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EPIDEMIOLOGÍA

“Red Hospitalaria de “Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica y Vigilancia Epidemiológica y

Retos del siglo XXI”Retos del siglo XXI”

Abril de 2013

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Epidemiología Hospitalaria • Nace como una necesidad de los clínicos al observar,

cuantificar y evaluar sus decisiones y el impacto de estas

decisiones en los pacientes y los estados de salud de las

poblaciones.

•El impulso inicial que llevó a los clínicos que fundaron

“La Sociedad Epidemiológica de Londres” (1850) fue, la

no mejora de la situación de salud de la población que

atendían, a pesar de las muchas acciones clínicas

individuales que realizaban en las personas enfermas

que ellos asistían.

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EPIDEMIOLOGÍA

Epidemiología Hospitalaria:

• Desde Rudolf Virchow, pocos médicos han desarrollado la

percepción de la medicina desde ambos géneros de

aplicaciones asistencial o social, clínica o epidemiológica

según se considere la enfermedad desde hospitales o en la

comunidad.

•John Ryle en Inglaterra, en el año de 1943, abandonó la

práctica clínica para convertirse en uno de los pioneros de la

nueva epidemiología de las enfermedades no infecciosas.

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• Las correlaciones de las enfermedades infecciosas

con la mortalidad, obtenidas por Nightingale, Lister,

Holmes, Semmelweis (en partos) y Simpson (en

amputaciones), habían dado pautas y sentado las bases

de la epidemiología hospitalaria, desde 1750.

•Semmelweis escribe en 1847 su obra “De la etiología,

el concepto y la profilaxis de la fiebre puerperal”. En ella

registra enormes diferencias en las tasas de mortalidad,

por ejemplo, del 12.11% en 1842 contra el 1.28%

en 1848.

Antecedentes

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•En la década de los 50, como consecuencia de la

epidemia de infecciones intrahospitalarias por

Staphylococcus aureus resistente a la Penicilina, la

Asociación Americana de Salud Pública, los Programas

del Departamento de Salud de la ciudad de Nueva York y

el CDC, concordaron en la necesidad de que se

implementara en los hospitales un cargo para una persona

de reconocida capacidad en la epidemiología de las

enfermedades infecciosas agudas: un profesional

médico.

•Posteriormente, Gran Bretaña, Estados Unidos y Canadá,

incluyeron dentro del control de infecciones al profesional

de enfermería.

Antecedentes

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EPIDEMIOLOGÍA

•En la década de los 70 se inicia en los Estados Unidos la

vigilancia de las infecciones nosocomiales en la mayoría de los

hospitales en forma voluntaria, pero la falta de financiamiento

hizo que muchos abandonaran el programa hasta que los

resultados del estudio SENIC se dieran a conocer a mediados de

los 80.

•Estudio SENIC (Study on the efficacy of nosocomial infection

control) 1970‐ 1976

Objetivo del estudio:

• Determinar si la implementación de Programas de vigilancia

epidemiológica prevención y control de infecciones nosocomiales

disminuyen las tasas que se presentan en unidades hospitalarias.

RW Haley, D Quade, HE Freeman and JV Bennett The SENIC Project. Study on the efficacy

of nosocomial infection control (SENIC Project). American Journal of Epidemiology, Vol 111,

Issue 5 472-485

Antecedentes

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•La Joint Commission Accreditation of Healthcare

Organizations, propuso estándares obligatorios para la

prevención de infecciones intrahospitalarias.

•En los años 80 tenemos información de infecciones

nosocomiales reportadas por el National Nosocomial

Infection Surveillance (NNIS) system.

•En el 2005 el NNIS fue reemplazado por el National Health

Safety Network (NHSN) basado en el CDC y continúan

reportando unidades hospitalarias voluntarias.

•Finalmente la continua aparición de la resistencia

bacteriana a los antibióticos ha preocupado siempre a la

comunidad hospitalaria, y ha hecho indispensable la

vigilancia epidemiológica de las infecciones nosocomiales

en los servicios de salud.

Antecedentes

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EPIDEMIOLOGÍA

•En los países de América Latina, la epidemiología

hospitalaria está enfocada prioritariamente a la

vigilancia de las infecciones intrahospitalarias, su

control y prevención.

