Reflexiones, desafíos y propuestas

LIGIA DE SALAZAR, Ph.D

Directora CEDETESProfesora Titular

Escuela de Salud Pública - Universidad del Valle

CALI - COLOMBIA

EVALUACIÓN DE

EFECTIVIDAD

PROMOCIÓN DE LA SALUD, DETERMINANTES SOCIALES

Y EQUIDAD

SIGNIFICADOS¿Es una intervención en promoción de la salud para el

abordaje de la equidad a través de los DSS?

ABORDAJE DE LAS INEQUIDADES EN SALUD

La constatación de laexistencia de grandesinequidades generavoluntad política en labúsqueda de soluciones

ABORDAJE DE LAS INEQUIDADES EN SALUD

• Asociaciones entre macro determinantes de salud y resultados, en términos de equidad y estado de salud de las poblaciones.

ABORDAJE DE LAS INEQUIDADES EN SALUD

Reorientar los patrones de desarrollo para lograr mayor equidad significa:

Búsqueda de balance entre crecimiento económico estable y competitivo y desarrollo integrador en lo social y sostenible en lo ambiental.

Reconstrucción de tejidos sociales.Rompimiento de los canales de reproducción de la pobreza y la desigualdad y de

las barreras de discriminación. Lucha por los derechos económicos, sociales y culturales interdependientes de los

civiles y políticos.

INTERVENCIONES COMPLEJAS

¿Es una intervención que aborda la equidad y los DSS?

Accion intersectorial sostenida Equilibrio de relaciones de poder político y económico-participación social

Políticas públicas ajustadas a condiciones y contextos, y áreas geográficas

¿INTERVENCIONES SIMPLES O COMPLEJAS?

• En intervenciones complejas es frecuente que los cambios esperados, y el cómo alcanzarlos no esté claro al inicio.

• Una tarea clave es desarrollar un entendimiento teórico del proceso de cambio probable, obteniendo evidencia existente y teoría, complementado por investigación primaria.

• En estas evaluaciones se presentan limitaciones en la aceptación, adherencia, implementación de la intervención, reclutamiento, retención y efectos no esperados

Fuente: Craig et al. 2008

¿Estamos haciendo lo que podemos, o lo que debemos?

Metas alcanzables: “punto de referencia es lo realizable”

DESAFÍOS DE LA EVALUACIÓN Y PROPUESTAS

Diseño de la intervención

Proceso de implementación

La pregunta - Indicadores

Acopio, análisis e interpretación de datos

Valoración de efectividad - impacto

Eva

luac

ión

Dis

eño

met

odol

ógic

o

CALIDAD DEL DISEÑO

Fundamentación Teórica

Suficiencia/viabilidad del diseño

Identificación completa de actividades y

recursos

Indicadores de proceso y logro

CALIDAD DEL PROCESO DE

IMPLEMENTACIÓN

Cumplimiento de actividades y

recursos

Razones de no cumplimiento

Ajustes a protocolo inicial

VALORACIÓN DE LOS CAMBIOS EN LAS

PREVALENCIAS DE EVENTOS DE INTERÉS

Metodología utilizada para valorar los cambios en los eventos de interés

Significancia e Importancia de los

cambios

TRIANGULACIÓN Y VALORACIÓN DE LA COHERENCIA ENTRE

ENFOQUES

Asociación

Contribución

Atribución

Matriz de variables e indicadores

Desafío 1:DISEÑO DE LA INTERVENCIÓN

Revisión de literatura- Evidencias Sistematización/síntesis realista para identificación de

componentes y mecanismos que han hecho funcionar la intervención en contextos similares.

Aplicación de matriz de indicadores de calidad en el diseño.

Fundamentación pobre: definición del problema y causas.

Teoría de causación de la intervención vs teoría prescriptiva- Protocolos.

Supuestos no viables.Ha funcionado en contextos diferentes-no

necesariamente en actual.Estructura para identificar cuáles DSS son más

importantes en la evaluación.

DISEÑO DE LA INTERVENCIÓN ENFOQUES

METODOLÓGICOS

1

PRÁCTICA DE PROMOCIÓN DE LA SALUD

• Orientada a intervenciones cuyo

objetivo es la reducción de problemas de salud y riesgos, a través de

estrategias para mejorar el acceso a servicios de salud, impulsar estilos

de vida saludable.

PRÁCTICA DE PROMOCIÓN DE LA SALUD

• Políticas públicas y legislación para promover iniciativas alrededor del derecho a la salud, la equidad reducción de la pobreza, son mencionadas pero no se materializan en las intervenciones.

¿Los supuestos tienen en cuenta las estructuras que influencian la práctica?

Reformas del sistema de salud en contravía de supuestos

Capacidad de reacción ante cambios imprevistos

Procesos de monitoreo y evaluación

Movilidad de la población

¿Suficiencia del horizonte temporal para producir cambios?

¿Acción política y social a largo plazo?

¿Se pueden obtener los cambios esperados en el periodo de tiempo

estipulado?

Políticas intersectoriales•P

olíticas sobre estratificación

1

•Políticas para reducir exposición y vulnerabilidad

2

•Políticas para reducir consecuencias diferenciales

3

¿Son los anteriores aspectos conscientemente abordados en nuestras intervenciones?

