registro e investigaciÓn de accidentes,...
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REGISTRO E INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES, INCIDENTES Y ENFERMEDADES PROFESIONALES
Dr. Osvaldo Yañes Ortega
? ¿QUE ES LA INVESTIGACION DE INCIDENTES/ACCIDENTES
Es un conjunto de actividades que permite
establecer cómo sucedieron los hechos,
determinando las acciones y condiciones
subestándares, como también sus causas
básicas.
PROPOSITO DE LAS INVESTIGACIONES
• Tener control de los accidentes
• Respuesta inicial
• Reunir las evidencias
• Análisis de las causas
• Acciones correctivas
• Reportes de investigación
• Seguimiento
PORQUE INVESTIGAR LOS ACCIDENTES - LOGROS
• Aprender de lo que sucedió
• Determinar los riesgos
• Prevenir futuros accidentes e incidentes
• Solucionar problemas antes que resulten en pérdidas
• Determinar las causas reales de las pérdidas
• Definir tendencias
• Demostrar preocupación
MODELO DE CAUSALIDAD
5
EFECTOS
Daños a personas,
Propiedad, Proceso
4
EVENTO (Accidenete)
SISTEMAS DE
DIRECCION
3
CAUSAS
INMEDIATAS
(Actos and
Condiciones)
2
CAUSAS
BASICAS
(Factores Individuales y de
Trabajo)
1
CONTROL
INADECUADO
(Sistemas/Roles y
Responsabilidades /
Cumplimiento)
MODELO DE SOLUCION DE PROBLEMAS (5 - 1)
MODELO DE CAUSALIDAD (1 - 5)
6
CAUSAS DE LOS ACCIDENTES
MODELO CULTURAL DE CAUSALIDAD
DE LOS ACCIDENTES DEL TRABAJO
Causas
Básicas
Factores
de la
Persona
Factores
del
trabajo
Causas
Directas
Actos
incorrectos
Condicio-
nes
inseguras
Consecuencia
Lesiones
Personales
Daños
Materiales
Pérdidas
Compor-
tamientos
Compor-
tamientos
Permisivos
Cultura
Cultura
de
Seguridad
Accidente
Aconte-
cimiento
No
Deseado
Cultura de Seguridad:
Conjunto de valores, principios,normas de
comportamiento y conocimiento respecto
de la prevención de riesgos en el trabajo
que comparten los miembros de una
organización
DEFINICION DE ACCIDENTE
Definición legal: Es toda lesión que una persona sufra a causa o con ocasión del trabajo y que le produzca incapacidad o muerte. Definición Técnica: Es un suceso no deseado que interrumpe un proceso normal de trabajo y que produce daños a las personas y/o pérdidas a la propiedad.
DEFINICION DE INCIDENTE
Un evento no deseado, no planeado el cual bajo
circunstancias ligeramente diferentes, podría haber
resultado en lesiones a las personas, daños a la propiedad o
pérdidas en el proceso.
LEY DE CAUSALIDAD
PROTECCION PREVENCION REPARACION
“LA CAUSA BASICA ES CONSECUENCIA DIRECTA DE LA FALTA DE CONTROL ADMINISTRATIVO Y POR LO TANTO DE DIRECTA
RESPONSABILIDAD DE LA JEFATURA”
ACCIONES INMEDIATAS DESPUES DEL ACCIDENTE
Jefaturas
Rescatar a los funcionarios/as lesionados o en peligro, prestar primeros auxilios, comunicar y trasladar.
Eliminar o controlar las pérdidas adicionales.
Preservar las evidencias recogidas, para un examen posterior más detallado.
ACCIONES INMEDIATAS DESPUES DEL ACCIDENTE
Comité Paritario
• Identificar los elementos de evidencia presentes en el lugar del accidente.
• Crear un impacto positivo en el grupo afectado contribuyendo a desarrollar un sentimiento de “sentirse protegidos”.
• Buscar participación de los trabajadores.
• El “informe” no es el fin de la investigación, se debe efectuar un seguimiento.
• Apoyar al equipo directivo con la orientación que necesiten.
RECOPILACION DE ANTECEDENTES
• Entrevista al lesionado/a, testigos presenciales, informantes y/o personas con más antecedentes sobre el hecho.
• Inspección del lugar del accidente. • Reconstitución del accidente.