• Si bien las infecciones nosocomiales son sólo uno

de los riesgos a que están expuestos los pacientes

hospitalizados, están claramente descritos otros

factores importantes a vigilar como son los eventos

adversos a fármacos y las caídas de pacientes entre

muchos otros.

Antecedentes

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Objetivos de la Unidad de Epidemiología

Hospitalaria

• Analizar y evaluar la información hospitalaria.

• Estimar la magnitud de eventos hospitalarios.

• Diseñar, proponer y valorar las distintas formas de

intervención.

• Difusión de información epidemiológica para la

toma de decisiones.

•Racionalizar recursos para la disminución de

costos en salud.

•Conducir investigaciones

•Mejorar la Calidad Asistencial en México

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•De acuerdo con el informe del Institute of

Medicine (IOM), se producen 1 millón de

efectos adversos (EA) prevenibles

anualmente en Estados Unidos, de los cuales

entre 44.000 y 98.000 tienen consecuencias

fatales.

•La seguridad de los pacientes es un tema

complejo que atraviesa múltiples disciplinas y

requiere un enfoque para la mejora integrado

y global.

Eventos Adversos en Hospitales

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EPIDEMIOLOGÍA

En un estudio de calidad llevado a cabo en el sistema de

salud Australiano, los investigadores evaluaron las

historias clínicas de 14,179 ingresos de 28 hospitales en

el estado de Nueva Gales del Sur en 1995. Un evento

adverso ocurrió en el 16,6% de los ingresos resultando

en incapacidad permanente en el 13,7% de los pacientes

y fue el causante de la muerte en el 4,9% (695).

El 51% de los eventos fue considerado pasible de

prevención.

El número de eventos adversos pasibles de prevención

es importante porque estos más los potenciales eventos

adversos (“near misses”) significan error médico

evitable.

Eventos Adversos en Hospitales

Wilson, Runciman, Gibberd, Harrison. The quality in Australian health care study.

Med J Aust .1995; 163: 458-71.

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Características de los sistemas de notificación

Características

No punitivo: Los que notifican no tienen miedo a represalias o castigos

Confidencial : La identidad de los pacientes, notificadores e instituciones no

se revelan a un tercero

Independiente: El programa es independiente de cualquier autoridad que

pudiera castigar al profesional o al centro

Análisis de expertos: Los informes se evalúan por expertos que conocen el

contexto clínico y están formados para identificar las condiciones latentes

A tiempo: Los informes se analizan a tiempo: se difunden rápidamente a los

que lo necesiten, especialmente cuando se detecten riesgos importantes

Orientado a sistemas: Más que en la práctica individual, las

recomendaciones se centran en sistemas, procesos o productos

Que dé respuesta: El departamento que recibe los informes es capaz de

difundir recomendaciones y los centros participantes estarán de acuerdo en

implantarlas cuando sea posible.

Adaptado de Cohen33,35, Connell34, y Gaynes et al36.

Eventos Adversos en Hospitales

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• 10-15 Millones de IN/ año

• En todo momento: 1.4 Millones de pacientes.

• 5-10% de los pacientes hospitalizados

• > 100,000 muertes (1%)

• > US$ 30 Billones /año (costo promedio $ 2,000 USD x dia x paciente infectado)

• Alto nivel de resistencia bacteriana

Problemas críticos de Salud Pública a Nivel

Mundial

¡20-30% de las IN pueden ser prevenidas!

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EPIDEMIOLOGÍA Costos:

• Costo promedio de un paciente sin adquirir una IN:

44,000 USD

• Costo de un paciente con el mismo diagnostico y la misma severidad de la enfermedad que adquiere una IN:

173,000 USD

(Peng et al., American J.of Med. Quality, 2006)

¡El costo se multiplica por un factor de 4 veces!

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Red Hospitalaria de Vigilancia

Epidemiológica (México 1998)

Componente del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica que comprende un conjunto de:

•Servicios •Recursos (Plataforma SINAVE) RIEM •Normas Mexicanas (NOM 045 SSA-2 y NOM 087-

2002) •Procedimientos

Integrados

Sistematización de las actividades de

Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria Definición NOM 045 SSA 2 2005, para la Vigilancia

Epidemiológica, prevención y control de las infecciones

nosocomiales .

