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nº 15 año 2006

Terapias alternativas y EIIFernando Gomollón

Recomendaciones para pacientes con Enfermedad Inflamatoria IntestinalInformación conjunta GETECCU / ACCU

Terapias alternativas y EII

COMITÉ EDITORIALMiguel Ángel Gassull (GETECCU)Antoni Obrador (GETECCU)Fina Lladós (ACCU España)

Terapias alternativas y EIII

AUTORFernando GomollónServicio de Aparato DigestivoHospital Clínico Universitario Lozano BlesaZaragoza

Ya se encuentran disponibles en las web www.geteccu.org/home/index.asp

y www.accuesp.com los siguientes números de este boletín:

Recomendaciones para pacientes conEnfermedad Inflamatoria IntestinalInformación conjunta GETECCU / ACCU España

1. Nutrición, dieta y EII2. Medicamentos en la EII3. Afectación articular en la EII4. Embarazo y EII5. EII en la infancia6. El cáncer colorrectal y la EII7. Cirugía en la EII8. Enfermedad perianal

9. Ostomías 10. Alteraciones óseas: Osteoporosis y

Osteopenia en EII11. ¿Dieta alta o baja en fibra en la EII?12. Efectos adversos de fármacos13. Abordaje quirúrgico de la EII14. Adhesión al tratamiento en la EII

Introducción

Bajo el nombre de terapias alternativas y/o complementarias, se engloban toda unaserie de métodos de tratamiento, que sólo comparten un punto en común: no formanparte, por el momento, de la medicina académica o científica. En los países occidenta-les, alrededor de un 30% de las personas recurren habitualmente a alguna de estas téc-nicas, y numerosos estudios (basados sobre todo en encuestas realizadas a través delas Asociaciones de Pacientes) confirman que su uso puede ser, incluso, más frecuenteentre los afectados por las enfermedades inflamatorias intestinales, alcanzando hasta el50% de los pacientes.

Una relación parcial de estos métodos abarcaría la homeopatía, medicina “natural”, medi-cina tradicional china, hipnoterapia, uso de hierbas medicinales, manipulaciones dietéticas,quiropráctica, osteopatía, reflexología, acupuntura, yoga, masajes, etc. No es el momentoni el lugar de describir cada una de estas técnicas, existiendo además una abundante yaccesible literatura sobre el tema, en cualquier biblioteca o librería, y en la Red.Proporcionamos al final algunas referencias clave, que permitirán al lector más interesadoprofundizar en el tema. Simplemente vamos a tratar de responder a algunas preguntasprácticas. Además, explicaremos el punto de vista del científico actual sobre estas alter-nativas, para que el paciente que lea esta información comprenda mejor las actitudes desu médico.

¿Se utilizan estas técnicas en las EII?

Independientemente de otros criterios, numerosas encuestas realizadas en Alemania,Canadá, EEUU o Francia (por ejemplo), demuestran que entre un 9 y un 50% de lospacientes con EII recurren de forma ocasional o habitual a alguna terapia no convencio-nal. Varias de estas encuestas tratan de definir un perfil de paciente más proclive a su uso,y los resultados no son uniformes. Algunos estudios indican que cuanto más grave es unaenfermedad inflamatoria, más probable es que el paciente recurra a métodos alternativosde tratamiento, lo que resultaría teóricamente lógico: al tener problemas más difíciles sebuscarían otras opciones. Sin embargo, en otros estudios no hay ninguna correlaciónentre la gravedad de la enfermedad y la probabilidad de utilizar estas terapias. Es decir, nohay un perfil establecido claro del paciente que utiliza recursos no convencionales. Lasdiferencias geográficas resultan evidentes, y el uso de determinados métodos tiene mucha


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“El científico trata sus dudas conversando con la realidad y, ante la duda, prima la realidad.”“El creyente tratas sus dudas conversando con la creencia y, ante la duda, prima la creencia.”

