recetas de ejercicio cardiosaludable

1 C R É D I T O

T E M A D E L A S E M A N A

Demencias en atención primaria (y II)

acreditado por el CCFCPS-SNS

n.º 835 octubre 2011

Recetas de ejercicio

cardiosaludable

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SUMARIO

En este número7DM n.º 835 • Octubre 2011

5 EDITORIAL

El benefi cio está en la dosis

6 EN PORTADA

Recetas de ejercicio cardiosaludable

19 TEMA DE LA SEMANA

Demencias en atención primaria (y II)

Segunda y última entrega de los temas correspondientes a este bloque

temático en la que se incluyen los temas 3 y 4, dedicados a Factores de

riesgo vascular y enfermedad de Alzheimer y Consideraciones legales en las

demencias. Los lectores podrán encontrar un caso clínico interactivo

complementario sobre esta materia en www.sietediasmedicos.com y realizar

los test y obtener los créditos correspondientes en www.aulamayo.com

LITERATURA MÉDICA COMENTADA

28 Anestesiología/Reanimación. Prevención de la hipotermia durante

una intervención quirúrgica

29 Cardiología. Obesidad materna y cardiopatía congénita

30 Geriatría/Gerontología. Características del insomnio en pacientes

mayores de 65 años

34 Hepatología. Trombosis portal aguda no relacionada con la cirrosis

36 Hipertensión. Riesgo cardiovascular en españoles y en angloescandinavos

38 Neumología. Consenso de los diferentes profesionales sobre la Guía

Española para el Manejo del Asma

40 Reumatología. Riesgo digestivo y uso de gastroprotección en la atención

especializada

41 Urgencias. Ondansetrón en vómitos persistentes en urgencias pediátricas

ZONA FRANCA

48 ¿Se nos olvida?

Usar la vía subcutánea (I)

49 Gestión sanitaria

Tópicos sobre la edad

50 Opinión

Desigualdades en la asistencia sanitaria de los españoles

Recetas de actividad

RReRRReRReReRRRReeReReeRReeReeReRReeeReeeReeeReeccccccceceeeeecceccccececeecececeeecccccc tatatatattatatatataaaataatattatattattttattttatatttataaattaaataataaaatttaaaassssssssssssssssssssseeeeeeeeeeeeeeeeetttttttttatataaaaaataaaatttttttataaaaatttatattataattttttatattattattatttaatassss ssss ssssccceceeeeeeeccceceeeceeceeeceececeeeceeeccecettttccececeeeeeeeeeeceececececeeeeceeeceeececeeeeeececeeecceecceeeRRRRRRRRaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaacccccccttctctctctctttctcccccctcctccttccctctttctttti ddddddddddddddddddd vvvvvviidiiddiiddddidddididdiddidddiddiiiddadadadadadadddaaddaddaadadaadaddadadadaddddadddadaddddddddaddcctcttctttcttttttt vvvvvvviiiivvididiiiidctttttttttttttttttttttttiiviivvivviivviiivvivvvviiviiiiiviiviivvvvieeeeeeeeeeeeeeee ddeddedededeededdddddedededededededeeeeeeeeeeeddddddddddddddd

34

28

6

30

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©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados

7DM n.º 835 • Octubre 20114

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Cardiología:

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Hepatología: V. Lorenzo-Zúñiga García

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Neumología:M. Molina Molina, A. Rañó

Neurología:A. Arboix Damunt

Otorrinolaringología:M. Caballero Borrego, G. García Arranz

Psiquiatría:R.M. Pont Dalmau

Radiología/Diagnóstico por la imagen: R. Vilana Puig, T. Pujol Farré,M. Sánchez González, F. Gimeno Solsona Rehabilitación: R. Coll Fernández Reu matología: E. Casado Burgos, S. MínguezUrgencias/Emergencias: A. Piñana LópezUrología: F.J. Blasco Casares, J.A. Delgado MartínCoordinación Grupos de Trabajo SEMERGEN: S. Giménez Basallote

Con la colaboración de los Grupos de Trabajo de la Sociedad Española de Médicos de AtenciónPrimaria (SEMERGEN)

Editor Emérito: Antonio Vasconcellos Santiago

Redactora-jefe: Mercedes López Mongay

Redacción: Ángel López del Castillo, Javier March

Director médico: Ramon Planas Vilà

Redactor-jefe médico: Xavier Tena Marsà

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Edita:

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CONSEJO MÉDICO DE REDACCIÓN

7DM n.º 835Octubre 2011

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7DM n.º 835 • Octubre 2011 5

EDITORIAL

La bibliografía médica sobre

los requisitos y metodología de la prescripción de ejercicio en

la población general es muy

limitada

S i le damos la vuelta a la famosa sentencia sobre el veneno (es la dosis), bien se puede de-

cir que el benefi cio está en la dosis en lo que se refi ere a la práctica del ejercicio físico más

adecuado para prevenir o para ayudar en la recuperación y el mantenimiento de la salud. Ese

es el mensaje principal que nos ha querido transmitir el libro «Actividad física en la prevención

y el tratamiento de la enfermedad cardiometabólica. La dosis del ejercicio cardiosaludable»,

que pretende convertirse en la mejor herramienta para prescribir de manera rigurosa y senci-

lla una práctica absolutamente benefi ciosa para un amplísimo número de pacientes, también

para las personas sanas.

El autor, Armando Enrique Pancorbo, es un especialista en Medicina de la Educación Física y

el Deporte, pero no aplica sus conocimientos al reducido círculo del deporte de competición

sino a un objetivo socialmente mucho más amplio como es el benefi cio para la salud del ejer-

cicio físico regulado. No faltan las referencias que prueban que los países han comprendido

el peligro que representan la obesidad y el sedentarismo para muchas de las patologías cróni-

cas más prevalentes. Especialmente cierto resulta en el caso de España, que ya ha puesto en

marcha iniciativas como la Estrategia NAOS contra la obesidad infantil o el Plan Integral para

la Actividad Física y el Deporte (Plan A+D). El problema supera las fronteras y ya en 2004 se

aprobó la estrategia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que aborda el régimen ali-

mentario, la actividad física y la salud, mientras en el ámbito de la Unión Europea se elaboró

en 2007 la «Estrategia Europea sobre los problemas de salud relacionados con la alimenta-

ción, el sobrepeso y la obesidad», o fruto del consenso de las sociedades científi cas se publi-

có ese mismo año la Guía europea de prevención cardiovascular.

Sin embargo, la bibliografía médica sobre los requisitos y metodología de la prescripción de

ejercicio en la población general es muy limitada y este manual viene a cubrir ese hueco. Se

insiste desde sus páginas en el papel de la atención primaria en la promoción de estilos de vi-

da saludables cuya fi nalidad es disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular y metabóli-

ca, basado en la actividad física prescrita con rigor, el abandono del tabaquismo, el consumo

de alcohol y una correcta alimentación. Tan sencillo pero tan complicado de alcanzar. Por eso

el libro se dirige con preferencia a las especialidades de medicina familiar y pediatría, a profe-

sionales de enfermería de atención primaria, a fi sioterapeutas y a los servicios médicos de em-

presas y de mutualidades, aunque puede resultar igualmente útil a otras especialidades.

Muchos profesionales son conscientes del daño que puede producir una práctica deportiva

realizada de forma incorrecta, muy habitual, o la reticencia más frecuente aún de muchas per-

sonas ante una actividad a la que nunca han dedicado el menor interés ni tiempo. Hay que

convencerles del benefi cio y eso sólo se logra desde el tratamiento individualizado y el rigor

científi co de la prescripción, integrada en la práctica clínica. Este libro proporciona la herra-

mienta adecuada para hacerlo mediante el uso de parámetros de valoración sencillos que per-

miten elaborar programas individualizados de actividad física, una receta con la dosis adecua-

da. Siempre que las condiciones de la asistencia lo permitan, este protocolo se debería

incorporar como parte del tratamiento médico en muchas de las patologías más frecuentes en

la consulta diaria. ■

El benefi cio está en la dosis

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EN PORTADA Recetas de ejercicio cardiosaludable

M. Gutiérrez

Recetas de actividad

física


M. Gutiérrez

Recetas de ejercicio cardiosaludable

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7DM n.º 835 • Octubre 2011 7

¿Qué modalidad de ejercicio físico,

qué frecuencia, duración e in-

tensidad le correspondería un pacien-

te complicado pero habitual en las

consultas de atención primaria? Un

paciente, por ejemplo, en rehabilita-

ción cardiovascular tras un infarto

agudo de miocradio o en los inicios de

la rehabilitación de alguna otra enfer-

medad cardiaca; diabéticos del tipo 1

o 2 no controlados adecuadamente

pero sin que sus cifras de glucemia

sobrepasen los 250 mg; hipertensos

grado 2 con cifras aproximadas de

<160/100 mmHg; pacientes con en-

fermedad cerebrovascular; pacientes

con EPOC; personas mayores de 50

años sedentarias y con RCV elevado, y

en algunos casos con RCV moderado;

personas con más de 65 años saluda-

bles, pero relativamente sedentarias;

pacientes sedentarios con obesidad

mórbida o severa; pacientes con otras

patologías, como neoplasias o inmu-

nodepresión; o aquellos con valores

muy defi cientes o defi cientes de con-

sumo máximo de oxígeno (VO2máx

/kg)

para su grupo de edad y sexo.

Todos ellos formarían parte del grupo 1

de salud y se pueden benefi ciar de un

programa específi co de ejercicio aeró-

bico de 24 semanas. Este manual esta-

blece cinco grupos de población, en

una gradación progresiva en función de

su estado de salud y condición física

que va desde el primero, formado por

los pacientes con una situación más

compleja, hasta llegar al grupo 5, en el

que están los más jóvenes y fuertes. A

cada grupo le correspondería un pro-

grama de ejercicio perfectamente adap-

tado a sus requerimientos.

PautasOfrecer esas pautas ha sido el objetivo

del libro «Actividad física en la preven-

ción y el tratamiento de la enfermedad

cardiometabólica. La dosis del ejercicio

cardiosaludable», que fue presentado

coincidiendo con la reciente celebración

del Día Mundial del Corazón. La inicia-

tiva de redactar un manual de este tipo

partió del Consejo Superior de Deportes.

Este organismo autónomo, que impulsa

y regula la práctica deportiva en Espa-

ña, promovió la puesta en marcha de

un plan integral para la actividad física

y el deporte, denominado Plan A+D,

que cuenta con el apoyo del Ministerio

de Sanidad para extender entre la po-

blación hábitos de vida cardiosaluda-

bles a través del deporte.

La publicación de este libro se inscribe

dentro de esa iniciativa y se dirige a pro-

fesionales de la salud, con preferencia

a los de atención primaria, a las espe-

cialidades de medicina familiar y pedia-

tría, a los profesionales de enfermería

y de fi sioterapia de los centros de sa-

lud, donde puede resultar particular-

mente útil ya que se presenta como

una herramienta específi ca para la pre-

vención en pacientes con enfermeda-

des cardiometabólicas, o simplemente

para el mantenimiento de una condi-

ción física aceptable en aquellos que

no presentan grandes problemas de

salud. Teniendo en cuenta su estado

de partida, la edad y la forma física del

paciente, es posible «recetar» la dosis

adecuada de ejercicio saludable me-

diante un programa personalizado que

se puede instaurar durante 24 sema-

nas y, mientras las circunstancias indi-

viduales no cambien, mantenerlo a lo

largo del tiempo como un hábito de vi-

da saludable.

De este manual, patrocinado por No-

vartis, se ha realizado una primera edi-

ción de 20.000 ejemplares que serán

distribuidos de forma gratuita a equi-

pos de atención primaria de toda Es-

paña. El autor principal de esta obra es

un experto cubano de prestigio inter-

nacional en este campo, Armando En-

rique Pancorbo Sandoval, especialista

en Medicina de la Educación Física y

el Deporte y exdirector del Instituto Cu-

bano de Medicina del Deporte. Su

nombre y sus conocimientos estuvie-

ron vinculados a la mejor época del de-

porte cubano, cuando obtuvo rendi-

mientos que elevaron al país caribeño

al rango de quinta potencia del atletis-

mo mundial. Pero esta iniciativa no tie-

ne que ver con la alta competición, si-

no con un objetivo mucho más abierto,

el que ha llevado a este experto en la

fi siología del ejercicio a volcar toda su

Una recomendación tan habitual en la

consulta de atención primaria como es la

realización de actividad física para

pacientes de casi toda edad y condición

puede convertirse en una receta de

tratamiento médico. Acaba de ver la luz el libro «Actividad física en la prevención y el

tratamiento de la enfermedad

cardiometabólica. La dosis del ejercicio

cardiosaludable», una herramienta para que

los profesionales sanitarios puedan

prescribir con metodología y rigor

científico el tipo y la cantidad de ejercicio

que cada persona necesita





experiencia en el campo deportivo, y

también de 20 años de trabajo en aten-

ción primaria, en un manual orientado

a la prevención y promoción de la sa-

lud. Ha contado con la colaboración de

Elizabeth Laura Pancorbo, su hija y es-

pecialista en Rehabilitación y Medicina

Física e investigadora en enfermeda-

des degenerativas crónicas, y con la

también cubana Jaqueline Baluja, es-

pecialista en Medicina General Integral

(médico de atención primaria). Por

parte española, ha contado con las

aportaciones de Fernando Gutiérrez

Ortega, especialista en Medicina de la

Educación Física y el Deporte y direc-

tor del Centro de Medicina del Deporte

del Consejo Superior de Deportes, y

Carlos Gutiérrez Salgado, miembro de

Honor de la Federación Española de

Medicina del Deporte (FEDEME).

El libro, nos explica Fernando Gutiérrez,

«está enfocado de tal manera que cual-

quier profesional sanitario, médico, en-

fermera o fi sioterapeuta que lo haya leí-

do, que lo haya estudiado bien, pueda

realizar este tipo de prescripción. Todos

los que trabajamos en este campo sa-

bemos que el ejercicio también se

puede recetar igual que se hace con

cualquier medicamento o tratamiento

médico. Tiene unas indicaciones y sus

contraindicaciones, y tiene unos efectos

secundarios que también hay que co-

nocer».

Guía resumenEl libro se divide en siete capítulos y

viene acompañado por una breve guía

que resume toda la información prác-

tica, aunque remite siempre a la con-

sulta del texto principal. En el mismo

se abordan las bases fi siológicas del

ejercicio y el consumo máximo de oxí-

geno relativo como indicador funcional

de salud; la importancia de la condi-

ción física cardiorrespiratoria-metabó-

lica, la especifi cidad de la actividad fí-

sica y sus beneficios; la condición

física musculosquelética y las contra-

indicaciones del ejercicio. Asimismo

aborda la dosifi cación del ejercicio en

la prevención, tratamiento y rehabilita-

ción de la enfermedad cardiovascular

y de otras patologías; el papel del ejer-

cicio en el control de la diabetes tipos

1 y 2; el análisis del gasto energético,

los programas adecuados para pérdida

de peso en la población, la condición

física aeróbica y la alimentación salu-

dable; los test que resulten factibles en

la atención primaria para calcular las

necesidades energéticas, el gasto ca-

lórico, el consumo de oxígeno relativo

y otros indicadores de valoración de los

pacientes y sus necesidades.

Y por último, el libro ofrece las pautas

para la dosifi cación del ejercicio car-

diosaludable mediante la elaboración y

puesta en práctica de programas perso-

nalizados de actividad física para dife-

rentes grupos de población diferencia-

dos a partir del estado de salud, edad y

condición física inicial, ofertando pro-

gramas específi cos que le garantizarían

al paciente la dosis necesaria de activi-

dad física. Los programas personaliza-

dos se basan en ejercicios aeróbicos y

su duración inicial es de 24 semanas.

Pero lo ideal es incorporar esta práctica

al estilo de vida, ya que de la misma for-

ma que la actividad física permite alcan-

zar benefi cios progresivos para la salud,

al abandonarla se pierden gradualmen-

te las capacidades ganadas.

La valoración del paciente se basa en la

edad y sexo, en el padecimiento de una

o más enfermedades, el nivel de com-

pensación de las mismas o de sus com-

Programa I de condición física aeróbica de 24 semanas

Modalidad caminata Semanas FC máx.(%)

Tiempo en minutos continuos

Frecuencia semanal

del ejercicioEtapa de acondicionamiento 1-2 54-60 10-12 3-4

3-4 54-60 14-16 3-4

5-6 54-60 18-20 4-5

Etapa demejora aeróbica

7-8 54-60 22-24 4-5

9-10 54-60 26-28 4-5

11-12 54-60 30-32 5-6

13-14 60-65 34-36 5-6

15-16 60-65 38-40 5-7

17-18 60-70 42-44 5-7

19-20 60-70 46-48 5-7

21-22 60-75 50-52 5-7

23-24 60-75 50-52 5-7




7DM n.º 835 • Octubre 201110

plicaciones, con atención especial a las

patologías cardiovasculares y metabóli-

cas, así como a los factores de riesgo.

La valoración del riesgo cardiovascular

se basa en los criterios establecidos en

la Guía Europea, en la presencia de la

hiperglucemia y microalbuminuria no

controlada en el diabético, la hiperten-

sión grado 2 o 3 difícil de controlar, la

hipercolesterolemia elevada con un per-

fi l defi ciente, con valores muy disminui-

dos de colesterol HDL y elevados de

LDL, valores altos de triglicéridos y rela-

ción colesterol total/HDL desfavorable.

El exceso de peso y la obesidad, los há-

bitos sedentarios o la historia familiar de

enfermedad cardiovascular son otros

factores a tener en cuenta.