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Unidades

Hospitalarias 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Hospitales de la

SSA 113 138 158 189 216 223

Hospitales del

IMSS 1 1 3 0 2 1

Hospitales del

ISSSTE 13 9 13 29 31 40

Hospitales

Privados 8 11 16 20 30 52

Institutos

Nacionales 2 5 3 8 7 7

Otros 5 4 4 5 5 3

Total 142 168 197 251 291 326

Número de hospitales por institución que participan en la Red Hospitalaria de Vigilancia Hospitalaria

México 2007-2012

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Perfil estadístico de las infecciones nosocomiales en México

2005 – 2012

Tasa IN 2012: 5.7

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Sitios de Infección 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Neumonía 12% 15% 18% 17% 17% 16.8%

Infecciones de vías urinarias 15 14 16 15 15 13

Bacteriemia primaria 7.9 6.5 8.6 7 7 6.4

Infección de herida quirúrgica

superficial 7.2 6.8 8.1 6 7 6.7

Infección de herida quirúrgica

profunda 6.9 6.6 6.6 7 7 6.4

Flebitis 6.4 7.4 7.4 6 6 6

Otros 44 44 35.3 42 41 44.7

Total infecciones nosocomiales

notificadas 38,200 37,358 32,664 44,330 51,389 54,446

Número de infecciones nosocomiales por tipo y por año notificadas a la Red Hospitalaria de

Vigilancia Epidemiológica (RHOVE). México, 2007 – 2012

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Año

Número de

cursos

impartidos

Número de

entidades

federativas

Personal

capacitado

2007 21 12 675

2008 13 12 838

2009 23 11 994

2010 19 8 792

2011 31 8 937

2012 19 2 443

Total 126 53 4,679

Cursos de capacitación impartidos, coordinados o con participación de la coordinación federal de la Red

Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica (RHOVE) por entidad federativas. México, 2007 – 2012

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EPIDEMIOLOGÍA

Año

Número de

visitas de

verificación

Número de

entidades

federativas

2007 8 2

2008 9 3

2009 14 8

2010 40 14

2011 12 6

2012 40 7

Total 123

Visitas de verificación hospitalaria, coordinados o con participación de la coordinación federal de la Red

Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica (RHOVE) México, 2007 – 2012

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Microorganismos Asociados A Infecciones Nosocomiales

RHOVE 2012

Microorganismo (%)

Pseudomonas Aeruginosa 16

Escherichia Coli 14

Staphylococcus aureus 12

Staphylococcus epidermidis 10

Klebsiella pneumoniae 8

Enterobacter spp. 6

Candida Albicans 5

Total de cultivos: 25 321 Procesos nosocomiales 2012: 54 446

Tasa IN 5.7

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Se presentaron en el año 2012 87 brotes en

Unidades Hospitalarias :

Oaxaca 4

Guerrero 1

Chiapas 3

Hidalgo 3

D.F. 39

Campeche 1

Veracruz 3

Guanajuato 3

Durango 1

Puebla 2

Estado de México 10

San Luis Potosí 2

Sinaloa 3

Nuevo León 2

Michoacán 3

BC Norte 1

Zacatecas 1

Morelos 3

Querétaro 2

19 Entidades

Federativas

Estos hospitales cuentan con los 4 servicios

básicos: Pediatría, Cirugía, Medicina Interna

y Ginecología.

Todos cuentan con servicios de Urgencias,

UCIN y UTI adultos.

Estas unidades forman parte de la RHOVE

desde el año 2000.

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De los 185 casos de bacteremia nosocomial

primaria, 96 pacientes tuvieron diagnóstico de

ingreso de Enfermedad de Membrana Hialina.

•Estos pacientes presentan una sobre-

estancia en promedio de 26 días.

