cirrosis hepática coral lópez martínez r4mi. definición desarrollo de nódulos regenerativos...
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S
Cirrosis Hepática
Coral López Martínez R4MI
Definición
Desarrollo de nódulos regenerativos rodeados de bandas de fibrosis en respuesta a daño crónico del hígado.
Conforme la cascada de destrucción hepática progresa, el paciente muestra signos de función mental, física y bioquímica disminuida.
Hipertensión portal y enfermedad hepática terminal.
MuerteLancet 2008; 371: 838–51
Epidemiología
Prevalencia exacta se desconoce 0-15% o 400 000 en USA 30, 000 muertes/año 373 000 hospitalizaciones en 1998
10, 000 muertes Cáncer hepatocelular La mayoría en hígados cirróticos
Lancet 2008; 371: 838–51
Epidemiología
Infradiagnóstico en relación a esteatohepatitis NO alcohólica y VHC
1% de la población cirrosis histológica
Existe tendencia a aumentar incidencia de hepatocarcinoma Sobretodo asociado a VHC
Cirrosis “silente”: 10% de autopsiasLancet 2008; 371: 838–51
Fisiopatología
Fibrosis: reemplazo de tejido dañado por cicatriz colagenosa.
Causa de enfermedad hepática Factores ambientales Factores del huésped
Lancet 2008; 371: 838–51
Fisiopatología
Perpetuación de la respuesta inmune normal, resultando en una continuación anormal de la fibrogénesis.
Existe distorsión de la vasculatura
cortocircuito de flujo portal y arterial hacia las venas hepáticas
compromete intercambio entre los sinusoides hepáticos y el parénquima hepático adyacente.
Lancet 2008; 371: 838–51
Fisiopatología
Los sinusoides hepáticos están limitados por endotelio fenestrado sobre una capa de tejido conectivo permeable en el espacio de Dise.
Este contiene células hepáticas estelares y algunas células mononucleares.
Del otro lado del espacio de Dise se encuentran hepatocitos que se encargan de todas las funciones del hígado conocidas.
En cirrosis: CAPILARIZACION.
Lancet 2008; 371: 838–51
Fisiopatología
Lancet 2008; 371: 838–51
S
Hip
ert
en
sión
Port
al
Liver International 2005: 25: 1079–1090
Fibrogénesis hepática
Proceso complejo:
Acumulación de proteínas de matriz extracelular Contracción tisular Alteración de flujo sanguíneo
Clin Liver Dis 10 (2006) 459–479
Clin Liver Dis 10 (2006) 459–479
Cascada fibrogénica
Activación células estelares Clin Liver Dis 10 (2006) 459–479
S
Sín
tesi
s de
Endote
lina
Clin Liver Dis 10 (2006) 459–479
Endotelina- 1ProstanoidesSustancia P
Angiotensina II
Vasopresina
Endoteliopatía
Clin Liver Dis 10 (2006) 459–479
Hipertensión Portal
Liver International 2005: 25: 1079–1090
Hipertensión Portal
Liver International 2005: 25: 1079–1090
Clin Liver Dis 12 (2008) 915–937“Regresión o reversión???
Etiología
Infecciosa Hepatitis viral
Autoinmune CBP CEP HAI
Vascular Síndrome de Budd- Chiari
Hereditaria Hemocromatosis Enf. Wilson Deficiencia de alfa-1
antitripsina
Alcohol NASH
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
Otras
Fármacos α metildopa Amiodarona Hipervitaminosis A
Metabólicas A. Glucogeno Mucopolisacaridosis
Infecciosas Sífilis Esquistosomiasis
Cardiaca
Enfermedad injerto vs huésped
Obstrucción biliar secundaria
Sarcoidosis
Intoxicación Tetracloruro de carbono Dimetilnitrosamina
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
Factores contribuyentes al riesgo de desarrollar cirrosis:
Cirrosis por VHC:
Consumo moderado de alcohol.
Edad > 50 años. Género masculino.
Cirrosis por NASH
Edad mayor Obesidad Resistencia a la
insulina o DM 2 HAS Hiperlipidemia
Lancet 2008; 371: 838–51
Presentación clínica
Indolente, asintomática.
Diagnóstico incidental por hipertransaminasemia o hallazgos radiológicos.
Lancet 2008; 371: 838–51
Presentación clínica
Lancet 2008; 371: 838–51
Presentación clínica
Lancet 2008; 371: 838–51
Presentación clínica
Lancet 2008; 371: 838–51
Presentación clínica
Lancet 2008; 371: 838–51
Presentación clínica
Ginecomastia, pérdida de patrón vello.
Aumento de conversión de androstenediona a estrona y estradiol, disminución de degradación hepática de estradiol.
Hipogonadismo Efecto tóxico directo de alcohol o
He. Disminución de la líbido e
infertilidad.
Lancet 2008; 371: 838–51
Presentación clínica
Exploración de abdomen Hígado aumentado de volumen, doloroso. Más común: Díficil de palpar.
