psico 75

María Ximena Oviedo Mañas*

Hiram Ortega Ortiz**

Marisol Castañeda Franco***

Margarita Horta ****

[email protected]

* Alumna de postgrado de Alta especialidad de Trastornos Afectivos** Alumno de Maestría Ciencias Médicas UNAM*** Unidad de Neuropsicología INPRFM**** Maestría en Ciencias Médicas UNAM/INPRF

Comparación del funcionamiento cognitivo

en pacientes con trastorno bipolar tipo II en

eutimia versus trastorno bipolar tipo I en

eutimia y controles

Comparison of Cognitive Functioning in Bipolar Disorder Type II Patientes

in Euthymia vs. Bipolar Disorder Type I in Euthymia and Controls

Fecha de recepción: 11 de mayo de 2012

Fecha de aceptación: 6 de julio de 2012

Resumen

Introducción. El trastorno bipolar (TBP) se encuentra clasificado dentro de los trastornos del estado del ánimo, se tratade una enfermedad común, recurrente y severa que causa un impacto considerable en el bienestar del paciente y unasignificativa carga económica para el individuo y la sociedad. Según el DSM IV el TBP se puede clasificar en Tipo I yII, el TBP I se caracteriza por la presencia de un episodio de manía o mixto que se alterna con episodios de depresión.El TBP II se presenta con episodios de depresión y al menos un episodio de hipomanía. Se ha estimado que 30 a 50%de los pacientes con TBP en remisión fracasan en alcanzar el nivel premórbido de funcionamiento psicosocial y estadiscapacidad puede estar asociada a alteraciones cognitivas. Varios estudios han reportado que estas alteraciones sepresentan fundamentalmente durante los episodios, las principales están relacionadas con la memoria verbal y fun-ciones ejecutivas, y estas deficiencias persisten aún cuando el paciente se encuentra en eutimia. Existen pocos estudiosque comparen las diferencias en el funcionamiento cognitivo entre pacientes con TBP I y II, el conocer estas diferencias ysu repercusión en la calidad de vida de los pacientes, nos permitirá desarrollar nuevas estrategias de tratamiento quese enfoquen en rehabilitar estas funciones acorde al perfil neuropsicológico de cada grupo.Objetivo. Comparar el funcionamiento cognitivo en pacientes con TBP I y II en eutimia y sujetos controles y determinarsi existe relación con la calidad de vida percibida por los pacientes. Material y métodos. Estudio comparativo, transversal, homodémico Muestra: Pacientes del sexo masculino y femenino, edad 18-60 años con diagnóstico TBP II en eutimia los últimos 4meses, con un puntaje <7 en la Escala de Depresión de Hamilton y <6 en la Escala de manía de Young. (n=18)Se excluyó: Pacientes con dependencia a alcohol y otras sustancias o antecedente de terapia electroconvulsiva en elúltimo año. También pacientes con antecedente de un EVC o TCE. Se eliminó a pacientes que no finalizaron alguna de las pruebas.Recolección de los datos: entrevista clínica a pacientes a cargo de la IP y realización de pruebas neuropsicológicas acargo de psicóloga entrenada.Resultados. Por medio de ANOVA bilateral con alfa de 0.005, se contrastaron las pruebas TAVEC y Torre de Londres yse encontraron las siguientes diferencias: a) Una diferencia significativa en la variable concerniente a los “Falsos Positivos” (FP); Los valores fueron: F=3.38,gl=2, p=0.038, teniendo más falsos positivos el grupo de TBP II que los controles. b) También se encontró una diferencia significativa en cuanto a la variable “índice 6” del TAVEC (que se refiere a laretención de la información a corto y a largo plazo), con una F=3.78, gl=2, valor de p=0.026. Aquí la diferencia fueentre pacientes con TBP I y controles.

Psicofarmacología 12:75, Agosto 2012

EDITORIAL SCIENS // 9

María Ximena Oviedo Mañas, Hiram Ortega Ortiz, Marisol Castañeda Franco, Margarita Horta, Claudia Becerra Palars

10 // EDITORIAL SCIENS

c) La variable “violación en el tiempo” de la Torre de Londres fue mayor en los pacientes con TBP II que en los pacientescon TBP I; F=4.91, gl=2 p=0.009 (Gráfica 3).d) La variable “Tiempo de ejecución” de la prueba de La Torre de Londres también tuvo diferencias significativasde acuerdo a la prueba de Kruskal Wallis. En ella se observó una K=8.05 p=0.01. Las diferencias fueron nueva-mente mayores entre el grupo TBP I y TBP II. Conclusiones. Existieron diferencias en el desempeño cognitivo entre los grupos estudiados. Interesantemente lospacientes con TBP II tuvieron más falsos positivos al no identificar las palabras que estaban realmente en las listas y ala vez tuvieron un mayor tiempo de ejecución y más violaciones a la regla dentro de la prueba de Torre de Londres.Ambos hallazgos podrían ir de la mano con estados ansiosos y depresivos subsindromáticos que alteran la cognición eimpiden que se identifiquen las intrusiones, ya que los pacientes con TBP II en esta muestra tenían en promedio máspuntos en la escala de HAM que los TBP I. Por otra parte, la retención estuvo más alterada en los pacientes con TBP I. Locual podría deberse al padecimiento mismo, con deterioro en ciertos circuitos implicados en la consolidación de la memoriao bien al uso de mayores dosis de medicamentos.

Palabras clave

Trastorno Bipolar – Eutimia – Pruebas neuropsicológicas – Memoria verbal – Funciones ejecutivas – Funciones cognitivas.

Abstract

Introduction. Bipolar Disorder (BPD) is classed among mood disorders. It is a common, recurrent and severe disease

which causes considerable impact on the patient’s wellbeing and an economic burden for the individual and society.

According to the DSM IV, BPD can be classified into Type I and II. BPD Type I is characterized by the presence of a

manic or mixed episode which alternates with depression episodes. BPD II is accompanied with depression episodes

and at least one hypomanic episode. It has been estimated that 30 to 50% of patients with remitting BPD fail to achieve

the premorbid level of psychosocial functioning and this impairment may be associated to cognitive alterations. Several

studies have reported that these alterations mostly occur during the occurrence of the episodes. The main alterations

are related to verbal memory and executive functions, and these deficiencies still persist when the patient is experi-

encing euthymia.

Few studies have compared the differences in cognitive functioning between BPD I and BPD II patients. Knowing these

differences and their impact on the patients’ quality of life will enable us to develop new treatment strategies focused

on adapting such strategies to the neuropsychological profile of each group of patients.

Purpose. To compare the cognitive functioning between BPD I and BPD II patients with euthymia and control subjects,

and to determine whether it is related with the patients’ quality of life as perceived by them.

Materials and Methods. Comparative, longitudinal, homodemic study.

Sample: Male and female patients aged 18-60 years-old who had been diagnosed with BPD II in euthymia during the

last 4 months, with a 7 score in the Hamilton Rating Scale for Depression and a 6 score in the Young Mania Rating

Scale (n=18)

Exclusion criteria: Patients with alcohol and other substances abuse, or with a history of electroconvulsive therapy dur-

ing the previous year. Patients with a history of CVA or CET were also excluded. Those patients who had not finished

some of the tests were withdrawn from the study.

Data Collection: clinical interview with patients performed by the PI and neuropsychological tests conducted by a trained

Psychologist.

Results. Using 2-way ANOVA with alpha = 0.005, the TAVEC and Tower of London tests were contrasted with the following

findings:

a) A significant difference in the “False positive” (FP) variable; the values were: F=3, gl=2, p=0.38, with the BPD II

group presenting more false positive variables than the control group.

b) There was also a significant difference in terms of short- and long-term information, with an F=3.78, gl=2, p

value=0.026. The difference here was between BPD I patients and controls.

c) The variable “deviation in time” of the Tower of London test was higher among patients with BPD II than in patients

with BPD I; F=4.91, g1=2 p=0.009. Graphic 3.

d) The variable, “Execution time” of the Tower of London Test also showed significant differences in relation to the

Krusall Wallis test, where a K=8.05 and p=0.01 were observed. The differences were higher between the BPD I and the

BPD II groups.

Conclusions. There were differences in terms of cognitive performance between the studied groups. Interestingly,

patients with BPD II displayed more false positives, since they could not identify the words which actually appeared in

the lists and they spent a longer execution time and caused more violations to the rules with the Tower of London test.

Both findings might go hand in hand with states of anxiety and subsyndromal depression, which alter cognition and pre-

vent the identification of interferences, since BPD II patients in this sample obtained higher scores in relation to the

HAM scale than BPD I patients. This could result from the disease itself, as well as from the worsening of some of the

circuits involved in the consolidation of memory or from the use of higher doses of medications.

Keywords

Bipolar Disorder – Euthymia – Neuropsychological Assessments – Verbal Memory – Executive Functions – Cognitive

Functioning.

Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista Psicofarmacología en www.sciens.com.ar

Oviedo Mañas María Ximena, Ortega Ortiz Hiram, Castañeda Franco Marisol, Horta Margarita, Becerra Palars Claudia. “Comparación del funcionamiento

cognitivo en pacientes con trastorno bipolar tipo II en eutimia vs. trastorno bipolar tipo I en eutimia y controles”. Psicofarmacología 2012;75:9-18.



Introducción

Los trastornos afectivos son una condición psiquiátrica cróni-

ca y grave que causa un impacto considerable en el bienes-

tar del paciente y una significativa carga económica para el

individuo y la sociedad. Actualmente, ocupan el 6º lugar de

mayor discapacidad a nivel mundial en aquellos sujetos que

tienen entre 15 y 44 años de edad (1).

Generalidades de cognición y trastorno bipolar

Se ha estimado que 30 a 50% de los pacientes con trastorno

bipolar (TBP) en remisión fracasan en alcanzar el nivel pre-

mórbido de funcionamiento social y que esta discapacidad

puede estar asociada a alteraciones cognitivas (2).

Los pacientes con TBP atraviesan por episodios cíclicos de

manía, depresión y eutimia, mostrando dramáticas fluctua-

ciones en su nivel de energía, conducta social, ánimo y fun-

cionamiento cognitivo (3). Las disfunciones cognitivas de los

pacientes bipolares durante episodios afectivos de manía y

depresión ya han sido descritas, sin embargo, se han repor-

tado alteraciones cognitivas persistentes en más del 32% de

los pacientes con trastorno bipolar aún en eutimia o estados

afectivamente asintomáticos (4-5). Johnstone (6) encontró

que los pacientes con trastorno bipolar con las formas más

graves y crónicas de la enfermedad, frecuentemente presen-

tan alteraciones intelectuales, las cuales pueden persistir

después de la recuperación clínica.

En el año 2006 se reportó un meta-análisis (7) en el cual

fueron incluidos 26 estudios que incluyen la evaluación de la

función neuropsicológica en pacientes adultos con trastorno

bipolar en estado asintomático, en los cuales el diagnóstico

fue corroborado bajo un sistema diagnóstico basado en crite-

rios reconocidos y el estado de eutimia fue definido por cri-

terios establecidos, además de que incluyeron un grupo con-

trol. Dicho meta-análisis provee fuerte evidencia de que exis-

ten alteraciones cognitivas en pacientes con trastorno bipo-

lar, especialmente en áreas de funcionamiento ejecutivo y

memoria verbal, mientras que en las áreas de atención, fun-

ción psicomotora y memoria inmediata la alteración observa-

da fue mucho menor. En lo que respecta al funcionamiento

ejecutivo no todas las evaluaciones mostraron el mismo grado

de alteración, ya que los instrumentos evalúan diferentes

aspectos del funcionamiento ejecutivo, el cual está confor-

mado por diferentes procesos cognitivos.

Asimismo, se determinó que los principales confusores son

los síntomas residuales, comunes en los pacientes bipolares

además de la medicación psicotrópica.

Cognición en manía y depresión

Existen varios estudios que han intentado delinear las carac-

terísticas neurocognitivas de los pacientes con TBP en episo-

dios de manía y depresión, sin embargo en la mayoría de

ellos no se diferencia entre pacientes deprimidos unipolares

y bipolares, las muestras de pacientes están basadas en

pacientes tanto con depresión unipolar como bipolar, pre-

suponiendo cierta similitud entre dichas condiciones.

Los resultados de los estudios que han hecho la comparación

entre pacientes unipolares versus bipolares sugieren que en

términos generales las fallas neuropsicológicas son principal-

mente alteraciones en la atención, memoria y funcionamien-

to ejecutivo, y más marcadas en los pacientes bipolares.

Savard et al (8) realizó un estudio en el cual comparó el

desempeño de pacientes deprimidos unipolares y deprimidos

bipolares comparados con un grupo control utilizando el

Halstead-Reitan Category Test, encontrando que el grupo de

pacientes bipolares tenían significativamente más errores

que el grupo de unipolares y el grupo control. Wolfe y colabo-

radores aplicaron una prueba de aprendizaje y fluidez verbal,

en la cual el grupo de pacientes bipolares mostraron más fallas

en comparación al grupo de pacientes unipolares en depre-

sión. Ambos estudios tienen limitaciones con respecto a las

características basales de las muestras de pacientes estudiadas,

en el realizado por el grupo de Savard, el grupo de pacientes

bipolares era significativamente de mayor edad que el grupo

unipolar; en el estudio realizado por Wolfe y col., el grupo de

pacientes bipolares mostró diferencias en cuanto a la severi-

dad de la enfermedad con respecto al grupo de pacientes

unipolares.

Cognición en TBP II

Algunos estudios reportan que los pacientes con TBP II

tienen un curso más crónico de la enfermedad, con mayor

frecuencia de episodios de depresión, menor tiempo en

eutimia (9, 10) y más ciclos rápidos (11). Esto sugiere que

el trastorno bipolar II tiene un perfil clínico con predominio

depresivo, y no es simplemente una forma más leve del TBP

I (12). También se han investigado posibles diferencias neu-

robiológicas entre los subgrupos.

Se han reportado estudios (13, 14) que se centran en las

diferencias en las funciones neuropsicológicas en los

pacientes con TBP I y TBP II, pero los resultados de estos

estudios son inconsistentes. Dos estudios (14, 15) sugieren

que el déficit cognitivo es más grave y generalizado de la TBP

II que en TBP I. Los otros dos (14, 16) informaron que los

pacientes con TBP I muestran resultados significativamente

menores en las pruebas de memoria verbal y función ejecuti-

va que aquellos con TBP II. Sin embargo, la metodología de

muestreo en tres de estos estudios (15, 16) fue polémica. No

todos los pacientes en estos tres estudios estaban en un

período asintomático, algunos estudios sugieren que sín-

tomas subsindromáticos pueden tener un impacto negativo

en el deterioro neuropsicológico (16, 17).

Otro estudio investigó la función cognitiva en los diferentes

episodios afectivos, encontrando que los pacientes con TBP

I tienen un peor desempeño en la memoria verbal, en com-

paración con TBP II (17, 18).

Pallanti et al (18) encontraron que los pacientes con TBP I

presentaban alteraciones en la memoria, la atención y la fun-

ción ejecutiva, y que su magnitud sería mayor a la de

pacientes con TBP II. Sin embargo, con base en investiga-

ciones clínicas que sugieren que el TBP II no es simplemente



una forma más leve del trastorno bipolar I, se planteó la

hipótesis que los subgrupos podrían, además, tener diferentes

patrones de disfunción.

Neurocognición y tratamiento farmacológico

Un cuestionamiento actual concierne al impacto de la medicación

psicotrópica en la función cognitiva en pacientes con TBP.

En cuanto al tratamiento con Litio, algunos estudios han

informado de alteraciones en la memoria y la atención (19),

sin embargo, existen estudios en los que no se han reporta-

do cambios (20). La misma falta de consistencia se ha pre-

sentado en cuanto a los efectos de los anticonvulsivantes en

pacientes psiquiátricos sin embargo sus efectos han sido

considerados modestos (21).

Existen dos estudios que comparan el perfil cognitivo de

pacientes bipolares eutímicos libres de medicación con

pacientes que reciben tratamiento con estabilizadores del

ánimo, sin encontrar diferencias significativas (22) sólo en

uno de ellos se encontró un efecto leve en la función cogni-

tiva por parte del litio (23).

El impacto de los antidepresivos en la cognición se ha con-

siderado realmente mínimo (24). Los efectos de los antipsicóti-

cos no se han evaluado en pacientes con trastorno bipolar, la

mayor parte de la literatura se ha centrado en la relación del

tratamiento antipsicótico y el funcionamiento cognoscitivo en

pacientes con esquizofrenia (25). Debemos tomar en cuenta

que la mayoría de los pacientes con TBP han sido tratados

con más de una clase de fármacos psicotrópicos, lo que difi-

culta la evaluación de los efectos de cada uno de estos.

