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Características mínimas de un programa de rehabilitación cardiaca en la Comunidad Autónoma del País Vasco

García de Vicuña Aranguren, B. Lezcano Ruiz, A. Mª Sarasqueta Eizaguirre, C. Arrazola Etxeberria, X. Llamas Lombardía, A.

Septiembre-2003

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN COMISIONADA

Osteba D-03-02

Características mínimas de un programa de rehabilitación cardiaca en la Comunidad Autónoma del País Vasco

García de Vicuña Aranguren, B. Lezcano Ruiz, A. Mª Sarasqueta Eizaguirre, C. Arrazola Etxeberria, X. Llamas Lombardía, A.

Proyecto de Investigación Comisionada

Septiembre-2003

Este documento debe ser citado como: García de Vicuña, B., Lezcano Ruiz, A. Mª, Sarasqueta Eizaguirre, C., Arrazola Etxeberria, X., Llamas Lombardía, A. Características mínimas de un programa de rehabilitación cardiaca en la Comunidad Autónoma del País Vasco. Investigación Comisionada. Vitoria-Gasteiz. Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco, 2003. Informe nº: Osteba D-03-02.

Edita: Gobierno Vasco. Departamento de Sanidad. Dirección de Planificación y Ordenación Sanitaria. C/Donostia-San Sebastián, 1. 01010 - Vitoria-Gasteiz Tel.: 945 019250 Fax: 945 019280 e-mail: [email protected] web: www.euskadi.net/sanidad/osteba

Financiación: Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco.

Depósito Legal: VI-396/03

© Copyright: Osasun Teknologien Ebaluazioko Zerbitzua. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Osteba. Osasun Saila-Departamento de Sanidad. Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco. 2003.

Las conclusiones y recomendaciones de este documento reflejan exclusivamente la opinión de los investigadores y no son necesariamente compartidas en su totalidad por los revisores externos o por el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco.

iii

Equipo de Investigación:

Investigador principal:

Blanca García de Vicuña Aranguren (Servicio de Rehabilitación, Hospital Donostia, Donostia-San Sebastián)

Investigadores:

Ana Mª Lezcano Ruiz (Rehabilitadora Equipo de Valoración de Incapacidades (EV) Dirección Provincial Gipuzkoa, Donostia-San Sebastián) Cristina Sarasqueta Eizaguirre (Servicio de Epidemiología Clínica, Hospital Donostia, Donostia-San Sebastián) Xabier Arrazola Etxeberria (Servicio de Psiquiatría, Hospital Donostia, Donostia-San Sebastián) Ángel Llamas Lombardía (Servicio de Cardiología, Hospital Donostia, Donostia-San Sebastián)

Revisión Externa:

Dr. Luis Socias, (Servicio de Rehabilitación, Hospital de Cruces, Barakaldo) Dr. Fernando Arós, (Servicio de Cardiología, Hospital de Txagorritxu, Vitoria-Gasteiz) Dr. José Ignacio Pijoan, (Servicio de Epidemiología, Hospital de Cruces, Barakaldo)

Coordinación del Proyecto en Osteba:

Marta López de Argumedo

v

ÍNDICE

ABSTRACT ix

LABURPENA xv

RESUMEN xxi

1. INTRODUCCIÓN 1.1. Datos epidemiológicos 1.2. Programas de Rehabilitación Cardiaca

1.2.1. Antecedentes 1.2.2. Indicaciones y contraindicaciones 1.2.3. Coste-efectividad 1.2.4. Protocolos de intervención

1.3. Revisiones y metaanálisis 1.4. Guías clínicas 1.5. Justificación del estudio

3

3 4 4 6 8 8 17 20 21

2. OBJETIVOS 25

3. MATERIAL Y MÉTODO 3.1. Estrategia de búsqueda 3.2. Método de revisión 3.3. Criterios de inclusión 3.4. Tipo de intervención 3.5. Medidas de resultados 3.6. Calidad metodológica 3.7. Problemas

29

29 31 31 32 32 33 34

4. RESULTADOS 4.1. Rehabilitación basada en el ejercicio

4.1.1. Características del ejercicio 4.1.2. Resultados de estudios no comparativos

4.2. Programa psicológico en rehabilitación cardiaca 4.3. Rehabilitación basada en un programa multifactorial 4.4. Rehabilitación domiciliaria 4.5. Intervención de terapia ocupacional 4.6. Prevención secundaria mediante educación y modificación de factores de riesgo coronario

37

37 38 44 50 55 63 64 65

5. LIMITACIONES DEL ESTUDIO 73

6. VALORACIÓN ECONÓMICA 77

7. CONCLUSIONES 85

8. RECOMENDACIONES 91

9. BIBLIOGRAFÍA 95

10. ANEXOS 10.1. Tablas de los estudios valorados 10.2. Tabla de los estudios excluidos después de la selección 10.3. Glosario de términos

109

111 141 143

Abstract

Minimum characteristics of a cardiac rehabilitation programme

ix

TITLE:

Minimum characteristics of a cardiac rehabilitation programme in the Basque Autonomous Community AUTHORS:

García de Vicuña, B., Lezcano Ruiz, A. Mª, Sarasqueta Eizaguirre, C., Arrazola Etxeberria, X., Llamas Lombardía, A.

MeSH:

exercise therapy, physical education and training, myocardial ischemia,

resistance or strength or exercise or resistive or programs or physical

ANOTHER KEYWORDS:

exercise, walking, physical fitness, myocardial revascularization, effectiveness

Date: 2003 Pages: 169 References: 182 Language: spanish, english and

basque abstracts

Legal number: VI-396/03

INTRODUCTION: The prevalence of coronary disease in Spain is growing and in view of the fact that this disease tends to occur as of the fifth decade of life, with the increase in life expectancy and the drop in fatalities thanks to the advances made in its therapy, it is to be expected that over the next decades there will be a large number of people who need to recover their functional level in order to return to their professional, social and family activities with normality. Today, cardiac rehabilitation is considered to be a set of measures based on physical training, instruction on the control of risk factors and therapy for the control of the psychological factors of coronary risk and the modification of inappropriate conducts. This paper describes the most widespread practices at a national level, with the different protocols in place for therapeutic measures. In spite of the fact that the guidelines contain recommendations for clinical practice, based on an extensive review of the literature, a new Systematic Review is being undertaken to assess clinical tests based on the latest tests included in the most recent meta-analysis (Jolliffe 2000), as well as a number of recognized tests, with the aim of identifying previously unevaluated results.

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x

AIMS: Determine the effectiveness of cardiac rehabilitation programmes compared with normal care, as well as the manner of applying the most efficient exercise, while also including the possibility of homecare programmes, the need for psychological treatment and the results in patients considered to be at risk due to their age or due to diminished ventricular function. A project is provided for carrying out this programme in practice and its corresponding cost. SEARCH STRATEGY: A search of computer databases was made using filters for randomised and controlled tests from January 1985 to December 2000, limiting the language to English, French and Spanish. SELECTION CRITERIA: Men and women of all ages and with one or several of the following conditions: Acute Myocardial Infarction, Angina, Aorto-coronary Bypass or Percutaneous Transluminal Angioplasty who were treated with some form of effort training or exercise, with complementary psychological therapy, education, modification of coronary risk factors, or occupational therapy, all of which we call multifactorial. This paper also assesses educational and risk factor modification measures as a way of extending long-term rehabilitation as a secondary prevention. Economic analysis: YES Experts opinion: NO RESULTS: The results of exercise-based rehabilitation, the psychological programme in cardiac rehabilitation, multifactorial rehabilitation, homecare programmes, occupational therapy and specific programmes of education and modification of risk factors are shown. An economic valuation with regard to the initiation of cardiac rehabilitation in the Basque Autonomous Community is also presented.

Minimum characteristics of a cardiac rehabilitation programme

xi

MAIN RESULTS: Rehabilitation in coronary disease patients improves their functional capacity and effort tolerance without added risk, also in the case of low ejection fraction. Educational programmes and modification of risk factors are useful measures for controlling lipids, diet, reducing the smoking habit, sedentary lifestyle, improving the diameter of coronary arteries and increasing the functional capacity. The correction of the type A personality and stress reduce the mortality rate. There are no tests on elderly patients or women in particular. The homecare programmes are effective and safe at least for low risk patients. CONCLUSIONS: Cardiac rehabilitation is appropriate for the physical and emotional recovery of coronary patients. It is effective and safe for cases of diminished ejection fraction. Preference will be given to an effort training plan with additional education about the disease and the control of risk factors, as well as psychological treatment for stress-related cases, behavioural disturbances, difficulty to follow the programme and risk control measures, or anxiety or depression symptoms.

Laburpena

Bihotz errehabilitazioko programa baten gutxieneko ezaugarriak

xv

IZENBURUA:

Bihotz errehabilitazioko programa baten gutxieneko ezaugarriak, Euskal Autonomia Erkidegoan. AUTOREAK:

García de Vicuña, B., Lezcano Ruiz, A. Mª, Sarasqueta Eizaguirre, C., Arrazola

Etxeberria, X., Llamas Lombardía, A.

MeSH:



BESTE HITZ GAKOAK:


Data: 2003 Orrialdeak: 169 Erreferentziak: 182 Hizkuntza: gaztelera, english

eta euskeraren laburpenak.

Lege gordailua: VI-396/03

SARRERA: Gaixotasun koronarioak Espainian gero eta prebalentzia handiagoa aurkezten du eta, kontuan edukirik bizitzako 5. hamarkadatik aurrera agertu ohi dela, bizi itxaropena luzatzean eta aurrerakuntza terapeutikoei esker kausa honekin erlazionaturiko hilkortasuna gutxitzean, espero izatekoa da datozen hamarkadetan pertsona kopuru altu bat izango dela laneko, gizarteko eta familiarteko bizitzara normaltasunez itzuli ahal izateko beren maila funtzionala berreskuratu beharko dutenena. Gaur egun bihotz errehabilitazioa osatzen duten neurrien multzoa honako hauetan oinarritzen da: entrenamendu fisikoan, arrisku faktoreen kontrolari buruzko irakaskuntzan, arrisku koronarioko faktore psikologikoen kontrolerako terapian eta jokabide desegokien zuzenketan. Estatu mailan garaturiko praktika ohikoena aurkezten da, jarduera terapeutikorako dauden protokolo desberdinekin. Nahiz eta jasoak dauden praktikarako gomendioak literaturaren azterketa zabal bat biltzen duten gidetan, halere beste Azterketa Sistematiko bati ekiten zaio, argitaratu diren azkeneko entseiu klinikoak baloratuz, azkeneko metaanalisian sartutakoak barne (Jolliffe 2000), bai eta jadanik ezagunak diren beste entseiu batzuk ere, baina orain arte gutxien baloratu diren emaitzak identifikatzen ahaleginduz.

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xvi

HELBURUAK: Bihotz errehabilitazioko programen eraginkortasuna determinatzea ohiko zainketarekin alderatuz, bai eta ariketa eraginkorrena aplikatzeko modurik egokiena ere, beste zenbait aukera ere aztertuz: norbere etxeko programak garatzeko posibilitatea, tratamendu psikologikoaren beharrizana eta zer emaitza lortu diren arriskuko pazientetzat hartzen direnengan, dela adinagatik edo dela funtzio bentrikularra murriztua daukatelako. Bestalde, jarduera proiektu bat aurkezten da praktikarako, dagokion gastuarekin. BILAKETA ESTRATEGIA: Bilaketa bat gauzatu zen datu-base informatikoetan, entseiu aleatorizatu eta kontrolatuetarako iragazkiak erabiliz, 1985eko urtarriletik 2000ko abendura bitartean, hizkuntzak ingelesera, frantsesera eta gaztelaniara mugatuz. HAUTAKETA IRIZPIDEAK: Adin guztietako gizon eta emakumeak, baldintza hauetako bat edo batzuk betetzen dituztenak: MIA, Angina, Bypass aorto-koronarioa edo Angioplastia larruazalaren zeharreko transluminala, eta esfortzurako entrenamendu eraren batean parte hartzen dutenak edo ariketarekin batera terapia psikologikoa, hezkuntza, arrisku koronarioko faktoreen aldaketa edo terapia okupazionala aplikatzen zaienak, horri guztiari multifaktoriala deituko diogularik. Gainera, hezkuntzako edota arrisku faktoreen aldakuntzako deritzen jarduerak ere baloratzen dira, prebentzio sekundario moduan, epe luzera errehabilitazioa zabaltzeko era gisa.

Ekonomia-analisia: BAI Adituen iritzia: EZ

EMAITZA: Honako jarduera hauetan lorturiko emaitzak aurkezten dira: ariketan oinarrituriko errehabilitazioan, bihotz errehabilitazioko programa psikologikoan, errehabilitazio multifaktorialean, etxebizitzako programetan, terapia okupazionalean, eta hezkuntza eta arrisku faktoreen aldakuntzako programetan. Horrez gain, EAEan bihotz errehabilitazioko programa martxan jartzearen balorazio ekonomikoa aurkezten da.

Bihotz errehabilitazioko programa baten gutxieneko ezaugarriak

xvii

EMAITZA GARRANTZITSUENAK: Errehabilitazioak gaixo koronarioaren gaitasun funtzionala eta esfortzuarekiko tolerantzia hobetzen ditu, horregatik arriskurik gehitu gabe; bai eta eiekzio baxuaren frakzio kasuan ere. Hezkuntzako eta arrisku faktoreen aldakuntzako programak ere baliagarriak dira lipidoen eta dietaren kontrolerako, tabakismoa zein sedentarismoa gutxitzeko, arteria koronarioen diametroa hobetzeko eta gaitasun funtzionala areagotzeko. A motako nortasunaren eta estresaren zuzenketak erikor-hilkortasuna gutxitzen dute. Ez dago entseiurik bereziki pertsona zaharrekin edota emakumeekin eginik. Etxebizitzan garatzeko programak eraginkorrak eta seguruak dira arrisku baxuko pazienteentzat behintzat. ONDORIOAK: Bihotz errehabilitazioa indikatua dago gaixo koronarioa fisiko eta emozionalki suspertzeko. Eraginkorra eta segurua da eiekzio murriztuaren frakzio kasuetarako. Ahal dela, esfortzurako entrenatzeko plan bat erabiliko da eta osagarri gisa, gaixotasuna ezagutzeko eta arrisku faktoreen kontrolerako hezkuntza emango da, eta, tratamendu psikologikoa emango zaie estresa, portaeraren asaldua, programa betetzeko zein arriskuaren kontrol neurriak aplikatzeko zailtasuna, edota antsietate zein depresio sintomak aurkezten dituztenei.

Resumen

Características mínimas de un programa de rehabilitación cardiaca

xxi

TÍTULO:

Características mínimas de un programa de rehabilitación cardiaca en la

Comunidad Autónoma del País Vasco.

AUTORES:

García de Vicuña, B., Lezcano Ruiz, A. Mª, Sarasqueta Eizaguirre, C., Arrazola Etxeberria, X., Llamas Lombardía, A.

MeSH:



OTRAS PALABRAS CLAVE:


Fecha: 2003 Páginas: 169 Referencias: 182 Idioma: castellano, resúmenes en

euskera e inglés.

Depósito legal: VI-396/03

INTRODUCCIÓN: La enfermedad coronaria en España presenta una prevalencia creciente y dado

que tiende a presentarse a partir de la 5ª década de la vida con el aumento de la

esperanza de vida y el descenso de la letalidad relacionado con el avance

terapéutico, es de esperar que en las próximas décadas haya un importante

número de personas que precisen recuperar su nivel funcional para

reincorporarse a la vida laboral, social y familiar con normalidad. Actualmente

se contempla la rehabilitación cardiaca como un conjunto de medidas basadas

en el entrenamiento físico, la instrucción sobre el control de los factores de

riesgo y la terapia para el control de factores psicológicos de riesgo coronario y

modificación de conductas inapropiadas.

Se expone la práctica más habitual desarrollada a nivel nacional, con los

distintos protocolos de actuación terapéutica.

A pesar de estar recogidas las recomendaciones para la práctica en guías recogiendo una extensa revisión de la literatura, se aborda una nueva Revisión Sistemática valorando ensayos clínicos publicados a partir de los últimos incluidos en el más reciente metaanálisis (Jolliffe 2000), así como ensayos ya conocidos buscando identificar resultados menos valorados con anterioridad.

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xxii

OBJETIVOS: Determinar la efectividad de los programas de rehabilitación cardiaca

comparado con el cuidado habitual, así como la forma de aplicación del

ejercicio más eficaz, contemplando también la posibilidad de emplear

programas domiciliarios, la necesidad de tratamiento psicológico y los

resultados en pacientes considerados de riesgo por edad o por presentar

función ventricular disminuida.

Se aporta también un proyecto de actuación para la práctica, con el gasto

correspondiente.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizó una búsqueda en bases de datos informáticas, usando filtros para ensayos aleatorizados y controlados, desde Enero de 1986 a Diciembre de 2000, limitando el idioma a inglés, francés y español. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Hombres y mujeres de todas las edades con una o varias de las siguientes condiciones: IAM, Angina, Bypass aorto-coronario o Angioplastia transluminal percutánea que intervinieran en alguna forma de entrenamiento al esfuerzo o bien ejercicio ampliado con terapia psicológica, educación, modificación de factores de riesgo coronario, o terapia ocupacional, todo lo cual denominamos multifactorial. Se valoran también aquellas actuaciones denominadas de educación y modificación de factores de riesgo, como forma de ampliar la rehabilitación a largo plazo como prevención secundaria. Análisis económico: SI Opinión de expertos: NO RESULTADOS: Se muestran resultados sobre la rehabilitación basada en el ejercicio, sobre el

programa psicológico en rehabilitación cardiaca, sobre la rehabilitación

multifactorial, sobre los programas domiciliarios, sobre la terapia ocupacional y

sobre los programas específicos de educación y modificación de factores de

riesgo.

Se presenta también una valoración económica de cara a la puesta en marcha de la rehabilitación cardiaca en la CAPV.


xxiii

RESULTADOS PRINCIPALES: La rehabilitación en el enfermo coronario mejora la capacidad funcional y tolerancia al esfuerzo sin riesgo añadido, también en caso de fracción de eyección baja. Los programas de educación y modificación de factores de riesgo son útiles para el control de lípidos, de la dieta, reducir el tabaquismo, el sedentarismo, mejorar el diámetro de las arterias coronarias y aumentar la capacidad funcional. La corrección de la personalidad tipo A y del estrés parecen reducir la morbimortalidad. No hay ensayos sobre pacientes ancianos o mujeres en particular. Los programas domiciliarios son efectivos y seguros al menos en pacientes de bajo riesgo. CONCLUSIONES: La rehabilitación cardiaca está indicada para la recuperación del enfermo coronario física y emocionalmente. Es efectiva y segura para casos de fracción de eyección disminuida. Se utilizará preferentemente un plan de entrenamiento al esfuerzo complementado con educación sobre la enfermedad y el control de los factores de riesgo, y tratamiento psicológico para los casos que muestren estrés, alteración del comportamiento, dificultad para seguir el programa y las medidas de control de riesgo, o síntomas de ansiedad o depresión.

1. Introducción


3

1. INTRODUCCIÓN 1.1. Datos epidemiológicos

Las Enfermedades Cardiovasculares (ECV), a saber Cardiopatía Isquémica y

Accidente Cerebrovascular, constituyen la principal causa de morbilidad y

mortalidad en países industrializados (1) y ocasionan un importante coste socio-

sanitario, tanto por los gastos directos, por ingresos y métodos diagnósticos y

terapéuticos, como por los gastos indirectos causados por incapacidad laboral.

Atendiendo a datos epidemiológicos sobre mortalidad del año 1997 en España,

la Cardiopatía Isquémica (CI) sigue siendo la primera causa de muerte en

varones y la tercera en mujeres, siendo el origen del 11% y del 10% del total de

muertes respectivamente y aunque la incidencia de IAM (nº de casos nuevos /

100.000 habitantes y año) es de las más bajas del mundo y parece estar

estabilizada en los últimos 10 a 15 años, el número de pacientes de alta vivos o

fallecidos con el diagnóstico de cardiopatía isquémica (CI) ha pasado de 30.032

en 1977 a 94.124 en 1993 (2).

El hecho de la mayor supervivencia después del IAM, unido a que la CI tiende a

presentarse a partir de la 5ª década de la vida con el envejecimiento de la

población y el descenso de la letalidad relacionado con las mejoras terapéuticas,

dará lugar a un aumento de la morbimortalidad en las próximas décadas (2).

Marrugat y cols.(2), de acuerdo con las tablas de incidencia observadas en los

estudios poblacionales disponibles, han realizado una estimación sobre el

número de casos de IAM total y mortal en la población del País Vasco para el

año 2002. Esta se prevé sea de 2.385 en varones y 1.192 en mujeres y la misma

estimación realizada sobre la magnitud del problema de la CI entre 1997 y 2005

apunta a que el envejecimiento de la población aumentará por sí mismo el

número de casos de IAM, Angina Inestable e Insuficiencia Cardiaca Crónica en

el País Vasco (3).

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4

1.2. Programas de Rehabilitación Cardiaca

1.2.1. Antecedentes

Los primeros datos sobre Programas de Rehabilitación Cardiaca (PRC)

establecidos se encuentran tras la publicación de los informes de la OMS en los

años 64 y 68 (4;5) donde se define la rehabilitación cardiaca como: "conjunto de

actividades necesarias para asegurar a los cardiópatas una condición física,

mental y social óptima que les permita ocupar por sus propios medios un lugar

tan normal como les sea posible en la sociedad". Previamente se había

comenzado ya a movilizar a los pacientes cardiacos acortando el período de

reposo aconsejado en años anteriores (6).

Desde la puesta en marcha de los primeros programas de rehabilitación

cardiaca se puso de manifiesto que el ejercicio físico aislado no era suficiente y

que era imprescindible actuar sobre otros factores que influían en el paciente

cardiaco (7).

Así actualmente, los programas de rehabilitación cardiaca se consideran

multifactoriales y son integrados por un equipo multidisciplinar que atenderá a

la movilización e intervención psicológica y vocacional precoces, rehabilitación

física propiamente dicha, evaluaciones funcionales sucesivas del paciente,

estudio e intervención psicológica y social a corto y largo plazo, prevención de

los factores de riesgo, y aplicación del tratamiento médico y quirúrgico más

adecuado a cada caso (8).

El aumento creciente de las necesidades de asistencia hospitalaria por

enfermedades del corazón, en especial la CI nos lleva a plantearnos el porqué en

muchos países a excepción de Estados Unidos, Canadá, y otros europeos como

Finlandia y Noruega, la rehabilitación cardiaca no se ha asentado como algo

necesario.

El abandono de los programas de rehabilitación cardiaca (PRC) (9) ha ido

paralelo en la última década al espectacular avance de la cardiología, que ha

pasado de ser una especialidad eminentemente clínica y con pocos medios


5

diagnósticos a disponer de unas pruebas complementarias como el

Ecocardiograma de alta definición, Cardiología Nuclear, o Resonancia

magnética, pero probablemente los dos avances más importantes dentro del

campo de la CI hayan sido la reperfusión inmediata de la arteria ocluida en el

IAM con el uso de agentes fibrinolíticos y el desarrollo del intervencionismo

cardiaco destacando la angioplastia primaria (10).

Todo lo anterior unido a la eficacia de los nuevos medicamentos como

betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA, etc. y a la indicación más precisa

del tratamiento quirúrgico han logrado que la mortalidad y la morbilidad

cardiovascular y sobre todo, la debida a la CI haya descendido enormemente (10).

No obstante, el número de pacientes cardiópatas y concretamente los que

superan un IAM y los intervenidos quirúrgicamente sigue siendo muy elevado y

por tanto la necesidad de que estas personas vuelvan a reincorporarse social,

laboral y familiarmente, así como mejorar su calidad de vida, que es el objetivo

fundamental de la Rehabilitación, sigue estando presente.

En el censo actual de hospitales de la sanidad pública donde se desarrollan

programas de Rehabilitación Cardiaca, existen 4 en la Comunidad de Madrid, 3

en Cataluña, 3 en Andalucía, 1 en Valencia, 1 en León y 1 en Gran Canaria,

siendo la cobertura nacional de un 2 a un 4 % de todos los pacientes cardiacos (11).

En el País Vasco no existe ninguna Unidad de Rehabilitación Cardiaca dentro

del ámbito hospitalario, sólo algún centro privado especializado en este tipo de

recuperación.

Respecto a la población anciana clásicamente se ha excluido de los programas

de rehabilitación cardiaca (12) por varias causas como ser considerados de alto

riesgo, menor valoración en cuanto a su reincorporación laboral con menor

interés económico y social (13), y contar con discapacidades añadidas de tipo

médico general como artrosis, diabetes, atrofia muscular, demencias seniles,

etc. que hacen más dificultosa su adaptación a un programa físico.

Otras características además, van a diferenciar a esta población, lo que se

asocia a pronóstico desfavorable, como una menor capacidad funcional que

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6

disminuye un 10% por década de vida, una menor respuesta en la variabilidad

de la frecuencia cardiaca dado que la modificación del Sistema Nervioso

Autónomo disminuye con la edad y que en muchos casos de diabetes asociada

se acompañan de neuropatía vegetativa, y una alta prevalencia de depresión y

aislamiento social (14).

No obstante se han desarrollado ensayos no randomizados que demuestran que

los pacientes ancianos pueden beneficiarse igual (15) o más (16;17) que los jóvenes

de un programa de entrenamiento, con aumento de la capacidad funcional y

con beneficios añadidos en las discapacidades derivadas de patología geriátrica.

Especialmente 2 autores han estudiado a la población anciana cardiópata:

Lavie (18;19) y Ades (20;21) con trabajos no aleatorizados en los cuales encuentran

beneficio con el ejercicio aeróbico y enfatizan también en la recomendación de

añadir ejercicio de resistencia, así como la necesidad de la prevención

secundaria (19). Así lo recomiendan la guías actuales (22;23;24) y se han completado

con 2 revisiones de literatura actuales (25;26).

Actualmente ante el progresivo envejecimiento de la población y el hecho de que

la cardiopatía isquémica sea prevalente en la población mayor de 65 años, y

dado el aumento de la supervivencia tras un evento cardiaco resulta impensable

excluir de los PRC a pacientes en razón de la edad sin embargo quedan muchas

dudas y controversias sobre la frecuencia e intensidad del ejercicio en estos

pacientes, su efecto a partir de los 70, 80 o 90 años, el coste-beneficio de

implantar unos protocolos de rehabilitación en centros o domiciliarios en

pacientes donde se suman aparte de problemas médicos añadidos, las

dificultades de desplazamiento, discapacidades e incluso problemas sociales y

educacionales frecuentemente asociados (25).

