute un sistema de informacioacuten en salud integrado (33) El consenso sobre que estaacutendares utilizar y como hacerlo juega un rol fundamental la OMS y la Unioacuten Internacional de Te-lecomunicaciones (ITU) generaron un reporte para ser tenido en cuenta en cualquier agenda digital de eSalud a nivel gubernamental (34)

Desarrollo de estaacutendares para interoperabilidad en eSalud

En los sistemas de informacioacuten en salud el primer paso para que un sistema sea interoperable es su capacidad de transferir informacioacuten de un paciente de un sistema a otro En general esta transfe-rencia se realiza a traveacutes de una interfaz adaptada y personalizada El Diccionario de la Real Academia de la Lengua Espantildeola define interfaz como una palabra derivada del teacutermino ingleacutes ldquointerfacerdquo (su-perficie de contacto) y la define de la siguiente manera 1 f Inform Conexioacuten fiacutesica y funcional entre dos aparatos o sistemas independientes

Sabemos que el nuacutemero de interfaces (I) crece aproximadamente como la 1frasl2 del cuadrado de la cantidad de sistemas a integrar (I = (n x (n-1)) 2) lo cual genera un crecimiento exponencial de las interfaces a desarollar ante el ingreso de un nuevo sistema a integrar La utilizacioacuten de estaacutendares brinda una solucioacuten a esta problemaacutetica

Existen diferentes definiciones para estaacutendar en general es considerado como ldquohellip un documen-to aprobado por consenso por un organismo reconocido que proporciona reglas pautas yo caracteriacutes-ticas para uso comuacuten con el objeto de obtener un oacuteptimo nivel de resultados en un contexto dadohelliprdquo (35)

Existen cuatro mecanismos baacutesicos para desarrollar un estaacutendar

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bull Ad hoc un grupo de personas u organizaciones interesadas se ponen de acuerdo en las especificaciones del estaacutendar Las especificaciones son informales pero aceptadas por las partes Un ejemplo es el estaacutendar DICOM producto del acuerdo de la American College of Radiology (ACR) y la National Electrical Manufacturers Association (NEMA)

bull De facto cuando una empresa domina el mercado y marca el estaacutendar Microsoft es un buen ejemplo (Ej algunos coacutedigos de programacioacuten web son exclusivos del Internet Explo-rer de Microsoft y soacutelo se ven bien con ese navegador es decir son incompatibles con otros navegadores)

bull De Juri o Mandato Gubernamental una agencia del gobierno crea un estaacutendar y legisla su uso En paiacuteses de Ameacuterica Latina un ejemplo podriacutea ser el formulario de certificado de muer-te

bull Consenso un grupo de voluntarios representantes de las partes interesadas en el estaacutendar desarrollan el mismo en forma abierta Un ejemplo es el estaacutendar Health Level Seven (HL7)

Los pasos para desarrollar un estaacutendar independientemente del mecanismo por el cual se los desarrolla son los siguientes (36)

bull La primera etapa consta de la identificacioacuten de un problema Alguien toma conciencia de la necesidad de un estaacutendar y reconoce que el nivel de tecnologiacutea es suficiente para dar soporte a dicho estaacutendar

bull Si la idea de empezar con el estaacutendar estaacute madura varios individuos comienzan con la conceptualizacioacuten donde se decide iquestQueacute debe hacer el estaacutendar iquestCuaacutel seraacute su alcance iquestCuaacutel seraacute su formato iquestSeraacute basado en mensajeriacutea iquestEl intercambio de datos partiraacute de una consulta o los dispararaacute un evento

bull Luego comienza la fase de discusioacuten entre todos los interesados para definir contenidos identificar termas criacuteticos y establecer los tiempos Durante este estadio se revisan todos los pros y contras Los participantes tendraacuten diferentes visiones de coacutemo resolver el problema seguacuten su experiencia Para lograr acuerdos deberaacuten definir y dejar bien establecido el signi-ficado de cada uno de los teacuterminos utilizados

bull A partir de las discusiones se escribe el primer borrador punto de partida de las especi-ficaciones del estaacutendar y la primera versioacuten del mismo En general la primera versioacuten del estaacutendar la escriben unos pocos individuos luego se pasa a la etapa de refinar el estaacutendar proceso complicado y laborioso por la introduccioacuten de nuevas personas que no estuvieron en la discusioacuten inicial Muchas organizaciones tienen una poliacutetica abierta y escuchan a cualquiera que se una al proceso de desarrollo Incluso la mayoriacutea de las organizaciones apoyan un proceso de votacioacuten abierta invitando a las partes interesadas a enviar comen-tarios y sugerencias

bull Generalmente los estaacutendares atraviesan varias versiones Un estadio criacutetico en la vida de un estaacutendar es la etapa de implementacioacuten temprana donde el grado de aceptacioacuten e im-plementacioacuten del mismo es importante para su eacutexito El mantenimiento y la promocioacuten del estaacutendar son tambieacuten importantes para asegurar la amplia disponibilidad y valoracioacuten del mismo Producir un estaacutendar es costoso en tiempo y dinero En los Estados Unidos el desarrollo de un estaacutendar por consenso es voluntario mientras que en Europa la mayoriacutea de los desarrollos estaacuten financiados por el gobierno

bull Un aspecto importante del estaacutendar es su conformidad un concepto que incluye adhe-rencia o adopcioacuten del estaacutendar y tambieacuten acuerdos especiacuteficos entre usuarios que afirman que seguiraacuten ciertas reglas La conformidad de un documento identifica especiacuteficamente queacute elementos del dato se van a enviar cuaacutendo y en queacute formato Las aplicaciones deben acordar una declaracioacuten de conformidad que implica que la aplicacioacuten genera o recibe mensajes que cumplen con cierta guiacutea o perfil de conformidad Incluso es necesaria para definir las reglas de negocios entre las partes

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bull Un segundo aspecto importante es la certificacioacuten Luego de establecer un conjunto miacuteni-mo de pruebas y habieacutendolas cumplido con eacutexito se llega al estadiacuteo de certificacioacuten El uso de la mayoriacutea de los estaacutendares mejoran por un proceso de certificacioacuten a traveacutes del cual un ente certificador neutral comprueba que un proceso o producto cumple correctamente con el estaacutendar

Una vez que el estaacutendar fue desarrollado la difusioacuten e implementacioacuten generalmente se desa-rrolla de dos diferentes maneras

bull Top Down cuando la propuesta de utilizacioacuten viene de un gobierno central Esto facilita mucho la interoperabilidad

bull Bottom Up cuando son las instituciones las que adoptan el estaacutendar y lo difunden es maacutes laborioso lleva maacutes tiempo ponerse de acuerdo

Organizaciones internacionales de estaacutendares para eSalud

Existen organizaciones que desarrollan estaacutendares para resolver problemas determinados den-tro de un marco de trabajo maacutes amplio algunas organizaciones se generan especiacuteficamente para crear y publicar estaacutendares finalmente otros grupos se forman para coordinar los esfuerzos de varias or-ganizaciones o la implementacioacuten de diferentes estaacutendares A menudo el desarrollo de estaacutendares en salud involucra comiteacutes teacutecnicos dentro de una organizacioacuten mayor como la International Orga-nization for Standardization (ISO) y su comiteacute teacutecnico 215 sobre Health Informatics (ISOTC 215) o el European Committee for Standarization (CEN) y su comiteacute 251 sobre Health Information and Communications Technology (CEN TC251) A continuacioacuten se detallan algunas de las organizacio-nes internacionales de estaacutendares maacutes importantes que tienen intereses en eSalud e interoperabilidad

ISO La International Organization for Standardization (ISO) (37) es el desarrollador y acreditador maacutes grande de estaacutendares a nivel mundial con una red internacional de institutos en 163 paiacuteses Fue fundada en 1947 ha publicado maacutes de 19500 estaacutendares cubriendo la mayor parte de los aspectos de la tecnologiacutea En lo que respecta a Salud los estaacutendares son desarrollados por el Comiteacute Teacutecnico de Informaacutetica en Salud el ISOTC 215 (38) cuyo alcance es asegurar la estandarizacioacuten en el campo de la informacioacuten para la salud promover la interoperabilidad entre sistemas independientes permitir la compatibilidad y consistencia de la informacioacuten y disminuir su duplicacioacuten El Comiteacute cuenta con 35 paiacuteses miembros y 23 observadores ha publicado hasta la fecha 116 estaacutendares entre ellos el ISO 129672009 (Arquitectura de servicios de Informaacutetica en Salud) y la ISOTS 222202011 (Identifica-cioacuten de sujetos en cuidados de la salud) entre otros Colabora con otras organizaciones como HL7 y el CEN trabajando en el desarrollo de estaacutendares que reciben la acreditacioacuten ISO facilitando su adopcioacuten internacional

CEN El European Committee for Standarization es una asociacioacuten sin fines de lucro internacional creada en 1975 con el objetivo de remover las barreras comerciales europeas (39) Uno de sus servicios es brindar la plataforma para el desarrollo de estaacutendares y otras especificaciones teacutecnicas europeas Estaacute compuesto por 33 paiacuteses miembros en los cuales sus estaacutendares son estaacutendares nacionales dis-minuyendo los conflictos de mercado para los productos de los diferentes paiacuteses Los temas de salud son tratados por el CENTC251 que es el comiteacute responsable por la publicacioacuten de estaacutendares que incluyen mensajeriacutea historias cliacutenicas electroacutenicas e iniciativas en eHealth A la fecha lleva publicados 89 estaacutendares sobre Informaacutetica en Salud (40)

HL7 Health Level Seven (41) ees una organizacioacuten sin fines de lucro dedicada a proveer un marco de trabajo y estaacutendares para el intercambio integracioacuten y recuperacioacuten de informacioacuten electroacutenica asociada a la salud Fundada en 1987 estaacute constituida por maacutes de 2300 miembros 500 de los cuales son corporativos El desarrollo de los estaacutendares es efectuado por voluntarios que pueden participar en diferentes grupos de trabajo bajo la revisioacuten de un Comiteacute Directivo Estos estaacutendares requeriacutean el

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pago de una licencia para su uso sin embargo a mediados del antildeo 2013 los mismos fueron liberados a la comunidad internacional (42) Uno de sus productos maacutes importantes es la familia HL7 v2x que es probablemente uno de los maacutes extensamente utilizados a nivel de comunicacioacuten de datos entre sistemas de informacioacuten en salud entre ellos la informacioacuten atinente a ingresos alta o transferencias (ADT) la solicitud de laboratorios estudios radioloacutegicos reportes de estudios y otros (43) Otro es-taacutendar desarrollado por esta organizacioacuten es el Clinical Document Architecture (CDA) basado en HL7 v3 en el cual se especifica la estructura y semaacutentica de documentos cliacutenicos como evoluciones meacutedicas epicrisis y derivaciones permite la lectura de dichos documentos por humanos y su proce-samiento por computadoras (44)

NEMA La National Electrical Manufacturers Association (NEMA) es una organizacioacuten que nuclea a la industria de equipamiento meacutedico Fundada en 1926 en Estados Unidos cuenta con maacutes de 400 miembros provee un lugar para el desarrollo de estaacutendares teacutecnicos (45) Es el creador del Digital Imaging and Communication in Medicine (DICOM) que es un estaacutendar abierto que permite la normalizacioacuten de los estudios por imaacutegenes digitales y su comunicacioacuten entre el equipamiento radioloacutegico y otros sistemas de salud (46) Ha sido adoptado por la ISO como un estaacutendar internacional de imaacutegenes meacutedicas (47)

ASTM INTERNATIONAL La American Society for Testing and Materials (ASTM) fundada en 1898 es una organizacioacuten cientiacutefica y teacutecnica encargada del desarrollo de estaacutendares que evaluacutea sis-temas productos servicios y materiales (48) Uno de sus comiteacutes el E31 cuenta con tres subcomiteacutes y estaacute encargado de desarrollar estaacutendares relacionados con la informacioacuten en salud Cuenta con 300 miembros que se reuacutenen en forma bianual y han aprobado maacutes de 30 estaacutendares en salud entre ellos uno de los maacutes importantes es el ASTM E2369-12 (Standard Specification for Continuity of Care Re-cord (CCR) (49))

OMS La Organizacioacuten Mundial de la Salud es la autoridad directiva que coordina la salud desde las Naciones Unidas entre sus muchas responsabilidades se encuentra el reglar estaacutendares y normas en eSalud (50) Publica y mantiene el ICD (International Classification of Diseases) clasificacioacuten estadiacutes-tica de teacuterminos como enfermedades siacutentomas cuestiones sociales etc (51) Sus diferentes versiones han ido evolucionando para incluir procedimientos diagnoacutesticos quiruacutergicos y terapeacuteuticos ademaacutes de coacutedigos que combinan diagnoacutesticos y siacutentomas para disminuir los coacutedigos innecesarios La OMS colabora tambieacuten con la organizacioacuten responsable de SNOMED-CT (IHTSDO) para permitir el ma-peo cruzado entre ambos vocabularios (52)

IHTSDO La International Health Terminology Standards Development Organization (IHTSDO) (53) es una organizacioacuten internacional sin fines de lucro establecida en el 2007 que es duentildea y administra-dora de los derechos de SNOMED-CT (Systematized Nomenclature of Medicine -Clinical Terms) Esta uacuteltima es una terminologiacutea cliacutenica controlada multilenguaje organizada en jerarquiacuteas desde lo general a especiacutefico permitiendo un gran nivel de detalle en la descripcioacuten de conceptos existiendo relaciones semaacutenticas entre los teacuterminos (54) Entre los temas cubiertos por SNOMED-CT se encuentran signossiacuten-tomasenfermedades intervencionesprocedimientos entidades observables estructuras anatoacutemicas organismos sustancias y productos farmacoloacutegicos

Regenstrief Institute Es una organizacion sin fines de lucro asociada con la Universidad de India-na que en 1994 inicia el Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC) como una res-puesta a la necesidad de compartir los resultados del laboratorios con los prestadores y aseguradores de salud (55) Aporta identificadores universales para resultados de laboratorio y otras observaciones cliacutenicas (signos vitales balance hiacutedrico scores cliacutenicos etc) LOINC es una herramienta gratuita para los desarrolladores (56)

IHE Integrating the Healthcare Enterprise es una iniciativa de profesionales de la salud y repre-sentantes de la industria que buscan mejorar la forma en la que se comparte la informacioacuten meacutedica electroacutenica esto lo realiza por medio de la especificacioacuten de estaacutendares y el testeo de productos para certificar que estos cumplen con los requerimientos necesarios para interoperar (57) Promueve la inte-gracioacuten de los sistemas mediante el uso coordinado de los estaacutendares existentes para que cumplan con

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un determinado perfil que resuelva necesidades cliacutenicas Los perfiles creados brindan las especificacio-nes para la implementacioacuten de los estaacutendares a ser utilizados por medio de guiacuteas de implementacioacuten (58)

CDISC El Clinical Data Interchange Standards Consortium (59) es una organizacioacuten abierta multi-disciplinaria sin fines de lucro que ha establecido estaacutendares para dar soporte a la adquisicioacuten inter-cambio presentacioacuten y archivo de los datos y metadatos de investigacioacuten cliacutenica Cuenta con maacutes de 300 organizaciones miembros entre ellos numerosos laboratorios farmaceacuteuticos HL7 HIMMS Sus estaacutendares son independientes de las plataformas neutrales y gratuitos aunque para convertirse en miembro del consorcio existe una membreciacutea paga

JIC El Joint Initiative Council estaacute conformado por la unioacuten de diferentes entes desarrolladores de estaacutendares que busca resolver las dificultades que surgen de los esfuerzos de estandarizar (60) Esto lo realiza mediante estrategias y planes coordinados con el objetivo final de que todos los estaacutendares se encuentren disponibles a traveacutes de ISO el enfoque de la resolucioacuten de superposiciones o situaciones contrapuestas entre dos o maacutes estaacutendares Las organizaciones que participan de este concilio son la ISOTC215 HL7 CENTC251 CDISC IHTSDO y GS1 pudieacutendose invitar a otras cuando sea apro-piado seguacuten el dominio que se estaacute abordando en alguna problemaacutetica especiacutefica

IEEE EEl Institute of Electrical and Electronics Engineers se proclama como la asociacioacuten profesio-nal maacutes grande a nivel mundial se encuentra dedicado al avance de la innovacioacuten tecnoloacutegica (61) Una de sus secciones es la Asociacioacuten de Estaacutendares de IEEE (IEEE-SA) con representacioacuten en 160 paiacuteses su objetivo es mejorar la funcionalidad capacidades y la interoperabilidad de una amplia gama de pro-ductos y servicios Sus estaacutendares estaacuten dirigidos a la interoperabilidad con dispositivos meacutedicos por ejemplo saturoacutemetros de pulso electrocardioacutegrafos dispositivos implantables asiacute como los protocolos y nomenclaturas para intercambiar informacioacuten Mantiene relaciones con otras organizaciones de es-taacutendares la ISO JIC la ITU (Unioacuten Internacional de Telecomunicaciones) y la IEC (62)

UIT La Unioacuten Internacional de las Telecomunicaciones es el organismo especializado de las Na-ciones Unidas para las tecnologiacuteas de la informacioacuten y la comunicacioacuten (63) Su objetivo es proteger el derecho a la comunicacioacuten de todos los individuos Cuenta con 193 paiacuteses miembros y maacutes de 700 en-tidades del sector privado e instituciones acadeacutemicas Presenta diferentes sectores entre ellas uno de Normalizacioacuten (ITU-T) y trabaja conjuntamente con la OMS para brindar herramientas para lograr la implementacioacuten de eSalud y estaacutendares

IEC La International Electrotechnical Commission es la organizacioacuten que prepara y publica es-taacutendares internacionales para las tecnologiacuteas eleacutectricas electroacutenicas y tecnologiacuteas relacionadas (64) Fundada en 1906 tiene sede central en Ginebra Suiza y 82 paiacuteses miembros Es una plataforma para que compantildeiacuteas industrias y gobiernos se reunan con la finalidad de discutir y desarrollar estaacutendares El Comiteacute a cargo de las especificaciones en salud es el TC 62 cuyo intereacutes es el equipamiento eleacutec-trico los sistemas eleacutectricos y el software utilizado en el cuidado de la salud y su efecto en pacientes operadores otras personas y el ambiente en teacuterminos de seguridad y performance La IEC es una de las tres organizaciones hermanas (IEC ISO e ITU) que desarrollan estaacutendares internacionales cuando se requiere las organizaciones colaboran entre siacute para asegurarse que los estaacutendares en desa-rrollo encajan y se complementan sin inconvenientes

GS1 Es una organizacioacuten internacional cuya divisioacuten en Salud nuclea la industria farmaceacuteutica y de dispositivos meacutedicos proveedores clientes hospitales cuerpos gubernamentales y regulatorios (65) Su misioacuten es lograr el desarrollo e implementacioacuten de estaacutendares globales en particular los referidos a seguridad del paciente y eficiencia en la cadena de suministros trazabilidad y datos adecuados de sincronizacioacuten Trabaja en forma conjunta con la OMS y la ISOTC 215

Clasificacioacuten de estaacutendares para la interoperabilidad en eSalud

Existen muacuteltiples clasificaciones y taxonomiacuteas sobre estaacutendares para lograr interoperabilidad

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en eSalud (6 7 34 66) las cuales fueron agregadas en una clasificacioacuten funcional en un revisioacuten sobre el tema en Aacutefrica (67) Analizando dicha clasificacioacuten debe tenerse en cuenta que varios de los estaacutendares no pueden ser encasillados en una uacutenica categoriacutea En el Anexo A es posible encontrar una descrip-cioacuten detallada de cada estaacutendar mencionado en la siguiente clasificacioacuten

Estaacutendares de Mensajeriacutea

Los estaacutendares de mensajeriacutea definen la estructura contenido y los requerimientos de datos de los mensajes electroacutenicos siendo el mensaje la unidad que se enviacutea de un sistema a otro Como ejem-plo el uso de DICOM para comunicacioacuten de imaacutegenes digitales entre la Historia Cliacutenica Electroacutenica y las modalidades de captura otros estaacutendares de amplio uso son HL7 v2 y v3 para el intercambio entre sistemas de informacioacuten en salud el NCPDP que es un estaacutendar para las transacciones de prescrip-cioacuten dispensacioacuten y facturacioacuten de medicamentos

Estaacutendares de Terminologiacutea

Proveen una base para la utilizacioacuten de un lenguaje comuacuten para la descripcioacuten de siacutentomas diagnoacutesticos y tratamientos permitiendo la interpretacioacuten de la informacioacuten posteriormente pese a la peacuterdida de contexto Encontramos dos tipos claros de estaacutendares en este campo terminologiacuteas y cla-sificaciones La primera permite poder asignar un teacutermino al acto meacutedico que se estaacute realizando tiene relaciones definidas y permiten lograr una definicioacuten importante del teacutermino ingresado ejemplos de esta son SNOMED-CT Las clasificaciones permiten realizar anaacutelisis posteriores para investigacioacuten facturacioacuten gestioacuten o salud puacuteblica Ejemplos de clasificaciones son LOINC e ICD-10

Estaacutendares en Documentacioacuten

Estos determinan el tipo de informacioacuten incluida en un documento y tambieacuten la localizacioacuten de la misma deben asegurar la consistencia dado que los datos no deben ser malinterpretados ni pasados por alto Se utilizan para especificar la estructura de las evoluciones las epicrisis y otros documentos cliacutenicos Ejemplos de estaacutendares en documentacioacuten son el CDA de HL7 para compartir documentos cliacutenicos y el CCR de ASTM Mediante el uso de un perfil de implementacioacuten de CDA que genera instancias semaacutenticamente equivalentes al CCR se creoacute el CCD (Continuity of Care Document) (68)

Estaacutendares Conceptuales

Permiten la transmisioacuten de informacioacuten entre sistemas sin peacuterdida del significado del contexto el exponente de esto es el RIM de HL7 Versioacuten 3 que provee un modelo orientado a objetos mapeando una gran cantidad de conceptos y dominios cliacutenicos

Estaacutendares de Aplicacioacuten

Definen la implementacioacuten de reglas de negocio cuando los sistemas interactuacutean entre siacute Como ejemplo se puede citar CCOW de HL7 que se utiliza para integrar las funciones de las diferentes aplicaciones de software para que las mismas puedan trabajar conjuntamente sin fisuras Con CCOW se utiliza el mismo nombre de usuario y contrasentildea entre las diferentes aplicaciones y una interfaz comuacuten de usuario puede ser empleada para ver datos desde una variedad de fuentes

Estaacutendares de Arquitectura

Generan un modelo geneacuterico para los sistemas de informacioacuten en salud permitiendo compar-tir informacioacuten entre las organizaciones definiendo elementos comunes y la loacutegica de negocio entre los sistemas Guiacutean el planeamiento y el disentildeo de nuevos sistemas integrados y la interoperabilidad de sistemas existentes El ejemplo maacutes evidente es el HISA o Arquitectura para los Sistemas de Infor-macioacuten en Salud elaborado por el CEN que provee una arquitectura abierta que es independiente de las especificaciones teacutecnicas y de las aplicaciones

Revisioacuten sobre el uso de estaacutendares para lograr Interoperabilidad en eSalud en Latinoameacuterica y el Caribe

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En la primera seccioacuten del presente reporte brindamos una descripcioacuten conceptual sobre que es la interoperabilidad en general y en la eSalud en particular sus niveles beneficios barreras y recomen-daciones asiacute como los organismos dedicados al desarrollo de estaacutendares para alcanzar interoperabili-dad en el dominio de la eSalud Entendiendo que existen claras diferencias en los niveles de desarrollo y adopcioacuten de las TIC entre los paiacuteses desarrollados y aquellos en viacutea de desarrollo consideramos im-portante conocer cual es el grado de penetracioacuten y adopcioacuten de los estaacutendares para lograr una efectiva interoperabilidad en eSalud en la regioacuten Latinoamericana pudiendo ser dicha informacioacuten de gran utilidad para los tomadores de decisioacuten a nivel gubernamental y servir de evidencia para replicar casos de eacutexito y evitar errores

Objetivo

El objetivo de este trabajo es realizar una revisioacuten sistematizada de la literatura con la finalidad de resumir la evidencia sobre implementaciones efectivas de estaacutendares para interoperabilidad en eSalud en paiacuteses de Latinoameacuterica y el Caribe Tambieacuten se revisaraacuten los factores que pudieron haber contribuido al eacutexito o fracaso de los mismos y sus principales caracteriacutesticas

Materiales y Meacutetodos

Los autores realizaron una revisioacuten sistemaacutetica de la literatura sobre implementaciones de es-taacutendares para lograr interoperabilidad en eSalud en los paiacuteses de Latinoameacuterica y el Caribe

Fuente de datos

Se utilizaron como fuente las siguientes bases de referencias bibliograacuteficas PubMed IEEE Xplore CINAHL Scopus y LILACS Se establecieron como liacutemites de fecha para la realizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica desde 01-01-2000 hasta 01-06-2015 Se realizoacute la buacutesqueda de cada teacutermino del construc-to en todos los campos

Criterios de inclusioacuten

Se incluyeron todo tipo de comunicaciones cientiacuteficas dentro del rango de fecha establecido que hubieran hecho referencia a la implementacioacuten efectiva o bien en alguna etapa del desarrollo del proyecto (piloto o pruebas de concepto por ejemplo) de alguno de los estaacutendares considerados en el Anexo A del presente reporte a cualquier nivel (local regional nacional) excluyeacutendose aquellos artiacuteculos que abordaraacuten soacutelo cuestiones teacutecnicas yo funcionales de cada uno de los estaacutendares o su simple descripcioacuten

Se consideraron como vaacutelidas aquellas publicaciones realizadas en idiomas castellano portu-gueacutes e ingleacutes en tanto hicieran referencia a paiacuteses de la regioacuten como fuente de dicha implementacioacuten

Criterios de exclusioacuten

Fueron excluidos aquellas publicaciones que no cumplieron con los criterios de inclusioacuten y

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todos aquellos que fueron recuperados maacutes de una vez en las diferentes bases Tambieacuten se excluyeron aquellas publicaciones que no poseiacutean resumen

Estrategia de buacutesqueda

La estrategia de buacutesqueda se dividioacute en tres etapas con objetivos y estrategias diferentes

bull En la primera etapa se realizaron buacutesquedas geneacutericas en cada base primaria atinentes a la recuperacioacuten global sobre la interoperabilidad a nivel local y regional

bull Luego en una segunda etapa se realizoacute una validacioacuten de la lista de estaacutendares especiacuteficos a ser utilizados por medio del acuerdo de expertos en el dominio

bull Por uacuteltimo se realizoacute una buacutesqueda individual de cada estaacutendar de la lista obtenida sumado a cada uno de los paiacuteses de Latinoameacuterica y el Caribe

Primera etapa

En primer lugar se realizoacute una buacutesqueda general en las bases primarias con la intencioacuten de identificar trabajos que abordaran el uso de estaacutendares a nivel local y regional la misma fue realizada con los siguientes teacuterminos

bull ldquoHealthcare interoperabilityrdquo AND latin america

bull ldquoHealthcare interoperabilityrdquo AND caribbean region

bull ldquoHealth information exchangerdquo AND latin america

bull ldquoHealth information exchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoHealthcare information exchangerdquo AND latin america

bull ldquoHealthcare information exchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoHealthcare data exchangerdquo AND latin america

bull ldquoHealthcare data exchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoHealthcare data exchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoElectronic data interchangerdquo AND latin america

bull ldquoElectronic data interchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoHealthcare interoperability standardsrdquo AND latin america

bull ldquoHealthcare interoperability standardsrdquo AND latin america

bull ldquoStandards for interoperabilityrdquo AND latin america

bull ldquoStandards for interoperabilityrdquo AND caribbean region

Para la buacutesqueda en LILACS tambieacuten se utilizaron los teacuterminos ldquoInteroperabilidad en saludrdquo AND ldquoLatinoameacutericardquo ldquoInteroperabilidad en saludrdquo AND ldquocaribe ldquoIntercambio de informacioacuten en saludrdquo AND Latinoameacuterica ldquoIntercambio de informacioacuten en saludrdquo AND caribe ldquointercambio elec-troacutenico de datosrdquo AND Latinoameacuterica ldquointercambio electroacutenico de datosrdquo AND caribe ldquoestaacutendares para interoperabilidad en saludrdquo AND Latinoameacuterica ldquoestaacutendares para interoperabilidad en saludrdquo AND caribe ldquoestaacutendares para interoperabilidadrdquo AND Latinoameacuterica ldquoestaacutendares para interoperabi-lidadrdquo AND caribe

Segunda etapa

Debido a que existen una gran cantidad de estaacutendares para la eSalud en uso a nivel mundial fue necesario validar la lista de estaacutendares a ser considerados en las buacutesquedas especiacuteficas Basaacutendonos

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en una publicacioacuten que contempla dichos estaacutendares (69) y el anexo que los detalla (70) junto a aquellos recuperados en la primera etapa de la buacutesqueda y a los estaacutendares no contemplados a saber de los autores del reporte se confeccionoacute una lista de estaacutendares para ser validados por dos expertos latinoa-mericanos en interoperabilidad

La resultante de esta conjuncioacuten de estaacutendares fue categorizada en funcioacuten del nivel de inte-roperabilidad (teacutecnico sintaacutectico semaacutentico y organizacional) y remitidos a los dos expertos (DK y DML) en forma ciega para su validacioacuten y categorizacioacuten seguacuten los niveles mencionados Los expertos debiacutean consignar la pertinencia del estaacutendar en el dominio y su nivel correspondiente tambieacuten po-diacutean incluir o excluir alguacuten estaacutendar de la lista seguacuten su opinioacuten En los casos en los cuales no hubiera acuerdo entre ambos expertos sobre alguacuten estaacutendar otro de los autores considerado experto (DL) definiriacutea dicho caso categorizaacutendolo finalmente en ellos niveles correspondientes

Tercera etapa

Una vez confeccionada y validada la lista de estaacutendares para interoperabilidad en eSalud en esta etapa se realizoacute la buacutesqueda para cada uno de los estaacutendares en cada uno de los paiacuteses correspondien-tes a Latinoameacuterica y el Caribe incluyendo el nombre del estaacutendar y su acroacutenimo (en el caso de que correspondiera) por ejemplo ((ldquoInternational Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revisionrdquo)) AND Argentina ademaacutes de (ldquoICD-10rdquo) AND Argentina

Revisioacuten de los datos

Los trabajos recuperados luego de la tercera etapa fueron analizados de acuerdo con el objetivo prin-cipal del presente estudio Cuatro revisores (DL MF AB MGA) examinaron de forma independiente los tiacutetulos y resuacutemenes contra los criterios de inclusioacuten utilizando el software EROS desarrollado por el Instituto de Efectividad Cliacutenica y Sanitaria (IECS) (httpwwweros-systematic-revieworg) En los casos en los cuales se encontroacute discordancia en el criterio la misma se resolvioacute mediante consenso en-tre los revisores Para ello se requirioacute la obtencioacuten de todos los artiacuteculos en versioacuten de texto completo pudieacutendose excluir de la revisioacuten alguno en caso de no poder contar con el mismo

Resultados

Con respecto a la primera etapa de buacutesqueda de estaacutendares a nivel local yo regional no se re-cuperaron publicaciones que hubieran mencionado alguacuten estaacutendar diferente a los incluidos en la lista utilizada para la categorizacioacuten por los expertos

En la segunda etapa por medio del proceso de consenso de expertos en el dominio para la elaboracioacuten de la lista de estaacutendares en eSalud seguacuten nivel de interoperabilidad se obtuvo el listado consignado en la Tabla 2

Luego de este proceso solo se eliminaron dos elementos de la lista originalmente considerada (OMG y Open MRS) por no corresponder al dominio seguacuten consenso de los expertos quedando finalmente 65 estaacutendares para incluir en la buacutesqueda durante la tercera etapa Cabe considerar que IHE y CDISC no son organizaciones que publican ldquoestaacutendares baserdquo sino ldquoestaacutendares compuestosrdquo para interoperabilidad como se mencionoacute en la primera seccioacuten del presente reporte es por eso que tambieacuten se incluyeron en la buacutesqueda La IHE es reconocida por la ISO como una Organizacioacuten para el Desarrollo de estaacutendares (por ej los estaacutendares ampliamente adoptados XDS (Cross-Enterprise Document Sharing) y XDS-i (Cross-Enterprise Image Sharing) de IHE especifican la orquestacioacuten de ASTM DICOM HL7 IEEE 111073 LOINC SNOMED y otros ldquoestaacutendares baserdquo para lograr in-tegracioacuten e interoperabilidad teacutecnicas sintaacutecticas semaacutenticas y organizacionales seguras fiables y comprobables132)

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Resumen objetivos destinatarios

Resumen

Las Tecnologiacuteas de la Informacioacuten y la Comunicacioacuten aplicadas en el aacutembito de la salud tienen el potencial de mejorar la calidad asistencial optimizar el gasto y contribuir a la seguridad y la equidad en la atencioacuten de los pacientes El aacutembito de la salud conlleva un alto grado de intercambio de informacioacuten entre los actores involucrados sin embargo la misma se encuentra altamente fragmentada y distribuida en muacuteltiples silos de datos no integrados Lograr una adecuada continuidad de cuidados requiere un flujo continuo de dicha informacioacuten Un aspecto fundamental para lograr dicho objetivo es asegurar la interoperabilidad de los sistemas de informacioacuten que dan soporte al proceso asistencial Dicho intercam-bio efectivo de informacioacuten entre los actores y sistemas puede lograrse por medio de la utilizacioacuten de es-taacutendares El presente reporte tiene como finalidad describir un marco conceptual sobre la interoperabili-dad y los estaacutendares en eSalud realizar una revisioacuten sistemaacutetica de la literatura sobre la implementacioacuten y uso efectivo de estaacutendares para lograr la interoperabilidad en los paiacuteses de Latinoameacuterica y el Caribe y por uacuteltimo brindar recomendaciones para lograr dicho objetivo en la regioacuten

Objetivos

bull Describir un marco conceptual sobre la interoperabilidad y los estaacutendares en eSalud en general

bull Realizar una revisioacuten sobre la implementacioacuten y uso efectivo de estaacutendares para lograr la interoperabilidad en los paiacuteses de Latinoameacuterica y el Caribe

bull Brindar recomendaciones para lograr interoperabilidad en eSalud en la regioacuten

Destinatarios

Este reporte estaacute orientado tanto a los gestores tomadores de decisioacuten y los implementadores de Sistemas de Informacioacuten en Salud como a aquellos miembros del equipo de salud interesados en conocer las caracteriacutesticas de la interoperabilidad y los estaacutendares en eSalud Se espera que sirva de soporte a todos aquellos involucrados en el disentildeo e implementacioacuten de iniciativas de eSalud en Lati-noameacuterica y el Caribe

Acciones estrateacutegicas de la Organizacioacuten Panamericana de la SaludOrganizacioacuten Mundial de la Salud en materia de estaacutendares e interoperabilidad

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Ocho agencias1 que trabajan en el aacutembito de la salud acordaron que es criacutetico fortalecer las cinco fuentes de datos clave (encuestas de salud registros de nacimiento y muerte censos sistemas de informacioacuten y vigilancia y sistemas administrativos) y su disponibilidad usabilidad precisioacuten fiabilidad seguridad escalabilidad y sostenibilidad para el anaacutelisis la siacutentesis la validacioacuten y el uso de los datos de salud a nivel nacional e internacional2 Para este fortalecimiento las agencias propusieron cuatro acciones globales relacionadas con el incremento de los niveles y la eficiencia de la inversioacuten en informacioacuten de la salud el desarrollo de una arquitectura de datos comuacuten el fortalecimiento del monitoreo y la evaluacioacuten del desempentildeo y el incremento del acceso y el uso de los datos

Adicionalmente la tercera recomendacioacuten de la Comisioacuten de Informacioacuten y Rendicioacuten de Cuentas de la Salud de las Mujeres y los Nintildeos (COiA por sus siglas en ingleacutes)3 relacionada con la innovacioacuten consideroacute fundamental ponerse de acuerdo sobre las normas y garantizar la interopera-bilidad de los datos entre sistemas de informacioacuten diferentes Esta recomendacioacuten tambieacuten incidiacutea en la necesidad de establecer metodologiacuteas comunes y conjuntos miacutenimos de datos para garantizar que la informacioacuten se recoge de manera consistente se interpreta y se registra correctamente en forma oportuna y se comparte de manera eficaz Finalmente indicaba que las poliacuteticas nacionales sobre el intercambio de datos de salud debiacutean garantizar la proteccioacuten de datos su privacidad y el consenti-miento de la persona para el control y la divulgacioacuten de datos

Se debe dar un uso estrateacutegico e integrado a las herramientas de la eSalud y la mSalud en apoyo de las metas nacionales en materia de salud Para aprovechar el potencial que ofrecen las tecnolo-giacuteas de la informacioacuten y la comunicacioacuten es fundamental acordar las normas teacutecnicas semaacutenticas y electroacutenicas de interoperabilidad y garantizar la interoperabilidad funcional genuina de los sistemas Los sistemas de informacioacuten de salud deben cumplir con estas normas en todos los niveles incluidos los sistemas usados para captar los datos de los pacientes en el lugar de atencioacuten Deberiacutea acordarse tambieacuten la terminologiacutea en comuacuten y los conjuntos miacutenimos de datos para que la informacioacuten pueda recopilarse sistemaacuteticamente y compartirse faacutecilmente y no sea malinterpretada Ademaacutes en las poliacute-ticas nacionales sobre el intercambio de datos de salud se debe procurar que la proteccioacuten de los datos la privacidad y el consentimiento se administren sistemaacuteticamente4

Como organismo especializado de las Naciones Unidas (ONU) la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) reconoce la importancia de estandarizar los datos sanitarios y su relevancia para los sistemas y servicios de eSalud La promocioacuten de la atencioacuten de la salud requiere el uso apropiado de las tecnologiacuteas de la informacioacuten y las comunicaciones (TIC) para proveer servicios de salud calificados reducir los costos y lograr la cobertura universal de los servicios de salud5

Para la OMS y la Unioacuten Internacional de las Telecomunicaciones (UIT) los estaacutendares y la inte-roperabilidad son un componente necesario para alcanzar una visioacuten sobre la aplicacioacuten de las TIC en

1 - Bill amp Melinda Gates Foundation GAVI Global Fund to Fight AIDS Tuberculosis amp Malaria UNAIDS UNFPA UNICEF el Banco Mundial y la Organizacioacuten Mundial de la Salud2 - Chan M Kazatchkine M Lob-Levyt J Obaid T Schweizer J et al (2010) Meeting the Demand for Results and Accountability A Call for Action on Health Data from Eight Global Health Agencies PLoS Med 7(1) e1000223 doi101371journalpmed10002233 - World Health Organization Keeping Promises Measuring Results Commission on Information and Accountability for Womenrsquos and Childrenrsquos Health Geneva Switzerland 20114 - (Id 3)5 - World Health Organization WHO Forum on Health Data Standardization and Interoperability Geneva (Switzerland) WHO 2013

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apoyo de la salud (eSalud a nivel nacional)6 La identificacioacuten de estaacutendares es necesaria para permitir la recogida de informacioacuten de manera sistemaacutetica y facilitar la compatibilidad de datos y terminologiacuteas

La necesidad de abordar la cuestioacuten de la circulacioacuten de datos desde una oacuteptica mundial fue contemplada por la OMS en el informe de la Secretariacutea sobre Cibersalud en 2005 7y ampliada en la resolucioacuten WHA5828 en la que se instaba a los Estados Miembros a fomentar la colaboracioacuten mul-tisectorial para definir criterios y normas de eSalud basados en datos contrastados Este mandato tambieacuten instaba a la OMS a promover la colaboracioacuten multisectorial para mejorar la compatibilidad entre distintas soluciones administrativas y teacutecnicas y las directrices eacuteticas en el aacutembito de la eSalud8

En la Regioacuten de las Ameacutericas la Estrategia y Plan de Accioacuten sobre eSalud de la Organizacioacuten Pa-namericana de la Salud (OPS) aprobada en 2011 por el 51ordm Consejo Directivo de la OPS tambieacuten con-templa lo relacionado con estaacutendares e interoperabilidad como un componente clave de la eSalud 9Esta estrategia y plan de accioacuten buscan promover el desarrollo sostenible ampliable e interoperable de los programas e iniciativas centradas en la eSalud y por otra parte favorecer la interoperabilidad uacutenica de los sistemas de salud (interoperabilidad organizacional y tecnoloacutegica) Asimismo la resolucioacuten CD5113 insta a los Estados Miembros a promover un diaacutelogo interno y a coordinar esfuerzos entre ministerios y otras instituciones del sector puacuteblico asiacute como alianzas entre los sectores puacuteblico privado y la socie-dad civil para lograr consensos nacionales y garantizar el intercambio de conocimientos sobre modelos rentables asegurando la disponibilidad de normas en materia de calidad seguridad interoperabilidad y eacutetica y respetando los principios de confidencialidad de la informacioacuten equidad e igualdad

En el antildeo 2012 tuvo lugar el Foro de la OMS sobre la Estandarizacioacuten y la Interoperabilidad de Datos Sanitarios con el principal objetivo de facilitar el diaacutelogo entre organizaciones dedicadas a la formulacioacuten de estaacutendares sobre datos sanitarios organizaciones que se encargan del mantenimiento de estaacutendares instituciones acadeacutemicas expertos en la materia y Estados Miembros con el objetivo de trabajar en una hoja de ruta para lograr la interoperabilidad dentro de los paiacuteses A continuacioacuten se muestran los paneles que se formaron y las principales conclusiones para cada uno de ellos10

1 Aspectos esenciales de los estaacutendares sobre datos sanitarios para la prestacioacuten de los ser-vicios de salud Entre los resultados clave el Panel 1 concluyoacute que para lograr la interope-rabilidad semaacutentica y sintaacutectica se deben implementar varias categoriacuteas de estaacutendares como parte del fortalecimiento general de los sistemas y servicios de eSalud a nivel nacional subnacional e internacional

2 Perspectivas de los paiacuteses sobre la aplicacioacuten de estaacutendares sobre datos sanitarios El Pa-nel 2 observoacute que es esencial tener poliacuteticas nacionales de eSalud que incluyan la estanda-rizacioacuten de las tecnologiacuteas de informacioacuten sanitaria (TIS)

3 Acceso a los estaacutendares sobre datos sanitarios A traveacutes de la discusioacuten en el Panel 3 el foro reconocioacute la necesidad de un mecanismo de apoyo a nivel mundial para ayudar a los Estados Miembros especialmente a los paiacuteses de bajos y medianos ingresos (PBMI) a acceder y adoptar estaacutendares en todos los niveles de los sistemas y servicios de eSalud Ademaacutes la ciencia la medicina y las tecnologiacuteas de la informacioacuten no son estaacuteticas sino que pueden de hecho ser bastante dinaacutemicas Por lo tanto los estaacutendares de interoperabilidad necesariamente evolucionan (por ej ICD-9 -10 y -11) y se deben anticipar y respaldar las

6 - World Health Organization International Telecommunication Union National eHealth Strategy Toolkit Geneva 20127 - Organizacioacuten Mundial de la Salud Cibersalud [Internet] 58ordf Asamblea Mundial de la Salud del 16 al 25 de mayo del 2005 Ginebra (Suiza) Ginebra Suiza OMS 2005 (documento A5821)8 - Organizacioacuten Mundial de la Salud Cibersalud [Internet] 58ordf Asamblea Mundial de la Salud del 16 al 25 de mayo del 2005 Ginebra (Suiza) Ginebra Suiza OMS 2005 (resolucioacuten WHA5828)9 - Organizacioacuten Panamericana de la Salud Estrategia y Plan de Accioacuten sobre eSalud (2012-2017) [Internet] 51o Consejo Directivo Direc-tivo de la OPS 63ordf sesioacuten del Comiteacute Regional de la OMS para las Ameacutericas del 26 al 30 de septiembre del 2011 Washington (DC) Estados Unidos Washington (DC) OPS 2011 (documento CD5113)10 - (Id 5)

