REIAL ACADÈMIA DE

FARMÀCIA DE CATALUNYA

Director de la Revista:

Dr. Ramon Canela Arques

Comissió de Publicacions:

President: Dr. Ramon Canela Arques Secretari: Dr. Joan Permanyer Fàbregas Vocals: Dra. Núria Casamitjana Cucurella Dra. Àngela Domínguez García Martí Pujol Forn Montserrat Rivero Urgell Manel Subirà Rocamora Oriol Valls Planells

ISSN: 1134-749-XDipòsit legal: 00000000000000T.G. VIGOR S.A.

L’Acadèmia no es fa solidària de

les opinions que s’exposen en les

publicacions, de les quals és responsable

l’autor:

ORGANISMES, INSTITUCIONS I ENTITATSCOL·LABORADORES

Ministerio de Educación y Ciencia

Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya

Departament de Justícia de la Generalitat de Catalunya

Il·ltre. Col·legi de Farmacèutics de Barcelona

Il·ltre. Col·legi de Farmacèutics de Girona

Il·ltre. Col·legi de Farmacèutics de Lleida

Il·ltre. Col·legi de Farmacèutics de Tarragona

Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos

Asociación Española de Farmacéuticos de la Industria

Federació Farmacèutica

Fundació Puig

Fundació Vila Casas

Grup Ferrer

Jausàs

J. Uriach y Cía.

Laboratoris Alcon, S.A.

Laboratoris Almirall, S.A.

Laboratoris Angelini Farmacéutica, S.A.

Laboratori Químico-Farmacéutico Bayer, S.A.

Laboratoris Dr. Esteve, S.A.

Laboratoris Fardi, S.A.

Laboratoris Isdin, S.A.

Laboratoris Lesvi, S.A.

Laboratoris Menarini, S.A.

Laboratoris Novartis, S.A.

Laboratoris Ordesa, S.A.

Laboratoris Dr. J. Sabater Tobella, S.A.

Laboratoris Viñas, S.A.

Revista de la Reial Acadèmia de Farmàcia de Catalunya

3a època - N. 36 - Desembre 2010

SUMARI

Artícles .................................................................................................................... 7- La bromatología, una disciplina farmacèutica? ............................................... 9

Conferències ......................................................................................................... 21- El control de les infeccions per fongs oportunistes: un difícil repte per a la medicina moderna .................................................. 23

Necrològiques ...................................................................................................... 59- Sessió pública extraordinària in memoriam de l’acadèmic numerari emèrit Dr. Josep Gimbert Roura ................................................. 61

Taules rodones ..................................................................................................... 67- La revolució de la microbiologia i la medicina del laboratori a les darreries del segle XIX sota una perspectiva humanística. Sessió de la Secció Segona “Ciències biològiques i biotecnologia” de la Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya i l’Acadèmia de Ciències Veterinàries de Catalunya, 18 d’octubre de 2010. ........................ 69- Presentació. ....................................................................................................... 71- Dr. Jaume Ferran i Clúa: semblança personal d’un avançat a la seva època. .................................................................................. 77- La revolució de la microbiologia i la medicina del laboratori a les darreries del segle XIX sota una perspectiva humanística. ................................................................................ 91

Activitats de l’acadèmia .................................................................................... 111- Trobada de la Real Academia Nacional de Farmacia de España i la Reial Acadèmia de Farmàcia de Catalunya amb l’Académie Nationale de Pharmacie de France ............................................................. 113- Participació en la tercera trobada de la Asociación Iberoamericana de Academias de Farmacia (AIAF): Continuació de la revista núm. 34. .............................................................. 115- Encuentro interacadémico celebrado en Granada. Septiembre de 2010. Homilía del día de la Merced en la Academia Iberoamericaa de Farmacia. Intervenció del Excel.lentíssim Sr. President de la Reial Acadèmia de Farmàcia de Catalunya. La numismática sanitaria de Al-andalus..................................................... 121

Normes de publicació a la revista .................................................................... 149

ARTICLES

9

LA BROMATOLOGIA, UNA DISCIPLINA FARMACÈUTICA?

J. Boatella RieraFacultat de Farmàcia. Universitat de Barcelona

INTRODUCCIÓ

Si bé el concepte i l’àmbit de la Bromatologia han evolucionat nota-blement en el decurs de la història, aquesta disciplina sempre ha estat molt relacionada amb el mon de la Farmàcia, i per tant, impregnada d’un caràc-ter eminentment sanitari. Durant les primeres dècades del segle XX, les profundes transformacions socials i el avenços de la ciència i la tecnologia van comportar l’aparició d’una nova disciplina, “Food Science”, que ràpidament va assolir un gran desenvolupament. A Espanya, la Bromatologia va continuar molt lligada a la Farmàcia, però el procés endegat ben aviat va comportar la pèrdua d’aque-lla orientació inicial en ser considerada com a sinònim de “Ciència dels aliments”. L’aparició de noves titulacions, el debat sobre com-petències professionals i el procés de creació de l’Espai Europeu d’Educació Superior són una bona oportunitat per a reflexionar sobre aquesta qüestió i, en especial, del significat actual d’aquesta denominació.

DESENVOLUPAMENT HISTÒRIC

En l’obra del metge i botànic J.J. von Plenck (1735-1807) hom pot trobar una de les primeres referències a la Bromatologia (“Sci-entia, quae esculentorum, & potulentorum doctrinam complectitur,

10

Bromatologia audit”) amb un significat molt lligat, aleshores, amb el coneixement dels aliments des d’un punt de vista mèdic, dietètic i terapèutic. No fou fins a finals del segle XIX (1884), quan el mot Bromatologia va aparèixer al “Diccionario de la lengua castella-na” amb la següent definició: “(Del gr. βρωμα, βρωματος, alimento, y λογος, tratado.) Hist. Nat. Tratado de los alimentos”. Molts anys mes tard (1935), la introducció d’una nova assignatura al pla d’estu-dis dels estudis de Farmàcia amb aquesta denominació, va suposar la consolidació d’aquest àmbit de coneixement i per altre banda, i de forma paral·lela, al incorporar-se les escoles de Veterinària a la Universitat (1944), també es va incloure en el pla d’estudis corres-ponent, una assignatura relacionada amb aquesta matèria denomi-nada “Higiene, inspección y análisis de alimentos”. Aquests orígens i ubicació, varen marcar doncs la posterior evolució de la Bromato-logia a Espanya.

Això no obstant, el gran desenvolupament de las ciències i de la tecnologia dels aliments i també dels coneixements sobre l’ali-mentació i la nutrició que des d’aleshores s’ha produït, han conver-tit aquell espai inicial en un altre de dimensions molt més amplies. En conseqüència, s’han produït nombrosos processos d’especialit-zació i també d’integració i interrelació amb altres àmbits del conei-xement que han accentuat el caràcter transversal i multidisciplina-ri que sempre ha caracteritzat a la Bromatologia. Però també han aparegut nous enfocaments i perfils professionals que, en funció del nucli en el que s’han generat i de l’àrea geogràfica considerada, han donat lloc a denominacions com ara les de Ciència y la Tecnologia dels aliments, Ciències de l’Alimentació, Nutrició o Dietètica, que si be en alguns casos es consideren com a sinònims, en d’altres, tenen un significat ben diferent o, fins i tot, delimiten espais professionals també diferents.

Aquest grau d’indefinició no és una novetat. L’any 1988, Sanz, ja comentava al respecte: “la utilización en los países latinos de la palabra Bromatologia y recientemente de la de Ciencia y Tecnología de los alimentos,…ha creado bastante confusionismo…llevados del mimetismo imperante, se han importado de los países anglófonos los términos Ciencia y Tecnología de los alimentos, para sustituir al de Bromatologia” (1). També Bello incideix sobre aquesta dificultat al comentar: “el sentido de esta ciencia ha ido variando con su desarro-

11

llo histórico…En realidad, resulta más fácil describir el concepto de Bromatologia que definirla” (2).

També des de la vessant de les Ciències dels aliments, s’han manifestat altres científics i professionals de països anglosaxons. Així, Irak, referint-se al problema d’estructuració dels curricula corresponents, conclou que la existència de diferents enfocaments i objectius, dificulta la integració de continguts en un únic perfil: “if an attempt is made to resolve…what a food scientist really is, a very confused situation results” (3) i, en el mateix sentit, Potter señala: “industry and academia specialists have often differed about the defi-nition of the term food scientist, and what should constitute appro-priate formal training” (4).

Sense oblidar doncs els seus orígens, sembla pertinent obrir un debat sobre el significat actual de la paraula Bromatologia, ja que al igual que ha ocorregut en altres camps de la Ciència, un de-terminat àmbit inicial s’ha vist sotmès a un procés que ha modifi-cat els seus objectius i continguts inicials com a conseqüència del desenvolupament de les matèries que l’integren i que, per aquesta mateixa dinàmica, han adquirit entitat suficient per generar la seva pròpia identitat acadèmica i professional. En conseqüència i més enllà d’una simple qüestió de tipus semàntic, apareixen importants problemes relacionats amb la definició actual de l’àmbit correspo-nent a aquesta disciplina. És una qüestió que afecta, entre d’altres aspectes, als continguts que amb aquesta denominació s’han d’in-cloure als ensenyaments i també a les competències professionals que han d’adquirir els graduats, màxim quan han aparegut en el nostre país noves titulacions com les de “Ciència i tecnologia dels aliments” o de “Nutrició humana i dietètica”. I és a partir d’aquesta realitat, quan apareixen alguns conflictes relacionats amb la deli-mitació conceptual de disciplines i perfils professionals implicats, ja que tal com assenyala Sanz, “Los conocimientos requeridos para alcanzar una licenciatura en Ciencia y Tecnología de los alimentos se ven limitados por la falta de una definición general, admitida por todos, de lo que significa Bromatologia” (1).

12

DE LA DIETÈTICA A LA CIÈNCIA DELS ALIMENTS

La medicina hipocràtica concedia una gran importància als aliments i a l’alimentació dels individus en ser considerats desta-cats factors terapèutics. Aquests eren els elements essencials de la Dietètica. Després, la teoria dels humors i l’estudi de les qualitats naturals (calor, fred, humit i sec) centraren el coneixement dels aliments i la evidència del seu paper terapèutic i propietats foren aspectes que varen reforçar les relacions d’aquests amb la Medici-na i la Farmàcia (5). Però a partir del segle XVII, les precaucions “higièniques”, component fonamental de la Dietètica, començaren a perdre el seu pes específic i els seus postulats inicials es veieren àmpliament modificats (6).

A principis del segle XVIII, les aportacions de Lémery i de Lavoisier van permetre l’inici d’una nova etapa que facilitaria la visió de l’aliment a partir de sòlides bases científiques. El coneixe-ment del aliments, el desenvolupament de nous processos d’obten-ció i elaboració dels mateixos dins d’un context de profundes trans-formacions socials, foren alguns dels factors que varen comportar també, una modificació molt important dels models i hàbits de con-sum. Però a la vegada, la producció a gran escala, el comerç inter-nacional, la concentració de població en grans nuclis urbans, etc., provocaren un augment dels problemes relacionats amb la higiene i la salut pública. I aquesta situació va afavorir el desenvolupament d’un procés d’especialització que va comportar que la Dietètica clàssica perdés bona part dels seus continguts relacionats amb la higiene. Bouchardat, farmacèutic i higienista, explica aquesta evo-lució en el seu “Nouveau Formulaire Magistral” (1861): “Designada de antiguo con el nombre de dietética, hoy…apenas comprende mas que lo relativo al estudio de régimen alimenticio en las enfermedades. Ribes, da el nombre de Higiene terapéutica a todo lo que los antiguos reunían bajo la denominación de dietética”.

La vinculació de la Bromatologia amb la “Higiene terapèu-tica”, queda patent en diferents 77tractats de l’època com són, per exemple, la “Faune des médecins, ou Histoire des animaux et de leurs produits considérés sous le rapport de la bromatologie et de l’hygiène en général, de la thérapeutique, de la pharmacologie et de la toxicologie” de Cloquet (1822), el “Nouveau Dictionnaire de Médecine, Chirurgie, Pharmacie, Chimie, Histoire” de Béclard i Or-

13

fila (1834) o el “Dictionnaire des sciences dentaires ou répertoire général de toutes les sciences nécessaires au dentiste” de Krabbe (1847) (“Bromatologie: Nom donné par quelques auteurs à la partie de l’hygiène qui traite des aliments”.

Però la gravetat dels problemes relacionats amb la salut pú-blica, va comportar que ben aviat aparegués la visió de la dimensió social de la malaltia i, conseqüentment, que aquell caràcter indivi-dual de la higiene donés lloc al naixement de la higiene publica, el desenvolupament de la qual va enriquir notablement el caràcter multidisciplinar de la Bromatologia i, a la vegada, va modificar la visió existent fins aleshores, dels aliments i de l’alimentació. Csergo, descriu aquest procés des d’una interessant perspectiva: “le déve-loppement des sciences, de la chimie, de la physiologie et de l’histoire naturelle, celui aussi de la physiologie, de l’hygiène et de la médecine ont, au XIXe siècle, profondément renouvelé l’approche de l’aliment et du modèle nutritionnel, jetant ainsi les fondements de notre diété-tique contemporaine…Cést là l’une des préoccupations de l’eminent hygiéniste qu’est le Dr. J.B. Fonsagrives (1823-1884) qui a consacré une partie importante de ses travaux à la question du régime alimen-taire et de la « bromatologie prophylactique » (7). Aquesta afirmació, inclou aspectes destacats: el caràcter sanitari de la Bromatologia, el seu interès com a element preventiu i, a més, que s’havia iniciant un procés molt potent que hauria de donar lloc a una nova “ciència de l’alimentació”.

En consolidar-se definitivament la química fisiològica a princi-pis del segle XX, apareixen nous conceptes relacionats amb aquests àmbits i les relacions alimentació – salut prenen una nova dimensió. Tal como assenyala Mac Lester: “El metge ja no diu al pacient el que no ha de prendre, si no el que ha de menjar“ (8), malgrat que la Nutrició encara no estava estructurada com a disciplina. Von Haller fa referència a aquesta qüestió en destacar: “Durante la primera dé-cada del siglo XX, la investigación relativa a la alimentación humana se vio precisada a acogerse en las casas de la Fisiología y de la nueva ciencia: la Bioquímica” (9).

Però a més, i juntament amb els problemes de tipus higiènic i sanitari, calia donar resposta a les demandes creixents per part de la industria derivades de la producció a gran escala i la innova-ció incipient. És precisament a partir d’aquestes necessitats, quan

14

apareix al Regne Unit la figura del científic (i tecnòleg) d’aliments com a nou professional, de la mà de Hawtorn i Bate-Smith. Aquest darrer, introductor de la denominació “Food science”, assenyala en un interessant treball (10), que l’activitat d’aquest professional co-mença en les etapes de producció i finalitza en la distribució i tam-bé les relacions entre la “Ciència dels aliments” amb la “Nutrició”, indicant al respecte: “but the science of nutrition extends a long way beyond the boundaries of what we consider to represent food science. The two sciences can be regarded as distinct areas but having much common ground between them”. Havia nascut doncs una nova dis-ciplina (“Food Science”) amb l’aliment com objecte d’estudi, però ara, des d’una perspectiva eminentment tecnològica i allunyada de la concepció inicial de la Bromatologia.

Paral·lelament i com a conseqüència de tots aquests proces-sos, va anar-se desenvolupant una nova visió de l’aliment relaciona-da amb la seva qualitat higiènica i nutricional, que va consolidar-se i prendre forma amb el discurs de Bruce davant la Societat de las Nacions (1935), la publicació l’any 1937 de l’informe “The relation of nutrition to health, agriculture and economic policy” i finalment, amb la creació de la FAO l’octubre de 1945 (11).

Però en els països de parla llatina, la manca de centres de formació específica i el poc interès que des del mon de la química s’atorgava als aliments, foren alguns dels factors que expliquen que durant les primeres dècades del segle XX, farmacèutics i veterinaris, mantinguessin la seva relació amb la dietètica, la higiene i el control dels aliments (12). No obstant, els coneixements i avenços tecnolò-gics que s’estaven produint així com els problemes relacionats amb la qualitat i seguretat foren factors que provocaren un nou impuls al desenvolupament de la Bromatologia: “La Bromatologia arranca de una manera definitiva; se trata de una ciencia nueva basada, en gran parte, en los conocimientos de la nutrición” (13).

Fou Casares, qui, dins d’aquest context, va impulsar la crea-ció de la “Escuela de Bromatologia”, amb l’objectiu de formar, en aquest cas, “Tècnics bromatòlegs”, capaços d’ocupar-se segons les seves pròpies paraules de “llenar una ancha zona, hoy vacía”. En el discurs inaugural de la mateixa va indicar“. Otro aspecto que abor-damos es la dirección de cantinas y comedores colectivos. Este es otro espacio abandonado raciones eficientes y equilibradas, en cuanto a

15

su cantidad y calidad. Quizás se piense que ésta es una función del especialista en nutrición: lo será en cuanto a la fijación de la ración mas conveniente, pero de allí hasta lograr la confección de la minu-ta alimentaria, hay un largo trecho en el que hay que recoger todos los factores imprescindibles” (14), i aporta un nou element d’interès en afirmar: “La alimentación humana en todas sus facetas está hoy perfectamente conocida y pasó del empirismo en que yacía, a ser una ciencia conocida con el nombre de Bromatologia” (15). Assimila doncs el concepte de Bromatologia al de “Ciencias de la Alimenta-ción”, tot mantenint el caràcter eminentment sanitari que tenia des dels seus orígens i allunyada, en certa forma, de la vessant eminent-ment tecnològica dels aliments. En un diccionari de l’època, ja pot llegir-se: “Bromatologia: Tratado de los alimentos. Estudio de una sustancia considerada desde el punto de vista alimenticio”(16). No obstant, Clavera ofereix ja una visió diferent en destacar caràcter multidisciplinari i integrador de la Bromatologia: “…para aumentar la producción al máximo, para limitar las ingestas a lo estrictamente conveniente y para garantizar la salud publica…cuantos profesio-nales de toda clase (médicos, veterinarios, químicos y farmacéuticos, sociólogos, economistas, funcionarios de abastos, etc.) necesitan los conocimientos generales y básicos de la Bromatologia” (17).

Les profundes transformacions socials produïdes després de la II Guerra Mundial, els canvis d’hàbits i de models de consum, l’impacte de la publicitat, els grans avenços científics i tecnològics, la importància creixent del concepte de qualitat i del binomi ali-mentació - salut, son els principals factors que expliquen el gran de-senvolupament de la moderna industria alimentaria que requereix de professionals amb una formació molt diversa i especialitzada. Per altre banda, des de l’àmbit de la Nutrició es constaten noves evidències relacionades amb els efectes de components nutritius i no nutritius dels aliments, a la vegada que es coneixen millor els mecanismes implicats en el desenvolupament de patologies i tras-torns metabòlics relacionats amb l’alimentació. I apareixen en con-seqüència nous termes i camps emergents que augmenten aquella dificultat de definició de la Bromatologia en l’actualitat.

16

ALGUNS PROBLEMES DE DEFINICIÓ

Una revisió de les definicions de la paraula Bromatologia en textos y diccionaris corresponents a diferents idiomes, mostra nota-bles diferències quan al significat de la mateixa, fet que fa evident l’existència de concepcions diferents segons l’origen geogràfic, el sistema educatiu, l‘àmbit i organització professional, etc.

En primer lloc cal dir que, segons la classificació proposada per la UNESCO (adoptat el 1983 per Espanya), no apareix la Bro-matologia com a tal. Sí apareixen però, els camps de les ciències agràries, mèdiques i tecnològiques, que inclouen disciplines relaci-onades amb les ciències i la tecnologia dels aliments i la nutrició. Sembla doncs que una concepció amplia de la Bromatologia veuria repartits els seus components en diferents camps.

Quant a les definicions en castellà, durant el segle XX també s’ha produït una evolució de les definicions d’aquests termes segons el “Diccionario de la lengua española”. Ho han fet, de forma subs-tancial, les paraules “aliment” i “dietètica” (“disciplina que tracta de l’alimentació convenient”), però en canvi, s’ha mantingut la correspo-nent a “Bromatologia” que únicament va modificar-se l’any 1956, per passar de ser definida com “tractat dels aliments”a“ciència dels aliments”.

En altres obres, poden trobar-se definicions de la Bromatolo-gia no sempre coincidents com ara: “(Medicina) Ciencia que estudia el contenido nutritivo y las características organolépticas y quími-co-físicas de los alimentos” (Enciclopedia Espasa, 2005); “Ciencia o tratado de los alimentos y dietética” (Diccionario terminológico de Ciencias Médicas, Masson, 1992); “Etimológicamente significa ciencia de los alimentos y dietética” (Diccionario de Nutrición y alimentos,2ª ed., Bellaterra, 1994); “Dietética” (Dorland, 30ª edici-ón, Elsevier, 2005).

Pel que fa a altres idiomes, cal dir que la paraula Bromato-logia no apareix al Dictionnaire de l’Académie Française i si en el Grand Robert (2ª ed) “Bromatologie: Etude des aliments“. Però en els diccionaris castellà - francès poden trobar-se algunes equivalèn-cies prou interessants, com ara: “Bromatologia: dietétique“(Larousse (1993). També és interessant, reproduir la opinió de Muller (Vice-

17

président du Conseil internacional de la langue française), quan en una reflexió que porta per títol “Les mots qui n’existen pas” mani-festa: “les lacunes de nos dictionnaires.son surprenantes; comment nous feront-ils croire quíl existe une bromatologie sans bromatolo-gues?” (18).

Finalment, en l’idioma anglès és molt infreqüent la utilització del terme “bromatology”. Bender (19), el defineix com “The science of foods” i també apareix en la 28ª ed. del Gran Diccionario Oxford com: “The science of foods and dietetics”. En diferents diccionaris bilingües consultats, poden trobar-se les següents accepcions de “food science”: “ciencia de la alimentación” (Collins Universal, Gri-jalbo, 2003); “ciencia de la alimentación y nutrición” (Gran Diccio-nario Oxford. Oxford 2003). “The science of foods and dietetics” i, la traducció de Bromatologia al anglès es resol, en alguns casos, com “dietetics” (Simon and Schuster’s International Dictionary, 1973), o “nutrition” (Dorland’s 28ª ed).

COMENTARIS

1) Es constata l’existència d’un procés evolutiu del concepte de Bromatologia que ha conduit a la integració de nous àmbits i també, a la consolidació d’altres, inicialment vinculats a ella i que, fruit d’aquest procés, han adquirit entitat pròpia i donat lloc a nous perfils professionals.

2) Així mateix, s’observa l’existència de concepcions molt di-ferents de la Bromatologia en funció de l’època, l’àrea geogràfica i la llengua considerada, fet que aporta molts elements d’indefinició quan a la fixació dels àmbits propis d’aquesta disciplina.

3) Es posa de manifest l’existència d’una estreta relació his-tòrica entre la Bromatologia i la Farmàcia. Això no obstant, el seu caràcter transversal, s’ha accentuat i enriquit notablement a mesura que s’han produït avenços en les disciplines bàsiques que la sus-tenten, reunint per tant, coneixements i sabers procedents d’àmbits molt diversos. Aquest fet explica la no exclusivitat d’un únic camí o curricula formatiu per assolir coneixements sobre la mateixa.

18

4) Bromatologia i Dietètica se situen, ambdues, en la interfa-se entre l’aliment i l’individu. La primera es nodreix d’un bon nom-bre de disciplines bàsiques, tenint a l’aliment i els seus efectes so-bre l’individu, com a objecte d’estudi. La Dietètica utilitza aquests coneixements i, en especial, els procedents de l’àmbit mèdic, per aplicar-los en la consecució d’una alimentació adequada.

5) És important destacar l’existència d’objectius inicials i orí-gens diferents en el temps, per la Bromatologia i la Ciència dels ali-ments (Food science). La consideració d’ambdós conceptes como a sinònims, si bé pot estar justificada des d’un punt de vista etimolò-gic, sembla discutible des d’una visió actual, a no ser que s’atorgui a la Bromatologia un dimensió molt amplia, integradora i transversal. En aquest cas, semblaria més lògic emprar, efectivament, la deno-minació de Ciències dels aliments, d’utilització més generalitzada.

6) Cal recordar però que “Ciències dels aliments” és una de-nominació genèrica, aplicada fins i tot, actualment, per a definir a tot un ensenyament i, per tant, la utilització simple de Bromatologia per a denominar una determinada assignatura d’un pla d’estudis, sembla si més no, totalment insuficient. Curiosament, avui no exis-teixen assignatures amb la denominació de “Ciències dels aliments” i sí, per contra, de “Bromatologia”. En tot cas, caldria doncs afegir-hi un adjectiu per tal de definir el camp concret que inclou: p. ex. Bromatologia descriptiva, analítica, etc. En cas contrari, es corre el risc d’atorgar-li un caràcter introductori a la vegada que apareix una gran dificultat a l’hora de fixar objectius i continguts i també, de desenvolupar les habilitats pertinents.

7) L’existència de visions diferents en funció de l’àrea geo-gràfica considerada fa que, amb la creació del nou Espai Europeu d’Educació Superior, aparegui una nova dificultat, atès que en la majoria de països no s’utilitza la denominació de Bromatologia. Aquest fet sembla especialment destacable ja que pot comportar, per una simple qüestió de denominació i per l’aparició de noves titulacions, la pèrdua de continguts importants en una determinada titulació com és el cas de Farmàcia.

8) En aquest cas, si Bromatologia representa tot l’àmbit de les Ciències dels aliments, es clar que cal analitzar també quina de les seves vessants és més important per la formació actual del far-

19

macèutic. Cal reivindicar, per raons històriques i del perfil professi-onal, el seu caràcter eminentment sanitari.

9) Finalment, la resposta de l’autor a la pregunta formulada en el títol d’aquest treball es afirmativa, no tant per la denominació si no pels continguts de la mateixa, relacionats amb l’alimentació, la salut de l’individu, la prevenció i el valor nutritiu i terapèutic dels aliments. En realitat, fa molts anys que aquesta concepció ja havia estat dibuixada per Fonsagrives: “A la materia médica y a la terapéu-tica medicinal, pretendemos no oponer sino añadir la que.llamaría-mos materia alimenticia y terapéutica bromatológica” (20).

BIBLIOGRAFÍA

(1) Sanz, B. (1988) El ayer, hoy y mañana de la Bromatologia. Discurso de Ingreso. Instituto de España. Real Academia de Farmacia. Madrid.

(2) Bello, J. (2000) Ciencia bromatológica. Edit. Díaz de San-tos. Madrid

(3) Irak, E.M. (1962) Teaching and research in food science. En: Recent Advances in Food Sciences, Hawthorn, J., Leitch, J.M. (edit.), I., 6-15. Butterworths. London.

(4) Potter, N. (1986) Food science. Chapman & Hall. London. (5) Peset, J.L. (1980) ¿Alimento, fármaco o veneno? Nota so-

bre el orígen de la Bromatologia española moderna. Me-dicina e historia Albarracín A., López J.M., Granjel L. edit. Universidad Complutense. Madrid.

(6) Flandrin, JL., Montanari, M. (2004) Historia de la alimen-tación. Ed. Trea S.L. Gijón

(7) Csergo, J. (2004) Entre faim légitime et frénesie a table au XIXème siècle: la constitution de la science alimentaire au siècle de la gastronomie. www.lemangeur-ocha.com/uploads /tx_smilecontenusocha /faim_legitime_frenesie_table_int.pdf - .

(8) Grande, F (1947) La ciencia de la alimentación. Ed. Pega-so. Madrid.

(9) von Haller, A. (1965) Los grandes descubrimientos en el campo de la alimentación. Espasa-Calpe S.A. Madrid.

(10) Bathe-Smith, E.C. (1962) “Food science as a discipline”, “Recent advances in food science” Hawthorn J., Leitch J.M edit. (1962) Butterworths. London.

20

(11) FAO (1985) FAO, los primeros 40 años. Organización de las Naciones Unidas para la agricultura y la alimentación. Roma.

(12) Villanúa, L. (1987) El análisis químico aplicado: Ciencia Farmacéutica. Anales de Bromatologia, XXXIX, 1, 11-45.

(13) Varela, G. (1971) La nutrición de los españoles. Diagnósti-co y recomendaciones. Estudios IDE. Escuela Nacional de Administración Pública. BOE. Madrid.

(14) Casares, R. (1955) La Bromatologia en España. Escuela de Bromatologia. Universidad Complutense. Madrid.

(15) Casares, R., (1968) Tratado de Bromatologia. 4ª ed. Edito-rial Casares. Madrid.

(16) Garnier, M., Delamare, V., Pi J. (1928) Diccionario de tér-minos técnicos usados en Medicina. 7ª ed. Bailliy-Bailliere S.A. Madrid

(17) Clavera, J. Mª (1947) Los problemas de la alimentación. 2ª ed. Ed. Prieto. Granada.

(18) Muller, Ch. (1997) “Les mots qui n’existen pas”. http://www.dutae.univ-artois.fr/biennale/biennale1997/4/muller.htm

(19) Bender, D.A., Bender, A.E. (1999) Bender’s Dictionary of Nutrition and Food Technology. 7ª ed. Woodhead Publ. Co. Cambridge.

(20) Fonsagrives, J.B. (1865) Higiene alimenticia. S. Busqué Trad. Imprenta Española. Madrid.

