EVALUACION PREANESTESICA

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DEFINICIONEs el proceso de evaluación clínica que

precede a la exposición del paciente a los efectos de la Anestesia para procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos.

Considerar toda la información pertinente: antecedentes, intervenciones previas, examen físico, test preoperatorios generales y dirigidos a enfermedad específica.

De acuerdo a la presencias de una enfermedad intercurrente se puede pedir la evaluación de otra especialidad

OBJETIVOSDescubrir o identificar enfermedades o

desordenes que pueden afectar el cuidado anestésico perioperatorio.

Verificar según las enfermedades, las alternativas terapéuticas que pueden aplicarse para el cuidado postoperatorio.

Formular el plan o esquema de trabajo anestésico del paciente de manera individualizada.

Practice Advisory Preanesthesia EvaluationAnesthesiology 2002;96:548-96

ELEMENTOS DE EVALUACION

Historia Preanestésica y Examen Físico.Básicamente condición cardiovascular,

respiratoria, coagulación, renal, metabólica.Evaluar asimismo los estudios realizados

que nos indican la reserva funcional e los órganos comprometidos.

Considerar el tiempo en que se realiza la evaluación antes de Cirugía.

EVALUACIÓN PREANESTÉSICAA) HISTORIA CLÍNICA

Filiación• Sexo• Edad• Intervención prevista• Antecedentes similares: (Relacionados con la

anestesia)• Antecedentes personales:

• Profesión • Hábitos• Alergias• Anestesias previas• Procesos anteriores (que

pueden influir en la anestesia)

• Aspectos GeneralAspectos General• Peso Peso • TATA• FCFC• Orofaríngea (muy importante, valoración, Orofaríngea (muy importante, valoración,

dificultad intubación: mallampati).dificultad intubación: mallampati).• Cardiocirculatoria.Cardiocirculatoria.• PulmonarPulmonar• AbdominalAbdominal• ExtremidadesExtremidades• SNC y neuromuscularSNC y neuromuscular• Zona a intervenir y/o bloquear (en caso de A. Zona a intervenir y/o bloquear (en caso de A.

LR)LR)• OtrosOtros

ExploraciónExploración

ESCALAS DE VALORACION

Clasificación del Estado Físico de la American Society of Anesthesiologists

(ASA)Clasificación del estado físico de el ASA: desarrollada para proporcionar una terminología común y facilitar la recopilación de datos estadísticos, fue comunicada originalmente por Saklad en 1941.

En 1961, Dripps et al. Modificaron el sistema, denominándolo sistema de puntuación del estado físico.

Estas modificaciones fueron adoptadas por la ASA en 1962 y son el sistema que se utiliza en la actualidad.

Estado Fisico I

Paciente con indicación quirurgica

sin patología sistémica concomitante.

Estado físico II.

Paciente con enfermedad sistémica leve,

controlada y no incapacitante.

Puede o no relacionarse con la causa de la

intervención.

Que debemos saber de una enfermedad crónica?

Tiempo de diagnostico.Tratamiento y regularidad.Evidencia de daño secundario de órganos.Eventos de descompensacion, gravedad,

duración y control.

Estado físico III.

Paciente con enfermedad sistémica grave,

pero no incapacitante. Por ejemplo:

-Cardiopatía severa o descompensada,

-Diabetes mellitus no compensada acompañada de

alteraciones orgánicas vasculares sistémicas (micro y

macroangiopatía diabética),

-Insuficiencia respiratoria de moderada a severa,

-Angor pectoris, Infarto al Miocardio antiguo, etc.

Estado físico IV.Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constituye además amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugía. Por ejemplo:

-Insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal

severas (descompensadas)

- Angina persistente, miocarditis activa

- Diabetes mellitus descompensada con

complicaciones severas en otros órganos, etc.

Estado físico V.

Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico; ejm:

--Ruptura de aneurisma aórtico con choque hipovolémico

severo

-Traumatismo craneoencefálico con edema cerebral severo

- Embolismo pulmonar masivo, etc.

-La mayoría de estos pacientes requieren la cirugía como

medida heroica .

Relación de la Mortalidad Anestésica con el Estado Físico de la ASA en el Preoperatorio

Clase del estado físico ASA Mortalidad anestésica

según Dripps et al (1961)(3)

Mortalidad anestésica según Marx et al (1973)(4)

I 0 1 : 9,160a

II 1 : 1,101 1 : 10,609a

III 1 : 151 1 : 347

IV 1 : 22 1 : 134

V 1 : 11 1 : 64

a Obsérvese que para el estado físico de clase I y II, los datos de Marx muestran un riesgo anestésico de 1:10,000.

