rcp neonatal: ¿ventilar sin clampar el cordón umbilical?

Perspectivas de la RCP Neonatal:

¿ventilar sin pinzar el cordón

umbilical?César Amanzo López

Médico Pediatra

Hospital de Emergencias Grau - EsSalud

Instructor de la Escuela de Emergencias – EsSaludhttp://pediatriavital.blogspot.com/

[email protected]

Curso Nacional de ActualizaciónDiagnóstico y tratamiento de las Patologías Pediátricas y Neonatales más frecuentes

22, 23 y 24 de Mayo de 2015

Las recomendaciones para la RCP Neonatal

cambian de acuerdo a las nuevas

evidencias

RCP Neonatal perspectivas: ¿ventilar sin pinzar el cordón umbilical?

Amanzo 2

AmanzoRCP Neonatal perspectivas: ¿ventilar sin

pinzar el cordón umbilical?3

Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation

and Emergency Cardiac Care Emergency.Cardiac Care Committee and Subcommittees, American Heart Association.

Journal of the American Medical Association

Vol. 268 No. 16, pp. 2139-2298, October 28, 1992

International Guidelines 2000 for CPR

and ECC : A Consensus on ScienceCirculation Volume 102, Supplement I; August 22, 2000

1992

2000

2005

2010

2005 American Heart Association Guidelines forCardiopulmonary Resuscitation and Emergency

Cardiovascular CareCirculation Volume 112, Issue 24 Supplement; December 13, 2005

2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency

Cardiovascular Care Science With Treatment RecommendationsOctober 19, 2010, Volume 122, Issue 16 suppl 2

2015


Tiempo aproximado

Amanzo 4


Amanzo 5

Repasando la RCP Neonatal

Guías 2010


Amanzo 6

Identificación rápida de los recién nacidos

que no requieren reanimación


¿Gestación a término?

¿Respira o llora?

¿Buen tono muscular?

Si

No

Amanzo 7

Las acciones se realizan cada 30 segundos



¿Respira o llora?


Si, permanece con la madre

Cuidados de rutina• Dar calor• Limpiar la vía aérea si es

necesario• Secar• Evaluación continua

Dar calor, limpiar la vía aérea si es necesario, secar, estimular.

No

Espere al menos 1 minuto para pinzar el cordón umbilical si el neonato NO requiere reanimación

¿ FC < 100, jadeo o

apnea?

Nacimiento

30 segundos

Amanzo 8

Mecanismos de pérdida de calor…


• Irradiación

• Evaporación

• Conducción

• Convección Convección Evaporación

Conducción

Irradiación

Amanzo 9



ConducciónColocar al bebé sobre una superficie tibia

Evaporación

Secar y retirar campo húmedo

Convección

Evitar corrientes de aire

Irradiación

Mantener un ambiente a 24 °C

Los recién nacidos de muy bajo peso

( < 1500 gramos)


tienen mayor riesgo de desarrollar

hipotermia con las técnicas

convencionales para evitar pérdidas

de calor.

Todos los procedimientos de

reanimación deben realizarse

controlando la temperatura del lugar.

Amanzo 11

Técnicas

adicionales

para disminuir

las pérdidas

de calor en el

recién nacido

< 1500

gramos.

Sala de partos precalentada (26ºC).

Envoltorios plásticos (resistentes al calor y de uso médico o para alimentos).

Colchones exotérmicos.

Colocar al recién nacido bajo calor radiante.

Campos precalentados.

Contacto piel con piel de la madre y cubrir a ambos con una manta.



Evite la hipertermia

La hipertermia durante o después de un evento isquémico está asociado con la progresión de la injuria cerebral.

La disminución de la temperatura reduce el daño neuronal.



Objetivo: lograr la normotermia

para evitar la hipertermia

iatrogénica.




¿Respira o llora?



Cuidados de rutina• Dar calor• Limpiar la vía aérea si es


Dar calor, limpiar la vía aérea si es necesario, secar, estimular.

No

Espere al menos 1 minuto para pinzar el cordón umbilical si el neonato NO requiere reanimación


apnea?

Nacimiento

30 segundos

Amanzo 14

La Evaluación,

Interpretación e

Intervención se realiza

cada

30 segundos.






