pppprrrroooocccceeeddddiiiimmmmmmiiiieeeeeeennnttttoooosss...
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PPPPPPPPPPPPrrrrrrrrrrrroooooooooooocccccccccccceeeeeeeeeeeeddddddddddddiiiiiiiiiiiimmmmmmmmmmmmiiiiiiiiiiiieeeeeeeeeeeennnnnnnnnnnnttttttttttttoooooooooooossssssssssss DDDDDDDDDDDDGGGGGGGGGGGGaaaaaaaaaaaa
Es importante para saber para qué sirven y cuáles son sus alcances. Por ejemplo que manden una colonoscopía para
ver enfermedad diverticular (lo que se manda es un colon por enema). Es importante antes de enviar un examen
preguntarse qué se va a hacer con el resultado
es exactamente el mismo indistintamente del resultado
Esofagogastroduodenoscopía (EGD)Esofagogastroduodenoscopía (EGD)Esofagogastroduodenoscopía (EGD)Esofagogastroduodenoscopía (EGD)“Todo el mundo se auto-receta la gastroscopía
Permite el examen endoscópico directo del
esófago, el estómago y el duodeno (una parte).
Se puede realizar bajo sedación consciente o con
sólo anestesia tópica a nivel laríngeo, el cual
disminuye el reflejo nauseoso. HSJD la mayoría se
hacen con anestesia tópica. Es un proceso
bastante bien tolerado.
El paciente traga el endoscopio y éste es guiado a
través del esófago, el estómago y el duodeno
mientras se examina la mucosa en el monitor.
Usualmente se empieza a ver a nivel de
hipofaringe. No se ve hígado ni páncreas.
Se introduce aire por el endoscopio para
distender los pliegues de tejido (distiende
estómago, esófago y duodeno) y permitir el examen.
Generalmente el paciente está acostado
dentro; permite ver las causas de sangrados digestivos,
Indicaciones:
- Dispepsia o pirosis persistente: es importante porque puedo encontrar las causas de esas dispepsias
le da Omeprazole a los pacientes, en las indicaciones dice no dar p
tienen 15-20 años de estar tomando inhibidores
DDDDDDDDDDDDiiiiiiiiiiiiaaaaaaaaaaaaggggggggggggnnnnnnnnnnnnóóóóóóóóóóóóssssssssssssttttttttttttiiiiiiiiiiiiccccccccccccoooooooooooossssssssssss yyyyyyyyyyyy TTTTTTTTTTTTeeeeeeeeeeeerrrrrrrrrrrraaaaaaaaaaaappppppppppppééééééééééééaaaaaaaaaaaassssssssssssttttttttttttrrrrrrrrrrrrooooooooooooeeeeeeeeeeeennnnnnnnnnnntttttttttttteeeeeeeeeeeerrrrrrrrrrrroooooooooooollllllllllllooooooooooooggggggggggggííííííííííííaaaaaaaaaaaa
Es importante para saber para qué sirven y cuáles son sus alcances. Por ejemplo que manden una colonoscopía para
ver enfermedad diverticular (lo que se manda es un colon por enema). Es importante antes de enviar un examen
el resultado y qué es lo que se va a ir a buscar, si el manejo
indistintamente del resultado, entonces no es necesario enviar el examen.
Esofagogastroduodenoscopía (EGD)Esofagogastroduodenoscopía (EGD)Esofagogastroduodenoscopía (EGD)Esofagogastroduodenoscopía (EGD) receta la gastroscopía”
Permite el examen endoscópico directo del
(una parte).
Se puede realizar bajo sedación consciente o con
sólo anestesia tópica a nivel laríngeo, el cual
HSJD la mayoría se
hacen con anestesia tópica. Es un proceso
es guiado a
través del esófago, el estómago y el duodeno
en el monitor.
Usualmente se empieza a ver a nivel de
Se introduce aire por el endoscopio para
(distiende
y permitir el examen.
