revicion sistematica de la evidencia
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Revisión sistemática de la evidencia
Revisión sistemática de evidencia
• Método sistemático y estructurado de recuperación y análisis de la literatura existente sobre determinado problema de interés.
• El proceso de análisis puede finalizar con la combinación estadística de los resultados de los estudios individuales.
• SINONIMOS: – meta-análisis– overview– quantitative-synthesis– quantitative review– summary studies
Ventajas de una revisión sistemática de evidencia
• Incremento del poder estadístico
• Incremento de la precisión de las medidas
• Mejora en la capacidad de generalización de los resultados
• Solución de controversias e inconsistencias entre distintos resultados
• Informa sobre aspectos metodológicos útiles en futuras investigaciones
Incrementa el poder estadístico
Estudio nº Muertes/PacientesGrupo Tamoxifeno
Muertes/PacientesGrupo control
123456789
101112131415161718
Global
35/9691/732
203/559135/49545/19416/129
100/54222/11023/8724/915/39
18/17918/13728/60022/1257/1011/981/31
794/4408
45/9392/722
215/543179/51050/19618/132
128/54238/13532/8833/908/46
27/15921/13745/62720/1229/1028/1010/29
968/4433 2: 13.07 (17 gl); P=0.73 A favor de tratar
0 01 0 1 1 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
ORp
Resuelve controversias
Estudio nº Muertes/PacientesGrupo estreptokinasa
Muertes/PacientesGrupo control
1
2
3
4
5
6
7
8
Global
20/83
69/373
22/219
19/164
13/102
21/264
43/302
18/156
225/1663
15/84
94/357
17/207
18/157
29/104
23/253
44/293
30/159
270/1614
A favor de tratamiento 2: 11.5 (7 gl) p=0.11.
0 1 1 10
1
2
3
4
5
6
7
8
RRp
Informa sobre aspectos metodológicos
Efecto de la selección de los controles
0 01 0 1 1 10 100
12
34
56
78
910
11
12
13
14
15
16
RRp
Protocolo de investigación
SISTEMÁTICO EVENTUALMENTE1. Marco conceptual de investigación y objetivos2. Estrategia de búsqueda3. Criterios de revisión sistemática4. Recuperación de la evidencia5. Recuperación de la información en cada estudio
Diseñar la medida de calidad
6. Análisis cualitativo de heterogeneidad7. Análisis de calidad metodológica Ponderación de los estudios por calidad8. Evaluación de sesgos propios del meta-análisis Análisis estadístico de heterogeneidad
Aplicación de técnicas de combinaciónAnálisis de sensibilidad
9. Conclusiones y recomendaciones
Métodos y técnicas de combinación
Modelo Técnica Medida
Efectos fijos Mantel-Haenzel
Peto
Ponderación varianzas
Ratio (RT, RR, OR)
Ratio (OR)
Ratio (RT, RR, OR) y diferencias
Efectos aleatorios DerSimonian Ratio (RT, RR, OR) y diferencias
Formula general
1
VARiPi
*CiBi
NiVARi
*
Pi
ORiPiORmh
¿En qué consiste la FIV?
Estimulación de la producción de ovocitos
Producto del embarazo
Embarazo evolutivo
Existencia de embarazo
Transferencia del embrión al útero
FIVPunción transcervical y aspiración de folículos
FSH
Resultados de los estudios individuales
Número de ovocitos obtenidos por paciente
Estudio n rFSH-uFSH IC95%Fisch 1995 20 -1.1 -2.3; 0.1Hedon 1995 99 0.8 -1.7; 3.2rFSH group 1995 123 -1.4 -3.1; 0.3Out 1995 981 1.9 1.2; 2.6Bergh 1997 233 4.6 3.7; 5.5
Resultados de los estudios individuales
Tasa de embarazo
Estudio n rFSH-uFSH IC 95%Hedon 1995 90 8.8 -12.1; 29.6RFSH group 1995 123 4 -8; 18Out 1995 981 3.99 -1.6; 9.6Bergh 1997 221 8 -5; 20
Resultados del meta-análisis
Resultados del meta-análisis
Ovocitos rFSH-uFSH IC 95%Variance-weighted 2.43 1.38; 3.5DerSimonian 2.42 0.11; 4.74
Embarazos rFSH-uFSH IC 95%Variance-weighted 4.78 0.14; 9.4DerSimonian 4.7 -1.3; 10.7
El problema de la heterogeneidad de los estudios
1. El diseño del estudio:
Tipo de diseño
Forma de medir las variables
Tipo de análisis estadístico
2. Población de estudio:
Procedencia del grupo de expuestos
Procedencia del grupo de no expuestos
Criterios de inclusión y exclusión
Efecto de cohorte no cerrada
3. Error sistemático:
Control del fenómeno de confusión
Control de los problemas de selección y seguimientos
Control de los problemas de clasificación
Heterogeneidad y calidad de los estudios primarios (1)
Criterio Fisch Hedon rFSH group Out Bergh
Pacientes fertilizadas (%)
Madurez de los ovocitos (n)
Soporte lúteo (dosis)
Implantadas/fertilizadas (%)
ICSI
100/100
¿?
Si (¿?)
No
90/80
8.1/6.9
Si (¿?)
90/100
No
92/94
¿?
No
90/88
No
¿?
8.6/6.8
Si (¿?)
