pruebas clinicas para patologia osea articular y muscular 5 ed
TRANSCRIPT
Pruebas clínicas para patología
ósea, articular y muscular
Exploraciones, signos y síntomas
Pruebas clínicas para patología
ósea, articular y muscular
Exploraciones, signos y síntomas
Klaus Buckup
Johannes Buckup
Con la colaboración de Hans H. Pässler
5.ª edición revisada y ampliada
600 imágenes
Edición en español de la 5.ª edición de la obra original en alemán
Klinische Tests an Knochen, Gelenken und Muskeln
Copyright © 2012 Georg Thieme Verlag KG
Revisión científica:
Dr. Mariano Núñez-Samper Pizarroso
Doctor en Medicina y Cirugía
Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología
© 2014 Elsevier España, S.L.
Travessera de Gràcia, 17-21. 08021 Barcelona, España
Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.)
Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores,
traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores…). El principal beneficiario de ese
esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido.
Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye
a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya
existentes.
Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier
uso, fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor,
es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o
cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información.
ISBN edición original: 978-3-13-100995-1
ISBN edición española impresa: 978-84-458-2521-1
ISBN edición española electrónica: 978-84-458-2592-1
Depósito legal edición impresa: B. 23877-2013
Depósito legal edición electrónica: B. 23876-2013
Servicios editoriales: DRK Edición
Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones
de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la
investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los
fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos
aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la
vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible
del médico determinar la dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente en
función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los
directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas
o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
El editor
v
Prefacio a la quinta edición
La cirugía ortopédica y traumatológica ha experimentado un rápido desarrollo
en estos últimos años. El gran número de técnicas útiles disponibles, sobre todo
de tipo radiológico (radiografías digitales, ecografía, tomografía computarizada y
resonancia magnética), hace que con frecuencia se olvide la importancia de una
buena exploración física, la mayoría de las veces en perjuicio del paciente.
Sin embargo, tampoco resulta posible una adecuada valoración de la exploración
funcional sin disponer de los resultados de las pruebas correspondientes. A pesar
de ello, los hallazgos de la exploración clínica son fundamentales para un diagnós-
tico rápido y seguro. Prueba de la realidad de esta afirmación es la popularidad
que han tenido las ediciones previas de esta obra y el gran número de lenguas a
las que ha sido traducida.
La cuarta edición en alemán de esta obra recibió el premio Carl Rabl en 2010.
Los principales criterios que se exigen a una prueba diagnóstica son la precisión,
la fiabilidad y la reproducibilidad. La probabilidad de que los hallazgos de una prue-
ba diagnóstica concreta sean exactos y correctos viene condicionada por factores
inherentes a esta (p. ej., sensibilidad y especificidad) y también por la situación
clínica en la que se usa. Dado que múltiples artículos de investigación han valorado
la utilidad de prácticamente todas las pruebas, en esta obra se ha renunciado a
describir de forma detallada la fiabilidad y validez de cada una de ellas.
En esta obra se incluyen capítulos sobre las distintas pruebas empleadas para
la valoración de las alteraciones funcionales del aparato locomotor, la trombosis
venosa, la hemorragia de origen arterial y los trastornos del sistema nervioso
central. Se describen los pasos de cada una de estas pruebas de forma detallada,
partiendo de la colocación del paciente. Además, se recogen los posibles diagnós-
ticos que pueden plantearse a partir de los resultados. En cada una de las pruebas
se describen los distintos pasos más relevantes.
Muchas de las pruebas que se realizan para un cuadro patológico se diferencian
de forma poco llamativa, pero se llevan a cabo porque orientan la elección de
otras pruebas diagnósticas más típicas del proceso. Cada una de ellas debería ser
contemplada como una parte integral de la exploración global.
Todos los capítulos de este libro se han revisado y actualizado. Se han introduci-
do nuevas pruebas y se han tenido en consideración los comentarios de los lectores.
Prefacio a la quinta edición
vi
Los capítulos están organizados por regiones corporales. Cada capítulo co-
mienza con una introducción sobre la utilidad y realización de la prueba y luego
sigue con un diagrama de flujo que la resume y permite una primera orientación.
Este libro plantea una exploración dirigida de los pacientes, lo que permite un
diagnóstico más rápido.
Deseo agradecer la colaboración de la editorial Thieme, especialmente de las
señoras Antje-Karen Richter, Silvia Haller y Elke Plach y del profesor Hans Pässler,
que han participado en todas las fases de elaboración de esta nueva edición.
Mi padre, Klaus Buckup, creador original de este trabajo, falleció durante la ela-
boración de esta edición. Siempre estaré agradecido a su confianza, amor y apoyo.
Johannes Buckup
xvii
Fundamentos
Principios de la exploración
1. La exploración se debe realizar de forma sistemática.
2. Cuando el paciente entre en la sala de exploración, fíjese en su marcha, pos
tura, etc.
3. Empiece preguntando: ¿cuál es el motivo de su consulta?
4. Las cuatro preguntas clave:
j ¿Cuándo comenzó el dolor y cómo lo describiría? (de forma espontánea, tras
un traumatismo, gradual, urente, punzante, etc.)
j ¿Dónde se localiza el dolor? (local, irradiado → prolapso del disco interverte
bral, en relación con una articulación o músculo, etc.)
j ¿Cuándo percibe el dolor? (por la mañana, por la noche → depósitos de calcio
en el hombro, por la tarde)
j ¿En qué situación aparece el dolor? (tras el esfuerzo, en reposo, en determi
nadas posturas, etc.)
5. Consiga la confianza del paciente explicándole qué va a buscar, por qué y de
qué modo.
Evite provocar de forma innecesaria y prolongada el dolor. El paciente se lo
agradecerá.
6. Inspección:
No toque al paciente; anote antes lo que ve. William Osler.
j Postura:
– Posición de los hombros.
– Posición de las caderas.
– Diferencias en la longitud de las piernas.
– Marcha (normal, individual, patológica).
– Cojera (dolor, acortamiento, parálisis, hacia el interior o el exterior).
j Deformidades (axiales, contracturas de las extremidades o de la columna
vertebral).
j Perfil (edema, depresiones, atrofia).
j Piel (pigmentación, queratosis).
j Anomalías.
Fundamentos
xviii
7. Palpación:
j Puntos dolorosos.
j Piel (temperatura, sudoración).
j Tumefacciones.
j Derrame (intraarticular/extraarticular).
j Protrusión (dura, tensaelástica).
j Crepitación (retropatelar → signo de artrosis).
8. Exploración articular:
j Explore en primer lugar el lado sano (no afectado). De este modo se podrá
valorar la movilidad articular del individuo. El paciente además experimenta
cómo es la exploración y adquiere confianza.
j Explore inicialmente el movimiento activo, luego el pasivo y por último la
movilidad contra resistencia (documentación según el método neutro 0).
j Explore la movilidad contra resistencia en una posición neutra de la articu
lación o en una posición corporal relajada.
j Explore la movilidad varias veces para poder distinguir mejor el dolor.
j Explore los movimientos activos (individuales) y observe cuándo y en rela
ción a qué movimientos se produce el dolor. Por ejemplo, si el dolor durante
la abducción del hombro aparece entre 60° y 120° de movilidad, se deberá
sospechar un pinzamiento subacromial.
j Explore los movimientos pasivos (anatómicos). En general, éstos son algo
mayores que los movimientos activos. Compare las diferencias entre ambos
lados: hipomovilidad, hipermovilidad (laxitud), estable/inestable.
Registre la sensación al final de los movimientos:
– Ósea: limitaciones vinculadas con la presencia de osteofitos (p. ej., mo
vilidad del codo o rotación de la columna cervical).
– Elástica: sinovial, edematosa, atrapamiento del menisco.
– Capsular (p. ej., hombro congelado).
– Espástica (espasticidad refleja tras una lesión).
j Explore la sensibilidad, la función motora, los reflejos propioceptivos y
nociceptivos y los pulsos arteriales periféricos.
j La exploración de los movimientos activos y pasivos debería permitirle va
lorar la potencia muscular para descartar posibles deficiencias neurológicas.
Esta exploración muscular permite valorar la potencia motora de todos los
músculos sometidos a inervación voluntaria de una extremidad de forma
gradual.
Fundamentos
xix
Escala del rendimiento muscular activo
Grado Valoración Porcentaje de
potencia muscular (%)
Hallazgos clínico-neurológicos
5 Normal 100 Amplitud de movimiento completa
frente a resistencia intensa
4 Buena 75 Amplitud de movimiento completa
frente a resistencia débil
3 Débil 50 Amplitud de movimiento completa
frente a la gravedad
2 Bastante débil 25 Amplitud de movimiento completa
sin el efecto de la gravedad
1 Insuficiente 10 Amplitud de movimiento incompleta
durante la actividad visual o palpable
0 Nula 0 Parálisis completa, ausencia completa
de contracción
Fundamentos
xx
Del dolor al diagnóstico.
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 1
1 Columna vertebral
Los síndromes dolorosos de la columna vertebral resultan difíciles de clasificar
dada la gran variabilidad de diagnósticos diferenciales posibles.
La descripción como síndrome de la columna cervical o lumbar es imprecisa y
no aporta información sobre el lugar ni el tipo de alteración.
Una vez obtenida la anamnesis, y antes de proceder a la exploración de la
columna vertebral, hay que realizar una exploración corporal general para valorar
la presencia de alteraciones externas que pueden influir sobre la propia columna.
Dicha exploración se inicia con la inspección. Además de observar la posición
global del cuerpo, se debe valorar la posición de los hombros y la pelvis (altura de
los hombros, comparación de las dos escápulas, altura de las crestas ilíacas, in-
clinación de las mismas en ambos lados) y también la silueta de la espalda (plana,
encorvada, hundida).
A la palpación se pueden definir las alteraciones del tono muscular, como las
contracturas y las zonas de tensión muscular, y también se pueden identificar los
puntos cuya presión provoca dolor. También se tiene que valorar la movilidad de
la columna de forma global y segmentaria, tanto de un modo activo como pasivo.
Cuando se aborda un síndrome vertebral, en primer lugar se debe determinar
la localización y el tipo de alteración. Los procesos destructivos, inflamatorios
o degenerativos extensos se asocian a un cuadro clínico evidente con las con-
siguientes alteraciones radiológicas o de laboratorio. Los estudios radiológicos,
junto con otras pruebas complementarias, permitirán establecer un diagnóstico
de sospecha. La selección de las distintas pruebas complementarias dependerá de
la duda diagnóstica. Por ejemplo, si se sospecha una alteración ósea será mejor
elegir una tomografía computarizada que una resonancia magnética, dado que la
primera tiene una buena capacidad de resolución por contraste entre el hueso y
los tejidos blandos y la segunda define mejor los tejidos blandos. La clasificación
clínica de los síndromes de la columna provocados por alteraciones musculares o
ligamentosas resulta muy difícil.
Dado que resulta complicado que los estudios radiológicos y de laboratorio
sean capaces de diagnosticar el proceso patológico en este tipo de alteraciones de
la columna, el diagnóstico manual terapéutico de orientación funcional adquiere
una tremenda importancia.
1
Columna vertebral
2
Se deben valorar las alteraciones cutáneas (hiperalgesia, pliegue cutáneo de
Kibler), la tensión muscular, las alteraciones en la movilidad con fallo en la am-
plitud articular, las alteraciones funcionales con movilidad reducida por dolor y
el dolor radicular.
La exploración se realiza siguiendo las distintas zonas y segmentos de la columna.
Las dos vértebras vecinas se encuentran unidas por numerosos ligamentos,
de forma que la amplitud de movimiento de las articulaciones intervertebrales
es muy escasa.
La suma total de estos movimientos en todas las articulaciones de la columna
se traduce en una notable movilidad de la columna, aunque muy cambiante indi-
vidualmente (fig. 1.1), y del tronco. Los principales movimientos de la columna son
la flexión y la extensión en el plano mediano, la inclinación lateral o flexión lateral
(en el plano frontal) y la rotación (en el eje longitudinal). La columna cervical es la
que más amplitud de movimientos tiene. Es la más móvil, pero también la que más
riesgo tiene de sufrir alteraciones de la columna vertebral. Aproximadamente un
50% de la flexión y la extensión tiene lugar entre el occipucio y C1; el 50% restante
se reparte de forma más o menos regular entre los demás segmentos cervicales,
sobre todo entre C5 y C6.
Aproximadamente un 50% de la rotación tiene lugar entre C1 (atlas) y C2 (axis);
el 50% restante se reparte por igual entre las otras cinco vértebras cervicales.
La rotación y la flexión lateral de la columna torácica tienen lugar principalmente
en la parte distal de la misma, es decir, en la columna toracolumbar. A nivel de la
columna lumbar las apófisis articulares tienen una orientación principalmente sa-
gital, de forma que predominan la extensión y la flexión (anteflexión y retroflexión),
junto con la flexión lateral. La capacidad de rotación a este nivel está muy limitada.
La exploración neurológica permite identificar puntos sensibles y paresias en
las extremidades inferiores. Dentro de ella se incluye también la exploración de
los reflejos musculares para valorar posibles signos de lesión nerviosa por tracción.
Cuando se explore la columna vertebral, siempre se debe recordar que pueden
existir algunas enfermedades extravertebrales que se manifiesten como dolor
vertebral.
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
3
Amplitud de movimientos de la columna
vertebral (método neutro 0)
Fig. 1.1 a-h
a Flexión/extensión.
b Inclinación lateral.
c Rotación en posición media 80°/0°/80°, en flexión 45°/0°/45° (entre C0 y C1),
en extensión 60°/0°/60°.
d-e Extensión de la columna: en bipedestación (d), en decúbito prono (e).
f Inclinación lateral de la columna vertebral.
g Rotación del tronco.
h Movimiento global de la columna en flexión: AC = flexión de la articulación
de la cadera; T = amplitud total de movimiento; DDS: distancia dedos-suelo.
1
Columna vertebral
4
Fig. 1.2 Dolores vertebrales.
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
5
1
Columna vertebral
6
Prueba de distancia dedos-suelo (DDS)
Mide la movilidad de la columna en su conjunto durante la flexión (DDS en cm).
▶Procedimiento. Paciente en bipedestación o sentado en el lugar de exploración.
Con las rodillas extendidas debe inclinarse y aproximar los brazos/manos extendidos
hacia los pies de forma simétrica. Se mide la distancia entre las puntas de los dedos
y el suelo o se describe hasta qué altura llegan los dedos (rodilla, parte media de
la tibia) (fig. 1.1h).
▶Valoración. En esta prueba se valora un movimiento combinado en el que par-
ticipa la columna y las articulaciones del tronco. Un buen movimiento del tronco
puede compensar parcialmente una rigidez de la columna. Además de la distancia,
se debe valorar el perfil de la columna en flexión (cifosis armónica, cifosis fija).
Si se encuentra un aumento de la distancia entre las puntas de los dedos y el
suelo, el dato será inespecífico y dependerá de:
1. La movilidad de la columna lumbar.
2. El acortamiento de la musculatura isquiocrural.
3. La existencia de un signo de Lasègue.
4. La función del tronco.
La distancia dedos-suelo tiene importancia en una exploración clínica bien rea-
lizada y para controlar los efectos de un tratamiento.
Signo de Ott
Mide la flexibilidad de la columna torácica.
▶Procedimiento. Paciente en bipedestación. Se marca la apófisis espinosa de C7
y un punto 30 cm caudal a ella. En flexión, la distancia aumenta 2-4 cm, mientras
que en extensión máxima (reclinación) se reduce 1-2 cm.
▶Valoración. Las alteraciones degenerativas inflamatorias de la columna limitan
la movilidad de la misma y reducen la flexibilidad de las apófisis espinosas.
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
7
Signo de Schober
Mide la flexibilidad de la columna lumbar.
▶Procedimiento. Paciente en bipedestación. Se realizan dos marcas sobre la piel,
una a nivel de la apófisis espinosa de S1 y otra 10 cm craneal a la anterior. En
flexión, la distancia entre estas dos marcas aumenta hasta unos 15 cm, mientras
que en extensión máxima se reduce hasta 7-9 cm.
▶Valoración. Las alteraciones degenerativas inflamatorias de la columna limitan
la movilidad de la misma y reducen la flexibilidad de las apófisis espinosas.
Prueba del pliegue cutáneo de Kibler
Exploración inespecífica de la espalda.
▶Procedimiento. Paciente en decúbito prono con los brazos paralelos al tronco.
El explorador coge un pliegue de piel entre los dedos índice y pulgar y lo «hace
rodar» a lo largo de la espalda o de las extremidades en dirección transversal a
los dermatomas.
Fig. 1.3 a-c Signo de Ott-Schober (ejemplo).
a Posición erguida.
b Flexión.
c Extensión.
1
Columna vertebral
8
▶Valoración. En esta prueba se valora cualquier diferencia regional en el estira-
miento de la piel, además de la consistencia de los pliegues (edematosos, rígidos)
y posibles zonas en las que no se puede desplazar la piel. La palpación permite
valorar rigidices musculares superficiales o profundas y también disfunciones
vegetativas (aumento de la temperatura, mayor producción de sudor). Los lugares
que presentan una hiperalgesia muestran unos pliegues duros, que no pueden
pellizcarse y que no se desplazan. El paciente referirá dolor. La identificación de
zonas de hiperalgesia, rigidez muscular y disfunción vegetativa indica que existen
alteraciones en las pequeñas articulaciones de la columna o en las articulaciones
intercostales.
Pruebas torácicas
Prueba de compresión del esternón
Identificación de una fractura costal.
▶Procedimiento. Decúbito pronto. El explorador comprime con las dos manos
el esternón.
▶Valoración. La aparición de un dolor localizado en la región anterior del tórax
puede deberse a una fractura costal.
Un dolor a nivel esternal y vertebral sugiere un bloqueo costal o vertebral.
Fig. 1.4 Prueba del pliegue
cutáneo de Kibler.
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
9
Prueba de compresión de las costillas
Identificación de un bloqueo a nivel de las costillas/vértebras o las costillas/es-
ternón o de una fractura costal.
▶Procedimiento. Paciente sentado. El explorador se coloca detrás del paciente
y le rodea el tórax con los brazos aplicando compresión en dirección sagital y
horizontal.
▶Valoración. Al presionar las costillas se refuerza el movimiento de las articula-
ciones esternocostales y costotransversales o costovertebrales. Cuando existe un
bloqueo articular o alguna otra irritación de estas articulaciones, esta maniobra
provoca un dolor localizado.
El dolor localizado a nivel de una costilla o en el espacio intercostal indica una
fractura costal o una neuralgia del nervio intercostal.
Prueba del perímetro torácico
Se mide el perímetro del tórax en inspiración y espiración profunda.
▶Procedimiento. Paciente sentado o en bipedestación con los brazos paralelos al
tronco. Se mide la diferencia del perímetro del tórax en inspiración y espiración
máxima; por encima de las mamas en las mujeres y por debajo de las mamilas
en los varones.
El valor de esta diferencia entre la inspiración y la espiración máxima debe
oscilar entre 3,5 y 6 cm.
Fig. 1.6 Prueba de compresión
de las costillas.
Fig. 1.5 Prueba de compresión
del esternón.
1
Columna vertebral
10
▶Valoración. En la enfermedad de Bechterew se produce una limitación de la
amplitud torácica (en general las alteraciones de la inspiración/espiración son
indoloras). Si además de limitación de la amplitud torácica se produce una ins-
piración o espiración limitada y dolorosa, se debe sospechar un bloqueo costal o
vertebral, procesos pleurales de tipo inflamatorio o tumoral o una pericarditis. En
el asma bronquial y el enfisema se producen limitaciones indoloras en la espiración.
Prueba de Schepelmann
Diferenciación entre los dolores torácicos.
▶Procedimiento. Paciente sentado. Se pide al paciente que incline la columna
primero hacia un lado y luego hacia el otro.
▶Valoración. La aparición de dolor en el lado cóncavo sugiere una neuralgia
intercostal, mientras que la afectación del lado convexo indica una pleuritis. Las
fracturas costales duelen con ambos movimientos vertebrales.
Fig. 1.8 Prueba
de Schepelmann.
Fig. 1.7 a y b Prueba del perímetro torácico.
a En espiración máxima.
b En inspiración máxima.
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
11
Pruebas para la columna cervical (CC)
Los procesos patológicos de la columna cervical suelen guardar relación sobre
todo con alteraciones degenerativas de los ligamentos y, en consecuencia, de las
articulaciones vertebrales (espondilosis, espondiloartrosis, artrosis uncovertebral).
Los fenómenos de irritación y compresión mecánica afectan a las estructuras vas-
culares y neurógenas vecinas y se traducen en cefaleas cervicales y en síndromes
cervicales radiculares. La arteria vertebral puede verse también afectada como
consecuencia de los trastornos degenerativos crónicos de la columna cervical. La
rotación de la cabeza provoca en estos casos una compresión de la arteria vertebral.
Entre los signos típicos de la irritación (estenosis, angulación) de la arteria verte-
bral del mismo lado (signo de Barré-Liéou) se incluyen vértigo, náuseas, alteracio-
nes visuales, síncope y nistagmo. Los pacientes con signo de Barré-Liéou positivo
no deben someterse a maniobras de manipulación de la columna cervical.
Fig. 1.9 Vista lateral de la cabeza
y la columna cervical.
Fig. 1.10 Vista anterior de la
columna cervical. Representación
de la salida de las raíces nerviosas y del
trayecto de la arteria vertebral.
1
Columna vertebral
12
Cribado de la rotación de la CC
La movilidad conjunta de la columna cervical es la suma del movimiento entre la
cabeza y el cuerpo de la primera vértebra cervical y los demás segmentos de
la columna vertebral cervical. Muchos factores influyen en dicha movilidad: la
flexibilidad de los ligamentos, la posición de las apófisis articulares de las articu-
laciones facetarias y la tensión del aparato ligamentoso de la CC y de las cápsulas
articulares. En flexión, el radio de movimiento de la CC es mayor en las mujeres que
en los varones. La movilidad de la CC depende de la edad. El grado de rotación entre
C1 y C2 aumenta con la edad en comparación con lo que sucede en otros segmentos
vertebrales cervicales. La movilidad pasiva de la CC es mayor en decúbito prono
que la movilidad activa o pasiva en bipedestación. Esto se explica porque, al es-
tar sentado, el peso de la cabeza y la tensión muscular aumentan. La movilidad
pasiva al aplicar presión en los extremos del movimiento sólo se debe valorar en
paralelo con el movimiento activo. Si la movilización masiva con presión es normal
e indolora, se podrá también explorar la movilidad de la CC en los extremos del
movimiento en flexión, extensión e inclinación lateral, además de en rotación.
Estos movimientos en distintas direcciones permiten valorar las estructuras
ligamentosas y musculares anteriores, posteriores y laterales, incluida la función
de la arteria vertebral. La presión aumentada en los extremos del movimiento
puede ocasionar distintos síntomas:
j Irritación nerviosa (síntomas radiculares).
j Irritación de las articulaciones intervertebrales (dolor localizado).
j Afectación de la arteria vertebral (mareos, náuseas).
Tabla 1.1 Pasos en el diagnóstico de los síndromes irritativos radiculares de la región
cervical.
Flexión de la CC C1-C2 (plexo cervical)
Flexión lateral de la CC C1 (plexo cervical)
Elevación del hombro C5-C7 (nervio torácico largo)
Abducción del hombro C4-C6 (nervio circunflejo)
Flexión de la articulación del codo y/o extensión de la articulación de la mano C5-C6
(nervio musculocutáneo, nervio radial)
Extensión de la articulación del codo y/o flexión de la articulación de la mano C7-C8
(nervio radial)
Extensión de la muñeca y/o desviación cubital C6-C8 (nervio radial, ramo profundo)
Abducción y/o aducción de los músculos intrínsecos de la mano C8-T1 (nervio cubital,
ramo profundo)
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
13
Fig. 1.11 a y b Cribado
de la rotación de la CC.
a En rotación máxima
a la derecha.
b En rotación máxima
a la izquierda.
▶Procedimiento. Paciente sentado erguido. El explorador coloca las dos manos
en la región parietal de la cabeza del paciente y la extiende (estira) con suavidad
desde la posición neutra y la rota hacia los dos lados de forma alternante.
▶Valoración. Se debe comparar la amplitud de movimiento de ambos lados. En
las personas normales se aprecia cierta elasticidad al final del movimiento, que
se sustituye por un endurecimiento en los pacientes con alteraciones funcionales.
Las limitaciones de la movilidad con dolor indican una disfunción segmentaria
(artrosis, bloqueo, inflamación, acortamiento muscular). Cuando aparece una
limitación de la rotación con interrupción brusca del movimiento y dolor dentro
de la amplitud de movimiento, se debe sospechar una alteración degenerativa,
principalmente en el tercio medio de la columna cervical (espondilosis, espondi-
loartrosis, uncartrosis).
Una interrupción suave del movimiento se puede relacionar con un acorta-
miento de los músculos extensores largos del cuello o del músculo largo del cuello.
Prueba de rotación de la cabeza en extensión máxima
Valoración de la función de la parte inferior de la columna cervical.
▶Procedimiento. Paciente sentado. El explorador sujeta la cabeza del paciente
colocando una mano en la nuca y la otra en la barbilla y la extiende de forma pasiva
(la inclina hacia atrás) y la rota hacia los lados. El movimiento se acompaña de una
ligera inclinación lateral de las vértebras cervicales.
▶Valoración. En la extensión máxima se queda bloqueada la articulación de la
cabeza y la rotación ocurre principalmente a nivel de los segmentos inferiores de
la columna cervical y de la unión cervicotorácica. La aparición de una limitación
del movimiento con dolor indica una disfunción segmentaria, cuyas causas
1
Columna vertebral
14
pueden ser alteraciones degenerativas de la CC media o inferior (espondilosis,
espondiloartrosis, uncartrosis). Si este movimiento provoca vértigo se debería
sospechar una alteración del riego sanguíneo relacionada con alteraciones en la
arteria vertebral.
Prueba de rotación de la cabeza en flexión máxima
Valoración de la función de la parte superior de la columna cervical.
▶Procedimiento. Paciente sentado. El explorador sujeta la cabeza del paciente
colocando una mano en la nuca y la otra en la barbilla y la flexiona de forma pasiva
(la inclina hacia delante) y la rota hacia los lados. El movimiento se acompaña de
una ligera inclinación lateral de las vértebras cervicales.
▶Valoración. Cuando la flexión es máxima, los segmentos distales a C2 que-
dan rígidos y la rotación ocurre principalmente a nivel de las articulaciones
atlantooccipital y atlantoaxial. La aparición de limitaciones de la movilidad
con dolor indica una disfunción segmentaria, sobre todo secundaria a causas
Fig. 1.12 a-c Prueba de rotación
de la cabeza en extensión máxima.
a Extensión.
b Rotación a la derecha.
c Rotación a la izquierda.
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
15
degenerativas, inestabilidad o alteraciones inflamatorias. Si aparecieran además
síntomas vegetativos, especialmente cuadros de vértigo, se deberían realizar
pruebas complementarias.
Prueba de función segmentaria de la columna cervical
▶Procedimiento/valoración. Para poder explorar de forma directa la función seg-
mentaria de la columna cervical, el explorador debe colocarse al lado del paciente.
Con una mano debe rodear la cabeza del paciente, de forma que su codo quede
a la vista del paciente, y debe colocar la superficie cubital del índice de la misma
mano sobre el arco de la vértebra superior de la articulación cuyo movimiento se
desee explorar. El dedo que realiza la palpación de la mano contralateral valorará
la movilidad segmentaria. Realizando una tracción suave con la mano superior se
pueden explorar los desplazamientos segmentarios dorsales y laterales. Con la
misma postura se puede controlar también la rotación segmentaria.
Fig. 1.13 a-c Prueba de rotación
de la cabeza en flexión máxima.
a Flexión.
b Rotación a la derecha.
c Rotación a la izquierda.
1
Columna vertebral
16
Para el diagnóstico segmentario de la región cervicotorácica en flexión y exten-
sión, se fija con una mano la cabeza y con los dedos de la otra se palpan las tres
apófisis espinosas vecinas. Realizando un movimiento de flexión y extensión pasiva
se puede valorar la amplitud de movimientos de los segmentos correspondientes
mediante la estimación de la movilidad de las apófisis espinosas.
Prueba de Soto-Hall
Prueba de función inespecífica para la columna cervical.
▶Procedimiento. El paciente en decúbito prono debe elevar la cabeza de forma
activa tratando de acercar lo máximo posible la barbilla al tórax. Después, el
explorador realiza una flexión pasiva de la cabeza y al mismo tiempo realiza una
ligera presión sobre el esternón con la otra mano.
▶Valoración. La aparición de dolor en la nuca al presionar con suavidad el es-
ternón durante la elevación pasiva de la cabeza indica una enfermedad ósea o
ligamentosa de la columna cervical. La aparición de dolor por tracción durante
la elevación activa de la cabeza sugiere en primer lugar un acortamiento de la
musculatura cervical.
Fig. 1.14 Prueba de función
segmentaria de la CC.
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
17
Prueba de percusión
▶Procedimiento. El explorador percute suavemente sobre las apófisis espinosas
de todas las vértebras manteniendo una ligera flexión de la columna cervical.
▶Valoración. La aparición de un dolor localizado no radicular indica una fractura o
alteración de la función muscular o ligamentosa. Los síntomas radiculares sugieren
una lesión de los ligamentos con irritación de las raíces nerviosas.
Prueba de O’Donoghues
Distinción entre los dolores cervicales de origen ligamentoso y muscular.
▶Procedimiento. En primer lugar se inclina la cabeza del paciente (sentado) hacia
los dos lados. A continuación se indica al paciente que incline la cabeza hacia cada
uno de los lados contra la resistencia que ejerce la mano del explorador, que debe
estar colocada sobre la sien y la mandíbula.
▶Valoración. La aparición de dolor durante este movimiento activo de la cabeza
con una tensión isométrica de los músculos paravertebrales, sobre todo ipsilate-
rales, aunque también contralaterales, sugiere una disfunción muscular. El dolor
que aparece durante la inclinación lateral pasiva de la CC sugiere una alteración
ligamentosa o degenerativa articular.
Fig. 1.15 Prueba de Soto-Hall. Fig. 1.16 Prueba de percusión.
1
Columna vertebral
18
Maniobra de Valsalva
▶Procedimiento. El paciente (sentado) trata de sacar el pulgar de la boca so-
plando.
▶Valoración. Esta maniobra aumenta la presión intramedular, lo que pone de
manifiesto los procesos ocupantes de espacio a este nivel, como el prolapso del
disco, los tumores, las estenosis secundarias a osteofitos y la tumefacción de los
tejidos blandos. La sintomatología será de tipo radicular y se localizará en el
dermatoma afectado. Esta maniobra debe realizarse con mucho cuidado, porque
pueden producirse alteraciones de la consciencia tanto durante la realización de
la misma como después. Durante esta maniobra se puede producir una alteración
en el riego cerebral.
Fig. 1.17 a-d Prueba de O’Donoghues.
a-b Movimiento pasivo.
c-d Movimiento activo contra resistencia.
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
19
Prueba de Spurling
Valoración del dolor en la articulación facetaria y la irritación de las raíces ner-
viosas.
▶Procedimiento. Paciente sentado. Primero inclina y rota la cabeza lateralmente
en dirección al lado no afectado y luego al afectado. El explorador se coloca detrás
del paciente y coloca la mano encima de la cabeza de éste, al tiempo que con la
otra mano golpea con suavidad sobre la mano que se apoya en la cabeza. Cuando el
paciente tolera este primer paso de la exploración, se repite la prueba extendiendo
más la columna cervical.
▶Valoración. El resultado de la prueba se considera positivo cuando aparece un
dolor irradiado en el brazo del paciente desde la columna cervical. La extensión
simultánea de la CC estenosa los agujeros intervertebrales un 20-30%. Cuando el
paciente presenta una estenosis cervical, espondilosis, osteofitos, atrofia de las
articulaciones facetarias o protrusión del disco vertebral, los agujeros ya serán
más estrechos de lo normal.
Se considera que la prueba es negativa cuando no se produce dolor cervical ni
tampoco dolor irradiado en el hombro y el brazo. Los dolores que se irradian hacia
el brazo siguiendo los dermatomas sugieren una irritación de las raíces nerviosas.
Este movimiento agrava los dolores radiculares previos.
Fig. 1.18 Prueba de Valsalva. Fig. 1.19 Prueba de Spurling.
1
Columna vertebral
20
Las mialgias y los cuadros secundarios a un traumatismo con distorsión de la
CC pueden asociarse a dolor en el lado contralateral. Este dato se describe como
signo de Spurling inverso y se relaciona con la aparición de dolor en el lado de la
musculatura que se estira en relación con la tracción o alteración funcional por
acortamiento de los músculos.
▶Observación. Los dolores que aparecen en el lado cóncavo sugieren una irritación
de la raíz nerviosa o una patología facetaria (signo de Spurling).
Los dolores que aparecen en el lado convexo indican un dolor por tracción mus-
cular (signo de Spurling inverso).
La prueba de Spurling es una prueba de compresión cervical agresiva. Los
pacientes deben ser avisados antes de cada paso de la exploración. No se debe
realizar esta prueba en pacientes con fracturas vertebrales, luxaciones o ines-
tabilidad de la CC.
Prueba de distracción de la CC
Orientada a distinguir los dolores cervicales/de hombro/de brazo de origen radi-
cular y ligamentoso/muscular.
▶Procedimiento. Paciente sentado. El explorador sujeta la cabeza del paciente
por debajo de la mandíbula y el occipucio y realiza una tracción axial en sentido
craneal.
Fig. 1.20 a y b Prueba de distracción de la CC.
a Posición neutra.
b Rotación.
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
21
▶Valoración. Esta tracción sobre la columna cervical descarga de forma es-
calonada o segmentaria los ligamentos y las raíces nerviosas cuando se producen
movimientos de deslizamiento simultáneos de las articulaciones vertebrales.
La disminución de las molestias radiculares, incluso durante los movimientos
de rotación pasivos, en relación con la tracción indica una irritación provocada
por los ligamentos de las raíces nerviosas. Cuando el dolor aumenta cuando se
aplica la tracción y el movimiento de rotación, se debe plantear una alteración
funcional de origen muscular/ligamentoso o articular/degenerativo de la co-
lumna cervical.
Prueba de Elvey (prueba de estrés sobre la extremidad
superior)
Los cambios de la posición de las articulaciones del codo, el hombro o la mano
provocan tensión sobre los nervios responsables de la inervación de las extremi-
dades superiores.
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. En todas estas pruebas se deben
fijar los hombros con la mano que realiza la exploración en sentido proximal-
ventral; la otra mano se usa para colocar el brazo en una serie de posiciones
determinadas. Las pruebas de Elvey son equivalentes a la prueba de Lasègue para
la extremidad inferior. Fueron descritas por el autor que les da nombre y se pueden
dividir en cuatro maniobras exploratorias.
▶Prueba 1. Se abduce el hombro a 110°, se extiende el codo, se supina el antebrazo
y se extienden las articulaciones de la muñeca, los dedos y la mano. Estructuras
nerviosas afectadas: nervios mediano e interóseo anterior, C5, C6, C7.
▶Prueba 2. Se abduce el hombro a 10°, se extiende el codo, se supina el antebrazo
y se extienden las articulaciones de la muñeca, los dedos y la mano. A partir de
esta posición se realiza una rotación externa del hombro. Estructuras nerviosas
afectadas: nervios mediano, musculocutáneo y circunflejo
▶Prueba 3. Se abduce el hombro a 10°, se extiende el codo, se prona el ante-
brazo, se flexiona la mano y se abduce en dirección cubital y se flexionan los
dedos y la muñeca. Se rota el brazo hacia dentro. Estructura nerviosa afectada:
nervio radial.
▶Prueba 4. Se va realizando una abducción progresiva de 10° a 90° y se gira la
mano hacia la oreja, de forma que el codo quede en flexión máxima y el antebrazo
en supinación. La articulación de la mano se extiende y se abduce en sentido radial
y los dedos y la muñeca se extienden. El hombro se somete a una rotación externa.
Estructuras afectadas: nervio cubital, C8 y T1.
▶Valoración. Estas maniobras provocan un estrechamiento de los agujeros in-
tervertebrales, lo que agrava todavía más los dolores radiculares ya existentes.
La aparición de dolor local en la CC sin síntomas radiculares indica una irritación
1
Columna vertebral
22
facetaria. Los dolores en la vertiente convexa de la CC indican una disfunción mus-
cular (del músculo esternocleidomastoideo, por ejemplo).
▶Observación. La prueba no sólo orienta sobre la causa del dolor, sino que también
indica si el tratamiento puede tener éxito (medidas de fisioterapia manual).
Prueba de estrés sobre el plexo braquial
Modificación de la prueba de Elvey para valorar las alteraciones motoras y de la
sensibilidad por compresión del plexo braquial.
▶Procedimiento. El paciente permanece sentado y abduce y realiza rotación
externa de ambos brazos, hasta que siente dolor o no puede proseguir. En ese
momento baja los dos brazos, hasta que desaparezcan los síntomas. El explorador,
situado detrás del paciente, fija ambos brazos en esta posición y pide al paciente
que realice una flexión lenta de la articulación del codo y trate de colocar las
manos en la nuca.
▶Valoración. Cuando los síntomas se reproducen cuando se flexiona el codo, la
prueba se considera positiva. En esta exploración se valoran principalmente el
nervio cubital y las raíces nerviosas C8 y T1. Cuando aumenta la flexión (flexión
de la cabeza), aumentan los síntomas.
Fig. 1.21 a-d
Prueba de Elvey
(prueba de estrés
sobre la extremidad
superior).
a Prueba 1.
b Prueba 2.
c Prueba 3.
d Prueba 4.
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
23
▶Observación. En una variante de la prueba el paciente abduce el brazo a 90° con
la articulación del codo en flexión completa. A continuación extiende el codo. Un
resultado positivo de la prueba con síntomas radiculares indica posible lesión del
plexo braquial (signo de Bikele).
Prueba de caudalización del hombro
▶Procedimiento. El paciente permanece sentado y en esta posición se presiona
sobre los hombros en dirección caudal y se realiza una flexión lateral de la columna
cervical hacia el lado opuesto. Siempre se debe realizar la prueba bilateral.
Fig. 1.22 a-d Prueba de estrés sobre el plexo braquial.
a Abducción y rotación externa.
b Flexión del codo y colocación de las manos en la nuca.
c Signo de Bikele: abducción del brazo a 90° manteniendo el codo en flexión completa.
d Signo de Bikele: extensión de la articulación del codo.
1
Columna vertebral
24
▶Valoración. La aparición de síntomas radiculares indica una adherencia en el saco
dural y/o las raíces nerviosas. Si el dolor se intensifica durante la realización de la
prueba, se deberá sospechar una compresión de las raíces nerviosas, una estenosis
de los agujeros por osteofitos, alteraciones en el saco dural o una contractura de
la cápsula articular vertebral en el lado que se está explorando. Un dolor poco
definido en el lado de la musculatura distendida indica un aumento del tono en
los músculos esternocleidomastoideo o trapecio. La reducción del dolor muscular
en el lado contrario al explorado indica una distensión o un trastorno funcional
secundario al acortamiento de los músculos.
Prueba de abducción del hombro (prueba de Bakody)
Demostración de irritación de la raíz nerviosa C4 o C5.
▶Procedimiento. Paciente sentado o en decúbito supino. El explorador (o el propio
paciente) abduce los hombros, flexiona la articulación del codo y apoya la cara
interna de la mano sobre la parte central de la cabeza.
▶Valoración. El resultado se considera positivo cuando los signos de irritación de
las raíces nerviosas mejoran o desaparecen. Para identificar qué raíces nerviosas se
afectan, se deberán valorar otros hallazgos clínicos (distribución por dermatomas).
Esta prueba explora exclusivamente las raíces nerviosas C4 a C6.
Fig. 1.23 a y b Prueba de caudalización del hombro.
a Flexión lateral.
b Flexión lateral forzada.
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
25
Esta prueba se conoce también como signo de Bakody. La abducción del brazo
relaja las raíces nerviosas. Cuando durante la realización de la prueba se observa
una intensificación de la irritación de las raíces nerviosas, se deberá sospechar un
síndrome del estrecho torácico (cambios en los músculos escalenos y las costillas
cervicales).
Los pacientes con síntomas radiculares moderados o graves no se pueden
colocar directamente en la posición de Bakody, por lo que deben adoptar una
postura en la que consigan un alivio de las molestias.
Prueba de compresión de Jackson
▶Procedimiento. Paciente sentado. El explorador se coloca de pie detrás del
paciente, coloca las manos sobre su cabeza y la mueve de forma pasiva hacia los
dos lados. Cuando la cabeza se encuentra en la posición de inclinación lateral
máxima, el explorador realiza una presión axial sobre la cabeza en dirección a la
columna con ambas manos.
▶Valoración. La compresión axial aumenta la presión y sobrecarga los cartílagos
intervertebrales y las salidas de los nervios, además de las articulaciones faceta-
rias. Cuando se ejerce presión sobre los agujeros intervertebrales, se produce un
dolor periférico de distribución no totalmente segmentaria como consecuencia
de los cambios en las pequeñas articulaciones vertebrales. Cuando existe una
irritación en una raíz nerviosa, se produce un síndrome de dolor radicular. Un
dolor local limitado sugiere una distensión de los músculos cervicales con-
tralaterales.
Fig. 1.24 Prueba de abducción del hombro
(prueba de Bakody). 1
Columna vertebral
26
Prueba de compresión de los agujeros intervertebrales
▶Procedimiento. Se realiza un movimiento en sentido axial/caudal de la columna
cervical partiendo de la posición neutra 0.
▶Valoración. La presión sobre los cartílagos intervertebrales y el origen de las
raíces nerviosas, las articulaciones vertebrales pequeñas y/o los agujeros interver-
tebrales refuerza los síntomas radiculares segmentarios. La aparición de síntomas
difusos no segmentarios se considera sugestiva de una alteración funcional liga-
mentosa o articular (articulaciones vertebrales pequeñas).
Prueba de compresión en flexión
▶Procedimiento. Paciente sentado. El explorador se coloca detrás del paciente y
flexiona la cabeza y la columna cervical. A continuación, desde la región occipital,
realiza un movimiento de la columna cervical en sentido axial caudal.
▶Valoración. Se trata de una prueba adecuada para valorar la integridad de los
cartílagos intervertebrales. Cuando existe un prolapso posterolateral de un disco, la
flexión lo desplaza hacia posterior y esto aumenta la compresión de la raíz nerviosa.
Fig. 1.25 a y b Prueba de compresión de Jackson.
a Inclinación lateral hacia la derecha.
b Inclinación lateral hacia la izquierda.
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
27
El aumento de los síntomas radiculares se considera indicio de una lesión de los
cartílagos posterolaterales.
La flexión de la cabeza reduce sobre todo la sobrecarga de las articulaciones
facetarias y puede mejorar un dolor, sobre todo de origen degenerativo. La apa-
rición de más dolor se puede deber a una lesión de las estructuras ligamentosas
dorsales.
Prueba de compresión en extensión
▶Procedimiento. Paciente sentado. El explorador se coloca detrás del paciente. Se
inclina la cabeza y la columna cervical unos 30° en sentido dorsal. En ese momento
el explorador ejerce sobre la cabeza una presión axial en dirección caudal.
▶Valoración. Esta prueba valora la integridad de los cartílagos. Si existe un pro-
lapso posterolateral de los cartílagos con anillo fibroso intacto, las molestias
disminuirán porque la presión se ejercerá sobre todo a nivel ventral. Si el dolor
aumenta sin síntomas radiculares, generalmente se tratará de una irritación de las
articulaciones intervertebrales como consecuencia de la ausencia de movimientos
de deslizamiento debido a cambios degenerativos.
Fig. 1.26 Prueba
de compresión de los
agujeros intervertebrales.
Fig. 1.27 Prueba
de compresión en
flexión.
Fig. 1.28 Prueba
de compresión en
extensión.
1
Columna vertebral
28
Signo de Lehrmitte
Distingue las lesiones por irritación de las raíces nerviosas periféricas y el daño
medular.
▶Procedimiento. El paciente se sienta sobre la camilla de exploración con las
piernas extendidas encima de ella. El explorador coge un pie del paciente con
una mano y apoya la otra sobre la nuca del mismo. A un tiempo levanta la pierna
extendida cogiéndola por el tobillo y flexiona la columna cervical con la mano.
▶Valoración. La prueba se interpreta como positiva cuando aparece un dolor
intenso, que se irradia hacia la extremidad superior o inferior. La aparición de este
dolor indica una irritación dural o meníngea a nivel medular (irritación radicular)
y en algunas circunstancias también sugiere una mielopatía cervical.
Cuando el paciente flexiona de forma activa la cabeza en dirección al tórax, se
habla de la denominada prueba de Soto-Hall. La flexión máxima de las vértebras
cervicales provoca una gran tensión sobre la médula espinal.
▶Observación. Un signo de Lerhmitte positivo sugiere una estenosis del conducto
vertebral cervical. El paciente describe un dolor súbito generalizado como una
descarga en los brazos y la espalda, sobre todo al inclinar la cabeza.
La estenosis del conducto cervical aparece principalmente por una espondilosis
o espondiloartrosis secundaria a una degeneración de los discos intervertebrales.
Los síntomas aparecen de forma indolente. Entre los síntomas precoces se incluyen
alteraciones sensitivas en las manos, trastornos de la marcha y falta de habilidad
en las manos (alteraciones en la capacidad motora fina, la escritura o la prensión).
Otros síntomas son unos reflejos musculares espásticos y exagerados y signos
piramidales.
El diagnóstico diferencial incluye los siguientes procesos patológicos:
j Lesión del plexo braquial.
j Síndrome de irritación radicular cervical.
j Esclerosis múltiple.
j Tumor intravertebral.
j Esclerosis lateral amiotrófica.
Fig. 1.29 Signo de Lehrmitte.
