VOLUMEN 26 NMErO 2 ABrIL - JUNIO 2009

ISSN 1726-4634

LIMA, PEr

rEVIStA PErUANA dEMEdIcINA ExPErIMENtALy SALUd PBLIcA

rEVIStA PErUANA dEMEdIcINA ExPErIMENtALy SALUd PBLIcA

Instituto Nacional de Salud Calle Cpac Yupanqui 1400, Lima 11, Per Apartado Postal 471 Telf.: (511) 617 6200 anexo 2122 - Fax: (511) 471-0179 Correo electrnico: revmedex@ins.gob.pe Pgina web: www.ins.gob.pe/rpmesp

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revISta peruaNa de medIcINa experImeNtaly Salud pblIca

volumeN 26 Nmero 2 abrIl - JuNIo 2009

contenido Aseguramiento:Ley133,207,218 Aseguramiento:Bases136,222,251 Aseguramiento:Debate232,236 Financiamientodesalud243,248 InfluenzaAH1N1134

Revista indizada en:

Adecuacincultural145 Diabetes161 Uadegato168 Suicidioyviolencia175 Aspergillus182

Trypanosoma cruzi187 Hidatidosis193,198 Produccincientfica203,269 Leishmaniosisviceral264 Cambioclimtico268

Editorial Aseguramiento universal en salud en el Per. .............................................................................................................. 133 Nueva Influenza A H1N1: inexorable expansin de la pandemia al hemisferio sur. ..................................................... 134

ArtculosOriginales Cobertura de seguros de salud en relacin con el uso de servicios mdicos, condiciones de vida y percepcin de la salud en Lima. ....................................................................................................................................................................................... 136 Percepciones del personal de salud y la comunidad sobre la adecuacin cultural de los servicios materno perinatales en zonas rurales andinas y amaznicas de la regin Hunuco. ................................................................................... 145 Uso y percepciones hacia las tecnologas de informacin y comunicacin en pacientes con diabetes en un hospital pblico del Per. ............................................................................................................................................................ 161 Efecto de un extracto hidroalcohlico de Uncaria tomentosa (ua de gato) sobre la poblacin de clulas dendrticas y sus molculas HLA-DR y CD-86 ante el estmulo con lipopolisacridos. ................................................................. 168 Tendencia a la violencia e ideacin suicida en escolares adolescentes en una ciudad de la amazona peruana. ....... 175

OriginalesBreves Antgenos nativos de Aspergillus fumigatus con utilidad para el inmunodiagnstico de aspergiloma. ......................... 182 Caractersticas biolgicas de una cepa de Trypanosoma cruzi en un modelo mrino y anlisis de supervivencia. .......................................................................................................................................................... 187 Seroprevalencia de hidatidosis humana en adultos de Sancos, Ayacucho 2005. ........................................................ 193 Evaluacin para una prueba de aglutinacin de ltex para el diagnstico de la equinococosis qustica. .................... 198 Caractersticas de la produccin cientfica biomdica en Ica, Per 1998-2007. ........................................................... 203

Simposio:Aseguramientouniversalensalud La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en el Per: anlisis de beneficios y sistematizacin del proceso desde su concepcin hasta su promulgacin. ........................................................................................... 207 Implementacin del aseguramiento universal en salud en regiones piloto del Per. .................................................... 218 La carga de enfermedad y lesiones en el Per y las prioridades del plan esencial de aseguramiento universal. ........ 222 Hacia el aseguramiento universal en salud en el Per. ................................................................................................ 232 Ley marco de aseguramiento universal en salud, bajo la lupa. .................................................................................... 236 El aseguramiento universal en el Per: la reforma del financiamiento de la salud en perspectiva de derechos. ......... 243 Algunas reflexiones en torno a las cuentas nacionales de salud del Per. .................................................................. 248 Sistema nico de Salud: la experiencia brasilea en la universalizacin del acceso a la salud. ................................. 251

ReportedeCaso/Case Report Diagnstico de Leishmaniosis visceral por frotis de sangre perifrica. A propsito de un caso en Cojedes, Venezuela. ................................................................................................................................................ 258

Personalidades Destacadas de la Salud Pblica en el Per / Great Personalities of Public Health in Peru Fernando Cabieses Molina (1920-2009). Homenaje y semblanza. .............................................................................. 262GaleraFotogrfica/ Picture Gallery Establecimientos asistenciales del sector salud del Per, 2009. .................................................................................. 264

CartasalEditor/Letters to editorCambio climtico y salud humana: enfermedades transmisibles y Amrica Latina. ..................................................... 268La tesis de medicina humana: experiencia en una universidad pblica de Lima. ......................................................... 269

MINISTERIO DE SALUD DEL PER

MINISTROOscar Ugarte Ubillz

VICEMINISTROElas Melitn Arce Rodrguez

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

ALTA DIRECCIN

JefeAnbal Velsquez Valdivia

SubjefeCsar Cabezas Snchez

RGANOS DE LNEA

Centro Nacional de Alimentacin y NutricinDirector GeneralWilfredo Salinas Castro

Centro Nacional de Control de CalidadDirector GeneralRuben Tabuchi Matsumoto

Centro Nacional de Productos BiolgicosDirector GeneralLuis Vergara fernndez

Centro Nacional de Salud InterculturalDirector GeneralOswaldo Salaverry Garca

Centro Nacional de Salud Ocupacional y Proteccin del Ambiente para la SaludDirectora GeneralMara del Carmen Gastaaga Ruiz

Centro Nacional de Salud PblicaDirector GeneralPedro Valencia Vsquez

RGANOS DE ASESORAMIENTO

Oficina General de Asesora TcnicaDirector General (e)Ruben Orellana Torpoco

Oficina General de Asesora JurdicaDirectora GeneralRosario Tapia flores

Oficina General de Investigacin y Transferencia TecnolgicaDirector GeneralMartn yagui Moscoso

RGANOS DE APOYO

Oficina General de AdministracinDirectora GeneralLiz Estrada Vidal

Oficina General de Informacin y SistemasDirector GeneralJos Villegas Ortega

Portada.Acceso a la atencin de salud en poblacin altoandina en Champamarca (4200 msnm), Pasco, Per.

Cortesa.flix Rodrguez, Centro Nacional de Salud Ocupacional y Proteccin del Ambiente para la Salud, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.

INSTITUTO NACIONAL DE SALUDREVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA

Volumen 26 Nmero 2 Abril Junio 2009

Director Editor GeneralZuo Burstein Alva Csar Cabezas Snchez

Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud

EditorCientfico EditorInvitado EditorAdjunto Percy Mayta-Tristn Anbal Velsquez Valdivia Edward Mezones-Holgun Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud

Comit Editor

Pedro lvarez FalconiInstituto Nacional de Salud

Elizabeth Anaya RamirezInstituto Nacional de Salud

Rosario Belleza ZamoraInstituto Nacional de Salud

Walter H. CuriosoUniversidad Peruana Cayetano Heredia

Jorge Gonzlez MendozaInstituto Nacional de Salud

Alfredo Guilln OneeglioUniversidad Nacional Federico Villareal

Csar Gutierrez VillafuerteUniversidad Nacional Mayor de San Marcos

Claudio F. LanataInstituto de Investigacin Nutricional

Oswaldo Salaverry GarcaInstituto Nacional de Salud

Lely Solari ZerpaHospital Nacional Hiplito Unanue

Alonso Soto TarazonaHospital Nacional Hiplito Unanue

Javier Vargas HerreraUniversidad Nacional Mayor de San Marcos

ConsejoConsultivoJeanine Anderson RoosPontificia Universidad Catlica del PerLima, Per

Werner Apt BaruchUniversidad de ChileSantiago, Chile

Javier Arias-StellaAcademia Nacional de Medicina Lima, Per

Alessandro BartoloniUniversita di FirenzeFirenze, Italia

Germn Batistini MoreInstituto Nacional de SaludLima, Per

Jaime Bayona GarcaSocios en SaludLima, Per

Abraham G. CceresInstituto Nacional de SaludLima, Per

H. Hctor GarcaInstituto Nacional de Enfermedades Neurolgicas. Lima, Per

Patricia J. GarcaUniversidad Peruana Cayetano HerediaLima, Per

Uriel Garca CceresAcademia Nacional de Medicina Lima, Per

Armando GonzlesUniversidad Nacional Mayor de San MarcosLima, Per

Eduardo Gotuzzo HerenciaUniversidad Peruana Cayetano HerediaLima, Per

Roger Guerra-GarcaUniversidad Peruana Cayetano HerediaLima, Per

Humberto Guerra AllisonUniversidad Peruana Cayetano HerediaLima, Per

Luis Huicho OriundoUniversidad Nacional Mayor de San MarcosLima, Per

V. Alberto Laguna-TorresUnited States Naval Medical Research Center Detachment. Lima, Per.

Andrs G. LescanoUnited States Naval Medical Research Center Detachment. Lima, Per.