CRITERIOS DE GOLDMANCRITERIOS DE GOLDMANAntecedentes >70 a ...................... 5 Personales IAM en 6 meses previos ................... 10

Exploración R3 o Ingurgitación Yug. .................... 11Física Estenosis aortica grave ................... 3

EKG Ritmo no sinusal .................................. 7 Mas de 5 ESV x min EKG basal ............ 7

Analítica: PO2 < 60 mmHg......... k+ <3mEq | L............. 3 PCO2 >50 mmHg....... HCO3<20mEq |L Urea > 50 mg | dl .......... Creatinina>3 mg | dl Aum.Transaminasas. Qx. Intratoracica, Intraperitoneal , Aortica ......................... 3

Qx Urgente ............................................................................. 4 53

CRITERIOS DE GOLDMANCRITERIOS DE GOLDMAN

Clase I (R. Muy bajo)................ 0 ----- 5

Clase II (R. Bajo) ................. 6 ----- 12

Clase III (R. alto) ................. 13----- 25

Clase IV ( R. Excesivo) ............. >26

ValoraciónValoraciónPuntos:Puntos:• De 0 – 5 mortalidad cardíaca 0.2%De 0 – 5 mortalidad cardíaca 0.2%• De 6 – 25 mortalidad cardíaca 2%De 6 – 25 mortalidad cardíaca 2%• > de 25 mortalidad cardíaca 56%> de 25 mortalidad cardíaca 56%

C. C. INFORMACIÓNINFORMACIÓN• Debe ser clara y extensa Debe ser clara y extensa • La técnica anestésica será elección del La técnica anestésica será elección del

anestesiólogo responsableanestesiólogo responsable• Se informará de los cuidados, problemas y Se informará de los cuidados, problemas y

complicaciones.complicaciones.• La información debe ser firmado por el La información debe ser firmado por el

paciente el consentimiento.paciente el consentimiento.

EVALUACION DEL PACIENTE CARDIOLOGICO

Exámenes Preoperatorios Cardiologicos

Historia Clínica y tratamientos detallados.ECG : 12 derivaciones.Otras evaluaciones cardiacas: - Ecocardiografía. - Cateterismo Cardiaco. - Prueba de esfuerzo. - Holter

Evaluación Perioperatoria Para Cirugía no Cardiaca de ACC | AHAEvaluación Perioperatoria Para Cirugía no Cardiaca de ACC | AHAPredictores Clínicos de Riesgo Aumentado, para I.M.,Fallo Cardiaco y Muerte.

Mayor

1. Síndromes Coronarios Inestables: - Infarto de Miocardio Reciente > 7 d. < = 30d.; con riesgo isquemico. -Angina Inestable o severa grado III – IV ( Sociedad Canadiense de C).

2. I.C.C. Descompensada.

3. Arritmia Significativa. -Bloqueo AV de alto Grado. - Arritmias ventriculares sintomáticas ,en presencia de cardiopatía. - Arritmias Supraventriculares con respuesta ventric. Acelerada. 4. Enfermedad valvular severa.

Evaluación Perioperatoria Para Cirugía no Cardiaca de ACC | AHAEvaluación Perioperatoria Para Cirugía no Cardiaca de ACC | AHA

Predictores Clínicos de Riesgo Aumentado, para I.M.,Fallo Cardiaco y Muerte.

Intermedio

1. Angina de Pecho clase I – II ( sociedad canadiense).

1. Historia de I.M. o Q patológicas.

1. I.C.C. Compensada.

1. Diabetes Mellitus .

1. Insuficiencia Renal.

Evaluación Perioperatoria Para Cirugía no Cardiaca de Evaluación Perioperatoria Para Cirugía no Cardiaca de ACC | AHAACC | AHA

Predictores Clínicos de Riesgo Aumentado,

para I.M.,Fallo Cardiaco y Muerte.

Menor

1. Edad avanzada.2. Patron electrocardiografico anormal ( ST-, HVI, Bloqueos).3. Ritmo no sinusal.4. Capacidad funcional baja (al subir escaleras con bolsa de

compras).5. Historia de ACV.6. HTA no controlada.

Riesgo Cardiológico según Procedimiento QuirurgicoRiesgo Cardiológico según Procedimiento Quirurgico

Alto >5% I.M y Muerte.

1.Cirugía mayor de emergencia en ancianos.

2.Cirugía Aórtica y vascular mayor.

3.Cirugía vascular periférica.

4.Procedimientos quirúrgicos prolongados con grandes cambios de fluidos y / o pérdida de sangre.

Intermedio <5% de riesgo.Intermedio <5% de riesgo.

1. Endarterectomia Carotidea.2. Qx Cabeza y cuello.3. Qx intraperitoneal e intratoracica.4. Qx. Ortopédiaca.5. Qx. Prostata.

Bajo <1% de riesgo.

1. Procedimientos Endoscópicos.2. Procedimientos Superficiales.3. Qx. de cataratas.4. Qx. de mamas.

Pacientes Asintomàticos con factores de riesgo

-Evaluaciòn según su clase funcional.

-Si toman Antiagregantes : Aspirina: Suspender 7 dìas antes.

Ticlopidina : suspender 4 dìas antes.

