8. sindromes geriatricos (dr. herrera)

SINDROMES GERIATRICOS

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Patricio Herrera

Mdico Geriatra, Instituto Nacional de Geriatra

Santiago, 2014

Resumen:

Desde el punto de vista clnico, en trminos generales, podramos decir

que lo caracterstico en los Adultos Mayores es la cronificacin de las

enfermedades, la comorbilidad, la presentacin atpica de las

enfermedades que nos pueden confundir en el diagnstico por la

presencia de los llamados Sndromes Geritricos.

Los sndromes geritricos son patrones especiales de presentacin de las distintas enfermedades que afectan a los Adultos Mayores, a veces, son el

nico modo de manifestacin de aquellas enfermedades y de all la

importancia de identificarlos lo ms precozmente posible.

Se deduce entonces que el manejo de los Sndromes Geritricos amerita

el estudio clnico exhaustivo que nos lleve a identificar que patologa(s)

puede(n) estar desencadenando este sndrome.

Objetivo

Conocer los Sndromes Geritricos, poder identificarlos correctamente y

tomas acciones clnicas pertinentes para su tratamiento.

Palabras claves:

Sndromes geritricos, patologas, enfermedades adultos mayores.

Desde los inicios de la Geriatra clnica en Inglaterra, en la dcada de los

aos cuarenta a cincuenta, el Dr. Isaac, profesor y uno de los padres de

la geriatra Britnica estableca en su ctedra que el compromiso de todo geriatra (y por ende del equipo profesional que atiende adultos mayores) era detectar los Sndromes Geritricos.

Isaac estableca que toda atencin clnica al adulto mayor deba incluir el

descarte, independiente del motivo de consulta o evaluacin, de la

presencia de las llamadas cinco ies, en referencia a la letra inicial de la denominacin, en ingls por supuesto, de los siguientes sndromes

geritricos:

Inestability, (inestabilidad, trastorno de la marcha y cadas).

Iatrogenic (iatrognia asociada a la polifarmacia).


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Incontenence (incontinencia, en especial la urinaria).

Impedance of the cognition (deterioro cognitivo).

Inmovilism (inmovilismo o dismovilismo).

Se enumeran as los cinco sndromes que Isaac nos invitaba a estudiar en

los pacientes ancianos y sobre todo porque a juicio de Isaac la sola

presencia de uno o ms de estos sndromes, le otorga al adulto mayor el

estatus de Fragilidad, siendo el manejo de este estatus de Fragilidad el objetivo, hasta hoy, primordial de la geriatra como especialidad y por

consecuencia tambin objetivo de cualquier profesional clnico que

atienda a adultos mayores.

Los ingleses al poco tiempo, definieron cinco sndromes ms, a los cuales se

les ha denominado los 10 grandes sndromes geritricos, los norteamericanos los denominan como los gigantes de la geriatra. Estos 10 grandes incluyen, aparte de los ya denominados 5 ies: Depresin, Trastornos sensoriales, Trastornos del sueo, Escaras (por inmovilismo),

Trastornos del peso (en especial la desnutricin).

La geriatra moderna ha ido identificando nuevos sndromes geritricos,

cabe sealar entre ellos: Trastornos de la deglucin ( en especial como

secuela de accidentes vasculares cerebrales), Maltrato, Disfuncin sexual,

aislamiento, dolor crnico ( en especial el no oncolgico) y precisamente

la fragilidad como Sndrome de Fragilidad adquiere un estatus de un gran sndrome geritrico que aglutina a muchos otros sndromes clnicos y

geritricos previos como cofactores de riesgo.

Cualquier enfermedad se puede manifestar como un sndrome geritrico

solamente o bien este sndrome puede ir acompaando al cuadro clnico

habitual, incluso a veces, el sndrome va enmascarando o confundiendo la

presentacin habitual de la enfermedad de base.

El sndrome geritrico puede ir en forma nica o bien puede presentarse

ms de un sndrome a la vez. Finalmente, debemos decir que el sndrome

puede darse como prdromo, es decir, antes del desarrollo de los sntomas

habituales de la enfermedad que se est iniciando, o bien, se pueden

presentar en cualquier etapa de la evolucin del cuadro patolgico en

cuestin.

La importancia de los sndromes geritricos es que aparte de ser causal de

fragilidad, morbilidad y muerte si no se identifican y tratan a tiempo; son a

veces la nica manera de expresin clnica que nos alertan sobre la

posibilidad ms que probable que algo est pasando con la salud de se adulto mayor, antes que aparezcan los cuadros clnicos propiamente


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tales, es ms, a veces son la nica manera de expresarse clnicamente y sin

que aparezca otro sntoma orientador. De all la importancia de

identificarlos o mejor dicho de buscarlos en todo adulto mayor que nos consulte.

Pasaremos por tanto a definir los sndromes geritricos ms importantes:

Cada frecuente Dismovilismo Polifarmacia Incontinencia

Trastornos visuales Trastornos auditivos Malnutricin Trastornos cognitivos Trastornos del nimo Ulceras por presin

1.- SINDROME DE INESTABILIDAD Y CAIDAS

A este sndrome tambin se le conoce como S. de cada frecuente, aqu

hablaremos de cadas e inestabilidad. Debemos reconocer que aunque la

Inestabilidad de la marcha puede ser la causa ms habitual de cadas, no

es la nica, de hecho se dice que en la prctica las cadas casi nunca o

muy pocas veces, obedecen a una causa nica, y no pocas veces se

plantean hiptesis de distintas causas de cadas; algunas propias del

envejecimiento normal; agregadas a causas de envejecimiento

patolgico que actan en conjunto (causas intrnsecas) y adems,

agregados a causas ambientales que gatillan o facilitan la cada (causas

extrnsecas).

Algunos autores hablan que siempre, o casi siempre, una cada es por

causas intrnsecas asociadas a una extrnseca.

Por ejemplo, un adulto mayor que consulta por dolor articular de rodillas y

caderas, en el control con radiografas se constata una artrosis severa de

las extremidades inferiores, reinterrogado en la bsqueda de sndromes

geritricos nos revela que ha tenido varias cadas, no sabe como cae, y

ello le provoca miedo y angustia de volver a caer, sobre todo porque ve

menos ahora y por ende ha optado por caminar menos.


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S analizamos este caso clnico, encontramos que estn presentes los

siguientes sndromes geritricos:

1.- Cadas e inestabilidad de la marcha.

Causas intrnsecas: presbicia (envejecimiento normal),

cataratas y artrosis (envejecimiento patolgico).

Causas extrnsecas: mala calidad del calzado, lentes obsoletos,

desnivel del suelo, etc.

2.- Trastornos del nimo: miedo, angustia (depresin).

3.- Sndrome post cada: miedo a volver a caminar, restringe la marcha.

4.- Trastornos sensoriales: fallo de la visin (cualquiera sea la causa).

5.- Inmovilismo parcial (dismovilismo) por dejar de caminar.

En el punto 3.- vemos un sndrome geritrico que para algunos autores es

independiente del sndrome de cada frecuente, como lo es el sndrome de post cada, que se refiere al elemento casi fbico de volver a caer y por ende dejan de caminar a veces casi totalmente.

Este ejemplo descrito es tan habitual en el da a da de cualquier

consultorio de atencin primaria, no obstante podemos asegurar que

nunca, o casi nunca hacemos la bsqueda de los sndromes geritricos

asociados, que para este mismo ejemplo, hallamos cinco de ellos, si este

paciente no hubiere consultado por dolor de rodillas, quizs no habramos

llegado al desmenuzamiento de los sndromes, o bien, quizs podra haber consultado por una de aquellas cadas asociado a alguna herida

cortante, y nosotros slo abocarnos al tratamiento especfico del dolor y la

herida, pero no del anlisis de la cada como un sndrome geritrico y por

ende no habramos identificado ninguno de los otros cuatro sndromes

allegados al de cada frecuente.

Ahora bien, hemos hablado de cada frecuente, la pregunta es cundo entonces hablamos de cada frecuente. Para algunos autores es cuando

tenemos ms de 6 cadas en el ao, otros dicen ms tres en el ltimo mes,

no obstante para el autor de este apartado le basta con una cada

reciente para que se tome el caso clnico como una eventual cada

frecuente, independiente del nmero, porque puede bastar una sola

cada ms y tener una consecuencia fatal: fractura, TEC, muerte, sin tener

que esperar que aparezcan varias cadas ms antes de preocuparnos en

rigor, y as evitar un desenlace severo (postracin por un fractura cadera) o

fatal por muerte post TEC, etc.


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La cada como tal le otorga casi de inmediato el estatus de paciente frgil al anciano que la sufre. De hecho los accidentes son la 5 causa de muerte en los ancianos, y de ellos dos terceras partes son a causa de una

cada. Se estima que al menos un tercio de los ancianos mayores de 65

aos, que viven en la comunidad, incluso autovalentes, sufren al menos

una cada al ao.

