Rehabilitación cardiaca en Castilla y León

I JORNADA TÉCNICA DE LA ESTRATEGIA EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

IV MESA: EXPERIENCIAS EN EL SNS

Manuel Villacorta GonzálezJefe de Servicio de Planificación

Consejería de Sanidad de Castilla y León

Madrid. 26 de octubre 2007

ESTRATEGIA REGIONAL DE SALUD CARDIOVASCULAR EN CASTILLA Y

LEÓN (ERSCV)2005-2007

Enfermedad isquémica del corazón y enfermedad cerebrovascular

(Aprobada por Acuerdo de la Junta de Castilla y León en diciembre de 2004)

ESTRATEGIA EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA DEL SISTEMA NACIONAL

DE SALUD(Aprobada por el Consejo Interterritorial del SNS en

junio de 2006)

SUPERFICIE 94.235 KM2

POBLACIÓN 2.510.849 HAB.

9 PROVINCIAS

2.307 MUNICIPIOS

DENSIDAD 27 HAB./KM2

CASTILLA Y LEÓNDATOS DE REFERENCIA

POBLACIONAL

MAPA SANITARIO DE CASTILLA Y LEÓN

23%

248 ZONAS BÁSICAS DE SALUD

11 ÁREAS DE SALUD

23% DE LA POBLACIÓN > DE 65 AÑOS

ESPERANZA DE VIDA 80,5 AÑOS

240 CENTROS DE SALUD

34.000 PROFESIONALES TRABAJANDO EN LA SANIDAD DE CASTILLA Y LEÓN.

MAPA SANITARIO DE CASTILLA Y LEÓN14 COMPLEJOS HOSPITALARIOS

3647 CONSULTORIOS LOCALES

Organización territorial de la atención especializada en Castilla y León

ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN AL IAM EN CASTILLA Y LEÓN

Área/Servicio atención Tipo Hospital

Comarcal General ReferenciaUrgenciasM. Interna ± ±CardiologíaM. Intensiva ±HemodinámicaCirugía cardiaca

ALTAS HOSPITALARIAS ANUALES DE IAM EN CASTILLA Y LEÓN

Años Episodios Tasa/1000h.

2000 3229 1,32001 3410 1,382002 3779 1,522003 3972 1,62004 4148 1,662005 3888 1,55

Servicios específicos de referencia:Hemodinámica en CyL

PALENCIA

BURGOS

VALLADOLID

SORIA

AVILA

ZAMORA

SALAMANCA

SEGOVIA

Burgos

ValladolidSoria

Ávila

Segovia

Salamanca

Zamora

León

Palencia

CA Salamanca CA LeónHCU ValladolidCA Burgos

Servicios específicos de referencia:Cirugía cardiaca en CyL

PALENCIA

BURGOS

VALLADOLID

SORIA

AVILA

ZAMORA

SALAMANC

SEGOVIA

Burgos

ValladolidSoria

Ávila

Segovia

Salamanca

Zamora

León

Palencia

CA Salamanca CA LeónHCU Valladolid

Cardiología

Hemodinámica

(6 salas)

Cirugía cardiaca

RECURSOS PARA LA ATENCIÓN A LA PATOLOGÍA CARDIACA EN CASTILLA Y LEÓN

UNIDADES DE SOPORTE VITAL BÁSICO

2006

S.V.B 109

UNIDADES MÓVILES DE EMERGENCIA

2006

U.M.E 22

2006

HELICÓPTEROS 4

MEDIOS EN FISIOTERAPIA Y REHABILITACIÓN EN LOS CENTROS DE SALUD DE

CASTILLA Y LEÓN

EVOLUCIÓN DE FISIOTERAPEUTAS 2002-2006

0

20

40

60

80

100

120

2002 2006

FISIOTERAPEUTAS

FISIOTERAPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA

CRECIMIENTO DE 69% EN FISIOTERAPEUTAS DESDE 2002

Diciembre 2006

% de variación 2002-2006

UNIDADES DE FISIOTERAPIA EN 80 45,45%

FISIOTERAPEUTAS EN APS 110 69,23%

REHABILITACIÓN CARDIACA(Definición)

Conjunto coordinado de intervenciones requeridas para influir favorablemente sobre las enfermedades cardiacas, asegurando las mejores condiciones físicas, psíquicas y sociales, para que los pacientes, por sus propios medios, puedan conservar o reanudar sus actividades en la sociedad de una manera óptima.