Generalmente el paciente está acostado sobre su lado izquierdo y con el endoscopio se ve lo que está sucediendo
grados digestivos, si tiene úlceras, si tiene cáncer, si tiene una L
Dieulafoy, se pueden tomar bio
esófago, gástrico, etc.) y se puede tratar (si tiene
sangrado varicial se puede
detener el sangrado, se pueden inyectar soluciones
dentro de las várices, puedo inyectar la
que pare de sangrar; se puede hacer terapéutica a
través del endoscopio). Pese a las nuevas
tecnologías, el endoscopio no se hace más delgado
debido a que perdería resistencia y sería más dif
de manipular; son de 8 mm los naso
se usan mucho para tamizaje de esófago de Barret.
: es importante porque puedo encontrar las causas de esas dispepsias
le da Omeprazole a los pacientes, en las indicaciones dice no dar por más de 8 semanas, pero hay personas que
20 años de estar tomando inhibidores de bomba. Entonces, ¿por qué es esa
ééééééééééééuuuuuuuuuuuuttttttttttttiiiiiiiiiiiiccccccccccccoooooooooooossssssssssss eeeeeeeeeeeennnnnnnnnnnn
DDDrrr... CCCaaañññaaasss
Es importante para saber para qué sirven y cuáles son sus alcances. Por ejemplo que manden una colonoscopía para
ver enfermedad diverticular (lo que se manda es un colon por enema). Es importante antes de enviar un examen
, si el manejo (decisión terapéutica)
, entonces no es necesario enviar el examen.
o se ve lo que está sucediendo
tiene cáncer, si tiene una Lesión de
tomar biopsias (cáncer de
y se puede tratar (si tiene
sangrado varicial se pueden poner ligas para
detener el sangrado, se pueden inyectar soluciones
puedo inyectar la úlcera para
se puede hacer terapéutica a
. Pese a las nuevas
tecnologías, el endoscopio no se hace más delgado
debido a que perdería resistencia y sería más difícil
ular; son de 8 mm los nasofaringoscopios,
se usan mucho para tamizaje de esófago de Barret.
: es importante porque puedo encontrar las causas de esas dispepsias. Cuando se
8 semanas, pero hay personas que
indicación? Esto debido a
que en las guías de manejo de enfermedad ácido-
péptica y RGE, en un paciente que llega con RGE se le
debe dar una prueba con inhibidor de bomba de 8
semanas y si a las 8 semanas responde, se sabe que
probablemente el paciente tenga eso. Pero se puso
así para que la gente no se lo tome por más de 8
semanas ya que puede estar enmascarando otras
cosas como por ejemplo un cáncer gástrico. En el
caso de dispepsia persistente se buscan “Red Flags”
para mandar el estudio, como por ejemplo que no
mejore con las 8 semanas de inhibidor de bomba.
- Náusea o vómito persistente, porque pueden tener
un cáncer gástrico que esté obstruyendo.
- Disfagia u odinofagia, puede tener candidiasis esofágica.
- Hematemesis o melena, ya que es una manifestación de sangrado digestivo alto, se busca el por qué y se
intenta de una vez tratar.
- Saciedad temprana o anorexia con pérdida de peso, eso sugiere muy tempranamente un cáncer gástrico.
- Ingestión de cáusticos, porque cuando el paciente ingiere potasa o cáusticos, se tienen 24 horas para meterle
un tubo al paciente para ver cómo está ese esófago, porque en esas 24 h se puede definir si el paciente es
quirúrgico o no, después de esas 24 h ya no se puede hacer gastroscopia durante 14 días porque el riesgo de
perforar el esófago es muy grande. Hay que ver qué tan quemado está para decirle al cirujano que se va a
perforar, que no va a aguantar, quite el esófago, o que por el contrario se puede estar tranquilo, le da 14 días y a
los 14 días se le hace una nueva gastroscopia para ver si ya hay fibrosis.
- Dolor torácico con evaluación cardiaca negativa. (podría ser RGE)
- Anemia ferropriva.
- Sospecha de malabsoción, como en enfermedad celiaca.
- Detección de malignidad. Todo paciente con semiología sugestiva, todo paciente con más de 40 años debe
realizarse tamizaje gastroscópico y si tiene factores de riesgo, 10 años antes que el familiar más cercano que
haya tenido cáncer (Ej.: la mamá tuvo CA gástrico a los 35 años, a los 25 años le toca empezar el tamizaje).
- Endoscopía terapéutica.
- Resultados alterados de un trago de bario.