CONFERÈNCIES

23

EL CONTROL DE LES INFECCIONS PER FONGS OPORTUNISTES: UN DIFÍCIL

REPTE PER A LA MEDICINA MODERNA

Il.ltre Dr.Josep Guarro i Artigas*Acadèmic Corresponent de la Reial Acedèmia de Farmàcia de CatalunyaDiscurs pronunciat en la seva presa de posesió el dia

*Unitat de Microbiologia, Facultat de Medicina i Ciències de la Salut, Universitat Rovira i Virgili. Carrer Sant Llorenç, 21, 43201 Reus (tel.: 977 759 359, fax: 977 759 322, adreça electrònica: josep.guarro@urv.cat)

RESUM

Les infeccions per fongs oportunistes han augmentat espec-tacularment els darrers anys com a resultat de tota una sèrie de factors generalment associats a la medicina moderna. Quimiote-ràpies agressives, trasplantaments de medul·la òssia o d’òrgans sò-lids, cirurgia major, grans cremats, malalties immunosupressores, ús abusiu d’antibiòtics d’ampli espectre, de catèters, de corticosteroi-des, diàlisi peritoneal, parts prematurs, entre d’altres, afavoreixen l’aparició d’infeccions fúngiques invasores causades per un nom-bre creixent d’espècies de fongs. Molts d’ells són fongs ambientals, d’àmplia distribució i poc virulents per a l’individu immunocom-petent. En canvi, en individus immunocompromesos, aquests ma-teixos fongs poden causar infeccions greus i sovint mortals, ja que solen ser resistents al tractament convencional. Els darrers anys han aparegut tècniques molt útils per al diagnòstic d’aquestes in-feccions, basades en l’anàlisi de les seqüències del DNA i també

24

serològiques, però el seu ús encara no és generalitzat. Entre les primeres, cal destacar les basades en la Polymerase Chain Reacti-on (PCR), per detectar i identificar alguns dels fongs patògens a la sang, i, entre les segones, la detecció de l’antigen galactomannan per al diagnòstic de l’aspergil·losi invasora. La tipificació de soques clíniques mitjançant tècniques moleculars com Randomly Amplifi-ed Polymorphic DNA (RAPD), Amplified Fragment Length Poly-morphism (AFLP), microsatèl·lits i anàlisi genètica de multilocus, entre d’altres, ha demostrat que és una eina molt útil per conèixer l’epidemiologia de les infeccions fúngiques, ja que permet determi-nar l’origen de les infeccions nosocomials i, per tant, planificar-ne el control. L’amfotericina B, un dels antifúngics més antics, encara és el més utilitzat, però a causa de la seva toxicitat està sent substituït per noves classes d’antifúngics, com les equinocandines (micafun-gina, caspofungina i anidulafungina) i els triazoles d’ampli espectre (voriconazole, posaconazole). Probablement en un futur pròxim l’aparició de mètodes de diagnòstic més ràpids i fiables i de nous antifúngics menys tòxics i més potents, permetrà poder controlar més eficaçment la infecció fúngica.

25

PREÀMBUL I AGRAÏMENTS

Excel·lentíssim Senyor PresidentMolt Il·lustres Senyores i Senyors AcadèmicsBenvolguts col·legues i amicsSenyores i senyors,

Vull dedicar les primeres paraules d’aquest discurs d’ingrés a la Reial Acadèmia de Farmàcia de Catalunya a agrair a tots els seus integrants la distinció i l’honor que em proporcionen en accep-tar-me com a nou membre i, molt especialment, al malauradament traspassat Dr. Jesús Guinea, que fou membre numerari d’aquesta insigne institució i gràcies al qual aquest acte ha estat possible, pel seu desinteressat consell i la seva amistat al llarg de molts anys. Així com també als molt il·lustres acadèmics que han proposat la meva candidatura, els doctors Asunción Alsina i Joan Barceló. Finalment vull expressar també el meu agraïment a la Prof. M.A. Calvo acadè-mica numerària d’aquesta institució pel seu generós oferiment per a substituir al recordat Prof. Guinea en la meva presentació davant de tots vostès.

He triat com a tema “El control de les infeccions per fongs oportunistes: un difícil repte per a la medicina moderna” perquè els mèrits que m’atribueixen han estat sempre estretament relacionats amb aquests microorganismes. He dedicat gran part de la meva vida a l’estudi dels fongs, i per això vull aprofitar també aquest moment per rendir-los un petit homenatge, ja que, malgrat els seus efectes negatius per a l’home, dels quals parlarem a continuació, els devem molt, i especialment gran part del progrés en el món de la farmàcia. Sense la seva activitat no podríem viure, i sens dubte la nostra exis-tència seria clarament menys planera.

27

INTRODUCCIÓ

Un dels problemes més greus de la medicina moderna és la progressiva aparició d’infeccions per fongs oportunistes. Aquestes infeccions han revolucionat el món de la micologia mèdica, i el seu control està encara molt lluny de ser resolt. Fins fa uns quinze o vint anys les infeccions fúngiques estaven més o menys controlades. Els tractats clàssics de micologia mèdica incloïen uns pocs grups ben definits de fongs, com ara els fongs dimòrfics, considerats pa-tògens primaris i que causen infeccions que només es produeixen en unes zones geogràfiques molt concretes, principalment en països tropicals o subtropicals; els dermatòfits, que solament infecten la pell; els causants d’infeccions subcutànies, com ara l’esporotricosi, la cromoblastomicosi, els micetomes, etc., i finalment un grup redu-ït de fongs anomenats oportunistes. En general, tots aquests fongs produeixen infeccions ben conegudes i per a les quals es coneix el tractament. Aquestes infeccions solen respondre bé al tractament. Però els últims anys aquest panorama ha canviat significativament per una sèrie de raons, quasi sempre associades a la pràctica mèdi-ca. Com a factors més importants, podríem assenyalar els trasplan-taments d’òrgans sòlids i de moll de l’os, la quimioteràpia intensiva per al tractament de diferents tipus de càncer, tractaments i ma-lalties immunosupressores com la sida, malalties hematològiques (leucèmies, limfomes, etc.), la utilització de catèters, la diàlisi peri-toneal, etc. Com a resultat de tot això, l’espectre de fongs que in-fecten l’home ha canviat radicalment i molts fongs que abans eren clínicament rars han esdevingut relativament freqüents, però a la vegada han anat apareixent de forma gradual nous fongs capaços d’infectar els humans (1). Es podria comparar el malalt neutropènic amb una placa de Petri oberta on pot créixer qualsevol fong ambi-ental capaç de desenvolupar-se a 35-37 ºC. Molts són espècies des-conegudes pels laboratoris clínics o que, en tot cas, els havien vist com a contaminants. Per tant, la seva identificació sol ser difícil, i el tractament de les infeccions que provoquen, desconegut en molts casos. El problema encara s’agreuja més pel fet que molts provo-quen infeccions invasores molt greus al pacient immunosuprimit i, com que solen ser resistents als tractaments convencionals, presen-ten un percentatge de mortalitat molt alt. En la darrera edició de l’Atlas of Clinical Fungi, obra de referència en micologia mèdica, s’hi recullen totes aquelles espècies que havien causat infeccions

28

a l’home o als animals fins l’any 2000, i se’n poden comptabilitzar unes quatre-centes (2).

IMPORTÀNCIA CLÍNICA DE LES INFECCIONS FÚN-GIQUES INVASORES

El significat clínic de les infeccions fúngiques invasores, en ge-neral, es pot deduir de les dades següents. A Europa, aproximada-ment 18.000 pacients són diagnosticats de leucèmia aguda cada any, 13.000 dels quals moriran per aquesta malaltia. S’estima que apro-ximadament 99.000 pacients seran tractats per malalties hematolò-giques greus i uns 18.000 rebran un trasplantament de moll de l’os o d’òrgans sòlids. Entre un 5 i un 24% dels pacients que reben un trasplantament de pulmó o de moll de l’os al·logènic i dels pacients amb leucèmia aguda sofriran infeccions fúngiques invasores, moltes de les quals mortals (3). Però un fet molt significatiu i preocupant a la vegada és que moltes d’aquestes morts són innecessàries, ja que la malaltia de base pot ésser curada o estabilitzada temporalment. El fet que aquests malalts morin es deu en molts casos a la falta d’un acurat diagnòstic de la infecció fúngica.

Les infeccions fúngiques invasores més freqüents són les pro-vocades per Candida albicans, però en els darrers anys s’han anat incrementant comparativament les provocades per Aspergillus fu-migatus i altres fongs filamentosos, com ara espècies de Fusarium i Scedosporium. L’increment d’aquestes últimes respecte a les candi-diasis es deu probablement a l’efectiu control de les infeccions per C. albicans amb la profilaxi amb fluconazole, tal com s’explica més endavant (4). A la vegada, també la mortalitat associada a les infec-cions fúngiques invasores per fongs filamentosos ha anat creixent en els últims anys.

La incidència de la candidiasi invasora varia segons els grups de risc dels malalts. Als Estats Units, la freqüència de candidèmia en pacients hospitalitzats es va duplicar en el període 1980-1990. Les infeccions per Candida spp van passar a ser una causa de sèpsia tan habitual com ho són els bacils gramnegatius. En l’actualitat, la incidència anual de candidèmies en hospitals generals és de 5 a 10

29

episodis per cada 10.000 ingressos, la qual cosa representa entre el 5 i el 10% de les septicèmies nosocomials. A Espanya, l’estudi EPI-NE (Evolució de la Prevalença de les Infeccions Nosocomials als Hospitals Espanyols) també ha detectat un increment gradual de les infeccions per aquest llevat. Les soques de Candida representen el cinquè lloc (7%) del total dels organismes aïllats, i el quart dels que s’aïllen en sang (5). Però en els últims anys, com hem dit abans, la incidència de candidiasi per C. albicans ha anat disminuint com a conseqüència de la utilització profilàctica del fluconazole durant els períodes de neutropènia a què són sotmesos els pacients, i s’ha observat un descens significatiu en el nombre de colonitzacions i infeccions profundes per aquest fong. Però a la vegada, i per aquest motiu, s’està enregistrant un increment d’infeccions per les espècies de Candida no albicans, com ara Candida krusei i Candida glabra-ta com a fongs emergents, espècies que presenten una resistència més elevada als azoles. Cal tenir en compte que els únics estudis que poden establir amb claredat la incidència d’infeccions fúngi-ques invasores en malalts neutropènics són els basats en material necròpsic, ja que els hemocultius tenen una sensibilitat molt baixa (21,3%) (5).

La incidència de l’aspergil·losi invasora, igual que la de la candidiasi, està estretament relacionada amb la malaltia de base, i el grup de risc més nombrós és el constituït pels malalts hema-tològics, amb una prevalença del 61%. En els malalts afectats de leucèmia/limfoma la prevalença és del 29%, en els que han rebut trasplantaments de medul·la òssia al·logènica és del 25%, en els de medul·la òssia autòloga és del 7%, en els trasplantats d’òrgans sò-lids és del 9%, en els que pateixen la síndrome de la immunodefi-ciència adquirida és del 8%, i en els que tenen neoplàsies d’òrgans sòlids és del 4%. Els conidis d’Aspergillus són ubics a la natura i freqüents contaminants de laboratori. Es troben en concentracions molt altes tant a l’interior com a l’exterior dels hospitals, especial-ment al sòl i sobre matèria orgànica en descomposició. Com que els conidis són molt petits i fàcilment dispersats pels corrents d’aire, poden romandre en suspensió a l’ambient durant molt de temps i, per tant, l’home està permanentment exposat a la seva inhalació. D’altra banda, espècies del gènere Aspergillus formen part de la microbiota normal sapròfita de la cavitat orofaríngia, de les foses nasals, teguments i tracte intestinal. Les concentracions de conidis d’Aspergillus en l’ambient augmenten clarament en relació amb les

30

obres de construcció i remodelació d’edificis (6). També es troben en altes concentracions en els aerosols associats a dutxes o altres instal·lacions d’aigua i conduccions d’aire contaminades (7). Aques-tes situacions s’han relacionat amb l’aparició de brots d’aspergil·losi nosocomial. És també precisament aquesta distribució tan ubiqua dels conidis d’Aspergillus la que dificulta el diagnòstic de laboratori de l’aspergil·losi, ja que moltes vegades la seva presència es pot ma-linterpretar com una contaminació ambiental.

Com hem dit abans, entre els fongs emergents, a part d’espè-cies de llevats diferents de Candida albicans, cal destacar nombro-sos fongs filamentosos, com Fusarium spp (7, 8) i Pseudallescheria boydii (3), que en l’actualitat, després d’Aspergillus spp, són els més comuns, però també altres menys freqüents, com Alternaria spp, Scopulariopsis spp Phaeoacremonium spp, Phialemonium spp, Trichoderma spp, Acrophialophora fusispora, Saksenaea vasiformis, entre d’altres, van apareixent de forma gradual com a causants d’in-feccions en l’home.

Un altre fong emergent que enregistra una incidència relativa important a l’Estat espanyol és Scedosporium prolificans. Es tracta d’un fong relativament nou en patologia humana, ja que els primers casos es van publicar als Estats Units i a Austràlia el 1986. Eren in-feccions localitzades principalment en el sistema osteoarticular que més o menys es resolien amb un tractament quirúrgic agressiu per desbridar la zona afectada. Però en quinze anys l’epidemiologia de les infeccions ocasionades per aquesta espècie ha canviat significati-vament. És a dir, van començar a aparèixer infeccions disseminades greus i que solien afectar malalts hematològics. El dos primers casos d’infeccions invasores per aquesta espècie es van descriure precisa-ment a Espanya, i el nostre grup va col·laborar en el seu diagnòstic (9, 10). Es tractava de dues infeccions en dos nens amb leucèmia, un de València i l’altre de Santander, que van tenir un desenllaç fatal, com quasi tots els casos que afecten malalts immunocompromesos. Això era l’any 1991, i a partir de llavors s’han anat descrivint nous casos i aquest fong s’ha convertit en un agent etiològic emergent d’infeccions invasores. Una de les incògnites associades a aquestes infeccions rau precisament en la seva distribució geogràfica, ja que es donen quasi exclusivament a Austràlia i Espanya, i en aquest úl-tim país amb molta més freqüència al nord. Els motius podrien ser bé unes condicions climàtiques particulars que afavorissin la pro-

31

liferació d’aquest fong, o l’existència de determinades caracterís-tiques genètiques dels habitants d’aquestes regions que els fessin més susceptibles a contraure aquest tipus d’infeccions. També s’ha dit molts cops que les infeccions fúngiques apareixen precisament allí on hi ha micòlegs capaços de diagnosticar-les, però en aquest cas sembla que no és així, ja que en països com el Regne Unit o els països nòrdics, on hi ha molts bons micòlegs, els casos enregistrats són nuls o molt escassos. L’hàbitat d’aquest fong era pràcticament desconegut, ja que fins fa ben poc solament s’havia aïllat en una ocasió de sòl de Bèlgica, en una altra de l’aire d’un quiròfan a Es-panya, i també del terra d’uns testos amb plantes d’un hospital al Canadà. Aquests aïllaments puntuals van fer pensar que, com en el cas de molts altres fongs patògens, el sòl podria ser el reservori del fong i una font important de contagi per a l’home. Per intentar comprovar aquest fet, i tenint en compte que al sòl hi ha molts fongs que es desenvolupen més ràpidament que S. prolificans, es va dis-senyar un medi de cultiu per a l’aïllament selectiu d’aquest. Es van utilitzar diferents medis de cultiu amb inhibidors del creixement fúngic com el benomilo, l’oxgall i el verd brillant per intentar frenar els fongs de creixement ràpid. La temperatura d’incubació va ser de 37 ºC, a fi i efecte d’intentar inhibir molts fongs sapròfits que acostu-men a tenir màxims de creixement de 30ºC. S’investigaren diferents parcs públics de Barcelona, ja que precisament a l’Hospital de la Vall d’Hebron (11) s’havia detectat una elevada incidència d’aquest patogen en malalts de fibrosi quística, i el fong es va poder aïllar en un 30% dels parcs estudiats (1).

Un dels problemes més importants associats a aquest fong, a part de la gravetat de les seves infeccions, és la resistència a tots els antifúngics existents. En els casos d’infeccions localitzades en ma-lalts immunocompetents, l’únic tractament existent consisteix en el desbridament quirúrgic de les lesions, i això ha permès solucionar algunes infeccions. Però en el cas d’infeccions disseminades no hi ha cap tractament efectiu i la mortalitat és pràcticament del 100%. En tots els estudis in vitro que s’han realitzat, assajant tant els fàr-macs convencionals com altres de nous, s’ha confirmat aquesta re-sistència innata als antifúngics (12).

Recentment s’ha portat a terme una revisió de 162 casos ocorreguts a Espanya (13). L’edat mitjana dels pacients era de 45 anys (amb un rang des de pocs mesos fins a 81 anys), i 102 dels casos

32

afectaven homes. Els factors de risc més importants van ser càncer, 74 casos (45,7%); fibrosi quística, 19 (11,7%) i trasplantament d’òr-gans sòlids, 14 (8,6%). Les presentacions clíniques més comunes van ser infecció disseminada, 77 casos; infecció pulmonar, 47 casos, i infeccions òssies i articulessis, 17 casos. Totes les infeccions disse-minades van afectar pacients amb altres malalties de base, i la més freqüent va ser el càncer hematològic. Cal destacar que, a diferència de l’aspergil·losi invasora, en aquest tipus d’infeccions el cultiu de sang sol ser positiu. La mortalitat va ser del 87,5% en els pacients amb infecció disseminada, independentment del tractament rebut.

Tot seguit comentarem breument els últims avenços en el control de les infeccions per fongs oportunistes agrupant-los en els tres apartats que considerem més significatius, és a dir: diagnòstic, epidemiologia i tractament.

DIAGNÒSTIC

És un fet ben sabut que per fer un bon diagnòstic microbio-lògic és fonamental una correcta identificació de l’agent patogen. Durant molts anys la identificació dels fongs, especialment dels fi-lamentosos, s’ha basat quasi exclusivament en la morfologia, és a dir, en l’estudi de les característiques macro i microscòpiques que permeten diferenciar el fong problema d’altres de semblants. Això es deu al fet que, per als fongs filamentosos, no existeixen tècniques fisiològiques miniaturitzades i automatitzades, com en el cas dels bacteris i també dels llevats, ni serològiques com en el cas dels vi-rus, que facilitin la seva identificació rutinària al laboratori clínic. Com a conseqüència d’això, la identificació dels fongs filamentosos implica una certa experiència que només es pot adquirir en labo-ratoris especialitzats. Un dels inconvenients més importants de la identificació morfològica és que pot anar associada a un cert grau de subjectivitat, fet que molts cops és criticat. Moltes vegades, per a la identificació de fongs filamentosos els laboratoris clínics recorren als centres de referència, la qual cosa retarda i complica el diag-nòstic. Els darrers anys s’han fet alguns progressos en aquest sentit basats en la progressiva utilització en laboratoris clínics de mètodes moleculars que cada vegada són més assequibles i de fàcil realit-zació. Encara que en menor grau, algunes tècniques serològiques

33

també comencen a ser utilitzades per a la identificació dels fongs patògens més freqüents (14).

Mètodes moleculars per a la identificació de fongs

La utilització de mètodes moleculars per a la identificació d’organismes es basa en l’assumpció que soques pertanyents a la mateixa espècie mostren variacions genètiques més petites que or-ganismes que estan menys estretament relacionats (15). La identifi-cació de soques desconegudes, si es disposa de l’utillatge necessari, es pot realitzar comparant una seqüència parcial de DNA de la soca problema amb seqüències que han estat dipositades en bases de dades d’accés públic, com són el GenBank dels EUA o l’EMBL d’Europa. Si disposem de la seqüència problema, la podem enviar a través d’Internet a qualsevol de les bases de dades que hem ano-menat. Mitjançant programes adequats, es realitza una comparació automàtica amb totes les seqüències allí dipositades, que són milers i cada dia van augmentant, i en qüestió de minuts, de forma gratuïta, s’obté la resposta amb indicació de les seqüències més semblants i les espècies a les quals pertanyen. El principal problema d’aquest sistema és que no hi ha un control de qualitat ben establert de les seqüències dipositades i que, per tant, la identificació de l’espècie a la qual pertany el DNA dipositat pot ser errònia. Un problema afegit és que el procediment implica que s’ha de tenir el fong aïllat en cultiu pur per poder obtenir la seva seqüència, fet que retarda el diagnòstic. Per poder establir el tractament adequat és molt im-portant el diagnòstic ràpid, per la qual cosa és fonamental disposar de tècniques que ens permetin detectar i identificar el fong en la mostra clínica sense necessitat d’aïllar-lo.

Encara que sembli estrany, ja que és evident que aquest serà el futur, actualment no es disposa de tests comercialitzats per a la detecció del DNA de fongs patògens en mostres clíniques (14), però hem de reconèixer que l’esforç que s’està fent en aquest camp és enorme. Els darrers anys s’han desenvolupat molts tipus de tests moleculars, i molts d’ells s’estan avaluant en laboratoris de recerca i clínics. S’han descrit mètodes per a la detecció de DNA fúngic en sang, LCR, secrecions respiratòries, material ocular i mostres der-matològiques. La majoria es basen en la tècnica de la PCR, per la sensibilitat i l’especificitat que poden oferir els “primers” (oligonu-

34

cleòtids iniciadors) adequadament dissenyats. La sensibilitat de la PCR és molt elevada, ja que permet la detecció de concentracions de DNA fúngic tan petites com 1-10 fg o 1-5 unitats formadores de colònies per ml. Això fa que aquesta tècnica sigui unes vint vegades més sensible que el cultiu. La tècnica permet la detecció de seqüèn-cies de DNA específiques de gènere i fins i tot d’espècie (PCR espe-cífica), i també la detecció de seqüències de DNA comunes a molts fongs (PCR panfúngica). Ambdues possibilitats són de gran interès per al diagnòstic de les micosis, i en el futur es podrien utilitzar de forma combinada. Encara que el DNA fúngic es pot detectar en diferents tipus de mostres clíniques, les mostres respiratòries pre-senten problemes importants. Per exemple, en el cas d’Aspergillus és difícil diferenciar el portador asimptomàtic o transitori del que presenta una aspergil·losi invasora, ja que el 25% de la població sana presenta mostres respiratòries PCR positives per Aspergillus (16). La quantificació de la càrrega fúngica, utilitzant la tècnica de la PCR a temps real, pot ajudar a solucionar aquest inconvenient (17). La mostra idònia per a la detecció de fongs és la sang, i prefe-riblement sang sencera (sense coagular), ja que la sensibilitat de la PCR en plasma és més petita (18).

Els darrers anys s’han desenvolupat diverses variants de la tècnica de la PCR, com Touchdown PCR, Colony PCR, Multiplex PCR, Hot Start PCR, Nested PCR, Inverse PCR i Long PCR. La Nested PCR, una de les més emprades, s’utilitza quan amb la PCR simple no s’obté un producte amplificat únic. Aquest inconvenient es pot resoldre utilitzant una segona parella d’iniciadors, que hibri-den més internament que els primers, i realitzant una segona PCR amb el producte de la primera. Seguint aquest procediment s’obté un producte únic, ja que el fragment curt de DNA té els llocs d’hi-bridació correctes per a la segona parella d’iniciadors.

Com és lògic, ja que l’aspergil·losi i la candidiasi són les infec-cions fúngiques més freqüents, una part important de la recerca en aquest camp està orientada al desenvolupament de tècniques per detectar i identificar espècies d’Aspergillus i de Candida en sang. En general, l’objectiu principal és intentar dissenyar tests que puguin ser útils per al monitoratge prospectiu de malalts immunodeprimits amb risc d’adquirir infeccions fúngiques de difícil diagnòstic. Quasi tots els assaigs que s’han fet fins ara han estat realitzats en malalts amb aspergil·losi disseminada o pulmonar invasora i candidiasi

35

disseminada crònica. Entre els treballs pioners en aquest camp cal assenyalar el d’Einsele et al. (16). Aquests investigadors van disse-nyar una PCR per amplificar una seqüència del gen 18S de l’rRNA específica de fongs, per després identificar el fong patogen utilitzant una hibridació espècie específica. En un treball posterior, els matei-xos investigadors van demostrar que, en malalts neutropènics, una PCR panfúngica duta a terme de forma prospectiva, en una mostra sanguínia, un cop a la setmana, permetia la identificació de pacients amb alt risc d’adquirir infeccions fúngiques invasores (19). Més re-centment el mateix grup ha descrit una amplificació basada en la seqüència d’àcids nucleics, tècnica que es coneix com NASBA, per a la detecció i la identificació d’espècies d’Aspergillus i Fusarium en sang (20, 21). En aquest protocol, seqüències d’RNA gènere especí-fiques són amplificades utilitzant la T7 RNA polimerasa. Els resul-tats es poden obtenir en 6 hores amb un límit de detecció d’1 unitat formadora de colònies. Més recentment s’ha utilitzat una PCR en dos fases per detectar DNA d’espècies d’Aspergillus en mostres de rentats broncoalveolars. El DNA va ser detectat 4 dies abans que el cultiu fos positiu en un pacient amb meningitis per Aspergillus (22, 23). La PCR panfúngica també s’ha utilitzat satisfactòriament per a la detecció d’altres fongs patògens menys freqüents però no menys virulents, com els zigomicets. La tècnica va ser emprada pel diagnòstic d’una zigomicosi disseminada per Cunninghamella bert-holletiae, un zigomicet rar però que quasi sempre causa infeccions mortals, a partir d’una mostra de sang del malalt (24). En aquest cas el fong va ser identificat per una hibridació positiva de l’amplicó amb una sonda específica de diferents espècies de Cunninghamella. Aquesta tècnica també s’ha utilitzat per detectar fongs patògens en diferents tipus de mostres oculars (teixit cornial, humor vitri, etc.) (25, 26).

Un dels avantatges de les tècniques basades en l’amplificació del DNA és que permet la detecció simultània de diverses espècies de fongs patògens. Aquesta aplicació es coneix com PCR Multiplex i consisteix en una PCR que utilitza diverses parelles d’iniciadors (fins a 8). Entre els estudis més representatius cal esmentar el de Jaeger et al. (27), en el qual es va utilitzar la Nested PCR per a la detecció i la identificació d’A. fumigatus, C. albicans i F. solani a la vegada. Els autors van demostrar que la mostra d’un pacient era PCR positiva, però negativa pel cultiu. Aquest resultat obre un camp important com és el diagnòstic d’organismes que no creixen

36

en cultiu. Hendolin et al. (28) van dissenyar una tècnica de PCR panfúngica que permetia la detecció i la identificació de DNA fún-gic de vuit espècies diferents (A. flavus, A. fumigatus, C. albicans, C. krusei, C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis i C. neoformans) en mostres de teixits profunds.

Una de les tècniques moleculars més prometedores és la dels biochips o microarrays. La tècnica consisteix a disposar un gran nombre de molècules de DNA ordenades sobre un substrat sòlid, formant una matriu de seqüències en dos dimensions. Aquests frag-ments de material genètic poden ser seqüències curtes (oligonucle-òtids) o de grandària major, cDNA (DNA complementari, sintetit-zat a partir d’RNAm), o bé productes de PCR (replicació in vitro de seqüències de DNA per PCR). A aquests fragments de DNA d’una sola cadena immobilitzats en el suport, que pot ser tan petit com un portaobjectes, se’ls denomina sondes. Durant la hibridació, les mostres de material genètic marcades per mètodes enzimàtics o fluorescents s’uniran a les seves complementàries immobilitza-des en el suport del xip, la qual cosa permetrà la identificació i la quantificació del DNA present a la mostra (29). Recentment Lein-berger et al. (30) han utilitzat aquesta tècnica per a la identificació ràpida i simultània de 12 de les espècies més comunes de Candida i Aspergillus. Sondes d’oligonucleòtids van ser dissenyades segons les variacions de les seqüències de les regions ITS per a la identi-ficació de Candida albicans, Candida dubliniensis, Candida krusei, Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candi-da guilliermondii, Candida lusitaniae, Aspergillus fumigatus, Asper-gilllus flavus, Aspergillus niger i Aspergillus terreus. La identificació de les espècies es completava en 4 hores. Encara que de moment molts laboratoris no estan suficientment equipats per al diagnòstic molecular, creiem, que aquesta tècnica, amb més o menys modifi-cacions, reuneix un potencial enorme per a la identificació de fongs patògens.

El diagnòstic molecular constitueix un dels camps amb més futur dins la micologia mèdica moderna. No únicament perquè ens ofereix una detecció ràpida i una identificació d’organismes difícils de cultivar, sinó també per la detecció de resistència als antifúngics i pel diagnòstic ràpid directament del teixit de l’hoste i dels fluids corporals. En l’actualitat, nombrosos laboratoris de recerca estan desenvolupant tècniques pròpies per a la identificació molecular de

37

fongs a partir del cultiu, teixits o fluids corporals, però la sensibili-tat, l’especificitat, el valor predictiu i la rellevància clínica no han estat sempre rigorosament investigades. Cal esperar que en un fu-tur pròxim es podrà demostrar la rellevància d’aquestes tècniques i podran ser d’ús general als laboratoris clínics.

Tècniques serològiques

Les tècniques serològiques són mètodes ràpids per a la iden-tificació de fongs, però estan poc desenvolupats i només hi ha pro-ves comercialitzades per a uns pocs fongs patògens. La majoria de proves es basen en la detecció d’anticossos específics de deter-minats fongs patògens, encara que les tècniques per a la detecció d’antígens són cada vegada més utilitzades. Les proves d’anticossos han demostrat que són útils per al diagnòstic de malalties fúngi-ques endèmiques, com ara la histoplasmosi i la coccidioidomicosi en individus immunocompetents. En aquests pacients, l’interval en-tre l’exposició i l’aparició dels símptomes (2-6 setmanes) és nor-malment suficient perquè es desenvolupi la resposta humoral. El procediment ideal consisteix a utilitzar dues mostres de sèrum (en fase aguda i de convalescència) per poder determinar si els títols augmenten o disminueixen. Aquestes proves, però, són molt menys útils en individus immunocompromesos, ja que molts d’ells són in-capaços de desenvolupar una resposta humoral a la infecció. En aquestes situacions, les tècniques per a la detecció d’antígens poden ser d’utilitat. La determinació d’antígens s’utilitza per al diagnòstic de la histoplasmosi i de la criptococcosi, i les proves estan sent tam-bé avaluades per al diagnòstic de l’aspergil·losi i de la candidiasi. La determinació d’antígens presenta dificultats importants. En primer lloc, l’antigen és alliberat en molt petites quantitats per la cèl·lula fúngica, la qual cosa implica que la tècnica per a la seva detecció en sèrum ha de ser altament sensible. En segon lloc, l’antigen és eliminat molt ràpidament de la circulació i, per tant, la presa de mostres ha de ser molt freqüent. En tercer lloc, els antígens solen estar units a IgG, també en els pacients immunocompromesos, la qual cosa implica que aquests complexos s’han de trencar per a la seva detecció (14, 31).

Hi ha nombrosos mètodes disponibles per a la detecció d’an-ticossos en les infeccions per fongs patògens primaris com histo-

38

plasmosi, coccidioidomicosi, paracoccidioidomicosi, etc. Però en el cas del fongs oportunistes tan sols hi ha proves comercialitzades per al diagnòstic d’infeccions per Aspergillus, Candida i Cryptococcus.

Les proves per determinar anticossos d’Aspergillus han es-tat molt investigades els darrers anys per al diagnòstic ràpid de l’aspergil·losi invasora, però el seu paper encara no és del tot clar. En aquest sentit, s’han avaluat les tècniques d’immunodifusió (ID), hemaglutinació indirecta i ELISA. El test de la ID és fàcil de rea-litzar i ha demostrat que és útil per al diagnòstic de l’aspergil·loma i de l’aspergil·losi broncopulmonar al·lèrgica en individus immu-nocompetents (32). En canvi, els tests per anticossos són poc útils per al diagnòstic de la infecció invasora o disseminada en el malalt immunocompromès.

