salcido trigo victor manuel

EVALUACIN CLNICA DE LA ESTIMULACIN ELCTRICA CRNICA DE LAS RADIACIONES PRELEMNISCALES EN EL

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

Tesis para obtener el grado de:

Maestro en Ciencias Mdicas

Dr Francisco Velasco Campos

Colima, C

UNIVERSIDAD DE COLIMA

FACULTAD DE MEDICINA



Tesis para obtener el grado de:

Maestro en Ciencias Mdicas

Presenta:

Vctor Manuel Salcido Trigo

Asesores:

Dr Francisco Velasco Campos

D en C Gabriel Ceja Espritu D en C Valery Melnikov

Colima, Colima a 07 de Noviembre del 2009



olima a 07 de Noviembre del 2009

Co-asesores

D. en C FIACRO JIMNEZ PONCE Jefe del Servicio Neurociruga Funcional y Estereotaxia

Hospital General de Mxico, SSA

D. en C CARRILLO-RUZ JOSE D. Mdico Neurocirujano Adscrito a Servicio de Neurociruga Funcional y Estereotaxia

Hospital General de Mxico, SSA

M. en C GUILLERMO CASTRO FARFN Mdico Neurocirujano Adscrito a Servicio de Neurociruga Funcional y Estereotaxia

Hospital General de Mxico

Dedicatorias

A mi Esposa que en silencio del amor supo brindarme su apoyo incondicional y

paciencia, parte fundamental para impulsar este proyecto.

Gracias Arisbel

A mis Padres que sembraron la semilla de la nobleza, lealtad, respeto, honradez y

trabajo. Gracias Pap

Gracias Mam

Agradecimientos

A mis asesores y maestros que supieron sembrar la semilla del conocimiento y

que en forma desinteresada me lo trasmitieron.

Gracias.

NDICE

Resumen. 1

Summary. 2

Introduccin 3

Marco terico.. 4

A. Fisiopatologa..... 4

B. Diagnstico. 6

C. Tratamiento .. 6

D. Tratamiento quirrgico.. 9

Justificacin....... 14

Pregunta de investigacin.. 15

Hiptesis de trabajo.. 15 Objetivo general.... 15 Objetivos especficos 15 Material y mtodos

Universo y perodo de estudio. 16

Diseo del estudio.... 16

Tipo de muestreo.......... 16

Tamao de muestra.. 16

Criterios de inclusin............ 16

Criterios de exclusin 17

Criterios de eliminacin. 17

Variables. 17

Desarrollo del estudio... 20

Anlisis estadstico 23

Observancia de los aspectos ticos para la investigacin en humanos. 23

Resultados.. 24

Efectos adversos 28

Complicaciones.. 29

Discusin. 30

Conclusin.. 33

Perspectivas, adendum................ 34

Abreviaturas y glosario.. 35

Referencias bibliogrficas 37

Anexos. 43

FIGURAS Y GRFICAS

Contenido Pgina

Figura 1 Fisiopatologa de la Enfermedad de Parkinson. 5

.

Figura 2 Localizacin anatmica del Subtlamo posterior. 10

Figura 3 Localizacin topogrfica de estructuras enceflicas. 12

Grfica 1 Comparacin de puentaje del UPDRS III con los tiempos de cohorte para su evolucin. 25

Grfica 2 Evaluacin de la mejora de los paciente atravs de la evolucin del Temblor. 26

Grfica 3 Evaluacin de la mejora de los paciente a travs de la evolucin de la rigidez 27

Grfica 4 Evaluacin de la mejora de los paciente a travs de la evolucin de la acinesia 28

TABLAS

Contenido Pgina

Tabla 1. Caractersticas descriptivas de los sujetos en estudio 24 Tabla 2. Resultados de escala UDRS acorde a mejora durante 6,12, 24 y 48 meses 25

Tabla 3. Mejora de la sintomatologa en los pacientes estudiados 26

EVALUACIN CLNICA DE LA ESTIMULACIN ELCTRICA CRNICA DE LAS RADIACIONES PRELEMNISCALES EN EL TRATAMIENTO DE LA

ENFERMEDAD DE PARKINSON

1

RESUMEN

Introduccin: Los tratamientos farmacolgicos han sido una buena opcin teraputica en la enfermedad de Parkinson (EP), sin embargo, para los pacientes que no toleran la medicacin o tiene efectos adversos a la misma, existe la opcin de tratamiento quirrgico a travs de la estimulacin elctrica con electrodos implantados en las radiaciones prelemniscales. Objetivo: Evaluar la respuesta a la estimulacin elctrica de las radiaciones prelemniscales en los pacientes con EP a los 6, 12, 24 y 48 meses posteriores a la intervencin quirrgica a travs del UPDRS III. ( Unified Parkinson Disease Rating Scale, apartado III motor). Material y Mtodos: Estudio descriptivo ambipectivo realizado en el Hospital General de Mxico en pacientes con EP, intervenidos a travs de estimulacin elctrica con electrodos implantables de manera uni o bilateral, de 1996 a 2005; a travs de muestro no probabilstico por conveniencia. Los datos clnicos se extrajeron del expediente clnico para evaluar el seguimiento de la mejora a travs de la escala UPDRS apartado III (temblor, rigidez y bradicinecia) a los 6, 12, 24 y 48 meses posteriores a la intervencin. Resultados: Se intervinieron 31 pacientes, el 83% (26/31) cumplieron con los criterios de inclusin. Acorde a la valoracin clnica se dividieron en dos grupos: grupo unilateral (19/26) y grupo bilateral (7/26). Se observ una mejora en el temblor de 100%, rigidez del 96.15% y acinesia 49.99% a los 6 meses; de 96%, 92% y 52% a los 12 meses y 81.81%, 90.90% y 36.36% a los 24 meses respectivamente, a los 48 meses la mejora fue de 77.77% en temblor y 66.66% en acinesia. Conclusiones: La estimulacin elctrica de las radiaciones prelemniscales es efectiva en el tratamiento del temblor y rigidez; y en menor grado para la bradicinesia en los pacientes con EP. Palabras clave: Enfermedad de Parkinson, radiaciones prelemniscales, estimulacin elctrica.



2

SUMMARY

Introduction: Pharmacological treatments have been a good treatment option for Parkinson's disease (PD), however, for patients who can not tolerate medication or side effects to it, there is the option of surgical treatment through stimulation electric electrodes implanted in prelemniscales radiation.

Objective: To evaluate the response to electrical stimulation of prelemniscales radiation in patients with PD at 6, 12, 24 and 48 months after surgery through the UPDRS III. ( Unified Parkinson Disease Rating Scale motor part III ). Material and Methods: Descriptive ambipectivo at the Hospital General of Mexico in PD patients, operated through electrical stimulation with implanted electrodes unilaterally or bilaterally, from 1996 to 2005, through non-probability convenience sampling. Clinical data were extracted from clinical records to evaluate the implementation of improvement through the UPDRS scale part III (tremor, rigidity and bradicinecia) at 6, 12, 24 and 48 months after surgery.

Results: The involved 31 patients, 83% (26/31) met the inclusion criteria. According to the clinical assessment were divided into two groups: unilateral group (19/26) and bilateral group (7 / 26). Improvement was noted in 100% tremor, rigidity and akinesia 96.15% 49.99% at 6 months of 96%, 92% and 52% at 12 months and 81.81%, 90.90% and 36.36% at 24 months respectively, at 48 months the improvement was from 77.77% to 66.66% in tremor and akinesia.

Conclusions: Electrical stimulation of prelemniscales radiation is effective in the treatment of tremor and rigidity, and to a lesser extent bradykinesia in PD patients.

Keywords: Parkinson's disease, radiation prelemniscales, electrical stimulation.



3

INTRODUCCIN

La enfermedad de Parkinson (EP) es una alteracin neurolgica que afecta el funcionamiento de los ganglios bsales, estructuras profundas del cerebro que tienen como funcin el control de los movimientos y que se encuentran interconectadas entre s a travs de mltiples vas. Esta enfermedad se caracteriza por la prdida de neuronas dopaminrgicas nigroestriatales con la subsecuente disminucin en los niveles de dopamina, neurotransmisor fundamental en el control de las funciones motoras. (Boucai, 2004; Mojgan, 2007)

El tratamiento mdico de la EP est basado en la sustitucin de la dopamina faltante utilizando el precursor L-Dopa, que inicialmente ocasiona una buena respuesta clnica en los pacientes, pero que con el tiempo genera cierta toxicidad paradjica al eliminar ms neuronas dopaminrgicas del sistema. Para contrarrestar la disminucin en el efecto teraputico se aumenta la dosis de L-Dopa configurando as un circulo vicioso que solo se rompe cuando los efectos secundarios de la medicacin (Disquinesias y fenmenos ON - OFF) son tan severos que impiden la continuacin de su uso. Es en este momento cuando la alterativa quirrgica se ha utilizado. (Mojgan, 2007) Es por eso que dado los resultados satisfactorios y en ocasiones dramticos de la mejora producida por el tratamiento quirrgico, y sabiendo que la L-Dopa va a perder eficacia con el transcurso del tiempo, cada vez la ciruga se indica en estadios ms tempranos de la enfermedad. En la actualidad los sitios anatmicos aceptados para estimulacin cerebral profunda son el Ncleo subtalmico (NST) (estndar de Oro), VIM (ncleo ventral intermedio del tlamo), Gpi (Globus plido interno), y el Estriado. (Mojgan, 2007)



4

MARCO TERICO

A. FISIOPATOLOGA La EP se caracteriza por degeneracin de las clulas en la sustancia negra, que puede causar deficiencia de dopamina, un neurotransmisor del sistema nervioso central, lo cual da lugar a una serie de cambios en las vas del control motor. Se desconocen los mecanismos detrs de la degeneracin de estas clulas, aunque las hiptesis se centran en dao por radicales libres y alteracin de la funcin oxidativa mitocondrial.

Una caracterstica comn de los estudios genticos es que han revelando que la fisiopatologa de la EP, al igual que la de otros padecimientos neurodegenerativos, implica anormalidades en las vas inherentes a la degradacin de protena relacionada con la ubiquitina.

