profesora titular escuela de salud pública - universidad del valle directora … · 2014-10-23 ·...

Ligia de Salazar, Ph.DLigia de Salazar, Ph.D

Santiago de Cali, 12 de marzo de 2008

Profesora titular Escuela de Salud Pública - Universidad del Valle

Directora CEDETES

Centro Colaborador OPS/OMS en Evaluación en Promoción

de la Salud

Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES - FUNDESALUD

¿Qué tipo de estudio podría ser más apropiado para obtener evidencias de efectividad de intervenciones en salud pública y promoción de la salud?

Marque una opción.

a) Experimentales: ensayos clínicos, comunitarios.

b) Observacionales: cohorte – casos y controles.

c) Descriptivos: encuestas – estudio de prevalencias.

d) Ecológicos: Encuestas poblacionales.e) Enfoques cualitativos.f) Ninguno de los anteriores.g) Todos los anteriores.h) No sé, vine a aprender.

I. Naturaleza de intervenciones en Salud Pública

II. Intencionalidad de evaluación

III. Viabilidad de reglas para establecer causalidad

IV. Enfoques metodológicos

V. Evidencia y política


I. Naturaleza de intervenciones

Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES -FUNDESALUD

VIH-Sida = complejas

VIH - Sida

Vulnerabilidad

Intervenciones complejas

Riesgo individual, generado por interacción de factores individuales y externos

Sujetos con comportamientos de riesgo similares posean

niveles de exposición diferentes al VIH.


VIH - Sida

Intervenciones complejas

Vulnerabilidadfactores de riesgo toman diversos valores de acuerdo con el contexto en que estén las personas.

Capacidad del individuo para ejercer control sobre su propia salud influenciada negativamente por normas sociales

VIH - Sida

Clase social y pobreza

Desigualdad de género

Cultura y representaciones

Paradigmas y explicaciones


VIH - Sida

Pobreza asociada a expansión de epidemia en el mundo

Más altas prevalencias en países de bajo desarrollo humano.

Mayor brecha en distribución de ingresos y riquezas en el mundo en Colombia, Brasil, Guatemala y México.

En AL, 222 millones de personas pobres (43%) y 96 millones en pobreza extrema (19%). 12% en Colombia.


VIH - Sida

Adolescentes y adultos jóvenes, mayor riesgo y vulnerabilidad

Falta de oportunidades

No satisfacción de necesidades

Entornos urbanos progresivamente pobres: indígenas y negros

Pobreza aumenta vulnerabilidad social e individual


Migración implica desarraigo, separación de normas socioculturales y cambios en la percepción del riesgo y vulnerabilidad.

Entre 2000 y 2005 casi un millón 700 mil personas fueron desplazadas de sus hogares. El 64.5% fueron menores de 20 años.

VIH - Sida

Conflicto armado, desplazamiento forzado y migraciones, procesos sociales que contribuyen a expandir la enfermedad

Cultura, representaciones sociales sobre sexualidad; creencias, prácticas originadas en desigualdad de género, desconocimiento de diversidad sexual y prácticas sociales específicas, configuran la epidemia en el país

Género: Uso del condón bajo el control masculino

Religión: Oposición al uso del condón

Paradigmas de explicación de la epidemia-Modelos:

Individual: Basado en opciones informadasCulturalista: Basado en barreras culturalesEstructural: Basado en exclusión social

VIH - SidaCarlos F. Cáceres- Banco interamericano, 2003

¿Cómo las prevalencias de

enfermar y morir están

distribuidas en la población?

VIH - Sida

VIH - Sida

En AL 1.8 millones de personas viven con VIH

En 2005, 66 mil personas murieron por esta causa

54.805 casos en Colombia (1983 y 2005)

En 2005, 3.940 casos en SIVIGILA. Tasa de incidencia por notificación de 5.18 x 100.000 hab.

79.14% de casos notificados fueron hombres y 19.74% fueron mujeres (1983 y 2005)

“Cada enfermedad, en tanto fenómeno social , es una configuración única de eventos y respuestas,

tanto en la esfera biológica como en la social”

“El elemento clínico y epidemiológico central del SIDA. ..es que la transmisión ocurre en el contexto de las relaciones sociales

más intimas o en aquellas contextos refractarios al control social”

“El SIDA nos ha confrontado con el problema de cómo tratar actos privados que tienen consecuencias sociales”

Mario Bronfman, 1999

VIH - Sida

•Injusticia y desigualdad

•Riesgo: conducta individual

•Derechos humanos

RESPUESTAS ESTRUCTURALES

Mario Bronfman, 1999

VIH - Sida

Vulnerabilidad conectada a :

El mayor limitante del enfoque de riesgo de comportamiento está en no

asociar salud con condiciones sociales, el ambiente físico y social.