El diagnóstico del paciente para su cla-

sifi cación debe tener en cuenta no sólo

los antecedentes personales y familia-

res de salud, y requiere un examen mé-

dico que incluya auscultación cardiaca

con obtención de frecuencia cardiaca y

presión arterial de reposo, altura, peso

y perímetro abdominal del paciente, con

la obtención del índice de masa corpo-

ral. Esta información se podría comple-

mentar con estudios de electrocardio-

grama de reposo, análisis bioquimico

que incluya hemograma, lipidograma

completo, glucemia, ácido úrico, crea-

tinina y enzimas hepáticas, entre otros

parámetros.

La condición física del paciente, pero en

particular a los que se clasifi quen en los

grupos 1 y 2, debería ser evaluada de

forma ideal mediante una prueba de es-

fuerzo que no resulta posible en la ma-

yoría de los casos. Como instrumento

alternativo se propone la aplicación de

un test submáximo, como puede ser un

test de caminata. El autor asegura que

los test de campo de carácter submáxi-

mo pueden convertirse en un magnífi co

aliado en la práctica clínica de la aten-

ción primaria para evaluar la condición

física de diferentes grupos de población.

En el libro aparecen de forma pormeno-

rizada los test de campo diseñados por

Pancorbo, de caminata y de trote-carre-

ra, que se pueden aplicar de manera

sencilla para el diagnóstico del nivel de

actividad física.

Cinco gruposA los cinco grupos de población que

propone este manual le corresponden

cinco programas diferentes de activi-

dad física con predominio aeróbico, y

la dosis de actividad física prescrita a

una persona dependerá de los factores

englobados en la denominación FITT:

frecuencia, intensidad, tiempo y tipo de

ejercicio. Fernando Gutiérrez resume

así la clasifi cación:

Grupo 1: pacientes que tienen un pro-

blema de salud serio, pero que a pesar

de tener una salud delicada, una condi-

ción física mala de base, sí se podrían

benefi ciar de la práctica de actividad fí-

sica.

Grupo 2: personas que tienen un pro-

blema de salud pero están compensa-

dos y su estado previo de salud no es

tan malo.

Grupo 3: personas con factores de

riesgo asociados a la edad, por ejem-

plo, si es mayor de 50 años, o que tie-

nen cierto grado de obesidad o un po-

co elevada la presión arterial.

Grupo 4: personas que no tienen apa-

rentemente ninguna patología pero sí

pueden tener factores de riesgo, bien

asociados a la edad o bien con antece-

dentes familiares, o que tienen por

ejemplo unas cifras de colesterol en el

límite de la normalidad, y se pueden be-

nefi ciar de una actividad física pautada.

Grupo 5: personas jóvenes y sanas a

las que simplemente se les prescriben

formas de actividad física para que

puedan variar en diferentes rangos e

intensidades.

A los tres primeros grupos de esta cla-

sifi cación les corresponden los progra-

mas de actividad física más conserva-

dores, como consecuencia de sus

propios problemas de salud. Para los

grupos 1 y 2 de esta clasifi cación, que

incluyen a los pacientes con menos

salud y menos activos, se propone uti-

lizar como modalidad de ejercicio la

caminata. En el grupo 3 predominará

la caminata pero se le podría añadir la

modalidad de trote o footing cuando

se trate de personas más sanas y ge-

neralmente más activas que incluidas

en los grupos 1 y 2. Es importante te-

ner en cuenta que los pacientes inclui-

dos en los tres primeros grupos deben

La dosis del ejercicio cardiosaludable 1. Evaluar el estado actual de salud, la presencia o no de enfermedades

y/o de factores de riesgo cardiovascular

2. Dosifi car el ejercicio físico de forma personalizada según las caracterís-

ticas de cada persona o paciente

3. Determinar la frecuencia, intensidad, tiempo y tipo de ejercicio necesario

4. La duración de cada ciclo del Programa de Actividad Física debería ser

de 24 semanas

5. Ejercicio preferentemente de tipo aeróbico, en 5 grupos de población di-

ferentes para 5 modalidades de Programa de Actividad Física

6. Frecuencia mínima de 3 veces a la semana incrementando de forma

gradual de 5 a 7

7. La duración de cada sesión comienza con 10 minutos añadiendo minu-

tos de acuerdo a cada grupo de población

8. La intensidad del ejercicio dependerá del tipo de Programa de Actividad

Física y se basa en el porcentaje de frecuencia cardiaca máximo a al-

canzar durante la sesión de entrenamiento

9. Al inicio de cada sesión realizar un buen calentamiento y al fi nalizar la

actividad realizar una breve recuperación, ejercicios respiratorios y esti-

ramientos

10. El objetivo es convertir el ejercicio físico en parte del estilo de vida de las

personas y pacientes, logrando así el mantenimiento de la salud y de la

condición física global a lo largo de la vida




7DM n.º 835 • Octubre 201112

ser evaluados de forma sistemática pa-

ra controlar los resultados y reforzar el

trabajo educativo. En el grupo 4 se in-

cluyen aquellos que con sólo un pe-

queño estímulo inicial de caminata ya

podrían pasar a un trabajo más inten-

so con el trote, puesto que se trata de

personas saludables y con mejor con-

dición física. El grupo 5 incluye la po-

blación más saludable, la más activa y

joven, que podría ser practicante ha-

bitual de actividad física o de algún de-

porte, pero a la que le vendrá bien la

información sobre la dosis adecuada

de ejercicio cardiosaludable.

Las modalidades de ejercicio que se pro-

ponen son fácilmente accesibles para

cualquier persona y se pueden llevar a

cabo caminando al aire libre, en un gim-

nasio o en la propia vivienda si se dispo-

ne de la cinta para caminar o de bicicle-

ta estática.

En opinión de Fernando Gutiérrez, «al

fi nal lo que se pretende con todo esto

es que el ejercicio regulado se convier-

ta en un hábito de vida, que desde la

infancia se incorpore al esquema de vi-

da de la persona, que no tenga que ve-

nir nadie a explicárselo. Y cuando ten-

ga alguna duda, que pregunte y el

médico le va a responder. La natación

hay que hacerla bien, porque si no es

así te puede doler la espalda, te haces

daño. O si se camina cuando se tiene

una artrosis de rodilla, le va a doler más

aún. Pero siempre hay alternativas pa-

ra cada persona y el médico de aten-

ción primaria puede asesorar de forma

muy sencilla».

El libro culmina proponiendo que,

una vez fi nalizado el programa y ree-

valuado el paciente, se ponga en

marcha un nuevo programa de acti-

vidad física que se ajuste a las nue-

vas características del paciente, con

objetivos superiores que podrán ser

cumplidos nuevamente gracias a la

mejora alcanzada de la condición fí-

sica general.

El nuevo programa, siempre bajo los

principios de individualización, progre-

sión y mantenimiento, se inicia general-

mente con la misma duración de tiem-

po, el mismo rango de intensidad y las

frecuencias del ejercicio de la semana

en que se culminó el anterior programa.

De forma gradual se van modifi cando

los componentes e incluir nuevos tipos

de ejercicios, tanto para el desarrollo de

la condición física aeróbica, que ha si-

do el objetivo del primer programa co-

mo, si existiera criterio médico, para el

desarrollo de la fuerza isotónica, o inclu-

so la introducción de modalidades de-

portivas.

Los programas de mantenimiento tam-

bién tienen una duración de 24 semanas

o mayor, con el objetivo de que el ejerci-

cio físico se convierta en parte del estilo

de vida saludable de la persona. ■

Test de caminata de 1 km. Sexo masculino (Pancorbo, 2005)

Valoración 13-19 años 20-29 30-39 40-49 50-59 ≥ 60 añosExcelente ≤ 9’ ≤ 9’10’ ≤9’20’’ ≤ 9’30’’ ≤ 9’40’ ≤ 9’50’’

Bien 9’01’’-10’ 9’11’’-10’10’’ 9’21’’-10’20’’ 9’31’’-10’30’’ 9’41’’-10’40’’ 9’51’’-10’50’’

Promedio 10’01’’-11’ 10’11’’-11’10’’ 10’21’’-11’20’’ 10’31’’-11’30’’ 10’41’’-11’40’ 10’51’’-11’50’’

Deficiente 11’01’’-12’ 11’11’’-12’10’’ 11’21’’-12’20’’ 11’31’’-12’30’’ 11’41’’-12’40’’ 11’51’’-12’50’’

Muy deficiente >12’ >12’10’’ >12’20’’ >12’30’’ >12’40’’ >12’50’’

Test de caminata de 1 km. Sexo femenino (Pancorbo, 2005)

28,948 mm 13-19 años 20-29 30-39 40-49 50-59 ≥ 60 añosExcelente ≤ 9’10’’ ≤ 9’20’’ ≤ 9’30’’ ≤ 9’40’’ ≤ 9’50’’ ≤ 10’

Bien 9’11’’-10’10’’ 9’21’’-10’20’’ 9’31’’-10’30’’ 9’41’’-10’40’’ 9’51’’-10’50’’ 10’01’’-11’

Promedio 10’11’’-11’10’’ 10’21’’-11’20’’ 10’31’’-11’30’’ 10’41’’-11’40’’ 10’51’’-11’50’’ 11’01’’-12’

Deficiente 11’11’’-12’10’’ 11’21’’-12’20’’ 11’31’’-12’30’’ 11’41’’-12’40’’ 11’51’’-12’50’’ 12’01’’-13’

Muy deficiente >12’10’’ >12’20’’ >12’30’’ >12’40’’ >12’50’’ >13’

Sesión de ejercicio en el Centro de Salud Sant Rafael (Barcelona)




7DM n.º 835 • Octubre 201114

Dr. Fernando Gutiérrez OrtegaDirector del Centro de Medicina del Deporte del Consejo Superior de Deportes

Cualquier paciente que esté compensado, que tenga cierto grado de movilidad, puede hacer ejercicio

–¿Qué objetivo tiene este libro?

–Este libro nace de la necesidad de aportar una herra-

mienta básica para que los médicos de atención prima-

ria puedan prescribir actividad física y lo hagan con cri-

terios que estén avalados científi camente para que

benefi cie a la salud. Es una herramienta básica para la

prescripción de ejercicio. El ejercicio bien prescrito, ló-

gicamente es muy benefi cioso, pero mal prescrito pue-

de tener unos efectos perjudiciales que hay que evitar.

Por eso este libro intenta dar las pautas necesarias pa-

ra que el prescriptor lo haga de una forma sencilla y so-

bre todo que permitan que el paciente se sienta bene-

fi ciado.

–¿Qué trabajo previo conlleva la prescripción de ejer-

cicio físico?

–Para prescribir ejercicio hay que hacer una valoración

del estado de salud y de su condición física, lógicamen-

te. A partir de ahí, una buena historia clínica, una buena

exploración y pruebas complementarias nos permiten

llegar a un diagnóstico exacto y establecer las pautas de

actividad física que podemos prescribirle. La prescrip-

ción tiene que tener en cuenta la frecuencia de la acti-

vidad física y la intensidad del ejercicio al que esa per-

sona puede someter a su organismo, y esto se hace con

marcadores tan sencillos como la frecuencia cardiaca.

No pretendemos hacer una evaluación con medios muy

sofi sticados porque al fi nal esto no sería factible. Noso-

tros deducimos la frecuencia cardiaca máxima teórica

de la persona, que se hace con una sencilla fórmula que

consiste en restar a 220 la edad del paciente, y a partir

de ahí establecemos los porcentajes de intensidad del

ejercicio. Un paciente que tiene una gran alteración de

su salud y una gran limitación en su estado físico, por

ejemplo, partimos de un 55% de su frecuencia cardiaca

máxima para dosifi carle el ejercicio. Digamos que ese

sería su umbral, el límite hasta el que tendría que llegar.

Luego tenemos que establecer también el volumen de

actividad, la cantidad. Pensamos que se puede empe-

zar por una sesión de diez minutos nada más, con una

intensidad del 55% de su frecuencia cardiaca máxima

y unas tres veces por semana. Así vamos ajustando la

prescripción de ejercicio a cada tipo de paciente.

–¿Qué duración deben tener estos programas persona-

lizados de actividad física?

– La duración se ha establecido en 24 semanas. Prime-

ro hay que hacer una fase de introducción del ejercicio,

después hay que llevar a cabo una progresión en la can-

tidad de ejercicio y luego pasamos a una etapa de man-

tenimiento. El ejercicio hay que mantenerlo, y esto quie-

re decir que si paramos la actividad el individuo

retrocede a la situación anterior y estaríamos en las mis-

mas circunstancias.

–¿Cuáles son las contraindicaciones?

–Hay estados que tienen una contraindicación, por

ejemplo si una persona tiene una enfermedad muy des-

compensada. Pero en cuanto su enfermedad remite un

poco y está compensada ya puede empezar, aunque

sea de forma mínima y poco apreciable, a hacer ejerci-

cios de movilización pasiva y activa, estiramientos y una

serie de ejercicios muy sencillos que se pueden hacer

en la misma cama o sentados en una silla, para ir evo-

lucionando poco a poco hasta que llegamos a un nivel

de exigencia bastante grande, como pueda ser que una

persona con un estado físico inicial bastante malo pue-

da caminar durante treinta minutos, a un ritmo más o

menos vivo y tres o cuatro veces a la semana.

–¿Qué pacientes se pueden benefi ciar de estos progra-

mas de actividad física?

–El abanico de pacientes es muy extenso. En la prácti-

ca hay contraindicaciones, pero son muy pocas, es raro

que haya personas que no puedan hacer ningún tipo de

ejercicio. Cualquier paciente que esté compensado, que

tenga cierto grado de movilidad, aunque disponga de

muy poca, puede hacer ejercicio. Por ejemplo, en per-

sonas que han sufrido un trasplante, una neoplasia, una

cardiopatía o una insufi ciencia respiratoria importante,

parte de la recuperación de todas ellas va a ser a través

del ejercicio. ■



Director del curso: Dr. Ramon Planas Vilà. Director Médico 7DM

Programa Integral de formación continuada en Atención Primaria

C U A R TA E D I C I Ó N

1. Violencia y atención primaria

Coordinador: Javier García CampayoServicio de Psiquiatría.Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)

2. El médico de atención primaria como hematólogo

Coordinador: Jordi JuncàLaboratorio de Hematologia. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona

3. Investigación en atención primaria

Coordinador: José Fernando Pérez CastánResponsable de Investigación. SEMERGEN

4. Demencias en atención primaria

Coordinadora: Consuelo AlmenarBenito Menni, Complejo Asistencial en Salud Mental. Sant Boi de Llobregat (Barcelona)

5. Cirugía menor para atencion primaria

Coordinador: Juan JuradoMédico de familia. Centro de Salud Medina-Rural. Medina del Campo (Valladolid)

6. Diabetes en atención primaria

Coordinador: F.J. García SoidánMédico de familia. Centro de Salud Porriño (Pontevedra)

7. Vacunas

Coordinadora: María GarcésPediatra de AP. Centro de Salud Guillén de Castro. Valencia

información: www.aulamayo.com

inscripciones: [email protected]. 93 209 02 55 (de 9.00 a 11.00 h y de 15.30 a 17.30 h viernes de 9.00 a 11.00 h)

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La matrícula, acceso a los temas y autoeva-luación son gratuitos y puede examinarse só-lo de aquellos temas que más le interesen, sin necesidad de completar todo el programa. A lo largo del curso podrá obtener diplomas acreditativos de cada uno de los temas que vaya aprobando previo pago de los costes de emisión. Si lo prefi ere, podrá obtener un di-ploma conjunto por el total de créditos obte-nidos.

Actividad acreditada por el Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries-Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud con

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15 4 EDICION CURSO 7DM.indd 15 20/10/11 15:56

DEMENCIAS EN ATENCIÓN PR IMARIA

Consuelo AlmenarBenito Menni. Complejo Asistencial en

Salud Mental. Sant Boi de Llobregat (Barcelona)

Deterioro cognitivo: diagnóstico y manejo interdisciplinar

Demencia: síntomas psiquiátricos y trastornos de la conducta

Factores de riesgo vascular 16 y enfermedad de Alzheimer

Consideraciones legales 21 en las demencias

TEMA DE LA SEMANA

Artículo disponible en:

www.sietediasmedicos.com

Evaluación y acreditación en:

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@@

Cada tema está acreditado por el Consell Català de Formació Continuada

de les Professions Sanitàries-Comisión de Formación Continuada del

Sistema Nacional de Salud0,2 créditos

7DM n.º 835 • Octubre 201116

T E M A 3D E M E N C I A S E N A T E N C I Ó N P R I M A R I A

Factores de riesgo vasculary enfermedad de AlzheimerP.J. Regalado DoñaMédico especialista en Geriatría. Área de Psicogeriatría. Complejo Asistencial en Salud

Mental Benito Menni. Sant Boi de Llobregat (Barcelona)

Objetivos de aprendizaje

◗ Comprender el papel de los factores de riesgo vascular en la enfermedad de Alzheimer.

◗ Conocer los posibles mecanismos de actuación de estos factores de riesgo vascular y la relación entre el deterioro vascular y la enfermedad de Alzheimer.

◗ Facilitar la aplicación clínica de estos conocimientos como una vía importante de prevención de la enfermedad de Alzheimer.

Conceptos históricosEl conocimiento sobre la demencia se

remonta a la antigüedad; existen refe-

rencias históricas desde la época de los

romanos y se acepta que san Isidoro

fue el primero en utilizar el término, en

el año 600. T. Willis, en el siglo XVIII, y

sobre todo O. Binswanger, en el siglo

XIX, describieron la demencia vascular

y enunciaron su primera clasifi cación

clínica operativa.

