Anales de Salud Mental (1985) 1 : 206 -222

PREVALENCIADE VIDA DE TRASTORNOSMENTALESENINDEPENDENCIA(LIMA, PERU)*

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL"HONORIO DELGADO-HIDEYO NOGUCHI"

KEY WORDS: Psychiatric Epidemiology - Social Psychiatry - Slum population

PALABRAS CLAVE: Epidemiología psiquiátrica - Psiquiatría social - Poblaciónurbano marginal.

Se presenta la morbilidad psiquiátrica en el distrito de Independencia,localidad urbano-marginal de Lima, cuyas características se describen. En la pri-mera fase del estudio la muestra fue de 808 adultos mayores de 18 años seleccio-nados probabilísticamente. Se utilizó el Diagnostic Interview Schedule (DIS), ins-trumento altamente estructurado, aplicable por no-psiquiatras, el cual con unprograma de computación para diagnóstico automatizado proporciona diagnósti-cos específicos utilizando como referencia el DSM-Ill. La prevalencia de vidaglobal de trastornos mentales fue- de 41 %, siendo las tasas más altas las deAbuso/dependencia del Alcohol. en hombres, seguida de fobia, predominante enmujeres. Los resultados considerados preliminares se presentan comparativa-mente con los hallados en 3 poblaciones norteamericanas (New Haven, SaintLouis y Baltimore), y se discuten las semejanzas y diferencias observadas.

Lifetime prevalerice of mental disorders in Independencia

The rate of mental disorders in Independencia is presented.This is a slumareaof Lima and its characteristicsare described.The firts wave of the study consi-dered808 odults older than 18 years.The samplewasprobabilistically taken. lt wasused the Diagnostic Interview Schedule (DIS), a highly structured instrumentable to be used by lay interviewers, which has a computer program for automaticdiagnosis according to DSM-llI criteria. The lifetime prevalencewas 41% 01any DIS disorders. The most prevalent disorders were alcohol Abuse/dependencein men, followed by fobia in women. The findings are considered preliminaryand are compared with those obtained in New Haven, Sto Louis and Baltimore.The similarity and dillerences observed are discussed.

* Los autores del presente estudio epidemiológico fueron: S. Hayashi; A. Perales;c. Sogi; D. Warthon; R. Llanos y J. Novara. También los Drs. T. Sato y K. Minobeparticiparon en la investigación. Los Drs. Maasaki Kato (lNSM del Japón) y Joe Yamamoto(Neuro-Psychiatric Institute U. c. L. A.) fueron asesores del proyecto. Este informe fuéelaborado por los Drs. Alberto Perales y Cecilia Sogi, el Ing. Joaquín Novara y la colabora-ción de la Misión Japonesa en el Perú.

Trastornos mentales en Independencia

Palabras previas

En 1980 se firmó un convenioentrelos gobiernosdel Perú y Japón para lacreación de un centro de atención deSalud Mental Comunitaria. Posterior.mente, el proyectooriginalderivó haciala constitución de un Instituto Nacio-nal de Salud Mental. Dentro de estemarco, el Dr. Masaaki Kato, entoncesJefe de la Comisión Doméstica Japo-nesa, esbozó un proyecto de investiga-ción epidemiológica en un área deinfluencia del Instituto. El proyectofue ejecutado, en su primera parte, en1982, por miembros de la Misión Ja-ponesa en Lima y un grupo de psiquia-tras peruanos, estudio que produjo uninforme técnico publicado por JlCA(Japan International CooperationAgen-cy) en 1983 (12), parte de cuyo con-tenido fue presentado por el Dr. S.Hayashi al Séptimo CongresoMundialde Psiquiatría, que tuvo lugar en Vie-na en el mismo año.

En base al citado informe, se haelaborado el presente reporte. Asimis-mo, se han utilizado datos complemen-tarios suministradospor la Universidadde California de Los Angeles (UCLA)y la Unidad de Cómputo del Instituto.Los resultados son, además, compara-dos con los obtenidos en estudios si-milares en tres ciudades norteamerica-nas y que han sido recientementepublicados.

Introducción

La determinación de la prevalenciade los trastornos mentales, a través dela epidemiología descriptiva, es basefundamental, tanto para la investiga-ción de sus posibles factores causales,

207

cuanto para fines administratitvos deplaneamiento de los servicios de salud.Es decir, el conocimiento sobre la sa-lud y la enfermedad que afecta a sec-tores de la población es de interéscientífico y también práctico para laspolíticas en salud. Sin embargo, losestudios de epidemiología psiquiátricaen el Perú han sido escasos, y tansólo dos trabajos pueden considerarsecomo pioneros en esta área (14, 19).Existe además, un tercero que consti-tuye un reporte epidemiológico especí-fico sobre uso de drogas en el Perú (3).

Lo mencionado justifica la necesidadde este tipo de estudios en nuestropaís. Por otro lado, el Primer Semi-nario Nacional de Investigación enSalud Mental, que se llevó a cabo enLima en 1982 (4), enfatizó la impor-tancia de trabajos en esta línea y, en1984, el Seminario Nacional de Prio-rización de la Investigación en Salud(5) reiteró el mismo sentir.