(OMS 1993)(…y para reducir la morbimortalidad, en condiciones

viables.)

Programas de rehabilitación cardiaca(Objetivos)

• Programas de Rehabilitación Cardiaca: constituidos por un conjunto de medidas multidisciplinares que, coordinadamente, intentan mejorar la capacidad física del enfermo cardiópata –con ejercicio físico-,normalizar su situación psicológica, elevar su conocimiento sobre la enfermedad que padece, controlar los FRCV y reintegrar a los pacientes a su actividad y a su entorno en iguales o mejores condiciones que antes de la enfermedad. Son sistemas terapéuticos multifactoriales en el contexto de la prevención secundaria.

• “Modificar el estilo de vida, de por vida”(S. Espinosa Caliani et al. Málaga)

¿Qué se pretende con los programas de rehabilitación cardiaca?

• Mejorar la capacidad de esfuerzo físico y la calidad de vida.• Disminuir la ansiedad, depresión.• Inicio mas temprano de las tareas habituales o de trabajo –

reintegrarse a la vida laboral...-(200 días de IT media)• Permitir práctica de deportes y otras actividades físicas.• Prevención secundaria: enlentecimiento en la progresión de

la ateroesclerosis, disminución de nuevos eventos coronarios, de nuevas hospitalizaciones y de mortalidad.

Rehabilitación cardiaca en España

En España sólo entre el 2% y el 3% de los pacientes que han sufrido un infarto recibe rehabilitación cardiaca, frente al 50% de los países del norte de Europa.

“…la prevención cardiovascular y la rehabilitación cardiaca son las grandes olvidadas en nuestro país…”

“…es necesario potenciar la creación de unidades de rehabilitación cardiaca en los hospitales públicos”

(Congreso Europrevent. Madrid abril-2007)

ESTRATEGIA REGIONAL DE SALUD CARDIOVASCULAR EN CASTILLA Y LEÓN

(ERSCV)

CINCO LÍNEAS ESTRATÉGICAS:

• PREVENCIÓN COMUNITARIA• PREVENCIÓN INDIVIDUAL• ASISTENCIA SANITARIA• MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA• MEJOR CONOCIMIENTO DE LA ENF. CARDIOVASCULAR

REH. CARDIACA EN LA ESTRATEGIA REGIONAL DE SALUD CARDIOVASCULAR EN

CASTILLA Y LEÓN

• Línea Estratégica 4: Mejorar la calidad de vida de las personas con enfermedad cardiovascular y sus familias: Rehabilitación cardiaca (…) y apoyo al cuidador familiar del enfermo cardiovascular.

• Objetivo 7: Garantizar en toda la Comunidad Autónoma una oferta de rehabilitación cardiaca adecuada en calidad y cobertura a las necesidades de los pacientes con enfermedad cardiovascular.

ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA REHABILITACIÓN CARDIACA (ERSCV de CyL)

• Implantar un protocolo de rehabilitación cardiaca basado en la evidencia y consensuado con Atención Primaria, en los servicios hospitalarios en los que se generen altas por cardiopatía isquémica.

• Disponer de forma progresiva de unidades y/o programas de rehab. cardiaca propias o concertadas en todas las Áreas de Salud que permitan el acceso de una mayoría de pacientes con C.I. a un programa específico.