Jorge Wagensberg (“A más cómo, menos por qué”)


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relación con la integración mayor o menor el la cultura local: por ejemplo, la homeopatíaestá muy extendida en Alemania, y su uso por pacientes con EII es también muy frecuen-te. Aunque la mayoría de los pacientes deciden por sí mismos acudir a estas terapias, enocasiones son los propios médicos los que las recomiendan, también condicionados porlas diferencias culturales y sociales locales. Se suele indicar que la satisfacción de lospacientes con las terapias alternativas es muy alta. No es fácil evaluar estos resultados,porque dependen de encuestas que son de fiabilidad dudosa por su mitología. Tambiénse mencionan a menudo diferencias entre unos y otros métodos de tratamiento. Sinembargo, no hemos encontrado en la literatura ni un solo estudio con un mínimo rigorcientífico que compare dos o más de los métodos terapéuticos a los que nos referimos.Esta falta absoluta de datos objetivos, hace descansar cualquier conclusión en las opi-niones y experiencias personales de cada paciente o de cada terapeuta.

¿Existe evidencia científica que avale la eficacia de estas técnicas?

La respuesta global es un claro no. Si matizamos un poco más, en algunos casos haydatos sugerentes de una posible eficacia; sin embargo, resulta extraordinariamente difí-cil evaluar los resultados de estos tratamientos tan heterogéneos.

• En primer lugar, sus sistemas y objetivos son totalmente diversos.

• En segundo lugar, es raro que se lleven a cabo estudios rigurosos científicamente conestos métodos de tratamiento.

Aunque los defensores de cada una de las técnicas creen firmemente en su eficacia,como señalan las encuestas realizadas, los datos son muy difíciles de encontrar. En unaextensa revisión realizada recientemente Langmead y Rampton encuentran 12 estudiosclínicos cuya metodología permitiría considerarlos inicialmente como válidos, desde unpunto de vista científico. Al estudiar los resultados, no obstante, las incongruencias sonmuy importantes. No hay apenas estudios repetidos con la misma sustancia y vía deadministración, o con el mismo método de tratamiento, por ejemplo. Si escogemos elestudio más llamativo nos damos cuenta de las limitaciones. Así, al comparar enemasde Kui jie qing con el tratamiento convencional de la colitis ulcerosa (que incluía salazo-pirina oral, prednisolona oral y enemas de prednisolona), el tratamiento propuesto es cla-ramente superior al aceptado por la medicina, con una diferencia estadísticamente signi-ficativa (72% de remisión v. 9%). De confirmarse este resultado sería realmente impre-sionante. Sin embargo, es un solo estudio que no ha sido confirmado por ningún otrogrupo en el resto del mundo. Además, es difícil entender la casi absoluta falta de efica-cia del tratamiento convencional en el grupo que lo recibió: sólo el 9% de los pacientesmejoraron con el tratamiento estándar de la CU, cuando otros estudios demuestran efi-


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cacias en torno al 80%. Es difícil comprender porqué funcionó tan mal en este estudio.Los datos nos obligan a dudar de la objetividad de los autores. En cualquier caso sesugiere una nueva posibilidad terapéutica: desde el punto de vista estrictamente científi-co es un estudio de los que llamamos “generador de hipótesis”, puesto que plantea laposibilidad de que un tratamiento realmente funcione, pero no nos permite tomar deci-siones clínicas, principalmente por un aspecto: el número tan pequeño de pacientesestudiado no permite confirmar la seguridad e inocuidad de este tratamiento; se necesi-tan estudios más extensos con número de pacientes mucho más grande.

La ausencia de evidencia no significa definitivamente falta de eficacia, simplemente sig-nifica que faltan estudios científicos bien realizados que nos permitan responder afir-mativamente a la pregunta. No obstante, dado que hay una clara tendencia, incluso enlos científicos más rigurosos, a publicar con preferencia los estudios con resultadospositivos, la escasez de estudios publicados es un signo muy negativo, porque es difí-cil de creer que de existir no fueran publicados voluntariamente por sus promotores. Amenudo se argumenta que las revistas científicas son un foro cerrado que difícilmentepublicaría artículos positivos para las terapias alternativas. Sin embargo, es difícil creerque existiendo más de 30.000 revistas médicas, y más de 3.000 que son recogidas enel Medline (por ejemplo), un buen artículo no encuentre un hueco para ser publicado.Existen, además, numerosas revistas dedicadas exclusivamente a las terapias alternati-vas, que proporcionan un foro adecuado (de hecho citamos un artículo reciente de unade ellas en las referencias).