A pesar de que las alteraciones cognitivas y el TBP ya han

sido estudiados, aún existe controversia en cuanto a las áreas

cognitivas deficientes principalmente en estado de eutimia,

y esto tal vez influido por el reducido número en las mues-

tras de pacientes estudiados, los criterios no bien definidos

de eutimia, la existencia de sintomatología afectiva subsindromáti-

ca e incluso los límites poco claros en cuanto al diagnóstico.

La mayoría de los estudios de TBP se han enfocado en carac-

terísticas clínicas de la enfermedad y pocos se han centrado

en el aspecto neuropsicológico. De estos, la mayoría han

estudiado muestras de pacientes con TBP I, sin incluir TBP

II. Esto, en parte, debido a que el TBP II es a menudo infra-

diagnosticado o mal diagnosticado (26).

Es importante que se realicen más estudios que enfoquen su

atención en las diferencias clínicas y específicamente en las

alteraciones cognitivas entre TBP I y TBP II; así también que

se evalúen la asociación entre el funcionamiento cognitivo y

la calidad de vida percibida por pacientes con TBP I y II.

Este estudio pretende intentar controlar estos factores con-

fusores y ayudar a esclarecer si existen diferencias cognitivas

en los pacientes con TBP I y II, así como determinar la posible

asociación con la cronicidad y severidad de la enfermedad.

Hipótesis

El funcionamiento de la memoria verbal y planeación ejecu-

tiva podría ser deficiente en pacientes con TBP I y II en

eutimia, en comparación a sujetos controles. Este menor

rendimiento, se asociaría con algunas variables clínicas y

demográficas en los pacientes con TBP I y II.

La calidad de vida percibida por los pacientes con TBP se

relacionaría con el desempeño de memoria verbal y fun-

cionamiento ejecutivo.

Objetivos

Comparar el funcionamiento cognitivo de pacientes con TBP

I y II en eutimia y sujetos controles. Determinar si existe relación

entre el funcionamiento de memoria verbal y planeación ejecu-

tiva y las variables clínicas en los pacientes con TBP I y II en

eutimia. Determinar si existe relación entre la calidad de vida

y el desempeño de memoria verbal y funciones ejecutivas en

pacientes con TBP I y II en eutimia y sujetos controles.

Material y método

Diseño del estudio

Con el fin de probar la hipótesis de que existen diferencias

en los perfiles neurocognitivos de los pacientes con TBP I,

TBP II y sujetos controles; se realizó un estudio transversal,

comparativo y homodémico.

El presente estudio es una continuación del estudio titulado

“Funcionamiento cognitivo en pacientes con trastorno bipo-

lar tipo I en eutimia. Estudio de casos y controles” en el cual

se evaluaron 40 pacientes con TBP I en eutimia y 40 con-

troles. Los resultados de dicho estudio se compararon con

una muestra de 18 pacientes con diagnóstico de TBP tipo II

en eutimia de la consulta externa del Instituto Nacional de

Psiquiatría Ramón de la Fuente.

Se incluyeron pacientes con diagnóstico de TBP tipo II de

acuerdo al DSM-IV-TR con por lo menos 4 meses en eutimia,

de uno u otro sexo, con edad entre 18 y 60 años, que no

tuvieran impedimento para la comunicación verbal y escrita

y con adecuado apego al tratamiento establecido.

Se excluyeron pacientes con antecedentes de dependencia a

alcohol y otras sustancias o con antecedente de terapia elec-

troconvulsiva en el último año. También aquellos pacientes

con antecedente de un evento vascular cerebral o traumatismo

craneoencefálico con pérdida del estado de alerta, con enfer-

medades médicas o psiquiátricas descompensadas o sin tratamiento.

Después de firmar el consentimiento informado, los

pacientes fueron entrevistados para obtener información de

sus características sociodemográficas, clínicas y de fun-

cionamiento. Se excluyó a los pacientes que no terminaron

las evaluaciones clínicas o neuropsicológicas.

La entrevista clínica fue realizada en la Clínica de Trastornos

Afectivos del Instituto Nacional de Psiquiatría por parte del

investigador principal y la valoración neuropsicológica en el

área de Neuropsicología del mismo Instituto, por parte del

equipo de neuropsicología.

Instrumentos de evaluación

Entrevista clínica estructurada del DSM-IV, SCID

Fue desarrollada por Spitzer, incluye 9 módulos diagnósticos:



episodios afectivos, síntomas psicóticos, diferencial para sín-

tomas psicóticos, diferencial para síntomas afectivos, uso de

sustancias, ansiedad, trastornos somatomorfos, trastornos de

la alimentación y trastornos de adaptación. Debido a la

carencia de estándares de oro en psiquiatría se han realizado

pocos estudios de validez de este instrumento, sin embargo

la confiabilidad inter-observador y prueba contraprueba han

sido adecuadas

Es una de las mejores entrevistas para ser aplicadas por el

clínico y hace diagnósticos de acuerdo a la nomenclatura del

DSM-IV.

Escala para la evaluación de manía de Young

Es un instrumento con once variables diseñado para medir la

gravedad de los síntomas de manía y para determinar el efec-

to del tratamiento sobre estos síntomas. Las once variables

incluidas son: afecto, energía, interés sexual, sueño, irritabili-

dad, discurso, trastorno del lenguaje, pensamiento, con-

tenido, conducta disruptiva, apariencia, insight. Siete variables

se califican con una escala de 0 a 4 y cuatro de 0 a 8.

En general se acepta la siguiente puntuación: Igual o menor

a 6 es compatible con eutimia, 7-20 es compatible con episo-

dio mixto, mayor a 20 es compatible con episodio maniaco.

Escala de Hamilton para depresión

Es utilizada para medir la severidad de la depresión, no es un

instrumento diagnóstico. Sirve para medir los cambios a

través del tiempo y la respuesta al tratamiento. Desde su

publicación inicial en 1960, ha sido aceptada como el están-

dar de la evaluación para depresión clínica. La escala origi-

nal consta de 17 variables.

Además de la sensatez, esta escala reúne los criterios de con-

fiabilidad y validez. La puntuación global se obtiene suman-

do las puntuaciones de cada ítem. Consta de 21 reactivos

que son calificados en una escala de 0-4 o 0- 2. La pun-

tuación total va de 0 a 52. Puntos de corte (27):

No deprimido: 0-7; depresión ligera/menor: 8-13; depresión

moderada: 14-18; depresión severa: 19-22; depresión muy

severa: >23.

Prueba Torre de Londres

Prueba neuropsicológica desarrollada por Shallice para iden-

tificar el deterioro de los procesos de planificación asociados

con disfunciones del lóbulo frontal. Esta prueba requiere una

planificación en el sentido de hacer un análisis de medios y

fines para resolver unos problemas cuya dificultad va aumen-

tando. Los procesos de planificación están considerados

como conductas ejecutivas controladas por los lóbulos

frontales (28). La Torre de Londres es una adaptación y sim-

plificación del tipo de problema que se presenta en la torre

de Hanoi, y permite que la dificultad de los problemas sea

gradual.

La evaluación consiste en diez problemas de dificultad

ascendiente. El examinado debe mover las esferas de color

montadas sobre tres perchas verticales de acuerdo a dos

rutas de resolución de problemas estrictamente impuestas.

El tiempo de evaluación es de aproximadamente 10 a 15

minutos.

Las variables evaluadas por medio de Torre de Londres son

las siguientes:

a. Movimientos totales. La puntuación primaria se basa en el

número de movimientos que el examinado ejecuta en resolver

el problema.

b. Violaciones a la regla. El total de violaciones no tiene un

límite, sin embargo, es raro encontrar más de tres violaciones.

c. Violación al tiempo

d. Tiempo total de iniciación

e. Tiempo de ejecución

f. Tiempo total

Test de aprendizaje verbal España-Complutense (TAVEC)

Versión española del test de aprendizaje verbal California

(CVLT). Permite evaluar la memoria episódica para material

verbal. Permite la evaluación de las múltiples estrategias y

procesos implicados en el aprendizaje y el recuerdo de mate-

rial verbal, que pueden resultar perturbados en cada una de

las diferentes condiciones patológicas neurológicas y

psiquiátricas que conllevan trastornos de memoria (29).

Se centra en las listas de aprendizaje de elementos verbales

utilizadas en el laboratorio. Se puede pedir al individuo que

repita las palabras de la lista en cualquier orden, lo que consti-

tuye el recuerdo libre; que las repita en el mismo orden en

que se le han presentado, lo que valora el recuerdo serial.

Además, se le pueden proporcionar ayudas fonéticas o

semánticas, llamado recuerdo con claves o, se le puede pedir

que reconozca las palabras de la lista de aprendizaje cuando

se le presenta una lista más amplia para valorar el reconocimiento.

Cuestionario de calidad de vida y satisfacción de Endicott

Es una escala autoaplicable que se utiliza para explorar el

grado de satisfacción que experimentan los pacientes en

varias áreas de su funcionamiento diario. Se trata de un

instrumento genérico de calidad de vida, es decir, aplicable

a todo tipo de pacientes independientemente del diagnóstico

y tratamiento.

Consta de 93 ítems, 91 de los cuales exploran la satisfacción

y el placer experimentado.

Para contestar cada ítem el paciente dispone de una escala

de 5 valores que oscila entre 0 (nunca) y 5 (muy a menudo

o siempre). El marco de referencia temporal es una semana.

Proporciona puntuaciones de cada una de las áreas explo-

radas y puntuaciones de satisfacción con la medicación y

satisfacción global.

Análisis estadístico

Se utilizó estadística descriptiva (frecuencias, porcentajes y

promedios) y se realizó el análisis por medio del factor de

correlación de Spearman para determinar las asociaciones

entre las variables clínicas y demográficas con los resultados

obtenidos de las evaluaciones neuropsicológicas. Para



realizar las comparaciones entre los grupos se utilizó prueba

t y ANOVA.

Resultados

Descripción de la muestra de pacientes TBP II respecto a

variables sociodemográficas y clínicas

La muestra estuvo conformada por 18 pacientes, de los

cuales 1 era hombre (5.5%) y 17 mujeres (94.5%). La edad

promedio fue de 38.5 años, con un rango de 23 a 53 años y

la distribución fue normal de acuerdo a la prueba de

Kolmogorov-Smirnov (Tabla 1).

El 44.44% de los pacientes (8) trabajaban; del 55.6% de los

pacientes que no trabajaban, el 37.5 % (3 pacientes) lo

atribuyeron al padecimiento como tal. El 50% (9) estaban

casados, el 38.8% soltero y el 11.2% (1) divorciado. El

promedio de años de estudio fue de 14.66, con DE de 2.5 y

un rango de 8 (11 a 19).

En cuanto a la edad de inicio del padecimiento el promedio

fue de 22.38 con DE de 9.46, con un rango de 34 que fue

de 6 a 40 y una distribución no normal.

En cuanto a los episodios de hipomanía al analizar la dis-

tribución de la variable se observó que no era normal, sin

embargo, en el análisis de valores atípicos se identificó un

valor extremo (una paciente que reportó 28 episodios de

hipomanía, por lo tanto al eliminar este valor la distribución

de la variable fue normal y el promedio fue de 7.05, con DE

4.25 con rango de 14 que fue de 1 a 15.

El número de episodios depresivos en los pacientes de la

muestra tuvo un promedio de 4.38 con DE de 1.91 y con un

rango de 7 que fue de 1 a 8 con una distribución normal.

El 11.11 % (2/18) de los pacientes en la muestra habría

experimentado síntomas psicóticos.

El 33.3% de los pacientes (6/18) había sido hospitalizado en

algún momento. El 100% de los pacientes se encontraba en

tratamiento con estabilizadores del estado de ánimo. El

38.8% de los pacientes (7/18) se encontraba en tratamiento

con algún antipsicótico. El 22.22% (4/18) de los pacientes

se encontraba en tratamiento con algún antidepresivo. El

50% (9/18) de los pacientes se encontraba en tratamiento

en alguna benzodiacepina.

En cuanto a las semanas que tenían los pacientes con

tratamiento farmacológico la distribución no fue normal y

reportamos por tanto, la mediana que fue de 48. Con un

rango que fue de 24 a 192 semanas.

El 22.22 % de la muestra tenía comorbilidad médica no

psiquiátrica (4/18), todos los casos correspondieron a

hipotiroidismo. El 66.66% de la muestra (12/18) tenía

comorbilidad psiquiátrica de los cuales 4 tenían TOC

(33.3%), TLP 3 (25%), TAG 4 (33.3%) y trastorno del con-

trol de impulsos 1 paciente (5.5%).

El 94.4% (17/18) de los pacientes tenían antecedentes de

algún familiar de primer o segundo grado con psicopatología;

que correspondió a 3 familiares con trastorno psicótico

(17,6%), trastornos afectivos 8 (47%), adicciones 5 (29.4%)

Y TOC 1 (5.8%).

Comparación de variables sociodemográficas entre los 3 grupos

El análisis comparativo comprendió a 41 pacientes con TBP

I, 18 pacientes con TBPII y 39 controles.

No hubo diferencias significativas en cuanto a las edades

entre los 3 grupos de acuerdo a un análisis de varianza.

En el análisis de chi cuadrada de 2 x 3 para saber si había

diferencias significativas en cuanto a la distribución del sexo

biológico entre los 3 grupos, los datos fueron los siguientes:

X=6.44, gl=2 y p=0.040, por lo tanto se estableció que si

hubo diferencias significativas en cuanto a esta distribución

y se tomaron en cuenta para realizar los análisis subse-

cuentes.

Otro punto relevante a comparar es la escolaridad, dado que

podría tener relación con el desempeño en las pruebas neu-

ropsicológicas, para ello se realizó un análisis de chi cuadra-

da 5 x 3, codificándose como columnas al diagnóstico y

como filas a la escolaridad, que fue de : 1-primaria, 2-secun-

daria, 3-bachillerato, 4-licenciatura y 5-posgrado y se encon-

Distribución por género y edad

Género

Mujeres

Hombres

Total

n= número

n

17

1

18

%

94.5

5.5

100

media

37 años

40 años

38.5 años

Edad

Tabla 1

Diferencias en la variable “Falsos Positivos”

Contraste

1 – 2

1 – 3

2 – 3

*indica una diferencia significativa. 1-TBP I, 2-Controles y 3-TBPII

Sig.

*

Diferencia

0.433604

-0.250156

-0.683761

+/- Límites

0.518935

0.410522

0.522979

Tabla 3

Características generales de la población

Religión

Católica

Ninguna

Testigo de Jehová

Residencia

DF

Zona Metropolitana

Foráneo

Estado civil

Soltero

Casado

Divorciado

Escolaridad

Bachillerato

Licenciatura

Posgrado

n

10

5

3

n

13

4

1

n

9

8

1

n

10

7

1

n= número

Tabla 2



traron diferencias significativas como se puede apreciar en

estos resultados: X=23.0, gl=8, p=0.003, por lo que también

se tomó en cuenta esta variable para controlarse en análisis

subsecuentes.

Comparación entre los resultados del TAVEC entre los 3 grupos

Por medio de ANOVA simple se encontró una diferencia sig-

nificativa en la variable concerniente a los “Falsos Positivos”

(FP); Los valores fueron: F=3.38, gl=2, p=0.038.

Para identificar las diferencias entre los grupos se hizo el

análisis de múltiples rangos con el procedimiento de diferencia

mínima significativa de Fisher; bajo este análisis se pudo

constatar que la diferencia significativa fue entre las medias

del grupo de controles con el grupo de TBP II.

Debido a estos resultados consideramos necesario realizar un

análisis de covarianza tomando como cofactor a la variable

TAVEC “recuerdo libre a largo plazo”, ya que podría haber

incidido sobre la confabulación o falsos positivos. No fue así,

ya que esta covariable no obtuvo una p significativa en tal

análisis.

También se encontró una diferencia significativa en cuanto a

la variable “índice 6” del TAVEC (que se refiere a la reten-

ción de la información a corto y a largo plazo). Para lo ante-

rior se efectuó la prueba de ANOVA simple.

Los datos fueron los siguientes: F=3.78, gl=2, valor de

p=0.026.

En la prueba de múltiples rangos de este mismo índice se

identificó que las diferencias fueron entre el grupo de bipo-

lares I y los controles tal y como se aprecia en la Tabla 4.

En el Gráfico 2 se observa cómo la media de pacientes con

TBPI fue significativamente menor que la media del grupo de

controles.

Comparación entre los resultados de la prueba de La Torre de

Londres entre los 3 grupos

La variable “violación en el tiempo” correspondiente a la

prueba “Torre de Londres” mostró diferencias significativas

cuando se realizó la prueba de ANOVA simple.

Los datos estadísticos fueron los siguientes: F=4.91, gl=2

p=0.009.

Al realizar la prueba de rangos múltiples se observó que las

diferencias fueron entre el grupo de pacientes con trastorno

bipolar I vs el grupo de pacientes con trastorno bipolar II

como se puede observar en la Tabla 5.

La variable “Tiempo de ejecución” de la prueba de La Torre

de Londres también tuvo diferencias significativas.

