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Capitulo 1 Análisis de Causa Raíz 1 Cause Analysis, por Root Robert J. Latino and Kenneth C. Latino

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Presentacin de PowerPoint

Cdigos de conducta del equipoTodos los miembros debern estar a tiempo para las reuniones programadas.Todas las reuniones estarn en una agenda es para ser seguida.Todas las ideas sern odas.Regla de los tres golpes.Indicar en la pizarra los tpicos que no van a ser tratados en la reunin aunque figuren en la agenda.33El Evento de FallaBreve descripcin de un resultado indeseable que est siendo analizado.Este bloque debe ser un hecho.Desde el punto de vista de la mquina, el evento es la prdida de funcin de una pieza de equipo y/o proceso.Desde el punto de vista de produccin, es la razn tiene cuidado acerca de los resultados indeseables.El evento es el ltimo efecto en la cadena de error.

39Falla de la BombarepetitivaEj..:Informacin tcnica para validar la hiptesis:Capturar las variables de operacin (informacin del sistema de control, temperatura, presin, flujo, etc.)Historiales de mantenimiento.Libros diarios de eventos (incidentes).Resultados de inspecciones (visuales, ensayos no destructivos, etc.)Especificaciones de vibracin.Informacin de compras.Procedimientos de mantenimiento.Procedimientos operacionales.Datos sobre modificaciones del diseo.Registros de entrenamiento del personal.6172Paros de la Bomba B31Fuga en sellosSellosdesgastadosSeleccininadecuadaDiseo original errneo/Capacidad por debajo del Estndar de operacin realSolucin: modificar elDiseo por un sello deMayor capacidad 2 posibles fabricantesCmo puede ocurrir?Cmo puede ocurrir?Hiptesis/ Raz FsicaRaz humanaRaz latente5.- Preparacin del ReporteEl resumen ejecutivo.Resumen del evento.El mecanismo del evento.La descripcin de la recoleccin de datos (Partes, Posicin, Gente, Papel y Paradigmas).Las recomendaciones para la eliminacin de la causa raz.

766FALLASEspordicasCrnicasACRReactivoProactivoClasificacin de las Fallas (Eventos)

7Caractersticas de las Fallas espordicasEventos que tienden a demandar bastante atencin.Todos en la organizacin se dan cuenta de que algo est sucediendo.Sucede solo una vez con usualmente un modo.Tienen un impacto dramtico cuando ocurren.Se asocia inmediatamente con modelos financieros.Son importantes y representan prdida de dinero.No suceden frecuentemente.Las prdidas pueden ser distribuidas entre varios aos.8Caractersticas de las Fallas CrnicasNo son tan dramticos cuando ocurren.Forman parte del Status Quo.Aceptadas como parte de la rutina.Forman parte del presupuesto de mantenimiento.Demandan atencin pero no como un evento espordico.Ocurren con frecuencia.Toman poco tiempo para recuperarse.Eventos individuales tienen poco impacto.Casi nunca se calcula el monto de la prdida total.9Realmente.Las fallas espordicas llaman mucho la atencin pero No son las mas costosas.La mayora de las fallas en la organizacin son crnicas (repetitivas). Estas fallas son aceptadas como parte de los gastos diarios.Generalmente el 20% de las fallas crnicas representan el 80% de las prdidas de la planta.101.2.- Preservar los Datos del Evento11Niveles de Causas Raz12

