Orozco Alvarez Paulina Nataly

EVALUACIÓN Y ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE GRAVE – RCP NEONATAL

EVALUACIÓ N Y ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE GRAVE

TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA

Se trata de una sistemática de evaluación sin mediación técnica, realizada en un tiempo medio inferior a un minuto, que permite estimar la estabilidad clínica del paciente y por lo tanto definir el grado de urgencia o emergencia vital. No se trata de un instrumento diagnóstico sino de una herramienta que exige al médico escuchar y ver al paciente, facilitando la evaluación funcional inmediata en situaciones de emergencia que requieren decisiones rápidas respecto al apoyo vital. Los tres componentes del TEP son el as pecto general, el trabajo respiratorio y la circulación cutánea, que en su conjunto reflejan el estado fisiológico del niño (estado general de oxigenación, ventilación, perfusión y función cerebral)

La evaluación se inicia con la valoración de la Apariencia, que constituye el elemento más importante del TEP, pues refleja el estado del sistema nervioso central, condicionado a su vez por el nivel de oxigenación, ventilación, perfusión cerebral, homeostasis y función cerebral propiamente dicha. Se valora mediante el estado de alerta, interacción con el medio, tono muscular, calidad del llanto y grado de consolabilidad.

El Trabajo Respiratorio es un indicador observacional rápido de lo adecuado de la ventilación y oxigenación. Para la función respiratoria se valora si el niño presenta signos de dificultad respiratoria, ruidos respiratorios anormales o posturas anómalas.

La Circulación cutánea permite determinar si el gasto y la perfusión de los órganos vitales son adecuados. El estado circulatorio queda reflejado mediante el color de la piel: palidez, cianosis o cutis reticular.

Con esta simple valoración en la que no se deben invertir más allá de 30-60’’ se consigue clasificar al paciente en estable o inestable, en función del número de lados del triángulo que estén alterados y tener una primera aproximación del nivel de gravedad, así como del problema principal del mismo.

Las principales ventajas de la aplicación del TEP son:

La rápida aportación de información esencial a cerca del estado funcional del paciente antes de que el personal sanitario lo toque o le provoque agitación.

Ayuda a establecer la severidad del proceso y priorizar las intervenciones que nos permitan revertir la situación de compromiso vital de nuestros pacientes.

ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE GRAVE

El objetivo de todo transporte es trasladar al paciente crítico en condiciones de estabilidad.

El recién nacido estable es aquél que presenta:

Una vía aérea permeable con adecuada ventilación Piel y mucosas sonrosadas FC 120-160 por minuto T° axilar 36,5-37ºC Parámetros metabólicos corregidos (glucemia, equilibrio ácido-base) Problemas especiales en tratamiento (hipotensión, neumotórax, infección, etc.)

Estabilidad hemodinámica

Se ha establecido por consenso que la tensión arterial media normal en el prematuro es similar a las semanas de gestación y en el recién nacido a término, 40-50 mmHg. Podríamos decir que la tensión arterial adecuada es aquella que permite una buena perfusión de los órganos y presencia de diuresis.

Hipotensión

Inicialmente se debe asegurar un buen acceso vascular (vena umbilical, otra vena central; si no es posible, intraósea) y administrar inotrópicos: dopamina o dobutamina, adrenalina. Si se sospecha hipovolemia, administrar expansores (1º suero fisiológico, 2º hemoderivados). Si el paciente presenta hipotensión refractaria se debe valorar iniciar tratamiento con hidrocortisona a dosis de shock.

Una vez que se ha asegurado la vía aérea, se ha controlado la respiración y se han iniciado las medidas para controlar el estado circulatorio, se debe proceder a realizar un examen físico completo de la víctima o paciente para descartar lesiones ocultas o para determinar un diagnóstico presuntivo. En casos de accidentes, deben inmovilizarse apropiadamente las extremidades que se sospechan tienen una fractura. Posteriormente se puede proceder al traslado del paciente o de la víctima del sitio del accidente al hospital más cercano. Antes de movilizar a la víctima o paciente, debe asegurarse que todos los tubos y catéteres estén bien fijados.

Debe llevarse un registro de todas las incidencias y medidas tomadas durante la atención inicial, el cual debe dársele al personal del Servicio de Emergencias al que se traslada a la víctima o paciente. Una vez en el Servicio de Emergencias se debe realizar de nuevo una valoración del ABC ya que como se mencionó anteriormente, la movilización de cualquier paciente siempre produce un deterioro de sus funciones vitales; además se debe comprobar que el tubo endotraqueal (TET) y los catéteres o sondas colocados no se hayan desplazado durante el traslado. Se debe continua con la estabilización de las funciones vitales, al tiempo en que se realiza una historia clínica y examen físico exhaustivo para buscar nuevas evidencias del problema. Al completar estas medidas se puede proceder a los estudios y tratamientos definitivos.

