PROTOCOLO MANEJO DE SEPSIS

DEFINICIONES

Fiebre: Cualquier temperatura > 37.80C Febrícula : Temperatura entre 37 y 37.70C Bacteremia : Presencia de bacterias viables en el torrente sanguíneo, confirmado por

cultivo: puede ser transitoria. Infección : Presencia de microorganismos en un lugar normalmente estéril, en el que

usualmente, pero no necesariamente, se produce una respuesta inflamatoria por parte del huésped

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica: Nombre dado al patrón clínico de inflamación aguda. Puede ser inducido por infección, quemaduras, pancreatitis, hemorragia severa, shock cardiogénico, injuria de reperfusión isquémica. Se caracteriza por 2 o más de los siguientes:a. Temperatura > 38ºC ó < 36ºCb. Frecuencia cardiaca > 90 / minutoc. Frecuencia respiratoria > 20 / minuto ó

PaCO2 < 32 mmHgd. Leucocitos > 12,000 /mm3,

< 4,000 /mm3 ó > 10% neutrófilos inmaduros (abastonados)

Sepsis : Activación del sistema de inflamación es inducida por infección por bacterias, hongos, virus o parásitos. Se caracteriza por:a. Foco definido de infecciónb. Manifestaciones del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

(SRIS). Sepsis Severa : Cuando se asocia cuadro de disfunción orgánica o estado de hipoperfusión o

hipotensión arterial. La hipoperfusión se caracteriza por: alteración del estado del sensorio, oliguria, acidosis láctica.

Shock Séptico : Hipotensión arterial secundaria a sepsis pese a un adecuado reemplazo de fluidos y asociada a hipoperfusión tisular (presión arterial sistólica < 90 mmHg o una disminución mayor o igual de 40 mmHg del basal). Pueden estar los pacientes con la presión arterial normal por soporte inotrópico o con vasopresores en el momento en que son detectadas las anomalías en la perfusión tisular.

Shock Séptico Refractario: Shock que dura más de una hora y que no responde a la adecuada administración de fluidos o a la intervención farmacológica.

Disfunción Órganos: Alteración de órganos o sistemas, clínica o analítica, que no requiere terapia de soporte o reemplazo; pero sí monitoreo estricto.

Falla Orgánica : Alteración severa de la función de órganos o sistemas que requiere reemplazo específico, para mantener la homeostasis y la vida.

Síndrome de Disfunción y Falla Orgánica Multisistémica: Alteración de la función de dos o más órganos o sistemas en un paciente agudamente enfermo, en una forma tal que la homeostasis no puede ser mantenida sin una intervención terapéutica.

FORMULAS IMPORTANTES

CaO2 = SatO2.Hb.1,34 ml + PaO2.O,OO3 = 20 cc/dl

CvO2 = SvtO2.Hb.1,34 ml + PvO2.O,OO3 = 15 cc/dl

VO2 = (CaO2 – CvO2) IC. 10 = 115 a 180 ml/min/m2

DO2 = CaO2. IC .10 = 450 a 600 ml/min/m2

Extracción de oxigeno = CaO2 – CvO2 = 25% a 30%CaO2

FISIOPATOLOGIA

La frecuente asociación de MODS, SIRS, ARDS y otros procesos inflamatorios sugieren que hay una causa común al proceso fisiopatológico que son característicos en (SIRS + INFECCION) Sepsis.

Se sabe de mediadores inflamatorios que intervienen en la respuesta inflamatoria como factor de necrosis tumoral, interleuquina 1, interferón gamma, y el oxido nítrico.Disfunción celular en sepsis es el pronóstico final de un proceso de múltiples estímulos con mecanismos que incluyen isquemia celular, disrupción del metabolismo celular por los efectos de mediadores inflamatorios y radicales libres, activación de cascadas y proteínas de fase aguda que puede llevar a muerte celular por apoptosis. En la fase temprana del shock mecanismos compensatorios son activados en busca de restaurar la función y flujo de cada órgano, cuando estos mecanismos compensatorios comienzan a fallar daño en la membrana celular y reducción en la disponibilidad de energía ocurre resultando en muerte celular. Una vez alcanzado este estado el shock puede llegar a ser irreversible.(8-13)

Recientes trabajos han clarificado el mecanismo por el cual se produce la Vasodilatación Vascular Periférica, siendo tres los mecanismos postulados:-Activación de los canales ATP-sensibles a potasio-Incremento en la síntesis de Oxido Nítrico-Deficiencia de Vasopresina.(16-18)