Poco después, en los albores del siglo XX

(1906), Alzheimer describió en una pa-

ciente de 51 años la enfermedad que ac-

tualmente lleva su nombre. Kraepelin, fi -

gura señera de la psiquiatría de la época

y maestro de Alzheimer, realizó una nue-

va clasifi cación: a la demencia vascular

la denominó «demencia senil» y a la

nueva enfermedad descrita por Alzhei-

mer «enfermedad de Alzheimer» (EA),

que aparentemente afectaba a personas

más jóvenes. El enorme prestigio de

Kraepelin perpetuó el equívoco durante

cerca de setenta años. Hasta los años

setenta del siglo XX, y gracias a Sir Martin

Roth y su equipo de Newcastle, no se

aclararon los términos: se desterró defi -

nitivamente el concepto de «demencia

senil» y se demostró que la gravedad de

la demencia dependía de la cantidad de

lesiones neuropatológicas, establecién-

dose que la EA era la etiología principal

del síndrome demencial también en los

ancianos.

Posteriormente se profundizó más en

la etiología de la enfermedad vascular

cerebral, al introducirse el término de

«leucoaraiosis» y plantearse nuevas

clasifi caciones. Parecía estar claro que

el síndrome demencial correspondía a

diversas patologías que podían afectar

al cerebro, siendo las más frecuentes

la etiología vascular o la EA, a las que

corresponderían etiologías y mecanis-

mos fi siopatológicos distintos. No obs-

tante, en los últimos años numerosas

evidencias epidemiológicas, clínicas,

fisiopatológicas y neuropatológicas

han relacionado ambos tipos de de-

mencia, que al parecer se encuentran

más estrechamente relacionadas de lo

que en un principio pudiera parecer.

Relación entre la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascularLa importancia de la relación entre am-

bas patologías no es puramente teórica,

ya que conocer a fondo esta relación

16-20 DEMENCIAS-3.indd 16 19/10/11 13:06


7DM n.º 835 • Octubre 2011 17

puede tener importantes consecuencias

preventivas y terapéuticas.

Desde hace tiempo se sabe que la pato-

logía propia y característica de la EA

consiste en la acumulación de una pro-

teína denominada beta-amiloide, que

adopta formas fi brilares anormales y po-

co solubles. Dicha acumulación se pro-

duce por un desequilibrio entre su pro-

ducción y su aclaramiento. Éste es el

fundamento de la denominada «hipóte-

sis amiloide», hoy en día ampliamente

aceptada. Así, los depósitos de esta pro-

teína formarían las denominadas placas

neuríticas, una lesión considerada típica

de la EA. También, y aunque en la ac-

tualidad se considera que es una lesión

subordinada a la acumulación de ami-

loide, pueden observarse ovillos neurofi -

brilares intracelulares que constan de

proteína tau hiperfosforilada (la proteína

tau tiene como función la estabilización

de la estructura microtubular de la neu-

rona). Todas estas lesiones contribuyen

a la muerte neuronal que ocasiona la va-

riada sintomatología de la enfermedad.

Mediante la realización de estudios en

autopsias se ha demostrado la coexis-

tencia de lesiones anatomopatológicas

típicas de la EA y lesiones vasculares.

Esta coexistencia admite múltiples expli-

caciones, desde la coexistencia de dos

patologías distintas hasta que una de

ellas desencadene la otra o que sus con-

secuencias se sumen. Estudios epide-

miológicos muy sólidos han relacionado

de forma fehaciente la enfermedad car-

diovascular, el deterioro cognitivo y la

EA. Uno de los estudios más importan-

tes de este tipo fue el Rotterdam Study,

un estudio prospectivo de cohorte dise-

ñado para detectar los factores de riesgo

de las principales patologías degenerati-

vas. Este estudio, enormemente prolífi -

co, demostró que los factores de riesgo

cardiovascular y algunos indicadores de

afectación vascular se relacionaban cla-

ramente con la EA, especialmente en

ancianos.

Otro magnífi co estudio ayudó a poner

en perspectiva la probable relación en-

tre la enfermedad vascular y la EA. En

el denominado Nun Study, Snowdon

estudió de forma prospectiva una co-

munidad religiosa femenina: accedió a

los historiales clínicos, efectuó explora-

ciones y pruebas psicométricas repeti-

das y, fi nalmente, estudio anatomopa-

tológico y en autopsias. Algunas de las

monjas de la cohorte, aunque tenían

una fuerte carga de lesiones neuropa-

tológicas, presentaban muy pocas ma-

nifestaciones clínicas de EA. A partir de

estos resultados sorprendentes surgie-

ron los conceptos de reserva cognitiva

y de modulación vascular de la expre-

sión clínica de la EA. Así, se piensa que

el desarrollo intelectual previo y la acti-

vidad intelectual continuada proporcio-

nan una reserva cognitiva que hace

que la manifestación de la EA sea infe-

rior y más tardía. Por otro lado, la diver-

sidad en la manifestación clínica tam-

bién podría explicarse por la mayor o

menor afectación vascular concomitan-

te. De este modo, parece que la patolo-

gía vascular podría «modular» la expre-

sión clínica de la EA.

Factores de riesgo vasculary riesgo de enfermedadde AlzheimerEsta relación «moduladora» de la pato-

logía vascular sobre la EA no parece ser

la única forma en la que la patología vas-

cular se relaciona con la EA. Existen ca-

da vez más pruebas de que los factores

de riesgo vascular clásicos no sólo son

un factor de riesgo para la demencia

vascular, sino también para la EA clásica.

A continuación revisaremos los factores

de riesgo vascular clásicos y su relación

con el riesgo de sufrir EA desde los pun-

tos de vista epidemiológico y fi siopatoló-

gico (aunque en este último aspecto

aún hay muchos aspectos oscuros).

Síndrome metabólico, resistencia

a la insulina y diabetes mellitus

El síndrome metabólico se defi ne por la

presencia de tres o más de las siguien-

tes características: perímetro abdominal

>102 cm en varones o de 88 cm en mu-

jeres, trigliceridemia >150 mg/dL, co-

lesterol HDL <40 mg/dL en los varones

y <50 mg/dL en las mujeres, presión ar-

terial >130/85 mmHg y glucosa en ayu-

nas >110 mg/dL. Se considera que la

resistencia a la insulina (RI) constituye

un componente esencial de este síndro-

me. La RI no tiene una defi nición clara

universalmente aceptada, defi niéndose

más bien por las consecuencias descri-

tas en los componentes de este síndro-

me. No obstante, se considera que se

trata de una inadecuada acción de la

insulina a nivel periférico, lo que difi cul-

ta la captación y metabolización de la

insulina, requiriéndose una mayor can-

tidad de insulina de la normal para man-

tener un adecuado nivel de glucemia.

Prácticamente todos los factores de

riesgo que se incluyen en este síndrome

han sido relacionados con la aparición

de la EA.

Aún no se conoce con detalle el meca-

nismo exacto de la RI, pero se ha de-

mostrado que en el cerebro las con-

centraciones de glucosa provocadas

por la RI pueden ocasionar apoptosis

neuronal y la formación de placas neu-

ríticas y ovillos neurofi brilares, que son

las lesiones típicas de la EA. También

se sabe que los niveles elevados de in-

sulina en el cerebro disminuyen el acla-

ramiento de beta-amiloide y se han ha-

llado defi ciencias en la señalización de

la acción de la insulina en el cerebro.

Por ello, la EA podría estar condiciona-

da, al menos parcialmente, por una RI

cerebral, lo que justifi caría la utilización

por parte de algunos autores del térmi-

no «diabetes tipo 3» para describir to-

dos estos cambios relacionados con la

etiopatogenia de la EA.

Varios estudios han demostrado la aso-

ciación entre la hiperglucemia y el de-

terioro de diversos dominios cognitivos

en pacientes de mediana edad. Un es-

tudio prospectivo demostró que los su-

jetos estudiados mayores de 65 años

que presentaban hiperinsulinemia te-

nían el doble de posibilidades de pre-

sentar EA. En otro estudio poblacional

prospectivo, realizado a partir de gran

número de sujetos y con un seguimien-

to largo, el Honolulu-Asia Aging Study

(HAAS), se demostró una relación en

forma de «U» entre los niveles altos y

bajos de insulina circulante y la apari-

ción de EA y demencia vascular, en

concordancia con la tesis del défi cit de

16-20 DEMENCIAS-3.indd 17 19/10/11 13:06


TEMA DE LA SEMANA demencias en atención primaria

7DM n.º 835 • Octubre 201118

insulina cerebral, ya que el aumento

periférico de insulina sería una expre-

sión de la RI, cuya acción en el cerebro

también estaría disminuida.

La diabetes mellitus siempre ha sido un

factor de riesgo conocido para la apari-

ción de demencia vascular, pero hoy se

sabe que también constituye un factor

de riesgo para desarrollar EA. En la co-

horte del Rotterdam Study la presencia

de diabetes prácticamente duplicó el

riesgo de demencia (riesgo relativo de

1,9) y de EA (riesgo relativo de 1,9). Es-

tos resultados se han repetido con si-

milares valores en otras cohortes, y en

el HAAS también se constató que los

individuos diagnosticados de diabetes

tenían mayor riesgo de presentar EA y

también lesiones neuropatológicas de

EA en la autopsia.

La fuerza de esta asociación es tal que,

incluso, hay estudios que establecen

una relación entre la presencia de diabe-

tes y la aparición de deterioro cognitivo

leve de tipo amnésico, entidad sobre la

que se investiga activamente en la ac-

tualidad y que se considera que podría

ser una fase prodrómica de la EA.

Hipertensión arterial

La hipertensión arterial es un factor clási-

co de riesgo vascular y, como tal, hace

mucho tiempo que se conoce su papel

como factor de riesgo en la demencia

vascular.

Respecto a su relación con la EA, las in-

vestigaciones aportan resultados discor-

dantes. Así, muchos estudios transver-

sales han identifi cado la hipertensión

como un factor de riesgo para padecer

EA, mientras que en otros trabajos apa-

rece como un factor protector, siendo la

hipotensión arterial la que entraña ries-

go para sufrir EA. Los estudios longitudi-

nales han contribuido a aclarar esta

cuestión, dado que la mayor parte de

ellos han mostrado que la hipertensión

durante la mediana edad constituye un

factor de riesgo para padecer demencia

en general y en particular EA.

Esta combinación de los estudios

transversales y longitudinales parece

evidenciar que el riesgo de EA lo con-

fi ere más bien el daño vascular sufrido

durante la mediana edad, mientras

que en el periodo prodrómico de la EA

o durante sus fases iniciales la presión

arterial tiende a disminuir, lo que ex-

plica el hallazgo de los estudios trans-

versales sobre la supuesta protección

de la hipertensión y la aparición de la

hipotensión como factor de riesgo. Es-

tos datos ponen de relieve la relevan-

cia del factor evolutivo en la valoración

de los factores de riesgo y la difi cultad

de realizar estudios en los que deba

valorarse la aparición del efecto de di-

chos factores décadas después de su

presentación.

El mecanismo por el que la hipertensión

aumenta el riesgo de EA admite diversas

explicaciones, que en principio no son

excluyentes entre sí. En primer lugar,

pueden existir lesiones vasculares que

simplemente aumenten la posibilidad de

que las lesiones propias de EA se mani-

fiesten clínicamente, como demostró

Snowdon en el mencionado Nun Study.

Por otro lado, en la hipoxia crónica se

han demostrado alteraciones relaciona-

das con la etiopatogenia de la EA, como

pueden ser la apoptosis neuronal, las al-

teraciones de la barrera hematoencefáli-

ca y el aumento del estrés oxidativo. Asi-

mismo, la isquemia puede ocasionar

acumulación de la proteína precursora

del amiloide y del beta-amiloide.

Además, de forma muy signifi cativa, se

ha demostrado que la hipertensión du-

rante la mediana edad es un factor de

riesgo para la atrofi a del hipocampo,

una lesión muy específi ca de la EA.

Hipercolesterolemia

La elevación del colesterol, entre otros

trastornos del metabolismo lipídico, es

un factor de riesgo conocido para la

aparición de trastornos cardiovascula-

res, entre ellos la demencia vascular.

Al igual que ocurre con la hipertensión,

la relación entre la hipercolesterolemia

y la aparición de EA resulta compleja y

el factor tiempo parece ser la clave pa-

ra comprender de forma adecuada di-

cha relación. Aunque los resultados

son discrepantes (por ejemplo, los de

la cohorte de Framingham), en general

la mayoría de los estudios prospectivos

han demostrado que los pacientes que

en la mediana edad presentaban hiper-

colesterolemia tenían un mayor riesgo

de padecer EA décadas más tarde (es-

tudios CAIDE, Seven Countries Study).

Como ya se ha señalado, el factor cro-

nológico es clave: la mayoría de los es-

tudios que se han centrado en valorar

los niveles de colesterol en el momento

del diagnóstico o en las fases inmedia-

tamente previas a éste han mostrado

una relación inversa. Así, en estos ca-

sos la hipercolesterolemia parecía re-

sultar un factor protector frente a la

aparición de EA. Como en el caso de la

hipertensión, lo que ocurre es que en el

momento del diagnóstico y en las pri-

meras fases de la enfermedad existe

una tendencia a la hipercolesterolemia

que hace que, si no se tiene en cuenta

el factor tiempo, ésta pueda parecer un

factor protector, cuando en realidad se

trata de un epifenómeno relacionado

con la propia patología. Por otro lado,

además, es difícil evitar la aparición de

factores de confusión provocados por

otras patologías, pues es bien conocido

que cualquier enfermedad grave oca-

siona un descenso del colesterol y que

esta disminución constituye, a su vez,

un factor de riesgo de mortalidad glo-

bal, por lo que muchos de estos estu-

dios podrían estar contaminados por

un sesgo de «mortalidad selectiva».

No se conoce bien el mecanismo por el

que el aumento del colesterol podría in-

crementar el riesgo de padecer EA. Se

han considerado diversos mecanismos

que podrían dar lugar a este resultado.

Así, parece que el colesterol modula el

metabolismo de la proteína precursora

del amiloide: el exceso de colesterol pro-

mueve su producción, mientras que los

valores bajos la reducen. También pare-

ce causar un aumento de la actividad

tanto de la beta-secretasa como de la

gamma-secretasa, que son las enzimas

encargadas de degradar el amiloide, in-

crementando así la acumulación de

péptidos beta-amiloidogénicos en la

neurona. Asimismo, en estudios de ne-

16-20 DEMENCIAS-3.indd 18 19/10/11 13:06


7DM n.º 835 • Octubre 2011 19

cropsia se ha observado una relación

entre los valores de colesterol HDL y la

deposición de amiloide cerebral y la pre-

sencia de placas neuríticas, tanto en el

hipocampo como en el neocórtex.

En conclusión, aunque los mecanis-

mos de esta relación aún son hipotéti-

cos y no están fi rmemente estableci-

dos, la evidencia disponible sugiere

que la hipercolesterolemia en la me-

diana edad es un factor de riesgo para

desarrollar EA en las últimas décadas

de la vida, y el hecho de que se detec-

ten bajos niveles de colesterol en los

pacientes ya diagnosticados de EA pa-

rece ser consecuencia de la propia

enfermedad o, en todo caso, de pro-

cesos patológicos intercurrentes, muy

comunes en estas edades.

Obesidad

Es bien conocido que un índice de ma-

sa corporal (IMC) elevado representa un

factor de riesgo vascular que aumenta

la RI y es una causa de hiperinsuline-

mia y diabetes en adultos, contribuyen-

do de manera notable a la aparición de

complicaciones vasculares. No obstan-

te, también se sabe desde hace tiempo

que las consecuencias negativas del au-

mento del IMC disminuyen con la edad,

hasta el punto de que no se recomien-

da la reducción de peso en ancianos

únicamente por criterios de riesgo del

IMC, salvo que exista alguna patología

que lo aconseje.

Por el momento la relación entre el IMC

y la demencia no está clara. Hay algún

estudio poblacional con seguimiento a

largo plazo que no ha constatado ningu-

na relación, pero también existen varios

estudios bien realizados que sí han ob-

servado una relación entre ambas enti-

dades. De forma similar a lo que sucede

con la hipertensión arterial y la hiperco-

lesterolemia, algunos estudios han ob-

servado que en la mediana edad la obe-

sidad constituye un factor de riesgo de

demencia en la edad avanzada; así, por

ejemplo, el estudio CAIDE, con un se-

guimiento de 21 años, constató un ries-

go de entre el doble y el triple para desa-

rrollar EA en los individuos con un IMC

>30, y el estudio Kaiser Permanente of

Northern California, con un seguimiento

de 36 años, detectó el triple de riesgo de

sufrir EA con un IMC >30.

De existir esta relación, los mecanismos

no están muy claros, aunque parece

que la RI, al igual que en la diabetes tipo

II, podría desempeñar un papel clave. A

pesar de que parece verosímil que la

obesidad (especialmente la troncular,

más asociada a la RI) durante la media-

na edad represente un factor de riesgo

para la aparición de EA, se necesitan

nuevos estudios que confi rmen estas hi-

pótesis y arrojen luz sobre los mecanis-

mos etiopatogénicos implicados.

Homocisteína

En los últimos años se ha descubierto

la relevancia de los niveles de homo-

cisteína en sangre para el riesgo car-

diovascular. Su elevación se relaciona

con un aumento de muerte por causa

cardiovascular, con la aparición de en-

fermedad coronaria, arteriosclerosis ca-

rotídea y accidente cerebrovascular.

Algunas vitaminas del grupo B (la co-

balamina, la vitamina B6 y el ácido fó-

lico) actúan como cofactores de las

enzimas implicadas en la metilación

de la homocisteína hasta convertirla

en metionina. Tanto la edad (las con-

centraciones de homocisteína perma-

necen relativamente estables hasta los

70 años y aumentan a partir de esta

edad) como la concentración subópti-

ma de dichas vitaminas y mutaciones

muy frecuentes difi cultan la metilación

de este aminoácido, cuyos niveles en

sangre aumentan, lo que produce el

efecto aterogénico. Diversos estudios

han demostrado que la hiperhomocis-

teinemia es un factor de riesgo inde-

pendiente para padecer EA.

