Recomendaciones Generales del PROGRAMA DESATAR para la Elaboración de PROTOCOLO DE USO DE SUJECIONES FÍSICAS

1. Introducción 2. Enfoque General del Protocolo 3. Prevención del Uso de Sujeciones 4. Límites de uso 5. Rechazo 6. Procedimiento de Aplicación 7. Conclusiones 8. Resumen de recomendaciones 9. Advertencias especiales

Introducción En este documento haremos una aportación basada, en la reflexión sobre las posibles lecturas que desde los centros se puedan hacer de un protocolo, y en las consecuencias que pueda tener, así como en los más recientes conocimientos sobre sujeciones, y lo que nos enseñan las más recientes experiencias, ya que el compromiso del Programa es incorporar los últimos conocimientos y técnicas existentes. Diversas experiencias recientes nos enseñan que los profesionales que adoptan una actitud de “tolerancia cero” son capaces de prevenir la aplicación de sujeciones nuevas con gran eficacia, logrando incluso centros libres de sujeciones mantenidos en el tiempo. Por ello, y sobre la base de esas nuevas experiencias, consideramos que un protocolo de sujeciones ha de incentivar esa posición profesional, y desincentivar el uso, en especial el rutinario y sostenido. Los centros libres de sujeciones nos enseñan que se pueden evitar las sujeciones y que se trabaja de forma segura para los residentes, ya que no utilizar sujeciones no se traduce en mayor incidencia de eventos indeseables serios. Un protocolo debería servir para orientar a los centros y sus profesionales a la hora de realizar su práctica clínica y en este caso concreto a la hora de aplicar medidas de sujeción. En esa tarea de orientación creemos que la mejor ayuda que se puede dar es la de dejar claros los límites, y de entre los diversos límites, para nosotros, cabe destacar el de no utilizar sujeciones por conveniencia o disciplina. Hay que explicar, por tanto, lo que se entiende como uso por conveniencia.

 

 

Enfoque General del Protocolo A nuestro juicio debe un protocolo de sujeciones debe ser una apuesta por la prevención de la aplicación de sujeciones y de su continuidad, dándole al uso de sujeciones la entidad de “problema”, y deben aportar también algunas aclaraciones sobre los límites legales que existen. Las sujeciones son un problema de diversas vertientes, pero en resumen son un problema porque son en cierta medida la expresión de un fracaso profesional, pero también un fracaso de la organización, y porque utilizadas a largo plazo pueden provocar condiciones irreversibles en los usuarios objeto de ellas, condiciones de pérdida de autonomía, calidad de vida y dignidad. RECOMENDACIÓN: Vistas como un problema, el hecho de pensar en aplicar una sujeción ha de ser considerado como una “alerta” que desencadene una cascada de respuestas encaminadas a evitarla y en el peor de los casos a evitar que se prolongue su aplicación en el tiempo. RECOMENDACIÓN: Respecto de las obligadas aclaraciones sobre los límites decir que nos parece especialmente crítica la referente a cómo se ha de entender el uso por conveniencia. Prevención del Uso de Sujeciones

Factores de Riesgo individuales Existen personas de especial riesgo de ser objeto de sujeciones (ver cuadro), y circunstancias o problemas individuales que aumentan ese riesgo, en los cuales hay que poner especial énfasis a la hora de prevenir eficazmente la aplicación.

 

 

Es el caso de una serie de fármacos que aumentan de forma significativa el riesgo de caídas (ver cuadro)………….sin olvidar la mezcla de medicamentos que una persona puede consumir diariamente, que cuando supera el número de 8 es de consecuencias imprevisibles. Estos son solo ejemplos, y no podemos olvidar a los SCPD, fuertemente relacionados con el riesgo de uso de sujeciones. RECOMENDACIÓN: En definitiva, entendemos que es necesario asociar el protocolo de sujeciones con protocolos de manejo de caídas, protocolo de manejo de conductas, y guías de uso racional de fármacos en general, y de fármacos psicotrópicos en particular, que deben estar actualizados y en uso rutinario en el centro.

Factores de Riesgo ambientales Un centro que quiere prevenir el riesgo de aplicación de sujeciones ha de trabajar de forma sistemática sobre los factores ambientales que pueden provocar problemas de conducta y/o aumentar el riesgo de accidentes y caídas. RECOMENDACIÓN: Hablamos de la gestión de la seguridad física pasiva para aumentarla en la medida de los posible, y de la gestión de los entornos psicosociales para prevenir SCPD, lo cual debe estar sistematizado en el centro, y debe basarse entre otras cosas en los patrones de caídas, y patrones de problemas de conducta que se dan y se registran y alimentan un sistema de información sobre eventos significativos.

