Soluciones Parenterales

Dr. Duarte

Repasando la clase anterior:

Recordemos que lo primero que debemos pensar cuando elijamos una solución es si queremos

incidir en el LIC o en el LEC, tomando siempre en cuenta las características específicas de cada

paciente.

Las soluciones que hay se dividen en dos grupos:

SOLUCIONES CRISTALOIDES

Solución Fisiológica:

Esta consiste en 0,9 gramos de NaCl por cada 100 ml de solución lo que equivale a 9 gramos en 1

litro de solución. El peso molecular del sodio es de 23 gramos, mas el del cloruro que es 35,5 da un

total de 58,5 gramos por mol.

Entonces si la solución tiene 9 gramos en un litro, lo que hacemos es dividir 9 gramos, entre 58,5 gramos que tiene un mol para saber cuántos moles por litro de cloruro de sodio. Esto me da como resultado 0,153 moles por cada litro lo que equivale a 153mmol / litro de solución.

•Solución Fisiológica al 0,9%

•Solución Mixta

•Solución Glucosada

•Solución Hipotónica (no existe como si, hay que prepararla)

•Solución Hipertónica (tampoco existe, hay que prepararla)

•Solución Dacca

Cristaloides:

• Plasma

• AlbúminaColoides:

𝟗 𝒈 𝒅𝒆 𝑵𝒂𝑪𝒍

𝑳𝟓𝟖.𝟓 𝒈 𝒅𝒆 𝑵𝒂𝑪𝒍

𝟏𝟎𝟎𝟎 𝒎𝒎𝒐𝒍

= 𝟗𝒙𝟏𝟎𝟎𝟎

𝟓𝟖.𝟓= 𝟏𝟓𝟒 𝒎𝒎𝒐𝒍/𝑳

Recordando los conceptos de osmolalidad, esta toma en cuenta tanto el sodio como la glucosa,

mientras por otro lado la tonicidad toma en cuenta solamente el sodio, ya que este es el único de

la formula que podía ejercer el movimiento de liquido de un lado a otro de la membrana (el NU se

mueve libremente atraves de las membranas y la glucosa de metaboliza).

Entonces lo anterior aplicado a la SF da:

Osmolalidad= De todo lo que conforma la fórmula solo tengo sodio entonces 2x (Na),

entonces 2x154mmol/l =308mmol de sodio por litro de agua. Lo que significa que es

isoosmolar.

Tonicidad: La misma= 308 mmol/L. Esto quiere decir que es una solución isotónica con el

LEC (290 mmol/l, muy similar), y esto produce que el liquido que yo estoy introduciendo

no produzca movimiento de agua por lo que permanece en el LEC logrando expansión del

LEC de la misma manera que este se distribuye, ¼ parte en el intravascular y ¾ partes en

el intersticial.

Lo anterior es importante ya que es lo que me define en que casos utilizar esta solución, como se

va a quedar toda en el LEC, la utilizo en casos donde el LEC este contraído, por ejemplo una diarrea

o pérdida de sangre. PEROOO que pasa con un paciente hipoalbuminémico?? En este caso el litro

que se le administró siempre se va a mantener en el LEC, sin embargo el porcentaje de

distribución si se modifica, no sería ¼ en el intravascular, si no sería menos de esto debido a la

disminución de la presión oncótica de este espacio lo que ocasionaría finalmente edema

intersticial.

Indicación: Expandir el LEC

Solución Glucosada al 5%

Esta solución posee 5 gramos de glucosa por 100 ml de solución, lo que se traduce en 50 gramos

en 1 litro de solución. El peso molecular de la glucosa es 180mol/litro, aplicando la misma regla de

tres que en el caso anterior, se obtiene que esta solución tiene 277 mmol por litro de glucosa. NI

SODIO NI CLORURO!

𝟓𝟎 𝒈 𝒅𝒆 𝒈𝒍𝒖𝒄𝒐𝒔𝒂𝟏 𝑳

𝟏𝟖𝟎𝒈 𝒅𝒆 𝒈𝒍𝒖𝒄𝒐𝒔𝒂𝟏𝟎𝟎𝟎 𝒎𝒎𝒐𝒍

= 𝟓𝟎 𝒙 𝟏𝟎𝟎𝟎

𝟏𝟖𝟎= 𝟐𝟕𝟕 𝒎𝒎𝒐𝒍/𝑳

Osmolalidad: Como no hay sodio solamente cuenta la glucosa que se obtiene de dividir los

gramos de glucosa entre el peso molecular de esto (ya lo hicimos) por lo que el resultado

es 277mmol/l lo que significa un solución isoosmolar.

