prev secundaria julio 2009

Prevención secundaria del Infarto de Miocardio en AP

1959 1960 1963

1964 1966 1967

Recomendaciones de revisión SING

E S T R A T IF IC A C IÓ N D E L R IE S G O

P O S T -IN F A R T O D E M IO C A R D IO . • los principales factores modificables determinantes del

pronóstico del IM después de la fase aguda son: • • La función ventricular izquierda. • • La presencia o no de arritmias ventriculares malignas. • • La presencia o no de isquemia residual.

• fracción de eyección ventricular (FEV); los pacientes con FEV superior al 50%, tienen una frecuencia de complicaciones (muerte súbita, infarto recurrente, etc....) sumamente bajas durante los primeros cinco años post infarto

• Medida por ecocardiografía. Una FEV inferior al 35% y una elevación del volumen telediastólico son indicadores del mal pronóstico.

E S T R A T IF IC A C IÓ N D E L R IE S G O

P O S T -IN F A R T O D E M IO C A R D IO . • La prueba de esfuerzo (PE) permite evaluar la isquemia

residual y la capacidad funcional. • Los criterios de bajo riesgo en la PE incluyen:

– a. Alcanzar niveles energéticos superiores a 4 mets. – b. Alcanzar una tensión arterial (TA) superior a 110 mmHg durante

la prueba. – c. Alcanzar la frecuencia cardiaca (FC) submáxima sin angina ni

cambios en el segmento ST. – d. No presentar signos de insuficiencia cardiaca. – PE permiten orientar el programa de ejercicio físico tras el alta

hospitalaria y proporciona apoyo psicológico al paciente • La presencia de arritmias ventriculares malignas (detectables

mediante monitorización Holter) es un indicador de riesgo de muerte súbita.

El nivel del metabolismo medido por calorimetría indirecta refleja un consumo de oxígeno (VO2) que oscila entre 2.5 a 4.0 ml/k/ min, en promedio 3.5 ml/k/min (16). Esta cifra se conoce como una unidad metabólica o MET.

A c t u a lm e n t e lo s c r i t e r io s q u e d e f in e n lo s g r u p o s d e r ie s g o t r a s u n In f a r t o A g u d o d e

M io c a r d io ( IA M ) • In f a r t o s d e m io c a r d io d e b a jo r ie s g o

– a. Curso clínico hospitalario sin complicaciones. – b. Capacidad funcional superior a 7 mets. – c. Fracción de eyección (FE) mayor del 50%. – d. Ausencia de signos de isquemia residual. – e. Ausencia de arritmias ventriculares.

• In f a r t o s d e m io c a r d io d e r ie s g o m e d io– a. Angina o isquemia con cargas superiores a 5 mets en la PE. – b. FE entre el 30 y el 50%. – c. Defectos irreversibles en el talio de esfuerzo.

• In f a r t o s d e a l t o r ie s g o– a. Infarto previo. – b. Insuficiencia cardiaca hospitalaria. – c. Presencia de arritmias ventriculares malignas. – d. FE menor del 35%. – e. Capacidad funcional menor de 5 mets por respuesta hipotensiva

o depresión del ST mayor de 1 mm. – f. Depresión del ST mayor de 2 mm o FC menor de 135 lpm.

• .

M A N E J O F A R M A C O L Ó G IC O

A N T IA G R E G A N T E S Y A N T IC O A G U L A N T E S .

• NIVELES DE EVIDENCIA

• 1++ Se ha establecido que la administración de ácido acetilsalicílico (AAS) de forma inmediata en la fase aguda del IM y su mantenimiento diario consigue una reducción del número de reinfartos, mortalidad por causas cardiovasculares y mortalidad global

• 1++ El clopidogrel reduce los eventos vasculares en un 10 % comparado con el AAS, y es una alternativa tan segura y efectiva (a dosis de 75 mg/día) como el AAS para aquellos pacientes que no toleran o está contraindicado el AAS

G R A D O S D E R E C O M E N D A C IÓ N • A Todos los pacientes que han sufrido un IM deben recibir

de forma rutinaria e indefinidamente AAS a dosis entre 75 y 150 mg/día.

