profesor titular: dr. enrique díaz greene profesor adjunto: dr. federico rodríguez weber revisó:...

Profesor titular: Dr. Enrique Díaz GreeneProfesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez WeberRevisó: Micaela Martínez Balbuena R4MIRealizó: Dra. Pamela Salcido de Pablo R1MI

Nombre: EEE Sexo: Masculino Edad: 66 años

AHF

Madre finada por complicaciones de parto a los 56 años, padre finado por causas desconocidas a los 88 años. Un hermano, finado por cardiopatía no especificada. Dos hijos, sanos.

APNP

Residente y originario de: Otumba, Estado de México

Estado civil: Unión libre Religión: Católico Escolaridad: Primaria incompleta Ocupación: Campesino, dedica de 8 a 10 horas

del día a estar trabajando sentado en un tractor para arar el campo.

APNP

Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios.

Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad. Tabaquismo: Positivo, a razón de 1 cajetilla por

30 años, con un IT de 30 paquetes/ año

APNP

Etilismo: Ocasional, social Toxicomanías: Negadas Tipo de sangre y RH: Desconoce. Viajes recientes: Negados Actividad física: Sedentario Esquema de vacunación: básico completo sin

inmunizaciones recientes.

APP

Alérgicos y traumáticos: Negados. Transfusionales: Negados. Quirúrgicos: Apendicectomía hace 35 años

APP

Médicos: EPOC secundario a tabaquismo de tiempo indeterminado de evolución, poliglobulia secundaria a EPOC de tiempo indeterminado de evolución

Medicamentos: Salbutamol spray 2 disparos de manera ocasional, sin apego a tratamiento, oxígeno intermitente en casa, sin horario definido.

PA

Inicia su padecimiento el 29.06.09 al tener dolor tipo punzante, intensidad 10/10, que se presenta al defecar en región anal, irradiado a región perineal y escrotal. Se acompaña de malestar general, así como fiebre sin predominio de horario, de hasta 38°C.

Presenta aumento de volumen a expensas de tejido inflamatorio, aumento de temperatura y rubor en región perianal y perineal, la cual se exacerba al sentarse, deambular y al defecar.

Toma paracetamol 500 mg en dosis única y utiliza medidas locales como compresas frías para mejorar el dolor, presentando mejoría parcial. Por esta razón, acude a valoración el mismo día con médico tratante, quien lo ingresa para manejo y vigilancia.

E.F

Paciente de edad biológica similar a la cronológica, consciente, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, biotipo morfológico endomórfico.

TA: 100/60 mmHg FC 110 lpm FR 22 rpm T 38.5°C sO2 85% AA, sO2 94% PN

Cráneo y cuello

Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Inyección conjuntival bilateral. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY, se palpa glándula tiroides, sin masas palpables.

Cardiopulmonar

Tórax en tonel, campos pulmonares hipoventilados, con disminución de movimientos de amplexión y amplexación, con murmullo vesicular bilateral, sin estertores o sibilancias. Ruidos Cardiacos, rítmicos y regulares, no se auscultan soplos. S1 sin alteraciones, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.

Abdomen:

Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, normoperistalsis, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal.

Genitourinario:

Pene de características normales para edad y sexo, testículos descendidos, de características normales. Escroto con dolor a la palpación, con aumento de temperatura.

Genitourinario

Región anal con tumoración de características inflamatorias, sin pérdida de continuidad en región perianal y perineal, de aproximadamente 10 cm, con bordes bien delimitados, sin olor característico, eritematoso, aumento de temperatura, doloroso a la palpación superficial con hiperestesia e hiperbaralgesia en misma zona.

Extremidades

Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato.

Neurológico

Glasgow 15 puntos. Nervios craneales íntegros. Reflejos osteotendinosos 2/4, fuerza 5/5 en todas las extremidades, respuesta flexora plantar bilateral. Sensibilidad conservada en todas sus modalidades. No datos de HIC ni signos meníngeos. Marcha no valorada.