Tonicidad: Solo toma en cuenta el sodio, sin embargo como esta no tiene sodio se sabe

que es hipotónica con respecto al plasma, esto entonces al agregarlo al LEC me lo “diluye”

por lo que genera movimiento de agua hacia el LIC. Para efectos prácticos aquí lo que

estamos administrando es agua, ya que una vez que entre al cuerpo las células van a

comenzar a metabolizar esta glucosa y su efecto osmolar se pierde y lo que nos queda es

agua y se va a distribuir igual que toda el agua del cuerpo, 2/3 partes al intracelular, y solo

1/3 parte al extracelular.

Entonces… Porque no le doy solo agua destilada estéril??

Para evitar el efecto osmótico que podría tener el agua libre sobre los eritrocitos, que al

ser hipoosmolar con respecto a estos lo “hincharía” y se produciría una lisis eritrocitaria

masiva, con la solución Glucosada este efecto no se da pues es isoosmolar por un tiempo

con respecto a los eritros. Conforme se va consumiendo la glucosa, el agua se va

distribuyendo en los diferentes tejidos evitando este fenómeno.

Indicaciones: Cuando necesite expandir tanto el LIC como el LEC debido a una deshidratación

generalizada.

Solución Mixta

La solución mixta es una mezcla de las dos anteriores, vamos a tener en 100 ml de agua, 9 gramos

de NaCl MÁS 5 gramos de Glucosa. Para obtener la Osmolalidad de esta solución solamente

sumamos las formulas anteriores:

Osmolalidad:2x 154 mMol de Na Cl + 277 mMol de glucosa = 585 mOsm/litro de solución.

Tonicidad: 2 x 154 mMol de sodio = 308 mMol/litro

Entonces estamos ante una solución hiperosmolar pero isotónica con respecto al plasma. Por lo

anterior, la distribución de esta solución será igual a la solución fisiológica porque esta definida

por la tonicidad, no la Osmolalidad, entonces el 100% de la solución se va a quedar en el

extracelular.

Indicaciones: Esta solución se utiliza cuando se va a mantener un tiempo más prolongado con

solución, a manera de mantenimiento, sin embargo 1 gramo de glucosa tiene únicamente 4 kcal

aproximadamente, entonces en un litro de SM vamos a tener 200 kcal por lo que sí se puede

utilizar como solución de mantenimiento pero si esta se debe mantener por mucho tiempo hay

que complementarla con algo mas, como alimentación oral o por sonda nasogastrica.

Solución Salina Hipotónica (0,45%)

Esta es una solución que posee 4,5 gramos de sodio por cada litro de solución (la mitad de la SF),

por ende va a poseer la mitad de la concentración de sodio, es decir 77mMol/ litro lo que lleva a

optener una Osmolalidad y tonicidad en 154 mMol/litro (Hipotónica e hipoosmolar).

Para entender cómo se distribuye esta solución se debe entender cómo se prepara:

Medio litro de SF + Medio litro de Solución Glucosada

Entonces, el medio litro de solución fisiológica se distribuirá en el LEC el 100%, 1/4 en Intravascular

y 3/4 en intersticial; mientras el medio litro de solución glucosada se irá igual que el resto del agua

del cuerpo, 1/3 al LEC y 2/3 al LEC:

SF: 500 ml 125ml IV, 375ml al Intersticial.

SG: 500 ml 167ml al LEC, 333 ml al LIC.

En resumen es una solución que principalmente se mantiene en el extracelular pero que de igual

manera una tercera parte se dirige hacia el intracelular

Solución Salina Hipertónica (3%)

Esta se utiliza casi que únicamente en caso de que haya hiponatremias sintomáticas (convulsiones

o alteraciones neurológicas.

Esta solución haciendo las mismas conversiones que en casos anteriores tiene 3 gramos por 100

ml de solución, entonces 30 gramos en un litro:

30 𝑔 𝑑𝑒 𝑁𝑎𝐶𝑙1𝐿

58.5 𝑔 𝑑𝑒 𝑁𝑎𝐶𝑙1000 𝑚𝑚𝑜𝑙

=30𝑥1000

58.5= 513 𝑚𝑚𝑜𝑙/𝐿

Lo que me resulta en 513mmol/litro de solución produciéndome una Osmolalidad y una tonicidad

de 1026 mMol/L por lo que con respecto al plasma se considera tanto hiperosmolar como

hipertónica que finalmente va a producir movimiento de agua del LIC hacia el LEC.