¿Respira o llora?



Cuidados de rutina• Proveer calor• Limpiar la vía aérea si es


Proveer calor, limpiar la vía aérea si es necesario, secar, estimular.

No


apnea?

Nacimiento

30 segundos

VPP, monitoreo de la SpO2.

No

¿ Respiración laboriosa o

cianosis persistente?

No

Limpiar la vía aérea, SpO2,

considerar CPAP

Si

Amanzo 16

Administración de oxígeno


• Pulsioximetría, con el

sensor instalado en la

extremidad superior

derecha (preductal),

para evaluar la

necesidad de

administrar oxígeno

adicional.

Amanzo 17

Objetivos de SpO2 preductal

después del nacimiento

Tiempo después del

nacimiento

(minutos)

SpO2

(%)

1 60 - 65

2 65 - 70

3 70 - 75

4 75 - 80

5 80 - 85

10 85 - 95


Amanzo 18

¿Cómo administrar el oxígeno?



Aire (comprimido)

Oxígeno(al 100%)

Mezclador aire oxígeno

HumidificadorCalefactor

Sistema de entrega de

oxígeno

Analizador de oxígeno

Medida de oxígeno en sangre arterial



La ventilación a presión positiva es la intervención más importante en

la RCP Neonatal


Bolsa auto-inflable válvula máscara:

20 - 30 ventilaciones en 30 segundos• Presión de inflación inicial de 20 cm H2O.

• En algunas situaciones se podría requerir 30 - 40 cm H2O

Presione suavemente

con los dedos

Amanzo 22



RCP NeonatalNoviembre 2012

Escuela de emergencias y Desastres - EsSaludLima-Perú

Medidas correctivas de la ventilación

M áscara: ajústelaAsegúrese de que la máscara selle bien sobre la

cara.

R eposicione la vía aérea La cabeza debe estar en posición de “olfateo”.

S ucción en boca y nariz.Verifique la presencia de secreciones y succione si

es necesario.

O bOca abiertaVentile con la boca del neonato ligeramente abierta

y levante la mandíbula hacia adelante.

P resiónAumente gradualmente la presión en cada

ventilación, hasta que haya sonidos respiratorios

bilaterales y movimientos elevación del tórax.

A lterne a otra vía aérea.Considere la posibilidad de realizar una intubación

endotraqueal o de colocar una mascarilla laríngea.



El indicador más sensible de una

respuesta adecuada a cada paso es el

aumento de la frecuencia cardíaca,

ésta debe ser evaluada clínicamente

(auscultación) aún cuando se cuente

con la lectura de la oximetría de pulso.





La frecuencia cardiaca dirige las intervenciones de reanimación



apnea?30 segundos

VPP, monitoreo

de la SpO2.

Si

¿ Respiración laboriosa o

cianosis persistente?

Si

¿ FC < 100?

Adoptar medidas correctivas de la ventilación

¿ FC < 60?

60 segundos

Considerar la intubación

Compresiones cardiacas coordinadas con VPP

Si

Amanzo 27

Si

Limpiar la vía aérea,

Monitoreo de la SpO2,

considerar CPAP

Cuidados post-

reanimación

Tamaños de tubos endotraqueales (TET), distancia a los labios y

tamaños de sondas de aspiración según peso al nacer

Peso(gr)

Tamaño

TET(diámetro interno)

Distancia a

los labios(cm)

Tamaño

TET

Tamaño de la

sonda de

aspiración

< 1000 2.5 7 2,5 5F o 6F

1000 – 2000 2.5 – 3 8 3,0 6F u 8F

2000 – 3000 3 – 3.5 9 3,5 8F

> 3000 3.5 – 4 10 4,0 8F o 10F




Un ciclo de reanimación:tres compresiones y una ventilación

3 : 1

Uno y dos y tres y ventila y Un ciclo en dos segundos

Amanzo 29

¿ FC < 100?

Adoptar medidas correctivas de la ventilación

¿ FC < 60?

Considerar la intubación

Compresiones cardiacas

coordinadas con VPP

Si

Cuidados post-

reanimación

No

¿ FC < 60?

