ligia - fundación para el desarrollo de la salud … · 2018-02-26 · ligia de salazar...

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¿Funcionan y Son eFectivaS LaS intervencioneS para prevenir y controLar LaS enFermedadeS crónicaS? ¿Qué dice La evaLuación?

¿Funcionan y son efectivas

las intervenciones para prevenir y controlar

las enfermedades crónicas?

¿Qué dice la evaluación?

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Ligia de Salazar





Centro Colaborador de la OMS/OPS en Evaluación, Capacitación y Abogacía

en Promoción de la SaludCEDETESCentro para el Desarrollo y Evaluación dePolíticas y Tecnología en Salud PúblicaEscuela de Salud Pública - Facultad de Salud

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Esta publicación ha sido financiada con recursos del Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación de Colombia, Colciencias, en el marco del proyecto, “Diseño y prueba de un modelo de evaluación de efectividad de interven-ciones para controlar y prevenir Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT) y factores de riesgo asociados, basado en resultados de sistemas de vigilancia en salud pública”. Código: 1106-459-21607, año 2010

Centro Colaborador de la OMS/OPS en Evaluación, Capacitación y Abogacía

en Promoción de la SaludCEDETESCentro para el Desarrollo y Evaluación dePolíticas y Tecnología en Salud PúblicaEscuela de Salud Pública - Facultad de Salud





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Universidad del VallePrograma Editorial Título: ¿Funcionan y son efectivas las intervenciones para prevenir y controlar las enfermedades crónicas? ¿Qué dice la evaluación?Autora: Ligia de Salazar, Ph.DISBN 978-958-670-870-8Primera ediciónRector de la Universidad del Valle: Iván Enrique Ramos CalderónVicerrectora de Investigaciones: Carolina Isaza de LouridoDirector Programa Editorial: Víctor Hugo Dueñas RiveraCoordinación editorial: Mónica Andrea Rojas NúñezEdición general y revisión de estilo: Jenny Andrea Vélez VidalDiseño carátula y diagramación: Departamento de Arte y Diseño Impresora Feriva S.A.Fotografías: Archivo CEDETESImpresión: Feriva S.A@ Universidad del Valle@ Ligia de SalazarUniversidad del ValleCiudad Universitaria, MeléndezA.A 025360Cali, ColombiaTeléfono: (+57) (2) 3212227 – Telefax: (+57) (+2) 3392470Email: [email protected] publicación corresponde a un producto de conocimiento del CEDETES-Universidad del Valle, en el marco de la línea de investigación y del grupo de “Evaluación en Salud Pública”. Recopila aprendizajes y resultados en relación con el desarrollo de un modelo de evaluación de efectividad de intervenciones orientadas a la prevención y control de enfermedades crónicas no transmisibles, así como las experiencias y aprendizajes de la aplicación del modelo en diferentes ciudades de América Latina. Centro para el Desarrollo y Evaluación de Políticas y Tecnología en Salud Pública, CEDETES. Escuela de Salud Pública, Facultad de Salud, Universidad del Valle. Calle 4B No 36-00 San Fer-nando Edificio 118 [email protected] [email protected] www.cedetes.orgEste libro o parte de él no puede ser reproducido por ningún medio sin autorización escrita de la Universidad del Valle.Cali, ColombiaEnero de 2011

Salazar, Ligia de ¿Funcionan y son efectivas las intervenciones para prevenir y controlar las enfermedades crónicas?, ¿qué dice la evaluación? / Ligia de Salazar. -- Cali : Universidad del Valle, 2011. 176 p. ; 24 cm. -- (Colección Ciencias Sociales)

ISBN 978-958-670-870-81. Enfermedades crónicas - Factores de riesgo 2. Enfermedades crónicas – Prevención

- Intervención I. Tít. II. Serie 616.044 cd 21 ed.A1277526

CEP-Banco de la República. Biblioteca Luis Ángel Arango

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CENTRO PARA EL DESARROLLO Y EVALUACIÓN DE POLÍTICAS Y TECNOLOGÍA EN SALUD PÚBLICA, CEDETES

Facultad de Salud – eScuela de Salud Pública - univerSidad del valle

cali, colombia

CEDETES fue creado por la Universidad del Valle en 1997, adscri-to a la Facultad de Salud y, por su naturaleza y campo de trabajo, está articulado a la Escuela de Salud Pública. El Centro se define como una unidad interdisciplinaria e interinstitucional de investigación en el ámbi-to de la salud pública y la promoción de la salud, que busca articular la investigación evaluativa a la toma de decisiones y la práctica de la salud.

La misión del Centro es contribuir a la formulación y cualificación de políticas e intervenciones en salud pública y promoción de la salud, mediante investigación evaluativa, gestión de la información, desarrollo tecnológico y formación de recurso humano, con el fin de promover el bienestar y la calidad de vida de la población.

Desde su creación, CEDETES trabaja en el desarrollo y consolida-ción de tres líneas de investigación: (1) Evaluación en salud pública y promoción de la salud, orientada a desarrollar, implementar y validar metodologías de evaluación y producción de evidencias sobre efecti-vidad y costo-efectividad de políticas, programas e intervenciones en salud pública; (2) Información y vigilancia en salud pública, orientada a desarrollar, implementar y evaluar sistemas de vigilancia en salud pú-blica, acordes con el contexto y estructuras territoriales, para hacerlos

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efectivos y viables. Profundiza en estrategias para incrementar el uso de la información en la toma de decisiones y formulación de políticas en salud pública; y (3) Gestión de políticas públicas, orientada a generar insumos para desarrollar procesos de formulación, implementación y evaluación de políticas públicas, y lineamientos de política, basados en evidencia.

Como resultado de su labor, el CEDETES ha generado tecnología en salud pública que ha sido puesta al alcance de otros investigadores, académicos, estudiantes, autoridades de salud y tomadores de decisión en diferentes niveles, a lo largo de toda América Latina. Entre ellas, la metodología para la evaluación de efectividad de políticas e intervenciones en salud pública, obtenida por más de seiscientos contactos en América Latina; la metodología de evaluación económica en salud pública produ-cida conjuntamente con la OPS, en asocio con otras universidades a nivel mundial; la metodología para la sistematización de experiencias en salud pública y promoción de la salud y un modelo de evaluación de efectivi-dad de intervenciones en salud pública, basado en el uso de sistemas de vigilancia.

En la línea de vigilancia CEDETES también tiene importantes desarro-llos de reconocimiento internacional. Entre ellos ha diseñado y validado el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo de Comportamiento en Escolares Adolescentes, SIVEA; y el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo y Determinantes Sociales, Asociados a Enfermedades Crónicas, SIFREC.

Desde el 2004 es Centro Colaborador de la Organización Mundial de la Salud/Organización Panamericana de la Salud, OMS/OPS en Evaluación, Capacitación y Abogacía en promoción de la salud.

CEDETESEscuela de Salud Pública – Facultad de Salud- Universidad del ValleCalle 4B No 36-00 Edificio 118 – San FernandoCali, Colombia, SuraméricaTeléfono: (0572) 557 9005 PBX: (0572) 5585230 – 5581947Telefax: (0572) 5585230 – 5581947 ext. [email protected] – [email protected]

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La autoraLIGIA DE SALAZAR, PH.D

Doctorada en Investigación Evaluativa de McGill University, Cana-dá. Master in Public Health de la Universidad de Liverpool, Inglaterra. Magíster en Administración de Salud y Enfermera, de la Universidad del Valle, en Colombia. Creadora y directora del Centro para el Desarrollo y Evaluación de Políticas y Tecnología en Salud Pública, CEDETES, y profesora titular de la Escuela de Salud Pública, de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle, en Cali, Colombia. Es la directora del Programa Latinoamericano de Evaluación en Promoción de la Salud, apoyado por los Centers for Disease Control and Prevention, CDC, de Estados Unidos, en el marco de un acuerdo de cooperación entre CDC y CEDETES. Así mismo coordinó y fue la líder regional para América Latina del Proyecto Regional de Evidencias de Efectividad en Promoción de la Salud, promovido por la International Union for Health Promotion and Education, IUHPE.

Ha sido la única latinoamericana designada por la Organización Mun-dial de la Salud (OMS) como miembro de un panel mundial de expertos en promoción de la salud (2009-2013); ha participado como miembro del grupo científico de evaluación y producción de evidencias en promoción de la salud, de los CDC, y hasta el 2007, miembro del Comité Asesor de Investigaciones en Salud, de la Organización Panamericana de la Salud, ( OPS).

Es reconocida internacionalmente por su trabajo en evaluación, confe-rencista internacional y miembro de comités científicos de las conferencias mundiales en torno a temas como la evaluación de efectividad de políticas

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y programas en salud pública y promoción de la salud; determinantes so-ciales de la salud y vigilancia de enfermedades crónicas no transmisibles y factores de riesgo de comportamiento. Consultora de varias organizaciones internacionales, ministerios de Salud y organizaciones no gubernamentales de diferentes países del mundo. Ha escrito libros y artículos sobre evalua-ción y vigilancia en salud pública y promoción de la salud.

Ha coordinado la adaptación e implementación latinoamericana del curso de salud pública basada en evidencias, promovido por la Escuela CARMEN, de OPS; así como diferentes proyectos para la documentación, sistematización y evaluación de intervenciones sobre enfermedades cró-nicas, entre otros. En 2009 fue reconocida por la Universidad del Valle como Profesora Distinguida. Es la investigadora principal del proyecto multicéntrico latinoamericano, para el diseño y validación de un modelo de evaluación de efectividad de intervenciones en salud pública, basado en el uso de sistemas de vigilancia, cuyos resultados se presentan en esta publicación.

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REVISORES

Martha Lucía Vásquez Truissi. Doctora en Enfermería, de la Univer-sidad Federal de Santa Catarina (Brasil), Magíster en Epidemiología de la Universidad del Valle, Especialista en Gestión de Políticas en Recursos Humanos en Salud de la Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arou-ca, Fundación Oswalfo Cruz (Brasil). Docente invitada a los programas de Doctorado en Enfermería en la Universidad de Carabobo (Venezuela) y de la Universidad Nacional de Colombia. Se ha desempeñado como Vicedecana de Investigaciones y Vicedecana de Programas Académicos de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle, donde actualmente es profesora titular de la Escuela de Enfermería. Fue reconocida en 2010 por la Universidad del Valle como Maestra Universitaria.

Rubén Darío Gómez Arias. Doctor en Salud Pública de la Universidad de Alicante, Magíster en Salud Pública y Médico Cirujano de la Universi-dad de Antioquia. Actualmente forma parte del Grupo de Epidemiología de la Facultad Nacional de Salud Pública, donde es el director de la línea de investigación “Análisis de la situación de salud”; es el Secretario eje-cutivo de la Red Colombiana de Investigación en Políticas y Sistemas de Salud. Su experiencia está en las áreas de gestión de políticas, programas, proyectos y servicios de salud pública, tanto en el ámbito local como en el nacional. Así mismo su experiencia administrativa se ha desarrollado en niveles de dirección y consultoría nacional e internacional.

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Agradecimientos y reconocimientos 19Presentación 21Introducción 27

Sección I. Comprendiendo y enfrentando el desafío de las Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT) y sus factores de riesgo 33

1. Contexto global de las ECNT y sus factores de riesgo 331.1. Magnitud y distribución de las ECNT 331.2. Determinantes de la incidencia de las ECNT, sus factores de riesgo y conse-

cuencias 361.2.1. La globalización y sus efectos en la aparición y el recrudecimiento

de las ECNT 361.2.2. Factores sociales, equidad e incidencia de las ECNT 41

1.3. Desafíos y estrategias de acción frente a las ECNT 461.3.1. La prevención de los riesgos de comportamiento y la promoción

de los estilos de vida saludables 461.3.2 Investigación y conocimiento para la prevención de las ECNT 501.3.3 Las alianzas, una estrategia sostenible frente a desafíos emergentes 54

2. Intervenciones para el abordaje de las ECNT: de acciones sectoriales a propuestas integrales de desarrollo 562.1. El desarrollo de intervenciones en contextos globalizados y urbanizados 572.2. Abordaje de intervenciones complejas para la prevención

y control de las ECNT 622.3. La influencia de los determinantes sociales en la naturaleza,

implementación y resultados de intervenciones para abordar las ECNT 662.4. La vigilancia, estrategia clave para orientar intervenciones efectivas 732.5. Acciones integradas 78

CONTENIDO

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Sección II. Evaluación y evidencias de efectividad de intervenciones orientadas al control y prevención de las Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT) 87

1. Teoría alrededor de la evaluación de efectividad de intervenciones en salud pública 871.1. Conceptos, enfoques y paradigmas de la investigación evaluativa 871.2. Principios orientadores de la evaluación de efectividad de intervenciones

orientadas al control y prevención de las ECNT y factores de riesgo asociados 96

1.3. Premisas generales para la evaluación de intervenciones complejas 1011.4. Diseños metodológicos alternativos: el uso de resultados de vigilancia

en salud pública y otras fuentes de información 1021.4.1. Los métodos epidemiológicos tradicionales 1061.4.2. La vigilancia y el monitoreo de base comunitaria:

una alternativa por explorar 1142 Estrategias para articular la vigilancia en salud pública a la evaluación

de efectividad de intervenciones para controlar y prevenir las ECNT 1202.1 Información, evidencias y política pública 1202.2 La información y la toma de decisiones 1232.3 La influencia de los públicos en la diseminación de la información 126

Sección III. Modelo de evaluación de efectividad de intervenciones para prevención y control de ECNT, basado en el uso de sistemas de vigilancia en salud pública 143

1. Diseño del modelo de evaluación 1431.1 Fundamentación teórica 146

1.1.1 Componente teórico del modelo 1461.1.2 Componente técnico del modelo 1471.1.3 Componente gerencial del modelo 148

2. Propuesta metodológica del modelo de evaluación 1502.1 Variables e indicadores para valorar la efectividad e impacto

de la intervención 1502.2 Determinación de la muestra y tipo de muestreo 1502.3 Recolección de datos 1562.4 Análisis de los datos e interpretación de la información 157

Sección IV. Utilidad y uso de los sistemas de vigilancia e información para la evaluación de efectividad. Elementos para la discusión 165

1. Aspectos relevantes sobre la implementación del modelo de evaluación 165

2. Viabilidad del modelo de evaluación propuesto 1703. Factores que influencian la articulación, haciéndola real y sostenida 1724. Temas adicionales que demandan mayor atención 173

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Referencias 177

Lista de CuadrosCuadro 1. Patrones globales de carga de enfermedad, por regiones,

del Banco Mundial, 2001 34Cuadro 2. Contexto determinante de la salud global 37Cuadro 3. Principales causas de carga de enfermedad, por regiones,

del Banco Mundial, 2001 43Cuadro 4. Factores a tener en cuenta en el abordaje de las ECNT 44Cuadro 5. Enfermedades crónicas y pobreza: un círculo vicioso 45Cuadro 6. Características e impacto de las condiciones crónicas 47Cuadro 7. Grandes desafíos en Enfermedades Crónicas No Transmisibles 53Cuadro 8. Elementos que caracterizan las intervenciones complejas 64Cuadro 9. Programa sobre condiciones de salud pública. Lecciones aprendidas 72Cuadro 10. Evidencias de efectividad de intervenciones para prevenir y controlar

Enfermedades Crónicas No Transmisibles 100Cuadro 11. Alcances de la sistematización en la evaluación de efectividad 108Cuadro 12. Características de comunicación de evidencias para dos públicos

específicos: investigadores y evaluadores 129Cuadro 13. Desafíos de la abogacía a través de la estrategia de redes 131Cuadro 14. Matriz de variables e indicadores - Modelo de Evaluación 152Cuadro 15. Operacionalización de las variables del modelo de evaluación 153

Lista de FigurasFigura 1. Representación gráfica del modelo de evaluación 151

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AGRADECIMIENTOS Y RECONOCIMIENTOS

El CEDETES y la autora agradecen y reconocen a las diferentes orga-nizaciones, funcionarios, estudiantes de posgrado y usuarios de sistemas de salud en América Latina, quienes con sus reflexiones, experiencias y aportes prácticos enriquecieron el debate y propuestas sobre el tema de la evaluación de efectividad de intervenciones orientadas a la prevención y control de las enfermedades crónicas no transmisibles. Especial agrade-cimiento para las personas y familias cuya vivencia con las enfermedades crónicas y factores de riesgo fue puesta al servicio de esta iniciativa, apor-tando de manera desinteresada información valiosa para la realización de los casos de evaluación de las intervenciones y la validación del modelo de evaluación propuesto.

Al Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación de Colombia, Colciencias, por el apoyo financiero para la ejecución del proyecto de investigación del cual surge esta publicación y por la dis-posición permanente de sus directivos y funcionarios para respaldar el desarrollo de las actividades, a fin de afrontar un entorno académico y político cambiante y de incertidumbre.

A la Organización Panamericana de la Salud, OPS, especialmente a la asesora regional del programa de enfermedades crónicas, Branka Legetic, por su permanente apoyo y respaldo técnico al CEDETES, en la línea de investigación en vigilancia de enfermedades crónicas y la articulación con iniciativas latinoamericanas de evaluación apoyadas por la Organización.

A la Secretaría de Salud Pública Municipal de Cali y Secretaría de Salud del Departamento del Valle del Cauca, en Colombia, con las cuales

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el CEDETES ha establecido una estrecha y efectiva alianza materializada en propuestas como la que nos ocupa. A las funcionarias María de los Ángeles Cruz y Luz María Gómez, nuestros agradecimientos por aceptar ser parte de este recorrido.

A las instituciones nacionales e internacionales que respaldaron la presentación de la iniciativa de investigación ante Colciencias y que dis-pusieron de sus conocimientos y del apoyo técnico de sus expertos para la ejecución de la misma, como la Red Americana de Vigilancia de las Enfermedades Crónicas, AMNET, la Universidad Centro Occidental Li-sandro Alvarado y Ascardio (Venezuela); la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata, y la Fundación para la Prevención de las Enfermedades Crónicas no Transmisibles en América Latina (Ar-gentina); el Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Antioquia (Colombia).

A los profesores Martha Lucía Vásquez Truissi, de la Universidad del Valle, y Rubén Darío Gómez Arias, de la Universidad de Antioquia por sus valiosos aportes y contribuciones como revisores académicos de esta publicación.

A las diferentes instancias que promueven la investigación y la difusión de la misma en la Universidad del Valle, especialmente a la Vicerrectoría de Investigaciones, al Vicedecanato de Investigaciones de la Facultad de Salud y al Programa Editorial de la Universidad del Valle. Especial reco-nocimiento y agradecimiento para todos los profesionales vinculados al CEDETES, quienes participaron activamente en el desarrollo del proyecto y en la consolidación de las líneas de evaluación y vigilancia del Centro.

A todos y cada uno de ellos especiales agradecimientos y reconoci-mientos.

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PRESENTACIÓN

Innumerables esfuerzos se han llevado a cabo en todo el mundo alre-dedor del abordaje integral para la prevención y control de las denomina-das enfermedades crónicas no infecciosas o Enfermedades Crónicas No Transmisibles, ECNT, y factores de riesgo asociados. Entre estos esfuerzos, una estrategia fundamental ha sido el fortalecimiento y articulación de tres funciones esenciales de la salud pública, como son la formulación de polí-ticas y programas, el desarrollo de sistemas de vigilancia y la evaluación de estas intervenciones.

A pesar de que la anterior articulación es no solo deseable sino necesaria, los avances hasta el momento son precarios. Los países en desarrollo han enfrentado limitaciones y obstáculos para hacer funcionar los sistemas de vigilancia de las ECNT, al igual que para evaluar la efectividad de las in-tervenciones orientadas a la prevención y control de estas enfermedades y hacer uso de la información producida para tomar decisiones informadas en diferentes niveles. Diversos factores han coexistido e influenciado la puesta en práctica de iniciativas de este tipo, como la falta de fundamentación teórica de las intervenciones y las inapropiadas e insuficientes propuestas tecnológicas para hacer frente a contextos usualmente adversos, los cuales influencian tanto el tipo, calidad y suficiencia, como la sostenibilidad y sustentabilidad de respuestas para prevenir y controlar las ECNT.

Si bien el tratamiento efectivo de la morbilidad por ECNT ha sido planteado como una de las alternativas que ofrece mayor factibilidad para reducir a corto plazo el efecto social y económico y los elevados costos para el sector salud que conllevan estas enfermedades, también se ha cuestionado

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el hecho que, en muchos casos, la atención de las ECNT es costosa, general-mente tardía y poco satisfactoria; en parte debido a la dispersión y fragmen-tación de esfuerzos, al igual que a la multicausalidad de estas enfermedades, factores que contribuyen a la falta de eficacia terapéutica. La eficacia de los tratamientos no se compadece con las altas inversiones económicas y otros gastos que deben afrontar tanto los sistemas de salud, como las familias y los individuos afectados. Es evidente que se requieren acciones integrales para afrontar el desafío que representan estas enfermedades.

El control de las ECNT se ha orientado a acciones educativas integrales; cambios significativos y focalizados en las conductas y en los factores in-ternos y externos que influencian dichas conductas; utilización a largo plazo de múltiples fármacos y evaluaciones frecuentes, además de la participación de especialistas en conjunto con la familia y la comunidad. El abordaje de las ECNT debe considerar medidas complementarias aplicadas a población general que han demostrado ser altamente costo-efectivas y no solo a la po-blación en riesgo. Alrededor de las intervenciones poblacionales se requiere articular esfuerzos de las instituciones y comunidades y otras fuerzas vivas de los territorios mediante acciones intersectoriales, sostenidas, equitativas y costo efectivas, orientadas a la prevención y control de estas enfermedades.

En el marco de lo anterior, en esta publicación se aborda la articula-ción de tres funciones esenciales de la salud pública: la formulación de políticas y programas, la vigilancia en salud pública y la evaluación de la efectividad de políticas y programas. El documento está orientado a brindar insumos y propuestas para que los sistemas de vigilancia en salud pública, complementados con otras fuentes de información, al igual que la evaluación de intervenciones producto de enfoques metodológicos alter-nativos, contribuyan al propósito de la articulación de estas tres funciones. Las propuestas que aquí se formulan generan, a su vez, interrogantes sobre la viabilidad de esta articulación y sobre el proceso de comunicación y gerencia de la información para incrementar el uso de los resultados de la evaluación y de la vigilancia en la toma de decisiones y en la formulación de políticas y programas, que generen cambios importantes en los eventos relacionados con las ECNT.

Quizás el primer escollo que se debe superar es lograr la articulación de las funciones esenciales descritas, manteniendo las particularidades y naturaleza de cada una, pero avanzando hacia una integración teórica y operativa, para responder a la permanente tensión entre la necesidad de información para “conocer”, versus la necesidad de información para “ac-tuar”; en otras palabras, pasar de la información a la acción en salud pública.

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Con base en estas y otras consideraciones, el Centro para el Desarrollo y Evaluación de Políticas y Tecnología en Salud Pública, CEDETES, de la Universidad del Valle, en Cali, Colombia, emprendió entre el 2008 y el 2010, un proyecto de investigación financiado por el gobierno colombiano a través del Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Inno-vación de Colombia, Colciencias, orientado a responder a los cuestiona-mientos y escollos mencionados, en relación con la prevención y control de las ECNT y la evaluación de la efectividad de las intervenciones.

La presente publicación es resultado de este proyecto, el cual se orien-tó a diseñar y validar un modelo para la evaluación del impacto y de la efectividad de intervenciones orientadas a la prevención y control de las ECNT. El modelo de evaluación propuesto se basa en el uso de informa-ción disponible –cuantitativa y cualitativa–, dando cuenta de la calidad del diseño e implementación, al igual que los logros en términos de cambios en las prevalencias de los eventos vigilados y creación de capacidad ins-titucional y local para abordar las problemáticas de interés.

Una característica central de este modelo de evaluación es que se apoya en información disponible, resultado de la aplicación de sistemas de vigi-lancia –encuestas poblacionales repetidas, estadísticas vitales y registros poblacionales, entre otros–, lo cual se constituye en una respuesta a la necesidad de convertir la vigilancia en una estrategia de salud pública que rebasa la concepción instrumental que hasta el momento se ha tenido de ésta, al igual que a la necesidad de articular la información recogida en forma sistemática, para dar cuenta de la magnitud y distribución de los fenómenos de salud.

Como fue mencionado anteriormente, la efectividad de las interven-ciones en salud pública para la prevención y control de las ECNT y los factores de riesgo de comportamiento es valorada, en este estudio, me-diante tres aspectos: 1) los resultados de la evaluación de la calidad, tanto del diseño como de la implementación de las intervenciones, para lo cual se utilizaron métodos y técnicas de investigación cualitativa que dan cuenta de la naturaleza y alcance de las intervenciones, el marco lógico que las fundamenta y el grado de implementación, al igual que variables de contexto que pudieron influenciar los resultados de las mismas; 2) los resultados de los sistemas de vigilancia en relación con los cambios en las prevalencias, distribución y tendencias de los eventos vigilados, los cuales constituyen insumos para establecer la asociación estadística entre dichos cambios observados y la intervención evaluada, mediante pruebas de sig-nificación estadística; 3) el análisis de la articulación de los dos resultados

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anteriores, a fin de establecer la coherencia entre la asociación estadística de las diferencias de prevalencias en el tiempo, con la fundamentación teórica de la intervención y el grado de implementación de la misma y el desempeño en la práctica. Para ello, se aplicó un instrumento que combina información cualitativa y cuantitativa en un determinado contexto, a fin de juzgar la credibilidad y fortaleza de la asociación y atribuir los cambios observados a la intervención.

Es así como, además de criterios estadísticos para valorar las diferencias en las prevalencias de los eventos de interés, se deben analizar variables relacionadas con la pertinencia, la suficiencia y la adherencia al protocolo de la intervención; las modificaciones al protocolo inicial de la interven-ción –en caso que se hubieran sucedido– y la incorporación en el análisis de variables de contexto, según procesos de toma de decisiones en curso y suficiencia del tiempo para visualizar los cambios esperados.

En este documento se presenta de manera amplia, la fundamentación teórica y conceptual que sustenta el modelo de evaluación propuesto, particularmente frente a la articulación de la vigilancia en salud pública y la evaluación de intervenciones. Así mismo, se plantean los lineamientos generales del diseño del modelo, su forma de operación, y se describen las experiencias de aplicación del modelo de evaluación, en forma de casos, los cuales fueron desarrollados en diferentes ciudades de América Latina. La contribución y utilidad del modelo para enriquecer, potenciar y hacer sostenible las tres funciones esenciales de salud pública mencionadas, también fueron valoradas en los análisis.

Los casos mediante los cuales se llevó a cabo la prueba del modelo de evaluación diseñado, y que se presentarán de manera amplia en la publi-cación “Abordaje de las Enfermedades Crónicas. Lecciones de la prácti-ca”, fueron realizados con la participación de grupos de investigación de Argentina, Venezuela y Colombia, en proyectos en curso y finalizados, y que tuvieron fuentes de información de agencias locales e internacionales. Debido a que se utilizaron proyectos ya en curso y finalizados, para probar el modelo, se presentaron limitaciones en relación con el cumplimiento de algunos criterios de inclusión de los casos y el cumplimiento del pro-tocolo de prueba establecido inicialmente. A pesar de esto, los casos que se presentan reflejan importantes resultados de la aplicación del modelo, los cuales se describen en una sección posterior de este libro dedicada al análisis de los estudios de caso.

Por otro lado, los enfoques metodológicos y mecanismos que facilitan la utilización o influencia de los resultados de la evaluación en la toma de

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decisiones en salud y en la formulación de políticas públicas, también son abordados en esta publicación.

Lo anterior constituye un asunto central de debate en este trabajo, si se quiere alcanzar el propósito de convertir la evaluación y la vigilancia en insumos centrales para la planeación local, la legislación y normatización de procesos, la asignación de recursos y el empoderamiento de los directos afectados y responsables de la salud poblacional.

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INTRODUCCIÓN

El proyecto Global Burden of Disease, (GBD) de la Organización Mun-dial de la Salud, OMS, ha estimado que, desde el 2002, las Enfermedades Crónicas No Transmisibles, ECNT, explican el 54% de las muertes en países de ingresos medios y bajos, en comparación con el 36% atribuido a enfermedades infecciosas, condiciones maternas y perinatales y deficien-cias nutricionales. Las predicciones en torno a las ECNT establecen que se les atribuirá hasta el 65% de la mortalidad en el 2030 (Mathers y Loncar, 2005). Hay serias razones para creer que, en términos de salud pública, los países en desarrollo pueden ser particularmente afectados por la expansión de las enfermedades crónicas alrededor del mundo y pueden ser los que tengan menos capacidad para atender sus impactos adversos, tal como lo señala el estudio de la Organización Panamericana de la Salud – OPS, en donde se evidencia la limitada capacidad técnica e infraestructura de los países de la región para dar respuesta a la carga de las enfermedades crónicas y factores de riesgo asociados.

Se reconoce que hay una brecha significativa en el actual conocimiento e investigación en torno a las ECNT, especialmente en países en desarrollo, aunque hay cada día más evidencias sobre las consecuencias económicas de estas enfermedades, la racionalidad de las políticas públicas y, más aún, sobre la efectividad de las intervenciones desarrolladas para su prevención y control. Si bien la carga económica y social de las enfermedades cróni-cas se distribuye de manera múltiple en todos los niveles de la sociedad e imponen costos a los individuos, a las familias, a las comunidades y a los niveles nacionales, existen importantes barreras para determinar con

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exactitud dichos costos, las cuales pueden ser superadas con mayor inves-tigación (Suhrcke, Nugent, Stuckler y Rocco, 2006).

Con una fotografía más clara del real alcance de las consecuencias sociales y económicas de las enfermedades crónicas, pueden surgir más procesos informados de formulación de políticas y mayores oportunidades para mejorar la calidad de vida de millones de personas en todo el mundo.

Uno de los resultados buscados en los procesos de abordaje de las ECNT es la creación y adopción de políticas públicas saludables por parte de todos los sectores. Estas políticas tienen el propósito de orientar la acción de los diferentes sectores sociales hacia el objetivo común de mejorar la salud; ello requiere establecer alianzas, mediar y concertar con los dife-rentes grupos de interés y organismos responsables de formular políticas, las cuales en muchas ocasiones van a contracorriente de la salud, siendo un caso ostensible algunas de las políticas vigentes relacionadas con el tabaquismo. La importancia de las políticas saludables se infiere al saberse que los factores más directos de salud y enfermedad están íntimamente relacionados con las condiciones económicas, sociales y culturales, las cuales tienen un impacto mayor sobre la mortalidad prevenible, más que la misma disponibilidad de servicios médicos curativos (González-Molina, 2002).

La evolución natural de la mayoría de los eventos crónicos puede mo-dificarse con acciones que cambien el curso clínico de las condiciones que determinan su incidencia. Entre ellas se encuentran factores de riesgo como el sobrepeso y la obesidad, las concentraciones anormales de los lípidos sanguíneos, la hipertensión arterial, el tabaquismo, el sedentarismo, la dieta inadecuada y el síndrome metabólico. Estas acciones brindan oportunidades para la prevención, el desarrollo de herramientas para mejorar el pronóstico y la creación de modelos fármaco-económicos. Por ejemplo, al conocer las modificaciones en la prevalencia de estos eventos, es posible pronosticar el daño de las ECNT y evaluar el efecto de las estrategias preventivas. En consecuencia, la naturaleza y distribución de estas enfermedades demanda acciones multinivel y multisectoriales, dirigidas a diferentes estratos de la población, con resultados cuantificables a mediano y largo plazo (Córdoba y col., 2008).

Sin embargo, el abordaje integral de las ECNT demanda también ac-ciones en torno al fortalecimiento de los sistemas de vigilancia en salud pública, para identificar en forma sistemática la magnitud y distribución de estas enfermedades y sus factores de riesgo; para apoyar la formulación de políticas públicas y programas que den cuenta de los diferentes factores

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que son responsables no solo de la aparición de estas condiciones, sino de los efectos diferenciales de quienes la padecen como consecuencia de su condición socioeconómica y acceso a servicios de calidad. En la última década está creciendo el interés por utilizar los sistemas de vigilancia para evaluar la efectividad de las intervenciones en salud pública, surgiendo algunas propuestas todavía incipientes para lograr este propósito. Es de considerar también que el propósito de la vigilancia es “empoderar”1 a los tomadores de decisión para dirigir y administrar de forma más efectiva, su-ministrándoles evidencia no sólo útil, sino oportuna (Nsubuga et al., 2006).

Es así como dichas acciones integrales para prevenir y controlar las ECNT deberían articular la vigilancia, la evaluación, la política y la prác-tica, con el fin de generar respuestas más efectivas y eficientes, haciendo un mejor uso de los recursos disponibles. Aunque muchos esfuerzos se han desplegado en torno a las ECNT, es poco lo que se conoce sobre el impacto y efectividad de las intervenciones relacionadas con su prevención y control, siendo frecuente que sus impulsores desconozcan los fundamen-tos teóricos que las soportan, el contexto y procesos de implementación, la efectividad de las mismas y los factores que han influido los hallazgos.

Fuertes procesos estructurales como las reformas en salud, las políticas y prioridades establecidas para el sector, la descentralización y desconcen-tración administrativa, la privatización de la atención, el desequilibrio de relaciones de poder entre proveedores de servicios y usuarios, unidos a la globalización y a la territorialización, modulan e influencian tanto los pro-gramas de salud pública y la asignación de recursos, como la vigilancia en salud pública. De allí que el reconocimiento y la comprensión del alcance de dichos procesos y de su influencia en la prevención y tratamiento de las ECNT requieran soluciones que no deben postergarse.

La propuesta metodológica de evaluación que se presenta en esta publi-cación, para valorar el impacto y la efectividad de intervenciones orientadas al control y prevención de las ECNT, tiene como referente la naturaleza de los procesos de toma de decisiones y el momento político que los influen-cia. Por tal razón este libro está especialmente dirigido a quienes tienen a su cargo el abordaje de las ECNT, a fin de que trasciendan los límites técnicos de la vigilancia y de la evaluación, y se utilice la información que éstas produzcan como insumo clave para planificar intervenciones que

1 Por empoderar entendemos la acción de brindar información y evidencias a tomadores de decisión y responsables de programas para el control y prevención de ECNT, con el fin de aumentar su capacidad para dirigir y administrar los programas y acciones propuestos.

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motiven la acción intersectorial alrededor de decisiones relacionadas con la prevención y control de las ECNT y para avanzar en una perspectiva que enmarque estas acciones hacia procesos de desarrollo local.

Esta publicación consta de dos tomos producidos y editados de ma-nera independiente, pero complementarios. El primero contiene cuatro secciones: la primera, se relaciona con el posicionamiento de las ECNT como problema de salud pública y el desafío que representa el abordaje de esta problemática, teniendo en cuenta la naturaleza y el alcance de las políticas y programas y la inclusión de los determinantes sociales, tanto en su estudio como en la planificación e implementación de intervenciones. La segunda sección hace alusión a la contribución de la vigilancia y de la evaluación a la prevención y control de las ECNT. La tercera sección enfatiza en el enfoque metodológico del modelo de evaluación de efecti-vidad, presentando la fundamentación teórica y la representación gráfica del modelo propuesto, al igual que los métodos y técnicas para obtener, analizar e interpretar la información, a fin de dar cuenta de la efectividad de las intervenciones objeto de evaluación. La cuarta sección se enfoca en aspectos centrales relacionados con la viabilidad de la articulación de la vigilancia, la evaluación y las políticas públicas, en referencia a elementos para la discusión en torno a la utilidad y el uso de los sistemas de vigilancia y la información para la evaluación de efectividad de las intervenciones. Igualmente, se listan los temas que, según el estudio realizado, quedan por explorar o fortalecer.

El segundo tomo presenta y analiza críticamente los resultados de las experiencias de aplicación del modelo de evaluación, conducidas por grupos de investigación de las ciudades participantes en el proyecto, en es-cenarios con características diversas, no sólo por su contexto sociopolítico y geográfico y por el nivel tecnológico y de infraestructura, sino también por el grado de desarrollo de las intervenciones evaluadas.

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Foto, Banco de imágenes: Stock. chng

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COMPRENDIENDO Y ENFRENTANDO EL DESAFÍO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES

(ECNT) Y SUS FACTORES DE RIESGO

1. contexto global de laS ecnt y SuS FactoreS de rieSgo

1.1. Magnitud y distribución de las ECNT

Hace más de una década se viene insistiendo en la necesidad de abor-dar el tema de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) y sus factores de riesgo, los cuales se han convertido en un tema prioritario para la salud pública en América Latina y en el mundo. Las ECNT tienen por causas proximales factores de riesgo comunes y modificables, los cuales explican la gran mayoría de las muertes por este tipo de enfermedades a todas las edades, en hombres y mujeres y en todo el mundo. Entre ellos se destacan la mala alimentación, la inactividad física y el consumo de tabaco y alcohol. Otros factores que llevan al incremento de la problemática de las ECNT se relacionan con condiciones socioeconómicas, inequidades e injusticias sociales.

La Organización Mundial de la Salud, OMS, considera las ECNT como un problema crítico de salud pública mundial (OMS/OPS, 2002). Estas enfermedades causan más de diecisiete millones de muertes al año en el mundo; 80% en los países en desarrollo.

En 1985, por cada diez muertes en el mundo debidas a una enfermedad transmisible, quince fueron por una ECNT. En el 2000, esta proporción aumentó a treinta y cuatro (Escobar, Petrasovits, Peruga et al., 2000). Son

Sección i

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varias las causas que explican este cambio, todas ellas interrelacionadas: se ha producido una rápida urbanización e industrialización; la fecundidad ha bajado y la esperanza de vida ha subido, con el consiguiente envejecimiento de la población; ha habido cambios en los estilos de vida y, finalmente, el acceso a los servicios de salud y su efectividad han mejorado. Como resultado de todo ello, las ECNT son ahora las principales causas de muerte y lo seguirán siendo en el futuro, si no se ponen en práctica soluciones efectivas, sostenibles y sustentables para afrontar el problema.

Hoy en día, las ECNT suponen el 43% de la carga mundial de morbili-dad. En 2001 aproximadamente el 60% de las muertes y un poco más del 50% de la carga de enfermedad en el mundo se debieron a ECNT. Casi el 50% de las muertes por ECNT fue por enfermedad cardiovascular (OMS, 2003) (Cuadro 1).

Cuadro 1. Patrones globales de carga de enfermedad, por regiones, del Banco Mundial, 2001

CategoríaAsia

oriental y pacífico

Europa y Asia Central

Latinoam. y el

Caribe

Medio oeste y norte de

África

Sur de Asia

África sub-

sahariana

Países de altos ingresos

Mundo

Población (millones) 1,851 477 526 310 1,388 688 929 6,150

Transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales (prevalencias)

22.2 9.4 21.8 27.1 44.3 70.4 5.7 36.7

Enfermedades no transmisibles (prevalencias)

68.5 76.4 65.0 59.3 44.4 21.2 86.7 52.6

Fuente: Mathers y col., 2003 citados por Bloom, Michaud, La Montagne y Simonsen, 2006

La OMS estima que en el 2015 en los países en desarrollo, las enferme-dades crónicas causarán más muertes que las enfermedades comunicables, pues de cada diez muertes por causas infecciosas habrá setenta por ECNT en países de ingresos bajos y medios.

Para el 2020, las ECNT causarán más del 70% de la carga global de enfermedad y darán cuenta del 75% de todas las muertes en el mundo. La mayor parte de ese incremento se deberá a epidemias emergentes en los países en desarrollo (OMS, 2004). La pandemia de cardiovasculares producirá el 33% de las muertes mundiales; el 71% de las muertes será por enfermedad coronaria y el 75% por enfermedad cerebrovascular. El 70% de las muertes por diabetes se producirán en el mundo en vías de desarrollo (OPS, 2002).

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En Colombia, las ECNT son la primera causa de enfermedad y muerte, sobrepasando la violencia y los accidentes. Del total de muertes registradas en el país, entre 1990 y 2005, la mortalidad por las ECNT se incrementó, pasando del 59% al 62,6%, mientras que la violencia y los accidentes representaron el 23,9%, y las del grupo de las transmisibles, maternas, perinatales y de la nutrición el 11,3% (República de Colombia, 2007).

Según datos del Instituto Nacional de Salud de Colombia, en la distribu-ción de los percentiles de las tasas de mortalidad ajustadas según edad, de las enfermedades cardiovasculares por departamento en Colombia, 1990-1999, se identificaron tasas para el Valle del Cauca por encima del percentil más alto –percentil 75–. Igual comportamiento se encontró para tumores, enfermedades de las vías respiratorias inferiores y diabetes mellitus.

En el Valle del Cauca, Colombia, en el 2005, seis de las primeras diez causas de mortalidad fueron debidas a ECNT, con énfasis en cardiovascu-lares, según información de estadísticas vitales de la Secretaría de Salud Departamental, definidas a partir de la causa básica de muerte, donde el infarto agudo de miocardio ocupó el segundo lugar; la enfermedad pulmo-nar obstructiva crónica, el tercero; la enfermedad cardiaca hipertensiva sin insuficiencia cardiaca congestiva, el cuarto; la encefalopatía hipertensiva, el séptimo; el tumor maligno de estómago, el octavo; y la hipertensión arterial esencial primaria, el décimo lugar (Secretaría Departamental de Salud del Valle, 2005).

Si bien las enfermedades crónicas son uno de los problemas de salud más comunes y costosos, tienen una alta probabilidad de ser evitadas. Las ECNT y los factores de riesgo asociados están ligados a estilos de vida no saludables y entornos físicos y sociales adversos. Los datos epidemiológi-cos actuales indican que cuatro enfermedades no transmisibles son las que más contribuyen a la mortalidad: enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas y diabetes. Los factores básicos de prevención de los riesgos de estas cuatro enfermedades son: consumo de tabaco, dieta malsana, inactividad física y consumo nocivo de alcohol.

Actualmente, los factores de riesgo asociados a ECNT están siendo considerados un verdadero problema en salud pública por su estrecha relación con estas enfermedades en las Américas, por lo que se hace un llamado para crear capacidad regional para la vigilancia en salud pública, que apoye estrategias de contención de dicha epidemia (Choi, Corber, McQueen et al., 2005). En el informe de la OMS, Prevención de las en-fermedades crónicas: una inversión vital, presentado en el 2005, se señala que un esfuerzo mundial de vigilancia y prevención de las enfermedades

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crónicas y sus factores de riesgo permitiría salvar la vida a cerca de treinta y seis millones de personas hasta el 2015 (OMS, 2005).