Para explicar la fisiopatologa de la EP, se ha propuesto una teora que se basa en una alteracin en la interrelacin entre la corteza cerebral, los ncleos basales, el tlamo y el tallo cerebral (Figura 1).


Figura 1. Fisiopatolwww.smiba.org.ar/cursos_2007/

Existe una interdependencia de los ncleos basales y la corteza cerebral que est establecida en circuitos o vas corticotalmica, que completan un asa corticoteora se basa en el decremento en la produccin de dopamina, principalmente en la sustancia nigra compacta (SNc), la cual normalmente regula la funcisistema estriatal y sus conexiones. Al perderse el control dopaminrgico nigro estriatal los ncleos bsales actan inhibiendo en exceso al tlamo.



loga de la Enfermedad de Parkinson. www.smiba.org.ar/cursos_2007/Parkinson.ppt.

Existe una interdependencia de los ncleos basales y la corteza cerebral que est establecida en circuitos o vas cortico-estriatales, estriato-palidales y plidotalmica, que completan un asa cortico-estriato-plido-tlamoteora se basa en el decremento en la produccin de dopamina, principalmente en la sustancia nigra compacta (SNc), la cual normalmente regula la funcisistema estriatal y sus conexiones. Al perderse el control dopaminrgico nigro estriatal los ncleos bsales actan inhibiendo en exceso al tlamo.


5

oga de la Enfermedad de Parkinson. Extrado de:

Existe una interdependencia de los ncleos basales y la corteza cerebral que palidales y plido-

tlamo-cortical. Esta teora se basa en el decremento en la produccin de dopamina, principalmente en la sustancia nigra compacta (SNc), la cual normalmente regula la funcin del sistema estriatal y sus conexiones. Al perderse el control dopaminrgico nigro estriatal los ncleos bsales actan inhibiendo en exceso al tlamo.



6

B. DIAGNSTICO

Sntomas y signos clnicos.

A menudo los pacientes con EP refieren lentitud; tienen problemas para vestirse, pararse desde la posicin sedente, subir o bajar escaleras, escribir y girar en la cama.

En la exploracin se encuentran rigidez y acinesia o bradicinecia y a menudo se observa temblor e inestabilidad postural. Con frecuencia, los signos son asimtricos al inicio de la enfermedad.

Con el tiempo, ms del 50% de los pacientes presentan afeccin cognitiva. El diagnstico es clnico y los falsos positivos oscilan del 24 al 35% en el momento inicial de la enfermedad. (Jankovic, 2000; Hughes, 2001; Tapia, 2004)

C. TRATAMIENTO La EP es progresiva; por lo tanto, los protocolos de la teraputica varan segn los sntomas del paciente y la magnitud de la afeccin funcional.

A. Tratamiento inicial. Hay varios medicamentos para tratar la enfermedad de Parkinson. 1. Las combinaciones de levodopa/carbidopa son la base del tratamiento de

la enfermedad de Parkinson. sta combinacin debe iniciarse cuando el temblor y/o la rigidez afectan el desarrollo de las actividades diarias del paciente. Existe un preparado de liberacin sostenida de carbidopa/levodopa, el cual proporciona una respuesta clnica ms uniforme que la dosificacin convencional. Una respuesta adecuada a la administracin de levodopa confirma el diagnstico de enfermedad de Parkinson.



7

2. La levodopa es convertida a dopamina por neuronas pre sinpticas y, por tanto, incrementa la cantidad de neurotransmisor disponible para el receptor post sinptico de dopamina.

3. La carbidopa bloquea la conversin sistemtica de levodopa a dopamina y, por tanto, disminuye los efectos sistmicos indeseables de la levodopa.

4. Los agonistas de la dopamina se utilizan cada vez ms como tratamiento inicial, sobre todo en pacientes ms jvenes. Es posible que confieran algunos beneficios neuroprotectores. Algunos ejemplos de estos medicamentos son pramipexol, ropinirol, pergolida y bromocripina. ( Micheli, 2006 )

5. Los anticolinrgicos, que mejoran el equilibrio colinrgico-dopaminrgico en los ganglios basales, resultan de particular utilidad para tratar el temblor. Sin embargo, pueden contribuir a la afectacin cognitiva.

6. La amantadina, que incrementa la disponibilidad de dopamina en la neurona post sinptica, puede ser eficaz al inicio de la evolucin de la enfermedad o como tratamiento coadyuvante ms adelante para ayudar a controlar la funcin motora. (Barney, 2007)

B. Tratamiento avanzado. En etapas avanzadas de la enfermedad donde los signos de la enfermedad ya no responden de igual manera que al inicio a los frmacos, la teraputica se dirige a optimizar el estado funcional del enfermo y evitar efectos farmacolgicos adversos.

1. Agonistas de dopamina. Si la respuesta teraputica al tratamiento con levodopa/carbidopa no es ptima o si el paciente no puede tolerar el medicamento, puede administrarse pergolida, bromocriptina, pramipexol o ropinirol. Estos frmacos son agonistas directos del receptor post sinptico de dopamina.

2. Al parecer, la combinacin de levodopa/carbidopa y agonistas de dopamina es particularmente eficaz y a menudo muy bien tolerada. Los



8

agonistas de dopamina ayudan a disminuir las fluctuaciones motoras cuando se usan junto con carbidopa/levodopa.

3. Tratamiento durante progresin de la enfermedad. La teraputica de la EP se dificulta cada vez ms conforme progresa la enfermedad. Aparecen efectos de desgaste, discinesias, y oscilaciones amplias y aleatorias en la movilidad del pacientes (fenmeno de ON/OFF). Puede usarse una forma de liberacin sostenida de levodopa/carbidopa. Los inhibidores de catecol O-metiltransferasa, que incrementan la disponibilidad sinpticas de levodopa porque bloquean su degradacin, tambin pueden usarse para tratar pacientes inestables. (Standaert, 2007 )

C. Tratamiento auxiliar 1. Otras maniobras teraputicas son reduccin estratgica de medicamentos

si los pacientes tienen discinesia y uso juicioso de psicotrpicos para tratar diversas consecuencias conductuales indeseables de la enfermedad de Parkinson (por ejemplo, insomnio, alucinaciones, agitacin).

2. Las manipulaciones dietticas que redistribuyen o limitan la ingestin de protenas durante el da pueden mejorar la eficacia de la levodopa.

3. La fisioterapia y un programa de ejercicios ayudan a optimizar la movilidad.

4. La palidotoma y la estimulacin cerebral profunda ofrecen nuevas opciones teraputicas para pacientes en EP rebelde.

5. La funcin de los implantes quirrgicos de clulas que contienen dopamina para tratar la EP an est en fase de experimentacin. (Barney, 2007; Mojgan, 2007)



9

D. TRATAMIENTO QUIRRGICO Dentro de las opciones quirrgicas se encuentran la lesin o estimulacin elctrica del ncleo subtalmico, tlamo, ncleo pednculo pontino, globus plido interno y las radiaciones preleminiscales. La estimulacin elctrica y la lesin de estas fibras han demostrado ser altamente eficiente en el control de la rigidez y del temblor en el Parkinson. (Velasco, 1972; Velasco 2001) Sin embargo, las radiaciones prelemniscales se encuentran anatmicamente inmersas en una zona de ncleos y fibras compactadas que se conectan con el ncleo subtalmico, el globus plido, la parte ventro lateral del tlamo, y ncleos mesenceflicos como la formacin reticular y pontinos como el ncleo pednculo pontino.

La estimulacin elctrica permite obtener un resultado similar al de la lesin pero sin los efectos adversos de esta y con la gran ventaja de su versatilidad, ya que sus parmetros (amperaje, frecuencia, y distribucin espacial) se ajustan a las necesidades del paciente. (Starr,1998)

Dado que la expresin clnica de la EP es variada, nuestra seleccin del sitio quirrgico depender del sntoma predominante (rigidez, temblor, bradicinecia, alteraciones de la marcha y posturales, etc). Por ejemplo la estimulacin elctrica del globo plido interno est indicada cuando el sntoma principal es la rigidez y alteraciones de la marcha, a su vez el VIM cuando es el temblor, el STN cuando predominan rigidez, alteracin de la marcha y bradicinecia mientras que las RAPRL (radiaciones prelemniscales) cuando son el temblor, rigidez y en menor grado bradicinecia y alteraciones de la marcha. (Starr, 2004)

El volumen y la forma del rea estimulada pueden ser modificadas segn el programa de estimulacin utilizado, pero se mantiene de dos a tres milmetros alrededor del electrodo.



10

La regin subtalmica posterior alberga estructuras anatmicas con una distancia entre cada una apenas perceptible con los mtodos de microscopia, por lo que la identificacin de los efectos clnicos en conjunto con la caracterizacin anatomo-fisiolgica de la regin subtalmica posterior podra contribuir a esclarecer la controversia actual por dicha rea (Figura 2).

Figura 2. Localizacin anatmica de regin subtalmica posterior (Plaha. 2006)

Desde 1972 se est trabajando en el grupo del Dr. Velasco Campos en la estimulacin cerebral profunda de las RAPRL (Velasco, 1972; Carrillo, 2007) por lo que este estudio es uno de varios trabajos de investigacin que se desarrollan para dar validez del nuevo blanco quirrgico, que traduciremos como blanco quirrgico, en la estimulacin cerebral profunda, ya aceptado por algunos otros autores. (Espinoza , 2005; Murata , 2003)

Se ha demostrado que existe una va de conexin retculo talmica denominada RAPRL (Jimnez, 2000), que son un grupo de fibras ubicadas en la regin subtalmica posterior, que conectan a los ncleos mesenceflicos, pontinos y la formacin reticular del tallo cerebral con el tlamo.