Alejandro Llanos-CuentasUniversidad Peruana Cayetano HerediaLima, Per

Wilmer Marquio QuezadaOrganizacin Panamericana de la SaludSan Jos, Costa Rica

J. Jaime MirandaLondon School of Hygiene and Tropical Medicine London, United Kingdom

Csar Nquira VelardeInstituto Nacional de SaludLima, Per

Jaime Pajuelo RamrezUniversidad Nacional Mayor de San MarcosLima, Per

Bertha Pareja ParejaUniversidad Nacional Mayor de San MarcosLima, Per

Luis Surez OgnioMinisterio de SaludLima, Per

Armando Yarlequ ChocasUniversidad Nacional Mayor de San MarcosLima, Per

Alfonso Zavaleta-MartinezUniversidad Peruana Cayetano HerediaLima, Per

CoordinacinAdministrativaJos Villegas OrtegaInstituto Nacional de Salud

DistribucinGraciela Rengifo Garca

Instituto Nacional de Salud

Asistente EditorialCarolina Tarqui Mamani

Instituto Nacional de Salud

Correccin de EstiloDaniel Crdenas RojasInstituto Nacional de Salud

La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica (Rev Peru Med Exp Salud Publica) es el rgano oficial de difusin cientfica del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Per; es una publicacin de periodicidad trimestral y tiene como objetivo la publicacin de la produccin cientfica en el contexto biomdico social, especialmente los aportes prcticos con el fin de contribuir a mejorar la situacin de salud del pas y de la regin, adems, propicia el intercambio con entidades similares en el Per y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicacin de la investigacin y la experiencia cientfica en salud.

La Revista recibe contribuciones inditas como artculos originales, de revisin, comunicaciones cortas, reportes de caso, galeras fotogrficas o cartas al editor, las cuales son revisadas por expertos (pares) nacionales como extranjeros que han publicado investigaciones similares previamente, estos opinan en forma annima sobre la calidad y validez de sus resultados, el nmero de revisores depende del tipo de artculo, slo se publican aquellos artculos con comentarios favorables y que han resuelto las observaciones enviadas. El tiempo de revisin demora en la mayora de los casos entre 2 a 6 meses segn la celeridad de los revisores y autores.

Los artculos firmados no expresan necesariamente la opinin de la revista, siendo los autores responsables de los criterios que emiten.

Todos los derechos quedan reservados por el Instituto Nacional de Salud. Cualquier publicacin, difusin o distribucin de la informacin presentada queda autorizada siempre y cuando se cite la fuente de origen.

La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica est indizada o resumida en:

LIPECS Literatura Peruana en Ciencias de la Salud.LILACS Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud.LATINDEX Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientficas de Amrica Latina, El

Caribe, Espaa y Portugal.SciELO Per Scientific Electronic Library Online.IMBIOMED Indice Mexicano de Revistas Biomdicas Latinoamericanas.RedALyC Red de Revistas Cientficas de America Latina y el Caribe, Espaa y Portugal.HINARI Health Internet Network.Medic Latina Grupo EBSCOCopernicus Index Copernicus

Se distribuye gratuitamente y por canje, adems, est disponible a texto completo en:http://www.ins.gob.pe/rpmesp

Copyright 2009 INS-PERDepsito Legal 2000-2856

ISSN Versin impresa: 1726-4634 ISSN Versin electrnica: 1726-4642

Apoyo Secretarial: Janet Luna BalbyDiseo y diagramacin: Segundo E. Moreno Pacheco

Tiraje: 3000 ejemplaresImpreso en PuNTO y GRAfA S.A.C.Septiembre 2009

Direccin: Instituto Nacional de SaludCpac Yupanqui 1400. Lima 11, Per.Telfono: (511) 617-6200 anexo 2122Correo electrnico: revmedex@ins.gob.pePgina web: www.ins.gob.pe/rpmesp

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2):

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CONTENIDO / CONTENTS

VOLUMEN 26 NMERO 2 ABRIL JUNIO 2009

VOLUME 26 NUMBER 2 APRIL JUNE 2009

Editorial / Editorials

Aseguramiento universal en salud en el Per.Universal health assurance in Peru.

Oscar Ugarte Ubillz ........................................................................................................................................................................ 133

NuevaInfluenzaAH1N1:inexorableexpansindelapandemiaalhemisferiosur.Novel influenza A H1N1: inexorable expansion of pandemic to Southern Hemisphere.

Csar Cabezas ................................................................................................................................................................................ 134

Artculos Originales / Original Papers

Coberturadesegurosdesaludenrelacinconelusodeserviciosmdicos,condicionesdevidaypercepcindelasalud en Lima.Coverage of health insurance in relation with medical services use, living conditions and perceived health in Lima, Peru.

RisofSols,SixtoE.Snchez,MiguelCarrin,ElgaSamatelo,RosarioRodrguez-Zubiate,MargaritaRodrguez ........................136

Percepciones del personal de salud y la comunidad sobre la adecuacin cultural de los serviciosmaternoperinatalesenzonasruralesandinasyamaznicasdelareginHunuco.Perceptions of health personnel and the community in relation to cultural appropriateness of maternal perinatal services in rural Andean and Amazonian areas from Huanuco region.

JulioMayca,ElsaPalacios-Flores,ArmandoMedina,JosE.Velsquez,DickCastaeda ................................................... 145

Usoypercepcioneshacia las tecnologasde informacin y comunicacinenpacientes condiabetesenunhospitalpblicodelPer.

Use and perceptions towards information and communication technologies in patients with diabetes in a Peruvian public hospital.

WalterH.Curioso,ErnestoGozzer,MaraValderrama,JuanRodrguez-Abad,JaimeE.Villena,ArturoE.Villena .................... 161

Efecto de un extracto hidroalcohlico de Uncaria tomentosa (ua de gato) sobre la poblacin de clulasdendrticasysusmolculasHLA-DRyCD-86anteelestmuloconlipopolisacridos.Effect of an hydro-alcoholic extract of Uncaria tomentosa (cats claw) over dendritic cell subsets and HLA-DR/CD86 molecules by lypopolysaccharides stimulus.

IvanLozada-Requena,CsarNez,Yubelllvarez,JosLuisAguilar ............................................................................. 168

Tendenciaalaviolenciaeideacinsuicidaenescolaresadolescentesenunaciudaddelaamazonaperuana. Tendency to violence and suicidal ideation in school-aged youths in a city of the Peruvian Amazon. PabloCano,CsarGutirrez,MartnNizama ..................................................................................................................................175

Originales Breves / Brief Originals

AntgenosnativosdeAspergillus fumigatusconutilidadparaelinmunodiagnsticodeaspergiloma. Native antigens of Aspergillusfumigatus with useful for immunodiagnosis of aspergilloma. JosCasquero,FlorUrcia,ElizabethSnchez ............................................................................................................... 182

CaractersticasbiolgicasdeunacepadeTrypanosoma cruzienunmodelomrinoyanlisis de supervivencia.

Biological characteristics of a strain of Trypanosomacruzi in a murine model and survival analysis. NicolasSurez,RufinoCabrera,LuisCartagena,RolandoAyaqui .................................................................................... 187

SeroprevalenciadehidatidosishumanaenadultosdeSancos,Ayacucho2005.Seroprevalence of human hidatidosis in adults from Sancos, Ayacucho 2005.

VanesaGarca-Apaico,F.HernnVargas-Cuba,GualbertoSegovia,IllanovFernndez-Chillce,EduardoMiranda ......................193

Evaluacinparaunapruebadeaglutinacindeltexparaeldiagnsticodelaequinococosisqustica.Evaluation of agglutination latex test for serologic diagnosis of cystic echinococcosis.

EduardoMiranda,ElizabethSnchez,CsarNquira,JosSomocurcio,EduardoAyala,GilbertoMiranda ........................... 198

CaractersticasdelaproduccincientficabiomdicaenIca,Per1998-2007.Characteristics of biomedical scientific production in Ica, Peru 1998-2007.

C.HugoArroyo-Hernndez,E.BeatrizZukern-Medina,UbaldoE.Miranda-Sobern. .................................................................203

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2):

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Simposio: Aseguramiento universal en salud / Symposium: Universal Health Assurance

LaLeyMarcodeAseguramientoUniversalenSaludenelPer:anlisisdebeneficiosysistematizacin delprocesodesdesuconcepcinhastasupromulgacin. Framework Law on Universal Health Assurance in Peru: analysis of benefits and systematic process from conception to its enactment. LuisWilson,AnbalVelsquez,CarlosPonce ................................................................................................................. 207

ImplementacindelaseguramientouniversalensaludenregionespilotodelPer.Implementation of universal health insurance in pilot regions of Peru.

MelitnArce. ............................................................................................................................................................. 218

LacargadeenfermedadylesionesenelPerylasprioridadesdelplanesencialdeaseguramientouniversal.The burden of disease and injuries in Peru and priorities of universal assurance essential plan.

AnbalVelsquez ....................................................................................................................................................... 222

HaciaelaseguramientouniversalensaludenelPer. Towards universal health assurance in Peru. Julio Castro ............................................................................................................................................................... 232

Leymarcodeaseguramientouniversalensalud,bajolalupa. Peruvian framework law on universal health assurance, under the spotlight. LeoncioDaz,JulioVargas ......................................................................................................................................... 236

ElaseguramientouniversalenelPer:lareformadelfinanciamientodelasaludenperspectivadederechos. Universal assurance in Peru: health financing reform in rights perspectives. MarcoBarboza-Tello ................................................................................................................................................... 243

AlgunasreflexionesentornoalascuentasnacionalesdesaluddelPer.Reflections about national accounting in health in Peru.