1.2.2. Indicaciones y Contraindicaciones

A pesar de que hace años que los informes de la OMS refieren que la

rehabilitación es considerada parte esencial de la atención a la que deben tener

acceso todos los pacientes cardiacos (1), la patología fundamentalmente tratada

en los Centros de Rehabilitación Cardiaca es la CI y sobre todo se trata a los

enfermos tras un infarto agudo de miocardio. En muy pocos se realiza


7

rehabilitación de la enfermedad valvular o congénita operada, patología

arritmogénica, insuficiencia cardiaca y mala función ventricular, o

transplantados de corazón (27).

Las indicaciones recogidas en las Guías de práctica clínica de la Sociedad

Española de Cardiología en prevención cardiovascular y rehabilitación cardiaca

se exponen a continuación (Tabla A.)

Tabla A: Indicaciones de la rehabilitación cardiaca. (28)

En cardiopatías En sujetos sanos

Isquémicas Infarto agudo de miocardio Operados de pontaje aortocoronario Postangioplastia coronaria Angina de esfuerzo estable Transplante cardiaco Valvulopatías operadas Congénitos operados Insuficiencia cardiaca crónica Arteriopatía periférica

Con factores de riesgo coronario

Las contraindicaciones para efectuar los PRC se han reducido de forma

importante gracias al mejor conocimiento de los resultados y peligros

inherentes a la práctica del ejercicio (29). Las que podrían considerarse como

absolutas se reducen a los aneurismas disecantes de aorta y las obstrucciones

severas del tracto de salida del ventrículo izquierdo, no quirúrgicas. Otras

afecciones (arritmias graves, persistencia del dolor anginoso, etc.,) en la mayoría

de los casos se consideran relativas y temporales, y en cuanto al ejercicio que

antes sólo se realizaba en pacientes considerados de bajo riesgo, se ha

demostrado que el porcentaje de complicaciones es mínimo y la relación

riesgo/beneficio asumible. Actualmente también se incluyen pacientes con

arritmias malignas, amplias zonas de miocardio isquémico o con insuficiencia

cardiaca severa por disfunción ventricular, aunque requerirán seguimiento más

cuidadoso (28).

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8

1.2.3. Coste-efectividad

Desde el punto de vista de la evaluación económica de los PRC se han realizado

análisis del coste beneficio, coste efectividad y coste utilidad (30;31) con beneficio

económico por ahorro por paciente tratado, y con efectividad por tiempo de vida

ganado. Según el Servicio Nacional Británico de Salud (NHS) en 1997 (32) acerca

de varias intervenciones como dejar de fumar, uso de hipolipemiantes, y

rehabilitación cardiaca, encuentran que dejar de fumar es la más coste-efectiva

para pacientes con enfermedad cardiaca, y el tratamiento hipolipemiante y

rehabilitación cardiaca son altamente coste-efectivos por QALYs (quality-

adjusted life-years) medida numérica que representa el tiempo de vida ganado

con buena calidad de salud, y son relativamente coste-efectivos por YOLS (years

of life saved) que es medida de incremento de la esperanza de vida.

1.2.4. Protocolos de Intervención

El protocolo más comúnmente utilizado se desarrolla en tres fases (33):

La FASE I es la fase hospitalaria con el paciente ingresado. Generalmente se

inicia a las 48 horas del episodio agudo si no hay complicaciones (arritmias

maligna, paro cardiaco, etc.), o una vez solucionadas éstas en el caso de IAM.

En el caso de angina, a la semana del último episodio angoroide o

inmediatamente después de realizada la intervención quirúrgica (34).

Los ejercicios comunes suelen consistir en ejercicios calisténicos suaves como

estiramientos de brazos y piernas para mantener el tono muscular y la

movilidad de las articulaciones, además se comienzan a realizar pequeñas

marchas para ir al baño, etc. La fisioterapia respiratoria sobre todo en el caso

de pacientes postquirúrgicos evita la retención de secreciones bronquiales,

atelectasias, parálisis frénicas y retracción de la cicatriz.

Los trastornos psicológicos en la fase aguda suelen ser ansiedad, irritabilidad y

perplejidad ante el acontecimiento, generalmente suelen ser diagnosticados y

controlados por el cardiólogo responsable y la enfermera, y sí precisan por el

psicólogo o psiquiatra.


9

La fase I termina cuando se realiza la primera prueba de esfuerzo (PE), la

llamada PE precoz. Esta prueba es indispensable para determinar la capacidad

funcional (CF) del paciente que puede hacerse mediante PE convencional (con

protocolo de Bruce) o, en casos de alto riesgo, es mejor determinarla por PE con

determinación de la CF real (ergoespirometría con determinación del consumo

de O2 pico y en el Umbral Anaerobio) (35;36).

Al final de esta fase se realiza la estratificación del riesgo de rehabilitación por

medio de los datos clínicos y los resultantes de las exploraciones

(ecocardiograma, ergometrías, etc.) para clasificar a los pacientes de cara a

realizar la fase II con control hospitalario o en su domicilio (28;36) (Tabla B).

Tabla B: Niveles de riesgo en rehabilitación cardiaca postinfarto (28)

Bajo riesgo

Riesgo medio Alto riesgo

Curso hospitalario sin complicaciones Ausencia de isquemia Capacidad funcional >7MET FE>50% Ausencia de arritmias ventriculares severas

Aparición de angina Defectos reversibles con talio de esfuerzo Capacidad funcional entre 5-7 METS FE del 35-49%

Reinfarto. ICC hospitalaria Depresión de ST>2mm con FC < 135 lat/min Capacidad funcional <5 METS con o sin depresión de ST FE<35% Respuesta hipotensiva al esfuerzo Arritmias ventriculares malignas

ICC: insuficiencia cardiaca congestiva

La FASE II tiene una duración aproximada de 2 a 3 meses y se inicia tras la

estratificación del riesgo. Es la fase de convalecencia o de recuperación de la

capacidad funcional. Se aconsejan programas supervisados para pacientes de

alto riesgo de rehabilitación, con insuficiencia cardiaca controlada o con

deterioro psicológico marcado. Los pacientes de bajo riesgo o con domicilio

lejano al centro sanitario podrían ser tributarios de programas no supervisados,

incluyendo los realizados en centros de salud, si cumplen las condiciones

necesarias (28).

El interés del aumento de la capacidad funcional radica en la reducción de los

síntomas invalidantes y la mejoría de la clase funcional lo que lleva a una

Osteba 03-02

10

mejor calidad de vida del paciente con descenso de la ansiedad, depresión y

estrés que a su vez va a repercutir favorablemente sobre el sistema simpático-

parasimpático disminuyendo el riesgo de arritmias y muerte súbita. En los

enfermos cardiacos una ganancia de 2 METS en pacientes con patología

invalidante (cama-sillón) puede permitirles realizar una actividad física diaria

dentro de límites más normales, en otros supondrá realizar esfuerzos con

menos disnea y menos fatiga muscular y en los pacientes afectados de angor de

esfuerzo aumentará la capacidad y el tiempo libre de síntomas o desaparecerá

aquel.

Las alteraciones fisiopatológicas susceptibles de mejorar en los pacientes

cardiópatas son el descenso de la Presión de la arteria pulmonar y la presión

capilar pulmonar enclavada, reducción del volumen de llenado del ventrículo

izquierdo y mejora del gasto cardiaco en reposo y en el ejercicio.

Por otra parte la capacidad funcional es uno de los criterios médicos para

determinar una incapacidad laboral en caso de cardiopatía isquémica, siendo

otro el pronóstico de la enfermedad relacionado en gran medida con la función

ventricular. La rehabilitación cardiaca supone una medida terapéutica a tener

en cuenta para mejorar una u otra y poder reducir el grado de riesgo lo que

determinará la concesión de un tipo u otro de incapacidad o la vuelta al trabajo.

En esta Fase es donde se desarrollan más ampliamente los distintos

componentes del programa desde un concepto multidisciplinar, desglosados

como diversos protocolos de actuación según el Grupo de Trabajo de

Rehabilitación Cardiaca y Prevención Secundaria. Sección de Cardiología

Preventiva y Rehabilitación de la Sociedad Española de Cardiología (37) al que

seguiremos para comentar a continuación sus características principales.

1.- PROTOCOLO DE ENTRENAMIENTO FÍSICO:

Tiene como finalidad aumentar la CF para lo que se tendrán en cuenta una

intensidad, tipo, duración de la sesión y duración en el tiempo en relación a

la propia fisiología del ejercicio.

1.- Duración de cada sesión de entrenamiento: las sesiones comienzan

con aproximadamente 10 minutos de fase de calentamiento,


11

estiramiento (streching) o flexibilización que mantienen la movilidad

articular y mejoran la elasticidad muscular y la coordinación de

movimientos (38). Se sigue con aproximadamente 40 a 45 minutos de

ejercicio predominantemente aeróbico (bicicleta, marchas, carrera,

etc.) y también de resistencia, terminando con otros 10 minutos de

enfriamiento y relajación. Estas fases minimizan el riesgo de lesiones

durante el ejercicio (39). Parece necesario un mínimo de 20 minutos

por sesión de ejercicio aeróbico de una intensidad de 50 a 85 % de

consumo de oxígeno máximo para mejorar la capacidad funcional, y

habría una relación inversa entre la duración y la intensidad del

ejercicio requerida para mejorar los parámetros cardiorrespiratorios (33).

2.- Intensidad de entrenamiento: Hay que encontrar la que sea eficaz

para mejorar la capacidad funcional pero que permita entrenar

dentro de una seguridad y que tampoco sea tan intensa que

favorezca el abandono del programa. Se mide por la Frecuencia

Cardiaca de Entrenamiento, que se decide en función de la Prueba de

Esfuerzo previa. Según la American Heart Association, debe

mantenerse entre el 60 y el 80 % del máximo consumo de oxígeno

(VO2 máx), para que el resultado sea un aumento del Gasto Cardiaco

y de la Ventilación Pulmonar que proporcionen un mantenido

estímulo submáximo de la función cardiopulmonar (18). Esto

corresponde aproximadamente a un 75-90 % de la CF alcanzada en

la PE previa.

3.- Tipo de ejercicio: Durante mucho tiempo se pensó que los pacientes

con Cardiopatía Isquémica no debían someterse a programas de

entrenamiento de resistencia muscular. No obstante, se ha

demostrado que los ejercicios de fortalecimiento son muy eficaces

para evitar la pérdida de fuerza y masa muscular, y además como se

ha demostrado en algunos estudios mejora la capacidad funcional y

otros parámetros. Se sabe que la contracción isométrica representa

mayor sobrecarga para el corazón que el ejercicio dinámico. Muchas

veces cuando el paciente se reintegra a su actividad laboral o

actividades de la vida diaria, éstas son realizadas con una elevada

carga isométrica y concentración mental, lo que aumenta el VO2

Osteba 03-02

12

previsto en las tablas de conversión (40). Por estas razones se

considera adecuado añadir ejercicios de potenciación muscular que

se inician con ejercicios libres contra la gravedad para seguir con

ejercicios de resistencia ligera que va aumentando progresivamente.

Los ejercicios de resistencia o potenciación muscular se realizan

calculando el % de la Máxima Resistencia aplicada con la que el

individuo puede realizar de forma completa 1 Repetición del ejercicio:

1Rep Máx (1RM). Para conseguir mejorar la potencia muscular debe

utilizarse una intensidad no inferior al 60-65% de 1RM.

4.- Frecuencia de las sesiones: Clásicamente la frecuencia idónea del

entrenamiento es de 3 a 5 sesiones por semana. Está basado en la

demostración de que incrementos del consumo máximo de 02 con el

entrenamiento llegan a una fase de meseta con esta frecuencia de

entrenamiento. Por ejemplo, en el estudio clásico de Hellerstein (6)

que incluía 254 pacientes cardiópatas, aquellos que realizaron 3,5 a

5 sesiones por semana de 1 hora no demostraron mejoría frente a los

que realizaron 2,2 a 3 sesiones por semana. Estos datos sugieren que

3 sesiones por semana es la frecuencia óptima aunque recientes

estudios parecen indicar que en el entrenamiento realizado en las

primeras semanas de la fase II, 2 sesiones por semana serían tan

efectivas como 3 para mejorar variables de resistencia cardiovascular

en pacientes desacondicionados, lo que no valdría para pacientes

jóvenes con buen estado físico.

5.- Duración en el tiempo: La duración media del programa de

rehabilitación en fase II es de 3 meses o 36 sesiones. Se ha

comprobado en varios estudios que durante este período

relativamente corto, la mayoría de pacientes tienen mejoras

significativas en la composición corporal, capacidad funcional

además de la disminución de factores de riesgo cardiovascular. Hay

controversia, sin embargo, sobre si mayor duración iría unido a

mejoras en los parámetros medidos o sería suficiente con períodos

más cortos.


13

2.- PROTOCOLO DE TERAPIA OCUPACIONAL O PROTOCOLO LABORAL:

La Terapia Ocupacional es una intervención que se empezó a incluir dentro

de los Programas de Rehabilitación Cardiaca a finales de los años 80 e

inicio de los 90 (41). Se enfoca hacia la especificidad del entrenamiento

intentando la simulación del trabajo habitual en las actividades realizadas

en el programa de rehabilitación. Ya que uno de los objetivos de la

Rehabilitación Cardiaca es la vuelta del paciente a su vida habitual y a ser

posible, a su trabajo (42), en las dependencias, bien del hospital, o de los

gimnasios transformados en talleres y controlados con telemetría se pueden

desenmascarar cuadros no encontrados en exploraciones habituales y se

aconseja al paciente sobre la forma en que puede desarrollar su actividad

laboral de manera más ergonómica y con menos riesgo.

Hoy es posible utilizar ergómetros especiales para valoración funcional de

pacientes que en su trabajo o actividades habituales usen preferentemente

los brazos (36) y se pueden utilizar medios (analizadores telemétricos de

frecuencia cardiaca, etc.) que permiten realizar test de valoración funcional

en el medio donde habitualmente se desarrolla la actividad laboral (43).

En un estudio realizado en el año 1996 (44), se obtuvo el dato de que las

incapacidades laborales Transitorias y Permanentes suponían un coste para

los Servicios de Salud de 7.530 millones de pesetas, aunque sólo el 25% de

estas incapacidades están fundadas puramente en la Enfermedad Cardiaca

o Coronaria, sino que están apoyadas también en causas psicológicas y

sociales añadidas.

En 1998 se editaron unas Guías para la determinación de la Incapacidad

Laboral en pacientes con Cardiopatía Isquémica que se elaboraron

conjuntamente por el Grupo de Trabajo de Rehabilitación Cardiaca de la

Sociedad Española de Cardiología y el Instituto Nacional de Medicina y

Seguridad en el Trabajo (45). Así por ejemplo se valorará la CF requerida

para el trabajo habitual de forma que si es superior a la alcanzada se

considere la incapacidad total para su puesto de trabajo y la incapacidad

laboral permanente absoluta corresponderá a los pacientes de mayor riesgo.

Osteba 03-02

14

Los aspectos sociolaborales precisan de estudio y asesoramiento por

personal cualificado (terapeutas ocupacionales, asistentes sociales, médicos

de empresa), que faciliten la reinserción laboral del paciente.

3.- PROTOCOLO DE INTERVENCION PSICOLÓGICA:

El objetivo del abordaje psiquiátrico y psicológico durante la etapa de la

rehabilitación cardiaca es tratar problemas de depresión y ansiedad (tras

una primera fase de susto e irritabilidad), y en definitiva conseguir una

mayor calidad de vida con una reincorporación social, laboral y familiar lo

mejor y lo antes posible. La calidad de vida es difícil de valorar por la gran

cantidad de cuestionarios empleados, aunque recientemente Oldridge (46) ha

desarrollado uno específico para pacientes coronarios y Velasco y cols. han

desarrollado otro para pacientes tras IAM validándolo al español (47).

Durante la fase II de la rehabilitación los pacientes coronarios son proclives

a desarrollar mecanismos de negación con una sensación subjetiva de

bienestar, que suponen una protección contra la ansiedad y la depresión, y

se ha constatado que mejoran el pronóstico de la enfermedad cardiológica,

por lo que en esta fase no deben ser desenmascaradas, aunque a largo

plazo si persisten pueden generar actitudes de descuido e incumplimiento

de los factores de riesgo cardiológico (48).

Por otra parte ya en el año 1959 Friedman y Rosenman (49) describieron la

relación entre un patrón de conducta al que llamaron tipo A, caracterizada

por agresividad, competitividad, urgencia del tiempo, dedicación casi

exclusiva al trabajo, con escaso tiempo libre, etc., con la mayor incidencia

de cardiopatía coronaria y de reinfarto. Desde entonces muchos trabajos

han relacionado el estrés y esta personalidad como factor de riesgo

cardiovascular (50;51;52;53).

En relación a la implicación de la patología coronaria y la esfera psicológica

nos interesan 3 aspectos fundamentales:

1- El papel que determinados factores psicológicos (patrón de conducta

tipo A y estrés), juegan en la cardiopatía isquémica y la recurrencia del

IAM.


15

2- El papel que la mejoría psicológica puede tener en la morbilidad,

mortalidad y calidad de vida.

3- El posible beneficio psicológico de los distintos programas de

rehabilitación cardiaca.

4.- PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN DOMICILIARIA:

La rehabilitación cardiaca domiciliaria tiene una relación coste-beneficio

muy buena, sin embargo requiere una adecuada selección de pacientes;

deben ser de bajo riesgo y con factores de riesgo controlables fácilmente. La

prescripción se hace en base a dos condiciones (54):

1- Ausencia de complicaciones en pacientes de bajo-moderado riesgo.

2- Limitado espacio hospitalario.

Existen enfermos que olvidan su enfermedad (negación) con el peligro de

que realicen el entrenamiento a niveles de esfuerzo superiores a los

prescritos tras la valoración previa; y puede ocurrir lo contrario, enfermos

depresivos, que abandonen el programa o realicen el entrenamiento a

niveles insuficientes.

Aunque la rehabilitación cardiaca domiciliaria incluye visitas periódicas a

los centros de rehabilitación para su control y vigilancia, la falta de contacto

directo con el equipo de rehabilitación hace que no se rijan con la fidelidad

debida o se abandonen las medidas de prevención secundaria que forman

parte del programa integral. La fase I del protocolo es común para todos los

pacientes, y la fase II variaría ya que tras un período de 2 a 3 semanas de

aprendizaje hospitalario, el paciente pasaría a realizarlo durante 2 o 3

meses bien en el Domicilio, en Centros de Salud de Atención Primaria,

Polideportivos municipales o gimnasios, o en Clubes coronarios

Previamente se ha enseñado al paciente técnicas de autorelajación y el

control de la frecuencia cardiaca de entrenamiento que suele ser alrededor

del 75 % de la Frecuencia Cardiaca máx. determinada por ergometría y que

se controla por el pulso o los pulsioxímetros de pulsera.

Osteba 03-02

16

La ubicación adecuada es difícil de encontrar, y en varias revisiones

destacan como riesgo el que el programa de rehabilitación sólo se centre en

el aspecto de ejercicio físico o que ante una complicación cardiaca se

carezca del personal adecuado para atenderla. Por ello, a pesar de ser

pacientes de bajo riesgo, todo el equipo en contacto con pacientes coronario

debería conocer técnicas de resucitación básicas y contar con carro de

paradas y desfibrilador portátil.

5.- PROTOCOLO DE PROGRAMAS EDUCACIONALES Y MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO:

Son los programas de cuidados cardiacos multifactoriales a largo plazo (55;19)

y que equivaldrían a la Prevención Secundaria. Son los llamados en inglés

"Longtime comprehensive cardiac care" con actuaciones en el campo físico,

psicológico, laboral y social de por vida (56). Por tanto se iniciarán en la Fase

II destinados a obtener un control eficaz de los factores de riesgo

modificables que comporten un cambio de estilo de vida ("lifestyle

programs"), para la fase III de los PRC, aquella etapa en la que el paciente

ha superado la fase de convalecencia, encontrándose de nuevo en el

ambiente personal y social previo, donde es necesario que mantenga los

hábitos de vida saludables aprendidos en las etapas anteriores (57;18).

Los factores de riesgo modificables incluyen: la modificación de los lípidos

plasmáticos, la actividad física, la supresión del hábito tabáquico, el control

de la hipertensión arterial, de la diabetes, de la obesidad y del manejo del

estrés o personalidad tipo A.

Para el control de los factores de riesgo se efectuarán sesiones informativas

dirigidas a los pacientes y familiares sobre la enfermedad, factores de

riesgo, dietas, factores psicosociales, etc.

La FASE III comprende el resto de la vida del paciente. Es la fase de

mantenimiento y equivale a la Prevención Secundaria, serían los cuidados

cardiacos multifactoriales a largo plazo e incluirían actuaciones en el campo

físico, psicológico, laboral y social de por vida en pacientes que han superado la

fase de convalecencia, encontrándose de nuevo en el ambiente personal y social


17

previos donde es necesario que mantengan los hábitos de vida saludable

aprendidos en etapas anteriores.

Sigue existiendo gran controversia sobre donde y quién debería controlar esta

fase. Ya no sería necesario el control estricto por el médico rehabilitador o el

cardiólogo, y la supervisión podría realizarse por el médico de familia, también

por enfermera o fisioterapeutas debidamente entrenados en prevención cardiaca

e incluso los programas de ejercicio se dirigen en algunos países por profesores

de educación física, aunque debería existir siempre un médico de rehabilitación

cardiaca coordinador y un cardiólogo consultor. Respecto al lugar, actualmente

se realiza en 4 sitios: a) domicilio, b) clubes coronarios c) polideportivos y

gimnasios, y d) centros de Atención Primaria. Independientemente de donde se

practiquen las sesiones de entrenamiento, estos lugares estarán dotados del

material y del espacio necesario. Es indispensable un carro de parada, un

desfibrilador, electrocardiógrafo, esfingomanómetro y el material necesario para

el entrenamiento (bicicleta, cintas sin fin, etc.). Esto obliga a una relación

directa de estos grupos de actuación con los servicios de rehabilitación cardiaca

de los hospitales. Las charlas periódicas de los profesionales médicos y los

cursillos de orientación a los entrenadores o fisioterapeutas permitirán que la

mayor parte de los enfermos continúen realizando las pautas aconsejadas

durante la 3ª fase, pues conviene reducir el alto número de pacientes que

abandonan los programas, alrededor del 20% anual (28).

1.3. Revisiones y Metaanálisis

Los primeros trabajos científicos con resultados sobre la rehabilitación cardiaca

se publican en los años 60 y 70 (58;59). En algunos se muestra una mayor

supervivencia entre los pacientes rehabilitados aunque sin alcanzar

significación estadística (30;56;60;61).

Los primeros meta-análisis realizados por Oldridge en 1988 (62) y O’Connor en el

1989 (63), de ensayos clínicos aleatorizados de rehabilitación Cardiaca centran

como objetivo el estudio de la mortalidad global, la mortalidad cardiovascular y

el reinfarto no fatal. Oldridge y cols. incluyen 20 estudios randomizados (de los

cuales 11 pertenecen al trabajo de la OMS) con un total de 4.347 pacientes. Las

tasas de mortalidad total y mortalidad cardiovascular fueron significativamente

Osteba 03-02

18

más bajas en el grupo rehabilitado, con p=0,004 y 0,0006 respectivamente, con

una reducción del 24% y del 25% respectivamente. O'Connor realiza un estudio

parecido, incluyendo 22 trabajos randomizados (13 del estudio de la OMS) y

4.554 pacientes. En el grupo rehabilitado encontró una reducción significativa

de la mortalidad global, mortalidad cardiovascular y reinfarto fatal durante los

tres años de seguimiento y una reducción de muerte súbita durante al final del

primer año. No hubo tampoco diferencias en cuanto a reinfarto no fatal. La

reducción de mortalidad del 20%, según los autores, se debe a un descenso de

la mortalidad cardiovascular y reinfartos fatales a lo largo de tres años y la

reducción de la muerte súbita durante el primer año postinfarto.

Nunes en 1987 (51) realiza un metaanálisis de 18 ensayos clínicos aleatorizados

y concluye con poca evidencia que la intervención psicológica para reducir el

patrón tipo A de comportamiento puede mejorar los resultados pronósticos en

cuanto a morbilidad de los pacientes coronarios, lo cual supone implicaciones

clínicas y terapéuticas.

En el año 1989, Bobbio (64) publica un metaanálisis sobre 8 ensayos

randomizados sobre la influencia de la rehabilitación en la mortalidad de los

pacientes coronarios. El análisis de los datos globales reveló un significativo

descenso de la mortalidad total y cardiaca (p<0,001), aunque con un

incremento no significativo en recurrencias de IAM.

Mullen (65) en un metaanálisis sobre educación e intervención psicosocial, en

pacientes coronarios en 1992 encuentra resultados positivos significativos, a

través del cálculo del tamaño del efecto, para la presión arterial, la mortalidad,

ejercicio, y dieta. No hubo resultados significativos para la vuelta al trabajo,

morbilidad, hábito tabáquico y adherencia al régimen de drogas. El período de

seguimiento es muy variable y no se conoce la duración de la intervención.

Un metaanálisis sobre el efecto de programas de ejercicio en la ansiedad y la

depresión Kugler J. (66), estiman un tamaño del efecto de 0,31 para la ansiedad

y 0,46 para la depresión aunque la mayoría de los estudios incluidos (36), no son

randomizados.

En 1994, Bennett y cols. (67), tras la aplicación de un programa cognitivo-

conductual, encuentran beneficios como la reducción de la conducta Tipo A,


19

abandono tabáquico, incremento de la actividad física y la reducción del estrés,

sumado a una mejora del cambio de conducta general frente a los factores de

riesgo.

En 1996 Linden W (68) y colaboradores, realiza un metaanálisis de 23 RCTs,

evaluando 2.024 pacientes coronarios que recibieron tratamiento psicológico,

sin incluir programas educacionales. Encuentran una reducción de la

mortalidad, morbilidad, distrés psicológico y algunos factores de riesgo

coronarios.

Dusseldorp y cols. en el año 1999 (69) realizan de nuevo otro metaanálisis con 37

estudios (28 RCTs) sobre el efecto de los programas psicoeducacionales con un

significativo descenso de la recurrencia de infarto, TA sistólica, Colesterol total,

peso y tabaquismo, y una reducción del 34 % de la mortalidad cardiaca. Sin

embargo hay que señalar que todos estos programas están poco definidos e

incluyen muchos tipos de terapias inespecíficas.