ESTRATEGIA EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA DEL SNS

REHABILITACIÓN:

• Objetivo 9: Tener acceso a programas de prevención secundaria y rehabilitación cardiaca para los pacientes dados de alta hospitalaria, incluidos familiares y cuidadores.

RECOMENDACIONES RELACIONADAS CON PREV. SECUNDARIA Y REHABILITACIÓN

CARDIACA (ESTRATEGIA EN CI DEL SNS)

• Mejora de los conocimientos en prevención secundaria (PS) y rehab. Cardiaca (RC) de los profesionales sanitarios…

• Evaluación de los FR durante la estancia hospitalaria y sus deficiencias físicas, psicológicas y sociales para mejorar su situación al alta.

• Información detallada –oral y por escrito…- a los pacientes sobre PS. El informe de alta debe incluir los consejos sobre hábitos de vida y recomendaciones para el control estricto de los FR mediante los tratamientos que correspondan.

• Creación de programas de mantenimiento de medidas de PS y RC a largo plazo en los centros de AP y en consultas ambulatorias de cardiología => estimular implicación de profesionales.

• Creación e implantación de programas multifactoriales interniveles de PS y RC iniciados en el hospital y proporcionando información pertinente en el alta para su continuación.

Indicación de programas de rehabilitación cardiaca (ERSCV de CyL)

• Cardiop. Isquémicas; IAM; operados de pontaje aortocoronario, postangioplastia coronaria; angina de esfuerzo estable

• Trasplante cardiaco• Valvulopatías operadas.• Cardiopatías congénitas operadas• Insuficiencia cardiaca• Marcapasos o desfibriladores• Arterioesclerosis con factores de riesgo• Sujetos sanos con factores de riesgo

(Soc.Castellano y Leonesa de Cardiología. Programa de rehabilitación card.)

UNIDAD R.C.: SELECCIÓN DE PACIENTES

Riesgo bajo o moderado (pacientes estables hemodinámica y clínicamente).

En los pacientes intervenidos: se espera un mes y medio tras la esternotomía, para inciar la Fase II.

DECALAJES EN LAS TRES FASES:Fase I -Hospitalaria-: Se detecta poco nivel de compromiso del

paciente durante el ingreso.Fase II: Tras el alta, acude al hospital o al centro.Fase III: A través de Asociaciones de pacientes… y debe ser

permanente (ateroesclerosis => problema crónico).

PROTOCOLO: ACTIVIDADES CON LOS PACIENTES EN REHABILITACIÓN CARDIACA

• Consulta de reh.cardiaca: selección e información.• Prueba de esfuerzo.• Ecocardiograma.• Consulta médico rehabilitador para pautas individualizadas de

ejercicio físico.• Tres días/semana de ejercicio• Uno o dos días/semana de relajación (fisioterapeuta).• Test psicológicos (administrados por psicólogo)• Sesiones de grupo con cardiólogo.• Formación sobre control de factores de riesgo.• Seguimiento evolución y cumplimiento de tratamiento.

PAUTAS DE REHABILITACIÓN CARDIACA EN UNIDAD HOSPITALARIA

• Pauta de 3 meses: 3 días de ejercicio y 1-2 días de relajación en la semana.

• Equipo: Cardiólogo, médico rehabilitador, enfermera de rehabilit.,3 fisioterapeutas, psicólogo, nutricionista, psiquiatra.

• Tres grupos de 10-12 pacientes al día: dos grupos en el hospital-1 hora/grupo por las mañanas- y un grupo en el centro de salud-1 hora por las tardes- con fisioterapeuta y colaboración de los médicos de APS.

• Ejercicio: se considera el elemento vertebrador en la Reh. Cardiaca (atrae a los pacientes y facilita la tarea preventiva)

• Objetivo Fase II: Los pacientes deben tomar conciencia e implicarse en el mantenimiento de su propia salud, es decir, cuando terminaesta fase: pacientes motivados y pacientes bien informados.