ABFBsqueda de CulpablesACRRaces FsicasRaces HumanasRaces LatentesLa mayora de los programas terminan aquVas para eliminar fallas13Pocos significantes 80 % de las prdidasMuchos al azar 20 % de las prdidas100 % Cobertura de fallasEventosde FallasSe requiere analista principalTiempo Parcial/Tiempo completo.Involucra todos los niveles.Anlisis de la causa raz de las fallasExtremadamente disciplinado, alta atencin al detalleNivel de operadores y supervisores.Tiempo parcial.Habilidades para analizar fallas y solucionar problemas.Menos atencin a detalles.MtodosACRMtodos Anlisis de Fallas y Solucin de problemasPor qu existe una resistencia general a la recoleccin de datos para el ACR?La gente se resiste a recolectar datos de un evento porque ellos no aprecian el valor de los datos para un anlisis o un analista.La gente se resiste a recolectar datos porque uno de los paradigmas que existen en sus memorias han sido manejados para una caza de brujas.14El Fenmeno Error - Cambio15EEEEEEEEEEEECCCCCCCCCCCCEventoAleatorioEC= Error= CambioAnte el error cambio, se puede mostrar dos puntos:Nosotros como humanos tenemos la habilidad a travs de nuestros sentidos de ser mas conscientes con nuestro medio ambiente.Por la cacera de brujas de la ultima persona asociada con un evento, nosotros renunciamos al derecho sobre informacin que la persona posee sobre otros errores que llevaron hacia el evento.16qu es necesario recolectar para una investigacin o anlisis (5 Ps)?Partes.Posicin.Personas.Papel.Paradigmas.171.- PartesIndustrias de Proceso Continuo (aceite, acero, papel, qumica, etc.)Rodamientos, sellos, acoplamientos, impulsores, pernos, muestras de grasas, muestras de productos, muestras de agua, herramientas, equipos de pruebas, instrumentacin, tanques, compresores, motores.Industrias de Productos Discretos (automviles, reparto de paquetes, lneas de embotellado, etc.)Muestras de productos, rodillos de transportadores, bombas, motores, Instrumentacin, equipos de proceso.Cuidado de la Salud (hospitales, casas de lactantes, etc.)Equipos de diagnstico mdico, herramientas quirrgicas, gasas, muestras de fluidos, muestras de sangre, biopsia, medicinas, jeringas, equipos de pruebas.182.- PosicinPosicin fsica de la parte en escena.Punto en el tiempo de la ocurrencia actual y pasada.Posicin de los instrumentos de lecturas.Posicin del personal en el momento de la ocurrencia.Posicin de la ocurrencia con relacin a la facilidad global.Informacin medio ambiental relacionada a la posicin de la ocurrencia tales como temperatura, humedad, velocidad del viento, etc.193.- PersonasObservadoresPersonal de mantenimiento.Personal de gerencia.Personal de administracin.Mdicos.Personal Tcnico.Personal de compras.Personal de almacn.Representantes de vendedores.Fabricantes de equipos.Otros sitios similares con similares procesos.Personal de inspeccin y control de calidad.Personal de seguridad.Personal de medio ambiente.Personal de laboratorios.Expertos externos.204.- PapelReportes de lab. Qumico.Reportes de lab. Metalrgico.Especificaciones.Procedimientos.Polticas.Reportes financieros.Records de entrenamiento.Requisiciones y autorizaciones de compras.Resultados de ensayos no destructivos.Reportes de control de calidad.Informacin del file del empleado.Historias de mantenimiento.Historias de produccin.Historias mdicas.Records de informacin de seguridad.Memos/e-mails internos.Informacin de ventas.Planos de Procesos & instrumentacin.Cartas mdicas.Etiquetas de productos/equipos.Sistemas de control de distribucin.Control estadstica de procesos y control estadstico de calidad.

215.- ParadigmasDefine lmites.Dice que hacer para salir exitoso dentro de estos lmites.