Jolliffe y cols. (12) publican en el año 2000 una revisión y metaanálisis de 34

ensayos clínicos randomizados sobre rehabilitación basada en el ejercicio para

la enfermedad coronaria con 7683 pacientes. Encuentran una reducción de la

mortalidad total de un 27% cuando la intervención es únicamente ejercicio sin

embargo en caso de ampliarse esa intervención con programa educacional y/o

psicosocial, la reducción de mortalidad total no es significativa (13%). La

mortalidad cardiaca se reduce significativamente en ambos casos 31% y 26%

respectivamente. No se encuentran efectos significativos en relación con

reinfarto no fatal y existen pocos datos sobre muerte súbita y

revascularizaciones. En cuanto a factores de riesgo modificables, se encuentran

reducción del colesterol total, LDL-Colesterol y triglicéridos en la forma de

rehabilitación ampliada. Las razones para la diferencia entre ambas

intervenciones no están claras y es posible que los fallos metodológicos en la

ocultación de la asignación y las altas pérdidas al seguimiento

fundamentalmente, hayan magnificado los efectos en mortalidad con ejercicio.

Los autores destacan la pobre calidad de los ensayos y que la población

estudiada es predominantemente hombres de mediana edad y de bajo riesgo y

que es posible que los pacientes que potencialmente más se pueden beneficiar

Osteba 03-02

20

de los programas de rehabilitación cardiaca como los ancianos y postinfartados

de alto riesgo que se han excluido hayan sesgado los resultados.

1.4. Guías Clínicas

Las conclusiones y recomendaciones derivadas de estas Revisiones se

sintetizaron según la fuerza de la evidencia en una guía publicada en 1995 en

Estados Unidos (70;71), y otra publicada en el Reino Unido en 1997 (72)

Posteriormente se han publicado otras guías sobre los métodos de actuación en

rehabilitación cardiaca según la intervención aplicada y la población diana (57;59;73;74).

Recomendaciones con fuerza de Evidencia A:

- Se recomienda el entrenamiento al esfuerzo como un componente de la

rehabilitación cardiaca, particularmente en pacientes con una tolerancia al

ejercicio disminuida para mejorar ésta y su seguridad está bien establecida,

sin cambio en los índices de reinfarto no fatal.

- El entrenamiento sólo, no se recomienda para facilitar la vuelta al trabajo, ni

provocará una regresión de arterioesclerosis coronaria.

- Recomendado igualmente en insuficiencia cardiaca y disfunción ventricular

sistólica para mejorar los síntomas pero con mayor riesgo potencial de

complicaciones.

- La intervención Educacional y Psicosocial, está recomendada para

complementar los beneficios psicosociales del entrenamiento, dada la mejoría

en el bienestar psicológico que origina.

Recomendaciones con fuerza de Evidencia B:

- Destaca la recomendación del entrenamiento, como componente integral

para el cuidado sintomático de los pacientes coronarios, también para


21

incrementar la función y estado psicológico sobre todo como componente de

la rehabilitación multifactorial.

- No se recomienda el ejercicio sólo para dejar de fumar, modificar los lípidos,

el sobrepeso, o bajar la TA y se indica cómo el entrenamiento de fuerza puede

incluirse con seguridad en pacientes estables.

- La intervención psicosocial y educacional, para reducir el riesgo cardiaco en

relación al tabaco, como componente de la rehabilitación cardiaca para el

control lipídico, del peso y de la tensión arterial, y para disminuir la

progresión de la ateroesclerosis coronaria y morbilidad coronaria, y

mortalidad, y sola o como componente multifactorial para reducir los

síntomas de angina (70).

1.5. Justificación del estudio

Desde el comienzo de la investigación sobre la eficacia de los programas de RC

los ensayos clínicos se centraron en resultados sobre mortalidad y morbilidad

cardiaca, no valorándose otros parámetros como mejoría de la capacidad

funcional, calidad de vida, reinserción laboral, etc.(4). Los pacientes

seleccionados para estos estudios eran siempre jóvenes y de bajo riesgo, y por

tanto de mortalidad muy reducida. Además los principales estudios de revisión

y metaanálisis sobre rehabilitación cardiaca (62;63) se publicaron antes de que se

emplearan las técnicas de revascularización y de intervención quirúrgica en

IAM. Por otra parte los primeros programas de rehabilitación sólo incluían el

ejercicio como tratamiento, sin considerar programas multifactoriales y los

objetivos de la rehabilitación eran muy generales y poco accesibles a la

población (75), y en diversas ocasiones se ha puesto de manifiesto que los

ensayos eran pequeños, a menudo de baja calidad metodológica, con revisión

incompleta de la literatura y que se excluían mujeres y pacientes de edad

avanzada. Por otra parte la última revisión Cochrane (12) que recoge más

medidas de resultados se publicó cuando ya se había iniciado este proyecto,

por todo lo cual proponemos una nueva Revisión Sistemática con el fin de

recoger los últimos estudios, posteriores a los últimos recogidos por Jolliffe de

Diciembre de 1998 y también estudios precedentes buscando otras medidas de

resultados como capacidad funcional, calidad de vida y reincorporación laboral,

Osteba 03-02

22

así como la valoración en población de edad avanzada o de peor pronóstico por

mostrar una fracción de eyección disminuida.

2. Objetivos


25

2. OBJETIVOS

2.1. General

Evaluar los efectos de la Rehabilitación Cardiaca en el paciente con enfermedad

coronaria, en cuanto a Mortalidad, Morbilidad, Capacidad Funcional, Calidad

de Vida, Reincorporación Laboral y Factores de Riesgo modificables, con el fin

de establecer las características mínimas necesarias para una actuación en la

práctica.

2.2. Específicos

Determinar la forma de aplicación del ejercicio más eficaz, en cuanto a tiempo,

frecuencia e intensidad

Identificar resultados sobre pacientes de alto riesgo de rehabilitación: mayores

de 65 años y función ventricular reducida.

Conocer la seguridad y eficacia de Programas de Rehabilitación Domiciliaria en

Fase II en pacientes de bajo riesgo

Valorar la necesidad de tratamiento psicológico generalizado.

Establecer las necesidades de equipamiento y personal para poner en

funcionamiento un servicio de rehabilitación cardiaca en la red pública vasca

con el presupuesto correspondiente.

3. Material y método


29

3. MATERIAL Y MÉTODO 3.1. Estrategia de búsqueda Se siguieron las recomendaciones de la Colaboración Cochrane sobre todo

teniendo como referencia el metaanálisis de Jolliffe (12) publicado en agosto de

2000.

Se realizó una búsqueda bibliográfica de Ensayos Clínicos Controlados

Aleatorizados desde Enero de 1986 hasta Diciembre de 2000 en bases de datos

informáticos

Se limitó el idioma a inglés, francés y español.

La estrategia de búsqueda llevada a cabo en MEDLINE fue la siguiente:

1- exp EXERCISE THERAPY / or exp EXERCISE / or exp PHYSICAL

FITNESS / or exp WALKING / or exp “PHYSICAL EDUCATION AND

TRAINING” /

2- exp MYOCARDIAL ISCHEMIA / OR exp MYOCARDIAL

REVASCULARIZATION /

3- 1 and 2

4- randomized controlles trial. pt. or dt.fs. or tu.fs. or random$.tw.

5- 3 and 4

6- Limit 5 to year: 1986 to 2000.

7- ((resistance or strength or exercise or resistive or program$ or

physical) adj4 training). Tw.

8- 7 and 2

9- 8 and 4

10- Limit 9 to year: 1986 to 2000.

11- 6 or 10

12- (cardi$ adj2 rehabilitation) mp.

13- 12 and 2

14- 13 and 4

15- Limit 14 to year: 1986 to 2000

16- 11 or 15 mayúsculas: lenguaje controlado ,Mesh

minúsculas: lenguaje libre

Osteba 03-02

30

En la COCHRANE LIBRARY la búsqueda realizada en el Registro de Ensayos

Controlados (The Cochrane Controlled Trials Register) se realizó con los

términos cardiac near rehabilitation.

La búsqueda en CINAHL se realizó con los términos exp therapeutic exercise/

or “exercise therapy” .mp or exp EXERCISE/ or exp PHYSICAL FITNESS/

or exp “physical education and training”/ or (cardi$ adj2

rehabilitation).mp. or ((resistance or strength or exercise or resistive or

program$) adj4 training)). Tw. AND exp myocardial revascularization / or

“myocardial revascularization”. mp. or exp CORONARY DISEASE/.

Con los mismos filtros para EAC que en la anterior y sin límite de años pues

esta base está ya autolimitada de 1982 a 1998.

La búsqueda en BEST EVIDENCE (1991 to present) se realizó con los términos:

exercise.mp. or exercise therapy.mp. or exercise training.mp. or cardiac

rehabilitation.mp. AND coronary disease$.mp. or myocardial

infarction.mp. or myocardial revascularization.mp. or coronary artery

bypass.mp. or angioplasty trasluminal.mp.

Otras bases de datos consultadas han sido EMBASE PSYCHIATRY, CORE

BIOMEDICAL COLLECTION, BIOMEDICAL COLLECTION II, INAHTA Y TESEO.

Igualmente se consultaron bases de datos adicionales como: Base de Datos

Española de Ensayos Clínicos del Registro de la Dirección General de Farmacia

del Ministerio de Sanidad y el Índice Médico Español, sin ningún ensayo

adicional.

Se han consultado páginas Web como la de Sociedad Española de Cardiología y

BANDOLIER. Y se han utilizado buscadores como “Google” y “Altavista”

utilizando el término “Cardiac rehabilitation” o “rehabilitación cardiaca”.

En aquellos casos en los que se encontraron 3 o más artículos de un mismo

investigador, se realizó una búsqueda en Medline por “Autor” y además, se

utilizó la opción de Medline de: “Artículos relacionados”.


31

En las Revisiones localizadas se utilizó la “búsqueda inversa” o “pearling” de las

listas de referencias de artículos, y también se ha consultado variada “literatura

gris” como folletos informativos, guías y Actas de Congresos de Cardiología y

Rehabilitación.

Por ultimo, se llevó a cabo una búsqueda manual en las siguientes revistas:

- Medicine: de Enero de 1999 a febrero de 2001.

- Revista Española de Cardiología: de Enero de 1998 a Abril de 2001.

- American Heart Journal: de Enero de 1999 a Enero de 2001.

- Rehabilitación: de Febrero de 1997 a Abril de 2001.

- Archivos de Medicina Física y Rehabilitación: de Febrero de 1998 a Marzo de

1999.

- EBM (Evidence Based Medicine): de Enero de 1999 a Enero 2000.

3.2. Método de revisión

En cada estudio preseleccionado, antes de su inclusión, se revisó su título y

abstract por un autor (AL), y en caso de duda se consultó con otro (BGV) u

otros dos componentes del grupo (BGV y CS). En el caso de que persistieran

diferencias, se resolvieron por consenso.

3.3. Criterios de inclusión

Los estudios tenían que cumplir varios criterios definidos antes del inicio de la

revisión:

* Diseño:

Ensayos Clínicos Controlados Aleatorizados. Si la aleatorización se

consideró inadecuada fueron excluidos

* Población estudiada:

Hombres y mujeres de cualquier edad con Cardiopatía Isquémica,

concretamente Infarto Agudo de Miocardio, Angina Pectoris,

Osteba 03-02

32

Angioplastia Transluminal Percutánea o Bypass Aorto-Coronario. Se

excluían los pacientes con: Insuficiencia Cardiaca Crónica,

Transplante Cardiaco, Valvulopatías, Miocardiopatías y pacientes

sanos con factores de riesgo coronario.

* Pérdida de Muestra:

Se fijó en que fuera igual o menor al 20%.

* Tamaño de Muestra:

> 20 pacientes.

3.4. Tipo de intervención

- Programa de Rehabilitación Multifactorial comparado con cuidado habitual o

comparado con ejercicio aislado (el programa multifactorial incluye ejercicio,

intervención psicológica, programa educacional y de modificación de factores

de riesgo, terapia ocupacional o una combinación entre ellos).

- Ejercicio controlado comparado con cuidado habitual o comparado con

rehabilitación multifactorial o comparado con terapia psicológica aislada.

- Programa de rehabilitación cardiaca domiciliaria comparada con la realizada

en centro hospitalario.

- Programa de educación, consejo y modificación de factores de riesgo

(equiparable a la prevención secundaria) comparado con cuidado habitual.

- Dentro de los programas de ejercicio se compara la intensidad, el tipo, la

frecuencia y la duración del mismo.

- Intervención ocupacional

3.5. Medidas de resultados

Definidos a posteriori como principales y secundarios:


33

Principales:

- Capacidad Funcional; medida por consumo máximo de O2, gasto

cardiaco, doble producto, ventilación en umbral anaerobio, METS, o

tiempo de tolerancia al ejercicio.

- Mortalidad Cardiaca y total.

- Morbilidad; reinfarto, arritmias malignas, revascularización, angina.

- Variables Psicológicas: bienestar, ansiedad y depresión.

- Calidad de vida.

- Modificación Factores de Riesgo: Tensión arterial, Lípidos, Tabaco,

Sedentarismo, Obesidad y Dieta.

- Reincorporación Laboral.

- Retorno actividad sexual y actividades de la vida diaria.

Secundarios:

- Morfología Miocárdica y Coronaria.

- Función Cardiaca.

- Control del Sistema Simpático-Parasimpático.

3.6. Calidad metodológica

Para valorar la calidad metodológica de los ensayos clínicos randomizados se

utilizó la Escala de Calidad de Jadad (76), cuya tabla puntúa de la siguiente

manera:

1- ¿En la descripción del estudio se explica que fue randomizado?

2- ¿En la descripción del estudio se explica que se aplicó un doble ciego?

3- ¿Se hace alguna descripción de las pérdidas y de los abandonos?

* por cada “sí” sumar un punto y 0 puntos por cada “no”

* sumar un punto adicional por pregunta si la aleatorización o si el

enmascaramiento son apropiados

Osteba 03-02

34

* restar un punto por pregunta si la aleatorización o enmascaramiento

son inapropiados

El rango de puntuación varía de 0 a 5 (< de 3 se considera de pobre

calidad).

3.7. Problemas

1- Hemos encontrado problemas para la identificación de Ensayos Clínicos

Controlados Aleatorizados debido a una indización confusa de los

trabajos ya que el término de ECCR no fue incorporado a las bases de

datos hasta 1990 y los anteriores a esta fecha están clasificados bajo

categorías muy amplias y mezclados con otro tipo de estudios.

2- Se decidió sobre 4 tipos de problemas de multiplicidad:

2 a Múltiples artículos publicados sobre un mismo estudio. En estos

casos se consideró como una unidad.

2 b En un mismo estudio existían varias intervenciones

comparativas. En estos casos se ha intentado aislar la

intervención más interesante comparada con el grupo control.

2 c Múltiples formas de medida sobre un mismo resultado. Este ha

sido el problema de multiplicidad más complicado. Se ha

intentado homogeneizar los datos pero en muchos casos ha sido

imposible y ha sido la causa de desechar algún estudio.

2 d Los resultados han sido dados en muchos estudios a lo largo del

tiempo, es decir: a los 3 meses, al año, etc.; en estos casos se ha

usado el periodo de seguimiento más largo posible.

4. Resultados


37

4. RESULTADOS

Número de ensayos identificados: 175 en MEDLINE, 164 en COCHRANE

(CCTR), 57 en CINAHL, 81 en BEST EVIDENCE, y 7 en la búsqueda manual de

los últimos años.

A continuación se presenta la relación y comentario de los ensayos

seleccionados, según su contenido.

4.1. Rehabilitación basada en el ejercicio

Aunque la Rehabilitación Cardiaca se define actualmente como un programa

multifactorial que incluye varias intervenciones, se siguen encontrando estudios

que valoran aisladamente el ejercicio y que se recogen en la Tabla 1A. De éstos,

aproximadamente un 70% trata a pacientes exclusivamente postinfarto de

miocardio, el resto trata a pacientes sometidos a bypass coronario o bien

incluye casos de enfermedad coronaria de forma global.

El ejercicio realizado es aeróbico salvo en dos casos que añaden resistencia, en

uno de los cuales (77) se encuentran efectos positivos a largo plazo en capacidad

funcional, variables psicológicas, morbilidad coronaria y reincorporación

laboral.

En los casos en que se indica la intensidad del ejercicio ésta es moderada o

alta, y la frecuencia de entrenamiento entre dos y doce sesiones por semana, si

bien en la mayor parte de los ensayos con resultados positivos, es de tres

sesiones por semana. La duración también es variable en algún caso hasta seis

meses o incluso un año, pero más frecuentemente entre 1 y 3 meses todo lo

cual concuerda con la práctica a nivel nacional. Apenas se recoge el tiempo de

duración de cada sesión no pudiendo comprobar si un tiempo más corto con

mayor intensidad tiene resultados clínicos.

Otros estudios sobre el ejercicio valoran las características del mismo en cuanto

a la intensidad aplicada, el tipo de ejercicio y la frecuencia del mismo y se

recogen en las Tablas 1B, 1C y 1D.

Osteba 05-05

38

Los resultados se presentan según la característica del ejercicio que ha sido

evaluada y según los resultados de los estudios que valoran el ejercicio de

forma genérica.

4.1.1. Características del ejercicio

A- Intensidad del ejercicio físico - Tabla 1B.

Entre los estudios que comparan alta frente a baja intensidad, destacamos

tres, siendo el cuarto Ben Ari (180) basado en la respuesta en el test de

esfuerzo en caso de isquemia miocárdica y sin hallazgos significativos.

Blumenthal (78) en 46 pacientes con IAM, compara los efectos del ejercicio

aeróbico de relativamente alta intensidad (65-75% de VO2 máx.) y de baja

intensidad (<45% de VO2 máx.) durante 3 meses. Como medida de

resultados usó variables hemodinámicas (VO2 máx., doble producto, F.C. y

T.A. sistólica de reposo) y variables metabólicas (lípidos), y se valoró

también la adherencia al régimen de entrenamiento y el nivel de actividad

física fuera del programa, sin hallar cambios significativos. En ambos

casos se incrementa el VO2 máx. y las HDL.

Globe y Worcester (79;80) en Australia comparan un grupo de 308 hombres

con IAM transmural con onda Q, sin Cirugía de Bypass ni Angioplastia

coronaria. Fueron aleatorizados de forma temprana, 8 a 14 días después

del cuadro agudo a 2 grupos de ejercicio aeróbico durante 8 semanas, uno

de ellos mantenido al 75-85% de la F.C. máx. después del calentamiento, y

otro de ejercicio ligero de paseo, bicicleta estática suave y ejercicios

calisténicos. Con el entrenamiento más intenso hay mayor capacidad

funcional a corto plazo, tras la intervención, sin embargo a un año, las

capacidades se equiparan y tampoco hay mayor beneficio en las medidas

psicológicas y de calidad de vida por lo que plantean los programas de

ejercicio ligero de poca intensidad como alternativa de bajo coste y fácil

realización.

Dentro de estos estudios, el más ambicioso encontrado sobre la intensidad

es el Training Level Comparison Trial, (TLCT) (81-85) un ensayo

randomizado en varios centros de Estados Unidos que fue diseñado para

valorar si un programa de mayor intensidad tenía beneficios cardiacos


39

añadidos sobre uno de menor intensidad. En las publicaciones que hemos

encontrado desde 1994 al 2001 sobre el estudio se miden diferentes

resultados. Son 197 hombres con Cardiopatía Coronaria entre 30 y 70

años, todos asisten a 3 sesiones semanales de 1 hora durante un periodo

de 2 años a una intensidad del 85 % de VO2 máx. ó de 50% de VO2 máx.

respectivamente, sin ninguna otra diferencia adicional.

En el año 96, Lee y cols. (82) dentro del TLCT mide la asistencia al

programa y la variación de la Frecuencia Cardiaca. Aunque el programa de

baja intensidad tuvo significativamente más asistencia (14% de pérdidas

frente al 20%), es en el grupo de mayor intensidad donde se logran las

tasas de Frecuencia Cardiaca más altas.

Jensen también en el 96 (83), y también dentro del TLCT, concluye que al

año el Consumo de O2 máximo y en el umbral ventilatorio mejoran en los

dos grupos, pero más en el de alta intensidad. Y también aumenta la

Capacidad Funcional significativamente en los dos grupos, pero mayor (p=

0,02) en el grupo de más intensidad, y no hubo complicaciones en ningún

grupo durante el entrenamiento en un período de un año. En cuanto a la

fracción de eyección del ventrículo izquierdo medido por Ecocardiografía y

doble ciego, sí que hay resultados, desde reposo y en ejercicio máximo; en

el grupo de alta I, a los 12 meses hay mejoría aunque no significativa, y

sin embargo, en el grupo de baja I, no sólo no mejora, sino que desciende

en el mismo período. No obstante, si se valora por subgrupos de F.E.> o

<50%, los de >50% sí tienen mejoría significativa (p<0,05) en el

entrenamiento de alta intensidad.

Y el último trabajo publicado sobre este estudio por Kim en el año 2001 (85), en el que se valoran los niveles de lípidos, concluye que la frecuencia

del ejercicio puede ser más importante que la intensidad ya que los niveles

de Triglicéridos disminuyen significativamente en el grupo de baja

intensidad, relacionándolo con la asistencia a las sesiones de ejercicio más

alta en este grupo.

Este estudio presenta algunas limitaciones como que todos los pacientes

están englobados juntos quirúrgicos o no, y la inclusión en el estudio de

Osteba 05-05

40

los pacientes varía entre 3 meses y 24 meses después de ser

diagnosticados de la coronariopatía.

No obstante, sin evidencia de marcadas diferencias entre los dos grupos,

se apunta a que los programas de poca intensidad puedan ser preferibles

en algunos pacientes por ser fáciles de implantar y de seguir.

En definitiva dos estudios encuentran beneficio tras la intervención con

alta Intensidad en la Capacidad Funcional pero sin mantenimiento a un

año en uno de ellos (79;80) bien por resultar corta la intervención de tres

meses o bien por precisar un mantenimiento posterior al mismo nivel

difícil de mantener, y precisando dos años de entrenamiento el otro (81-85) lo

cual parece muy largo tiempo comparado con otros ensayos que también

registran aumento en la Capacidad Funcional. El tercero que no encuentra

diferencia quizás no tenga suficiente potencia estadística (tamaño

muestral 46). Uno sólo mide mortalidad sin hallar resultados.

B- Tipo de Ejercicio - Tabla 1C.

Seis ensayos comparan el tipo de ejercicio incluyendo resistencia.

Cuatro de ellos añadiendo la resistencia al ejercicio aeróbico frente a solo

aeróbico. En el estudio de Daub (86), se intenta reproducir ejercicios de

resistencia como los desarrollados en las actividades de la vida diaria,

añadiendo al ejercicio aeróbico, 10 o 15 minutos de ejercicios de fuerza de

extremidades superiores. Son 57 pacientes con IAM de bajo riesgo. El

estudio es diseñado para valorar la seguridad y eficacia de un

entrenamiento de fuerza con resistencia entre baja y moderada. Presentan

tres grupos de intervención de diferente resistencia, compensando las

resistencias menores con más número de repeticiones, frente a un grupo

control de entrenamiento exclusivamente aeróbico. La resistencia

empleada está en función del máximo peso que se puede levantar en un

movimiento continuo suave, que es la denominada repetición máxima

(1RM). Concluye que es efectivo al aumentar un 11,5% la fuerza

postentrenamiento (p<0,001), y las medidas de capacidad funcional

(p<0,001) y de respuesta cardiovascular (p<0,05) con menor F.C. y presión


41

arterial, e incluso fueron menores las complicaciones durante el

entrenamiento (p<0,01) con lo cual el ejercicio de resistencia resulta

efectivo y seguro.

Beniamini (87;88) en una muestra pequeña de 38 pacientes, valora una

variedad de parámetros de calidad de vida y físicos tras añadir a un

programa de ejercicio aeróbico, un entrenamiento de resistencia de alta

intensidad (80% de máxima resistencia) y ejercicios de flexibilidad durante

3 meses. Los parámetros físicos como fuerza muscular, resistencia y

capacidad funcional fueron significativos en el grupo de resistencia, y

también se encontraron hallazgos significativos en los parámetros de

calidad de vida como bienestar y descenso en la percepción del esfuerzo

sin complicaciones en ningún grupo. No hubo en cambio beneficio en la

depresión. Según estos autores el entrenamiento de resistencia de alta

intensidad médicamente supervisado es bien tolerado cuando se añade al

ejercicio aeróbico y permite a los pacientes ganar fuerza y resistencia para

realizar actividades de la vida diaria que lo precisen. Incluso los ejercicios

de resistencia también reducen riesgos cardiacos al mejorar la

composición corporal y mejorar el tiempo de ejercicio en las pruebas

ergométricas. No obstante el grupo es pequeño y no define bien las

características cardiacas de los pacientes.

Stewart (89) en un grupo también pequeño (23 pacientes), valora si añadir

un entrenamiento de resistencia a un programa de ejercicio aeróbico

durante 10 semanas, en las primeras semanas del IAM es seguro y tiene

efectos beneficiosos. Se emplea para ello un circuito de 4 ejercicios para

brazos y 2 para piernas. Son IAM de bajo riesgo ocurridos hace no más de

seis semanas. No hay evidencias de complicaciones y sí mejoras

significativas en fuerza muscular, con aumento de un 12% en la fuerza

global, así como aumento de un 14% en el consumo máximo de oxígeno y

un 10% en el tiempo de duración del ejercicio. No hubo cambios en

variables hemodinámicas de reposo, ni peso o composición corporal, ni

tampoco en función o remodelado ventricular.

Con un programa similar al trabajo anterior Butler y cols. (90) comparan 2

grupos de pacientes que realizan rehabilitación basada en el ejercicio,

siendo en las primeras seis semanas aeróbico igual en ambos grupos y

Osteba 05-05

42

añadiendo ejercicio de resistencia con un circuito de 8 ejercicios para

miembros superiores, en las restantes seis semanas en el grupo

experimental. El tiempo de tolerancia al ejercicio mejora en los dos grupos

y la fuerza muscular obtiene diferencia significativa a favor del grupo de

resistencia, con lo que con esta forma de entrenamiento combinado se

obtendrían dos beneficios, sin complicaciones añadidas.

En definitiva los cuatro estudios que añaden resistencia al ejercicio

aeróbico frente a solo aeróbico consiguen aumento de la fuerza muscular

sin añadir complicaciones y en tres que miden la Capacidad Funcional

obtienen mejoría dos; uno (89) con pequeña muestra y seguimiento de sólo

3 meses y otro (87; 88) con 38 pacientes coronarios y seguimiento de 1 año,

con posibles resultados mayores si hubiera mayor número de pacientes.