11

Forel describi en 1877, la posicin de las RAPRL, stas fueron llamadas por l como B. A. Th, distinguindolas claramente de los campos H de Forel, ms mediales y anteriores. La denominacin original fue de Ccile Vogt-Mugnier, en 1909, para referirse a las RAPRL como las radiaciones provenientes del cerebelo por delante del lemnisco (prelemniscales) y es Hassler, como alumno suyo que en 1959, las incluye en la descripcin de su atlas estereotctico. Tambin Talairach, en 1950, las incluye. (Talairach, 1950)

Las fibras que se dirigen hacia el tlamo directamente hacia los ncleos ventro oral anterior y posterior (voa y vop), las llamadas radiaciones prelemniscales o radiaciones de la calota mesenceflica. Estas prolongaciones nerviosas, son fibras que estn situadas en una encrucijada de unos cuantos milmetros por donde tambin estn inmiscuidas otras fibras de ascenso y descenso hacia varios ncleos de relevo superior del cerebro, resaltando principalmente haces que suben a travs del lemnisco que es el principal afluente de la sensibilidad, adems de estar rodeadas significativamente por el ncleo rojo, la sustancia nigra y el ncleo subtalmico, que son los ncleos controladores de la motricidad (Figura 3).



12

Figura 3. Localizacin topogrfica de estructuras enceflicas. Ncleo subtalmico (Sth), la sustancia nigra (Ni), la zona Q (Q), la zona subtalmica posterior (RAPRL), la zona incerta (ZI), lemnisco medio (lm), el grupo de ncleos ventrales laterales (Vim, Vop, Voa), y ventrales posterolaterales (Vci y Vca), adems se pueden observar el hipotlamo anterior (Hpth), quiasma ptico (II), pulvinar y capsula interna (Cpip), campos de Forel (H1 y H2) Cada cuadrado demarca 1 centmetro , lo que denota la complejidad de la zona con relacin al nmero de estructuras y sus diferentes formas. Extrado de: Atlas estereotctico de Schaltenbrand & Wahren.

Otros autores ya estn trabajando sobre este blanco quirrgico, donde se ha observado el cese inmediato del temblor y la rigidez con el simple hecho de colocar el electrodo. (Murata, 2003; Espinoza, 2005; Kitawaga, 2005)

A travs de las exposiciones en los congresos de ciruga funcional se sabe que el grupo de Montreal tambin est utilizando ya este blanco quirrgico para tratar pacientes con EP, por lo que esperamos sus reportes de resultados en la literatura.

Numerosos reportes han mostrado que la estimulacin del ncleo subtalmico es efectiva en el control de los sntomas de la EP (Benabid, 2000), pero con ms frecuencia se observa que los contactos de los electrodos de estimulacin que son ms efectivos se encuentran fuera de esta estructura. Por



13

esta razn, se ha propuesto a la sustancia nigra en su pars reticulada, a la zona incerta y a los campos de Forel como responsables de este efecto. (Plaha, 2007)

Con los estudios modernos de imagen, de fusin de sus diferentes modalidades, de registro con microelectrodos (Bertrand,1965; Bertrand,1966), microestimulacin transoperatoria, macro estimulacin y potenciales evocados, es posible hacer un mapa de esta zona subtalmica y poder definir con toda precisin el sitio anatmico donde se localizan cada uno de los contactos de los electrodos utilizados para la estimulacin crnica teraputica. Por otro lado, existe una validacin de escalas internacionales que permiten cuantificar en forma diferencial cada uno de los sntomas que contribuyen al cuadro clnico de los pacientes. (Fahn, 2004) De esta manera hay reactivos que miden el temblor en cada una de las extremidades y sus efectos sobre la voz, la deglucin y el desempeo motor, de la misma manera que existen para medir la rigidez con su efecto sobre las actividades motoras antes mencionadas, as como la marcha y estabilidad postural y para la bradicinecia con todos sus efectos colaterales.

Sera importante poder definir con toda precisin el sitio donde la estimulacin crnica produce los mejores efectos en el control de los sntomas de la EP. (Jimnez, 2000) As mismo con la metodologa actual es posible cuantificar cada uno de los sntomas de la enfermedad por separado y hacer un anlisis de los resultados con lo reportado en la literatura internacional.



14

JUSTIFICACION

Teniendo en cuenta que la enfermedad de Parkinson afecta al 0.05% de la poblacin mexicana, (50 por cada 100,000 habitantes) (SSA Nm. 2001-047) la frecuencia se encuentra por debajo de lo reportado a nivel internacional de 150 a 200 por cada 100 mil habitantes. La resistencia a los tratamientos farmacolgicos y la no tolerancia de algunos pacientes han dado pauta al desarrollo de tcnicas quirrgicas como opcin teraputica, pero una de sus limitantes es informacin limitada en la evolucin a largo plazo.

La localizacin de las estructuras cerebrales profundas por su tamao, forma y aspecto en las imgenes mdicas (Resonancia magntica (RM) y tomografa axial computarizada (TAC)) hace que los procedimientos requieran de una precisin crtica para aumentar su efectividad y disminuir el riesgo de efectos indeseables. (Starr, 2002) Estos blancos estereotcticos se han definido a travs estudios de imagen y electrofisiologa en su localizacin y extensin del rea ptima, no as para la regin subtalmica posterior, donde se ha atribuido el efecto benfico sobre los sntomas a un sistema de fibras que ascienden del tallo cerebral (RALP) o al efecto sobre un ncleo parvocelular que se denomina zona incerta. (Kitagawa, 2005)

Desde hace tres dcadas se ha estudiado en el grupo de trabajo del Hospital General de Mxico la zona subtalmica posterior en el tratamiento de la EP, obteniendo buenos resultados en el control de los sntomas de la enfermedad.

Una mejor definicin del sitio y volumen del blanco estereotxico permitir realizar propuestas en el mejoramiento de esta tcnica quirrgica as como la evolucin en el seguimiento a largo plazo en los pacientes con EP.



15

PREGUNTA DE INVESTIGACIN

Es efectiva la estimulacin elctrica crnica de las radiaciones prelemniscales en el control del temblor, rigidez y bradicinecia a largo plazo en la enfermedad de Parkinson, evaluado a travs del la UPDRS III. (Escala unificada de clasificacin de la enfermedad de Parkinson, apartado III).

HIPTESIS DE TRABAJO La estimulacin elctrica a largo plazo de las radiaciones prelemniscales (RAPRL) es efectiva en el control del temblor, rigidez y bradicinecia en la enfermedad de Parkinson a 6, 12, 24 y 48 meses.

OBJETIVO GENERAL Evaluar la respuesta a la estimulacin elctrica de las radiaciones prelemniscales en los pacientes con enfermedad de Parkinson a los 6, 12, 24 y 48 meses posteriores a la intervencin quirrgica a travs del UPDRS III.

OBJETIVOS ESPECFICOS Analizar mediante UPDRS apartado III, temblor (tem 20), rigidez (tem

22), bradicinesia (tem 23 a 26), a los 6, 12, 24 y 48 meses posterior a la intervencin quirrgica.

Identificar los efectos adversos que pueden presentarse a corto o largo plazo cuando se utiliza la estimulacin elctrica de las diferentes estructuras subtalmicas.



16

MATERIAL Y MTODOS

UNIVERSO Y PERODO DE ESTUDIO Pacientes con EP atendidos en el Hospital General de Mxico e intervenidos para tratamiento por estimulacin elctrica de lesiones prelemniscales durante el perodo de 1996 al 2005 y que tuvieron seguimiento clnico hasta marzo del 2008.

DISEO DEL ESTUDIO Estudio descriptivo ambipectivo.

TIPO DE MUESTREO No probabilstico, por conveniencia.

TAMAO DE MUESTRA Muestra no probabilstica de casos consecutivos, de los pacientes intervenidos para estimulacin elctrica de las RAPRL en el servicio de neurociruga funcional del Hospital General de Mxico de 1996 a 2005 y que tengan seguimiento hasta febrero del 2008.

CRITERIOS DE INCLUSION 1. Pacientes con diagnstico de EP y que se realiz estimulacin elctrica

de las RAPRL. 2. Operados en el perodo del 1996 a 2005. 3. Seguimiento de 48 meses de acuerdo a su ao de intervencin. 4. Firmaron de consentimiento informado.



17

CRITERIOS DE EXCLUSION 1. Antecedente de ciruga neurolgica. 2. Cualquier tipo de lesin neurolgica (quirrgica, neoplsica, traumtica,

degenerativa, etctera) que altere la anatoma de la regin subtalmica posterior.

CRITERIOS DE ELIMINACION 1. Complicacin que impidi la estimulacin teraputica crnica

(estimulacin elctrica). 2. Deseo de retirarse del estudio. 3. Que no tuvieron seguimiento desde su primera evaluacin post quirrgica

VARIABLES

Independiente: Estimulacin elctrica de las radiaciones prelemniscales.

Definicin conceptual: Colocacin por estereotaxia de electrodo en estructuras profundas del cerebro, y estimulacin elctrica a travs de un generador de pulsos.

Definicin operativa: Colocacin en las radiaciones prelemniscales de un electrodo con tcnica estereotxica con un generador de pulsos subcutneo infra clavicular para estimulacin elctrica.

Clasificacin de la variable: Cuantitativa y continua.



18

Dependiente: Modificacin de los sntomas de la EP en cada paciente, de acuerdo a la escala UPDRS seccin III. Cabe sealar que la medicin del apartado completo contempla 14 tems de los cuales a continuacin describiremos los cambios sobre los tems temblor (20), Rigidez (22) y Acinesia (23 al 26) como se puede apreciar estos slo son 6 de los 14 tems pero son los ms representativos de los sntomas cardinales de la enfermedad (temblor postural, rigidez y acinesia)

Definicin conceptual: Sntomas predominantes de la enfermedad de Parkinson rigidez, temblor y acinesia.

Definicin operativa: Rigidez: Ausente, ligera y detectable slo por comparacin, leve y moderada, marcada con rango completo de movimiento fcilmente alcanzado, severa con rango de movimiento alcanzado con dificultad. Corresponde al tem 22 del apartado III motor del UPDRS y consta de 4 puntos. Temblor: Ausente, ligero e infrecuente, de amplitud leve y persistente, de moderada amplitud pero intermitente, de moderada amplitud pero persistente y muy marcado y persistente. Corresponde al tem 20 del apartado III motor del UPDRS y consta de 4 puntos. Acinesia: combinacin de enlentecimiento, indecisin, disminucin del balanceo de brazos, disminucin en la amplitud, y pobreza de movimientos. Corresponde a los tem 23, 24, 25, 26 del aparto motor III del UPDRS con un total del 16 puntos.