Margarita Petrera ....................................................................................................................................................... 248

SistemanicodeSalud:laexperienciabrasileaenlauniversalizacindelaccesoalasalud.Single health system: the Brazilian experience in the universality of health access.Marcus Tolentino Silva ................................................................................................................................................ 251

Reporte de Caso / Case Report

DiagnsticodeLeishmaniosisvisceralporfrotisdesangreperifrica.Apropsitodeuncaso enCojedes,Venezuela.

Visceral leishmaniasis diagnosis for smear of peripheral blood. A case report from Cojedes, Venezuela.WladimirOchoa,LuisGutirrez,RafaelGuevara,MilagrosOviedo,LisbethLoaiza,GilbertoBastidas ................................... 258

Personalidades Destacadas de la Salud Pblica en el Per / Great Personalities of Public Health in Peru

FernandoCabiesesMolina(1920-2009).Homenajeysemblanza.Fernando Cabieses Molina (1920-2009). Tribute and portrait.ZuoBursteinAlva ..................................................................................................................................................... 262

Galera Fotogrfica / Picture Gallery

EstablecimientosasistencialesdelsectorsaluddelPer,2009Health care sector establishments, Peru 2009.OswaldoSalaverry,DanielCrdenas-Rojas ................................................................................................................... 264

Cartas al Editor / Letters to editor

Cambioclimticoysaludhumana:enfermedadestransmisiblesyAmricaLatina.Climate change and human health: communicable diseases and Latin America. AlfonsoJ.Rodrguez-Morales ...................................................................................................................................... 268

Latesisdemedicinahumana:experienciaenunauniversidadpblicadeLima.Medical thesis: experience in a public university of Lima. RubnValle,ElisaSalvador ......................................................................................................................................... 269

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 133.

ASEGURAMIENTO UNIVERSALEN SALUD EN EL PER

[UNIVERSAL HEALTH ASSURANCE IN PERU]

Oscar Ugarte Ubillz1

Confecha9deabrilpasado,sehapromulgadolaLeydeAseguramientoUniversalenSaludN.29344,locualconstituyeunodelosacontecimientosmsimportantesparalasaludpblicaperuanadelasltimasdcadas.Yloes,porqueporprimeravezelEstadoperuanoreconoceelderechoalaatencinensaludconcalidadyenformaoportuna,desdeelnacimientohastalamuerte,atodoslosperuanos.Estederechonoestabaconsagradoenelpasyhacerlosignificamarcarunhitohistricodandoalaseguramientouniversalelcarcterdeprofundareformasocialhaciaunasociedadmsjustayequitativa.

Elaseguramientouniversalpermitirelaccesodetodalapoblacinaunsistemadesaludorientadoalapromocindelasalud,prevencindelasenfermedadesyalarecuperacinconlaparticipacindelosserviciosdesaludpblicosyprivados.Deestemodo,seamplalaofertaensaludyseprotegealasfamiliasdelosriesgosdelempobrecimientoqueconllevanlasenfermedades.

Estacrucialreformaes,porsunaturalezayobjetivos,deaplicacingradual.Cubrirlabrechaexistenteenelcuidadodelasaludslopuedehacerseenformapaulatina,peroconsistente;delamismaformaquecerrarlabrechaexistenteeninfraestructurayequipamientocalculadaen8000millonesdesoles.

En este contexto, es que el aseguramiento universal se inicia en tres regiones piloto: Apurmac,AyacuchoyHuancavelicayencuatropilotoslocales:provinciadeSnchezCarrinenLaLibertad;eldistritodeSalasenLambayeque;cincodistritosenelBajoPiuraenPiurayenlaMancomunidaddelBajoHuallagaenSanMartn,integradaporseisdistritos.Adicionalmente,elaseguramientoempezarenlosdistritosdeKimbiri,PichariyVilcabambaenlaConcepcin,Cusco;yenlosdistritosdeMazamari,SanMartndePangoayRoTamboenSatipo,Junn,correspondientesalterritoriodelValledelosRosApurmacyEne(VRAE),integradotambinpordistritosdeAyacuchoyHuancavelica.Elprximoaoelaseguramientouniversalseextenderalatotalidaddelassieteregionesconsideradasanteriormenteyacincombitoslocalesadicionales.Serfinanciadoatravsdelpresupuestopblicoyconelaportede losaseguradosal rgimencontributivoosemicontributivo.Esto reflejael esquema integradodelaseguramientouniversal,enelcuallosprestadorespblicosdesalud(MINSA,GobiernosRegionales,EsSalud,SanidadesdelasFuerzasArmadasyPolicaNacional)ylosprestadoresprivadosbrindarnunserviciodecalidadyenformaoportunaatodaslaspersonassindistincindeningunaclase.

El40%delosperuanosquenocuentatodavaconunsegurodesalud,pertenecemayoritariamentealapoblacinmspobre,laqueseempobrececadavezmsconlasenfermedades,enuncrculoviciosoque loscondenaa lapostracinyalatraso.Elaseguramientouniversalseproponedara todos losperuanosuninstrumentodedesarrollointegralydemejorcalidaddevida,estableciendoasuncontratosocialjustoyperdurableentreelEstadoylaciudadana.

EDITORIAL

1 Mdicoespecialistaensaludpblica.MinistrodeSalud,MinisteriodeSalud.Lima,Per.

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 134-35.

NUEVA INFLUENZA A H1N1: INEXORABLE EXPANSIN DE LA PANDEMIA AL HEMISFERIO SUR

[NOVEL INFLUENZA A H1N1: INEXORABLE EXPANSION OF PANDEMICTO SOUTHERN HEMISPHERE]

Csar Cabezas1

El ao 1918, cuando se libraba la primera guerra mundial, la pandemia de influenza cambi el curso de la historia para los invasores y los invadidos. Esta epidemia fue responsable de entre 20 a 40 millones de muertos en el mundo en menos de un ao, un efecto dos a cuatro veces superior en materia de defunciones que el producido en los cuatro aos de enfrentamientos. Se calcula que la quinta parte de la poblacin mundial estuvo infectada y que tuvo una letalidad entre el 2 y 3%, posteriormente se supo que estos eventos se debieron al virus de la Influenza A H1N1, inclusive se logr reproducir la infeccin por este virus en cerdos de modo experimental (1).

Posteriormente en los aos 1957, 1968 y en 1997 se presentaron pandemias con el ingreso de la Influenza H5N1 (Influenza aviar) (2,3). En el Per est documentado que en 1957 esta enfermedad ingres por Tacna y Puno habindose detectado 135 292 casos con 1 081 defunciones (4), siendo la poblacin econmicamente activa la ms afectada.

Cuando los pases se preparaban para una pandemia por el virus de la Influenza aviar, en marzo del 2009 Mxico present casos de infecciones respiratorias agudas de manera inusual. El 18 de abril, los Estados unidos de Norteamrica (EEuu) report dos casos de gripe porcina, resultando ser finalmente la nueva influenza A H1N1, una cepa que contiene material gentico de la influenza porcina, aviar y humana. El 25 de abril, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) declara la emergencia en salud pblica con repercusin internacional, y el 29 de mayo, informa que de la fase 4 se pasa a la fase 5 de la pandemia de Influenza (5).

Al momento de redaccin de este editorial, la OMS ha reportado 21 940 casos confirmados de la nueva Influenza A H1N1, con 125 fallecidos en el mundo, habiendo sido afectados 69 pases. Mxico con 5 563 casos confirmados y 103 muertes, EEuu con 11 054 y 17, Canad con 1 795 y 3, en Amrica del Sur; Chile 369 y 1, por otro lado se han notificado 147 casos en Argentina y 46 en el Per sin ningn fallecido (6).

De los casos fallecidos en Mxico, 71,7% estn entre los 20 y 54 aos de edad, 42,7% son de sexo masculino, y tienen comorbilidad, como problemas de obesidad o diabetes mellitus en el 37,7% de las muertes, proble-mas cardiovasculares en 18,9%, tabaquismo en el 11,3% y enfermedades respiratorias en 8,5%, situacin que indica la existencia de factores predisponentes para la gravedad de la enfermedad, y por tanto muerte (7).