Los mecanismos por los que se produ-

ce esta elevación del riesgo son diver-

sos: la elevación de los valores de ho-

mocisteína afecta al cerebro mediante

un efecto neurotóxico (induce apopto-

sis) y otro vascular (aumento de la pro-

liferación de células musculares lisas

vasculares, incremento de la agrega-

ción plaquetaria y aumento del número

de lesiones de la sustancia blanca).

Pese a haberse identifi cado esta rela-

ción entre la hiperhomocisteinemia y

la EA, no existen pruebas de que la

utilización de vitaminas del complejo

B pueda revertir el cuadro. Es posible

que los efectos de la hiperhomocistei-

nemia sean irreversibles, o que el da-

ño se produzca mucho antes de que

empiece la suplementación y, en con-

secuencia, que los benefi cios de la su-

plementación sean limitados.

Tabaquismo

El tabaquismo es un factor de riesgo

vascular muy importante. Suele consi-

derarse el factor de riesgo modifi cable

más importante, ya que no sólo repre-

senta un riesgo para sufrir enfermedad

vascular, sino también muchas otras pa-

tologías, en especial las neoplásicas.

En el caso de la EA, los hallazgos de in-

vestigaciones antiguos generaron una

cierta polémica, ya que algunos estudios

de casos y controles y algunos estudios

in vitro sugerían cierta actividad «antia-

miloidea» del tabaco. No obstante, en

los últimos años diversos estudios pros-

pectivos de cohortes han observado un

aumento del riesgo o una ausencia de

efecto, invocándose como explicación

más probable para los resultados positi-

vos anteriores el fenómeno de la morta-

lidad selectiva (los pacientes fumadores

presentaban una mayor mortalidad y,

por tanto, no tenían tiempo de padecer

EA, de modo que aparecían como falsa-

mente protegidos). En el Rotterdam Stu-

dy, realizado con 6.868 sujetos y un se-

guimiento superior a 7 años, el hábito

tabáquico inicial se relacionó con un au-

mento del riesgo tanto de demencia co-

mo de EA, si bien este aumento del ries-

go sólo se detectó en pacientes negativos

para el alelo APOE4. Aunque la interpre-

tación de este hecho es difícil, podría re-

lacionarse con un fenómeno de mortali-

dad selectiva o con ciertos cambios de

la neurotransmisión cerebral en pacien-

tes APOE4 negativos (menor densidad

de receptores nicotínicos, menor activi-

dad de la acetilcolinesterasa) que quizá

la nicotina podría corregir parcialmente.

En cualquier caso, los perjuicios del

tabaco sobre múltiples patologías son

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7DM n.º 835 • Octubre 201120

tan relevantes y tan evidentes que es

indiferente que el efecto sobre la EA

sea negativo o neutro, ya que desde el

punto de vista de la medicina preven-

tiva la recomendación de abandonar

por completo este hábito es obligada.

Consumo de alcohol

Al igual que sucede con el tabaco, en el

caso del alcohol existen múltiples eviden-

cias sobre sus efectos perjudiciales para

numerosos sistemas y sobre su relación

con gran cantidad de patologías en caso

de un consumo excesivo. Sin embargo,

y al contrario de lo que ocurre con el ta-

baquismo, en los últimos años se han

descubierto los efectos benefi ciosos aso-

ciados al consumo de cantidades mode-

radas de alcohol. Estos efectos posible-

mente puedan explicarse por el

aumento de los valores de colesterol

HDL, la disminución de la agregación

plaquetaria y la mejora de la función en-

dotelial. Aunque existen trabajos que

muestran una asociación entre la inges-

ta moderada de alcohol y la disminución

del riesgo de demencia y de EA, no se

conocen con certeza los efectos del con-

sumo de diversas cantidades y de distin-

tos tipos de bebidas alcohólicas ni sobre

la patología cardiovascular en general ni

sobre la demencia en particular.

Por este motivo, de momento no resul-

ta procedente hacer ninguna reco-

mendación sobre un tipo de bebida o

una cantidad en particular que optimi-

ce el riesgo, y por supuesto, hay que

desaconsejar un consumo excesivo y

recomendar prudencia y moderación

a los sujetos que ya consuman alcohol

de forma habitual. En el momento ac-

tual no se dispone de datos que per-

mitan aconsejar tomar alcohol a quie-

nes no lo consumen.

Implicacionespara la prevenciónLa investigación sobre los factores de

riesgo vascular en relación con la EA

no reviste un interés puramente aca-

démico o etiopatogénico, sino que abre

posibilidades para la prevención real

de una patología de gran impacto y pa-

ra la que de momento no se cuenta con

un tratamiento curativo. Existe una

gran experiencia en la prevención car-

diovascular mediante el control de los

factores de riesgo por medios tanto far-

macológicos como no farmacológicos.

Aún no se conoce bien la efi cacia de

las medidas preventivas habituales so-

bre los factores de riesgo para la pre-

vención de la EA, aunque existen algu-

nos datos prometedores que sugieren

que podría tratarse de una estrategia

de gran repercusión sobre la carga de

la enfermedad en el futuro. Así, según

datos de Estados Unidos, conseguir

retrasar dos años el inicio de la enfer-

medad (objetivo que no parece fuera

del alcance de los programas preven-

tivos) reduciría de 4,7 millones a 3,64

el número de individuos con EA en

2027, y de 8,64 a 6,70 en 2047, con

lo que ello supone de ahorro en térmi-

nos sociales, de sufrimiento humano y

económicos.

Algunos estudios han mostrado un

efecto protector sobre la aparición de

la EA en los pacientes con hiperten-

sión arterial tratados con antagonistas

de los canales del calcio, y un estudio

señaló también el efecto protector de

la utilización de diuréticos. Asimismo,

existen evidencias en relación con la

prevención secundaria, habiéndose

demostrado un deterioro más lento de

la función cognitiva en los pacientes

cuyos factores de riesgo estaban ade-

cuadamente controlados, frente a

aquellos que no presentaban un con-

trol adecuado. El efecto de este con-

trol era muy grande, de hasta 6 puntos

de diferencia en el Mini-Mental State

Test entre ambos grupos tras 30 me-

ses de seguimiento. Este estudio pone

de manifi esto el gran potencial que las

intervenciones sobre los factores de

riesgo pueden llegar a tener.

Por tanto, la detección, el diagnóstico

cuidadoso y el tratamiento y control

adecuado de los factores de riesgo ha

de ser una prioridad en todos los pa-

cientes de edad avanzada, incluso en

aquellos que ya padecen demencia,

dado que cada vez contamos con más

pruebas de que de este modo pode-

mos prevenir e incluso retrasar la evo-

lución no sólo de la demencia vascu-

lar, sino también la de la EA. ■

BibliografíaAnstey KJ, Lipnicki DM, Low L. Cholesterol as a risk factor for dementia and cognitive decline: a system-atic review of prospective studies with meta-analy-sis. Am J Geriatr Psychiatry. 2008; 16(5): 343-354.Deschaintre Y, Richard F, Leys D, Pasquier F. Treat-ment of vascular risk factors is associated with slower decline in Alzheimer disease. Neurology. 2009; 73(9): 674-680.Duron E, Hanon O. Vascular risk factors, cognitive decline, and dementia. Vasc Health Risk Manag. 2008; 4(2): 363-381.Kennelly SP, Lawlor BA, Kenny RA. Review. Blood pres-sure and dementia –a comprehensive review. Ther Adv Neurol Disord. 2009; 2(4): 241-260.Kopf D, Frölich L. Risk of incident Alzheimer’s disease in diabetic patients: a systematic review of prospec-tive trials. J Alzheimers Dis. 2009; 16(4): 677-685.Regalado Doña PJ, Azpiazu Artigas P, Sánchez Guer-ra ML, Almenar Monfort C. [Vascular risk factors and Alzheimer’s disease]. Rev Esp Ger Gerontol. 2009; 44(2): 98-105. Snowdon DA, Greiner LH, Mortimer JA, Riley KP, Grei-ner PA, Markesbery WR. Brain infarction and the clinical expression of Alzheimer disease. The Nun Study. JAMA. 1997; 277(10): 813-817.Whitmer RA, Gustafson DR, Barrett-Connor E, Haan MN, Gunderson EP, Yaffe K. Central obesity and in-creased risk of dementia more than three decades later. Neurology. 2008; 71(14): 1.057-1.064.

• La presencia de factores de riesgo vascular no sólo condiciona la aparición de demencia vascular, sino también de EA, por lo que no debemos descartar la posibilidad de EA o demencia mixta.

• La detección, el diagnóstico y el adecuado tratamiento de los factores de riesgo vascular han de ser una prioridad en los pacientes geriátricos, pues con ello no sólo conseguiremos prevenir los clásicos episodios vasculares cardiacos y cerebrales, sino también la EA, una de las principales causas de demencia.

• Los pacientes ya diagnosticados de demencia también se benefi cian de un adecuado control de los factores de riesgo vascular, dado que permite retrasar la progresión de la enfermedad.

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

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7DM n.º 835 • Octubre 2011 21

IntroducciónEn el curso evolutivo de las demencias

pueden concurrir múltiples situaciones

con una importante implicación médi-

co-legal (el internamiento involuntario

del paciente, por ejemplo, o el abuso o

maltrato de éste), pero tal vez sea, por

su mayor incidencia en la práctica dia-

ria, la incapacidad legal la circunstan-

cia médico-legal más prevalente en la

población diagnosticada de demencia.

Hay que tener presentes dos aspectos

claves al valorar la pertinencia de un

procedimiento de incapacitación legal.

En primer lugar, es una fi gura legal pre-

sente en nuestro ordenamiento jurídi-

co, en previsión de aquellas situacio-

nes en las que la persona, debido a

una enfermedad neuropsicológica,

presenta un deterioro para gobernar

sus derechos y, consecuentemente,

una situación de inferioridad o des-

igualdad jurídica; por ello debe enten-

derse como una fi gura legal de protec-

ción del paciente al garantizar el

ejercicio y la defensa de los derechos

del individuo que padece un deterioro

cognitivo, psíquico o físico que le impi-

de valerse por sí mismo en todas o en

determinadas áreas de su vida. De lo

anterior se deduce, asimismo, que no

es una consecuencia lógica de un diag-

nóstico psiquiátrico (por más grave que

sea éste o por más ingresos que con-

lleve), ni una fi gura que reste respon-

sabilidad a la persona, ni un concepto

equivalente al de envejecimiento, o la

negación total de la capacidad de la

persona, ni una condición para toda la

vida, ni una vía para acceder más di-

rectamente a un centro residencial o a

una prestación económica. En segun-

do lugar, hay que entender la valora-

ción de una posible incapacidad como

un proceso multidisciplinario en el que

diferentes profesionales (médicos, en-

fermería, trabajadores sociales, etc.)

analizan, desde sus respectivas pers-

pectivas profesionales, los criterios re-

lacionados con su área, y que de la va-

loración conjunta de los diversos

criterios se deducirá, finalmente, la

pertinencia o no de una incapacidad

legal en un paciente determinado.

Conceptode incapacidad legalPara comprender mejor el concepto de

incapacidad legal es necesario defi nir

previamente dos conceptos básicos, a

saber: capacidad jurídica (también de-

nominada personalidad jurídica) y ca-

pacidad de obrar. Se entiende por ca-

pacidad jurídica o personalidad jurídica

la aptitud que tiene toda persona por

ser titular de derechos y obligaciones.

Se caracteriza por los siguientes facto-

res: a) la posee toda persona por el he-

cho de serlo (artículo 29 del Código Ci-

vil [CC]); b) se adquiere con el

nacimiento (artículo 30) y concluye con

la muerte (artículo 32), y c) es la mis-

ma toda la vida y no puede ser modifi -

cada. Se entiende por capacidad de

obrar la aptitud de la persona para ejer-

cer con efi cacia sus derechos y obliga-

ciones. Se caracteriza por lo siguiente:

a) no la posee toda persona por el he-

cho de serlo; b) se adquiere con la ma-

yoría de edad, a los 18 años (artículo

315 del CC), y c) no es la misma toda

la vida, sino que puede ser modifi cada.

Por tanto, la capacidad jurídica es el

conjunto de derechos y obligaciones

que nuestro ordenamiento jurídico

otorga a toda persona por el mero he-

cho de serlo y que le asistirán durante

toda su vida, mientras que la capaci-

dad de obrar es la competencia o dis-

posición para manejar y utilizar dichos

derechos y obligaciones con idoneidad.

De lo expuesto hasta aquí se deduce

que la incapacidad legal puede defi nir-

se como la pérdida de la capacidad de

obrar de un individuo.

Requisitospara la incapacitaciónPara considerar a una persona inca-

paz, ésta debe reunir dos tipos de re-

quisitos: de carácter material o causas

de incapacidad y de carácter formal.

Requisitos de carácter material

o causas de incapacidad

El artículo 200 del Código Civil defi ne

como causas de incapacidad «las en-

T E M A 4D E M E N C I A S E N A T E N C I Ó N P R I M A R I A

Consideraciones legalesen las demenciasL.M. Planchat TeruelMédico forense y psicólogo. Instituto de Medicina Legal de Cataluña.

Consejería de Justicia. Generalitat de Catalunya

Objetivos de aprendizaje

◗ Saber en qué consiste la incapacidad legal.

◗ Conocer las condiciones, las causas, los requisitos legales y el procedimiento de la incapacidad legal.

◗ Saber los tipos de incapacidad legal existentes.

◗ Conocer los criterios que utilizar en la valoración de una posible incapacidad.

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fermedades o defi ciencias persistentes

de carácter físico o psíquico que impi-

dan a la persona gobernarse por sí mis-

ma». Por tanto, no se establece un nú-

mero cerrado de causas, sino los

elementos básicos que han de concu-

rrir para que se dé una situación de in-

capacidad, a saber: a) sufrir una enfer-

medad (proceso en curso que altera y

deteriora la salud) o una defi ciencia

(disfunción, limitación o impedimento

fi jado defi nitivamente); b) esta enfer-

medad o defi ciencia debe ser carácter

persistente, y cuya curación o la miti-

gación constante y controlada de sus

efectos limitantes no son posible, y

c) que dichos efectos incidan sobre la

aptitud de la persona inhabilitándola de

una manera generalizada para su au-

togobierno.

Requisitos de carácter formal

Se determinan en el artículo 199 del

CC, que establece: «Nadie puede ser

declarado incapaz sino por sentencia

judicial en virtud de las causas estable-

cidas en la ley»; esto signifi ca que,

mientras no exista sentencia judicial

que declare incapaz a un individuo, és-

te continúa siendo capaz a todos los

efectos (incluso si presenta un gran de-

terioro cognitivo) y, por tanto, debe ser

tratado legalmente como capaz (lo que

se traduce, por ejemplo, en que pese

a un gran deterioro cognitivo, esa per-

sona sería la que tendría que prestar el

consentimiento informado para cual-

quier operación quirúrgica que se le

tuviera que efectuar).

Tipos de incapacidadSe distinguen dos tipos de incapacidad

legal: incapacidad total e incapacidad

parcial.

Incapacidad legal total

Se considera que una persona es inca-

paz para todo tipo de decisiones rela-

cionadas con la atención y el cuidado

de su persona, así como para todos los

actos y negocios jurídicos relativos a la

administración y disposición de sus

bienes, derechos e intereses jurídicos

y patrimoniales de cualquier clase, es-

tableciendo un sistema de protección

de esa persona incapaz denominado

tutela y cuyo representante se denomi-

na tutor, que tiene como función repre-

sentar y complementar la capacidad de

la persona tutelada. La tutela se consi-

dera un deber legal y se ha de ejercer

siempre en benefi cio del tutelado ha-

llándose siempre bajo salvaguarda de

la autoridad judicial. Su designación se

realiza en la sentencia o en un momen-

to procesal posterior. El artículo 234 del

CC establece el orden de preferencia

en la elección y designación del tutor,

aunque cabe tener en cuenta que di-

cho orden puede ser alterado por el

juez si así lo exige el benefi cio del indi-

viduo incapaz: a) el designado por el

propio tutelado: es posible que una

persona, en previsión de ser declarada

incapaz en el futuro, determine quién

quiere que sea su tutor, nombramiento

que el juez debe respetar excepto si

aprecia perjuicio para el incapaz; b) el

cónyuge que conviva con el tutelado;

c) los padres; d) la persona designada

por los padres en sus disposiciones de

última voluntad; e) el descendiente, el

ascendiente o el hermano que designe

el juez, y f) si falta la persona idónea,

se designará la tutela a una fundación

tutelar.

Incapacidad legal parcial

Se considera la persona incapaz sólo o

únicamente para los actos de conteni-

do patrimonial (administración de bie-

nes) o relativos a otros ámbitos, como el

cuidado de la salud (p. ej., seguimiento

y control del tratamiento médico de la

enfermedad que padece, acceso a la in-

formación médica, prestación de con-

sentimiento...) o la promoción de la in-

tegración social (p. ej., solicitar su

acceso a los servicios sociales, repre-

sentar al incapaz en diferentes actos

administrativos...) que señale la sen-

tencia, estableciendo un sistema de

protección de la persona incapaz de-

nominado curatela y cuyo representan-

te se denomina curador, quien repre-

senta y complementa la capacidad de

la persona únicamente en aquellos ám-

bitos en que establezca la sentencia.

