Diagnstico radiolgico de la inestabilidad post-traumtica de los ligamentos del carpo.Poster no.:S-1178

Congreso:SERAM 2012

Tipo del pster:Presentacin Electrnica Educativa

Autores:E. Peron Castilla, K. P. Rodriguez Rosales; Getafe/ES

Palabras clave:Msculo esqueltico hueso, Msculo esqueltico tejidos blandos,Trauma, Radiografa convencional, Ultrasonidos, RM

DOI:10.1594 /seram2012/S -1178

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Describir los hallazgos de inestabilidad carpal mediante distintas tcnicas de imagen como radiografa simple, tomografa computarizada, resonancia magntica, fluoroscopia y ecografa.Revisin del temaRevisin del tema:La inestabilidad del carpo frecuentemente se asocia a otras lesiones traumticas de la mueca y supone un desafo para el radilogo por la dificultad en su deteccin y las consecuencias adeversas para el paciente que pueden derivar de un diagnstico y tratamiento tardo.La mueca acta bajo un mecanismo extremadamente complejo encargado de transmitir las fuerzas desde el antebrazo hasta la mano y conseguir una extraordinaria variedad de movimientos, algunos de ellos increblemente precisos en la mano. Est compuesto por dos lneas de pequeos huesos y por los ligamentos que los relacionan, formando una unidad funcional que debe ser estable pero a la vez permitir cierto grado de movilidad entre sus componentes para as ejercer su funcin de forma ptima.La lnea distal de los huesos del carpo (trapecio, trapezoide, grande y ganchoso), forma una unidad fija sobre la que se apoyan los metacarpianos. La hilera proximal (escafoides, semilunar y piramidal) funciona como un segmento intercalado entre la cara articular del radio y la fila distal y a diferencia de sta, no posee inserciones tendinosas permitiendo cierto grado de movilidad entre sus componentes.Los ligamentos de la mueca pueden ser tanto intrnsecos como extrnsecos. Un ligamento extrnseco conecta el radio a uno o ms huesos carpales; en otras palabras se comporta como un ligamento radiocarpiano. Un ligamento intrnseco conecta los huesos del carpo entre s. Clsicamente se dice que para la estabilidad carpal los ligamentos palmares extrnsecos son ms importantes que los dorsales extrnsecos; y que los ligamentos escafolunar junto con el lunopiramidal son los ligamentos intrnsecos ms importantes.Mecnica de la mueca:Aunque las interrelaciones del carpo con sus ligamentos son complejas y hay desacuerdo entre los autores respecto a la mecnica, existen ciertos consensos en con septos bsicos. La mueca se encuentra normalmente sometida a fuerzas axiales generadas por los msculos extrnsecos del antebrazo. La fila proximal del carpo se considera un "segmento intercalado". La posicin de este segmento intercalado, especialmente la del semilunar, es de alguna forma pasiva y determinada por la posicin de la fila distal y del radio.Este sistema tendera al colapso en un patrn de zigzag por las constantes fuerzas de carga axial ejercidas a travs de la mueca sino fuera por la presencia del escafoides, cuya funcin es un puente entre las filas proximal y distal.La estabilidad aportada por el escafoides es critica debido a que el radio, el semilunar y el grande forman la principal "columna de estabilizacin" para la flexin y extensin de la mueca.Las fuerzas de carga axial afectan a los huesos de la fila proximal de diferentes formas. Debido a que la superficie articular del radio distal est inclinada volarmente, las fuerzas axiales tienden a desplazar el eje de rotacin del semilunar hacia volar. As mismo,cuando se visualiza el plano sagital el semilunar es ligeramente ms delgado dorsalmente.Por lo tanto, las fuerzas axiales tienden a actuar ms en el aspecto dorsal del semilunar angulndolo dorsalmente. Los mismos movimientos se dan en el semilunar.Por el contrario, el escafoides tiene una tendencia a la palmo flexin bajo las fuerzas compresivas, y esta tendencia sirve para acortar el escafoides en