Les proves per a la determinació d’antígens d’Aspergillus en sang i altres fluids biològics constitueixen un mètode ràpid per al diagnòstic de l’aspergil·losi. L’Aspergillus fumigatus té més de 100 components antigènics, i els de més utilitat diagnòstica són el (1→3)-→-D-glucà (BG) i el galactomannan (33). El BG és un com-ponent polisacàrid de la paret cel·lular de molts fongs que s’alli-bera durant la infecció i pot ser detectat en el plasma dels malalts afectats, ja que l’home no té glucanases per digerir-lo i la seva eli-minació és lenta. Per tant, pot ser utilitzat com un marcador pan-fúngic, però no permet identificar l’espècie causant. Hi ha quatre tests comercialitzats per a la detecció de BG. Recentment, en un estudi multicèntric, Ostrosky-Zeichner et al. (34) han determinat els valors de tall òptims d’aquesta tècnica i han demostrat que és un mètode reproduïble i que a la vegada té un valor predictiu positiu per a la detecció d’infeccions fúngiques invasores.

El galactomannan és un component de la paret cel·lular d’As-pergillus i és el principal exoantigen que s’allibera durant la inva-sió tissular (35). Petites concentracions de galactomannan, un dels components principals de la paret cel·lular de les espècies d’Asper-gillus, es poden detectar en el sèrum, l’orina, i en rentats bronco-alveolars dels pacients infectats. No obstant, el galactomannan és ràpidament eliminat de la sang, i els tests per a la seva detecció són únicament útils si es realitzen regularment, almenys dos cops per setmana (36). Dues proves es troben comercialitzades en molts paï-sos. Ambdues utilitzen el mateix anticòs monoclonal, EB-A2, en un

39

format d’aglutinació en làtex o ELISA. Són els coneguts Pastorex i Platelia. El segon és més sensible i pot detectar el galactomannan en sèrum en fases més precoces de la infecció (37).

Els tests per detectar anticossos de Candida també han estat extensament investigats, però són de poca utilitat per al diagnòstic de les formes invasores de candidiasi. Una de les principals compli-cacions d’aquests tests són els resultats falsos positius en pacients amb colonització de mucoses o infecció superficial, i els falsos nega-tius en malalts immunocompromesos. També s’han fet esforços per identificar antígens d’espècies de Candida associats a les infeccions invasores (36, 38). Nombrosos antígens circulants han estat investi-gats com a potencials dianes, inclosos els mannans (un component termoestable de la paret cel·lular), les enolases, les proteïnases i al-tres antígens citoplasmàtics immunodominants (38). S’han assajat diversos formats, com ara l’aglutinació en làtex, l’ELISA i el dot immunoassaig, entre d’altres. S’han comercialitzat diversos tests, però en general són poc sensibles, per la qual cosa no han pogut ser utilitzats per al diagnòstic d’aquestes infeccions.

En el diagnòstic de les meningitis i les infeccions dissemina-des per Cryptococcus, es disposa d’un test d’aglutinació en làtex que detecta un antigen polisacàrid de la càpsula. En sang i en LCR aquest test és altament sensible i específic (32), però en general els títols són més alts en malalts de sida que en altres pacients immu-nocompromesos. Tot i això, hi pot haver falsos positius per reacci-ons encreuades amb altres fongs, com Trichosporon asahii, o per interferència no especifica del factor reumatoide, que pot ser elimi-nat amb un tractament previ de la mostra amb pronasa. Els falsos negatius es poden presentar si hi ha pocs llevats o si no estan ben encapsulats. En canvi, les proves per determinar anticossos especí-fics de Cryptococcus neoformans són de poc valor diagnòstic. Els anticossos es poden detectar durant les primeres fases de la cripto-coccosi o en pacients amb infeccions localitzades, però són ràpida-ment eliminats per la gran quantitat d’antígens capsulars alliberats durant l’evolució de la infecció.

40

EPIDEMIOLOGIA

Tenint en compte l’espectacular augment en els darrers anys de les infeccions causades per fongs oportunistes, moltes d’elles d’origen hospitalari, és fonamental poder disposar d’eines adients per al seu control (39). Un cop detectat el fong, el primer pas consis-teix a esbrinar quin n’és l’origen, si els diferents casos clínics associ-ats a un brot estan o no relacionats, i si el mateix fong està present en l’ambient hospitalari. La disseminació nosocomial d’aquests fongs entre els pacients o d’un pacient a l’ambient només es pot confirmar per mètodes de tipificació amb una bona capacitat discri-minatòria (15).

Es poden utilitzar diversos mètodes per a la tipificació de fongs. En general, els mètodes fenotípics han demostrat que són poc reproduïbles i ja no s’utilitzen, en canvi, són cada vegada més utilitzats els mètodes moleculars o genètics. En la tipificació mo-lecular s’avaluen les relacions genètiques que hi ha entre un grup d’aïllats de la mateixa espècie. La tipificació molecular se sol realit-zar en el context d’una investigació epidemiològica en què diferents soques són investigades per determinar l’origen potencial d’un brot. Però, en un sentit més ampli, la tipificació molecular es pot utilit-zar per determinar les relacions entre colonització i infecció, o per investigar l’emergència de soques resistents a un antifúngic en una població, i, en un sentit global, per seguir la disseminació de soques virulentes en una determinada regió geogràfica o arreu del món.

Les tècniques de tipificació de DNA han d’ésser independents dels canvis ambientals i han de poder mesurar distàncies genètiques entre dos aïllats qualssevol d’una població. També, com a premissa important, han d’estar basades en seqüències de DNA que siguin estables en el temps, és a dir, que no experimentin recombinació, intercanvi genètic o variacions genòmiques amb una elevada fre-qüència. Les dades obtingudes es poden processar i emmagatzemar electrònicament i poden també ser recuperades de forma immedia-ta, la qual cosa permet fer estudis comparatius en poc temps.

Avui dia existeixen nombroses tècniques que poden ser em-prades per a la tipificació molecular dels fongs, però, per a la correcta interpretació dels resultats que s’obtenen amb els diferents tipus de tècniques, s’ha de tenir en compte que cada genoma conté segments

41

que evolucionen de forma diferent. Per tant, és molt important de-terminar el grau de resolució de la tècnica, és a dir, quina velocitat del rellotge molecular és mesurada per la tècnica escollida. D’altra banda, cal tenir clar el problema epidemiològic que s’ha d’estudiar abans d’escollir la tècnica que s’utilitzarà, ja que cada tècnica és útil per a diferents circumstàncies. Per exemple, un estudi que exami-ni aïllats seriats d’un pacient, recollits en un període d’uns quants anys, hauria de poder distingir entre bandes que han canviat com a resultat d’un procés de microevolució (recombinació a elevada freqüència) i bandes que canvien menys ràpidament. Així, quan es comparen dos aïllats, s’ha de poder determinar si els canvis en les bandes són causats per un procés de microevolució dins un mateix aïllat o per l’aparició d’una segona soca no relacionada. La tècnica ideal per a aquest tipus d’estudi pot ser diferent de l’escollida per a una anàlisi d’un brot hospitalari en què diferents aïllats són recollits en un punt concret i al mateix temps. A continuació comentarem algunes de les tècniques que més interès tenen en l’actualitat.

La tècnica de l’electroforesi de multilocus enzimàtics (MEE) ha estat fins fa molt poc utilitzada per estudiar isoenzims o al·lozims cel·lulars. Un extracte cel·lular és sotmès a electroforesi en un gel no desnaturalitzat i després còpies idèntiques són tenyides amb substrats específics per detectar l’activitat enzimàtica. Aquesta activitat està di-rectament relacionada amb els al·lels dels gens que codifiquen aquests enzims, així que comparant diferències al·lèliques entre una sèrie d’aï-llats es poden determinar les seves relacions genètiques. Si s’estudien suficients enzims, la tècnica és molt útil, però no deixa de ser una tècni-ca complicada, lenta i que requereix un alt grau d’experiència (40).

La tècnica dels RAPD (amplificacions a l’atzar de polimorfis-mes del DNA) ha estat una de les més utilitzades els darrers anys. La seva popularitat es deu al fet que no calen altres coneixements previs del genoma de l’organisme, però és un mètode que presenta molts problemes de reproductibilitat intra i interlaboratori (41, 42).

El cariotipat per electroforesi ha estat i encara és utilitzat en molts laboratoris. Pot ser útil per discriminar entre soques no relacionades, però ja no ho és tant per diferenciar soques moderadament relacionades.

L’anàlisi dels polimorfismes de la longitud dels fragments de restricció (RFLP) també s’ha emprat des de fa temps per buscar

42

relacions genètiques entre aïllats fúngics. La tècnica és poc sensi-ble, normalment només són resolutives les bandes tenyides amb alta intensitat, i aquestes bandes no aporten suficient informació per a l’estudi d’una sèrie d’aïllats. La sensibilitat es pot incrementar transferint el DNA a una membrana i hibridant-lo amb una sonda marcada (39).

La tècnica dels microsatèl·lits o repeticions de seqüències simples (SSR) es basa en la presència de seqüències curtes de DNA repetit (motius), com ara CAG, GACA, TA, GT, GATA, etc., que es troben en la majoria dels genomes i que mostren una extraordi-nària variabilitat. Aquestes seqüències no són codificadores i el seu origen i funció no són clars. Presenten la particularitat que el nom-bre de repeticions dels motius bàsics que les constitueixen és molt variable i pot diferir d’un aïllat a un altre. Per tant, analitzant aques-tes regions és possible tipificar fongs. La forma més senzilla d’ana-litzar la variació de les regions microsatèl·lit és utilitzant la PCR. Se sintetitzen iniciadors complementaris de les regions d’ambdós flancs del microsatèl·lit i les diferències en el nombre de repeticions del microsatèl·lit s’amplificaran i es visualitzaran com a fragments de DNA de diferent longitud. Cada una de les regions microsatèl·lit constitueix un locus genètic i les diferents grandàries de les bandes que es poden amplificar constitueixen els diferents al·lels d’aquest locus (39).

Un recent i prometedor mètode és l’Inter-Simple Sequence Repeat (ISSR), que està basat en l’amplificació de fragments de DNA compresos entre dos seqüències repetitives (microsatèl·lits) estretament relacionades. En realitat, la tècnica constitueix una barreja de RAPD i microsatèl·lits utilitzant els avantatges d’amb-dós procediments (43).

Una de les tècniques de major poder discriminatori, la qual cosa la fa útil tant per a la identificació com per a la tipificació epi-demiològica de soques de fongs, és l’anàlisi dels polimorfismes de longitud de fragments amplificats, Amplified Fragment Length Po-lymorphism (AFLP). El DNA genòmic es digereix amb dos enzims de restricció i es produeixen milers de fragments curts. Els extrems d’aquests fragments es lliguen a uns adaptadors que són oligonucle-òtids de doble cadena i són les dianes per als iniciadors durant l’am-plificació per PCR. Es pot incrementar la seva especificitat allar-

43

gant els iniciadors en els seus extrems 3’ amb nucleòtids selectius extra. Aquests últims actuen selectivament i redueixen a uns cente-nars el nombre de fragments que s’amplifiquen. Un dels iniciadors es marca amb colorants fluorescents i els fragments són separats i analitzats amb programes adequats. El principal avantatge és que tan sols es necessita una petita quantitat de DNA, ja que els frag-ments són amplificats per PCR. A més, com que les condicions de la PCR, sobretot la temperatura d’hibridació, són molt precises, la tècnica és molt més reproduïble i robusta que altres de semblants, com els RAPD (44, 45).

Com a exemples de tipificació molecular de fongs i la seva aplicació en epidemiologia podem destacar un interessant estudi dut a terme als EUA que va demostrar, utilitzant quatre dels mèto-des de tipificació que hem descrit, que la soca de Fusarium que havia causat un brot d’infeccions en malalts hospitalitzats era el mateix que contaminava el sistema de distribució d’aigües de l’hospital (6). També al nostre país es va aplicar la tècnica de la ISSR per estudiar un nombre important de soques d’Scedosporium prolificans, fong al qual ja ens hem referit abans, destacant la seva virulència i la seva elevada incidència a Espanya. En l’esmentat estudi es va demostrar que 84 soques d’origen clínic i ambiental s’agrupaven en 35 geno-tips diferents, i que alguns pacients havien estat infectats per més d’una soca. Un estudi semblant es va realitzar en un dels hospitals universitaris de la nostra facultat, en el qual s’havia detectat un brot d’aspergil·losi, amb una elevada mortalitat, causat per A. fumigatus i A. flavus, en malalts d’edat avançada, molts d’ells tractats amb corticoides. L’aplicació de la tècnica en la qual es van utilitzar dues seqüencies polimòrfiques va permetre identificar 28 genotips de la primera espècie i 23 de la segona. Quatre malalts van ser infectats per dos genotips que també es van trobar a l’ambient. Un genotip va infectar tres pacients, i un altre, dos (46).

TRACTAMENT

Un dels problemes més importants que presenten les infec-cions fúngiques oportunistes és el seu tractament. D’una banda, disposem únicament de pocs antifúngics que puguin ser utilitzats en clínica, i, de l’altra, hi ha un nombre important de fongs que són resistents a tots els fàrmacs disponibles. Per tant, trobar nous tracta-

44

ments és una necessitat imperiosa de la medicina moderna. A dife-rència dels antibiòtics, relativament molt poques dianes fúngiques han estat utilitzades per al desenvolupament dels antifúngics actuals. Un fet que dificulta aquesta recerca és que els fongs tenen moltes semblances tant químiques com estructurals amb les cèl·lules dels mamífers, la qual cosa complica la localització de dianes útils i ex-clusives d’aquests organismes. La majoria dels antifúngics disponi-bles per a ús sistèmic tenen pràcticament el mateix sistema d’acció, que consisteix en la interacció de forma directa (amfotericina B) o indirecta (azoles) amb l’ergosterol de la membrana cel·lular (47). Encara que insuficient, el desenvolupament de nous antifúngics és una àrea d’investigació en expansió, i la recerca de nous antifúngics menys tòxics i més potents és fonamental.

Les dianes dels antifúngics actuals són:

L’ergosterol i la seva síntesi

Els antifúngics més utilitzats inhibeixen la síntesi o interac-tuen amb l’ergosterol, que és l’esterol principal de la membrana cel·lular dels fongs. Els poliens, com ara l’amfotericina B, s’unei-xen als esterols de la membrana, especialment a l’ergosterol, i causen un increment de la permeabilitat cel·lular, la qual cosa provoca una pèrdua del contingut cel·lular i la seva mort. Existei-xen diverses dianes en la biosíntesi de l’ergosterol que han estat utilitzades per una varietat d’agents antifúngics i que provoquen alteracions en l’estructura de la membrana fúngica i, en conse-qüència, una inhibició del creixement cel·lular i la mort cel·lular. La 14-α-demetilasa, dependent del citocrom P

450, és la diana dels

azoles (fluconazole, ketoconazole, itraconazole, etc.), els quals són generalment fungistàtics. L’esqualè epoxidasa és una altra diana en la biosíntesi de l’ergosterol, i la seva inhibició pot tenir efectes fungistàtics o fungicides. Les alilamines (terbinafina) i els tiocarbamats (tolnaftat) actuen a aquest nivell i tenen una reduïda reactivitat encreuada amb els enzims dels mamífers implicats en la síntesi del colesterol. La inhibició de la ∆14 -reductasa i la ∆7,∆ 8

–isomerasa pels compostos de l’amorolfina poden ser fungicides i són altres exemples de fàrmacs que actuen sobre la biosíntesi de l’ergosterol. Cal esperar que, com a fruit de la recerca d’inhibidors de la síntesi de l’ergosterol més nous i més potents, nous antifún-gics siguin descoberts (47, 48).

45

Síntesi d’àcids nucleics

Tan sols un dels antifúngics utilitzats en l’actualitat té acció sobre la síntesi dels àcids nucleics. Es tracta de la 5-fluorocitosina (flucitosina). Aquest compost és convertit en 5-fluorouridina dins la cèl·lula i la forma trifosfat és incorporada a l’RNA, cosa que ocasi-ona un acabament anòmal de la cadena. El trifosfat és també con-vertit en deoxinucleòsid i inhibeix la timidilat-sintetasa, la qual cosa interromp també la síntesi del DNA (47).

Paret cel·lular i noves dianes

La paret cel·lular ha estat el centre d’una intensa investiga-ció per al desenvolupament de nous agents antifúngics a fi i efec-te d’explotar una diana que únicament és present en els fongs. La composició de la paret cel·lular varia entre les espècies fúngiques, però hi ha similituds importants entre elles. Entre els components més importants hi ha l’1,3-ß-glucà, que hi és present en forma d’es-tructures helicoïdals, juntament amb les quitines i les manoproteï-nes. Cadascun d’aquests components pot ser una diana útil per al desenvolupament de nous antifúngics. Particularment, la síntesi del glucà és una diana molt interessant, ja que és present en la majo-ria d’espècies fúngiques, incloent-hi Pneumocystis jiroveci, i la seva inhibició pot tenir un efecte fungicida. Les equinocandines (caspo-fungina, micafungina i anidulafungina) són els antifúngics més in-teressants que actuen a aquest nivell, però també n’hi ha altres de més nous que estan sent estudiats en l’actualitat (49). En els fongs, s’hi poden trobar múltiples quitina sintases, algunes de les quals són més essencials que altres. Les polioxines i les nikomicines són noves classes d’antifúngics que precisament inhibeixen aquelles quitina sintases que necessiten un transport peptídic per penetrar a la cèl-lula (47, 48).

Altres dianes

Tot i que han estat identificades nombroses dianes potencials en els fongs patògens, són pocs els antifúngics que s’han sintetitzat per ésser assajats en clínica. Un dels exemples més interessants és el del factor 3 d’elongació. Es tracta d’una proteïna única necessària per a la síntesi de proteïnes fúngiques, però que no és present en les cèl·lules dels mamífers i que, per tant, podria ser una diana altament

46

específica. És present en múltiples espècies, incloent-hi Candida i Saccharomyces. Altres exemples són les proteïnes de l’N-mirystoyl, també conegudes com factors d’ADP-ribosilació, que són essenci-als per al desenvolupament fúngic. Aquestes proteïnes són presents principalment en Candida spp i Cryptococcus spp, i s’ha demostrat que els seus inhibidors tenen importants propietats fungicides. Les topoisomerases I i II són també possibles dianes, ja que els seus in-hibidors poden ser fungicides per estabilització del complex DNA-topoisomerasa. No obstant, les diferències entre els enzims dels fongs i els dels mamífers són petites, i no s’han trobat inhibidors suficientment selectius. La inhibició de l’adhesió és una altra diana potencial, encara que els mecanismes precisos no són prou clars. Els factors de virulència són també dianes interessants. Els gens de la càpsula en C. neoformans són factors de virulència importants i la seva deleció origina mutants no patogènics en models animals, encara que la seva funció exacta es desconeix. Les proteases iden-tificades en Candida spp són també possibles factors de virulència, encara que fins ara s’han trobar pocs inhibidors.

Avenços en el tractament de la infecció fúngica

L’amfotericina B desoxicolat ha estat durant més de quaran-ta anys el tractament gold standard per als malalts amb infeccions fúngiques invasores greus. Una important limitació en l’ús d’aquest fàrmac és que presenta una important toxicitat renal, que pot arribar a manifestar-se en el 30% dels malalts d’alt risc. Això ha originat, tal com hem dit abans, la recerca urgent de noves estratègies terapèuti-ques (47). Entre les teràpies antifúngiques més interessants que s’han desenvolupat en els darrers anys cal destacar les formulacions lipídi-ques de l’amfotericina B, els nous triazoles i les equinocandines (48).

Formulacions lipídiques de l’amfotericina B

Les formulacions lipídiques de l’amfotericina B són menys tòxiques, però tan efectives com el compost del qual deriven. Són particularment útils en infeccions refractàries al tractament, ja que es poden administrar en dosis elevades, però el seu elevat cost i el fet que també presenten una certa toxicitat en limiten l’ús. Cal destacar la recent formulació de l’amfotericina B lipídica en forma d’aerosol, que s’utilitza en la profilaxi de la infecció fúngica en tras-plantats de pulmó (50).

47

Les equinocandines

Les equinocandines constitueixen una nova classe d’anti-fúngics d’administració intravenosa amb activitat en candidiasi i aspergil·losi, però no contra altres importants patògens com ara critpococs, zigomicets i altres fongs. Las seva diana, com hem dit abans, és la síntesi del glucà de les parets cel·lulars fúngiques. Són fungicides contra Candida, però no per a l’aspergil·losi. Les tres equinocandines que hi ha en l’actualitat són la caspofungina, la mi-cafungina i l’anidulafungina (47-49). La primera ha estat aprovada per a pacients que no responen o que són intolerants a les teràpies estàndards per a l’aspergil·losi invasora (51), com a teràpia primària per a infeccions per Candida (52), i també com a teràpia empírica per a malalts amb febre i neutropènia. És un fàrmac ben tolerat i amb poques interaccions amb altres fàrmacs. Tan sols són dignes de ressaltar les interaccions amb la ciclosporina, que han alterat lleu-gerament la funció hepàtica en voluntaris, encara que el seu signi-ficat clínic sembla mínim (47). La micafungina i l’anidulafungina, recentment comercialitzades, sembla que tenen una activitat i un perfil de toxicitat semblant als de la caspofungina.

Azoles d’ampli espectre

Un pas important en la teràpia antifúngica ha estat el desen-volupament dels nous triazoles, com ara el voriconazole, el posa-conazole i el ravuconazole. Aquests compostos tenen un espectre d’acció molt més ampli que el dels antics azoles. També cal assenya-lar que l’itraconazole ha estat aprovat per a la teràpia salvatge de l’aspergil·losi, però sembla que el seu ús es veurà limitat per la va-riabilitat de la seva biodisponibilitat, la qual cosa requereix contro-lar estretament els seus nivells plasmàtics, així com les interaccions amb altres fàrmacs. En l’actualitat hi ha disponible una formulació intravenosa de l’itraconazole, encara que hi ha poques dades so-bre la seva eficàcia. L’itraconazole és efectiu per a la profilaxi i la teràpia empírica, però la seva toxicitat potencial quan s’administra juntament amb ciclofosfamida i la seva intolerància fan que el seu ús estigui restringit.

El voriconazole ha estat aprovat per al tractament de l’aspergil·losi invasora i d’infeccions per Fusarium i Scedosporium apiospermum, i més recentment d’esofagitis per Candida i candi-

48

dèmia, incloent-hi també les infeccions per C. krusei i C. glabrata. El fet que el voriconazole s’hagi convertit en la teràpia primària recomanada per a pacients amb aspergil·losi invasora es basa en un assaig clínic que va comparar aquest compost amb l’amfotericina B. El primer fàrmac va donar resultats positius en el 52% dels paci-ents, en comparació al 31% de l’amfotericina B, i amb un clar incre-ment de la supervivència en els malalts tractats amb el primer (48, 53). Altres estudis, tant en adults com en nens que eren refractaris o intolerants a la teràpia antifúngica convencional, han confirmat la bona activitat del voriconazole contra l’aspergil·losi, a més de la seva bona resposta contra les infeccions del sistema nerviós central. L’eficàcia del voriconazole en la candidiasi ha estat demostrada en infeccions refractàries, en les esofagitis per Candida i en un ampli assaig clínic (54). Un dels grans avantatges del voriconazole és que es pot administrar oralment i que és molt més barat que les prepa-racions lipídiques de l’amfotericina B. En general, el voriconazole és ben tolerat i presenta un perfil farmacocinètic favorable. Tot i això, presenta alguns problemes, com les interaccions amb altres fàrmacs, especialment amb els immunosupressors com ciclosporina, tacrolimus i sirolimus, l’administració amb l’últim dels quals està especialment contraindicada. L’efecte advers més comú és una al-teració visual transitòria i reversible que ha estat manifestada en el 30% dels pacients (53). Aquest efecte depèn de la dosi, i s’ha descrit com una alteració o un increment de la percepció de la llum que és temporal i que no està associada a seqüeles permanents. Altres efectes secundaris menys freqüents són un increment dels enzims hepàtics, eritema de la pell, nàusees, vòmits i anorèxia.

Com hem dit abans, els dos altres nous triazoles d’ampli es-pectre són el posaconazole i el ravuconazole (55). El primer tan sols es troba disponible en formulació oral, però s’ha vist que té activitat contra Aspergillus i Candida, tant in vitro com in vivo, i ha demostrat eficàcia en assaigs clínics (55-57). Un dels aspectes més interessants d’aquest compost és la seva activitat contra els zigomi-cets, ja que són fongs que no solen respondre als altres tractaments (58). Aquest fàrmac ha estat autoritzat ja als EUA i Alemanya. Pel que fa al ravuconazole, és, dels nous triazoles, del que menys dades disposem, però sembla que els estudis clínics per intentar demos-trar la seva eficàcia en clínica estan actualment paralitzats.

49

Teràpia combinada

Com ja hem exposat repetidament, els antifúngics realment útils en clínica són dissortadament molt pocs, i això fa que les op-cions terapèutiques siguin bastant limitades i que, quan un malalt no respon a la teràpia convencional, ens quedin poques alternati-ves. Aquest fet, i la disponibilitat en els darrers anys d’alguns anti-fúngics nous, així com de noves classes d’antifúngics amb diferents mecanismes d’acció, ha augmentat l’interès en la teràpia combina-da i, per tant, el nombre de possibilitats de tractament. Una de les combinacions que es van assajar primer va ser la dels imidazoles amb l’amfotericina B, però en models animals va presentar efectes antagonistes per una alteració de l’ergosterol en la membrana cel-lular a causa dels imidazoles que feia que l’altre compost no pogués actuar (59). En canvi, en altres estudis experimentals no s’ha trobat antagonisme entre la nova generació d’azoles i l’amfotericina B, i a més sembla que l’evidència clínica d’antagonisme és molt limitada (60). Malgrat això, no s’han fet estudis clínics més amplis sobre l’efi-càcia d’aquestes combinacions.

La utilització de combinacions ha estat generalitzada en el tractament de la criptococcosi, i la teràpia inicial recomanada és la utilització conjunta de l’amfotericina B i la flucitosina. Cal destacar que en aquestes infeccions la possibilitat d’utilitzar altres fàrmacs addicionals, com el fluconazole, també ha estat considerada, tenint en compte les dades obtingudes en models animals.

Recentment s’ha observat un alt interès en la utilització de la combinació d’amfotericina B amb dosis altes de fluconazole (800 mg/dia) per al tractament de les candidiasis. En un estudi recent es va demostrar una eliminació més efectiva del fong en sang utilit-zant aquesta teràpia combinada en comparació amb el fluconazole sol (61). En canvi, no hi ha estudis realitzats sobre la utilització del fluconazole juntament amb les equinocandines, tot i que en l’estudi d’un model en biofilm els dos fàrmacs de l’esmentada associació van demostrar que eren antagonistes entre ells (47).

També s’ha demostrat un cert interès en l’ús de les combina-cions d’antifúngics en el tractament de l’aspergil·losi invasora. En el passat es van utilitzar combinacions d’amfotericina B amb rifampi-cina, flucitosina i altres fàrmacs, com ara la terbinafina. Més recent-

50

ment s’ha demostrat que la rifampicina incrementa el metabolisme dels azoles, fet que ha motivat l’abandó de l’ús d’aquesta combi-nació, i l’efectivitat de les altres combinacions no s’ha pogut de-mostrar sobre bases sòlides. En models animals, tot i que les dades no són suficients, s’ha demostrat el potencial de les equinocandines combinades amb amfotericina B o amb els nous azoles. Un estudi clínic recent que ha comparat la teràpia salvatge amb voriconazole sol o en combinació amb la caspofungina ha demostrat una major supervivència dels pacients tractats amb la combinació (62).

Encara que, com hem vist, les dades clíniques sobre l’ús de les combinacions d’antifúngics són escasses, els darrers anys s’han realitzat molts estudis in vitro i en models animals per a un ampli espectre de fongs que demostren el potencial terapèutic d’aquestes combinacions.

Farmacodinàmica clínica dels antifúngics

Un dels avenços més interessants en el camp de la micolo-gia mèdica, i especialment pel que fa a la terapèutica antifúngica, rau en el progrés dels estudis sobre la farmacodinàmica clínica dels antifúngics. Històricament, les dosis dels antimicrobians i els inter-vals de la seva administració, deduïts de les dades obtingudes en els assaigs clínics, s’han basat en l’objectiu arbitrari de mantenir els nivells del fàrmac en el sèrum per damunt de la concentració inhi-bitòria mínima (CMI) en tots els intervals d’administració possi-bles. L’aprovació per les autoritats sanitàries de les dosis terapèuti-ques dels diferents antimicrobians està generalment basada en els resultats obtinguts en els assaigs clínics, però s’ha comprovat que en molts casos aquestes dades no serveixen per definir l’impacte de la infecció, especialment per als patògens més resistents al trac-tament. Aquest inconvenient és especialment greu en el camp de la micologia, a causa del reduït nombre d’antifúngics disponibles. Afortunadament, estudis recents sobre la farmacodinàmica clínica dels antifúngics han aportat elements d’anàlisi que poden ajudar a predir la probabilitat d’èxit del tractament amb diferents règims terapèutics contra espècies sensibles i resistents. Estudis in vitro i en models animals han començat a definir les característiques farma-codinàmiques d’una varietat de compostos antifúngics. Estudis in vivo han demostrat que les dianes farmacodinàmiques associades

51

a l’eficàcia són similars entre compostos antifúngics de la mateixa classe. L’anàlisi de les dades dels assaigs clínics ha permès compro-var que les dianes farmacodinàmiques identificades en models ani-mals són predictives del resultat que es pot esperar en humans (63, 64). És a dir, la farmacodinàmica dels antifúngics pot ésser usada per comprendre les relacions entre dosi del fàrmac, sensibilitat in vitro i eficàcia del tractament. Considerant aquestes relacions, es poden optimitzar els règims de dosificació dels antifúngics existents, desenvolupar guies per als punts de tall de sensibilitat i dissenyar els règims de dosificació dels fàrmacs en les primeres fases de desen-volupament. En aquest sentit, han demostrat que són especialment útils els paràmetres que mesuren l’activitat del fàrmac amb rela-ció al temps, com ara la mortalitat, que depèn de la concentració i l’efecte postantibiòtic prolongat (EPP). També han estat especial-ment valuosos els paràmetres farmacodinàmics usualment emprats per descriure l’associació entre exposició al fàrmac i resultat del tractament, com per exemple el percentatge de temps en què els nivells sèrics excedeixen la CMI (T>CMI), la concentració màxima en sèrum amb relació a la CMI (Cmàx/CMI), i l’àrea de la concen-tració plasmàtica sota la corba (ASC) amb relació a la CMI.