Si bien, en razn al riesgo de la Influenza aviar, la mayora de pases del mundo, incluyendo el Per, empezaron a prepararse desde el ao 2005 para enfrentar una pandemia, y ello ha servido para acelerar procesos y tener algunas capacidades, como toda experiencia inicial se requiere an de ajustes. Pese a los planes aprobados, han existido controversias sobre las medidas de prevencin y control desde el inicio de la pandemia en varios pases del mundo; en aspectos como la vigilancia de las fronteras, la restriccin de los viajes, el uso inadecuado de mascarillas, entre otros. Algunas medidas han sido criticadas por considerarlas extremas o exageradas. A estas alturas de la evolucin de la pandemia, probablemente nos resulta ms fcil catalogar si alguna medida fue exagerada o no; sin embargo, el recuerdo del desastre causado por la epidemia de 1918, por una variante de la influenza A H1N1, ha merecido una importante consideracin, claro est que en la actualidad se disponen de mtodos diagnsticos ms precisos y rpidos, mayores servicios sanitarios, mejores sistemas de vigilancia, no obstante, es impredecible conocer las mutaciones del virus, su virulencia, las manifestaciones de gravedad y el curso de la pandemia,

1 Mdico infectlogo, Subjefe del Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. Profesor, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per. Correo electrnico: ccabezas@ins.gob.pe

EDITORIAL

mailto:cabezas@ins.gob.pe

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 134-35. Nueva Influenza A H1N1

pues no basta con el reconocimiento del genoma viral, sino tambin la respuesta del husped y su entorno(8,9). En el caso de los pases del hemisferio sur, estamos ingresando al invierno con la consecuente circulacin del virus de Influenza estacional y otros virus respiratorios, en ese sentido, no sabemos con precisin si pueden haber recombinaciones de virus y manifestaciones clnicas de mayor severidad a las esperadas.

As como las epidemias del dengue en 1990 y del clera en 1991, en el Per, pasamos por un proceso de internalizacin de la situacin a respuestas segn el grado de conocimiento y evolucin de la epidemia, mas an en este caso de la Influenza que siempre genera incertidumbre sobre todo teniendo en cuenta los antecedentes histricos.

Al inicio del problema en el Per, se implement el control migratorio, pero pese a ello el ingreso de un nmero importante de casos se dio con la llegada de un grupo de jvenes procedentes de Repblica Dominicana, en periodo de incubacin que cayeron como kamikaze de Influenza haciendo un by pass al control en el aeropuerto, por ser asintomticos, y a partir de ellos empezaron contactos de primera, segunda y tercera generacin.

La definicin de caso sospechoso, incluye a personas con fiebre, sntomas respiratorios y antecedente de proceder de un rea conocida con transmisin de la nueva Influenza A H1N1, a los que se debe tomar una muestra y solicitar el diagnstico, para confirmar o descartar el caso; al confirmar el caso se trata con oseltamivir, sobre todo con fines de bajar la carga viral y reducir la transmisin, asimismo, se procede al aislamiento del paciente. Hay que reconocer el gran esfuerzo del Ministerio de Salud del Per (MINSA) por haber dispuesto un sistema de vigilancia, incluyendo el sistema de llamadas por telfono como medida de tamizaje (Infosalud), la visita domiciliaria, el diagnstico por reaccin de la cadena polimerasa en tiempo real (RT-PCR) implementado por el Instituto Nacional de Salud (INS), el tratamiento y seguimiento de los casos y sus contactos.

Esta etapa de contencin constituye una primera barrera; sin embargo, en una segunda etapa en que la dispersin de la infeccin es mayor y existe la aparicin de casos sin un nexo epidemiolgico claro, como los reportados en Hunuco, plantea la necesidad de ajustar las estrategias permitiendo la vigilancia comunitaria a travs de centros centinela, como se viene haciendo para la Influenza en general y otros virus respiratorios, focalizando el diagnstico de laboratorio para familias, conglomerados y reas nuevas de aparicin en el pas, asimismo,

para pacientes con neumona atpica, hospitalizados y grupos de riesgo como son las personas en los extremos de la vida, adems, de aquellos que padecen de enfermedades crnicas e inmunodeficiencias.

Para terminar, creemos oportuno ser eclcticos y cautelosos en las determinaciones que se tomen con respecto a esta pandemia; por un lado no siendo triunfalistas asumiendo que no ocurre nada, y por otro magnificando y mediatizando la situacin dejando de lado las enfermedades de siempre; por tanto, es preciso una atencin equitativa de los problemas de salud que siguen cobrando vidas y afectando a los peruanos como son las neumonas en el sur, mas an de los ms vulnerables, no dejando a la vez de ser vigilantes frente a la amenaza que siempre constituye una pandemia.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 136-44. ARTCULO ORIGINAL

1 Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, Ministerio de Salud. Lima, Per.2 Hospital Nacional 2 de Mayo, Ministerio de Salud. Lima, Per.3 Oficina General de Investigacin y Transferencia Tecnolgica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.4 Red de Salud Lima V Ciudad, Ministerio de Salud. Lima, Per. a Medico epidemilogo, b Mdico neumlogo, c Mdico ginecoobstetra.

Recibido: 25-03-09 Aprobado: 24-06-09

COBERTURA DE SEGUROS DE SALUD EN RELACIN CON EL USO DE SERVICIOS MDICOS, CONDICIONES DE VIDA Y PERCEPCIN DE

LA SALUD EN LIMA, PERRisof Sols1,a,b, Sixto E. Snchez2,a,c, Miguel Carrin3,a, Elga Samatelo4,a,

Rosario Rodrguez-Zubiate4,a, Margarita Rodrguez4,a

RESUMEN

Objetivos. Correlacionar la afiliacin a seguros de salud y el uso de servicios mdicos, condiciones de vida y la percepcin de salud en pobladores de doce distritos de la ciudad de Lima, Per. Material y mtodos. Estudio descriptivo transversal poblacional, realizado entre enero y marzo de 2006 en doce distritos de Lima Metropolitana, usando una encuesta de salud de 72 preguntas. Resultados. Se entrevist a 4355 pobladores, 48% de ellos no tenan seguro de salud. Comparado con personas que tenan seguros privados de salud, sanidades o seguridad social, los participantes sin seguro o coberturados por el seguro pblico (SIS) tuvieron menor nivel educativo y de vida (p

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 136-44. Cobertura de seguros y estado de salud en Lima

por ello que la exclusin de la seguridad social tiene un importante impacto sobre la pobreza y el desarrollo del individuo y su familia (4).

Hasta el ao 2007, en el Per, el 57,7% de la poblacin no tena cobertura de salud por ningn tipo de seguro de salud, siendo la seguridad social (EsSalud) y el seguro pblico estatal denominado Seguro Integral de Salud (SIS) los principales aseguradores, con ms de 40% de la poblacin afiliada (5).

una de las causas de la baja cobertura en el Per, es la desigualdad social laboral, que limita el acceso a la seguridad social, constituyndose dentro de Amrica Latina en uno de los pases con programas selectivos duales donde los asegurados eligen entre un sistema pblico (seguro social) y planes prepago total o principalmente privados (6).

El sistema de salud peruano se compone as, de cinco subsistemas principales: Ministerio de Salud (MINSA), EsSalud, Sanidades de las fuerzas Armadas (ffAA) y fuerzas Policiales e Instituciones Privadas (conocidas como Entidades Prestadoras de Salud o EPS). Este modelo tiene tres grandes segmentos de atencin que corresponden a otros tantos grupos sociales. Por un lado la poblacin pobre, no cubierta por EsSalud ni seguros privados o EPS, con problemas de acceso a servicios de salud (bsicamente estatales) y por otro lado, la poblacin con capacidad de pago; que a su vez, forma dos grupos: los trabajadores formales, cubiertos por la seguridad social y que se atienden en EsSalud (dependiente del Ministerio de Trabajo), y las clases medias o altas, en su mayora urbanas, no cubiertas por la seguridad social o no demandantes de servicios de atencin de la seguridad social (7), que se atienden en el sector privado o tienen cobertura de las EPS.

Este modelo, limita el acceso universal a la salud, pues res-tringe la cobertura de la seguridad social al sector asalaria-do formal, concentrado en Lima y las principales ciudades del pas y en los sectores de ingresos medios y altos (8); los sectores ms pobres presentan altas tasas de informalidad y desempleo, sumado a modalidades de subcontratacin que eluden las regulaciones, limitando la ampliacin de la cobertura de la seguridad social en el Per (9).

El problema de la salud de la poblacin pobre es complejo, pues son los que tienen mayor riesgo de enfermar y, contrariamente, son los que tienen menor probabilidad de acceder a servicios de salud (10). Se observa que la poblacin de alto riesgo, tiende a no atenderse en un servicio de salud debido a sus bajos ingresos y la carencia de un seguro de salud; por tanto, los pobres no asegurados evitan contactar el sector

salud por dos tipos de temor de prdida econmica: (a) gastos de bolsillo (costo monetario) para cubrir la enfermedad y (b) los ingresos que se dejan de percibir por enfermar (costo de oportunidad) (8). Ello profundiza el problema sanitario de este estrato, donde la atencin de salud se basa en el autocuidado y en la automedicacin, y donde la bsqueda de atencin en un servicio formal de salud es generalmente tarda.

El objetivo del estudio es correlacionar la afiliacin a un seguro de salud con el uso de servicios mdicos, nivel de vida y la percepcin de la salud individual, en 12 distritos de la ciudad de Lima, Per.

