post-grado en medicina tropical
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POST-GRADO EN MEDICINA TROPICAL
DDEECCIIMMOO QQUUIINNTTOO CCUURRSSOO DDEE EESSPPEECCIIAALLIIDDAADD EENN
MMEEDDIICCIINNAA TTRROOPPIICCAALL YY OORRGGAANNIIZZAACCIIOacuteOacuteNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD
Tesis presentada por
DRA KAREN MICAELA MANTILLA FERNAacuteNDEZ
A la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Simoacuten para optar al tiacutetulo profesional de ESPECIALISTA EN MEDIDINA TROPICAL Y ORGANIZACIOacuteN DE SERVICIOS DE SALUD
Tutor DR JOSE PEDRO RIBERA
POST-GRADO EN MEDICINA TROPICAL
DDEECCIIMMOO QQUUIINNTTOO CCUURRSSOO DDEE EESSPPEECCIIAALLIIDDAADD EENN
MMEEDDIICCIINNAA TTRROOPPIICCAALL YY OORRGGAANNIIZZAACCIIOacuteOacuteNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD
Tesis presentada por
DRA KAREN MICAELA MANTILLA FERNAacuteNDEZ
A la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Simoacuten para optar al tiacutetulo profesional de ESPECIALISTA EN MEDICINA TROPICAL Y ORGANIZACIOacuteN DE SERVICIOS DE SALUD
Tutor DR JOSE PEDRO RIBERA CHAacuteVEZ
Cochabamba ndash Bolivia
Septiembre - 2011
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON - FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA UNIVERSITARIA DE POSGRADO
ESCUELA DE GRADUADOS Y EDUCACIOacuteN CONTINUA
INSTITUTO DE MEDICINA TROPICAL - BELGICA - IMT
i
DEDICATORIA
Dedico este trabajo y el esfuerzo impuesto en eacutel a mis queridos padres y Marcelo que me brindaron su apoyo y tuvieron perseverancia en mi camino
ii
AGRADECIMIENTOS
Al Postgrado en Medicina Tropical por brindarme la oportunidad de participar en el curso de Especialidad Al personal meacutedico administrativo y de enfermeriacutea del Centro de Salud Colomi por su colaboracioacuten y confianza A mi tutor Dr Ribera por la colaboracioacuten apoyo paciencia y conocimiento brindado
iii
CAPITULO I
1- INTRODUCCIOacuteN 1
11 DESCRIPCIOacuteN DEL CONTEXTO helliphelliphellip2
2- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 4
3- OBJETIVOS 5
31 GENERAL 5
32 ESPECIacuteFICOS 5
CAPITULO II
MARCO TEORICO 6
1- CAUSAS DEL AUMENTO DE LOS JUICIOS POR MALA PRAXIS MEacuteDICA 7
2- DEFINICIONES 8
21 AUDITORIacuteA MEacuteDICA 8
22 EXPEDIENTE CLIacuteNICO 8
23 MALA PRAXIS 8
24 NEGLIGENCIA 8
25 IMPRUDENCIA 9
26 IMPERICIA 9
3- LEGISLACIOacuteN EN SALUD 9
31 CONSTITUCIOacuteN POLITICA DEL ESTADO 9
32 LEY GENERAL DE SALUD 9
33 LEY DEL EJERCICIO PROFESIONAL MEDICO 10
34 DECRETO SUPREMO Ndeg 28562 11
35 NORMA TEacuteCNICA PARA MANEJO DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO 13
36 CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIacuteA 19
37 COacuteDIGO CIVIL 21
38 COacuteDIGO PENAL 22
iv
CAPITULO III
DISENtildeO METODOLOacuteGICO
1- TIPO DE ESTUDIO 23
2- UNIDAD DE ANAacuteLISIS 23
3- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y EXCLUSIOacuteN 23
4- PROCEDIMIENTO 24
CAPITULO IV
RESULTADOS Y ANAacuteLISIS
1- ANAacuteLISIS y DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS 26
2- ANAacuteLISIS DE LA RELACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO CON LA NORMA LEGAL 34
3- ANAacuteLISIS DE LA ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE SALUD 36
CAPITULO V
CONCLUSIONES 40
PROPUESTA 40
BIBLIOGRAFIacuteA 43
ANEXOS 45
v
RESUMEN
El presente estudio se realizoacute en el Centro de Salud Colomi hospital puacuteblico de primer
nivel de atencioacuten en la provincia Chapare del Departamento de Cochabamba Bolivia Se
empleoacute un disentildeo transversal descriptivo donde el objetivo principal fue obtener informacioacuten
sobre la correcta estructuracioacuten organizacioacuten y elaboracioacuten del expediente cliacutenico ya que este
es un instrumento elemental para evaluar la calidad de atencioacuten del personal de salud y lograr
constituirse en el mejor elemento de respaldo meacutedico legal en la praacutectica del ejercicio de la
profesioacuten meacutedica
Se revisaron 150 expedientes cliacutenicos de pacientes internados durante el periodo de julio
2010 a julio 2011 con la finalidad de determinar el llenado de datos de la historia cliacutenica
evoluciones oacuterdenes meacutedicas documentos de enfermeriacutea y documentos complementarios
Para poder ejecutarlo se usoacute una ficha de recoleccioacuten de datos
Para determinar el conocimiento de leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica se realizoacute
una encuesta al personal del Centro de Salud
Mediante los dos instrumentos antes mencionados se ha obtenido datos del manejo del
expediente cliacutenico identificando que existen falencias en su estructuracioacuten organizacioacuten y
elaboracioacuten Ademaacutes con la encuesta realizada al personal de salud se obtuvo como resultado
que tienen un buen conocimiento sobre las leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica Se
concluye que los expedientes cliacutenicos no logran ser un instrumento meacutedico legal preventivo y
respaldatorio para el personal de salud del Centro de Salud Colomi
Por otro lado se planteoacute una propuesta de mejoramiento en la elaboracioacuten y manejo del
expediente cliacutenico donde se propone talleres de capacitacioacuten realizacioacuten de supervisiones un
monitoreo y evaluacioacuten continua dirigido al personal de salud que tenga participacioacuten en la
elaboracioacuten del expediente cliacutenico
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 1 -
CAPITULO I
1- INTRODUCCIOacuteN
En el mundo existe un aumento de la cultura del litigio que afecta de forma
negativa la praacutectica normal de la medicina Las demandas por responsabilidad meacutedica
han aumentado desviando la mirada de la atencioacuten directa al paciente hacia
convertirlo en un problema legal si se salva una vida en las condiciones adversas de
infraestructura y equipamiento nadie reconoce ese acto meacutedico pero si el paciente
fallece o queda con secuelas el meacutedico es considerado negligente
Es necesario aclarar que todo acto meacutedico debe ser realizado dentro de
paraacutemetros normados y protocolizados bien reglamentados siendo el expediente
cliacutenico su maacutexima expresioacuten y constituyeacutendose un documento de respaldo para el
personal de salud y la institucioacuten El meacutedico no solo estaacute en relacioacuten con el resultado
sino con los medios que emplea frente al proceso que interviene y cuando todo estaacute
correctamente efectuado no hay nada que temer ni moralmente ni legalmente
La importancia de evaluar los expedientes cliacutenicos ha llevado a que se creen
normas y protocolos de llenado a nivel de Latinoameacuterica como Meacutexico Nicaragua
Argentina y nuestro paiacutes ha implementado nuevas normas para mejorar la calidad de
elaboracioacuten de los expedientes y asiacute prevenir y respaldar los actos meacutedicos
realizados
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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11 DESCRIPCIOacuteN DEL CONTEXTO(11)
El municipio de Colomi corresponde a la segunda seccioacuten de la provincia Chapare fue
creada por ley del 13 de Noviembre de 1945 durante el gobierno del Teniente Coronel
Gualberto Villarroel Seguacuten el censo de poblacioacuten y vivienda Colomi cuenta con una
poblacioacuten de 8436 habitantes
Liacutemites Norte Villa Tunari y Morochata
Sud Seccioacuten Sacaba
Este Villa Tunari Tiraque y Carrasco
Oeste Ayopaya y Quillacollo
Tiene una superficie de 3 58732 Km cuadrados Cabe destacar que la extensioacuten auacuten es
cuestionable por los problemas limiacutetrofes con Villa Tunari La altitud del municipio varia entre
3400 msnm y 800msnm
Presenta 5 zonas geograacuteficas
Zona Puna = Colomi Candelaria y Aguirre
Zona Montantildeosa = Corani hasta Incachaca
Zona de Llanura Central = San Joseacute
Zona de pequentildeos yungas= Tablas Monte y San Joseacute
Zona Tropical y Subtropical = Paracti y Campo Via
El Centro de Salud Hospital General Reneacute Barrientos Ortuntildeo Colomi se situacutea en el aacuterea
urbana del municipio de Colomi encontraacutendose a 50 Km de la ciudad de Cochabamba sobre
la carretera nueva a la cuidad de Santa Cruz
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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El Hospital es considerado de primer nivel pero se constituye en un centro de referencia
para los centros de salud que componen la red de servicios del municipio como son
Candelaria Campo Viacutea (en disputa con Villa Tunari) Corani pampa Tablas Monte y los
puestos sanitarios de Mosoj llajta San Joseacute Maica Monte y Paracti
La direccioacuten de los servicios de la seccioacuten Colomi es parte del Distrito de Salud Red VI
de salud Sacaba instaladas en el Hospital Meacutexico de esa localidad Los datos recolectados por
el Centro de Salud son registrados en los cuadernos del Sistema nacional de Informacioacuten de
Salud (SNIS) y un registro interno que se presenta a la municipalidad
Los insumos y medicamentos del Centro son adquiridos con fondos de la participacioacuten
popular de la alcaldiacutea y del SUMI seguacuten corresponda Son comprados por personal de la
alcaldiacutea y del centro de salud La farmacia Sala de Partos y emergencia son los lugares en
los que se almacena los medicamentos teniendo un registro computarizado tanto de los
productos de uso extrahospitalario internacioacuten y SUMI
La Administracioacuten del Hospital estaacute a cargo de la Alcaldiacutea Municipal de Colomi El
Hospital se mantiene en contacto con otras organizaciones que trabajan en salud como Mano
a Mano la iglesia Catoacutelica Caritas Visioacuten Mundial Universidades e Institutos que cuentan
con carrera de medicina y enfermeriacutea Tambieacuten mantiene relaciones con el Cuartel y
establecimientos educativos donde se realizan campantildeas de vacunacioacuten fluorizacioacuten y
charlas educativas
El Centro de Salud Hospital Colomi cuenta con los servicios de medicina general
pediatriacutea gineco ndash obstetricia odontologiacutea laboratorio y farmacia El servicio cuenta con 1
ginecoacutelogo 1 pediatra 5 meacutedicos generales 2 licenciadas en enfermeriacutea 6 auxiliares de
enfermeriacutea 2 bioquiacutemicas 2 odontoacutelogos tambieacuten participan internos de medicina
odontologiacutea y enfermeriacutea de universidades puacuteblicas y privadas
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Atenciones que presta a la poblacioacuten
Diagnoacutestico y tratamiento de tuberculosis
Diagnoacutestico de leshmaniasis
Diagnoacutestico y tratamiento de Enfermedades de Transmisioacuten Sexual
Consejeriacutea y servicios de Planificacioacuten Familiar
Diagnoacutestico y tratamiento de las diferentes patologiacuteas de la cavidad oral
Atencioacuten de prestaciones del SUMI
Atencioacuten de Medicina General
Atencioacuten las 24 horas del diacutea mediante el servicio de emergencia
Atencioacuten del programa PAI y rabia
Tiene 2 salas de internacioacuten (Materno-Infantil y Medicina Interna) cada una de las
cuales consta de 6 y 2 camas respectivamente
2- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El aumento de quejas por negligencia y mala praxis meacutedica ha generado que se
realicen procesos de evaluacioacuten de la calidad de atencioacuten dando como resultado la creacioacuten
de normas y protocolos estandarizados
Dependiendo del manejo de la informacioacuten que contiene el expediente cliacutenico eacuteste
puede resultar un instrumento de respaldo y decisivo en caso de que ingrese al aacutembito legal
ante un acto meacutedico Por dicha razoacuten surgioacute una pregunta
iquestSe realiza una correcta estructuracioacuten organizacioacuten y elaboracioacuten del expediente cliacutenico de
acuerdo a la norma teacutecnica de manejo establecida por el Ministerio de Salud y si el personal
de salud del Centro de Salud Hospital Colomi conoce leyes relacionadas con la praacutectica
meacutedica
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3- OBJETIVOS
31 GENERAL
Determinar si se realiza una correcta estructuracioacuten organizacioacuten y elaboracioacuten del
expediente cliacutenico de acuerdo a la norma teacutecnica establecida por el Ministerio de Salud y si el
personal de salud del Centro de Salud Hospital Colomi conoce leyes relacionadas con la
praacutectica meacutedica
32 ESPECIacuteFICOS
1 Analizar los documentos escritos e iconograacuteficos que fueron utilizados en el
expediente cliacutenico de internacioacuten
2 Relacionar el expediente cliacutenico con la norma legal
3 Determinar si el personal de salud conoce leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
4 Plantear propuesta de mejoramiento en la elaboracioacuten y manejo del expediente
cliacutenico
4- JUSTIFICACIOacuteN
La magnitud que representa el expediente cliacutenico como instrumento que refleja un acto
meacutedico y su implicacioacuten legal constituye un elemento d suma importancia par la realizacioacuten
de una buena atencioacuten meacutedica hacia la poblacioacuten Por tanto existe la necesidad de conocer
mejorar y optimizar el manejo del expediente cliacutenico por el personal de salud asiacute como
conocer las leyes que pueden estar relacionadas con la praxis meacutedica
Al tener experiencia como meacutedico de planta del CS Hospital Colomi pude ver las fallas
en el llenado del expediente cliacutenico ausencia de documentacioacuten y las consecuencias que
ocasionaron para el manejo adecuado de pacientes me motivoacute a querer realizar una
investigacioacuten relacionada con el tema planteado
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CAPITULO II
MARCO TEORICO
En nuestros diacuteas los actos realizados en una situacioacuten criacutetica de alto riesgo se pueden
presentar problemas donde el accionar del personal de salud puede estar sujeto incluso a los
estados emocionales de los familiares de los pacientes que le colocan en una situacioacuten
especial pudiendo ser inculpado de una mala accioacuten u omisioacuten de praacutectica que provocoacute una
lesioacuten corporal o la muerte ya sea realizando una mala praacutectica sin cautela necesaria
colocaacutendole en una situacioacuten de responder por sus actos ya sea en lo criminal civil o eacutetico
Para evitar ser inculpado todo personal de salud debe adoptar conductas teacutecnico
cientiacuteficas con conocimientos de aspectos legales con un ejercicio profesional eficiente que
involucre una adecuada formacioacuten tanto teacutecnica cientiacutefica como eacutetica que prevendriacutea su
responsabilidad juriacutedica
En el campo del derecho la conceptuacioacuten claacutesica de culpa Una relacioacuten juriacutedica que se
llama responsabilidad que puede ser civil criminal o eacutetica del personal de salud que tiene
que responder por un acto practicado debiendo en muchos casos soportar la sancioacuten que la
ley establece
Argentina es el paiacutes con mayor litigiosidad en Latinoameacuterica Maacutes de la mitad de los
reclamos se concentra en Capital y Gran Buenos Aires Uno de cada cinco meacutedicos es llevado
a la Justicia Las demandas acumuladas que superan los 7000 millones de pesos y afectan a
unos 30 mil meacutedicos aumentan a un ritmo del 10 por ciento anual
Bolivia registra 5000 casos de mala praxis meacutedica que dejaron secuelas Los que maacutes
tuvieron noticia son una nintildea de seis antildeos con dantildeo cerebral y discapacidad irreversible un
nintildeo de 11 antildeos con el brazo amputado una joven de 19 antildeos en estado vegetativo
La Ministra informoacute que de 50 denuncias el departamento pacentildeo registroacute 35 el
57 en cliacutenicas privadas y el 43 en hospitales puacuteblicos En Cochabamba hubo cuatro tres
en Oruro y Santa Cruz y en Pando Beni Potosiacute Sucre y Tarija uno en cada uno
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De esas demandas 35 pertenecen a la CNS seis a la Cliacutenica del Sur uno al Hospital de
Cliacutenicas y uno a la Caja Petrolera de Salud al Seguro Social Universitario la Caja de Salud de
la Banca Privada y la Caja Bancaria Estatal de Salud
En la legislacioacuten boliviana no existe una normativa que sancione especiacuteficamente los
casos de mala praxis meacutedica Los que llegan a instancias judiciales lo hacen bajo el amparo
del Coacutedigo de Procedimiento Penal
1- CAUSAS DEL AUMENTO DE LOS JUICIOS POR MALA PRAXIS MEacuteDICA
Entre las causas que incidieron en el aumento cuantitativo de los juicios por la mala
praxis meacutedica son el desarrollo de la ciencia y de la teacutecnica meacutedica el empleo de nuevos
faacutermacos y antibioacuteticos La utilizacioacuten de nuevos meacutetodos de anestesiologiacutea el aumento del
nivel de vida y el progreso que por un lado genera riesgos que enfrentan al hombre diacutea a
diacutea con un destino incierto con una realidad inesperada y fatal y que por otro lado ha
impuesto un refinamiento -por asiacute decirlo- en las praacutecticas meacutedicas y en los controles
sanitarios de la poblacioacuten todo lo cual se ve reflejado en los cambios sucedidos a lo largo del
siglo XX en la sociedad la medicina y el derecho
Hay otras causas que la ciencia meacutedica cita para argumentar respecto al incremento de
las demandas judiciales por la mala praxis meacutedica inadecuada relacioacuten meacutedico-paciente
profusioacuten de la aparatologiacutea meacutedica falta de informacioacuten oportuna y suficiente al paciente
yo a sus familiares falencias en la formacioacuten y en el entrenamiento profesional exceso de
tareas del personal meacutedico carencias de algunos servicios asistenciales insuficiente nuacutemero
de personal auxiliar mayor tendencia a cuestionar los servicios profesionales
desconocimiento por parte del meacutedico de normas y de sus obligaciones y derechos
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2- DEFINICIONES
21 AUDITORIacuteA MEacuteDICA (1)
La auditoriacutea meacutedica es un procedimiento teacutecnico analiacutetico evaluativo de caraacutecter
preventivo y correctivo con el fin de emitir un dictamen informe o certificacioacuten
independiente referente al acto meacutedico y a la gestioacuten de calidad de los servicios de salud
22 EXPEDIENTE CLIacuteNICO(3) (4)
Conjunto de documentos escritos graacuteficos e imagenoloacutegicos o de cualquier otra iacutendole
que constituyen el historial cliacutenico de una persona que ha recibido o recibe atencioacuten en un
establecimiento de salud en los cuales el personal de salud deberaacute hacer los registros
anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencioacuten con arreglo a las
disposiciones sanitarias
Su manejo debe ser escrupuloso porque en eacutel se encuentran todos los datos que nos
permiten encarar de la mejor manera el estado de salud - enfermedad del paciente y su
respectivo tratamiento
23 MALA PRAXIS(21) (22)
Dantildeo en el cuerpo o en la salud de la persona humana sea este dantildeo parcial o total
limitado en el tiempo o permanente como consecuencias de un accionar profesional
realizado con imprudencia o negligencia impericia en su profesioacuten o arte de curar o por
inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo con apartamiento de la normativa
legal aplicable
24 NEGLIGENCIA(22)
ldquoFalta de cuidado o de exactitud abandono o descuido imprevisioacuten u omisioacuten seriacutea
en otras palabras falta de previsiones y actuar con descuido la culpa es por omisioacuten
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25 IMPRUDENCIA(22)
Falta de prudencia falta de actitudes cautelosas mesura precaucioacuten seraacute un delito que
puede llevar al error o al dantildeo Es decir individuo auto suficiente que no tiene conocimiento
de los problemas que eacutel mismo crea por indiferencia practicando una conducta que no debe
ser realizada
26 IMPERICIA(22)
Es la falta de conocimientos teacutecnicos y toma de precauciones en el ejercicio de un arte
profesioacuten u oficio que se presumen y consideran adquiridos por la obtencioacuten del tiacutetulo
profesional y el ejercicio de la profesioacuten Es sinoacutenimo de ineptitud incapacidad inexperiencia
ineficiencia torpeza
3- LEGISLACIOacuteN EN SALUD
31 CONSTITUCIOacuteN POLITICA DEL ESTADO(10)
El artiacuteculo 39 paacuterrafo II sobre el derecho a la salud y seguridad social dice ldquola ley
sancionaraacute las acciones u omisiones negligentes en el ejercicio de la praacutectica meacutedicardquo
Artiacuteculo 44 Paacuterrafo I Ninguna persona seraacute sometida a intervencioacuten quiruacutergica
examen meacutedico o de laboratorio sin su consentimiento o el de terceros legalmente
autorizados salvo peligro inminente de su vida
32 LEY GENERAL DE SALUD
Art 44 Accioacuten de salud es aquella que se realiza para la preservacioacuten y fomento de la
salud de la persona su familia la comunidad y el medio ambiente prevencioacuten de
enfermedades y en su caso curacioacuten de las personas que las padecieron o padecen
mediante tratamiento meacutedico quiruacutergico y procedimientos de recuperacioacuten rehabilitacioacuten y
reinsercioacuten social
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33 LEY DEL EJERCICIO PROFESIONAL MEDICO (1)
La Ley 3131 instrumento que regula el sector meacutedico responsabiliza al Ministerio de
Salud de la supervisioacuten y control del ejercicio profesional meacutedico en coordinacioacuten con el
Colegio Meacutedico de Bolivia Asimismo define lo que son los documentos meacutedicos oficiales los
derechos y deberes del meacutedico y del paciente tambieacuten otorga a la autoridad departamental
de salud (Sedes) la responsabilidad de ldquorespaldar las intervenciones profesionales realizadas
en acatamiento de las normas y protocolos vigentes o sancionar su incumplimiento conforme
lo mandan las leyesrdquo en caso de conflictos surgidos de la praacutectica profesional Finalmente la
ley dispone la creacioacuten del Instituto Meacutedico de Conciliacioacuten y Arbitraje
331 Artiacuteculo 4 (Definiciones)
Acto meacutedico Toda intervencioacuten profesional del meacutedico respaldado por protocolos y
normativa vigente con calidad y calidez humana
Gestioacuten de calidad Cumplimiento efectivo de la legislacioacuten teacutecnicas y procedimientos
vigentes en todo acto meacutedico
332 Artiacuteculo 8 (Funciones del Ejercicio Profesional) El ejercicio profesional meacutedico
tiene como funciones
a) Promocioacuten de la salud
b) Prevencioacuten de la enfermedad
c) Recuperacioacuten de la salud
d) Rehabilitacioacuten del paciente
333 Artiacuteculo 10 (Documentos Meacutedicos Oficiales) Bajo el resguardo y custodia del
establecimiento de salud son de uso exclusivo del meacutedico siendo los siguientes
a) Expediente meacutedico
b) Historia cliacutenica
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c) Consentimiento informado
d) Informes de procedimientos auxiliares de diagnoacutestico y tratamiento
e) Certificado meacutedico
f) Informes meacutedicos
g) Certificado de mortinato
h) Certificado de nacido vivo
i) Certificado de defuncioacuten
j) Protocolo de autopsia
k) Informe pericial
l) Hoja anesteacutesica
m) Interconsultas
n) Descripcioacuten del procedimiento quiruacutergico
o) Epicrisis
p) Transferencias
q) Informes meacutedico legales
r) Recetas meacutedicas
3 4- DECRETO SUPREMO Ndeg 28562(2)
3 41 Artiacuteculo 4- (NORMAS Y PROTOCOLOS) Se establecen las siguientes definiciones
Norma Documento establecido por consenso y aprobado por el Ministerio del aacuterea de Salud
Implica para el personal del Sistema Nacional de Salud reglas y liacuteneas directrices o
caracteriacutesticas para sus actividades o resultados que garanticen un nivel oacuteptimo de orden y
comparabilidad en un contexto dado
Protocolo Disposicioacuten teacutecnica reconocida que refleja el estado del arte o el estado de la
teacutecnica en el momento y ajustado a una norma vigente
342 Artiacuteculo 6- (DEFINICIONES OPERATIVAS)
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Calidad del Acto meacutedico Las caracteriacutesticas del servicio meacutedico para considerarlo de
calidad son
1 Conocimientos actualizados del profesional
2 Habilidades y destrezas suficientes y adecuadas a la tarea
3 Aplicacioacuten de normas y protocolos de atencioacuten
4 Reconocimiento del paciente como ser humano con dignidad
343 Artiacuteculo 12- (EXPEDIENTE MEDICO) El Expediente meacutedico estaacute constituido por
el conjunto de la Historia cliacutenica y los documentos relacionados con el caso que surjan por
fuera del proceso asistencial
La Historia cliacutenica es el conjunto de documentos escritos e iconograacuteficos generados
durante cada proceso asistencial de la persona atendida Para fines de atencioacuten conciliacioacuten
arbitraje proceso judicial u otros el expediente cliacutenico se organiza de la siguiente manera
Durante la Hospitalizacioacuten
1 Graacuteficas de temperatura
2 Ordenes meacutedicas
3 Evolucioacuten
4 Informes de Laboratorio
5 Informe Quiruacutergico
6 Informe de Anestesia
7 Informe de Anatomiacutea Patoloacutegica
8 Notas de enfermeriacutea
9 Hoja de Medicamentos
10 Historia y Examen Fiacutesico
11 Epicrisis
12 Informe de Ingreso y Egreso
Secuencia de formularios de la Historia Cliacutenica despueacutes del Egreso
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1 Informe de ingreso y egreso
2 Epicrisis
3 Historia y examen fiacutesico
4 Evolucioacuten
5 Ordenes Meacutedicas
6 Informes de Laboratorio
7 Informe de Anestesia
8 Informe Quiruacutergico
9 Informe de anatomiacutea Patoloacutegica
10 Grafica de temperatura
11 Medicamentos
12 Notas de Enfermeriacutea
35 NORMA TEacuteCNICA PARA MANEJO DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO(4)
351 Artiacuteculo 2 OBJETIVO GENERAL
Establecer la norma y metodologiacutea con fundamentos cientiacuteficos tecnoloacutegicos
administrativos eacuteticos y juriacutedicos para la elaboracioacuten integracioacuten ordenamiento uso y
archivo del EC en aras al mejoramiento de la calidad en todo el Sistema Nacional de Salud
352 Artiacuteculo 5 DEFINICIONES
Consentimiento Informado
Es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y sin presiones que por
necesidad diagnoacutestica o terapeacuteutica se practique en su propio cuerpo alguacuten procedimiento
cliacutenico laboratorial imagenoloacutegico o instrumental previa explicacioacuten clara de quien lo tenga
que practicar con el fin de que el paciente sepa y comprenda como seraacute realizado y cuales
son sus beneficios y eventuales riesgos y perjuicios a maacutes de obtener respuesta a sus
preguntas e inquietudes
Acto Meacutedico
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Es toda atencioacuten profesional del meacutedico respaldada por protocolos y normativa vigente
con calidad y calidez humana
Atencioacuten en Salud
Es toda accioacuten que respaldada por normas y protocolos realiza el personal que se
desempentildea en los establecimientos de salud
353 Artiacuteculo 6 CONDICIONES BASICAS DEL EC
Para lograr que el EC sea un instrumento de interpretacioacuten y uso confiable debe
cumplir las siguientes condiciones baacutesicas
Veracidad
Consiste en la descripcioacuten veraz de todo lo referente al estado de salud enfermedad del
paciente y los procedimientos realizados para su diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten
Caraacutecter Cientiacutefico
Consiste en el apego estricto a la lex artis medicae (ciencia y arte que de acuerdo con
los avances teacutecnicos y cientiacuteficos de la medicina reconocidos y validos por la comunidad
meacutedica internacional aplica y ejerce el profesional meacutedico despueacutes de un proceso formal de
capacitacioacuten superior universitaria)
Integridad
Consiste en la presencia de datos cliacutenicos suficientes sobre el estado de salud -
enfermedad del paciente complementados por meacutetodos auxiliares de diagnoacutestico y
tratamiento junto a notas de evolucioacuten tratamientos consentimiento informado y
documentos administrativos destacables de los procesos cumplidos durante la atencioacuten del
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paciente refrendados todos con nombre firma y sello o identificacioacuten escrita de las personas
responsables
Sujecioacuten a la norma
Consiste en el estricto cumplimiento de la norma existente para la elaboracioacuten y manejo
del Expediente Cliacutenico asiacute como de la utilizacioacuten de formularios u otros documentos
expresamente disentildeados para tales propoacutesitos
Secuencialidad
Esta referida a los registros de la atencioacuten consignados en secuencia cronoloacutegica
Disponibilidad
Es el acceso al EC en el momento en que se lo necesite con las limitaciones que
impone la norma
Exclusividad
Se refiere a la existencia de un EC exclusivo y especifico para cada paciente en el
establecimiento donde es atendido Puede tener caraacutecter acumulativo dependiendo de las
veces que el paciente acuda a la consulta o sea internado ya sea por causas de una misma
enfermedad u otras
Codificacioacuten
Se refiere a la asignacioacuten de un nuacutemero de identificacioacuten al EC que deberaacute ser uacutenico y
el mismo para todos los documentos que lo constituyen y con el que figure en el archivo
estadiacutestico
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354 Artiacuteculo 8 EXPEDIENTE CLIacuteNICO DE HOSPITALIZACIOacuteN
Es aquel EC que incluye todos los documentos relacionados con la enfermedad del
paciente en el proceso de consulta externa y hospitalizacioacuten al cual se agregan los
documentos del alta una vez que se cumple la misma Lo conforman
a) Historia Cliacutenica propiamente dicha datos generales y aspectos teacutecnicos meacutedicos
b) Formularios de Consentimiento Informado
c) Ordenes meacutedicas
d) Notas de evolucioacuten interconsulta e informes de junta meacutedica
e) Informes de exaacutemenes de laboratorio gabinete y anatomiacutea patoloacutegica
f) Elementos quiruacutergicos
1 Nota prequiruacutergica (preoperatorio)
2 Protocolos quiruacutergicos
3 Nota pos- quiruacutergica
g) Elementos de anestesia
1 Nota pre-anesteacutesica
2 Protocolo de procedimiento anesteacutesico (hoja de registro anesteacutesico)
3 Nota pos- anesteacutesica
4 Nota de recuperacioacuten
h) Elementos de enfermeriacutea
1 Notas de tratamiento y medicamentos administrados
2 Hoja de evolucioacuten de enfermeriacutea
3 Kardex de enfermeriacutea (en los expedientes cliacutenicos de archivo)
4 Hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
i) Epicrisis
j) Documentos administrativos
1 Nota de ingreso o admisioacuten
2 Nota de egreso o nota de alta (Alta solicitadaTransferencia)
3 Nota de referencia y contrarreferencia
4 Informe de emergencies
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k) Adicionales
1 Protocolo de autopsia
2 Certificado de defuncioacuten (copia)
3 Informes de auditoriacutea meacutedica especial o inducida
4 Ficha social
5 Autorizacioacuten temporal
6 Certificado meacutedico (copia)
7 Recetas
8 Formularios o fichas de programas especiacuteficos cuando corresponda (programa TB
ETS quimioterapia AIEPI desnutricioacuten historia cliacutenica perinatal otros)
355 Artiacuteculo 14 ORDENAMIENTO Y PAGINACIOacuteN
Al ser el EC un conjunto de documentos distintos es necesario ordenarlos en secciones
faacutecilmente identificables y de raacutepida consulta
En la medida de lo posible los documentos del EC seraacuten de color diferente y estaraacuten
especialmente disentildeados para sus respectivos propoacutesitos consignando en alguno de los
aacutengulos de cada pagina o carilla un pequentildeo recuadro para el registro correlativo del Nordm de
pagina por seccioacuten
Primera seccioacuten incluye todos los documentos considerados baacutesicos Estos son papeleta
de internacion cuadro de registro de signos vitales nota de ingreso o admisioacuten epicrisis
historia cliacutenica propiamente dicha y formularios de consentimiento informado colocados en
orden cronoloacutegico
Segunda seccion conformada por el conjunto de informes de los exaacutemenes
complementarios al diagnoacutestico (laboratoriales imagenologicos endoscopios
anatomopatoloacutegicos de valoracioacuten funcional etc) que deben ser ordenados por grupos de
afinidad y de acuerdo a fechas colocando los exaacutemenes uacuteltimos o maacutes actualizados en
primer plano
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Tercera seccioacuten corresponde a las notas de evolucioacuten e interconsultas informes
certificados meacutedicos y resultados de juntas meacutedicas igualmente ordenadas de acuerdo a
fechas colocando en primer plano aquellas que hubiesen sido realizadas uacuteltimamente
Cuarta seccioacuten contiene los protocolos de procedimientos invasivos que hubieran sido
efectuados como ser protocolos quiruacutergicos anestesioacutelogos y otros junto a documentos
referidos a copias de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio meacutedico
tratante asiacute como aquellos de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio
meacutedico tratante asiacute como aquellos que correspondan a la referencia (transferencia) de otros
establecimientos
Quinta seccioacuten que incluye las hojas de indicaciones meacutedicas y tratamiento ordenadas
cronoloacutegicamente colocando las mas actualizadas en primer plano
Sexta seccioacuten propia de enfermeriacutea con las notas de reporte que pudiesen corresponder
junto a las notas de registro de medicamentos y tratamientos cumplidos que por su
importancia deben estar agrupadas en un mismo conjunto y no mezclarse con las notas de
reporte
Seacuteptima seccioacuten agrupa la epicrisis los documentos administrativos de egreso y otros
eventuales como ser protocolo de autopsia copia del certificado de defuncioacuten etc)
356 Artiacuteculo 15 CLARIDAD Y PULCRITUD
El manejo del Expediente cliacutenico debe ser cuidadoso con anotaciones en letra
completamente legible y de faacutecil comprensioacuten La letra ilegible tachaduras correcciones o
antildeadidos - sobrepuestos o aledantildeos a la propia escritura son inaceptables dado el caraacutecter
documental meacutedico - legal que tiene el EC
357 Artiacuteculo 18 IDENTIFICACIOacuteN
Toda persona que realice cualquier anotacioacuten o grafica en el EC sea por relato de