Uno de cada 40 ancianos que caen, ir al hospital, y de estos se estima

que la mitad fallecer antes del ao an cuando se den de alta, por

distintas razones: porque la cada era un sntoma premonitorio de alguna

enfermedad infecciosa o terminal o porque dentro del hospital se

producen nuevos eventos que deterioran ms como escaras, desnutricin,

infecciones intrahospitalarias etc. Por todas estas razones se dice que

aunque las cadas no son el sndrome geritrico ms frecuente (puede que

los sndromes de trastornos del nimo sean los ms frecuentes), pero s

podemos afirmar que las cadas son el sndrome ms deletreo, y por ello

que algunos autores denominan a las cadas como el gran sndrome

geritrico o el gigante de la geriatra.

ENFRENTAMIENTO DEL ANCIANO QUE CAE:

Anamnesis:

Por aquellas razones que le confieren al anciano una fragilidad a veces

severa que se est anunciando con cada(s), es que el enfrentamiento del

adulto mayor caedor debe ser prolijo.

Obviamente que en un principio se debe descartar rpidamente una

causa extrnseca: accidentes, alteraciones del suelo, poca luz, zapatos

sueltos o pantuflas, la ingesta de medicamentos sedantes, hipnticos,

opiceos etc.

Descartado lo extrnseco se debe realizar una anamnesis y examen fsico

concienzudo: bsqueda de sntomas previos a las cadas (mareos,

cefaleas, compromisos de conciencia que orienten a TIA, Ictus, etc.). Otros

sntomas que nos orienten a causas neurolgicas del S.N. central, o

compromisos neurolgicos ms perifricos como los vrtigos o

polineuropatas, (diabtica por ejemplo) asociadas a sntomas

neuropticos o miopatas., Parkinsonismos.

Bsqueda de sntomas precordiales como anginas, palpitaciones en el

contexto de causas cardacas. Descartar elementos que nos orienten a

una sepsis oculta, en especial infecciones del tracto urinario (a veces antes

de los sntomas clsicos de las distintas sepsis, la cada aparece como el

sntoma premonitorio). En este mismo contexto analizar la ingesta

concomitante de analgsicos derivados de opiceos (tramadol),


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antibiticos que predispongan a mareos o sncopes o arritmias (las

quinolinas por ejemplo).

Exmen Fsico:

En el exmen fsico obviamente lo primero es descartar la presencia de

lesiones a causa del trauma de la cada: TEC, fracturas (hay que ser muy

minucioso ya que son frecuentes las fracturas atpicas, aunque provoquen pequeos traumas).

Signos vitales: Exmen acucioso de la presin arterial (sentados, de pie, en

decbito), cambios bruscos de presin arterial que nos lleven a pensar

causas pre-sincopales, lipotimias, etc. Exmen del ritmo cardaco, y soplos

(estenosis artica)

Exmen neurolgico, de los pares craneanos, del equilibrio etc. (El

programa del Adulto Mayor del MINSAL hace pocos aos elabor una gua

de prevencin de cadas donde se describen test para evaluar equilibrio

esttico y dinmico). Descartar signos de deshidratacin aguda.

Alteraciones de la glicemia (hper o hipoglicemias). Descartar alteraciones

sensoriales (cataratas, glaucomas, alteraciones del VIII par). Buscar

malformaciones esquelticas de la columna, extremidades inferiores, en

especial caderas rodillas, alteraciones ortopdicas de los pies sobre todo

buscar signos que nos lleven a sospechar sepsis ocultas: blumberg, puo

percusin renal, meningismo, dolor suprapbico, etc. Descartar signos

fsicos de anemia aguda, fecalomas (causa no poco comn de cadas).

En ancianos que viven solos o pasan parte del da solo, buscar

intoxicaciones de cualquier ndole, en especial las medicamentosas, por

gas, alimentarias, etc.

En suma, la cada, como el gigante de la geriatra nos obliga a un trabajo arduo. En muchos casos cuando no podemos dilucidar una causa

segura, no nos extraemos si pese a ello no damos con una causa nica

sino que varias posibilidades, o peor an, a veces sin causa clara.

TRATAMIENTO

Si consideramos la lista interminable de causales de cadas, el tratamiento

no sera menos extenso, no obstante podemos sealar los grandes

lineamientos siguiendo lo expuesto anteriormente:

Tratar las lesiones fsicas detectadas (y las no detectadas):


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Frente a la menor sospecha de un TEC, descartar lesin intracraneana,

este autor ha detectado hematoma Subdural despus de cuatro meses

de una sola cada simple en el domicilio. Radiografas para descartar fracturas an cuando no se adviertan deformaciones al examen fsico, en

especial si persiste el dolor, este autor detect siete fracturas costales

despus de dos radiografas de Trax y parrilla costal aislada, slo despus

de un TAC solicitado por Costalgia despus de un mes. (Quizs cuantas

fracturas se nos han pasado inadvertidas sobre todo en ancianos

osteoporticos).

2.- Tratar todas las posibles causas intrnsecas:

- Manejo de las arritmias.

- Marcapasos

- Derivar en caso de sospecha de estenosis artica.

- Eliminar frmacos que bradicardicen, hipotensen, deshidraten etc.

- Manejo de la disfuncin autonmica: medias compresoras,

trendelemburg .

- Antiagregantes plaquetarios en TIA, Ictus etc.

- Fisioterapia y ortopedia de columna cervical, lumbar, etc.

- Antiparkinsonianos.

- Corregir lentes.

- Ejercicios de adaptacin para vrtigos.

- Tratamiento poditrico y correccin de calzados en trastornos del pi.

- Restriccin o correccin de medicamentos sedantes, psicotrpicos,

hipnticos

3.- Rehabilitacin de la marcha:

- Ejercicios de equilibrio esttico.

- Ejercicios para equilibrio dinmico.

- Ejercicios posturales de toda la columna vertebral.

- Mejorar fuerza de extremidades inferiores.

- Mejorar braceo.

- Mejorar base postural.

- Mejorar dinmica del paso.

4.- Adaptacin o eliminacin de barreras arquitectnicas:

- Mejorar nivel del suelo.

- Apoyo de la marcha con ayudas tcnicas. (garantas GES).

- Adaptar vas de circulacin: pasamanos, mejorar iluminacin.

- Eliminar objetos mviles en el camino(por ejemplo alfombrillas),

- Uso de antideslizantes en el suelo.


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2.- SINDROME DE INMOVILISMO (DISMOVILISMO)

El inmovilismo o inmovilidad es uno de los grandes geritricos, que aunque

en rigor la palabra inmovilismo signifique sin movimiento, la verdad es que nos referimos a este sndrome cuando nos enfrentamos a un

descenso en la capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria de las funciones motoras,(dismovilismo ms que inmovilismo) que es como se define, sin tener que estar frente a una falta total del movimiento

para recin preocuparnos, bastara un descenso de las actividades

previas para ya indagar sus causas tal como cualquier entidad nosolgica,

en forma independiente, y en la medida que logramos dar con las causas,

tratar y rehabilitar segn corresponda.

Aunque la definicin habla de deterioro de las funciones motoras como causal, la verdad que las causales pueden ser tan variadas e incluso

psquicas y no solamente motoras. Al igual que el S. de cadas, muchas

veces existe un conjunto de factores de distinta naturaleza en juego dentro

de la cadena causal, y no pocas veces asumimos a todos y cada uno

estos factores como las causas ms importantes y por ende a tratar.

Inmovilismo agudo es aquel que lleva al menos tres das de instalado, con

un anciano encamado o en silla, sin ms movimiento que de silla a cama o

viceversa. Este inmovilismo agudo ,cuando se instala y no es bien tratado,

por la causa que sea, vemos en estos casos un muy mal pronstico

funcional e incluso mayor mortalidad a los tres meses (33%) e incluso hasta

despus del ao (58%).

En el mbito de la prevalencia, se estima que entre 15% y 20% de los

adultos mayores de 65 aos tienen algn grado de dificultad para

desplazarse, cifra que aumenta a ms del 50% a partir de los 75 aos y

hasta un 20% de estos ltimos pasan confinados en sus domicilios. De estos

ltimos datos se desprende porqu es tan frecuente hallar ancianos

dismovilizados, no obstante aquello, no es comn ver en las historias

clnicas de pacientes ancianos, ya hospitalizados o ambulatorios, alguna

descripcin sobre el dismovilismo y mucho menos algn plan de estudio

y/o tratamiento al respecto. De aqu que debemos no slo bregar contra

la inercia del anciano mismo, sino adems de los familiares que

encuentran normal no moverse a esta edad tan avanzada y adems,

contra la inercia de los equipos de salud para actuar sobre este sndrome.

Si en el manejo de todos los sndromes geritricos es requisito fundamental

la actuacin de todo el equipo, aqu esto reviste de mayor importancia

an, porque las causales son extensas: tanto causas patolgicas, otras del


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envejecimiento normal, otras ambientales.( parecido a las cadas con sus

causas intrnsecas y extrnsecas).