Esplenomegalia
Ascitis Disminución sobrevida 50% a 2 años.
Cabeza de medusa Hipertensión portal, cortocircuito a vena umbilical.
Lancet 2008; 371: 838–51
Presentación clínica
Presentación clínica
Asterixis Encefalopatía hepática.
Fetor hepaticus Dimetilsulfido volátil, especialmente en cortocircuitos
portosistémicos e insuficiencia hepática.
Anorexia, fatiga, pérdida de peso, desgaste muscular. Catabolismo.
DM 2Lancet 2008; 371: 838–51
Presentación clínica
Marcadores bioquímicos
No hay un sólo marcador para cirrosis.
Pruebas de funcionamiento hepático: AST y ALT: daño hepatocelular.
Predice el grado de inflamación pero no el grado de cirrosis.
Radio AST/ALT: Normal 0.8. Hepatitis alcohólica 2:1 NASH < 1, incrementa a > 1 con aumento de fibrosis. E: 75% y S: 32-83% para cirrosis
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
Marcadores bioquímicos
Pruebas de funcionamiento hepático:
TP y albúmina: marcadores de síntesis. (Child-Pugh o MELD)
TP predice probabilidad de sobrevida. Correlaciona con el grado de fibrosis. ** coagulopatías, malabsorción, malnutrición.
Albúmina sólo sintetizada en el hígado. ** malabsorción intestinal, malnutrición y síndrome
nefrótico.
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
Marcadores bioquímicos
Trombocitopenia:
< 150 000 Moderada: 50 000 – 75 000 (13%) Hiperesplenismo Disminución de producción, destrucción aumentada
y disfunción plaquetaria. Trombocitopenia de < 160 000: S. 80% E. 58% en
pacientes con VHC.
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
Marcadores bioquímicos
Bilirrubina Alteración en excreción, exacerbada por inflamación
sistémica.
Inmunoglobulinas Cortocircuito portal que arrastra antígenos intestinales
hacia ganglios linfáticos estimulación de células plasmáticas.
Desordenes de Na
Anemia Deficiencia de folatos, hiperesplenismo, toxicidad directa,
pérdidas gastrointestinales.Lancet 2008; 371: 838–51
Marcadores bioquímicos
Predecir cirrosis:
PGA (concentración sérica de apolipoproteína A1). FIB-4: AST, ALT, Plaquetas y edad.
En pacientes con VHC
FibroTest: α2- microglobulina, haptoglobina, gamaglobulina, apolipoproteína A1, GGT y bilirrubina total.
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
Marcadores bioquímicos indirectos
Estudios de función metabólica:
Aliento con C- aminopirina (ABT)
Capacidad metabólica de hepatocitos, en termino de actividad enzimática microsomal.
Se basa en la demetilación y metabolismo subsecuente del radiotrazador por la N-demetilasa (P450).
Se mide el CO2 exhalado
European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2010, 00:000–000
Marcadores bioquímicos indirectos
Estudios de función metabólica:
Depuración de verde de indocianina.
Es eliminado exclusivamente por el hígado por la bilis, sin recirculación enterohepática.
Se conjuga con la bilis a los 8 min de administración.
European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2010, 00:000–000
Marcadores bioquímicos directos
Cambios de matriz extracelular
Péptido procolágeno Colágeno tipo IV Laminina Ácido hialurónico TGF-β Meetaloproteinasas de matriz
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
Fibroscan
Elastografía transitoria (Fibroscan)
Estudia firmeza hepática basada en la velocidad de onda elástica vía transductor intercostal.
Entre más firme sea el tejido, más rápido se propaga la onda.
Se expresa en kPa. (N: 4 – 6 kPa, cirrosis: 12 – 14 kPa) Rápido, no invasivo y reproducible.
Lancet 2008; 371: 838–51; European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2010, 00:000–000
Elastografía (Fibroscan)
Lóbulo derecho, paciente en decúbito dorsal y brazo derecho en abducción máxima.
Especialmente es pacientes con infección por VHC.
Limitado por: Obesidad, ascitis y
pequeños espacios intercostales.
Lancet 2008; 371: 838–51; European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2010, 00:000–000
S
Dia
gnóst
ico
eti
oló
gic
oEtiología Marcador bioquímico
Alcohólica AST/ALT > 2GGT
Deficiencia de α-1 antitripsina
de α-1 antitripsina
HAI ANA’s +ASMA +LKM +Globulinas
VHB HbsAg ± eAgHepB DNAALT, AST
VHC VHC Ab +RNA VHC +ALT, AST
Hemocromotasis hereditaria
Sat Transferrina > 45%Ferritina Mutación gen HFE
CBP AMA +IgM
CEP P- ANCA
Enfermedad de Wilson Ceruloplasmina < 20Excreción urinaria de cobre > 100 mcg Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
Hallazgos radiológicos
No hay estudio radiológico que pueda establecer el diagnóstico de cirrosis.