RCP NEONATAL

Conjunto de medidas que aseguran la adecuada función cardiocirculatoria del RN a su nacimiento.

La asfixia perinatal es la causa principal que condiciona la necesidad de reanimación cardiopulmonar del recién nacido (RN) en el momento del parto. Si la asfixia se prolonga en el tiempo, tras un periodo de movimientos respiratorios irregulares (respiración en boqueadas o “gasping”) se inicia la apnea secundaria, con descenso de la frecuencia cardiaca y la presión arterial. En esta situación el feto está más comprometido y puede requerir maniobras de reanimación más complejas. En el momento del nacimiento no es posible distinguir si un recién nacido está en apnea primaria o secundaria, ya que en ambos casos el niño está apneico y su frecuencia cardiaca puede ser inferior a 100 lpm. Cuanto más tiempo transcurra entre el inicio de la apnea secundaria y el comienzo de las maniobras de reanimación, más tardarán en reiniciarse las respiraciones espontáneas. Por eso, cuando un niño nace en apnea, el reanimador debe asumir que se encuentra en apnea secundaria y no demorar las medidas de reanimación.

PREPARACIÓN PARA LA REANIMACIÓN

Anticipación

En el embarazo de riesgo la madre debe ser trasladada antes del parto a un centro con capacitación para realizar una reanimación neonatal completa, y que disponga de una unidad de cuidados intensivos neonatales. El útero es el medio de transporte óptimo.

Recogida de datos

El pediatra o neonatólogo que asiste al parto debe recabar información sobre:

Factores de riesgo de asfixia.

Medicación administrada a la madre (sedantes, analgésicos, tocolíticos) Estado del feto, valorando frecuencia cardiaca fetal (FCF), el pH fetal si el

patrón de registro de la FCF es difícil de interpretar, o por estudio del perfil de la onda de velocidad de flujo (OVF) durante el ciclo cardiaco en diferentes vasos mediante flujometría Doppler.

Personal

En todo parto debe haber al menos una persona responsabilizada de la atención al recién nacido con capacitación en reanimación neonatal inicial.

Partos de bajo riesgo: al menos una persona entrenada en maniobras de reanimación neonatal inicial y localizable otra persona capaz de realizar la reanimación completa.

Partos de alto riesgo: debe estar en el paritorio al menos una persona entrenada en reanimación cardiopulmonar completa. Cuando se prevea que va a nacer un neonato severamente deprimido deben estar presentes en el paritorio al menos dos personas expertas, una para ventilar y si es preciso intubar y otra para monitorizar y si es preciso dar masaje cardíaco y/o administrar drogas.

En los partos múltiples deben organizarse tantos equipos y puestos de reanimación como fetos.

Fuente: Sociedad Española de Pediatría

TÉCNICA DE REANIMACION NEONATAL

1. Evaluación inicial

Está basada en la respuesta a 4 preguntas:

¿El líquido amniótico es claro? ¿La gestación es a término? ¿El recién nacido respira o llora? ¿Tiene buen tono?

Si todas las respuestas son afirmativas: el recién nacido puede ser colocado piel con piel con su madre y si es necesario se puede secar con toalla y limpiar la boca con una gasa. Los cuidados de rutina pueden esperar y no hay necesidad de interferir el primer contacto con su madre. Si alguna repuesta no es afirmativa se procederá a la estabilización inicial.

2. Estabilización inicial

a) Evitar pérdida de calor: tras ligar y cortar el cordón umbilical, colocar al niño bajo una fuente de calor radiante ya que dentro de las principales formas de perder calor son:

La evaporación. Es la pérdida de calor por el gasto energético del paso del agua a vapor de agua. Un gramo de agua evaporada consume 0.58 calorías.

La radiación: El recién nacido perderá calor hacia cualquier objeto más frío que lo rodee: paredes de la incubadora, ventanas, medio ambiente. Ganará calor de objetos calientes a los que esté expuesto: rayos solares, radiadores de calefacción, fototerapia etc. La pérdida de calor es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia.

b) Optimizar la vía aérea: colocar al niño en decúbito supino con la cabeza en posición neutra o ligera extensión. Si precisa, aspirar secreciones primero boca y después nariz. La succión debe ser en periodos breves y de forma superficial, evitando introducir la sonda profundamente, ya que se puede producir un espasmo laríngeo y bradicardia vagal.

c) Secar la piel con toallas precalentadas, retirando las toallas húmedas y cubriéndole con una secar. Hay que evitar la hipotermia (<36-36,5°C cutánea)

pero también hipertermia (>37°C), pues ambas aumentan la morbimortalidad (incrementa el consumo de oxígeno, provoca acidosis metabólica e hipoglucemia).

d) Estimulación táctil: si tras la maniobras anteriores el recién nacido no inicia la respiración estimularle con palmadas suaves en la planta de los pies o frotando la espalda.

e) Reposicionar. Estas maniobras se realizan en los primeros 30 segundos.