Inicialmente se analizó con ANOVA y se obtuvieron los

siguientes datos:

F=5.56, gl=2 y p=0.005

Sin embargo, al haber gran aticipicidad preferimos reanalizar

por medio de la prueba de kruskal-Wallis en la cual se obtu-

vieron los valores expuestos en la Tabla 6.

Calidad de vida reportada en TBP II de acuerdo al

Cuestionario de Endicott

Se realizaron análisis bivariados tomando en cuenta a las

Variable “Retención de la información a corto y largo plazo”

Contraste

1 – 2

1 – 3

2 – 3

Sig.

*

Diferencia

-0.883469

-0.33646

0.547009

+/- Límites

0.641643

0.507594

0.646643

Tabla 4

GRÁFICO 1

Variable “Falsos Positivos”GRÁFICO 2

Variable “Retención de la información a corto y largo plazo”

Diferencias en la variable “Violación en el tiempo”

Contraste

1 – 2

1 – 3

2 – 3

Sig.

*

Diferencia

-3.97561

-12.2064

-8.23077

+/- Límites

9.86532

7.8043

9.94219

Tabla 5

* indica una diferencia significativa. 1= TBP I, 2=controles y 3=TBP II.

Prueba de Kruskal-Wallis para tiempo de ejecución por grupos

Col_1

1

2

3

Tamaño muestra

41

18

39

Rango promedio

43.5732

41.4167

59.4615

Tabla 6

Estadístico = 8.0562 Valor-P = 0.0178082

Por cual continuó siendo significativa aunque con un menor grado

según la p.



variables HAM-D, Young, el número de episodios de hipo-

manía a lo largo de la vida, el número de episodios depresivos

a lo largo de la vida y el uso de antidepresivos, todas estas

variables contrastadas con las subescalas: trabajo, estado de

salud, estado de ánimo, actividades en tiempo libre, activi-

dades del hogar, relaciones sociales y actividades generales

de la escala de calidad de vida de Endicott.

Además las variables comorbilidad médica, comorbilidad

psiquiátrica y uso de antidepresivos se analizaron por medio

de regresiones con las diferentes variables clínicas y con las

subescalas de Endicott.

En el análisis de regresión simple, se encontró que el número

de episodios depresivos reportados es capaz de predecir un

estado de ánimo depresivo de acuerdo a la subescala de

“ánimo” de la Escala de calidad de vida de Endicott.

La ecuación fue la siguiente: ánimo = 44.4872 -

1.89581*depresivos

Los datos son los siguiente: Coeficiente de correlación = -

0.517456 lo cual indica una correlación moderada; R-

cuadrada = 26.776%, R-cuadrado (ajustado para g.l.) =

22.1995%, Error estándar del est. = 6.18521, Estadístico

Durbin-Watson = 1.41648 (P=0.0945) lo que quiere decir

que en el análisis de residuos no hubo autocorrelación.

El tiempo total de ejecución dentro de la Torre de Londres estuvo cerca de haber sido significativo (p=0.0523) por medio de ANOVA,aunque por medio de la prueba de Kruskal Wallis la p fue más alta 0.08.

GRÁFICO 3

Variable “Violación en el tiempo”

GRÁFICO 4

Variable “Tiempo de ejecución”

GRÁFICO 5



Esto indica que se puede explicar el 26% de la varianza de

la subescala “ánimo” de acuerdo a los episodios depresivos

reportados.

La relación fue inversamente proporcional, es decir, mientras

más episodios depresivos reportaron los pacientes tuvieron

menos puntaje en la subescala estado de ánimo.

Interpretación de resultados

De acuerdo al análisis anterior se pudo establecer que sí

existieron diferencias en el funcionamiento cognitivo entre

pacientes con TBP I, TBP II y controles, de tal forma que

parece rechazarse la hipótesis de nulidad.

Analizando de forma específica para poder saber en dónde se

encontraron estas diferencias, tenemos en primer lugar lo

concerniente a la memoria verbal, medida a través del

TAVEC, se encontró una diferencia en cuanto a la variable

denominada “falsos positivos”. Esto quiere decir que los

pacientes con TBP II tendieron a identificar mal las palabras

que realmente estaban en la lista en comparación con los

controles.

Además, en el índice 6 presentó diferencias significativas

entre el grupo de pacientes con TBP I y los controles, lo cual

quiere decir que los pacientes con TBP I tendieron a olvidar

más palabras con el paso del tiempo y, por lo tanto, variaron

mucho sus resultados en la memoria a corto plazo con

respecto a la memoria a largo plazo.

En el caso de las funciones ejecutivas valoradas por la prue-

ba de la Torre de Londres, se encontró que tanto el tiempo

total de ejecución como las violaciones al tiempo, fueron

mayores en el grupo de pacientes con TBP II que los

pacientes con TBP I.

Finalmente, el número de episodios depresivos a lo largo de la

vida tiene una capacidad moderada para predecir un puntaje

bajo en la subescala de Endicott referente al estado de ánimo.

Discusión

Los hallazgos del presente estudio difieren ligeramente con

lo reportado en la literatura internacional, donde normal-

mente el desempeño de los pacientes con TBP I es notable-

mente inferior a los pacientes con TBP II. Existen varios fac-

tores que pueden explicar lo anterior; por una parte el tiem-

po en el que los pacientes se han mantenido en eutimia es

una variable que hay que tomar en consideración para estu-

dios futuros dentro de la población que fue estudiada, ya que

puede impactar el rendimiento independientemente del

grupo. Otro punto importante es el hecho de que muchos

estudios no se han planeado con respecto a los grupos como

tal, ya sea de TBP I o II, sino que los han analizado de forma

indistinta. Si analizamos a nuestra muestra de la misma

forma tendríamos hallazgos compatibles, por ejemplo, en un

meta-análisis realizado por Robinson y cols se encontró que

los pacientes bipolares en eutimia mostraban una función

ejecutiva y una memoria verbal inferior a los controles. Se

mencionó que desafortunadamente no hay mucha informa-

ción con respecto a la función visoespacial y no se pudo

dividir a los pacientes por grupos (7).

Un estudio reciente que sí divide a los pacientes por subtipo

de TBP fue el realizado por Hsiao L-Y y colaboradores (2009)

en el Hospital Universitario Cheng Hung, Taiwán, en el cual

analizaron diferentes dominios neuropsicológicos de

pacientes con TBP I (n=30) y TBPII (n=37) además de con-

troles sanos (n=22) para realizar comparaciones entre sí. Se

utilizó la versión modificada del “Schedule of affective

disorders and schizophrenia-lifetime (SADS-L)” versión

China para poder establecer los diagnósticos de acuerdo a los

criterios del DSM IV. Dicha entrevista fue aplicada por 2

clínicos que previamente habrían establecido una buena

validez interevaluador. Los pacientes se encontraban en un

estado interepisódico definido por un puntaje igual o menor

a 7 en la escala de Hamilton o bien un puntaje igual o menor

a 6 en la Escala de manía de Young. Prácticamente todos los

pacientes se encontraban en tratamiento con estabilizadores

del estado del ánimo. Se excluyeron a los pacientes que

tenían comorbilidad médica o uso de sustancias. Para medir

memorias de diferente tipo se usó la prueba WMS-III, para

medir la velocidad psicomotora se utilizó el WAIS-III y el trial

making test-A y la trial making test B se usó para medir fun-

ción frontal. Se concluye en este estudio que los pacientes

con TBP I tuvieron un desempeño pobre en memoria verbal,

de trabajo y velocidad psicomotora además de la función

ejecutiva. Los pacientes con TBP II solo mostraron una

reducción en la memoria de trabajo y en la velocidad psico-

motora, lo cual es congruente con los hallazgos de nuestro

estudio (31).

Un aspecto de particular importancia es el hecho de que en

el presente estudio prácticamente todos los pacientes se

encontraban tomando estabilizadores del estado del ánimo; a

este respecto podemos comentar que en un estudio realizado

por Joffe y cols (1988) de encontró que el valproato no

mostraba una diferencia significativa en el desempeño de los

pacientes en las pruebas neuropsicológicas y sí acaso el litio

mostró un impacto leve (d de cohen =0.3) en las pruebas

neuropsicológicas que ellos (22). Lo cual resulta además

relevante ya que el grupo de pacientes con TBP I sí tenían

un porcentaje importante de tratamiento con litio.

Desafortunadamente, no se tuvo acceso a los datos para ajustar

semanas y dosis de tratamiento con litio en dichos pacientes y

controlar tal variable en la comparación entre grupos.

Los pacientes bipolares II de esta muestra no mostraron aso-

ciaciones importantes en cuanto a la calidad de vida y los

síntomas clínicos o el desempeño neuropsicológico, lo cual

es congruente con lo reportado en el estudio de Torrent y

colaboradores, ya que ellos manifiestan que el desempeño

psicosocial sólo se vio afectado en los pacientes con

trastorno bipolar II cuando las funciones ejecutivas estaban

alteradas (13) lo cual tampoco se vio reflejado en nuestro

estudio, ya que las fallas estaban relacionadas sobre todo con

la memoria verbal y tomando en cuenta los puntajes de la

escala de HAM –D (mayores en el grupo de TBP II que en el

de TBP I) se podría pensar que la depresión subsindromáti-


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lar I and bipolar II disorder. Bipolar Disord. 2009; 11:

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ca estuvo asociada con tales resultados. De hecho un punto

de total importancia y que sugerimos para estudios ulteriores,

se refiere a tomar en cuenta a los síntomas ansiosos ya sea

con la escala de ansiedad de Hamilton o bien con alguna otra

escala diseñada ex profeso para la valoración de este dominio

en pacientes con trastorno bipolar, de tal forma que se pueda

controlar tales síntomas en el desempeño en las pruebas, ya

que los pacientes pueden haber tenido falsos positivos en la

identificación de la lista A debido, justamente, a una

ansiedad de desempeño y a una atención deficiente que

podrían estar relacionadas con estados ansiosos depresivos

subsindromáticos.

El hecho de que el número de episodios depresivos a lo largo

de la vida tenga una capacidad predictiva moderada sobre la

subescala de estado de ánimo de Endicott hace pensar en los

pacientes bipolares II con predominio de algún tipo de sin-

tomatología en particular, aún en los estados de eutimia.

Conclusiones

Se pudo establecer que sí existen diferencias neuropsicológicas

en la muestra analizada.

Los pacientes con TBP I mostraron afectación en la memoria

verbal más marcada que los pacientes con trastorno bipolar II.

Los pacientes con trastorno bipolar II por otra parte,

mostraron mayor dificultad para controlar las instrusiones en

la prueba TAVEC y asimismo mostraron un mayor tiempo

para resolver la prueba de la Torre de Londres y realizaron

más violaciones dentro de esta. La forma en la que lo expli-

camos es que podrían haber tenido sintomatología ansiosa-

depresiva subsindromática.

Sugerimos controlar más las semanas de eutimia y analizar

complementar con pruebas visoespaciales en los estudios

ulteriores.



María Agustina Marco

Estudiante de la Primera Catedra de Farmacologia, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos

Aires (UBA).

Efectos de los antidepresivos

en la recuperación motora poststroke

The Effects of Antidepressants on Post-stroke Motor Recovery

Fecha de recepción: 16 de mayo de 2012

Fecha de aceptación: 20 de julio de 2012

Resumen

Las innovaciones en el tratamiento del accidente cerebrovascular descendieron la mortalidad y morbilidad de estapatología. No obstante, aún conforman la segunda causa de muerte en el mundo, y la primera de discapacidad.Se intentó evaluar la evidencia obtenida en los últimos años sobre el efecto de los antidepresivos en la rehabilitaciónpoststroke, de forma independiente a su efecto sobre los trastornos depresivos. Publicaciones de ensayos aleatorizados comparando maprotilina vs. placebo vs. fluoxetina, placebo vs. nortrip-tilina vs. fluoxetina y placebo vs. fluoxetina, arrojaron datos alentadores acerca de la mayor mejora en la per-formance motora y en la capacidad de desarrollar las actividades de la vida diaria al utilizar nortriptilina y fluoxetina, noasí maprotilina, en un tratamiento de 3 meses asociados a rehabilitación física. Un estudio retrospectivo basado con una amplia población en estudio presentó datos desalentadores donde el usode distintos antidepresivos se asocia a aumento del tiempo de estadía de los pacientes en los centros de reha-bilitación y menores grados de evolución favorable. Los mecanismos por los que los antidepresivos podrían colaborar en la rehabilitación funcional de los pacientesabarcan desde la facilitación motora, hasta los efectos antiinflamatorios, pasando por efectos neurotróficos, antiapoptóti-cos e inductores de mayor neuroplasticidad. No obstante, no se ha logrado obtener evidencia contundente sobre la utilidad de los mismos en la recuperación post-

stroke, siendo necesario realizar ensayos que abarquen poblaciones mayores y más selectas y analicen variablesindependientes más específicas. Palabras clave

Antidepresivos – Accidente cerebrovascular – Stroke – Rehabilitación motora – Fluoxetina.

Abstract

Advances in the treatment of stroke have enabled to reduce the mortality and morbidity of this pathology.

However, they still represent the second cause of death worldwide and the first cause of impairment. The author

analyzes the evidenced gathered over the past years about the effects of antidepressants on post-stroke recovery,

irrespectively of their effect on depressive disorders.

The literature published on randomized trials comparing maprotiline vs. placebo vs. fluoxetine, placebo vs. nor-

triptyline vs. fluoxetine and placebo vs. fluoxeting has provided encouraging data with regards the best improve-

ment in motor performance and the ability to conduct daily activities when using nortriptyline and fluoxetine,

although not maprotiline, in a 3-month treatment for physical rehabilitation.

A retrospective study based on a wide study population provided discouraging data given that the use of the

different antidepressants is associated to an increase in the hospitalization time of the patients at rehabilitation

sites, as well as to lower degrees of favorable recovery.

The mechanisms by which antidepressants might contribute to the functional recovery of patients range from

motor facilitation to anti-inflammatory effects, including neurotrophins, anti-apoptotic drugs, and drugs inducing

to a higher level of neuroplasticity.

However, no convincing evidence has been obtained on the usefulness of such mechanisms for post-stroke recovery,

for which trials involving wider populations, which analyze independent and more specific variables are needed.

Key words

Antidepressants – Stroke – Motor Recovery – Fluoxetine.

Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista Psicofarmacología

en www.sciens.com.ar

Marco, María Agustina. “Efectos de los antidepresivos en la recuperación motora post-stroke” Psicofarmacología 2012;75:21-28

Introducción

Las innovaciones en el tratamiento del accidente cerebrovas-

cular descendieron la mortalidad y morbilidad de esta

patología. No obstante, aún conforman la segunda causa de

muerte en el mundo, y la primera de discapacidad. Se inten-

tó evaluar la evidencia obtenida en los últimos años sobre el

efecto de los antidepresivos en la rehabilitación poststroke, de

forma independiente a su efecto sobre los trastornos depresivos.

Publicaciones de ensayos aleatorizados comparando mapro-

tilina vs. placebo vs. fluoxetina, placebo vs. nortriptilina vs.

fluoxetina y placebo vs. fluoxetina, arrojaron datos alenta-

dores acerca de la mayor mejora en la performance motora y

en la capacidad de desarrollar las actividades de la vida

diaria al utilizar nortriptilina y fluoxetina, no así maprotilina,

en un tratamiento de 3 meses asociados a rehabilitación física.

Un estudio retrospectivo basado con una amplia población en

estudio presentó datos desalentadores, donde el uso de dis-

tintos antidepresivos se asocia a aumento del tiempo de

estadía de los pacientes en los centros de rehabilitación y

menores grados de evolución favorable.

Los mecanismos por los que los antidepresivos podrían

colaborar en la rehabilitación funcional de los pacientes

abarcan, desde la facilitación motora, hasta los efectos anti-

inflamatorios pasando por efectos neurotróficos, antiapop-

tóticos e inductores de mayor neuroplasticidad.

Sin embargo, no se ha logrado obtener evidencia contun-

dente sobre la utilidad de los mismos en la recuperación

poststroke, siendo necesario realizar ensayos que abarquen

poblaciones mayores y más selectas, y analicen variables

independientes más específicas.

Las innovaciones en el tratamiento del accidente cerebrovas-

cular (ACV, stroke) y sus complicaciones, y el mayor

conocimiento de los factores de riesgo que conducen al

mismo, descendieron la mortalidad y morbilidad de esta

patología. Aun así, no se ha logrado disminuir su impacto:

todavía conforman la segunda causa de muerte en el mundo,

y la primera de discapacidad.

Un trabajo realizado sobre la base de la información estadís-

tica de 7 países europeos, concluyó en sus predicciones

hacia el 2030 que la mortalidad por ACV disminuiría, tenien-

do un menor peso sobre la determinación de la esperanza de

vida, pero que continuaría siendo de relevancia en las pobla-

ciones más ancianas, como consecuencia inevitable del

envejecimiento. Por el contrario, aumentaría la incidencia de

discapacidad por stroke (1-3).