Pueden detectar: Hepatomegalia Esplenomegalia Nodularidad hepática Ascitis Trombosis de vena porta Hipertensión portal Várices HCC
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
Hallazgos radiológicos
USG abdomen Primer estudio solicitado, barato. Sin riesgo a exposición de medio de contraste o
radiación. Ecogenicidad heterogénea con superficie nodular. Atrófico. Hipertrofia del lóbulo caudado.
Radio lóbulo caudado/lóbulo derecho ≥ 0.65 S. 84% y E. 100%.
Esplenomegalia, ascitis, vasos colaterales. Doppler
Trombosis o Fuga hepato-portalMed Clin N Am 93 (2009) 787–799
Con Doppler: HCC.Si nódulo TC o IRM
S
US
G
Hallazgos radiológicos
TC o IRM
Definir la severidad de cirrosis Diámetro de bazo Ascitis Colaterales Si se sospecha de HCC contrastados IRM mejor TC en detectar HCC 1-2 cm IRM detecta contenido graso o He
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
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TC
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ech
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s avan
zad
a
Intermedia
Biopsia hepática
Biopsia hepática
“Gold Standard” para diagnóstico. S. 80% E. 100%
Establece el diagnóstico etiológico de cirrosis 20%.
Depende del número y tamaño de muestras.
Grado histológico de inflamación y estadificación de fibrosis PRONÓSTICO.
No es necesaria si existen claros signos de cirrosis.
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
Biopsia hepática
Se prefieren agujar cortantes vs succión Evitar fragmentación
El riesgo de sangrado es > con agujas < 1.4 mm.
2-3% pacientes necesitan tratamiento de complicaciones. Dolor Hipotensión
60% en las primeras 2 hrs y 96% en las primeras 24 hrs.
Probabilidad de morir a causa de sangrado 1 en 10 000- 12 000. Es mayor en cirrosis
Transfusión de aféresis plaquetaria/plasma: 70 000, si TP > 4 seg o si será abordaje transyugular
Lancet 2008; 371: 838–51
Patrones histológicos
Comunes: Necrosis hepática parenquimatosa. Regeneración nodular que reemplaza tejido normal. Depósito de tejido conectivo, formación de cicatriz.
Clasificación:
1. Micronodular
2. Macronodular
3. Mixta
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
SEscalas
Progresión: cirrosis compensada a descompensada.
Afectan pronóstico:
Ascitis Ictericia Sangrado variceal Encefalopatía porto-
sistémica
Aceleran deterioro:
PBE Hidrotórax hepático S. Hepatorenal Hipertensión
portopulmonar HCC TVP
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
Progresión: cirrosis compensada a descompensada.
Mediana de SV desde el diagnóstico: 10 – 12 años.
Screening de Várices GE y HCC.
Inmunización vs VHB y VHA
Progresión ocurre en 60% a los 10 años de diagnóstico.
Depende de: Etiología, tratamiento de la causa, preservación de función
hepática, comorbilidades e infección/HCC superpuesto.
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
Progresión: cirrosis compensada a descompensada.
Abstinencia de alcohol mejora SV.
IFN en Tx de VHC y antivirales en VHB retarda progresión y disminuye riesgo de HCC.
Velocidad de descompensación: 5-7% anualmente.
Ascitis es la primera y más común causa de descompensación. Mortalidad a 2 años 50%.
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
Consenso Internacional Baveno IV
MUERTE1 año
1%
3.4%
20%
57%
Compensada
Descompensada
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
Escalas pronosticas
Child- Pugh – Turcott Simple, buen valor predictivo de complicaciones y SV.
1 pto 2 pto 1 pto
EncefalopatíaAusente
Médicamente
controlada
Pobremente
controlada
AscitisAusente
Médicamente
controlada
Pobremente
controlada
Bilirrubina (mg/L) < 20 20 30 > 30
Albúmina( g/L) < 35 28-35 < 28
INR < 1.7 1.7 – 2.2 > 2.2
A 5 - 6 ptos(15 – 20
años)10%B 7 -9 ptos(4 – 1 años)
30%C 10 – 15
ptos(1 – 3 años)
80%
Lancet 2008; 371: 838–51
Escalas pronosticas
MELD (Model for End Stage Liver Disease) Predice SV a 3 meses. Sobretodo en los que irán a TIPS. No incluye hipertensión portal o ascitis.
CreatininaBilirrubina
INR
Ambas escalas son modificables:Tx médico (albúmina, paracentesis, diurético)
Lancet 2008; 371: 838–51
Tratamiento
Enfermedad Tratamiento
Hepatitis B Lamivudina
Hepatitis C IFN - α
HAI Corticoesteroides
Obstrucción biliar
Descompresión quirúrgica
Hemocromatosis
Depleción de He
Hepatitis alcohólica
Corticoesteroides
CBP Ácido ursodesoxicólico, MTX
NASH PPAR ligandosClin Liver Dis 12 (2008) 939–962
1. Eliminar o tratar la enfermedad de base
2. Bloquear inflamación3. Eliminar células efectoras4. Bloquear o inhibir función
de células efectoras
Tratamiento
Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962
Terapias antifibrogénicas potenciales con efectos específicos
Agente Enfermedad
Eficacia
Seguridad Comentario
Colchicina Misc+/- ++++
Inhibe síntesis de colágeno
IFN-γ VHC +/- ++ Efecto sobre CE
ARA Misc ± ++ Efecto sobre CE
PPAR NASH ++ ++ Efecto sobre CE
Pirfenidona
Misc+/- +++
A través de citocinas.