• A El clopidogrel es una alternativa efectiva y segura en aquellos pacientes que no toleran o está contraindicado el AAS.

M A N E J O F A R M A C O L Ó G IC O

B -B L O Q U E A N T E S . NIVELES DE EVIDENCIA 1++ El uso de BB a largo plazo reduce la mortalidad total y el

reinfarto. Dicha mejora en el pronóstico global se obtiene fundamentalmente en los pacientes de alto riesgo, y por ello se recomienda su empleo en el grupo de pacientes de alto y moderado riesgo, siendo su beneficio menor en el grupo de pacientes de bajo riesgo basándose en la baja mortalidad en estos casos.

G R A D O S D E R E C O M E N D A C IÓ N A Todas las personas que han sufrido un infarto deben recibir

tratamiento con BB a menos que existan contraindicaciones

MANEJO FARMACOLÓGICO

IN H IB ID O R E S D E L A E N Z IM A C O N V E R S O R A D E

A N G IO T E N S IN A ( I E C A s ) . NIVELES DE EVIDENCIA 1++ El estudio SAVE utilizando captopril fue el primero en mostrar beneficios,

otros ensayos utilizando distintos fármacos del grupo han mostrado resultados similares.

1++ El estudio HOPE publicado en el 2000 en casi 10000 pacientes con Riesgo Cardiovascular (RCV) elevado o Enfermedad Cerebrovascular (ECV) establecida mostró un beneficio significativo de un IECA, el ramipril, frente a placebo, independientemente de las cifras de TA o de la FEV. El grupo de ramipril tuvo una menor incidencia de nuevos episodios de IAM, ictus y muerte y un número menor de casos de desarrollo de insuficiencia cardíaca.

G R A D O S D E R E C O M E N D A C IÓ N

A Todo paciente con IAM y disfunción ventricular izquierda debe estar en tratamiento con IECAs.

A Todos los pacientes con riesgo cardiovascular elevado independientemente de la función del ventrículo izquierdo deben estar en tratamiento con IECAs


O T R O S F A R M A C O S .

NIVELES DE EVIDENCIA 1+ El diltiazem no ha demostrado beneficio con su empleo a largo plazo en

pacientes con un IM. El análisis de subgrupo en pacientes con función ventricular conservada indica un pequeño beneficio.

1+ El verapamilo ha demostrado una tendencia a reducir la mortalidad y el reinfarto en pacientes sin insuficiencia cardiaca y en infartos anteriores con buena contractilidad miocárdica.

1++ No se ha demostrado la utilidad de los nitratos en la prevención secundaria del IM , reduciéndose su uso al control de la angina post-IAM en el caso de que esta se presente.

1++ En el estudio CASTse observa que los antiarrítmicos de clase I(encainida, flecainida, moricidina), a pesar de reducir las arritmias potencialmente malignas, aumentan la mortalidad de los pacientes postinfarto con arritmias ventriculares asintomáticas y por lo tanto están contraindicados.

1+ La evidencia disponible muestra que la amiodarona tiene un efecto moderado en reducir la mortalidad global en pacientes de alto riesgo de muerte tras un IM



NIVELES DE EVIDENCIA CALCIO-ANTAGONISTAS resultan en general poco eficaces en la prevención

secundaria del IM . El nifedipino ha demostrado un más que probable aumento de la mortalidad global y el diltiazem no ha mostrado beneficio alguno con su empleo, aunque algunos estudios sugieren un posible papel beneficioso en los infartos no-Q El verapamilo ha demostrado una tendencia a reducir la mortalidad y el reinfarto en pacientes sin insuficiencia cardiaca y en infartos anteriores con buena contractilidad miocárdica..