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estrategias para la seleccioacuten la adopcioacuten y la implementacioacuten de los nuevos estaacutendares en forma ordenada

4 Mecanismos nacionales de poliacutetica y gobernabilidad para la adopcioacuten de estaacutendares so-bre datos sanitarios El Panel 4 concluyoacute que es indispensable contar con una fuerza laboral con las competencias sanitarias y de tecnologiacuteas de la informacioacuten necesarias para la aplica-cioacuten eficaz de los estaacutendares a nivel nacional y subnacional

5 Modelos de financiamiento innovador para el acceso y la adopcioacuten de estaacutendares sobre datos sanitarios En el Panel 5 se reconocioacute que el financiamiento debe ser parte de una estrategia nacional de eSalud a fin de mantener la aplicacioacuten de los estaacutendares

6 Recursos humanos necesarios para la aplicacioacuten y el mantenimiento de estaacutendares sobre datos sanitarios El Panel 6 puso de manifiesto la importancia de que los gobiernos fomen-ten la participacioacuten de las instituciones acadeacutemicas y organizaciones no gubernamentales que trabajan en el aacutembito de la salud con la finalidad de formalizar programas de capaci-tacioacuten especializados para los actuales profesionales de la salud sobre estandarizacioacuten y sistemas de eSalud

7 Rol de los socios en el desarrollo y la aplicacioacuten de estaacutendares sobre datos sanitarios Dado que los donantes exigen que los beneficiarios provean con frecuencia una cantidad considerable de datos en el Panel 7 se sugirioacute que los fondos que actualmente se brindan para la recoleccioacuten de datos en papel debiacutean reorientarse al financiamiento de sistemas de eSalud basados en estaacutendares

En esta misma liacutenea en abril de 2013 la OPS llevoacute a cabo una Consulta teacutecnica regional sobre ldquoNormalizacioacuten de datos e interoperabilidad en eSaludrdquo que contoacute con la participacioacuten de las autori-dades nacionales de Barbados Chile Colombia Costa Rica Jamaica Meacutexico y Peruacute De este foro se obtuvieron las siguientes conclusiones

bull La financiacioacuten de proyectos a largo plazo es el principal desafiacuteo a nivel nacional

bull Contar con recursos humanos capacitados para trabajar en los temas de eSalud se plantea como una necesidad a nivel regional

bull Se identifica como un reto importante el mantenimiento de la interoperabilidad en el tiem-po teniendo en cuenta los estaacutendares y la arquitectura de la informacioacuten

bull Es necesario disponer de un servidor compartido gratuito o de bajo costo de terminologiacuteas cliacutenicas y diccionarios comunes

bull Las principales razones identificadas de la falta de avances son la ausencia de desarrollo de poliacuteticas el fraccionamiento de los sistemas de informacioacuten y la falta de seleccioacuten y aplica-cioacuten coherentes y consolidadas de los estaacutendares de interoperabilidad teacutecnicos y semaacutenticos

bull Es importante la comunicacioacuten para la socializacioacuten de procesos y el intercambio de expe-riencias a nivel regional y

bull El valor de la interoperabilidad nacional e internacional de los datos de salud generalmente es transitorio Si bien los beneficios son maacutes evidentes cuando se afrontan eventos de en-fermedades pandeacutemicas como la influenza o el eacutebola el costo de dar soporte y mantener dichos sistemas es difiacutecil de medir y compartir con precisioacuten

Conocedores de la necesidad de la estandarizacioacuten de datos sanitarios tanto la OMS como la OPS han demostrado su compromiso en esta materia a traveacutes de la aprobacioacuten en 2013 durante la 66ordf Asamblea Mundial de la Salud de la resolucioacuten WHA6624 sobre ldquoNormalizacioacuten y compatibilidad en materia de cibersaludrdquo y tambieacuten por medio de la inclusioacuten de un objetivo en su plan estrateacutegico 2014-2019 sobre el desarrollo de estrategias nacionales de eSalud

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La resolucioacuten WHA662411 insta a los Estados Miembros a elaborar una hoja de ruta para la implantacioacuten de normas sobre datos sanitarios a nivel nacional y subnacional y para asegurar la con-fidencialidad de los datos cliacutenicos personales Por su parte esta resolucioacuten insta a la OMS con arreglo a los recursos existentes a apoyar a los Estados Miembros para integrar la aplicacioacuten de las normas sobre datos sanitarios y su interoperabilidad ademaacutes de apoyar la promocioacuten de la plena aplicacioacuten de las normas sobre datos sanitarios en todas las iniciativas de eSalud

En relacioacuten al Plan estrateacutegico 2014-201912 tanto la OPS como la OMS incluyeron entre sus objetivos la necesidad de trabajar en el desarrollo de estrategias nacionales de eSalud Para la OPS el desarrollo y uso de la eSalud (incluida la salud por dispositivos moacuteviles o mSalud) ofrece la posibili-dad de cambiar la manera en que se prestan los servicios de salud El desarrollo y la aplicacioacuten de las estrategias nacionales de eSalud seraacuten fundamentales para la optimizacioacuten del beneficio para la salud que ofrecen las nuevas tecnologiacuteas de la informacioacuten

En 2014 se celebroacute el Diaacutelogo Poliacutetico Inter-Ministerial sobre Estandarizacioacuten de eSalud y el Segundo Foro de la OMS sobre la Estandarizacioacuten y la Interoperabilidad de Datos Sanitarios que tuvo como resultado recomendaciones importantes sobre coacutemo deberiacutea ser el contexto nacional con res-pecto a las poliacuteticas de eSalud en materia de estandarizacioacuten e interoperabilidad a saber 13

bull estar incorporadas en un plan nacional de salud y en un plan de gobierno electroacutenico de haber uno la perspectiva debe ser a largo plazo proporcionar continuidad y comprometer-se con la inversioacuten a largo plazo la formulacioacuten y la aplicacioacuten de las poliacuteticas nacionales de eSalud para la estandarizacioacuten y la interoperabilidad deben ser un esfuerzo a nivel nacional e incluir a los interesados directos del sector de la salud de los sectores fuera del sector de la salud del gobierno nacional y a los actores no estatales

bull estar centradas en el paciente haciendo hincapieacute en la calidad del servicio la equidad los resultados a nivel de los pacientes la seguridad del paciente y los resultados a nivel de la poblacioacuten

bull estar basadas en la confianza y la comprensioacuten mutuas y en una verdadera colaboracioacuten entre todos los interesados directos desde los legisladores hasta los pacientes facilitada desde el principio por un meacutetodo participativo de formulacioacuten de poliacuteticas y abarcando las alianzas puacuteblicas y privadas donde sea necesario

bull apoyar una base de evidencia con respecto a los beneficios socioeconoacutemicos de la eSalud y abarcar la utilidad para los usuarios y los programas de extensioacuten comunitaria para asegu-rar que todos los interesados directos incluidos los pacientes sean conscientes del uso los beneficios y los riesgos de la eSalud y participen en el debate y la adopcioacuten de decisiones conexos al igual que en su ejecucioacuten

bull adoptar una tecnologiacutea apropiada de intercambio electroacutenico de informacioacuten de salud in-cluso en los niveles nacionales e subnacionales en los programas verticales y en los estable-cimientos de atencioacuten de salud puacuteblicos y privados

bull fijar las normas con respecto a los datos de salud y la tecnologiacutea de la informacioacuten en el aacutem-bito de la salud a fin de asegurar la interoperabilidad a nivel del sistema de los dispositivos y de los datos en un marco que contenga un conjunto central fijo de normas mantenidas que permitan un grado de innovacioacuten fuera del conjunto central y el desarrollo sobre la base

11 - Organizacioacuten Mundial de la Salud Cibersalud [Internet] 66ordf Asamblea Mundial de la Salud 27 de mayo del 2013 Ginebra (Suiza) Ginebra Suiza OMS 2013 (resolucioacuten WHA6624)12 - Organizacioacuten Panamericana de la Salud Plan estrateacutegico de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud 2014-2019 [Internet] 52o Con-sejo Directivo Directivo de la OPS 65ordf sesioacuten del Comiteacute Regional de la OMS para las Ameacutericas del 30 de septiembre al 4 de octubre del 2013 Washington (DC) Estados Unidos Washington (DC) OPS 2013 (documento 345)13 - World Health Organization Joint Inter-Ministerial Policy Dialogue on eHealth Standardization and Second WHO Forum on eHealth Standardization and InteroperabilityGeneva (Switzerland) WHO 2014

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de la capacidad y madurez de los sistemas y servicios de eSalud y reglamentar un grado apropiado de adopcioacuten en el contexto del paiacutes

bull usar las normas internacionales existentes donde sea posible y adaptar normas especiacuteficas para adaptarse a los contextos nacionales (con el cuidado necesario para asegurar la intero-perabilidad y compatibilidad con versiones anteriores seguacuten corresponda)

bull proporcionar una identificacioacuten uacutenica para los pacientes los trabajadores de salud y los esta-blecimientos de atencioacuten de salud con procedimientos de comprobacioacuten y de autenticacioacuten

bull garantizar la seguridad de los dispositivos meacutedicos interoperables y su proteccioacuten median-te la definicioacuten de poliacuteticas de privacidad y proteccioacuten en las que se aborde el uso de la tecnologiacutea en la prestacioacuten de servicios de salud

bull formar capacidad desde el nivel nacional y ministerial hacia abajo hasta llegar al nivel del personal de salud de primera liacutenea esto incluye la capacidad financiera y acadeacutemica asiacute como la capacidad teacutecnica y de recursos humanos

bull asegurar una buena gobernanza equilibrando enfoques desde arriba hacia abajo y desde aba-jo arriba que abarquen la equidad y accesibilidad la legalidad los derechos de los usuarios en consonancia con los derechos humanos la privacidad la responsabilidad y la rendicioacuten de cuentas de los ciudadanos y del estado la compatibilidad de las tecnologiacuteas la eficiencia el diaacutelogo abierto y una visioacuten compartida en la utilizacioacuten de los datos son necesarias para la ejecucioacuten para vigilar el cumplimiento se necesitan metas claras e indicadores clave para el seguimiento y la evaluacioacuten con mecanismos para la participacioacuten social

bull brindar apoyo a la educacioacuten sobre la base de las competencias y al fortalecimiento de la capacidad relativas a la informaacutetica de la salud con programas de estudios estandarizados y objetivos de aprendizaje cuantificables en el nivel nacional e infranacional la capacita-cioacuten debe ser para el personal en el aacuterea de la salud incluidos los asistentes sociales y debe abarcar la formulacioacuten y la planificacioacuten de poliacuteticas de eSalud las comunicaciones y el liderazgo asiacute como el contenido teacutecnico la capacitacioacuten incluida la capacitacioacuten en el ser-vicio puede brindar una oportunidad valiosa de promover asociaciones con la comunidad acadeacutemica las universidades teacutecnicas y otros organismos pertinentes

bull alentar a los ministerios pertinentes de los gobiernos nacionales a que incluyan competen-cias baacutesicas sobre la eSalud en las descripciones de puestos para los puestos pertinentes

Finalmente la aprobacioacuten en octubre de 2014 de la ldquoEstrategia para el acceso universal a la sa-lud y la cobertura universal de saludrdquo impulsada por la OPS14 es la accioacuten maacutes reciente tomada hasta el momento en materia de estandarizacioacuten e interoperabilidad En este sentido esta estrategia indica que es necesario garantizar que los datos sean de calidad integrales oportunos y confiables lo que com-prende la interoperabilidad con otras instancias asiacute como el desarrollo de indicadores que permitan el monitoreo y la evaluacioacuten de la situacioacuten de salud de la equidad y sus determinantes El anaacutelisis de la informacioacuten debe utilizarse para el desarrollo y la orientacioacuten de las poliacuteticas y planes para avanzar hacia el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud

Reconociendo la importancia de estandarizar los datos sanitarios y su relevancia para los siste-mas y servicios de eSalud la OPS continuaraacute trabajando para elaborar una hoja de ruta regional que permita la implantacioacuten de normas sobre datos sanitarios a nivel nacional y subnacional y a que la confidencialidad de los datos cliacutenicos personales quede asegurada

14 - Organizacioacuten Panamericana de la Salud Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud [Internet] 53o Consejo Directivo Directivo de la OPS 66ordf sesioacuten del Comiteacute Regional de la OMS para las Ameacutericas del 29 de septiembre al 3 de octubre del 2013 Washington (DC) Estados Unidos Washington (DC) OPS 2014 (documento CD535 Rev 2)

Interoperabilidad y estaacutendares en eSalud

ldquoSi quieres hablar conmigo define tus condicionesrdquoVoltaire

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Las Tecnologiacuteas de la Informacioacuten y la Comunicacioacuten (TIC) aplicadas en el aacutembito de la salud tienen el potencial de mejorar la calidad asistencial optimizar el gasto y contribuir a la seguridad y la equidad en la atencioacuten de los pacientes (1 2) El cuidado de la salud es un proceso continuo basado en la informacioacuten y la comunicacioacuten y necesita de la constante interaccioacuten e intercambio de informacioacuten por parte de los diferentes actores intervinientes como ser pacientes prestadores aseguradores y el estado se calcula que el 30 del gasto vinculado a la salud se destina al manejo de la informacioacuten (3) Para lograr una eficaz continuidad de cuidado de los pacientes tanto entre los miembros del equipo de salud como en los diferentes niveles de atencioacuten se requiere un flujo continuo de dicha informacioacuten (4) La cual se encuentra fragmentada y altamente distribuida en muacuteltiples fuentes que actuacutean como silos imposibilitando la adecuada disponibilidad de la informacioacuten para dar soporte al proceso asistencial la gestioacuten cliacutenica los procesos administrativos y de agregacioacuten de datos (5) NNinguacuten paiacutes escapa a esta realidad afectando tanto al mundo desarrollado como al que se encuentra en viacuteas en desarrollo (6) Para lograr un fluido intercambio de informacioacuten entre los mencionados silos es necesario asegurar la interoperabilidad de los sistemas de informacioacuten que dan soporte al proceso asistencial por medio del uso de estaacutendares (7)

La Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) a traveacutes de una resolucioacuten en su 66ordf Asamblea Mundial hizo un llamado a sus paiacuteses miembros para la adopcioacuten de estaacutendares para la lograr el efec-tivo intercambio de informacioacuten entre los actores de los sistemas de salud (8) La OMS reconoce a la eSalud como la utilizacioacuten costo-efectiva y segura de las TIC en el campo de la salud y sus dominios relacionados con inclusioacuten de los servicios de atencioacuten de salud la vigilancia y la documentacioacuten sanitarias asiacute como la educacioacuten los conocimientos y las investigaciones en materia de salud (9) La eSalud tambieacuten es definida como el campo que resulta de la interseccioacuten entre la informaacutetica meacutedica la salud puacuteblica y el conocimiento sobre los servicios de salud los cuales mejora a traveacutes de Internet y las tecnologiacuteas relacionadas El teacutermino caracteriza no soacutelo un desarrollo teacutecnico sino tambieacuten un estado de aacutenimo una manera de pensar una actitud y un compromiso en red un pensamiento global que posibilite mejorar la atencioacuten de la salud a nivel local regional y mundial mediante el uso de las TIC (10)

Entre los puntos principales de la mencionada resolucioacuten sobre interoperabilidad se incluye exigir una estandarizacioacuten de la eSalud entre los paiacuteses miembros poner a punto poliacuteticas y legisla-ciones para la efectiva adopcioacuten de dichos estaacutendares promover la colaboracioacuten con agencias inter-nacionales de estandarizacioacuten y adoptar medidas para la innovacioacuten desarrollo y evaluacioacuten en este dominio (8)

Interoperabilidad en eSalud

No existe una uacutenica definicioacuten del teacutermino interoperabilidad (IO) el cual tiene diferentes sig-nificados en diferentes contextos La maacutes difundida es la propuesta por el Institute of Electrical and Electronics Engineers (IEEE) la cual es definida como

ldquohellipla habilidad o capacidad de dos o maacutes sistemas de intercambiar informacioacuten y utilizar la informacioacuten intercambiadahelliprdquo (11)

Esta definicioacuten abarca dos ideas distintas la primera es la del intercambio de informacioacuten (inte-

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roperabilidad sintaacutectica) y la segunda es la de que la informacioacuten intercambiada pueda ser entendida correctamente procesada y utilizada de forma efectiva por el receptor (interoperabilidad semaacutentica)

En el aacutembito de la salud la IO posee un alcance maacutes especiacutefico y es definida como

ldquohellipla capacidad de diferentes sistemas de informacioacuten en salud (sistemas hospitalarios departamentales registros cliacutenicos electroacutenicos etc) para intercambiar datos y usar la informacioacuten que ha sido intercam-biada dentro y a traveacutes de los liacutemites de la organizacioacuten con el fin de mejorar la prestacioacuten efectiva de los cuidados de salud a individuos y comunidadeshelliprdquo (12)

Niveles de Interoperabilidad

Actualmente no existe un claro consenso sobre los diferentes niveles de interoperabilidad al analizar las clasificaciones reportadas en la literatura se observa un evidente solapamiento y sinonimia en los niveles definidos (13-15) dichas clasificaciones se encuentran detalladas en la Tabla 1

Tabla 1 Clasificaciones y niveles de interoperabilidad

Niveles de Interoperabilidad

Walker y col (13)

Nivel 1 sin datos electroacutenicos no se usan sistemas de informacioacuten para intercambio

Nivel 2 Transmisioacuten electroacutenica de informacioacuten no estandarizada no se puede ma-nipular la informacioacuten

Nivel 3 Transmisioacuten electroacutenica de datos organizados y estructurados no estandari-zados requiere interfaces para traducir los datos

Nivel 4 Transmisioacuten electroacutenica de datos organizados y estandarizados infor-macioacuten codificada e interpretable por receptor y emisor

Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS) (14)

Fundacional Intercambio de datos entre emisor y receptor

Estructural Define estructura o formato de datos y asegura interpretacioacuten

Semaacutentica Interpretacioacuten a nivel de significado y permite su utilizacioacuten

Health Level Seven (15)

Teacutecnica intercambio de datos y no de significado

Semaacutentica Receptor debe interpretar el significado de la misma manera que emisor

Proceso Oacuteptima integracioacuten de datos intercambiados con los procesos de trabajo

Observando la superposicioacuten existente en los trabajos comentados y a los fines de clasificar los niveles de interoperabilidad en eSalud en el presente reporte utilizaremos la clasificacioacuten propuesta por la European Telecommunication Standards Institute (ETSI) (16) la cual tambieacuten es definida en otra publicacioacuten (17) Dicha clasificacioacuten comprende cuatro niveles de interoperabilidad (Figura 1) a saber

bull Teacutecnica se asocia generalmente con componentes de hardware yo software sistemas y plataformas que permiten la comunicacioacuten que tendraacute lugar de maacutequina a maacutequina Este tipo de interoperabilidad a menudo se centra en protocolos de comunicacioacuten y en la in-fraestructura necesaria de los mismos para operar

bull Sintaacutectica relacionada habitualmente con los formatos de datos Los mensajes transferidos por protocolos de comunicacioacuten necesitan tener una sintaxis y codificacioacuten bien definida incluso si es soacutelo en la forma de tablas de bits Sin embargo muchos protocolos transportan datos o contenidos y esto se puede representar mediante sintaxis de transferencia de alto nivel tales como HTML XML o ASN 12 (intercambio de informacioacuten entre sistemas que no garantiza la correcta interpretacioacuten y uso de la misma se resuelven temas teacutecnicos y de estaacutendares en las aacutereas de protocolos y formatos de intercambio)

bull Semaacutentica nivel de interoperabilidad que se asocia con el significado de los contenidos y se refiere a la interpretacioacuten humana del contenido maacutes que de la maacutequina Por lo tanto inte-

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roperabilidad en este nivel significa que hay un entendimiento comuacuten entre personas sobre el significado del contenido (informacioacuten) que se intercambia (se garantiza la correcta in-terpretacioacuten y uso de la informacioacuten intercambiada para lo cual se necesitan definiciones formales de cada entidad atributo relacioacuten restriccioacuten y teacutermino intercambiado)

bull Organizacional como su nombre lo indica es la capacidad de las organizaciones para comunicar y transferir efectivamente (de forma significativa) los datos (informacioacuten) a pesar de que se esteacuten usando una variedad de diferentes sistemas de informacioacuten sobre muy diferentes infraestructuras a traveacutes de diferentes regiones geograacuteficas y culturas La interoperabilidad organizacional depende de que sean exitosos los niveles teacutecnico sintaacutec-tico y semaacutentico (se integran sistemas de distintas aacutereas para apoyar procesos de negocio distribuidos para lograrlo se deben definir las reglas y procesos de negocio los actores que participan en estos procesos los objetivos organizacionales las distintas estructuras del ne-gocio departamentos jerarquiacuteas etc)

Figura 1 Niveles de Interoperabilidad (adaptado de (16))

Interoperabilidad Organizacional

Interoperabilidad Semaacutentica

Interoperabilidad Sintaacutectica

Interoperabilidad Teacutecnica

Una buena analogiacutea para entender los diferentes niveles de interoperabilidad es la utilizacioacuten del correo postal con el mismo podemos enviar y recibir cartas y paquetes Si queremos que la carta o paquete llegue a destino tenemos que proporcionar el nombre y la direccioacuten del destinatario Tambieacuten proporcionamos nuestro nombre y direccioacuten en caso de que no se puede entregar Toda la logiacutestica del sistema postal es equivalente con los protocolos de comunicacioacuten que posibilita el intercambio de informacioacuten entre sistemas (interoperabilidad teacutecnica) Sin embargo el protocolo de entrega que utilizamos no especifica el contenido de nuestro enviacuteo Los enviacuteos pueden contener cheques facturas o correspondencia personal es decir los diferentes tipos de elementos que se pueden enviar (intero-perabilidad sintaacutectica) Por otra parte el contenido puede estar escrito en diferentes idiomas tales como Japoneacutes o Ingleacutes y para comprender el contenido del mensaje se necesita tener un vocabulario que tanto el emisor como el receptor sepan interpretar (interoperabilidad semaacutentica) Por uacuteltimo la posibilidad de generar acciones por medio del contenido intercambiado la carta enviada puede in-dicar que se debe hacer algo y su ejecucioacuten se puede asociar a la interoperabilidad organizacional (18) La sumatoria de los diferentes niveles de interoperabilidad garantiza que la informacioacuten seraacute correc-tamente intercambiada interpretada y utilizada entre diversos sistemas distintos proveedores y por distintas tecnologiacuteas (19)

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Beneficios de la Interoperabilidad en eSalud

Para lograr un mayor provecho (mejor atencioacuten al paciente incluyendo seguridad eficacia y eficiencia) de la eSalud se requiere sin lugar a dudas de interoperabilidad La mayoriacutea de las prome-sas que se vislumbran con la eSalud precisan que los sistemas puedan compartir informacioacuten Estos beneficios se pueden ver en los diferentes niveles del sistema de salud

En el nivel individual y poblacional de los Beneficios para la Calidad de la Salud la interope-rabilidad facilita el intercambio oportuno de toda la informacioacuten del paciente entre los miembros de una red de atencioacuten La disponibilidad de los datos correctos y completos posibilita que los participan-tes del cuidado asistencial esteacuten informados en forma completa y precisa permitiendo al usuario de sistemas de informacioacuten cliacutenica tomar las decisiones diagnoacutestico-terapeacuteuticas con un conocimiento global y actualizado del paciente lo cual contribuye a un mejor cuidado sanitario (20) Esto facilita una mejor atencioacuten en el momento y en el lugar de atencioacuten y brinda la oportunidad de detectar errores e intervenciones que podriacutean salvar la vida para evitar tanto las alergias provocadas por la medicacioacuten como sus contraindicaciones antes de que se ocasione el dantildeo

A nivel de los Beneficios de la Organizacioacuten de la Salud el valor de la interoperabilidad se obtiene cuando se produce una integracioacuten completa oportuna y precisa de los datos entre los sis-temas informaacuteticos heredados porque estos usan diferentes lenguajes de programacioacuten protocolos de comunicacioacuten sistemas operativos estaacutendares de datos unidades de medicioacuten identificadores de pacientes e interfaces electroacutenicas Dichos sistemas precisan compartir y utilizar la misma informa-cioacuten generada o guardada en muacuteltiples lugares y computadoras En el pasado para evitar el reingreso manual de datos propenso a error se requeriacutean programas conversores y adaptadores de interfaces exclusivos y costosos para cada combinacioacuten de sistema heredado La creacioacuten de dichas interfaces exclusivas para relacionar cada uno de los sistemas que se encuentran en una organizacioacuten es posible pero cuando el nuacutemero de sistemas a conectar crece el costo y la complejidad crecen geomeacutetricamen-te (5) El uso de protocolos de interoperabilidad consistentes basados en los estaacutendares generalmente permite que cada sistema heredado se adapte con una sola o con unas pocas interfaces estandarizadas que tienen un menor costo de disentildeo implementacioacuten prueba y mantenimiento

A nivel de Beneficios Gubernamentales la Salud Puacuteblica basa su funcionamiento en datos re-portados por prestadores y aseguradores de servicios de salud pero esas partes frecuentemente deben ingresar la informacioacuten en forma manual en muacuteltiples sistemas con la posibilidad de cargar la do-cumentacioacuten en forma erroacutenea incompleta imprecisa o demasiado tardiacutea como para que produzca un beneficio efectivo (6) La interoperabilidad basada en estaacutendares mutuamente acordados ofrece la oportunidad de reemplazar el ingreso manual de datos y los reportes incompletos y cargados con errores por reportes automatizados oportunos y precisos permitiendo que muacuteltiples agencias gu-bernamentales prestadores de atencioacuten y aseguradores tengan un acceso mucho mejor a datos des-agregados Entre los usos potenciales de esta informacioacuten se encuentran el reporte mandatorio y no mandatorio de diagnoacutesticos de laboratorio (enfermedades de reporte obligatorio para seguimiento de patologiacuteas estacionales resistencias antibioacuteticas morbilidad de la comunidad) denuncia de esta-diacutesticas de enfermedades registro de patologiacuteas poblacionales investigacioacuten ad-hoc en salud puacuteblica y una mejor respuesta ante desastres (durante los cuales los damnificados pueden ser identificados y tratados seguacuten los datos previos de sus registros de salud) Por otra parte la informacioacuten podriacutea fluir en sentido inverso a los prestadores de atencioacuten correspondientes mediante avisos a los miembros del equipo de salud sobre enfermedades epideacutemicas y recomendaciones de accioacuten (21 22)

Finalmente desde el punto de vista de Beneficios Econoacutemicos la interoperabilidad permitiriacutea mejorar la gestioacuten de los servicios de salud y abaratar los costos (13) Esto se lograriacutea por ejemplo dis-minuyendo la solicitud de estudios redundantes al asegurar la disponibilidad de resultados previos o eliminando la necesidad de llevar los resultados de los pacientes en papel de un efector a otro Estos beneficios tambieacuten se trasladan a la solicitud de medicamentos estudios de imaacutegenes e indicaciones quiruacutergicas asiacute como internaciones y visitas no programadas a las centrales de emergencia acotando

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en gran medida el gasto (23-25) Se estima que un sistema de salud nacional completamente interopera-ble podriacutea lograr importantes beneficios econoacutemicos con un ahorro neto que podriacutea alcanzar el 5 del gasto total en salud (13) sin tomar en cuenta costos indirectos derivados de proveer mejor atencioacuten meacutedica y los costos de acciones judiciales prevenidas

Barreras para lograr la Interoperabilidad en eSalud

Pese a los beneficios potenciales de la interoperabilidad sobre la calidad en la atencioacuten meacutedi-ca resulta claro que llegar a este objetivo no es sencillo de alcanzar (26) Esta situacioacuten estaacute ligada a la dificultad en la comunicacioacuten y manejo de la informacioacuten meacutedica la cual es generada en grandes voluacutemenes y en diferentes formatos siendo parte de esta problemaacutetica la sinonimia y la polisemia (27)

Uno de los problemas radica en la seleccioacuten obtencioacuten y uso de estaacutendares En muchos casos se seleccionan estaacutendares inadecuados ndash o se ldquoinventanrdquo estaacutendares nuevos costosos y frecuentemente incompletos ndash debido a la falta de conciencia sobre la existencia de estaacutendares internacionalmente aceptados En otros las partes no han comprendido los numerosos e importantes beneficios que pro-porcionan los estaacutendares de interoperabilidad (enumerados anteriormente) A estos problemas en ocasiones se suma la competencia la superposicioacuten y la divergencia entre entre los estaacutendares disponi-bles para un mismo fin lo que va en detrimento de las metas fundamentales de la interoperabilidad (6)

Incluso cuando los beneficios de los estaacutendares de interoperabilidad son comprendidos los hospitales enfrentan la desafiante coexistencia de diversas marcas y generaciones de sistemas infor-maacuteticos y lenguajes de programacioacuten (y hablados) incluso dentro de una misma institucioacuten y de-partamento La adopcioacuten de estaacutendares se percibe con bastante frecuencia como un esfuerzo y un costo extra significativos que en siacute requieren inversioacuten tecnoloacutegica recursos humanos especializados y cambios en el flujo de trabajo (28)

Los costos asociados a la implementacioacuten exitosa de estaacutendares pueden ser elevados en principio con un retorno de la inversioacuten que inicialmente no resulta claro Debido a que los beneficios se diluyen entre muchos actores durante periacuteodos de tiempo variados pero los costos son asumidos por los adop-tadores tempranos pueden aparecer resistencias considerables (13) Asimismo dado el poder igualador y la transparencia de la informacioacuten de salud compartida que la interoperabilidad genera entre los intere-sados puede suceder que algunos integrantes del sistema tengan intereses opuestos a la implementacioacuten de los estaacutendares Por ejemplo algunos participantes podriacutean percibir una peacuterdida de poder unilateral o de autonomiacutea en una organizacioacuten o sistema de salud o una mayor vulnerabilidad a la revisioacuten criacutetica y riesgo de litigio o sanciones Estas preocupaciones pueden constituir obstaacuteculos culturales significativos para la adopcioacuten de estaacutendares y para el avance deseado del proceso alimentado por datos

Otra problemaacutetica o barrera documentada es la inquietud por la seguridad y privacidad de los datos Esta preocupacioacuten surge en los pacientes u otras personas que no desean encontrar sus datos personales desprotegidos y en el equipo meacutedico que no quiere exponerse a litigios o a potenciales modificaciones de los registros meacutedicos que puedan llevar a malas interpretaciones u otros errores Esto se asocia con diversos cambios teacutecnicos organizacionales y culturales que permitan compartir informacioacuten segura y confiable disminuyendo la percepcioacuten de necesidad de autonomiacutea de las islas de informacioacuten (29)

Otro factor a considerar es la necesidad de personal preparado para asumir el desafiacuteo de imple-mentar el cambio necesario para la adopcioacuten de estaacutendares e interoperabilidad Esto concierne tanto al personal especializado que pueda integrarse al desarrollo la implementacioacuten y el mantenimiento continuo de los sistemas interoperables como a un equipo de salud adecuadamente capacitado y motivado para registrar datos en forma precisa y usar los datos los informes y toda otra informacioacuten generada bajo este nuevo paradigma Esto requiere de dos elementos la formacioacuten en la materia de los especialistas en tecnologiacuteas de la informacioacuten y el proceso educativo y de acreditacioacuten del personal sanitario que no cuenta con la preparacioacuten adecuada en tecnologiacuteas de la informacioacuten

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Lograr estos objetivos en forma ordenada eficiente y asequible puede mejorar cuando se adopta y sigue una guiacutea de implementacioacuten de estaacutendares de salud nacional (30) Sin embargo la falta de coor-dinacioacuten gubernamental y de agendas digitales de atencioacuten sanitaria estrateacutegicamente planificadas en lo atinente a la adopcioacuten de estaacutendares para la eSalud ha sido una de las barreras maacutes notorias (8 31)

Por uacuteltimo como ya se mencionoacute hay una gran variabilidad en los sistemas informaacuteticos y las culturas organizacionales Debido a estos desafiacuteos una mejor interoperabilidad de los datos de atencioacuten sanitaria puede exponer o crear un desafiacuteo adicional la interoperabilidad organizacional Por ejemplo un hospital privado puede no ser receptivo a compartir pacientes o datos con hospita-les puacuteblicos por temor a perder pacientes yo ingresos En otros casos los especialistas cliacutenicos con conocimientos superpuestos pueden discutir sobre protocolos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos porque su jurisdiccioacuten e ingresos no estaacuten alineados Con el fin de superar la interoperabilidad organizacional con frecuencia se precisan cambios organizacionales y culturales lo que requiere un compromiso cla-ro por parte de los liacutederes en salud que brinde una base de gobernanza justa y transparente al proyecto

Condiciones para lograr la Interoperabilidad en eSalud

Existen condiciones que deberiacutean tenerse en cuenta al momento de definir si la institucioacutenregioacutennacioacuten se encuentra en condiciones de participar en una iniciativa de interoperabilidad Se presentan a continuacioacuten una serie de objetivos y preguntas que deben plantearse previamente a deci-dir si se debe comprometerse y ubicar recursos institucionales a estos efectos (32)

Objetivos y filosofiacutea del intercambio de informacioacuten en salud la primera pregunta que debe reali-zarse es si la interoperabilidad se encuentra alineada con los objetivos institucionales y estrateacutegicos de la organizacioacuten Esto requiere la revisioacuten de la misioacuten visioacuten y objetivos de las necesidades de los pacientes prestadores de salud y otros usuarios del sistema asiacute como el estudio de potenciales solucio-nes disponibles tanto en aacutembitos puacuteblicos como privados La visioacuten de la interoperabilidad es el com-partir la informacioacuten cliacutenica generada en forma electroacutenica entre los prestadores capturar y analizar la misma para mejorar el soporte a la toma de decisiones y el reporte a la salud puacuteblica y dar soporte a la informacioacuten en salud y bienestar de los pacientes No todas las instituciones se encuentran listas para asumir este cambio ni la totalidad de los nuevos participantes podraacuten ser incluidos en todos los objetivos planteados sino que realizaraacuten mejoriacuteas incrementales o bien utilizaraacuten una aproximacioacuten del tipo big-bang

Compromiso organizacional la participacioacuten en una iniciativa de interoperabilidad y estaacutendares requie-re el destinar una importante cantidad de recursos Esto puede incluir infraestructura recursos humanos suscripcioacuten a membresiacuteas y dedicacioacuten en tiempo de departamentos claves en la institucioacuten (farmacia informaacutetica finanzas meacutedicos etc) Asimismo puede resultar en la peacuterdida de ganancias y de producti-vidad debido a cambios en el flujo de trabajo en los periacuteodos de entrenamiento e implementacioacuten

Evaluar riesgos el asumir este proyecto presume el evaluar los riesgos y el impacto que este puede tener en la organizacioacuten definiendo cuales son los criterios de eacutexito y fracaso identificando potencia-les amenazas para lograr el objetivo asiacute como mitigar o asumir las debilidades encontradas El costo de la participacioacuten en esta implementacioacuten competiraacute con otros proyectos de la institucioacuten y esto es importante a la hora de planear los recursos

Liderazgo y gobernanza como se mencionoacute previamente la implementacioacuten de estrategias de inte-roperabilidad y estaacutendares requieren del compromiso de la organizacioacuten y dentro de las instituciones de sus liacutederes Estos deberiacutean tener una representacioacuten balanceada de las fuerzas de la organizacioacuten (cliacutenicas teacutecnicas administrativas legales etc) y poder constituirse en conductores del cambio

Estaacutendares Aceptados a Nivel Nacional se requiere la institucioacuten de un proceso para la certificacioacuten de estaacutendares los mismos deben estar coordinados por un ente independiente que permita establecer los

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estaacutendares aceptados y sus casos de uso especiacuteficos Una revisioacuten de cuaacuteles son los estaacutendares con aval nacional es importante durante la consideracioacuten de la adopcioacuten de una iniciativa de interoperabilidad

Informacioacuten y Datos el valor de la informacioacuten que interopera deriva de la importancia que le dan los usuarios a la misma el comprender para queacute y coacutemo se utilizan los datos permite incorporar los intereses de los pacientes prestadores de salud y otros al plan de negocios Sin tener en cuenta estos as-pectos la interoperabilidad puede establecerse en una solucioacuten que no se utilice en su total extensioacuten

Economiacutea y Sustentabilidad es importante evaluar los beneficios potenciales de esta solucioacuten dado que los costos asociados a la implementacioacuten suelen ser asumidos por los proveedores Algunos de estos beneficios no seraacuten econoacutemicos sino mejoriacuteas a la calidad de la atencioacuten y la seguridad del pa-ciente Una vez alcanzada la madurez en este objetivo se comienzan a vislumbrar los resultados tan-gibles del mismo permitiendo la sustentabilidad y crecimiento del proyecto a lo largo del tiempo Es crucial determinar tambieacuten una estructura nacional que soporte las diferentes iniciativas y mantenga una alineacioacuten con los objetivos prioritarios en salud

Regulaciones es un tema de relevancia dado que una de las potenciales barreras para la institucioacuten de iniciativas de interoperabilidad es la preocupacioacuten por la privacidad y el mal uso de la informacioacuten Se requiere un marco legal que acompantildee a estas iniciativas a fin de lograr la mayor seguridad de la informacioacuten y permitan el intercambio efectivo de la misma requiriendo modificaciones seguacuten las regiones y leyes locales vigentes

Madurez de las iniciativas de interoperabilidad una de las disyuntivas a evaluar es si la organizacioacuten desea participar en la iniciativa desde el principio lo que requeriraacute mayor inversioacuten pero desde donde se moldean las acciones a tomarse en cuenta o aguardar hasta que otras iniciativas hayan madurado y se encuentren operacionales para poder invertir en ellas A su vez las etapas de madurez de las inicia-tivas de interoperabilidad van desde lo conceptual hasta la auto sustentabilidad del proyecto

Es importante remarcar la necesidad de adoptar estaacutendares de interoperabilidad en todos los niveles (local regional nacional) para evitar que se rompa la cadena de la interoperabilidad Caso contrario nunca se lograraacute un sistema de informacioacuten en salud integrado (33) El consenso sobre que estaacutendares utilizar y como hacerlo juega un rol fundamental la OMS y la Unioacuten Internacional de Te-lecomunicaciones (ITU) generaron un reporte para ser tenido en cuenta en cualquier agenda digital de eSalud a nivel gubernamental (34)

Desarrollo de estaacutendares para interoperabilidad en eSalud

En los sistemas de informacioacuten en salud el primer paso para que un sistema sea interoperable es su capacidad de transferir informacioacuten de un paciente de un sistema a otro En general esta transfe-rencia se realiza a traveacutes de una interfaz adaptada y personalizada El Diccionario de la Real Academia de la Lengua Espantildeola define interfaz como una palabra derivada del teacutermino ingleacutes ldquointerfacerdquo (su-perficie de contacto) y la define de la siguiente manera 1 f Inform Conexioacuten fiacutesica y funcional entre dos aparatos o sistemas independientes

Sabemos que el nuacutemero de interfaces (I) crece aproximadamente como la 1frasl2 del cuadrado de la cantidad de sistemas a integrar (I = (n x (n-1)) 2) lo cual genera un crecimiento exponencial de las interfaces a desarollar ante el ingreso de un nuevo sistema a integrar La utilizacioacuten de estaacutendares brinda una solucioacuten a esta problemaacutetica

Existen diferentes definiciones para estaacutendar en general es considerado como ldquohellip un documen-to aprobado por consenso por un organismo reconocido que proporciona reglas pautas yo caracteriacutes-ticas para uso comuacuten con el objeto de obtener un oacuteptimo nivel de resultados en un contexto dadohelliprdquo (35)

Existen cuatro mecanismos baacutesicos para desarrollar un estaacutendar

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bull Ad hoc un grupo de personas u organizaciones interesadas se ponen de acuerdo en las especificaciones del estaacutendar Las especificaciones son informales pero aceptadas por las partes Un ejemplo es el estaacutendar DICOM producto del acuerdo de la American College of Radiology (ACR) y la National Electrical Manufacturers Association (NEMA)

bull De facto cuando una empresa domina el mercado y marca el estaacutendar Microsoft es un buen ejemplo (Ej algunos coacutedigos de programacioacuten web son exclusivos del Internet Explo-rer de Microsoft y soacutelo se ven bien con ese navegador es decir son incompatibles con otros navegadores)

bull De Juri o Mandato Gubernamental una agencia del gobierno crea un estaacutendar y legisla su uso En paiacuteses de Ameacuterica Latina un ejemplo podriacutea ser el formulario de certificado de muer-te

bull Consenso un grupo de voluntarios representantes de las partes interesadas en el estaacutendar desarrollan el mismo en forma abierta Un ejemplo es el estaacutendar Health Level Seven (HL7)

Los pasos para desarrollar un estaacutendar independientemente del mecanismo por el cual se los desarrolla son los siguientes (36)

bull La primera etapa consta de la identificacioacuten de un problema Alguien toma conciencia de la necesidad de un estaacutendar y reconoce que el nivel de tecnologiacutea es suficiente para dar soporte a dicho estaacutendar

bull Si la idea de empezar con el estaacutendar estaacute madura varios individuos comienzan con la conceptualizacioacuten donde se decide iquestQueacute debe hacer el estaacutendar iquestCuaacutel seraacute su alcance iquestCuaacutel seraacute su formato iquestSeraacute basado en mensajeriacutea iquestEl intercambio de datos partiraacute de una consulta o los dispararaacute un evento

bull Luego comienza la fase de discusioacuten entre todos los interesados para definir contenidos identificar termas criacuteticos y establecer los tiempos Durante este estadio se revisan todos los pros y contras Los participantes tendraacuten diferentes visiones de coacutemo resolver el problema seguacuten su experiencia Para lograr acuerdos deberaacuten definir y dejar bien establecido el signi-ficado de cada uno de los teacuterminos utilizados

bull A partir de las discusiones se escribe el primer borrador punto de partida de las especi-ficaciones del estaacutendar y la primera versioacuten del mismo En general la primera versioacuten del estaacutendar la escriben unos pocos individuos luego se pasa a la etapa de refinar el estaacutendar proceso complicado y laborioso por la introduccioacuten de nuevas personas que no estuvieron en la discusioacuten inicial Muchas organizaciones tienen una poliacutetica abierta y escuchan a cualquiera que se una al proceso de desarrollo Incluso la mayoriacutea de las organizaciones apoyan un proceso de votacioacuten abierta invitando a las partes interesadas a enviar comen-tarios y sugerencias

bull Generalmente los estaacutendares atraviesan varias versiones Un estadio criacutetico en la vida de un estaacutendar es la etapa de implementacioacuten temprana donde el grado de aceptacioacuten e im-plementacioacuten del mismo es importante para su eacutexito El mantenimiento y la promocioacuten del estaacutendar son tambieacuten importantes para asegurar la amplia disponibilidad y valoracioacuten del mismo Producir un estaacutendar es costoso en tiempo y dinero En los Estados Unidos el desarrollo de un estaacutendar por consenso es voluntario mientras que en Europa la mayoriacutea de los desarrollos estaacuten financiados por el gobierno

bull Un aspecto importante del estaacutendar es su conformidad un concepto que incluye adhe-rencia o adopcioacuten del estaacutendar y tambieacuten acuerdos especiacuteficos entre usuarios que afirman que seguiraacuten ciertas reglas La conformidad de un documento identifica especiacuteficamente queacute elementos del dato se van a enviar cuaacutendo y en queacute formato Las aplicaciones deben acordar una declaracioacuten de conformidad que implica que la aplicacioacuten genera o recibe mensajes que cumplen con cierta guiacutea o perfil de conformidad Incluso es necesaria para definir las reglas de negocios entre las partes

