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Protocolo diagnóstico del megacolonM.T. Arias Loste, A. Díaz y J. CrespoServicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Concepto

Entendemos por megacolon la dilatación de la luz colónica de un segmento localizado o de la totalidad del colon. Desde el punto de vista radiológico, el calibre a partir del cual ha-blamos de megacolon varía en los distintos tramos del intes-tino grueso. La máxima dilatación se observa, por lo general, a nivel de ciego y colon ascendente, pudiendo alcanzar diá-metros que van desde los 6 hasta los 15 cm. El colon sigmoi-de y el recto alcanzan un calibre menor que no suele superar los 6 cm. De modo general, se considera megacolon a partir de 6 cm de dilatación.

Curso clínicoExisten dos formas de aparición del megacolon: crónico o agu-do. El megacolon crónico puede estar presente desde el naci-miento, como es el caso del megacolon agangliónico o enfer-medad de Hirschprung, o bien presentarse en la edad adulta. Un ejemplo de esto último es la pseudo-obstrucción intestinal crónica, fruto de trastornos en la motilidad intestinal.

Etiología

La etiología del megacolon agudo puede resumirse en: a) origen obstructivo; b) origen pseudo-obstructivo (síndro-me de Ogilvie) y c) megacolon tóxico (fig. 1)1. La orientación diagnóstica inicial en estos casos debe guiarse a través de una correcta historia clínica y exploración física apoyadas por un estudio analítico que comprenda hemograma, creatinina, urea, electrolitos y estudio de coagulación, así como una prueba de imagen. En este artículo, nos centraremos en el protocolo diagnóstico del megacolon tóxico.

Megacolon tóxicoEs una complicación potencialmente letal que puede surgir en el contexto de procesos tanto crónicos como agudos. Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal son los que tienen un mayor riesgo de padecer esta complicación, pudiendo ser inclu-so la forma de comienzo de la enfermedad2. Pero este cuadro aparece también frecuentemente en la colitis de origen in-feccioso o isquémico (tabla 1).

Resumen El término megacolon hace referencia a la dilatación de la luz colónica que puede tener una forma de presentación tanto aguda como crónica, siendo ésta última congénita o adquirida. Existen dife-rentes patologías en función de la forma de presentación, que pueden cursar con un cuadro de megacolon. En general, el diagnóstico es clínico, apoyado en una prueba de imagen que constate la dilatación.

AbstractDiagnostic guideline for megacolon

Megacolon is a total or segmental dilatation of the colon that may have an acute or chronic onset of symptoms. Causes of chronic megacolon can be congenital or acquired. There are different disordersthat can lead to this dilatation and generally, the diagnosis is based on clinical manifestations and onset of symptoms and supported by diagnostic imaging techniques..

Palabras Clave:- Megacolon tóxico

- Colitis isquémica

- Colitis infecciosa

- Enfermedad inflamatoria intestinal

Keywords:- Toxic megacolon

- Ischemic colitis

- Infectious colitis

- Inflammatory bowel disease

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TÍTULO

berá ir encaminado en este sentido. Es crucial, en un primer momento, una minuciosa historia clínica en la que se deta-llen antecedentes previos de brotes compatibles con enfer-medad inflamatoria intestinal, uso de antibióticos o qui-mioterápicos recientemente, viajes al extranjero, conductas sexuales de riego o situaciones de exposición ocupacional como en el caso de cuidadores.

Se deben tomar muestras repetidas de heces desde el inicio para visión en fresco, cultivo y detección de toxina de C. difficile. A su vez, es importante descartar una coinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) especial-mente en pacientes con un riesgo conocido alto para esta infección.

El megacolon tóxico se caracteriza por una dilatación de origen no obstructivo de una parte o la totalidad del marco cólico. El cua-dro característicamente se acompaña de toxicidad sistémica, clave en el diagnóstico diferencial con otras entidades que cursan con dilatación colónica (dilataciones de origen obs-tructivo y pseudo-obstructivo). Esta toxicidad se traduce en un conjunto de síntomas sistémicos y repercusión analítica que, junto con la demostración radiológica de dilatación a nivel colónico, proporcionarán el diagnóstico clínico del me-gacolon tóxico (fig. 2)3.

Manifestaciones clínicasInicialmente, el cuadro se desarrolla como una colitis aguda resistente al tratamiento médico, al menos una semana antes de la aparición de la dilatación del colon. La forma más co-mún de presentación es como diarrea aguda, con un impor-tante número de deposiciones sanguinolentas. En ocasiones, el número de deposiciones disminuye como antesala del de-sarrollo de la dilatación. En la exploración física encontra-mos un paciente con signos de gravedad que puede presentar alteraciones en el nivel de consciencia, taquicardia, fiebre, hipotensión postural, distensión abdominal y dolor en la pal-pación con signos de peritonismo local o generalizado a todo el abdomen. Debe tenerse presente que el empleo frecuente de altas dosis de corticoides o analgésicos pueden enmascarar el cuadro clínico y posibles complicaciones como una perfo-ración intestinal. En ocasiones pueden identificarse factores precipitantes del cuadro que deberán evitarse4 (tabla 2).

Diagnóstico

Una vez establecido el diagnóstico clínico del megacolon tóxico, y tomadas las medidas iniciales de soporte y trata-miento necesarias, de no ser conocido el trastorno de base que ha desencadenado el cuadro, el esfuerzo diagnóstico de-

Megacolon de origen obstructivo Pseudo-obstruccióncolónica aguda

(Síndrome de Ogilvie)

Megacolon tóxico

Historia clínicaExploración física

AnalíticaExploración radiológica

Dilatación aguda colónica

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Aproximación diagnóstica inicial en la dilatación aguda colónica.

TABLA 1Diferentes etiologías del megacolon tóxico

Inflamatoria

Enfermedad de Crohn

Colitis ulcerosa

Infecciosa

Bacterias

Clostridium difficile: colitis pseudomembranosa

Salmonella

Shigella

Campilobacter

Yersinia

Parásitos

Entamoeba histolítica

Criptosporidium

Virus

Citomegalovirus

Isquémica

Otras

Colitis pseudomembranosa secundaria a metotrexate

Sarcoma de Kaposi

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VII)

cuadro clínico del paciente, por lo que se recomienda su rea-lización sin preparación previa del colon y no más allá del colon sigmoideo6.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

✔1. Vanek VW, Al-Salti M. Acute pseudo-obstruction of the colon (Ogilvie’s syndrome). An analysis of 400 cases. Dis Colon Rectum. 1986;29:203.

✔2. Jalan KN, Sircus W, Card WI, Falconer CW, Bruce CB, Crean GP, et al. An experience of ulcerative colitis. Toxic dilation in 55 cases. Gastroen-Toxic dilation in 55 cases. Gastroen-terology. 1969;57:68.

✔3. Sheth SG, LaMont JT. Toxic megacolon. Lancet. 1998; 351(9101):509.

✔4. • Mínguez-Pérez M, Benagues A, Mora F. Colitis fulminante y me-gacolon tóxico. En: Gassull MA, Gomollón F, Obrador A, Hinojosa J, editores. Enfermedad inflamatoria intestinal. 3ª ed. Majadahonda (Madrid): Ergón Ediciones SL; 2007. p. 290.

✔5. Arienti V, Campieri M, Boriani L. Management of severe ulcerative coli-Arienti V, Campieri M, Boriani L. Management of severe ulcerative coli-tis with the help of high resolution ultrasonography. Am J Gastroenterol. 1996;91:2163.

✔6. Alemayehu G, J�rnerot G. Colonoscopy during an attack of severe ul-Alemayehu G, J�rnerot G. Colonoscopy during an attack of severe ul-cerative colitis is a safe procedure and of great value in clinical decision making. Am J Gastroenterol. 1991;86:187.

El diagnóstico inicial nos lo da el estudio radiológico que muestra la dilatación del colon, siendo posteriormente útiles pruebas de imagen como la tomografía computadorizada (TC) o la ecografía abdominal para: a) descartar causas me-cánicas de obstrucción y dilatación; b) el seguimiento del paciente y c) descartar complicaciones como perforación co-lónica o compromiso vascular5. Hay que destacar que, a pesar de ser necesario un diámetro de colon por encima de los 6 cm para hablar de megacolon, el tratamiento y la conducta a seguir en estos pacientes lo marcará preferentemente la clínica frente a las pruebas de imagen.

La endoscopia en estos pacientes puede ser importante en el diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal des-conocida, en la toma de biopsias para el estudio de una posi-ble infección por citomegalovirus (CMV) o en la visualiza-ción de las lesiones típicas de la colitis pseudomembranosa. Sin embargo, no está exenta de riesgos y puede agravar el

TABLA 2Factores predisponentes del megacolon tóxico

Anticolinérgicos

Antidiarreicos

Coinfección por citomegalovirus o C. difficile (en enfermedad inflamatoria intestinal)

Opiáceos

Hipopotasemia

Endoscopia

Enema opaco

Evidencia radiológica de dilatación colónica

Al menos 3 de los siguientes criterios:

Fiebre > 38 °CFrecuencia cardiaca

> 120 lat/minLeucocitosis neutrofílica

> 10.500/microlAnemia

Al menos uno de los siguientes criterios:

DeshidrataciónAlteración del nivel

de conscienciaAnomalías electrolíticas

Hipotensión

Megacolon tóxico

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Diagnóstico clínico del megacolon tóxico.

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