El problema es que NO tenemos solución salina hipertónica, por lo que debemos saber prepararla,

para esto tenemos solución al 4 Molar/L, lo que es lo mismo que decir que tenemos 4 mmol/ml,

entonces si sabemos que ocupamos una solución que contenga 513 mmol/l solo hacemos la regla

de tres para saber cuantos ml me van a dar los mmol que ocupo.

LEC = 500 ml (SF) + 167 ml (SG) = 667ml

LIC= O ml (SF) + 333ml (SG) = 333ml

1𝑚𝑙

4 𝑚𝑚𝑜𝑙:

? 𝑚𝑙

513𝑚𝑚𝑜𝑙= 128𝑚𝑙 𝑑𝑒 𝑁𝑎𝐶𝑙 4 𝑚𝑜𝑙𝑎𝑟 𝑡𝑖𝑒𝑛𝑒 𝑙𝑜𝑠 513𝑚𝑚𝑜𝑙 𝑑𝑒 𝑠𝑜𝑑𝑖𝑜 𝑞𝑢𝑒 𝑜𝑐𝑢𝑝𝑜

Para hacer el litro simplemente entonces le agregamos el resto (los 872

ml) de solución glucosada.

Solución Dacca

El uso de esta en adultos no es tan frecuente, sin embargo hay que saber

en qué contexto se puede o se debe utilizar. Esta es una mezcla de

glucosa, cloruro de sodio, cloruro de potasio y acetato. (correcciones de

la imagen según lo que el dr dice: 47 mmol de HCO3 y 55 de glucosa).

Debido a la composición mencionada anteriormente esta solución se utiliza en casos en los que

las perdidas sean generalizadas y se pierda tanto Na como Cl como K y HCO3, un ejemplo de esto

es una diarrea. Sin embargo en los adultos lo que generalmente se hace en estos casos es utilizar

SF y agregarle potasio.

Osmolalidad: 348 mOsm (hiperosmolar), para saber esto solo sumo, no tengo que hacer

conversiones porque ya me están dando las concentraciones molares no en gramos

Tonicidad: 279, (isotónica) veamos que tiene una concentración de sodio muy similar a la SF.

Por lo anterior sabemos que es una solución que va a expandir el LEC generando además un

aporte de glucosa, potasio y bicarbonato en caso en que haya un trastorno ácido base asociado.

SOLUCIONES COLOIDES

Albúmina al 5 y al 25%

El 5 y 25% definen la cantidad de albúmina por 100ml de solución, y la de 25 es la que tiene una

presión oncótica mayor. Estas soluciones son llamadas expansores de volumen debido a que

además de que se quedan en el LEC, me van a jalar agua del LIC hacia el LEC.

El problema con estas soluciones es que se necesita que la permeabilidad de la membrana este

conservada, si esta permeabilidad esta aumentada por algún estado inflamatorio, la albúmina que

aporta la solución se va a distribuir no solamente en el intravascular si no también en el intersticial

produciendo movimiento de agua hasta este espacio y causando así edema intersticial, por

ejemplo un edema agudo de pulmón. Algunas de las situaciones en las que debemos pensar que

esta permeabilidad esta aumentada debido a un estado inflamatorio son:

SDRA

Anafilaxia

BN

Quemaduras

Bypass coronario

Trauma

Venenos

CID

Lesión por inhalación

TCE

Pancreatitis

Sepsis

Trombo embolismo

Podríamos pensar que si la permeabilidad se encuentra alterada, el edema intersticial se va a dar

de igual manera con SF, y es cierto; sin embargo es mucho más fácil si esto sucede excretar el

sodio de la solución fisiológica que la albúmina de las coloides.

EJEMPLOS:

#1 - Femenina, 25 años, peso de 70 kg. ¿Cuál es el líquido intravascular de esta paciente?

Primero calcular el ACT ACT es el 50% del peso de una mujer a los 25 años = 35 L

Del ACT (35L), 1/3 corresponde al LEC (11,6 L) y 2/3 al LIC

Del LEC (11,6 L), ¼ corresponde al IV = 2,9L

#2 - Femenina, 75 años con un cuadro agudo de diarrea profusa, asociada a pujo y tenesmo, al EF tiene la presión en 50/40 y con una frecuencia cardiaca en 120 lpm. Cuando se pone de pie, no se le registra presión arterial.