La consideració de tots aquests paràmetres permet poder fer un ús més racional dels antifúngics. L’estudi d’aquests paràmetres en diferents models animals, juntament amb la revisió de molts ca-sos clínics amb els resultats del tractament farmacològic ben con-trastats, ha permès determinar els valors d’aquests paràmetres, que ens ajuden a ajustar les dosis i a predir l’eficàcia de l’antifúngic en el pacient. En el cas dels triazoles (voriconazole, ravuconazole i po-saconazole), valors de la relació ASC/CMI superiors a 25 ens indi-quen com a mínim el 50% d’eficàcia màxima. En el cas dels poli-ens, com l’amfotericina B, i de les equinocandines (la caspofungina, l’anidulafungina i la micafungina), el paràmetre predictiu d’eficàcia és Cmax/CMI, i valors de 10 ens indiquen eficàcia màxima. En el cas de la flucitosina és T>CMI, en què la T és el percentatge de temps en què la concentració plasmàtica del fàrmac és superior a la CMI, i assoleix els valors màxims d’eficàcia quan aquest percentatge és del 25% (63, 64).

52

CONCLUSIONS

És clar que a curt i a mitjà termini les infeccions per fongs oportunistes continuaran afectant i causant la mort de molts paci-ents, especialment els immunodeprimits, ja que la població suscep-tible continua augmentant i els mitjans per al seu control, malgrat els esforços esmerçats en els darrers anys, encara no són els ade-quats. L’arsenal terapèutic per tractar les infeccions fúngiques ha millorat últimament, i disposem de nous fàrmacs menys tòxics que els anteriors, com són els nous triazoles i les equinocandines, però la seva eficàcia clínica no és espectacular, i només millora lleugera-ment la dels antifúngics convencionals. A més, algunes infeccions fúngiques, com ara les produïdes per Fusarium i Scedosporium pro-lificans, són resistents fins i tot als nous antifúngics, i la mortalitat en el malalt neutropènic és pràcticament del 100%. El diagnòstic precoç és fonamental per poder instaurar el tractament adequat, però les tècniques de diagnòstic moleculars, que segurament en un futur no gaire llunyà seran de gran ajuda en aquest sentit, encara no estan prou contrastades i no estan comercialitzades. Últimament s’han comercialitzat algunes tècniques serològiques molt útils per al diagnòstic d’algunes micosis com l’aspergil·losi, però no dispo-sem de tècniques per a moltes altres micosis. Davant la falta de tèc-niques de diagnòstic apropiades, el metge es troba en un dilema: no iniciar la teràpia fins que la infecció sigui provada, però llavors els resultats acostumen a ser pobres, o començar el tractament a les primeres sospites d’infecció, tot i saber que molts pacients rebran tractament innecessari i moltes vegades tòxic. La sospita clínica i l’assoliment d’un cert risc són necessaris per incrementar la pro-babilitat d’èxit clínic. El tractament precoç és important per millo-rar l’èxit clínic, però s’ha de reservar a pacients d’alt risc. Aquesta aproximació utilitzant les dosis òptimes dels fàrmacs, basades en els estudis farmacodinàmics, en els dies crítics del tractament pot evitar les complicacions i els desavantatges de tractar un gran nom-bre de pacients que és improbable que tinguin infeccions fúngiques. Cal esperar que l’aparició de nous antifúngics més potents, i també d’estratègies terapèutiques que permetin escurçar els períodes de neutropènia en els malalts amb tractament immunosupressor, aju-darà en un futur a millorar el pronòstic de les infeccions per fongs oportunistes.

53

BIBLIOGRAFIA

(1) Pontón, J.; Ruchel, R.; clemons, K.V. et al. “Emerging pathogens”, Med. Mycol., 38 (supl. 1): 225-236 (2000).

(2) De hoog, s.; guaRRo, J.; gené, J.; FigueRas, m.J. Atlas of Clinical Fungi, 2a ed., 1.126 p. Utrecht (Països Baixos) - Reus (Espanya): Centraalbureau voor Schimmelcultures / Universitat Rovira i Virgili (2000).

(3) guaRRo, J.; KantaRcioglu, s.; hoRRé, R. et al. “Scedospo-rium apiospermum: changing clinical spectrum of a ther-apy-refractory opportunist”, Med. Mycol., 44: 295-327 (2006).

(4) DimoPoulos, g.; KaRabinis, a.; samonis, g. et al. “Candi-demia in immunocompromised and immunocompetent critically ill patients: a prospective comparative study”, Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 26: 377-384 (2007).

(5) Rosselló-uRgell, J.; Vaqué-RaFaRt, J.; heRmosilla-PéRez, e. et al. “An approach to the study of potentially preventable nosocomial infections”, Infect. Control Hosp. Epidemiol., 25: 41-46 (2004).

(6) bouza, e.; Peláez, t.; PéRez-molina, J. et al. “Demolition of a hospital building by controlled explosion: the impact on filamentous fungal load in internal and external air”,J. Hosp. Infect., 52: 234-242 (2002).

(7) anaissie, e.J.; KuchaR, R.t.; Rex, J.h. et al. “Fusariosis as-sociated with pathogenic Fusarium species colonization of a hospital water system: A new paradigm fort he epidemi-ology of opportunistic mold infections”, Clin. Infect. Dis., 33: 1871-1878 (2001).

(8) guaRRo, J.; gené, J. “Opportunistic fusarial infections in humans”, Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 14: 741-754 (1995).

(9) maRín, J.; sanz, m.a.; sanz, g.F. et al. “Disseminated Sce-dosporium inflatum infection in a patient with acute my-eloblastic leukemia”, Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 10: 759-761 (1991).

(10) guaRRo, J.; gazteluRRutia, l.; maRín, J. et al. “Scedospo-rium inflatum, a new pathogenic fungus. Report of 2 cases with a fatal outcome”, Enferm. Infecc. Microbiol. Clin., 9: 557-560 (1991).

54

(11) gaRcía, e.; RoDRíguez, V.; gaRtneR, s. et al. “Isolation of Scedosporium prolificans in patients with cystic fibrosis”, Enferm. Infecc. Microbiol. Clin., 16: 488-489 (1998).

(12) caRRillo, a.J.; guaRRo, J. “In vitro activities of four novel triazoles against Scedosporium spp”, Antimicrob. Agents Chemother., 45: 2151-2153 (2001).

(13) RoDRíguez-tuDela, J.l; beRengueR, J.; guaRRo, J. et al. “Epidemiology and outcome of Scedosporium prolificans infection, a review of 162 cases”, Med. Mycol. 47: 359-370 (2009).

(14) balaJee, s.a.; sigleR, l.; bRanDt, m.E. “DNA and the classical way; identification of medically important molds in the 21st century”, Med. Mycol., 45: 475-490 (2007).

(15) nagy, e.; KReDics, l.; antal, z. et al. “Molecular diagno-sis, epidemiology and taxonomy of emerging medically im-portant filamentous fungi”, Rev. Med. Microbiol., 15: 153-162 (2004).

(16) einsele, h.; hebaRt, h.; RolleR, g. et al. “Detection and identification of fungal pathogens in blood by using mo-lecular probes”, J. Clin. Microbiol., 35: 1353-1360 (1997).

(17) Kawazu, m.; KanDa, y.; goyama, S. et al. “Rapid diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis by quantitative poly-merase chain reaction using bronchial lavage fluid”, Am. J. Hematol., 72: 27-30 (2003).

(18) löFFleR, J.; heRbaRt, h.; bRauchle, V. et al. “Comparison between plasma and whole blood specimens for detection of Aspergillus DNA by PCR”, J. Clin. Microbiol., 38: 3830-3853 (2000).

(19) hebaRt, h.; loeFFleR, J.; KaRz, l. et al. “Molecular meth-ods in the diagnosis of infections in the immunocompro-mised host”, Curr. Opin. Infect. Dis., 13: 355-359 (2000).

(20) loeFFleR, J.; hebaRt, h.; cox, P. et al. “Nucleic acid sequence-based amplification of Aspergillus RNA in blood samples”, J. Clin. Microbiol., 39: 1626-1629 (2001). 21. hue, F.x.; hueRRe, m.; RouFFault, m.a. et al. “Specif-ic detection of Fusarium species in blood and tissues by a PCR technique”, J. Clin. Microbiol., 37: 2434-2438 (1999).

(22) VeRweiJ, P.e.; bRinKman, K.; KRemeR, h.P. et al, “Aspergil-lus meningitis: diagnosis by non-culture-based microbio-logical methods and management”, J. Clin. Microbiol., 37: 1186-1189 (1999).

55

(23) buchheiDt, D.; baust, c.; sKlachny, H. “Clinical evalua-tion of a polymerase chain reaction assay to detect Asper-gillus species in bronchoalveolar lavage samples of neu-tropenic patients”, Br. J. Haematol., 116: 803-811 (2002).

(24) RicKeRts, V.; loeFFleR, J.; bohme, a. et al. “Diagnosis of disseminated zygomycosis using a polymerase chain reac-tion assay”, Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 20: 744-745 (2002).

(25) KumaR, m.; mishRa, n.K.; shuKla, P.K. “Sensitive and rap-id polymerase chain reaction based diagnosis of mycotic keratitis through single stranded conformation polymor-phism”, Am. J. Ophthalmol., 140: 851-857 (2005).

(26) FeRReR, c.; monteRo, J.; alio, J.l. et al. “Rapid molecular diagnosis of posttraumatic keratitis and endophthalmitis caused by Alternaria infectoria”, J. Clin. Microbiol., 41: 3358-3360 (2003).

(27) JaegeR, e.e.; caRRoll, n.m.; chouDhuRy, s. et al. “Rapid detection and identification of Candida, Aspergillus, and Fusarium species in ocular samples using nested PCR”, J. Clin. Microbiol., 38: 2902-2908 (2000).

(28) henDolin, P.h.; Paulin, l.; KouKila-KahKola, P. et al. “Panfungal PCR and multiplex liquid hybridization for detection of fungi in tissue specimens”, J. Clin. Microbiol., 38: 4186-4192 (2000).

(29) FeliPe, m.s.; anDRaDe, R.V.; aRRaes, F.b. et al. “Transcrip-tional profiles of the human pathogenic fungus Paracoc-cidioides brasiliensis in mycelium and yeast cells”, J. Biol. Chem., 280: 24706-24714 (2005).

(30) leinbeRgeR, D.m.; schumacheR, u.; autenRieth, i.a. et al. “Development of a DNA microarray for detection and identification of fungalpathogens involved in invasive my-coses”, J. Clin. Microbiol., 43: 4943-4953 (2005).

(31) Pazos c. “Contribución de los marcadores serológicos fúngicos en el invasora en enfermos neutropénicos adul-tos”, 297 p. Tesi doctoral. Facultad de Medicina, Universi-dad Complutense de Madrid (2005).

(32) antinoRi, s.; RaDice, a.; galimbeRti, l. et al. “The role of cryptococcal antigen assay in diagnosis and monitoring of cryptococcal meningitis”, J. Clin. Microbiol., 43: 5828-5829 (2005).

56

(33) weath, L.J. “Antigenemia detection for diagnosis of inva-sive aspergillosis, part II”, Clin. Microbiol. News, 27: 59-63 (2005).

(34) ostRosKy-zeichneR, l.; alexanDeR, b.D.; Kett, D.h. et al. “Multicenter clinical evaluation of the (1→3) →-D-glucan as-say as an aid to diagnosis of fungal infections in humans”, Clin. Infect. Dis., 41: 654-659 (2005).

(35) latgé, J.P. “Aspergillus fumigatus and aspergillosis”, Clin. Microbiol. Rev., 12: 310-350 (1999).

(36) Pazos, c.; Ponton, J.; Del Palacio, A. “Contribution of (1->3)-beta-D-glucan chromogenic assay to diagnosis and therapeutic monitoring of invasive aspergillosis in neutro-penic adult patients: a comparison with serial screening for circulating”, J. Clin. Microbiol., 43: 299-305 (2005).

(37) guinea, J.; Jensen, J.; Peláez, t. et al. “Value of a single ga-lactomannan determination (Platelia) for the diagnosis of invasive aspergillosis in non-hematological patients with clinical isolation of Aspergillus spp”, Med. Mycol., 46: 575-579 (2008).

(38) Ponton J. “Microbiological diagnosis of mycoses”, Rev. Iberoam. Micol., 19: 25-29 (2002).

(39) gRoll, a.h.; mcneil gRist, L. “Current challenges in the diagnosis and management of invasive fungal infections: report from the 15th International Symposium on Infecti-ons in the Immunocompromised Host. Thessaloniki, Gre-ece, 22-25 June 2008”, Int. J. Antimicrob. Agents, 33: 101-104 (2009).

(40) RoDRíguez, e.; De meeus, t.; mallie, m. et al., “Mul-ticentric epidemiological study of Aspergillus fumi-gatus isolates by multilocus enzyme electrophoresis”, J. Clin. Microbiol., 34: 2559-2568 (1996).

(41) san millán, R.; quinDos, g.; gaRaizaR, J. et al. “Charac-terization of Scedosporium prolificans clinical isolates by randomly amplified polymorphic DNA analysis”, J. Clin. Microbiol., 35: 2270-2274 (1997).

(42) zouhaiR, R.; DeFontaine, a.; oliVieR, c. et al. “Typing of Scedosporium apiospermum by multilocus enzyme elec-trophoresis and random amplification of polymorphic DNA”, J. Med. Microbiol., 50: 925-932 (2001).

(43) solé, m.; cano, J.; RoDRíguez-tuDela, J.l. et al. “Molecu-lar typing of clinical and environmental isolates of Scedos-

57

porium prolificans by inter-simple-sequence-repeat poly-merase chain reaction”, Med. Mycol., 41: 293-300 (2003).

(44) boRst, a.; theelen, b.; ReinDeRs, e. et al. “Use of amplifi-ed fragment length polymorphism analysis to identify me-dically important Candida spp., including C. dubliniensis”, J. Clin. Microbiol., 41: 1357-1362 (2003).

(45) PeRRone,. g.; mule, g.; susca, a. et al. “Ochratoxin A production and amplified fragment length polymorphism analysis of Aspergillus carbonarius, Aspergillus tubingen-sis, and Aspergillus niger strains isolated from grapes in Italy”, Appl. Environ. Microbiol., 72: 680-685 (2006).

(46) guaRRo, J.; solé, m.; castany, R. “Use of random ampli-fied microsatellites to type isolates from an outbreak of nosocomial aspergillosis in a general medical ward”, Med. Mycol., 43: 365-371 (2005).

(47) PatteRson, T.F. “Advances and challenges in management of invasive mycoses”, Lancet, 366: 1013-1025 (2005).

(48) steinbach, w.J.; steVens, D.A. “Review of newer antifun-gals and immunomodulatory strategies for invasive asper-gillosis”, Clin. Infect. Dis., 37 (supl. 3): 157-187 (2003).

(49) chanDRaseKaR, P.h.; sobel, J.D. “Micafungin: a new echi-nocandin”, Clin. Infect. Dis., 42: 1171-1178 (2006).

(50) PalmeR, s.m.; DRew, R.h.; whitehouse, J.D. et al. “Safety of aerosolized amphotericin B lipid complex in lung trans-plant recipients”, Transplantation, 72: 545-548 (2001).

(51) maeRtens, J.; RaaD, i.; PetRiKKos, g. et al. “Efficacy and safety of caspofungin for treatment of invasive aspergil-losis in patients refractory to or intolerant of conven-tional antifungal therapy”, Clin. Infect. Dis., 39: 1563-1571 (2004).

(52) PaPPas, P.g.; Rex, J.h.; sobel, J.D. et al. “Guidelines for treatment of candidiasis”, Clin. Infect. Dis., 38: 161-189 (2004).

(53) heRbRecht, R.; Denning, D.w.; PatteRson, T.F. et al. “Vori-conazole versus amphotericin B for primary therapy of in-vasive aspergillosis”, N. Engl. J. Med., 347: 408-415 (2002).

(54) ostRosKy-zeichneR, l.; ouDe lashoF, a.m.; KullbeRg, b.J. et al. “Voriconazole salvage treatment of invasive can-didiasis”, Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 22: 651-655 (2003).

58

(55) PFalleR, m.a.; messeR, s.a.; hollis, R.J. et al. “Antifun-gal activities of posaconazole, ravuconazole, and voricon-azole compared to those of itraconazole, and amphoteri-cin B against 239 clinical isolates of Aspergillus spp. and other filamentous fungi: report from SENTRY Antimi-crobial Surveillance Program, 2000”, Antimicrob. Agents Chemother., 46: 1032-1037 (2000).

(56) sPellbeRg, b.J.; FilleR, s.g.; eDwaRDs, J.E. “Current treat-ment strategies for disseminated candidiasis”, Clin. Infect. Dis., 42: 244-251 (2006).

(57) Vázquez, J.a.; sKiest, D.J.; nieto, l. et al. “A multicenter randomized trial evaluating posaconazole versus flucon-azole for the treatment of oropharyngeal candidiasis in subjects with HIV/AIDS”, Clin. Infect. Dis., 42: 1179-1186 (2006).

(58) Van buRiK, J.a.; haRe, R.s.; solomon, h.F. et al. “Posa-conazole is effective as salvage therapy in zygomycosis: a retrospective summary of 91 cases”, Clin. Infect. Dis., 42: 61-65 (2006).

(59) schaFFneR, a.; FRicK, P.g. “The effect of ketoconazole on amphotericin B in a model of disseminated aspergillosis”, J. Infect. Dis., 151: 902-910 (1985).

(60) geoRge, D.; KoRDicK, D.; miniteR, P. et al. “Combination therapy in experimental invasive aspergillosis”, J. Infect. Dis., 168: 692-698 (1993).

(61) Rex, J.h.; PaPPas, P.g.; KaRchmeR, A.W. et al. “A random-ized and blinded multicentre trial of high-dose fluconazole plus placebo versus fluconazole plus amphotericin B as therapy for candidemia and its consequences in nonneu-tropenic subjects”, Clin. Infect. Dis., 36: 1221-1228 (2003).

(62) maRR, K.a.; boecKh, m.; caRteR, R.a. et al. “Combina-tion antifungal therapy for invasive aspergillosis”, Clin. Infect. Dis., 39: 797-802 (2004).

(63) anDes, D. “Clinical utility of antifungal pharmacokinetics and pharmacodynamics”,Curr. Opin. Infect. Dis., 17: 533-540 (2005).

(64) anDes, D. “Antifungal pharmacokinetics and pharmaco-dynamics: understanding the implications for antifungal drug resistance”, Drug Resist. Updat., 7: 185-194 (2004).

NECROLÒGIQUES

SESSIÓ PÚBLICA EXTRAORDINÀRIA IN MEMORIAM DE

L’ACADÈMIC NUMERARI EMÈRIT

Dr. Josep Gimbert Roura

(14 dejuliol de 2010)

PARLAMENT

62

PARLAMENT EN RECORDANÇA DEL MOLT IL.LTRE DR JOSEP GIMBERT ROURA

Molt Il.ltre Dr. Josep Maria Ventura Ferrero

Acadèmic Numerari i Vicepresident de la Re-ial Acadèmia de Farmàcia de Catalunya

Quan el president m’encarregà aquesta sessió en memòria del Dr. Josep Gimbert, em vaig quedar sorprès ja que jo no l’havia conegut i per tant difícilment podia parlar d’una persona amb la qual no havia tingut cap relació.

Vaig preguntar-li el motiu pel qual creia que jo podia fer aquesta semblança i em va respondre de manera molt coherent que havia pensat en mi perquè tenia la medalla núm. 27 que abans havia estat del Dr. Gimbert. Vaig acceptar l’encàrrec i vaig començar a buscar la trajectòria vital del doctor Gimbert.

Aviat em vaig adonar que hi havia un cert paral·lelisme o sem-blança entre ell i jo en coses que tots dos havíem fet. Si bé ell era més gran que jo i no vam coincidir, havíem seguit itineraris concurrents en algun moment de la nostra vida. Efectivament, ell havia sigut pro-fessor de la càtedra de bioquímica i jo també, ell va plegar d’aquesta càtedra l’any 1961 i jo vaig començar l’any 62, quan encara era estu-diant, fins al 1970. Aquesta coincidència em va cridar l’atenció.

Vaig continuar cercant i vaig trobar que el seu discurs inau-gural en aquesta Acadèmia, l’any 1978, versava sobre la figura del director tècnic farmacèutic. Una coincidència que també em va sob-tar ja que la defensa de l’actuació professional era la mateixa que jo havia fet davant del Consejo General de Colegios Farmacéuticos en uns temps difícils per a la professió, quan la llei del Medicament —com ell també assenyalava—, era una esperança per al futur de la

63

professió, esperança que feia extensiva al primer congrés de l’Asso-ciació Espanyola de Farmacèutics de la Indústria, pendent de crea-ció, en el qual tenia posades moltes il·lusions. Curiosament, encara que en el moment inicial de l’Associació jo no hi era, sí que hi vaig col·laborar ocupant càrrecs a la Junta i també defensant la figura del director tècnic farmacèutic al Consejo, com he dit abans.

Aquí acabaven, però, els punts de coincidència, perquè quan vaig començar a repassar en detall el seu currículum vaig comprovar que les nostres no eren precisament unes vides paral·leles. Ell s’havia tret la car-rera amb 27 excel·lents, 20 dels quals matrícules d’honor i, evidentment, aquest no era el meu cas. A més, va ser Premi Nacional de Final de Car-rera, Premi Extraordinari de Llicenciatura, Premi Extraordinari d’Exa-men d’Estat, Premi Ciutat de Barcelona de Tesis Doctorals i “Víctor de Plata” per mèrits professionals. És a dir, que el seu currículum acadèmic era molt dens i un orgull per al món universitari.

A aquesta gesta ja de per sí extraordinària, calia afegir que per culpa de la guerra i la situació econòmica familiar, no havia po-gut estudiar el batxillerat en el moment que tocava ja que a l’agost de 1935, amb 13 anys, es va haver de posar a treballar. I que no va ser fins que va anar a Melilla a fer la ‘mili’, que no va començar a estudiar i en només tres anys va aprovar els set cursos i l’examen d’Estat, tot amb excel·lents i un notable.

A més, era Diplomat en Sanitat i va ser col·laborador primer de la càtedra de microbiologia des de l’any 1951 al 1956, després de la càtedra de bioquímica, com he dit, del 56 al 61, i l’any 1960 va llegir la tesi doctoral qualificada amb excel·lent cum laude.

Finalment, l’any 1966 va ser escollit membre d’aquesta Reial Acadèmia amb una col·lecció importantíssima de treballs publicats, quatre dels quals apareguts durant la seva època d’estudiant, molt abans d’acabar la carrera.

Això ja ens dóna idea del tipus de persona que era i els mèrits que tenia.

Des del punt de vista professional el Dr. Gimbert Roura pas-sà la primera etapa de la vida dedicat a la universitat, concretament a la docència i a la recerca. Les seves ensenyances van ser àmplia-

64

ment reconegudes per molts estudiants que van passar per les se-ves classes. Malauradament, jo no vaig tenir aquest plaer i com a alumne no vaig coincidir mai amb ell ja que quan vaig començar la carrera, ell ja havia deixat la docència.

Havia passat a la indústria farmacèutica com a director tèc-nic d’un laboratori on va destacar per la seva dedicació absoluta al món de la indústria. Com he dit, el seu discurs inaugural de l’any 78 versava àmpliament sobre la figura del director tècnic farmacèutic, repassava els problemes d’aquell moment i xifrava les esperances de futur en la llei de Sanitat que llavors es posava en marxa i també en la possible creació d’un ministeri de sanitat, que aleshores no existia, però que estava pendent de creació.

Voldria destacar també el discurs d’ingrés en aquesta Reial Acadèmia que tractava dels problemes deontològics de la medica-ció. Un discurs molt adequat al moment en què es feia –l’any 1968- i amb uns punts molt importants en el contingut: ressalta la figura del farmacèutic, al·ludeix al complex d’aquest davant d’altres professi-onals sanitaris i insisteix en l’orgull que hem de sentir precisament pels nostres coneixements.

M’agradaria ressaltar les paraules que li va dedicar el Dr. José Amargos Anoro en el moment de l’ingrés i que cito literalment: “Amigo Dr. Gimbert: llegáis a esta Academia con una limpia eje-cutoria de hombre de bien y con el prestigio de unos estudios y de un ejercicio profesional verdaderamente ejemplares. Por esto la Real Academia se siente honrada con vuestro ingreso, y yo, al daros la bienvenida, cuando doy también gracias a Dios por la oportunidad que me ha deparado al contestar a vuestra brillantísima lección de Humanismo Farmacéutico, no puedo dejar de formular mis sinceros votos para que nuestra querida profesión sea cada día más conocida, y para que frente a la Sociedad moderna pueda repetir con general asentimiento unas palabras de Pasteur en solemnes circunstancias: «Todos los que me han conocido a fondo me han amado»”.

Aquestes paraules són una prova de l’estima que li tenien els com-panys i la valoració com a gran professional que en feia el món farmacèutic.

Quant a la seva vida personal voldria transcriure algunes frases del comiat que li va dedicar la família el dia del funeral i que són les següents:

65

“En Josep era un Senyor. Un senyor de Barcelona, d’una ge-neració que ara ja s’acaba.

Discret i auster, mai no feia escoltar les seves històries a aquells que no preguntaven però si estaves disposat a escoltar de seguida descobries un cervell privilegiat.

Científic fins a la medul·la fins i tot en el dia a dia i la seva for-ma d’arxivar els documents alhora en ordre precís i caòtic, va rebre el reconeixement de la seva comunitat.

Historiador de mena, gran coneixedor de la història tant pro-pera com llunyana. Transmissor de la realitat viscuda durant la guer-ra, especialment arran del bombardeig de Barcelona”

I ara, després d’aquest breu recorregut per la vida acadèmica i pro-fessional, només en queda assenyalar que el Dr. Gimbert era una persona amb una educació privilegiada, treballador incansable, molt culte, huma-nista, però per damunt de tot, una persona responsable i generosa.

Per concloure llegiré el que va dir el Dr. San Martín Casama-da, en la sessió extraordinària “in memoriam” del Dr. Rafael Salord Barceló, ja que crec que són uns mots molt adequats a aquest cas:

“El día de su toma de posesión como Académico Numerario, en mi discurso de contestación al suyo y además de imponerle la me-dalla en mi condición de Presidente le dije: “Cuando esta enseña por designios de Dios pase a quien tenga que ser vuestro sucesor porque ello es ley de vida, el recuerdo de vuestro quehacer y de vuestro paso por la Academia sea fructífero y que desde el mismo momento que experimentéis el orgullo de llevar esta insignia sobre vuestro pecho, sintáis también los aldabonazos de la responsabilidad, el orgullo de nuestra ciencia y por encima de todo la satisfacción del bien cumplido”.

Jo crec que aquestes paraules es poden aplicar perfectament al Dr. Gimbert Roura. Afegir només que tal com assegurava el Dr. San Martín al Dr. Salord, és un orgull per mi que la medalla que el doctor Gimbert va lluir en vida pel seus mèrits professionals estigui en poder meu i a partir d’ara farà que porti encara amb més satis-facció una insígnia que va ser seva.

TAULES RODONES

69

LA REVOLUCIÓ DE LA MICROBIOLOGIA I LA MEDICINA DEL LABORATORI A LES DARRE-RIES DEL SEGLE XIX SOTA UNA

PERSPECTIVA HUMANÍSTICA

SESSIÓ DE LA SECCIÓ SEGONA “CIÈNCIES BIOLÒGIQUES I BIOTECNOLOGIA” DE DE LA

REIAL ACADÈMIA DE FARMÀCIA DE CATALUNYA, CONJUNTAMNENT AMB LA

REIAL ACADÈMIA DE MEDICINA DE CATALUNYA I L’ACADÈMIA DE

CIÈNCIES VETERINÀRIES DE CATALUNYA

18 D’OCTUBRE DE 2010

RESUM DE LES PONÈNCIES

71

LA REVOLUCIÓ DE LA MICROBIOLOGIA I LA MEDICINA DE LABORATORI A

LES DARRERIES DEL SEGLE XIX, SOTA UNA PERSPECTIVA HUMANÍSTICA

Presentació a càrreg de la Molt Il.ltre Dra. M. dels Àngels Calvo Torras

La medicina basada en la investigación experimental cons-tituye la concocida como “medicina de laboratorio”. Uno de sus principales logros fue el desarrollo de la Microbiología, la cual per-mitió la explicación científica del origen de las enfermedades infec-ciosas y la higiene pública, con el desarrollo de medidas preventivas y curativas como las vacunas y los sueros.

Una de las enfermedades infecciosas de mayor gravedad du-rante el siglo XIX fue el cólera. Produjo cuatro grandes pandemias que llegaron a Valencia en forma de cinco epidemias. Durante la ocurrida en 1885, que produjo casi cinco mil muertes, el microbi-ólogo Jaime Ferrán utilizó en Valencia por vez primera en el mun-do una vacuna frente a la enfermedad, que constituyó asimismo la primera vacuna antibacteriana aplicada al hombre. La Facultad de Medicina, el Instituto Médico Valenciano y el Cuerpo Municipal de Higiene y Salubridad fueron las principales instituciones valencia-nas relacionadas con el cólera de 1885 y la vacunación de Ferrán.

La “medicina de laboratorio” contaba con gran número de seguidores entre los profesores de la Facultad de Medicina valen-ciana. A la cabeza de ellos figuraba Amalio Gimeno Cabañas, cate-drático de terapéutica quien junto a Manuel Candela Pla, catedrá-tico de obstetricia y ginecología, Pascual Garín Salvador, profesor

72

ayudante y posteriormente catedrático de cirugía, y Vicente Navar-ro Gil, profesor ayudante de terapéutica, formó parte del grupo que asimiló y difundió en el ambiente científico valenciano el descubri-miento del vibrión colérico por Robert Koch en 1883 y llevó a cabo la observación y cultivo de los vibriones a partir de las deposiciones de enfermos del brote epidémico de Beniopa a finales de 1884, an-tecedente de la epidemia de 1885.