el plano sagital. Distribuyendo las fuerzas a travs de la lnea proximal, los ligamentos escafolunar y el lunopiramidal hacen un balance en la tendencia a la palmo flexin del escafoides y la tendencia a la dorsiflexin del semilunar y el piramidal.Esta funcin explica por qu estos ligamentos son fundamentales en el mantenimiento de la estabilidad carpal.Inestabilidad carpal:La inestabilidad carpal se define como la prdida de la alineacin normal de los huesos del carpo con movimientos intercarpales anormales manifestndose como cambios en el hueso grande, semilunar, radio y el escafoides. Las tres causas principales de inestabilidad carpal son la fractura inestable de escafoides, la disociacin escafosemilunar y disociacin lunotriquetral.El mecanismo suele ser la cada con la mano en hiperextensin, desviacin cubital y supinacin intercarpal. Dado que la cpsula articular y los ligamentos sirven de estructuras de soporte para asegurar la alineacin de los huesos del carpo, la prdida de integridad de los mismos condicionar el colapso del carpo.Inicialmente el trmino fue acuado por Fisk para describir estos hallazgos cuando se asociaban a fractura del escafoides.No obstante, con el tiempo se identificaron estos cambios en la alineacin carpal asociados a otros procesos como las dislocaciones perilunares sin o con fracturas asociadas, rupturas ligamentosas aisladas y fracturas del radio distal.As por ejemplo, se han reportado tasas de afectacin del ligamento interseo escafosemilunar en aproximadamente 16%- 40% de los pacientes con fractura de radio distal.El compromiso del complejo ligamentario escafosemilunar, si no es detectado y corregido a tiempo, puede desencadenar a la larga una osteoartritis de la mueca a travs de un patrn especifico, llamado colapso avanzado escafosemilunar. Por tanto es importante un reconocimiento temprano de esta patologa para reparar los ligamentos y fijar las fracturas.Se han descrito diversas forma de inestabilidad carpal que podemos agrupar en: Inestabilidad carpal disociativa (ICD): cuando la disfuncin se da entre huesos de la misma fila del carpo (escafosemilunar y semilunopiramidal). Inestabilidad carpal no disociativa (ICND):cuando la disfuncin se da entre huesos de filas distintas (radiocarpal y mediocarpiana con rotura del complejo ligamentario ganchoso, grande y piramidal). Inestabilidad multicarpal compleja (ICC): cuando se asocian las dos anteriores ( dislocacin perilunar ). Inestabilidad carpar adaptativa (ICA): de causa extrnseca proximal o distal a la mueca ( fractura de radio distal complicada con mala fusin ).En orden creciente de frecuencias son: la disociacin escafosemilunar (subluxacin rotatoria del escafoides); la inestabilidad dorsal del segmento intercalado del carpo ( DISI); la inestabilidad volar del segmento intercalado del carpo (VISI); la traslocacin cubital; subluxacin carpal dorsal/palmar; inestabilidad grande-semilunar e inestabilidad mediocarpiana.Hablaremos nicamente de las dos primeras debido a ser las ms frecuentes.Disociacin escafolunar:Conocida tambin como inestabilidad escafosemilunar o subluxacin rotatoria del escafoides debido a que el escafoides se flexiona ventralmente (rotacin en su eje transversal).Ocurre producto de la ruptura en los ligamentos interseos del semilunar, escafoides y grande junto a ruptura del ligamento radiocarpal que cubre la articulacin escafosemilunar.a) Radiografa simple: tiene un papel fundamental en la aproximacin de esta patologa y entre los signos radiolgicos en la proyeccin AP, el principal es una separacin (gap) entre el escafoides y el semilunar de ms de4 mm., los valores mayores de2 mm. son sospechosos (ver Fig.1) Este gap tiende a adoptar una forma triangular con la base situada proximal, este hallazgo es el llamado signo de "Terry Thomas".[ Fig 1. Signo de Therry-Thomas. Se aprecia una distancia escafosemilunar mayor de 3 mm, sospechosa de disociacin a este nivel]