El Ortostatismo nos habla de que la paciente tiene el LEC contraído.

Laboratorios:

Na: 140 mmol/L

K: 3,1 mmol/L

Cl: 113 mmol/L

UN: 40mmol/L

Creatininia: 2,0 mg/L

GA: o pH: 7,33 o pO2: 80 mmHg o pCO2: 27 mmHg o HCO3: 15 mmol/L

Entonces, en esta paciente ¿Qué solución es la más adecuada?

R/ Solución dacca, o SF agregándole los electrolitos que la paciente está perdiendo, en este caso, bicarbonato y potasio.

Parámetros clínicos para evaluar LEC:

Contraído Ortostatismo

Expandido Taquicardia

Sodio normal debido a que las pérdidas son isotónicas Hipocalemia Azoemia prerrenal Acidosis metabólica

#3 - Paciente que se extravía en el parque, sin agua y que camina durante 4 horas, cuando se cansa se sienta a esperar, cuando se levanta de nuevo porque lo encuentran, se marea por lo que se lo llevan al hospital. En el hospital se le reporta una presión en 115/75 que al cambiar de posición no cambia. No hay laboratorios disponibles.

¿Cómo esta el LEC? Normal

¿En un examen de sangre que esperamos encontrar? Esperamos un sodio alto, debido a que las pérdidas por sudoración que son las que tenía el paciente, son hipotónicas.

¿Cuál es la solución que podemos deducir que el paciente requiere? El paciente está perdiendo agua, por lo que le debemos dar algo muy parecido a agua, por lo que optamos por solución glucosada o por la solución hipotónica si tuviéramos. En teoría la ideal sería la solución hipotónica al 0,45% sin embargo esto no es lo más práctico.

#4 - Femenina de 90 años que tuvo un AVC hace tres meses por lo que quedo encamada, parapléjica y afásica. Uno de los familiares nota que la paciente esta somnolienta, con pobre respuesta al medio por lo que deciden consultar en emergencias. Se reporta al EF acostada de 110/70 y de pie 105/65 y con una frecuencia en 90 acostada y en 96 de pie.

Laboratorios:

Na: 165

K: 3,9

Cl: 118

NU: 40 mg/dl

Creatinina: 2,0 mg/dl

Glicemia: 100

En este caso a pesar la paciente no tiene ni edema ni Ortostatismo según la definición, sin embargo cuando estos se presentan significa que la magnitud de la expansión o la contracción del LEC es mucho, pero el hecho de que estos no se presenten no significa que no debamos actuar. En este caso la tendencia del paciente fue a disminuir la presión y a subir la frecuencia por lo que podemos pensar que si esperamos un tiempo las definiciones de Ortostatismo si se cumplirían y así podemos actuar antes de que esto suceda. Aquí lo que tenemos es una paciente que tiene una relación prerrenal, lo que indica que hay contracción del LEC aunque aun no haya parámetros clínicos plenos.

Si tuviéramos los gases arteriales de la paciente que se espera (con LEC contraído):

Alcalosis metabólica: Es lo primero que se manifiesta debido a que ante una contracción de volumen en el riñón, el primer mecanismo que se ve estimulado es el SRAA, la aldosterona a nivel del TCD estimula la bomba Na/K atpasa para así retener sodio y aumentar el LEC. Los procesos de acidificación de la orina se dividen en dos, a nivel proximal el bicarbonato que se filtra se une a un hidrogenión, el cual salió a la luz por medio de un intercambiador que absorbe sodio y excreta hidrogeniones; ahora, si estamos en un estado de contracción del volumen todas las bombas que puedan absorber sodio se van a activar para así poder

Hipernatremia Azoemia prerrenal

aumentar el LEC, y entre estas, las que excretan hidrogeniones. Por otro lado la aldosterona a nivel de túbulos colectores también estimula otra bomba que excreta hidrogeniones lo que finalmente me causa a una excreción aumentada de hidrogeniones y por ende una alcalosis metabólica.

Acidosis metabólica: Y esta se manifiesta mas tardíamente cuando la contracción de volumen ya es muy significativa debido a la isquemia tisular que esta conlleva y por ende el aumento en el metabolismo anaeróbico de estos tejido y la subsecuente liberación de ácido láctico.

Entonces podemos darnos cuenta que existen diferentes parámetros para darnos cuesta que existe una contracción del LEC, la azoemia prerrenal, la alcalosis metabólica, el Ortostatismo… En Adultos mayores otro parámetro sería una Hb y un Hcto altos debido a la hemoconcentración.