evolucioacuten prescripcioacuten o cualquier otro motivo tiene el deber de identificarse mediante
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firma nombre completo y condicioacuten laboral ya sea en forma claramente escrita o mediante
sello
35 8 Artiacuteculo 31 CONSERVACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
El contenedor para la conservacioacuten y archivo del EC ya sea durante la internacioacuten del
paciente o para su mantenimiento indefinido en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas debe ser
de material impermeable opaco impenetrable a rayos solares con cierre hermeacutetico que
evite la caiacuteda o peacuterdida de documentos con un recuadro exterior que permita consignar los
datos maacutes importantes para fines de ordenamiento y clasificacioacuten y de un tamantildeo lo
suficientemente grande como para contener toda la documentacioacuten incluidas placas
radiograacuteficas o tomograacuteficas
359 Artiacuteculo 34 EXPEDIENTE CLIacuteNICO EXTRAVIADO
Es aquel Expediente cliacutenico que no aparece en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas pese
a la constancia de su entrada y colocacioacuten en la divisioacuten y seccioacuten correspondiente seguacuten los
propios registros del Archivo Pasado un mes si el EC no apareciera pese a las
investigaciones que fuesen realizadas se notificaraacute el extraviacuteo a la direccioacuten del
establecimiento
36 CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIacuteA(6)
Responsabilidad eacutetica significa calidad de responsable es el cargo u obligacioacuten que
resulta del posible error en determinada cuestioacuten o acto da origen a la responsabilidad
penal civil o disciplinaria
El Coacutedigo de Etica soacutelo ofrece algunos planteamientos que reclama honestidad pero esto
es insuficiente para regular el ejercicio profesional pues el reproche moral solo tiene una
eficacia relativa y no beneficia al paciente cuando es viacutectima de una mala praacutectica
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Una actitud incorrecta que denota negligencia impericia imprudencia debiendo
resarcirse el dantildeo juriacutedicamente hablando
La deontologiacutea se ocupa de los deberes de la especialidad la eacutetica es una concepcioacuten
filosoacutefica de costumbres humanas con un base teoloacutegica y psicosocial
En el Coacutedigo de eacutetica en el artiacuteculo 2 se lee la actuacioacuten profesional deberaacute ajustarse
fundamentalmente a las siguientes normas respeto a la vida a la personalidad humana y
reconocimiento de las limitaciones El artiacuteculo 8 dice Corresponde al meacutedico ofrecer al
enfermo la mejor atencioacuten posible con los conocimientos y recursos que el caso aconseje
En nuestro paiacutes el proceso eacutetico disciplinario que se le puede imputar a un colega estaacute
protegido por un sigilo relativo y depende directamente del Colegio Meacutedico que es el que
impone las sanciones correspondientes a los colegiados que transgredan el Coacutedigo de Eacutetica a
traveacutes de los tribunales nacionales o departamentales de Honor de acuerdo a su pertenencia
que dictaraacute las sanciones como Amonestacioacuten verbal Amonestacioacuten escrita Suspensioacuten de
derechos de 3 a 6 meses
361 Artiacuteculo 19 OBSERVANCIA DE LAS NORMAS Y PROTOCOLOS MEacuteDICOS
El meacutedico debe utilizar recursos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos suficientemente probados y
autorizados por normas y protocolos vigentes en circunstancias excepcionalmente graves
podraacute utilizar un procedimiento alternativo no protocolizado bajo consentimiento informado y
firmado por el paciente sus familiares o apoderado legal
362 Artiacuteculo 22 ACTO MEacuteDICO EN CASOS ESPECIALES
En caso de inconsciencia incapacidad mental o legal del paciente el meacutedico debe
requerir el consentimiento informado y escrito de sus familiares o apoderados en presencia
de testigos En situaciones de urgencia y ausencia de responsables debe contar en lo
posible con la opinioacuten autorizada y aquiescencia escrita de uno o dos meacutedicos
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37- COacuteDIGO CIVIL (7)(23)
371 Responsabilidad del meacutedico
Desde el momento en que un agente de la salud acepta el ingreso de un paciente a un
establecimiento o bien desde que comienza la atencioacuten de un paciente nace un contrato de
cumplimiento obligatorio El meacutedico tiene una responsabilidad civil directa Si realiza alguacuten
acto imprudente inexperto o negligente y produce por ello un dantildeo al paciente el meacutedico
debe hacerse responsable e indemnizar a su paciente La obligacioacuten que tiene se denomina
de medios ya que debe poner a disposicioacuten del paciente todos los medios de que disponga
y que sepa utilizar a fin de curarlo
372 Responsabilidad de los establecimientos meacutedicos
Los establecimientos tambieacuten tienen una responsabilidad contractual directa respecto
del paciente Su deber incluye una obligacioacuten impliacutecita de seguridad que funciona con
caraacutecter accesorio de la obligacioacuten principal de prestar asistencia meacutedica a traveacutes del cuerpo
meacutedico
373 Artiacuteculo 14- (NEGATIVA DE EXAMEN O TRATAMIENTO MEDICO)
La persona puede rehusar someterse a un examen o tratamiento meacutedico quiruacutergico a
menos que se halle obligada por disposicioacuten de la Ley o reglamento administrativo
374 Artiacuteculo 465 Las partes deben conducirse conforme a la buena fe debiendo
resarcir el dantildeo que ocasionen por negligencia imprudencia u omisioacuten en advertir las
causales que invalidan el contrato(8)
El que produce un dantildeo eventual es el responsable y por lo tanto tendraacute viacutenculo directo
entre el meacutedico El grado de obligacioacuten del meacutedico seraacute el de realizar todas las actividades
necesarias para disminuir curar los efectos de la enfermedad mitigar el sufrimiento
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producido por eacutel El meacutedico responsabilizado por un mal tratamiento deberaacute indemnizar al
cliente ahora si hubo un mal resultado a pesar de haber realizado el buen tratamiento
donde un mal resultado puede probar la mala aptitud o la habilidad del meacutedico (impericia) o
fue debido a la falta de habilidad o su osadiacutea (imprudencia) o la falta de cuidado
(negligencia) Contribuiraacuten a la aparicioacuten de la responsabilidad y se debe indemnizar
38 COacuteDIGO PENAL(9)(23)
381 Artiacuteculo 13 No hay pena sin culpardquohelliphelliphellip
La culpabilidad se divide en DOLO y CULPA dolo que es la intencioacuten de producir el
dantildeo culpa en sentido estricto es la falta de cuidado que se impone en el trato al paciente
que se hacen presentes en las modalidades que la caracterizan imprudencia impericia y
negligencia es la imprevisioacuten que pudo preverse si se hubiese obrado con la diligencia
requerida en la circunstancia
382 Artiacuteculo 14 (dolo) el delito es doloso cuando el resultado antijuriacutedico ha sido
querido o previsto y ratificado por el agente o cuando es consecuencia necesaria de su
accioacuten
383 Artiacuteculo 15 (Culpa) el delito es culposo cuando el resultado aunque haya sido
previsto no ha sido querido por el agente y se produce por imprudencia negligencia o
inobservancia de leyes reglamentos oacuterdenes o resoluciones
384 Otros artiacuteculos penales aplicables por mala praxis meacutedica son
Artiacuteculo 260 Homicidio culposo
Artiacuteculo 270 lesiones graviacutesimas
Artiacuteculo 271 lesiones graves y leves
Artiacuteculo 274 Lesiones culposas
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CAPITULO III
DISENtildeO METODOLOacuteGICO
1- TIPO DE ESTUDIO
Es una investigacioacuten
Transversal se realizoacute revisioacuten de historias cliacutenicas de internacioacuten de un periodo determinado
entre julio de 2010 y julio 2011
Descriptivo se determinoacute coacutemo es la situacioacuten de las variables estudiadas
2- UNIDAD DE ANAacuteLISIS
a) Historias Cliacutenicas de internacioacuten de los periodos julio 2010 a julio 2011
b) Personal del hospital Colomi meacutedicos enfermeras odontoacutelogos personal de farmacia
y laboratorio del Centro de Salud Hospital Colomi
3- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y EXCLUSIOacuteN
Inclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten elaboradas en los periodos de julio 2010 a julio 2011
Personal de salud del Hospital Colomi que tenga participacioacuten en la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico
Exclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten fuera de los periodos de julio 2010 ndash julio 2011
Expedientes cliacutenicos que no se encontraban en el servicio de archivo
Expedientes cliacutenicos que no correspondiacutean al paciente seguacuten el registro de internacioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten transitoria menor a 8 horas
Personal que no se encuentre en el servicio (vacaciones)
Personal que no quiera colaborar en el estudio
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4- PROCEDIMIENTO
41 OBTENCIOacuteN DE LA INFORMACIOacuteN
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se utilizaron los siguientes instrumentos de
recoleccioacuten
Se elaboroacute una ficha para realizar la recoleccioacuten de la informacioacuten de la existencia de la
documentacioacuten y el llenado de datos La elaboracioacuten se basoacute en normas y literatura
pertinente De identificoacute las aacutereas de anaacutelisis como el llenado de datos administrativos
llenado de la historia cliacutenica propiamente dicha presencia y llenado de documentos baacutesicos
de enfermeriacutea y documentos complementarios (hojas laboratorio informe de imagen recetas
y fichas de programa)
Se construyoacute una encuesta basa en preguntas cerradas sobre conocimiento de leyes en
salud como ley 3131 DS 28562 coacutedigo civil coacutedigo penal esto fue confeccionado con la
escala de likert
42 PLAN DE TABULACIOacuteN
421 Procesamiento de la informacioacuten
Una vez recolectada la informacioacuten se procedioacute a la realizacioacuten de una base de datos
con meacutetodo electroacutenico computarizado utilizando el programa estadiacutestico Epi ndash Data y SPSS
versioacuten 12 Se procesaron los datos realizaacutendose tablas de frecuencia para determinar valores
absolutos y porcentajes
Los resultados fueron analizados por medio de cuadros y graacuteficos realizados en Excel
2007 y el texto se realizoacute en el programa Word 2007
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Como primera actividad se realizoacute una revisioacuten del cuaderno de internaciones y
determinar eacutel nuacutemero exacto de expedientes cliacutenicos de hospitalizacioacuten del periodo julio 2010
a julio 2011 encontraacutendose 204 Se eligioacute el 74 del total de expedientes seguacuten los criterios
de inclusioacuten y exclusioacuten correspondiendo a 150 expedientes cliacutenicos Eacutestos se eligieron al
azar mediante un orden determinado pasado un expediente Los problemas encontrados
fueron que el expediente cliacutenico no correspondiacutea a la persona que habiacutea expedientes
duplicados con ausencia de los documentos de internacioacuten
Como segunda actividad se evaluoacute los expedientes mediante ficha de recoleccioacuten de
datos pre ndash elaborada basados en normas y literatura cientiacutefica
La tercera actividad que se realizoacute fue la encuesta al personal meacutedico de enfermeriacutea
odontologiacutea e internos
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CAPITULO IV
RESULTADOS Y ANAacuteLISIS
1- ANAacuteLISIS y DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
FIGURA Nordm 1
Fuente elaboracioacuten propia
En la evaluacioacuten de las caracteriacutesticas baacutesicas que tiene que tener un expediente cliacutenico
ninguno de los indicadores llega al 100 lo maacutes llamativo es que solo el 1 de los
expedientes revisados estaacuten ordenados 99 en buen estado y el 83 incompletos Este
uacuteltimo dato en un estudio de la CONAMED de Meacutexico realizado en antildeo 2003(19) se obtuvo un
resultado de 85 de expedientes estaban incompletos A pesar de esta similitud de datos no
podemos decir que el resultado es igual porque el estudio de la CONAMED tomoacute una mayor
muestra
EVALUACION DE LAS CARACTERIacuteSTICAS BAacuteSICAS DEL
EXPEDIENTE CLIacuteNICO
83
99
1
15
17
1
99
85
0 20 40 60 80 100 120
Expe die nte c liacutenic o c om ple to
Expe die nte c liacutenic o orde nado
Expe die nte c liacutenic o e n bue n e s tado
T odos los doc um e ntos c ue ntan c on nom bre y
nuacutem e ro de Expe die nte C liacutenic o
CA
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IST
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P OR C E NT AJ E C UMP L IDO
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EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Es evidente que un gran porcentaje de expedientes cliacutenicos se encuentran en buen
estado de conservacioacuten pero casi la totalidad esta incompleto De que sirve tener un
expediente cliacutenico en buen estado pero incompleto y en desorden ya que ante cualquier
proceso judicial que pudiese ocurrir se vulnerariacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al
igual que la norma del manejo del expediente cliacutenico
FIGURA Nordm 2
Fuente elaboracioacuten propia
Los resultados que se observan en la figura muestran que el llenado administrativo es
insuficiente teniendo como mayor porcentaje el registro del nombre del paciente y como
menor la edad En el estudio de la CONAMED del antildeo 2003(19) estaban ausentes en un 14
datos generales del paciente
Los 4 indicadores que se toman son los que por consenso del personal de salud se
decidioacute como baacutesicos para llenado de la historia cliacutenica el llenado de estos datos es
efectuado por la administradora y en caso que no esteacute presente lo realiza el personal de
enfermeriacutea que se encuentre de turno
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
56
47
31
25
44
53
69
75
0 20 40 60 80 100
Oc upac ioacuten
Direc c ioacuten
Edad
Nombre c ompleto
del pac iente
LL
EN
AD
O D
EL
RE
GIS
TR
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AD
MIN
IST
RA
TIV
O
PORCENTAJE CUMPLIDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Auacuten habiendo llegado a un consenso eacuteste no se cumple debido a dejadez del personal
responsable ya que aproximadamente se internan 17 personas por mes con estadiacutea promedio
de 1 a 2 dias Tambieacuten refleja que el personal meacutedico no revisa el trabajo de las enfermeras
FIGURA Nordm 3
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos figuras los indicadores del llenado
de la historia cliacutenica
Fuente elaboracioacuten propia
No se registran todos los signos vitales que existen en la historia cliacutenica del
centro de salud en los cuales siempre falta alguacuten dato estos son llenados por el
personal de enfermeriacutea lo cual significa que el personal no realiza un control de los
signos vitales u omite estos datos incurriendo a negligencia
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
53
26
28
25
71
45
47
74
72
75
29
55
0 20 40 60 80 100
Hay re vis ioacuten por s is te m as
Re g is tro de ante c e de nte s pe rs onale s
Re lac ioacuten anam ne s is c on m otivo de c ons ulta
Exis te m otivo de c ons ulta
Re g is tro ade c uado de s ig nos vitale s
Re g is tro de fe c ha y hora de ing re s o
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA
CL
IacuteNIC
A
P OR C E NT AJ E C UMP L IDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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FIGURA Nordm 4
Fuente elaboracioacuten propia
De los 150 expedientes cliacutenicos revisados 36 expedientes no teniacutean la hoja de historia
cliacutenica siendo evaluados cada uno de los indicadores como NO presente esto posiblemente
sea causa de que la elaboracioacuten de la historia cliacutenica es delegada a los internos por ser un
centro de ensentildeanza reflejando que el meacutedico responsable no supervisa lo que hace el
interno
Se incumpliriacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al igual que la norma teacutecnica
del manejo del expediente cliacutenico que menciona que el responsable de la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico dentro de las 8 horas transcurridas la hospitalizacioacuten es el meacutedico tratante
y en caso de delegacioacuten de tareas esta debe ser supervisada por el meacutedico de planta quien
daraacute conformidad estampando su nombre sello y firma al documento En muchas historias
cliacutenicas solo estaba plasmado como responsable el interno y no habiacutea ni firma sello o nombre
del meacutedico
E VAL UAC IOacute N DE L A HIS T O R IA C L IacuteNIC A
35
11
67
27
26
26
33
25
35
65
89
33
73
74
74
67
75
65
0 20 40 60 80 100
Nombre firma y sello de responsables
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe comentario de exaacutemenes de laboratorio
Correlacioacuten Diagnoacutestico y tratamiento
Correlacioacuten Motivo de consulta y Diagnoacutestico
Correlacioacuten Motivo de consulta y Examen Fiacutesico
Examen fiacutesico regional cumple con la estructura
Existe Examen fiacutesico regional
Existe Examen fiacutesico general
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA C
LIacuteN
ICA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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En un gran porcentaje los exaacutemenes de laboratorio no son comentados a pesar que
eacutestos se encuentran en el expediente cliacutenico cuando se realiza alguacuten comentario se lo
plasma en la historia cliacutenica o en hojas extra las cuales son susceptibles a extraviarse
La mayoriacutea de las internaciones son justificadas para un centro de primer nivel porque
esta dentro de su paquete de prestaciones el 11 que no se justifica son para un nivel
superior como por ejemplo embarazo gemelar procuacutebito de cordoacuten retencioacuten placentaria
parto podaacutelico Cualquier posible complicacioacuten seriacutea por un acto de imprudencia pero tambieacuten
es justificable seguacuten a la situacioacuten en la que se presente como lo indica la ley
Datos reportados por la CONAMED antildeo 2003(19) muestran que un 94 no habiacutean
signos vitales 4 no tenia motivo de consulta 1 sin exploracioacuten fiacutesica y un 96 no
figuraba su firma Haciendo una comparacioacuten con los resultados obtenidos tenemos con
29 25 25 y 35 respectivamente
FIGURA Nordm 5
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos graacuteficas los indicadores de los
documentos baacutesicos
Fuente elaboracioacuten propia
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
3
19
24
75
42
31
97
81
76
25
58
69
0 20 40 60 80 100
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
Epicrisis correctamente llenada
Existencia de nota de alta
Existencia de nota de admisioacuten
LL
EN
AD
O D
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OS
DO
CU
ME
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OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Casi todos los indicadores son responsabilidad del personal meacutedico con excepcioacuten del
cuadro de signos vitales
Como ya se mencionoacute en algunos expedientes no se contaba con la historia cliacutenica del
paciente pero lo curioso es que si habiacutea la nota de admisioacuten y egreso es decir que
nuevamente los meacutedicos no revisan que el expediente cliacutenico esteacute completo durante la
internacioacuten y posterior archivo
La hoja de epicrisis tiene un llenado insuficiente ya que solo hay un 25 de los
expedientes que cumplen con el formato que tiene el hospital y en algunas oportunidades ni
se encontraba adjunto al expediente cliacutenico
Algo muy rescatable es que las evoluciones son claras y legibles en un 97 y que 81
de las evoluciones tengan bien identificado a los responsables de la elaboracioacuten
FIGURA Nordm 6
Fuente elaboracioacuten propia
Un error muy grande que se comete es la ausencia del consentimiento
informado de internacioacuten y tampoco existe alguacuten otro registro escrito de informacioacuten que se
le hubiese brindado al paciente
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
28
100
1
10
1
21
72
0
99
90
99
79
0 20 40 60 80 100 120
Cuadro Signos Vitales correctamente llenado
Existe Formulario consentimiento informado
Oacuterdenes meacutedicas claras y legibles
Oacuterdenes meacutedicas con nombre firma y sello de
responsables
Oacuterdenes meacutedicas con nombre del medicamento
dosis via de administracioacuten y cuidados
Oacuterdenes meacutedicas en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Incumpliendo la norma de manejo del expediente cliacutenico norma de obtencioacuten del
consentimiento informado ley 3131 DS 28562 coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea y coacutedigo civil
Con lo cual se estariacutea vulnerando el derecho que tiene el paciente de ser informado sobre su
salud enfermedad diagnoacutestico y tratamiento
Los indicadores relacionados a las oacuterdenes meacutedicas superan el 79 de cumplimiento
esto significa que el personal meacutedico realiza las normas de elaboracioacuten de esos iacutetems Pero el
ideal continuacutea siendo que todos los indicadores lleguen a un 100
FIGURA Nordm 7
Fuente elaboracioacuten propia
El mayor problema que se tuvo es en la evaluacioacuten de las evoluciones de enfermeriacutea
donde no anotan la fecha y hora al cambio de turno o con cada evolucioacuten como los
expedientes cliacutenicos se encuentran desordenados y mal paginados fue un problema leer la
cronologiacutea ademaacutes se pudo constatar que en algunas oportunidades las notas de tratamiento
no se correlacionaban con las oacuterdenes meacutedicas porque no administraban la medicacioacuten en
hora o definitivamente no la daban
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS DE
ENFERMERIacuteA
100
79
4
68
15
5
50
0
21
96
32
85
95
50
0 20 40 60 80 100 120
Cuents con hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados
Consta de Kardex de enfermeriacutea
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Correlacioacuten evolucioacuten con indicaciones meacutedicas
Existe notas de tratamiento o medicamentos
administrados
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
D
EN
FE
RM
ER
IacuteA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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El 68 de las evoluciones no cuentan con nombre firma y sello este alto porcentaje se
debe a que a partir del mes de febrero del antildeo en curso todo el personal de enfermeriacutea
recieacuten contaba con sellos ya que antes solo se plasmaba la firma de la responsable pero
auacuten asiacute no cumplen con la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Cada expediente cliacutenico deberiacutea tener su kardex de enfermeriacutea archivado pero el centro
no tiene presupuesto para la elaboracioacuten entonces solo algunos son guardados en su
respectivo expediente y otros son reutilizados La ausencia de hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados auacuten teniendo en las oacuterdenes meacutedicas y en las mismas notas de
tratamiento que manejan ellas no controlan los sueros alimentos que se dan
FIGURA Nordm 8
Fuente elaboracioacuten propia
Los indicadores de laboratorio e imagen tienen un porcentaje bajo debido a que los
resultados son extraviados o no son realizados Las recetas meacutedicas son engrampadas en las
hojas del expediente cliacutenico de forma arbitraria donde le convenga al meacutedico y algunas son
perdidas Las hojas de programa como el clap y AIEPI son las maacutes utilizadas en los casos de
internacioacuten ninguno tiene un llenado suficiente o a veces ni estaacuten presentes
EVALUACIOacuteN DE DOCUMENTOS
COMPLEMENTARIOS
76
54
41
46
24
46
59
53
0 20 40 60 80 100
Llenado adecuado de hojas de programas
Existe recetas en orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un
orden cronoloacutegico
Existe exaacutemenes de laboratorio en orden
cronoloacutegico
PR
ES
EN
CIA
DE
DO
CU
ME
NT
OS
D
CO
MP
LE
ME
NT
AR
IOS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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2- ANAacuteLISIS DE LA RELACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO CON LA NORMA LEGAL
CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES BAacuteSICAS
Veracidad Los datos registrados son incompletos y no cuenta con todos los documentos
evaluables y necesarios para el expediente cliacutenico
Caraacutecter cientiacutefico En el trabajo de estudio no se indagoacute a profundidad sobre la calidad de
los datos cliacutenicos del proceso salud ndash enfermedad pero el uso de teacutecnicas de diagnoacutestico y
tratamiento si son vaacutelidos para las correlaciones de la historia cliacutenica ya que refleja la
capacitacioacuten que el personal recibioacute durante su formacioacuten
Integridad Se puede sentildealar que los datos reportados no se cumplen en su totalidad
debido a la ausencia de documentacioacuten e identificacioacuten de responsables de su elaboracioacuten
Sujecioacuten a la norma la elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico no cumple la norma y
tampoco la correcta utilizacioacuten de formularios y documentos elaborados para tal propoacutesito en
este caso la ausencia total de hojas de consentimiento informado y control de liacutequidos en
todas las historias cliacutenicas viola los derechos de los pacientes al no recibir informacioacuten y dar
su aprobacioacuten en los procesos a realizarse en su cuerpo y tambieacuten a ser atendido con calidad
porque una buena elaboracioacuten del expediente cliacutenico es sinoacutenimo de calidad y acreditacioacuten
Secuencialidad El orden cronoloacutegico de las evoluciones oacuterdenes meacutedicas y otras notas
que se plasmaron en el expediente cliacutenico no se cumplen aunque los resultados de
cumplimiento son mayores al 75 de las historias revisadas lo ideal seriacutea llegar a un 100
porque es indispensable anotar todas las intervenciones realizadas en orden de fecha y hora
de cumplimiento
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Disponibilidad los expedientes cliacutenicos se encontraban ordenados en forma cronoloacutegica
seguacuten el nuacutemero asignado Existioacute ausencia total de algunos expedientes que seguacuten la
norma y protocolo eacutestos deben ser conservados por un lapso de 5 antildeos y encaso de no ser
encontrados en el tiempo de un mes esto debe ser investigado por autoridades
correspondientes
Ciertos expedientes cliacutenicos no se encontraron en las carpetas correspondientes seguacuten
la filiacioacuten del cuaderno de internacioacuten
Codificacioacuten todos los expedientes teniacutean un nuacutemero designado Este coacutedigo en algunas
ocasiones correspondiacutea a 2 personas La mayor cantidad de expedientes cuentan con
identificacioacuten nombre y de Nordm de expediente
Presencia de los documentos de hospitalizacioacuten No se cuenta con todos los
documentos que deben ser usados seguacuten el nivel de resolucioacuten en el cual se centra el Centro
de Salud En general los expedientes son incompletos
Orden y paginacioacuten la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico propone un orden
muy praacutectico dividido en secciones lo cual facilita la identificacioacuten raacutepida de los documentos
al realizar un anaacutelisis se concluye que el uso de secciones es maacutes praacutectica para el momento
de internacioacuten y no para el archivo del expediente por dicha razoacuten se elige como prototipo
de organizacioacuten despueacutes del egreso del paciente a la disposicioacuten que es plasmada en el
artiacuteculo 12 del DS 28562
Con dicha disposicioacuten se evaluoacute los expedientes llegando a la conclusioacuten que hay
incumplimiento
Conservacioacuten del expediente El Centro de Salud cuenta con la mobiliaria adecuada para
la conservacioacuten y archivo de los expedientes cliacutenicos pero tal vez no en la cantidad
necesaria Para el proceso de internacioacuten y mantenimiento en la unidad de archivo cuenta
con el material adecuado A partir del inicio del presente antildeo los expedientes registrados no
cuentan con las carpetas correspondientes y son archivados engrampados con susceptibilidad
a romperse y extraviarse documentacioacuten El Centro no cumple con la conservacioacuten del
expediente
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Confiabilidad Con los resultados obtenidos de los expedientes cliacutenicos se concluye que
estos no tienen la confiabilidad suficiente para ser uninstrumento meacutedico legal respaldatorio y
preventivo de la praacutectica meacutedica
3- ANAacuteLISIS DE LA ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE SALUD
Los resultados obtenidos de la encuesta realizada al personal se dividioacute seguacuten el
personal meacutedico de enfermeriacutea odontologiacutea e internos porque ellos son los que manejan y
elaboran el expediente cliacutenico
Atencioacuten y utilizacioacuten de protocolos y normas
Todo el personal del servicio esta totalmente de acuerdo que la atencioacuten en salud debe
ser respaldada por protocolos y normas establecidas
En la utilizacioacuten de protocolos y normas 4 meacutedicos de 6 usan algunas veces y 2 lo
utilizan siempre Del personal de enfermeriacutea 5 enfermeras de 6 usan los protocolos de
atencioacuten y una se encuentra indecisa en su respuesta El personal de odontologiacutea menciona
que algunas veces usa protocolos y normas de atencioacuten La respuesta de los internos es
indecisa
Importancia del manejo del expediente cliacutenico y su manejo en el servicio
Todo el personal de salud considera que el manejo del expediente cliacutenico es
definitivamente importante
En la siguiente pregunta que dice si el expediente cliacutenico es manejado de forma
adecuada en el Centro de salud 3 meacutedicos de los 6 indican que en definitiva existe un mal
manejo y 3 que probablemente no haya buen manejo
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Todo el personal de enfermeriacutea tiene un pensamiento positivo ya que refiere que la
totalidad el manejo del expediente cliacutenico se realiza de forma adecuada El personal de
odontologiacutea refiere que si existe un buen manejo Los internos indican indecisioacuten en sus
respuesta es decir no se encuentran en acuerdo ni en desacuerdo
Conocimiento de leyes relacionadas al manejo del expediente cliacutenico
4 meacutedicos mencionan que probablemente si tengan conocimiento de algunas leyes y 2
tienen una respuesta indecisa 5 enfermeras refieren que tal vez conozcan algunas leyes y
una la jefa de enfermeras indica que definitivamente si conocen todas las leyes
El personal de odontologiacutea e internos indican indecisioacuten en la respuesta
Aplicacioacuten de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Del personal meacutedico 4 indica que probablemente si apliquen la norma teacutecnica en la
elaboracioacuten de la historia cliacutenica y 2 tienen una respuesta indecisa De las enfermeras 5
mencionan indecisioacuten en la respuesta y 2 que si aplican la norma teacutecnica
Personal de odontologiacutea refiere que probablemente si la apliquen La respuesta de los
internos es probablemente no
Sancioacuten de la mala praxis en la atencioacuten de salud
Todos los meacutedicos del servicio refieren que la mala praxis definitivamente si debe ser
sancionada
El personal de enfermeriacutea indica que probablemente si deba sancionarse Personal de
odontologiacutea tambieacuten menciona que si debe sancionarse la mala praxis Los internos se
encuentran indecisos en su respuesta
Repercusiones legales en el mal llenado de la historia cliacutenica
Todo el personal de salud encuestado refiere que el mal llenado de la historia cliacutenica
tiene repercusiones legales
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Dantildeo en el cuerpo o la salud estaacute regido por el coacutedigo penal
La totalidad de los meacutedicos dicen que si hay sancioacuten por el coacutedigo penal ante un dantildeo
en el cuerpo 5enfermeras refieren que es probable que el coacutedigo penal sancione el dantildeo en
la salud Existe indecisioacuten en la respuesta del personal de odontologiacutea Los internos refieren
que si hay sancioacuten con el coacutedigo penal
Descripcioacuten del Consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea
Todo el personal meacutedico odontologiacutea e internos mencionan que si estaacute descrito el
consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea Personal de enfermeriacutea en sus
respuestas se encuentra 3 de ellas en indecisioacuten y 3 que sea probablemente falso que se
describa en dicho coacutedigo
Organizacioacuten del expediente cliacutenico en la ley 3131
De los 6 meacutedicos 1 de ellos indica indecisioacuten en su respuesta y 5 que es absolutamente
verdadero que la ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
3 enfermas indicaron indecisioacuten en su respuesta y 3 que es probable que la
organizacioacuten esteacute en dicha ley Tanto el personal de odontologiacutea e internos tiene la certeza
que la organizacioacuten del expediente cliacutenico se describe en la mencionada ley
Responsabilidad profesional una responsabilidad civil
Todos los meacutedicos estaacuten absolutamente seguros que la responsabilidad profesional es
una responsabilidad civil Personal de enfermeriacutea al igual que el de odontologiacutea e internos
refieren que probablemente no sea una responsabilidad civil
Tabla Nordm 1 Escala de medida del conocimiento
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Fuente Propia
Teniendo como paraacutemetro la escala plasmada en la tabla 1 que fue confeccionada seguacuten la
escala de likert se puede indicar que el personal de salud del Centro de Salud Colomi tiene
un conocimiento bueno sobre las leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
El tener un conocimiento bueno sobre la legislacioacuten en salud y aplicacioacuten de normas se
