03 simposio hemoglobina glicosilada cga

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Impacto Clínico de la Hemoglobina Glicosilada A1c en el Control y el Diagnóstico de la Diabetes Dra. Carmen Gloria Aylwin

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  • Impacto Clnico de la Hemoglobina

    Glicosilada A1c en el Control y el

    Diagnstico de la Diabetes

    Dra. Carmen Gloria Aylwin

  • Hemoglobina Glicosilada A1c

    Mtodo de eleccin en el control del paciente diabtico

    Su nivel es el principal determinante de los ajustes teraputicos teraputicos

    Permite evaluar riesgo de complicaciones crnicas

    Ao 2009 se recomienda como mtodo diagnstico*

    *Diabetes Care , 32 (7):1327-1334, 2009

  • DCCT. Niveles de A1C y riesgo de

    complicaciones en Diabetes Tipo1

    Retinopata

    Nefropata

    Neuropata

    Microalbuminuria

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    Adaptado de DCCT. Diabetes 1995; 44:968-43

    DCCT: New Eng J Med 1993. 329:977-986

    .

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  • UKPDS: Hemoglobina Glicosilada y riesgo de Complicaciones Vasculares en DM2

    16% IAM p=0.05

    UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. 35. Stratton, I. M et al. BMJ 2000;321:405-412

    p=0.05

    25% Microvascularp< 0.01

  • Objetivo de control A1c

    ADA Gua MINSAL : A1c 7%

    IDF-ALAD-AACE : A1c 6.5%

    Diabetes Care 2009;32: S13-61Endocrine Pract. 2007; 13(S): 16-31IDF Global Guidelines 2005: www.idf.orgALAD Guas Clnicas 2006 Revista ALAD 2006.XIV,4:145-192Gua Clnica DM 2. MINSAL 2006.www.minsal.cl

  • ACCORD ( A1c: 6,4 vs 7,5)Eventos Cardiovasculares 0.90 (0.78-1.04)Mortalidad 1.22 (1.01-1.46)

    VADT (A1c : 6.5 vs 7.3)Eventos Cardiovasculares 0.88 (0.74-1.05)

    Control ms intensivo de A1c y complicaciones cardiovasculares en Diabticos Tipo 2

    Eventos Cardiovasculares 0.88 (0.74-1.05)Mortalidad 1.07 (0.81-1.42)

    ADVANCE ( A1c: 6.9 vs 8.5)Eventos Macrovasculares 0.94 (0.84 to 1.06)Eventos Microvasculares 0.86 (0.77-0.97)

    0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4Mejor intensivo Mejor estndar

    Adaptado deThe ACCORD Study Group. NEJM. 2008;358:2545-2559The ADVANCE Collaborative Group. NEJM. 2008;358:2560-2572. The VADT Study Investigators. NEJM. 2009;360:129-139.

  • Objetivo de Control HbA1c

    HbA1c < 7%

    Individualizar el objetivo

    Considerar una meta ms cercana a la normal en pacientes con diagnstico reciente, larga expectativa de vida , sin complicaciones cardiovasculares y sin alto riesgo de hipoglicemia

    Gua Clnica Diabetes Tipo 2 , 2010.www.minsal.clStandards of Medical Care. Diabetes Care 2011;34:S20-21

  • FLUJOGRAMA CONDUCTA TERAPEUTICA EN PERSONAS CON DM2

    Cambios de estilo de vida (CEV) + Metformina*1Etapa 1

    3 meses

    Etapa 2 HbA1c 9%

    CEV + Metformina+Sulfonilureas*

    * Alternativas: I DPP4, Tiazolidinedionas, Glinidas

    CEV + INS

    Catablico

    Reevaluar

    No se logran HbA1c

  • Hemoglobina Glicosilada A1c

    Principal mtodo de control del paciente diabtico

    Su nivel es el principal determinante de los ajustes teraputicos

    Permite evaluar riesgo de complicaciones crnicas

    Ao 2009 se recomienda como mtodo diagnstico*

    *Diabetes Care , 32 (7):1327-1334, 2009

  • Diagnstico de Diabetes

    Hasta el ao 2009:

    Glicemia : nico test diagnstico para evaluar los estados de tolerancia a la glucosa

    Glicemia ayuno

    PTGO con 75 gr. de glucosa

    Niveles de HbA1c no se recomiendan para el

    diagnstico por falta de estandarizacin

  • Ao 2009: Comit de expertos de la ADA, EASD e IDF

    recomienda A1c como criterio diagnstico de Diabetes

    Diabetes Care 2009 ;32 (7):1327-1334

    * American Diabetes Association (ADA)

    European Association for the Study of Diabetes (EASD)