CR es el segundo país con incidencia de CA gástrico más alta por lo que acá una gastroscopía no se le niega a nadie.
Es un procedimiento seguro y efectivo cuando se realiza por un profesional con experiencia y entrenamiento
apropiado. Cualquier persona se compra un endoscopio y empieza a “hacer gastros”.
Las complicaciones son raras e incluyen sangrado, perforación, aspiración o reacciones adversas a la anestesia.
Cápsula Cápsula Cápsula Cápsula EndoscópicaEndoscópicaEndoscópicaEndoscópica Es una pequeña cápsula, la primera fue inventada por Paul Swain (quien se
tomó la primera cápsula). Tiene dos baterías, una cámara adelante y una
atrás, toma 2 fotos por segundo, se activa desde el momento en el que se
traga, el paciente se la toma con un traguito de agua, y esas imágenes se
pasan a un “DVR” que es como un viper grande que el paciente tiene con
unos electrodos (se transmiten de forma inalámbrica a un dispositivo en el
abdomen), capta todas las imágenes y luego eso se pasa a una computadora y luego se ven todas esas imágenes.
Es impulsada por la peristalsis por el TGI.
Permite gravar 8 horas de transito por el TGI.
Excelente método para evaluar intestino delgado en pacientes con SD recurrente u oculto.
El 90% de la patología gástrica está entre lo que se ve en una colonoscopía y en una gastroscopía, pero hay un 10%
que no se sabía cómo estudiar, hasta que se inventó la cápsula. Ahora también existe la enteroscopía de intestino
delgado, en caso de que con la cápsula se encuentre una lesión se puede entrar y tratar esas lesiones.
Casi siempre se buscan lesiones de sangrado, pacientes con diagnósticos difíciles como enfermedad de Cröhn,
paciente con estenosis, con tumores gastrointestinales del estroma.
RectosigmoidoscopRectosigmoidoscopRectosigmoidoscopRectosigmoidoscopíaíaíaía Es un estudio bastante sencillo que ya casi no se hace. Durante
mucho tiempo en EUU se hacía muchísimo porque era mucho
más barato (como la medicina allá es tan cara y el
rectosigmoidoscopio es más corto, entonces es más barato).
Se utilizaba básicamente para ver colon izquierdo (permite el
examen de recto y la parte distal del colon). Estos estudios
demostraron que había una posibilidad importante de reducir
cáncer de colon. Se utiliza cuando se quiere ver si hay
hemorroides o pólipos en colon izquierdo.
No es un buen estudio de tamizaje, es más útil para
seguimiento. Por ejemplo, si tengo un paciente con CUCI y
quiero ver cómo le está yendo con el tratamiento, no se necesita hacerle una colonoscopía completa (cuando se vea
el tema van a ver que menos del 5% de los CUCIs no tienen compromiso de recto), entonces la rectosigmoidoscopía
permite entrar y ver ese colon para definir qué cambios se van a hacer (está bien tratado, necesito aumentar el
tratamiento, necesito cambiar el medicamento). Para el paciente es más sencillo también porque no tiene que
purgarse completamente, sino que se pone un enema nada más para limpiar el colon izquierdo y sólo se entra un
poco para ver.
No se usa como tamizaje porque “es como ver una mamografía de una mama” (necesito ver colon derecho
también).
Se pueden tomar biopsias por el canal accesorio. El paciente usualmente está despierto y colocado sobre su lado
derecho. Es un procedimiento bastante bien tolerado. Es segura y efectiva, sus complicaciones son menos de uno
en cada 10 000 procedimientos. Puede haber sangrado de una biopsia o una perforación.
La preparación debe incluir dieta líquida seguida de un enema o una solución líquida para limpiar el colon y el recto.
El sigmoidoscopio es un instrumento corto, flexible, con una luz que es trasmitida por fibra óptica con una cámara en su
punta. Se introduce el endoscopio lubricado suavemente en el recto y se guía por el colon. Se introduce aire para una
visualización adecuada, esto puede provocar cierta molestia.
ColonoscopíaColonoscopíaColonoscopíaColonoscopía Lo que se hace es prácticamente completar la rectosigmoidoscopía. Se
utiliza un instrumento más largo (mide alrededor de 1,6 m, usualmente se va
reduciendo el colon y se usan 80 cm de tubo para llegar a colon derecho).