ROL DEL EQUIPO DE SALUD EN EL MANEJO DEL DISMOVILISMO:

A manera resumida podemos decir que los roles de los distintos

profesionales de salud, en el manejo de este sndrome, se podran definir

como:

a.- Kinesilogo: aumentar grado de movimiento, fisioterapia en el dolor

articular o muscular cuando la hay, reforzar la musculatura, mejorar la

marcha (con o sin ayudas tcnicas), mejorar la transferencia (cama a silla

y viceversa).

b.- Terapeuta ocupacional: re-entrenamiento de las actividades de la vida

diaria (vestido, lavado, uso del bao, movilizacin, continencia etc.),

adecuacin del domicilio, junto al kinesilogo, (en especial la eliminacin

de las barreras arquitectnicas).

c.- Enfermera: junto con evitar escaras por presin, enfermera debe

coordinar los distintos cuidados, articulando las funciones de kinesiologa y

terapia ocupacional. Adems debe llevar un registro de la mejora o

empeoramiento del cuadro, usando escalas funcionales apropiadas:

Barthel, Katz, Lawton, etc.

d.- Mdico: chequeo permanente de causas mdicas agudas o crnicas,

adems de buscar complicaciones del dismovilismo, presencia de escaras,

retencin urinaria, constipacin, depresin respiratoria, reflujos

gastroesofgico, dificultad en la deglucin alimentara, atrofia muscular,

posiciones articulares viciosas, dolor por anquilosamiento, depresin, etc.

La actuacin en la deteccin precoz y manejo inmediato de las causas y

consecuencias del inmovilismo son vitales en el mbito ambulatorio y

tambin en el hospital en salas de agudos y por supuesto en residencias

de larga estada.

Es preciso buscar factores de riesgo de inmovilidad, que se van sumando

a los elementos propios del envejecimiento normal y/o a otras patologas

crnicas o agudas, que sumados van deteriorando el desempeo

funcional, entre estos factores de riesgo se destacan algunos como:

Debilidad generalizada.

Deficiencias nutricionales.

Infecciones ocultas (urinarias por ejemplo).


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Prdidas sensoriales, en especial visin (o sin lentes adecuados) y

audicin.

Es bueno resumir en idea central lo siguiente: an cuando el paciente se

halle muy desmovilizado y por mucho tiempo, el equipo entero de salud

debe pensar que siempre hay algo que mejorar:

Si est postrado en cama, pasarlo a silln y si est en silla, deambular

con ayuda.

Chequear medicamentos innecesarios, sobre todo sedantes,

diurticos, etc.

Disminuir las restricciones a moverse (en especial en casas de reposo

u hospitales).

Estimular visitas y paseos.

Retirar muebles peligrosos o que impidan la deambulacin segura.

CAUSAS DEL DISMOVILISMO:

Las causas del dismovilismo son numerosas y muchas veces, concurren

simultneamente varias de ellas. A sealar mencionaremos las ms

frecuentes:

Dolor y rigidez:

Artrosis, osteoporosis.

Enfermedades malignas, metstasis.

Traumatismo con o sin fracturas.

Problemas en los pies. (o zapatos) Etc.

Causas cardiovasculares y pulmonares:

Insuficencias cardacas, Disneas, edemas extremidades o

pulmonares.

Epoc, Eboc, Asma, Neumonas.

Etc.

Causas Neurolgicas:

Ictus, Parkinson; Neuropatas perifricas, etc.

Alteracin de la visin, audicin.


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Causas Mentales:

Delirium.

Demencia avanzada.

Depresin

Inestabilidad y miedo a las cadas:

Frmacos

Alteraciones de la marcha.

Hipotensin ortosttica.

Incontinencia urinaria o fecal

Restringen la marcha o salida del domicilio.

Yatrogenia:

Uso de psicofrmacos, hipotensores, AINES.

Hospitalizacin: inmovilizacin forzada o innecesaria.

Ayudas tcnicas inadecuadas o inexistentes.

Barreras Arquitectnicas:

Pisos de mala calidad.

Poca luz ambiental.

Dormitorio en el segundo piso.

Departamento sin ascensor.

REPOSO ESTRICTO EN HOSPITALES SIN CAUSA JUSTIFICADA.

Hemos visto como algunos sndromes geritricos se mezclan entre s

(trastornos de la marcha con cadas, estos como causal de inmovilismo o

incontinencia, o esta ltima como causa del inmovilismo), esto es comn,

este autor los llama riesgos concntricos, es decir, uno(s) dentro de(los)l otro(s).

Y as como en el sndrome de cada frecuente se origina un sub-sndrome

como lo es el sndrome post cada, en el inmovilismo aparece otro

sndrome de dismovilismo muy agudo mezclado con la cada, que es el

sndrome de long-lie. ( largo yacimiento), que se refiere al hecho que algunos ancianos al caer, simplemente no se paran del suelo y quedan

inmovilizados all horas y horas, este autor seala como ejemplo el caso de

un anciano que permaneci en el suelo del bao por casi dos das, luego

hipotermia, neumona y fallece das despus, (viva solo).

Precisamente, en algunos pases ms desarrollados en el mbito de la

geriatra a los ancianos con riesgo de cada y/o dismovilsmos, los entrenan

no solo en la marcha y dismovilismo, sino adems, en la capacidad de


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erguirse del suelo, simulando cadas sobre colchonetas y educacin de

cmo erguirse en caso de una cada y as evitar el long-lie, sobre todo

cuando viven solos o pasan horas del da solos.

CONSECUENCIAS DEL INMOVILISMO:

La mayora evitables y necesariamente deben manejarse para evitar

mayor morbilidad o muerte, entre las consecuencias ms habituales

tenemos:

Rigideces y contracturas.

Prdida de masa y fuerza muscular.

Retencin e incontinencia urinaria.

Estreimiento, impactacin fecal, incontinencia fecal.

Ulcera por presin. (Crucial prevenir escaras en los hospitales)

Trombosis arterial y venosa (Crucial prevenir TVP en hospitales).

Neumonas.

Osteoporosis.

Deshidratacin.

Hipotermia.

Malnutricin.

Confusin.

Depresin.

Inestabilidad y cadas.

Privacin y aislamiento social.

Dependencia, Institucionalizacin y Muerte.

3.- SINDROME DE POLIFARMACIA

La definicin de Polifarmacia es algo heterognea, de hecho hay varias

definiciones:

Segn la OMS polifarmacia es el consumo de ms de tres

medicamentos simultneamente.

Otra definicin habla de mltiples frmacos (3 a 5 o ms), y para el

caso de los establecimientos de larga Estancia s habla de 9 o ms.

Utilizacin de mltiples preparados farmacolgicos prescritos o no.

Utilizacin de ms frmacos que los clnicamente indicados.

Cualquier rgimen teraputico con al menos un frmaco

innecesario.

Como se puede apreciar, la polifarmacia es un diagnstico controvertido y

preocupante, pues un gran porcentaje de los pacientes adultos mayores


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requieren y se benefician de mltiples medicamentos, so pena, de estar

frente al riesgo de yatrogenia.

En trminos generales se acepta ms extensamente el diagnostico de la

OMS, no obstante, al menos este autor toma cualquiera de las definiciones,

porque en rigor; al igual que para el caso del nmero de cadas para

definir cada frecuente; basta un solo medicamento mal indicado y se

est frente a una potencial yatrogenia, y por ende se pone en riesgo al

adulto mayor que lo recibe, dndole un estatus de fragilidad, incluso

aunque los medicamentos estn bien indicados, pero si son varios, hay

riesgo.

ALGUNAS CIFRAS QUE DAN CUENTA DEL PROBLEMA:

En Estados Unidos hay estudios de algunos aos atrs que nos sealan,

segn la prescripcin o no prescripcin de los medicamentos:

81% de los AM reciban ms de una medicacin con prescripcin.

42% ms de una medicacin sin prescripcin.

49% con ms de un suplemento dietario.

29% ms de cinco medicamentos con prescripcin.

En 1999, en USA , (segn la J.Am Geriatr SOc vol 47 n 9) se describe:

Entre un 60% y 70% de los ancianos consumen frmacos (OMS).

87% de los AM consuma al menos uno.

5% consuma ms de cinco medicamentos.

El consumo era mayor en mujeres.

El consumo era mayor en los que AM con mayor educacin.

Y entre los medicamentos ms consumidos: 66% analgsicos

(generalmente en los menos envejecidos), 38% vitaminas, 28%

anticidos, 9.7% laxantes ( generalmente en los ms envejecidos)

A continuacin y a manera muy grfica se sealan los elementos que

hacen de la Polifarmacia un tema que complejiza el tratamiento farmacolgico entre los ancianos. En este punto hay que recordar dos

conceptos bsicos de la Farmacologa clinica, y que tienen que ver

con la definicin de Farmacocintica y de Farmacodinamia.

Para hacer ms sencillo el lenguaje, bastara decir que la

Farmacocintica se refiere a la cintica, es decir, al movimiento que

hacen los frmacos desde su adquisicin, llevarlo a la boca hasta llegar

al lugar de accin que se pretende.

Y Farmacodinamia son los cambios dinmicos al interior del organismo

que ocurren una vez que el frmaco lleg a su sitio de accin.