No es necesario, a pesar de eso, basarse en predicciones para

evaluar el impacto de las secuelas propias del ACV: ya a fines

del siglo pasado, diferentes estudios realizados sobre pobla-

ciones de ancianos en distintas partes del mundo, observaron

la influencia significativa del antecedente de stroke en la

presencia de discapacidad, demencia y hasta limitaciones

cognitivas en la tercera edad (4).

A lo largo de los años, se ha logrado disminuir la muerte por

ACV y disminuir su morbilidad, en parte, a través de una

mejora en la atención al paciente en sus primeras horas de



padecimiento: la detección veloz del cuadro, el uso de trom-

bolíticos, la formación de unidades hospitalarias destinadas

al tratamiento del stroke, y la hemicranectomía en el caso de

infartos malignos. Asimismo, se ha logrado disminuir la mor-

bimortalidad mediante un mejor manejo de sus complica-

ciones: convulsiones, trombosis en miembros inferiores,

dolor de origen central, apnea del sueño, disfunción cogniti-

va, arritmias cardíacas e infecciones tanto urinarias como

respiratorias (5).

Una complicación importante, que ha demostrado interferir

en la rehabilitación funcional de los pacientes, es la depre-

sión poststroke, que afecta entre el 30 y el 50% de los

pacientes dentro del año de ocurrido el evento. El origen de

esta alteración del estado de ánimo no se ha definido aún,

diferentes investigaciones afirman que no sólo existe un com-

ponente ligado a la dificultad de asimilar las capacidades

perdidas, sino que la afección de ciertas áreas de cerebro

serían responsables del cuadro depresivo (6). A lo largo de

los años, el diagnóstico temprano, y hasta la profilaxis de la

depresión post-ACV, han adquirido relevancia ya que se con-

sidera que tiene influencia en el pronóstico vital y funcional

de los individuos afectados (7). Una revisión realizada en el

2008 por Hackett y colaboradores, a partir de 16 ensayos

clínicos (1655 participantes) concluyó que la terapia con

psicofármacos es efectiva y logra la cura o mejora del estado

de ánimo, aunque también señala la presencia de impor-

tantes efectos adversos. También se ha comprobado su utili-

dad en evitar el desarrollo de la depresión poststroke (8). La

relevancia de esto se ve aumentada con las conclusiones a

las que han arribado otros trabajos, que afirman que la mejo-

ra en este cuadro se ve ligada a una mejor recuperación en

las actividades de la vida diaria (activities of daily living

–ADL-) y en el área cognitiva (9-11).

Más allá de la importancia de los fármacos antidepresivos en

la recuperación poststroke mediante su rol en el manejo de

la depresión que presentan los pacientes, a lo largo de los

años se ha puesto una y otra, en el centro de la controversia,

el rol de estos mismos fármacos de forma independiente en

la rehabilitación funcional motora. La rehabilitación, históri-

camente, se ha limitado a tratamientos basados en la kine-

siología y el ejercicio físico. Los nuevos conocimientos sobre

neurogénesis y neuroplasticidad, y el descubrimiento de los

mecanismos moleculares implicados, tanto en estos procesos

como en los efectos de los psicofármacos, han sido la piedra

donde diversos ensayos clínicos se apoyaron para evaluar los

efectos de drogas tales como L-dopa, anfetaminas y antide-

presivos.

En el siguiente trabajo intentaremos evaluar la evidencia

obtenida en los últimos años sobre el efecto de los antide-

presivos en la rehabilitación poststroke, de forma indepen-

diente a su efecto sobre los trastornos depresivos que

pueden presentar los pacientes. Cabe destacar que esta

temática ha sido evaluada a lo largo de aproximadamente 15

años, de forma escasa y poco concluyente, siendo un trabajo

presentado al inicio del 2011 “Fluoxetine for motor recovery after



acute ischaemic stroke (FLAME): a randomised placebo con-

trolled trial” (12), el que lo colocó, por sus interesantes

resultados, nuevamente en la mesa de discusión.

Asimismo, analizaremos los posibles mecanismos molecu-

lares que justificarían los efectos en estudio.

1996: El primer ensayo

Hacia el año 1996, fue publicado el primer artículo referido

al tema que analizaremos: “Effects of Fluoxetine and Maprotiline

on Functional Recovery in Poststroke Hemiplegic Patients

Undergoing Rehabilitation Therapy” (13), realizado por un

grupo de médicos italianos. Esto surge de la evaluación retrospec-

tiva de diferentes trabajos que ya indicaban que las concen-

traciones de aminas en el cerebro mejoraban la recuperación

de animales con lesiones en la corteza cerebral.

A partir de ello, se realizó un ensayo comparativo utilizando

un grupo control que recibía placebo, y dos grupos con

tratamiento activo antidepresivo. Uno de estos grupos recibía

un antidepresivo que inhibe la recaptación de noradrenalina,

maprotilina, y el otro grupo recibía fluoxetina, un inhibidor

específico de la recaptación de serotonina (IRSS). Se selec-

cionaron para el estudio pacientes con una clara discapaci-

dad generada por el ACV: incapacidad para caminar de 1 a 6

meses de duración, y una imagen compatible con stroke de

tipo isquémico en la zona de la arteria cerebral media,

excluyendo a aquellos con graves desórdenes afectivos, alco-

holismo y patologías cardíacas, renales o hepáticas.

El tratamiento de 3 meses consistió en un programa de reha-

bilitación idéntico para todos los pacientes y la adminis-

tración del placebo, maprotilina (150mg/d) o fluoxetina

(20mg/d) según el grupo en el que azarosamente fueron colo-

cados los individuos.

Los parámetros tenidos en cuenta para observar la evolución

de los pacientes, fueron varios. Por un lado, se evaluó el nivel

de discapacidad neurológica mediante la escala HSS

(Hemispheric Stroke Scale), que califica del 0 al 100, sien-

do el 100 el mayor grado de discapacidad y tuvieron en cuen-

ta también, de forma separada, el componente correspon-

diente a la función motora (del 0 al 40) y a la habilidad para

caminar (HSSc, del 1 al 6) de la misma escala HSS.

Por otro lado, se evaluó utilizando el Barthel Index (BI) la

capacidad de los pacientes de desarrollar las actividades

para la vida diaria (ADL). Asimismo, se calificó el nivel de

depresión de los pacientes según la Escala de Depresión de

Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS), uti-

lizando fundamentalmente los comportamientos objetivables

del paciente más que lo obtenido de sus declaraciones, tenien-

do en cuenta las alteraciones cognitivas o del discurso que

podían estar cursando los individuos víctimas de un stroke.

El estudio se realizó sobre 52 pacientes, sólo 46 completaron

el tratamiento. Sin presentar diferencias significativas ni en

el grado de discapacidad inicial ni en el tiempo transcurrido

desde el ACV hasta el comienzo del tratamiento, todos los

grupos presentaron mejorías en los niveles de HSS Total y el

referido al componente motor de forma pareja. En cambio, en

la puntuación de HSS referida a la habilidad para caminar,

se obtuvieron mejoras del 36%, 16% y 21% y en el BI del

61%, 32% y 55%, con fluoxetina, maprotilina y placebo

respectivamente. Entre la fluoxetina y la maprotilina hubo

resultados realmente diferentes, pero ninguno de los dos pre-

sentó una brecha significativa con respecto al placebo. Las

mejoras que se presentaron en el HDRS no fueron estadísti-

camente diferentes al comparar los tres grupos, pero el

correspondiente a la maprotilina presentaba un valor inicial

considerablemente más alto que el grupo que recibiría place-

bo, pero no estadísticamente diferente al grupo medicado

con fluoxetina. Los descensos del HDRS con fluoxetina y con

maprotilina fueron significativos.

Se separaron los pacientes en dos grupos diferentes, uno de

“bajo nivel de recuperación” y otro de alto, en función de los

valores finales obtenidos en lo referente al HSS para caminar

y el BI (con valores promedios en el primer grupo de 5.3±0.7

y de 39.8±9.1 respectivamente y en el segundo, de 3.4±0.58

y 70±10.8), obteniéndose las siguientes relaciones:

Fluoxetina

Maprotilina

Placebo

Total

16

14

16

Alto nivel de recuperación

12

5

6

Bajo nivel de recuperación

4

9

10

Tabla 1

La cantidad de pacientes ubicados en el nivel alto que habían

sido tratados con fluoxetina fue estadísticamente significativa.

Como se puede observar, los resultados que arrojó este

primer trabajo indican una mejoría general en todos los indi-

viduos participantes que realizaron rehabilitación, pero con

cierta superioridad de la fluoxetina, sobre todo en algunas

áreas como las ADL o la capacidad para caminar, tanto con

respecto al placebo como a la maprotilina, siendo en com-

paración a esta última con la que marcó mayor diferencia.

Esta progresión positiva de los pacientes fue independiente

del efecto antidepresivo según la publicación, lo cual se ve

apoyado por la discrepancia existente entre las mejoras en el

HDRS superiores al placebo que presentaron ambas drogas,

y las del IB o el HSSc donde la fluoxetina superó al placebo

mientras que la maprotilina fue menos efectiva que el

mismo. No puede afirmarse que las diferencias fluoxetina-

maprotilina existieran absolutamente a expensas de un efec-

to favorable de la fluoxetina, ya que la maprotilina podría tener

un efecto contrario atrasando la recuperación de los pacientes.

El gran defecto de este ensayo, más allá de la reducida

población sobre la que se realizó, es que, en este ensayo de

tres piernas, en general, la mayor parte de las diferencias sig-

nificativas fueron obtenidas entre ambas drogas pero no así

entre estas y el placebo.

Siendo este un texto innovador, donde el antidepresivo es

desplazado de su rol habitual en los pacientes poststroke,

instala ciertos interrogantes cuya respuesta podría cambiar la

terapéutica poststroke de manera sustancial. Es por ello que



analizaremos tres trabajos presentados en el año 2011, para

discutir las conclusiones a las que han arribado cada uno de

ellos y el texto anteriormente presentado.

Año 2011: Dos publicaciones con conclusiones similares

Entre el año de la publicación anterior y el año 2011 se

realizaron ensayos clínicos con grupos reducidos de hasta

veinte pacientes, evaluando los efectos de antidepresivos

como fluoxetina y citalopram y observándose mejoras

motoras tanto al utilizar una sola dosis de fluoxetina o citalo-

pram o varias de citalopram (14-16). No obstante, fue recién

en el año 2011 donde han hecho su aparición dos publica-

ciones relacionando el tratamiento con antidepresivos con la

mejoría funcional de los pacientes poststroke a partir de

ensayos con poblaciones más amplias.

Uno de ellos, “Effects of Antidepressants on the Course of

Disability Following Stroke” (17) consistió en un estudio de

tres brazos, aleatorizado, en 104 pacientes que habían sufri-

do un accidente cerebrovascular dentro de los 6 meses ante-

riores, de los cuales 56 habían sido diagnosticados con

depresión y 48 no se encontraban deprimidos. Los pacientes

fueron seleccionados de varios centros de Iowa, siendo el

Younkers Rehabilitation of Iowa Methodist Medical Center su

principal fuente (sólo 3 de los sujetos que participaron final-

mente provenían de un centro diferente). 21 pacientes

fueron eliminados por encontrarse en condiciones casi ópti-

mas (provocando el efecto techo) o por la imposibilidad de

evaluarlos correctamente (esto corresponde a 12 individuos

del Instituto Raúl Carrea en Argentina).

Los 83 sujetos de estudio fueron tratados con fluoxetina o

nortriptilina, un antidepresivo tricíclico que inhibe tanto la

recaptación de noradrenalina como de serotonina, por tres meses

en dosis progresivamente crecientes o con placebo en un estudio

doble ciego aleatorizado, siendo esta la distribución final:

Fluoxetina

Notriptilina

Placebo

Total

Pacientes deprimidos

19

10

17

46

Pacientes No deprimidos

13

12

12

37

Tabla 2

La presencia de depresión fue determinada por los criterios

del DSM IV que definen un trastorno depresivo mayor o

menor junto con una puntuación de 12 o más de HDRS. Su

severidad fue medida, asimismo, con el HDRS.

Para evaluar la perdida de habilidad motora de los pacientes

se utiliza la escala de Raskin modificada (mRS), que puntúa

de 0 a 6 de forma ascendente en gravedad la discapacidad

del individuo. Los impedimentos para las actividades de la

vida diaria fueron evaluados usando la Medida de

Independencia Funcional (Fuctional Independence Measure,

FIM), una escala construida a partir de 18 items cuyo mayor

valor es el 72, equivalente al menor impedimento. También

fue evaluada la severidad del stroke en función de la escala

del NIH (National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS).

También, se cuantificaron las horas de rehabilitación física

desarrolladas con especialistas.

Al observar similitudes en los datos de punto de partida de

los grupos que recibieron fluoxetina y nortriptilina, se los

unificó a la hora de comparar resultados. En comparación

con el grupo receptor de placebo, los que recibieron antide-

presivos eran más jóvenes. Algunos pacientes continuaron

recibiendo antidepresivos luego de los 3 meses propios del

experimento, pero no se encontraron resultados diferentes

entre aquellos y el resto en los resultados de FIM y mRS

durante los doce meses de observación subsiguientes.

Los resultados observados trimestralmente a lo largo de un

año postratamiento indicaron una mejora a lo largo del tiem-

po en los valores de mRS en los pacientes con tratamiento

activo, no así en los que habían recibido placebo. No

obstante, no se obtuvieron diferencias realmente significati-

vas en función del tiempo para los valores de FIM en los gru-

pos con tratamiento activo con respecto a los que obtuvieron

placebo, aun cuando mostraron una evolución positiva hacia

el final de los controles. Se observó relación entre las

mejorías con ciertos factores como la edad y el estado basal

evaluado por NIHSS, pero no con el grado de depresión que

presentaron los pacientes.

Como justificación de la evolución de la FIM, que fue similar

a la del mRS pero sin llegar a valores significativos, se pre-

sentaron hipótesis basadas en la mayor especificidad en las

actividades evaluadas por escala FIM o la relatividad de la

escala mRS con respecto a las demandas del ambiente.

Por otra parte, en febrero del 2011, “Fluoxetine for motor

recovery after acute ischaemic stroke (FLAME): a randomised

placebo-controlled trial” presentó un trabajo donde sólo se

comparó un antidepresivo, fluoxetina contra placebo, evaluán-

dose fundamentalmente la mejoría en la escala motora de

Fugl-Meyer (FMMS), una escala del 0 al 100 que evalúa la

capacidad motora del 0 (hemiplejia fláccida) al 100

(movimiento normal), otorgando 66 puntos a la función del

miembro superior y 34 a la del inferior. Como puntos secun-

darios se utilizaron la escala de NIHSS, la mRS y el MADRS

(Escala de depresión de Montgomery Asberg). Los valores de

MADRS y el NIHSS también fueron limitantes para la

inclusión de pacientes, ya que no fueron aceptados aquellos

con un MADRS mayor a 19 o los diagnosticados con depre-

sión o con un NIHSS mayor a 20. Los pacientes aceptados

debían haber sufrido su accidente cerebrovascular entre los

5 y los10 días anteriores.

Finalmente, se analizaron los resultados del tratamiento por

tres meses de 57 pacientes que recibieron fluoxetina

(20mg/d) oralmente y de 56 que recibieron placebo. Los 113

pacientes provenían de 9 centros de rehabilitación diferentes

en Francia y recibieron la fisioterapia propia de cada centro.

Los resultados fueron obtenidos al finalizar el tratamiento al

día 90 de este. Los aumentos en los valores promedio de

FMMS obtenidos con fluoxetina fueron significativamente

mayores que los de los pacientes con placebo, habiendo



aumentos tanto en la puntuación de miembros inferiores

como superiores. Los valores de NIHSS y del puntaje NIHSS

de la función motora no presentaron diferencias significati-

vas, pero los propios de mRS mejoraron significativamente en

el grupo tratado con fluoxetina al contrastarlo con el placebo.

El porcentaje de pacientes deprimidos al día 90 era mayor en

el grupo del placebo y las mejoras en la escala MADRS

fueron mayores en el grupo de fluoxetina. No obstante, aún

Publicación

“Effects of

Fluoxetine and

Maprotiline on

Functional

Recovery in

Poststroke

Hemiplegic

Patients

Undergoing

Rehabilitation

Therapy”

“Effects of

Antidepressants

on the Course of

Disability

Following Stroke”

“Fluoxetine for

motor recovery

after acute

ischaemicstroke

(FLAME): a ran-

domised placebo-

controlled trial”

Estructura del

ensayo

Maprotilina

(M) vs.

Fluoxetina (F)

vs Placebo (P)

Fluoxetina (F)

vs.

Nortriptilina

(N) vs.