Los objetivos del presente informeson los siguientes: 1) estimar la preva-lencia de vida de trastornos mentalesespecíficos en la población escogida;2) establecer sus correlatos demográ-ficos (sexo y edad); 3) c011;1pararnues-tros resultados con aquellos obtenidosen el Epidemiological Catchment Area(ECA) , Programa del Instituto Nacio-nal de Salud Mental (NIMH) de Es-tados Unidos, reportados por Robinset al. (18).

El distrito de Independencia

El distrito de Independencia estáubicado hacia el noroeste de Lima, yconforma, con otros distritos de la zo-na, el denominado Cono Norte de laciudad. Administrativamentie, el IN

208 INSM

..

~IIII!IIIIIIIIII INDEPENDENCIA

FIGURA N? 1 PLANO DE LIMA METROPOLITANA

SM presta servicios a toda la pobla-ción de esta área geográfica, que alber-ga aproximadamente un millón de per-sonas. El avecindamiento se inició

hace unos 25 años mediante el proce-dimiento de "invasión" de terrenos,modo usual como se han formado enLima los así llamados barrios margi-nales.

Los límites distritales de Indepen-dencia son: al Norte, Comas; al Sur,

Rímac; al Este, San Juan de Lurigan-cho, y al Oeste, San Martín de Porras.

La topografía del distrito se caracte-riza por pampas áridas con múltipleselevaciopes de terreno de poca altura,calculándose su altitud aproximada-mente en 130 m. sobre el nivel delmar. Su extensión es de 1,618 Km.2,tocando por uno de sus lados la margenderecha de una carretera troncal, yascendiendo por el otro extremo a las

Trastornos mentales en Independencia

laderas de los cerros que correspondena la zona más occidental de la Cordi-llera de los Andes. El desarrollo del

poblado se inició en las zonas planasy luego su crecimiento se dirigió hacialas zonas más accidentadas. Así, larelativa heterogeneidad de las vivien-das del distrito está en estrecha rela-ción con su tiempo de existencia.

El Instituto Nacional de Estadística(INE) llevó a cabo un nuevo CensoNacional de Población y Vivienda en1981 (11) . Su informe estadísticorevela que el número de viviendas deldistrito fue de 24,857, en su mayorparte de tipo independiente, y con lacaracterística de sencillez en su arqui-tectura. El 75% de ellas contaba con

servicios públicos de agua y desagüe;y el 77% con alumbrado eléctrico.La población distrital, estimada en eseentonces, fue de 137,722 habitantes,siendo 5. 5 el promedio de personaspor vivienda.

Entre otras características demográ-ficas, el mismo censo reveló que enIndependencia, el 51% de la pobla-ción total era masculina y el 49%femenina. Los grupos etarios se dis-tribuyeron de tal modo que el 40%de los pobladores correspondía a me-nores de 14 años. El estado civil pre-dominante, acorde con la estructuraetaria, fue, en primer lugar, el de sol-tero, seguido por el de casado.

El informe del INE estimó en 40,416personas la población económicamenteactiva, con ocupación el 92% Y sinella el 8%. La categoría de ocupa-ción preponderante fue la de obrero.En lo referente a educación, el índicede analfabetismo fue del 9%, con ma-yor prevalencia en mujeres.

El 60% de la población de Indepen-

209

dencia había nacido en Lima, corres-pondiendo el porcentaje restante a na-turales de otros departamentos delPerú, mayormente de las regiones an-dinas de escaso desarrollo. La religiónoficial, como en el resto del país, fuela católica, aunque existían otras sectasreligiosas con actividades en cateque-sis y labor social.

El distrito cuenta con centros desalud estatales, y cuatro de ellos brin-dan atención en salud mental coordi-nadamente con el INSM.

Prevalencia de vida (PV)

Lee Robins y col. (18) definen laPV como la proporción de personas,de una muestra representativa de lapoblación, que alguna vez en su vidapadeció un trastorno psiquiátrico par-ticular. A esta medición epidemiolá-gica, también se le denomina Tasa deSobrevivientes Afectos (TSA). Losmismos autores señalan las ventajasde este tipo de mediciones; así, tene-mos que la información retrospectivaque proporciona la PV es necesariapara calcular la tasa de trastornos men-tales actuales, porque los criterios paraalgunos diagnósticos de .la Clasifica-ción Americana de Trastornos Menta-

les (DSM-III) (18) requieren infor-mación sobre la edad de inicio y lascaracterísticas del curso evolutivo deltrastorno. Asimismo, la PV es tam-bién necesaria para determinar tasasde incidencia, o sea, las personas quepor primera vez en su vida presentanun trastorno mental en el curso de un

año, permitiendo estimar así el porcen-taje de la población sobreviviente alinicio del año en riesgo de presentarel primer episodio de una enfermedadpsiquiátrica.

210

A diferencia de otras mediciones

epidemiológicas, como la prevalenciainstantánea (point prevalence) y la pre-valencia lápsica (period prevalence),la PV permite la identificación de ca-sos de un modo más preciso, en elsentido d~ añadir al examen sindró-mico transversal la. información sobreel curso evolutivo de los síntomas,esencial para la categorización de undiagnóstico específico, tal el caso deltrastorno esquizofrénico, como especi-fica el DSM-IIl: la presencia de sinto-matología esquizofrénica, por evidenteque sea, no es suficiente para la iden-tificación del caso, pues para ello esnecesario alcanzar el criterio temporalde por lo menos 6 meses de evolución;de no cumplirse este requisito, el diag-nóstico de trastorno esquizofrenifQrmesería el indicado.