MATERIALES Y MTODOS

Se realiz un estudio descriptivo transversal entre enero y marzo de 2006 en doce distritos de Lima Metropolitana (Lima Cercado, La Victoria, San Lus, Brea, Magdalena, San Miguel, Lince, Miraflores, San Isidro, Surquillo, San Borja, Jess Mara) que constituyen la jurisdiccin de la Direccin de Salud Lima-Ciudad (DISA Lima-Ciudad). El estudio fue aprobado por la DISA Lima-Ciudad.

POBLACIN Y MUESTRA

La poblacin en estudio estuvo constituida por habitantes de los distritos mencionados, de 18 o ms aos (uno por vivienda). Se incluy a todos los que dieron su consentimiento informado de manera verbal y que se encontraban en el hogar al momento de la encuesta, que estuvieran en condiciones de decidir voluntariamente su ingreso al estudio y contestar las preguntas dirigidas.

El tamao muestral se calcul considerando una probable prevalencia de alguno de los daos estudiados de 502% con un 99% de confianza (4136 encuestas), considerando un error de muestreo de 10%, y un margen adicional de 10%, se estim realizar por lo menos 4940 encuestas. El tamao muestral calculado se distribuy proporcionalmente a la poblacin de cada distrito teniendo en cuenta la proyeccin de poblacin por distrito al 2006 del MINSA.

Para identificar las manzanas y viviendas, se us un muestreo aleatorio por conglomerados. Se asign un nmero de viviendas a cada distrito, el cual fue proporcional al tamao de su poblacin. En cada distrito se hizo una seleccin aleatoria de las manzanas y, seguidamente, en cada manzana se eligi al azar dos o tres viviendas. Para los efectos de la entrevista, las manzanas y viviendas incluidas fueron asignadas al personal de epidemiologa de los centros de salud de su jurisdiccin. Identificada las viviendas, el entrevistador

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se present preguntando por el jefe de la familia, si no estaba el jefe de familia se pregunt por la persona que segua en liderazgo dentro de la familia. El entrevistador explic los objetivos de la encuesta, en caso de negarse a participar, o no encontrar personas mayores, se elega la vivienda adyacente. En las viviendas multifamiliares se entrevist una persona de la primera familia abordada.

El distrito de Pueblo Libre no fue incluido debido a que las encuestas no llegaron a realizarse en el periodo establecido, y los encuestados del distrito de Jess Mara se excluyeron por que no se alcanz el mnimo de muestra necesaria.

INSTRUMENTO

La recoleccin de datos se realiz mediante una entrevista estructurada creada para el estudio y validada mediante un estudio piloto en diez personas, captadas

para este fin, por personal de epidemiologa de la Direccin de Salud de Lima-Ciudad.

La encuesta constaba de 72 preguntas cerradas y codificadas, divididas en cinco tems, datos generales (5 preguntas), condiciones de la vivienda (10 preguntas), condicin de aseguramiento y uso de servicios de salud (12 preguntas), percepcin de su salud y daos ocurridos en la persona entrevistada y su familia (29 preguntas) y un tpico especial de planificacin familiar y natalidad para las entrevistadas mujeres (15 preguntas).

La percepcin del estado de salud se evalu con una escala de Likert usada previamente por Sculi et al. (11) que tiene cinco categoras (excelente, muy bueno, bueno, regular y malo), se gener la categora de estado ptimo cuando la personas respondi muy bueno o excelente. Las entrevistas fueron aplicadas por cuatro a seis profesionales previamente capacitados de cada

Tabla 1. Caractersticas sociodemogrficas y condiciones de vida segn seguros de salud en Lima, 2006.

CondicinSIS Sin Seguro ESSALUD Sanidades* EPS - Privado

p**n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

Edad (xDE) 30,9 0,1 36,9 14,7 49,9 17,3 49,3 17,9 39,3 14,6

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uno de los centros de salud de la DISA Lima-Ciudad, liderados por el responsable de Epidemiologa.

ANALISIS DE DATOS

Se realiz el anlisis descriptivo calculando las prevalencias. Luego se realiz el anlisis bivariado usando la prueba de ji cuadrado para comparar proporciones y ANOVA para variables numricas. finalmente, se realizo un anlisis de correspondencias y para el modelo multivariado regresin logstica binaria (stepwise) considerando como variable dependiente la percepcin de un ptimo estado de salud. Para todo anlisis se us el paquete estadstico SPSS v.15 y un nivel de significancia menor de 0,05.

RESULTADOS

Se encuest a 4391 personas en los 12 distritos. El distrito de Jess Mara fue excluido del anlisis por haberse encuestado a menos del 20% de la muestra calculada, por tanto, slo se consider 4355 encuestas. Los distritos con mayor poblacin y muestra fueron La Victoria y Lima Cercado, con 40,3% de la muestra.

El promedio de edad de los entrevistados fue de 41,7 16,9 aos, el grupo etario entre 20 y 24 aos represent el 80% de la muestra; la mayora de encuestados fueron mujeres (64%). Considerando los subsistemas de seguros, el mayor porcentaje de personas encuestadas (48%) no tena seguro de salud, el principal asegurador fue EsSalud con 35,2%, sistema privado con 8,3%, SIS con 4,2% y seguros de sanidades en 2,8%, el 1,6% no precis su respuesta.

La edad promedio de los encuestados afiliados a EsSalud y sanidades, fue significativamente mayor a los dems grupos (Tabla 1), el nivel educativo de la poblacin segn afiliacin a seguros, evidencia una segmentacin; el grupo de encuestados afiliados al sistema privado tuvo una proporcin significativamente menor con educacin bsica o sin educacin (27,2%), comparado con los asegurados de las ffAA (30,6%), EsSalud (42,3%),

poblacin sin seguros (60,75%) y afiliados al SIS (84,6%). Los encuestados con seguro privado tenan un mejor nivel educativo (p

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corresponden a cada categora expresan el nivel de asociacin entre ambas (figura 2). Observndose que la poblacin sin seguro o afiliada al SIS, tiene mayor tendencia a la atencin en farmacias, mientras que los asegurados a EsSalud y EPS o privado se corresponden mejor con la atencin por un mdico.

Los que prefirieron la atencin por un mdico, el ltimo ao principalmente, la recibieron en el MINSA, siendo atendidos en centros de salud (34,1%), hospitales pblicos (27,9%), mdicos particulares (13,2%), clnicas (12,7%), centros de EsSalud (5,7%), sanidades (2,5%) y otros sitios de atencin (4,8%). Los encuestados que pertenecan a sistemas privados y sanidades de las ffAA y policiales preferan acudir a servicios mdicos particulares y hospitales dentro de su sector de seguros, slo 14,7% de asegurados al sistema privado acudieron a un centro mdico u hospital pblico; el 2,5% de entrevistados asegurados de sanidades, se atendieron en hospitales pblicos y 13,2% en centros de salud

Tabla 3. Principales factores percibidos como buena atencin de salud segn afiliacin a seguros de salud, Lima 2006.

Cul cree que son los factores ms importantes para una buena atencin de salud

SIS EsSalud Sanidades EPS-Privadoorden (%) orden (%) orden (%) orden (%)

Buen trato del mdico 1 (18,7) 1 (24,2) 3 (18,2) 2 (20,0)Disponibilidad de medicinas 2 (17,6) 3 (16,7) 2 (19,8) 3 (11,4)Comodidad del lugar de espera 3 (16,5) 2 (23,3) 1 (23,1) 1 (32,5)Tiempo de espera corto para ser atendido 4 (11,5) 8 (2,9) 4 (7,4) 7 (3,3)Claridad en la explicacin de las indicaciones 5 (5,5) 9 (2,0) 9 (2,5) 6 (3,6)Equipos modernos del centro de salud 6 (4,4) 4 (5,2) 5 (5,0) 8 (2,5)Duracin adecuada de la consulta 7 (3,8) 6 (5,0) * - 9 (1,9)Bajo costo de consulta 8 (3,8) * - * - * -Bajo costo de medicinas 9 (3,3) * - * - * -Comodidad en el consultorio * - 5 (5,1) 7 (3,3) 5 (4,7)Servicios de laboratorios, rayos X * - 7 (3,6) 6 (4,1) 4 (5,0)Buen trato del personal auxiliar * - * 8 (3,3) * -No contest (7,1) (8,5) (10,7) (13,3)

* No fueron mencionadas por los encuestados.

pblicos; los asegurados del SIS o sin seguros, se atienden en centros de salud del MINSA en porcentajes de 77,5% y 50,1% respectivamente.

Del grupo de entrevistados asegurados a la seguridad social (EsSalud) el 53,9% se atendi en centros asistenciales pblicos (hospitales 37,7% y centros de salud 16,2%); el 26,5% se atendi en mdicos y centro particular y slo 15,9% se atendi en centros de EsSalud. Como se aprecia, existe cobertura cruzada entre los subsistemas con mayor nivel de atencin en establecimientos pblicos (MINSA) (figura 3).

Se encontr que la percepcin de un estado de salud excelente o muy bueno fue mayor en los asegurados a EPS (21,9%) que en los asegurados de fuerzas armadas o policiales (14,9%), asegurados de EsSalud (8,8%), y en la poblacin sin seguro o que pertenecen al SIS, donde el porcentaje de personas que manifest sentirse excelente fue 8,2 y 10,9% respectivamente.