1.2. Determinantes de la incidencia de las ECNT, sus factores de riesgo y con-secuencias

1.2.1. La globalización y sus efectos en la aparición y el recrudecimiento de las ECNT

La globalización económica ha incrementado las disparidades entre los países, en relación con el Producto Interno Bruto per cápita, hecho que ha influido en la inexorable tendencia hacia la globalización de los viajes, el comercio y las comunicaciones. Desafíos bastante desalentadores perma-necen y el resultado predecible de las actuales tendencias es un incremento en las brechas en salud y tecnologías entre países ricos y países pobres (World Bank, 2004). El abordaje de estos problemas trasciende la inves-tigación en salud y demanda políticas y acciones estratégicas integrales para abarcar los efectos de la determinación social en contextos marcados por efectos de fenómenos que son adversos.

La población mundial continúa en crecimiento, alcanzando los 6.3 billones de personas en el 2004, con 200 mil nacimientos cada día. En al menos 68 países, más del 40 por ciento de la población es menor de 15 años, mientras que en los países ricos, la proporción de personas mayores en la población se expande rápidamente.

A pesar de que los indicadores globales de pobreza siguen cayendo, el progreso es desigual: 1.2 billones de personas viven con menos de un dólar al día y 2.8 billones viven con menos de dos dólares al día. Uno de cada seis niños sufre de hambre crónica. Las disparidades se han incrementado; el 20 por ciento de la población rica del mundo ahora recibe hasta 150 veces los ingresos del 20 por ciento de la población pobre (King y Zeng, 2001 y 2002).

El vertiginoso crecimiento de la urbanización trae problemas sociales que afectan la calidad de vida de las poblaciones, tanto de las que ya residían en las urbes como de los migrantes provenientes de zonas rurales. El principal problema es la falta de establecimientos y servicios esenciales para una buena salud, dirigidos a los “pobres urbanos”. Estas deficiencias incluyen vivienda, infraestructura -caminos, agua potable, saneamiento, drenaje y electricidad- y servicios básicos -recolección de desechos del hogar, atención primaria de salud, educación y servicios de emergencia de salud-.

Al mismo tiempo del fenómeno de la migración de la población de zonas rurales a urbanas, es notable el aumento de la publicidad y la promoción de los productos poco saludables en los países en desarrollo. Estas zonas son

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los mercados especialmente atractivos para las industrias que venden pro-ductos que amenazan la salud. La industria del tabaco, bebidas alcohólicas y de alimentos ha identificado los países en los cuales la reglamentación y los programas nacionales de educación en salud pública son débiles o inexistentes. Los países más vulnerables son el objetivo primordial para los planes de comercialización creativa que parecen aprovecharse, en muchos casos, de las carencias sociales (OMS, 2003) (Cuadro 2).

Cuadro 2. Contexto determinante de la salud global

· Globalización de los conocimientos, del mercado e incre-mento de la movilidad de la población mundial.

· Expansión del conocimiento acerca de los problemas de salud, en la mayoría de los países del mundo en desarrollo.

· Penetración en todo el mundo de nuevas formas de comu-nicación.

· Incremento de las disparidades socio económicas entre ricos y pobres.

· Cambios demográficos en la mayoría de países de bajos y medianos ingresos.

· Aumento de las migraciones, especialmente de las zonas rurales a los centros urbanos.

· Incremento de las brechas de salud y tecnología entre los países ricos y los países pobres.

El informe Global Risks que se publica cada año antes del Foro Econó-mico Mundial (WEF, por sus siglas en inglés) en Davos-Klosters, Suiza, en asociación con Citigroup, Marsh & McLennan Companies (MMC), Swiss Re, el Wharton School Risk Center y Zurich Financial Services, es el resultado de años de largas consultas con expertos de las empresas, las universidades y la formulación de políticas. En su quinta edición, en 2010, este informe identificó 36 riesgos globales, agrupados en cinco temas: (1) económicos –incluyen entre otros, la volatilidad del precio de los alimentos, el precio del petróleo, la caída del dólar, la crisis fiscal, la reducción de la globalización en países desarrollados y la falta de inversiones en infraes-tructura; (2) geopolíticos, entre los que están el terrorismo internacional, la corrupción y la ausencia de la gobernanza global; (3) ambientales –entre

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otras, condiciones climáticas extremas, escasez de agua, terremotos y la pérdida de biodiversidad–; (4) tecnológicos –toxicidad de nanopartículas y fraudes cibernéticos–. Y el quinto tema, agrupado en lo social, incluye la migración, las pandemias y las enfermedades crónicas (WEF, 2010).

Por segunda vez consecutiva –primero en el 2009 y ahora en el 2010– el informe Global Risks mencionó que el incremento de las enfermeda-des crónicas constituye uno de los principales riesgos sistémicos para la economía global, junto con las crisis fiscales, el desempleo y la escasa inversión en infraestructuras.

La globalización cultural, sin duda, afecta los comportamientos no saludables que constituyen factores de riesgo para ECNT, como el taba-quismo, la inactividad física y los estilos inadecuados de alimentación, y los extiende o transfiere entre regiones y culturas, de la misma manera que dichos estilos de vida son transmitidos de generación en generación en las familias. Las nuevas tecnologías, y especialmente las tecnologías de comunicación que incluyen la internet y sus modos más actuales de uso y consumo –web 2.0 y la web 3.0- han contribuido particularmente a este fenómeno. Lo anterior lleva a que algunos autores planteen que si bien las ECN son “no comunicables” en el nivel de enfermedad, los factores de riesgo asociados sí son transmisibles (Choi, Bonita, McQueen, 2001; Ackland, Choi, Puska, 2003).

No se puede desconocer que hay una red de sociedades anónimas trans-nacionales que dominan no sólo la distribución, sino también la provisión de determinados productos, a través de aliados como los deportes y las industrias de productos culturales y de consumo. La promoción global de marcas como Coca-Cola o McDonald’s es un fenómeno cultural, pero también económico, que contribuye a la “producción mundial” de una determinada dieta, la cual ha dado como resultado rápidos incrementos en la obesidad y sus consecuencias de salud, en muchos de los países en desarrollo (Labonte y Schrecker, 2006).

Un caso similar se da en relación con la industria del tabaco. Por ejemplo, el incremento de la integración global de los mercados también ha expandido la fabricación y el consumo de ciertos productos que dañan la salud, tales como el cigarrillo y el alcohol. Actualmente, más de 1.3 billones de personas fuman cigarrillo en todo el mundo –más de un billón de hombres y cerca de 250 millones de mujeres-; uno de cada cinco del total de la población mundial, y uno de cada tres de quienes han cumplido los 15 años. Se espera que este panorama aumente a más de 1.7 billones de consumidores para el 2025, si la tasa global de prevalencia de uso de

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tabaco permanece estable (PPHCKN, 2007).El Convenio Marco para el Control del Tabaco, promovido en el 2008 por la OMS, representa un paso innovador hacia regulaciones transnacionales de un muy específico mercado internacional que destruye la salud.

Ante este panorama, las ECNT se esgrimen no sólo como un problema de salud pública, sino como un problema socioeconómico en los países en desarrollo. En los últimos años, la atención de todo el mundo ha estado fuertemente orientada en los países de bajos ingresos hacia la contención de problemáticas que los aquejan como el VIH-SIDA, la malaria y la tuberculosis. En contraste, la pesada carga que las ECNT –enfermedades cardiovasculares, diabetes, enfermedades respiratorias y cáncer– imponen sobre grandes sectores de población en los niveles más bajos y en países de ingresos bajos y medios, ha recibido mucha menor atención.

Lo paradójico de todo es que las enfermedades crónicas han sido tra-dicionalmente consideradas “enfermedades de la opulencia”, que sólo afectaban a los ancianos adinerados (Suhrcke, Nugent, Stuckler and Roc-co, 2006). Mientras los modelos observados desafían estas conclusiones, enormemente simplificadas, la evidencia actual indica que las enferme-dades crónicas y los factores de riesgo relacionados imponen en todos los países una carga importante, tanto para las poblaciones pobres como a aquellos en edades económicamente productivas. Este punto de vista que ha existido sobre las ECNT y que se ha extendido incluso, hasta los economistas, puede ser en parte, responsable de la falta de investigación sobre las implicaciones económicas y la relevancia de las políticas públicas en el abordaje y prevención de estas enfermedades.

También se ha llamado la atención sobre aspectos problemáticos que hacen que los decisores no motiven su acción en torno a la prevención y control de las ECNT y sus factores de riesgo. De acuerdo con Ackland, Choi y Puska (2003) uno de estos problemas radica en las connotaciones de los términos “crónicas” y “no transmisibles”. Los autores plantean cómo estos términos podrían no expresar adecuadamente a los decisores la importancia de los factores de riesgo y la urgencia de la prevención y el control de estas enfermedades como prioridad en la salud pública.

“Crónico” sugiere la idea de estar siempre presente y, por tanto, no ur-gente; por su lado, el término “no transmisible” da la idea de no infecciosa, e implica que estas enfermedades son seguras. Por tanto, un decisor puede no entender la necesidad de asignar recursos, generalmente escasos, para prevenir y controlar enfermedades de largo término y cuya causalidad es poco clara.

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En contraste con lo anterior, en la mayoría de los países desarrollados, enfermedades como la hipertensión, la diabetes mellitus y la arterioescle-rosis, han logrado equipararse e incluso superar la prevalencia de enfer-medades infecciosas, al coexistir cierta “rivalidad” entre las ECNT y las infecciosas, en términos de asignación de personal y recursos en la región, para abordar estas situaciones.

Incluso, investigaciones recientes han demostrado el estrecho vínculo entre enfermedades transmisibles y no transmisibles. Ensayos sistemáticos han documentado que las enfermedades transmisibles y no transmisibles ejercen un efecto mutuo en una espiral descendente. La diabetes multi-plica más de tres veces el riesgo de contraer tuberculosis. Así mismo, la ocurrencia de malnutrición y de infecciones durante el embarazo provoca bajo peso al nacer, lo que paradójicamente, se asocia a un elevado riesgo de desarrollar síndrome metabólico que incluye diabetes en el niño. Esta situación se ve agravada por el hecho de que los riesgos a los que están expuestos tanto la madre como el niño durante el embarazo se multiplican si el embarazo está asociado con diabetes y por el hecho de que un niño cuya madre padece diabetes tiene un riesgo ocho veces mayor de contraer esta enfermedad (Kapur, Harries, Lönnroth, Bygbjerg y Lefèbvre, 2009).

El panorama en relación con las ECNT es lamentable, además de las razones expuestas, por las presiones que estas enfermedades causan sobre los sistemas de salud ya sobresaturados en sus capacidades, por el alto costo que representan y porque la prevalencia y el costo de abordar estas problemáticas aumentarán cada vez más en los próximos años (Suhrcke, Nugent, Stuckler y Rocco, 2006) afectando fuertemente la sostenibilidad financiera del sistema de atención.

En suma, una mirada a largo plazo de los problemas de salud global reconoce el incremento de la convergencia de diversas problemáticas como consecuencia de los fenómenos de globalización, particularmente las enfermedades crónicas y las lesiones.

Una combinación de las tendencias estructurales fundamentales descritas anteriormente, han creado las condiciones previas para una expansión en la incidencia de las enfermedades crónicas en el futuro: el envejecimiento de la población en muchos países de ingresos medios y bajos, rápidas tasas de urbanización y cambios importantes en los estilos de vida –mayor exposición a riesgos para hipertensión, cambios en la dieta y menos ejercicio físico–.

A esto se adiciona el hecho de que las tecnologías médicas para el diag-nóstico y tratamiento de las enfermedades crónicas continúan avanzando

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en sofisticación y costos, lo cual hace prever, de inmediato, la difícil carga financiera que tendrán que enfrentar los países en las próximas décadas para suministrar tratamiento a los individuos afectados (Suhrcke, Nugent, Stuckler y Rocco, 2006).

El actual desbalance en el acceso a servicios modernos para enferme-dades cardiovasculares, por ejemplo, ha explotado el sistema de salud, dado que los ciudadanos de bajos recursos gastan considerable capital financiero y emocional para acceder a cuidado de calidad. Para responder a la brecha de accesibilidad, las naciones pobres deben sostener inversiones en aspectos como educación relevante y tecnología apropiada e invertir en modelos innovativos que rompan la eterna dependencia de la ayuda extranjera y de suministros.

1.2.2. Factores sociales, equidad e incidencia de las ECNT

Aunque la mayoría de los fenómenos que intervienen en la aparición de las ECNT se corresponden con factores de riesgo asociados a compor-tamientos no saludables–dieta inadecuada, inactividad física, consumo de tabaco e ingesta de alcohol-, así como a otros factores de orden biológico –dislipidemia, hipertensión, sobrepeso– también se ha identificado una gran carga de factores socioeconómicos y culturales que influyen en la incidencia de estas enfermedades.

Estos otros factores intervienen más directamente en el proceso de salud-enfermedad de las poblaciones, pero no están reflejados en las es-tadísticas de mortalidad y morbilidad. Algunos de estos son el grado de escolaridad de las poblaciones; la nutrición y la seguridad alimentaria; la fecundidad; los comportamientos, creencias e imaginarios sociales individuales y colectivos; la infraestructura sanitaria y los sistemas de salud; las condiciones ambientales y la distribución del ingreso económico. Lo anterior señala que las manifestaciones de pobreza, de enfermedad o de violencia son consecuencias de problemas básicos de grupos de población. Por tanto, no es posible variar los síntomas sin cambios fundamentales que modifiquen los factores estructurales que los determinan (De Salazar, 2007).

Los factores de riesgo comportamentales son, en muchas ocasiones, pro-ducto de inequidades sociales en las poblaciones y por tanto éstas deberían ser también sujeto de estudio (De Salazar, 2007). Varios autores plantean que la asociación entre las condiciones de vida y la salud se manifiestan por las grandes diferencias entre la estructura de salud, enfermedad y muerte, de acuerdo con la oportunidad de vida de las poblaciones (Wilkin-

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son y Marmot, 2003). Hay datos que muestran que dentro de cada país la morbilidad y la mortalidad por ECNT son más altas entre los grupos más desfavorecidos de la sociedad.

Los comportamientos de pobres y ricos se relacionan con el contexto ambiental y social estando muchas veces por fuera del control individual, lo cual también ha sido evidenciado en estudios sobre actividad física y asociación con variables sociodemográficas (Domínguez-Berjón, Borrell, Nebot y Plasencia, 1998).

La necesidad de ampliar las evidencias sobre consecuencias de las aso-ciaciones entre ECNT, factores de riesgos asociados e impacto económico parece fundamental; sin embargo, no se consideran publicados suficientes estudios sobre estos temas que constituyan soporte para la toma de deci-siones. De igual forma, se han encontrado vacíos entre los resultados de la vigilancia de obesidad e impacto económico de ésta, los cuales limitan el entendimiento de los problemas (Raine, 2004)

En un estudio realizado en cinco ciudades de América Latina: Bogotá (Colombia); Río de Janeiro y Sao Paulo (Brasil); Santiago de Chile y Te-muco (Chile), se investigó la relación entre el nivel educativo y la preva-lencia de varios factores de riesgo de las ECNT (INCLEN Group, 1994). En algunas de las ciudades no se observó una asociación, pero en otras se vio que a mayor nivel educativo, menor era el índice de masa corporal y la presión arterial sistólica. En Porto Alegre (Brasil), y Valparaíso (Chile), sendos estudios también presentaron una relación inversa entre el nivel socioeconómico y la prevalencia de la mayoría de los factores de riesgo investigados (Duncan, Schmidt, Achutti, Polanczyk, Benia y Maia, 1993; OPS, 2002).

Lo anterior muestra que las condiciones propiciadoras de las ECNT son interdependientes; pobreza, acceso a prestación de servicios de salud, inequidades en oportunidades y exposición a riesgos, desequilibrio de relaciones de poder, entre otros, no solo influencian sino que potencian el incremento de prevalencias de estas enfermedades, especialmente en los países en desarrollo, los que al mismo tiempo enfrentan desafíos para el control de enfermedades infecciosas agudas, desnutrición y salud materna (Cuadro 3).

Roses (2007) ha indicado que donde hay concentración de la pobreza, con baja infraestructura y reducidos niveles de cohesión, tanto la salud como otros aspectos del bienestar, así como altas tasas de crimen, em-peoran. Debido a que no es posible que las personas accedan de manera igualitaria a los bienes sociales primarios si se encuentran inhabilitadas por

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malas condiciones de salud, se debe asegurar que los más desaventajados accedan de manera privilegiada a los bienes, servicios y oportunidades de salud (Daniels, Kennedy y Kawachi, 2000).

Roses (2010) también ha enfatizado en la necesidad de que todos los socios y gobiernos reconozcan la estrecha relación que existe entre las enfermedades crónicas no transmisibles y el desarrollo socioeconómico global. En sus palabras, “un desarrollo que no considere las consecuencias sanitarias puede resultar costoso y perpetuar la pobreza” (World Diabetes Foundation, 2010).

La influencia de los factores sociales, tanto en la incidencia de las ECNT, como en el acceso a servicios para su tratamiento, al igual que las consecuencias socioeconómicas en individuos y poblaciones que tienen una carga alta de estas enfermedades, se ven representadas no solamente en términos de muerte prematura sino en discapacidad, productividad y calidad de vida (McLaren et al., 2004). Por ejemplo, la OMS (2006) ha reconocido que las causas fundamentales de la epidemia de obesidad son sociales, resultado de un ambiente que promueve estilos de vida sedenta-

Rango Asia Oriental y Pacífica

Europa y Asia

Central

Latinoam. y el Caribe

Medio oeste y norte

de África

Sur de Asia África sub-sahariana

Países de altos ingresos

1Enfermedades cardiovascu-lares

Enferme-dad isqué-mica del corazón

Condiciones perinatales

Enfermedad isquémica del corazón

Condicio-nes perina-tales

VIH/SIDA Enfermedad isquémica del corazón

2Condicionesperinatales

Enfer-medad cerebro vascular

Desórdenes depresivos


Infecciones respi-ratorias menores

Malaria Enfermeda-des cerebro vasculares

3Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Desórde-nes depre-sivos

Homicidios y violencia

Accidentes de tránsito


Infecciones respiratorias menores


4Enfermedad isquémica del corazón

Lesiones auto- infligidas


Infecciones respiratorias menores

Enfermedad diarreica


Enfermedad de Alzhei-mer y otras demencias

5


Enfer-medad pulmonar obstructi-va crónica

Enfermedad cerebro vascular




Cáncer de tráquea y de pulmón

Fuente: Mathers y col. 2003 citados por Bloom, Michaud, La Montagne y Simonsen, 2006

Cuadro 3. Principales causas de carga de enfermedad, por regiones, del Banco Mundial, 2001

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rios y el consumo de dieta alta en grasas y carbohidratos; estos factores de riesgo coexisten e interactúan, junto con las influencias del entorno internacional (Cuadro 4).

Cuadro 4. Factores a tener en cuenta en el abordaje de las ECNTFactores de riesgo biológicos

Modificables: el exceso de peso y la obesidad; los niveles de colesterol elevados; la hipergluce-mia; la hipertensión.

No modificables: la edad; el sexo; los factores genéticos; la pertenencia a una raza determinada

Factores de riesgo conductuales El consumo de tabaco; los regímenes alimentarios insalubres;

la inactividad física; el consumo de alcohol

Factores ambientales (contexto)Las condiciones sociales, económicas, políticas, como el ingreso,

las condiciones de vida y de trabajo, la infraestructura física, el ambiente, la educación, el acceso a los servicios de salud

y los medicamentos esenciales

Influencia del entorno internacionalLa globalización, la urbanización, la tecnología, las migraciones

Fuente: Adaptado de OPS (2006)

Marmot (2004) ha planteado la importancia fundamental de comprender que el problema no se relaciona con una mala salud para el pobre y buena salud para el no pobre, sino en lograr un mismo nivel de salud para todos los estratos sociales.

Las diferencias en los resultados de salud no están enmarcadas en los extremos de pobres y ricos, sino a través de toda la estructura socioeconó-mica; a este hecho se refiere el denominado gradiente social. Por otro lado, el focalizarse en los estratos más altos y más bajos, produce un fenómeno perverso en relación con el mencionado gradiente social de salud. Con pocas excepciones, la evidencia muestra que los individuos en la más baja posición socioeconómica tienen una salud peor. Hay un gradiente social de la salud que corre de arriba abajo en el espectro socioeconómico y aunque los efectos del gradiente pueden ser obvios y sutiles (Erikson, 2001), hay que tener una actitud crítica hacia la pertinencia y relevancia de los enfoques cuantitativos para medir la inequidad y la validez de los análisis por estratos.

En general, las personas que se ubican en los lugares bajos de la es-tratificación social tienen peor salud que quienes están encima de ellos, pero mejor salud que aquellos que están más bajo (Victora et al., 2003).

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Por tanto, se ha indicado que el gradiente en salud no debe reducir la atención de aquellos que están en peor situación, o sea los más pobres de los pobres, sino que, lo que el gradiente significa es que todos estamos implicados (Cuadro 5).

Cuadro 5. Enfermedades crónicas y pobreza: un círculo vicioso

Según la OMS (2003) la relación entre las enfermedades crónicas y la pobreza es bidirec-cional. Hay un camino de la pobreza a los problemas de salud crónicos y otro, en sentido inverso, que merece igual consideración:

· Las enfermedades crónicas generan repercusiones económicas y todos pagan el precio: los pacientes y sus familias pagan los costos por la atención médica, días no laborados y hasta pérdida de empleo; las instituciones de atención en salud pagan en gran parte el costo de los tratamientos y otros gastos escondidos bajo los mismos; los trabajadores de salud se frustran al tener que lidiar con estas enfermedades y los admi-nistradores al no ver resultados rápidos; los gobiernos, los empleadores y la sociedad sufren por cuenta de muertes evitables, discapacidad y enfermedades prolongadas.

· Las enfermedades crónicas afectan en forma desproporcionada a las poblaciones de menores ingresos, aun en los países de ingresos altos: a menudo se crea un círculo vicioso entre pobreza y mala salud: los grupos más pobres no tienen recursos para acceder a alimentos apropiados, saneamiento y atención en salud, lo que conlleva una reducción en su estado de salud y bienestar, generando, a su vez, capacidad reducida para trabajar y menor productividad.

· Una serie de factores socioambientales influyen y sondeterminantes críticos delestado de salud: factores prenatales –madres con mala nutrición tendrán hijos que cuando sean adultos sufrirán condiciones crónicas como diabetes, hipertensión y en-fermedades cardiacas–; envejecimiento; estado socio económico; educación y desem-pleo; medio ambiente y acceso a la asistencia en salud.

· De la enfermedad a la pobreza: La pérdida de los ingresos, los costos del tratamiento y la marginación debido a los problemas crónicos de salud afectan negativamente el estado económico de aquellos con condiciones crónicas. Pero los efectos no son solo económicos; se han observado estudios donde hijos de padres con condiciones crónicas han tenido menor acceso a escolaridad y servicios educativos. La educación acerca de la salud y los comportamientos saludables entre grupos empobrecidos son especialmente deficientes. Por ejemplo, no consumir tabaco cuesta menos que consu-mirlo, los alimentos básicos pueden costar menos que los alimentos poco saludables y viajar diariamente caminando o en bicicleta es menos costoso que usar otros medios de transporte. Lo anterior hace suponer que en la relación entre enfermedades crónicas y pobreza hay factores determinantes más allá de la falta de recursos.

Sin embargo, las disparidades de carácter económico, por importantes que sean, representan solamente una de las numerosas causas de que haya diferencias poco equitativas en la salud de diferentes grupos. Los resultados de diversos trabajos presentan como evidente que las diferen-cias relacionadas con el género, el origen étnico y la situación geográfica revisten tanta importancia en salud, como las de carácter económico. El estatus diferencial de hombres y mujeres en casi todas las sociedades del mundo es quizás la más perversa inequidad.

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Otros factores, aparte de la riqueza absoluta, juegan un papel clave. Así lo indica el hecho de que la expectativa de vida en países no tan ricos –por ejemplo Costa Rica–exceda la expectativa de vida de países más ricos como Estados Unidos. Por ello la cultura, las organizaciones sociales y las políti-cas gubernamentales también ayudan a determinar la salud de la población. Variaciones en estos factores pueden explicar muchas de las diferencias en los resultados en salud (Banco Interamericano de Desarrollo, 2006).

Los factores que determinan la inequidad en salud deben ser subsanados mediante políticas generales transectoriales e intervenciones apropiadas, encaminadas a reducir la discriminación y las disparidades injustas. La mayor causa de inequidad en el campo de la salud siguen siendo las marcadas diferencias que aún se observan en la distribución de bienes y servicios esenciales. Estos patrones desiguales de acceso a los medios para satisfacer necesidades básicas y ejercer control sobre la vida personal se ven definidos por las relaciones intrafamiliares entre los sexos y personas de distinta edad, y en la sociedad más extendida por la distribución del ingreso, el estado socioeconómico, la procedencia étnica, la escolaridad y la ubicación geográfica.

Algunos autores han insistido en que el sector de la salud puede hacer mucho por remediar las consecuencias sanitarias más patentes de las disparidades sociales y económicas más amplias. A la larga, sin embargo, las políticas que mejoren a todos los desfavorecidos tendrán un impacto mucho mayor (Casas-Zamora y Gwatkin, 2002).

En general, el conocimiento a fondo de estas asociaciones facilita no solamente la medición de factores de riesgo y su distribución, sino de los determinantes sociales, ambientales, culturales, sociodemográficos y económicos, a fin de suministrar información que permita a tomadores de decisión actuar en la prevención y control de las Enfermedades Crónicas No Transmisibles y factores de riesgos asociados, actuando a diferentes niveles de la cadena causal, desde una perspectiva integral de salud pública (De Salazar, 2006).

1.3. Desafíos y estrategias de acción frente a las ECNT

1.3.1. La prevención de los riesgos de comportamiento y la promoción de los estilos de vida saludables

Lamentablemente, el mundo está experimentando una transformación innegable en la adopción de los comportamientos que amenazan la salud (OMS, 2003). Los factores de riesgo asociados a condiciones crónicas modificables como cardiopatías, enfermedades cerebrovasculares, dia-

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betes y muchos cánceres son bien conocidos. El consumo de tabaco, la nutrición poco saludable, la inactividad física, el uso excesivo de alcohol, las prácticas sexuales peligrosas y el estrés psicosocial no controlado son los principales factores de riesgo asociados a ECNT.

En realidad, el modo de vida y el comportamiento son factores deter-minantes primarios de estas condiciones con el potencial de prevenirlas, iniciarlas o aumentarlas conjuntamente con las complicaciones que se les asocian. En forma predominante, los modos de vida que adoptan hábitos nocivos y las pautas de consumo figuran implicados en las condiciones crónicas (Cuadro 6).

La Organización Mundial de la Salud, OMS, ha instado a los países a orientar sus estrategias preventivas a la reducción de riesgos en la pobla-ción, dado que aun si los efectos son modestos, las ganancias acumulativas producen beneficios sostenibles, los cuales exceden el impacto de inter-venciones restringidas a individuos de alto riesgo (WHO, 2004).

Cuadro 6. Características e impacto de las condiciones crónicas

Las condiciones crónicas comparten asuntos fundamentales: • Son persistentes y requieren a través del tiempo algún nivel de manejo de atención

de salud• Aumentan continuamente en todo el mundo y ningún país es inmune a su repercu-

sión• Desafían seriamente la eficacia y competencia de los sistemas de atención de salud

actuales y prueban la capacidad para organizar sistemas que satisfagan demandas inminentes

• Engendran consecuencias económicas y sociales cada vez más graves en todo el mundo y amenazan los recursos de atención de salud de los distintos países

• Pueden reducirse, pero sólo cuando los líderes del gobierno aceptan y aprueban los cambios y la innovación en la atención de salud.

Tomado de OMS (2003) Cuidado innovador para las condiciones crónicas: agenda para el cambio. Informe global.

Durante la vigésimosexta conferencia sanitaria panamericana (OMS/OPS, 2002) y en sucesivas reuniones internacionales se ha expresado la urgencia y necesidad de reforzar la capacidad de los países para la vigi-lancia de los factores de riesgo asociados a estas enfermedades, como una estrategia clave para su prevención, control, planificación de intervenciones para mejoramiento de la salud de la población y evaluación de programas (Choi, Corber, McQueen et al., 2005).

En el 2006, la Organización Panamericana de la Salud, OPS, promulgó la estrategia regional y el plan de acción para un enfoque integrado sobre la prevención y control de las ECNT que incluye el régimen alimentario, la actividad física y la salud. En la estrategia regional se fijaron cuatro

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líneas de acción, que consisten en dar prioridad a las enfermedades crónicas en los programas políticos y de salud pública; considerar la vigilancia como un componente clave; aceptar la urgencia de reorientar los sistemas de salud a fin de que respondan a las necesidades de las personas que sufren afecciones crónicas; y tomar nota de la función esencial de la promoción de la salud y la prevención de las enferme-dades (OPS, 2006). En esta estrategia se considera la perspectiva del ciclo de vida y se reconocen los factores ambientales, económicos y sociales y los consiguientes procesos conductuales y biológicos que actúan a lo largo de todas las etapas de la vida para incidir sobre los riesgos de enfermedades.

La Asamblea General de las Naciones Unidas promulgó la Resolución 265 “Prevención y control de enfermedades no comunicables”, el 13 de mayo de 2010 como la más importante declaración política de llamado a los jefes de Estado de sus países miembros, para atender la situación de las ECNT, con una sesión especial de “alto nivel” para abordar la temática, programando para ello reuniones plenarias en septiembre de 2011.

Mientras en el pasado se dieron numerosas resoluciones en el mundo, especialmente provenientes de la Asamblea Mundial de Salud, de la Orga-nización Mundial de la Salud, que promovieron importantes acciones sobre las ECNT, esta resolución de la ONU tiene trascendencia especial, tanto por la esperanza de conseguir el compromiso multisectorial, como por la promesa de generar un cambio. Sin embargo, algunos expertos mundiales en la materia (Alleyne et al., 2010) han manifestado que la eficacia de estas medidas, en su conjunto, depende de la habilidad de la comunidad interna-cional de aprovechar esta poderosa oportunidad política e institucionalizar la prevención y el control de las ECNT dentro de políticas y programas, en el marco de una amplia agenda de desarrollo.

En tanto estos detalles específicos tengan respuesta en los procesos de consulta previos a la plenaria de la Asamblea de la ONU propuesta para el 2011, hay algunos elementos que Alleyne y otros (2010) consideran esenciales para discutirse. Uno es la necesidad de obtener indicadores relevantes en torno a las ECNT para que sean incluidos como parte de iniciativas de desarrollo mundial. En apoyo a los innumerables llamados de los países en vías de desarrollo, en torno a que las Metas de Desarrollo del Milenio deben tener en cuenta la prevención y el control de las ECNT, emerge la evidencia de que el control de las ECNT contribuye al logro de algunas de las Metas de Desarrollo.

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Un reciente estudio encontró que un 10% en la reducción en la tasa de muertes por ECNT tendría un impacto en el aceleramiento del progreso hacia la Meta de Desarrollo de Tuberculosis, similar a una década de cre-cimiento económico en países de bajos ingresos (Stuckler, Basu y McKee, 2010). Abordar la prevención de las ECNT y los riesgos de comportamiento asociados es, por tanto, un desafío esencial para el logro de las metas y objetivos propuestos.

Existe importante evidencia que demuestra que la prevención de los factores de riesgo asociados a ECNT sí funciona (Escobar, Petrasovits, Pe-ruga et al, citados en De Salazar, 2007). La evidencia científica disponible muestra que la probabilidad de padecer este tipo de enfermedad disminuye sustancialmente cuando se elimina o modera la exposición a sus factores de riesgo. En algunos casos, la supresión de la influencia de determinados factores de riesgo no sólo puede moderar o detener la evolución de una enfermedad no transmisible, sino que bajo determinadas circunstancias, puede revertir su historia natural.

La experiencia de los proyectos de Stanford, en Estados Unidos de América (Winkleby, Taylor, Jalutis, Fortmann, 1996) y Karelia del Norte, en Finlandia, indica que el riesgo de enfermedad coronaria disminuye más de 20%, tan sólo dos o tres años después de iniciada la intervención preventiva. En esta región finlandesa se realizaron intervenciones dirigidas a disminuir la prevalencia de tan sólo tres factores de riesgo: tabaquismo, hipertensión e hipercolesterolemia. Gracias a esta estrategia, en Finlandia, la mortalidad por enfermedad isquémica del corazón se redujo en 55% entre los hombres y en 68% entre las mujeres, desde 1972 hasta 1992 (Vartiainen et al., 1995).

En países menos desarrollados como la Isla de Mauricio o en el proyecto global de Cienfuegos (Cuba) también se han desarrollado intervenciones que han tenido impacto sobre diversos factores de riesgo (Álvarez, Espi-nosa, Álvarez, Silva, Marrero, 1997).

De acuerdo con la OMS, la evidencia actual demuestra que más del 80% de los casos prematuros de enfermedades cardíacas, apoplejías y diabetes del tipo 2, y más del 40% de los casos de cáncer pueden prevenirse si se fomenta la adopción de hábitos de vida saludables mediante la implemen-tación de una política pública acertada (WHO, 2008).

Pese a tales hechos, se ha considerado que en lo relativo a la prevención y al control de las ECNT, la asistencia técnica en los países en desarrollo es prácticamente nula (Kaiser Family Foundation, 2006). La mayor carga de muertes y discapacidades evitables tanto en países ricos como pobres está

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siendo provocada por las mismas condiciones que reciben menos ayuda de desarrollo. De los USD 20,6 mil millones concedidos en 2006 por 24 países OECD/DAC y la Unión Europea, en concepto de ayuda oficial al desarrollo, sólo USD 0,1 mil millones fueron destinados a la nutrición básica y no se realizaron inversiones específicas en la prevención y el control de las ECNT.

1.3.2 Investigación y conocimiento para la prevención de las ECNT

No es del todo real que la investigación sobre enfermedades cardio-vasculares, diabetes o depresión, por ejemplo, no sea relevante para los países en desarrollo, como en ocasiones se ha llegado a suponer. Vastos conocimientos están disponibles sobre cómo prevenir una gran parte de las enfermedades cardiacas, el cáncer de pulmón, la diabetes tipo 2 y las lesiones en los ancianos; el asunto es que en varios de estos países no se gestiona ni se implementa efectivamente este conocimiento (Bloom, Mi-chaud, La Montagne y Simonsen, 2006).

Bloom, Michaud, La Montagne y Simonsen (2006) reconocen que algunos de los principales problemas de salud no pueden ser abordados con el conocimiento disponible, ni con las herramientas existentes. Entre los desafíos que aún le quedan a la investigación y al desarrollo están la reducción de la carga completa de las enfermedades infecciosas, el abor-daje al rápido incremento de la carga de las enfermedades crónicas y la reducción de la innecesaria carga causada por las lesiones, las guerras y las emergencias humanitarias. Ante esto, muchas ideas e intervenciones están disponibles, pero el conocimiento sobre su efectividad en diferentes poblaciones y sobre cómo incrementar su utilidad es limitado. Por tanto, se hace urgente definir las mejores prácticas en diferentes circunstancias, en relación con la salud.

La literatura muestra que muchos de los principales temas de estudio en cuanto a las ECNT tienen que ver con aspectos técnicos relaciona-dos con obtención de datos, procesamiento y análisis de información en torno a la distribución y frecuencia de estas enfermedades en las poblaciones. Entre tanto, los procesos de planificación, gestión y uso de la información, dirigidos a generar acciones que puedan lograr cambios significativos, no han recibido la atención que se merecen (De Salazar, 2007).

Igualmente, hay pocos estudios en países en desarrollo que confronten los resultados de estudios realizados en contextos diferentes de países industrializados, con resultados sobre las asociaciones y consecuencias

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diferenciales, tanto en las prevalencias como en las respuestas a las inter-venciones orientadas a la prevención, curación, rehabilitación y control de las ECNT.

Otros aspectos claves en relación con los desafíos de las ECNT, tales como la voluntad política para emprender las acciones necesarias, la vinculación de la comunidad en las intervenciones para su abordaje, la influencia de la información y del conocimiento en la formulación de las políticas que promuevan estilos de vida saludable y la prevención a la exposición a factores de riesgo, la racionalidad detrás de los procesos de toma de decisiones y la responsabilidad de quienes generan el cono-cimiento, incluso los llamados think tanks en la generación de evidencia e información disponible sobre mejores prácticas, han sido temas hasta ahora poco estudiados, pero que merecen especial atención.

La prevención primaria para las ECNT en los países industrializados se basa en la reducción de los principales factores de riesgo, tales como la dieta, los estilos de vida, el consumo de tabaco y la ingesta de alcohol. Algunos autores (Bloom, Michaud, La Montagne y Simonsen, 2006) han indicado que las prioridades de investigación en países en desa-rrollo deben incluir la construcción de bases de datos epidemiológicas de estudios de intervención para identificar estrategias costo-efectivas orientadas a reducir la prevalencia de los principales factores de riesgo en diferentes contextos.

Un estudio de revisión sistemática de literatura sobre intervenciones en atención primaria para mejorar el control de las enfermedades crónicas, realizado en el 2003, por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanita-rias, AETS, del Instituto de Salud Carlos III de Madrid, España, investigó la efectividad de las diferentes estrategias destinadas a mejorar la calidad y resultados de las intervenciones que se llevan a cabo para el manejo de cuatro enfermedades crónicas: asma, diabetes, hipertensión e insuficiencia cardiaca (AETS, 2003).

Los resultados parecen señalar que las intervenciones que funcionan serían aquellas en las que se introducen cambios en el sistema de presta-ción de servicios como la gestión de casos apoyada en buenos sistemas de información y en sistemas de apoyo a la toma de decisiones, las que incluyen intervenciones educativas orientadas a convertir a los pacientes en sujetos activos en el manejo de la enfermedad y aquellas que son más complejas.

Sin embargo, los autores reportan también que todas estas revisiones dejan algunos aspectos todavía por despejar, como la efectividad a largo

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plazo de las intervenciones, su relación costo-efectividad, la combinación de componentes que ofrecen los mejores resultados y el efecto que tienen sobre los diferentes resultados que pueden considerarse.

La transferencia de intervenciones personales y de base poblacio-nal para reducir los riesgos de enfermedad cardiovascular, la cual está basada en décadas de investigación en los países industriales, es particularmente promisoria. Las prioridades también deben incluir la evaluación de un rango de estrategias de intervención; desde una simple intervención sobre dieta para reducir los factores de riesgo cardiovas-culares –por ejemplo alimentación complementada con ácido fólico y ácido linoléico, reducción de sal y de grasas trans y saturadas en el contenido de los alimentos procesados- hasta las hipotéticas ‘polypill’ las cuales pueden combinar medicamentos para bajar el colesterol, mejorar la coagulación y la presión arterial (Bloom, Michaud, La Montagne y Simonsen, 2006).

Importantes prioridades y desafíos para las políticas y la investigación en torno a las ECNT fueron establecidas en el 2007, en el estudio denomi-nado “Grandes desafíos de las ECNT”, llevado a cabo en el McLaughlin-Rotman Centre for Global Health -University Health Network/University of Toronto-, financiado por la Oxford Health Alliance, con contribuciones del UK Medical Research Council. Estos grandes desafíos se enfocaron a contribuir a la reducción de la epidemia global de las ECNT, al hacer de estos casos un asunto mundial para el debate, apoyo y financiación y generar guías para políticas e investigación, en cierta manera, basadas en evidencia.

Mediante un extenso estudio Delphi, que empleó cuestionario es-tructurado enviado a un panel de expertos y control de respuestas -tres cuestionarios en total- los autores lograron definir las veinte políticas y prioridades de investigación más importantes en relación con las con-diciones crónicas no transmisibles. En este panel participaron ciento cincuenta y cinco expertos de diversas culturas y lugares, de más de cincuenta países del mundo.

Los participantes en el estudio Delphi respondieron a la pregunta central ¿cuál cree usted que es el desafío más importante en relación con las ECNT? Las casi dos mil respuestas fueron categorizadas, analizadas y comentadas sistemáticamente hasta llegar a la propuesta de los veinte grandes desafíos y prioridades de investigación y de política, los cuales fueron validados por el panel de expertos (Cuadro 7).

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Cuadro 7. Grandes desafíos y prioridades de investigación en relación con las enfermedades crónicas no transmisibles

Grandes desafíos Necesidades prioritarias de investigación para alcanzar las metas

Meta A

Mejorar conocimiento público

1. Plantear la prioridad política de las ECNT.

2. Promover estilos de vida salu-dables y opciones de consumo, a través de educación efectiva y compromiso público.

3. Producir y diseminar informa-ción válida, para promover di-fusión, así como una cobertura de medios sostenida y exacta, y mejorar el conocimiento del impacto social y en salud pública de las ECNT.

• Estudiar cómo comprometer a los gobiernos en las alianzas por la prevención de las enfermeda-des.

• Desarrollar actividades de investigación en salud que articulen otros sectores gubernamentales (transporte, planeación local, educación, salud, ambiente).

• Identificar razones para el bajo conocimiento y abogacía en torno a las ECNT en las sociedades.

• Estudiar cómo crear foros públicos que de manera sostenible planteen conocimiento sobre asuntos relacionados con las ECNT.

Meta B

Fortalecer políticas económicas, legales y ambientales

4. Estudiar y orientar el impacto del gasto público y de impues-tos sobre la salud.

5. Desarrollar e implementar políticas locales, naciona-les e internacionales, así como acuerdos comerciales, que incluyan restricciones regulatorias para desalentar el consumo de alcohol, tabaco y comidas no saludables.

6. Estudiar y abordar los impac-tos de una mala salud en la economía y la productividad.

• Evaluar los impactos para la salud, de las inter-venciones en políticas agrícolas.

• Estudiar el impacto social y económico de exten-sas intervenciones basadas en comunidad.

• Crear medidas de resultados en población gene-ral para políticas y programas de vigilancia.

• Cuantificar el impacto de las ECNT en las econo-mías nacionales.

• Estudiar las ramificaciones internacionales de los cambios en la alimentación y el consumo de tabaco.

• Sondear las motivaciones detrás de los gastos do-mésticos y cómo éstos afectan las opciones para un estilo de vida.

• Investigar el impacto y efectividad de la legisla-ción para la etiquetación informativa nutricional de los alimentos.

Meta C

Modificar los factores de riesgo

7. Desplegar medidas univer-sales probadas para reducir el uso de tabaco y aumentar recursos para implementar el Convenio Marco para el Control del Tabaco promovido por OMS.

8. Incrementar la disponibili-dad y el consumo de comida saludable.

9. Promover actividad física para toda la vida.

10. Mejorar la comprensión de los factores ambientales y culturales que cambian el comportamiento.

• Realizar estudios de cohorte prospectivos para identificar factores de riesgo, la magnitud de sus efectos y los factores que reducen los riesgos de ECNT.

• Evaluar las influencias de la etapa fetal y de los primeros años de vida sobre los riesgos para ECNT.