Factores de Riesgo organizativos

También la organización del trabajo y los horarios del centro pueden influir en el riesgo de aplicación de sujeciones, y los patrones de uso de sujeciones nos hablará mucho de ello. Uno de los determinantes de uso de sujeciones, y también de barandillas en las residencias es la “política de vida nocturna”, que si es tendente a que las

• Hipnóticos (somníferos)• Sedantes • Antipsicóticos • Antihipertensivos • Diuréticos • Antidepresivos • Anticonvulsivos 

 

 

personas no se levanten ni salgan de sus habitaciones puede forzar a ser muy restrictivos, hasta el extremo de utilizar sujeciones. RECOMENDACIÓN: Un protocolo de sujeciones debe apoyarse en otros protocolos y guías, y en normas organizativas escritas, como es una política de vida nocturna adecuada.

Factores de Riesgo Asistenciales

De los fármacos como factor de riesgo de aplicación de sujeciones ya hemos hablado, pero hay que decir también que el uso de barandillas induce en las personas con déficit cognitivo a un alto riesgo de uso de sujeciones físicas, por lo que entendemos que se han de desarrollar mejor las pautas de aplicación de barandillas, y que los límites de uso deben quedar más claros, con el claro empeño de evitarlas al máximo, tal y como vienen recomendando los más recientes trabajos al respecto. (ver el documento “seguridad en la cama – barandillas” publicado por el Programa Desatar en la web)) RECOMENDACIÓN: Revisar sistemáticamente cualquier tipo de práctica asistencial que pueda incidir en la aplicación de sujeciones.

Sistemas de Información para la Prevención

Una de las claves de la prevención es contar con adecuados sistemas de información que la soporten. RECOMENDACIÓN:, Para ello, es fundamental contar con sistemas de información sobre sujeciones, caídas y problemas de conducta, con los que obtener patrones individuales, ambientales y organizativos, sobre la base de los cuales poder actuar en la prevención de forma más eficaz. Un buen sistema de información se basa en un bueno y fiable registro de eventos, y en acumular información sobre ellos a lo largo de periodos de tiempo.

Relación con otros Protocolos

Consideramos importante especificar la vinculación que este protocolo debe tener con otros protocolos clínicos, ya que los problemas de las personas institucionalizadas no suelen ser aislados, sino que suelen estar asociados a otros. RECOMENDACIÓN: Así, un protocolo de sujeciones obliga a contar con otros, igualmente enfocados, y actualizados.

 

 

Información a Usuarios Una de las acciones clave para prevenir el uso de sujeciones es la que previene que los usuarios escasamente informados las vean como buenas. RECOMENDACIÓN: Además de las sesiones de información, directas y personales, a usuarios-familiares, consideramos recomendable que se editen folletos informativos que se entregan a todos a la mayor brevedad posible. (ver el documento “folleto - desatar” publicado por el Programa Desatar en la web)

Límites de uso Ya hemos dicho que es fundamental prevenir la aplicación de sujeciones, y que es igualmente importante prevenir la continuación de la aplicación. Si se considera la aplicación de una sujeción como una alerta de cuidado, y se desencadenan acciones sistemáticas para su retirada lo más pronto posible, se pueden evitar la mayoría de las sujeciones, y así nos lo muestran las experiencias de los centros libres de sujeciones. RECOMENDACIÓN: En cualquier caso, si se establecen plazos de revisión de las sujeciones en el protocolo, es necesario diferenciar entre las sujeciones que ya existen desde hace tiempo, de las de reciente o nueva aplicación, sobre las que hay que actuar con especial celo para su eliminación o evitarlas. Los plazos de revisión de sujeciones de nueva aplicación deben ser inmediatos, sin dejar pasar tiempo, y sistemáticos o repetidos en cada oportunidad que haya, ya que tras días de aplicación, de algunas formas de sujeción, la condición de un residente se puede deteriorar tanto que las pérdidas sean irreversibles. No permitir el uso por conveniencia es para nosotros un límite clave, y lo es porque bien aplicado podría suponer la erradicación de las sujeciones utilizadas a diario y mantenidas en el tiempo. Siguiendo el ejemplo de la norma federal USA, nosotros consideramos que el uso por conveniencia es aquel uso de sujeciones que se traduce en un ahorro de trabajo o esfuerzo, o de recursos, y no en el mejor beneficio para la persona sometida a esas medidas. La aplicación a ciertas horas o lugares se corresponde con las necesidades de la organización o de sus trabajadores. Igualmente se puede hablar de las sujeciones aplicadas por seguridad, cuando la seguridad de la persona está amenazada por factores externos a ella, como es por ejemplo la posibilidad de acceder a zonas de riesgo, o porque la persona es colocada en una silla o una cama inadecuadas. También se suele afirmar que para eliminar sujeciones es necesario mas personal, lo cual viene a expresar una de las