Fig. 1: Signo de Therry-Thomas. Se aprecia una distancia escafosemilunar mayor de 3 mm, sospechosa de disociacin a este nivel.Referencias: E. Peron Castilla; Radiologa, Hospital Universitario de Getafe, Getafe,SPAINTambin se han descrito un acortamiento del escafoides y un "anillo cortical" en el polo distal del escafoides, resultado de la superposicin del margen cortical del polo distal del escafoides.La separacin escafosemilunar puede ser transitoria o intermitente e incluso pueden verse casos de afectacin severa del ligamento escafosemilunar en ausencia de hallazgos enla Rx.simple. Esto hace necesarias diversas proyecciones como: PA con desviacin radial y cubital de la mueca, con el puo cerrado y proyecciones laterales en flexin y extensin; que son llamadas proyecciones en estrs y de ser positivas hacen el diagnstico de una inestabilidad dinmica (Ver Fig. 2a, b y c)[ Fig. 2 a, b y c) Inestabilidad carpal dinmica. La distancia escafosemilunar es normal en la proyeccin PA esttica (2a.). Sin embargo, la lesin del ligamento escafosemilunar se pone de manifiesto por el aumento del "gap" articular en la proyeccin con puo cerrado (2 b ).Diastasis visible en la PA de mueca con desviacin cubital del carpo (2c).]

Fig. 2: Inestabilidad carpal dinmica. La distancia escafosemilunar es normal en la proyeccin PA esttica (2a).Referencias: E. Peron Castilla; Radiologa, Hospital Universitario de Getafe, Getafe,SPAIN

Fig. 3: Sin embargo, la lesin del ligamento escafosemilunar se pone de manifiesto por el aumento del "gap" articular en la proyeccin con puo cerrado (2b).Referencias: E. Peron Castilla; Radiologa, Hospital Universitario de Getafe, Getafe,SPAIN

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Fig. 4: Diastasis visible en la A-P de mueca con desviacin cubital del carpo. (2c )Referencias: E. Peron Castilla; Radiologa, Hospital Universitario de Getafe, Getafe,SPAINCuando la inestabilidad es dinmica se debe a roturas incompletas del ligamento escafosemilunar. Es importante recordar que en pacientes jvenes puede verse cierta hiperlaxitud de este ligamento y no debemos confundirla con una rotura del mismo.b) Fluoroscopia: se recomienda cuando existe la sospecha de inestabilidad carpal mediante la exploracin clnica (detectndose algn "chasquido") y no puede ser demostrada en la Rx simple ni en las proyecciones de estrs. Suelen realizarse los mismos movimientos mencionados en el estudio dinmico y algunas veces es til que el paciente o el explorador fuerce la maniobra que desencadena el "chasquido". (Ver Fig. 3)[Fig. 3. Estudio dinmico mediante fluoroscopia donde se pone de evidencia la inestabilidad de la articulacin escafo-semilunar cuando el paciente fuerza el movimiento en el que percibe un "click" (3a) y desaparece en la desviacin cubital (3b).]

Fig. 5: Estudio dinmico mediante fluoroscopia donde se pone de evidencia la inestabilidad de la articulacin escafo-semilunar cuando el paciente fuerza el movimiento en el que percibe un "click" (3a)Referencias: E. Peron Castilla; Radiologa, Hospital Universitario de Getafe, Getafe,SPAIN

Fig. 6: Estudio dinmico mediante fluoroscopia donde se pone de evidencia la inestabilidad de la articulacin escafo-semilunar cuando el paciente fuerza el movimiento en el que percibe un "click" (3a) y desaparece en la desviacin cubital (3 b ).Referencias: E. Peron Castilla; Radiologa, Hospital Universitario de Getafe, Getafe,SPAINc) Resonancia magntica: esta tcnica aporta la ventaja de poder visualizar el ligamento escafosemilunar de forma directa. (Ver Fig. 4)[Fig. 4. Rotura de los fascculos dorsal (flecha naranja) y volar (flecha verde) del ligamento escafo-semilunar en secuencia ponderada en T2 con saturacin grasa. No existe aumento del "gap" en esta ocasin. SL= semilunar ES=escafoides]

