PROGRAMA DE ATENCIÓN AL PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO

ARAGÓN

Mabel Cano del Pozo Dirección General de Asistencia Sanitaria

• Envejecimiento de la población (en 2025 los mayores de 65 años supondrán el

25% de la población).

• Aumento de prevalencia de enfermedades crónicas

• Aumento de multimorbilidad, presente en todos los grupos de edad (> 65 años*)

• La prevalencia de pluripatología se puede estimar en un 1,38 % de la población

general o un 5% en mayores de 65 años de edad.

• En Atención Primaria hasta el 40 % de los pacientes pluripatológicos presentan tres o más enfermedades crónicas, el 94% está polimedicado, el 34% presenta un Índice de Barthel menor de 60, y el 37% tiene deterioro cognitivo.

Justificación

• Incremento de consumo de recursos: aumento de visitas a urgencias, aumento de ingresos, inadecuación de los ingresos, estancias prolongadas, polimedicación…

• Problemas de continuidad asistencial que conducen a un seguimiento inadecuado de estos pacientes, situaciones de desestabilización de su proceso clínico, utilización ineficiente de los recursos asistenciales y pérdida en su calidad de vida

INEFICIENCIA del tratamiento INDIVIDUALIZADO por enfermedad, en el paciente con MULTIMORBILIDAD

Justificación

• Equipos específicos de geriatría • Integración Atención Primaria y

Hospital • Integración Servicios Sanitarios y

Sociales • Hospital a Domicilio • Gestores de Casos • Equipos específicos en Atención • Primaria • Telemedicina

No han demostrado Menos Ingresos hospital Reducción de costes Mejores resultados en salud

Itziar Lanzeta Cost-utility analysis of an integrated care model for multimorbid patients based on a clinical trial. Gac Sanit. 2016;30(5):352–358 Cost-Effectiveness of a Chronic Care Model for Frail Older Adults in Primary Care: Economic Evaluation Alongside a Stepped-Wedge Cluster-Randomized Trial. J Am Soc Geriatr 63 : 2494 - 2504 , 2015 María González-Ortega . Randomized trial to reduce emergency visits or hospital admissions using telephone coaching to complex patients. Fam Pract (2017) 34 (2): 219-226. Health and social care integration. Department of Health, Department for Communities and Local Government and NHS England. HC 1011 SESSION 2016-17 8 FEBRUARY 2017 Models of Care for High-Need, High-Cost Patients: An Evidence Synthesis http://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2015/oct/care-high-need-high-cost-patients Verhaegh KJ, MacNeil-Vroomen JL, Eslami S, Geerlings SE, de Rooij SE, Buurman BM. Transitional care interventions prevent hospital readmissions for adults with chronic illnesses. Health Affairs. 2014;33(9):1531-9. Van Loenen T, Van den Berg MJ, Westert GP, Faber MJ. Organizational aspects of primary care related to avoidable hospitalization: a systematic review. Fam Pract. 2014;31:502-16. Emma Wallace Reducing emergency admissions through community based interventions. BMJ 2016;352:h6817

Justificación Organización de los servicios sanitarios

RECOMENDACIONES • Continuidad de la asistencia • Seleccionar a los pacientes con más necesidades • Responsabilizar y capacitar a los médicos y enfermeras de Atención

Primaria • Integración de la historia clínica • Decisiones compartidas • Involucrar al cuidador • Atención integral en los equipos (física, mental, social) • Apoyar a los líderes clínicos

Designing a High-Performing Health Care System for Patients with Complex Needs Ten Recommendations for Policymakers The Commonwealth Fund International Experts Working Group on Patients with Complex Needs January 2017 Models of Care for High-Need, High-Cost Patients: An Evidence Synthesis http://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2015/oct/care-high-need-high-cost-patients Emma Wallace Managing patients with multimorbidity in primary care BMJ 2015; 350: H176 Verhaegh KJ, MacNeil-Vroomen JL, Eslami S, Geerlings SE, de Rooij SE, Buurman BM. Transitional care interventions prevent hospital readmissions for adults with chronic illnesses. Health Affairs. 2014;33(9):1531-9. Van Loenen T, Van den Berg MJ, Westert GP, Faber MJ. Organizational aspects of primary care related to avoidable hospitalization: a systematic review. Fam Pract. 2014;31:502-16. Developing a Complex Care Case Management Service within Primary Care. Slough CCG. 2016 https://www.england.nhs.uk/rightcare/wp-content/uploads/sites/40/2016/09/Casebook_Slough-CCG_Complex-Case-Management2016.pdf Kurt Stange& Robert L Ferrer. The paradox of primary care. Annals of Family Medicine.2009

Justificación

El programa está actuando en 25 áreas piloto que se han ofrecido para probar diferentes maneras de coordinar y de integrar servicios con el fin de promover la atención centrada en el paciente, para lo que cuentan con un único objetivo operativo: Elaborar, por parte de todos los actores, planes individualizados que se adapten a las necesidades particulares y a las maneras de ser y de vivir de cada persona.