Metodología

Independencia fue elegida para elestudio epidemiológico porque en cier-ta medida puede considerarse repre-sentativa del Cono Norte. El diseñodel estudio consideró una muestra re-presentativa de la población generaldel distrito de Independencia, calcu-lándose su tamaño en 1,600 personas.Se estimó que tal cifra sería suficienteaun para asegurar la detección de aque-llos trastornos mentales de escasa pre-valencia.

La investigación se llevó a cabo en2 fases, la primera en 1982 y la se-gunda un año después. El tamañode la muestra fue de 808 personas enla primera fase. Los resultados que sepresentan en este reporte correspon-den, así, a la mitad de la muestratotal.

INSM

El procedimiento del muestreo 10l1evó a cabo el Instituto Nacional deEstadística (lNE), que en base a losdatos del Censo Nacional VIII dePoblación y 111 de Vivienda (1981)nos proporcionó una muestra proba-lística trietápica de selección simpleal azar de viviendas y personas (paramayores detalles ver informe técnicoepidemiológico) (1) . Es importanteenfatizar que de la población en refe-rencia, cada sujeto de la muestra tuvouna probabilidad de selección conoci-da, y todos los sujetos tuvieron lamisma probabilidad de ser seleccio-nados.

Los instrumentos utilizados en elestudio fueron: 1) la ficha socioeconó-mica diseñada especialmente para ob-tener información sobre las caracterís-

ticas de la vivienda y la familia quehabitaba en ella, (2) el DiagnosticInterview Schedule (DIS), desarrolla-do en los Estados Unidos por Lee Ro-bins y col. (17).

El DIS es un instrumento para estu-dios epidemiológicos que permite esta-blecer diagnósticos de acuerdo a tressistemas de clasificación, el DSM-III,los Criterios Diagnósticos de Investi-gación (RDC), y los criterios de Fei-ghner. Su administración por encues-tadores no psiquiatras ofrece resultadosdiagnósticos comparables a los obte-nidos por psiquiatras, siendo esto po-sible por ser un instrumento comple-tamente estructurado, como se describea continuación. Se pregunta al exami-nado si alguna vez en su vida tuvocada uno de los síntomas que sirvende criterio para los diagnósticos quehace el instrumento. En relación acada uno de los síntomas experimen-tados por el examinado se aplica un

Trastornos mentales en Independencia 211

CUADRO N'? 1

PREVALENCIA DE VIDA 'J.'RASTORNOS DlS/DSM-lll EN INDEPENDENCIA(LIMA-PERUJ

Trastornos Independencia %1982 (N=808)

17.416.80.61.01.0

Trastorno por uso de sustanciasAbuso/dependencia del alcoholAbuso/dependencia de drogas

Trastornos esquizofrénico/esquizofreniformeEsquizofreniaT. esquizofreniforme

Trastornos afectivosEpisodio maníacoEpisodio depresivo mayorDistimia

Trastornos ansiedad/somatomorfosFobiaPánicoObsesivo-compulsivoSomatización

Anorexia nerviosaTrastorno de personalidad antisocialDeterioro cognoscitivo (severo)Algún Diagnóstico DISAlgún Diagnóstico DIS excepto fobiaAlgún Diagnóstico DIS excepto trastorno por uso de

sustancias

11.70.76.94.1

24.016.5

1.65.30.6

6.83.0

41.125.0

32.0

DIS: Diagnostic Interview Schedule.DSM-III: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition.

fluxograma de tanteo rígido, es decir.un conjunto estructurado de preguntascomplementarias que evalúan, en cadacaso, si el síntoma alcanzó el criteriode probable significado psiquiátrico(por ejemplo si fue lo suficientementesevero para ser de interés clínico y siello ocurrió, por lo menos una vez,cuando no hubo una causa orgánicao tóxica definidas). El número y va-riedad de los síntomas vivenciados son

comparados con los criterios diagnós-ticos del DSM-III. Para aquellos diag-nósticos que son característicamenteepisódicos (vgr.: depresión mayor, ma-

nía y trastornos de pánico), una exi-gencia adicional es la .ocurrencia delos síntomas dentro de un período detiempo especificado. Para algunostrastornos existe un límite en su edad

de inicio (trastorno esquizofrénico, es-quizofreniforme, somatización, y per-sonalidad antisocial); también, unafrecuencia mínima de episodios (tras-tornos de pánico) o deterioro en elfuncionamiento (esquizofrenia). Final-mente, existen criterios de exclusión,esto es, si se alcanza el criterio paraun trastorno, ello es incompatible conotros diagnósticos. Todo lo señalado

212 INSM

CUADRO N'? 2

FRECUENCIA COMPARATIVA DE TRASTORNOS DIS/DSM-1lI

Los números entre parénte5is corresponden a error standard.

permite decidir si el examinado, algu-na vez en su vida, alcanzó los criteriospara cada uno de los diagnósticos po-sibles de ser determinados con el ins-trumento. También, el DIS y el DSM-111 permiten diagnósticos múltiples enun mismo sujeto.

