PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE

REACCIONES ADVERSAS:Utilización de FACTORES DE CRECIMIENTO, EPO Y

OTROS

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE

REACCIONES ADVERSAS:Utilización de FACTORES DE CRECIMIENTO, EPO Y

OTROS

Ana Alvarez DíazAna Alvarez Díazamalvarez@sescam.jccm.esamalvarez@sescam.jccm.es

Servicio de FarmaciaServicio de Farmacia.-.-Hospital Universitario GuadalajaraHospital Universitario Guadalajara

EFECTOS ADVERSOS del tto COMBINADOEFECTOS ADVERSOS del tto COMBINADO

EFECTO ADVERSO CAUSA

SINDROME PSEUDOGRIPAL IFN

DOLOR: cabeza, músculo-esquelético IFN

ALTERACIONES GASTROINTESTINALES IFN / RBV

ALTERACIONES ANALÍTICAS (<10%) IFN / RBV

ALTERACIONES TIROIDEAS (<10%) IFN

EXACERBACIÓN DE ENF. AUTOINMUNES IFN

ALTERACIONES DERMATOLÓGICAS IFN / RBV

ALTERACIONES EN EL PELO IFN

ALTERACIONES PULMONARES (<10%) IFN

ALTERACIONES OFTÁLMICAS (<10%) IFN

ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS (<10%) IFN / RBV

ALTERACIONES PSIQUIÁTRICAS IFN RBV

EA: TOP EN FRECUENCIAEA: TOP EN FRECUENCIAEFECTO ADVERSOEFECTO ADVERSO PEGIFN alfa-PEGIFN alfa-

2b2bPEGIFN alfa-PEGIFN alfa-

2a2a

FATIGAFATIGA 64%64% 54%54%

CEFALEACEFALEA 62%62% 47%47%

R.PUNTO R.PUNTO INYECCIÓNINYECCIÓN

58%58% <20%<20%

MIALGIAMIALGIA 56%56% 42%42%

ESCALOFRÍOSESCALOFRÍOS 48%48% 24%24%

PIREXIAPIREXIA 46%46% 43%43%

NAUSEASNAUSEAS 43%43% 29%29%

INSOMNIOINSOMNIO 40%40% 37%37%

ALOPECIAALOPECIA 36%36% 28%28%

IRRITABIBILIDADIRRITABIBILIDAD 35%35% 24%24%

ARTRALGIAARTRALGIA 34%34% 27%27%

DEPRESIONDEPRESION 31%31% 22%22%

FRECUENCIA

+

-

MANEJO DE LOS EFECTOS MANEJO DE LOS EFECTOS ADVERSOS del ADVERSOS del

tratamiento COMBINADO tratamiento COMBINADO de lade la

HEPATITIS C CRÓNICAHEPATITIS C CRÓNICA

MANEJO DE LOS EFECTOS MANEJO DE LOS EFECTOS ADVERSOS del ADVERSOS del

tratamiento COMBINADO tratamiento COMBINADO de lade la

HEPATITIS C CRÓNICAHEPATITIS C CRÓNICA

EN GENERAL...EN GENERAL...

LA PRIMERA INYECCIÓNLA PRIMERA INYECCIÓN::

Por la Por la nochenoche

Efectos adversos empiezan Efectos adversos empiezan a las 4-6 horasa las 4-6 horas

EA más frecuentes: EA más frecuentes: fiebrefiebre, , escalofríosescalofríos, , dolor dolor muscularmuscular, , dolor de cabezadolor de cabeza

Conveniente analgesia/antipiresia: Conveniente analgesia/antipiresia: PAR/AINEsPAR/AINEs

Aumentar Aumentar ingesta de líquidosingesta de líquidos desde el primer día desde el primer día

LAS DOS PRIMERAS SEMANASLAS DOS PRIMERAS SEMANAS::FatigaFatiga, , decaimientodecaimiento, , irritabilidadirritabilidad, , dificultad para la dificultad para la concentraciónconcentración, , somnolenciasomnolenciaA veces: A veces: depresióndepresiónTienden a Tienden a disminuir tras primer mesdisminuir tras primer mes

EL PRIMER MESEL PRIMER MES::Es la Es la peor parte del ttopeor parte del ttoUna vez Una vez superadosuperado: : menosmenos nºnº y y menor severidadmenor severidad de EA de EA

EN GENERAL...EN GENERAL...