Amalio Gimeno y Manuel Candela fueron comisionados ofi-cialmente para abordar el problema del cólera tras los primeros ca-sos sospechosos declarados en Játiva el 25 de marzo de 1885. Jaime Ferrán, microbiólogo de Tortosa, había dado a conocer su descubri-miento de una vacuna anticolérica dos meses antes y el propio Gi-meno había visitado a Ferrán en su laboratorio en el transcurso de sus investigaciones junto a Pascual Garín y el microbiólogo Pablo Colvée, vacunándose los tres. Gimeno y Candela trajeron a Ferrán a Valencia el 4 de abril y juntos diagnosticaron la enfermedad en Játiva. Cuando el 13 de abril se declaró el primer caso en Valencia, en un enfermo de la plaza de Pellicers, Ferrán fue llamado nueva-mente para que comenzara la aplicación de su vacuna. Montó su laboratorio en el número 23 de la calle Pascual y Genís, en un edi-ficio propiedad de Manuel Candela. Colaboraron con él además de Gimeno y Candela, su ayudante Inocente Paulí y otros médicos y científicos valencianos como Pablo Colvée, Pascual Garín y Vicente Peset.

73

La vacunación anticolérica de Ferrán en Alcira. Grabado de R. J. Contell en La Ilustración Nacional

Jeringas utilizadas en la vacunación anticolérica de 1885

74

Instrumental utilizado por Ferrán en la vacunación anticolérica de 1885. Grabado de Heliodoro Payá, 1886: A: soporte, lámpara y evaporadora donde se hierve el agua para esterilizar la jeringuilla. B: jeringuilla para la inoculación. C: Matraz Fer-rán con vacuna. El tubo corto está cubierto por una pequeña campana de cristal. D: Tarro de porcelana con tapadera para contener la vacuna y desde donde se la toma aspirando con la jeringuilla. E: Matraz dispuesto para extravasar la vacuna.

Las inoculaciones anticoléricas de Ferran en Valencia. 1. Sala de inscripción; 2. Sala de preparación; 3. Sala de inoculación; 4. Laboratorio de Ferran; 5. Exterior de la casa de la calle Pascual y Genís. Grabado de Bernardo Rico y Ortega en La Ilustración Española y Americana (1885)

75

La vacunación alcanzó una gran repercusión internacional y a Valencia acudieron un gran número de comisiones científicas es-pañolas y extranjeras. Hubo partidarios y detractores de la misma, que se enzarzaron en una agria polémica, muy politizada en el caso español, identificándose los “ferranistas” con los progresistas y los “antiferranistas” con los conservadores. El ministro de la Goberna-ción, el conservador Raimundo Fernández Villaverde ordenó que nadie administrara la vacuna excepto Ferrán, quien se vio obligado a finalizar la campaña.

¡Ecce homo! ¡Pobre doctor!/ ¡Ay Ferrán, Ferrán, Ferrán!/ Te metiste a redentor y ¿te crucificarán?. Caricatura del Dr. Pastor (más tarde fue rector de la Universi-dad de Valencia, publicado en La Moma, 1885, en la que aparece Ferrán entre el entonces gobernador de Valencia y un militar

Hasta finales de julio se vacunaron más de cincuenta mil per-sonas, un diez por ciento de ellas en la ciudad de Valencia. Entre los vacunados figuraron casi todos los profesores de la Facultad de Medicina. Fue el caso de Santiago Ramón y Cajal, por entonces catedrático de anatomía en la universidad valenciana. Destacó la campaña llevada a cabo en Alcira, en donde se vacunaron dos ter-cios de la población.

77

DR JAUME FERRAN I CLÚA: SEMBLANÇA PERSONAL D’UN AVANÇAT A LA SEVA ÈPOCA

Jaume Ferran i Rico.Enginyer Industrial. Nieto del Dr. Ferran. Director industrial de LETI

Dr. Jaume Ferran i Clua

En primer lloc voldria agrair les Reials Acadèmies de Farmà-cia i Medicina i la de Veterinària de Catalunya, per haver organitzat aquest acte l’any que es commemora el 125 aniversari de la primera vacunació sistemàtica i massiva humana durant l’epidèmia de còle-ra de València el 1885.

Vull expressar el meu reconeixement avui aquí dels impor-tants treballs del Doctor en Història Contemporània Juan José Fer-nández Díaz, professor a la Facultat de Periodisme de la Universitat Complutense de Madrid que va fer la seva tesi doctoral el 1990 so-bre el meu avi i que, publicada per la fundació Ramón Areces, porta el títol de 1885 el año de la vacunación Ferrán; Transfondo político, médico, sociodemográfico y económico de una epidemia.

78

També especialment a en Salvador Tió i Sauleda, Llicenciat en Ciències Químiques, que amb un treball d’investigació impressi-onant a l’Arxiu Ferran del museu d’Història de la Medicina i altres fonts periodístiques, va publicar als Quaderns d’Història de l’Engi-nyeria, el treball: FERRAN I PAULI: La Instantaneïtat en la Foto-grafia, treball versant sobre la fotografia, però que tracta la vida del meu avi i documenta certs passatges desconeguts de la seva vida. (El trobareu a https://upcommons.upc.edu/revistes/handle/2099/4262).

El meu avi no va deixar escrites les seves memòries. Els que en vida compartiren amb ell les seves vivències no ens han transmès per escrit detalls de la seva infantesa i la seva joventut. Jo recordo, de petit, haver sentit anècdotes, però nosaltres, la nostra generació, hem oblidat o bé desconeixem aquests fets i en canvi coneixem mi-llor els aspectes científics posteriors que li donaren fama universal.

De totes formes la biografia del Dr. Ferrán està per escriure perquè moltes de las biografies publicades no són acurades. Dèiem fa uns díes que l’Arxiu Ferran del Museu d’Història de la Medicina, al que la meva família va donar el fons del meu avi, té una impor-tant feina a fer amb el fons documental que guarda. Espero poder dedicar-hi algun temps i molestar el Sr. Alfons Zarzoso que és qui es cuida actualment dels fons del museu.

Això dit, tan sols uns apunts sobre el meu avi....

El seu avi era Joan Ferran, fill de Riudoms i la seva avia pater-na Magdalena Llombart de Mora d’Ebre. Es curiós però a la partida de naixement del seu fill van escriure el cognom del pare Ferrant. Hem d’esbrinar si és un error o simplement es va produir un canvi. El dia 8 d’abril de 1820 van tenir, a Riudoms, un fill al que li posaren els noms de Magí, Joan i Josep, i que va ésser batejat al dia següent a l’església de Sant Pere Apòstol de Reus. Se’l va conèixer per Joan, com al seu pare. Va estudiar medicina a la Universitat de Cervera i va tenir com a primer destí Corbera d’Ebre. He pogut llegir una re-ferència al meu besavi en un llibre que parla dels metges catalans i el cita com a metge de sanitat del port de San Carles de la Ràpita, el 1875. A l’Universitat de Barcelona es guarda l’expedient acadèmic d’en Joan Ferran i Llombart.

79

Destinat a Corbera d’Ebre es va casar amb Liberata Clúa, filla del poble. El meu avi va néixer el dia 1 de febrer de 1851, i va ésser batejat el mateix dia, com consta a la seva partida de naixe-ment que es va trobar a l’Institut de Tarragona, on al meu avi es va examinar del batxillerat. Es curiós però totes les enciclopèdies i biografies del meu avi parlen del 2 de Febrer de 1852 com la seva data de naixement i fins i tot el meu pare ho creia.

El meu avi no va viure molts anys a Corbera. Malauradament la seva mare va morir quan el meu avi era molt petit i va anar a viure amb una germana de la seva mare a Mora d’Ebre, que esta-va casada amb un membre de la família Descarrega. He conegut a Maria Descarrega i Vallobové, que va escriure unes memòries en les que cita les dades respecte al fet de que el meu avi va viure amb la seva àvia a Mora d’Ebre.

Va fer als seus estudis de batxillerat a Mora d’Ebre fins al 1865, amb professors del mateix poble. En iniciar l’ensenyament se-cundari va passar a examinar-se per lliure a l’Institut de Tarragona els cursos 63-64 i 64-65. L’any 63 es va inaugurar l’Institut a Tortosa, i aprofitant que el seu pare es va traslladar a Tortosa, va acabar el batxillerat intern al Col·legi de Sant Lluís de Tortosa, a partir del curs 65-66. En un article al Diari de Tarragona, en ocasió del cen-tenari del seu naixement, en J. Massip, director del Museu-Arxiu de Tortosa diu que li consta que va estudiar a l’Institut de Tortosa i que en Ferran el va inaugurar. Jo crec, com he parlat desprès per-sonalment amb en Massip, que no ho va fer fins un any desprès i va fer, doncs, els dos darrers cursos a l’Institut de Tortosa. En Massip diu que l’any 68 va obtenir el premi de Fisiologia i Higiene, assig-natura que era la primera vegada que s’incorporava al batxillerat. Al darrer any dels seus estudis, l’Institut es traslladà als Reials Col-legis, i a la memòria del curs consta que l’alumne Jaume Ferran va regalar un aparell de la circulació i respiració que ell mateix havia construït.

El títol oficial de Batxiller en Arts és del dia 9 de Juny de 1869 i està expedit a Tortosa.

En unes declaracions a un periodista argentí que va fer en un viatge a Amèrica, va dir que havia heretat de la seva mare l’habilitat i la paciència per als treballs manuals, i del seu pare l’esperit d’ob-

80

servació, el gust per la lectura i l’estudi. Ja als inicis dels seus estudis va destacar per la seva gran habilitat per al dibuix i la pintura, que cultivaria sempre i que li seria de gran utilitat en els seus treballs científics i en les seves estones d’esbarjo en les que es dedicava a pintar tot el que podia.

La gran tradició familiar per la medicina i el fet de veure el seu pare visitant malalts, fent cures i resolent els problemes clínics que anaven sorgint, van fer que neixés la seva vocació per seguir els estudis de medicina. El seu pare, coneixent la duresa de la vida dels metges en aquells dies, no volia que el seu fill es dediqués a la medi-cina, i volia enviar-lo a Barcelona per que es dediqués al comerç o, com a molt, que fos enginyer o advocat.

Per sort, el meu avi va seguir la tradició familiar i va iniciar els seus estudis de medicina a la Universitat de Barcelona al 1869, pre-cisament en aquest edifici on avui té lloc aquest acte. Al poc temps de començar les classes es va produir un canvi als plans d’estudis, que exigia haver fet un curs preparatori que estava a càrrec de la Facultat de Ciències Exactes, Físiques i Naturals, i que incloïa les assignatures de Física Experimental, Química General, Zoologia, Botànica i Mineralogia amb nocions de Geologia.

L’amistat amb als seus catedràtics, Josep de Letamendi, titu-lar d’Anatomia i Josep Giné i Partagás, de Clínica, esdevindrà un fet important pel recolzament que li van donar als moments més difícils de la seva vida professional.

Es diu també que pocs mesos abans havia assolit, amb la nota màxima, la Llicenciatura en Ciències. Això tampoc crec que sigui cert perquè no he pogut trobar a la Universitat cap dada que certi-fiqués que s’havia matriculat de Ciències.

Sí és cert que va estudiar oftalmologia amb el Dr. Josep Ca-ralt i Matheu i electroteràpia amb l’electroterapeuta Eduard Bel-trán i Rubio i amb Eusebi Nunell que regentava un establiment a la plaça de Santa Anna de Barcelona.

Obté el títol de Llicenciat en Medicina el 9 de desembre de 1873.

81

Explica el Doctor José Alvarez-Sierra que per la primavera de l’any 1929, poc abans de la mort del meu avi, va tenir l’oportu-nitat de entrevistar-lo a l’hotel en el que s’allotjava a Madrid per a preparar un article per a una revista mèdica. Diu que li va demanar si estava satisfet de la seva obra i quina havia estat l’època de major felicitat. Ràpidament li va contestar que estava satisfet amb la seva obra malgrat els disgusts i els odis que li havia proporcionat i que l’època de mes felicitat va ésser la seva joventut, quant sent un des-conegut va actuar com a metge titular al Pla del Penedès. Diu que li va descriure amb una gran nostàlgia la geografia, les condicions agrícoles i climatològiques i les belleses naturals d’aquell primer destí, que se’n deia d’esperó, perquè s’havien de fer les visites a cavall per l’amplitud del districte que s’havia de cobrir. Recordava que el seu sou era de 850 pessetes anuals, o dit d’una altra manera, d’unes 65 pessetes al mes i que en canvi rebia una iguala que podia arribar a les 350 pessetes, que molta gent pagava amb blat o altres productes agrícoles. D’aquells temps diu que hi ha tres coses que li desagradaven: l’haver de practicar autòpsies, els reconeixements de “quintos” i la redacció dels oficis, informes i estadístiques que el meticulós subdelegat de Medicina de Vilafranca li exigia constant-ment. Els parts, les sortides urgents de nit, les epidèmies com la greu del “garrotillo”, que és com s’anomenava llavors la diftèria, les del xarampió, escarlatina o dengue, el mantenien ocupat.

En aquell districte hi havia una malaltia dominant greu que era la conjuntivitis tricomatosa, fet que el va obligar a aprofundir en l’oftalmologia que havia estudiat i treballat amb el Dr. Caralt.

Desprès de l’estada al Pla va tornar com a metge a Tortosa el 1874, on el seu pare exercia com a metge de sanitat de San Carles de la Ràpita. Es nomenat Director de Sanitat Marítima i de l’Hospital Civil i Director mèdic de l’Hospici.

La Tortosa de llavors era un important centre mercantil i de comunicacions, amb uns 25.000 habitants, on hi anaven malalts de totes les comarques. Ell comença a exercir l’oftalmologia i l’elec-troteràpia i basteix un consultori públic dotat dels equips mes mo-derns que es podien trobar llavors. En haver-hi un gran nombre de malalties dels ulls, principalment el tracoma, produïdes per les indústries de l’època, s’especialitza en Oftalmologia i el consultori assoleix aviat una reputació que fa que hi acudeixin malalts de tota

82

la província. Fa posar també una instal·lació de corrent galvànica i faràdica, amb la que aplica, amb èxit, corrents als hemiplègics i als que presenten estats residuals de paràlisis infantil.

El 1877 es casa amb Dolors Domingo i Baulenes, natural de Tortosa, i com cita en Salvador Tió, es quan probablement va co-mençar l’amistat amb l’astrònom i geòleg valencià Josep Lànderer, i a través d’aquest amb en Innocent Paulí, que era un gran tècnic per la seva època i un reconegut expert en electricitat. Malgrat que moltes vegades se l’anomena com enginyer, després d’haver passat per moltes facultats, va acabar la carrera de Medicina el 1900, amb 42 anys. Paulí i Ferran van ser bons amics i van col·laborar sempre junts fins l’any 1890, quan van començar a distanciar-se a rel d’una organització del cos Mèdic municipal que dirigia el Dr. Ferran. Els tres es dediquen a la recerca, probablement des de casa d’en Lànde-rer que tenia al seu abast una important biblioteca científica i rebia las publicacions científiques més significatives d’Europa.

El Dr. Ferran va quedar impressionat per l’electricitat i l’òp-tica, cosa que el va portar a estudiar i a aprofundir en aquestes dis-ciplines. Publica a la revista “Crónica Científica” en col·laboració amb Pauli, diferents treballs sobre electrotècnia, destacant entre ells l’estudi del microtelèfon, idea que uns anys mes tard fou reco-llida per Bonzo.

L’any 1878, i amb aparells de la seva construcció, va realitzar amb en Paulí, una comunicació telefònica entre casa seva a Tortosa i probablement el laboratori d’en Landerer. Mesos abans els mili-tars havien fet una instal·lació similar a la Ciutadella de Barcelona. Per poder entendre el mèrit i la importància d’això, recordem que el telèfon l’havien inventat Watson i Bell tres anys abans, al 1875, i que van realitzar la primera comunicació dins d’un mateix edifici l’any 1876 i la primera comunicació exterior a Boston al 1877, o sia un any abans.

Veureu escrit que aquesta instal·lació es va fer entre Torto-sa i Tarragona, que amb 84 quilòmetres fou la més gran distància assolida en aquells temps i la primera a Espanya. Jo crec que això no era possible pels recursos que tenia a l’època al meu avi. En Sal-vador Tió ha aprofundit sobre aquest punt amb al seu treball citat

83

i tampoc arriba a esbrinar si la comunicació va ser finalment amb Tarragona i per qui.

Anem a la Fotografia....

Juntament amb Paulí, i als 28 anys, publiquen al juliol (?) del 1879 un llibre sobre la “Instantaneidad de la Fotografía” i un exem-plar està al Museu de la Medicina de Barcelona. El llibre està im-près a la impremta d’en Pedro Llanes, a Tortosa.

Vull ressaltar primer un fet de molt interès i crec que desco-negut. El llibre té a la contraportada un taló numerat a mà en el que diu que dóna dret al comprador a que pugui fer consultes als autors pagant les despeses de correu. A continuació diu que, prèvia retribució estipulada, s’admetien consultes sobre tots els rams de la fotografia com són: Fotografia al carbó, fotolitografia, fotografia a les tintes grasses, foto-gliptia, foto-gravat, reproducció de plànols, etc., etc. I el més important, dóna com adreces les de: a Saragossa, D. J. Ferrán, Médico Oculista i a Barcelona, D. I. Paulí, Riera S. Juan, 33, 2º.

A rel d’aquesta butlleta en Tió recerca sobre l’estada d’en Ferran a Saragossa i conclou que hi va ser entre l’agost – setembre fins al desembre del 1879, exercint com a metge oculista i especialis-ta en electroteràpia. Les comunicacions amb Saragossa per l’Ebre eren bones però no sé perquè es va establir allí durant aquest temps. ¿Voldria establir-se a Saragossa i s’hi va repensar?

El llibre és un perfecte manual de fotografia de l’època. Hem de recordar que aleshores s’havia de fer tot, des de les plaques amb les emulsions fins al revelat. El llibre és, per tant, un compendi que, per no fer-ho avorrit, resumeixo amb el seu índex:

INTRODUCCIÓNCap. I.- Principales causas que favorecen la impresionabili-dad del bromuro de plata. Cap. II.- Productos químicos y útiles mas indispensables para la práctica del procedimiento.Cap. III.- Preparación de la emulsión.Cap. IV.- Exposición y desarrollo.

84

Cap V.- Accidentes y falta de éxito en los resultados.Cap. VI.- Amplificaciones de clichés a la gelatina bromurada por medio de la distención de la película.Cap. VII.- Sustitución del soporte cristal por otro flexible, pa-pel, tela, etcAPÉNDICE

Detalla amb una minuciositat increïble no només les fórmu-les i procediments a utilitzar, sinó com fer els aparells que fan falta, i també els problemes que es presentaran entre l’hivern i l’estiu. Cita també tots els treballs del ram i els autors dels qui tenia conei-xement i compara el que deien amb els seus estudis. Era la primera vegada que es detallava el procediment de l’emulsió de bromur de plata amb gelatina, que permetia una fixació deu vegades mes ràpi-da que l’emprada fins llavors. Un altre innovació va ésser resoldre la inalterabilitat de les fotografies. Va aplicar la propietat que tenen les substàncies col·loides impregnades en un bicromat alcalí de ser insolubles. Las plaques així preparades, que es desenvolupaven sub-mergint-les en aigua, eren inalterables i tenien una rara perfecció per la seva època.

Hi ha un fet curiós en relació amb aquest descobriment. Vuit anys més tard la casa alemanya G.J. Junk va patentar les emulsions fotogràfiques descobertes pel meu avi. Simultàniament, Kodak als Estats Units estava explotant el mateix procediment, cosa que va originar una demanda de Junk a Kodak. Kodak va demostrar, i amb això va guanyar el litigi, que Junk no havia patentat cap mètode original, doncs segons el fascicle mencionat li corresponia al Dr. Ferran el descobriment. Aquest punt va despertar l’interès del Sr. Tió, i al seu treball ho documenta. Kodak, en agraïment, va regalar al meu avi la càmera fotogràfica més moderna de l’època.

Un altre problema per resoldre era que el gra de vidre des-llustrat no permetia enfocar bé els petits detalls amb el microscopi. Va inventar un dispositiu que dona al vidre un lleuger moviment pendular mentre s’enfoca. Així aconsegueix que no es vegi el gra del vidre i sí els detalls de la preparació microscòpica.

El meu pare recorda, també, un aparell al laboratori de la Sa-grera a Barcelona que s’havia fet per poder ampliar les fotografies. Consistia en un mirall que reflectia la llum del sol a un condensador

85

de llum i que amb un mecanisme de rellotgeria feia que el mirall se-guís el sol, permetent obtenir la font de llum intensa que avui s’obté amb el projector elèctric d’una ampliadora.

Tornem a la part medica....

Els seus inicis en la microbiologia neixen de la seva amistat amb Lànderer. Aquest tenia un microscopi destinat a l’estudi de les roques amb el que es va afeccionar el meu avi. N’encarrega un a Paris a A. Nachet amb l’objecte de dedicar-lo a la microbiologia, en la que s’havia iniciat a través de la lectura de les comunicacions de Pasteur a l’Acadèmia de Ciències de Paris sobre fermentacions, vacunes i preparació de cultius, que eren matèries d’ordre químic a les que els metges no paraven massa atenció. Aquestes comunica-cions li van fer veure nous horitzons en aquesta nova especialitat. Recull tot el que hi ha publicat sobre la bacteriologia rudimentària de l’època i comença, l’any 1882, a fer cultius i a preparar vacunes, seguin els treballs de Pasteur, amb qui va mantenir una molt abun-dant correspondència sobre aquests temes i de qui sempre es va considerar deixeble. El meu avi, com molts altres metges, ja vacuna-va contra la verola amb “Linfa de Vaca” (Sèrum).

Construeix aparells, n’improvisa i en modifica d’altres amb mitjans rudimentaris i basteix a Tortosa el primer laboratori del ter-ritori espanyol en el que es van preparar vacunes pasteurianes.

La concepció de l’aplicació de les vacunes de Ferran i la de Pasteur eren diferents. Pasteur, que era químic i no metge, va en-focar el problema pensant en vacunar als animals perquè aquests no infectessin l’home, mentre que Ferran, a rel de l’alarma social causada per l’epidèmia de còlera que castigava diverses zones del Mediterrani, va enfocar la vacunació humana per prevenir que les persones s’encomanessin del bacil del còlera.

El 1884 la “Real Acadèmia de Medicina de Madrid” el pre-mia per un treball sobre el parasitisme bacterià. Aquest mateix any i a rel de l’epidèmia de còlera de Marsella, d’origen asiàtic, que es va expandir per Europa com a conseqüència de l’obertura del canal de Suez, l’Ajuntament de Barcelona li encarrega que vagi a Mar-sella a estudiar l’epidèmia en el mateix focus, ja que Ferran era, a Espanya, l’únic que preparava vacunes. Al front d’una comissió

86

medica, formada pels doctors Montserrat, president, Corominas i ell mateix, va estudiar la passa i no va descansar fins que no va estar convençut d’haver assolit un mètode fàcil i segur per aïllar el vibrió colèric. A rel d’aquests treballs preparà una memòria que va enviar a l’Ajuntament.

Torna a Tortosa on es tanca al seu despatx els mesos de se-tembre, octubre i novembre d’aquell any, per investigar intensa-ment i comprova els efectes immunitzadors que té, sobre els conills d’índies, la injecció d’un cultiu pur de gèrmens atenuats del vibrió del còlera, quan se’ls injecta, desprès, una dosis mortal. Tan conven-çut va estar que es va injectar a si mateix i a quaranta dels seus col-laboradors, amics i família, entre ells a dos dels seus fills.

D’aquesta manera, als 33 anys (desembre de 1884), desco-breix la vacuna contra el còlera, que fou la primera vacuna artificial emprada en el gènere humà i utilitzada sistemàtica i massivament entre la població, concretament el 24 d’abril del 1885 a la vila d’ Alzira, durant l’epidèmia de València.

Pasteur va vacunar per primera vegada el 6 de juliol de l’any 1885 al nen Joseph Meister, mossegat per un gos i ho va fer com a conseqüència de la tenaç insistència de la seva mare qui, amb l’ar-gument de que moriria igualment, el va arribar a convèncer davant les reiterades negatives de Pasteur.

Jenner havia utilitzat sèrum de vaca sense tractar.

Al 1885, parlar de vacunes contra malalties infeccioses de la espècie humana era, gairebé, una heretgia científica. La medicina de l’època preferia la terapèutica clàssica i rutinària. El Dr. Ferran, amb el descobriment de la vacuna contra el còlera i amb la utilitza-ció de sèrum de convalescents d’aquesta malaltia, obre el camí de la seroteràpia i crea, amb això, les bases del que és, avui, la immunolo-gia i la vacunoteràpia científiques.

La tesi del professor Fernandez Sanz aborda amb profunditat aquest apassionant i també dolorós període de la vida del meu avi i el Dr. Chiner us en parlarà mes detalladament.

87

Vull tan sols mencionar breument la relació amb Ramón i Cajal. En Tió, com us he indicat abans, documenta com es van co-nèixer a Saragossa, a rel de la fotografia i probablement a través del fotògraf català Lucas Escolá Arinany establert a Saragossa. En Ferran explica a n’Escolá com preparar las plaques al col·lodió i li regala un llibre “que trataba de fotografía” i n’Escolá treballa a la vegada amb Cajal preparant plaques.

Arribat Ferran a València per a la vacunació, hi troba també Cajal; al principi mantenien una bona relació personal. Cajal estava al costat de Ferran i aquest inclús el vacunà. Les cartes de l’època que es conserven d’en Cajal a Ferran ho confirmen. Després l’amis-tat es trenca al final del 1885, quan en Cajal esdevé crític amb las vacunes d’en Ferran i fa un informe desfavorable a la vacunació contra el còlera a València per encàrrec de la Diputació de Sara-gossa, i no millora ni durant l’estada de Cajal a Barcelona. Se n’ha escrit molt sobre las raons de cadascú i no voldria avui aquí entrar en polèmiques.

El Dr. Ferran va reclamar i probablement descobrir també altres vacunes.

• Al 1886 la vacuna anomenada supraintensiva contra la rà-bia. Breument consistia en un procediment que simplificava molt el mètode pasteurià, escurçava molt el període de trac-tament i arribava a eliminar les petites incidències de morta-litat. Aquesta vacuna va ser molt utilitzada i recordo gent que, quan era jo petit, em deia que el meu avi havia vacunat a gent de la seva família.

• Al 1887, onze anys abans que Wright a Anglaterra, la vacuna antitífica.

• Al 1890, el sèrum antidiftèric.

• Al 1898 la possibilitat de que el virus del tètanus visqui en condicions aeròbies i es torni atòxic, amb la qual cosa era pos-sible preparar una vacuna.

• Al 1899, a rel d’una comissió que encapçalà a Porto, va des-cobrir la primera vacuna química contra la pesta bubònica amb cultius morts, que es va batejar com Vacuna Antipestosa Ferran-Affkine.

88

Esment apart mereixen els seus estudis sobre la tuberculosi i el seu bacil, treballs que molts van considerar la part mes atrevida i original de tota la feina bacteriològica de Ferran. L’ocupen des de l’any 1897 fins al 1928, en què publica a una revista el seu darrer article. Els seus treballs demostren la capacitat de mutació del con-siderat immutable bacil de Koch. Amb això descobreix que un bac-teri, anomenat alfa, és el que canvia i produeix el bacil de Koch als organismes, que és el que infecta. Les característiques de les toxines d’aquest bacil impedeixen obtenir un sèrum, i per tant una vacuna. Veu que l’ésser humà té un procediment natural d’immunització que impedeix que els nostres bacteris es tornin tuberculosos i des-cobreix el funcionament d’aquest procediment natural, traient-ne una còpia. Busca trobar, i ho aconsegueix, unes vacunes i sèrums que immunitzen contra aquest primer bacteri alfa, del que emana el bacil de Koch.

Els seus treballs sobre els llevats tant de vi com de llet són també importants. S’ha de recordar la gran ajuda que va donar als fundadors de Danone, quan als seus començaments intentaven aconseguir un iogurt com el que havien conegut a Bulgària, i els hi eren indispensables els llevats.

Rius i Taulet, Batlle de Barcelona, espantat per l’epidèmia del Mediterrani i acostant-se la Exposició Universal del 1888 va decidir crear el Laboratori Municipal. Pensà en el Dr. Ferran i com a home prudent que era, desprès de rebre de Pasteur els més càlids elogis, va escriure al meu avi oferint-li la direcció del Laboratori. Amb un sou inicial de 10.000 pessetes anuals, es va traslladar a Barcelona l’any 1887, va fundar el Laboratori i fou el seu director fins el 1906. Va bastir des del principi departaments per a les investigacions bac-teriològiques, i per a la preparació de sèrums i vacunes. Va crear els serveis de desinfecció, de reconeixement d’aigües, d’aliments alterats i d’anàlisi de productes patològics. Prengué al seu càrrec, i en benefici de la higiene de Barcelona, la inspecció de la neteja de les vies públiques, la vigilància de la puresa de les aigües de di-pòsits, canonades i fonts, la inspecció sanitària de l’escorxador i la reglamentació, des de el punt de vista higiènic, dels locals públics. El seu cessament, per raons polítiques, va estar rodejat d’una gran polèmica, cosa que va afectar molt al meu avi. El problema era que ell volia tancar mines d’aigua que estaven contaminades i abastien

89

a Barcelona i la seva comarca i aixó xocava amb als interessos dels propietaris.

Desprès d’aquest nou cop, es tanca al seu laboratori de la Sa-grera, a Barcelona, que va fundar l’any 1900, on continua les seves investigacions, les seves publicacions i els seus articles, dels que en trobem 99 d’importants, cosa que era una enormitat per l’època.

Des dels seus començaments, el meu avi mantindrà un per-manent contacte amb Pasteur a qui considerava el seu mestre y posteriorment amb el Dr. Roux de l’Institut Pasteur.

El 1907 rep el premi Brèant de l’Acadèmia de Ciències de Paris, com a reconeixement pels seus treballs sobre el còlera.

Al 1915 es casa, en segones noces, amb la meva àvia Maria Santacana Sellarés, i al 1916 neix el meu pare Santiago Ferran.

Al 1925, tenint setanta quatre anys, viatja a Alemanya com a president d’una missió científica hispanoamericana, on se li rendeix un encès homenatge i se’l nomena soci honoris causa de la Societat Medica. Al març de 1930, la casa Bayer redacta una necrològica amb la foto del Doctor Ferran i dels membres de la comissió cien-tífica.

Al 1927, i ja amb la salut malmesa, viatja acompanyat pel meu cosí, Joan Vila i Ferran a l’Argentina convidat pel Govern d’aquell país al “Primer Congreso Panamericano de la Tuberculosis” on és rebut amb gran entusiasme i afecte.