NEJM 2001

INTRODUCCION AL TRATAMIENTO

El shock séptico se caracteriza por tener un GC normal o bajo con una Presión cuña baja y con una resistencia vascular sistémica disminuida, que ante la reposición de líquidos el GC se incrementa hasta obtenerse un estado conocido como hiperdinámico con bajas resistencias.(8)

Es por esto, que el tratamiento se orientará a mejorar la resistencia vascular, por ende el medicamento de elección es la noradrenalina por tener una acción alfa preponderantemente, sin embargo no es una droga que está al alcance en nuestro medio, algo sencillamente increíble. El medicamento a seguir en consideración es la dopamina en dosis que se referirá en manejo, de no conseguirse las metas terapéuticas, se sigue con adrenalina. El siguiente medicamento es la dobutamina que se caracteriza por ser básicamente inotrópico y que se le adiciona en la terapéutica cuando hay falla ventricular izquierda o cuando se quiere mejorar la entrega de oxígeno, tal como lo propugnan literatura reciente.Sin embargo, es bueno referir un nuevo medicamento que cumple las características de la Dobutamina con menos efectos adversos, este es el Levosimendan que es un inodilatador, sin embargo todavía no tiene indicación reconocida en shock séptico asociado a falla ventricular izquierda.

De acuerdo a las formulas importantes dadas el manejo no solo requiere mejorar la presión arterial con una PAM > 65 y por lo tanto el GC, si no también el de conseguir una oxigenación adecuada medido a través de una SatO2 >95, asi como tener un transportador eficiente y esto se consigue con una Hb mayor de 8 en pacientes jóvenes y de 10 en ancianos.(7-8)

NIVEL DE ATENCIÓN

Hospital Nivel III y IVServicio de Terapia o Cuidados Intensivos

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

CRITERIOS DE DISFUNCIÓN O FALLA ORGÁNICA (DEITCH E. A. 1993)(10)

ÓRGANO O SISTEMA

DISFUNCIÓN FALLA ORGÁNICA

PULMONARHipoxia que requiera ventilación necesaria al menos por 2 a 5 días

SDRA progresivo, necesitándose PEEP > 10 cc H2O o FiO2 >50 %

HEPÁTICO

Bilirrubina > 3 mg/dl o cifras de transaminasas superiores al doble del valor normal

Ictericia clínica franca

RENAL Diuresis < 500 ml / día, o creatinina > 3mg/ dl

Necesidad de procedimiento dialítico

INTESTINAL Íleo con intolerancia a la alimentación oral > 5 días

Úlceras de estrés que requieren transfusión.Colecistitis aguda acalculosa

HEMATOLÓGICOTP o TTP > 25 % del basal, oPlaquetas < 80,000/ mm3 C.I.D.

S.N.C. Alteración mental Coma progresivo

CARDIOVASCULAR Disminución de fracción de eyección: aumento de la permeabilidad capilar.

Respuesta hipodinámica, pese a soporte inotrópico.

CRITERIOS PARA DEFINIR FALLA MULTISISTÉMICA (KNAUSS) (1-11-12)

Sepsis

a. Severa Criterios de sepsis Disfunción de un sistema orgánico Shock séptico Injuria pulmonar o ARDS Coagulopatía de consumo (CID) Insuficiencia renal aguda, etc

b. IrreversibleSepsis severa sin respuesta a tratamiento antibiótico y sin posibilidades de una intervención quirúrgica

Falla Cardiovascular

a. Severa IC < 2.0 l/min/m2 ó Fibrilación ventricular reversible ó Asistolia

b. Irreversible Shock cardiogénico ó Fibrilación ventricular ó Asístole que no responden a tratamiento

Falla Respiratoria

a. Severa(ARDS) todo lo siguiente

PaO2 / FiO2 < 150 Puntaje Murray > 2.5 PCPW < 18 mmHg Infiltrados alveolares difusos bilaterales Ninguna otra causa que lo explique como:

Neumonía que compromete > 1 lóbulo Fístula broncopleural Embolismo pulmonar

b. IrreversibleImposibilidad de mantener una oxigenación ó ventilación adecuadas

PaO2 < 40 mmHg con FiO2 = 1.0 > 2h Acidosis respiratoria con pH < 7.1 Uso al máximo del ventilador mecánico