•El costo día cama registrado en terapias intensivas

de hospitales de la RHOVE en 2009 va de:

•$2,958.00 hasta $14, 013 pesos, hay un hospital del

D.F. que nos reporta $ 28, 072.00

Pseudomonas Aeruginosa 28%

Klebsiella Pneumoniae 21%

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EPIDEMIOLOGÍA

Se tomó como referencia la terapia intensiva

neonatal de 40 hospitales: se interrogó al

personal médico y de enfermería respecto a la

técnica del lavado de manos.

•Desconocen la técnica en un

42% de los casos en 2009

•En 2012: 38% desconocen la

técnica.

Lavado de Manos:

¿Qué jabón utilizan para lavarse las manos?

•Clorhexidina: 10 hospitales (25%) 13 hospitales (32.5%)

•Triclosán: 5 (12.5%) 11 hospitales (27.5%)

•Jabón líquido (otros de menor efectividad): 6 (15%) 2 hospitales (5%)

•Jabón de pastilla: 19 (47.5%) 14 hospitales (35%)

2009 2012

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El estudio comprendió 15 hospitales públicos que atienden a pacientes de segundo nivel de atención, constan de 144 a 230 camas censables, tienen como característica común realizar una adecuada vigilancia epidemiológica de las infecciones nosocomiales y corresponden a las siguientes entidades federativas:

•Colima (1)

•D. F. (1)

•Guanajuato (1)

•Querétaro (1)

•San Luis Potosí (1)

•Sonora (1)

•Tabasco (1)

•Tamaulipas (3)

•Tlaxcala (2)

•Veracruz (2)

•Yucatán (1)

Estudio de Prevalencia Lápsica en 15 Unidades Hospitalarias del Sector Salud, México.2010

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Servicio Tasa por 100 egresos

UCIN 34

UTI 27

Medicina Interna 16

Pediatría 12

Cirugía 11

Estudio de Prevalencia Lápsica en 15 Unidades

Hospitalarias del Sector Salud, México.2010

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Sitio de Infección 2010

Neumonías 17,60%

Infección de Vías Urinarias 15,50

Infección de HxQx profunda 7,75

Bacteriemia Primaria 7,7

Infección de HxQx superficial 6,3

Flebitis 5,9

Bacteriemia Secundaria 4,1

Infección relacionada al catéter 3,9

Bacteriemia No Demostrada en Niños 3,8

Infección de órganos y espacios 3,3

Otros 23,7

Total 40999 Tasa 2010

8.2 Tasa por 100 egresos hospitalarios

Fuente: D. G. E. (RHOVE), actualmente 258 hospitales reportan a la Red.

Bacteriemias e infecciones relacionadas a líneas vasculares 25.4%

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Infecciones de Vías Urinarias 683 Días Catéter Urinario 91,121 Tasa por 1000 días catéter 7.5

Neumonías 1929 Días de ventilación mecánica 70,767 Tasa por 1000 días ventilación mecánica 27.25

Infecciones del torrente sanguíneo 2807 Días de catéter venoso central 93651 Tasa por 1000 días catéter 29.97

Indicadores por proceso:

Estudio de Prevalencia Lápsica en 15 Unidades

Hospitalarias del Sector Salud, México.2010

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•Se presentaron 7588 eventos de infección nosocomial en

5837 pacientes, lo que demuestra que cada paciente

presentó 1.3 infecciones nosocomiales durante el período

de estudio.

Servicio Pacientes con IN

Promedio de días de sobre-estancia

Total de días Costo día/cama Total $

UCIN 675 10.7 7,222.5

$2,450 a $6,277.00

$17, 695,125.00 $45,335,632.00

Hospit 4813 8.7 41,873

$722.00 a $1,428.00

$30,232,306.00 $59,794,644.00

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DOF: 20/11/2009

NORMA Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia

epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales.

Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos

Mexicanos.- Secretaría de Salud.

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-045-SSA2-2005, PARA LA VIGILANCIA

EPIDEMIOLOGICA, PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES

NOSOCOMIALES.