• Hallar y evaluar nuevos o combinados tratamien-tos médicos para prevenir enfermedades cardio-vasculares y diabetes o reducir su morbilidad.

• Evaluar las modificaciones en los comportamien-tos, para reducir riesgos.

• Investigar las variables culturales y étnicas en los factores de riesgo, para refinar las intervenciones comportamentales.

• Estudiar las interacciones genéticas y del ambiente en los factores de riesgo asociados a ECNT.

• Desarrollar nuevos biomarcadores y diagnósticos para factores de riesgo y para detección temprana de las enfermedades.

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Meta D

Comprometer a las empresas y a las comu-nidades

11. Hacer de las empresas aliadas claves en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.

12. Desarrollar y monitorear códi-gos de conducta responsable con las industrias de comida, bebidas y restaurantes.

13. Empoderar recursos comu-nitarios como voluntarios y organizaciones religiosas.

• Estudiar técnicas de mercadeo y datos de mercadotécnica derivados de empre-sas comerciales sobre modificación de comportamientos.

• Investigar mecanismos para que con-sumidores y el público puedan ejercer influencia positiva sobre la industria alimentaria.

• Crear y evaluar estrategias basadas en comunidad para promover vidas saluda-bles.

• Evaluar estrategias de alianzas efectivas entre los sectores públicos y privados para apoyar la salud.

• Desarrollar mejores conocimientos de nutrientes benéficos en las comidas.

Meta E

Mitigar los impactos de la pobreza y la urbanización en la salud

14. Estudiar y orientar cómo la pobreza incrementa los facto-res de riesgo.

15. Estudiar y abordar las conexiones entre ambiente, urbanización y ECNT.

• Investigar las bases biológicas de los factores de riesgo relacionados con la pobreza.

• Examinar la influencia de la pobreza en la adopción de comportamientos de riesgo.

• Identificar efectos negativos del creci-miento económico en la salud.

• Estudiar cómo trabajar articuladamente con planeadores, arquitectos y repre-sentantes de las ciudades para mejorar el ambiente para una vida saludable.

Meta F

Reorientar los sistemas de salud

16. Destinar recursos dentro de los sistemas de salud basados en la carga de enfermedad.

17. Promover el entrenamiento de profesionales de la salud hacia prácticas de prevención.

18. Incrementar el número y habilidades de profesionales responsables de prevenir, controlar y manejar las ECNT en especial en países en desa-rrollo.

19. Construir sistemas que integren el tamizaje y la pre-vención dentro de las ofertas de salud.

20. Incrementar el acceso a me-dicamentos para prevenir las complicaciones de las ECNT.

· Desarrollar estrategias para integrar sistemas de gerencia en salud de las ECNT.

· Desarrollar formas de colaboración para encontrar las mejores prácticas para ofrecer servicios de salud asequi-bles y equitativos.

· Estudiar cómo proveer más conoci-miento estructurado en promoción de la salud.

· Desarrollar estrategias para asegurar el entrenamiento médico y el foco en los currículos, en torno a las ECNT.

· Estudiar cómo asegurar para las comunidades desaventajadas recursos adecuados para el cuidado de su salud y las prácticas preventivas.

· Estudiar la mejor manera de desarrollar y establecer herramientas de vigilancia en tiempo real.

· Descubrir y desarrollar herramientas para tamizaje y estratificación de pobla-ciones acorde con riesgos.

Fuente: Abdallah et al., 2007

1.3.3 Las alianzas, una estrategia sostenible frente a desafíos emergentes

Como se ha indicado, la salud de la población y, particularmente, la incidencia de las ECNT es críticamente afectada por determinantes como

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la educación, la energía, los transportes, las finanzas, el comercio, la inmigración, las comunicaciones y el ambiente. Sin embargo, los princi-pales problemas que conllevan estos determinantes, serán exitosamente abordados si se logra desarrollar alianzas sostenibles entre los sectores, los gobiernos, las organizaciones no gubernamentales, los negocios, la industria y la academia (Bloom, Michaud, La Montagne y Simonsen, 2006).

Un aspecto que comparten los eventos crónicos no transmisibles con las enfermedades infecciosas, es la necesidad de cooperación internacional y el establecimiento de redes y alianzas, las cuales han demostrado ser factores determinantes en la vigilancia y control de las enfermedades transmisibles. Como se mencionó, es de considerar que el estilo de vida, como uno de los principales factores de riesgo para las ECNT, es comunicado y transferido rápidamente a través de los países en todo el mundo (Prättäla et al., 2006).

Las alianzas entre los sectores público y privado para mejorar objetivos de salud convocan la experiencia de cada sector y permiten a cada uno hacer lo que mejor sabe hacer, en aras de una mayor eficiencia y efecti-vidad de los programas. Estas alianzas pueden también ayudar a superar los límites organizacionales y permitir a las partes trabajar juntas sobre un objetivo común. Para que puedan ser efectivas y sostenibles en el tiempo, las alianzas público-privadas deben hacer de la evaluación una prioridad.

Para Butterfoss (2009) las alianzas deben evaluar, de manera específica, su infraestructura, funciones y procesos; los programas diseñados para al-canzar su misión, metas y objetivos; y los cambios sociales y en el estado de salud, en las organizaciones, los sistemas y en el conjunto amplio de la comunidad. La evaluación es una tarea crítica para cualquier alianza y determina si la organización y sus actividades son sostenibles en el tiempo. Una efectiva evaluación provee continuamente información sistemática que fortalece la alianza durante su implementación y genera datos de re-sultados para valorar la extensión de los cambios entre los participantes o dentro de los sistemas.

Las alianzas crean una manera de avanzar cuando una solución clara no existe y cuando una entidad sola no puede afirmar que dispone de la experticia necesaria, la autoridad o los recursos que lleven al cambio. En ese sentido, las alianzas entre sectores son necesarias para movilizar la acción de la comunidad y mejorar la salud de la población, en relación con una problemática de dimensiones tan complejas de atender, como son las ECNT y sus factores de riesgo (Bailey, 2010). Al respecto, Fawcett y otros (2010) advierten que se requieren interconexiones para apoyar esfuerzos efectivos y sostenibles que cambien las condiciones de salud, como en el

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caso de las ECNT. Tener objetivos comunes entre los aliados ayuda a crear un sentido unificado de la misión y a apoyar el compromiso colectivo para mejorar la salud de la comunidad.

Otro asunto importante para las discusiones globales en torno a las es-trategias de acción relacionadas con las ECNT son los compromisos de los niveles nacionales para apoyar la puesta en práctica del plan de acción de la estrategia global de la OMS para las ECNT, y adoptar enfoques coherentes para el desarrollo de políticas intersectoriales, por fuera del sector salud, para prevenir y controlar estas enfermedades. Esto implica explícitamente incluir las ECNT dentro de las estrategias de reducción de la pobreza y en las políticas sociales y económicas relevantes (Alleyne et al., 2010).

En relación con lo anterior, de acuerdo con Alleyne y colaboradores (2010) será necesario establecer alianzas y asumir un enfoque de trabajo en conjunto entre todos los gobiernos, para reducir los factores de riesgo comunes prioritarios, relacionados con el consumo de tabaco, la ingesta de sal, las grasas alimentarias -especialmente grasas trans- entre otros, me-diante acciones políticas más efectivas que incluyen legislación nacional, regulaciones e impuestos.

2. intervencioneS Para el abordaje de laS ecnt: de accioneS SectorialeS a ProPueStaS integraleS de deSarrollo

Según la OMS, los adelantos en el manejo biomédico y de factores relacionados con el comportamiento han aumentado sustancialmente la capacidad de prevenir y controlar condiciones como la diabetes, las en-fermedades cardiovasculares y el cáncer. Hay cada vez más pruebas en todo el mundo de que tratamientos eficaces con apoyo de autogestión y un seguimiento regular, generan una mejor calidad de vida para los pacientes. La evidencia también indica que los sistemas organizados de atención –no solo la atención de salud individual– son esenciales para producir resultados positivos (OMS, 2003).

De acuerdo con el informe de la OMS sobre cuidado innovador para las condiciones crónicas, mejorar la atención de salud para estos eventos también significa considerar la adhesión a los tratamientos a largo plazo. Los pacientes con condiciones crónicas reciben a menudo prescripciones de medicamentos esenciales como parte del plan general de manejo de su enfermedad. Sin embargo, el seguimiento de tratamientos a largo plazo es notablemente bajo. Aunque con frecuencia se culpa a los pacientes por no seguir los regímenes de acuerdo con la prescripción, la falta de adherencia

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es fundamentalmente un fracaso del sistema de atención de salud, el cual ha sido reconocido (OMS, 2003).

La OPS también ha llamado la atención sobre la necesidad de la cola-boración intersectorial para obtener resultados efectivos en relación con el control y la prevención de las enfermedades crónicas. La pobreza, la falta de salubridad del medio y la ausencia de una educación adecuada son factores que contribuyen a la aparición de las enfermedades crónicas y, como ya se ha indicado, sobre ellos influye la situación geopolítica y económica. Además, actividades como la agricultura, el transporte y el comercio inciden sobre los factores de riesgo de las enfermedades crónicas, tales como la falta de una nutrición adecuada y la inactividad física (OPS, 2006).

Pero aun frente a los anteriores planteamientos, todavía cabe preguntarse por qué no se han logrado los objetivos de reducir y controlar las ECNT, pese a los esfuerzos realizados. La respuesta tiene múltiples componentes, todos ellos interrelacionados con aspectos críticos que tienen que ver tanto con las prioridades de salud y las estrategias para abordarlas, como con la naturaleza y alcance de las intervenciones que se requieren para el control y prevención de las ECNT y sus factores de riesgo.

2.1. El desarrollo de intervenciones en contextos globalizados y urbanizados

Si bien se han destinado más recursos al mundo desarrollado que al mundo en desarrollo para la investigación y el abordaje de las ECNT, a diferencia de lo que sucede con las enfermedades infecciosas, algunas cuestiones de estas enfermedades son comunes para ambos contextos. La llamada comida chatarra, el hábito de fumar y la falta de ejercicio, entre otros factores de comportamiento y sociales que influencian estas enferme-dades, tienen generalmente el mismo efecto en cualquier parte del mundo. La diferencia fundamental radica en cómo se establecen las intervenciones en cada parte, de acuerdo con sus características, necesidades y contexto, y las condiciones que se deben afrontar para poder desarrollarlas.

Hasta fines de los noventa, se desconocía casi por completo en qué medida las enfermedades crónicas afectaban a los países en desarrollo. Pero ahora, investigadores de todo el mundo saben mucho más sobre la magnitud del problema y los factores de riesgo que hacen que estas enfer-medades sean cada vez más prevalentes. También es clara la pesada carga que estas enfermedades aplican sobre el desarrollo y el progreso económico y social en los países. Como bien reconocen los Objetivos de Desarrollo del Milenio, ODM, de las Naciones Unidas, la salud de la población está estrechamente vinculada con el desarrollo: una economía que falla no

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puede proveer un adecuado cuidado de la salud y una población enferma, incapaz de trabajar productivamente, no puede impulsar la economía.

Pese a esto, la pregunta que se hacen algunos estudiosos y defensores del tema (Shetty, 2008) es ¿cómo se explica la falta de acción? En los propios países en desarrollo, la falta de políticas y programas de investigación e intervención sobre enfermedades crónicas obedece a dos problemas. En primer lugar, muchos responsables de formular políticas y las interven-ciones carecen de una base empírica sólida; aunque la OMS reúne datos mundiales, hay muy pocos sistemas de vigilancia de estas enfermedades o escasas iniciativas nacionales de recopilación de datos sobre tendencias locales y sus contextos.

En segundo lugar, en muchos países —tanto desarrollados como en desarrollo— los tomadores de decisión conciben los factores de riesgo de las enfermedades crónicas como elecciones relativas al estilo de vida, lo que a su modo de ver deja la prevención –y a veces también el tratamien-to– fuera de su incumbencia.

Pero, de acuerdo con Shetty (2008) ese razonamiento es falso. “Cuando elegimos fumar un cigarrillo o comer una hamburguesa estamos influen-ciados por los mensajes con que nos bombardean quienes fabrican esos productos. Y se trata de industrias que representan una importantísima fuente de ingresos para los países, de manera que los gobiernos también son parte interesada. Sin duda, las autoridades tienen la responsabilidad de ayudar a las personas a reducir el consumo de tabaco o de alcohol. Si un gobierno permite la publicidad y venta generalizada de tabaco, alco-hol y alimentos procesados, se supone que también debería contribuir a controlar o poner freno al consumo excesivo generado por la adicción a esos productos”.

La agenda de investigación en salud pública también debe ponerse al día y responder a los desafíos planteados, procurando además que el conoci-miento disponible sea la base para la puesta en práctica de intervenciones efectivas en el mundo en desarrollo y que, quienes establecen las agendas, ubiquen las prioridades de investigación sobre ECNT en el mismo nivel de las principales necesidades.

En el ámbito mundial ya se ha recorrido mucho camino en la investiga-ción de las enfermedades crónicas, en especial en los países desarrollados. Si bien algunos de los resultados podrían aplicarse en las naciones más pobres, es posible que estos países afronten retos diferentes.

Por ejemplo, las personas de los países en desarrollo presentan rasgos étnicos distintos a los de quienes participan en los principales ensayos

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mundiales sobre enfermedades cardiovasculares; además, en estos países es más frecuente que los cánceres sean provocados por virus. Por lo tanto, los países en desarrollo deberán contar con investigación y ensayos propios que les permitan encontrar soluciones de relevancia local y con estrate-gias contextualizadas, que contribuyan a que el nuevo conocimiento sea la base para la acción y las intervenciones requeridas. Así, el aumento y fortalecimiento de las intervenciones y toda la disciplina de investigación práctica en relación con las ECNT es un asunto prioritario, particularmente para los países en desarrollo.

Otros autores se han referido a temas críticos en relación con las con-diciones y el contexto de estos países en desarrollo para intervenir frente a las enfermedades crónicas no transmisibles, entre los que se señalan aspectos relacionados con el tratamiento, la fragmentación y financiación de los servicios, la gobernanza y los recursos humanos, entre otros.

En primera instancia, para diagnosticar, prevenir y tratar las enferme-dades crónicas se requiere de habilidades diferentes, en comparación con las demandadas para el abordaje de las enfermedades infecciosas. Algunas de las enfermedades crónicas son estigmatizadas, lo cual complica las pruebas diagnósticas y el tratamiento. Estas trabas, en opinión de Sturchio (World Policy Journal, 2010) agregan nuevos desafíos a los ya frágiles, inestables e insostenibles sistemas de salud. Por lo general, los sistemas de salud de las naciones en desarrollo aún no se encuentran orientados hacia las enfermedades crónicas. Se necesitan cambios radicales en el diseño de estos sistemas y la formación del personal sanitario.

De igual forma, Mahmoud (World Policy Journal, 2010) se refiere a la fragmentación del sistema, al afirmar que falta consenso y visión estra-tégica cuando se va a formular la agenda global en salud. En las últimas tres décadas, las organizaciones involucradas en salud global se han expandido, pero sus objetivos son estrechos y sus metas cortoplacistas, focalizándose en enfermedades y comunidades específicas, más que en el fortalecimiento de los sistemas como un todo. Tal negligencia ha condu-cido a una fragmentación e inequidad en el financiamiento de la atención en salud, que incluyen principalmente la atención y las intervenciones en relación con las ECNT.

En ese mismo sentido, Carrin citado por World Policy Journal (2010), se refiere al tema del financiamiento en salud, señalando que en los 49 países de más bajos ingresos, el gasto promedio per cápita fue de USD25 en 2006. Este valor es mucho más bajo, comparado con el estándar establecido por la Comisión de Macroeconomía y Salud, de la Organización Mundial de

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la Salud, la cual señala que al menos USD 40 per cápita deberían destinarse para los servicios más básicos de prevención y tratamiento. Esta comisión recomienda cambiar la estructura del financiamiento en salud, distanciándose de los gastos de bolsillo, especialmente para los más pobres, dado que los actuales gastos son exagerados para las familias que tienen otras prioridades que cubrir como la educación y la vivienda (World Policy Journal, 2010).

Todos los anteriores temas están asociados a otro asunto crítico para el abordaje de las ECNT y es la gobernanza del sector. De allí que Mason señale que ahora más que nunca se requiere una gobernanza global en salud y que es por esto que Estados Unidos ha cambiado el enfoque de proveer medicinas para enfermedades individuales seleccionadas, como fue el caso de tratamiento de VIH/SIDA, para enfocarse a resucitar y mantener el sistema nacional de salud (World Policy Journal, 2010).

Por otro lado, las agencias de salud pública de los gobiernos y los donantes deben encontrar maneras de abordar y desarrollar intervencio-nes que frenen el aumento en las enfermedades no transmisibles, lo que significa reconsiderar las prioridades de salud de los países en desarrollo y sus estrategias de acción.

Debido a su habilidad para valorar problemas de salud pública, desa-rrollar políticas o intervenciones y asegurar que éstas sean entregadas e implementadas, los entes de salud pública locales y estatales están en una posición única para el control de las enfermedades crónicas (ASTDHPPHE y CDC, 2001).

Pero las agencias de salud pública enfrentan diversos desafíos en el desarrollo e implementación de intervenciones para el control de las en-fermedades crónicas. En primer lugar, a menudo, las ECNT no son vistas como “crisis” y el resultado de los esfuerzos por su prevención ocurre en años futuros. Segundo, generalmente, hay una mayor resistencia del público de aceptar y preocuparse por riesgos voluntarios –por ejemplo fumar–, que por riesgos involuntarios, como la exposición a químicos, por lo que los resultados de las intervenciones en factores de riesgo de comportamiento asociados a ECNT pueden hacerse más difíciles. Mientras tanto, los ries-gos voluntarios corresponden a la mayoría de la carga de enfermedad en relación con crónicas (Brownson y Bright, 2004).

En tercer lugar, muchas comunidades carecen de los datos sobre las ECNT y factores de riesgo requeridos para fijar prioridades efectivamen-te, desarrollar y evaluar los programas e intervenciones, al tiempo que no se disponen los recursos suficientes para los esfuerzos en el control de las ECNT. Los fondos estatales de salud pública dedicados a actividades

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específicas en relación con las ECNT son desproporcionadamente bajos frente a la carga que implican estas enfermedades para la salud pública.

Con base en las experiencias dentro de agencias gubernamentales de salud, Meissner Bergner y Marconi (1992) sintetizaron los factores inter-nos y externos que contribuyen al éxito de intervenciones de salud pública en enfermedades crónicas, particularmente en el control del cáncer. Los factores internos incluyen (1) compromiso de las organizaciones líderes para el control de las enfermedades; (2) existencia de datos apropiados para monitorear y evaluar los programas e intervenciones; (3) apropiado entrenamiento del staff; y (4) la habilidad para obtener fondos para futuras actividades. Entre los factores externos están: (1) exitosas alianzas y coa-liciones; (2) establecimiento de planes para control de las enfermedades; (3) acceso a expertos en salud de otros lugares; (4) una legislación bien fundamentada y (5) difusión de programas e intervenciones exitosas de otros sitios.

De acuerdo con los éxitos del pasado, así como con las actuales y futuras probables necesidades de la práctica en salud pública, se han planteado áreas claves transversales de enfoque, que pueden mejorar los esfuerzos para desarrollar intervenciones efectivas para controlar las enfermedades crónicas. Estas se relacionan con: la disponibilidad de los datos y de la base científica para fundamentar las intervenciones, apoyo de las comuni-dades, respaldo de los tomadores de decisión y alianzas y colaboraciones intersectoriales significativas (ASTDHPPHE y CDC, 2001).

Así mismo, ha sido documentado que el manejo planeado de los datos fortalece las probabilidades de éxito de las intervenciones para controlar las ECNT. Investigadores y practicantes reconocen cada vez más la im-portancia que la evidencia científica disponible tiene para la planeación de las intervenciones y comprenden que su uso puede llevar a hacer más efectivos los programas.

Dos áreas se observan particularmente importantes para el futuro. La primera, incrementar las guías para proveer información sobre la efectivi-dad de las intervenciones a los directores de programas de enfermedades crónicas. La segunda, la necesidad de incrementar la disponibilidad de datos a la mano de los practicantes. La proliferación de computadores y de las tecnologías de información provee oportunidades y desafíos estimulantes para los epidemiólogos de las enfermedades crónicas. En relación con lo anterior, se están generando cambios en tres áreas generales: (1) incre-mento en el uso de las “autopistas” de información, que facilita ampliar la transmisión de datos relevantes a los epidemiólogos; (2) incremento

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en el análisis de datos secundarios; y (3) fortalecimiento de sistemas de información en salud pública y cuidado de la salud (Norris, Nicholas, Casperson, Glasgow, Engelgau Jack et al., 2002).

2.2. Abordaje de intervenciones complejas para la prevención y control de las ECNT

Para el abordaje de las ECNT debe considerarse el concepto de com-plejidad. Esta última ha sido definida como una teoría científica que reconoce que algunos sistemas presentan fenómenos comportamentales que son inexplicables por medio de análisis convencionales de cualquiera de las partes que los constituyen. Indica, además, que una intervención no se define solamente como la suma de las partes; por tanto, un sistema complejo no se puede reducir a la cantidad de componentes que lo inte-gran, pues se perdería la especificidad de lo que hace que funcione como tal (Hawe, Shiell y Riley, 2004).

Las ECNT son producto de las interacciones de varios componentes y factores de riesgo, los cuales se potencian entre sí, de allí que las acciones para su prevención y control exijan la participación de más de un factor y más de una actividad. Ampliamente se ha mencionado que las enfermeda-des cardiacas, el cáncer, la diabetes mellitus y otras ECNT son complejas y multifactoriales, y no están relacionadas o condicionadas al efecto de un solo gen o a un solo factor ambiental, sino que se originan por la acción combinada de varios genes y factores ambientales, más las conductas o factores de riesgo (Cocho, 2005). Los problemas de salud de una población relacionados con estas enfermedades son difíciles de resolver, debido a que su enfoque y solución son variables, pues la solución depende del enfoque y de la escala con los que se aborden los problemas (García-Vigil, 2010).

En torno a la naturaleza compleja de las intervenciones orientadas a la prevención y control de las ECNT se ha señalado, principalmente, que suelen estar integradas por diversos componentes, como sucede en el caso de las políticas de salud o los programas dirigidos al cambio de conducta. Dadas estas características, sus contenidos son difícilmente reproducibles y su efectividad está en gran parte vinculada al contexto; además, es muy difícil atribuir el efecto a un componente particular del programa.

La complejidad puede analizarse desde dos connotaciones: la primera, referida a una propiedad de la intervención y la segunda, como propiedad del sistema en donde la intervención es implementada (Shiell, Hawe y Gold citados por De Salazar, 2009)

Los autores consideran que una intervención compleja es construida por una serie de componentes, los cuales pueden actuar en forma independiente

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o interdependiente. Esto es lo que hace difícil definir las características particulares o los “ingredientes activos” que componen la intervención y tener seguridad de cuáles de estos componentes o combinaciones de com-ponentes son más importantes. Argumentan que cuanta más dificultad haya para definir concretamente los ingredientes críticos de una intervención y cómo se relacionan entre ellos, mayor es la probabilidad de que se esté frente a una intervención compleja.

Un sistema complejo es definido por los autores como aquel que se adapta a los cambios en el ambiente local, es compuesto por otros sistemas complejos y se comporta en forma no lineal. Las intervenciones en estos escenarios pueden ser simples o complejas, pero el enfoque de sistemas complejos hace considerar las ramificaciones de intervenir y estar atentos a las interacciones que ocurren entre los componentes de la intervención, al igual que entre la intervención y el contexto (Cuadro 8).

Según Pawson (2004), las intervenciones complejas operan en sistemas abiertos y cambian a través del aprendizaje y comprensión de los involucra-dos; ellas presentan siete características: constituyen una teoría o conjunto de teorías; involucran y están supeditadas a acciones de personas; consisten de una cadena de pasos o procesos y en cada paso la intervención puede funcionar como se espera o comportarse diferente.

Los anteriores pasos o procesos no siempre son lineales e involucran negociación y retroalimentación en cada etapa. Igualmente las inter-venciones están inmersas en sistemas sociales y el contexto influencia la forma como éstas funcionan y por ello están sujetas a cambio per-manente. Es tiempo de hacer orientar la balanza hacia lo que definimos como calidad desde la perspectiva de métodos empíricos a una que incluya la teoría para conocer hasta dónde un mecanismo teórico fue definido y probado.

En intervenciones complejas es importante comprender la teoría (as) que constituye el programa, o los mecanismos que hicieron que el programa funcionara o fallara, no solo si éste funcionó; de allí que el enfoque de síntesis realista se centre en la teoría como la unidad de análisis, en lugar del programa. Pawson señala otros argumentos para justificar este enfoque de estudio, al señalar que los programas complejos consisten en una serie de vínculos, los cuales rara vez se fundamentan en el conocimiento de cómo estos últimos funcionan, y por tanto, los programas pueden fallar debido a que hay poco conocimiento sobre cómo seleccionar opciones durante la implementación.

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Cuadro 8. Elementos que caracterizan las intervenciones complejas

• Número de componentes que interactúan dentro de las intervenciones• Número y dificultad de los comportamientos requeridos por aquellos que proveen y

reciben la intervención• Número de grupos o niveles organizacionales hacia los que se dirige la interven-

ción• Número y variabilidad de resultados• Grado de flexibilidad o adaptación de la intervención

Fuente: Craig. et al, (2008)

En relación con la evaluación de estas intervenciones, se ha mencionado que la asignación de los programas impide, en muchas ocasiones, la com-paración con un grupo control adecuado, como sucede en los programas o políticas a gran escala, o con programas de tipo social o de otro tipo en los que, por razones éticas, no sea posible dejar de administrar la interven-ción. Por otro lado, en muchas ocasiones el problema estriba en disponer de indicadores adecuados de medida de resultados, bien porque no sean fácilmente visibles o detectables, como en las intervenciones basadas en actividades culturales o mediáticas, tales como las obras de teatro o los recursos educativos de utilización anónima, como los programas o recursos informativos en internet, o porque las consecuencias en salud –por ejemplo cambios en la morbimortalidad que pueden derivarse de una campaña para promover la alimentación equilibrada– sólo sean detectables a muy largo plazo (Nebot, 2007).

En su mayoría, las intervenciones son difíciles de describir en términos de programas y no conducen a afirmaciones precisas sobre las variables independientes cuyos efectos pueden ser medidos y fácilmente replicados. Los autores mencionan que las intervenciones que buscan cambios políticos tienen desafíos adicionales y que la evaluación debería demostrar que la estrategia de la intervención produjo los cambios políticos; pero hacer esta conexión –atribución– es casi imposible. (Stead, Hasting y Eadie, citados por De Salazar, 2009)

Aunque una intervención sea definida como compleja, a la hora de describirla llama la atención que el pensamiento de intervenciones simples puede en ocasiones prevalecer (Stead, Hasting y Eadie 2002). Los autores advierten que la característica de complejidad dada a una intervención, no implica que cualquier cosa pueda suceder con ella. Afirman que las inter-venciones complejas, como las relacionadas con ECNT y sus factores de riesgo, deben dar cuenta no sólo de los resultados sino de los insumos y procesos, a fin de comprender las comunidades como sistemas complejos

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y cómo los problemas de salud o fenómenos de interés son producidos por el sistema.

Como resultado de la complejidad es frecuente encontrar que al inicio de la intervención no se tenga claridad sobre la racionalidad de la misma, los cambios que se pueden esperar y, menos aún, cómo son alcanzados estos cambios. Una propuesta para hacer frente a este problema es desarrollar un entendimiento teórico del probable proceso de cambio, obteniendo evidencia existente y teoría, para complementar, si es necesario, con in-vestigación primaria (Craig et al., 2008).

De acuerdo con Linnan y Steckler (2002) mejorar y mantener interven-ciones exitosas en salud pública depende de la habilidad para identificar los componentes claves que hacen que la intervención sea efectiva, así como también establecer para quién es efectiva la intervención y en qué condiciones. La literatura publicada incluye una serie de reportes sobre intervenciones que han mostrado resultados efectivos. Un limitado número de estudios, sin embargo, develan los factores que aseguran resultados exitosos, caracterizan las fallas para alcanzar el éxito o documentan los pasos involucrados para alcanzar una implementación exitosa de una inter-vención. Los autores llaman la atención en el hecho de que para promover el avance de la ciencia y el conocimiento de intervenciones aplicadas, se debe aprender mucho más acerca de las intervenciones exitosas y no exitosas en salud pública.

Como se ha indicado, los procesos de evaluación también proveen im-portantes conexiones para entender y mejorar las intervenciones con base en teoría. Dado que cada vez más programas son desarrollados sobre base teórica, es necesario entender cuál constructo teórico hace la diferencia. Los esfuerzos en evaluaciones de proceso pueden proveer un enlace entre constructos teóricos, pensados como esenciales para intervenciones exito-sas, y los resultados finales de los estudios. El comprender los mecanismos sobre cómo y por qué estos constructos producen cambios exitosos –o fallan en producir los cambios- es clave para refinar la teoría y mejorar la efectividad de las intervenciones (Linnan y Steckler, 2002).

Hawe, Shiell y Riley (2004), proponen un análisis crítico de la lógica de la intervención -marco lógico- para ayudar a construir o reconstruir intervenciones y evaluaciones más fundamentadas y efectivas. El marco lógico de la intervención hace referencia a la caracterización de la misma, lo que permite conocer cuáles son los objetivos de la intervención, las actividades que se implementan, sus propósitos y las estrategias a través de las cuales se quieren cumplir.

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El marco lógico es la organización de la información sobre la interven-ción, que da una panorámica sobre qué es y cuáles son probablemente, sus “ingredientes activos”. Para su desarrollo efectivo se deben realizar ejercicios de documentación y sistematización de la intervención, de manera rigurosa y periódica, tomando como insumos fundamentales los reportes y registros, así como las opiniones y percepciones de quienes participan en ella.

En un amplio sentido, la sistematización puede definirse como una me-todología participativa que facilita la organización, reflexión, interpretación y comprensión de los procesos vividos en los proyectos y programas de promoción de la salud, salud pública y promoción social. La sistematiza-ción pretende organizar la información de las experiencias desarrolladas, analizarlas desde un sentido crítico y contextual y producir aprendizajes y conocimientos a partir de los actores de las intervenciones (CEDETES, 2008).

Se sistematiza para profundizar en la comprensión de las experiencias que en la implementación de las intervenciones han cobrado un valor es-pecial para sus actores; para analizar críticamente los cambios generados; aportar al mejoramiento de las intervenciones; articular teoría y práctica; reconstruir conocimientos de las comunidades y grupos sociales producto de su acción sobre las realidades, y para explicitar supuestos básicos de los programas. En un apartado posterior se ampliará y detallará la meto-dología de este marco lógico, la utilidad del proceso de sistematización en esta propuesta y sus ventajas en la evaluación de las intervenciones relacionadas con ECNT y factores de riesgo.

2.3. La influencia de los determinantes sociales en la naturaleza, implementación y resultados de intervenciones para abordar las ECNT

Cada vez más crece la necesidad y la demanda por evidencias científicas claras que informen y fundamenten el proceso de elaboración de progra-mas, intervenciones y políticas sanitarias. El campo de los determinantes sociales de la salud es quizás uno de los más complejos y desafiantes en este sentido, ya que se trata de los aspectos claves de la vida y las circuns-tancias laborales de las personas y de sus estilos de vida. Se interesan por el efecto que ejercen sobre la salud las políticas sociales y económicas y también por los beneficios que pueden aportar los esfuerzos invertidos en el campo de las políticas sanitarias (WHO, 2003).

Los determinantes sociales de la salud se han entendido como las con-diciones del contexto social que, en el marco de la sociedad actual, dan contenido a las políticas públicas económicas y sociales, así como a las

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condiciones de gobernanza del sistema de salud (Vega, 2009).Tal contexto tiene como fundamento la distribución desigual del poder, los ingresos, los bienes y los servicios entre las personas y la estratificación de la sociedad según la ocupación, los ingresos, el género y la etnia, que asignan a cada individuo una posición social que los expone de manera diferencial a los riesgos y los hace diferencialmente vulnerables a factores deletéreos para la salud.

La Comisión de Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) establecida por la Organización Mundial de la Salud, OMS, en 2005, definió el alcance de dichos determinantes, así como sus efectos sobre la situación de las inequidades en salud, sus causas, recomendaciones sobre intervenciones para promocionar la equidad en salud y el desarrollo de un movimiento global para alcanzarla, en un documento de informe final presentado en 2008 sobre los resultados de su misión y titulado “Closing the gap in a generation.Health equity through actionon the social determinants of health”, el cual se tradujo al español con el nombre “Subsanar las desigual-dades en una generación. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud” (CSDH, 2008).

El informe de la CSDH tiene como fundamento el logro de la justicia social a partir de un marco conceptual que define las inequidades en salud como diferencias sistemáticas, evitables e injustas entre grupos sociales, y busca explicarlas y establecer vías de intervención a través de un esquema de determinantes sociales estructurales e intermediarios, que influye en la forma como cada grupo humano experimenta sus oportunidades de vida, enfermedad y muerte. Desde este enfoque, los determinantes sociales es-tructurales son aquellos que, en última instancia, explican las inequidades en salud.

Es de resaltar que la atención y el cuidado de la salud son distribuidos inequitativamente en todo el mundo. Los patrones de inequidad en la uti-lización de servicios de atención en salud son más pronunciados en países de bajos y medianos ingresos, pero las inequidades son también prevalentes en escenarios donde se cuenta con altos ingresos. Por ejemplo, en los Es-tados Unidos, las poblaciones pertenecientes a grupos minoritarios tienen más probabilidades de ser diagnosticadas con estados avanzados de cáncer de seno o cáncer colorrectal que otras poblaciones. Pacientes en estratos socio-económicos bajos tienen menos probabilidad de recibir los servicios recomendados para diabéticos y mayor posibilidad de ser hospitalizados por enfermedades crónicas como diabetes y sus complicaciones (Agency for Health Care Research and Quality, 2003).

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El mensaje central del Informe Regional sobre Desarrollo Humano para América Latina y el Caribe, 2010, estuvo orientado a romper lo que se denominó el círculo vicioso de la desigualdad (PNUD, 2010). Para gran parte de la población, la pobreza y la desigualdad implican menores posibilidades de modificar las condiciones en las cuales se desarrolla su vida y de influir en las condiciones en que transcurrirá la vida de sus hijos. Esta situación contribuye a generar un círculo vicioso que determina la persistencia de la pobreza y la desigualdad. Esto se refleja en indicado-res fácilmente observables, como la calidad de vida o los bajos niveles de educación que se transmiten de una generación a la siguiente, o en indicadores cuya observación resulta más compleja y que dan cuenta de la posibilidad de las personas de establecer metas y realizar las acciones necesarias para alcanzarlas.

El análisis que se presenta en el Informe toma en cuenta que existen múltiples causas que explican la reproducción de situaciones de desigual-dad en el desarrollo humano. Algunas de ellas son económicas y se reflejan en la alta correlación entre los niveles de activos, ingresos y escolaridad de una generación y la anterior. Sin embargo, según el Informe, otras son de origen político y social, y reflejan factores históricos y desigualdad de oportunidades y de acceso al poder, en un contexto de exclusión, opre-sión y dominación estructurales, que indican la naturaleza endógena de la desigualdad.

Los análisis muestran cómo la desigualdad ejerce un importante impacto en los indicadores de desarrollo humano de los países, especialmente en la región latinoamericana. En esa medida, plantea que para capturar la des-igualdad en los indicadores de bienestar, es preciso mejorar sustancialmente la forma en que se miden, monitorean y evalúan las condiciones de vida de las personas. Indica que “el desarrollo de mediciones más adecuadas y precisas aumenta sin duda las posibilidades de formular e implementar po-líticas públicas eficaces que contribuyan a la reducción de la desigualdad”.

Sen (2005) ha planteado lo que denominó el análisis de “Triple R”, el cual podría traducirse como el análisis de Alcance (Reach), Amplitud (Range) y Apropiación (Reason). En términos simples, este análisis im-plica, en primer lugar, que las acciones públicas para mejorar el desarrollo humano deben llegar a las personas, los hogares y las comunidades para quienes fueron diseñadas. Luego, para ser efectivas, estas intervenciones deben ser comprensivas y, finalmente, deben ser consistentes e incidir sobre las aspiraciones, los objetivos y la autonomía de los beneficiarios, promoviendo que estos se conviertan en sujetos y no en receptores pasivos

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de las políticas de desarrollo. En este sentido, es imprescindible tener en cuenta que la desigualdad inicial no debe ser entendida como un dato más del contexto, sino como uno de los principales condicionantes del éxito de una política pública.

Lo que en el Informe se ha llamado “la tiranía de los promedios”, es uno de los temas que han sido puestos en la palestra pública a fin de llamar la atención sobre las falacias de las cifras agregadas, en las cuales se ocultan importantes desigualdades, entre las que destacan la territorial, que existe entre grupos y entre las diversas dimensiones del desarrollo humano.

En relación con el monitoreo y la focalización de determinantes adver-sos, se ha planteado que el objetivo es identificar poblaciones vulnerables, no sólo retrospectivamente con base en datos epidemiológicos tradicio-nales, sino en forma proactiva, identificando existentes o potenciales espacios productores de enfermedad, usando índices básicos, como la migración, entre otros. Los sistemas de vigilancia comunitaria han sido propuestos como estrategias efectivas, no solo para lograr este objetivo, sino para construir capacidad local a fin de generar respuestas oportunas a las problemáticas de la comunidad, teniendo como referente las variables contextuales de cada lugar. Más adelante se tratará este último tema en más detalle.

Comprender y cambiar los determinantes de inequidades en salud requiere –en opinión de Krieger et al. (2009)–, prestar atención a las prioridades políticas, económicas, culturales y ecológicas de la sociedad en su contexto histórico, lo cual demanda evidencias, conocimiento y ac-ción. La atención al proceso y a la historia es esencial para el análisis de la cadena causal y para la planificación y evaluación de las intervenciones para cambiarlos.

Krieger et al. (2009) plantean que, usualmente, cuando un asunto logra ser concebido en forma transdisciplinaria, un número de opiniones entran en juego orientadas no solo por la naturaleza de las diferentes disciplinas, sino también por valores divergentes, prioridades y políticas. Los autores plantean inquietudes alrededor de cómo la injusticia social afecta negati-vamente la salud y sobre la importancia de valorar la base teórica trans-disciplinaria para orientar el análisis de inequidades en salud, y establecer las diferencias entre grupos en relación con los resultados en salud, como base para implementar intervenciones apropiadas.

Se requiere, en opinión de Krieger, explicitar la estructura teórica que compromete intelectual y epistemológicamente el análisis sobre cómo las sociedades producen y reproducen las inequidades sociales, la dominancia

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política, las relaciones de trabajo, los modos de vida, el contexto ecoló-gico que afecta tanto los niveles como la distribución de la salud y de las inequidades en salud y el cómo las sociedades moldean y son moldeadas por su contexto. No se trata, en opinión de Krieger, de la “gran teoría”, mediante la cual se busca explicar todo, sino del uso de estructuras teóricas que, en forma coherente, orienten las preguntas, el análisis de las proble-máticas a través de los diferentes niveles y las respuestas en términos de intervenciones.

La utilidad de la base teórica sobre determinantes sociales de la salud e inequidades en la implementación de las intervenciones radica en que la teoría moldea las preguntas que se hacen o no se hacen, los resultados en salud abordados y no abordados, los datos acopiados y no acopiados, los métodos usados y no usados y los enfoque adoptados o no adoptados para interpretar los datos.

Por otro lado, los autores llaman la atención sobre la reconocida nece-sidad de adoptar en forma más contundente el enfoque de determinantes de las inequidades en salud en la implementación de las intervenciones en salud pública en Latinoamérica y, más aún, relacionadas con la preven-ción y control de ECNT y sus factores de riesgo, lo cual es comprensible, no solo por la alta influencia que tienen los determinantes sociales y las inequidades en la aparición y prevalencia de estas enfermedades, sino también por su aumento en la mayoría de los países y por reconocer que es ésta una de las regiones más inequitativas del mundo.

El Informe Regional de Desarrollo Humano para América Latina y el Caribe, 2010, indicó que Latinoamérica es la región más desigual del mundo y señaló razones normativas y prácticas que determinaron que los altos niveles de desigualdad constituyeran un obstáculo para el avance social de esta región (PNUD, 2010).

Uno de los aspectos centrales de esta discusión se relaciona con la dimensión en la cual se mide esta desigualdad. Es posible hablar de des-igualdad de oportunidades, de acceso a posibilidades de “ser” o “hacer”, de ingresos, educación u otros indicadores de logro social, así como des-igualdad en términos de participación e influencia política. En todos los casos, la desigualdad es el resultado de una combinación de elementos y no puede ser explicada por una causa aislada. Según el enfoque adoptado en este informe, la igualdad debe medirse en la dimensión de las capacidades, es decir, de la libertad efectiva de las personas para elegir entre opciones que consideran valiosas y cuyo valor se basa en argumentos fundados.

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En relación con las desigualdades en salud se ha reconocido que exis-ten gradientes sociales para todas las condiciones de salud dentro de las poblaciones. Sin embargo, la inclinación del gradiente varía no sólo para una condición, sino para la misma condición en todas las poblaciones y en el tiempo (Blas y Sivasankara Kurup, 2010). De allí que las prioridades en salud pública, como las intervenciones, deban ser definidas teniendo en cuenta los vínculos jerárquicos que ocurren entre los determinantes. Una manifestación de este hecho es que los cambios en un nivel como el contexto socioeconómico y posición, tienen influencia en uno o más de los otros niveles, como el grado de exposición al evento, la vulnerabilidad, el estado de salud y las consecuencias.

Las anteriores consideraciones deben ser tenidas en cuenta en el aná-lisis, como “puertas de entrada”, para definir el lugar más estratégico de la cadena de los determinantes más frecuentes, desarrollar intervenciones en salud púbica y prevenir y controlar las ECNT, potencialmente efec-tivas. El propósito es identificar un número limitado de estas “puertas de entrada”, las cuales tienen el mayor potencial de facilitar acciones concretas en una intervención y que puedan tener un impacto en varias condiciones de salud.

Las lecciones aprendidas por un grupo de investigadores que fueron comisionados por la OMS para estudiar la implementación de enfoques para el establecimiento de prioridades para definir intervenciones en salud pública, las cuales incluyeran los determinantes de la salud en condicio-nes específicas, fueron agrupadas en siete categorías: valores, liderazgo, colaboración, intersectorialidad, progresión, comunicación, riesgos y agencias externas (Blas y Sivasankara Kurup, 2010). Dada la importancia de estos hallazgos se presentan apartes de los aspectos más relevantes de este estudio en el Cuadro 9.

