Pgina 1 de 3 (Vase la referencia a la Ley de Proteccin de Datos). INSTANCIA GENERAL SOLICITUD DESERVICIOS O PRESTACIONES SOCIALES PARA MAYORES O PERSONAS CON DISCAPACIDAD Espacio reservado para la etiquetacon los datos del Registro REA DE GOBIERNO DEFAMILIA,SERVICIOS SOCIALES Y PARTICIPACIN CIUDADANA A cumplimentar por el Ayuntamiento 1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE (1) (cumplimentar obligatoriamente) DNI, NIF, NIE, pasaporte: ___________________ Nombre:_________________________________________________ Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido:__________________________________ Fecha de nacimiento:_____ /_____ /_________ Nacionalidad: ______________________________________________ Estado civil:____________________ Sexo: Hombre Mujer Tipo va:_________ Domicilio: _________________________________________ N: ______ Portal: _____ Esc.: _____ Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________Provincia: __________________ Telfono(s): ______________/_________________ Correo electrnico:_______________________________________ Ha solicitado el reconocimiento de la situacin de dependencia? No S Ha sido reconocida la situacin de dependencia?NoS, en caso afirmativo indique: Grado: _____Nivel:______ Tiene resolucin del Programa Individual de Atencin (PIA)?No S. En caso afirmativo indique servicios oprestaciones determinados en el mismo:________________________________________________________________ 2 DATOS DEL/ DE LA REPRESENTANTE DE LA PERSONA SOLICITANTE (2) Representante legal Representante voluntario/a DNI, NIF, NIE, pasaporte: _________________________ Nombre:__________________________________________ Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido:__________________________________ Tipo va:_________ Domicilio: _________________________________________ N: ______ Portal: _____ Esc.: _____ Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________Provincia: __________________ Telfono(s): ______________/_________________ Correo electrnico:_______________________________________ 3DATOS DE LAS PERSONAS DE CONTACTO 4 SERVICIOS O PRESTACIONES QUE SE SOLICITAN Tele-asistencia. Ayuda a domicilio. Centro de da (personas con deterioro fsico o relacional). Centro de da (enfermos de alzheimer u otras demencias). Residencia (mayores con deterioro fsico o relacional). Residencia (mayores enfermos alzheimer u otras demencias). Apartamento para mayores. Comida a domicilio. Lavandera. Cama articulada. Gras. Programa Respiro familiar. Otras (especificar): _____________________________________ NOMBREPRIMER APELLIDOSEGUNDO APELLIDOPARENTESCOTELEFNO(S) N. expediente:________20 _____/ ___/____ao mes dat t Pgina 2 de 3(Vase la referencia a la Ley de Proteccin de Datos). SOLICITUD DE SERVICIOS O PRESTACIONES SOCIALESPARA MAYORES O PERSONAS CON DISCAPACIDAD 5 DATOS DE CONVIVENCIA DE LA PERSONA SOLICITANTE La persona solicitante vive sola. La persona solicitante no vive sola. Seale las personas que viven con ella y presente el Anexo I cumplimentado (3). DATOS PERSONALES CONVIVIENTE N.1CONVIVIENTE N.2CONVIVIENTE N.3CONVIVIENTE N.4 NOMBRE APELLIDO 1. APELLIDO 2. DNI, NIF, NIE, PASAPORTE PARENTESCO FECHA NACIMIENTO _____/______/____________/______/_______ _____/______/____________/______/_____ DEPENDENCIA ECONMICA DE LA PERSONA SOLICITANTE (4) No S No S No S No S GRADO DE DISCAPACIDAD RECONOCIDO No S ____% No S ____% No S ____% No S ____% 6 DATOS ECONMICOS Ingresos de la persona solicitante: Rentas de trabajo. Indique el importe mensual bruto: ___________________ . Pensiones o haberes pasivos. Indique el importe mensual bruto: __________ . Otros ingresos. Especifique el tipo de ingreso:___________________________ Importe mensual bruto: ______________________________ . 7 DATOS BANCARIOS En el supuesto de concesin de los servicios o prestaciones solicitados autorizo a que los recibos correspondientes, en su caso, sean cargados en la siguiente cuenta: Entidad de crdito:____________________________ Direccin: ____________________________________________C.P.: _________ Localidad:__________________________________________ Provincia: _______________________IBANES PasN. control EntidadSucursalNmero de la cuenta 8 DOCUMENTACIN A APORTAR Se presentarn los originales de los documentos, acompaados de copia para su compulsa o fotocopia ya compulsada. CON CARCTER GENERAL (para cualquier servicio o prestacin que se solicite): 1. La identidad de la persona solicitante, y en su caso, de la persona representante se acredita mediante la siguiente documentacin en vigor: Para personas espaolas: DNI o pasaporte. Personas extranjeras: pasaporte (o documento de identidad vigente del pas de origen) y NIE. Pgina 3 de 3Los datos personales recogidos en esta solicitud sern incorporados y tratados en los ficheros automatizados del Ayuntamiento de Madrid, cuya finalidad esapoyarlagestindeserviciossocialesyprestaciones.Podrnserutilizadosparafinesestadsticosypodrnsercedidosdeconformidadconla legislacin vigente en materia de proteccin de datos de carcter personal. El rgano responsable del fichero es el rea de Gobierno de Familia, Servicios Sociales y Participacin Ciudadana, C/ J os Ortega y Gasset, n. 100, Madrid, 28006, ante la que la persona interesada podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin. Todo lo cual se informa en cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/99 de 13 de diciembre de Proteccin de Datos de Carcter Personal. SOLICITUD DE SERVICIOS O PRESTACIONES SOCIALESPARA MAYORES O PERSONAS CON DISCAPACIDAD 2. En el supuesto de que la solicitud se firme por la persona representante, dicha representacin se acreditar con alguno de los siguientes documentos: Documento privado en el que se otorgue la representacin. Poder notarial. Si representa a una persona con discapacidad: resolucin judicial de incapacitacin. Si representa a una persona menor: libro de familia o nombramiento del tutor o de la tutora. 