3. Valoración

Respiración

El llanto del niño es la confirmación del inicio de una ventilación adecuada. Si no existe llanto se debe valorar la frecuencia y profundidad de los movimientos torácicos, así como la existencia de patrones respiratorios anómalos

Frecuencia cardiaca

Auscultar el latido cardíaco Tomar el pulso en la base del cordón umbilical en los 2-3 primeros minutos

posteriores al nacimiento, cuando no es posible identificar latidos a nivel cardiaco ya que después de este tiempo el cordón deja de latir.

Color

Observar si el niño tiene color sonrosado, está cianótico o pálido. La cianosis periférica es habitual y no significa en sí misma hipoxemia. La evaluación de estos 3 parámetros se debe realizar cada 30 segundos durante el tiempo que dure la reanimación. Si la respiración es regular, la frecuencia cardiaca es superior a 100 lpm y el color es sonrosado, pueden aplicarse los cuidados de rutina y pasar el niño a la madre. No se debe esperar al minuto de vida para actuar según el test de Apgar, sino que el proceso de evaluación y estabilización empieza cuando el niño nace.

4. Oxigenación

Si el recién nacido está cianótico a pesar de una respiración y frecuencia cardiaca adecuadas puede considerarse la administración de oxígeno libre. Estudios recientes demuestran que en recién nacidos sanos se alcanza una SpO2 del 90% entre los 5 y 8 minutos de vida. En base a todos estos conocimientos creemos que se debería iniciar la administración de oxígeno, cuando sea necesario, a concentraciones bajas (O2: 30%-35%) y que el aumento, el descenso o la interrupción posterior del mismo debería ser guiada por la valoración clínica de la respiración, la frecuencia cardiaca, el color, y por la SpO2 (93- 97% en el neonato a término y del 85-92% en el pretérmino)

5. Ventilación

Ventilación no invasiva y manual

Indicaciones:

Apnea o movimientos respiratorios inadecuados. Frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm a pesar de que el niño haya iniciado la

respiración. Técnica: Posición en decúbito supino, con la cabeza en posición neutra o ligeramente extendida. Abrir la vía aérea (aspirar secreciones si precisa) y colocar la mascarilla. Esta debe ser de tamaño adecuado, no debe apoyarse en los ojos y no debe sobrepasar el mentón permitiendo el sellado total de la boca y la nariz.

Para comenzar a ventilar, el reanimador se debe colocar a la cabecera o a un lado del niño, abrir ligeramente la boca del recién nacido y aplicar la mascarilla. Conectar la bolsa o el tubo en T y comenzar con las insuflaciones a un ritmo de 30-60 rpm. La mejoría de la frecuencia cardiaca se considera el mejor indicador de estar realizando una ventilación correcta; la mejoría del color así como la visualización de un correcto desplazamiento del tórax con cada insuflación indica que la ventilación se está realizando adecuadamente.

Intubación endotraqueal:

Ventilación con bolsa y mascarilla ineficaz. Si se prevé un tiempo prolongado de ventilación. Cuando se requiera aspiración traqueal (líquido amniótico meconial). Situaciones especiales: hernia diafragmática y prematuridad extrema.

Actitud

Tras 30 segundos de ventilación con presión positiva evaluar nuevamente, la respiración, la frecuencia cardiaca y el color:

Si FC > 100 lpm, respiración regular y color sonrosado: cuidados de rutina. Si FC < 60 lpm: iniciar masaje cardíaco. Si FC > 60 lpm: continuar ventilando.

6. Masaje cardiaco

Indicaciones:

En cualquier momento si hay ausencia de latido cardíaco. Frecuencia cardiaca inferior a 60 lpm tras 30 segundos de ventilación con

presión positiva.

Técnica:

Colocar los pulgares (uno al lado del otro en caso de recién nacido a término o uno encima del otro si es pretérmino) sobre el tercio inferior del esternón, por debajo de la línea intermamilar, y el resto de los dedos abrazando el tórax. Otra forma consiste en comprimir en el mismo punto con dos dedos colocados perpendicularmente al esternón. Esta técnica puede ser más útil en caso de un solo reanimador. La profundidad de la compresión debe ser 1/3 del diámetro antero-posterior del tórax. El ritmo de compresión/ventilación debe ser 3/1: Tres compresiones seguidas de una ventilación.