Desafío 2:IMPLEMENTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

Lo que se

planificó

Lo que se hizo

y razones

del cambioVS

Guía de documentación y sistematización de la experiencia práctica

Mapeo de resultadosEvaluación de procesoUso de fuentes de información como sistemas de

vigilancia para eventos relacionados

Proceso poco o nada documentado e investigado.

Se desconoce en la practica cómo funciona la intervención.

Se desconoce los “ingredientes activos” de la intervención: componentes y mecanismos que producen los resultados.

Lo diseñado no corresponde con lo implementado: limitada adherenciaIMPLEMENTACIÓN

DE LA INTERVENCIÓN

ENFOQUES METODOLÓGICOS

2

La investigación acerca de la implementación de las intervenciones ha sido ignorada

Los estudios publicados y revisiones sistemáticas se

relacionan con resultados o productos de la intervención y proveen poco o ninguna información sobre la implementación y calidad de la intervención

(Durlak, 1998; Dane and Schneider, 1998; Domitrovich and Greenberg, 2000)

IMPLEMENTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

¿Se implementó la intervención como estaba planificada?

¿Hubo adherencia al

protocolo de la intervención?

¿ Hubo cambios, se conocen?;

son homogéneos y

sostenidos?

¿Éstos pudieron afectar los resultados?

Desafío 3:PREGUNTA E

INDICADORES

Indicadores de impacto, efectividad y resultados

Creación de capacidad para intervenir

Cambios en eventos prioritarios como resultado de la intervención

Reunión de consenso usuarios de información Tomadores de decisión Grupos focales Resultados de la sistematización Análisis de documentación de la intervención

¿Cuál es el impacto/efectividad de la intervención?

Cuáles son los componentes e ingredientes activos responsables de los resultados?

¿Podemos atribuir los logros o cambios a la intervención implementada?

PREGUNTA E INDICADORES

ENFOQUES METODOLÓGICOS

3

Otros interrogantes

•¿Podemos atribuir los resultados (cambios) a la iniciativa evaluada?

1

•¿Podemos confiar en la validez de las asociaciones estadísticas?

2

•¿Se cumplieron los supuestos?

3

•¿Qué información adicional requerimos para fundamentar la asociación intervención / cambios?

4

Desafío 4:ACOPIO, ANÁLISIS E

INTERPRETACIÓN DE DATOS

Métodos convencionales – descriptivos y analíticos Combinación de enfoques Revisiones sistemáticas Reunión de consenso Uso de sistemas de informacion- Vigilancia Sistematización Análisis de tendencias de cambio

Adherencia a protocolo para implementación

Métodos convencionales pero incoherentes

Análisis incompleto, uso de indicadores inapropiados

Valoración de efectividad e impacto descansa solo en asociaciones estadísticas establecidas bajo supuestos que no se cumplen

ACOPIO, ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE

DATOS ENFOQUES METODOLÓGICOS

4

Reflexión

• Hay necesidad de estructuras analíticas que integren proceso y resultados de tal forma que esta asociación tenga significado para

establecer el cómo y por qué se dieron los cambios.

Usar enfoques, perspectivas y métodos contrastantes y complementarios para llenar vacío en relación con áreas de

conocimiento y práctica que no han sido documentadas suficientemente.

Promotion & Education 2005; 12; 30Margaret M. Barry, Celene Domitrovich and Ma. Asunción Lara

http://ped.sagepub.com

Reflexión

• La asociación intervención resultados se produce como resultado de un proceso político y social- no necesariamente lineal,

influenciado por el contexto.

Reflexión

• La colinealidad o multicolinealidad que es un evento indeseable en la investigación en salud, por el contrario lo es

muy deseable cuando se trata de intervenir sobre inequidades, aquí la lógica funciona de otra manera:

Variables íntimamente correlacionada permiten intuir que la intervención sobre una o algunas de ellas, harán que el

impacto sea mayor por afectar a otras.

Citado por Gustavo Bergonzoli 2010

¿Qué significa la sistematización?

« La sistematización busca el análisis y comprensión de procesos de cambio

desde la perspectiva, opiniones y sentir de los actores»

Organización

Reflexión

Interpretación y comprensión de la intervención

Modelo de Evaluación de Efectividad/Impacto de

intervenciones

ENFOQUE CUANTITATIVO

VIGILANCIA – ENCUESTAS-REGISTROS

-Validez-Fuerza de asociación

-Importancia de los cambios

ENFOQUE CUALITATIVO

SISTEMATIZACIÓN

-Fundamentación-Suficiencia-Coherencia-Desempeño

JERARQUÍA DE EVIDENCIA

ASOCIACIÓN

CONTRIBUCIÓN (CORRELACIÓN)

ATRIBUCIÓN

Desafío 5:USO DE LA INFORMACIÓN

¿Está claramente definida la intencionalidad?

LA GRANDEZA DE LA POLITICA NO ESTÁ EN EL CÓMO SINO EN EL PARA QUÉ !!!!

• Calidad del proceso de toma de decisiones

• Equidad• Desarrollo sustentable- sostenible• Creación de capacidad• Reducir problemas diferenciales &

consecuencias

PARTICIPACIÓN DE LOS INVOLUCRADOS EN LA IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA, LA SOLUCIÓN E INDICADORES DE ÉXITO.

Comunidades organizadas y

ciudadanos

Candidatos a alcaldía y gobernación

Decisores políticos

Autoridades locales de salud

Académicos e investigadores

Medios de comunicación

Gracias!!

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