3. Si la persona solicitante es nacional de un pas extranjero no comunitario y reside en Espaa: Tarjeta de residencia. 4. Si la persona solicitante tiene reconocido algn grado de discapacidad: Documentacin acreditativa expedida por el rgano competente de la Comunidad Autnoma.PARA AYUDA A DOMICILIO, CENTROS DE DA, RESIDENCIAS Y APARTAMENTOS PARA MAYORES: Informe mdico de no padecer enfermedad infecto-contagiosa, emitido por un mdico colegiado. PARA CENTROS DE DA O RESIDENCIAS PARA PERSONAS CON ALZHEIMER U OTRAS DEMENCIAS: Informe mdico que adems acredite dicha enfermedad y lo aconsejable de su atencin en un centro especializado.9 OBLIGACIN DE COMUNICACIN Manifiesto que quedo enterado de la obligacin de comunicar al Ayuntamiento de Madrid cualquier variacin que de los datos pudiera producirse en lo sucesivo, y en particular a notificar con carcter inmediato a su adopcin, la resolucin de reconocimiento de la situacin de dependencia y del programa individual de atencin (si se produjera) y en su caso a abonarlacantidadquesehayafijadoenconceptodeparticipacindel/delabeneficiario/aenelcostedelas prestaciones o servicios. 10 AUTORIZACIN DE CONSULTA DE DATOS AL AYUNTAMIENTO Autorizo al Ayuntamiento de Madrid a la verificacin y cotejo de los datos econmicos declarados con los de carcter tributario obrantes en la Agencia Estatal de Administracin Tributaria (AEAT), en los trminos establecidos en la O.M. 18/11/99 (BOE del da 30), o en cualquier otro organismo que tuviera atribuida la competencia sobre ellos, as como la consulta de mis datos de identificacin personal, residencia o de los datos obrantes en la administracin de la Seguridad Social, con garanta de confidencialidad y a los exclusivos efectos de esta solicitud, en el caso de acceso informatizado a dichos datos. 11 DECLARACIN RESPONSABLE Declaro bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud. Solicito mediante la firma del presente escrito que se d curso a esta peticin, y se adopten las medidas conducentes a su resolucin En____________________________, a _____ de ________________ de 20____ Firma del/de la representante:Firma del/de la solicitante: Departamento de Servicios Sociales del Distrito de__________________________________ Instrucciones para cumplimentar el impreso SOLICITUD DE SERVICIOS O PRESTACIONES SOCIALES PARA MAYORES O PERSONAS CON DISCAPACIDAD REA DE GOBIERNO DEFAMILIA,SERVICIOS SOCIALES Y PARTICIPACIN CIUDADANA INSTRUCCIONES GENERALES El impreso puede ser cumplimentado a mano (con maysculas tipo imprenta) o electrnicamente a travs de la Sede electrnica del Ayuntamiento de Madrid (https://sede.madrid.es). Unavezcumplimentado,presntelofirmadoenlosregistrosdelosDistritos,enlosrestantesregistrosdel AyuntamientodeMadrid,enlosregistrosdelaAdministracinGeneraldelEstado,enlosdelasComunidades Autnomas, o mediante las dems formas previstas en el art. 38.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre. Puedeinformarsellamandoaltelfono010LneaMadridoal915298210sillamadesdefueradelaciudadde Madrid. INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR LA SOLICITUD(1) En este apartado se consignarn los datos de la persona para la que se solicitan los servicios o prestaciones. (2) Se cumplimentar cuando la solicitud no se formule en nombre propio, ejemplo: por ser la persona solicitante menor o incapacitada (3) Si al cumplimentar este apartado el nmero de personas que conviven con la persona solicitante fuese superior al nmero de casillas que contiene se unirn tantas pginas n. 2 como fuesen necesarias, indicando en la primera de ellas dicha circunstancia. (4) Dependen econmicamente de la persona solicitante las personas empadronadas en su domicilio al menos desde 1 ao antes de la solicitud, que convivan con la persona solicitante al menos 183 das al ao y cuyos ingresos sean inferiores al importe fijado en la normativa reguladora del IRPF para la aplicacin del mnimo personal y familiar, siempre que sean: -Cnyuge o pareja de hecho de la persona interesada registrada como tal conforme a la ley 11/2001 de 19 de diciembre, de uniones de hecho de la Comunidad de Madrid. -Hijos o menores en acogimiento y otros descendientes menores de 25 aos. -Hijos o menores en acogimiento y otros descendientes mayores de 25 aos incapacitados judicialmente. -Hijos o menores en acogimiento y otros descendientes con alguna discapacidad reconocida cuyo grado sea igual o superior al 33%, cualquiera que sea su edad. -Ascendientes de la persona solicitante o de su cnyuge o pareja de hecho, mayores de 65 aos. -Ascendientes de la persona solicitante o de su cnyuge o pareja de hecho con un grado de discapacidad reconocida igual o superior al 33%, cualquiera que sea su edad. Los miembros de la unidad familiar que dependan econmicamente del la persona solicitante, debern cumplimentar el Anexo I: autorizacin para recabar datos de carcter personal procedentes de otras administraciones pblicas por parte de los miembros de la unidad familiar que dependan econmicamente de la persona solicitante.