Adrenalina EV

Adoptar medidas

correctivas de

la ventilación

¡Intubar si no se

eleva el tórax!

Considerar:

• Hipovolemia

• Neumotórax


Amanzo 30

La vena umbilical

es una buena ruta

para la

administración de

fármacos y fluidos.RCP Neonatal perspectivas: ¿ventilar sin

pinzar el cordón umbilical?Amanzo 31

Adrenalina 1:10,000

Adrenalina standard: 1mg/mL = 1/1,000 = 1:1,000

Preparación:

Una parte de Adrenalina standard (1:1,000).

Nueve partes de Cloruro de sodio al 0.9 %.

Dosis: 0.01 a 0.03 mg/kg

0.1 a 0.3 mL/kg de Adrenalina 1:10,000. Administrar rápidamente.

No se recomiendan dosis altas por vía EV.

En casos de no tener un acceso vascular directo (EV), la administración de dosis altas de adrenalina (0.05 a 0.1 mg/kg) podría administrarse por vía ET (Clase IIb: LOE C).


Amanzo 32

Expansores de volumen

Indicaciones:• Para el tratamiento de la

Hipovolemia aguda se emplean soluciones cristaloides.

Las soluciones aceptadas son:

• NaCl 0.9%• Lactato de Ringer• Sangre O Rh negativo.

(Previa reacción cruzada)

Dosis recomendada:

10 mL/kg.Lento en prematuros

por riesgo de

Hemorragia

intraventricular

Vía recomendada:

Vena umbilical.

Administrar en 5 a 10

minutos.


Amanzo 33



Cuidados neonatales iniciales en sala de partos:• Proveer calor

• Posicionar la cabeza

• Limpiar la vía aérea, si es necesario

• Secar; estimular si es necesario

Evalúe la frecuencia respiratoria y la oxigenación

FR > 60 rpm Administre oxígeno si hay

hipoxemia

VPP si : Apnea o FC < 100 lpm Cuidados

observacionales si la

FC > 100 lpm, rosado

y FR < 60 rpm• Si se retarda la transición y persisten signos, obtenga

Rx Tórax, AGA, Hemograma y Hemocultivo

• Inicie cobertura antibiótica empírica con ampicilina y

gentamicina, especialmente si los factores de riesgo

para Sepsis están presentes.

Pretérmino tardío con RX

Tórax consistente con TTN

Pretérmino tardío con RX

Tórax consistente con SDR

Pretérmino tardío, a término o

post término con hipoxemia

• Continúe oxígeno si es

necesario

• Considere CPAP

• Oxígeno suplementario,

si es necesario.

• Surfactante y CPAP

• Inicie VM en insuficiencia

respiratoria

RX Tórax: enfermedad

infiltrativa

Trate la enfermedad pulmonar

RX Tórax: campos

pulmonares limpios

Ecocardiografía: diferenciar entre cardiaco primario

e Hipertensión pulmonar persistenteUpToDate 2014


RCP Neonatal

Escuela de Emergencias y Desastres – EsSalud

Febrero 2009

Amanzo 35



La transición de feto a recién nacido al nacimiento representa una fase crítica en nuestra vida

La mayoría de los recién nacidos hacen esta transición sin complicaciones, pero los neonatos prematuros por lo general requieren algún tipo de asistencia debido a los sistemas cardiopulmonares inmaduros que los predisponen a las secuelas de por vida.

• Una de las primeras intervenciones

importantes que un niño experimenta

después del nacimiento es el pinzamiento

del cordón umbilical y su separación de la

placenta.




Antes del nacimiento

Amanzo 39


Después del nacimiento

Amanzo 40

“Podría ser muy injurioso ligar el cordón demasiado pronto…debería ser demorado hasta que el recién nacido haya respirado repetidas veces y hayan cesado sus pulsaciones. De otra manera el bebé es mucho más débil de lo que debería ser, en la placenta se queda una cantidad de sangre restante que debía haber entrado en su cuerpo”

Darwin Erasmus.(Zoonomía. Vol III 3ra. Ed. Londres, 1801:302.)


Amanzo 41

Darwin Erasmus(1731 – 1802)

Médico, naturalista, fisiólogo y filósofo británico.