Laboratorio y gabinete: Hb 17.5 Hto 52.5 Pla 290 Leu 21.2 82/11 TP 14.1,

75% INR 1.2 TPT 26.6 Glu 126 BUN 15.8 U 33.8 Cr 0.86 AU 4.8 PT 5.5 Alb 3.6 Ca 8 P 1.9 Na 139 K 3 Cl 113 BT 0.72 FA 98 TGP 26.3 TGO 19.9 DHL 165 Col 126

EKG: RS/ FC110/AQRS 0°/ PR 0.12 mseg/ crecimiento de AD, hipertrofia ventrículo derecho, sin alteraciones en ST, transicional en V2.

30.06.09

Ecocardiograma: hipertensión pulmonar con PSAP de 45 mmHg, FEVI 60%, sin otras alteraciones.

Hb 16.5 Hto 48.5 Pla 271 Leu 17.1 88/7

GGT 42.4 Glu 117 BUN 33.5 U 71.8 FA 72 TGP 19.6 TGO 20.2 DHL 197 Col 95Cr 0.95 AU 5.9 PT 4.5 Alb 1.6 Ca 7.6 P 4.43 Na 144 K 4.61 Cl 120 BT 0.61

6.07.09

Hb 15.4 Hto 45.4 Pla 279 Leu 12.5 85/2 Ca 7.7 P 3.71 Mg 1.8 Glu 69 BUN 15.7 U 33.6 Cr

0.72 Na 141 K 4.45 Cl 116 CO2T 17.l4

Hemocultivo negativo a los 7 días de incubación.

8.07.09 Hb 15.5 Hto 46.3 Pla 275 Leu 12.4 80/8

29.06.09

Se inicia manejo antimicrobiano con ceftazidima 1 g IV c/ 8 hrs y metronidazol 500 mg IV c/ 8 hrs.

Se encontraba hemodinámicamente estable, se ingresa a hospitalización.

29.06.09 Se decide manejo quirúrgico:

Diagnóstico Prequirúrgico: absceso perianal.

Diagnóstico postquirúrgico: sepsis anal, fistula transesfinterica en herradura + absceso perineal frio

Procedimiento quirúrgico: fistulectomía + drenaje de absceso + lavado, duración 1 hr, sangrado minimo.

Se deja bomba epidural para manejo analgésico.

3.07.09

Evolución tórpida, dolor testicular y síntomas urinarios por sonda Foley, la cual se retira. Pico febril de 38°C manejado con paracetamol 1 g IV.

EF: Signos vitales estables, estertores subcrepitantes basales izquierdos edema escrotal +++.

Se decide nuevamente manejo quirúrgico.

Diagnóstico peoperatorio: absceso isquiorectal.

Diagnóstico postquirúrgico: enfermedad de Fournier

Procedimiento quirúrgico: colostomía + drenaje de absceso perianal, duración 3 horas, sangrado 100 cc.

Pasa a terapia intermedia hemodinámicamente estable

Los días 4.07.09 y 5.07.09:

Hemodinámicamente estable, deambulando, con adecuados volúmenes urinarios, tolerando VO, colostomía con gasto adecuado, con edema escrotal, secreción purulenta y zona de necrosis escrotal, por lo que se decide nuevamente manejo quirúrgico.

Se agrega al manejo antimicrobiano amikacina 1 g IV c/ 24 hrs

6.07.09

Diagnóstico Preoperatorio: Enfermedad de Fournier

Diagnóstico Postoperatorio: El mismo.

Procedimiento quirúrgico: lavado quirúrgico, necrosectomía, remodelación de escroto, duración 1:20, sangrado 200 cc.

Pico febril con duración de 3 horas de 38°C, manejado con paracetamol 1 g IV.

7.07.09

Misma evolución, pasa a hospitalización. Pico febril 38° C manejado con paracetamol 1 g

IV. 8.07.09

Se retira catéter epidural Se decide su alta para manejo como externo.

Avicenna en el año 1025

Baurienne en el año 1764

Hebler 1848

La primera fotografía y documento clínico reportado de la gangrena necrotizante tisular rápidamente progresiva: Jean Alfred Fournier (1832-1914).