Dos estudios coinciden en tratar pacientes tras bypass coronario mediante

ejercicio de resistencia sólo sin hallar beneficio adicional. Así Wosornu en

el 96 (91), estudia el efecto de 6 meses de ejercicio aeróbico, o de resistencia

comparados con un grupo control, después de Cirugía Coronaria en 81

hombres de mediana edad. Encuentra que hay aumento de la Capacidad

Funcional significativa en los dos grupos de entrenamiento, frente al grupo

control, sin variaciones respecto a las asistencias. La mejora en los niveles

de lípidos no fue significativa en ningún grupo ni tampoco el peso

corporal, por lo que parece que habría que añadir dieta o consejo dietético

para conseguir cambios en estas variables. Tampoco hubo beneficio

psicológico. Maiorana (92) en 1997 compara ejercicio de resistencia frente a

un control, incluyendo a un grupo de hombres sometidos a cirugía de

bypass, en un circuito de entrenamiento con pesos al 40-60% de una

contracción voluntaria máxima sin añadir ejercicio aeróbico. A las 10

semanas no hay ninguna mejoría en las variables hemodinámicas

cardiacas como capacidad funcional o consumo de O2 miocárdico, pero sí

mejoría en la fuerza muscular que mejora un 18% en un programa sin

complicaciones. La inclusión en el tratamiento es en muchos casos

demasiado diferida porque hay pacientes que comienzan el ejercicio hasta

más de un año tras la cirugía.


43

C- Frecuencia del ejercicio - Tabla 1D.

Sólo dos estudios comparan la frecuencia semanal de las sesiones de

ejercicio, no siendo homogéneos pues uno Nieuwland incluye diversa

población coronaria (IAM, angina, CABG, PTCA), con 16 mujeres de un

total de 130 pacientes y otro Dressendorfer incluye sólo varones con IAM

aunque ocho casos de los 50, tuvieran un bypass coronario antes del alta

hospitalaria. En cuanto a la intervención, el primero compara 10 sesiones

frente a 2 y el segundo 3 ó menos, frente a actividad en domicilio.

Nieuwland (93;94) compara dos grupos de pacientes con una frecuencia de

10 sesiones/semana ó 2 sesiones/semana durante la Fase II de

Rehabilitación que dura 6 semanas. El grupo de alta frecuencia es más

efectivo en medidas funcionales de ventilación en el umbral anaerobio y

capacidad de trabajo máxima. Las medidas de calidad de vida mejoran en

ambos grupos con tendencia favorable en el de alta frecuencia sin

embargo se encuentra deterioro en algunos pacientes especulando con el

hecho de que en pacientes especialmente sensibles la frecuente asistencia

al hospital promueva no bienestar y además dificulte la reincorporación

socio-familiar.

El otro estudio de Dressendorfer (95) con 50 IAM de bajo riesgo, plantea

tres grupos de entrenamiento en el hospital acudiendo 1, 2 ó 3

días/semana y realizando el resto del tiempo ejercicio ligero en casa, el

mismo que realiza el grupo control. Encuentra mejoría significativamente

más alta que en los controles, en los grupos de 2 y 3 sesiones, en la

duración del test de esfuerzo y en la respuesta cardiovascular,

presentando por tanto las dos sesiones tan efectivas como tres.

No hay datos concluyentes sobre la intensidad ni la frecuencia de elección

en el entrenamiento.

Los programas de ejercicio ligero pueden ser una alternativa más fácil de

cumplimentar por algunos pacientes.

Osteba 05-05

44

Añadir ejercicio de resistencia al ejercicio aeróbico aumenta la fuerza y

resistencia muscular sin añadir complicaciones si bien nos basamos en

estudios en general de pequeño tamaño muestral o baja calidad

metodológica.

No encontramos estudios de interés comparando diferente duración de los

programas.

4.1.2. Resultados de estudios no comparativos – Tabla 1A

a- Mortalidad

Los resultados más medidos en revisiones precedentes son mortalidad y

reinfarto (Oldridge, O’Connor, Bobbio, Jolliffe). Desde hace

aproximadamente 10 años, la mortalidad y también la morbilidad cardiaca

ya no son los principales resultados a valorar (96;97), sólo en algunos

estudios iniciados hace más de una década encuentran algún resultado

sobre mortalidad, aunque no significativo (98). Repetidas veces se ha hecho

mención a la posible sobreestimación de los efectos en revisiones previas,

por dificultades en el diseño de los estudios o inadecuado tamaño

muestral (99;12).

Nosotros encontramos sólo dos estudios (100;77) que miden específicamente

mortalidad. El estudio National Exercise Heart Disease Project (NEDPH) (100), cuya intervención se basa en 8 semanas de ejercicio intenso seguido

de 3 años de ejercicio no controlado que realiza el paciente por su cuenta,

ha tenido publicaciones desde el año 78 (101) hasta el reciente en el año

2000 con seguimiento de hasta 19 años. En los primeros 3 años (102) se

mostraron reducciones de la mortalidad favorables al grupo intervención

de 4,3% frente a 7,3% del grupo control aunque sin ser significativos. A

los 19 años (100) sigue siendo la tendencia favorable pero tampoco

significativa y hay reducción casi significativa del riesgo relativo de muerte

por ACVA. Tras la valoración a los 3, 5, 10, 15 y 19 años la tendencia va

disminuyendo al mismo tiempo que el período de seguimiento, lo que

indicaría que tan a largo plazo habría que considerar no sólo el ejercicio


45

sino la modificación de los factores de riesgo. Probablemente con el doble

de pacientes las diferencias pudieran haber sido significativas.

En este estudio se encuentran inconvenientes como que hubo hasta un

52% de incumplimiento del programa en el grupo de rehabilitación

mientras que en el grupo control un 30% realizaban ejercicio físico. Otro

defecto fue el que todos los pacientes en la etapa pre-randomización

hicieron de 6 a 8 semanas de entrenamiento y la incorporación al estudio

en algunos casos fue hasta 36 meses después del Infarto de Miocardio.

Dugmore y cols. en 1999 (77) aleatoriza a 124 hombres y mujeres tras IAM

a realizar ejercicio aeróbico y de resistencia 3 veces/semana durante 1 año

sin exclusión por razón de riesgo y tras este tiempo no se encontró cambio

significativo en la mortalidad.

Son pocos estudios para rebatir resultados de revisiones realizadas desde

1984 y apoyan la tesis de que se precisarían amplias muestras dada la

baja tasa de mortalidad actual en el IAM.

b- Morbilidad

En cuanto a morbilidad agrupamos la medida como reinfarto o como

evento cardiaco y la encontramos en tres de quince estudios, sólo uno con

efectos beneficiosos realizando ejercicio aeróbico y de resistencia durante

un año. Se trata del de Dugmore y cols. (77) que asigna a 124 hombres y

mujeres tras IAM a realizar ejercicio aeróbico y de resistencia 3 veces/

semana durante 1 año, o a un grupo control. A los 5 años se encontraron

valores diferentes en los reinfartos no fatales (p<0,05) y en la angina

(p<0,001). Bethell (104) no encuentra eventos cardiacos y Belardinelli (103)

no obtiene hallazgos significativos, pero no se refieren éstos a un resultado

a largo plazo sino más bien a la ausencia de complicaciones durante el

tratamiento.

No hay resultados significativos sobre reducción de morbilidad, sí

ausencia de complicaciones.

Osteba 05-05

46

c- Capacidad Funcional

Prácticamente todos los estudios recogen la medida de la Capacidad

Funcional aunque no siempre coincidiendo en los parámetros. Su

incremento es un efecto lógico del entrenamiento y mejorará la clase

funcional lo que llevará a una mejor calidad de vida del paciente. En

buena parte de los programas de ejercicio se recoge mejoría y también en

otras intervenciones multifactoriales lo que relacionamos igualmente con

el componente de ejercicio, y en caso de programas educacionales y de

control de factores de riesgo, con la mejoría de la actividad física.

Centrados en la intervención basada en ejercicio, 12 de 14 estudios

encuentran mejoría en la C.F. y sólo dos no encuentran mejoría, siendo

uno de pequeña muestra y baja calidad metodológica (105) y que también

puede ser considerado multifactorial y otro (106) sin explicación aparente.

El PRC basado en el ejercicio mejora la capacidad funcional.

d- Variables psicológicas y Calidad de vida

Otros efectos atribuidos al ejercicio son mejoría psicológica y mejoría de la

calidad de vida. Entre los 15 estudios que recogen intervención de ejercicio

aislada encontramos cuatro (Gianuzzi (107), Holmback (106), Dugmore (77),

Newton (105)) con estos resultados, con efectos positivos en tres pero con

gran heterogeneidad pues uno se refiere a pacientes con función

ventricular desminuida (107), otro incluye charlas de consejo y educación

estando a caballo con los programas multifactoriales (105) y el último realiza

diferente ejercicio (aeróbico y de resistencia) (77) y no se pueden unificar

pues no recogen todos las mismas variables como resultado.

En la intervención comparativa de alta y baja intensidad no se obtienen

resultados, en la intervención de diferente tipo de ejercicio mejoría en un

caso con ejercicio aeróbico + resistencia, y en la intervención de distinta

frecuencia mejoría no significativa con 10 sesiones/semana.

Se recogen datos sobre beneficio en bienestar, ansiedad, depresión o

calidad de vida sin ser concluyentes por la heterogeneidad.


47

e- Reincorporación laboral

La reincorporación laboral se recoge en tres estudios con resultados

contradictorios, dos de ellos (Holmback (106), Bethell (104)) sin mejoría con

69 y 200 pacientes respectivamente, siendo la intervención diferente en el

tipo de ejercicio, en la frecuencia y en el seguimiento. Holmback (106) con

ejercicio aeróbico de alta intensidad 2 veces por semana y seguimiento de

1 año, y Bethell (104) con ejercicio aeróbico y de resistencia, 3 sesiones por

semana y seguimiento de tres meses. Sólo Dugmore (77) con 124 pacientes

encuentra beneficio con un programa de ejercicio aeróbico y de resistencia

durante un año. La vuelta al trabajo, tras un IAM, es en nuestro ámbito

muy bajo. No parece que las medidas terapéuticas habituales incidan muy

positivamente, pero tampoco quizás los programas de rehabilitación

cardiaca han mejorado este aspecto suficientemente. Además hay muchos

factores que influyen negativamente en la reincorporación laboral

independientemente del estado cardiaco como: período de baja previo al

evento cardiaco superior a 3 meses, insatisfacción laboral, tipo de trabajo,

consejo proteccionista del médico de cabecera, etc.

Sólo un estudio con ejercicio aeróbico + resistencia arroja beneficios.

Serían de interés más estudios con ejercicio aeróbico y de resistencia

valorando la reincorporación laboral.

f- Factores de riesgo coronario

Efectos atribuidos al ejercicio son la mejoría del perfil lipídico y aumento

de tolerancia a la glucosa en diabéticos, sin embargo apenas se registran

datos en relación a éstos u otros factores de riesgo cardiovascular en dos

ensayos (Bethell (104), Agren (108)) sin resultado significativo; tampoco se

encuentran beneficios empleando alta intensidad de entrenamiento y

únicamente en un caso con ejercicio aeróbico más ejercicio de resistencia (89) hay reducción de Colesterol total y LDL-Colesterol.

No hay interés en valorar factores de riesgo en relación con el ejercicio

Osteba 05-05

48

g- Control autónomo del corazón

Cuatro estudios recogen como resultado la variabilidad de la frecuencia

cardiaca. El control del Sistema Nervioso Autónomo está relacionado con

la mortalidad y otros eventos cardiacos después del IAM. Al dañarse la

inervación autónoma del corazón se favorecerán arritmias (fibrilación

auricular), muerte súbita y menor adaptación de la F.C. al ejercicio. El

entrenamiento físico modificaría el balance simpático-vagal mejorando el

pronóstico del IAM. En el ELVD trial (107) se halla mejoría de la variabilidad

de la F.C. y aún mayor en pacientes con F.C. más reducida. Carunchio (109) sobre 122 pacientes de ambos sexos encuentra mejoría en el balance

simpático-vagal aumentando el tono parasimpático y la tolerancia al

ejercicio a pesar de corto período de intervención de ocho semanas.

Iellamo (110) tras cirugía de bypass coronario y 4 semanas de ejercicio a

dos sesiones diarias 6 días/semana, encuentra mejoría en la función

autonómica.

Leitch (111) con un programa de ejercicio supervisado durante 6 semanas

añadido a un programa de marcha progresiva encuentra similar mejoría

en la recuperación de la función autonómica cardiovascular que

realizando sólo el programa de marcha. Difiere con los otros estudios en

que el grupo control no es sedentario pudiendo ser esta forma de ejercicio

igualmente efectiva en pacientes suficientemente motivados.

Se recoge beneficio en la función autonómica del corazón en relación al

ejercicio.

h- Función ventricular disminuida

Disponemos de tres ensayos (Gianuzzi (107), Jette (112), Belardinelli (103))

que recogen específicamente en la muestra pacientes con fracción de

eyección baja, con resultado positivo en la Capacidad Funcional en caso

de FE <30% o <40% y con mejoría en dos de ellos en la propia fracción de

eyección. Los dos primeros tratan pacientes infartados y el tercero

cardiopatía isquémica como diagnóstico.


49

Un cuarto estudio (Specchia (99)) mide factores pronósticos de mortalidad

cardiaca y RR de mortalidad después del IAM y encuentra la fracción de

eyección como único factor pronóstico independiente y reducción del RR

de mortalidad en aquellos con FE<41% no así en caso de FE>40%.

Partiendo de un ensayo de 1993 (EAMI trial (113)) que estudia la influencia

del ejercicio físico aeróbico sobre la función y remodelado del ventrículo

izquierdo después de un IAM anterior demuestran los autores que el

ejercicio no tiene influencia en el remodelado espontáneo del VI, y que

mejora significativamente (p<0,001) (20%) la Capacidad Funcional y el

metabolismo muscular. Estos hallazgos son significativos incluso en

pacientes con pobre función ventricular y en este grupo se sugiere que hay

menor deterioro del VI que en el control pero no significativo. Centrado en

este subgrupo de 44 pacientes se diseña el estudio ELVD trial (107) con

pacientes con IAM anterior con onda Q con FE < 40% y clase funcional de

NYHA I y II, siendo la mejoría en función y morfología miocárdica

significativa, atenuándose el desfavorable remodelado miocárdico

espontáneo y mejorando la función ventricular a lo largo del tiempo. En el

estudio de Jette sobre 39 IAM, el incremento de capacidad funcional se

atribuye a adaptaciones periféricas y en el de Belardinelli sobre 43

pacientes coronarios, se interpreta el papel que juegan los incrementos del

gasto cardiaco y mejora de la microcirculación cardiaca.

Otras medidas de resultados no son coincidentes entre los tres estudios no

tomándolas en consideración.

La muestra de los tres estudios es pequeña pero creemos que el resultado

apoya la tendencia de los últimos años a no excluir a estos pacientes de

los programas de entrenamiento como se recoge en las recomendaciones

de la Asociación Americana de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar (71).

i- Resultados en pacientes ancianos

Muchos estudios incluyen en los ensayos pacientes de hasta 65 años y

algunos hasta 70 años pero ninguno trata de identificar resultados

Osteba 05-05

50

específicamente en estas edades y no hay ningún ensayo que intervenga

sólo en pacientes de mayor edad. Únicamente algunos hacen mención a la

ausencia de complicaciones pero no necesariamente por incluir pacientes

de edad sino por emplear alta intensidad (81-85) o como medida de

seguridad global del ejercicio (110).

Los programas de ejercicio no ofrecen resultados específicos sobre

población mayor de 65 años.

4.2. Programa psicológico en rehabilitación cardiaca – Tabla 2

Vamos a valorar aquellos estudios en los que la intervención psicológica aislada

se compara con el cuidado habitual en el paciente coronario, y donde el impacto

afecte a variables cardiacas además de las psicológicas, descartando los que

sólo midan estas últimas (114;115).

En alguno de los trabajos el control del estrés se realiza telefónicamente por

enfermería, en dos se especifica la presencia de un psicólogo clínico y en otros

dos se especifica el uso de terapia conductual.

El resto emplea diversos abordajes terapéuticos incluyendo técnicas de

relajación, manejo del estrés, sesiones de grupo, terapias cognitivas,

tratamiento de la depresión, ansiedad y pánico o la combinación de varios, con

o sin tratamiento farmacológico.

Los resultados se presentan según las medidas psicológicas o físicas evaluadas

en los estudios.

a- Patrón de conducta tipo A

Friedman (49) en 1986 aborda específicamente la terapia conductual para

la personalidad tipo A con 862 pacientes infartados separando la

intervención en consejo sólo, o consejo y terapia conductual y encuentra

en este 2º caso, mejoría de este patrón de conducta y lo que es más

importante, reducción de la mortalidad y morbilidad cardiacas a un plazo

de tres años y medio.


51

b- Estrés

Blumenthal en el año 1997 (116) valora casos de isquemia miocárdica

inducida por estrés mental, en pacientes con enfermedad coronaria y

encuentra reducción del nivel de estrés tanto con ejercicio (p<0,001) como

con terapia conductual para el cuidado del estrés (p=0,002) respecto a un

control que no participa de estas intervenciones. Sin embargo sólo en el 2º

caso se consigue reducción significativa del riesgo de muerte, infarto o

revascularización a largo plazo con beneficio sobre el ejercicio. No se

explica por qué la reducción del estrés en la intervención de ejercicio no

tiene los mismos resultados, salvo que el hecho de que el grupo control

sea formado por los casos en que la intervención no era posible por

motivos geográficos, haya sesgado los resultados. No ofrece por tanto

resultados entre los grupos de intervención realmente aleatorizados.

Cossette y Frasure-Smith (117) en 2001 con 433 pacientes, que son un

subgrupo de un estudio previo de 1997, que precisaron al menos dos

visitas de la enfermera que controla el nivel de estrés por presentar un

nivel elevado de éste medido por el General Health Questionnarie, en el

plazo de un año concluye que aquellos que efectivamente tenían nivel

elevado de estrés independientemente del sexo, fueron susceptibles de

reducirlo tempranamente, lo que relacionan con la reducción de la

mortalidad cardiaca, ansiedad y depresión que estos mismos tuvieron al

año.

c- Ansiedad

La ansiedad se recoge en 6 estudios de distintas características; el de

Jones y West (118) en un ensayo multicéntrico del año 1996 con 2328

pacientes postinfarto aplicando terapia psicológica sin ejercicio ni control

de factores de riesgo con psicólogo clínico y visitador, durante 7 semanas,

no encuentra resultados significativos.

Frasure-Smith en el año 1997 en otro ensayo multicéntrico (M-HARTrial (96)) con 1.376 IAM, con control telefónico mensual del nivel de distrés

Osteba 05-05

52

durante 1 año y visitas de enfermera a domicilio, no encuentra resultados

significativos.

Van Dixhoorn en 1983 (119) compara los efectos de 5 semanas de ejercicio

aeróbico más técnicas de relajación frente al ejercicio sólo en 69 IAM

ocurridos hacía menos de 1 mes y encuentra beneficios variables a dos

años y medio siendo el resultado negativo en el caso de la ansiedad.

Los dos primeros son ensayos multicéntricos que presentan muestra

variada con posible contaminación de los grupos, incluidos los pacientes

en un período de hasta casi 4 años y el tercero resulta de baja calidad

metodológica, sin embargo Van Dixhoorn con posterioridad con mayor

número de pacientes (n=159) y con seguimiento mayor (5 años) consigue

mejoría significativa (p<0,05) (120-123).

También dentro del denominado (M-HARTrial) (117) se identificó un

subgrupo de 433 pacientes altamente estresados que pudieron ver

reducido este estrés gracias al programa de monitorización del mismo y

obtuvieron mejoría en la ansiedad (p<0,001).

Por último Trzcieniecka-Green y cols. (124) en el 96 realizan un programa

de control y manejo del estrés en un grupo de 100 pacientes tras IAM o

bypass coronario con moderado distrés psicológico mediante terapia en

grupo y cintas de video contando con psicólogo clínico. A los 6 meses se

encuentra mejoría significativa de todas las variables medidas, siendo para

la Ansiedad de p<0,01. Este estudio resulta discordante con el de Jones de

mejor calidad y que no encuentra resultados, siendo los dos modelos de

intervención propiamente psicológica, de 10 y 7 semanas respectivamente.

Una posible explicación al beneficio obtenido por Trzcieniecka-Green

sería la aleatorización de 2 a 3 meses tras el IAM o la Cirugía habiendo

podido normalizarse las situaciones de distrés, sin embargo el propio

autor sugiere peor resultado cuando en el mismo estudio forma una nueva

muestra con el grupo control asignándolos a la intervención pero en este

caso 10 semanas más tarde.


53

d- Depresión

Este resultado se recoge en 4 estudios siendo los 3 primeros (Jones y

West, Frasure-Smith (M-HARTrial) y el subgrupo M-HARTrial

superponibles a lo expuesto sobre la Ansiedad y variando en el cuarto

estudio de Trzcieniecka-Green en el grado de significancia que es de

p<0,005 siendo p<0,01 para la ansiedad.

e- Bienestar

Este resultado se encuentra en tres estudios, 2 de la misma intervención

de ejercicio más relajación de Van Dixhoorn con varios ensayos (119-123)

recogiendo mejoría a 2,5 años y a 5 años, y el tercero Trzcieniecka-Green

con mejoría significativa (p<0,001).

f- Calidad de vida

Encontramos este resultado así denominado en el ensayo de Jones y West (118) sin mejoría y en el de Trzcieniecka-Green (124) como medida de las

actividades de la vida diaria (AVD) y con mejoría significativa.

g- Mortalidad

En varios estudios se recoge reducción de mortalidad en relación a la

modificación de factores como el estrés y el patrón de conducta tipo A,

principalmente el derivado de un programa multicéntrico de

monitorización del estrés (Life stress monitoring program) realizado por

Frasure-Smith que en 1989 y 1991 (125;126) encuentra que los pacientes

con nivel de estrés bajo no se diferencian con el grupo control en los

resultados, y sólo aquellos de alto nivel de estrés tienen reducción del

riesgo de muerte cardiaca y reinfarto a 5 años. Cuando años más tarde se

incluyeron 473 mujeres de un total de 1.376 pacientes, (96;117) no hubo

efecto en la mortalidad en varones, con posible efecto negativo en las

mujeres con aumento de mortalidad cardiaca próximo a la significación

estadística (p<0,064) sugiriendo que el persistente control crea mayor

malestar en pacientes no especialmente afectados, sin embargo los

Osteba 05-05

54

pacientes del subgrupo que efectivamente tenía nivel elevado de estrés

independientemente del sexo, fueron susceptibles de reducirlo

tempranamente y así reducir la mortalidad cardiaca y total a un año.

Van Dixhoorn en 1987 (127) valorando los efectos del ejercicio más

relajación, frente a ejercicio sólo, no pueden valorar la mortalidad por su

pequeña incidencia a 2 años y medio de seguimiento y en la valoración a

5 años engloban la medida como complicaciones incluida mortalidad

cardiaca y constatan una reducción de un 31%.

Por último Friedman (49) en el 86 con consejo cardiaco y terapia

conductual para la conducta tipo A encuentra reducción significativa de la

mortalidad cardiaca a los 3,5 años respecto al consejo sólo.

h- Morbilidad

Englobamos aquí resultados recogidos como angina o dolor torácico,

reinfarto, revascularización o eventos coronarios y rehospitalización de

causa cardiaca.

Frasure-Smith (Life stress monitoring program) (125;126) encuentra reducción

del riesgo de reinfarto en el grupo de alto nivel de estrés que recibía las

visitas de la enfermera, Cossette/Frassure-Smith (117) con la misma

intervención de monitorización del estrés, encuentra como los que

mejoraron a corto plazo su nivel de estrés tuvieron al año menos

rehospitalizaciones.

Friedman (49) con consejo cardiaco en sesiones de grupo más tratamiento

psicológico para el patrón de conducta A, encuentra menor índice de

reinfarto hasta 4,5 años después comparado con el consejo sólo.

Blumenthal (116) con 107 pacientes coronarios con >75% de estenosis de

una arteria coronaria mayor y 16 sesiones, 1 por semana de terapia

conductual de cuidado del estrés encuentra reducción del riesgo de

eventos coronarios (RR=0,26)


55

Van Dixhoorn en 1987 (127) comparando ejercicio aeróbico más técnicas de

relajación con 90 pacientes con IAM encuentra una reducción del 20% en

lo que llama eventos cardiacos mayores, pero sobre todo a expensas de

reducción de angina y revascularización.

Como resultado de todo ello, sólo se dispone de un estudio con 592

pacientes en el grupo experimental que realiza terapia para el patrón de

conducta tipo A con resultados positivos. Habría que definir bien a la

población a tratar psicológicamente porque algunos pueden empeorar los

niveles de ansiedad y molestias funcionales repercutiendo sobre los

eventos cardiacos tal y como se refleja en el metaanálisis de Jolliffe (12) y no

sería necesario tratar a los pacientes con bajo nivel de estrés sin embargo

el control del alto nivel de estrés debiera incluirse en el programa.

4.3. Rehabilitación basada en un programa multifactorial - Tabla 3.

Los estudios incluidos en este tipo de programa incluyen ejercicio, relajación,

terapia de grupo, consejo y educación en líneas generales, pero la aplicación

puede variar en su tiempo de prescripción, en su forma, y en el tiempo de

seguimiento.

Los resultados se presentan según las medidas recogidas en los estudios.

a- Capacidad Funcional

El efecto más concluyente es referente a la capacidad funcional que mejora

en todos los casos, con aproximadamente 1.721 pacientes en total (1.277

exclusivamente infartados) y con efecto a largo plazo de la intervención (de

1 a 6 años). En caso de rehabilitación basada en el ejercicio son 1.468

pacientes en total (1.280 postinfarto) pero en muchas ocasiones el efecto

es sólo referido al tiempo de la intervención faltando un seguimiento

mayor.

Los programas multifactoriales mejoran la capacidad funcional incluso a

largo plazo.

Osteba 05-05

56

b- Mortalidad

Resultados sobre mortalidad se recogen en tres estudios con un total de

seis ensayos publicados desde 1989 hasta 1997 (98; 128-132; 133 y 46).

El estudio de Hamalaien se inició en los años 70, cuando la OMS coordinó

un estudio multicéntrico para evaluar la mortalidad y la morbilidad de un

programa de rehabilitación cardiaca. Los resultados beneficiosos del

programa sobre 375 pacientes con IAM, a los 3 años, se mantienen a los

10 años con descenso de la mortalidad cardiaca (p=0,02) y de la muerte

súbita en el grupo tratado (p<0,01) sin efecto en los reinfartos no fatales. A

los 15 años de seguimiento (98) se mantiene la mejoría lograda a los 3 años

en la mortalidad coronaria y muerte súbita (p=0,04 y p=0,004). Las

variables más significativamente asociadas con la mortalidad coronaria en

los 3 primeros años fueron la insuficiencia cardiaca, la cardiomegalia, la

afectación según Clase Funcional NYHA previa y la participación en el

grupo control y la diferencia en el índice de mortalidad se explica por la

diferencia en la muerte súbita ocurrida en los primeros años del estudio.