Los resultados del estudio que mos-tramos a continuación se presentancomo trastornos DISjDSM-III, porquelas categorías diagnósticas correspon-den al sistema de clasificación de lostrastornos mentales del DSM-III.

Resultados

En el Cuadro N'? 1 se presentan lascifras de PV de 14 trastornos mentales

específicos, más el porcentaje globalde los diagnósticos hallados (Any DISDisorder Covered), en la poblaciÓn deldistrito de Independencia.

El Cuadro N'?2 presenta comparati-vamente nuestros resultados con aque-llos obtenidos en 3 ciudades nortea-mericanas: New Haven (Conn.), Bal-timore y Sto Louis (11).

New Haven (Conn.)% Baltimore% StoLouis% Independencia%Trastornos 1980-1981 1981-1982 1981-1982 1982

(N = 3,058) (N=3,481) (N=3,004) (N=808)

Trastornos por uso de sustancias 15.0(0.7) 17.0(0.7) 18.1(0.9) 17.4( 0.9)Abuso/dependencia del alco-hol 11.5(0.6) 13.7(0.7) 15.7(0.9) 16.8( 0.1)Abuso/dependencia de drogas 5.8(0.4) 5.6(0.5) 5.5(0.6) 0.6( 0.1)

Trastornos esquizofrénico/ es-quizofreniforme 2.0(0.3) 1.9(0.3) 1.1(0.2) 1.0( 0.7)Esquizofrenia 1.9(0.3) 1.6(0.2) 1.0(0.2) 1.0( 0.7)Trastorno esquizofreniforme 0.1(0.1) 0.3(0.1) 0.1(0.1)

Trastornos afectivos 9.5(0.6) 6.1(0.4) 8.0(0.7) 11. 7( 0.9)Episodio maníaco 1.1(0.2) 0.6(0.2) 1.1(0.3) 0.7( 0.6)Episodio depresivo mayor 6.7(0.5) 3.7(0.3) 5.5(0.6) 6.9(10.0)Distimia 3.2(0.4) 2.1(0.2) 3.8(0.4) 4.1(0.9)

Trastornos ansiedad/ somato-morlo 10.4(0.6) 25.1(0.8) 11.1 (0.7) 24.0( 9.0)Fobia 7.8(0.4) 23.3(0.8) 9.4(0.6) 16.5( 9.3)Pánico 1.4(0.2) 1.4(0.2) 1.5(0.3) 1.6( 0.7)Obsesivo/compulsivo 2.6(0.3) 3.0(0.3) 1.9(0.3) 5.3( 0.9)Somatizaci6n 0.1 (0.1) 0.1(0.1) 0.1(0.1) 0.6( 2.4)Anorexia nerviosa 0.0(0.0) 0.1 (0.0) 0.1(0.1)Trastorno de personalidad an-tisocial 2.1(0.3) 2.6(0.3) 3.3(0.5) 6.8( 9.6)Deterioro cognoscitivo (severo) 1.3(0.2) 1.3(0.2) 1.0(0.2) 3.0( 7.8)Algún diagn6stico DIS 28.8(0.9) 38.0(0.9) 31.0(1.2) 41.1( 0.7)Algún diagn6stico DIS excep-to fobia 24.9(0.9) 23.9(0.8) 26.2(1.1) 25.0( 0.8)Algún diagn6stico DIS excep-to trastornos por uso de sus-tancias 19.3 (0.8) 29.5(0.9) 18.6(1.0) 32.0( 0.8)

CUADRO N~ 3

TRASTORNOS DIS/DSM-1Il QUE DIFERENCIAN A LAS POBLACIONES

NH indica New Haven, Conn.; B, Baltimore; StL, Sto Louis; 1, Independencia.

'-3~'"e...::so'":i'"::se~

~.....::s~'"'ti'"::s~::s(')5'

N-~

PoblaciónNH vs.B Mayor NH vs.StL Mayor B vs. StL Mayor I vs.NH Mayor I vs. B Mayor I vs. StL Mayor Diferenciada

Abuso/ dependenciaalcohol .. . .. . L .001 StL L .05 ,StL L .005 I L .05 I . .. .. . StL e I mayor

Esquizofrenia .. . .. . L .01 NH .. . .. . 00 o ... .. . .. . ..... .... ...T. esquizofrenifor-

me L .05 B . o. .. - .. . .. . o, . .. . . .. .. . .... .... ....

Ep. depresivo ma-yor L .001 NH .. . .. . L .01 StL .. . .. . L .005 I .. . .. . B. menor

Distimia L .05 NH .. . . .. L .001 StL .. . . .. L .005 I .. . .. . B. menor

Fobia L .001 B .. . .. . L .001 B L .005 I L .005 B L .005 I B e I mayorT. obsesivo-com-

pulsivo .. . .. . .. . .. . L .05 B L .005 I L .005 I L .005 I 1. mayorPersonalidad anti-

social .. . .. . . .. . .. L .05 StL L .005 I L .005 I L .005 I 1. mayorDeterioro cognos-

citivo .. . .. . .. . ... .. . .. . L .005 I L .005 I L .005 I 1. mayor

Somatización .. . .. . .. . ... .. . .. . L .025 I L .01 I L .025 I 1. mayorAlgún diagnóstico

DIS/DSM-III L .001 B . .. ... L .001 B L .005 I .. . .. . L .005 1 B e I mayor

214 INSM

CUADRO N'? 4

TASAS DE DIAGNOSTICOS ESPECIFICOS EN ORDEN DE FRECUENCIACOMPARACION ENTRE POBLACIONES

Se observa que, en Independencia,el porcentaje de aquellas personas queha tenido algún diagnóstico DIS/DSM-111, en un momento de su vida es de41 %, cifra elevada comparada a lascorrespondientes a las tres ciudadesnorteamericanas, que tienen un por-centaje de 29 -38%. De estas últimas,la tasa más alta corresponde a Balti-more, y difiere significativamente(P<OO1) de New Haven y Sto Louis.