Placebo (P)

Fluoxetina (F)

vs. Placebo (P)

Duración y dosis

del tratamiento

Duración: 3 meses

Dosis:

M: 150 mg/d

F: 20 mg/d

Duración: 3 meses

Dosis crecientes:

F: inicio en 10

mg/d hasta 40

mg/d

N: 25 mg/d hasta

100 mg/d

Duración: 3 meses

Dosis:

F: 20 mg/d

Cant. de

pacientes

(finales)

46

83

113

Tiempo de

inclusión post-

stroke/requisitos

de selección

*1-6 meses

poststroke /

*incapacidad

para caminar

*hasta 6 meses

poststroke

*hasta 5-10

días poststroke /

* sin depresión

diagnosticada o

puntaje menos a

19 en escala de

MADRs

*FMMS menor a

55

Momento de

evaluación

3 meses (fin

del tratamiento)

Meses 0, 3, 6,

9, 12 siendo 0

el inicio del

tratamiento.

Comparación

de evolución en

función del

tiempo

3 meses (fin

del tratamiento)

Parámetros

clínicos

considerados

HSS

HSSc

BI

HDRS

Alta/Baja

recu-

peración

mRS

FIM

FMMS

mRS

NIHSS

MADRS

Resultados principales

Mejoras similares en los

3 grupos del HSS

Mejoras: F: 36% - P:

21% - M: 16%

Diferencias significativas

entre F y M. No entre F o

M y Placebo.

Mejoras: F: 61% - P:

55% - M: 32%

Diferencias significativas

entre F y M. No entre F o

M y Placebo.

Mejoras significativas con

M y F. Las mejoras en los

parámetros previos no se

vieron relacionadas a este

valor.

Los pacientes categoriza-

dos como de “alta recu-

peración” eran significati-

vamente más en los que

tomaban fluoxetina.

Evolución significativa en

función del tiempo en el

grupo unificado F+N de

forma independiente a

grado de depresión inicial.

Tendencia similar a mRS

sin lograr diferencias sig-

nificativas.

Mejoras significativamente

diferentes con F con respec-

to a las obtenidas con P.

Mejoras significativamente

diferentes con F con respec-

to a las obtenidas con P.

Mejoras no significativa-

mente diferentes entre P y F.

Mayores mejoras en los

grupos con fluoxetina. No

obstante modificaciones en

FMMS son estadística-

mente significativas de

forma independiente a este

factor.

Tabla 3



corrigiéndose en función de los valores de MADRS, la pro-

gresión del FMMS en los pacientes con fluoxetina persistía

siendo significativamente diferente.

Los tres trabajos mostrados hasta el momento presentaban

buenos resultados indicando que aquellos antidepresivos

inhibidores de la recaptación de serotonina podrían mejorar

la capacidad funcional en la vida diaria de los pacientes post-

stroke. Aun así, este último se destaca por presentar una

población de análisis mucho mayor, que casi duplicaba a los

anteriores trabajos aquí mostrados, y también más variada, al

provenir de diferentes centros de rehabilitación. Cabe

destacar, que la comparación no puede ser estrictamente

realizada, ya que el método de evaluación del primer trabajo

expuesto en esta sección implicaba el seguimiento de los

pacientes hasta dentro del año de haber iniciado el

tratamiento, en contraste con las otras dos publicaciones

donde se evaluaba la evolución luego de los tres meses

correspondientes al tratamiento. Sin embargo, dentro de

esta particularidad, este muestra como la evolución al año se

ve significativamente influida por un tratamiento de tan sólo

tres meses, planteando entonces como interrogante cuál es

el verdadero rol de los antidepresivos en la rehabilitación, si

son necesarios a lo largo de todo el proceso o solo de forma

cercana al stroke. Dentro de esta misma controversia, debe

tenerse en cuenta que el estudio FLAME seleccionó

pacientes que había sufrido el accidente cerebrovascular

dentro de un período de tiempo mucho menor al del resto.

Más allá de las conclusiones o interrogantes a los que nos lle-

van estas publicaciones, debemos destacar ciertos puntos a

favor de cierta fortaleza del FLAME como cierre de una

seguidilla de estudios sobre el tema: es un ensayo de sólo dos

piernas, que permite una estricta y justa comparación vs.

placebo, de una población más amplia y multicéntrica, pero

a la vez más homogénea por los criterios de selección deter-

minados con respecto al NIHSS y el MADRS. La exclusión

inicial de pacientes deprimidos también es útil para poder

discriminar, aún más, los roles psiquiátricos y neurológicos

que poseen los fármacos en cuestión, aunque por supuesto,

esto es cuestionable al evidenciarse que muchos pacientes

desarrollaron depresión en los 3 meses de tratamiento y fue

mayor la proporción de ellos correspondientes al grupo recep-

tor de placebo.

Por otro lado, debemos destacar el rol central que adquieren

en los resultados aquellas mejoras referidas a la capacidad

de desarrollar actividades de la vida diaria. Ya sea mediante

el IB en el trabajo de 1996 como en el mRS en los presen-

tados en el 2011, en todos ellos se presentaron mejoras

interesantes bajo el uso de los antidepresivos, aún si no se

los halló siempre estrictamente ligados a mejoras motoras

puras. La Tabla 3 compara las principales características de

estos ensayos.

Mayo 2011: Un estudio retrospectivo con conclusiones opuestas

Hacia mayo del 2011 es publicado un estudio de cohortes

retrospectivo, “Association of Antidepressant Medication

Therapy With Inpatient Rehabilitation Outcomes for Stroke,

Traumatic Brain Injury or Traumatic Spinal Cord Injury” en el

que se tuvieron en cuenta los registros médicos de 867

pacientes mayores de 17 años víctimas de accidentes cere-

brovasculares (625), heridas traumáticas de la médula

espinal (67) o heridas traumáticas cerebrales (175) ingresa-

dos en un centro de rehabilitación de Washington en un

período de dos años. Estos pacientes fueron divididos en 4

grupos: a) pacientes sin antecedentes de consumo de anti-

depresivos y sin indicación ni antecedente de depresión, b)

pacientes con diagnóstico de depresión pero sin antecedente

de haber consumido antidepresivos c) pacientes con con-

sumo de antidepresivos antes y durante la rehabilitación d)

pacientes que iniciaron tratamiento con antidepresivos

durante la rehabilitación.

La evolución de los pacientes fue observada a través de

parámetros como la escala FIM, la duración de la estadía en

el centro de rehabilitación (Length of Stay, LOS), la

desviación del valor de LOS real con respecto a LOS espera-

da (teórica, realizada en función de las condiciones del

paciente en el momento de su ingreso al centro) y la ganan-

cia funcional por día. Es importante considerar que los

pacientes recibieron diferentes antidepresivos (más de 14

distintos), de diferentes categorías (tricíclicos, IRSS y hasta

los considerados de “la nueva generación”). Debe destacarse

que dentro de los pacientes que recibieron medicación anti-

depresiva, un porcentaje considerable no poseían un diag-

nóstico secundario de trastornos depresivos. La publicación

refiere que este porcentaje oscila entre el 25 y el 46% al

considerar 6 grupos dentro del cálculo: todos los pacientes

pertenecientes a los grupos c) y d) que sufrieron una de las

3 patologías. No fue posible determinar el porcentaje de

pacientes recibiendo antidepresivos en el ensayo sin diag-

nóstico de desórdenes depresivos correspondiente al grupo

de sujetos que sufrió un accidente cerebrovascular.

Dentro de los múltiples resultados, destacaremos aquellos

propios del grupo de pacientes víctimas de un ACV. La

duración de la estadía (LOS) en los pacientes que iniciaron

el tratamiento con antidepresivos al ingreso fue significativa-

mente mayor a la del resto de los grupos, entre 4,8 y 9,2 días

más prolongada. Asimismo, el valor de LOS en los pacientes

que ya consumían antidepresivos antes del ingreso también

fue notoriamente mayor que la de los grupos que nunca con-

sumieron antidepresivos. Estos resultados fueron analizados

en función del tipo de antidepresivo (categoría), su acción

primaria (sedativa, estimulante o neutra) y la presencia o

ausencia de otras medicaciones y se concluyó que ninguno

de estos factores fue determinante en los resultados. Al com-

pararse los datos de LOS reales con los esperados (LOS real-

LOS esperada), se observó que fueron significativamente

mayores en los grupos que iniciaron terapia antidepresiva

junto con la rehabilitación, mientras que los que no utilizaron

nunca antidepresivos tenían una diferencia promedio entre

estos dos valores cercana a cero o logrando valores negativos.

Por otro lado, los pacientes con stroke que iniciaron en la



rehabilitación el consumo de antidepresivos tuvieron una

menor mejoría en la escala FIM con respecto a aquellos que

nunca recibieron este tipo de medicación, siendo la diferen-

cia entre estos resultados significativa; y siendo también sig-

nificativas las diferencias dentro de los dos grupos receptores

de antidepresivos (aquellos que eran tratados pre-stroke y los

que empezaron su tratamiento junto con la rehabilitación).

La independencia en estos resultados con respecto al tipo de

antidepresivo consumido o medicación concomitante tam-

bién se confirmó estadísticamente.

El uso de antidepresivos fue así calificado como determi-

nante en la predicción de LOS en los pacientes con stroke,

viéndose asociada la mayor extensión de la estadía con una

menor progresión en los valores de FIM alcanzados al

finalizarla. Una de las tablas indica que el consumo de anti-

depresivos poseía una correlación significativa con el valor de

LOS, así como también el hecho de consumirlos de forma

previa a la internación en el centro o haber iniciado el

tratamiento junto con la rehabilitación. Asimismo, indica que

LOS se ve influida por el diagnóstico de depresión presente

o ausente. A su vez esta tabla muestra que la eficacia de la

rehabilitación posee una alta correlación con LOS y su

desviación con respecto a LOS esperada y con el consumo o

no de antidepresivos.

Este trabajo, con conclusiones que podríamos calificar de

“opuestas” a las observadas en las publicaciones anteriores,

posee como respaldo de la evidencia que presenta a un

importante y llamativamente alto (en comparación a los otros

ensayos) número de pacientes que conformaron la población

de estudio. Por otro lado, su característica de retrospectivo lo

convierte en un estudio realizado sobre datos cuya atención

a la hora de ser obtenidos pudo ser menor que la que se realiza

a la hora de realizar un ensayo clínico de forma prospectiva,

ya que en éstos los valores utilizados forman parte de un

grupo amplio de registros hechos de cada paciente a modo

de historia clínica simplemente. También es cuestionable el

amplio grupo de medicaciones antidepresivas que se ven

involucradas, a pesar de la demostración en este trabajo de

que su variabilidad no influyó en los resultados de forma sig-

nificativa, ya que eliminar la posibilidad de correlación entre

ellos y los valores obtenidos es un tanto difícil al tener que

comparar por encima de 14 antidepresivos diferentes. Es

decir, al realizar tantas “correcciones” estadísticas o refutar

correlaciones con tantos factores los resultados empiezan a

perder contundencia. Por otro lado, no existió ningún

parámetro que evaluara el grado de depresión que poseían

los pacientes, así como tampoco fue posible conocer aquel

porcentaje de pacientes que no poseían depresión pero con-

sumieron antidepresivos en el período en cuestión. De igual

modo, no se indica si existían diferencias significativas en los

valores de FIM al inicio entre los diferentes grupos. Es así

como este trabajo es de gran impacto por su gran población

en estudio pero su amplitud y carácter retrospectivo pueden

debilitar el valor los resultados expuestos.

El posible mecanismo de acción de los antidepresivos

Los efectos de los antidepresivos, específicamente la fluoxeti-

na, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, que

como podemos observar, es protagonista de muchas de las

publicaciones aquí descriptas, han sido siempre observados

como el resultado de mecanismos de acción a largo plazo,

que producen no sólo un aumento de la neurotransmisión

serotoninérgica sino también efectos tróficos a través de la

producción de factores de crecimiento, tales como el BDNF.

Se parte, entonces, del conocimiento de estos efectos como

las posibles razones por las cuales la inhibición de la

recaptación de serotonina podrían estimular la mejora moto-

ra en los pacientes poststroke.

En el estudio FLAME se considera también, el posible rol del

sistema serotoninérgico como facilitador de la salida de las

señales motoras. Eso explicaría, en parte, los efectos inmediatos

que algunos trabajos demostraron al utilizar fluoxetina en

una sola dosis y observar consecuentemente un aumento de

la función motora de la mano asociada a una mayor actividad

en la corteza motora; como así también justificaría la con-

tinuación de esta mejoría a largo plazo al ser acompañada de

rehabilitación física. Se considera entonces la existencia de

un efecto facilitador motor de la fluoxetina a largo plazo y

otro a corto plazo.

Asimismo, el BDNF cuya producción inducen los antidepre-

sivos ha demostrado tener funciones antiapoptóticas, reducir

el tamaño de los infartos y estimular la neurogénesis en ani-

males intactos. La neuroplasticidad generada por este factor

neurotrófico reforzaría su rol en la recuperación con trabajos

que demostraron neurogénesis en la zona del hipocampo en

ratas poststroke a las que se les dio BDNF. Uno de ellos,

“Intravenous Brain Derived Neurotrophic Factor Enhances

Poststroke Sensorimotor Recovery and Stimulates Neurogenesis”

(19), también logró demostrar la mejora de las funciones

sensoriomotoras en ratas en las que se provocó un accidente

cerebrovascular y se les administró BDNF de forma intra-

venosa durante los primeros cinco días posteriores a la

lesión, aunque no observó reclutamiento de células progeni-

toras a la corteza sensoriomotora. No debemos olvidar que

este aumento de la neuroplasticidad se vería fundamental-

mente apreciado en la formación de nuevas sinapsis y el

crecimiento axonal y dendrítico.

Por otro lado, se considera que la fluoxetina posee efectos neu-

roprotectores debido a una acción antiinflamatoria por inhibi-

ción de la secreción de citoquinas en la zona de la lesión.

Otra hipótesis que se baraja es que los IRSS aumentan la

producción de VEFG sistémico, con interesantes efectos neu-

roprotectores, neurogénicos y angiogénicos. Lee y colabo-

radores en su trabajo “Serum VEFG levels in acute ischaemic

strokes are correlated with long term prognosis” (20)

demostraron la relación entre los niveles séricos de VEFG y la

evolución motora de los pacientes poststroke. La relación

VEFG-fluoxetina se ve apoyada por trabajos que demostraron

que el antagonismo del primero inhibía los efectos antide-

presivos de la segunda. (21)




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No obstante, hemos observado resultados que se oponen a

estas explicaciones, no sólo en la publicación anteriormente

descrita sino también en trabajos realizados sobre roedores:

no se observaron mejoras en las funciones sensorio motoras

de roedores a los que se inducía un infarto cerebral y poste-

riormente se les administraba fluoxetina por 10 días o 4

semanas (22). Teorías tales como una menor influencia del

sistema serotoninérgico sobre la producción de BDNF o un

aumento de la neurotoxicidad excitatoria glutamaérgica que

sufren los tejidos isquémicos son consideradas para explicar

estos resultados opuestos. Es, sin embargo, necesario destacar

que la experimentación con fluoxetina en ratas por 4 semanas

tampoco demostró mejoras significativas en el grupo que sólo

recibió rehabilitación motora, aún cuando en ensayos anteriores

esta última terapia por sí sola generó efectos considerables.

Conclusión

Esperanzas fortalecidas, interrogantes sin resolver

Estas últimas publicaciones aquí analizadas, aún sin ser

completamente categóricas en sus conclusiones, refuerzan

las probabilidades de encontrar en los antidepresivos un

nuevo camino para la terapéutica de los pacientes víctimas

de un accidente cerebrovascular. La posibilidad de que la

reparación de los circuitos cerebrales o hasta la disminución

del daño inmediato pueda verse influida por fármacos cuyo

uso ya se encuentra generalizado, hasta dentro de la

población de pacientes en cuestión, hace más atractivo al

concepto; al tiempo que hace del habitual tratamiento de

este grupo con antidepresivos un paso que podría decidirse

ya no tan azarosamente. Más allá de la obvia necesidad de

confirmar estos resultados positivos con estudios más

amplios, quedan muchos otros interrogantes sin resolver,

como: ¿todos los antidepresivos tienen estos efectos o los que

influyen de forma más específica en las vías serotoninérgicas

son los realmente eficaces?, ¿O es mayormente un efecto

propio de la fluoxetina?, ¿Hay relación entre el tiempo del

tratamiento y la mejoría?, ¿Es esta evolución dependiente del

momento en el que se medica al paciente?, ¿Existe alguna

sustancia involucrada en la cascada de eventos que sea cen-

tralmente la responsable de los efectos observados?