Concentrat en els seus estudis i en la fotografia, que el van acompanyar fins al final, el meu avi, als 79 anys, el 22 de Novembre de 1929, va deixar aquest món al que tants beneficis havia lliurat.

91

LA REVOLUCIÓ DE LA MICROBIOLO-GIA I LA MEDICINA DEL LABORATORI

A LES DARRERIES DEL SEGLE XIX SOTA UNA PERSPECTIVA HUMANÍSTICA

Eusebi Chiner i Vives.Cap de Secció de Pneumología. H. Universitari Sant Joan, d’Ala-cant. Secretari General de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)

Segons l’OMS una pandèmia comença quan es reuneixen tres condicions: emergència d’una malaltia nova en una població, l’agent productor afecta a l’home produint malaltia greu i els agents de la malaltia es difonen fàcilment i de forma mantinguda en l’es-pècie humana.

A l’antiguitat eren conegudes les epidèmies, sobretot les de pesta bubònica. Ja Tucídides al segle IV aC, es referia a la pesta d’ Atenes, al llibre Història de la guerra del Peloponès, on relatava que els cossos del moribunds s’api·.laven uns sobre altres i les criatu-res mig mortes es podien veure trangolejant pels carrers … la catàs-trofe fou tan aclaparadora que els homes, no coneguent el que anava a ser d’ells es tornaven indiferents a qualsevol regla de religió o de llei. És interessant assenyalar les observacions empíriques sobre la protecció potencial que podia conferir un primer contacte, ja que en aquest mateix llibre Tucídides relata què els que es recuperaven de la malaltia coneixien la pesta per experiència pròpia i sabien que estaven en el lloc segur, ja que la malaltia no atacava a la mateixa persona una segona vegada. El sentit fatalista provocat per forces superiors, malèfiques en ocasions o com a sentit de càstig ve referit al llibre de l’Èxode (9:14): Ara, movent la meua mà, puc estendre la pestilència sobre tu i el teu poble. Tanmateix el sentit de l’observació és manifest a l’era hipocràtica i fa descendir aquest sentit fatalista provenent del cel a la realitat de la terra, quan al Llibre primer de les epidèmies es diu que Les malalties que vénen als homes procedei-xen de dues causes generals; a saber, de la dieta, i de l‘aire.

92

La pesta negra o bubònica va ser una devastadora pandèmia que va assolar a Europa en el segle XIV i que va causar la mort d’una tercera part de la població del continent europeu, l’any 1348. També la gran pesta de Londres va patir els primers casos a l’hivern de 1664-1665 i a la primavera de 1665 va escapar de control, pro-vocant una mortalitat de 100 mil persones, la cinquena part de la població de Londres.

Un fenomen curiós durant aquesta epidèmia va ser que la gent va començar a reaccionar de manera diferent de les grans epi-dèmies anteriors, fugint de l’amuntegament de les ciutats. Els que podien, com la noblesa, però també molta altra gent benestant, van fugir al camp. Entre ells el jove Isaac Newton, que va obtenir el seu grau amb 23 anys a la Universitat de Cambridge el 1665, i com que la Universitat va tancar a causa de la pesta, se’n va anar a una casa de camp propietat de la seva família on va passar 18 mesos, el que va anomenar el seu any miraculós, durant el qual va inventar el càl-cul i va descobrir la gravitació.

Les teories de la producció de les malalties infeccioses

Encara que els microorganismes es van originar fa aproxima-dament 4000 milions d’anys, la microbiologia és relativament una ciència jove. Els primers microorganismes es van observar fa 300 anys i, no obstant això, en van passar uns 200 fins que es va reco-nèixer la seva importància. L’existència dels microorganismes no es va conèixer fins a la invenció del microscopi. La primera persona a descriure els microorganismes en detall va ser l’holandès Antony van Leeuwenhoek el 1684, als quals va denominar animáculs. Le-euwenhoek va examinar l’aigua de pluja, de mar, de riu, saliva i altres matèries. No obstant això, aquestes observacions no van con-duir a cap investigació sobre les possibles activitats dels microorga-nismes, ni com agents de fermentacions ni de malalties infeccioses ja que el desenvolupament de la química i de la medicina de l’època era massa primitiu. Leeuwenhoek va ser un dels grans lluitadors contra la teoria de la generació espontània o abiogènesi, postulada per Aristòtil, segons la qual els éssers vius provenien de la descom-posició. Els qui recolzaven aquesta teoria pensaven que la vida es generava de matèria no viva, antiga teoria de la cultura grega per la qual es creia que les granotes i cucs creixien espontàniament a

93

partir del fang. Al segle XVII l’italià Francesco Redi va demostrar el 1668 que els cucs trobats a la carn podrida eren les larves que provenien dels ous que prèviament havien dipositat les mosques i no el producte de la generació espontània. Va donar lloc així a la Teoria de la biogènesi per la qual els animàculs s’originaven, com ocorre en formes de vida superiors, a partir d’animàculs pares.

Les teories miasmàtiques van estar formulades per Thomas Sydenham (1624-1689) i Giovanni Maria Lancisi (1654-1720). Els miasmes, conjunt d’emanacions fètides de sòls i aigües impures, eren la causa de la malaltia. Aquesta teoria semblava explicar per què les epidèmies eren comunes en els barris bruts i pudents de la gent pobra i va impulsar campanyes públiques que, en comptes de prestar atenció a la salut de la població, només es preocupaven per les condicions ambientals. Sydenham, connectat amb la tradició em-pírica anglesa del segle XVII -va ser amic i col·lega del filòsof John Locke i del científic R. Boyle-, havia estudiat la pandèmia que va afectar Londres en els anys 1660-1670, i establert el que considera-va estreta relació entre les febres i el clima. En les últimes dècades del set-cents, i en relació amb l’avanç de la química i el seu influx en la medicina, es produeixen intensos esforços per precisar la na-turalesa dels components d’aquests miasmes, i el seu comportament químic. J. P. Janin (1731-1799) estableix el 1782 el “caràcter alcalí” dels vapors pestilencials. Per a Guyton de Morveau (1737-1816), les emanacions pútrides són “amoniacals”, mentre que per a Latham Mitchill (1764-1831), representant de l’escola americana, els mias-mes són el resultat de l’acció del Septon -un òxid de nitrogen- sobre l’oxigen. D’acord amb aquestes teoritzacions, es concreten des de finals del XVIII una sèrie de mesures, terapèutiques i preventives, que consisteixen principalment en la fumigació dels llocs empestats o que corren perill de contagi amb diverses substàncies, habitual-ment àcid nítric i clorhídric i gas clor.

A la doctrina miasmàtica, s’oposava des de mitjans de segle la doctrina tel·lúrica. Aquesta teoria, formulada per Max J. Von Pet-tenkofer (Lichtenheim 1818, Munich, 1901) sostenia que la propa-gació del còlera tenia com a element determinant el sòl i les aigües subterrànies. Pettenkofer va tenir un gran nombre de seguidors. Fins i tot en un país tan allunyat de la cultura centreeuropea com Espanya, la teoria tel·lúrica inspirà un bon nombre d’estudis em-pírics i va tenir en el metge hongarés Hauser el seu més fidel de-

94

fensor, el qual escrivia “que las invasiones coléricas revistieron en unas el carácter de la más ligera infección telúrica y en las otras el de la más terrible intoxicación, producida por el más mortífero de los venenos“. Pettenkofer es va oposar a les teories exclusivament microbiològiques i va mantenir una violenta polèmica amb Robert Koch, en el curs de la qual va arribar a ingerir un cultiu de vibrions colèrics per demostrar la seva innocuïtat.

A la fi del vuit-cents, són molts els higienistes que sense optar per la doctrina miasmàtica o la teoria tel·lúrica, conjuguen ambdues en una explicació eclèctica, de la qual no sol estar absent alguna referència al medi social o urbà entre les causes del còlera. Així, per exemple, Tardieu afirma que: Fàcil és pressentir com poden obrar les condicions higièniques, si més no com a causes secundàries en la pro-ducció del còlera. La salubritat de les ciutats i de les cases, l’amun-tegament de les poblacions, l’exercici de certes professions, tenen en totes les malalties epidèmiques, una influència certa, perfectament comprovada en les irrupcions del còlera.

Punts clau en la investigació microbiològica

En l’estiu de 1856 M. Bigo, fabricant d’alcohol a la ciutat de Lille, patia repetits fracassos en les fermentacions dels seus pro-ductes (fermentació del canyamel per a produir alcohol etílic). El contingut de les gerres es feia agre i en comptes d’alcohol s’obtenia una substància que emetia una olor semblant a la llet agra. Louis Pasteur (1822-1895) havia iniciat les investigacions sobre fermenta-cions en la Facultat de Ciències. L’anàlisi química mostrà àcid làctic en comptes d’etanol. Als sediments procedents de les gerres que havien produït alcohol hi havia llevats. A les que havien produït àcid làctic es veien uns glòbuls molt més petits que els llevats. Els productes d’aquestes dues fermentacions estaven específicament associats amb el creixement de dos microorganismes morfològica-ment distingibles. Pasteur va agafar mostres dels sediments dels dos tipus de fermentacions i els va inocular en tubs que contenien sucre com a font de carboni i en el cas dels glòbuls molt més petits que els del llevat va poder reproduir la fermentació làctica i observar els diminuts glòbuls en el sediment que apareixia en els tubs. L’addició del sediment de les tines en què s’havia produït alcohol, va donar una típica fermentació alcohòlica, apareixent en el fons dels tubs

95

glòbuls de llevats. Allò va originar la publicació en 1866 de l’obra Estudis sobre el vi, les seues malalties, causes que les provoquen. Nous procediments per a la conservació i envelliment.

Després que la seva dona li regalés pel seu 28 aniversari un microscopi, el 1876, Robert Koch demostra la causa bacteriana o etiologia del carboncle (Bacillus anthracis) i el 1883 Koch i col-laboradors descobreixen els bacteris que causen la tuberculosi i el còlera. S’estableixen les relacions causals entre un organisme es-pecífic i una malaltia específica a partir dels Principis de Koch: 1) El microorganisme ha d’estar present en tots els casos de malaltia. 2) El microorganisme deu ser aïllat de l’hoste malalt i obtindre’s en cultiu pur al laboratori. 3) La malaltia específica deu reprodu-ïr-se quan un cultiu pur del microorganisme s’inocul·la a un hoste susceptible sà. 4) El microorganisme deu ser recuperable de nou a partir de l’hoste injectat experimentalment El descobriment poste-rior dels virus (Dimitri Ivanovski en 1892), agents que no creixen en mitjans artificials del laboratori, han permès fer algunes modifica-cions en els postulats de Koch. Aquest treball sobre el carboncle va conduir ràpidament a l’edat d’or de la bacteriologia. En 25 anys la majoria dels agents bacterians de les principals malalties humanes havien estat descoberts i descrits.

Un altre punt clau va ser el desenvolupament de la immu-nització. El 1880 Pasteur va emprar les tècniques de Koch per a aïllar i cultivar el bacteri que causa el còlera en gallines. En pú-blic injectà un cultiu pur del bacteri en gallines sanes i va espe-rar a què desenvoluparen símptomes i moriren, però les gallines van romandre vives. Revisant l’experiment fallit va descobrir que havia emprat cultius vells en comptes de cultius frescos. Algunes setmanes més tard va repetir l’experiment injectant cultius frescos en dos grups: gallines inocul·lades en l’experiment anterior amb el cultiu vell i gallines mai inocul·lades. Les gallines del segon grup van morir però les del primer van romandre vives, arribant així a la conclusió de que si es deixava créixer el bacteri durant llarg temps podia tornar-se avirulent i estimulava alguna cosa a l’hoste, que re-sistia infeccions posteriors. Pasteur aplicà amb èxit aquest principi d’immunització en la prevenció del carboncle en animals, denomi-nant-les vacunes, del terme Vacca, cultius avirulents que ja havia ex-perimentat, el 1768, Jenner i que publicà el 1798. Cal comentar que l’alacantí Jaume Balmis, traductor de l’obra de Jenner, va portar la

96

vacuna antivariòlica a Mèxic i a les colònies espanyoles d’ultramar a bord de l’expedició de la Maria Pita.

El reconeixement internacional de Pasteur li va suposar un nou repte, ja que li van encarregar que trobés una vacuna contra la ràbia. En aquell moment no es coneixia l’agent causant de la ràbia però Pasteur, seguint la teoria dels microorganismes, va obtenir una vacuna que era efectiva en gossos. Al juliol de 1885, el nen Joseph Meister fou mossegat per un llop rabiós; la família del nen va per-suadir a Pasteur perquè utilitzés la vacuna en el nen (la malaltia era mortal) i va resultar un èxit. Posteriorment aquesta vacuna va salvar un grup de camperols russos que havien estat mossegats per un altre llop rabiós. Com agraïment, el tsar de Rússia va enviar a Pasteur 100.000 francs que va utilitzar per construir l’Institut Pas-teur de París.

Les epidèmies de còlera del segle XIX

Una de les malalties infeccioses de major gravetat durant el segle XIX va ser el còlera, que va provocar cinc grans pandèmies. La primera (1816-1826) s’inicia a l’Índia i s’estén fins la Xina i Mar Caspi. La segona pandèmia (1829-1851) arriba a Europa (Londres el 1832), Nova York i la Costa del Pacífic d’Amèrica del Nord el 1834. La tercera (1852-1860) afectà a Rússia amb mes d’un milió de morts. La quarta pandèmia (1863-1875) s’estén per Europa i Àfrica i la cinquena (1885), que abordarem amb profunditat més tard, s’inicia a França, el juny de 1884, procedent d’Egipte. Afectà a França, Itàlia i Espanya. Altres pandèmies posteriors, com la sisena (1899-1923), va tindre pocs efectes a Europa, gràcies als progressos en medicina, però afectà greument Rússia; la setena, anomenada Tor, començà a Indonèsia el 1961, a Bangladesh el 1963, India el 1964 i a la URSS el 1966, arribant a l’Àfrica al decenni dels 70 i fins a Amèrica del Sud el 1991. Va deixar dos brots en 1971 i 1974-76. Encara avui s’estima que el còlera provoca 120000 defuncions a l’any en tot el món.

Els principis de l’ epidemiologia científica es vinculen amb les observacions que va fer John Snow durant les epidèmies de còlera de Londres el 1849 i el 1854. John Snow demostrà que el còlera era causat pel consum d’aigües contaminades amb matèries fecals,

97

en comprovar que els casos d’aquesta malaltia s’agrupaven en les zones on l’aigua consumida estava contaminada amb excrements, a la ciutat de Londres l’any de 1854. És coneguda la seua cartografia dels pous d’aigua del districte de Soho, localitzant com a culpable l’existent a Broad Street, al cor de l’epidèmia. Snow va recomanar clausurar la bomba d’aigua, amb el que van disminuint els casos de la malaltia. Aquest episodi està considerat com un dels exemples més primerencs en l’ús del mètode geogràfic per a la descripció de casos d’una epidèmia. Entre els brots produïts a Espanya en aques-ta tercera pandèmia, destaca el de Barcelona, que desencadenà la demolició de les muralles medievals i l’adopció del plà d’eixampla-ment d’Ildefons Cerdà.

El pensament científic a l’Espanya del segle XIX

El pensament científic a l’Espanya del segle XIX, després d’un marcat enfonsament en el primer terç de la centúria, va ini-ciar una clara recuperació en els decennis centrals, procés que cul-minaria en els anys finals del vuit-cents en incorporar els mètodes experimentals a partir de la Restauració de 1874. Aquesta data re-presenta la definitiva transició al positivisme i la incorporació d’hà-bits experimentals d’acord amb la pauta de la ciència europea del moment. Les ciències mèdiques i biològiques ofereixen a finals de segle un elenc de prestigiosos cultivadors; l’enumeració comprèn un nombre estimable de figures de primera magnitud en l’àmbit espanyol i europeu. Aquesta generació de savis, nascuts al voltant de 1852, van ser els artífexs de la incorporació en l’ordre mèdic i científic d’Espanya al moviment europeu positivista. Figuren des-tacats morfòlegs i anatomistes com Federico Oloriz i Aguilera (1855-1912), cultivadors de la indagació microgràfica com Maestre de San Juan, Eduardo García Solà (1845-1922), i Leopoldo López García (1854-1932). Especial notorietat va aconseguir l’histopatò-leg Luis Simarro Lacabra (1851-1921), antecessor de Santiago Ra-món y Cajal (1852-1934), creador i mestre de l’escola més universal de la medicina espanyola en els últims segles. Entre els fisiòlegs, José Gómez Ocaña (1860-1919), vinculat a la Universitat de Ma-drid, els catalans Jaume Ferran i Clua (1852-1929) i Ramón Turró i Darder (1854-1926), i valencians Pablo Colvée Roura (1849-1903), Peregrín Casanova Ciurana (1849-1919), Amalio Gimeno Cabañas (1852-1936), Francisco Moliner Nicolás (1851-1915), Vicente Peset Cervera (1855-1945), Pascual Garin Salvador (1858-1910) i Josep

98

Pérez Fuster (1856-1933), representen un dels millors exemples de metges i biòlegs de fi de segle.

Aquestes generacions de l’experimentalisme van ser extra-ordinàriament fecundes, a més de per haver assimilat amb rigor les novetats doctrinals i tècniques de la medicina de laboratori, per la creació de noves institucions, aspecte a què va íntimament connec-tada l’aparició de noves publicacions mèdiques, i per l’establiment d’una cada vegada més sòlida comunicació amb Europa. La defini-tiva europeïtzació de les Ciències Mèdiques i Biològiques a Espa-nya va tenir lloc precisament en el lapse històric que abasta des de la Restauració fins a l’adveniment de la Primera Gran Guerra Eu-ropea de 1914. La celebració a Espanya del XIII Congrés Interna-cional de Medicina i Higiene a Madrid el 1903 era la prova evident de l’alt nivell assolit pel continuat esforç d’aquesta generació que, nascuda al voltant de 1850-1860, va aconseguir la plena maduresa de la seva tasca científica en els anys finals del segle XIX.

L’organització i les lleis sanitàries espanyoles al segle XIX

L’aparició de les epidèmies sobre la població i la incipient ad-ministració sanitària són abordats per personalitats de pensament lògic dedicades a la salut pública; metges, polítics i catedràtics que van, a mitjan segle, generar les necessàries reformes sanitàries a tra-vés del “Real Decreto Orgánico de Sanidad” de 17 març de 1847 promulgat pel Govern moderat de Sotomayor durant el regnat de la reina Isabel II i de la “Real Orden sobre el Reglamento organi-zativo y atribuciones del Consejo y las juntas de sanidad” de 26 de març de 1847, avantsala els dos de la “Ley Orgánica de Sanidad” del 28 de novembre de 1855.

La Ley Orgánica de Sanidad va ser aprovada per les Corts Constituents, de majoria progressista, dirigides per Espartero, en plena epidèmia de còlera a 1855. Va ser decisiva l’epidèmia de 1854-1855 en la qual Espanya es va veure obligada pel Govern anglès a què comuniqués l’estat epidèmic. L’orientació del Real Decreto de 1847 és la d’establir una única autoritat sanitària centralitzada en el Ministeri de la Governació i depenent d’ella tot el ram sanita-ri; en conseqüència, a nivell provincial, l’autoritat recauria en els caps polítics i sota el seu comandament dependrà tota l’estructu-

99

ra sanitària. La Dirección General de Sanidad es creava en l’àmbit del Ministerio de la Gobernación, disposant, a les seus dels governs civils un negociat administratiu de sanitat, sota la dependència del cap polític, i d’aquest al seu entorn, depenien els subdelegats de medicina, farmàcia i veterinària com a òrgans unipersonals admi-nistratius. Finalment es recomana als alcaldes com a autoritat local la protecció de la salubritat, ja que tot el concepte sanitari és bàsica-ment de policia governativa. Aquest aparell administratiu requereix uns òrgans consultius de suport, d’assessoria, però en ells, han de col·laborar i coordinar el ram d’afers exteriors, l’exèrcit o la marina, que ho faran sota el Ministre de la Governació, o del cap polític del Govern a les províncies. En aquesta assessoria intervenen per pri-mera vegada els incipients “sanitaris o higienistes”, en l’exercici de la “medicina dels pobles”. Aquesta assessoria voluntària, honorífica i gratuïta, es concreta en el Real Consejo de Sanidad i en les juntes provincials i municipals, tot i que les decisions polítiques ja no es-taran en aquests òrgans consultius sinó en l’òrgan administratiu de nova creació, la Dirección General de Sanidad i en els governs civils, tots dos en dependència del Ministerio de la Gobernación.

El Real Decreto enumera tot el que queda sota l’àmbit del cap polític o governador civil de la província: les acadèmies de medicina pel que fa a la salubritat, higiene pública i exercici de les professi-ons, els Subdelegats de sanitat que seran nomenats per aquells i els establiments i directors de banys i aigües minerals. La preocupació dels higienistes espanyols i europeus era la poca eficàcia de les qua-rantenes i els cordons. Sabedors d’això els consellers s’esforçaven a reduir els seus rigors i clamaven contra els excessos que en els llat-zerets es feien, limitant el comerç i deteriorant les mercaderies.

Davant la continua amenaça del còlera, el Consejo de Sani-dad difon les instruccions que hauran de seguir els caps polítics i els alcaldes “per contenir o disminuir els efectes del còlera morbo asiàtic” incloent-hi totes les precaucions higièniques i de salut pú-blica de l’època (Gazeta de Madrid de 31 de març de 1849). Aques-ta greu situació va donar origen finalment a una Recopilación de Instrucciones del Consejo que es va publicar a la Gazeta de 6 de juliol de 1856. El Consell de Sanitat del Regne hauria d’ocupar-se de forma reiterada en matèria de sanitat interior del control del cò-lera amb la reaparició de l’epidèmia de 1865 (236.744 morts) difosa des de València, i més tard de la de 1885 (119.931 morts) que el va

100

obligar a donar i publicar repetides instruccions d’higiene pública per compliment de caps polítics, alcaldes, ajuntaments i autoritats en general. D’aquesta manera per R.O.de 11 juliol 1866 (Gaseta 12 juliol 1866), es va publicar la Recopilación de las instrucciones que deben observar los gobernadores de provincia y las autoridades lo-cales para prevenir el desarrollo de una epidemia o enfermedad con-tagiosa o minorar sus efectos en el caso desgraciado de su aparición conjuntament amb les Instrucciones para la preservación del cólera morbo asiático y curación de sus primeros síntomas. L’epidèmia de 1885 també va ocupar l’atenció del Real Consejo que de nou va haver d’establir les “Instrucciones de higiene privada” incloses en R.O. de 12 de juliol de 1885.

Figura 1. Estructura organitzativa de la sanitat se-gons la Ley General de Sanidad de 1855

L’epidèmia de còlera de 1885 i la vacuna anticolèrica de Ferran

L’epidèmia de còlera de 1885, va produir gairebé cinc mil morts a la ciutat de València, quasi totes elles concentrades en la segona quinzena de juny i la primera de juliol, en les que hi va haver dies que van morir més de dues-centes persones i va afectar tam-bé a altres tres-centes cinquanta localitats valencianes, ocasionant prop de trenta mil morts. El microbiòleg Jaume Ferran i Clúa va utilitzar a València, per primera vegada al món, una vacuna contra la malaltia, que va constituir així mateix la primera vacuna antibac-teriana aplicada a l’home. La Facultat de Medicina, l’Institut Mèdic

101

Valencià i el Cos Municipal d’Higiene i Salubritat van ser les prin-cipals institucions valencianes relacionades amb el còlera de 1885 i la vacunació de Ferran.

La medicina de laboratori comptava amb gran nombre de se-guidors entre els professors de la Facultat de Medicina valenciana. Al capdavant d’ells figurava Amalio Gimeno Cabañas, catedràtic de terapèutica, qui al costat de Manuel Candela Pla, catedràtic d’obstetrícia i ginecologia, Pascual Garín Salvador, professor aju-dant i posteriorment catedràtic de cirurgia, i Vicente Navarro Gil, professor ajudant de terapèutica, va formar part del grup que va as-similar i difondre en l’ambient científic valencià el descobriment del vibrió colèric per Robert Koch el 1883 i va dur a terme l’observació i cultiu dels vibrions a partir de les deposicions de malalts del brot epidèmic de Beniopa a finals de 1884, antecedent de l’epidèmia de 1885. Amalio Gimeno i Manuel Candela van ser comissionats ofi-cialment per abordar el problema del còlera després dels primers casos sospitosos declarats a Xàtiva el 25 de març de 1885.

Jaume Ferran, metge de Tortosa, es converteix en un expert microbiòleg, i introdueix les vacunacions del bestiar (carboncle i erisipel·la) descobertes per Louis Pasteur, amb qui es carteja amb assiduïtat. L’any 1884, Ferran presenta la “Memoria sobre el para-sitismo bacteriano” a la Reial Acadèmia de Medicina de Madrid, on se li concedeix un premi. El 22 de juliol, l’Ajuntament de Bar-celona, a instàncies del Dr Bartomeu Robert, proposa el nome-nament d’una comissió per a l’estudi del còlera al sud de França. Proposen anar a Marsella, on l’epidèmia està fent estralls, per tal de prevenir-ne una possible extensió. Es convoca un concurs per formar aquesta comissió amb dos metges i un naturalista. Ferran s’hi presenta i guanya aquesta plaça. Els metges escollits varen ser Joan Montserrat i Archs, nomenat president de la comissió, i Enric Corominas i Moreu. El 31 d’agost, la comissió, amb Ferran i Paulí, que no en forma part oficialment, parteix cap a Marsella. A Mar-sella, s’instal·len a l’Hospital Pharo, on també s’allotgen els micro-biòlegs Nicatti i Riestch, comissionats pel govern francès, i amb qui fan una forta amistat. D’ells aprenen a identificar el microbi del còlera en els excrements dels malalts. A mitjan setembre donen per acabada la seva estada a Marsella i retornen a Tortosa per continuar l’estudi del còlera. Per poder-ho fer, s’enduen vibrió colèric amagat, dins el doblec interior de la gorra de Ferran, aguantant els vuit dies

102

de quarantena i les fumigacions a la seva arribada a Portbou. Fer-ran presenta la “Memoria sobre la epidemia colérica de Marsella” a l’Ajuntament de Barcelona i dos treballs a la Academia de Cien-cias de Barcelona (juliol 1884) i de París (març 1885). Ferran i Paulí continuen les investigacions i el 13 de desembre de 1884, Ferran comunica per carta la notícia del descobriment de la vacuna contra el còlera als seus amics Nicatti i Rietsch. Explica que uns dies abans també ho ha comunicat telegràficament al batlle de Barcelona (Sr. Joan Coll i Pujol ) i al govern de l’Estat. Poc després, Gimeno pu-blica a La Crónica médica, un article en el què defensava el valor profilàctic de la vacuna de Ferran.

Després de donar a conéixer el seu descobriment d’una va-cuna anticolèrica, el propi Gimeno havia visitat Ferran en el seu laboratori en el transcurs de les seves investigacions al costat de Pascual Garín i el microbiòleg Pau Colvée, vacunant-se tots tres. El 29 de novembre, Colvée escriu a Ferran i Paulí explicant que hi ha molta gent que es vol vacunar i que enviïn sèrum i les instruccions pertinents. Afegeix que el còlera es troba molt a la vora de València, “razón de más para hacer inoculaciones”.

El 7 de gener de 1885 Ferran presenta a l’Ajuntament la me-mòria Estudios sobre el Cólera, de la seva estada a Marsella i de les investigacions posteriors Aquests Estudios són lliurats a la Reial Acadèmia de Medicina i Cirurgia de Barcelona perquè en faça un informe i el 16 de març de 1885, la Comissió emet un extens informe en el qual es confirmen les experiències de Ferran i la vacunació anticolérica.

Gimeno i Candela van portar a Ferran a València el 4 d’abril de 1885 i junts van diagnosticar la malaltia en Xàtiva. Quan el 13 d’abril es va declarar el primer cas a València, en un malalt de la plaça de Pellissers, Ferran va ser cridat novament perquè comencés l’aplicació de la seua vacuna. Mentrestant alguns van demanar que es silenciés el tema. Les mesures que es van prendre no van ser contundents i la malaltia avançava. La població va col·laborar poc, seguien abocant les aigües residuals a les sèquies i les aigües rega-ven les fruites i verdures que es consumien. Els treballadors urbans i rurals van ser les principals víctimes de l’epidèmia. L’evacuació de les dejeccions dels malalts portadors la feien els tradicionals fema-ters i el proveïment de l’aigua per a la beguda seguia, entre el prole-

103

tariat, en mans dels aiguaders. Ferran va muntar el seu laboratori al número 23 del carrer Pascual i Genís, en un edifici propietat de Ma-nuel Candela. Van col·laborar amb ell, a més de Gimeno i Candela, el seu ajudant Innocent Paulí i altres metges i científics valencians com Pablo Colvée, Pascual Garín i Vicente Peset.

Figura 5. Edifici propietat d’en Manuel Candela Plà, catedràtic d’Obstetrí-cia, situat al nº 23 del carrer Pasqual i Genís, de València, on Ferran va mun-

tar el seu laboratori de fabricació de vacuna i unes sales de vacunació

El 18 de Maig, Castelar fa, en el Congrés, una defensa de la vacunació i el Govern nomena una comissió formada per Alonso Rubio, Maestre de San Juan i San Martin que conclou amb un in-forme favorable, però el ministre de la Governació, el conservador Raimundo Fernández Villaverde, recomana que es facen sols per Ferran i sota la vigilància d’inspectors.

A finals de juny l’epidèmia va en augment, la vacunació va aconseguir una gran repercussió internacional i a València van acu-dir-hi un gran nombre de comissions científiques espanyoles i es-trangeres. Hi va haver partidaris i detractors, que es van embrancar en una agra polèmica, molt polititzada en el cas espanyol, identifi-cant els “Ferranistas” amb els progressistes i els “Antiferranistas” amb els conservadors. La comissió nomenada per la Royal Society i la Universitat de Cambridge va emetre un judici desqualificador per creure que el bacillus vírgula no era el causant del còlera. La co-missió francesa, presidida per Paul Brouardel, en tres dies conclou un lamentable informe de desqualificació personal, on se’l compara amb un industrial gelós de que ningú pugui copiar el seu producte.

104

Una comissió belga integrada per Van Ermengen i Paul Gibier va arribar a València amb els mateixos prejudicis que la comissió fran-cesa. Altres crítiques més imparcials van ser les del francès Chau-veau i el nord-americà Edward C. Shakespeare, que si bé accepten els fonaments científics, no aproven alguns aspectes, com les fases evolutives del microbi. A finals de juny s’aplica l’ordre ministerial de 25 de maig per la que es podien aturar les vacunacions en cas de complicacions. Per influència de Gimeno, Cànovas nomena una se-gona comissió formada per Castro, Sanz Bombín i De Segovia que emet un informe desfavorable, per una clara hostilitat personal per part del ministre Romero Robledo. La prohibició fou ratificada per R.O. el 19 de juny de 1891.