El diagnóstico específico de mayorprevalencia en New Haven, Sto Louise Independencia fue el abuso/depen-dencia del alcohol, que afectó del 11al 16.8% de la población, siendo elporcentaje más alto el de Independen-cia. El diagnóstico específico más pre-valente en Baltimore fue fobia con23.3%.

En el Cuadro N'?3 se presentan com-parativamente los trastornos DIS/DSM-III en las 4 poblaciones, mostrando

las diferencias estadísticamente signi-ficativas entre los lugares y asimismola población diferenciada en relacióna cada categoría diagn6stica.

Se observa que en Independencia,los porcentajes son significativamentemayores para los diagnósticos: trastor-no obsesivo-compulsivo, personalidadantisocial, deterioro cognoscitivo ytrastorno de somatizaci6n. Asimismo,las cifras son altas para abuso/dependencia del alcohol, al igual que enSto Louis; y en fobia y algún diagnós-tico DIS/DSM-III se asemeja a Bahi-more, y en este sentido se diferenciaen las comparaciones con las demáspoblaciones mencionadas.

En el Cuadro N'? 4 anotamos losestimados de la tasa de trastornos men-tales específicos en las 4 poblaciones,ordenados jerárquicamente en orden defrecuencia de mayor a menor.

OrdenJerárquico New Haven Baltimore Sto Louis Independencia

del Trastorno % % % %

Abuso/dep. Fobia Abuso/dep. Abuso/dep.Alcohol Alcohol Alcohol

1 11.5 23.3 15.7 16.8Fobia Abuso/dep. Fobia Fobia

Alcohol2 7.8 13.7 9.4 16.5

Depresi6n Abuso/dep. Abuso/dep. DepresiónMayor Drogas Drogas Mayor

3 6.7 5.6 5.5 6.9Abuso/dep. Depresi6n Depresión Personalidad

Drogas Mayor Mayor Antisocial4 5.8 3.7 5.5 6.8

Distimia Obs.-comp. Distimia Obs.-comp.5 3.2 3.0 3.8 5.3

Trastornos mentales en Independencia 215

CUADRO N'.' 5

COMPARACION DE LAS PROBABILIDADES DE TRASTORNOS DlS/DSM-JIl

Promedio de lasJ ciudades

NorteamericanasDiagnósticos Independencia

(Lima, Perú)

Episodio depresivo mayorDistimiaTrastorno de personalidad antisocialTrastorno obsesivo-compulsivoTrastorno de pánicoDeterioro cognoscitivo (severo)EsquizofreniaTrastorno esquizofreniformeTrastorno de somatizaciónAnorexia nerviosaFobiaAbuso/dependencia del alcohol

1/201/301/401/401/501/501/501/5001/5001/5001/71/7

1/141/251/141/201/621/331/100

1/66

1/61/6

Observamos la coincidencia de 2trastornos: abuso/dependencia del al-cohol y fobia en las 4 poblaciones,aunque el orden jerárquico es inversoen Baltimore.

En el Cuadro N'.' 5 se presenta com-parativamente la proporción de sujetosafectos para cada uno de los trastornosen Independencia con el promedio co-rrespondiente a las tres ciudades norte-americanas.

En Independencia, el abuso/depen-dencia del alcohol afecta a uno decada 6 habitantes; las fobias, a uno decada 6; uno de cada 14 adultos hasufrido un episodio depresivo mayor;

la distimia afecta a uno de cada 25;el trastorno de personalidad antisociala uno de cada 14; el trastorno obsesi-vo-compulsivo a uno de cada 20; eltrastorno de pánico a uno de cada 62;el deterioro cognoscitivo severo a unode cada 33; la esquizofrenia a uno decada 100 y el trastorno de somatiza-ción a uno de cada 66.

Correlatos demográficos de los tras-tornos

Sexo. En el Cuadro N'.'6 se presen-tan comparativamente las 4 poblacio-nes en relación a la variable sexo.