Es un procedimiento endoscópico que examina el colon desde el recto hasta
el ileum terminal.
Se recomienda para los cambios en el hábito intestinal, sangre oculta en
heces, anemia no explicada y como screening para el CA de colon.
Respecto al tamizaje de CA de colon, este se empieza a los 50 años, a los 45
años si tiene factores de riesgo (raza negra, sobrepeso, fumado, AHF de CA)
o 10 años antes de los familiares que tuvieron CA de colon más tempranamente. Es importante porque, al igual que
la gastroscopía, son los únicos exámenes que son preventivos, porque si se encuentra una lesión polipoidea y se
quita, se está previniendo que esa lesión eventualmente llegue a mutar hasta el punto que genere un cáncer de
colon. El 90% de los CA de colon van a aparecer de pólipos, generalmente duran de 5 a 10 años dependiendo del tipo
de tumor en aparecer.
Usualmente el paciente tiene cambios en el hábito intestinal. Llega una
viejita de 82 años con año y medio de tener estreñimiento y nunca
había sido estreñida. Lo que tenía era un cáncer. ¡¡El diagnóstico el Dr lo
hizo con el dedo!!
A todo paciente que tenga sangre oculta en heces se le debe mandar
una colonoscopía, y esa es una forma en cómo se puede tamizar a los
pacientes. Un guayaco una vez al año no le hace mal a nadie.
Se debe limpiar el colon. El paciente debe tener dieta líquida por uno o
dos días. Se administran laxantes orales para tal fin siendo el Fleet el
preferido.
El procedimiento se realiza durante sedación consciente.
Las complicaciones son de una en 10 000 y son las mismas de la rectosigmoidoscopía. Lo más común que puede
suceder es una perforación.
Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE o ERCP)Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE o ERCP)Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE o ERCP)Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE o ERCP) Es una técnica diagnóstico que examina el árbol biliar. Se utiliza un duodenoscopio, que es como un gastroscopio
sólo que es más largo y tiene visión lateral, se localiza la papila para manipular la vía biliar y pancreática. Se utiliza una
combinación con rayos X, ya que dentro de la vía biliar el Dr. se guía con medio de contraste y con los rayos X para
saber dónde se está. Esto permite encontrar lesiones, se puede ver cáncer de cabeza de páncreas,
colangiocarcinomas, se encuentran estrecheces o compresiones y permite tomar biopsias y tratarlo. Por ejemplo, se
ve un tumor y se le puede poner al paciente un Stent para que el paciente pueda drenar, se le quite lo amarillo y ya el
cirujano decida si lo opera o no. Se pueden retirar piedras. Muchas veces las colelitiasis terminan haciendo
colédocolitiasis (se salen las piedras de las vesícula y se quedan en la vía biliar). Es un estudio que se hace con el
paciente de medio lado, se utilizan instrumentos a través del duodenoscopio y se puede ver qué está pasando. El
procedimiento se hace bajo sedación.
Los rayos X permiten la visualización del árbol biliar una vez que se localiza la papila, se canula y se inyecta medio de
contraste.
La foto corresponde a una sala de CPRE, tiene una torre de endoscopía y demás, la del HSJD “no es tan bonita pero
ahí nos la jugamos”.
Se pueden pasar instrumentos a través del duodenoscopio y es lo que permite sacar
diferentes cosas. Por ejemplo, si hay una piedra en el colédoco, se puede meter una
guía hacia el colédoco y eventualmente sacar lo que está ahí. Se guía
fluoroscópicamente, se le pone medio de contraste, se puede ver es la vesícula pero
lo que interesa siempre es ver los ductos, los hepáticos, el común, el colédoco y a
veces el cístico.
