SESIÓN STROKE29.01.10

Dra. Pamela Salcido de Pablo R1MIDr. Roger Carrillo

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: CBPFSexo: FemeninoEdad: 79 añosFecha: 21/01/10Originaria y residente: Tuxtla Gutiérrez, ChiapasOcupación: HogarEstado civil: ViudaTipo de interrogatorio: Directo

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Madre y padre finados de etiología no especificada, previamente sanos. Seis hermanos, 3 finados por accidentes, uno portador de DM2. Seis hijos, 2 portadores de DM2, 1 portador de epilepsia.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios.

Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en calidad y cantidad.

Tabaquismo: Positivo por 20 años a razón de 1 cajetilla diaria, suspendido hace 8 años, con un IT de 20 P/A.

Toxicomanías y etilismo: Negado Tipo de sangre y RH: Desconoce Viajes recientes: Negados Actividad física: Sedentaria. Esquema de vacunación: Influenza estacional en

octubreExtremidad dominante: Derecha.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Alérgicos: Negados

Transfusionales: Negados

Quirúrgicos: Colecistectomía y hernioplastía postincicional

Traumáticos: Negados

Médicos: DM2 de 12 años de evolución en tratamiento con insulina NPH 22-0-5

PADECIMIENTO ACTUAL

Lo inicia el día 21.01.10 al presentar disartria y desviación de la comisura labial a la derecha, motivo por el cual acude al servicio de urgencias.

EXPLORACIÓN FÍSICAPaciente de edad biológica similar a la cronológica, alerta, endomórfica:

TA: 180/90 mmHg FC: 87 lpm FR: 24 lpm T: 36°C sO2: 92% AA

Cráneo y cuello• Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis.

Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas deshidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY, se palpa glándula tiroides, sin masas palpables.

Cardiopulmonar • Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares

con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no se auscultan soplos. S1 sin alteraciones, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Abdomen: • Abdomen globoso por panículo adiposo,

blando y depresible, con peristalsis presente normoactiva en los 4 cuadrantes, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal.

Extremidades• Extremidades íntegras, simétricas. Pulsos

periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato. Con movilidad conservada.

EXPLORACIÓN FÍSICA

1. ESTADO DE ALERTA:▫Alerta▫Glasgow 15 (O: 4 V: 5 M: 6)

2. FUNCIONES MENTALES▫Orientación (5)▫Registro (8)▫Atención y cálculo (5)▫Memoria (3)▫Lenguaje (9)

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

3. NERVIOS CRANEALES• I.- No explorado. • II.- Agudeza visual no valorada. Fondo de ojo normal.

Campimetría por confrontación sin alteraciones. • III, IV y VI.- Isocoria, normorreflexia pupilar, sin

nistagmus. • V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular

adecuada. • VII.- Desviación de comisura labial a la derecha.• VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada. • IX y X.- Úvula central con elevación simétrica del

velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado. • XI.- Fuerza de trapecio y esternocleoidomastoideo

simétrica 5/5.• XII.- Trofismo y movimientos linguales conservados.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

4. Tono muscular: Adecuado Fuerza muscular: 5/5

5. REMs: 2/4 6. Sensibilidad: Conservada

7. Función cerebelosa: Sin alteraciones

8. Reflejos patológicos: Ausentes, respuesta flexora plantar bilateral.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

9. Datos de irritación meníngea: • Rígidez de nuca, binda, brudzinsky y kerning

ausentes.

10. Movimientos anormales:•Ninguno.11. Función Autonómica:Normal.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

3/5

3/55/5

5/5

2+3+

5/5

5/5

2+

3+

5/5

5/5

2+

2+

2+ 2+

21.01.10 22.01.10

Hb 13.9 Hto 24 Pla 245 Leu 6.6 62/23 Glu 215 BUN 16.1 U 34.4 Cr 0.74 BT 0.46 FA 130 TGP 19.3 TGO 15 DHL 207 Col 213 AU 2.9 PT 7 Alb 3.7 Glob 3.3 Ca 9.7 P 3.02 Na 140 K 4.18 Cl 107 CO2T 23.8 TP 12.5, 100% INR 1 TPT 29.2

LABORATORIOS

GABINETE

•EKG: ▫Ritmo sinusal/ FC 60 lpm/ AQRS +30°/

Transición en V3.

•Secuencia stroke

EVOLUCIÓNEn urgencias se le da captopril 25 mg SL con lo cual la TA se normaliza.Se ingresa a hospitalización, siendo manejada con metoprolol 100 mg VO c/ 24 hrs y con clopidogrel 75 mg VO c/ 24 hrs.Se realiza doppler carotideo, reportando engrosamiento de la íntima media en carótidas comunes, sin observarse placas de ateroma. Se observa también estenosis distal de arteria vertebral derecha.

EVOLUCIÓN

Al siguiente día la paciente continua con disartria y con desviación de comisura labial a la derecha, así como hemiparesia braquio-crural izquierda. Se da de alta a domicilio con tratamiento médico.