Clasificacin de la variable: Cualitativa y ordinal de puntaje.



19

Dependiente: Evaluacin de los efectos adversos.

Definicin conceptual: Efectos adversos visuales, sensitivos y motores durante la seleccin del punto a estimular.

Definicin operativa: Se evaluar su presencia o ausencia de manifestaciones de debilidad, hormigueo, calambres, desviacin de la mirada, evaluados durante la estimulacin transoperatoria, preguntando directamente al paciente ya que se encuentra despierto durante el procedimiento con anestesia local.



20

DESARROLLO DEL ESTUDIO

La seleccin de los pacientes para la intervencin quirrgica se realiz a travs de la valoracin de los sntomas ms importantes temblor y rigidez de las extremidades, uni o bilateral, fueron seleccionados para estimulacin elctrica con electrodos implantados en el subtlamo posterior. Todos los pacientes haban recibido tratamiento con L-Dopa/Carbidopa y tuvieron una respuesta inicial satisfactoria. Sin embargo, todos presentaban fluctuaciones motoras por el efecto del medicamento (fenmeno ON/OFF), de modo que el tratamiento mdico con diversos frmacos (agonistas dopaminrgicos, anticolinrgicos, clorhidrato de amantadina, entre otros) produca una mejora de la severidad de los sntomas menor al 50%. Previamente al tratamiento quirrgico se realiz medicin de la escala UPRDS (anexo 1) basal (OFF) (previa suspensin de la medicacin 24 horas) y posterior a ciruga a los 6, 12, 24 y 48 meses. ( anexo 3) El tratamiento quirrgico se realiz de la siguiente forma: 1. Dos das antes del procedimiento quirrgico los pacientes fueron

hospitalizados con el fin de realizar los estudios preoperatorios habituales (BH, TP, TPT, valoracin cardiolgica segn edad) para procedimiento neuroquirrgico. (Lpez 2004) Se aplicaron escalas UPDRS III, (sin tratamiento 24 horas previas). Tambin se le realiz estudio de RM contrastada con cortes axiales orientados segn la lnea intercomisural de dos mm de grosor por cero de desplazamiento desde la parte basal del crneo hasta la convexidad en un equipo de por lo menos 1.5 teslas con las secuencias T1 y T2.

2. El da del procedimiento se coloc el marco estereotctico ZD marca Fisher GMBH, en una orientacin canto meatal, evitando los pines de fijacin produzcan artefacto en la zona quirrgica y el paciente fue trasladado a tomografa realizando un estudio contrastado de crneo de



21

forma helicoidal con cortes de 2 X 2 milmetros, que posteriormente se digitaliz.

3. Posteriormente las imgenes se procesaron en un software especializado para clculo estereotctico donde se fusionaron las imgenes de RM y TAC previamente adquiridas y se localiz las radiaciones prelemniscales con correlacin al atlas Schaltenbrand y Wahren. A continuacin las coordenadas obtenidas se verificaron con el fantasma del equipo y se colocaron en el dispositivo estereotctico.

4. Para proceder finalmente a la implantacin del electrodo profundo de estimulacin elctrica marca Medtronic Inc modelo 3387-28, acto seguido se realiz la macro estimulacin para observacin de respuesta clnica transoperatoria, adems se corrobora con radioscopia transoperatoria y su fusin con la planeacin hecha previamente, que de ser correcta es el final del procedimiento.

5. El siguiente da se realiz una RM para verificar por imagen la colocacin correcta de los electrodos de acuerdo a la planeacin. A continuacin se realizaron la seleccin de contactos que consiste en seleccionar el par de contactos que mejor respuesta clnica y sin efectos adversos produzca.

6. Se llev finalmente al paciente a segundo tiempo quirrgico cuando se le es implantado el neuroestimulador, se realiz una incisin infra clavicular de 7 cm del lado ipsilateral a la estimulacin y se disec una bolsa subcutnea que permiti alojar al neuroestimulador o batera (Itrel 2 IPG modelo 7494, Medtronic Inc.) y se coloc la extensin subcutnea para conectar el IPG al electrodo. Se conect el sistema y se cerr el tejido subcutneo y la piel y se dio inicio a su estimulacin crnica.

7. Al da siguiente se aplic escala UPDRS y se egres, para control mensual con parmetros de: 130 Hz, de 90 a 450 sec y un voltaje entre 1.5 a 3.0 V ya se conoce previamente que inducen una mejora del temblor, rigidez, bradicinecia, marcha y de manera moderada en la postura. (Velasco 2001)



22

8. La escala para la medicin de los sntomas que se utiliz fue la Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS) apartado III motor (Fahn, 2004) escala validada en nuestro pas y de amplio uso en el mundo, que se aplic antes de la operacin. Los controles postoperatorios se llevaron a cabo en la consulta externa cada 6, 12, 24 y 48 meses respectivamente o hasta que se tuvo utilidad de los estimuladores o se agot la batera, se recambi, o se tuvo que retirar por rechazo, infeccin o exposicin del mismo.

9. Como la regin subtalmica posterior es un rea restringida de superficie de 8 a 20 mm2 segn la profundidad y est formada por diferentes estructuras, los contactos de cada electrodo se encuentran localizados en diferentes estructuras anatmicas (zona incerta, lemnisco medio, substancia Q, radiaciones prelemniscales, campos H1 y H2 de Forel, ncleo subtalmico, tegmento mescenceflico, etctera). Posterior a la implantacin de electrodos, los estudios de imagen fusionados a los cortes anatmicos del atlas de Schaltenbrand y Wahren, muestran la localizacin anatmica precisa de cada contacto.



23

ANLISIS ESTADSTICO

Se utiliz estadstica descriptiva con medidas de tendencia central (media, mediana) en las variables cuantitativas de razn. Y s utilizaron anlisis estadstico no paramtrico con la prueba de Wilconxon para comparar los diferentes apartados de temblor, rigidez y bradicinesia de las mediciones antes y despus para un solo grupo. Se utiliz el software SPSS versin 17.0

ASPECTOS TICOS

De acuerdo a la Ley General de Salud en materia de investigacin para la salud, en el ttulo primero, captulo I, artculo 14 donde se mencionan los parmetros conforme a las bases cientficas y ticas que lo justifiquen; artculo 16 considerando En las investigaciones en seres humanos se proteger la privacidad del individuo sujeto de investigacin, identificndolo slo cuando los resultados lo requieran y ste lo autorice; 17 De los aspecto ticos de la investigacin en seres humanos el presente proyecto de investigacin es considerado riesgo mayor que el mnimo; debido a que las probabilidades de afectar al sujeto son significativas, entre las que se consideran: estudios radiolgicos y con microondas, ensayos con los medicamentos y modalidades que se definen en el artculo 65 de este Reglamento, ensayos con nuevos dispositivos, estudios que incluyan procedimientos quirrgicos.

A su vez se siguieron las disposiciones legisladas en el ttulo tercero, captulo I artculos de 61 a 64 sobre De la investigacin de nuevos Recursos Profilcticos, de Diagnsticos, Teraputicos y de Rehabilitacin. El proyecto fue autorizado por los Comits de Investigacin del Hospital General de Mxico con registro DI/08/403/4/98.

Se le solicit a todos los pacientes carta de consentimiento informado (anexo 2)



24

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio se realizaron 31 procedimientos, pero solo 26 pacientes cumplieron con los criterios de inclusin. Dentro de la valoracin clnica a 19 pacientes fueron candidatos para la realizacin de estimulacin unilateral (11/19 derechos y 8/19 izquierdo) y 7 con bilateral. Dando un total de 33 electrodos implantados. El 57% de los pacientes fueron del gnero masculino. La media de edad en los pacientes estudiados fue de 61.26 aos + 8.64 DE, con un rango entre 43 a 74 aos. Tenan una evolucin de la enfermedad de 9.86 aos en promedio + 9.48 DE con un rango entre 1 a 35 aos (Tabla 1).

Tabla 1. Caractersticas descriptivas de los sujetos en estudio (n=26) Caracterstica Valor Gnero Masculino 11 Femenino 15 Edad (aos) Promedio 61.26 + 8.64 Rango 43-74 Duracin de la enfermedad (aos) 9.86 + 9.48

En relacin al UPDRS apartado III se pudieron apreciar diferencias estadsticamente significativas ya que en la medicin inicial (BL), se puede apreciar disminucin superior al 50% en las primeras mediciones de 6, 12, 24, meses pero no as para los 48 meses, cabe sealar que la medicin del apartado completo contempla 14 tems de los cuales a continuacin describiremos los cambios sobre los tems temblor (20), Rigidez (22) y Acinesia (23 al 26) como se puede apreciar estos slo son 6 de los 14 tems pero son los



25

ms representativos de los sntomas cardinales de la enfermedad (temblor postural, rigidez y acinesia) (Grfica 1 y Tabla 1).

Grfica 1. Comparacin del UPDRS III con los tiempos de cohorte para su evolucin

Tabla 2. Resultados de escala UPDRS acorde a mejora durante 6,12, 24 y 48 meses

Escala Puntaje Mximo

UPDRS Puntaje Basal Puntaje a los 6 meses

Puntaje a los 12 meses



Temblor 20 20 9.80+4.40 1.73+2.39 2.28+2.80 2.90+3.67 4.44+3.97

Rigidez 20 22 9.08+4.7 1.76+1.89 2+2.81 3.091+2.46 3.33+2.78

Acinesia 32 23 a 26 9.88+7.29 5.88+5.54 4.54+3.18 5.54+3.80 5.66+3.80

1. La mejora presentada vari durante el transcurso de tiempo en el caso de temblor a los 6 meses con un 100% a 48 meses con 78% y en el caso de rigidez de 96% a los 6 meses a 78% a los 48 meses. En el caso de la acinesia present una mejora relevante a los 48 meses con un 67% (Tabla 3).