esperariacutea tener un adecuado manejo del expediente cliacutenico tanto en el llenado organizacioacuten
y estructuracioacuten del mismo
Relacionando el resultado del conocimiento de las leyes con los resultados obtenidos de la
evaluacioacuten de los expedientes no existe mucha correlacioacuten porque los expedientes no son
elaborados adecuadamente y no logran ser un buen instrumento de prevencioacuten y respaldo de
la praacutectica meacutedica
Esta diferencia pudo haberse a
El personal mintioacute en sus respuestas tal vez por modestia
Realmente tienen conocimiento pero no lo plasman por indiferencia al apego de
las normas
El conocimiento que tiene el personal es insuficiente
48 - 60 Conocimiento bueno
25 - 47 Conocimiento regular
12 - 24 Conocimiento malo
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CAPITULO V
CONCLUSIONES
1 Se identificoacute la existencia de serias deficiencias en el manejo de los expedienets
cliacutenicos de internacioacuten al encontrarse documentacioacuten extraviada mal llenada y
desorganizada
2 Existe insuficiente apego a las normas de manejo del expediente cliacutenico y las leyes
vinculadas con su complimiento y elaboracioacuten
3 El personal de salud tiene un buen conocimiento del la legislacioacuten en salud pero eacuteste
es insuficiente
4 Para el personal de salud que trabaja en la institucioacuten los expedientes cliacutenicos por
presentarse con deficiencias en su manejo NO representariacutea un instrumento meacutedico
legal de prevencioacuten ante cualquier posible problema de mala praxis
PROPUESTA
INTRODUCCIOacuteN
De acuerdo a los resultados encontrados y el anaacutelisis realizado en la presente investigacioacuten
se elabora la siguiente propuesta para el manejo del expediente cliacutenico
Problemas identificados con el manejo del expediente cliacutenico son
1 Elaboracioacuten del expediente cliacutenico no acorde a la norma legal
2 Desconocimiento de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
3 Ausencia de documentos baacutesicos del expediente cliacutenico
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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PROCESO DE INTERVENCIOacuteN
AacuteREA DE INTREVENCIOacuteN ndash ELABORACIOacuteN DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
1 Enunciado del problema
Es un problema el conocimiento del personal sobre normas y protocolos de manejo del
expediente cliacutenico y es difiacutecil exigir el cumplimiento esto influye en un mal manejo y llenado
de todos los documentos por parte del personal
2 Objetivos de intervencioacuten
Mejorar el nivel de conocimiento y habilidades por parte del personal de salud del
hospital Colomi
Mejorar el proceso de elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico
3 Acciones necesarias
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten
Temas Norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Norma de obtencioacuten del consentimiento m informado
Participantes personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y
farmacia
Actividad 2 Supervisioacuten
Quieacuten Coordinador de red (seguacuten indica la norma)
Queacute supervisar
Al personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y farmacia
que fueron capacitados
Los expedientes cliacutenicos elaborados a partir del taller de capacitacioacuten
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Actividad 3 Monitoreo y evaluacioacuten
Quieacuten Director del establecimiento de salud un meacutedico de planta y una licenciada en
enfermeriacutea los cuales hayan cursado el taller de capacitacioacuten
Queacute Evaluar El cumplimiento de la norma de elaboracioacuten del expediente cliacutenico
4 Tiempo de emplementacioacuten
ACTIVIDADES
FECHAS
NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
TALLER DE
CAPACITACIOacuteN X X
SUPERVICIOacuteN X X
MONITOREO X X X X X X
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten Noviembre 2011
Actividad 2 Supervisioacuten Febrero 2012 (Supervicioacuten trimestral)
Actividad 3 Monitoreo Mensual cada fin de mes
5 Resultados esperados
Que le 100 del personal del Hospital Colomi sepa la norma teacutecnica de manejo del
expediente cliacutenico
Que el 100 de los expedientes de internacioacuten sean correctamente elaborados con
el fin de asegurar que la informacioacuten relevante de la atencioacuten meacutedica del paciente
quede registrada y normatizada para que se logre que ese documento sea un
instrumento de de respaldo meacutedico legal
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8 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II requisitos del contrato
Seccioacuten I Del consentimiento Subseccioacuten II Del momento y lugar de formacioacuten del contrato del libro segundo Paacuteg 65
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22 MACROSUMA 2007 iquestQueacute es la Mala Praxis Meacutedicahttpwwwmacrosumacomarmala-
praxis medicaphpPHPSESSID=6b6195dad7949847a8ec80b96e105b86
23 Piden hasta 18 antildeos de caacutercel para negligencia y mala praxis meacutedica 2010 httpwwwlostiemposcomdiarioactualidadnacional20101203piden-hasta-18-anos-de-carcel-
para-negligencia-y-mala-praxis_102070_198770html
24 CRESPO Zacariacuteas Aspectos meacutedico-legales en anestesia en el trauma 2008
httpwwwindexmedicocompublicacionesjournalsrevistasboliviainstituto_sucreedicion1villegashtm
25 Un nintildeo queda en estado de coma tras una cirugiacutea iquestNegligencia 2009
httpwwwopsorgboserviciosDB=BampS11=18222ampSE=SN
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FICHA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS PARA ELEXPEDIENTE DE HOSPITALIZACIOacuteN
No de Expediente Cliacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CARACTERISTICAS DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Caracteriacutesticas Baacutesicas
El expediente cliacutenico estaacute completo
El expediente cliacutenico estaacute ordenado
El expediente cliacutenico estaacute en buen estado
Todos los documentos del expediente cliacutenico cuentan con el nombre del paciente y Nordm del Expediente cliacutenico
HISTORIA CLIacuteNICA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado del Registro
administrativo
Se registra el nombre y apellido del paciente
Edad
Direccioacuten
Ocupacioacuten
Llenado de la historia cliacutenica propiamente
dicha
Existe registro de fecha y hora de ingreso
Estaacuten registrados de manera adecuada los signos vitales (PA talla peso FC FR)
Existe motivo de consulta
La anamnesis esta relacionada con el motivo de consulta
Estaacuten registrados los antecedentes personales del paciente
Hay revisioacuten por sistemas
Existe examen fiacutesico general
Existe examen fiacutesico regional
El examen fiacutesico regional cumple con toda la estructura Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el examen fiacutesico
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el diagnoacutestico
El tratamiento recibido se correlaciona con el diagnoacutestico
Existe comentario de sus exaacutemenes de laboratorio
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe nombre firma y sello de el o los Responsables de la elaboracioacuten
DOCUMENTOS BAacuteSICOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado de los
documentos baacutesicos
Existe nota de ingreso o admisioacuten
Existe nota de egreso o de alta
La epicrisis estaacute correctamente llenada
Las notas de Evolucioacuten siguen un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las notas de Evolucioacuten cuenta con nombre firma y sello de responsables de la elaboracioacuten
Las notas de Evolucioacuten son claras y legibles
La hoja de oacuterdenes meacutedicas sigue un Orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las hojas de oacuterdenes meacutedicas describe el nombre del medicamento dosis viacutea de administracioacuten y cuidados
La hoja de oacuterdenes meacutedicas tiene el nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las oacuterdenes meacutedicas son claras y legibles
Existe formulario de consentimiento informado
El cuadro de signos vitales estaacute correctamente llenado
DOCUMENTOS DE ENFERMERIA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado documentos
de enfermeriacutea
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se encuentran en un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Existe notas de tratamiento o medicamentos administrados
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se correlaciona con las indicaciones meacutedicas
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea tiene nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea son claras y legibles
Consta de un Kardex de enfermeriacutea
Cuenta con hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Presencia y llenado de
Documentos Complementarios
Existe exaacutemenes de Laboratorio en un orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un orden cronoloacutegico
Existe recetas ordenadas en orden cronoloacutegico
Formulaacuterio o ficha de programas(TB AIEPI CLAP) estaacute correctamente llenado
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON - FACULTAD DE MEDICINA
EESSPPEECCIIAALLIIDDAADD EENN MMEEDDIICCIINNAA TTRROOPPIICCAALL YY OORRGGAANNIIZZAACCIIOacuteOacuteNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD
ENCUESTA
La siguiente encuesta es anoacutenima sus respuestas son confidenciales le pido responder con la mayor
sinceridad posible Gracias
Por favor marque con una cruz (X) su respuesta
1- iquestLa atencioacuten en salud debe estar respaldada por protocolos y normas
( ) Totalmente de acuerdo
( ) Algo de acuerdo ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Algo en desacuerdo
( ) Totalmente en desacuerdo
2- iquestEn la atencioacuten de pacientes utiliza usted protocolos o normas
( ) Siempre utilizo ( ) Algunas veces los utilizo
( ) Indeciso
( ) En raras oportunidades utilizo ( ) Nunca utilizo
3- iquestEs importante el manejo adecuado del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
4- iquestEl expediente cliacutenico de su servicio de salud es manejado de forma adecuada
( ) Definitivamente todo el expediente es manejado adecuadamente
( ) Probablemente si exista un manejo adecuado de algunas secciones ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Probablemente no exista un buen manejo
( ) Definitivamente no se maneja adecuadamente
5- iquestConoce usted leyes que se relacionan con el manejo del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si conozco todas las leyes
( ) Probablemente si conozca algunas leyes ( ) Indeciso
( ) Probablemente no conozca las leyes ( ) Definitivamente no conozco las leyes
6- iquestEn la elaboracioacuten de la historia cliacutenica aplica la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
( ) Claro que si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Claro que no
7- iquestUn mal llenado de la historia cliacutenica tiene repercusiones legales
( ) Claro que si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no
8- iquestLa mala praxis en cualquier aacutembito de la atencioacuten en salud debe ser sancionada
( ) Definitivamente si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
9- iquestLas sanciones por dantildeo en el cuerpo o en la salud de una persona es regido por el coacutedigo penal
( ) Absolutamente verdadero ( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
10- iquestEl coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea describe la importancia del consentimiento informado en la
atencioacuten en salud ( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
11- iquestLa ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero ( ) Ni falso ni verdadero
( ) Probablemente falso ( ) Absolutamente falso
12- iquestLa responsabilidad profesional es una responsabilidad civil
( ) Claro que si
( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no GRACIAS POR SU COLABORACIOacuteN
i
DEDICATORIA
Dedico este trabajo y el esfuerzo impuesto en eacutel a mis queridos padres y Marcelo que me brindaron su apoyo y tuvieron perseverancia en mi camino
ii
AGRADECIMIENTOS
Al Postgrado en Medicina Tropical por brindarme la oportunidad de participar en el curso de Especialidad Al personal meacutedico administrativo y de enfermeriacutea del Centro de Salud Colomi por su colaboracioacuten y confianza A mi tutor Dr Ribera por la colaboracioacuten apoyo paciencia y conocimiento brindado
iii
CAPITULO I
1- INTRODUCCIOacuteN 1
11 DESCRIPCIOacuteN DEL CONTEXTO helliphelliphellip2
2- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 4
3- OBJETIVOS 5
31 GENERAL 5
32 ESPECIacuteFICOS 5
CAPITULO II
MARCO TEORICO 6
1- CAUSAS DEL AUMENTO DE LOS JUICIOS POR MALA PRAXIS MEacuteDICA 7
2- DEFINICIONES 8
21 AUDITORIacuteA MEacuteDICA 8
22 EXPEDIENTE CLIacuteNICO 8
23 MALA PRAXIS 8
24 NEGLIGENCIA 8
25 IMPRUDENCIA 9
26 IMPERICIA 9
3- LEGISLACIOacuteN EN SALUD 9
31 CONSTITUCIOacuteN POLITICA DEL ESTADO 9
32 LEY GENERAL DE SALUD 9
33 LEY DEL EJERCICIO PROFESIONAL MEDICO 10
34 DECRETO SUPREMO Ndeg 28562 11
35 NORMA TEacuteCNICA PARA MANEJO DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO 13
36 CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIacuteA 19
37 COacuteDIGO CIVIL 21
38 COacuteDIGO PENAL 22
iv
CAPITULO III
DISENtildeO METODOLOacuteGICO
1- TIPO DE ESTUDIO 23
2- UNIDAD DE ANAacuteLISIS 23
3- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y EXCLUSIOacuteN 23
4- PROCEDIMIENTO 24
CAPITULO IV
RESULTADOS Y ANAacuteLISIS
1- ANAacuteLISIS y DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS 26
2- ANAacuteLISIS DE LA RELACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO CON LA NORMA LEGAL 34
3- ANAacuteLISIS DE LA ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE SALUD 36
CAPITULO V
CONCLUSIONES 40
PROPUESTA 40
BIBLIOGRAFIacuteA 43
ANEXOS 45
v
RESUMEN
El presente estudio se realizoacute en el Centro de Salud Colomi hospital puacuteblico de primer
nivel de atencioacuten en la provincia Chapare del Departamento de Cochabamba Bolivia Se
empleoacute un disentildeo transversal descriptivo donde el objetivo principal fue obtener informacioacuten
sobre la correcta estructuracioacuten organizacioacuten y elaboracioacuten del expediente cliacutenico ya que este
es un instrumento elemental para evaluar la calidad de atencioacuten del personal de salud y lograr
constituirse en el mejor elemento de respaldo meacutedico legal en la praacutectica del ejercicio de la
profesioacuten meacutedica
Se revisaron 150 expedientes cliacutenicos de pacientes internados durante el periodo de julio
2010 a julio 2011 con la finalidad de determinar el llenado de datos de la historia cliacutenica
evoluciones oacuterdenes meacutedicas documentos de enfermeriacutea y documentos complementarios
Para poder ejecutarlo se usoacute una ficha de recoleccioacuten de datos
Para determinar el conocimiento de leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica se realizoacute
una encuesta al personal del Centro de Salud
Mediante los dos instrumentos antes mencionados se ha obtenido datos del manejo del
expediente cliacutenico identificando que existen falencias en su estructuracioacuten organizacioacuten y
elaboracioacuten Ademaacutes con la encuesta realizada al personal de salud se obtuvo como resultado
que tienen un buen conocimiento sobre las leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica Se
concluye que los expedientes cliacutenicos no logran ser un instrumento meacutedico legal preventivo y
respaldatorio para el personal de salud del Centro de Salud Colomi
Por otro lado se planteoacute una propuesta de mejoramiento en la elaboracioacuten y manejo del
expediente cliacutenico donde se propone talleres de capacitacioacuten realizacioacuten de supervisiones un
monitoreo y evaluacioacuten continua dirigido al personal de salud que tenga participacioacuten en la
elaboracioacuten del expediente cliacutenico
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 1 -
CAPITULO I
1- INTRODUCCIOacuteN
En el mundo existe un aumento de la cultura del litigio que afecta de forma
negativa la praacutectica normal de la medicina Las demandas por responsabilidad meacutedica
han aumentado desviando la mirada de la atencioacuten directa al paciente hacia
convertirlo en un problema legal si se salva una vida en las condiciones adversas de
infraestructura y equipamiento nadie reconoce ese acto meacutedico pero si el paciente
fallece o queda con secuelas el meacutedico es considerado negligente
Es necesario aclarar que todo acto meacutedico debe ser realizado dentro de
paraacutemetros normados y protocolizados bien reglamentados siendo el expediente
cliacutenico su maacutexima expresioacuten y constituyeacutendose un documento de respaldo para el
personal de salud y la institucioacuten El meacutedico no solo estaacute en relacioacuten con el resultado
sino con los medios que emplea frente al proceso que interviene y cuando todo estaacute
correctamente efectuado no hay nada que temer ni moralmente ni legalmente
La importancia de evaluar los expedientes cliacutenicos ha llevado a que se creen
normas y protocolos de llenado a nivel de Latinoameacuterica como Meacutexico Nicaragua
Argentina y nuestro paiacutes ha implementado nuevas normas para mejorar la calidad de
elaboracioacuten de los expedientes y asiacute prevenir y respaldar los actos meacutedicos
realizados
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 2 -
11 DESCRIPCIOacuteN DEL CONTEXTO(11)
El municipio de Colomi corresponde a la segunda seccioacuten de la provincia Chapare fue
creada por ley del 13 de Noviembre de 1945 durante el gobierno del Teniente Coronel
Gualberto Villarroel Seguacuten el censo de poblacioacuten y vivienda Colomi cuenta con una
poblacioacuten de 8436 habitantes
Liacutemites Norte Villa Tunari y Morochata
Sud Seccioacuten Sacaba
Este Villa Tunari Tiraque y Carrasco
Oeste Ayopaya y Quillacollo
Tiene una superficie de 3 58732 Km cuadrados Cabe destacar que la extensioacuten auacuten es
cuestionable por los problemas limiacutetrofes con Villa Tunari La altitud del municipio varia entre
3400 msnm y 800msnm
Presenta 5 zonas geograacuteficas
Zona Puna = Colomi Candelaria y Aguirre
Zona Montantildeosa = Corani hasta Incachaca
Zona de Llanura Central = San Joseacute
Zona de pequentildeos yungas= Tablas Monte y San Joseacute
Zona Tropical y Subtropical = Paracti y Campo Via
El Centro de Salud Hospital General Reneacute Barrientos Ortuntildeo Colomi se situacutea en el aacuterea
urbana del municipio de Colomi encontraacutendose a 50 Km de la ciudad de Cochabamba sobre
la carretera nueva a la cuidad de Santa Cruz
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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El Hospital es considerado de primer nivel pero se constituye en un centro de referencia
para los centros de salud que componen la red de servicios del municipio como son
Candelaria Campo Viacutea (en disputa con Villa Tunari) Corani pampa Tablas Monte y los
puestos sanitarios de Mosoj llajta San Joseacute Maica Monte y Paracti
La direccioacuten de los servicios de la seccioacuten Colomi es parte del Distrito de Salud Red VI
de salud Sacaba instaladas en el Hospital Meacutexico de esa localidad Los datos recolectados por
el Centro de Salud son registrados en los cuadernos del Sistema nacional de Informacioacuten de
Salud (SNIS) y un registro interno que se presenta a la municipalidad
Los insumos y medicamentos del Centro son adquiridos con fondos de la participacioacuten
popular de la alcaldiacutea y del SUMI seguacuten corresponda Son comprados por personal de la
alcaldiacutea y del centro de salud La farmacia Sala de Partos y emergencia son los lugares en
los que se almacena los medicamentos teniendo un registro computarizado tanto de los
productos de uso extrahospitalario internacioacuten y SUMI
La Administracioacuten del Hospital estaacute a cargo de la Alcaldiacutea Municipal de Colomi El
Hospital se mantiene en contacto con otras organizaciones que trabajan en salud como Mano
a Mano la iglesia Catoacutelica Caritas Visioacuten Mundial Universidades e Institutos que cuentan
con carrera de medicina y enfermeriacutea Tambieacuten mantiene relaciones con el Cuartel y
establecimientos educativos donde se realizan campantildeas de vacunacioacuten fluorizacioacuten y
charlas educativas
El Centro de Salud Hospital Colomi cuenta con los servicios de medicina general
pediatriacutea gineco ndash obstetricia odontologiacutea laboratorio y farmacia El servicio cuenta con 1
ginecoacutelogo 1 pediatra 5 meacutedicos generales 2 licenciadas en enfermeriacutea 6 auxiliares de
enfermeriacutea 2 bioquiacutemicas 2 odontoacutelogos tambieacuten participan internos de medicina
odontologiacutea y enfermeriacutea de universidades puacuteblicas y privadas
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Atenciones que presta a la poblacioacuten
Diagnoacutestico y tratamiento de tuberculosis
Diagnoacutestico de leshmaniasis
Diagnoacutestico y tratamiento de Enfermedades de Transmisioacuten Sexual
Consejeriacutea y servicios de Planificacioacuten Familiar
Diagnoacutestico y tratamiento de las diferentes patologiacuteas de la cavidad oral
Atencioacuten de prestaciones del SUMI
Atencioacuten de Medicina General
Atencioacuten las 24 horas del diacutea mediante el servicio de emergencia
Atencioacuten del programa PAI y rabia
Tiene 2 salas de internacioacuten (Materno-Infantil y Medicina Interna) cada una de las
cuales consta de 6 y 2 camas respectivamente
2- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El aumento de quejas por negligencia y mala praxis meacutedica ha generado que se
realicen procesos de evaluacioacuten de la calidad de atencioacuten dando como resultado la creacioacuten
de normas y protocolos estandarizados
Dependiendo del manejo de la informacioacuten que contiene el expediente cliacutenico eacuteste
puede resultar un instrumento de respaldo y decisivo en caso de que ingrese al aacutembito legal
ante un acto meacutedico Por dicha razoacuten surgioacute una pregunta
iquestSe realiza una correcta estructuracioacuten organizacioacuten y elaboracioacuten del expediente cliacutenico de
acuerdo a la norma teacutecnica de manejo establecida por el Ministerio de Salud y si el personal
de salud del Centro de Salud Hospital Colomi conoce leyes relacionadas con la praacutectica
meacutedica
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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3- OBJETIVOS
31 GENERAL
Determinar si se realiza una correcta estructuracioacuten organizacioacuten y elaboracioacuten del
expediente cliacutenico de acuerdo a la norma teacutecnica establecida por el Ministerio de Salud y si el
personal de salud del Centro de Salud Hospital Colomi conoce leyes relacionadas con la
praacutectica meacutedica
32 ESPECIacuteFICOS
1 Analizar los documentos escritos e iconograacuteficos que fueron utilizados en el
expediente cliacutenico de internacioacuten
2 Relacionar el expediente cliacutenico con la norma legal
3 Determinar si el personal de salud conoce leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
4 Plantear propuesta de mejoramiento en la elaboracioacuten y manejo del expediente
cliacutenico
4- JUSTIFICACIOacuteN
La magnitud que representa el expediente cliacutenico como instrumento que refleja un acto
meacutedico y su implicacioacuten legal constituye un elemento d suma importancia par la realizacioacuten
de una buena atencioacuten meacutedica hacia la poblacioacuten Por tanto existe la necesidad de conocer
mejorar y optimizar el manejo del expediente cliacutenico por el personal de salud asiacute como
conocer las leyes que pueden estar relacionadas con la praxis meacutedica
Al tener experiencia como meacutedico de planta del CS Hospital Colomi pude ver las fallas
en el llenado del expediente cliacutenico ausencia de documentacioacuten y las consecuencias que
ocasionaron para el manejo adecuado de pacientes me motivoacute a querer realizar una
investigacioacuten relacionada con el tema planteado
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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CAPITULO II
MARCO TEORICO
En nuestros diacuteas los actos realizados en una situacioacuten criacutetica de alto riesgo se pueden
presentar problemas donde el accionar del personal de salud puede estar sujeto incluso a los
estados emocionales de los familiares de los pacientes que le colocan en una situacioacuten
especial pudiendo ser inculpado de una mala accioacuten u omisioacuten de praacutectica que provocoacute una
lesioacuten corporal o la muerte ya sea realizando una mala praacutectica sin cautela necesaria
colocaacutendole en una situacioacuten de responder por sus actos ya sea en lo criminal civil o eacutetico
Para evitar ser inculpado todo personal de salud debe adoptar conductas teacutecnico
cientiacuteficas con conocimientos de aspectos legales con un ejercicio profesional eficiente que
involucre una adecuada formacioacuten tanto teacutecnica cientiacutefica como eacutetica que prevendriacutea su
responsabilidad juriacutedica
En el campo del derecho la conceptuacioacuten claacutesica de culpa Una relacioacuten juriacutedica que se
llama responsabilidad que puede ser civil criminal o eacutetica del personal de salud que tiene
que responder por un acto practicado debiendo en muchos casos soportar la sancioacuten que la
ley establece
Argentina es el paiacutes con mayor litigiosidad en Latinoameacuterica Maacutes de la mitad de los
reclamos se concentra en Capital y Gran Buenos Aires Uno de cada cinco meacutedicos es llevado
a la Justicia Las demandas acumuladas que superan los 7000 millones de pesos y afectan a
unos 30 mil meacutedicos aumentan a un ritmo del 10 por ciento anual
Bolivia registra 5000 casos de mala praxis meacutedica que dejaron secuelas Los que maacutes
tuvieron noticia son una nintildea de seis antildeos con dantildeo cerebral y discapacidad irreversible un
nintildeo de 11 antildeos con el brazo amputado una joven de 19 antildeos en estado vegetativo
La Ministra informoacute que de 50 denuncias el departamento pacentildeo registroacute 35 el
57 en cliacutenicas privadas y el 43 en hospitales puacuteblicos En Cochabamba hubo cuatro tres
en Oruro y Santa Cruz y en Pando Beni Potosiacute Sucre y Tarija uno en cada uno
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De esas demandas 35 pertenecen a la CNS seis a la Cliacutenica del Sur uno al Hospital de
Cliacutenicas y uno a la Caja Petrolera de Salud al Seguro Social Universitario la Caja de Salud de
la Banca Privada y la Caja Bancaria Estatal de Salud
En la legislacioacuten boliviana no existe una normativa que sancione especiacuteficamente los
casos de mala praxis meacutedica Los que llegan a instancias judiciales lo hacen bajo el amparo
del Coacutedigo de Procedimiento Penal
1- CAUSAS DEL AUMENTO DE LOS JUICIOS POR MALA PRAXIS MEacuteDICA
Entre las causas que incidieron en el aumento cuantitativo de los juicios por la mala
praxis meacutedica son el desarrollo de la ciencia y de la teacutecnica meacutedica el empleo de nuevos
faacutermacos y antibioacuteticos La utilizacioacuten de nuevos meacutetodos de anestesiologiacutea el aumento del
nivel de vida y el progreso que por un lado genera riesgos que enfrentan al hombre diacutea a
diacutea con un destino incierto con una realidad inesperada y fatal y que por otro lado ha
impuesto un refinamiento -por asiacute decirlo- en las praacutecticas meacutedicas y en los controles
sanitarios de la poblacioacuten todo lo cual se ve reflejado en los cambios sucedidos a lo largo del
siglo XX en la sociedad la medicina y el derecho
Hay otras causas que la ciencia meacutedica cita para argumentar respecto al incremento de
las demandas judiciales por la mala praxis meacutedica inadecuada relacioacuten meacutedico-paciente
profusioacuten de la aparatologiacutea meacutedica falta de informacioacuten oportuna y suficiente al paciente
yo a sus familiares falencias en la formacioacuten y en el entrenamiento profesional exceso de
tareas del personal meacutedico carencias de algunos servicios asistenciales insuficiente nuacutemero
de personal auxiliar mayor tendencia a cuestionar los servicios profesionales
desconocimiento por parte del meacutedico de normas y de sus obligaciones y derechos
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2- DEFINICIONES
21 AUDITORIacuteA MEacuteDICA (1)
La auditoriacutea meacutedica es un procedimiento teacutecnico analiacutetico evaluativo de caraacutecter
preventivo y correctivo con el fin de emitir un dictamen informe o certificacioacuten
independiente referente al acto meacutedico y a la gestioacuten de calidad de los servicios de salud
22 EXPEDIENTE CLIacuteNICO(3) (4)
Conjunto de documentos escritos graacuteficos e imagenoloacutegicos o de cualquier otra iacutendole
que constituyen el historial cliacutenico de una persona que ha recibido o recibe atencioacuten en un
establecimiento de salud en los cuales el personal de salud deberaacute hacer los registros
anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencioacuten con arreglo a las
disposiciones sanitarias
Su manejo debe ser escrupuloso porque en eacutel se encuentran todos los datos que nos
permiten encarar de la mejor manera el estado de salud - enfermedad del paciente y su
respectivo tratamiento
23 MALA PRAXIS(21) (22)
Dantildeo en el cuerpo o en la salud de la persona humana sea este dantildeo parcial o total
limitado en el tiempo o permanente como consecuencias de un accionar profesional
realizado con imprudencia o negligencia impericia en su profesioacuten o arte de curar o por
inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo con apartamiento de la normativa
legal aplicable
24 NEGLIGENCIA(22)
ldquoFalta de cuidado o de exactitud abandono o descuido imprevisioacuten u omisioacuten seriacutea
en otras palabras falta de previsiones y actuar con descuido la culpa es por omisioacuten
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25 IMPRUDENCIA(22)
Falta de prudencia falta de actitudes cautelosas mesura precaucioacuten seraacute un delito que
puede llevar al error o al dantildeo Es decir individuo auto suficiente que no tiene conocimiento
de los problemas que eacutel mismo crea por indiferencia practicando una conducta que no debe
ser realizada
26 IMPERICIA(22)
Es la falta de conocimientos teacutecnicos y toma de precauciones en el ejercicio de un arte
profesioacuten u oficio que se presumen y consideran adquiridos por la obtencioacuten del tiacutetulo
profesional y el ejercicio de la profesioacuten Es sinoacutenimo de ineptitud incapacidad inexperiencia
ineficiencia torpeza
3- LEGISLACIOacuteN EN SALUD
31 CONSTITUCIOacuteN POLITICA DEL ESTADO(10)
El artiacuteculo 39 paacuterrafo II sobre el derecho a la salud y seguridad social dice ldquola ley
sancionaraacute las acciones u omisiones negligentes en el ejercicio de la praacutectica meacutedicardquo
Artiacuteculo 44 Paacuterrafo I Ninguna persona seraacute sometida a intervencioacuten quiruacutergica
examen meacutedico o de laboratorio sin su consentimiento o el de terceros legalmente
autorizados salvo peligro inminente de su vida
32 LEY GENERAL DE SALUD
Art 44 Accioacuten de salud es aquella que se realiza para la preservacioacuten y fomento de la
salud de la persona su familia la comunidad y el medio ambiente prevencioacuten de
enfermedades y en su caso curacioacuten de las personas que las padecieron o padecen
mediante tratamiento meacutedico quiruacutergico y procedimientos de recuperacioacuten rehabilitacioacuten y
reinsercioacuten social
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33 LEY DEL EJERCICIO PROFESIONAL MEDICO (1)
La Ley 3131 instrumento que regula el sector meacutedico responsabiliza al Ministerio de
Salud de la supervisioacuten y control del ejercicio profesional meacutedico en coordinacioacuten con el
Colegio Meacutedico de Bolivia Asimismo define lo que son los documentos meacutedicos oficiales los
derechos y deberes del meacutedico y del paciente tambieacuten otorga a la autoridad departamental
de salud (Sedes) la responsabilidad de ldquorespaldar las intervenciones profesionales realizadas
en acatamiento de las normas y protocolos vigentes o sancionar su incumplimiento conforme
lo mandan las leyesrdquo en caso de conflictos surgidos de la praacutectica profesional Finalmente la
ley dispone la creacioacuten del Instituto Meacutedico de Conciliacioacuten y Arbitraje
331 Artiacuteculo 4 (Definiciones)
Acto meacutedico Toda intervencioacuten profesional del meacutedico respaldado por protocolos y
normativa vigente con calidad y calidez humana
Gestioacuten de calidad Cumplimiento efectivo de la legislacioacuten teacutecnicas y procedimientos
vigentes en todo acto meacutedico
332 Artiacuteculo 8 (Funciones del Ejercicio Profesional) El ejercicio profesional meacutedico
tiene como funciones
a) Promocioacuten de la salud
b) Prevencioacuten de la enfermedad
c) Recuperacioacuten de la salud
d) Rehabilitacioacuten del paciente
333 Artiacuteculo 10 (Documentos Meacutedicos Oficiales) Bajo el resguardo y custodia del
establecimiento de salud son de uso exclusivo del meacutedico siendo los siguientes
a) Expediente meacutedico
b) Historia cliacutenica
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c) Consentimiento informado
d) Informes de procedimientos auxiliares de diagnoacutestico y tratamiento
e) Certificado meacutedico
f) Informes meacutedicos
g) Certificado de mortinato
h) Certificado de nacido vivo
i) Certificado de defuncioacuten
j) Protocolo de autopsia
k) Informe pericial
l) Hoja anesteacutesica
m) Interconsultas
n) Descripcioacuten del procedimiento quiruacutergico
o) Epicrisis
p) Transferencias
q) Informes meacutedico legales
r) Recetas meacutedicas
3 4- DECRETO SUPREMO Ndeg 28562(2)
3 41 Artiacuteculo 4- (NORMAS Y PROTOCOLOS) Se establecen las siguientes definiciones
Norma Documento establecido por consenso y aprobado por el Ministerio del aacuterea de Salud
Implica para el personal del Sistema Nacional de Salud reglas y liacuteneas directrices o
caracteriacutesticas para sus actividades o resultados que garanticen un nivel oacuteptimo de orden y