Pacientes AnticoaguladosPacientes Anticoagulados

Riesgo emboligeno alto: Protesis mecanica sobretodo mitral. Estenosis mitral emboligena. Cardiopatìas que ya han embolizado. SUSPENDER:

Dicumarinicos: 2-3 dìas antes

- Mantener anticoagulaciòn con Heparina Sodica hasta 6 horas antes de la operaciòn.

-Reanudar con heparina Sodica a las 48 horas, simultaneamente con dicumarìnicos por 5 dìas.

Pacientes AnticoaguladosPacientes Anticoagulados

Pacientes con Riesgo emboligeno Bajo :

Fibrilaciòn auricular. Dilataciones auriculares.

Suspender anticoagulaciòn durante una semana

“Es Preferible corregir una complicaciòn hemorragica que la secuela de una embolia cerebral o una tombosis protèsica”

Ante un paciente en duda asegurar siempre una buena anticoagulaciòn :

Paciente con valvulopatìas.

Clase funcional I – II : Bajo riesgo. Clase funcional III – IV :Riesgo anestesico y quirurgico alto.

Deben corregirse antes de cualquier cirugìa Mayor.:

.Estenosis Aortica grave sintomatica, y (asintomatica ?) .Estenosis mitral critica sintomatica.

*En urgencia corregir por valvuloplastìa percutanea.

- Adecuado control de FC y volemia.

- Mantener una post. Carga baja es importante en la insuficiencia mitral y aortica.

EVALUACION DEL PACIENTE NEUMOLOGICO

Enfermedades Tributarias de Riesgo Neumológico.

Enfermedad pulmonar avanzada Asma EPOC Fibrosis quística Sarcoidosis Neumoconiosis Fibrosis pulmonar idiopática Hipertensión pulmonar Requerimiento creciente de anestesia para cirugía o

procedimientos diagnósticos

CAVIDAD BUCAL

¿ QUÉ EVALUAR ?¿ QUÉ EVALUAR ?

CARDIOVASCULAR

MEDIO INTERNO

S.N.C.

METABOLICO

RESPIRATORIO

GASTROINTESTINAL

¿ Cómo evaluar ?¿ Cómo evaluar ?

Exámenes AuxiliaresRespiratorio o Neumológico

Evaluación de antecedentes y tratamientos.Examen Clínico detalladoRx de Pulmones P-A.Espirometría.Exámenes de Gases Sanguíneos.Otros aspectos que influyan sobre la

función ventilatoria del paciente.

Capacidad de Test Predictivos

Factores de riesgo por enfermedades no respiratorias Edad Tests predictivos: FEV1 CVF FEV1/CVF Máxima ventilación voluntaria PaO2 PaCO2 Pico de Flujo Espiratorio Puntaje de Disnea Oximetría de pulso Factores clínicos: Tabaquismo >65 años (cada 10 años se duplica la mortalidad)

RIESGO PULMONAR PREOPERATORIO

Evaluación del riesgo pulmonar perioperatorio

Presencia de enfermedad pulmonar clínica y subclínica

Dos factores más importantes: Historia de tabaquismo Obstrucción de la vía aérea (asma

bronquitis enfisema)

EPOC- Alteraciones

Alteraciones de la función respiratoria en pacientes con EPOC

Obstrucción al flujo aéreo Consecuencias: Limitación a la Máxima Ventilación Voluntaria Hiperinsuflación dinámica y atrapamiento aéreo Disfunción diafragmática Alteración V/Q Hipoxemia hipercapnia Hipertensión pulmonar Cor pulmonar

Complicaciones Postoperatorias

Complicaciones respiratorias perioperatorias Atelectasias Retención de secreciones Neumopatías aspirativas Derrames pleurales Edema pulmonar Infección respiratoria Tromboembolismo pulmonar Incidencia: variable 25-70% Diferencias abdomen superior e inferior Problemas de definición y diagnóstico

OTRAS EVALUACIONES PREOPERATORIAS.

Exámenes Complementarios

Hemoglobina , hematocrito, Grupo Sang.Glicemia basal, Hemoglobina A glicosilada.Urea y Creatinina, Clearance CreatininaEstudios de Coagulación.(TP, TTPA,

Recuento Plaquetario)Examen de Orina y Test de Embarazo.Enf. Infecciosas: VHB, VHC, VIH, Sífilis.

RIESGOS PREOPERATORIOS

Riesgo Quirúrgico de Goldman.Riesgo Cardiológico.Riesgo Neumológico.Evaluación Endocrinológica.Evaluación Intensivista……estadísticamente mejoran el panorama

peripoeratorio del paciente….

11

Cada trastorno y paciente plantea problemas

específicos e individuales

22

Antes de valuar a un paciente el médico debe

tener un esquema conceptual.

33

Dar prioridad a órganos y sistemas que son afectados con mayor

frecuencia en el paciente en estado crítico

44

Se debe evaluar y dar tratamiento con rapidez y

en forma simultanea

No olvidar!!!!!!!!