�En las imágenes se puede ver un colangiocarcinoma, en la resonancia se ve la vía biliar dilatada y se ve un
estrechamiento (no se llena bien con medio de contraste). Cuando se le hace la CPRE, se ve el colédoco, el cístico, la
vesícula, se va llenando el hepático común, de pronto se detiene, no se llena, y ya luego se empiezan a llenar con
medio los conductos hepáticos, lo que me dice que ahí hay algo, no se puede decir qué es (probablemente un
tumor). Hoy en día hay un equipo, que tienen en el HSJD, que se llama el spyglass, el primero en Centroamérica, que
lo que hace es que a través del duodenoscopio se puede meter una sonda más pequeña que tiene una cámara y a
través de esa sonda sacar una pinza micrométrica que mide menos de 1 mm, y tomar una biopsia y se puede saber
qué es lo está pasando ahí. Lo otro que se puede hacer es meter una guía y poner un stent para que el paciente
pueda drenar la bilis y que no esté amarillo.
En la imagen se observa un tumor de la vía biliar baja, entonces igual se puede colocar un Stent. Se puede hacer
una papilotomía que es que se corta el esfínter.
En esta imagen se observa un tumor de Klatskin, un tumor del hilio hepático, entonces se puede pasar una guía y
poner eventualmente un Stent. También se puede cepillar con un cepillo de biopsia para recolectar células.
Se observa la vía biliar (el colédoco) dilatada (parece un Mickey Mouse), y hay una parte en donde no se ve que
es donde está el tumor. Entonces se puede dilatar, incluso con un balón, y eventualmente poner un Stent
expandible (como un resorte de metal). Es una medida paliativa, pero el paciente ya no va a estar amarillo.
ColangioColangioColangioColangiografía grafía grafía grafía Biliar Biliar Biliar Biliar PercutáneaPercutáneaPercutáneaPercutánea (PTC)(PTC)(PTC)(PTC) Es la otra posibilidad es hacer una PTC. Hoy en día hay un radiólogo
que vino de México (Dr. Solís) que está muy bien capacitado que se
encarga de esa parte. Cuando no se puede entrar por abajo porque
la vía está muy obstruida y no pasa la vía (pese a que la guía mide
sólo 0,018 pulgadas), por lo que los radiólogos pueden ayudar. Lo
que hacen es meter una aguja directamente en el hígado, punzan la
vía biliar hacia un ducto que esté dilatado y pueden pasar una guía e
incluso eventualmente tratar de pasar Stent hacia el duodeno o
eventualmente drenar esa vía biliar hacia afuera.
Ultrasonido EndoscópicoUltrasonido EndoscópicoUltrasonido EndoscópicoUltrasonido Endoscópico Es un ultrasonido de alta frecuencia que está en la punta de un gastroscopio,
es de las últimas tecnologías que se tienen en el país, permite ver todo más
de cerca, se hace desde estómago o duodeno y se puede ver mucho mejor el
páncreas, la vía biliar, se pueden ver lesiones intramucosas propiamente, se
puede definir la profundidad de una lesión por lo que se puede saber si la
lesión es candidata a manejo endoscópico, terapéutico, quirúrgico y permite
punzar lesiones para realizar biopsias por citología (BAAF).
Detecta pequeños tumores del páncreas, evalúa la extensión de los CA del TGI
al determinar la profundidad de penetración tumoral y detecta piedras en los
ductos biliares.
Estas imágenes son básicamente lo mismo pero con un Stent de plástico que son los que se usan acá porque son
más baratos ($100 vs $1500).
Se puede entrar con ultra, se ve una vía biliar con piedras entonces ya se
puede hacer inmediatamente una CPRE para sacar esa piedra.
Manometría EsofágicaManometría EsofágicaManometría EsofágicaManometría Esofágica (Hay incluso manometría rectal.) Es un estudio de presión en el que se ve
cómo se mueve un esófago (evalúa los cambios de presión que ocurren
durante la deglusión). Sirve mucho en pacientes con distintos tipos de
disfagia, para estudiarlo, para ver si tiene un esófago en cascanueces, una
acalasia, por qué es que el paciente tiene disfagia. Usualmente se hace
primero una gastroscopía y con base en eso se decide qué estudios
realizar. Sirve mucho para tamizar pacientes que se quieren llevar a sala
para realizarles una corrección de una hernia hiatal (o cirugía antirreflujo),
ya que se necesita estar seguro de que el movimiento del esófago es
adecuado para que el paciente luego no tenga complicaciones.
Se usa un catéter delgado que se pasa por la nariz o la boca en el esófago. El
tubo tiene varios censores que permiten hacer las mediciones de la fuerza y la
coordinación de la persitalsis.