Sols R et al.

Figura 3. Bsqueda de atencin mdica segn disponibilidad de seguro de salud.

77,5

50,1

16,2

6,9

13,2

12,6

27,3

37,7

64,5

7,8

2,2

12,7

12,9

9,1

25,3

4,9

6,0

12,8

7,4

57,5

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

SIS

Sin seguro

EsSalud

Sanidades

EPS-Privado

Centro de Salud (MINSA) Hospital Essalud No sabe/no contestaOtro Centro de salud particular Mdico particular Clnica Particular

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Simtrica Normalizacin

Dimensn 1

Dim

ens

n 2

Usted dira engeneral, susalud es:

Seguro de salud

p

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Los afiliados a seguros obligatorios de salud como los de las sanidades y EsSalud, fueron los de mayor edad, hallazgo que se relacionara con la obligatoriedad de estos seguros en los empleados formales y personal militar y policial, donde la edad no es un inconveniente para el desempeo laboral (15) y se tiene afiliados por su condicin de pensionistas, mientras que afiliarse al sistema privado es opcional y est restringido a la cobertura de mercado de las aseguradoras.

La productividad laboral de hombres y mujeres no se diferencia y no servira para realizar el contrato de un trabajador (16,17), por lo cual, el acceso a la seguridad social debera ser igual para hombres y mujeres, en relacin con ello, si bien la muestra de estudio tiene un mayor nmero de mujeres encuestadas, existe un predominio significativo de mujeres en el rgimen de subsidio pblico del SIS que llega a 87,7%, mientras que 66,1% de las personas entrevistadas sin seguro son mujeres, 60,5% de los de EsSalud y 58,4% de los sistemas privados, lo cual podra indicar un menor acceso al servicio de seguridad social en salud.

La condicin de afiliado a determinado subsistema de salud evidencia una segmentacin socioeconmica. As, encontramos que los sistemas de seguro privados y los de las sanidades parecen estar orientados hacia la poblacin ms capacitada e instruida, que se evidencia en el alto porcentaje de entrevistados de estos seguros con educacin superior (mayor al 50%).

Situacin distinta se registra con la poblacin que tiene caractersticas de pobreza, mensurada por tres dimensiones consideradas por la CEPAL(18) como son la disponibilidad de agua potable, el hacinamiento y el sistema de eliminacin de excretas (desage), as como el tipo de combustible usado para cocinar (14,19,20), que como es de esperar, los afiliados al SIS son los que menos acceso tienen a servicios bsicos y sufren de ms hacinamiento, los entrevistados sin seguro presentaron el mayor nivel de hacinamiento y un mayor acceso a servicios de agua y desage que la poblacin afiliada al SIS; sin embargo, el acceso a servicios es significativamente menor a la de los entrevistados que pertenecen al sistema de seguros del sistema privado, sanidades y ESSALuD.

Los entrevistados sin seguro de salud, son una muestra heterognea, donde 41,6% tena trabajo independiente, dicha muestra incluye profesionales y tcnicos independientes, comerciantes, amas de casa, entre otros; mientras que los afiliados al SIS representan a la poblacin pobre, que a la vez tiene una similitud a la muestra de entrevistados sin seguro, lo cual podra indicar la falta de penetracin de este seguro de salud subsidiado,

en la poblacin de escasos recursos; por otro lado, llama la atencin que los asegurados al SIS tengan una mejor percepcin de su estado de salud que las personas sin seguro, lo que podra estar traduciendo la presencia de mala percepcin por falta de cobertura de salud.

En relacin con las preferencias de atencin en salud, las personas sin seguro o afiliadas al SIS presentaron una mayor tendencia a no recibir atencin mdica y acudir a las farmacias, lo que estara asociado con el fenmeno de automedicacin, que puede constituirse en un agravante de su situacin de salud; los asegurados a EsSalud tienen una mejor predisposicin a recibir atencin mdica pero menor que la de la poblacin de sanidades y seguros privados-EPS.

En ese sentido, cuando la poblacin requiere atenderse por un mdico, es el MINSA el sistema que tiene la mayor demanda, hecho ya evidenciado en la Encuesta Nacional de Hogares donde el primer lugar de atencin de salud son los establecimientos del MINSA con 17,8% seguido de las farmacias con 11,7% (14). Algo similar mencionan Madueo y Sanabria quienes encontraron que 88% de los usuarios no asegurados se orientan hacia los servicios prestados por el MINSA y 37% de asegurados se atendan en el MINSA (10), en nuestro estudio tenemos que 13,2% de asegurados de sanidades y 14,7% de asegurados al sistema privado, acuden a un centro mdico u hospital del MINSA, mientras que los asegurados a EsSalud prefieren atenderse en el MINSA en 53,9%, la persistencia de esa preferencia por el sistema pblico parece traducir las limitaciones de atencin en EsSalud.

La mayor preferencia de atencin por un mdico est asociada con tener un seguro de salud privado o EPS, lo que estara traduciendo las mejores posibilidades de acceso a servicios de salud de la poblacin que tiene mejores niveles de vida e ingreso, tendencia ya evidenciada en el estudio de cuentas nacionales, donde la no posibilidad de atenderse tiene tendencia a disminuir progresivamente entre los aos 2003 a 2005 para el quintil de mejores ingresos (21).

La percepcin de la salud ha sido considerada como un buen predictor de mortalidad (22), cuando se pregunta por la percepcin que tienen los entrevistados de su estado actual de salud, hay una mejor percepcin de su estado de salud por los afiliados al sistema Privado-EPS, situacin que parece relacionarse con las mejores condiciones de vida, considerando que diversos estudios han demostrado que la calidad del cuidado de salud y el estado de salud se relacionan con las condiciones de vida, nivel de ingresos y origen tnico (23-26), adems que comparativamente se observa una mayor oportunidad

Sols R et al.

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a la atencin mdica que posiblemente contribuya a mejorar la percepcin de la salud.

Asimismo, llama la atencin el bajo porcentaje de percepcin de la salud excelente o muy buena de los asegurados al SIS y EsSalud, menor aun que la de las personas sin seguro, situacin que merece una mayor evaluacin de los condicionantes y modos de vida de este tipo de encuestados. Comparativamente con los resultados de ENAHO de los ltimos aos, encontramos que el grupo que refiere no buscar atencin de salud es muy reducido en nuestro estudio pues llega a 3,6%, mientras que en ENAHO 2007 registraba, para el pas, hasta 57,6% , es posible que tal diferencia sea por que la poblacin evaluada fue urbana, que no tiene las limitaciones de acceso geogrfico o de oportunidad de las poblaciones rurales o urbano marginales; adems, del tipo de pregunta que en nuestro caso fue directa y no fue limitada al ultimo ao.

Los sistemas de salud y las polticas pblicas influyen en las desigualdades sociales y en la salud, cuando estos sistemas crean barreras econmicas para el acceso a los servicios de salud, se aumentan las desigualdades sociales (27), por lo cual, considerar a dichos servicios como mercancas, basadas en las leyes de la oferta y la demanda, sin contemplar las respuestas a los factores sociales del proceso salud-enfermedad, puede impedir reconocer necesidades de salud de las poblaciones vulnerables; afianzando ms las desigualdades (27).

Esta situacin que parece ser la del sistema peruano, por lo cual el papel regulador del Estado es fundamental y prioritario, ya que cumple una funcin clave para garantizar una gobernanza adecuada (28), debiendo fomentarse un sistema con la inclusin de las personas y la adopcin de mtodos de financiacin que cubran las prestaciones de salud para toda la poblacin. Ante ello, la promocin del sistema de cuidado universal de salud es una estrategia viable para reducir las disparidades (29,30), en aras de lograr la disminucin de las inequidades de acceso a salud, hacindola una prioridad de la poltica de salud de modo similar a otros pases (31-33).

Dentro de las limitaciones del estudio tenemos, la limitada evaluacin de determinantes de salud (ingresos, condiciones de trabajo, etc.), as como la tendencia a entrevistas de personas de sexo femenino, hecho que podra estar produciendo sesgos en algunas variables. Encontramos indicios de segmentacin socioeconmica de los sistemas de cobertura de seguros de salud, con alta preferencia de atencin en farmacias-boticas por los entrevistados sin seguros o afiliados al seguro pblico (SIS). La condicin de afiliado a un sistema privado-

EPS se asocia con una mejor percepcin individual del estado de salud.

Es necesaria la promocin y regulacin de un sistema de salud que sea accesible a toda la poblacin y satisfaga sus necesidades bsicas de salud.

Fuente de FinanciamientoDireccin General de Epidemiologa, Ministerio de Salud del Per.

Conflictos de IntersLos autores declaran no tener conflictos de inters.