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bull Un segundo aspecto importante es la certificacioacuten Luego de establecer un conjunto miacuteni-mo de pruebas y habieacutendolas cumplido con eacutexito se llega al estadiacuteo de certificacioacuten El uso de la mayoriacutea de los estaacutendares mejoran por un proceso de certificacioacuten a traveacutes del cual un ente certificador neutral comprueba que un proceso o producto cumple correctamente con el estaacutendar

Una vez que el estaacutendar fue desarrollado la difusioacuten e implementacioacuten generalmente se desa-rrolla de dos diferentes maneras

bull Top Down cuando la propuesta de utilizacioacuten viene de un gobierno central Esto facilita mucho la interoperabilidad

bull Bottom Up cuando son las instituciones las que adoptan el estaacutendar y lo difunden es maacutes laborioso lleva maacutes tiempo ponerse de acuerdo

Organizaciones internacionales de estaacutendares para eSalud

Existen organizaciones que desarrollan estaacutendares para resolver problemas determinados den-tro de un marco de trabajo maacutes amplio algunas organizaciones se generan especiacuteficamente para crear y publicar estaacutendares finalmente otros grupos se forman para coordinar los esfuerzos de varias or-ganizaciones o la implementacioacuten de diferentes estaacutendares A menudo el desarrollo de estaacutendares en salud involucra comiteacutes teacutecnicos dentro de una organizacioacuten mayor como la International Orga-nization for Standardization (ISO) y su comiteacute teacutecnico 215 sobre Health Informatics (ISOTC 215) o el European Committee for Standarization (CEN) y su comiteacute 251 sobre Health Information and Communications Technology (CEN TC251) A continuacioacuten se detallan algunas de las organizacio-nes internacionales de estaacutendares maacutes importantes que tienen intereses en eSalud e interoperabilidad

ISO La International Organization for Standardization (ISO) (37) es el desarrollador y acreditador maacutes grande de estaacutendares a nivel mundial con una red internacional de institutos en 163 paiacuteses Fue fundada en 1947 ha publicado maacutes de 19500 estaacutendares cubriendo la mayor parte de los aspectos de la tecnologiacutea En lo que respecta a Salud los estaacutendares son desarrollados por el Comiteacute Teacutecnico de Informaacutetica en Salud el ISOTC 215 (38) cuyo alcance es asegurar la estandarizacioacuten en el campo de la informacioacuten para la salud promover la interoperabilidad entre sistemas independientes permitir la compatibilidad y consistencia de la informacioacuten y disminuir su duplicacioacuten El Comiteacute cuenta con 35 paiacuteses miembros y 23 observadores ha publicado hasta la fecha 116 estaacutendares entre ellos el ISO 129672009 (Arquitectura de servicios de Informaacutetica en Salud) y la ISOTS 222202011 (Identifica-cioacuten de sujetos en cuidados de la salud) entre otros Colabora con otras organizaciones como HL7 y el CEN trabajando en el desarrollo de estaacutendares que reciben la acreditacioacuten ISO facilitando su adopcioacuten internacional

CEN El European Committee for Standarization es una asociacioacuten sin fines de lucro internacional creada en 1975 con el objetivo de remover las barreras comerciales europeas (39) Uno de sus servicios es brindar la plataforma para el desarrollo de estaacutendares y otras especificaciones teacutecnicas europeas Estaacute compuesto por 33 paiacuteses miembros en los cuales sus estaacutendares son estaacutendares nacionales dis-minuyendo los conflictos de mercado para los productos de los diferentes paiacuteses Los temas de salud son tratados por el CENTC251 que es el comiteacute responsable por la publicacioacuten de estaacutendares que incluyen mensajeriacutea historias cliacutenicas electroacutenicas e iniciativas en eHealth A la fecha lleva publicados 89 estaacutendares sobre Informaacutetica en Salud (40)

HL7 Health Level Seven (41) ees una organizacioacuten sin fines de lucro dedicada a proveer un marco de trabajo y estaacutendares para el intercambio integracioacuten y recuperacioacuten de informacioacuten electroacutenica asociada a la salud Fundada en 1987 estaacute constituida por maacutes de 2300 miembros 500 de los cuales son corporativos El desarrollo de los estaacutendares es efectuado por voluntarios que pueden participar en diferentes grupos de trabajo bajo la revisioacuten de un Comiteacute Directivo Estos estaacutendares requeriacutean el

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pago de una licencia para su uso sin embargo a mediados del antildeo 2013 los mismos fueron liberados a la comunidad internacional (42) Uno de sus productos maacutes importantes es la familia HL7 v2x que es probablemente uno de los maacutes extensamente utilizados a nivel de comunicacioacuten de datos entre sistemas de informacioacuten en salud entre ellos la informacioacuten atinente a ingresos alta o transferencias (ADT) la solicitud de laboratorios estudios radioloacutegicos reportes de estudios y otros (43) Otro es-taacutendar desarrollado por esta organizacioacuten es el Clinical Document Architecture (CDA) basado en HL7 v3 en el cual se especifica la estructura y semaacutentica de documentos cliacutenicos como evoluciones meacutedicas epicrisis y derivaciones permite la lectura de dichos documentos por humanos y su proce-samiento por computadoras (44)

NEMA La National Electrical Manufacturers Association (NEMA) es una organizacioacuten que nuclea a la industria de equipamiento meacutedico Fundada en 1926 en Estados Unidos cuenta con maacutes de 400 miembros provee un lugar para el desarrollo de estaacutendares teacutecnicos (45) Es el creador del Digital Imaging and Communication in Medicine (DICOM) que es un estaacutendar abierto que permite la normalizacioacuten de los estudios por imaacutegenes digitales y su comunicacioacuten entre el equipamiento radioloacutegico y otros sistemas de salud (46) Ha sido adoptado por la ISO como un estaacutendar internacional de imaacutegenes meacutedicas (47)

ASTM INTERNATIONAL La American Society for Testing and Materials (ASTM) fundada en 1898 es una organizacioacuten cientiacutefica y teacutecnica encargada del desarrollo de estaacutendares que evaluacutea sis-temas productos servicios y materiales (48) Uno de sus comiteacutes el E31 cuenta con tres subcomiteacutes y estaacute encargado de desarrollar estaacutendares relacionados con la informacioacuten en salud Cuenta con 300 miembros que se reuacutenen en forma bianual y han aprobado maacutes de 30 estaacutendares en salud entre ellos uno de los maacutes importantes es el ASTM E2369-12 (Standard Specification for Continuity of Care Re-cord (CCR) (49))

OMS La Organizacioacuten Mundial de la Salud es la autoridad directiva que coordina la salud desde las Naciones Unidas entre sus muchas responsabilidades se encuentra el reglar estaacutendares y normas en eSalud (50) Publica y mantiene el ICD (International Classification of Diseases) clasificacioacuten estadiacutes-tica de teacuterminos como enfermedades siacutentomas cuestiones sociales etc (51) Sus diferentes versiones han ido evolucionando para incluir procedimientos diagnoacutesticos quiruacutergicos y terapeacuteuticos ademaacutes de coacutedigos que combinan diagnoacutesticos y siacutentomas para disminuir los coacutedigos innecesarios La OMS colabora tambieacuten con la organizacioacuten responsable de SNOMED-CT (IHTSDO) para permitir el ma-peo cruzado entre ambos vocabularios (52)

IHTSDO La International Health Terminology Standards Development Organization (IHTSDO) (53) es una organizacioacuten internacional sin fines de lucro establecida en el 2007 que es duentildea y administra-dora de los derechos de SNOMED-CT (Systematized Nomenclature of Medicine -Clinical Terms) Esta uacuteltima es una terminologiacutea cliacutenica controlada multilenguaje organizada en jerarquiacuteas desde lo general a especiacutefico permitiendo un gran nivel de detalle en la descripcioacuten de conceptos existiendo relaciones semaacutenticas entre los teacuterminos (54) Entre los temas cubiertos por SNOMED-CT se encuentran signossiacuten-tomasenfermedades intervencionesprocedimientos entidades observables estructuras anatoacutemicas organismos sustancias y productos farmacoloacutegicos

Regenstrief Institute Es una organizacion sin fines de lucro asociada con la Universidad de India-na que en 1994 inicia el Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC) como una res-puesta a la necesidad de compartir los resultados del laboratorios con los prestadores y aseguradores de salud (55) Aporta identificadores universales para resultados de laboratorio y otras observaciones cliacutenicas (signos vitales balance hiacutedrico scores cliacutenicos etc) LOINC es una herramienta gratuita para los desarrolladores (56)

IHE Integrating the Healthcare Enterprise es una iniciativa de profesionales de la salud y repre-sentantes de la industria que buscan mejorar la forma en la que se comparte la informacioacuten meacutedica electroacutenica esto lo realiza por medio de la especificacioacuten de estaacutendares y el testeo de productos para certificar que estos cumplen con los requerimientos necesarios para interoperar (57) Promueve la inte-gracioacuten de los sistemas mediante el uso coordinado de los estaacutendares existentes para que cumplan con

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un determinado perfil que resuelva necesidades cliacutenicas Los perfiles creados brindan las especificacio-nes para la implementacioacuten de los estaacutendares a ser utilizados por medio de guiacuteas de implementacioacuten (58)

CDISC El Clinical Data Interchange Standards Consortium (59) es una organizacioacuten abierta multi-disciplinaria sin fines de lucro que ha establecido estaacutendares para dar soporte a la adquisicioacuten inter-cambio presentacioacuten y archivo de los datos y metadatos de investigacioacuten cliacutenica Cuenta con maacutes de 300 organizaciones miembros entre ellos numerosos laboratorios farmaceacuteuticos HL7 HIMMS Sus estaacutendares son independientes de las plataformas neutrales y gratuitos aunque para convertirse en miembro del consorcio existe una membreciacutea paga

JIC El Joint Initiative Council estaacute conformado por la unioacuten de diferentes entes desarrolladores de estaacutendares que busca resolver las dificultades que surgen de los esfuerzos de estandarizar (60) Esto lo realiza mediante estrategias y planes coordinados con el objetivo final de que todos los estaacutendares se encuentren disponibles a traveacutes de ISO el enfoque de la resolucioacuten de superposiciones o situaciones contrapuestas entre dos o maacutes estaacutendares Las organizaciones que participan de este concilio son la ISOTC215 HL7 CENTC251 CDISC IHTSDO y GS1 pudieacutendose invitar a otras cuando sea apro-piado seguacuten el dominio que se estaacute abordando en alguna problemaacutetica especiacutefica

IEEE EEl Institute of Electrical and Electronics Engineers se proclama como la asociacioacuten profesio-nal maacutes grande a nivel mundial se encuentra dedicado al avance de la innovacioacuten tecnoloacutegica (61) Una de sus secciones es la Asociacioacuten de Estaacutendares de IEEE (IEEE-SA) con representacioacuten en 160 paiacuteses su objetivo es mejorar la funcionalidad capacidades y la interoperabilidad de una amplia gama de pro-ductos y servicios Sus estaacutendares estaacuten dirigidos a la interoperabilidad con dispositivos meacutedicos por ejemplo saturoacutemetros de pulso electrocardioacutegrafos dispositivos implantables asiacute como los protocolos y nomenclaturas para intercambiar informacioacuten Mantiene relaciones con otras organizaciones de es-taacutendares la ISO JIC la ITU (Unioacuten Internacional de Telecomunicaciones) y la IEC (62)

UIT La Unioacuten Internacional de las Telecomunicaciones es el organismo especializado de las Na-ciones Unidas para las tecnologiacuteas de la informacioacuten y la comunicacioacuten (63) Su objetivo es proteger el derecho a la comunicacioacuten de todos los individuos Cuenta con 193 paiacuteses miembros y maacutes de 700 en-tidades del sector privado e instituciones acadeacutemicas Presenta diferentes sectores entre ellas uno de Normalizacioacuten (ITU-T) y trabaja conjuntamente con la OMS para brindar herramientas para lograr la implementacioacuten de eSalud y estaacutendares

IEC La International Electrotechnical Commission es la organizacioacuten que prepara y publica es-taacutendares internacionales para las tecnologiacuteas eleacutectricas electroacutenicas y tecnologiacuteas relacionadas (64) Fundada en 1906 tiene sede central en Ginebra Suiza y 82 paiacuteses miembros Es una plataforma para que compantildeiacuteas industrias y gobiernos se reunan con la finalidad de discutir y desarrollar estaacutendares El Comiteacute a cargo de las especificaciones en salud es el TC 62 cuyo intereacutes es el equipamiento eleacutec-trico los sistemas eleacutectricos y el software utilizado en el cuidado de la salud y su efecto en pacientes operadores otras personas y el ambiente en teacuterminos de seguridad y performance La IEC es una de las tres organizaciones hermanas (IEC ISO e ITU) que desarrollan estaacutendares internacionales cuando se requiere las organizaciones colaboran entre siacute para asegurarse que los estaacutendares en desa-rrollo encajan y se complementan sin inconvenientes

GS1 Es una organizacioacuten internacional cuya divisioacuten en Salud nuclea la industria farmaceacuteutica y de dispositivos meacutedicos proveedores clientes hospitales cuerpos gubernamentales y regulatorios (65) Su misioacuten es lograr el desarrollo e implementacioacuten de estaacutendares globales en particular los referidos a seguridad del paciente y eficiencia en la cadena de suministros trazabilidad y datos adecuados de sincronizacioacuten Trabaja en forma conjunta con la OMS y la ISOTC 215

Clasificacioacuten de estaacutendares para la interoperabilidad en eSalud

Existen muacuteltiples clasificaciones y taxonomiacuteas sobre estaacutendares para lograr interoperabilidad

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en eSalud (6 7 34 66) las cuales fueron agregadas en una clasificacioacuten funcional en un revisioacuten sobre el tema en Aacutefrica (67) Analizando dicha clasificacioacuten debe tenerse en cuenta que varios de los estaacutendares no pueden ser encasillados en una uacutenica categoriacutea En el Anexo A es posible encontrar una descrip-cioacuten detallada de cada estaacutendar mencionado en la siguiente clasificacioacuten

Estaacutendares de Mensajeriacutea

Los estaacutendares de mensajeriacutea definen la estructura contenido y los requerimientos de datos de los mensajes electroacutenicos siendo el mensaje la unidad que se enviacutea de un sistema a otro Como ejem-plo el uso de DICOM para comunicacioacuten de imaacutegenes digitales entre la Historia Cliacutenica Electroacutenica y las modalidades de captura otros estaacutendares de amplio uso son HL7 v2 y v3 para el intercambio entre sistemas de informacioacuten en salud el NCPDP que es un estaacutendar para las transacciones de prescrip-cioacuten dispensacioacuten y facturacioacuten de medicamentos

Estaacutendares de Terminologiacutea

Proveen una base para la utilizacioacuten de un lenguaje comuacuten para la descripcioacuten de siacutentomas diagnoacutesticos y tratamientos permitiendo la interpretacioacuten de la informacioacuten posteriormente pese a la peacuterdida de contexto Encontramos dos tipos claros de estaacutendares en este campo terminologiacuteas y cla-sificaciones La primera permite poder asignar un teacutermino al acto meacutedico que se estaacute realizando tiene relaciones definidas y permiten lograr una definicioacuten importante del teacutermino ingresado ejemplos de esta son SNOMED-CT Las clasificaciones permiten realizar anaacutelisis posteriores para investigacioacuten facturacioacuten gestioacuten o salud puacuteblica Ejemplos de clasificaciones son LOINC e ICD-10

Estaacutendares en Documentacioacuten

Estos determinan el tipo de informacioacuten incluida en un documento y tambieacuten la localizacioacuten de la misma deben asegurar la consistencia dado que los datos no deben ser malinterpretados ni pasados por alto Se utilizan para especificar la estructura de las evoluciones las epicrisis y otros documentos cliacutenicos Ejemplos de estaacutendares en documentacioacuten son el CDA de HL7 para compartir documentos cliacutenicos y el CCR de ASTM Mediante el uso de un perfil de implementacioacuten de CDA que genera instancias semaacutenticamente equivalentes al CCR se creoacute el CCD (Continuity of Care Document) (68)

Estaacutendares Conceptuales

Permiten la transmisioacuten de informacioacuten entre sistemas sin peacuterdida del significado del contexto el exponente de esto es el RIM de HL7 Versioacuten 3 que provee un modelo orientado a objetos mapeando una gran cantidad de conceptos y dominios cliacutenicos

Estaacutendares de Aplicacioacuten

Definen la implementacioacuten de reglas de negocio cuando los sistemas interactuacutean entre siacute Como ejemplo se puede citar CCOW de HL7 que se utiliza para integrar las funciones de las diferentes aplicaciones de software para que las mismas puedan trabajar conjuntamente sin fisuras Con CCOW se utiliza el mismo nombre de usuario y contrasentildea entre las diferentes aplicaciones y una interfaz comuacuten de usuario puede ser empleada para ver datos desde una variedad de fuentes

Estaacutendares de Arquitectura

Generan un modelo geneacuterico para los sistemas de informacioacuten en salud permitiendo compar-tir informacioacuten entre las organizaciones definiendo elementos comunes y la loacutegica de negocio entre los sistemas Guiacutean el planeamiento y el disentildeo de nuevos sistemas integrados y la interoperabilidad de sistemas existentes El ejemplo maacutes evidente es el HISA o Arquitectura para los Sistemas de Infor-macioacuten en Salud elaborado por el CEN que provee una arquitectura abierta que es independiente de las especificaciones teacutecnicas y de las aplicaciones

Revisioacuten sobre el uso de estaacutendares para lograr Interoperabilidad en eSalud en Latinoameacuterica y el Caribe

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En la primera seccioacuten del presente reporte brindamos una descripcioacuten conceptual sobre que es la interoperabilidad en general y en la eSalud en particular sus niveles beneficios barreras y recomen-daciones asiacute como los organismos dedicados al desarrollo de estaacutendares para alcanzar interoperabili-dad en el dominio de la eSalud Entendiendo que existen claras diferencias en los niveles de desarrollo y adopcioacuten de las TIC entre los paiacuteses desarrollados y aquellos en viacutea de desarrollo consideramos im-portante conocer cual es el grado de penetracioacuten y adopcioacuten de los estaacutendares para lograr una efectiva interoperabilidad en eSalud en la regioacuten Latinoamericana pudiendo ser dicha informacioacuten de gran utilidad para los tomadores de decisioacuten a nivel gubernamental y servir de evidencia para replicar casos de eacutexito y evitar errores

Objetivo

El objetivo de este trabajo es realizar una revisioacuten sistematizada de la literatura con la finalidad de resumir la evidencia sobre implementaciones efectivas de estaacutendares para interoperabilidad en eSalud en paiacuteses de Latinoameacuterica y el Caribe Tambieacuten se revisaraacuten los factores que pudieron haber contribuido al eacutexito o fracaso de los mismos y sus principales caracteriacutesticas

Materiales y Meacutetodos

Los autores realizaron una revisioacuten sistemaacutetica de la literatura sobre implementaciones de es-taacutendares para lograr interoperabilidad en eSalud en los paiacuteses de Latinoameacuterica y el Caribe

Fuente de datos

Se utilizaron como fuente las siguientes bases de referencias bibliograacuteficas PubMed IEEE Xplore CINAHL Scopus y LILACS Se establecieron como liacutemites de fecha para la realizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica desde 01-01-2000 hasta 01-06-2015 Se realizoacute la buacutesqueda de cada teacutermino del construc-to en todos los campos

Criterios de inclusioacuten

Se incluyeron todo tipo de comunicaciones cientiacuteficas dentro del rango de fecha establecido que hubieran hecho referencia a la implementacioacuten efectiva o bien en alguna etapa del desarrollo del proyecto (piloto o pruebas de concepto por ejemplo) de alguno de los estaacutendares considerados en el Anexo A del presente reporte a cualquier nivel (local regional nacional) excluyeacutendose aquellos artiacuteculos que abordaraacuten soacutelo cuestiones teacutecnicas yo funcionales de cada uno de los estaacutendares o su simple descripcioacuten

Se consideraron como vaacutelidas aquellas publicaciones realizadas en idiomas castellano portu-gueacutes e ingleacutes en tanto hicieran referencia a paiacuteses de la regioacuten como fuente de dicha implementacioacuten

Criterios de exclusioacuten

Fueron excluidos aquellas publicaciones que no cumplieron con los criterios de inclusioacuten y

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todos aquellos que fueron recuperados maacutes de una vez en las diferentes bases Tambieacuten se excluyeron aquellas publicaciones que no poseiacutean resumen

Estrategia de buacutesqueda

La estrategia de buacutesqueda se dividioacute en tres etapas con objetivos y estrategias diferentes

bull En la primera etapa se realizaron buacutesquedas geneacutericas en cada base primaria atinentes a la recuperacioacuten global sobre la interoperabilidad a nivel local y regional

bull Luego en una segunda etapa se realizoacute una validacioacuten de la lista de estaacutendares especiacuteficos a ser utilizados por medio del acuerdo de expertos en el dominio

bull Por uacuteltimo se realizoacute una buacutesqueda individual de cada estaacutendar de la lista obtenida sumado a cada uno de los paiacuteses de Latinoameacuterica y el Caribe

Primera etapa

En primer lugar se realizoacute una buacutesqueda general en las bases primarias con la intencioacuten de identificar trabajos que abordaran el uso de estaacutendares a nivel local y regional la misma fue realizada con los siguientes teacuterminos

bull ldquoHealthcare interoperabilityrdquo AND latin america

bull ldquoHealthcare interoperabilityrdquo AND caribbean region

bull ldquoHealth information exchangerdquo AND latin america

bull ldquoHealth information exchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoHealthcare information exchangerdquo AND latin america

bull ldquoHealthcare information exchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoHealthcare data exchangerdquo AND latin america

bull ldquoHealthcare data exchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoHealthcare data exchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoElectronic data interchangerdquo AND latin america

bull ldquoElectronic data interchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoHealthcare interoperability standardsrdquo AND latin america

bull ldquoHealthcare interoperability standardsrdquo AND latin america

bull ldquoStandards for interoperabilityrdquo AND latin america

bull ldquoStandards for interoperabilityrdquo AND caribbean region

Para la buacutesqueda en LILACS tambieacuten se utilizaron los teacuterminos ldquoInteroperabilidad en saludrdquo AND ldquoLatinoameacutericardquo ldquoInteroperabilidad en saludrdquo AND ldquocaribe ldquoIntercambio de informacioacuten en saludrdquo AND Latinoameacuterica ldquoIntercambio de informacioacuten en saludrdquo AND caribe ldquointercambio elec-troacutenico de datosrdquo AND Latinoameacuterica ldquointercambio electroacutenico de datosrdquo AND caribe ldquoestaacutendares para interoperabilidad en saludrdquo AND Latinoameacuterica ldquoestaacutendares para interoperabilidad en saludrdquo AND caribe ldquoestaacutendares para interoperabilidadrdquo AND Latinoameacuterica ldquoestaacutendares para interoperabi-lidadrdquo AND caribe

Segunda etapa

Debido a que existen una gran cantidad de estaacutendares para la eSalud en uso a nivel mundial fue necesario validar la lista de estaacutendares a ser considerados en las buacutesquedas especiacuteficas Basaacutendonos

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en una publicacioacuten que contempla dichos estaacutendares (69) y el anexo que los detalla (70) junto a aquellos recuperados en la primera etapa de la buacutesqueda y a los estaacutendares no contemplados a saber de los autores del reporte se confeccionoacute una lista de estaacutendares para ser validados por dos expertos latinoa-mericanos en interoperabilidad

La resultante de esta conjuncioacuten de estaacutendares fue categorizada en funcioacuten del nivel de inte-roperabilidad (teacutecnico sintaacutectico semaacutentico y organizacional) y remitidos a los dos expertos (DK y DML) en forma ciega para su validacioacuten y categorizacioacuten seguacuten los niveles mencionados Los expertos debiacutean consignar la pertinencia del estaacutendar en el dominio y su nivel correspondiente tambieacuten po-diacutean incluir o excluir alguacuten estaacutendar de la lista seguacuten su opinioacuten En los casos en los cuales no hubiera acuerdo entre ambos expertos sobre alguacuten estaacutendar otro de los autores considerado experto (DL) definiriacutea dicho caso categorizaacutendolo finalmente en ellos niveles correspondientes

Tercera etapa

Una vez confeccionada y validada la lista de estaacutendares para interoperabilidad en eSalud en esta etapa se realizoacute la buacutesqueda para cada uno de los estaacutendares en cada uno de los paiacuteses correspondien-tes a Latinoameacuterica y el Caribe incluyendo el nombre del estaacutendar y su acroacutenimo (en el caso de que correspondiera) por ejemplo ((ldquoInternational Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revisionrdquo)) AND Argentina ademaacutes de (ldquoICD-10rdquo) AND Argentina

Revisioacuten de los datos

Los trabajos recuperados luego de la tercera etapa fueron analizados de acuerdo con el objetivo prin-cipal del presente estudio Cuatro revisores (DL MF AB MGA) examinaron de forma independiente los tiacutetulos y resuacutemenes contra los criterios de inclusioacuten utilizando el software EROS desarrollado por el Instituto de Efectividad Cliacutenica y Sanitaria (IECS) (httpwwweros-systematic-revieworg) En los casos en los cuales se encontroacute discordancia en el criterio la misma se resolvioacute mediante consenso en-tre los revisores Para ello se requirioacute la obtencioacuten de todos los artiacuteculos en versioacuten de texto completo pudieacutendose excluir de la revisioacuten alguno en caso de no poder contar con el mismo

Resultados

Con respecto a la primera etapa de buacutesqueda de estaacutendares a nivel local yo regional no se re-cuperaron publicaciones que hubieran mencionado alguacuten estaacutendar diferente a los incluidos en la lista utilizada para la categorizacioacuten por los expertos

En la segunda etapa por medio del proceso de consenso de expertos en el dominio para la elaboracioacuten de la lista de estaacutendares en eSalud seguacuten nivel de interoperabilidad se obtuvo el listado consignado en la Tabla 2

Luego de este proceso solo se eliminaron dos elementos de la lista originalmente considerada (OMG y Open MRS) por no corresponder al dominio seguacuten consenso de los expertos quedando finalmente 65 estaacutendares para incluir en la buacutesqueda durante la tercera etapa Cabe considerar que IHE y CDISC no son organizaciones que publican ldquoestaacutendares baserdquo sino ldquoestaacutendares compuestosrdquo para interoperabilidad como se mencionoacute en la primera seccioacuten del presente reporte es por eso que tambieacuten se incluyeron en la buacutesqueda La IHE es reconocida por la ISO como una Organizacioacuten para el Desarrollo de estaacutendares (por ej los estaacutendares ampliamente adoptados XDS (Cross-Enterprise Document Sharing) y XDS-i (Cross-Enterprise Image Sharing) de IHE especifican la orquestacioacuten de ASTM DICOM HL7 IEEE 111073 LOINC SNOMED y otros ldquoestaacutendares baserdquo para lograr in-tegracioacuten e interoperabilidad teacutecnicas sintaacutecticas semaacutenticas y organizacionales seguras fiables y comprobables132)

Acciones estrateacutegicas de la Organizacioacuten Panamericana de la SaludOrganizacioacuten Mundial de la Salud en materia de estaacutendares e interoperabilidad

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Ocho agencias1 que trabajan en el aacutembito de la salud acordaron que es criacutetico fortalecer las cinco fuentes de datos clave (encuestas de salud registros de nacimiento y muerte censos sistemas de informacioacuten y vigilancia y sistemas administrativos) y su disponibilidad usabilidad precisioacuten fiabilidad seguridad escalabilidad y sostenibilidad para el anaacutelisis la siacutentesis la validacioacuten y el uso de los datos de salud a nivel nacional e internacional2 Para este fortalecimiento las agencias propusieron cuatro acciones globales relacionadas con el incremento de los niveles y la eficiencia de la inversioacuten en informacioacuten de la salud el desarrollo de una arquitectura de datos comuacuten el fortalecimiento del monitoreo y la evaluacioacuten del desempentildeo y el incremento del acceso y el uso de los datos

Adicionalmente la tercera recomendacioacuten de la Comisioacuten de Informacioacuten y Rendicioacuten de Cuentas de la Salud de las Mujeres y los Nintildeos (COiA por sus siglas en ingleacutes)3 relacionada con la innovacioacuten consideroacute fundamental ponerse de acuerdo sobre las normas y garantizar la interopera-bilidad de los datos entre sistemas de informacioacuten diferentes Esta recomendacioacuten tambieacuten incidiacutea en la necesidad de establecer metodologiacuteas comunes y conjuntos miacutenimos de datos para garantizar que la informacioacuten se recoge de manera consistente se interpreta y se registra correctamente en forma oportuna y se comparte de manera eficaz Finalmente indicaba que las poliacuteticas nacionales sobre el intercambio de datos de salud debiacutean garantizar la proteccioacuten de datos su privacidad y el consenti-miento de la persona para el control y la divulgacioacuten de datos

Se debe dar un uso estrateacutegico e integrado a las herramientas de la eSalud y la mSalud en apoyo de las metas nacionales en materia de salud Para aprovechar el potencial que ofrecen las tecnolo-giacuteas de la informacioacuten y la comunicacioacuten es fundamental acordar las normas teacutecnicas semaacutenticas y electroacutenicas de interoperabilidad y garantizar la interoperabilidad funcional genuina de los sistemas Los sistemas de informacioacuten de salud deben cumplir con estas normas en todos los niveles incluidos los sistemas usados para captar los datos de los pacientes en el lugar de atencioacuten Deberiacutea acordarse tambieacuten la terminologiacutea en comuacuten y los conjuntos miacutenimos de datos para que la informacioacuten pueda recopilarse sistemaacuteticamente y compartirse faacutecilmente y no sea malinterpretada Ademaacutes en las poliacute-ticas nacionales sobre el intercambio de datos de salud se debe procurar que la proteccioacuten de los datos la privacidad y el consentimiento se administren sistemaacuteticamente4

Como organismo especializado de las Naciones Unidas (ONU) la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) reconoce la importancia de estandarizar los datos sanitarios y su relevancia para los sistemas y servicios de eSalud La promocioacuten de la atencioacuten de la salud requiere el uso apropiado de las tecnologiacuteas de la informacioacuten y las comunicaciones (TIC) para proveer servicios de salud calificados reducir los costos y lograr la cobertura universal de los servicios de salud5

Para la OMS y la Unioacuten Internacional de las Telecomunicaciones (UIT) los estaacutendares y la inte-roperabilidad son un componente necesario para alcanzar una visioacuten sobre la aplicacioacuten de las TIC en

1 - Bill amp Melinda Gates Foundation GAVI Global Fund to Fight AIDS Tuberculosis amp Malaria UNAIDS UNFPA UNICEF el Banco Mundial y la Organizacioacuten Mundial de la Salud2 - Chan M Kazatchkine M Lob-Levyt J Obaid T Schweizer J et al (2010) Meeting the Demand for Results and Accountability A Call for Action on Health Data from Eight Global Health Agencies PLoS Med 7(1) e1000223 doi101371journalpmed10002233 - World Health Organization Keeping Promises Measuring Results Commission on Information and Accountability for Womenrsquos and Childrenrsquos Health Geneva Switzerland 20114 - (Id 3)5 - World Health Organization WHO Forum on Health Data Standardization and Interoperability Geneva (Switzerland) WHO 2013

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apoyo de la salud (eSalud a nivel nacional)6 La identificacioacuten de estaacutendares es necesaria para permitir la recogida de informacioacuten de manera sistemaacutetica y facilitar la compatibilidad de datos y terminologiacuteas

La necesidad de abordar la cuestioacuten de la circulacioacuten de datos desde una oacuteptica mundial fue contemplada por la OMS en el informe de la Secretariacutea sobre Cibersalud en 2005 7y ampliada en la resolucioacuten WHA5828 en la que se instaba a los Estados Miembros a fomentar la colaboracioacuten mul-tisectorial para definir criterios y normas de eSalud basados en datos contrastados Este mandato tambieacuten instaba a la OMS a promover la colaboracioacuten multisectorial para mejorar la compatibilidad entre distintas soluciones administrativas y teacutecnicas y las directrices eacuteticas en el aacutembito de la eSalud8

En la Regioacuten de las Ameacutericas la Estrategia y Plan de Accioacuten sobre eSalud de la Organizacioacuten Pa-namericana de la Salud (OPS) aprobada en 2011 por el 51ordm Consejo Directivo de la OPS tambieacuten con-templa lo relacionado con estaacutendares e interoperabilidad como un componente clave de la eSalud 9Esta estrategia y plan de accioacuten buscan promover el desarrollo sostenible ampliable e interoperable de los programas e iniciativas centradas en la eSalud y por otra parte favorecer la interoperabilidad uacutenica de los sistemas de salud (interoperabilidad organizacional y tecnoloacutegica) Asimismo la resolucioacuten CD5113 insta a los Estados Miembros a promover un diaacutelogo interno y a coordinar esfuerzos entre ministerios y otras instituciones del sector puacuteblico asiacute como alianzas entre los sectores puacuteblico privado y la socie-dad civil para lograr consensos nacionales y garantizar el intercambio de conocimientos sobre modelos rentables asegurando la disponibilidad de normas en materia de calidad seguridad interoperabilidad y eacutetica y respetando los principios de confidencialidad de la informacioacuten equidad e igualdad

En el antildeo 2012 tuvo lugar el Foro de la OMS sobre la Estandarizacioacuten y la Interoperabilidad de Datos Sanitarios con el principal objetivo de facilitar el diaacutelogo entre organizaciones dedicadas a la formulacioacuten de estaacutendares sobre datos sanitarios organizaciones que se encargan del mantenimiento de estaacutendares instituciones acadeacutemicas expertos en la materia y Estados Miembros con el objetivo de trabajar en una hoja de ruta para lograr la interoperabilidad dentro de los paiacuteses A continuacioacuten se muestran los paneles que se formaron y las principales conclusiones para cada uno de ellos10

1 Aspectos esenciales de los estaacutendares sobre datos sanitarios para la prestacioacuten de los ser-vicios de salud Entre los resultados clave el Panel 1 concluyoacute que para lograr la interope-rabilidad semaacutentica y sintaacutectica se deben implementar varias categoriacuteas de estaacutendares como parte del fortalecimiento general de los sistemas y servicios de eSalud a nivel nacional subnacional e internacional

2 Perspectivas de los paiacuteses sobre la aplicacioacuten de estaacutendares sobre datos sanitarios El Pa-nel 2 observoacute que es esencial tener poliacuteticas nacionales de eSalud que incluyan la estanda-rizacioacuten de las tecnologiacuteas de informacioacuten sanitaria (TIS)

3 Acceso a los estaacutendares sobre datos sanitarios A traveacutes de la discusioacuten en el Panel 3 el foro reconocioacute la necesidad de un mecanismo de apoyo a nivel mundial para ayudar a los Estados Miembros especialmente a los paiacuteses de bajos y medianos ingresos (PBMI) a acceder y adoptar estaacutendares en todos los niveles de los sistemas y servicios de eSalud Ademaacutes la ciencia la medicina y las tecnologiacuteas de la informacioacuten no son estaacuteticas sino que pueden de hecho ser bastante dinaacutemicas Por lo tanto los estaacutendares de interoperabilidad necesariamente evolucionan (por ej ICD-9 -10 y -11) y se deben anticipar y respaldar las

6 - World Health Organization International Telecommunication Union National eHealth Strategy Toolkit Geneva 20127 - Organizacioacuten Mundial de la Salud Cibersalud [Internet] 58ordf Asamblea Mundial de la Salud del 16 al 25 de mayo del 2005 Ginebra (Suiza) Ginebra Suiza OMS 2005 (documento A5821)8 - Organizacioacuten Mundial de la Salud Cibersalud [Internet] 58ordf Asamblea Mundial de la Salud del 16 al 25 de mayo del 2005 Ginebra (Suiza) Ginebra Suiza OMS 2005 (resolucioacuten WHA5828)9 - Organizacioacuten Panamericana de la Salud Estrategia y Plan de Accioacuten sobre eSalud (2012-2017) [Internet] 51o Consejo Directivo Direc-tivo de la OPS 63ordf sesioacuten del Comiteacute Regional de la OMS para las Ameacutericas del 26 al 30 de septiembre del 2011 Washington (DC) Estados Unidos Washington (DC) OPS 2011 (documento CD5113)10 - (Id 5)

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estrategias para la seleccioacuten la adopcioacuten y la implementacioacuten de los nuevos estaacutendares en forma ordenada

4 Mecanismos nacionales de poliacutetica y gobernabilidad para la adopcioacuten de estaacutendares so-bre datos sanitarios El Panel 4 concluyoacute que es indispensable contar con una fuerza laboral con las competencias sanitarias y de tecnologiacuteas de la informacioacuten necesarias para la aplica-cioacuten eficaz de los estaacutendares a nivel nacional y subnacional

5 Modelos de financiamiento innovador para el acceso y la adopcioacuten de estaacutendares sobre datos sanitarios En el Panel 5 se reconocioacute que el financiamiento debe ser parte de una estrategia nacional de eSalud a fin de mantener la aplicacioacuten de los estaacutendares

6 Recursos humanos necesarios para la aplicacioacuten y el mantenimiento de estaacutendares sobre datos sanitarios El Panel 6 puso de manifiesto la importancia de que los gobiernos fomen-ten la participacioacuten de las instituciones acadeacutemicas y organizaciones no gubernamentales que trabajan en el aacutembito de la salud con la finalidad de formalizar programas de capaci-tacioacuten especializados para los actuales profesionales de la salud sobre estandarizacioacuten y sistemas de eSalud

7 Rol de los socios en el desarrollo y la aplicacioacuten de estaacutendares sobre datos sanitarios Dado que los donantes exigen que los beneficiarios provean con frecuencia una cantidad considerable de datos en el Panel 7 se sugirioacute que los fondos que actualmente se brindan para la recoleccioacuten de datos en papel debiacutean reorientarse al financiamiento de sistemas de eSalud basados en estaacutendares

En esta misma liacutenea en abril de 2013 la OPS llevoacute a cabo una Consulta teacutecnica regional sobre ldquoNormalizacioacuten de datos e interoperabilidad en eSaludrdquo que contoacute con la participacioacuten de las autori-dades nacionales de Barbados Chile Colombia Costa Rica Jamaica Meacutexico y Peruacute De este foro se obtuvieron las siguientes conclusiones

bull La financiacioacuten de proyectos a largo plazo es el principal desafiacuteo a nivel nacional

bull Contar con recursos humanos capacitados para trabajar en los temas de eSalud se plantea como una necesidad a nivel regional

bull Se identifica como un reto importante el mantenimiento de la interoperabilidad en el tiem-po teniendo en cuenta los estaacutendares y la arquitectura de la informacioacuten

bull Es necesario disponer de un servidor compartido gratuito o de bajo costo de terminologiacuteas cliacutenicas y diccionarios comunes

bull Las principales razones identificadas de la falta de avances son la ausencia de desarrollo de poliacuteticas el fraccionamiento de los sistemas de informacioacuten y la falta de seleccioacuten y aplica-cioacuten coherentes y consolidadas de los estaacutendares de interoperabilidad teacutecnicos y semaacutenticos

bull Es importante la comunicacioacuten para la socializacioacuten de procesos y el intercambio de expe-riencias a nivel regional y

bull El valor de la interoperabilidad nacional e internacional de los datos de salud generalmente es transitorio Si bien los beneficios son maacutes evidentes cuando se afrontan eventos de en-fermedades pandeacutemicas como la influenza o el eacutebola el costo de dar soporte y mantener dichos sistemas es difiacutecil de medir y compartir con precisioacuten

Conocedores de la necesidad de la estandarizacioacuten de datos sanitarios tanto la OMS como la OPS han demostrado su compromiso en esta materia a traveacutes de la aprobacioacuten en 2013 durante la 66ordf Asamblea Mundial de la Salud de la resolucioacuten WHA6624 sobre ldquoNormalizacioacuten y compatibilidad en materia de cibersaludrdquo y tambieacuten por medio de la inclusioacuten de un objetivo en su plan estrateacutegico 2014-2019 sobre el desarrollo de estrategias nacionales de eSalud

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La resolucioacuten WHA662411 insta a los Estados Miembros a elaborar una hoja de ruta para la implantacioacuten de normas sobre datos sanitarios a nivel nacional y subnacional y para asegurar la con-fidencialidad de los datos cliacutenicos personales Por su parte esta resolucioacuten insta a la OMS con arreglo a los recursos existentes a apoyar a los Estados Miembros para integrar la aplicacioacuten de las normas sobre datos sanitarios y su interoperabilidad ademaacutes de apoyar la promocioacuten de la plena aplicacioacuten de las normas sobre datos sanitarios en todas las iniciativas de eSalud

En relacioacuten al Plan estrateacutegico 2014-201912 tanto la OPS como la OMS incluyeron entre sus objetivos la necesidad de trabajar en el desarrollo de estrategias nacionales de eSalud Para la OPS el desarrollo y uso de la eSalud (incluida la salud por dispositivos moacuteviles o mSalud) ofrece la posibili-dad de cambiar la manera en que se prestan los servicios de salud El desarrollo y la aplicacioacuten de las estrategias nacionales de eSalud seraacuten fundamentales para la optimizacioacuten del beneficio para la salud que ofrecen las nuevas tecnologiacuteas de la informacioacuten

En 2014 se celebroacute el Diaacutelogo Poliacutetico Inter-Ministerial sobre Estandarizacioacuten de eSalud y el Segundo Foro de la OMS sobre la Estandarizacioacuten y la Interoperabilidad de Datos Sanitarios que tuvo como resultado recomendaciones importantes sobre coacutemo deberiacutea ser el contexto nacional con res-pecto a las poliacuteticas de eSalud en materia de estandarizacioacuten e interoperabilidad a saber 13

bull estar incorporadas en un plan nacional de salud y en un plan de gobierno electroacutenico de haber uno la perspectiva debe ser a largo plazo proporcionar continuidad y comprometer-se con la inversioacuten a largo plazo la formulacioacuten y la aplicacioacuten de las poliacuteticas nacionales de eSalud para la estandarizacioacuten y la interoperabilidad deben ser un esfuerzo a nivel nacional e incluir a los interesados directos del sector de la salud de los sectores fuera del sector de la salud del gobierno nacional y a los actores no estatales

bull estar centradas en el paciente haciendo hincapieacute en la calidad del servicio la equidad los resultados a nivel de los pacientes la seguridad del paciente y los resultados a nivel de la poblacioacuten

bull estar basadas en la confianza y la comprensioacuten mutuas y en una verdadera colaboracioacuten entre todos los interesados directos desde los legisladores hasta los pacientes facilitada desde el principio por un meacutetodo participativo de formulacioacuten de poliacuteticas y abarcando las alianzas puacuteblicas y privadas donde sea necesario

bull apoyar una base de evidencia con respecto a los beneficios socioeconoacutemicos de la eSalud y abarcar la utilidad para los usuarios y los programas de extensioacuten comunitaria para asegu-rar que todos los interesados directos incluidos los pacientes sean conscientes del uso los beneficios y los riesgos de la eSalud y participen en el debate y la adopcioacuten de decisiones conexos al igual que en su ejecucioacuten

bull adoptar una tecnologiacutea apropiada de intercambio electroacutenico de informacioacuten de salud in-cluso en los niveles nacionales e subnacionales en los programas verticales y en los estable-cimientos de atencioacuten de salud puacuteblicos y privados

bull fijar las normas con respecto a los datos de salud y la tecnologiacutea de la informacioacuten en el aacutem-bito de la salud a fin de asegurar la interoperabilidad a nivel del sistema de los dispositivos y de los datos en un marco que contenga un conjunto central fijo de normas mantenidas que permitan un grado de innovacioacuten fuera del conjunto central y el desarrollo sobre la base