Es bien conocido que las condiciones de salud pública prioritarias no serán equitativas sin la inclusión de intervenciones efectivas en los determi-nantes claves que están por fuera del sistema de salud. Mientras que éstos, de alguna forma están respondiendo a los problemas, las intervenciones y programas de salud pública tienen el privilegio y la obligación de analizar y no sólo responder, cómo estos servicios son suministrados, sino también el cómo y el por qué de la enfermedad y la inequitativa distribución de la salud, ocurren en la población.

Esto va más allá de proveer intervenciones médicas y es más integral que cubrir ciertos grupos vulnerables. Tomar un enfoque de determinantes y equidad en salud pública significa actuar en los diferentes niveles de la

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estructura analítica de prioridades en salud pública. Si bien los programas de salud pública pueden no responder a todas las intervenciones requeridas, se puede jugar un importante papel al articular socios que actúen como movilizadores claves de estas acciones.

Adicionalmente y al considerar que las intervenciones en relación con las ECNT pretenden impactar a diferentes niveles, con la actuación de distintos sectores, se requiere que las instancias comprometidas se encuen-tren conceptual y operativamente alrededor de problemáticas específicas y planes de acción consensuados y respaldados financieramente. Es aquí donde el concepto de “puertas de entrada” encuentra un nicho importante para concentrar la atención y el esfuerzo de los interesados en el tema de las enfermedades crónicas.

Las temáticas que canalizan el interés y compromiso de los diferentes actores, por su capacidad de aglutinar esfuerzos y producir cambios en as-pectos claves de la cadena causal de las ECNT y de influenciar la modifica-

Cuadro 9. Programa sobre condiciones de salud pública. Lecciones aprendidasi-das.

A continuación se sintetizan algunas conclusiones de la Red de Conocimiento de Condi-ciones Prioritarias de Salud Pública, de la OMS, en torno a la aplicación del enfoque de determinantes sociales:

• Valores: La reducción de inequidades en salud de la población, podría significar el sosteni-miento de un programa, que va en contravía de ciertos valores y creencias de grupos de poder en la sociedad. Las diferencias en valores deben ser tenidas en cuenta en procesos de expan-sión de programas o intervenciones que intenten reducir las inequidades en la población. Esto demanda el sabio manejo de alianzas estratégicas y financieras, así como la implementación del programa a través de agencias no gubernamentales y el sector privado.

• Colaboración intersectorial: El abordaje de las condiciones de salud desde el enfoque de determinantes pasa por reconocer que los resultados de salud en la población se derivan de todos los sectores, no solo del sector salud. La focalización en el resultado de una sola con-dición de salud es improbable que atraiga la atención y compromiso político y multisectorial sostenido; es mejor focalizarse en una variedad de condiciones e indicadores de éxito más allá de la salud. Si bien los intereses de cada sector pueden ser diferentes, una exitosa colaboración intersectorial para abordar los determinantes sociales depende del consenso alrededor de un grupo de determinantes de interés para todos y asegura que los intereses individuales no sean contrarios a los colectivos, incluyendo los intereses en salud.

• Escalonamiento: Un importante elemento del escalonamiento desde programas pilotos a programas de mayor escala es la apropiación. Varias experiencias sugieren que la forma de implementar una intervención demanda modificaciones sustanciales para ir a gran escala; por eso se requiere que los proyectos pilotos pasen por dos tipos de pruebas: la primera, es probar si la intervención suministró los resultados esperados y la segunda, establecer si el enfoque de implementación es viable a gran escala, más allá de los insumos intensivos del proyecto.

• Comunicación: Es necesario proveer al público, políticos y servidores públicos, de informa-ción relevante, como la magnitud del problema de la inequidad, por qué necesita ser solucio-nado y de qué manera debe hacerse. Se debe usar un lente de equidad tanto para el análisis como para la presentación, de otra forma, la evidencia puede ser sesgada a servir intereses personales.

Fuente: Blas y Sivasankara Kurup, 2010.

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ción de condiciones adversas a la salud, han sido ampliamente reconocidas como “puertas de entrada” para prevenir y controlar estas enfermedades y crear condiciones protectoras de la salud. Diversas propuestas alrededor de estos temas incluyen la atención primaria, la reducción de las inequidades en salud, la prevención de los factores de riesgo y determinantes sociales adversos, estrategias orientadas a cualificar la participación de la sociedad civil e incrementar el compromiso del gobierno para situar la equidad en el centro de todas las políticas.

El anterior enfoque exige el cumplimiento de principios que garanticen la acción intersectorial, multinivel, transdisciplinar, sostenible y equitativa en torno al abordaje de las ECNT, lo cual sólo se logra mediante procesos de consenso y negociación tanto política como técnica, apoyados en pro-cesos de comunicación y abogacía efectivos y permanentes.

También es necesaria la sensibilización de diferentes audiencias, me-diante la demostración tanto de los problemas, como de los beneficios de implementar las intervenciones con celeridad, ante los riesgos y presencia de las condiciones crónicas y proponer acciones concretas para cubrir amplios sectores de la población. Igualmente, se requieren acciones concretas para lograr la participación social e integración vertical, que involucren al go-bierno, funcionarios de alto nivel y organizaciones de base, en colaboración con otros sectores del gobierno, así como la creación de presión popular.

Las anteriores acciones no darán los resultados esperados si no se acom-pañan de procesos de construcción de capacidad y de un sistema de moni-toreo, vigilancia y evaluación que evidencie los avances y las ganancias reales y potenciales para todos los sectores, incluyendo a la comunidad.

2.4. La vigilancia, estrategia clave para orientar intervenciones efectivas

Como se ha mencionado, dentro del paquete de medidas para entender y atender los desafíos de las ECNT, así como para fundamentar la formu-lación de políticas e intervenciones y evaluar la relevancia, coherencia, viabilidad y efectividad de estos esfuerzos, se encuentra la vigilancia en salud pública.

Sin embargo, los países en desarrollo se han visto enfrentados por muchos años, a desafíos técnicos, logísticos, financieros y políticos, al momento de vigilar las ECNT y evaluar las intervenciones orientadas a su prevención y control. Si bien se han desplegado diversas iniciativas para abordar los anteriores desafíos, éstos todavía persisten. Los principales limitantes giran alrededor de la débil e insuficiente fundamentación teórica en cuanto a la complejidad de la cadena causal de las ECNT y la limitada

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claridad conceptual y metodológica, tanto para vigilar como para evaluar la efectividad de las intervenciones.

La vigilancia de los factores de riesgo asociados a ECNT es casi inexis-tente en muchos países latinoamericanos (De Salazar, 2003). Al revisar los programas de vigilancia epidemiológica e información estadística de los países latinoamericanos y de la región Caribe, se puede apreciar el desigual desarrollo entre los sistemas nacionales de información y vigi-lancia. Informes de la OPS han indicado que alrededor de treinta y cinco países de Latinoamérica y el Caribe tienen al menos algunos datos sobre un factor de riesgo; once países han hecho estudios de factores de riesgo en la población general; mientras que cuatro países no disponen de datos de mortalidad específica relacionada con ECNT, un país no cuenta con base de datos sobre mortalidad y seis más se encontraron con problemas estruc-turales para la recolección y análisis de la información (Legetic, 2006).

La información obtenida por la OPS en relación con los sistemas de vigilancia en salud pública en los países, muestra diferencias sustanciales entre ellos en lo relacionado con capacitación del recurso humano, infraes-tructura tecnológica, inversión y despliegue de los sistemas de información. Se señala que casi todos los países recopilan, registran y archivan sistemá-ticamente datos de salud, sobre la base de normas y estándares definidos a nivel nacional, pero los problemas y limitaciones que caracterizan a la mayoría de los sistemas de información de la región están relacionados con el uso de la información, lo cual a su vez se asocia con su suficiencia, relevancia y oportunidad.

Los sistemas actuales de vigilancia difieren notablemente entre países. Los sistemas que dan buenos resultados en algunos de ellos pueden no satisfacer las necesidades y las demandas de otros. Es importante com-prender las necesidades y las exigencias propias de cada lugar para adaptar en consecuencia los sistemas de vigilancia.

Un problema crítico para la vigilancia en salud pública es definir la combinación adecuada de actividades de vigilancia necesarias en un tiempo dado, para una población definida. La vigilancia debe ser no solamente específica para un país, sino también para cada región y aun para cada ciudad, para brindar a su vez insumos para la confección de bases de datos globales comparables. Sin embargo, la poca o inexistente relación entre los sistemas de vigilancia locales y nacionales y la disponibilidad de evi-dencias que demuestren la contribución de estos sistemas al mejoramiento de los niveles de salud y calidad de vida de la población, son desafíos aún vigentes (Legetic, 2006).

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En relación con los obstáculos enfrentados por los países en desarrollo frente a la vigilancia, Sepúlveda y colaboradores (1994) han indicado que principalmente tienen que ver con el desequilibrio entre los recursos asignados a la vigilancia y los destinados al control de las enfermedades, así como con el insuficiente análisis y el retraso en la diseminación y uso de la información.

Tradicionalmente, la vigilancia en salud pública ha sido definida como la recolección sistemática, análisis e interpretación de datos de salud, que son esenciales para la planificación, implementación y evaluación de acciones en salud pública (Teutsch y Churchill, 2000). Aunque según esta definición el propósito central de la vigilancia es la producción de información, ésta no puede ser de cualquier tipo, sino aquella que sea útil para planificar y gestionar respuestas acertadas a los eventos bajo vigilancia.

Lo anterior demanda el diseño, implantación y evaluación de sistemas de información y vigilancia de enfermedades crónicas y factores de ries-go que, además de preocuparse por los aspectos técnicos para producir datos válidos, incorporen estrategias gerenciales, sociales y políticas para hacerlos sostenibles, relevantes y útiles para la gestión de políticas e intervenciones para la prevención y control de los eventos vigilados (De Salazar, 2007).

Un sistema de vigilancia que responda a estas necesidades requiere el involucramiento de nuevos socios y la aplicación de diferentes métodos y herramientas técnicas que aporten a todo el ciclo de la vigilancia y no solo a la producción de datos. Así mismo, implica el desarrollo de estrategias que posicionen la vigilancia como una función esencial de la salud públi-ca, a fin de que además de un ejercicio técnico, sea un insumo importante para modificar las necesidades en salud y sostener los cambios positivos. En consecuencia, se deben implementar estrategias para vincular la infor-mación de la vigilancia a la formulación de políticas, la legislación y la planificación del desarrollo local.

En suma, la información que genere la vigilancia debe ser de utilidad para identificar las intervenciones más apropiadas, los sujetos y lugares hacia donde deben dirigirse los recursos y monitorear la efectividad de las intervenciones. Esta información puede convertirse en insumo importante para juzgar la evidencia de efectividad si cumple con algunos criterios que serán descritos detalladamente más adelante. Campostrini y McQueen (2007) resaltan el valor de la vigilancia en salud pública para proveer in-formación de calidad y confiable, que permita actuar en diferentes niveles y especialmente en el nivel local, con base en necesidades y prioridades.

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Hay a menudo una incomprensión general entre quienes, a un alto nivel, formulan las políticas de salud, con respecto a la importancia de la vigilancia como herramienta de planificación y de evaluación, lo que se traduce en una baja prioridad para las actividades de vigilancia epidemio-lógica y en una inversión insuficiente en la infraestructura necesaria para un sistema de vigilancia eficaz (Duffell y Toskin, 2004).

La infraestructura, el financiamiento, la gestión, la coordinación, la asistencia técnica y la actualización permanente, se han identificado como condiciones necesarias para crear y hacer sostenibles los sistemas de vigilancia.

Para hacer funcionar apropiadamente dichos sistemas como una es-trategia de salud pública, éstos deben apoyarse en una infraestructura apropiada y en las funciones de administración, coordinación, manejo de la información, así como en la legislación y regulación existentes. En esa medida, la previsión, la intersectorialidad, la territorialidad, la continuidad, la sustentabilidad, la eficiencia y la integralidad, son características que deben reconocerse en sistemas de vigilancia articulados a programas o intervenciones en salud pública (De Salazar, 2007).

Harrison (2000) señala que la vigilancia debe responder al contexto local, tanto en el diseño de los sistemas para operarla, como en su apli-cación y en el uso de la información que generen; en otras palabras, la vigilancia debe aplicarse en el nivel donde pueda ser comprendida y usada para mejorar las condiciones de salud de la población y apoyar el diseño e implementación de las intervenciones. Por tanto, la búsqueda de herra-mientas para darle mayor utilidad a los sistemas de vigilancia de ECNT y factores de riesgo, es también un desafío que se debe afrontar.

Se ha anotado también, en términos de indicadores, que hay situaciones en donde se da mayor valor al indicador que al resultado, dando menos importancia a la necesidad de tener una variedad de indicadores de proceso y resultado, más que en confiar en un solo indicador o pocos indicadores. La selección de indicadores para la vigilancia de las ECNT es más com-pleja cuando estamos trabajando con el enfoque de determinantes sociales que involucran varios sectores, pero si se maneja apropiadamente puede facilitar un amplio involucramiento y pertenencia mientras se consiguen los resultados.

En relación con la medición, existen pocos datos disponibles que siste-máticamente articulen condiciones de salud pública con características de las poblaciones – determinantes sociales–. Aun las encuestas de prevalencia y, particularmente las de ECNT, no recogen en forma rutinaria información

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sobre antecedentes de los encuestados; por tanto, no hay información sobre diferencias en relación con los servicios recibidos y las consecuencias experimentadas por aquellos que desean acceder a los servicios de salud.

Si bien las tendencias son claras en señalar que hay gradientes para todas las condiciones de salud con respecto a los modificadores comunes, tales como salud y educación, en realidad la situación es frecuentemente compleja y dinámica. Por tal razón se han generado recomendaciones para mejorar la evidencia suministrada a formuladores de políticas y otros tomadores de decisión, en torno a los siguientes aspectos: • Diseño de encuestas poblacionales: deben ajustarse de tal forma que

capturen un amplio rango de determinantes sociales y provean infor-mación acerca de quiénes no tienen acceso a los servicios de salud.

• Procedimientos y formatos de recolección de datos: deben ser diseñados para articular determinantes, e incluir aspectos como el contexto, la posición, la exposición y la vulnerabilidad, con resultados de servicios de salud y consecuencias.

• Obtención de datos: la naturaleza focal de algunas condiciones de salud o el pequeño número de personas involucradas plantean un desafío en las cifras pequeñas, en donde los sistemas de información de rutina no son desarrollados para capturar estos datos, o donde los números son insuficientes para proveer las bases para el análisis estadístico.

• Manejo de datos: deben ser recolectados, procesados y presentados para mostrar gradientes, más que radios, por ejemplo, entre los más ricos y los más pobres.

• Agrupamiento de datos: dados los diferentes determinantes en juego, casi siempre al mismo tiempo, las diferencias y varianzas tienden a perderse en datos agregados, de tal forma que datos nacionales e interna-cionales son insuficientes y de poca utilidad para guiar acciones prácticas e intervenciones. La recolección, análisis interpretación y presentación de datos sobre determinantes sociales y equidad puede verse como una nueva disciplina, en la cual se combinan datos de diferentes fuentes, muchos de ellos no relacionados directamente con salud, y sobre todo presentan los resultados de tal forma que son entendibles y útiles para las audiencias. Estas audiencias incluyen gerentes de sectores políticos y público en general. El desafío es mover el debate sobre equidad y sus determinantes desde la parte filosófica y teórica, a la esfera práctica y gerencial.

• Oportuna identificación de tendencias: frecuentemente, las tendencias son notadas por el sistema de salud cuando ellas se manifiestan de

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manera contundente en las cifras. De no ser así, pueden perderse años para desarrollar acciones a fin de contrarrestar las tendencias.

• Presentación de evidencia: se recomienda combinar métodos narrativos y estadísticos, teniendo en cuenta que no todos los datos sobre asocia-ciones entre determinantes sociales y salud poblacional, conducen a asociaciones estadísticas.

• Incentivar la investigación de tipo multidisciplinaria, epidemiológica, social y de servicios, para cubrir brechas de información y buscar res-puestas al “qué, por qué, cómo y qué tanto”. También se deben desa-rrollar modelos matemáticos que tengan en consideración gradientes sociales y el hecho de que los efectos de las intervenciones pueden no ser igualmente distribuidos dentro de las poblaciones.

2.5. Acciones integradas

Una mirada reflexiva a los conceptos, intencionalidades y operación de tres funciones esenciales de salud pública, como son la vigilancia, la evaluación y las políticas públicas, brinda insumos importantes para ar-ticularlas en pro de la reducción y control de las ECNT y la creación de ambientes promotores de salud.

Tanto los sistemas de vigilancia en salud pública como los modelos de evaluación deben redefinir y trascender el enfoque tradicional que los respalda teórica y operativamente, a fin de abrir nuevas posibilidades que den cabida a su articulación para un fin común y brindar información para cualificar las decisiones en salud pública.

De allí que se empiece por reconocer que un modelo articulador en ese sentido tiene como referente común el producir y suministrar información contextualizada, útil y confiable a tomadores de decisión, en relación con la problemática y el abordaje de las enfermedades crónicas no transmisibles. Surgen entonces estos cuestionamientos: ¿qué tipo y qué tanta información es necesaria para cumplir con este objetivo?; ¿es suficiente la información sobre prevalencias y distribución de las ECNT y los factores de riesgo?; ¿sería necesaria otro tipo de información?

La articulación de la vigilancia en salud pública a políticas y acciones en salud poblacional es influenciada por el alcance y naturaleza tanto de los sistemas de vigilancia, como de los modelos de evaluación y de las intervenciones. Ha sido reconocido que el problema para articular la in-formación y el conocimiento a la formulación de políticas descansa menos en la naturaleza de éstas y más en el proceso para su desarrollo. A este respecto, algunos autores (Stein, Tomassi y Spiller, 2008) afirman que las

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políticas públicas no son simplemente un menú de donde los hacedores de políticas escogen, sino que ellas son elaboradas por un número de actores políticos, cada uno de los cuales pone su interés personal, a la vez que son presionados por otros que también tienen su propio interés. La calidad de los resultados en el proceso de formulación de políticas depende de cómo estos actores interactúan y en el mérito de la política que es promovida.

Así mismo, diversos factores y condiciones influencian la articulación entre la vigilancia, la evaluación y la formulación de políticas públicas: · Claridad y reconocimiento de la naturaleza compleja de las intervencio-

nes sociales, estrechamente influenciadas por el contexto o los sistemas en donde se desarrollan. Como se indicó antes, las intervenciones complejas han sido definidas

como aquellas compuestas de muchos elementos que interactúan en am-bientes abiertos y dinámicos, tales como el contexto, las situaciones que causan incertidumbre, los objetivos y las múltiples perspectivas (Rubin, Peyrot, Siminerio, 2006); de allí que el énfasis esté más en comprender estas relaciones e interacciones, y no tanto en sus componentes y estruc-turas. En general, el concepto de complejidad involucra la comprensión y análisis de dichos elementos interactuantes, resaltando la dificultad para comprenderlos y analizarlos cuando sólo se utilizan técnicas analíticas tradicionales.

De lo anterior se desprende la necesidad de comprender el por qué y cómo un programa o intervención funciona y en qué condiciones, y no solamente contestar si funcionó, utilizando enfoques metodológicos que valoran diferentes tipos de conocimientos y establecen nuevos paradigmas para valorar su efectividad y confiabilidad.· La naturaleza y alcance de los sistemas de vigilancia: vigilancia como

estrategia de salud pública. Los sistemas de vigilancia en salud pública deben trascender el alcance

y operación que ha caracterizado este tipo de sistemas, distinguiéndose por ser diseñados al interior de estructuras de poder responsables de la salud de la población, como son la escuela, los sitios de trabajo y los entes te-rritoriales locales –el municipio–; adicionalmente, deben estar articulados a niveles de decisión y en capacidad de producir información para actuar y no sólo para informar.

Es de considerar que la definición operativa de vigilancia tiene varios alcances: como método, como proceso y como estrategia de salud pública. La vigilancia, tradicionalmente, se ha operado desde un enfoque que la visualiza como un método, significando con ello la aplicación de herra-

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mientas técnicas para la producción de datos acerca de eventos de interés. Como proceso, la vigilancia significa la identificación y comparación en el tiempo de cambios en prevalencias de los eventos de interés, aplicando para ello técnicas estandarizadas. Como estrategia de salud pública, la vigilancia connota la aplicación de métodos para producir información, al igual que procesos y técnicas de visualización, abogacía, comunicación y negociación para usar la información, con el fin de promover cambios en los eventos de salud pública bajo vigilancia. Esta última concepción operativa de la vigilancia resalta el hecho de que no es suficiente producir datos o información, sino que es imperativo realizar un proceso de gestión social del conocimiento orientado a incrementar el uso de dicha información.

Este enfoque ampliado de la vigilancia implica cambios en la forma como ésta es diseñada e implementada y sobre todo, cómo se gerencia y gestiona la información para garantizar su uso. En ese sentido, aspectos como la articulación de los resultados de vigilancia con otras fuentes de información, la periodicidad, el involucramiento de personas e institu-ciones claves en la recolección, el análisis, la interpretación y el uso de la información, deben ser replanteados a la luz del propósito central de la vigilancia. Este propósito ha de entenderse como la contribución a la prevención, control y manejo oportuno de los eventos de interés, desde una perspectiva ecológica, transdisciplinar e intersectorial, más que desde una perspectiva biomédica. Cabe resaltar que el futuro de la vigilancia descansa en nuestra capacidad para incrementar el uso de los resultados, al igual que en nuestra capacidad para demostrar su impacto, costo efectividad y necesidad de invertir en ella.· El alcance de la evaluación de efectividad de las intervenciones en

salud pública orientadas al control y prevención de las ECNT, factores de riesgo y determinantes sociales asociados a estos eventos.Un modelo para articular la vigilancia a la evaluación debe partir de

reconocer no sólo la multicausalidad de las ECNT, sino la complejidad de las intervenciones para atenderlas y, por tanto, la necesidad de evaluaciones que den cuenta de esta complejidad. Dicha complejidad demanda que en la evaluación se considere, comprenda, reconstruya y valore el proceso de diseño e implementación de la intervención y, si es el caso, los ajustes hechos tanto en su protocolo como en las estrategias y plan operativo. El dar cuenta de este proceso de implementación facilita el establecimiento de correlaciones entre variables, la confrontación de supuestos y teorías sobre los cuales se fundamentó la intervención y los factores que facilita-ron o limitaron el cumplimiento de los objetivos propuestos en la misma.

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Los métodos de evaluación que han prevalecido hasta la fecha son pro-ducto de paradigmas científicos, que suponen una red de causalidad lineal y por tanto, la capacidad de controlar la influencia de factores que pueden modificar los resultados. Esta concepción no es compatible tanto con la naturaleza de estas intervenciones como con las necesidades de información según los usuarios de la misma. Lo que tradicionalmente se ha hecho para dar cuenta de la naturaleza compleja y multifactorial de las intervenciones en salud pública es fragmentar el problema para poder estudiarlo, con lo cual se pierde la oportunidad de visualizar y comprender las interacciones entre los factores y, por tanto, ser incapaces de responder a la pregunta sobre qué resultados se obtuvieron y cómo se lograron. · Vigilancia y evaluación como procesos de aprendizaje y construcción

permanente de capacidad para abordar las crónicas.Las Funciones de Salud Pública descritas, vistas como medio más

que como fines, se constituyen en estrategias efectivas de construcción de capacidad local para identificar, intervenir y valorar los cambios de los eventos de interés, en este caso, las ECNT y sus factores de riesgo asociados. El estar consciente de este hecho permitirá analizar y valorar nuestro esfuerzo hacia el logro de este propósito. La construcción de ca-pacidad en vigilancia de ECNT debe exceder los aspectos técnicos y su diseño debe estar afianzado en las características específicas del contexto, al tiempo que ser producto de un esfuerzo colectivo en el cual la acción multinivel, a través de alianzas entre productores, usuarios y beneficiarios del sistema, tenga lugar.

La vigilancia y un monitoreo regular son los fundamentos centrales de cualquier estrategia orientada a la prevención y manejo de las enfermeda-des crónicas y sus factores de riesgo. Todas las iniciativas políticas para la prevención y manejo de las enfermedades crónicas deben ser soportadas en datos oportunos y confiables: sin embargo, la vigilancia y el monitoreo de éstas se hacen difíciles, por los orígenes complejos de estos eventos, largos periodos entre la exposición a un factor de riesgo y los síntomas, y falta de correspondencia “uno a uno” entre los factores de riesgo y las enfermedades resultantes. Un conjunto de factores de riesgo puede con-tribuir a más de una enfermedad crónica. Las enfermedades muestran también importantes variaciones, pues muchas enfermedades crónicas a menudo interactúan con otras enfermedades, condiciones y factores de riesgo, causando enfermedad y muerte (AIHW, 2002).

Además de las estadísticas de mortalidad, morbilidad y discapacidad, los datos de la vigilancia sobre la prevalencia de factores de riesgo y deter-

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minantes sociales de la salud, son requeridos para una planeación efectiva, implementación y evaluación de políticas y programas de prevención de las enfermedades crónicas. Hay también necesidad de integrar la información de una serie de fuentes de datos administrativas y no administrativas. Para asegurar la comparabilidad de los datos en el tiempo y entre lugares, son necesarias la estandarización y la armonización de la recolección de los datos y de su análisis.

Los resultados del monitoreo y vigilancia de las ECNT deben ser ana-lizados teniendo como referente factores de contexto que influencian tanto la prevalencia de estas enfermedades como las respuestas que se den para prevenirlas y controlarlas. Es así como las reformas en salud, al igual que las políticas, prioridades y reglamentaciones que como consecuencia de estas reformas se desprenden en relación con la asignación de recursos y acceso de servicios, deben ser sujetos de análisis. Igualmente, procesos de descentralización y desconcentración del poder, privatización de la atención, unidos a procesos de globalización y territorialidad, modulan e influencian tanto los programas de salud pública, como la vigilancia en ellos.

Para dar cuenta de los factores de contexto, su influencia en las pre-valencias de las ECNT y posteriormente ajustar los abordajes para su prevención y control, es necesario recuperar las acciones realizadas en el proceso de diseño e implementación de las intervenciones. Para ello, el uso de herramientas cualitativas constituye un medio efectivo para recuperar, describir, comprender e interpretar dicha información. Actualmente, sobre todo en el campo de las ciencias sociales, incipientemente en el área de la salud pública, se están desarrollando ejercicios de recuperación de la experiencia de intervenciones sociales, para conocer su naturaleza y los procesos a través de los cuales se diseñan e implementan. Este ejercicio se posibilita con el uso de la herramienta de investigación-acción, denominada sistematización de experiencias, descrita previamente. · La efectividad de los procesos de abogacía y comunicación, para que

la información influencie la práctica y la toma de decisiones en salud pública.La influencia en políticas públicas y otros procesos de toma de decisio-

nes en salud pública cierran el ciclo de la propuesta de articulación entre la vigilancia, la evaluación y las políticas públicas.

Además de los aspectos claves ya mencionados, hay otros asuntos que deben ser considerados para la efectividad de estos procesos. De acuerdo con Williams, Eiseman, Landree y Adamson (2009) estos asuntos pueden resumirse en:

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· Asumir y planificar la comunicación desde un enfoque sistémico. Muchas de las recomendaciones que se dan en torno a la comunica-ción de la evidencia aún parten de modelos lineales ya superados que consideran que cuanta mayor información más se promoverá la acción, o que la causa de los problemas es la falta de apropiada información. La comunicación no es un asunto que pueda ser enfrentado solamente como algo interpersonal, local o con proyectos.

· Hay condiciones macroestructurales que influencian las problemáticas y que deben ser también contempladas en el diseño e implementación de las estrategias, que contribuyan a la transferencia de la información y de conocimiento útil que pueda ser usado para modificar situaciones y para actuar.

· Mejorar las condiciones con las cuales es comunicada la evidencia. Las condiciones bajo las cuales se llevan a cabo los procesos de comu-nicación del conocimiento pueden tener efectos más decisivos sobre si ésta es usada o no, o si influencia decisiones de política, más que el contenido mismo de la comunicación, los canales o las estrategias. El problema no es la falta de comunicación per se, sino la ausencia de ambientes políticos y económicos favorables, que permitan a los grupos sociales acceder y usar la información de primera mano.

· Facilitar diferentes niveles para comprometer a los “usuarios” de la información en los procesos de comunicación. El compromiso de los usuarios o de los públicos es la clave para ir más allá de la mera dise-minación. Esto ha sido abordado en la literatura como una estrategia crucial para incrementar el interés en la información que se comunica, hacer programas más relevantes y útiles para los usuarios finales, generar confianza e incrementar las oportunidades para que los resultados sean usados en la política y en la práctica.

· Invertir en comunicación como un proceso de aprendizaje de doble vía. Los procesos de comunicación facilitan que la evidencia y el conocimiento se vayan “filtrando” en los procesos de formulación de política casi que de manera gradual y, paulatinamente, vayan generando los cambios conceptuales necesarios en el ambiente político. Esto es particularmente factible mediante las estrategias de comunicación en redes, orientadas a facilitar las condiciones para ampliar las voces de diversos contextos y favorecer los encuentros y diálogos entre diferentes actores, aun en un mismo contexto.

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Foto, cortesía de María Burgaz. “Más gente” Técnica mixta sobre lienzo 30cm x 90 cm.http://www.mariaburgaz.com

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EVALUACIÓN Y EVIDENCIAS DE EFECTIVIDAD DE INTERVEN-CIONES ORIENTADAS AL CONTROL Y PREVENCIÓN DE LAS

ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES (ECNT)

1. teoría alrededor de la evaluación de eFectividad de intervencioneS en Salud Pública

1.1. Conceptos, enfoques y paradigmas de la investigación evaluativa

La investigación evaluativa constituye una importante fuente de cono-cimientos e información para la toma de decisiones en las diversas activi-dades e instituciones de las sociedades modernas, porque indica el grado de eficiencia de los programas o intervenciones, y señala el camino para su reformulación y valoración del éxito alcanzado por los esfuerzos realizados.

En términos generales, la evaluación se ha definido como la compara-ción y valoración del cambio de un evento en relación con un patrón de referencia y como consecuencia de una determinada intervención. Según Rychetnik et al. (2004) la evaluación es un proceso que intenta determinar, lo más sistemática y objetivamente posible, la relevancia, efectividad e impacto de determinadas acciones, a la luz de sus objetivos. Otros autores definen la evaluación como la “valoración sistemática y objetiva de un proyecto, programa o política que se está desarrollando o se ha completado en el ciclo de diseño, implementación y resultados”.

Brownson, Baker, Leet y Gillespie (2003) también han definido la evaluación como el proceso de analizar programas y políticas, así como el contexto dentro del cual ellas ocurren, para determinar si en su implemen-

Sección ii

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tación se requiere hacer cambios y valorar las consecuencias intencionales y no intencionales. Los autores mencionan que mediante la evaluación se pueden orientar correcciones y cambios en el curso de los programas o políticas, ayudar a determinar su efectividad, y proveer información para planificar futuras intervenciones que den continuidad a las políticas y los programas.

Para la OECD (1998) la evaluación debe brindar información creíble y útil que posibilite la incorporación de las lecciones aprendidas en el proceso de toma de decisiones. Hawe, Degeling, Hall y Brierley (2003) han puntualizado que la evaluación es el juicio alrededor de algo. Estos autores señalan que la forma como juzguemos las intervenciones depende de las expectativas, experiencias pasadas y lo que pensamos que es o no importante. Lo anterior afecta la forma como se realiza la evaluación, los intereses que ella sirve y los métodos que se usan. Por ello, no hay una forma estandarizada de hacer la evaluación, ni de definir los productos que de ella se obtendrán.

Aunque hay un importante y extenso acervo de definiciones y conceptos alrededor del significado y alcance de la evaluación, en general hay un consenso en torno a que ésta es un esfuerzo por reconocer qué cambios se presentan durante y después de un programa de acción o intervención y qué parte de dichos cambios pueden atribuirse al programa.

La investigación evaluativa tiene diferencias con otros tipos de in-vestigación debido a que involucra dos procesos: observación y medida, al igual que comparación de lo que se observa con algunos criterios o estándares indicadores de buen desempeño. Varios autores sostienen que no hay una forma correcta de evaluar, sino que depende de las diferentes percepciones y exigencias de los usuarios de la información en relación con lo que es considerado como “evidencia” de que algo funciona, al igual que el momento en que se realiza la evaluación (Hawe, Degeling, Hall y Brierley, 2003).

Ha habido considerable discusión en la literatura sobre la diversidad de paradigmas empleados en investigación y en evaluación. Muchas de las diferencias en los paradigmas usados para guiar las preguntas dentro de la salud pública son epistemológicas, o sea que reflejan diferentes perspectivas en la relación entre quien establece la pregunta y lo que puede conocerse; y ontológicas, que reflejan las diferentes perspectivas sobre la naturaleza de la realidad y lo que puede saberse sobre ésta.

Es esencial reconocer que la opción que se seleccione influencia la recolección e interpretación de los datos y la utilización de los resultados

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de la evaluación. Por ejemplo, mientras muchos estarían de acuerdo en que la evaluación en ausencia de los grupos de involucrados o stakeholders, no es muy útil, hay casos donde la evaluación se conduce después de que el programa ha finalizado y los datos ya han sido reunidos, lo cual limita el potencial para el involucramiento de los stakeholders en las decisiones sobre los tipos de preguntas y los datos que deben ser recolectados. Alter-nativamente, hay casos donde el foco de la evaluación y el tipo de datos recolectados son decididos por los implementadores del programa, sin la entrada de un grupo más amplio de stakeholders debido a la creencia que el involucrar a estos grupos podría, de algún modo, “contaminar” los resultados de la evaluación.

Por otro lado, en el dilema en torno a los paradigmas en la búsqueda de evidencias, Wilber (1992) citado por Labonte (1993), delimita tres categorías epistemológicas de la investigación, de las cuales solo nos re-feriremos a dos de ellas: la analítica y la hermenéutica. La primera estudia hechos reales, independientes de nuestra percepción; es también llamada positivista. Este paradigma se caracteriza por su adherencia a la creencia en una sola realidad, independiente de cualquier interés del observador, las explicaciones de causalidad, su presunción de que una verdad universal puede ser encontrada y su preocupación por la predicción vía la prueba -certeza-.

La hermenéutica, considera las percepciones individuales de fenóme-nos que se vuelven modelos de la realidad socialmente construidos. Es la epistemología constructivista, la cual inicia con la creencia fundamental de que existen múltiples realidades socialmente construidas, las cuales no están gobernadas por leyes universales. Wilber, según Labonte (1993) añade que la “verdad” es la más informada y sofisticada declaración de entendimiento del cual hay un consenso razonable. El investigador está interconectado con el aspecto bajo investigación, mostrando los hallaz-gos como creación del proceso de investigación, más que los hechos. Su metodología es un proceso de interacción, análisis, crítica, reiteración y síntesis, que lleva a la emergencia de algunos entendimientos compartidos de un caso o conjunto de relaciones. En resumen, la teoría constructivista se ocupa del significado, vía entendimiento.

Analizada la evaluación de políticas y programas de salud según estos paradigmas, se podría plantear que el constructivista podría ser el más apro-piado. La pregunta es si los resultados que se obtienen con este enfoque, constituyen evidencia y son suficientes para responder a las necesidades de información de los tomadores de decisión. Contestar preguntas como

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¿qué queremos saber?; ¿cuál información esperamos obtener con la evalua-ción?; ¿para qué evaluamos?; ¿qué haremos con la información? y ¿quién requiere la evaluación?, será de gran utilidad para definir la pregunta de evaluación y posteriormente, el diseño más adecuado para responder a la misma (De Salazar, 2009).

Antes de centrarnos en definir qué tipo de evaluación es más apropiado, debemos enfocar nuestra atención en lo que queremos indagar con ella, así como las diferencias y la complementariedad de los métodos para responderlas, sin forzar o desestimar las bases teóricas sobre las que cada uno se sustenta.

La evidencia debe ser un insumo importante y necesario para la toma de decisiones y formulación de políticas, planificación de servicios y manejo clínico de las condiciones crónicas. Según lo ha indicado la OMS, cuando la evidencia, en lugar de la intuición o el impulso, guía las decisiones, la atención para las condiciones crónicas se optimiza (OMS, 2003).

La evidencia incluye la información disponible acerca de la magnitud de las condiciones crónicas, intervenciones eficaces y eficientes para re-ducirla, necesidad de recursos actuales y futuros y proporción apropiada de personal con diferentes capacidades dentro de la atención de salud. Sin embargo, si los datos fidedignos son escasos, es necesario crear la infraestructura requerida para la recopilación y análisis de la información pertinente acerca de las condiciones crónicas. Para esto, la vigilancia y la evaluación son estrategias centrales.

La 53ª Asamblea Mundial de la Salud de la OMS, en el 2000, instó a los países miembros a establecer programas a nivel nacional o a cualquier otro nivel, en el marco de la estrategia mundial para la prevención y el control de las principales Enfermedades No Transmisibles y específicamente: (a) desarrollar estrategias para acopiar información basada en pruebas científicas, que contribuyan a la formulación de políticas, la promoción, la vigilancia de los programas y la evaluación; (b) evaluar y vigilar la mor-talidad y la morbilidad atribuibles a estas enfermedades, así como el nivel de exposición a los factores de riesgo y sus determinantes en la población, mediante el fortalecimiento del sistema de información y vigilancia; (c) compartir sus experiencias y desarrollar, a nivel regional, nacional y comu-nitario, la capacidad necesaria para formular, aplicar y evaluar programas de prevención y control de estas enfermedades (OMS, 2000).

A pesar de las diferentes iniciativas y programas mundiales evaluados con resultados, no sólo de desempeño sino de efectividad, como el caso del estudio de más de veinte años de Karelia del Norte, para prevención y

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control de enfermedades cardiovasculares (Puska, Tuomilehto, Nissinen y Vartiainen, 1995), actualmente no es muy amplia la literatura sobre estudios de evaluación de intervenciones de prevención y control de ECNT, especialmente en Latinoamérica. La falta de interés por evaluar estas iniciativas y la ausencia o limitado apoyo por parte de directivos y principales usuarios de la información, es causa de otros problemas como financiación precaria, inexistente o no sostenida, limitada capacidad técnica del personal responsable de estas intervenciones y tiempo insuficiente para conducir la evaluación y mostrar resultados. Lo anterior se convierte en un círculo vicioso: baja calidad de la evaluación, poca o ninguna validez de los resultados, escasa utilización de estos, bajo interés para evaluar, poco o ningún uso de evidencias e información para identificar los problemas, formular e implementar políticas y programas y evaluar y reorientar las intervenciones.

Así, la evaluación de intervenciones orientadas a enfrentar las enfer-medades crónicas y sus factores de riesgo se ha convertido en un desafío metodológico y político (De Salazar, 2009). En los países en desarrollo, se identifican diversos esfuerzos para el control y prevención de estas enfer-medades, pero poco se conoce sobre su efectividad. Incluso, es frecuente que los promotores de las intervenciones no conozcan la base teórica sobre la cual se fundamentan sus programas, la interacción de los factores del contexto y su influencia en la efectividad de las intervenciones.

Frente a la prevención de las ECNT y sus factores de riesgo, mientras hay un firme conocimiento en torno a “¿qué debe ser hecho?”, la pregunta clave es “¿cómo debería ser hecho?”; ¿cómo puede nuestro mejor cono-cimiento disponible sobre estos eventos ser aplicado para una efectiva prevención en situaciones de la vida real? La OMS (2005) ha señalado que el no utilizar la evidencia y los conocimientos disponibles en torno a la prevención y control de las ECNT “se considera una temeridad, que pone en peligro innecesariamente a las generaciones futuras”.

La mayoría de las intervenciones para el abordaje de las ECNT pre-sentan dinámicas propias que, dada su complejidad por el hecho de ser multipropósito, no necesariamente son reproducibles. Éstas buscan im-pactar en varios niveles: desde cambios en comportamiento hasta cambios estructurales, políticos y sociales. Por lo anterior, la evaluación de estas intervenciones demanda la aplicación de enfoques metodológicos apro-piados para identificar, entender y valorar procesos y resultados de las mismas, en su dimensión política, social y económica y en su contribución a la equidad y calidad de vida de las poblaciones. Esto implica disponer

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no sólo de información sobre prevalencias de estos eventos y sus factores de riesgo, sino sobre los determinantes sociales y condiciones de vida que contribuyen a producirlos.

Se requiere valorar la efectividad de las intervenciones en situaciones no controladas, mediante un proceso en el cual, tanto la intervención como las variables abordadas, sean claramente identificadas e interpretadas para explicar los cambios. Igualmente, se debe obtener información para comprender el proceso que produjo los resultados y establecer la asocia-ción entre la intervención y dichos resultados (atribución). Sin embargo, garantizar validez, utilidad, relevancia y viabilidad de la evaluación, no necesariamente es una tarea fácil ante restricciones frecuentes en recursos, tecnología, fuentes de información, e interés y voluntad política manifiesta y concreta por parte de los tomadores de decisión. Los enfoques metodo-lógicos requeridos no necesariamente corresponden con los empleados tradicionalmente en investigación básica y clínica; el estudio de la salud pública requiere abordajes innovadores, que combinen las bases teóricas disciplinares en propuestas integrales para abordar la problemática de las ECNT (De Salazar, 2009)

La tendencia en la evaluación de intervenciones en promoción de la salud y salud pública está orientada a incluir e integrar enfoques cualita-tivos y cuantitativos para analizar y comprender los resultados y el im-pacto de las intervenciones. Si la pregunta que se propone responder con la evaluación es acerca de si la intervención funcionó o dio los resultados esperados, además de los diseños experimentales y observacionales, los estudios descriptivos comparativos al usar estudios de prevalencias que señalen tendencias, tales como los resultados de la vigilancia en salud pú-blica, podrían ser una opción apropiada para responderla, siempre y cuando se complemente con otras fuentes de información acerca del desempeño de la intervención durante su implementación y se dé cuenta de factores contextuales que podrían influenciar la implementación de la misma, al igual que su impacto y resultados (De Salazar, 2009).

Como es bien sabido, en salud pública y promoción de la salud, no siem-pre se pueden llevar a cabo de forma estricta diseños clásicos aleatorizados y controlados -a veces por criterios éticos, otras por razones operativas y otras, por imposibilidad conceptual- pues las intervenciones en la mayoría de ocasiones son de tipo multicomponente, con lo cual la interpretación de resultados es compleja (Campbell, 2000).

En cuanto a la evaluación de impactos, la literatura muestra que se han propuesto enfoques novedosos como el Case Impact Number, CIS (Heller,

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2005) –número de personas en la población con una enfermedad en las que un caso es atribuible a la exposición al factor de riesgo–; o el Disease Impact Number, DIN (Heller y Dobson, 2000) –número de personas con la enfermedad de los que un caso es atribuible a la exposición al factor de riesgo–.