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Correspondencia: Dr. Risof Sols CndorDireccin: Av. Velasco Astete 1398, Santiago de Surco, Lima, Per.Telfono: (511) 372-6150Correo electrnico: medrisof@yahoo.com

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PERCEPCIONES DEL PERSONAL DE SALUD Y LA COMUNIDAD SOBRE LA ADECUACIN CULTURAL DE LOS SERVICIOS MATERNO PERINATALES EN ZONAS RURALES ANDINAS Y AMAZNICAS DE

LA REGIN HUNUCOJulio Mayca1,a, Elsa Palacios-flores2,b, Armando Medina1,c,

Jos E. Velsquez3,a,d, Dick Castaeda2,e

RESUMEN

La mortalidad materna, problema prioritario mundial, es mayor en pases subdesarrollados con analfabetismo, zonas rurales poco accesibles e insuficiente personal de salud calificado. Objetivos. Este estudio explora las percepciones del personal de salud y la comunidad en relacin con la adecuacin cultural de servicios maternos perinatales en la regin Hunuco, observando aspectos crticos de la oferta propuesta y las necesidades de la poblacin. Materiales y mtodos. Estudio exploratorio, transversal, cualitativo. Incluy personal de salud a quienes se realiz entrevistas a profundidad (EP), y poblacin en general para grupos focales (Gf). Los instrumentos incluyeron aspectos como: adecuacin y aceptacin del servicio ofrecido, entendimiento y capacitacin del personal en estos temas, y entendimiento de la poblacin de las acciones y oferta en salud. Resultados. Se realiz 15 EP y 15 Gf; en el primer caso el personal de salud refiri la poca adecuacin de la infraestructura actual, mejora en la aceptacin del servicio por la comunidad y la necesidad de tener ellos un mayor entendimiento del tema. La poblacin manifest su opinin acerca de lo poco adecuado del servicio ofertado a su cultura, poco entendimiento a las indicaciones mdicas y deseos que se incorpore ms a su cultura en dichos procesos. Conclusiones. Nuestros servicios maternos no tienen acondicionamiento adecuado con relacin a la cultura de la comunidad, pues es insuficiente lo que una gestante podra encontrar en un consultorio relacionado con sus costumbres. Necesitamos considerar propuestas elaboradas desde la comunidad, para disponer de una oferta identificada con aspectos sociales, culturales, y tnicos, que sea identificada por la poblacin como suya.

Palabras clave: Diversidad cultural; Servicios de salud materna; Embarazo; Parto; Comunidades rurales, Per (fuente: DeCS BIREME).

PERCEPTIONS OF HEALTH PERSONNEL AND THE COMMUNITY IN RELATION TO CULTURAL APPROPRIATENESS OF MATERNAL PERINATAL SERVICES IN

RURAL ANDEAN AND AMAZONIAN AREAS FROM HUANUCO REGION

ABSTRACT

Maternal mortality is a priority issue worldwide, most cases occur in underdeveloped countries with illiteracy, poorly accessible rural areas and with poor access and insufficient trained health personnel. Objectives. This study explores the perceptions of health personnel and the community in relation to cultural appropriateness of maternal perinatal services in the Hunuco Region, observing critical aspects of proposal offer and the needs of the population. Material and methods. Exploratory, cross-sectional, qualitative study. Including In depth (ID) interviews with health personnel and population focus groups (fG). Instruments included aspects such as appropriateness and acceptability of the service, staff training and understanding on these issues, and understanding of the health activities and services. Results. We conducted 15 ID and 15 fG. In the first case, the health staff spoke of the inadequacy of current infrastructure, improvement in the acceptance of service by the community and the need to achieve greater understanding of the topic within the community. The people expressed their perception about the inappropriateness for the service offered in the cultural context, little understanding of medical indications and their desire to incorporate more culture in these processes. Conclusions. Our maternity services are not adequately conditioned to the culture of the community and are therefore inadequate for a pregnant woman to find health consultation relevant to her cultural context and health customs. Is necessary to consider proposals developed by the community in order to offer services with social, cultural, and ethnic aspects identified by the community as their own.

Key words: Cultural diversity; Maternal health services; Pregnancy; Parturition, Rural settlements; Peru (source: MeSH NLM).

Recibido: 10-02-09 Aprobado: 17-06-09

1 William J. Clinton foundation CGSGI Per. Lima, Per.2 Direccin Regional de Salud Hunuco, Ministerio de Salud. Hunuco, Per.3 facultad de Salud Pblica y Administracin, universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.a Mdico, Magster en salud pblica; b Enfermera epidemiloga; c Antroplogo, Magster en programas sociales, administracin y gerencia social;

d Magster en gerencia social; e Obstetra epidemilogo.

ARTCULO ORIGINAL

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INTRODUCCIN

La mortalidad materna representa un problema prioritario en el panorama sanitario internacional, pues refleja indirectamente el grado de avance de un pas y de su sistema de salud. Los pases con mayores indicadores relacionados con muerte materna son aquellos en vas de desarrollo, con alto componente de analfabetismo, con zonas rurales poco accesibles y con insuficiente personal mdico calificado (1,2). Los estudios internacionales han demostrado que gran porcentaje de las muertes pueden ser evitadas con medidas sencillas pero, a la vez, se requiere que una gestante con problemas en su embarazo acuda a un establecimiento de salud que cuente con personal calificado en el reconocimiento y manejo de complicaciones obsttricas (2-4).

En el mundo se estima que anualmente ocurren ms de 500 000 muertes maternas (uno por minuto). Las complicaciones del embarazo son la primera causa de muerte y morbilidad en las mujeres en edad reproductiva, incluso, por encima de la tuberculosis y las infecciones de transmisin sexual. Actualmente, 99% de las muertes maternas ocurren en pases en vas de desarrollo. Por cada mujer que muere, otras 30 padecen de enfermedades o discapacidad crnica, ambas con serias implicaciones familiares y sociales (2,5,6).

En el Per se registra anualmente entre 1500 a 1800 mujeres fallecidas por problemas relacionados con embarazo, estas muertes ocurren en los departamentos con mayor poblacin en situacin de pobreza como Hunuco, pues este departamento ocupa el quinto lugar en esa situacin luego de Puno, Ayacucho, Huancavelica, y Cajamarca. Segn datos proporcionados por la Oficina de Estadstica de la Direccin Regional de Salud (DIRESA) Hunuco, se han presentado 38 muertes maternas en el 2002, 35 en el 2003, 32 en el 2004, 34 en el 2005, 31 en el 2006, 23 en el 2007 y durante el 2008 se han registrado 18 muertes maternas, la mayora por hemorragia posparto en zona rural (quintil 1 y 2) (7,8).

La literatura refiere varios modelos de marcos conceptuales para ayudar a entender los factores que determinan la mortalidad materna. As por ejemplo, el modelo de las tres demoras, identifica los puntos en los que pueden ocurrir demoras para el tratamiento de las complicaciones obsttricas a nivel de la comunidad y del establecimiento (6), a partir de la demora en la decisin de acudir a un servicio de salud, retraso en la movilizacin hacia un servicio de salud y el retraso en recibir la atencin apropiada. Esto revela dos problemas: 1) la baja capacidad resolutiva de los servicios de atencin materna y neonatal y, 2) el bajo nivel de demanda de servicios por parte de las gestantes y sus familias (2,6,9).

En relacin con la demanda de servicios de salud en nuestro pas, los determinantes ms importantes que limitan el acceso de la gestante a los servicios de salud, estn relacionados con la dispersin geogrfica poblacional, los escasos recursos econmicos familiares, la deficiente orientacin de los recursos del Seguro Integral de Salud (SIS) para la atencin de gestantes de los quintiles ms pobres (I y II), la escasa participacin ciudadana - social y la gigantesca brecha cultural. En este contexto, para reducir las altas tasas de muerte materna y perinatal, se requiere promover la planificacin familiar, el control prenatal y el parto institucional, realizando acciones orientadas tanto a la mejora de la calidad de la oferta como al incremento de la demanda del servicio, para fortalecer o cambiar prcticas durante el embarazo, parto, puerperio y la atencin del recin nacido (6,10,11).

Adems, debemos tener en cuenta el deficiente sistema de referencia y contrarreferencia, el inadecuado trato e informacin al usuario, la poca adecuacin cultural de la atencin del parto y del recin nacido, as como del internamiento de la gestante y el recin nacido; el limitado uso de guas, manuales y protocolos de atencin materno-neonatales, los deficientes procedimientos para la admisin integral; la deficiente organizacin, orden, limpieza y presentacin de los ambientes de los servicios y la falta de procesos de control interno y externo de la eficacia productiva y del control de la calidad de la atencin de redes hacia microrredes, entre otros que reflejan numerosos problemas en la calidad de atencin de los establecimientos de salud, principalmente del primer nivel (11,12).

Definitivamente es importante reconocer los elementos socio-culturales, de gnero, econmicos y geogrficos, que afectan a las familias en dichas zonas y que dificultan la atencin obsttrica en dichos niveles, las que conformarn la adecuacin cultural tan necesaria en la atencin obsttrica actual (13). Nuestro pas se caracteriza por ser pluricultural, multitnico y plurilinge, depositario de 13 grupos lingsticos y 60 grupos tnicos (14), permite que su riqueza y diversidad cultural origine todo un sistema de concepciones en torno al proceso de salud-enfermedad, incluido embarazo, parto y puerperio (12,13,15). En tal sentido, se hace necesario comprender y conocer las percepciones y costumbres de la poblacin con la que estamos relacionados, como aquellas poblaciones ubicadas en las comunidades andinas y amaznicas de Hunuco.