26

Tabla 3. Mejora de la sintomatologa en los pacientes estudiados (n=26) Meses Temblor Rigidez Acinesia

6 100% 96% 50% 12 96% 92% 52% 24 82% 91% 36% 48 78% 78% 67%

Para el temblor como datos basales tuvimos una mediana de 8 con rango de 3 a 19, a los 6 meses mediana de 1 con un rango de 0 a 10 con una p



27

Para la rigidez se tuvo una mediana basal de 7 con un rango de 3 a 18, a los 6 meses se obtuvo una mediana de 1 con un rango de 0 a 6, con una p=0.0000, a los 12 meses una mediana de 1 con un rango de 0 a 13 y una p=0.0000, a los 24 meses una mediana de 3 con un rango de 0 a 7 con una p=0.01 y a los 48 meses una mediana de 2 con rango de 0 a 7 y una p=0.007 (Grafica 3).

Grfica 3. Evaluacin de la mejora de los paciente a travs de la evolucin de la rigidez

Para la acinesia los resultados fueron de la siguiente manera, una mediana basal de 8 con un rango de 0 a 30, a los 6 meses una mediana de 4 con un rango de 0 a 21, a los 12 meses una mediana de 4 con un rango de 0 a 11, a los 24 meses una mediana de 4 con un rango de 0 a 12 y a los 48 meses una mediana de 6 con un rango de 0 a 10. Se encontr una significancia estadstica p=0.001 en la evaluacin de los 6 y 12 meses (Grfica 4).



28

Grfica 4. Evaluacin de la mejora de los paciente a travs de la evolucin de la acinesia

EFECTOS ADVERSOS En el 15% (4/26) presentaron algn tipo de efecto adverso secundario al procedimiento correspondientes alteraciones de la sensibilidad en hemicuerpo contralateral, durante la colocacin del electrodo. Los efectos adversos que se encontraron fueron: alteraciones visuales, trastornos de la sensibilidad y hemiparesia. Aquellos pacientes que persistieron los efectos adversos se les realiz recolocacin del electrodo hasta lograr remitir la sintomatologa (2/4). As mismo mejoraron con la correccin de los parmetros de estimulacin motora.



29

COMPLICACIONES De los 33 electrodos colocados, ya que algunos pacientes se han colocado en forma bilateral, se han retirado 4 que corresponde al 12.90% del total, las causas ms comunes son exposicin del cable (3) y neuroinfeccin (1) . Tres de los pacientes que se colocaron electrodos bilateralmente presentaron estado de mutismo y somnolencia que se resolvi dentro de las primeras 24 horas. Como ya ha sido reportado previamente. (Carrillo, 2008)



30

DISCUSIN Dada la tendencia mundial con el manejo de las enfermedades a travs de dispositivos electrnicos y un aumento en el manejo de los mismos, no ha sido la excepcin la neurociruga. Uno de estos ejemplos es el manejo de enfermedades que, si bien no podemos curar, se han podido mejorar su evolucin con el empleo de los mismos.

La recomendacin internacional para el manejo de la enfermedad de Parkinson con estimulacin elctrica, est sugerida alrededor de los 5 aos de iniciado el tratamiento, debido a la pobre respuesta farmacolgica, ya que se llega a dosis donde los efectos secundarios predominan. ( Less, 2009 )

En la actualidad se tiene al ncleo subtalmico como el estndar de oro, para la estimulacin elctrica en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson (Benabid, 2000)

, Limousin y cols. en 1998 realizaron una evaluacin comparando las mismas variables, donde sus resultados en promedio y desviacin estndar encontraron asociacin estadsticas significativas y fueron similares a nuestros resultados, pero la nica diferencia fue que sus mediciones basales fueron inferiores a las nuestras; es decir paciente con menor severidad de la enfermedad por evaluacin del UPDR Motor III, apartado de temblor (Limousin, 1998). Observando que los resultados de estimulacin a nivel la RALP fueron superiores en nuestro estudio. Pero llama la atencin que los niveles basales eran menores a comparacin de los pacientes que manejamos en nuestro estudio en el UPDRS III (apartado temblor). Siendo en este ltimo apartado la mejora mayor en comparacin de Limousin y cols.

La comunidad cientfica mundial est mirando hacia la regin subtalmica posterior, donde se localiza las radiaciones prelemniscales, la zona incerta y campos de Forel. (Plaha, 2006) Se ha aceptado por la comunidad internacional la estimulacin de las radiaciones prelemniscales como blanco de tratamiento



31

efectivo en la EP. (Murata, 2003; Espinoza, 2005) En el presente estudio se han intervenido pacientes con EP en diferentes grupos de edad y sin diferencia de gnero y diferente estadio de evolucin de enfermedad, utilizando este Target.

Comprando la mejora en el temblor, rigidez y acinesia con el estudio de Plaha y cols en 2006 observamos que en nuestro estudio fue mayor en la mejora con respecto a temblor (62% vs 100%) y rigidez (50% vs 96%), pero la innovacin en nuestro estudio es que se llev el seguimiento a los 12 y 48 meses lo cual no es reportado por Plaha y cols. (Plaha, 2006)

Llama la atencin que durante la evaluacin de los pacientes, la acinesia mostr una mejora hacia los 48 meses (67%) superior a los 6 meses (60%). No existe informacin que describa dicho fenmeno pero consideramos en el presente estudio que este sera una nueva lnea de investigacin, hipotetizamos que esta mejora se deba a una comunicacin que se genera a largo plazo con el ncleo pednculo pontino. Debido que cuando se realiza estimulacin a ncleo subtalmico no se considera la posible lesin al ncleo pednculo pontino. Actualmente para ello se investigan nuevas vas donde la estimulacin sea directa al ncleo pednculo pontino junto con los ncleos subtalmicos para mejorar la acinesia.(Stefani, 2007).

Una debilidad del estudio es la incapacidad del seguimiento a largo plazo por situaciones no mdicas, que no han podido continuar con la estimulacin de todos los pacientes, sin embargo, cabe mencionar que los pacientes tratados una vez retirados los electrodos, por cualquier razn, que corresponde el 26% del total de los intervenidos, han continuado con efecto posterior a estimulacin demostrado por un menor puntaje en la UPDRS III comparado con el pre operatorio, sin necesidad de aumentar los frmacos. Esto confirma la observacin reportada por Carrillo y Cols en 2008, de que en casos de enfermedad de Parkinson avanzada con estimulacin bilateral de las radiaciones



32

prelemniscales despus de un ao de seguimiento, la respuesta clnica a la administracin de levodopa era mucho mejor que en el preoperatorio, aunque los estimuladores estuvieran apagados. Sin embargo, el mecanismo por el cual esto ocurre no se ha establecido. (Carrillo, 2008)

En una estimulacin aguda, existen como se asent en los resultados los siguientes datos: diplopia, parestesias, lateropulsin y mareo que fueron transitorias, y su explicacin radica en la cercana del lemnisco medial, y estructuras del tallo cerebral adyacentes. En una estimulacin a largo plazo y durante el transcurso del tiempo se present disartria con inestabilidad postural y depresin. Los efectos fueron modificados con la revisin y cambio de los parmetros del estimulador, con excepcin de la depresin que persisti de manera ms leve. Este apartado no fue considerado en este estudio aunque es una recomendacin para futuros trabajos, debido que el objetivo es mejorar la funcionalidad motora sin afectar el estado emocional, dado que se sabe que es una complicacin frecuente en aparecer al estimular el ncleo subtalmico.

Hay un efecto colateral, que se ha encontrado en las lesiones unilaterales de las Raprl, pero que no se ha observado con la estimulacin uni o bilateral de las mismas, que es el sndrome de heminegligencia o desatencin, en el que los pacientes se les pide que realicen sus acciones que normalmente hacan, como agarrar algn objeto; el paciente que previo a la ciruga lo poda realizar sin ningn problema, despus de la subtalamotoma se olvidaba hacer el mismo procedimiento hasta que el examinador le peda que lo hiciera con la mano operada, pudindolo hacer sin ninguna alteracin.



33

CONCLUSIN Las radiaciones prelemniscales son un blanco efectivo para el control de

los signos cardinales (temblor, rigidez, bradicinecia) de la enfermedad de Parkinson a mediano y largo plazo. El porcentaje de mejora durante el periodo de estudio en rigidez y temblor se encuentra dentro de lo reportado en la literatura internacional; as como su asociacin estadsticamente significativa con la escala UPDRS III. La mejora de la acinesia fue mayor a los 48 meses y no existe referencia literaria que anteponga su explicacin.



34

PERSPECTIVAS Y ADENDUM

Perspectivas Se debe seguir explorando en un mayor nmero de pacientes la estimulacin elctrica de las radiaciones prelemniscales y por ms tiempo; as como evaluar de manera ms detallada la mejora de la sintomatologa por cada extremidad.

Este trabajo se puede presentar como propuesta ante el comit del Hospital Regional Universitario y ser el inicio del servicio de Neurociruga Funcional en el Estado de Colima, es el primer trabajo sobre estimulacin en enfermedad de Parkinson lo que da paso a continuar con el tratamiento de esta patologa en el estado y continuar con otras.

Este estudio podra aumentar el nmero de pacientes tratados para seguir evaluando su mejora clnica pero, dada las nuevas alternativas de tratamiento se podra comparar posteriormente con lesiones a travs de radiofrecuencia (Lpez, 2004)

consiste a travs de corriente elctrica se hace aumentar calor en forma local sin diseminacin del mismo logrando aumentar la temperatura lo suficiente para realizar una lesin en el sitio especfico en este caso el blanco, que es ms econmica.

Adendum Este trabajo ya se present en el Congreso Latinoamericano de Neurociruga en Bogot, Colombia. Octubre 2008. (Anexo 5)



35

ABREVIATURAS Y GLOSARIO

ABREVIATURAS

EP (Enfermedad de Parkinson) NS (Ncleo Subtalmico) NYPDS (New York Parkinson Disease) RAPRL (Radiaciones prelemniscales) UPDRS (Unified Parkinson Disease Rating Scale) VIM (Ncleo Ventral Intermedio del Tlamo)

GLOSARIO

Discinesias-Disquinecias

Movimientos involuntarios, lentos, estereotipados y continuos que pueden

afectar la lengua, los labios, la mandbula, el tronco y las extremidades (Fustinoni,

1997)

Dopamina

Neurotransmisor central de importancia particular en la regulacin del

movimiento. (Lauren, 2007)

Estimulacin cerebral profunda

Tcnica que utiliza corriente elctrica la estimulacin de ncleos y tractos

profundos del cerebro para control de epilepsia, distona, trastornos alimentarios,

cefalea, trastornos psiquitricos y enfermedad de Parkinson.