El Estudio del Hospital Ramón y Cajal (De Pablo y cols.) (128;130) con 180

pacientes postinfarto, con un programa de 2 meses de entrenamiento

físico, autorrelajación, terapia de grupo y sesiones de control de factores

de riesgo, con recuerdo mensual el primer año y anual en años siguientes,

no encuentra significación estadística en la reducción de mortalidad.

Oldridge (46;133) con 201 pacientes postinfarto y un programa de 50 min. de

ejercicio 2 veces por semana, terapia conductual, relajación y consejo, no

encuentra resultados en mortalidad.

Sólo un estudio registra reducción de la mortalidad cardiaca a 15 años,

sobre pacientes que sufrieron IAM entre 1973 y 1975 siendo el pronóstico

peor que actualmente, sin embargo al basarse la reducción en el efecto

sobre la muerte súbita cabe pensar que intervenga la mejoría en el control

autónomo del corazón y ello es igualmente válido en la actualidad. Por otra

parte en los que no obtienen beneficios se encuentra que son pacientes de

bajo riesgo por lo que la mortalidad correspondiente será pequeña.


57

Serían de interés estudios en muestras de población mayores y de

moderado o alto riesgo.

c- Morbilidad y Rehospitalizaciones

Resultados en morbilidad registrados como reinfarto o evento cardiaco, se

recogen aproximadamente en la tercera parte de los trabajos sin apenas

algún resultado significativo. De Pablo y cols. en el estudio del Hospital

Ramón y Cajal (128;130) que valora varias complicaciones encuentra

reducción en caso de angina e insuficiencia cardiaca (p<0,01) no así en

reinfartos y Lidell y Fridlund (135) con 116 pacientes postinfarto,

encuentran reducción de reinfartos a un año pero no a cinco años. El

resto no obtiene resultados significativos.

Parecería que estos programas no reducen la morbilidad, pero hay que

tener en cuenta que los ensayos que más muestra presentan son también

los de peor calidad.

Solo dos miden el número de reingresos; Engblom (138;139) sin resultados

desarrolla un programa multidisciplinar en varones sometidos a cirugía de

bypass, y tanto el ejercicio como la actuación sobre el cambio de estilo de

vida no serían muy intensos durante los 30 meses de duración, siendo el

seguimiento de hasta 5 años y De Pablo y cols. (128;130) interviene durante

2 meses y con sesiones de recuerdo 1 vez al mes el primer año y una vez al

año de por vida con un seguimiento de hasta 6 años, con reducción de

reingresos de causa cardiaca en relación a la reducción de angina e

insuficiencia cardiaca que se obtiene. Incluimos un tercer ensayo Lewin (160) que lo consideramos tanto multifactorial como domiciliario pues se

trata de seguir un Manual de ejercicio, educación, y relajación con ayuda

de vídeos, y que encuentra reducción de reingresos en un seguimiento de

6 meses pero no de 1 año.

Hay pocos datos sobre rehospitalizaciones con posibilidad de reducción a

corto plazo.

Osteba 05-05

58

d- Reincorporación laboral

Cuatro estudios incluyen como resultado la reincorporación laboral;

Engblom y cols. (140) con 205 pacientes con bypass entre 40 y 64 años,

encuentran mayor reincorporación en el primer año entre los pacientes

menores de 55 años. Sin embargo después de 5 años encuentran que solo

el 20% estaba trabajando, a pesar de que la mayoría de los pacientes del

estudio (90%) estaba en Clase Funcional I ó II. Se comprobó que el factor

que más influía en la vuelta al trabajo era que hubieran dejado su

actividad laboral antes de la cirugía, sobre todo si había sido en tiempo

superior a 3 meses previo a la intervención de bypass.

Oldridge (46;133) con 201 pacientes postinfarto menores de 65 años de bajo

riesgo, con depresión o ansiedad leve, no encuentra resultados en la

reincorporación. Quizás pueda relacionarse con la falta de mantenimiento

a un año, de la mejoría inicial en la ansiedad o depresión leve que

presentaban.

Bertie y King (141) con 110 pacientes postinfarto menores de 65 años

encuentran mejoría en la reincorporación tras la intervención sin mayor

seguimiento a largo plazo y De Pablo y cols. (128;130) en 180 pacientes

postinfarto menores de 65 años encuentran franca mejoría al primer año

que se mantiene a los seis años. Se hace mención a cómo hay muchos

factores ajenos a la situación coronaria como el tipo de trabajo o la

situación socio-laboral de cara a determinar la vuelta al trabajo.

Quizás se precisen más estudios incluyendo orientación laboral más

específica.

Se encuentran más datos positivos que con la intervención de ejercicio

aislado incluso uno con comprobación a seis años de seguimiento.

e- Variables psicológicas y Calidad de vida

Las medidas psicológicas muestran resultados contradictorios; así se

encuentra un estudio Engblom (136-140;142) en pacientes sometidos a


59

bypass, con recuerdo de la intervención a ocho meses y a dos años y

medio, y con mejoría en la depresión a un año y en la percepción de salud

a cinco años lo que apuntaría a un posible beneficio con el control

mantenido en el tiempo. Sin embargo De Pablo (128;130) en infartados con

sesión de recuerdo mensual el primer año y anual los siguientes, sólo

encuentra mejoría a 3 meses en la ansiedad y depresión pero los niveles

previos no eran preocupantes.

Oldridge (46;133) en pacientes postinfarto con depresión y/o ansiedad leve

encuentra mejoría al final de la intervención a los 2 meses, pero al año no

se mantiene.

En dos casos se indica la existencia de ansiedad o depresión leves

desconociendo si en el resto hay o no afectación pudiendo entender que en

esos casos, el beneficio a corto plazo sea también definitivo de ahí que a

más largo plazo no se encuentren diferencias.

Bertie y King (141) en 110 pacientes postinfarto, no encuentran resultados

a 4 meses ni en bienestar ni ansiedad.

Lidell y Fridlund (135) en 116 pacientes postinfarto encuentran mejoría en

el retorno a la actividad sexual, también en el sentimiento de incapacidad,

pero no en ansiedad o depresión. Por otro lado Engblom no halla mejoría

en el retorno a la vida sexual o hobbies, mientras que De Pablo encuentra

a 6 años mejoría en la actividad sexual con menos casos de impotencia.

Bertie y King (141) no encuentran resultados a 4 meses en el retorno a las

actividades de la vida diaria, sí en el retorno a la actividad sexual.

Las intervenciones no son totalmente superponibles y en la mayoría de las

ocasiones no indican qué profesional realiza la intervención de cara a una

posible implicación práctica. Por ejemplo cabría pensar que en trabajos

como el de Bertie no sea suficiente las técnicas de relajación sin embargo

Oldridge utiliza terapia conductual y tampoco obtiene gran mejoría.

Los estudios que recogen otras medidas de Calidad de vida como retorno a

las actividades de la vida diaria o varios items mediante cuestionario al

Osteba 05-05

60

efecto, no encuentran resultados si bien la intervención es corta de uno o

dos meses.

f- Factores de riesgo

Respecto al control de Factores de Riesgo, se recogen en algo más de la

mitad de los casos referidos al tabaco, los lípidos, la arterioesclerosis

coronaria, la T.A., el peso, la dieta y el sedentarismo.

Cuatro coinciden en la medida del tabaquismo Engblom (138-140;142)

Niebauer (143;146), Bertie (141), De Pablo (128;130) con resultados positivos en

dos. Engblom encuentra a 1 año reducción del hábito tabáquico no así en

otros factores de riesgo, sin embargo a pesar de seguir la intervención con

un curso de reciclaje a los dos años y medio, en el control a 5 años no se

encuentran ya los mismos resultados. De Pablo y cols. encuentran

reducción significativa a 4 años.

Destaca la pequeña inclusión del tabaquismo en este modo de

rehabilitación dada la importancia de su corrección.

Al igual que en los Programas de Ejercicio se valoran en pocos casos los

resultados sobre lípidos siendo el de Schuler, Hambrecht y Niebauer (143-

147) que a su vez es recopilación de varios de los mismos autores, el que

tiene más resultados tanto en mejoría de los niveles lipídicos en general,

como en reducción de arterioesclerosis coronaria, en relación a una

práctica de ejercicio por encima de las 5 horas semanales. Se estudia un

grupo de 113 hombres aleatorizándolos tras arteriografía de rutina por

angina de pecho estable. Son pacientes de mediana edad, con FE >35% y

con LDL>210 mgr/dl sin tratamiento con hipolipemiantes y se les somete

a un programa de rehabilitación cardiaca con ejercicio, dieta baja en

grasas y educación-consejo durante un año. Al año hubo un significativo

retraso en la progresión de la arteriosclerosis coronaria (p<0,05) pero no

hubo diferencia significativa entre los grupos en cuanto a la formación de

colaterales. También se encuentra un descenso de cLDL con aumento de

cHDL y cambios significativos en los niveles de Apolipoproteínas sin

ningún tratamiento farmacológico para modificar los lípidos sanguíneos. A


61

los 6 años (5 después de la intervención) el retraso de la progresión es

mayor (p<0,001) sin cambios en la formación de colaterales.

Otros como De Pablo y cols. (128;130) encuentran aumento sólo en cHDL a

cuatro años.

Lidell/Fridlund (135) con 116 postinfartados recogen resultados positivos

en la mejora de la dieta y del sedentarismo.

g- Población mayor de 65 años

El único trabajo que valora exclusivamente pacientes de >65 años es el de

Stahle publicado en el año 1999 (148;149) que evalúa los efectos sobre

calidad de vida, bienestar y capacidad funcional aplicando un programa de

ejercicio aeróbico controlado unido a sesiones de relajación y consejo. A

los 3 meses encuentra niveles significativos en todos los parámetros

psicológicos y físicos medidos, lo que no se mantiene al año. Los autores

destacan la necesidad de implantar programas de rehabilitación en fase

III o a largo plazo para mantener los resultados y señalan el efecto

beneficioso que pueden tener sobre el aislamiento social y la inmovilidad

global de los pacientes ancianos. En un subgrupo del anterior (150) se

valora la capacidad funcional siendo significativa, además del peso y el

tratamiento farmacológico que no resultan significativos. Se encuentran

también valores significativamente beneficiosos en cuanto al control

simpático-vagal medido por la variabilidad de la frecuencia cardiaca

mediante Holter, lo que tiene importancia en la población de edad, ya que

en ésta estos parámetros suelen estar deteriorados.

Schuler, Niebauer, Hambrecht (143-147) realizan un programa

multifactorial incluyendo ejercicio durante más de 5 horas semanales,

incluyendo pacientes hasta 68 años, con buena calidad metodológica, y

buenos resultados a nivel funcional y en arterioesclerosis coronaria, pero

como comentamos en la rehabilitación basada en ejercicio no se valoran

específicamente los pacientes mayores.

Osteba 05-05

62

No se encuentra contraindicación para la inclusión en los programas de

rehabilitación de personas mayores de 65 años pero los resultados

positivos se basan en una muestra de 110 pacientes.

h- Función ventricular disminuida

El estudio suizo de Dubach, Myers y Dziekam (151-154) se realizó en un

centro de rehabilitación en régimen de ingreso. Durante 2 meses, 12

pacientes de un total de 25 llevaron a cabo un programa multifactorial de

rehabilitación cardiaca. El programa se inició aproximadamente a 1 mes

del IAM (la mayoría de los pacientes con bypass posterior), y con una

fracción de eyección menor o igual a 40 %. El objetivo fue evaluar el efecto

de un programa de ejercicio de alta intensidad en la función del ventrículo

izquierdo y la respuesta hemodinámica al ejercicio en pacientes con

función ventricular reducida.

La intervención es fundamentalmente ejercicio pero se incluye como

multifactorial porque realiza educación y dieta. A los dos meses aumentó

la capacidad funcional y no se detectó ningún deterioro del remodelado

miocárdico espontáneo aunque tampoco se detectó mejoría significativa en

el volumen del ventrículo izquierdo, fracción de eyección o espesor de la

pared ventricular (154). Estos valores se confirman al año del seguimiento

del estudio (155) y sin complicaciones, ni eventos cardiacos.

Al no encontrarse efecto en la función miocárdica, pero encontrarse

mejoría significativa en el consumo de O2 máximo y en el umbral

anaeróbico, y también aumento del gasto cardiaco (151), se especula sobre

la posibilidad de que sea a expensas de adaptaciones periféricas, por lo

que Dziekam (29) estudia si el flujo sanguíneo se modifica como

consecuencia del entrenamiento, encontrando que en ambos grupos

aumenta el flujo por vasodilatación pero sin significancia entre ellos.

Sugiere que este resultado esté sesgado por el uso de Inhibidores de la

ECA que toman los pacientes o el efecto de la liberación endotelial del

Oxido Nítrico no valorado. Tampoco se encuentran valores significativos en

viscosidad sanguínea (153), ni en el control simpático-vagal que muestra

mejoría hacia un aumento del tono parasimpático pero sin significancia (156).


63

Sólo hay un estudio y de muestra muy pequeña para valorar resultados

i- Control autónomo del corazón

Dos estudios valoran este resultado; Dziekam/Myers (29;155;156) y Stahle (148-150). El primero con mejoría no significativa del tono parasimpático y el

segundo con mejoría en la variabilidad de la frecuencia cardiaca p<0,05.

4.4. Rehabilitación domiciliaria - Tabla 4.

Disponemos de cinco estudios con 433 pacientes en total, tres basados en el

entrenamiento físico, entre los que destaca por calidad el de Arós F. (75) con

118 pacientes postinfarto, encontrando con un programa controlado de tres

meses y medio, a una intensidad de entrenamiento del 60% a 80% VO2 máx,

amplia mejoría en la capacidad funcional (salvo en el consumo de O2 en el

umbral de isquemia), no teniendo datos sin embargo sobre otro tipo de

resultado. Fletcher B.J. (157) encuentra también una buena opción a utilizar en

caso de pacientes con incapacidad física utilizando ergómetro de silla de

ruedas, consiguiendo tras seis meses de ejercicio mejoría en capacidad

funcional y función miocárdica. El de Sparks K.E. (158) es de muestra pequeña,

de baja calidad y emplea un método algo sofisticado de monitorización

electrocardiográfica transtelefónica, para realizar el ejercicio en casa. No

encuentra diferencia en los resultados tras la realización de ejercicio en casa o

en el hospital.

En ninguno existen datos a más largo plazo que el de la propia intervención

pero al menos señalan la falta de complicaciones.

El cuarto también se basa en el ejercicio, pero lo consideramos multifactorial

por incluir consejos sobre FR e intervención psicosocial. Es el de Brubaker (177)

que pretende determinar si un programa domiciliario de 9 meses de

entrenamiento, al 50-85% de la FC, siguiente al programa de 12 semanas

realizado en el Centro, es válido para mejorar o mantener los beneficios

constatados en el mismo estudio tras dichas 12 semanas. Los resultados no

arrojan diferencias si bien hay poca potencia estadística por el pequeño tamaño

muestral. Los autores utilizan un tercer grupo elegido para seguir entrenando

Osteba 05-05

64

en el hospital como grupo de comparación e igualan en efectividad el programa

domiciliario y éste, pero nosotros consideramos que no es correcto pues no se

ha aleatorizado debidamente, no pudiendo considerar esta comparación parte

del ensayo clínico.

Por último Lewin (159) que lo hemos considerado también multifactorial, basa su

estudio en el seguimiento en domicilio de un “manual del corazón” entregado al

alta con indicaciones para la práctica de ejercicio, relajación y control del estrés

en pacientes con IAM de bajo riesgo, encuentra al año mayor mejoría tanto en

ansiedad, depresión y estrés, en aquellos con mayor afectación inicial, antes del

alta, y reducción de rehospitalizaciones a los 6 meses pero no al año.

Los programas domiciliarios cursan sin complicaciones siendo una opción para

mejorar la función, al menos en casos de infarto de bajo o moderado riesgo.

4.5. Intervención de terapia ocupacional - Tabla 5.

Encontramos sólo 2 estudios (160-162) que buscan el retorno precoz al trabajo

habitual, mediante la estratificación del riesgo coronario y un consiguiente

consejo al médico de cabecera y al médico de empresa para la reincorporación

laboral.

En los estudios de Dennis y Picard (160;161) sobre 201 pacientes postinfarto

laboralmente activos, se realiza un test de esfuerzo limitado por los síntomas y

la recomendación para la vuelta al trabajo en 2 semanas, con lo que

efectivamente vuelven antes que el grupo control de cuidado habitual y se

sienten más satisfechos con su salud. Como contrapartida se indica cómo a los

seis meses, los que no participan de la intervención también están trabajando,

tienen similar porcentaje de isquemia o angina en el test de esfuerzo, pero

mientras tanto han tardado 24 días más en volver al trabajo, han precisado

más medicación y han tenido más ingresos, y han percibido menos en

proporción por su tiempo trabajado. En el estudio de Pilote (162) con muestra

similar de 187 pacientes, se encuentra diferencia también significativa pero

entre los que no presentaron isquemia miocárdica en el test de esfuerzo.


65

Un tercer ensayo plantea una rehabilitación que contemple aspectos

psicológicos, sociales y ocupacionales, de cara a una rápida vuelta al trabajo

tras el IAM Burgess (181). En los tres primeros meses, tiempo de la intervención,

hay menos distrés y menos dependencia familiar, lo que se explicaría por el

soporte psicológico, pero al final del seguimiento no hay diferencias en el grado

de empleo, estando el 88% de los pacientes trabajando en ambos grupos. Hay

que tener en cuenta que los pacientes pueden participar de la rehabilitación

estándar del hospital de entrenamiento físico y educación y así lo hace un 53%

del grupo control, no aportando mejores resultados una intervención específica.

En cualquier caso no encontramos estudios que planteen una terapia

ocupacional como reeducación para la actividad laboral e incluso para las

actividades de la vida diaria, mediante la recreación de actividades equiparables

a las requeridas en el puesto de trabajo, o en la vida cotidiana. Sería interesante

dirigir la investigación a programas de terapia ocupacional dentro de los

Servicios de Rehabilitación.

4.6. Prevención secundaria mediante educación y modificación de

factores de riesgo coronario - Tabla 6.

Incluimos en este apartado estudios de carácter multifactorial especialmente

dirigidos al cambio de estilo de vida para la modificación de los factores de

riesgo coronario con resultados a largo plazo. Su intervención dura más de 3

meses encuadrándose en la Fase III pero en estos casos se ha suprimido el

programa de ejercicio de la Fase II, son los denominados en inglés lifestyle

programs en muchas ocasiones dirigidos por una enfermera durante 1 año y

comprenden educación de la salud y actividades que promocionan los cambios

de comportamiento. Las áreas más enfatizadas son el control del estrés, la

dieta, el ejercicio y el abandono del tabaco, e incluyen entre sus resultados la

medida de la capacidad funcional y regresión de las estenosis coronarias. Se

incluyen 3.045 enfermos coronarios con o sin IAM, angioplastia o bypass.

a- Resultados sobre morfología coronaria

En el ensayo de Ornish y Gould (163-165), Lifestyle Heart Trial, se estudian

48 pacientes con enfermedad coronaria y tras someterles a un programa

Osteba 05-05

66

estricto con dieta vegetariana baja en grasas, ejercicio moderado,

abandono del tabaco y técnicas de psicoterapia durante 1 año, encuentran

a los 5 años mejoría significativa en la regresión de la estenosis en las

arterias coronarias medida por arteriografía. También Se administran

antilipemiantes, ahora bien la intervención parece demasiado estricta por

la dieta y la duración para ser seguida por la población normal.

El estudio de Haskell y Gordon (166;167), sobre pacientes con coronariopatía

diagnosticada por angiografía, sin IAM, sometidos a un programa de

modificación de FR similar al anterior con medicación antilipemiante, sin

intervención psicológica en este caso, encuentra a los 4 años mejoría en el

diámetro de las arterias coronarias en un 47%. Este programa es menos

estricto que el anterior, la muestra en mejor siendo 300 pacientes, la

calidad metodológica buena y los resultados positivos, por tanto basado en

estos dos estudios y fundamentalmente en el segundo se encuentra

beneficio en el diámetro de las arterias coronarias.

b- Capacidad funcional

En los estudios de Ornish/Gould y Haskell/Gordon antes referenciados,

se encuentra mejoría en la CF en un 20% en ambos siendo más sencillo de

realizar el de Haskell como ya hemos comentado.

Taylor, Miller y De Busk (169;170) valoran a una muestra de 585 pacientes

tras IAM y que posteriormente han sufrido pontaje aortocoronario o

angioplastia y encuentran al año una alta y significativa mejoría de la

capacidad funcional. El programa de supresión tabáquica, ejercicio, dieta,

cambio de estilo de vida y control de drogas hipolipemiantes, se realiza en

el domicilio dirigido por una enfermera.

El programa de Hofman-Bang (171) sobre 87 pacientes, se realiza durante

el ingreso, con terapia conductual, siguiendo luego control telefónico por

una enfermera hasta completar el año. A los 2 años hay mejoría

significativa en la tolerancia al ejercicio.


67

La medida de la capacidad funcional se recoge en la mitad de los estudios

siendo positiva en todos ellos pero la intervención no sigue el mismo

protocolo.

c- Hábito tabáquico

Seis estudios miden esta variable con reducción significativa en dos

Taylor, Miller, De Busk (169;170) y Hofman-Bang (171), comentados

anteriormente, sin embargo entre los que no obtienen beneficio destaca el

de Jolly (172) con 597 pacientes y un programa educacional dirigido por

una enfermera coordinadora entre el hospital y Atención primaria

destinado a la modificación de los FR. Los autores indican cómo la simple

coordinación con Atención primaria es insuficiente, y cómo la enfermedad

coronaria requiere un abordaje más sistemático como en otras

enfermedades crónicas. Carlsson (173) en 1997 asigna a las cuatro

semanas del alta tras IAM o bypass, a 168 pacientes a un grupo de

prevención secundaria o al seguimiento habitual con el médico general y

encuentra reducción en el hábito de fumar de un 50% lo cual sin embargo

no es significativo buscando la posible explicación en el hecho de no haber

comenzado antes el programa.

Campbell (174) en 1998 con una muestra de 1.343 pacientes coronarios y

un programa de educación y control de factores de riesgo por enfermera no

obtiene resultados en el hábito de fumar sí en cambio en otros FR por lo

que cabría pensar que el tabaquismo precisaría de una estrategia más

especializada sin embargo Rigotti en 1994 (175) que actúa sobre un grupo

de 87 fumadores de mediana edad que han sido operados de cirugía de

pontaje aorto-coronario, mediante terapia cognitiva y de modificación del

comportamiento para dejar de fumar, tampoco obtiene diferencia entre

grupos siendo el índice de abstinencia del tabaco de 59% al año y 47% a 5

años pero de forma global.

d- Dieta

En todos los estudios se encuentra mejoría en los hábitos dietéticos menos

en el de Jolly (172) con programa educacional con enfermera coordinadora

que no encuentra ningún resultado positivo.

Osteba 05-05

68

e- Lípidos

Este resultado se recoge en seis estudios; Taylor, Miller y De Busk (169;170)

encuentran reducción (p<0,001) Haskell (167) obtiene reducción de un 22%

en el LDL colesterol y aumento de un 12% el HDL colesterol, Campbell (174)

encuentra igualmente mejoría (OR 3.19) y Ornish (164) encuentra reducción

del LDLcolesterol del 40% al año sin embargo a los 5 años se iguala el

nivel en ambos grupos lo que se explica porque a diferencia del grupo

experimental que a partir del primer año no toma hipolipemiantes, el 60%

del grupo control los toma entre el primero y el quinto año del estudio.

Jolly (172) y Hofman-Bang (171) no encuentran beneficio.

f- Actividad física

Cuatro estudios recogen este resultado; Campbell (174) sobre una muestra

de 1.173 pacientes coronarios de ambos sexos y hasta 80 años de edad, y

Hofman-Bang (171) con 87 pacientes de ambos sexos con angioplastia,

encuentran mejoría con una intervención de 1 año, mientras que Jolly (172)

en relación a un programa controlado por enfermera coordinadora no

obtiene resultados y Carlsson (173) con un programa dirigido por enfermera

pero con educación sobe el ejercicio y con inclusión en el programa de 40

min. de ejercicio mediante bicicleta o carrera 2 a 3 veces por semana

durante 12 semanas tampoco obtiene cambios en el sedentarismo, lo cual

parece indicar que no se continúa el plan una vez terminada la

intervención.

g- Resultado sobre otros factores de riesgo

Otros factores de riesgo se registran de forma más esporádica, así la

Tensión arterial se valora en tres estudios (Jolly, Hofman-Bang y

Campbell) con mejoría sólo en uno de ellos (Campbell (174)), el peso

corporal se valora en tres estudios (Jolly, Hofman-Bang y Haskell) con

sólo reducción de un 4% en el de (Haskell (167))


69

h- Morbimortalidad

Cuatro estudios registran estos resultados, en ningún caso con efectos

sobre la mortalidad y en un caso con reducción de hospitalizaciones por

eventos cardiacos (Haskell (167))

i- Variables psicológicas y Calidad de vida

Johnston M. (179) con un programa de educación hasta 6 semanas

después del alta hospitalaria tras IAM obtiene mejoría ansiedad, estrés,

satisfacción y bienestar en mayor medida que terminando la intervención

con el tiempo de ingreso. Taylor, Miller, De Busk (169;170) encuentran al

año de seguimiento igual reducción del distres psicológico en ambos

grupos. Otros estudios tampoco encuentran resultados (Jolly, Hofman-

Bang).

La Calidad de vida sólo se recoge en uno (Hofman-Bang) sin resultados.

En líneas generales se encuentran beneficios en FR tales como

hiperlipidemia y hábito dietético y mejoría en las arterias coronarias y la

capacidad funcional.

Parece que el ejercicio físico es más difícil de mantener a largo plazo y el

tabaquismo especialmente difícil de controlar.

De este tipo de programas debieran derivarse implicaciones prácticas para

el control en Atención Primaria.

5. Limitaciones del estudio


73

5. LIMITACIONES DE ESTE ESTUDIO

1.- La limitación más importante ha sido la inespecificidad de los

tratamientos encontrados en todos los estudios valorados, que en muchos

casos nos ha hecho plantear si se podría considerar un programa de

rehabilitación cardiaca aunque estuviera indizado como tal. Por este

motivo se manejaron gran número de trabajos sin intervenciones

protocolizadas o estandarizadas y con dificultad de comparación entre

ellos.

2.- Los artículos encontrados han sido en general de pobre y media calidad

metodológica.

3.- En muchos de los estudios la inclusión de los pacientes se ha realizado

en un período tan largo como años tras el episodio coronario, lo que ha

sesgado muchos resultados.

4.- En varios trabajos había gran contaminación entre los grupos control y

los de intervención, ya que los primeros realizaban un ejercicio más

intenso o llevaban unas medidas de control de FR más adecuadas que los

del grupo experimental, y esto por razones éticas no se podía desaconsejar

o evitar.