CUADRO N'.' 6

COMPARACION DE POBLACIONES POR SEXO

Sexo New Haven (Conn.) Baltimore Sto Louis Independencia% % % %

Masculino 47 45 47 48.5Femenino 53 55 53 51.5

TOTAL 100 100 100 100

CUADRO NI? 7

PREDOMINANCIA DE TRASTORNOS DIS/DSM-lJI VARIABLE SEXO N-0'\

New Haven (Conn.) % Baltimore % St Louis % Independencia %M F M F M F M F

N = 1,292 N= 1,766 N=1,322 N=2,159 N= 1,202 N= 1,802 N =391 N=404

Predominante en hombresDefinitivoAbuso/dependencia

del alcohol 19.1 (1.1) 4.8 (0.5) · 24.9 (1.4) 0.7 (0.2) * 28.9 (1.8) 4.3 (0.6) * 32.5 (1.3) 2.5 (1.2) §Trastorno personali-

dad antisocial 3.9 (0.6) 0.5 (0.2) · 4.9 (0.7) 4.2 (0.4) * 4.9 (0.7) 1.2 (0.3) · 9.5 (1.2) 4.5 (5.9) *ProbableAbuso / dependencia

de drogas 6.5 (0.7) 5.1 (0.6) 7.1 (0.8) 4.4(Q.6)** 7.4(0.9). 3.8(0.6) * 1.3 (1.5) 0.0 (1.2)

Predominante en mujeresDefinitivoEpisodio depresivo

mayor 4.4 (0.6) 8.7 (0.8) * 2.3 (0.4) 4.9 (0.5) · 2.5 (0.5) 8.1 (0.9) * 3.8 (1.3) 10.1(1.2) §Agorafobia 1.5 (0.4) 5.3 (0.5) * 5.2 (0.6) 12.5 (1.0) § 1.5 (0.3) 6.4 (0.8) * 3.6(1.2) 12.9(1.2)§Fobia simple 3.8 (0.5) 8.5 (0.7) * 14.5 (1.1) 25.9 (1.2) * 4.0 (0.7) 9.4 (0.9) * 5.4(1.5) 17.1(1.1)§ProbableDistimia 2.6 (0.5) 3.7(0.4) 1.2 (0.3) 2.9 (0..4)* 2.1 (0.6) 5.4 (0.7) * 2.8(0.1) 5.4 (0.1) §Trastorno de somati-

zación 0.0 (0.0) 0.3 (0.1) ** 0.0 (0.0) 0.2 (0.1) t 0.0 (0.0) 0.3 (0.1) ** 0.0 (0.0) 1.2 (0.5)Trastorno de pánico 0.6 (0.2) 2.1(0.4)* 1.2 (0.3) 1.6 (0.3) 0.9 (0.3) 2.0 (0.5) 1.0 (0.9) 2.2 (0.1)Obsesivo-compulsivo 2.0(0.4) 3.1 (0.4) 2.6 (0.6) 3.3 (0.5) 1.1 (0.3) 2.6 (0.5) ** 4.9 (0.1) 5.9 (0.1)Esquizofrenia 1.2 (0.3) 2.6 (0.4) ** 1.2 (0.3) 1.9 (0.3) 1.0(0.4) 1.1 (0.3) 0.5 (0.4) 1.5 (0.1)-No predominanciaEpisodio maníaco 0.9 (0.3) 1.3 (0.3) 0.8 (0.3) 0.5 (0.2) 1.1 (0.4) 1.1 (0.3) 0.8(0.1) 0.7 (6.3)Deterioro cognosci-

tivo (severo) 1.4 (1.3) 1.2 (0.3) 1.1 (0.2) 1.4 (0.2) 1.0 (0.2) 1.1 (0.2) 1.0 (9.3) 2.5 (9.3) Zt P L .05 **P L .01 § P L .005 *P L .001,

en:::

Números entre paréntesissignifican errores standard

Trastornos mentales en Independencia

En el Cuadro N'? 7 se presenta elanálisis comparativo de predominio delos diagnósticos específicos en cuantoal sexo en las poblaciones.

Los trastornos definitivamente pre-dominantes en hombres, en las 4 po-blaciones, fueron: abuso/dependenciadel alcohol y personalidad antisocial,y en el caso de las mujeres, episodiodepresivo mayor, agorafobia y fobiasimple.

Edad. En el Cuadro N'?8 se pre-senta comparativamente la estructuraetaria de las 4 poblaciones.

En relación a la variable edad, LeeRobins y cols. (18) observan lo si-guiente: "Desde que nosotros estamosconsiderando la Prevalencia de Vida(PV), manteniendo constantes las otrasvariables, los trastornos de inicio tem-prano (como las fobias, en las queel promedio de edad del primer sínto-ma está por debajo de los 18 años,para las personas afectasen cada grupode edad), debería observarse una PVplana en todos los grupos de edad,porque en el momento de la entrevistaDIS, las personas ya habían pasadola edad de riesgo para el trastorno. En

217

aquellos trastornos como la esquizo-frenia, en la cual la edad de iniciotiene un límite por definición estable-cido en 45 años, según los criteriosdel DSM-III, la tasa del trastorno de-bería aumentar en los sucesivosgruposde edad hasta llegar a los 45 años, yluego debería ser plana. En los tras-tornos que se inician en el curso dela vida adulta, como los episodios de-presivos, deberían esperarse casos entodas las edades, y un aumento de latasa progresivo con la edad, porque amayor expectativa de vida la personahabría estado expuesta más tiempo alriesgo de enfermar. Finalmente, enaquellos trastornos que se presentantardíamente en el curso de la vida, seesperaría su ausencia en los gruposjóvenes,con aumento progresivoen losgrupos mayorespor encima de la edadlímite. Aunque los patrones varíande flcuerdo a los diagnósticos, depen-diendo de su edad de inicio, para todoslos diagnósticos,la tasa correspondien-te a un grupo de edad joven nuncadebería ser mayor que la tasa corres-pondiente al subsiguiente grupo deedad; 1a prevalencia debe ser simihu

CUADRO NI? 8

COMPARACION DE LAS POBLACIONES POR GRUPOS DE EDAD

Grupo de New Haven (Conn.) Baltimore Sto Louis IndependenciaEdad % % % %

18-24 16 19 18 2625-44 38 34 40 5545-64 30 29 27 15*65-+ 16 18 15 4**

100 100 100 100

· Grupo de Edad 45-59... Grupo de Edad 60-+.