Falla del Sistema Nervioso Central

a. Severa Escala de Coma de Glasgow < 8 por más de 3 días

b. Irreversible Estudio de FSC con ausencia de flujo ú Otros criterios de muerte cerebral: Escala Pittsburg

Falla del Sistema Hematológico

a. SeveraEvidencia de sangrado micro vascular y uno de lo siguiente:

Fibrinógeno < 100 mg/dl TP y TTP > 1.5 veces el control Plaquetas < 60,000/ul

b. Irreversible Sangrado micro vascular no corregible con cirugía e Hipotensión no reversible con productos sanguíneos

Hemorragia

a. Severa Shock con PAS < 80 mmHg por más de 2h ó PA mantenida con

vasopresores Necesidad de transfusiones sanguíneas Exclusión otras causas de hipotensión

b. IrreversibleSangrado quirúrgico incontrolable ocasionado por un defecto no micro vascular

Falla Hepática

a. Severa todo lo siguiente Bilirrubina > 5 mg/dl Albúmina < 2.2 gr/dl TP y TTP > 1.5 veces el control

b. IrreversibleCriterios de severa con encefalopatía hepática y/o s. Hepatorrenal sin respuesta a tratamiento

Falla Renal

a. Severa Severa: creatinina > 5 mg/dl

b. irreversible: falla renal con Acidosis severa Hiperkalemia y/o Hipocalcemia causando paro cardiaco irreversible

Falla Gastrointestinal

a. Severa: uno de los siguientes

Intestino necrótico o perforado resecable Pancreatitis causando shock: PAS < 80 por más de 2h Shock requiriendo vasopresores

b. Irreversible: uno de lo siguiente Intestino necrótico o perforado irresecable Pancreatitis con shock irreversible

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECCIÓN EN PACIENTES CRÍTICOS (CDC – 1998)

Criterio de Neumonía

Cultivo cuantitativo de aspirados traqueal > 105 UFC/ml (diferencia colonización de infección)

Muestra distal protegida por broncofibroscopía o lavado broncoalveolar (BAL) con presencia de mas de 2% de células conteniendo bacterias en la coloración Gram

Presencia de pus en la porción distal del árbol bronquial con broncofibroscopía

Criterio de Infección Urinaria

Cultivo cuantitativo con > 105 UFC/ml

Criterios de Sospecha de Infección Relacionada a Catéter

Bacteremia o fungemia en pacientes con bajo riesgo de sepsis, inmunocompetente y sin enfermedad subyacente

Otra fuente de infección no identificable Equipo intravascular colocado en el momento de inicio de la fiebre Presencia de purulencia o inflamación en el sitio de inserción o a lo largo del túnel Inicio súbito asociado a shock fulminante Múltiples cultivos de sangre conteniendo organismos que generalmente son

considerados contaminantes, como Estafilococo (especialmente coagulasa negativo), Corynebacterium jeikeium, Bacillus sp., Cándida, o Malassezia sp. Reportados en múltiples cultivos de sangre.

Definición de Diarrea

2 o más deposiciones por día que rellenan el contenedor en el que están colocados.

Criterios de Sospecha de Infección por Clostridium difficile

Fiebre y diarrea (pacientes post operados desarrollan cuadro de íleo y megacolon tóxico

Exposición a agentes inductores (cefalosporinas, ampicilina, clindamicina) SRIS no explicada (reacción leucemoide) Colitis pseudomembranosa por endoscopía Evidencia de colitis demostrada por TAC, endoscopía o examen de leucocitos en

heces positivo

MANEJO

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

- Tratamiento médico y quirúrgico del foco de infección.- Soporte del órgano disfuncionante.

PROCEDIMIENTOS AUXILIARES

Estudio Inicial

a. Laboratorio básico Hemoglobina Hemograma Plaquetas, perfil de coagulación Bioquímica completa: glucosa, creatinina, úrea, lactato Examen de orina Gases en sangre arterial

b. Electrocardiogramac. Radiografía de tóraxd. Cultivos

De sangre (por 2 inmediato y otros 2 dentro de las primeras 24 horas) De órganos potencialmente causantes (orina, secreciones)

Identificación del Sitio de Infección

Dirigir los estudios diagnósticos al sitio probable de infección, especialmente en casos de duda; búsqueda de foco oculto:

Radiografía de abdomen simple Evaluación ginecológica (ecografía) Ecografía y/o TAC en tórax y abdomen Otros: gammagrafía, ecocardiografía, resonancia magnética nuclear, lavado

peritoneal, laparotomía exploratoria.