Fig. 7: Rotura de los fascculos dorsal (flecha naranja) y volar (flecha verde) del ligamento escafo-semilunar en secuencia ponderada en T2 con saturacin grasa. No existe aumento del "gap" en esta ocasin. SL= semilunar ES=escafoidesReferencias: E. Peron Castilla; Radiologa, Hospital Universitario de Getafe, Getafe,SPAINSuelen realizarse imgenes en los tres planos con secuencias potenciadas en T1, T2 sin y con saturacin grasa y alguna secuencia tridimensional (FLASH, MP-RAGE, VIBE). En nuestro centro no se emplea contraste intravenoso para este estudio dado que no hay estudios que prueben la utilidad del mismo en la deteccin de lesiones de los ligamentos del carpo. (Ver Fig. 5)[Fig. 5. Secuencia 3D y coronal Flair donde se aprecia disociacin escafo-semilunar con aumento del gap entre los mismos.]

Fig. 8: Secuencia 3D y coronal Flair donde se aprecia disociacin escafo-semilunar con aumento del gap entre los mismos.Referencias: E. Peron Castilla; Radiologa, Hospital Universitario de Getafe, Getafe,SPAINd) Tomografa computarizada: dada su alta resolucin espacial y la capacidad de realizar reconstrucciones en base a cortes muy finos, puede emplearse para detectar fracturas o lesiones articulares que pasan desapercibidas en la placa simple. Se emplea sobretodo en la planificacin del tratamiento para visualizar la instauracin de una posible osteoartritis. (Ver Fig. 6)[ Fig. 6. La TC es un mtodo diagnstico de ayuda para la identificacin de lesiones seas asociadas.]

Fig. 9: La TC es un mtodo diagnstico de ayuda para la identificacin de lesiones seas asociadas.Referencias: E. Peron Castilla; Radiologa, Hospital Universitario de Getafe, Getafe,SPAINe) Ecografa: se emplea para visualizar los ligamentos carpales, no obstante se han reportado muchos resultados falsos negativos en comparacin con la artroscopia. Es por tanto una tcnica emergente que al da de hoy debe ser empleada solo como apoyo diagnstico a otras tcnicas de imagen.Inestabilidad dorsal del segmento intercalado (DISI):Se ve producto de una fractura inestable del escafoides o de una disociacin escafosemilunar en la que el DISI forma parte del espectro final de la "subluxacin rotatoria del escafoides". Se reconoce un espectro de lesiones de este ligamento que abarca desde la cinemtica anormal del escafoides antes los movimientos exigentes hasta el colapso por estallido del DISI.La lesin del ligamento escafosemilunar es necesaria pero no suficiente para provocar un DISI. La lesin ligamentosa adicional o la atenuacin gradual debe suceder en los estabilizadores extrnsecos secundarios del semilunar antes que se manifieste un DISI.Se define por la extensin anormal del semilunar, y cuando es secundaria a la rotura escafosemilunar, el escafoides adopta una posicin en flexin, mientras que el resto de la fila proximal del carpo permanece en extensin.a) Radiografa simple:En la medicin de la alineacin carpal debe analizarse la proyeccin lateral de mueca en posicin neutra con el hombro y codo a 90, considerando los ejes axiales del hueso semilunar, grande y el escafoides. (Ver Grfico 1a y b)[ Grfico 1a. Eje del escafoides (S). El verdadero eje del escafoides se consigue trazando una lnea a travs de los puntos medios de sus polos proximal y distal. Eje del semilunar ( L) y ngulo escafosemilunar.El eje del semilunar atraviesa los puntos medios de la superficie convexa proximal y la superficie cncava distal. Se puede identificar mejor trazando una perpendicular a la unin de los bordes palmar y volar.]