Lancet 2008; 371: 838–51
Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962
Lancet 2008; 371: 838–51
Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962
Lancet 2008; 371: 838–51
Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962
Colchicina
Inhibe la polimerización de microtúbulos.
CBP falló para disminuir fibrosis.
Colchicina vs Metotrexato en CBP = sin cambios en fibrosis.
Estudio controlado, aleatorizado, doble ciego colchicina vs placebo con enf. Hepática miscelánea = Colchicina mejoró fibrosis. ??? X perdida de n, y mortalidad inexplicable en el grupo placebo.
Meta-análisis 1138 sujetos= Colchicina sin efecto en fibrosis y moralidad. Lancet 2008; 371: 838–51
Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962
Compuestos con efecto antifibrótico potencial con efecto
indirecto
Peroxidación lipídica y Sistema inmune
Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962
AgenteEnfermeda
dEficaci
aSeguridad Comentario
Silymarina ETOH + + Antifibrótico por anti-oxidativo
IL-10 VHC ++ + Aumenta carga viral
Malotilato ETOH - +++
Polienilfosfofatidilcolina
ETOH - ++++
Propiltiuracilo ETOH - ++
S- adenosilmetionina ETOH + +++
A. Ursodesoxicólico Múltiple ++++ ++++ Mayoría de los estudios en CBP
Vitamina E VHC, NASH - ++++
Anti-TNF ETOH ++ + Anti-inflamatorio
Screening y tratamiento de Complicaciones
Hipertensión Portal
Várices gastroesofágicas. Ascitis
Peritonitis Bacteriana Espontánea Encefalopatía Hepática
Hepatocarcinoma
Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962
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Hip
ert
en
sión
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Várices gastroesofágicas
Expresada por el gradiente de presión entre la vena porta y VCI.
Practica clínica estimado midiendo la presión libre y de enclavamiento en venas hepáticas = HVPG.
Normal HVPG 5 mmHg.
Hipertensión portal significativa HVPG > 10 mmHg (várices).
Riesgo de sangrado HVPG > 12 mmHg.
S Vári
ces
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roeso
fág
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Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962
Várices gastroesofágicas
Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962
Tratamiento
CMAJ 2006•174(10):1433-1443
Prevención del primer sangrado
Betabloqueadores no selectivos Estudio aleatorizado, pacientes con cirrosis e hipertensión
portal sin várices, timolol vs placebo = SIN DIFERENCIA ENTRE LOS DOS GRUPOS.
Profilaxis en várices pequeñas o mediano tamaño??? Consenso de Baveno IV Pacientes con várices pequeñas y Child C, tienen mismo riesgo
de sangrado y sangran igual. Hacer la diferencia entre pequeñas y grandes es díficil.
Tx Profiláctico a pacientes con várices pequeñas y Child C
Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962
Prevención del primer sangrado
Ligadura Endoscópica (EBL) Efectivo en el Tx inicial de paciente con várices de mediano
tamaño. Meta-análisis no comprobó superioridad de EBL vs
betabloqueadores en prevención de primer sangrado. Consenso de Baveno IV Betabloqueadores no selectivos primera opción en profilaxis. EBL en pacientes con intolerancia a betabloqueadores y várices de
mediano/gran tamaño. Se ha demostrado aumento de sangrado post-ligadura. Si se hace en intervalo de 2 meses y no cada 2 semanas = se
erradican mejor, menor recurrencia.
Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962
SCMAJ 2006•174(10):1433-1443
Profilaxis Primaria
STratamiento Aliment Pharmacol Ther 28, 178–186
S
Trata
mie
nto
Aliment Pharmacol Ther 28, 178–186
CMAJ 2006•174(10):1433-1443
Profilaxis Secundaria
Para pacientes que no recibieron profilaxis primaria: Betabloqueador o EBL o ambos.
Pacientes que ya recibían profilaxis primaria con betabloqueador, evaluar dosis apropiada:
Pacientes con Ctx o no tolerancia a betabloqueadores EBL
Si EBL falla TIPS
Considerar TH en Child-Pugh B o C
Ascitis
Ocurre en 50% en cirrosis compensada en 10 años.
Denota la transición de cirrosis compensada a descompensada.
Aumento de mortalidad por PBE e insuficiencia renal. Media de SV 2 a 5 años
CMAJ 2006•174(10):1433-1443
Evaluación
Determinar la causa. 85% debido a cirrosis. 15% malignidad, Tb, pericarditis constrictiva, IC
derecha, mixedema y causas renales.
Paracentesis diagnostica: Ascitis de reciente inicio Hospitalizados con ascitis cirrótica Ascitis cirrótica con descompensación
CMAJ 2006•174(10):1433-1443
Evaluación
Análisis de líquido: Cuenta celular
Leucocitos totales PMN
Cultivo bacteriano Proteínas
SAAG El contenido de albúmina de líquido es INVERSAMENTE
proporcional a presión portal. DHL y glucosa (PBE) Amilasa (> 1000 U/L.), TG (N < 100 mg/dL
CMAJ 2006•174(10):1433-1443
Evaluación
SAAG, g/dL
≥ 1.1 < 1.1
Proteínas totales g/dL
< 2.5CirrosisInsuficiencia hepática aguda
Síndrome NefróticosMixedema
≥ 2.5
IC congestivaPericarditis constrictivaBudd-ChiariEnfermedad veno-oclusiva
Carcinomatosis PeritonealPeritonitis TbAscitis pancreáticaAscitis quilosa
CMAJ 2006•174(10):1433-1443
Tratamiento
Restricción de Na y diurético 2 g/día (88 mEq) 10% responden con restricción de Na. 65% se controlan con espironolactona
Dosis inicial 100 mg/día Incrementos 100 mg/día hasta 400 mg/día Hipercalemia
25% con diurético de asa. Furosemida 40 mg/día, incrementos de 40 mg/día hasta 160
mg/día
90% se puede manejar ambulatoriamente.CMAJ 2006•174(10):1433-1443
Tratamiento
Complicaciones: Empeoramiento de función renal. Pérdida excesiva de peso en relación a ascitis o
edema. Óptimo: 0.5 a 1.0 kg/día (750 – 900 ml de líquido se
moviliza) Hipotensión ortostática Encefalopatía Hiponatremia dilucional
Después se debe reajustar dosis de diurético.CMAJ 2006•174(10):1433-1443
Paracentesis terapéutica
En ascitis a tensión y retención importante de Na.
Paracentesis repetidas + infusión de albúmina IV: (1ª línea AASLD) Más efectiva en eliminar ascitis. Menor incidencia de Hiponatremia (5% vs 30%), insuficiencia renal
(3.4% vs 27% y encefalopatía hepática (10.2% vs 29%) Estancia IH más corta y reduce costos, sin cambios en SV, PBE o
muerte.
Infusión de albúmina 25% 8 – 10 g por cada 1 L de ascitis removida.
Dextran 70 es menos efectivo que albúmina.
Terlipresina es una alternativaCMAJ 2006•174(10):1433-1443
Ascitis refractaria
Debida a retención renal de Na.
Ocurre 10 - 20%.
Adecuada restricción de Na y recibe dosis máximas tolerables de diuréticos sin la pérdida de peso deseada 400 mg/día de Espironolactona 160 mg/ día de Furosemida
CMAJ 2006•174(10):1433-1443
Ascitis refractaria
No hay opciones terapéuticas que mejore pronóstico de: MORTALIDAD 70%.Child C
Trasplante hepático mejora SV y calidad de vida.
TIPS Pacientes que no toleran paracentesis repetidas. CTx en pacientes > 70 años, Child C. Aumento de GC y disminución de RVSen 1-3 meses. Aumenta excreción urinaria de Na en 7 – 28 días, con
disminución de PARA y aldosterona. 20% desarrollan encefalopatía hepática.
CMAJ 2006•174(10):1433-1443
Encefalopatía Hepática
Encefalopatía metabólica progresiva y reversible de una gran variedad de desórdenes neuropsiquiátricos y alteraciones motoras.
Asociada a edema cerebral.
30 – 45% de pacientes con cirrosis.
10 – 50% de pacientes con TIPS.
EH mínima: (alteraciones motoras y cognitivas sutiles) 20 – 60%.
AmonioEstrés oxidativo
Benzodicepinas endógenasGABA
Neurotransmisores (serotonina e histamina)
Opiodes endógenosCitocinas inflamatorias
Clin Liver Dis 2009; 27: 401-414
Clasificación:Congreso Mundial de Gastroenterología
Tipo A EH asociada a insuficiencia hepática aguda.
Tipo B EH asociada a Bypass porto-sistémico sin
enfermedad hepática intrínseca.
Tipo C EH asociada a cirrosis e hipertensión portal.
Clin Liver Dis 2009; 27: 401-414
Presentación clínica
Habla monótona, lenta.
Pérdida de habilidades motoras finas
Movimientos extrapiramidales
Hiperreflexia, Babinski, clonus
Asterixis
Hiperventilación
Convulsiones
Confusión, Coma
Postura de descerebración / decorticación
Clin Liver Dis 2009; 27: 401-414
Grados
Factores precipitantes
Desorden electrolítico Hipo Na Hipo K Acidosis/alcalosis metabólica Hipoxia Hipovolemia
Misceláneos Infección Cirugía Enf. Hepática superpuesta Enf. Hepática progresiva TIPS
Aumento N STD Ingesta proteica Azoemia Constipación
Drogas Narcóticos Sedativos
Clin Liver Dis 2009; 27: 401-414
Tratamiento
Clin Liver Dis 2009; 27: 401-414
Dosis de medicamentos para EH
Lactulosa (10g/15ml)
Oral /SG) 30 ml 3-4 v/día. Hasta 2 -3 deposiciones/día.
Enema 300 ml lactulosa + 700 ml SS, c/4-6 hr
Neomicina
Oral/NG 4 – 12 g/d dividido c/46 hr
Rifaximina
Oral 1200 mg/d, dividido c/8 hrs
L- ornitin- aspartato 2-4
ámpulas/24 hrsDieta: 081 g/kg/día
Peritonitis Bacteriana Espontánea
Infección espontánea de líquido de ascitis (estéril).
Dividida en 3 grupos: PBE Ascitis neutrocítica con cultivos negativos Bacteriascitis
WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510
Peritonitis Bacteriana Espontánea
10 – 30% de pacientes con ascitis.
Alta letalidad (80-100%)
40 -70% presentas recaídas.
SV a 1 año post-PBE: 30 – 40%.
SV a 2 años post-PBE: 20%
SV en pacientes con PBE y Child > 10 ptos: < 20%
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Etiología y patogénesis
Gram negativos 65% (E. Coli y Klebsiella). Hospitalizados
Cocos Gram +. Ambulatorios.
Sobrecrecimiento bacteriano (20-60%)
Aumento permeabilidad intestinal
Translocación bacteriana
Inmunosupresión
IVR, Urogenitales, asociada a catéteres (bacteremia)
WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510
Presentación clínica
Asintomática.
Fiebre/ febrícula.
Dolor abdominal difuso.
Aumento de ascitis
Deterioro de EH
Vómito
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Diagnóstico
Paracentesis diagnóstica:
>250 PMN/mm o > 400 leucos/mm Cultivo no necesario, son positivos sólo 30%.
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S
Ab
ord
aje
dia
gn
ost
ico
Bacteriascitis
Evidencia de < 250 PMN/mL + cultivo positivos no contaminado.
Se repite paracentesis:
Prevención primaria
Pacientes sin PBE previa con STD
Ascitis cirrótica, con proteínas totales < 1 g/dl
Bilirrubina total > 3. mg/dL
Plaquetas < 98 000/mm3
Norfloxacino 400 mg c/12 hrs por 7 días
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Predice PBE 55%
Tratamiento
Cefalosporina de 3ª generación. Cefotaxima 2 gr c/6-8 hrs x 5 días. Alternativa: Ceftriaxona 2 g/día.
No complicada: Amox-Clav u Ofloxacino x 7- 10 días.
Albúmina 1.5/kg durante las primeras 6 hr y 1 g/kg en el tercer día disminuye daño renal. Pacientes con PBE, Cr > 1 md/dL, BUN > 30 mg/dL,
Bilirrubina > 4 mg/dL.
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Prevención secundaria
Después de 1 episodio de PBE 70% recurrencia a 1 año.
Norfloxacino 400 mg/día
Ciprofloxacino 750 mg/ semana
Reducción de riesgo de PBE 20%
WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510
Complicaciones Pulmonares: Síndrome Hepatopulmonar
Disminución en oxigenación arterial sistémica inducida por vasodilatación vascular pulmonar asociada a enfermedad hepática.
Triada: Gradiente A-a elevado Enfermedad Hepática Evidencia de dilatación vascular intrapulmonar
Prevalencia 5 – 32%
SV sin trasplante: 24 meses. SV empeora con Po2 < 50 mmHg
Med Clin N Am 2009; 93:871- 883
S
Fisi
op
ato
log
ía
Med Clin N Am 2009; 93:871- 883
1. Endotoxemia intestinal
2. PG, ON, VIP, Calcitonina, glucagon,
Sustancia P, PNA, factor
activador de plaquetas
3. Endotelina
1
Azul de metile
no
Manifestaciones clínicas
Platipnea Disnea inducida por bipedestación y aliviada en decúbito.
Ortodeoxia Desoxigenación arterial inducida por bipedestación y alivio en
decúbito.
Disnea con ejercicio
Telangiectasias
Cianosis e hipocratismo digital
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Datos de enfermedad
hepática
Diagnostico
Clínica
Radiografía de tórax inespecífica.
Aumento en la capacidad de difusión de CO en pruebas de función pulmonar.
Ecocardiograma
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1. Po2 < 80 mmHg o gradiente A-a > 15 mmHg al aire ambiente.