Fins a finals de juliol es van vacunar més de cinquanta mil persones, un deu per cent d’elles a la ciutat de València. Entre els vacunats van figurar-hi gairebé tots els professors de la Facultat de Medicina. Va ser el cas de Santiago Ramón y Cajal, en aquells dies catedràtic d’anatomia a la universitat valenciana. Va destacar la campanya duta a terme a Alzira, on es van vacunar dos terços de la població, el 24 d’abril de 1885: 11000 de 16000, amb xifres que parlen per elles mateixes: 15 defuncions en 11000 vacunats en-front de 206 defuncions en 5000 no vacunats. El 20 de setembre de 1885, dues setmanes després de morir l’últim colèric a la ciutat de València, es va cantar un solemne Te-Deum per celebrar el final de l’epidèmia. Aquesta va ser l’última epidèmia greu que va patir València, Espanya i Europa, l’última de les pertanyents al període epidemiològic de les malalties infectocontagioses agudes. El desen-volupament de la microbiologia, de la terapèutica i de la medicina en general, la millora del clavegueram, de l’alimentació i dels hàbits higiènics de la població, van posar important fre a aquest tipus de malalties al món occidental.

105

Figura 6. Ferran vacunant a Peset i possiblement a Gimeno

Acabada la campanya valenciana, Ferran i Paulí preparen, junt amb Amalio Gimeno, el llibre La inoculación preventiva con-tra el cólera morbo asiático que publiquen a València el 1886. A la revista Crónica Científica publiquen el treball Principio activo del Coma-bacilo como causa de muerte y de inmunidad.

Figura 7. Mortalitat de l’epidèmia de còlera de 1885 a la ciutat de València durant els mesos de maig a agost (esquerra) i certificat d’inocul·lació anticolérica (dreta)

106

El 1885 Pasteur va aconseguir la primera vacunació antiràbi-ca en humans. Ferran proposa la creació d’un Institut a Barcelona dedicat a l’estudi i prevenció de la ràbia, que va ser acceptat el 28 de setembre de 1886 per la Comissió de Governació. S’inicia el 10 de maig de 1887, però el reconeixement oficial triga en produir-se, per recels del govern de l’Estat, en part per la presència de Ferran al projecte. Més tard Ferran va seguir treballant en noves vacunes contra la febre tifoide (1886), tractament de la ràbia (1887) desen-volupant el “mètode supraintensiu”, sèrum antibubònic (1888), tu-berculosi (1897) i diftèria (1890). Tanmateix, el 1891 començaren els enfrontaments amb la Comissió de Sanitat i Higiene de l’Ajun-tament de Barcelona per complicacions sorgides amb la vacunació antiràbica i antidiftèrica. El juny de 1891 l’Ajuntament reorganitza el Cos Mèdic Municipal en quatre seccions: Secció d’assistència mè-dica i policia sanitària, on s’incorpora Ramon Turró; Institut Pràctic d’Higiene, dirigit per Comenge, amb Lluch i Paulí; Institut bacteri-ològic, amb Ferran i Claramunt i secció d’Higiene especial.

El trencament del Laboratori Municipal de Barcelona va te-nir un ressò públic immediat amb motiu del Primer Congrés Mè-dico-Farmacèutic Regional, que tingué lloc a València el juliol de 1891, en el qual Comenge assisteix en representació del Cos Mèdic Municipal de Barcelona. L’aniquilació de Ferran prosegueix a co-mençaments de segle en ser destituït de l’Institut Municipal d’Hi-giene de Barcelona, i el 1908 quan Cajal, director del Instituto Na-cional de Higiene “Alfonso XIII” presenta una moció al Ministerio de la Gobernación per tal que: el Alfonso XIII fabrique y expenda vacuna anticolérica, que la vacuna sea gratuita y sólo la apliquen el personal del instituto y los delegados especiales, que el instituto sea autorizado para estudiar y adoptar aquel tipo de inmunización que convenga, con exclusión de las que en España o en el extranjero pu-edan fabricarse.

Malgrat tots els fets que hem anant comentant, el 10 de de-sembre de 1907 l’Acadèmia de Ciències de París li concedeix el Premi Breant, màxim guardó científic a l’època, reconeguent la titu-laritat de la vacuna anticolèrica. La revista Crònica Mèdica escrivia: “ofereix a l’il·lustre bacteriòleg espanyol Sr Jaume Ferran i Clúa, el testimoni de la seva respectuosa admiració i del seu més afectuós plau, amb motiu de la seua recent consagració acadèmica, la qual,

107

com a home de ciència, l’eleva a la categoria d’una de les més legí-times i honroses glòries mundials”.

L’ autorització de la vacunació anticolèrica es restableix per R.O. de 7 de setembre de 1911 preparada con gérmenes muertos por ser “bastante” eficaces, aunque no tanto quizás como la de gérmenes vivos, si bien no se consentirá estas últimas para evitar ciertos riesgos. Tot el conjunt dels treballs de Jaume Ferran el situen com el pioner sobre la immunització en l’home, tot i que altres autors van perfec-cionar els seus mètodes i es van emportar la millor part dels seus audaços experiments, que per si mateix, atesa la manca de suports i possiblement de formació científica i la seva actitud de metge pràc-tic empíric, no va poder consolidar.

La lluita contra la diftèria i l’inici de la seroteràpia

Espanya, com altres països d’Europa, es va veure sacsejada, a finals del segle XVI, per onades d’epidèmies d’angina maligna A Espanya, amb un cert retard respecte a altres països europeus, la reducció de la mortalitat catastròfica, especialment epidèmica, no culmina fins a 1900, quan la vacuna contra la pigota ha acabat per arrelar, i el còlera morbo asiàtic pareix definitivament vençut. En el període 1888-1894 la diftèria va ser responsable d’una mor-talitat mitjana anual de 6-7 persones per 10.000, provocant el 80% de morts en afectar la població infantil. A Espanya, entre setembre de 1879 i finals de desembre de 1885, la diftèria va causar 80879 defuncions. En la segona meitat del XIX es van produir dos fets fonamentals en el seu tractament i profilaxi: la intubació o tubaje, que Bouchut ideara en 1858 i O´Dweyer ressuscitara en 1885, per a ja quedar definitivament incorporada a les tècniques quirúrgiques, i la troballa del germen etiològic que Klebs i Löeffler aconseguiren l’any 1883-84.

En 1888, el mateix any en què l’Institut Pasteur va ser inau-gurat a París, Alexandre Yersin i Emile Roux (1853-1933) aïllen el bacil de la diftèria i la seua toxina. Un any més tard, Yersin i Roux detallen les propietats de la toxina i confirmen que es pot provocar immunitat contra la toxina. Precisament aquest any, Roux i Mar-tin descriuen els resultats d’un assaig clínic a gran escala, emprant sèrum de cavall prèviament produït i purificat. A la primavera de

108

1894 aquests resultats són presentats, primer a Lille i posteriorment al VIII Congrés Internacional d’Higiene de Budapest, el mes de se-tembre. Aquests resultats són difosos a l’opinió pública a la portada del diari Le Figaro el 6 de setembre, amb tal repercussió que, sota la iniciativa de Gaston Calmette, s’obrí una subscripció popular amb l’objectiu de recaptar 30.000 francs per administrar sèrum als més necessitats. L’iniciativa tingué tal èxit que en un mes se n’havien recaptat 240.000, arribant a 612.000 francs al final de l’any. Això va permetre a Roux dur a terme un pla de producció massiva de sèrum. A partir de 1895 es comença a aplicar a Espanya el sèrum Roux, descendint dràsticament la mortalitat entre 1895 i 1900.

El descobriment de la seroteràpia antidiftèrica per Roux, el 1894, va transcendir a l’opinió pública, a les autoritats municipals, a la premsa especialitzada i inclús a la premsa diària. L’Institut Llo-rente a Madrid el 1894, L’Institut Municipal d’Higiene de Barcelo-na amb Jaume Ferran i L’Institut Municipal d’Higiene de València amb Josep Pérez Fuster (Benidorm 1856-València 1933) van ser els artífex de la difusió de la seroterapia antidiftérica, afanyant-se en posar en marxa la tècnica als seus laboratoris.

Josep Pérez Fuster va obtenir, el 1877, el grau de Llicenciat en Medicina per la Universitat de València amb Premi Extraordi-nari i diverses distincions. Obté el grau de Doctor en Medicina el 1883 (Universitat de Madrid), amb la tesi Ventajas que han propor-cionado a la clínica las investigaciones microscópicas i eixe mateix any obté plaça per oposició com higienista del recentment creat Cos Municipal d’Higiene i Salubritat de València i posteriorment, el 1894, passa a ser Cap del Laboratori de Microbiologia, emprenent importants reformes higiènico-sanitàries, la creació del Butlletí Sa-nitari Municipal i la creació del Premi Cajal, atorgat cada dos anys al millor treball d’investigació microbiològica.

A València, en un intent d’importar com més aviat el pro-cediment terapèutic de Roux, l’Ajuntament va comissionar Pérez Fuster per a estudiar directament a París el sèrum antidiftèric. El 1894 s’aprova la seva estada a l’Institut Pasteur i en els Hospitals Trousseau i Enfants Malades de París per a l’obtenció i posada a punt del sèrum antidiftèric, ja que l’opinió pública el reclamava amb energia. A París treballa directament amb Roux, Metchnikoff, Sevestre i Moizard. Al seu retorn presenta la seua Memoria per a la

109

preparació del sèrum i descriu les seues experiències directes amb el tractament de malalts. El 23 de febrer de 1895 inocula, per pri-mera vegada, el sèrum a una filla del Prof Sanchis Bergón, afecta de diftèria, salvant-li la vida i a partir de llavors comencen les inocula-cions massives, tant a València com a pobles de València i Alacant, que fan baixar dràsticament la mortalitat per diftèria. El 1911 Pérez Fuster és nomenat Director de l’Institut Municipal d’Higiene, que centralitzaria totes les investigacions i pràctiques sanitàries de la ciutat en torn a les noves seccions d’investigacions biològiques, bac-teriologia, anàlisi d’aigües, seroteràpia i vacunació, i aplicació de sè-rums i vacunes. El 1921 és nomenat membre de la Reial Acadèmia de Medicina, coincidint amb la seva jubilació professional.

La història de la lluita contra les malalties a les darreries del segle XIX ens ajuda a comprendre una de les èpoques més fecun-des i productives, a nivell científic i humà, d’una brillant generació de positivistes i experimentalistes, i ens mostra que dos figures con-temporànies, la de Ferran i la de Pérez Fuster, en molts aspectes varen discórrer de forma paralel·la. Així mateix ens il·lustra de l’es-treta col·laboració que tradicionalment ha existit sempre entre Bar-celona i València i com aquests fets ens han deixat marcat el futur.

ACTIVITATS DE L’ACADÈMIA

113

TROBADA DE LA REAL ACADEMIA NACIONAL DE FARMACIA DE ESPAÑA I LA REIAL ACADÈMIA DE FARMÀCIA

DE CATALUNYA AMB L’ACADÉMIE NATIONALE DE PHARMACIE DE FRANCE

La Comunitat Europea és, cada dia, una realitat més tangible i les Reials Acadèmies de Farmàcia no poden ser alienes a aquest fet. Promoguda per la Real Academia Nacional de Farmacia de Es-paña i la Reial Acadèmia de Farmàcia de Catalunya, en la seu de la primera, el passat dia 15 de setembre d’enguany va tenir lloc una trobada amb l’Académie Nationale de Pharmacie de France, a fi d’estudiar la possibilitat d’establir llaços d’unió que facilitin l’adop-ció de posicions comunes enfront de determinats problemes o situ-acions de la Farmàcia en el nostre entorn.

Per part de l’Académie Nationale de Pharmacie assistiren a la reunió el seu Vice-president, Henri-Philippe Husson, la seva Secretària General Adjunta, Agnès Artiges i el President d’Afers Europeus i Internacionals, Thierry Bourquin. Per part de la Real Academia Nacional de Farmacia de España assistiren la seva Pre-sidenta, Mº Teresa Miras Portugal, el seu Secretari, Antonio Luis Doadrio Villarejo, el seu Tresorer, Bartolomé Ribas Ozonas, el seu Bibliotecari, Javier Puerto Sarmiento i el President de la Secció 6ª, César Nombela Cano i, per part de la Reial Acadèmia de Farmàcia de Catalunya, el seu President Miquel Ylla-Català Genis i el Direc-tor de la Revista, Ramon Canela Arqués.

Després d’una exposició de les tres Acadèmies sobre la seva

composició i activitats, que va permetre una millor coneixença a nivell personal i acadèmic entre tots, hi va haver un torn obert d’in-tervencions durant el qual s’estudiaren possibles vies de col.labo-ració. El Dr. César Nombela va intervenir i va establir una sèrie de punts bàsics per a la col.laboració inter-acadèmica: crear objectius

114

específics, definir la manera de treballar en comú, identificar temes d’estudi comuns dins dels programes de les diferents Acadèmies, preparar documents posicionals sobre temes relatius a la Farmàcia, etc. La Dra. Agnès Artiges va indicar que l’Académie Nationale de Pharmacie de France està treballant en un projecte inter-acadèmic (Acadèmies de Farmàcia, Medicina i Tecnologia) per redactar un document posicional sobre la nanotectologia, ja que aquesta troba un forta oposició entre els ecologistes del seu país i va suggerir la possibilitat de treballar en comú sobre aquest tema. El Dr. César Nombela preferia treballar en comú sobre temes més generals o més doctrinals sobre camps específics i es va decidir que s’estudia-rien les diferents suggerències.

Finalment, en acabar la trobada, que en tot moment va ser molt cordial per part de tots els assistents, es va decidir redactar un document d’intencions, que va ser signat per tots i que s’adjunta a continuació.

PARTICIPACIÓ EN LA TERCERA TROBADA DE LA ASOCIACIÓN IBEROAMARICANA DE ACADEMIAS DE FARMACIA (AIAF). CONTINUACIÓ DE LA REVISTA NÚM. 34

117

FUNCIÓN DEL FARMACÉUTICO EN EL CONTROL SANITARIO DEL AGUA

Ponència del Molt Ilustre Dr. Miquel Salgot de MarçayAcadèmic Numerari de la Reial Acedèmia de Farmàcia de Catalunya

El farmacèutic hauria de ser, per definició, el professional sa-nitari que té atribuïdes competències sobre el medicament, però que en el sentit professional ampli s’ha de dedicar a la sanitat i salut pública, juntament amb els qui pertanyen a les restants professions sanitàries. Dins aquest sentit ampli, i de fa força més d’un segle, el farmacèutic ha estat situat en xarxa en tot el territori espanyol, ocupant-se per vocació, deure i necessitat del ciutadà, de molts pro-blemes sanitaris associats amb l’ambient i molt especialment amb l’aigua, tan de beguda com de banyada o per a d’altres usos. No obstant els coneixements del biòtop humà que ha acumulat durant un període molt llarg de temps, en els darrers anys està perdent aquesta faceta de la seva professió en benefici d’altres professio-nals amb estructures associatives que defensen molt més bé els seus interessos totals, no tan sols els d’una part dels professionals col-legiats o no.

En el món de l’aigua, la formació que el farmacèutic rebia du-rant els seus estudis el permetia conèixer molts aspectes relacionats amb la qualitat i avaluació dels recursos hídrics. Només cal recordar la física, química, físico-química, biologia, ecologia, edafologia, bro-matologia, microbiologia i tantes altres que tenen a veure directa o indirectament amb l’aigua. En un dels darrers plans d’estudi fins i tot es podia estudiar directament hidrologia, que després esdevin-gué hidrologia sanitària.

118

Al llarg dels anys, la professió havia anat evolucionant per a cobrir la demanda de consell per part dels ciutadans, que, en la oficina o l’administració, trobaven a l’abast un llicenciat amb co-neixements amplis de molts dels problemes que es trobaven en el quefer quotidià; des de problemes sanitaris relacionats amb l’aigua de beguda fins l’aigua de reg o de banyada.

L’aigua potable, residual, per reg i abeurar, l’aigua minerome-dicinal i l’envasada, les aigües naturals de banyada o no, les begudes de fantasia, l’aigua en la indústria – especialment la farmacèutica i alimentària – o l’aigua en la ciutat no eren alienes al coneixement del farmacèutic.

El farmacèutic també ha estat durant molts anys el professi-onal a qui les administracions locals, especialment les petites i re-motes, han demanat consell per resoldre problemes de tota mena, sanitaris o ambientals i alimentaris donada la seva proximitat i els seus coneixements.

La figura del farmacèutic titular (el nom més conegut dels que ha tingut) esdevingué durant molts anys sinònim de seguretat sanitària pel que al món de l’aigua; i sovint no tan sols sanitària sinó que també agronòmica, ambiental o ramadera. El fet que l’admi-nistració l’exigís una capacitat analítica el va forçar a anar seguin l’evolució de les tècniques analítiques. Els grans canvis en el món analític l’han fet perdre aquesta capacitat pel camí, però recordem que, apart del fet d’una anàlisi, és imprescindible saber avaluar els resultats en combinacio amb un coneixement detallat del món real d’on s’ha obtingut la mostra. És a dir, el control de l’aigua no és únicament analítica sinó que també hi intervé la capacitat d’avalua-ció i, prèviament, la preparació del mostreig. L’avaluació final d’un conjunt de resultats encara no la pot fer una màquina o un gran laboratori capaç de processar milers de mostres, sinó que demana una atenció particular a problemes sovint a petita escala.

Els múltiples usos de l’aigua demanen no únicament un pro-fessional superespecialitzat, sinó també un generalista, capaç de do-nar una primera opinió, identificar un problema i guiar l’usuari cap a qui pugui donar una avaluació detallada i finalment una solució.

És obvi que el món tècnic actual, especialment en el de l’ai-gua, és essencialment interdisciplinari i sovint una de les dificultats

119

més grans és trobar un llenguatge comú a les diverses professions que participen en el cicle hídric. No obstant això, hi ha molts temes en que el farmacèutic té clars els conceptes o pot participar, com són l’analítica, la gestió, la interpretació, la potabilització i depura-ció, l’anàlisi de risc, l’enginyeria sanitària, l’estudi del canvi climàtic en relació amb l’aigua, la reutilització d’aigua residual, l’aigua per reg i tants d’altres.

Val a dir, però que la carrera de Farmàcia s’ha desenvolupat de manera diferent en diversos indrets del món, i el farmacèutic del sud d’Europa i d’Amèrica Llatina està molt més integrat en les tasques sanitàries de la societat, sent un professional que:

- Participa d’una xarxa professional que cobreix pràcticament tot el territori.

- Té coneixements sanitaris profunds.- Aconsella els responsables municipals.- Aconsella als responsables de la indústria.- Col·labora o forma part de l’administració (de l’aigua, sanità-

ria, agrícola i ambiental).

Ben al contrari, en els països del nord d’Europa i els de cul-tura anglesa, s’ha desenvolupat un model molt més centrat en el farmacèutic com a professional treballant exclusivament en el me-dicament en l’oficina de farmàcia però sovint no com a propietari d’aquesta, sinó que també com a assalariat de les grans cadenes de farmàcies i treballador en la indústria farmacèutica

El model que per cultura interessa més pel desenvolupament professional del farmacèutic és evidentment el del sud d’Europa, que coincideix amb el de molts països de l’Amèrica llatina. Això és així per la implicació en la salut ambiental i en la qualitat dels ecosistemes que juguen un paper prou cabdal en la salut de les per-sones.

Si recordem com es troba l’aigua en l’ambient i per a què serveix en la societat interessaran al farmacèutic:

- Les fonts d’aigües convencionals i no convencionals que fa servir la societat.

- L’emmagatzematge en superfície (llacs, embassaments, basses).

120

- L’aigua subterrània utilitzable (aqüífers) o no.- Els sistemes de transport i distribució de l’aigua (per a usos

urbans, agrícoles i industrials).- L’aigua en el sòl i zona vadosa, així com l’escorrentiu.

D’altra banda, i en relació amb les activitats farmacèutiques, també podem destacar que té importància la contaminació de l’ai-gua causada pels seus diferents usos, la presència de diversos con-taminants i la seva eliminació (tractament i depuració). Podem es-mentar alguns dels aspectes clàssics i nous en aquest sentit:

- Els continguts de patògens i tòxics, emergents i reemergents.- Les drogues il·legals en aigües residuals i d’abastament.- Els medicaments i subproductes derivats portats per l’aigua.- Els processos de tractament i desinfecció de l’aigua i les seves

conseqüències.- La formació d’aerosols que puguin contenir patògens en els

diferents usos de l’aigua (reg, refrigeració, rentat de carrers, etc.).

No cal oblidar que una aigua amb garantia sanitària ha d’es-tar present no tan sols en l’aixeta, sinó en l’abastament per animals, en la indústria i en l’agricultura.

Per tot això i moltes altres raons, cal defensar que el farma-cèutic no hauria de deixar perdre aquest camp de treball, tot i que molt sovint sembla una batalla ben perduda per causa d’una visió limitada de la professió per part d’algun dels seus líders.

La qüestió final és quina professió volem el dia de demà; li-mitada a un o dos aspectes professionals defensats per les associ-acions que ens hem donat o una professió enriquidora per molts dels professionals que han escollit una altra via de desenvolupa-ment. Aquesta no deixa de ser l’antiga polèmica del col·legiat “sen-se exercici” o amagant una mica el to pejoratiu, el col·legiat sense exercici professional tipificat.

ENCUENTRO INTERACADÉMI-CO CELEBRADO EN GRANADA

SEPTIEMBRE 2010

122

PROGRAMA

ACTO CONJUNTO DE LA REAL ACADEMIA DE FARMACIA DE CATALUÑA, LA ACADE-

MIA IBEROAMERICANA DE FARMACIA Y LA FACULTAD DE FARMACIA DE GRANADA

VIERNES, 24 DE SEPTIEMBRE

10.00 HRS. EUCARISTÍA (Monasterio Cartuja).

11.00 HRS. ACTO ACADÉMICO (Salón de Grados, Facultad de Farmacia, Granada).

Preside Acto: Excmo. Sr. D. Gonzalo Piédrola Angulo (Presidente del Instituto de Academias de Andalucía)

Intervenciones:

- Palabras del Excmo. Sr. D. Alberto Ramos Cormenzana (Presi-dente de la Academia Iberoamericana de Farmacia) presentando el Acto.

- Apertura del Acto: Ilmo. Sr. D. Luis Recalde Manrique (Decano de la Facultad de Farmacia de Granada y Académico Electo de la Academia Iberoamericana de Farmacia).

- Palabras del Excmo. Sr. D. Miguel Ylla-Catalá y Genís (Presidente de la Real Academia de Farmacia de Cataluña).

- Intervención del Ilmo. Sr. D. Joaquín Herrera Carranza (Acadé-mico Correspondiente de la Academia Iberoamericana de Farma-cia) sobre:“Federación Sanitaria de Andalucía”.

123

- Intervención del Ilmo. Sr. D. Rafael Rodríguez Contreras-Pelayo (Académico Correspondiente de la Academia Iberoamericana de Farmacia) sobre: “Farmacoepidemiología: políticas farmacéuticas de la Unión Europea”.

- Intervención del Ilmo. Sr. D. Jaime Casas Plá (Académico Nu-merario de la Real Academia de Farmacia de Cataluña) sobre:“La Farmacia de Al- Andalus en las monedas y medallas”

- Cierra Acto: Excmo. Sr. D. Gonzalo Piédrola Angulo

El divendres dia 24 de setembre la Reial Acadèmia de Farmà-

cia de Catalunya va fer una visita a la “Academia Iberoamericana de Farmacia” i a la Facultat de Farmàcia de Granada. La trobada va començar amb una missa a l’església de la Cartuja amb motiu del dia de la Mare de Déu de la Mercè, en la que oficià el rector del Se-minari menor de la diòcesi de Granada. Per el seu interès recollim el text complert de l’homilia de la misaa celebrada al Monasterio Cartuja i les intervencions del Dr. Miquel Ylla-Català i del Dr. Jai-me Casas, a l’ac te conjunt celebrat a la sala de Graus de la Facultat de Farmàcia

125

HOMILÍA DEL DÍA DE LA MERCED EN LA ACADEMIA IBEROAMERICANA DE FARMACIA

Dr. Miguel Ángel Morell Parera

Queridos hermanos:

En este día, en el que nos reunimos para celebrar el día de la Virgen de la Merced, hemos escuchado un Evangelio que nos habla precisamente de esta característica de María: las bodas de Caná. Merced, significa gracia o beneficio que una persona ofrece a otra; pero en la antigüedad tenía más el significado de misericordia, perdón.

Este es el aspecto que más aparece en el Evangelio a la hora de contemplar a la Virgen: la misericordia que se refleja en la Ma-dre cuando está viendo una necesidad. La falta de vino, en el tiem-po que se escribe este Evangelio, es sinónimo de falta de alegría, de buenas cosechas. También hoy la virgen, al ver al hombre ha de de-cirle al Señor: no tienen vino, no tienen alegría. Muchas son las cau-sas por las que la alegría no llega a los hombres: el hambre, la crisis económica, el paro, los fracasos matrimoniales, la falta de sentido.

Una de las causas de la falta de alegría es, sin duda, la enfer-medad. El Señor “pasó haciendo el bien y curando a los oprimidos por el mal”. La Virgen de la Merced, también hoy habla al Señor para que convierta la insípida agua en vino, en alegría y les insta a los sirvientes: “haced lo que Él os diga”. Sirvientes del Señor somos todos, cada uno en su vocación, en su misión.

También vosotros, farmacéuticos, sois sirvientes del Señor que tenéis la misión de cuidar del hombre y sanar al enfermo, al estilo de Jesucristo. Por medio de vuestra investigación y quehacer diario,

126

a veces callado y sin recompensa, habréis de acercaros al mundo de la ciencia para aportar la bella tarea de cuidar del hombre creado por el Padre. Ese habrá de ser el fundamento de vuestra vocación: ser las manos de Cristo para hacer posible la curación del hombre. Lejos está de este bello concepto, todo lo que pueda herir o ani-quilar la persona humana desde su concepción milagrosa hasta sus últimos días de peregrinación en este mundo visible. ¡Sed profetas de la vida y de la misericordia de la Virgen de la Merced! ¡trabajad siempre a favor del ser humano sin cosificarlo ni anularlo!, ¡somos la imagen más perfecta del Dios de la vida!, ¡cada vida humana vale la sangre del Señor, la entrega amorosa de este Dios que se ha hecho hombre por nosotros para mostrarnos el valor que tenemos y así podamos vivir la vida de una manera más plena y llena de ilu-sión y alegría!, ¡a vosotros se os ha dado el regalo de poder conver-tir el agua en vino, elementos primarios que en sí no producen nada, en formas medicinales y farmacológicas que sanan al hombre y le devuelven la alegría!, ¡es una forma de amar a los demás y entregar la vida por ellos para que vuestra vida se llene de contenido!.

Así como en la farmacología, la vida en general, es pareci-da a este hacer galénico; yo le llamaría la galénica espiritual: es la trayectoria de conseguir la conjunción de unos elementos que en sí son simples, para que lleguen a ser principios medicinales, curati-vos. Estos elementos vitales, que ofrece Cristo con su venida, son: el perdón, la bondad, la paz, la Gracia, al escucha, la sinceridad, la fe, la esperanza, la caridad. Con ellos, podemos construir una fórmula en la que el hombre, tú y yo, pueda encontrar el sentido de la vida y la alegría que nunca se termina. No podemos desfallecer en la tarea de luchar por vivir esta fórmula ya dada por Cristo y experimen-tada por tantos santos que dieron su vida por los demás, que es, al fondo, el elixir de la vida.

Algunos de vosotros venís a Europa con la fe de vuestros pa-dres. ¡No enfriéis esa fe!, ¡no os contagiéis de la frialdad de la fe de algunos que caminamos en este continente! Como veis, en Europa, el árbol de la fe hunde sus raíces en los valores y contenidos en la fe de tantos y tantos que nos han legado su sabiduría y creencia cristiana. Pero este árbol, parece que está perdiendo sus hojas al querer ocultar toda forma de fe y creencia como algo individualista, tan sólo posiblemente vivido a modo personal, sin afectar mi vida y mi trabajo.

127

¡Cómo me alegra que comencéis el curso con una Eucaristía, que ilumine vuestros trabajos, anhelos, y la vida en general!, ¡cómo se cumple aquí el primer capítulo reflejado en el documento de Ins-titución de vuestra Academia Iberoamericana: el fomento de las re-laciones entre los farmacéuticos españoles e iberoamericanos!, ¡qué bien poner en el centro de este deseado encuentro entre vosotros al Señor para que guíe y acompañe vuestros pasos y quehaceres!

Sentíos queridos por el Señor, amados incluso en vuestros pe-cados y debilidades, porque nuestra experiencia, la de los cristianos, no es la de un Dios normativo que nos impide pensar y desarrollar-nos. El Papa decía la pasada semana en este viaje último a Gran Bretaña, que la fe había de iluminar la razón y que nuestro razonar había de iluminar los caminos de la fe. No hay enfrentamiento, sino una complementariedad que lleva al hombre a su grandeza más profunda y su desarrollo más integral.

Que María nos muestre a todos el camino de la vida para poder vivir llenos de misericordia para poder disfrutar de nuestro trabajo diario, y colaborar con el desarrollo humano en las peque-ñas y grandes cosas de la vida.

Que así sea.

INTERVENCIÓ DEL EXCEL·LENTÍSSIM

DR. MIQUEL YLLA-CATALÀ GENÍS

Muchas gracias a la Facultad de Farmacia de la Universidad de Granada y a la Academia Iberoamericana de Farmacia por su acogida y por la generosidad de ofrecernos la posibilidad de com-partir este acto académico que esperamos será de provecho para nuestra mutua estimación y conocimiento. No existe mejor método para ahondar en nuestras respectivas culturas y en nuestro saber farmacéutico que este tipo de encuentros, donde el humanismo y la ciencia se enlazan gracias a la amistad y al compañerismo, convir-tiendo la sesión académica en un puro placer.