Criterios de incapacidadLa legislación, y en concreto el Código

Civil, establece, como se ha visto en el

apartado anterior, los elementos bási-

cos que han de concurrir para que se

cumpla una situación de incapacidad,

pero, como normativa jurídica –y no

médica– que es, no especifi ca los crite-

rios que deben seguirse para la valora-

ción de esa incapacidad. Por otra parte,

se ha de reconocer que la elaboración

de unos criterios de valoración de inca-

pacidad no se ha producido hasta estos

últimos años, utilizándose hasta ese

momento criterios que o bien presen-

taban un sesgo de perspectiva depen-

diendo de la especialidad profesional

del autor, o bien eran poco homologa-

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bles al ser particulares de cada uno de

los autores. Por ello, se propugna la uti-

lización de unos criterios estandariza-

dos que permitan la homogeneización

de la indicación de incapacidad y, en

consecuencia, la comparativa de ca-

suística. En este sentido, cabe desta-

car los criterios plasmados en el «Pro-

tocolo para la aplicación de criterios de

cribado antes de iniciar un proceso de

incapacitación», del Instituto Catalán

de Asistencia y Servicios Sociales

(ICASS) de la Generalitat de Catalunya,

publicado en octubre de 2008 y que

recoge la experiencia del pionero «Pro-

tocolo sobre la aplicación de la fi gura

de la incapacidad legal en personas

con trastornos mentales y cognitivos

graves» de los Servicios de Salud Men-

tal Sant Joan de Déu de julio de 2007,

que presenta una característica funda-

mental en la valoración de una posible

incapacidad como es la valoración

multidisciplinaria, pues se trata de un

documento de consenso realizado por

las diversas disciplinas profesionales

que en la práctica diaria intervienen en

un proceso de incapacitación (medici-

na forense, servicios de salud mental,

fi scalía, trabajadores sociales, funda-

ciones tutelares, familiares de enfer-

mos mentales, etc.). Dichos criterios

contemplan las circunstancias básicas

para promover un proceso de incapa-

citación legal: a) el diagnóstico psico-

lógico y psiquiátrico de enfermedad

mental o défi cit grave basado en prue-

bas cognitivas y psicológicas; b) la gra-

vedad clínica; c) la dependencia o exis-

tencia de una vulnerabilidad muy

importante de la persona, y d) la situa-

ción de riesgo social. De este modo, los

criterios se dividen en seis grupos: de

diagnóstico, clínico, de dependencia,

social, de utilización de servicios y evo-

lutivo (tabla 1).

Procedimientode incapacitaciónComo se ha señalado, el proceso de in-

capacitación exige un requisito de ca-

rácter formal que viene especifi cado en

el artículo 199 del Código Civil, que es-

tablece que «nadie puede ser declara-

do incapaz sino por sentencia judicial

en virtud de las causas establecidas en

la ley», lo que signifi ca que sólo se pue-

de incapacitar a una persona median-

te sentencia judicial, esto es, que se

debe iniciar y seguir un proceso judi-

cial. El procedimiento de incapacita-

ción es un proceso civil contradictorio

entre dos personas a las que se debe

escuchar: la que promueve la medida

de protección legal y la persona a la

que se va a incapacitar. El procedi-

miento de incapacitación viene regula-

do en los artículos 756 y siguientes de

la Ley de Enjuiciamiento Civil, donde

se describe una serie de pasos que se-

Tabla 1. Criterios de incapacidad

Criterio diagnóstico

Se considera que al menos uno de los tres criterios es condición necesaria e imprescindible para el proceso de incapacidad:• Diagnóstico psiquiátrico estable y con más de 2 años de evolución• Retraso mental o inteligencia límite• Otros diagnósticos relacionados con déficit cognitivos no reversibles

Criterio clínico

Se considera que al menos dos de los cuatro criterios son una condición necesaria:• Déficit cognitivo persistente evaluado metodológicamente• Juicio de la realidad marcadamente afectado fuera de situaciones agudas• Ausencia de conciencia de la enfermedad o del déficit y falta de seguimiento del

tratamiento• Impulsividad o conductas de riesgo derivadas o relacionadas con la enfermedad o el déficit

Criterio de dependencia

Se considera que uno de los dos criterios es condición necesaria:• La persona necesita supervisión o soporte• Falta de autonomía demostrada mediante escalas de valoración validadas

Criterio social

Se considera que dos de los criterios son condición necesaria:• Precariedad social o económica• Soledad, aislamiento y falta de red social de soporte• Uso inadecuado del dinero que pone en riesgo el patrimonio o el propio futuro• Claudicación familiar o falta de familia de referencia• Evidencia o sospecha razonada de manipulación por parte de terceros o de que alguien

toma las decisiones por él• En personas ingresadas:– Ingresado involuntariamente en un centro durante más de 2 años, y esta condición

no es aún modificable– La persona está ingresada sin tener conciencia y no tiene ningún vínculo familiar referente– Se han aplicado diversos recursos y planes de trabajo que no han conseguido el objetivo,

y la persona se halla desvinculada de la red de servicios sociales y sanitarios– Necesidad de previsión de futuro– Persona que tenga un asistente de forma prolongada– Cualquier otra circunstancia de riesgo de marginación social

Criterio de utilización de servicio

• Hospitalizaciones frecuentes en el último año (normalmente involuntarias)• El paciente no acepta el tratamiento ambulatorio aunque se haya intentado varias veces• El paciente no acepta la rehabilitación, aunque la necesita

Criterio evolutivo

Uno de ellos es condición necesaria e imprescindible en el proceso de incapacitación:• Pronóstico hacia la estabilidad del deterioro o hacia un mayor grado de éste• Alta frecuencia de recaídas en relación con la falta de seguimiento de las prescripciones

(muy poco frecuente en el caso de las demencias)• Consumo crónico de tóxicos de larga evolución (excepcional en el caso de las demencias)

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guir en el procedimiento, que empieza

con la presentación de la demanda de

incapacitación instada por las siguien-

tes personas: a) el propio presunto in-

capaz; b) el cónyuge o la persona que

se encuentre en situación de hecho

asimilable; c) los descendientes del

presunto incapaz; d) sus ascendientes

o hermanos, y e) el Ministerio Fiscal,

que actuará de ofi cio al tener conoci-

miento de la posible situación de inca-

pacidad de cualquier persona y si los

anteriores referentes familiares del pre-

sunto incapaz no existen o no lo han

solicitado. Poner en conocimiento del

Ministerio Fiscal la posible situación de

incapacidad de una persona es, por

una parte, una facultad que tiene cual-

quier individuo que conozca la situa-

ción: centros residenciales geriátricos,

dispositivos asistenciales de salud

mental, otros servicios sociosanitarios

y de salud, servicios sociales, fuerzas

de seguridad, representantes de comu-

nidades religiosas, vecinos, cualquier

familiar y, también, el médico particu-

lar del individuo. Por otra parte, es tam-

bién una obligación de cualquier fun-

cionario público que, por su cargo,

tenga conocimiento de ello, como ocu-

rre con el médico del sistema público

de salud que tenga asignada a esa per-

sona. Una vez presentada la demanda,

ésta se le comunicará al presunto in-

capaz, el cual puede buscar un aboga-

do y un procurador para que le repre-

senten, y en todo caso, el Ministerio

Fiscal ejercerá su defensa siempre que

no haya sido la misma Fiscalía la pro-

motora del proceso. En el caso de que

sea el Ministerio Fiscal el que actúe al

tener conocimiento de la posible situa-

ción de incapacidad de una persona,

deberá practicar diferentes diligencias,

como entrevistar a las personas que

tengan conocimiento de la existencia

del presunto incapaz, ordenar el reco-

nocimiento forense o pedir informes a

las instituciones que crea oportunas.

Una vez realizadas estas diligencias, el

Ministerio Fiscal decidirá si presenta o

no la demanda de incapacidad, una

decisión contra la que no se puede in-

terponer ningún recurso. Tras la pre-

sentación de la demanda (sea por las

personas legitimadas por la ley o por el

Ministerio Fiscal), el juez entrevistará al

individuo presuntamente incapaz y a los

familiares que considere oportuno (les

preguntará por el estado del familiar y

por cuál de ellos estaría dispuesto a asu-

mir su tutela o curatela), así como a los

testigos que crea conveniente, además

de ordenar la práctica de un dictamen

médico-forense. Una vez practicadas

las anteriores actuaciones judiciales, el

juez dictará sentencia respecto a la su-

puesta incapacidad de la persona y, en

caso positivo, establecerá el tipo de in-

capacidad (total o parcial) y un sistema

de protección de la persona incapaz (tu-

tela o curatela). Conviene señalar que

durante el tiempo que dura el proceso

de incapacitación pueden activarse

unas medidas de protección denomina-

das medidas cautelares, cuya fi nalidad

es proteger a la persona y evitar situa-

ciones que puedan entrañar un riesgo

para ella; su contenido varía en función

del aspecto que debe protegerse (per-

sonal o patrimonial), y pueden adoptar-

se de ofi cio por parte del juez o el Mi-

nisterio Fiscal o bien a instancia de

parte.

Así, en vista de lo expuesto, el médi-

co de atención primaria puede estar

en conocimiento de situaciones per-

sonales tributarias de incapacitación,

cuya comunicación persigue única-

mente el objetivo de defender a la

persona mermada de su capacidad

de obrar o en situación de desventa-

ja; se entiende, pues, la incapacidad

legal como un aspecto más del con-

cepto de salud. Las situaciones per-

sonales que pueden ser motivo de

activación de un procedimiento de in-

Tabla 2. Aspectos del deterioro de la habilidad funcional que deben constar en un informe médico de incapacitación

Habilidades de la vida independiente

• Autocuidado: aseo personal, vestirse, comer, desplazamiento, etc.• Instrumentales cotidianas: comprar, preparar la comida, limpiar la casa, telefonear,

respuesta ante la necesidad de ayuda...

Habilidades económico-jurídico-administrativas

• Conocimiento de su situación económica• Capacidad para tomar decisiones de tipo económico: seguimiento efectivo de sus cuentas

corrientes, ingresos, gastos, etc.• Capacidad para otorgar poderes a favor de terceros• Capacidad para realizar disposiciones testamentarias• Capacidad para el manejo diario de dinero de bolsillo (gastos de uso cotidiano de carácter

menor)

Habilidades sobre la salud

• Manejo de fármacos• Seguimiento de pautas alimentarias• Autocuidado: cuidado de heridas, úlceras... • Consentimiento del tratamiento

Habilidades para el transporte y para el manejo de armas

• Capacidad para la conducción de vehículos• Capacidad para el uso de armas

Habilidades en relación con este procedimiento

• Alcance del conocimiento sobre el objeto del procedimiento• Alcance del conocimiento sobre sus consecuencias

Capacidad contractual

• Alcance del conocimiento y comprensión de determinados actos, como préstamos, donaciones o cualesquiera otros actos de disposición patrimonial

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capacitación en el caso de las de-

mencias son, entre otras, la gestión

inadecuada del patrimonio personal o

familiar, el maltrato, la negligencia o

abuso por parte de la familia o de las

personas de referencia, una falta de

control de la salud que pueda repre-

sentar un riesgo para la propia perso-

na o para terceros, en caso de fragili-

dad y vulnerabilidad y que requiera

ayuda para las actividades de la vida

diaria y carezca de ella, en caso de

un anciano con deterioro cognitivo

que requiera soporte, personas que

necesiten la representación por un

tercero para ejercer y defender sus

derechos, etc. En defi nitiva, la exis-

tencia de una enfermedad que impli-

que limitaciones sufi cientes, persis-

tentes y raramente reversibles para

una vida autónoma por la combina-

ción de condiciones de incapacidad

signifi cativa y persistente y de vulne-

rabilidad social. Igualmente, resulta

muy difícil determinar en qué mo-

mento tiene sentido promover medi-

das de protección legal, dado que ca-

da persona es diferente y son

distintos los motivos que pueden ha-

cer necesaria tal medida. Además,

puesto que muchas personas viven

en residencias, debe prestarse una

atención especial para que el soporte

y la seguridad constantes que reci-

ben no oculten los défi cit o riesgos

propios del individuo. Por ello, y co-

mo norma general, hay que realizar la

evaluación de un posible caso de in-

capacidad legal desde la hipótesis de

que la persona vive y se desarrolla en

un entorno comunitario. En resumen,

el médico de atención primaria debe

comunicarlo al Ministerio Fiscal (re-

Anexo 1. Modelo de informe médico de comunicación al Ministerio Fiscal de una situación personal que pueda ser tributaria de incapacitación

Don/doña......................................................................................................................................................................., de profesión médico especialista en...............................................

..................................................,colegiado en ........................................................................... con el n.º ..................................................., ejerciendo mi tarea asistencial en

...................................................................................................,situado en .........................................................................................................................., pone en conocimiento del Ministerio Fiscal, al amparo de lo dispuesto en el artículo 757.3 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, que por su actividad profesional ha tenido acceso a don/doña ........................................................................................................., con domicilio en ..............................................................................................., quien podría presentar causa de incapacitación legal por hallarse afectado de:a) Enfermedad o deficiencia psíquica que le afecta, determinando la clase de la misma y su pronósticob) Repercusión de dicha enfermedad sobre la capacidad intelectiva o volitiva para gobernar la esfera personal y patrimonialc) Efectos de la referida enfermedad o deficiencia, en cuanto se refiere a la capacidad de la persona presuntamente discapacitada, para

el adecuado gobierno de su esfera personal y patrimonial, con delimitación de las habilidades funcionales a las que afecta, y referidos principalmente a las siguientes áreas (las especificadas punto por punto en la tabla 2)

Teniendo por presentado este escrito, ruego al Ministerio Fiscal se sirva dar las instrucciones pertinentes de cara a promover la demanda de incapacitación de don/doña..............................................................................................., e inste las demás medidas que estime oportunas para la protección del presunto incapaz.

En..............................................................................................., a ...............................................................................................

Nombre y apellidos del médicoNúmero de colegiadoFirma

Tabla 3. Puntos que deben resaltarse en el informe clínico de incapacitación

Diagnóstico

• Se consignarán todos los diagnósticos psíquicos y somáticos del paciente

Síntomas relevantes

• Hay que explorar las siguientes áreas: inteligencia, memoria, pensamiento, lenguaje, percepción, comunicación, juicio de la realidad, conciencia de enfermedad, afectividad, impulsividad, conducta, autocontrol y autocuidado

Impacto de la enfermedad

• Forma en que repercute la enfermedad en la vida cotidiana de la persona

Situación asistencial

• Descripción del tratamiento que está recibiendo y del dispositivo asistencial que lo valora

Evolución y pronóstico

Criterios de incapacitación (véase la tabla 1).

Evaluación de aspectos concretos de la discapacidad

• Se especificará la posible discapacidad en cuanto a la administración de bienes, el cuidado de la salud y la promoción de la integridad social

• Promoción de la integridad social

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7DM n.º 835 • Octubre 201126

comendación que llega a ser obliga-

ción en el caso de que aquél sea fun-

c ionar io públ ico) , aunque e l

Ministerio Fiscal también puede re-

querir información del médico sobre

un presunto incapaz cuando sea

aquél quien ha iniciado el proceso de

incapacitación. En el primer caso, el

facultativo pondrá en conocimiento

dicha situación mediante un escrito

(anexo 1); en ambos casos, el facul-

tativo debe emitir un informe que, si-

guiendo la normativa vigente, deberá

contener los siguientes puntos: a) en-

fermedad o defi ciencia psíquica que

le afecta, determinando su tipo y pro-

nóstico; b) repercusión de la enfer-

medad sobre la capacidad intelectual

o volitiva para gobernar la esfera per-

sonal y patrimonial, y c) repercusión

sobre el gobierno de su esfera perso-

nal y patrimonial, con delimitación de

las habilidades funcionales deteriora-

das, referidas a los aspectos mencio-

nados en la tabla 2. Al anterior escri-

to, el facultativo puede adjuntar un

informe clínico donde deben constar

su nombre y apellidos y el número de

colegiado, así como los puntos enu-

merados en la tabla 3. ■

BibliografíaCódigo Civil. Disponible en: http://noticias.juridicas.com/base_datos/ Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil. Disponible en: http://noticias.juridicas.com/base_datos/ Instrucción n.º 3/2010 sobre la necesaria fundamen-tación individualizada de las medidas de protección o apoyo en los procedimientos sobre determinación de la capacidad de las personas. Disponible en: http://www.fiscal.es/cs/Satellite?blobcol=urldata&b

lobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-disposition&blobheadervalue1=attachment%3B+filename%3DINST+HABILIDADES+DISCAP.pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1246969289770&ssbinary=trueManual de Buenas Prácticas de los Servicios Espe-cializados del Ministerio Fiscal en la Protección a las Personas con Discapacidad y Apoyos. Disponible en: http://www.observatoriodeladiscapacidad.es/infor-macion/bibliografia/23122010/manual_de_bue-nas_pr_cticas_de_los_servicios_especializados_del_minProtocol per a l’aplicació de criteris de cribratge abans d’iniciar un procés d’incapacitació. Barcelona: Generalitat de Catalunya. Departament d’Acció So-cial i Ciutadania. Institut Català d’Assistència i Serveis Socials, 2008. Disponible en: http://www.gencat.cat/benestar/actualitatweb/protinca/Eines_web_num_1.pdf

Estos trabajos están acreditados por el Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries-Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud

Cada tema: 0,2 créditos Bloque completo: 0,8 créditos

Ver caso clínico interactivo complementario en www.sietediasmedicos.com

• Hay que valorar siempre todas las circunstancias «no médicas» (de dependencia, sociales y legales) en toda persona que sufre una demencia.

• Hay que valorar la posibilidad de iniciar un proceso de incapacitación legal en las personas con demencia que cumplan criterios para ello.