INTERFERENCIAS
ACCIDENTADO
• Temor al ridículo.
• Temor a pérdida de prestigio.
• Síndrome de la invulnerabilidad.
• Temor a la reposición de los elementos dañados.
INTERFERENCIAS
TESTIGOS
• Negativa por temor a perjudicar al compañero/a.
• Insistir en actitudes típicas no aportando datos efectivos del accidente investigado.
• Insistir en condiciones de infraestructura no visualizando los actos del accidentado/a.
TECNICAS DE UNA ENTREVISTA EFECTIVA
• Identificación de causas y no buscar culpables.
• Que exprese qué sucedió y cómo, sin interrumpirle.
• Hacer preguntas para completar el relato.
• Verificar que Ud. entendió, repitiéndole lo sucedido.
• Solicitar aprobación del funcionario/a.
• Pedir soluciones al mismo funcionario/a accidentado/a.
CONFECCION DEL INFORME
• Identificación.
• Descripción del accidente.
• Análisis de las causas del accidente.
• Evaluación del problema.
• Recomendaciones.
• Observaciones (mencionar testigos u otro dato de interés).
Distribución:
Director(a) Regional, Director(a) Centro, Unidad de Prevención de Riesgos y Seguridad, Archivo
Comité Paritario
Investigado por Comité Paritario (Nombre y firma de quién investiga)
Nombre: Firma:
Nombre: Firma:
Fecha Investigación: Hora Investigación:
INFORME DEL ACCIDENTE
ERRORES CLÁSICOS
• No realizar una adecuada descripción de las circunstancias del accidente
Ej. “El funcionario sufrió una caída lesionándose el tobillo”
corría? Lo empujaron? El piso estaba mojado?
• Sólo se recopilan datos y no se identifican las causas del accidente
• No incorporar responsables y fechas de seguimiento a las medidas correctivas.
ERRORES CLÁSICOS
• Determinar las medidas correctivas sin consultar a los demás integrantes.
• No informar de las medidas correctivas a los responsables de ejecutarlas cuando
expresamente se indica el nombre en el informe.
• No efectuar seguimiento a la implementación de las medidas correctivas.
• No evaluar la eficacia de la implementación y su impacto.
DATOS PARA EL INFORME DE INVESTIGACION
• No anticipar conclusiones: “Sin antes revisar y evaluar toda la información”.
• No suponer: “Esto es muy parecido, así que debe ser lo mismo”.
• No usar percepciones: “No puedo probarlo, sólo sé que eso debe o debió ser”.
• No culpar: “Todo fue ocasionado por ese funcionario/a”.
• No dejar incompleto el análisis: “fue la cera la que provocó la caída”.
• “No usar CREENCIAS subjetivas
usar HECHOS objetivos”
DEFINICIONES
Acción Subestándar:
Es todo acto u omisión que
comete el funcionario/a, que lo
desvía de la manera acepta y
segura para desarrollar una
actividad o trabajo a como
correcta.
CAUSAS BASICAS.
• El origen o Causa Básica de un
accidente, radica tanto en el hombre, que
son “Factores Personales”, como en el
ambiente, equipo, materiales y/o
métodos del trabajo denominamos
“Factores Técnicos o del Trabajo”.
FACTORES PERSONALES.
• Son los que explican el por qué de las Acciones Subestándares, por qué las personas no actúan como deben.
No Sabe - Desconocimiento.
No Quiere - Motivación incorrecta.
No Puede - Incapacidad física o mental.
FACTORES TECNICOS O DEL TRABAJO.
• Permiten que existan condiciones subestándares en los lugares de trabajo, que pueden nacer de:
• Normas incorrectas o inexistentes. • Desgaste normal por el uso, montaje o ajuste deficiente de los equipos
o herramientas. • Diseño o mantenimiento incorrecto. • Métodos o procedimientos incorrectos de trabajo.
OTROS DATOS
¿QUE ES MEJOR?
• Descubrir una falla
• Identificar culpables
• Arreglos de corta duración
• Condenación
• Sistema reactivo
• Descubrir un hecho
• Identificar causas
• Soluciones permanentes
• Preocupación
• Sistema proactivo
¿Que accidentes debería usted investigar?
Lesiones/Enfermedades Mayores
Lesiones/Enfermedades Menores
Daños a la Propiedad y Pérdidas en
los Procesos
Incidentes
FOMENTANDO EL REPORTE DE ACCIDENTES
• Debido a reportes anónimos.