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
29
Pruebas para la columna torácica (CT)
Los dolores localizados en la columna torácica (segmentarios-vertebrales) pueden
ser causados por trastornos vertebrales, pero también se pueden relacionar con
estructuras situadas dentro del tórax (p. ej., perforación gástrica). Las lesiones
degenerativas, inflamatorias, tumorales y traumáticas cursan con molestias en la
columna torácica, que con frecuencia se asocian a alteraciones en las estructuras
nerviosas. Los síndromes radiculares secundarios a un prolapso del disco interver-
tebral son menos frecuentes. La estenosis del conducto vertebral torácico provoca
una disfunción sensitiva bilateral, que también puede comprometer la función
motora (paresia, paraespasticidad).
Signo de Adam
Valoración de una escoliosis funcional o estructural.
▶Procedimiento. Paciente en bipedestación o sedestación. El explorador se sitúa
de pie detrás del paciente y le pide que se incline hacia delante.
▶Valoración. Esta prueba se puede realizar en pacientes con una escoliosis evi-
dente de causa desconocida o en pacientes que tienen antecedentes familiares de
este proceso como parte de una exploración profiláctica. Si la profilaxis reduce
o corrige la inclinación escoliótica, la escoliosis se considerará funcional. Si la
deformidad escoliótica persiste con aparición de un abombamiento en el tórax o
la zona lumbar, la alteración será estructural.
Fig. 1.30 a y b Signo de Adam.
a Bipedestación.
b Inclinación hacia delante.
1
Columna vertebral
30
Prueba del deslizamiento
▶Procedimiento. Se pide al paciente que se arrodille y que se incline hacia el suelo
con los brazos en la máxima extensión posible.
▶Valoración. Cuando existe una deformidad cifótica de la columna torácica, este
movimiento la corrige. Si persiste la cifosis, se tratará de una deformidad fija.
Pruebas de función segmentarias de la columna torácica
en extensión/flexión
▶Procedimiento. Paciente sentado. Se le pide que ponga las manos detrás de la
nuca. El explorador le sujeta con una mano los brazos flexionados hacia delante.
▶Valoración. El explorador puede palpar cada uno de los segmentos de movi-
miento y valorar las alteraciones funcionales segmentarias en los movimientos de
inclinación lateral, flexión, extensión y rotación pasiva. Esta misma técnica permite
la exploración segmentaria de la columna lumbar.
Fig. 1.31 Prueba del deslizamiento.
Fig. 1.32 a y b Pruebas de función segmentaria de la CT.
a Flexión.
b Extensión.
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
31
Pruebas para la columna lumbar (CL)
Las enfermedades de la columna lumbar, con las correspondientes alteraciones
neurológicas asociadas, suelen deberse en la mayor parte de los casos a alteracio-
nes degenerativas de los tejidos de los discos intervertebrales con cambios reactivos
secundarios en las articulaciones vertebrales y en los platillos vertebrales superior
e inferior de los cuerpos vertebrales. Con menos frecuencia las molestias de la
columna se deben a lesiones traumáticas directas o indirectas de la médula espinal.
El síndrome radicular lumbar se suele deber a una protrusión o herniación
del disco intervertebral con irritación de los nervios raquídeos. Estas lesiones
suelen afectar a los niveles vertebrales L4/L5 (raíz L5 y, con menos frecuencia,
L4) y L5/S1 (raíz S1).
Los procesos degenerativos evolucionados conducen con la edad a una estenosis
del conducto vertebral por afectación osteoligamentosa delimitada. Desde un
punto de vista clínico aparecen dolores lumbares y síntomas dependientes de la
sobrecarga en las piernas (claudicación).
En general, el paciente desarrolla durante muchos años dolores lumbares pro-
gresivos que se irradian hacia las extremidades inferiores y ocasionan síntomas
inespecíficos, como sensación de pesadez o fatiga. Cuando el proceso evoluciona,
aparecen deficiencias neurológicas como hipoestesias o paresias y al final se
desarrollan síntomas permanentes, que pueden culminar en el síndrome de la
cola de caballo. Se limita la capacidad de caminar del paciente. Las molestias
pueden mejorar en posiciones que reducen la hiperlordosis porque el cuerpo se
inclina, como montar en bicicleta o empujar un carro de la compra. A diferencia
de lo que sucede en las enfermedades secundarias a oclusión arterial, detener la
Fig. 1.33 Referencias óseas de la columna
lumbar y la región de la pelvis.
1 Apófisis espinosa.
2 Cresta sacra.
3 Cóccix.
4 Tuberosidad isquiática.
5 Articulación facetaria.
6 Apófisis transversa.
7 Línea interespinosa-espacio del disco L4/L5.
8 Cresta ilíaca.
9 Espina ilíaca anterosuperior.
10 Espina ilíaca posterosuperior.
11 Articulación de la cadera.
12 Trocánter mayor.
13 Fémur.
1
Columna vertebral
32
marcha no alivia los síntomas y los pacientes tienen que sentarse. Pueden montar
en bicicleta durante mucho tiempo. Se deben valorar los pulsos periféricos para
el diagnóstico diferencial entre la claudicación de origen vascular y neurogénico.
En la claudicación de origen vascular el paciente no puede montar en bicicleta de
forma ilimitada. Cuando camina, el paciente no tiene que sentarse, le basta con
pararse y luego retomar la marcha («enfermedad de los escaparates»).
Prueba de relajación
Diferenciación entre dolor de origen lumbar y sacroilíaco.
▶Procedimiento. Decúbito prono. El explorador flexiona la rodilla del paciente y
trata de acercar el talón lo más posible al glúteo. Primero el paciente debe permitir
de forma pasiva el movimiento de la rodilla, pero luego debe tratar de extender la
pierna contra la resistencia ejercida por la mano del explorador.
▶Valoración. Durante la realización de la prueba en primer lugar se produce
tensión sobre la articulación sacroilíaca, luego a nivel lumbosacro y por último en
la columna lumbar. Esta prueba se debe realizar ante la sospecha de lesiones en los
ligamentos de la pelvis y los discos intervertebrales. La aparición de dolor en la
articulación sacroilíaca o la región lumbar o lumbosacra sin irradiación radicular
del mismo sugiere cambios degenerativos y/o insuficiencia ligamentosa, mientras
que la aparición de dolor radicular sugiere una lesión del disco intervertebral.
Si aparece un dolor radicular ipsilateral en la columna lumbar, la región glútea o
la cara posterior del muslo, se sospechará una lesión radicular en los nervios L2/L3.
Durante esta exploración se produce tensión sobre el nervio femoral. Cuando
aparece dolor o alteraciones en la cara lateral del muslo, se deberá sospechar un
acortamiento o lesión del cuádriceps o una irritación del nervio femoral.
Prueba de percusión sobre las apófisis espinosas
Valoración de un síndrome medular lumbar.
▶Procedimiento. El paciente está sentado ligeramente inclinado hacia delante. Con
el martillo de exploración de los reflejos, el explorador percute sobre las apófisis
espinosas lumbares y la musculatura paravertebral.
▶Valoración. El dolor localizado indica irritación del correspondiente segmento
medular como consecuencia de alteraciones inflamatorias degenerativas, mientras
que un dolor radicular sugiere una lesión de los discos intervertebrales.
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
33
Signo del psoas
Aclara el origen de un dolor lumbar.
▶Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito supino y eleva la pierna
extendida. El explorador aplica una presión súbita sobre la cara anterior del muslo.
▶Valoración. Esta presión súbita y rápida ejercida sobre el tercio distal del mus-
lo produce una contracción refleja del músculo iliopsoas con tracción sobre las
apófisis transversas de la columna lumbar. Aparece dolor en las enfermedades
de la columna lumbar (espondiloartrosis, espondilitis, hernia de disco) o de la
articulación sacroilíaca.
Fig. 1.34 Prueba de relajación. Fig. 1.35 Prueba de percusión sobre
las apófisis espinosas.
Fig. 1.36 Signo del psoas.
1
Columna vertebral
34
Prueba de caída de la pierna de Lasègue
Clasificación del dolor lumbar.
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador realiza la prueba
igual que si fuera a explorar el signo de Lasègue en el lado afectado. Eleva la pierna
del paciente hasta que éste siente dolor. En ese momento quita las manos y «deja
caer la pierna».
▶Valoración. La súbita e inesperada liberación de la pierna produce una con-
tracción refleja de los músculos de la espalda y el glúteo. En primer lugar se produce
una tensión sobre el músculo iliopsoas, que tracciona de las apófisis transversas
de la CL. Aparecerá dolor cuando existe una enfermedad vertebral lumbar (es-
pondiloartrosis, espondilitis, hernia de disco) o de la articulación sacroilíaca
(compárese con el signo del psoas).
Se debe establecer un diagnóstico diferencial con los dolores viscerales, cau-
sados, por ejemplo, por una apendicitis, porque estos dolores se pueden agravar
mucho al realizar esta prueba.
Prueba del resorte I
Localización de las alteraciones funcionales en la columna lumbar.
▶Procedimiento. Paciente en decúbito prono. El explorador palpa con los dedos
índice y medio las apófisis espinosas y las láminas de los cuerpos vertebrales
correspondientes. Con la superficie cubital de la otra mano, que se debe colocar
perpendicular encima de los dedos que realizan la palpación, se dan golpes des-
lizantes en sentido dorsoventral que se transmiten a las apófisis espinosas o las
láminas de los cuerpos vertebrales explorados a través de los dedos.
Fig. 1.37 Prueba de caída de la pierna
de Lasègue.
Fig. 1.38 Prueba del resorte I.
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
35
▶Valoración. Cuando la función articular está conservada, las apófisis espinosas
o las láminas ceden con suavidad.
Cuando se observa ausencia de elasticidad o ésta es demasiado importante
se deberá sospechar una alteración segmentaria de la movilidad, que puede ser
un bloqueo o una hipermovilidad. En otras ocasiones se trata de una prueba de
provocación, sobre todo del ligamento longitudinal posterior, con la que se produce
un dolor intenso, profundo, sordo y mal localizado típico de esta estructura.
Prueba de hiperextensión
Indicación de un síndrome lumbar.
▶Procedimiento. Paciente en decúbito prono. El explorador le sujeta las dos
piernas y le pide que trate de levantar la parte superior del cuerpo.
En la segunda fase de la exploración, el explorador realiza una extensión pa-
siva de la columna y añade un movimiento de rotación. La otra mano debe estar
colocada sobre la columna lumbar y trata de determinar, además de la movilidad
de la columna lumbar, la altura del punto doloroso.
Fig. 1.39 a y b Prueba
de hiperextensión.
a Hiperextensión activa.
b Hiperextensión pasiva
y movimiento de
rotación.
1
Columna vertebral
36
▶Valoración. Cuando existe una disfunción segmentaria de la columna cervical,
la extensión activa de la columna lumbar condiciona la aparición o intensificación
del dolor. Mediante la extensión pasiva con rotación adicional de la columna, el
explorador consigue valorar las limitaciones del movimiento segmentarias y/o
regionales. Si se produce una interrupción brusca del movimiento, se deberán
sospechar alteraciones degenerativas, mientras que si la detención es más suave
se deberá considerar un acortamiento del músculo longísimo torácico o iliocostal
lumbar.
Prueba de carga sobre una pierna (prueba de la cigüeña,
prueba de extensión lumbar)
Valoración de las disfunciones de las articulaciones vertebrales.
▶Procedimiento. El paciente extiende la columna lumbar apoyándose sobre una
pierna. La prueba se hace flexionando la otra pierna.
▶Valoración. Cuando aparece dolor en la espalda, la prueba se considera positiva.
Estas molestias se pueden deber a una fractura de estrés intraarticular (espondi-
lolistesis). Cuando la fractura es unilateral, la prueba genera más dolor en el lado
afectado. Si se asocia el movimiento de extensión con otro de rotación, la causa
del dolor será una irritación de la carilla articular (artrosis de las articulaciones
facetarias) en el lado hacia el que se produce el giro de la rotación.
Fig. 1.40 Prueba de carga sobre una pierna.
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
37
Prueba de inclinación anterior asistida (prueba del cinturón)
Diferenciación entre los dolores lumbares y sacroilíacos.
▶Procedimiento. Paciente en bipedestación. El explorador se coloca detrás del
paciente y le pide que se incline hacia delante, hasta el punto en que sienta dolor
lumbosacro. El paciente vuelve a enderezarse y se le pide de nuevo que se incline
hacia delante, pero esta vez el explorador apoya la pelvis contra su muslo y dirige
el movimiento, cogiendo al paciente por la cintura.
▶Valoración. Para la inclinación se necesita una articulación sacroilíaca y lumbosa-
cra normal a nivel funcional y también se deben mover todos los segmentos lum-
bares. Cuando aparece dolor durante el movimiento espontáneo de la articulación,
se deberá sospechar un síndrome de la articulación sacroilíaca, que desaparece o
mejora cuando se deja fija la pelvis.
Cuando existen cambios en la región lumbar, el dolor se produce tanto con el
movimiento libre como con el asistido.
Fig. 1.41 a y b Prueba de inclinación anterior asistida.
a Movimiento de inclinación libre.
b Movimiento de inclinación asistida.
1
Columna vertebral
38
Síndrome por compresión de las raíces nerviosas
El prolapso de los discos intervertebrales produce principalmente los denominados
síndromes de compresión nerviosa con dolores radiculares. Los dolores pélvicos o
de las piernas se suelen acentuar al toser, estornudar o hacer fuerza con el abdomen
e incluso al caminar. La movilidad de la columna se ve limitada principalmente por
el dolor y los músculos lumbares aparecen distendidos. Es frecuente que aparezcan
lesiones motoras y sensitivas.
Con frecuencia se puede localizar la raíz nerviosa afectada mediante la des-
cripción de la localización de las parestesias y la zona a la que se irradia el dolor
según los dermatomas.
Los prolapsos o hernias de los discos intervertebrales son frecuentes en L4 y
L5, más raros en L3 y muy poco frecuentes en L1 y L2.
El signo de Lasègue suele ser positivo (ya a partir de 20-30°) en los pacientes
con compresión de las raíces nerviosas L5 y S1 (ciatalgia típica). En estos casos no
es raro que la elevación pasiva de la pierna sana provoque o acentúe dolores en la
pelvis y la pierna afectada (Lasègue cruzado). Cuando se produce una compresión
radicular entre L1 y L4 con afectación del nervio femoral, el signo de Lasègue no
suele ser tan positivo.
En pacientes con irritación del nervio femoral se suele encontrar el signo de
Lasègue invertido o el dolor por tensión del nervio femoral.
Es preciso distinguir el dolor seudorradicular del verdadero dolor radicular,
o ciatalgia. Los dolores seudorradiculares suelen estar peor delimitados que los
radiculares. El síndrome facetario (artrosis de la columna), el síndrome de la
articulación sacroilíaca, las espondilolistesis dolorosas, la estenosis del conducto
vertebral y el denominado síndrome posdiscotomía (situación que se produce
tras la intervención sobre un disco) suelen asociarse a dolores seudorradiculares.
En las pruebas neurodinámicas se valora la extensibilidad mecánica y/o la com-
presión de estructuras neuronales de la columna lumbar. Dentro de este grupo
se incluyen la prueba de la flexión, la prueba de Lasègue (elevación de la pierna
extendida), el signo de Lasègue invertido y la prueba de estrés femoral.
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
39
Fig. 1.42 Inervación segmentaria de la piel (según Hansen-Schliack).
1
Columna vertebral
40
Tabla 1.2 Signos de la patología radicular.
Raíz Dermatoma Músculos
con paresia
Reflejos
Dolor Alteraciones de
la sensibilidad
L2
L1/L2
Extraforaminal:
L2/L3
Unión entre
CT y CL
ASI
Pelvis
Ingle
Parte proximal
medial del
muslo
Ingle
Parte proximal
ventral y medial
del muslo
Paresia del
músculo iliopsoas
Músculo
cuádriceps
femoral
Aductores (leve)
Debilidad
del reflejo
cremastérico
y del reflejo
rotuliano (RR)
L3
L2/L3
Extraforaminal:
L3/L4
Parte superior
de la CL
Parte proximal
ventral del
muslo
Desde la cara
ventral a la
interna del
muslo hasta
alcanzar la
rodilla en
sentido distal
Paresia del
músculo iliopsoas
Músculo
cuádriceps
femoral
Aductores (leve)
Ausencia
del RR (o
debilidad)
L4
L2/L3
Extraforaminal:
L3/L4
CL
Parte ventral
y lateral del
muslo
Cadera
Desde la cara
externa del
muslo hasta la
cara interna de
la pierna y el
dorso del pie
Paresia del
músculo
cuádriceps femoral
Músculo tibial
anterior (difícil
caminar grandes
distancias)
Debilidad
del RR
L5
L4/L5
Extraforaminal:
L5/S1
CL
Parte dorsal
del muslo
Parte lateral
de la pierna
y cara medial
del pie
Ingle
Cadera
Desde la parte
lateral de la
pierna hasta
la cara medial
del pie (dedo
gordo)
Paresia de
los músculos
extensores largo
y corto del dedo
gordo
Músculo extensor
corto y largo de
los dedos (difícil
caminar grandes
distancias)
Reducción de
los reflejos del
tibial posterior
(sólo se puede
considerar
significativo
cuando se
provoca bien
en el lado
contrario)
S1
L5/S1
CL
Parte dorsal
del muslo
Parte lateral y
posterior de la
pierna
Cara lateral del
dorso del pie y
la planta
Ingle
Cadera
Coxis
Parte posterior
del muslo y la
pierna
Cara lateral del
dorso del pie y
la planta (dedo
meñique)
Paresia de
los músculos
peroneos y
tríceps sural
(difícil caminar de
puntillas, giro del
pie hacia fuera)
Debilidad o
desaparición
del reflejo de
Aquiles
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
41
Prueba de la inclinación (prueba de Slump)
▶Procedimiento. El paciente se sienta recto en una camilla de exploración y deja
las piernas colgando. En el primer paso de esta prueba se le pide que «deje caer»
la columna torácica y lumbar (inclinación). En esta posición el explorador coloca la
cabeza del paciente en posición neutra y con el antebrazo derecho empuja los
hombros del paciente para aumentar la flexión de la columna torácica y lumbar,
al tiempo que pide al paciente que flexione lo máximo que pueda la cabeza y la CC.
El explorador fuerza la presión en los tres segmentos de la columna y al tiempo
realiza una flexión dorsal máxima del pie del paciente con la otra mano. Al mismo
tiempo se indica al paciente que extienda la rodilla todo lo que pueda.
Fig. 1.43 a-c Prueba de la
inclinación (prueba de Slump).
a Posición de partida.
b Flexión de la CC.
c Flexión dorsal del pie y extensión
de la articulación de la rodilla.
1
Columna vertebral
42
A continuación se repite la prueba con la otra pierna y, si es posible, de forma
simultánea con las dos piernas.
▶Valoración. La prueba puede provocar un pinzamiento/irritación de la dura y/o
las raíces nerviosas con aparición de un dolor irradiado (en el territorio del nervio
ciático, por ejemplo).
Si el paciente no puede extender la rodilla debido al dolor, el explorador deberá
reducir la presión sobre la CC y pedir al paciente que trate de extender la cabeza
lentamente. Si con esta maniobra el paciente es ya capaz de extender la rodilla sin
dolor o con menos dolor, se dice que el resultado de la prueba es positivo y existe
afectación de estructuras neurales.
Durante la prueba pueden aparecer dolores que plantean un diagnóstico dife-
rencial estrecho, en el que se incluyen dolores por artrosis de las articulaciones
facetarias, acortamiento de los músculos isquiocrurales y limitaciones de la mo-
vilidad en la articulación de la rodilla.
Signo de Lasègue (prueba de elevación
de la pierna extendida)
Demostración de una irritación de las raíces nerviosas.
▶Procedimiento. El explorador eleva la pierna del paciente con la rodilla extendida
lentamente hasta el punto en el que el paciente siente dolor.
▶Valoración. La aparición de dolor en la cadera y la rodilla indica irritación
nerviosa (prolapso del disco intervertebral, tumor). Sin embargo, sólo se puede
considerar que el signo de Lasègue es auténticamente positivo cuando el dolor se
transmite hacia la pierna siguiendo el territorio de inervación sensitiva/motora
de la raíz nerviosa afectada.
El paciente con frecuencia trata de aliviar el dolor elevando la pierna del lado
explorado.
Se debe realizar una valoración del grado de elevación que alcanza la pierna para
estimar la gravedad de la irritación de las raíces nerviosas (un Lasègue verdadero
de 60° o menos).
También se puede producir un dolor ciático si se aduce y se rota internamente
la rodilla con la pierna flexionada. Esta maniobra se conoce como signo de Bonnet
o del piriforme (la aducción y la rotación interna de la pierna traccionan del nervio
cuando atraviesa el músculo piriforme).
El dolor ciático que aumenta cuando se eleva la cabeza (signo de Kernig) y/o
se realiza una flexión dorsal pasiva del dedo gordo del pie (signo de Turyn) se
considera indicio de clara irritación del ciático (dx dif.: meningitis, hemorragia
subaracnoidea, meningitis carcinomatosa).
Un dolor que aumenta lentamente cuando se eleva la pierna en la región sacra
o de la columna lumbar o un dolor que se irradia hacia la cara dorsal del muslo
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
43
se suelen considerar indicio de artrosis de la articulación (síndrome facetario), de
irritación de los ligamentos de la cadera (tendinosis) o de aumento de la tensión
(acortamiento) de los músculos isquiocrurales (si la interrupción del movimiento
es suave, se debe sospechar afectación del lado contralateral). Este dolor que se
denomina seudorradicular (seudosigno de Lasègue) debe ser diferenciado de una
ciatalgia clara (signo de Lasègue).
En general la pierna extendida se puede elevar entre 15° y 30° en relación
con la articulación coxofemoral antes de que aparezca tracción sobre las raíces
nerviosas en los agujeros intervertebrales. Cuando el dolor aparece a partir
de 60°, se puede sospechar un dolor de origen articular vertebral (articulaciones
facetarias) o sacroilíaco.
Es importante diferenciar si el dolor se origina en las articulaciones, los tejidos
blandos o las raíces nerviosas.
Cuando el dolor al elevar la pierna aparece en el lado contralateral, se deberá
sospechar un prolapso del disco o un tumor. Este signo se describe como signo
cruzado y suele aparecer en prolapsos de los discos grandes de localización
medial-central.
El signo de Lasègue y el signo cruzado indican el grado de afectación del
disco intervertebral. Muchos pacientes con prolapso central amplio del disco
son candidatos a cirugía, sobre todo cuando tienen alteraciones a nivel vesical
o intestinal.
En los pacientes que no pueden permanecer tumbados en decúbito supino, se
puede realizar la exploración en decúbito lateral. El paciente se tumba sobre el
Fig. 1.44 Signo
de Lasègue.
1
Columna vertebral
44
lado sano y se le flexiona la pierna hasta 90° en las articulaciones de la rodilla y
coxofemoral. La columna puede estar extendida o ligeramente flexionada, según
la susceptibilidad del paciente. El explorador extiende lentamente la articulación
de la rodilla del paciente en el lado afectado. La aparición de dolor o resistencia
al movimiento durante la extensión de la articulación de la rodilla se interpreta
como un resultado positivo de la prueba.
También puede resultar imposible elevar la pierna desde la cadera cuando el
paciente trata de forma voluntaria de empujar la pierna hacia abajo contra la resis-
tencia del explorador. Esta conducta se da en pacientes que ya tienen experiencia
con esta exploración médica (v. prueba de Lasègue en sedestación).
Signo de Lasègue invertido (prueba de estrés femoral)
Valoración de una irritación de las raíces nerviosas.
▶Procedimiento. Decúbito prono. El explorador eleva la pierna flexionada a nivel
de la rodilla respecto de la camilla de exploración.
▶Valoración. La hiperextensión de la cadera con la rodilla flexionada provoca
una tracción sobre el nervio femoral y la aparición de un dolor radicular
unilateral o bilateral a nivel renal o en la cara anterior del muslo (con menos
frecuencia también de la pantorrilla) se considera indicativa de una irritación
de las raíces nerviosas (p. ej., prolapso del disco intervertebral) del segmento
vertebral L3/L4. Se debe distinguir de los trastornos en los que se produce un
acortamiento del músculo recto femoral o del músculo psoas por artrosis de
cadera.
La prueba de Lasègue invertida o prueba de estrés femoral también se puede
realizar en decúbito lateral. El paciente se tumba sobre el lado no afectado.
El explorador flexiona suavemente las articulaciones de la rodilla y coxofemoral
del lado afectado y fija con una mano la pelvis y con la otra sujeta la rodilla del
paciente y aumenta la extensión de la cadera al tiempo que aumenta la flexión de
la rodilla.
La aparición de un dolor radicular en la superficie anterior del muslo indica
irritación de la raíz nerviosa.
Igual que sucede con el signo de Lasègue, los síntomas pueden afectar al lado
contralateral. Si esto ocurre, se dice que existe un signo de estrés femoral cruzado.
Los dolores que se localizan en la superficie medial del muslo y en la región de
la cadera/ingle sugieren un origen en L3, mientras que los dolores que afectan a la
superficie anterior de la pierna indican un origen en L4.
Esta prueba se parece a la prueba de Ober para valoración de un acortamiento/
contracción de la cintilla iliotibial. Cuando existe un acortamiento/contracción de
esta estructura no se puede realizar una aducción potente de la pierna y a menudo
no existe dolor. Si existe dolor, se localizará con frecuencia en el trocánter mayor
y distal por encima del cóndilo lateral.
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
45
Los dolores del nervio femoral suelen tener una anamnesis distinta y general-
mente son más extensos y se distribuyen siguiendo un dermatoma.
▶Observación. El prolapso del disco intervertebral L3-L4 se asocia a debilidad del
músculo cuádriceps con ausencia o disminución del reflejo rotuliano.
Fig. 1.45 a y b Signo
de Lasègue invertido.
a Posición de partida.
b Hiperextensión
de la cadera.
1
Columna vertebral
46
Signo de Bonnet (signo del piriforme)
▶Procedimiento. Decúbito supino. El explorador aduce y rota en sentido interno
la pierna con flexión de las articulaciones de la rodilla y coxofemoral.
▶Valoración. El signo de Lasègue aparece antes cuando el explorador realiza esta
maniobra. El nervio se estira todavía más mientras atraviesa el músculo piriforme
y esto hace que se intensifique el dolor.
Signo de Lasègue-Moutaud-Martin (Lasègue cruzado)
Valoración de una irritación de las raíces nerviosas.
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador eleva la pierna no
dolorosa con la rodilla extendida.
▶Valoración. Cuando existe un prolapso del disco intervertebral con irritación de
las raíces nerviosas, aunque se eleve la pierna sana, la realización de este movi-
miento hace que se produzca dolor de tipo ciático en la pierna afectada porque se
mueve el segmento afectado de la columna.
Signo de Bragard
Valoración de un síndrome de compresión radicular; diagnóstico diferencial entre
el Lasègue verdadero y el seudo-Lasègue.
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador sujeta con una mano
el talón y con la otra coge la rodilla desde ventral. En esta posición eleva lentamente
Fig. 1.46 Signo de Bonnet. Fig. 1.47 Signo de Lasègue-Moutaud-Martin.
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
47
la pierna con la rodilla extendida. Cuando aparece un dolor de tipo Lasègue, se
deja caer la pierna hasta que no se perciba dolor y en esa posición se realiza una
flexión dorsal enérgica del pie, que suele volver a desencadenar el dolor ciático.
▶Valoración. Si el signo de Bragard se considera positivo, se deberá sospechar una
compresión radicular localizada entre L4 y L5.
Un dolor inespecífico más sordo localizado en la cara posterior del muslo y que
se irradia hacia la articulación de la rodilla indica una irritación por distensión de
los músculos isquiocrurales y no se debe considerar un signo de Lasègue positivo.
La sensación de tensión en la pantorrilla se puede deber a tromboflebitis,
trombosis o contractura del músculo gastrocnemio.
El signo de Bragard permite demostrar si el paciente es un simulador. Cuando
es así, este signo suele ser negativo.
Fig. 1.48 a y b Signo
de Bragard.
a Posición de partida.
b Flexión dorsal del pie.
1
Columna vertebral
48
Diagnóstico diferencial según Lasègue
Diagnóstico diferencial entre la ciatalgia y las lesiones de la cadera.
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador sujeta con una mano
el talón y con la otra coge la rodilla desde ventral. Se eleva lentamente la pierna
del paciente con la rodilla extendida hasta el punto en el que el paciente sienta
dolor. Se registra la localización y el tipo de dolor. Se estima el ángulo que forma
la pierna elevada antes de aparecer dolor.
Se repite la prueba y cuando se alcanza el umbral de dolor se procede a flexionar
la articulación de la rodilla.
▶Valoración. En los pacientes con irritación del nervio ciático, la flexión de la rodi-
lla consigue una reducción importante de las molestias o su desaparición completa.
Cuando existe una lesión en la articulación coxofemoral, el dolor persiste e incluso
se agrava porque este movimiento incrementa la flexión de esta articulación.
Fig. 1.49 a y b Diagnóstico
diferencial según Lasègue.
a Posición de partida.
b Flexión de la rodilla.
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
49
▶Observación. El dolor asociado a los trastornos de la articulación coxofemoral
suele aparecer en la región de la ingle y sólo de forma excepcional lo hace en la re-
gión dorsolateral de la cadera. El diagnóstico diferencial entre los dolores asociados
a la irritación de las raíces nerviosas y los trastornos de la articulación coxofemoral
sólo se puede establecer cuando el dolor se localiza a nivel dorsolateral.
Signo de Duchenne
Valoración de las lesiones de las raíces nerviosas.
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador coge el talón del
paciente con una mano y con un dedo de la otra ejerce presión sobre la cabeza
del primer metatarsiano en dirección dorsal. En esta posición se pide al paciente
que flexione el pie en dirección plantar.
▶Valoración. Cuando existe una lesión de los discos intervertebrales con daño de
la raíz nerviosa S1, el paciente no puede oponer ninguna resistencia a la presión
del dedo. La paresia de los músculos peroneos produce una supinación del pie (por
encima del músculo tibial posterior/anterior).
Fig. 1.50 a-c Signo de Duchenne.
a Posición de partida.
b Normal.
c Patológica.
1
Columna vertebral
50
Prueba de Kernig-Brudzinski
Indica una irritación nerviosa meníngea o dural.
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. Se le pide que flexione la rodilla
y la cadera. Durante la primera fase de la prueba, el explorador trata de extender
de forma pasiva la rodilla del paciente y, en la segunda, se le pide que extienda la
rodilla de forma activa.
▶Valoración. Cuando la extensión activa o pasiva de la rodilla provoca dolor en la
región vertebral o dolor radicular en la pierna, se deberá sospechar una irritación
de una raíz nerviosa, relacionada con el prolapso de un disco intervertebral o con
un proceso inflamatorio o tumoral vertebral.
Cuando este signo es negativo en un paciente con sospecha de irritación de la
raíz nerviosa, el explorador puede aumentar la tensión sobre las raíces nerviosas y
la dura mediante la flexión pasiva de la CC del paciente. Esta maniobra se denomina
prueba de Brudzinski.
Fig. 1.51 a-c Prueba de Kernig-Brudzinski.
a Posición de partida.
b Extensión de la rodilla.
c Signo de Brudzinski.
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
51
Prueba de la marcha sobre talones y de puntillas
Diagnóstico y clasificación de las lesiones de las raíces nerviosas en la CL.
▶Procedimiento. Se pide al paciente que se apoye primero sobre los talones y
luego sobre los dedos y que en esa posición dé unos pasos, si puede.
▶Valoración. La incapacidad o dificultad para permanecer apoyado sobre los dedos
o caminar de puntillas indica una lesión de la raíz S1, mientras que la incapacidad
para apoyarse o caminar sobre los talones indica una lesión de L5/L4.
▶Observación. El diagnóstico diferencial incluye la rotura del tendón de Aquiles.
En este caso será imposible apoyarse sobre los dedos, especialmente en los de la
pierna afectada.
Fig. 1.52 a y b Prueba de la marcha sobre talones y de puntillas.
a Marcha sobre talones.
b Marcha de puntillas.
1
Columna vertebral
52
Prueba de Lasègue en sedestación (prueba de reclinación)
Identificación de una irritación de la raíz nerviosa.
▶Procedimiento. El paciente se sienta en el borde de la camilla de exploración y
se le pide que flexione la cadera con la pierna extendida.
▶Valoración. Esta prueba se corresponde con el signo de Lasègue. Cuando existe
una irritación de la raíz nerviosa, el paciente sufre dolor, que le obliga a inclinarse
hacia atrás y apoyarse sobre los brazos. Esta prueba permite también identificar
a los simuladores. Cuando el paciente flexiona sin problemas la cadera y no se
tiene que tumbar hacia atrás, se deberá pensar en un signo de Lasègue positivo
previo. Esta prueba también la puede realizar el explorador, igual que sucede con
el signo de Lasègue; para ello flexiona la articulación coxofemoral manteniendo
la rodilla extendida.
Fig. 1.53 a y b Prueba de Lasègue en sedestación.
a Inicio de la flexión de la cadera.
b Flexión progresiva de la cadera.
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
53
Prueba de Hoover
Valoración de la simulación de los trastornos de la CL.
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador sujeta con una mano
un talón y luego el otro. Se pide al paciente que eleve la pierna afectada en exten-
sión desde la camilla.
▶Valoración. Cuando el paciente no puede elevar la pierna o el explorador no
percibe presión alguna en el talón contralateral, se debe sospechar que el paciente
en realidad no está tratando de elevar la pierna o está simulando que no puede
hacerlo.
Cuando una pierna tiene realmente debilidad, la presión en el talón de la pierna
contralateral aumentará porque el paciente trata de compensar la falta de presión
en la pierna que le duele y/o está debilitada. Con frecuencia, el paciente no consigue
elevar la pierna. Se deben explorar las dos piernas para comparar.
Fig. 1.54 Signo de Hoover.
1
Columna vertebral
54
Articulación sacroilíaca (ASI)
La base de la columna la conforman los dos huesos ilíacos articulados en el sa-
cro. La unión entre estos huesos se denomina articulación sacroilíaca (ASI). Desde
el punto de vista anatómico se trata de articulaciones verdaderas y, desde el punto
de vista funcional, se consideran anfiartrosis, dado que los ligamentos gruesos y
los huesos en forma de asta y las superficies articulares irregulares sólo permiten
una amplitud de movimientos limitada. Sin embargo, como consecuencia de los
movimientos de deslizamiento entre la columna y la pelvis se pueden producir
importantes alteraciones de esta articulación, que pueden repercutir sobre el eje
corporal y las extremidades.
El bloqueo y la inestabilidad de la articulación sacroilíaca pueden ser con-
secuencia de un accidente, de una luxación o de una fractura de la pelvis, pero
también se pueden asociar a una carga asimétrica sobre la pelvis o a otros motivos.
Se puede producir dolor con el movimiento a nivel sacroilíaco, glúteo, inguinal o
en la región trocantérea, que se suele irradiar hacia la cara posterior desde S1 a la
rodilla, aunque también puede cursar como un dolor ciático. Es frecuente que se
asocie también a dolor en la parte baja del abdomen y la ingle por tensión sobre
el músculo iliopsoas. Las molestias sacroilíacas se proyectan principalmente a
nivel paravertebral en la zona sacra e ilíaca. En general se asocian a una sensación
de presión y palpitación en la zona. Existen diversas pruebas para valorar las
alteraciones funcionales de la articulación sacroilíaca, que se pueden realizar en
decúbito prono o supino.
Pruebas funcionales y de provocación para la articulación sacroilíaca:
1. Signo de Mennell.
2. Prueba del resorte «cum femore».
3. Prueba de la sacudida.
4. Fenómeno de anticipación en bipedestación/decúbito.
5. Longitud variable de las piernas.
6. Prueba de las espinas ilíacas.
7. Cuatro signos de Patrick (Fabere).
8. Prueba en tres pasos.
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
55
Prueba para los ligamentos
Valoración funcional de los ligamentos de la pelvis.
▶Procedimiento. Decúbito supino.
1. Para la valoración de los ligamentos iliolumbares, la pierna se flexiona en
las articulaciones coxofemoral y de la rodilla y se aduce hacia la articulación
coxofemoral contralateral. Mientras se realiza este movimiento, se ejerce una
presión axial sobre la articulación de la rodilla en sentido longitudinal respecto
al muslo.
2. Para explorar los ligamentos sacroespinosos y sacroilíacos se realiza una flexión
máxima de las articulaciones coxofemoral y de la rodilla y se aducen hacia el
hombro contralateral. Mientras se realiza este movimiento, se ejerce una presión
axial sobre la articulación de la rodilla en sentido longitudinal respecto al muslo.
3. Para explorar los ligamentos sacrotuberosos se realiza una flexión máxima de
las articulaciones coxofemoral y de la rodilla hacia el hombro ipsilateral.
Fig. 1.55 a y b Ligamentos de la pelvis.
a Vista anterior.
b Vista posterior.
1, 2 Ligamentos iliolumbares.
3 Ligamento sacroespinoso.
4 Ligamento sacrotuberoso.
5 Ligamentos sacroilíacos dorsales.
6 Ligamentos sacroilíacos ventrales.
1
Columna vertebral
56
▶Valoración. La aparición en pocos segundos de un dolor por distensión sugiere
un acortamiento funcional con sobrecarga de los ligamentos, aunque este dolor
puede aparecer también en los bloqueos o la hipermovilidad de las articulaciones
sacroilíacas.
El dolor por distensión de los ligamentos iliolumbares se proyecta hacia la
región inguinal (dx dif. con las enfermedades de las articulaciones coxofemorales);
el de los ligamentos sacroespinosos o sacroilíacos se propaga al dermatoma S1
(superficie laterodorsal de la cadera hasta la rodilla), y el de los ligamentos sa-
crotuberosos se irradia a la cara dorsal del muslo.
Fig. 1.56 a-c Pruebas para los ligamentos.
a Ligamento iliolumbar.
b Ligamento sacroespinoso.
c Ligamento sacrotuberoso.
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
57
Prueba del resorte II
Valoración de la hipermovilidad de la ASI.
▶Procedimiento. Paciente en decúbito prono. Se coloca el índice de una mano
sucesivamente sobre el polo superior a inferior de la ASI (S1/S3) de forma que
la yema del dedo quede situada sobre el sacro y la cara lateral se apoye sobre el
margen medial del ilion.
La otra mano se apoya sobre el dedo índice y se va ejerciendo lentamente una
presión en sentido ventral, que se transmite al sacro a través del dedo responsable
de la palpación.
▶Valoración. Cuando no existen alteraciones en la ASI, ésta cede al apretar y se
produce un incremento de la distancia entre el margen posterior del ilion y el sacro,
algo que no se encuentra en los casos de bloqueo de la ASI. Cuando el deslizamiento
al realizar un movimiento relativamente lento es más difícil se deberá sospechar
una hipermovilidad de la articulación sacroilíaca. La aparición de dolor al realizar
los movimientos deberá plantear una articulación bloqueada o una articulación
hipermóvil sobrecargada (hipermovilidad dolorosa).
Fig. 1.57 Prueba del resorte II.
1
Columna vertebral
58
Prueba de Patrick (Fabere) o de los cuatro signos
Diferenciación entre las enfermedades de las articulaciones coxofemoral y sa-
croilíaca (valoración del estado de tensión de los músculos aductores).
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino, con la pierna extendida y la rodilla
contralateral flexionada. El maléolo externo de la pierna flexionada se coloca por
encima del límite superior de la rodilla de la pierna contralateral.
La prueba se puede realizar también colocando el pie de la pierna flexionada en
la parte interna de la rodilla de la otra pierna. Se deja caer la pierna flexionada hacia
fuera y, a partir de esta posición, el explorador aumenta la rotación externa,
para lo cual presiona sobre la rodilla con la mano para acercarla a la camilla de
exploración. Es preciso fijar la pierna extendida a nivel de la pelvis para evitar un
movimiento conjunto.
▶Valoración. Normalmente, la rodilla que se encuentra colocada de este modo casi
alcanza la camilla. Se debe medir la distancia entre la rodilla y la camilla en ambos
lados. Cuando aparece una diferencia de movilidad entre los dos lados con una
limitación por dolor de la hiperaducción en pacientes que no tienen alteraciones
en la cadera ni en los aductores, se deberá sospechar un trastorno funcional de
la articulación sacroilíaca ipsilateral. Se puede diferenciar de los trastornos de la
articulación coxofemoral mediante la comprobación del movimiento de la misma
(sobre todo de la rotación) con palpación de la cápsula articular en la profundidad
de la ingle.
Fig. 1.58 a y b Prueba de Patrick.
a Posición de partida.
b Aumento de la presión.
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
59
Prueba de las tres fases (prueba de hiperextensión
en tres pasos)
▶Procedimiento. Paciente en decúbito prono. El explorador sujeta con una mano la
pierna extendida y en la primera fase la eleva, mientras coloca la otra mano en
la pelvis, en hiperextensión.
En la segunda fase fija con la misma mano el sacro paralelo a la articulación
sacroilíaca y coloca la pierna en hiperextensión. En la tercera fase fija con una
mano el cuerpo vertebral de L5 y con la otra eleva la pierna en hiperextensión.
El desplazamiento del punto de fijación con la mano en sentido craneal permite
valorar también los correspondientes segmentos superiores de la CL.
Fig. 1.59 a-c Prueba de las tres fases
(prueba de hiperextensión en tres
pasos).
a Fijación del ilion.
b Fijación del sacro.
c Fijación de la CL.
1
Columna vertebral
60
▶Valoración. En condiciones normales, el movimiento es indoloro en todas las
fases. Es posible hiperextender la articulación coxofemoral hasta 10-20°. La ar-
ticulación sacroilíaca tiene una movilidad escasa (juego articular) y la CL se deja
hiperextender en la unión lumbosacra de forma elástica (hiperlordosis).
La aparición de dolor cuando se fija el ilion (fase 1) sugiere una alteración de
la articulación coxofemoral o un acortamiento de los músculos (recto femoral y/o
psoas); el dolor asociado a la fijación del sacro indica un bloqueo de la articulación
sacroilíaca y otras enfermedades de esta articulación (p. ej., enfermedad de Bech-
terew) (fase 2: signo de Mennell); y la aparición de dolor cuando se fija la columna
cervical hace sospechar una alteración de la unión lumbosacra (bloqueo vertebral,
protrusión discal o prolapso del disco intervertebral) (fase 3).
▶Observación. Signo de Mennell: este signo se produce durante la realización de
la segunda de las tres fases de la prueba.
Prueba de las espinas ilíacas
Valoración de la función de la articulación sacroilíaca.
▶Procedimiento. El explorador se pone de pie detrás del paciente (en bipedes-
tación) y con los pulgares trata de localizar las espinas ilíacas posterosuperiores y
a la misma altura la cresta sacra mediana (apófisis espinosa de la vértebra sacra).
Se pide al paciente que levante la pierna ipsilateral y que flexione la rodilla hacia
delante lo máximo posible.
▶Valoración. En condiciones normales, cuando la articulación sacroilíaca no está
bloqueada, se produce un descenso del ilion del lado explorado. La espina ilíaca
posterosuperior se desplaza durante el movimiento entre 0,5 y 2 cm como máximo
en sentido caudal. En presencia de un bloqueo de la articulación sacroilíaca, se
invierte este descenso y la espina ilíaca posterosuperior se desplaza en sentido
craneal como consecuencia del bloqueo (vuelco de la pelvis).
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
61
Fig. 1.60 a-c Prueba de las espinas
ilíacas.
a Posición de partida.
b ASI libre.
c ASI bloqueada.
1
Columna vertebral
62
Fenómeno de anticipación (prueba de flexión
en bipedestación)
Valoración de la función de la articulación sacroilíaca.
▶Procedimiento. El paciente se coloca en bipedestación dando la espalda al ex-
plorador. Éste palpa con los pulgares de forma simultánea las dos espinas ilíacas
posterosuperiores. Se pide al paciente que se flexione lentamente hacia delante
con los pies apoyados en el suelo y las rodillas extendidas. Se debe valorar el
movimiento de las dos espinas ilíacas cuando el paciente inclina hacia delante la
mitad superior del cuerpo. Posteriormente se debe compensar cualquier diferencia
en la posición de la pelvis por discordancia en la longitud de las piernas colocando
una tablilla debajo de la pierna más corta.
▶Valoración. El sacro gira alrededor de un eje horizontal en relación con los ilíacos
en la articulación sacroilíaca. Este movimiento de desplazamiento del sacro se
denomina nutación.
Cuando el paciente está normal con movimientos libres de la articulación sa-
croilíaca, las dos espinas ilíacas se encuentran a la misma altura al principio y al
final del movimiento de inclinación de la espalda.
Cuando no se produce el movimiento de nutación de la articulación sacroilíaca
de un lado, la espina ilíaca posterosuperior de dicho lado se desplazará con el sacro
en sentido craneal en comparación con la contralateral.
Cuando se conserva el movimiento de nutación y se puede demostrar un fenó-
meno de anticipación, se deberá sospechar como primera alternativa un bloqueo
de la articulación sacroilíaca ipsilateral. El fenómeno de anticipación bilateral se
puede deber a un acortamiento bilateral de los músculos isquiocrurales.
▶Observación. Al valorar el fenómeno de anticipación, se debe prestar atención
a las asimetrías de la pelvis y la articulación coxofemoral. Cualquier diferencia de
inclinación de la pelvis secundaria a una diferencia en la longitud de las piernas se
debería compensar mediante la colocación de una tabla debajo de la pierna más
corta. El fenómeno de anticipación se puede valorar también en decúbito prono
(longitud variable de las piernas).
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
63
Prueba del resorte de la articulación sacroilíaca
«cum femore»
▶Procedimiento. Para valorar de forma directa el juego de la articulación sa-
croilíaca se realiza una flexión en decúbito supino de la rodilla y la articulación
coxofemoral y una aducción hacia el explorador, hasta que la pelvis empiece a
acompañar este movimiento (la pierna contralateral deberá permanecer extendi-
da). En el siguiente paso, el explorador sujeta la rodilla del lado sometido a aducción
y, mediante la palpación de la articulación sacroilíaca, ejerce con la otra mano una
presión axial en dirección a la rodilla.