128

Donde yo nací ha perdurado la memoria, seguramente di-fundida por los historiadores gracias a la riqueza de los archivos medievales que por suerte se conservan, de la estancia durante los años 967 – 970 de un monje benedictino de nombre Gerbert, proce-dente del monasterio de Sant Girart d’Horlac en la Auvernia lugar de los reinos de Occitania. Este monje bajo el amparo y protección del conde Borrell II vino a estudiar matemáticas, geometría y astro-nomía cerca del obispo Ató, experto en estas artes por sus viajes y contactos culturales con el territorio del Andalus, y posterior tra-ducción de los manuscritos que recogían los últimos avances cien-tíficos sobre las materias citadas a un nivel totalmente ignorado en los países de la Europa anterior al final del primer milenio. Como puede apreciarse la época coincide con el apogeo del califato de los Omeya, el alto califato, que reunió en Córdoba el centro intelectual y científico con más prestigio del momento histórico.

La historia nos cuenta que la suerte de los dos personajes fue diversa. Por una parte el obispo que años más tarde acudiría a Roma para reclamar y conseguir la independencia de los obispados de Cataluña del dominio de la archidiócesis de Narbona y agrupar-los de nuevo en la archidiócesis de Tarragona, todavía en poder de los infieles. El destino le impidió llegar a realizar su sueño y a mate-rializar su propósito a pesar de contar con la bendición de Roma y del Papa. Fue asesinado por los narbonenses en el camino de regre-so. Era la alternativa de la época al Tribunal Constitucional.

El monje, en cambio tuvo una carrera ascendente, consejero de papas y preceptor de reyes fue nombrado primero arzobispo de Reims, luego de Ravena y finalmente Papa con el nombre de Sil-vestre II. Es el Papa del año mil, sobre el que se ha montado una copiosa leyenda, que no fue ajena a los conocimientos adquiridos de la ciencia árabe.

El ejemplo de este monje es aleccionador, maestro y sabio que sin llegar a estas tierras, pero beneficiándose del bagaje cultural que poseían, gracias a su aprendizaje y a sus capacidades intelectua-les fue capaz de poner los cimientos para transformar el saber de su tiempo. A el se atribuye la introducción de los números de proce-dencia oriental que han perdurado hasta nuestros días, Este ejem-plo, repito, puede servirnos como puente para considerar y ponde-rar, a nivel de alabanza, la existencia de esta transmisión científica,

129

que en poderosa corriente tiende a igualar el saber entre puntos distantes. Pide, sin duda, búsqueda, atención, escucha atenta, dialo-go, razonamiento y un cierto riesgo para aplicar los conocimientos adquiridos, y poder ejercer dotes de sabiduría y maestrazgo.

Este trasvase científico, entre estas tierras del sur de Hispania y nuestro hábitat, que yo he pretendido iniciar con la transmisión de los números que llamamos árabes, ha tenido en el campo de las ciencias Farmacéuticas una aportación amplia a lo largo de todo el segundo milenio. No me entretendré en analizar la aportación de maestros boticarios como Avicena, Rasis o Rhazés o Mesue, el más farmacéutico de los sabios que elevaron a altas cotas el arte de cu-rar. En las Concordias de los Boticarios de Barcelona del siglo XVI encontramos sus formulaciones y su saber farmacéutico, ya sea de forma directa o por su influencia en autores posteriores. Es bueno recordar que el año próximo, el 2011, celebramos los 500 años de la publicación en Barcelona de la primera Concordia (1511). Pero si quiero manifestar que esta vocación farmacéutica, la innata dis-posición de esta cultura andaluza en cultivar y mejorar el arte de curar se alarga en el tiempo en todas estas tierras hasta conseguir los estudios de Farmacia a nivel universitario, con la Facultad de Farmacia a la que tantas personas de Cataluña han acudido a reali-zar sus estudios y en la creación de la Academia Iberoamericana de Farmacia con la que hemos compartido inquietudes y realidades y nos ha propiciado calor y saber intelectual y humano.

Esta visita de nuestra Academia es un eslabón más para ahondar en nuestro conocimiento siempre en beneficio de la divul-gación de las ciencias farmacéuticas, en una Universidad y en una Facultad de Farmacia, que como la de la Universidad de Barcelona fue pionera en impartir las enseñazas farmacéuticas en nuestro país y con la que se han compartido no solo futuros farmacéuticos como alumnos, sino también valiosos docentes que han aportado su saber al bagaje común de nuestra ciencia. Sin ánimo de ser exhaustivos es obligado tener un recuerdo para algunos de ellos. El profesor Mo-reno Martín que de Granada vino a Barcelona, Alberto Ramos que de Barcelona se vino a Granada, José María Losa profesor en esta Facultad o José María Suñé con viaje de ida y vuelta.

La aventura iniciada a principios del año mil con la transmi-sión de los números arábigos y con la transmisión de infinidad de

130

formulaciones para los boticarios de todo el milenio, sigue abierta. La Reial Acadèmia de Farmàcia de Catalunya ha venido a Granada a recoger algunos de sus frutos.

En el concurso de premios de nuestra Academia correspon-diente al año 2009, nuestra Institución concedió el premio anual a la Facultad de Farmacia de Granada. En aquel momento no fue posi-ble entregar el diploma acreditativo que acompañaba a la medalla. La presente ocasión se nos ha convertido en idónea para completar la concesión de aquel premio, que tuvo lugar en el acto inaugural de curso académico de la Reial Acadèmia de Farmàcia de Catalunya del mes de Enero de este año 2010. Me complace entregar al deca-no de la Facultad, profesor Luís Recalde el diploma del Premio de la Academia 2009 concedido a la Facultad de Farmacia de Granada, no solo por los valores que pueda darle su antigüedad, sino también por su competencia actual y por su nivel de superación.

131

LA NUMISMÁTICA SANITARIA DE AL-ANDALUS

Discurso pronunciado por el Muy Ilustre Dr. Jaime Casas PlaAcadémico Numerario de la Reial Acadèmia de Farmàcia de Catalunya

Ilustrísimo Sr. Decano de la Facultad de Farmacia de la Universi-dad de Granada,Excelentísimo Sr. Presidente del Instituto de Academias de Andalucía,Excelentísimos Sres. Presidentes de las Academias Iberoamerica-na, de Ciencias y de Cataluña,Muy Ilustres Sres. Académicos,Señoras y Señores.

Permítanme antes de comenzar esta pequeña charla unas consideraciones. En primer lugar, quiero agradecer a los organiza-dores de este evento la oportunidad de que, en representación de la Reial Acadèmia de Farmàcia de Catalunya, se haya pensado en mi para este acto, y, en segundo lugar, felicitarnos todos, por la cele-bración de estos encuentros interacadémicos e interinstitucionales, que, sin duda, engrandecen nuestras instituciones en particular y a la Farmacia en general, especialmente en estos momento sociales i económicos que está atravesando.

Cuando el Dr. Miquel Ylla-Catalá me sugirió la posibilidad de ser el ponente representante de la Reial Academia de Farmà-cia de Catalunya acepté de inmediato. También me ofreció la to-tal libertad de elección de tema. Así que pensé que, naturalmen-te, tenía que ser una temática con un contenido relacionado con Andalucía, y, además, que podría ser interesante relacionarlo con mis dos grandes ocupaciones, la Farmacia y la Numismática. Con-secuencia inmediata de ello es el disxurso que les voy a pronunciar,

132

“La numismática sanitaria de Al-Andalus”, contemplado bajo dos prismas generales. Uno, las monedas que circularon en el período de dominación musulmana, que abarca desde el 711 al 1492, año de la conquista de Granada, y, otro, las que con posteridad se han emitido en conmemoración de personajes y acontecimientos sani-tarios de aquella época, abarcando, por otro lado, campos afines a la numismática propiamente dicha, como son la medallística y de la notafilia.

Permítame también, para aquellos de ustedes que no estén muy versados en el lenguaje y la nomenclatura numismática, ha-cerles una breve introducción sobre las diferencias entre los tres campos citados, la numismática en general, la medallística y la no-tafilia.

La numismática se define como la ciencia auxiliar de la his-toria que estudia el dinero en todas sus formas. Pero aquí trataré únicamente de las monedas de metal con valor de intercambio. An-tes de la invención de la moneda, el intercambio se producía por trueque entre mercaderías y productos codiciados para el uso y el consumo. Los pueblos típicamente artesanos y marineros emplea-ron, como moneda, sus productos comunes de más valor y, a veces, productos que nos parecen inverosímiles, tales como conchas, dien-tes de cetáceo, telas, etc. Así, por ejemplo, los pueblos cazadores utilizaban pieles para intercambio y los pueblos agrícolas productos de la tierra. Sobre donde se originó la moneda, existen opiniones diversas. Para algunos fue el rey de Argos de Fidón, quien acuñó las primeras monedas de plata en la isla de Egina (Peloponeso). Otros, afirman que fueron los lidios en el siglo VII a.C. Tesis más recientes apuntan a que fueron los banqueros de la Jonia Meridional, tam-bién hacia mismo siglo. Posteriormente, se extendió a toda la costa mediterránea.

La medallística es la ciencia que estudia piezas, generalmente metálicas, sin valor fiduciario, es decir, sin valor de intercambio, acu-ñadas para conmemorar, honrar, premiar, recordar o identificar un hecho, entidad o personaje. Se iniciaron en época romana y, tras el largo período de silencio de la Alta Edad Media, resurgió en Italia con el Renacimiento.

133

Por otro lado, la notafilia, mucho más moderna, se ocupa del estudio, investigación, coleccionismo y difusión de los billetes, vales, cédulas y papel moneda en general, también con valor de in-tercambio. Se denomina papel moneda al documento al portador emitido por un banco (generalmente el banco nacional o central de cada país), y que circula como medio legal de pago. Es, por lo tanto, un tipo de moneda. Sin embargo, en el lenguaje cotidiano, se suele reservar el nombre de moneda a las piezas de metal, y el de billete a las de papel.

Avanzando en el tema, me centraré primeramente en la Nu-mismática de época, es decir, en aquellas monedas que circularon durante los casi 800 años de presencia musulmana en la península y que sirvieron como dinero de intercambio para las transacciones en general y, en particular, de los emolumentos y pagos de los sani-tarios de la época.

Cronología Al-Andalus (711 - 1492)

• Califato omeya (Damasco)………………… 711 - 756• Emirato de Córdoba …………………......... 756 - 929• Califato independiente de Córdoba………... 929 - 1031• Primeros reinos de Taifas……………..….... 1031 - 1085• Imperio almorávide..………………….……. 1086 - 1144• Segundos reinos de Taifas………….……… 1144 - 1172• Imperio almohade..………………….……... 1172 - 1212• Terceros reinos de Taifas…………………… 1212 - 1238• Reino nazarí de Granada …….…………….. 1238 - 1492

Durante este largo período de tiempo, únicamente circularon tres tipos de monedas, el dinar, en oro, el dirham en plata y el fe-lús en cobre. Es importante citar que desde la invención del dinero como lo entendemos actualmente, las monedas de la época andalusí son una de las que más tiempo han perdurado activas y constan-tes. Todas las monedas de aquella época suelen estar plenamente identificadas, conteniendo el valor, la fecha de emisión, la ceca con el nombre del sultán que las autorizó y leyendas, generalmente ver-sículos del Corán, especialmente el que reza: “No dios, si no Dios, sólo Allah”

134

La pieza de valor más alto fue el dinar. El origen de la palabra dinar proviene del denario romano, que, a su vez, etimológicamen-te, derivaría al vocablo dinero. Era una moneda en oro y su peso era de 3,88 gramos, aunque llegó a oscilar entre los 2,5 y 4,25 gramos, a lo largo de los años. Su asentamiento como moneda fue tal en el mundo musulmán que aún, hoy en día, su nombre está presente en países como Argelia, Irán, Irak, Jordania, Kuwait, Libia, Macedonia, Serbia, Sudán y Túnez.

Dinar de oro de la época de Abd al-Rahmàn III (340H / 971 d.C).

El dirham era la moneda circulante en plata y la pieza de uso más corriente. Las características epigráficas eran exactamen-te iguales a las del dinar. También, actualmente, su denominación está vigente y en uso en los Emiratos Árabes Unidos (Ras el Jaima, Ajmán, Abu-Dabi, Dubái, Fujaira, Sarja y Um el Kaiwain) y en Ma-rruecos.

Dirham en plata de la época de Abd al-Rahmàn I (154H/770 d.C.).

135

Por último, el felús fue una moneda en cobre que, ocasional-mente y de manera exclusiva, circuló durante la época inicial de la invasión musulmana de la península (hacia los siglos IX y X, y en el reino nazarí de Granada). Podría compararse con la “calderilla” actual.

Moneda de cobre denominada Felús.

Ya he comentado que, si bien están muy documentadas la metrología y la epigrafía de casi todas las monedas andalucís, en cambio, no existe mucha documentación sobre su valor de inter-cambio y su comparación con el valor de las cosas cotidianas.

En el campo sanitario, por citar algún ejemplo, se tiene cons-tancia, que los emolumentos de los médicos iban ligados a la cu-ración, y que un médico debía cobrar lo suficiente para vivir. Si la cantidad que obtenía era superior a las necesidades normales, debía practicar la Medicina de forma gratuita.

Una muestra de los emolumentos médicos es el indicativo del salario que cobraba un médico por un empleo vitalicio en un hospi-tal, que era de tres dinares mensuales y, asimismo, cobraba un dinar mensual de una iguala.

Está documentado que un médico cobró 3 darahim (plural de dirham) por curar una enfermedad ocular, pero también se sabe que se llegaron a pagar 1.000 dinares a un médico por sanar a un sultán.

136

Otro ejemplo aclaratorio proviene de un litigio en el que un médico musulmán solicitaba 4 dinares por curar a una joven que padecía hidropesía, mientras que la paciente sólo ofrecía 20 da-rahim. El asunto llegó al estamento judicial.

Por otro lado, para que sirva de comparación, en tiempos de Abd al-Rahmán III, los albañiles cobraban un jornal que oscilaba entre 1,5 y 3 darahim al día, equivalente a 3,5 - 5 dinares al mes, ya que un dinar correspondía a 17 darahim, durante la mayor parte de aquel período. Puede deducirse a la vista de estos datos que los pro-fesionales de la salud disponían de salarios por encima de la media obrera. Tal como me comentó el Sr. Josep Pellicer i Bru, presidente de la Asociación Numismática Española (ANE) y una de las ma-yores autoridades en metrología árabe, el estudio de los valores de mercado de las monedas árabes es un campo poco estudiado y apto para ampliaciones futuras.

Ya con posterioridad a la época andalusí, he intentado reco-pilar ejemplares numismáticos que se acuñaron con relación a los personajes y acontecimientos andalucís. Soy consciente de que exis-ten algunos más y que seguramente se emitirán más para honra de esta época y sus personajes.

Únicamente he podido localizar monedas, medallas y bille-tes conmemorativos de tres personajes. Dos españoles, Averroes y Maimónides, y un tercero, Avicena. Éste último, si bien no era natu-ral de Al-Andalus, sino persa, su obra, “El Canon de la Medicina” tuvo tal trascendencia para la sanidad de su época y posterior que merece ser considerado en este estudio. Por otro lado, no me pa-rece oportuno relatar ahora las biografías de estos tres personajes, sobradamente descritas, y que ustedes conocen perfectamente, sino que me limitaré a presentar los ejemplares numismáticos hallados.

137

Personajes médicos

Maimónides (1135, Córdoba - 1204, Fustat, Egipto

Averroes (1126, Códoba – 1198 Marrakech, Marruecos)

Avicena (980, Bujará, Gran Jorasán – 1037 – Hamadán, Persia)

Numismática moderna

La Fábrica Nacional de Moneda y Timbre, actualmente de-nominada Casa de la Moneda, acuñó en 1991 con valor de 5 ecus una moneda en plata de 42 mm. El ejemplar, aunque está descrito en casi todos los catálogos numismáticos como moneda, no llegó a circular nunca a causa del cambio de nombre del circulante en la Unión Europea de ecu a euro. El anverso presenta una figura de Averroes sedente, con las fechas de nacimiento y defunción, junto al año de emisión y su nombre en caracteres latinos y árabes. En el

138

reverso, presenta un simbolismo de la Unión Europea representan-do los países por estrellas, el nombre del país emisor, España, y el valor en forma simbólica de una mano con cinco dedos, ocupando todo el campo.

La segunda y última pieza circulante emitida con personaje andalusí es la dedicada a Maimónides en una moneda israelí de 1 nuevo shequel de 1988, en cobre-níquel, de 4 gramos de peso y 18 mm de diámetro, de la que se pusieron en circulación 1.000.000 de ejemplares. El anverso de esta moneda muestra el busto frontal de Maimónides, junto a un escudo. El reverso únicamente contiene el valor y nombre del país, Israel, en inglés y en hebreo.

Medallística

La acuñación de medallas ha sido algo más abundante.

La ceca francesa Monnaie de París es una de las más impor-tantes fábricas acuñadoras mundiales de medallas, tanto por la can-tidad emitida como por la calidad de las mismas. En el numerario relativo a personajes de la época andalusí se han localizado tres

139

piezas, todas ellas obra del afamado escultor y medallista francés Victor Douek, emitidas dentro serie comercial Collection Générale de la Monaie.

La primera de estas tres piezas, dedicada a Avicena, se editó en 1975. Es de cobre plateado, en módulo de 62 mm, ligeramente ovalada, con una primera tirada limitada a 100 ejemplares para los socios del Club Français de la Médaille. El anverso presenta el busto del personaje y, a su alrededor, las fechas de su nacimiento y defun-ción, así como una leyenda en árabe que reza: “Al shaikh” (el gran maestro) y “Abou ali al hussein ibn Abdullah ibn sina” (su nombre). El reverso es una composición de diversos elementos simbolizando la Ciencia en general (medicina, anatomía, matemáticas y física). Además, un pensamiento filosófico atribuido a él está grabado en árabe sobre un libro abierto con su traducción francesa sobre un pergamino desenrollado: “Bien heureux les sages qui vourent les plaisirs de l’esprit”.

En 1976 se editó la medalla dedicada a Averroes en bronce dorado de 68 mm. El anverso contiene el busto del célebre filósofo, según una antigua estampa de la colección de la biblioteca Mala-testina (biblioteca monástica en Cesena - Italia). A su alrededor, las fechas de su nacimiento y defunción con su nombre en francés y en árabe. El reverso lo conforma con una composición en espiral que quiere evocar un movimiento perpetuo sobre el cual se ha inscrito un pensamiento filosófico sobre la teoría y beatitud intelectual, que cita en francés: “Bien que les individus meurent, toujours d’autres les remplacent et si la science vient a manquer en un point de la terre,

140

on peut etre assure qu’elle est en quelque autre”. En el centro, otra inscripción, ésta en árabe, que, traducida, reza: “Es el deber de todo individuo asegurar el bienestar de otro”.

La tercera pieza fue la dedicada a Maimónides, siendo emi-tida en el año 2000 en bronce de 72 mm de diámetro. Al igual que las anteriores, presenta su busto en el anverso con su nombre y fe-chas en caracteres latinos y hebraicos. En el reverso se halla, incuso, junto a un candil humeante, su nombre en hebreo y la leyenda: “La connaissance de Dieu perfection supreme de l’homme”.

Portugal también ha sido uno de los grandes países produc-tores de medallas conmemorativas de reconocido prestigio por su gran calidad artística. En este caso no ha sido una excepción., pero únicamente Avicena ha tenido representación medallística, en dos ocasiones. En la primera fue incluido en una serie numerada con tirada limitada de 500 ejemplares titulada “Médicos de la Medici-na Universal”, diseño del escultor Armindo Viseu, en bronce de 70 mm. El anverso presenta en primer plano, su efigie y, detrás, una re-botica en la que se están elaborando medicamentos. En el reverso, en la parte inferior superpuestos, un candil, un libro abierto y el ca-duceo de la Medicina (bastón de Esculapio con la serpiente enros-cada). Encima, una leyenda precisa: “Avicena iraniano e conhecido

141

por principe dos medicos foi autor so canon da medicina e filosofia iluminativa, obra utilizada ate ao seculo XVII – 980 / 1037”.

La otra pieza portuguesa fue realizada en forma de placa de bronce de 65 x 80 mm, obra del artista Cabral Antunes. Pertenece a una serie de sólo 3 modelos con tirada numerada de 750 unidades. El anverso, ocupando todo el campo, presenta el busto frontal del personaje con su nombre, Avicena, en la parte inferior. Interesante es el reverso, de gran calidad artística, donde se muestra una escena médica. Debajo, dentro de un pergamino, una leyenda alusiva.

La extinta sociedad histórica estadounidense “Medical Heri-tage Society” con sede en Chicago (USA), que se dedicó al estudio y a la historia de las Ciencias de la Salud, en su corto pero prolífi-co periodo de existencia, realizó, entre otros objetos, medallas para conmemorar a personalidades y hechos relevantes en varios cam-pos de la sanidad: Medicina, Farmacia, Cirugía, Dentistas y Drogas. Estos ejemplares fueron ofrecidos, en la década de los setenta del pasado siglo, por suscripción a profesionales de la salud coleccionis-tas adscritos a la Sociedad con tirajes muy limitados. Muchas series fueron derretidas durante las grandes fundiciones de plata a finales de la década de los 1970 y comienzos de los 80. Se calcula que ac-tualmente existen muy pocos juegos en manos de coleccionistas.

142

Varias fueron las series de medallas dedicadas a las Ciencias de la Salud:

The medallic history of Pharmacy. Serie de 36 medallas. Ø 39 mm. Se acuñaron 361 sets en plata recubierta de oro, 711 en plata fina de 0.999 y 445 en bronce, entre 1970 y 1972.

The medallic history of Medicine. Serie de 60 medallas. Ø 39 mm. Se acuñaron 1385 sets en plata fina de 0.999 y 607 en bronce, entre 1969 y 1972.

The medallic history of drugs. Serie de 36 medallas. Ø 39 mm. Se acuñaron 77 sets en plata recubierta de oro, 235 en plata fina de 0.999 y 177 en bronce, entre 1973 y 1976.

The medallic history of dentistry. Serie de 50 medallas. Ø 39 mm. Se acuñaron 121 sets en plata recubierta de oro y 449 sets en plata fina de 0.999, entre 1971 y 1973.

Medallic tribute to Surgical History. Serie de 36 medallas más una adicional. Ø 44 mm.

Medallic Treasury of Science History. Serie de 75 medallas acuñadas entre 1969 y 1972. Ø 38 mm.

Surgery plaques. Serie de placas de dedicadas a la Cirugía, de 26 x 15 pulgadas, emitidas en plata fina de 0.999 y en bronce. Los escultores fueron Barry Stanton y Brian Grieves.

Medallic Art Collection Depicts Four Aspects of Medical Scien-ce. Serie de cuatro placas, obra del escultor Milton Horn.

Las cuatro primeras series enumeradas fueron acuñadas por la ceca americana “The Franklin Mint”.

Dentro de estos grupos, Avicena y Maimónides fueron inclui-dos en la serie de la The medallic history of Medicine y, la farmacia árabe, en la de The medallic history of Pharmacy”. La mayoría de estas medallas presentan un diseño parecido. El anverso, liso, suele contener el personaje o una escena alusiva a su contribución cientí-fica, mientras que el reverso incluye, vertical u horizontalmente, el

143

simbolismo de la profesión en cuestión y una leyenda explicativa en cada caso.

También, en 1970, en los Estados Unidos de América se puso en el mercado comercial una serie de 50 medallas bajo el genérico título de “Great Man of Medicine” editado por la Pharmaceutical Art Medical y acuñadas por la Medical Art Co. de Nueva York, en bronce dorado de 45 mm, bajo un diseño del escultor y medallista Abraham Belski. Una de las medallas fue dedicada a Maimónides. El anverso contiene su busto con las fechas de su nacimiento y de-función, así como una leyenda que cita: Physician and philosopher. En el reverso, ocupando todo el campo, un simbolismo de la escue-la médico-filosófica hebrea, evocada por una composición cuya es-tructura representa el juramento hipocrático, donde el libro abierto personifica la relación entre la ética del hombre y el arte médico. Así mismo, están grabados anagramas judíos, como la estrella de David y un león.

También se ha localizado una placa letona sin fecha dedicada a Avicena. Es una placa, ligeramente ovalada en la parte superior

144

de 100 x 80 mm en bronce con reverso liso. En el anverso se aprecia su clásico busto frontal y una leyenda con su nombre y fechas.

Por último, en cuanto a medallística se refiere, la UNESCO editó en 1980 una medalla comercial en oro, plata y bronce para conmemorar el milenario del nacimiento de Avicena, ya que éste elaboró un planteamiento holístico ejemplar que, al captar la esen-cia del papel de la ética en la ciencia, ha servido de fuente de inspi-ración para promover esta cuestión, fundamental para la UNESCO. Fue diseñada por anteriormente citado Victor Douek. La medalla muestra en el anverso a Avicena rodeado de sus discípulos. Esta escena está inspirada en una miniatura de un manuscrito turco del siglo XVII. En el reverso, figura la firma de Avicena bajo la siguien-te frase a él atribuida, en árabe y latín: “Coadyuvar al bienestar del cuerpo y la supervivencia de la especie humana”.

En 2002, por iniciativa de la República Islámica del Irán, la UNESCO reconvirtió esta medalla creándose el “Premio Avicena a la Ética en el quehacer científico”. Los galardonados con este pre-mio son recompensados con una medalla de oro.

Notafilia

Tres son los ejemplares que se han localizado alusivos a la época andalusí. El primero pertenece a la República de Tajikistán, país centroasiático, independizado en 1991 de la antigua Unión So-

145

viética. Es un billete de 20 somoni del año 2000 dedicado a Avicena, cuyo busto de perfil está representado en el anverso del mismo.

Otro ejemplar corresponde a dos billetes de parecido diseño emitidos el reino de Irán en 1954 con valor de 10 rials y, posterior-mente, por la República Islámica de Irán, en 1981, con el valor de 200 rials. Ambos ejemplares, presentan en su anverso una imagen semejante del mausoleo donde está sepultado Avicena, ubicado en Hamadán, una de las más antiguas ciudades iraníes, situada al oeste del país, a unos 400 Km de Teherán. Aunque en ambos billetes se puede apreciar la misma perspectiva del citado mausoleo, las carac-terísticas externas son algo diferentes, ya que en el primer billete de 1954 parece ser un diseño realizado en época invernal; el posterior, de 1981, en cambio de época primaveral.

146

Por último, el tercer billete es el dedicado a Maimónides, pu-esto en circulación por Israel en dos años diferentes a causa del cambio de denominación de la moneda circulante. Uno, en 1983 con valor de 1000 sheqalim y el segundo con valor de 1 nuevo she-kel en 1986. Presenta un bello colorido verde muy vistoso con el busto casi frontal del personaje en el anverso. Tras él, un pasaje de una de sus obras, poco legible.

Muchas gracias por su atención.

NORMES DE PUBLICACIÓ A LA REVISTA

149

NORMES REFERENTS A LES PUBLICACIONS EN LA REVISTA DE LA REIAL ACADÈMIA

DE FARMÀCIA DE CATALUNYA

INTRODUCCIÓAquestes normes tenen com objectiu establir un marc gene-

ral al que s’han d’ajustar les publicacions en la revista i altres medis de la Reial Acadèmia de Farmàcia de Catalunya.

TEMALes publicacions podran tractar sobre qualsevol tema cientí-

fic, històric, legal o artístic relacionat amb la Farmàcia o les Ciències de la Salut.

FORMAEl text es lliurarà en format electrònic (Disquet, CDR, correu

electrònic, etc.) elaborat en una aplicació corrent (MS-Word, PDF, etc.), en lletra de 12 pt. El text per la publicació es farà preferent-ment en català. S’admetrà també en castellà i, excepcionalment, en altres idiomes de la Unió Europea. En aquest darrer cas, caldrà in-cloure un resum en català o castellà.

Les publicacions s’escriuran amb cura, respectant l’ortografia i gramàtica de l’idioma escollit. La redacció es farà sempre en forma impersonal, en tercera persona, llevat del preàmbul i els agraïments que es podran fer en primera persona. Les unitats i abreviatures emprades hauran de seguir les recomanacions de les organitzacions internacionals (IUPAC, Comissió Internacional de Pesos i Mesures, Farmacopees, etc.).

150

La presentació escrita s’estructurarà en els següents apartats:

• Resum: De 150 a 250 paraules en català o castellà i, en el seu cas, en l’idioma de la resta del text.

• Preàmbul i agraïments (Optatiu)• Introducció• Desenvolupament del tema (Pot incloure diversos sub-apartats). • Conclusions: Breus, que corresponguin a allò que prèviament

s’ha exposat.• Bibliografia: Relació numerada de cites bibliogràfiques.

Les figures, gràfics i fotografies s’inclouran apart, en format electrònic (Word, Excel, JEPG, PDF, etc.) També s’inclourà una llis-ta numerada amb els textos dels peus de les figures. Cada peu de figura inclourà una descripció concisa de la figura, per tal de que faciliti la seva comprensió. En particular caldrà que s’especifiqui el nom complert dels símbols i les abreviatures incloses en la figura o gràfic. Les taules s’incorporaran dins del text en el lloc que corres-pongui. Es numeraran correlativament i s’hi podrà posar, també, un text descriptiu del contingut a la part superior.

Les cites bibliogràfiques s’inclouran al final del text escrit amb números successius, entre parèntesi, en correspondència amb els assumptes que es vagin exposant.

En la relació bibliogràfica s’explicitarà, amb el seu número seguit d’un punt, cada cita inclosa en el text, seguint les següents normes:

• Revistes: Cognoms i inicials dels noms seguides d’un punt, de cada un dels autors, els diferents autors se separaran amb co-mes. Any de publicació seguit d’un punt. Títol del treball, seguit també d’un punt. Nom abreujat de la revista en lletra cursiva. Volum (i número, entre parèntesi, si cal), seguit de dos punts. Pàgines primera i darrera. Exemple: 1. Rafter J., Glinghammar B. 1998. Interactions between the environment and genes in the colon. Eur. J. Cancer Prev. 7 (2): 69-74.

• Llibres: Cognoms i inicials dels noms seguides d’un punt, de cada un dels autors, els diferents autors se separaran amb comes. Any de publicació seguit d’un punt. Títol del llibre (i del capítol si cal), també seguit d’un punt. Volum (si cal). Pàgines. Editorial, en lletra cursiva, seguit d’una coma, i ciutat. Exemple: 2. Newall

151

C.A., Snderson L.A. 1996. Herbal Medicines. A guide for health care professionals. 296 pp. Pharmaceutical Press, Londres.

REVISIÓEl text serà revisat per la Comissió de Publicacions de l’Aca-

dèmia, qui el remetrà a un especialista, si cal, per donar-hi la seva aprovació o indicar a l’autor les modificacions que caldrà fer-hi per a la seva acceptació.