MAURICIO HERNANDEZ AVILA, Subsecretario de Prevención y Promoción

de la Salud y Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de

Prevención y Control de Enfermedades, con fundamento en los artículos 39

de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 4 de la Ley Federal

de Procedimiento Administrativo; 3o. fracción XVII, 13, apartado A fracción I,

133 fracción I, y 141 de la Ley General de Salud; 38 fracción II, 40 fracciones

III y XI, 41, 43 y 47 fracción IV y 51 de la Ley Federal sobre Metrología y

Normalización; 28 del Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y

Normalización, y 8 fracción V, 10 fracciones VII y XVI, y 45 fracción VII, del

Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, he tenido a bien ordenar la

publicación en el Diario Oficial de la Federación de la Norma Oficial Mexicana

NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control

de las infecciones nosocomiales.

Excelente ejercicio de Calidad en Salud

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Para obtener ganancias en calidad y productividad

COMPROMISO

CREATIVIDAD

CONSENSO

NOM 045 SSA2 2005

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Mejora continua a partir del Modelo de calidad total (NOM 045 SSA2 2005)

El modelo de Control Total de Calidad para una mejora continua:

Mejora de Procesos

Instalación de catéteres, intubación

del paciente, manejo de líneas

vasculares, esterilización, etcétera

Enfoque en

el usuario (Primero no

dañar)

Compromiso

total (De todo el

equipo de trabajo:

CODECIN, COCASEP)

Liderazgo, educación y capacitación, comunicación, Liderazgo, educación y capacitación, comunicación, apoyo sistémico, premios y reconocimientos, medición apoyo sistémico, premios y reconocimientos, medición

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Epidemiología

•Gestor de Calidad

•Infectólogo Hospitalario

•Cirujano

•Administrativos, Médicos,

Enfermeras operativos

y Servicio de Intendencia

Programa de

Seguridad del

Paciente

•Eventos Adversos

•Caídas de pacientes

•Uso racional de Medicamentos

•Infec. Nosocomiales

•Cirugía Segura

•Farmacovigilancia

•Uso racional de antimicrobianos

•Análisis de Infecciones Nosocomiales

•Programa de Resistencia Bacteriana

•Programa de Cirugía Segura

•Control de Calidad del Agua del Hospital

•Residuos Peligrosos Biológico

Infecciosos

Vinculación de la Epidemiología con las Diferentes

Áreas Hospitalarias

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Epidemiología

•Informática Médica

•Director del Hospital

•Jefes de los Servicios

•Jefe de Laboratorio

•Jefe de Banco de sangre

•Área Administrativa

•Gestor de Calidad

•Jefe de Enseñanza e

Investigación

Análisis Estadístico

Análisis Epidemiológico

•Acreditación y Certificación Hospitalaria

•Comités Hospitalarios (ej. CODECIN Y

COCASEP)

•Gestión Hospitalaria

•Salud Laboral

•Saneamiento ambiental

•Investigación Epidemiológica

•Capacitación Continua Hospitalaria

Vinculación de la Epidemiología con las Diferentes

Áreas Hospitalarias

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EPIDEMIOLOGÍA

Unidad de epidemiología

hospitalaria (UVEH)

•Salud Ocupacional

•Bioseguridad

•Saneamiento Ambiental

•Vigilancia Microbiológica

•Vigilancia de uso de medicamentos

•Vigilancia de Infecciones Nosocomiales

•Vig. De Complicaciones intrahospitalarias no infecciosas

•Vig. De Enfermedades Transmisibles y de notificación obligatoria

•Vig. De Enfermedades no transmisibles

ÁREA DE VIGILANCIA

EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALARIA

ÁREA DE SALUD

AMBIENTAL

•Investigación

•Capacitación

ÁREA DE ANÁLISIS,

INVESTIGACIÓN Y CAPACITACIÓN

EPIDEMIOLÓGICA

AREA DE EVALUACIÓN Y ASESORÍA DE GESTIÓN

•Generación de Planes y Proyectos

Equipo líder a nivel hospitalario

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GGrandes retos 2013:randes retos 2013:

Garantizar la calidad de la informaciónGarantizar la calidad de la información

Conocer las infecciones nosocomiales con su germen Conocer las infecciones nosocomiales con su germen causalcausal

Contar con un adecuado laboratorio hospitalario Contar con un adecuado laboratorio hospitalario

(suficiente óptimo)(suficiente óptimo)

Control de Calidad en el laboratorioControl de Calidad en el laboratorio