Responder estos interrogantes sería comenzar a detallar los

procesos evaluados, permitiendo tal vez una mayor espe-

cialización de los ensayos realizados, lo cual podría llevar las

investigaciones a resultados más contundentes. Ampliar las

poblaciones de estudio estrechando los criterios de selección

y las drogas a evaluar, como así también encontrar nuevos y

unificados criterios de seguimiento y evaluación permitirán

tal vez, evidencia que nos muestre un camino esperanzador

en la lucha contra las secuelas de los accidentes cerebrovas-

culares. La investigación básica y la clínica deben encon-

trarse en un punto medio, articulando la información de una

y otra para lograr estudios que partan de bases aún más

firmes y logren establecer nuevas pautas.



Dr. Rafael Groisman

Médico especialista en Psiquiatría.

Miembro titular en función didáctica de la Asociación Psicoanalítica Argentina (APA).

Magister en Psiconeurofarmacología (Universidad Favaloro).

Presidente del Capítulo Interfase Neurociencia-Psicoterapia de la Asociación de Psiquiatras

Argentinos (APSA).

Presidente del Capítulo Deporte y Salud Mental de la Asociación Argentina de Salud Mental (AASM).

Integrante del Grupo Universitario de Psiconeurofarmacología.

Profesor adjunto de Psicopatología y Psicoanálisis II de las carreras de Psicología y Psicopedagogía,

Universidad del Museo Social Argentino (UMSA).

Profesor adjunto de Neurobiología en el Instituto Superior de APSA, carrera de médico especialista.

Profesor adjunto de Neurobiología en la maestría en Psicopatología en el Instituto Universitario de Salud

Mental de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires (APdeBA).

Correlatos neurobiológicos de la intervención

psicoterapéutica

Neurobiological Correlates of Psychotherapeutic Intervention

Fecha de recepción: 25 de abril de 2012

Fecha de aceptación: 25 de junio de 2012

Resumen

Los avances en neurociencia permiten profundizar la comprensión de los correlatos neurobiológicos de las

diferentes intervenciones psicoterapéuticas. Con el objetivo de presentar un panorama abarcativo de esta temáti-

ca, se presentan estudios que dan cuenta de los efectos neurales de las psicoterapias, y que se enfocan en las

diferentes áreas cerebrales involucradas y los posibles mecanismos subyacentes en los diferentes niveles,

incluyendo tanto los moleculares como los que están relacionados con modificaciones en los circuitos. El artícu-

lo contiene también, una referencia a los procesos de memoria que podrían estar vinculados con los efectos de

las psicoterapias. Se realiza una breve referencia a la comunicación empática, y a la neurobiología del apego,

procesos posiblemente involucrados también en el trabajo psicoterapéutico, incluyendo una mención al rol de la

oxitocina. Dada la importancia que en los últimos años ha adquirido el concepto de epigénesis y la posibilidad

de que la eficacia de las psicoterapias pueda ser incrementada a través de la aplicación de fármacos modu-

ladores de eventos epigenéticos, se incluye también una referencia a estos hallazgos.

Palabras clave

Psicoterapias – Imagenología funcional – Memorias – Empatía – Apego.

Abstract

Advances in neuroscience allow to deepen the understanding of the different psychotherapeutic interventions and

its neurobiological correlations. With the aim of presenting a comprehensive overview of this topic, studies that

focus on the neural effects of psychotherapies, the different brain areas involved on it and the possible underly-

ing mechanisms at different levels, including both the molecular as those that are linked to changes in the cir-

cuits, are presented. The article also includes a reference to the processes of memory that could be linked with

the effects of psychotherapies. It´s also made a brief reference to empathic communication and the neurobiolo-

gy of attachment, processes possibly also involved in psychotherapeutic work, including a mention of the role of

oxytocin. Given the importance that has acquired the concept of epigenesis and the possibility that the effec-

tiveness of psychotherapies could be increased through the application of modulating drugs of epigenetic events

in recent years, a reference to these findings was also included.

Keywords

Psychotherapies – Functional Imaging – Memories – Empathy – Attachment.

Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista Psicofarmacología

en www.sciens.com.ar

Groisman Rafael. “Correlatos neurobiológicos de la intervención psicoterapéutica”. Psicofarmacología 2012;75:33-43.


Introducción

En los últimos años se puede observar una importante ten-

dencia hacia la integración de conocimientos, tanto en el

campo asistencial como en el de la investigación. Este artícu-

lo intenta ser un aporte para quienes, en la labor clínica

cotidiana, llevan adelante tratamientos psicoterápicos y se

preguntan cuáles son los dinamismos subyacentes en estos

procedimientos -tanto psicológicos como neurobiológicos-, y

cómo podrían mejorarse sus resultados. El avance de la neu-

rociencia permite hoy, además, evaluar evidencias y corrobo-

rar, en muchas ocasiones, postulados que diferentes escue-

las de psicoterapia habían planteado anteriormente. Poco

menos de cien años atrás anticipaba Freud (1920) (1) que

“las deficiencias de nuestra descripción, probablemente, se

desvanecerían si ya estuviéramos en posición de reemplazar

los términos psicológicos por otros, fisiológicos o químicos.”

Más cercanamente a nuestros días (1979), Kandel (2)

sostiene la hipótesis de que, en el encuentro psicoterapéuti-

co, la acción de la “maquinaria neuronal” de su cerebro pro-

duce un efecto directo, y posiblemente también duradero, en

la “maquinaria neuronal” del cerebro del paciente, y vicever-

sa. Entre nosotros, Zieher (2001) (3), a partir de investiga-

ciones sobre conducta y memoria, destaca la importancia de

reconocer el “sustrato biológico a los resultados de la psi-

coterapia, en contra de la suposición, no por difundida

menos equivocada, de que sólo los tratamientos farmacológi-

cos son `biológicos´…”

Para reflexionar respecto de los correlatos neurobiológicos de

los procedimientos psicoterapéuticos, planteado a la manera

de un marco abarcativo, considero conveniente revisar

algunos estudios que dan cuenta de los efectos neurales de

las psicoterapias, y que se enfocan en las diferentes áreas

cerebrales involucradas y los posibles mecanismos subya-

centes en los diferentes niveles, incluyendo tanto los molecu-

lares como los que están relacionados con modificaciones en

los circuitos. Haré también una referencia a los procesos de

memoria que podrían estar vinculados con los efectos de las

psicoterapias. Completando una visión panorámica de este

tema, me referiré brevemente a la comunicación empática, y

a la neurobiología del apego, procesos también posiblemente

involucrados en el trabajo psicoterapéutico, incluyendo una

breve mención al rol de la oxitocina. La importancia que en

los últimos años ha adquirido el concepto de epigénesis y la

posibilidad de que la eficacia de las psicoterapias pueda ser

incrementada a través de la aplicación de fármacos modu-

ladores de eventos epigenéticos, me lleva a incluir también

una referencia a estos hallazgos.

La presentación de estos temas en apartados diferentes es

hasta cierto punto artificial, dado que en realidad los mecanis-

mos y niveles se superponen, por lo que realizar la exposición

de esta manera sólo responde a la intención de conseguir

mayor claridad y organización en la presentación de la infor-

mación.

Dr. Rafael Groisman

Desde los inicios de la psicoterapia al registro imagenológico

de sus efectos

Los primeros antecedentes de las actuales psicoterapias

podrían rastrearse en la combinación de perspectivas reli-

giosas, mágicas y/o médicas que configuraban las tempranas

prácticas de las antiguas culturas. Diversas fuentes bibliográfi-

cas (entre ellas Hagerty, 2012) (4) señalan a WC Dendy

(1794–1871) como el primero en referirse a la psychothera-

peia y definirla como ¨la influencia de la mente de un curador

atento, útil y servicial sobre la mente del sufriente¨. Será con

el inicio de la psicología científica moderna, con Wilhelm

Wundt en 1879, que comenzarán a desarrollarse métodos

sistemáticos para evaluar y tratar el padecimiento mental. Si

bien se considera que actualmente existen aproximadamente

400 escuelas de psicoterapia, con técnicas, metodologías y

objetivos frecuentemente diversos, en este artículo se hará

mención sólo a unas pocas de ellas, que por otra parte, son

las más frecuentemente empleadas. Karlsson y col. (2012)

(5) señalan que los resultados de la psicoterapia y los mecanis-

mos de cambio que están relacionados con sus efectos han

sido tradicionalmente investigados en los niveles psicológi-

cos y sociales, a través de mediciones de cambio sintomáti-

co, habilidades psicológicas, personalidad o funcionamiento

social. Por otra parte, muchos psiquiatras han sostenido,

desafortunadamente, la dicotomía que define la psicoterapia

como un tratamiento para desórdenes ¨de base psicológica¨,

mientras que la medicación lo sería para trastornos ¨de base

biológica¨. Durante las últimas décadas, sin embargo, ha

devenido claro que todos los procesos mentales están

estrechamente correlacionados con mecanismos del cerebro.

Destacando ¨el ida y vuelta¨ entre el nivel psicológico y el

nivel del funcionamiento cerebral, Karlsson y col. señalan

que existe además, clara evidencia de que nuestras expe-

riencias subjetivas afectan al cerebro.

Ha sido difícil estudiar los cambios plásticos en el cerebro en

humanos, y ha sido más exitoso en estudios en animales.

Cambios en el cerebro en relación con la experiencia han sido

detectados a niveles celulares y moleculares usando diferentes

abordajes experimentales.

El advenimiento de la imagenología funcional, incluyendo la

tomografía de emisión de fotón único (SPECT), la tomografía

por emisión de positrones (PET), y la resonancia magnética

funcional (MRI), ha hecho posible estudiar cambios en los

sistemas cerebrales (midiendo cambios en el flujo sanguíneo

o el metabolismo) y, también además, en el nivel molecular

usando SPECT y PET en el cerebro humano en vivo.

Los mencionados autores, (que a su vez amplían lo ya traba-

jado por Etkin, Kandel y col en 2005) (6), señalan que hasta

la fecha de publicación de su trabajo, se han realizado cerca

de 20 estudios que dan cuenta de cambios cerebrales luego

de psicoterapia para depresión, trastornos de ansiedad y per-

sonalidad borderline. El primer estudio fue publicado cerca

de 20 años atrás, en 1992, y en él, los investigadores (Baxter

y col.) (7) compararon la terapia conductual con el tratamien-

to con fluoxetina en pacientes con trastorno obsesivo com-



Tomado de Furmark y col. 2002.

Terapia cognitivo-comportamental (TCC) Citalopram

Efectos de la TCC o el citalopram sobre la actividad cerebral en pacientes con fobia social durante una tarea generadora de ansiedad (hablaren público). Tanto la TCC (izquierda) como el tratamiento con citalopram (derecha) se asociaron con una disminución de la activación de laamígdala durante la performance postratamiento, comparado con el registro pretratamiento.

Figura 1

pulsivo (TOC). Ambos tratamientos mostraron cambios simi-

lares en el cerebro, especialmente en el núcleo caudado.

Diez años más tarde, Furmark y col. (8), estudiando

pacientes con fobia social, compararon los efectos de la

terapia cognitivo conductual (TCC) con los del citalopram,

obteniendo las imágenes presentadas en la Figura 1.

Los estudios enumerados en la Tabla 1 se refieren a diferentes

patologías, tratadas con diversas técnicas psicoterapéuticas y

estudiadas con variadas técnicas de imagenología. Sin

Tomado de Frewen y col. (2008)

Áreas de activación y desactivación cortical en estudios de imagenología pre y post tratamiento psicoterapéutico para los trastornos del esta-do de ánimo y ansiedad. Efectos sobre el funcionamiento cerebral. Los círculos ilustran una ubicación general. La parte más medial de laínsula está indicada por líneas punteadas. No se ilustra la información correspondiente a la corteza occipital y a las regiones no corticales(tálamo y ganglios basales). Los números se corresponden con algunos de los trabajos incluídos en la Tabla 1: 1 = Brody et al. (2001) (10),2 = Martin et al. (2001) (11), 3 = Goldapple et al. (2004) (12), 4 = Praško et al. (2004) (13), 5 = Furmark et al. (2002) (8), 6 = Paquetteet al. (2003) (14) 7 = Straube et al. (2006) (15), 8 = Felmingham et al. (2007) (16). L = izquierda, R = derecha, ACC = corteza cinguladaanterior, DLPFC = corteza prefrontal dorsolateral, VLPFC = corteza prefrontal ventrolateral, Inf/Mid/Sup = inferior/media /superior, mFC =corteza medial frontal, mPFC = corteza prefrontal medial, PCC = corteza cingulada posterior.

Figura 2

embargo, más allá de las diferencias, todos estos estudios

comparten el común denominador de mostrar cambios en el

funcionamiento cerebral luego de realizarse una psicoterapia.

Tomados en conjunto, los estudios que investigan este nivel

sugieren que todas las psicoterapias empleadas (terapia cog-

nitivo-conductual (TCC), la terapia dialéctica conductual

(TDC), la psicoterapia psicodinámica (TPD), incluyendo la de

corto plazo (TPD cp), y la psicoterapia interpersonal (TIP)

alteran el funcionamiento cerebral en pacientes que padecen


Dr. Rafael Groisman

Cambios en el metabolismo regional de la glucosa (estudiados por PET utilizando fluorina 18 desoxiglucosa marcada) en pacientes con buenarespuesta, luego de Cognitive Behavioural Therapy (Terapia cognitivo conductual, TCC), (arriba) y paroxetina (abajo). Los incrementos delmetabolismo se muestran en naranja y las disminuciones en azul. Se observan disminuciones frontales y parietales e incrementos en elhipocampo con la TCC. Con paroxetina se observa el cambio inverso. Con ambos tratamientos se observa una disminución en la corteza pre-frontal ventro lateral (CPF VL). Además, con la TCC se observa un incremento en la corteza cingulada anterior (CCA) y disminución en lacorteza frontal medial, órbito frontal y corteza cingulada posterior (CCP), mientras que con paroxetina se observa un incremento en el troncoencefálico y el cerebelo, y una disminución en la corteza cingulada subgenual ventral, ínsula anterior y tálamo.

Figura 3

los siguientes trastornos: trastorno depresivo mayor (MDD),

trastorno obsesivo compulsivo (TOC), trastorno de pánico

(TP), trastorno de ansiedad social, fobias específicas,

trastorno por estrés postraumático, y trastorno límite de la

personalidad (BPD).

A manera de resumen, la Figura 2, tomada del trabajo de

Frewen y col. (2008) (9), nos ofrece referencias de los

hallazgos encontrados en ocho de las 19 investigaciones

presentadas en la Tabla 1. Los números que aparecen en la

Figura 2 guardan correspondencia con algunos de los traba-

jos citados en la Tabla 1.

Psicoterapias y tratamiento psicofarmacológico: similitudes y

diferencias en su accionar

De acuerdo con lo dicho anteriormente, los estudios citados

comprueban cambios en el funcionamiento cerebral vincula-

dos a la acción de la psicoterapia, y la mayoría de ellos han

reportado que los cambios cerebrales correlativos al

tratamiento psicoterapéutico son similares a aquellos que

acompañan al tratamiento psicofarmacológico. Sin embargo,

y tal como destacan Karlsson y col., algunos estudios

recientes han mostrado también diferencias claras entre

estas modalidades de tratamiento. Por ejemplo, Goldapple y

col. (2004) (12) encontraron que la respuesta al tratamiento

con terapia cognitivo comportamental en pacientes con MDD

se asoció con incrementos en el metabolismo en el hipocam-

po y la corteza cingulada dorsal y una disminución en las

cortezas dorsal, ventral y frontal medial. Este patrón fue

claramente diferente del producido por paroxetina, que

incluyó incrementos en el metabolismo en las áreas pre-

frontales y disminución en el hipocampo y la corteza cingu-

lada subgenual. La Figura 3 ilustra los hallazgos de

Goldapple y col.

Entre nosotros, Alvano, Moncaut y Zieher (17), realizan un

estudio en el que revisan la bibliografía a la fecha (2009), y

proponen que la terapia cognitivo conductual (TCC), operaría

aumentando la función de la corteza prefrontal (CPF), mien-

tras que los antidepresivos actúan más directamente sobre el

hipocampo y la amígdala. En cambio, señalan los autores, las

benzodiazepinas tienen un importante efecto amigdalino. Modificado de Karlsson y col. 2012

Los números ubicados junto al nombre de algunos de los autores, se correspon-

den con la numeración otorgada en la Figura 2.