36

Estriado

Llamado cuerpo estriado formado por una parte dorsal y otra ventral, la dorsal

constituida por ncleo caudado y lenticular (Putamen y globo plido). El ventral por el ncleo accumbens, el tubrculo olfatorio y la porcin ventral del globo

plido. (Micheli, 2006)

Fenmeno ON-OFF

Consiste en la reaparicin brusca de los sntomas parkinsonianos (Off) durante el perodo de beneficio teraputico de una dosis de levo dopa (On). Son fluctuaciones impredecibles y estn dadas por una combinacin de factores

farmacocinticos, farmacodinmicos y mediados por receptor. (Micheli, 2006)

Globus Plido Interno

Conjunto de neuronas espinosas de predomino tipo I, inmersa en el conglomerado de ncleos que forman los ganglios de la base, y que a su vez

forma parte del ncleo lenticular, involucrado en forma importante en la

regulacin del movimiento.(Micheli, 2006)

Estimulacin elctrica

Tratamiento que consiste en la aplicacin de impulsos elctricos a estructuras

especficas del cerebro, usada para el control en la Enfermedad de Parkinson,

Epilepsia, Dolor crnico entre otras.

Target

Blanco quirrgico

Punto de eleccin para la estimulacin o ablacin



37

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Barney J. Stern. Trastornos neurolgicos. Allen R. Myers. 5ta ed. Medicina Interna National Medical Series. Mxico D.F; Mc Graw Hill, 2006. Pp. 685-689.

2. Alessandro Stefani, Andres M. Lozano, Antonella Peppe, Paolo Stanzione, Salvatore Galati. Bilateral deep brain stimulation of the pedunculopontine and subthalamic nuclei in sever parkinsos disease. Brain 2007; 130:1596-1607.

3. Benabid AL, Krack PP, Benazzouz A, Limousin P, Koudsie A, Pollak P. Deep brain stimulation of the subthalamic nucleus for Parkinson's disease: methodologic aspects and clinical criteria. Neurology 2000; 55:S40-S44.

4. Bertrand G, Jasper H, Wong A, Mathews G. Microelectrode recording during stereotactic surgery. Clin Neurosurg 1969; 16: 328-355.

5. Bertrand G, Jasper H. Microelectrode recording of unit activity in the human thalamus. Confin Neurol 1965; 26: 205-208.

6. Boucai L, Cerquetti D, Merello M. Functional surgery for Parkinson's disease treatment: a structured analysis of a decade of published literature. Br J Neurosurg 2004; June 43-50.

7. Carrillo-Ruiz J.D, F. Velasco, F. Jimnez, A.L. Velasco, M. Velasco, and G. Castro. Neuromodulation of prelemniscal radiations in the treatment of Parkinsons disease. Acta Neurochir 2007; 97: S185-S190.



38

8. Carrillo-Ruiz J.D, Velasco F, Jimnez F, Castro G, Velasco A, Hernndez J, Ceballos J, Velasco M. Bilateral Electrical Stimulation of Prelemniscal Radiations in the Treatment of Advanced Parkinsons Disease. Neurosurgery 2008; 62: 347-359.

9. Carlson JD, Iacono RP. Electrophysiological versus image-based targeting in the posteroventral pallidotomy. Comput Aided Surg 1999; 4: 93-100.

10. Espinoza J, Arango GJ. Surgical management of Parkinsons disease. Deep brain stimulation of the prelemniscal radiations. Mov Dis 2005; 20: S159-S160.

11. Fahn S, Elton Rl and Members of the UPDRS Development Committee.. Extrapyramidal Motor Syndromes. Harald Masur, K. Papke, S. Althoff and C. Oberwittler. 1era ed. Scales and Scores in Neurology. Quantification of Neurological Deficits in Research and Practice. Stuttgart, Germany. Thieme, 2004. Pp. 260-265.

12. Goetz CG, De Long MR, Penn RD, Bakay RA. Neurosurgical horizons in Parkinson's disease. Neurology 1993; 43: 1-7.

13. Hamani C, Richter EO, Andrade-Souza Y, Hutchison W, Saint-Cyr JA, Lozano AM. Microelectrode mapping with magnetic resonance imaging for subthalamic nucleus procedures. Surg Neurol 2005; 18: 213-222.

14. Hughes AJ, Daniel SE, Lee AJ. Improved accuracy of clinical diagnosis of Lewy body Parkinsons disease. Neurology 2001; 57: 1497-1499.



39

15. Jankovic J, Rajput AH, MCDermott MP, Perl DP. The evolution of diagnosis in early Parkinson disease. Parkinson Study Group. Arch Neurol 2000; 57: 369-372.

16. Jimenez F, Velasco F, Velasco M, Brito F, Morel C, Marquez I, Perez ML. Subthalamic prelemniscal radiation stimulation for the treatment of Parkinson's disease: electrophysiological characterization of the area. Arch Med Res 2000; 31: 270-281.

17. Kitawaga M., Murata J., Uesugi H., Kikuchi S., Saito H., Tashiro K., Sawamura Y. Two-year follow-up of chronic stimulation of the posterior subthalamic white matter for tremor-dominant Parkinsons disease. Neurosurgery 2005; 56: 281-289.

18. Linazasoro G, van Blercom N. Treatment of Parkinson disease: therapeutic reserve of the dopaminergic agonist. Neurologa 2006; 21: 365-375.

19. Less A J, Hardy J, Revesz T. Parkinsons Disease. The Lancet 2009; 373: 2055-2066.

20. Lpez Flores Gerardo, Ramss Fernndez Macas, Lzaro L. Alvarez, et al. Subtalamotoma esterotctica. Tcnica Quirrgica. R. CENIC Ciencias Biolgicas 2004; 2:97-104

21. Lozano AM, Hutchison WD, Dostrovsky JO. Microelectrode monitoring of cortical and subcortical structures during stereotactic surgery. Acta Neurochir Suppl 1995; 64: 30-34.



40

22. Lozano AM, Hutchison WD, Tasker RR, Lang AE, Junn F, Dostrovsky JO. Microelectrode recordings define the ventral posteromedial pallidotomy target. Stereotact Funct Neurosurg 1998; 71:153-163.

23. Micheli F E, Daz Sergio. Tratamiento farmacolgico de la enfermedad de Parkinson de novo. Micheli F E. 2da ed. Enfermedad de Parkinson y trastornos relacionados. Buenos Aires, Argentina; Mdica Panamericana, 2006. Pp. 337-349.

24. Mojgan Hodaie, Josephs S. Neimat, Andres M. Lozano. The Dopaminergic Nigrostriatal System and Parkinsons Disease: Molecular Events in Development, Disease, and Cell Death, and New Therapeutic Strategies. Neurosurgery 2007; 60: 17-30.

25. Murata JI, Kitawaga M, Uesegi H, et al. Electrical stimulation of the posterior subthalamic area for the treatment of intractable proximal tremor. J Neurosurg 2003; 99: 708-715.

26. NORMA Oficial Mexicana SSA Nm 2001-047, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control en las enfermedades neurodegenerativas. Mxico D.F. 2001.

27. Patricia Limousin, M.D., Paul Krack, M.D., Pierre Pollak, M.D., Abdelhamid Benazzouz, Ph.D., Claire Ardouin, M.A., Dominique Hoffmann, M.D., and Alim-Louis Benabid, M.D., Ph.D. Electrical Stimulation of the Subthalamic Nucleus in Advanced Parkinsons Disease. NEJM 1998; 339: 1105-1111.



41

28. Pollo Claudio MD, Francois Vingerhoets MD, Etienne Pralong PhD. Localization of electrodes in the subthalamic nucleus on magnetic resonance Imaging. J Neurosurg 2007; 106: 3644.

29. Plaha, Ben-Sholmo, Nikunj K, Patel and Steven S. Gill. Stimulation of the caudal zona incerta is superior to stimulation of the nucleus in improving contralateral parkinsonism. Brain 2006; 129: 1732-1747.

30. Ramn Sard. Declaracin Helsinki. Rev. Hospital Materno Infantil 1998;1: 24-26.

31. Romanelli P, Heit G, Hill BC, Kraus A, Hastie T, Bronte-Stewart HM. Microelectrode recording revealing a somatotopic body map in the subthalamic nucleus in humans with Parkinsons disease. J Neurosurg 2004; 100: 611-618.

32. Standaert David G. y Young Anne B.. Tratamiento de los trastornos degenerativos del sistema nervioso central. Laurence L Bruton, John S. Lazo, Keith L. Parker. 11 Edicin. Goodman & Gilma n Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. Bogot, Colombia. MC GrawHill Interamericana, 2007, Pp.527-538.

33. Starr PA, Vitek JL, Bakay RA. Ablative surgery and deep brain stimulation for Parkinson's disease. Neurosurgery 1998; 43: 989-1013.

34. Starr PA, Christine CW, Theodosopoulos PV, Lindsley N, Byrd D, Mosley A, Marks WJ, Jr. Implantation of deep brain stimulators into the subthalamic nucleus: technical approach and magnetic resonance imaging-verified lead locations. J Neurosurg 2002; 97: 370-387.



42

35. Starr PA. Welter M.L, Houeto JL, Bonnet AM, et al. Effects of high-frequency stimulation on subthalamic neuronal activity in Parkinsonian Patients. Arch Neurol 2004; 61: 89-96.

36. Talairach. Atlas strotaxique du cervau. Francia 1950 Masson.

37. Tapia-Nuez J, Chan-Cuevas P. Diagnstico de la Enfermedad de Parkinson. Rev Neurol 2004; 38: 61-67.

38. Velasco FC, Molina-Negro P, Bertrand C, Hardy J.Further. definition of the subthalamic target for arrest of tremor. J Neurosurg 1972; 36: 184-191.