Existen percepciones, conocimientos y prcticas relativas al embarazo, parto y puerperio que corresponden a una visin del mundo asociada conconceptos holsticos y atmosfricos (fro-calor), adems de restricciones que

Mayca J et al.

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se sustentan en narraciones y creencias relacionadas con la gestacin, siendo la madre quien cumple con estas normas, a fin de tener un parto feliz (12). Cada grupo humano, de manera especial las comunidades de nuestra sierra y selva, crean y recrean todo un sistema de conocimientos y prcticas que le da significado a su propia existencia, y al mundo que le rodea. En dichos pueblos, los procesos biolgicos del ser humano estn marcados por pautas culturales determinadas, que la misma sociedad establece como normas compartidas, tal como la administracin de infusiones calientes a base de plantas medicinales a la gestante, el lugar de atencin del parto, la participacin de la partera, las dietas, entre otros componentes de este orden normativo y de sus rituales que le dan un sustento a estos procesos (11,16,17).

Como se ha mencionado, Hunuco es una regin con alto nmero de muertes maternas, principalmente en zonas rurales de comunidades de sierra y selva, en donde el Ministerio de Salud (MINSA) ha mejorado y dirigido sus actividades con el afn de disminuir dicha tasa, por ello la DIRESA est identificada con el modelo causal de vigilancia y control de la mortalidad materna. Hunuco, al tener un territorio con ambas caractersticas (sierra y selva) cuenta tambin con dos sectores, donde es necesario conocer las diversas percepciones originadas en torno a la adecuacin cultural de los servicios de salud, lo que permitir mejorar la organizacin de los servicios de salud para responder a las costumbres relacionadas con los procesos de embarazo, parto y puerperio.

La implementacin estratgica del servicio para la atencin de la gestante en zonas rurales requiere fortalecer capacidades institucionales, adaptndolas a la cultura de los usuarios, incluyendo resolver complicaciones del embarazo y nacimiento, mejorando los servicios e incrementando de esta manera su cobertura (18,19). Sin embargo, es reconocido adems, que no se tiene suficiente conocimiento de las costumbres de nuestras poblaciones, si bien se ha tratado de adaptar la oferta en salud segn costumbres o percepciones de cada regin, no se ha evidenciado claramente si esto ha permitido mejorar el acceso o si responden claramente a lo que la poblacin desea. Conocer y comprender los aspectos culturales y costumbres que influyen en los procesos del embarazo, parto y puerperio en las comunidades permitir estar en mejores condiciones de proponer modelos de servicios de salud ms cercanos a la realidad cultural de las mujeres nativas (20,21).

Este estudio pretende explorar las percepciones del personal de salud y de la comunidad en relacin con la adecuacin cultural de los servicios maternos perinatales en la regin Hunuco, observando los aspectos crticos y claves dentro de la oferta propuesta y las necesidades de

la poblacin, y si se consideran ambas percepciones en la diversa normatividad relacionada con la disminucin de la mortalidad materna, adems de explicar un poco las limitaciones en el acceso, debido a los factores propios de dichas comunidades, necesarias de conocer por parte de los proveedores de salud.

MATERIALES Y MTODOS

TIPO DE ESTUDIO

Estudio exploratorio, transversal, que emplea la metodologa cualitativa como herramienta principal para la obtencin de la informacin. Se incluy al personal de salud adscrito a las reas de estudio tanto de centros como puestos de salud, donde se realiz la recoleccin de la informacin en base a entrevistas a profundidad (EP), mientras que para el trabajo con la demanda (poblacin en general y mujeres gestantes) se realiz grupos focales (Gf). El estudio tuvo una duracin de seis meses (febrero a agosto del 2006), realizndose en la regin Hunuco, en provincias con caractersticas de sierra y selva, teniendo en consideracin que en este departamento encontramos dicha diversidad de comunidades.

REA Y POBLACIN DE ESTUDIO

Para la informacin de la sierra se consider las provincias de yarowilca y Ambo, en sus distritos de Obas y Hucar, respectivamente, por encontrarse en stas comunidades, bsicamente andinas, donde los servicios de salud ya han desarrollado estrategias interculturales. Para el caso de la informacin de la selva, se consider la provincia de Leoncio Prado con los distritos de Daniel Aloma Robles y Jos Crespo Castillo (ubicados en selva alta), donde existen comunidades con costumbres amaznicas (figura 1).

Figura 1. Mapa de los distritos mbito del estudio.

Percepciones sobre la adecuacin cultural

Lima

Ancash

La LibertadSan Martn Jos Crespo y Castillo

Daniel Aloma RoblesObas

Huacar

Ucayali

Leyenda

PascoDistritos de la selvaDistritos de la sierra

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Se seleccion estos distritos, por tener poblaciones de los quintiles 1 y 2 de pobreza segn el Ministerio de Economa y finanzas, ser reas con poblaciones dispersas, albergar comunidades andinas y amaznicas, tener provincias con casos registrados de complicaciones obsttricas y muertes maternas, ser lugares donde se ha realizado actividades de promocin de la salud e interculturalidad en salud para el tema del cuidado obsttrico y tener provincias con costumbres propias (nativas) amaznicas y andinas. En cada distrito se visit cuatro establecimientos de salud (los de mayor acceso a la poblacin), donde se entrevist al profesional encargado. A su vez, en cada distrito se desarroll cuatro grupos focales (tomando como base el nmero de establecimientos de salud por distrito, adems de casas de espera), dos con hombres y dos con mujeres, coordinando dicha actividad con los establecimientos de salud y la misma comunidad. De esta manera se obtuvo la informacin segn el cuadro siguiente (Tabla1).

Se incluy a personal de salud (profesionales y tcnicos) nombrado y contratado, que ha laborado no menos de seis meses en la zona de estudio, as como a adultos residentes en la comunidad, elegida por no menos de un ao y madres de familia con, por lo menos, un hijo menor de un ao, o madres gestantes, y que aceptaran participar en el estudio.

PROCEDIMIENTOS

Se desarroll tres tipos de guas, una para las EP al personal de salud, y dos guas para los Gf en la comunidad (tanto para hombres como mujeres). En el caso de la gua para el personal de salud, se incluy los siguientes aspectos:

Adecuacin cultural del servicio ofrecido (infraestructura, equipamiento e insumos);

Aceptacin de dichos servicios por la gestante, familiares y poblacin en general (parto vertical, casas de espera, etc.);

Entendimiento del recurso humano acerca de temas de interculturalidad en salud (idoneidad, funcionalidad, entendimiento);

Capacitacin necesaria en temas interculturales.

y para la gua de los grupos focales con la comunidad, se consider los temas:

Servicio obsttrico ofertado (calidad);

Adecuacin cultural del servicio ofertado;

Entendimiento de las indicaciones dadas por el personal de salud;

Adecuacin cultural deseada (entendimiento, uso y apoyo al servicio de salud).

Se hizo las coordinaciones necesarias con los establecimientos seleccionados, de manera que pudo contarse con el personal de salud y la presencia de la poblacin para el desarrollo de las EP y los Gf respectivamente. Las EP se realizaron en el establecimiento en mencin y los Gf en un ambiente diferente al establecimiento (grupo comunal, colegio o municipalidad), de manera que en este ltimo caso las opiniones no se vean influenciadas por la presencia del personal de salud.

ASPECTOS TICOS

El protocolo fue aprobado por el Comit de tica del Instituto Nacional de Salud. Se solicit a cada participante su consentimiento informado verbal tanto para su colaboracin con el estudio como para grabar las entrevistas o grupos focales. En todo momento se asegur la confidencialidad a los participantes.

Tabla 1. Establecimientos de salud visitados segn distrito.

DistritoObas Hucar Jos Crespo Castillo Daniel Alomia Robles

Provincia yarowilca Ambo Leoncio Prado Leoncio PradoMicrorred yarowilca Hucar Aucayacu PumahuasiUbicacin Sierra Sierra Selva alta Selva altaEstablecimientos de salud visitados

CS Chavinillo CS Hucar CS Aucayacu PS PumahuasiPS Obas PS Acobamba PS Tupac Amaru PS Hermilio Valdizn

PS Pampamarca PS ypac PS Anda PS Ricardo PalmaPS Rahua PS Cayna PS Pueblo Nuevo PS San Isidro

PS: Puesto de salud; CS: Centro de salud.

Mayca J et al.

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ANLISIS DE LOS DATOS

Las grabaciones de las entrevistas y grupos focales fueron reproducidas y transcritas en un documento realizado en el programa Microsoft Word, para luego ser analizadas con el programa Atlas Ti segn los temas e ideas centrales recolectados y observados. Los resultados obtenidos fueron revisados y discutidos con el personal decisor de la DIRESA Hunuco, contrastando y solicitando la informacin que se maneja a ese nivel, relacionada con las atenciones de las gestantes y las respectivas afiliaciones.

RESULTADOS

ENTREVISTAS EN PROFUNDIDAD CON PERSONAL DE SALUD

Se realiz un