11 - Organizacioacuten Mundial de la Salud Cibersalud [Internet] 66ordf Asamblea Mundial de la Salud 27 de mayo del 2013 Ginebra (Suiza) Ginebra Suiza OMS 2013 (resolucioacuten WHA6624)12 - Organizacioacuten Panamericana de la Salud Plan estrateacutegico de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud 2014-2019 [Internet] 52o Con-sejo Directivo Directivo de la OPS 65ordf sesioacuten del Comiteacute Regional de la OMS para las Ameacutericas del 30 de septiembre al 4 de octubre del 2013 Washington (DC) Estados Unidos Washington (DC) OPS 2013 (documento 345)13 - World Health Organization Joint Inter-Ministerial Policy Dialogue on eHealth Standardization and Second WHO Forum on eHealth Standardization and InteroperabilityGeneva (Switzerland) WHO 2014

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de la capacidad y madurez de los sistemas y servicios de eSalud y reglamentar un grado apropiado de adopcioacuten en el contexto del paiacutes

bull usar las normas internacionales existentes donde sea posible y adaptar normas especiacuteficas para adaptarse a los contextos nacionales (con el cuidado necesario para asegurar la intero-perabilidad y compatibilidad con versiones anteriores seguacuten corresponda)

bull proporcionar una identificacioacuten uacutenica para los pacientes los trabajadores de salud y los esta-blecimientos de atencioacuten de salud con procedimientos de comprobacioacuten y de autenticacioacuten

bull garantizar la seguridad de los dispositivos meacutedicos interoperables y su proteccioacuten median-te la definicioacuten de poliacuteticas de privacidad y proteccioacuten en las que se aborde el uso de la tecnologiacutea en la prestacioacuten de servicios de salud

bull formar capacidad desde el nivel nacional y ministerial hacia abajo hasta llegar al nivel del personal de salud de primera liacutenea esto incluye la capacidad financiera y acadeacutemica asiacute como la capacidad teacutecnica y de recursos humanos

bull asegurar una buena gobernanza equilibrando enfoques desde arriba hacia abajo y desde aba-jo arriba que abarquen la equidad y accesibilidad la legalidad los derechos de los usuarios en consonancia con los derechos humanos la privacidad la responsabilidad y la rendicioacuten de cuentas de los ciudadanos y del estado la compatibilidad de las tecnologiacuteas la eficiencia el diaacutelogo abierto y una visioacuten compartida en la utilizacioacuten de los datos son necesarias para la ejecucioacuten para vigilar el cumplimiento se necesitan metas claras e indicadores clave para el seguimiento y la evaluacioacuten con mecanismos para la participacioacuten social

bull brindar apoyo a la educacioacuten sobre la base de las competencias y al fortalecimiento de la capacidad relativas a la informaacutetica de la salud con programas de estudios estandarizados y objetivos de aprendizaje cuantificables en el nivel nacional e infranacional la capacita-cioacuten debe ser para el personal en el aacuterea de la salud incluidos los asistentes sociales y debe abarcar la formulacioacuten y la planificacioacuten de poliacuteticas de eSalud las comunicaciones y el liderazgo asiacute como el contenido teacutecnico la capacitacioacuten incluida la capacitacioacuten en el ser-vicio puede brindar una oportunidad valiosa de promover asociaciones con la comunidad acadeacutemica las universidades teacutecnicas y otros organismos pertinentes

bull alentar a los ministerios pertinentes de los gobiernos nacionales a que incluyan competen-cias baacutesicas sobre la eSalud en las descripciones de puestos para los puestos pertinentes

Finalmente la aprobacioacuten en octubre de 2014 de la ldquoEstrategia para el acceso universal a la sa-lud y la cobertura universal de saludrdquo impulsada por la OPS14 es la accioacuten maacutes reciente tomada hasta el momento en materia de estandarizacioacuten e interoperabilidad En este sentido esta estrategia indica que es necesario garantizar que los datos sean de calidad integrales oportunos y confiables lo que com-prende la interoperabilidad con otras instancias asiacute como el desarrollo de indicadores que permitan el monitoreo y la evaluacioacuten de la situacioacuten de salud de la equidad y sus determinantes El anaacutelisis de la informacioacuten debe utilizarse para el desarrollo y la orientacioacuten de las poliacuteticas y planes para avanzar hacia el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud

Reconociendo la importancia de estandarizar los datos sanitarios y su relevancia para los siste-mas y servicios de eSalud la OPS continuaraacute trabajando para elaborar una hoja de ruta regional que permita la implantacioacuten de normas sobre datos sanitarios a nivel nacional y subnacional y a que la confidencialidad de los datos cliacutenicos personales quede asegurada

14 - Organizacioacuten Panamericana de la Salud Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud [Internet] 53o Consejo Directivo Directivo de la OPS 66ordf sesioacuten del Comiteacute Regional de la OMS para las Ameacutericas del 29 de septiembre al 3 de octubre del 2013 Washington (DC) Estados Unidos Washington (DC) OPS 2014 (documento CD535 Rev 2)

Interoperabilidad y estaacutendares en eSalud

ldquoSi quieres hablar conmigo define tus condicionesrdquoVoltaire

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Las Tecnologiacuteas de la Informacioacuten y la Comunicacioacuten (TIC) aplicadas en el aacutembito de la salud tienen el potencial de mejorar la calidad asistencial optimizar el gasto y contribuir a la seguridad y la equidad en la atencioacuten de los pacientes (1 2) El cuidado de la salud es un proceso continuo basado en la informacioacuten y la comunicacioacuten y necesita de la constante interaccioacuten e intercambio de informacioacuten por parte de los diferentes actores intervinientes como ser pacientes prestadores aseguradores y el estado se calcula que el 30 del gasto vinculado a la salud se destina al manejo de la informacioacuten (3) Para lograr una eficaz continuidad de cuidado de los pacientes tanto entre los miembros del equipo de salud como en los diferentes niveles de atencioacuten se requiere un flujo continuo de dicha informacioacuten (4) La cual se encuentra fragmentada y altamente distribuida en muacuteltiples fuentes que actuacutean como silos imposibilitando la adecuada disponibilidad de la informacioacuten para dar soporte al proceso asistencial la gestioacuten cliacutenica los procesos administrativos y de agregacioacuten de datos (5) NNinguacuten paiacutes escapa a esta realidad afectando tanto al mundo desarrollado como al que se encuentra en viacuteas en desarrollo (6) Para lograr un fluido intercambio de informacioacuten entre los mencionados silos es necesario asegurar la interoperabilidad de los sistemas de informacioacuten que dan soporte al proceso asistencial por medio del uso de estaacutendares (7)

La Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) a traveacutes de una resolucioacuten en su 66ordf Asamblea Mundial hizo un llamado a sus paiacuteses miembros para la adopcioacuten de estaacutendares para la lograr el efec-tivo intercambio de informacioacuten entre los actores de los sistemas de salud (8) La OMS reconoce a la eSalud como la utilizacioacuten costo-efectiva y segura de las TIC en el campo de la salud y sus dominios relacionados con inclusioacuten de los servicios de atencioacuten de salud la vigilancia y la documentacioacuten sanitarias asiacute como la educacioacuten los conocimientos y las investigaciones en materia de salud (9) La eSalud tambieacuten es definida como el campo que resulta de la interseccioacuten entre la informaacutetica meacutedica la salud puacuteblica y el conocimiento sobre los servicios de salud los cuales mejora a traveacutes de Internet y las tecnologiacuteas relacionadas El teacutermino caracteriza no soacutelo un desarrollo teacutecnico sino tambieacuten un estado de aacutenimo una manera de pensar una actitud y un compromiso en red un pensamiento global que posibilite mejorar la atencioacuten de la salud a nivel local regional y mundial mediante el uso de las TIC (10)

Entre los puntos principales de la mencionada resolucioacuten sobre interoperabilidad se incluye exigir una estandarizacioacuten de la eSalud entre los paiacuteses miembros poner a punto poliacuteticas y legisla-ciones para la efectiva adopcioacuten de dichos estaacutendares promover la colaboracioacuten con agencias inter-nacionales de estandarizacioacuten y adoptar medidas para la innovacioacuten desarrollo y evaluacioacuten en este dominio (8)

Interoperabilidad en eSalud

No existe una uacutenica definicioacuten del teacutermino interoperabilidad (IO) el cual tiene diferentes sig-nificados en diferentes contextos La maacutes difundida es la propuesta por el Institute of Electrical and Electronics Engineers (IEEE) la cual es definida como

ldquohellipla habilidad o capacidad de dos o maacutes sistemas de intercambiar informacioacuten y utilizar la informacioacuten intercambiadahelliprdquo (11)

Esta definicioacuten abarca dos ideas distintas la primera es la del intercambio de informacioacuten (inte-

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roperabilidad sintaacutectica) y la segunda es la de que la informacioacuten intercambiada pueda ser entendida correctamente procesada y utilizada de forma efectiva por el receptor (interoperabilidad semaacutentica)

En el aacutembito de la salud la IO posee un alcance maacutes especiacutefico y es definida como

ldquohellipla capacidad de diferentes sistemas de informacioacuten en salud (sistemas hospitalarios departamentales registros cliacutenicos electroacutenicos etc) para intercambiar datos y usar la informacioacuten que ha sido intercam-biada dentro y a traveacutes de los liacutemites de la organizacioacuten con el fin de mejorar la prestacioacuten efectiva de los cuidados de salud a individuos y comunidadeshelliprdquo (12)

Niveles de Interoperabilidad

Actualmente no existe un claro consenso sobre los diferentes niveles de interoperabilidad al analizar las clasificaciones reportadas en la literatura se observa un evidente solapamiento y sinonimia en los niveles definidos (13-15) dichas clasificaciones se encuentran detalladas en la Tabla 1

Tabla 1 Clasificaciones y niveles de interoperabilidad

Niveles de Interoperabilidad

Walker y col (13)

Nivel 1 sin datos electroacutenicos no se usan sistemas de informacioacuten para intercambio

Nivel 2 Transmisioacuten electroacutenica de informacioacuten no estandarizada no se puede ma-nipular la informacioacuten

Nivel 3 Transmisioacuten electroacutenica de datos organizados y estructurados no estandari-zados requiere interfaces para traducir los datos

Nivel 4 Transmisioacuten electroacutenica de datos organizados y estandarizados infor-macioacuten codificada e interpretable por receptor y emisor

Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS) (14)

Fundacional Intercambio de datos entre emisor y receptor

Estructural Define estructura o formato de datos y asegura interpretacioacuten

Semaacutentica Interpretacioacuten a nivel de significado y permite su utilizacioacuten

Health Level Seven (15)

Teacutecnica intercambio de datos y no de significado

Semaacutentica Receptor debe interpretar el significado de la misma manera que emisor

Proceso Oacuteptima integracioacuten de datos intercambiados con los procesos de trabajo

Observando la superposicioacuten existente en los trabajos comentados y a los fines de clasificar los niveles de interoperabilidad en eSalud en el presente reporte utilizaremos la clasificacioacuten propuesta por la European Telecommunication Standards Institute (ETSI) (16) la cual tambieacuten es definida en otra publicacioacuten (17) Dicha clasificacioacuten comprende cuatro niveles de interoperabilidad (Figura 1) a saber

bull Teacutecnica se asocia generalmente con componentes de hardware yo software sistemas y plataformas que permiten la comunicacioacuten que tendraacute lugar de maacutequina a maacutequina Este tipo de interoperabilidad a menudo se centra en protocolos de comunicacioacuten y en la in-fraestructura necesaria de los mismos para operar

bull Sintaacutectica relacionada habitualmente con los formatos de datos Los mensajes transferidos por protocolos de comunicacioacuten necesitan tener una sintaxis y codificacioacuten bien definida incluso si es soacutelo en la forma de tablas de bits Sin embargo muchos protocolos transportan datos o contenidos y esto se puede representar mediante sintaxis de transferencia de alto nivel tales como HTML XML o ASN 12 (intercambio de informacioacuten entre sistemas que no garantiza la correcta interpretacioacuten y uso de la misma se resuelven temas teacutecnicos y de estaacutendares en las aacutereas de protocolos y formatos de intercambio)

bull Semaacutentica nivel de interoperabilidad que se asocia con el significado de los contenidos y se refiere a la interpretacioacuten humana del contenido maacutes que de la maacutequina Por lo tanto inte-

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roperabilidad en este nivel significa que hay un entendimiento comuacuten entre personas sobre el significado del contenido (informacioacuten) que se intercambia (se garantiza la correcta in-terpretacioacuten y uso de la informacioacuten intercambiada para lo cual se necesitan definiciones formales de cada entidad atributo relacioacuten restriccioacuten y teacutermino intercambiado)

bull Organizacional como su nombre lo indica es la capacidad de las organizaciones para comunicar y transferir efectivamente (de forma significativa) los datos (informacioacuten) a pesar de que se esteacuten usando una variedad de diferentes sistemas de informacioacuten sobre muy diferentes infraestructuras a traveacutes de diferentes regiones geograacuteficas y culturas La interoperabilidad organizacional depende de que sean exitosos los niveles teacutecnico sintaacutec-tico y semaacutentico (se integran sistemas de distintas aacutereas para apoyar procesos de negocio distribuidos para lograrlo se deben definir las reglas y procesos de negocio los actores que participan en estos procesos los objetivos organizacionales las distintas estructuras del ne-gocio departamentos jerarquiacuteas etc)

Figura 1 Niveles de Interoperabilidad (adaptado de (16))

Interoperabilidad Organizacional

Interoperabilidad Semaacutentica

Interoperabilidad Sintaacutectica

Interoperabilidad Teacutecnica

Una buena analogiacutea para entender los diferentes niveles de interoperabilidad es la utilizacioacuten del correo postal con el mismo podemos enviar y recibir cartas y paquetes Si queremos que la carta o paquete llegue a destino tenemos que proporcionar el nombre y la direccioacuten del destinatario Tambieacuten proporcionamos nuestro nombre y direccioacuten en caso de que no se puede entregar Toda la logiacutestica del sistema postal es equivalente con los protocolos de comunicacioacuten que posibilita el intercambio de informacioacuten entre sistemas (interoperabilidad teacutecnica) Sin embargo el protocolo de entrega que utilizamos no especifica el contenido de nuestro enviacuteo Los enviacuteos pueden contener cheques facturas o correspondencia personal es decir los diferentes tipos de elementos que se pueden enviar (intero-perabilidad sintaacutectica) Por otra parte el contenido puede estar escrito en diferentes idiomas tales como Japoneacutes o Ingleacutes y para comprender el contenido del mensaje se necesita tener un vocabulario que tanto el emisor como el receptor sepan interpretar (interoperabilidad semaacutentica) Por uacuteltimo la posibilidad de generar acciones por medio del contenido intercambiado la carta enviada puede in-dicar que se debe hacer algo y su ejecucioacuten se puede asociar a la interoperabilidad organizacional (18) La sumatoria de los diferentes niveles de interoperabilidad garantiza que la informacioacuten seraacute correc-tamente intercambiada interpretada y utilizada entre diversos sistemas distintos proveedores y por distintas tecnologiacuteas (19)

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Beneficios de la Interoperabilidad en eSalud

Para lograr un mayor provecho (mejor atencioacuten al paciente incluyendo seguridad eficacia y eficiencia) de la eSalud se requiere sin lugar a dudas de interoperabilidad La mayoriacutea de las prome-sas que se vislumbran con la eSalud precisan que los sistemas puedan compartir informacioacuten Estos beneficios se pueden ver en los diferentes niveles del sistema de salud

En el nivel individual y poblacional de los Beneficios para la Calidad de la Salud la interope-rabilidad facilita el intercambio oportuno de toda la informacioacuten del paciente entre los miembros de una red de atencioacuten La disponibilidad de los datos correctos y completos posibilita que los participan-tes del cuidado asistencial esteacuten informados en forma completa y precisa permitiendo al usuario de sistemas de informacioacuten cliacutenica tomar las decisiones diagnoacutestico-terapeacuteuticas con un conocimiento global y actualizado del paciente lo cual contribuye a un mejor cuidado sanitario (20) Esto facilita una mejor atencioacuten en el momento y en el lugar de atencioacuten y brinda la oportunidad de detectar errores e intervenciones que podriacutean salvar la vida para evitar tanto las alergias provocadas por la medicacioacuten como sus contraindicaciones antes de que se ocasione el dantildeo

A nivel de los Beneficios de la Organizacioacuten de la Salud el valor de la interoperabilidad se obtiene cuando se produce una integracioacuten completa oportuna y precisa de los datos entre los sis-temas informaacuteticos heredados porque estos usan diferentes lenguajes de programacioacuten protocolos de comunicacioacuten sistemas operativos estaacutendares de datos unidades de medicioacuten identificadores de pacientes e interfaces electroacutenicas Dichos sistemas precisan compartir y utilizar la misma informa-cioacuten generada o guardada en muacuteltiples lugares y computadoras En el pasado para evitar el reingreso manual de datos propenso a error se requeriacutean programas conversores y adaptadores de interfaces exclusivos y costosos para cada combinacioacuten de sistema heredado La creacioacuten de dichas interfaces exclusivas para relacionar cada uno de los sistemas que se encuentran en una organizacioacuten es posible pero cuando el nuacutemero de sistemas a conectar crece el costo y la complejidad crecen geomeacutetricamen-te (5) El uso de protocolos de interoperabilidad consistentes basados en los estaacutendares generalmente permite que cada sistema heredado se adapte con una sola o con unas pocas interfaces estandarizadas que tienen un menor costo de disentildeo implementacioacuten prueba y mantenimiento

A nivel de Beneficios Gubernamentales la Salud Puacuteblica basa su funcionamiento en datos re-portados por prestadores y aseguradores de servicios de salud pero esas partes frecuentemente deben ingresar la informacioacuten en forma manual en muacuteltiples sistemas con la posibilidad de cargar la do-cumentacioacuten en forma erroacutenea incompleta imprecisa o demasiado tardiacutea como para que produzca un beneficio efectivo (6) La interoperabilidad basada en estaacutendares mutuamente acordados ofrece la oportunidad de reemplazar el ingreso manual de datos y los reportes incompletos y cargados con errores por reportes automatizados oportunos y precisos permitiendo que muacuteltiples agencias gu-bernamentales prestadores de atencioacuten y aseguradores tengan un acceso mucho mejor a datos des-agregados Entre los usos potenciales de esta informacioacuten se encuentran el reporte mandatorio y no mandatorio de diagnoacutesticos de laboratorio (enfermedades de reporte obligatorio para seguimiento de patologiacuteas estacionales resistencias antibioacuteticas morbilidad de la comunidad) denuncia de esta-diacutesticas de enfermedades registro de patologiacuteas poblacionales investigacioacuten ad-hoc en salud puacuteblica y una mejor respuesta ante desastres (durante los cuales los damnificados pueden ser identificados y tratados seguacuten los datos previos de sus registros de salud) Por otra parte la informacioacuten podriacutea fluir en sentido inverso a los prestadores de atencioacuten correspondientes mediante avisos a los miembros del equipo de salud sobre enfermedades epideacutemicas y recomendaciones de accioacuten (21 22)

Finalmente desde el punto de vista de Beneficios Econoacutemicos la interoperabilidad permitiriacutea mejorar la gestioacuten de los servicios de salud y abaratar los costos (13) Esto se lograriacutea por ejemplo dis-minuyendo la solicitud de estudios redundantes al asegurar la disponibilidad de resultados previos o eliminando la necesidad de llevar los resultados de los pacientes en papel de un efector a otro Estos beneficios tambieacuten se trasladan a la solicitud de medicamentos estudios de imaacutegenes e indicaciones quiruacutergicas asiacute como internaciones y visitas no programadas a las centrales de emergencia acotando

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en gran medida el gasto (23-25) Se estima que un sistema de salud nacional completamente interopera-ble podriacutea lograr importantes beneficios econoacutemicos con un ahorro neto que podriacutea alcanzar el 5 del gasto total en salud (13) sin tomar en cuenta costos indirectos derivados de proveer mejor atencioacuten meacutedica y los costos de acciones judiciales prevenidas

Barreras para lograr la Interoperabilidad en eSalud

Pese a los beneficios potenciales de la interoperabilidad sobre la calidad en la atencioacuten meacutedi-ca resulta claro que llegar a este objetivo no es sencillo de alcanzar (26) Esta situacioacuten estaacute ligada a la dificultad en la comunicacioacuten y manejo de la informacioacuten meacutedica la cual es generada en grandes voluacutemenes y en diferentes formatos siendo parte de esta problemaacutetica la sinonimia y la polisemia (27)

Uno de los problemas radica en la seleccioacuten obtencioacuten y uso de estaacutendares En muchos casos se seleccionan estaacutendares inadecuados ndash o se ldquoinventanrdquo estaacutendares nuevos costosos y frecuentemente incompletos ndash debido a la falta de conciencia sobre la existencia de estaacutendares internacionalmente aceptados En otros las partes no han comprendido los numerosos e importantes beneficios que pro-porcionan los estaacutendares de interoperabilidad (enumerados anteriormente) A estos problemas en ocasiones se suma la competencia la superposicioacuten y la divergencia entre entre los estaacutendares disponi-bles para un mismo fin lo que va en detrimento de las metas fundamentales de la interoperabilidad (6)

Incluso cuando los beneficios de los estaacutendares de interoperabilidad son comprendidos los hospitales enfrentan la desafiante coexistencia de diversas marcas y generaciones de sistemas infor-maacuteticos y lenguajes de programacioacuten (y hablados) incluso dentro de una misma institucioacuten y de-partamento La adopcioacuten de estaacutendares se percibe con bastante frecuencia como un esfuerzo y un costo extra significativos que en siacute requieren inversioacuten tecnoloacutegica recursos humanos especializados y cambios en el flujo de trabajo (28)

Los costos asociados a la implementacioacuten exitosa de estaacutendares pueden ser elevados en principio con un retorno de la inversioacuten que inicialmente no resulta claro Debido a que los beneficios se diluyen entre muchos actores durante periacuteodos de tiempo variados pero los costos son asumidos por los adop-tadores tempranos pueden aparecer resistencias considerables (13) Asimismo dado el poder igualador y la transparencia de la informacioacuten de salud compartida que la interoperabilidad genera entre los intere-sados puede suceder que algunos integrantes del sistema tengan intereses opuestos a la implementacioacuten de los estaacutendares Por ejemplo algunos participantes podriacutean percibir una peacuterdida de poder unilateral o de autonomiacutea en una organizacioacuten o sistema de salud o una mayor vulnerabilidad a la revisioacuten criacutetica y riesgo de litigio o sanciones Estas preocupaciones pueden constituir obstaacuteculos culturales significativos para la adopcioacuten de estaacutendares y para el avance deseado del proceso alimentado por datos

Otra problemaacutetica o barrera documentada es la inquietud por la seguridad y privacidad de los datos Esta preocupacioacuten surge en los pacientes u otras personas que no desean encontrar sus datos personales desprotegidos y en el equipo meacutedico que no quiere exponerse a litigios o a potenciales modificaciones de los registros meacutedicos que puedan llevar a malas interpretaciones u otros errores Esto se asocia con diversos cambios teacutecnicos organizacionales y culturales que permitan compartir informacioacuten segura y confiable disminuyendo la percepcioacuten de necesidad de autonomiacutea de las islas de informacioacuten (29)

Otro factor a considerar es la necesidad de personal preparado para asumir el desafiacuteo de imple-mentar el cambio necesario para la adopcioacuten de estaacutendares e interoperabilidad Esto concierne tanto al personal especializado que pueda integrarse al desarrollo la implementacioacuten y el mantenimiento continuo de los sistemas interoperables como a un equipo de salud adecuadamente capacitado y motivado para registrar datos en forma precisa y usar los datos los informes y toda otra informacioacuten generada bajo este nuevo paradigma Esto requiere de dos elementos la formacioacuten en la materia de los especialistas en tecnologiacuteas de la informacioacuten y el proceso educativo y de acreditacioacuten del personal sanitario que no cuenta con la preparacioacuten adecuada en tecnologiacuteas de la informacioacuten

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Lograr estos objetivos en forma ordenada eficiente y asequible puede mejorar cuando se adopta y sigue una guiacutea de implementacioacuten de estaacutendares de salud nacional (30) Sin embargo la falta de coor-dinacioacuten gubernamental y de agendas digitales de atencioacuten sanitaria estrateacutegicamente planificadas en lo atinente a la adopcioacuten de estaacutendares para la eSalud ha sido una de las barreras maacutes notorias (8 31)

Por uacuteltimo como ya se mencionoacute hay una gran variabilidad en los sistemas informaacuteticos y las culturas organizacionales Debido a estos desafiacuteos una mejor interoperabilidad de los datos de atencioacuten sanitaria puede exponer o crear un desafiacuteo adicional la interoperabilidad organizacional Por ejemplo un hospital privado puede no ser receptivo a compartir pacientes o datos con hospita-les puacuteblicos por temor a perder pacientes yo ingresos En otros casos los especialistas cliacutenicos con conocimientos superpuestos pueden discutir sobre protocolos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos porque su jurisdiccioacuten e ingresos no estaacuten alineados Con el fin de superar la interoperabilidad organizacional con frecuencia se precisan cambios organizacionales y culturales lo que requiere un compromiso cla-ro por parte de los liacutederes en salud que brinde una base de gobernanza justa y transparente al proyecto

Condiciones para lograr la Interoperabilidad en eSalud

Existen condiciones que deberiacutean tenerse en cuenta al momento de definir si la institucioacutenregioacutennacioacuten se encuentra en condiciones de participar en una iniciativa de interoperabilidad Se presentan a continuacioacuten una serie de objetivos y preguntas que deben plantearse previamente a deci-dir si se debe comprometerse y ubicar recursos institucionales a estos efectos (32)

Objetivos y filosofiacutea del intercambio de informacioacuten en salud la primera pregunta que debe reali-zarse es si la interoperabilidad se encuentra alineada con los objetivos institucionales y estrateacutegicos de la organizacioacuten Esto requiere la revisioacuten de la misioacuten visioacuten y objetivos de las necesidades de los pacientes prestadores de salud y otros usuarios del sistema asiacute como el estudio de potenciales solucio-nes disponibles tanto en aacutembitos puacuteblicos como privados La visioacuten de la interoperabilidad es el com-partir la informacioacuten cliacutenica generada en forma electroacutenica entre los prestadores capturar y analizar la misma para mejorar el soporte a la toma de decisiones y el reporte a la salud puacuteblica y dar soporte a la informacioacuten en salud y bienestar de los pacientes No todas las instituciones se encuentran listas para asumir este cambio ni la totalidad de los nuevos participantes podraacuten ser incluidos en todos los objetivos planteados sino que realizaraacuten mejoriacuteas incrementales o bien utilizaraacuten una aproximacioacuten del tipo big-bang

Compromiso organizacional la participacioacuten en una iniciativa de interoperabilidad y estaacutendares requie-re el destinar una importante cantidad de recursos Esto puede incluir infraestructura recursos humanos suscripcioacuten a membresiacuteas y dedicacioacuten en tiempo de departamentos claves en la institucioacuten (farmacia informaacutetica finanzas meacutedicos etc) Asimismo puede resultar en la peacuterdida de ganancias y de producti-vidad debido a cambios en el flujo de trabajo en los periacuteodos de entrenamiento e implementacioacuten

Evaluar riesgos el asumir este proyecto presume el evaluar los riesgos y el impacto que este puede tener en la organizacioacuten definiendo cuales son los criterios de eacutexito y fracaso identificando potencia-les amenazas para lograr el objetivo asiacute como mitigar o asumir las debilidades encontradas El costo de la participacioacuten en esta implementacioacuten competiraacute con otros proyectos de la institucioacuten y esto es importante a la hora de planear los recursos

Liderazgo y gobernanza como se mencionoacute previamente la implementacioacuten de estrategias de inte-roperabilidad y estaacutendares requieren del compromiso de la organizacioacuten y dentro de las instituciones de sus liacutederes Estos deberiacutean tener una representacioacuten balanceada de las fuerzas de la organizacioacuten (cliacutenicas teacutecnicas administrativas legales etc) y poder constituirse en conductores del cambio

Estaacutendares Aceptados a Nivel Nacional se requiere la institucioacuten de un proceso para la certificacioacuten de estaacutendares los mismos deben estar coordinados por un ente independiente que permita establecer los

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estaacutendares aceptados y sus casos de uso especiacuteficos Una revisioacuten de cuaacuteles son los estaacutendares con aval nacional es importante durante la consideracioacuten de la adopcioacuten de una iniciativa de interoperabilidad

Informacioacuten y Datos el valor de la informacioacuten que interopera deriva de la importancia que le dan los usuarios a la misma el comprender para queacute y coacutemo se utilizan los datos permite incorporar los intereses de los pacientes prestadores de salud y otros al plan de negocios Sin tener en cuenta estos as-pectos la interoperabilidad puede establecerse en una solucioacuten que no se utilice en su total extensioacuten

Economiacutea y Sustentabilidad es importante evaluar los beneficios potenciales de esta solucioacuten dado que los costos asociados a la implementacioacuten suelen ser asumidos por los proveedores Algunos de estos beneficios no seraacuten econoacutemicos sino mejoriacuteas a la calidad de la atencioacuten y la seguridad del pa-ciente Una vez alcanzada la madurez en este objetivo se comienzan a vislumbrar los resultados tan-gibles del mismo permitiendo la sustentabilidad y crecimiento del proyecto a lo largo del tiempo Es crucial determinar tambieacuten una estructura nacional que soporte las diferentes iniciativas y mantenga una alineacioacuten con los objetivos prioritarios en salud

Regulaciones es un tema de relevancia dado que una de las potenciales barreras para la institucioacuten de iniciativas de interoperabilidad es la preocupacioacuten por la privacidad y el mal uso de la informacioacuten Se requiere un marco legal que acompantildee a estas iniciativas a fin de lograr la mayor seguridad de la informacioacuten y permitan el intercambio efectivo de la misma requiriendo modificaciones seguacuten las regiones y leyes locales vigentes

Madurez de las iniciativas de interoperabilidad una de las disyuntivas a evaluar es si la organizacioacuten desea participar en la iniciativa desde el principio lo que requeriraacute mayor inversioacuten pero desde donde se moldean las acciones a tomarse en cuenta o aguardar hasta que otras iniciativas hayan madurado y se encuentren operacionales para poder invertir en ellas A su vez las etapas de madurez de las inicia-tivas de interoperabilidad van desde lo conceptual hasta la auto sustentabilidad del proyecto

Es importante remarcar la necesidad de adoptar estaacutendares de interoperabilidad en todos los niveles (local regional nacional) para evitar que se rompa la cadena de la interoperabilidad Caso contrario nunca se lograraacute un sistema de informacioacuten en salud integrado (33) El consenso sobre que estaacutendares utilizar y como hacerlo juega un rol fundamental la OMS y la Unioacuten Internacional de Te-lecomunicaciones (ITU) generaron un reporte para ser tenido en cuenta en cualquier agenda digital de eSalud a nivel gubernamental (34)

Desarrollo de estaacutendares para interoperabilidad en eSalud

En los sistemas de informacioacuten en salud el primer paso para que un sistema sea interoperable es su capacidad de transferir informacioacuten de un paciente de un sistema a otro En general esta transfe-rencia se realiza a traveacutes de una interfaz adaptada y personalizada El Diccionario de la Real Academia de la Lengua Espantildeola define interfaz como una palabra derivada del teacutermino ingleacutes ldquointerfacerdquo (su-perficie de contacto) y la define de la siguiente manera 1 f Inform Conexioacuten fiacutesica y funcional entre dos aparatos o sistemas independientes

Sabemos que el nuacutemero de interfaces (I) crece aproximadamente como la 1frasl2 del cuadrado de la cantidad de sistemas a integrar (I = (n x (n-1)) 2) lo cual genera un crecimiento exponencial de las interfaces a desarollar ante el ingreso de un nuevo sistema a integrar La utilizacioacuten de estaacutendares brinda una solucioacuten a esta problemaacutetica

Existen diferentes definiciones para estaacutendar en general es considerado como ldquohellip un documen-to aprobado por consenso por un organismo reconocido que proporciona reglas pautas yo caracteriacutes-ticas para uso comuacuten con el objeto de obtener un oacuteptimo nivel de resultados en un contexto dadohelliprdquo (35)

Existen cuatro mecanismos baacutesicos para desarrollar un estaacutendar

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bull Ad hoc un grupo de personas u organizaciones interesadas se ponen de acuerdo en las especificaciones del estaacutendar Las especificaciones son informales pero aceptadas por las partes Un ejemplo es el estaacutendar DICOM producto del acuerdo de la American College of Radiology (ACR) y la National Electrical Manufacturers Association (NEMA)

bull De facto cuando una empresa domina el mercado y marca el estaacutendar Microsoft es un buen ejemplo (Ej algunos coacutedigos de programacioacuten web son exclusivos del Internet Explo-rer de Microsoft y soacutelo se ven bien con ese navegador es decir son incompatibles con otros navegadores)

bull De Juri o Mandato Gubernamental una agencia del gobierno crea un estaacutendar y legisla su uso En paiacuteses de Ameacuterica Latina un ejemplo podriacutea ser el formulario de certificado de muer-te

bull Consenso un grupo de voluntarios representantes de las partes interesadas en el estaacutendar desarrollan el mismo en forma abierta Un ejemplo es el estaacutendar Health Level Seven (HL7)

Los pasos para desarrollar un estaacutendar independientemente del mecanismo por el cual se los desarrolla son los siguientes (36)

bull La primera etapa consta de la identificacioacuten de un problema Alguien toma conciencia de la necesidad de un estaacutendar y reconoce que el nivel de tecnologiacutea es suficiente para dar soporte a dicho estaacutendar

bull Si la idea de empezar con el estaacutendar estaacute madura varios individuos comienzan con la conceptualizacioacuten donde se decide iquestQueacute debe hacer el estaacutendar iquestCuaacutel seraacute su alcance iquestCuaacutel seraacute su formato iquestSeraacute basado en mensajeriacutea iquestEl intercambio de datos partiraacute de una consulta o los dispararaacute un evento

bull Luego comienza la fase de discusioacuten entre todos los interesados para definir contenidos identificar termas criacuteticos y establecer los tiempos Durante este estadio se revisan todos los pros y contras Los participantes tendraacuten diferentes visiones de coacutemo resolver el problema seguacuten su experiencia Para lograr acuerdos deberaacuten definir y dejar bien establecido el signi-ficado de cada uno de los teacuterminos utilizados

bull A partir de las discusiones se escribe el primer borrador punto de partida de las especi-ficaciones del estaacutendar y la primera versioacuten del mismo En general la primera versioacuten del estaacutendar la escriben unos pocos individuos luego se pasa a la etapa de refinar el estaacutendar proceso complicado y laborioso por la introduccioacuten de nuevas personas que no estuvieron en la discusioacuten inicial Muchas organizaciones tienen una poliacutetica abierta y escuchan a cualquiera que se una al proceso de desarrollo Incluso la mayoriacutea de las organizaciones apoyan un proceso de votacioacuten abierta invitando a las partes interesadas a enviar comen-tarios y sugerencias

bull Generalmente los estaacutendares atraviesan varias versiones Un estadio criacutetico en la vida de un estaacutendar es la etapa de implementacioacuten temprana donde el grado de aceptacioacuten e im-plementacioacuten del mismo es importante para su eacutexito El mantenimiento y la promocioacuten del estaacutendar son tambieacuten importantes para asegurar la amplia disponibilidad y valoracioacuten del mismo Producir un estaacutendar es costoso en tiempo y dinero En los Estados Unidos el desarrollo de un estaacutendar por consenso es voluntario mientras que en Europa la mayoriacutea de los desarrollos estaacuten financiados por el gobierno

bull Un aspecto importante del estaacutendar es su conformidad un concepto que incluye adhe-rencia o adopcioacuten del estaacutendar y tambieacuten acuerdos especiacuteficos entre usuarios que afirman que seguiraacuten ciertas reglas La conformidad de un documento identifica especiacuteficamente queacute elementos del dato se van a enviar cuaacutendo y en queacute formato Las aplicaciones deben acordar una declaracioacuten de conformidad que implica que la aplicacioacuten genera o recibe mensajes que cumplen con cierta guiacutea o perfil de conformidad Incluso es necesaria para definir las reglas de negocios entre las partes

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bull Un segundo aspecto importante es la certificacioacuten Luego de establecer un conjunto miacuteni-mo de pruebas y habieacutendolas cumplido con eacutexito se llega al estadiacuteo de certificacioacuten El uso de la mayoriacutea de los estaacutendares mejoran por un proceso de certificacioacuten a traveacutes del cual un ente certificador neutral comprueba que un proceso o producto cumple correctamente con el estaacutendar

Una vez que el estaacutendar fue desarrollado la difusioacuten e implementacioacuten generalmente se desa-rrolla de dos diferentes maneras

bull Top Down cuando la propuesta de utilizacioacuten viene de un gobierno central Esto facilita mucho la interoperabilidad

bull Bottom Up cuando son las instituciones las que adoptan el estaacutendar y lo difunden es maacutes laborioso lleva maacutes tiempo ponerse de acuerdo

Organizaciones internacionales de estaacutendares para eSalud

Existen organizaciones que desarrollan estaacutendares para resolver problemas determinados den-tro de un marco de trabajo maacutes amplio algunas organizaciones se generan especiacuteficamente para crear y publicar estaacutendares finalmente otros grupos se forman para coordinar los esfuerzos de varias or-ganizaciones o la implementacioacuten de diferentes estaacutendares A menudo el desarrollo de estaacutendares en salud involucra comiteacutes teacutecnicos dentro de una organizacioacuten mayor como la International Orga-nization for Standardization (ISO) y su comiteacute teacutecnico 215 sobre Health Informatics (ISOTC 215) o el European Committee for Standarization (CEN) y su comiteacute 251 sobre Health Information and Communications Technology (CEN TC251) A continuacioacuten se detallan algunas de las organizacio-nes internacionales de estaacutendares maacutes importantes que tienen intereses en eSalud e interoperabilidad

ISO La International Organization for Standardization (ISO) (37) es el desarrollador y acreditador maacutes grande de estaacutendares a nivel mundial con una red internacional de institutos en 163 paiacuteses Fue fundada en 1947 ha publicado maacutes de 19500 estaacutendares cubriendo la mayor parte de los aspectos de la tecnologiacutea En lo que respecta a Salud los estaacutendares son desarrollados por el Comiteacute Teacutecnico de Informaacutetica en Salud el ISOTC 215 (38) cuyo alcance es asegurar la estandarizacioacuten en el campo de la informacioacuten para la salud promover la interoperabilidad entre sistemas independientes permitir la compatibilidad y consistencia de la informacioacuten y disminuir su duplicacioacuten El Comiteacute cuenta con 35 paiacuteses miembros y 23 observadores ha publicado hasta la fecha 116 estaacutendares entre ellos el ISO 129672009 (Arquitectura de servicios de Informaacutetica en Salud) y la ISOTS 222202011 (Identifica-cioacuten de sujetos en cuidados de la salud) entre otros Colabora con otras organizaciones como HL7 y el CEN trabajando en el desarrollo de estaacutendares que reciben la acreditacioacuten ISO facilitando su adopcioacuten internacional

CEN El European Committee for Standarization es una asociacioacuten sin fines de lucro internacional creada en 1975 con el objetivo de remover las barreras comerciales europeas (39) Uno de sus servicios es brindar la plataforma para el desarrollo de estaacutendares y otras especificaciones teacutecnicas europeas Estaacute compuesto por 33 paiacuteses miembros en los cuales sus estaacutendares son estaacutendares nacionales dis-minuyendo los conflictos de mercado para los productos de los diferentes paiacuteses Los temas de salud son tratados por el CENTC251 que es el comiteacute responsable por la publicacioacuten de estaacutendares que incluyen mensajeriacutea historias cliacutenicas electroacutenicas e iniciativas en eHealth A la fecha lleva publicados 89 estaacutendares sobre Informaacutetica en Salud (40)

HL7 Health Level Seven (41) ees una organizacioacuten sin fines de lucro dedicada a proveer un marco de trabajo y estaacutendares para el intercambio integracioacuten y recuperacioacuten de informacioacuten electroacutenica asociada a la salud Fundada en 1987 estaacute constituida por maacutes de 2300 miembros 500 de los cuales son corporativos El desarrollo de los estaacutendares es efectuado por voluntarios que pueden participar en diferentes grupos de trabajo bajo la revisioacuten de un Comiteacute Directivo Estos estaacutendares requeriacutean el

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pago de una licencia para su uso sin embargo a mediados del antildeo 2013 los mismos fueron liberados a la comunidad internacional (42) Uno de sus productos maacutes importantes es la familia HL7 v2x que es probablemente uno de los maacutes extensamente utilizados a nivel de comunicacioacuten de datos entre sistemas de informacioacuten en salud entre ellos la informacioacuten atinente a ingresos alta o transferencias (ADT) la solicitud de laboratorios estudios radioloacutegicos reportes de estudios y otros (43) Otro es-taacutendar desarrollado por esta organizacioacuten es el Clinical Document Architecture (CDA) basado en HL7 v3 en el cual se especifica la estructura y semaacutentica de documentos cliacutenicos como evoluciones meacutedicas epicrisis y derivaciones permite la lectura de dichos documentos por humanos y su proce-samiento por computadoras (44)

NEMA La National Electrical Manufacturers Association (NEMA) es una organizacioacuten que nuclea a la industria de equipamiento meacutedico Fundada en 1926 en Estados Unidos cuenta con maacutes de 400 miembros provee un lugar para el desarrollo de estaacutendares teacutecnicos (45) Es el creador del Digital Imaging and Communication in Medicine (DICOM) que es un estaacutendar abierto que permite la normalizacioacuten de los estudios por imaacutegenes digitales y su comunicacioacuten entre el equipamiento radioloacutegico y otros sistemas de salud (46) Ha sido adoptado por la ISO como un estaacutendar internacional de imaacutegenes meacutedicas (47)

ASTM INTERNATIONAL La American Society for Testing and Materials (ASTM) fundada en 1898 es una organizacioacuten cientiacutefica y teacutecnica encargada del desarrollo de estaacutendares que evaluacutea sis-temas productos servicios y materiales (48) Uno de sus comiteacutes el E31 cuenta con tres subcomiteacutes y estaacute encargado de desarrollar estaacutendares relacionados con la informacioacuten en salud Cuenta con 300 miembros que se reuacutenen en forma bianual y han aprobado maacutes de 30 estaacutendares en salud entre ellos uno de los maacutes importantes es el ASTM E2369-12 (Standard Specification for Continuity of Care Re-cord (CCR) (49))

OMS La Organizacioacuten Mundial de la Salud es la autoridad directiva que coordina la salud desde las Naciones Unidas entre sus muchas responsabilidades se encuentra el reglar estaacutendares y normas en eSalud (50) Publica y mantiene el ICD (International Classification of Diseases) clasificacioacuten estadiacutes-tica de teacuterminos como enfermedades siacutentomas cuestiones sociales etc (51) Sus diferentes versiones han ido evolucionando para incluir procedimientos diagnoacutesticos quiruacutergicos y terapeacuteuticos ademaacutes de coacutedigos que combinan diagnoacutesticos y siacutentomas para disminuir los coacutedigos innecesarios La OMS colabora tambieacuten con la organizacioacuten responsable de SNOMED-CT (IHTSDO) para permitir el ma-peo cruzado entre ambos vocabularios (52)