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Estos dos conceptos previos son tremendamente vlidos para todos los

grupos etarios, no obstante en los ancianos se agregan; ms que en

otras edades; elementos tales como la gran cantidad de cuadros

crnicos que se presentan en la misma persona anciana, los cambios

del envejecimiento normal y del envejecimiento patolgico, que van a

alterar la ya compleja Farmacocintica y Farmacodinamia, etc. Todo

esto lo podemos resumir en el siguiente esquema:

Caractersticas del Anciano que complican el tratamiento farmacolgico

Adems se agregan elementos no farmacolgicos que hay que

considerar a la hora de la prescripcin de los frmacos en los ancianos y

que tienen que ver con la esfera cognitiva, tanto de los profesionales que prescriben los frmacos, como de los familiares que deben

administrarlos a su familiar anciano, as como tambin de factores propios


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de los mismos adultos mayores que reciben los frmacos; a modo de

resumen se sealan a continuacin estos factores de influencia:

Factores no farmacolgicos que influyen en la farmacoterapia

Reconocimiento de necesidad de tratamiento por paciente o

familiar

Diagnstico impreciso Quejas mltiples y vagas, manifestacin atpica de la enfermedad

Frecuente coexistencia de mltiples enfermedades

Tendencia a tratar sntomas

Presin de familiares y pacientes para prescripcin

Alteracin cognitiva y sensorial

Imagen no clara del rgimen teraputico

Automedicacin.

Respecto de los elementos intrnsicos al organismo biolgico de los ancianos y que se deben considerar (para efectos de los resultados que se

pueden llegar a obtener versus de los resultados que efectivamente

deseamos), al administrar los frmacos debemos conocer ciertas

modificaciones en el organismo de los ancianos, tales como:

Modificacin de la farmacocintica (Lo que el organismo hace al

frmaco)

o Absorcin y biodisponibilidad

o Distribucin

o Metabolismo

o Excrecin

Modificaciones de la farmacodinamia (Lo que el frmaco hace al

organismo)

o Modificacin de las barreras

o Modificacin de los receptores

CAMBIO CONSECUENCIA

Nmero de celular absortivas Absorcin de algunos nutrientes

Transporte activo Absorcin de Ca, Fe, tiamina, AA

PH gstrico Grado de solubilidad

Grado de Ionizacin

Degradacin gstrica de FX

Acido sensible


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Velocidad de vaciamiento

gstrico

Velocidad de absorcin

Velocidad de transito Biodisponibilidad de fx de lenta

absorcin

Velocidad abs fx poco solubles

Efecto del primer paso Biodisponibilidad de fx de alta

extraccin heptica

Farmacocintica: Distribucin

Cambio Fisiolgico Efecto Clnico Ejemplo

Tejido adiposo y vd.

De drogas

Liposolubles

T de drogas

Liposolubles

Dizepam

Flurazepam

Agua corporal total

Vd. De drogas

Hidrosolubles

Concentracin

etanol

Plasmatica y srica

De drogas

Hidrosolubles

Masa corporal

Magra

Vd. De drogas

Unidas al musculo

De: Chutka y col. Drug

prescribing for eldery, Mayo

Clin Pero 1995 70:688

Dosis de carga

Requerida

Digoxina

Albumina plasmtica

Droga unida a

fenitoina

Proteinas warfarina

(inactiva) (drogas

acidas)

Droga libre (activa)

Glicoproteina alfa

acida plasmtica

Droga unida

lidocana

A protena

propranolol

(Inactiva)

(Drogas bsicas)

Droga libre

(Activa)


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Farmacocintica: Metabolismo


Metabolismo

Hepatico

Fase I

T de drogas

Que sufren

metabolismo

Fase I

Verapamilo

Antideres

Diazepan

Flurazepam

Metabolismo no

cambios en

Oxazepam Heptico

de Fase II: T1/2 de

drogas que triazolam

invariable sufren

metabolismo fase II

Farmacocintica: Eliminacin


Flujo plasmtico renal

y tasa de filtracin

glomerual

T de drogas que su

sufren eliminacin

renal

Aminoglicosidos

digoxina

Amantadina

Litio

Procainamida

Cloropropamida

Cimetidina

Algunos AINE

En consideracin a todos los factores recin sealados, es que los

profesionales mdicos que recetan a sus pacientes ancianos, deben

conocer los frmacos ms habituales que tienen mayor impacto en la

funcin renal, o bien que requieren de una buena funcin renal para lograr

impacto, y no slo conocer este listado de medicamentos (un ejemplo

clsico son los antibiticos aminoglicsidos, pero hay muchos otros) y bajo

este concepto deben manejar muy eficientemente y a cada instante la

frmula del Clearence corregido de creatinina ( Frmula de Crokcroft Gault) :

CockcroftDW, Gault MH. Predition of creatinine clearance from serum

creatinine, Nephon 1976; 16:31-41


18

Depuracin de Creatinina calculada =

(140 edad en aos) (peso en kg) --------------------------------------------------------------

72 x (Concentracin srica creatinina, mg/dl)

(En mujeres multiplicar por 0.85)

Con el manejo de esta frmula podremos evitar en innumerables

ocasiones caer en yatrogenia medicamentosa. Esta frmula nos permitir

ubicar al anciano en un nivel de deterioro renal o no y para cada valor de

clearence tendremos dosificaciones y/ o intervalos permitidos para usar los

medicamentos y no pocas veces simplemente se nos prohibir el uso de

alguno de ellos.

Dems est sealar que no slo la funcin renal es importante (quizs es la

ms crtica) sino tambin se debe considerar la funcin heptica pre y post

tratamiento y tambin durante el tratamiento en los casos de crnicos

(por ejemplo puncin heptica seriada en ancianos con metformina,

fenitona, etc., por sealar uno de los ms usados en la APS).

Algo menos frecuente, pero no menos importante, es la consideracin

electrocardiogrfica, no pocos medicamentos deberan requerir de una

vigilancia electrocardiogrfica durante su indicacin pre y post

tratamiento. Ejemplo: durante el uso de neurolpticos (antipsicticos) en

pacientes demenciados y agitados, a fin de evitar el sndrome del intervalo

QT prolongado, aunque afortunadamente es poco frecuente, igual se

debe considerar.

Cambios en la farmacodinamica asociados a la edad

Generalmente hay una respuesta alterada a dosis usuales o menores:

-Aumento permeabilidad hematoenceflica (morfina).

-Mayor respuesta ortosttica a frmacos hipotensores.

-Modificaciones cualitativas de los receptores (Betadrenrgicos).

-Modificaciones cualitativas de los receptores (digoxina).

-Modificaciones en el contenido de los neurotransmisores.



19

Respuesta

Receptor

Efecto de

Medicaciones

Andrenergica

Agonistas Beta

Adrenergicos

Bloqueadores beta

Adrenergicos

Respuesta

Receptor

Efecto de

Opiaceos

Efecto de

Benzodiazepinas

Morfina

Diazepam

Factores que contribuyen a la polifarmacia

Por parte del paciente:

Automedicacin

Expectativa de prescripcin de medicamentos

Como fin de la consulta

Consulta a mltiples especialistas

Edad avanzada

Multipatologia

Mala salud auto percibida

Por parte del mdico:

Prescripcin sin suficiente evaluacin clnica y con diagnsticos poco

claros

Falta de evaluacin geritrico gerontolgico adecuada. No establecer objetivos teraputicos.

Falta de formacin en farmacoterapia geritrica.

Mltiples prescriptores con inadecuada comunicacin

No suspender frmacos indicados por otros profesionales

Inadecuada educacin del paciente y sus familiares o cuidadores

Otros factores que contribuyen a la polifarmacia

Presin de la industria farmacutica y publicidad de los laboratorios

Falta de una adecuada intervencin del farmacutico

ALGUNAS DE LAS CONSECUENCIAS DE LA POLIFARMACIA:


20

Aumento de reacciones adversas (Principal factor de riesgo)

Cascada farmacolgica

Aumenta el riesgo de interacciones medicamentosas

Aumenta el riesgo de sndromes geritricos (delirium, cadas,

incontinencia urinaria)

Favorece el error en la administracin

Favorece el incumplimiento

Aumento de la morbilidad y mortalidad

Disminuye la funcionalidad (ABVD y AIVD)

Aumenta el consumo y gasto sanitario.

CASCADA DE LA PRESCRIPCION

Hay ciertas circunstancias, en que frente a la aparicin de una reaccin

adversa al medicamento (RAM) expresada en un nuevo sntoma o signo,

evaluamos y pensamos ms bien en otra patologa agregada al cuadro

original, y no pensamos que puede ser un sntoma o signo de una reaccin

secundaria al alguno de los medicamento en uso y tratamos dicho

sntoma o signo con otro medicamento, el cual nos puede dar otra RAM y

as sucesivamente, llegando a veces a producirse una verdadera cascada

de RAM y prescripciones . (Cascada de la prescripcin :Rochom p. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade BMJ 315:1097;1997)

Ejemplos de la cascada teraputica:

Rochom p. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade BMJ

315:1097;1997

Tratamiento

inicial

Efecto adverso Tratamiento

subsecuente

AINES Elevacin de PA Antihipertensivo

Tiazidas Hiperuricemia TX gota alupurinol

Metoclopramida Parkinsonismo Tratamiento con

lovodopa

Reacciones adversas medicamentosas (RAM):


21

Es cualquier respuesta a un frmaco que sea nociva por la dosis utilizada

en el ser humano, para la profilaxis, diagnstico o el tratamiento.