comparabilidad en un contexto dado
Protocolo Disposicioacuten teacutecnica reconocida que refleja el estado del arte o el estado de la
teacutecnica en el momento y ajustado a una norma vigente
342 Artiacuteculo 6- (DEFINICIONES OPERATIVAS)
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 12 -
Calidad del Acto meacutedico Las caracteriacutesticas del servicio meacutedico para considerarlo de
calidad son
1 Conocimientos actualizados del profesional
2 Habilidades y destrezas suficientes y adecuadas a la tarea
3 Aplicacioacuten de normas y protocolos de atencioacuten
4 Reconocimiento del paciente como ser humano con dignidad
343 Artiacuteculo 12- (EXPEDIENTE MEDICO) El Expediente meacutedico estaacute constituido por
el conjunto de la Historia cliacutenica y los documentos relacionados con el caso que surjan por
fuera del proceso asistencial
La Historia cliacutenica es el conjunto de documentos escritos e iconograacuteficos generados
durante cada proceso asistencial de la persona atendida Para fines de atencioacuten conciliacioacuten
arbitraje proceso judicial u otros el expediente cliacutenico se organiza de la siguiente manera
Durante la Hospitalizacioacuten
1 Graacuteficas de temperatura
2 Ordenes meacutedicas
3 Evolucioacuten
4 Informes de Laboratorio
5 Informe Quiruacutergico
6 Informe de Anestesia
7 Informe de Anatomiacutea Patoloacutegica
8 Notas de enfermeriacutea
9 Hoja de Medicamentos
10 Historia y Examen Fiacutesico
11 Epicrisis
12 Informe de Ingreso y Egreso
Secuencia de formularios de la Historia Cliacutenica despueacutes del Egreso
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1 Informe de ingreso y egreso
2 Epicrisis
3 Historia y examen fiacutesico
4 Evolucioacuten
5 Ordenes Meacutedicas
6 Informes de Laboratorio
7 Informe de Anestesia
8 Informe Quiruacutergico
9 Informe de anatomiacutea Patoloacutegica
10 Grafica de temperatura
11 Medicamentos
12 Notas de Enfermeriacutea
35 NORMA TEacuteCNICA PARA MANEJO DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO(4)
351 Artiacuteculo 2 OBJETIVO GENERAL
Establecer la norma y metodologiacutea con fundamentos cientiacuteficos tecnoloacutegicos
administrativos eacuteticos y juriacutedicos para la elaboracioacuten integracioacuten ordenamiento uso y
archivo del EC en aras al mejoramiento de la calidad en todo el Sistema Nacional de Salud
352 Artiacuteculo 5 DEFINICIONES
Consentimiento Informado
Es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y sin presiones que por
necesidad diagnoacutestica o terapeacuteutica se practique en su propio cuerpo alguacuten procedimiento
cliacutenico laboratorial imagenoloacutegico o instrumental previa explicacioacuten clara de quien lo tenga
que practicar con el fin de que el paciente sepa y comprenda como seraacute realizado y cuales
son sus beneficios y eventuales riesgos y perjuicios a maacutes de obtener respuesta a sus
preguntas e inquietudes
Acto Meacutedico
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 14 -
Es toda atencioacuten profesional del meacutedico respaldada por protocolos y normativa vigente
con calidad y calidez humana
Atencioacuten en Salud
Es toda accioacuten que respaldada por normas y protocolos realiza el personal que se
desempentildea en los establecimientos de salud
353 Artiacuteculo 6 CONDICIONES BASICAS DEL EC
Para lograr que el EC sea un instrumento de interpretacioacuten y uso confiable debe
cumplir las siguientes condiciones baacutesicas
Veracidad
Consiste en la descripcioacuten veraz de todo lo referente al estado de salud enfermedad del
paciente y los procedimientos realizados para su diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten
Caraacutecter Cientiacutefico
Consiste en el apego estricto a la lex artis medicae (ciencia y arte que de acuerdo con
los avances teacutecnicos y cientiacuteficos de la medicina reconocidos y validos por la comunidad
meacutedica internacional aplica y ejerce el profesional meacutedico despueacutes de un proceso formal de
capacitacioacuten superior universitaria)
Integridad
Consiste en la presencia de datos cliacutenicos suficientes sobre el estado de salud -
enfermedad del paciente complementados por meacutetodos auxiliares de diagnoacutestico y
tratamiento junto a notas de evolucioacuten tratamientos consentimiento informado y
documentos administrativos destacables de los procesos cumplidos durante la atencioacuten del
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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paciente refrendados todos con nombre firma y sello o identificacioacuten escrita de las personas
responsables
Sujecioacuten a la norma
Consiste en el estricto cumplimiento de la norma existente para la elaboracioacuten y manejo
del Expediente Cliacutenico asiacute como de la utilizacioacuten de formularios u otros documentos
expresamente disentildeados para tales propoacutesitos
Secuencialidad
Esta referida a los registros de la atencioacuten consignados en secuencia cronoloacutegica
Disponibilidad
Es el acceso al EC en el momento en que se lo necesite con las limitaciones que
impone la norma
Exclusividad
Se refiere a la existencia de un EC exclusivo y especifico para cada paciente en el
establecimiento donde es atendido Puede tener caraacutecter acumulativo dependiendo de las
veces que el paciente acuda a la consulta o sea internado ya sea por causas de una misma
enfermedad u otras
Codificacioacuten
Se refiere a la asignacioacuten de un nuacutemero de identificacioacuten al EC que deberaacute ser uacutenico y
el mismo para todos los documentos que lo constituyen y con el que figure en el archivo
estadiacutestico
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354 Artiacuteculo 8 EXPEDIENTE CLIacuteNICO DE HOSPITALIZACIOacuteN
Es aquel EC que incluye todos los documentos relacionados con la enfermedad del
paciente en el proceso de consulta externa y hospitalizacioacuten al cual se agregan los
documentos del alta una vez que se cumple la misma Lo conforman
a) Historia Cliacutenica propiamente dicha datos generales y aspectos teacutecnicos meacutedicos
b) Formularios de Consentimiento Informado
c) Ordenes meacutedicas
d) Notas de evolucioacuten interconsulta e informes de junta meacutedica
e) Informes de exaacutemenes de laboratorio gabinete y anatomiacutea patoloacutegica
f) Elementos quiruacutergicos
1 Nota prequiruacutergica (preoperatorio)
2 Protocolos quiruacutergicos
3 Nota pos- quiruacutergica
g) Elementos de anestesia
1 Nota pre-anesteacutesica
2 Protocolo de procedimiento anesteacutesico (hoja de registro anesteacutesico)
3 Nota pos- anesteacutesica
4 Nota de recuperacioacuten
h) Elementos de enfermeriacutea
1 Notas de tratamiento y medicamentos administrados
2 Hoja de evolucioacuten de enfermeriacutea
3 Kardex de enfermeriacutea (en los expedientes cliacutenicos de archivo)
4 Hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
i) Epicrisis
j) Documentos administrativos
1 Nota de ingreso o admisioacuten
2 Nota de egreso o nota de alta (Alta solicitadaTransferencia)
3 Nota de referencia y contrarreferencia
4 Informe de emergencies
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k) Adicionales
1 Protocolo de autopsia
2 Certificado de defuncioacuten (copia)
3 Informes de auditoriacutea meacutedica especial o inducida
4 Ficha social
5 Autorizacioacuten temporal
6 Certificado meacutedico (copia)
7 Recetas
8 Formularios o fichas de programas especiacuteficos cuando corresponda (programa TB
ETS quimioterapia AIEPI desnutricioacuten historia cliacutenica perinatal otros)
355 Artiacuteculo 14 ORDENAMIENTO Y PAGINACIOacuteN
Al ser el EC un conjunto de documentos distintos es necesario ordenarlos en secciones
faacutecilmente identificables y de raacutepida consulta
En la medida de lo posible los documentos del EC seraacuten de color diferente y estaraacuten
especialmente disentildeados para sus respectivos propoacutesitos consignando en alguno de los
aacutengulos de cada pagina o carilla un pequentildeo recuadro para el registro correlativo del Nordm de
pagina por seccioacuten
Primera seccioacuten incluye todos los documentos considerados baacutesicos Estos son papeleta
de internacion cuadro de registro de signos vitales nota de ingreso o admisioacuten epicrisis
historia cliacutenica propiamente dicha y formularios de consentimiento informado colocados en
orden cronoloacutegico
Segunda seccion conformada por el conjunto de informes de los exaacutemenes
complementarios al diagnoacutestico (laboratoriales imagenologicos endoscopios
anatomopatoloacutegicos de valoracioacuten funcional etc) que deben ser ordenados por grupos de
afinidad y de acuerdo a fechas colocando los exaacutemenes uacuteltimos o maacutes actualizados en
primer plano
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Tercera seccioacuten corresponde a las notas de evolucioacuten e interconsultas informes
certificados meacutedicos y resultados de juntas meacutedicas igualmente ordenadas de acuerdo a
fechas colocando en primer plano aquellas que hubiesen sido realizadas uacuteltimamente
Cuarta seccioacuten contiene los protocolos de procedimientos invasivos que hubieran sido
efectuados como ser protocolos quiruacutergicos anestesioacutelogos y otros junto a documentos
referidos a copias de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio meacutedico
tratante asiacute como aquellos de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio
meacutedico tratante asiacute como aquellos que correspondan a la referencia (transferencia) de otros
establecimientos
Quinta seccioacuten que incluye las hojas de indicaciones meacutedicas y tratamiento ordenadas
cronoloacutegicamente colocando las mas actualizadas en primer plano
Sexta seccioacuten propia de enfermeriacutea con las notas de reporte que pudiesen corresponder
junto a las notas de registro de medicamentos y tratamientos cumplidos que por su
importancia deben estar agrupadas en un mismo conjunto y no mezclarse con las notas de
reporte
Seacuteptima seccioacuten agrupa la epicrisis los documentos administrativos de egreso y otros
eventuales como ser protocolo de autopsia copia del certificado de defuncioacuten etc)
356 Artiacuteculo 15 CLARIDAD Y PULCRITUD
El manejo del Expediente cliacutenico debe ser cuidadoso con anotaciones en letra
completamente legible y de faacutecil comprensioacuten La letra ilegible tachaduras correcciones o
antildeadidos - sobrepuestos o aledantildeos a la propia escritura son inaceptables dado el caraacutecter
documental meacutedico - legal que tiene el EC
357 Artiacuteculo 18 IDENTIFICACIOacuteN
Toda persona que realice cualquier anotacioacuten o grafica en el EC sea por relato de
evolucioacuten prescripcioacuten o cualquier otro motivo tiene el deber de identificarse mediante
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firma nombre completo y condicioacuten laboral ya sea en forma claramente escrita o mediante
sello
35 8 Artiacuteculo 31 CONSERVACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
El contenedor para la conservacioacuten y archivo del EC ya sea durante la internacioacuten del
paciente o para su mantenimiento indefinido en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas debe ser
de material impermeable opaco impenetrable a rayos solares con cierre hermeacutetico que
evite la caiacuteda o peacuterdida de documentos con un recuadro exterior que permita consignar los
datos maacutes importantes para fines de ordenamiento y clasificacioacuten y de un tamantildeo lo
suficientemente grande como para contener toda la documentacioacuten incluidas placas
radiograacuteficas o tomograacuteficas
359 Artiacuteculo 34 EXPEDIENTE CLIacuteNICO EXTRAVIADO
Es aquel Expediente cliacutenico que no aparece en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas pese
a la constancia de su entrada y colocacioacuten en la divisioacuten y seccioacuten correspondiente seguacuten los
propios registros del Archivo Pasado un mes si el EC no apareciera pese a las
investigaciones que fuesen realizadas se notificaraacute el extraviacuteo a la direccioacuten del
establecimiento
36 CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIacuteA(6)
Responsabilidad eacutetica significa calidad de responsable es el cargo u obligacioacuten que
resulta del posible error en determinada cuestioacuten o acto da origen a la responsabilidad
penal civil o disciplinaria
El Coacutedigo de Etica soacutelo ofrece algunos planteamientos que reclama honestidad pero esto
es insuficiente para regular el ejercicio profesional pues el reproche moral solo tiene una
eficacia relativa y no beneficia al paciente cuando es viacutectima de una mala praacutectica
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Una actitud incorrecta que denota negligencia impericia imprudencia debiendo
resarcirse el dantildeo juriacutedicamente hablando
La deontologiacutea se ocupa de los deberes de la especialidad la eacutetica es una concepcioacuten
filosoacutefica de costumbres humanas con un base teoloacutegica y psicosocial
En el Coacutedigo de eacutetica en el artiacuteculo 2 se lee la actuacioacuten profesional deberaacute ajustarse
fundamentalmente a las siguientes normas respeto a la vida a la personalidad humana y
reconocimiento de las limitaciones El artiacuteculo 8 dice Corresponde al meacutedico ofrecer al
enfermo la mejor atencioacuten posible con los conocimientos y recursos que el caso aconseje
En nuestro paiacutes el proceso eacutetico disciplinario que se le puede imputar a un colega estaacute
protegido por un sigilo relativo y depende directamente del Colegio Meacutedico que es el que
impone las sanciones correspondientes a los colegiados que transgredan el Coacutedigo de Eacutetica a
traveacutes de los tribunales nacionales o departamentales de Honor de acuerdo a su pertenencia
que dictaraacute las sanciones como Amonestacioacuten verbal Amonestacioacuten escrita Suspensioacuten de
derechos de 3 a 6 meses
361 Artiacuteculo 19 OBSERVANCIA DE LAS NORMAS Y PROTOCOLOS MEacuteDICOS
El meacutedico debe utilizar recursos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos suficientemente probados y
autorizados por normas y protocolos vigentes en circunstancias excepcionalmente graves
podraacute utilizar un procedimiento alternativo no protocolizado bajo consentimiento informado y
firmado por el paciente sus familiares o apoderado legal
362 Artiacuteculo 22 ACTO MEacuteDICO EN CASOS ESPECIALES
En caso de inconsciencia incapacidad mental o legal del paciente el meacutedico debe
requerir el consentimiento informado y escrito de sus familiares o apoderados en presencia
de testigos En situaciones de urgencia y ausencia de responsables debe contar en lo
posible con la opinioacuten autorizada y aquiescencia escrita de uno o dos meacutedicos
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37- COacuteDIGO CIVIL (7)(23)
371 Responsabilidad del meacutedico
Desde el momento en que un agente de la salud acepta el ingreso de un paciente a un
establecimiento o bien desde que comienza la atencioacuten de un paciente nace un contrato de
cumplimiento obligatorio El meacutedico tiene una responsabilidad civil directa Si realiza alguacuten
acto imprudente inexperto o negligente y produce por ello un dantildeo al paciente el meacutedico
debe hacerse responsable e indemnizar a su paciente La obligacioacuten que tiene se denomina
de medios ya que debe poner a disposicioacuten del paciente todos los medios de que disponga
y que sepa utilizar a fin de curarlo
372 Responsabilidad de los establecimientos meacutedicos
Los establecimientos tambieacuten tienen una responsabilidad contractual directa respecto
del paciente Su deber incluye una obligacioacuten impliacutecita de seguridad que funciona con
caraacutecter accesorio de la obligacioacuten principal de prestar asistencia meacutedica a traveacutes del cuerpo
meacutedico
373 Artiacuteculo 14- (NEGATIVA DE EXAMEN O TRATAMIENTO MEDICO)
La persona puede rehusar someterse a un examen o tratamiento meacutedico quiruacutergico a
menos que se halle obligada por disposicioacuten de la Ley o reglamento administrativo
374 Artiacuteculo 465 Las partes deben conducirse conforme a la buena fe debiendo
resarcir el dantildeo que ocasionen por negligencia imprudencia u omisioacuten en advertir las
causales que invalidan el contrato(8)
El que produce un dantildeo eventual es el responsable y por lo tanto tendraacute viacutenculo directo
entre el meacutedico El grado de obligacioacuten del meacutedico seraacute el de realizar todas las actividades
necesarias para disminuir curar los efectos de la enfermedad mitigar el sufrimiento
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producido por eacutel El meacutedico responsabilizado por un mal tratamiento deberaacute indemnizar al
cliente ahora si hubo un mal resultado a pesar de haber realizado el buen tratamiento
donde un mal resultado puede probar la mala aptitud o la habilidad del meacutedico (impericia) o
fue debido a la falta de habilidad o su osadiacutea (imprudencia) o la falta de cuidado
(negligencia) Contribuiraacuten a la aparicioacuten de la responsabilidad y se debe indemnizar
38 COacuteDIGO PENAL(9)(23)
381 Artiacuteculo 13 No hay pena sin culpardquohelliphelliphellip
La culpabilidad se divide en DOLO y CULPA dolo que es la intencioacuten de producir el
dantildeo culpa en sentido estricto es la falta de cuidado que se impone en el trato al paciente
que se hacen presentes en las modalidades que la caracterizan imprudencia impericia y
negligencia es la imprevisioacuten que pudo preverse si se hubiese obrado con la diligencia
requerida en la circunstancia
382 Artiacuteculo 14 (dolo) el delito es doloso cuando el resultado antijuriacutedico ha sido
querido o previsto y ratificado por el agente o cuando es consecuencia necesaria de su
accioacuten
383 Artiacuteculo 15 (Culpa) el delito es culposo cuando el resultado aunque haya sido
previsto no ha sido querido por el agente y se produce por imprudencia negligencia o
inobservancia de leyes reglamentos oacuterdenes o resoluciones
384 Otros artiacuteculos penales aplicables por mala praxis meacutedica son
Artiacuteculo 260 Homicidio culposo
Artiacuteculo 270 lesiones graviacutesimas
Artiacuteculo 271 lesiones graves y leves
Artiacuteculo 274 Lesiones culposas
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CAPITULO III
DISENtildeO METODOLOacuteGICO
1- TIPO DE ESTUDIO
Es una investigacioacuten
Transversal se realizoacute revisioacuten de historias cliacutenicas de internacioacuten de un periodo determinado
entre julio de 2010 y julio 2011
Descriptivo se determinoacute coacutemo es la situacioacuten de las variables estudiadas
2- UNIDAD DE ANAacuteLISIS
a) Historias Cliacutenicas de internacioacuten de los periodos julio 2010 a julio 2011
b) Personal del hospital Colomi meacutedicos enfermeras odontoacutelogos personal de farmacia
y laboratorio del Centro de Salud Hospital Colomi
3- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y EXCLUSIOacuteN
Inclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten elaboradas en los periodos de julio 2010 a julio 2011
Personal de salud del Hospital Colomi que tenga participacioacuten en la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico
Exclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten fuera de los periodos de julio 2010 ndash julio 2011
Expedientes cliacutenicos que no se encontraban en el servicio de archivo
Expedientes cliacutenicos que no correspondiacutean al paciente seguacuten el registro de internacioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten transitoria menor a 8 horas
Personal que no se encuentre en el servicio (vacaciones)
Personal que no quiera colaborar en el estudio
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4- PROCEDIMIENTO
41 OBTENCIOacuteN DE LA INFORMACIOacuteN
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se utilizaron los siguientes instrumentos de
recoleccioacuten
Se elaboroacute una ficha para realizar la recoleccioacuten de la informacioacuten de la existencia de la
documentacioacuten y el llenado de datos La elaboracioacuten se basoacute en normas y literatura
pertinente De identificoacute las aacutereas de anaacutelisis como el llenado de datos administrativos
llenado de la historia cliacutenica propiamente dicha presencia y llenado de documentos baacutesicos
de enfermeriacutea y documentos complementarios (hojas laboratorio informe de imagen recetas
y fichas de programa)
Se construyoacute una encuesta basa en preguntas cerradas sobre conocimiento de leyes en
salud como ley 3131 DS 28562 coacutedigo civil coacutedigo penal esto fue confeccionado con la
escala de likert
42 PLAN DE TABULACIOacuteN
421 Procesamiento de la informacioacuten
Una vez recolectada la informacioacuten se procedioacute a la realizacioacuten de una base de datos
con meacutetodo electroacutenico computarizado utilizando el programa estadiacutestico Epi ndash Data y SPSS
versioacuten 12 Se procesaron los datos realizaacutendose tablas de frecuencia para determinar valores
absolutos y porcentajes
Los resultados fueron analizados por medio de cuadros y graacuteficos realizados en Excel
2007 y el texto se realizoacute en el programa Word 2007
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Como primera actividad se realizoacute una revisioacuten del cuaderno de internaciones y
determinar eacutel nuacutemero exacto de expedientes cliacutenicos de hospitalizacioacuten del periodo julio 2010
a julio 2011 encontraacutendose 204 Se eligioacute el 74 del total de expedientes seguacuten los criterios
de inclusioacuten y exclusioacuten correspondiendo a 150 expedientes cliacutenicos Eacutestos se eligieron al
azar mediante un orden determinado pasado un expediente Los problemas encontrados
fueron que el expediente cliacutenico no correspondiacutea a la persona que habiacutea expedientes
duplicados con ausencia de los documentos de internacioacuten
Como segunda actividad se evaluoacute los expedientes mediante ficha de recoleccioacuten de
datos pre ndash elaborada basados en normas y literatura cientiacutefica
La tercera actividad que se realizoacute fue la encuesta al personal meacutedico de enfermeriacutea
odontologiacutea e internos
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CAPITULO IV
RESULTADOS Y ANAacuteLISIS
1- ANAacuteLISIS y DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
FIGURA Nordm 1
Fuente elaboracioacuten propia
En la evaluacioacuten de las caracteriacutesticas baacutesicas que tiene que tener un expediente cliacutenico
ninguno de los indicadores llega al 100 lo maacutes llamativo es que solo el 1 de los
expedientes revisados estaacuten ordenados 99 en buen estado y el 83 incompletos Este
uacuteltimo dato en un estudio de la CONAMED de Meacutexico realizado en antildeo 2003(19) se obtuvo un
resultado de 85 de expedientes estaban incompletos A pesar de esta similitud de datos no
podemos decir que el resultado es igual porque el estudio de la CONAMED tomoacute una mayor
muestra
EVALUACION DE LAS CARACTERIacuteSTICAS BAacuteSICAS DEL
EXPEDIENTE CLIacuteNICO
83
99
1
15
17
1
99
85
0 20 40 60 80 100 120
Expe die nte c liacutenic o c om ple to
Expe die nte c liacutenic o orde nado
Expe die nte c liacutenic o e n bue n e s tado
T odos los doc um e ntos c ue ntan c on nom bre y
nuacutem e ro de Expe die nte C liacutenic o
CA
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IST
ICA
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P OR C E NT AJ E C UMP L IDO
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EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Es evidente que un gran porcentaje de expedientes cliacutenicos se encuentran en buen
estado de conservacioacuten pero casi la totalidad esta incompleto De que sirve tener un
expediente cliacutenico en buen estado pero incompleto y en desorden ya que ante cualquier
proceso judicial que pudiese ocurrir se vulnerariacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al
igual que la norma del manejo del expediente cliacutenico
FIGURA Nordm 2
Fuente elaboracioacuten propia
Los resultados que se observan en la figura muestran que el llenado administrativo es
insuficiente teniendo como mayor porcentaje el registro del nombre del paciente y como
menor la edad En el estudio de la CONAMED del antildeo 2003(19) estaban ausentes en un 14
datos generales del paciente
Los 4 indicadores que se toman son los que por consenso del personal de salud se
decidioacute como baacutesicos para llenado de la historia cliacutenica el llenado de estos datos es
efectuado por la administradora y en caso que no esteacute presente lo realiza el personal de
enfermeriacutea que se encuentre de turno
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
56
47
31
25
44
53
69
75
0 20 40 60 80 100
Oc upac ioacuten
Direc c ioacuten
Edad
Nombre c ompleto
del pac iente
LL
EN
AD
O D
EL
RE
GIS
TR
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AD
MIN
IST
RA
TIV
O
PORCENTAJE CUMPLIDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Auacuten habiendo llegado a un consenso eacuteste no se cumple debido a dejadez del personal
responsable ya que aproximadamente se internan 17 personas por mes con estadiacutea promedio
de 1 a 2 dias Tambieacuten refleja que el personal meacutedico no revisa el trabajo de las enfermeras
FIGURA Nordm 3
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos figuras los indicadores del llenado
de la historia cliacutenica
Fuente elaboracioacuten propia
No se registran todos los signos vitales que existen en la historia cliacutenica del
centro de salud en los cuales siempre falta alguacuten dato estos son llenados por el
personal de enfermeriacutea lo cual significa que el personal no realiza un control de los
signos vitales u omite estos datos incurriendo a negligencia
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
53
26
28
25
71
45
47
74
72
75
29
55
0 20 40 60 80 100
Hay re vis ioacuten por s is te m as
Re g is tro de ante c e de nte s pe rs onale s
Re lac ioacuten anam ne s is c on m otivo de c ons ulta
Exis te m otivo de c ons ulta
Re g is tro ade c uado de s ig nos vitale s
Re g is tro de fe c ha y hora de ing re s o
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA
CL
IacuteNIC
A
P OR C E NT AJ E C UMP L IDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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FIGURA Nordm 4
Fuente elaboracioacuten propia
De los 150 expedientes cliacutenicos revisados 36 expedientes no teniacutean la hoja de historia
cliacutenica siendo evaluados cada uno de los indicadores como NO presente esto posiblemente
sea causa de que la elaboracioacuten de la historia cliacutenica es delegada a los internos por ser un
centro de ensentildeanza reflejando que el meacutedico responsable no supervisa lo que hace el
interno
Se incumpliriacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al igual que la norma teacutecnica
del manejo del expediente cliacutenico que menciona que el responsable de la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico dentro de las 8 horas transcurridas la hospitalizacioacuten es el meacutedico tratante
y en caso de delegacioacuten de tareas esta debe ser supervisada por el meacutedico de planta quien
daraacute conformidad estampando su nombre sello y firma al documento En muchas historias
cliacutenicas solo estaba plasmado como responsable el interno y no habiacutea ni firma sello o nombre
del meacutedico
E VAL UAC IOacute N DE L A HIS T O R IA C L IacuteNIC A
35
11
67
27
26
26
33
25
35
65
89
33
73
74
74
67
75
65
0 20 40 60 80 100
Nombre firma y sello de responsables
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe comentario de exaacutemenes de laboratorio
Correlacioacuten Diagnoacutestico y tratamiento
Correlacioacuten Motivo de consulta y Diagnoacutestico
Correlacioacuten Motivo de consulta y Examen Fiacutesico
Examen fiacutesico regional cumple con la estructura
Existe Examen fiacutesico regional
Existe Examen fiacutesico general
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA C
LIacuteN
ICA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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En un gran porcentaje los exaacutemenes de laboratorio no son comentados a pesar que
eacutestos se encuentran en el expediente cliacutenico cuando se realiza alguacuten comentario se lo
plasma en la historia cliacutenica o en hojas extra las cuales son susceptibles a extraviarse
La mayoriacutea de las internaciones son justificadas para un centro de primer nivel porque
esta dentro de su paquete de prestaciones el 11 que no se justifica son para un nivel
superior como por ejemplo embarazo gemelar procuacutebito de cordoacuten retencioacuten placentaria
parto podaacutelico Cualquier posible complicacioacuten seriacutea por un acto de imprudencia pero tambieacuten
es justificable seguacuten a la situacioacuten en la que se presente como lo indica la ley
Datos reportados por la CONAMED antildeo 2003(19) muestran que un 94 no habiacutean
signos vitales 4 no tenia motivo de consulta 1 sin exploracioacuten fiacutesica y un 96 no
figuraba su firma Haciendo una comparacioacuten con los resultados obtenidos tenemos con
29 25 25 y 35 respectivamente
FIGURA Nordm 5
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos graacuteficas los indicadores de los
documentos baacutesicos
Fuente elaboracioacuten propia
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
3
19
24
75
42
31
97
81
76
25
58
69
0 20 40 60 80 100
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
Epicrisis correctamente llenada
Existencia de nota de alta
Existencia de nota de admisioacuten
LL
EN
AD
O D
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DO
CU
ME
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OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Casi todos los indicadores son responsabilidad del personal meacutedico con excepcioacuten del
cuadro de signos vitales
Como ya se mencionoacute en algunos expedientes no se contaba con la historia cliacutenica del
paciente pero lo curioso es que si habiacutea la nota de admisioacuten y egreso es decir que
nuevamente los meacutedicos no revisan que el expediente cliacutenico esteacute completo durante la
internacioacuten y posterior archivo
La hoja de epicrisis tiene un llenado insuficiente ya que solo hay un 25 de los
expedientes que cumplen con el formato que tiene el hospital y en algunas oportunidades ni
se encontraba adjunto al expediente cliacutenico
Algo muy rescatable es que las evoluciones son claras y legibles en un 97 y que 81
de las evoluciones tengan bien identificado a los responsables de la elaboracioacuten
FIGURA Nordm 6
Fuente elaboracioacuten propia
Un error muy grande que se comete es la ausencia del consentimiento
informado de internacioacuten y tampoco existe alguacuten otro registro escrito de informacioacuten que se
le hubiese brindado al paciente
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
28
100
1
10
1
21
72
0
99
90
99
79
0 20 40 60 80 100 120
Cuadro Signos Vitales correctamente llenado
Existe Formulario consentimiento informado
Oacuterdenes meacutedicas claras y legibles
Oacuterdenes meacutedicas con nombre firma y sello de
responsables
Oacuterdenes meacutedicas con nombre del medicamento
dosis via de administracioacuten y cuidados
Oacuterdenes meacutedicas en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Incumpliendo la norma de manejo del expediente cliacutenico norma de obtencioacuten del
consentimiento informado ley 3131 DS 28562 coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea y coacutedigo civil
Con lo cual se estariacutea vulnerando el derecho que tiene el paciente de ser informado sobre su
salud enfermedad diagnoacutestico y tratamiento
Los indicadores relacionados a las oacuterdenes meacutedicas superan el 79 de cumplimiento
esto significa que el personal meacutedico realiza las normas de elaboracioacuten de esos iacutetems Pero el
ideal continuacutea siendo que todos los indicadores lleguen a un 100
FIGURA Nordm 7
Fuente elaboracioacuten propia
El mayor problema que se tuvo es en la evaluacioacuten de las evoluciones de enfermeriacutea
donde no anotan la fecha y hora al cambio de turno o con cada evolucioacuten como los
expedientes cliacutenicos se encuentran desordenados y mal paginados fue un problema leer la
cronologiacutea ademaacutes se pudo constatar que en algunas oportunidades las notas de tratamiento
no se correlacionaban con las oacuterdenes meacutedicas porque no administraban la medicacioacuten en
hora o definitivamente no la daban
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS DE
ENFERMERIacuteA
100
79
4
68
15
5
50
0
21
96
32
85
95
50
0 20 40 60 80 100 120
Cuents con hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados
Consta de Kardex de enfermeriacutea
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Correlacioacuten evolucioacuten con indicaciones meacutedicas
Existe notas de tratamiento o medicamentos
administrados
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
D
EN
FE
RM
ER
IacuteA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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El 68 de las evoluciones no cuentan con nombre firma y sello este alto porcentaje se
debe a que a partir del mes de febrero del antildeo en curso todo el personal de enfermeriacutea
recieacuten contaba con sellos ya que antes solo se plasmaba la firma de la responsable pero
auacuten asiacute no cumplen con la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Cada expediente cliacutenico deberiacutea tener su kardex de enfermeriacutea archivado pero el centro
no tiene presupuesto para la elaboracioacuten entonces solo algunos son guardados en su
respectivo expediente y otros son reutilizados La ausencia de hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados auacuten teniendo en las oacuterdenes meacutedicas y en las mismas notas de
tratamiento que manejan ellas no controlan los sueros alimentos que se dan
FIGURA Nordm 8
Fuente elaboracioacuten propia
Los indicadores de laboratorio e imagen tienen un porcentaje bajo debido a que los