PROTOCOLO DEL SERVICIO DE REHABILITACIÓN

• Paciente procedente de cardiología con prueba de esfuerzo realizada.

• Historia Clínica protocolizada• Cuestionario de Calidad de vida (dimensiones: salud, sueño

y descanso, comportamiento emocional, proyectos de futuro, relaciones sociales, …).

• Se informa al paciente y éste debe manifestar su acuerdo mediante consentimiento informado.

• Pauta de rehabilitación y programa de marchas.

PROTOCOLO: HISTORIA CLÍNICA DE REHABILITACIÓN EN PACIENTES

CARDIÓPATAS

• DIAGNOSTICO DE PATOLOGÍA CARDIACA• ANTECEDENTES PERSONALES (FRCV)• RESULTADOS P. DE ESFUERZO• RESULTADOS ECOCARDIOGRAMA• EXPLORACIÓN APARATO LOCOMOTOR• EJERCICIOS A ELIMINAR…

EQUIPAMIENTO Y DOTACIÓN EN REHABILITACIÓN CARDIACA

• Gimnasio 120 m², altura 4 -5 m, amplias ventanas (gimnasio de musculación).

• Sala de bicicletas monitorizada con sistemas de telemetría, carro de parada con desfibrilador, electrocardiógrafo, camilla.

• Tensiómetro, cronómetro, pulsímetro.• Útiles de gimnasia, sillas, colchonetas (para ejercicios

aeróbicos ).• Vestuarios.• Consulta de enfermería.• Sala de reuniones.

PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN

CARDIACA: CONTROLES

ANTES DE INICIAR CADA SESIÓN DE EJERCICIO:

• Tensión arterial• Pulso

DURANTE EL EJERCICIO:

• Pulso (3 veces)• Vigilancia y control de la aparición de signos funcionales de

alarma (náuseas, dolores) y aspecto del paciente (palidez, cianosis, sudor)

PROTOCOLO: CONTENIDOS DEL PROGRAMA DE CHARLAS Y EDUCACIÓN SANITARIA

1) Anatomía cardiaca.2) FR: HTA.3) FR: Hipercolesterolemia.4) FR: Diabetes.5) FR: Obesidad.6) FR: Tabaquismo.7) FR: Sedentarismo.8) Beneficio del ejercicio físico.9) Dieta cardiosaludable10) Relaciones sexuales.11) Reincorporación laboral.

REHABILITACIÓN CARDIACA: COMPLEMENTARIEDAD CON SERVICIOS

CONCERTADOS• EXPEDIENTES DE CONCERTACIÓN PARA REHABILITACIÓN

CARDIACA.

• EN EL PLIEGO SE ESPECIFICAN LOS PROCESOS CLÍNICOS Y LOS REQUISITOS PARA LA REALIZACIÓN DE CADA PROCEDIMIENTO, LOS CRITERIOS EXCLUYENTES, MODALIDADES TERAPÉUTICAS, Nº DE SESIONES DE CADA MODALIDAD SEGÚN PROCESO, DURACIÓN MÍNIMA, PROFESIONALES QUE INTERVIENEN, INFORMES DE EVALUACIÓN, TIPOS DE CUESTIONARIOS Y TIPO DE TÉCNICAS,…

REHABILITACIÓN CARDIACA EN CASTILLA Y LEÓN

Años Pacientes Porc. sobre IAM2004 293 5.7%2005 377 7.7%2006 330 7.2%

COBERTURA DE LA REHABILITACIÓN CARDIACA

• De quienes acuden a la sesión de presentación, un 2% no vuelve: dispersión geográfica, ¿asesoramiento médico?

• En las series hospitalarias completa la fase II prácticamente el 100% de quienes comenzaron.

• Pasa a la fase III aproximadamente el 5%.• En el conjunto de Castilla y León: del total de quienes realizan la

fase II de rehabilitación cardiaca, aproximadamente 80% corresponde a cardiopatías isquémicas tras angioplastia o fibrinolisis y 20% corresponde a pacientes quirúrgicos.