IHTSDO La International Health Terminology Standards Development Organization (IHTSDO) (53) es una organizacioacuten internacional sin fines de lucro establecida en el 2007 que es duentildea y administra-dora de los derechos de SNOMED-CT (Systematized Nomenclature of Medicine -Clinical Terms) Esta uacuteltima es una terminologiacutea cliacutenica controlada multilenguaje organizada en jerarquiacuteas desde lo general a especiacutefico permitiendo un gran nivel de detalle en la descripcioacuten de conceptos existiendo relaciones semaacutenticas entre los teacuterminos (54) Entre los temas cubiertos por SNOMED-CT se encuentran signossiacuten-tomasenfermedades intervencionesprocedimientos entidades observables estructuras anatoacutemicas organismos sustancias y productos farmacoloacutegicos

Regenstrief Institute Es una organizacion sin fines de lucro asociada con la Universidad de India-na que en 1994 inicia el Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC) como una res-puesta a la necesidad de compartir los resultados del laboratorios con los prestadores y aseguradores de salud (55) Aporta identificadores universales para resultados de laboratorio y otras observaciones cliacutenicas (signos vitales balance hiacutedrico scores cliacutenicos etc) LOINC es una herramienta gratuita para los desarrolladores (56)

IHE Integrating the Healthcare Enterprise es una iniciativa de profesionales de la salud y repre-sentantes de la industria que buscan mejorar la forma en la que se comparte la informacioacuten meacutedica electroacutenica esto lo realiza por medio de la especificacioacuten de estaacutendares y el testeo de productos para certificar que estos cumplen con los requerimientos necesarios para interoperar (57) Promueve la inte-gracioacuten de los sistemas mediante el uso coordinado de los estaacutendares existentes para que cumplan con

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un determinado perfil que resuelva necesidades cliacutenicas Los perfiles creados brindan las especificacio-nes para la implementacioacuten de los estaacutendares a ser utilizados por medio de guiacuteas de implementacioacuten (58)

CDISC El Clinical Data Interchange Standards Consortium (59) es una organizacioacuten abierta multi-disciplinaria sin fines de lucro que ha establecido estaacutendares para dar soporte a la adquisicioacuten inter-cambio presentacioacuten y archivo de los datos y metadatos de investigacioacuten cliacutenica Cuenta con maacutes de 300 organizaciones miembros entre ellos numerosos laboratorios farmaceacuteuticos HL7 HIMMS Sus estaacutendares son independientes de las plataformas neutrales y gratuitos aunque para convertirse en miembro del consorcio existe una membreciacutea paga

JIC El Joint Initiative Council estaacute conformado por la unioacuten de diferentes entes desarrolladores de estaacutendares que busca resolver las dificultades que surgen de los esfuerzos de estandarizar (60) Esto lo realiza mediante estrategias y planes coordinados con el objetivo final de que todos los estaacutendares se encuentren disponibles a traveacutes de ISO el enfoque de la resolucioacuten de superposiciones o situaciones contrapuestas entre dos o maacutes estaacutendares Las organizaciones que participan de este concilio son la ISOTC215 HL7 CENTC251 CDISC IHTSDO y GS1 pudieacutendose invitar a otras cuando sea apro-piado seguacuten el dominio que se estaacute abordando en alguna problemaacutetica especiacutefica

IEEE EEl Institute of Electrical and Electronics Engineers se proclama como la asociacioacuten profesio-nal maacutes grande a nivel mundial se encuentra dedicado al avance de la innovacioacuten tecnoloacutegica (61) Una de sus secciones es la Asociacioacuten de Estaacutendares de IEEE (IEEE-SA) con representacioacuten en 160 paiacuteses su objetivo es mejorar la funcionalidad capacidades y la interoperabilidad de una amplia gama de pro-ductos y servicios Sus estaacutendares estaacuten dirigidos a la interoperabilidad con dispositivos meacutedicos por ejemplo saturoacutemetros de pulso electrocardioacutegrafos dispositivos implantables asiacute como los protocolos y nomenclaturas para intercambiar informacioacuten Mantiene relaciones con otras organizaciones de es-taacutendares la ISO JIC la ITU (Unioacuten Internacional de Telecomunicaciones) y la IEC (62)

UIT La Unioacuten Internacional de las Telecomunicaciones es el organismo especializado de las Na-ciones Unidas para las tecnologiacuteas de la informacioacuten y la comunicacioacuten (63) Su objetivo es proteger el derecho a la comunicacioacuten de todos los individuos Cuenta con 193 paiacuteses miembros y maacutes de 700 en-tidades del sector privado e instituciones acadeacutemicas Presenta diferentes sectores entre ellas uno de Normalizacioacuten (ITU-T) y trabaja conjuntamente con la OMS para brindar herramientas para lograr la implementacioacuten de eSalud y estaacutendares

IEC La International Electrotechnical Commission es la organizacioacuten que prepara y publica es-taacutendares internacionales para las tecnologiacuteas eleacutectricas electroacutenicas y tecnologiacuteas relacionadas (64) Fundada en 1906 tiene sede central en Ginebra Suiza y 82 paiacuteses miembros Es una plataforma para que compantildeiacuteas industrias y gobiernos se reunan con la finalidad de discutir y desarrollar estaacutendares El Comiteacute a cargo de las especificaciones en salud es el TC 62 cuyo intereacutes es el equipamiento eleacutec-trico los sistemas eleacutectricos y el software utilizado en el cuidado de la salud y su efecto en pacientes operadores otras personas y el ambiente en teacuterminos de seguridad y performance La IEC es una de las tres organizaciones hermanas (IEC ISO e ITU) que desarrollan estaacutendares internacionales cuando se requiere las organizaciones colaboran entre siacute para asegurarse que los estaacutendares en desa-rrollo encajan y se complementan sin inconvenientes

GS1 Es una organizacioacuten internacional cuya divisioacuten en Salud nuclea la industria farmaceacuteutica y de dispositivos meacutedicos proveedores clientes hospitales cuerpos gubernamentales y regulatorios (65) Su misioacuten es lograr el desarrollo e implementacioacuten de estaacutendares globales en particular los referidos a seguridad del paciente y eficiencia en la cadena de suministros trazabilidad y datos adecuados de sincronizacioacuten Trabaja en forma conjunta con la OMS y la ISOTC 215

Clasificacioacuten de estaacutendares para la interoperabilidad en eSalud

Existen muacuteltiples clasificaciones y taxonomiacuteas sobre estaacutendares para lograr interoperabilidad

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en eSalud (6 7 34 66) las cuales fueron agregadas en una clasificacioacuten funcional en un revisioacuten sobre el tema en Aacutefrica (67) Analizando dicha clasificacioacuten debe tenerse en cuenta que varios de los estaacutendares no pueden ser encasillados en una uacutenica categoriacutea En el Anexo A es posible encontrar una descrip-cioacuten detallada de cada estaacutendar mencionado en la siguiente clasificacioacuten

Estaacutendares de Mensajeriacutea

Los estaacutendares de mensajeriacutea definen la estructura contenido y los requerimientos de datos de los mensajes electroacutenicos siendo el mensaje la unidad que se enviacutea de un sistema a otro Como ejem-plo el uso de DICOM para comunicacioacuten de imaacutegenes digitales entre la Historia Cliacutenica Electroacutenica y las modalidades de captura otros estaacutendares de amplio uso son HL7 v2 y v3 para el intercambio entre sistemas de informacioacuten en salud el NCPDP que es un estaacutendar para las transacciones de prescrip-cioacuten dispensacioacuten y facturacioacuten de medicamentos

Estaacutendares de Terminologiacutea

Proveen una base para la utilizacioacuten de un lenguaje comuacuten para la descripcioacuten de siacutentomas diagnoacutesticos y tratamientos permitiendo la interpretacioacuten de la informacioacuten posteriormente pese a la peacuterdida de contexto Encontramos dos tipos claros de estaacutendares en este campo terminologiacuteas y cla-sificaciones La primera permite poder asignar un teacutermino al acto meacutedico que se estaacute realizando tiene relaciones definidas y permiten lograr una definicioacuten importante del teacutermino ingresado ejemplos de esta son SNOMED-CT Las clasificaciones permiten realizar anaacutelisis posteriores para investigacioacuten facturacioacuten gestioacuten o salud puacuteblica Ejemplos de clasificaciones son LOINC e ICD-10

Estaacutendares en Documentacioacuten

Estos determinan el tipo de informacioacuten incluida en un documento y tambieacuten la localizacioacuten de la misma deben asegurar la consistencia dado que los datos no deben ser malinterpretados ni pasados por alto Se utilizan para especificar la estructura de las evoluciones las epicrisis y otros documentos cliacutenicos Ejemplos de estaacutendares en documentacioacuten son el CDA de HL7 para compartir documentos cliacutenicos y el CCR de ASTM Mediante el uso de un perfil de implementacioacuten de CDA que genera instancias semaacutenticamente equivalentes al CCR se creoacute el CCD (Continuity of Care Document) (68)

Estaacutendares Conceptuales

Permiten la transmisioacuten de informacioacuten entre sistemas sin peacuterdida del significado del contexto el exponente de esto es el RIM de HL7 Versioacuten 3 que provee un modelo orientado a objetos mapeando una gran cantidad de conceptos y dominios cliacutenicos

Estaacutendares de Aplicacioacuten

Definen la implementacioacuten de reglas de negocio cuando los sistemas interactuacutean entre siacute Como ejemplo se puede citar CCOW de HL7 que se utiliza para integrar las funciones de las diferentes aplicaciones de software para que las mismas puedan trabajar conjuntamente sin fisuras Con CCOW se utiliza el mismo nombre de usuario y contrasentildea entre las diferentes aplicaciones y una interfaz comuacuten de usuario puede ser empleada para ver datos desde una variedad de fuentes

Estaacutendares de Arquitectura

Generan un modelo geneacuterico para los sistemas de informacioacuten en salud permitiendo compar-tir informacioacuten entre las organizaciones definiendo elementos comunes y la loacutegica de negocio entre los sistemas Guiacutean el planeamiento y el disentildeo de nuevos sistemas integrados y la interoperabilidad de sistemas existentes El ejemplo maacutes evidente es el HISA o Arquitectura para los Sistemas de Infor-macioacuten en Salud elaborado por el CEN que provee una arquitectura abierta que es independiente de las especificaciones teacutecnicas y de las aplicaciones

Revisioacuten sobre el uso de estaacutendares para lograr Interoperabilidad en eSalud en Latinoameacuterica y el Caribe

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En la primera seccioacuten del presente reporte brindamos una descripcioacuten conceptual sobre que es la interoperabilidad en general y en la eSalud en particular sus niveles beneficios barreras y recomen-daciones asiacute como los organismos dedicados al desarrollo de estaacutendares para alcanzar interoperabili-dad en el dominio de la eSalud Entendiendo que existen claras diferencias en los niveles de desarrollo y adopcioacuten de las TIC entre los paiacuteses desarrollados y aquellos en viacutea de desarrollo consideramos im-portante conocer cual es el grado de penetracioacuten y adopcioacuten de los estaacutendares para lograr una efectiva interoperabilidad en eSalud en la regioacuten Latinoamericana pudiendo ser dicha informacioacuten de gran utilidad para los tomadores de decisioacuten a nivel gubernamental y servir de evidencia para replicar casos de eacutexito y evitar errores

Objetivo

El objetivo de este trabajo es realizar una revisioacuten sistematizada de la literatura con la finalidad de resumir la evidencia sobre implementaciones efectivas de estaacutendares para interoperabilidad en eSalud en paiacuteses de Latinoameacuterica y el Caribe Tambieacuten se revisaraacuten los factores que pudieron haber contribuido al eacutexito o fracaso de los mismos y sus principales caracteriacutesticas

Materiales y Meacutetodos

Los autores realizaron una revisioacuten sistemaacutetica de la literatura sobre implementaciones de es-taacutendares para lograr interoperabilidad en eSalud en los paiacuteses de Latinoameacuterica y el Caribe

Fuente de datos

Se utilizaron como fuente las siguientes bases de referencias bibliograacuteficas PubMed IEEE Xplore CINAHL Scopus y LILACS Se establecieron como liacutemites de fecha para la realizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica desde 01-01-2000 hasta 01-06-2015 Se realizoacute la buacutesqueda de cada teacutermino del construc-to en todos los campos

Criterios de inclusioacuten

Se incluyeron todo tipo de comunicaciones cientiacuteficas dentro del rango de fecha establecido que hubieran hecho referencia a la implementacioacuten efectiva o bien en alguna etapa del desarrollo del proyecto (piloto o pruebas de concepto por ejemplo) de alguno de los estaacutendares considerados en el Anexo A del presente reporte a cualquier nivel (local regional nacional) excluyeacutendose aquellos artiacuteculos que abordaraacuten soacutelo cuestiones teacutecnicas yo funcionales de cada uno de los estaacutendares o su simple descripcioacuten

Se consideraron como vaacutelidas aquellas publicaciones realizadas en idiomas castellano portu-gueacutes e ingleacutes en tanto hicieran referencia a paiacuteses de la regioacuten como fuente de dicha implementacioacuten

Criterios de exclusioacuten

Fueron excluidos aquellas publicaciones que no cumplieron con los criterios de inclusioacuten y

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todos aquellos que fueron recuperados maacutes de una vez en las diferentes bases Tambieacuten se excluyeron aquellas publicaciones que no poseiacutean resumen

Estrategia de buacutesqueda

La estrategia de buacutesqueda se dividioacute en tres etapas con objetivos y estrategias diferentes

bull En la primera etapa se realizaron buacutesquedas geneacutericas en cada base primaria atinentes a la recuperacioacuten global sobre la interoperabilidad a nivel local y regional

bull Luego en una segunda etapa se realizoacute una validacioacuten de la lista de estaacutendares especiacuteficos a ser utilizados por medio del acuerdo de expertos en el dominio

bull Por uacuteltimo se realizoacute una buacutesqueda individual de cada estaacutendar de la lista obtenida sumado a cada uno de los paiacuteses de Latinoameacuterica y el Caribe

Primera etapa

En primer lugar se realizoacute una buacutesqueda general en las bases primarias con la intencioacuten de identificar trabajos que abordaran el uso de estaacutendares a nivel local y regional la misma fue realizada con los siguientes teacuterminos

bull ldquoHealthcare interoperabilityrdquo AND latin america

bull ldquoHealthcare interoperabilityrdquo AND caribbean region

bull ldquoHealth information exchangerdquo AND latin america

bull ldquoHealth information exchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoHealthcare information exchangerdquo AND latin america

bull ldquoHealthcare information exchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoHealthcare data exchangerdquo AND latin america

bull ldquoHealthcare data exchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoHealthcare data exchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoElectronic data interchangerdquo AND latin america

bull ldquoElectronic data interchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoHealthcare interoperability standardsrdquo AND latin america

bull ldquoHealthcare interoperability standardsrdquo AND latin america

bull ldquoStandards for interoperabilityrdquo AND latin america

bull ldquoStandards for interoperabilityrdquo AND caribbean region

Para la buacutesqueda en LILACS tambieacuten se utilizaron los teacuterminos ldquoInteroperabilidad en saludrdquo AND ldquoLatinoameacutericardquo ldquoInteroperabilidad en saludrdquo AND ldquocaribe ldquoIntercambio de informacioacuten en saludrdquo AND Latinoameacuterica ldquoIntercambio de informacioacuten en saludrdquo AND caribe ldquointercambio elec-troacutenico de datosrdquo AND Latinoameacuterica ldquointercambio electroacutenico de datosrdquo AND caribe ldquoestaacutendares para interoperabilidad en saludrdquo AND Latinoameacuterica ldquoestaacutendares para interoperabilidad en saludrdquo AND caribe ldquoestaacutendares para interoperabilidadrdquo AND Latinoameacuterica ldquoestaacutendares para interoperabi-lidadrdquo AND caribe

Segunda etapa

Debido a que existen una gran cantidad de estaacutendares para la eSalud en uso a nivel mundial fue necesario validar la lista de estaacutendares a ser considerados en las buacutesquedas especiacuteficas Basaacutendonos

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en una publicacioacuten que contempla dichos estaacutendares (69) y el anexo que los detalla (70) junto a aquellos recuperados en la primera etapa de la buacutesqueda y a los estaacutendares no contemplados a saber de los autores del reporte se confeccionoacute una lista de estaacutendares para ser validados por dos expertos latinoa-mericanos en interoperabilidad

La resultante de esta conjuncioacuten de estaacutendares fue categorizada en funcioacuten del nivel de inte-roperabilidad (teacutecnico sintaacutectico semaacutentico y organizacional) y remitidos a los dos expertos (DK y DML) en forma ciega para su validacioacuten y categorizacioacuten seguacuten los niveles mencionados Los expertos debiacutean consignar la pertinencia del estaacutendar en el dominio y su nivel correspondiente tambieacuten po-diacutean incluir o excluir alguacuten estaacutendar de la lista seguacuten su opinioacuten En los casos en los cuales no hubiera acuerdo entre ambos expertos sobre alguacuten estaacutendar otro de los autores considerado experto (DL) definiriacutea dicho caso categorizaacutendolo finalmente en ellos niveles correspondientes

Tercera etapa

Una vez confeccionada y validada la lista de estaacutendares para interoperabilidad en eSalud en esta etapa se realizoacute la buacutesqueda para cada uno de los estaacutendares en cada uno de los paiacuteses correspondien-tes a Latinoameacuterica y el Caribe incluyendo el nombre del estaacutendar y su acroacutenimo (en el caso de que correspondiera) por ejemplo ((ldquoInternational Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revisionrdquo)) AND Argentina ademaacutes de (ldquoICD-10rdquo) AND Argentina

Revisioacuten de los datos

Los trabajos recuperados luego de la tercera etapa fueron analizados de acuerdo con el objetivo prin-cipal del presente estudio Cuatro revisores (DL MF AB MGA) examinaron de forma independiente los tiacutetulos y resuacutemenes contra los criterios de inclusioacuten utilizando el software EROS desarrollado por el Instituto de Efectividad Cliacutenica y Sanitaria (IECS) (httpwwweros-systematic-revieworg) En los casos en los cuales se encontroacute discordancia en el criterio la misma se resolvioacute mediante consenso en-tre los revisores Para ello se requirioacute la obtencioacuten de todos los artiacuteculos en versioacuten de texto completo pudieacutendose excluir de la revisioacuten alguno en caso de no poder contar con el mismo

Resultados

Con respecto a la primera etapa de buacutesqueda de estaacutendares a nivel local yo regional no se re-cuperaron publicaciones que hubieran mencionado alguacuten estaacutendar diferente a los incluidos en la lista utilizada para la categorizacioacuten por los expertos

En la segunda etapa por medio del proceso de consenso de expertos en el dominio para la elaboracioacuten de la lista de estaacutendares en eSalud seguacuten nivel de interoperabilidad se obtuvo el listado consignado en la Tabla 2

Luego de este proceso solo se eliminaron dos elementos de la lista originalmente considerada (OMG y Open MRS) por no corresponder al dominio seguacuten consenso de los expertos quedando finalmente 65 estaacutendares para incluir en la buacutesqueda durante la tercera etapa Cabe considerar que IHE y CDISC no son organizaciones que publican ldquoestaacutendares baserdquo sino ldquoestaacutendares compuestosrdquo para interoperabilidad como se mencionoacute en la primera seccioacuten del presente reporte es por eso que tambieacuten se incluyeron en la buacutesqueda La IHE es reconocida por la ISO como una Organizacioacuten para el Desarrollo de estaacutendares (por ej los estaacutendares ampliamente adoptados XDS (Cross-Enterprise Document Sharing) y XDS-i (Cross-Enterprise Image Sharing) de IHE especifican la orquestacioacuten de ASTM DICOM HL7 IEEE 111073 LOINC SNOMED y otros ldquoestaacutendares baserdquo para lograr in-tegracioacuten e interoperabilidad teacutecnicas sintaacutecticas semaacutenticas y organizacionales seguras fiables y comprobables132)

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Ocho agencias1 que trabajan en el aacutembito de la salud acordaron que es criacutetico fortalecer las cinco fuentes de datos clave (encuestas de salud registros de nacimiento y muerte censos sistemas de informacioacuten y vigilancia y sistemas administrativos) y su disponibilidad usabilidad precisioacuten fiabilidad seguridad escalabilidad y sostenibilidad para el anaacutelisis la siacutentesis la validacioacuten y el uso de los datos de salud a nivel nacional e internacional2 Para este fortalecimiento las agencias propusieron cuatro acciones globales relacionadas con el incremento de los niveles y la eficiencia de la inversioacuten en informacioacuten de la salud el desarrollo de una arquitectura de datos comuacuten el fortalecimiento del monitoreo y la evaluacioacuten del desempentildeo y el incremento del acceso y el uso de los datos

Adicionalmente la tercera recomendacioacuten de la Comisioacuten de Informacioacuten y Rendicioacuten de Cuentas de la Salud de las Mujeres y los Nintildeos (COiA por sus siglas en ingleacutes)3 relacionada con la innovacioacuten consideroacute fundamental ponerse de acuerdo sobre las normas y garantizar la interopera-bilidad de los datos entre sistemas de informacioacuten diferentes Esta recomendacioacuten tambieacuten incidiacutea en la necesidad de establecer metodologiacuteas comunes y conjuntos miacutenimos de datos para garantizar que la informacioacuten se recoge de manera consistente se interpreta y se registra correctamente en forma oportuna y se comparte de manera eficaz Finalmente indicaba que las poliacuteticas nacionales sobre el intercambio de datos de salud debiacutean garantizar la proteccioacuten de datos su privacidad y el consenti-miento de la persona para el control y la divulgacioacuten de datos

Se debe dar un uso estrateacutegico e integrado a las herramientas de la eSalud y la mSalud en apoyo de las metas nacionales en materia de salud Para aprovechar el potencial que ofrecen las tecnolo-giacuteas de la informacioacuten y la comunicacioacuten es fundamental acordar las normas teacutecnicas semaacutenticas y electroacutenicas de interoperabilidad y garantizar la interoperabilidad funcional genuina de los sistemas Los sistemas de informacioacuten de salud deben cumplir con estas normas en todos los niveles incluidos los sistemas usados para captar los datos de los pacientes en el lugar de atencioacuten Deberiacutea acordarse tambieacuten la terminologiacutea en comuacuten y los conjuntos miacutenimos de datos para que la informacioacuten pueda recopilarse sistemaacuteticamente y compartirse faacutecilmente y no sea malinterpretada Ademaacutes en las poliacute-ticas nacionales sobre el intercambio de datos de salud se debe procurar que la proteccioacuten de los datos la privacidad y el consentimiento se administren sistemaacuteticamente4

Como organismo especializado de las Naciones Unidas (ONU) la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) reconoce la importancia de estandarizar los datos sanitarios y su relevancia para los sistemas y servicios de eSalud La promocioacuten de la atencioacuten de la salud requiere el uso apropiado de las tecnologiacuteas de la informacioacuten y las comunicaciones (TIC) para proveer servicios de salud calificados reducir los costos y lograr la cobertura universal de los servicios de salud5

Para la OMS y la Unioacuten Internacional de las Telecomunicaciones (UIT) los estaacutendares y la inte-roperabilidad son un componente necesario para alcanzar una visioacuten sobre la aplicacioacuten de las TIC en

1 - Bill amp Melinda Gates Foundation GAVI Global Fund to Fight AIDS Tuberculosis amp Malaria UNAIDS UNFPA UNICEF el Banco Mundial y la Organizacioacuten Mundial de la Salud2 - Chan M Kazatchkine M Lob-Levyt J Obaid T Schweizer J et al (2010) Meeting the Demand for Results and Accountability A Call for Action on Health Data from Eight Global Health Agencies PLoS Med 7(1) e1000223 doi101371journalpmed10002233 - World Health Organization Keeping Promises Measuring Results Commission on Information and Accountability for Womenrsquos and Childrenrsquos Health Geneva Switzerland 20114 - (Id 3)5 - World Health Organization WHO Forum on Health Data Standardization and Interoperability Geneva (Switzerland) WHO 2013

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apoyo de la salud (eSalud a nivel nacional)6 La identificacioacuten de estaacutendares es necesaria para permitir la recogida de informacioacuten de manera sistemaacutetica y facilitar la compatibilidad de datos y terminologiacuteas

La necesidad de abordar la cuestioacuten de la circulacioacuten de datos desde una oacuteptica mundial fue contemplada por la OMS en el informe de la Secretariacutea sobre Cibersalud en 2005 7y ampliada en la resolucioacuten WHA5828 en la que se instaba a los Estados Miembros a fomentar la colaboracioacuten mul-tisectorial para definir criterios y normas de eSalud basados en datos contrastados Este mandato tambieacuten instaba a la OMS a promover la colaboracioacuten multisectorial para mejorar la compatibilidad entre distintas soluciones administrativas y teacutecnicas y las directrices eacuteticas en el aacutembito de la eSalud8

En la Regioacuten de las Ameacutericas la Estrategia y Plan de Accioacuten sobre eSalud de la Organizacioacuten Pa-namericana de la Salud (OPS) aprobada en 2011 por el 51ordm Consejo Directivo de la OPS tambieacuten con-templa lo relacionado con estaacutendares e interoperabilidad como un componente clave de la eSalud 9Esta estrategia y plan de accioacuten buscan promover el desarrollo sostenible ampliable e interoperable de los programas e iniciativas centradas en la eSalud y por otra parte favorecer la interoperabilidad uacutenica de los sistemas de salud (interoperabilidad organizacional y tecnoloacutegica) Asimismo la resolucioacuten CD5113 insta a los Estados Miembros a promover un diaacutelogo interno y a coordinar esfuerzos entre ministerios y otras instituciones del sector puacuteblico asiacute como alianzas entre los sectores puacuteblico privado y la socie-dad civil para lograr consensos nacionales y garantizar el intercambio de conocimientos sobre modelos rentables asegurando la disponibilidad de normas en materia de calidad seguridad interoperabilidad y eacutetica y respetando los principios de confidencialidad de la informacioacuten equidad e igualdad

En el antildeo 2012 tuvo lugar el Foro de la OMS sobre la Estandarizacioacuten y la Interoperabilidad de Datos Sanitarios con el principal objetivo de facilitar el diaacutelogo entre organizaciones dedicadas a la formulacioacuten de estaacutendares sobre datos sanitarios organizaciones que se encargan del mantenimiento de estaacutendares instituciones acadeacutemicas expertos en la materia y Estados Miembros con el objetivo de trabajar en una hoja de ruta para lograr la interoperabilidad dentro de los paiacuteses A continuacioacuten se muestran los paneles que se formaron y las principales conclusiones para cada uno de ellos10

1 Aspectos esenciales de los estaacutendares sobre datos sanitarios para la prestacioacuten de los ser-vicios de salud Entre los resultados clave el Panel 1 concluyoacute que para lograr la interope-rabilidad semaacutentica y sintaacutectica se deben implementar varias categoriacuteas de estaacutendares como parte del fortalecimiento general de los sistemas y servicios de eSalud a nivel nacional subnacional e internacional

2 Perspectivas de los paiacuteses sobre la aplicacioacuten de estaacutendares sobre datos sanitarios El Pa-nel 2 observoacute que es esencial tener poliacuteticas nacionales de eSalud que incluyan la estanda-rizacioacuten de las tecnologiacuteas de informacioacuten sanitaria (TIS)

3 Acceso a los estaacutendares sobre datos sanitarios A traveacutes de la discusioacuten en el Panel 3 el foro reconocioacute la necesidad de un mecanismo de apoyo a nivel mundial para ayudar a los Estados Miembros especialmente a los paiacuteses de bajos y medianos ingresos (PBMI) a acceder y adoptar estaacutendares en todos los niveles de los sistemas y servicios de eSalud Ademaacutes la ciencia la medicina y las tecnologiacuteas de la informacioacuten no son estaacuteticas sino que pueden de hecho ser bastante dinaacutemicas Por lo tanto los estaacutendares de interoperabilidad necesariamente evolucionan (por ej ICD-9 -10 y -11) y se deben anticipar y respaldar las

6 - World Health Organization International Telecommunication Union National eHealth Strategy Toolkit Geneva 20127 - Organizacioacuten Mundial de la Salud Cibersalud [Internet] 58ordf Asamblea Mundial de la Salud del 16 al 25 de mayo del 2005 Ginebra (Suiza) Ginebra Suiza OMS 2005 (documento A5821)8 - Organizacioacuten Mundial de la Salud Cibersalud [Internet] 58ordf Asamblea Mundial de la Salud del 16 al 25 de mayo del 2005 Ginebra (Suiza) Ginebra Suiza OMS 2005 (resolucioacuten WHA5828)9 - Organizacioacuten Panamericana de la Salud Estrategia y Plan de Accioacuten sobre eSalud (2012-2017) [Internet] 51o Consejo Directivo Direc-tivo de la OPS 63ordf sesioacuten del Comiteacute Regional de la OMS para las Ameacutericas del 26 al 30 de septiembre del 2011 Washington (DC) Estados Unidos Washington (DC) OPS 2011 (documento CD5113)10 - (Id 5)

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estrategias para la seleccioacuten la adopcioacuten y la implementacioacuten de los nuevos estaacutendares en forma ordenada

4 Mecanismos nacionales de poliacutetica y gobernabilidad para la adopcioacuten de estaacutendares so-bre datos sanitarios El Panel 4 concluyoacute que es indispensable contar con una fuerza laboral con las competencias sanitarias y de tecnologiacuteas de la informacioacuten necesarias para la aplica-cioacuten eficaz de los estaacutendares a nivel nacional y subnacional

5 Modelos de financiamiento innovador para el acceso y la adopcioacuten de estaacutendares sobre datos sanitarios En el Panel 5 se reconocioacute que el financiamiento debe ser parte de una estrategia nacional de eSalud a fin de mantener la aplicacioacuten de los estaacutendares

6 Recursos humanos necesarios para la aplicacioacuten y el mantenimiento de estaacutendares sobre datos sanitarios El Panel 6 puso de manifiesto la importancia de que los gobiernos fomen-ten la participacioacuten de las instituciones acadeacutemicas y organizaciones no gubernamentales que trabajan en el aacutembito de la salud con la finalidad de formalizar programas de capaci-tacioacuten especializados para los actuales profesionales de la salud sobre estandarizacioacuten y sistemas de eSalud

7 Rol de los socios en el desarrollo y la aplicacioacuten de estaacutendares sobre datos sanitarios Dado que los donantes exigen que los beneficiarios provean con frecuencia una cantidad considerable de datos en el Panel 7 se sugirioacute que los fondos que actualmente se brindan para la recoleccioacuten de datos en papel debiacutean reorientarse al financiamiento de sistemas de eSalud basados en estaacutendares

En esta misma liacutenea en abril de 2013 la OPS llevoacute a cabo una Consulta teacutecnica regional sobre ldquoNormalizacioacuten de datos e interoperabilidad en eSaludrdquo que contoacute con la participacioacuten de las autori-dades nacionales de Barbados Chile Colombia Costa Rica Jamaica Meacutexico y Peruacute De este foro se obtuvieron las siguientes conclusiones

bull La financiacioacuten de proyectos a largo plazo es el principal desafiacuteo a nivel nacional

bull Contar con recursos humanos capacitados para trabajar en los temas de eSalud se plantea como una necesidad a nivel regional

bull Se identifica como un reto importante el mantenimiento de la interoperabilidad en el tiem-po teniendo en cuenta los estaacutendares y la arquitectura de la informacioacuten

bull Es necesario disponer de un servidor compartido gratuito o de bajo costo de terminologiacuteas cliacutenicas y diccionarios comunes

bull Las principales razones identificadas de la falta de avances son la ausencia de desarrollo de poliacuteticas el fraccionamiento de los sistemas de informacioacuten y la falta de seleccioacuten y aplica-cioacuten coherentes y consolidadas de los estaacutendares de interoperabilidad teacutecnicos y semaacutenticos

bull Es importante la comunicacioacuten para la socializacioacuten de procesos y el intercambio de expe-riencias a nivel regional y

bull El valor de la interoperabilidad nacional e internacional de los datos de salud generalmente es transitorio Si bien los beneficios son maacutes evidentes cuando se afrontan eventos de en-fermedades pandeacutemicas como la influenza o el eacutebola el costo de dar soporte y mantener dichos sistemas es difiacutecil de medir y compartir con precisioacuten

Conocedores de la necesidad de la estandarizacioacuten de datos sanitarios tanto la OMS como la OPS han demostrado su compromiso en esta materia a traveacutes de la aprobacioacuten en 2013 durante la 66ordf Asamblea Mundial de la Salud de la resolucioacuten WHA6624 sobre ldquoNormalizacioacuten y compatibilidad en materia de cibersaludrdquo y tambieacuten por medio de la inclusioacuten de un objetivo en su plan estrateacutegico 2014-2019 sobre el desarrollo de estrategias nacionales de eSalud

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La resolucioacuten WHA662411 insta a los Estados Miembros a elaborar una hoja de ruta para la implantacioacuten de normas sobre datos sanitarios a nivel nacional y subnacional y para asegurar la con-fidencialidad de los datos cliacutenicos personales Por su parte esta resolucioacuten insta a la OMS con arreglo a los recursos existentes a apoyar a los Estados Miembros para integrar la aplicacioacuten de las normas sobre datos sanitarios y su interoperabilidad ademaacutes de apoyar la promocioacuten de la plena aplicacioacuten de las normas sobre datos sanitarios en todas las iniciativas de eSalud

En relacioacuten al Plan estrateacutegico 2014-201912 tanto la OPS como la OMS incluyeron entre sus objetivos la necesidad de trabajar en el desarrollo de estrategias nacionales de eSalud Para la OPS el desarrollo y uso de la eSalud (incluida la salud por dispositivos moacuteviles o mSalud) ofrece la posibili-dad de cambiar la manera en que se prestan los servicios de salud El desarrollo y la aplicacioacuten de las estrategias nacionales de eSalud seraacuten fundamentales para la optimizacioacuten del beneficio para la salud que ofrecen las nuevas tecnologiacuteas de la informacioacuten

En 2014 se celebroacute el Diaacutelogo Poliacutetico Inter-Ministerial sobre Estandarizacioacuten de eSalud y el Segundo Foro de la OMS sobre la Estandarizacioacuten y la Interoperabilidad de Datos Sanitarios que tuvo como resultado recomendaciones importantes sobre coacutemo deberiacutea ser el contexto nacional con res-pecto a las poliacuteticas de eSalud en materia de estandarizacioacuten e interoperabilidad a saber 13

bull estar incorporadas en un plan nacional de salud y en un plan de gobierno electroacutenico de haber uno la perspectiva debe ser a largo plazo proporcionar continuidad y comprometer-se con la inversioacuten a largo plazo la formulacioacuten y la aplicacioacuten de las poliacuteticas nacionales de eSalud para la estandarizacioacuten y la interoperabilidad deben ser un esfuerzo a nivel nacional e incluir a los interesados directos del sector de la salud de los sectores fuera del sector de la salud del gobierno nacional y a los actores no estatales

bull estar centradas en el paciente haciendo hincapieacute en la calidad del servicio la equidad los resultados a nivel de los pacientes la seguridad del paciente y los resultados a nivel de la poblacioacuten

bull estar basadas en la confianza y la comprensioacuten mutuas y en una verdadera colaboracioacuten entre todos los interesados directos desde los legisladores hasta los pacientes facilitada desde el principio por un meacutetodo participativo de formulacioacuten de poliacuteticas y abarcando las alianzas puacuteblicas y privadas donde sea necesario

bull apoyar una base de evidencia con respecto a los beneficios socioeconoacutemicos de la eSalud y abarcar la utilidad para los usuarios y los programas de extensioacuten comunitaria para asegu-rar que todos los interesados directos incluidos los pacientes sean conscientes del uso los beneficios y los riesgos de la eSalud y participen en el debate y la adopcioacuten de decisiones conexos al igual que en su ejecucioacuten

bull adoptar una tecnologiacutea apropiada de intercambio electroacutenico de informacioacuten de salud in-cluso en los niveles nacionales e subnacionales en los programas verticales y en los estable-cimientos de atencioacuten de salud puacuteblicos y privados

bull fijar las normas con respecto a los datos de salud y la tecnologiacutea de la informacioacuten en el aacutem-bito de la salud a fin de asegurar la interoperabilidad a nivel del sistema de los dispositivos y de los datos en un marco que contenga un conjunto central fijo de normas mantenidas que permitan un grado de innovacioacuten fuera del conjunto central y el desarrollo sobre la base

11 - Organizacioacuten Mundial de la Salud Cibersalud [Internet] 66ordf Asamblea Mundial de la Salud 27 de mayo del 2013 Ginebra (Suiza) Ginebra Suiza OMS 2013 (resolucioacuten WHA6624)12 - Organizacioacuten Panamericana de la Salud Plan estrateacutegico de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud 2014-2019 [Internet] 52o Con-sejo Directivo Directivo de la OPS 65ordf sesioacuten del Comiteacute Regional de la OMS para las Ameacutericas del 30 de septiembre al 4 de octubre del 2013 Washington (DC) Estados Unidos Washington (DC) OPS 2013 (documento 345)13 - World Health Organization Joint Inter-Ministerial Policy Dialogue on eHealth Standardization and Second WHO Forum on eHealth Standardization and InteroperabilityGeneva (Switzerland) WHO 2014

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de la capacidad y madurez de los sistemas y servicios de eSalud y reglamentar un grado apropiado de adopcioacuten en el contexto del paiacutes

bull usar las normas internacionales existentes donde sea posible y adaptar normas especiacuteficas para adaptarse a los contextos nacionales (con el cuidado necesario para asegurar la intero-perabilidad y compatibilidad con versiones anteriores seguacuten corresponda)

bull proporcionar una identificacioacuten uacutenica para los pacientes los trabajadores de salud y los esta-blecimientos de atencioacuten de salud con procedimientos de comprobacioacuten y de autenticacioacuten

bull garantizar la seguridad de los dispositivos meacutedicos interoperables y su proteccioacuten median-te la definicioacuten de poliacuteticas de privacidad y proteccioacuten en las que se aborde el uso de la tecnologiacutea en la prestacioacuten de servicios de salud

bull formar capacidad desde el nivel nacional y ministerial hacia abajo hasta llegar al nivel del personal de salud de primera liacutenea esto incluye la capacidad financiera y acadeacutemica asiacute como la capacidad teacutecnica y de recursos humanos

bull asegurar una buena gobernanza equilibrando enfoques desde arriba hacia abajo y desde aba-jo arriba que abarquen la equidad y accesibilidad la legalidad los derechos de los usuarios en consonancia con los derechos humanos la privacidad la responsabilidad y la rendicioacuten de cuentas de los ciudadanos y del estado la compatibilidad de las tecnologiacuteas la eficiencia el diaacutelogo abierto y una visioacuten compartida en la utilizacioacuten de los datos son necesarias para la ejecucioacuten para vigilar el cumplimiento se necesitan metas claras e indicadores clave para el seguimiento y la evaluacioacuten con mecanismos para la participacioacuten social

bull brindar apoyo a la educacioacuten sobre la base de las competencias y al fortalecimiento de la capacidad relativas a la informaacutetica de la salud con programas de estudios estandarizados y objetivos de aprendizaje cuantificables en el nivel nacional e infranacional la capacita-cioacuten debe ser para el personal en el aacuterea de la salud incluidos los asistentes sociales y debe abarcar la formulacioacuten y la planificacioacuten de poliacuteticas de eSalud las comunicaciones y el liderazgo asiacute como el contenido teacutecnico la capacitacioacuten incluida la capacitacioacuten en el ser-vicio puede brindar una oportunidad valiosa de promover asociaciones con la comunidad acadeacutemica las universidades teacutecnicas y otros organismos pertinentes

bull alentar a los ministerios pertinentes de los gobiernos nacionales a que incluyan competen-cias baacutesicas sobre la eSalud en las descripciones de puestos para los puestos pertinentes

Finalmente la aprobacioacuten en octubre de 2014 de la ldquoEstrategia para el acceso universal a la sa-lud y la cobertura universal de saludrdquo impulsada por la OPS14 es la accioacuten maacutes reciente tomada hasta el momento en materia de estandarizacioacuten e interoperabilidad En este sentido esta estrategia indica que es necesario garantizar que los datos sean de calidad integrales oportunos y confiables lo que com-prende la interoperabilidad con otras instancias asiacute como el desarrollo de indicadores que permitan el monitoreo y la evaluacioacuten de la situacioacuten de salud de la equidad y sus determinantes El anaacutelisis de la informacioacuten debe utilizarse para el desarrollo y la orientacioacuten de las poliacuteticas y planes para avanzar hacia el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud

Reconociendo la importancia de estandarizar los datos sanitarios y su relevancia para los siste-mas y servicios de eSalud la OPS continuaraacute trabajando para elaborar una hoja de ruta regional que permita la implantacioacuten de normas sobre datos sanitarios a nivel nacional y subnacional y a que la confidencialidad de los datos cliacutenicos personales quede asegurada

14 - Organizacioacuten Panamericana de la Salud Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud [Internet] 53o Consejo Directivo Directivo de la OPS 66ordf sesioacuten del Comiteacute Regional de la OMS para las Ameacutericas del 29 de septiembre al 3 de octubre del 2013 Washington (DC) Estados Unidos Washington (DC) OPS 2014 (documento CD535 Rev 2)

Interoperabilidad y estaacutendares en eSalud

ldquoSi quieres hablar conmigo define tus condicionesrdquoVoltaire

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Las Tecnologiacuteas de la Informacioacuten y la Comunicacioacuten (TIC) aplicadas en el aacutembito de la salud tienen el potencial de mejorar la calidad asistencial optimizar el gasto y contribuir a la seguridad y la equidad en la atencioacuten de los pacientes (1 2) El cuidado de la salud es un proceso continuo basado en la informacioacuten y la comunicacioacuten y necesita de la constante interaccioacuten e intercambio de informacioacuten por parte de los diferentes actores intervinientes como ser pacientes prestadores aseguradores y el estado se calcula que el 30 del gasto vinculado a la salud se destina al manejo de la informacioacuten (3) Para lograr una eficaz continuidad de cuidado de los pacientes tanto entre los miembros del equipo de salud como en los diferentes niveles de atencioacuten se requiere un flujo continuo de dicha informacioacuten (4) La cual se encuentra fragmentada y altamente distribuida en muacuteltiples fuentes que actuacutean como silos imposibilitando la adecuada disponibilidad de la informacioacuten para dar soporte al proceso asistencial la gestioacuten cliacutenica los procesos administrativos y de agregacioacuten de datos (5) NNinguacuten paiacutes escapa a esta realidad afectando tanto al mundo desarrollado como al que se encuentra en viacuteas en desarrollo (6) Para lograr un fluido intercambio de informacioacuten entre los mencionados silos es necesario asegurar la interoperabilidad de los sistemas de informacioacuten que dan soporte al proceso asistencial por medio del uso de estaacutendares (7)

La Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) a traveacutes de una resolucioacuten en su 66ordf Asamblea Mundial hizo un llamado a sus paiacuteses miembros para la adopcioacuten de estaacutendares para la lograr el efec-tivo intercambio de informacioacuten entre los actores de los sistemas de salud (8) La OMS reconoce a la eSalud como la utilizacioacuten costo-efectiva y segura de las TIC en el campo de la salud y sus dominios relacionados con inclusioacuten de los servicios de atencioacuten de salud la vigilancia y la documentacioacuten sanitarias asiacute como la educacioacuten los conocimientos y las investigaciones en materia de salud (9) La eSalud tambieacuten es definida como el campo que resulta de la interseccioacuten entre la informaacutetica meacutedica la salud puacuteblica y el conocimiento sobre los servicios de salud los cuales mejora a traveacutes de Internet y las tecnologiacuteas relacionadas El teacutermino caracteriza no soacutelo un desarrollo teacutecnico sino tambieacuten un estado de aacutenimo una manera de pensar una actitud y un compromiso en red un pensamiento global que posibilite mejorar la atencioacuten de la salud a nivel local regional y mundial mediante el uso de las TIC (10)

