Presentacin de PowerPoint

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELALA UNIVERSIDAD DEL ZULIAFACULTAD DE MEDICINACATEDRA: CIRUGIA Y TRAUMATOLOGIA

Stephanie Escobar CI:20.658.191.Rafael CI:19.975.409. PANCREATITIS AGUDA Y COMPLICACIONES QUIRURGICAS Pancreatitis AgudaAnatoma Situacin : Adosado a la pared posterior del abdomen

Configuracin externa: Mide 15cm de longitud y pesa entre 70 a 80 gr

Relaciones

Pancreatitis AgudaAnatoma Conducto pancretico de wirsung

Conducto pancretico accesorio o de santorini Conductos secundarios

Pancreatitis AgudaAnatoma Arterias

Arcos pancreatoduodenales anterior y posterior Arteria de la regin media Arterias izquierdas Venas Arco pancreatoduodenal anterior Arco pancreatoduodenal posterior Venas pancreaticas

Linfticos Ndulos linfticos esplnicos , retropilricos, subpilrico, pancreaticoduodenales superiores e inferiores , yuxtaaorticos y mesocoln transversoPancreatitis AgudaAnatoma

Provienen del plexo celiaco y del plexo mesentrico superior . Son nervios mixtos ( simptico y parasimptico )

Pancreatitis AgudaFisiologa

Pancreatitis AgudaPancreatitis Aguda Es un proceso inflamatorio agudo del pncreas que afecta en forma variable otros tejidos circundantes y aparatos orgnicos distantes, este trastorno abarca un amplio espectro de enfermedades pancreticas que varan desde edema moderado del parnquima hasta hemorragias grave vinculada con perdida del parnquima y perdida de la vialidad , con la gangrena y necrosis subsiguiente .Afecta cerca de 10 por cada 100.000 individuos

Pancreatitis AgudaFisiopatologa Agresin Edemacitocinas y quimocinas lesivas Activacin de cimgenos Secrecin inhibida Liberacin de citocinas y otros mediadores inflamatorios

8Pancreatitis AgudaFisiopatologa Reaccin inflamatoria sistmica Insuficiencia orgnica mltiple Inflamacin isqumica Necrosis Apoptosis citocinas y quimocinas lesivas

Pancreatitis AgudaCausas obstructivas Clculos biliares Obstruccin ampollar por un tumor o por hipertensin del esfnter de Oddi Coledococele Divertculo duodenal periampollar Tumor pancretico primario o metastasico Parsito s en el conducto pancretico ( clonorchosis y scaris) Toxinas Etanol Metanol Insecticidas organofosforados Veneno de escorpin Causas metablicas Hipertrigliceridemia Hipercalcemia Traumatismos Traumatismos abdominal cerrado Tcnicas de ERCP ( colangiopancreatografia retrograda endoscpica )Ciruga abdominal : desviacin cardiopulmonar Factores vinculados a la pancreatitis aguda Pancreatitis AgudaFrmacosAsociacion definitiva: azatioprina y 6-mercaptopurina , acido valproico, estrogenos, metronidazol,diureticos de asa ( tiacidas, furosemida, bumetanida) pentamidina, sulfonamidas, tetraciclinas y didesoxiinosina . Aaociacion probable: clortalidona, mesalanina, fenformina , inhidores de la enzima convertidora de angiostensina, abuso de cocaina y anfetaminas .Infecciones Virales : parotiditis , coxsackie B, hepatitis A y BBacterianas : micoplasma , salmollena y campylobacter jejuni

Vasculares Hipoperfusin por choque VasculitisEmbolias del colesterol Otros factores Ulceras duodenales Trasplante de rganos Enfermedad de Crohn del duodeno Pancreatitis familiar Idioptica

Factores vinculados a la pancreatitis aguda Pancreatitis AgudaClasificacin de Atlanta

Pancreatitis Aguda

Pancreatitis AgudaClnica Dolor abdominal

Nauseas y vmitos

Pancreatitis AgudaClnica Taquicardia Fiebre Hipersensibilidad epigstricaDistensin abdominal Examen fsico