Se han propuesto, además, algunos modelos de evaluación de efectivi-dad de intervenciones y evaluaciones en salud pública (Des Jarlais, Lyles y Crepaz, 2004), muchos de ellos con aspectos comunes y, aunque aún no existe un consenso global al respecto, sí se ha dado un gran avance con estrategias como la TREND –Transparent Reporting of Evaluations with Non Randomized Designs– que al menos permite evaluar con rigor las publicaciones en las que se informa sobre intervenciones en salud pú-blica. La estrategia TREND es un check-list de evaluación de la calidad de estudios no aleatorizados de salud pública y de ciencias de la conducta (Kelly, McDaid, Ludbrook, Powell, 2005).

Actualmente, TREND está aceptado como uno de los instrumentos más importantes para la evaluación de reportes en salud pública. Tiene especial énfasis en aspectos como el fundamento teórico de la intervención, o la descripción detallada de los componentes de la misma –tradicionalmente, dos de las grandes debilidades atribuidas a los estudios en salud pública– (Rychetnik, Frommer, Hawe y Shiell, 2002). Así mismo, incluye aspectos como la discusión de resultados teniendo en cuenta el mecanismo por el que la intervención se supone que actúa –vía causal– o mecanismos o explicaciones alternativos; la discusión sobre el éxito y las barreras para implementar la intervención y fidelización de la misma o las implicaciones para la investigación, los programas y las políticas (Rychetnik y Frommer, 2000).

Recientemente se ha publicado un estudio en el que se destacan impor-tantes elementos del TREND en el material revisado por los autores, tales como el modelo de intervención, las consideraciones éticas y teóricas, la elección del diseño del estudio, la integridad de la intervención o el contexto (Armstrong, Waters, Moore, Riggs, Cuervo, Lumbiganon, Hawe, 2008).

Por su lado, CONSORT -The Consolidated Standards of Reporting Trials- fue desarrollado en 1996 y actualizado en el 2001, con el objetivo de mejorar la calidad de los reportes de ensayos clínicos controlados. CONSORT propone a los autores de reportes y artículos para revistas, hacer seguimiento de una lista de veintidós ítemes que deben ser reportados.

Otros instrumentos de evaluación crítica estructurada pueden comple-mentar esta labor, como el MOOSE –Meta-analysis of Observational Stu-

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dies in Epidemiology– (Stroup, Berlin, Morton et al., 2008) para la lectura de metanálisis de estudios observacionales o el STROBE –Strenghtening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology–para estudios de cohortes y casos y controles (Fernández y García, 2005).

Como ya se ha mencionado, las intervenciones en salud pública orien-tadas al control y prevención de ECNT se caracterizan por ser complejas -suelen estar integradas por varios componentes que muy frecuentemente se interrelacionan entre sí-, vinculadas a programas específicos que obede-cen a políticas de salud e intrínsecamente ligadas al contexto en el que se aplican, en su implementación influyen factores de tipo social, económico, cultural y ambiental, entre otros.

Por tanto, las pruebas de la efectividad de estas intervenciones deben ser lo suficientemente integrales como para permitir evaluar la complejidad descrita anteriormente. Las evidencias han de ser analizadas teniendo en cuenta, por un lado, la validez del propio proceso de evaluación y, por otra parte, la adecuación del proceso de implementación. Así, será posible dis-cernir, en el caso de que una intervención no tenga éxito, si es atribuible a la propia intervención en sí misma o es que falló la aplicación en un medio determinado (Morales, Gonzalo, Martín y Morilla, 2008).

Independientemente de que existan o no modelos consolidados de evaluación, cuando menos resulta necesaria una estrategia que permita conocer resultados de intervenciones en salud pública con cierta solvencia y rigor. El éxito o fracaso de una intervención compleja en salud pública es a menudo, dependiente del contexto social, económico y político en el cual es desarrollada y operada (Frommer y Rychetnik, 2003). Conocer este tipo de información provee importantes pistas acerca de la aplicabilidad y transferibilidad de intervenciones para otros contextos organizacionales o poblacionales. También ayuda a delinear los factores críticos de éxito y los elementos que, en mayor medida, llevan a un programa al fracaso. Hawe, Shiell, Riley y colegas (2004) han definido un importante rango de información conceptual: aspectos de la organización y del staff, aspectos del sistema, características de la población objetivo y redes interinstitu-cionales. Los autores reconocen que la efectividad de las intervenciones puede variar, de manera importante, en cuanto al contexto –lo que funciona en un escenario o grupo de población puede, no necesariamente funcionar en otro–.

La integridad –o fidelidad– de una intervención es el grado en el cual ésta es planeada e implementada. Jackson y Waters (2005) identificaron como aspectos claves de la integridad: la adherencia, la exposición, la

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calidad de la entrega, la capacidad de respuesta de los participantes y la diferenciación del programa. Estas cinco dimensiones, según los autores, deben ser medidas para proveer un exhaustivo panorama de la integridad de la intervención.

Las intervenciones o programas efectivos de salud pública deben intentar valorar el grado en el cual pueden ser sostenibles, más allá de la vida del programa. Si bien esto se reconoce, es también importante resaltar que valorar la sostenibilidad de un programa o sus efectos es una pregunta de investigación adicional, que requiere desarrollar diseños de investigación suplementarios y estudios de conducta. Shediac-Rizkallah y Bone (1998) presentan un marco útil para orientar la sostenibilidad. En este marco, los aspectos claves de la sostenibilidad del programa son definidos como el mantenimiento de los beneficios de salud del programa, la institucionaliza-ción de éste dentro de una organización y la construcción de la capacidad comunitaria.

Como ya se mencionó, la evaluación de efectividad se refiere a la medición, descripción y valoración o juicio acerca de la asociación entre intervención y resultados. Desde esta perspectiva, la atribución de los resultados a una determinada intervención no solo debe ser establecida mediante un análisis estadístico, sino por la lógica de las asociaciones producto del estudio sistemático del proceso y de la interacción de los factores que influencian tanto la implementación de la intervención, como los resultados (De Salazar, 2009).

Establecer asociaciones causales entre intervención y resultados me-diante análisis lineales es contradictorio cuando se hace referencia a in-tervenciones complejas influenciadas por el contexto. Un solo estudio es incapaz de dar cuenta de la efectividad de una intervención, mucho más de aquellos fenómenos sociales en los cuales es inherente la interacción de diferentes variables sociopolíticas y culturales (De Salazar, 2009). Este hecho explica en buena parte el creciente interés por enfoques metodo-lógicos que aplican análisis multinivel y contextual, y no simplemente la adición de variables a la red de causación (Díez-Roux, 1998).

Así mismo, se ha reclamado mayor atención sobre aspectos como el desarrollo de estudios piloto, la utilización de modelos no lineales para evaluar el proceso, la integración de la evaluación de procesos y de re-sultados, el reconocimiento de que las intervenciones complejas pueden funcionar mejor cuando se ajustan a los contextos locales, en lugar de es-tandarizarlas y, finalmente, el disponer de mayores insumos provenientes de la teoría de la complejidad y sistemas adaptativos (Craig et al., 2008).

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1.2. Principios orientadores de la evaluación de efectividad de intervenciones orientadas al control y prevención de las ECNT y factores de riesgo asociados

La mayoría de las intervenciones orientadas al control y prevención de ECNT presentan dinámicas propias, no necesariamente reproducibles, que influencian sus resultados de efectividad. Sin embargo, sin una suficiente y adecuada evaluación, la efectividad de estas intervenciones –o de cualquier programa– no puede ser asegurada.

Las evaluaciones bien implementadas pueden facilitar el mejoramiento continuo de los esfuerzos de los programas, conseguir apoyo comunitario, así como apoyo de donantes, superar resistencias al programa, detectar imprevistos y efectos colaterales de la intervención, así como identificar éxitos intermedios.

El abordaje de las enfermedades crónicas se caracteriza por la exis-tencia, en forma concomitante, de diversas intervenciones con objetivos diferentes, aunque complementarios; con efectos a largo plazo, muchas veces difíciles de medir y costear; que se articulan a planes de desarrollo intersectoriales, más que a planes sectoriales y que los beneficios pueden ser frecuentemente intangibles para los tomadores de decisión que requieren mostrar resultados en el corto plazo.

La complejidad de las intervenciones orientadas a la prevención de las ECNT y sus factores de riesgo, como fue señalado, está dada por el hecho de ser multipropósito, con la pretensión de lograr cambios en varios niveles: desde cambios en comportamientos hasta cambios estructurales, políticos y sociales.

De allí que la evaluación de efectividad de políticas y programas rela-cionados con estas intervenciones deba considerar la interface entre teoría y práctica, teniendo como referente los aspectos sociales, territoriales, organizacionales y políticos que afectan o determinan la asociación entre las intervenciones y los resultados. Last (1988) define la efectividad como la capacidad de una iniciativa para alcanzar lo que se propuso, cuando es implementada en condiciones no controladas. En forma simple, cuando nos referimos a efectividad evaluamos si una intervención sirve para lo que fue creada, cuando funciona en condiciones reales. El elemento crítico aquí es el referente de comparación –o criterios de éxito– que permita determinar que algo funciona o sirve para lo que fue creado.

Un estudio realizado en el 2003, por Nation y colegas, basado en revisio-nes sistemáticas, identificó características consistentemente asociadas con programas de prevención considerados efectivos. Estas fueron resumidas en nueve aspectos:

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1. Comprensión: las estrategias o intervenciones efectivas deben incluir múltiples componentes y afectar múltiples escenarios para abordar un amplio rango de factores de riesgo y factores protectores para atender el problema central.

2. Variedad de métodos: las estrategias deben incluir múltiples métodos, por ejemplo de enseñanza u otras actividades, con componentes basados en habilidades.

3. Suficiente exposición: los participantes de las intervenciones necesitan ser expuestos suficientemente a las actividades para que éstas puedan tener un efecto.

4. Basados en teoría: los programas de prevención efectivos deben tener una justificación científica o una racionalidad lógica.

5. Relaciones positivas: los programas deben promover relaciones posi-tivas, fuertes y estables entre los grupos de interés relacionados con el problema central que abordan.

6. Tiempo apropiado: las intervenciones deben desarrollarse en un tiempo en el que puedan generar el máximo impacto en la vida de los partici-pantes.

7. Relevancia social y cultural: los programas deben ser adaptados para ser compatibles dentro de creencias y prácticas culturales de grupos específicos, así como a las normas de las comunidades locales.

8. Evaluación de resultados: unos resultados sistemáticos de evaluación son necesarios para determinar si el programa o la estrategia funcionó.

9. Buen entrenamiento del staff: los programas necesitan ser implementa-dos por personal sensible, competente y que haya recibido suficientes entrenamiento, apoyo y supervisión. Ray y Mayan (2001) abordaron también el componente político y ético

de la evaluación de efectividad de las intervenciones al indagar en torno a los significados de la evidencia, los indicadores correctos y los estándares apropiados para valorar estas intervenciones. Por ello, no sólo es impor-tante preguntarse por la efectividad de una determinada intervención, sino también por el proceso que permitió producir los resultados, en el corto, mediano y largo plazo (WHO, 2001).

El análisis realizado por Dobrow, Goela, Lemieux-Charles y Black (2006) sugiere que la identificación de evidencia debe distinguir entre diferentes objetivos políticos, en favor de enlazar una amplia con-ceptualización de evidencia para apropiadas preguntas políticas. La interpretación de la evidencia debe equilibrar el énfasis existente sobre la calidad de las pruebas con métodos más sofisticados para valorar

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si esta evidencia puede ser generalizable. La aplicación de la evidencia debe también reconocer diferentes objetivos políticos e involucrar los contextos apropiadamente.

Según Mowat (2007) las decisiones en salud pública involucran la colección y análisis de evidencia relacionada con probabilidad de efectos de varias intervenciones o cursos de acción. Pero este tipo de evidencias no son suficientes para buenos procesos de toma de decisiones. Es sabido que la evidencia informa, pero no dicta la política. Las decisiones son to-madas dentro de un contexto; por lo tanto, la toma de decisiones sanitarias es un proceso socialmente construido, en el cual la evidencia debe jugar su papel. Cada uno de estos asuntos –evidencia y contexto– han recibido alguna atención por parte de investigadores y revisores.

En esa medida, es relevante evaluar no sólo los resultados e impacto de las intervenciones, sino el proceso político y social para lograr los objetivos de la intervención y los resultados intermedios que conducen a ellos. Según Nutbeam y Harris (2004) las intervenciones pueden tener diferentes niveles de resultado y diversos efectos en el tiempo, y la evaluación de impacto representa el primer nivel de resultados de un programa.

Se ha llamado la atención a que en relación con la pregunta en torno a la efectividad de una intervención, es decir, si ésta funcionó o no en el marco de las condiciones reales en las cuales se implementó, se debe tener en cuenta no sólo la intervención y los resultados, sino también la asociación entre estos dos, al igual que el contexto (Kemm, 2006).

Para Dobrow, Goel y Upshur (2004) es necesario prestar atención a las condiciones en las que fue creado e implementado el programa y cuáles de ellas favorecieron su éxito. Entre otras, implica conocer si había suficiente conciencia pública y política sobre el tema y la necesidad de acción; la capacidad para llevar a cabo el programa, por ejemplo, en términos del nivel de formación del personal sanitario; si se garantizaron los recursos necesarios para implantar y sostener el programa y, finalmente, si el pro-grama de intervención tiene una amplitud, cobertura, duración y sofisti-cación suficientes para arrojar cambios y que éstos sean detectables. Los resultados de la evaluación de proceso, además de brindar información para redireccionar los programas e intervenciones, se convierten en el insumo más importante para comprender y explicar el porqué de un determinado resultado o efecto.

La evaluación de efectividad de intervenciones complejas, como la mayoría de intervenciones orientadas al control y prevención de ECNT y al mantenimiento de ambientes saludables, deberá considerar, entre otros

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aspectos, el hecho de que estas iniciativas hacen parte de procesos dinámi-cos, que son de naturaleza participativa, multifactorial y multidimensional.

El concepto de evaluación de intervenciones complejas explica la dificultad para hacer afirmaciones precisas acerca del beneficio real para la salud de una intervención y la atribución de los resultados a dicha intervención. Es frecuente que la efectividad medida durante la etapa de innovación de un programa se establezca en condiciones ideales de uso; en consecuencia, se produce una estimación de la eficacia más que de la efectividad. Si la evaluación se hace en periodos más largos y en condi-ciones normales de uso, se evalúa la efectividad de la intervención, pero el problema es identificar la interacción e influencia en los resultados de otras variables (Panerai y Mohr, 1990).

En relación con las intervenciones orientadas a prevenir y controlar las ECNT, actualmente hay evidencia de que existen intervenciones costo-efectivas, tanto en países desarrollados como en desarrollo. Alguna de esta evidencia proviene de estudios realizados en países en vía de desarrollo, y otra, de experiencias de países desarrollados, cuyos avances dan cuenta del costo-efectividad de las intervenciones (Suhrcke, Nugent, Stuckler and Rocco, 2006).

Las intervenciones consideradas costo-efectivas incluyen programas de cesación de consumo de tabaco, impuestos al tabaco, campañas de edu-cación en medios masivos culturalmente apropiadas para mejorar dieta, programas de actividad física basados en comunidad y prevención secun-daria mediante intervención farmacológica. Muchas de las intervenciones, que son generalmente pensadas para ser efectivas o costo-efectivas, no han sido evaluadas en contextos de países en desarrollo.

Programas para mejorar el manejo de las condiciones crónicas se están desarrollando en todo el mundo. Por ende, su elaboración es vital, al igual que la evidencia científica que apoya la eficacia de los enfoques creativos de atención a las condiciones crónicas. La evidencia sistemáticamente adquirida permite determinar si una intervención produce mejores resulta-dos que otras opciones. Mediante determinaciones basadas en pruebas, la atención de salud se torna más eficaz, eficiente, y no desperdicia recursos. La evidencia para los enfoques innovadores en las condiciones crónicas está en las primeras etapas de acumulación y la mayoría de los proyectos de evaluación de programas viene de los países desarrollados, con varia-bilidad en la calidad de los resultados (OMS, 2003).

En general, aunque se dispone de amplia evidencia que indica que las enfermedades crónicas merecen un marcado aumento de la atención

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política, aún permanecen brechas que señalan la necesidad por mayor investigación sobre la carga y los costos de las enfermedades crónicas, así como sobre la efectividad y costo-efectividad de las intervenciones, particularmente en los países en desarrollo (Suhrcke, Nugent, Stuckler and Rocco, 2006) (Cuadro 10).

Cuadro 10. Evidencias de efectividad de intervenciones para prevenir y controlar las Enfermedades Crónicas No Transmisibles

A continuación se sintetizan algunos estudios de casos y ensayos aleatorios que han demostrado evidencia de efectividad de intervenciones para prevenir y controlar ECNT en diferentes países. Esta recopilación ha sido publicada originalmente y de manera más extensa por la OMS (2003) en su libro “Cuidado innovador para las condiciones crónicas: agenda para el cambio. Informe global”:

Efectividad de programas de autogestión en diabetesLas intervenciones de comportamiento para facilitar las aptitudes de autogestión han demostra-do eficacia a través de varios marcadores biológicos para la diabetes. Se han observado reduc-ciones de los niveles de hemoglobina glicosilada, en la grasa de la alimentación y en la ingesta de calorías en general, en el peso y en los niveles de glucosa en la sangre. El control de presión arterial mejora también. Las prácticas generales danesas compararon un programa de atención de diabetes innovador e integral con la práctica usual. El programa incluía a proveedores que re-cibían retroalimentación acerca de su desempeño, recordatorios para las visitas regulares, apoyo a las decisiones y a la autogestión. Después de seis años, los pacientes en el grupo de interven-ción tenían niveles de glucosa y de colesterol significativamente inferiores que los .pacientes en la atención usual (Olivarius, Beck-Nielsen, Andreasen, Horder y Pederson, 2001; McCulloch, Price, Hindmarsh y Wagner, 2000).

Efectividad de intervenciones conductuales en disminución de muertes cardiacasUn examen de veintitrés estudios que incluyen a más de 3.000 pacientes con coronariopatía, determinó que los que recibieron intervenciones conductuales/psicosociales disminuyeron sig-nificativamente su riesgo de muerte o de tener un ataque cardíaco no mortal. Se observó especí-ficamente una reducción del 41% de la mortalidad cardíaca y del 46% de los casos cardíacos no mortales (Linden, Stossel y Maurice, 1996).

Efectividad de programas multifacéticos para enfermedades crónicasSe examinaron los efectos de un programa de autogestión de enfermedades crónicas, en pa-cientes con una variedad de condiciones crónicas, incluidas las enfermedades cardiovasculares, enfermedades del pulmón, accidente cerebro vascular o artritis. Las intervenciones multicom-ponentes incluyeron relajación, capacitación en cómo sobrellevar la condición crónica, ense-ñanza de visualización y componentes para la solución de problemas que producen disminución significativa en los síntomas relacionados con el cáncer. Los resultados del estudio indicaron que hubo reducciones significativas de visitas a la sala de urgencias y de visitas de pacientes ambulatorios, mejores comportamientos de salud, menores síntomas y mejor estado de salud (Lorig y col., 2001).

Evaluación de programas para el control de la depresión en trabajadoresUn ensayo aleatorio controlado evaluó los programas de mejoramiento de calidad para la de-presión en las prácticas de atención regulada, en trabajadores de una empresa. El propósito fue comprobar si estos enfoques innovadores mejoraban la calidad de la atención, los resultados en la salud y el empleo en los pacientes con depresión. La intervención usó expertos locales y enfermeras especializadas para proporcionar educación a clínicos y pacientes. Debido a este programa innovador la calidad de la atención, los resultados de salud mental y la retención del empleo mejoraron durante el año de duración del estudio. En términos generales, no aumentaron las visitas médicas (Wells, 2000).

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1.3. Premisas generales para la evaluación de intervenciones complejas

A continuación se sintetizan algunas premisas generales que dictan la implementación de evaluaciones de intervenciones consideradas complejas, como las orientadas a prevenir y controlar las ECNT:· La evaluación debe dar cuenta tanto de los cambios en el estado de

salud de la población, como del desempeño de los componentes esen-ciales de la intervención, y la influencia real o potencial del contexto y determinantes sociales.

· Los enfoques para realizar la evaluación deben ser innovativos por la reconocida dificultad para establecer relaciones causales en torno a la efectividad de intervenciones interdisciplinarias, multienfoque y pro-ducto de ambientes complejos y en continuo cambio.

· La evaluación debe estar fundamentada, en primer lugar, en modelos y métodos que den cuenta de la naturaleza cambiante y multiestratégica de las intervenciones; y, en segundo lugar, en asociaciones lógicas dentro del contexto social en que se desenvuelve la intervención y no sólo en asociaciones estadísticas. Por tanto, la evaluación debe aplicar una com-binación de métodos y técnicas cualitativas y cuantitativas apoyadas, cuando sea posible, en técnicas de triangulación de información.

· La evaluación debe incorporar en su diseño metodológico formas eficientes y confiables de información, para que pueda ser viable y realizarse con la periodicidad requerida, haciendo uso de las fuentes existentes y creando nuevas opciones en caso necesario. Ejemplos de ello son los sistemas de vigilancia epidemiológica, las estadísticas vita-les, los registros municipales, las formas autóctonas de comunicación, relatos e informes de progreso de proyectos comunitarios, informes de monitoreo y evaluación, observatorios epidemiológicos y sociales, entre otros.

· La evaluación debe considerar como fuentes de información importan-tes, los sistemas formales e informales de comunicación e información, que hacen parte de la cotidianidad de las comunidades e instituciones, al igual que los resultados de otros ejercicios de evaluación participativa (OPS, 2003).

· La evaluación debe tomar en cuenta en el diseño metodológico la na-turaleza cambiante de estas intervenciones en salud y, más importante aún, explicitar las razones que inducen a los cambios. Esta actividad se logra si hay un proceso permanente de documentación y reflexión sobre la experiencia; o sea si existe un proceso de sistematización de la misma (De Salazar, 2002). Se debe reconocer que es improcedente

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evaluar la efectividad de intervenciones, cuando no hay certeza de qué fue lo que se implementó y del contexto en el cual se desarrollaron di-chas intervenciones. La sistematización, incorporada a los programas, se convierte en una herramienta efectiva para aportar la información ne-cesaria para el proceso evaluativo, dada su bondad para generar análisis crítico y reflexivo de las experiencias vividas en un trabajo colectivo-participativo, originado en quienes tomaron parte directamente de las intervenciones.

· La evaluación debe surgir y ser realizada por coaliciones entre los sec-tores y actores comprometidos en la intervención, a fin de garantizar su activa y permanente participación, recogiendo sus percepciones, intereses, aportes y puntos de encuentro, así como sus puntos de vista en la identificación y explicación de correlaciones entre variables o categorías de estudio. Esta participación debe contribuir a la selección de preguntas que se desean responder y a las formas de comunicar y utilizar los resultados.

· La evaluación debe ser integral y con compromiso social; debe tener un propósito definido y ser parte de un proceso sistémico que descompone sus elementos constitutivos para efectos de observación, descripción, relación y valoración, pero los integra en el análisis para explicar los fenómenos sociales en la realidad y considerarlos en los planes de me-joramiento o para la adopción o creación de nuevos programas.

1.4. Diseños metodológicos alternativos: el uso de resultados de vigilancia en salud pública y otras fuentes de información

Tres tipos de enfoques metodológicos de investigación han sido tema de análisis y debate sobre su capacidad para dar cuenta de la efectividad de intervenciones en salud pública: aquellos que se basan en enfoques tradicionales de investigación, unos con enfoques cuantitativos y otros, cualitativos, y aquellos que combinan en un modelo los dos enfoques anteriores.

Los primeros se soportan en los supuestos que fundamentan los estudios epidemiológicos y consideran como única evidencia científica aquella que es resultado de las ciencias biomédicas y naturales. Los enfoques cuali-tativos, a su vez, reconocen que los diferentes tipos de ciencias requieren diferentes tipos de metodologías de investigación, como es el caso de aquellas que provienen de las ciencias políticas y sociales.

Finalmente, los terceros, valoran las fortalezas de cada enfoque y más importante aún, reconocen y aceptan la necesidad de combinar los métodos de cada uno para responder a preguntas de investigación relacionadas con

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intervenciones con un fuerte componente social, como es el caso de las intervenciones en salud colectiva.

Los estudios ecológicos, según algunos autores (Kelsey, Thompson y Evans, 1986) son más apropiados en estos casos, en los que hay interés en procesos sociales y culturales. Los estudios con un enfoque ecológico consisten en encuestas transversales, cuya unidad de análisis son pobla-ciones o grupos y los individuos estudiados son vistos como miembros de una comunidad en un determinado contexto (Valente, 2002; Jekel, Elmore y Katz ,1996).

En esta publicación, como se detallará más adelante, se presenta un modelo de evaluación de efectividad de intervenciones que se enmarca dentro del tercer enfoque, al hacer uso de información resultado de vigi-lancia –estudios de prevalencia transversales, basados en encuestas– y combinarla con otro tipo de estudios que aplican técnicas de investigación cualitativas, los cuales dan cuenta de la implementación -desempeño y resultados intermedios- de intervenciones para prevenir y controlar las ECNT y sus factores de riesgo.

Es de resaltar, como se ha mencionado, que la efectividad de las inter-venciones para abordar las ECNT ha suscitado diversos debates en relación con su naturaleza, alcance, indicadores de éxito, entre otros. Sin embargo, hay cierto consenso en términos de las acciones de promoción de la salud, las cuales, en palabras de Nutbeam (2000) se enmarcan en la educación, la movilización y la abogacía; al generar resultados que permiten medir el impacto de las intervenciones y resultados intermedios relacionados con los determinantes de la salud que son modificables.

Dentro del área de la promoción de la salud y la prevención de enferme-dades se precisa un extenso rango de evidencias. La identificación del tipo específico, mezclas y dosis de las estrategias es particularmente compleja. Por tanto, se requiere información sobre la población como un todo, sobre subgrupos particulares, el impacto del problema y el potencial de varias intervenciones para hacer la diferencia (Taylor, Campostrini, Gill, Carter, Dal Grande y Herriot, 2010).

Ha sido reconocido por varios autores que el conocimiento y la evidencia son necesarios para tomar decisiones, pero cuando se toman decisiones políticas no se distingue entre estos dos. A este respecto Birn, Zimmerman y Garfield (2000) señalan que independiente de cuánta evidencia tengamos, nunca removeremos la necesidad de juicio, o sea la forma de entender algo en lugar de sólo conocerlo. Este entendimiento es mucho más viable si la perspectiva local es el referente de análisis.

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Por lo anterior, se requiere información que permita responder a las siguientes preguntas:· ¿Podemos atribuir los cambios de prevalencia de eventos vigilados

a la intervención?; ¿Qué criterios se tienen para atribuir los cambios observados a la intervención?

· ¿Hubo adherencia al protocolo de la intervención?· ¿Qué tan viable es obtener los cambios deseados en el periodo estipu-

lado?· ¿Cuál fue el desempeño durante el proceso de implementación de la

intervención? · ¿Se presentaron resultados intermedios relacionados con el objetivo

final?; ¿podrían conducir al logro de los objetivos?· ¿Hubo factores que pudieron influenciar la implementación de los re-

sultados?; ¿cuáles? ; ¿fueron considerados en el análisis e interpretación de los datos?

· ¿Cuál es la percepción de los “interesados” (stakeholders) en relación con los hallazgos y la utilidad de los mismos para la toma de decisiones? El diseño metodológico de la evaluación debe propender a una inter-

pretación y comprensión integral de los fenómenos encontrados a partir de un análisis comprehensivo del contexto, el proceso y los resultados. Por ejemplo, a este respecto, Hoppe (1999) afirma que los investigadores han sido criticados como ingenuos políticamente, al creer que pueden produ-cir evidencias, libres de la influencia de la política y fallan al sintetizar y presentar la investigación con el fin de que sea útil a los formuladores de las políticas. El autor plantea que el modelo en el cual los investigadores emplean el enfoque de “decir la verdad al poder”, rastreando evidencia para identificar la mejor solución a un determinado problema, muestra no solo una comprensión inadecuada del proceso de formulación de políticas, sino la utilización de un enfoque poco riguroso para producir evidencia.

Esto ha obligado a evaluadores y tomadores de decisión a debatir el tema, teniendo como referentes factores que compiten, tales como pre-cisión, validez y oportunidad de la información versus sentido y utilidad de la misma para la toma de decisiones; temporalidad de la investigación evaluativa versus proceso político y gerencial; información para promoto-res del proceso versus información para formuladores e implementadores de políticas e investigadores interesados en la teoría que fundamenta la intervención; evidencia de efectividad versus evidencia de rentabilidad social; y factores técnicos y económicos versus éticos.

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Otro aspecto clave que se debe tener en cuenta es la perspectiva de los evaluadores y en general de las personas interesadas en los resultados de la evaluación. Dado que puede haber muchos interesados y no tener la misma perspectiva o parámetros para valorar el éxito de los resultados de la intervención, es conveniente indagar sobre este aspecto y llegar a un consenso. La evaluación, según la perspectiva de un solo usuario, puede producir resultados “sesgados”, dado que la perspectiva de éste no necesariamente refleja la de otros actores, aunque sí orienta la evaluación y fija el referente para comparar y valorar si algo funciona o es efectivo.

A este respecto, Gupta (2001) cuestiona la neutralidad al asignar un valor, pues señala que en un mundo de ideologías diversas, es imposible ser completamente neutral cuando se hace un análisis político. Menciona que “debemos aceptar la existencia de normas, valores e ideologías sin permitir que ellas nos detengan de usar el análisis sistemático. Si reco-nocemos estas limitaciones externas las podemos incorporar en nuestro razonamiento científico”.

La cuestión de la perspectiva se vuelve crítica en el análisis político cuando consideramos el análisis desde la perspectiva de un solo “cliente” o usuario de la información, dado que los analistas pueden subordinar la metodología a los intereses de ese cliente. Es interesante reflexionar so-bre dos preguntas que hace Gupta (2001) en relación con la selección de la perspectiva de análisis: ¿cómo la ideología y la percepción afectan la interpretación de los resultados de la evaluación?; y ¿puede esta disputa ser resuelta con herramientas analíticas objetivas?

Es necesario tener presente que las diferentes perspectivas, en lugar de contradecirse u oponerse, son parte de un proceso de construcción y acuerdos, en donde el énfasis de la evaluación y los indicadores para va-lorar su efectividad dependen frecuentemente del momento o ciclo de vida de la intervención y, por tanto, de la viabilidad de observar los resultados de interés. Así, un modelo de evaluación esclarecedor debe ser aplicado, de tal forma que los resultados de la investigación se filtren e influencien la manera como los problemas están siendo fraseados, y se establezca un diálogo permanente entre investigadores y formuladores de políticas, a fin de que ambos aprendan de cada uno.

Se propone que se tengan criterios no solo para juzgar causalidad basada en asociaciones estadísticas sino también, consideraciones acerca de la evidencia que añade credibilidad a la interpretación. Se debe invertir en interpretación tanto como en recolección de datos, pues muchos de éstos son recogidos con un alto costo y poca interpretación o análisis.

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1.4.1. Los métodos epidemiológicos tradicionales

A continuación se describen brevemente y se analizan críticamente la viabilidad y conveniencia de aplicar algunos diseños de estudios para la evaluación de efectividad de intervenciones. Algunos se caracterizan por su interés en valorar la efectividad de la intervención a través de resulta-dos intermedios, o resultados finales que den cuenta del cumplimiento del objetivo de la intervención, otros por la efectividad de los mecanismos que hicieron posible los cambios o hallazgos encontrados y finalmente, los que consideran importante y necesario valorar ambos aspectos.

Antes de optar por un determinado enfoque metodológico es necesario conocer ampliamente la naturaleza de la intervención a evaluar y la pre-gunta de investigación que se quiere responder. Las intervenciones com-plejas además de lo señalado anteriormente, operan en sistemas abiertos y cambian a través del aprendizaje y comprensión de los involucrados. Ellas presentan ciertas características: constituyen una teoría o conjunto de teorías; involucran y están supeditadas a acciones de personas; consisten de una cadena de pasos o procesos y cada uno de ellos puede funcionar como se espera o comportarse diferente (Pawson 2004).

Los anteriores pasos o procesos no siempre son lineales e involucran negociación e intercambio de información en cada etapa. Igualmente las intervenciones están inmersas en sistemas sociales y el contexto influencia la forma como éstas funcionan y por ello están sujetas a cambio permanente. Hay un llamado por tanto, a orientar la perspectiva de calidad desde los métodos empíricos, a una que incluya la teoría para conocer hasta dónde un mecanismo teórico fue definido y probado.

En la evaluación de intervenciones complejas es necesario no solo conocer si la intervención alcanzó el objetivo sino también comprender la teoría (as) del programa, o los mecanismos que hicieron que éste funcionara o fallara, no solo si éste funcionó.

La sistematización de experiencias, herramienta para reconstruir el diseño y el proceso de implementación de intervenciones complejas.

Como se indicó previamente, la sistematización se refiere a la elabora-ción reflexiva de una experiencia o intervención, con un carácter contex-tual, y cuya importancia va más allá de resolver un problema o remover un obstáculo en la marcha de la experiencia. Por esto mismo no es una respuesta empírica, reducida a un registro, ordenación y clasificación de una información (Ramírez, J. citado por Puerta, 1997). Su enfoque es comprensivo – interpretativo, privilegiando la voz de los actores, exaltan-do la construcción de sentido que éstos hacen de su realidad, la cual está

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atravesada por el lenguaje, la influencia de las instituciones sociales y los significados que se construyen en la interacción.

Se sistematiza para profundizar en la comprensión de las experiencias que en la implementación del programa o de las intervenciones han cobrado un valor especial para sus actores; para analizar críticamente los cambios generados, aportar al mejoramiento de las intervenciones, articular teoría y práctica, reconstruir conocimientos de las comunidades y grupos socia-les, producto de su acción sobre las realidades y para explicitar supuestos básicos de los programas.

En este enfoque lo importante son los procesos a través de los cuales se estudia y se conoce la realidad. Entre las técnicas de investigación más utilizadas para aplicar esta metodología se destaca la entrevista cualitativa-estructurada, semi-estructurada o abierta-, la observación -participante o no participante-, la documentación, los grupos focales y el análisis documental.

Cabe resaltar que la sistematización de experiencias es pertinente en procesos de intervención social que buscan comprender la manera como se presentan en la realidad las prácticas y el papel de los agentes, del mis-mo modo que las situaciones contextuales que precipitan que la acción se presente de una u otra forma para, finalmente, generar nuevos aprendizajes sobre las prácticas.

El distanciamiento entre el ejercicio evaluativo de una intervención y el impacto de sus resultados en las decisiones políticas, es un aspecto que la sistematización puede contribuir a mejorar. Al realizarse, se identifican otros elementos presentes en el desarrollo de la intervención, lo cual da pistas para complementar el análisis de los fenómenos estudiados; así mismo evidencia específicamente la interrelación entre los componentes de la evaluación y de éstos con el contexto donde se desarrolla; y responde a los diferentes intereses y cuestionamientos de la intervención, pues pone especial énfasis en el proceso de implementación donde éstos se hacen mayormente visibles.

La sistematización brinda insumos claves para la evaluación, pues explicita el desarrollo y desempeño de la intervención y contextualiza los hallazgos mediante la incorporación de la opinión y las percepciones de los propios actores. Se concluye que la sistematización es una herramienta práctica que facilita la relación entre los procesos y los resultados de las intervenciones sociales, convirtiéndose en un insumo no solo importante, sino necesario para la evaluación (Cuadro 11).

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Cuadro 11. Alcances de la sistematización en la evaluación de efectividaddad

Tanto la sistematización de experiencias como la evaluación se realizan para com-prender y valorar la manera en que los hechos acontecen y el efecto que tienen so-bre los procesos de cambio en el marco de una intervención social. Así, su desarro-llo es complementario, pues para poder comprender la dimensión y complejidad de una intervención y para valorar los efectos, los aportes de una y otra son fundamen-tales. Sin embargo, cada una tiene distintos orígenes y formas de operacionalizarse.

Es posible realizar procesos de sistematización de intervenciones sin evaluar, pero necesariamente, en un procedimiento de evaluación, la sistematización de la inter-vención es fundamental para lograr la comprensión de los procesos y transforma-ciones de una situación estudiada. La información suministrada por la sistematiza-ción fortalece la calidad de los procesos de evaluación (CEDETES, 2008).

Cerrar la brecha entre información para conocer e información para actuar significa, integrar diversas fuentes de información, alrededor de la respuesta a preguntas que tanto tomadores de decisión como funcionarios y comunidad puedan tener para movilizar sus esfuerzos alrededor de la situación que se quiere cambiar, en nuestro caso las ECNT. La pregunta es ¿qué tanto los sistemas de vigilancia en salud pública, tal como están diseñados y funcionan, contribuyen a este objetivo?; y ¿qué otras fuentes de información disponibles o por construir, pueden contribuir para hacer una correcta interpretación de los datos y tener una visión clara acerca de los riesgos y la viabilidad de modificarlos? Los estudios de caso presentados en el Tomo 2 de esta publicación, brindan mayores referencias al respecto.

Diseños metodológicos: Estudios experimentales y cuasi-experimentalesSi bien los estudios aleatorios controlados –RCT– han sido tradicio-

nalmente considerados como la “prueba reina” para establecer causalidad, y en nuestro caso para atribuir los cambios observados a la intervención –evidencias de efectividad–, también se ha reconocido la inoperancia de estos diseños cuando por la naturaleza de las intervenciones evaluadas no se cumple con los supuestos que soportan la validez de este tipo de estudios.

Si bien, la mayoría de las veces, los diseños experimentales son pre-feridos a los observacionales, los primeros no siempre son practicables. Hay diferentes limitantes para aplicar estos estudios en la evaluación de intervenciones en salud pública y promoción de la salud. Una de ellas tie-ne que ver con que en este tipo de intervenciones coexisten e interactúan múltiples variables y niveles operativos para lograr el objetivo, pero no todas estas variables son fácilmente identificables y controlables, y cuando se pueden identificar, el establecimiento de su contribución o atribución al producto final es difícil o imposible.

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Los diseños experimentales, según estudios de la OMS citados por Hawe, Shiell y Riley (2004) requieren que las intervenciones sean estan-darizadas y cumplan a cabalidad un determinado protocolo; este requisito, afirman los autores, es obstaculizado por este tipo de diseño del estudio y más aún, va en contravía de la necesidad de adaptar la intervención al contexto para que funcione y sea viable. La clave está en dejar de iden-tificar los elementos de un sistema en forma simple, y por el contrario, observar funciones y procesos de intervenciones complejas desarrolladas en sistemas también complejos.

Antes de optar por este tipo de estudio, se debe reconocer la complejidad de la intervención, además de preguntarse si las características dinámicas de ésta y del sistema donde se implementa importan lo suficiente como para cambiar el enfoque de la evaluación. Shiell, Hawe y Gold (2008) afirman que la dificultad para atribuir causalidad en una intervención y en un sistema complejo, se debe a que éstos son sensibles a cambios y que pequeñas diferencias en la línea de base pueden traer grandes diferencias en los resultados. Por tal razón, la aleatorización –incluso en el nivel de cluster– puede que no elimine todos los sesgos, aún si se remueven todas las diferencias observables entre los grupos.

Tanto la aleatorización como la estandarización han sido tema de estudio y debate en los diseños experimentales. La primera, siempre ha sido con-siderada como el método más robusto para prevenir sesgos de selección. En caso de que la intervención deba ser aplicada a toda la población o implementada a gran escala, no es viable el estudio experimental y, en ese caso, un estudio cuasi-experimental o uno observacional debe ser realiza-do (De Salazar, 2009). Por ello la aleatorización puede ser innecesaria si los efectos de la intervención son muy largos o inmediatos. En este caso se presentan variables confusoras del efecto y es poco probable que las tendencias expliquen las diferencias en resultados antes y después de la exposición.

Por otro lado, ha existido la creencia que la estandarización y los ensayos controlados aleatorizados van de la mano. El tener una intervención que funciona igual en diferentes lugares se considera extraordinario; pero a su vez, ésta puede ser la razón de que muchas intervenciones comunitarias obtengan resultados muy pobres o distorsionados.

Instituciones líderes en el tema como el Consejo de Investigación Médica de Inglaterra, citado por Hawe, Shiell y Riley (2004) afirman que los estudios de intervenciones complejas deben consistentemente probar que son lo más similares posible, estandarizando el contenido y la

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implementación de la intervención, siendo un desafío el lograr cumplir con este requisito.

Los autores proponen una forma alternativa de pensamiento, en relación con la estandarización e indican que “los aspectos fijos de la intervención son las funciones esenciales de la intervención -ingredientes activos- y el aspecto variable es su forma en diferentes contextos” (Hawe, Shiell y Riley, 2004). Una intervención evaluada en forma pragmática, en el mun-do real, no sería definida al azar, como sucede en ocasiones, cuando los investigadores no fueron capaces de alcanzar el componente estandarizado que ellos idealizaron. Todo lo contrario sucedería si teorizamos acerca del contexto en el mundo real.

Hawe, Shiell y Riley (2004) opinan que algo debe cambiar, y que una forma alternativa de ver la estandarización podría ser conocer el estado del arte de las intervenciones de este tipo –y aquellas que son diferentes en diversos sitios–, a fin de ser más efectivos al hacer evaluaciones con mayor significado o más informativas. Estos autores señalan que si bien el documento del Consejo de Investigación Médica de Inglaterra sobre la evaluación de intervenciones complejas, llama la atención sobre la estandarización, también éste reconoce la necesidad de realizar una fase exploratoria para describir los componentes, variables y constantes de una intervención replicable, la sistematización podría contribuir grandemente al logro de este propósito.

Adicionalmente, hay dificultad para encontrar grupos control, los cuales idealmente deberían diferenciarse de la población intervenida, no solo por no haber estado expuestos a la intervención, sino para controlar o impedir la influencia de factores del contexto que podrían influenciar o cambiar el protocolo del programa, como también los resultados. En intervenciones como las que nos ocupan, estos factores deberían ser identificados, com-prendidos y tenidos en cuenta en el análisis e interpretación de resultados, más que ser controlados. En estos casos la lógica del control no parece tener razón de ser. De allí que Loomis y Wings (1990) afirmen que la complejidad refleja mejor la realidad que los modelos multicausales que prevalecen hoy en día.

Clark y McLeroy (1998) recomiendan que para analizar los cambios de una política, idealmente, la evaluación debe demostrar que la intervención produce los cambios en ella, que dichos cambios generan los resultados deseados en los comportamientos y que éstos contribuyen a los resulta-dos en salud. Sin embargo, también se reconoce que puede ser imposible hacer estas conexiones; por lo tanto, se deben desarrollar nuevos diseños

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que incorporen enfoques para valorar la adecuación y plausibilidad de las intervenciones.