Entre los puntos principales de la mencionada resolucioacuten sobre interoperabilidad se incluye exigir una estandarizacioacuten de la eSalud entre los paiacuteses miembros poner a punto poliacuteticas y legisla-ciones para la efectiva adopcioacuten de dichos estaacutendares promover la colaboracioacuten con agencias inter-nacionales de estandarizacioacuten y adoptar medidas para la innovacioacuten desarrollo y evaluacioacuten en este dominio (8)

Interoperabilidad en eSalud

No existe una uacutenica definicioacuten del teacutermino interoperabilidad (IO) el cual tiene diferentes sig-nificados en diferentes contextos La maacutes difundida es la propuesta por el Institute of Electrical and Electronics Engineers (IEEE) la cual es definida como

ldquohellipla habilidad o capacidad de dos o maacutes sistemas de intercambiar informacioacuten y utilizar la informacioacuten intercambiadahelliprdquo (11)

Esta definicioacuten abarca dos ideas distintas la primera es la del intercambio de informacioacuten (inte-

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roperabilidad sintaacutectica) y la segunda es la de que la informacioacuten intercambiada pueda ser entendida correctamente procesada y utilizada de forma efectiva por el receptor (interoperabilidad semaacutentica)

En el aacutembito de la salud la IO posee un alcance maacutes especiacutefico y es definida como

ldquohellipla capacidad de diferentes sistemas de informacioacuten en salud (sistemas hospitalarios departamentales registros cliacutenicos electroacutenicos etc) para intercambiar datos y usar la informacioacuten que ha sido intercam-biada dentro y a traveacutes de los liacutemites de la organizacioacuten con el fin de mejorar la prestacioacuten efectiva de los cuidados de salud a individuos y comunidadeshelliprdquo (12)

Niveles de Interoperabilidad

Actualmente no existe un claro consenso sobre los diferentes niveles de interoperabilidad al analizar las clasificaciones reportadas en la literatura se observa un evidente solapamiento y sinonimia en los niveles definidos (13-15) dichas clasificaciones se encuentran detalladas en la Tabla 1

Tabla 1 Clasificaciones y niveles de interoperabilidad

Niveles de Interoperabilidad

Walker y col (13)

Nivel 1 sin datos electroacutenicos no se usan sistemas de informacioacuten para intercambio

Nivel 2 Transmisioacuten electroacutenica de informacioacuten no estandarizada no se puede ma-nipular la informacioacuten

Nivel 3 Transmisioacuten electroacutenica de datos organizados y estructurados no estandari-zados requiere interfaces para traducir los datos

Nivel 4 Transmisioacuten electroacutenica de datos organizados y estandarizados infor-macioacuten codificada e interpretable por receptor y emisor

Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS) (14)

Fundacional Intercambio de datos entre emisor y receptor

Estructural Define estructura o formato de datos y asegura interpretacioacuten

Semaacutentica Interpretacioacuten a nivel de significado y permite su utilizacioacuten

Health Level Seven (15)

Teacutecnica intercambio de datos y no de significado

Semaacutentica Receptor debe interpretar el significado de la misma manera que emisor

Proceso Oacuteptima integracioacuten de datos intercambiados con los procesos de trabajo

Observando la superposicioacuten existente en los trabajos comentados y a los fines de clasificar los niveles de interoperabilidad en eSalud en el presente reporte utilizaremos la clasificacioacuten propuesta por la European Telecommunication Standards Institute (ETSI) (16) la cual tambieacuten es definida en otra publicacioacuten (17) Dicha clasificacioacuten comprende cuatro niveles de interoperabilidad (Figura 1) a saber

bull Teacutecnica se asocia generalmente con componentes de hardware yo software sistemas y plataformas que permiten la comunicacioacuten que tendraacute lugar de maacutequina a maacutequina Este tipo de interoperabilidad a menudo se centra en protocolos de comunicacioacuten y en la in-fraestructura necesaria de los mismos para operar

bull Sintaacutectica relacionada habitualmente con los formatos de datos Los mensajes transferidos por protocolos de comunicacioacuten necesitan tener una sintaxis y codificacioacuten bien definida incluso si es soacutelo en la forma de tablas de bits Sin embargo muchos protocolos transportan datos o contenidos y esto se puede representar mediante sintaxis de transferencia de alto nivel tales como HTML XML o ASN 12 (intercambio de informacioacuten entre sistemas que no garantiza la correcta interpretacioacuten y uso de la misma se resuelven temas teacutecnicos y de estaacutendares en las aacutereas de protocolos y formatos de intercambio)

bull Semaacutentica nivel de interoperabilidad que se asocia con el significado de los contenidos y se refiere a la interpretacioacuten humana del contenido maacutes que de la maacutequina Por lo tanto inte-

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roperabilidad en este nivel significa que hay un entendimiento comuacuten entre personas sobre el significado del contenido (informacioacuten) que se intercambia (se garantiza la correcta in-terpretacioacuten y uso de la informacioacuten intercambiada para lo cual se necesitan definiciones formales de cada entidad atributo relacioacuten restriccioacuten y teacutermino intercambiado)

bull Organizacional como su nombre lo indica es la capacidad de las organizaciones para comunicar y transferir efectivamente (de forma significativa) los datos (informacioacuten) a pesar de que se esteacuten usando una variedad de diferentes sistemas de informacioacuten sobre muy diferentes infraestructuras a traveacutes de diferentes regiones geograacuteficas y culturas La interoperabilidad organizacional depende de que sean exitosos los niveles teacutecnico sintaacutec-tico y semaacutentico (se integran sistemas de distintas aacutereas para apoyar procesos de negocio distribuidos para lograrlo se deben definir las reglas y procesos de negocio los actores que participan en estos procesos los objetivos organizacionales las distintas estructuras del ne-gocio departamentos jerarquiacuteas etc)

Figura 1 Niveles de Interoperabilidad (adaptado de (16))

Interoperabilidad Organizacional

Interoperabilidad Semaacutentica

Interoperabilidad Sintaacutectica

Interoperabilidad Teacutecnica

Una buena analogiacutea para entender los diferentes niveles de interoperabilidad es la utilizacioacuten del correo postal con el mismo podemos enviar y recibir cartas y paquetes Si queremos que la carta o paquete llegue a destino tenemos que proporcionar el nombre y la direccioacuten del destinatario Tambieacuten proporcionamos nuestro nombre y direccioacuten en caso de que no se puede entregar Toda la logiacutestica del sistema postal es equivalente con los protocolos de comunicacioacuten que posibilita el intercambio de informacioacuten entre sistemas (interoperabilidad teacutecnica) Sin embargo el protocolo de entrega que utilizamos no especifica el contenido de nuestro enviacuteo Los enviacuteos pueden contener cheques facturas o correspondencia personal es decir los diferentes tipos de elementos que se pueden enviar (intero-perabilidad sintaacutectica) Por otra parte el contenido puede estar escrito en diferentes idiomas tales como Japoneacutes o Ingleacutes y para comprender el contenido del mensaje se necesita tener un vocabulario que tanto el emisor como el receptor sepan interpretar (interoperabilidad semaacutentica) Por uacuteltimo la posibilidad de generar acciones por medio del contenido intercambiado la carta enviada puede in-dicar que se debe hacer algo y su ejecucioacuten se puede asociar a la interoperabilidad organizacional (18) La sumatoria de los diferentes niveles de interoperabilidad garantiza que la informacioacuten seraacute correc-tamente intercambiada interpretada y utilizada entre diversos sistemas distintos proveedores y por distintas tecnologiacuteas (19)

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Beneficios de la Interoperabilidad en eSalud

Para lograr un mayor provecho (mejor atencioacuten al paciente incluyendo seguridad eficacia y eficiencia) de la eSalud se requiere sin lugar a dudas de interoperabilidad La mayoriacutea de las prome-sas que se vislumbran con la eSalud precisan que los sistemas puedan compartir informacioacuten Estos beneficios se pueden ver en los diferentes niveles del sistema de salud

En el nivel individual y poblacional de los Beneficios para la Calidad de la Salud la interope-rabilidad facilita el intercambio oportuno de toda la informacioacuten del paciente entre los miembros de una red de atencioacuten La disponibilidad de los datos correctos y completos posibilita que los participan-tes del cuidado asistencial esteacuten informados en forma completa y precisa permitiendo al usuario de sistemas de informacioacuten cliacutenica tomar las decisiones diagnoacutestico-terapeacuteuticas con un conocimiento global y actualizado del paciente lo cual contribuye a un mejor cuidado sanitario (20) Esto facilita una mejor atencioacuten en el momento y en el lugar de atencioacuten y brinda la oportunidad de detectar errores e intervenciones que podriacutean salvar la vida para evitar tanto las alergias provocadas por la medicacioacuten como sus contraindicaciones antes de que se ocasione el dantildeo

A nivel de los Beneficios de la Organizacioacuten de la Salud el valor de la interoperabilidad se obtiene cuando se produce una integracioacuten completa oportuna y precisa de los datos entre los sis-temas informaacuteticos heredados porque estos usan diferentes lenguajes de programacioacuten protocolos de comunicacioacuten sistemas operativos estaacutendares de datos unidades de medicioacuten identificadores de pacientes e interfaces electroacutenicas Dichos sistemas precisan compartir y utilizar la misma informa-cioacuten generada o guardada en muacuteltiples lugares y computadoras En el pasado para evitar el reingreso manual de datos propenso a error se requeriacutean programas conversores y adaptadores de interfaces exclusivos y costosos para cada combinacioacuten de sistema heredado La creacioacuten de dichas interfaces exclusivas para relacionar cada uno de los sistemas que se encuentran en una organizacioacuten es posible pero cuando el nuacutemero de sistemas a conectar crece el costo y la complejidad crecen geomeacutetricamen-te (5) El uso de protocolos de interoperabilidad consistentes basados en los estaacutendares generalmente permite que cada sistema heredado se adapte con una sola o con unas pocas interfaces estandarizadas que tienen un menor costo de disentildeo implementacioacuten prueba y mantenimiento

A nivel de Beneficios Gubernamentales la Salud Puacuteblica basa su funcionamiento en datos re-portados por prestadores y aseguradores de servicios de salud pero esas partes frecuentemente deben ingresar la informacioacuten en forma manual en muacuteltiples sistemas con la posibilidad de cargar la do-cumentacioacuten en forma erroacutenea incompleta imprecisa o demasiado tardiacutea como para que produzca un beneficio efectivo (6) La interoperabilidad basada en estaacutendares mutuamente acordados ofrece la oportunidad de reemplazar el ingreso manual de datos y los reportes incompletos y cargados con errores por reportes automatizados oportunos y precisos permitiendo que muacuteltiples agencias gu-bernamentales prestadores de atencioacuten y aseguradores tengan un acceso mucho mejor a datos des-agregados Entre los usos potenciales de esta informacioacuten se encuentran el reporte mandatorio y no mandatorio de diagnoacutesticos de laboratorio (enfermedades de reporte obligatorio para seguimiento de patologiacuteas estacionales resistencias antibioacuteticas morbilidad de la comunidad) denuncia de esta-diacutesticas de enfermedades registro de patologiacuteas poblacionales investigacioacuten ad-hoc en salud puacuteblica y una mejor respuesta ante desastres (durante los cuales los damnificados pueden ser identificados y tratados seguacuten los datos previos de sus registros de salud) Por otra parte la informacioacuten podriacutea fluir en sentido inverso a los prestadores de atencioacuten correspondientes mediante avisos a los miembros del equipo de salud sobre enfermedades epideacutemicas y recomendaciones de accioacuten (21 22)

Finalmente desde el punto de vista de Beneficios Econoacutemicos la interoperabilidad permitiriacutea mejorar la gestioacuten de los servicios de salud y abaratar los costos (13) Esto se lograriacutea por ejemplo dis-minuyendo la solicitud de estudios redundantes al asegurar la disponibilidad de resultados previos o eliminando la necesidad de llevar los resultados de los pacientes en papel de un efector a otro Estos beneficios tambieacuten se trasladan a la solicitud de medicamentos estudios de imaacutegenes e indicaciones quiruacutergicas asiacute como internaciones y visitas no programadas a las centrales de emergencia acotando

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en gran medida el gasto (23-25) Se estima que un sistema de salud nacional completamente interopera-ble podriacutea lograr importantes beneficios econoacutemicos con un ahorro neto que podriacutea alcanzar el 5 del gasto total en salud (13) sin tomar en cuenta costos indirectos derivados de proveer mejor atencioacuten meacutedica y los costos de acciones judiciales prevenidas

Barreras para lograr la Interoperabilidad en eSalud

Pese a los beneficios potenciales de la interoperabilidad sobre la calidad en la atencioacuten meacutedi-ca resulta claro que llegar a este objetivo no es sencillo de alcanzar (26) Esta situacioacuten estaacute ligada a la dificultad en la comunicacioacuten y manejo de la informacioacuten meacutedica la cual es generada en grandes voluacutemenes y en diferentes formatos siendo parte de esta problemaacutetica la sinonimia y la polisemia (27)

Uno de los problemas radica en la seleccioacuten obtencioacuten y uso de estaacutendares En muchos casos se seleccionan estaacutendares inadecuados ndash o se ldquoinventanrdquo estaacutendares nuevos costosos y frecuentemente incompletos ndash debido a la falta de conciencia sobre la existencia de estaacutendares internacionalmente aceptados En otros las partes no han comprendido los numerosos e importantes beneficios que pro-porcionan los estaacutendares de interoperabilidad (enumerados anteriormente) A estos problemas en ocasiones se suma la competencia la superposicioacuten y la divergencia entre entre los estaacutendares disponi-bles para un mismo fin lo que va en detrimento de las metas fundamentales de la interoperabilidad (6)

Incluso cuando los beneficios de los estaacutendares de interoperabilidad son comprendidos los hospitales enfrentan la desafiante coexistencia de diversas marcas y generaciones de sistemas infor-maacuteticos y lenguajes de programacioacuten (y hablados) incluso dentro de una misma institucioacuten y de-partamento La adopcioacuten de estaacutendares se percibe con bastante frecuencia como un esfuerzo y un costo extra significativos que en siacute requieren inversioacuten tecnoloacutegica recursos humanos especializados y cambios en el flujo de trabajo (28)

Los costos asociados a la implementacioacuten exitosa de estaacutendares pueden ser elevados en principio con un retorno de la inversioacuten que inicialmente no resulta claro Debido a que los beneficios se diluyen entre muchos actores durante periacuteodos de tiempo variados pero los costos son asumidos por los adop-tadores tempranos pueden aparecer resistencias considerables (13) Asimismo dado el poder igualador y la transparencia de la informacioacuten de salud compartida que la interoperabilidad genera entre los intere-sados puede suceder que algunos integrantes del sistema tengan intereses opuestos a la implementacioacuten de los estaacutendares Por ejemplo algunos participantes podriacutean percibir una peacuterdida de poder unilateral o de autonomiacutea en una organizacioacuten o sistema de salud o una mayor vulnerabilidad a la revisioacuten criacutetica y riesgo de litigio o sanciones Estas preocupaciones pueden constituir obstaacuteculos culturales significativos para la adopcioacuten de estaacutendares y para el avance deseado del proceso alimentado por datos

Otra problemaacutetica o barrera documentada es la inquietud por la seguridad y privacidad de los datos Esta preocupacioacuten surge en los pacientes u otras personas que no desean encontrar sus datos personales desprotegidos y en el equipo meacutedico que no quiere exponerse a litigios o a potenciales modificaciones de los registros meacutedicos que puedan llevar a malas interpretaciones u otros errores Esto se asocia con diversos cambios teacutecnicos organizacionales y culturales que permitan compartir informacioacuten segura y confiable disminuyendo la percepcioacuten de necesidad de autonomiacutea de las islas de informacioacuten (29)

Otro factor a considerar es la necesidad de personal preparado para asumir el desafiacuteo de imple-mentar el cambio necesario para la adopcioacuten de estaacutendares e interoperabilidad Esto concierne tanto al personal especializado que pueda integrarse al desarrollo la implementacioacuten y el mantenimiento continuo de los sistemas interoperables como a un equipo de salud adecuadamente capacitado y motivado para registrar datos en forma precisa y usar los datos los informes y toda otra informacioacuten generada bajo este nuevo paradigma Esto requiere de dos elementos la formacioacuten en la materia de los especialistas en tecnologiacuteas de la informacioacuten y el proceso educativo y de acreditacioacuten del personal sanitario que no cuenta con la preparacioacuten adecuada en tecnologiacuteas de la informacioacuten

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Lograr estos objetivos en forma ordenada eficiente y asequible puede mejorar cuando se adopta y sigue una guiacutea de implementacioacuten de estaacutendares de salud nacional (30) Sin embargo la falta de coor-dinacioacuten gubernamental y de agendas digitales de atencioacuten sanitaria estrateacutegicamente planificadas en lo atinente a la adopcioacuten de estaacutendares para la eSalud ha sido una de las barreras maacutes notorias (8 31)

Por uacuteltimo como ya se mencionoacute hay una gran variabilidad en los sistemas informaacuteticos y las culturas organizacionales Debido a estos desafiacuteos una mejor interoperabilidad de los datos de atencioacuten sanitaria puede exponer o crear un desafiacuteo adicional la interoperabilidad organizacional Por ejemplo un hospital privado puede no ser receptivo a compartir pacientes o datos con hospita-les puacuteblicos por temor a perder pacientes yo ingresos En otros casos los especialistas cliacutenicos con conocimientos superpuestos pueden discutir sobre protocolos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos porque su jurisdiccioacuten e ingresos no estaacuten alineados Con el fin de superar la interoperabilidad organizacional con frecuencia se precisan cambios organizacionales y culturales lo que requiere un compromiso cla-ro por parte de los liacutederes en salud que brinde una base de gobernanza justa y transparente al proyecto

Condiciones para lograr la Interoperabilidad en eSalud

Existen condiciones que deberiacutean tenerse en cuenta al momento de definir si la institucioacutenregioacutennacioacuten se encuentra en condiciones de participar en una iniciativa de interoperabilidad Se presentan a continuacioacuten una serie de objetivos y preguntas que deben plantearse previamente a deci-dir si se debe comprometerse y ubicar recursos institucionales a estos efectos (32)

Objetivos y filosofiacutea del intercambio de informacioacuten en salud la primera pregunta que debe reali-zarse es si la interoperabilidad se encuentra alineada con los objetivos institucionales y estrateacutegicos de la organizacioacuten Esto requiere la revisioacuten de la misioacuten visioacuten y objetivos de las necesidades de los pacientes prestadores de salud y otros usuarios del sistema asiacute como el estudio de potenciales solucio-nes disponibles tanto en aacutembitos puacuteblicos como privados La visioacuten de la interoperabilidad es el com-partir la informacioacuten cliacutenica generada en forma electroacutenica entre los prestadores capturar y analizar la misma para mejorar el soporte a la toma de decisiones y el reporte a la salud puacuteblica y dar soporte a la informacioacuten en salud y bienestar de los pacientes No todas las instituciones se encuentran listas para asumir este cambio ni la totalidad de los nuevos participantes podraacuten ser incluidos en todos los objetivos planteados sino que realizaraacuten mejoriacuteas incrementales o bien utilizaraacuten una aproximacioacuten del tipo big-bang

Compromiso organizacional la participacioacuten en una iniciativa de interoperabilidad y estaacutendares requie-re el destinar una importante cantidad de recursos Esto puede incluir infraestructura recursos humanos suscripcioacuten a membresiacuteas y dedicacioacuten en tiempo de departamentos claves en la institucioacuten (farmacia informaacutetica finanzas meacutedicos etc) Asimismo puede resultar en la peacuterdida de ganancias y de producti-vidad debido a cambios en el flujo de trabajo en los periacuteodos de entrenamiento e implementacioacuten

Evaluar riesgos el asumir este proyecto presume el evaluar los riesgos y el impacto que este puede tener en la organizacioacuten definiendo cuales son los criterios de eacutexito y fracaso identificando potencia-les amenazas para lograr el objetivo asiacute como mitigar o asumir las debilidades encontradas El costo de la participacioacuten en esta implementacioacuten competiraacute con otros proyectos de la institucioacuten y esto es importante a la hora de planear los recursos

Liderazgo y gobernanza como se mencionoacute previamente la implementacioacuten de estrategias de inte-roperabilidad y estaacutendares requieren del compromiso de la organizacioacuten y dentro de las instituciones de sus liacutederes Estos deberiacutean tener una representacioacuten balanceada de las fuerzas de la organizacioacuten (cliacutenicas teacutecnicas administrativas legales etc) y poder constituirse en conductores del cambio

Estaacutendares Aceptados a Nivel Nacional se requiere la institucioacuten de un proceso para la certificacioacuten de estaacutendares los mismos deben estar coordinados por un ente independiente que permita establecer los

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estaacutendares aceptados y sus casos de uso especiacuteficos Una revisioacuten de cuaacuteles son los estaacutendares con aval nacional es importante durante la consideracioacuten de la adopcioacuten de una iniciativa de interoperabilidad

Informacioacuten y Datos el valor de la informacioacuten que interopera deriva de la importancia que le dan los usuarios a la misma el comprender para queacute y coacutemo se utilizan los datos permite incorporar los intereses de los pacientes prestadores de salud y otros al plan de negocios Sin tener en cuenta estos as-pectos la interoperabilidad puede establecerse en una solucioacuten que no se utilice en su total extensioacuten

Economiacutea y Sustentabilidad es importante evaluar los beneficios potenciales de esta solucioacuten dado que los costos asociados a la implementacioacuten suelen ser asumidos por los proveedores Algunos de estos beneficios no seraacuten econoacutemicos sino mejoriacuteas a la calidad de la atencioacuten y la seguridad del pa-ciente Una vez alcanzada la madurez en este objetivo se comienzan a vislumbrar los resultados tan-gibles del mismo permitiendo la sustentabilidad y crecimiento del proyecto a lo largo del tiempo Es crucial determinar tambieacuten una estructura nacional que soporte las diferentes iniciativas y mantenga una alineacioacuten con los objetivos prioritarios en salud

Regulaciones es un tema de relevancia dado que una de las potenciales barreras para la institucioacuten de iniciativas de interoperabilidad es la preocupacioacuten por la privacidad y el mal uso de la informacioacuten Se requiere un marco legal que acompantildee a estas iniciativas a fin de lograr la mayor seguridad de la informacioacuten y permitan el intercambio efectivo de la misma requiriendo modificaciones seguacuten las regiones y leyes locales vigentes

Madurez de las iniciativas de interoperabilidad una de las disyuntivas a evaluar es si la organizacioacuten desea participar en la iniciativa desde el principio lo que requeriraacute mayor inversioacuten pero desde donde se moldean las acciones a tomarse en cuenta o aguardar hasta que otras iniciativas hayan madurado y se encuentren operacionales para poder invertir en ellas A su vez las etapas de madurez de las inicia-tivas de interoperabilidad van desde lo conceptual hasta la auto sustentabilidad del proyecto

Es importante remarcar la necesidad de adoptar estaacutendares de interoperabilidad en todos los niveles (local regional nacional) para evitar que se rompa la cadena de la interoperabilidad Caso contrario nunca se lograraacute un sistema de informacioacuten en salud integrado (33) El consenso sobre que estaacutendares utilizar y como hacerlo juega un rol fundamental la OMS y la Unioacuten Internacional de Te-lecomunicaciones (ITU) generaron un reporte para ser tenido en cuenta en cualquier agenda digital de eSalud a nivel gubernamental (34)

Desarrollo de estaacutendares para interoperabilidad en eSalud

En los sistemas de informacioacuten en salud el primer paso para que un sistema sea interoperable es su capacidad de transferir informacioacuten de un paciente de un sistema a otro En general esta transfe-rencia se realiza a traveacutes de una interfaz adaptada y personalizada El Diccionario de la Real Academia de la Lengua Espantildeola define interfaz como una palabra derivada del teacutermino ingleacutes ldquointerfacerdquo (su-perficie de contacto) y la define de la siguiente manera 1 f Inform Conexioacuten fiacutesica y funcional entre dos aparatos o sistemas independientes

Sabemos que el nuacutemero de interfaces (I) crece aproximadamente como la 1frasl2 del cuadrado de la cantidad de sistemas a integrar (I = (n x (n-1)) 2) lo cual genera un crecimiento exponencial de las interfaces a desarollar ante el ingreso de un nuevo sistema a integrar La utilizacioacuten de estaacutendares brinda una solucioacuten a esta problemaacutetica

Existen diferentes definiciones para estaacutendar en general es considerado como ldquohellip un documen-to aprobado por consenso por un organismo reconocido que proporciona reglas pautas yo caracteriacutes-ticas para uso comuacuten con el objeto de obtener un oacuteptimo nivel de resultados en un contexto dadohelliprdquo (35)

Existen cuatro mecanismos baacutesicos para desarrollar un estaacutendar

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bull Ad hoc un grupo de personas u organizaciones interesadas se ponen de acuerdo en las especificaciones del estaacutendar Las especificaciones son informales pero aceptadas por las partes Un ejemplo es el estaacutendar DICOM producto del acuerdo de la American College of Radiology (ACR) y la National Electrical Manufacturers Association (NEMA)

bull De facto cuando una empresa domina el mercado y marca el estaacutendar Microsoft es un buen ejemplo (Ej algunos coacutedigos de programacioacuten web son exclusivos del Internet Explo-rer de Microsoft y soacutelo se ven bien con ese navegador es decir son incompatibles con otros navegadores)

bull De Juri o Mandato Gubernamental una agencia del gobierno crea un estaacutendar y legisla su uso En paiacuteses de Ameacuterica Latina un ejemplo podriacutea ser el formulario de certificado de muer-te

bull Consenso un grupo de voluntarios representantes de las partes interesadas en el estaacutendar desarrollan el mismo en forma abierta Un ejemplo es el estaacutendar Health Level Seven (HL7)

Los pasos para desarrollar un estaacutendar independientemente del mecanismo por el cual se los desarrolla son los siguientes (36)

bull La primera etapa consta de la identificacioacuten de un problema Alguien toma conciencia de la necesidad de un estaacutendar y reconoce que el nivel de tecnologiacutea es suficiente para dar soporte a dicho estaacutendar

bull Si la idea de empezar con el estaacutendar estaacute madura varios individuos comienzan con la conceptualizacioacuten donde se decide iquestQueacute debe hacer el estaacutendar iquestCuaacutel seraacute su alcance iquestCuaacutel seraacute su formato iquestSeraacute basado en mensajeriacutea iquestEl intercambio de datos partiraacute de una consulta o los dispararaacute un evento

bull Luego comienza la fase de discusioacuten entre todos los interesados para definir contenidos identificar termas criacuteticos y establecer los tiempos Durante este estadio se revisan todos los pros y contras Los participantes tendraacuten diferentes visiones de coacutemo resolver el problema seguacuten su experiencia Para lograr acuerdos deberaacuten definir y dejar bien establecido el signi-ficado de cada uno de los teacuterminos utilizados

bull A partir de las discusiones se escribe el primer borrador punto de partida de las especi-ficaciones del estaacutendar y la primera versioacuten del mismo En general la primera versioacuten del estaacutendar la escriben unos pocos individuos luego se pasa a la etapa de refinar el estaacutendar proceso complicado y laborioso por la introduccioacuten de nuevas personas que no estuvieron en la discusioacuten inicial Muchas organizaciones tienen una poliacutetica abierta y escuchan a cualquiera que se una al proceso de desarrollo Incluso la mayoriacutea de las organizaciones apoyan un proceso de votacioacuten abierta invitando a las partes interesadas a enviar comen-tarios y sugerencias

bull Generalmente los estaacutendares atraviesan varias versiones Un estadio criacutetico en la vida de un estaacutendar es la etapa de implementacioacuten temprana donde el grado de aceptacioacuten e im-plementacioacuten del mismo es importante para su eacutexito El mantenimiento y la promocioacuten del estaacutendar son tambieacuten importantes para asegurar la amplia disponibilidad y valoracioacuten del mismo Producir un estaacutendar es costoso en tiempo y dinero En los Estados Unidos el desarrollo de un estaacutendar por consenso es voluntario mientras que en Europa la mayoriacutea de los desarrollos estaacuten financiados por el gobierno

bull Un aspecto importante del estaacutendar es su conformidad un concepto que incluye adhe-rencia o adopcioacuten del estaacutendar y tambieacuten acuerdos especiacuteficos entre usuarios que afirman que seguiraacuten ciertas reglas La conformidad de un documento identifica especiacuteficamente queacute elementos del dato se van a enviar cuaacutendo y en queacute formato Las aplicaciones deben acordar una declaracioacuten de conformidad que implica que la aplicacioacuten genera o recibe mensajes que cumplen con cierta guiacutea o perfil de conformidad Incluso es necesaria para definir las reglas de negocios entre las partes

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bull Un segundo aspecto importante es la certificacioacuten Luego de establecer un conjunto miacuteni-mo de pruebas y habieacutendolas cumplido con eacutexito se llega al estadiacuteo de certificacioacuten El uso de la mayoriacutea de los estaacutendares mejoran por un proceso de certificacioacuten a traveacutes del cual un ente certificador neutral comprueba que un proceso o producto cumple correctamente con el estaacutendar

Una vez que el estaacutendar fue desarrollado la difusioacuten e implementacioacuten generalmente se desa-rrolla de dos diferentes maneras

bull Top Down cuando la propuesta de utilizacioacuten viene de un gobierno central Esto facilita mucho la interoperabilidad

bull Bottom Up cuando son las instituciones las que adoptan el estaacutendar y lo difunden es maacutes laborioso lleva maacutes tiempo ponerse de acuerdo

Organizaciones internacionales de estaacutendares para eSalud

Existen organizaciones que desarrollan estaacutendares para resolver problemas determinados den-tro de un marco de trabajo maacutes amplio algunas organizaciones se generan especiacuteficamente para crear y publicar estaacutendares finalmente otros grupos se forman para coordinar los esfuerzos de varias or-ganizaciones o la implementacioacuten de diferentes estaacutendares A menudo el desarrollo de estaacutendares en salud involucra comiteacutes teacutecnicos dentro de una organizacioacuten mayor como la International Orga-nization for Standardization (ISO) y su comiteacute teacutecnico 215 sobre Health Informatics (ISOTC 215) o el European Committee for Standarization (CEN) y su comiteacute 251 sobre Health Information and Communications Technology (CEN TC251) A continuacioacuten se detallan algunas de las organizacio-nes internacionales de estaacutendares maacutes importantes que tienen intereses en eSalud e interoperabilidad

ISO La International Organization for Standardization (ISO) (37) es el desarrollador y acreditador maacutes grande de estaacutendares a nivel mundial con una red internacional de institutos en 163 paiacuteses Fue fundada en 1947 ha publicado maacutes de 19500 estaacutendares cubriendo la mayor parte de los aspectos de la tecnologiacutea En lo que respecta a Salud los estaacutendares son desarrollados por el Comiteacute Teacutecnico de Informaacutetica en Salud el ISOTC 215 (38) cuyo alcance es asegurar la estandarizacioacuten en el campo de la informacioacuten para la salud promover la interoperabilidad entre sistemas independientes permitir la compatibilidad y consistencia de la informacioacuten y disminuir su duplicacioacuten El Comiteacute cuenta con 35 paiacuteses miembros y 23 observadores ha publicado hasta la fecha 116 estaacutendares entre ellos el ISO 129672009 (Arquitectura de servicios de Informaacutetica en Salud) y la ISOTS 222202011 (Identifica-cioacuten de sujetos en cuidados de la salud) entre otros Colabora con otras organizaciones como HL7 y el CEN trabajando en el desarrollo de estaacutendares que reciben la acreditacioacuten ISO facilitando su adopcioacuten internacional

CEN El European Committee for Standarization es una asociacioacuten sin fines de lucro internacional creada en 1975 con el objetivo de remover las barreras comerciales europeas (39) Uno de sus servicios es brindar la plataforma para el desarrollo de estaacutendares y otras especificaciones teacutecnicas europeas Estaacute compuesto por 33 paiacuteses miembros en los cuales sus estaacutendares son estaacutendares nacionales dis-minuyendo los conflictos de mercado para los productos de los diferentes paiacuteses Los temas de salud son tratados por el CENTC251 que es el comiteacute responsable por la publicacioacuten de estaacutendares que incluyen mensajeriacutea historias cliacutenicas electroacutenicas e iniciativas en eHealth A la fecha lleva publicados 89 estaacutendares sobre Informaacutetica en Salud (40)

HL7 Health Level Seven (41) ees una organizacioacuten sin fines de lucro dedicada a proveer un marco de trabajo y estaacutendares para el intercambio integracioacuten y recuperacioacuten de informacioacuten electroacutenica asociada a la salud Fundada en 1987 estaacute constituida por maacutes de 2300 miembros 500 de los cuales son corporativos El desarrollo de los estaacutendares es efectuado por voluntarios que pueden participar en diferentes grupos de trabajo bajo la revisioacuten de un Comiteacute Directivo Estos estaacutendares requeriacutean el

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pago de una licencia para su uso sin embargo a mediados del antildeo 2013 los mismos fueron liberados a la comunidad internacional (42) Uno de sus productos maacutes importantes es la familia HL7 v2x que es probablemente uno de los maacutes extensamente utilizados a nivel de comunicacioacuten de datos entre sistemas de informacioacuten en salud entre ellos la informacioacuten atinente a ingresos alta o transferencias (ADT) la solicitud de laboratorios estudios radioloacutegicos reportes de estudios y otros (43) Otro es-taacutendar desarrollado por esta organizacioacuten es el Clinical Document Architecture (CDA) basado en HL7 v3 en el cual se especifica la estructura y semaacutentica de documentos cliacutenicos como evoluciones meacutedicas epicrisis y derivaciones permite la lectura de dichos documentos por humanos y su proce-samiento por computadoras (44)

NEMA La National Electrical Manufacturers Association (NEMA) es una organizacioacuten que nuclea a la industria de equipamiento meacutedico Fundada en 1926 en Estados Unidos cuenta con maacutes de 400 miembros provee un lugar para el desarrollo de estaacutendares teacutecnicos (45) Es el creador del Digital Imaging and Communication in Medicine (DICOM) que es un estaacutendar abierto que permite la normalizacioacuten de los estudios por imaacutegenes digitales y su comunicacioacuten entre el equipamiento radioloacutegico y otros sistemas de salud (46) Ha sido adoptado por la ISO como un estaacutendar internacional de imaacutegenes meacutedicas (47)

ASTM INTERNATIONAL La American Society for Testing and Materials (ASTM) fundada en 1898 es una organizacioacuten cientiacutefica y teacutecnica encargada del desarrollo de estaacutendares que evaluacutea sis-temas productos servicios y materiales (48) Uno de sus comiteacutes el E31 cuenta con tres subcomiteacutes y estaacute encargado de desarrollar estaacutendares relacionados con la informacioacuten en salud Cuenta con 300 miembros que se reuacutenen en forma bianual y han aprobado maacutes de 30 estaacutendares en salud entre ellos uno de los maacutes importantes es el ASTM E2369-12 (Standard Specification for Continuity of Care Re-cord (CCR) (49))

OMS La Organizacioacuten Mundial de la Salud es la autoridad directiva que coordina la salud desde las Naciones Unidas entre sus muchas responsabilidades se encuentra el reglar estaacutendares y normas en eSalud (50) Publica y mantiene el ICD (International Classification of Diseases) clasificacioacuten estadiacutes-tica de teacuterminos como enfermedades siacutentomas cuestiones sociales etc (51) Sus diferentes versiones han ido evolucionando para incluir procedimientos diagnoacutesticos quiruacutergicos y terapeacuteuticos ademaacutes de coacutedigos que combinan diagnoacutesticos y siacutentomas para disminuir los coacutedigos innecesarios La OMS colabora tambieacuten con la organizacioacuten responsable de SNOMED-CT (IHTSDO) para permitir el ma-peo cruzado entre ambos vocabularios (52)

IHTSDO La International Health Terminology Standards Development Organization (IHTSDO) (53) es una organizacioacuten internacional sin fines de lucro establecida en el 2007 que es duentildea y administra-dora de los derechos de SNOMED-CT (Systematized Nomenclature of Medicine -Clinical Terms) Esta uacuteltima es una terminologiacutea cliacutenica controlada multilenguaje organizada en jerarquiacuteas desde lo general a especiacutefico permitiendo un gran nivel de detalle en la descripcioacuten de conceptos existiendo relaciones semaacutenticas entre los teacuterminos (54) Entre los temas cubiertos por SNOMED-CT se encuentran signossiacuten-tomasenfermedades intervencionesprocedimientos entidades observables estructuras anatoacutemicas organismos sustancias y productos farmacoloacutegicos

Regenstrief Institute Es una organizacion sin fines de lucro asociada con la Universidad de India-na que en 1994 inicia el Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC) como una res-puesta a la necesidad de compartir los resultados del laboratorios con los prestadores y aseguradores de salud (55) Aporta identificadores universales para resultados de laboratorio y otras observaciones cliacutenicas (signos vitales balance hiacutedrico scores cliacutenicos etc) LOINC es una herramienta gratuita para los desarrolladores (56)

IHE Integrating the Healthcare Enterprise es una iniciativa de profesionales de la salud y repre-sentantes de la industria que buscan mejorar la forma en la que se comparte la informacioacuten meacutedica electroacutenica esto lo realiza por medio de la especificacioacuten de estaacutendares y el testeo de productos para certificar que estos cumplen con los requerimientos necesarios para interoperar (57) Promueve la inte-gracioacuten de los sistemas mediante el uso coordinado de los estaacutendares existentes para que cumplan con

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un determinado perfil que resuelva necesidades cliacutenicas Los perfiles creados brindan las especificacio-nes para la implementacioacuten de los estaacutendares a ser utilizados por medio de guiacuteas de implementacioacuten (58)

CDISC El Clinical Data Interchange Standards Consortium (59) es una organizacioacuten abierta multi-disciplinaria sin fines de lucro que ha establecido estaacutendares para dar soporte a la adquisicioacuten inter-cambio presentacioacuten y archivo de los datos y metadatos de investigacioacuten cliacutenica Cuenta con maacutes de 300 organizaciones miembros entre ellos numerosos laboratorios farmaceacuteuticos HL7 HIMMS Sus estaacutendares son independientes de las plataformas neutrales y gratuitos aunque para convertirse en miembro del consorcio existe una membreciacutea paga

JIC El Joint Initiative Council estaacute conformado por la unioacuten de diferentes entes desarrolladores de estaacutendares que busca resolver las dificultades que surgen de los esfuerzos de estandarizar (60) Esto lo realiza mediante estrategias y planes coordinados con el objetivo final de que todos los estaacutendares se encuentren disponibles a traveacutes de ISO el enfoque de la resolucioacuten de superposiciones o situaciones contrapuestas entre dos o maacutes estaacutendares Las organizaciones que participan de este concilio son la ISOTC215 HL7 CENTC251 CDISC IHTSDO y GS1 pudieacutendose invitar a otras cuando sea apro-piado seguacuten el dominio que se estaacute abordando en alguna problemaacutetica especiacutefica

IEEE EEl Institute of Electrical and Electronics Engineers se proclama como la asociacioacuten profesio-nal maacutes grande a nivel mundial se encuentra dedicado al avance de la innovacioacuten tecnoloacutegica (61) Una de sus secciones es la Asociacioacuten de Estaacutendares de IEEE (IEEE-SA) con representacioacuten en 160 paiacuteses su objetivo es mejorar la funcionalidad capacidades y la interoperabilidad de una amplia gama de pro-ductos y servicios Sus estaacutendares estaacuten dirigidos a la interoperabilidad con dispositivos meacutedicos por ejemplo saturoacutemetros de pulso electrocardioacutegrafos dispositivos implantables asiacute como los protocolos y nomenclaturas para intercambiar informacioacuten Mantiene relaciones con otras organizaciones de es-taacutendares la ISO JIC la ITU (Unioacuten Internacional de Telecomunicaciones) y la IEC (62)

UIT La Unioacuten Internacional de las Telecomunicaciones es el organismo especializado de las Na-ciones Unidas para las tecnologiacuteas de la informacioacuten y la comunicacioacuten (63) Su objetivo es proteger el derecho a la comunicacioacuten de todos los individuos Cuenta con 193 paiacuteses miembros y maacutes de 700 en-tidades del sector privado e instituciones acadeacutemicas Presenta diferentes sectores entre ellas uno de Normalizacioacuten (ITU-T) y trabaja conjuntamente con la OMS para brindar herramientas para lograr la implementacioacuten de eSalud y estaacutendares

IEC La International Electrotechnical Commission es la organizacioacuten que prepara y publica es-taacutendares internacionales para las tecnologiacuteas eleacutectricas electroacutenicas y tecnologiacuteas relacionadas (64) Fundada en 1906 tiene sede central en Ginebra Suiza y 82 paiacuteses miembros Es una plataforma para que compantildeiacuteas industrias y gobiernos se reunan con la finalidad de discutir y desarrollar estaacutendares El Comiteacute a cargo de las especificaciones en salud es el TC 62 cuyo intereacutes es el equipamiento eleacutec-trico los sistemas eleacutectricos y el software utilizado en el cuidado de la salud y su efecto en pacientes operadores otras personas y el ambiente en teacuterminos de seguridad y performance La IEC es una de las tres organizaciones hermanas (IEC ISO e ITU) que desarrollan estaacutendares internacionales cuando se requiere las organizaciones colaboran entre siacute para asegurarse que los estaacutendares en desa-rrollo encajan y se complementan sin inconvenientes

GS1 Es una organizacioacuten internacional cuya divisioacuten en Salud nuclea la industria farmaceacuteutica y de dispositivos meacutedicos proveedores clientes hospitales cuerpos gubernamentales y regulatorios (65) Su misioacuten es lograr el desarrollo e implementacioacuten de estaacutendares globales en particular los referidos a seguridad del paciente y eficiencia en la cadena de suministros trazabilidad y datos adecuados de sincronizacioacuten Trabaja en forma conjunta con la OMS y la ISOTC 215

Clasificacioacuten de estaacutendares para la interoperabilidad en eSalud

Existen muacuteltiples clasificaciones y taxonomiacuteas sobre estaacutendares para lograr interoperabilidad

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en eSalud (6 7 34 66) las cuales fueron agregadas en una clasificacioacuten funcional en un revisioacuten sobre el tema en Aacutefrica (67) Analizando dicha clasificacioacuten debe tenerse en cuenta que varios de los estaacutendares no pueden ser encasillados en una uacutenica categoriacutea En el Anexo A es posible encontrar una descrip-cioacuten detallada de cada estaacutendar mencionado en la siguiente clasificacioacuten

Estaacutendares de Mensajeriacutea

Los estaacutendares de mensajeriacutea definen la estructura contenido y los requerimientos de datos de los mensajes electroacutenicos siendo el mensaje la unidad que se enviacutea de un sistema a otro Como ejem-plo el uso de DICOM para comunicacioacuten de imaacutegenes digitales entre la Historia Cliacutenica Electroacutenica y las modalidades de captura otros estaacutendares de amplio uso son HL7 v2 y v3 para el intercambio entre sistemas de informacioacuten en salud el NCPDP que es un estaacutendar para las transacciones de prescrip-cioacuten dispensacioacuten y facturacioacuten de medicamentos

Estaacutendares de Terminologiacutea

Proveen una base para la utilizacioacuten de un lenguaje comuacuten para la descripcioacuten de siacutentomas diagnoacutesticos y tratamientos permitiendo la interpretacioacuten de la informacioacuten posteriormente pese a la peacuterdida de contexto Encontramos dos tipos claros de estaacutendares en este campo terminologiacuteas y cla-sificaciones La primera permite poder asignar un teacutermino al acto meacutedico que se estaacute realizando tiene relaciones definidas y permiten lograr una definicioacuten importante del teacutermino ingresado ejemplos de esta son SNOMED-CT Las clasificaciones permiten realizar anaacutelisis posteriores para investigacioacuten facturacioacuten gestioacuten o salud puacuteblica Ejemplos de clasificaciones son LOINC e ICD-10