NIVELES DE EVIDENCIA TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR. NIVELES DE EVIDENCIA

1++ El empleo de terapia hormonal sustitutiva (THS) de estrógenos-progestágenos no reduce el riesgo de nuevos eventos coronarios ni la mortalidad por CI50,51.

GRADOS DE RECOMENDACION

A La THS NO debe ser utilizada para reducir el riesgo de coronariopatía en prevención secundaria.

..

TABACO

T A B A Q U IS M O . • NIVELES DE EVIDENCIA • 2++ El abandono del hábito tabáquico, en pacientes con IM, produce una

reducción significativa de la mortalidad (RR=0,64;IC 95%: 0,58 a 0,71). • 1++, El consejo médico resulta efectivo para dejar de fumar. El material de

apoyo diseñado personalizado es más efectivo que los materiales estándar. • 1++ La terapia sustitutiva con nicotina es efectiva como estrategia para dejar

de fumar, sobretodo en los que fuman más de 10 cigarrillos al día. No se ha observado que la sustitución nicotínica mediante parches transdérmicos en personas con CI estable incremente la incidencia de eventos cardiovasculares.

• G R A D O S D E R E C O M E N D A C IÓ N • B Los pacientes que han sufrido un IAM deben abandonar el hábito

tabáquico. • B Debe darse consejo antitabaco a todo paciente con IAM. • B La terapia sustitutiva con nicotina debe ser recomendada en los

fumadores importantes (más de 10 cigarros/día) como estrategia para dejar de

fumar.

HIPERTENSION ARTERIAL

H IP E R T E N S IO N A R T E R IA LNIVELES DE EVIDENCIA

4 Entre los factores de riesgo relacionados con la probabilidad de sufrir un nuevo evento se encuentra la Hipertensión Arterial (HTA).

G R A D O S D E R E C O M E N D A C IO N

D La reducción de la presión arterial en prevención secundaria de la CI, debe alcanzar cifras inferiores a 140/90. En los diabéticos el objetivo de tensión arterial (TA) son cifras inferiores a 130/80.

DISLIPEMIAS.D IS L IP E M IA S .

NIVELES DE EVIDENCIA

4 La disminución del colesterol sérico después de un IAM generalmente no se prolonga mas de 6 semanas.

1++ El estudio 4S demostró que el tratamiento a largo plazo con simvastatina es seguro y mejora la supervivencia de los pacientes con cardiopatía coronaria. Estos resultados fueron similares en ambos sexos y en mayores de 60 años. Así mismo, la mortalidad por causa no coronaria no se vio afectada.

1++ El estudio CARE extienden el beneficio del tratamiento hipocolesterolemiante a la mayoría de pacientes con cardiopatía coronaria y concentraciones de colesterol dentro de la normalidad.

1++ El LIPID demuestra beneficios similares a los obtenidos por el 4S pero con un nivel de colesterol menor y amplía los resultados del CARE, probando el beneficio tanto en la mortalidad por cardiopatía coronaria como en la mortalidad global. Por último, demuestra la reducción del riesgo en pacientes con angina inestable.


D En todo paciente que ha sufrido un IAM debe realizarse una determinación de colesterol y fracciones a las 6 semanas (preferentemente en ayunas)

A Las estatinas son las drogas de elección para disminuir las cifras de colesterol en personas que han sufrido un IAM.

DIABETES MELLITUS.

D IA B E T E S M E L L IT U S .

NIVELES DE EVIDENCIA 1++ El tratamiento intensivo de la diabetes en los primeros momentos

tras el infarto y durante un periodo de al menos 3 meses, disminuye la mortalidad al año y a los 3,4 años. El NNT a los 3,4 años fue de 9. Esta mejora de la supervivencia fue más evidente en pacientes que no recibían insulina previamente y pertenecían al grupo de bajo riesgo (para ellos el NNT fue de 7 a los 3.4 años).