resultados son extraviados o no son realizados Las recetas meacutedicas son engrampadas en las
hojas del expediente cliacutenico de forma arbitraria donde le convenga al meacutedico y algunas son
perdidas Las hojas de programa como el clap y AIEPI son las maacutes utilizadas en los casos de
internacioacuten ninguno tiene un llenado suficiente o a veces ni estaacuten presentes
EVALUACIOacuteN DE DOCUMENTOS
COMPLEMENTARIOS
76
54
41
46
24
46
59
53
0 20 40 60 80 100
Llenado adecuado de hojas de programas
Existe recetas en orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un
orden cronoloacutegico
Existe exaacutemenes de laboratorio en orden
cronoloacutegico
PR
ES
EN
CIA
DE
DO
CU
ME
NT
OS
D
CO
MP
LE
ME
NT
AR
IOS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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2- ANAacuteLISIS DE LA RELACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO CON LA NORMA LEGAL
CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES BAacuteSICAS
Veracidad Los datos registrados son incompletos y no cuenta con todos los documentos
evaluables y necesarios para el expediente cliacutenico
Caraacutecter cientiacutefico En el trabajo de estudio no se indagoacute a profundidad sobre la calidad de
los datos cliacutenicos del proceso salud ndash enfermedad pero el uso de teacutecnicas de diagnoacutestico y
tratamiento si son vaacutelidos para las correlaciones de la historia cliacutenica ya que refleja la
capacitacioacuten que el personal recibioacute durante su formacioacuten
Integridad Se puede sentildealar que los datos reportados no se cumplen en su totalidad
debido a la ausencia de documentacioacuten e identificacioacuten de responsables de su elaboracioacuten
Sujecioacuten a la norma la elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico no cumple la norma y
tampoco la correcta utilizacioacuten de formularios y documentos elaborados para tal propoacutesito en
este caso la ausencia total de hojas de consentimiento informado y control de liacutequidos en
todas las historias cliacutenicas viola los derechos de los pacientes al no recibir informacioacuten y dar
su aprobacioacuten en los procesos a realizarse en su cuerpo y tambieacuten a ser atendido con calidad
porque una buena elaboracioacuten del expediente cliacutenico es sinoacutenimo de calidad y acreditacioacuten
Secuencialidad El orden cronoloacutegico de las evoluciones oacuterdenes meacutedicas y otras notas
que se plasmaron en el expediente cliacutenico no se cumplen aunque los resultados de
cumplimiento son mayores al 75 de las historias revisadas lo ideal seriacutea llegar a un 100
porque es indispensable anotar todas las intervenciones realizadas en orden de fecha y hora
de cumplimiento
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Disponibilidad los expedientes cliacutenicos se encontraban ordenados en forma cronoloacutegica
seguacuten el nuacutemero asignado Existioacute ausencia total de algunos expedientes que seguacuten la
norma y protocolo eacutestos deben ser conservados por un lapso de 5 antildeos y encaso de no ser
encontrados en el tiempo de un mes esto debe ser investigado por autoridades
correspondientes
Ciertos expedientes cliacutenicos no se encontraron en las carpetas correspondientes seguacuten
la filiacioacuten del cuaderno de internacioacuten
Codificacioacuten todos los expedientes teniacutean un nuacutemero designado Este coacutedigo en algunas
ocasiones correspondiacutea a 2 personas La mayor cantidad de expedientes cuentan con
identificacioacuten nombre y de Nordm de expediente
Presencia de los documentos de hospitalizacioacuten No se cuenta con todos los
documentos que deben ser usados seguacuten el nivel de resolucioacuten en el cual se centra el Centro
de Salud En general los expedientes son incompletos
Orden y paginacioacuten la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico propone un orden
muy praacutectico dividido en secciones lo cual facilita la identificacioacuten raacutepida de los documentos
al realizar un anaacutelisis se concluye que el uso de secciones es maacutes praacutectica para el momento
de internacioacuten y no para el archivo del expediente por dicha razoacuten se elige como prototipo
de organizacioacuten despueacutes del egreso del paciente a la disposicioacuten que es plasmada en el
artiacuteculo 12 del DS 28562
Con dicha disposicioacuten se evaluoacute los expedientes llegando a la conclusioacuten que hay
incumplimiento
Conservacioacuten del expediente El Centro de Salud cuenta con la mobiliaria adecuada para
la conservacioacuten y archivo de los expedientes cliacutenicos pero tal vez no en la cantidad
necesaria Para el proceso de internacioacuten y mantenimiento en la unidad de archivo cuenta
con el material adecuado A partir del inicio del presente antildeo los expedientes registrados no
cuentan con las carpetas correspondientes y son archivados engrampados con susceptibilidad
a romperse y extraviarse documentacioacuten El Centro no cumple con la conservacioacuten del
expediente
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Confiabilidad Con los resultados obtenidos de los expedientes cliacutenicos se concluye que
estos no tienen la confiabilidad suficiente para ser uninstrumento meacutedico legal respaldatorio y
preventivo de la praacutectica meacutedica
3- ANAacuteLISIS DE LA ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE SALUD
Los resultados obtenidos de la encuesta realizada al personal se dividioacute seguacuten el
personal meacutedico de enfermeriacutea odontologiacutea e internos porque ellos son los que manejan y
elaboran el expediente cliacutenico
Atencioacuten y utilizacioacuten de protocolos y normas
Todo el personal del servicio esta totalmente de acuerdo que la atencioacuten en salud debe
ser respaldada por protocolos y normas establecidas
En la utilizacioacuten de protocolos y normas 4 meacutedicos de 6 usan algunas veces y 2 lo
utilizan siempre Del personal de enfermeriacutea 5 enfermeras de 6 usan los protocolos de
atencioacuten y una se encuentra indecisa en su respuesta El personal de odontologiacutea menciona
que algunas veces usa protocolos y normas de atencioacuten La respuesta de los internos es
indecisa
Importancia del manejo del expediente cliacutenico y su manejo en el servicio
Todo el personal de salud considera que el manejo del expediente cliacutenico es
definitivamente importante
En la siguiente pregunta que dice si el expediente cliacutenico es manejado de forma
adecuada en el Centro de salud 3 meacutedicos de los 6 indican que en definitiva existe un mal
manejo y 3 que probablemente no haya buen manejo
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Todo el personal de enfermeriacutea tiene un pensamiento positivo ya que refiere que la
totalidad el manejo del expediente cliacutenico se realiza de forma adecuada El personal de
odontologiacutea refiere que si existe un buen manejo Los internos indican indecisioacuten en sus
respuesta es decir no se encuentran en acuerdo ni en desacuerdo
Conocimiento de leyes relacionadas al manejo del expediente cliacutenico
4 meacutedicos mencionan que probablemente si tengan conocimiento de algunas leyes y 2
tienen una respuesta indecisa 5 enfermeras refieren que tal vez conozcan algunas leyes y
una la jefa de enfermeras indica que definitivamente si conocen todas las leyes
El personal de odontologiacutea e internos indican indecisioacuten en la respuesta
Aplicacioacuten de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Del personal meacutedico 4 indica que probablemente si apliquen la norma teacutecnica en la
elaboracioacuten de la historia cliacutenica y 2 tienen una respuesta indecisa De las enfermeras 5
mencionan indecisioacuten en la respuesta y 2 que si aplican la norma teacutecnica
Personal de odontologiacutea refiere que probablemente si la apliquen La respuesta de los
internos es probablemente no
Sancioacuten de la mala praxis en la atencioacuten de salud
Todos los meacutedicos del servicio refieren que la mala praxis definitivamente si debe ser
sancionada
El personal de enfermeriacutea indica que probablemente si deba sancionarse Personal de
odontologiacutea tambieacuten menciona que si debe sancionarse la mala praxis Los internos se
encuentran indecisos en su respuesta
Repercusiones legales en el mal llenado de la historia cliacutenica
Todo el personal de salud encuestado refiere que el mal llenado de la historia cliacutenica
tiene repercusiones legales
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Dantildeo en el cuerpo o la salud estaacute regido por el coacutedigo penal
La totalidad de los meacutedicos dicen que si hay sancioacuten por el coacutedigo penal ante un dantildeo
en el cuerpo 5enfermeras refieren que es probable que el coacutedigo penal sancione el dantildeo en
la salud Existe indecisioacuten en la respuesta del personal de odontologiacutea Los internos refieren
que si hay sancioacuten con el coacutedigo penal
Descripcioacuten del Consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea
Todo el personal meacutedico odontologiacutea e internos mencionan que si estaacute descrito el
consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea Personal de enfermeriacutea en sus
respuestas se encuentra 3 de ellas en indecisioacuten y 3 que sea probablemente falso que se
describa en dicho coacutedigo
Organizacioacuten del expediente cliacutenico en la ley 3131
De los 6 meacutedicos 1 de ellos indica indecisioacuten en su respuesta y 5 que es absolutamente
verdadero que la ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
3 enfermas indicaron indecisioacuten en su respuesta y 3 que es probable que la
organizacioacuten esteacute en dicha ley Tanto el personal de odontologiacutea e internos tiene la certeza
que la organizacioacuten del expediente cliacutenico se describe en la mencionada ley
Responsabilidad profesional una responsabilidad civil
Todos los meacutedicos estaacuten absolutamente seguros que la responsabilidad profesional es
una responsabilidad civil Personal de enfermeriacutea al igual que el de odontologiacutea e internos
refieren que probablemente no sea una responsabilidad civil
Tabla Nordm 1 Escala de medida del conocimiento
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Fuente Propia
Teniendo como paraacutemetro la escala plasmada en la tabla 1 que fue confeccionada seguacuten la
escala de likert se puede indicar que el personal de salud del Centro de Salud Colomi tiene
un conocimiento bueno sobre las leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
El tener un conocimiento bueno sobre la legislacioacuten en salud y aplicacioacuten de normas se
esperariacutea tener un adecuado manejo del expediente cliacutenico tanto en el llenado organizacioacuten
y estructuracioacuten del mismo
Relacionando el resultado del conocimiento de las leyes con los resultados obtenidos de la
evaluacioacuten de los expedientes no existe mucha correlacioacuten porque los expedientes no son
elaborados adecuadamente y no logran ser un buen instrumento de prevencioacuten y respaldo de
la praacutectica meacutedica
Esta diferencia pudo haberse a
El personal mintioacute en sus respuestas tal vez por modestia
Realmente tienen conocimiento pero no lo plasman por indiferencia al apego de
las normas
El conocimiento que tiene el personal es insuficiente
48 - 60 Conocimiento bueno
25 - 47 Conocimiento regular
12 - 24 Conocimiento malo
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CAPITULO V
CONCLUSIONES
1 Se identificoacute la existencia de serias deficiencias en el manejo de los expedienets
cliacutenicos de internacioacuten al encontrarse documentacioacuten extraviada mal llenada y
desorganizada
2 Existe insuficiente apego a las normas de manejo del expediente cliacutenico y las leyes
vinculadas con su complimiento y elaboracioacuten
3 El personal de salud tiene un buen conocimiento del la legislacioacuten en salud pero eacuteste
es insuficiente
4 Para el personal de salud que trabaja en la institucioacuten los expedientes cliacutenicos por
presentarse con deficiencias en su manejo NO representariacutea un instrumento meacutedico
legal de prevencioacuten ante cualquier posible problema de mala praxis
PROPUESTA
INTRODUCCIOacuteN
De acuerdo a los resultados encontrados y el anaacutelisis realizado en la presente investigacioacuten
se elabora la siguiente propuesta para el manejo del expediente cliacutenico
Problemas identificados con el manejo del expediente cliacutenico son
1 Elaboracioacuten del expediente cliacutenico no acorde a la norma legal
2 Desconocimiento de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
3 Ausencia de documentos baacutesicos del expediente cliacutenico
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PROCESO DE INTERVENCIOacuteN
AacuteREA DE INTREVENCIOacuteN ndash ELABORACIOacuteN DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
1 Enunciado del problema
Es un problema el conocimiento del personal sobre normas y protocolos de manejo del
expediente cliacutenico y es difiacutecil exigir el cumplimiento esto influye en un mal manejo y llenado
de todos los documentos por parte del personal
2 Objetivos de intervencioacuten
Mejorar el nivel de conocimiento y habilidades por parte del personal de salud del
hospital Colomi
Mejorar el proceso de elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico
3 Acciones necesarias
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten
Temas Norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Norma de obtencioacuten del consentimiento m informado
Participantes personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y
farmacia
Actividad 2 Supervisioacuten
Quieacuten Coordinador de red (seguacuten indica la norma)
Queacute supervisar
Al personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y farmacia
que fueron capacitados
Los expedientes cliacutenicos elaborados a partir del taller de capacitacioacuten
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Actividad 3 Monitoreo y evaluacioacuten
Quieacuten Director del establecimiento de salud un meacutedico de planta y una licenciada en
enfermeriacutea los cuales hayan cursado el taller de capacitacioacuten
Queacute Evaluar El cumplimiento de la norma de elaboracioacuten del expediente cliacutenico
4 Tiempo de emplementacioacuten
ACTIVIDADES
FECHAS
NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
TALLER DE
CAPACITACIOacuteN X X
SUPERVICIOacuteN X X
MONITOREO X X X X X X
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten Noviembre 2011
Actividad 2 Supervisioacuten Febrero 2012 (Supervicioacuten trimestral)
Actividad 3 Monitoreo Mensual cada fin de mes
5 Resultados esperados
Que le 100 del personal del Hospital Colomi sepa la norma teacutecnica de manejo del
expediente cliacutenico
Que el 100 de los expedientes de internacioacuten sean correctamente elaborados con
el fin de asegurar que la informacioacuten relevante de la atencioacuten meacutedica del paciente
quede registrada y normatizada para que se logre que ese documento sea un
instrumento de de respaldo meacutedico legal
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8 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II requisitos del contrato
Seccioacuten I Del consentimiento Subseccioacuten II Del momento y lugar de formacioacuten del contrato del libro segundo Paacuteg 65
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praxis medicaphpPHPSESSID=6b6195dad7949847a8ec80b96e105b86
23 Piden hasta 18 antildeos de caacutercel para negligencia y mala praxis meacutedica 2010 httpwwwlostiemposcomdiarioactualidadnacional20101203piden-hasta-18-anos-de-carcel-
para-negligencia-y-mala-praxis_102070_198770html
24 CRESPO Zacariacuteas Aspectos meacutedico-legales en anestesia en el trauma 2008
httpwwwindexmedicocompublicacionesjournalsrevistasboliviainstituto_sucreedicion1villegashtm
25 Un nintildeo queda en estado de coma tras una cirugiacutea iquestNegligencia 2009
httpwwwopsorgboserviciosDB=BampS11=18222ampSE=SN
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FICHA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS PARA ELEXPEDIENTE DE HOSPITALIZACIOacuteN
No de Expediente Cliacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CARACTERISTICAS DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Caracteriacutesticas Baacutesicas
El expediente cliacutenico estaacute completo
El expediente cliacutenico estaacute ordenado
El expediente cliacutenico estaacute en buen estado
Todos los documentos del expediente cliacutenico cuentan con el nombre del paciente y Nordm del Expediente cliacutenico
HISTORIA CLIacuteNICA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado del Registro
administrativo
Se registra el nombre y apellido del paciente
Edad
Direccioacuten
Ocupacioacuten
Llenado de la historia cliacutenica propiamente
dicha
Existe registro de fecha y hora de ingreso
Estaacuten registrados de manera adecuada los signos vitales (PA talla peso FC FR)
Existe motivo de consulta
La anamnesis esta relacionada con el motivo de consulta
Estaacuten registrados los antecedentes personales del paciente
Hay revisioacuten por sistemas
Existe examen fiacutesico general
Existe examen fiacutesico regional
El examen fiacutesico regional cumple con toda la estructura Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el examen fiacutesico
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el diagnoacutestico
El tratamiento recibido se correlaciona con el diagnoacutestico
Existe comentario de sus exaacutemenes de laboratorio
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe nombre firma y sello de el o los Responsables de la elaboracioacuten
DOCUMENTOS BAacuteSICOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado de los
documentos baacutesicos
Existe nota de ingreso o admisioacuten
Existe nota de egreso o de alta
La epicrisis estaacute correctamente llenada
Las notas de Evolucioacuten siguen un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las notas de Evolucioacuten cuenta con nombre firma y sello de responsables de la elaboracioacuten
Las notas de Evolucioacuten son claras y legibles
La hoja de oacuterdenes meacutedicas sigue un Orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las hojas de oacuterdenes meacutedicas describe el nombre del medicamento dosis viacutea de administracioacuten y cuidados
La hoja de oacuterdenes meacutedicas tiene el nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las oacuterdenes meacutedicas son claras y legibles
Existe formulario de consentimiento informado
El cuadro de signos vitales estaacute correctamente llenado
DOCUMENTOS DE ENFERMERIA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado documentos
de enfermeriacutea
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se encuentran en un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Existe notas de tratamiento o medicamentos administrados
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se correlaciona con las indicaciones meacutedicas
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea tiene nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea son claras y legibles
Consta de un Kardex de enfermeriacutea
Cuenta con hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Presencia y llenado de
Documentos Complementarios
Existe exaacutemenes de Laboratorio en un orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un orden cronoloacutegico
Existe recetas ordenadas en orden cronoloacutegico
Formulaacuterio o ficha de programas(TB AIEPI CLAP) estaacute correctamente llenado
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON - FACULTAD DE MEDICINA
EESSPPEECCIIAALLIIDDAADD EENN MMEEDDIICCIINNAA TTRROOPPIICCAALL YY OORRGGAANNIIZZAACCIIOacuteOacuteNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD
ENCUESTA
La siguiente encuesta es anoacutenima sus respuestas son confidenciales le pido responder con la mayor
sinceridad posible Gracias
Por favor marque con una cruz (X) su respuesta
1- iquestLa atencioacuten en salud debe estar respaldada por protocolos y normas
( ) Totalmente de acuerdo
( ) Algo de acuerdo ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Algo en desacuerdo
( ) Totalmente en desacuerdo
2- iquestEn la atencioacuten de pacientes utiliza usted protocolos o normas
( ) Siempre utilizo ( ) Algunas veces los utilizo
( ) Indeciso
( ) En raras oportunidades utilizo ( ) Nunca utilizo
3- iquestEs importante el manejo adecuado del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
4- iquestEl expediente cliacutenico de su servicio de salud es manejado de forma adecuada
( ) Definitivamente todo el expediente es manejado adecuadamente
( ) Probablemente si exista un manejo adecuado de algunas secciones ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Probablemente no exista un buen manejo
( ) Definitivamente no se maneja adecuadamente
5- iquestConoce usted leyes que se relacionan con el manejo del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si conozco todas las leyes
( ) Probablemente si conozca algunas leyes ( ) Indeciso
( ) Probablemente no conozca las leyes ( ) Definitivamente no conozco las leyes
6- iquestEn la elaboracioacuten de la historia cliacutenica aplica la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
( ) Claro que si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Claro que no
7- iquestUn mal llenado de la historia cliacutenica tiene repercusiones legales
( ) Claro que si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no
8- iquestLa mala praxis en cualquier aacutembito de la atencioacuten en salud debe ser sancionada
( ) Definitivamente si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
9- iquestLas sanciones por dantildeo en el cuerpo o en la salud de una persona es regido por el coacutedigo penal
( ) Absolutamente verdadero ( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
10- iquestEl coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea describe la importancia del consentimiento informado en la
atencioacuten en salud ( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
11- iquestLa ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero ( ) Ni falso ni verdadero
( ) Probablemente falso ( ) Absolutamente falso
12- iquestLa responsabilidad profesional es una responsabilidad civil
( ) Claro que si
( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no GRACIAS POR SU COLABORACIOacuteN
ii
AGRADECIMIENTOS
Al Postgrado en Medicina Tropical por brindarme la oportunidad de participar en el curso de Especialidad Al personal meacutedico administrativo y de enfermeriacutea del Centro de Salud Colomi por su colaboracioacuten y confianza A mi tutor Dr Ribera por la colaboracioacuten apoyo paciencia y conocimiento brindado
iii
CAPITULO I
1- INTRODUCCIOacuteN 1
11 DESCRIPCIOacuteN DEL CONTEXTO helliphelliphellip2
2- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 4
3- OBJETIVOS 5
31 GENERAL 5
32 ESPECIacuteFICOS 5
CAPITULO II
MARCO TEORICO 6
1- CAUSAS DEL AUMENTO DE LOS JUICIOS POR MALA PRAXIS MEacuteDICA 7
2- DEFINICIONES 8
21 AUDITORIacuteA MEacuteDICA 8
22 EXPEDIENTE CLIacuteNICO 8
23 MALA PRAXIS 8
24 NEGLIGENCIA 8
25 IMPRUDENCIA 9
26 IMPERICIA 9
3- LEGISLACIOacuteN EN SALUD 9
31 CONSTITUCIOacuteN POLITICA DEL ESTADO 9
32 LEY GENERAL DE SALUD 9
33 LEY DEL EJERCICIO PROFESIONAL MEDICO 10
34 DECRETO SUPREMO Ndeg 28562 11
35 NORMA TEacuteCNICA PARA MANEJO DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO 13
36 CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIacuteA 19
37 COacuteDIGO CIVIL 21
38 COacuteDIGO PENAL 22
iv
CAPITULO III
DISENtildeO METODOLOacuteGICO
1- TIPO DE ESTUDIO 23
2- UNIDAD DE ANAacuteLISIS 23
3- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y EXCLUSIOacuteN 23
4- PROCEDIMIENTO 24
CAPITULO IV
RESULTADOS Y ANAacuteLISIS
1- ANAacuteLISIS y DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS 26
2- ANAacuteLISIS DE LA RELACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO CON LA NORMA LEGAL 34
3- ANAacuteLISIS DE LA ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE SALUD 36
CAPITULO V
CONCLUSIONES 40
PROPUESTA 40
BIBLIOGRAFIacuteA 43
ANEXOS 45
v
RESUMEN
El presente estudio se realizoacute en el Centro de Salud Colomi hospital puacuteblico de primer
nivel de atencioacuten en la provincia Chapare del Departamento de Cochabamba Bolivia Se
empleoacute un disentildeo transversal descriptivo donde el objetivo principal fue obtener informacioacuten
sobre la correcta estructuracioacuten organizacioacuten y elaboracioacuten del expediente cliacutenico ya que este
es un instrumento elemental para evaluar la calidad de atencioacuten del personal de salud y lograr
constituirse en el mejor elemento de respaldo meacutedico legal en la praacutectica del ejercicio de la
profesioacuten meacutedica
Se revisaron 150 expedientes cliacutenicos de pacientes internados durante el periodo de julio
2010 a julio 2011 con la finalidad de determinar el llenado de datos de la historia cliacutenica
evoluciones oacuterdenes meacutedicas documentos de enfermeriacutea y documentos complementarios
Para poder ejecutarlo se usoacute una ficha de recoleccioacuten de datos
Para determinar el conocimiento de leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica se realizoacute
una encuesta al personal del Centro de Salud
Mediante los dos instrumentos antes mencionados se ha obtenido datos del manejo del
expediente cliacutenico identificando que existen falencias en su estructuracioacuten organizacioacuten y
elaboracioacuten Ademaacutes con la encuesta realizada al personal de salud se obtuvo como resultado
que tienen un buen conocimiento sobre las leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica Se
concluye que los expedientes cliacutenicos no logran ser un instrumento meacutedico legal preventivo y
respaldatorio para el personal de salud del Centro de Salud Colomi
Por otro lado se planteoacute una propuesta de mejoramiento en la elaboracioacuten y manejo del
expediente cliacutenico donde se propone talleres de capacitacioacuten realizacioacuten de supervisiones un
monitoreo y evaluacioacuten continua dirigido al personal de salud que tenga participacioacuten en la
elaboracioacuten del expediente cliacutenico
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 1 -
CAPITULO I
1- INTRODUCCIOacuteN
En el mundo existe un aumento de la cultura del litigio que afecta de forma
negativa la praacutectica normal de la medicina Las demandas por responsabilidad meacutedica
han aumentado desviando la mirada de la atencioacuten directa al paciente hacia
convertirlo en un problema legal si se salva una vida en las condiciones adversas de
infraestructura y equipamiento nadie reconoce ese acto meacutedico pero si el paciente
fallece o queda con secuelas el meacutedico es considerado negligente
Es necesario aclarar que todo acto meacutedico debe ser realizado dentro de
paraacutemetros normados y protocolizados bien reglamentados siendo el expediente
cliacutenico su maacutexima expresioacuten y constituyeacutendose un documento de respaldo para el
personal de salud y la institucioacuten El meacutedico no solo estaacute en relacioacuten con el resultado
sino con los medios que emplea frente al proceso que interviene y cuando todo estaacute
correctamente efectuado no hay nada que temer ni moralmente ni legalmente
La importancia de evaluar los expedientes cliacutenicos ha llevado a que se creen
normas y protocolos de llenado a nivel de Latinoameacuterica como Meacutexico Nicaragua
Argentina y nuestro paiacutes ha implementado nuevas normas para mejorar la calidad de
elaboracioacuten de los expedientes y asiacute prevenir y respaldar los actos meacutedicos
realizados
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 2 -
11 DESCRIPCIOacuteN DEL CONTEXTO(11)
El municipio de Colomi corresponde a la segunda seccioacuten de la provincia Chapare fue
creada por ley del 13 de Noviembre de 1945 durante el gobierno del Teniente Coronel
Gualberto Villarroel Seguacuten el censo de poblacioacuten y vivienda Colomi cuenta con una
poblacioacuten de 8436 habitantes
Liacutemites Norte Villa Tunari y Morochata
Sud Seccioacuten Sacaba
Este Villa Tunari Tiraque y Carrasco
Oeste Ayopaya y Quillacollo
Tiene una superficie de 3 58732 Km cuadrados Cabe destacar que la extensioacuten auacuten es
cuestionable por los problemas limiacutetrofes con Villa Tunari La altitud del municipio varia entre
3400 msnm y 800msnm
Presenta 5 zonas geograacuteficas
Zona Puna = Colomi Candelaria y Aguirre
Zona Montantildeosa = Corani hasta Incachaca
Zona de Llanura Central = San Joseacute
Zona de pequentildeos yungas= Tablas Monte y San Joseacute
Zona Tropical y Subtropical = Paracti y Campo Via
El Centro de Salud Hospital General Reneacute Barrientos Ortuntildeo Colomi se situacutea en el aacuterea
urbana del municipio de Colomi encontraacutendose a 50 Km de la ciudad de Cochabamba sobre
la carretera nueva a la cuidad de Santa Cruz
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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El Hospital es considerado de primer nivel pero se constituye en un centro de referencia
para los centros de salud que componen la red de servicios del municipio como son
Candelaria Campo Viacutea (en disputa con Villa Tunari) Corani pampa Tablas Monte y los
puestos sanitarios de Mosoj llajta San Joseacute Maica Monte y Paracti
La direccioacuten de los servicios de la seccioacuten Colomi es parte del Distrito de Salud Red VI
de salud Sacaba instaladas en el Hospital Meacutexico de esa localidad Los datos recolectados por
el Centro de Salud son registrados en los cuadernos del Sistema nacional de Informacioacuten de
Salud (SNIS) y un registro interno que se presenta a la municipalidad
Los insumos y medicamentos del Centro son adquiridos con fondos de la participacioacuten
popular de la alcaldiacutea y del SUMI seguacuten corresponda Son comprados por personal de la
alcaldiacutea y del centro de salud La farmacia Sala de Partos y emergencia son los lugares en
los que se almacena los medicamentos teniendo un registro computarizado tanto de los
productos de uso extrahospitalario internacioacuten y SUMI
La Administracioacuten del Hospital estaacute a cargo de la Alcaldiacutea Municipal de Colomi El
Hospital se mantiene en contacto con otras organizaciones que trabajan en salud como Mano
a Mano la iglesia Catoacutelica Caritas Visioacuten Mundial Universidades e Institutos que cuentan
con carrera de medicina y enfermeriacutea Tambieacuten mantiene relaciones con el Cuartel y
establecimientos educativos donde se realizan campantildeas de vacunacioacuten fluorizacioacuten y
charlas educativas
El Centro de Salud Hospital Colomi cuenta con los servicios de medicina general
pediatriacutea gineco ndash obstetricia odontologiacutea laboratorio y farmacia El servicio cuenta con 1
ginecoacutelogo 1 pediatra 5 meacutedicos generales 2 licenciadas en enfermeriacutea 6 auxiliares de
enfermeriacutea 2 bioquiacutemicas 2 odontoacutelogos tambieacuten participan internos de medicina
odontologiacutea y enfermeriacutea de universidades puacuteblicas y privadas
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Atenciones que presta a la poblacioacuten
Diagnoacutestico y tratamiento de tuberculosis
Diagnoacutestico de leshmaniasis
Diagnoacutestico y tratamiento de Enfermedades de Transmisioacuten Sexual
Consejeriacutea y servicios de Planificacioacuten Familiar
Diagnoacutestico y tratamiento de las diferentes patologiacuteas de la cavidad oral
Atencioacuten de prestaciones del SUMI
Atencioacuten de Medicina General
Atencioacuten las 24 horas del diacutea mediante el servicio de emergencia
Atencioacuten del programa PAI y rabia
Tiene 2 salas de internacioacuten (Materno-Infantil y Medicina Interna) cada una de las
cuales consta de 6 y 2 camas respectivamente
2- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El aumento de quejas por negligencia y mala praxis meacutedica ha generado que se
realicen procesos de evaluacioacuten de la calidad de atencioacuten dando como resultado la creacioacuten
de normas y protocolos estandarizados
Dependiendo del manejo de la informacioacuten que contiene el expediente cliacutenico eacuteste
puede resultar un instrumento de respaldo y decisivo en caso de que ingrese al aacutembito legal
ante un acto meacutedico Por dicha razoacuten surgioacute una pregunta
iquestSe realiza una correcta estructuracioacuten organizacioacuten y elaboracioacuten del expediente cliacutenico de
acuerdo a la norma teacutecnica de manejo establecida por el Ministerio de Salud y si el personal
de salud del Centro de Salud Hospital Colomi conoce leyes relacionadas con la praacutectica
meacutedica
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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3- OBJETIVOS
31 GENERAL
Determinar si se realiza una correcta estructuracioacuten organizacioacuten y elaboracioacuten del
expediente cliacutenico de acuerdo a la norma teacutecnica establecida por el Ministerio de Salud y si el
personal de salud del Centro de Salud Hospital Colomi conoce leyes relacionadas con la
praacutectica meacutedica
32 ESPECIacuteFICOS
1 Analizar los documentos escritos e iconograacuteficos que fueron utilizados en el
expediente cliacutenico de internacioacuten
2 Relacionar el expediente cliacutenico con la norma legal
3 Determinar si el personal de salud conoce leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
4 Plantear propuesta de mejoramiento en la elaboracioacuten y manejo del expediente
cliacutenico
4- JUSTIFICACIOacuteN
La magnitud que representa el expediente cliacutenico como instrumento que refleja un acto
meacutedico y su implicacioacuten legal constituye un elemento d suma importancia par la realizacioacuten
de una buena atencioacuten meacutedica hacia la poblacioacuten Por tanto existe la necesidad de conocer
mejorar y optimizar el manejo del expediente cliacutenico por el personal de salud asiacute como
conocer las leyes que pueden estar relacionadas con la praxis meacutedica
Al tener experiencia como meacutedico de planta del CS Hospital Colomi pude ver las fallas
en el llenado del expediente cliacutenico ausencia de documentacioacuten y las consecuencias que