Otro dato negativo es la desproporción entre la gran cantidad de citas que encontramosen un buscador general (www.google.com: complementary Crohn lleva a 3.070.000sitios en 0,27 segundos a las 23:37 del 8 de agosto) frente a las escasas citas en índi-ces científicos (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?DB=pubmed: la mismacadena de búsqueda recupera sólo 85 artículos, en 0,3 segundos a la misma hora delmismo día: 36.000 citas en Google por cada una en Pubmed). En otras palabras: sehabla mucho y se investiga muy poco sobre las terapias alternativas. La proporción esclaramente mejor si tecleamos sólo Crohn (13.300.000 v. 21.203, una relación de 627citas en Google por cada una en Pubmed).

¿Son estas terapias inocuas?

Una falacia muy repetida indica que mientras que la medicina convencional soporta unaimportante tasa de “efectos secundarios”, las terapias complementarias y/o alternativasno los presentan. Obviamente no están exentas de riesgos de dos tipos:

• Directos: algunos tratamientos, especialmente algunos basados en algunas hierbasmedicinales, pueden tener riesgos significativos, incluso vitales, como se ha descritoen algunos pacientes con toxicidad hepática y/o renal producida por algunos produc-


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tos terapéuticos “tradicionales”. Además, se ha descrito el efecto “nocebo”, efectonegativo que puede provocar cualquier tratamiento, y del que no están exentos los tra-tamientos alternativos.

• Indirectos: si el paciente pasa un tiempo intentando obtener una respuesta con unaterapia no eficaz, puede retrasar la aplicación de un tratamiento realmente efectivo,que podría evitar complicaciones y riesgos innecesarios. Estudios recientes confirmanla importancia de la adhesión al tratamiento en la eficacia del mismo, pero también seha demostrado que la adhesión a un tratamiento no eficaz resulta en una evoluciónpeor de la enfermedad de base, con el consiguiente riesgo para el paciente.

Con un poquito de sentido común podemos afirmar que si una terapia está absolutamen-te exenta de efectos secundarios es que no tiene ningún efecto. El riesgo mayor se con-centra en las terapias basadas en “hierbas medicinales”, particularmente si se trata de mez-clas de composición difícil de determinar, o de origen no claro (pueden contener a vecescantidades importantes de productos tóxicos). Resulta bastante claro que si realmenteexistiera una terapia curativa sin efectos secundarios no habría pacientes con EII activa.

¿Son todos los métodos iguales?

Obviamente no. No es comparable el yoga con la homeopatía, o la reflexología con ladietética. Es indudable científicamente, que algunos de los métodos clasificados comocomplementarios sí tienen algunos efectos biológicos reales (particularmente los basa-dos en hierbas medicinales), como han demostrado experimentos animales, mientrasque otros no. Incluso el efecto placebo puede ser diferente entre diversas técnicas: pro-bablemente cuanto más complejas y caras, el efecto placebo sea más potente o almenos más duradero. No obstante, las diferencias culturales previas afectan tanto almédico como al paciente, y pueden tener gran repercusión en el efecto percibido por elpaciente. La homeopatía tiene una implantación muy importante en Alemania, como yahemos citado, y el yoga y otras técnicas en la India, por ejemplo. El conocimiento cul-tural previo hace más fácil aceptar el tratamiento como inocuo y efectivo para el pacien-te y para el médico.

¿Se puede confiar en los profesionales que administran estas terapias?

La respuesta es obvia: no siempre. Basta teclear enfermedad de Crohn en www.goo-gle.com y comprobar qué tipo de anuncios aparecen en nuestra pantalla, prometiendocuraciones en el 100% de los pacientes con determinados enemas, por ejemplo; paracomprobar como una herramienta tan útil como Internet, puede compartirse en el alta-