La FDA agrega: Cualquier evento negativo asociado a un frmaco en su uso normal, abuso o retirada

La incidencia de RAM aumenta exponencialmente con el nmero de

frmacos.

4% de RAM con 5 frmacos

10% de RAM con 10 frmacos

28% de RAM con 11 a 15 frmacos

TIPO A: Por acentuacin de una reaccin farmacolgica conocida, por lo

tanto predecible y relacionada con la dosis. Por ejemplo: intoxicacin

digitlica, excesiva sedacin por el uso de hipnticos.

TIPO B: Idiosincrticas, es decir, no predecibles, sin relacin con la dosis y

por mecanismos en general oscuros. Son mucho menos frecuentes que las

reacciones tipo A. Entre ellas se cuentan alergias, polineuropatas, anemia

aplstica.

Servicios de urgencia RAM (Bmj 1997: 315)

14 45 aos 1,4% 61 aos 4%

>75 aos 7%

Reacciones ms graves >60 aos

Pacientes hospitalizados

40 50 aos 10% >80 aos 25%

Factores de riesgo para RAM

Sexo femenino

Caucasico

Nmero de frmacos, dosis, duracin TX, incumplimiento procesos

subyacentes

Relacin entre la edad y la aparicin de la RAM

(Clordiazepoxido, Diazepam, Nitrazepan)


22

Edad (Aos) Incidencia

(%)

10 19 3.1

20 29 3.0

30 39 5.7

40 49 7.5

50 59 8.1

60 69 10.7

70 79 21.3

80 89 18.6

Ancianos con riesgo de sufrir RAM

Ms de 6 diagnsticos de enfermedades crnicas activas.

Clearance de creatinina estimada


23

Frmacos Efectos adversos

Penicilinas, Cefalosporinas Reacciones alrgicas, Sndrome del hombre rojo

Aminoglucsidos Insuficiencia renal, hipoacusia

AINEs Gastritis/hemorragia digestiva, reacciones

alrgicas

Corticoides Hiperglucemia, insuficiencia suprarrenal

Anticouagulacin oral Complicaciones hemorrgicas

Digoxina Sntomas digestivos, insuficiencia cardiaca

por bradiarritmia

Amiodarona Hiper o hipotiroidismo

Diureticos, otros

antihertensivos

Hipotensin, deshidratacin, insuficiencia

renal

Aminofilina, salbutamol Temblor, gastritis, taquiarritmias

Levodopa Hipotensin ortoesttica, nuseas, delrium

Psicofrmacos sedantes Sobre sedacin, agitacin paradjica,

delrium, cadas

Opiceos Estreimiento, nuseas, vmitos.

Sndromes geritricos inducidos por frmacos

Delirio

Alto Riesgo Riesgo Mediano Bajo Riesgo

Analgsicos opiodes Alfabloqueadores IECA

Antiparkinsonianos

Antidepresivos TC

Benzodiazepinas

Antiarrmicos:

lidocaina

Broncodilatadores

(Aminofilina)

Anticonvulsivantes

Corticoides Antipsicticos

Betabloqueadores

Digoxina

Antibacterianos

(ciproflocacian,

gentamicina, INH)

Litio AINE (Indometacina)

Bloqueadires

Simpticos postgan

Calcioantagonista

(Nifedipino)

Diurticos

Cimentidina, ranitidina

Trastornos de movilidad y marcha


24

Tipo de reaccin Frmacos

Sistema osteomuscular (Artralgias,

miopatas, osteoporosis)

Corticoides, litio, fenitoina,

heparina

Dismovilidad

Sntomas extrapiramidales

Antipsicticos fenotiacnicos,

metoclopramida, metildopa

Trastornos equilibrio y

coordinacin. Neuropatias,

vrtigo.

Metronidazol, fenitoina, ASA, AG,

furosemida

Hipotensin postural BB, BCa, antisicoticos, BZ,

levodopa antidepresivos,

diurticos, metoclop.

Retardo psicomotor BZ, neurolpticos, antihistamnicos,

AD tricclicos.

Incontinencia urinaria inducida por frmacos

IC REBOSAMIENTO Anticolinrgicos

Agonistas alfa: fenilpropanolamina

Relajantes musculo liso: nifedipino,

opioides

IC URGENCIA Causantes de poliurea: diurticos,

Tamoxifeno (Ca), colchicina

Inhibicin central: neurolpticos

IC ESFUERZO Alfa agonistas

Antisicticos

IC SECUNDARIA A SEDACION Benzodicapinas, sedantes, hipnoticos

Desnutricin inducida por frmacos

La hiporexia puede ser inducida por digoxina, teofilina, hidroclorotiacida,

AINEs, triamtirene.

La hipogeusia puede ser propiciada por alopurinol, clindamicina,

antihistamnicos.

La mal absorcin de vitaminas y nutrientes pueden ser provocadas por:


25

Vit. B6 y niacina Por isoniacida

Vit. A y D Por aceite mineral

Calcio y hierro Por tetraciclina

Vit D: Por anticonvulsivantes

Vit K Por anticonvulsivantes, salicilatos y

aceite mineral

Vit C Por salicilatos

Folatos Por anticonvulsivantes,

trimetroprim, triamtirene,

metrotexate.

PROLONGACION DEL INTERVALO Q-T EN EL ELECTROCARDIOGRAMA POR

USO DE :

*Antiarritmicos: Clase la Quinidina, procainamida, disopiramida. Clase lc encainida. Clase III sotalol, amiodarona

*Antibioticos y quimioterapicos (de uso frecuentes): Macrlidos, Trimetropin

- sulfametoxazol, Keticonazol, Algunas fluorquinolonas, Pentamidina,

Cloroquina, Amantadina.

*Antihistamnicos (Anti H1): Astemizo, Terfenadina.

*Procineticos: Cisaprida.

*Psicofrmacos: Tricicldos, Tetracicldos, Halloperidol, Fenotiazinas

Frmacos no recomendables en ancianos

Alcaloides de la belladona (Antidiarreicos)

Amitriptilina, dosepina

Antihistamnicos anticolinrgicos (dexclorfeniramina, clemastina)

AINEs de mayor vida media y nefrotoxicidad (piroxicam, indometacina)

Meiorrelajantes de accin central (carisoprodol, ciclobenzaprina,

metocabamol)

Benzodiacepinas de vida media larga (diazepam, flunitrazepam)

Otros: clorpropamida, meperidina, pentazocina, oxibutinina, reserpina.

Interacciones medicamentosas

Modificacin de los efectos de un frmaco causado por la administracin

conjuntas de otras sustancias:

Frmacos


26

Alimentos

Hierbas (productos naturales)

La interaccin puede tener significacin clnica tanto al adicional como al

retirar una de esas sustancias.

Consecuencias sobre:

El paciente:

Favorable

Desfavorable

El frmaco:

Aumenta la accin farmacolgica, aumenta toxicidad

Disminuye la accin farmacolgica, disminuye los efectos.

Interaccin frmaco nutriente

Interaccin fsica:

El alimento puede hacer que la absorcin de frmaco suba o baje.

Mg, Ca, Fe, Zn, Al: Baja la absorcin de quinolonas

Alimentacin por sonda baja absorcin fenitona.

Disminucin del efecto del frmaco

Los alimentos pueden alterar la respuesta : por ejemplo Alimentos

ricos en vit. K al usar warfarina.

Disminucin de la ingesta o apetito

Los frmacos pueden alterar el gusto y producir sequedad de boca.

Interaccin Frmaco Frmaco

Warfarina Azoles

Anticonvulsivos Codeina

Eritromicina Neurolepticos

Alprazolam Beta - bloquers

Dextrometorfano Ca + Ch bloquers

Digoxina Ag anti arrtmicos

Interacciones medicamentosas

Medicamento Resultado

Warfarina + barbitricos : Disminuye la anticoagulacin


27

Digoxina + anticidos o

colestiramina:

Disminuye el efecto de digoxina

Ciprofloxacina + sucralfato: Disminuye efecto de antibitico

Casi todos los frmacos +

metoclopramina:

Disminuyen su absorcin

Casi todos los frmacos +

anticolinrgicos:

aumentan su absorcin

Metrotexate + salicilatos,

penicilinas o AINEs:

Toxicidad del metrotexate

Digoxina + quinidina o verapamil o

dialtazem:

Toxicidad digitlica

Albuterol + beta bloqueadores: Disminuye su respuesta broncodilatadora

Diurticos + IECAs, antidepresivos

tricclicos, vasodilatadores, alfa

bloqueadores:

Debilidad, cadas sncope

Diurticos + AINEs: Disfuncin renal

Interaccin Frmaco enfermedad

Demencia Psicotropos, levodopa,

anticolinrgicos

>confusin

Glaucoma anticolinrgicos Glaucoma agudo

HBP Anticolinrgicos Retencin urinaria

ICC Betabloqueadores,

verapamil

Descompensacin

HTA Anfetaminas, AINE Aumento de la presin

Arteriopata perifrica Betabloqueadores Claudicacin

EPOC Betabloqueadores,

opiceos

Broncoespasmos, I.