La efectividad de algunas intervenciones ha exacerbado las

inequidades en salud, por tener un efecto marcado en algunos grupos

de la población. Labonte, 1988

Las condiciones de trabajo y en particular la libertad para tomar

decisiones, son la base de la fuerte asociación entre clase social y

enfermedad del corazón.Marmot & Theorell, 1988

Para promover salud requerimos promover equidad social y esto

requiere cambios estructurales y sociales.

Irv Rootman 1988

Biomédica: Énfasis en grupos de alto riesgo y suministro de servicios.

Comportamental: Actitudes de alto riesgo, cambio de comportamientos.

Socio-ambiental: Situaciones de alto riesgo

Estructural: Decisiones políticas, distribución de recursos económicos

Iceberg biomédico - comportamental


La evaluación de intervencionesen salud pública difiere segúnsus diferentes significados y alcances.


Definición operacional de la intervención

SON SIMPLES O COMPLEJAS?


MultisectorialesMultinivelIndividuales- grupales- poblacionalesPóliticas-programas-proyectos-serviciosPrevención- Control- PromociónComportamientoCulturaDeterminantes socialesResultados proximales -distales

Características de intervenciones VIH-Sida

Vincular salud y ambiente a través de desarrollo sostenible

Evolución del Concepto

La Salud Pública es:Ecológica en su perspectivaMultisectorial en su alcanceColaborativa en su estrategia

Salud PSalud Púúblicablica


Teoría

Seedhouse, 1986

Concepto positivo que implica acciones más alláde lo biológico, e incorpora aquellas relacionadas con la capacidad de las personas y los colectivos, para actuar sobre los determinantes sociales y vivir una vida saludable. Promoción de la Salud.

Salud PSalud Púúblicablica

• Salud pública articulada aldesarrollo social y económico

• Equidad, democracia y justicia social

• Poblaciones más que a individuos• Causas sociales y económicas de

salud más que biomédicas• Determinantes de la salud más que

prestación de servicios de salud

Dirigida a:

CaracterísticasNueva Salud PNueva Salud Púúblicablica

II. Intencionalidad de la evaluación


Evidencias para actuar

“Esfuerzo en Salud Pública mediante el cual se hace un informado, explícito y juicioso USO DE EVIDENCIA, derivada de una o varias investigaciones ….”

Salud pSalud púública blica basada en evidenciabasada en evidencia

Fuente: BMJ 2004. Rychetnik, et al

• “Algo” que hace evidente otra cosa.• Manera para probar que “algo” ha

ocurrido con certeza y claridad.• Mezcla de historias, testimonios,

opiniones de expertos.• Aspecto contestatario, basado en

ideología, valores y principios.

EvidenciaEvidencia


• “Hechos o testimonios que soportan una conclusión, afirmación o creencia, y sirven como prueba”

• No especifica qué se cuenta como evidencia, cuándo y para quién


EvidenciaEvidencia

Significados más quemediciones

Lo central no esqué resultados de salud

medir, sino cómo se vive la vida

Jenny Popay, 2004


III. Viabilidad de reglas para establecer causalidad -evidencias


• Implica causalidad y comprobación• Insuficiente evidencia no significa

que la intervención no es efectiva, sino que no podemos demostrarclaramente que lo es.

EvidenciaEvidencia

Reglas de Reglas de evidenciaevidencia

• Las disciplinas científicas handesarrollado sus estándares de causalidad.

• El “método científico” apropiado respondea características observables en la disciplina

• No existe una estructura epistemológicadisciplinar para evaluar.

• Muchas intervenciones no están basadas en disciplinas. Representan un campo de acción

• Reglas de evidencias ligadas a disciplinas no a campos de acción

• La evaluación no debe fundamentarse en estructuras epistemológicas basadas en disciplinas

McQueen David, 2004

Reglas de Reglas de evidenciaevidencia

• Reglas de evidencia basadas en cadenas de causación simples

• La complejidad de la multidisciplinariedad hace insostenibles las reglas de evidencia

JerarquJerarquíía de a de evidenciaevidencia


Establecimiento de Establecimiento de asociaciasociacióón causaln causal

Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES

¿Cuáles son los problemas asociados con causalidad? Citado por Bryan Dowed and Robert Town, 2002. Does X Really cause Y?. Changes in Health care Financing and Organization. Academy Health Washington DC

¿El cambio de una variable realmente produce cambio en otra variable?