Abuelo paterno de Charles Darwin

Distribución de la sangre entre el bebé y la placenta, según la época del cordón umbilical después del nacimiento (adaptado de Linderkampw24 y Yao et alw25). Los recién nacidos a término están en el nivel del introito, unos 10 cm por debajo de la placenta



BMJ 2006;333:954-958

La posición del bebé puede afectar el tiempo de la conclusión de la

transfusión placentaria.

• Cuando el bebé es colocado aproximadamente a 10 cm por encima o

por debajo del nivel de la placenta, la transfusión placentaria completa

ocurre en 3 minutos.

• Cuando el bebé es colocado significativamente por debajo del nivel de la

placenta, la velocidad se incrementa, pero no ocurre lo mismo con la

cantidad total de la transfusión.

• Si el bebé es colocado muy por encima del nivel de la placenta, la

transfusión completa de la placenta es totalmente evitada.



10 cm

• Para un parto a término sin

complicaciones existen evidencias de un beneficio al

retrasar el pinzamiento del cordón durante un tiempo

mínimo de 1 minuto hasta que el cordón deje de

latir después del parto.

• Los neonatos con un pinzamiento tardío mejoran su

estado de hierro a lo largo de la primera infancia

pero son más propensos a recibir

fototerapia (LOE 1144).


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Amanzo 44

• En un parto prematuro sin otras complicaciones,

existen pruebas de un beneficio al retrasar el

pinzamiento de cordón por un tiempo mínimo

que van desde 30 segundos a 3 minutos después del

parto.

• Los neonatos prematuros con pinzamiento

tardío tienen:– Mayores presiones sanguíneas durante la estabilización,

– Menor incidencia de hemorragia intraventricular (LOE

1145) y

– Han recibido menos transfusiones sanguíneas; pero, están

más propensos a recibir fototerapia (LOE 2144).

• Existen datos limitados sobre los riesgos o beneficios

del pinzamiento del cordón umbilical en el recién

nacido no vigoroso.RCP Neonatal perspectivas: ¿ventilar sin

pinzar el cordón umbilical?

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Amanzo 45

En 2010, el Comité Internacional de Consenso sobre Resucitación (ILCOR) recomendó que el

clampeo del cordón umbilical se retrasará por lo menos durante 1 minuto en neonatos a término sanos que no requieren intervención, pero está

contraindicado en asfixia neonatal.



En lugar de ello, se recomienda que el neonato asfixiado sea separado de la placenta

y trasladado a una mesa de reanimación para la reanimación de urgencia, aunque esta recomendación no se basa en pruebas

científicas o clínicas.





http://www.frontiersin.org/Neonatology/archive

Los beneficios reportados de clampeoretardado el cordón incluyen:

• Un aumento en el volumen sanguíneo sistémico y el hematocrito en el período neonatal inmediato.

• Un menor riesgo de anemia y necesidad de transfusiones sanguíneas.

• Mejora de las reservas de hierro y menores tasas de deficiencia de hierro, con una duración para los 3-6 meses después del nacimiento.

• Mayor peso al nacer, muy probablemente debido a los volúmenes de sangre neonatal superiores.

• Menor riesgo de hemorragia intraventricular (todos los grados) y de enterocolitis necrotizante



La ventilación antes de del pinzamiento del cordón umbilical mejora la transición fisiológica al nacimiento

Sasmira Bhatt, Graeme R. Polglase, Euan M.Wallace, Arjan B. te Pas and Stuart B. Hooper


• El pinzamiento del cordón umbilical retardada es un tema que ha atraído a mucho debate y es claramente un tema que podría beneficiarse en gran medida por la aplicación de la experimentación científica.

• Aunque las directrices actuales recomiendan un intervalo de tiempo fijo entre el nacimiento y la UCC, esto es poco probable para optimizar los beneficios para los niños individualmente.



La ventilación antes de del pinzamiento del cordón umbilical mejora la transición fisiológica al nacimiento

Sasmira Bhatt, Graeme R. Polglase, Euan M.Wallace, Arjan B. te Pas and Stuart B. Hooper


• Las razones de fuerza y la lógica detrás de esta sugerencia ha sido bien documentada y descrita, pero se requiere más experimentación para descubrir las variables adicionales que pueden tener un impacto en los beneficios del retardo del clampeo del cordón.