22El xito se mide por los problemas que se resuelven usando ests reglas o regulacionesUn paradigma es un conjunto de regulaciones y reglas que:Paradigmas comunes:Nosotros no tenemos tiempo para ACR.Nosotros decimos que la seguridad es el nmero uno, pero cuando todo se viene abajo el costo es realmente el nmero uno.Esto es imposible de resolver.Nosotros hemos tratado de resolverlo por mas de 20 aos.Es un equipo viejo, es de suponer que falle.Nosotros conocemos porque hemos estado aqu por 25 aos.23Paradigmas comunes:Este es otro programa para el mes.Nosotros no necesitamos datos para el ACR, porque nosotros conocemos las respuestas.Es otra manera de buscar culpables (caza de brujas)Sucedi la falla; lo mejor que podemos hacer es afilar nuestras respuestas.ACR eliminar los trabajos de mantenimiento.24Ranking de Fragilidad de los datosDatos 5 PsRanking de FragilidadPartes1Posicin2Papel3Personas1Paradigmas425Tipo de Dato:_________________Responsable:_________________Fecha Finalizacin:___ / ___ / ___Persona entrevistada/item recolectado: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Estrategia de Recoleccin de datos: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________26Formato de recoleccin de datos1.3.- Esquema General de Aplicacin de un ACR27Esquema General de Aplicacin de un ACR28Constituir el equipoDe trabajoDefinir Recolectar yPreservar los datosEmpezar el rbolLgico paraDeterminar causasracesDesarrollarRecomendaciones yPlanes de accinEscribir reportes yHacer la presentacinFinal.1.- Constitucin del Equipo de TrabajoEl Analista PrincipalEl analista asociado.Los expertos.Vendedores.Los crticos.29Quienes son los miembros de un Equipo ACR?Caractersticas de Analista PrincipalImparcial.Persistente.Organizado.Diplomtico.30Los desafos del proceso ACRDesviar la disciplina ACR para ir a la solucin directa.Debates de los miembros del equipo.Aceptar las opiniones como hechos.Miembros dominantes en el equipo.Miembros renuentes en el equipo.Irse por la tangente.Defendindose entre los miembros del equipo.31Cambios comunes que se enfrentan cuando se forma un equipo ACR:Lista de tcnicas que pueden ayudar cuando se organiza el equipo ACR:Una sola persona habla a la vez.No interrumpir.Reaccionar a las ideas, no a la gente.Separar los hechos de la sabidura convencional.32Declaracin de la misinDefine la misin del equipo de trabajo e indica porque se ha formado el equipo.Sirve como punto de enfoque del equipo.34Identificar la causa raz de las fallas recurrentes de laBomba hidrulica del sistema de implementos del ScoopST-0023, incluir deficiencias o prdidas en el sistemaOrganizacional. Dar recomendaciones apropiadas a laGerencia para una rpida solucinFactores de xito del equipo de trabajoSe usar un enfoque disciplinado.Un equipo multifuncional de personal de planta y expertos participarn en el anlisis.Todas las hiptesis planteadas sern verificadas o refutadas con datos.La gerencia se compromete bastante a avaluar el anlisis realizado por el equipo y las recomendaciones para completar el ACR.Nadie ser castigado por errores honestos.Un proceso de medida se emplear para registrar el progreso de las recomendaciones implementadas. 35Diagrama de flujo de proceso acr36Desarrollar declaracin de misin, factores de xito, establecer fechas de inicio y fin.Desarrollar 5Ps y tareas de recopilacin de datosEmpezar el rbol lgico y asignar tareas de verificacin a los miembros del equipo.Desarrollar recomendaciones y planes de accinEscribir reporte y hacer una presentacin final

La Estructura del rbol Lgico37

Describe Evento Falla (definicin del problema)Describe los Modos Falla (evidencias fsicas)HiptesisVerifica hiptesisDetermina races fsicas y verifica.Determina races humanas y verifica.Determina races latentes y verifica.2.-Definicin del Problema38

Describe Evento Falla (definicin del problema)Describe los Modos Falla (evidencias fsicas)Caja SuperiorModo de FallaLos modos son, mas all de una descripcin, de cmo el evento ha ocurrido en el pasado.Los niveles de evento y modo deben ser hechos.Los modos son mas fciles de delinear, analizando los eventos crnicos.40Falla de la BombarepetitivaRodamientofallaMotorfallaEjefallaSellofallaModo de FallaCuando se trata con eventos espordicos, no se tiene el lujo de contar con datos anteriores as que solo se debe de contar con los hechos el sitio del suceso.La evidencia en la escena es crtica y se transforman en nuestros modos.Los modos son las observaciones que no son normales y necesitan ser explicadas.41HomicidioNota desuicidioCuchillo consangrePosicin delcuerpo sobreel sueloFibrasencontradasen la escenaDefinicin del ProblemaQu?Qu ocurri?Cundo?Cundo ocurri?Dnde?Dnde ocurri?FrecuenciaN falla/ao.ImpactoCul es la importancia del problema? (Seguridad, Medio Ambiente, Produccin, Mantenimiento, Frecuencia)42Este proceso no debe incluir las siguientes preguntas:Quin? El objetivo es la prevencin y no un culpable.Por qu? No aplica en la definicin sino en el anlisis.Cmo? No aplica en la definicin sino en el anlisis.43Ejemplo: Falla una bomba en la lnea de embotellado de bebidas gaseosas.Que: Fugas en los sellos mecnicos en las bombas de alimentacin de agua.Cuando: A las 3:20 p.m., despus del cambio de turno (la bomba estuvo en reparacin).Donde: en la lnea de embotellado de gaseosas de 0,5 l.Impacto:- Seguridad: Sin accidentes. - Ambiente: Sin problemas ambientales. - Produccin: 4 horas de parada no programada a 60 $/min. total de $14.400 - Mantenimiento: Costo reparacin $1.000 - Frecuencia: 4 veces en los ltimos 6 meses. 44Ejemplo: Falla la Bomba B3145Paros en la bomba por fugas de aguaJerarquizacin de problemas:Modelo de Criticidad de factores ponderados basado en la teora del Riesgo - CualitativoRiesgo = Frecuencia x Consecuencia