Estaacutendares en Documentacioacuten

Estos determinan el tipo de informacioacuten incluida en un documento y tambieacuten la localizacioacuten de la misma deben asegurar la consistencia dado que los datos no deben ser malinterpretados ni pasados por alto Se utilizan para especificar la estructura de las evoluciones las epicrisis y otros documentos cliacutenicos Ejemplos de estaacutendares en documentacioacuten son el CDA de HL7 para compartir documentos cliacutenicos y el CCR de ASTM Mediante el uso de un perfil de implementacioacuten de CDA que genera instancias semaacutenticamente equivalentes al CCR se creoacute el CCD (Continuity of Care Document) (68)

Estaacutendares Conceptuales

Permiten la transmisioacuten de informacioacuten entre sistemas sin peacuterdida del significado del contexto el exponente de esto es el RIM de HL7 Versioacuten 3 que provee un modelo orientado a objetos mapeando una gran cantidad de conceptos y dominios cliacutenicos

Estaacutendares de Aplicacioacuten

Definen la implementacioacuten de reglas de negocio cuando los sistemas interactuacutean entre siacute Como ejemplo se puede citar CCOW de HL7 que se utiliza para integrar las funciones de las diferentes aplicaciones de software para que las mismas puedan trabajar conjuntamente sin fisuras Con CCOW se utiliza el mismo nombre de usuario y contrasentildea entre las diferentes aplicaciones y una interfaz comuacuten de usuario puede ser empleada para ver datos desde una variedad de fuentes

Estaacutendares de Arquitectura

Generan un modelo geneacuterico para los sistemas de informacioacuten en salud permitiendo compar-tir informacioacuten entre las organizaciones definiendo elementos comunes y la loacutegica de negocio entre los sistemas Guiacutean el planeamiento y el disentildeo de nuevos sistemas integrados y la interoperabilidad de sistemas existentes El ejemplo maacutes evidente es el HISA o Arquitectura para los Sistemas de Infor-macioacuten en Salud elaborado por el CEN que provee una arquitectura abierta que es independiente de las especificaciones teacutecnicas y de las aplicaciones

Revisioacuten sobre el uso de estaacutendares para lograr Interoperabilidad en eSalud en Latinoameacuterica y el Caribe

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En la primera seccioacuten del presente reporte brindamos una descripcioacuten conceptual sobre que es la interoperabilidad en general y en la eSalud en particular sus niveles beneficios barreras y recomen-daciones asiacute como los organismos dedicados al desarrollo de estaacutendares para alcanzar interoperabili-dad en el dominio de la eSalud Entendiendo que existen claras diferencias en los niveles de desarrollo y adopcioacuten de las TIC entre los paiacuteses desarrollados y aquellos en viacutea de desarrollo consideramos im-portante conocer cual es el grado de penetracioacuten y adopcioacuten de los estaacutendares para lograr una efectiva interoperabilidad en eSalud en la regioacuten Latinoamericana pudiendo ser dicha informacioacuten de gran utilidad para los tomadores de decisioacuten a nivel gubernamental y servir de evidencia para replicar casos de eacutexito y evitar errores

Objetivo

El objetivo de este trabajo es realizar una revisioacuten sistematizada de la literatura con la finalidad de resumir la evidencia sobre implementaciones efectivas de estaacutendares para interoperabilidad en eSalud en paiacuteses de Latinoameacuterica y el Caribe Tambieacuten se revisaraacuten los factores que pudieron haber contribuido al eacutexito o fracaso de los mismos y sus principales caracteriacutesticas

Materiales y Meacutetodos

Los autores realizaron una revisioacuten sistemaacutetica de la literatura sobre implementaciones de es-taacutendares para lograr interoperabilidad en eSalud en los paiacuteses de Latinoameacuterica y el Caribe

Fuente de datos

Se utilizaron como fuente las siguientes bases de referencias bibliograacuteficas PubMed IEEE Xplore CINAHL Scopus y LILACS Se establecieron como liacutemites de fecha para la realizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica desde 01-01-2000 hasta 01-06-2015 Se realizoacute la buacutesqueda de cada teacutermino del construc-to en todos los campos

Criterios de inclusioacuten

Se incluyeron todo tipo de comunicaciones cientiacuteficas dentro del rango de fecha establecido que hubieran hecho referencia a la implementacioacuten efectiva o bien en alguna etapa del desarrollo del proyecto (piloto o pruebas de concepto por ejemplo) de alguno de los estaacutendares considerados en el Anexo A del presente reporte a cualquier nivel (local regional nacional) excluyeacutendose aquellos artiacuteculos que abordaraacuten soacutelo cuestiones teacutecnicas yo funcionales de cada uno de los estaacutendares o su simple descripcioacuten

Se consideraron como vaacutelidas aquellas publicaciones realizadas en idiomas castellano portu-gueacutes e ingleacutes en tanto hicieran referencia a paiacuteses de la regioacuten como fuente de dicha implementacioacuten

Criterios de exclusioacuten

Fueron excluidos aquellas publicaciones que no cumplieron con los criterios de inclusioacuten y

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todos aquellos que fueron recuperados maacutes de una vez en las diferentes bases Tambieacuten se excluyeron aquellas publicaciones que no poseiacutean resumen

Estrategia de buacutesqueda

La estrategia de buacutesqueda se dividioacute en tres etapas con objetivos y estrategias diferentes

bull En la primera etapa se realizaron buacutesquedas geneacutericas en cada base primaria atinentes a la recuperacioacuten global sobre la interoperabilidad a nivel local y regional

bull Luego en una segunda etapa se realizoacute una validacioacuten de la lista de estaacutendares especiacuteficos a ser utilizados por medio del acuerdo de expertos en el dominio

bull Por uacuteltimo se realizoacute una buacutesqueda individual de cada estaacutendar de la lista obtenida sumado a cada uno de los paiacuteses de Latinoameacuterica y el Caribe

Primera etapa

En primer lugar se realizoacute una buacutesqueda general en las bases primarias con la intencioacuten de identificar trabajos que abordaran el uso de estaacutendares a nivel local y regional la misma fue realizada con los siguientes teacuterminos

bull ldquoHealthcare interoperabilityrdquo AND latin america

bull ldquoHealthcare interoperabilityrdquo AND caribbean region

bull ldquoHealth information exchangerdquo AND latin america

bull ldquoHealth information exchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoHealthcare information exchangerdquo AND latin america

bull ldquoHealthcare information exchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoHealthcare data exchangerdquo AND latin america

bull ldquoHealthcare data exchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoHealthcare data exchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoElectronic data interchangerdquo AND latin america

bull ldquoElectronic data interchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoHealthcare interoperability standardsrdquo AND latin america

bull ldquoHealthcare interoperability standardsrdquo AND latin america

bull ldquoStandards for interoperabilityrdquo AND latin america

bull ldquoStandards for interoperabilityrdquo AND caribbean region

Para la buacutesqueda en LILACS tambieacuten se utilizaron los teacuterminos ldquoInteroperabilidad en saludrdquo AND ldquoLatinoameacutericardquo ldquoInteroperabilidad en saludrdquo AND ldquocaribe ldquoIntercambio de informacioacuten en saludrdquo AND Latinoameacuterica ldquoIntercambio de informacioacuten en saludrdquo AND caribe ldquointercambio elec-troacutenico de datosrdquo AND Latinoameacuterica ldquointercambio electroacutenico de datosrdquo AND caribe ldquoestaacutendares para interoperabilidad en saludrdquo AND Latinoameacuterica ldquoestaacutendares para interoperabilidad en saludrdquo AND caribe ldquoestaacutendares para interoperabilidadrdquo AND Latinoameacuterica ldquoestaacutendares para interoperabi-lidadrdquo AND caribe

Segunda etapa

Debido a que existen una gran cantidad de estaacutendares para la eSalud en uso a nivel mundial fue necesario validar la lista de estaacutendares a ser considerados en las buacutesquedas especiacuteficas Basaacutendonos

31

en una publicacioacuten que contempla dichos estaacutendares (69) y el anexo que los detalla (70) junto a aquellos recuperados en la primera etapa de la buacutesqueda y a los estaacutendares no contemplados a saber de los autores del reporte se confeccionoacute una lista de estaacutendares para ser validados por dos expertos latinoa-mericanos en interoperabilidad

La resultante de esta conjuncioacuten de estaacutendares fue categorizada en funcioacuten del nivel de inte-roperabilidad (teacutecnico sintaacutectico semaacutentico y organizacional) y remitidos a los dos expertos (DK y DML) en forma ciega para su validacioacuten y categorizacioacuten seguacuten los niveles mencionados Los expertos debiacutean consignar la pertinencia del estaacutendar en el dominio y su nivel correspondiente tambieacuten po-diacutean incluir o excluir alguacuten estaacutendar de la lista seguacuten su opinioacuten En los casos en los cuales no hubiera acuerdo entre ambos expertos sobre alguacuten estaacutendar otro de los autores considerado experto (DL) definiriacutea dicho caso categorizaacutendolo finalmente en ellos niveles correspondientes

Tercera etapa

Una vez confeccionada y validada la lista de estaacutendares para interoperabilidad en eSalud en esta etapa se realizoacute la buacutesqueda para cada uno de los estaacutendares en cada uno de los paiacuteses correspondien-tes a Latinoameacuterica y el Caribe incluyendo el nombre del estaacutendar y su acroacutenimo (en el caso de que correspondiera) por ejemplo ((ldquoInternational Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revisionrdquo)) AND Argentina ademaacutes de (ldquoICD-10rdquo) AND Argentina

Revisioacuten de los datos

Los trabajos recuperados luego de la tercera etapa fueron analizados de acuerdo con el objetivo prin-cipal del presente estudio Cuatro revisores (DL MF AB MGA) examinaron de forma independiente los tiacutetulos y resuacutemenes contra los criterios de inclusioacuten utilizando el software EROS desarrollado por el Instituto de Efectividad Cliacutenica y Sanitaria (IECS) (httpwwweros-systematic-revieworg) En los casos en los cuales se encontroacute discordancia en el criterio la misma se resolvioacute mediante consenso en-tre los revisores Para ello se requirioacute la obtencioacuten de todos los artiacuteculos en versioacuten de texto completo pudieacutendose excluir de la revisioacuten alguno en caso de no poder contar con el mismo

Resultados

Con respecto a la primera etapa de buacutesqueda de estaacutendares a nivel local yo regional no se re-cuperaron publicaciones que hubieran mencionado alguacuten estaacutendar diferente a los incluidos en la lista utilizada para la categorizacioacuten por los expertos

En la segunda etapa por medio del proceso de consenso de expertos en el dominio para la elaboracioacuten de la lista de estaacutendares en eSalud seguacuten nivel de interoperabilidad se obtuvo el listado consignado en la Tabla 2

Luego de este proceso solo se eliminaron dos elementos de la lista originalmente considerada (OMG y Open MRS) por no corresponder al dominio seguacuten consenso de los expertos quedando finalmente 65 estaacutendares para incluir en la buacutesqueda durante la tercera etapa Cabe considerar que IHE y CDISC no son organizaciones que publican ldquoestaacutendares baserdquo sino ldquoestaacutendares compuestosrdquo para interoperabilidad como se mencionoacute en la primera seccioacuten del presente reporte es por eso que tambieacuten se incluyeron en la buacutesqueda La IHE es reconocida por la ISO como una Organizacioacuten para el Desarrollo de estaacutendares (por ej los estaacutendares ampliamente adoptados XDS (Cross-Enterprise Document Sharing) y XDS-i (Cross-Enterprise Image Sharing) de IHE especifican la orquestacioacuten de ASTM DICOM HL7 IEEE 111073 LOINC SNOMED y otros ldquoestaacutendares baserdquo para lograr in-tegracioacuten e interoperabilidad teacutecnicas sintaacutecticas semaacutenticas y organizacionales seguras fiables y comprobables132)

11

apoyo de la salud (eSalud a nivel nacional)6 La identificacioacuten de estaacutendares es necesaria para permitir la recogida de informacioacuten de manera sistemaacutetica y facilitar la compatibilidad de datos y terminologiacuteas

La necesidad de abordar la cuestioacuten de la circulacioacuten de datos desde una oacuteptica mundial fue contemplada por la OMS en el informe de la Secretariacutea sobre Cibersalud en 2005 7y ampliada en la resolucioacuten WHA5828 en la que se instaba a los Estados Miembros a fomentar la colaboracioacuten mul-tisectorial para definir criterios y normas de eSalud basados en datos contrastados Este mandato tambieacuten instaba a la OMS a promover la colaboracioacuten multisectorial para mejorar la compatibilidad entre distintas soluciones administrativas y teacutecnicas y las directrices eacuteticas en el aacutembito de la eSalud8

En la Regioacuten de las Ameacutericas la Estrategia y Plan de Accioacuten sobre eSalud de la Organizacioacuten Pa-namericana de la Salud (OPS) aprobada en 2011 por el 51ordm Consejo Directivo de la OPS tambieacuten con-templa lo relacionado con estaacutendares e interoperabilidad como un componente clave de la eSalud 9Esta estrategia y plan de accioacuten buscan promover el desarrollo sostenible ampliable e interoperable de los programas e iniciativas centradas en la eSalud y por otra parte favorecer la interoperabilidad uacutenica de los sistemas de salud (interoperabilidad organizacional y tecnoloacutegica) Asimismo la resolucioacuten CD5113 insta a los Estados Miembros a promover un diaacutelogo interno y a coordinar esfuerzos entre ministerios y otras instituciones del sector puacuteblico asiacute como alianzas entre los sectores puacuteblico privado y la socie-dad civil para lograr consensos nacionales y garantizar el intercambio de conocimientos sobre modelos rentables asegurando la disponibilidad de normas en materia de calidad seguridad interoperabilidad y eacutetica y respetando los principios de confidencialidad de la informacioacuten equidad e igualdad

En el antildeo 2012 tuvo lugar el Foro de la OMS sobre la Estandarizacioacuten y la Interoperabilidad de Datos Sanitarios con el principal objetivo de facilitar el diaacutelogo entre organizaciones dedicadas a la formulacioacuten de estaacutendares sobre datos sanitarios organizaciones que se encargan del mantenimiento de estaacutendares instituciones acadeacutemicas expertos en la materia y Estados Miembros con el objetivo de trabajar en una hoja de ruta para lograr la interoperabilidad dentro de los paiacuteses A continuacioacuten se muestran los paneles que se formaron y las principales conclusiones para cada uno de ellos10

1 Aspectos esenciales de los estaacutendares sobre datos sanitarios para la prestacioacuten de los ser-vicios de salud Entre los resultados clave el Panel 1 concluyoacute que para lograr la interope-rabilidad semaacutentica y sintaacutectica se deben implementar varias categoriacuteas de estaacutendares como parte del fortalecimiento general de los sistemas y servicios de eSalud a nivel nacional subnacional e internacional

2 Perspectivas de los paiacuteses sobre la aplicacioacuten de estaacutendares sobre datos sanitarios El Pa-nel 2 observoacute que es esencial tener poliacuteticas nacionales de eSalud que incluyan la estanda-rizacioacuten de las tecnologiacuteas de informacioacuten sanitaria (TIS)

3 Acceso a los estaacutendares sobre datos sanitarios A traveacutes de la discusioacuten en el Panel 3 el foro reconocioacute la necesidad de un mecanismo de apoyo a nivel mundial para ayudar a los Estados Miembros especialmente a los paiacuteses de bajos y medianos ingresos (PBMI) a acceder y adoptar estaacutendares en todos los niveles de los sistemas y servicios de eSalud Ademaacutes la ciencia la medicina y las tecnologiacuteas de la informacioacuten no son estaacuteticas sino que pueden de hecho ser bastante dinaacutemicas Por lo tanto los estaacutendares de interoperabilidad necesariamente evolucionan (por ej ICD-9 -10 y -11) y se deben anticipar y respaldar las

6 - World Health Organization International Telecommunication Union National eHealth Strategy Toolkit Geneva 20127 - Organizacioacuten Mundial de la Salud Cibersalud [Internet] 58ordf Asamblea Mundial de la Salud del 16 al 25 de mayo del 2005 Ginebra (Suiza) Ginebra Suiza OMS 2005 (documento A5821)8 - Organizacioacuten Mundial de la Salud Cibersalud [Internet] 58ordf Asamblea Mundial de la Salud del 16 al 25 de mayo del 2005 Ginebra (Suiza) Ginebra Suiza OMS 2005 (resolucioacuten WHA5828)9 - Organizacioacuten Panamericana de la Salud Estrategia y Plan de Accioacuten sobre eSalud (2012-2017) [Internet] 51o Consejo Directivo Direc-tivo de la OPS 63ordf sesioacuten del Comiteacute Regional de la OMS para las Ameacutericas del 26 al 30 de septiembre del 2011 Washington (DC) Estados Unidos Washington (DC) OPS 2011 (documento CD5113)10 - (Id 5)

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estrategias para la seleccioacuten la adopcioacuten y la implementacioacuten de los nuevos estaacutendares en forma ordenada

4 Mecanismos nacionales de poliacutetica y gobernabilidad para la adopcioacuten de estaacutendares so-bre datos sanitarios El Panel 4 concluyoacute que es indispensable contar con una fuerza laboral con las competencias sanitarias y de tecnologiacuteas de la informacioacuten necesarias para la aplica-cioacuten eficaz de los estaacutendares a nivel nacional y subnacional

5 Modelos de financiamiento innovador para el acceso y la adopcioacuten de estaacutendares sobre datos sanitarios En el Panel 5 se reconocioacute que el financiamiento debe ser parte de una estrategia nacional de eSalud a fin de mantener la aplicacioacuten de los estaacutendares

6 Recursos humanos necesarios para la aplicacioacuten y el mantenimiento de estaacutendares sobre datos sanitarios El Panel 6 puso de manifiesto la importancia de que los gobiernos fomen-ten la participacioacuten de las instituciones acadeacutemicas y organizaciones no gubernamentales que trabajan en el aacutembito de la salud con la finalidad de formalizar programas de capaci-tacioacuten especializados para los actuales profesionales de la salud sobre estandarizacioacuten y sistemas de eSalud

7 Rol de los socios en el desarrollo y la aplicacioacuten de estaacutendares sobre datos sanitarios Dado que los donantes exigen que los beneficiarios provean con frecuencia una cantidad considerable de datos en el Panel 7 se sugirioacute que los fondos que actualmente se brindan para la recoleccioacuten de datos en papel debiacutean reorientarse al financiamiento de sistemas de eSalud basados en estaacutendares

En esta misma liacutenea en abril de 2013 la OPS llevoacute a cabo una Consulta teacutecnica regional sobre ldquoNormalizacioacuten de datos e interoperabilidad en eSaludrdquo que contoacute con la participacioacuten de las autori-dades nacionales de Barbados Chile Colombia Costa Rica Jamaica Meacutexico y Peruacute De este foro se obtuvieron las siguientes conclusiones

bull La financiacioacuten de proyectos a largo plazo es el principal desafiacuteo a nivel nacional

bull Contar con recursos humanos capacitados para trabajar en los temas de eSalud se plantea como una necesidad a nivel regional

bull Se identifica como un reto importante el mantenimiento de la interoperabilidad en el tiem-po teniendo en cuenta los estaacutendares y la arquitectura de la informacioacuten

bull Es necesario disponer de un servidor compartido gratuito o de bajo costo de terminologiacuteas cliacutenicas y diccionarios comunes

bull Las principales razones identificadas de la falta de avances son la ausencia de desarrollo de poliacuteticas el fraccionamiento de los sistemas de informacioacuten y la falta de seleccioacuten y aplica-cioacuten coherentes y consolidadas de los estaacutendares de interoperabilidad teacutecnicos y semaacutenticos

bull Es importante la comunicacioacuten para la socializacioacuten de procesos y el intercambio de expe-riencias a nivel regional y

bull El valor de la interoperabilidad nacional e internacional de los datos de salud generalmente es transitorio Si bien los beneficios son maacutes evidentes cuando se afrontan eventos de en-fermedades pandeacutemicas como la influenza o el eacutebola el costo de dar soporte y mantener dichos sistemas es difiacutecil de medir y compartir con precisioacuten

Conocedores de la necesidad de la estandarizacioacuten de datos sanitarios tanto la OMS como la OPS han demostrado su compromiso en esta materia a traveacutes de la aprobacioacuten en 2013 durante la 66ordf Asamblea Mundial de la Salud de la resolucioacuten WHA6624 sobre ldquoNormalizacioacuten y compatibilidad en materia de cibersaludrdquo y tambieacuten por medio de la inclusioacuten de un objetivo en su plan estrateacutegico 2014-2019 sobre el desarrollo de estrategias nacionales de eSalud

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La resolucioacuten WHA662411 insta a los Estados Miembros a elaborar una hoja de ruta para la implantacioacuten de normas sobre datos sanitarios a nivel nacional y subnacional y para asegurar la con-fidencialidad de los datos cliacutenicos personales Por su parte esta resolucioacuten insta a la OMS con arreglo a los recursos existentes a apoyar a los Estados Miembros para integrar la aplicacioacuten de las normas sobre datos sanitarios y su interoperabilidad ademaacutes de apoyar la promocioacuten de la plena aplicacioacuten de las normas sobre datos sanitarios en todas las iniciativas de eSalud

En relacioacuten al Plan estrateacutegico 2014-201912 tanto la OPS como la OMS incluyeron entre sus objetivos la necesidad de trabajar en el desarrollo de estrategias nacionales de eSalud Para la OPS el desarrollo y uso de la eSalud (incluida la salud por dispositivos moacuteviles o mSalud) ofrece la posibili-dad de cambiar la manera en que se prestan los servicios de salud El desarrollo y la aplicacioacuten de las estrategias nacionales de eSalud seraacuten fundamentales para la optimizacioacuten del beneficio para la salud que ofrecen las nuevas tecnologiacuteas de la informacioacuten

En 2014 se celebroacute el Diaacutelogo Poliacutetico Inter-Ministerial sobre Estandarizacioacuten de eSalud y el Segundo Foro de la OMS sobre la Estandarizacioacuten y la Interoperabilidad de Datos Sanitarios que tuvo como resultado recomendaciones importantes sobre coacutemo deberiacutea ser el contexto nacional con res-pecto a las poliacuteticas de eSalud en materia de estandarizacioacuten e interoperabilidad a saber 13

bull estar incorporadas en un plan nacional de salud y en un plan de gobierno electroacutenico de haber uno la perspectiva debe ser a largo plazo proporcionar continuidad y comprometer-se con la inversioacuten a largo plazo la formulacioacuten y la aplicacioacuten de las poliacuteticas nacionales de eSalud para la estandarizacioacuten y la interoperabilidad deben ser un esfuerzo a nivel nacional e incluir a los interesados directos del sector de la salud de los sectores fuera del sector de la salud del gobierno nacional y a los actores no estatales

bull estar centradas en el paciente haciendo hincapieacute en la calidad del servicio la equidad los resultados a nivel de los pacientes la seguridad del paciente y los resultados a nivel de la poblacioacuten

bull estar basadas en la confianza y la comprensioacuten mutuas y en una verdadera colaboracioacuten entre todos los interesados directos desde los legisladores hasta los pacientes facilitada desde el principio por un meacutetodo participativo de formulacioacuten de poliacuteticas y abarcando las alianzas puacuteblicas y privadas donde sea necesario

bull apoyar una base de evidencia con respecto a los beneficios socioeconoacutemicos de la eSalud y abarcar la utilidad para los usuarios y los programas de extensioacuten comunitaria para asegu-rar que todos los interesados directos incluidos los pacientes sean conscientes del uso los beneficios y los riesgos de la eSalud y participen en el debate y la adopcioacuten de decisiones conexos al igual que en su ejecucioacuten

bull adoptar una tecnologiacutea apropiada de intercambio electroacutenico de informacioacuten de salud in-cluso en los niveles nacionales e subnacionales en los programas verticales y en los estable-cimientos de atencioacuten de salud puacuteblicos y privados

bull fijar las normas con respecto a los datos de salud y la tecnologiacutea de la informacioacuten en el aacutem-bito de la salud a fin de asegurar la interoperabilidad a nivel del sistema de los dispositivos y de los datos en un marco que contenga un conjunto central fijo de normas mantenidas que permitan un grado de innovacioacuten fuera del conjunto central y el desarrollo sobre la base

11 - Organizacioacuten Mundial de la Salud Cibersalud [Internet] 66ordf Asamblea Mundial de la Salud 27 de mayo del 2013 Ginebra (Suiza) Ginebra Suiza OMS 2013 (resolucioacuten WHA6624)12 - Organizacioacuten Panamericana de la Salud Plan estrateacutegico de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud 2014-2019 [Internet] 52o Con-sejo Directivo Directivo de la OPS 65ordf sesioacuten del Comiteacute Regional de la OMS para las Ameacutericas del 30 de septiembre al 4 de octubre del 2013 Washington (DC) Estados Unidos Washington (DC) OPS 2013 (documento 345)13 - World Health Organization Joint Inter-Ministerial Policy Dialogue on eHealth Standardization and Second WHO Forum on eHealth Standardization and InteroperabilityGeneva (Switzerland) WHO 2014

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de la capacidad y madurez de los sistemas y servicios de eSalud y reglamentar un grado apropiado de adopcioacuten en el contexto del paiacutes

bull usar las normas internacionales existentes donde sea posible y adaptar normas especiacuteficas para adaptarse a los contextos nacionales (con el cuidado necesario para asegurar la intero-perabilidad y compatibilidad con versiones anteriores seguacuten corresponda)

bull proporcionar una identificacioacuten uacutenica para los pacientes los trabajadores de salud y los esta-blecimientos de atencioacuten de salud con procedimientos de comprobacioacuten y de autenticacioacuten

bull garantizar la seguridad de los dispositivos meacutedicos interoperables y su proteccioacuten median-te la definicioacuten de poliacuteticas de privacidad y proteccioacuten en las que se aborde el uso de la tecnologiacutea en la prestacioacuten de servicios de salud

bull formar capacidad desde el nivel nacional y ministerial hacia abajo hasta llegar al nivel del personal de salud de primera liacutenea esto incluye la capacidad financiera y acadeacutemica asiacute como la capacidad teacutecnica y de recursos humanos

bull asegurar una buena gobernanza equilibrando enfoques desde arriba hacia abajo y desde aba-jo arriba que abarquen la equidad y accesibilidad la legalidad los derechos de los usuarios en consonancia con los derechos humanos la privacidad la responsabilidad y la rendicioacuten de cuentas de los ciudadanos y del estado la compatibilidad de las tecnologiacuteas la eficiencia el diaacutelogo abierto y una visioacuten compartida en la utilizacioacuten de los datos son necesarias para la ejecucioacuten para vigilar el cumplimiento se necesitan metas claras e indicadores clave para el seguimiento y la evaluacioacuten con mecanismos para la participacioacuten social

bull brindar apoyo a la educacioacuten sobre la base de las competencias y al fortalecimiento de la capacidad relativas a la informaacutetica de la salud con programas de estudios estandarizados y objetivos de aprendizaje cuantificables en el nivel nacional e infranacional la capacita-cioacuten debe ser para el personal en el aacuterea de la salud incluidos los asistentes sociales y debe abarcar la formulacioacuten y la planificacioacuten de poliacuteticas de eSalud las comunicaciones y el liderazgo asiacute como el contenido teacutecnico la capacitacioacuten incluida la capacitacioacuten en el ser-vicio puede brindar una oportunidad valiosa de promover asociaciones con la comunidad acadeacutemica las universidades teacutecnicas y otros organismos pertinentes

bull alentar a los ministerios pertinentes de los gobiernos nacionales a que incluyan competen-cias baacutesicas sobre la eSalud en las descripciones de puestos para los puestos pertinentes

Finalmente la aprobacioacuten en octubre de 2014 de la ldquoEstrategia para el acceso universal a la sa-lud y la cobertura universal de saludrdquo impulsada por la OPS14 es la accioacuten maacutes reciente tomada hasta el momento en materia de estandarizacioacuten e interoperabilidad En este sentido esta estrategia indica que es necesario garantizar que los datos sean de calidad integrales oportunos y confiables lo que com-prende la interoperabilidad con otras instancias asiacute como el desarrollo de indicadores que permitan el monitoreo y la evaluacioacuten de la situacioacuten de salud de la equidad y sus determinantes El anaacutelisis de la informacioacuten debe utilizarse para el desarrollo y la orientacioacuten de las poliacuteticas y planes para avanzar hacia el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud

Reconociendo la importancia de estandarizar los datos sanitarios y su relevancia para los siste-mas y servicios de eSalud la OPS continuaraacute trabajando para elaborar una hoja de ruta regional que permita la implantacioacuten de normas sobre datos sanitarios a nivel nacional y subnacional y a que la confidencialidad de los datos cliacutenicos personales quede asegurada

14 - Organizacioacuten Panamericana de la Salud Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud [Internet] 53o Consejo Directivo Directivo de la OPS 66ordf sesioacuten del Comiteacute Regional de la OMS para las Ameacutericas del 29 de septiembre al 3 de octubre del 2013 Washington (DC) Estados Unidos Washington (DC) OPS 2014 (documento CD535 Rev 2)

Interoperabilidad y estaacutendares en eSalud

ldquoSi quieres hablar conmigo define tus condicionesrdquoVoltaire

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Las Tecnologiacuteas de la Informacioacuten y la Comunicacioacuten (TIC) aplicadas en el aacutembito de la salud tienen el potencial de mejorar la calidad asistencial optimizar el gasto y contribuir a la seguridad y la equidad en la atencioacuten de los pacientes (1 2) El cuidado de la salud es un proceso continuo basado en la informacioacuten y la comunicacioacuten y necesita de la constante interaccioacuten e intercambio de informacioacuten por parte de los diferentes actores intervinientes como ser pacientes prestadores aseguradores y el estado se calcula que el 30 del gasto vinculado a la salud se destina al manejo de la informacioacuten (3) Para lograr una eficaz continuidad de cuidado de los pacientes tanto entre los miembros del equipo de salud como en los diferentes niveles de atencioacuten se requiere un flujo continuo de dicha informacioacuten (4) La cual se encuentra fragmentada y altamente distribuida en muacuteltiples fuentes que actuacutean como silos imposibilitando la adecuada disponibilidad de la informacioacuten para dar soporte al proceso asistencial la gestioacuten cliacutenica los procesos administrativos y de agregacioacuten de datos (5) NNinguacuten paiacutes escapa a esta realidad afectando tanto al mundo desarrollado como al que se encuentra en viacuteas en desarrollo (6) Para lograr un fluido intercambio de informacioacuten entre los mencionados silos es necesario asegurar la interoperabilidad de los sistemas de informacioacuten que dan soporte al proceso asistencial por medio del uso de estaacutendares (7)

La Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) a traveacutes de una resolucioacuten en su 66ordf Asamblea Mundial hizo un llamado a sus paiacuteses miembros para la adopcioacuten de estaacutendares para la lograr el efec-tivo intercambio de informacioacuten entre los actores de los sistemas de salud (8) La OMS reconoce a la eSalud como la utilizacioacuten costo-efectiva y segura de las TIC en el campo de la salud y sus dominios relacionados con inclusioacuten de los servicios de atencioacuten de salud la vigilancia y la documentacioacuten sanitarias asiacute como la educacioacuten los conocimientos y las investigaciones en materia de salud (9) La eSalud tambieacuten es definida como el campo que resulta de la interseccioacuten entre la informaacutetica meacutedica la salud puacuteblica y el conocimiento sobre los servicios de salud los cuales mejora a traveacutes de Internet y las tecnologiacuteas relacionadas El teacutermino caracteriza no soacutelo un desarrollo teacutecnico sino tambieacuten un estado de aacutenimo una manera de pensar una actitud y un compromiso en red un pensamiento global que posibilite mejorar la atencioacuten de la salud a nivel local regional y mundial mediante el uso de las TIC (10)

Entre los puntos principales de la mencionada resolucioacuten sobre interoperabilidad se incluye exigir una estandarizacioacuten de la eSalud entre los paiacuteses miembros poner a punto poliacuteticas y legisla-ciones para la efectiva adopcioacuten de dichos estaacutendares promover la colaboracioacuten con agencias inter-nacionales de estandarizacioacuten y adoptar medidas para la innovacioacuten desarrollo y evaluacioacuten en este dominio (8)

Interoperabilidad en eSalud

No existe una uacutenica definicioacuten del teacutermino interoperabilidad (IO) el cual tiene diferentes sig-nificados en diferentes contextos La maacutes difundida es la propuesta por el Institute of Electrical and Electronics Engineers (IEEE) la cual es definida como

ldquohellipla habilidad o capacidad de dos o maacutes sistemas de intercambiar informacioacuten y utilizar la informacioacuten intercambiadahelliprdquo (11)

Esta definicioacuten abarca dos ideas distintas la primera es la del intercambio de informacioacuten (inte-

2

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roperabilidad sintaacutectica) y la segunda es la de que la informacioacuten intercambiada pueda ser entendida correctamente procesada y utilizada de forma efectiva por el receptor (interoperabilidad semaacutentica)

En el aacutembito de la salud la IO posee un alcance maacutes especiacutefico y es definida como

ldquohellipla capacidad de diferentes sistemas de informacioacuten en salud (sistemas hospitalarios departamentales registros cliacutenicos electroacutenicos etc) para intercambiar datos y usar la informacioacuten que ha sido intercam-biada dentro y a traveacutes de los liacutemites de la organizacioacuten con el fin de mejorar la prestacioacuten efectiva de los cuidados de salud a individuos y comunidadeshelliprdquo (12)

Niveles de Interoperabilidad

Actualmente no existe un claro consenso sobre los diferentes niveles de interoperabilidad al analizar las clasificaciones reportadas en la literatura se observa un evidente solapamiento y sinonimia en los niveles definidos (13-15) dichas clasificaciones se encuentran detalladas en la Tabla 1

Tabla 1 Clasificaciones y niveles de interoperabilidad

Niveles de Interoperabilidad

Walker y col (13)

Nivel 1 sin datos electroacutenicos no se usan sistemas de informacioacuten para intercambio

Nivel 2 Transmisioacuten electroacutenica de informacioacuten no estandarizada no se puede ma-nipular la informacioacuten

Nivel 3 Transmisioacuten electroacutenica de datos organizados y estructurados no estandari-zados requiere interfaces para traducir los datos

Nivel 4 Transmisioacuten electroacutenica de datos organizados y estandarizados infor-macioacuten codificada e interpretable por receptor y emisor

Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS) (14)

Fundacional Intercambio de datos entre emisor y receptor

Estructural Define estructura o formato de datos y asegura interpretacioacuten

Semaacutentica Interpretacioacuten a nivel de significado y permite su utilizacioacuten

Health Level Seven (15)

Teacutecnica intercambio de datos y no de significado

Semaacutentica Receptor debe interpretar el significado de la misma manera que emisor

Proceso Oacuteptima integracioacuten de datos intercambiados con los procesos de trabajo

Observando la superposicioacuten existente en los trabajos comentados y a los fines de clasificar los niveles de interoperabilidad en eSalud en el presente reporte utilizaremos la clasificacioacuten propuesta por la European Telecommunication Standards Institute (ETSI) (16) la cual tambieacuten es definida en otra publicacioacuten (17) Dicha clasificacioacuten comprende cuatro niveles de interoperabilidad (Figura 1) a saber

bull Teacutecnica se asocia generalmente con componentes de hardware yo software sistemas y plataformas que permiten la comunicacioacuten que tendraacute lugar de maacutequina a maacutequina Este tipo de interoperabilidad a menudo se centra en protocolos de comunicacioacuten y en la in-fraestructura necesaria de los mismos para operar

bull Sintaacutectica relacionada habitualmente con los formatos de datos Los mensajes transferidos por protocolos de comunicacioacuten necesitan tener una sintaxis y codificacioacuten bien definida incluso si es soacutelo en la forma de tablas de bits Sin embargo muchos protocolos transportan datos o contenidos y esto se puede representar mediante sintaxis de transferencia de alto nivel tales como HTML XML o ASN 12 (intercambio de informacioacuten entre sistemas que no garantiza la correcta interpretacioacuten y uso de la misma se resuelven temas teacutecnicos y de estaacutendares en las aacutereas de protocolos y formatos de intercambio)

bull Semaacutentica nivel de interoperabilidad que se asocia con el significado de los contenidos y se refiere a la interpretacioacuten humana del contenido maacutes que de la maacutequina Por lo tanto inte-

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roperabilidad en este nivel significa que hay un entendimiento comuacuten entre personas sobre el significado del contenido (informacioacuten) que se intercambia (se garantiza la correcta in-terpretacioacuten y uso de la informacioacuten intercambiada para lo cual se necesitan definiciones formales de cada entidad atributo relacioacuten restriccioacuten y teacutermino intercambiado)

bull Organizacional como su nombre lo indica es la capacidad de las organizaciones para comunicar y transferir efectivamente (de forma significativa) los datos (informacioacuten) a pesar de que se esteacuten usando una variedad de diferentes sistemas de informacioacuten sobre muy diferentes infraestructuras a traveacutes de diferentes regiones geograacuteficas y culturas La interoperabilidad organizacional depende de que sean exitosos los niveles teacutecnico sintaacutec-tico y semaacutentico (se integran sistemas de distintas aacutereas para apoyar procesos de negocio distribuidos para lograrlo se deben definir las reglas y procesos de negocio los actores que participan en estos procesos los objetivos organizacionales las distintas estructuras del ne-gocio departamentos jerarquiacuteas etc)

Figura 1 Niveles de Interoperabilidad (adaptado de (16))

Interoperabilidad Organizacional

Interoperabilidad Semaacutentica

Interoperabilidad Sintaacutectica

Interoperabilidad Teacutecnica

Una buena analogiacutea para entender los diferentes niveles de interoperabilidad es la utilizacioacuten del correo postal con el mismo podemos enviar y recibir cartas y paquetes Si queremos que la carta o paquete llegue a destino tenemos que proporcionar el nombre y la direccioacuten del destinatario Tambieacuten proporcionamos nuestro nombre y direccioacuten en caso de que no se puede entregar Toda la logiacutestica del sistema postal es equivalente con los protocolos de comunicacioacuten que posibilita el intercambio de informacioacuten entre sistemas (interoperabilidad teacutecnica) Sin embargo el protocolo de entrega que utilizamos no especifica el contenido de nuestro enviacuteo Los enviacuteos pueden contener cheques facturas o correspondencia personal es decir los diferentes tipos de elementos que se pueden enviar (intero-perabilidad sintaacutectica) Por otra parte el contenido puede estar escrito en diferentes idiomas tales como Japoneacutes o Ingleacutes y para comprender el contenido del mensaje se necesita tener un vocabulario que tanto el emisor como el receptor sepan interpretar (interoperabilidad semaacutentica) Por uacuteltimo la posibilidad de generar acciones por medio del contenido intercambiado la carta enviada puede in-dicar que se debe hacer algo y su ejecucioacuten se puede asociar a la interoperabilidad organizacional (18) La sumatoria de los diferentes niveles de interoperabilidad garantiza que la informacioacuten seraacute correc-tamente intercambiada interpretada y utilizada entre diversos sistemas distintos proveedores y por distintas tecnologiacuteas (19)

19

Beneficios de la Interoperabilidad en eSalud

Para lograr un mayor provecho (mejor atencioacuten al paciente incluyendo seguridad eficacia y eficiencia) de la eSalud se requiere sin lugar a dudas de interoperabilidad La mayoriacutea de las prome-sas que se vislumbran con la eSalud precisan que los sistemas puedan compartir informacioacuten Estos beneficios se pueden ver en los diferentes niveles del sistema de salud

En el nivel individual y poblacional de los Beneficios para la Calidad de la Salud la interope-rabilidad facilita el intercambio oportuno de toda la informacioacuten del paciente entre los miembros de una red de atencioacuten La disponibilidad de los datos correctos y completos posibilita que los participan-tes del cuidado asistencial esteacuten informados en forma completa y precisa permitiendo al usuario de sistemas de informacioacuten cliacutenica tomar las decisiones diagnoacutestico-terapeacuteuticas con un conocimiento global y actualizado del paciente lo cual contribuye a un mejor cuidado sanitario (20) Esto facilita una mejor atencioacuten en el momento y en el lugar de atencioacuten y brinda la oportunidad de detectar errores e intervenciones que podriacutean salvar la vida para evitar tanto las alergias provocadas por la medicacioacuten como sus contraindicaciones antes de que se ocasione el dantildeo

A nivel de los Beneficios de la Organizacioacuten de la Salud el valor de la interoperabilidad se obtiene cuando se produce una integracioacuten completa oportuna y precisa de los datos entre los sis-temas informaacuteticos heredados porque estos usan diferentes lenguajes de programacioacuten protocolos de comunicacioacuten sistemas operativos estaacutendares de datos unidades de medicioacuten identificadores de pacientes e interfaces electroacutenicas Dichos sistemas precisan compartir y utilizar la misma informa-cioacuten generada o guardada en muacuteltiples lugares y computadoras En el pasado para evitar el reingreso manual de datos propenso a error se requeriacutean programas conversores y adaptadores de interfaces exclusivos y costosos para cada combinacioacuten de sistema heredado La creacioacuten de dichas interfaces exclusivas para relacionar cada uno de los sistemas que se encuentran en una organizacioacuten es posible pero cuando el nuacutemero de sistemas a conectar crece el costo y la complejidad crecen geomeacutetricamen-te (5) El uso de protocolos de interoperabilidad consistentes basados en los estaacutendares generalmente permite que cada sistema heredado se adapte con una sola o con unas pocas interfaces estandarizadas que tienen un menor costo de disentildeo implementacioacuten prueba y mantenimiento

A nivel de Beneficios Gubernamentales la Salud Puacuteblica basa su funcionamiento en datos re-portados por prestadores y aseguradores de servicios de salud pero esas partes frecuentemente deben ingresar la informacioacuten en forma manual en muacuteltiples sistemas con la posibilidad de cargar la do-cumentacioacuten en forma erroacutenea incompleta imprecisa o demasiado tardiacutea como para que produzca un beneficio efectivo (6) La interoperabilidad basada en estaacutendares mutuamente acordados ofrece la oportunidad de reemplazar el ingreso manual de datos y los reportes incompletos y cargados con errores por reportes automatizados oportunos y precisos permitiendo que muacuteltiples agencias gu-bernamentales prestadores de atencioacuten y aseguradores tengan un acceso mucho mejor a datos des-agregados Entre los usos potenciales de esta informacioacuten se encuentran el reporte mandatorio y no mandatorio de diagnoacutesticos de laboratorio (enfermedades de reporte obligatorio para seguimiento de patologiacuteas estacionales resistencias antibioacuteticas morbilidad de la comunidad) denuncia de esta-diacutesticas de enfermedades registro de patologiacuteas poblacionales investigacioacuten ad-hoc en salud puacuteblica y una mejor respuesta ante desastres (durante los cuales los damnificados pueden ser identificados y tratados seguacuten los datos previos de sus registros de salud) Por otra parte la informacioacuten podriacutea fluir en sentido inverso a los prestadores de atencioacuten correspondientes mediante avisos a los miembros del equipo de salud sobre enfermedades epideacutemicas y recomendaciones de accioacuten (21 22)

Finalmente desde el punto de vista de Beneficios Econoacutemicos la interoperabilidad permitiriacutea mejorar la gestioacuten de los servicios de salud y abaratar los costos (13) Esto se lograriacutea por ejemplo dis-minuyendo la solicitud de estudios redundantes al asegurar la disponibilidad de resultados previos o eliminando la necesidad de llevar los resultados de los pacientes en papel de un efector a otro Estos beneficios tambieacuten se trasladan a la solicitud de medicamentos estudios de imaacutegenes e indicaciones quiruacutergicas asiacute como internaciones y visitas no programadas a las centrales de emergencia acotando