Qué piensan los pacientes

• Objetivo estratégico de la Dirección General de Asistencia Sanitaria, como desarrollo de la Estrategia de abordaje a la cronicidad del SNS.

• Creación de un grupo de trabajo autonómico multidisciplinar en el mes de enero de 2016.

• Participación de médicos de familia, internistas, geriatras, enfermería de atención primaria y de especializada y técnicos de la DGAS y del SALUD.

PROGRAMA DE ATENCIÓN AL PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO. ARAGÓN

Presenta mayor complejidad en su manejo

Necesidades cambiantes (obligan revalorizaciones continuas)

Hacen necesaria utilización ordenada niveles asistenciales y

servicios sanitarios y sociales.

Población diana

GMA: Grupos de Morbilidad Ajustada Se clasifica a los usuarios según la tipología de sus enfermedades:

– aguda, – crónica-única o no – oncológica

La multimorbilidad se recoge en grandes grupos: grupos de morbilidad •Población sana. •Embarazo y/o parto. •Patología aguda. •Enfermedad crónica en un sistema. •Enfermedad crónica en 2 o 3 sistemas. •Enfermedad crónica en 4 o más sistemas. •Neoplasias en el período.

Se dividen en 5 niveles de complejidad. Esta complejidad se obtiene a partir de variables como la mortalidad, el riesgo de ingreso, las visitas en AP, o la prescripción.

Identificación del PCC

Producto final

POBLACION DIANA IMPACTO NUESTRA COMUNIDAD

DISTRIBUCIÓN GMA POBLACIÓN MF

Grupo GMA

C1 C2 C3 C4 C5 Total

00 Sanos 181821 181821

10 Patología aguda 62460 40168 25765 14782 6732 149907

20 Embarazos y partos 4989 4364 2567 1949 857 14726

31 Patología crónica en 1 sistema 51556 80691 58330 48175 24440 263192

32 Patología crónica en 2-3 sistemas 72637 110216 74074 55411 25675 338013

33 Patología crónica en + de 3 sistemas 57815 58157 16690 10460 7322 150444

40 Neoplasia activa 7826 3896 1732 1177 908 15539

Total 439104 297492 179158 131954 65934 1113642

C: Nivel de complejidad (de 1 a 5)

39% 27% 6% 12% 16%

66% 18%

Dimensionamiento

Dimensionamiento: 1%

DISTRIBUCIÓN PCC

Grupo GMAC1 C2 C3 C4 C5 Total

00 Sanos 0 10 Patología aguda 2 2 20 Embarazos y partos 4 4 31 Patología crónica en 1 sistema 9 9 32 Patología crónica en 2-3 sistemas 371 371 33 Patología crónica en + de 3 sistemas 1248 7322 8570 40 Neoplasia activa 95 1177 908 2180 Total 0 0 95 2425 8616 11136C: Nivel de complejidad (de 1 a 5)

11136 pacientes crónicos complejos

77% 1% 22%

>P99

Dimensión: Atención Primaria

Dimensión: Atención Primaria

11,7 PACIENTES/MEDICO FAMILIA

Dimensión: HOSPITALIZACION

11136 PPC (1%)

47% (5212) PACIENTES INGRESAN/ AÑO

Dimensión: HOSPITALIZACION 52

12 P

ACIE

NTE

S

7178 INGRESOS SERVICIOS MEDICOS/AÑO

17288 VISITAS URGENCIAS/AÑO

1,4 INGRESOS/PACIENTE (EM 9,67 DIA)

3,3 VISITAS/PACIENTE

DESTINO PACIENTES: HOSPITALIZACION 52

12 P

ACIE

NTE

S

(7

178

ING

RESO

S)

60,7% (4355 INGRESOS) MEDICINA INTERNA

39,3% (3125 INGRESOS)

(OTROS SERVICIOS MEDICOS)

63% ESTANCIAS (EM 10,2 DIAS)

37% ESTANCIAS (EM 8,02 DIAS)

PRINCIPAL Proporcionar PPC asistencia sanitaria integral, efectiva y segura ajustada a sus necesidades/expectativas de salud manteniendo la mayor autonomía personal e

integración en su entorno/sociedad

Objetivos de cara al paciente

• Identificar/dar respuesta a las necesidades de cuidados de PPC/cuidadores.

• Garantizar una valoración integral del

paciente. • Garantizar accesibilidad y continuidad

asistencial

• Disminuir la variabilidad clínica

• Calidad de vida y autonomía

• Mejorar la seguridad atención (disminuir la iatrogenia )

• Evitar polimedicación

• Disminuir fármacos (eficacia no probada/contraindicado)

• Disminuir la frecuentación en urgencias y las

hospitalizaciones

MEJORAR RESULTADOS SALUD

Metas para el sistema de salud

1. Reordenar la oferta, adaptando la organización de los equipos de atención primaria y de los servicios de medicina interna a las necesidades de este grupo de población.

2. Garantizar la continuidad entre niveles asistenciales, definiendo

canales y circuitos que no interrumpan el Proceso de Atención al PCC.