• Desterrar el temor.
• Educar a las personas sobre la importancia.
• Evitar incentivos basados únicamente en estadísticas
• Demostrar interés y acción sobre lo reportado.
• Mantener breve y simple el proceso de reporte
CUANDO OCURRE UN ACCIDENTE - ACCIONES INMEDIATAS.
• Tome el control.
• Avise a Seguridad e Higiene.
• Identifique y conserve la evidencia.
• Determine el potencial de pérdida.
• Facilite la comunicación.
Id
LO QUE LA EVIDENCIA DEBE DEFINIR:
Quién -
Qué -
Cuándo -
Dónde -
Colaboradores cercanos
Repuestos, equipos, herramientas,
materiales, documentos (procesos,
procedimientos, entrenamiento) y
así sucesivamente
documentos, secuencia, tiempo.
posición, ubicación y movimiento
RECOPILACION DE ANTECEDENTES
• Entrevista al lesionado/a, testigos presenciales, informantes y/o personas con más antecedentes sobre el hecho.
• Inspección del lugar del accidente. • Reconstitución del accidente.
CONSEJOS PARA LAS ENTREVISTAS
• Entreviste individualmente y en privado • Entreviste rápidamente. • Área adecuada • Haga que la persona se sienta tranquila. • Haga preguntas abiertas. • Resuma lo que escucha. • Tome notas breves y repáselas con el entrevistado. • Fomente entrevistas de seguimiento si fuera
necesario.
ACCIONES CORRECTIVAS
• Correcciones Temporales
• Causas inmediatas
• Correcciones Permanentes
• Causas básicas y actividades del programa
ROL DE LA SUPERVISION EN EL SISTEMA DE INVESTIGACION
• Responsabilidades del Supervisor de Planta:
• Investigar, durante el turno en que ocurren:
• Todas las lesiones/enfermedades ocupacional
• Daños a la Propiedad/Pérdidas en el Proceso
Incidentes
• Reportar todo a Dirección de Planta antes de las 24 horas.
• Los Supervisores de Contratistas avisarán inmediatamente y
conducirán la investigación con la cooperación del supervisor del área.
• Remitir el reporte al comité antes de las 24 horas.
ROL DEL COORDINADOR EN EL SISTEMA DE INVESTIGACION
• Responsabilidades del Supervisor SST:
• Participa activamente en la investigación de :
Todas las lesiones/enfermedades que requieren atención médica
Pérdidas en la Propiedad/Procesos
Incidentes serios
• Revisa las acciones correctivas de los reportes de investigación de los Supervisores.
• Asegura que todos los supervisores nuevos o transferidos asistan al curso-taller de
entrenamiento en investigación de accidentes dentro de los 2 meses de asignados.
ROLES DE LOS LÍDERES EN EL SISTEMA DE INVESTIGACION
• Responsabilidades del Líder:
• Participa activamente en la investigación de :
Cualquier accidente que resulte en una fatalidad.
Pérdidas en la Propiedad/Procesos
Incidentes Serios
• Revisa todos los accidentes con alto potencial, dentro de las 48 horas de su ocurrencia.
• Asegura que todos los supervisores de área den seguimiento a las medidas correctivas.
ROLES DE LOS GERENTES EN EL SISTEMA DE INVESTIGACION (cont)
• Responsabilidades del Gerente :
• Participa activamente en la investigación de :
Cualquier accidente que resulte en una fatalidad.
Pérdidas en la Propiedad/Procesos
• Revisa todos los accidentes con alto potencial, dentro de las 72 horas de su ocurrencia.
• Asegura que todos los Líderes le den seguimiento a las medidas correctivas.
DIEZ CONSEJOS PARA UNA INVESTIGACION EFECTIVA
1. Comunicar la importancia de
reportar e investigar
2. Desarrollar prácticas y
procedimientos efectivos.
3. Entrenar investigadores
4. Considerar el potencial de la
severidad y la probabilidad para
determinar el nivel de la
investigación.
5. Use un enfoque positivo.
6. Enfatice en las causas básicas
7. Use los formatos de
investigación
8. Implemente y siga las acciones
correctivas
9. Mida el performance
10. Prepare y refuerce para mejorar
INVESTIGACION DE
ACCIDENTES
1. ¿COMO REPORTAR UN ACCIDENTE?