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

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7DM n.º 835 • Octubre 201128

Artículos disponibles en:

www.sietediasmedicos.com@@LITERATURA MÉDICA comentada

A. Escudero Teixidó

La temperatura central disminuye

después de la inducción de una

anestesia general, debido a la redistri-

bución del calor corporal del comparti-

mento central al periférico. La intensi-

dad de este descenso de temperatura

depende de la inhibición que la aneste-

sia produce sobre la vasoconstricción

tónica termorreguladora, así como de

la magnitud del gradiente de tempera-

tura entre el compartimento central y el

periférico. La hipotermia se defi ne co-

mo una temperatura central inferior a

36 ºC y se relaciona en muchos traba-

jos con un aumento de la morbilidad,

como alteraciones de la coagulación,

prolongación de la farmacocinética de

los fármacos, acidosis metabólica, au-

mento en las complicaciones cardio-

vasculares y una mayor incidencia de

infecciones. El precalentamiento del

paciente antes de iniciar la anestesia es

el único sistema para prevenir la hipo-

termia que se produce en intervencio-

nes quirúrgicas de corta duración.

Los autores del presente trabajo estu-

diaron la efi cacia de dos sistemas para

aportar calor a los pacientes en el qui-

rófano: las mantas de aire caliente y

las eléctricas. Las primeras se ponen

sobre el paciente y se conectan a un

equipo que calienta el aire que circula

por su interior; son de un solo uso. Los

sistemas de calentamiento con man-

tas eléctricas utilizan un dispositivo de

resistencias de bajo voltaje con tecno-

logía de fi bra de carbono para generar

calor, y son reutilizables. En el estudio

se seleccionaron a 27 pacientes pro-

gramados para cirugía laparoscópica

de colon o recto. Fueron excluidos los

que tenían un índice de masa corporal

extremo (menor de 18 o mayor de 28

kg/m2), una infección activa, las em-

barazadas, los pacientes con altera-

ciones de tiroides, los que presenta-

ban antecedentes de abuso de alcohol

o cannabis y los que seguían trata-

miento con bloqueadores de los cana-

les de calcio, antieméticos, opioides,

antihistamínicos, neurolépticos, anti-

colinérgicos o glucocorticoides. Los

pacientes fueron asignados a tres gru-

pos de tratamiento: en dos de los gru-

pos se realizó un precalentamiento

con una manta de aire caliente o con

una manta eléctrica durante 30 minu-

tos a 42 ºC, mientras que a los pacien-

tes del tercero (grupo control) sólo se

les cubrió con las sábanas de algodón.

Para evitar las variaciones de tempera-

tura corporal debidas al ritmo circadia-

no, el estudio se inició en todos los ca-

sos a las 7:30 h de la mañana;

transcurridos los 30 minutos de trata-

miento según la asignación a cada

grupo, se realizó la inducción anesté-

sica y se colocó una manta de aire ca-

liente a todos los pacientes. La suero-

terapia administ rada por v ía

intravenosa se calentó a 42 ºC y la

temperatura del quirófano se mantuvo

a 20 ºC. Todos los pacientes aneste-

siados con la misma técnica intrave-

nosa con propofol, remifentanilo y ro-

curonio mediante bomba de infusión.

Se registró la temperatura esofágica,

timpánica y cutánea cada 10 minutos.

En cada grupo de tratamiento se inclu-

yeron 9 pacientes. Uno del grupo con-

trol presentó una reacción anafi láctica,

por lo que se suspendió la intervención

y se le excluyó del estudio. Los tres gru-

pos fueron comparables en cuanto a

edad, estado físico según la clasifi ca-

ción de la American Society of Anes-

thesiologists, e índice de masa corpo-

ral. No hubo diferencias en la

temperatura ambiental, la administra-

ción de anestésicos, los fl uidos o la pre-

sión arterial media. La duración de la

anestesia osciló entre 90 y 260 minu-

tos. La temperatura central medida en

la membrana timpánica al fi nalizar el

periodo de precalentamiento fue de

35,9 ± 0,5 ºC en los dos grupos en los

que se utilizó un sistema de calenta-

miento activo. Pese a las medidas de

precalentamiento y al calentamiento in-

traoperatorio con la manta de aire ca-

ANESTESIOLOGÍA/REANIMACIÓN

Prevención de la hipotermia durante una intervención quirúrgica◗ La reducción de la temperatura central tras la inducción

de una anestesia general es multifactorial

◗ La hipotermia (temperatura central inferior a 36 ºC) comporta una mayor morbilidad

◗ El precalentamiento activo de los pacientes con una manta de aire caliente o eléctrica previene la hipotermia central durante la primera hora de una intervención quirúrgica, por lo que sería aconsejable realizarlo en todas las intervenciones programadas

Bombas de infusión de una estación anestésica

28-41 7DM835 LITERATURA.indd 28 19/10/11 13:09


7DM n.º 835 • Octubre 2011 29

liente, la temperatura esofágica des-

cendió en todos los grupos durante la

intervención. Al cabo de 50 minutos de

haberla iniciado, la temperatura esofá-

gica fue de 36,5 ± 0,4 ºC con la manta

de aire, de 36,2 ± 0,3 ºC con la manta

eléctrica y de 35,9 ± 0,3 ºC en el grupo

control. Las diferencias fueron estadís-

ticamente signifi cativas entre el grupo

control y el de la manta eléctrica, aun-

que con muy poca relevancia clínica.

Sesenta minutos después de llegar a la

sala de recuperación post-anestésica,

no se observaban diferencias en la

temperatura timpánica entre los tres

grupos (35,5 ± 0,8; 35,6 ± 0,5 y 35,4 ±

1 ºC, respectivamente). La temperatura

cutánea fue inferior en el grupo control

que en los otros dos grupos, con signi-

fi cación estadística desde el precalen-

tamiento hasta 70 minutos después de

iniciar la intervención quirúrgica.

El estudio presenta dos limitaciones

principales: la gran variabilidad en la

duración del tiempo quirúrgico y el he-

cho de que la diferencia de tempera-

tura entre los dos grupos de trata-

miento y el grupo control fueron

menores de lo esperado. A partir de

los resultados obtenidos, los autores

concluyen que el precalentamiento

activo de los pacientes antes de la in-

ducción anestésica con una manta de

aire caliente o eléctrica previene la hi-

potermia central durante la primera

hora de una intervención quirúrgica,

por lo que sería aconsejable realizarlo

en todas las intervenciones programa-

das. ■

De Witte JL, Demeyer C, Vandermaele E. Resistive-heating or forced-air warming for the prevention of redistribution hypothermia. Anesth Analg. 2010; 110: 829-833.

C. Paytubí Garí

En la actualidad 1.600 millones de

personas en el mundo padecen

sobrepeso, 400 millones más son obe-

sas, y las cifras no dejan de crecer

tanto en los países desarrollados como

en aquellos en vías de desarrollo. El

exceso de peso de las madres está

vinculado con un aumento de las

complicaciones en el embarazo y el

parto, por ejemplo la diabetes gesta-

cional, la preeclampsia o la macroso-

mía (exceso de tamaño) fetal. Nume-

rosas y recientes investigaciones han

apuntado además la posibilidad de

que la obesidad de la madre interfi era

en el correcto desarrollo del feto y por

ende se produzcan malformaciones,

especialmente en el corazón.

A tenor de lo concluido por un estudio

recientemente publicado en la revista

American Journal of Clinical Nutrition,

cuanto mayor es el peso con el que la

mujer llega al embarazo mayor es la

probabilidad de que el bebé nazca

con un defecto cardiaco congénito. El

estudio, dirigido por el Dr. James L.

Mills del Servicio de Medicina Preven-

tiva y Epidemiología del National Insti-

tute of Child Health and Human Deve-

lopment de Estados Unidos, recopiló

datos de un registro de defectos con-

génitos del estado de Nueva York (se

excluyeron los de la ciudad de Nueva

York). De algo más de un millón y me-

dio de nacimientos, se identifi caron un

total de 7.392 bebés nacidos con un

defecto congénito entre los años 1993

y 2003 y se compararon con 56.304

bebés sanos. El 15% de las madres de

los bebés afectados eran obesas antes

del embarazo, y hasta un 3% presen-

taban obesidad mórbida (IMC >40 kg/

m2). En el grupo control estas cifras

eran similares, con valores del 13 y el

2%, respectivamente. Los científi cos

hallaron que las mujeres obesas eran

un 11% más propensas que aquellas

con peso normal a tener un bebé con

una cardiopatía congénita. Si además

eran obesas mórbidas, el riesgo de

CARDIOLOGÍA

Obesidad materna y cardiopatía congénita◗ El exceso de peso de las madres está vinculado con un

aumento de las complicaciones del embarazo y el parto

◗ Cuanto mayor es el peso con el que la mujer llega al embarazo mayor es la probabilidad de que el bebé nazca con un defecto cardiaco congénito

◗ Se postulan como mecanismos responsables de la mencionada relación desde las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado y lipídico hasta los cambios hormonales asociados al embarazo



LITERATURA MÉDICA comentada

7DM n.º 835 • Octubre 201130

presentarla era de un 33%. Al consi-

derar otros factores como la edad, la

etnia, la educación y el tabaquismo

maternos, la obesidad se mantuvo

asociada con el riesgo de que el bebé

desarrollase defectos cardiacos. Por el

contrario, las mujeres con sobrepeso

(IMC entre 30 y 40 kg/m2) no presen-

taron ese aumento del riesgo.

Si bien ésa es la conclusión a la que

llega este estudio, se desconoce por el

momento la razón por la que la obesi-

dad materna está asociada con la pre-

sencia de malformaciones cardiacas

congénitas en el bebé. No obstante,

es conocida la implicación de la dia-

betes (muy relacionada con la obesi-

dad) como precursora de un mayor

riesgo de defectos congénitos en el fe-

to. Sin embargo, el equipo del Dr. Mills

analizó a mujeres con y sin diabetes,

por separado y conjuntamente, y el

exceso de riesgo que provocaba la

obesidad se mantuvo estable. Se pos-

tulan como mecanismos responsables

de la mencionada relación desde las

alteraciones del metabolismo hidro-

carbonado y lipídico hasta los cambios

hormonales asociados al embarazo.

Como siempre, en medicina queda

mucho camino por recorrer. ■

Mills JL, Troendle J, Conley MR, Carter T, Druschel CM. Maternal obesity and congenital heart defects: a population-based study. Am J Clin Nutr. 2010; 91: 1.543-1.549.

R.M. Pont DalmauGrupo de Salud Mental. SEMERGEN

La difi cultad para dormir es común

en la población anciana y frecuen-

temente se atribuye a cambios que la

edad produce en la arquitectura del

sueño y en el ritmo circadiano, si bien

estos cambios no necesariamente pro-

ducen trastornos del sueño y condu-

cen al insomnio. No obstante, las per-

sonas mayores tienen, de manera

fi siológica, un sueño más fragmentado

y despertares nocturnos más frecuen-

tes que los adultos jóvenes.

Entre los trastornos del sueño el in-

somnio es el más frecuente, y puede

ser primario o secundario a trastornos

psiquiátricos u orgánicos o a la inges-

tión de determinadas sustancias o fár-

macos. Por tanto, es importante

clasifi carlo convenientemente y esta-

blecer una estrategia de intervención

adecuada, ya que puede traducir un

pobre estado de salud o un défi cit fun-

cional, y ser un factor de riesgo inde-

pendiente de supervivencia.

En estudios poblacionales la prevalen-

cia de insomnio muestra un notable

incremento a medida que avanza la

edad, alcanzando –según los criterios

utilizados y las distintas poblaciones

de estudio– una proporción del 14 al

32% entre los mayores de 65 años. El

insomnio no es sólo un trastorno del

sueño sino que también tiene conse-

cuencias en la actividad diaria, pues

conlleva mayor irritabilidad, cansan-

cio, trastornos de la atención y de la

memoria, aumento del riesgo de caí-

das y de dependencia a psicofárma-

cos, y empeoramiento de las relacio-

nes familiares y sociales. Por ello, y

debido a la alta prevalencia de este

trastorno, a su infl uencia en la calidad

de vida y al progresivo envejecimiento

de la población, representa un proble-

ma con repercusiones médicas y so-

ciales importantes.

El objetivo de los autores de este estu-

dio fue establecer, en los mayores de

65 años que residen en la comunidad,

la prevalencia y las características del

insomnio según los criterios diagnósti-

cos del DSM-IV, así como comprobar

su relación con otros problemas de sa-

lud, el consumo de fármacos, las con-

diciones ambientales y las variables

sociodemográfi cas.

Plantearon un estudio observacional

transversal cuya población diana fue-

ron los mayores de 65 años residentes

en la comunidad. A partir de la pobla-

ción estudiada, calcularon la necesi-

dad de un tamaño muestral de 639

sujetos (el 58,3% de los sujetos estu-

diados fueron mujeres y la media de

edad de 74,8 años) para estimar la

prevalencia de insomnio y su relación

GERIATRÍA/GERONTOLOGÍA

Características del insomnio en pacientes mayores de 65 años◗ El objetivo de este estudio fue establecer, en los mayores

de 65 años que residen en la comunidad, la prevalencia y las características del insomnio

◗ Declararon problemas para dormir el 34,2% de los pacientes entrevistados, siendo el síntoma más frecuente el despertar precoz

◗ Dada su alta prevalencia en la población anciana, su relación con un elevado consumo de fármacos y sus importantes repercusiones diurnas, el insomnio debe abordarse en las consultas de atención primaria




7DM n.º 835 • Octubre 201132

con otras variables sin asumir una re-

lación causal entre ellas (estudio de

prevalencia y asociación cruzada). Los

criterios de exclusión fueron: ancianos

institucionalizados, avanzado deterioro

cognitivo incompatible con una ade-

cuada evaluación, difi cultad auditiva

grave capaz de impedir la comunica-

ción, y enfermedad mental o estado

de conciencia insufi ciente para la rea-

lización de la entrevista. Los partici-

pantes respondieron a las preguntas

incluidas en una entrevista semies-

tructurada elaborada para el estudio

por el equipo investigador y adminis-

trada por personal sanitario en los

centros de salud, o en el domicilio en

el caso de ancianos incapacitados; di-

cho cuestionario incluía variables en

relación con el sueño, problemas de

salud y consumo de medicación de-

clarados por el entrevistado, consultas

al médico por problemas para dormir

manifestadas por los entrevistados, y

variables sociodemográfi cas.

En relación con los resultados, el

66,3% de los entrevistados manifesta-

ron dormir más de 6 horas, el 55,9%

permanecían en la cama un periodo

mayor de 8 horas y el 37,5% entre 6 y

8 horas. Declararon problemas para

dormir el 34,2%, de los que el 57,9%

habían consultado al médico por este

problema. Un 37,9% declaró que el

problema aparecía diariamente y un

40%, al menos tres veces por sema-

na. En un 95,7% de los casos la alte-

ración del sueño era crónica (>4 se-

manas).

Respecto a las características del sue-

ño, el síntoma más frecuente fue el

despertar precoz, como también apa-

rece en otros estudios. En segundo lu-

gar, despertarse una o más veces du-

rante la noche, aunque la frecuencia

de despertares durante el sueño es un

fenómeno normal que varía con la

edad y es más frecuente en personas

mayores. La difi cultad para conciliar el

sueño apareció en el 21,9% de los en-

trevistados, aunque en un estudio rea-

lizado en población anciana española

este síntoma apareció en el 40% de

los casos. Como en la mayoría de los

estudios consultados, la prevalencia

de insomnio fue mayor en mujeres y

no se encontró relación estadística-

mente signifi cativa entre el insomnio y

la edad, el estado civil o la clase so-

cial. En este estudio, el 19% de los an-

cianos entrevistados presentaba som-

nolencia diurna. Los aspectos de

higiene del sueño, como los hábitos

irregulares, la inadecuada temperatu-

ra de la habitación y la incomodidad

de la cama, estuvieron más presentes

en los insomnes, como también lo in-

dican otros estudios previos.

El consumo de psicofármacos fue ma-

yor entre los que presentaban insomnio

tanto primario como no orgánico. Los

psicofármacos más consumidos fueron

los ansiolíticos, destacando lorazepam,

seguidos de los antidepresivos, sobre to-

do sertralina. Estos fármacos habían si-

do prescritos en un 54,4% por el médi-

co de familia, en un 31,1% por el

psiquiatra, y en el resto por otros profe-

sionales. En cuanto a otro tipo de medi-

cación, los fármacos más consumidos

fueron los inhibidores de la enzima con-

versora de la angiotensina, los anticoa-

gulantes y los inhibidores de la agrega-

ción plaquetaria, y los hipolipemiantes.

Las personas con insomnio primario

consumían un número medio mayor de

medicamentos que aquellos que dor-

mían bien. Los problemas de salud de-

clarados más frecuentemente fueron la

hipertensión arterial, la artrosis, la hi-

percolesterolemia y la diabetes. Entre

ellos, sólo la diabetes apareció con una

frecuencia signifi cativamente mayor en

personas con insomnio primario. El va-

lor de la mediana en el número de pro-

blemas de salud fue de dos, y se com-

probó un número medio de problemas

de salud signifi cativamente mayor en

los sujetos con insomnio primario.

Los autores concluyen que es posible

que la prevalencia real de insomnio,

según los criterios utilizados, sea lige-

ramente inferior, pues podría haberse

incluido algún caso con trastorno

mental no declarado por el entrevista-

do, por ejemplo una depresión mayor

o un trastorno de ansiedad generaliza-

da, o debido a efectos de determina-

das sustancias. Dada la alta prevalen-

cia de insomnio en la población

anciana, su relación con un elevado

consumo de fármacos y sus importan-

tes repercusiones diurnas, esta cues-

tión debe abordarse en las consultas

de atención primaria, ya que proba-

blemente la intervención en la mejora

de las medidas higiénicas, la utiliza-

ción de técnicas sencillas de relaja-

ción o la terapia cognitiva puedan me-

jorar la calidad del sueño y, por tanto,

la calidad de vida de los ancianos. ■

Gras C, López-Torres J, David Y, Téllez J, Villena A, Parraga I. Trastornos del sueño y condiciones ambientales en mayores de 65 años. Aten Primaria. 2009; 41: 564-569.