Estudio Diagnóstico Imagenología Tratamiento

Baxter TOC FDG-PET TC vs. fluoxetina

Schwartz TOC FDG-PET TCC

Martin 2 TDM HMPAO-SPECT TIP vs. venlafaxina

Brody 1 TDM FDG-PET TIP vs. paroxetina

Furmark 5 Fobia social O-PET TCC vs. citalopram

Nakatani TOC Xe-CT TC

Paquette 6 Fobia específica fMRI TCC

Goldapple 3 TDM FDG-PET TCC

Prasko 4 T. Pánico FDG-PET TCC vs. antidepresivos

Nakao TOC fMRI TCC vs. fluvoxamina

Sakai T. Pánico FDG-PET TCC

Straube 7 Fobia arañas fMRI TDC

Schnell TBP fMRI TDC

Lai TBP SPECT TPD

Felmingham 8 TEP fMRI TCC

Lehto TDM SPECT TPD vs. lista de espera

Beutel T. Pánico fMRI TPD

Apostolova TOC FDG-PET TCC vs. paroxetina

Karlsson TDM WAY-PET TPD cp vs. fluoxetina

Tabla 1

Estudios de cambio cerebral luego de psicoterapias en trastornos

depresivos, de ansiedad y TBP



De los cambios en determinadas áreas cerebrales a los

mecanismos de las psicoterapias

Más allá de limitarse a reportar los hallazgos respecto de

cambios cerebrales como resultado de una psicoterapia,

algunos de estos estudios han hecho posible construir mode-

los que expliquen los mecanismos subyacentes a los cambios

que resultan de las diferentes psicoterapias. Estos modelos

pueden luego ser comparados con las teorías psicológicas de

esas psicoterapias.

Muchas psicoterapias intentan incrementar tanto las capaci-

dades de los pacientes para resolver problemas, como la

representación de sí mismo y la regulación de los estados

afectivos. Las áreas cerebrales que juegan un rol en estas

funciones incluyen la corteza prefrontal dorsolateral, la

corteza cingulada ventral anterior, la corteza cingulada ante-

rior dorsal, las subregiones ventral y dorsal de la corteza pre-

frontal medial, la corteza cingulada posterior, el precúneo, la

corteza de la ínsula, la amígdala y la corteza prefrontal ven-

trolateral.

Por ejemplo, el mecanismo subyacente a la efectividad de la

terapia cognitiva para pacientes que padecen trastorno

depresivo mayor (MDD) podría ser a través de incrementar la

función prefrontal, que está involucrada en el control cogni-

tivo, mientras que los medicamentos antidepresivos operan

más directamente sobre la amígdala que está involucrada en

la generación de emociones negativas (Karlsson y col. 2012)

y el hipocampo (Alvano, Zieher y Moncaut 2009), que juega

un rol central en la formación de nuevas memorias.

Dado que una de las hipótesis centrales en relación con el

efecto de la TCC sobre el funcionamiento cerebral está vin-

culada a una regulación más efectiva (top-down) de las

estructuras límbicas hiperexcitables por los sistemas de con-

trol prefrontales, se podría pensar que la psicoterapia psi-

codinámica podría también funcionar, por lo menos en parte,

a través de estos mecanismos. Los hallazgos del estudio de

Beutel y col. (2010) (18), que aplica psicoterapia psi-

codinámica de corto plazo, es coherente con esta hipótesis

y demuestra tanto una desactivación frontal como una

hiperactivación amigdalina e hipocampal en pacientes sin-

tomáticos con trastorno de pánico.

Luego de la reducción de los síntomas de pánico, a con-

tinuación del tratamiento, se normalizaron tanto la desacti-

vación frontal como la hiperactividad amigdalino - hipocampal.

La hiperactivación afectiva es un evento central del trastorno

límite de la personalidad y, por lo tanto, el blanco central de

la TDC. Esto significaría que la TDC debería llevar a un

decrecimiento de la actividad en relación con estímulos emo-

cionales en las áreas cerebrales que sirven a esas funciones.

Esto, efectivamente, se encontró en el estudio de Schnell y

Herpetz (2007) (19), cuyos hallazgos sugieren que luego de

la TDC, hay una disminución de la respuesta hemodinámica

a los estímulos negativos en el cíngulo anterior derecho, las

cortezas temporal y cingular posterior, y la ínsula izquierda.

Psicoterapias y procesos mnésicos

La formación de memorias participa tanto de la fisiopatología

del trastorno como del proceso terapéutico, motivo por el

cual considero relevante incluir este apartado en este traba-

jo En la citada revisión, Alvano, Zieher, y Moncaut refieren

que la TCC actuaría facilitando los mecanismos de extinción.

Por otra parte, los autores señalan que las áreas y los

mecanismos de aprendizaje y memoria involucrados no ten-

drían la misma preponderancia en los diferentes tipos de psi-

coterapias. En este sentido, no sería posible determinar

una división estricta, ya que los distintos procedimientos

terapéuticos modularían, por lo menos en parte, diferentes

áreas y procesos.

Alvano, Zieher y Moncaut se preguntan también si sería posi-

ble establecer una relación con la duración del efecto de

cada recurso terapéutico (ya sea éste farmacológico o psi-

coterapéutico) y afirman que parecería que la modulación

plástica sobre los mecanismos más complejos de aprendiza-

je y memoria se asocian con una duración más sostenida del

efecto, al contrario de lo que ocurre cuando el mecanismo

involucrado es un simple cambio fisiológico.

Ahora bien, ¿en los diferentes tipos de terapias, serían los

mismos los circuitos y mecanismos involucrados? Los

autores, de acuerdo a la revisión bibliográfica realizada, con-

sideran que si bien existiría cierto grado de superposición, los

circuitos y mecanismos modulados no tendrían la misma pre-

ponderancia en los diferentes tipos de terapias.

En relación con el tipo de memoria involucrada, Zieher,

Alvano y Moncaut señalan que la TCC es menos dependiente

de la toma de conciencia, e involucra principalmente el

aprendizaje implícito, los mecanismos de extinción y los sis-

temas neurales implicados en estos procesos. Por su parte,

de acuerdo a estos autores, en la terapia psicoanalítica,

desempeñarían un papel central la memoria de trabajo, la

memoria declarativa (especialmente la episódica), los proce-

sos de reconsolidación, y las áreas y los circuitos relaciona-

dos, aunque en este tipo de psicoterapia también se modifi-

caría, aunque más lentamente, el aprendizaje implícito.

Dado que los conceptos de consolidación, reconsolidación y

extinción de la memoria están en continua revisión, sugiero

detenernos un momento en estos conceptos. Pérez-Cuesta

(2010) (20) refiere que la reconsolidación y la extinción de

la memoria son dos procesos mnésicos funcionalmente rela-

cionados, ya que ambos están involucrados en el proce-

samiento y almacenamiento de nueva información relaciona-

da con un aprendizaje anterior. Sin embargo, señala el autor,

ambos procesos están basados en mecanismos muy distin-

tos. Mientras que la reconsolidación involucra una desestabi-

lización y reestabilización de la traza del aprendizaje original,

la extinción genera una nueva traza que compite con la ante-

rior. Pérez-Cuesta hace referencia a trabajos previos que

revelaron por primera vez una relación mecanística entre

reconsolidación y extinción, mostrando que la presentación

de un estímulo condicionado (CS) puede inducir uno u otro

proceso dependiendo de su duración. En su investigación de


2010, el autor argentino aporta nuevos elementos para com-

prender la cinética con la que la reconsolidación y la extin-

ción ocurren, y plantea además un hipotético mecanismo que

los vincula, que tiene lugar tras el fin del CS.

Las terapias que demandan del entendimiento consciente

para alcanzar el efecto terapéutico, continúan Alvano, Zieher

y Moncaut , requieren de modo preponderante la función de

la working memory (WM) y, por ende, del área más desarrolla-

da filogenéticamente: la corteza prefrontal lateral (CPFL). Si

bien esta es la principal zona involucrada con la WM, tam-

bién en este tipo de memoria, si bien en menor proporción,

intervendrían la corteza prefrontal medial (CPFm) y la corteza

prefrotal ventral (CPFV).

Si bien la CPFL, filogenéticamente más nueva, puede modu-

lar la corteza prefrontal órbitofrontal (CPFOF), filogenética-

mente más vieja, y esta inhibir a la amígdala, la ausencia de

conexión directa de la CPFL con la amígdala -señalan los

autores-, podría estar relacionado con el hecho de que la

terapia psicoanalítica requiera un plazo más largo para

alcanzar el efecto terapéutico, sobre todo en los trastornos de

ansiedad donde la extinción del temor aprendido desempeña

un papel central.

Gorman y Roose (2011) (21) sostienen que los avances en

neurociencia experimental, como así también en la teoría psi-

coanalítica, han hecho posible considerar mecanismos por

los cuales las psicoterapias psicodinámicas podrían operar en

el nivel celular y molecular.

En el citado trabajo, los autores proponen analogías entre 1)

los mecanismos y resultados del bloqueo de la reconsoli-

dación de memorias de miedo condicionado y 2) algunos

aspectos clave del proceso psicoanalítico.

Los autores consideran que una revisión de la biología del

miedo condicionado, que incluya las diferencias entre la

extinción y la inhibición de la reconsolidación, tendría rele-

vancia, aportando a la comprensión de la efectividad de la

terapia psicoanalítica.

Quizás el concepto más importante que presentan Gorman y

Roose, según ellos afirman, está basado en la observación de

que a diferencia de lo que ocurre con la extinción de una

memoria de miedo, el bloqueo de la reconsolidación de una

memoria de miedo nuevamente reactivada (y que en ese

momento es lábil) puede ser eliminada de manera perma-

nente de la memoria. De este modo, en los roedores, al reac-

tivar una memoria de miedo latente y manipularla, resulta en

una disrupción, siendo inclusive posible producir una com-

pleta eliminación de esa traza de memoria. Citando a Nader

y col. (2000) (22), los autores sostienen que subsiguientes

presentaciones del estímulo condicionado CS, independien-

temente del contexto, no tendrá ya el poder de producir

freezing. De esta forma, proponen Gorman y Roose, la neu-

rociencia molecular estaría sugiriendo los mecanismos que

diferencian los efectos benéficos de la terapia cognitivo

comportamental de aquellos de la terapia psicoanalítica.

Hacia una comprensión de los mecanismos moleculares

involucrados en las psicoterapias

Todos estos estudios, sin embargo, han investigado los cam-

bios cerebrales en el conjunto de los sistemas del cerebro.

Para entender los mecanismos más básicos relacionados con

la psicoterapia, deberían también estudiarse posibles cam-

bios moleculares y celulares.

Hasta ahora, y de acuerdo a Karlsson y col., sólo dos estudios

finlandeses han medido cambios a nivel molecular luego de

la psicoterapia, y de esta manera, testearon directamente la

hipótesis planteada por Kandel, quien propuso que la psi-

coterapia podría inducir cambios en la expresión de genes a

través del aprendizaje, por causar una alteración de la fuerza

de las conexiones sinápticas entre las células nerviosas e

induciendo cambios morfológicos en las neuronas. Resulta

interesante que en ambos estudios, la psicoterapia usada fue

psicodinámica. En el primero de ellos, llevado adelante por

Lehto y col. (2008) (23), 19 pacientes depresivos ambulato-

rios (8 de ellos con depresión atípica) recibieron psicoterapia

psicodinámica durante 12 meses. Se registraron las densi-

dades del transportador de serotonina en el cerebro medio y

de dopamina en el estriado usando imagenología cerebral

con SPECT con el radioligando [123I]nor-b-CIT antes y

después de la psicoterapia.

Los investigadores mostraron que la densidad del transporta-

dor de serotonina en el cerebro medio se incrementó signi-

ficativamente durante la psicoterapia en pacientes con

depresión atípica, pero no en pacientes con depresión sin

síntomas atípicos. No se registraron cambios en los niveles

del transportador de dopamina. Se cuestiona, en la

metodología de este estudio, la carencia de un grupo control.

En el otro estudio finlandés, del propio Karlsson, junto a

Hirvonen y col. (2010) (24), pacientes con MDD fueron

aleatorizados y recibieron psicoterapia psicodinámica de

corto plazo o fluoxetina. Antes de ser tratados y luego de 4

meses de tratamiento, se les realizó un estudio de PET uti-

lizando [carbonyl-11C] WAY-100635 (que mide la densidad

de los receptores de serotonina tipo 1A [R5HT1A] y el ligan-

do [11C] raclopride (que mide la densidad de los receptores

dopaminérgicos tipo 2/3. En los dos trabajos publicados, los

investigadores reportan que el resultado clínico en los dos

grupos de tratamiento fue similar en términos de las escalas

de síntomas standard (la remisión sintomática fue alcanzada

en el 59% de los pacientes y el 77% de los pacientes

reunieron criterios para respuesta).

Sin embargo, un análisis del cambio en la densidad del

receptor 5 HT1A en los grupos de tratamiento reveló un

incremento significativo en el grupo en psicoterapia, com-

parado con el grupo que recibió medicación, en el que no se

detectaron cambios.

La fluoxetina incrementó la unión del [11C] raclopride en el

tálamo lateral, mientras que no se observó cambio en el

grupo que recibió psicoterapia.

Numerosos estudios previos han encontrado cambios en la

unión del receptor 5 HT 1 A en el MDD que no se revierte por

Dr. Rafael Groisman



el tratamiento con ISRS. Esto podría significar que el proce-

so de recuperación en el MDD después de la psicoterapia es

diferente de la recuperación luego de la medicación.

Actualmente, las implicancias clínicas de estos hallazgos son

desconocidos, pero podrían estar relacionados con los estu-

dios que muestran diferencias en la tasa de recaída en el

MDD en los pacientes tratados con psicoterapia de aquellos

tratados con antidepresivos.

También dentro del grupo de estudios que relacionan pro-

cedimientos psicoterápicos y eventos moleculares, Cervenka,

Hedman y col. (2012) (25) investigan los cambios en la

unión al receptor dopaminérgico D2 (RD2) y la disminución

sintomática luego de la psicoterapia para el trastorno de

ansiedad social. Se ha sugerido que el sistema dopaminérgi-

co jugaría un rol en el trastorno de ansiedad social (SAD),

basándose parcialmente en estudios de imágenes que mues-

tran niveles reducidos de marcadores dopaminérgicos

estriatales en pacientes con esta afección, en comparación

con sujetos control. Sin embargo, señalan los autores, el sis-

tema dopaminérgico no había sido examinado aún en las

regiones frontales y límbicas que se propone juegan un rol

central en la fisiopatología del SAD. En este estudio, los

autores proponen que los niveles del R D2 extraestriatal

medidos con tomografía de emisión de positrones (PET)

podrían predecir la reducción de la sintomatología luego de

un tratamiento con terapia cognitivo conductual (TCC).

Nueve pacientes con SAD fueron examinados usando PET de

alta resolución y el radioligando de alta afinidad [11C] FLB

457, que es antagonista del R D2. El procedimiento se

realizó antes y después de 15 semanas de TCC. Los niveles

sintomáticos fueron evaluados usando la subescala de

ansiedad de la escala Liebowitz de ansiedad social

(LSASanx). Luego del tratamiento, hubo una reducción

estadísticamente significativa de los síntomas de ansiedad

social (P<0.005). En un análisis subsiguiente, región por

región, se encontraron correlaciones negativas entre el cam-

bio en el potencial de ligadura del R D2 y el cambio en la

(a–c) Imágenes de resonancia magnética donde se destacan la amígdala ( rojo) hipocampo (amarillo), corteza prefrontal dorsolateral (violeta),corteza prefrontal medial (azul) y corteza órbitofrontal (verde). (d–f) Imágenes del mismo paciente, obtenidas con el uso del ligando f [11C]FLB457, que corresponden a cortes coronal, sagital y horizontal.

Figura 4

Tomado de Cervenka y Hedman, 2012.

escla LSASanx en la corteza prefrontal medial y el hipocam-

po (P<0.05). De acuerdo a Cervenka, Hedman y col., este es

el primer estudio en reportar una relación directa entre el

cambio sintomático después de un tratamiento psicológico y

un marcador de neurotransmisión cerebral. Usando un

diseño de comparación intra-individual, el estudio sostiene

la hipótesis de atribuir un rol al sistema dopaminérgico en

regiones corticales y límbicas para comprender la fisiopa-

tología del SAD.

Mecanismos hormonales: Oxitocina

Si consideramos el proceso psicoterapéutico como un caso

especial de interacción y conducta social, donde se pone en

juego la ¨lectura de la mente¨, resulta de interés incluir en

este trabajo una referencia a los efectos de la oxitocina (Ox).

En efecto, Lucht, Barnow y col. (2012) (26) estudian las aso-

ciaciones del gen que codifica para el receptor de oxitocina

y la ¨lectura de la mente¨. En su estudio exploratorio sobre 76

individuos, los autores suman evidencia a la hipótesis que

sostiene que la aplicación de oxitocina intranasal incremen-

ta el reconocimiento de las emociones expresadas en el ros-

tro, tanto en sujetos normales como en aquellos que padecen

algún trastorno del espectro autista. Además, varias carac-

terísticas de la cognición social se han asociado con variantes

del gen que codifica para el receptor de oxitocina (OXTR).

La relación entre los estímulos ambientales, la liberación de

oxitocina y sus efectos, es estudiado por Nagasawa y col.

(2012) (27). El Cuadro 1 resume la información que aportan

estos investigadores.