Zaba R, Grybowski A, Prokop J, et al. Fournier’s gangrene: Historical survey, current status, and case description. Med Sci Monit, 2009; 15 (2): CS 34-39

Nathan B. Fournier’s gangrene: a historical vignette. Can J Surg, 1998; 41:72.

Infecciosa

Genitourinarias (45%)◦ Cateterización de vejiga urinaria, abscesos de

uretra, nefrolitiasis o estenosis uretral.

Gastrointestinal (33%)◦ Divertículos de colon, abscesos perianales,

apedicitis o hemorroidectomía.

Smith GL, Bunker CB, Dinnen MD. Fournier’s gangrene. Brit J Urol, 1998; 81: 347-355.

Factores de riesgo:

◦ VIH◦ Diabetes Mellitus ◦ Neoplasias: leucemia o cáncer de colon.◦ Tratamiento glucocorticoide crónico◦ Inmunocompromiso◦ Enfermedad de Crohn◦ Abuso de alcohol◦ Úlceras por presión◦ Abscesos o heridas

Malkowski W, Malkowski M. Fournier gangrene. Urology, 2006, 7(2): 75-77.

En hombres◦ Vasectomía o biopsia de próstata

En mujeres◦ Infección de glándula de Bartolini, absceso

vulvar, episiotomía, aborto y fertilización artificial.

En niños: ◦ Cirugía de región perineal y anal, cateterización,

curcuncisión, como complicación de absceso perianal, quemaduras y hernias estranguladas.


Ancianos

Hombres entre 50 y 60 años.

Mortalidad elevada, entre 20-30% hasta 80%.◦ Progresión rápida◦ Choque séptico◦ Falla orgánica múltiple

Verit A, Verit FF. Fournier’s gangrene: the development of a classical pathology. BJU Int, 2007; 100: 1218-1220.

Bacterias aerobias y anaerobias◦ Estreptococos, estafilococos, E. coli, Bacteroides

fragilis, clostridia, peptoestreptococo.

Cándida

Las bacterias aerobias causan agregación de trombocitos.

Cabrera H, Skoczdopole L, Marini M, et al. Necrotizing gangrene of the genitalia and perineum. Int J Dermatol, 2002; 41: 847-851

Elliott D, Kutera JA, Myers RA. The microbiology of necrotizing soft tissue infections. Am J Surg 2000; 179: 361-366..

Las bacterias anaerobias heparinasa trombosis en vasos sanguíneos. ◦ Trombosis de vasos sanguíneos isquemia

gangrena.

Estreptococos y estafilococos hialuronidasa daña el tejido conectivo.



Estreptococos estreptoquinasa y estreptodornasa despolimerizan al DNA desintegración celular.

Bacteroides colagenasa, hialuronidasa y DNAsa necrosis tisular.

Algunas bacterias anaerobias producen hidrógeno y nitrógeno gas en tejido SC.



Thwaini A, Khan A, Malik A, et al. Fournier’s gangrene and its emergency management. Postgrad Med J 2006; 82: 516.

Si la infección proviene del triángulo anal fascia superficial perineal (Colles) fascia de Dartos escroto y pene.

Puede invadir de manera superior hacia la fascia de Scarpa pared abdominal anterior.


Si se invade la fascia de Colles fosa isquiorrectal muslos y glúteos.

Si se origina en triángulo urogenital, uretra o glándulas periuretrales fascia de Buck aspecto ventral del pene. Sin tratamiento fascia de Colles y Dartos.


Síntomas prodrómicos: malestar general, fatiga, fiebre con duración de 2-6 días.

Eritema, edema y dolor en región genital o perineo.

Necrosis (tardío) con extensión superficial.

Singh G, Sinha SK. Necrotising infections of soft tissues, a clinical profile. Eur J Surg, 2002; 168: 366-371.

Cambios atróficos (2-3 cm por hora)

No hay descarga purulenta.

Crepitación en región necrótica (50%)

Lesión con características serosas en su contenido.