 

 

formas mas claras de uso por conveniencia, ya que una organización no puede ahorrar recursos humanos sobre la base de aplicar sujeciones físicas. RECOMENDACIÓN: Serían muchos los posibles ejemplos de lo que puede ser considerado como uso por conveniencia de sujeciones, pero en cualquier caso es necesario que se explique ese límite tan importante en los protocolos. Rechazo Para nosotros, el rechazo de la aplicación de una sujeción para la que se solicita consentimiento en ningún caso ha de ser considerado como un evento significativo a comunicar al ministerio fiscal. RECOMENDACIÓN: Cuando se procede a solicitar consentimiento informado para un procedimiento es porque se admite que la persona puede rechazarlo, ya que si es absolutamente necesario (estado de necesidad) la ley establece que se puede aplicar prescindiendo del consentimiento. (ver ley 41/2002) Procedimiento de Aplicación RECOMENDACIÓN: A nuestro entender, es obligado desarrollar el procedimiento de aplicación de la sujeción física con detalle dentro del protocolo, refiriéndose a la aplicación en si, tipos de dispositivos, personas entrenadas para aplicarlas, y responsables de la supervisión y control de la aplicación. Conclusiones Es fundamental revisar el Protocolo para evitar que tenga un perverso como que sirva para validar prácticas no aceptables o poco garantistas, o para penalizar a los profesionales que tienen el afán de no considerar la sujeción como una opción válida en el día a día. Consideramos importante hacer éstas recomendaciones, y proponer que sean leídas y consideradas con detenimiento, así como otros documentos relacionados publicados por el Programa Desatar en la web. RESUMEN DE RECOMENDACIONES • Vincular el protocolo con otros y otras guías o pautas que permitan al

centro trabajar en la prevención del uso de sujeciones, más que en la reacción. Hacer referencia a los sistemas de información necesarios para fortalecer la capacidad preventiva.

• Incorporar en toda pauta de aplicación de sujeciones el objetivo de su retirada a fecha cierta, haciendo ver que el tiempo de aplicación (plazo)

 

 

ha de ser condicionado por la prevención de consecuencias negativas de la sujeción.

• Explicar límites a la aplicación. • Detallar las actividades que hay que planificar para con una persona a la

que se aplica la sujeción, de control y cuidados, con la intensidad que se considere necesaria para prevenir consecuencias y sufrimiento, y para prevenir el uso por conveniencia o por ahorro de esfuerzo. (ver el documento “estándares de Desempeño para el uso de sujeciones” publicado por el Programa Desatar en la web)

• Información escrita y detallada a usuarios sobre los efectos conocidos de las sujeciones y las evidencias que recomiendan evitarlas.

• Permitir el rechazo en todos los casos en los que se solicita consentimiento.

• Especificar el Procedimiento de aplicación de la sujeción física. • Proponer la creación de comité de sujeciones, para el seguimiento de la

aplicación del Protocolo.

Recomendaciones Especiales • La sujeción es un PROBLEMA serio, que cuando se plantea ha de ser

considerado como una ALERTA que desencadena una rápida e intensa respuesta por parte del equipo asistencial.

• Considerar la aplicación de Barandillas como un problema potencial y algo a evitar, especialmente en personas con déficit cognitivo.

• Hacer referencias a la relación que guardan el uso de fármacos psicotrópicos y la polimedicación con el riesgo de aplicar sujeciones físicas.

• Toda sujeción, de aplicarse, ha de ser por el menor tiempo posible, y con un objetivo de retirada fijado en el mismo momento del inicio de la misma.

• Referencia al uso por conveniencia, y en concreto al uso no admitido en ningún caso por esa razón.