7DM n.º 835 • Octubre 201134

V. Lorenzo-Zúñiga García

La trombosis portal aguda se carac-

terizada por la aparición de un

trombo reciente en la vena porta o en

sus ramas principales. Si se extiende

a las venas mesentéricas ocasiona un

infarto intestinal, con una mortalidad

superior al 50%. El objetivo principal

del tratamiento es lograr la recanali-

zación de la vena porta, ya que si es-

to no se consigue se desarrolla un ca-

vernoma, con el consiguiente riesgo

de que se produzca hemorragia di-

gestiva, trombosis recurrente u obs-

trucción biliar. Por todo ello, los ex-

pertos recomiendan el inicio precoz

de la anticoagulación; sin embargo,

esta recomendación está basada en

series retrospectivas antiguas y con

un escaso número de pacientes.

A la vista de esta situación, los auto-

res del artículo que aquí se comenta

se plantearon realizar un estudio

prospectivo para evaluar las caracte-

rísticas de los pacientes que desa-

rrollan una trombosis portal aguda

no relacionada con cirrosis o neopla-

sia y conocer la incidencia y los fac-

tores pronóstico de recanalización

portal. En el trabajo se incluyeron

102 pacientes a los que se les pautó

un tratamiento precoz con heparina

seguida de anticoagulación oral, pa-

ra mantener un INR entre 2 y 3. En

todos los pacientes se realizó un es-

tudio de los factores de la coagula-

ción y se cuantifi có la extensión del

trombo y la presencia de recanaliza-

ción mediante un estudio radiológi-

co. En el 21% de los pacientes se

identifi có un factor trombótico local

(pancreatitis aguda, colangitis, abs-

ceso hepático, enfermedad infl ama-

toria intestinal, diverticulitis) y en el

51% se constató una circunstancia

protrombótica. Después de un segui-

miento medio de 234 días, el fl ujo en

la vena porta fue patente en el 39%

de los pacientes. Los factores pro-

nóstico de fracaso de recanalización

portal fueron la presencia de ascitis

y la trombosis concomitante de la

vena esplénica. Durante la evolu-

ción, 9 (9%) pacientes presentaron

una hemorragia digestiva, 2 (2%)

una isquemia intestinal y otros 2

(2%) fallecieron.

En conclusión, los resultados de este

estudio ponen de manifi esto que en

un tercio de los pacientes con trombo-

sis portal aguda no secundaria a cirro-

sis ni a neoplasia y a los que se les ad-

ministra una anticoagulación precoz

se consigue la recanalización de la ve-

na porta; son infrecuentes la progre-

sión de la trombosis, la hemorragia di-

gestiva, la isquemia intestinal y la

mortalidad. A partir de estos resulta-

dos deberían plantearse tratamientos

alternativos en aquellos pacientes que

presentan ascitis y trombosis de la ve-

na esplénica. ■

Plessier A, Darwish-Murad S, Hernández-Guerra M, et al. Acute portal vein thrombosis unrelated to cirrhosis: a prospective multicenter follow-up study. Hepatology. 2010; 51: 210-218.

HEPATOLOGÍA

Trombosis portal aguda no relacionada con la cirrosis◗ La trombosis portal aguda puede complicarse con el

desarrollo de un cavernoma, con el consiguiente riesgo de hemorragia digestiva, trombosis recurrente u obstrucción biliar

◗ La anticoagulación precoz consigue la recanalización de la vena porta en un tercio de los pacientes con trombosis portal aguda no secundara a cirrosis ni a neoplasia

◗ Los factores de riesgo de mal pronóstico fueron la presencia de ascitis y la trombosis concomitante de la vena esplénica

Variz esofágica trombosada




7DM n.º 835 • Octubre 201136

C. Santos AltozanoGrupo de Hipertensión. SEMERGEN

Las intervenciones sanitarias deben

priorizarse sobre la base del conoci-

miento del impacto de cada posible in-

tervención en el riesgo de la población,

es decir, incidir no tanto en la necesidad

de controlar los factores de riesgo car-

diovascular sino en controlar el propio

riesgo individual. Así, el estudio ASCOT

se desarrolló para comparar el efecto de

dos estrategias antihipertensivas, amlo-

dipino o atenolol, sobre el desarrollo de

enfermedad coronaria mortal y no mor-

tal como variable primaria. Además, en

la mitad de la muestra se evaluó el aña-

dir 10 mg de atorvastatina a los pacien-

tes con niveles de colesterol total nor-

mal, sobre la variable primaria del

estudio ASCOT-LLA.

Los autores del presente estudio plan-

tearon como objetivo determinar las ta-

sas de incidencia acumulada de morta-

lidad por cualquier causa y desarrollo

de enfermedad cardiovascular en una

cohorte retrospectiva de sujetos espa-

ñoles mayores de 40 años durante un

periodo de seguimiento de 2 años. Se-

cundariamente intentaron conocer si

las tasas de mortalidad y enfermedad

cardiovascular diferían en función de si

los pacientes presentaban perfi l tipo

ASCOT y ASCOT-LLA, frente a pacien-

tes hipertensos sin ese perfi l. El pacien-

te tipo ASCOT fue defi nido por los auto-

res como aquel sujeto con diagnóstico

de hipertensión, en tratamiento farma-

cológico, y con al menos tres factores

de riesgo cardiovascular sin enferme-

dad coronaria conocida.

Durante el periodo de seguimiento de 2

años los autores contabilizaron la mor-

talidad general por cualquier causa y

los nuevos casos de enfermedad car-

diovascular, datos que obtuvieron de

los informes de alta procedentes de

atención especializada o a partir de la

Clasificación Internacional de la AP

(CIAP-2). Formaron dos grupos de es-

tudio en función de la presencia o au-

sencia de los criterios de los pacientes

tipo ASCOT, siendo este último el grupo

de referencia. Igualmente formaron un

subgrupo que cumpliera los criterios

de la rama LLA (colesterol total ≤250

mg/dL, sin tratamiento hipolipemiante)

pero con el resto de criterios ASCOT, al

cual denominaron grupo ASCOT-LLA.

Del análisis de los datos del estudio,

los autores extraen como principal

aportación que los sujetos con perfi l ti-

po ASCOT representan un grupo de

pacientes hipertensos que se atienden

frecuentemente en nuestras consultas

a diario y que presentan una tasa de

incidencia de enfermedad cardiovas-

cular significativamente superior al

resto de pacientes hipertensos sin el

mencionado perfi l de riesgo. Esta tasa

elevada de incidencia de enfermedad

cardiovascular se mantiene incluso en

el subtipo de pacientes con perfi l AS-

COT-LLA, aunque en el caso del ictus

y del infarto agudo de miocardio las ta-

sas de incidencia en el subgrupo AS-

COT-LLA no alcanzaron signifi cación

estadística debido al escaso número

de episodios observados.

En el presente estudio, los autores ob-

servaron que los pacientes españoles

hipertensos con perfi l tipo ASCOT-LLA

presentaron tasas de incidencia de

enfermedad cardiovascular similares o

incluso superiores, para el caso de la

angina y la arteriopatía periférica, a las

de los pacientes con ese mismo perfi l

incluidos en la rama LLA del estudio

ASCOT original, si bien la comparabili-

dad de estas dos poblaciones es difícil

de establecer por los diseños diferen-

tes de los estudios.

Aunque las tasas de incidencia de

mortalidad por cualquier causa fueron

numéricamente más elevadas en los

pacientes con perfi l ASCOT, no alcan-

zaron nivel de signifi cación ni en el

perfi l ASCOT global ni en el subtipo

LLA. Posiblemente ello se deba a la

falta de un registro de fallecimientos o

a una posible pérdida de información.

Como conclusión, los autores señalan

que será necesario disponer de mayor

información sobre el grado de control

de la hipertensión en condiciones de

práctica clínica, y también que se debe

considerar de manera prioritaria a la

población con un alto riesgo de presen-

tar una enfermedad cardiovascular. ■

Sicras A, Fernández J, Navarro R, Rejas J. Mortalidad por cualquier causa e incidencia de enfermedad cardiovascular en hipertensos con perfil tipo Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial en un ámbito poblacional español. Aten Primaria. 2010; 42: 420-430.

HIPERTENSIÓN

Riesgo cardiovascular en españoles y en angloescandinavos◗ El estudio ASCOT demostró que la reducción del

colesterol en hipertensos con tres o más factores de riesgo cardiovascular, aun con colesterol normal, disminuía el número de episodios cardiovasculares

◗ El riesgo de enfermedad cardiovascular está estrechamente relacionado con el número de factores de riesgo que presenta el paciente

◗ Los sujetos con perfil tipo ASCOT representan un grupo de pacientes hipertensos que son frecuentemente atendidos en nuestras consultas de atención primaria




7DM n.º 835 • Octubre 201138

L. Ginel MendozaGrupo de Aparato Respiratorio. SEMERGEN

La GEMA es una guía de práctica

clínica concebida y desarrollada

para ayudar al profesional sanitario es-

pañol en la actuación diagnóstica y te-

rapéutica de los pacientes asmáticos.

La edición de 2009, que renueva y ac-

tualiza la edición de 2003, está con-

sensuada entre expertos de diversas

sociedades científi cas. Los autores del

presente trabajo se plantearon como

fi nalidad contrastar y, en su caso, co-

rroborar el refrendo profesional a la

guía, ampliando el círculo de expertos

que la realizaron con otros profesiona-

les que no participaron directamente

en su redacción.

Para constatar el grado de acuerdo so-

bre las recomendaciones claves de la

GEMA 2009 se empleó el método Del-

phi modifi cado. Los nueve coordina-

dores que llevaron a cabo la GEMA

2009 elaboraron también los 56 ítems

del estudio. A escala nacional, se se-

leccionaron 74 expertos en asma de

todas las especialidades que partici-

paron en la guía. Mediante correo

electrónico se les pasó el cuestionario,

con valoración personal de cada ítem

mediante una escala tipo Likert de 5

puntos y comentarios y opiniones li-

bres explicativos de su voto en cada

pregunta. En un segundo correo elec-

trónico se informó a los panelistas de

los resultados de la primera ronda,

realizándose un segundo envío de res-

puestas. Finalmente, el comité cientí-

fi co del proyecto llevó a cabo el análi-

sis y la discusión de los resultados.

En la primera ronda de preguntas

existió consenso en 49 de los 56

ítems. Tras la segunda ronda de la en-

cuesta y la consideración por los pa-

nelistas de los resultados obtenidos en

la primera ronda, se consensuaron 53

de los 56 ítems favorablemente a las

recomendaciones de la GEMA. Por

tanto, en tres preguntas no pudo al-

canzarse acuerdo unánime entre los

miembros del panel.

En la cuestión «En el asma alérgica

bien controlada con niveles bajos o

medios de tratamiento (escalones

2-4), siempre que se haya demostrado

una sensibilización mediada por IgE

frente a aeroalérgenos comunes que

sea clínicamente relevante, y se utili-

cen extractos bien estandarizados, se

recomienda la inmunoterapia con

alérgenos» existió una disparidad sig-

nifi cativa entre especialidades, de mo-

do que alergólogos y otorrinos expre-

saron un claro acuerdo, mientras que

médicos de familia y neumólogos no lo

estuvieron en su mayoría.

En la cuestión «En el asma alérgica por

ácaros no se recomienda realizar medi-

das aisladas de control ambiental»

existió un 55% de opiniones en contra

y un 34% a favor. Por tanto, la mayoría

de los encuestados está en contra de la

recomendación de la GEMA.

En la cuestión «En el síndrome reacti-

vo de disfunción de la vía aérea, si se

consigue el control del asma, con o sin

tratamiento médico, no es necesario el

cambio de lugar de trabajo» el 40% de

los encuestados no expresaron ni

acuerdo ni desacuerdo, es decir, no

existía un claro criterio establecido.

Como conclusión, los autores refi eren

que aunque existe un elevado nivel de

acuerdo entre las recomendaciones

realizadas por la GEMA y los expertos

en asma de las diferentes especialida-

des, es probable que el desacuerdo

evidenciado en tres de las recomenda-

ciones sea el resultado de la escasez

de evidencias o de la gran variabilidad

para establecer recomendaciones

consistentes. Es preciso realizar un

mayor esfuerzo investigador sobre es-

tas cuestiones en el futuro. ■

Caballero Martínez F, Plaza V, Quirce Gancedo S, Fernández Benítez, M, Gómez Ruiz F, López Viña A, et al. Valoración externa de las recomendaciones de la GEMA 2009 por un panel multiprofesional de expertos en asma. Arch Bronconeumol. 2010; 46: 411-419.

NEUMOLOGÍA

Consenso de los diferentes profesionales sobre la Guía Española para el Manejo del Asma◗ La Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA)

actualizada a 2009 recoge los últimos avances en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad asmática

◗ Un grupo multiprofesional de expertos en asma valoró las recomendaciones de la GEMA mediante 56 ítems

◗ Existe un elevado nivel de acuerdo entre profesionales (93%)




7DM n.º 835 • Octubre 201140

S. Giménez BasalloteGrupo de Aparato Locomotor. SEMERGEN

El riesgo digestivo asociado a la to-

ma de antiinfl amatorios no este-

roideos (AINE) se considera un ver-

dadero problema sanitario por las

repercusiones económicas y por la

morbilidad que ocasiona. Así, hasta

un 60% de los pacientes tratados con

AINE podrían desarrollar algún tipo

de efecto secundario gastrointestinal.

Sin embargo, el uso concomitante de

los inhibidores de la bomba de proto-

nes ha permitido disminuir las com-

plicaciones digestivas. La prescrip-

ción de estos fármacos protectores

digestivos estaría indicada en los pa-

cientes que tienen un riesgo gastroin-

testinal elevado, es decir, aquellos

con uno o más factores de riesgo de

los siguientes: antecedentes de ulcus

o hemorragia digestiva, edad superior

a 60 años, toma conjunta de varios

AINE, dosis, asociación con glucocor-

ticoides o anticoagulantes orales, y

presencia de una enfermedad grave.

Pese a ello, la prescripción de gastro-

protección no se realiza de acuerdo

con los factores de riesgo gastrointes-

tinal del paciente, de modo que se

usan inhibidores de la bomba de pro-

tones en pacientes que no presentan

riesgo digestivo –y en los que, por

tanto, no estarían indicados– y en

cambio no se prescriben en los pa-

cientes que sí presentan ese riesgo.

En este sentido, los autores del pre-

sente trabajo se propusieron deter-

minar si la prescripción de AINE en

especialidades quirúrgicas y de an-

tiagregantes plaquetarios en especiali-

dades médicas se asociaba a la pres-

cripción de un gastroprotector en

función del riesgo digestivo del pa-

ciente. Para ello realizaron un estudio

descriptivo, transversal y retrospectivo

de todos los informes de las consultas

externas y altas hospitalarias de las es-

pecialidades médicas y quirúrgicas

durante los años 2007 y 2008, revi-

sando fi nalmente un total de 500 in-

formes. En relación con los factores de

riesgo gastrointestinal en las especia-

lidades médicas, constataron que el

62,7% correspondía a pacientes ma-

yores de 60 años, el 44,1% presenta-

ban antecedentes de enfermedad

grave, y casi el 31% estaban en trata-

miento con anticoagulantes. En las es-

pecialidades quirúrgicas observaron

un patrón similar: el 48,3% eran ma-

yores de 60 años, el 30,7% presenta-

ban enfermedad grave, y cerca del

33% estaban en tratamiento con anti-

coagulantes. Un 30,5% de los pacien-

tes derivados a especialidades médicas

recibían tratamiento gastroprotector,

mientras que sólo lo recibía un 20%

de los pacientes con informes quirúr-

gicos. En los informes de especialida-

des médicas se constató que la pres-

cripción de gastroprotección era baja:

26 de 56 en mayores de 60 años, 32

de 58 en los que presentaban enfer-

medad grave, y 30 de 61 en los que

tomaban anticoagulantes. En los infor-

mes quirúrgicos cabe destacar que

tan sólo 6 de los 17 pacientes mayores

de 60 años y que tomaban AINE reci-

bían gastroprotección.

Los autores concluyen indicando que

la gastroprotección de pacientes que

presentan uno o más factores de ries-

go digestivo es inferior al 50%, y lla-

man la atención sobre el hecho que

tan sólo un tercio de los pacientes con

antecedentes de hemorragia digestiva

alta o ulcus péptico y que tomaban

antiagregantes fueran tratados con

gastroprotectores. ■

García PR, García G, Bueno F, et al. Valoración desde atención primaria de la gastroprotección realizada por atención especializada en relación con los factores de riesgo de toxicidad gastrointestinal. Revista de Medicina General y de Familia. 2010; 128: 216-221.

REUMATOLOGÍA

Riesgo digestivo y uso de gastroprotección en la atención especializada◗ La gastroprotección de pacientes que presentan uno o

más factores de riesgo digestivo es inferior al 50%

◗ Tan sólo un tercio de los pacientes mayores de 60 años tratados con antiinflamatorios no esteroideos reciben gastroprotección

◗ Llama la atención que sólo un tercio de los pacientes con antecedentes de hemorragia digestiva alta o ulcus péptico y que toman antiagregantes reciban fármacos gastroprotectores



7DM n.º 835 • Octubre 2011 41

A. Piñana LópezGrupo de Urgencias. SEMERGEN

Estos autores realizaron un estudio

prospectivo de los pacientes que

acudieron al servicio de urgencias pe-

diátricas del Hospital de Cruces en

Baracaldo y a los que se administró

ondansetrón entre marzo de 2007 y

febrero de 2008. Fueron incluidos ni-

ños mayores de 6 meses o con más

de 8 kg de peso que presentaban into-

lerancia oral constatada (vómitos re-

petidos referidos por los padres y dos

intentos fallidos de tolerancia en el

propio servicio de urgencias) y que

precisaron rehidratación según la

puntuación de Gorelick, después de

haber descartado las causas quirúrgi-

cas. Los investigadores realizaron una

recogida de datos clínicos y analíticos

durante la estancia del paciente, y una

llamada telefónica a los 7 días. Así,

completaron el seguimiento de 72 ca-

sos.