6. Valoración económica


77

6. VALORACIÓN ECONÓMICA

6.1. Número de posibles pacientes subsidiarios de tratamiento

No existen estudios comparativos entre distintas afecciones coronarias sino

estudios sobre casos de infarto agudo de miocardio con o sin angioplastia o

bypass, de bypass con o sin IAM, de únicamente angina, o de la inclusión de

todos ellos.

Atendiendo a los datos sobre morbilidad atendida y resultados asistenciales en

los hospitales de Osakidetza en el año 2000, serían 3.926 pacientes al año,

incluyendo diagnóstico de angina, angioplastia coronaria transluminal

percutánea, bypass coronario, e infarto agudo de miocardio. (Tabla C)

Tabla C: Diagnóstico y nº de casos

Diagnóstico GRD Nº de casos

IAM con complicaciones CV 121 418

IAM sin complicaciones CV 122 788

Angina 140 1384

Angioplastia sin IAM, IC o Shock 112 654

Angioplastia con IAM,IC o Shock 808 286

Angioplastia en otros procedimientos vasculares con CC Mayor

550 110

Bypass coronario sin cateterismo cardiaco

107 152

Bypass coronario con cateterismo cardiaco

106 71

Bypass coronario con otro diagnóstico de comorbilidad mayor

546 63

IAM: infarto agudo de miocardio CV: cardiovasculares IC: insuficiencia cardiaca CC: cirugía cardiaca

Ref.: Morbilidad Atendida y Resultados Asistenciales en los Hospitales de Osakidetza/SVS año 2000, GRD AP 14.1, Dirección de Asistencia Sanitaria, Eusko Jaurlaritza/GV.

Osteba 05-05

78

6.2. Gasto del programa en relación a la práctica clínica

Se presenta un gasto aproximado basado en un material y actuación básicos,

que se podrá ver incrementado en caso de precisar de más asistencia del

cardiólogo por complicaciones ocurridas, o de precisar de consultas con

psiquiatría u otros especialistas.

No incluimos la primera valoración funcional pues se realiza ya en el Servicio de

Cardiología, independientemente de la existencia de un PRC, para conocer la

capacidad funcional y valorar la respuesta cardiovascular del paciente frente a

la actividad física.

a) Recursos Humanos:

Atendiendo al coste por trabajador de Osakidetza facilitado por el Servicio de

Contabilidad Analítica del Hospital Donostia de San Sebastián, se hace el

cálculo del gasto por personal en función del Coste/Hora del año 2001 y de

la actuación de cada uno de ellos.

Tabla D: Coste por trabajador

Categoría Coste-Hora

Facultativo 31,41 €

Fisioterapeuta 21,72 €

ATS 20,99 €

Psicólogo 24,17 €

• El programa de entrenamiento se iniciará una vez hecha la estratificación

del riesgo por parte de Cardiología. Así se iniciará la recuperación

funcional mediante ejercicio en grupo que proponemos sea de un mínimo

de cuatro en función de la dotación de material y espacio disponible.


79

• El rehabilitador indicará el programa a desarrollar en función de la

capacidad obtenida en la prueba de esfuerzo y el entrenamiento se

controlará por un fisioterapeuta a razón de tres sesiones por semana de 1

hora de duración. En función de la progresión en la recuperación

funcional se podría pasar a realizar el ejercicio 2 días por semana dando

igual rendimiento al total de la semana en caso de ser hábiles sólo cinco

días.

• Se contará con la asistencia de un/una ATS para el control de la

monitorización o realización de actuaciones como canalizar una vía si

fuera necesario.

• El cardiólogo realizará al menos dos consultas con sus correspondientes

pruebas de esfuerzo de control de resultados, y el rehabilitador realizará

varias con el fin de seguir la progresión del programa de ejercicio y

detectar datos de distrés psicológico, para lo que ante falta de consenso

sobre el instrumento de medida más apropiado proponemos la aplicación

de la Escala de Ansiedad y Depresión HAD, validada al español y de

empleo en ámbito hospitalario (182). En principio determinamos un número

de consultas de 2 en caso de pacientes de bajo riesgo y de 4 en el resto.

• La rehabilitación física propiamente se completará con sesiones de

educación a modo de charlas impartidas en principio por uno de los

médicos y con la ayuda de una enfermera, de cara al conocimiento básico

de la enfermedad y a la corrección de hábitos de vida contraproducentes.

• Por otra parte en caso de detectar alteraciones de distrés psicológico se

pedirá consulta al psicólogo clínico quien realizará grupos para llevar a

cabo el abordaje psicológico.

Osteba 05-05

80

EJEMPLO DE GASTO APROXIMADO EN UNA TEÓRICA PRÁCTICA CLÍNICA POR

PACIENTE REHABILITADO:

PACIENTE DE BAJO RIESGO, 271,80 €

- 2 consultas el rehabilitador de ½ hora cada una = ................... 31,41€

- 1 consulta el cardiólogo para valoración funcional con 1 hora

de duración =............................................................................ 31,41€

- Ergometría =............................................................................ 90,52 €

- 3 semanas de tratamiento a 3 sesiones por semana de 1 hora

de duración con presencia de fisioterapeuta y ATS = 9 horas

de fisioterapeuta y ATS dividido entre 4 que se tratan a la

hora = gasto por paciente, es decir, 9 horas a 21,72 del

fisioterapeuta y 9 horas a 20,99 del ATS / 4 =.......................... 96,10 €

- 3 sesiones de educación de ½ hora con médico (15,71 € x 3) y

ATS (10,50 € x 3) dividido entre 10 que formarían el grupo = ...... 7,86 €

- 6 sesiones de terapia de grupo si precisa de 1 hora de

duración con el psicólogo dividido entre 10 pacientes que

formarían el grupo = 6 x 24,17 /10 = ....................................... 14,50 €

PACIENTE DE BAJO MODERADO O ALTO RIESGO, 716,05 €

- 4 consultas el rehabilitador de ½ hora cada una = 4 x 15,71= .. 62,82 €

- 2 consultas el cardiólogo para valoración funcional con 1

hora de duración =2 x 31,41= .................................................. 62,82 €

- 2 ergometrías =2 x 90,52 =..................................................... 181,04 €


81

- 12 semanas de tratamiento a 3 sesiones por semana de 1

hora de duración con presencia de fisioterapeuta y ATS = 36

horas de fisioterapeuta y 36 horas de ATS dividido entre 4

que se tratan a la hora =36 x 21,72 y 36 x 20,99 /4 =781,92

+ 755,64 /4 = ........................................................................ 384,39 €

- 3 o 4 sesiones de educación de ½ hora con médico (15,71 x 4)

y ATS (10,50 x 4) dividido entre 10 que formarían el grupo= ..... 10,48 €

- 6 sesiones de terapia de grupo si precisan de 1 hora de

duración con el psicólogo dividido entre 10 que formarían el

grupo = 6 x 24,17 /10 =........................................................... 14,50 €

b) Material

No se incluye material de uso habitual en el hospital como ambú, mascarillas

de O2, tubos de Guedel, medicación, etc. sino el material necesario para el

entrenamiento al esfuerzo.

• Proponemos una unidad compuesta por cuatro elementos (bicicletas o

cintas ergométricas) más el sistema de monitorización y control

computarizado correspondiente; unidad que permite el tratamiento en una

misma sesión de 4 pacientes y que podrá ser multiplicada las veces que

interese.

• Recomendamos que en cada Unidad haya al menos una cinta ergométrica

para dar cobertura a circunstancias que impidan el uso de bicicleta, como

patología prostática, o alteraciones osteoarticulares de miembros

inferiores, o dificultad inherente a la persona.

• La ubicación en una sala ventilada y con suficiente espacio para

desarrollar la actividad.

• Será imprescindible contar con un equipo desfibrilador, y todo el personal

implicado en el programa de tratamiento deberá ser instruido en

resucitación cardiopulmonar.

Osteba 05-05

82

El precio total de la unidad será de 52.939,51 € + desfibrilador 4.050,22 €.

Total 56.989,73 según presupuesto elaborado por HANS E. RÜTH S.A.

INSTRUMENTOS MÉDICOS (Vía Augusta 318 - 1º. 08017 Barcelona).

Tabla E: Presupuesto

Concepto Precio

3 cicloergómetros con alcance de carga de 25 a 400w 10.413,00 €

Cinta ergométrica mod. Cardiotread marca Cardioline 8.735,71 €

4 amplificadores de ECG integrado para derivación de la señal del paciente 1.844,00 €

4 sistemas de aspiración para la derivación bipolar del ECG con 3 electrodos 3.180,00 €

4 módulos de medida de Pr. Sanguínea incorporado en ergómetro 7.344,00 €

1 sistema de monitorización para 4 pacientes de ECG y FC con límites y alarmas 3.540,00 €

1 central de registro de 8 canales para registro On line de ECG y FC 4.207,00 €

4 cables de señal de 5m 601,20 €

1 interface para conexión de 4 ergómetros al sistema AVC 4000 434,00 €

1 cable de señal de 3m. 150,30 €

1 cable de señal de 1m. 150,30 €

1 sistema de control y vigilancia del entrenamiento cardio-circulatorio 12.340,00 €

Desfibrilador semi-automático 4.050,22 €

TOTAL 56.989,73 €

7. Conclusiones


85

7. CONCLUSIONES

7.1. Sobre los efectos del entrenamiento al esfuerzo

• El entrenamiento mediante ejercicio aeróbico mejora la Capacidad funcional

y por tanto mejorará la Clase Funcional que se relaciona con la tolerancia al

esfuerzo medida en METS y ésta con la calidad de vida, y se reducirá el nivel

de riesgo coronario.

• En base a los pocos ensayos que miden la mortalidad, no podemos indicar el

entrenamiento con el fin de aumentar la supervivencia.

• El entrenamiento mediante ejercicio aeróbico está indicado en pacientes de

riesgo por causa de función ventricular disminuida, por mejorar la

Capacidad Funcional en caso de FE <30% o <40% empleando alta o

moderada intensidad, entre uno y seis meses y con alta probabilidad de

obtener mejoría de la propia función miocárdica.

• En cuanto a la población anciana disponemos de ensayos que incluyen en la

muestra pacientes de hasta 70 años, sin embargo no disponemos de ensayos

que valoren únicamente pacientes ancianos, ni que diferencien resultados en

razón de edad, pudiendo incluirlos en principio igualmente hasta esta edad.

• Entre los ensayos que abordan la reincorporación laboral hay hallazgos

contradictorios en cuanto al empleo de ejercicio aeróbico y de resistencia

combinados, apuntando beneficio en caso de intervención larga o al menos

superior a tres meses, por lo que serían de interés más estudios con ejercicio

combinado aeróbico y de resistencia valorando la reincorporación laboral.

Sería igualmente interesante dirigir la investigación a programas de terapia

ocupacional dentro de los Servicios de Rehabilitación dado que los ensayos

que incluyen Terapia Ocupacional y consejo para la vuelta al trabajo son

escasos.

• De los resultados sobre morbilidad no se puede afirmar que exista reducción

de reinfartos o angina, únicamente observando la posibilidad de beneficio

con ejercicio combinado aeróbico y de resistencia en base a los hallazgos de

un ensayo.

Osteba 05-05

86

• De los ensayos que recogen medidas de ansiedad, depresión o calidad de

vida, destaca que son pocos y heterogéneos en cuanto a la población o al tipo

de ejercicio empleado siendo alguno considerado también como multifactorial

por emplear consejo y educación. Sería de interés realizar estudios con

valoración de estas variables mediante cuestionarios pre- y postintervención.

7.2. Sobre las características del ejercicio

• De los ensayos sobre el efecto del ejercicio de resistencia, se desprende que

añadir resistencia al ejercicio aeróbico, aumenta la fuerza muscular y la

resistencia al esfuerzo, sin complicaciones, en pacientes de bajo riesgo sin

disponer de datos sobre pacientes de moderado o alto riesgo.

• De los ensayos que valoran el efecto del entrenamiento de alta intensidad

frente a baja intensidad, se desprende que un corto período de tiempo, no

sería suficiente para obtener mayor beneficio con alta intensidad, precisando

de largo tiempo de entrenamiento para conseguirlo, con lo que esto conlleva

de esfuerzo personal. Sin embargo no disponemos de estudios que valoren

específicamente los efectos de una intensidad baja para corroborar la posible

indicación de ésta, mientras que los ensayos que obtienen resultados

positivos, indican frecuentemente que la intensidad empleada es de

moderada a alta.

• De los ensayos que valoran el resultado de distintas frecuencias de

entrenamiento no se obtienen datos concluyentes siendo en la mayor parte

de los ensayos con resultados positivos, de tres sesiones por semana.

• No se dispone de ensayos que comparen distintos tiempos de duración del

entrenamiento siendo en la mayor parte de los ensayos entre uno y tres

meses.

7.3. Sobre la rehabilitación ampliada con un programa multifactorial

• Esta forma de intervención facilita el mantenimiento del cuidado del paciente

coronario a largo plazo traduciéndose en mejoría de la capacidad funcional a

largo plazo, sin poder afirmar con los estudios revisados que exista reducción

del riesgo de muerte cardiaca ni de reinfarto.


87

• De los ensayos que valoran la reincorporación laboral se desprenden efectos

beneficiosos a corto o medio plazo.

• Las medidas de Calidad de Vida apenas se encuentran reflejadas en los

ensayos, en ocasiones con medidas parciales. Sería de interés realizar

estudios con valoración de estas variables mediante cuestionarios pre- y

postintervención.

• De los ensayos que miden la repercusión en el hábito de fumar se deduce

que pueden contribuir a su corrección sin ser definitivos.

• De los ensayos que miden la repercusión en los niveles lipídicos aún siendo

pocos, se desprende un efecto positivo.

7.4. Sobre los Programas educacionales y de Modificación de los Factores

de Riesgo

• Son los que realmente abordan el control de los factores de riesgo a largo

plazo con mejoría en la morfología coronaria, en la Capacidad funcional,

corrección de la dieta, reducción de lípidos y del sedentarismo. En el control

del tabaquismo se aprecia más dificultad.

• Estos abordajes deben de iniciarse en la fase de rehabilitación física para

continuarse en los Centros de Salud de Atención Primaria que deberían

establecer un seguimiento sistematizado como en otras patologías.

7.5. Sobre el efecto del programa psicológico

• La terapia para la corrección del Patrón de Conducta Tipo A resulta útil para

reducir la morbimortalidad según un único estudio disponible por lo que

debiera tenerse en consideración.

• No es necesario tratar a los pacientes con bajo nivel de estrés, sin embargo el

control del alto nivel de estrés debe de incluirse en el programa dado que su

corrección parece disminuir la morbimortalidad.

Osteba 05-05

88

• Las técnicas de relajación como componente del programa al añadirse al

ejercicio, son útiles para controlar la ansiedad y reducen el riesgo de angina

o bypass.

7.6. Sobre la rehabilitación domiciliaria

• La rehabilitación en el domicilio consiste fundamentalmente en la práctica

del ejercicio en la propia casa con control de la intensidad del entrenamiento,

siendo una opción segura y eficaz al menos para pacientes de bajo riesgo,

consiguiendo mejoría de la Capacidad funcional sin aumentar el riesgo de

complicaciones.

8. Recomendaciones


91

8. RECOMENDACIONES

1. Recomendamos una Rehabilitación Cardiaca dirigida a la recuperación

funcional, la modificación de los hábitos que supongan riesgo coronario y el

tratamiento psicoterápico en los casos que lo precisen.

2. Se incluirán los diagnósticos de IAM, angina, angioplastia coronaria y

bypass coronario, en el concepto global de Enfermedad Coronaria y se

ofrecerá mayor o menor supervisión en función del grado de afectación, de

forma que en caso de riesgo coronario leve se emplearán unas 3 semanas

para luego continuar en su domicilio, y en los casos de riesgo moderado o

alto, se emplearán hasta 12 semanas en el hospital.

3. La revisión no indica cuando iniciar el programa de rehabilitación.

Proponemos iniciarlo en el ámbito hospitalario, pasado el ingreso en

Cuidados Coronarios cuando el paciente ha pasado la primera etapa de

angustia, el cardiólogo ha podido apreciar situaciones de distrés, y el

rehabilitador podrá realizar la 1ª visita para conocer el proceso clínico,

recoger datos sobre la dieta, ejercicio, si es fumador, e informar al paciente

sobre el programa de rehabilitación.

4. En función de la estratificación del riesgo coronario se indicará el programa

de tratamiento individualizado: basado en la evidencia encontrada se

recomienda un programa de ejercicio predominantemente aeróbico, y de

resistencia en caso de pacientes en edad laboral, con independencia de la

función ventricular, a una intensidad moderada o alta para su test de

esfuerzo, en un número de tres sesiones por semana, y hasta tres meses de

duración.

Los datos clínicos, hemodinámicos y electrocardiográficos indicarán el ritmo

de progresión del entrenamiento o la necesidad de detener el ejercicio.

5. Dado que los programas multifactoriales revisados resultan poco

protocolizados y no indican siempre los profesionales que intervienen,

proponemos complementar el ejercicio con sesiones de Educación por uno

Osteba 05-05

92

de los facultativos y la asistencia de una enfermera/o para el control de la

dieta, peso, etc. que se realizarán en grupos y en un total de 3 o 4 sesiones.

6. Así mismo aquellos pacientes con datos de elevado nivel de estrés, o

ansiedad o depresión, o clara dificultad para el seguimiento de las medidas

de cambio de hábitos de vida, se derivarán al Psicólogo para el

entrenamiento en estrategias de control del estrés, relajación y modificación

de hábitos comportamentales, lo que se propone se realice siempre que sea

posible, en grupo y un número concreto de sesiones. Creemos que 6

sesiones y grupos de 10 personas sería lo adecuado.

7. Por último recomendamos realizar un informe de alta tras el período de

rehabilitación con las pautas a seguir en Atención Primaria, siendo bueno

que se estableciera algún control periódico en evitación de los abandonos de

los hábitos recomendados que con el tiempo van teniendo lugar.

9. Bibliografía


95

9. BIBLIOGRAFÍA

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Osteba 03-02

104

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105

174. Campbell NC, Rifchie LD, Thain J, Deans HG, Rawles JM, Squair JL. Secondary prevention in coronary heart disease: a randomised trial of nurse led clinics in primary care. Heart 1998 Nov; 80(5): 447-52

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181. Burgess AW, Lerner DJ, D’Agostino RB, Vokonas PS, Hartman CR, Gaccione P. A randomized control trial of cardiac rehabilitation. Social Science and Medicine 24(4):359-70, 1987.

182. Caro I, Ibáñez E. La escala hospitalaria de ansiedad y depresión. Su utilización práctica en psicología de la salud. Boletín de psicología 36,1992 pg.43-61.

10. Anexos


109

10. ANEXOS

A continuación se presentan los resultados de la investigación en tablas. Entre

paréntesis figura la referencia bibliográfica, la sigla “I” hace referencia al grupo

experimental o de la intervención y “C” al grupo control.

Si no se explicita de otra manera, el grupo control recibe el cuidado habitual el

cual no excluye consejos sobre la conveniencia del ejercicio y hábitos saludables

de dieta, o la abstención de fumar y por supuesto el control de la medicación,

pero no de una manera protocolizada o cuantificada como se llevaría a cabo en

un programa de intervención.

Se presentan también los artículos excluidos después de la selección y el motivo

de exclusión.


111

10.1. TABLA DE LOS ESTUDIOS VALORADOS TABLA 1A – REHABILITACIÓN BASADA EN EL EJERCICIO (1 DE 6):

Estudio Método Muestra Intervención Medida de resultados Resultados JADAD Dorn J 99 NEHDP (100)

Aleatorizado de 8 a 36 semanas después de IAM Fase de 6 semanas de Pre-Randomización Multicéntrico

651 hombres de 30 a 64 años IAM Capacidad > 3 METs TA diástolica de reposo <100mmHg I: 323 C: 328

Ejercicio de alta intensidad (75-85% F.C. máx) controlado de 1 hora diaria 3 veces a la semana durante 8 semanas seguido de 34 meses de ejercicio no controlado Seguimiento de 19 años

Mortalidad total Mortalidad Cardiaca Reinfarto no fatal Variables psicológicas

Reducción de 37% en mortalidad total pero no significativo en el seguimiento a los 3 años. Tendencia favorable a 19 años, no significativa No se encontraron diferencias significativas en las variables psicológicas o sociales. 52% de incumplimiento del programa

3

Gianuzzi P 93 EAMI trial (113)

Aleatorizado de 4 a 8 semanas después de IAM Multicéntrico

95 hombres IAM anterior con onda Q I: 49 C: 46

Ejercicio durante 6 meses: 2 meses aeróbico en el hospital seguido de 4 meses de ejercicio aeróbico en casa Seguimiento de 6 meses

Capacidad Funcional

Aumento de 20% p<0,001

3

Gianuzzi P Lanfranchi P 97 (107) ELVD trial

Aleatorizado de 3 a 5 semanas después de IAM Multicéntrico

Subgrupo del EAMI trial 44 hombres y mujeres IAM ant onda Q Disfunción ventricular FE <40% I: 22 C: 22

Ídem

Capacidad Funcional Función Miocárdica: Fracción Eyección Morfología Miocárdica: Volúmenes sistólicos y diastólicos (2D-Ecocardiograma) Variables Psicológicas Control Autónomo: variabilidad de la Frecuencia Cardiaca

Aumento de un 20% p< 0,01 Aumento de un 12% p< 0,001 Disminución de los volúmenes p<0,001 Mejora del Bienestar y Ansiedad Mejoría p<0,01 en pacientes con FC muy reducida mejoría mayor p<0,0001.

3

Osteba 03-02

112

TABLA 1A – REHABILITACIÓN BASADA EN EL EJERCICIO (2 DE 6):

Estudio Método Muestra Intervención Medida de resultados Resultados JADAD Jette M 91 (112)

Aleatorizado dentro de las 10 semanas después de IAM anterior de gran tamaño

39 hombres IAM 51+/-8 años Disfunción Ventricular FE<50% I: 21 C: 18

Ejercicio aeróbico intensivo (70-80% F.C. Máx) durante 4 semanas Dentro del grupo de intervención y control se subdividen en FE <30% y FE 30 - 50% Seguimiento: 1 año

Capacidad Funcional Función Miocárdica: Fracción Eyección Morfología Miocárdica: Volúmenes miocárdicos

Mejoró significativamente en el subgrupo de FE <30% acompañado de un aumento significativo de la Presión Pulmonar de Enclavamiento (NS) (NS)

3

Carunchio A 2000 (109)

Aleatorizado dentro de las 4 semanas tras IAM

122 (79 hombres y 43 mujeres) IAM no complicado y función ventricular preservada 56+/-5 años I: 58 C: 64

Ejercicio durante 8 semanas

Capacidad Funcional Control Autónomo: Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca (24-Holter)

Mejoría significativa Mejoría significativa en el Balance Simpático-Vagal.

3

Holmback AM 1994 (106)

Aleatorizado

69 (33 hombres y 34 mujeres) IAM <65 años I: 34 C: 35

Ejercicio supervisado alta intensidad (75-85% F.C. Máx), 2 veces/semana Durante 3 meses Seguimiento: 1 año

Capacidad Funcional Bienestar (medido con Self-Report Questionari) y otras variables psicológicas Reincorporación laboral ( tiempo de vuelta al trabajo)

(NS) (NS) (NS)

3


113


Estudio Método Muestra Intervención Medida de resultados Resultados JADAD Dugmore LD 1999 (77)

Aleatorizado 3 semanas después de IAM Previo al estudio se realiza una Prueba de Esfuerzo para subdividirlos en buen y mal pronóstico.