SÍNDROME PSEUDOGRIPALSÍNDROME PSEUDOGRIPALSINTOMASSINTOMAS Fatiga, mialgia, artralgia, fiebre, cefalea, escalofríosFatiga, mialgia, artralgia, fiebre, cefalea, escalofríos

INCIDENCIAINCIDENCIA TodosTodos los ptes experimentarán al menos uno de los ptes experimentarán al menos uno de estos síntomas con las primeras dosisestos síntomas con las primeras dosis

DURACIÓNDURACIÓN Generalmente Generalmente mejoranmejoran tras tras 2-3 semanas2-3 semanas

Suelen ser peores en el primer mesSuelen ser peores en el primer mesMEDIDASMEDIDAS - Admón del Admón del IFN por la nocheIFN por la noche

- Profilaxis con: Profilaxis con: PARPAR o o AINEAINE (Ibuprofeno). (Ibuprofeno). ¿Inhibidores de ciclooxigenasa-2 ?¿Inhibidores de ciclooxigenasa-2 ?- IntervencionesIntervenciones::

ingesta de ingesta de líquidoslíquidos: zumos, agua (no alcohol,cafeína): zumos, agua (no alcohol,cafeína)-EjercicioEjercicio físico físico-Admón en días de Admón en días de trabajo trabajo

EA GÁSTROINTESTINALESEA GÁSTROINTESTINALESSÍNTOMASÍNTOMA DURACIÓNDURACIÓN MEDIDASMEDIDAS

NAUSEASNAUSEAS 1º mes1º mes - comidas comidas ligeras ligeras y y frecuentesfrecuentes- RBVRBV con con alimentosalimentos

APETITOAPETITO 1º mes. Dp mejora 1º mes. Dp mejora sustancialmentesustancialmente

- cantidad de cantidad de líquidolíquidoss- Comer con Comer con hambrehambre- Comidas Comidas atractivasatractivas

CALAMBRESCALAMBRES En las primeras En las primeras semanassemanas

- Desaparecen por si solosDesaparecen por si solos

SÍNTOMASÍNTOMA DURACIÓNDURACIÓN MEDIDASMEDIDAS

DIARREADIARREA En las 2 En las 2 primeras semprimeras sem

-Generalmente Generalmente desparece soladesparece sola-AstringenteAstringente

HEMORROIDESHEMORROIDES -Casos severos: cirugía-Casos severos: cirugía

ALTERACIONES ANALÍTICASALTERACIONES ANALÍTICAS

SÍNTOMASÍNTOMA INCIDENCIAINCIDENCIA MEDIDASMEDIDAS BilirrubinaBilirrubina Ac. UricoAc. Urico

3%:3%:BT>3mg/dLBT>3mg/dL

-SuspenderSuspender si: si:-BD=2,5xLSNBD=2,5xLSN-BI>4mg/dL (+4sem)BI>4mg/dL (+4sem)

-Suspender RBV si: Suspender RBV si: NefrolitiasisNefrolitiasis

HiperGLUHiperGLU No significaNo significativativa

-Monitorizar -Monitorizar diabéticosdiabéticos

HiperTGHiperTG <5%<5% -Monitorizar niveles de -Monitorizar niveles de TGTG

--SuspenderSuspender si TG>1000mg/dL si TG>1000mg/dL

ALTERACIONES TIROIDEASALTERACIONES TIROIDEAS

SÍNTOMASSÍNTOMAS DURAC.DURAC. INCID.INCID. MEDIDASMEDIDAS-TiroiditisTiroiditis-E. GravesE. Graves-HipotiroidismoHipotiroidismo-HipertiroidismoHipertiroidismoAnticuerpos Anticuerpos AntitiroidesAntitiroides

-Gralm -Gralm reversiblereversible-Algunos -Algunos ptes:ptes:Tiroiditis Tiroiditis crónicacrónica

1-6%1-6%Más en Más en mujeresmujeres

-No rutina: determ. de AcNo rutina: determ. de Ac-Monitorización Monitorización TSHTSH::-AntesAntes-Cada 12 semanasCada 12 semanas-Fin del ttoFin del tto

--HipotiroidismoHipotiroidismo: tto : tto sustitutivosustitutivo-HipertiroidismoHipertiroidismo: susp: susp..

EXACERBACIÓN ENF. AUTOINMUNESEXACERBACIÓN ENF. AUTOINMUNESSÍNTOMASÍNTOMA INCIDENCINCIDENC MEDIDASMEDIDAS

-PsoriasisPsoriasis-VitíligoVitíligo-Liquen planoLiquen plano-SarcoidosisSarcoidosis-DM tipo IDM tipo I

-PrecauciónPrecaución en ptes con enf. en ptes con enf. autoinmune conocidaautoinmune conocida-Si Si psoriasispsoriasis o o sarcoidosissarcoidosis, sólo si , sólo si el el beneficio justifica el riesgo beneficio justifica el riesgo -Si Si hepatitis autoinmunehepatitis autoinmune: : contraindicadocontraindicado