Res

IRC AINE, aminogluccido Falla renal aguda

Diabetes Diurtico, corticoide Hiperglicemia

Depresin Betabloq.

Antipertensivos,

benzodiacepinas

Aumentar

Hipopotasemia Digoxima Arritmias


28

Incumplimiento

Mala adherencia o no adherencia:

Es no iniciar la indicacin, cumplirla parcial y/o irregularmente o abandono

de la misma.

En la poblacin geritrica se estima alrededor del 50%.

Los mdicos, en general, subestiman este problema.

Consecuencias del incumplimiento

Fracasos teraputicos

Progresin y/o descompensacin de la enfermedad

Reacciones adversas medicamentosas

Diagnsticos incorrectos

Tratamientos innecesarios

Incremento en los costos asistenciales.

Mal cumplimiento teraputico a causa de los siguientes factores:

Sincope, Cadas BB Precipita sncope

Arritmias Antidepresivos TC >Arritmia

Incontinencia Alfabloqueadores Aumentar

Estreimiento Anticolonrgicos,

narcticos,

antidepresivo TC

Aumentar

Ulcera pptica AINE,

anticoagulantes

Hemorragia digest.

Convulsiones Clozapina,

metoclopramida

Precipitar

Trastorno

coagulacin

ASA, AINE Hemorragia

FACTORES DEL TRATAMIENTO FACTORES DEL PACIENTE

Polifarmacia Deterioro cognitivo

Dosis diarias mltiples Problemas sensoriales

Tratamiento de larga duracin Problemas socioeconmicos

Eficacia no evidente a corto

plazo

Nivel cultural


29

Estrategias para mejorar el atacamiento del tratamiento

Prescribir la menor cantidad de frmacos

Programas de dosificacin sencillos

Programar la dosis con alguna rutina diaria

Instruir al familiar y al cuidador

Seleccionar a otras personas para supervisar acatamiento

Utilizar auxiliares (pastilleros, calendarios)

Mantener registros actualizados

Instruir al paciente a traer todos los medicamentos a la cita

Revisar peridicamente el conocimiento y acatamiento

Utilizar formas lquidas en trastorno de deglucin o preparados

transdrmicos.

Subutilizacin de medicamentos

La omisin de un medicamento que est indicado para el tratamiento o

prevencin de alguna condicin o enfermedad. Pocos estudios con

frmacos para patologas concretas (betabloqueantes y cardiopata

isqumica, dicumarnicos y fibrilacin auricular, etc.)

Los condicionantes son pacientes frgiles con polifarmacia. Se intenta

evitar la aparicin de reacciones adversas y complicaciones, llevado a

extremos: nihilismo teraputico. Es necesario un equilibrio sustentado en

una buena valoracin de los beneficios y los riesgos.

Subutilizacin de medicamentos.

Hierro

Antiabeticos orales

Broncodilatadores

Antilgicos

Suplementos de potasio

Subutilizacin de medicamentos, patologas especficas.

Hipertensin arterial sistlica

Varios prescriptores Automedicacin

Cambios en el estilo de vida Actitud negativa hacia la

medicacin

Falta de informacin Vivir solo

Relacin mdico paciente Envases difciles

Das alternos


30

Diabetes mellitus (ADO)

Depresin

Insuficiencia cardaca (IECAS)

Cardiopata isqumica (aspirina, betabloqueantes, hipolipemientas)

Fibrilacin auricular (anticoagulacin)

Como prescribir apropiadamente y evitar la polifarmacia y el riesgo de

RAM

Plantearse si es necesario o no el tratamiento farmacolgico segn

riesgo beneficio. Ampliar conocimientos farmacolgicos y del perfil de RAM de los

frmacos que ms utilicemos.

Preguntar sobre todos los frmacos recetados o no que usa (traerlos);

y que us, de su respuesta analizar posible RAM: alergias,

suplementos nutricionales, medicacin alternativa, alcohol, tabaco,

cafena, drogas.

Establecer un diagnstico exacto antes de usar un frmaco

Considerar la terapia no farmacolgica

Eliminar medicamentos para los cuales no se ha identificado un Dx.

Revisar la medicacin regularmente y antes de prescribir una nueva

Discontine medicacin que no ha dado respuesta.

Monitorizar el uso de medicamentos de venta libre o PRN

Conocer las acciones, efectos adversos, toxicidad, interacciones de

los frmacos prescritos.

Evitar medicamentos de dudosa utilidad y placebos.

Comenzar con dosis bajas (mitad de adulto), y ajustar la dosis de

acuerdo a la tolerancia y respuesta, dosar niveles si es posible.

Intente maximizar la dosis antes de agregar otro frmaco.

Escribir claramente las instrucciones, y educar al paciente sobre el

rgimen, objetivos, costos, RAM, disear esquemas lo ms simples

posibles.

Preferir frmacos administrados en mono dosis.

Utilizar recordatorios e integrar las dosis a la rutina del paciente.

No indicar frmacos nocturnos

Evitar la combinacin de productos.

Tratar de usar una droga para tratar dos o ms condiciones.

Evitar usar una droga para tratar los efectos secundarios de otra

necesidad.

Lo ms importante en la terapia farmacolgica de los adultos

mayores es: Primero, no daar.


31

4.- SINDROME DE INCONTINENCIA

Para muchos autores en el campo de la geriatra, incluyen la incontinencia

Urinaria y la fecal, sin embargo, en consideracin a la baja prevalencia de

incontinencia fecal, respecto de la urinaria, es que se considera la

incontinencia Urinaria como uno de los grandes sndromes geritricos. Hay

algunos trabajos que hablan de un 30% de incontinentes urinarios, que

adems presentan incontinencia fecal (incontinencia mixta), en estos

casos, se dan habitualmente causas comunes para ambas incontinencias

y por lo general son de orden mental (demencia) o dao neurolgico de

base.(dao plexo lumbo-sacro, neuropata vegetativa diabtica etc.).

Respecto de la Incontinencia fecal, podramos sealar que se da en

ancianos con demencia, por la prdida de conductas sociales. De causa

orgnica se sealan como causas ms frecuentes el uso habitual de

laxantes, o bien, la impactacin fecal (en los constipados crnicos) en

que se producen deposiciones por rebalse. De tal suerte que no habiendo

dao mental ni neurolgico el manejo de la incontinencia fecal

habitualmente responde a la prevencin de la constipacin con

impactacin fecal y al uso racional de los laxantes.

Por su mayor impacto sobre todo psicosocial y mayor prevalencia,

pasaremos a detallar el sndrome de Incontinencia Urinaria.

INCONTINENCIA URINARIA (IU)

La Sociedad Internacional de Continencia en 1991 acu la siguiente

definicin para la I.U: Es la prdida involuntaria de orina, que sea objetivamente demostrable y que constituya un problema social e

higinico.

Se pueden clasificar de varios modos.

Segn su importancia:

*I.U, diaria: al menos un episodio al da.

*I.U. clnicamente significativa: al menos dos episodios en el ltimo mes.

* I.U. episdica: al menos un episodio en el ltimo ao.

La IU es de causas muy variadas y puede ir desde pequeas emisiones

involuntarias de orina muy ocasionales, hasta ms frecuentes y abundantes

e incluso acompaada a veces de incontinencia fecal, como ya se

seal. Cabe mencionar que se presenta mayoritariamente en personas

sanas mentalmente y autovalentes y es ms frecuente en mujeres.


32

Al presentarse ms en autovalentes es que altera enormemente su calidad

de vida, con repercusin social, psquica, sobre la autoestima, afectacin

de la sexualidad, mayores cadas, ms depresin etc. De tal suerte que a

este problema se le considera uno de los grandes S. Geritricos,

afectando alrededor del 30% de mujeres mayores y entre 15% y 20% de los

varones ancianos, obviamente de mayor incidencia en los grupos etarios

ms ancianos (mayores de 80 aos) y en institucionalizados (60% a 80 % de

ellos), respecto de los que viven en la comunidad (5% a 10% de stos). Es

curable en la mayora de los casos, sobre todo en aquellos ms

autovalentes, y en los no curables hay varias medidas paliativas que permiten aminorar el impacto deletreo que producen.

Uno de los problemas mayores de la I.U. es que los AM avergonzados no lo consultan como problema, o bien, creen que es normal a esta edad y por ende tampoco consultan por aquello, de hecho se estima que por

cada caso reconocido en la APS, hay 20 casos que no lo son.

Por este motivo, es una buena estrategia que el equipo sanitario busque el

sndrome y no esperar que el anciano lo refiera. Y en este caso para evitar

la vergenza se debe preguntar de manera indirecta: ha tenido problemas con su vejiga?, usa toallas absorbentes, o bien ha tenido

flujos de orina involuntarios . Lo importante es que debe quedar claro

tanto para los profesionales de la salud como para los mismos AM, que la I.

U. no es normal del envejecimiento, por frecuente que sea y es ms, se

debe investigar y descartar dada las consecuencias que puede acarrear,

las que podemos resumir como:

EFECTOS ADVERSOS DE LA I.U.:

SALUD FISICA: lesiones cutneas, ITU recurrente, cadas (sobre todo en la

noche al correr al bao).