124 IAM 122 hombres 2 mujeres <65 años I: 62 C: 62

Ejercicio aeróbico y de resistencia 3 veces/ semana durante 1 año Seguimiento: 1 año 5 años

Capacidad Funcional (medido en Consumo Máximo de O2 y en tiempo de tolerancia al ejercicio) Variables Psicológicas: - Depresión (Toronto Attitude Sacale) - Ansiedad (POMS, profile of mood states) - Calidad de Vida (Quality of Life Score) Mortalidad Reincorporación Laboral Reinfartos no Fatales Angina

Al año hay mejoría significativa (P<0,001) tanto en los pacientes de buen como de mal pronóstico La depresión mejoró en el subgrupo de mal pronóstico(p<0,001) y en los de buen pronóstico( p<0,05) la ansiedad (p<0,05) y la calidad de vida (p<0,001) mejoran en los dos subgrupos igual (NS) A los 5 años mayor número de pacientes trabajando a tiempo completo (p<0,001) y antes incorporación (p<0,001) Reducción de reinfartos no fatales p<0,05 y angina p<0,001

3

Specchia G 1996 (99)

Aleatorización tras el alta hospitalaria 12+/-4 días

256 hombres y mujeres <65 años 1º episodio IAM I: 125 C: 131

Ejercicio aeróbico 5 veces por semana durante 45 minutos con intensidad 75% F.C. máx 4 semanas Seguimiento: 35 meses

Factores pronósticos de mortalidad cardiaca y RR de mortalidad

F.E. único factor pronóstico independiente FE<41% reducción RR mortalidad P=0,04 FE>40% no significativo

3

Newton M 1991 (105)

Aleatorización tras reciente IAM

40 hombres y mujeres con reciente IAM <70 años I: 20 C: 20

Ejercicio aeróbico controlado 6 a 8 semanas tras IAM 2 veces/ semana en el hospital y 1 vez / semana en casa 60-80% F.C. máx. Charlas de consejo y educación Duración: 2 meses y ½ Seguimiento:2 meses y 1/2

Variables Físicas: tiempo de tolerancia al ejercicio F.C. de reposo Variables psicológicas: Ansiedad y Depresión (medido BDI y POMS)

(NS) BDI p< 0,02 POMS p< 0,007

2

Osteba 03-02

114


Estudio Método Muestra Intervención Medida de resultados Resultados JADAD Belardinelli 1995 (103)

Aleatorización tras diagnóstico de Cardiopatía Isquémica y disfunción ventricular en 6 meses previos

43 hombres y mujeres54+/-8 años CI y disfunción ventricular severa FE <30% I: 29 C: 14

Ejercicio aeróbico supervisado al 60% (intensidad moderada) 3 veces/semana durante 2 meses Seguimiento: 2 meses

Capacidad Funcional :Consumo O2 Función Miocárdica: Volumen

Diastólico (Ventriculografía Isotópica)

Circulación Colateral (Angiografía Coronaria) Eventos Cardiacos

p<0,0001 p<0,005 p<0,0001 (NS)

3

Leitch J 1997 (111)

Aleatorizado a los 7 a 10 días tras IAM

49 hombres y mujeres55 +/- 1 años IAM no complicado I: 26 C: 23

Ejercicio aeróbico supervisado de alta intensidad (hasta 85%) 3 o 4 veces/ semana durante 6 semanas en el hospital. Grupo Control: Marcha en el domicilio Duración: 6 semanas Seguimiento: 6 semanas

Capacidad Funcional: medido por Consumo de O2 y tiempo de ejercicio Control autónomo: Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca ( 24-Holter)

Mejoría significativa de la Capacidad de resistencia al ejercicio (p<0,01) P<0,001 para los 49 pacientes No significativo entre grupos

3

Iellamo F 2000 (110)

Aleatorizado durante la 1ª semana tras CABG

86 hombres tras CABG con o sin IAM previo FE > 50% <70 años I: 45 C: 41

Empieza durante la 1ª semana tras CABG Ejercicio aeróbico en hospital al 85% F.C. máx 2 sesiones diarias 6 veces/ semana Duración: 4 semanas Seguimiento: 4 semanas

Capacidad Funcional ( Consumo O2 pico) Control Autónomo ( medido con el método baroflex con bolo de Fenilefrina y variabilidad de la Frecuencia Cardiaca) Complicaciones

Mejoría del 14% (p<0,001) Mejoría significativa (p<0,01) No se registraron

3


115


Estudio Método Muestra Intervención Medida de resultados Resultados JADAD Oldridge NB 89 (176)

Aleatorizado

22 pacientes con enfermedad coronaria documentada con IAM, CABG o PTCA <65 años bajo riesgo I: 12 C: 10

Ejercicio 65-80% F.C. máx. 2 veces/ semana y ejercicio en casa 3 veces/ semana Duración: 3 meses Seguimiento: 3 meses

Capacidad Funcional:

- Gasto C máx - Gasto C pico - Consumo O2 pico

Mejora: 21% 14% 18%

2

Bethell HJ 1990 (104)

Aleatorizado al alta hospitalaria

200 hombres IAM <65 años I: 65 C: 101

Ejercicio aeróbico y de resistencia en centro deportivo dirigido por médico general. 3 veces/ semana 70-80% F.C. Máx. Comienza en fase II, tras 4 ó 5 semanas tras IAM Duración: 3 meses Seguimiento: 3 meses

Capacidad Funcional: consumo O2 máx y O2 pico Factores de Riesgo:

- TA - Tabaco - Lípidos

Clínica de Angina Eventos Cardiacos Reincorporación Laboral

p<0,001 Mejoría del doble producto y del gasto cardiaco. (NS) No hay eventos cardiacos (NS)

3

Agren B 89 (108)

Aleatorizados antes de la cirugía

37 hombres CABG Por severa angina <65 años FE>45 I: 18 C: 19

Empieza 6 semanas después de la cirugía Ejercicio aeróbico 60-80 % F.C. máx 3 veces / semana Duración: 3 meses Seguimiento: 1 año

Capacidad Funcional Factores de riesgo:

- peso corporal - dieta - lípidos (TGC, HDL, LDL)

P<0,05 TGC (NS)

2

Osteba 03-02

116


Estudio Método Muestra Intervención Medida de resultados Resultados JADAD Todd IC 1991 (178)

Aleatorizado tras realización de Scintigrafía

40 hombres <60 años Angina estable Test esfuerzo positivo I: 20 C: 20

Entrenamiento con programa de la Real Fuerza Aérea Canadiense11 min. diarios basado en 5 ejercicios calisténicos con intensidad creciente 1 sesión de supervisión en hospital Grupo C: consejo, ejercicio, dieta y tabaco Duración:1 año Seguimiento:1 año

Test de Esfuerzo Perfusión Miocárdica

Reducción F.C. reposo 5 lpm Reducción F.C. submáxima 13 lpm Aumento F.C. máx. 10 lpm Reducción depresión ST Aumento capacidad de trabajo máx. Reducción 34% el grado de isquemia p<0,02 a favor de región anterolateral, apical y anteroseptal

2


117

TABLA 1B – INTERVENCIÓN COMPARATIVA ALTA CON BAJA INTENSIDAD DE EJERCICIO (1 DE 2):

Estudio Método Muestra Intervención Medida de resultados Resultados JADAD Blumenthal JA 1988 (78)

Aleatorizado alrededor de 8 semanas tras IAM

46 hombres IAM I: 23 C: 23

Compara alta y baja intensidad de ejercicio aeróbico Comienza de media 8 semanas después del IAM 3 veces/semana 12 semanas Alta: 65-75% VO2 máx Baja: <45% VO2 máx Duración: 3 meses Seguimiento: 3 meses

Capacidad Funcional: -Consumo O2 máx -Doble producto -Fr. Cardiaca y TA Lípidos: HDL, Colesterol y TGC Adherencia al programa Actividad física fuera del programa

Aumento de 12% VO2 máx en ambos grupos Disminución de F.C. en reposo en el de baja intensidad Aumento de las HDL en ambos La misma La misma

2

Globe AJ/ Worcester MC 91 y 93 (79,80)

Aleatorizado tras 2 a 3 semanas después IAM

308 hombres IAM transmural con onda Q bajo riesgo <70 años A: 166 B: 142

Compara alta y baja intensidad de ejercicio Comienza 3 semanas después del IAM Alta: 75-80% CO2 máx Baja: ejercicio ligero supervisado, como ejercicios calisténicos, marchas y bicicleta suave Duración: 2 meses Seguimiento: 1 año

Capacidad Funcional ( METs) Mortalidad Complicaciones Variables psicológicas: -Calidad de vida -Depresión -Ansiedad

A los 2 meses hay un aumento significativo de 0,9 METS y que coincide con un aumento significativo de reincorporación laboral Al año no hay ninguna variable física ni psicológica con mejoría significativa

3

Osteba 03-02

118

TABLA 1B – INTERVENCIÓN COMPARATIVA ALTA CON BAJA INTENSIDAD DE EJERCICIO (2 DE 2):

Estudio Método Muestra Intervención Medida de resultados Resultados JADAD Lee JY/ Jensen BE/ Oberman A/ Kim JR 94,95,96 y 2000 (81,82,83,84, 85) Training Level Comparison Trial (TLCT)

Aleatorizado 3 a 24 meses después del evento coronario Multicéntrico

186 hombres sedentarios IAM, PTCA, CABG ó > 70% estenosis en > 1 Art. Coronaria Mayor 30- 70 años A: 103 B: 83

Compara alta y baja intensidad de ejercicio: Alta: 85% Consumo O2 máx. Baja: 50% Consumo O2 máx. 3 veces/semana 1 hora Duración: 2 años Seguimiento: 1 y 2 años

Capacidad Funcional: Consumo O2 pico Consumo O2 umbral anaeróbico Función miocárdica : FE reposo a ejercicio Abandonos programa Eventos cardiacos Lípidos

Aumento significativo en los 2 grupos pero más (p<0,02) en el de alta I. La Fracción de eyección mejoró sobre todo a expensas de los de FE de VI de >50% (p<0,05) Se registró un 14% de abandonos en B y u n 20% de abandonos en A durante el 1ª año. No hubo complicaciones durante el programa No hubo relación de los niveles de lípidos con la intensidad pero sí con la asistencia o frecuencia del ejercicio

4

Ben Ari E 1987 (180)

Aleatorizado tras Test de esfuerzo de miembros superiores e inferiores

58 hombres IAM e Isquemia miocárdica (angina de esfuerzo y descenso de 1mm ST en test de MMII) A: 27 B: 31

Entrenamiento intensivo; en el umbral de angina Frente a Entrenamiento moderado; a 70-85% de F.C. del umbral de angina Mediante bicicleta 2 veces/semana, 30 min 6 meses seguimiento: 6 meses

F.C. P.A. Doble Producto En ambos test de esfuerzo, de miembros superiores e inferiores

No cambios significativos

2

A: Grupo de ejercicio de alta intensidad B: Grupo de ejercicio de baja intensidad


119

TABLA 1C – INTERVENCIÓN COMPARATIVA DEL TIPO DE EJERCICIO (1 DE 3):

Estudio Método Muestra Intervención Medida de resultados Resultados JADAD Daub WD 1996 (86)

Aleatorizado de 6 a 16 semanas tras IAM

57 hombres <61 años IAM bajo riesgo I: 42 C: 15

Compara ejercicio de resistencia baja a moderada añadido al aeróbico frente a sólo aeróbico Primeras 4 sesiones de ejercicio aeróbico igual para todos 40’ 3 veces/ semana. Después se añade 10-15 min. de ejercicios de fuerza en cada sesión de una de estas tres formas: a: 20 repeticiones de 20% de 1RM n=14 b: 10 rep de 40% de 1RM n=13 c: 7 rep de 60% de 1RM n=15 Duración: 3 meses Seguimiento: 3 meses

Test de fuerza máxima Test de esfuerzo F.C. y P.A. Complicaciones: -alteraciones de la T.A. -arritmias -angina -isquemia

Incremento de un 11.5% postentrenamiento (p< 0,001) Aumento del VO2 pico y del tiempo de ejercicio sin diferencia entre los tres grupos (p<0,001) Menor F.C.,y P.A. sistólica tras el entrenamiento (p<0,05) Proporción 30 a 1 de complicaciones durante el ejercicio aeróbico frente al de resistencia (p<0,01)

2

Osteba 03-02

120


Estudio Método Muestra Intervención Medida de resultados Resultados JADAD Wosornu D Ballantyne D 1996 (91)

Aleatorizado dentro de los 3 meses tras Cirugía de Bypass

81 hombres CABG Aprox. 57 años Ia: 27 Ir: 27 C: 27

Compara tipo de ejercicio Ia: ejercicio aeróbico según el programa de la Fuerzas Aéreas Canadienses (calisténicos a intensidad creciente) Ir: ejercicio de resistencia según Sistema Universal Mutigym 3 veces/ semana No incluye ningún tipo de intervención de consejo, educación o modificación FR Duración: 6 meses Seguimiento: 6 meses

Capacidad Funcional Función miocárdica y perfusión miocárdica Frecuencia cardiaca Peso Variables psicológicas Lípidos Asistencia Complicaciones

No Significativo entre grupos de entrenamiento; los resultados son más precoces en el grupo aeróbico, pero a los 6 meses se igualan aunque con algo de mejoría en el de resistencia No hay ningún cambio en los lípidos, parece necesario dieta o control FR No hubo complicaciones

2

Stewart KJ 98 (89)

Aleatorizado tras 2 primeras semanas de ejercicio aeróbico

23 hombres <70 años IAM bajo riesgo hace no más de 6 semanas I: 12 C: 11

Compara ejercicio aeróbico a 70-80% de la F.C. máx+ejercicio con pesos, frente a sólo aeróbico Duración 10 semanas Seguimiento: 3 meses

Capacidad Funcional (VO2 máx) Tiempo de ejercicio Fuerza muscular Morfología miocárdica Complicaciones

Aumenta 14% (p<0,01) Aumenta 10% (P<0,01 Mayor aumento en MMII (p=0,03) MMSS (p<0,001) y Total (P<0,0001) No hay cambios No hubo arritmias, isquemia, ni eventos clínicos

2


121


Estudio Método Muestra Intervención Medida de resultados Resultados JADAD Beniamini Y 97 y 99 ( 87,88)

Aleatorizado tras 2 semanas de ejercicio aeróbico

38 hombres y mujeres 59+/-12 años IAM, CABG, PTCA y Angina FE >30% I: 19 C: 19

Previamente a la intervención 2 semanas de ejercicio aeróbico 65-80% Fr Máx +1 hora/semana consejo y modificación FR A esto se añade 2ª semana: I: ejercicios resistencia alta intensidad 80% Fmáx C: ejercicios flexibilidad pasivos 2 veces/ semana Duración: 3 meses Seguimiento: 12 meses

Capacidad Funcional: tiempo de ejercicio Fuerza muscular Resistencia muscular Flexibilidad articular Variables psicológicas: - Calidad de vida ( Self-Efficacy scores, POMS, SF-36) - Depresión Complicaciones

P<0,02 P<0,0001 P<0,001 (NS) Significativa mejoría en todos los cuestionarios (NS) No se registraron

2

Maiorana AJ 1997 (92)

Aleatorizado tras una media de 19 meses tras cirugía de bypass

26 hombres bypass 60 +/- 8 años Bajo riesgo I: 12 C: 14

Examina los efectos de un circuito de entrenamiento con pasos sin añadir aeróbico al 40-60% de la contracción voluntaria máx. Duración: 10 semanas Seguimiento: 10 semanas

Capacidad funcional: Consumo de O2 pico y Consumo de O2 miocárdico mediante doble producto Fuerza muscular Eventos cardiacos Complicaciones

(NS) mejora un 18% (p<0,005) (NS)

3

Butler RM 1992 (90)

Aleatorización al inicio de la fase II de R Cardiaca

25 hombres con enfermedad coronaria I: 12 C: 13

Compara un programa combinado de ejercicio aeróbico y de pesos para brazos, frente a sólo aeróbico. Previamente se realizan 6 semanas de entrenamiento aeróbico común a todos. Después el grupo intervención realiza 15 minutos de ejercicio aeróbico y 15 de pesos con 10 repeticiones al 40% del máximo, frente a 30 min. de ejercicio aeróbico del grupo control Duración: 6 semanas Seguimiento: 3 meses

Variables hemodinámicas: - F.C.máxima - Doble producto (F.C. x T.A.) - P.A. sistólica máxima Capacidad aeróbica (tiempo de tolerancia al ejercicio) Fuerza muscular Complicaciones

(NS) (NS) menor en el programa combinado (p<0,005) aumento significativo en ambos grupos (30% y 23%) Aumenta un 22% en el grupo combinado (NS)

2

Osteba 03-02

122

TABLA 1D – INTERVENCIÓN COMPARATIVA DE LA FRECUENCIA DEL EJERCICIO (1 DE 1):

Estudio Método Muestra Intervención Medida de resultados Resultados JADAD Berkhuysen MA/ Nieuwland W 99 y 2000 (93,94)

Aleatorizado

130 hombres y mujeres 30-70 años IAM, CABG, PTCA y Angina A: 63 B: 67

Compara la frecuencia de sesiones de ejercicio aeróbico en fase II dentro de Programa Multifactorial A: 10 sesiones / semana B: 2 sesiones / semana 2 horas por sesión Duración: 6 semanas Seguimiento: 6 semanas

Capacidad Funcional: - Consumo de O2 pico - Ventilación en Umbral Anaerobio - Capacidad de Trabajo Máximo Calidad de vida ( General Health Questionnaire, RAND-36) Coste sesiones

(NS) P<0,001 P< 0,05 (NS) Hubo un deterioro en la calidad de vida en algunos pacientes del grupo de alta frecuencia.

3

Dressendorfer RH 1995 (95)

Aleatorizado 4 semanas después del IAM

50 hombres IAM bajo riesgo I: 38 C: 12

Compara 3 grupos de entrenamiento aeróbico a distinta frecuencia en fase II hospitalaria frente a un control I: ejercicio 70% VO2 máx Ia- 1 vez/ semana n=13 Ib- 2 veces/semana n=13 Ic- 3 veces/semana n=12 C: actividad física suave en el domicilio <50% VO2 máx Duración: 5 semanas Seguimiento: 5 semanas

Capacidad Funcional en test de máximo esfuerzo: -Tiempo de ejercicio -VO2 máx. -F.C. máxima -Percepción de esfuerzo Test de esfuerzo submáximo: -F.C. -Doble producto -Percepción de esfuerzo

Aumento significativamente mayor en los grupos de dos y tres sesiones que en el control(p<0,05) Aumento significativo en los tres grupos de entrenamiento y mayor en los de dos y tres sesiones(19% y 20% respectivamente) respecto al control (p<0,05) (NS) (NS) Reducción sólo en los grupos de dos y tres sesiones de entrenamiento Reducción en los de dos y tres sesiones respecto al control Reducción en los tres grupos de entrenamiento (p<0,05)

2


123

TABLA 2 – INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA (1 DE 4):

Estudio Método Muestra Intervención Medida de resultados Resultados JADAD Jones DA/ West R 1996 (118)

Aleatorización 28 días tras IAM Exclusión si el ingreso es >28 días o pasan a centro de larga estancia Multicéntrico

2328 IAM hombres y mujeres I: 1168 C: 1160

Terapia Psicológica asesoramiento, relajación cuidado del estrés Durante 7 semanas 2 horas/semana inicio de 2 a 6 semanas después del alta Seguimiento: 6 y 12 meses

Ansiedad Depresión Calidad de Vida Uso de medicación Mortalidad Clínica (angina) Actividad Física Reincorporación Laboral

(NS)

3

Frasure-SmithN 1989,1991 (125,126) Life stress Monitoring Program

Aleatorizado tras IAM al alta hospitalaria Multicéntrico

461 IAM Hombres 28-86 años, media 56 años I: 232 C: 229

Programa de monitorización del estrés por enfermera mediante cuestionario GHQ (General Health Questionnarie) al alta y cada mes telefónicamente. Si puntuación GHQ > 5 visita de enfermera a domicilio. Subgrupos en I y C según nivel de estrés Duración: 1 año Seguimiento: 5 años

Mortalidad Cardiaca Reinfartos Hospitalizaciones

A los 5 años, en los pacientes control con GHQ> 5 había un riesgo de mortalidad casi 3 veces mayor p<0,0003 y de reinfarto casi de 1.5 veces con p=0,09 En el grupo de intervención con alto nivel de estrés GHQ >5, había disminuido el riesgo de mortalidad cardiaca p<0,006 y reinfarto p<0,004 En el subgrupo de tratamiento con bajo nivel de estrés no había efecto.

2

Osteba 03-02

124


Estudio Método Muestra Intervención Medida de resultados Resultados JADAD Frasure-Smith N 1997 (96) M-HARTrial

aleatorización al alta hospitalaria tras IAM Multicéntrico

1376 IAM 903 hombres y 473 mujeres I: 692 C: 684

Idem Duración: 1 año Seguimiento: 1 año

Mortalidad Cardiaca Mortalidad Total Depresión Ansiedad

No hubo diferencia significativa en el total de pacientes, ni en hombres, pero en mujeres aumentó el riesgo de mortalidad total de 24 a 13 (p=0,051) y de 22 a 12 (p=0,064) la mortalidad cardiaca Apenas hubo efectos en depresión ni ansiedad.

4

Cossette S/ Frasure-Smith N 2001 (117) M-HARTrial

Idem

Subgrupo del anterior. 433 pacientes (277 H, 156 M) que recibieron al menos 2 visitas de la enfermera por alto nivel de estrés (GHQ>5)

Idem Seguimiento: 1 año

Puntuación del General Health Questionnarie (GHQ) Mortalidad Cardiaca Mortalidad Total Depresión Ansiedad Rehospitalizaciones

241 pacientes(55.7%) mejoraron su distrés(GHQ) con resultado significativamente menor entre las mujeres El 79.9% mantiene la mejoría a medio plazo Al año tienen menor mortalidad cardiaca (p=0,043) y reducción casi significativa en mortalidad total (p=0,087), menos rehospitalizaciones (p<0,001) y mejor puntuación en Depresión Mayor (p<0,001) y Ansiedad (p<0,001)

4

Friedman M 1986 (49)

Aleatorizado Coronary Recurrent Prevention Project

862 IAM en 6 meses previos <64 años >95% Personalidad tipo A moderada a muy severa I: 592 C: 270

n=270 Consejo cardiaco en sesiones de grupo n=592 Consejo más tto. psicológico para la Personalidad A Seguimiento: 4.5 años

Modificación tipo A Reinfarto Mortalidad cardiaca

Con tto. psicológico hay una reducción significativa del comportamiento tipo A (35% frente a 9,8%) A 3,5 y 4,5 años menor que el grupo de sólo consejo Reducción a los 3,5 años

3


125


Estudio Método Muestra Intervención Medida de resultados Resultados JADAD Blumenthal JA 1997 (116)

Aleatorización de pacientes con enfermedad coronaria+isquemia monitorizada ambulatoriamente o inducida por estrés mental

67: IAM, PTCA, CABG y >75% estenosis de > 1 arteria coronaria mayor ambos sexos

Ia: ejercicio aeróbico 3 veces/semana 16 semanas (n=34) Ib: Terapia conductual de cuidado del estrés (n=33) 16 sesiones Intervención: 4 meses Seguimiento: 5 años

Morbilidad Coronaria Estrés (GHQ)

No se encontraron diferencias entre los dos grupos No hay comparación entre los grupos, sino frente a un tercer grupo control no aleatorizado, encontrando beneficio en ambas intervenciones

2

Van Dixhoorn 1983 (119)

Aleatorizado en las 3 primeras semanas después del alta tras IAM a Grupo experimental de ejercicio y relajación, y Grupo control de ejercicio sin relajación

69 IAM <1 mes Sin CABG y sin complicaciones 36-76 años hombres y mujeres I: 36 C: 33

Inicio a las 5 semanas del alta como media Grupo C: ejercicio aeróbico de alta intensidad durante 5 semanas Grupo I: tto. anterior + técnicas de relajación activas y pasivas, de respiración y biofeedback 1 hora/semana durante 6 semanas Duración:5-6 semanas Seguimiento: 30 meses

Variables Psicológicas: Ansiedad Bienestar Independencia Funcional Calidad de sueño

(NS) Mejoría significativa Mejoría significativa (NS) No hay en general efectos negativos pero en algunas personas aumentan las molestias funcionales.

1

Van Dixhoorn 1987 (127)

Ídem

90 IAM. Igual que el grupo anterior pero sin excluir los que tienen eventos cardiacos I: 43 C: 47

Ídem

Eventos Cardiacos Mayores: Angina CABG Reinfarto Mortalidad cardiaca

Reducción total del 20% (p<0,05) pero a expensas sobre todo de angina y by-pass, ya que la mortalidad es tan pequeña que es invalorable.

3

Osteba 03-02

126


Estudio Método Muestra Intervención Medida de resultados Resultados JADAD Van Dixhoorn 1989, 90, 98 y 99 (120, 121 122, 123)

Ídem

159 IAM <1 mes hombres y mujeres 36-76 años I: 79 C: 80

Ídem Seguimiento: 5 años

Test de ejercicio Control autónomo: variabilidad F. Cardiaca Variables psicológicas: - Ansiedad - Bienestar - Sentimientos invalidez Capacidad Funcional Eventos cardiacos mayores incluyendo mortalidad cardiaca

p<0,005 p=0,09 p<0,05 p<0,001 p<0,01 (NS) reducción del 31%

3

Trzcieniecka-Green A 1996 (124)

Aleatorizado 2 ó 3 meses tras IAM ó Bypass coronario

100 hombres y mujeres <70 años 50IAM y 50 CABG con moderado distrés psicológico I: 50 C: 50 El grupo control (n=50) forma una nueva muestra 10 semanas más tarde I: 22 C: 28

Control y manejo del estrés; 1 sesión de grupo/semana+cinta para escuchar en el domicilio Duración: 10 semanas Seguimiento: 6 meses A este subgrupo se le vuelve a intervenir con el mismo tratamiento

Depresión y ansiedad (Hospital Anxiety and Depression Scale, HAD ) Bienestar (Psychological General Well-being Index, GWB) Clínica de dolor de pecho Actividad Sexual Actividades de la vida diaria Actividad Social (Funcional Status Questionnarie, FSQ)

Niveles significativos de mejoría en todas las variables medidas: Ansiedad p<0,01 Depresión p<0,005 Bienestar p<0,001 P<0,001 P<0,005 Los resultados del tratamiento psicológico tardío sugieren que la participación en un plazo posterior a 3 meses puede ser menos efectiva.

1


127

TABLA 3 – REHABILITACIÓN MULTIFACTORIAL (1 DE 6):

Estudio Método Muestra Intervención Medida de resultados Resultados JADAD Engblom E/ Ronnemaa T 1992 EngblomE/ Hamalainen 1992 Engblom E/ Hietanen EK 1992 Engblom E/ Hamalainen 1994 Engblom E/ Korpilahti K 1996 Engblom E / Korpilahti 1997 (136,137, 138,139,142, 140)

Aleatorizado 2 a 3 semanas antes de Cirugía Bypass Aortocoronaria

205 hombres CABG 40-64 años I: 119 C: 109

Programa Multifactorial en 3 fases controlado en hospital. Incluye ejercicio, relajación, sesiones en grupo, consejo y educación. Curso informativo de 2 días antes de la cirugía y tras 6 a 8 semanas de la operación ejercicio controlado durante 3 semanas. Curso de reciclaje a los 8 meses y a los 30 meses tras la Cirugía. Duración: 30 meses Seguimiento: 1 año 5 años

Capacidad Funcional Rehospitalizaciones Reincorporación Laboral Variables Psicológicas:

Percepción Salud

Depresión (Depression Index Score) Retorno hobbys Retorno vida sexual Calidad de vida (Nottinghan Health Profile)

Factores de Riesgo:

Lípidos Peso Tensión Arterial Tabaco Sedentarismo

Al año: Hay mejoría significativa en la tolerancia al ejercicio y máxima capacidad de trabajo, pero sin resultados significativos en rehospitalizaciones ni en el retorno a la vida sexual ni hobbies. En Depresión hay significancia y en percepción de la salud mejoría casi significativa. Respecto a la reincorporación laboral, de los 6 a los 12 meses hay un retorno al trabajo en ambos grupos. Sin embargo, en los pacientes menores de 55 años es significativo p=0,02 En el control de los factores de riesgo, a lo largo del 1º año hay una mejoría significativa en los dos grupos en los niveles de lípidos y sedentarismo pero sin diferencias entre los 2 grupos y solo hay significancia en el abandono del tabaco. A los 5 años no hay ningún resultado significativo en ningún factor de riesgo, ni en el hábito de fumar y solo hay valores significativos en la percepción de salud.