SÍNTOMASSÍNTOMAS INCIDENCINCIDENC MEDIDASMEDIDAS-NeumonNeumoníía a intersticialintersticial-BronquiolitisBronquiolitis-Enf alveolarEnf alveolar

- Ante cualquier sospecha: Ante cualquier sospecha: evaluación inmediataevaluación inmediata- Si confirmaciónSi confirmación::-Vigilancia estrechaVigilancia estrecha/Suspensión/Suspensión

ALTERACIONES PULMONARESALTERACIONES PULMONARES

ALTERACIONES EN LA PIELALTERACIONES EN LA PIELSÍNTOMASSÍNTOMAS INCIDENCIAINCIDENCIA MEDIDASMEDIDAS-Piel secaPiel seca-PicoresPicores-RashRash-SudoraciónSudoración

ComunesComunes(>20%)(>20%)

- UsarUsar jabones jabones no agresivos y no agresivos y locioneslociones corporales corporales- Observar si el Observar si el rashrash se acompaña se acompaña de fiebre, pitidos, ampollasde fiebre, pitidos, ampollas- ingesta de ingesta de líquidoslíquidosALTERACIONES EN EL

PELOALTERACIONES EN EL PELO

SÍNTOMASSÍNTOMAS INCIDENCIAINCIDENCIA MEDIDASMEDIDAS-FragilidadFragilidad-AlopeciaAlopecia

>20%.Tras >20%.Tras primeros mesesprimeros meses

-Se Se recuperarecupera al suspender el al suspender el ttotto

ALTERACIONES RESPIRATORIASALTERACIONES RESPIRATORIAS

SÍNTOMASSÍNTOMAS DURACIÓNDURACIÓN MEDIDASMEDIDAS-CongestiónCongestión-SequedadSequedad

Primer mesPrimer mes -Gotas de Gotas de SFSF para la sequedad para la sequedad

ALTERACIONES BUCALESALTERACIONES BUCALES

SÍNTOMASSÍNTOMAS MEDIDASMEDIDAS-SequedadSequedad-Sangrado encíasSangrado encías

ingesta de ingesta de líquidoslíquidos-CaramelosCaramelos sin azúcar y sin azúcar y mentamenta

ALTERACIONES OFTALMICASALTERACIONES OFTALMICAS

SÍNTOMASÍNTOMA DURACIÓNDURACIÓN MEDIDASMEDIDAS

Picor (irritación Picor (irritación mucosas)mucosas)

Primeras Primeras semanassemanas

-Informar siInformar si::- persiste, persiste, -- + enrojecimiento, lagrimeo+ enrojecimiento, lagrimeo

-Gotas de Gotas de SFSF

QuemazónQuemazón Primer mesPrimer mes -SFSF o o lágrimas artificlágrimas artificialesiales

Visión borrosaVisión borrosa Informar Informar al médicoal médico

H. subconjuntivalH. subconjuntival Ptes con riesgo: Ptes con riesgo: Examen Examen oftálmico previooftálmico previo

Pérdida de visiónPérdida de visión Atención médica inmediataAtención médica inmediata

ALTERACIONES SEXUALESALTERACIONES SEXUALESSÍNTOMASSÍNTOMAS DURACIÓNDURACIÓN MEDIDASMEDIDAS

-Dificultad para la -Dificultad para la erecciónerección

--interés por sexointerés por sexo

En el primer En el primer mesmes

-Paciencia y “creatividad”-Paciencia y “creatividad”-Observar si es por tto -Observar si es por tto antidepresivoantidepresivo

ALTERACIONES EN CICLO MENSTRUALALTERACIONES EN CICLO MENSTRUAL

SÍNTOMASSÍNTOMAS MEDIDASMEDIDAS

--MenorragiaMenorragia Se Se resuelvenresuelven cuando termina el tto cuando termina el tto

ALTERACIONES PSIQUIÁTRICASALTERACIONES PSIQUIÁTRICAS MECANISMOMECANISMO::

Están asociadas comúnmente a la propia HCCEstán asociadas comúnmente a la propia HCCPueden estar relacionados con:Pueden estar relacionados con:– La excesiva fatiga e insomnioLa excesiva fatiga e insomnio– El pronóstico a largo plazoEl pronóstico a largo plazo– Factores de riesgo adicionales: ADVPFactores de riesgo adicionales: ADVP

Cambios en los sistemas:Cambios en los sistemas:– Adrenérgico centralAdrenérgico central– SerotoninérgicoSerotoninérgico– OpioideOpioide– NeuroendocrinoNeuroendocrino

SÍNTOMASSÍNTOMAS: : DepresiónDepresión, Irritabilidad, , Irritabilidad, InsomnioInsomnio, , AnsiedadAnsiedad, , Disminución de la concentración, Disminución de la concentración, LLabilidad emocional, abilidad emocional, AAgresividadgresividad, , RReacciones pánico, eacciones pánico, IIdeas de suicidio y deas de suicidio y SSuicidiouicidio

FRECUENCIA-DURACIÓNFRECUENCIA-DURACIÓN::Alrededor del 20-30% de los pacientesAlrededor del 20-30% de los pacientesMás frecuentemente las primeras 24 semanas que en el último periodo de Más frecuentemente las primeras 24 semanas que en el último periodo de los ttos de 48 semanaslos ttos de 48 semanas

CONSECUENCIASCONSECUENCIAS::Empeoramiento de la calidad de vidaEmpeoramiento de la calidad de vidaIndicación de reducción de dosis o interrupciónIndicación de reducción de dosis o interrupciónDepresión y ansiedad de base: pueden comprometer la adherenciaDepresión y ansiedad de base: pueden comprometer la adherencia No es contraindicación del tto combinadoNo es contraindicación del tto combinado

ALTERACIONES PSIQUIÁTRICASALTERACIONES PSIQUIÁTRICAS

A. PSIQUIÁTRICAS: MEDIDAS A TOMARA. PSIQUIÁTRICAS: MEDIDAS A TOMAR MonitorizaciónMonitorización previa y durante el tto previa y durante el tto: Multidisciplinar: Multidisciplinar Informar Informar al pacienteal paciente Antidepresivos de elección:Antidepresivos de elección:INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINAINHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA

Generalmente bien tolerados en ptes con enf.Generalmente bien tolerados en ptes con enf. hepáticahepáticaElección:Elección:– FLUOXETINAFLUOXETINA y y SERTRALINASERTRALINA: más estimulantes: más estimulantes– PAROXETINAPAROXETINA y y FLUVOXAMINAFLUVOXAMINA: menos estimulante: menos estimulantess

Bupropion y Venlafaxina: Experiencia limitadaBupropion y Venlafaxina: Experiencia limitada Antidepresivos tricíclicos: Evitar porque:Antidepresivos tricíclicos: Evitar porque:

efectos anticolinérgicosefectos anticolinérgicossedaciónsedación

Suspensión: 6-12 meses posteriores al fin del tto antiviralSuspensión: 6-12 meses posteriores al fin del tto antiviral

ALTERACIONES HEMATOLÓGICASALTERACIONES HEMATOLÓGICAS

IFN Y PEGIFN: IFN Y PEGIFN: 3 líneas del Sist.Hematopoyético 3 líneas del Sist.Hematopoyético

LEUCOPENIA y TROMBOCITOPENIA: LEUCOPENIA y TROMBOCITOPENIA: IFN/PEGIFNIFN/PEGIFNMec: Supresión de la MO y/o secuestro capilar (?)Mec: Supresión de la MO y/o secuestro capilar (?)Acompañado de :Acompañado de : de Trombopoyetina de Trombopoyetina (no en cirrosis)(no en cirrosis)

ANEMIA: ANEMIA: IFN/PEGIFN + RBVIFN/PEGIFN + RBVMec: supresión de la MO + HemólisisMec: supresión de la MO + Hemólisis

SUSPENSIÓN DE LA TERAPIA: SUSPENSIÓN DE LA TERAPIA: Valores normales en 1-2 semanasValores normales en 1-2 semanas

Peck-Radosavljevic M. et al. Gastroenterology 2002

MANEJO DE LA TROMBOCITOPENIAMANEJO DE LA TROMBOCITOPENIA

MECANISMOMECANISMO::El IFN produce 10-50% de El IFN produce 10-50% de nº plaquetasnº plaquetasRápida supresión de la MO por el IFN Rápida supresión de la MO por el IFN Secuestro capilar de las plaquetasSecuestro capilar de las plaquetasCirrosis: Cirrosis: Bloqueo postranscripcional de la Bloqueo postranscripcional de la TPOTPO

FRECUENCIA-DURACIÓNFRECUENCIA-DURACIÓN::Se produce en <5% de los pacientesSe produce en <5% de los pacientesSe observa a las 24h de la admón del IFNSe observa a las 24h de la admón del IFNSe mantiene a lo largo del ttoSe mantiene a lo largo del tto

CONSECUENCIACONSECUENCIA::

Clínicamente no suele representar ningún problemaClínicamente no suele representar ningún problemaPrecaución en ptes con Cirrosis o Hipertensión portal Precaución en ptes con Cirrosis o Hipertensión portal Se ha descrito algún caso de Púrpura Trombocitopénica Se ha descrito algún caso de Púrpura Trombocitopénica autoinmuneautoinmune