¿?
No
100/88
¿?
Si (¿?)
90/87
Si
Heterogeneidad y calidad de los estudios primarios (2)
Criterio Fisch Hedon rFSH group Out Bergh
Infertilidad idiopática (%)
Infertilidad tubárica (%)
Pacientes con HCG (%)
20
75
¿?
23/21
61/67
92/80
27/28
70/68
92/94
20/20
64/64
¿?
26/21
14/19
100/88
Heterogeneidad y calidad de los estudios primarios (3)
Criterio Fisch Hedon rFSH gr Out BerghTerminan trato./ inicio FSH
Extracción / inicio FSH
Transferencia / FIV
100/100
100/100
-
95/85
92/80
91/100
97/91
92/94
91/88
88/88
¿?
¿?
100/88
100/88
93/87
Heterogeneidad y calidad de los estudios primarios (4)
Criterio Fisch Hedon rFSH gr. Out Bergh
Tratamiento previo
Dosis (g/d)
Duración
Buserelin
300 * 3
2 sem.
Triptorelin
100
5 sem.
Buserelin
200
2 sem.
Buserelin
4*150 o 4*300
día 1º ciclo
Buserelin
300 * 3
2 sem
FSH: Dosis (UI)
Duración
Ajuste (UI/d)
HCG (UI)
200
desde día 3
75/150
10000
150-225
1 a 4 días
¿?
10000
225
días 3 a 5
¿?
10000
150-225
4 primeros días
¿?
10000
75-150
5 primeros días
¿?
10000
Apoyo lúteo
Dosis
Duración
Progest.
25
¿?
HCG-Prog.
1500-75
2 semanas
HCG-Prog.
1500-50
2 semanas
HCG-Prog.
1500-50
según nº folic
Métodos y técnicas de combinación
Modelo Técnica Medida
Efectos fijos Mantel-Haenzel
Peto
Ponderación varianzas
Ratio (RT, RR, OR)
Ratio (OR)
Ratio (RT, RR, OR) y diferencias
Efectos aleatorios DerSimonian Ratio (RT, RR, OR) y diferencias
¿Qué técnica se debe utilizar?
4.8 (0.14; 9.4)
4.7 (-1.3; 10.7)
Calidad de los estudios primarios:
Criterio Fisch Hedon rFSH gr Out BerghDescripción criterios inclusión (2)
Comparabilidad basal de los grupos (3)
Seguridad randomización de FSH (2)
Técnica de ciego (3)
Comprobación eficacia del ciego (2)
Pautas diferenciales de tratamiento (2)
Adecuación del seguimiento (3)
Adecuación del análisis (3)
Fiabilidad de la medida de efecto (2)
Valoración de la potencia estadística (3)
1
1
0
0
1
0
3
1
2
0
2
2
2
1
2
0
1
1
2
1
2
2
2
1
2
2
1
1
2
1
2
2
2
1
1
0
2
1
2
2
2
1
1
1
1
0
1
1
2
3
Peso 0.4 0.56 0.64 0.6 0.52
Eliminar el estudio de peor calidad
Ponderación por calidad
1
2
Análisis de sensibilidad según sesgo
Selección adecuada: RR= 1.16 (IC95%: 0.97; 1.39)Selección inadecuada: RR= 2.24 (IC95%: 1.42; 3.54)
Sesgos en el meta-análisis
Sesgos de muestreo
Sesgos de selección
Sesgos en la obtención de datos
Sesgo de publicación
Recuperación mecanizada
Recuperación manual
Criterios de inclusión
Confianza en revistas-autores
Extracción diferencial de datos
Asignación de calidad diferencial
Evidencias de sesgo
N Kappa 2x2 K ponderado 3x3 K ponderado 4x4
Villar1 30 0.65 (0.37; 0.93) 0.62 (0.37; 0.87) 0.72 (0.58; 0.87)
Caperelli2 79 0.48 (0.29; 0.68) 0.52 (0.34; 0.7) 0.56 (0.39; 0.73)
LeLorier3 40 0.35 (0.06; 0.64) 0.35 (0.06; 0.64) 0.22 (-0.06; 0.51)
Kappa 2x2: las categorías en las que se clasifica son dos: significación estadística a favor del brazoexperimental vs no significación estadística; K ponderado 3x3: las cateegorías son: significaciónestadística a favor del brazo experimental, no significación, significación estadística a favor del brazocontrol; K ponderado 4x4: las categorías se clasifican como: significación estadística a favor del brazoexperimental, no significación con tendencia a favor del brazo experimental, no significación con tendenciaa favor del brazo control, significación estadística a favor del brazo control
Problemas adicionales: ¿sesgo de publicación?0,
11
10
0 0,05 0,1 0,15
Standard Error
LnRR
Una guía para la lectura de una revisión sistemática:
1. ¿Existe hipótesis causal?
2. ¿La estrategia de búsqueda minimiza el sesgo de publicación?
3. ¿Están definidos los criterios de inclusión-exclusión de los estudios?
4. ¿Se ha realizado un análisis de heterogeneidad?
5. ¿Existe una valoración explícita de la calidad de los estudios?
6. ¿Se ha evaluado la pertinencia del cálculo de un efecto conjunto?
7. ¿Presenta un análisis de sensibilidad?
8. ¿Discute la presencia de sesgos y articula medidas de minimización?