    International Diabetes Federation (IDF)

  • Recomendacin basada en:

    1. Avances en instrumentalizacin y estandarizacin del mtodo para A1c

    2. Anlisis de estudios que relacionan los 2. Anlisis de estudios que relacionan los niveles de glucosa (glicemia, PTGO y A1c) y riesgo de retinopata

    International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2009;32:13271334

  • Principales factores que sustentan el uso

    de A1c para diagnstico de Diabetes

    Los mtodos de laboratorio estn bien estandarizados

    Mejor ndice de exposicin a niveles de glicemia a largo plazo

    Requiere ayuno y procesamiento rpido

    Puede requerir PTGO

    Hb A1c Glicemia Glicemia

    Ventajas de A1c vs. Glicemia

    Mejor ndice de exposicin a niveles de glicemia a largo plazo

    Baja variabilidad individual

    ( CV*: 2 - 3.6%)

    Baja inestabilidad preanaltica

    No requiere ayuno

    Escasa o nula influencia de procesos agudos o drogas que afectan metabolismo de la glucosa

    Puede requerir PTGO

    Alta variabilidad individual

    Glicemia ayuno: CV : 5.7%

    PTGO: CV : 16.7%

    Valores se afectan con procesos agudos, stress, frmacos, cambios dieta y actividad

    J Clin Endocrinol Metab 2008 ; 93: 24472453, Diabetes Care 2009;32:13271334

    *CV: coeficiente de variacin

  • Relacin entre niveles de

    glucosa y prevalencia de

    retinopata

    A: Indios Pima ( n:960)

    B: Poblacin Egipcia (n:1018)

    C: NHANES III (n: 2821)

    Prevalencia de Retinopata aumenta en

    relacin directa por deciles de la

    distribucin de:

    Glicemia de ayuno

    PTGO

    HbA1c

    Diabetes Care 2009;32:13271334

  • A1c en diagnstico de Diabetes

    La parte de imagen con el identificador de relacin rId3 no se encontr en el archivo.

    6.5%

    Colagiuri S, Borch-Johnsen K. DETECT-2: Early detection of type 2 diabetes and IGT.Diabetes Voice 2003;48:1113

    Estudio DETECT-228.000 sujetos de 9 pases

  • Recomendaciones del Comit de Expertos para el

    Diagnstico de Diabetes

    La A1c estandarizada es un mtodo confiable

    Mide la exposicin crnica a la glucosa por lo que es mejor mtodo

    que la glicemia aislada para el diagnstico de Diabetes

    La diabetes debe ser diagnosticada cuando A1C es 6,5% La diabetes debe ser diagnosticada cuando A1C es 6,5%(confirmar repitiendo la prueba)

    La confirmacin no es necesaria en pacientes sintomticos con nivelesde glicemia > 200 mg / dl

    Si la A1c no est disponible , efectuar diagnstico con glicemia oPTGO

    A1c 6% - 6.4% identifica individuos de alto riesgo. Iniciarintervencin en estilo de vida

    Diabetes Care 2009;32:13271334

  • Criterios para el diagnostico de diabetes

    1 A1C 6.5%. Test efectuado en un laboratorio que use mtodo certificado NGSP y estandarizado al DCCT.*

    O

    2 Glicemia en ayunas 126 mg/dl. *

    ADA Clinical Practice Recommendations, Diabetes Care 2010

    Los criterios 1-3 deben ser confirmados en un da diferente. NGSP= National Glycohemoglobin Standardization Program

    O

    3 Glicemia a las 2 horas 200 mg/dl durnte PTGO.*O

    4 Paciente con sntomas clsicos de hiperglicemia o crisis

    hiperglicmica , con glicemia 200 mg/dl

    Se excluyen embarazadas y DM1Diabetes Care 2010;33(Suppl. 1): 13

  • Diagnstico de Diabetes y categoras de alto riesgo de Diabetes

    Normal Prediabetes Diabetes

    Glicemia

    ayunasayunas < 100 mg/dl > 100 - 125 > 126 mg/dl

    2-h post carga

    75 gr.glucosa < 140 mg/dl > 140 - 199 > 200 mg

    A1C 5.7% 5.7% to 6.4% 6.5%

    American Diabetes Association: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.Diabetes Care 2010;33(Suppl. 1): S11S16

  • Limitaciones uso A1c como test diagnstico de Diabetes

    Mayor costo

    Hay lugares en que A1c no est disponible

    La estandarizacin no est generalizada

    Estudios demuestran que la A1c subestima (20-30%) Estudios demuestran que la A1c subestima (20-30%)el diagnstico de Diabetes*

    Su uso en pesquisa podra retrasar el diagnstico porel tiempo que tarda la glicosilacin

    No es til en todos los tipos de diabetes

    *Cowie CC et al, Prevalence of diabetes and high risk for diabetes using A1C criteria in the U.S. population in 19882006. Diabetes Care 2010;33: 562568

  • Limitaciones uso A1c como diagnstico de Diabetes

    Los puntos de corte para diagnstico de prediabetes y diabetes no son aplicables a todas las poblaciones.