G R A D O S D E R E C O M E N D A C IÓ N A Los pacientes con diabetes que han recibido terapia intensiva con

insulina tras un IAM en el hospital, deben continuar con terapia intensiva a medio plazo.

OBESIDAD.

O B E S ID A D . NIVELES DE EVIDENCIA 1+ Algunos estudios han demostrado el beneficio de la intervención sobre

los cambios dietéticos en AP.

G R A D O S D E R E C O M E N D A C IÓ N B Debe recomendarse la reducción de peso en los pacientes obesos

con CI.

EJERCICIO FÍSICO

E J E R C IC IO F IS IC O .

B E N E F IC IO S Y E F E C T O S P E R J U D IC IA L E S .

NIVELES DE EVIDENCIA

1++ El ejercicio físico regular protege frente a nuevos eventos cardiovasculares.


A El entrenamiento físico debe ofrecerse a todo paciente que ha sufrido un IAM.

R E H A B IL IT A C IO N C A R D IA C A

IN T E G R A L . • Sus objetivos abarcarían una doble vertiente • C a l id a d d e v id a : • Mejorar la capacidad funcional • Corregir los deterioros psicológicos • Mejorar las relaciones sociales y sexuales • Conseguir un retorno precoz al trabajo • P r e v e n c ión s e c u n d a r ia • Facilitar el control de los F.R. • Disminuir incidencia complicaciones • Evitar la muerte súbita • Aumentar la supervivencia

Ejercicios de estiramiento y calentamiento

Correlación de la escala de Borg con la intensidad del ejercicio

Programa de paseos en la rehabilitación domiciliaria.

Criterios para actividad graduada después del alta hospitalaria.

B ú s q u e d a d e la s e v id e n c ia s e x is t e n t e s . El periodo de búsqueda se ha realizado hasta Enero del 2004. Para ello se siguieron los siguientes pasos: :

•• Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Secondary prevention of coronary heart disease. Edinburgh: Sign 2000. (SIGN publication no. 41). En URL: www.sign.ac.uk/guidelines

•• National Advisory Committee on Health and Disability (National Health Committee) Wellington (New Zealand). Guidelines for smoking cessation 2002 May. En URL: http://www.nzgg.org.nz/library.cfm

•• National Institue for Clinical Excellence. Guidance on the use of nicotin replacement therapy (NRT) and bupropion for smoking cesation. March 2002. En URL: http://www.nice.org.uk

•• Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Cardiac Rehabilitation. Edinburgh: Sign 2002. (SIGN publication no. 57). En URL: www.sign.ac.uk/guidelines

•• Goble AJ; Worcester MU. Best practice guidelines for cardiac rehabilitation and secondary prevention. Melbourne: The Heart Research

•Centre, on behalf of Department of Human Services Victoria; 1999. En URL: http://www.dhs.vic.gov.au

•http://www.nzgg.org.nz/library.cfm NZGG and the National Herat Foundation of New Zealand. Best Practice Evidence Based Guideline: Cardiac Rehabilitation. New Zealand Guideline Group 2002. En URL:

Fuentes

•2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1.011-53.

•The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood (JNC VII). JAMA 2003; 289 (19): 2560-2572.

•Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, evaluation, and treatment of High blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). 2001.

•Guía de práctica clínica sobre Hipertensión arterial. Dirección de asistencia Sanitaria de Osakidetza. Servicio Vasco de Salud. Servicio Central de Publicaciones del gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz 2002.

•World Health Organisation Expert Committee. Rehabilitation after cardiovascular disease with special emphasis on developing countries. Technical report series 831. Geneva: WHO; 1993.

•Fallen E, Cairns J, Dafoe W, et al. Management of the postmyocardial infarction patient: A consensus report- Revision of 1991 CCS Guideline. En URL: http://text.ccs.ca/consensus/reports/management

•Pignone M, Rihal C, Ltd B. Clin Evid 2003; 10, 188-230.

Fuentes

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