3

Osteba 03-02

128


Estudio Método Muestra Intervención Medida de resultados Resultados JADAD Niebauer/ Hambrecht 95,96 y 97 Schuler/ Hambrecht 92 (143,144, 145 146,147)

Aleatorizado después de Arteriografía de rutina en Angina Pectoris Estable

113 hombres <68 años (53,5 años de media) Bajo riesgo FE >35% LDL <210mgr/dl Sin Hipolipemiantes I: 56 (40) C: 57 (52)

Programa Multifactorial de ejercicio, dieta y educación: Ejercicio intenso en grupo con 2 sesiones/semana 60 minutos al 68% FC máx y ejercicio diario en casa > 30 minutos al 75% FC máx >5h./semana Dieta baja en grasas 5 sesiones informativas y educacionales a los pacientes y sus parejas Duración: 1 año Seguimiento: 1 y 6 años

Morfología Coronaria (Angiografía Digital) Perfusión Miocárdica (Escintigrafía con Talio-201) Viscosidad Plasmática (Viscosimetría capilar) Capacidad Funcional: - Tiempo de esfuerzo - Consumo O2 miocárdico - Consumo O2 pico al UA - Ejercicio pico Peso corporal Lípidos Apoproteínas Hábito tabáquico Medicación Eventos cardiacos

Al año hay un retraso de la progresión de la arteriosclerosis coronaria significativa en el grupo intervención (p<0,05) sin efecto significativo en la formación de colaterales. Y también hay un descenso de LDL (p<0,03) con aumento de HDL (p<0,04). Hay también cambios significativos en los niveles de Apolipoproteínas: aumento de A-I/B (p<0,01) y descenso de la B (p<0,01). A los 6 años el retraso de la progresión es mayor respecto al grupo control (p<0,0001) sin cambios en la formación de colaterales y la capacidad funcional presenta una mejoría significativa (p<0,05) sin cambios significativos en otros factores de riesgo. (NS)

5

Bertie J/ King A 92 (141)

Aleatorizado en el momento del alta

110 hombres y mujeres IAM <65 años I: 57 C: 53

Empieza a las 3 semanas tras el alta de la UVI Ejercicio en grupo en hospital 2 veces/semana Técnicas de relajación y video con ejercicios para casa Duración: 4 semanas Seguimiento: 4 meses

Capacidad Funcional mediante tiempo de ejercicio Reincorporación laboral Retorno actividades vida diaria Retorno actividad sexual Variables psicológicas: - bienestar - ansiedad Tabaquismo

P<0,01 P<0,05 Mejoría no significativa Mejoría significativa (NS) (NS)

2


129


Estudio Método Muestra Intervención Medida de resultados Resultados JADAD Sosa V 1989 (13)

Aleatorizados al alta tras IAM

30 hombres IAM sin cirugía cardiaca posterior <65 años I: 15 C: 15

Programa Multifactorial en fase II: Ejercicio aeróbico 80-100% Fr. Máx. Control FR Programa educativo y psicoterapia. Duración: 1 año Seguimiento: 3meses, 6 meses y 1 año

Capacidad Funcional: según prueba de esfuerzo en METs

Mejoría significativa mayor a los 3 meses (p<0,0005), al año p<0,005.

3

Lidell E/ Fridlund B 91 y 96 (60,135)

Aleatorizado mientras el ingreso por IAM

116 IAM < 65 años hombres y mujeres I: 53 C: 63

Programa multifactorial dirigido por un equipo multidisciplinar con ejercicio 2 veces/semana Modificación FR y programa de educación, consejo y enseñanza sobre Enf. Coronaria. Duración: 6 meses Seguimiento: 5 años

Capacidad funcional- condición física (test de ejercicio submáximo en Watts) Eventos cardiacos Modificación FR: Dieta Sedentarismo Conocimiento de la enfermedad Variables psicológicas Retorno actividad sexual

Mejoría significativa a los 6 meses (p<0,001) y a los 5 años (p<0,007). Al año en reinfartos mejoría (p<0,024) Mejoría significativa en dieta (p<0,04), sedentarismo (p<0,002), retorno actividad sexual (p<0,000), conocimiento sobre enf. Cardiaca (p<0,005) y sentimiento incapacidad (p<0,04). Ningún efecto en depresión ni ansiedad.

3

Osteba 03-02

130


Estudio Método Muestra Intervención Medida de resultados Resultados JADAD Hamalaien H 1995 (98)

Aleatorizado al alta hospitalaria tras IAM Multicéntrico

375 hombres y mujeres IAM <65 años I: 188 C: 187

Programa Multifactorial que empieza 1 a 2 semanas después IAM -ejercicio -consejo dieta y tabaco -sesiones psicosociales -medicación adecuada Intensivo durante 3 meses y hasta 3 años de prevención 2ª Seguimiento: 10 años 15 años

Mortalidad coronaria Mortalidad total Muerte súbita Reinfartos no fatales Control FR

A los 10 años hay resultados significativo en mortalidad coronaria (p<0,02) y muerte súbita (p<0,01) sin efecto significativo en reinfartos no fatales. A los 15 años persisten los resultado significativos con mortalidad coronaria (p<0,04) y muerte súbita (p<0,006) sin efecto significativo en mortalidad total.

2

Dubach P/ Myers J/ Reinhart WH 97, 98 y 99 (151,153, 154) Estudio suizo

Aleatorizado alrededor de 1 mes después de IAM o CABG

25 hombres 55+/_ 6 años IAM anterior o infer. (mayoría CABG) FE <40% NYHA Clase II o III Tto. IECA I: 12 C: 13

Programa multifactorial ingreso en centro rehabilitación alrededor de 1 mes tras IAM o CABG -Educación -Dieta baja en calorías -Ejercicio aeróbico controlado de alta intensidad Duración : 2 meses Seguimiento: 2 meses

Capacidad Funcional relacionada: - Gasto cardiaco - Tiempo de ejercicio - Watts - Consumo máx O2 - Consumo O2 en umbral láctico Morfología Miocárdica (medida por Resonancia Magnética) en: - Espesor de la pared VI - Masa VI - Volúmenes finales diastólicos y sistólicos - Fracción Eyección Frecuencia Cardiaca Presiones Hemodinámicas Viscosidad sanguínea Eventos cardiacos

Al término del programa, 2 meses, hay un incremento significativo de la capacidad funcional en el grupo entrenado con una mejoría significativa en tiempo de ejercicio (p<0,01), Consumo de O2 del 29 % (p<0,05), Consumo de O2 en el umbral láctico del 39% (p<0,01), Watts (p<0,01) con un aumento del Gasto Cardiaco (p<0,05). No hay ningún cambio significativo en el remodelado miocárdico medido por RM, hay aumento del volumen diastólico final del 5%, pero no significativo. No hay tampoco diferencias significativas en la frecuencia cardiaca en reposo ni ejercicio, ni en presiones (presión arterial pulmonar y capilar enclavada), ni en viscosidad sanguínea (medida por viscosimetría) ni en eventos cardiacos.

3


131


Estudio Método Muestra Intervención Medida de resultados Resultados JADAD Dziekam G/ Duru F/ Myers J 1998 y 2000 (29,155,156) Estudio suizo

Ídem

Ídem

Ídem Seguimiento: 1 año

Capacidad Funcional relacionada: - Gasto cardiaco - Consumo máx O2 Flujo sanguíneo periférico (medido por pletismografía) Control Simpático-Vagal (medido por variabilidad Fr. Cardiaca- ECG continuo) Morfología Miocárdica (medida por Resonancia Magnética) en: Las mismas variables de los 2 meses.

Todas las variables hemodinámicas respecto a la capacidad funcional se mantienen con mejoría significativa en el grupo entrenado similar a los 2 meses. El flujo sanguíneo periférico mejora a lo largo del año en los dos grupos pero sin diferencia significativa entre ellos Respecto al balance autónomo se detecta mejoría hacia dominancia del tono parasimpático pero no significativo. Ningún resultado significativo en el remodelado miocárdico, igual que a los 2 meses.

3

Oldridge N 91 y 95 (133,46)

Aleatorizado dentro de las 6 semanas tras IAM Multicéntrico

201 hombres y mujeres < 65 años IAM Bajo riesgo Depresión y/o ansiedad leve I : 99 C: 102

Programa multifactorial que empieza dentro de las 6 semanas tras IAM: -ejercicio 50 min. 2 veces/semana -Terapia conductual y relajación -sesiones consejo Duración: 2 meses Seguimiento : 1año

Capacidad Funcional (test de ejercicio) Mortalidad Calidad de vida (Cuestionario específico de enf. sobre calidad de vida) Ansiedad Depresión Estado del humor (Profile of Mood Sates, POMS) Reincorporación laboral

Aumenta moderada pero significativamente la capacidad funcional en el test de ejercicio. La mortalidad y la reincorporación laboral no dan ningún resultado significativo. Respecto a las variables psicológicas en 3 de las más importantes dimensiones valoradas en POMS hay a los 2 meses resultado altamente significativo (P<0,008) pero al año no hay ninguna diferencia entre el grupo control y el rehabilitado. (NS)

3

Stahle A 1999 (148, 149, 150)

Aleatorizado alrededor de 18 días tras el evento cardiaco y la PE

101 hombres y mujeres con IAM o Angina >65 años I: 50 C: 51

Ejercicio controlado aeróbico + Relajación y consejo Duración: 3 meses Seguimiento: 3 meses y 1 año

Capacidad Funcional (test de tolerancia al ejercicio) Variabilidad de Fr. Cardiaca (24 horas- Holter)

CF aumenta (p<0,01) Mejoría S. (p<0,05)

3

Osteba 03-02

132


Estudio Método Muestra Intervención Medida de resultados Resultados JADAD De Pablo C/ Maroto Montero JM/ Jiménez-Nacher JJ 89, 92, 96 y 97 (128,129,130, 131,132) Estudio Hospital Ramón y Cajal

Aleatorizado tras IAM

180 IAM < 65 años Killip I-II I: 90 C: 90

Programa Multifactorial Supervisado: . Entrenamiento físico . Autorrelajación y terapia de grupo . Sesiones de control de factores de riesgo Duración: 2meses y sesiones de recuerdo 1 vez al mes y al año de por vida. Seguimiento: 3 meses, 1, 4 y 6 años

Capacidad Funcional (METS) Mortalidad Reinfarto no fatal Complicaciones:

Angina Insuficiencia cardiaca Arritmia

Reincorporación laboral Retorno actividad sexual Control FR:

Lípidos Tensión arterial Hábito tabáquico Glucemia

Variables Psicológicas: - Personalidad (test Bortner) - Ansiedad somática (Hamilton 1) - Ansiedad psíquica (Hamilton 2) - Depresión (Zung)

Al final del programa hay un aumento significativo de la CF en METS (p<0,001) y que se mantiene a los 6 años. La mortalidad, el reinfarto, y la arritmia, aunque mejora en el grupo R, no tiene significación estadística. La angina y la insuficiencia cardiaca mejora (p<0,01). Reingresos p<0,02. La reincorporación laboral tiene unos valores muy significativos el 1º año que se mantienen a los 6 años. El retorno actividad sexual mejora (p<0,0005) Y respecto al control de los FR a los 4 años hay aumento significativo de HDL (p<0,04), siendo los cambios en LDL y TG no significativos. Tampoco es significativo el cambio en medidas de Tensión arterial ni en glucemia, y sí en dejar de fumar (p<0,04) A los 3 meses no se encuentran cambios en la personalidad de ningún grupo, la ansiedad psíquica mejora significativamente en ambos grupos, y hay mejoría significativa en la ansiedad somática del grupo intervención y también mejoría significativa en la depresión aunque no se detectaron niveles altos en ningún paciente.

2


133

TABLA 4 – PROGRAMA DOMICILIARIO (1 DE 2):

Estudio Método Muestra Intervención Medida de resultados Resultados JADAD Arós F 1993 (75)

Aleatorizado después de 15 días de IAM y tras la PE previa al alta

118 hombres IAM <70 años Riesgo bajo-moderado I: 62 C: 56

Ejercicio domiciliario en fase II mediante entrenamiento aeróbico de intensidad alta (60-80% VO2 máx) determinada en PE Duración: 3.5 meses Seguimiento: 3.5 meses

Capacidad Funcional: - Consumo O2 máx - Fr. Cardiaca máx - Doble producto - Tiempo de ejercicio En umbral de Isquemia: Consumo O2 - Fr. Cardiaca máx - Doble producto - Tiempo de esfuerzo

P<0,00001 P<0,001 P<0,009 P<0,00001 (NS) P<0,02 P<0,0005 P<0,02 No se registraron complicaciones

4

Brubaker PH 2000 (177)

Aleatorización tras 12 semanas de RC estándar; a realizar un programa domiciliario o el cuidado habitual Un tercer grupo se selecciona de forma aleatoria para grupo de comparación

31 pacientes coronarios I: 16 C: 15

Intervención multifactorial; entrenamiento en casa a 50-85% F.C. 3-5 veces por semana + consejo sobre FR e intervención psicosocial Seguimiento: 1 año

Capacidad Funcional Peso corporal Lípidos

(NS)

2

Fletcher BJ 1994 (157)

Aleatorizado

88 hombres IAM o CABG o PTCA o CAD por Angiografía añadido a una incapacidad física. I: 41 C: 47

Programa domiciliario de ejercicio usando ergómetro de silla de ruedas En los dos grupos dieta Duración: 6 meses Seguimiento: 6 meses

Fracción Eyección en ejercicio pico (ECO) Fr. Cardiaca de reposo Doble producto pico Lípidos (HDL)

P<0,007 P<0,03 P<0,03 HDL aumenta significativamente pero en los dos grupos por igual P<0,01

3

Osteba 03-02

134

TABLA 4 – PROGRAMA DOMICILIARIO (2 DE 2):

Estudio Método Muestra Intervención Medida de resultados Resultados JADAD Lewin B 92 (159)

Aleatorizado 3 días después de IAM

176 IAM hombres y mujeres <80 años bajo riesgo I: 88 C: 88

Al alta, Manual del Corazón: -programa de ejercicio domiciliario -Educación -Programa de relajación y control del estrés con videos Duración : 6 semanas Seguimiento: 6 meses y 1 año

Variables psicológicas (Medidas con HAD y GHQ) - Ansiedad - Depresión Rehospitalizaciones

Al año, la ansiedad disminuyó significativamente p<0,03 y GHQ p<0,01, sin embargo la depresión aunque sí disminuyó significativamente las primeras 6 semanas, al año no alcanza valores significativos. El subgrupo con distrés antes del alta mejoró más, ansiedad p<0,0005, depresión p<0,02 y GHQ p<0,002 al año. Las rehospitalizaciones a los 6 meses p<0,02 pero al año no significativas.

5

Sparks KE 1993 (158)

Aleatorizado 6 semanas después del alta hospitalaria

20 hombres Fase II Pacientes coronarios (IAM, CABG, PTCA) I: 10 C: 10

Programa domiciliario de ejercicio monitorizado transtelefónicamente con ECG y voz, comparado con el mismo programa realizado en el hospital Ejercicio aeróbico 3 veces/ semana de +-1 hora, al 75% de F.C. máx Duración: 3 meses Seguimiento: 3 meses

VO2 máx. METS Tiempo de ejercicio Resistencia en watios Doble producto

Mejoría significativa de todas las medidas en ambos grupos

2


135

TABLA 5 – INTERVENCIÓN OCUPACIONAL (1 DE 1):

Estudio Método Muestra Intervención Medida de resultados Resultados JADAD Dennis C/ Picard MH 88 y 89 (160,161)

Aleatorizado 1 mes después IAM

201 hombres trabajadores 49+/- 7 años IAM bajo riesgo I: 99 C: 102

Evaluación laboral 23+-3 días tras IAM mediante Test de esfuerzo con estratificación del riesgo coronario y consejo para la vuelta al trabajo en 2 semanas Seguimiento: 6 meses

Reincorporación Laboral Satisfacción con la salud Coste-beneficio Reingresos

Más precoz (24 días antes) (p<0,002) Mayor (p=0,03) Menos gasto en medicación; un 66% requirió más de una medicación frente a 85% en el grupo control (p=0,003) 10% frente a un 23% en grupo control (p<0,05)

3

Pilote L 1992 (162)

Aleatorizado 10 a 20 días tras IAM

187 trabajadores IAM bajo riesgo < 61 años I: 95 C: 92

Consejo tras ergometría con recomendaciones individualizadas, estratificación del riesgo y carta al médico de cabecera Seguimiento: 6 meses

Reincorporación Laboral Complicaciones y eventos cardiacos

El retorno al trabajo en número de días mejoró en el grupo intervención pero no fue significativo, sin embargo entre aquellos sin isquemia miocárdica en test de esfuerzo se encontraron resultados significativos (p<0,008) No hubo complicaciones ni eventos significativos

3

Burgess AW 1987 (181)

Aleatorizado antes del alta

180 IAM trabajadores>20 h/semana ambos sexos <62 años I: 89 C: 91

Todos realizan un PRC física y educacional I: programa de retorno al trabajo -limitar el distrés -minimizar tensiones sociales -facilitar vuelta al trabajo

Variables psicológicas Variables sociales Variables ocupacionales

A 3 meses: reducción distrés p<0,05 A 13 meses reducción de barreras al empleo NS el porcentaje de empleo

2

Osteba 03-02

136

TABLA 6 – PROGRAMAS EDUCACIONALES Y DE MODIFICACIÓN FACTORES DE RIESGO (1 DE 4):

Estudio Método Muestra Intervención Medida de resultados Resultados JADAD Taylor/ Miller/ DeBusk 94 y 97 (169,170) Case-management system

Aleatorización dentro de las 4 semanas tras IAM Multicéntrico Seguimiento de 1 año

585 hombres y mujeres < 70 años IAM con PTCA o CABG Bajo riesgo I: 293 C: 292 *subgrupo de fumadores{60}{62}

Programa multifactorial de modificación FR y educación, antes del alta y hasta la semana 26 en el domicilio dirigido por una enfermera: -supresión hábito tabaco -ejercicio -dieta -cambio modo vida -drogas hipolipemiantes Con vídeo, teléfono, e-mail, etc. Duración: 6 meses, 1 año Seguimiento: 1 año

Capacidad Funcional Factores de riesgo: Tabaco Lípidos Dieta Eventos Cardiacos Angina Abandonos Variables psicológicas: Ansiedad

La Capacidad Funcional mejora significativamente p<0,001. Efectos favorables significativos de modificación de Factores de Riesgo: Tabaco (p= 0,003) Lípidos (p= 0,001) y hábitos dietéticos. Los eventos cardiacos (valora 8 tipos) y los abandonos del programa no dan resultados significativos. Hay un descenso significativo del distrés psicológico en el grupo intervención y en el control al año sin que haya resultados significativos entre los dos grupos.

4

Jolly K 99 (172) SHIP

Aleatorizado Multicéntrico

597: 422 IAM y 175 Angina < 70 años I: 277 C: 320

Programa Educacional dirigido por una enfermera coordinadora entre el hospital y Atención 1ª, destinado a la modificación de los Factores de Riesgo. Comienza en fase II Duración: 1 año Seguimiento: 1 año

Modificación FR: Tensión Arterial Dieta Tabaco Lípidos Peso corporal Capacidad Física Clínica Medicación Variables psicológicas: Ansiedad Depresión Adherencia

No hay ningún resultado significativo.

3


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Estudio Método Muestra Intervención Medida de resultados Resultados JADAD Carlsson R 97 (173)

Aleatorización 4 semanas después del alta tras IAM

168 hombres y mujeres. 50 a 70 años IAM y/o CABG I: 87 C: 81

A todos se les invita a seguir un programa de prevención e información sobre factores de riesgo. El grupo intervención se incluye en un programa educacional de la Unidad de Prevención coronaria dirigido por una enfermera, con sesiones individuales y en grupo: Educación sobre ejercicio, hábito de fumar y dieta además de un programa de ejercicio aeróbico 40 min. 2 o 3 veces/semana Duración :10 a 12 semanas Seguimiento: 1 año

Modificación FR: Tabaco Dieta Actividad Física(sedentarismo)

Se encuentran valores significativos en cambios de Factores de Riesgo en cuanto a dieta, pero no en sedentarismo En el hábito de fumar hay reducción del 50% pero no es significativo

3

Haskell WL/ Gordon NF 91,94 y 97 (166,167) SCRIP

Aleatorizado tras el diagnóstico multicéntrico

300 pacientes hombres y mujeres,<75 años Coronariopatía diagnosticada por Angiografía, sin IAM y después de medicación, PTCA ó CABG Pero > 1 art mayor afectada. I: 145 C: 155

Programa multifactorial centrado en reducción FR. Con dieta, ejercicio no controlado en casa, pérdida de peso, abandono tabaco, medicación antilipemiante No intervención psicológica Empieza dentro de las 3 semanas tras el alta Duración: 1 año (3,5 semanas de programa riguroso y resto control periódico cada 2 meses Seguimiento: 4 años

Morfología Coronaria (medido por Arteriografía el diámetro de las arterias coronarias) Lípidos Peso corporal Dieta Capacidad Funcional Mortalidad Eventos Cardiacos

Mejora el diámetro de las arterias coronarias en un 47% (p<0,02) Hay reducción del 22% en LDL y aumento de HDL del 12%. Mejoría en la dieta y reducción del peso del 4%. Mejoría del 20% en la Capacidad Funcional No hay mejoría significativa en la mortalidad, pero sí en las hospitalizaciones por eventos cardiacos (p<0,05).

4

Osteba 03-02

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Estudio Método Muestra Intervención Medida de resultados Resultados JADAD Ornish D/ Gould KL 90,92,93 y98 ( 97) (163,164,165 Life style Heart Trial

Aleatorizados tras el diagnóstico Multicéntrico

48 pacientes Enfermedad coronaria diagnosticada por Angiografía, Sin IAM30-70 años Sin medicación Antilipemiante I: 28 C: 20

Programa multifactorial centrado en modificación de FR (lifestyle program) Con dieta vegetariana estricta baja en grasas, ejercicio moderado aeróbico, supresión tabaco y técnicas de relajación y control del estrés. antilipemiantes Duración: 1 año Seguimiento:5 años

Morfología Coronaria (% diámetro estenosis medido por arteriografía) Capacidad Funcional Mortalidad Eventos Cardiacos Lípidos - LDL Col. - TGC

Hay mejoría significativa en la regresión de la estenosis, la Capacidad Funcional mejora un 20% y no hay hallazgos significativos en mortalidad ni en hospitalizaciones por eventos cardiacos.(p<0,05) Reducción a 1 año No diferencia entre grupos a 5 años (NS)

3

Johnston M 1999 (179)

Randomización atípica dentro de las 72 horas tras IAM

100 hombres y mujeres < 70 años IAM < 72 horas Ia: 38 Ib: 29 C: 33

Programa de educación y consejo dirigido por enfermera que empieza dentro de los 3 días tras IAM 2 grupos de intervención: Ia: Tto durante el ingreso Ib: Tto durante ingreso y 6 semanas tras el alta C: control Duración: ingreso + 6 semanas Seguimiento: 1 año

Variables psicológicas: - Conocimiento - Ansiedad - Estrés - Satisfacción - Sensación de discapacidad

Todo significativo en los grupos de intervención con resultados adicionales significativos en el programa de mayor duración

3

Campbell NC 1998 (174)

Aleatorizado desde centros de atención primaria Algunos pacientes tras varios años del IAM.

1173 hombres y mujeres <80 años Enfermedad coronaria con o sin IAM previo I: 593 C: 580

Programa de educación y enseñanza control de FR, dirigido por una enfermera de atención 1ª. Comienza en la Fase III Duración: 1 año Seguimiento: 1año

Modificación FR: Medicación HTA Lípidos Dieta Sedentarismo Tabaco

Todos los FR riesgo mejoran significativamente sus valores, menos el hábito tabáquico.

3


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Estudio Método Muestra Intervención Medida de resultados Resultados JADAD Hofman-Bang C/ Lisspers J 1999 (171) Multifactorial Lifestyle Behaviour Program

Aleatorizado

87 hombres y mujeres, trabajadores <65 años PTCA I: 46 C: 41

Programa multifactorial de modificación de FR y terapia conductual. 4 semanas de ingresados con intensiva terapia conductual y de educación, seguido de 11 meses contacto telefónico regular con enfermera Duración: 1 año Seguimiento: 2 años

Capacidad Funcional (tolerancia al ejercicio) Mortalidad cardiaca Hospitalizaciones (reinfarto, CABG) Control FR: - Lípidos - Dieta - Hábito Fumar - Ejercicio - TA - Dieta - Peso corporal Variables PSQ: - Calidad de vida - Personalidad tipo A - Ansiedad y Depresión Reincorporación Laboral

Mejoría en la capacidad funcional (p<0,05) La mortalidad y hospitalizaciones no son significativas Respecto a los FR hay mejoría significativa en algunas variables como dieta (p<0,05), ejercicio (p<0,05) y tabaco (p<0,05). Sin embargo en el peso corporal y TA no se encuentra diferencia significativa. Los lípidos descendieron, pero en los dos grupos. No hay diferencias tampoco en las variables psicológicas ni en el retorno al trabajo.

2

Rigotti N 1994 (175)

Aleatorización tras cirugía de bypass aortocoronario

87 hombres y mujeres CABG < 65 años fumadores> 1 paq/día I: 44 C: 43

Programa de terapia cognitiva y modificación del comportamiento para dejar de fumar mediante videos y charlas en 3 sesiones Duración: 3 meses Seguimiento: 1 y 5 años

Modificación FR: - Tabaco

No se encuentran valores significativos en ninguna de las variables medidas sobre la supresión del hábito tabáquico.

2


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10.3. Tabla de artículos excluidos después de la selección

Heller RF 1993 Los pacientes del estudio se incluyen con la sospecha de infarto sin confirmar la enfermedad coronaria o evento cardiaco.

Carlson JJ 2000 Compara un programa de rehabilitación tradicional con otro modificado.

Burgess AW 1987 Compara un programa de rehabilitación tradicional hospitalario con un programa de rehabilitación cardiaca experimental.

Krachler M 1997 Los parámetros de resultados están basados fundamentalmente en elementos traza sanguíneos.

Oldridge N/ Guyatt G 1999 Valora como único resultado tras el PRC, una meta identificada previamente por el paciente como autopercepción de mejoría.

Thomas JJ 1995 Compara dos tipos de intervención educacional durante la fase II de la rehabilitación cardiaca.

Naughton J 2000 Valora la relación ente la Presión sistólica máxima durante el ejercicio y la mortalidad durante la rehabilitación cardiaca.

Dorn J 2001 Ídem.

ENRICH 2000 Publicación sobre diseño y método de un RCT sobre intervención psicosocial tras IAM. No se han encontrado datos sobre posteriores publicaciones.

Todd IC/Ballantyne D 1991 Se basa en un plan de entrenamiento de las Fuerzas Armadas Canadienses y mide sólo la circulación colateral miocárdica.

Ben-Ari E 1987 Compara intensidad alta y moderada con poca diferencia entre ambas.


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10.4. Glosario de términos

ACVA Accidente Cerebrovascular Agudo

CF Capacidad Funcional

CI Cardiopatía Isquémica

EAC Ensayo Aleatorizado Controlado

ECV Enfermedad Cardiovascular

FC Frecuencia Cardiaca

FE Fracción de Eyección

FR Factores de Riesgo

HDL High Density Lipoprotein

IAM Infarto Agudo de Miocardio

IECA Inhibidores de la Enzima convertidora de la Angiotensina

LDL Low Density Lipoprotein

MET Tasa Equivalente Metabólico

O2 Oxígeno

PE Prueba de Esfuerzo

PRC Programa de Rehabilitación Cardiaca

RC Rehabilitación Cardiaca

RM Resonancia Magnética

RR Riesgo Relativo

TA Tensión Arterial

TGC Triglicéridos

TTO Tratamiento

UA Umbral Anaerobio

VO2 máx Consumo máximo de Oxígeno

características mínimas de un programa de …...4.2. programa psicológico en rehabilitación...

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