Volviendo al caso de la paciente, ¿Cuál solución se debe utilizar?

Debemos considerar entonces que la paciente viene deshidratada, que es adulto mayor por lo que ya es mas propensa a esto, esta encamada, y esta afásica, por lo que si tiene sed no puede levantarse a buscar agua y ni siquiera puede pedir que alguien le traiga agua. Entonces que hay que darle?? AGUA

Solución glucosada al 5%

#5- Masculino de 72 años con antecedente de un infarto hace un par de años y que ahora está con un cuadro de 3 días de evolución de disnea de esfuerzos que ha sido progresiva hasta llegar a ser de pequeños esfuerzos. También se queja de ortopnea y disnea paroxística nocturna. Lo abordan en emergencias y al EF documenta edemas de MI, ingurgitación yugular, presión 105/60, frecuencia en 108 y hepatomegalia ICC!!

Labs:

Na: 128

K: 3,6

Cl: 100

NU: 38 mg/dl

Creatinina: 1,6

Glicemia en 95

Entonces, queremos meterle más liquido?? NO, pero ocupamos ponerle vía y estarle pasando algo para que no se le cierre. Dentro de las opciones con las que se cuenta debemos buscar una que aporte lo menos que se pueda al LEC debido a que este ya esta expandido por lo que descartamos la SF, la salina al 0,45% y al 3%, por lo que nos queda es la solución glucosada que solamente un tercio se queda en el LEC.

#6 – Hombre de 65 años, diabético con un cuadro agudo de tos de 5 días, que asocia expectoración purulenta. Además está con polidipsia y poliuria. En emergencias se le toma la presión arterial y se reporta 110/70 y frecuencia de 100 acostado, de pie la presión en 90/65 y con una frecuencia en 119.

Hiponatremia con LEC expandido

Labs:

Na: 155

K: 3,3

Cl: 115

NU: 30

Creatinina: 1,5

Glicemia: 550

Hcto: 50

Este paciente entonces viene con una hipernatremia, una azoemia prerrenal, hemoconcentración y una hiperglicemia, a raíz de esto sabemos entonces que lo que tiene es una contracción del LEC basado en el Ortostatismo, la azoemia prerrenal y la hemoconcentración. A lo anterior se le suma que además está con Hipocalemia.

Osmolalidad: 351 mOsm/L, HIPEROSMOLAR

¿Qué solución es la más adecuada?

Pensando en solución glucosada más insulina No esta mal la idea pero hay que pensar que con los 50gramos de glucosa que aporta la solución, y con esto 1200 kilocalorías no es un cambio significativo, y no está mal que pensemos en esto pero no es de mayor relevancia por lo menos en un manejo agudo del paciente ya que en este paciente con o sin glucosado siempre hay que usar insulina.

Pensando en Solución Hipotónica Podemos pensar que se comportará como la glucosada pero al 2,5%, osea subiéndole la glicemia menos que con la anterior y le reponemos un poco de sodio pues es al o,45%

Solución Fisiológica Pensando en que lo que priva es la contracción de volumen antes de la hiperglicemia, la hipernatremia…

Aquí el paciente es con una contracción del LEC seria pues ya tiene Ortostatismo, ocupo aumentarle el LEC lo mas rápido posible, el glucosado es cierto me va a aumentar el LEC, la mayor parte se va a distribuir en el LIC por lo que no sería tan efectivo como necesito; por otro lado el fisiológico se va a mantener en el LEC, resolviéndome el problema agudo del paciente. Una vez estabilizado el paciente, cambio la solución a una más de mantenimiento.

SODIO Como vimos en clases anteriores, el sodio es un catión que se encuentra confinado casi en su totalidad al LEC, por lo que sus alteraciones me van a modificar directamente el volumen del extracelular e indirectamente el volumen del intracelular. El gradiente de concentración va a estar dado por la bomba Na/K que saca 3 iones de sodio al extracelular e intercambiarlos por dos de potasio que pasan al intracelular.

SODIO CORPORAL TOTAL: me define el volumen del liquido extracelular directamente, es decir si tengo el LEC contraído, se que el sodio corporal total esta contraído.

LA NATREMIA: es una relación de un soluto en un solvente, puede estar aumentada aunque el sodio corporal total este disminuido, por ejemplo cuando hay perdidas hipotónicas como el sudor.

Repaso: La urea y la glucosa no juegan un papel importante en la tonicidad de las sustancias debido a que la primera pasa membranas libremente por lo que no genera movimiento de agua, y la segunda se metaboliza.