218 INSM

CUADRO N? 9

PREVALENCIA DE VIDA DE TRASTORNOS DIS/DSM-IlI POR GRUPOS DE EDAD

Grupos de edad con porcentajesmás altos N=4N=99

Independencia %N=212 N=80

18-24aManíaAbuso j dependencia drogas

25-44aEpisodio depresivo mayor 1 .5Somatización 'Pánico O.2Personalidad antisocial O.9Esquizof./esquizofreniforme 0.4Obsesivo-compulsivo 1.5Distimia 2 .8Agorafobia '1 .4Fobia social 1 .2Fobia simple 3 .6Fobia total 4.6Abuso j dependencia alcohol 3.5Deterioro cognoscitivo * 2 .7

0.40.1

0.2 0.1

1=18-24a 2=25-44a 3=4~5a 4=65-+a.* Aquí se incluyenlos casos severosy leves. Este porcentaje corregidoestadisticamente,

según informe técnico epidemiológicoes 3% de P.V. global.

con el grupo subsecuente, si ambos 'hanpasado ya la edad de riesgo de iniciodel trastorno; la prevalencia debe sermenor que la tasa' correspondiente alsiguiente grupo mayor si la edad deinicio del trastorno mentid abarca lasedades actuales de uno o ambos gru-pos de edad".

En el Cuadro N? 9 se presentan losdiagnósticos DISjDSM-III p<?rgruposde edad, de la población de Indepen-dencia.En la elaboración de este Cuadro se

utilizaron datos proporcionados porUCLA, porfiL4eel informe)écnico epi-demiológico de JlCA (12) no contenía,la información completa. En este sen-tido, los porcentajes globales de algu-

nos diagnósticos obtenidos de estas dosfuentes, no coinciden exactamente,porque los programas de computaciónutilizados por las mencionadas entida-des fueron diferentes.

Asimismo cabe aclarar, en relaciónal diagnóstico de deterioro cognosci.tivo, que S. Hayashi, luego de unprocedimiento estadístico, halló una''pV del 3~; en cambio, el porcentajede los resultados preliminares respectoa esta categoría, obtenido por UCI;A,fue de 17% (incluye los casos severosy leves).

Como se observa en el Cuadro N? 9,ninguna- de las predicciones menciona-das al efecto de la edad sobre la PV

(18) se cumplen. Ei grupo de edad

2.8 1.00.5 0.11.0 0.21.6 1.00.6 0.43.0 1.05.6 2.0 0.15.0 1.9 0.13.8 0.96.2 2.48.3 ,3.5 0.19.0 4.3 0.19.0 5.3 0.4

Tras/ornos mentales en Independencia

con los porcentajes más altos es aquélentre 25 - 44 años. Aunque conside-ramos que se requiere de estudios pos-teriores para explicar este resultado,las posibles explicaciones podrían ser:ausencia de personas afectas mayoresen la vivienda por muerte, migración, oinstitucionalización; o bien que laspersonas mayores, olvidaron sus sínto-mas, o son más reacias a proporcionarinformación (18).

Discusión

Dohrenwend, B.P. y Dohrenwend,B. S. (1982) (8), clasifican los estu-dios epidemiológicos como pertene-cientes a 3 grandes generaciones. Laprimera de ellas comprende las inves-tigaciones producidas antes de la Se-gunda Guerra Mundial, basadas funda-mentalmente en los datos proporciona-dos por las historias clíl1icas de loshospitales, correspondiendo en estrictoal estudio de la prevalencia asistidade trastornos mentales. La segundageneración corresponde a aquellos es-tudios basados en entrevistas directasa miembros de una comunidad deter-minada, utilizando como primer detec-tor a entrevistadores no médicos, yposterior examen especializado por psi-quiatras sólo a los casos de sospechade patología. Ejemplos clásicos de es.tudios de esta generación son los reali.zados en Stirling County (13) y Mid-town Manhattan (22), en los EstadosUnidos; y, en el Perú, los estudios deRotondo y cols. en Mendocita (19), YMariátegui y cols. en Lince (14). Losestudios epidemiológicos denominadosde tercera generación se caracterizanpor la adopción de las recientes inno-vaciones en el campo de la psiquiatría:

219

uso de criterios explícitos para el diag-nóstico de trastorno mental; entrevis-tas diagnósticas estandarizadas; dise-ños metodológicos de investigaciónmás sofisticados; y procesamiento comoputarizado de datos (16). Consiguien-temente, las investigaciones en el cam-po de la epidemiología psiquiátricapermiten actualmente, la comparabili-dad de los resultados obtenidos en dife-

rentes poblaciones socio-económico yculturales.