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en gran medida el gasto (23-25) Se estima que un sistema de salud nacional completamente interopera-ble podriacutea lograr importantes beneficios econoacutemicos con un ahorro neto que podriacutea alcanzar el 5 del gasto total en salud (13) sin tomar en cuenta costos indirectos derivados de proveer mejor atencioacuten meacutedica y los costos de acciones judiciales prevenidas

Barreras para lograr la Interoperabilidad en eSalud

Pese a los beneficios potenciales de la interoperabilidad sobre la calidad en la atencioacuten meacutedi-ca resulta claro que llegar a este objetivo no es sencillo de alcanzar (26) Esta situacioacuten estaacute ligada a la dificultad en la comunicacioacuten y manejo de la informacioacuten meacutedica la cual es generada en grandes voluacutemenes y en diferentes formatos siendo parte de esta problemaacutetica la sinonimia y la polisemia (27)

Uno de los problemas radica en la seleccioacuten obtencioacuten y uso de estaacutendares En muchos casos se seleccionan estaacutendares inadecuados ndash o se ldquoinventanrdquo estaacutendares nuevos costosos y frecuentemente incompletos ndash debido a la falta de conciencia sobre la existencia de estaacutendares internacionalmente aceptados En otros las partes no han comprendido los numerosos e importantes beneficios que pro-porcionan los estaacutendares de interoperabilidad (enumerados anteriormente) A estos problemas en ocasiones se suma la competencia la superposicioacuten y la divergencia entre entre los estaacutendares disponi-bles para un mismo fin lo que va en detrimento de las metas fundamentales de la interoperabilidad (6)

Incluso cuando los beneficios de los estaacutendares de interoperabilidad son comprendidos los hospitales enfrentan la desafiante coexistencia de diversas marcas y generaciones de sistemas infor-maacuteticos y lenguajes de programacioacuten (y hablados) incluso dentro de una misma institucioacuten y de-partamento La adopcioacuten de estaacutendares se percibe con bastante frecuencia como un esfuerzo y un costo extra significativos que en siacute requieren inversioacuten tecnoloacutegica recursos humanos especializados y cambios en el flujo de trabajo (28)

Los costos asociados a la implementacioacuten exitosa de estaacutendares pueden ser elevados en principio con un retorno de la inversioacuten que inicialmente no resulta claro Debido a que los beneficios se diluyen entre muchos actores durante periacuteodos de tiempo variados pero los costos son asumidos por los adop-tadores tempranos pueden aparecer resistencias considerables (13) Asimismo dado el poder igualador y la transparencia de la informacioacuten de salud compartida que la interoperabilidad genera entre los intere-sados puede suceder que algunos integrantes del sistema tengan intereses opuestos a la implementacioacuten de los estaacutendares Por ejemplo algunos participantes podriacutean percibir una peacuterdida de poder unilateral o de autonomiacutea en una organizacioacuten o sistema de salud o una mayor vulnerabilidad a la revisioacuten criacutetica y riesgo de litigio o sanciones Estas preocupaciones pueden constituir obstaacuteculos culturales significativos para la adopcioacuten de estaacutendares y para el avance deseado del proceso alimentado por datos

Otra problemaacutetica o barrera documentada es la inquietud por la seguridad y privacidad de los datos Esta preocupacioacuten surge en los pacientes u otras personas que no desean encontrar sus datos personales desprotegidos y en el equipo meacutedico que no quiere exponerse a litigios o a potenciales modificaciones de los registros meacutedicos que puedan llevar a malas interpretaciones u otros errores Esto se asocia con diversos cambios teacutecnicos organizacionales y culturales que permitan compartir informacioacuten segura y confiable disminuyendo la percepcioacuten de necesidad de autonomiacutea de las islas de informacioacuten (29)

Otro factor a considerar es la necesidad de personal preparado para asumir el desafiacuteo de imple-mentar el cambio necesario para la adopcioacuten de estaacutendares e interoperabilidad Esto concierne tanto al personal especializado que pueda integrarse al desarrollo la implementacioacuten y el mantenimiento continuo de los sistemas interoperables como a un equipo de salud adecuadamente capacitado y motivado para registrar datos en forma precisa y usar los datos los informes y toda otra informacioacuten generada bajo este nuevo paradigma Esto requiere de dos elementos la formacioacuten en la materia de los especialistas en tecnologiacuteas de la informacioacuten y el proceso educativo y de acreditacioacuten del personal sanitario que no cuenta con la preparacioacuten adecuada en tecnologiacuteas de la informacioacuten

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Lograr estos objetivos en forma ordenada eficiente y asequible puede mejorar cuando se adopta y sigue una guiacutea de implementacioacuten de estaacutendares de salud nacional (30) Sin embargo la falta de coor-dinacioacuten gubernamental y de agendas digitales de atencioacuten sanitaria estrateacutegicamente planificadas en lo atinente a la adopcioacuten de estaacutendares para la eSalud ha sido una de las barreras maacutes notorias (8 31)

Por uacuteltimo como ya se mencionoacute hay una gran variabilidad en los sistemas informaacuteticos y las culturas organizacionales Debido a estos desafiacuteos una mejor interoperabilidad de los datos de atencioacuten sanitaria puede exponer o crear un desafiacuteo adicional la interoperabilidad organizacional Por ejemplo un hospital privado puede no ser receptivo a compartir pacientes o datos con hospita-les puacuteblicos por temor a perder pacientes yo ingresos En otros casos los especialistas cliacutenicos con conocimientos superpuestos pueden discutir sobre protocolos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos porque su jurisdiccioacuten e ingresos no estaacuten alineados Con el fin de superar la interoperabilidad organizacional con frecuencia se precisan cambios organizacionales y culturales lo que requiere un compromiso cla-ro por parte de los liacutederes en salud que brinde una base de gobernanza justa y transparente al proyecto

Condiciones para lograr la Interoperabilidad en eSalud

Existen condiciones que deberiacutean tenerse en cuenta al momento de definir si la institucioacutenregioacutennacioacuten se encuentra en condiciones de participar en una iniciativa de interoperabilidad Se presentan a continuacioacuten una serie de objetivos y preguntas que deben plantearse previamente a deci-dir si se debe comprometerse y ubicar recursos institucionales a estos efectos (32)

Objetivos y filosofiacutea del intercambio de informacioacuten en salud la primera pregunta que debe reali-zarse es si la interoperabilidad se encuentra alineada con los objetivos institucionales y estrateacutegicos de la organizacioacuten Esto requiere la revisioacuten de la misioacuten visioacuten y objetivos de las necesidades de los pacientes prestadores de salud y otros usuarios del sistema asiacute como el estudio de potenciales solucio-nes disponibles tanto en aacutembitos puacuteblicos como privados La visioacuten de la interoperabilidad es el com-partir la informacioacuten cliacutenica generada en forma electroacutenica entre los prestadores capturar y analizar la misma para mejorar el soporte a la toma de decisiones y el reporte a la salud puacuteblica y dar soporte a la informacioacuten en salud y bienestar de los pacientes No todas las instituciones se encuentran listas para asumir este cambio ni la totalidad de los nuevos participantes podraacuten ser incluidos en todos los objetivos planteados sino que realizaraacuten mejoriacuteas incrementales o bien utilizaraacuten una aproximacioacuten del tipo big-bang

Compromiso organizacional la participacioacuten en una iniciativa de interoperabilidad y estaacutendares requie-re el destinar una importante cantidad de recursos Esto puede incluir infraestructura recursos humanos suscripcioacuten a membresiacuteas y dedicacioacuten en tiempo de departamentos claves en la institucioacuten (farmacia informaacutetica finanzas meacutedicos etc) Asimismo puede resultar en la peacuterdida de ganancias y de producti-vidad debido a cambios en el flujo de trabajo en los periacuteodos de entrenamiento e implementacioacuten

Evaluar riesgos el asumir este proyecto presume el evaluar los riesgos y el impacto que este puede tener en la organizacioacuten definiendo cuales son los criterios de eacutexito y fracaso identificando potencia-les amenazas para lograr el objetivo asiacute como mitigar o asumir las debilidades encontradas El costo de la participacioacuten en esta implementacioacuten competiraacute con otros proyectos de la institucioacuten y esto es importante a la hora de planear los recursos

Liderazgo y gobernanza como se mencionoacute previamente la implementacioacuten de estrategias de inte-roperabilidad y estaacutendares requieren del compromiso de la organizacioacuten y dentro de las instituciones de sus liacutederes Estos deberiacutean tener una representacioacuten balanceada de las fuerzas de la organizacioacuten (cliacutenicas teacutecnicas administrativas legales etc) y poder constituirse en conductores del cambio

Estaacutendares Aceptados a Nivel Nacional se requiere la institucioacuten de un proceso para la certificacioacuten de estaacutendares los mismos deben estar coordinados por un ente independiente que permita establecer los

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estaacutendares aceptados y sus casos de uso especiacuteficos Una revisioacuten de cuaacuteles son los estaacutendares con aval nacional es importante durante la consideracioacuten de la adopcioacuten de una iniciativa de interoperabilidad

Informacioacuten y Datos el valor de la informacioacuten que interopera deriva de la importancia que le dan los usuarios a la misma el comprender para queacute y coacutemo se utilizan los datos permite incorporar los intereses de los pacientes prestadores de salud y otros al plan de negocios Sin tener en cuenta estos as-pectos la interoperabilidad puede establecerse en una solucioacuten que no se utilice en su total extensioacuten

Economiacutea y Sustentabilidad es importante evaluar los beneficios potenciales de esta solucioacuten dado que los costos asociados a la implementacioacuten suelen ser asumidos por los proveedores Algunos de estos beneficios no seraacuten econoacutemicos sino mejoriacuteas a la calidad de la atencioacuten y la seguridad del pa-ciente Una vez alcanzada la madurez en este objetivo se comienzan a vislumbrar los resultados tan-gibles del mismo permitiendo la sustentabilidad y crecimiento del proyecto a lo largo del tiempo Es crucial determinar tambieacuten una estructura nacional que soporte las diferentes iniciativas y mantenga una alineacioacuten con los objetivos prioritarios en salud

Regulaciones es un tema de relevancia dado que una de las potenciales barreras para la institucioacuten de iniciativas de interoperabilidad es la preocupacioacuten por la privacidad y el mal uso de la informacioacuten Se requiere un marco legal que acompantildee a estas iniciativas a fin de lograr la mayor seguridad de la informacioacuten y permitan el intercambio efectivo de la misma requiriendo modificaciones seguacuten las regiones y leyes locales vigentes

Madurez de las iniciativas de interoperabilidad una de las disyuntivas a evaluar es si la organizacioacuten desea participar en la iniciativa desde el principio lo que requeriraacute mayor inversioacuten pero desde donde se moldean las acciones a tomarse en cuenta o aguardar hasta que otras iniciativas hayan madurado y se encuentren operacionales para poder invertir en ellas A su vez las etapas de madurez de las inicia-tivas de interoperabilidad van desde lo conceptual hasta la auto sustentabilidad del proyecto

Es importante remarcar la necesidad de adoptar estaacutendares de interoperabilidad en todos los niveles (local regional nacional) para evitar que se rompa la cadena de la interoperabilidad Caso contrario nunca se lograraacute un sistema de informacioacuten en salud integrado (33) El consenso sobre que estaacutendares utilizar y como hacerlo juega un rol fundamental la OMS y la Unioacuten Internacional de Te-lecomunicaciones (ITU) generaron un reporte para ser tenido en cuenta en cualquier agenda digital de eSalud a nivel gubernamental (34)

Desarrollo de estaacutendares para interoperabilidad en eSalud

En los sistemas de informacioacuten en salud el primer paso para que un sistema sea interoperable es su capacidad de transferir informacioacuten de un paciente de un sistema a otro En general esta transfe-rencia se realiza a traveacutes de una interfaz adaptada y personalizada El Diccionario de la Real Academia de la Lengua Espantildeola define interfaz como una palabra derivada del teacutermino ingleacutes ldquointerfacerdquo (su-perficie de contacto) y la define de la siguiente manera 1 f Inform Conexioacuten fiacutesica y funcional entre dos aparatos o sistemas independientes

Sabemos que el nuacutemero de interfaces (I) crece aproximadamente como la 1frasl2 del cuadrado de la cantidad de sistemas a integrar (I = (n x (n-1)) 2) lo cual genera un crecimiento exponencial de las interfaces a desarollar ante el ingreso de un nuevo sistema a integrar La utilizacioacuten de estaacutendares brinda una solucioacuten a esta problemaacutetica

Existen diferentes definiciones para estaacutendar en general es considerado como ldquohellip un documen-to aprobado por consenso por un organismo reconocido que proporciona reglas pautas yo caracteriacutes-ticas para uso comuacuten con el objeto de obtener un oacuteptimo nivel de resultados en un contexto dadohelliprdquo (35)

Existen cuatro mecanismos baacutesicos para desarrollar un estaacutendar

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bull Ad hoc un grupo de personas u organizaciones interesadas se ponen de acuerdo en las especificaciones del estaacutendar Las especificaciones son informales pero aceptadas por las partes Un ejemplo es el estaacutendar DICOM producto del acuerdo de la American College of Radiology (ACR) y la National Electrical Manufacturers Association (NEMA)

bull De facto cuando una empresa domina el mercado y marca el estaacutendar Microsoft es un buen ejemplo (Ej algunos coacutedigos de programacioacuten web son exclusivos del Internet Explo-rer de Microsoft y soacutelo se ven bien con ese navegador es decir son incompatibles con otros navegadores)

bull De Juri o Mandato Gubernamental una agencia del gobierno crea un estaacutendar y legisla su uso En paiacuteses de Ameacuterica Latina un ejemplo podriacutea ser el formulario de certificado de muer-te

bull Consenso un grupo de voluntarios representantes de las partes interesadas en el estaacutendar desarrollan el mismo en forma abierta Un ejemplo es el estaacutendar Health Level Seven (HL7)

Los pasos para desarrollar un estaacutendar independientemente del mecanismo por el cual se los desarrolla son los siguientes (36)

bull La primera etapa consta de la identificacioacuten de un problema Alguien toma conciencia de la necesidad de un estaacutendar y reconoce que el nivel de tecnologiacutea es suficiente para dar soporte a dicho estaacutendar

bull Si la idea de empezar con el estaacutendar estaacute madura varios individuos comienzan con la conceptualizacioacuten donde se decide iquestQueacute debe hacer el estaacutendar iquestCuaacutel seraacute su alcance iquestCuaacutel seraacute su formato iquestSeraacute basado en mensajeriacutea iquestEl intercambio de datos partiraacute de una consulta o los dispararaacute un evento

bull Luego comienza la fase de discusioacuten entre todos los interesados para definir contenidos identificar termas criacuteticos y establecer los tiempos Durante este estadio se revisan todos los pros y contras Los participantes tendraacuten diferentes visiones de coacutemo resolver el problema seguacuten su experiencia Para lograr acuerdos deberaacuten definir y dejar bien establecido el signi-ficado de cada uno de los teacuterminos utilizados

bull A partir de las discusiones se escribe el primer borrador punto de partida de las especi-ficaciones del estaacutendar y la primera versioacuten del mismo En general la primera versioacuten del estaacutendar la escriben unos pocos individuos luego se pasa a la etapa de refinar el estaacutendar proceso complicado y laborioso por la introduccioacuten de nuevas personas que no estuvieron en la discusioacuten inicial Muchas organizaciones tienen una poliacutetica abierta y escuchan a cualquiera que se una al proceso de desarrollo Incluso la mayoriacutea de las organizaciones apoyan un proceso de votacioacuten abierta invitando a las partes interesadas a enviar comen-tarios y sugerencias

bull Generalmente los estaacutendares atraviesan varias versiones Un estadio criacutetico en la vida de un estaacutendar es la etapa de implementacioacuten temprana donde el grado de aceptacioacuten e im-plementacioacuten del mismo es importante para su eacutexito El mantenimiento y la promocioacuten del estaacutendar son tambieacuten importantes para asegurar la amplia disponibilidad y valoracioacuten del mismo Producir un estaacutendar es costoso en tiempo y dinero En los Estados Unidos el desarrollo de un estaacutendar por consenso es voluntario mientras que en Europa la mayoriacutea de los desarrollos estaacuten financiados por el gobierno

bull Un aspecto importante del estaacutendar es su conformidad un concepto que incluye adhe-rencia o adopcioacuten del estaacutendar y tambieacuten acuerdos especiacuteficos entre usuarios que afirman que seguiraacuten ciertas reglas La conformidad de un documento identifica especiacuteficamente queacute elementos del dato se van a enviar cuaacutendo y en queacute formato Las aplicaciones deben acordar una declaracioacuten de conformidad que implica que la aplicacioacuten genera o recibe mensajes que cumplen con cierta guiacutea o perfil de conformidad Incluso es necesaria para definir las reglas de negocios entre las partes

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bull Un segundo aspecto importante es la certificacioacuten Luego de establecer un conjunto miacuteni-mo de pruebas y habieacutendolas cumplido con eacutexito se llega al estadiacuteo de certificacioacuten El uso de la mayoriacutea de los estaacutendares mejoran por un proceso de certificacioacuten a traveacutes del cual un ente certificador neutral comprueba que un proceso o producto cumple correctamente con el estaacutendar

Una vez que el estaacutendar fue desarrollado la difusioacuten e implementacioacuten generalmente se desa-rrolla de dos diferentes maneras

bull Top Down cuando la propuesta de utilizacioacuten viene de un gobierno central Esto facilita mucho la interoperabilidad

bull Bottom Up cuando son las instituciones las que adoptan el estaacutendar y lo difunden es maacutes laborioso lleva maacutes tiempo ponerse de acuerdo

Organizaciones internacionales de estaacutendares para eSalud

Existen organizaciones que desarrollan estaacutendares para resolver problemas determinados den-tro de un marco de trabajo maacutes amplio algunas organizaciones se generan especiacuteficamente para crear y publicar estaacutendares finalmente otros grupos se forman para coordinar los esfuerzos de varias or-ganizaciones o la implementacioacuten de diferentes estaacutendares A menudo el desarrollo de estaacutendares en salud involucra comiteacutes teacutecnicos dentro de una organizacioacuten mayor como la International Orga-nization for Standardization (ISO) y su comiteacute teacutecnico 215 sobre Health Informatics (ISOTC 215) o el European Committee for Standarization (CEN) y su comiteacute 251 sobre Health Information and Communications Technology (CEN TC251) A continuacioacuten se detallan algunas de las organizacio-nes internacionales de estaacutendares maacutes importantes que tienen intereses en eSalud e interoperabilidad

ISO La International Organization for Standardization (ISO) (37) es el desarrollador y acreditador maacutes grande de estaacutendares a nivel mundial con una red internacional de institutos en 163 paiacuteses Fue fundada en 1947 ha publicado maacutes de 19500 estaacutendares cubriendo la mayor parte de los aspectos de la tecnologiacutea En lo que respecta a Salud los estaacutendares son desarrollados por el Comiteacute Teacutecnico de Informaacutetica en Salud el ISOTC 215 (38) cuyo alcance es asegurar la estandarizacioacuten en el campo de la informacioacuten para la salud promover la interoperabilidad entre sistemas independientes permitir la compatibilidad y consistencia de la informacioacuten y disminuir su duplicacioacuten El Comiteacute cuenta con 35 paiacuteses miembros y 23 observadores ha publicado hasta la fecha 116 estaacutendares entre ellos el ISO 129672009 (Arquitectura de servicios de Informaacutetica en Salud) y la ISOTS 222202011 (Identifica-cioacuten de sujetos en cuidados de la salud) entre otros Colabora con otras organizaciones como HL7 y el CEN trabajando en el desarrollo de estaacutendares que reciben la acreditacioacuten ISO facilitando su adopcioacuten internacional

CEN El European Committee for Standarization es una asociacioacuten sin fines de lucro internacional creada en 1975 con el objetivo de remover las barreras comerciales europeas (39) Uno de sus servicios es brindar la plataforma para el desarrollo de estaacutendares y otras especificaciones teacutecnicas europeas Estaacute compuesto por 33 paiacuteses miembros en los cuales sus estaacutendares son estaacutendares nacionales dis-minuyendo los conflictos de mercado para los productos de los diferentes paiacuteses Los temas de salud son tratados por el CENTC251 que es el comiteacute responsable por la publicacioacuten de estaacutendares que incluyen mensajeriacutea historias cliacutenicas electroacutenicas e iniciativas en eHealth A la fecha lleva publicados 89 estaacutendares sobre Informaacutetica en Salud (40)

HL7 Health Level Seven (41) ees una organizacioacuten sin fines de lucro dedicada a proveer un marco de trabajo y estaacutendares para el intercambio integracioacuten y recuperacioacuten de informacioacuten electroacutenica asociada a la salud Fundada en 1987 estaacute constituida por maacutes de 2300 miembros 500 de los cuales son corporativos El desarrollo de los estaacutendares es efectuado por voluntarios que pueden participar en diferentes grupos de trabajo bajo la revisioacuten de un Comiteacute Directivo Estos estaacutendares requeriacutean el

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pago de una licencia para su uso sin embargo a mediados del antildeo 2013 los mismos fueron liberados a la comunidad internacional (42) Uno de sus productos maacutes importantes es la familia HL7 v2x que es probablemente uno de los maacutes extensamente utilizados a nivel de comunicacioacuten de datos entre sistemas de informacioacuten en salud entre ellos la informacioacuten atinente a ingresos alta o transferencias (ADT) la solicitud de laboratorios estudios radioloacutegicos reportes de estudios y otros (43) Otro es-taacutendar desarrollado por esta organizacioacuten es el Clinical Document Architecture (CDA) basado en HL7 v3 en el cual se especifica la estructura y semaacutentica de documentos cliacutenicos como evoluciones meacutedicas epicrisis y derivaciones permite la lectura de dichos documentos por humanos y su proce-samiento por computadoras (44)

NEMA La National Electrical Manufacturers Association (NEMA) es una organizacioacuten que nuclea a la industria de equipamiento meacutedico Fundada en 1926 en Estados Unidos cuenta con maacutes de 400 miembros provee un lugar para el desarrollo de estaacutendares teacutecnicos (45) Es el creador del Digital Imaging and Communication in Medicine (DICOM) que es un estaacutendar abierto que permite la normalizacioacuten de los estudios por imaacutegenes digitales y su comunicacioacuten entre el equipamiento radioloacutegico y otros sistemas de salud (46) Ha sido adoptado por la ISO como un estaacutendar internacional de imaacutegenes meacutedicas (47)

ASTM INTERNATIONAL La American Society for Testing and Materials (ASTM) fundada en 1898 es una organizacioacuten cientiacutefica y teacutecnica encargada del desarrollo de estaacutendares que evaluacutea sis-temas productos servicios y materiales (48) Uno de sus comiteacutes el E31 cuenta con tres subcomiteacutes y estaacute encargado de desarrollar estaacutendares relacionados con la informacioacuten en salud Cuenta con 300 miembros que se reuacutenen en forma bianual y han aprobado maacutes de 30 estaacutendares en salud entre ellos uno de los maacutes importantes es el ASTM E2369-12 (Standard Specification for Continuity of Care Re-cord (CCR) (49))

OMS La Organizacioacuten Mundial de la Salud es la autoridad directiva que coordina la salud desde las Naciones Unidas entre sus muchas responsabilidades se encuentra el reglar estaacutendares y normas en eSalud (50) Publica y mantiene el ICD (International Classification of Diseases) clasificacioacuten estadiacutes-tica de teacuterminos como enfermedades siacutentomas cuestiones sociales etc (51) Sus diferentes versiones han ido evolucionando para incluir procedimientos diagnoacutesticos quiruacutergicos y terapeacuteuticos ademaacutes de coacutedigos que combinan diagnoacutesticos y siacutentomas para disminuir los coacutedigos innecesarios La OMS colabora tambieacuten con la organizacioacuten responsable de SNOMED-CT (IHTSDO) para permitir el ma-peo cruzado entre ambos vocabularios (52)

IHTSDO La International Health Terminology Standards Development Organization (IHTSDO) (53) es una organizacioacuten internacional sin fines de lucro establecida en el 2007 que es duentildea y administra-dora de los derechos de SNOMED-CT (Systematized Nomenclature of Medicine -Clinical Terms) Esta uacuteltima es una terminologiacutea cliacutenica controlada multilenguaje organizada en jerarquiacuteas desde lo general a especiacutefico permitiendo un gran nivel de detalle en la descripcioacuten de conceptos existiendo relaciones semaacutenticas entre los teacuterminos (54) Entre los temas cubiertos por SNOMED-CT se encuentran signossiacuten-tomasenfermedades intervencionesprocedimientos entidades observables estructuras anatoacutemicas organismos sustancias y productos farmacoloacutegicos

Regenstrief Institute Es una organizacion sin fines de lucro asociada con la Universidad de India-na que en 1994 inicia el Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC) como una res-puesta a la necesidad de compartir los resultados del laboratorios con los prestadores y aseguradores de salud (55) Aporta identificadores universales para resultados de laboratorio y otras observaciones cliacutenicas (signos vitales balance hiacutedrico scores cliacutenicos etc) LOINC es una herramienta gratuita para los desarrolladores (56)

IHE Integrating the Healthcare Enterprise es una iniciativa de profesionales de la salud y repre-sentantes de la industria que buscan mejorar la forma en la que se comparte la informacioacuten meacutedica electroacutenica esto lo realiza por medio de la especificacioacuten de estaacutendares y el testeo de productos para certificar que estos cumplen con los requerimientos necesarios para interoperar (57) Promueve la inte-gracioacuten de los sistemas mediante el uso coordinado de los estaacutendares existentes para que cumplan con

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un determinado perfil que resuelva necesidades cliacutenicas Los perfiles creados brindan las especificacio-nes para la implementacioacuten de los estaacutendares a ser utilizados por medio de guiacuteas de implementacioacuten (58)

CDISC El Clinical Data Interchange Standards Consortium (59) es una organizacioacuten abierta multi-disciplinaria sin fines de lucro que ha establecido estaacutendares para dar soporte a la adquisicioacuten inter-cambio presentacioacuten y archivo de los datos y metadatos de investigacioacuten cliacutenica Cuenta con maacutes de 300 organizaciones miembros entre ellos numerosos laboratorios farmaceacuteuticos HL7 HIMMS Sus estaacutendares son independientes de las plataformas neutrales y gratuitos aunque para convertirse en miembro del consorcio existe una membreciacutea paga

JIC El Joint Initiative Council estaacute conformado por la unioacuten de diferentes entes desarrolladores de estaacutendares que busca resolver las dificultades que surgen de los esfuerzos de estandarizar (60) Esto lo realiza mediante estrategias y planes coordinados con el objetivo final de que todos los estaacutendares se encuentren disponibles a traveacutes de ISO el enfoque de la resolucioacuten de superposiciones o situaciones contrapuestas entre dos o maacutes estaacutendares Las organizaciones que participan de este concilio son la ISOTC215 HL7 CENTC251 CDISC IHTSDO y GS1 pudieacutendose invitar a otras cuando sea apro-piado seguacuten el dominio que se estaacute abordando en alguna problemaacutetica especiacutefica

IEEE EEl Institute of Electrical and Electronics Engineers se proclama como la asociacioacuten profesio-nal maacutes grande a nivel mundial se encuentra dedicado al avance de la innovacioacuten tecnoloacutegica (61) Una de sus secciones es la Asociacioacuten de Estaacutendares de IEEE (IEEE-SA) con representacioacuten en 160 paiacuteses su objetivo es mejorar la funcionalidad capacidades y la interoperabilidad de una amplia gama de pro-ductos y servicios Sus estaacutendares estaacuten dirigidos a la interoperabilidad con dispositivos meacutedicos por ejemplo saturoacutemetros de pulso electrocardioacutegrafos dispositivos implantables asiacute como los protocolos y nomenclaturas para intercambiar informacioacuten Mantiene relaciones con otras organizaciones de es-taacutendares la ISO JIC la ITU (Unioacuten Internacional de Telecomunicaciones) y la IEC (62)

UIT La Unioacuten Internacional de las Telecomunicaciones es el organismo especializado de las Na-ciones Unidas para las tecnologiacuteas de la informacioacuten y la comunicacioacuten (63) Su objetivo es proteger el derecho a la comunicacioacuten de todos los individuos Cuenta con 193 paiacuteses miembros y maacutes de 700 en-tidades del sector privado e instituciones acadeacutemicas Presenta diferentes sectores entre ellas uno de Normalizacioacuten (ITU-T) y trabaja conjuntamente con la OMS para brindar herramientas para lograr la implementacioacuten de eSalud y estaacutendares

IEC La International Electrotechnical Commission es la organizacioacuten que prepara y publica es-taacutendares internacionales para las tecnologiacuteas eleacutectricas electroacutenicas y tecnologiacuteas relacionadas (64) Fundada en 1906 tiene sede central en Ginebra Suiza y 82 paiacuteses miembros Es una plataforma para que compantildeiacuteas industrias y gobiernos se reunan con la finalidad de discutir y desarrollar estaacutendares El Comiteacute a cargo de las especificaciones en salud es el TC 62 cuyo intereacutes es el equipamiento eleacutec-trico los sistemas eleacutectricos y el software utilizado en el cuidado de la salud y su efecto en pacientes operadores otras personas y el ambiente en teacuterminos de seguridad y performance La IEC es una de las tres organizaciones hermanas (IEC ISO e ITU) que desarrollan estaacutendares internacionales cuando se requiere las organizaciones colaboran entre siacute para asegurarse que los estaacutendares en desa-rrollo encajan y se complementan sin inconvenientes

GS1 Es una organizacioacuten internacional cuya divisioacuten en Salud nuclea la industria farmaceacuteutica y de dispositivos meacutedicos proveedores clientes hospitales cuerpos gubernamentales y regulatorios (65) Su misioacuten es lograr el desarrollo e implementacioacuten de estaacutendares globales en particular los referidos a seguridad del paciente y eficiencia en la cadena de suministros trazabilidad y datos adecuados de sincronizacioacuten Trabaja en forma conjunta con la OMS y la ISOTC 215

Clasificacioacuten de estaacutendares para la interoperabilidad en eSalud

Existen muacuteltiples clasificaciones y taxonomiacuteas sobre estaacutendares para lograr interoperabilidad

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en eSalud (6 7 34 66) las cuales fueron agregadas en una clasificacioacuten funcional en un revisioacuten sobre el tema en Aacutefrica (67) Analizando dicha clasificacioacuten debe tenerse en cuenta que varios de los estaacutendares no pueden ser encasillados en una uacutenica categoriacutea En el Anexo A es posible encontrar una descrip-cioacuten detallada de cada estaacutendar mencionado en la siguiente clasificacioacuten

Estaacutendares de Mensajeriacutea

Los estaacutendares de mensajeriacutea definen la estructura contenido y los requerimientos de datos de los mensajes electroacutenicos siendo el mensaje la unidad que se enviacutea de un sistema a otro Como ejem-plo el uso de DICOM para comunicacioacuten de imaacutegenes digitales entre la Historia Cliacutenica Electroacutenica y las modalidades de captura otros estaacutendares de amplio uso son HL7 v2 y v3 para el intercambio entre sistemas de informacioacuten en salud el NCPDP que es un estaacutendar para las transacciones de prescrip-cioacuten dispensacioacuten y facturacioacuten de medicamentos

Estaacutendares de Terminologiacutea

Proveen una base para la utilizacioacuten de un lenguaje comuacuten para la descripcioacuten de siacutentomas diagnoacutesticos y tratamientos permitiendo la interpretacioacuten de la informacioacuten posteriormente pese a la peacuterdida de contexto Encontramos dos tipos claros de estaacutendares en este campo terminologiacuteas y cla-sificaciones La primera permite poder asignar un teacutermino al acto meacutedico que se estaacute realizando tiene relaciones definidas y permiten lograr una definicioacuten importante del teacutermino ingresado ejemplos de esta son SNOMED-CT Las clasificaciones permiten realizar anaacutelisis posteriores para investigacioacuten facturacioacuten gestioacuten o salud puacuteblica Ejemplos de clasificaciones son LOINC e ICD-10

Estaacutendares en Documentacioacuten

Estos determinan el tipo de informacioacuten incluida en un documento y tambieacuten la localizacioacuten de la misma deben asegurar la consistencia dado que los datos no deben ser malinterpretados ni pasados por alto Se utilizan para especificar la estructura de las evoluciones las epicrisis y otros documentos cliacutenicos Ejemplos de estaacutendares en documentacioacuten son el CDA de HL7 para compartir documentos cliacutenicos y el CCR de ASTM Mediante el uso de un perfil de implementacioacuten de CDA que genera instancias semaacutenticamente equivalentes al CCR se creoacute el CCD (Continuity of Care Document) (68)

Estaacutendares Conceptuales

Permiten la transmisioacuten de informacioacuten entre sistemas sin peacuterdida del significado del contexto el exponente de esto es el RIM de HL7 Versioacuten 3 que provee un modelo orientado a objetos mapeando una gran cantidad de conceptos y dominios cliacutenicos

Estaacutendares de Aplicacioacuten

Definen la implementacioacuten de reglas de negocio cuando los sistemas interactuacutean entre siacute Como ejemplo se puede citar CCOW de HL7 que se utiliza para integrar las funciones de las diferentes aplicaciones de software para que las mismas puedan trabajar conjuntamente sin fisuras Con CCOW se utiliza el mismo nombre de usuario y contrasentildea entre las diferentes aplicaciones y una interfaz comuacuten de usuario puede ser empleada para ver datos desde una variedad de fuentes

Estaacutendares de Arquitectura

Generan un modelo geneacuterico para los sistemas de informacioacuten en salud permitiendo compar-tir informacioacuten entre las organizaciones definiendo elementos comunes y la loacutegica de negocio entre los sistemas Guiacutean el planeamiento y el disentildeo de nuevos sistemas integrados y la interoperabilidad de sistemas existentes El ejemplo maacutes evidente es el HISA o Arquitectura para los Sistemas de Infor-macioacuten en Salud elaborado por el CEN que provee una arquitectura abierta que es independiente de las especificaciones teacutecnicas y de las aplicaciones

Revisioacuten sobre el uso de estaacutendares para lograr Interoperabilidad en eSalud en Latinoameacuterica y el Caribe

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En la primera seccioacuten del presente reporte brindamos una descripcioacuten conceptual sobre que es la interoperabilidad en general y en la eSalud en particular sus niveles beneficios barreras y recomen-daciones asiacute como los organismos dedicados al desarrollo de estaacutendares para alcanzar interoperabili-dad en el dominio de la eSalud Entendiendo que existen claras diferencias en los niveles de desarrollo y adopcioacuten de las TIC entre los paiacuteses desarrollados y aquellos en viacutea de desarrollo consideramos im-portante conocer cual es el grado de penetracioacuten y adopcioacuten de los estaacutendares para lograr una efectiva interoperabilidad en eSalud en la regioacuten Latinoamericana pudiendo ser dicha informacioacuten de gran utilidad para los tomadores de decisioacuten a nivel gubernamental y servir de evidencia para replicar casos de eacutexito y evitar errores

Objetivo

El objetivo de este trabajo es realizar una revisioacuten sistematizada de la literatura con la finalidad de resumir la evidencia sobre implementaciones efectivas de estaacutendares para interoperabilidad en eSalud en paiacuteses de Latinoameacuterica y el Caribe Tambieacuten se revisaraacuten los factores que pudieron haber contribuido al eacutexito o fracaso de los mismos y sus principales caracteriacutesticas

Materiales y Meacutetodos

Los autores realizaron una revisioacuten sistemaacutetica de la literatura sobre implementaciones de es-taacutendares para lograr interoperabilidad en eSalud en los paiacuteses de Latinoameacuterica y el Caribe

Fuente de datos

Se utilizaron como fuente las siguientes bases de referencias bibliograacuteficas PubMed IEEE Xplore CINAHL Scopus y LILACS Se establecieron como liacutemites de fecha para la realizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica desde 01-01-2000 hasta 01-06-2015 Se realizoacute la buacutesqueda de cada teacutermino del construc-to en todos los campos

Criterios de inclusioacuten

Se incluyeron todo tipo de comunicaciones cientiacuteficas dentro del rango de fecha establecido que hubieran hecho referencia a la implementacioacuten efectiva o bien en alguna etapa del desarrollo del proyecto (piloto o pruebas de concepto por ejemplo) de alguno de los estaacutendares considerados en el Anexo A del presente reporte a cualquier nivel (local regional nacional) excluyeacutendose aquellos artiacuteculos que abordaraacuten soacutelo cuestiones teacutecnicas yo funcionales de cada uno de los estaacutendares o su simple descripcioacuten

Se consideraron como vaacutelidas aquellas publicaciones realizadas en idiomas castellano portu-gueacutes e ingleacutes en tanto hicieran referencia a paiacuteses de la regioacuten como fuente de dicha implementacioacuten

Criterios de exclusioacuten

Fueron excluidos aquellas publicaciones que no cumplieron con los criterios de inclusioacuten y

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todos aquellos que fueron recuperados maacutes de una vez en las diferentes bases Tambieacuten se excluyeron aquellas publicaciones que no poseiacutean resumen

Estrategia de buacutesqueda

La estrategia de buacutesqueda se dividioacute en tres etapas con objetivos y estrategias diferentes

bull En la primera etapa se realizaron buacutesquedas geneacutericas en cada base primaria atinentes a la recuperacioacuten global sobre la interoperabilidad a nivel local y regional

bull Luego en una segunda etapa se realizoacute una validacioacuten de la lista de estaacutendares especiacuteficos a ser utilizados por medio del acuerdo de expertos en el dominio

bull Por uacuteltimo se realizoacute una buacutesqueda individual de cada estaacutendar de la lista obtenida sumado a cada uno de los paiacuteses de Latinoameacuterica y el Caribe

Primera etapa

En primer lugar se realizoacute una buacutesqueda general en las bases primarias con la intencioacuten de identificar trabajos que abordaran el uso de estaacutendares a nivel local y regional la misma fue realizada con los siguientes teacuterminos

bull ldquoHealthcare interoperabilityrdquo AND latin america

bull ldquoHealthcare interoperabilityrdquo AND caribbean region

bull ldquoHealth information exchangerdquo AND latin america

bull ldquoHealth information exchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoHealthcare information exchangerdquo AND latin america

bull ldquoHealthcare information exchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoHealthcare data exchangerdquo AND latin america

bull ldquoHealthcare data exchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoHealthcare data exchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoElectronic data interchangerdquo AND latin america

bull ldquoElectronic data interchangerdquo AND caribbean region

bull ldquoHealthcare interoperability standardsrdquo AND latin america

bull ldquoHealthcare interoperability standardsrdquo AND latin america

bull ldquoStandards for interoperabilityrdquo AND latin america

bull ldquoStandards for interoperabilityrdquo AND caribbean region

Para la buacutesqueda en LILACS tambieacuten se utilizaron los teacuterminos ldquoInteroperabilidad en saludrdquo AND ldquoLatinoameacutericardquo ldquoInteroperabilidad en saludrdquo AND ldquocaribe ldquoIntercambio de informacioacuten en saludrdquo AND Latinoameacuterica ldquoIntercambio de informacioacuten en saludrdquo AND caribe ldquointercambio elec-troacutenico de datosrdquo AND Latinoameacuterica ldquointercambio electroacutenico de datosrdquo AND caribe ldquoestaacutendares para interoperabilidad en saludrdquo AND Latinoameacuterica ldquoestaacutendares para interoperabilidad en saludrdquo AND caribe ldquoestaacutendares para interoperabilidadrdquo AND Latinoameacuterica ldquoestaacutendares para interoperabi-lidadrdquo AND caribe

Segunda etapa

Debido a que existen una gran cantidad de estaacutendares para la eSalud en uso a nivel mundial fue necesario validar la lista de estaacutendares a ser considerados en las buacutesquedas especiacuteficas Basaacutendonos

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en una publicacioacuten que contempla dichos estaacutendares (69) y el anexo que los detalla (70) junto a aquellos recuperados en la primera etapa de la buacutesqueda y a los estaacutendares no contemplados a saber de los autores del reporte se confeccionoacute una lista de estaacutendares para ser validados por dos expertos latinoa-mericanos en interoperabilidad

La resultante de esta conjuncioacuten de estaacutendares fue categorizada en funcioacuten del nivel de inte-roperabilidad (teacutecnico sintaacutectico semaacutentico y organizacional) y remitidos a los dos expertos (DK y DML) en forma ciega para su validacioacuten y categorizacioacuten seguacuten los niveles mencionados Los expertos debiacutean consignar la pertinencia del estaacutendar en el dominio y su nivel correspondiente tambieacuten po-diacutean incluir o excluir alguacuten estaacutendar de la lista seguacuten su opinioacuten En los casos en los cuales no hubiera acuerdo entre ambos expertos sobre alguacuten estaacutendar otro de los autores considerado experto (DL) definiriacutea dicho caso categorizaacutendolo finalmente en ellos niveles correspondientes

Tercera etapa

Una vez confeccionada y validada la lista de estaacutendares para interoperabilidad en eSalud en esta etapa se realizoacute la buacutesqueda para cada uno de los estaacutendares en cada uno de los paiacuteses correspondien-tes a Latinoameacuterica y el Caribe incluyendo el nombre del estaacutendar y su acroacutenimo (en el caso de que correspondiera) por ejemplo ((ldquoInternational Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revisionrdquo)) AND Argentina ademaacutes de (ldquoICD-10rdquo) AND Argentina

Revisioacuten de los datos

Los trabajos recuperados luego de la tercera etapa fueron analizados de acuerdo con el objetivo prin-cipal del presente estudio Cuatro revisores (DL MF AB MGA) examinaron de forma independiente los tiacutetulos y resuacutemenes contra los criterios de inclusioacuten utilizando el software EROS desarrollado por el Instituto de Efectividad Cliacutenica y Sanitaria (IECS) (httpwwweros-systematic-revieworg) En los casos en los cuales se encontroacute discordancia en el criterio la misma se resolvioacute mediante consenso en-tre los revisores Para ello se requirioacute la obtencioacuten de todos los artiacuteculos en versioacuten de texto completo pudieacutendose excluir de la revisioacuten alguno en caso de no poder contar con el mismo

Resultados

Con respecto a la primera etapa de buacutesqueda de estaacutendares a nivel local yo regional no se re-cuperaron publicaciones que hubieran mencionado alguacuten estaacutendar diferente a los incluidos en la lista utilizada para la categorizacioacuten por los expertos

En la segunda etapa por medio del proceso de consenso de expertos en el dominio para la elaboracioacuten de la lista de estaacutendares en eSalud seguacuten nivel de interoperabilidad se obtuvo el listado consignado en la Tabla 2

Luego de este proceso solo se eliminaron dos elementos de la lista originalmente considerada (OMG y Open MRS) por no corresponder al dominio seguacuten consenso de los expertos quedando finalmente 65 estaacutendares para incluir en la buacutesqueda durante la tercera etapa Cabe considerar que IHE y CDISC no son organizaciones que publican ldquoestaacutendares baserdquo sino ldquoestaacutendares compuestosrdquo para interoperabilidad como se mencionoacute en la primera seccioacuten del presente reporte es por eso que tambieacuten se incluyeron en la buacutesqueda La IHE es reconocida por la ISO como una Organizacioacuten para el Desarrollo de estaacutendares (por ej los estaacutendares ampliamente adoptados XDS (Cross-Enterprise Document Sharing) y XDS-i (Cross-Enterprise Image Sharing) de IHE especifican la orquestacioacuten de ASTM DICOM HL7 IEEE 111073 LOINC SNOMED y otros ldquoestaacutendares baserdquo para lograr in-tegracioacuten e interoperabilidad teacutecnicas sintaacutecticas semaacutenticas y organizacionales seguras fiables y comprobables132)