    1.Variaciones raciales y tnicas 1

    2.Nios y adolescentes 2

    A1c bajo 5.7%: 27% pre DM con PTGOA1c bajo 5.7%: 27% pre DM con PTGO

    A1c alto riesgo: 47% pre DM o DM con PTGO

    A1c mayor 6.5%: 12.5% normal, 24% pre DM, 62% DM

    3. Individuos mayores 3: aumenta A1c

    No se ha encontrado buena correlacin en identificar a individuos prediabticos. 4

    Condiciones clnicas y artefctos que alteran los resultados

    . 1. David C.et al. Ann Intern Med. 2010;152:770-777. 3 Pani LN et al.Diabetes Care 2008;31:19911996

    . Pinelli N et al.J Clin Endocrinol Metab 2011 ;96: 1680168 4. Zhong X. Lu, Diabetes Care 2010 ;33:817819 2

    . 2- Nowicka P, Caprio S, Diabetes Care 2011; 34:13061311

  • Factores que afectan la A1c

    Anemia aguda

    Anemias hemolticas

    Dficit crnico de fierro ( con o sin

    Aumentan A1c

    Hb. Carbamilada (Insuf. Renal)

    Hb. Acetilada (alto consumo AAS)

    Hipertrigliceridemia

    Alteraciones vida media eritrocito Otras condiciones clnicas

    Dficit crnico de fierro ( con o sin anemia)*

    Anemia aplstica

    Esplenectoma

    Hemoglobinopatas estructurales

    Sndromes Talasmicos

    Esferocitosis

    Hipertrigliceridemia

    Abuso crnico de alcohol

    Adiccin a opiceos

    Hiperbilirrubinemia

    Disminuyen A1c

    Vitaminas E y C

    Enfermedad heptica crnica

    Terapia antirretroviral

    The American Journal of Medicine 2011; 124 (5) : 395-401* Diabetes Care 2010; 33: 780-785

  • International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosisof Diabetes:

    Recomendaciones

    La decisin de cambiar a A1c como el principal mtododiagnstico de diabetes debe considerar:

    El rendimiento de las pruebas de A1c locales

    La prevalencia de situaciones clnicas o confundentes que interfieren con el resultado

    La A1c no debe usarse para diagnstico en :

    Embarazadas, DM1, condiciones de hiperglicemia aguda y en presencia de factores

    genticos, hematolgicos u otras situaciones que influyen en HbA1c y su medicin

    Diabetes Care 2009 ;32 (7):1327-1334

  • Recomendacin OMS 2011

    HbA1c puede ser utilizada como una prueba de diagnstico parala diabetes siempre y cuando en el lugar en que se usa existanrigurosas pruebas de control de calidad y los mtodos usados estnestandarizados con los valores de referencia internacionales

    Se recomienda como otro mtodo para el diagnstico de laSe recomienda como otro mtodo para el diagnstico de ladiabetes y no en reemplazo de la glucosa

    Concuerda con el punto de corte para diagnstico de diabetes nivelde HbA1c 6,5%

    Un valor 6,5% no excluye la diabetes y en ese caso diagnosticarcon pruebas de glucosa

    Use of Glycated Haemoglobin(HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation.

    www.who.int/diabetes/publications/diagnosis_diabetes2011/en/index.html

  • Conclusiones

    La A1c constituye el mtodo de eleccin para el control crnico delpaciente con diabetes

    Su valor permite predecir riesgo de complicaciones crnicas

    Puede incorporarse como un mtodo diagnstico si se garantiza Puede incorporarse como un mtodo diagnstico si se garantizauniformidad en el uso de mtodos de calidad y con valoresestandarizados

    Previo a recomendar su uso en diagnstico deben conocerse lascaractersticas de la poblacin

    En poblaciones con determinacin de A1c no estandarizada y/oalta prevalencia de factores confundentes no se recomienda suuso para el diagnstico de diabetes

  • Conclusiones

    La A1c como mtodo diagnstico est limitado a laDiabetes Tipo 2 del adulto

    No hay consenso en recomendar la determinacin deA1c para el diagnstico de prediabetesA1c para el diagnstico de prediabetes

    En la actualidad no estn dadas las condiciones pararecomendar a la A1c como el nico mtododiagnstico de la diabetes