Los estudios comunitarios deberían iniciar tratando de ver a las comuni-dades como sistemas complejos y de entender que los problemas de salud o fenómenos de interés son producidos por el sistema. Las intervenciones complejas funcionan mejor cuando son diseñadas de acuerdo con las cir-cunstancias locales, más que estandarizándolas completamente. De allí que los informes de evaluación deban incluir una descripción detallada de la intervención para facilitar la réplica, la síntesis de evidencia y una implementación más amplia; nuevamente los procesos de documentación y sistematización de la intervención contribuyen a este propósito.

Los resultados de la evaluación del proceso dentro del ensayo co-munitario pueden ser usados para estudiar la fidelidad y calidad de la implementación, clarificar mecanismos causales e identificar factores contextuales asociados con la variación de los resultados; pero ésta no puede ser un sustituto de la evaluación de resultados. Esta evaluación provee información valiosa acerca de por qué una intervención falla o tiene consecuencias inesperadas o por qué una intervención funciona y cómo puede ser optimizada.

Por otro lado, como se ha mencionado ampliamente, la adherencia al protocolo no necesariamente sucede en intervenciones complejas. Cuando se están buscando los ingredientes activos de la intervención se requiere una estandarización estricta y controles para evitar variación en la implementación; pero algunas intervenciones están diseñadas para adaptarse a los contextos. Por tanto, lo importante es definir qué tanta adaptación al contexto es permitida y documentar las variaciones en la implementación, de tal forma que la fidelidad pueda ser evaluada en relación con el grado de estandarización que el protocolo del estudio requiere (Craig et al., 2008).

Estudios observacionales: cohorte, casos y controles Si bien estos estudios son útiles para establecer asociación entre una

política y un programa de salud pública o de promoción de la salud, también presentan limitaciones para encontrar apropiados grupos control, al mismo tiempo que revelan dificultades para hacer acopio de datos a mediano y largo plazo e identificar cambios, como por ejemplo, en las prevalencias de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) y riesgos asociados.

Estudio de cohorte: Es un estudio analítico observacional en el cual un grupo o grupos de individuos son vigilados por un periodo definido

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y seleccionados bajo la base de su exposición a un determinado riesgo o evento; en este caso, a una determinada intervención.

Estudio de casos y controles: El estudio de casos y controles es otro tipo de estudio analítico observacional, en donde los sujetos son seleccionados teniendo en cuenta la presencia o ausencia de un determinado evento en análisis.

Revisión sistemática La revisión sistemática se refiere a la síntesis de la recolección compre-

hensiva de información sobre un tópico en particular (Brownson, Baker, Leet y Gillespie, 2003). La revisión sistemática inicia con la necesidad de integrar la información existente con el fin de proveer información confiable y suficiente para una toma racional de decisiones (Campostrini, 2007; Murlow, 1994; Greenhalg, 1997). La revisión sistemática se soporta en un proceso riguroso para identificar estudios sobre un aspecto especí-fico, valorarlos y presentar los principales hallazgos y limitaciones (Balk, Lau y Bonis, 2005; Mercille, 2008). Los análisis narrativos sistemáticos son usados para describir el alcance de la evidencia obtenida de estudios heterogéneos. Cuatro criterios básicos se emplean para juzgar la calidad de la evidencia: la calidad de los estudios originales –validez interna–, el número de estudios, la coherencia de la evidencia y la consistencia de los resultados.

Según Balk, Lau y Bonis (2005), la revisión sistemática en el campo de la salud pública debe considerar los desafíos inherentes a la descripción hecha anteriormente de este tipo de intervenciones, sobre todo su com-plejidad, su acción multipropósito y multinivel, y su énfasis en cambios poblacionales más que individuales.

Metaanálisis Es un subgrupo de la revisión sistemática que usa métodos estadísticos

para combinar datos cuantitativos dentro de un indicador acumulativo. Usa la síntesis de resultados de múltiples estudios de investigación, mediante un enfoque cuantitativo, implementando cuatro pasos: identificación de estudios relevantes, identificación de criterios de inclusión y exclusión, procesamiento de datos, análisis estadístico, que incluye la exploración de heterogeneidad de los estudios (Brownson, Baker, Leet y Gillespie, 2003).

Enfoque de síntesis realista El enfoque de síntesis realista se centra en la teoría como la unidad

de análisis, en lugar del programa. Pawson señala otros argumentos para

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justificar este enfoque de estudio, al indicar que los programas complejos consisten en una serie de vínculos, los cuales rara vez se fundamentan en el conocimiento de cómo estos últimos funcionan, y por tanto, los programas pueden fallar debido a que hay poco conocimiento sobre cómo seleccionar opciones durante la implementación.

Si bien una secuencia similar es utilizada tanto para las revisiones siste-máticas cualitativas y cuantitativas, Pawson señala algunas diferencias en las revisiones tradicionales y las realistas en relación con énfasis, duración, ordenamiento, y sobre todo, en el contenido metodológico de cada etapa.

El enfoque de síntesis realista comprende según Pawson seis pasos: 1) identificación de la pregunta de investigación; 2) búsqueda de estudios de fuentes primarias, 3) valoración de la calidad; 4) obtención de datos; 5) síntesis de datos; y 6) diseminación de información. En ambos enfoques sobre revisiones sistemáticas tradicionales y revisiones realistas, hay con-senso acerca de la transparencia o auditabilidad del proceso de revisión; en ambos, es posible que tanto los investigadores, tomadores de decisión y otros interesados puedan verificar qué hay detrás de la revisión, a fin de valorar el rigor, la validez, confiabilidad, y verificabilidad de los hallazgos y conclusiones.

Invertir tiempo suficiente para definir la pregunta a responder es clave para iniciar el proceso de búsqueda, análisis y comprensión de los resulta-dos de la revisión. En el enfoque realista como ya fue indicado hay interés por descubrir el por qué, cuándo y cómo una intervención funcionó. Es así como la pregunta general se orienta a descubrir los mecanismos que hicieron posible un determinado resultado y por ello hay preguntas com-plementarias relacionadas con la pregunta general: para quién funcionó la intervención; en qué circunstancias; de qué forma y por qué. Las preguntas iniciales se refinarán periódicamente a medida que el nuevo conocimiento surja, producto de la revisión y análisis conjunto de los interesados.

Estudios de prevalencia y vigilancia en salud pública Son una especie de estudios descriptivos o encuestas de prevalencia,

en los cuales tanto la exposición como el evento o enfermedad, son va-lorados al mismo tiempo. Estos estudios proveen información acerca de la frecuencia y características de un evento o enfermedad, al hacer una fotografía de la experiencia en la población en un tiempo específico. Dado que la enfermedad o evento y la exposición son valorados al mismo tiempo, no es posible en la mayoría de las veces determinar la temporalidad de la exposición.

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Campostrini (2007), llama la atención sobre el uso de medidas de prevalencia –y tendencias– para monitorear cambios, al señalar que estas medidas son importantes, pero que es igual de importante conocer su evolución en el tiempo.

Dos estrategias podrían incrementar la validez y credibilidad de este tipo de estudios: la primera, el usar varias mediciones para identificar ten-dencias de cambio, en lugar de medidas puntuales; y la segunda, disponer de información acerca de la calidad del diseño e implementación de la intervención y el contexto en donde se desarrolla. De allí que, como se ha indicado previamente, se recomiende la combinación de los resultados de la vigilancia con información proveniente de la documentación y la sistematización de la intervención evaluada y otras fuentes, después de valorar su relevancia y calidad (De Salazar, 2009).

Un sistema de vigilancia cuidadosamente desarrollado puede ayudar a pronosticar los desafíos y determinar prioridades. Además, si los datos son confiables y el momento oportuno, se pueden proveer las bases para formular políticas y programas apropiados, contribuir a la asignación de recursos y evaluar las estrategias de prevención y control.

Datos confiables provenientes de la vigilancia son esenciales para iden-tificar prioridades en salud pública, estar al día en el progreso de los esfuer-zos preventivos e intensificar las acciones en áreas de especial necesidad. Las características claves de los sistemas de vigilancia confiables pueden ser agrupadas en tres áreas: la validez de los datos producidos, la utilidad de los resultados de la información y la viabilidad de implementación del mismo sistema (ICHealth, 2007). Las necesidades de la vigilancia en varios niveles pueden servir a diferentes propósitos, pero todos los com-ponentes del sistema deben ser diseñados para proveer información sobre las mejores estrategias para prevenir las ECNT que son implementadas en un determinado nivel.

1.4.2. La vigilancia y el monitoreo de base comunitaria: una alternativa por ex-plorar

La vigilancia comunitaria, como propuesta teórico-metodológica, consiste en llevar los elementos de la epidemiología clásica al seno de las comunidades mismas para responder a las necesidades de la gente. Es la comunidad quien se apropia de los instrumentos para analizar su realidad, detectar problemas y buscar soluciones a nivel local (Tognoni, 1997). La epidemiología comunitaria toma a las personas de la comunidad como protagonistas de sus propias historias, y a la vigilancia epidemiológica

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como una actividad local que debe generar el desarrollo de una conciencia sanitaria y procesos de autogestión (Hillari, 2002).

Si bien la vigilancia de base comunitaria no reemplaza los sistemas de vigilancia tradicionales, tiene el potencial de complementarlos y fortale-cerlos. La vigilancia y el monitoreo de base comunitaria constituyen una respuesta a la demanda para que los sistemas de vigilancia en salud pública respondan a las necesidades e infraestructuras locales. Estas acciones con-tribuyen a que, en forma permanente, se actualice y utilice la información, no sólo sobre tendencias de los eventos vigilados, sino sobre la influencia de los determinantes sociales, tanto en esta distribución como en la equidad de la respuesta para abordar las ECNT y sus factores de riesgo.

La vigilancia comunitaria parte de la premisa de que para el abordaje de los determinantes de la salud, no todos los datos deben ser recogidos por estadísticos, epidemiólogos o administradores. Se comprende que el uso de estadísticas oficiales es importante, tanto para reforzar la necesidad de la acción, como para fortalecer las acciones cuando sea apropiado, pero se ha demostrado que la gente del común es capaz de identificar daños en su propia comunidad y sugerir respuestas a los mismos. Además, la información institucional se fortalece cuando se articula de manera com-prensiva con la información referencial que manejan las comunidades (Vélez, Llantén y De Salazar, 2004).

El escenario local, al igual que el conocimiento común, puede ser un medio para mejorar la situación de salud con la colaboración de las comunidades y probar diferentes tipos de intervención. En ese sentido, la vigilancia podría jugar un papel vital en el empoderamiento de las co-munidades, situándolas en el control de su información, incluyendo datos sobre falta de acceso, comportamientos inapropiados de proveedores o inequitativos resultados de los tratamientos; información que los sistemas oficiales generalmente no proveen. Así mismo, las comunidades están en una posición privilegiada que les permite ayudar a develar información con-textual más detallada que no se logra obtener con las tradicionales técnicas de vigilancia, a la vez que se profundiza en información complementaria de aspectos de la vida cotidiana de las personas, de sus comportamientos y de la influencia del entorno en ellos, los cuales no logran ser resueltos mediante las encuestas poblacionales.

Si esta información es articulada a estructuras de poder mediante la estrategia mencionada de “puertas de entrada” para lograr impacto en la población general, el resultado es mayor. Estas puertas de entrada podrían ser las escuelas, los lugares de trabajo y unidades geográficas con auto-

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nomía político administrativa –municipios o localidades– que garanticen que los sistemas comunitarios de vigilancia sean sostenibles.

El enfoque de “puertas de entrada” se enmarca dentro de una acción de-mocrática y consultiva, y requiere para su cabal desarrollo del aporte simul-táneo y equilibrado de las comunidades, las instituciones de salud, el sector privado y la academia. Estas características, además de los criterios para su selección, hacen de las puertas de entrada instrumentos de gran utilidad para la orientación de los esfuerzos y recursos institucionales en el contexto de la descentralización, con responsabilidad y capacidad para asumirla, así como para promover la participación de las comunidades en las acciones de salud.

La descentralización a gran escala implica la transferencia de autoridad a políticos y burócratas para planificar y gerenciar programas de desa-rrollo, junto con transferencia de fondos y autoridad para invertir en su implementación. Sin embargo, es de anotar que la descentralización para el control de planes locales puede no ser del interés de las personas de las bases, especialmente de las poblaciones pobres. Lo anterior se debe a que pueden estar poco familiarizadas con la planeación en salud y tienden a responder a necesidades sentidas de cuidados curativos, desatendiendo el cuidado preventivo y primario.

Este problema se empeora porque los gobiernos locales son dominados por élites que no sufren los mismos problemas que las bases. Por tanto, la necesidad de concentrar paquetes locales para problemas específicos de determinados poblaciones o subgrupos prioritarios, requiere un enfoque más sofisticado que el de la vigilancia epidemiológica tradicional y una definición de prioridades más específica que la que ha prevalecido hasta el momento.

Lo anterior sugiere que estos sistemas de vigilancia de base comuni-taria deben ser rediseñados para que produzcan datos desagregados. Las tasas locales deben usar la población afectada como un denominador, para servir tanto como monitoreo del desempeño de los paquetes locales de esa respectiva área, como para la asignación de prioridades. En forma similar, estos paquetes apropiados a la localidad deben de ser dirigidos a grupos de población más pobres.

Desarrollar datos sobre la base de grupos específicamente afectados y grupos de población pobre para usarlos como denominador, es un reto administrativo y logístico porque la información en salud se recoge, ge-neralmente, con base en unidades administrativas a nivel departamental o nacional, las cuales no necesariamente coinciden con las tendencias de enfermedad y pobreza de concentraciones locales. Un ejemplo de este tipo

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es que la evidencia muestra que la desnutrición proteico calórica tiende a persistir en poblaciones en desventaja, aun cuando la tasa de mortalidad infantil ha disminuido y los ingresos han aumentado. Lo anterior sugiere que mientras la mortalidad infantil o el bajo ingreso pueden ser mecanis-mos satisfactorios para la selección de grupos de riesgo, la desnutrición proteico calórica se convierte en un mecanismo de identificación de riesgo más importante e indicador de comunidades que se están quedando atrás, mientras otras se están desarrollando.

La información local debe al menos contestar las siguientes preguntas: ¿qué esperan las comunidades o grupos del área local de los servicios de salud para prevenir, controlar y tratar las ECNT?; ¿qué tan satisfechas están estas comunidades con los servicios de salud que reciben?; ¿qué intervenciones están teniendo un buen desempeño en el área local y por qué?; ¿qué muertes prevenibles por ECNT ocurrieron?, ¿qué falló en el sistema de salud?; por ejemplo, ¿por qué ocurrió esa muerte?

Heaver (1995) introduce el concepto de “autopsia verbal”, calificándola como una herramienta poderosa para el gerenciamiento de la salud a nivel local y definiéndola como una búsqueda o averiguación hecha por el tra-bajador y los directivos locales de salud sobre la causa de una muerte. Con ello, se determinaría la causa más cercana y otras que pudieron contribuir. De igual forma, señalaría el por qué los servicios no identificaron el caso a tiempo o por qué no le dieron las atenciones apropiadas. Un día inverti-do en este tipo de autopsias es probable que sea más valioso que un mes estudiando las estadísticas de los servicios para orientar el trabajo local de rutina, los contenidos de entrenamiento y los enfoques para educación, información y comunicación.

En el marco de las autopsias verbales, la crónica tiene un papel funda-mental para integrar la gran historia de la vida cotidiana de las personas. Para Tognoni (1997) tomar en serio lo que pasa a una persona en su día a día, debe ser considerado un dato “duro” en epidemiología. La crónica es fuente de información que muestra los cambios que suceden en una comunidad, sin hablar necesariamente de enfermedades. Frecuentemente nos centramos en los éxitos, pero los fracasos son una fuente enorme de información, que puede ser recuperada mediante crónicas. En la autopsia verbal las historias pueden ser tanto el producto de proceso del historiador que recoge e interpreta datos, como el relato de los protagonistas de la comunidad, expresado no en términos cuantitativos, pero que puede ser traducido en datos técnicos.

Si la autopsia verbal es usada como estudio de caso para discusiones conjuntas con actores claves, seguramente se fortalecerían el enfoque de

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solución de problemas y las habilidades para trabajar en grupo y multidis-ciplinariamente. Estos métodos para obtener información son altamente motivantes para los trabajadores, contribuirían a su formación y servirían como herramienta para la solución de problemas. Si los directivos locales hacen estas preguntas con su equipo de inmediatos, se enviará un mensaje claro a los trabajadores de la salud: definir y responder a las necesidades de los “clientes” tiene una alta prioridad.

En el proceso de asegurar la calidad en cada intervención, se definen actividades esenciales y estándares mínimos del cuidado: la evaluación del programa se hace para determinar los actuales estándares; el análisis de pro-blemas se realiza para determinar las causas de las fallas; y la investigación operacional sirve para identificar soluciones a los problemas encontrados.

La construcción de un papel de monitoreo comunitario puede ser fa-cilitada mediante la creación, con grupos y líderes comunitarios, de un sistema de estadísticas amigable, regular y fácilmente digerible y a través de resúmenes orales regulares acerca de acciones que los gerentes de los servicios locales de salud están tomando para hacer que dichos servicios respondan a las necesidades de las comunidades. El suministro de esta información de monitoreo hace que las comunidades estén más alertas a sus derechos para recibir servicios y más capaces de articular estos de-rechos, a través de servicios de salud y medios de comunicación. Desde la perspectiva del proveedor, dar a la comunidad un papel de monitoreo recuerda poderosamente a los trabajadores de la salud que ellos están allí para servir a sus “clientes”.

Para Tognoni (1997) la epidemiología comunitaria debe “acercarse a la verdad” y no tratar de ser tan precisa; debe preocuparse menos por evitar los sesgos y más por identificarlos, comprenderlos y explicitarlos.

Mientras la epidemiología tradicional se asume como independiente de la historia, la epidemiología comunitaria se considera dependiente de ella, estimando todos los sesgos posibles para controlarlos luego y no descartarlos, como pasa en la epidemiología clínica. La metodología debe adaptarse a la realidad y no lo contrario. Si los resultados toman un tiempo muy largo para ser producidos y no le sirven a la comunidad, es mejor usar sospecha de prueba y no el dato verificado. Si se considera que la epidemiología, en palabras de Tognoni (1997) “es de recíproca concien-tización de los problemas”, frente a variables que no pueden traducirse en indicadores “duros”, se pueden producir indicadores que concienticen sobre los problemas, que hacen explícita la historia.

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La epidemiología comunitaria debe verse como una forma de visibi-lidad de los grupos locales, de tener palabra y de abrir las posibilidades para producir datos. Por tanto, no significa competir sino complementar.

Por otro lado, con el enfoque de participación, las comunidades son la fuente de la información, mantienen control de los datos y participan en su interpretación. Con este enfoque, se considera que la suma de los datos no es más importante que los datos individuales, y se visualiza a las comunidades como redes periféricas con autonomía, casi como unos “observatorios epidemiológicos descentralizados”. Se considera necesario distinguir entre el diagnóstico del problema en la comunidad y el diagnós-tico de la comunidad; donde, finalmente, lo que importa es el problema de la comunidad, que provea datos que sean conocidos por ella, en una especie de sistemas de monitoreo comunitario.

En relación con lo anterior surgen preguntas frente a la contraposición o complementariedad entre la epidemiología comunitaria y la cronicidad. Togoni (1997) considera que la epidemiología comunitaria necesita con-frontarse a partir de tres realidades:• Continuidad de los cuidados. Si el enfoque de epidemiología comu-

nitaria es la población más que las enfermedades, la continuidad es importante.

• Complementariedad de los conocimientos y de las actitudes fragmen-tarias, y producción de modelos competitivos de conocimientos/orga-nización. La fragmentación de conocimientos debe producir datos que sirvan a la salud de la comunidad, por ejemplo tomando como referencia los municipios. La presencia de la epidemiología comunitaria permite ver cómo las intervenciones se complementan para producir bienestar. La epidemiología comunitaria genera datos nuevos donde se expresa el cómo abordar determinadas situaciones.

• Los hospitales deberían ser considerados como marcadores de fra-caso. Se deberían tener como observatorio de fracasos de la atención extrahospitalaria. ¿Cuántas son las admisiones evitables si la atención extra hospitalaria fuera efectiva?Respuestas a preguntas alternativas, tradicionalmente no realizadas

en encuestas tradicionales de vigilancia, como ¿de dónde vienen los pa-cientes?, ¿qué características tienen?; ¿qué tanta conciencia tienen de los problemas?, ¿qué tan evitables son en su nivel local?, entre otras, pueden ser contestadas y complementadas con la información de las comunidades. Esto es de especial relevancia para los que trabajan en prevención y con-trol de las ECNT, quienes necesitan documentar y apoyar a la comunidad

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para hacer visible el problema. Por ejemplo, adaptando los perfiles de las crónicas a la situación real donde trabajamos.

Otra pregunta que surge es ¿cómo se traducen los factores de riesgo a las comunidades?, ¿cuáles de las recomendaciones son factibles de realizar? La epidemiología comunitaria nos dice que es importante es-tudiar tanto la historia natural de los eventos clínicos como de la vida de las personas a las que estos eventos afectan y documentar estas historias con otras variables.

Debido a la importancia del abordaje epidemiológico comunitario para el estudio de problemas asociados con ECNT, al igual que para el diseño y evaluación de intervenciones para darles respuestas, en este trabajo se incluyó, como uno de los casos, un programa comunitario orientado a la prevención y control de enfermedades cardiovasculares, aplicado en Argentina, y el cual será descrito más adelante.

2 eStrategiaS Para articular la vigilancia en Salud Pública a la evaluación de eFectividad de intervencioneS Para controlar y Prevenir laS ecnt

2.1 Información, evidencias y política pública

El futuro de la vigilancia y la efectividad de intervenciones en salud pública se soporta en la demanda y el uso continuo de la información y el conocimiento, al igual que en nuestra capacidad para demostrar el impacto, costo efectividad y necesidad de invertir.

¿Producen los sistemas de vigilancia información y evidencias para toma de decisiones?; ¿qué tipo de información requieren los tomadores de decisión?; ¿cómo debe ser presentada?; ¿con qué periodicidad?

Uno de los aspectos centrales para que los sistemas de vigilancia en salud pública cumplan con su propósito fundamental de suministrar infor-mación para la acción y la práctica de la salud pública, es la comunicación de la información. Los datos y la información deben estar al servicio de la comunidad, proveedores de servicios y formuladores de políticas, para que tengan la capacidad de tomar decisiones bien informadas. Conforme se amplíen las perspectivas de la vigilancia en salud pública, serán ma-yores las necesidades de procesamiento y diseminación oportuna de la información. La efectividad de la vigilancia en salud pública aumentará conforme se incremente la utilización de la información en los niveles locales (Sepúlveda y col, 1994).

La “gerencia” de la información no es solo una de las actividades más críticas para garantizar el uso de los resultados de la vigilancia, sino

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también una de las más abandonadas. La utilización de la información, como resultado de un proceso sistemático y planificado de comunicación y diseminación se considera determinante del éxito de los sistemas de vigilancia. La vigilancia en salud pública, función esencial de la salud pública, requiere de la divulgación oportuna de la información obtenida, tanto a los que contribuyeron a generarla como a los que pueden benefi-ciarse de ella (OPS, 2003).

Martínez (2000) ha señalado cómo la información para la acción constituye una actividad consustancial con la orientación de la práctica político-administrativa de la salud pública. Pero como es también amplia-mente conocido, la producción de la información no es suficiente para que ésta se convierta en acción. Es necesario que se integre en un sistema de decisión-control que garantice la viabilidad de las medidas a tomar. Esto refuerza su carácter político ya que, como proceso colectivo, el uso de la información es el resultado de las elecciones que se dan en el marco de las organizaciones sociales, en este caso de la salud pública.

La información que se suministra debe tener en cuenta que la puesta en marcha de muchas intervenciones, incluidas aquellas relativamente costo-efectivas, puede requerir cierto grado de capacidad organizacional e institucional por parte del sistema de salud. Estos factores, en com-binación con otras consideraciones tales como la equidad o la justicia social, pueden contribuir a guiar las decisiones y definir, por ejemplo, dónde pueden ser invertidos más efectivamente los recursos (Cookson and Dolan 1999, 2000).

Es conocido que la población no sólo enfrenta la falta de oportunidades para participar en acciones que modifiquen sus condiciones de salud y cali-dad de vida, sino que se le priva del derecho de informarse y ser informada sobre lo que está pasando en la comunidad y las formas de enfrentar esta situación. Como fue mencionado anteriormente, los datos e información producto de la vigilancia de ECNT son raramente utilizados para planifi-car y evaluar los programas. A lo anterior se suma la insuficiencia de los datos que se recogen, los cuales solo sirven para documentar la magnitud del problema pero no dan cuenta de aspectos que influencian la toma de decisiones orientadas a reducir o controlar la situación.

La información que produce la vigilancia debe influenciar la gerencia y transformación de las instituciones, a fin de que se convierta en información político-técnica para la toma de decisiones en escenarios de planificación y con todos los actores o “grupos de interés” involucrados. Los datos pro-ducidos por otros estudios sirven para aumentar la relevancia y suficiencia

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de la información para tomar decisiones; un ejemplo es la información sobre el estado socioeconómico, el acceso a servicios, el empleo, el nivel educativo y la equidad en salud.

Por tanto, cerrar la brecha entre información y acción implica la inte-gración de los datos de la vigilancia con información de otras fuentes, para ofrecer una clara visión no solamente sobre los riesgos sino también sobre la factibilidad de los cambios. Por esta razón, la información recolectada debe tener sentido no sólo para los encargados de obtener los datos, sino para los usuarios primarios de esa información e indagar más sobre as-pectos que motivan los cambios de comportamiento y las condiciones que contribuyen a dichos cambios (De Salazar, 2005).

Como ya fue mencionado, la vigilancia en salud pública se orienta, por definición, a recoger, analizar, interpretar y usar datos en la planeación, implementación y evaluación de la práctica en salud pública. Por lo ante-rior, además de producir información sobre prevalencias y distribución de eventos, los sistemas de vigilancia deben constituir un aporte importante para modificar los eventos vigilados.

La disponibilidad, oportunidad y calidad de información económica acerca de los sistemas de vigilancia, al igual que la información sobre la costo-efectividad y costo- beneficio de las intervenciones son otros elementos importantes para motivar a los tomadores de decisión; sin embargo, en pocas oportunidades conocemos datos sobre estos aspectos. ¿Cuál es la inversión o cuáles son los ahorros que se obtienen debido a la implementación de sistemas de vigilancia o de programas para prevenir y controlar las ECNT? Mills y Shillcutt (2004) han reconocido la necesi-dad de disponer de esta información para la abogacía y negociación con decisores. Subrayan las limitaciones para establecer relaciones entre la enfermedad y el impacto económico y social en productividad, educación e inversión. Cuando la gente está enferma es menos probable que sea capaz de trabajar y ser productiva.

Por otro lado, hay que considerar que el uso del criterio de eficiencia y efectividad no debe ser limitado a asuntos de decisiones en torno a recursos públicos. Una gran proporción de los servicios para el cuidado de la salud en los países en desarrollo constituyen lo que se conoce como “gastos de bolsillo” y no es menos urgente tener claridad sobre la eficiencia de las intervenciones desde una perspectiva económica, cuando se paga en forma privada. Las inversiones ineficientes del sector privado sobre los servicios de salud, son vistas en los países en desarrollo como derroche (Laxminarayan, Chow y Shahid-Salles, 2006).

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Sin embargo, de acuerdo con Laxminarayan, Chow y Shahid-Salles (2006) gran parte de esta ineficiencia puede ser atribuida a diferencias significativas en conocimientos –asimetrías de información– entre los proveedores de servicios y los pacientes. Los prestadores privados de servicios de salud pueden apoyar procedimientos innecesarios y excesi-vamente invasivos que, en algunas ocasiones, pueden ser más peligrosos que no ofrecer un tratamiento. El sector gubernamental debe jugar un pa-pel en la reducción de dichas asimetrías de información, particularmente implementando estrategias que contribuyan a proveer a la población de información que le sea útil para tomar mejores decisiones sobre su salud y su bienestar.

2.2 La información y la toma de decisiones

Si bien los sistemas de vigilancia tienen como misión central la pro-ducción sistemática de información, no se puede desconocer que esta información se produce para tomar decisiones y realizar acciones que conlleven al control y prevención de los eventos vigilados. El cumplimiento de este objetivo demanda el establecimiento de un vínculo claro entre los sistemas de vigilancia, los sistemas de información y los procesos de toma de decisiones, planificación, gerencia y evaluación.

Aunque la gerencia de la información es reconocida como una de las actividades críticas para que los sistemas de vigilancia cumplan su objetivo, esta actividad es una de las más olvidadas. Para responder a este problema, acciones como las mencionadas anteriormente deberían ser implementadas en forma continua, tales como la diseminación de la información según intereses de varios públicos, la abogacía para su uso, la integración de los datos con otras fuentes de información para tener una visión más clara acerca de los eventos vigilados y la forma de cambiarlos.

White (1998) hace una introducción básica de cuáles son los aspectos que caracterizan e influyen en la toma de decisiones: los tomadores de decisión fluctúan entre la información de la cual disponen –mucha de ella correspondiente a los resultados de investigación proveniente de la academia–, las circunstancias que rodean el momento político que vive la ciudad o el país, las oportunidades que se presentan para sacar adelante uno u otro tema de salud, la influencia de los grupos entre los que está la comunidad y sus propias limitaciones –valores, creencias, opiniones.

Las políticas son medios poderosos para organizar los valores, principios y estrategias generales de los gobiernos o de las divisiones administrativas

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para reducir la carga de las condiciones crónicas. Con políticas y planes adecuadamente formulados, los encargados de adoptar las decisiones y los planificadores pueden lograr un impacto significativo en la salud de la población. Para optimizar la atención de salud en condiciones crónicas, un marco de política positiva es esencial (OMS, 2003).

Los encargados de adoptar las decisiones pueden influir en los políti-cos de alto nivel para impulsar la atención de las condiciones crónicas. Se necesita identificar a los líderes políticos y luego alentarlos a crear un entorno positivo para los pacientes, sus comunidades y las organizaciones de atención de salud que manejan los problemas crónicos. A otros gru-pos cruciales se les debe sensibilizar con información acerca de la carga ascendente que representan las condiciones crónicas y la existencia de estrategias y modelos eficaces para administrarlas.

Con el fin de que la información o la evidencia influencien las políti-cas, se debe entender el proceso en relación con la puesta de la “agenda pública”. El término se utiliza para indicar “el conjunto de problemas percibidos que necesitan un debate público, o incluso la intervención activa de las autoridades públicas legítimas” (Pardioleau, citado por Roth 1982). Este proceso es el resultado de diferentes aspectos: en primer lugar, el reconocimiento del problema como significante y sobre el cual los hacedores de políticas invierten en soluciones. En segundo lugar, la corriente política, la cual se relaciona con aquellos que generan opciones, alternativas y soluciones.

El otro aspecto clave es si el problema es una prioridad en la agenda de tomadores de decisión, la cual varía de acuerdo con los diferentes acto-res. La literatura muestra que los resultados de la investigación tienen un mayor impacto cuando están en línea con objetivos actuales de desarrollo más amplios y se considera que los gobiernos que aplican la evidencia en política pueden tener conflictos con medios y opinión pública, en caso de que la evidencia contradiga sus percepciones. Es frecuente que la infor-mación producida no tenga significado o importancia para aquellos que supuestamente son los usuarios principales. La cuestión es ¿quién filtra la información y a dónde se envía?; ¿cómo desagregar los datos y cómo hacer para que sean usados por la comunidad en decisiones sobre políti-cas y programas? Estas preguntas deben contestarse no sólo pensando en decisores políticos sino también en la comunidad y tomadores de decisión a diferente nivel.

Cuando se hace referencia a que la vigilancia de las ECNT y sus fac-tores de riesgo debe contribuir a la construcción de capacidad, también se

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está demandando que más gente en el nivel local tenga más conocimiento, habilidades y competencias para producir su propio dato y ser capaz de desagregarlo por escenarios, como la escuela, la comunidad o el barrio. Una consideración que se ha hecho en varios escenarios es cómo hacer para devolverle los datos a la gente, dado que hay más preocupación por producir los datos que por hacer uso de ellos. Si bien se deben producir datos de calidad para tomar las decisiones correctas, hay que tener en cuenta que la misión de la salud pública es mejorar la salud del público, más que producir datos perfectos (De Salazar, 2007).

Sin duda, muchas veces las decisiones son objeto de grandes escrutinios públicos, dado que los resultados pueden afectar directamente un gran número de personas, lo que aumenta las demandas sociales por explicacio-nes que las justifiquen. Este contexto cambiante de la toma de decisiones refleja la necesidad de comprender el papel que juegan los contextos en la influencia de las decisiones basadas en evidencia.

Dobrow y Goelb (2004) han indicado que los dos componentes fundamentales de una decisión son la evidencia y el contexto. Desde una perspectiva general, una definición amplia del contexto de la toma de decisiones incluye todos los factores dentro del ambiente donde son tomadas las decisiones. Un contexto de toma de decisiones se caracteriza por su complejidad y por la comprensión de lo conocido y lo desconocido, así como de lo cierto y de lo incierto (Plsek & Gre-enhalgh, 2001).

El papel que juegan los participantes en el proceso de formulación de políticas y en la definición del contexto, es muchas veces pasado por alto en la literatura. Los participantes son un factor clave que puede impactar lo que se constituye como evidencia, así como la manera en que esta evi-dencia es interpretada y aplicada (Lomas, 2000). Al respecto, Haynes et al. (2000) han llamado la atención sobre el hecho de que los participantes pueden poner en la mesa problemas personales o de relaciones que de otra manera no pueden ser atendidos, alterando el propósito y el contexto para la toma de decisiones. Para el autor, aun los proponentes de la medicina basada en la evidencia deben reconocer que “la evidencia no toma las decisiones; las toman las personas”.

De acuerdo con Dobrowa y Goelb (2004) dentro de la manera en la cual los contextos impactan la toma de decisiones basadas en evidencias, emergen dos categorías generales: un contexto interno de toma de decisio-nes y un contexto externo. El contexto interno se refiere al ambiente en el cual las decisiones son tomadas e incluye factores como el propósito de la

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actividad decisoria, el papel de los participantes en el proceso de toma de decisiones y el proceso empleado para alcanzar una decisión. Los factores contextuales internos pueden ser manipulados y controlados y explícita-mente reflejan los cambios de contexto que ocurren.

El contexto externo de la toma de decisiones se refiere al ambiente en el cual una decisión es aplicada, e incluye desde enfermedades específi-cas hasta factores políticos. Estos factores no pueden ser corregidos, son incontrolables, y no pueden ser manipulables por los tomadores de deci-sión, al menos en el corto plazo, pero juegan un papel clave en la toma de decisiones y deben ser tenidos en cuenta.

2.3 La influencia del público en la diseminación de la información

¿Cómo pueden los datos ser relevantes, creíbles, oportunos y de interés para múltiples públicos, como formuladores de políticas, donantes, comuni-dades e investigadores? ¿Quiénes son la prioridad? Éstas y otras preguntas deben tenerse en cuenta al plantearse la diseminación de la información, en un marco en el que se busca que la evidencia impacte los procesos de política y toma de decisiones para el mejoramiento de la salud del público.

La descentralización de los sistemas de salud y de los entes territoriales ha generado una transformación en los procesos de toma de decisión y en la aparición de nuevos tomadores de decisión, públicos o “grupos de interés” y por lo tanto un cambio en el tipo, forma, contenidos y uso de la infor-mación y en la manera de diseminarla. La utilización de la información, como resultado de un proceso sistemático y planificado de comunicación y diseminación, se considera determinante del éxito de los sistemas de vigilancia y de la evaluación de las intervenciones.

Uno de los desafíos de los sistemas de vigilancia es la aplicación de métodos alternativos de diseminación de la información que garantice el uso de ésta, la creación de sistemas de información permanentes y opor-tunos y la realización de estudios de públicos para conocer sus recurrentes y más efectivos canales para obtener información y sus motivaciones para usarla (Choi, 2000).

Los decisores o los distintos grupos de interés requieren información variada, entregada de diversas formas y en diferentes momentos. La priorización de públicos se convierte en una actividad crucial, dado que en nuestros contextos generalmente se trabaja con grandes problemas y escasos recursos. Es muy posible que al realizar el análisis de grupos de interés se encuentre una gran variedad de públicos potenciales, pero se disponga de pocos recursos para la comunicación y la diseminación; por

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lo tanto, los públicos, así como las estrategias de diseminación, deben ser priorizados e integrados.

Los responsables de la evaluación y de la vigilancia en salud pública de-ben desarrollar estrategias para comunicar apropiadamente la información, de acuerdo con los intereses de los diferentes públicos, considerando por ejemplo, que sea insumo para crear conciencia ciudadana e institucional alrededor de las problemáticas y hacer abogacía, de tal manera que las recomendaciones para intervenir los problemas sean consideradas en la agenda política.

Una efectiva diseminación de información parte de identificar los con-textos óptimos, los canales, los contenidos y las razones que motivan a los diferentes públicos a prestar atención y a usar la información. Se deben identificar los canales de comunicación con mayor credibilidad, por cada uno de los principales grupos de interés y según competencias. Esto incluye incorporar alternativas para realizar diseminación con los no científicos, las comunidades, las instituciones de salud, los tomadores de decisión de niveles políticos, los planificadores locales, los medios de comunicación, los científicos mismos y el público en general.

El impacto de la comunicación de la investigación para públicos en los que se incluyen no investigadores, puede presentar ciertos desafíos. Muchos programas de investigación e incluso evaluadores, no están familiarizados para comunicar a audiencias por fuera de la comunidad científica. Comunicar el impacto de la información a públicos que están interesados primariamente en cómo las actividades de investigación sirven a amplias comunidades es diferente a escribir para un público de investi-gadores. Adaptar los contenidos, estructura y forma de escritura para otras audiencias diversas es un asunto crítico para presentar casos en los que la investigación haya contribuido a los resultados.

Dos elementos son claves en comunicación: los públicos y los propó-sitos de la comunicación con estos públicos. El punto de inicio para crear un paquete de evidencias útiles es pensar y reconocer las intenciones de las audiencias.

Es fundamental priorizar y poner los recursos necesarios en la genera-ción, análisis y difusión de información oportuna y de buena calidad, que alimente no solo los productos mediáticos, sino también otros medios de difusión y uso gerencial y político de la información.

El uso apropiado de la información de la vigilancia de ECNT puede contribuir a generar capacidad local para responder a factores de riesgo y determinantes sociales relacionados, motivando a los tomadores de decisión

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y a la sociedad civil en general para que sean co-responsables y participen activamente en las intervenciones de promoción de la salud. Para esto, se ha reconocido que los procesos de abogacía para el uso de la información deben iniciarse desde el ciclo mismo de la vigilancia. El análisis y la in-terpretación de la información requieren visualizar los usuarios finales del sistema de vigilancia y sus necesidades de información, de manera que se produzcan reportes con sentido para cada público tomador de decisión y nivel de competencia.

Por lo tanto, el análisis no puede ser visto como una actividad puntual que finaliza, en este caso, con el reporte de prevalencias de los eventos vigilados y su distribución, sino hacer de éste una estrategia permanente, con capacidad de brindar insumos para el ejercicio de la salud pública; es decir, articulando las acciones de planificación y gerencia de políticas y programas en salud pública. En este contexto la salud pública es vista como la articulación intencionada de varios sectores del desarrollo, que trabajan en pro de la salud de la población.

Estrategias para vincular a los diferentes grupos de interés o tomadores de decisión desde la fase de análisis de datos, así como procesos de empo-deramiento con personas y comunidades para que desarrollen habilidades y acciones locales que les permitan identificar y abordar sus propios factores de riesgo y manejar su sistema de vigilancia, son altamente recomendables como estrategias de abogacía para favorecer el uso de la información de los sistemas de vigilancia.

Dichas estrategias deben también tener en cuenta los niveles de toma de decisiones, enfatizando en los intereses de cada grupo involucrado: decisiones operativas, decisiones políticas y decisiones económicas, entre otras. Probablemente, en algunos niveles resulte más eficiente realizar un sencillo, breve, pero muy contundente reporte de abogacía, que identifi-que los aspectos claves de los resultados y las recomendaciones que se derivan de estos. Otros públicos requerirán procesos más sofisticados (Ver Cuadro 12).

Dos estrategias centrales han sido discutidas y definidas frecuen-temente como las de mayor probabilidad para mejorar la comunica-ción de la investigación: el fortalecimiento de las capacidades de los investigadores y de los evaluadores para comunicar información, y el fomento de estrechas colaboraciones entre investigadores y tomadores de decisión.

Si se amplía un poco el alcance para incluir no solamente la comunica-ción de la investigación, sino también la comunicación de información en

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un sentido más general, la literatura sobre abogacía y formas de comprome-ter a los usuarios provee algunos claros consejos sobre cómo comunicar a los formuladores de políticas; por ejemplo, promover amplia participación y compromiso sobre un problema, diseminar y recolectar información de los grupos participantes y usar el amplio compromiso público como una plataforma desde la cual abordar a los tomadores de decisión.

La abogacía, orientada al empoderamiento de personas y grupos co-munitarios, puede contribuir con resultados de utilización de información en procesos de planeación local, al hacer, por ejemplo, que el análisis e interpretación de la información de la vigilancia sea una actividad colectiva y forme parte de las actividades y agenda del proceso de planeación en los distintos escenarios. Esto implica también la necesidad de efectivos dispositivos para convocar y promover la participación de los actores sociales en la interpretación de los resultados, los cuales podrían utilizar mecanismos como construcción de historias a partir de los hallazgos, o dinámicas participativas de confrontación de información de la vigilancia con la información referencial o manejada por la comunidad.

Cuadro 12. Características de comunicación de evidencias para dos públicos específicos: investigadores y evaluadores

Características Investigadores Evaluadores

Conocimiento del sujeto Usualmente profundo Variable; desde profundo hasta superficial

Cómo usan la información Para aumentar la comprensión Para hacer juicios de valor o tomar una decisión

Actitud hacia el sujeto A menudo desean comprender asuntos en detalle

Desean comprender de qué manera la información es relevante para ellos

Restricciones de tiempo Toman el máximo tiempo posi-ble para entender un asunto

Desean comprender información tan rápido como sea posible

FocoAtribución de los cambios a la intervención-Validez de los resultados

Conexiones causales: cómo el estudio del problema conlleva al mejoramien-to de la sociedad

Propósito de la comunicación Expresar resultados de la inves-tigación

Demostrar el impacto de la investi-gación

Naturaleza del problema Investigativo Social

Resultados esperados Avanzar el conocimiento en el campo de investigación

Información de utilidad para juzgar el impacto de la investigación

Fuente: Adaptado de Williams, Eiseman, Landree y Adamson (2009)

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Mucha de la literatura sobre comunicación con usuarios finales enfatiza en el nivel de las actividades comunitarias o interpersonales, el diseño de proyectos y la implementación local. Sin embargo, una pequeña porción de esta literatura refleja el hecho de que, a menudo, los procesos locales y de proyectos están influenciados por ambientes como los macroniveles de política, la distribución de los recursos y la voluntad política.