La respuesta a esta simple pregunta ha retado a los grandes pensadores de la historia.

¿Causalidad implica una conexión real entre causa y efecto? ¿Esta relación causal existe solo en nuestras mentes?¿Pueden verdaderos mecanismos causales ser establecidos? ¿La causalidad es una afirmación probabilística acerca de la probabilidad que dos eventos ocurran concomitantemente?¿Cuál es la probabilidad que esto ocurra?

Bryan Dowed and Robert Town, 2002. Does X Really cause Y?. Changes in Health care Financing and Organization. Academy Health Washington DC

Establecimiento de asociación causal


Causalidad vista como un sistema en el cual el fenómeno ocurre, no como una categoría de individuos o grupos.La complejidad para desarrollar formulaciones teóricas querelacionen diferentes niveles es una manifestación de realidad, más que los modelos causales simplesEl análisis de los diferentes niveles es una forma de recuperar la dimensión social de la investigaciónepidemiológica

Loomis D, Wing S. (1990), "Is Molecular Epidemiology a Germ Theory for the End of the Twentieth Century?", en International Journal of Epidemiology, Vol. 19, pp:l-3.

Establecimiento de asociación causal


• Dificultad para construir un modelo de complejidad. Muchas variables intervienen y no se puede anticipar cuáles deben ser incluidas en el modelo

• Difícil medición de variables. Algunas tienen características de no linearidad

• Resultados esperados, presentados a largo plazo

• Variables de confusión no reconocidas

DesafDesafííos para valorar os para valorar evidencia en intervenciones evidencia en intervenciones complejascomplejas


1. Reto: evaluar intervenciones complejas o fenómenos usando técnicas estándares econométricas.

2. La condición de que el efecto de todas las otras variables se debe mantener constante.

3. Interés en establecer las consecuencias causales de intervenciones pasadas. Relaciones causales pasadas, no pueden asumirse como futuras.

DesafDesafííos para establecer os para establecer causalidadcausalidad


4. Dificultad para seleccionar grupo control, evitar contaminación y asegurar la validez de información

5. Dificultad para dar cuenta del contexto o escenarios sociales, organizacionales y políticos en donde se implementa y evalúa la intervención

DesafDesafííos para establecer os para establecer causalidadcausalidad


6.Intervenciones no siempre tienen el mismo éxito

Desafíos para establecer causalidad


• El efecto causal, aunque real en el sitio original, pueda que no tenga éxito en otro momento o lugar.

• Se requiere un amplio entendimiento del fenómeno que produce los datos observados, no sólo técnicas econométricas

VIABILIDAD DE ENFOQUES METODOLOGICOS: NEUTRALIDAD- OBJETIVIDAD- GENERALIDAD

IV.Enfoquesmetodológicos


“Las ciencias sociales deben servir para:

• Conceptualizar• Comprender y • Modificar los procesos que favorecen la difusión de la infección y que obstaculizan el tratamiento de la enfermedad

Bronfman 1999


Se requiere análisis multinivel fundamentados en una teoría de causación, que integre variables micro y macro y explique asociaciones.

¿Cómo operan estas variables grupales?, ¿Cómo las variables individuales interactuan con su contexto?,

Estos modelos trascienden la noción simplista de causación y dan cuenta de la influencia de la estructura en el comportamiento de individuos y grupos

Loomis D, Wing S. (1990), "Is Molecular Epidemiology a Germ Theory for the End of the Twentieth Century?", en International Journal of Epidemiology, Vol. 19, pp:l-3.


Producir información válida y útil

Producción de información desde la perspectiva de la ciencia y desde la toma de decisiones y cambio social

El de los investigadores, políticos, e implementadores de políticas y programas

Un fin

Dos procesos

Varios referentes

InvestigaciInvestigacióón n evaluativaevaluativa


Aplicación Sistemática de Procedimientos de Investigación para valorar:

Shadish, et al. 1991

• Conceptualización• Diseño • Implementación • Utilidad de intervenciones

EvaluaciEvaluacióónn


• ¿Por qué suceden los hechos, dónde, cuándo?

• ¿Quién asigna criterio para valorar el éxito de una Política o programa?

EvaluaciEvaluacióón de poln de polííticasticas


¿Qué tipo de evidencia es requerida?¿Interés en atribución-comprensión o contribución?Rentabilidad económica y social?