39. Velasco F, Jimenez F, Perez ML, Carrillo-Ruiz JD, Velasco AL, Ceballos J, Velasco M. Electrical stimulation of the prelemniscal radiation in the treatment of Parkinson's disease: an old target revised with new techniques. Neurosurgery 2001; 49: 293-306.

40. Vitek JL, Bakay RA, Hashimoto T, Kaneoke Y, Mewes K, Zhang JY, Rye D, Starr P, Baron M, Turner R, DeLong MR. Microelectrode-guided pallidotomy: technical approach and its application in medically intractable Parkinson's disease. J Neurosurg 1998; 88: 1027-1043.



43

ANEXOS

ANEXO 1. RECORD DE CALIFICACIONES PARA LA UPDRS. I. MENTALIZACION CONDUCTA Y TALANTE 1. Deterioro intelectual

0 = Ninguno 1 = Leve. Olvidos con recuerdo parcial de los eventos. 2 = Perdida moderada de la memoria, desorientacin, alguna dificultad

para resolver problemas complejos. Leve pero definitivo deterioro de la funcin en casa, con necesidad ocasional de ayuda.

3 = Severa prdida de la memoria con desorientacin de tiempo y lugar. Marcado deterioro para resolver problemas.

4 = Similar al anterior pero incapaz de hacer juicios. Requiere de ayuda todo el tiempo y no puede ser dejado solo.

2. Alteraciones del pensamiento ( no debidas a demencia o intoxicacin por drogas) 0 = Ninguna. 1 = Sueos vividos. 2 = Alucinaciones incipientes ligeramente recordadas. 3 = Alucinaciones frecuentes y/o delirio ocasional que podra interferir

con su actividad diaria. 4 = Alucinaciones y delirio persistentes, psicosis florida. No se puede

cuidar el solo.

3. Depresin 0 = Ausente. 1 = Perodos de tristeza o culpa, nunca persisten por ms de una

semana.



44

2 = Depresin sostenida por una semana o ms. 3 = Depresin sostenida con sntomas vegetativos (Insomnio, anorexia y

prdida de peso). 4 = Similar al anterior con pensamientos o intentos suicidas.

4. Motivacin e iniciativa 0 = Normal. 1 = Menos positivo que lo usual, ms pasivo. 2 = Prdida de la iniciativa al elegir actividades no rutinarias. 3 = Prdida de la iniciativa en las actividades cotidianas (rutinarias). 4 = Aislado, completa perdida de la motivacin.

II. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA. 5. Lenguaje

0 = Normal. 1 = Leve afectado. Se puede entender. 2 = Moderadamente afectado. Algunas veces tender a repetir

oraciones. 3 = Severamente afectado. Frecuentemente repite oraciones. 4 = Ininteligible casi siempre.

6. Salivacin 0 = Normal. 1 = Ligeramente nota un exceso de saliva en la boca. 2 = Aumento moderado de saliva, babeo mnimo. 3 = Exceso de saliva con babeo la mitad del tiempo. 4 = Sialorrea marcada, requiere constantemente de un pauelo.



45

7. Deglucin 0 = Normal. 1 = Rara vez el alimento pasa a las vas areas. 2 = La mitad del tiempo presenta este problema. 3 = Requiere alimentos blandos. 4 = Para alimentarse necesita gastrostoma o sonda nasogstrica.

8. Escritura. 0 = Normal. 1 = Ligeramente lenta o pequea. 2 = Moderadamente lenta o pequea, todas las palabras son legibles. 3 = Muy afectada la mitad de las palabras no son legibles. 4 = Escritura casi no legible.

9. Uso de cubiertos 0 = Normal. 1 = Algunas veces lento y torpe, no necesita ayuda. 2 = Puede cortar los alimentos y a veces necesita ayuda. 3 = Alguien debe cortar los alimentos pero l puede comer lentamente. 4 = Necesita ser alimentado.

10. Vestirse 0 = Normal. 1 = Algo lento, sin ayuda. 2 = Ocasionalmente asistencia para abotonarse. 3 = Requiere ayuda considerable pero algunas cosas las puede hacer

solo. 4 = Auxilio completo.



46

11. Higiene 0 = Normal. 1 = Lento pero sin ayuda. 2 = Necesita ayuda para baarse o lo hace lentamente. 3 = Requiere asistencia para lavarse, cepillarse los dientes, ir al bao o

peinarse. 4 = Requiere sonda vesical y aseo mecnico.

12. Dar vuelta en la cama y destenderla 0 = Normal. 1 = Algo lento y torpe, sin ayuda. 2 = Puede voltearse solo o cubrirse pero con gran dificultad. 3 = Inicia los movimientos pero no los termina. 4 = Auxilio completo.

13. Cadas (no relacionadas a congelamiento) 0 = Ninguna. 1 = Rara vez. 2 = Ocasionalmente, menos de una vez al da. 3 = En promedio una vez al da. 4 = Ms de una vez al da.

14. Congelamiento al caminar 0 = Ninguno. 1 = Rara vez, puede tener indecisin al iniciar la marcha. 2 = Congelamiento ocasional. 3 = Congelamiento frecuente. Caidas ocasionales por el mismo. 4 = Caidas frecuentes por congelamiento.



47

15. Marcha 0 = Normal. 1 = Leve dificultad. Quizas no balancee los brazos y tal vez arrastre las

piernas. 2 = Moderada dificultad, poca o ninguna asistencia. 3 = Disturbio severo de la marcha requiere ayuda. 4 = No puede caminar sin ayuda.

16. Temblor 0 = Ausente. 1 = Ligero e infrecuente. 2 = Moderado y molesto para el paciente. 3 = Severo e interfiere con muchas actividades. 4 = Marcado e interfiere con la mayoria de las actividades.

17. Molestias sensoriales relacionadas a Parkinsonismo 0 = Ninguna. 1 = Ocasionalmente entumecimiento, escozor o adolorimiento. 2 = Son frecuentes los sntomas anteriores pero no angustiantes. 3 = Es frecuente el dolor angustiante. 4 = Dolor intolerable.

III EXAMEN MOTOR 18. Lenguaje oral

0 = Normal. 1 = Ligera perdida de la expresin, diccin y/o volmen. 2 = Montono, mala pronunciacin pero comprensible. 3 = Deterioro marcado, deficil de entender. 4 = Incomprensible.



48

19. Expresin facial 0 = Normal. 1 = Mnima hipommia, podra ser normal cara de palo. 2 = Leve pero definitiva disminucin de la expresin facial. 3 = Hipommia moderada, labios ligeramente separados. 4 = Cara de mscara, perdida completa de la expresin facial, labios

separados un cuarto de pulgada o ms.

20. Temblor en reposo 0 = Ausente. 1 = Ligero e infrecuente. 2 = De amplitud leve y persistente. De moderada amplitud pero

intermitente. 3 = De moderada amplitud pero persistente. 4 = Muy marcado y persistente.

21. Temblor de accin o postural en las mano 0 = Ausente. 1 = Ligero, presente en la accin. 2 = Moderado, presente en la accin. 3 = Moderado, presente en la accin y en las posturas de sostn. 4 = Marcado, interfiere con la alimentacin.

22. Rigidez 0 = Ausente. 1 = Ligera y detectable solo por comparacin. 2 = Leve a moderada. 3 = Marcada con rango completo de movimiento facilmente alcanzado. 4 = Severa con rango de movimiento alcanzado con dificultad.



49

23. Toque de dedos (el paciente toca el dedo pulgar con el indice en rpida sucesin y con la mayor amplitud posible, cada mano por separado). 0 = Normal. 1 = Levemente retardado y/o reduccin en amplitud. 2 = Deterioro moderado. Se fatiga rapidamente. Puede tener movimiento

incompleto. 3 = Deterioro severo. Indecisin para iniciar el movimiento o se para en

el proceso. 4 = Apenas puede realizar la prueba.

24. Movimientos de mano (el paciente abre y cierra la mano en rpida sucesin con la mxima amplitud y cada mano por separado). 0 = Normal. 1 = Levemente retardado y/o reduccin en la emplitud. 2 = Deterioro moderado. Se fatiga rapidamente. Puede tener movimiento



25. Movimientos rpidamente alternantes de manos (pronacin supinacin, movimiento vertical y horizontal, mxima amplitud y ambas manos a la vez) 0 = Normal. 1 = Levemente retardado y/o reduccin en la amplitud. 2 = Deterioro moderado. Se fatiga rapidamente. Puede tener movimiento





50

26. Agilidad de pies (el paciente tocar el suelo con el talon en rpida sucesin, manteniendo un pie arriba. La amplitud ser d aproximadamente 3 pulgadas). 0 = Normal. 1 = Levemente retardado y/o reduccin en la amplitud. 2 = Deterioro moderado. Se fatiga rapidamente. Puede tener movimiento



27. Levantarse de una silla (el paciente intentar levantarse de una silla de respaldo recto con sus brazos cruzados sobre el trax). 0 = Normal. 1 = Lento y necesita ms de un intento. 2 = Necesita jalarse hacia arriba. 3 = Tiende a caer hacia atrs pero puede mantenerse sin ayuda. 4 = Incapaz de levantarse sin ayuda.

28. Postura

0 = Normalmente erecta. 1 = No muy recto, ligeramente inclinado, tal vez normal para ancianos. 2 = Moderadamente inclinado, puede ser ligeramente desbalanceado

hacia algun lado. 3 = Severamente inclinado con xifosis, moderadamente desbalanceada

hacia un lado. 4 = Marcada flexin, postura extremadamente anormal.



51

29. Marcha 0 = Normal. 1 = Camina lentamente, pasos cortos, no festinacin o propulsin. 2 = Camina con dificultad, poca o ninguna asistencia, ligera festinacin o

propulsin. 3 = Disturbios severos, requiere asistencia. 4 = No puede caminar an con ayuda.

30. Estabilidad postural (respuesta sbita a desplazamiento posterior producido por empujon sobre los hombros con el paciente parado, los ojos abiertos, los pies ligeramente separados y advertido). 0 = Normal. 1 = Retropulsin, se recupera por s solo. 2 = Ausencia de respuesta, puede caer si el examinador no lo detiene. 3 = Muy inestable, tiende a perder el equilibrio espontaneamente. 4 = Incapaz de mantenerse de pie sin ayuda.