Estudios han mostrado que entre las razones por las cuales los deciso-res no implementan políticas públicas de una manera “ideal” no tienen en muchas ocasiones relación con una pobre comunicación ni con ignorancia de su parte, sino con continuas presiones resultado de las limitaciones en recursos, negociaciones forzadas para alcanzar determinados públicos y relaciones estresantes con otros grupos de interés e incluso “clientes”, lo que, a la larga, está determinado por las políticas macro y la distribución de los recursos. Williams, Eiseman, Landree y Adamson (2009) enfatizan en la importancia de un ambiente favorable para mejorar las opciones que pueden tener los usuarios finales para actuar, apoyados en la información que se les comunica.

Frente a este último aspecto, un factor determinante y decisivo es la aplicación de mecanismos que permitan que la información institucional, resultado de la vigilancia, interactúe con la información referencial del territorio; es decir, con la información que las comunidades, de manera “natural” y empleando sus recursos, capacidades propias y formas autóc-tonas de comunicación, recopilan periódicamente de su propio contexto (Pradilla et al., 2007).

Finalmente, es de resaltar que la estrategia de abogacía para el uso de la información debe ser abordada, además, como una forma de generar compromiso institucional y social frente a las intervenciones. Uno de los aspectos considerados claves para este propósito es el trabajo de alianzas y comunicación a través de redes.

Las redes están siendo vistas cada vez más como una forma especial-mente apropiada de la comunicación y la organización dentro del desa-rrollo internacional. Actualmente las redes se extienden desde las listas de discusión por correo electrónico, redes electrónicas de investigación y redes regionales de investigación, hasta las redes de política y coaliciones de abogacía.

Las redes pueden facilitar el compartir conocimientos y generar deba-tes, promover una amplia participación y apropiación de los problemas y propuestas para afrontarlos, fortalecer las alianzas y la confianza. Las redes también son vistas como estrategias para fortalecer las capacidades

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de investigación e incluir a grupos marginados en los procesos de toma de decisiones. La literatura sobre abogacía enfatiza en el potencial de las redes para influir en políticas, tanto por su habilidad para representar a mu-chas personas, como por la posibilidad de conectar con muchas personas, por ejemplo con los profesionales y con los responsables de las políticas (Williams, Eiseman, Landree y Adamson, 2009) (Cuadro 13).

Cuadro 13. Desafíos de la abogacía a través de la estrategia de redes• Falta de compatibilidad entre las redes y los sistemas existentes: Hay cierto peligro en el hecho

de que algunas redes pueden ser impuestas, sin considerar los patrones de comunicación exis-tentes. El papel de los intermediarios de información puede ser crucial, pero a menudo puede pasarse por alto. Así mismo, las redes locales de información suelen ser vistas frecuentemente como medios efectivos de comunicación, pero la evidencia muestra que esto no siempre es el caso. En resumen, algún conocimiento del ambiente en torno al uso de la información es crucial antes de decidir o prepararse para participar en redes.

• Localización de los conocimientos: Redes geográficamente dispersas encaran retos de tener que adaptar conocimientos de diferentes contextos locales. Este cruce de límites puede ser al mismo tiempo una ventaja como una limitante para la comunicación para los miembros de la red.

• Gerencia de la red: Se ha mencionado que las relaciones inter-organizacionales pueden ser ca-tegorizadas como competencia, coordinación o cooperación. Esta categorización hace redes más predecibles y que pueden ser gerenciadas para propósitos más específicos. Al mismo tiempo es precisamente la naturaleza impredecible de la interacción, la que las hace escenarios valiosos para la innovación y la discusión. Aun si los coordinadores de las redes no pueden realizar una gerencia en este sentido, sí pueden generar las condiciones para que se dé el intercambio de diferentes maneras.

• Evaluación de las redes: Hasta hace poco las redes no eran evaluadas con regularidad, lo cual significa que hacen falta datos exhaustivos sobre su desempeño y efectos. Sin embargo, diferen-tes modelos de evaluación están siendo desarrollados para abordar este aspecto.

Fuente: Williams, Eiseman, Landree y Adamson (2009)

Como fue mencionado, el abordaje de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) demanda la articulación de esfuerzos que además de complementarse, se potencien. Es el caso de tres funciones esenciales de salud pública: la vigilancia, la evaluación de intervenciones y la for-mulación de políticas públicas.

Varios interrogantes surgen en relación con los puntos comunes alre-dedor de los cuales esta articulación pueda gestarse y sostenerse; sobre el alcance de la contribución que tanto los resultados de la vigilancia como de la evaluación de intervenciones pueden hacer al proceso de planeación, gerencia y uso de estos resultados para producir cambios positivos en los eventos vigilados; sobre cómo mantener las particularidades y naturaleza de cada una de las tres funciones y al mismo tiempo cómo lograr la arti-culación teórica y operativa.

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En este trabajo se proponen acciones relacionadas con los anteriores aspectos, apoyándose en la teoría que soporta la vigilancia en salud pública, la evaluación de intervenciones y la planeación, además de la construcción y aplicación de un modelo o enfoque metodológico para lograr este propósito. La articulación de la vigilancia a la evaluación de programas de salud pública y promoción de la salud incorpora cuatro componentes entrelazados: (1) la acción política; (2) la acción intersecto-rial; (3) la función activa de la población en el uso de sus conocimientos e información sobre la salud y (4) la acción comunitaria por los ciuda-danos en el ámbito local.

Las acciones alrededor de las cuales se fomenta esta articulación in-cluyen cinco áreas operacionales, estrechamente ligadas a la estrategia de Promoción de la Salud: (1) la formulación de políticas públicas que promuevan la salud en todos los sectores y niveles de la sociedad; (2) el fortalecimiento de las acciones comunitarias y de la participación de la gente en las decisiones y acciones de promoción de la salud; (3)la creación de ambientes favorables, tanto en sus dimensiones físicas como sociales y el fortalecimiento del sistema de apoyo social de la comunidad; (4) el desarrollo de las aptitudes personales para tomar decisiones saludables y soportar presiones negativas para la salud; y (5) el reordenamiento de los servicios de salud para hacer mayor hincapié en la promoción y las posi-bilidades que ofrecen las instituciones de atención sanitaria como lugares adecuados para la promoción de la salud.

Pero ¿qué hace viable la articulación de la vigilancia a programas de promoción de la salud y salud pública? La primera consideración es la respuesta a si la información producida por la vigilancia en salud públi-ca es un fin o un medio. Como fin, la vigilancia finaliza con un informe sobre prevalencia y distribución de factores de riesgo; como medio, los responsables de la vigilancia utilizan la información como un insumo para crear conciencia ciudadana e institucional alrededor del problema y hacer abogacía para que las recomendaciones para intervenir el problema sean consideradas en la agenda política. Aquí la comunicación, la abogacía y el mercadeo social desempeñan un papel fundamental.

A este respecto, Taylor, Campostrini, Gill, Carter, Dal Grande y Herriot (2010) han corroborado que los datos a nivel de la población proveen in-formación sobre los determinantes sociales de la salud, así como insumos para evaluar a corto y largo plazo el impacto y la efectividad de iniciativas en salud, y determinar si subgrupos de población están siendo impactados equitativamente. Para los autores, las encuestas poblacionales tienen un

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papel clave en valorar la efectividad de iniciativas, así como en identificar las necesidades para ampliar las estrategias desarrolladas.

Si bien la necesidad de articular la vigilancia a otras funciones de salud pública como la promoción de la salud y la evaluación de la efectividad de intervenciones para reducir y controlar riesgos y crear ambientes protecto-res ha sido reconocida, es poco lo que se ha publicado hasta el momento sobre iniciativas para cumplir con el propósito de esta articulación. Se ha afirmado reiteradamente que los sistemas de vigilancia deben ser conce-bidos dentro de contextos específicos, que consideren las características intrínsecas que motivan los cambios de comportamiento, reconociendo que la evidencia científica no es suficiente para motivar dicho cambio y que, para ello, se requiere la participación activa de diferentes estamentos de la sociedad y una acción intersectorial y política permanente.

La vigilancia, como es descrita por McQueen y Puska (2003) provee una apropiada base de evidencia para examinar el desarrollo y los cam-bios en varios factores focalizados sobre la promoción de la salud. Sin embargo, Taylor, Campostrini, Gill, Carter, Dal Grande y Herriot (2010) han ido más allá e indican que mientras las prevalencias proveen alguna información, la introducción de la temporalidad genera un panorama más amplio, informativo y poderoso.

Mokdad, Stroup y Giles (2003) también han reconocido en los sistemas de vigilancia de factores de riesgo herramientas valiosas para fortalecer las acciones en promoción de la salud, predecir la carga de las enfermedades crónicas e identificar las intervenciones que la reducirían. Si bien la vigi-lancia no es considerada como una intervención, sí es reconocida como un insumo clave para planificar y evaluar intervenciones. Este hecho es apoyado por autores como Jekel, Elmore, y Katz, (1996) quienes señalan que las encuestas repetidas pueden ser usadas para determinar cambios en prevalencias de enfermedades y factores de riesgo, al igual que cambios en la frecuencia de la enfermedad en una población y durante un periodo determinado.

Dada la naturaleza de las ECNT, los factores de riesgo y la intenciona-lidad de las intervenciones para prevenirlas y controlarlas, es altamente deseable estimular la articulación de la vigilancia a la evaluación de inter-venciones de salud pública y promoción de la salud, así como la relación de los hallazgos con los macro-determinantes sociales y económicos. Cabe destacar que la promoción de la salud puede ser vista como el proceso de activación de las comunidades, dirigentes políticos, profesionales y po-blación, en favor de políticas, sistemas y estilos de vida saludables con el

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objeto de construir un sistema de soporte social que le permita a la gente vivir más sanamente (González-Molina, 2002).

De acuerdo con González-Molina (2002) los objetivos fundamentales de la promoción de la salud son fortalecer los determinantes positivos de la salud y transformar los negativos. Entre dichos determinantes, las condiciones de vida tienen el papel más preponderante. Se debe destacar la relevancia de las transformaciones de las condiciones de vida, razón de ser de la promoción de la salud, pero también de la importancia de actuar de manera individual y colectiva en toda la cadena de determinantes de la salud y la enfermedad, tales como los estilos de vida y los servicios de atención de la salud.

La promoción de la salud requiere de una aplicación sustentada por evidencias teóricas y prácticas extraídas de la ciencia, pero su aplicación, teniendo en cuenta la naturaleza de sus intervenciones, debe ser dirigida en multitud de situaciones por procesos relacionados con el arte (González-Molina, 2002). En promoción de la salud, el enfoque científico se inicia con la información que documenta la red de los determinantes y los datos que deben monitorear el progreso y la efectividad de las intervenciones. Sin embargo, como se ha reiterado, al intervenir con acciones complejas, de múltiples componentes y variables, se hace difícil la medición rutinaria de sus impactos y resultados. La regla de oro para evaluar tecnologías médicas aplicando los ensayos clínicos raramente tiene uso práctico en las intervenciones de la promoción de la salud; en esta estrategia se aplican intervenciones que actúen sobre los determinantes sociales y en poblaciones, y no sólo en individuos o en proyectos de intervenciones unifactoriales, lo cual hace difícil y complejo controlar las variables y determinantes relevantes.

Desde un punto de vista práctico, la evaluación de los tres componentes centrales de la promoción de la salud, descritos por Nutbeam (2000) –la educación, la movilización y la abogacía– tiene como resultados medibles y próximos de su efectividad, los logros que se obtengan en la alfabetización, en la participación social y en la construcción de políticas públicas. A su vez, estos tres resultados inmediatos de la promoción buscan resultados intermedios, evaluables, como son el logro de condiciones y estilos de vida saludables, servicios de salud eficaces y ambientes seguros y saludables; y, finalmente, estos tres productos buscan resultados últimos de mejor salud y mayor bienestar. En este marco de la promoción de la salud, es claro que los comportamientos están relacionados con el contexto ambiental y social, y están por fuera del control individual exclusivo.

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Para abordar los aspectos anteriores se ha señalado la necesidad de políticas y programas que tengan un abordaje ecológico para obviar la fragmentación de las intervenciones y por el contrario, estimular la articulación tanto conceptual como operativa de las mismas (Valente, 2002; Kelsey, Thompson y Evans, 1986). El modelo ecológico orienta su actuar hacia estrategias de salud pública a diferentes niveles, siendo consistente con las concepciones de salud pública y las intencionalidades de la vigilancia, para que se aborden los estilos de vida individuales y, al mismo tiempo, se influencie la formulación de políticas que respondan a los otros factores de la cadena causal (Susser, 1994). Estos niveles están interconectados y el énfasis será en estrategias ambientales y poblacio-nales que no estén en oposición con estrategias individuales, sino que las fortalezcan.

Este modelo empieza con una crisis, trabaja sobre la base de evidencias y se fundamenta en problemas con alto costo económico; es impulsado por proyecciones de los ahorros que se obtendrían con el cambio; crea alianzas para aglutinar personas, sectores y organizaciones con un objetivo común; se apoya en abogacía con los medios y crea conciencia y voluntad para el cambio; involucra gobernantes y se concibe mediante programas multidisciplinarios de largo plazo, los cuales, aunque más extensos para desarrollar, parecen ser más efectivos que los programas de corto plazo.

Para valorar la efectividad de programas se requiere más que infor-mación sobre prevalencias de riesgos de comportamiento, pues se ha reconocido la interdependencia entre el comportamiento individual y el colectivo y la influencia del contexto. Por tanto, las intervenciones deben de ir más allá de la exposición a riesgos proximales para atender las con-diciones estructurales que se convierten en la principal causa de la morbi mortalidad por ECNT. Las intervenciones deben superar las acciones para reducir el riesgo y trascender a intervenciones orientadas a modificar las condiciones estructurales que promueven la salud y producen interacción y sinergia entre los diferentes niveles comprometidos, con una visión multisectorial que responda a la perspectiva multicausal planteada en los modelos ecológicos.

Lo anterior significa que los sistemas de vigilancia no sólo deben dar cuenta de las prevalencias de enfermedades y factores de riesgo, sino también de la distribución de estas prevalencias y su correlación con as-pectos como las inequidades en las condiciones de salud y en el acceso a los servicios de salud, entre otras. Con ello reconocemos que la evidencia científica no es suficiente para producir los cambios deseados. A este

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respecto Krieger (2001) ha señalado que si los epidemiólogos quieren ganar claridad sobre las causas y las barreras para reducir las inequidades en salud, una teoría adecuada es una necesidad, no un lujo. Este tipo de vigilancia debe tener un enfoque poblacional y tanto la población como los formuladores de políticas deben ser co-responsables y conscientes de la utilidad de los datos y, hasta donde sea posible, participar de su diseño e implementación.

En cuanto a la calidad de la información de los sistemas de vigilancia se han discutido aspectos relacionados con la representatividad de la muestra y el contexto en que se implementan los sistemas, involucrando aspectos ambientales y sociopolíticos relacionados con cambios de comporta-miento. Igualmente, si los sistemas de vigilancia reflejan la situación de las poblaciones y áreas geográficas de la población objetivo. Como se ha analizado, la creciente diversidad en los patrones de enfermedad, el desa-rrollo desigual entre las regiones, la transición dentro y entre los países, las diferencias respecto a condiciones ambientales, la urbanización y el grado de descentralización en las regiones, marcan diferencias sustanciales no solo en los problemas sino en las condiciones para afrontarlos. Sobre este asunto, se recomienda volver al plano de lo local, porque es allí donde la salud se determina (WHO, 2003a; Harrison, 2000).

Por su parte, en relación con la evaluación de las intervenciones, las respuestas a preguntas como qué queremos saber, qué información es-peramos obtener con la evaluación o quiénes son los interesados en los resultados, serán de gran utilidad para definir las preguntas de evaluación apropiadas, el grado de precisión requerido y el diseño más indicado para la evaluación de las intervenciones. Con el fin de establecer una evidencia más convincente del impacto y resultados de las intervenciones, es necesa-rio planificar estas iniciativas en función de una valoración completa de la evidencia derivada de la investigación epidemiológica, conductual y social, que indique la existencia de relaciones razonables entre el impacto a corto plazo de las intervenciones y cambios posteriores en los determinantes de la salud y en las condiciones de salud (UIPES, 1999).

Con base en lo anterior y en la complejidad inherente a las intervencio-nes relacionadas con la prevención de las ECNT y sus factores de riesgo, es posible afirmar que no puede existir un único método o medida que se considere ‘correcto’ y que se pueda utilizar para evaluar la efectividad de los programas, así como tampoco una forma ‘absoluta’ de evidencia. La evidencia de la efectividad está relacionada con el punto de entrada –tema, población o escenario–, la intervención y los públicos –responsables de

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elaborar las políticas, profesionales sanitarios, investigadores académi-cos, entre otros–.

Como se entenderá por las anteriores consideraciones, las intervencio-nes para promover salud y prevenir y controlar enfermedades y factores de riesgo, demandan intervenciones poblacionales, orientadas a causas sociales y económicas de salud y enfermedad, que contemplen los deter-minantes proximales y distales de la salud, la acción intersectorial y estén fundamentadas en el conocimiento tanto científico como empírico, y en principios y valores éticos.

De allí la necesidad de interrogarnos sobre aspectos críticos y realizar acciones en torno a ellos: ¿Qué tanto los sistemas de vigilancia, como están diseñados y funcionando, contribuyen a este objetivo?; ¿cómo hacer para que los sistemas de vigilancia brinden información confiable y de utilidad para múltiples audiencias con diferentes intereses?; ¿cómo obtener datos válidos, útiles y relevantes para la toma de decisiones? Las respuestas a estas preguntas ayudarán a la definición y alcance de los sistemas de vigilancia y a la construcción de nuevas estrategias para usar la información en la planificación y evaluación de políticas y programas en salud pública.

Visión integral de salud públicaLas similitudes, diferencias y complementariedades de las funciones

de vigilancia, evaluación y formulación de políticas públicas, señalan la necesidad de buscar estrategias y mecanismos para articularlas alrededor de una visión integral de la salud pública que recoja las bondades de cada iniciativa, llene los vacíos encontrados y las integre en una acción coherente, responsable y relevante con esta visión. De lo contrario, estaríamos segmentando realidades y respuestas con el supuesto de que cada una de ellas es suficiente para incidir en las di-mensión individual, colectiva, ambiental, social y política de la salud (Strong y Bonita, 2003).

Capacidad localSe ha reiterado la necesidad de crear capacidad local, no solo para

producir información sino para usarla. En este sentido los sistemas de vigilancia no deberían ser sólo un medio para producir información sino para crear esta capacidad. A este respecto, se ha señalado que el propósito de los sistemas de vigilancia no es realizar una serie de esfuerzos desarti-culados o simplemente dar una mirada a lo que está pasando, sino ganar

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Ligia de SaLazar

e incrementar en entendimiento –análisis e interpretación–, con el fin de tomar acciones (Silva et al., 2001). La pregunta a responder es si los sis-temas de vigilancia están cumpliendo con esta misión y si las políticas de salud promueven y facilitan el cumplimiento de este objetivo.

Integración vertical y horizontalSe ha encontrado que el tema de la integración de estrategias para

prevenir enfermedades crónicas en poblaciones, ha sido abordado solo teóricamente y no alrededor de un plan específico de acción (Raine, 2004). El autor señala que la integración toma diferentes formas en la literatura que incluyen integración vertical y horizontal. La primera pone al indivi-duo al fondo e incrementa otros niveles de influencia como la familia, la escuela y la comunidad; mientras que la articulación horizontal se enfoca a la integración entre organizaciones y sectores. Estas categorías no son excluyentes sino que se refuerzan. Por otro lado, reconocemos la incon-veniencia de que la vigilancia no esté estrechamente articulada al proceso de toma de decisiones y por tanto, a estructuras de poder que faciliten su sostenibilidad y utilidad.

Participación de los involucrados tanto en la identificación del problema como en la solución

Se ha demostrado que la participación sostenida y efectiva de los afectados y responsables de brindar respuestas a la problemática de salud –ECNT–, es un factor clave para garantizar el éxito de cualquier intervención orientada al control y prevención de estas enfermedades (OMS, 2008). Los diferentes estamentos de la comunidad deben ser corresponsables y estar involucrados en el diseño, implementación y evaluación de estas iniciativas. Así mismo, la interacción personal entre formuladores de políticas en salud e investigadores es ampliamente vista como la clave para fortalecer el uso de la investigación. Importantes ejemplos incluyen un conjunto de estudios de caso conducidos en UK (Elliott & Popay, 2000) y en Canadá (Lavis et al., 2002) y otros llevados a cabo en países en desarrollo (COHRED, 2000), donde se concluye que la interacción con los potenciales usuarios, desde etapas tempranas de los procesos de investigación puede ayudar a incrementar las opciones para que los resultados sean usados.

Sin embargo, los planificadores y los investigadores deben ser conscien-tes de que el cambio de comportamiento individual y colectivo es influen-ciado por una variedad de factores, en donde la información y la evidencia

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científica son sólo uno de ellos y en ocasiones, los menos importantes. La experiencia ha demostrado en forma reiterada que, para ser efectivos, los sistemas de vigilancia deben articularse a programas y agendas de traba-jo de estructuras de poder vigentes, tales como instituciones educativas, unidades territoriales –especialmente municipios– y lugares de trabajo, los cuales pueden servir de promotoras y garantía de procesos sostenidos de construcción social de salud.

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Eventos nacionales e internacionales

Observatorio “Salud, población y territorio”

Cursos de Evaluación de Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública Basada en Evidencia

Fotos: Archivo CEDETES

Comité Interinstitucional para el

Abordaje Integral de las Enferme-

dades Crónicas No Transmisibles,

ECNT, en el Departamento del Valle

y el Municipio de Cali

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MODELO DE EVALUACIÓN DE EFECTIVIDAD DE INTERVENCIO-NES PARA PREVENCIÓN Y CONTROL DE ECNT, BASADO EN EL

USO DE SISTEMAS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA

1. diSeño del modelo de evaluación

El modelo de evaluación propuesto es resultado de un proyecto de in-vestigación financiado por Colciencias, el cual fue desarrollado entre 2008 y 2010, con el objetivo de diseñar y probar un modelo de evaluación del impacto y efectividad de las intervenciones orientadas a la prevención y control de las ECNT y factores de riesgo de comportamiento asociados, utilizando información disponible –como es el caso de los sistemas de vigilancia en salud pública y registros institucionales–.

El modelo de evaluación da cuenta de la calidad del diseño y del proceso de implementación de las intervenciones, utilizando información cualita-tiva; igualmente permite la identificación y valoración de la significancia estadística e importancia de las diferencias y tendencias en prevalencias de las ECNT y FR. El análisis de la anterior información será tenido en cuenta para juzgar la efectividad de la intervención evaluada.

Dado lo anterior, un primer aspecto que se debe analizar para diseñar y aplicar el modelo se relaciona con el tipo, calidad y cantidad de informa-ción necesaria para cumplir con este objetivo; es decir, si la información disponible sobre la intervención y la información arrojada por el sistema de vigilancia es suficiente, válida y relevante como insumo para la evaluación.

El interrogante en torno a la información requerida para aplicar el mode-lo de evaluación se responde teniendo en cuenta la racionalidad con la que

Sección iii

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se toman las decisiones, el conocimiento existente y la necesidad expresada de contextualizar las cifras; es decir, en palabras de Contandriopoulos (2006), ponerles rostro y quizás voz, a fin de darles sentido y acercarlas a la realidad. Igualmente, es importante informar a los tomadores de decisión sobre las intervenciones que han sido exitosas en reducir y controlar las prevalencias de los factores de riesgo y enfermedades crónicas. Como se ha indicado, esta última información puede provenir de estudios anteriores en donde los sistemas de vigilancia constituyen un importante insumo, pero no necesariamente el único.

La respuesta a las preguntas sobre la suficiencia, validez y relevancia de la información disponible para apoyar la evaluación, conlleva al surgi-miento de nuevas preguntas que tanto los decisores como los evaluadores podrían hacerse en relación con la intervención y con el problema que aborda la intervención:1. Cuál es la magnitud del problema y cómo está distribuido en la pobla-

ción –relación con determinantes de la salud–; ¿quiénes son los más afectados? Línea de base.

2. ¿Qué tanto han cambiado las prevalencias de ECNT y factores de riesgo de comportamiento en la población, en el periodo estudiado? Tenden-cias.

3. ¿Los cambios en las prevalencias son diferenciales y dependen de la presencia de factores biológicos, sociales, geográficos y económicos?

4. ¿Se pueden atribuir los cambios a la intervención implementada?5. ¿Cómo se relacionan los hallazgos con respecto a lo encontrado en

otros estudios similares? Evidencias sobre intervenciones para prevenir y controlar las ECNT.Las tres primeras preguntas se contestan directamente con informa-

ción que arrojan los sistemas de vigilancia. Para responder la cuarta pregunta, se combinan los resultados de los análisis cuantitativo y cuali-tativo sobre calidad del diseño e implementación de la intervención y la importancia y significancia estadística de los cambios esperados, según lo muestra el modelo de evaluación que se describirá posteriormente. Finalmente, la quinta pregunta, se centra en identificar y contrastar los criterios y componentes que deben tener las intervenciones orientadas al control y prevención de ECNT y factores de riesgo asociados, la cual se responde mediante revisión bibliográfica sobre evidencias de efectividad en estudios anteriores. Esta última información es necesaria como insumo para valorar la calidad en el diseño e implementación de la intervención.

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Así mismo, para diseñar el modelo de evaluación se respondió al interrogante sobre cuáles estrategias y enfoques metodológicos son más efectivos para articular los resultados de la vigilancia en salud pública a la evaluación de efectividad de intervenciones orientadas a la prevención y control de las ECNT, al igual que información de contexto, que incluyen variables que influencian tanto las prevalencias de estas enfermedades, como los resultados de las intervenciones.

Cabe resaltar que el diseño del modelo se basó en los hallazgos de un estudio preliminar sobre el estado del arte en torno a la evaluación de in-tervenciones en salud pública en América Latina y en la documentación del desempeño de sistemas de vigilancia relacionados con ECNT. Lo an-terior se complementó con juicios de expertos para analizar críticamente los enfoques metodológicos de evaluación y para hacer recomendaciones sobre modelos y técnicas más apropiados, según la naturaleza de las in-tervenciones y la contribución de los sistemas de vigilancia.

En la prueba del modelo de evaluación se tuvieron en cuenta las va-riables que influencian la validez y generalización de los resultados de la evaluación, tales como el diseño del estudio, la fuente y la calidad de los datos, la representatividad de la muestra, la selección de grupos de control, la precisión y confiabilidad de instrumentos de medición –cuestionarios– y control de variables de confusión. También se tuvieron en cuenta variables orientadas a brindar información sobre la viabilidad del modelo, su des-empeño en relación con la calidad de la información suministrada por los sistemas de vigilancia y el uso de los resultados para planificar iniciativas para intervenir las enfermedades crónicas y los factores de riesgo. Final-mente, se analizó la coherencia teórica y práctica entre las intervenciones y los hallazgos.

Para que los sistemas de vigilancia puedan articularse efectivamente a la evaluación de las intervenciones, el modelo considera algunas con-diciones que son altamente deseables: existencia de intervenciones que tengan como objetivo la prevención y control de los eventos vigilados; disponibilidad de datos sobre determinantes socioeconómicos y culturales, además de prevalencias y otras variables relacionadas con barreras para que las personas tengan una vida saludable; contextualización de los datos según áreas geográficas y características socio-económicas y culturales locales; potencialidad para crear capacidad local con el objetivo de incre-mentar la utilidad y el uso de la información; integración de los sistemas de vigilancia con otras fuentes de información; viabilidad y factibilidad política, financiera y gerencial del modelo.

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1.1 Fundamentación teórica

1.1.1 Componente teórico del modelo

La evaluación de efectividad pretende establecer el grado de asociación entre los resultados alcanzados en salud pública y la intervención que se planeó y aplicó con dichos propósitos; o en otras palabras, busca atribuir el impacto y los resultados alcanzados, a una determinada intervención.

Sin embargo, hay que reconocer que la efectividad y la evidencia no son sólo conceptos técnicos, sino que también reflejan construcciones sociales de la realidad en donde se incluyen valores, orientaciones filosó-ficas e intereses (Potvoin, 2007). Las prácticas sociales son desarrolladas dentro de complejos sistemas -contextos-, los cuales son adaptables e impredecibles. El análisis de este contexto incluye, entre otros aspectos, la historia socioeconómica del territorio, las características demográficas y culturales de la población objetivo, las necesidades e intereses de los tomadores de decisión y el momento político, y por tanto, las condiciones macro estructurales y locales que influencian las condiciones de salud y bienestar de una población (De Salazar, 2006). El contexto socio-político puede convertirse en un factor de riesgo que influencia las condiciones de salud de la población y en un modificador del efecto –efectividad- de las intervenciones. Así, una evaluación que excluye estas variables del análisis, podría no sólo ser poco útil sino también contraproducente.

El modelo de evaluación parte de reconocer no solo la multi-causalidad de las ECNT, sino la complejidad de las intervenciones para abordarlas y la necesidad de evaluaciones que den cuenta de ellas. Dicha complejidad demanda que en la evaluación se considere, comprenda, reconstruya y valore el diseño, proceso de implementación y los ajustes a los que se sometió la intervención.

Las decisiones relacionadas con la metodología de evaluación deben regirse por la naturaleza de la intervención y no a la inversa. De allí que no sea extraño que los estudios controlados, aleatorizados, sean demasiado restrictivos para los programas basados en la comunidad y para amplios programas comunitarios que utilizan estrategias de intervención múltiple.

Tratar de simplificar dichos programas para que puedan ajustarse a los requerimientos de los estudios experimentales podría ser, en último tér-mino, contraproducente, ya que reduciría la efectividad de los programas o imposibilitaría su reproducción (UIPES, 2000). Los estudios ecológicos que utilizan datos provenientes de la vigilancia en salud pública y se apoyan en análisis multinivel, han sido reconocidos por su aporte a la evaluación de efectividad de intervenciones en salud pública; sin embargo, esta ar-

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ticulación no ha sido suficientemente explorada a fin de combinar en un modelo de evaluación las potencialidades que cada uno ofrece.

Lo anterior indica que discusiones más extensas en torno a los enfoques metodológicos de evaluación de intervenciones complejas como las rela-cionadas con la prevención y control de las ECNT y su aplicación en la práctica, son aún requeridas. La reflexión-acción alrededor de los anteriores temas, facilitará la creación e implementación de estrategias para que la articulación entre vigilancia, política pública y evaluación, sea efectiva y fundamentada en una articulación conceptual, intencional y operativa. Lo contrario reduciría el problema a acciones puntuales, de corto plazo y sin adecuado respaldo institucional y programático.

1.1.2 Componente técnico del modelo1

El modelo de evaluación hace uso de información resultado de vigilan-cia, en combinación con otros estudios cualitativos que dan cuenta de la implementación, desempeño y resultados intermedios de las intervencio-nes. El principal desafío técnico está en demostrar la validez y relevancia de la información producto de la vigilancia de ECNT y factores de riesgo para evaluar la efectividad de los programas e intervenciones. Otro desafío técnico es la confiabilidad de los datos, la cual depende de cómo son obte-nidos y analizados, del tipo y tamaño de muestra, de la tasa de respuesta, del uso de instrumentos confiables y válidos para hacer las mediciones, del entrenamiento del personal y del monitoreo de la calidad de las mediciones.

El diseño del modelo de evaluación de efectividad e impacto que propo-nemos aquí, aplica tres criterios para articular los resultados del sistema de vigilancia de ECNT a la evaluación y a la formulación de políticas públicas.

El primer criterio se relaciona con el cumplimiento de los requisitos para valorar la validez, representatividad y utilidad de la información que arroje el sistema de vigilancia; en ese sentido, la aplicación de encuestas poblacionales sistemáticas, para determinar frecuencia, tendencias, distri-bución y cambios en prevalencia en eventos de interés relacionados con las ECNT y factores de riesgo, debe ser valorada según diseño y tamaño de la muestra, calidad de la encuesta, de la tasa de respuesta –60% o menos es considerada inadecuada–, del uso de instrumentos confiables y válidos para hacer las mediciones –la calibración de instrumentos, el entrenamiento del

1 La información sobre el componente técnico ha sido extraída, en su mayoría del libro Haciendo funcionar los sistemas de vigilancia en América Latina, de autoría de Ligia de Salazar (2007)

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personal y el monitoreo de la calidad de las mediciones–, del control de sesgos y variables de confusión, entre otros. Más adelante se dará una mirada general a estos aspectos, entre otros.

El segundo, es la determinación de la correlación o asociación entre la intervención y los cambios en las prevalencias, utilizando pruebas es-tadísticas, además del análisis de las variables de contexto que pudieron influenciar tanto los resultados como la implementación de la intervención y el comportamiento de la asociación estadística según características de los grupos en relación con los determinantes sociales.

Finalmente, el tercer criterio corresponde a la atribución del efecto o resultados obtenidos a la intervención que se ha desarrollado, valorando para ello la coherencia entre la teoría y la práctica de las intervenciones y hallazgos, con base en los resultados del proceso de “sistematización” y en la aplicación de técnicas cualitativas para comprender y valorar la calidad del diseño de la intervención y su implementación.

En otras palabras, el modelo plantea tres dimensiones de análisis com-plementarias a fin de responder a la pregunta sobre la efectividad e impacto de las intervenciones: i) el análisis del marco lógico y desempeño de la intervención, teniendo en cuenta el contexto y los factores que pueden haber influenciado la adherencia al protocolo; ii) el establecimiento de la importancia y significancia estadística de los cambios en las prevalencia de los eventos vigilados, y iii) la articulación de las dos dimensiones anterio-res, para atribuir los cambios en las prevalencias de los eventos vigilados y los avances en creación de capacidad, a la intervención implementada.

La pregunta de evaluación adquiere gran importancia en el proceso de producción y uso de evidencias para mejorar las condiciones de salud de la población; su formulación orienta no solo el tipo de estudio y enfoque metodológico, sino también, las técnicas y métodos que se deben utilizar, el análisis e interpretación de la información y podría influir en la proba-bilidad de uso de los resultados.

1.1.3 Componente gerencial del modelo

Cerrar la brecha entre la producción de conocimiento y el uso del mismo, demanda el establecimiento de mecanismos para articular la información -en este caso la información producto de los sistemas de vigilancia en ECNT y evaluación- a la política. La articulación de estas funciones ha sido reconocida por varios autores quienes han señalado su utilidad para cualificar la toma de decisiones (Jekel, Elmore y Katz, 1996; Silva et al., 2001; McQueen y Puska, 2003; WHO, 2003a; De Salazar, 2009; De Salazar, 2007).

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La utilización de la información en la formulación de políticas, programas y planes de acción, demanda una comprensión sobre el tipo de información que mueve a la acción y la forma de obtenerla y “venderla”; por esta razón la información que se produzca debe ser de interés no solo para quien la produce sino para quien será el usuario potencial de la misma, en estos casos, los responsables de transformar las prevalencias de los eventos vigilados.

Como se ha mencionado, el objetivo clave de la vigilancia es proveer información para guiar la toma de decisiones. Los objetivos de salud pública y las acciones necesarias para que las intervenciones sean exito-sas, influencian el diseño y la implementación de sistemas de vigilancia e información. El tipo de acciones en salud pública, cuándo o qué tan frecuente estas acciones deben ser hechas, qué información se requiere para monitorearlas, cuándo, cómo y con qué frecuencia son aspectos a tener en cuenta. En síntesis, los objetivos de salud pública y las diversas acciones que se requieren para alcanzarlos, necesitan diferentes sistemas de información (Nsubuga et al., 2006).

Una herramienta gerencial de especial utilidad es la articulación de los sistemas de vigilancia con sistemas de información procedentes de otras fuen-tes y que incluyan no solo al sector salud, sino a otros sectores del desarrollo social y económico. Cerrar la brecha entre información y acción implica la integración de los datos de la vigilancia, con información de otras fuentes, para ofrecer una clara visión no solamente sobre las ECNT y riesgos, sino también sobre la factibilidad de reducirlos o controlarlos. Por esta razón, la información que se recolecte debe tener sentido no solo para los encargados de obtener los datos, sino para los usuarios primarios de esa información e indagar más sobre aspectos que motivan los cambios de comportamiento y las condiciones que contribuyen a dichos cambios (De Salazar, 2005).

La rápida evolución del campo de la informática en la salud pública, que se ocupa de la recolección, la clasificación, el almacenamiento, la recuperación, el análisis y la presentación de las cantidades grandes de los datos de salud, ofrece el potencial para una vigilancia en salud pública realmente integrada, basada en una estandarización de datos, una infraes-tructura de comunicación y unas políticas sobre acceso y difusión de los datos (Nsubuga et al., 2006).

La información que produce la vigilancia debe influenciar la gerencia y transformación de las instituciones y territorios, a fin de que se convierta en información político-técnica para la toma de decisiones en escenarios de planificación y con todos los actores o “grupos de interés” involucrados. Los datos producidos por otros estudios sirven para aumentar la relevancia

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y suficiencia de la información para tomar decisiones; un ejemplo son los estudios sobre estado socioeconómico, acceso a servicios, empleo, nivel educativo, ente otros.

La herramienta conocida en epidemiología como “Sala Situacional”, empleada en diversas experiencias como parte de las estrategias para el análisis e interpretación de la información y como medio para mejorar la calidad del análisis, es de gran valor para lograr la articulación de diferen-tes fuentes de información, con los resultados del sistema de vigilancia.

La Sala Situacional se entiende como un espacio, virtual y matricial de convergencia, en donde se conjugan diferentes saberes para la identificación y el estudio de situaciones de salud coyunturales, el análisis de los factores que los determinan, las soluciones más viables y factibles de acuerdo con el contexto local y el monitoreo y evaluación de los resultados obtenidos después de la aplicación de las decisiones tomadas (Bergonzoli, 2000). La Sala Situacional se convierte en la instancia para la articulación entre la planificación estratégica y la coyuntura para facilitar espacios para la negociación y concertación de los compromisos que deben ejecutar los diferentes actores sociales involucrados en la producción social de salud, en el ámbito local. Por tanto, debe contribuir a mejorar los procesos de toma de decisiones en los diferentes niveles de acción (Ver Figura 1).

2. Propuesta metodológica del modelo de evaluación

2.1 Variables e indicadores para valorar la efectividad e impacto de la intervención

A continuación se describen las variables e indicadores que componen el modelo de evaluación propuesto, para orientar el análisis sobre la efec-tividad de las intervenciones en salud pública, para la prevención y control de las ECNT y factores de riesgo asociados (Ver Cuadro 14).

2.2 Determinación de la muestra y tipo de muestreo

Este componente tiene como función principal demarcar en un ámbito territorial la población objeto del sistema de vigilancia sobre el cual se apoyará la evaluación de la intervención, usando una muestra que provea representatividad y reproducibilidad a la población sujeto de la observación.

Dado que los sistemas de vigilancia son utilizados en el sector salud para obtener la información sobre condiciones de la población o grupos de ésta, el tipo de muestreo debe, igualmente, garantizar representatividad y reproducibilidad a la población sujeto de la observación. Para esto, se recomienda el uso de muestras probabilísticas, las cuales permiten inferir las características de los universos estudiados con un margen de error de

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los resultados esperados, variación que puede predefinirse en razón a las evidencias de soporte halladas en otros estudios concebidos para el mismo propósito, siempre y cuando dichos estudios conserven la probabilidad a lo largo de todo el proceso.

Es posible encontrar una conjugación de las técnicas de muestreo en un estudio, dependiendo de los objetivos del mismo, de las características de la población, de la ubicación y distribución de esta población en el territo-rio, del grado de representatividad y reproducibilidad que se quiera lograr en el estudio y de los recursos disponibles. Para el caso de los sistemas de vigilancias poblacionales, se recomienda aplicar un muestreo proba-bilístico, polietápico por conglomerados; seleccionados con probabilidad proporcional al tamaño y estratificado por sectores socioeconómicos. Cuando el interés del evaluador se centra en varias medidas de resultado es necesario ajustar por el error de muestreo.

Definir las características de la muestra implica establecer atributos que deben cumplir rigurosamente todos y cada uno de los sujetos seleccionados para ser observados, de tal manera que garantice homogeneidad y no se genere variabilidad no deseada en las características de interés –también llamados valores atípicos–. Estos atributos se expresan como criterios de inclusión y exclusión.

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Cumplimientode

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CALIDAD DELPROCESO DE

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Cuadro 14 Matriz de variables e indicadores

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y n

ivel

es

de a

ctua

ción

par

a lo

grar

el o

bjet

i-vo

, seg

ún e

vide

ncia

s y c

onte

xto.

1. ¿

Exis

te u

n m

arco

lógi

co q

ue so

porta

el d

iseñ

o de

la in

terv

enci

ón?

2. ¿

El o

bjet

ivo

de la

inte

rven

ción

ha

sido

defi

nido

apr

opia

dam

ente

?

3.

¿Lo

s obj

etiv

os e

spec

ífico

s res

pond

en a

l obj

etiv

o ge

nera

l?

4.

¿Se

exp

licita

ron

los s

upue

stos

par

a qu

e la

inte

rven

ción

func

ione

?;

5.

¿Se

con

side

raro

n pa

ra e

l dis

eño

aspe

ctos

del

con

text

o qu

e po

dría

n in

fluen

ciar

tant

o la

impl

emen

-ta

ción

de

la in

terv

enci

ón c

omo

los r

esul

tado

s?

6. ¿

Se e

xplic

itan

los a

ctor

es c

lave

s de

la in

terv

enci

ón?

7. ¿

Está

defi

nida

la in

terv

enci

ón e

n té

rmin

os d

e:

Al

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e (p

obla

cion

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caliz

ada)

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itari

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po (p

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rial

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i-vi

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ufici

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cia

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recu

rsos

pr

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stos

¿Los

recu

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tinen

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lar l

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ctiv

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esta

s?