Pancreatitis AgudaClnica Signo de Halsten-Cullen Signo de Grey Turner Signo de FoxExamen fsico

Pancreatitis AgudaManifestaciones sistmicas Pulmonares Pleuritis Atelectasia y neumona Sndrome de distres respiratorio del adulto Renales Oliguria Anuria Hepticas Ictericia Insuficiencia heptica Cardiacas Hipotensin arterial Shock Cambios en el electrocardiograma ( isquemia y arritmias ) SNCConfusinDesorientacin y comaGastrointestinal Peritonitis e leon Hematolgicas Coagulacin intravascular diseminada Trombosis y tromboembolismo Metablicas Hiperglucemia e hipocalcemia Pancreatitis AgudaComplicaciones Locales Flemn pancretico .Abscesos pancretico.Seudoquiste pancretico. Ascitis pancretico. Inclusin de rganos adyacentes, con hemorragias, trombosis, infarto intestinal, ictericia obstructiva, formacin de fistula u obstruccin mecnica. Pancreatitis AgudaComplicaciones Sistmicas Pulmonares: neumona, atelectasia , derrame pleural y sndrome de insuficiencia aguda Cardiovasculares : hipotensin, hipovolemia muerte sbita, cambios especficos de las ondas ST-T Hematologas : hemoconcentracin y CID Hemorragias digestivas: ulceras ppticas, gastritis erosiva y trombosis de la vena porta o esplnicas con varices Pancreatitis AgudaComplicaciones Sistmicas Metablicas : hiperglicemia, hipocalcemia, hipertrigliceridemia, encefalopata y ceguera sbita( retinopata de Purtscher )SNC: psicosis, mbolos de grasa y sndrome de abstinencia de alcohol Necrosis grasa : saponificacin intraadbominal y necrosis del tejido subcutneo DIAGNSTICOBH (Hemoconcentracin o anemia). QS (Hiperglucemia, BUN y Cr , Hipoalbuminemia).ES (Hipocalcemia).EGO (Hiperazoemia pre-renal).Transaminasas (AST )Enzimas pancreticas en sangre y orina (Amilasa*, Lipasa, Tripsingeno y Elastasa).

Lipasa > Especificidad. Amilasa > Sensibilidad. SHWARTZ. Principios de ciruga. Captulo 32. Pncreas. Mxico;2006:1230-1274. Anemia: Hemorragia a retroperitono o cavidad peritoneal. QS: Prdida de lquidos. Orina ms sensibles en casos de eliminacin aumentada. ES: Casos graves deshidratacin. Se puede producir tetnea)Amilasa: Se eleva apenas incia la enfermedad, llega al mximo en el transcurso de horas, y queda elevada 3-5 das. No hay relacin entre elevacin y gravedad de la enfermedad. Tambin de eleva en obstruccin del intestino delgado, lcera dudodenal perforada o tr. inflamatorios intraabdominales. Lipasa > durancin en sangre. Tripsina srica, que se considera ms sensible y especfica que lasanteriores y la elastasa. A pesar de su mayor sensibilidad y especificidadno aportan realmente ventajas respecto a la amilasa en eldiagnstico de la pancreatitis aguda.3) Tripsingeno en orina. Es bastante sensible (96%) y especfico(92%).21DIAGNSTICOAmilasa Obstruccin del intestino delgado, lcera dudodenal perforada o tr. inflamatorios intraabdominales. Inicio de la enfermedad, mximo horas, elevada 3-5 das. No relacin entre y gravedad de la enfermedad.Amilasa p especificidad 93%.

SHWARTZ. Principios de ciruga. Captulo 32. Pncreas. Mxico;2006:1230-1274.