MANEJO DE LA TROMBOCITOPENIAMANEJO DE LA TROMBOCITOPENIA

TROMBOCITOPENIA. MEDIDAS A TOMARTROMBOCITOPENIA. MEDIDAS A TOMAR

Ajuste de dosis en caso de reacción adversa

Reducir Pegasys® a90 mcg si:

Suspender Pegasys®

Recuento Plaquetas <50.000/mm3 <25.000/mm3

Pegasys®

Normas para la reducción de la dosis en la terapia combinada

Reducir solamente la dosis de PegIntron® a la

mitad si:

Interrumpir la terapia de combinación si:

Recuento Plaquetas <50.000/mm3 <25.000/mm3

PegIntron®

FICHAS TÉCNICASFICHAS TÉCNICAS:Únicas recomendaciones aprobadas:Únicas recomendaciones aprobadas

Determinación del nº PLAQUETAS:

- AAntesntes de iniciar la terapia combinada: Iniciar si nº de plaquetas de iniciar la terapia combinada: Iniciar si nº de plaquetas->=100.000/mm>=100.000/mm3 3 (PegIntron(PegIntron®®))->=90.000/mm>=90.000/mm3 3 (Pegasys(Pegasys®®))

- Repetir en las semanas Repetir en las semanas 2 y 42 y 4

USO DE LA INTERLEUKINA-11 (rhIL-11)USO DE LA INTERLEUKINA-11 (rhIL-11)

Único agente aprobado para Único agente aprobado para producción de plaquetasproducción de plaquetasMecanismo: estimulación de la megacariocitopoyesisMecanismo: estimulación de la megacariocitopoyesisDatos preliminares de un estudio piloto:Datos preliminares de un estudio piloto:– La rhIL-11 puede La rhIL-11 puede los niveles de plaquetas en pacientes los niveles de plaquetas en pacientes

infectados por VHC con trombocitopenia inducida por IFNinfectados por VHC con trombocitopenia inducida por IFN

Se necesitan Se necesitan más datosmás datos de investigaciones para de investigaciones para definir su papel en este grupo de pacientesdefinir su papel en este grupo de pacientes

TROMBOCITOPENIA. MEDIDAS A TOMARTROMBOCITOPENIA. MEDIDAS A TOMAR

MANEJO DE LA ANEMIAMANEJO DE LA ANEMIA MECANISMOMECANISMO::

IFN/PEG-IFN: rápida supresión de hematopoyesisIFN/PEG-IFN: rápida supresión de hematopoyesis

PANCITOPENIAPANCITOPENIA

RBV: ANEMIA HEMOLÍTICA REVERSIBLERBV: ANEMIA HEMOLÍTICA REVERSIBLE::RBV capturada por EritrocitosRBV capturada por Eritrocitos

Acumulación de metabolitos mono-, Di- y Tri-PAcumulación de metabolitos mono-, Di- y Tri-P

Daño oxidativo de la membranaDaño oxidativo de la membrana

HEMOLISISHEMOLISIS

MANEJO DE LA ANEMIAMANEJO DE LA ANEMIA FRECUENCIA-DURACIÓNFRECUENCIA-DURACIÓN::

Se describe entre 5 y 15% de los pacientes:Se describe entre 5 y 15% de los pacientes:– EC con IFN + RBV:EC con IFN + RBV:

7-9% Hb<10g/dL7-9% Hb<10g/dL 2-4 primeras semanas: 2-4 primeras semanas: 3g/dL3g/dL

– EC con PEG-IFN + RBV: datos muy similaresEC con PEG-IFN + RBV: datos muy similares

Dentro del primer mes de tto, se estabilizaDentro del primer mes de tto, se estabiliza

CONSECUENCIASCONSECUENCIAS::No suele tener síntomas clínicosNo suele tener síntomas clínicosPuede provocar una reducción de dosis y/o suspensión Puede provocar una reducción de dosis y/o suspensión prematura del tratamientoprematura del tratamiento

ANEMIA : MEDIDAS A TOMARANEMIA : MEDIDAS A TOMAR

FICHAS TÉCNICASFICHAS TÉCNICAS:Únicas recomendaciones aprobadas :Únicas recomendaciones aprobadas Normas de modificación de la dosis para la terapia de combinación (con ribavirina)

Valores de laboratorio Reducir solamente la dosis de ribavirina a

600 mg/día , si:

Reducir solamente la dosis de PegIntron

a la mitad si:

Interrumpir la terapia de

combinación si:

Hemoglobina < 10 g/dl - < 8,5 g/dl Hemoglobina en: Pacientes con historia de enfermedad cardíaca estable

Disminución en la hemoglobina 2 g/dl durante

cualquier periodo de 4 semanas durante el tratamiento

(reducción permanente de dosis)