▶Valoración. Con esta maniobra normalmente se observa un movimiento de
deslizamiento de la articulación sacroilíaca, que se puede percibir como un des-
plazamiento de las espinas ilíacas posterosuperiores y del sacro. Cuando existe
una alteración funcional, será típica la falta de juego articular en la exploración.
La base de esta prueba es que, cuando la articulación está intacta, incluso en
posiciones extremas, al ejercer presión se puede aumentar suavemente el grado
de deslizamiento. Esta maniobra permite básicamente diagnosticar una alteración
Fig. 1.61 a y b Fenómeno de anticipación.
a Posición de partida.
b ASI bloqueada en el lado derecho.
1
Columna vertebral
64
funcional en las distintas articulaciones de forma manual. Siempre es importante
realizar esta maniobra en una articulación sometida a tensión. Esta maniobra es
un complemento de la prueba del resorte realizada en decúbito prono.
Prueba de movilización de la articulación sacroilíaca
(prueba de la sacudida, prueba de la elevación)
Valoración de la función de la articulación sacroilíaca.
▶Procedimiento. Decúbito prono. El explorador coloca los dedos de una mano
sobre las articulaciones sacroilíacas a nivel de los ligamentos sacros posteriores (no
es posible palpar de forma directa la propia articulación sacroilíaca por su posición
anatómica). Con la otra mano coge la pelvis desde ventral y realiza pequeños
movimientos de elevación a modo de sacudidas en sentido dorsal (movimiento
dorsal del ilion contra el sacro).
▶Valoración. En general, los dedos colocados sobre las articulaciones sacroilíacas
perciben la suave elasticidad de la articulación o bien la limitación dolorosa de
esta elasticidad cuando existe bloqueo.
Fig. 1.62 Prueba del resorte de la articulación sacroilíaca «cum femore».
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
65
Signo de Derbolowsky
Valoración de una diferencia variable en la longitud de las piernas: fenómeno de
anticipación en decúbito.
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador coge ambas piernas,
palpa con los pulgares los maléolos internos y valora en función de la posición de
los pulgares la relación de altura y la rotación de los maléolos internos. Se pide
al paciente que se siente, con la ayuda del explorador o por sí solo apoyándose
en las manos. Para evitar dificultades se deben levantar las piernas de la camilla.
A continuación se vuelve a comprobar la altura y la rotación de los maléolos. Por
último, se pide al paciente que incline la espalda todo lo posible hacia delante
y que acerque todo lo que pueda las rodillas extendidas. Para evitar resultados
falsos positivos por tensión muscular, esta prueba se debería repetir varias veces.
▶Valoración. La anticipación en decúbito indica que las piernas están torcidas.
Cuando existe un bloqueo de la articulación sacroilíaca con una reducción del
juego articular entre el sacro y el ilion, la pierna del lado bloqueado será más larga
al levantarse y en decúbito será igual de larga que la otra o manifiestamente más
corta (diferencia relativa en la longitud de las piernas).
Dentro del diagnóstico diferencial se debe determinar si esta diferencia de
longitud variable de las piernas se puede deber a alguna causa distinta al bloqueo
sacroilíaco, como un acortamiento de los músculos isquiocrurales o un acortamien-
to o alargamiento de uno de los miembros por verdaderos motivos anatómicos. La
aparición de dolor durante la realización de la prueba puede indicar un bloqueo del
sacro, un acortamiento muscular o un dolor neurálgico por protrusión o prolapso
de los discos intervertebrales.
Fig. 1.63 Prueba de movilización
de la articulación sacroilíaca. 1
Columna vertebral
66
▶Observación. La prueba se debe considerar definitiva cuando la diferencia de
longitud entre las piernas alcanza como mínimo 1-2 cm. Cuando las diferencias
son más importantes y se asocian a dolor miálgico, se debería sospechar un acor-
tamiento de los músculos isquiocrurales. Cuando la diferencia es superior a 5 cm
y aparece un dolor radicular con rotación de la pelvis y flexión refleja de la rodilla,
se deberá considerar un problema de disco intervertebral.
Prueba de Gaenslen (segundo signo de Mennell)
Valoración de la función de la articulación sacroilíaca.
▶Procedimiento. Decúbito supino. El paciente se tumba acercando todo lo posible
el lado doloroso al explorador. Para fijar la CL y estabilizar la posición se pide al
paciente que flexione lo máximo posible las articulaciones de la rodilla y coxofe-
moral contralaterales sobre el tronco (maniobra de Thomas). El explorador realiza
una extensión de la pierna que no apoya.
La prueba se puede realizar también en decúbito lateral. El paciente debe
tumbarse sobre el lado sano flexionando la rodilla y la articulación coxofemoral.
En esta posición se realiza la hiperextensión de la pierna que está extendida
alejándola de la camilla.
▶Valoración. Cuando existe una disfunción de la articulación sacroilíaca, la hiper-
extensión de la pierna provoca un desplazamiento de la articulación sacroilíaca
con aparición de dolor o agravamiento del mismo si ya existía.
Fig. 1.64 a y b Signo de Derbolowsky.
a ASI libre.
b ASI bloqueada en el lado derecho (la pierna se elonga al levantarse).
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
67
Prueba de presión sobre el ilion
Demostración de procesos patológicos de la articulación sacroilíaca.
▶Procedimiento. Decúbito lateral. El explorador coloca las dos manos sobre la
articulación de la cadera en el lado afectado y ejerce presión axial sobre la pelvis.
▶Valoración. Cuando aparece o aumenta el dolor en la zona de la articulación
sacroilíaca cercana a las manos, se deberá sospechar una disfunción articular
(bloqueo, inflamación).
Fig. 1.65 a y b Prueba de Gaenslen.
a Decúbito supino.
b Decúbito lateral.
Fig. 1.66 Prueba de presión
sobre el ilion.
1
Columna vertebral
68
Signo de Mennell
Valoración de la disfunción de la articulación sacroilíaca.
▶Procedimiento. Decúbito prono. Para valorar la articulación sacroilíaca izquierda,
el explorador debe fijar con la mano izquierda la cadera del paciente y con la dere-
cha coger la pierna izquierda extendida y llevarla hacia atrás sometiendo la cadera
a una hiperflexión.
La exploración también se puede realizar en decúbito lateral. El paciente se
tumba sobre el lado derecho y se le fija la rodilla derecha flexionada con la pierna
flexionada sobre la articulación coxofemoral con las dos manos. El explorador
se coloca de pie detrás del paciente, sujeta con la mano derecha la pelvis y con
la izquierda lleva hacia atrás el muslo izquierdo forzando la hiperextensión de la
cadera.
▶Valoración. La aparición de dolor en la articulación sacroilíaca sugiere una dis-
función articular (bloqueo, inflamación).
Prueba de Yeoman
Valoración del dolor sacroilíaco.
▶Procedimiento. Paciente en decúbito prono. El explorador levanta la pierna
de la camilla con la rodilla flexionada a 90° (hiperextensión de la articulación
coxofemoral).
▶Valoración. En la primera parte de la prueba se sobrecargan las estructuras pos-
teriores de la articulación sacroilíaca, pero al final también se afectan las anteriores,
con participación de los ligamentos sacroilíacos anteriores. Si aparece dolor en la
región de la CL, se deberá sospechar una patología localizada a este nivel.
Fig. 1.67 Signo de Mennell.
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
69
Prueba de Laguerre
Distinción entre el dolor originado en la articulación coxofemoral y el sacroilíaco.
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador flexiona la cadera y la
rodilla hasta 90°. Posteriormente realiza la abducción y rotación externa enérgica
de la pierna sobre la articulación coxofemoral.
▶Valoración. Esta maniobra provoca un desplazamiento de la cabeza de fémur
hacia la parte anterior de la cápsula articular. La aparición de dolor en la articula-
ción coxofemoral sugiere artrosis o displasia de cadera, aunque también se puede
encontrar en las contracturas del músculo iliopsoas. La aparición de dolor dorsal
en la articulación sacroilíaca sugiere un proceso patológico localizado a este nivel.
Fig. 1.68 Prueba de Yeoman.
Fig. 1.69 Prueba
de Laguerre.
1
Columna vertebral
70
Prueba de distensión sacroilíaca
Demostración de la participación de los ligamentos sacroilíacos anteriores en un
síndrome de ASI.
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador realiza presión en
sentido ventral con ambas manos sobre los huesos ilíacos. Al cruzar las manos,
aparecerá un vector de fuerza adicional dirigido hacia fuera. La fuerza ejercida des-
de delante hacia atrás sobre la pelvis sobrecarga la parte posterior de la articulación
sacroilíaca, mientras que el componente dirigido en sentido lateral sobrecarga la
porción de los ligamentos sacroilíacos anteriores.
▶Valoración. Un dolor profundo indica distensión de los ligamentos sacroilíacos
anteriores en el lado del dolor (ligamentos sacroespinosos y sacrotuberosos).
El dolor en las nalgas se puede deber a la presión ejercida por la camilla o a la
irritación de la parte posterior de la articulación sacroilíaca. La localización exacta
del dolor nos orienta sobre su origen.
Fig. 1.70 Prueba de distensión
sacroilíaca.
1
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Columna vertebral
71
Prueba de sobrecarga en abducción
Demostración de un síndrome de ASI.
▶Procedimiento. Paciente en decúbito lateral. La pierna que se apoya sobre la
camilla se mantiene ligeramente flexionada, mientras que la pierna más alejada
debe abducirse contra la resistencia del explorador. Esta prueba se suele emplear
para demostrar la insuficiencia de los músculos glúteos medio y menor.
▶Valoración. La intensificación del dolor en la articulación sacroilíaca afectada
sugiere una disfunción de la misma. El paciente con trastornos de la articulación
sacroilíaca puede notar más dolor al realizar esta prueba. La localización exacta
del dolor nos orienta sobre su origen. Cuando no es posible abducir la pierna
sin dolor o con poco dolor, se deberá sospechar una insuficiencia del músculo
glúteo medio.
Fig. 1.71 Prueba de sobrecarga
en abducción.
1
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos136
3 Articulación del codo
El dolor en la articulación del codo se puede deber a diversas causas. El diagnós-
tico se puede establecer mediante una exploración clínica exacta, acompañada
de una serie de pruebas funcionales. Especial importancia tiene la visualización
del eje del brazo en extensión. En adultos el eje que se forma entre el húmero y el
cúbito tiene una ligera posición en valgo (en mujeres 10-15° y en varones 5-10°).
Cuando el ángulo supera los 15°, se dice que existe un cúbito valgo, y cuando es
inferior a 5°, se habla de cúbito varo (fig. 3.1). En presencia de derrame articular,
hiperplasia sinovial o artrosis se observa una ligera contractura en flexión. La hiper-
plasia sinovial, el derrame articular y la bursitis olecraniana se pueden reconocer
y palpar principalmente en la apófisis olecraniana.
La artrosis produce unos ruidos por rozamiento palpable y audible. La presencia
de cuerpos libres intraarticulares hace que el paciente refiera una sensación de
bloqueo articular.
La estabilidad del codo la garantizan los ligamentos laterales externo e interno.
Es fácil detectar la inestabilidad con las correspondientes técnicas de exploración.
Fig. 3.1 Cúbito varo/valgo.
a Posición fisiológica en valgo (en mujeres corresponde a 10-15° y en varones, a 5-10°).
b Cúbito valgo extremo.
c Cúbito varo.
3
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación del codo
137
La tumefacción, las contracturas y las limitaciones dolorosas de la movilidad
pueden asociarse a distintas causas. Entre las enfermedades frecuentes destacan
la osteocondrosis, la inflamación (artritis reumatoide, gota), la condrocalcinosis,
los tumores, las tendinitis y la artrosis; también el denominado síndrome del des-
filadero (o síndrome del surco cubital) puede originarse en la articulación del codo
(estrechamiento por la presencia de osteofitos del surco del nervio cubital). Las
lesiones del ligamento lateral interno en adultos (antebrazo; v. prueba de estrés en
valgo) se corresponden con las lesiones de las apófisis en los jóvenes. En ocasiones el
síndrome de la columna cervical puede cursar con un dolor irradiado hacia el codo.
Una de las molestias más frecuentes en la región del codo es la epicondilitis
humeral (codo de tenista). Este codo de tenista se puede relacionar con muchas
otras causas de sobrecarga, que producen una activación repetida de los músculos
extensores de la mano. Las molestias localizadas en la epitróclea, incluidas en un
cuadro denominado epitrocleítis humeral (codo del lanzador o del golfista), son
menos frecuentes.
Además del dolor a la presión local se describen dolores locales mal definidos
cuando se activan de forma pasiva los músculos extensores de la mano (codo de
tenista) o los flexores (codo de golfista); también es un signo típico la aparición
de dolor con la tensión muscular. En algunos casos los dolores de localización la-
teral se relacionan con la enfermedad de Panner (necrosis del cóndilo del húmero)
o con una artrosis de la articulación humerorradial o una compresión del nervio
interóseo posterior.
Algunas pruebas especiales ayudan a distinguir si las molestias del paciente se
deben a una epicondilopatía o a otros procesos patológicos.
Amplitud de movimiento de la articulación
del codo (método neutro 0)
Fig. 3.2 a y b
a Flexión/extensión.
b Pronación/supinación del antebrazo.
3
Articulación del codo
138
Fig. 3.3 Dolores de la articulación del codo. Lesiones nerviosas.
3
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación del codo
139
3
Articulación del codo
140
Pruebas funcionales
Existe una serie de pruebas funcionales que orientan sobre la presencia de de-
terminadas lesiones en la región del codo. Las más orientativas se deben realizar
de forma secuencial. Según las estructuras anatómicas que valoran se pueden
clasificar en cuatro grupos:
1. Pruebas de orientación.
2. Pruebas de estabilidad.
3. Pruebas para la epicondilitis.
4. Pruebas para el síndrome del desfiladero.
Pruebas de orientación
Prueba de hiperflexión
Demostración de una enfermedad de la articulación del codo.
▶Procedimiento. Paciente en sedestación. El explorador coge la mano del paciente
a nivel de la articulación y realiza una flexión máxima del codo. Durante esta
maniobra se debe vigilar cualquier limitación de la movilidad y la localización
del dolor.
▶Valoración. Un aumento o limitación de la movilidad articular junto con la apari-
ción de dolor indica una lesión articular, una contractura muscular, una tendinitis
o una distensión ligamentosa. El máximo volumen de la cápsula se observa con
70° de flexión. El edema (tumefacción) se reconoce principalmente en el fondo de
saco lateral entre el olécranon y la cabeza del radio.
Prueba de estrés en supinación
Definición de las enfermedades del codo.
▶Procedimiento. Paciente en sedestación. El explorador sujeta con una mano el
antebrazo del paciente y con la otra sostiene el codo desde la parte medial. Desde
esta posición realiza un movimiento abrupto y potente de supinación.
▶Valoración. Con esta prueba se puede valorar la integridad de la articulación
del codo, tanto a nivel ligamentoso como a nivel óseo. La aparición de dolor o la
limitación de la movilidad indican una disfunción de la articulación, que debería
ser explorada con mayor detalle.
3
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación del codo
141
Pruebas de estabilidad
Prueba de estrés en varo
Demostración de la inestabilidad de los ligamentos.
▶Procedimiento. Paciente en sedestación. Se flexiona ligeramente el codo. Con
una mano el explorador estabiliza el antebrazo desde la parte medial y con la
otra realiza una aducción del antebrazo (estrés en varo) contra el brazo a nivel
del codo.
▶Valoración. Esta prueba permite valorar la estabilidad de los ligamentos laterales
externos de la articulación del codo. Se debe vigilar la aparición de dolor y también
medir el movimiento fuera de la normalidad en comparación con el otro lado
(v. prueba del pivote-desplazamiento lateral).
Fig. 3.4 Prueba de hiperflexión. Fig. 3.5 Prueba de estrés en supinación.
Fig. 3.6 Prueba de estrés en varo.
3
Articulación del codo
142
Prueba de estrés en valgo
Demostración de la inestabilidad de los ligamentos.
▶Procedimiento. Paciente en sedestación. Se flexiona ligeramente la articulación
del codo. El explorador estabiliza con una mano el antebrazo desde lateral y con la
otra realiza una abducción del antebrazo (estrés en valgo) contra el brazo a nivel
del codo.
▶Valoración. Esta prueba permite valorar la estabilidad de los ligamentos laterales
internos del codo. Se debe vigilar la aparición de dolor y también medir el movi-
miento fuera de la normalidad en comparación con el otro lado.
La inestabilidad en valgo puede ser postraumática (lesión del ligamento colateral
interno, fractura de la cabeza del radio) o asociarse a una sobrecarga crónica del
aparato cápsulo-ligamentoso medial (brazo del lanzador). Son frecuentes las
lesiones del ligamento lateral interno en los lanzadores (jugadores de balonmano,
lanzadores de jabalina, etc.). El movimiento orientado al lanzamiento provoca
una carga en extensión y valgo. Esta sobrecarga puede ser origen de una artrosis
y también de una neuritis del nervio cubital y una tendinosis de los músculos
pronador redondo y palmar mayor.
Fig. 3.7 Prueba de estrés en valgo.
3
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación del codo
143
Prueba de estrés en valgo en movimiento
Valoración de la inestabilidad cápsulo-ligamentosa medial.
▶Procedimiento. El paciente está de pie y mantiene el hombro con una abducción
de 90°. El explorador realiza una flexión máxima del codo con una presión en
valgo moderada hasta que el hombro alcance la máxima rotación externa posible.
Realizando una presión en valgo constante se extiende el codo de forma pasiva
hasta unos 30°.
▶Valoración. Cuando esta maniobra desencadena la misma sintomatología dolo-
rosa medial que aparece durante la actividad corporal y el paciente manifiesta el
máximo dolor en la denominada «zona dolorosa», situada entre 120° y 70° durante
la extensión del codo, se debe sospechar con un alto grado de sensibilidad una
inestabilidad cápsulo-ligamentosa medial.
Fig. 3.8 Prueba de estrés
en valgo en movimiento: realizando
una presión en valgo constante se lleva
el brazo desde una flexión máxima
hasta una extensión de unos 30°.
3
Articulación del codo
144
Prueba del pivote-desplazamiento lateral
(prueba de aprensión posterolateral)
La inestabilidad en varo del codo puede aparecer de forma aguda por la rotura del
ligamento lateral externo como consecuencia de una luxación del codo o por la
inestabilidad asociada a una mala cicatrización de una lesión del ligamento lateral
externo. En menos ocasiones, la inestabilidad se produce como consecuencia de la
necesidad mantenida de apoyo para la marcha o de forma secundaria a una cirugía
por una epicondilitis radial o por una fractura de la cabeza del radio. La ines-
tabilidad posterolateral aparece en las roturas del ligamento lateral externo. Dado
que el brazo tiene una posición y una mayor carga en valgo por sus características
anatómicas, la mayor parte de estas inestabilidades leves no tienen repercusión
clínica. Por el contrario, las inestabilidades en valgo de poca importancia (v. prueba
de estrés en valgo) tienen una repercusión clínica inmediata.
▶Procedimiento. El paciente se coloca en decúbito supino. El explorador se coloca
a la cabecera del paciente y sujeta con una mano la articulación de la mano del
paciente y con la otra el codo en ligera flexión. El antebrazo está supinado, lo que
provoca un estrés en valgo leve. A partir de esta posición del brazo se realiza una
flexión mayor del codo y se ejerce presión axial sobre la articulación del codo.
▶Valoración. Cuando existe una inestabilidad posterolateral, al alcanzar 20-30°
de flexión se produce una subluxación posterolateral del codo con dolor y un
movimiento de alejamiento por parte del paciente. Cuando se alcanza una flexión
de 40-70° en el codo, la articulación se recoloca, lo que genera un «chasquido»
audible y palpable.
Fig. 3.9 a y b Prueba del pivote-desplazamiento lateral.
a Maniobra de subluxación: flexión del codo hasta 20-30°.
b Maniobra de recolocación: se aumenta la flexión del codo hasta 40-70°.
3
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación del codo
145
Pruebas para la epicondilitis
Prueba de la silla
Demostración de una epicondilitis.
▶Procedimiento. Se pide al paciente que levante una silla colocando el brazo en
extensión y el antebrazo en pronación.
▶Valoración. La aparición o aumento de las molestias en la región del epicóndilo
con irradiación hacia los músculos extensores del antebrazo indica una epicondilitis.
Prueba de Bowden
Valoración del codo de tenista (epicondilitis).
▶Procedimiento. Se pide al paciente que comprima un manguito de presión
arterial previamente insuflado hasta unos 4 kPa (30 mmHg) y, al alcanzar una
presión determinada, que el explorador determina, se le pide que la mantenga
en ese nivel.
▶Valoración. La aparición o aumento de las molestias en la región del epicóndilo
con irradiación hacia los músculos extensores del antebrazo indica una epicon-
dilitis.
Fig. 3.10 Prueba de la silla. Fig. 3.11 Prueba de Bowden.
3
Articulación del codo
146
Prueba de Thomson (signo del codo de tenista)
Valoración de una epicondilitis.
▶Procedimiento. Se pide al paciente que cierre el puño con la mano en una ligera
extensión dorsal y que extienda el codo. Una mano del explorador fija desde el
lado extensor la articulación de la mano; con la otra coge el puño del paciente.
El paciente debe extender el puño contra la resistencia del explorador o bien el
explorador trata de presionar el puño cerrado en ligera extensión dorsal hacia la
flexión contra la resistencia del paciente.
▶Valoración. La aparición de dolor intenso en el epicóndilo y los músculos exten-
sores de la vertiente radial sugiere una epicondilitis.
Prueba de Mill
Valoración de una epicondilitis.
▶Procedimiento. Paciente en bipedestación. El paciente tiene el brazo ligeramente
pronado, con extensión dorsal de la mano y flexión del codo. Con una mano el
explorador sujeta el codo y coloca la otra en la parte lateral del tercio distal del
antebrazo o lo rodea. Se pide al paciente que supine el antebrazo contra la resis-
tencia de la mano del explorador.
▶Valoración. La aparición de dolor en el epicóndilo humeral y/o en los músculos
extensores laterales indica una epicondilitis.
Fig. 3.12 Prueba de Thomson. Fig. 3.13 Prueba de Mill.
3
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación del codo
147
Prueba de estrés con el movimiento
Valoración de una epicondilitis.
▶Procedimiento. Paciente en sedestación. El explorador palpa el epicóndilo mien-
tras el paciente realiza un movimiento fluido de flexión de la mano y el codo, prona
el antebrazo y, por último, vuelve a extender el codo.
▶Valoración. La pronación y la flexión de la mano producen una mayor sobrecarga
sobre los tendones de los músculos extensores del antebrazo insertados en el
epicóndilo. La aparición de dolor con estos movimientos en la zona del epicóndilo
y/o los músculos extensores de la vertiente radial indica una epicondilitis. También
pueden aparecer parestesias y dolor como consecuencia de un pinzamiento del
nervio mediano, dado que durante la realización de esta maniobra se puede
producir presión sobre este nervio en su trayecto a través de los pronadores.
Fig. 3.14 a y b Prueba de estrés con el movimiento.
a Posición de partida.
b Movimiento de extensión/pronación.
3
Articulación del codo
148
Prueba de Cozen
Valoración de una epicondilitis.
▶Procedimiento. Paciente en sedestación. El explorador fija con una mano el codo,
al tiempo que apoya la otra sobre el puño del paciente localizado en extensión
dorsal. Se pide al paciente que realice una extensión dorsal del puño contra la resis-
tencia de la mano del explorador o bien el explorador trata de realizar una flexión
del puño fijado en extensión dorsal contra la resistencia del paciente.
▶Valoración. La aparición de dolor localizado en el epicóndilo o de un dolor que
se irradia hacia los extensores situados en la vertiente radial del antebrazo sugiere
una epicondilitis.
Prueba de Cozen cruzada
Valoración de una epitrocleítis.
▶Procedimiento. Paciente en sedestación. El explorador palpa con una mano la
epitróclea y apoya la otra en la articulación de la mano del paciente con el ante-
brazo supinado. El paciente debe tratar de flexionar la mano extendida contra la
resistencia ejercida por la mano del explorador.
▶Valoración. Los flexores del antebrazo y la mano y el músculo pronador redondo
se insertan en la epitróclea. La aparición de un dolor agudo y lancinante en la
epitróclea indica una epitrocleítis.
En esta prueba tiene especial importancia estabilizar el codo, ya que en caso
de no hacerlo un movimiento de pronación/desviación forzada podría agravar un
síndrome del desfiladero (o estenosis) en la región de los músculos pronadores
(síndrome de los pronadores).
Fig. 3.15 Prueba de Cozen.
3
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación del codo
149
Signo del codo de golfista
Valoración de una epitrocleítis.
▶Procedimiento. El paciente flexiona el codo y también la mano en dirección pal-
mar. El explorador sujeta la mano del paciente y con la otra fija el brazo. El paciente
trata en este momento de extender el codo contra la resistencia del explorador.
▶Valoración. La aparición de dolor en la epitróclea indica una patología a este
nivel (codo de golfista).
Fig. 3.16 a y b Prueba de Cozen cruzada.
a Posición de partida.
b Flexión de la articulación de la mano contra la resistencia de la mano del explorador.
Fig. 3.17 Signo del codo de golfista.
3
Articulación del codo
150
Prueba de extensión del antebrazo
Valoración de una epitrocleítis.
▶Procedimiento. El explorador coge la parte distal del antebrazo. El paciente trata
de extender el codo contra la resistencia de la mano del explorador.
▶Valoración. La aparición de dolor en la epitróclea y la irradiación del mismo a los
músculos flexores del antebrazo indican una patología de la epitróclea.
Pruebas para el síndrome del desfiladero
Prueba de Tinel
Valoración de un síndrome del surco cubital.
▶Procedimiento. Paciente en sedestación. El explorador coge el brazo del pa-
ciente y percute con cuidado con el martillo de reflejos sobre el surco del nervio
cubital.
▶Valoración. El nervio cubital circula por un surco óseo situado por detrás de la
epitróclea. Dado que está localizado bastante superficial, en esta región el nervio
puede sufrir con facilidad lesiones por compresión. Las causas más frecuentes de
lesiones del nervio cubital son las cicatrices en el tejido, la formación de callos o
exóstosis tras una fractura pericondílea o supracondílea del húmero, un cuadro
de irritación crónica en pacientes con una artritis reumatoide o una epicondilitis
y las lesiones mecánicas crónicas (apoyo mantenido del codo sobre una superficie
dura). El síndrome del nervio cubital se puede deber en ocasiones a una displasia
congénita del conducto óseo por el que circula el nervio. Si al percutir con cuidado
sobre el surco del nervio cubital aparece dolor y parestesias en el antebrazo, se
deberá sospechar una lesión compresiva crónica.
Fig. 3.18 Prueba de extensión del antebrazo.
3
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación del codo
151
Durante la realización de esta prueba se debe tener especial cuidado de no tirar
con demasiada fuerza del nervio, ya que esta maniobra ocasionaría dolor incluso
en un nervio sano. Además, percutir de forma repetida sobre el nervio también
puede ser origen de lesiones.
Prueba de flexión del codo
Valoración de un síndrome del surco cubital.
▶Procedimiento. El paciente, en sedestación, realiza una flexión enérgica del
codo, flexionando la mano. El paciente debe mantener esta posición durante
5 minutos.
▶Valoración. El nervio cubital circula por el túnel cubital, que se forma entre el
ligamento lateral interno y el músculo cubital anterior. En la posición descrita
arriba se consigue la máxima tensión sobre el nervio cubital.
La aparición de parestesias en el trayecto del nervio indica una lesión por com-
presión del mismo. Cuando el resultado de la prueba es positivo, se debe confirmar
el diagnóstico mediante una electromiografía o una determinación de la velocidad
de conducción nerviosa.
Fig. 3.19 Prueba de Tinel. Fig. 3.20 Prueba de flexión del codo.
3
Articulación del codo
152
Prueba de compresión de los supinadores
Valoración del síndrome de los supinadores (síndrome de Frohse) con lesión del
ramo profundo del nervio radial.
▶Procedimiento. Paciente en bipedestación. El explorador palpa con una mano el
margen radial del músculo primer radial externo distal al epicóndilo y con la otra
fuerza una pronación y supinación activa.
▶Valoración. La aparición de un dolor constante a la presión en el margen del mús-
culo o en la parte proximal radial del antebrazo, que se intensifica con la pronación
y la supinación, indica una compresión del ramo profundo del nervio radial en los
músculos supinadores (el nervio radial se divide por encima de la cabeza del radio
en sus dos ramos terminales. El ramo motor profundo pasa a la cara posterior del
antebrazo tras perforar el músculo supinador en el pliegue del codo).
El punto que presenta dolor a la presión está más ventral que el punto doloroso
de la epicondilitis típica. La alteración por compresión del nervio puede deberse a
la presencia de tejido conjuntivo en el seno del músculo, fracturas de la cabeza del
radio o presencia de un tumor de partes blandas. Las lesiones nerviosas también
pueden ser iatrogénicas como consecuencia de una inyección intramuscular en
una epitrocleítis. Cuando existe una debilidad o una extensión con elevación del
dedo medio a nivel de la articulación metacarpofalángica, se debe sospechar una
parálisis del músculo extensor de los dedos, inervado por el ramo profundo del
nervio radial.
Fig. 3.21 Prueba de compresión
de los supinadores.
3
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 153
4 Articulación de la muñeca, mano y dedos
Las lesiones y heridas de la mano tienen gran importancia en la vida diaria y tam-
bién en la actividad deportiva. La exploración de la mano exige un conocimiento
adecuado de la anatomía funcional y comienza con una inspección de posibles
defectos y anomalías de la posición. Cuando la articulación de la mano se encuentra
en reposo, ocupa una posición intermedia entre la flexión y la extensión y los dedos
están en una ligera flexión (los flexores de los dedos tienen una potencia cuatro
veces superior a los extensores).
La inflamación de las articulaciones provoca una tumefacción delimitada a la zo-
na de la articulación, mientras que las alteraciones inflamatorias de los tendones se
caracterizan por tumefacción y enrojecimiento de la piel en el trayecto de los mis-
mos. En las mujeres posmenopáusicas es frecuente encontrar una tumefacción de
las articulaciones de los dedos con una contractura en flexión dolorosa (nódulos
de Heberden por artrosis). La articulación interfalángica distal suele ser la primera
que se afecta en las enfermedades inflamatorias crónicas (artritis reumatoide).
Algunas tumefacciones pueden guardar relación con gangliones, originados en
los tendones, los tejidos blandos asociados a ellos o las articulaciones con las que se
relacionan. Las parálisis producen contracturas. Así, la consecuencia de una paráli-
sis del nervio radial es la mano caída. Cuando la parálisis afecta al nervio mediano,
se produce la denominada mano de simio, y en la parálisis del nervio cubital se
habla de mano en garra o mano del predicador (falange proximal extendida con
flexión de las falanges media y distal).
La palpación permite valorar la afectación de la piel, los músculos y los ten-
dones, determinar si existen procesos inflamatorios, tumefacciones o tumores y
delimitar la localización exacta de los dolores.
La valoración de la movilidad pasiva permite detectar limitaciones de la movi-
lidad (artrosis) y la presencia de inestabilidades. Cuando existe una enfermedad
que cursa con dolor tendinoso se podrán encontrar crepitantes en el trayecto del
tendón durante el movimiento tanto activo como pasivo.
Las alteraciones neurológicas (p. ej., atrofia muscular) se asocian al denominado
síndrome del estrecho o desfiladero o síndrome del túnel carpiano o del canal de
Guyon y provocan limitaciones funcionales concretas, que deben ser valoradas
mediante pruebas funcionales.
4
Articulación de la muñeca, mano y dedos
154
Amplitud de movimiento de la mano
(método neutro 0)
Fig. 4.1 a-s
a Flexión/extensión de la articulación de la mano, incluidas las intercarpianas.
b Abducción radial/cubital de la mano.
c-d Descripción de las articulaciones de los dedos (c) y el pulgar (d):
IFD = articulación interfalángica distal.
IFP = articulación interfalángica proximal.
MCF = articulación metacarpofalángica.
IF = articulación interfalángica del pulgar.
CMC = articulación carpometacarpiana.
MCF = articulación metacarpofalángica del pulgar.
e-f Abducción y aducción del pulgar en relación con el plano palmar.
4
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la muñeca, mano y dedos
155
g-h Abducción/aducción palmar del pulgar vertical al plano palmar.
i-k Circunducción del pulgar extendido.
l-m Flexión de las articulaciones de los dedos: en las articulaciones IFD e IFP (l),
en la articulación MCF (m).
n Extensión de la articulación MCF.
o-p Flexión de las articulaciones del pulgar: en la articulación MCF (o),
en la articulación IF (p).
q-s Movimiento de oposición del pulgar: posición de partida (q), durante
el movimiento (r), posición de oposición (s).
4
Articulación de la muñeca, mano y dedos
156
Fig. 4.2 Dolor/dificultad funcional en las articulaciones de la mano, el carpo y los dedos.
4
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la muñeca, mano y dedos
157
4
Articulación de la muñeca, mano y dedos
158
Pruebas funcionales
Pruebas de los tendones flexores de la mano
Músculo flexor común profundo de los dedos de la mano
▶Procedimiento. El explorador coloca dos dedos de su mano (índice y medio) en la
parte flexora del dedo afectado del paciente, de forma que quede fijo en extensión
a nivel de la articulación interfalángica proximal. Se pide al paciente que realice una
flexión aislada de la articulación interfalángica distal del dedo. Esta exploración se
debe repetir por separado para cada dedo.
▶Valoración. El músculo flexor común profundo de los dedos de la mano se
localiza en la capa profunda de músculos flexores del antebrazo. La inserción del
tendón se encuentra situada en la cara palmar de la articulación interfalángica
distal de los dedos 2-5.
Cuando no se puede flexionar la articulación interfalángica distal, se deberá sos-
pechar una lesión del tendón (rotura); si la flexión produce dolor, se deberá pensar
en una tenosinovitis.
El diagnóstico diferencial se establece con la artrosis de las articulaciones dis-
tales (nódulos de Heberden), que suelen asociarse sobre todo a una contractura
dolorosa en flexión.
Músculo flexor común superficial de los dedos de la mano
▶Procedimiento. Se pide al paciente que flexione la articulación interfalángica
proximal del dedo afectado, al tiempo que el explorador mantiene los dedos que
no se desea explorar en extensión para evitar la función del tendón del músculo
Fig. 4.3 Anatomía de la mano vista
desde la cara volar.
1 Hueso metacarpiano 1.
2 Hueso trapecio.
3 Hueso trapezoide.
4 Hueso escafoides.
5 Hueso semilunar.
6 Radio.
7 Hueso grande.
8 Hueso ganchoso.
9 Hueso piramidal.
10 Hueso pisiforme.
11 Disco articular.
12 Cúbito.
4
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la muñeca, mano y dedos
159
flexor común profundo de los dedos de la mano. Dado que el tendón profundo de
los tres dedos cubitales comparte un vientre muscular común, la flexión libre
de uno de los dedos mientras se mantienen los demás en extensión fija indica una
función intacta del músculo flexor común superficial de los dedos. Esta exploración
se debe realizar por separado para cada uno de los dedos.
▶Valoración. El músculo flexor común superficial de los dedos de la mano es
un músculo potente y extenso cuyo tendón se inserta en la cara lateral de las
segundas falanges.
Cuando el paciente conserva la capacidad de flexionar la articulación interfa-
lángica proximal, el tendón de este músculo estará intacto. En los pacientes con
una lesión tendinosa, será imposible la flexión, mientras que la aparición de dolor
sugiere más una tenosinovitis.
Músculos flexor largo y extensor largo del pulgar
▶Procedimiento. El explorador coge el pulgar del paciente y lo fija en la articula-
ción metacarpofalángica. Posteriormente se pide al paciente que flexione y extienda
el pulgar. El flexor largo del pulgar, uno de los flexores profundos, y el extensor
largo, uno de los extensores profundos, se insertan en la falange distal del pulgar.
▶Valoración. La limitación para la extensión o la flexión en la articulación distal
del pulgar sugiere una lesión (desgarro tendinoso) o enfermedad (tenosinovitis) del
tendón correspondiente.
Fig. 4.4 a-c Pruebas de los tendones flexores de la mano.
a Músculo flexor común profundo de los dedos.
b Músculo flexor común superficial de los dedos.
c Músculos flexor largo del pulgar y extensor largo del pulgar.
4
Articulación de la muñeca, mano y dedos
160
Prueba de Muckard
Diagnóstico de una tenosinovitis aguda o crónica del tendón de los músculos
abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar (enfermedad de De Quervain).
▶Procedimiento. El paciente desplaza la articulación de la muñeca hacia cubital,
con los dedos extendidos y el pulgar en aducción.
▶Valoración. La aparición de un dolor intenso en la apófisis estiloides del radio que
se irradia hacia el pulgar y el antebrazo indica una tenosinovitis de los tendones
de los músculos abductor largo y extensor corto del pulgar.
Además, aparece tumefacción y dolor a la presión en el territorio del primer
tendón extensor. La abducción del pulgar contra resistencia también se asocia a
dolor.
La tenosinovitis se puede asociar a inflamación de los tejidos circundantes
y se suele deber a una distensión o a enfermedades inflamatorias/reumáticas.
No obstante, estos cuadros se pueden desencadenar también por traumatismos
romos.
Dentro del diagnostico diferencial se deben incluir la artrosis de la articulación
trapezometacarpiana (rizartrosis) y la estiloiditis radial.
Prueba de Finkelstein
Valoración de la tenovaginitis estenosante de De Quervain.
▶Procedimiento. Se coge el dedo medio de la mano con el puño cerrado sobre el
pulgar y se desplaza la articulación de la muñeca hacia cubital, de forma activa o
pasiva por parte del explorador.
▶Valoración. La aparición de dolor o crepitación en la apófisis estiloides del
radio indica una tenosinovitis inespecífica de los músculos abductor largo
del pulgar y extensor corto del pulgar (v. etiología en el epígrafe sobre la prueba
de Muckard).
Es importante diferenciar la tenosinovitis de De Quervain de la artrosis de la
articulación trapezometacarpiana. El diagnóstico se puede aclarar con rapidez
mediante una exploración dirigida de dicha articulación y estudios radiológicos.
Esta prueba siempre se debe comparar con la contralateral.
4
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la muñeca, mano y dedos
161
Prueba de Grind
Valoración de la artrosis de la articulación trapezometacarpiana (rizartrosis).
▶Procedimiento. El explorador coge el pulgar doloroso y comprime el eje mayor
del mismo al tiempo que realiza movimientos circulares.
▶Valoración. Cuando el paciente refiere dolor en la articulación trapezometa-
carpiana del pulgar, generalmente se deberá sospechar una artrosis de la misma
(diagnóstico diferencial con las fracturas de Bennett y Rolando). La aparición
además de dolor a la presión e inestabilidad dolorosa en la articulación son signos
adicionales de desgaste. El paciente también refiere dolor en la articulación cuando
tiene que oponer el pulgar contra la resistencia ejercida por la mano del explorador.
Fig. 4.6 Prueba de Finkelstein.
Fig. 4.7 Prueba de Grind.
Fig. 4.5 Prueba de Muckard.
4
Articulación de la muñeca, mano y dedos
162
Prueba de Linburg
Valoración de una malformación congénita de los tendones de las manos (músculo
flexor largo del pulgar/músculo flexor común profundo de los dedos, a 10-15°).
▶Procedimiento. Se pide al paciente que, manteniendo los demás dedos exten-
didos, coloque el pulgar sobre la palma de la mano mediante una combinación de
flexión y aducción.
▶Valoración. Cuando existe una unión ligamentosa congénita entre los tendones
de los músculos flexor largo del pulgar y flexor común profundo de los dedos de
la mano (índice), al realizar este movimiento combinado del pulgar se observará
una flexión de la articulación interfalángica distal del índice.
Fig. 4.8 a y b Prueba de Linburg.
4
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la muñeca, mano y dedos
163
Prueba de Bunnell-Littler
Valoración de una contractura de origen isquémico de los músculos internos de
la mano.
▶Procedimiento. El paciente mantiene la mano en extensión. Durante la primera
parte de la exploración, el explorador valora la flexión activa y pasiva en las tres
articulaciones del dedo. En la segunda parte, el explorador fija la articulación
metacarpofalángica en extensión y vuelve a explorar la flexión de las articulaciones
interfalángicas proximal y distal.
▶Valoración. Cuando existe una contractura isquémica de los músculos internos
de la mano, no se podrán flexionar las articulaciones interfalángicas proximal o
distal de forma activa ni pasiva manteniendo extendida la articulación metacar-
pofalángica. La causa es un acortamiento de los músculos interóseos. Si se flexiona
de forma activa o pasiva la articulación de la muñeca, será posible flexionar de
forma activa las articulaciones interfalángicas proximal y distal. En general, la
contractura afecta a varios dedos. La prueba permite distinguir una contractura
isquémica de otros tipos de lesiones articulares, como rigidez, desgaste tendinoso
e inflamación del tendón.
El aumento de la presión en el espacio fascial de la mano produce una ligera
flexión de la articulación metacarpofalángica de un dedo con extensión de las
articulaciones interfalángicas proximal y distal, con aumento del hueco de la
mano y posición en aducción del pulgar extendido (posición intrínseca plus
patológica).
Fig. 4.9 a-c Prueba funcional de Bunnell.
a Se puede realizar la flexión activa y pasiva de todas las articulaciones de los dedos
(primera parte).
b Fijación de la primera articulación en extensión. La flexión de la segunda y la tercera
articulación no es posible (segunda parte).
c Posición intrínseca plus.
4
Articulación de la muñeca, mano y dedos
164
Prueba de Watson (prueba de desplazamiento del escafoides)
Prueba de estabilidad del carpo.
▶Procedimiento. Esta prueba se realiza con el paciente sentado y con los codos
colgando. El explorador fija entre sus dedos pulgar e índice el hueso escafoides en
abducción cubital máxima de la articulación de la muñeca, para lo cual aprieta
con el pulgar sobre el tubérculo del escafoides (polo distal) manteniendo de este
modo el hueso en extensión. Se abduce la mano hacia radial, movimiento que
normalmente se asocia a una flexión del escafoides. Sin embargo, esta flexión queda
impedida por la presión ejercida por el pulgar del explorador.
▶Valoración. La prueba se interpreta como positiva cuando el polo proximal
del escafoides se subluxa hacia la zona dorsal de la fosa escafoidea, donde choca
contra el dedo índice. Este desplazamiento se asocia a dolor e indica una lesión
del aparato ligamentoso escafosemilunar, aunque no permite estimar de ningún
modo la gravedad de la misma.
Fig. 4.10 a y b Prueba de Watson (prueba de desplazamiento del escafoides).
a En abducción cubital se mantiene el hueso escafoides en extensión.
b Abducción radial de la articulación de la mano.
4
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la muñeca, mano y dedos
165
Prueba del peloteo escafosemilunar
Prueba de estabilidad del carpo.
▶Procedimiento. El explorador sujeta con firmeza los huesos semilunar y es-
cafoides entre los dedos pulgar e índice de las dos manos y los desplaza en dirección
dorsal.
▶Valoración. Cuando el aparato ligamentoso escafosemilunar tiene menos resis-
tencia frente a este movimiento de cizallamiento, existe una inestabilidad del mis-
mo. La aparición de dolor con este movimiento indica una lesión de los ligamentos.
La inestabilidad escafosemilunar aparece con frecuencia como consecuencia de una
caída sobre el pulgar con el antebrazo pronado y la muñeca en abducción cubital
o como consecuencia de un choque en un deporte de balón. Estos traumatismos
pueden provocar un desgarro del aparato ligamentoso que existe entre los huesos
semilunar y escafoides. La inestabilidad crónica de esta articulación puede produ-
cirse también sin un traumatismo previo (p. ej., tras la extirpación de un ganglión
o en relación con alteraciones degenerativas). El paciente refiere un intenso dolor
a la presión y con el movimiento en la articulación carporradial proximal, sobre
todo al apoyarse; también puede aparecer pérdida de fuerza y, en ocasiones, un
chasquido durante la abducción cubital de la articulación de la muñeca.
Fig. 4.11 Prueba
del peloteo
escafosemilunar.
4
Articulación de la muñeca, mano y dedos
166
Prueba de extensión de los dedos (prueba de Shuck)
▶Procedimiento. El explorador fija la articulación de la muñeca del paciente
(sentado) en posición de flexión y le pide que extienda los dedos contra la resis-
tencia de su otra mano. Esta maniobra produce un movimiento de estrés en las
articulaciones carporradial e intercarpiana.
▶Valoración. La aparición de dolor en el carpo indica una inestabilidad carpo-
rradial, intercarpiana y/o escafoidea o bien una necrosis del hueso semilunar
(enfermedad de Kienböck).
Prueba del desplazamiento dorsal del hueso grande
(prueba de aprensión)
Prueba de estabilidad del carpo.
▶Procedimiento. El explorador sujeta con una mano el antebrazo del paciente y
con el pulgar de la otra mano palpa el hueso grande, al tiempo que con los demás
dedos fija los dedos del paciente en una posición neutra.
A continuación, el explorador ejerce presión con el pulgar sobre el hueso grande
en dirección posterior (hacia atrás).
▶Valoración. Si el paciente refiere dolor o suelta la mano del explorador, existirá
una inestabilidad del hueso grande o una artrosis de las articulaciones intercarpia-
na o escafocarpiana. Si la inestabilidad es importante, se podrá palpar y escuchar
un chasquido.
Fig. 4.12 Prueba de extensión
de los dedos.
4
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la muñeca, mano y dedos
167
Prueba de Reagen (prueba de peloteo semilunar-piramidal)
Prueba de estabilidad del carpo.