46Frecuencia =N de Fallas en un tiempo determinado (problemas)Consecuencia = ((Impacto Operacional x Flexibilidad) + Costos de Mtto + Impacto SHA)46Criterio para la determinacin de CriticidadRecurrencia de Eventos:- Psimo mayor 4 fallas/mes 4- Malo 1 4 fallas/mes 3 - Regular 0,5 1 fallas/mes 2- Promedio 0,25 0,5 fallas/mes 1 Costo de mantenimiento:- Mayor o igual a 20.000 $ 2- Inferior a 20.000 $ 1Impacto Operacional:- Parada inmediata de toda la produccin 10- Parada parcial e influye en otros equipos 8- Impacta en niveles de produccin o calidad 6- Repercute en costos operacionales adicionales asociados a disponibilidad 4- No genera ningn efecto significativo sobre operaciones y produccin 1Impacto en Seguridad, Ambiente, Higiene:- Afecta la seguridad humana/ambiente alto impacto 8- Afecta las instalaciones causando daos severos 6- Provoca daos menores (accidentes e incidentes)/ impacto ambiental bajo que viola normas ambientales 4- Provoca molestias mnimas a instalaciones o al ambiente limpieza. 2Flexibilidad Operacional:- No existe opcin de produccin y no existe opcin de repuesto 4- Hay funcin de repuesto compartido 2- Funcin de repuesto disponible 147Criticidad = Recurrencia de Eventos x ConsecuenciasConsecuencia = ((Impacto Operacional x flexibilidad) + Costo Mtto + Impacto SAH)Matriz de CriticidadSCSCCCCSCSCSCCCNCNCSCSCCNCNCNCSCC48FRECUENCIA14350240302010CONSECUENCIASLeyenda:CNCSCCrticoSemi - CrticoNo CrticoValorMximo: 200Definicin y Jerarquizacin de los problemasProblemas identificadosFEIOFOCMISHAConsecTotalRanking1Sellos Mecnicos. B12 Recirculacin4821825100C6Fugas en sistemas tubera vapor442121144SC3Paros Compresor (Gas Hmedo)284264080SC4Fallas Vlvula Compresor. Hidrgeno462121560SC5Falla Sistema Soplado. Holln264142958SC9Taponamiento. Unidad 5162121515NC7Paros en torre164263232SC10Fallas Rodamientos-Motor 1461141144SC2Alta Temperatura - Moto reductor 12382282678SC8Paros por vibracin. Bomba Caldero 326112918NC49FE = Recurrencia de EventoIO = Impacto operacionalFO = Flexibilidad OperacionalCM = Costo de MantenimientoISHA = Impacto Seguridad, Higiene, AmbienteTotal = FExConsec.Consec = (IOxFO) + CM + ISHAResultados de Criticidad3111111150FRECUENCIA14350240302010CONSECUENCIASLeyenda:CNCSCCrticoSemi - CrticoNo CrticoValorMximo: 200Paros de la Bomba B31Evento: Fallas por fugas de aguaCuantificacin del Riesgo1Frecuencia de Fallas13falla/ao2Costo de Mano de Obra1200$3Costo de Materiales9000$4Costos anuales en Reparar(2 + 3) x (1)132600$5Tiempo reparacin16horas6Impacto en la produccin950$/hora7Penalizacin evento (5 x 6)15200$8Penalizacin anual por fallas(7 x 1)197600$Riesgo Total Anual(4 + 8)330200$51Evidencias Fsicas52