< 12 g/dl después de

4 semanas de reducción de dosis

PegIntron®

Ajuste de dosis en caso de reacción adversa

Reducir ribavirina a 600 mg

Suspender ribavirina

Hemoglobina:- ausencia de cardiopatía

<10 g/dL y>=8,5 g/dL

<8,5 g/dL

Hemoglobina:- cardiopatía estable

Disminución en la hemoglobina de >=2g/dL

durante 4 semanas cualesquiera

<12g/dL a pesar de administrar una dosis

reducida durante 4 semanas

Pegasys®

ESTUDIOS PUBLICADOSESTUDIOS PUBLICADOS::Estrategias muy variadasEstrategias muy variadasReducción de dosis de RBV a 600-800Reducción de dosis de RBV a 600-800 mg/d cuando:mg/d cuando:– Hb<10g/dLHb<10g/dL– Desarrollo de síntomas severosDesarrollo de síntomas severos

Impacto de la reducción de dosis en la RVS:Impacto de la reducción de dosis en la RVS:– Manns MP (Lancet 2001)Manns MP (Lancet 2001): : respta en ptes con dosis altas de RBVrespta en ptes con dosis altas de RBV– Shiffman M (Hepatology 2002)Shiffman M (Hepatology 2002): la RVS está ppalm. ligada a RBV: la RVS está ppalm. ligada a RBV

ANEMIA : MEDIDAS A TOMARANEMIA : MEDIDAS A TOMAR

¿¿ ALTERNATIVAS ??...¿¿ ALTERNATIVAS ??...¿¿ ALTERNATIVAS ??...¿¿ ALTERNATIVAS ??...

USO DE EPOETIN ALFAUSO DE EPOETIN ALFA::Única eritropoyetina recombinante humana probada en ECÚnica eritropoyetina recombinante humana probada en EC

Dieterich DT (Hepatology 2002)Dieterich DT (Hepatology 2002)::– Randomizar a Randomizar a PCBPCB o o EPO 40.000UI/semEPO 40.000UI/sem tras anemia (<12g/dL) tras anemia (<12g/dL) 2,1g/dL en grupo de EPO vs 2,1g/dL en grupo de EPO vs 0,2g/dL en grupo PCB0,2g/dL en grupo PCB

Dieterich DT (Am J Gastroenterol 2003)Dieterich DT (Am J Gastroenterol 2003)::– Randomizar a Randomizar a EPO 40.000UI/semEPO 40.000UI/sem o o tto estándartto estándar de la anemia de la anemia

(<=12g/dl en las primeras 24 sem de tto antiviral)(<=12g/dl en las primeras 24 sem de tto antiviral)– Grupo de EPO:Grupo de EPO:

Niveles de Hb significativamente más Niveles de Hb significativamente más >%>% ptes mantuvieron dosis de RBV>800mg/dptes mantuvieron dosis de RBV>800mg/d

ANEMIA : MEDIDAS A TOMARANEMIA : MEDIDAS A TOMAR

ANEMIA. Uso de EPO: Preguntas sin resptaANEMIA. Uso de EPO: Preguntas sin respta

¿El incremento en niveles de Hb se traduce en mejoras en los resultados clínicos: RVP, RVS, Adherencia al tto?

¿Cuándo se debe iniciar la terapia con EPO y durante cuánto tiempo?

¿Cuáles son la dosis y frecuencia adecuadas? ¿Es un tto seguro? ¿Es un tto coste-efectivo? ¿Cuál es el efecto de la admón de RBV en la respta endógena

de eritropoyetina? ¿Tiene alguna repercusión en la calidad de vida del paciente?

ANEMIA. Uso de EPO: ConclusiónANEMIA. Uso de EPO: Conclusión

Los EC han demostrado Los EC han demostrado eficacia de la eficacia de la EPO cuando los niveles de Hb<12g/dLEPO cuando los niveles de Hb<12g/dLLos EC han demostrado Los EC han demostrado eficacia de la eficacia de la EPO cuando los niveles de Hb<12g/dLEPO cuando los niveles de Hb<12g/dL

Antes de poder recomendar su uso Antes de poder recomendar su uso rutinario: rutinario: Respuesta a cuestiones sin Respuesta a cuestiones sin resolverresolver

Antes de poder recomendar su uso Antes de poder recomendar su uso rutinario: rutinario: Respuesta a cuestiones sin Respuesta a cuestiones sin resolverresolverReservar el uso de EPOReservar el uso de EPO a pacientes: a pacientes:

Anemia Anemia marcadamente sintomáticamarcadamente sintomática que que requieren requieren significativa de dosis de significativa de dosis de RBVRBVEn los que la suspensión del tratamiento En los que la suspensión del tratamiento es es inminente (inminente (Hb: 8,5g/dLHb: 8,5g/dL))