Determinación de Infección como Causa de SRIS

Punción de zonas con pus Coloración Gram de líquidos o secreciones normalmente estériles

MEDIDAS GENERALES

Estabilización Inmediata (Resucitación)

A = Vía AéreaIntubación

B = RespiraciónVentilación mecánica

C = CirculaciónVías endovenosas; fluidos, inotrópicos y vasopresores

Iniciar Monitoreo No Invasivo

Electrocardiográfico : ritmo y frecuencia cardiaca Presión arterial Oximetría de pulso Balance hídrico Estado de conciencia

Examen Físico Completo

Descartar Otras Causas de Hipotensión e Hipoperfusión

Monitoreo Invasivo para Pacientes en Shock

Cateterismo venoso central Cateterismo arterial Cateterismo de arteria pulmonar (Swan-Ganz), sí shock refractario a resucitación

inicial con fluidos y Dopamina o paciente con antecedente de enfermedad cardiaca Diuresis horaria Tonometría intragástrica (evalúa flujo sanguíneo esplácnico

TERAPIA ESPECÍFICA

Antibioticoterapia Empírica

En pacientes con sepsis severa o en shock:Principios: Se inicia inmediatamente después de tomar de cultivos Se deben usar antibióticos de amplio espectro en asociación La asociación de fármacos debe buscar potenciación y/o sinergia Se deben usar antibióticos bactericidas Se debe cubrir la flora microbiana típica del servicio, según patrones de resistencia La vía de elección en todos los casos es la endovenosa La duración usual del tratamiento es de 7 a 21 días; varía según la respuesta clínica

y del patógeno responsable El pasaje al tratamiento oral se realiza cuando el paciente se encuentre estable,

luego de por lo menos 3 días sin fiebre y no existan contraindicaciones de esta vía. Una vez iniciada la terapia empírica, debe ser reevaluada de acuerdo a la respuesta

clínica y a los resultados de microbiología. Los pacientes que no responden a tratamiento inicial luego de 3 días de terapia

empírica, debe replantease el esquema antibiótico.

Situaciones Específicas

Elección de la cobertura antibiótica, basado en el foco primario

1. Intraabdominal: Vía biliar: PAP, PIB, C3 o C4 Hígado: MTZ o CLD o CAF + AMG o AZT o FQ o C3 o C4 o PIB Colon, íleon: igual al anterior Pelvis, ginecológico: igual al anterior Sospecha de enterococo: AMP + MTZ o AMG Sospecha de organismo no resistente: PIB + AMG Sospecha de organismo resistente múltiple: CP o PIB + AMG

2. Génito urinario: Tracto urinario: PIB o C3 o C4 o PAP o AMG Instrumentación urológica: PIB o FQ o AMG o AZT

3. Intravascular: Catéter endovenoso: C4 o GP + AMG o AZT o FQ Dispositivos endovenosos: CLD

4. Pulmonar Neumonía extrahospitalaria : C2 o C3 Neumonía extrahospitalaria aspirativa : PIB o PNC o CLD o MTZ o CAF Neumonía extrahospitalaria en inmunocomprometido: C2 o C3 o PIB + FQ +

macrólido Neumonía intrahospitalaria : C3 o C4 + AMG o FQ Neumonía adquirida en UCI, asociada a intubación de vía aérea: C4 o PAP +

AMG + GP Neumonía intrahospitalaria aspirativa : C + MTZ o CLD

5. Tejidos blandos Celulitis o absceso cutáneo: C1 o PIB Fasciitis necrotizante: PIB + AMG + CLD o CP

Elección de la cobertura antibiótica, basado en el patógeno probable:1. Sospecha de sepsis por Pseudomona aeruginosa:

Cualquier foco: C-AP o PAP + AMG o FQ Alternativa empírica en UCI: CP + AMG-AP

2. Sospecha de sepsis por Anaerobios: MTZ o CLD Plantear cámara hiperbárica en infección severa (ver indicaciones)

3. Sospecha de sepsis por Stafilococo aureus o Stafilococo coagulasa negativo: GP

De confirmarse el Stafilococo aureus, debe recibir tratamiento de por lo menos 14 días; si la respuesta clínica es rápida el esquema se debe completar por vía oral