Monitoreo Continuo de pHMonitoreo Continuo de pHMonitoreo Continuo de pHMonitoreo Continuo de pH Se pone un electrodo al final del esófago para ver si el paciente está
reflujando, qué tantos episodios de reflujo está haciendo, qué tan ácido
es el reflujo que está teniendo y esto ayuda a clasificar casos muy
difíciles de RGE. Se puede poner con una sonda a través de la nariz
(catéter flexible) hasta el esófago distal.
Se puede usar también una cápsula de Bravo, que se coloca mediante
endoscopía y se deja pegada en el esófago distal y dura 48 h. Entonces
el paciente no tiene que andar con una sonda en la nariz y es más
cómodo.
PPPPROCEDIMIENTOS ROCEDIMIENTOS ROCEDIMIENTOS ROCEDIMIENTOS TTTTERAPÉUTICOSERAPÉUTICOSERAPÉUTICOSERAPÉUTICOS Dilatación EsofágicaDilatación EsofágicaDilatación EsofágicaDilatación Esofágica
A veces se tienen lesiones como la de la izquierda, un anillito
que se ha hecho ya sea péptico, por un tumor o algo.
Entonces se puede meter un balón o un Savary se puede
dilatar esta estenosis para que el paciente pueda tragar
mejor.
En la imagen de la derecha se puede ver
una dilatación con un Savary, que es
como meterle un palo de escoba
(imagen izquierda) al paciente. El
paciente está sedado, pero usualmente
lo toleran bastante bastante bien.
En la imagen de la derecha se observa una dilatación con un dilatador
de Maloney, hoy en día está casi en desuso, ahora se dilata más con
balones. Se hace con el paciente despierto, sentado, y el paciente se
tragaba el dilatador.
Hoy en día se dilata con balones que se pasan a través del endoscopio y
bajo visión directa se inflan y se logra la dilatación.
PolipectomíaPolipectomíaPolipectomíaPolipectomía Se procede a inyectar la base del pólipo con solución de adrenalina, lo cual levanta el mismo y evita el sangrado
posterior al corte. Con un asa se laza el pólipo, se verific
electrocauterio.
Se verifica que no haya sangrado residual y que no haya ocurrido otra complicación (perforación).
GastrostomGastrostomGastrostomGastrostomía Endoscópica Percutánea (PEG)ía Endoscópica Percutánea (PEG)ía Endoscópica Percutánea (PEG)ía Endoscópica Percutánea (PEG)Se trata de poner una sonda de gastrostomía sin llevar al paciente a sala.
Se localiza endoscópicamente la cara anterior del antro y se realiza una punción en
el área para pasar una guía. Se pasa la guía hasta la cavidad gastrica y se laza con
un asa. Se extrae el endoscopio y se saca la guía por la boca.
sonda de PEG y se hala la guía lo que deja la sonda en su posición definitiva.
Entonces básicamente queda una fístula gastro
se va a alimentar al paciente.
-Transcrito por: María Laura Monge Padilla
Se procede a inyectar la base del pólipo con solución de adrenalina, lo cual levanta el mismo y evita el sangrado
Con un asa se laza el pólipo, se verifica que esté bien capturado y se proced
Se verifica que no haya sangrado residual y que no haya ocurrido otra complicación (perforación).
ía Endoscópica Percutánea (PEG)ía Endoscópica Percutánea (PEG)ía Endoscópica Percutánea (PEG)ía Endoscópica Percutánea (PEG) Se trata de poner una sonda de gastrostomía sin llevar al paciente a sala.
Se localiza endoscópicamente la cara anterior del antro y se realiza una punción en
a guía hasta la cavidad gastrica y se laza con
un asa. Se extrae el endoscopio y se saca la guía por la boca. Se une la guía a la
sonda de PEG y se hala la guía lo que deja la sonda en su posición definitiva.
Entonces básicamente queda una fístula gastro-cutánea, que por ahí es por donde
Transcrito por: María Laura Monge Padilla-
Se procede a inyectar la base del pólipo con solución de adrenalina, lo cual levanta el mismo y evita el sangrado
a que esté bien capturado y se procede a cortar con
Se verifica que no haya sangrado residual y que no haya ocurrido otra complicación (perforación).