La media de edad fue de 4-7 meses y

los diagnósticos registrados, los si-

guientes: gastroenteritis aguda (29),

vómitos inespecífi cos (34), vómitos cí-

clicos (3), meningitis por enterovirus

(2), otras causas (4: un traumatismo

craneoencefálico leve, una intoxica-

ción por fármacos, una crisis migraño-

sa y una faringoamigdalitis). En 16 ca-

sos la administración inicial fue por vía

intravenosa y en los 56 restantes por

vía sublingual. La aceptación por vía

sublingual fue buena en todos los ca-

sos. Hubo tolerancia oral (ausencia de

vómitos durante su estancia) en 50 de

ellos (89,3%) al cabo de un tiempo

medio de 33,5 ± 20,1 minutos (15-

90) –48 (96%) en los primeros 60 mi-

nutos tras la administración–, con lo

que se evitó la instauración de perfu-

sión intravenosa.

Con frecuencia los padres referían que

en poco tiempo, antes de iniciar la to-

lerancia oral, apreciaban una mejoría

tanto del aspecto como del estado aní-

mico del niño (habitualmente pálido y

decaído por el cuadro vagal). De los

22 casos en que fi nalmente se utilizó

la vía intravenosa se consiguió toleran-

cia oral en 21 (95,4%), acortándose el

tiempo de rehidratación intravenosa.

De los 72 casos estudiados, 2 ingresa-

ron en el hospital, uno de ellos por

presentar vómitos inespecífi cos persis-

tentes y el otro por causa de una me-

ningitis vírica con cefalea persistente.

No se registraron efectos adversos du-

rante su estancia en urgencias pediá-

tricas. En el control telefónico a los 7

días, 7 pacientes refirieron diarrea

(9,7%): 6 habían sido diagnosticados

de gastroenteritis aguda y 1 de vómi-

tos inespecífi cos, aunque ninguno vol-

vió a consultar; sólo un paciente lo hi-

zo a la semana siguiente de ser

atendido porque reaparecieron los vó-

mitos, si bien fue dado de alta poco

tiempo después.

A tenor de los resultados, la tolerancia

oral se consiguió en el 89,6 y el 95%

de los casos en que ondansetrón se

administró por vía sublingual o por vía

intravenosa, respectivamente. La admi-

nistración de este fármaco es efi caz de

forma precoz, y su acción comienza a

partir de los 15-20 minutos. No se re-

gistraron efectos adversos signifi cati-

vos. En resumen, los autores recomien-

dan considerar la utilización de

ondansetrón en urgencias pediátricas

en casos de vómitos persistentes con

intolerancia oral de etiología no quirúr-

gica, y tras asegurarse de no enmasca-

rar diagnósticos de mayor entidad. ■

Sánchez J, Paniagua N, Gómez B. Utilización de ondansetrón en urgencias de pediatría. An Pediatr (Barc). 2010; 72: 369-370.

URGENCIAS

Ondansetrón en vómitos persistentes en urgencias pediátricas◗ Se recomienda considerar la utilización de ondansetrón

en urgencias pediátricas en casos de vómitos persistentes con intolerancia oral, de etiología no quirúrgica, y tras asegurarse de no estar enmascarando diagnósticos de mayor entidad

◗ La administración de ondansetrón es eficaz de forma precoz; su acción comienza a partir de los 15-20 minutos

◗ La administración sublingual es eficaz en el 96% de los pacientes tras la primera hora, especialmente en menores de 2 años



7DM n.º 835 • Octubre 2011 49

Carlos ObesoDirector IEL-ESADE

Hay tópicos inexactos respecto a la edad. Dos de los

más repetidos son los que afi rman que la mezcla de

generaciones enriquece a las organizaciones o el de que

con la edad las personas acumulamos una experiencia

positiva. Discutir estas afi rmaciones en el contexto sani-

tario es de importancia vital. Históricamente, y en espe-

cial en las profesiones médicas, el conocimiento se tras-

ladaba desde los profesionales de mayor edad a los más

jóvenes en forma de cascada con una jerarquía (servi-

cios, departamentos, etc.) que se correspondía con el sa-

ber. Hoy la situación ya no es tan clara. Que con la edad

se acumula experiencia positiva no siempre es cierto y

menos en tiempos turbulentos. Pero en las profesiones

sanitarias los vaivenes económicos afectan menos al co-

nocimiento por lo que se puede seguir manteniendo que

un médico de edad va a diagnosticar mejor que uno jo-

ven por la simple razón de haber vivido más casuística y

que es bueno por tanto que esa experiencia se transmi-

ta. Lo que pasa es que siendo lo anterior verdad en ge-

nérico no tiene por qué serlo a nivel institucional. En la

última década el acceso al conocimiento deslocalizado

se ha incrementado exponencialmente estando los mé-

dicos jóvenes mejor entrenados para acceder al mismo.

Pueden por tanto seguir respetando la experiencia pero

no necesariamente, o no únicamente, la que se posea en

su institución. Las jerarquías por tanto están cada vez

menos legitimadas si se asientan sólo en el conocimiento

institucional.

Yendo ahora al tópico de la diversidad por la edad, esta

no es siempre buena o no lo es siempre por defi nición.

En estos momentos en los hospitales conviven hasta cua-

tro generaciones diferentes, que van desde los nacidos

en 1945, que se están jubilando, hasta los nacidos alre-

dedor del 1985, que se están incorporando. Cada una es

diferente en mayor o menor grado a las otras.

Si nos fi jamos ahora en lo que diferencia a las genera-

ciones nos encontraremos con situaciones variadas, co-

mo la que se da por ejemplo en el aprendizaje. Para

simplifi car, y fi jándonos en los extremos, una persona

de 60 años aprende fundamentalmente a t ravés de la

letra impresa mientras que un joven de 20 lo hace a

partir de canales de soporte muy diversos, una diversi-

dad que produce una sobrecarga de información que

las personas más jóvenes gestionan mejor. Los valores

respecto al trabajo varían desde el calvinismo del ma-

yor, para quien el trabajo puede ser valioso per se, al

carácter más instrumental que el trabajo tiene para el

joven.

Las nuevas formas de socialización con Facebook o Twiter

como mascarones de proa están generando una brecha

importante en la utilización de las social networking tech-

nologies. Para los mayores estas redes son marginales

aunque entiendan su funcionamiento y las utilicen más o

menos ocasionalmente. Pero lo que para unos es marginal

para otros, los jóvenes, es central.

Elemento diferenciador importante es la gratifi cación es-

perada en el trabajo. Simplifi cando,una persona mayor

espera recibir reconocimiento por su trabajo. Un joven

espera admiración. Y es que nuestros jóvenes han creci-

do en entornos familiares de pocos hermanos con padres

volcados hacia el hijo «centro del universo». Los meca-

nismos de recompensa funcionan por tanto de forma di-

ferente en unos y otros.

En fi n, extremos que esconden a otras generaciones in-

termedias como la generación nacida en los ochenta que

ahora reemplaza a los babyboomers, generación que en

muchos casos está más cerca de sus mayores que de los

más jóvenes.

Rompiendo el tópico podemos afi rmar que la diversidad

actual promueve encuentros pero también desencuen-

tros, en especial con las nuevas generaciones que se in-

corporan al mercado laboral. Desencuentros que en par-

te son radicales en lo que se refi ere a la legitimación de

la jerarquía o en los mecanismos de socialización. Pen-

sar que en un hospital es diferente, que el médico o la

enfermera senior siempre será un referente, es ignorar la

profundidad de los cambios. No cabe por tanto escon-

derse y sí enfrentar el dilema de que nos guste o no las

generaciones van a tener que convivir, aunque no quie-

ran, y lo van a tener que hacer de forma que sus compe-

tencias diversas sumen en vez de restar. Y para que eso

ocurra lo primero es olvidarnos de los tópicos. La diversi-

dad puede ser buena si la gestionamos bien, lo que no

es fácil. En caso contrario puede ser un problema. Y pa-

ra que tengan un referente interesante de por donde tie-

ne que ir esa gestión les emplazo a leer un reportaje es-

pecial del Financial Times de 7 de septiembre del 2011

(http://www.ft.com/intl/recruitment/working-age). Espero

que lo disfruten. ■

Gestión sanitaria

Tópicos sobre la edad

SECCIÓN PATROCINADA POR

TRABAJAMOS PARA EL BIENESTAR DE LA SOCIEDAD

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¿Se nos olvida?Sección coordinada por M. Blasco Valle

7DM n.º 835 • Octubre 201148

Usar la vía subcutánea (I)

Raquel Sanjuán DomingoMédico Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria.

Centro de Salud Delicias Sur. Zaragoza

La vía de elección para la administración de fár-

macos es la oral, pero en determinadas circuns-

tancias, especialmente en pacientes oncológicos en

fase terminal, no es posible usarla por intolerancia

gástrica, disfagia, vómitos persistentes, estados

confusionales, situación agónica… Existen otras co-

mo la rectal, la sublingual, la intramuscular y la in-

travenosa, pero todas tienen inconvenientes. Por

ejemplo, para las dos primeras la escasa existencia

de fármacos comercializados y la variabilidad en la

biodisponibilidad. Para la tercera, que es dolorosa y

con una absorción irregular, y para la intravenosa,

que no es útil en el control domiciliario crónico por preci-

sarse personal adiestrado y por las frecuentes complica-

ciones que origina.

En estos casos la vía subcutánea (s.c.) es una alternativa

cómoda y de fácil manejo, tanto en la colocación como

en el mantenimiento por los familiares y cuidadores, in-

dolora y efi ciente al disminuir la frecuencia de hospitali-

zación con un considerable ahorro de recursos. Por esta

vía pueden administrarse la mayoría de los fármacos úti-

les frente a los síntomas en pacientes en situación termi-

nal (cloruro mórfi co, haloperidol, midazolam…).

La incidencia de complicaciones es escasa (2-3%), sien-

do casi siempre leves como la irritación local o la exterio-

rización de la palomilla. Sus contraindicaciones son la

existencia de anasarca, shock (disminución de la circu-

lación periférica), coagulopatías o infecciones de repeti-

ción en el punto de inserción. Las zonas preferidas de

punción son la infraclavicular, la deltoidea, en el abdo-

men, muslo y escápula. Se debe elegir la zona con más

tejido subcutáneo y de fácil accesibilidad para el cuida-

dor y el paciente. El cambio de la aguja y de la zona de

punción suele ser por promedio cada 5 días y para con-

seguir un buen mantenimiento es importante pasar, des-

pués de cada administración, 0,5 cc de suero fi siológico

realizando un pequeño masaje local.

La vía s.c. para la administración de fármacos se puede

utilizar de forma intermitente o continua. La infusión in-

termitente consiste en la colocación de una palomilla en

tejido celular subcutáneo, administrando periódicamente

los fármacos a través de la misma. El único material ne-

cesario es una palomilla de tamaño 23 G y una jeringa de

10 mL, administrando la medicación a través de la alar-

gadera de la palomilla con la frecuencia que determine

la biodisponibilidad del fármaco, de forma lenta, aplican-

do un pequeño masaje en la zona y evitando emplear vo-

lúmenes superiores a los 2 cc. El punto de inserción de

la palomilla se recubrirá con un apósito transparente pa-

ra valorar prontamente las reacciones locales. La otra for-

ma, la infusión continua subcutánea, consiste en la utili-

zación de un dispositivo (infusor) que va liberando la me-

dicación de manera constante en un periodo de tiempo

determinado. Aunque existen diversos tipos de infusores

el más indicado en domicilio, por su sencillez técnica, es

el de tipo Travenol®, con capacidad entre 50 y 100 mL,

donde se carga la medicación prescrita, completándose

el resto con suero fi siológico. La gran ventaja que aporta

es la posibilidad de asociar diversos fármacos en el mis-

mo infusor, por lo que podemos actuar simultáneamente

sobre diferentes síntomas. En la segunda parte se co-

mentará algunos aspectos sobre los fármacos más usa-

dos por esta vía como el cloruro mórfi co, tramadol, halo-

peridol, levopromacina, metoclopramida, midazolam,

bromuro de butilescopolamina, dexametasona y el suero

fi siológico. ■

Bibliografía Astudillo W, Mendinueta C, Astudillo E. Cuidados del enfermo en el fi nal de la vida y atención a su familia. 5ª Edición: Abril 2008; 147-153; 302-305; 307-318. Hernández Pérez B, López C. Vía subcutánea. Utilidad en el con-trol de síntomas en el paciente terminal. Medifan. 2002; 12(2): 104-110.

Ventajas e inconvenientes de la administración en bolos y en perfusión continua

Bolos Perfusión continua

Mantenimiento sencillo Mantenimiento más complejo

No precisa personal adiestrado Requiere personal adiestrado

Mayor libertad y autonomía Menor autonomía del paciente

Mayor efecto en el dolor agudo Menor efecto en el dolor agudo

Efecto irregular y discontinuo Efecto continuo, analgesia uniforme

Apto para pequeños volúmenes Permite grandes volúmenes

Mayor número de manipulaciones Evita manipulaciones

Bajo coste Coste más elevado

48 7DM835 SENOSOLVIDA.indd 48 19/10/11 13:10


7DM n.º 835 • Octubre 201150

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@@O P I N I Ó N

Desigualdades en la asistencia sanitaria de los españoles

El sistema sanitario español

diferencia dos poblaciones, con

similares deberes, pero con distintos

derechos

Juan Carlos OlazábalC.S. de Alba de Tormes

(Salamanca)

En el último medio siglo los países europeos

han alcanzado altas cotas en el llamado Es-

tado de Bienestar, ligadas en gran parte a dis-

tintos sistemas de prestaciones sociales y a

una asistencia sanitaria casi universal.

En España, la prestación sociosanitaria asenta-

da en el derecho constitucional a la salud in-

cluye ayudas sociales ante diversas situaciones

de necesidad (dependencia, paro, etc.) y el de-

recho a una asistencia sanitaria pública, de ca-

rácter gratuito y universal (Sistema Nacional de

Salud, Ley General de Sanidad 1986).

Se podría pensar que de esta forma se garanti-

za legislativamente un trato similar frente a la

enfermedad –equidad–, ya que no podemos

ser iguales ante la salud. Una proclamación le-

gal del principio de «todos somos iguales ante

la enfermedad» (artículo 1, 3 y 12, LGS 1986)

como en un estado de derecho se pretende

que lo somos ante la ley. Pero al igual que esta

última sentencia resulta muy incierta, la equi-

dad también lo es, constituyendo un elemento

más deseado que alcanzado.

Me refi ero a una cuestión que considero funda-

mental, tanto por su carácter estructural como

porque benefi cia a un sector social ya de por sí

privilegiado. Y es que el sistema sanitario espa-

ñol diferencia dos poblaciones, con similares

deberes, pero con distintos derechos.

Por una parte se sitúa el pelotón –incluidos los

sanitarios estatutarios– que son adscritos de for-

ma obligatoria al Régimen General de la Seguri-

dad Social. Esta tropa de a pie tiene derecho a

la asistencia sanitaria gratuita dispensada por

los recursos asistenciales públicos: médicos de

familia de los centros de salud y especialistas de

referencia en el segundo escalón hospitalario. El

acceso al sistema se inicia en el centro de salud

y desde aquí se canaliza, en caso de que el mé-

dico de familia lo disponga, al hospital de refe-

rencia. Si bien existe un ámbito de elección del

médico de familia, la adscripción al especialista

de referencia y al hospital se establecen de for-

ma rígida, sin capacidad de elección ni del pa-

ciente ni de su médico de familia.

La inequidad aparece ante la legal pero injusta

prebenda confi gurada por el Regimen Especial

de la Seguridad Social a la que tenemos dere-

cho los funcionarios y nuestros familiares –en

torno a un 5% de la población– convertidos así

en la crème de la crème del sistema. Los mu-

tualistas de MUFACE (funcionarios civiles),

ISFAS (militares) y de MUGEJU (poder judicial)

cotizando igual, tienen derecho a distintas

prestaciones, entre ellas el derecho a elegir

una asistencia sanitaria privada (Adeslas, Sani-

tas…). Este aspecto es aprovechado por un

80% de los funcionarios.

Estos seguros ofertan la libre elección de médi-

co de familia en los municipios grandes, mien-

tras que en los pequeños hacen uso de aquel

del sistema público. Hacen bandera del acceso

inmediato y sin restricción a los especialistas

del segundo nivel, duplicando la ratio atención

médico de familia/especialista de segundo ni-

vel, que de niveles de ¼ pasa a ½. De esta for-

ma, entre otras muchas, estas compañías pri-

vadas se potencian enormemente a expensas

del sector público: muchos pensamos que lo

parasitan. Por lo que respecta a nuestra espe-

cialidad, como hemos visto, la subestiman, in-

cluso en la valoración económica de su activi-

dad, potenciando y utilizando como marketing

la falsedad que liga la idoneidad de la atención

al mayor (¿?) nivel de especialización.

En la sanidad española del S. XXI persiste un

anacrónico fenómeno de discriminación por in-

equidad en la atención sanitaria en el que sec-

tores sociales privilegiados resultan favorecidos

merced a mecanismos no estructurales, y a

otros, más graves y silenciosos, estructurales.

Este hecho, además de plantear problemas ob-

vios de carácter ético, resulta en una carga que

lastra enormemente el sistema sanitario público.

Pero sobre todo, este sector poblacional injus-

tamente favorecido, por su relevancia social,

constituye una enorme fuerza de presión perdi-

da para el correcto mantenimiento del sistema,

porque por su situación favorecida no tiene el

menor interés en evitar el creciente deterioro

de nuestro sistema sanitario público. ■

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