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voz ideal para un simple charlatán. Aunque algunas personas tienen una preparacióntécnica científica otras no, y el riesgo es directamente proporcional a la ausencia de pre-paración médica. Además del dominio de la técnica a aplicar, una mínima preparaciónmédica es exigible para poder identificar aquellas situaciones de riesgo en las que hayque valorar de forma más o menos inmediata otros métodos más convencionales (sercapaz de reconocer la presencia de una complicación, por ejemplo). El sentido comúndel paciente y sus allegados es esencial. Se debe desconfiar de quien anuncie quedomina todas las técnicas (o una gran parte de ellas) y pronostica resultados especta-culares, sea cual sea el problema que se le presente. Recuérdese que un buen ilusio-nista puede hacer desaparecer ante nuestros ojos un objeto para recuperarlo en un bol-sillo cerrado por tres cremalleras: no conocemos el truco, pero es un truco, y el objetosimplemente nunca ha desaparecido. Cuánto más “intervencionista” es un método detratamiento, más riesgos conlleva, por lo que más exigentes tendremos que ser con elprofesional que los utilice. La acupuntura realizada en las condiciones técnicas y deasepsia adecuadas, por ejemplo, tiene escasos riesgos; lo contrario también es posible.

Si decido utilizar alguno de estos métodos ¿debo decírselo ami médico?

La relación médico-paciente debe fundarse en la absoluta confianza para poder contro-lar las enfermedades. Ocultar la información no sólo mina la confianza, sino que puedesuponer un riesgo absolutamente innecesario. Así, algunas hierbas medicinales puedenser casi inocuas por sí mismas, y representar un riesgo muy importante si interaccionancon alguna medicación, por interferir en su metabolismo renal; existen varios ejemplosde este tipo de toxicidad en la literatura médica. Curiosamente, estas situaciones sonmás probables en los pacientes más graves, que son (al menos de acuerdo con algu-nos estudios) aquellos que recurren más a menudo a estas variantes de tratamiento.Estos pacientes presentan un riesgo de interacciones mucho mayor porque:

a) usan más fármacos simultáneamente y

b) usan fármacos con mayores riesgos de efectos secundarios.

El punto de vista científico: claves para el punto de vista del médico

En Europa Occidental, hasta mediado el siglo XVI, la mayoría de las personas cultas1

admitían como una verdad absoluta que el Universo giraba alrededor de la Tierra, queera un punto de referencia central e inmóvil. No demasiados años después, la socie-

1 O lo que es lo mismo una inmensa minoría de la población total, en ningún caso superior al 1%.


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dad inglesa fue capaz de percibir, probablemente sin comprender su obra, que IsaacNewton merecía una tumba en la Abadía de Westminster. La ciencia comenzaba a seraceptada como el motor del mundo. La Física, la Química o las Matemáticas han sidoaceptadas socialmente a partir del siglo XVIII como disciplinas científicas, y nadieduda hoy en día de que el progreso tecnológico es consecuencia directa del progre-so en las ciencias.

La Medicina como disciplina ha ido incorporándose mucho más lentamente a la cien-cia. Si bien los principios básicos de la Medicina Experimental ya se comenzaron aestablecer tras la Revolución Francesa, y quedaron asentados en la segunda partedel siglo XIX con las aportaciones de Claude Bernard, Rudolf Virchow, Louis Pasteuro Santiago Ramón y Cajal, entre otros; la práctica de la Medicina (en contacto direc-to con el paciente) ha sido considerada tradicionalmente como un “arte”. En los últi-mos 50 años se ha producido un gran cambio, del que forma parte el movimientoconocido como “Medicina Basada en la Evidencia”, que ha tratado de convertir laMedicina en una disciplina con un gran rigor metodológico, asimilable al resto de lasCiencias. El método científico es inseparable hoy en día de la Medicina. UnaMedicina no científica es, simplemente, inadmisible.

No es de extrañar, por tanto, que si todavía hay personas que defienden que la Tierraes el centro del Universo, alrededor de los temas médicos sigan proliferando creen-cias de las más variadas estirpes y sin apoyo científico alguno. Los defensores dedichas creencias se apoyan tanto en la angustia de la persona enferma y la de susallegados, como en la ignorancia (la ciencia actual utiliza numerosos conceptos muycomplejos y nada intuitivos), navegando en el inmenso océano de los hechos porinvestigar, que son siempre más que los investigados. Sus argumentos son siempretautológicos, y rotundamente similares, y podemos resumirlos en:

• Antigüedad de la técnica.