Hum

anos

Tecn

ológ

icos

Econ

ómic

os

C

omun

itari

os

Con

tinúa

Cua

dro

15. O

pera

cion

aliz

ació

n de

las v

aria

bles

del

mod

elo

de e

valu

ació

n Pu

ntaj

e de

eva

luac

ión:

0: N

o cu

mpl

e - 1

: Cum

ple

parc

ialm

ente

- 2:

Cum

ple

sufic

ient

emen

te

154

Ligia de SaLazar

Con

tinúa

Indi

cado

res

de l

ogro

: Es

ta v

a-ria

ble

se r

efier

e a

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efini

ción

de

ind

icad

ores

par

a va

lora

r el

im

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o /e

fect

ivid

ad d

e la

int

er-

venc

ión:

se

anal

izar

á la

per

tinen

-ci

a y

viab

ilida

d de

alc

anza

r est

os

indi

cado

res.

1. ¿

Se id

entifi

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y de

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cla

ram

ente

los i

ndic

ador

es p

ara

valo

rar e

l éxi

to d

e la

inte

rven

ción

: pr

oces

o, e

fect

ivid

ad e

impa

cto?

2. ¿

Los i

ndic

ador

es re

spon

den

al o

bjet

ivo

de la

inte

rven

ción

?

3.

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form

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ión

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dica

dore

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ne e

n cu

enta

la n

atur

alez

a y

alca

nce

de la

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ción

; la

pobl

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n cu

bier

ta; e

l tie

mpo

par

a pr

oduc

ir lo

s res

ulta

dos e

sper

ados

?

Cum

plim

ient

o de

act

ivid

ades

y

recu

rsos

: Cum

plim

ient

o de

act

i-vi

dade

s y re

curs

os p

lani

ficad

os.

1. ¿

Se c

onst

ruyó

un

plan

ope

rativ

o pa

ra im

plem

enta

r la

inte

rven

ción

?

2. ¿

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ctiv

idad

es p

lani

ficad

as fu

eron

des

arro

llada

s?

3. ¿

Se a

just

aron

en

el tr

ansc

urso

de

la in

terv

enci

ón a

spec

tos e

stru

ctur

ales

de

la in

terv

enci

ón: o

bjet

i-vo

s, po

blac

ión

suje

to, t

iem

po y

est

rate

gias

?

4. ¿

Fue

anal

izad

o en

el g

rupo

cóm

o la

var

iabl

e tie

mpo

pod

ría o

pud

o af

ecta

r los

resu

ltado

s?

5. ¿

Se d

ocum

enta

ron

las r

azon

es d

e la

s mod

ifica

cion

es re

aliz

adas

?

6. ¿

Se a

naliz

aron

las c

ausa

s de

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umpl

imie

nto

de la

s act

ivid

ades

y re

curs

os p

rogr

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os?

¿Se

repr

ogra

mar

on la

s act

ivid

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?

7. ¿

Se u

tiliz

ó es

ta in

form

ació

n pa

ra e

stab

lece

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rect

ivos

?

8. ¿

Se id

entifi

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n lo

s prin

cipa

les f

acto

res f

avor

eced

ores

y o

bsta

culiz

ador

es d

e la

impl

emen

taci

ón?

9.

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cum

plie

ron

los s

upue

stos

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iale

s par

a lo

grar

el o

bjet

ivo

de la

inte

rven

ción

?

10. ¿

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act

ores

cla

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ipar

on e

n la

inte

rven

ción

y c

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11. ¿

El g

rupo

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lizó

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iabi

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os re

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cum

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con

el o

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de

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en

el c

onte

xto

y co

ndic

ione

s con

las c

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impl

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ta la

inte

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ción

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12. ¿

Se in

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mon

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nto

al p

roce

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e im

plem

enta

ción

? ¿F

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artic

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ivo?

¿Se

tu

vo e

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enta

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ón d

e lo

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oluc

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s?

VALO

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el e

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1. ¿

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tico

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ias?

2. ¿

Se tu

vo e

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enta

el v

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efini

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ifica

ncia

est

adís

tica

de la

s dife

renc

ias e

ncon

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das?

3. ¿

Se u

tiliz

aron

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cuad

amen

te lo

s par

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ros e

n re

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ón c

on la

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4.

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uál e

s la

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e la

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te d

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tos u

tiliz

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para

la e

valu

ació

n de

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ndic

ador

es p

ropu

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med

icio

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re y

pos

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ente

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otro

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VARI

ABLE

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ACIO

NALI

ZACI

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S VAR

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ESCA

LIFI

CACI

ÓNOB

SERV

ACIO

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01

2

155


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cia

de l

os c

ambi

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os e

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nific

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nter

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os

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impl

emen

taci

ón.

1. ¿

Se e

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leci

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sign

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ncia

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adís

tica

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val

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bios

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TIV

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LITA

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Aso

ciac

ión:

Cua

ndo

se e

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un

a sig

nific

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stica

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los

cam

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sobr

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empo

est

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impl

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Se p

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nter

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cent

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spue

sta

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re o

tros,

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inte

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espe

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os),

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duce

n al

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l.

Atr

ibuc

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Cua

ndo

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en-

cias

con

cret

as y

val

idas

sob

re im

-po

rtanc

ia y

sign

ifica

ncia

esta

dísti

ca

de lo

s cam

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y e

xista

coh

eren

cia

lógi

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la c

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impl

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das.

VARI

ABLE

OPER

ACIO

NALI

ZACI

ÓN D

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S VAR

IABL

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CACI

ÓNOB

SERV

ACIO

NES

01

2

156

Ligia de SaLazar

2.3 Recolección de datos

Para el modelo de evaluación propuesto, las principales fuentes de información cuantitativa son las encuestas poblacionales sistemáticas so-bre distribución de ECNT y factores de riesgo de comportamiento, según riesgos biológicos y sociales. Así mismo, se plantea el uso del auto-reporte de enfermedades crónicas según resultados de pruebas diagnósticas para ECNT y factores de riesgo como cáncer, diabetes, hipertensión arterial o nivel de colesterol en sangre y, finalmente, los registros individuales de prestación de servicios. Los sistemas de auto-reporte, según criterio de Ferrante et al. (2005) enfatizan en aspectos de especial interés para la salud pública, como son las modificaciones de las prevalencias en el tiempo, más que en la validez de las respuestas. La anterior información se complementa con estadísticas municipales y otros registros poblacionales disponibles.

La información cualitativa se centra en reconstruir el diseño y el pro-ceso de implementación de la intervención, al igual que la información del contexto en donde la intervención se realiza. Para ello, se propone la aplicación de metodologías de documentación y de sistematización de experiencias. La primera reseña aspectos críticos relacionados con el diseño y operación de las intervenciones, mientras que la sistematización reconstruye las experiencias como un ejercicio interpretativo de quienes participaron en la experiencia para fortalecer su capacidad de reflexión, aná-lisis e interpretación de las situaciones, fortalezas, limitantes y dificultades que se dieron en el proceso. En este caso se emplean técnicas cualitativas como la entrevista, los grupos focales, las reuniones con actores claves y el análisis documental.

Las encuestas de prevalencia constituyen un método de vigilancia va-lidado y pueden llevarse a cabo en forma relativamente sencilla, en com-paración con otros métodos de vigilancia. Sin embargo, también pueden ser lentas y costosas, y cuando no se aplican los métodos apropiados, los resultados pueden estar sesgados (Reider y Dehne, 1999). Es de resaltar que su carácter continuo permite ajustes en programas sanitarios en poco tiempo, dado que en algunos lugares puede obtenerse información hasta mensualmente.

La información de los sistemas de vigilancia se complementa con otras fuentes de datos, a fin de realizar análisis más comprehensivos e integra-les y mejorar la calidad y relevancia de la información, para fomentar la planificación intersectorial. Las estadísticas vitales, la clasificación según estratos socioeconómicos, los estudios de comprobada validez realizados en el área, entre otros, son ejemplos que contribuyen a mejorar la relevancia

157


de la información y sobre todo de las recomendaciones que del análisis se deriven.

A fin de optimizar el uso de información disponible Teusch (2000) citado por Ferrante et al. (2005), plantea algunas recomendaciones que sugiere tener en cuenta:· La capacidad para generar estimaciones válidas y confiables de preva-

lencias de factores de riesgo y sus cambios en el tiempo.· Los componentes básicos estandarizados comunes a todos los distritos

y períodos de tiempo.· La flexibilidad para incorporar ítemes adicionales, de acuerdo con los

requerimientos locales o en momentos diferentes.· La información recolectada, analizada y comunicada al nivel relevante

para la implementación y la evaluación de las intervenciones.· La información estratificada por edad, sexo y nivel socioeconómico

como mínimo.· La simplicidad para aplicar los instrumentos y técnicas de acopio, pro-

cesamiento y análisis de datos.· La estandarización de métodos e instrumentos para permitir compara-

ción entre distritos y en el tiempo.· La optimización de los recursos disponibles –no duplicación de los

esfuerzos con sistemas existentes–.· El control de calidad estandarizado sobre la recolección de datos.· La sustentabilidad.· La evaluación periódica de la utilidad de la información para la toma

de decisiones en salud pública.· La participación interdisciplinaria.· La difusión de los resultados a los niveles con capacidad de decisión

para la implementación de las medidas necesarias.

2.4 Análisis de los datos e interpretación de la información

El análisis e interpretación de los datos es una de las actividades más críticas de la evaluación, porque de allí se desprenden las decisiones y acciones que se deberán seguir en relación con los eventos vigilados.

El proceso de análisis de los datos se nutre de respuestas a interrogantes alrededor de la confiabilidad, la relevancia, la suficiencia y la utilidad de la información para fundamentar las decisiones. Como proceso, consta

158

Ligia de SaLazar

de fases que se complementan unas con otras y añaden nuevos insumos para construir las respuestas a los interrogantes previamente formulados.

Para esta actividad se requiere disponer de la mayor cantidad y calidad de información, que permita responder a la siguiente pregunta: ¿podemos atribuir los cambios en las prevalencias de los eventos vigilados al programa o a la intervención implementada?, después de contestar a las preguntas subsidiarias formuladas en la matriz de operacionalización de variables. A continuación se dan elementos para responder a las preguntas.

¿Qué dice el sistema de vigilancia y la evidencia -otros estudios- sobre las ECNT y los factores de riesgo de comportamiento?

Sobre el problema:Para responder a esta pregunta, el análisis abordado en este trabajo

se concentró en identificar las tendencias de las prevalencias en ECNT y factores de riesgo relacionados con estilos de vida no saludables, como consumo de tabaco y alcohol, sedentarismo y alimentación inadecuada; y en la distribución de estas prevalencias según otras categorías de riesgos biológicos y sociales.

Los riesgos biológicos se refieren básicamente a edad y sexo, al igual que a la presencia de eventos como diabetes e hipertensión; estas últi-mas consideradas como factores de riesgo y también enfermedades. Los riesgos sociales hacen alusión a las condiciones socioeconómicas y sus potenciales consecuencias en las tasas de prevalencias de la enfermedad y de los riesgos, al igual que en la equidad y en el acceso a servicios. Entre estas condiciones se incluyen la escolaridad, el estrato socioeconómico, el empleo, el régimen de adscripción de los individuos a la seguridad social, entre otras.

Sobre grupos que presentan más de un riesgo o están en condicio-nes de mayor vulnerabilidad para adquirir la enfermedad y acceder a servicios:

Del análisis anterior se pueden establecer los grupos o poblaciones que tendrían un mayor riesgo de adquirir la enfermedad y, por tanto, son prioritarios y deben recibir atención focalizada. Esta información es crítica para tomar decisiones alrededor de la planificación y la evaluación de las intervenciones.

Por tanto, es necesario no sólo reconocer el problema, sino también identificar quiénes son los más expuestos y dónde están ubicados. Para ello, en este estudio se propone el desarrollo de un indicador de riesgo en donde, a mayor presencia de factores de riesgo, mayor probabilidad

159


de desarrollar la enfermedad y, por tanto, mayor urgencia de intervenir; igualmente, se identifican aquellos grupos con menos probabilidad de recibir los servicios.

Cabe mencionar que el tema sobre el sinergismo o interacción positiva entre varios factores de riesgo, en el cual el efecto combinado de varios factores es mayor que el de cada uno por separado, fue propuesto a los grupos participantes del país en esta experiencia, para ser abordados como asuntos de análisis.

Igualmente, se recomendaron las siguientes preguntas para ser respon-didas en este análisis: ¿Hubo cambios importantes en las prevalencias de ECNT y factores de riesgo de comportamiento, aunque estadísticamente no fueron significantes? ¿Cuáles fueron esos cambios? ¿Podrían ser con-siderados como requisitos-condiciones para lograr los cambios esperados a más largo plazo? ¿Hubo diferencias en la asociación estadística según determinantes sociales: estrato socioeconómico, escolaridad, seguridad social, empleo, acceso a servicios?

¿Qué dice la información cualitativa sobre la calidad del diseño e imple-mentación de la intervención para el control y prevención de las ECNT y los factores de riesgo asociados?

Contraste entre el protocolo de intervención y la práctica: análisis cualitativo.

La intervención hace referencia a un número de acciones fundamentadas en un marco lógico y en una realidad local. Su formulación debe apoyarse en las evidencias sobre el impacto o efectividad de otras intervenciones señaladas como exitosas y que han sido desarrolladas para prevenir y con-trolar la prevalencia de ECNT y factores de riesgo, en contextos similares, así como en la identificación de los procesos y las circunstancias que han influenciado los resultados.

La coherencia teórica y práctica de la intervención se establece emplean-do como referente el marco lógico que la soporta y el análisis bibliográfico sobre evidencias de intervenciones similares. Para ello, en el modelo de evaluación se propone el uso de técnicas de investigación cualitativa, mediante las cuales, como ha sido indicado, se pueden relacionar los pro-cesos inmediatos con su contexto y confrontar el quehacer práctico con los supuestos teóricos que lo inspiran, brindando de esta forma insumos para comprender los hallazgos y, más importante aún, hechos, percepciones y opiniones sobre la realidad y los factores que la moldean.

160

Ligia de SaLazar

Adicionalmente, se han propuesto otras técnicas de investigación cua-litativa a fin de llegar a consensos sobre la lógica de los cambios hallados y los ajustes al protocolo inicial, al igual que para explorar los logros y avances en los diferentes componentes de la intervención y los niveles de actuación. Entre estas técnicas están las entrevistas, las reuniones con participantes claves en la intervención y la discusión de avances a través de talleres y reuniones técnicas. La información que provea estas técnicas ayudará a situar los datos en la realidad epidemiológica, demográfica, social, económica y cultural de la población objeto de vigilancia.

¿Qué dice la información sobre el impacto o efectividad de la interven-ción evaluada?

Para dar cuenta del impacto o efectividad de las intervenciones, el modelo propone tener en cuenta los análisis señalados anteriormente, los cuales brindan insumos importantes pero no suficientes para responder a la pregunta central de la evaluación.

Análisis de la significancia estadística de los cambios en prevalencias de ECNT y factores de riesgo en el periodo de estudio

¿Qué muestran los hallazgos del sistema de vigilancia?: como fue indicado, en este análisis se tienen en cuenta aspectos relacionados con la validez y suficiencia de los datos para responder a las siguientes preguntas:· ¿Hubo cambios en la prevalencia entre los periodos o grupos compa-

rados?· ¿Hubo eventos durante los periodos comparados que pudieran influen-

ciar los resultados? · ¿Cómo se podría explicar el no cambio de los eventos?· ¿Las diferencias de los cambios fueron estadísticamente significantes?

Para establecer la asociación entre los cambios observados en las prevalencias y la intervención evaluada, se aplica una tabla de contin-gencia chi cuadrado y un modelo de regresión logística, en donde la variable dependiente está relacionada con las diferencias en las preva-lencia de los factores de riesgo y las independientes se corresponden con todas aquellas variables que podrían influenciar la diferencia en las prevalencias.

Si la significancia estadística es positiva ¿podemos confiar en este resultado?, ¿el test estadístico fue el apropiado según el tipo de variables estudiadas?, ¿las formas, instrumentos de recolección y análisis de datos fueron estandarizados?, ¿hubo control de calidad?, ¿de qué forma la va-

161


riable tiempo está asociada con los resultados? En caso de no encontrar asociación estadísticamente significante debemos preguntarnos si el tiempo o periodo analizado fue suficiente para producir los cambios esperados, qué otras variables pudieron influir y qué podemos entonces decir sobre el impacto y efectividad de las intervenciones.

¿Es efectiva la intervención? Como podrá apreciarse, la respuesta a la pregunta sobre el impacto y la

efectividad de intervenciones complejas como las tratadas en este estudio, frecuentemente no tiene un límite claro. Por tanto, más que una respuesta categórica de sí o no, hay que recordar que la evaluación es un proceso de sucesivas aproximaciones, de allí que en caso de duda se proponga una respuesta condicionada. Este tipo de respuesta es más informativa, más coherente con la realidad e incrementa la validez y confiabilidad de los datos, contribuyendo a cualificar positivamente la toma de decisiones que se deriven del estudio, dado que contextualiza los resultados de la evaluación.

Podrían hacerse preguntas adicionales para brindar mayores insumos a los tomadores de decisión, como por ejemplo: ¿qué aspectos deben ser mejorados o fortalecidos para que la intervención logre ser exitosa?, ¿cuá-les podrían ser las implicaciones políticas de usar los resultados de este estudio para formular e implementar los programas? o ¿cuál es el costo comparativo de la inversión en relación con los beneficios recibidos por la población beneficiaria?

¿Atribución, contribución, probabilidad?Al igual que los factores del contexto que influencian tanto la imple-

mentación de la intervención como sus resultados, el tiempo para lograr los cambios es una variable no solo importante, sino una condición necesaria.

Conocer la prevalencia de un riesgo o enfermedad ayuda a valorar la magnitud del problema, pero si vamos a intervenir es necesario también conocer los factores asociados, al igual que los recursos requeridos para darles respuesta. La plausibilidad para producir los resultados esperados está condicionada por la influencia de las variables tiempo y lugar, la in-tegralidad de la intervención y el desempeño durante la implementación, el cual es también influenciado por el contexto.

Este último puede escapar del control del evaluador y de los implemen-tadores de la intervención; por ello, con relativa frecuencia se seleccionan enfoques metodológicos para evaluar una intervención la cual es diferen-te a la que se formuló inicialmente y de igual forma, los resultados son valorados desconociendo los factores que intervinieron para producirlos.

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Foto: Secretaría de Salud Pública Municipal de Santiago de Cali

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UTILIDAD Y USO DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA E INFORMACIÓN PARA LA EVALUACIÓN DE EFECTIVIDAD.

ELEMENTOS PARA LA DISCUSIÓN

1. aSPectoS relevanteS Sobre la imPlementación del modelo de evaluación

El análisis de los aspectos centrales en relación con la viabilidad de la articulación de la evaluación, la vigilancia y la política pública, como resultado de la aplicación del modelo de evaluación en los estudios de caso que se presentan en el Tomo 2 de la publicación, ocupa la atención de esta última sección.

A partir de cada experiencia publicada en el tomo complementario, se ha extraído una síntesis de aspectos comunes y lecciones en relación con la utilidad y uso de los resultados de vigilancia para la evaluación de efectividad de intervenciones en ECNT y sus factores de riesgo, los cuales contribuyen a explorar las fortalezas y las limitaciones del modelo de evaluación de efectividad propuesto; la viabilidad de la articulación entre la vigilancia, la evaluación y las políticas públicas; los factores que influencian dicha articulación para hacerla real y sostenida; y los temas que requieren mayor desarrollo.

Es de resaltar que la experiencia en cada país fue presentada y discutida en un panel de expertos realizado en Cali, Colombia, el 19 de noviembre de 2010, en el marco de la VII Conferencia Técnica Internacional AMNET, sobre Principios y Prácticas de la Vigilancia Epidemiológica de las Enfer-medades Crónicas. La temática del panel giró alrededor de preguntas sobre

Sección iv

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la confiabilidad y suficiencia de la información que arrojan los sistemas de vigilancia, el uso de fuentes de información alternas, las característi-cas de los sistemas de vigilancia que contribuyen a la articulación con la evaluación y las recomendaciones para lograr el objetivo.

Como se ha mencionado, durante el desarrollo de la evaluación nos enfrentamos a diferentes y permanentes desafíos. El primero de ellos fue la dificultad para establecer relaciones causales que dieran cuenta de evidencias de efectividad de intervenciones de naturaleza compleja y de enfoque participativo y multi-estratégico; el segundo, está relacionado con la aplicación de enfoques metodológicos que abordaran los criterios de confiabilidad, relevancia, oportunidad y utilidad de la información, siendo al mismo tiempo viables y factibles de aplicar.

A continuación se mencionan los aspectos más relevantes señalados en los informes y en el panel de experiencias, en relación con la implemen-tación del modelo de efectividad propuesto:

Naturaleza de intervenciones: Las intervenciones para el control y prevención de ECNT incorporan principios y valores como la equidad, la intersectorialidad y la interdisciplinariedad, están conectadas con procesos políticos y sociales, en las cuales la comunidad es un actor activo, al igual que la academia, quien utilizará la información para fortalecer la teoría desde el análisis, la reflexión y la comprensión de la práctica.

La OMS ha resaltado la interdependencia de los componentes de las estrategias que se focalizan en cambiar la distribución de los factores de riesgo de la población en general, afirmando que estas podrán prevenir más riesgos que aquellas que se focalizan solo en grupos de alto riesgo (Strong y Bonita, 2003).

Las intervenciones deben ir más allá de la exposición al riesgo para abor-dar condiciones estructurales desde una visión multinivel y multifactorial. Harrison (2000) y WHO (2001, 2003) han llamado la atención sobre este aspecto al afirmar que los sistemas de vigilancia deben ser desarrollados y manejados dentro de contextos locales, en el nivel donde puedan ser entendidos y aprovechados para mejorar las condiciones de la población.

Lamentablemente las intervenciones evaluadas en los casos de aplica-ción del modelo en las ciudades fueron tímidas en trascender el campo clínico, comportamental y técnico alrededor de las ECNT y sus factores de riesgo; sin embargo, los datos alrededor de la distribución de los eventos en estudio, dieron señales de la importancia de desarrollar intervenciones que incorporaran los componentes económicos, sociales y políticos, al demandar enfoques más integrales y holísticos.

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Adicionalmente, se manifestó que cuando se diseñan las intervenciones no se piensa cómo evaluarlas y no se tienen referentes de comparación. Frecuentemente no se tiene claro siquiera qué es la intervención, ni tam-poco los indicadores para valorar el éxito de la misma; este planteamiento coincide con los hallazgos del estudio realizado por CEDETES “Programa Latinoamericano de Evaluación en Promoción de la Salud”. La pregunta ante esta realidad es ¿Cómo vamos a hacer evaluaciones que nos den in-formación de calidad y útil para tomar decisiones y mejorar los procesos?

Enfoque metodológico de la evaluación: Enfoques de evaluación como el propuesto implican un diseño de evaluación comprehensivo y relevante, que permita la combinación de diversas metodologías y técnicas para res-ponder a la naturaleza de la intervención al igual que a las racionalidades y expectativas de los diferentes usuarios potenciales de la información y, al mismo tiempo, lograr el equilibrio entre eficiencia y ética de las decisiones derivadas de la evaluación. En ese sentido, la evaluación debe hacer una interpretación y comprensión integral de los fenómenos, a partir de un análisis comprehensivo del contexto, el proceso y los resultados.

En general, la información disponible sobre las intervenciones fue insuficiente para responder a preguntas sobre la calidad del diseño e implementación de la intervención o sea, soporte teórico y adherencia al protocolo de la intervención, dentro de contextos específicos. Esta falencia constituyó una de las principales limitantes en cuanto a acopio de datos; de allí que fue necesario aplicar técnicas de investigación cualitativa para recuperar la experiencia, con el agravante de que algunas intervenciones habían sido implementadas hace mucho tiempo, lo cual pudo afectar la confiabilidad de la información suministrada (ver Tomo 2, caso “Evalua-ción de Efectividad del Programa Escuelas Libres de Humo de Tabaco en el marco de la Ley Orgánica de Protección al Niño, Niña y Adolescente (LOPNA) – Estado Lara, R.B de Venezuela”).

Igualmente, algunos protocolos de las intervenciones fueron diseñados por personal externo al país operador y el grupo de país desconoce el sopor-te teórico de estas, hecho que dificulta la comprensión de la intervención y como resultado el diseño de la evaluación.

Los participantes en los estudio de casos manifestaron que dado que los sistemas de vigilancia no han sido diseñados para evaluar intervenciones, se presentaron problemas en relación con población objeto del sistema y de la evaluación; horizonte temporal de las dos actividades y oportunidad de la información para la toma de decisiones. Otro aspecto crítico manifestado en repetidas ocasiones, es la carencia de capacidad técnica para realizar

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evaluación de efectividad y, más aún, cuando se trata de intervenciones complejas. Estos aspectos influyen tanto en la motivación como en la ca-pacidad para hacer un uso óptimo de los datos y la información disponible.

Información para la toma de decisiones: El uso de los resultados de la vigilancia para evaluar la efectividad y relevancia de intervenciones en salud pública y promoción de la salud, como las relacionadas con las ECNT, ha sido planteado por algunos autores como una forma eficiente y costo-efectiva, no sólo para incrementar la utilización de los resultados de la evaluación y de la misma vigilancia, sino también para incrementar la sostenibilidad de los sistemas (Silva et al., 2001; Jekel, Elmore y Katz, 1996); este hallazgo es coherente con lo encontrado en el caso “Aplicación del Modelo de Eva-luación de Efectividad basado en registros de historias clínicas, sobre un programa de protección renal, de una aseguradora en salud colombiana”.

Algunos casos (Programa Escuelas Libres de Humo de Tabaco, Ve-nezuela; y Programa de Protección Renal de una aseguradora en salud colombiana), fueron explícitos en señalar el uso de los resultados de la evaluación como insumo importante para fortalecer los procesos de pla-neación local, así influenciar la legislación y normatización de procesos, la asignación de recursos y el empoderamiento de la población directamente afectada con los eventos vigilados y responsables de salud, entre otros. Estos hallazgos están en línea con lo afirmado por algunos autores que han trabajado el tema, quienes reconocen que los sistemas de vigilancia de factores de riesgo son herramientas poderosas para fortalecer las acciones en promoción de la salud (Mokdad, Stroup y Giles, 2003), para predecir la carga de las enfermedades crónicas e identificar las intervenciones que reducirían esta carga (Strong y Bonita, 2003).

Igualmente, ha sido también reconocida la contribución de los sistemas de vigilancia en salud pública para proveer información de calidad y con-fiable para alimentar procesos evaluativos, que permitan no sólo pensar sino actuar frente a las ECNT en diferentes niveles y especialmente en el nivel local (Campostrini, 2007; McQueen, 2007; McQueen y Puska, 2003; WHO, 2003a; Ordúñez, Silva, Rodríguez y Robles, 2001; Jekel, Elmore, y Katz, 1996); esta afirmación coincide con los hallazgos de todos los casos de evaluación desarrollados en este trabajo.

Campostrini y McQueen (2005), argumenta que para articular los datos a la acción, la vigilancia debe ser conceptualizada como un “sistema de aprendizaje”, el cual debe involucrar datos de los prestadores de salud, investigadores y usuarios de la información; realizar conexiones con otros macro-sistemas de salud pública; tener habilidad para aprender de ambos

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–macro-sistemas y el conocimiento producido por el sistema de vigilancia en sí mismo-; y desempeñar funciones de creación de redes, mercadeo social y gestión de información. Los casos presentados en el Tomo 2 son una muestra de este tipo de contribución y evidencian lo que McQueen señala como sistema de aprendizaje para diferentes públicos y niveles de actuación del sistema.

Así mismo, la vigilancia de los factores de riesgo de comportamiento asociados con las ECNT ha sido visualizada como una estrategia funda-mental de soporte al desarrollo de programas de promoción de la salud (Mokdad Ali et al., 2003), para predecir la carga de enfermedades crónicas en la población, al igual que identificar las intervenciones más pertinentes y efectivas para reducir esta carga (Strong y Bonita, 2003; McQueen y Puska 2003; WHO, 2003). Los casos de Argentina –Programa Comunitario de Promoción de la Salud Cardiovascular implementado por Promotores de Salud– y de Venezuela – Programa Escuelas Libres de Humo de Tabaco– evidencian este hecho.

También se ha afirmado que la vigilancia, articulada a programas de atención primaria y promoción de la salud, es una estrategia para incre-mentar el uso de la información y monitorear factores del contexto que, como se mencionó, influencian las prevalencias de ECNT y el éxito de estos programas; tal es el caso de los determinantes sociales de la salud y otros aspectos claramente asociados con las ECNT como la pobreza, abordada en una dimensión más amplia que el mero ingreso. Como fue señalado anteriormente, este aspecto tuvo poco o ningún desarrollo, tanto en las intervenciones evaluadas como en los diseños evaluativos, lo cual eviden-cia falta de conciencia o de capacidad para reconocer y abordar las ECNT con enfoques intersectoriales, como respuesta a su carácter multicausal.

Gerencia de la Información: Si se acepta que la evaluación se realiza para tomar decisiones, establecer correctivos y propiciar la creación de capacidad, la actividad evaluativa debe cubrir la fase de difusión de la información, así como acciones de abogacía y gerencia social para utili-zar los resultados en la toma de decisiones y para el fortalecimiento de la intervención.

Es de reiterar que la principal brecha para promover una efectiva vigi-lancia se encuentra entre la producción de los datos y la capacidad para convertirlos en información útil que contribuya a iniciar una apropiada acción en salud pública. La vigilancia y sus resultados pueden ser descritos en términos de un hemisferio para la generación de datos y un hemisferio para el uso de estos datos (USAID, 2005). El hemisferio de la generación

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de datos correspondería a la tradicional mirada de la vigilancia, mientras que el hemisferio del uso de los datos es la respuesta a la salud pública, la cual empieza con la interpretación de los datos del sistema de vigilancia.

Sin embargo, la mayor atención y los recursos para la vigilancia han sido puestos en el propósito de la producción de datos. Aunque la experiencia en países en desarrollo es débil en ambos hemisferios, se requiere más atención para crear y fortalecer la capacidad local de nuestros países para identificar y gerenciar efectivas respuestas a los brotes de enfermedades y a las condiciones de salud pública que conciernen al ámbito nacional e internacional (Nsbuga et al., 2006). En algunos casos de programas es-pecíficos como los de prevención y control de las enfermedades crónicas, lo anterior debe ir acompañado de la realización de evaluaciones de las intervenciones y de la generación de evidencias que señalen los programas e intervenciones más efectivos.

2. viabilidad del modelo de evaluación ProPueSto

La evaluación debe ser planificada de manera que tenga en cuenta la infraestructura y los recursos disponibles al priorizar fuentes de recolec-ción de información y promover alianzas para hacer óptimo uso de los recursos. Así mismo, debe fundamentarse en enfoques metodológicos y técnicas apropiadas, según la naturaleza y ciclo de vida de la intervención para guardar coherencia entre concepciones teóricas y criterios para va-lorar su efectividad, a fin de aproximarse a la realidad. Debe ser producto de un proceso de sucesivas aproximaciones; es decir, resultado de una construcción sistemática para lograr la coherencia entre teoría, observa-ción y práctica, a fin de crear insumos para acercarse a los principios y valores que fundamentan la intervención, su práctica, y para orientar las políticas públicas. Dado el carácter político y técnico de la evaluación, se requiere que sus resultados respondan a las necesidades de los usuarios de la información, a través de estrategias que aseguren su participación en el ciclo de la evaluación.

La pregunta que ha orientado tanto el diseño como la implementación del modelo de evaluación de efectividad propuesto, se centra en si dicho modelo tiene capacidad para correlacionar o atribuir los cambios en los eventos vigilados, a las intervenciones evaluadas.

Las experiencias o estudios de caso desarrollados muestran que la res-puesta a esta pregunta es afirmativa, siempre y cuando tanto los sistemas de vigilancia como los enfoques de evaluación cumplan con algunas con-

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diciones favorecedoras de la articulación y, sobre todo, se utilicen otros métodos y procedimientos complementarios que permitan dar cuenta de la naturaleza dinámica de las intervenciones orientadas a prevenir y controlar las ECNT, altamente influenciadas por el contexto; por tanto, comprometen diferentes frentes y niveles y presentan interacciones entre variables, como producto de estas características.

Así mismo, demandan cierta flexibilidad y capacidad de adaptación a cada circunstancia y, como tal, requieren un continuo flujo de informa-ción que facilite la comprensión, valoración y ajuste durante el proceso de implementación.

Es comprensible, por lo dicho anteriormente, que este tipo de interven-ciones demanden la aplicación de metodologías para reseñar y reflexionar sobre los procesos del ciclo de vida de la intervención. Por ello, como se ha indicado antes, la documentación y la sistematización de experiencias son claves. Ambas herramientas contribuyen a obtener información comple-mentaria que facilita la reorientación de las intervenciones y fundamenta las asociaciones entre las intervenciones y los resultados. El uso de estas herramientas fue considerado en los casos de aplicación del modelo de evaluación, lo cual facilitó la exploración de algunas variables, que de otra forma no hubiese sido posible.

De la discusión surgen las preguntas: ¿si en intervenciones pobla-cionales en las cuales es inherente hacer un énfasis en lo social, es útil hacer protocolos estandarizados, para poder comparar si ese protocolo fue efectivo o no? ¿Es lógico y ético asumir que podemos utilizar un tipo de diseño de estudio que demande grupos control teniendo cuidado de no contaminar la intervención? La respuesta es negativa por las razones dadas en el curso de esta publicación; de allí que quizás lo más impor-tante sea reconstruir ese proceso para decir al final, esta intervención pudo ser la que mejor se adaptó a la realidad específica. Esta es una de las diferencias sustanciales con otro tipo de investigación y un aspecto clave que se debe tener en cuenta.

Otro tipo de diseños de investigación puede partir de otra lógica y racionalidad pero por ello son menos científicos. Es importante tener en cuenta por qué seleccionamos éste o aquél y las limitaciones de cada uno, y el para qué esa información: muchas veces el interés no es ver unos resultados finales sino saber acerca de sus componentes o niveles.

La evaluación requiere tiempo, personal calificado para hacerla y sobre todo, ser concebida desde el diseño de la intervención. Entre las dificultades posibles a la hora de evaluar se encuentra el hecho de que las personas que

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formaron parte de las intervenciones evaluadas en los casos de aplicación del modelo, ya no integran los procesos.

3. FactoreS que inFluencian la articulación, haciéndola real y SoStenida

Cada vez más los sistemas de vigilancia de factores de riesgo de com-portamiento asociados a las ECNT se visualizan como un efectivo medio para monitorear la distribución y magnitud, no solo de las enfermedades y riesgos asociados, sino también del contexto socioeconómico y político que los produce, con el fin de evaluar y orientar políticas, planes, programas, proyectos o servicios que incorporen determinantes proximales y distales de las condiciones de salud, sujeto de vigilancia.

Sin embargo, el limitado uso de la información que arrojan los sistemas de vigilancia, sumado a la carencia de evaluaciones de efectividad y costo efectividad de intervenciones para prevenir y controlar ECNT, son dos de los problemas que más han afectado la construcción de respuestas viables y efectivas para enfrentar estas enfermedades y sus factores de riesgo (De Salazar, 2006). Tal como se ha indicado, la evaluación de efectividad pre-tende establecer la asociación real entre la intervención en salud pública y los resultados e impactos en ECNT en la población, o en otras palabras, atribuir el impacto y los resultados alcanzados a la intervención.

En relación con los desafíos metodológicos de la evaluación, si bien se reconocen importantes avances en el conocimiento en este campo, la mayoría ha sido resultado de evaluaciones orientadas por Ensayos Con-trolados Randomizados –RTC; los cuales son posibles cuando se desea establecer asociaciones sencillas y directas entre intervención y resultado.

Varios autores han señalado que estos métodos son inapropiados, innecesariamente costosos y engañosos cuando se pretende establecer asociaciones entre variables que no siguen los supuestos en los cuales se soporta su validez (Waters, Doyle, Jackson, Howes et al., 2006, abril).

En relación con las ECNT, la literatura muestra que los anteriores enfo-ques han sido aplicados generalmente a programas de prevención, sin tener en cuenta que la mayor parte de los fenómenos sociales son complejos, y las relaciones entre los elementos o componentes de una intervención presentan un comportamiento que no es lineal. Por tanto, los métodos de evaluación adoptados deben reflejar esta complejidad y, a menudo, es ne-cesario que la evidencia de éxito añada una gama de fuentes mucho más amplia que los resultados de los meta-análisis y las revisiones sistemáticas de los RTC.

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En términos amplios podríamos decir que la generalización sobre as-pectos tan complejos, como por ejemplo la participación comunitaria en la evaluación, es una tarea difícil, dado que las experiencias están condi-cionadas al ambiente político y cultural de cada población o región. Los factores claves tienen que ver con el continuo incremento de la complejidad de esta tarea, la amplia diversidad del ambiente en el que están inmersas las comunidades, las personas y las instituciones y la constante escasez de habilidades para manejar una tarea cada día más difícil.

Es de destacar que, particularmente, Latinoamérica enfrenta obstáculos como la falta de recursos para desarrollar y hacer uso de la información que arrojen los sistemas de vigilancia y la evaluación; la orientación de las acciones en salud soportadas en un enfoque patocéntrico, el cual desconoce otros factores de riesgo y los determinantes sociales; la baja calidad y diseminación inoportuna de información y las limitaciones para transformar información en acción, entre otros. Por tanto, nuevos enfoques de evaluación y sistemas de control de calidad deben ser desarrollados e implementados en el nivel local, focalizados en el aprendizaje para determinar qué funcionó y qué falló en el sistema local. Se le debe dar a la comunidad información sobre el desempeño de los planes y servicios locales y recibir el insumo de ellos.

Ante esto, es de reconocer que diversas agencias internacionales, gobier-nos de varios países, Organizaciones No Gubernamentales, funcionarios y profesionales de salud pública en las Américas han venido incrementando sus acciones para construir y reforzar las capacidades en vigilancia de las ECNT y sus factores de riesgo en la región. En Latinoamérica y el Caribe, la Organización Panamericana de la Salud; los Centros para la Prevención y Control de Enfermedades, CDC; la Red de Vigilancia de Enfermedades Crónicas de las Américas, AMNET, y los ministerios de cada país, contri-buyen a crear capacidad nacional para prevenir y controlar la morbilidad y mortalidad a causa de ECNT, mediante la generación y difusión de herramientas y asistencia técnica.

4. temaS adicionaleS que demandan mayor atención

Cuando de intervenciones orientadas a la prevención y control de las ECNT y sus factores de riesgo se hable, el enfoque del paquete estándar de suministro de servicios, el cual ha dominado el pensamiento de los últimos quince años, debe dar paso al enfoque de paquetes más variados que respondan a las prioridades locales y a las necesidades sentidas de los

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clientes y territorios. Igualmente, se requiere cambiar las intervenciones estandarizadas por otras que se ajusten a las necesidades locales y a las de-mandas por un continuo mejoramiento de los servicios. Diversas estrategias para convertir los resultados de la evaluación y la vigilancia en insumos centrales para la toma de decisiones, deben ser también sujeto de estudio.

El crecimiento general de la morbilidad y la mortalidad, así como la necesidad de contar con sistemas de referencia efectivos para atender las ECNT, implica no sólo mayor inversión en personal, sino en mejorar el sistema y el proceso de referencia. El interrogante es cómo los sistemas de información y de vigilancia soportan el cumplimiento de este objetivo. La validez, flexibilidad y utilidad de la información son características a las cuales debe responder cualquier diseño evaluativo de políticas y progra-mas. Por tanto, hay necesidad de aplicar diseños que cumplan con ciertas características que son de por sí un desafío.

Una evaluación tiene que incorporar en su diseño metodológico formas eficientes y confiables para obtener, analizar, sintetizar y usar información, y preferiblemente con el uso de los datos existentes. Un ejemplo de ellos son los sistemas de vigilancia epidemiológica, las estadísticas vitales, diversas formas autóctonas de comunicación, los relatos e informes de progreso de proyectos comunitarios, las historias, los casos, los informes de monito-reo y la evaluación. Los sistemas formales e informales de comunicación e información que hacen parte de la cotidianidad de las comunidades e instituciones, deben ser incorporados como insumo para documentar las experiencias y darle sentido a las cifras. El considerar los sistemas de vigilancia de base comunitaria como una opción viable y efectiva para lograr este objetivo, es tema central de la definición de estrategias futuras que se enmarquen dentro de nuevos referentes y realidades alrededor de las ECNT y los factores de riesgo.

Por otro lado, frente a los desafíos gerenciales, el modelo de evaluación demanda que tanto los sistemas de vigilancia como los procesos de evalua-ción de políticas y programas sean socialmente responsables, y para lograr este propósito se deben implementar estrategias para que proveedores de servicios, tomadores de decisión y la población en general sean conscientes de su potencial e importancia; estimulen la gerencia participativa y provean información relevante, útil y oportuna, como respuesta a las necesidades de la población, con uso óptimo de los recursos y empoderamiento de las poblaciones para actuar.

Algunas de las recomendaciones expresadas en el panel de expertos realizado para presentación de los resultados de prueba del modelo de

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evaluación, durante la Conferencia Técnica 2010 de AMNET, giran al-rededor de:

El uso óptimo de información disponible: Es necesario contar con criterios de aseguramiento y control de la calidad del dato en los sistemas de vigilancia; así como de triangulación de la información, a partir de diferentes fuentes; entre ellas los sistemas de información, las encuestas u otro tipo de mediciones. Si la evaluación prevé diferentes perspectivas –epidemiológica, hermenéutica, económica entre otras– la triangulación debe dar cuenta de estos enfoques metodológicos.

Las características de los sistemas de vigilancia: Se deben establecer mecanismos para que las instituciones cumplan con el aseguramiento, la calidad de la información y la verificación del rigor metodológico al acopiar, analizar e interpretar los datos. Igualmente, se señalaron como características de los sistemas de vigilancia que sean sistemáticos, lógicos, explicativos o comprensivos, factibles y viables. La viabilidad se cons-truye en el día a día y en muchas ocasiones se basa en el resultado de la negociación de intereses explícitos y no explícitos.

Condiciones para aumentar la utilidad del modelo de evaluación basado en información disponible: Se reconoció que la información que arrojan los sistemas de vigilancia es muy amplia y se podría perfectamente utilizar para evaluar, pero es necesario complementarla, resaltando el tema de la documentación como un asunto vital para cumplir con este objetivo. Las lecciones de los casos muestran que se dispone de sistemas de vigilancia poblacionales, pero no de intervenciones poblacionales; lo cual contribuye a subestimar o sobreestimar el efecto de las intervenciones, al observar las diferencias de las prevalencias.

Los sistemas de vigilancia y la evaluación se soportan, son impulsados y dependientes de la magnitud de la demanda y el uso de la información; por tanto, deben estar articulados e institucionalizados y hacer parte de la cultura institucional y comunitaria.

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