▶Procedimiento. El explorador sujeta el hueso semilunar entre los dedos índice
y pulgar de una mano y el piramidal entre los dedos de la otra. Manteniendo
fijo el hueso piramidal, el explorador desplaza el semilunar en dirección dor-
sopalmar.
▶Valoración. La prueba se considera positiva cuando este movimiento produce
dolor, incluso aunque no se pueda demostrar una inestabilidad.
La inestabilidad semilunar-piramidal puede ser consecuencia de un traumatis-
mo en hiperpronación o hiperextensión. El paciente refiere dolor en la muñeca. En
esta maniobra aparece dolor a la presión de la articulación semilunar-piramidal y
también con su movimiento, pero la pronación y la supinación no producen dolor
alguno. Esta lesión no se asocia a pérdida de fuerza y el paciente suele describir la
inestabilidad como un chasquido que nota al mover la muñeca.
Fig. 4.14 Prueba
de Reagen
(prueba del peloteo
semilunar-piramidal).
Fig. 4.13 Prueba del
desplazamiento dorsal del hueso
grande (prueba de aprensión).
4
Articulación de la muñeca, mano y dedos
168
Prueba de estabilidad en la rotura del ligamento lateral
interno en la articulación metacarpofalángica del pulgar
▶Procedimiento. El paciente flexiona la articulación metacarpofalángica del pulgar
afectado hasta 20-30°. Desde esta posición el explorador realiza una abducción
radial del pulgar.
▶Valoración. Si resulta posible abducir el pulgar, se deberá sospechar una rotura
del ligamento cubital. Esta lesión, que se conoce como pulgar del esquiador y que
con frecuencia se debe a una lesión del ligamento lateral interno a nivel de la arti-
culación metacarpofalángica del pulgar, se produce por una aducción radial forzada
del pulgar extendido con apoyo sobre la mano. La valoración de la estabilidad se
realiza con una flexión de 20-30° del pulgar, ya que si no se hace así un ligamento
lateral accesorio intacto puede distenderse en extensión y enmascarar una rotura
del ligamento lateral. Cuando durante la extensión aparece un chasquido articular,
se debe considerar una lesión compleja de la cápsula y los ligamentos.
Fig. 4.15 Prueba de estabilidad en la rotura del ligamento lateral interno
en la articulación metacarpofalángica del pulgar.
4
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la muñeca, mano y dedos
169
Prueba de elevación en supinación
Valoración de una enfermedad del disco articular.
▶Procedimiento. El paciente se sienta con el codo flexionado a 90° y el antebrazo
supinado. El explorador coloca las palmas sobre las del paciente y le pide que ejerza
presión contra su resistencia.
▶Valoración. La aparición de dolor en la cara cubital de la muñeca y la falta de
fuerza del carpo sugieren una lesión del disco articular.
La articulación proximal del carpo es una verdadera articulación; está cons-
tituida, por una parte, por el radio y el disco articular y, por otra, por la primera
fila de huesos del carpo.
Fig. 4.16 Prueba
de elevación en supinación.
4
Articulación de la muñeca, mano y dedos
170
Síndromes por compresión de los nervios
del brazo
En el brazo se puede producir una serie de alteraciones de los nervios, que se
pueden diferenciar con diversas pruebas clínicas.
Síndrome del conducto de los pronadores
En la región del codo, el nervio mediano pasa por debajo de la aponeurosis del
tendón del bíceps y puede quedar comprimido en el conducto de los pronadores
(entre el fascículo epitrócleo y el fascículo olecraniano del pronador redondo).
Se pueden plantear diversas causas para el síndrome del conducto de los pro-
nadores: la presión ejercida desde fuera sobre el antebrazo, la hipertrofia mus-
cular secundaria a entrenamiento del pronador redondo, un traumatismo directo
o una lesión por presión secundaria a un tumor. Entre los hallazgos típicos se
incluyen dolor, ardor y alteraciones de la sensibilidad de la mano y debilidad para
la oposición del pulgar y la flexión de los dedos I-III (mano del juramento). Estas
molestias se intensifican con la pronación contra resistencia.
Síndrome por compresión en el canal de Guyon
En el canal de Guyon (constituido por el retináculo flexor, el ligamento pisiunci-
forme y la aponeurosis palmar) se encuentran la arteria cubital, la vena cubital y
el nervio cubital.
Entre las causas de la compresión del nervio cubital se incluyen movimientos
que se asocian a una extensión dorsal persistente y prolongada de la muñeca
(parálisis del ciclista), el desarrollo de un ganglión o lipoma, las fracturas del hueso
pisiforme o la apófisis unciforme del ganchoso y las secuelas de otras lesiones.
Este síndrome compresivo se caracteriza por alteraciones de la sensibilidad en
la vertiente cubital de los dedos anular y meñique y alteraciones motoras (mús-
culos hipotenares).
4
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la muñeca, mano y dedos
171
Síndrome del túnel carpiano (STC)
La compresión del nervio mediano puede ocurrir a nivel del túnel del carpo. El túnel
del carpo es atravesado por todos los tendones flexores de los dedos y el nervio
mediano (este túnel está constituido por los huesos carpianos y el retináculo de
los músculos flexores y el ligamento transverso del carpo). Entre las causas del
STC con estrechamiento del mismo (aumento de la presión en el túnel) se incluyen
procesos inflamatorios (p. ej., artritis reumatoide con fractura antigua de la base del
radio o los huesos del carpo), tenovaginitis de los tendones de los flexores largos y
sobrecargas mecánicas de origen laboral o deportivo. Otras causas posibles de STC
(por tumefacción del túnel del carpo) son trastornos metabólicos (gota, diabetes
mellitus, amiloidosis) y cambios hormonales (embarazo).
Entre los signos típicos de la compresión se incluyen parestesias y braquialgias
nocturnas (el paciente se despierta a mitad de la noche tras unas horas de sueño),
rigidez matutina y alteraciones sensitivas y motoras persistentes en estadios avan-
zados (atrofia de los músculos laterales de la eminencia tenar con la consiguiente
pérdida de fuerza al apretar el puño) en el territorio del nervio mediano.
El diagnóstico diferencial incluye lesiones de la médula cervical y el plexo
braquial, el síndrome del conducto de los pronadores, el síndrome por com-
presión en el canal de Guyon, el síndrome del desfiladero o estrecho torácico y
la rizartrosis.
Los estudios EMG y la valoración de la velocidad de conducción nerviosa (elec-
troneurografía) aportan información clave para el diagnóstico del STC.
Fig. 4.17 Anatomía del canal
de Guyon.
1 Nervio cubital.
2 Hueso pisiforme.
3 Ligamento pisiunciforme.
4 Hueso ganchoso (apófisis
unciforme).
4
Articulación de la muñeca, mano y dedos
172
Síndrome por compresión en el surco cubital
El nervio cubital circula por un surco óseo situado por detrás de la epitróclea.
Como esta localización es relativamente superficial, son frecuentes las lesiones
por compresión del nervio. Entre las causas más frecuentes de lesión del nervio
cubital destacan los traumatismos, la sobredistensión, la inflamación, las cicatrices
y las lesiones crónicas por presión.
En este tipo de trastorno es habitual encontrar una alteración sensitiva (in-
sensibilidad del meñique) y motora del territorio inervado por el nervio cubital.
La EMG y la neurografía sensitiva permiten localizar la lesión por presión.
Pruebas de función motora de las manos
Valoración de las alteraciones motoras y sensitivas en las lesiones nerviosas.
Comprobación del movimiento de pinza
▶Procedimiento. Se pide al paciente que coja un objeto pequeño con las yemas
de los dedos pulgar e índice.
▶Valoración. Para poder realizar con éxito este movimiento es necesaria una
sensibilidad intacta; se debería repetir la prueba pidiendo al paciente que cierre
los ojos. A nivel motor es necesaria una capacidad funcional totalmente conservada
de los músculos lumbricales e interóseos de la mano. En los estadios tardíos de un
síndrome del túnel del carpo o en la artrosis de la articulación metacarpofalángica
del pulgar, este movimiento de pinza queda gravemente debilitado o resulta com-
pletamente imposible.
Comprobación del movimiento de llave
▶Procedimiento. Se pide al paciente que coja una llave entre el pulgar y la cara
lateral del dedo índice.
▶Valoración. Este movimiento resulta imposible en pacientes con alteraciones
sensitivas en la cara medial del índice, como sucede en las lesiones del nervio
radial, y en pacientes con artrosis de la articulación metacarpofalángica del
pulgar.
Comprobación del movimiento de prensión fuerte
▶Procedimiento. Se pide al paciente que sostenga un lapicero entre los dedos
pulgar y medio al tiempo que el explorador trata de quitárselo tirando.
4
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la muñeca, mano y dedos
173
Cuando la flexión de los dedos está limitada, se debería repetir la prueba usando
un objeto de mayor diámetro.
▶Valoración. Cuando existe una lesión de los nervios mediano o cubital, resulta
imposible flexionar por completo los dedos y la fuerza queda limitada, de manera
que el resultado de la prueba es positivo.
Comprobación del movimiento de cierre del puño
▶Procedimiento. Se valora la capacidad que tiene el paciente de cerrar el puño;
para ello se le da una bola pequeña y se le pide que la sostenga con la mano.
▶Valoración. Comprobación de la fuerza de aducción del pulgar y la capacidad
de flexión de los dedos, lo que permite explorar los nervios mediano y cubital.
Comprobación de la fuerza de la prensión
▶Procedimiento. El explorador hincha un manguito de presión arterial hasta
200 mmHg y le pide al paciente que siga apretando lo más fuerte que pueda.
▶Valoración. Cuando la función de la mano es normal es posible alcanzar una
presión de 200 mmHg o más, aunque se deben tener en consideración diferencias
entre los sexos y entre adultos y niños. Se debe comparar el resultado de esta
prueba en los dos lados.
4
Articulación de la muñeca, mano y dedos
174
Fig. 4.18 a-e Pruebas de función
motora de las manos.
a Movimiento de pinza.
b Movimiento de llave.
c Movimiento de prensión fuerte.
d Movimiento de cierre del puño.
e Comprobación de la fuerza
de la prensión.
4
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la muñeca, mano y dedos
175
Prueba rápida del radial
Método de cribado para valorar una parálisis del radial.
▶Procedimiento. Se pide al paciente que extienda la articulación de la muñeca
con el codo en 90° de flexión.
▶Valoración. Cuando existe una parálisis del nervio radial con afectación de los
extensores de la muñeca, no será posible extenderla. La mano quedará caída como
«muerta». Esta posición se suele describir también como mano caída. En el segundo
paso de la prueba se pide al paciente que abduzca el pulgar. En los pacientes con
una parálisis del radial, la paresia del músculo abductor largo del pulgar (mús-
culo extensor corto del pulgar) impide este movimiento de abducción del pulgar.
Las lesiones del nervio radial suelen asociarse a una fractura de la diáfisis del
húmero; otras causas son la paresia por quedarse dormido (parálisis del sábado
noche) y la debilidad del banco del parque (mejor pronóstico).
Fig. 4.19 a-d Prueba rápida
del radial.
a Extensión de la mano.
b Mano caída.
c Abducción del pulgar.
d Parálisis.
4
Articulación de la muñeca, mano y dedos
176
Prueba de extensión del pulgar
Valoración de una lesión del nervio radial.
▶Procedimiento. Paciente en sedestación. El explorador sujeta con una mano el
antebrazo a nivel de la muñeca y con la otra coloca el pulgar en aducción. Pos-
teriormente se pide al paciente que extienda y abduzca el pulgar a nivel de la
articulación metacarpofalángica e interfalángica.
▶Valoración. Esta prueba valora si el nervio radial está intacto. Cuando existen
lesiones, se reconoce una debilidad o incapacidad para extender el pulgar, lo que
se debe a una paresia de los músculos extensores largo y corto del pulgar. En los
pacientes con artrosis o poliartritis crónica de las articulaciones del pulgar, al
realizar esta prueba se observa dolor además de debilidad. Cuando existe una
parálisis simple, sin cambios degenerativos, no aparecen molestias articulares.
Prueba de supinación
Valoración del síndrome compresivo del ramo profundo del radial.
▶Procedimiento. Paciente en sedestación. Se mantiene el codo en ligera flexión y
el antebrazo pronado. Se apoya el codo sobre el cuerpo para evitar movimientos a
nivel de la articulación del hombro. A continuación se pide al paciente que supine
el antebrazo, primero libremente y luego contra la resistencia ejercida por la mano
del explorador.
▶Valoración. La debilidad o incapacidad para supinar el antebrazo indica una
paresia de los músculos supinadores. Estos músculos están inervados por el ramo
profundo del nervio radial.
Cuando se realiza esta prueba, hay que procurar no flexionar con demasiada
energía el codo, ya que, cuando se flexiona de forma demasiado enérgica, el mús-
culo bíceps braquial también participa en la supinación. Evidentemente, si ambos
músculos participan en el movimiento de supinación, se podría obtener un resulta-
do falso negativo de la prueba, ya que, en condiciones de flexión extrema del codo
Fig. 4.20 a-c Prueba de extensión del pulgar.
a Posición de partida.
b Función normal.
c Patológica con debilidad para la extensión del pulgar.
4
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la muñeca, mano y dedos
177
durante la extensión, el músculo más implicado en la supinación del antebrazo
será el bíceps braquial, en lugar del supinador.
Entre las causas del síndrome del supinador se incluyen el aumento de la
consistencia de los tejidos blandos, las secuelas de traumatismos (luxaciones de
la cabeza del radio, fractura de Monteggia) y, con menos frecuencia, una secuela
de una inyección intramuscular.
Signo de Tinel-Hoffmann
Valoración de una lesión del nervio mediano.
▶Procedimiento. Se realiza una ligera dorsiflexión de la mano, que debe estar
apoyada sobre la mesa con un soporte. En esta posición se percute con el marti-
llo de reflejos o con el índice el nervio mediano a la altura de los pliegues de la
articulación de la muñeca.
Fig. 4.22 Signo de Tinel-Hoffmann.
Fig. 4.21 a-c Prueba de supinación.
a Posición de partida.
b Supinación libre.
c Supinación contra resistencia.
4
Articulación de la muñeca, mano y dedos
178
▶Valoración. La aparición de parestesias y dolor en la mano, que se irradian
parcialmente hacia el antebrazo, indica una compresión del nervio mediano (sín-
drome del túnel del carpo). Las alteraciones sensitivas y las parestesias se localizan
en la región distal al punto de compresión del nervio. La prueba se puede también
emplear como referencia para la valoración de una lesión nerviosa. Se obtiene
un resultado falso negativo en la prueba cuando la compresión nerviosa lleva
mucho tiempo de evolución y la capacidad de transmisión del nervio se encuentra
ya reducida de forma importante.
Prueba rápida del mediano
Método para el cribado cuando se sospecha una paresia del nervio mediano.
▶Procedimiento. Se pide al paciente que aproxime las yemas de los dedos pulgar
e índice. En el siguiente paso se le pide que cierre el puño. Por último, y con los
dedos extendidos, se le pide que flexione la mano ligeramente hacia palmar.
▶Valoración. La alteración del nervio oponente del pulgar impide aproximar las
yemas del pulgar y el índice.
La debilidad para la oposición del pulgar y para la flexión de los dedos I-III
impide también cerrar el puño por completo y sólo los dedos IV y V contribuyen al
movimiento que trata de hacerlo, mientras que los demás permanecen extendidos.
Se produce así la llamada mano del juramento.
Cuando se alteran los músculos oponente, abductor corto del pulgar y flexor
corto del pulgar y predomina el músculo aductor del pulgar, el pulgar queda
en el mismo plano de los demás dedos y la uña del pulgar queda situada en el
plano de la uña del dedo medio y no se puede oponer (la denominada mano
de simio).
Fig. 4.23 a y b Prueba rápida
del mediano.
a Posición normal.
b Posición de «mano simiesca».
4
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la muñeca, mano y dedos
179
Prueba de Ochsner
Demostración de una parálisis del nervio mediano.
▶Procedimiento. Se pide al paciente que coloque las manos como si fuera a rezar.
▶Valoración. Cuando existe una parálisis del nervio mediano, no es posible fle-
xionar los dedos II y III (parálisis parcial del músculo flexor común profundo de
los dedos de la mano, cabeza radial).
Signo del túnel del carpo
Demostración de una lesión del nervio mediano.
▶Procedimiento. Se pide al paciente que mantenga la muñeca en flexión completa
durante 1-2 minutos.
▶Valoración. Se deberá sospechar un síndrome del túnel del carpo cuando apare-
cen parestesias en el territorio del nervio mediano o se agravan las ya existentes.
Fig. 4.25 Signo del túnel del carpo.
Fig. 4.24 a y b Prueba de Ochsner.
a Posición normal.
b Extensión de los dedos segundo y tercero como consecuencia de una debilidad
para la flexión.
4
Articulación de la muñeca, mano y dedos
180
Prueba de Phalen
Demostración de una lesión del nervio mediano.
▶Procedimiento. Se valora el denominado signo de la flexión de la muñeca; para
ello se pide al paciente que coloque las manos en flexión palmar y mantenga esta
posición durante 1-2 minutos. Al colocar los dorsos de las manos enfrentados se
incrementa la presión en el túnel del carpo.
▶Valoración. Cuando se colocan los dorsos de las manos enfrentados se producen
parestesias en el territorio del nervio mediano no sólo en presencia de un síndrome
del túnel del carpo, sino también en personas sanas. Cuando existe un síndrome del
túnel del carpo, los síntomas empeoran al realizar esta prueba. Puede obtenerse
un resultado falso negativo cuando la duración de la enfermedad es prolongada,
igual que se ha descrito en el signo de Tinel-Hoffmann.
Signo del círculo (signo de la uña)
Demostración de una parálisis del nervio mediano.
▶Procedimiento. Se pide al paciente que se toque la yema del meñique con el
pulgar.
▶Valoración. En presencia de una parálisis del nervio mediano, se produce una
falta de función del músculo oponente del pulgar. Esto impide oponer los pulgares,
que sólo se pueden mover en círculos, porque persiste el movimiento de aducción
como para cerrar el puño.
Fig. 4.26 Prueba de Phalen.
4
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la muñeca, mano y dedos
181
Prueba de la botella de Lüthy
Demostración de una parálisis del nervio mediano.
▶Procedimiento. Se pide al paciente que coja una botella entre los dedos pulgar
e índice.
▶Valoración. Cuando existe una parálisis del músculo abductor corto del pulgar,
el pliegue cutáneo entre el pulgar y el índice no se adapta a la botella y resulta
imposible sujetarla con firmeza.
Fig. 4.28 a y b
Prueba de la
botella de Lüthy.
a Normal.
b Patológica.
Fig. 4.27 a y b Signo del círculo.
a Normal.
b Patológico con debilidad
para la oposición del pulgar.
4
Articulación de la muñeca, mano y dedos
182
Prueba de Phalen invertida
Valoración de un síndrome del túnel del carpo (nervio mediano).
▶Procedimiento. Paciente en sedestación. Se le pide que extienda ambas muñecas
hacia dorsal al máximo y que mantenga esta posición durante un minuto.
▶Valoración. Esta posición aumenta la presión a nivel del túnel del carpo. La
aparición de parestesias en el territorio del nervio mediano indica un síndrome
del túnel del carpo. La prueba de Phalen invertida resulta menos fiable que la
prueba de Phalen.
Prueba de pronación
Valoración de una alteración de los músculos pronadores redondo y cuadrado.
▶Procedimiento. Paciente en sedestación. El paciente coloca las manos y los
antebrazos en supinación sobre la mesa y se le pide que realice una pronación de
los antebrazos, primero sin oposición y después contra la resistencia ejercida por
las manos del explorador.
▶Valoración. La debilidad para la pronación activa contra resistencia de uno de
los antebrazos en comparación con el contralateral indica una lesión del nervio
mediano, que se suele localizar a la altura del codo. Cuando la lesión del mediano
se encuentra situada distal al codo, el paciente será capaz de realizar la pronación
del antebrazo contra resistencia, ya que el músculo pronador redondo conservará
todavía cierta capacidad funcional.
Fig. 4.29 Prueba de Phalen invertida.
4
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la muñeca, mano y dedos
183
Signo de Froment
Demostración de un síndrome del surco cubital.
▶Procedimiento. Se pide al paciente que coja una hoja de papel entre los dedos
pulgar e índice (movimiento de pinza) sosteniéndola contra la tracción ejercida
por su otra mano o por el explorador. El músculo responsable de esta acción es el
músculo aductor del pulgar, inervado por el nervio cubital.
▶Valoración. Cuando existe debilidad o deterioro funcional (parálisis) de este mús-
culo, la articulación interfalángica del pulgar quedará en flexión (por contracción
del músculo flexor corto del pulgar, inervado por el nervio mediano). Además,
puede aparecer una debilidad o paresia de los músculos interóseos y lumbrica-
les III y IV, con la típica mano en garra. En ocasiones pueden aparecer hipoestesias
palmares en la cara cubital de los dedos meñique y anular.
Fig. 4.31 a y b Signo de Froment.
a Normal.
b Patológico.
Fig. 4.30 a y b Prueba
de pronación.
a Posición de partida.
b Debilidad para la pronación
del brazo derecho.
4
Articulación de la muñeca, mano y dedos
184
Prueba rápida del cubital
Demostración de una parálisis del nervio cubital.
▶Procedimiento. Se pide al paciente que cierre el puño.
▶Valoración. Si los dedos cuarto y quinto se quedan extendidos y no es posible
flexionar su articulación metacarpofalángica ni interfalángica proximal, se deberá
sospechar una parálisis de los músculos interóseos. Cuando la causa es una paresia
del cubital de larga evolución, aparecerá una atrofia muscular entre los dedos 4 y
5 y 1 y 2 de la mano.
Prueba intrínseca
Valoración de un síndrome por compresión del nervio cubital.
▶Procedimiento. Se pide al paciente que coja con firmeza una hoja de papel entre
los dedos anular y meñique. El explorador deberá tratar de quitarle la hoja.
▶Valoración. Cuando existe una alteración del nervio cubital, se reduce la potencia
de aducción del dedo meñique. El paciente no será capaz de sostener con suficiente
firmeza la hoja de papel. Se debe realizar la prueba en ambos lados para comparar.
El nervio cubital se puede lesionar por compresión a nivel del túnel del carpo, en el
codo o en el canal de Guyon de la articulación de la muñeca. Otros signos de com-
presión adicionales son el signo de Tinel-Hoffmann positivo y las parestesias en los
dedos anular y meñique. Cuando existe una parálisis completa del nervio cubital,
se atrofia la musculatura intrínseca de la mano. Además, habrá una hiperextensión
de la articulación metacarpofalángica de los dedos con flexión simultánea de las
articulaciones interfalángicas proximal y distal.
Fig. 4.32 a y b Prueba rápida
del cubital.
a Normal.
b Patológica con pérdida de la flexión
de los dedos cuarto y quinto.
4
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la muñeca, mano y dedos
185
Prueba de la O (signo del pellizco)
▶Procedimiento. El movimiento de pinza es un movimiento combinado en
el que participan varios músculos. Normalmente, la posición entre los dedos
pulgar e índice en este movimiento genera la forma de una O. Cuando los mús-
culos responsables de este movimiento funcionan bien, el explorador no será
capaz de modificar esta forma de O aunque realice una presión intensa con su
dedo índice.
▶Valoración. En el síndrome del nervio interóseo anterior, en el que se observa
una parálisis de los músculos flexor común profundo de los dedos de las manos
y flexor largo del pulgar, la articulación interfalángica distal de los dedos índice y
pulgar permanecerá extendida y no se forma la O característica.
Fig. 4.34 a y b Prueba de la O.
a Normal.
b Patológica en la parálisis del músculo flexor común profundo de los dedos/músculo
flexor largo del pulgar.
Fig. 4.33 Prueba intrínseca.
4
Articulación de la muñeca, mano y dedos
186
Prueba de flexión de la articulación de la muñeca
Valoración de una lesión nerviosa periférica en el antebrazo.
▶Procedimiento. El paciente está en sedestación con los dos antebrazos supinados.
Se le pide que flexione las muñecas, primero sin oposición y luego contra la resis-
tencia ejercida por las manos del explorador.
▶Valoración. La debilidad para el movimiento de flexión activa contra resistencia
indica una paresia o parálisis de los músculos flexores del antebrazo, especialmente
del músculo palmar mayor. La debilidad durante el movimiento sin resistencia
indica una paresia completa. La debilidad para el movimiento activo contra resis-
tencia indica un problema del nervio mediano a la altura del codo o incluso más
proximal. La incapacidad completa para flexionar la muñeca contra resistencia
podría indicar una lesión del nervio mediano y el nervio cubital.
Fig. 4.35 a y b Prueba de flexión de la articulación de la muñeca.
a Normal.
b Patológica con debilidad de la capacidad de flexión activa del antebrazo izquierdo.
4
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 187
5 Articulación de la cadera
Los dolores de la articulación coxofemoral pueden tener múltiples causas. En
niños y jóvenes suelen ser indicio de una enfermedad grave, por lo que los pri-
meros síntomas deben ser valorados convenientemente. Suelen localizarse en la
ingle o a nivel retrotrocantéreo, con irradiación hacia la cara interna del muslo
hasta la rodilla. Esto hace que en ocasiones una enfermedad de la cadera pueda
confundirse con una enfermedad de la rodilla, sobre todo en niños. El diagnós-
tico diferencial se establece con las tendinopatías del territorio de los aductores,
con la patología de la columna lumbar y, sobre todo, con las enfermedades de la
articulación sacroilíaca.
Muchos de los procesos que provocan dolor muestran una clara preferencia por
una determinada edad. Así, en los niños destacan la luxación congénita de cadera
y la enfermedad de Perthes; en los jóvenes, la epifisiólisis de la cabeza del fémur, y
en los adultos, la coxartrosis y la displasia de cadera.
Una luxación congénita de cadera no tratada con persistencia de la displasia
en el acetábulo y deformidad de la cabeza femoral es una de las causas más
frecuentes de degeneración tardía de la articulación (coxartrosis secundaria a
displasia). La aparición de un dolor asociado a la carga, que el paciente suele
referir a nivel de la ingle, indica con frecuencia la existencia de una de estas
patologías.
Esta articulación se rodea de un grupo de potentes músculos. La inspección
por sí sola aporta pocos datos sobre el estado de la articulación. Es raro que
se diagnostique el derrame articular si no se asocia a otras alteraciones. Para
valorar la posición de la pelvis es importante mirar la posición de las piernas
(contractura en flexión, fallos en la rotación, acortamiento de las piernas) y
determinar posibles alteraciones en la postura de la columna (escoliosis, lordosis).
En ocasiones, estas alteraciones de la pelvis o la columna se deben a un cuadro
patológico de la cadera, de forma que permiten extraer conclusiones sobre la
situación de la misma.
La pelvis se encuentra normalmente inclinada hacia delante, lo que genera
una lordosis lumbar. La contractura de la cadera se asocia a una posición patoló-
gica de las piernas, la pelvis y la espalda, que se aprecia mejor en bipedestación
que en decúbito. Una contractura en flexión de la cadera puede provocar una
acentuación de la lordosis lumbar, que se relaciona con una mayor inclinación
5
Articulación de la cadera
188
hacia delante de la pelvis con refuerzo de la lordosis. Un acortamiento verda-
dero y visible de las piernas influye sobre su posición y condiciona la marcha.
Cuando la exploración de la longitud de las piernas revela un acortamiento
o alargamiento evidente se debe sospechar una contractura en abducción o
aducción.
En la contractura en abducción de las piernas a nivel de la articulación de la
cadera, el paciente sólo podrá poner las piernas paralelas si inclina la pelvis. Esto
hace que la cadera sana descienda, de forma que la pierna sana parecerá más
corta. La contractura en aducción se asocia a la misma consecuencia, aunque
en este caso afectará a la pierna enferma, que parecerá acortada. Si el paciente
no camina de puntillas para compensar el acortamiento, tendrá que flexionar
la rodilla del lado afectado, y este movimiento se acompaña de una flexión de la
cadera que el paciente puede tratar de compensar con una inclinación hacia
delante de la pelvis.
Las anomalías en la posición de la pelvis secundarias a enfermedades de la
cadera se asocian generalmente a alteraciones de la columna, como una es-
coliosis lumbar o una torsión o una desviación compensadora del segmento
lumbodorsal.
La valoración de la marcha del paciente permite distinguir los trastornos y
limitaciones de la marcha de origen articular (artrosis, inflamación) y/o muscular.
En la cojera asociada a dolor (cojera de Duchenne), el paciente trata de reducir la
sobrecarga responsable del dolor sobre la articulación de la cadera. En la cojera
por insuficiencia (cojera de Trendelenburg), durante la fase de apoyo de la mar-
cha se observa un descenso de la pelvis hacia el lado sano como consecuencia de
la insuficiencia de los abductores de la cadera y de los músculos glúteos mediano
y menor. En la cojera por acortamiento se observa durante la fase de apoyo de la
marcha una ligera elongación de la mitad superior del cuerpo sobre la pierna que
apoya, aunque este tipo de marcha resulta relativamente armónica. En la cojera
secundaria a rigidez en relación con una artrodesis de la articulación de la cadera
no se observa una auténtica cojera porque la pelvis se inclina durante la fase de
apoyo de la marcha. Esta alteración se observa mucho más durante la fase de os-
cilación de la pierna en la que la anteversión del muslo se asocia a una marcada
inclinación de la pelvis en el plano sagital con la consiguiente hiperlordosis y
cifosis lumbar.
Las pruebas funcionales ayudan a clasificar mejor las enfermedades de la
articulación de la cadera e incluso a determinar la causa (diagnóstico).
5
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la cadera
189
Amplitud de movimientos de la articulación
de la cadera (método neutro 0)
Fig. 5.1 a-f
a Extensión/flexión de la articulación de la cadera; en decúbito supino (hiperextensión 10°).
b-c Rotación interna/externa de la articulación de la cadera: extensión de la articulación
de la cadera en decúbito prono (b), flexión de la articulación de la cadera en decúbito
supino (c).
d Abducción/aducción de la articulación de la cadera.
e-f Abducción/aducción de la articulación de la cadera.
5
Articulación de la cadera
190
Fig. 5.2 Dolores de la articulación de la cadera.
5
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la cadera
191
5
Articulación de la cadera
192
Pruebas funcionales
Prueba de las puntas de los dedos
Valoración de una contractura de los músculos isquiocrurales.
▶Procedimiento. Paciente en sedestación. El paciente flexiona la pierna a nivel de
la cadera y la rodilla y con el brazo del mismo lado la acerca hacia la parte superior
del cuerpo. La otra pierna debe permanecer extendida. Se pide al paciente que con
el brazo que no tiene ocupado se toque los dedos del pie de la pierna extendida
con las puntas de los dedos de la mano. Se debe repetir la prueba en el lado con-
tralateral.
▶Valoración. Cuando existe una contractura de los músculos isquiocrurales, el
paciente sólo consigue acercarse al pie con las puntas de los dedos y refiere un
dolor «tirante» en la cara posterior del muslo.
La prueba se interpreta como positiva cuando se encuentra una diferencia en
las molestias entre los dos lados. La causa es con frecuencia un acortamiento com-
parativo e indoloro de la musculatura isquiocrural. La capacidad de movimiento
del paciente puede verse limitada de forma secundaria por una enfermedad de la
columna o una coxartrosis.
▶Observación. Se pueden descartar las alteraciones de las raíces nerviosas con
otras pruebas. El acortamiento de los músculos isquiocrurales aumenta la presión
retropatelar y puede ser responsable de molestias en esta región.
Fig. 5.3 Anatomía de la articulación
de la cadera.
1 Ilion.
2 Ligamento redondo del fémur.
3 Ligamento transverso del acetábulo.
4 Fémur.
5 Cápsula articular con ligamentos
iliofemorales e isquiofemorales.
6 Rodete acetabular.
5
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la cadera
193
Prueba para la contractura del músculo recto femoral
Valoración de una contractura del músculo recto femoral.
▶Procedimiento. El paciente se coloca en decúbito supino y deja colgando las
piernas por el extremo de la camilla. Se pide al paciente que se agarre una de
las rodillas y la lleve hacia el tórax. Se debe medir el ángulo que forma la pierna
que sigue colgando. Se debe repetir la maniobra en el lado contralateral.
▶Valoración. Cuando existe una contractura del músculo recto femoral, conforme
se acerca la rodilla al tórax se producirá una flexión progresiva de la pierna que
seguía apoyada en la camilla, mayor cuanto más grave sea la contractura del
músculo recto femoral. La prueba se considera positiva cuando existe una con-
tractura en flexión de la cadera en relación con una alteración de la articulación
de la cadera, una irritación del psoas (absceso en este músculo), un trastorno de
la CL con acentuación de la lordosis y alteraciones en la inclinación de la pelvis.
▶Observación. Un músculo cuádriceps contracturado que no puede distenderse
aumenta la presión retropatelar y puede ser responsable de las molestias en esta
región.
Fig. 5.4 a y b Prueba de las puntas de los dedos.
a Normal.
b Patológica por contractura de los músculos isquiocrurales.
5
Articulación de la cadera
194
Prueba de distensión del músculo recto femoral (prueba de Ely)
▶Procedimiento. El paciente se coloca en decúbito prono. El explorador valora la
flexión pasiva de la articulación de la rodilla de forma bilateral.
▶Valoración. Un aumento de la distancia entre el talón y la musculatura glútea
o la flexión espontánea de la articulación de la cadera del mismo lado indican un
acortamiento funcional del músculo recto femoral.
Fig. 5.5 a y b Prueba
para la contractura del músculo
recto femoral.
a Extensión libre (cadera izquierda).
b Patológica en presencia
de una contractura en flexión
(cadera derecha).
Fig. 5.6 Prueba de distensión del músculo
recto femoral (prueba de Ely).
5
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la cadera
195
Prueba de extensión de la articulación de la cadera
Valoración de una contractura en flexión de la cadera.
▶Procedimiento. El paciente se coloca en decúbito prono con las caderas fle-
xionadas sobre el borde de la camilla de exploración. La pierna que no se desea
explorar se sujeta entre las piernas del explorador, se apoya sobre una silla o se
deja colgando.
El explorador fija la pelvis con una mano y con la otra extiende lentamente
la pierna que se desea explorar a nivel de la cadera. La lordosis lumbar queda
totalmente compensada por la posición en prono.
▶Valoración. El punto en el que la pelvis comienza a desplazarse o la CL sufre un
movimiento hacia la lordosis señala el final de la capacidad de extensión de la
cadera. El ángulo formado entre el eje del muslo y el plano horizontal (mesa de
exploración) indica la contractura en flexión de la cadera. Esta prueba permite
valorar bien la contractura en flexión, sobre todo si es bilateral (espástica).
Maniobra de Thomas
Valoración de una contractura en flexión de la cadera.
▶Procedimiento. Decúbito supino. Se realiza una flexión de la articulación de la ca-
dera de la pierna no afectada, que se eleva hasta la lordosis lumbar. Esta movilización
se controla colocando la mano entre la columna lumbar y la mesa de exploración.
En esta posición se fija la pelvis en su posición normal. La pelvis muestra una in-
clinación hacia delante de unos 12°. A partir de aquí se inicia la lordosis lumbar.
Una mayor contractura en flexión de la cadera se puede compensar aumentando la
lordosis lumbar, que permite mantener al paciente una postura en apariencia normal.
Fig. 5.7 Prueba de extensión
de la articulación de la cadera.
5
Articulación de la cadera
196
▶Valoración. Sólo es posible la extensión hasta una posición neutra a 0° mante-
niendo el muslo apoyado sobre la camilla. Al aumentar la flexión, la pelvis se debe
reorientar. Si la pierna explorada sigue apoyada sobre la camilla, el ángulo que
adopta la pelvis tras reorientarse se corresponde con la capacidad de extensión
máxima de la articulación de la cadera.
Cuando el paciente tiene una contractura en flexión, la cadera que se desea
explorar no se puede mantener extendida sobre la camilla y se producirá una
flexión progresiva de la cadera y de la pelvis. La contractura en flexión se puede
estimar midiendo el ángulo que se forma entre la pierna afectada en flexión y
la camilla.
Se producen contracturas en flexión en la artrosis, en los procesos inflamatorios
y en las malposiciones de la articulación de la cadera, y pueden ser causa de
alteraciones secundarias de la columna vertebral.
Fig. 5.8 a-c Maniobra
de Thomas.
a Posición de partida.
b Normal.
c Contractura en flexión
de la cadera izquierda.
5
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la cadera
197
Prueba de compresión de Noble
Valoración de una contractura del músculo tensor de la fascia lata.
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador coloca la pierna del
paciente con 90° de flexión de la rodilla y aproximadamente 50° de flexión de la
articulación de la cadera. Se ejerce una ligera presión sobre el cóndilo femoral
lateral con el dedo medio de la mano izquierda, que está apoyada sobre el mus-
lo. Se procede a realizar una extensión progresiva y principalmente pasiva de
la articulación de la rodilla mientras se mantiene la posición flexionada de la
cadera y se sigue ejerciendo presión sobre el cóndilo femoral lateral. Cuando se
alcanza aproximadamente una flexión de 40° de la rodilla, se pide al paciente que
extienda totalmente la rodilla lentamente.
▶Valoración. El músculo tensor de la fascia lata se origina en el margen ven-
trolateral del hueso ilíaco (espina ilíaca anterosuperior). Se corresponde con una
división ventral del músculo glúteo medio. Su tendón se dirige hacia delante a
través de un refuerzo de la fascia lata del muslo, la cintilla iliotibial.
Por encima de la cintilla iliotibial, el músculo tensor de la fascia lata se inserta
en la tuberosidad de la cintilla iliotibial (tuberosidad de Gerdy). En su tramo distal
se extiende por encima del epicóndilo lateral. La cintilla iliotibial experimenta
una tensión máxima cuando la rodilla se extiende por completo partiendo de una
flexión de 30°.
Fig. 5.9 a y b Prueba de compresión de Noble.
a Posición de partida.
b Posición en extensión.
5
Articulación de la cadera
198
La aparición de dolor en el trayecto de la cintilla iliotibial en la parte proximal
y distal indica una contractura del músculo o de la propia cintilla. Cuando al
aumentar la extensión aparece dolor en la parte posterior del muslo, se deberá sos-
pechar una contractura de los músculos isquiocrurales, que no se debe confundir
con una contractura del músculo tensor de la fascia lata.
Esta prueba tiene a menudo un resultado positivo en el denominado síndrome
por rozamiento de la cintilla iliotibial al correr.
Prueba de Ober
Cuando el músculo cuádriceps está contracturado y no puede distenderse y los
músculos isquiocrurales están acortados, se produce un incremento de la presión
retropatelar. El acortamiento de la cintilla iliotibial puede provocar dolor crónico
en la cara lateral del muslo y, cuando se producen alteraciones en la inserción en
el retináculo lateral, también alteraciones funcionales de la articulación femoro-
rrotuliana.
▶Procedimiento. Paciente en decúbito lateral. Se coloca la pierna que se desea
explorar con una ligera aducción e hiperextensión de la articulación de la cadera.
Si existe un importante acortamiento de la cintilla iliotibial, será prácticamente
imposible la aducción de la pierna.
El explorador coloca una mano sobre la parte distal de la cintilla y valora así el
estado del tono basal de la misma. Con el antebrazo se perciben movimientos de
la pelvis, al tiempo que con la otra mano se fija la pierna. Para tensar la cintilla, se
ejerce presión sobre la pierna del paciente hacia el suelo y se explora la articulación
de la rodilla con diversos grados de flexión.
▶Valoración. El aumento del tono es fácil de detectar cuando la rodilla se encuen-
tra en una posición próxima a la extensión. Por el contrario, cuando se flexiona la
rodilla, se reduce el estado de tensión de la cintilla iliotibial, porque en esta posición
el origen y la inserción se acercan entre ellos.
Una palpación cuidadosa permite detectar fluctuaciones en la zona de inserción
de la cintilla, que aparecen en el síndrome de rozamiento de la cintilla iliotibial
o en las bursitis.
El paciente suele referir de forma espontánea que el tipo de dolor que percibe
es igual que el que siente, por ejemplo, cuando corre (v. prueba de compresión
de Noble).
Cuando existe un acortamiento marcado de la cintilla iliotibial o del tensor de
la fascia lata, aparecerá dolor cuando la rodilla se flexiona entre 30° y 60°.
▶Observación. En pacientes con una lateralización de la rótula con hiperpresión
lateral, la pérdida de tensión de la cintilla iliotibial suele producir un alivio.
Como con la rodilla en extensión la tensión sobre la cintilla iliotibial es elevada,
Ober describió la prueba con la rodilla flexionada. Incluso con la rodilla flexionada,
durante la realización de esta prueba se puede producir una elongación del nervio
5
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la cadera
199
femoral. Cuando aparezcan síntomas neurológicos, como parestesias y/o dolor
irradiado, se deberá sospechar una irritación de la raíz nerviosa L3/L4.
La aparición de dolor en el trocánter mayor indica una tendinopatía a nivel del
trocánter o una bursitis trocantérea.
Signo de Drehmann
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador coge la pierna del
paciente a nivel del pie y a la altura de la rodilla y la flexiona. Cuando al flexionar
la rodilla se produce un aumento de la rotación externa de la cadera, se deberá
sospechar una enfermedad de la articulación de la cadera. Este movimiento puede
ser indoloro, pero en ocasiones provoca dolor.
▶Valoración. En pacientes jóvenes, el signo de Drehmann es positivo cuando
existe una epifisiólisis de la cabeza del fémur. Como consecuencia de dicha
epifisiólisis, al flexionar la articulación de la cadera se produce una rotación
externa progresiva.
Esta prueba también puede tener resultado positivo en las infecciones de la
articulación de la cadera, en las primeras fases de la coxartrosis o en algunos
tumores.
Fig. 5.10 a y b Prueba de Ober.
a Posición de partida.
b Se tira hacia atrás de la pierna.
5
Articulación de la cadera
200
Prueba de rotación pasiva (prueba del giro)
▶Procedimiento. Mientras el paciente se encuentra en decúbito supino, el ex-
plorador realiza movimientos de rotación externa e interna suaves (movimientos
de giro) de la articulación de la cadera colocando una mano en el muslo y la otra
en el tobillo. Durante este movimiento se desplaza la superficie articular de la
cabeza del fémur dentro del acetábulo sin activación de estructuras nerviosas ni
miotendinosas.
▶Valoración. La aparición de dolor o limitaciones para la movilidad en uno de los
dos lados indica una patología intraarticular de la cadera.
Fig. 5.11 a y b Signo de Drehmann.
a Flexión de la rodilla y la cadera.
b Movimiento de rotación externa de la cadera.
5
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la cadera
201
Prueba de Anvil
▶Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito supino con las piernas
extendidas. El explorador eleva ligeramente con una mano la pierna extendida y
con la otra mano golpea con el puño el talón en dirección axial.
▶Valoración. La potencia del golpe se transporta hasta la articulación de la cadera.
La aparición de dolor en la ingle o en la zona del muslo próxima a la cadera indica
una lesión en la cadera (p. ej., coxartrosis, coxitis, fractura del cuello del fémur); en
los pacientes portadores de una prótesis de cadera este signo indica un aflojamiento
de la prótesis (la aparición de dolor en la ingle sugiere un aflojamiento del cotilo,
mientras que el dolor en la cara lateral sugiere más un aflojamiento del vástago).
Aparecerán molestias en la columna lumbar en pacientes con enfermedades de
los discos intervertebrales o trastornos vertebrales de origen reumático.
Fig. 5.12 a y b Prueba de rotación pasiva (prueba del giro).
a Rotación interna.
b Rotación externa.
Fig. 5.13 Prueba
de Anvil.
5
Articulación de la cadera
202
Dolor a la sacudida axial de la pierna
▶Procedimiento. El paciente se coloca en decúbito supino, con una pierna exten-
dida y la otra flexionada a nivel de la rodilla y en rotación externa en la cadera. El
paciente debe colocar el maléolo externo de la pierna flexionada por encima de
la rodilla contralateral. El explorador coge con las dos manos la parte distal del
muslo y lo sacude en dirección axial.
▶Valoración. Este movimiento provoca una sacudida en la articulación de la cadera
y la parte de la pelvis afectada.
La aparición de dolor en la ingle indica una enfermedad articular en la cadera
(p. ej., una coxartrosis); la aparición de dolor tras la implantación de una prótesis
de cadera sugiere un aflojamiento de la misma.
Aparecerá dolor en la región de la columna lumbar en pacientes con trastornos
del disco intervertebral o trastornos reumatológicos vertebrales.
Prueba del piriforme
Valoración de una contractura del músculo piriforme.
▶Procedimiento. El paciente se tumba sobre el lado sano. Se flexiona la pierna
afectada 60° a nivel de las articulaciones de la rodilla y la cadera. El explorador
estabiliza la pelvis con una mano y con la otra ejerce presión dirigida hacia el suelo
sobre la articulación de la rodilla.
▶Valoración. La aparición de dolor en el músculo piriforme sugiere una contrac-
tura muscular. La aparición de dolores que se irradian con síntomas neurológicos
sugiere una irritación del nervio ciático.
Fig. 5.14 Dolor a la sacudida
axial de la pierna.
5
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la cadera
203
Aproximadamente en un 15% de las personas el músculo piriforme se divide en
varias partes por el nervio ciático u otros ramos del plexo sacro. Estos pacientes
presentan con mayor frecuencia el, por lo demás poco habitual, síndrome del
piriforme.
La limitación de la rotación interna de la articulación de la cadera se puede
deber también a un acortamiento patológico y doloroso del músculo piriforme.
Signo de Trendelenburg-Duchenne
Valoración funcional de los músculos pelvicotrocantéreos.
▶Procedimiento. El explorador se coloca detrás del paciente, que está en bipedes-
tación erguido. Se pide al paciente que eleve la pierna flexionada a nivel de la
rodilla y la cadera.
▶Valoración. Cuando el paciente permanece de pie apoyado en una sola pierna,
se produce una contracción de los músculos pelvianos y trocantéreos (músculos
glúteos medio y menor) del lado que se apoya y se eleva la pelvis del lado que no
se apoya, manteniéndose la posición horizontal.