Describe Evento Falla (definicin del problema)Describe los Modos Falla (evidencias fsicas)Caja SuperiorEvidencias reales encontradas una vez que ocurre el incidente o evento de paro imprevisto53Falla de la BombarepetitivaRodamientofallaProblemaEvidencia FsicaFatigaSobrecargaCmo puede ocurrir?Evidencias Fsicas:Son las evidencias reales encontradas una vez que ocurre el incidente o evento de paro imprevisto54Falla de la BombarepetitivaRodamientotrabadoMotorfallaFuga en SelloEvidencias FsicasAnalizar SntomasProblemaEvidencia FsicasObservacin directaUn promedio de tres opiniones de fuentes/personas respetadas en el temaRecolectar informacin de una fuente de datos55Problemas crnicos derodillos de las fajastransportadorasCorrosinCojinetetrabadoAcumulacinde materialesFuga ensellosObjetos pesadoscaen sobrerodillosSe debe aclarar con precisin cuales son las evidencias fsicas reales90 %5 %Resumen de la informacin inicial a ser recolectada para definir las evidencias fsicas reales:La ubicacin fsica de los problemasLa ubicacin fsica de las partesLa hora del problemaLos operadores de turno durante el problemaLos mecnicos que repararon el equipo por ltima ves.Lecturas de los instrumentosCondiciones del ambiente y de la atmsferaEl tamao del derrameLa ubicacin del personal en el momento del problemaLas posiciones y la forma del desgaste en las partes desgastadasLa distribucin fsica de la planta.563. Empezar el rbol lgico para determinar causas racesAnalizar las evidencias fsicas.Identificar las causas probables.Verificar las causas races (primaria)Presentar los hallazgos encontrados.57Una vez definida la caja superior y las evidencias fsicas, que realmente es el inicio del rbol lgico, recin empieza el anlisis. Para ello se debe de seguir el siguiente proceso:Estructura del rbol Lgico58

Describe Evento Falla (definicin del problema)Describe los Modos Falla (evidencias fsicas)Caja SuperiorHiptesisLa HiptesisLista de posibles mecanismos que provocan los eventos de falla / modo de falla.Responde a la pregunta: Cmo puede?Como el evento de falla ha podido ocurrir.Lgicamente, la hiptesis debe de ser verificada despus de lo cual normalmente se convierte en una causa raz fsica.59Validacin de la Hiptesis60Problemas de SecadorDesgaste deengranajesSe apagaLa llamaFallas deLa cadenaFuga enLos sellosRuptura del rotorDe descarga 20 %80 %Desgaste deLa corona Cmo puede ocurrir?CadenasueltaCadenarotaCmo puede ocurrir?HiptesisVlidaPersonas a entrevistar:Observadores.Trabajadores calificados de mantenimiento.Operadores.Tcnicos de electricidad e instrumentacin.Ingenieros/tcnicos.Vendedores/proveedores.Fabricantes (de partes y del equipo original)Departamentos con procesos similares.Personal de deposito y de recepcin.Agentes de comprasPersonal de seguridad.Personal de calidad.Expertos externos.

6263Para validar la hiptesis hay que enfrentarse a una serie de paradigmasEjemplo de la Bomba64Falla de la BombarepetitivaRodamientotrabadoMotorfallaFuga en SelloEvidencias FsicasAnalizar SntomasProblemaEvidencia FsicasCmo puede ocurrir?SellosdesgastadosCmo puede ocurrir?HiptesisvlidaHiptesis65Alarma de baja temperaturaEn SC / salida del hornoProblema delSensor detemperaturaProblemas en vlvulaDe entrada deCombustible al hornoParos imprevistos enEl horno de destilacinProblema decablesFalla delsensorCmo puede ocurrir?Cmo puede ocurrir?HiptesisvlidaHiptesisEvidencias FsicasAnalizar los sntomasLa Estructura del rbol Lgico66