31. Bradicinesia corporal (combinacin de enlentecimiento, indecisin, disminucin del balanceo de brazos, disminucin en la amplitud, y pobreza de movimientos) 0 = Ninguna. 1 = Mnimo enlentecimiento, movimientos con carcter deliberado,

amplitud reducida. Tal vez normal. 2 = Leve enlentecimiento,pobreza de movimientos, reduccin en la

amplitud. 3 = Moderado enlentecimiento, movimientos pobres y poco amplios. 4 = Severo enlentecimiento, movimientos pobres y poco amplios.



52

IV COMPLICACIONES DE LA TERAPIA (SEMANA PASADA). A. Discinesias. 32. Duracin.

0 = Ninguna 1 = 1-25% del da. 2 = 26-50% del da. 3 = 51-75% del da. 4 = 76-100% del da.

33. Incapacidad producida por las discinesias. 0 = Ninguna. 1 = Mnima incapacidad. 2 = Leve incapacidad. 3 = Moderada incapacidad. 4 = Severa incapacidad.

34. Discinesias dolorosas. 0 = Ninguna. 1 = Mnima. 2 = Leve. 3 = Moderada. 4 = Severa.

35. Presencia de distona temprana (maana). 0 = No 1 = S



53

B. Fluctuaciones clnicas. 36. Son los periodos OFF predecibles para contar el tiempo despus de la medicacin?

0 = No 1 = S

37. Son los periodos OFF impredecibles para contar el tiempo despus de la medicacin?

0 = No 1 = S

38. Alguno de los periodos OFF vienen abruptamente (en unos cuantos segundos)?

0 = No 1 = S

39. Qu proporcin del da para caminar es OFF en promedio? 0 = Ninguna 1 = 1-25% del da. 2 = 26-50% del da. 3 = 51-75% del da. 4 = 76-100% del da.

C. Otras complicaciones. 40. El paciente tiene anorexia, nasea o vmito? 0 = No 1 = S



54

41. El paciente tiene alteraciones del sueo (insomnio o somnoliencia)?

0 = No 1 = S

42. El paciente tiene ortostasis sintomtica? 0 = No 1 = S



55

Anexo 2 Hospital General de Mxico

Servicio de Neurologa y Neurociruga Unidad de Neurociruga Funcional y Estereotaxia

Clnica de Movimientos Anormales

Consentimiento informado para participacin en el protocolo de Estimulacin Profunda para Enfermedad de Parkinson.

La enfermedad de Parkinson (EP) es una alteracin neurolgica que afecta el funcionamiento de los ganglios bsales, estructuras profundas del cerebro que tienen como funcin el control de los movimientos y que se encuentran interconectadas entre si a travs de mltiples vas. Esta enfermedad se caracteriza por la prdida de neuronas dopaminrgicas nigroestriatales con la subsecuente disminucin en los niveles de dopamina, neurotransmisor fundamental en el control de las funciones motoras. El tratamiento mdico de la EP est basado en la sustitucin de la dopamina faltante utilizando el precursor L-Dopa, que inicialmente ocasiona una buena respuesta clnica en los pacientes, pero que con el tiempo genera cierta toxicidad paradjica al eliminar ms neuronas dopaminergicas del sistema. Para contrarrestar la disminucin en el efecto teraputico se aumenta la dosis de L-Dopa configurando as un circulo vicioso que solo se rompe cuando los efectos secundarios de la medicacin (Disquinecias y fenmenos ON - OFF) son tan severos que impiden la continuacin de su uso. Es en este momento es cuando la alterativa quirrgica se ha utilizado. Sin embargo, dado los resultados satisfactorios y en ocasiones dramticos de la mejora producida por el tratamiento quirrgico, y sabiendo que la L-Dopa va perder eficacia con el transcurso del tiempo, cada vez la ciruga se indica en estadios ms tempranos



56

de la enfermedad. En este estudio se pretende evaluar eficacia de la estimulacin profunda de estructuras del subtlamo posterior como son RAPRL ( radiaciones preleminiscales) Zona Incerta y Campos de Forel, para el control de los sntomas de la enfermedad de Parkinson, colocando un electrodo en esta rea guiado a travs de ciruga estereotxica, comprendiendo las siguientes fases:

El estudio comprende tres fases por paciente: 1. Fase de seleccin y entrenamiento: Durante este periodo se harn los

estudios clnicos y paraclnicos destinados a seleccionar los pacientes que se incluirn

2. Fase de implantacin y registro: Consiste en la realizacin de ciruga para la implantacin de los electrodos de registro; un da antes se suspenden los medicamentos antiparkinsonianos con la intencin de evitar que interfieran en la calidad del registro con el consiguiente incremento en el periodo de hospitalizacin y en el riesgo de infeccin. Una vez se implante el electrodo su posicin se verificar a travs de una resonancia magntica y se inicia la estimulacin elctrica con un generador definitivo que se conectar a travs de un cable que corre por debajo de la piel desde la cara anterior del trax, donde se colocar el generador, hasta el electrodo intracraneal.

3. Fase de seguimiento: El paciente llevar a cabo un registro inicial preoperatorio evaluacin de las escalas UPDRS, NYPDS, Hoenh y Yahr, y Schwab y England, as como disminucin de dosis requeridas de L-Dopa, acudir a la consulta una vez al mes durante 3 meses y posteriormente cada 3 meses hasta el ao con aplicacin de escalas en cada una de sus citas.

Los beneficios de participar en este estudio van en relacin a la menor frecuencia de complicaciones asociada a esta modalidad teraputica comparada con los procedimientos quirrgicos tradicionalmente usados.



57

Cualquier duda o pregunta que pudiese surgir durante el desarrollo del estudio ser atendida por los investigadores hasta lograr su completa resolucin. Si en cualquier momento usted decide no participar ms puede retirarse del estudio con toda libertad, sin detrimento alguno de sus privilegios como paciente de la Clnica de Movimientos Anormales e incluso puede seguir siendo considerado para continuar tratamiento. Bajo ninguna circunstancia se revelaran sus datos personales (filiacin, direccin, telfono o datos clnicos) a personas ajenas al estudio. La confidencialidad del paciente ser mantenida en todo momento. Durante el desarrollo del estudio usted recibir la informacin ms actualizada disponible pertinente a su enfermedad y el progreso logrado en su caso en particular. Una vez que se inicie la estimulacin elctrica no incurrir en gastos relativos a su atencin durante un ao (hospitalizacin, consultas, estudios de control, etc). El primer generador de pulsos no tendr costo para usted pero una vez agotada la vida til de ste deber cubrir el costo del (los) generador(es) subsecuentes si decide continuar con esta modalidad teraputica en vez de la ciruga convencional. Los riesgos a los que se expone el paciente por ser sometido a la colocacin de los electrodos y posteriormente a la internalizacin del generador de pulsos son los siguientes: 1. Riesgo inherente a la anestesia; reacciones anafilcticas a medicamentos

anestsicos y no anestsicos, laringoespasmo o broncoespasmo que requieran tratamiento inmediato y/o suspensin de la induccin anestsica y/o del procedimiento quirrgico.

2. Riesgo de sangrado durante el abordaje quirrgico en cualquiera o todos los planos que requiera prolongar el tiempo quirrgico o modificar la tcnica quirrgica. Se incluye en este apartado riesgo de sangrado profuso que pudiera desencadenar necesidad de hemotransfusin o un estado de hipoperfusin tisular (choque) potencialmente irreversible. Se



58

incluyen tambin riesgos de lesin al seno sagital superior o sus venas afluentes con las potenciales complicaciones tradicionalmente asociadas a esta lesin (infarto isqumico, infarto venoso, hemorragia profusa).

3. Riesgo de sangrado del lecho quirrgico en el posoperatorio inmediato o mediato con formacin de hematoma que incluso pueda obligar a realizar otra ciruga para su evacuacin.

4. Riesgo de infeccin de las heridas quirrgicas en cualquiera de sus planos, de infeccin del trayecto del cable, de infeccin sistmica o del sistema nervioso central y que requiera tratamiento mdico prolongado o incluso reoperacin.

5. Riesgo de formacin de fstula de lquido cefalorraqudeo que requiera tratamiento mdico o incluso quirrgico.

6. Riesgo de aparicin de secuelas neurolgicas transitorias o potencialmente irreversibles atribuibles a la localizacin del sitio a operar y que requieran incluso de terapia fsica para su manejo.

7. Riesgo de erosin de la piel con exposicin del cable. 8. Riesgo de complicaciones atribuibles a la estimulacin elctrica en s y

que obliguen a modificar los parmetros de estimulacin o incluso a retirar el sistema.

Estoy enterado de la naturaleza de mi padecimiento y de que por padecer una enfermedad que con el tiempo responde pobremente a manejo farmacolgico soy candidato a un tratamiento quirrgico que ofrece resultados parciales y altas posibilidades de secuelas. Entiendo que se me propone participar en un estudio y que como tal no ofrece garantas de curacin pero se trata de un procedimiento reversible que no me excluye de recibir el tratamiento convencional si as fuese mi eleccin. Enterado del proceso que debe seguirse, de los beneficios esperados, de las potenciales complicaciones y tras haber tenido oportunidad de exponer mis dudas y haber recibido respuesta satisfactoria a ellas, acepto participar. Firma:



59

Paciente Nombre: Direccin: Telfono:

Firma: Familiar Nombre: Direccin: Telfono:

Firma: Testigo 1 Nombre: Direccin: Telfono:

Firma: Testigo 2 Nombre: Direccin: Telfono:

Firma: Mdico Nombre: Direccin: Telfono:



60

Anexo 3 Hoja de Recoleccin de Datos Nombre: Fecha de Ciruga: Edad: Sexo: Expediente: Telfono: Coordenadas: UDPRS

Pre quirrgico

Post quirrgico

6 meses 12 meses 24 meses 48 meses

Dosis de L-Dopa Dosis de L-Dopa Pre-Quirrgico Dosis de L-Dopa Post-Quirrgico

Schwab & England Pre

quirrgico Post

quirrgico 6 meses 12 meses 24 meses 4

salcido trigo victor manuel

Documents