Esta posición permite una marcha armónica. Cuando existe una lesión de los
músculos glúteos (debilidad muscular secundaria a luxación de la cadera, parálisis,
estado tras varias cirugías en la articulación de la cadera), con la consiguiente
pérdida de función, el paciente no tiene ya capacidad para mantener la pelvis del
lado que apoya. La pelvis se inclinará hacia el lado sano, que no carga (signo de
Trendelenburg positivo). Durante la deambulación se encontrará la típica marcha
basculante o de pato, sobre todo cuando existe una alteración degenerativa bilateral
(luxación de ambas caderas).
La inclinación de la pelvis hacia el lado sano, con el consiguiente desplazamiento
del centro de gravedad del cuerpo, se puede compensar generalmente mediante
una lateralización de la mitad superior del cuerpo hacia el lado de apoyo (signo
de Duchenne).
Fig. 5.15 Prueba del piriforme.
5
Articulación de la cadera
204
Entre los motivos de una insuficiencia de los músculos pelvicotrocantéreos se
incluyen:
j «Debilidad» verdadera (paresia-parálisis).
j Reducción de la distancia entre el origen y la inserción (luxación de la cadera,
elevación del trocánter, osteotomía en varo, enfermedad de Perthes).
j Alteraciones en la relación de palanca (acortamiento del cuello del fémur,
aumento de la antetorsión).
j Dolores.
Tabla 5.1 Grados en que se clasifica el signo de Trendelenburg (según Hoppenfeld, 1982).
Negativo Se puede elevar la pelvis del lado que no se apoya con fuerza normal.
Débilmente positivo Se puede mantener la pelvis del lado que no se apoya, pero no se
puede elevar.
Positivo La pelvis del lado que no se apoya desciende.
Fig. 5.16 a-c Signo de Trendelenburg-Duchenne.
a Situación normal con elevación de la pelvis por contracción de los músculos
pelvicotrocantéreos en el lado que se apoya.
b En casos de insuficiencia de los músculos pelvicotrocantéreos, la pelvis desciende
hacia el lado sano, que no sufre sobrecarga (signo de Trendelenburg positivo).
c La insuficiencia de los músculos pelvicotrocantéreos se puede compensar parcialmente
desplazando el centro de gravedad del cuerpo hacia la pierna que se apoya (signo
de Duchenne).
5
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la cadera
205
Signo de Patrick (signo de Fabere-Patrick)
Valoración de la enfermedad de Perthes.
▶Procedimiento. Se coloca al niño en decúbito supino, con una pierna extendida
y la otra flexionada a nivel de la rodilla. Se coloca el maléolo externo de la pierna
flexionada por encima de la rodilla de la otra pierna. La prueba se puede realizar
apoyando el pie de la pierna flexionada sobre la parte interna de la rodilla de la
otra pierna. Posteriormente se deja caer o se presiona la pierna flexionada hacia
fuera.
▶Valoración. Generalmente, la rodilla de la pierna abducida prácticamente con-
tacta con la camilla. Se debe medir la distancia que queda entre la rodilla y la
camilla y comparar ambos lados. El signo de Patrick se considera positivo cuando
este movimiento queda limitado. Los aductores están tensos y el niño refiere
dolor cuando trata de abducir todavía más una pierna que tiene dificultades para
realizar este movimiento. La aparición de dolor en la región inguinal sugiere una
enfermedad de Perthes en fases iniciales.
La enfermedad de Perthes se corresponde con una necrosis aséptica isquémica
de la cabeza femoral. Es la forma de necrosis aséptica ósea más frecuente y suele
Fig. 5.17 a y b Signo
de Fabere-Patrick.
a Normal.
b Patológico, abducción dolorosa
y limitada.
5
Articulación de la cadera
206
aparecer entre los 3 y los 12 años de edad, aunque la mayor parte de los casos se
describen entre los 4 y los 8 años. Cuando se manifiesta la enfermedad, el niño
se empieza a cansar con facilidad y muestra una ligera cojera. Refiere, además,
dolor leve en la cadera, aunque en ocasiones sólo refiere dolor a nivel de la rodilla.
▶Observación. En los adultos la aparición de un signo positivo en presencia de una
limitación de la movilidad y puntos dolorosos a la presión sugiere una enfermedad
de la cadera o una contractura del músculo iliopsoas. El diagnóstico diferencial de
un resultado positivo de la prueba de Patrick incluye una alteración funcional de la
articulación sacroilíaca de ese lado.
Signo del telescopio
Valoración de una luxación congénita de la cadera.
▶Procedimiento. El explorador sujeta la pierna afectada con una mano y la coloca
en flexión de la rodilla y la cadera. Coloca la otra mano dorsolateral a la cadera
y palpa con el pulgar el trocánter y con el índice el movimiento de la cabeza del
fémur. La mano que mueve la pierna empuja el fémur en la misma dirección de su
eje longitudinal ejerciendo tracción y presión variables.
▶Valoración. Cuando existe una luxación de la cadera, se tiene la sensación de
que la pierna parece más corta o más larga. La mano sigue el movimiento de la
cabeza femoral o del trocánter mayor, tanto cuando se luxa como cuando se vuelve
a colocar.
Fig. 5.18 a y b Signo del telescopio.
a Presión axial dirigida en sentido dorsal: acortamiento aparente de las piernas.
b Tracción longitudinal sobre la pierna: elongación aparente.
5
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la cadera
207
Prueba de Roser-Ortolani-Barlow
Valoración de la inestabilidad de la articulación de la cadera (en lactantes).
▶Procedimiento. El niño se coloca en decúbito supino y con una mano se realiza
una flexión intensa de la cadera y se fija en esa posición la pelvis. Con la otra mano
se coge la rodilla y el muslo del lado que se desea explorar, colocando los dedos
sobre el trocánter y el pulgar por debajo del pliegue inguinal.
Tras una aducción intensa del muslo, se realiza una presión axial cuidadosa
al tiempo que con el pulgar se tira de la cara interna del muslo hacia fuera. Esta
presión hacia fuera genera resistencia contra los dedos, que se puede valorar en
caso de inestabilidad de la articulación por el cambio en la dirección de la misma,
que se percibe con el pulgar por un lado y el dedo medio por el otro (prueba de
luxación de Barlow).
En la segunda fase de la exploración se realiza una abducción lenta del mus-
lo manteniendo una presión axial constante. Si la cabeza del fémur se había
salido del centro del acetábulo durante la primera fase, se podrá ahora recolocar
ejerciendo presión con los dedos contra el trocánter mayor al tiempo que se va
aumentando la abducción, fenómeno que se percibe como un chasquido cuando
la cabeza vuelve a entrar en el cotilo (recolocación; fenómeno del chasquido de
Ortolani).
Esta exploración se debe realizar por separado en cada lado.
▶Valoración. La exploración permite valorar la inestabilidad de la articulación
de la cadera y también ofrece la ocasión de medir de forma precisa el grado de
inestabilidad. Tönnis distingue cuatro grados:
j I: ligera inestabilidad de la articulación de la cadera sin chasquido de la cadera.
j II: subluxación de la cadera. Se puede reducir por completo mediante la abduc-
ción (chasquido audible).
j III: cadera luxada, que se puede reducir.
j IV: cadera luxada, que ya no se puede reducir. El cotilo aparece vacío y la cabeza
se palpa dorsal al mismo. Se encuentra una clara limitación de la abducción y
no es posible reducirla.
▶Atención. En los primeros días de vida se suele observar un chasquido seco sin
luxación, que posteriormente desaparece.
La prueba de Roser-Ortolani-Barlow tiene especial utilidad durante las
2-3 primeras semanas de vida a nivel práctico. En niños de mayor edad, existe
una prueba alternativa llamada prueba de Ludloff-Hohmann. Cuando se abduce
y se flexiona la articulación de la cadera, en condiciones normales se observa una
flexión espontánea de la rodilla por la tensión fisiológica de tipo mecánico de los
músculos isquiocrurales. Cuando, en presencia de este movimiento de abducción
y flexión de la cadera, la rodilla está totalmente extendida, se deberá sospechar
una inestabilidad de la articulación de la cadera.
5
Articulación de la cadera
208
Fig. 5.19 a-c Prueba de Roser-
Ortolani-Barlow (articulación
de la cadera derecha).
a Posición de partida.
b Ligera abducción.
c Recolocación tras la abducción.
5
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la cadera
209
Prueba de Galeazzi (prueba de Allis)
Valoración de una diferencia de longitud entre las piernas.
▶Procedimiento. Decúbito supino con flexión en ángulo recto de las rodillas y pies
apoyados planos sobre la camilla. El explorador deberá comparar desde el extremo
de la camilla y desde los laterales la posición de ambas rodillas.
▶Valoración. En condiciones normales, ambas rodillas deben estar a la misma
altura. Si una queda más alta que la otra, la tibia de esa extremidad será más larga
o bien la contralateral más corta. Cuando una rodilla queda anterior a la otra, el
fémur de esa extremidad será más largo o el de la contralateral más corto. Existe
una prueba complementaria en la que se valora la longitud de los muslos que sirve
para el estudio de la luxación de la cadera. En este caso se ve que la longitud de los
muslos es idéntica a pesar de la aparente diferencia de longitud que se encuentra
en la luxación de cadera, porque parece que uno de los muslos es más corto que
el contralateral.
Es importante recordar que en la luxación bilateral la prueba de Galeazzi puede
ofrecer un resultado falso negativo.
Fig. 5.20 a y b Prueba
de Galeazzi-Allis.
a Pierna acortada.
b Muslo acortado, pierna acortada.
5
Articulación de la cadera
210
Prueba de antetorsión (prueba de Craig)
▶Procedimiento. La exploración se realiza en decúbito prono. Con una mano el
explorador rota la pierna (con la articulación de la rodilla flexionada) y con la
otra palpa el trocánter mayor y percibe la rotación, que es máxima en la parte
lateral.
▶Valoración. Cuando se produce la máxima lateralización del trocánter mayor,
será posible valorar de forma directa la antetorsión midiendo el grado de des-
viación de la pierna respecto de la vertical. En esta posición, el cuello del fémur se
localiza en un plano horizontal y los cóndilos de la rodilla y la pierna muestran el
ángulo de antetorsión.
La precisión de esta medida es similar a la obtenida con estudios radiológicos
cuando la realiza una persona experta. La antetorsión al nacer es de unos 40°,
aunque con la edad se corrige hasta ser de 8-15°. La existencia de un aumento de
la antetorsión hace que la marcha del paciente sea en rotación interna con una
orientación medial de las rodillas.
Fig. 5.21 a y b Prueba de antetorsión.
a Flexión de la rodilla a 90°.
b La pierna se desvía del ángulo recto (medida del ángulo).
5
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la cadera
211
Prueba de la diferencia de longitud entre las piernas
Valoración de las diferencias reales y funcionales en la longitud de las piernas.
▶Procedimiento. La medición de una diferencia real en la longitud de las piernas
se realiza en bipedestación mediante la colocación de alzas de madera de espesor
variable (0,5, 1 y 2 cm) debajo de la pierna más corta hasta que se consigue equili-
brar la posición de la pelvis.
▶Valoración. La comparación entre la posición de las dos hemipelvis se realiza
con facilidad, sobre todo cuando el paciente se inclina hacia delante en bipedes-
tación. Cuando la pelvis está horizontal, la diferencia en la longitud de las piernas
se corresponde con la altura de las alzas colocadas. La estimación de la diferencia
en la longitud de las piernas mediante la palpación de las dos crestas ilíacas desde
la parte dorsal suele resultar imprecisa, ya que éstas pueden estar situadas a dis-
tintas alturas incluso en presencia de unas extremidades de la misma longitud y
una columna vertical recta en los estudios radiológicos.
Existen asimetrías en la posición de la pelvis, especialmente en la displasia de
cadera. En general, la pelvis es más pequeña en el lado afectado por la displasia
y con frecuencia el estudio radiológico panorámico en el que se visualiza el sacro y
la parte distal de la columna lumbar permite medir con absoluta exactitud la
localización y la magnitud de la diferencia de longitud entre las piernas.
Cuando no es posible compensar el desequilibrio de la pelvis colocando alzas,
se deberá sospechar una malformación fija en una o más articulaciones o una es-
coliosis fija y se deberá considerar que la diferencia de longitud entre las piernas
es de origen funcional. Este fenómeno se produce por una contractura en flexión
o aducción de la cadera. La pelvis se inclina hacia el lado sano y la pierna sana
parecerá más larga y la enferma, más corta.
La contractura en abducción de la articulación de la cadera provoca una elonga-
ción funcional de la pierna, ya que la pelvis se inclina hacia el lado afectado y esto
hace que la pierna sana parezca más corta y la enferma más larga. La diferencia
real en la longitud de las piernas se reconoce mejor en bipedestación, mientras
que la diferencia funcional se valora y se mide mejor en decúbito.
▶Observación. También es posible realizar una medición directa de la longitud
de las piernas para valorar una posible diferencia de la misma. En este caso se
utiliza una cinta métrica para medir la distancia entre la espina ilíaca anterosu-
perior y el maléolo medial.
5
Articulación de la cadera
212
Fig. 5.22 a-f Prueba de la diferencia de longitud entre las piernas.
a-b Acortamiento real: las piernas parecen de la misma longitud en bipedestación.
El acortamiento del lado izquierdo se compensa con una inclinación de la pelvis
y posición escoliótica (a). Si se colocan unas alzas de distintas alturas, se consigue
compensar la inclinación de la pelvis y la escoliosis (b).
c-d Elongación funcional de la pierna: contractura en abducción del lado derecho (c).
Inclinación de la pelvis hacia el lado enfermo. La pierna sana parece más corta
y la enferma, más larga (d).
e-f Acortamiento funcional de la pierna: contractura en aducción del lado derecho (e).
La pierna enferma parece más corta y la sana, más larga (f).
5
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la cadera
213
Signo de extensión de la cadera
Valoración de enfermedades de la médula espinal y lesiones de los discos inter-
vertebrales en niños.
▶Procedimiento. Se coloca al niño en decúbito supino y el explorador le eleva las
dos piernas extendidas.
▶Valoración. Si la elevación de las dos piernas se acompaña de una extensión re-
fleja de la articulación de la cadera, se deberá considerar un signo de lesión medular
(p. ej., tumor), una estenosis del conducto medular (p. ej., espondilolistesis) o una
compresión radicular por un prolapso del disco intervertebral.
Fig. 5.23 a y b Signo de extensión de la cadera.
a Posición de partida.
b Patológico.
5
Articulación de la cadera
214
Signo de irritación del trocánter (prueba de la bicicleta)
Prueba para la valoración funcional de los abductores, indicativa de displasia de
la cadera.
▶Procedimiento. El paciente se tumba sobre el lado sano. En decúbito lateral
realiza movimientos como si pedaleara una bicicleta con una abducción ligera.
▶Valoración. Cuando el paciente percibe dolor en el trocánter y los músculos
glúteos, se deberá sospechar una sobrecarga de los músculos abductores, que
podría indicar una displasia de cadera. Esta prueba sólo se debe realizar cuando la
anamnesis del paciente revele dolores por sobrecarga de los abductores. Además
del dolor a la presión en el trocánter mayor, la debilidad de los músculos abduc-
tores puede ser causa de un signo de Trendelenburg positivo y provocar cojera
por sobrecarga de la cadera. La aparición ocasional de un chasquido asintomático
o doloroso en la cadera se puede deber a una lesión del rodete acetabular o del
tendón del psoas, que se produce por el desplazamiento anterior de la cabeza
del fémur.
Fig. 5.24 Signo de irritación
del trocánter.
5
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la cadera
215
Prueba de la región dorsal
Valoración de una lesión en la parte dorsal del rodete acetabular de la articulación
de la cadera.
▶Procedimiento. El paciente se coloca en decúbito supino y primero lleva la cadera
a una flexión, abducción y rotación externa forzada. A continuación procede a
realizar una extensión en aducción y rotación interna.
▶Valoración. Esta maniobra hace que la cabeza del fémur contacte con el complejo
cápsula dorsal-rodete acetabular por el estrés de la presión y el cizallamiento.
Cuando el paciente refiere molestias en la región dorsolateral de la articula-
ción de la cadera, se deberá sospechar una lesión de la cápsula dorsal-rodete
acetabular.
El diagnóstico diferencial entre el dolor de origen intraarticular y extraarticular
se puede realizar con una prueba de infiltración diagnóstica (10 ml de xilocaína
al 1% en inyección intraarticular). Cuando el paciente tiene una lesión del rodete
acetabular debería presentar una limitación de la movilidad en flexión y rotación
y la prueba de provocación para el rodete positiva debería mejorar mucho o ser
normal poco tiempo después de la infiltración.
Fig. 5.25 a y b Prueba
de la región dorsal.
a Flexión/abducción/rotación
externa forzadas de la pierna
a nivel de la articulación
de la cadera.
b Extensión/aducción/rotación
interna forzadas de la pierna
a nivel de la articulación
de la cadera.
5
Articulación de la cadera
216
Pruebas para la displasia de cadera de Kalchschmidt
Valoración de las molestias asociadas a una displasia de cadera.
La mayor parte de los pacientes que refieren molestias por una displasia de
cadera describen dolor asociado a la carga y lo refieren en la ingle, aunque en
ocasiones lo localizan más en la región del trocánter mayor o en ambas zonas.
Sin embargo, también hay pacientes que no pueden localizar bien el dolor en
una región anatómica y lo refieren en el muslo, la región glútea o a nivel lumbar.
Las siguientes pruebas ayudan a aclarar una sospecha clínica y radiológica de
displasia dolorosa:
▶Prueba 1. El paciente se apoya sobre la pierna dolorosa. Se coloca el cuerpo
del paciente de forma que la articulación de la cadera quede en rotación externa
máxima modificando la posición de los hombros. Si se inclina hacia atrás la parte
superior del cuerpo, se produce además una hiperextensión de la cadera.
Cuando existen molestias asociadas a una displasia de cadera aparecerá dolor
en la ingle. Cuando el paciente se inclina hacia delante y se coloca la cadera en
una ligera rotación interna modificando la posición de los hombros, estas moles-
tias desaparecen.
▶Prueba 2. Paciente en decúbito prono (se puede colocar una bolsa de arena
debajo de la rodilla). Se coloca la pierna flexionada en ángulo recto y, ejerciendo
presión sobre la región glútea, se realiza una rotación externa lenta y progresiva
de la cadera.
Cuando existen molestias asociadas a una displasia de cadera, aparecerá dolor
en la región de la ingle. Esta prueba es sencilla de realizar y concluyente (se com-
paran los dos lados).
▶Prueba 3. Paciente en decúbito supino. En primer lugar, el explorador palpa por
debajo de la espina ilíaca inferior de la cadera. Usando el dedo índice del brazo
extendido ejerce una presión progresiva sobre la cabeza del fémur.
Cuando existe una displasia de cadera, el paciente referirá dolor. Esta prueba es
concluyente, sobre todo si se comparan los dos lados. No es raro observar durante
su realización que una cabeza del fémur descentrada hacia delante se puede volver
a introducir presionando sobre ella en la articulación.
5
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la cadera
217
Fig. 5.26 a-d Pruebas para la displasia de cadera de Kalchschmidt.
a-b Prueba 1.
c Prueba 2.
d Prueba 3.
5
Articulación de la cadera
218
Prueba del pinzamiento fémoro-acetabular
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador coge la pierna afec-
tada por el talón y la rodilla y flexiona las articulaciones de la rodilla y la cadera.
Posteriormente fuerza la flexión de la cadera y la combina con un movimiento de
rotación interna y aducción.
▶Valoración. La aparición de dolor en la ingle con limitación para la flexión y
la rotación interna se interpreta como un resultado positivo de la prueba. Los
movimientos de flexión, aducción y rotación interna forzados hacen que el cuello
del fémur entre en contacto con el margen ventrolateral del acetábulo. La exis-
tencia de crecimientos óseos en la unión entre el cuello y la cabeza del fémur
(pinzamiento de tipo cam) y/o en el margen anterior del acetábulo y cuando el
acetábulo es más profundo (protrusión) (pinzamiento de tipo pincer) produce un
contacto precoz entre el cuello del fémur y el rodete acetabular anterior, lo que
provoca lesiones en el rodete y el cartílago articular. Estas lesiones suelen afectar
a personas jóvenes y deportistas (p. ej., jugadores de fútbol) (clínicamente cursa
con dolor en la ingle al sentarse y realizar actividades deportivas).
Cuando se realiza una flexión y rotación externa se produce una reducción
o desaparición total de las molestias. Cuando se realizan estos movimientos,
se produce un alejamiento lateral del cuello del fémur respecto del rodete
anterior, sin que se observe pinzamiento. Existe una limitación de la rotación
interna y la flexión en otras muchas enfermedades, que son parte del diagnós-
tico diferencial de este proceso (enfermedad de Perthes, epifisiólisis, reducción
de la antetorsión).
▶Observación. Una hiperextensión/rotación externa pasiva forzada puede pro-
vocar una subluxación ventral de la cabeza del fémur, con aparición de dolor. En
este caso, la cabeza del fémur protruye a través de una rotura o desgarro del rodete
acetabular (en la displasia de cadera). Los dolores articulares profundos indican
un pinzamiento dorsocaudal.
Tanto la reducción del espacio articular femoral (pinzamiento de tipo cam)
como el aumento de la cobertura del rodete acetabular pueden ocasionar cambios
estructurales en la articulación de la cadera con desarrollo posterior de una
coxartrosis.
La combinación de movimientos de flexión, abducción y rotación interna forza-
dos en la cadera produce un contacto entre el cuello femoral y la parte anterolateral
del cotilo y esto provoca dolor en los pacientes con una lesión del rodete acetabular
(prueba del pinzamiento).
5
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la cadera
219
Fig. 5.27 Prueba del pinzamiento
fémoro-acetabular.
5
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos220
6 Articulación de la rodilla
Los recientes conocimientos de anatomía, biomecánica y fisiopatología han mejo
rado nuestra comprensión y tratamiento de las enfermedades de la articulación de
la rodilla (sobre todo en relación con la actividad deportiva), que en este momento
son el centro de interés.
Algunas pruebas no invasivas, como la ecografía, la tomografía computarizada o
la resonancia magnética, permiten realizar en la actualidad una valoración exacta
de las estructuras articulares de la rodilla lesionada; la artroscopia, además de
diagnóstica, es un procedimiento de elección para el tratamiento quirúrgico.
A la hora de realizar una valoración diagnóstica de las alteraciones de la rodilla
se debe comenzar por la anamnesis y la exploración física. Se debe obtener una
radiografía de la rodilla anteroposterior y lateral, así como una proyección axial de
la rótula con posición lateral del fémur, para reconocer las distintas alteraciones
óseas.
Tiene gran importancia conocer la localización y el tipo de dolor, su duración
y el momento temporal en que apareció (dolor por sobrecarga, bloqueo articu
lar, etc.). La inspección debe valorar la desviación del eje normal (genu valgo, varo,
flexionado y recurvatum). La presencia de derrame articular y la atrofia muscu lar
nos orientan sobre las causas de las molestias articulares; la palpación permite, por
último, localizar de forma dirigida las estructuras articulares enfermas y valorarlas.
Las pruebas clínicas estáticas y dinámicas, así como el estudio de los movimientos
complejos articulares, contribuyen también a establecer el diagnóstico. En las
lesiones de la articulación de la rodilla es importante conocer la evolución del
daño. El tipo y la magnitud de las lesiones dependen de la orientación, duración
y potencia de la agresión, así como de la posición en la que estaba situada la
articulación cuando se produjo.
En los niños y adultos jóvenes predominan las lesiones deportivas o las mal
formaciones congénitas (desaxación de los ejes, malformaciones de la rótula, etc.)
como causa de las molestias articulares en la rodilla. Cuando un paciente joven
refiere, por ejemplo, dolor en la zona de la tuberosidad tibial cuando practica dis
ciplinas de salto en el colegio, se deberá sospechar una enfermedad de Schlatter;
si se trata de un joven de mayor edad cabe considerar un síndrome de la punta
de la rótula (rodilla del saltador). Las lesiones degenerativas del menisco pueden
aparecer en adultos jóvenes de forma abrupta con síntomas meniscales y síntomas
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
221
por bloqueo. En los ancianos predominan los trastornos degenerativos iniciales o
evolucionados de la articulación asociados al envejecimiento como causa de las
molestias en la rodilla, aunque también pueden ser consecuencia tardía de un
estadio avanzado de una lesión, alteraciones secundarias al trabajo realizado o
malposiciones articulares adquiridas. Un dolor difuso de la rodilla sin un trau
matismo concreto en ancianos indica casi siempre una degeneración del menisco
o de la articulación. En general, en estos pacientes se encuentra edema articular
y calor local. El paciente con una artrosis retropatelar suele referir dolor al subir
escaleras o caminar cuesta abajo, que en ocasiones se asocia a una sensación de
inestabilidad. Los dolores en la cara posterior de la rodilla aparecen en pacientes
con artrosis (quistes de Baker).
Además de estas descripciones típicas del dolor, se debe interrogar con cuidado
al paciente para aclarar los dolores que no sean característicos. Es especialmente
importante establecer el diagnóstico diferencial con trastornos de las articulaciones
vecinas. No es raro que los pacientes con coxartrosis refieran un dolor irradiado por
el muslo que alcanza la articulación de la rodilla. Otras posibles causas de molestias
en la rodilla son trastornos de la articulación sacroilíaca y de la columna lumbar
y algunas malformaciones de la articulación de la cadera, el acortamiento de una
pierna o los trastornos del eje del miembro.
Es también importante valorar trastornos de la irrigación y de la sensibilidad
y enfermedades de otros sistemas orgánicos. En la poliartritis crónica se describe
afectación de la rodilla en más del 60% de los casos. En algunos casos de monoar
tritis se pueden plantear procesos como la borreliosis. La anamnesis exacta y las
pruebas de diagnóstico orientadas ayudan a aclarar el diagnóstico diferencial en
estos casos.
Pruebas para la articulación de la rodilla
Fig. 6.1 Flexión/extensión. Rotación interna/externa: se eleva la pierna en extensión.
Con 90° de flexión de la rodilla y dejando la pierna colgando, se puede realizar una rotación
interna de 10° y una rotación externa de hasta 25°.
6
Articulación de la rodilla
222
Fig. 6.2 Dolores en la articulación de la rodilla.
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
223
6
Articulación de la rodilla
224
Pruebas de distensión muscular
Además de valorar la movilidad, se debe analizar la situación de los músculos.
En este sentido se debe definir la situación de los grupos musculares aislados y
determinar el estado de acortamiento o contractura de los músculos de la pierna
y el muslo.
Prueba de distensión del cuádriceps (prueba de rigidez)
▶Procedimiento. El paciente se tumba en decúbito prono y el explorador trata de
llevar de forma pasiva los talones hacia el glúteo flexionando la rodilla.
▶Valoración. Normalmente se puede alcanzar el glúteo con los talones en ambos
lados. Un acortamiento de los músculos cuádriceps aumenta la distancia entre el
talón y el glúteo.
Prueba de distensión del músculo recto
▶Procedimiento. La valoración de los músculos rectos del paciente se realiza en
decúbito supino. El paciente debe mantener la pierna no afectada en posición de
flexión máxima. Cuando se deja colgando la pierna, se flexiona la rodilla del lado
afectado.
▶Valoración. En condiciones normales, la rodilla se flexiona un poco más de 90°
en extensión de la cadera. Cuando existe un acortamiento de los músculos rectos
femorales, esta flexión es inferior a 90°.
Fig. 6.3 a y b Prueba de distensión del cuádriceps (prueba de rigidez).
a Se lleva el talón hasta las nalgas.
b Limitación de la movilidad por acortamiento del cuádriceps.
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
225
Prueba de distensión de la pantorrilla (musculatura
isquiocrural)
▶Procedimiento. La valoración de los músculos isquiocrurales se realiza en decú
bito supino. El explorador eleva la pierna extendida del paciente y mide la máxima
flexión que se puede conseguir en la cadera manteniendo la lordosis lumbar.
▶Valoración. Se consideran patológicos ángulos inferiores a 90°. Cuando los
músculos isquiocrurales están acortados, la flexión sólo se puede obtener si se
flexiona la rodilla.
Fig. 6.5 a y b Prueba de distensión de la pantorrilla (musculatura isquiocrural).
a Limitación de la flexión de la cadera por acortamiento de los músculos isquiocrurales.
b Flexión de 90° de la cadera con flexión simultánea de la rodilla.
Fig. 6.4 a y b Prueba de distensión del músculo recto.
a Flexión de 90° de la rodilla con extensión de la articulación de la cadera.
b Limitación de la flexión de la rodilla por acortamiento del músculo recto femoral.
6
Articulación de la rodilla
226
Tumefacción de la rodilla
Para valorar la tumefacción de la rodilla, el explorador deberá determinar el tipo
de tumefacción y su perímetro. Es preciso distinguir entre el derrame articular
y la tumefacción sinovial. En la articulación de la rodilla existen en condiciones
normales unos 2 ml de líquido sinovial. Un derrame articular hemático (hemartros)
suele tener un origen traumático y se debe a una fractura, una lesión ligamentosa
(sobre todo el ligamento cruzado anterior) o un desgarro cerca de la base del
menisco. El hemartros suele aparecer con mucha rapidez (en general en 12 horas).
La palpación muestra una tumefacción dolorosa y tensa y la piel está caliente.
El derrame articular, que no se produce por un traumatismo sino por enferme
dades articulares crónicas, suele aparecer en horas o incluso días. El explorador
palpa un derrame articular fluctuante y la piel está algo aumentada de temperatura.
El derrame articular sinovial se suele deber a una sobrecarga de la articulación de
la rodilla y suele desaparecer por sí solo.
En las infecciones articulares, el derrame aparece de forma algo más tardía.
La piel a nivel de la articulación estará muy enrojecida y caliente. La palpación
revela un derrame articular a tensión y muy doloroso. También se encuentra una
limitación de la movilidad por el dolor.
6
Artic
ula
ció
n d
e la
ro
dilla
22
7
Tabla 6.1 Edema de la rodilla: exploraciones para el diagnóstico diferencial.
6
Articulación de la rodilla
228
Prueba de Brush
Valoración de un derrame articular pequeño.
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador palpa con una mano
la zona medial de distal a proximal y con la otra la parte lateral de proximal a distal
en el fondo de saco superior.
▶Valoración. Incluso con un derrame articular pequeño esta maniobra permite
detectar la «oleada de líquido» en la porción mediodistal de la articulación.
Prueba de la «rótula bailarina»
Valoración de un derrame articular en la rodilla.
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino o bipedestación. Con una mano se
palpa el fondo de saco suprapatelar desde craneal y con la otra se presiona la rótula
contra el fémur o se desplaza con una suave presión la rótula hacia medial y lateral.
▶Valoración. Una resistencia elástica (rótula bailarina) es patológica e indica un
derrame articular.
Fig. 6.6 Prueba de Brush.
a De distal a proximal.
b De proximal a distal.6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
229
Rótula
Los pacientes suelen describir el dolor femororrotuliano como una sensación difusa
situada en la parte anterior de la articulación. En este contexto se suele hablar de
síndrome de dolor anterior de la rodilla o peripatelar. En general, el dolor aumenta
cuando se sobrecarga la articulación (p. ej., al bajar escaleras); permanecer sentado
mucho tiempo también intensifica los dolores. Los dolores que empeoran con
la tensión sugieren una lesión cartilaginosa, mientras que los que inicialmente
mejoran con la actividad, aunque luego empeoren, sugieren más un problema
muscular o tendinoso (tendinopatía de los tendones rotulianos del músculo cuá
driceps o la cintilla iliotibial).
La «claudicación» es un síndrome típico que puede aparecer de forma refleja
en los dolores retropatelares.
Se deben diferenciar las enfermedades del menisco y de los ligamentos cruza
dos, así como la subluxación y la luxación rotuliana.
Un roce retropatelar es sugestivo de una artrosis retropatelar en fase precoz y
con frecuencia se asocia a un ligero derrame en la articulación de la rodilla.
Fig. 6.7 a y b Prueba de la «rótula bailarina».
a En decúbito.
b En bipedestación.
6
Articulación de la rodilla
230
Los derrames articulares de mayor volumen suelen asociarse a luxaciones con
rotura del retináculo medial.
La exploración clínica se debe iniciar con una valoración detenida de los ejes
de las extremidades para valorar un genu valgo o varo, la torsión de la tibia o el
fémur y la pronación del pie. También se debe valorar la posición de la rótula, que
puede interpretarse como una rótula alta, baja o lateralizada.
Una pronación excesiva del pie se asocia a rotación interna de la tibia, lo que
genera un mayor estrés sobre los tejidos blandos peripatelares y produce dolor en
la parte anterior de la rodilla.
A continuación se deberá valorar la movilidad rotuliana. Normalmente, durante
la extensión de la rodilla, la rótula adopta una posición algo lateralizada, y al
flexionar la rodilla, se produce una progresiva medialización hasta contactar con la
tróclea. Cuando el paciente tiene una rótula inestable o una rótula alta, es precisa
una flexión más intensa para que la rótula se apoye sobre la tróclea.
La sobrecarga sobre la articulación femororrotuliana cuando el aparato extensor
está mal orientado (malposición) provoca dolor anterior y peripatelar en la rodilla
con una tendinopatía y alteraciones en los cartílagos retropatelares.
Una mala posición de los ejes de las piernas (mala alineación) se acompaña
de un incremento del ángulo Q, que puede ser utilizado como medida de las
enfermedades femororrotulianas.
Ángulo Q
El ángulo Q se define como el ángulo formado entre el músculo cuádriceps (sobre
todo el recto femoral) y el tendón rotuliano. Por tanto, se corresponde con el ángulo
fisiológico en valgo de la diáfisis femoral. Se genera de este modo una fuerza
lateral que desplaza la rótula en esa dirección. Esta tendencia tiene importancia
en la luxación de la rótula y en el síndrome rotuliano (dolor en la parte anterior
de la rodilla).
▶Procedimiento. Se dibuja una línea entre la espina ilíaca anterosuperior y el
centro de la rótula (orientación con la que tracciona el cuádriceps) manteniendo
el pie y la articulación de la cadera en una posición neutra. Una rotación interna
intensa de la pierna y la pronación del pie modifican el ángulo Q.
▶Valoración. En condiciones normales, el ángulo Q mide 13° en varones y 18° en
mujeres con la articulación de la rodilla en extensión. Un ángulo inferior a 13° se
asocia a una disfunción femororrotuliana o una rótula alta, mientras que un ángulo
superior a 18° indica una subluxación de la rótula o un aumento de la antetorsión
femoral, un genu valgo o un incremento de la torsión lateral de la tibia.
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
231
Prueba de deslizamiento de la rótula
▶Procedimiento. El paciente se coloca en decúbito supino; el explorador perma
nece de pie a la altura de la articulación de la rodilla y coge con los dedos pulgar e
índice de ambas manos la porción craneal y caudal de la rótula. Cuando se realiza
un deslizamiento lateral de la rótula, los dos pulgares desplazan la rótula sobre
el cóndilo femoral lateral hacia los dedos índices situados a nivel del mismo. Por el
contrario, al realizar un deslizamiento medial, los dos dedos índices desplazan la
rótula en sentido inverso. Además, es posible palpar con los dedos índice y pulgar
la superficie posterior que hace protrusión. Cuando se sospecha un aumento de la
capacidad de deslizamiento lateral, se deberá repetir la prueba en situación de
tensión del músculo cuádriceps femoral para valorar la estabilidad. Para ello se pide
al paciente que levante los pies de la camilla de exploración y el explorador registra
el movimiento que se produce en la rótula. El desplazamiento lateral y medial de
Fig. 6.8 a-c Ángulo Q.
a Eje de las piernas recto.
b Genu valgo con aumento del ángulo Q en la pierna izquierda.
c Definición del ángulo Q:
1 Espina ilíaca anterosuperior
2 Centro de la rótula
3 Tuberosidad tibial
6
Articulación de la rodilla
232
la rótula permite valorar la situación de tensión o bloqueo del retináculo medial
o lateral. La exploración se realiza siempre comparando los dos lados.
La misma posición de las manos permite realizar una tracción sobre la rótula
tirando de los cóndilos.
▶Valoración. En condiciones fisiológicas, la rótula se desplaza de forma similar
en ambos lados sin dolor, crepitación o tendencia a la luxación. El aumento de la
capacidad de desplazamiento lateral o medial sugiere un aumento de la laxitud del
aparato ligamentoso y explica la tendencia a la subluxación o luxación de la rótula.
Si se divide la rótula en cuatro cuadrantes, se podría definir una rótula hipomóvil
como aquella que no se puede desplazar hacia medial o lateral en los primeros
cuadrantes. La rótula se interpreta como hipermóvil cuando se puede desplazar
en dos cuadrantes o la mitad hacia lateral o medial.
La crepitación (roce retropatelar) cuando se desplaza la rótula indica una con
dropatía o artrosis retropatelar.
▶Observación. Es posible ampliar la prueba sin modificar la posición de las manos,
para lo cual se desplaza la rótula en sentido caudal. Una reducción de este des
plazamiento caudal de la rótula indica un acortamiento del músculo recto femoral
o una rótula alta.
Fig. 6.9 a y b Prueba de deslizamiento de la rótula.
a Capacidad de deslizamiento medial/lateral de la rótula.
b División de la rótula en cuatro cuadrantes.
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
233
Signo de Zohlen
▶Procedimiento. El paciente se coloca en decúbito supino y el explorador com
prime con los pulgares las rótulas hacia donde él se encuentra situado de proximal
medial y lateral con las piernas en extensión. En esta posición pide al paciente que
extienda todavía más las piernas para tensar el cuádriceps. Durante la segunda
fase de esta prueba, el explorador presiona la rótula directamente sobre la tróclea
al tiempo que el paciente tensa el cuádriceps. Esta parte de la prueba se denomina
signo de Clarke o prueba del roce rotuliano.
▶Valoración. El músculo cuádriceps tira de la rótula en sentido craneal y la empuja
hacia la tróclea femoral. Si existe una lesión del cartílago retropatelar, aparecerá
un dolor retropatelar y/o parapatelar.
▶Observación. Dado que esta prueba es con frecuencia positiva en pacientes
sanos, la exploración se debe repetir aplicando cada vez más presión sobre la
rótula y se deben comparar los resultados en ambos lados. Para localizar la lesión
retropatelar, se debería realizar la prueba en extensión de la rodilla y también con
30°, 60° y 90° de flexión.
Fig. 6.10 Signo de Zohlen.
6
Articulación de la rodilla
234
Prueba de dolor a la presión facetaria
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. Con la rodilla en extensión se des
liza la rótula de lateral a medial con los dos pulgares desde la parte medial y luego
con los dedos índices desde la parte lateral y se valora también la aparición de
dolor cuando se presiona con los índices o los pulgares sobre las facetas laterales
o mediales. El desplazamiento de la rótula permite palpar la región retropatelar
(p. ej., para descartar una condromalacia). La aparición de dolor en el polo distal de
la rótula puede indicar un síndrome de la punta de la rótula (rodilla del saltador).
▶Valoración. Cuando el paciente tiene una artrosis retropatelar, una tendinopatía
a nivel de la inserción o una sinovitis, referirá dolor en esta prueba, sobre todo
durante la palpación de la faceta articular medial.
Fig. 6.11 Prueba
de dolor a la presión
facetaria.
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
235
Prueba de crepitación («prueba del crujido»)
▶Procedimiento. El explorador se sitúa de rodillas delante del paciente y le pide
que se ponga en cuclillas o flexione la rodilla. Durante esta maniobra, el explorador
trata de escuchar posibles crujidos por detrás de la rótula.
▶Valoración. La aparición de una crepitación (similar a la que hace una bola de
nieve) indica una condromalacia de alto grado (grados II y III). Los ruidos que
se producen habitualmente durante la primera y la segunda flexión, en general
no asociados a dolor, no tienen ningún significado. Por eso, antes de realizar la
prueba se pide al paciente que flexione la rodilla un par de veces, con la intención
de reducir la intensidad de estos ruidos que no tienen importancia. Cuando no se
escucha ningún ruido a nivel retropatelar, se podrá descartar con mayor seguridad
una lesión profunda del cartílago retropatelar. Esta prueba no permite obtener otras
consecuencias terapéuticas, ya que sólo aporta información acerca de la situación
del cartílago retropatelar. Esta prueba tiene resultados positivos en una serie de
pacientes que no tienen lesiones en la rodilla.
Fig. 6.12 Prueba de crepitación
(«prueba del crujido»).
6
Articulación de la rodilla
236
Prueba de aprensión de Fairbank (prueba de Smilie)
▶Procedimiento. El paciente se coloca en decúbito supino con las rodillas en
extensión y la musculatura del muslo relajada y el explorador trata de provocar
una luxación igual que en la prueba de aprensión para valorar la inestabilidad del
cajón anterior. La maniobra consiste en empujar la rótula hacia lateral con los dos
pulgares. A continuación se pide al paciente que flexione la rodilla.
▶Valoración. Cuando se produce la luxación de la rótula, el paciente sufre un
intenso dolor y desarrolla un gran temor a que se vuelva a luxar la rodilla en
extensión; luego también aparece este temor en flexión.
Prueba de McConnell
▶Procedimiento. El paciente se sienta sobre la camilla, dejando las piernas col
gando por el borde de la misma. Esta prueba trata de provocar dolor femoro
rrotuliano mediante la contracción isométrica del músculo cuádriceps. Para ello
Fig. 6.13 a y b Prueba
de aprensión de Fairbank.
a Posición de partida
con lateralización pasiva
de la rótula.
b El paciente flexiona
la rodilla de forma
progresiva.
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
237
se va colocando la articulación de la rodilla en distintos grados de flexión (0°, 30°,
60° y 120°). En todas estas posiciones el explorador fija la posición de la pierna y
pide al paciente que extienda la pierna contra su resistencia (se produce la con
tracción del cuádriceps).
▶Valoración. Cuando aparece dolor o una sensación subjetiva de «atrapa
miento», el explorador medializa la posición de la rótula con los pulgares. Esta
maniobra produce una reducción del dolor cuando la prueba se interpreta como
positiva. Siempre se deben comparar los dos lados. La mejoría del dolor cuando
la rótula se coloca medial se considera un criterio diagnóstico de que el dolor
es retropatelar.
▶Observación. Cuando la prueba de McConnell se considera positiva, en muchas
ocasiones es posible disminuir el dolor estabilizando la rótula con un esparadrapo
hacia medial. El denominado esparadrapo de McConnell tira de lateral a medial
para desplazar la rótula en dicha dirección. Cuando se trata de corregir una in
clinación lateral de la rótula, se podrá emplear un esparadrapo más pequeño que
se pega en el centro de la rótula hacia medial. Si fuera necesario colocar la rótula
en posición neutra, se podría utilizar un esparadrapo denominado de rotación
(situado medial en la punta de la rótula y luego lateral). En fisioterapia se debería
fortalecer el músculo vasto medial y distender el músculo recto femoral y la
cintilla iliotibial.
Fig. 6.14 Prueba de McConnell.
6
Articulación de la rodilla
238
Prueba de supresión de la subluxación
Valoración de una subluxación medial o lateral de la rótula.
Prueba de supresión de la subluxación lateral
▶Procedimiento/valoración. Para demostrar una subluxación lateral, el explo
rador coloca los pulgares en la mitad proximal de la faceta rotuliana lateral. Se
pide entonces al paciente que flexione la articulación de la rodilla. Durante este
movimiento, los pulgares impiden la subluxación lateral de la rótula y el explorador
percibe cómo ésta se desplaza lateralmente. La flexión de la rodilla sin que se limite
la subluxación produce una subluxación lateral de la rótula.
Prueba de supresión de la subluxación medial
▶Procedimiento/valoración. Para valorar una subluxación medial, el explorador
coloca los dedos índices en la mitad proximal de la faceta rotuliana medial. Se pide
entonces al paciente que flexione la rodilla. Durante este movimiento se observa
una ausencia de subluxación medial, que se debe a los dedos del explorador. La
flexión de la articulación de la rodilla sin este obstáculo a la subluxación provoca
una subluxación medial de la rótula (que no suele ser extrema).
Fig. 6.15 a y b Prueba de supresión de la subluxación.
a Prueba de subluxación lateral.
b Prueba de subluxación medial.
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
239
Prueba de inclinación
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador mueve la rótula hacia
lateral manualmente. Durante esta lateralización se debe observar el comporta
miento de la rótula.
▶Valoración. Cuando el retináculo lateral está tenso y contraído, las facetas late
rales del fémur se aproximan entre ellas (prueba de la inclinación negativa «pato
lógica»). Cuando el retináculo lateral tiene un tono normal, la rótula se mantiene
a la misma altura (prueba de inclinación neutra), y cuando el retináculo lateral
está flojo, como sucede en la laxitud ligamentosa, el reborde lateral de la rótula se
saldrá de la tróclea femoral (prueba de la inclinación positiva).
▶Observación. La prueba de inclinación permite principalmente valorar el es
tado de tensión del retináculo lateral. Cuando el resultado es positivo o neutro,
la liberación del retináculo lateral para descompresión de la articulación femoro
rrotuliana apenas consigue mejorar las molestias. Por el contrario, en pacientes con
un resultado negativo de la prueba de inclinación, cabe esperar que la liberación
mejore los síntomas. Peores resultados tras la liberación exclusiva del retináculo
lateral muestran los pacientes con un resultado positivo en la prueba de inclinación
>5° y los que tienen un desplazamiento medial y lateral de la rótula. En la dis
plasia de la tróclea femoral, los resultados de la prueba de inclinación también
pueden ser atípicos. La prueba de inclinación siempre se debe valorar de forma
comparativa en los dos lados.
Fig. 6.16 a y b Prueba de inclinación.
a Lateralización de la rótula por parte del explorador.
b Posición de partida (1), resultado negativo «patológico» (2), neutro (3) y positivo (4)
de la prueba de inclinación.
6
Articulación de la rodilla
240
Prueba de Dreyer
Valoración de un desgarro del tendón del cuádriceps en el polo superior de la rótula.