Como señalé en el inicio de este trabajo, resulta en cierta

forma artificial la separación de algunas de estas temáticas

en apartados. Tal es el caso, por ejemplo, de los procesos

mnésicos y la oxitocina. En efecto, Toth, Neumann y Slattery

(2012) (28) relacionan el estudio de las memorias traumáti-

cas con los efectos de la oxitocina. Los autores señalan que

el incremento de la neurotransmisión oxitocinérgica durante

los eventos traumáticos, posiblemente impida la formación


de memorias aversivas. Por el contrario, el tratamiento con

oxitocina antes del entrenamiento de extinción del miedo,

puede demorar la extinción del miedo, por lo que se debería

ser cauto, aconsejan los autores, al indicar oxitocina para el

tratamiento del PTSD.

El rol de la empatía

Se considera que la empatía, es decir, la capacidad para

¨ponerse en el lugar del otro¨, juega un importante rol en la

comunicación humana, y dado que las psicoterapias repre-

sentan un caso especial de ésta, no podemos excluir una

referencia a sus mecanismos en este artículo.

Como explican Decety y col. (2012) (29), en los mamíferos,

la empatía es central para la vida en grupos sociales y para

el cuidado de los otros. Los autores proponen que la empatía

involucra una variedad de procesos neurobiológicos y subsis-

temas de procesamiento de información parcialmente diso-

ciables, cada uno de ellos con una singular historia evoluti-

va. Aún las formas más avanzadas y flexibles formas de

empatía en humanos se construyen sobre formas más bási-

cas y permanecen conectadas a los mecanismos subcorti-

cales y neurohormonales asociados con la comunicación

afectiva, el cuidado parental y los procesos de apego social.

Considerar la empatía dentro de un marco que reconoce tanto

la continuidad como los cambios dentro de una perspectiva

filogenética provee, según los autores, una comprensión más

rica de la empatía y los procesos neurobiológicos relacionados.

Por su parte, Zaki, Weber y col. (30), investigando las bases

neurales de la precisión empática, señalan que las teorías

respecto de la empatía sostienen que una exacta compren-

sión de las emociones de otra persona debería depender de

la acción de las regiones cerebrales vinculadas a los afectos,

actos motores, y actividad cognitiva de alto nivel. Los autores

proponen que los juicios empáticamente precisos, en com-

paración con los imprecisos, dependen del funcionamiento

de 1) estructuras del sistema de neuronas espejo, involu-

cradas en representaciones sensoriomotoras compartidas, y

2) regiones implicadas en la atribución de estados mentales,

correspondientes al surco temporal superior y la corteza pre-

frontal medial.

Los autores se preguntan cómo se producen los fenómenos

de la empatía. Sostienen que cierta arquitectura funcional

podría resultar esencial para proveer un mecanismo acorde,

en el cual la representación acción modularía la actividad

emocional. Por medio de estudios con Resonancia Magnética

Funcional (f MRI) demuestran que la ínsula podría ser un rele-

vo fundamental entre las representaciones de acción y las áreas

límbicas, donde residen las estructuras básicas de la emoción.

Los sujetos de estudio, durante tareas de observación e

imitación, activan las cortezas temporal superior y frontal

inferior, lo mismo que la amígdala y la insula. La resonancia

empática se produciría gracias a ese enlace, entre lo senso-

rio motor y lo límbico, donde la ínsula cumpliría un rol central.

De acuerdo a esta información, para concebir y comprender

los sentimientos de los otros tenemos que referir nuestra

resonancia empática a la experiencia de nuestro propio cuer-

po, e interrelacionarlas con las emociones ligadas al

movimiento. Para empatizar, sería necesario entonces evocar

las representaciones de acción ligadas a la emoción que esta-

mos presenciando. Se destaca, de esta forma, la importancia

de las huellas de memoria de las primeras representaciones,

frecuentemente previas al establecimiento del lenguaje.

Estímulos físicos

Función olfatoria

Respuestas conductuales

(conducta maternante,

cognición social, alivio de

la ansiedad, contacto

visual, confianza)Regulación de respuestas

fisiológicas y conduc-

tuales por oxitocina

Respuestas fisiológicas

producción de leche

alivio del dolor

disminución del estrés

Oxitocina

Estímulos auditivos

(vocalización del infante

humano)

Estímulo olfatorio

Estímulos visuales

(contacto visual)

Señalización social

que estimula la liberación

de OX

Cuadro 1

Modificado de Nagasawa y col. 2012

Oxitocina: regulación de su liberación y respuestas conductuales y fisiológicas

Dr. Rafael Groisman



Activación en la ínsula derecha (verde) y corteza frontal inferior derecha (azul) e izquierda (roja). Las series de tiempos relativos se correspondencon los colores y se normatizaron de acuerdo a la actividad total de cada región. El perfil de actividad de estas tres regiones es extremada-mente similar a través de toda la serie de tareas.

Figura 5

Mecanismos neurales de la empatía en Humanos: un relevo desde sistemas de la imitación hacia áreas límbicas Laurie Carr, Marco Iacoboni, Marie-Charlotte Dubeau, John C. Mazziottaand Gian Luigi Lenzi. PNAS | April 29, 2003 | vol. 100 | no. 9 | 5497-5502.

Imitación Observación

El trabajo de Carr y col. (2003) (31), citado por Zaki,

Weber y col., ilustra con la siguiente figura (Figura 5) las

bases neurobiológicas de la empatía.

La psicoterapia, el vínculo de apego y su neurobiología

Como señalan Insel y Young (2001) (32), citando al filósofo

Spinoza, el ser humano es un ¨animal social¨. En este senti-

do, considero que una reflexión sobre el correlato neuro-

biológico de la psicoterapia no puede excluir una referencia

al vínculo de apego. Los autores refieren que durante la déca-

da de los 90´ se comenzaron a dilucidar los mecanismos neu-

robiológicos del apego a nivel molecular y celular, como a

nivel sistémico. Para un estudio sobre apego y vasopresina,

véase Sánchez Toranzo (33).

Por su parte Finn (2012) (34), destaca tres hallazgos que

considera centrales en la actual investigación sobre apego,

neurobiología, psicopatología y psicoterapia:

(a) las fallas en el apego y los traumas tempranos están rela-

cionados con numerosas formas de psicopatología,

(b) una de las mayores secuelas de los traumas del neu-

rodesarrollo es la desorganización funcional del hemisferio

derecho,

(c) las intervenciones psicológicas que promueven experien-

cias emocionales, toma de conciencia y expresión son más

efectivas que aquellas que sólo se apoyan en la reestruc-

turación cognitiva. El autor, en base a lo anterior, sugiere

tener en cuenta que la relación entre paciente y psicoterapeuta

es más importante de lo que se la considera generalmente.

Landers y Sullivan (2012) (35) enfatizan en la importancia

que tiene para los infantes, en referencia a la supervivencia,

la relación de apego con el cuidador, dado que, por su

inmadurez, depende él. El apego es un proceso que requiere

que los niños identifiquen, aprendan, recuerden y se

acerquen a su figura de apego. Los autores revisan la neuro-

biología del apego en crías de ratas, y describen un circuito

neural especializado para promover la relación entre el

infante y el cuidador. Este circuito se relaciona con las

preferencias por el olor materno adquiridas por las crías, y

esta conducta guarda relación con el hiperfuncionamiento

del locus coeruleus y una gran liberación de norepinefrina

para producir cambios inducidos por la experiencia en el

bulbo olfatorio y la corteza piriforme anterior. Los estudios de

Landers y Sullivan los llevan a proponer que el circuito neu-

ral relacionado con el apego parece tener una función dual:

por un lado, mantener a las crías cerca del cuidador, pero

también dar forma a su conducta para enfrentar el entorno y

definir las emociones y cogniciones de largo plazo.

Mecanismos epigenéticos

Evidencia reciente, señalan Gavin, Chase y Sharma (2011)

(36) sugiere que las modificaciones covalentes de la platafor-

ma genómica en el cerebro, que es el ADN y las histonas que

lo rodean, proveen un mecanismo para que potencialmente

un recuerdo permanezca estable durante toda la vida. De

esta manera, el armado y desarmado de las memorias es

accesible a través de manipulaciones farmacológicas de

estas modificaciones. Esto tiene implicancias para las psi-

coterapias y la rehabilitación a largo plazo de los trastornos

del SNC. Los autores plantean como hipótesis que incre-

mentando el aprendizaje a través de la manipulación farma-

cológica de parámetros epigenéticos, actuando sobre la aper-

tura o cierre de la cromatina, los efectos de las psicoterapias

y la rehabilitación puede ser aumentado.

Conclusiones

En los últimos años se está desarrollando un consenso entre

los investigadores que sostiene que, si bien son aún pre-

liminares, los estudios que utilizan neuroimágenes para

medir el cambio producido por la psicoterapia llevará, a más

largo plazo, a una más profunda comprensión de cómo tra-



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un desarrollo en el cual estrategias psicoterapéuticas especí-

ficas pudieran ser diseñadas para alcanzar y hacer blanco en

circuitos cerebrales específicos. Además, la investigación

neurobiológica puede ayudar a refinar las teorías psicológicas

acerca de los procesos de cambio (Karlsson y col. 2012).

Por su parte, Cappas y col. (2005) (37) se pregunta ¿qué

podrían comenzar a aprender los psicoterapeutas de la neu-

rociencia?, y propone 7 principios para una psicoterapia

basada en el funcionamiento cerebral. Estas son las ideas

centrales: La información genética y el entorno interactúan

en el cerebro, dándole forma al individuo, que se transfor-

ma por la experiencia. Los sistemas de memoria en el cere-

bro son interactivos, es decir, el almacenamiento de la

memoria y el recuerdo dependen del contexto y no deberían

ser pensados como una perfecta descripción de lo que efec-

tivamente ocurrió. Los procesos cognitivos y emocionales tra-

bajan conjuntamente. Los vínculos y el apego proveen los

pilares para el cambio. La imaginería activa y estimula los

mismos sistemas cerebrales que aquello que es considerado

real, de acuerdo a un consenso. El cerebro puede procesar

información no verbal y no consciente. Para Cappas y col, en

el siglo XXI, y con una concepción más sofisticada, la psi-

coterapia es ¨una influencia ambiental estratégica y guiada

por el propósito de estimular el aprendizaje¨.

Por otra parte, y a pesar de esta interesante perspectiva,

sostenida por evidencia, frecuentemente se plantea el

interrogante: ¿por qué los psicoterapeutas deberían aprender

de sus disciplinas vecinas? Como señala Olds (2006) (38),

para el psicoanalista, quizás la información proveniente de la

neurociencia, la neuropsicología y la psicología evolutiva no

ejerza una influencia directa sobre la práctica psicoterapéu-

tica, llevando a que los psicoterapeutas cambien su manera

de escuchar o responder a sus pacientes. Este planteo, con-

tinúa Olds, podría facilitar la exclusión de los contenidos

correspondientes a las disciplinas mencionadas de la pro-

gramación curricular académica de los futuros psicoterapeu-

tas. Sin embargo, señala el mismo autor, es importante que

el psicoterapeuta evite el aislamiento y el ¨parroquialismo¨ al

que podría quedar confinado si no se abre a un mundo cien-

tífico más amplio. Por otra parte, la mente de los futuros

psicoterapeutas, pertenecientes a generaciones más

jóvenes, ya ha sido influenciada por los cambios culturales

que los avances de la neurociencia han determinado, por lo

que resulta de la mayor importancia que las escuelas de psi-

coterapia reflexionen hoy, respecto de los efectos de esa

influencia.

Dr. Rafael Groisman



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El compromiso médico

El compromiso médico

La profesión médica supone un compromiso por parte de lapersona que ha de llevar el título de médico. La calidad deldesempeño en esta profesión plantea como condición impor-tante una sincera y profunda vocación que impone una acti-tud de calidad profundamente humana. El profesional médi-co se encuentra frente al desafío de implementar la apli-cación de los conocimientos de la ciencia dentro de un marcode calidad y calidez humanas. Esto no significa que él debemanejarse con el equilibrio necesario para abordar seriamentela patología e implementar la terapéutica dentro de un marcoimportante de humanidad. Esto es por una parte un desafíoy por otra, un compromiso.La calidad de la atención debe ser una apuesta personal alenfrentar la lucha contra la enfermedad. Es importante queel médico se involucre en su quehacer hasta donde esteinvolucrarse no signifique quedar aprisionado. Este compromiso tiene su origen desde la más remotaantigüedad, pero donde se destacó especialmente fue en lasculturas griega y árabe.

Hipócrates y el compromiso médico

Hipócrates (siglo V a.C.) dejó en la medicina tanto occidentalcomo árabe, una tradición que se mantiene hasta hoy sigloXXI. Ello se debe, en gran medida, a la acción de Galeno, ungriego que ejerció la medicina en la Roma imperial del sigloII. Entre las cosas que dejó Hipócrates está el célebre jura-

mento hipocrático, cuya vigencia se mantiene hoy día. Estejuramento forma parte del corpus hipocráticum y se piensaque tiene sus orígenes en la obra de los pitagóricos. Galenoafirma que Hipócrates se vio en la necesidad de crear dichojuramento cuando empezó a enseñar su medicina a sus dis-cípulos. Es importante señalar aquí que los escritos deGaleno constituyeron el núcleo de la instrucción médica y dela enseñanza de la práctica casi hasta nuestros días.Desde el Renacimiento, algunas escuelas médicas comen-zaron a imponerlo al aprendiz de medicina, como una condi-ción al concluir su enseñanza. Después de la Segunda GuerraMundial, se fue generalizando la práctica de dicho juramento.En el período clásico de la civilización griega, el arte de curarno estaba orientado por la magia, sino por las respuestasclínicas de los pacientes. La observación de la clínica adquirióimportancia. En este período se crearon los primeros escritosrelacionado con el concepto ético del compromiso médico.Lo básico era que el médico actuara siempre teniendo encuenta el beneficio del enfermo, cosa que quedó para la pos-teridad incluido en el “primum non nocere”. El pensamiento ético que está en el Juramento Hipocrático,se ha mantenido en el tiempo con algunas variantes determi-nadas por los conceptos éticos y las circunstancias imperantes

Prof. Dr. Luis Allegro Presidente de la Sociedad de Ética en Medicina, AMA. Miembrodel Consejo Académico de Ética en Medicina, AcademiaNacional de Medicina. Ex Profesor Titular de Psicopatología yPsiquiatría, Universidad de Rosario. Full Member of the

International Psychoanalytic Association.

en cada comunidad. En la Declaración de Ginebra de 1948, seredactó la actualización que expongo a continuación:

Versión del juramento hipocrático de la Convención de

Ginebra

En la Convención de Ginebra de 1948, se propuso unaactualización del juramento hipocrático con el texto siguiente:En el momento de ser admitido entre los miembros de la pro-

fesión médica, me comprometo solemnemente a consagrar

mi vida al servicio de la humanidad. Conservaré a mis maes-

tros el respeto y el reconocimiento del que son acreedores.

Desempeñaré mi arte con conciencia y dignidad. La salud y

la vida del enfermo serán las primeras de mis preocupa-

ciones. Respetaré el secreto de quien haya confiado en mí.

Mantendré, en todas las medidas de mi medio, el honor y las

nobles tradiciones de la profesión médica. Mis colegas serán

mis hermanos. No permitiré que entre mi deber y mi enfer-

mo vengan a interponerse consideraciones de religión, de

nacionalidad, de raza, partido o clase. Tendré absoluto

respeto por la vida humana. Aún bajo amenazas, no admitiré

utilizar mis conocimientos médicos contra las leyes de la

humanidad. Hago estas promesas solemnemente, libremente,

por mi honor.

El compromiso médico en algunas comunidades

El Grupo de Bioética de la Sociedad Catalana de MedicinaFamiliar y Comunitaria ha elaborado un conjunto de principioséticos para los médicos de familia que deben cumplir comosi fueran un juramento. Son los siguientes:1) Dedicación: el centro de interés profesional de ser la aten-ción de la salud.2) Respeto: respetar en el paciente su dignidad, su intimidad,su derecho a tomar sus decisiones y mantener el secretosobre la información que adquiere.3) Proximidad emocional y afectiva: con el paciente.4) Lealtad: en la información y en todo aquello pertinente ala atención de la salud.5) Prudencia: en la conducción del tratamiento.6) Honradez: manteniendo al día los conocimientos médicos,consultando a otro colega cuando sea necesario.

El Sindicato Médico del Uruguay propone que la profesiónmédica se identifica por su saber y por el compromiso en laaplicación práctica de dicho saber. También aclara que elsaber debe ser considerado como conocimiento y como éticaen la praxis de un compromiso en la aplicación y regulaciónde las acciones médicas.

El saber médico es el patrimonio de la profesión médica. Éstesaber es necesario porque interviene muy activamente en eldesarrollo social. Por lo tanto, debe ser reconocido por la sociedad.

El compromiso en la práctica del saber debe expresarse dentrodel cuerpo de profesionales en cuanto a la capacidad de sudesarrollo, y debe reflejarse en la comunidad en el involu-cramiento de la gestión sanitaria.

é Sección éticaPor el Profesor Doctor Luis Allegro

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