¿Nuevas unidades estructurales de rehabilitación cardiaca?

LA REALIDAD ES TOZUDA: Tras más de 30 años de experiencia de R.C. en España, con una evolución muy escasa del nº de unidades y un bajo % de pacientes atendidos (2-3%) en el conjunto del país, pierde fuerza la recomendación de más unidades estructurales a tiempo completo => búsqueda de alternativas ajustadas a cada Comunidad: programas multidisciplinares (de complejidad variable) dirigidos inicialmente por un cardiólogo, con consejos y propuestas prácticas que queden recogidas en los informes de alta y que aseguren la continuidad asistencial del paciente.

SOBRE LA REHABILITACIÓN CARDIACA…

• AHA GUIDELINE (update 2006): niveles de evidencia y recomendación IB para la mayor parte de las medidas de PS –incluyendo la actividad física-.

• La práctica de actividad física resulta beneficiosa para el paciente con CI y otras enfermedades vasculares.

• Es un medio más para disminuir los riesgos cardiacos .• Debe realizarse con ciertas precauciones: la práctica

inadecuada puede tener riesgos =>control cardiólógico(eventos de importancia 1/50.000 a 1/120.000 pacientes-hora de ejercicio).

• Para la obtención de beneficios debe realizarse regularmente: Fase II dirigida y Fase III con Asociaciones, en gimnasios… pero con estímulo y bajo control.

PARA AMPLIAR LA COBERTURA Y MEJORAR LA REHABILITACIÓN CARDIACA…(1)

• MAYOR IMPLICACIÓN DE LOS PROFESIONALES Y MÁS INFORMACIÓN EN EL MOMENTO DEL ALTA=> MEJORAR LA APLICACIÓN DE LAS MEDIDAS DE PS AL ALTA.

• REVISAR EL MODELO DE REH. CARDIACA TRADICIONAL=>PONER EN MARCHA Y EVALUAR PROGRAMAS ALTERNATIVOS ¿ BASADOS FUNDAMENTALMENTE EN EL TRABAJO ENFERMERO?, DE MONITORIZACIÓN DOMICILIARIA Y COMUNITARIA.

• PAPEL DE ATENCIÓN PRIMARIA: EN COORDINACIÓN CON AE SE HA DEMOSTRADO. INDISPENSABLE PARA AVANZAR EN LA REH. CARDIACA , EN ESPECIAL EN EL MEDIO RURAL (EQUIDAD).

PARA AMPLIAR LA COBERTURA Y MEJORAR LA REHABILITACIÓN CARDIACA…(y 2)

• ESTUDIAR PAUTAS MÁS CORTAS EN LA FASE II: P.EJ.: DE DOS MESES(…) Y ESTRATEGIAS PARA FACILITAR LA FASE III.

• IMPLEMENTAR MODELOS ORGANIZATIVOS VIABLES Y SENCILLOSE INVESTIGAR SUS RESULTADOS.

• EVALUAR Y PRESENTAR MÁS RESULTADOS EN ESPAÑA DE LOS PROGRAMAS DE R.C.

• POSIBILIDAD DE UTILIZAR INFRAESTRUCTURAS YA EXISTENTES.• PAPEL DE LAS MUTUAS EN EL DESARROLLO DE NUEVAS

UNIDADES DE PREVENCIÓN Y R.C…• PAPEL DE LAS ASOCIACIONES DE PACIENTES Y DESARROLLO DEL

VOLUNTARIADO.• UTILIZACIÓN DE LAS TIC PARA SEGUIMIENTO DE MODIFICACIÓN DE

FACTORES DE RIESGO E INSTRUCCIÓNES SOBRE ACTIVIDAD FÍSICA.

• SOMETER A DEBATE EN LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS.

MUCHAS GRACIAS