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. Se le pide que levante la pierna
extendida. Cuando le resulta imposible, el explorador estabiliza con las dos manos
el tendón del cuádriceps proximal a la rótula y permite al paciente de nuevo que
levante la pierna.
▶Valoración. Cuando el paciente consigue levantar la pierna la segunda vez, se
deberá sospechar un desgarro en el tendón del cuádriceps a nivel rotuliano (en su
caso también una fractura antigua de la rótula).
Prueba del pliegue mediopatelar
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador le flexiona la rodilla
afectada hasta 30°.
▶Valoración. Cuando el explorador presiona de forma pasiva la rótula hacia medial,
en el síndrome del pliegue de la rodilla aparecen dolores típicos (anteromediales).
En esta prueba, el pliegue queda atrapado medialmente entre las facetas rotu
lianas y el cóndilo medial del fémur.
Fig. 6.17 a y b Prueba de Dreyer.
a Patológica con incapacidad para elevar la pierna.
b Estabilización de la rótula por parte del explorador.
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
241
Prueba del pliegue de Hughston
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador coge con una mano
la articulación de la rodilla desde ventrolateral y presiona simultáneamente
sobre la rótula en sentido medial. Con el dedo medio palpa el cóndilo medial. La
otra mano sujeta el talón de la pierna en rotación interna y realiza movimientos
de flexión y extensión de la rodilla.
▶Valoración. La aparición de un «salto» doloroso palpable con los dedos o audible
en el ligamento sugiere un síndrome del ligamento adiposo de la rodilla.
Fig. 6.18 Prueba del pliegue
mediopatelar.
Fig. 6.19 Prueba del pliegue
de Hughston.
6
Articulación de la rodilla
242
Menisco
Los meniscos son importantes para la estabilidad y orientación de la articulación;
además posibilitan una adecuada transmisión de las presiones y reparto de las
mismas entre el fémur y la tibia. Las lesiones del menisco corresponden a des
garros o luxaciones de los cartílagos. Por razones anatómicas, el menisco interno
se lesiona con una frecuencia muy superior al menisco externo.
Las lesiones del menisco pueden ser de origen degenerativo o traumático. Las
lesiones de origen degenerativo del menisco suelen cursar como un dolor pro
gresivo dependiente de la carga. Un traumatismo banal suele ser el desencadenante
de un desgarro en un menisco dañado. Cuando se produce una lesión traumática de
la rodilla, se debe sospechar siempre la existencia de lesiones combinadas, con
aparición de daños en los ligamentos laterales y cruzados. Todas las lesiones
ligamentosas mal tratadas con inestabilidad secundaria de la rodilla pueden ser
origen de lesiones tardías del menisco. Los principales síntomas de estos daños
tardíos son dolores por sobrecarga y ocasionales manifestaciones secundarias al
bloqueo o derrame articular.
Hay una serie de datos diagnósticos que llevan a sospechar una lesión del
menisco (v. tabla 6.1).
Las pruebas funcionales se basan en la provocación de dolor mediante presión,
tracción o cizallamiento sobre el menisco.
Es raro que una prueba funcional aislada permita clasificar la lesión del menisco.
Generalmente son necesarias diversas maniobras para confirmar el diagnóstico.
Fig. 6.20 Proyección anterior
de la articulación de la rodilla en flexión.
1 Ligamento cruzado anterior.
2 Ligamento lateral externo.
3 Ligamento poplíteo.
4 Menisco lateral.
5 Superficie rotuliana (tróclea).
6 Ligamento cruzado posterior.
7 Ligamento lateral interno.
8 Menisco medial.
9 Tuberosidad de la tibia.
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
243
Tabla 6.2 Síntomas y signos de una lesión meniscal.
Síntomas y signos de una lesión meniscal
Dolor en la hendidura articular
Prueba del menisco positiva
Pérdida de la flexión y la extensión
Edema
Crepitación
Prueba de distracción y compresión de Apley
▶Procedimiento. El paciente se coloca en decúbito prono con 90° de flexión de la
rodilla afectada. El explorador fija el muslo con su propia rodilla al tiempo que rota
la rodilla del paciente ejerciendo unas veces presión y otras tracción.
▶Valoración. La aparición de dolor en la rodilla flexionada cuando se rota la pierna
ejerciendo tracción sugiere una lesión de los ligamentos o la cápsula (prueba de
distracción positiva), mientras que la aparición de dolor cuando se ejerce presión
indica más una lesión del menisco (prueba de compresión positiva).
Cuando existen roturas o quistes en los meniscos, podrán encontrarse fenóme
nos de chasquido. La aparición de dolor con la rotación interna sugiere una lesión
del menisco externo o del aparato cápsuloligamentoso lateral, mientras que el
dolor asociado a la rotación externa indica una lesión del menisco interno o del
aparato cápsuloligamentoso medial.
No se consigue provocar este signo cuando existe una rigidez del aparato
cápsuloligamentoso, ni tampoco en las lesiones del asta posterior del menisco
externo.
Wirth describió una modificación de la prueba de compresión. En ella se ex
tiende la rodilla en una posición de rotación fija de la pierna. Este autor consiguió
demostrar una lesión del menisco en más del 85% de los casos con esta modificación
de la prueba de Apley.
6
Articulación de la rodilla
244
Fig. 6.21 a-d Prueba de distracción y compresión de Apley.
a Distracción en rotación externa.
b Distracción en rotación interna.
c Compresión en rotación externa.
d Compresión en rotación interna.
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
245
«Prueba de Thessaly»
▶Procedimiento. El paciente se pone de pie primero apoyado descalzo sobre la
pierna sana. El explorador lo sujeta cogiendo sus brazos extendidos. Se pide al
paciente que realice una flexión activa de 5° de la rodilla y que rote el cuerpo tres
veces hacia dentro y hacia fuera. Posteriormente se repite la exploración con 20°
de flexión.
Luego se vuelve a realizar la prueba con la pierna enferma.
▶Valoración. La aparición de dolor en la hendidura articular sugiere una lesión
del menisco ipsilateral. También se puede encontrar un chasquido o bloqueo del
menisco, que también se interpretan como signos de lesión. La realización de esta
prueba con 20° de flexión consigue una elevada precisión diagnóstica.
Fig. 6.22 a y b «Prueba de Thessaly».
a Imagen frontal en posición neutra.
b Rotación interna y externa con 20° de flexión.
6
Articulación de la rodilla
246
Prueba de McMurray (signo de Fouche)
▶Procedimiento. El paciente se coloca en decúbito supino, flexionando de forma
considerable la rodilla y la cadera de la pierna afectada. El explorador coge con una
mano la rodilla del paciente y con la otra el pie. El explorador realiza una rotación
externa o interna importante de la pierna y luego un movimiento de extensión y
flexión hasta 90°.
▶Valoración. La aparición de dolor durante la extensión de la rodilla en rotación
externa y abducción de la pierna sugiere una lesión del menisco interno; si dicho
dolor se produce durante la rotación interna se deberá sospechar una lesión del
menisco externo. La aparición de un chasquido durante la flexión importante
indica la existencia de una «lengüeta de menisco» en el asta posterior. Si el chas
quido se produce en la posición de ángulo recto, se deberá considerar una lesión
de la parte central del menisco.
Los chasquidos se acentúan mediante los movimientos de giro de toda la pierna
(prueba de McMurray modificada).
▶Observación. Si se lleva el movimiento de extensión hacia la posición nula, la
prueba se corresponderá con la prueba de Bragard. La prueba que se realiza en
rotación externa con una extensión lenta de la articulación de la rodilla para valorar
el menisco interno se denomina signo de Fouche. Un 30% de los niños sanos tienen
un resultado positivo en la prueba de McMurray de la rodilla. En la población
normal, esta prueba puede ser positiva en un 1% de los casos.
Fig. 6.23 a y b Prueba de McMurray.
a En flexión máxima.
b Con 90° de flexión.
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
247
Prueba de Bragard
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador coge con una mano
la rodilla flexionada a 90°. Con los dedos índice y pulgar palpa la hendidura
articular lateral y medial y con la otra mano sujeta el pie y realiza una rotación
de la pierna.
▶Valoración. La aparición de dolor a nivel de la hendidura articular indica una
lesión del menisco. En las lesiones del menisco interno se refuerza el dolor en
la parte medial de la hendidura articular durante los movimientos de rotación
externa y extensión de la rodilla partiendo de la posición de flexión.
Cuando se realiza una rotación interna con flexión progresiva de la rodilla, el
menisco se vuelve a introducir en el interior de la articulación, alejándose del dedo
del explorador, y se reduce el dolor.
Cuando se sospecha una lesión del menisco externo, se palpa éste al tiempo que
se realiza una rotación interna de la rodilla y una extensión desde una posición
inicial de flexión máxima. La aparición de dolor en la parte lateral de la hendidura
articular indica una lesión del menisco externo. Cuando se realiza una rotación
externa con flexión progresiva, el menisco se vuelve a introducir en la articulación y
se aleja del dedo del explorador. Además, se reduce el dolor. El diagnóstico se
confirma por el desplazamiento del dolor a la presión con el movimiento articular.
La rotación interna empuja el menisco hacia delante y la externa hacia atrás, lo
que se traduce en un cambio de la posición del dolor.
Fig. 6.24 a y b Prueba de Bragard.
a Flexión-extensión-rotación externa (lesiones del menisco interno).
b Flexión-extensión-rotación interna (lesiones del menisco externo).
6
Articulación de la rodilla
248
Signo de Payr
▶Procedimiento. El paciente se sienta con las piernas cruzadas y el explorador
ejerce una presión intermitente sobre la rodilla afectada, que se coloca en flexión
y rotación externa.
▶Valoración. La aparición de dolor en la hendidura articular medial indica una
lesión del menisco (especialmente del asta posterior). En ocasiones, el propio
paciente puede provocar un chasquido. Con un movimiento basculante de la rodilla
desplaza el fragmento defectuoso del menisco dentro de la articulación y con un
chasquido recupera la posición dentro de la hendidura articular.
Fig. 6.25 Signo de Payr.6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
249
Prueba de Payr
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador fija con la mano
izquierda la rodilla, para lo cual pone los dedos índice y pulgar en la parte externa e
interna de la hendidura articular. Con la otra mano, coge la articulación del tobillo.
Se realiza la máxima rotación externa posible de la pierna con la rodilla en flexión
máxima y luego, bajo una aducción ligera (estrés en varo), se procede a flexionar
la rodilla hacia la cadera ipsilateral.
▶Valoración. La aparición de dolor en la parte dorsal e interna de la hendidura
articular indica una lesión del menisco interno (sobre todo del asta posterior, que
se comprime en esta maniobra). El movimiento de rotación interna y abducción (es
trés en valgo) de la pierna permite explorar el asta posterior del menisco externo.
Fig. 6.26 a y b Prueba de Payr.
a Rotación externa.
b Rotación interna.
6
Articulación de la rodilla
250
Signo de Steinmann I
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador le fija la rodilla flexio
nada con una mano y con la otra coge la pierna y realiza movimientos de rotación
forzada de la misma al tiempo que va modificando el grado de flexión de la rodilla.
▶Valoración. La aparición de dolor en la hendidura articular medial cuando se
realiza una rotación externa forzada indica una lesión del menisco interno, mien
tras que la aparición de dolor en la parte lateral de la hendidura articular cuando
se realiza una rotación interna sugiere una lesión del menisco externo. Para valorar
las distintas localizaciones posibles de un desgarro, la prueba de Steinmann I se
realiza en distintos grados de flexión de la rodilla.
Fig. 6.27 a y b Signo
de Steinmann I.
a Rotación interna de la tibia.
b Rotación externa de la tibia.
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
251
Signo de Steinmann II
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador coge con la mano iz
quierda la rodilla, al tiempo que palpa la hendidura articular. Con la mano derecha
sujeta la pierna un poco por encima del tobillo. Manteniendo el muslo fijo en ro
tación interna o externa, el explorador realiza movimientos de flexión y extensión
de la pierna en dirección axial.
Fig. 6.28 a-d Signo
de Steinmann II.
a Posición de partida,
pierna en rotación
externa.
b Flexión.
c Posición de partida,
pierna en rotación
interna.
d Flexión.
6
Articulación de la rodilla
252
▶Valoración. La aparición de dolor en la hendidura articular medial o lateral
indica una lesión del menisco. El dolor a la presión de la hendidura articular
cambia en función del grado de compresión y cizallamiento sobre el menisco, de
forma que en flexión de la rodilla se percibe en la parte dorsal y en extensión, en
la parte ventral.
▶Observación. Aunque esta prueba se puede emplear para el diagnóstico de
lesiones del menisco externo, principalmente se emplea para las del menisco
interno. El diagnóstico diferencial incluye la artrosis y las lesiones del ligamento
medial y/o capsulares.
Prueba de Böhler-Krömer
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. Con una mano el explorador es
tabiliza el fémur desde lateral y con la otra sujeta el maléolo interno. A continuación
realiza una flexión y extensión de la rodilla con estrés en valgo (abducción) de la
pierna.
Las manos sujetan el maléolo externo y el fémur desde la parte medial y fle
xionan y extienden la articulación de la rodilla con estrés en varo (aducción) de
la pierna.
Fig. 6.29 a y b Prueba de Böhler-Krömer.
a Abducción de la pierna (valgo).
b Aducción de la pierna (varo).
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
253
▶Valoración. Los movimientos de flexión y extensión (Krömer) de la rodilla con
la pierna en abducción o aducción aumentan la presión sobre el menisco interno
o externo. Cuando se ejerce presión sobre la hendidura articular, se comprime
el menisco contralateral. Así, la presión medial (estrés en valgo) sirve para valorar el
menisco externo, mientras que la presión lateral (estrés en varo) permite valorar
el menisco interno.
▶Observación. En la prueba para el menisco de Böhler en el plano frontal (exten
sión de la rodilla) se puede explorar de forma simultánea la movilidad del lado
explorado y el aparato ligamentoso articular.
Prueba de Merke
▶Procedimiento. El paciente se apoya sobre la pierna afectada. La rodilla deberá
estar ligeramente flexionada y el explorador fijará el pie.
El paciente levanta ligeramente la pierna contralateral y trata de realizar una
abducción y aducción de la pierna.
Igual que en la prueba de Steinmann I, se realizan movimientos de rotación
de la pierna.
▶Valoración. El aumento de la compresión axial secundario al peso del cuerpo
aumenta mucho los síntomas de dolor en la prueba de Merke. Si se produce dolor
en la hendidura articular medial cuando se mueve la pierna hacia medial (que se
corresponde con la abducción de la pierna), existirá una lesión del menisco interno.
Si el dolor aparece al realizar la abducción del muslo (rotación interna de la
pierna), se deberá sospechar una lesión del menisco externo.
En ocasiones, la prueba de Merke es positiva también en las lesiones de los
ligamentos laterales.
6
Articulación de la rodilla
254
Fig. 6.30 a-c Prueba de Merke.
a Posición de partida.
b Giro hacia la derecha.
c Giro hacia la izquierda.
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
255
Prueba de Cabot
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. Se cruza la pierna afectada (con
la rodilla flexionada) por encima de la parte proximal de la pierna contralateral.
El explorador coge con la mano izquierda la rodilla del paciente y palpa con el
pulgar la hendidura articular lateral. Con la mano libre, coge la pierna proximal
a la articulación del tobillo. Se pide al paciente que extienda la rodilla contra la
resistencia del explorador.
▶Valoración. Cuando existe una lesión del asta posterior del menisco externo
se produce dolor. Con frecuencia y dependiendo de la intensidad del dolor, el
paciente no es capaz de extender la rodilla. El punto doloroso se localiza en la
zona laterodorsal de la hendidura articular y generalmente se puede palpar con
el pulgar. En ocasiones, el paciente refiere un dolor que se irradia hacia el hueco
poplíteo y la pantorrilla.
▶Observación. La prueba de Cabot se suele describir en la bibliografía como signo
del poplíteo.
Fig. 6.31 a y b Prueba de Cabot.
a Posición de partida.
b Movimiento de extensión.
6
Articulación de la rodilla
256
Signo de Finoschietto (signo del salto)
Valoración simultánea de las lesiones del ligamento cruzado anterior y el menisco.
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. Valoración del cajón anterior con
90° de flexión de la rodilla.
▶Valoración. La realización del cajón anterior con 90° de flexión en pacientes
que tienen una rotura simultánea del ligamento cruzado anterior provoca un des
plazamiento ventral de la tibia. La pérdida de las inserciones ligamentosas hace que,
cuando se produce el estrés del cajón anterior, el cóndilo femoral protruya hacia el
asta posterior del menisco interno. Cuando la prueba de Finoschietto es positiva,
se escuchará un chasquido y/o se palpará un salto (de ahí el nombre de la prueba).
Si se ejerce presión en sentido dorsal sobre la tibia, el cóndilo femoral volverá a su
posición respecto del menisco interno. En ocasiones es preciso recolocar el menisco
luxado tras un resultado positivo del signo de Finoschietto; en estos casos se deberá
sospechar un desprendimiento del menisco interno en la parte posterior y/o una
rotura longitudinal o en asa de cubo en la parte posterior.
▶Observación. Las lesiones del asta posterior del menisco interno o de sus in
serciones capsulares, junto con una insuficiencia del ligamento cruzado ante
rior, producen una rotura del ligamento cruzado por pérdida del mecanismo de
girodeslizamiento, que a su vez produce un cizallamiento en la región del asta
posterior del menisco interno.
Fig. 6.32 a y b Signo
de Finoschietto.
a Cajón anterior.
b Recolocación.
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
257
Signo de Childress
▶Procedimiento. El paciente se coloca en cuclillas tratando de juntar lo máximo
posible los glúteos con los tobillos. En esta posición se pide al paciente que trate
de realizar la denominada marcha de pato.
▶Valoración. En los pacientes con una lesión del asta posterior, poco después de
alcanzar la flexión máxima o en la fase precoz del movimiento de extensión se
produce un chasquido o roce doloroso que se debe al atrapamiento del menisco
lesionado. Si el paciente tiene un dolor intenso, generalmente no consigue adoptar
siquiera la postura de cuclillas necesaria.
Fig. 6.33 Signo de Childress.
6
Articulación de la rodilla
258
Signo de Turner
En 1931, Turner describió un signo de menisco que se debe a la irritación crónica
del ramo infrapatelar del nervio safeno. En los pacientes con una lesión del menis
co interno es frecuente encontrar una zona de unos 45 cm de diámetro bien
delimitada de hiperestesia que se localiza a la altura de la hendidura articular
medial o algo más proximal a ella o bien en el territorio del nervio infrapatelar. La
valoración de esta hipersensibilidad local se puede realizar mediante estímulos
térmicos o mecánicos (percusión). Según Zippel, este síntoma es fácil de demostrar
cuando se realiza una buena técnica de exploración. No se ha descrito un síntoma
parecido en las lesiones del menisco externo.
Prueba de compresión medial y lateral de Anderson
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador sujeta la pierna
fijando el pie entre el antebrazo y la cintura. Con la mano libre, el explorador palpa
la hendidura articular anterior y realiza un estrés en valgo mientras flexiona la
rodilla hasta 45° y un estrés en varo mientras extiende la rodilla. Esto genera un
movimiento circular en la rodilla.
▶Valoración. La rotura longitudinal del menisco o el desgarro de un lóbulo del
mismo provoca dolor y/o un rozamiento a nivel de la hendidura articular. En las
roturas complejas se encuentra un rozamiento mantenido, pero se puede encon
trar también en una artrosis o tras un desprendimiento previo del menisco. Como
durante la realización de esta prueba cuando se aproxima a la extensión o se realiza
una flexión de grado medio se ejerce presión sobre la articulación de la rodilla, en
pacientes con una insuficiencia del ligamento cruzado anterior se puede encon
trar en ocasiones una subluxación cercana a la extensión, similar a un resultado
positivo en la prueba del desplazamiento pivotante.
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
259
Fig. 6.34 a-d Prueba de compresión medial y lateral de Anderson.
a Posición de partida.
b Estrés en valgo durante la flexión de la rodilla a 45°.
c Recolocación de la flexión.
d Estrés en varo durante el movimiento de extensión.
6
Articulación de la rodilla
260
Prueba de compresión en rotación de Pässler
▶Procedimiento. Para realizar esta prueba, el paciente permanece sentado. El
explorador fija el pie de la pierna que desea explorar entre sus propias piernas
algo proximal a la articulación de la rodilla. Cuando se desee explorar el menisco
interno, se colocarán los dos pulgares sobre la hendidura articular medial y se
realizarán movimientos circulares de rotación interna y externa. Esta maniobra
se realizará con diversos grados de flexión de la rodilla. Al mismo tiempo se aplica
un estrés en varo o en valgo.
▶Valoración. La prueba se interpreta como positiva cuando el movimiento circular
de la articulación provoca dolor. También se considera positiva cuando el simple
movimiento circular de la articulación provoca dolor en la hendidura articular
medial (sospecha de una lesión del menisco interno) o lateral (sospecha de una
lesión del menisco externo).
Fig. 6.35 a y b Prueba
de compresión
en rotación de Pässler.
a Posición de partida, pulgar
colocado sobre la hendidura
articular medial.
b Movimiento de rotación
de la articulación de la rodilla.
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
261
Signo de Tschaklin
En las lesiones antiguas del menisco es frecuente encontrar una atrofia del
músculo cuádriceps. En las lesiones del menisco medial se produce una atrofia
del músculo vasto medial con un frecuente aumento del tono en el músculo
sartorio, algo que se denomina signo de Tschaklin.
Prueba de Wilson
Valoración de una osteocondritis disecante.
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador coge con una de
sus manos la rodilla por encima de la rótula al tiempo que palpa la zona de la
hendidura articular medial. El explorador flexiona la rodilla del paciente hasta 90°
y a continuación pide al paciente que, manteniendo la rotación interna, proceda
a extender de forma progresiva la rodilla y le avise cuando aparezca dolor. En ese
momento se pide al paciente que realice una rotación externa de la pierna.
▶Valoración. Cuando el paciente presenta una osteocondritis disecante, aparece
rán molestias articulares entre los 20° y los 30° de flexión articular y por la presión
ejercida por el dedo que realiza la palpación articular; no obstante, es habitual que
estas molestias se reduzcan cuando se procede a la rotación externa de la pierna.
La prueba se interpreta como positiva cuando aparece dolor durante la rotación
interna y desaparece durante la rotación externa. La osteocondritis disecante y
la proyección de los dolores suelen producirse hacia el cóndilo medial del fémur
cerca de la región intercondílea.
Fig. 6.36 a y b Prueba de Wilson.
a Movimiento de rotación interna.
b Movimiento de rotación externa.
6
Articulación de la rodilla
262
▶Observación. La osteocondritis disecante es una necrosis aséptica que afecta fun
damentalmente a segmentos óseos subcondrales cerca de la superficie articular con
alteración secundaria de los cartílagos que la recubren. En estadios avanzados se
produce la liberación de un trozo de hueso y cartílago, lo que da lugar a la formación
del llamado ratón articular (o cuerpo libre articular). La región de la articula
ción de la que procede el fragmento de hueso y cartílago roto se denomina lecho
del ratón. Siempre se debe plantear una osteocondritis disecante en pacientes
jóvenes con derrame articular y dolor en la rodilla.
Pruebas de estabilidad de los ligamentos
rotulianos
La estabilidad de la articulación de la rodilla se consigue mediante ligamentos,
meniscos y músculos y también depende de la morfología y congruencia de las
superficies articulares. La congruencia funcional se consigue gracias a los ligamen
tos, que regulan y limitan la relación entre el fémur y la tibia. Las lesiones de los
ligamentos provocan una limitación funcional de la articulación de la rodilla con
inestabilidad de la misma. Las pruebas de estabilidad de los ligamentos rotulianos
permiten valorar estas inestabilidades y determinar su origen.
Es posible clasificar la orientación del movimiento patológico en tres ámbitos:
1. Inestabilidad directa en un plano determinado.
2. Inestabilidad rotatoria.
3. Inestabilidad rotatoria combinada.
La inestabilidad clínica se clasifica en tres grados, de forma que una limitación
de la movilidad o un cajón de hasta 5 mm se considera grado 1+ (+), entre 5 y
10 mm se clasifica como grado 2+ (++) y mayor de 10 mm se incluye dentro del
grado 3+ (+++).
Prueba de abducción-aducción (prueba de valgo-varo)
Valoración de la inestabilidad medial y lateral de la rodilla.
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador sujeta con las dos
manos la articulación de la rodilla a nivel de la cabeza de la tibia al tiempo que
palpa la hendidura articular. Además, fija la pierna distal entre el antebrazo y la
cintura y después realiza un estrés en valgo y varo de la rodilla. Los dedos que se
apoyan sobre la hendidura articular pueden percibir un chasquido en la hendidura
articular.
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
263
▶Valoración. La estabilidad lateral se valora con 20° de flexión y extensión com
pleta. Cuando la pierna se encuentra en extensión completa, se evita el chasquido
lateral siempre que la cápsula posterior y el ligamento cruzado posterior estén
intactos, incluso cuando el ligamento lateral interno esté roto. Cuando se valora
la prueba con 20° de flexión, se relaja la cápsula posterior y el estrés en valgo que
se genera en esta posición permitirá valorar el ligamento lateral interno como
principal estabilizador de la articulación. De este modo se puede distinguir una
lesión en la región posteromedial del aparato cápsuloligamentoso.
La interpretación de la prueba durante el estrés en varo (aducción) es la con
traria. Cuando la rodilla está flexionada 20°, el principal responsable de estabilizar
la rodilla lateralmente será el ligamento lateral externo y de forma secundaria
intervendrán el ligamento cruzado anterior y el tendón del músculo poplíteo.
Cuando se valora la estabilidad lateral, se debe medir el grado de movilidad y
la calidad del tope final.
Fig. 6.37 a y b Prueba
de abducción-aducción.
a Prueba de estrés
en valgo/varo próximo
a la extensión.
b Prueba de estrés
en valgo/varo en flexión
de la rodilla.
6
Articulación de la rodilla
264
Pruebas de función del ligamento cruzado
anterior
Prueba de Lachman (prueba del cajón en extensión)/prueba
de Noulis
▶Procedimiento. El explorador mantiene la pierna del paciente con una flexión
entre 15° y 30°, ya que incluso en esta posición la función estabilizadora del
ligamento cruzado anterior sigue siendo clave para los cambios de orientación
y los movimientos de frenado. En esta posición de la articulación próxima a la
extensión se puede también poner de manifiesto una insuficiencia del ligamento
cruzado anterior en forma de una subluxación lateral de la tibia proximal (pivotaje).
Se debe realizar una ligera rotación externa de la pierna. Se procede a la re
alización de un movimiento de cajón anterior en la parte posteromedial de la
articulación de la rodilla.
▶Valoración. Se deberá sospechar una lesión del ligamento cruzado cuando la tibia
se desplace de forma evidente en relación al fémur. El final del movimiento debe
ser suave y sin oposición, es decir, sin resistencias. Cualquier resistencia indica
cierta estabilidad del ligamento cruzado anterior. Cuando dicha resistencia se
produce a los 3 mm, la estabilidad será completa; si aparece a los 5 mm o más,
se deberá plantear una estabilidad relativa con probable distensión prematura del
ligamento cruzado anterior.
Las lesiones del ligamento cruzado se deben sospechar cuando la resistencia
es escasa o nula. Cuando el movimiento del cajón supera los 5 mm, resulta clave
comparar los dos lados, porque en ocasiones es preciso descartar una hiperlaxitud
de los ligamentos articulares.
La prueba de Lachman positiva indica con seguridad una insuficiencia del
ligamento cruzado anterior. Cabe esperar un resultado falso negativo de esta prueba
cuando el fémur no está lo bastante estabilizado, como se observa, por ejemplo, en
las lesiones de menisco o en pacientes con artrosis y alteraciones por osteofitos
en la eminencia tibial. En estos casos se produce un bloqueo del desplazamiento.
Un motivo de resultado falso negativo en esta prueba es la falta de rotación externa
de la pierna.
▶Observación. El médico griego George Noulis describió ya en 1875 cómo se
pueden valorar los ligamentos cruzados en una posición cercana a la extensión
como parte de su trabajo de tesis. Esta descripción se corresponde con la prueba
que actualmente se conoce como prueba de Lachman y que fue descrita por vez
primera con este nombre en 1976.
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
265
Prueba de Lachman en decúbito prono
▶Procedimiento. Paciente en decúbito prono. El explorador sujeta la parte pro
ximal de la tibia desde el lateral al tiempo que fija la parte distal de la pierna con
la axila. Con la otra mano el explorador sujeta el tercio distal del fémur justo por
encima de la rótula y fija el muslo. En esta posición desplaza la tibia en sentido
ventral sobre el fémur.
▶Valoración. Se sospechará la existencia de una lesión del ligamento cruzado
cuando se demuestre deslizamiento de la tibia sobre el fémur. El final de es
te movimiento debería ser suave y f luido, sin ningún tipo de golpe fuerte.
Todos los golpes percibidos nos orientan sobre el grado de estabilidad del
ligamento cruzado anterior. Cuando aparece uno a los 3 mm aproximadamente,
la estabilidad será completa; si lo hace a los 5 mm o más se deberá plantear
una estabilidad relativa del ligamento cruzado anterior, pero con una probable
sobredistensión previa.
Se debe sospechar una lesión de los ligamentos cruzados cuando los golpes son
débiles o faltan por completo. Cuando el cajón supera los 5 mm, será útil comparar
un lado con el contralateral para descartar una laxitud ligamentosa congénita.
Fig. 6.38 a y b Prueba de Lachman.
a Posición de partida.
b Cajón anterior.
6
Articulación de la rodilla
266
El resultado positivo de la prueba de Lachman confirma con seguridad una
insuficiencia del ligamento cruzado anterior.
▶Observación. El paciente está relajado en la posición de decúbito prono, pero
para el explorador no siempre resulta sencillo valorar la intensidad de los golpes
que se producen.
Golpe seco y hemartros: sospecha de una rotura parcial reciente. Golpe seco
sin hemartros: rotura parcial antigua o elongación; hiperlaxitud.
Golpe suave y hemartros: rotura completa. Golpe suave sin hemartros: rotura
completa antigua.
Cuando existe un golpe seco, se deberá descartar una lesión del ligamento
cruzado posterior mediante la realización de un cajón posterior y pruebas
activas.
Fig. 6.39 Prueba de Lachman en decúbito prono.
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
267
Prueba de Lachman estable
Variación de la prueba de Lachman clásica.
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador coloca el muslo
del paciente sobre su propio muslo. Se mantiene así una flexión constante para
cada exploración que el paciente no puede modificar. El explorador mantiene con
una mano el muslo del paciente fijo sobre el suyo al tiempo que con la mano más
alejada tira de la tibia hacia ventral.
▶Valoración. Igual que la prueba de Lachman clásica.
▶Observación. La prueba de Lachman clásica plantea problemas no sólo a los
exploradores con una mano pequeña. En los pacientes obesos o que tienen mu
cho desarrollo muscular, la fijación simultánea del muslo y la pierna plantea
dificultades. En estos casos, el propio muslo, que sirve como banco para que
se apoye la rodilla que se desea explorar, sirve como una herramienta sencilla
de gran utilidad. De este modo se puede explorar con facilidad a los pacientes
obesos o musculosos. Resulta, además, más sencillo valorar el carácter del tope
final (golpe seco o suave).
Fig. 6.40 Prueba de Lachman estable.
6
Articulación de la rodilla
268
Prueba de Lachman sin contacto
▶Procedimiento. El paciente se coloca en decúbito prono y se coge con las dos
manos el muslo de la pierna afectada cerca de la rodilla, flexionando ésta ligera
mente. A continuación, el explorador le pide que, manteniendo la flexión de la
rodilla, levante la pierna de la camilla; durante este movimiento, el explorador
deberá observar la posición de la tuberosidad de la tibia.
▶Valoración. Cuando los ligamentos están intactos, no se debería observar ningún
cambio del contorno o éste debería ser mínimo, para lo cual se produce un ligero
desplazamiento hacia ventral de la tuberosidad tibial. En pacientes con una lesión
reciente de la cápsula o los ligamentos con afectación del ligamento cruzado
anterior y de las estructuras ligamentosas mediales, se observará un marcado
desplazamiento ventral de la tuberosidad (subluxación de la articulación).
▶Observación. Esta prueba permite diagnosticar lesiones complejas sin tocar al
paciente.
Fig. 6.41 Prueba de Lachman
sin contacto.
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
269
Prueba de Lachman activa
▶Procedimiento. Se pide al paciente, colocado en decúbito supino, que extienda
la pierna, para lo cual deberá levantar el pie de la camilla. El explorador se coloca
de forma que sus ojos queden a la altura de la articulación de la rodilla para poder
ver mejor el contorno de la tuberosidad tibial y los ligamentos rotulianos. Llegado
un momento se alcanza una ligera flexión de la rodilla, que permite al explorador
introducir el antebrazo por debajo del muslo del paciente hasta alcanzar la rodilla
contralateral. Para poder valorar la potencia de contracción del cuádriceps, el
explorador fijará el pie sobre la camilla.
▶Valoración. Cuando el ligamento cruzado anterior está intacto, cabe esperar un
ligero desplazamiento ventral de la cabeza de la tibia. En los casos de rotura se
identifica un desplazamiento evidente en sentido ventral en comparación con el
lado contralateral, dado que el desplazamiento provocado por la contracción del
bíceps no se encuentra la oposición del ligamento cruzado anterior.
▶Observación. El cajón activo fisiológico próximo a la extensión tiene un valor
medio de 23 mm. Sin embargo, en los pacientes con rotura del ligamento cruzado
anterior dicho desplazamiento alcanza 36 mm. Esta prueba se debe realizar una
vez descartada una lesión del ligamento cruzado posterior, en la que la tibia se des
plaza de forma espontánea hacia dorsal. En las contracturas del cuádriceps se
produce también un desplazamiento anterior de la tibia evidente, lo que determina
un falso positivo en el cajón anterior activo.
Cuando, además de la insuficiencia de las estructuras ligamentosas mediales
y el ligamento cruzado anterior, existe una lesión dorsal del menisco interno, la
contracción del cuádriceps puede provocar también el bloqueo del menisco.
Fig. 6.42 Prueba
de Lachman activa.
6
Articulación de la rodilla
270
La prueba de Lachman activa permite, a diferencia de la prueba de Lachman
clásica, fijar la pierna en distintos grados de rotación y así valorar el efecto es
tabilizador de las estructuras cápsuloligamentosas mediales y laterales. En
pacientes con una inestabilidad anterior global (ligamento cruzado anterior,
cápsula medialdorsomediallateral y dorsolateral), se demostrará un marcado
desplazamiento anterior activo de la tibia en rotación interna y neutra, pero
también en rotación externa.
Prueba del cajón anterior con 90° de flexión de la rodilla
Prueba del cajón anterior pasiva para valorar la estabilidad del ligamento cruzado
anterior.
▶Procedimiento. El paciente se coloca en decúbito supino, con una flexión de
45° de la cadera y de 90° de la rodilla. El explorador se sienta sobre el pie del
paciente para fijarlo en la posición de rotación deseada. El explorador coge la
pierna del paciente a nivel del hueco poplíteo con las dos manos y tira de la rodi
lla hacia ventral con la musculatura flexora del paciente relajada. Esta prueba
se realiza en posición neutra y luego con 15° de rotación externa del pie para
valorar una inestabilidad anteromedial y con 30° de rotación interna del pie
para valorar una inestabilidad anterolateral.
▶Valoración. En la insuficiencia crónica del ligamento cruzado anterior se encuen
tra un cajón anterior, que corresponde a un desplazamiento anterior de la tibia con
aparición de un golpe suave que se puede palpar.
En las lesiones recientes es frecuente que el cajón anterior con 90° de flexión
tenga un resultado negativo, porque con este grado de flexión el paciente no
consigue evitar el dolor y se contrae de forma refleja para evitarlo. Cuando existe
una combinación de rotura completa y parcial de los ligamentos, la prueba del cajón
provoca la distensión de las estructuras mediales y laterales que están parcialmente
rotas y esto produce un dolor que hace que la prueba del cajón anterior parezca
negativa con aparente estabilidad.
En las lesiones recientes tiene especial importancia realizar esta prueba con
una ligera flexión (prueba de Lachman). Cuando existe una lesión crónica de los
ligamentos, la sensación de inestabilidad es la principal molestia, de forma que
se podrá realizar el cajón anterior en 90° sin sensación de dolor y obtener un
resultado concluyente.
▶Observación. En general, el cajón anterior se debería explorar con una rotación
neutra. De este modo se podrá valorar la máxima intensidad del desplazamiento.
Cuando se rota la pierna, la tibia queda forzada en una posición determinada; es
to aumenta la tensión sobre las estructuras ligamentosas y capsulares periféricas
y puede bloquear la capacidad de desplazamiento en la prueba del cajón. A la
hora de valorar la estabilidad durante la rotación, se debería valorar también
la estabilidad lateral en flexión y extensión para determinar la complejidad
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
271
de las lesiones ligamentosas y la estabilidad de los factores estabilizadores
secundarios.
No se debe interpretar que la prueba del cajón anterior indica de forma directa
una rotura del ligamento cruzado anterior. Tampoco se debe asumir que un re
sultado negativo de esta prueba permite diagnosticar que el ligamento cruzado
anterior se encuentra intacto. En la prueba del cajón se empuja la parte proximal
de la tibia hacia ventral o se presiona sobre ella hacia dorsal. Es difícil conseguir
una posición de partida precisa (posición neutra) a partir de la cual demostrar un
cajón anterior al ejercer una fuerza en sentido anterior. Cuando existe una lesión
del ligamento cruzado posterior con un desplazamiento hacia atrás de la cabeza
de la tibia (cajón posterior espontáneo) y el explorador realiza la maniobra para
generar el estrés del cajón, podría parecer que existe un verdadero cajón anterior,
pero lo que sucede realmente es que la tibia regresa a la posición neutra ventral por
la tracción porque estaba desplazada hacia atrás en el contexto de un desgarro del
ligamento cruzado posterior. El ligamento cruzado anterior se tensará y limitará
el desplazamiento anterior adicional de la tibia.
Advertencia. El cajón anterior sólo se debe considerar como tal cuando se ha
demostrado la ausencia de un cajón posterior.
Fig. 6.43 a y b Prueba del cajón anterior
con 90° de flexión de la rodilla.
a Tracción de la tibia hacia delante.
b Proyección craneal de la articulación
de la rodilla.
1 Fémur
2 Tibia
3 Peroné
6
Articulación de la rodilla
272
Prueba del cajón máximo de Jakob
▶Procedimiento. El paciente se coloca en decúbito supino, con 5060° de flexión
de la rodilla. El explorador subluxa de forma máxima la cabeza de la tibia hacia
anterior con su antebrazo (con la mano coge la rodilla contralateral). Con la
mano libre, el explorador sujeta de forma simultánea la cabeza de la tibia y
palpa el grado de desplazamiento de la hendidura articular medial y lateral
hacia anterior. Durante esta prueba no se fija la pierna, de forma que la rotación
se mantiene libre y se puede desencadenar el mayor grado de desplazamiento
anterior posible.
▶Valoración. Véase prueba del cajón anterior con 90° de flexión.
Fig. 6.44 a y b Prueba del cajón máximo de Jakob.
a Posición de partida.
b Tracción anterior máxima de la tibia.
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
273
Prueba del desplazamiento pivotante (prueba de Galway)
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador coge y fija con una
mano el cóndilo femoral lateral y con los pulgares palpa la tibia proximal o el
peroné. Con la otra mano sujeta la pierna en rotación interna y abducción (estrés
en valgo). Desde esta posición de partida, realiza movimientos de extensión a
flexión de la rodilla.
▶Valoración. Cuando existe un desgarro del ligamento cruzado anterior, la tibia se
desplaza hacia anterior bajo la presión en valgo durante la extensión. El bloqueo
de la articulación de la rodilla durante la subluxación anterior depende de la
intensidad de la presión en valgo (en ocasiones resulta más sencillo provocar
este signo cuando el explorador fija la pierna del paciente entre su antebrazo y su
cintura, al tiempo que ejerce una ligera presión en dirección axial). La progresiva
flexión de la rodilla al tiempo que se mantiene la rotación interna y la abducción
de la pierna consigue que se recoloque la cabeza de la tibia subluxada en sentido
posterior al alcanzar unos 2040° de flexión. La prueba del desplazamiento pivo
tante es característica sobre todo para la inestabilidad anterolateral. La cintilla
iliotibial, que en la posición de extensión se encuentra ventral al epicóndilo
lateral y se va deslizando hacia atrás siguiendo el eje de flexión al flexionar la
pierna, tira de la cabeza tibial hacia dorsal. Así pues, el resultado positivo en esta
prueba indica siempre que la cintilla iliotibial se conserva intacta. El grado de
flexión/recolocación depende de la magnitud de la subluxación anterior. Cuando
la intensidad del deslizamiento es menor, la recolocación se consigue antes. El
diagnóstico se suele confirmar porque el paciente afirma que esta prueba pone
de manifiesto la inestabilidad típica (claudicación) que él suele percibir durante
la actividad deportiva.
Según Jakob, el fenómeno del desplazamiento pivotante puede desaparecer en
parte incluso en presencia de una insuficiencia del ligamento cruzado anterior
cuando:
1. Existe una rotura completa del ligamento lateral interno que impide que se
ejerza presión sobre el compartimento lateral como consecuencia del atrapa
miento en valgo; en estos casos no se puede producir la subluxación.
2. La cintilla iliotibial resulta insuficiente, de forma que se puede reconocer la
subluxación pero no la recolocación hacia posterior.
3. Existe una lesión en asta de cubo del menisco lateral o medial que dificulta el
desplazamiento anterior o la recolocación de la tibia.
4. Existe una artrosis progresiva en el compartimento lateral con aposición de
osteofitos, que hacen que los platillos tibiales laterales convexos se hagan
cóncavos.
6
Articulación de la rodilla
274
Prueba del desplazamiento pivotante gradada de Jakob
Gradación de la prueba del desplazamiento pivotante mediante la valoración del
deslizamiento (traslación) y la rotación de la tibia.
▶Procedimiento. Igual que para la prueba del desplazamiento pivotante, aunque
en este caso la prueba de inestabilidad de la articulación de la rodilla no sólo se
realiza en rotación interna de la pierna, sino también en rotación externa y en
posición neutra.
▶Valoración. Desplazamiento pivotante de grado I: la prueba del desplazamiento
pivotante sólo es positiva en rotación interna máxima y es negativa en rotación
externa y en posición neutra. La subluxación próxima a la extensión apenas se
visualiza (en algunos casos se produce un ligero deslizamiento); el explorador la
percibe por palpación.
Fig. 6.45 a y b Prueba
del desplazamiento
pivotante.
a Posición de partida:
rotación interna/
abducción: estrés
en valgo.
b Movimiento
de flexión.
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
275
Desplazamiento pivotante de grado II: la prueba del desplazamiento pivotante
es positiva en rotación interna y posición neutra y es negativa en rotación externa.
El desplazamiento de la parte lateral de la articulación se puede visualizar y palpar.
Desplazamiento pivotante de grado III: prueba del desplazamiento pivotante
en rotación neutra, pero más llamativo en rotación externa. Este signo es menos
intenso en rotación interna.
Un desplazamiento pivotante de grado IV sólo se puede apreciar en las lesiones
recientes de la rodilla, en las que, además de la rotura del ligamento cruzado
anterior, se produce una lesión de las estructuras posteromediales y laterales.
En las lesiones crónicas con inestabilidad de la rodilla se demuestran sólo tres
grados de la prueba de desplazamiento pivotante, que se deben al bloqueo de los
estabilizadores secundarios a lo largo del tiempo.
Fig. 6.46 a y b Prueba del desplazamiento pivotante gradada de Jakob.
a Posición de partida: flexión/rotación interna de la pierna: estrés en valgo de la rodilla.
b Subluxación ventral de la cabeza lateral de la tibia próxima a la extensión en rotación
interna de la pierna y estrés en valgo de la rodilla.
6
Articulación de la rodilla
276
▶Observación. En la rotura del ligamento cruzado anterior, al realizar la prueba
del cajón anterior se produce un deslizamiento de la parte medial y lateral de la
tibia hacia ventral.
Cuando sólo existe una rotura del ligamento cruzado anterior, el desplaza
miento anterior de la parte lateral de la tibia es superior al de la parte medial de
la misma. Cuando existe rotura de las estructuras mediales, aumenta el grado
de desplazamiento anterior del platillo tibial medial en comparación con el lateral.
Cuanto mayor es el desplazamiento anterior del platillo tibial medial, más intenso
será el fenómeno de subluxación y mayor dificultad planteará al explorador el
fenómeno de recolocación. La recolocación necesitará un grado de flexión más
importante.
Prueba del desplazamiento pivotante modificada
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador sujeta con una mano
la pierna en rotación interna, al tiempo que con la otra mantiene la cabeza de la
tibia en posición de valgo desde lateral. El resultado de esta prueba se interpreta
como positivo cuando aparece una subluxación de la cabeza de la tibia en su parte
lateral hacia anterior. El resto del procedimiento se realiza igual que la prueba del
desplazamiento pivotante. La flexión de la rodilla, al tiempo que se mantiene la
posición en valgo y la rotación interna de la pierna, consigue recolocar hacia pos
terior la cabeza de la tibia subluxada cuando se alcanzan unos 30° de flexión. Esta
prueba se debe repetir en abducción y aducción de la articulación de la cadera y
rotación interna de la pierna.
▶Valoración. La cintilla iliotibial tiene una función importante cuando se produce
una subluxación próxima a la extensión y la posterior recolocación con grados pro
gresivos de flexión durante la prueba del desplazamiento pivotante. La tensión de
la cintilla iliotibial tiene una influencia clave sobre la magnitud de la subluxación.
Durante la abducción de la cadera, la cintilla iliotibial se relaja, mientras que
durante la aducción se tensa. En los pacientes con una insuficiencia del ligamento
cruzado anterior se produce una subluxación más importante de la rodilla durante
la abducción de la cadera que durante la aducción.