Actitud:

Después de 30 segundos de ventilación y masaje cardíaco valorar la frecuencia cardiaca:

Si FC < 60 lpm: administrar adrenalina y continuar otros 30 segundos ventilando y con masaje cardiaco.

Si FC > 60 lpm: continuar ventilando.

7. Fármacos y fluidos

Adrenalina

FC < 60 lpm a pesar de ventilación adecuada con presión positiva y masaje cardíaco durante más de 30 segundos.

Dosis: 0,01 a 0,03 mg/kg (0,1 – 0,3 ml/kg de la dilución 1:10.000, 1ml de adrenalina al 1:1.000 más 9 ml de s. fisiológico).

Si se administra por vía ET la dosis es de 0.03 hasta 0.1 mg/kg (0.3 a 1 mL/kg de peso de la diluida) Si tras la primera dosis de adrenalina no se produce mejoría administrar nuevas dosis cada 3-5 minutos.

Expansores de volumen

Sospecha de hipovolemia (antecedente de hemorragia materna, transfusión feto-materna o feto-fetal, rotura del cordón umbilical y mala respuesta a la reanimación)

Datos clínicos sugerentes (palidez, pulsos débiles, mala perfusión, mala respuesta a la reanimación o acidosis metabólica).

Tipos: – Cristaloides: suero fisiológico, el más utilizado, o Ringer lactato. – Sangre: O Rh negativo si ha habido una pérdida de sangre importante.

Dosis: 10 ml/kg, a pasar en 5-10 minutos, a repetir según respuesta clínica.

Glucemia

Asegurar el aporte de glucosa necesario para mantener niveles en sangre normales (40-120 mg/dL).

Son especialmente susceptibles de presentar hipoglucemia

Prematuros RN de bajo peso Hijos de madre diabética.

En situación de estrés puede verse hiperglucemia inicial pero posteriormente disminuyen las reservas, por lo que hay que vigilar la aparición de hipoglucemia.

Hipoglucemia

Instaurar perfusión de SG 10%, a ritmo de 5-8 mg/Kg/min de glucosa (de forma orientativa: 2 mL/Kg de SG 10% en 5 minutos, seguido de 3-4 mL/Kg/h).

Todo recién nacido con riesgo conocido de presentar hipoglucemia y con niveles en el límite inferior, debe ser tratados de forma preventiva.

Hay que determinar la glucosa en sangre una vez instaurada la perfusión para comprobar su normalización.

Equilibrio ácido-base

El establecimiento y mantenimiento de una adecuada ventilación y perfusión son necesarios para prevenir y/o tratar en parte la acidosis.

Naloxona

Depresión respiratoria en recién nacido con antecedente de administración de narcóticos a la madre en las 4 horas previas al parto.

No debe administrarse a hijos de madres adictas a opiáceos ya que puede precipitar un cuadro de abstinencia grave.

Dosis: 0,1 mg/kg de una solución con 0,4 mg/ml. Puede repetirse la dosis cada 2-3 minutos hasta lograr revertir la depresión respiratoria.

CONSIDERACIONES ÉTICAS EN REANIMACIÓN NEONATAL

Actualmente hay un amplio consenso de no iniciar la reanimación en:

Prematuros con edad gestacional ≤ 23 semanas y/o peso ≤ 400 g (excepto si vitalidad extrema o crecimiento intrauterino retardado)

Anencefalia Trisomía 13 ó 18 confirmadas Fetos con signos de muerte (ausencia de respiración y latido, maceración)

Si se ha iniciado la reanimación, ésta se interrumpirá si:

Se confirma la existencia de una enfermedad incurable (Ej. anencefalia) No hay respuesta tras 10 minutos de RCP. Se sabe que la incidencia de secuelas neurológicas graves o muerte es

elevada si en el caso de un prematuro pequeño hay evidencia que no hay una respuesta sostenida, fundamentalmente en cuanto a frecuencia cardíaca, después de 10 minutos de reanimación adecuada se debe plantear el discontinuar la reanimación. En el caso del recién nacido de mayor edad gestacional y especialmente en niño a término, se considera suspender la reanimación cuando no hay respuesta después de 20 minutos.

En el caso de niños prematuros con peso < 750 g es controvertida la decisión de interrumpir la reanimación en aquellos casos en los que el Apgar a los 5 minutos es < 5 y/o hay necesidad de masaje cardiaco o administración de adrenalina. En casos de duda (el niño parece más maduro, tiene latido, etc.) iniciar la reanimación. Posteriormente replantear la situación y limitar el esfuerzo terapéutico de forma individualizada al disponer de mayor información clínica o al conocer la opinión de la familia.

BIBLIOGRAFÍA

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