Llamar inmediatamente a Seguridad, Hospital, Gerencia.
Nombre de la persona que reporta el accidente.
Ubicación y tipo del accidente.
Hora en que se presento el accidente.
Numero de accidentados.
2. ¿COMO ACTUAR ANTE UN ACCIDENTE?
Implementar el Plan de Emergencia para el tipo de Accidente:
• Explosión, incendio, gaseamiento y otros....
¿? Numero de
Emergencias
La política de seguridad es investigar todos los
accidentes.
Porque creemos que los accidentes no tienen
porque ocurrir.
Y si ocurre algunos queremos asegurarnos que no
vuelva a ocurrir al menos bajo las mismas
circunstancias.
La prioridad máxima en nuestra organización es la
SEGURIDAD.
Tu eres importante en nuestro sistema de Seguridad
y Salud Ocupacional.
Pasos Básicos para la Investigación de Accidentes:
1. Este preparado.
2. Estudio del terreno.
3. Ayude a los heridos.
4. Asegure el lugar de los hechos.
5. Reúna las evidencias.
6. Analice la información.
7. Recomiende los cambios necesarios.
8. Ejecute acciones de seguimiento.
¿Quien es el responsable de la investigación de accidentes?
¿Quien necesita ser notificado y cuándo?.
¿Quien es el responsable de controlar el área?.
¿Quien es el responsable de informar a los interesados?.
¿Quien ejecuta el reporte de investigación de accidentes?.
Mecanismos para la Investigación de
Accidentes:
1. Este Preparado
Cámara fotográfica.
Formato de reporte de accidente.
Cinta de seguridad para asegurar el área.
Cinta métrica
Cinta scotch ancha.
Recipientes etiquetados para muestras (bolsas plásticas).
Una grabadora para entrevistas.
2. Estudio del Terreno
Examinar el lugar de accidente y verificar si hay
peligros existentes.
Si se comprueba peligro, no acercarse.
Decida que ayuda necesita.
Ayudar al herido es la primera prioridad.
3. Ayude a los Heridos
Verificar sus signos vitales.
En caso de ser fatal, no tocarlo.
Dar los primeros auxilios en caso de estar
capacitado y sea aplicable.
Traslado del herido a una zona segura, de ser
aplicable.
Evacuar al herido al hospital.
4. Asegure el lugar de los hechos
Aislar el área del accidente.
Impedir que personal altere las evidencias asociadas al accidente.
5. Reúna las Evidencias
Tomar fotografías desde distintos ángulos en la zona del accidente.
Utilizar flexometro (wincha), en caso sea aplicable (marca del frenado de
un vehiculo, ...)
Fotografíe principalmente los equipos, maquinarias, herramientas y el
trabajo que estaba realizando el accidentado.
Observe las condiciones de trabajo.
Entrevistar al personal involucrado en el accidente
Criterios para la realización
de la entrevista:
• No culpar, no acorralar ni molestar al involucrado.
• Limítese a los hechos, no acuse, no se haga el detective.
• Hable al testigo en un plano de igualdad.
• Dígale al testigo que necesitamos su ayuda para investigar el accidente.
• Mantenga la entrevista en un tono informal.
• Haga preguntas abiertas.
• Hable lo antes posible con el testigo después del accidente.
6. Analice la Información
¿Había Condiciones de peligro?
¿Hubo falta de entrenamiento?
¿Eran adecuados los procedimientos?
¿Habría que cambiar o generar uno?
¿Se utilizo el equipo adecuado?
¿Algún trabajador realizo acto inseguro?
¿Estaba el trabajador influenciado por alcohol, droga u otro?
7. Recomiende los cambios necesarios
Genere las acciones correctivas necesarias de acuerdo a la
investigación de las causas del accidente.
Ejecute el IPER sobre la acción correctiva propuesta.
Analice la eficacia de la implementación de la acción correctiva.
Capacite o retroalimente al personal sobre los criterios operacionales.
Ejecute los cambios correspondientes en los estandares,
procedimientos, instrucciones, documentados en caso sea aplicable.
8. Ejecute Acciones de Seguimiento
La organización debe ejecutar acciones de seguimiento y control sobre las
medidas correctivas propuestas en base a la investigación de los
accidentes, con la finalidad de que no se vuelvan a presentar bajo las
mismas circunstancias.