Hiperlipidemia por interferencia en determinacin qumica de niveles.Amilasa tambin contempla amilasa s (SalivValores de amilasa srica 3 veces o ms por encima del lmite superiorde la normalidad en un paciente con dolor abdominal son diagnsticos,excepto en los casos de perforacin, infarto intestinal o afectacin delas glndulas salivares. No hay relacin entre sus niveles y la gravedad(MIR 00-01F, 23). Una amilasemia normal no descarta pancreatitis aguda.La amilasa se normaliza habitualmente a los 4-7 das del comienzo deldolor. Si contina elevada ms de 7 das, significa que puede haber unacomplicacin. La insuficiencia renal en ausencia de pancreatitis puedeaumentar la amilasa srica hasta 4-6 veces lo normal.al)22DIAGNSTICOUS (20% NO satisfactorio por presencia de gas intestinal) Clculos biliares en pancreatitis biliar. Dilataciones ductales extrapancreticas. Edema y tumefaccin del pncreas. Acumulaciones peripancreticas de lquido.

SHWARTZ. Principios de ciruga. Captulo 32. Pncreas. Mxico;2006:1230-1274. http://www.ecodigest.net/atlas_cap12.php

23DIAGNSTICOTAC contraste IV (Eleccin).Leve (No afeccin microcirculacin): Realce uniforme de la glndula. Severo: (Afeccin microcirculacin): Disminuye en grado considerable el reforzamiento de la glndula. Absceso pancretico.

SHWARTZ. Principios de ciruga. Captulo 32. Pncreas. Mxico;2006:1230-1274. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1022-51292006000300010&script=sci_arttext

24AL INGRESO.48 HRS. Edad > 55.Leucocitos > 16,000/mm3.Glucemia > 200mg/dl. LDH srica > 350 UI/L. AST srica >250 U/dl. Disminucin del Hto > 10 puntos. Aumento de BUN >5mg/dl. Ca srico 6L. PUNTOSMORTALIDAD7%50%AL INGRESO48 HRSEdad > 70. Leu > 18,000/mm3. Glucemia > 220mg/dl. LDH srica > 400 UI/L.AST srica > 250 U/dl.Disminucin del Hto > 10 puntos. Aumento de BUN >2mg/dl. Ca srico 5meq/L. Secuestro estimado de lquidos > 4L. S/RELACIN CON CLCULOS BILIARES. CON CLCULOS BILIARES. CRITERIOS DE RANSON SHWARTZ. Principios de ciruga. Captulo 32. Pncreas. Mxico;2006:1230-1274. cumple 3 o ms criterios de Ransom se indican estudios de imagen25CRITERIOS GLASGOW

LEDESMA-HEYER J y ARIAS J. Pancreatitis aguda. Med Int Mex 2009;25(4):285-94.26CRITERIOS BALTHAZARDeteccin de necrosis pancretica a las 48-72hrs.Estancia hospitalaria prolongada, necesidad de necrosectomia y muerte.LEDESMA-HEYER J y ARIAS J. Pancreatitis aguda. Med Int Mex 2009;25(4):285-94.GREER S and BURHARD K. Acute Pancreatitis and Critical Illness: A Pancreatic Tale Of Hypoperfusion and Inflammation. Chest. 2009:136:1413-1419. C

27CRITERIOS DE ATLANTA

LEDESMA-HEYER J y ARIAS J. Pancreatitis aguda. Med Int Mex 2009;25(4):285-94.28CRITERIOS APACHE IIhttp://www.fmca.org.mx/revista/RAM7/3/001.html

29DETERMINACIN SEVERIDADGREER S and BURHARD K. Acute Pancreatitis and Critical Illness: A Pancreatic Tale Of Hypoperfusion and Inflammation. Chest. 2009:136:1413-1419. CBALTAZAR/MRIRANSONGLASGOWATLANTAAPACHE IICLNICOSensibilidad 100%Especificidad 70%

Especificidad 77%.VPP 49%.VPN 91%.Evaluacin 48hrs.

perfusin pancretica y defectos en la microcirculacinNo se ha utilizado de manera consistente en estudios.

Clculo en tiempo de diagnstico y admisin hospitalaria.

Sensibilidad 65%. Especificidad 76%.VPP: 43%.VPN: 89%.