2. Hallazgos ecocardiográficos o captación anormal en gamagrama
3. Hipertensión portal con/sin cirrosis
Diagnostico
Medicina nuclear (albúmina marcada con Tc) Captación en cerebro y riñón= cortocircuito intrapulmonar
Angiografía pulmonar Sólo cuando la hipoxemia es severa (Po2 < 60 mmHg Evalúa malformaciones AV pulmonares
Estudio de cortocircuitos Se mide Po2 al aire ambiente y FiO2 100% en decúbito y
de pie. Si Po2 arterial con Fio2 100% es < 200 mmhg
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Tratamiento
No hay tratamiento efectivo
Trasplante hepático
No beneficio: Antibióticos Betabloqueador Esteroide Ciclofosfamida ON inhalado Inhibidores ON
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Hidrotórax hepático
Derrame pleural usualmente superior a 500 ml en pacientes con cirrosis y sin enfermedad cardiaca, pulmonar o sistémica primaria.
Mecanismo??? Paso de líquido de ascitis de cavidad peritoneal a cavidad
pleural. Presión intratorácica negativa en inspiración.
Clínicamente Disnea, tos, malestar torácico (no específicos)
Med Clin N Am 2009; 93:871- 883
Diagnostico
Radiografía de tórax DP derecho 85%, izquierdo 15%, bilateral 2%
Toracocentesis Descartar otra patologías
TC Descartar lesiones mediastinales, pulmonar y pleural
USG abdominal Evalúa hígado y permeabilidad de venas hepáticas
Med Clin N Am 2009; 93:871- 883
Tratamiento
Evaluar para trasplante hepático.
Restricción de Na y diuréticos.
Toracocentesis terapéutica.
TIPS
Pleurodesis
Vasoconstrictores esplácnicos (octreotide/terlipresina)
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Complicaciones renales
Frecuente en pacientes con cirrosis.
Insuficiencia renal connota peor pronóstico.
Alta mortalidad (especialmente en SHR)
Marcadores clínicos sobre estiman función renal. MDRD, Cockcroft-Gault Baja producción de Cr (malnutrición, masa muscular,
alt. Síntesis de creatina en hígado)
Med Clin N Am 2009; 93:855- 869
Complicaciones renales: Clasificación
PRERENAL
Vómito, diarrea
Diuresis excesiva
Hemorragia
Disfunción circulatoria
SHR
Síndrome compartamental abdominal
Fármacos (AINE’s, IECA)
INTRÍNSECA
GMN
GMNMP, Crioglobulinemia (VHC)
Nefropatía membranosa (VHB)
Nefropatía por IgA
Nefritis intersticial
NTA
POST-RENAL
HPB
Vejiga neurogénica
Nefrolitiasis
Necrosis papilar en enfermedad hepática alcohólica
Med Clin N Am 2009; 93:855- 869
SCom
plic
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on
es
ren
ale
s:
Ab
ord
aje
Susp diurético/IECAExpansión de
volumenSi mejora:
PRERENAL
NTA TÓXICA/ISQUÉ
MICA
GLOMERULOPATIA(crioglobulinas, C3,
C4)
OBSTRUCTIVA
SHR
Med Clin N Am 2009; 93:855- 869
Síndrome Hepatorenal
Desorden funcional, sin daño estructural renal de base.
En enfermedad hepática avanzada + otras complicaciones.
En ascitis 20 – 40% en 1-5 años.
Desencadenante: Infección. Estudio de 252 pacientes PBE 33% desarrollaron IR y 14%
curso progresivo.
Med Clin N Am 2009; 93:855- 869
Fisiopatología
Med Clin N Am 2009; 93:855- 869
IR SHR
Diagnostico Exclusión
Criterios diagnósticos: International Ascites Club
Med Clin N Am 2009; 93:855- 869
Clasificación
Tipo 1
Progresión rápida de IR.
Cr sérica basal al doble
Cr sérica > 2.5 mg/dL Menos de 2 semanas.
Tipo 2
IR moderada Cr 1.5 – 2.5 mg/dL
Progresión más lenta Asociado a ascitis
refractaria
Med Clin N Am 2009; 93:855- 869
Parámetros asociados con alto riesgo de desarrollo de SHR en pacientes cirróticos
con ascitis.
Aumento discreto BUN y/o Cr
Hiponatremia dilucional
Disminución en la excreción de agua libre después de hidratación
FeNa bajo
Hipotensión arterial
PRA alta
Alto niveles plasmáticos de norepinefrina
Episodios previos de ascitis
Ausencia de hepatomegalia
Estado nutricional pobre
Incremento moderado de índice de reactividad vascular renal Annals of Hepatology 2(1) 2003: 23-29
Sobrevida en pacientes con SHR
Annals of Hepatology 2(1) 2003: 23-29
Prevención
Estudio de 126 pacientes Tx Albúmina en pacientes con SHR secundario a PBE: Cefotaxime vs Cefotaxime + Albúmina IV 1.5 g/kg x
6 hrs 1 g/kg en día 3. RESULTADOS: IR progresiva 33% vs 6%
Mortalidad IH 29% vs 10%
Se diminuye la PARA
* En pacientes con bilirrubina < 4 mg/dL y Cr < 1 mg/dL el riesgo de IR fue muy bajo independientemente del Tx.