• En particular, necesitamos entender cómo la gravedad y los efectos de la administración utertonicos influyen en la transición cardiovascular si del pinzamiento del cordón se retrasa, lo que potencialmente podría llevar a revisar las prácticas clínicas para el manejo de la tercera etapa del parto.





Presión arterial carotídea, frecuencia cardíaca y salida ventricular derecha medida en corderos recién nacidos en quienes sus cordones umbilicales fueron clampados 1-2 min antes de iniciar la ventilación (primer clampar; triángulos cerrados) o fueron ventilados y el flujo sanguíneo pulmonar aumentó antes que sus cordones fueron clampados (ventilar primero; triángulos abiertos).

La línea de puntos (A) indica cuando el pinzamiento del cordón se produjo en el primer grupo o la ventilación se inicio.

La línea de puntos (B) indica cuando el pinzamiento se produjo en el grupo ventilado o la ventilación se inició en el grupo clampado.

Hooper SB, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal

Ed 2014;0:F1–F6. doi:10.1136/archdischild-2013-305703

Los riesgos potenciales asociados con el clampeo retardado el cordón incluyen:

• Mayores tasas de hiperbilirrubinemia (ictericia), tanto en recién nacidos a término y prematuros, aunque esto no se ha traducido en un aumento significativo de necesidad de una mayor fototerapia.

• Una mayor incidencia de policitemia (hematocrito venoso> 65%), no encontrándose recién nacidos que desarrollen síntomas o complicaciones relacionadas con esta condición



Proporcionando reanimación neonatal junto al lecho de la madre: evaluación de la seguridad, facilidad de uso y la aceptabilidad de un carro

móvilMargaret R Thomas, Charles W Yoxall, Andrew D Weeks and Lelia Duley

• 78 bebés fueron tratados en el carro.

• La mediana (rango) de edad gestacional fue de 34 semanas (24-41 semanas).

• La mediana (rango) de peso nacimiento fue 2470 gramos (520-4080 gramos).

• La gama completa de los procedimientos de reanimación se proporcionó con éxito, aunque sólo un bebé requirió cateterismo venoso umbilical de emergencia.

• 77/78 bebés tenían una temperatura posterior la reanimación encima de 36 ° C.

• No hubo eventos adversos.

• La mayoría de los médicos clasificado el carro como 'el mismo', "mejor" o "mucho mejor" que el equipo de reanimación convencional.

• En la mayoría de las situaciones, el bebé podría ser resucitado con cordón umbilical intacto, aunque en 18 ocasiones el cordón fue demasiado corto para llegar al carro.



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El carro fue introducido en el Hospital de Mujeres de Liverpool, una unidad de referencia terciaria ocupada con unos 8.000 nacimientos por año.

El carro tenía equipamiento adicional conectado:• Equipo de succión• Medidor de flujo de gas (Oxylitre

Ltd. Manchester, Reino Unido)

• Mezclador de gas (Inspiration Health

Care Ltd. Leicestershire, Reino Unido)

• Resucitador pieza T (Tom resucitador

bebé Pulgar, Viamed Ltd. Yorkshire, Reino Unido).

Thomas et al. BMC Pediatrics 2014, 14:135

http://www.biomedcentral.com/1471-2431/14/135



Este estudio demuestra que laatención inicial después delnacimiento se puede proporcionar aeste carro junto a la cama de lamadre para partos vaginales y juntoa la mesa de instrumentación en lacesárea.

La estabilización inmediata en elnacimiento y la reanimación sepuede realizar con éxito y seguridaden la cabecera usando este carro.En la mayoría de los casos, esto sepodría lograr con un cordón umbilicalintacto.





RCP Neonatal 2015¿Ventilar antes de clampar

el cordón umbilical?

RCP Neonatal ENEDJunio 2009

Amanzo 59RCP Neonatal perspectivas: ¿ventilar sin

pinzar el cordón umbilical?

rcp neonatal: ¿ventilar sin clampar el cordón umbilical?

Health & Medicine