La cintilla iliotibial es un estabilizador directo e indirecto (pasivo) de la parte
lateral de la articulación. La porción de la cintilla situada entre el ligamento de Ka
plan y el tubérculo de Gerdy se puede considerar un elemento pasivo a modo de
ligamento (denominado también ligamento iliotibial) que recibe tono gracias a la
porción proximal de la cintilla, que se localiza en el muslo. La situación tensional
de esta porción femorotibial pasiva influye sobre el grado de subluxación de la
cabeza de la tibia. Mediante la rotación interna de la pierna y la aducción de
la cadera se consigue tonificar toda la cintilla iliotibial, lo que hace que el ligamento
iliotibial quede en tensión. Este estado tensional hace que durante la realización
de la prueba del desplazamiento pivotante en pacientes con una rotura simultánea
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
277
del ligamento cruzado no se produzca la subluxación anterior de la cabeza de la
tibia. Si se produce una rotación externa de la pierna, se reducirá la tensión sobre
el ligamento iliotibial y esto aumentará la intensidad de la subluxación anterior
en la prueba del desplazamiento pivotante. El grado de subluxación aumentará
todavía más cuando se abduce la pierna.
Fig. 6.47 a-d Prueba del desplazamiento pivotante modificada.
a Subluxación en extensión con la pierna en aducción y estrés en valgo con rotación
interna de la pierna.
b Recolocación en flexión a partir de la misma posición.
c Subluxación en extensión con la pierna en abducción y estrés en valgo de la rodilla
con rotación externa de la pierna.
d Recolocación en flexión a partir de la misma posición.
6
Articulación de la rodilla
278
Prueba del desplazamiento medial
▶Procedimiento. El explorador fija la pierna del paciente entre su antebrazo y su
cintura para valorar la traslación (o desplazamiento de la tibia) en sentido medial
y lateral próxima a la extensión. Para valorar la traslación medial, el explorador
coloca la mano algo distal a la hendidura articular medial a la pierna. Con la otra
mano sujetará el muslo. Al tiempo que ejerce un estrés en valgo sobre la pierna a
nivel de la rodilla, aplicará presión simultánea sobre el muslo en sentido medial.
▶Valoración. Cuando existe una rotura del ligamento cruzado anterior, la tibia se
desplazará hacia medial, hasta que la eminencia intercondílea entre en contacto
con el cóndilo femoral medial. Dado que el ligamento cruzado posterior sigue un
trayecto de medial a lateral, en los pacientes con lesiones a este nivel se podrá
demostrar una traslación lateral positiva de la cabeza de la tibia (prueba del des
plazamiento lateral).
Prueba del desplazamiento pivotante suave
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador sujeta con una mano
el pie y con la otra coge la pantorrilla. Inicialmente procede a flexionar y extender
ligeramente y con cuidado la articulación de la rodilla para hacer que el paciente
pierda el miedo con estos movimientos diarios y reducir también la tensión mus
cular refleja. La cadera deberá estar abducida y el pie se debe mantener en rotación
neutra o externa.
Fig. 6.48 Prueba del desplazamiento
medial.
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
279
Una vez realizados 35 ciclos de flexiónextensión con cuidado, se ejerce una
compresión axial. Al ejercer presión lateral con la mano que se apoya en la parte
posterior de la pierna se consigue un ligero estrés anterior.
▶Valoración. Cuando se realiza una compresión axial y un ligero estrés anterior
se produce una subluxación suave próxima a la extensión y se recoloca con un
grado progresivo de flexión. La velocidad de los movimientos de extensión/flexión,
la compresión axial y la presión en dirección anterior permitirán dosificar la
intensidad de la subluxación y la recolocación de la articulación de forma exacta.
En estas pruebas suaves, el explorador se debe concentrar en la subluxación y la
recolocación de la articulación.
▶Observación. Durante la prueba de desplazamiento pivotante suave se garantiza
que la recolocación de la articulación sea indolora o poco dolorosa. Si se tiene
cuidado durante la realización de estas pruebas, será posible repetirlas sin que el
paciente refiera dolores.
Fig. 6.49 a y b Prueba
del desplazamiento pivotante
suave.
a Subluxación próxima a la extensión
en rotación externa de la pierna,
compresión axial y estrés anterior.
b Recolocación en flexión
manteniendo la compresión axial
y un ligero estrés en valgo.
6
Articulación de la rodilla
280
Prueba de Martens
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador se pone de pie la
teralmente a la pierna lesionada. Con una mano fija la pierna por el lado flexor
en la zona distal a la articulación de la rodilla, para lo cual pone el índice sobre el
peroné. Después fija la pierna del paciente entre su antebrazo y su cintura y aplica
un estrés en valgo. Al tiempo que tira de la pierna con una mano hacia ventral, con
la otra empuja la parte distal del muslo hacia dorsal.
▶Valoración. Cuando existe una lesión del ligamento cruzado anterior, al au
mentar la flexión partiendo de una posición próxima a la extensión se consigue la
recolocación de la parte lateral de la tibia subluxada hacia dorsal cuando se llega
a unos 30° de flexión.
Prueba de Losee
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador coge la rodilla desde
lateral con una mano, para lo cual pone el pulgar por detrás de la cabeza del peroné
y el dedo medio sobre la rótula. Con la otra mano sujeta la pierna desde medial
por encima de la articulación del tobillo. A diferencia de lo que sucede en otras
pruebas dinámicas de subluxación central, en este caso el explorador no provoca
rotación interna de la pierna, sino que la coloca en rotación externa.
▶Valoración. Si se realiza una extensión de la rodilla a partir de una posición de
4050° de flexión, en los pacientes con una insuficiencia del ligamento cruzado
anterior se produce la subluxación (palpable y visible) de la parte lateral de la
cabeza de la tibia.
Fig. 6.50 Prueba
de Martens.
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
281
▶Observación. La prueba de Losee se clasifica dentro de las pruebas de sublu
xación dinámica porque parte de una posición de rotación externa de la pierna
al inicio de la prueba. Sin embargo, es importante que el explorador no fuerce la
posición de rotación externa para poder mantener la relajación de la rodilla flexio
nada cuando la pierna se encuentra en rotación externa. Durante el movimiento
de extensión, se produce la subluxación de la parte lateral de la tibia hacia ven
tral, de forma que toda la pierna rota hacia medial. El explorador no debe dificultar
este movimiento de rotación interna relativa.
Prueba de Slocum
▶Procedimiento. El paciente se coloca sobre el lado sano flexionando la cadera
y la rodilla y mantiene la parte superior de la pierna lesionada en la rotación
interna más suave posible con el pie extendido. En esta posición, el peso de la
pierna provoca un ligero estrés en valgo. El explorador se coloca de pie detrás del
paciente y coge con una mano el muslo y con la otra la cabeza de la tibia, palpando
la cabeza del peroné con el pulgar y el índice.
▶Valoración. En los pacientes con una lesión del ligamento cruzado anterior
se produce una subluxación hacia ventral de la parte lateral de la cabeza tibial
cuando se encuentra cercana a la extensión. La flexión progresiva de la rodilla
consigue recolocar la cabeza tibial subluxada hacia dorsal cuando se alcanzan
unos 30°.
Fig. 6.51 Prueba de Losee. Fig. 6.52 Prueba de Slocum.
6
Articulación de la rodilla
282
Prueba del cruzamiento de Arnold
▶Procedimiento. El paciente se coloca en bipedestación y el explorador le fija el
pie de la pierna afectada. El paciente cruza la pierna sana sobre la enferma; para
ello debe rotar la pelvis y la parte superior del cuerpo hacia el lado afectado.
▶Valoración. La contracción del cuádriceps consigue reproducir en la pierna
que queda fija a nivel del pie el fenómeno del desplazamiento pivotante lateral,
pero sin que el paciente tenga la sensación inquietante de que «se va a romper
la rodilla».
▶Observación. En los pacientes con mucho desarrollo muscular, esta prueba
resulta más informativa que las demás pruebas dinámicas para el ligamento
cruzado anterior.
Prueba de Noyes
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador sujeta con las dos
manos la cabeza de la tibia y fija entre su antebrazo y su cintura la parte distal
de la pierna. Con una flexión de unos 20°, provoca un ligero movimiento de cajón
anterior, al tiempo que valora la tensión de la musculatura isquiocrural con el
índice. La parte distal del fémur queda en posición de rotación externa y sufre un
Fig. 6.53 a y b Prueba del cruzamiento de Arnold.
a Posición de partida.
b Cruzamiento.
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
283
ligero desplazamiento hacia dorsal (subluxación). En este momento se flexiona
la rodilla.
▶Valoración. A diferencia de lo que sucede en otras pruebas de subluxación ven
tral dinámica, en ésta se valora la subluxación y recolocación de la parte distal del
fémur, en lugar de la parte lateral de la tibia, porque el explorador fija y empuja
hacia atrás la cabeza de la tibia. Si la flexión de la rodilla provoca un desplazamiento
perceptible de la porción distal del fémur hacia dentro (recolocación), la prueba
se interpreta como positiva, de forma que existirá una insuficiencia del ligamento
cruzado.
▶Observación. En los pacientes que están asustados y no consiguen relajar la mus
culara isquiocrural, está indicada la valoración del signo de Noyes para descartar
una insuficiencia del ligamento cruzado.
Prueba de claudicación de Jakob
▶Procedimiento. El paciente se apoya con el lado sano sobre una pared y reparte
el peso entre las dos piernas. El explorador coloca las manos proximal y distal
a la rodilla lesionada y ejerce un estrés en valgo mientras el paciente realiza un
movimiento de flexión.
▶Valoración. El resultado de la prueba se considera positivo cuando la cabeza tibial
se subluxa hacia anterior y se percibe una sensación subjetiva de «claudicación»
de la articulación de la rodilla.
Fig. 6.54 Prueba de Noyes.
6
Articulación de la rodilla
284
Prueba de Lemaire
▶Procedimiento. El paciente se coloca en decúbito supino y con una mano se
rota el pie hacia dentro y con la otra se presiona el cóndilo femoral lateral proxi
mal desde externo contra el muslo. A continuación se realizan movimientos de
extensión/flexión de la articulación de la rodilla con cuidado.
▶Valoración. Cuando el ligamento cruzado anterior está roto, se observa una
subluxación próxima a la extensión de la parte lateral de la cabeza tibial hacia
ventral, con una recolocación espontánea a los 3050° de flexión.
▶Observación. Este procedimiento fue descrito por primera vez por Lemaire;
posteriormente también lo describieron Galway y McIntosh, por lo que en muchas
ocasiones recibe el nombre de estos autores.
Fig. 6.55 a y b Prueba
de claudicación
de Jakob.
a Posición de partida:
estrés en valgo.
b Recolocación
en flexión
manteniendo
el estrés en valgo.
Fig. 6.56 Prueba de Lemaire.
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
285
Prueba de la sacudida de Hughston
▶Procedimiento. El paciente se coloca en decúbito supino flexionando la rodilla
6070°. El explorador coge el pie con una mano y rota la pierna hacia dentro. Al
tiempo realiza un estrés en valgo con la otra mano.
▶Valoración. Se extiende la rodilla flexionada con una ligera rotación interna
de la tibia. Cuando el ligamento cruzado anterior está roto, se produce una su
bluxación de la parte lateral de la cabeza de la tibia cuando la flexión alcanza 20°
hacia delante.
▶Observación. Igual que en la prueba del desplazamiento pivotante, un resultado
positivo en esta prueba indica una inestabilidad anterolateral. Sin embargo, la
sensibilidad de esta prueba no es igual que la de la prueba del desplazamiento
pivotante.
Fig. 6.57 a y b Prueba de la sacudida de Hughston.
a Posición de partida con 70° de flexión de la rodilla; rotación interna de la pierna; estrés
en valgo.
b Subluxación ventral de la cabeza lateral de la tibia con 20° de flexión; rotación interna
de la pierna; estrés en valgo de la rodilla.
6
Articulación de la rodilla
286
Pruebas funcionales para valorar el ligamento
cruzado posterior
Prueba del cajón posterior con 90° de flexión de la rodilla;
prueba de Lachman posterior
▶Procedimiento. La prueba del cajón posterior se realiza en flexión y en posición
próxima a la extensión, igual que el cajón anterior, pero con una dirección de tras
lación posterior en rotación neutra, interna y externa de la pierna.
▶Valoración. La inestabilidad posterolateral aislada muestra cerca de la extensión
(posición de Lachman) la traslación posterior máxima y con 90° de flexión la
rotación posterolateral máxima y el mínimo cajón posterior. Cuando existe una
lesión aislada del ligamento cruzado posterior, la traslación posterior máxima se
produce en flexión y no se demuestra traslación posterolateral ni en flexión ni
cerca de la extensión.
Cuando existe una insuficiencia conjunta de las estructuras posterolaterales
y del ligamento cruzado posterior, se encuentra en todos los ángulos de flexión
un aumento del cajón posterior, de la rotación externa y del desplazamiento
lateral.
Fig. 6.58 a y b Prueba
del cajón posterior
con 90° de flexión
de la rodilla.
a Posición de partida
con rotación externa
del pie.
b Cajón con desplazamiento
hacia posterior de la tibia.
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
287
Prueba del desplazamiento pivotante inverso de Jakob
Valoración de una inestabilidad posterolateral en rotación.
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador se pone de pie al lado
de la pierna afectada. Con una mano sujeta el pie del paciente; la otra la coloca
en la cara externa de la pierna a nivel del agujero poplíteo, poniendo el pulgar
sobre la cabeza del peroné y aplicando presión en valgo. La rodilla se flexiona hasta
7080°. La realización en esta posición de una rotación externa del pie provoca
una subluxación hacia atrás de la meseta tibial lateral. Posteriormente se procede
a extender lentamente la rodilla con un ligero estrés en valgo.
▶Valoración. En los pacientes con una lesión posterolateral, la flexión pasiva de la
rodilla provoca una subluxación posterolateral de la tibia por las fuerzas generadas,
que se refuerza todavía más cuando se realiza una rotación externa de la tibia. La
extensión de la rodilla hace que, cuando se alcanzan 2030° de flexión, la cintilla
iliotibial actúe como extensor y recoloque la articulación. En esta recolocación
participan también la cápsula posterolateral, los tejidos blandos posteriores y el
cuádriceps.
▶Observación. Esta prueba es el equivalente funcional de las pruebas de sub
luxación anterior dinámica, pero también puede tener un resultado positivo en
pacientes con un incremento constitucional de la laxitud de los ligamentos. Esta
prueba se considera significativa a nivel clínico cuando se puede provocar en un
lado y además se reproducen los síntomas dolorosos de la subluxación que refiere
el paciente. Una prueba positiva sugiere en primer lugar una lesión de la cápsula y
los ligamentos posterolaterales, pero también es posible una lesión del ligamento
cruzado posterior cuando, además de un traumatismo compatible, existe una
inestabilidad posterolateral asociada con un cajón posterior positivo durante la
rotación externa de la pierna.
Fig. 6.59 a y b Prueba del desplazamiento pivotante inverso de Jakob.
a Subluxación dorsal de la tibia con una flexión de la rodilla >60°.
b Recolocación próxima a la extensión.
6
Articulación de la rodilla
288
Prueba de contracción del cuádriceps
Valoración de una lesión del ligamento cruzado posterior.
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. Se flexiona la pierna lesionada a
90° y se coloca en rotación externa. Se pide al paciente que contraiga el cuádriceps
y que separe la pierna del explorador.
▶Valoración. Cuando existe una inestabilidad posterolateral, la rotación externa
del pie hace que la parte lateral de la tibia se subluxe en sentido posterior en
relación con el cóndilo femoral lateral. Este desplazamiento se visualiza como un
movimiento hacia atrás de la meseta tibial lateral. Durante la contracción volunta
ria del cuádriceps y la extensión progresiva de la articulación de la rodilla, la meseta
tibial lateral abandona la posición de subluxación posterior con un desplazamiento
parecido al desplazamiento pivotante inverso y se recoloca. Esta recolocación se
suele producir cuando la flexión de la rodilla es de 3020°. Esta prueba se denomina
también prueba de recolocación activa y se suele demostrar exclusivamente en las
lesiones ligamentosas antiguas.
Prueba del desplazamiento dorsal (signo del desplazamiento
posterior)
▶Procedimiento. El paciente se coloca en decúbito supino, con una flexión de 45°
de la cadera y de 90° de la rodilla.
▶Valoración. La inspección visual lateral de las siluetas de las cabezas tibiales
muestra que la rodilla afectada parece «colgar hacia atrás». Esta posición de reposo
del cajón posterior se debe a la acción de la gravedad y es un signo sensible de una
lesión del ligamento cruzado posterior.
Fig. 6.60 a-c Prueba de contracción
del cuádriceps.
a Subluxación: desplazamiento dorsal.
b Tensión del cuádriceps.
c Extensión activa de la rodilla:
posición de recolocación.
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
289
Prueba del cajón posterolateral blando
▶Procedimiento. El paciente se sienta al borde de la camilla y deja las piernas
colgando sin tensión. El pie de la pierna afectada se apoya ligeramente sobre el
muslo del explorador. Éste coge con ambas manos la cabeza de la tibia y la empuja
sobre las palmas hacia dorsal.
▶Valoración. La traslación posterior (movimiento del cajón) de la meseta tibial
lateral indica una inestabilidad posterolateral.
Fig. 6.61 Prueba
del desplazamiento dorsal.
Fig. 6.62 Prueba del cajón posterolateral blando.
6
Articulación de la rodilla
290
Prueba del signo de la gravedad en recurvatum
▶Procedimiento. El paciente se coloca en decúbito supino, con 90° de flexión de las
articulaciones de la cadera y la rodilla. El explorador coge con una mano la pierna
y con la otra estabiliza la rodilla por encima de la rótula; posteriormente, suelta
de forma abrupta la mano que fija la articulación de la rodilla.
▶Valoración. Cuando existe una rotura del ligamento cruzado posterior, la tibia
se desliza hacia dorsal (desplazamiento dorsal).
▶Observación. En la prueba de recurvatum se eleva la pierna extendida. El des
garro del ligamento cruzado posterior provoca un desplazamiento dorsal de la tibia.
Fig. 6.63 a y b Prueba del signo de la gravedad en recurvatum.
a Estabilización articular.
b Desplazamiento dorsal de la tibia cuando se libera la estabilización de la articulación.
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
291
Prueba de la rotación externa en recurvatum de Hughston
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. Se levantan las dos piernas en
situación de relajación completa de los músculos cuádriceps sujetándolas desde
el antepié.
▶Valoración. Cuando existe una inestabilidad posterolateral, se produce una
posición en hiperextensión y varo de la rodilla, al tiempo que la tibia experimenta
una rotación externa simultánea.
▶Observación. Para valorar la rotación externa y la hiperextensión, esta prueba
se puede realizar de forma unilateral; para ello se lleva la articulación de la rodilla
desde una flexión ligera a una extensión. Colocando la mano en la parte dorsolateral
de la pierna se puede palpar la caída hacia atrás y la ligera rotación externa de la
tibia proximal.
Fig. 6.64 a y b Prueba de rotación externa en recurvatum de Hughston.
a Posición de hiperextensión en varo.
b Movimiento de flexoextensión.
6
Articulación de la rodilla
292
Prueba de Godfrey
▶Procedimiento. El paciente se coloca en decúbito supino con flexión de ambas
rodillas y caderas a 90°. El explorador sujeta las piernas al tiempo que presiona
sobre la tuberosidad tibial de la rodilla afectada hacia dorsal.
▶Valoración. En la posición de partida es posible observar una posición ligeramen
te desplazada hacia atrás de la tibia proximal, que es signo de una insuficiencia del
ligamento cruzado posterior. Al aplicar presión ventral sobre la tibia se pone todavía
más de manifiesto el desplazamiento hacia posterior de la meseta tibial lateral.
Prueba del desplazamiento posterior dinámico
▶Procedimiento. El explorador flexiona la articulación de la cadera y la rodilla del
paciente, tumbado en decúbito supino, hasta alcanzar 90°. Se mantiene la posición
de la rodilla en una rotación neutra. El explorador apoya una de las manos sobre
el muslo, para que le sirva de tope, al tiempo que con la otra procede a extender
lentamente la rodilla.
▶Valoración. Cuando se alcanzan aproximadamente 20°, se podrá visualizar y
palpar un desplazamiento hacia atrás de la meseta tibial, que indica una sub
luxación posterior en rotación externa.
Fig. 6.65 a y b Prueba
de Godfrey.
a Ligero desplazamiento dorsal
de la tibia.
b Aumento del desplazamiento
al ejercer presión.
6
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación de la rodilla
293
Prueba de inestabilidad en rotación posterolateral de Loomer
▶Procedimiento. El paciente se coloca en decúbito supino flexionando las rodi
llas y las caderas a 90°. El explorador coge los dos pies y los rota hacia externo al
máximo.
▶Valoración. Si la pierna del lado afectado rota hacia externo más que la con
tralateral y se produce un desplazamiento hacia atrás de la tuberosidad tibial, el
paciente sufre una inestabilidad posterolateral.
▶Observación. Otros autores han descrito una modificación de la prueba de
Loomer, denominada prueba de rotación externa de la tibia o prueba del dial. El
paciente se coloca en decúbito supino y el explorador le flexiona la rodilla hasta
30°. A partir de esta posición, el paciente extiende la pierna desde la articulación
de la cadera sobre la camilla. Posteriormente, el explorador rota la pierna hacia
externo y compara la magnitud de la rotación con el lado contralateral, observando
el movimiento de la tuberosidad tibial. Se deberá repetir la prueba con una flexión
de la rodilla de 90°. Cuando la rodilla rota menos con 90° que con 30°, es posible
que el paciente tenga una lesión posterolateral (en el hueco poplíteo). Si la rodilla
rota más de 90° hacia externo, se deberá sospechar una lesión del hueco poplíteo
y el ligamento cruzado posterior.
Fig. 6.66 a y b Prueba del desplazamiento posterior dinámico.
a Subluxación con 90° de flexión de la cadera y la rodilla.
b Recolocación próxima a la extensión.
6
Articulación de la rodilla
294
Cintilla iliotibial
Prueba de compresión de Noble
Valoración de un síndrome de la cintilla iliotibial.
▶Procedimiento. El paciente se coloca en decúbito supino, con 50° de flexión de
la cadera y 90° de flexión de la rodilla. El explorador presiona con los pulgares
sobre el cóndilo femoral lateral o 12 cm proximal a él, al tiempo que realiza una
extensión pasiva de la rodilla.
▶Valoración. La aparición de dolor en el cóndilo femoral lateral, sobre todo cuando
la flexión es de 30°, indica un síndrome de la cintilla iliotibial. Las características
de este dolor serán prácticamente iguales a las que describe el paciente durante
la actividad deportiva.
▶Observación. El síndrome de la cintilla iliotibial (síndrome de rozamiento ilio
tibial) se denomina rodilla del corredor. Se trata de una tendinopatía a nivel de
la inserción producida por un aumento del rozamiento e inflamación a nivel de la
cintilla iliotibial, sobre todo en corredores de largas distancias.
Fig. 6.68 Prueba de compresión
de Noble.
Fig. 6.67 Prueba
de inestabilidad en rotación
posterolateral de Loomer.
6
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 295
7 Articulación del tobillo y pie
El pie y la articulación del tobillo realizan una doble función en la marcha humana.
Por un lado, se encargan del impulso y, por otro, funcionan como un soporte. En
el impulso actúan como una palanca flexible, mientras que durante el apoyo se
comportan como una estructura rígida que da soporte a todo el cuerpo.
Las enfermedades de la articulación del tobillo y el pie pueden provocar alte
raciones en la marcha y afectar de forma secundaria a otras articulaciones de la
extremidad inferior. Más del 80% de la población padece problemas en los pies.
Cuando se valora la articulación del tobillo y el pie tiene especial importancia ex
plorar éste en posición neutra, en condiciones de carga y descarga. De este modo
será posible distinguir mejor las alteraciones funcionales y estructurales.
Casi todos los pacientes que consultan por problemas en los pies refieren
dolor, por lo que tiene especial importancia para el diagnóstico una anamnesis
exacta. Otros factores que siempre deben tenerse en cuenta son la edad, el sexo,
el trabajo y la actividad lúdica de los pacientes. Se debe preguntar a los pacientes
por el tipo de dolor, cuándo comenzó, dónde se localiza y si se irradia y cuáles
son sus características, además de qué factores lo desencadenan. El pie se debe
valorar de forma bilateral y siempre en relación con las articulaciones próximas,
como la de la rodilla. También se deben valorar las alteraciones en los ejes de las
piernas. La valoración de los zapatos del paciente, incluida la forma y la suela
(desgaste irregular de la misma), puede orientar también sobre el origen posible
de las molestias.
Además de palpar la región afectada y valorar la movilidad y sensibilidad a
la presión de la misma se debe visualizar el pie durante la marcha y en bipedes
tación. La metatarsalgia indica dolores generalizados en la región del antepié.
No se trata de un cuadro patológico en sí mismo. Además de algunos trastornos
regionales y alteraciones de la función biomecánica, con frecuencia existen enferme-
dades sistémicas/extrarregionales (p. ej., gota, enfermedades reumáticas, trastornos
del riego arterial) que pueden ocasionar este tipo de dolor.
El pie plano es la deformidad más frecuente del pie y causa de metatarsalgia.
Cuando se produce una disminución del arco transverso anterior, suelen aparecer
deformidades secundarias como dedos en martillo o en garra y hallux valgus, así
como hiperqueratosis plantares por aumento de la carga de las cabezas de los
metatarsianos.
7
Articulación del tobillo y pie
296
Amplitud de movimientos de la articulación
del tobillo-pie (método neutro 0)
c-d Pronación (c), supinación del antepié (d). Se sujeta el talón con una mano
y se mantiene firme; con la otra se tira del antepié. El movimiento del antepié respecto
del retropié se mide como pronación/supinación.
e-f Eversión (e), inversión del retropié (f). Con una mano se sujeta la pierna y con la otra se
sujeta el pie desde la parte posterior. El talón se sujeta entre el índice y el pulgar (no
se representa). La inversión/eversión se mide a nivel del talón (eje del calcáneo A). Al
hacerlo se debe vigilar que no se tuerza.
g Flexión plantar/extensión dorsal de la parte superior de la articulación del tobillo
(articulación tibioperoneoastragalina) con el pie colgando.
h-l Movimiento de las articulaciones metatarsofalángicas de los dedos: dedo gordo (h-i),
resto de los dedos (j-l).
Fig. 7.1
a-b Flexión plantar/extensión dorsal
con el pie apoyado: flexión plantar
(a), extensión dorsal (posición de
inicio de carrera; b).
7
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación del tobillo y pie
297
m-o Principales variantes del antepié y de la longitud de los dedos: tipos griego (m),
intermedio (n) y egipcio (según Lelièvre, o).
p-r Valoración del arco medial del pie: arco normal, que se eleva poco respecto del suelo
(p); aplanamiento del arco (pie plano, q); elevación del arco (pie cavo, r).
s-t Valoración de la posición del retropié; posición normal = ángulo en valgo de 0-6°;
por encima de 6° = pie valgo; si el varo es superior a 0° = pie varo.
u-w Principales deformidades de los dedos; dedo en martillo en la articulación
interfalángica proximal (u), dedo en martillo en la articulación distal (v), dedo en garra
(según Lelièvre; w).
7
Articulación del tobillo y pie
298
Fig. 7.2 Molestias en la articulación del tobillo, el mediopié y el antepié.
7
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación del tobillo y pie
299
7
Articulación del tobillo y pie
300
Otras causas de dolor en el antepié son la artrosis (hallux rigidus), los neu
romas plantares (neuralgia de Morton), las fracturas de estrés, las necrosis
avasculares (p. ej., enfermedad de Köhler), las enfermedades de los huesos
sesamoideos o sesamoiditis, las verrugas plantares y los síndromes por com
presión nerviosa (síndrome del túnel del tarso). Algunas enfermedades sistémi
cas tienden a afectar al pie, como la diabetes mellitus, la enfermedad oclusiva
arterial periférica, la gota, la psoriasis, las enfermedades del colágeno y la artritis
reumatoide.
Pruebas funcionales
Prueba de Grifka
Valoración de los síntomas del pie plano.
▶Procedimiento. Tras realizar una extensión dorsal pasiva de los dedos del pie, el
explorador ejerce presión en el eje longitudinal de distal a plantar sobre las cabezas
de los metatarsianos en la articulación metatarsofalángica.
▶Valoración. Esta sobrecarga de presión se corresponde con la que se produce
sobre las cabezas de los metatarsianos en la fase de despegue de la marcha. Con
frecuencia se asocia a dolor en el pie plano, situación en la que la presión exclusiva
en la zona plantar suele resultar indolora.
Prueba de Strunsky
Prueba de provocación para valorar una metatarsalgia.
▶Procedimiento. El paciente se coloca en decúbito supino y deja colgando los pies
sobre los bordes de la camilla. El explorador coloca las manos lateralmente en los
Fig. 7.3 Prueba de Grifka.
7
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación del tobillo y pie
301
dedos gordos de los pies y sujeta a modo de tenaza los demás dedos, realizando
una potente flexión plantar en la articulación metatarsofalángica de los mismos.
▶Valoración. Cuando existen alteraciones irritativas crónicas en la zona de la
articulación metatarsofalángica con aparición de una metatarsalgia, esta prueba
suele aumentar de forma llamativa las molestias (aumenta la presión sobre la
articulación metatarsofalángica). La posterior exploración mediante palpación de
dichas articulaciones metatarsofalángicas en cada dedo permite determinar cuál
es la articulación dolorosa.
Prueba del desplazamiento de los dedos
Valoración de una inestabilidad de la articulación metatarsofalángica.
▶Procedimiento. El explorador fija con una mano el antepié desde medial y con
la otra coge la parte distal de la falange del dedo y realiza un desplazamiento de la
articulación metatarsofalángica en sentido plantar y dorsal contra la cabeza de
los metatarsianos.
▶Valoración. La aparición de dolor con el movimiento de la articulación meta
tarsofalángica con signos de inestabilidad indica una mala posición de los dedos
con aparición de un dedo en garra funcional cuando se somete a una sobrecarga.
Si esta inestabilidad progresa, al final la articulación metatarsofalángica de los
dedos quedará fija en una posición de flexión dorsal y aparecerá el dedo en garra.
La articulación metatarsofalángica estará luxada y ya no resultará posible reco
locar la articulación en la prueba de desplazamiento de los dedos. La consecuencia
serán metatarsalgias con aparición de hiperqueratosis plantares.
Fig. 7.4 a y b Prueba de Strunsky.
a Flexión plantar.
b Palpación de la articulación.
7
Articulación del tobillo y pie
302
Prueba del crujido
Valoración de un hallux rigidus.
▶Procedimiento. El paciente deja el pie colgando laxo y el explorador coge con una
mano la parte distal de la articulación metatarsofalángica, de forma que el pulgar
esté extendido y los demás dedos queden situados en la parte plantar del dedo
gordo. Con la otra mano se fija desde lateral el antepié, para lo cual el pulgar se
sitúa en la parte plantar y los demás dedos quedan extendidos. A continuación
se procede a realizar movimientos de flexión plantar y dorsal y rotación en la
articulación metatarsofalángica.
Fig. 7.5 a y b Prueba de desplazamiento de los dedos.
a Desplazamiento dorsal.
b Desplazamiento plantar.
Fig. 7.6 Prueba del crujido.
7
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación del tobillo y pie
303
▶Valoración. En los pacientes con un hallux rigidus, el movimiento es doloroso en
todas las direcciones descritas y se ve limitado por dolor sobre todo en la flexión
dorsal. En ocasiones aparece un «crujido» audible o palpable en la articulación que
se debe a las alteraciones por artrosis en la articulación.
Maniobra de Gänsslen
Valoración de los dolores en el antepié.
▶Procedimiento. El explorador fija los huesos del mediopié entre los dedos de
una mano colocados a nivel plantar y el pulgar situado a nivel dorsal en un solo
plano. Con la otra mano ejerce presión lateral a modo de tenaza sobre los hue
sos 1 y 5 del mediopié.
▶Valoración. La aparición de dolor entre los huesos del mediopié, con la frecuente
irradiación del dolor hacia los dedos cercanos al realizar esta maniobra, también
denominada maniobra de tenaza del antepié, sugiere una neuralgia de Morton
(neuroma interdigital doloroso) y con frecuencia un pie plano importante (cuando
existe una irritación de la cápsula articular).
Prueba de percusión del mediopié
Prueba de provocación para valorar una metatarsalgia.
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. Los pies se dejan colgando por el
extremo de la camilla. El explorador hiperextiende con una mano los dedos del
pie y con la otra utiliza un martillo de reflejos para percutir sobre las cabezas de
los metatarsianos o la articulación metatarsofalángica.
Fig. 7.8 Prueba de percusión
del mediopié.
Fig. 7.7 Maniobra de Gänsslen.
7
Articulación del tobillo y pie
304
▶Valoración. Cuando existe una metatarsalgia secundaria a una irritación crónica
de la articulación metatarsofalángica, al percutir sobre la planta se observa un
aumento de las molestias. La aparición al percutir de dolor entre las cabezas de los
metatarsianos, sobre todo del tercero y el cuarto, con una irradiación del dolor hacia
los dedos vecinos, sugiere una metatarsalgia de Morton (v. prueba del clic de Mulder).
Prueba de compresión de Thompson (prueba de presión
sobre la pantorrilla)
Demostración de una rotura del tendón de Aquiles.
▶Procedimiento. El paciente se coloca en decúbito prono sobre la camilla y deja
colgando los pies por el extremo de la misma. El explorador coge con una mano
la pantorrilla de la pierna que desea explorar y realiza una potente compresión
de los músculos.
▶Valoración. Al comprimir la musculatura de la pantorrilla, se debería producir
una flexión plantar pasiva rápida del pie. Si esta flexión plantar no se produce, se
deberá sospechar una rotura del tendón de Aquiles. La reacción en esta prueba de
Fig. 7.9 a y b Prueba de compresión de Thompson.
a Con extensión de la rodilla.
b Con 90° de flexión de la rodilla.
7
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación del tobillo y pie
305
compresión no es siempre igual cuando la rotura es parcial y depende del grado de
la misma. Los pacientes con una rotura del tendón de Aquiles no se pueden poner
de puntillas sobre el lado afectado y el reflejo aquíleo desaparece.
▶Observación. Esta prueba también se puede realizar con el paciente en decúbito
prono con una flexión de la rodilla de 90°. En esta posición, el explorador coge
la pantorrilla con las dos manos y realiza una potente compresión de la mus
culatura. La pérdida de la flexión plantar demuestra la rotura del tendón de
Aquiles (prueba de Simmond).
Signo de Hoffa
Demostración de una rotura antigua del tendón de Aquiles.
▶Procedimiento. El paciente se coloca en decúbito prono y deja los pies fuera de
la camilla. El explorador realiza una extensión dorsal de ambos pies.
▶Valoración. En los pacientes con una rotura antigua del tendón de Aquiles dis
minuye la tensión del mismo y el pie se deja extender más en sentido dorsal que el
contralateral. En una segunda prueba se pide al paciente que se ponga de puntillas
sobre los dos pies. En los pacientes con una rotura del tendón de Aquiles resulta
imposible esta posición en el lado afectado.
Fig. 7.10 Signo de Hoffa.
7
Articulación del tobillo y pie
306
Prueba de percusión del tendón de Aquiles
Signo de confirmación de una rotura del tendón de Aquiles.
▶Procedimiento. El paciente se coloca en decúbito prono con las rodillas flexio
nadas a 90°. El explorador golpea con el martillo de reflejos sobre el tercio distal
del tendón de Aquiles.
▶Valoración. La acentuación del dolor y la desaparición de la flexión plantar
(reflejo aquíleo) son signos de rotura del tendón de Aquiles. Cuando se pierde
el reflejo aquíleo, se deben descartar otras alteraciones neurológicas dentro del
diagnóstico diferencial.
Prueba del bloque lateral de Coleman
Valoración de la flexibilidad en las deformidades del retropié.
▶Procedimiento. El paciente debe permanecer en bipedestación durante la ex
ploración. Para medir y compensar las deformidades del pie se van colocando
bloques de madera de distintas alturas debajo del talón y la parte lateral del pie
como parte de la prueba del bloque lateral, de manera que el primer metatarsiano
pueda apoyarse en el suelo. En la prueba del bloque medial, el bloque de madera
se debe colocar debajo de la cabeza del primer metatarsiano.
Fig. 7.11 Prueba de percusión
del tendón de Aquiles.
7
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación del tobillo y pie
307
▶Valoración. La prueba del bloque constituye un buen método para valorar la
flexibilidad de las deformidades compensadoras del retropié en presencia de
una contractura fija del antepié. La prueba del bloque lateral sirve para valorar
la flexibilidad de una posición en varo del retropié cuando existe una defor
midad por contractura en valgo del antepié. Cuando la deformidad en varo del
retropié es flexible, se corrige cuando se ponen los bloques laterales. Cuando
el paciente tiene una contractura en varo del antepié con una desviación en
valgo compensadora del retropié, la prueba del bloque medial permite valorar
la flexibilidad y la magnitud de la contractura mediante la posición patológica
del retropié.
Fig. 7.12 a-d Prueba del bloque lateral de Coleman.
a Vista anterior del varo del retropié/valgo del antepié.
b Vista posterior del varo del retropié/valgo del antepié.
c Vista anterior del valgo del retropié/varo del antepié.
d Vista posterior del valgo del retropié/varo del antepié.
7
Articulación del tobillo y pie
308
Prueba de flexibilidad del pie
Valoración de si un pie plano/valgo es flexible o no.
▶Procedimiento. El pie plano/valgo es aquella deformidad del pie en la que el arco
medial del pie está aplanado (pie plano) y aumenta la posición en valgo del talón
(pie valgo). Los pies se deben valorar en bipedestación y de puntillas mirándolos
desde la parte lateral y posterior.
▶Valoración. Cuando el aplanamiento del arco medial del pie y el refuerzo de la
posición en valgo del pie persisten cuando el paciente se pone de puntillas, se
tratará de una variante fija de pie plano/valgo. Si, por el contrario, se trata de un
pie plano/valgo flexible, cuando el paciente se pone de puntillas se producirá una
compensación de la posición en valgo del talón y éste pasará a estar más en varo
y aparecerá un arco medial en el pie.
Fig. 7.13 a-e Prueba de flexibilidad
del pie.
a Vista posterior de un pie valgo.
b Flexible al permanecer de puntillas.
c Marcado aplanamiento del arco medial
del pie.
d Contracción de puntillas: arco del pie
plano (pie plano).
e Flexibilidad de puntillas con aparición
del arco del pie.
7
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación del tobillo y pie
309
Prueba de corrección de la aducción del antepié
Valoración y diagnóstico diferencial entre un pie cavo flexible y fijo.
▶Procedimiento. El niño se tumba en decúbito supino. El explorador coge con una
mano el pie de la pierna afectada y con la otra trata de corregir el cavo apoyando
el pulgar en la cara medial del antepié.
▶Valoración. Si con esta maniobra se consigue corregir la posición del antepié ha
cia la línea media y mejora el cavo, se tratará de una forma flexible de deformidad,
que suele mejorar por sí misma. Cuando no es posible la corrección pasiva del pie,
esta deformidad será fija.
Los pies cavos congénitos (pie aducto), que no se pueden corregir de forma
manual, exigen un tratamiento precoz con yesos correctores.
Ligamentos laterales/sindesmosis
La estabilidad articular del tobillo está asegurada por diferentes estructuras
pasivas o ligamentos del complejo periastragalino. Los tres ligamentos que es
tabilizan la parte lateral son los ligamentos peroneoastragalinos anterior y pos
terior y el ligamento peroneocalcáneo. La parte medial está estabilizada por el
ligamento deltoideo o ligamento lateral interno y en la parte superior, actuando
a modo de prensión elástica, está la sindesmosis o ligamentos tibioperoneos
distales.
Cuando se produce una rotura del ligamento lateral externo, el mecanismo se
debe a un traumatismo en supinación cuando el pie se encuentra en ligera flexión
plantar. Los mecanismos que producen lesiones en el ligamento deltoideo son
similares a los que provocan lesiones en las sindesmosis. En un 1020% de todas las
luxaciones de la articulación del tobillo se encuentra una lesión de la sindesmosis.
Fig. 7.14 a y b Prueba de corrección de la aducción del antepié.
a Posición errónea.
b Corrección pasiva.
7
Articulación del tobillo y pie
310
La membrana interósea une la tibia y el peroné. En el extremo distal de ambos
huesos se encuentra la sindesmosis tibioperonea, término que describe a los liga
mentos tibioperoneos inferiores o distales anterior y posterior. Estos dos ligamentos
son poco distensibles, de forma que en la flexión dorsal los dos huesos de la pierna
casi no se desplazan entre ellos. Cuando se realiza una extensión dorsal forzada de
la parte superior de la articulación del tobillo o se aplica fuerza en la parte proximal
de la extremidad o en la parte superior del cuerpo cuando el pie se encuentra fijo
en posición de rotación externa (lesión frecuente en los futbolistas), se pueden
producir lesiones de estas estructuras.
Fig. 7.15 a y b Anatomía
de la articulación del tobillo.
a Desde anterior.
b Desde lateral.
1 Membrana interósea
2 Peroné
3 Sindesmosis anterior
4 Maléolo externo
5 Ligamento peroneocalcáneo
6 Ligamento peroneoastragalino
anterior
7 Calcáneo
8 Tibia
9 Maléolo interno
10 Ligamento deltoideo
11 Astrágalo
12 Sindesmosis posterior
13 Ligamento peroneoastragalino
posterior
14 Hueso navicular
15 Hueso cuboides
16 Primera cuña
17 Segunda cuña
18 Tercera cuña
7
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación del tobillo y pie
311
Prueba de inclinación del astrágalo 1 (prueba de estrés
en varo o de inversión)
Valoración de una lesión del ligamento lateral externo.
▶Procedimiento. El paciente se coloca en decúbito supino o sentado con las
piernas colgando laxas del borde de la camilla. El explorador coge con una mano el
talón del paciente (calcáneo) y coloca el pie en posición media. Con la otra mano
estabiliza la pierna por encima del tobillo y palpa con el pulgar o los otros dedos
el ligamento peroneocalcáneo. Desde esta posición y en extensión dorsal máxima del
pie, se procede a invertir la parte superior de la articulación del tobillo (prueba
de estrés en varo del retropié).
▶Valoración. El aumento visible o palpable en la movilidad del pie o una diferencia
superior a 15° entre las dos articulaciones del tobillo y la aparición de dolor indican
una rotura del ligamento peroneocalcáneo y el ligamento peroneoastragalino
anterior del lado afectado. La flexión dorsal máxima del pie bloquea la articulación
inferior del tobillo e incrementa la sensibilidad de la prueba. Se debería explorar
de forma separada la parte superior e inferior de la articulación del tobillo, ya que
en algunos pacientes y sobre todo en los niños puede existir una sospecha clínica
de inestabilidad, cuando en realidad se trata de una laxitud articular, fisiológica y
dentro de la normalidad para este grupo de personas.
▶Observación. Esta prueba permite una mejor valoración cuando se combina
con una prueba del cajón anterior. Cuando el paciente tiene una prueba del cajón
anterior >5 mm y una movilidad >10° en esta prueba se debe sospechar una
rotura del ligamento peroneoastragalino anterior y del ligamento peroneocalcáneo.
Fig. 7.16 Prueba de inclinación
del astrágalo 1.
7
Articulación del tobillo y pie
312
Prueba de inclinación del astrágalo 2 (prueba de estrés
en valgo o de eversión)
Valoración de una lesión del ligamento deltoideo (sobre todo del ligamento tibio
calcáneo).
▶Procedimiento. El paciente se coloca en decúbito supino o se sienta con las
piernas colgando laxas del borde de la camilla. El explorador coge con una mano
el talón (calcáneo) del paciente y coloca el pie en posición media. Con la otra
mano estabiliza la pierna por encima de la articulación del tobillo. Con el pulgar
o los otros dedos se sujeta el ligamento deltoideo para poder palpar la movilidad
articular. Desde esta posición se realiza una eversión del pie (prueba de estrés en
valgo del retropié).
▶Valoración. Es posible que exista una lesión del ligamento deltoideo cuando el
astrágalo se desliza o cuando la articulación muestra una movilidad muy superior
a la contralateral y se asocia a la aparición de dolor.
Pruebas del cajón anterior y del cajón posterior
Valoración de una lesión del ligamento peroneoastragalino anterior.
▶Procedimiento. El paciente se coloca en decúbito supino, con ligera flexión de la
rodilla para relajar el músculo gastrocnemio. Se mantiene la articulación superior
del tobillo en una flexión plantar de 15°. El explorador sujeta con una mano el talón del
paciente y con la otra fija la tibia desde ventral. Mientras se pide al paciente que
se relaje, el explorador tira del pie desde el talón hacia ventral contra la mano
que fija la tibia.
Fig. 7.17 Prueba de inclinación
del astrágalo 2.
7
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación del tobillo y pie
313
▶Valoración. En los pacientes con una rotura del ligamento peroneoastragalino
anterior (sobre todo cuando se combina con una lesión de la cápsula articular),
el astrágalo rota hacia lateral y en relación a la tibia hacia ventral. Los puntos de
tracción serán los ligamentos externos intactos.
La prueba indica una inestabilidad peroneoastragalina como consecuencia de
la rotura de este ligamento.
▶Observación. Esta prueba se puede realizar en sentido contrario; para ello, el
explorador fija la tibia con una mano desde dorsal y con la otra coge el mediopié.
En esta posición mueve el pie a nivel de la articulación superior del tobillo en
dirección dorsal contra la mano que fija la tibia. Cuando existe una lesión de los
ligamentos externos dorsal y medio, el astrágalo rotará en sentido medial y se
desplazará hacia dorsal.