En esta perspectiva, el DI S, comoinstrumento diagnóstico de trastornosmentales específicos en la poblacióngeneral, resume en el sentido operativolas características de los estudios epi-demiológicos de la tercera generación.Cabe, sin embargo, mencionar algunaslimitaciones del instrumento como lassiguientes: 1) las posibles dificultadesen la capacidad mnésica de los sujetosentt:evistados (en este sentido diversosestudios cuestionan la confiabilidad de

la información retrospectiva propor-cionada por pacientes psiquiátricos);2) el estudio de sujetos distribuídosen todo el rango de edad, incluyendoa la población que aún no ha llegadoa la edad límite de r~esgo para lapresentación del trastorno, puede arro-jar cifras de morbilidad relativas, alno considerar las tasas de mortalidad

a edades tempranas, asociadas conotras causas (16).

Respecto a nuestro estudio podemosdecir que fue muy bien aceptado porla población de Independencia, lo cualse refleja en el bajo índice de rechazo(1 .5% ), que abona positivamente ala confiabilidad de la información. Ru-

tter (20) señala al respecto que losestudios epidemiológicos suelen tenerun porcentaje de no respuesta del 15-

220

20%; y en el ECA Program de losEstados Unidos, las cifras de rechazofueron del 13.4% en New Haven;16.3% en Baltimore y 9.9% en St.Louis (16).

Por otro lado, el uso de un nuevo

instrumento, el DIS, particularmenteen un país en desarrollo como el Perú,plantea algunos problemas de interpre-tación. Por ello, deseamos enfatizarque los resultados obtenidos en nuestroestudio debeJ;1ser tomados con cautelay referidos ~specíficamente al sectorde la población estudiada, no siendoaceptable generalizar las conclusionesa la población total de Lima que comogran metrópoli constituye un mosaicopoblacional de diferentes característi-cas y estratos sociales.

Así, en lo referente a cada uno de

los diagnósticos específicos llama a re-flexión la PV de algunas categoríascomo el de abuso/dependencia de dro-gas, del 0.6%, que creemos podríano reflejar la realidad del problema;así, un estudio epidemiológico sobreuso de drogas reportado en 1979 (3)

arrojó una prevalencÍa de 34.7 % paraLima y Callao, excluy.endo abuso/de-pendencia de alcohol y tabaquismo.

También, el porcentaje de trastornoobsesivo-compulsivo, de 5.3 %, fue elmás alto de las 4 poblaciones. La PVde trastorno obsesivo-compulsivo ha-llada no se refleja en la demanda asis-tencial, pues el informe estadístico se-ñala que durante el período compren-dido entre julio de 1982 y junio de1983, de los pacientes atendidos enel INSM sólo el 1. 3 % tuvieron este

diagnóstico. Recordamos al respectoque el distrito de Independencia perte-nece oficialmente a nuestra área de

servicios. Una explicación posible po-

lNSAj

dría girar en torno al concepto deenfermedad y caso (21). El mismocomentario merece el diagnóstico dedeterioro cognoscitivo, que fue el1.1% de las atenciones en nuestra

institución, siendo su PV en Indepen-dencia del 3%.

La PV del trastorno de personalidadantisocial, de 6.8%, impresiona comoalta y no tiene parámetro de compara-ción con estadística hospitalaria, pueses sabidoque estospacientes no suelenconsultar. Cabe comentar que, por unlado, podría ser reflejo de las condi-ciones de vida desfavorablesde la po-blación estudiada, supuesto que seapoya en investigaciones sobre con-ductas de características antisocialesobservadas en los miembros de unacolonia de inmigantes en los EstadosUnidos (Levine y Levine, 1970) (23).De otro lado, los criterios considera-dos para el diagnóstico de conductaantisocial en Estados Unidos podríanno ser adecuados, en su totalidad, pa-ra nuestro medio.

Entre los trastornos menos prevalen-tes está la esquizofrenia (1.0%), quecoincide en términos generales con lascifras correspondientes a las 3 ciuda-des norteamericanas.El trastorno desomatización (0.6%) no apoya el con-cepto clínico bastante extendido en lacomunidad psiquiátrica de nuestro paísen el sentido que poblaciones del es-trato social de Independencia tiendena presentar, con más frecuencia, sínto-mas de fachada física que psíquica.

Finalmente, en la comparación denuestros resultados con los correspon-dientes a las tres ciudades norteameri-canas, destaca, más que las diferen-cias, la semejanza de los hallazgos, enespecial, de aquellos trastornos men-

Trastornos mentales en Independencia

tales más prevalentes: abuso/ depen-dencia del alcohol y fobias. Para lacomprensión más exacta del porquéde estos resultados consideramos se

requiere profundizar el análisis de losdatos y agregar nuevos estudios deinvestigación, pues, si bien el períodode estudio y la metodología empleadafueron similares en las cuatro ciuda-

des, indudablemente, Independencia

221

constituye una población con otra rea.lidad socio-económica y cultural.

Señalamos, por último, que no he-mos podido estimar dos factores quenos parecen importantes: la mortalidada edades tempranas de los sujetos conel trastorno, por factores tales comocondiciones socio-económicas desfavo-

rables y el estimado de PV en pobla-ción institucionalizada.

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