Describe Evento Falla (definicin del problema)Describe los Modos Falla (evidencias fsicas)HiptesisVerifica hiptesisDetermina races fsicas y verifica.Determina races humanas y verifica.Determina races latentes y verifica.Tipos de Causas:Causa Raz Fsica:Envuelve materiales y cosas tangibles.Causa Raz Humana:Responde a la pregunta: Porqu?.Fallas generadas debido a una intervencin inadecuada.Causa Raz Latente:Est relacionado con el sistema organizacional que emplea la gente para tomar decisiones.674. Desarrollar Recomendaciones y Planes de accinEliminar o reducir el impacto de la causa.Dar un aceptable retorno de la inversin.No entrar en conflictos con proyectos de capital ya programados.Dar una lista que justifique los recursos y costos.Tener un efecto Sinrgico sobre el sistema o proceso entero.68Todas las recomendaciones deben:Identificacin e Implementacin de Soluciones69Generar Soluciones AlternasJerarquizacin de la solucinManejar resistencia al cambioValidar con el equipo naturalDisear plan de implementacinAplicacin de la solucinRelacin costo riesgo beneficioTipo de SolucinCRF: Torque de apriete inadecuado Solucin: aplicar torque adecuado.CRH: Incumplimiento del procedimiento.CRL: Falta de adiestramiento, falta difusin Solucin: Adiestrar a la persona, difundir el procedimiento, charlas.

CR = Causa Raz 70Tipo de solucinCuando existen varias alternativas de solucin se debe analizar que alternativa es la mas rentable para la organizacin.Cuantificar la solucin actual y compararla con la situacin futura.Utilizar la metodologa de la evaluacin del riesgo expresado en costos anuales equivalentes.71Paros de la Bomba B31Evento: Fallas por fugas de aguaCuantificacin del Riesgo1Frecuencia de Fallas13falla/ao2Costo de Mano de Obra1200$3Costo de Materiales9000$4Costos anuales en Reparar(2 + 3) x (1)132600$5Tiempo reparacin16horas6Impacto en la produccin950$/hora7Penalizacin evento (5 x 6)15200$8Penalizacin anual por fallas(7 x 1)197600$Riesgo Total Anual(4 + 8)330200$73Paros de la Bomba B31Solucin propuesta: Reemplazar sello actual Fabricante 1Cuantificacin del Riesgo1Frecuencia de Fallas2falla/ao2Costo de Mano de Obra1200$3Costo de Materiales14000$4Costos anuales en Reparar(2 + 3) x (1)$5Tiempo reparacin16horas6Impacto en la produccin950$/hora7Penalizacin evento (5 x 6)15200$8Penalizacin anual por fallas(7 x 1)$Riesgo Total Anual(4 + 8)$74Paros de la Bomba B31Solucin propuesta: Reemplazar sello actual Fabricante 2Cuantificacin del Riesgo1Frecuencia de Fallas1falla/ao2Costo de Mano de Obra1200$3Costo de Materiales18000$4Costos anuales en Reparar(2 + 3) x (1)$5Tiempo reparacin16horas6Impacto en la produccin950$/hora7Penalizacin evento (5 x 6)15200$8Penalizacin anual por fallas(7 x 1)$Riesgo Total Anual(4 + 8)$75La Seccin TcnicaLas causas raz identificadas.El tipo de causa raz.El responsable para ejecutar las recomendaciones.El tiempo estimado para su terminacin.El plan detallado para ejecutar las recomendaciones.77ApndicesReconocimiento a todos los participantesLas estrategias para la recoleccin de la informacin.Mostrar en forma grfica el equipo de trabajo (especie de organigrama)Factores crticos de xito del equipo.El rbol lgico.Los medios de verificacin.Criterios de aceptacin de las recomendaciones.78Evaluacin de la efectividad de las soluciones79Evaluar el funcionamiento del equipo/sistemaSolucin efectiva?Estandarizacin de la mejoraDefinicin del plan futuroGeneracin de un informe y presentacin al equipo guaProceso de auditoriaDesarrollar nuevas teorasNoSiProduccin Diaria

10.000

5.000

Fallas (Eventos) Crnicas(Oportunidades)

Fallas (Eventos) Espordicas(Problemas)

Status Quo

Tiempo