Reservar el uso de EPOReservar el uso de EPO a pacientes: a pacientes:

Anemia Anemia marcadamente sintomáticamarcadamente sintomática que que requieren requieren significativa de dosis de significativa de dosis de RBVRBVEn los que la suspensión del tratamiento En los que la suspensión del tratamiento es es inminente (inminente (Hb: 8,5g/dLHb: 8,5g/dL))

MECANISMO:MECANISMO:Rápida supresión de la hematopoyesisRápida supresión de la hematopoyesis media del ANC alrededor del 21% en las primeras 24hmedia del ANC alrededor del 21% en las primeras 24h

FRECUENCIA-DURACIÓNFRECUENCIA-DURACIÓNIncidencia en tratados con PEG-IFN > IFN estándarIncidencia en tratados con PEG-IFN > IFN estándar2 primeras semanas: rápido descenso2 primeras semanas: rápido descensoA las 4-6 semanas, se estabilizaA las 4-6 semanas, se estabilizaFin del tto: recuperación de valores normalesFin del tto: recuperación de valores normales

MANEJO DE LA NEUTROPENIAMANEJO DE LA NEUTROPENIA

MANEJO DE LA NEUTROPENIAMANEJO DE LA NEUTROPENIA

CONSECUENCIACONSECUENCIA::

Es la indicación más frecuente de Es la indicación más frecuente de de dosis de PEGIFN de dosis de PEGIFN

PotencialPotencial riesgo riesgo de incrementar las infecciones: de incrementar las infecciones:

Soza A (Hepatology 2002)Soza A (Hepatology 2002)::– GGran cohorte de ptes con terapia combinada IFN+RBVran cohorte de ptes con terapia combinada IFN+RBV ACN: una media de 34%ACN: una media de 34%– 22 infecciones: ningún pte con neutropenia preexistente o 22 infecciones: ningún pte con neutropenia preexistente o

ANC<750/mmANC<750/mm3 3 durante el ttodurante el tto– Función conservada de los neutrófilos durante la neutropeniaFunción conservada de los neutrófilos durante la neutropenia– Datos similares en estudios de registro de los PEG-IFNDatos similares en estudios de registro de los PEG-IFN

NEUTROPENIA: MEDIDAS A TOMARNEUTROPENIA: MEDIDAS A TOMAR

Ajuste de dosis en caso de reacción adversa

Reducir Pegasys® a 135/90/45mcg

Suspender Pegasys®

Recuento Neutrófilos Absoluto

<750/mm3 <500/mm3

Pegasys®

Normas para la reducción de la dosis en la terapia combinada

Reducir solamente la dosis de PegIntron® a la

mitad si:

Interrumpir la terapia de combinación si:

Recuento Neutrófilos Absoluto

<750/mm3 <500/mm3

PegIntron®

FICHAS TÉCNICASFICHAS TÉCNICAS:Únicas recomendaciones aprobadas:Únicas recomendaciones aprobadas

Determinación del ACN:

-Justo Justo antesantes de iniciar la terapia combinada: Iniciar si ACN>=1.500/mm de iniciar la terapia combinada: Iniciar si ACN>=1.500/mm33

-Repetir en las semanas Repetir en las semanas 2 y 42 y 4-En ptes con neutropenia: monitorización semanal hasta estabilizaciónEn ptes con neutropenia: monitorización semanal hasta estabilización

ESTUDIOS PUBLICADOSESTUDIOS PUBLICADOS::

La recomendación de La recomendación de de dosis de IFN se basa de dosis de IFN se basa en la evidencia extrapolada de en la evidencia extrapolada de ptes con cáncerptes con cáncer

La La de dosis de IFN interfiere con la de dosis de IFN interfiere con la adherenciaadherencia

La neutropenia La neutropenia nono parece estar claramente parece estar claramente asociada a asociada a > riesgo de infecciones> riesgo de infecciones

NEUTROPENIA: MEDIDAS A TOMARNEUTROPENIA: MEDIDAS A TOMAR

¿¿ ALTERNATIVAS ??...¿¿ ALTERNATIVAS ??...¿¿ ALTERNATIVAS ??...¿¿ ALTERNATIVAS ??...

USO DE GCS-FUSO DE GCS-F

Shiffman ML (J Hepatol 1998) y Van Thiel DH Shiffman ML (J Hepatol 1998) y Van Thiel DH (Hepatogastroenterology 1995):(Hepatogastroenterology 1995):

– Produce un Produce un incremento en el recuentoincremento en el recuento de cél blancas de cél blancas– Se pueden mantener Se pueden mantener niveles de neutrófilos más altosniveles de neutrófilos más altos

Dieterich DT (CID 2003)Dieterich DT (CID 2003)::– Una dosis adecuada sería: Una dosis adecuada sería: 300mcg/2-3 veces x semana300mcg/2-3 veces x semana

NEUTROPENIA: MEDIDAS A TOMARNEUTROPENIA: MEDIDAS A TOMAR

NEUTROPENIA. Uso de GCS-F:ConclusiónNEUTROPENIA. Uso de GCS-F:Conclusión

Antes de recomendar su uso de forma Antes de recomendar su uso de forma rutinaria, son necesarios rutinaria, son necesarios más ensayos más ensayos clínicosclínicos

Antes de recomendar su uso de forma Antes de recomendar su uso de forma rutinaria, son necesarios rutinaria, son necesarios más ensayos más ensayos clínicosclínicosEs probable que Es probable que niveles más bajos de niveles más bajos de neutropenianeutropenia sean sean bien toleradosbien tolerados sin sin riesgo de infecciones:riesgo de infecciones: Podría Podría nono ser necesaria la admón de GCS- ser necesaria la admón de GCS-FF DefiniciónDefinición más “liberal” más “liberal” de de neutropenianeutropenia: : dosis de IFN a ANC más dosis de IFN a ANC más , , sin comprometer la seguridadsin comprometer la seguridad Especial interés en ptes de Especial interés en ptes de raza negraraza negra: : neutropenia constitucionalneutropenia constitucional

Es probable que Es probable que niveles más bajos de niveles más bajos de neutropenianeutropenia sean sean bien toleradosbien tolerados sin sin riesgo de infecciones:riesgo de infecciones: Podría Podría nono ser necesaria la admón de GCS- ser necesaria la admón de GCS-FF DefiniciónDefinición más “liberal” más “liberal” de de neutropenianeutropenia: : dosis de IFN a ANC más dosis de IFN a ANC más , , sin comprometer la seguridadsin comprometer la seguridad Especial interés en ptes de Especial interés en ptes de raza negraraza negra: : neutropenia constitucionalneutropenia constitucional

CONCLUSIONESCONCLUSIONES Algunas MEDIDAS GENERALES:

Admon nocturna del IFN PAR o AINEsAumentar ingesta de líquidosPrograma de ejercicio físico regularComidas ligeras, frecuentes, variadas

Vigilar aparición de alteraciones hematológicas y bioqª– Monitorización Hb, ANC, Plaquetas, TSH, TG, Bilirrubina, Ac Urico

Vigilar aparición/sgto alteraciones PSIQUIÁTRICAS:– Informar al paciente: riesgo, detección síntomas, opciones tto– Admon de antidepresivos y/o Consulta psiquiátrica

Vigilar alteraciones: Oftálmicas, Pulmonares, Rash

En caso de En caso de DEPRESIÓNDEPRESIÓN::

Tratarla de forma agresiva: IRSS

Si no responde: dosis de IFN– Suspender temporalmente el tto antiviral

Si es severa o empeora:– Suspensión del tto– Evaluación psiquiátrica inmediata

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

CONCLUSIONESCONCLUSIONES En caso deEn caso de ANEMIA ANEMIA::

Seguir Seguir recomendaciones de Ficha Técnicarecomendaciones de Ficha Técnica::

Dosis Dosis RBVRBV a 600mg/d si Hb<10g/dL a 600mg/d si Hb<10g/dL– SuspenderSuspender tto si Hb<=8,5mg/dL tto si Hb<=8,5mg/dL

Utilización de EPOUtilización de EPO::– Bastantes estudios publicados demuestran Bastantes estudios publicados demuestran eficacia:<eficacia:<HbHb– Se necesitan más EC: Se necesitan más EC: cuestiones sin resolvercuestiones sin resolver– Actualmente: Utilización reservada.- Actualmente: Utilización reservada.- Uso CompasivoUso Compasivo

CONCLUSIONESCONCLUSIONES En caso deEn caso de NEUTROPENIA NEUTROPENIA::

Seguir Seguir recomendaciones de Ficha Técnicarecomendaciones de Ficha Técnica::

Dosis Dosis IFNIFN si ACN < 750/mm si ACN < 750/mm33

– Suspender Suspender tto si ACN < 500/mmtto si ACN < 500/mm33

Utilización de GCS-FUtilización de GCS-F::– Estudios publicados demuestran Estudios publicados demuestran recuento Cel Blancasrecuento Cel Blancas– Se necesitan más EC: Se necesitan más EC: controversiacontroversia sobre su utilidad sobre su utilidad– Actualmente: Utilización reservada.- Actualmente: Utilización reservada.- Uso CompasivoUso Compasivo

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