4. Neumonía con sospecha de Pneumocystis carinii: Deben recibir tratamiento por 14 a 21 días; siendo la vía de administración la

endovenosa durante la primera semana En casos severos asociados a insuficiencia respiratoria, se adiciona esteroides

sistémicos endovenoso5. Sospecha de neumonía por Legionella (epidemias):

Eritromicina a altas dosis FQ

6. Sospecha de sepsis por hongos (Principio de Luria): Anfotericina B (de elección) Fluoconazol (sólo sí se confirma sensibilidad del patógeno, sin compromiso

orgánico)7. Sepsis en paciente neutropénico o inmunocomprometido en UCI:

C3 o C4 + AMG + GP Deben recibir cobertura antibiótica por 14 días Si persiste febril después de 7 días, teniendo resultado de cultivos y habiendo

rotado a fármacos sensibles, se sugiere iniciar Anfotericina B endovenosa

Indicación Quirúrgica

En evidencia de: Abscesos (alternativa = drenaje percutáneo) Tejidos isquémicos Vísceras huecas obstruidas Vísceras perforadas Cuerpos extraños infectados (prótesis)

TERAPIA COADYUVANTE

OXÍGENO

Indicación Siempre en sepsisMeta Mantener saturación de oxihemoglobina > 95%.

TERAPIA TRANSFUSIONAL

Glóbulos Rojos

Indicaciones Sepsis severa con nivel hemoglobina < 8 g/dl Sangrado activo masivo (cada 5 unidades de cristalodes/1 unidad de P.G.) Isquemia miocárdica aguda (por el bajo umbral para tolerar anemia)Metas Mantener concentración de hemoglobina > 8 g/dlJustificación: Optimizar transportador de oxígenoComplicaciones: Aumento de la viscosidad sanguínea (disminución de la deformabilidad del G.R.) Reducción del nivel de 2-3 difosfoglicerato (impide aporte y flujo de O2 en

microvasculatura) Depresión del estado inmune

RESUCITACIÓN HEMODINÁMICA(7)

Metas Mejorar la perfusión de órganos y los índices de oxigenación tisular Llevar a presión arterial media > 60 a 65 mmHg Mantener el índice cardiaco normal alto

Revertir la acidosis láctica Mantener gasto urinario > 0.75 ml/k/hora Llevar el pH intragástrico > 7.35

Fluidoterapia(14)

Metas Llevar a POAP 15 a 18 mmHg

Cristaloides (Solución salina o Lactato Ringer)

De elección por costos

Coloides (Albúmina, Hetastarch, Dextran)

Indicación: Hipoalbuminemia < 2.0 gr/dl Difícil acceso por severa hipotensión

Plasma Fresco Congelado

Indicación Reemplazo de volumen en evidencia de coagulopatía y sangrado asociado Evitar su uso en SDRA Monitoreo estricto de ruidos pulmonares, pulso venoso yugular, nuevo S3, deterioro

de oxigenación.

Inotrópicos (protocolo)(2-3-6-7-17)

(Dopamina, Dobutamina)Metas Mejorar el índice cardiaco cuando ha fallado la resucitación con volumen a pesar de

adecuada precarga ventricular izquierda

Vasopresores

(Adrenalina, Noradrenalina, Fenilefrina)Indicación: Usar sólo cuando el flujo sanguíneo a los órganos nobles ha sido incrementado

(volumen) Paciente ingresa con presión arterial media muy baja Persistente presión arterial media baja (< 60-65 mmHg) luego de compensar la

precarga ventricular izquierda (POAP> 15 mmHg)Metas: Restaurar adecuada circulaciónMecanismo de acción: Efecto inotrópico Aumento del flujo sanguíneo coronario (incremento de presión aórtica diastólica)

VENTILACIÓN MECÁNICA

En injuria pulmonar aguda o SDRA(4)

CORRECCIÓN DE FACTORES DE COAGULACIÓN

Vitamina K

Indicaciones: Pacientes con alteración del tiempo de protrombina, especialmente si son mal

nutridos, ancianos, alcohólicos.