Choque séptico

Falla orgánica múltiple

Sin tratamiento muerte


Clínico

Laboratorio: ◦ Leucocitosis ◦ Trombocitopenia ◦ Hiponatremia◦ Hipocalcemia◦ Hiperglucemia

Xeropotamos NS, Nuosias VE, Kappas AM. Fournier’s gangrene: diagnosis and therapeutic challenge. Eur J Surg, 2002; 168: 91-95.

Cultivos: Se encuentran más de tres microorganismos por paciente, principalmente E. Coli, bacteroides y estreptococos.

Radiografía: Hiperlucidez representando gas en tejidos blandos, también puede observarse inflamación en tejidos.

Xeropotamos NS, Nuosias VE, Kappas AM. Fournier’s gangrene: diagnosis and therapeutic challenge. Eur J Surg, 2002; 168: 91-95.

Levenson RB, Singh AK, Novelline RA. Fournier Gangrene: Role of Imaging. RadioGraphics 2008; 28:519-528.-519.

Ultrasonido (etapa temprana): vesículas con gas en tejidos blandos, pared escrotal edematosa, engrosada, con focos hiperecóicos que dejan sombras irregulares que representan el gas en la pared escrotal. Puede observarse hidrocele bilateral o unilateral.



Kane CJ, Nash P, McAninch JW. Ultrasonographic appearance of necrotizing gangrene: aid in early diagnosis. Urology 1996; 48: 142-144.

IRM y TAC, muestran localización de infección.

La TAC muestra engrosamiento asimétrico fascial, enfisema subcutáneo, colecciónes líquidas y abscesos.


Amendola MA, Casillas J, Joseph R, et al. Fournier’s gangrene: CT findings. Abdom Imaging 1994; 19: 471-474.


Amendola MA, Casillas J, Joseph R, et al. Fournier’s gangrene: CT findings. Abdom Imaging 1994; 19: 471-474.

Líquidos, NPT, corrección hemodinámica y electrolítica.

Quirúrgico:◦ Debridación quirúrgica de herida, drenaje de

lesión necrótica, en varias ocasiones (2-4) con intervalos cortos.

◦ Reconstrucción quirúrgica con injertos de piel o tejido muscular.


Antibioticoterapia IV aerobios y anaerobios

Antifúngicos (anfotericina B, fluconazol)

Miel: recomendada por algunos autores◦ pH bajo◦ Controla multiplicación de bacterias◦ Estimula multiplicación y división de células en

epidermis.◦ Sustancias antimicrobianas: peróxido de hidrógeno,

flavonoides, ácido fenólico.


◦ Aumenta presión de oxígeno en tejidos

◦ Disminuye número de bacterias anaeróbicas

◦ Reduce toxemia◦ Disminuye necrosis◦ Restaura función

fagocítica de neutrófilos

◦ Incrementa proliferación de fibroblastos

◦ Puede desencadenar angiogénesis

◦ Reduce inflamación◦ Mejora la

distribución de antibióticos a las células

◦ Mejora concentración de oxígeno en terminales nerviosas.

•Cámara hiperbárica

Capelli-Shellpfeffer M, Gerber GS. The use of hyperbaric oxygen in urology. J Urol 1999; 162: 647-654.

Índice de severidad para gangrena de Fournier

◦ Sistema para cuantificar la severidad de la infección utilizando signos vitales comunes y datos de laboratorio.

◦ Ayuda para dar datos pronósticos y de mortalidad.

◦ < 9: 78% probabilidades de supervivencia, >9: 75% probabilidades de muerte.

Singh BG, Chawla S. Agressiveness, the key to a successful outcome in Fournier’s Gangrene. MJAFI, 2004; 60: 142-145.

Diagnóstico temprano y manejo quirúrgico son los factores más importantes para mejorar supervivencia.

Causas de muerte:◦ Sepsis severa◦ Falla orgánica múltiple◦ Coagulopatía◦ Insuficiencia renal aguda◦ Cetoacidosis diabética


profesor titular: dr. enrique díaz greene profesor adjunto: dr. federico rodríguez weber revisó:...

Documents