SALUD PSICOLOGICA: aislamiento, depresin, dependencia.

CONSECUENCIAS SOCIALES: estrs en la familia y/o cuidadores,

predisposicin a la institucionalizacin.

CONSECUENCIAS ECONOMICAS: gastos en toallas absorbentes, lavandera,

mayor requerimiento de cuidadores, costo del tratamiento de las

complicaciones.

MECANSIMOS PARA MANTENER LA CONTINENCIA:

El recordar las causas de Incontinencia, es a veces muy extenso, pero ello

se facilita cuando recordamos los mecanismos o requisitos para estar

continente y una alteracin de estos mecanismos nos llevar a la

Incontinencia, veamos entonces los mecanismos para estar continente:


33

REQUISITOS PARA LA CONTINENCIA

1.-Funcin efectiva de las vas Urinarias Inferiores:

Almacenamiento: capacidad de la vejiga para alojar volmenes

crecientes a presin baja, salida vesical cerrada, sensacin apropiada de

plenitud vesical, ausencia de contracciones vesicales involuntarias.

Vaciamiento: vejiga que puede contraerse, ausencia de obstruccin

anatmica al flujo de orina, disminucin coordinada de la resistencia a la

salida del flujo con las contracciones vesicales.

2.- Movilidad y destreza adecuada para usar el inodoro o un sustituto de

ste y para manejar la ropa.

3.-Funcin cognitiva adecuada para reconocer la necesidad y encontrar

el bao.

4.- Motivacin para ser continente.

5.- Ausencia de barreras arquitectnicas y ambientales. Disponibilidad de

cuidadores para avisarles. Y ausencia de yatrogenia farmacolgica que

lleve a la incontinencia.

Dicho todo esto respecto de los mecanismos de continencia, podemos

decir entonces, que cualquier alteracin en estos mecanismos de

continencia, va a llevar a la Incontinencia urinaria. Debemos reconocer s

que habitualmente es multifactorial y que es muy importante descartar los

mecanismos neurolgicos y urinarios como los causales ms frecuentes.

Se vuelve a insistir que el envejecimiento en s no es causal de I. U. pero los

procesos que acompaan al envejecimiento normal y patolgico

indudablemente que favorecen una mayor prevalencia de I. U. entre los

ancianos.

Desde el punto de vista prctico se dividen en :

I. U. AGUDA: de inicio brusco y generalmente acompaando a otra

enfermedad aguda (una ITU por ejemplo) o bien iatrognica (uso de

diurticos) y remiten al tratarse la enfermedad aguda o retiro del

frmaco que la produce. Se resuelven cercadle 80% de los casos, de lo

contrario un mal manejo puede derivar en una I.U. persistente.


34

Causas de I.U. aguda reversible: (DRIP en ingls igual a goteo)

D: Delirium

Drogas y frmacos como diurticos, sedantes, hipnticos, antide-

presivos, antipsicticos, narcticos, alcohol, etc.

R: Retencin Urinaria.

Restricciones ambientales (instituciones, cambios de domicilio)

I: Infeccin Urinaria. Inflamacin (uretritis, vaginitis) Impactacin

Fecal, Inmovilismo (cirugas, AVE. Fracturados etc)

P: Poliuria ; diabetes, diurticos, I cardaca, Insuf. Venosas (edemas).

I.U. PERSISTENTE (CRONICA O ESTABLECIDA): es aquella mantenida en el

tiempo, por lo general ms de tres semanas y no relacionada a

problemas agudos. Ouslander, geriatra de Atlanta propuso en 1989 una

clasificacin para la I. U. persistente y que es independiente de la

etiologa, ms bien la clasific por el Tipo de I. U., en cuatro grandes

grupos (aunque los ancianos pueden presentar ms de un tipo, en este

caso se habla de I. U. persistente mixta.), los cuatro grupos de Ouslander

son:

I.U. de esfuerzo, de urgencia, por rebalse y funcional.

Consiste en una prdida involuntaria de orina, generalmente en

pequeas cantidades que coinciden con maniobras fsicas que

aumentan la presin intraabdominal: tos, risa, ejercicios, etc.

Causas: debilidad de la musculatura del piso plvico e hipermovilidad

uretral, o bien debilidad de la salida vesical o el esfnter uretral. Se

produce por debilidad de los msculos del suelo plvico o por una

incompetencia del esfnter uretral. Ms frecuente en mujeres multparas,

en relacin a partos o cirugas ginecolgicas, en la post menopausia

por dficit de estrgenos que provocan vaginitis atrfica.

Tambin en el prolapso uterino y cistocele. Es ms raro en hombres

(salvo los operados de prstata). Contribuye la obesidad y la tos

crnica.

El paciente se cruza de piernas al reir o con la tos porque no puede

interrumpir el chorro de orina. Esta I.U. aparece ms bien de da y tiende

a disminuir de noche. Al medir el volumen residual post miccional (VRP)

es generalmente bajo.


35

Tres de estos tipos ( esfuerzo, urgencia y por rebalse) son el resultado de

una dos anormalidades bsicas combinadas en el funcionamiento de

las vas urinarias inferiores, como lo son:

1.- Dficit en el almacenamiento de la orina (vejiga poco distensible o

hiperreactiva) o por baja resistencia al flujo de salida.

2.- Dficit en el vaciamiento de la vejiga (poca contractilidad de la

vejiga) o aumento en la resistencia al flujo de salida.

I.U. de urgencia (urge incontinencia):

La ms frecuente en el anciano, se define como prdida involuntaria de

orina asociada con un intenso deseo de orinar (urgencia miccional),

casi siempre con volmenes grandes, aunque variable.

Causas: actividad excesiva del detrusor, aislada o relacionada con uno

o ms de los siguientes trastornos:

* Trastorno gnitourinario local como tumores, clculos, divertculos y

obs-traccin del flujo de salida

* Trastorno del sistema nervioso central como un AVE, hidrocefalia

demencia, parkinsonismo, lesin o enfermedad de la mdula espinal.

El paciente es incapaz de retrasar la miccin luego de percibir un intenso

deseo de orinar y suele no alcanzar a llegar al bao ( no esperan ms de 5

minutos, en general). Las prdidas son mayores a la de la IU de esfuerzo, o

pueden ser tanto de da como de noche. EL VPR es bajo, se debe tener la

precaucin de no confundirla con un prostatismo en el caso de los

varones.

I.U. por rebalse:

Es cualquier prdida involuntaria de orina asociada a una vejiga

sobredistendida .

Causas: Obstruccin anatmica por la prstata, estrechamiento,

Cistocele, vejiga acontrctil acompaada de diabetes o lesin medular,

Neurognica ( descoordinacin del detrusor esfnter) como en las lesiones medulares ( esclerosis mltiple p.e. y otras lesiones de la mdula

sacra).

Ms frecuente en los varones, la vejiga no se vaca bien por obstruccin

mecnica a la salida de la orina como en el caso de la HPB (prstata

aumentada); o una vejiga pobremente contrctil como en el caso de la


36

neuropata diabtica.

En el caso de las mujeres se puede dar en las obstrucciones de salida por

prolapso ginecolgico. Hay por tanto, casi siempre una retencin previa

de orina antes del rebosamiento involuntario. Esta retencin urinaria previa

puede llevar a una hidronefrosis y fallo renal, de ah la importancia de su

diagnstico preciso.

Aqu las prdidas son pequeas, de da o noche, con chorro delgado,

corto y con poca fuerza. Hay molestia abdominal baja y tenesmo

vesical, en estos casos el VRP es alto (> de 100 ml).

I.U. funcional:

Prdida involuntaria de orina asociada a una incapacidad para ir al bao

o utilizar sus sustitutos (orinales, silla bao etc.) en el tiempo necesario

Causas: debido al deterioro de las funciones fsicas y/o cognitivas

(demencia), la falta de motivacin (depresin) o presencia de barreras

arquitectnicas. A veces puede ser difcil distinguir una I. U. funcional, ya

que su presencia puede agravar otro tipo de I. U. previa. Ac el VRP es

bajo

VALORACION DE LA I. U. PERSISTENTE (IUP)

De acuerdo a todo lo ya expuesto en cuanto a las posibles causas de

los distintos tipos de I. U. persistente, su evaluacin requiere de un

trabajo si no complicado, a veces extenso; pero que vale la pena

ejercitarse en ello por la gran posibilidad de revertir este problema

frecuente entre los ancianos.

A modo muy esquemtico, podemos decir que Valoracin de la I.U.P.

requiere de:

* Historia clnica acuciosa: tipo de incontinencia, sntomas urinarios bajos y

otros acompaantes. Horario de la I. U. Uso de paales, dispositivos etc.

Ficha de Incontinencia: ya conocida por el profesional de enfermera o

matronas, registra cantidades de orina, horarios, n de paales

usados en el da, etc.


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Exmen fsico: acucioso sobre todo en el mbito gnico-urinario,

neurolgico central y perifrico en relacin a los plexos sacro-

lumbares.

Valoracin Cognitiva: fsica y ambiental, que se supone ya viene

previamente registrada y establecida en una VGI (valoracin

geritrica integral exhaustiva).