ocasionaron para el manejo adecuado de pacientes me motivoacute a querer realizar una
investigacioacuten relacionada con el tema planteado
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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CAPITULO II
MARCO TEORICO
En nuestros diacuteas los actos realizados en una situacioacuten criacutetica de alto riesgo se pueden
presentar problemas donde el accionar del personal de salud puede estar sujeto incluso a los
estados emocionales de los familiares de los pacientes que le colocan en una situacioacuten
especial pudiendo ser inculpado de una mala accioacuten u omisioacuten de praacutectica que provocoacute una
lesioacuten corporal o la muerte ya sea realizando una mala praacutectica sin cautela necesaria
colocaacutendole en una situacioacuten de responder por sus actos ya sea en lo criminal civil o eacutetico
Para evitar ser inculpado todo personal de salud debe adoptar conductas teacutecnico
cientiacuteficas con conocimientos de aspectos legales con un ejercicio profesional eficiente que
involucre una adecuada formacioacuten tanto teacutecnica cientiacutefica como eacutetica que prevendriacutea su
responsabilidad juriacutedica
En el campo del derecho la conceptuacioacuten claacutesica de culpa Una relacioacuten juriacutedica que se
llama responsabilidad que puede ser civil criminal o eacutetica del personal de salud que tiene
que responder por un acto practicado debiendo en muchos casos soportar la sancioacuten que la
ley establece
Argentina es el paiacutes con mayor litigiosidad en Latinoameacuterica Maacutes de la mitad de los
reclamos se concentra en Capital y Gran Buenos Aires Uno de cada cinco meacutedicos es llevado
a la Justicia Las demandas acumuladas que superan los 7000 millones de pesos y afectan a
unos 30 mil meacutedicos aumentan a un ritmo del 10 por ciento anual
Bolivia registra 5000 casos de mala praxis meacutedica que dejaron secuelas Los que maacutes
tuvieron noticia son una nintildea de seis antildeos con dantildeo cerebral y discapacidad irreversible un
nintildeo de 11 antildeos con el brazo amputado una joven de 19 antildeos en estado vegetativo
La Ministra informoacute que de 50 denuncias el departamento pacentildeo registroacute 35 el
57 en cliacutenicas privadas y el 43 en hospitales puacuteblicos En Cochabamba hubo cuatro tres
en Oruro y Santa Cruz y en Pando Beni Potosiacute Sucre y Tarija uno en cada uno
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De esas demandas 35 pertenecen a la CNS seis a la Cliacutenica del Sur uno al Hospital de
Cliacutenicas y uno a la Caja Petrolera de Salud al Seguro Social Universitario la Caja de Salud de
la Banca Privada y la Caja Bancaria Estatal de Salud
En la legislacioacuten boliviana no existe una normativa que sancione especiacuteficamente los
casos de mala praxis meacutedica Los que llegan a instancias judiciales lo hacen bajo el amparo
del Coacutedigo de Procedimiento Penal
1- CAUSAS DEL AUMENTO DE LOS JUICIOS POR MALA PRAXIS MEacuteDICA
Entre las causas que incidieron en el aumento cuantitativo de los juicios por la mala
praxis meacutedica son el desarrollo de la ciencia y de la teacutecnica meacutedica el empleo de nuevos
faacutermacos y antibioacuteticos La utilizacioacuten de nuevos meacutetodos de anestesiologiacutea el aumento del
nivel de vida y el progreso que por un lado genera riesgos que enfrentan al hombre diacutea a
diacutea con un destino incierto con una realidad inesperada y fatal y que por otro lado ha
impuesto un refinamiento -por asiacute decirlo- en las praacutecticas meacutedicas y en los controles
sanitarios de la poblacioacuten todo lo cual se ve reflejado en los cambios sucedidos a lo largo del
siglo XX en la sociedad la medicina y el derecho
Hay otras causas que la ciencia meacutedica cita para argumentar respecto al incremento de
las demandas judiciales por la mala praxis meacutedica inadecuada relacioacuten meacutedico-paciente
profusioacuten de la aparatologiacutea meacutedica falta de informacioacuten oportuna y suficiente al paciente
yo a sus familiares falencias en la formacioacuten y en el entrenamiento profesional exceso de
tareas del personal meacutedico carencias de algunos servicios asistenciales insuficiente nuacutemero
de personal auxiliar mayor tendencia a cuestionar los servicios profesionales
desconocimiento por parte del meacutedico de normas y de sus obligaciones y derechos
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2- DEFINICIONES
21 AUDITORIacuteA MEacuteDICA (1)
La auditoriacutea meacutedica es un procedimiento teacutecnico analiacutetico evaluativo de caraacutecter
preventivo y correctivo con el fin de emitir un dictamen informe o certificacioacuten
independiente referente al acto meacutedico y a la gestioacuten de calidad de los servicios de salud
22 EXPEDIENTE CLIacuteNICO(3) (4)
Conjunto de documentos escritos graacuteficos e imagenoloacutegicos o de cualquier otra iacutendole
que constituyen el historial cliacutenico de una persona que ha recibido o recibe atencioacuten en un
establecimiento de salud en los cuales el personal de salud deberaacute hacer los registros
anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencioacuten con arreglo a las
disposiciones sanitarias
Su manejo debe ser escrupuloso porque en eacutel se encuentran todos los datos que nos
permiten encarar de la mejor manera el estado de salud - enfermedad del paciente y su
respectivo tratamiento
23 MALA PRAXIS(21) (22)
Dantildeo en el cuerpo o en la salud de la persona humana sea este dantildeo parcial o total
limitado en el tiempo o permanente como consecuencias de un accionar profesional
realizado con imprudencia o negligencia impericia en su profesioacuten o arte de curar o por
inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo con apartamiento de la normativa
legal aplicable
24 NEGLIGENCIA(22)
ldquoFalta de cuidado o de exactitud abandono o descuido imprevisioacuten u omisioacuten seriacutea
en otras palabras falta de previsiones y actuar con descuido la culpa es por omisioacuten
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25 IMPRUDENCIA(22)
Falta de prudencia falta de actitudes cautelosas mesura precaucioacuten seraacute un delito que
puede llevar al error o al dantildeo Es decir individuo auto suficiente que no tiene conocimiento
de los problemas que eacutel mismo crea por indiferencia practicando una conducta que no debe
ser realizada
26 IMPERICIA(22)
Es la falta de conocimientos teacutecnicos y toma de precauciones en el ejercicio de un arte
profesioacuten u oficio que se presumen y consideran adquiridos por la obtencioacuten del tiacutetulo
profesional y el ejercicio de la profesioacuten Es sinoacutenimo de ineptitud incapacidad inexperiencia
ineficiencia torpeza
3- LEGISLACIOacuteN EN SALUD
31 CONSTITUCIOacuteN POLITICA DEL ESTADO(10)
El artiacuteculo 39 paacuterrafo II sobre el derecho a la salud y seguridad social dice ldquola ley
sancionaraacute las acciones u omisiones negligentes en el ejercicio de la praacutectica meacutedicardquo
Artiacuteculo 44 Paacuterrafo I Ninguna persona seraacute sometida a intervencioacuten quiruacutergica
examen meacutedico o de laboratorio sin su consentimiento o el de terceros legalmente
autorizados salvo peligro inminente de su vida
32 LEY GENERAL DE SALUD
Art 44 Accioacuten de salud es aquella que se realiza para la preservacioacuten y fomento de la
salud de la persona su familia la comunidad y el medio ambiente prevencioacuten de
enfermedades y en su caso curacioacuten de las personas que las padecieron o padecen
mediante tratamiento meacutedico quiruacutergico y procedimientos de recuperacioacuten rehabilitacioacuten y
reinsercioacuten social
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33 LEY DEL EJERCICIO PROFESIONAL MEDICO (1)
La Ley 3131 instrumento que regula el sector meacutedico responsabiliza al Ministerio de
Salud de la supervisioacuten y control del ejercicio profesional meacutedico en coordinacioacuten con el
Colegio Meacutedico de Bolivia Asimismo define lo que son los documentos meacutedicos oficiales los
derechos y deberes del meacutedico y del paciente tambieacuten otorga a la autoridad departamental
de salud (Sedes) la responsabilidad de ldquorespaldar las intervenciones profesionales realizadas
en acatamiento de las normas y protocolos vigentes o sancionar su incumplimiento conforme
lo mandan las leyesrdquo en caso de conflictos surgidos de la praacutectica profesional Finalmente la
ley dispone la creacioacuten del Instituto Meacutedico de Conciliacioacuten y Arbitraje
331 Artiacuteculo 4 (Definiciones)
Acto meacutedico Toda intervencioacuten profesional del meacutedico respaldado por protocolos y
normativa vigente con calidad y calidez humana
Gestioacuten de calidad Cumplimiento efectivo de la legislacioacuten teacutecnicas y procedimientos
vigentes en todo acto meacutedico
332 Artiacuteculo 8 (Funciones del Ejercicio Profesional) El ejercicio profesional meacutedico
tiene como funciones
a) Promocioacuten de la salud
b) Prevencioacuten de la enfermedad
c) Recuperacioacuten de la salud
d) Rehabilitacioacuten del paciente
333 Artiacuteculo 10 (Documentos Meacutedicos Oficiales) Bajo el resguardo y custodia del
establecimiento de salud son de uso exclusivo del meacutedico siendo los siguientes
a) Expediente meacutedico
b) Historia cliacutenica
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c) Consentimiento informado
d) Informes de procedimientos auxiliares de diagnoacutestico y tratamiento
e) Certificado meacutedico
f) Informes meacutedicos
g) Certificado de mortinato
h) Certificado de nacido vivo
i) Certificado de defuncioacuten
j) Protocolo de autopsia
k) Informe pericial
l) Hoja anesteacutesica
m) Interconsultas
n) Descripcioacuten del procedimiento quiruacutergico
o) Epicrisis
p) Transferencias
q) Informes meacutedico legales
r) Recetas meacutedicas
3 4- DECRETO SUPREMO Ndeg 28562(2)
3 41 Artiacuteculo 4- (NORMAS Y PROTOCOLOS) Se establecen las siguientes definiciones
Norma Documento establecido por consenso y aprobado por el Ministerio del aacuterea de Salud
Implica para el personal del Sistema Nacional de Salud reglas y liacuteneas directrices o
caracteriacutesticas para sus actividades o resultados que garanticen un nivel oacuteptimo de orden y
comparabilidad en un contexto dado
Protocolo Disposicioacuten teacutecnica reconocida que refleja el estado del arte o el estado de la
teacutecnica en el momento y ajustado a una norma vigente
342 Artiacuteculo 6- (DEFINICIONES OPERATIVAS)
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Calidad del Acto meacutedico Las caracteriacutesticas del servicio meacutedico para considerarlo de
calidad son
1 Conocimientos actualizados del profesional
2 Habilidades y destrezas suficientes y adecuadas a la tarea
3 Aplicacioacuten de normas y protocolos de atencioacuten
4 Reconocimiento del paciente como ser humano con dignidad
343 Artiacuteculo 12- (EXPEDIENTE MEDICO) El Expediente meacutedico estaacute constituido por
el conjunto de la Historia cliacutenica y los documentos relacionados con el caso que surjan por
fuera del proceso asistencial
La Historia cliacutenica es el conjunto de documentos escritos e iconograacuteficos generados
durante cada proceso asistencial de la persona atendida Para fines de atencioacuten conciliacioacuten
arbitraje proceso judicial u otros el expediente cliacutenico se organiza de la siguiente manera
Durante la Hospitalizacioacuten
1 Graacuteficas de temperatura
2 Ordenes meacutedicas
3 Evolucioacuten
4 Informes de Laboratorio
5 Informe Quiruacutergico
6 Informe de Anestesia
7 Informe de Anatomiacutea Patoloacutegica
8 Notas de enfermeriacutea
9 Hoja de Medicamentos
10 Historia y Examen Fiacutesico
11 Epicrisis
12 Informe de Ingreso y Egreso
Secuencia de formularios de la Historia Cliacutenica despueacutes del Egreso
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1 Informe de ingreso y egreso
2 Epicrisis
3 Historia y examen fiacutesico
4 Evolucioacuten
5 Ordenes Meacutedicas
6 Informes de Laboratorio
7 Informe de Anestesia
8 Informe Quiruacutergico
9 Informe de anatomiacutea Patoloacutegica
10 Grafica de temperatura
11 Medicamentos
12 Notas de Enfermeriacutea
35 NORMA TEacuteCNICA PARA MANEJO DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO(4)
351 Artiacuteculo 2 OBJETIVO GENERAL
Establecer la norma y metodologiacutea con fundamentos cientiacuteficos tecnoloacutegicos
administrativos eacuteticos y juriacutedicos para la elaboracioacuten integracioacuten ordenamiento uso y
archivo del EC en aras al mejoramiento de la calidad en todo el Sistema Nacional de Salud
352 Artiacuteculo 5 DEFINICIONES
Consentimiento Informado
Es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y sin presiones que por
necesidad diagnoacutestica o terapeacuteutica se practique en su propio cuerpo alguacuten procedimiento
cliacutenico laboratorial imagenoloacutegico o instrumental previa explicacioacuten clara de quien lo tenga
que practicar con el fin de que el paciente sepa y comprenda como seraacute realizado y cuales
son sus beneficios y eventuales riesgos y perjuicios a maacutes de obtener respuesta a sus
preguntas e inquietudes
Acto Meacutedico
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 14 -
Es toda atencioacuten profesional del meacutedico respaldada por protocolos y normativa vigente
con calidad y calidez humana
Atencioacuten en Salud
Es toda accioacuten que respaldada por normas y protocolos realiza el personal que se
desempentildea en los establecimientos de salud
353 Artiacuteculo 6 CONDICIONES BASICAS DEL EC
Para lograr que el EC sea un instrumento de interpretacioacuten y uso confiable debe
cumplir las siguientes condiciones baacutesicas
Veracidad
Consiste en la descripcioacuten veraz de todo lo referente al estado de salud enfermedad del
paciente y los procedimientos realizados para su diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten
Caraacutecter Cientiacutefico
Consiste en el apego estricto a la lex artis medicae (ciencia y arte que de acuerdo con
los avances teacutecnicos y cientiacuteficos de la medicina reconocidos y validos por la comunidad
meacutedica internacional aplica y ejerce el profesional meacutedico despueacutes de un proceso formal de
capacitacioacuten superior universitaria)
Integridad
Consiste en la presencia de datos cliacutenicos suficientes sobre el estado de salud -
enfermedad del paciente complementados por meacutetodos auxiliares de diagnoacutestico y
tratamiento junto a notas de evolucioacuten tratamientos consentimiento informado y
documentos administrativos destacables de los procesos cumplidos durante la atencioacuten del
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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paciente refrendados todos con nombre firma y sello o identificacioacuten escrita de las personas
responsables
Sujecioacuten a la norma
Consiste en el estricto cumplimiento de la norma existente para la elaboracioacuten y manejo
del Expediente Cliacutenico asiacute como de la utilizacioacuten de formularios u otros documentos
expresamente disentildeados para tales propoacutesitos
Secuencialidad
Esta referida a los registros de la atencioacuten consignados en secuencia cronoloacutegica
Disponibilidad
Es el acceso al EC en el momento en que se lo necesite con las limitaciones que
impone la norma
Exclusividad
Se refiere a la existencia de un EC exclusivo y especifico para cada paciente en el
establecimiento donde es atendido Puede tener caraacutecter acumulativo dependiendo de las
veces que el paciente acuda a la consulta o sea internado ya sea por causas de una misma
enfermedad u otras
Codificacioacuten
Se refiere a la asignacioacuten de un nuacutemero de identificacioacuten al EC que deberaacute ser uacutenico y
el mismo para todos los documentos que lo constituyen y con el que figure en el archivo
estadiacutestico
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354 Artiacuteculo 8 EXPEDIENTE CLIacuteNICO DE HOSPITALIZACIOacuteN
Es aquel EC que incluye todos los documentos relacionados con la enfermedad del
paciente en el proceso de consulta externa y hospitalizacioacuten al cual se agregan los
documentos del alta una vez que se cumple la misma Lo conforman
a) Historia Cliacutenica propiamente dicha datos generales y aspectos teacutecnicos meacutedicos
b) Formularios de Consentimiento Informado
c) Ordenes meacutedicas
d) Notas de evolucioacuten interconsulta e informes de junta meacutedica
e) Informes de exaacutemenes de laboratorio gabinete y anatomiacutea patoloacutegica
f) Elementos quiruacutergicos
1 Nota prequiruacutergica (preoperatorio)
2 Protocolos quiruacutergicos
3 Nota pos- quiruacutergica
g) Elementos de anestesia
1 Nota pre-anesteacutesica
2 Protocolo de procedimiento anesteacutesico (hoja de registro anesteacutesico)
3 Nota pos- anesteacutesica
4 Nota de recuperacioacuten
h) Elementos de enfermeriacutea
1 Notas de tratamiento y medicamentos administrados
2 Hoja de evolucioacuten de enfermeriacutea
3 Kardex de enfermeriacutea (en los expedientes cliacutenicos de archivo)
4 Hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
i) Epicrisis
j) Documentos administrativos
1 Nota de ingreso o admisioacuten
2 Nota de egreso o nota de alta (Alta solicitadaTransferencia)
3 Nota de referencia y contrarreferencia
4 Informe de emergencies
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k) Adicionales
1 Protocolo de autopsia
2 Certificado de defuncioacuten (copia)
3 Informes de auditoriacutea meacutedica especial o inducida
4 Ficha social
5 Autorizacioacuten temporal
6 Certificado meacutedico (copia)
7 Recetas
8 Formularios o fichas de programas especiacuteficos cuando corresponda (programa TB
ETS quimioterapia AIEPI desnutricioacuten historia cliacutenica perinatal otros)
355 Artiacuteculo 14 ORDENAMIENTO Y PAGINACIOacuteN
Al ser el EC un conjunto de documentos distintos es necesario ordenarlos en secciones
faacutecilmente identificables y de raacutepida consulta
En la medida de lo posible los documentos del EC seraacuten de color diferente y estaraacuten
especialmente disentildeados para sus respectivos propoacutesitos consignando en alguno de los
aacutengulos de cada pagina o carilla un pequentildeo recuadro para el registro correlativo del Nordm de
pagina por seccioacuten
Primera seccioacuten incluye todos los documentos considerados baacutesicos Estos son papeleta
de internacion cuadro de registro de signos vitales nota de ingreso o admisioacuten epicrisis
historia cliacutenica propiamente dicha y formularios de consentimiento informado colocados en
orden cronoloacutegico
Segunda seccion conformada por el conjunto de informes de los exaacutemenes
complementarios al diagnoacutestico (laboratoriales imagenologicos endoscopios
anatomopatoloacutegicos de valoracioacuten funcional etc) que deben ser ordenados por grupos de
afinidad y de acuerdo a fechas colocando los exaacutemenes uacuteltimos o maacutes actualizados en
primer plano
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Tercera seccioacuten corresponde a las notas de evolucioacuten e interconsultas informes
certificados meacutedicos y resultados de juntas meacutedicas igualmente ordenadas de acuerdo a
fechas colocando en primer plano aquellas que hubiesen sido realizadas uacuteltimamente
Cuarta seccioacuten contiene los protocolos de procedimientos invasivos que hubieran sido
efectuados como ser protocolos quiruacutergicos anestesioacutelogos y otros junto a documentos
referidos a copias de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio meacutedico
tratante asiacute como aquellos de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio
meacutedico tratante asiacute como aquellos que correspondan a la referencia (transferencia) de otros
establecimientos
Quinta seccioacuten que incluye las hojas de indicaciones meacutedicas y tratamiento ordenadas
cronoloacutegicamente colocando las mas actualizadas en primer plano
Sexta seccioacuten propia de enfermeriacutea con las notas de reporte que pudiesen corresponder
junto a las notas de registro de medicamentos y tratamientos cumplidos que por su
importancia deben estar agrupadas en un mismo conjunto y no mezclarse con las notas de
reporte
Seacuteptima seccioacuten agrupa la epicrisis los documentos administrativos de egreso y otros
eventuales como ser protocolo de autopsia copia del certificado de defuncioacuten etc)
356 Artiacuteculo 15 CLARIDAD Y PULCRITUD
El manejo del Expediente cliacutenico debe ser cuidadoso con anotaciones en letra
completamente legible y de faacutecil comprensioacuten La letra ilegible tachaduras correcciones o
antildeadidos - sobrepuestos o aledantildeos a la propia escritura son inaceptables dado el caraacutecter
documental meacutedico - legal que tiene el EC
357 Artiacuteculo 18 IDENTIFICACIOacuteN
Toda persona que realice cualquier anotacioacuten o grafica en el EC sea por relato de
evolucioacuten prescripcioacuten o cualquier otro motivo tiene el deber de identificarse mediante
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firma nombre completo y condicioacuten laboral ya sea en forma claramente escrita o mediante
sello
35 8 Artiacuteculo 31 CONSERVACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
El contenedor para la conservacioacuten y archivo del EC ya sea durante la internacioacuten del
paciente o para su mantenimiento indefinido en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas debe ser
de material impermeable opaco impenetrable a rayos solares con cierre hermeacutetico que
evite la caiacuteda o peacuterdida de documentos con un recuadro exterior que permita consignar los
datos maacutes importantes para fines de ordenamiento y clasificacioacuten y de un tamantildeo lo
suficientemente grande como para contener toda la documentacioacuten incluidas placas
radiograacuteficas o tomograacuteficas
359 Artiacuteculo 34 EXPEDIENTE CLIacuteNICO EXTRAVIADO
Es aquel Expediente cliacutenico que no aparece en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas pese
a la constancia de su entrada y colocacioacuten en la divisioacuten y seccioacuten correspondiente seguacuten los
propios registros del Archivo Pasado un mes si el EC no apareciera pese a las
investigaciones que fuesen realizadas se notificaraacute el extraviacuteo a la direccioacuten del
establecimiento
36 CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIacuteA(6)
Responsabilidad eacutetica significa calidad de responsable es el cargo u obligacioacuten que
resulta del posible error en determinada cuestioacuten o acto da origen a la responsabilidad
penal civil o disciplinaria
El Coacutedigo de Etica soacutelo ofrece algunos planteamientos que reclama honestidad pero esto
es insuficiente para regular el ejercicio profesional pues el reproche moral solo tiene una
eficacia relativa y no beneficia al paciente cuando es viacutectima de una mala praacutectica
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Una actitud incorrecta que denota negligencia impericia imprudencia debiendo
resarcirse el dantildeo juriacutedicamente hablando
La deontologiacutea se ocupa de los deberes de la especialidad la eacutetica es una concepcioacuten
filosoacutefica de costumbres humanas con un base teoloacutegica y psicosocial
En el Coacutedigo de eacutetica en el artiacuteculo 2 se lee la actuacioacuten profesional deberaacute ajustarse
fundamentalmente a las siguientes normas respeto a la vida a la personalidad humana y
reconocimiento de las limitaciones El artiacuteculo 8 dice Corresponde al meacutedico ofrecer al
enfermo la mejor atencioacuten posible con los conocimientos y recursos que el caso aconseje
En nuestro paiacutes el proceso eacutetico disciplinario que se le puede imputar a un colega estaacute
protegido por un sigilo relativo y depende directamente del Colegio Meacutedico que es el que
impone las sanciones correspondientes a los colegiados que transgredan el Coacutedigo de Eacutetica a
traveacutes de los tribunales nacionales o departamentales de Honor de acuerdo a su pertenencia
que dictaraacute las sanciones como Amonestacioacuten verbal Amonestacioacuten escrita Suspensioacuten de
derechos de 3 a 6 meses
361 Artiacuteculo 19 OBSERVANCIA DE LAS NORMAS Y PROTOCOLOS MEacuteDICOS
El meacutedico debe utilizar recursos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos suficientemente probados y
autorizados por normas y protocolos vigentes en circunstancias excepcionalmente graves
podraacute utilizar un procedimiento alternativo no protocolizado bajo consentimiento informado y
firmado por el paciente sus familiares o apoderado legal
362 Artiacuteculo 22 ACTO MEacuteDICO EN CASOS ESPECIALES
En caso de inconsciencia incapacidad mental o legal del paciente el meacutedico debe
requerir el consentimiento informado y escrito de sus familiares o apoderados en presencia
de testigos En situaciones de urgencia y ausencia de responsables debe contar en lo
posible con la opinioacuten autorizada y aquiescencia escrita de uno o dos meacutedicos
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37- COacuteDIGO CIVIL (7)(23)
371 Responsabilidad del meacutedico
Desde el momento en que un agente de la salud acepta el ingreso de un paciente a un
establecimiento o bien desde que comienza la atencioacuten de un paciente nace un contrato de
cumplimiento obligatorio El meacutedico tiene una responsabilidad civil directa Si realiza alguacuten
acto imprudente inexperto o negligente y produce por ello un dantildeo al paciente el meacutedico
debe hacerse responsable e indemnizar a su paciente La obligacioacuten que tiene se denomina
de medios ya que debe poner a disposicioacuten del paciente todos los medios de que disponga
y que sepa utilizar a fin de curarlo
372 Responsabilidad de los establecimientos meacutedicos
Los establecimientos tambieacuten tienen una responsabilidad contractual directa respecto
del paciente Su deber incluye una obligacioacuten impliacutecita de seguridad que funciona con
caraacutecter accesorio de la obligacioacuten principal de prestar asistencia meacutedica a traveacutes del cuerpo
meacutedico
373 Artiacuteculo 14- (NEGATIVA DE EXAMEN O TRATAMIENTO MEDICO)
La persona puede rehusar someterse a un examen o tratamiento meacutedico quiruacutergico a
menos que se halle obligada por disposicioacuten de la Ley o reglamento administrativo
374 Artiacuteculo 465 Las partes deben conducirse conforme a la buena fe debiendo
resarcir el dantildeo que ocasionen por negligencia imprudencia u omisioacuten en advertir las
causales que invalidan el contrato(8)
El que produce un dantildeo eventual es el responsable y por lo tanto tendraacute viacutenculo directo
entre el meacutedico El grado de obligacioacuten del meacutedico seraacute el de realizar todas las actividades
necesarias para disminuir curar los efectos de la enfermedad mitigar el sufrimiento
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producido por eacutel El meacutedico responsabilizado por un mal tratamiento deberaacute indemnizar al
cliente ahora si hubo un mal resultado a pesar de haber realizado el buen tratamiento
donde un mal resultado puede probar la mala aptitud o la habilidad del meacutedico (impericia) o
fue debido a la falta de habilidad o su osadiacutea (imprudencia) o la falta de cuidado
(negligencia) Contribuiraacuten a la aparicioacuten de la responsabilidad y se debe indemnizar
38 COacuteDIGO PENAL(9)(23)
381 Artiacuteculo 13 No hay pena sin culpardquohelliphelliphellip
La culpabilidad se divide en DOLO y CULPA dolo que es la intencioacuten de producir el
dantildeo culpa en sentido estricto es la falta de cuidado que se impone en el trato al paciente
que se hacen presentes en las modalidades que la caracterizan imprudencia impericia y
negligencia es la imprevisioacuten que pudo preverse si se hubiese obrado con la diligencia
requerida en la circunstancia
382 Artiacuteculo 14 (dolo) el delito es doloso cuando el resultado antijuriacutedico ha sido
querido o previsto y ratificado por el agente o cuando es consecuencia necesaria de su
accioacuten
383 Artiacuteculo 15 (Culpa) el delito es culposo cuando el resultado aunque haya sido
previsto no ha sido querido por el agente y se produce por imprudencia negligencia o
inobservancia de leyes reglamentos oacuterdenes o resoluciones
384 Otros artiacuteculos penales aplicables por mala praxis meacutedica son
Artiacuteculo 260 Homicidio culposo
Artiacuteculo 270 lesiones graviacutesimas
Artiacuteculo 271 lesiones graves y leves
Artiacuteculo 274 Lesiones culposas
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CAPITULO III
DISENtildeO METODOLOacuteGICO
1- TIPO DE ESTUDIO
Es una investigacioacuten
Transversal se realizoacute revisioacuten de historias cliacutenicas de internacioacuten de un periodo determinado
entre julio de 2010 y julio 2011
Descriptivo se determinoacute coacutemo es la situacioacuten de las variables estudiadas
2- UNIDAD DE ANAacuteLISIS
a) Historias Cliacutenicas de internacioacuten de los periodos julio 2010 a julio 2011
b) Personal del hospital Colomi meacutedicos enfermeras odontoacutelogos personal de farmacia
y laboratorio del Centro de Salud Hospital Colomi
3- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y EXCLUSIOacuteN
Inclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten elaboradas en los periodos de julio 2010 a julio 2011
Personal de salud del Hospital Colomi que tenga participacioacuten en la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico
Exclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten fuera de los periodos de julio 2010 ndash julio 2011
Expedientes cliacutenicos que no se encontraban en el servicio de archivo
Expedientes cliacutenicos que no correspondiacutean al paciente seguacuten el registro de internacioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten transitoria menor a 8 horas
Personal que no se encuentre en el servicio (vacaciones)
Personal que no quiera colaborar en el estudio
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4- PROCEDIMIENTO
41 OBTENCIOacuteN DE LA INFORMACIOacuteN
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se utilizaron los siguientes instrumentos de
recoleccioacuten
Se elaboroacute una ficha para realizar la recoleccioacuten de la informacioacuten de la existencia de la
documentacioacuten y el llenado de datos La elaboracioacuten se basoacute en normas y literatura
pertinente De identificoacute las aacutereas de anaacutelisis como el llenado de datos administrativos
llenado de la historia cliacutenica propiamente dicha presencia y llenado de documentos baacutesicos
de enfermeriacutea y documentos complementarios (hojas laboratorio informe de imagen recetas
y fichas de programa)
Se construyoacute una encuesta basa en preguntas cerradas sobre conocimiento de leyes en
salud como ley 3131 DS 28562 coacutedigo civil coacutedigo penal esto fue confeccionado con la
escala de likert
42 PLAN DE TABULACIOacuteN
421 Procesamiento de la informacioacuten
Una vez recolectada la informacioacuten se procedioacute a la realizacioacuten de una base de datos
con meacutetodo electroacutenico computarizado utilizando el programa estadiacutestico Epi ndash Data y SPSS
versioacuten 12 Se procesaron los datos realizaacutendose tablas de frecuencia para determinar valores
absolutos y porcentajes
Los resultados fueron analizados por medio de cuadros y graacuteficos realizados en Excel
2007 y el texto se realizoacute en el programa Word 2007
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Como primera actividad se realizoacute una revisioacuten del cuaderno de internaciones y
determinar eacutel nuacutemero exacto de expedientes cliacutenicos de hospitalizacioacuten del periodo julio 2010
a julio 2011 encontraacutendose 204 Se eligioacute el 74 del total de expedientes seguacuten los criterios
de inclusioacuten y exclusioacuten correspondiendo a 150 expedientes cliacutenicos Eacutestos se eligieron al
azar mediante un orden determinado pasado un expediente Los problemas encontrados
fueron que el expediente cliacutenico no correspondiacutea a la persona que habiacutea expedientes
duplicados con ausencia de los documentos de internacioacuten
Como segunda actividad se evaluoacute los expedientes mediante ficha de recoleccioacuten de
datos pre ndash elaborada basados en normas y literatura cientiacutefica
La tercera actividad que se realizoacute fue la encuesta al personal meacutedico de enfermeriacutea
odontologiacutea e internos
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CAPITULO IV
RESULTADOS Y ANAacuteLISIS
1- ANAacuteLISIS y DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
FIGURA Nordm 1
Fuente elaboracioacuten propia
En la evaluacioacuten de las caracteriacutesticas baacutesicas que tiene que tener un expediente cliacutenico
ninguno de los indicadores llega al 100 lo maacutes llamativo es que solo el 1 de los
expedientes revisados estaacuten ordenados 99 en buen estado y el 83 incompletos Este
uacuteltimo dato en un estudio de la CONAMED de Meacutexico realizado en antildeo 2003(19) se obtuvo un
resultado de 85 de expedientes estaban incompletos A pesar de esta similitud de datos no
podemos decir que el resultado es igual porque el estudio de la CONAMED tomoacute una mayor
muestra
EVALUACION DE LAS CARACTERIacuteSTICAS BAacuteSICAS DEL
EXPEDIENTE CLIacuteNICO
83
99
1
15
17
1
99
85
0 20 40 60 80 100 120
Expe die nte c liacutenic o c om ple to
Expe die nte c liacutenic o orde nado
Expe die nte c liacutenic o e n bue n e s tado
T odos los doc um e ntos c ue ntan c on nom bre y
nuacutem e ro de Expe die nte C liacutenic o
CA
RA
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ER
IST
ICA
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P OR C E NT AJ E C UMP L IDO
NO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Es evidente que un gran porcentaje de expedientes cliacutenicos se encuentran en buen
estado de conservacioacuten pero casi la totalidad esta incompleto De que sirve tener un
expediente cliacutenico en buen estado pero incompleto y en desorden ya que ante cualquier