Med Clin N Am 2009; 93:855- 869
Tratamiento
Suspender diuréticos, expansión de volumen intravascular con albúmina y evitar nefrotóxicos.
Vasoconstrictores + Albúmina Sin evidencia clara de mejoría en sobrevida, pero sin
en mejoría de falla renal. Empeora MELD y retarda trasplante hepático.
TRR Sobrecarga de volumen, desequilibrio acido-base o
electrolítico.
Med Clin N Am 2009; 93:855- 869
Tratamiento
TIPS Disminuye activación SRAA No gran impacto en pronóstico.
THO Mejora SV 19.9 ± 3.6 ml/min
PreQx 32.5 ± 3.1 ml/min en 6 semanas y 45.9 ± 5.5 ml/min a 1 año.
10% sin desarrollan enfermedad renal terminal vs 0.8% pacientes post-transplantados sin SHR
SV 1 a 2 años 76.6% vs sin SHR 87.2% (1a) 82.1% (2a).
Med Clin N Am 2009; 93:855- 869Annals of Hepatology 2(1) 2003: 23-29
S
Trata
mie
nto
Annals of Hepatology 2(1) 2003: 23-29
THO
TIPS
VASOCONSTRICTORES ** + ALBÚMINA
Hepatocarcinoma
6º lugar a nivel mundial (5.6%).
Más 600, 000 personas mueren por HCC cada año.
5ª neoplasia más común en hombres y 8ª en mujeres.
3ª causa de muerte por cáncer, después de pulmón estómago.
J Clin Gastroenterol 2010; 44(4); 239-245
Factores de riesgo
HCC es asociado a hepatopatía independientemente de la causa: Infecciosa: VHB, VHC. Nutricional o tóxica: alcohol, obesidad, aflatoxina, tabaco. Genética: hemocromatosis?? Deficiencia de α- 1 antitripsina. Inmunológica: hepatitis crónica autoinmune activa, CBP
J Clin Gastroenterol 2010; 44(4); 239-245
FR mayores:VHB o VHB
Cirrosis alcohólica
NASHDiabetesCirrosis
Si VHB:Carga viral
HombreEdad avanzada
CirrosisAflatoxinasÁfrica Sub-Sahariana
Si VHC:Alcohol
Obesidad/resistencia a la
insulinaInfección previa
/concurrente VHB
S
Hep
ato
carc
inom
a
Sem Liv Dis 2010; 30(1); 3-13
Screening
Criterios de tamizaje para HCC
Hepatitis B Hombres africanos > 20 añosHombres asiáticos > 40 añosMujeres asiáticas/africanas > 50 añosTodos aquellos con cirrosis (plaquetopenia)Historia familiar de HCC
Cirrosis no Hepatitis B Hepatitis CCirrosis alcohólicaHemocromatosis genéticaNASHDeficiencia de α1-antitripsinaTirosinemia
General En todos aquellos pacientes que hayan respondido a Tx de hepatitis viral crónica
Sem Liv Dis 2010; 30(1); 3-13
USG - AFP
USG Superior a estudios serológicos, pero es operador –
dependiente. S. 60% E. 90%
AFP A 20 ng/ml S. 25 – 65% > 200 ng/ml predice HCC en pacientes con cirrosis y masa
hepática. Sólo 1/3 tienen > 100 ng/ml
USG + AFP Mejora sensibilidad, no es recomendado por altos costos y
falsos positivos.
Sem Liv Dis 2010; 30(1); 3-13
TC, IRM o biopsia
Son importantes para diagnóstico y estadificación.
Estudios dinámicos y de triple fase.
Aporte sanguíneo de HCC por parte de A. Hepática.
Realce arterial, lavado en fase portal hipodensidad del tumor.
Realce arterial S. 90% E. 95%.
Clin Liver Dis 2009; 13: 331-340
IRM
SSem Liv Dis 2010; 30(1); 3-13
Prevención primaria
Recomendaciones generales
Educación sobre hepatitis viralPrevención y educación sobre abuso de alcoholExposición a aflatoxinasEducación sobre Síndrome metabólico
Prevención de nueva hepatitis viral
Prevención de infecciones (uso de jeringas)Precauciones universales: evitar infecciones nosocomialesInmunización vs Hepatitis B neonatal + Tx HBIG en niños con madres HBeAg+Inmunización en sujetos en riesgo de VHBProfilaxis post-exposición vs VHB
Hepatitis viral existente Tratamiento de pacientes con VHCTratamiento de pacientes con VHBSem Liv Dis 2010; 30(1); 3-13
Tratamiento
Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)1. HCC temprano: Nódulo único o 3 nódulos ≤ 3 cm. Terapias
curativas.
2. HCC intermedio: Multinodular. Quimioembolización.
3. HCC avanzado: Multinodular con invasión portal. Tx paliativo.
4. HCC terminal: Pobre expectativa de vida. Tx sintomático.
J Clin Gastroenterol 2010; 44(4); 239-245
Tratamiento
J Clin Gastroenterol 2010; 44(4); 239-245
Gracias…