Laboratorio: focalizado en descartar infecciones urinarias o

ginecolgicas, funcin renal, electroltica, descartar diabetes. Quiz

imagenologa en bsqueda de alteraciones del volumen prosttico,

prolapso en las mujeres.

Determinacin del VPR: esta determinacin debe ser con todas las

medidas de asepsia posible, ojal con catteres delgados ( n 14

p.e.) . En lo posible medirlo no ms de 10 min. despus de haber

orinado y en la misma posicin que el paciente orina. Los VPR

elevados (mayor a 100 ML ) deberan ser derivados a urologa.

TRATAMIENTO:

Aunque quizs es tema de otro gran captulo, lo que hemos querido

resaltar es su deteccin por parte de los equipos de APS y derivarlo al nivel

2 o 3, cuando se cuenten con aquellos recursos, con el mejor diagnstico

presuntivo posible al nivel que corresponda. Tratar la infeccin urinaria,

descartar prolapso y prostatismo, etc.

Se recomienda a los interesados la lectura del numero 24 de la Revista

Mdica de la Clnica Las Condes, volumen ntegramente dedicado a este

tema. (Revista Mdica Clnica Las Condes/ vol. 24 n 2 / Marzo 2013.)

5.- TRASTORNO DE LA VISION

Se refiere a la prdida parcial o total de la vista, que altera el desarrollo de

las actividades cotidianas: Las causas ms habituales aparte de las

asociadas al envejecimiento normal (presbicia) son las cataratas,

glaucomas, retinopatas etc. Su fallo severo predispone a depresin (no

pueden leer, ni ver televisin), aislamiento no salen del hogar o de la pieza

por temor a caerse. En los pacientes intelectuales o ms educados se producen decepciones con sus oftalmlogos que no le encuentran el lente

adecuado o porque despus de la operacin quedaron peor. Esto implica educacin a pacientes y familiares sobre expectativas y a la

inversa, buenos pronsticos, cuando se intervienen a tiempo. Tambin


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implica crear estrategias: usar objetos ms grandes, mejora de luz de la

casa, preferir luz natural, evitar cadas en el hogar o calle etc. El MINSAL

intenta crear un programa de Rehabilitacin visual a nivel pas, junto al

Programa del Adulto Mayor en los prximos aos como estrategia para la

prevencin de la dependencia.

6.- TRASTORNO DE LA AUDICION

Nos referimos aA aquel trastorno de la percepcin auditiva que dificulta

desde sus formas ms leves la comunicacin con sus pares, familia, o altera

la integracin a grupos de personas, o la percepcin de la radio, televisin,

timbres, alarmas, etc., auto-aislndose, o cayendo en depresin o

deprivacin social en los casos ms severos.

Dentro de sus causas estn aquellas asociadas al envejecimiento normal

(presbiacusia) a trastornos patolgicos ms severos (secundarios a uso de

aminoglucsidos, traumatismo auditivos en pacientes que fueron

trabajadores de industrias textiles, por ejemplo en Tom, Concepcin

etc.)

Para algunos autores la hipoacusia es sera esta la tercera patologa

crnica ms frecuente en el anciano despus de la Hipertensin y la

artrosis.

Siempre es bueno recordar que el tapn de cerumen da cuenta de una

hipoacusia en algo ms de un tercio de los casos, de all la importancia de

un examen del canal auditivo por obligacin en los adultos mayores.

Tambin recordar que a veces los pacientes con algn grado ya mayor de

demencia oyen pero no entienden el lenguaje, (afasia de comprensin) y

ello se confunde con hipoacusia. Y al revs, muchos pacientes con

hipoacusia no manejada (sin audfonos) pasan por depresivos o dementes,

sin serlo, debido a la falta de comunicacin.

Una de las causas ms frecuentes de depresin en personas mayores

hipoacsicas es la falta de comunicacin con sus familiares, estos les gritan

al hablar o se mofan de su hipoacusia y de all la importancia que la

enfermera eduque a familiares a cmo comunicarse con ellos: no gritar,

sino hablarles lento, modulado, de frente y ayudarse con gestos.

A diferencia del fallo de la visin donde la ciruga o los lentes ayudan

mucho, ac los audfonos son de rango menor de utilidad, de all que sea

frecuente ver como nuestros adultos mayores desechan los audfonos. Esto

muchas veces no se debe a mala calidad de los audfonos, sino a la falta

de rehabilitacin con el uso de audfonos, de all que el programa del

Adulto Mayor del MINSAL ha propuesto a FONASA ampliar la canasta GES

para el uso de audfonos, incluyendo un control con Fonoaudiologa

posterior, lo que est en estudio de factibilidad econmica.

Hemos visto como es muy frecuente que los adultos mayores no concurren

a control en su consultorio por falta de un consultorio amigable con los

hipoacsicos, de all la importancia de crear estrategias que identifique


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esta falencia: educar al personal de ventanillas, porteros, usar nombres en

la puerta y no llamarlos por parlantes o a viva voz, etc.

7.- MALNUTRICION

Nos referimos tanto al exceso como al dficit nutricional. Ambas de igual

importancia, una por ser factor de riesgo cardiovascular, entre otros y en el

caso de la desnutricin le otorga extrema fragilidad biomdica a los

adultos mayores.

Junto a la Sarcopenia (prdida de masa muscular), a la falta de actividad

fsica, la malnutricin y en especial la desnutricin constituyen los pilares

mximos de la fragilidad biomdica, de all la importancia de su

diagnstico y manejo precoz.

Afortunadamente nuestro pas cuenta con una red de atencin primaria

en que en la inmensa mayora de los casos cuenta con profesionales de

nutricin muy activos en el diagnstico de estas situaciones. La

problemtica mayor radica quizs en la falta de autocuidado por parte

de las personas mayores o poca colaboracin de los familiares en el terma

(en especial para las casos de sobrepeso u obesidad) o bien factores

sociales y econmicos para los casos de desnutricin (situacin que

escapa al mbito de salud propiamente tal y por ende a veces difcil de

manejar), esto ltimo justifica el programa PACAM en la APS.

En las bajas de peso el mdico deber buscar todas las causales posibles

de falta de apetito, desde aquellas asociadas al envejecimiento mismo

como menos olfato y menor sentido del gusto, pasando por fallos

masticatorios, falta de dientes, prtesis de mala calidad. Otras causas

psicosociales: soledad, abandono, depresin. Tambin buscar frmacos

que alteran el gusto: hipnticos, antibiticos, algunos antidepresivos etc. O

causas mdicas como trastornos del sist. digestivo, neoplasias ocultas,

trastornos tiroideos, (estos ltimos sobre todo en el exceso de peso), etc.

Una buena estrategia es que el mdico participe en la consejera

nutricional junto a la nutricionista; experiencia muy enriquecedora para

ambos profesionales y beneficiosa para el AM; pero espacio casi

inexistente en la APS por razones de estructura del funcionamiento histrico

de la APS, pero que el envejecimiento poblacional nos llama a cambiar.

8.- TRASTORNOS COGNITIVOS

Involucra los aspectos deficitarios de cualquiera de los elementos

cognitivos superiores: memoria, orientacin, praxis, etc., en necesario


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realizar el diagnstico lo ms precoz posible, de una posible demencia y

sus variantes: Alzheimer, vasculares, mixtas, etc.

Este captulo ha sido ya desarrollado ampliamente en la APS en los ltimos

cinco aos por este equipo (Instituto de Geriatra y Programa del Adulto

Mayor del MINSAL), que ser abordado en extenso en este curso.

9.- TRASTORNO DEL NIMO

Igualmente, esto involucra a los elementos que pueden llevar a un

trastorno anmico del adulto mayor, incluidas las causas biolgicas

(anemia, neoplasias ocultas, hipotiroidismo en especial, infecciones

incipientes, demencia incipiente, etc.); pero lejos, lo ms importante es

detectar a tiempo una depresin propiamente tal.

Al igual que para el caso de los trastornos demenciantes, y por las mismas

razones, ello ser abordado in extenso en el captulo que corresponde,

durante el desarrollo de este curso.

10.- ULCERAS POR PRESION

Tambin conocidas como escaras, en realidad corresponden a la consecuencia deletrea y no pocas veces fatal, de un dismovilismo, que

desgraciadamente se puede dar an en tiempos muy breves, por ejemplo

en el transcurso de una hospitalizacin y con mayor razn en dismovilismos

prolongados, desnutridos, muy obesos, etc. Enfermera (en especial las

encargadas del programa de visitas a postrados) ya conoce a nivel pas

la clasificacin de escaras, sus escalas de gravedad,etc., en todos los

casos posibles, ya que su evolucin puede ser muy veloz, trpida y fatal en

el peor de los casos.

Cada uno de estos llamados Grandes Sndromes Geritricos amerita un

estudio exhaustivo de los factores biomdicos que los pueden gatillar y su

pronto manejo local o por la especialidad que corresponda, debido no

slo al alto riesgo de discapacidad o dependencia que conllevan, sino de

mortalidad misma, es importante, entonces, recalcar que son prevenibles

y se debe hacer profilaxis

8. sindromes geriatricos (dr. herrera)

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