EN EL RIÑON

Del total del sodio filtrado a nivel de la nefrona casi el 100% es reabsorbido en las diferentes partes del sistema tubular:

(tomado de la transcrip del año pasado)

A nivel proximal

En este nivel existen varios mecanismos por lo que se da esta absorción, y estos son:

Intercambiador sodio-hidrogeniones (absorbe sodio y excreta hidrogeniones, lo que recordando lleva a estadios alcalóticos cuando se tiene el SRAA sobreestimulado)

Cotransportado con otros aniones como al glucosa, por ejemplo en las bebidas rehidratantes que al contener glucosa estimulan la absorción de sodio y por ende la retención de liquido; o con aminoácidos.

Reabsorción de Cloruro de sodio a nivel paracelular.

El gradiente para que se de la absorción de sodio por la células del tubulo contorneado proximal lo da la bomba Na/K ubicada en la memebrana basolateral de estas.

Asa de Henle

Aquí la absorción depende de la bomba NKCC la cual funciona de igual manera que a nivel proximal gracias al gradiente generado

por la bomba Na/k. Esta parte del asa (la porción ascendente) recordemos que es impermeable al agua.

Esta es la bomba que se inhibe con los diuréticos de asa como la furosamida.

Túbulo contorneado distal

Aquí se absorbe el 5% de lo filtrado inicialmente, y la absorción depende del cotransportador sodio cloruro.

Este cotransporte es el que se inhibe cuando se utilizan tiazidas.

Túbulo colector

Aquí hay dos tipos de células pero solamente una, la célula principal, es encargada de absorber lo que queda de sodio por medio de canales de sodio. Aquí es donde actúa la aldosterona sobre la bomba Na/K para así aumentar el gradiente intracelular y que así aumente la absorción de sodio.

El otro tipo de célula que se encuentra aquí es la célula intercalada.

Sin embargo, no podemos referirnos al sodio por si solo, sin tomar en cuenta al agua, ya que si el sodio se reabsorbe este arrastra y produce la reabsorción también de agua.

El agua se reabsorbe de igual manera un gran porcentaje en el túbulo proximal. A nivel de asa se reabsorbe únicamente en la porción descendente, ya que la porción ascendente es impermeable al agua, solo permeable a los electrolitos y otra gran parte a nivel del túbulo colector mediado por las acuaporinas las cuales a su vez son estimuladas por la HAD.

Entonces comprendiendo lo anterior sabemos que ante una hiponatremia, osea una concentración sérica de sodio <135, podemos tener 3 situaciones clínicas:

Una hiponatremia puede entonces ser dada por una disminución en la cantidad de solvente, pero una misma cantidad de soluto; o una conservación de la cantidad de solvente con un aumento en la cantidad de soluto, o finalmente un aumento tanto en el soluto como en el solvente pero que el aumento del solvente sea mayor.

Como ya mencionamos, clínicamente la cantidad de sodio corporal total me determina el volumen del LEC, entonces:

Bajo sodio corporal total LEC contraído

Alto sodio corporal total LEC aumentado

Normal sodio corporal total LEC normal

Sin embargo LA CONCENTRACIÓN DE SODIO me determina el LIC, ya que independientemente de si el LEC esta contraído, expandido o normal, si tenemos hiponatremia el agua se va a movilizar hacía el intracelular para intentar igualar concentraciones por lo que el LIC en cualquiera de las tres condiciones va a estar aumentado.

MANEJO:

Lo primero que debo hacer antes de tomar cualquier medida es confirmar que realmente el paciente tiene hiponatremia, y para esto, debo descartar:

Que lo que haya sea una HIPERGLICEMIA tan significativa que tome relevancia en la Osmolalidad del LEC y jale agua del LIC hacia el LEC, diluyendo todos los solutos que aquí se encuentran. En este caso el paciente se presentará entonces con una hiponatremia hipertónica.

Un aumento importante de triglicéridos o del componente proteico podría de igual manera generar este estímulo osmótico y por ende simular una hiponatremia sin embargo esto ya casi no se ve.

Posterior a esto debo: VALORAR EL LIQUIDO EXTRACELULAR, y para esto buscamos edemas o Ortostatismo. Ante el resultado de esta valoración podemos tener tres situaciones clínicos:

Paciente con LEC contraído, manifestado como Ortostatismo.

Paciente con LEC expandido manifestado como edemas

O pacientes con LEC normal si manifestaciones