• Inocuidad de la técnica.

• Imposibilidad (pretendida) de aplicación del método científico a técnicas “no cien-tíficas”.

• Razones misteriosas o sobrenaturales para su funcionamiento.

• Éxito demostrado en pacientes que explican a quien les quiera escuchar su expe-riencia personal.

• No se persiguen ganancias personales, sino el bien de la humanidad.

Lamentablemente, todos estos argumentos son simplemente falaces. Nada es máseficaz por ser más antiguo, nada eficaz puede ser absolutamente inocuo, no existealgo que no pueda ser analizado científicamente, y la opinión personal no es un argu-


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mento válido científicamente. Es obvio, por otra parte, que en la organización socialmoderna la Medicina es una profesión, y el profesional busca ganancias personalesy prestigio social, como en cualquier otra actividad.

Evaluación general de todos los métodos terapéuticos(alternativos o convencionales)Desde un punto de vista estrictamente práctico, sin interesarnos en absoluto el porqué,lo que nos debe importar de una técnica de tratamiento es si funciona o no funciona. Esdecir, si es eficaz, mejora la situación del paciente y en términos cuantitativos, le pro-duce más efectos positivos que negativos. Desde este punto de vista no es aceptablela mera definición de alternativos. Hay diversos métodos para construir un puente: enalgunos casos el puente se sostiene y aguanta determinados pesos y la fuerza del vien-to, y en otros no. Hay diversos métodos propuestos para tratar a los pacientes, algunosfuncionan y otros no. Obviamente, todos deben ser sometidos a las mismas reglas deljuego: hemos de someter a todos los puentes a la misma prueba de carga.

El médico científico (términos que no deberían ser incompatibles) utiliza diversos méto-dos para evaluar el funcionamiento de los tratamientos. Hay que tener en cuenta que:

a) los pacientes son heterogéneos por definición (heterogeneidad genética2 y ambiental),

b) el curso clínico de las enfermedades resulta imprevisible con los medios actuales alinteraccionar tantos factores simultáneamente. Por lo tanto, cuando queramos compro-bar si un tratamiento funciona, siempre tendremos que comparar un grupo de pacien-tes bajo el tratamiento con otro grupo (control) que no lo reciba, para poder asegurarque si ocurren diferencias es por el tratamiento y no por la evolución espontánea.

c) las propias enfermedades intestinales inflamatorias son entidades muy variadas, yque en cada persona se comportan de una manera muy diferente. Por estas razones,las intervenciones terapéuticas son valoradas y estudiadas con diversas herramientascientíficas. Entre ellas destaca el llamado “ensayo clínico controlado”, un tipo de estu-dio en el cual los pacientes son divididos en dos o más grupos por azar (lo que haceque los grupos sean muy parecidos) y sólo son distintos en la variable del tratamientoque se les administra. Sólo si no es posible llevar a cabo este tipo de estudios, se utili-za información procedente de “series” de pacientes seguidos durante un tiempo. Estesegundo tipo de información hay que analizarlo con mucho cuidado, exigiendo siempreun importante rigor científico. No es el momento para analizar estos métodos en pro-fundidad, pero llevados a cabo con rigor, proporcionan la evidencia científica necesariapara aproximar la Medicina al resto de las ciencias.

2 La heterogeneidad genética del ser humano es inmensa, no sólo por sí mismo como organismo eucarionte, sinoporque en su intestino viven bacterias cuya diversidad genética es muy superior a la del propio “huésped”, algo quesi es relevante conceptualmente, todavía lo es más en el campo de las enfermedades inflamatorias intestinales.


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Si una técnica, sea la que sea, no ha sido sometida a estos estudios, el Médico debeevitar su uso, puesto que su primera misión es no dañar, y no se puede garantizar laausencia de daño de técnicas no estudiadas científicamente. Es más, el Médico deberecomendar no utilizar cualquier técnica que no hay sido sometida a estudios científi-cos, porque en la hipótesis, casi imposible, de una terapia completamente inocua, éstacausaría daño indirectamente al retrasar el acceso del paciente a una terapia realmenteeficaz. Por supuesto, aunque existan unas recomendaciones científicas más o menosestandarizadas, la libertad de cada médico y cada paciente al tomar decisiones queafectan a cada persona debe ser respetada.