Interés en atribuciónGeneración de hipótesisde causalidad

• Experimentales• Quasiexperimentales• Observacionales• Descriptivos

• Ecológicos• Series de casos• Estudio de caso• Encuestas transversales

Interés en ComprensiónGeneración de hipótesisde asociación e interacción entre variables

• Sistematización• Etnográficos• Evaluación participativa• “Responsive evaluation”• Mapeo de resultados


Enfoques metodolEnfoques metodolóógicos y gicos y disediseñños de estudioos de estudio

RecomendacionesRecomendaciones

1. Leer extensamente literatura sobre modelos causales e inferencia causal- más de una disciplina

2. Entender la perspectiva histórica de diferentes disciplinas, así como nuevos desarrollos

3. Identificar variedad de modelos causales4. Ser muy claro en sus propias intenciones,

modelos y resultados 5. Construir Marco Lógico de la intervención y

ajustarlo según dinamismo y evolución de la intervención


• Referente toma de decisiones

• Simulación- proyecciones

Evaluación socioeconómica: Impacto y resultados

CEDETES – Universidad del ValleCentro de Promoción de la Salud – Universidad de TorontoUniversidad de CalgaryOrganización Panamericana de la Salud, OPSCenters for Disease Control and Prevention, CDC

V. Evidencia y política


Evidencia y Toma de Decisiones

Tres Puntos de Partida

• Políticos• Investigadores- Evaluadores• Usuarios

El reto de racionalidades que compiten


¿Cuándo es suficiente la evidencia para tomar decisiones?

¿Cómo traducir la evidencia en acción?


“El camino a la inactividad, se pavimenta con informes de investigación”...

Evidencia y Toma de Decisiones

Investigadores y decisores en dos mundos diferentes

Creencia: a mayor información, mejores decisiones y políticas

Uso de lenguaje técnico

Desconocimiento de formas de comunicación de los públicos.

Transmisión descontextualizada de necesidades de usuarios

Conocimiento válido, proveniente de un solo tipo de resultados (investigación positivista)

Sobrevaloración de publicaciones para transferir conocimiento, y de tecnologías como únicos medios de comunicación

Decisores no solo requieren información sobre si la intervención fue efectiva, sino sobre los factores que la hicieron funcionar, la distribución de los beneficios y las ganancias con la inversión.

Prioridades de información

“La conexión entre causa y efecto no tieneinicio y podría no tener fin”.

Leon Tolstoi. War and Peace.

“Es necesario tomar decisiones basadas en información suficiente para actuar, aunque insuficientes para satisfacer el

intelecto”.Immanuel kant, citado por Brownson, R.C., Baker, E.A., Leet, T.L., Gillespie, K.N. (2003), Evidence-Based

Public Health, New York, Oxford University Press.


CEDETESCentro para el Desarrollo y Evaluación

de Políticas y Tecnología en Salud PúblicaArticulando ciencia, política y sociedadArticulando ciencia, política y sociedad

Designado por CDC-USA liderar programa LA de evaluación en

promoción de la salud

Designado por CDC-USA liderar programa LA de evaluación en

promoción de la salud

Centro Reconocido Tipo A

• Proyecto Latinoamericano de Evidencias de Efectividad en Promoción de la Salud

• Observatorio Internacional de Políticas • Cursos de Evaluación de Efectividad

• Proyecto Latinoamericano de Evidencias de Efectividad en Promoción de la Salud

• Observatorio Internacional de Políticas • Cursos de Evaluación de Efectividad


• Sistema Escolar de Vigilancia de Factores de Riesgo de Comportamiento en Adolescentes, SIVEA

• Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo y Determinantes Sociales, Asociados a Enfermedades Crónicas, SIFREC .

• Metodología para la Evaluación de Sistemas de Vigilancia de Riesgos de Comportamiento

• Metodología para la Evaluación de Efectividad de políticas e intervenciones en salud pública (obtenida por más de 600 contactos en LA)

• Metodología de Evaluación Económica en Salud Pública publicación LA con OPS).

• Metodología para Sistematización de Proyectos y Evaluación (en publicación)

Producción colectiva: desarrollo de tecnología en salud pública


¿Qué tipo de estudio podría ser más apropiado para obtener evidencias de efectividad de intervenciones en salud pública y promoción de la salud?

Marque una opción.

a) Experimentales: ensayos clínicos, comunitarios.

b) Observacionales: cohorte – casos y controles.

c) Descriptivos: encuestas – estudio de prevalencias.

d) Ecológicos: Encuestas poblacionales.e) Enfoques cualitativos.f) Ninguno de los anteriores.g) Todos los anteriores.h) Lo siento, No aprendí.

www.cedetes.orgwww.cedetes.org

[email protected]@[email protected]@univalle.edu.co

Investigación Evaluativa en Salud Pública y Promoción de la Salud

mailto:[email protected]

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