Plaquetas

Indicación: Recuento < 20,000 / mm3

Hemorragia asociada a trombocitopenia Si se planea procedimiento invasivo con < 50,000 / mm3

Plasma Fresco Congelado

Indicación: CID asociado a depleción de factores de coagulación

Ácido Epsilon Aminocaproico

Indicación: Se reserva para casos de CID que no responden a reposición de otros factores Se administra asociado a heparina a dosis baja

CORTICOIDES(5)

Se administra Dexametasona empíricamente (no interfiere los resultados de estudios)Indicación Cuando se presenta o sospecha insuficiencia suprarrenal

BICARBONATO DE SODIO

Uso en infusión continua para evitar caída súbita del pH intracelular.Indicación Uso empírico con pH < 7.2 a 7.25 que no responda a medidas de incremento de

aporte de oxígeno

PROFILAXIS DE ÚLCERAS DE ESTRÉS

Se usa bloqueadores H2 o SucralfatoIndicación: Sepsis severa (shock) Ventilación mecánica

PROTECCIÓN Y SOPORTE RENAL

Prevención Elegir y corregir drogas para prevenir toxicidad o injuria renal Administración de fluidos corregidos según el balance hídrico; se debe limitar y evitar

la sobrecarga de fluidos, especialmente en pacientes con disfunción renal y oligúricos. El uso de Dopamina a dosis renal no esta indicado (no mejora el flujo sanguíneo

renal, no obvia la necesidad de diálisis, no mejora la sobrevida)

Insuficiencia Renal Aguda

Manejo Resucitación agresiva (con monitoreo invasivo) Terapia de reemplazo renal intensivo temprano

Hemodiálisis intermitente Terapia de reemplazo renal continuo (control más exacto del volumen y menos

inestabilidad hemodinámica)

NUTRICIÓN

Indicación Se debe indicar de manera temprana; una vez que se haya estabilizado

hemodinámicamente, aún con uso de inotrópicos. En caso de retención gástrica se indicará una sonda enteral, colocada por

fluoroscopía, insuflación gástrica o usando un magneto En caso de intolerancia intestinal, se indicará soporte parenteral nutricional.

FÁRMACOS

Drogas Adrenérgicas Especificas Usadas en el Manejo de la Sepsis(2-3-6-7-17)

Dopamina

Efecto Aumenta POAP por disminución de capacitancia venosa

Mejora contractilidad de ventrículo derecho Aumenta aporte de oxígeno, pero no mejora oxigenación tisular Reduce Phi por disminución flujo sanguíneo mucoso Dosis dependiente

Dosis: < 5 ug/k/min : estimula receptores dopaminérgicos en riñón, mesenterio,

coronario (vasodilatación). Aumenta la tasa de filtración glomerular, flujo sanguíneo renal y excreción de sodio.

5 a 10 ug/k/min : efecto b-adrenérgico. Incrementa contractilidad miocárdica y frecuencia cardiaca

> 10 ug/k/min : efecto a-adrenérgico. Efecto vasoconstrictor arterial

Norepinefrina

Efecto a-adrenérgico potente y menos b-adrenérgico Aumenta presión arterial con poco cambio en FC o del IC. No altera la POAP. No altera la función orgánicaDosis 0.3 a 1.5 ug/k/min

Dobutamina

IndicaciónEn sepsis severa: pacientes con adecuado o aumentado presión de llenado y presión arterial con bajo índice cardiaco.No es droga hipertensoraEfecto Incrementa índice cardiaco en 25 a 50% Aumenta la frecuencia cardiaca Disminuye la POAPDosis La dosis oscila entre 3 a 20 ug/kg/min, es básicamente inotrópico por su efecto B1,

pero vasodilatador por su efecto B2, idealmente es utilizado en pacientes que tenga asociado una cardiopatía coronaria con falla ventricular izquierda o se requiera mejorar la entrega de oxigeno.

Fenilefrina

IndicaciónAumenta la presión arterial en pacientes con taquiarritmia que limiten el uso de otros vasopresores con efecto inotrópicoEfecto Agonista a1-adrenérgico. Eleva PA sin cambios en FC. Puede disminuir índice cardiaco.Dosis 0.5 a 8 ug/k/min

Epinefrina

IndicaciónPacientes con PA baja a pesar de adecuada expansión de volumen y uso de otros agentes vasopresoresUso limitado a falla de otras medidas, debido a su efecto sobre flujo esplácnico y propensión a incrementar concentración de lactatoAcción Aumenta PA media por incremento del volumen de eyección Aumenta el aporte y consumo de oxígeno Disminuye el flujo sanguíneo esplácnico

Dosis La dosis usual oscila entre 5 ug y 15 ug/min, usualmente se le utiliza cuando se ha

llegado ha 20 ug/kg/min de dopamina. Impredecible

FORMULA PRACTICA

Ugtas = (ugr/kg) . 0.06 Concentración

EJEMPLO 2 amp de dopamina en 100cc de mezcla total con CLNA 0.9% equivale a 400mg/100cc igual a 4 de concentración.