proceso judicial que pudiese ocurrir se vulnerariacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al
igual que la norma del manejo del expediente cliacutenico
FIGURA Nordm 2
Fuente elaboracioacuten propia
Los resultados que se observan en la figura muestran que el llenado administrativo es
insuficiente teniendo como mayor porcentaje el registro del nombre del paciente y como
menor la edad En el estudio de la CONAMED del antildeo 2003(19) estaban ausentes en un 14
datos generales del paciente
Los 4 indicadores que se toman son los que por consenso del personal de salud se
decidioacute como baacutesicos para llenado de la historia cliacutenica el llenado de estos datos es
efectuado por la administradora y en caso que no esteacute presente lo realiza el personal de
enfermeriacutea que se encuentre de turno
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
56
47
31
25
44
53
69
75
0 20 40 60 80 100
Oc upac ioacuten
Direc c ioacuten
Edad
Nombre c ompleto
del pac iente
LL
EN
AD
O D
EL
RE
GIS
TR
O d
AD
MIN
IST
RA
TIV
O
PORCENTAJE CUMPLIDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Auacuten habiendo llegado a un consenso eacuteste no se cumple debido a dejadez del personal
responsable ya que aproximadamente se internan 17 personas por mes con estadiacutea promedio
de 1 a 2 dias Tambieacuten refleja que el personal meacutedico no revisa el trabajo de las enfermeras
FIGURA Nordm 3
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos figuras los indicadores del llenado
de la historia cliacutenica
Fuente elaboracioacuten propia
No se registran todos los signos vitales que existen en la historia cliacutenica del
centro de salud en los cuales siempre falta alguacuten dato estos son llenados por el
personal de enfermeriacutea lo cual significa que el personal no realiza un control de los
signos vitales u omite estos datos incurriendo a negligencia
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
53
26
28
25
71
45
47
74
72
75
29
55
0 20 40 60 80 100
Hay re vis ioacuten por s is te m as
Re g is tro de ante c e de nte s pe rs onale s
Re lac ioacuten anam ne s is c on m otivo de c ons ulta
Exis te m otivo de c ons ulta
Re g is tro ade c uado de s ig nos vitale s
Re g is tro de fe c ha y hora de ing re s o
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA
CL
IacuteNIC
A
P OR C E NT AJ E C UMP L IDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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FIGURA Nordm 4
Fuente elaboracioacuten propia
De los 150 expedientes cliacutenicos revisados 36 expedientes no teniacutean la hoja de historia
cliacutenica siendo evaluados cada uno de los indicadores como NO presente esto posiblemente
sea causa de que la elaboracioacuten de la historia cliacutenica es delegada a los internos por ser un
centro de ensentildeanza reflejando que el meacutedico responsable no supervisa lo que hace el
interno
Se incumpliriacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al igual que la norma teacutecnica
del manejo del expediente cliacutenico que menciona que el responsable de la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico dentro de las 8 horas transcurridas la hospitalizacioacuten es el meacutedico tratante
y en caso de delegacioacuten de tareas esta debe ser supervisada por el meacutedico de planta quien
daraacute conformidad estampando su nombre sello y firma al documento En muchas historias
cliacutenicas solo estaba plasmado como responsable el interno y no habiacutea ni firma sello o nombre
del meacutedico
E VAL UAC IOacute N DE L A HIS T O R IA C L IacuteNIC A
35
11
67
27
26
26
33
25
35
65
89
33
73
74
74
67
75
65
0 20 40 60 80 100
Nombre firma y sello de responsables
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe comentario de exaacutemenes de laboratorio
Correlacioacuten Diagnoacutestico y tratamiento
Correlacioacuten Motivo de consulta y Diagnoacutestico
Correlacioacuten Motivo de consulta y Examen Fiacutesico
Examen fiacutesico regional cumple con la estructura
Existe Examen fiacutesico regional
Existe Examen fiacutesico general
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA C
LIacuteN
ICA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 30 -
En un gran porcentaje los exaacutemenes de laboratorio no son comentados a pesar que
eacutestos se encuentran en el expediente cliacutenico cuando se realiza alguacuten comentario se lo
plasma en la historia cliacutenica o en hojas extra las cuales son susceptibles a extraviarse
La mayoriacutea de las internaciones son justificadas para un centro de primer nivel porque
esta dentro de su paquete de prestaciones el 11 que no se justifica son para un nivel
superior como por ejemplo embarazo gemelar procuacutebito de cordoacuten retencioacuten placentaria
parto podaacutelico Cualquier posible complicacioacuten seriacutea por un acto de imprudencia pero tambieacuten
es justificable seguacuten a la situacioacuten en la que se presente como lo indica la ley
Datos reportados por la CONAMED antildeo 2003(19) muestran que un 94 no habiacutean
signos vitales 4 no tenia motivo de consulta 1 sin exploracioacuten fiacutesica y un 96 no
figuraba su firma Haciendo una comparacioacuten con los resultados obtenidos tenemos con
29 25 25 y 35 respectivamente
FIGURA Nordm 5
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos graacuteficas los indicadores de los
documentos baacutesicos
Fuente elaboracioacuten propia
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
3
19
24
75
42
31
97
81
76
25
58
69
0 20 40 60 80 100
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
Epicrisis correctamente llenada
Existencia de nota de alta
Existencia de nota de admisioacuten
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Casi todos los indicadores son responsabilidad del personal meacutedico con excepcioacuten del
cuadro de signos vitales
Como ya se mencionoacute en algunos expedientes no se contaba con la historia cliacutenica del
paciente pero lo curioso es que si habiacutea la nota de admisioacuten y egreso es decir que
nuevamente los meacutedicos no revisan que el expediente cliacutenico esteacute completo durante la
internacioacuten y posterior archivo
La hoja de epicrisis tiene un llenado insuficiente ya que solo hay un 25 de los
expedientes que cumplen con el formato que tiene el hospital y en algunas oportunidades ni
se encontraba adjunto al expediente cliacutenico
Algo muy rescatable es que las evoluciones son claras y legibles en un 97 y que 81
de las evoluciones tengan bien identificado a los responsables de la elaboracioacuten
FIGURA Nordm 6
Fuente elaboracioacuten propia
Un error muy grande que se comete es la ausencia del consentimiento
informado de internacioacuten y tampoco existe alguacuten otro registro escrito de informacioacuten que se
le hubiese brindado al paciente
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
28
100
1
10
1
21
72
0
99
90
99
79
0 20 40 60 80 100 120
Cuadro Signos Vitales correctamente llenado
Existe Formulario consentimiento informado
Oacuterdenes meacutedicas claras y legibles
Oacuterdenes meacutedicas con nombre firma y sello de
responsables
Oacuterdenes meacutedicas con nombre del medicamento
dosis via de administracioacuten y cuidados
Oacuterdenes meacutedicas en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Incumpliendo la norma de manejo del expediente cliacutenico norma de obtencioacuten del
consentimiento informado ley 3131 DS 28562 coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea y coacutedigo civil
Con lo cual se estariacutea vulnerando el derecho que tiene el paciente de ser informado sobre su
salud enfermedad diagnoacutestico y tratamiento
Los indicadores relacionados a las oacuterdenes meacutedicas superan el 79 de cumplimiento
esto significa que el personal meacutedico realiza las normas de elaboracioacuten de esos iacutetems Pero el
ideal continuacutea siendo que todos los indicadores lleguen a un 100
FIGURA Nordm 7
Fuente elaboracioacuten propia
El mayor problema que se tuvo es en la evaluacioacuten de las evoluciones de enfermeriacutea
donde no anotan la fecha y hora al cambio de turno o con cada evolucioacuten como los
expedientes cliacutenicos se encuentran desordenados y mal paginados fue un problema leer la
cronologiacutea ademaacutes se pudo constatar que en algunas oportunidades las notas de tratamiento
no se correlacionaban con las oacuterdenes meacutedicas porque no administraban la medicacioacuten en
hora o definitivamente no la daban
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS DE
ENFERMERIacuteA
100
79
4
68
15
5
50
0
21
96
32
85
95
50
0 20 40 60 80 100 120
Cuents con hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados
Consta de Kardex de enfermeriacutea
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Correlacioacuten evolucioacuten con indicaciones meacutedicas
Existe notas de tratamiento o medicamentos
administrados
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
D
EN
FE
RM
ER
IacuteA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 33 -
El 68 de las evoluciones no cuentan con nombre firma y sello este alto porcentaje se
debe a que a partir del mes de febrero del antildeo en curso todo el personal de enfermeriacutea
recieacuten contaba con sellos ya que antes solo se plasmaba la firma de la responsable pero
auacuten asiacute no cumplen con la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Cada expediente cliacutenico deberiacutea tener su kardex de enfermeriacutea archivado pero el centro
no tiene presupuesto para la elaboracioacuten entonces solo algunos son guardados en su
respectivo expediente y otros son reutilizados La ausencia de hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados auacuten teniendo en las oacuterdenes meacutedicas y en las mismas notas de
tratamiento que manejan ellas no controlan los sueros alimentos que se dan
FIGURA Nordm 8
Fuente elaboracioacuten propia
Los indicadores de laboratorio e imagen tienen un porcentaje bajo debido a que los
resultados son extraviados o no son realizados Las recetas meacutedicas son engrampadas en las
hojas del expediente cliacutenico de forma arbitraria donde le convenga al meacutedico y algunas son
perdidas Las hojas de programa como el clap y AIEPI son las maacutes utilizadas en los casos de
internacioacuten ninguno tiene un llenado suficiente o a veces ni estaacuten presentes
EVALUACIOacuteN DE DOCUMENTOS
COMPLEMENTARIOS
76
54
41
46
24
46
59
53
0 20 40 60 80 100
Llenado adecuado de hojas de programas
Existe recetas en orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un
orden cronoloacutegico
Existe exaacutemenes de laboratorio en orden
cronoloacutegico
PR
ES
EN
CIA
DE
DO
CU
ME
NT
OS
D
CO
MP
LE
ME
NT
AR
IOS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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2- ANAacuteLISIS DE LA RELACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO CON LA NORMA LEGAL
CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES BAacuteSICAS
Veracidad Los datos registrados son incompletos y no cuenta con todos los documentos
evaluables y necesarios para el expediente cliacutenico
Caraacutecter cientiacutefico En el trabajo de estudio no se indagoacute a profundidad sobre la calidad de
los datos cliacutenicos del proceso salud ndash enfermedad pero el uso de teacutecnicas de diagnoacutestico y
tratamiento si son vaacutelidos para las correlaciones de la historia cliacutenica ya que refleja la
capacitacioacuten que el personal recibioacute durante su formacioacuten
Integridad Se puede sentildealar que los datos reportados no se cumplen en su totalidad
debido a la ausencia de documentacioacuten e identificacioacuten de responsables de su elaboracioacuten
Sujecioacuten a la norma la elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico no cumple la norma y
tampoco la correcta utilizacioacuten de formularios y documentos elaborados para tal propoacutesito en
este caso la ausencia total de hojas de consentimiento informado y control de liacutequidos en
todas las historias cliacutenicas viola los derechos de los pacientes al no recibir informacioacuten y dar
su aprobacioacuten en los procesos a realizarse en su cuerpo y tambieacuten a ser atendido con calidad
porque una buena elaboracioacuten del expediente cliacutenico es sinoacutenimo de calidad y acreditacioacuten
Secuencialidad El orden cronoloacutegico de las evoluciones oacuterdenes meacutedicas y otras notas
que se plasmaron en el expediente cliacutenico no se cumplen aunque los resultados de
cumplimiento son mayores al 75 de las historias revisadas lo ideal seriacutea llegar a un 100
porque es indispensable anotar todas las intervenciones realizadas en orden de fecha y hora
de cumplimiento
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Disponibilidad los expedientes cliacutenicos se encontraban ordenados en forma cronoloacutegica
seguacuten el nuacutemero asignado Existioacute ausencia total de algunos expedientes que seguacuten la
norma y protocolo eacutestos deben ser conservados por un lapso de 5 antildeos y encaso de no ser
encontrados en el tiempo de un mes esto debe ser investigado por autoridades
correspondientes
Ciertos expedientes cliacutenicos no se encontraron en las carpetas correspondientes seguacuten
la filiacioacuten del cuaderno de internacioacuten
Codificacioacuten todos los expedientes teniacutean un nuacutemero designado Este coacutedigo en algunas
ocasiones correspondiacutea a 2 personas La mayor cantidad de expedientes cuentan con
identificacioacuten nombre y de Nordm de expediente
Presencia de los documentos de hospitalizacioacuten No se cuenta con todos los
documentos que deben ser usados seguacuten el nivel de resolucioacuten en el cual se centra el Centro
de Salud En general los expedientes son incompletos
Orden y paginacioacuten la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico propone un orden
muy praacutectico dividido en secciones lo cual facilita la identificacioacuten raacutepida de los documentos
al realizar un anaacutelisis se concluye que el uso de secciones es maacutes praacutectica para el momento
de internacioacuten y no para el archivo del expediente por dicha razoacuten se elige como prototipo
de organizacioacuten despueacutes del egreso del paciente a la disposicioacuten que es plasmada en el
artiacuteculo 12 del DS 28562
Con dicha disposicioacuten se evaluoacute los expedientes llegando a la conclusioacuten que hay
incumplimiento
Conservacioacuten del expediente El Centro de Salud cuenta con la mobiliaria adecuada para
la conservacioacuten y archivo de los expedientes cliacutenicos pero tal vez no en la cantidad
necesaria Para el proceso de internacioacuten y mantenimiento en la unidad de archivo cuenta
con el material adecuado A partir del inicio del presente antildeo los expedientes registrados no
cuentan con las carpetas correspondientes y son archivados engrampados con susceptibilidad
a romperse y extraviarse documentacioacuten El Centro no cumple con la conservacioacuten del
expediente
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Confiabilidad Con los resultados obtenidos de los expedientes cliacutenicos se concluye que
estos no tienen la confiabilidad suficiente para ser uninstrumento meacutedico legal respaldatorio y
preventivo de la praacutectica meacutedica
3- ANAacuteLISIS DE LA ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE SALUD
Los resultados obtenidos de la encuesta realizada al personal se dividioacute seguacuten el
personal meacutedico de enfermeriacutea odontologiacutea e internos porque ellos son los que manejan y
elaboran el expediente cliacutenico
Atencioacuten y utilizacioacuten de protocolos y normas
Todo el personal del servicio esta totalmente de acuerdo que la atencioacuten en salud debe
ser respaldada por protocolos y normas establecidas
En la utilizacioacuten de protocolos y normas 4 meacutedicos de 6 usan algunas veces y 2 lo
utilizan siempre Del personal de enfermeriacutea 5 enfermeras de 6 usan los protocolos de
atencioacuten y una se encuentra indecisa en su respuesta El personal de odontologiacutea menciona
que algunas veces usa protocolos y normas de atencioacuten La respuesta de los internos es
indecisa
Importancia del manejo del expediente cliacutenico y su manejo en el servicio
Todo el personal de salud considera que el manejo del expediente cliacutenico es
definitivamente importante
En la siguiente pregunta que dice si el expediente cliacutenico es manejado de forma
adecuada en el Centro de salud 3 meacutedicos de los 6 indican que en definitiva existe un mal
manejo y 3 que probablemente no haya buen manejo
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Todo el personal de enfermeriacutea tiene un pensamiento positivo ya que refiere que la
totalidad el manejo del expediente cliacutenico se realiza de forma adecuada El personal de
odontologiacutea refiere que si existe un buen manejo Los internos indican indecisioacuten en sus
respuesta es decir no se encuentran en acuerdo ni en desacuerdo
Conocimiento de leyes relacionadas al manejo del expediente cliacutenico
4 meacutedicos mencionan que probablemente si tengan conocimiento de algunas leyes y 2
tienen una respuesta indecisa 5 enfermeras refieren que tal vez conozcan algunas leyes y
una la jefa de enfermeras indica que definitivamente si conocen todas las leyes
El personal de odontologiacutea e internos indican indecisioacuten en la respuesta
Aplicacioacuten de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Del personal meacutedico 4 indica que probablemente si apliquen la norma teacutecnica en la
elaboracioacuten de la historia cliacutenica y 2 tienen una respuesta indecisa De las enfermeras 5
mencionan indecisioacuten en la respuesta y 2 que si aplican la norma teacutecnica
Personal de odontologiacutea refiere que probablemente si la apliquen La respuesta de los
internos es probablemente no
Sancioacuten de la mala praxis en la atencioacuten de salud
Todos los meacutedicos del servicio refieren que la mala praxis definitivamente si debe ser
sancionada
El personal de enfermeriacutea indica que probablemente si deba sancionarse Personal de
odontologiacutea tambieacuten menciona que si debe sancionarse la mala praxis Los internos se
encuentran indecisos en su respuesta
Repercusiones legales en el mal llenado de la historia cliacutenica
Todo el personal de salud encuestado refiere que el mal llenado de la historia cliacutenica
tiene repercusiones legales
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Dantildeo en el cuerpo o la salud estaacute regido por el coacutedigo penal
La totalidad de los meacutedicos dicen que si hay sancioacuten por el coacutedigo penal ante un dantildeo
en el cuerpo 5enfermeras refieren que es probable que el coacutedigo penal sancione el dantildeo en
la salud Existe indecisioacuten en la respuesta del personal de odontologiacutea Los internos refieren
que si hay sancioacuten con el coacutedigo penal
Descripcioacuten del Consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea
Todo el personal meacutedico odontologiacutea e internos mencionan que si estaacute descrito el
consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea Personal de enfermeriacutea en sus
respuestas se encuentra 3 de ellas en indecisioacuten y 3 que sea probablemente falso que se
describa en dicho coacutedigo
Organizacioacuten del expediente cliacutenico en la ley 3131
De los 6 meacutedicos 1 de ellos indica indecisioacuten en su respuesta y 5 que es absolutamente
verdadero que la ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
3 enfermas indicaron indecisioacuten en su respuesta y 3 que es probable que la
organizacioacuten esteacute en dicha ley Tanto el personal de odontologiacutea e internos tiene la certeza
que la organizacioacuten del expediente cliacutenico se describe en la mencionada ley
Responsabilidad profesional una responsabilidad civil
Todos los meacutedicos estaacuten absolutamente seguros que la responsabilidad profesional es
una responsabilidad civil Personal de enfermeriacutea al igual que el de odontologiacutea e internos
refieren que probablemente no sea una responsabilidad civil
Tabla Nordm 1 Escala de medida del conocimiento
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Fuente Propia
Teniendo como paraacutemetro la escala plasmada en la tabla 1 que fue confeccionada seguacuten la
escala de likert se puede indicar que el personal de salud del Centro de Salud Colomi tiene
un conocimiento bueno sobre las leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
El tener un conocimiento bueno sobre la legislacioacuten en salud y aplicacioacuten de normas se
esperariacutea tener un adecuado manejo del expediente cliacutenico tanto en el llenado organizacioacuten
y estructuracioacuten del mismo
Relacionando el resultado del conocimiento de las leyes con los resultados obtenidos de la
evaluacioacuten de los expedientes no existe mucha correlacioacuten porque los expedientes no son
elaborados adecuadamente y no logran ser un buen instrumento de prevencioacuten y respaldo de
la praacutectica meacutedica
Esta diferencia pudo haberse a
El personal mintioacute en sus respuestas tal vez por modestia
Realmente tienen conocimiento pero no lo plasman por indiferencia al apego de
las normas
El conocimiento que tiene el personal es insuficiente
48 - 60 Conocimiento bueno
25 - 47 Conocimiento regular
12 - 24 Conocimiento malo
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CAPITULO V
CONCLUSIONES
1 Se identificoacute la existencia de serias deficiencias en el manejo de los expedienets
cliacutenicos de internacioacuten al encontrarse documentacioacuten extraviada mal llenada y
desorganizada
2 Existe insuficiente apego a las normas de manejo del expediente cliacutenico y las leyes
vinculadas con su complimiento y elaboracioacuten
3 El personal de salud tiene un buen conocimiento del la legislacioacuten en salud pero eacuteste
es insuficiente
4 Para el personal de salud que trabaja en la institucioacuten los expedientes cliacutenicos por
presentarse con deficiencias en su manejo NO representariacutea un instrumento meacutedico
legal de prevencioacuten ante cualquier posible problema de mala praxis
PROPUESTA
INTRODUCCIOacuteN
De acuerdo a los resultados encontrados y el anaacutelisis realizado en la presente investigacioacuten
se elabora la siguiente propuesta para el manejo del expediente cliacutenico
Problemas identificados con el manejo del expediente cliacutenico son
1 Elaboracioacuten del expediente cliacutenico no acorde a la norma legal
2 Desconocimiento de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
3 Ausencia de documentos baacutesicos del expediente cliacutenico
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PROCESO DE INTERVENCIOacuteN
AacuteREA DE INTREVENCIOacuteN ndash ELABORACIOacuteN DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
1 Enunciado del problema
Es un problema el conocimiento del personal sobre normas y protocolos de manejo del
expediente cliacutenico y es difiacutecil exigir el cumplimiento esto influye en un mal manejo y llenado
de todos los documentos por parte del personal
2 Objetivos de intervencioacuten
Mejorar el nivel de conocimiento y habilidades por parte del personal de salud del
hospital Colomi
Mejorar el proceso de elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico
3 Acciones necesarias
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten
Temas Norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Norma de obtencioacuten del consentimiento m informado
Participantes personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y
farmacia
Actividad 2 Supervisioacuten
Quieacuten Coordinador de red (seguacuten indica la norma)
Queacute supervisar
Al personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y farmacia
que fueron capacitados
Los expedientes cliacutenicos elaborados a partir del taller de capacitacioacuten
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Actividad 3 Monitoreo y evaluacioacuten
Quieacuten Director del establecimiento de salud un meacutedico de planta y una licenciada en
enfermeriacutea los cuales hayan cursado el taller de capacitacioacuten
Queacute Evaluar El cumplimiento de la norma de elaboracioacuten del expediente cliacutenico
4 Tiempo de emplementacioacuten
ACTIVIDADES
FECHAS
NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
TALLER DE
CAPACITACIOacuteN X X
SUPERVICIOacuteN X X
MONITOREO X X X X X X
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten Noviembre 2011
Actividad 2 Supervisioacuten Febrero 2012 (Supervicioacuten trimestral)
Actividad 3 Monitoreo Mensual cada fin de mes
5 Resultados esperados
Que le 100 del personal del Hospital Colomi sepa la norma teacutecnica de manejo del
expediente cliacutenico
Que el 100 de los expedientes de internacioacuten sean correctamente elaborados con
el fin de asegurar que la informacioacuten relevante de la atencioacuten meacutedica del paciente
quede registrada y normatizada para que se logre que ese documento sea un
instrumento de de respaldo meacutedico legal
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BIBLIOGRAFIacuteA
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8 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II requisitos del contrato
Seccioacuten I Del consentimiento Subseccioacuten II Del momento y lugar de formacioacuten del contrato del libro segundo Paacuteg 65
9 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Penal Capiacutetulo II y III
10 PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA Constitucioacuten Poliacutetica del Estado La Paz ndash Bolivia
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httpwwwgeosaludcommalpraxismalapraxishtm
22 MACROSUMA 2007 iquestQueacute es la Mala Praxis Meacutedicahttpwwwmacrosumacomarmala-
praxis medicaphpPHPSESSID=6b6195dad7949847a8ec80b96e105b86
23 Piden hasta 18 antildeos de caacutercel para negligencia y mala praxis meacutedica 2010 httpwwwlostiemposcomdiarioactualidadnacional20101203piden-hasta-18-anos-de-carcel-
para-negligencia-y-mala-praxis_102070_198770html
24 CRESPO Zacariacuteas Aspectos meacutedico-legales en anestesia en el trauma 2008
httpwwwindexmedicocompublicacionesjournalsrevistasboliviainstituto_sucreedicion1villegashtm
25 Un nintildeo queda en estado de coma tras una cirugiacutea iquestNegligencia 2009
httpwwwopsorgboserviciosDB=BampS11=18222ampSE=SN
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FICHA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS PARA ELEXPEDIENTE DE HOSPITALIZACIOacuteN
No de Expediente Cliacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CARACTERISTICAS DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Caracteriacutesticas Baacutesicas
El expediente cliacutenico estaacute completo
El expediente cliacutenico estaacute ordenado
El expediente cliacutenico estaacute en buen estado
Todos los documentos del expediente cliacutenico cuentan con el nombre del paciente y Nordm del Expediente cliacutenico
HISTORIA CLIacuteNICA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado del Registro
administrativo
Se registra el nombre y apellido del paciente
Edad
Direccioacuten
Ocupacioacuten
Llenado de la historia cliacutenica propiamente
dicha
Existe registro de fecha y hora de ingreso
Estaacuten registrados de manera adecuada los signos vitales (PA talla peso FC FR)
Existe motivo de consulta
La anamnesis esta relacionada con el motivo de consulta
Estaacuten registrados los antecedentes personales del paciente
Hay revisioacuten por sistemas
Existe examen fiacutesico general
Existe examen fiacutesico regional
El examen fiacutesico regional cumple con toda la estructura Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el examen fiacutesico
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el diagnoacutestico
El tratamiento recibido se correlaciona con el diagnoacutestico
Existe comentario de sus exaacutemenes de laboratorio
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe nombre firma y sello de el o los Responsables de la elaboracioacuten
DOCUMENTOS BAacuteSICOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado de los
documentos baacutesicos
Existe nota de ingreso o admisioacuten
Existe nota de egreso o de alta
La epicrisis estaacute correctamente llenada
Las notas de Evolucioacuten siguen un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las notas de Evolucioacuten cuenta con nombre firma y sello de responsables de la elaboracioacuten
Las notas de Evolucioacuten son claras y legibles
La hoja de oacuterdenes meacutedicas sigue un Orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las hojas de oacuterdenes meacutedicas describe el nombre del medicamento dosis viacutea de administracioacuten y cuidados
La hoja de oacuterdenes meacutedicas tiene el nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las oacuterdenes meacutedicas son claras y legibles
Existe formulario de consentimiento informado
El cuadro de signos vitales estaacute correctamente llenado
DOCUMENTOS DE ENFERMERIA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado documentos
de enfermeriacutea
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se encuentran en un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Existe notas de tratamiento o medicamentos administrados
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se correlaciona con las indicaciones meacutedicas
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea tiene nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea son claras y legibles
Consta de un Kardex de enfermeriacutea
Cuenta con hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Presencia y llenado de
Documentos Complementarios
Existe exaacutemenes de Laboratorio en un orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un orden cronoloacutegico
Existe recetas ordenadas en orden cronoloacutegico
Formulaacuterio o ficha de programas(TB AIEPI CLAP) estaacute correctamente llenado
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON - FACULTAD DE MEDICINA
EESSPPEECCIIAALLIIDDAADD EENN MMEEDDIICCIINNAA TTRROOPPIICCAALL YY OORRGGAANNIIZZAACCIIOacuteOacuteNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD
ENCUESTA
La siguiente encuesta es anoacutenima sus respuestas son confidenciales le pido responder con la mayor
sinceridad posible Gracias
Por favor marque con una cruz (X) su respuesta
1- iquestLa atencioacuten en salud debe estar respaldada por protocolos y normas
( ) Totalmente de acuerdo
( ) Algo de acuerdo ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Algo en desacuerdo
( ) Totalmente en desacuerdo
2- iquestEn la atencioacuten de pacientes utiliza usted protocolos o normas
( ) Siempre utilizo ( ) Algunas veces los utilizo
( ) Indeciso
( ) En raras oportunidades utilizo ( ) Nunca utilizo
3- iquestEs importante el manejo adecuado del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
4- iquestEl expediente cliacutenico de su servicio de salud es manejado de forma adecuada
( ) Definitivamente todo el expediente es manejado adecuadamente
( ) Probablemente si exista un manejo adecuado de algunas secciones ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Probablemente no exista un buen manejo
( ) Definitivamente no se maneja adecuadamente
5- iquestConoce usted leyes que se relacionan con el manejo del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si conozco todas las leyes
( ) Probablemente si conozca algunas leyes ( ) Indeciso
( ) Probablemente no conozca las leyes ( ) Definitivamente no conozco las leyes
6- iquestEn la elaboracioacuten de la historia cliacutenica aplica la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
( ) Claro que si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Claro que no
7- iquestUn mal llenado de la historia cliacutenica tiene repercusiones legales
( ) Claro que si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no
8- iquestLa mala praxis en cualquier aacutembito de la atencioacuten en salud debe ser sancionada
( ) Definitivamente si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
9- iquestLas sanciones por dantildeo en el cuerpo o en la salud de una persona es regido por el coacutedigo penal
( ) Absolutamente verdadero ( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
10- iquestEl coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea describe la importancia del consentimiento informado en la
atencioacuten en salud ( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
11- iquestLa ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero ( ) Ni falso ni verdadero
( ) Probablemente falso ( ) Absolutamente falso
12- iquestLa responsabilidad profesional es una responsabilidad civil
( ) Claro que si
( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no GRACIAS POR SU COLABORACIOacuteN
iii
CAPITULO I
1- INTRODUCCIOacuteN 1
11 DESCRIPCIOacuteN DEL CONTEXTO helliphelliphellip2
2- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 4
3- OBJETIVOS 5
31 GENERAL 5
32 ESPECIacuteFICOS 5
CAPITULO II
MARCO TEORICO 6
1- CAUSAS DEL AUMENTO DE LOS JUICIOS POR MALA PRAXIS MEacuteDICA 7
2- DEFINICIONES 8
21 AUDITORIacuteA MEacuteDICA 8
22 EXPEDIENTE CLIacuteNICO 8
23 MALA PRAXIS 8
24 NEGLIGENCIA 8
25 IMPRUDENCIA 9
26 IMPERICIA 9
3- LEGISLACIOacuteN EN SALUD 9
31 CONSTITUCIOacuteN POLITICA DEL ESTADO 9
32 LEY GENERAL DE SALUD 9
33 LEY DEL EJERCICIO PROFESIONAL MEDICO 10
34 DECRETO SUPREMO Ndeg 28562 11
35 NORMA TEacuteCNICA PARA MANEJO DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO 13
36 CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIacuteA 19
37 COacuteDIGO CIVIL 21
38 COacuteDIGO PENAL 22
iv
CAPITULO III
DISENtildeO METODOLOacuteGICO
1- TIPO DE ESTUDIO 23
2- UNIDAD DE ANAacuteLISIS 23
3- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y EXCLUSIOacuteN 23
4- PROCEDIMIENTO 24
CAPITULO IV
RESULTADOS Y ANAacuteLISIS
1- ANAacuteLISIS y DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS 26
2- ANAacuteLISIS DE LA RELACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO CON LA NORMA LEGAL 34
3- ANAacuteLISIS DE LA ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE SALUD 36
CAPITULO V
CONCLUSIONES 40
PROPUESTA 40
BIBLIOGRAFIacuteA 43