3. Implicar más a los profesionales y repensar competencias, aumentando las competencias de enfermería.

4. Implicar a los pacientes en la gestión de sus procesos clínicos, incorporando su experiencia en los planes de intervención.

El Proceso de Atención al Paciente Crónico Complejo tendrá como eje la Atención Primaria que garantizará la accesibilidad, continuidad y seguimiento del proceso clínico de estos pacientes.

Será compartida con la Atención Hospitalaria a través de las Unidades de Crónicos Complejos (UCC), cuya labor será la atención

en caso de desestabilización.

De forma conjunta se establecerán canales de relación con los servicios sociales.

Organización del Proceso asistencial

ETAPAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO

P2

P1

ATENCIÓN INTEGRAL A LAS DESCOMPENSACIONES

IDENTIFICACIÓN, CAPTACIÓN Y SEGUIMIENTO

FOLLETO INFORMATIVO NOMBRE MEDICO/ENFERMERA/ FORMA CONTACTO

Debe disponer de: 1)Camas de hospitalización convencional 2)Consulta de alto rendimiento o atención inmediata 3)Puestos de hospitalización de día

UCC. Oferta de servicios

P2. ATENCIÓN INTEGRAL A LAS DESCOMPENSACIONES

1) Consulta de alto rendimiento o atención inmediata: • Destinada a pacientes derivados desde atención primaria: clínicamente inestables,

estudios diagnósticos de rápida resolución. • Puede ser presencial ó virtual (telefónica, videoconferencia, etc.) y forma parte

fundamental de la actividad de esta unidad . 2) Puestos de hospitalización de día:

• Realización de las exploraciones o tratamientos sin necesidad de ingreso hospitalario (administración de tratamientos parenterales, realización de transfusiones y

exploraciones diagnósticas y terapéuticas invasivas). 3) Camas de hospitalización convencional:

• Atiende a aquellos pacientes que precisan valoración, cuidados, vigilancia y tratamiento de forma continuada las 24 horas del día. • Todos los pacientes estarán asignados a una enfermera referente.

UCC. Oferta de servicios

Presentación de los datos del Plan del PCC registrada en OMI

INFORMACION ESTRUCTURADA EN CINCO APARTADOS

NIVEL DE IMPLANTACIÓN DATOS PCC A 14/02/2018. DGAS INDICADORES ALCAÑIZ BARBASTRO CALATAYUD HUESCA TERUEL ZARAGOZA I ZARAGOZA II TOTAL

Nº PCC incluidos en el programa 94 495 27 139 79 44 4 882 Nº PCC con Plan intervención 41 145 3 43 18 21 1 272 % PCC con plan intervención 44% 29% 11% 31% 23% 48% 25% 31% Nº PCC con Barthel realizado (fecha>=fecha inclusion) 14 54 2 18 3 8 99 % PCC CON Barthel realizado 15% 11% 7% 13% 4% 18% 0% 11% PCC incluidos que pertenecen al P>99 (GMA) 55 226 10 59 27 32 1 410 %PCC incluidos que pertenecen al P>99(GMA)(pcc >99/total pcc) 59% 46% 37% 42% 34% 73% 25% 46% PCC incluidos que pertenecen al P 97-99 (GMA) 19 205 13 53 43 10 2 345 %PCC incluidos que pertenecen al P 97-99(GMA)(pcc 97-99/total pcc) 20% 41% 48% 38% 54% 23% 50% 39% PCC incluidos <P97 20 64 4 27 9 2 1 127 %PCC incluidos <P97 21% 13% 15% 19% 11% 5% 25% 14% Días desde inclusión primer paciente 118 136 74 84 35 74 7 136 CIA no activos a 14/02/2018 8 38 1 3 2 52 Tasa Fallecimiento 8% 4% 2% 0% 6%

Episodios HOSPITALIZACION 28 98 11 2 6 145

Tasa de Ingreso(nºingresos/total pacientes) 30% 20% 8% 3% 14% 16%

Total de CONTACTOS CON AP: 1075 6083 64 631 435 266 9 8563

_ENFERMERIA 547 2601 31 325 178 127 2 3811 % visitas por Enfermería 51% 43% 48% 52% 41% 48% 22% 45%

_MEDICINA DE FAMILIA 439 3021 30 266 224 96 6 4082 % visitas por MF 41% 50% 47% 42% 51% 36% 67% 48%

Máxima accesibilidad a su Equipo de Atención Primaria: equipo sanitario de referencia.

Abordaje multidisciplinar: médico, enfermero, trabajador social.

Valoración intergral: clínica, funcional, cognitiva, afectiva,

social y familiar.

CONCLUSIONES

Plan de intervención y Programa de seguimiento para minimizar el riesgo de descompensaciones y la aparición de eventos adversos.

Actuación proactiva y preventiva sobre los factores de riesgo de descompensación.

Fomentar la participación y corresponsabilidad de paciente y cuidadores en el proceso de enfermedad.

CONCLUSIONES

PROGRAMA DE ATENCIÓN AL PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO

ARAGÓN

Dirección General de Asistencia Sanitaria

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN micano@aragon.es