Sensibilidad 39%.Especificidad 93%.VPP: 66%VPN: 82%Vpp: valor predictivo positivo. VPN: Valor predictivo negativo. 30MARCADORES PRONSTICOSPCR (48hrs. Sensibilidad y especificidad = RANSON o APACHE)ProcalcitoninaMacroglobulina alfa2. Elastasa PMN. Antitripsina alfa 1. Fosfolipasa A2. IL-1 y IL-6. TAP urinario (Pptido de activacin del tripsingeno).GREER S and BURCHARD K. Acute Pancreatitis and Critical Illness: A Pancreatic Tale Of Hypoperfusion and Inflammation. Chest. 2009:136:1413-1419.TAP: Pptido de 5-7 aa. Que se libera en la terminal N del tripsingeno durante su activacin. 31ESCALA POP-SCORE

LEDESMA-HEYER J y ARIAS J. Pancreatitis aguda. Med Int Mex 2009;25(4):285-94.32DIAGNSTICO DIFERENCIALlcera pptica perforada. Obstruccin gangrenosa de intestino delgado. Colecistitis aguda. SHWARTZ. Principios de ciruga. Captulo 32. Pncreas. Mxico;2006:1230-1274. http://www.doctorjesusreyes.com/enfermedad_acido_peptica.html

33MEDIDAD GENERALESAyuno. Control de lquidos.Control de temperatura. Soluciones IV (Isotnicas. Mejorar perfusin pancretica). Plasma fresco congelado (Prevenir protelisis. Hto)SNG (Vmito c/leo)

GREER S and BURHARD K. Acute Pancreatitis and Critical Illness: A Pancreatic Tale Of Hypoperfusion and Inflammation. Chest. 2009:136:1413-1419. C34TRATAMIENTOGREER S and BURHARD K. Acute Pancreatitis and Critical Illness: A Pancreatic Tale Of Hypoperfusion and Inflammation. Chest. 2009:136:1413-1419. CAntibioticosBloqueadores H2

Inhibidores de la secrecin Inhibidores de la proteasaAntiinflamatoriosAnalgsicos Bacterias y hongos en colon o estmago con supresin de cido. (TRANSLOCACIN)Enterococo.Staphiloccoccus coagulasa .Gram .Cndida.Antibiticos de amplio espectro.Imipenem 1g IV c/24hrs. Ranitidina 50mg IV c/12hrs.Atropina.

Calcitonina.

Somatostatina.

Glucagon Fluorouracilo

Aprotinina.

Mesilato de gabexano.

Camostato.

Inhibidores de fosfolipasa A2.Indometacina

Inhibidores de PG.Buprenorfina.

Pentazocina.

Clorhidrato de Procana.

Meperidina.

NO MORFINA (ESPASMO ESFINTER DE ODDI)ISOTONICAS: REPOSICIN HIDRICA MEJORA PERFUSIN. DISMINUYE MORBILIDAD Y MORTALIDAD. Ranitidina: Ecitar acido gstrico llegue a duodeno y estimule liberacin encimas pancreticas. Dieta baja en grasa y protenas 1 sem despus en casos leves. Plasma c/ poco xito.

35TRATAMIENTONutricin enteral (SNY en ligamento Treitz)Integridad de la barrea GI. - crecimiento bacteriano y fenmeno de translocacin. No hiperglucemia ni spsis como en la paraenteral. Yeyuno medio-distal no estimula secrecin pancretica. Reduce necesidad de ciruga. NO reduce incidencia de falla orgnica ni mortalidad. GREER S and BURHARD K. Acute Pancreatitis and Critical Illness: A Pancreatic Tale Of Hypoperfusion and Inflammation. Chest. 2009:136:1413-1419. C36TRATAMIENTO GREER S and BURHARD K. Acute Pancreatitis and Critical Illness: A Pancreatic Tale Of Hypoperfusion and Inflammation. Chest. 2009:136:1413-1419. C

Qx en px sin otros gactoresInfeccin de pancreatitis necrtica (1-2 semanas post-dx.)FiebreLeucocitosisInfeccin BAAF (Colecciones estriles se reabsorben en un promedio de 6 semanas. 15% se convierte en pseudoquistes: