Profilaxis antimicrobiana primaria en Ciruga de ManoMg. Eduardo Ortega GuillnEspecialista en Ciruga Ortopdica y TraumatologaMR1 Ciruga de ManoLima, 2015

Infeccin de sitio quirrgico (CDC)Infeccin incisional superficial (piel y tejido subcutneo)Infeccin incisional profunda (fascia y msculo)Infeccin de rgano o espacio (hueso, vaso sanguneo, articulacin, bursa, tendn*)

Infeccin incisional superficial Dentro de los 30 das despus de la operacin YCompromiso exclusivo de piel o tejido subcutneo YAl menos una de las siguientes caractersticas:Pus de la incisin superficialMicroorganismos obtenidos de un cultivo de la secrecin de la incisin superficial, obtenido en condiciones estrilesUna de las siguientes: dolor, edema, eritema local, aumento de temperatura local e incisin superficial abierta deliberadamente por el cirujano, a menos que los cultivos sean negativos.Diagnstico mdico de infeccin incisional superficial

Infeccin incisional profundaDentro de los 30 das si no hay implante o dentro del ao si hay implante y la infeccin parece relacionarse con la operacin YCompromiso de fascia y msculo YAl menos una de las siguientes caractersticasDrenaje purulento que no sea del rgano o espacioDehiscencia espontnea de la incisin profunda o apertura deliberada por un cirujano cuando el paciente presenta fiebre (> 38C), dolor localizado o a la palpacin, a menos que el cultivo sea negativoAbsceso u otra evidencia de infeccin hallado al examen fsico, en la reoperacin o al al examen histopatolgico o radiolgicoDiagnstico mdico de infeccin incisional produnda

Infeccin de rgano u espacioDentro de los 30 das despus de la operacin YCompromiso de rgano diferente de la incisin, que fue abierto o manipulado durante la operacin YAl menos una de las siguientes caractersticas:Pus obtenida de un dren colocado por una herida profunda que llega al rgano u espacio.Microorganismos aislados de un cultivo de contenido o tejido de un rgano u espacioAbsceso u otra evidencia de infeccin hallado al examen fsico, en la reoperacin o al al examen histopatolgico o radiolgicoDiadnstico mdico de infeccin de rgano o espacio

Clasificacin de heridas quirrgicas (NNIS)Clase I: LimpiasClase II: Limpias-contaminadasClase III ContaminadasClase IV: Sucias-Infectadas

Clase IAusencia de inflamacin en el sitio de incisinNo apertura de tractoCierre primario de la heridaDrenaje cerradoZona contundida, si no hay inflamacin evidente

Clase IIApertura del tracto respiratorio, gastrointestinal o genitourinario bajo condiciones controladas y sin contaminacin inusual.No evidencia de infeccin.Sin disrupcin de asepsia

Clase IIIHerida traumtica fresca (< 4 horas) ODisrupcin de asepsia OContaminacin (e.g. contenido gastrointestinal) OInflamacin no purulenta

Clase IVHerida traumtica antigua OPresencia e tejido desvitalizado OInfeccin clnica OPerforacin vscera previa a operacin

Bacterias causantes de infeccin antes de la operacin

Bacterias ms frecuentesStaphylococcus aureusStaphylococcus coagulasa negativosBacterias gramnegativasStreptococcus pyogenes

Factores de riesgo de infeccin quirrgicaEdades extremasDiabetes mellitus no controladaTabaquismoUso de esteroidesDesnutricinObesidadTransfusin sangunea preoperatoriaInfeccin de sitio remoto coexistenteColonizacin de las narinas con S.aureus

Factores de riesgo de infeccin quirrgicaDuracin de estancia hospitalariaTipo de higiene preoperatoriaAfeitadoTipo de preparacin de la piel del pacienteTipo de agente antispticoCaractersticas de la sala de operacionesIndumentariaTiempo operatorioDao de tejidos blandosColocacin de drenes en heridaTipo de plan de alta

ProfilaxisPrevencin de la infeccinProfilaxis primaria: Prevencin de una infeccin inicialProfilaxis secundaria: Prevencin de recurrencia o reactivacin de una infeccin preexistenteErradicacin: Eliminacin de un organismo colonizador para prevenir el desarrollo de una infeccin

La profilaxis primaria se aplica a las Clases I y II

Caractersticas del agente antimicrobianoSeguroEspectro apropiadoEconmicoEn concentraciones adecuadas (bactericidas) en los tejidos AL MOMENTO DE LA INCISIN, DURANTE LA OPERACIN E INMEDIATAMENTE DESPUS

Cundo indicar antibiticos?Prtesis (Grado A)Colocacin de implantes (Grado C)Tratamiento de fracturas (Grado A)

No est indicada la profilaxis en operaciones limpias de mano, rodilla o pie que no impliquen colocacin de implantes (Grado C)Puede considerarse en los pacientes con factores de riesgo

Qu antibiticos usar?CefazolinaAlrgicos a penicilina:ClindamicinaVancomicinaEn paciente sanos con colonizacin por S.aureus meticilinorresistente en las narinas: Mupirocina tpica

Cunto dar en el preoperatorio?Cefazolina: 30 mg/kg (2 g en > de 60 kg, 3 g en > 120 kg)Clindamicina: 10 mg/kg (dar 900 mg en > 60 kg)Vancomicina: 15 mg/kg

Cundo dar en el preoperatorio?Cefazolina y clindamicina: Dentro de los 60 minutos previos a la incisin quirrgicaVancomicina: Iniciar infusin dentro de los 120 minutos previos a la infusin quirrgica

Se debe dar en el intraoperatorio?S, si la operacin demora ms de dos vidas medias o el sangrado ha sido profuso (aprox. 1,5 L)

Vida media de la cefazolina: 1,2-2,2 h (4 h)Vida media de la clindamicina: 2-4 h (6 h)Vida media de la vancomicina: 4-8 h (NA)

Se debe dar en el posoperatorio?S, hasta 24 horasNo se justifica prolongacin por motivo de drenes

Si se prolonga la aplicacin, debe considerarse el reporte de infeccin de sitio quirrgico.

BibliografaBratzler DW, Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013 Feb 1;70(3):195-283. doi: 10.2146/ajhp120568.Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999 Apr;20(4):250-78.National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Prevention and treatment of surgical site infection. London, 2008 Oct. 142 p.