¿Qué debo hacer, por tanto, como paciente?

• Utilizar todos los recursos de la ciencia, que son cada vez más y mejores, para con-trolar mi enfermedad y tratar de mejorar mi calidad de vida. Para ello es útil:

- Seguir los consejos del médico, debidamente explicados.

- Buscar información de calidad (www.geteccu.org www.accuesp.es www.ccfa.org).Cuando tenga dudas sobre esta información, plantearle preguntas a mi médico.

- Colaborar en la Asociación de Pacientes.

- Pedir una segunda opinión si me quedan dudas.

• Si decido utilizar una técnica de tratamiento no convencional:

- No ocultárselo al médico.

- Buscar profesionales responsables (preferentemente con formación médica acredi-tada por los Colegios Profesionales).

- Buscar información en la Asociación de Pacientes.


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Epílogo

Esta monografía nos puede resultar breve y pesimista. Sin embargo, refleja exactamen-te lo que hay: muy pocos datos. Por eso, el Comité de Expertos Europeo que ha revi-sado recientemente toda la evidencia sobre la enfermedad de Crohn no ha podido escri-bir más que unas pocas líneas sobre las terapias alternativas. Es posible que en los pró-ximos años haya más datos, pero es preciso hacer estudios y hacerlos de forma riguro-sa. Los lectores pueden estar seguros de que los científicos que estudian la enferme-dad de Crohn son mucho más exigentes con la evidencia científica sobre nuevos trata-mientos, que lo que hemos sido en este capítulo con las terapias alternativas.

Referencias

• Bensoussan M, Jovenin N, García B et al. Complementary and alternative medicine use by patients with inflam-matory bowel disease: results from a postal survey. Gastroenterol Clin Biol 2006; 30:14-23.

El punto de vista francés.

• Ferreres J, Baños JE, Farré M. Efecto nocebo: la otra cara del placebo. Med Clin (Barcelona) 2004; 122:511-16.

Una lectura muy recomendable para hablar del efecto placebo, y del efecto nocebo, un concepto no tan cono-cido pero con consecuencias probablemente tan importantes.

• García Planella E. Utilización de medicinas alternativas y complementarias en la enfermedad inflamatoria intes-tinal. Gastroenterología Práctica (Barcelona) 2006;15:11-5.

Revisión detallada de los estudios sobre uso de medicina alternativa en las EII.

• Joos SS, Rosemann TT, Szecsenyt JJ, Hahn EE, Willich SS, Brinkhaus BB. Use of complementary and alterna-tive medicine in Germany- a survey of patients with inflammatory bowel disease. BMC Complement Altern Med2006;22:19.

Un estudio muy detallado basado en una extensa encuesta que es muy reciente, y por tanto, hace una revisiónde la literatura previa.

• Langhorst J, Anthonisen IB, Steder-Neukamm U, et al. Amount of systemic steroid medication is a strongo pre-dictor for the use of complementary and alternative medicine in patients with inflammatory bowel disease:results from a German national survey. Inflammatory Bowel Dis 2005;11:287-95.

Uno de los estudios que relacionan el uso de alternativas con la gravedad.

• Langmead L, Ramptom DS. Review article: complementary and alternative therapies for inflammatory boweldisease. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:341-9.

Excelente revisión, muy reciente y con gran cantidad de información. En estos momentos es el artículo de refe-rencia en el tema.

• Li FX, Verhoef MJ, Best A, Otley A, Hilsden RJ. Why patients with inflammatory bowel disease use or do not usecomplementary and alternative medicine: a Canadian national survey. Can J Gastroenterol 2005;19:567-73.

El punto de vista canadiense.

• Merkler D, Horvath E, Bruck W et al “Viral déjà vu” elicits organ-specific immune disease independent of reac-tivity to self. J Clin Invest 2006;116:1254-63.

Un ejemplo de estudio científico actual, de acceso libre, que ponemos como ejemplo de lo abstruso que puedeser para el común de los mortales un artículo científico actual, frente a lo sencillo e intuitivo de cualquier folle-to descriptor de las maravillas de una “nueva técnica de sanación”.

Al servicio de la

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