Fig. 10: Eje del escafoides (S). El verdadero eje del escafoides se consigue trazando una lnea a travs de los puntos medios de sus polos proximal y distal. Debido a que muchas veces el punto medio del polo proximal es difcil de visualizar, se tiende a emplear como eje, el trazado del punto proximal al distal de la parte ms volar del escafoides. Eje del semilunar (L) y ngulo escafosemilunar. El eje del semilunar atraviesa los puntos medios de la superficie convexa proximal y la superficie cncava distal. Se puede identificar mejor trazando una perpendicular a la unin de los bordes palmar y volar como se demuestra en el grfico.Referencias: E. Peron Castilla; Radiologa, Hospital Universitario de Getafe, Getafe,SPAIN[ Grfico 1b. Eje del hueso grande (C). El eje del hueso grande une el punto medio de la convexidad del tercer metacarpiano con la superficie proximal del grande.]

Fig. 11: Grfico 1c. Eje del hueso grande (C). El eje del hueso grande une el punto medio de la convexidad del tercer metacarpiano con la superficie proximal del grande. DISI o inestabilidad en dorsiflexin. Es la inestabilidad dorsal del "segmento intercalado" y se centra en la angulacin del semilunar el cual se encuentra inclinado hacia dorsal. Los valores normales son a) ngulo escafosemilunar entre 30 y 60 y b) ngulo capitosemilunar (huesa grande-semilunar) menor de 30.Referencias: E. Peron Castilla; Radiologa, Hospital Universitario de Getafe, Getafe,SPAINDebido a que muchas veces el punto medio del polo proximal es difcil de visualizar, se tiende a emplear como eje, el trazado del punto proximal al distal de la parte ms volar del escafoides.Para establecer la inestabilidad carpal deben medirse los ngulos escafolunar y capitolunar (grande-semilunar) determinados por la relacin entre los ejes trazados.(Ver Grfico 1a y b).El ngulo escafolunar es patolgico cuando es mayor de 70-80.El ngulo capitolunar es patolgico cuando es mayor de 30.No obstante, es importante mencionar que la superposicin de los huesos del carpo en la proyeccin lateral condiciona dificultad en la medicin de los ngulos mencionados.( Ver Fig. 7a ).[ Fig. 7a. Radiografa lateral de la mueca de un paciente que sufre inestabilidad tipo DISI. La superposicin de estructuras seas hace difcil el trazado de las lneas necesarias para la medicin de los ngulos carpales. Obsrvese la inclinacin dorsal del hueso semilunar. A su lado el estudio mediante resonancia magntica del mismo paciente en una secuencia sagital ponderada en T1 muestra el hallazgo con ms claridad(7b).]b) Resonancia magntica: como se haba mencionado anteriormente, se emplea en la valoracin de hallazgos asociados como edema seo y la integridad de los ligamentos.Adems al contar con cortes secuenciales en el plano sagital, facilitan la medicin de los ngulos de los huesos del carpo. (Ver Fig. 7b).ConclusionesLa estabilidad de los huesos del carpo es primordial para el correcto funcionamiento y desarrollo de multitud de acciones finas.Existe un conjunto de lesiones traumticas que producen inestabilidad de los ligamentos del carpo con disbalance de las fuerzas ejercidas desde el antebrazo hasta los dedos. Estas lesiones han de ser prontamente diagnosticadas y resueltas para preservar la biomecnica y funcionalidad de la mueca.Los dos tipos de inestabilidad carpal ms comunes son la disociacin escafosemilunar y la inestabilidad dorsal del segmento intercalado (DISI), existiendo mltiples tcnicas de imagen para su evaluacin entre las cuales la radiografa simple contina siendo la primera tcnica de aproximacin.Pgina 10 de 23

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