ESTA FORMULA PERMITE CALCULAR RAPIDAMENTE VELOCIDAD DE INFUSIÓN ASI COMO SABER

DOSIS ADMINISTRADA EN FUNCIÓN DE VELOCIDAD DE INFUSIÓN Y CONCENTRACIÓN

ANEXOS

ANEXO 1: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE SEPSIS

Hipertermia:

Drogas y toxinas (cocaína, salicilatos) Tormenta tiroidea Síndrome neuroléptico maligno Injuria hipotalámica (trauma, ictus) Injuria de calor ambiental

DOMS

Pancreatitis aguda Trauma múltiple Vasculitis sistémica Golpe de calor Drogas y toxinas

Causas no infecciosas de hipotensión y acidosis

Isquemia miocárdica aguda Taponamiento pericárdico Embolismo pulmonar masivo Perdida aguda de sangre Deshidratación severa Envenenamiento o sobredosis Insuficiencia suprarrenal Anafilaxia Cetoacidosis diabética

ANEXO 2: FLUIDOTERAPIA (14)

Déficit de fluidos existe en Shock séptico y es usual que durante la resucitación inicial se requiera hasta 10 litros de cristaloides y 4 litros de coloides.

Con Línea venosa central

Reto de Fluidos CLNA 0,9%

PVC Volumen< 8 200 cc en 10 minutos 8 a 14 100 cc en 10 minutos> 14 50 cc en 10 minutos

La respuesta del corazón debe ser controlada con la modificación de la PVC PVC < 2 continuar los retosPVC entre 3 y 5 observarPVC mayor de 5 iniciar drogas

Con Cateter Swan-Ganz

Reto de Fluidos

PCWP Volumen< 12 200 cc en 10 minutos12 a 16 100 cc en 10 minutos> 16 50 cc en 10 minutos

La respuesta debe ser controlada con la modificación de la PCWP PCWP < 3 continuar los retosPCWP entre 3 y 7 observarPCWP mayor de 7 iniciar drogas

Hay que tener en cuenta que el uso de cateter Swan-Ganz y el monitoreo hemodinámico nos permite tener una idea real de lo que el paciente requiere bien mejorando volemia, bien mejorando gasto cardiaco, bien mejorando resistencia vascular, pero de acuerdo a nuestra realidad generalmente el manejo es con catéter venoso central a pesar de sus limitaciones por ser su medida no fidedigna .Sin embargo su validez esta en la tendencia que va mostrar según la cantidad de líquidos que administramos. Ejemplo: puede estar la PVC en 20 y la cuña en 14.Con PVC probablemente descartaríamos seguir dando fluidos, con cuña todavía tenemos techo para más retos.

ANEXO 3 ABREVIATURAS USADAS EN ANTIBIOTICOTERAPIA

PAP Penicilina antipseudomonaPIB BencilpenicilinasC CefalosporinasAMP AmpicilinaAMG AminoglicosidosAZT AzitromicinaGP GlicopeptidosC-AP Cefalosporinas antipseudomonaCAF CloramfenicolCLD ClindamicinaCP CiprofloxacinoFQ FluoroquinolonasAMG-AP Aminoglicosidos antipseudomonasMTZ Metronidazol

NOTA FINAL: En estos momentos se están produciendo profundos cambios en muchos aspectos de la medicina actual, las definiciones y consensos de hoy son bibliografía de mañana. Lo expuesto aquí es parte de una revisión susceptible de ser modificable, por lo que solo representa una guía.

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- Jean Louis Vincent..Hemodynamic support in septic shock Intens Care Med 2001;27: 80-92.

FLUXOGRAMA DE SEPSIS

SIRS + FOCO INFECCIOSO

SEPSIS

CON HIPOTENSION

FLUIDO TERAPIA

HIPOTENSION( - )

HIPOTENSION( - )

SIN HIPOTENSION

- PROCED. AUX. (Pancultivo)

- TERAPIA ESPECIFICA- SOPORTE DE ORGANOS- TERAPIA

COADYUVANTE

SWAN GANZ

HIPOTENSION(+ )

HIPOTENSION(+ )

INICIO DE DROGASINOTROPICOS,VASOPRE-SORES