Fig. 7.18 a-d Prueba del cajón.
a Posición de partida.
b Movimiento ventral del pie.
c Posición de partida.
d Movimiento dorsal del pie.
7
Articulación del tobillo y pie
314
Prueba de estrés en rotación externa (prueba de Kleiger)
Valoración de una lesión de la sindesmosis tibioperonea.
▶Procedimiento. El paciente se sienta en el borde de la camilla. El explorador es
tabiliza con una mano desde ventral la parte proximal de la pierna mientras con
la otra fuerza un movimiento de rotación externa del retropié. El pie deberá tener
una posición rectangular (0°).
▶Valoración. Un movimiento de rotación externa potente del pie desencadena un movi
miento de rotación externa del astrágalo. Esto se asocia a un movimiento de separación
entre la tibia y el peroné y puede provocar estrés sobre la sindesmosis. Si al realizar esta
prueba aparece dolor en la parte ventrolateral de la articulación del tobillo en su parte
superior, se deberá plantear una lesión de la sindesmosis. La aparición de dolor en la
vertiente medial de la articulación del tobillo durante la realización de esta prueba con
una flexión plantar adicional del pie indica una lesión del ligamento deltoideo.
Maniobra de Cotton
Valoración de una lesión de la sindesmosis tibioperonea.
▶Procedimiento. El paciente se sienta en el borde de la camilla. El explorador
coge con ambas manos la pierna del paciente desde dorsal. A continuación com
prime (presiona) la pierna entre ambas manos y trata de mover la tibia y el peroné
entre sí. Las manos se deben colocar lo bastante alejadas de la sindesmosis.
Fig. 7.19 Prueba de estrés en rotación
externa (prueba de Kleiger).
Fig. 7.20 Maniobra de Cotton.
7
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación del tobillo y pie
315
▶Valoración. La aparición de dolor en la sindesmosis tibioperonea distal indica
una lesión de la misma.
Prueba de flexión dorsal
Valoración de una lesión de la sindesmosis tibioperonea.
▶Procedimiento. El paciente se sienta en el borde de la camilla con las piernas
colgando laxas. Mientras el explorador estabiliza la parte proximal de la pierna con
una mano, con la otra realiza una flexión dorsal forzada de la articulación superior
del tobillo ejerciendo presión sobre el talón.
▶Valoración. La aparición de dolor en la región de la sindesmosis tibioperonea
distal se interpreta como un resultado positivo de la prueba.
Prueba de presión sobre el talón
▶Procedimiento. El paciente se sienta en el borde de la camilla con las piernas
colgando laxas. Se realiza una flexión plantar de la articulación del tobillo en
ambos pies. Con una mano, el explorador estabiliza la parte proximal de la pierna
y, con el puño de la otra, ejerce una suave presión sobre el talón en sentido axial.
▶Valoración. La aparición de dolor en la sindesmosis tibioperonea distal indica
una lesión de la sindesmosis. A pesar de que esta prueba se recomienda sobre todo
para el diagnóstico diferencial entre una lesión de la sindesmosis y una lesión del
ligamento lateral externo, también se puede utilizar para las fracturas de estrés
de la tibia.
Fig. 7.21 Prueba de flexión dorsal.
Fig. 7.22 Prueba de presión
sobre el talón.
7
Articulación del tobillo y pie
316
Pinzamiento de la parte superior de la articulación
del tobillo
El síndrome de pinzamiento de la articulación del tobillo indica una alteración
dolorosa de las estructuras articulares que constituyen la articulación superior
del tobillo. Según las estructuras afectadas se pueden distinguir patologías por
pinzamiento de origen óseo, de tejidos blandos o neutras.
Además, según la localización de las molestias se puede distinguir un pinza
miento anterior, sobre todo anterolateral, de un pinzamiento posterior. La parte
anterior y lateral de la articulación del tobillo se afecta con más frecuencia que la
posterior y pueden producirse alteraciones como consecuencia de un traumatismo
agudo o de una sobrecarga crónica con microlesiones repetidas; este proceso afecta
sobre todo a futbolistas («tobillo del futbolista») y bailarines.
Prueba de pinzamiento anterior de la articulación del tobillo
(prueba de hiperflexión dorsal)
▶Procedimiento. El paciente se sienta en el borde de la camilla con las piernas
colgando laxas. Se coloca la rodilla en 90° de flexión. El explorador coge con una
mano el talón del paciente y lo estabiliza y con la otra sujeta la parte dorsal del
mediopié/antepié por encima del retropié. A partir de esta posición, el explorador
realiza una flexión dorsal máxima del pie. La prueba se debería repetir en una
posición de rotación interna y externa ligera del pie.
Fig. 7.23 Anatomía de la articulación
del tobillo laterodorsal.
1 Canto posterior de la tibia.
2 Hueso trígono.
3 Calcáneo.
4 Astrágalo.
Fig. 7.24 Anatomía de la articulación
del tobillo lateroventral.
1 Tibia.
2 Osteofitos en el margen anterior
de la tibia/cuello del astrágalo.
3 Astrágalo.
7
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación del tobillo y pie
317
▶Valoración. Al realizar una flexión dorsal forzada y enérgica del pie se provoca
un dolor anterior. El dolor que aparece en la región ventral de la articulación del
tobillo se puede localizar mediante palpación en la zona medial al tendón del mús
culo tibial anterior o en la zona lateral al tendón de los músculos tibial anterior y
flexor largo de los dedos.
Prueba de pinzamiento posterior de la articulación del tobillo
(prueba de hiperflexión plantar)
▶Procedimiento. El paciente se sienta en el borde de la camilla con las piernas
colgando laxas. Se coloca la rodilla en 90° de flexión. El explorador coge con una
mano el talón del paciente y lo estabiliza y con la otra sujeta la parte dorsal del
mediopié/antepié por encima del retropié. A partir de esta posición, el explorador
realiza varias veces una flexión plantar máxima del pie de forma abrupta. La prueba
se debería repetir en una posición de rotación interna y externa ligera del pie.
▶Valoración. La prueba se debe interpretar como positiva cuando el paciente
refiera dolor, sobre todo en la superficie dorsolateral del retropié, al realizar una
flexión plantar máxima. La causa de este dolor será un pinzamiento, que se puede
producir por atrapamiento de los tejidos blandos o existencia de protrusiones óseas
entre la tibia y el canto posterior del calcáneo. Esta prueba se debería repetir con
distintos grados de rotación del pie.
Cuando la prueba es positiva y aparece, además, dolor a la presión en la región
posterolateral, se recomienda la realización de una infiltración con fines diagnós
ticos. La infiltración de la cápsula articular se debe realizar con una técnica aséptica
en la región posterolateral, entre la cara posterior del cuerpo astragalino y el canto
posterior de la tibia. Después de la infiltración se deberá repetir la prueba. Si el
resultado es negativo, estará confirmado el diagnóstico.
Fig. 7.25 Prueba de pinzamiento anterior
de la articulación del tobillo.
7
Articulación del tobillo y pie
318
▶Observación. El síndrome de pinzamiento posterior de la parte superior de
la articulación del tobillo se produce con frecuencia como manifestación de un
síndrome por sobrecarga en bailarines y corredores. Correr, sobre todo cuesta
abajo, se asocia a movimientos mantenidos de flexión plantar. Esto genera un
estrés repetido sobre las estructuras posteriores de la parte superior de la
articulación del tobillo. Algunos movimientos de danza, como los denominados
«de puntillas» o «en semipuntillas», provocan una flexión plantar enérgica que
produce cambios en los tejidos blandos y en los huesos del retropié. La aparición
de dolor en la parte posterolateral del tobillo de los bailarines se denomina
«talón del bailarín».
Las siguientes estructuras anatómicas y patológicas pueden ser origen de un
pinzamiento posterior:
j Luxación del hueso trígono.
j Hipertrofia de la cara posterior del cuerpo astragalino.
j Cuerpos articulares libres en la región posterior de la articulación del tobillo
superior.
j Osteofitos en el canto posterior de la tibia.
j Aparición de cicatrices y calcificaciones postraumáticas.
Lesiones nerviosas
Prueba de distensión del nervio interdigital
Valoración de una neuralgia de Morton.
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. Se mantienen las dos articulaciones
de los tobillos en flexión dorsal máxima, al tiempo que el explorador realiza una
flexión dorsal máxima pasiva del cuarto dedo.
Fig. 7.26 Prueba de pinzamiento
posterior de la articulación del tobillo.
7
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación del tobillo y pie
319
▶Valoración. La prueba se considera positiva cuando el paciente refiere dolor urente
en la región de la planta del pie y en la zona de las cabezas de los metatarsianos afec
tados, con irradiación hacia los dedos correspondientes. Es frecuente que el paciente
refiera un dolor «eléctrico» al permanecer en bipedestación y girar los pies, con irra
diación hacia los dedos, al tiempo que existe una hipoestesia de los dedos afectados. La
simple presión ejercida por un zapato estrecho es suficiente para desencadenar el dolor.
▶Observación. La neuralgia de Morton es un cuadro de dolor asociado a la lesión
aislada de una terminación nerviosa sensitiva interdigital del nervio tibial. Se
localiza principalmente en la zona de las cabezas de los metatarsianos III y IV, distal
al ligamento transverso. La aparición de una neuralgia de Morton se ve favorecida
por la existencia de deformidades de los pies, como el pie plano o el hallux valgus.
En un 80% de los casos los pacientes son mujeres.
Fig. 7.27 Prueba de distensión
del nervio interdigital.
Fig. 7.28 Representación esquemática
de la neuralgia de Morton.
1 Terminaciones nerviosas sensitivas del nervio
tibial
2 Seudoneuroma de los nervios interdigitales III/IV
7
Articulación del tobillo y pie
320
Prueba del clic de Mulder
Signo para demostrar un neuroma interdigital (neuralgia de Morton).
▶Procedimiento. El explorador coge el antepié haciendo pinza con la mano y
lo aprieta de forma que las cabezas de los metatarsianos vecinas se aproximen
entre ellas.
▶Valoración. Cuando existe un neuroma interdigital, el desplazamiento de las
cabezas de los metatarsianos entre sí provoca dolor, con la aparición ocasional de
parestesias, que se irradian hacia los dedos correspondientes. Además, se pueden
encontrar entre los dedos pequeñas zonas endurecidas parecidas a fibromas que se
desplazan al presionar sobre el antepié y pueden provocar un clic. La neuralgia de
Morton se asocia a un engrosamiento fusiforme del nervio plantar. Los neuromas
interdigitales se suelen localizar en el segundo espacio interdigital, aunque también
en el tercero. Los neuromas de los espacios interdigitales primero y cuarto son
infrecuentes. El diagnóstico se puede confirmar mediante la inyección dirigida
de un anestésico local a través del ligamento intermetatarsiano para anestesiar el
neuroma. La provocación del dolor en el espacio interdigital desde la zona plantar
se denomina maniobra de Hohmann.
Fig. 7.29 Prueba del clic de Mulder.
7
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Articulación del tobillo y pie
321
Signo de Tinel
Valoración de un síndrome del túnel del tarso.
▶Procedimiento. El paciente se coloca en decúbito prono con las rodillas en 90°
de flexión. El explorador golpea con el martillo de reflejos sobre el nervio tibial
por detrás del maléolo interno.
▶Valoración. La aparición de dolor y alteraciones sensitivas en la planta del pie
indica un síndrome del túnel del tarso. En este proceso se produce una lesión
nerviosa crónica en la región del maléolo interno por debajo del retináculo de
los músculos flexores. Cuando se palpa el nervio por detrás del maléolo interno
aparece dolor. Cuando las lesiones nerviosas son avanzadas, se podrán encontrar
alteraciones sensitivas en el territorio inervado por el nervio plantar, además de
paresia y atrofia de los músculos plantares.
Fig. 7.30 Signo de Tinel.
7
Articulación del tobillo y pie
322
Fractura
Prueba de compresión del talón
Valoración de una fractura de estrés del calcáneo.
▶Procedimiento. El explorador ejerce presión sobre el talón con las dos eminencias
tenares.
▶Valoración. Cuando existe una fractura del calcáneo, el paciente sentirá un
intenso dolor en la región del talón. Las fracturas por estrés del calcáneo aparecen
sobre todo en pacientes con una osteoporosis importante. Los pacientes con este
tipo de fracturas presentan una marcha dolorosa, que a menudo trata de descargar
el apoyo sobre el talón. Puede identificarse edema difuso en los talones y dolor a la
presión. Es raro que esta prueba de compresión del talón provoque dolor intenso
en pacientes con dolor a este nivel por otros motivos (p. ej., aquilodinia).
Fig. 7.31 Prueba de compresión del talón.
7
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 323
8 Alteraciones de la postura
El mantenimiento de una postura corporal correcta no depende sólo de la posición
de la columna vertebral (tronco), sino que es principalmente consecuencia de un
esfuerzo muscular activo. Se tiene que diferenciar la postura erguida de la posición
de reposo. La postura erguida exige tensión e indica una situación de espera o
preparación, para la cual es necesario un equilibrio de fuerzas musculares. La
posición de reposo es una situación de relajación con pérdida de tensión mus-
cular. La posición de reposo suele reflejar un hábito del individuo, que depende
fundamentalmente de la estructura anatómica de la columna y la pelvis.
La debilidad de la postura alude a una falta de persistencia de la postura erguida
con la tensión muscular. Se manifiesta principalmente en la postura erguida, no
en la posición de reposo, pero si esta debilidad de la postura se mantiene durante
mucho tiempo, puede acabar causando un deterioro de la posición de reposo,
que provoca una mala postura. Entre la debilidad de la postura y el decaimiento
de la misma existe una amplia gama de alteraciones, lo que hace importante
una detección precoz de los niños y jóvenes con riesgo de trastornos posturales
para adoptar medidas que impidan la aparición de estadios patológicos de esta
alteración postural.
La postura viene condicionada por una buena musculatura y también por las es-
tructuras anatómicas existentes. Se han descrito diversas alteraciones funcionales
de las curvaturas fisiológicas. Según Wagenhäuser, estas desviaciones se corres-
ponden con variantes patológicas de la postura normal (postura insegura, espalda
redondeada, curvada o plana, inclinaciones laterales).
En el diagnóstico diferencial se debe distinguir la debilidad de la postura de
origen funcional de las alteraciones asociadas a una enfermedad orgánica de la
columna (enfermedad de Scheuermann, espondilolistesis). Existe una serie de
pruebas para valorar el mantenimiento de la postura que permiten clasificar estos
trastornos posturales.
La prueba de mantenimiento de la postura de Matthias permite estimar la
capacidad funcional de los músculos en bipedestación. La prueba de Kraus-Weber
valora la capacidad funcional de los músculos del tronco y la pelvis y también es-
tima la potencia y duración de la actividad de los músculos de la pared abdominal
y la espalda. Esta prueba permite valorar la acción cuantitativa y cualitativa de la
potencia muscular a la hora de neutralizar el efecto del peso corporal.
8
Alteraciones de la postura
324
Prueba de Kraus-Weber
Valoración de la capacidad funcional de los músculos del tronco y la pelvis.
▶Procedimiento A. El paciente se coloca en decúbito supino con las piernas y
los pies extendidos y con las manos por debajo de la nuca. Se le pide que eleve las
piernas extendidas hasta 25 cm y que las mantenga a esa altura durante 10 se-
gundos (prueba para valorar los músculos abdominales inferiores = valor 10).
B. El paciente se coloca en decúbito supino con las manos por debajo de la nuca;
el explorador le fija los pies. Cuando se le indique, el paciente debe incorporarse
(prueba para valorar la musculatura abdominal superior; si se levanta hasta
90° = valor 10, si sólo se eleva 45° = valor 5).
C. El paciente se coloca en decúbito supino con las manos por debajo de la nuca
y las piernas flexionadas. El explorador le fija los pies y le pide que se incorpore
(prueba para valorar toda la musculatura abdominal sin la participación del mús-
culo psoas).
D. El paciente se coloca en decúbito prono con una almohada debajo del ab-
domen y con las manos por detrás de la nuca. El explorador fija los pies y las
caderas contra la camilla y pide al paciente que eleve el cuerpo hacia atrás y que se
mantenga en esa posición durante 10 segundos (prueba para valorar los músculos
superiores de la espalda = valor 10).
E. El paciente se coloca en decúbito prono con una almohada debajo de la pelvis.
El explorador fija el cuerpo y las caderas contra la camilla. Cuando se le indique,
el paciente deberá elevar las piernas con los pies extendidos y mantenerlas en esa
posición durante 10 segundos (prueba para valorar los músculos inferiores de la
espalda = valor 10).
F. El paciente se coloca en bipedestación descalzo con los brazos colgando.
Cuando se le indique, se deberá inclinar hacia delante con las rodillas y los brazos
extendidos. El explorador medirá la distancia entre las manos y el suelo.
▶Valoración. La prueba de Kraus-Weber tiene, en condiciones normales, los
siguientes resultados:
=A10
10B
10
10DMS 0
donde A mide la potencia de los músculos abdominales y B la potencia de los
músculos de la espalda. En el cociente, el numerador se corresponde con los mús-
culos superiores abdominales o de la espalda y el denominador, con los músculos
inferiores de ambas zonas, incluido el psoas.
A1010 B1010 DMS=0
8
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Alteraciones de la postura
325
Fig. 8.1 a-f Prueba de Kraus-Weber.
a Prueba A.
b Prueba B.
c Prueba C.
d Prueba D.
e Prueba E.
f Prueba F.
8
Alteraciones de la postura
326
Pruebas de mantenimiento de la postura de Matthias
Prueba para valorar la capacidad funcional de los músculos de la espalda y el
tronco en niños y jóvenes.
▶Procedimiento. La exploración se realiza en bipedestación. Se pide al niño que
levante los dos brazos hacia delante y que los mantenga en esa posición.
▶Valoración. Al mantener los brazos levantados hacia delante, el centro de gra-
vedad del cuerpo se desplaza hacia delante.
El niño que tiene una buena capacidad postural compensa este desplazamiento
del centro de gravedad desplazando todo el cuerpo ligeramente hacia atrás. Cuando
existe una debilidad en la postura, se acentúan la cifosis torácica y la lordosis
lumbar.
Matthias clasificó la debilidad de la postura en dos grados.
Cuando la potencia muscular es normal, la capacidad de mantener la postura
permite un mantenimiento de la misma con escaso o nulo desplazamiento hacia
atrás del tronco cuando se levantan los brazos.
En la debilidad de grado 1, el niño puede mantenerse erguido de forma activa,
pero a los 30 segundos pierde fuerza y se acentúan la cifosis torácica y la lordosis
lumbar.
En la debilidad de grado 2 se observa que el niño no es capaz de mantener la
postura erguida y, en cuanto empieza a levantar los brazos, se inclina hacia atrás
en mayor o menor medida. Inclina la pelvis hacia delante y la lordosis aumenta
de forma importante. En este contexto se habla también de un decaimiento de la
postura.
En el diagnóstico diferencial se deben distinguir las causas funcionales de
debilidad de la postura de las alteraciones orgánicas por enfermedad de la columna.
Una exploración clínica exacta con valoración de la función permite una distinción
precoz entre la debilidad de la postura, las malformaciones y las enfermedades
idiopáticas. Es especialmente importante diferenciar la escoliosis, la cifosis y la
espondilolistesis de otras variantes morfológicas de la columna, como la espalda
plana, redondeada o curvada.
8
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Alteraciones de la postura
327
Fig. 8.2 a-c Prueba de mantenimiento de la postura de Matthias.
a Postura sana.
b Debilidad de la postura.
c Decaimiento de la postura.
8
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos328
9 Trombosis venosa
La trombosis venosa profunda (aguda) se encuentra, junto con la obstrucción arte-
rial aguda, dentro de las urgencias vasculares más importantes. En ella intervienen
factores relacionados con la pared vascular, el flujo sanguíneo y la coagulación.
La trombosis se origina con mayor frecuencia en las extremidades inferiores.
Se trata de una complicación postoperatoria temida que se asocia a riesgo de
embolia pulmonar fulminante (macroscópica) o recidivante. La trombosis de las
venas profundas de las piernas puede tener escasos síntomas; sin embargo, el
riesgo de embolia pulmonar es muy superior al observado en las trombosis de las
venas superficiales.
Entre los signos que pueden aparecer se incluyen edema de la extremidad
(sobre todo de la pierna izquierda, en relación con las venas de la pelvis), a menudo
asociado a dolor espontáneo en el pliegue inguinal, dolor en las piernas al toser
o al hacer presión, una piel de tono azulado y un aumento de la temperatura y la
frecuencia cardíaca. No es infrecuente que el primer síntoma relevante en estos
pacientes sea un infarto pulmonar.
Existen además una serie de puntos de presión típicos que provocan dolor
(signos precoces de trombosis); se localizan desde la planta del pie (Payr) a la ingle
(Rielander). También provoca dolor la presión de 13,3 kPa (100 mmHg) ejercida con
un manguito para medir la presión arterial sobre la pantorrilla (Lowenberg). Sin
embargo, estos signos de trombosis son inespecíficos y no se deben sobrevalorar
en ningún caso. El edema que suele aparecer y que es típicamente unilateral
aparece de forma progresiva y suele comenzar a nivel del tobillo. Otros datos im-
portantes son la existencia de unas venas periféricas congestivas en la extremidad
afectada (venas de alarma de Pratt), la aparición de venas colaterales superficiales
y la extensión del edema (dependen de la gravedad y localización de la trombosis).
En los pacientes con enfermedades crónicas de las venas, una serie de explora-
ciones permite valorar la función de las venas profundas y perforantes.
9
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Trombosis venosa
329
Prueba de Lowenberg
Signos precoces de trombosis.
▶Procedimiento. El explorador pone un manguito de presión en las dos piernas
y lo insufla.
▶Valoración. En condiciones normales aparecen alteraciones sensitivas cuando la
presión alcanza 24 kPa (180 mmHg). En los pacientes con una trombosis, la pierna
sana tolera una presión sobre la musculatura sensiblemente superior a la enferma.
Fig. 9.1 a y b Signos precoces de trombosis.
1 Dolor a la presión en la cara interna del muslo (músculos sartorio y grácil).
2 Dolor a la presión en la articulación de la rodilla (inserciones musculares, hendidura
medial de la articulación de la rodilla).
3 Dolor a la compresión de la pantorrilla (Lowenberg).
4 Dolor de la pantorrilla con la flexión dorsal del pie (signo de Homans).
5 Dolor a la presión en el tobillo.
6 Dolor en la ingle.
7 Dolor a la presión en el conducto de los aductores.
8 Signo de alarma de Pratt.
9 Punto de presión de Meyer en el trayecto de la vena safena mayor.
10 Dolor en la planta del pie, signo de Payr: presión, golpe con el canto de la mano
sobre la planta.
9
Trombosis venosa
330
Prueba de Trendelenburg
Valoración de varices en el muslo. Valoración de la función de las venas safena
externa o menor y perforantes.
▶Procedimiento. El explorador deja que se vacíen las venas dilatadas manteniendo al
paciente en decúbito con la pierna elevada. A continuación comprime la vena safena
mayor con una banda elástica por debajo de su desembocadura en la vena femoral a
nivel del ligamento inguinal y pide al paciente que se ponga de pie.
▶Valoración. Si las varices se rellenan lentamente o no se rellenan en absoluto
durante los 30 segundos posteriores al momento en el que el paciente se pone
de pie, pero cuando se libera la compresión lo hacen en pocos segundos y desde
proximal, se deberá sospechar una insuficiencia de las válvulas de la vena safena
con suficiencia de las venas perforantes. Un relleno relativamente rápido desde
distal sugiere una insuficiencia de las venas perforantes o una anastomosis con una
vena safena menor insuficiente. Si las varices se rellenan con rapidez desde distal,
pero también tras liberar la compresión desde proximal, se deberá sospechar una
insuficiencia tanto de la vena safena mayor como de las conexiones con el sistema
venoso profundo.
Fig. 9.2 a y b Prueba de Trendelenburg.
a En decúbito.
b En bipedestación.
9
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Trombosis venosa
331
Prueba de Perthes
Valoración de la función de las venas profundas y perforantes.
▶Procedimiento. El explorador coloca al paciente (en bipedestación) una banda
elástica proximal a las varices congestivas del muslo o la pierna y le pide que camine.
▶Valoración. Si las varices se vacían por completo por el esfuerzo muscular se
deberá plantear que las venas perforantes son suficientes y que el flujo venoso
profundo está intacto. La congestión será sugestiva de una insuficiencia valvular de
la vena safena. Cuando las varices no se vacían por completo, se deberá sospechar
una insuficiencia moderada de las válvulas de las venas de conexión. Cuando la
situación de repleción de las varices no sufre cambios, se deberá sospechar una
insuficiencia considerable de las venas perforantes con disminución del flujo en
las venas profundas. Si la congestión aumenta, se tratará de un síndrome pos-
trombótico franco, con inversión del flujo en las venas perforantes.
▶Observación. Entre las pruebas que permiten valorar la insuficiencia valvular
en el territorio de la vena safena se encuentra la prueba de Schwartz o método
de percusión de Schwartz y Hackenbruch. El paciente está en bipedestación y
el explorador pone un dedo sobre la vena dilatada que se desea explorar y con
un dedo de la otra mano percute sobre la desembocadura de la vena safena en la
femoral. Si el tono se transmite, la columna de sangre no estará interrumpida, lo
que quiere decir que las válvulas del segmento venoso que se está explorando no
están intactas. Esta prueba no es totalmente segura, pero resulta adecuada para
distinguir si una vena superficial pertenece al sistema de la safena menor o mayor.
Fig. 9.3 Prueba de Perthes.
9
Trombosis venosa
332
Prueba de Homans
Valoración de una trombosis de las venas profundas.
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. El explorador eleva la pierna
afectada en extensión y realiza una flexión dorsal rápida del pie con la rodilla
extendida. Luego se repite la misma operación con la rodilla en flexión al tiempo
que se palpa la pantorrilla.
▶Valoración. Cuando la flexión dorsal del pie provoca dolor en la pantorrilla
tanto con la extensión como con la flexión de la rodilla, se deberá sospechar una
trombosis o tromboflebitis.
La aparición de dolor en la pantorrilla con la extensión podría guardar relación
con una enfermedad de los discos vertebrales (síntomas radiculares) o con una
contractura muscular.
Fig. 9.4 a y b Prueba de Homans.
a Flexión dorsal del pie con la rodilla
en extensión.
b Flexión dorsal del pie con la rodilla
en flexión.
9
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 333
10 Alteraciones de la circulación arterial–
síndrome del estrecho neurovascular
Las alteraciones de la circulación arterial se suelen asociar a algunos trastornos
ortopédicos. Es importante destacar que en prácticamente un 90% de los casos las
extremidades inferiores se afectan en el contexto de una aterosclerosis obliterante.
Antes de tratar los trastornos ortopédicos se debería determinar de forma cuidado-
sa si existe alguna alteración del flujo arterial de base. En general es posible orientar
este diagnóstico, además de con una anamnesis dirigida, mediante la inspección,
la palpación y algunas pruebas funcionales especiales, sin necesidad de recurrir a
ningún estudio técnico más.
Entre los signos sugestivos de una enfermedad arterial obstructiva se encuen-
tran la debilidad o ausencia de los pulsos arteriales, la piel fría y pálida (cianótica),
los enrojecimientos con descamación y las alteraciones tróficas. Cuando existen
ulceraciones y gangrena, se tratará de un estadio avanzado de la enfermedad. Las
molestias típicas de claudicación intermitente (dolor en las pantorrillas tras un
paseo corto; enfermedad de los escaparates) permiten valorar el grado de gravedad
de la alteración del flujo midiendo la distancia que el paciente puede recorrer sin
sentir molestias (grados de gravedad de la EAO de Fontaine). Dentro del diagnóstico
diferencial de la claudicación intermitente secundaria a un trastorno vascular se
encuentra la claudicación asociada a un trastorno medular (cola de caballo), que
es el síntoma principal de la estenosis del conducto vertebral lumbar. La claudi-
cación intermitente secundaria a trastornos de la cola de caballo no es un cuadro
patológico único, ya que puede asociarse a molestias radiculares como parestesias,
dolor, trastornos de la sensibilidad y debilidad que pueden aparecer tanto durante
la deambulación como en bipedestación y afectar a una o ambas piernas. Estos
síntomas mejoran o desaparecen por completo al quedarse quieto de pie, igual que
la forma vascular, o con mayor frecuencia con algunos movimientos corporales.
▶Procedimiento. La valoración de los trastornos circulatorios periféricos se puede
realizar con la denominada prueba de la deambulación. Se pide al paciente que
camine por un pasillo largo durante 3 minutos a una velocidad de 120 pasos por
minuto aproximadamente. Se deberá registrar en qué momento aparecen las
molestias y dónde se localiza el dolor, así como el tipo de marcha y las posibles
pausas. Si el paciente se tiene que parar a los 60 segundos, la alteración del riego
10
Alteraciones de la circulación arterial–síndrome del estrecho neurovascular
334
muscular se clasificará como grave; si lo hace entre 1 y 3 minutos, se considerará
moderada, y si las molestias aparecen cuando el paciente lleva más de 3 minutos
caminando, el trastorno circulatorio será leve.
Hay que recordar que el resultado de esta prueba se puede ver condicionado
por enfermedades cardíacas y pulmonares y algunos trastornos ortopédicos, como
la coxartrosis o la degeneración de la articulación de la rodilla.
Prueba de Allen (prueba del cierre del puño)
Valoración de un trastorno de la circulación arterial en las extremidades su-
periores.
▶Procedimiento. Paciente en sedestación. Con el brazo elevado en el plano ho-
rizontal, el explorador le coge la articulación de la mano e interrumpe el flujo
arterial presionando con los dedos (arterias cubital y radial). A continuación se
pide al paciente que cierre el puño para comprimir el retorno venoso por las venas
dorsales de la mano. Pasado un minuto se pide al paciente que deje colgando el
brazo y abra la mano, que estará en ese momento pálida. El explorador alivia la
compresión primero de una arteria y luego de la otra.
▶Valoración. Si la palma de la mano y los dedos enrojecen con rapidez (en el te-
rritorio de irrigación correspondiente), la vascularización se considera normal. Si
existe una alteración del riego de las manos y los dedos, las alteraciones isquémicas
de las manos mejoran de forma lenta.
Prueba de la arteria vertebral de George (prueba de De Klyn)
Valoración de una compresión o estenosis de las arterias vertebrales, basilares o
carótidas.
▶Procedimiento. Para realizar esta prueba son necesarios algunos estudios previos,
ya que no está exenta de riesgos. Se deben valorar los siguientes parámetros: presión
arterial, pulsos en los brazos, pulso en las arterias carótida común y subclavia con
Fig. 10.1 a y b Prueba de Allen.
a Palpación de los vasos con el brazo
elevado.
b Palpación de los vasos con el brazo
colgando, con valoración
de la irrigación de la piel.
10
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Alteraciones de la circulación arterial–síndrome del estrecho neurovascular
335
auscultación para demostrar ruidos durante el flujo. Cuando existan alteraciones
evidentes de tipo patológico en cualquiera de estos parámetros, no se debería
realizar esta prueba. Cuando no se identifique ninguna alteración llamativa, se
pide al paciente (en sedestación) que rote la cabeza al máximo hacia un lado y al
mismo tiempo la extienda. Esta prueba se puede realizar también en decúbito;
para ello el paciente se desliza hacia el extremo de la camilla de exploración y
deja la cabeza colgando sobre las manos del explorador. Éste coloca la cabeza en
la denominada posición de De Klyn, que corresponde a una rotación y extensión
máximas. La cabeza debe permanecer en esta posición durante 20-30 segundos y
se pide al paciente que hable (p. ej., que cuente).
▶Valoración. Cuando este movimiento máximo se asocia a la aparición de ruidos
patológicos a la auscultación del flujo de la arteria carótida común, a vértigo,
alteraciones visuales, náuseas, mareo o nistagmo, se deberá sospechar la presen-
cia de una estenosis de la arteria vertebral o de la arteria carótida común. Esta
prueba tiene especial utilidad ante la presencia de molestias cervicales con vértigo
simultáneo antes de adoptar decisiones terapéuticas (medidas de distracción y
manipulación). Esta prueba de provocación permite el diagnóstico diferencial
entre las alteraciones de la arteria vertebral y el bloqueo vertebral, dado que en
este último trastorno las náuseas, el vértigo y el nistagmo aumentan inicialmente,
pero luego pierden rápidamente intensidad. En los pacientes con una insuficiencia
de la arteria vertebral, la intensidad del vértigo y las náuseas disminuyen en pocos
segundos hasta desaparecer.
Fig. 10.2 a y b Prueba de la arteria vertebral de George.
a Posición de partida.
b Rotación y extensión de la cabeza.
10
Alteraciones de la circulación arterial–síndrome del estrecho neurovascular
336
Prueba de Ratschow-Boerger
Valoración de una enfermedad vascular en la pelvis o las piernas.
▶Procedimiento. Decúbito supino. Se pide al paciente que eleve las piernas, si
es posible rectas, y que durante 2 minutos realice movimientos circulares o de
extensión dorsal/flexión plantar con el tobillo.
▶Valoración. En los pacientes cuyos vasos están sanos es posible realizar estos
movimientos sin molestias y sin que la planta se ponga pálida. En los pacientes con
una enfermedad vascular aparecerá un dolor más o menos intenso y una evidente
isquemia de la planta del lado afectado. A los 2 minutos, el paciente debe sentarse
con rapidez y dejar colgando las piernas del borde de la camilla. En los pacientes
sin alteraciones vasculares en 5-7 segundos se producirá una hiperemia reactiva
con relleno de las venas, mientras que en los pacientes con lesiones vasculares este
relleno estará retrasado, tanto más cuanto mayor sea la estenosis.
Síndrome del estrecho o desfiladero torácico (SET)
o síndrome del escaleno
El síndrome del estrecho torácico es un síndrome de estrechamiento (com-
presión) en la región del orificio torácico superior con alteraciones neurovas-
culares. El SET puede tener un origen congénito, como una costilla cervical,
una posición alta de la primera costilla, la existencia de ligamentos atípicos o
la existencia de un músculo escaleno mínimo, aunque también se describen
Fig. 10.3 a y b Prueba de Ratschow-Boerger.
a Decúbito supino con piernas elevadas.
b Sedestación con las piernas colgando.
10
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Alteraciones de la circulación arterial–síndrome del estrecho neurovascular
337
causas adquiridas, como la formación de un callo, las exóstosis en la clavícula
y la primera costilla o alteraciones a nivel de los músculos escalenos (fibrosis
o hipertrofia muscular).
Según el lugar de la compresión, se distinguen el síndrome de la costilla cervical,
el síndrome de la primera costilla y el síndrome del escaleno.
Un SET se puede combinar con trastornos neurológicos y vasculares, como
deficiencias neurológicas y trastornos del riego arterial y venoso. El diagnóstico de
SET se debe considerar tras descartar otras causas de patología central o periférica.
Fig. 10.4 Localización de los estrechos anatómicos.
I Surco de los escalenos.
II Espacio costoclavicular.
III Espacio subpectoral.
1 Músculo escaleno medio.
2 Músculo escaleno anterior.
3 Plexo braquial.
4 Arteria subclavia.
5 Clavícula.
6 Vena subclavia.
7 Músculo pectoral menor.
8 Apófisis coracoides.
10
Alteraciones de la circulación arterial–síndrome del estrecho neurovascular
338
Prueba costoclavicular (maniobra de Geisel)
Valoración de un síndrome por compresión del paquete neurovascular en la región
costoclavicular.
▶Procedimiento. El paciente se sienta con los brazos relajados colgando. El ex-
plorador palpa los pulsos radiales bilaterales y vigila la amplitud y frecuencia de
los mismos. Posteriormente el paciente abduce los dos brazos con rotación externa
y retropulsión simultánea de los hombros (posición de Geisel). En esta nueva
posición el explorador vuelve a palpar ambos pulsos radiales.
▶Valoración. La debilidad o ausencia del pulso radial de un lado, las alteraciones
isquémicas de la piel o las parestesias son signos evidentes de compresión del
plexo braquial y de la arteria y la vena axilares a nivel de la región costoclavicular
(entre la primera costilla y la clavícula; síndrome costobraquial, síndrome del
hombro caído).
Fig. 10.5 a y b Prueba costoclavicular.
a Posición de partida con palpación de los pulsos radiales.
b Palpación de los pulsos radiales en abducción y rotación externa de los brazos
y retropulsión de los hombros.
10
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Alteraciones de la circulación arterial–síndrome del estrecho neurovascular
339
Prueba de hiperabducción
Valoración de un síndrome de los escalenos.
▶Procedimiento. El paciente se coloca en bipedestación y abduce los dos brazos
hasta 90° al tiempo que hace una retropulsión de los hombros. A continuación
abre y cierra los puños durante 2 minutos.
▶Valoración. La aparición de dolor en la región del hombro o el brazo, las altera-
ciones isquémicas de la piel y las parestesias son indicios claros de compresión del
plexo braquial y/o de la arteria subclavia en la región laterocervical, que se suele
asociar sobre todo a alteraciones en los músculos escalenos (fibrosis, hipertrofia,
existencia de un músculo escaleno mínimo). El conducto de los escalenos está
formado a nivel laterocervical por el músculo escaleno anterior en la parte ventral,
el escaleno medio en la parte dorsal y la primera costilla en la parte caudal. Este
estrecho es atravesado por el plexo braquial y la arteria subclavia hacia el hueco
axilar (síndrome de Haven).
Fig. 10.6 a y b Prueba de hiperabducción.
a Posición de partida con abducción de los dos brazos y retropulsión de los hombros.
b Aparición de dolor en el hombro derecho.
10
Alteraciones de la circulación arterial–síndrome del estrecho neurovascular
340
Prueba para la claudicación intermitente
Valoración de un síndrome del estrecho costoclavicular.
▶Procedimiento. Paciente en bipedestación. Abduce los dos brazos y los rota de
forma simultánea hacia fuera. A continuación se le pide que flexione y extienda
con rapidez los dedos de las dos manos durante un minuto.
▶Valoración. Si tras realizar unos pocos movimientos con los dedos se observa una
caída del brazo de un lado y aparecen alteraciones isquémicas en la piel, parestesias
y dolor en la región del hombro o el brazo, se planteará la existencia de un síndrome
del estrecho costoclavicular con compresión de las estructuras neurovasculares.
Las causas pueden ser exóstosis, alteraciones costales y variaciones anatómicas
de los músculos escalenos.
Fig. 10.7 a y b Prueba para la claudicación intermitente.
a Posición de partida con abducción y rotación externa de los brazos.
b Dolor en el lado derecho con caída del brazo.
10
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Alteraciones de la circulación arterial–síndrome del estrecho neurovascular
341
Maniobra de Allen
▶Procedimiento. Paciente en sedestación o bipedestación. El explorador se coloca
detrás del paciente y le flexiona el codo hasta 90°, al tiempo que realiza una
abducción del hombro y posteriormente una rotación externa. Se pide al paciente
que rote la cabeza en sentido contrario.
▶Valoración. El explorador palpa el pulso radial, que desaparece cuando se rota
la cabeza. La desaparición del pulso se interpreta como un resultado positivo de la
prueba e indica un síndrome del estrecho torácico (debido a una fractura clavicular
con formación de un callo exagerado o una mala consolidación de la misma, una
costilla cervical, una clavícula dividida de forma congénita o alteraciones en el
músculo escaleno medio).
Fig. 10.8 a y b Maniobra de Allen.
a Posición de partida.
b El paciente gira la cabeza hacia el lado contrario.
10
Alteraciones de la circulación arterial–síndrome del estrecho neurovascular
342
Manipulación de Allen
Demostración de un síndrome costobraquial.
▶Procedimiento. Paciente en sedestación. Se coloca contra el cuerpo el brazo
que se desea explorar y se flexiona el codo 90°. El explorador se coloca detrás
del paciente y coge con una mano la muñeca del paciente al tiempo que palpa
el pulso radial y apoya la otra mano en la parte superior de la columna torácica.
A continuación, el explorador lleva el brazo hacia atrás (en hiperextensión) y lo
rota de forma simultánea hacia interno en la articulación del hombro. Se pide al
paciente que rote la cabeza hacia el lado opuesto (alejándola del lado que se está
explorando).
▶Valoración. La debilidad o desaparición del pulso radial, la aparición de dolor
en la región del hombro o el brazo, las alteraciones isquémicas y las parestesias
son indicio de un síndrome del estrecho costoclavicular (compresión de la arteria
subclavia entre la primera costilla y la clavícula) o de un síndrome de los es-
calenos (compresión de los haces nerviosos y vasculares entre los músculos
escalenos medio y anterior como consecuencia de una fibrosis o hipertrofia;
síndrome costobraquial).
Prueba de Wright
La hiperabducción repetida o mantenida del brazo provoca una distensión de las
estructuras neurovasculares de la axila bajo el tendón del músculo pectoral menor
y la apófisis coracoides. Esto ocasiona síntomas neurovasculares.
Fig. 10.9 a y b Manipulación de Allen.
a Posición de partida con palpación simultánea de los pulsos radiales.
b Posición de aducción con hiperextensión y rotación interna forzada del brazo y rotación
de la cabeza hacia el lado contrario.
10
© E
lse
vie
r. E
s u
na
pu
bli
ca
ció
n M
AS
SO
N. Fo
to
co
pia
r s
in a
uto
riz
ació
n e
s u
n d
eli
to
.Alteraciones de la circulación arterial–síndrome del estrecho neurovascular
343
▶Procedimiento. El paciente se sienta con los brazos relajados colgando. El ex-
plorador palpa el pulso radial del paciente y realiza una abducción pasiva de los dos
brazos hasta 180°. El explorador calcula con qué ángulo de abducción se debilita
o desaparece el pulso, primero en el lado afectado. Posteriormente se deberán
comparar los resultados en ambos lados.
▶Valoración. La prueba se considera positiva cuando en poco tiempo se observa
un debilitamiento del pulso radial y/o aparecen síntomas neurológicos en el brazo
explorado (parestesias y adormecimiento de las manos que pueden ser síntomas
de Raynaud al dormir boca abajo con los brazos elevados por encima de la cabeza).
La causa de la compresión se localiza en el estrecho coraco-toraco-pectoral. Estos
cambios se pueden percibir en la arteria radial, ya que ésta se origina en la arteria
axilar, que es rama a su vez de la arteria subclavia. Tanto el plexo braquial como la
arteria axilar discurren entre el músculo pectoral menor y el tórax. El estrecho está
formado principalmente por la apófisis coracoides y el músculo pectoral poco antes
de la entrada en el hueco axilar (fig. 10.4).
El diagnóstico diferencial se establece con las siguientes enfermedades:
j tumores que infiltran el plexo (p. ej., tumor de Pancoast),
j parálisis tardía de origen radiogénico, o
j neurinoma del plexo.
Fig. 10.10 Prueba de Wright.
10
Alteraciones de la circulación arterial–síndrome del estrecho neurovascular
344
Prueba de Adson
▶Procedimiento. El paciente rota la cabeza y la cara hacia el lado que se desea
explorar. A continuación extiende la cabeza al tiempo que el explorador le rota los
hombros hacia fuera y se los extiende. De forma simultánea, el explorador palpa
los pulsos radiales y pide al paciente que inspire profundamente y contenga la
respiración.
▶Valoración. La prueba se considera positiva cuando el pulso radial desaparece
al tiempo que se eleva el brazo que presenta dolor y se produce una extensión
simultánea de la cabeza hacia el lado afectado.
La prueba es sugestiva de una compresión neurovascular de la arteria subclavia
y el plexo braquial del mismo lado, que se suele relacionar con una hipertrofia del
músculo escaleno anterior, aunque también puede deberse a una costilla cervical
rudimentaria o a una apófisis transversa de la séptima vértebra cervical aumentada
de tamaño con presencia de un ligamento fibroso que la une con la primera costilla.
El resultado positivo de la prueba de Adson indica un síndrome del escaleno
antiguo, también denominado síndrome de la costilla cervical, síndrome de Adson
o síndrome de Naffziger.
Fig. 10.11 a y b Prueba de Adson.
a Posición de partida.
b El paciente rota y extiende la cabeza hacia el lado afectado.
10
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 345
11 Alteraciones del sistema nervioso central
Prueba de mantenimiento de los brazos
Exploración para descartar clínicamente una parálisis.
▶Procedimiento. Se pide al paciente que eleve los brazos supinados a 90° y, en
esta posición, que cierre los ojos.
▶Valoración. La pronación con posterior descenso unilateral de uno de los brazos
indica una paresia central latente (lesión cerebelosa ipsilateral). Cuando al cerrar
los ojos se produce primero un descenso del brazo y luego aparece la pronación
de la mano, se deberá sospechar una alteración psicógena.
Fig. 11.1 a y b Prueba de
mantenimiento de los brazos.
a Mantenimiento de los dos brazos
en supinación con los ojos cerrados.
b Movimiento de pronación con descenso
unilateral del brazo izquierdo.
11
Alteraciones del sistema nervioso central
346
Prueba de mantenimiento de las piernas
Exploración para descartar clínicamente una hemiparesia central latente.
▶Procedimiento. Paciente en decúbito supino. Se flexionan las dos piernas en la
articulación de la cadera y la rodilla a 90°.
▶Valoración. La exploración neurológica de las extremidades inferiores comienza
con una inspección en bipedestación y durante la marcha del paciente, para va-
lorar el tipo de marcha y también la capacidad de permanecer de pie o caminar
de puntillas y sobre los talones. Esta exploración permite valorar alteraciones
motoras evidentes. Con el paciente en decúbito supino se explora en primer lugar
la potencia del músculo cuádriceps mediante la extensión de las rodillas (L3/L4),
de los músculos extensor común de los dedos y extensor largo del dedo gordo
mediante la extensión dorsal de los dedos (L5) y del músculo tríceps sural mediante
la flexión plantar del pie (S1) contra la resistencia del explorador. Cuando en la
prueba de mantenimiento de las piernas se produce una caída de las dos piernas,
se debe considerar signo de una hemiparesia central.
Fig. 11.2 Prueba de mantenimiento de las piernas.
11