ANEXOS 45
v
RESUMEN
El presente estudio se realizoacute en el Centro de Salud Colomi hospital puacuteblico de primer
nivel de atencioacuten en la provincia Chapare del Departamento de Cochabamba Bolivia Se
empleoacute un disentildeo transversal descriptivo donde el objetivo principal fue obtener informacioacuten
sobre la correcta estructuracioacuten organizacioacuten y elaboracioacuten del expediente cliacutenico ya que este
es un instrumento elemental para evaluar la calidad de atencioacuten del personal de salud y lograr
constituirse en el mejor elemento de respaldo meacutedico legal en la praacutectica del ejercicio de la
profesioacuten meacutedica
Se revisaron 150 expedientes cliacutenicos de pacientes internados durante el periodo de julio
2010 a julio 2011 con la finalidad de determinar el llenado de datos de la historia cliacutenica
evoluciones oacuterdenes meacutedicas documentos de enfermeriacutea y documentos complementarios
Para poder ejecutarlo se usoacute una ficha de recoleccioacuten de datos
Para determinar el conocimiento de leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica se realizoacute
una encuesta al personal del Centro de Salud
Mediante los dos instrumentos antes mencionados se ha obtenido datos del manejo del
expediente cliacutenico identificando que existen falencias en su estructuracioacuten organizacioacuten y
elaboracioacuten Ademaacutes con la encuesta realizada al personal de salud se obtuvo como resultado
que tienen un buen conocimiento sobre las leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica Se
concluye que los expedientes cliacutenicos no logran ser un instrumento meacutedico legal preventivo y
respaldatorio para el personal de salud del Centro de Salud Colomi
Por otro lado se planteoacute una propuesta de mejoramiento en la elaboracioacuten y manejo del
expediente cliacutenico donde se propone talleres de capacitacioacuten realizacioacuten de supervisiones un
monitoreo y evaluacioacuten continua dirigido al personal de salud que tenga participacioacuten en la
elaboracioacuten del expediente cliacutenico
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 1 -
CAPITULO I
1- INTRODUCCIOacuteN
En el mundo existe un aumento de la cultura del litigio que afecta de forma
negativa la praacutectica normal de la medicina Las demandas por responsabilidad meacutedica
han aumentado desviando la mirada de la atencioacuten directa al paciente hacia
convertirlo en un problema legal si se salva una vida en las condiciones adversas de
infraestructura y equipamiento nadie reconoce ese acto meacutedico pero si el paciente
fallece o queda con secuelas el meacutedico es considerado negligente
Es necesario aclarar que todo acto meacutedico debe ser realizado dentro de
paraacutemetros normados y protocolizados bien reglamentados siendo el expediente
cliacutenico su maacutexima expresioacuten y constituyeacutendose un documento de respaldo para el
personal de salud y la institucioacuten El meacutedico no solo estaacute en relacioacuten con el resultado
sino con los medios que emplea frente al proceso que interviene y cuando todo estaacute
correctamente efectuado no hay nada que temer ni moralmente ni legalmente
La importancia de evaluar los expedientes cliacutenicos ha llevado a que se creen
normas y protocolos de llenado a nivel de Latinoameacuterica como Meacutexico Nicaragua
Argentina y nuestro paiacutes ha implementado nuevas normas para mejorar la calidad de
elaboracioacuten de los expedientes y asiacute prevenir y respaldar los actos meacutedicos
realizados
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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11 DESCRIPCIOacuteN DEL CONTEXTO(11)
El municipio de Colomi corresponde a la segunda seccioacuten de la provincia Chapare fue
creada por ley del 13 de Noviembre de 1945 durante el gobierno del Teniente Coronel
Gualberto Villarroel Seguacuten el censo de poblacioacuten y vivienda Colomi cuenta con una
poblacioacuten de 8436 habitantes
Liacutemites Norte Villa Tunari y Morochata
Sud Seccioacuten Sacaba
Este Villa Tunari Tiraque y Carrasco
Oeste Ayopaya y Quillacollo
Tiene una superficie de 3 58732 Km cuadrados Cabe destacar que la extensioacuten auacuten es
cuestionable por los problemas limiacutetrofes con Villa Tunari La altitud del municipio varia entre
3400 msnm y 800msnm
Presenta 5 zonas geograacuteficas
Zona Puna = Colomi Candelaria y Aguirre
Zona Montantildeosa = Corani hasta Incachaca
Zona de Llanura Central = San Joseacute
Zona de pequentildeos yungas= Tablas Monte y San Joseacute
Zona Tropical y Subtropical = Paracti y Campo Via
El Centro de Salud Hospital General Reneacute Barrientos Ortuntildeo Colomi se situacutea en el aacuterea
urbana del municipio de Colomi encontraacutendose a 50 Km de la ciudad de Cochabamba sobre
la carretera nueva a la cuidad de Santa Cruz
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El Hospital es considerado de primer nivel pero se constituye en un centro de referencia
para los centros de salud que componen la red de servicios del municipio como son
Candelaria Campo Viacutea (en disputa con Villa Tunari) Corani pampa Tablas Monte y los
puestos sanitarios de Mosoj llajta San Joseacute Maica Monte y Paracti
La direccioacuten de los servicios de la seccioacuten Colomi es parte del Distrito de Salud Red VI
de salud Sacaba instaladas en el Hospital Meacutexico de esa localidad Los datos recolectados por
el Centro de Salud son registrados en los cuadernos del Sistema nacional de Informacioacuten de
Salud (SNIS) y un registro interno que se presenta a la municipalidad
Los insumos y medicamentos del Centro son adquiridos con fondos de la participacioacuten
popular de la alcaldiacutea y del SUMI seguacuten corresponda Son comprados por personal de la
alcaldiacutea y del centro de salud La farmacia Sala de Partos y emergencia son los lugares en
los que se almacena los medicamentos teniendo un registro computarizado tanto de los
productos de uso extrahospitalario internacioacuten y SUMI
La Administracioacuten del Hospital estaacute a cargo de la Alcaldiacutea Municipal de Colomi El
Hospital se mantiene en contacto con otras organizaciones que trabajan en salud como Mano
a Mano la iglesia Catoacutelica Caritas Visioacuten Mundial Universidades e Institutos que cuentan
con carrera de medicina y enfermeriacutea Tambieacuten mantiene relaciones con el Cuartel y
establecimientos educativos donde se realizan campantildeas de vacunacioacuten fluorizacioacuten y
charlas educativas
El Centro de Salud Hospital Colomi cuenta con los servicios de medicina general
pediatriacutea gineco ndash obstetricia odontologiacutea laboratorio y farmacia El servicio cuenta con 1
ginecoacutelogo 1 pediatra 5 meacutedicos generales 2 licenciadas en enfermeriacutea 6 auxiliares de
enfermeriacutea 2 bioquiacutemicas 2 odontoacutelogos tambieacuten participan internos de medicina
odontologiacutea y enfermeriacutea de universidades puacuteblicas y privadas
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Atenciones que presta a la poblacioacuten
Diagnoacutestico y tratamiento de tuberculosis
Diagnoacutestico de leshmaniasis
Diagnoacutestico y tratamiento de Enfermedades de Transmisioacuten Sexual
Consejeriacutea y servicios de Planificacioacuten Familiar
Diagnoacutestico y tratamiento de las diferentes patologiacuteas de la cavidad oral
Atencioacuten de prestaciones del SUMI
Atencioacuten de Medicina General
Atencioacuten las 24 horas del diacutea mediante el servicio de emergencia
Atencioacuten del programa PAI y rabia
Tiene 2 salas de internacioacuten (Materno-Infantil y Medicina Interna) cada una de las
cuales consta de 6 y 2 camas respectivamente
2- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El aumento de quejas por negligencia y mala praxis meacutedica ha generado que se
realicen procesos de evaluacioacuten de la calidad de atencioacuten dando como resultado la creacioacuten
de normas y protocolos estandarizados
Dependiendo del manejo de la informacioacuten que contiene el expediente cliacutenico eacuteste
puede resultar un instrumento de respaldo y decisivo en caso de que ingrese al aacutembito legal
ante un acto meacutedico Por dicha razoacuten surgioacute una pregunta
iquestSe realiza una correcta estructuracioacuten organizacioacuten y elaboracioacuten del expediente cliacutenico de
acuerdo a la norma teacutecnica de manejo establecida por el Ministerio de Salud y si el personal
de salud del Centro de Salud Hospital Colomi conoce leyes relacionadas con la praacutectica
meacutedica
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3- OBJETIVOS
31 GENERAL
Determinar si se realiza una correcta estructuracioacuten organizacioacuten y elaboracioacuten del
expediente cliacutenico de acuerdo a la norma teacutecnica establecida por el Ministerio de Salud y si el
personal de salud del Centro de Salud Hospital Colomi conoce leyes relacionadas con la
praacutectica meacutedica
32 ESPECIacuteFICOS
1 Analizar los documentos escritos e iconograacuteficos que fueron utilizados en el
expediente cliacutenico de internacioacuten
2 Relacionar el expediente cliacutenico con la norma legal
3 Determinar si el personal de salud conoce leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
4 Plantear propuesta de mejoramiento en la elaboracioacuten y manejo del expediente
cliacutenico
4- JUSTIFICACIOacuteN
La magnitud que representa el expediente cliacutenico como instrumento que refleja un acto
meacutedico y su implicacioacuten legal constituye un elemento d suma importancia par la realizacioacuten
de una buena atencioacuten meacutedica hacia la poblacioacuten Por tanto existe la necesidad de conocer
mejorar y optimizar el manejo del expediente cliacutenico por el personal de salud asiacute como
conocer las leyes que pueden estar relacionadas con la praxis meacutedica
Al tener experiencia como meacutedico de planta del CS Hospital Colomi pude ver las fallas
en el llenado del expediente cliacutenico ausencia de documentacioacuten y las consecuencias que
ocasionaron para el manejo adecuado de pacientes me motivoacute a querer realizar una
investigacioacuten relacionada con el tema planteado
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CAPITULO II
MARCO TEORICO
En nuestros diacuteas los actos realizados en una situacioacuten criacutetica de alto riesgo se pueden
presentar problemas donde el accionar del personal de salud puede estar sujeto incluso a los
estados emocionales de los familiares de los pacientes que le colocan en una situacioacuten
especial pudiendo ser inculpado de una mala accioacuten u omisioacuten de praacutectica que provocoacute una
lesioacuten corporal o la muerte ya sea realizando una mala praacutectica sin cautela necesaria
colocaacutendole en una situacioacuten de responder por sus actos ya sea en lo criminal civil o eacutetico
Para evitar ser inculpado todo personal de salud debe adoptar conductas teacutecnico
cientiacuteficas con conocimientos de aspectos legales con un ejercicio profesional eficiente que
involucre una adecuada formacioacuten tanto teacutecnica cientiacutefica como eacutetica que prevendriacutea su
responsabilidad juriacutedica
En el campo del derecho la conceptuacioacuten claacutesica de culpa Una relacioacuten juriacutedica que se
llama responsabilidad que puede ser civil criminal o eacutetica del personal de salud que tiene
que responder por un acto practicado debiendo en muchos casos soportar la sancioacuten que la
ley establece
Argentina es el paiacutes con mayor litigiosidad en Latinoameacuterica Maacutes de la mitad de los
reclamos se concentra en Capital y Gran Buenos Aires Uno de cada cinco meacutedicos es llevado
a la Justicia Las demandas acumuladas que superan los 7000 millones de pesos y afectan a
unos 30 mil meacutedicos aumentan a un ritmo del 10 por ciento anual
Bolivia registra 5000 casos de mala praxis meacutedica que dejaron secuelas Los que maacutes
tuvieron noticia son una nintildea de seis antildeos con dantildeo cerebral y discapacidad irreversible un
nintildeo de 11 antildeos con el brazo amputado una joven de 19 antildeos en estado vegetativo
La Ministra informoacute que de 50 denuncias el departamento pacentildeo registroacute 35 el
57 en cliacutenicas privadas y el 43 en hospitales puacuteblicos En Cochabamba hubo cuatro tres
en Oruro y Santa Cruz y en Pando Beni Potosiacute Sucre y Tarija uno en cada uno
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De esas demandas 35 pertenecen a la CNS seis a la Cliacutenica del Sur uno al Hospital de
Cliacutenicas y uno a la Caja Petrolera de Salud al Seguro Social Universitario la Caja de Salud de
la Banca Privada y la Caja Bancaria Estatal de Salud
En la legislacioacuten boliviana no existe una normativa que sancione especiacuteficamente los
casos de mala praxis meacutedica Los que llegan a instancias judiciales lo hacen bajo el amparo
del Coacutedigo de Procedimiento Penal
1- CAUSAS DEL AUMENTO DE LOS JUICIOS POR MALA PRAXIS MEacuteDICA
Entre las causas que incidieron en el aumento cuantitativo de los juicios por la mala
praxis meacutedica son el desarrollo de la ciencia y de la teacutecnica meacutedica el empleo de nuevos
faacutermacos y antibioacuteticos La utilizacioacuten de nuevos meacutetodos de anestesiologiacutea el aumento del
nivel de vida y el progreso que por un lado genera riesgos que enfrentan al hombre diacutea a
diacutea con un destino incierto con una realidad inesperada y fatal y que por otro lado ha
impuesto un refinamiento -por asiacute decirlo- en las praacutecticas meacutedicas y en los controles
sanitarios de la poblacioacuten todo lo cual se ve reflejado en los cambios sucedidos a lo largo del
siglo XX en la sociedad la medicina y el derecho
Hay otras causas que la ciencia meacutedica cita para argumentar respecto al incremento de
las demandas judiciales por la mala praxis meacutedica inadecuada relacioacuten meacutedico-paciente
profusioacuten de la aparatologiacutea meacutedica falta de informacioacuten oportuna y suficiente al paciente
yo a sus familiares falencias en la formacioacuten y en el entrenamiento profesional exceso de
tareas del personal meacutedico carencias de algunos servicios asistenciales insuficiente nuacutemero
de personal auxiliar mayor tendencia a cuestionar los servicios profesionales
desconocimiento por parte del meacutedico de normas y de sus obligaciones y derechos
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2- DEFINICIONES
21 AUDITORIacuteA MEacuteDICA (1)
La auditoriacutea meacutedica es un procedimiento teacutecnico analiacutetico evaluativo de caraacutecter
preventivo y correctivo con el fin de emitir un dictamen informe o certificacioacuten
independiente referente al acto meacutedico y a la gestioacuten de calidad de los servicios de salud
22 EXPEDIENTE CLIacuteNICO(3) (4)
Conjunto de documentos escritos graacuteficos e imagenoloacutegicos o de cualquier otra iacutendole
que constituyen el historial cliacutenico de una persona que ha recibido o recibe atencioacuten en un
establecimiento de salud en los cuales el personal de salud deberaacute hacer los registros
anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencioacuten con arreglo a las
disposiciones sanitarias
Su manejo debe ser escrupuloso porque en eacutel se encuentran todos los datos que nos
permiten encarar de la mejor manera el estado de salud - enfermedad del paciente y su
respectivo tratamiento
23 MALA PRAXIS(21) (22)
Dantildeo en el cuerpo o en la salud de la persona humana sea este dantildeo parcial o total
limitado en el tiempo o permanente como consecuencias de un accionar profesional
realizado con imprudencia o negligencia impericia en su profesioacuten o arte de curar o por
inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo con apartamiento de la normativa
legal aplicable
24 NEGLIGENCIA(22)
ldquoFalta de cuidado o de exactitud abandono o descuido imprevisioacuten u omisioacuten seriacutea
en otras palabras falta de previsiones y actuar con descuido la culpa es por omisioacuten
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25 IMPRUDENCIA(22)
Falta de prudencia falta de actitudes cautelosas mesura precaucioacuten seraacute un delito que
puede llevar al error o al dantildeo Es decir individuo auto suficiente que no tiene conocimiento
de los problemas que eacutel mismo crea por indiferencia practicando una conducta que no debe
ser realizada
26 IMPERICIA(22)
Es la falta de conocimientos teacutecnicos y toma de precauciones en el ejercicio de un arte
profesioacuten u oficio que se presumen y consideran adquiridos por la obtencioacuten del tiacutetulo
profesional y el ejercicio de la profesioacuten Es sinoacutenimo de ineptitud incapacidad inexperiencia
ineficiencia torpeza
3- LEGISLACIOacuteN EN SALUD
31 CONSTITUCIOacuteN POLITICA DEL ESTADO(10)
El artiacuteculo 39 paacuterrafo II sobre el derecho a la salud y seguridad social dice ldquola ley
sancionaraacute las acciones u omisiones negligentes en el ejercicio de la praacutectica meacutedicardquo
Artiacuteculo 44 Paacuterrafo I Ninguna persona seraacute sometida a intervencioacuten quiruacutergica
examen meacutedico o de laboratorio sin su consentimiento o el de terceros legalmente
autorizados salvo peligro inminente de su vida
32 LEY GENERAL DE SALUD
Art 44 Accioacuten de salud es aquella que se realiza para la preservacioacuten y fomento de la
salud de la persona su familia la comunidad y el medio ambiente prevencioacuten de
enfermedades y en su caso curacioacuten de las personas que las padecieron o padecen
mediante tratamiento meacutedico quiruacutergico y procedimientos de recuperacioacuten rehabilitacioacuten y
reinsercioacuten social
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33 LEY DEL EJERCICIO PROFESIONAL MEDICO (1)
La Ley 3131 instrumento que regula el sector meacutedico responsabiliza al Ministerio de
Salud de la supervisioacuten y control del ejercicio profesional meacutedico en coordinacioacuten con el
Colegio Meacutedico de Bolivia Asimismo define lo que son los documentos meacutedicos oficiales los
derechos y deberes del meacutedico y del paciente tambieacuten otorga a la autoridad departamental
de salud (Sedes) la responsabilidad de ldquorespaldar las intervenciones profesionales realizadas
en acatamiento de las normas y protocolos vigentes o sancionar su incumplimiento conforme
lo mandan las leyesrdquo en caso de conflictos surgidos de la praacutectica profesional Finalmente la
ley dispone la creacioacuten del Instituto Meacutedico de Conciliacioacuten y Arbitraje
331 Artiacuteculo 4 (Definiciones)
Acto meacutedico Toda intervencioacuten profesional del meacutedico respaldado por protocolos y
normativa vigente con calidad y calidez humana
Gestioacuten de calidad Cumplimiento efectivo de la legislacioacuten teacutecnicas y procedimientos
vigentes en todo acto meacutedico
332 Artiacuteculo 8 (Funciones del Ejercicio Profesional) El ejercicio profesional meacutedico
tiene como funciones
a) Promocioacuten de la salud
b) Prevencioacuten de la enfermedad
c) Recuperacioacuten de la salud
d) Rehabilitacioacuten del paciente
333 Artiacuteculo 10 (Documentos Meacutedicos Oficiales) Bajo el resguardo y custodia del
establecimiento de salud son de uso exclusivo del meacutedico siendo los siguientes
a) Expediente meacutedico
b) Historia cliacutenica
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c) Consentimiento informado
d) Informes de procedimientos auxiliares de diagnoacutestico y tratamiento
e) Certificado meacutedico
f) Informes meacutedicos
g) Certificado de mortinato
h) Certificado de nacido vivo
i) Certificado de defuncioacuten
j) Protocolo de autopsia
k) Informe pericial
l) Hoja anesteacutesica
m) Interconsultas
n) Descripcioacuten del procedimiento quiruacutergico
o) Epicrisis
p) Transferencias
q) Informes meacutedico legales
r) Recetas meacutedicas
3 4- DECRETO SUPREMO Ndeg 28562(2)
3 41 Artiacuteculo 4- (NORMAS Y PROTOCOLOS) Se establecen las siguientes definiciones
Norma Documento establecido por consenso y aprobado por el Ministerio del aacuterea de Salud
Implica para el personal del Sistema Nacional de Salud reglas y liacuteneas directrices o
caracteriacutesticas para sus actividades o resultados que garanticen un nivel oacuteptimo de orden y
comparabilidad en un contexto dado
Protocolo Disposicioacuten teacutecnica reconocida que refleja el estado del arte o el estado de la
teacutecnica en el momento y ajustado a una norma vigente
342 Artiacuteculo 6- (DEFINICIONES OPERATIVAS)
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Calidad del Acto meacutedico Las caracteriacutesticas del servicio meacutedico para considerarlo de
calidad son
1 Conocimientos actualizados del profesional
2 Habilidades y destrezas suficientes y adecuadas a la tarea
3 Aplicacioacuten de normas y protocolos de atencioacuten
4 Reconocimiento del paciente como ser humano con dignidad
343 Artiacuteculo 12- (EXPEDIENTE MEDICO) El Expediente meacutedico estaacute constituido por
el conjunto de la Historia cliacutenica y los documentos relacionados con el caso que surjan por
fuera del proceso asistencial
La Historia cliacutenica es el conjunto de documentos escritos e iconograacuteficos generados
durante cada proceso asistencial de la persona atendida Para fines de atencioacuten conciliacioacuten
arbitraje proceso judicial u otros el expediente cliacutenico se organiza de la siguiente manera
Durante la Hospitalizacioacuten
1 Graacuteficas de temperatura
2 Ordenes meacutedicas
3 Evolucioacuten
4 Informes de Laboratorio
5 Informe Quiruacutergico
6 Informe de Anestesia
7 Informe de Anatomiacutea Patoloacutegica
8 Notas de enfermeriacutea
9 Hoja de Medicamentos
10 Historia y Examen Fiacutesico
11 Epicrisis
12 Informe de Ingreso y Egreso
Secuencia de formularios de la Historia Cliacutenica despueacutes del Egreso
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1 Informe de ingreso y egreso
2 Epicrisis
3 Historia y examen fiacutesico
4 Evolucioacuten
5 Ordenes Meacutedicas
6 Informes de Laboratorio
7 Informe de Anestesia
8 Informe Quiruacutergico
9 Informe de anatomiacutea Patoloacutegica
10 Grafica de temperatura
11 Medicamentos
12 Notas de Enfermeriacutea
35 NORMA TEacuteCNICA PARA MANEJO DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO(4)
351 Artiacuteculo 2 OBJETIVO GENERAL
Establecer la norma y metodologiacutea con fundamentos cientiacuteficos tecnoloacutegicos
administrativos eacuteticos y juriacutedicos para la elaboracioacuten integracioacuten ordenamiento uso y
archivo del EC en aras al mejoramiento de la calidad en todo el Sistema Nacional de Salud
352 Artiacuteculo 5 DEFINICIONES
Consentimiento Informado
Es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y sin presiones que por
necesidad diagnoacutestica o terapeacuteutica se practique en su propio cuerpo alguacuten procedimiento
cliacutenico laboratorial imagenoloacutegico o instrumental previa explicacioacuten clara de quien lo tenga
que practicar con el fin de que el paciente sepa y comprenda como seraacute realizado y cuales
son sus beneficios y eventuales riesgos y perjuicios a maacutes de obtener respuesta a sus
preguntas e inquietudes
Acto Meacutedico
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Es toda atencioacuten profesional del meacutedico respaldada por protocolos y normativa vigente
con calidad y calidez humana
Atencioacuten en Salud
Es toda accioacuten que respaldada por normas y protocolos realiza el personal que se
desempentildea en los establecimientos de salud
353 Artiacuteculo 6 CONDICIONES BASICAS DEL EC
Para lograr que el EC sea un instrumento de interpretacioacuten y uso confiable debe
cumplir las siguientes condiciones baacutesicas
Veracidad
Consiste en la descripcioacuten veraz de todo lo referente al estado de salud enfermedad del
paciente y los procedimientos realizados para su diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten
Caraacutecter Cientiacutefico
Consiste en el apego estricto a la lex artis medicae (ciencia y arte que de acuerdo con
los avances teacutecnicos y cientiacuteficos de la medicina reconocidos y validos por la comunidad
meacutedica internacional aplica y ejerce el profesional meacutedico despueacutes de un proceso formal de
capacitacioacuten superior universitaria)
Integridad
Consiste en la presencia de datos cliacutenicos suficientes sobre el estado de salud -
enfermedad del paciente complementados por meacutetodos auxiliares de diagnoacutestico y
tratamiento junto a notas de evolucioacuten tratamientos consentimiento informado y
documentos administrativos destacables de los procesos cumplidos durante la atencioacuten del
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paciente refrendados todos con nombre firma y sello o identificacioacuten escrita de las personas
responsables
Sujecioacuten a la norma
Consiste en el estricto cumplimiento de la norma existente para la elaboracioacuten y manejo
del Expediente Cliacutenico asiacute como de la utilizacioacuten de formularios u otros documentos
expresamente disentildeados para tales propoacutesitos
Secuencialidad
Esta referida a los registros de la atencioacuten consignados en secuencia cronoloacutegica
Disponibilidad
Es el acceso al EC en el momento en que se lo necesite con las limitaciones que
impone la norma
Exclusividad
Se refiere a la existencia de un EC exclusivo y especifico para cada paciente en el
establecimiento donde es atendido Puede tener caraacutecter acumulativo dependiendo de las
veces que el paciente acuda a la consulta o sea internado ya sea por causas de una misma
enfermedad u otras
Codificacioacuten
Se refiere a la asignacioacuten de un nuacutemero de identificacioacuten al EC que deberaacute ser uacutenico y
el mismo para todos los documentos que lo constituyen y con el que figure en el archivo
estadiacutestico
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354 Artiacuteculo 8 EXPEDIENTE CLIacuteNICO DE HOSPITALIZACIOacuteN
Es aquel EC que incluye todos los documentos relacionados con la enfermedad del
paciente en el proceso de consulta externa y hospitalizacioacuten al cual se agregan los
documentos del alta una vez que se cumple la misma Lo conforman
a) Historia Cliacutenica propiamente dicha datos generales y aspectos teacutecnicos meacutedicos
b) Formularios de Consentimiento Informado
c) Ordenes meacutedicas
d) Notas de evolucioacuten interconsulta e informes de junta meacutedica
e) Informes de exaacutemenes de laboratorio gabinete y anatomiacutea patoloacutegica
f) Elementos quiruacutergicos
1 Nota prequiruacutergica (preoperatorio)
2 Protocolos quiruacutergicos
3 Nota pos- quiruacutergica
g) Elementos de anestesia
1 Nota pre-anesteacutesica
2 Protocolo de procedimiento anesteacutesico (hoja de registro anesteacutesico)
3 Nota pos- anesteacutesica
4 Nota de recuperacioacuten
h) Elementos de enfermeriacutea
1 Notas de tratamiento y medicamentos administrados
2 Hoja de evolucioacuten de enfermeriacutea
3 Kardex de enfermeriacutea (en los expedientes cliacutenicos de archivo)
4 Hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
i) Epicrisis
j) Documentos administrativos
1 Nota de ingreso o admisioacuten
2 Nota de egreso o nota de alta (Alta solicitadaTransferencia)
3 Nota de referencia y contrarreferencia
4 Informe de emergencies
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k) Adicionales
1 Protocolo de autopsia
2 Certificado de defuncioacuten (copia)
3 Informes de auditoriacutea meacutedica especial o inducida
4 Ficha social
5 Autorizacioacuten temporal
6 Certificado meacutedico (copia)
7 Recetas
8 Formularios o fichas de programas especiacuteficos cuando corresponda (programa TB
ETS quimioterapia AIEPI desnutricioacuten historia cliacutenica perinatal otros)
355 Artiacuteculo 14 ORDENAMIENTO Y PAGINACIOacuteN
Al ser el EC un conjunto de documentos distintos es necesario ordenarlos en secciones
faacutecilmente identificables y de raacutepida consulta
En la medida de lo posible los documentos del EC seraacuten de color diferente y estaraacuten
especialmente disentildeados para sus respectivos propoacutesitos consignando en alguno de los
aacutengulos de cada pagina o carilla un pequentildeo recuadro para el registro correlativo del Nordm de
pagina por seccioacuten
Primera seccioacuten incluye todos los documentos considerados baacutesicos Estos son papeleta
de internacion cuadro de registro de signos vitales nota de ingreso o admisioacuten epicrisis
historia cliacutenica propiamente dicha y formularios de consentimiento informado colocados en
orden cronoloacutegico
Segunda seccion conformada por el conjunto de informes de los exaacutemenes
complementarios al diagnoacutestico (laboratoriales imagenologicos endoscopios
anatomopatoloacutegicos de valoracioacuten funcional etc) que deben ser ordenados por grupos de
afinidad y de acuerdo a fechas colocando los exaacutemenes uacuteltimos o maacutes actualizados en
primer plano
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Tercera seccioacuten corresponde a las notas de evolucioacuten e interconsultas informes
certificados meacutedicos y resultados de juntas meacutedicas igualmente ordenadas de acuerdo a
fechas colocando en primer plano aquellas que hubiesen sido realizadas uacuteltimamente
Cuarta seccioacuten contiene los protocolos de procedimientos invasivos que hubieran sido
efectuados como ser protocolos quiruacutergicos anestesioacutelogos y otros junto a documentos
referidos a copias de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio meacutedico
tratante asiacute como aquellos de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio
meacutedico tratante asiacute como aquellos que correspondan a la referencia (transferencia) de otros
establecimientos
Quinta seccioacuten que incluye las hojas de indicaciones meacutedicas y tratamiento ordenadas
cronoloacutegicamente colocando las mas actualizadas en primer plano
Sexta seccioacuten propia de enfermeriacutea con las notas de reporte que pudiesen corresponder
junto a las notas de registro de medicamentos y tratamientos cumplidos que por su
importancia deben estar agrupadas en un mismo conjunto y no mezclarse con las notas de
reporte
Seacuteptima seccioacuten agrupa la epicrisis los documentos administrativos de egreso y otros
eventuales como ser protocolo de autopsia copia del certificado de defuncioacuten etc)
356 Artiacuteculo 15 CLARIDAD Y PULCRITUD
El manejo del Expediente cliacutenico debe ser cuidadoso con anotaciones en letra
completamente legible y de faacutecil comprensioacuten La letra ilegible tachaduras correcciones o
antildeadidos - sobrepuestos o aledantildeos a la propia escritura son inaceptables dado el caraacutecter
documental meacutedico - legal que tiene el EC
357 Artiacuteculo 18 IDENTIFICACIOacuteN
Toda persona que realice cualquier anotacioacuten o grafica en el EC sea por relato de
evolucioacuten prescripcioacuten o cualquier otro motivo tiene el deber de identificarse mediante
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firma nombre completo y condicioacuten laboral ya sea en forma claramente escrita o mediante
sello
35 8 Artiacuteculo 31 CONSERVACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
El contenedor para la conservacioacuten y archivo del EC ya sea durante la internacioacuten del
paciente o para su mantenimiento indefinido en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas debe ser
de material impermeable opaco impenetrable a rayos solares con cierre hermeacutetico que
evite la caiacuteda o peacuterdida de documentos con un recuadro exterior que permita consignar los
datos maacutes importantes para fines de ordenamiento y clasificacioacuten y de un tamantildeo lo
suficientemente grande como para contener toda la documentacioacuten incluidas placas
radiograacuteficas o tomograacuteficas
359 Artiacuteculo 34 EXPEDIENTE CLIacuteNICO EXTRAVIADO
Es aquel Expediente cliacutenico que no aparece en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas pese
a la constancia de su entrada y colocacioacuten en la divisioacuten y seccioacuten correspondiente seguacuten los
propios registros del Archivo Pasado un mes si el EC no apareciera pese a las
investigaciones que fuesen realizadas se notificaraacute el extraviacuteo a la direccioacuten del
establecimiento
36 CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIacuteA(6)
Responsabilidad eacutetica significa calidad de responsable es el cargo u obligacioacuten que
resulta del posible error en determinada cuestioacuten o acto da origen a la responsabilidad
penal civil o disciplinaria
El Coacutedigo de Etica soacutelo ofrece algunos planteamientos que reclama honestidad pero esto
es insuficiente para regular el ejercicio profesional pues el reproche moral solo tiene una
eficacia relativa y no beneficia al paciente cuando es viacutectima de una mala praacutectica
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Una actitud incorrecta que denota negligencia impericia imprudencia debiendo
resarcirse el dantildeo juriacutedicamente hablando
La deontologiacutea se ocupa de los deberes de la especialidad la eacutetica es una concepcioacuten
filosoacutefica de costumbres humanas con un base teoloacutegica y psicosocial
En el Coacutedigo de eacutetica en el artiacuteculo 2 se lee la actuacioacuten profesional deberaacute ajustarse
fundamentalmente a las siguientes normas respeto a la vida a la personalidad humana y
reconocimiento de las limitaciones El artiacuteculo 8 dice Corresponde al meacutedico ofrecer al
enfermo la mejor atencioacuten posible con los conocimientos y recursos que el caso aconseje
En nuestro paiacutes el proceso eacutetico disciplinario que se le puede imputar a un colega estaacute
protegido por un sigilo relativo y depende directamente del Colegio Meacutedico que es el que
impone las sanciones correspondientes a los colegiados que transgredan el Coacutedigo de Eacutetica a
traveacutes de los tribunales nacionales o departamentales de Honor de acuerdo a su pertenencia
que dictaraacute las sanciones como Amonestacioacuten verbal Amonestacioacuten escrita Suspensioacuten de
derechos de 3 a 6 meses
361 Artiacuteculo 19 OBSERVANCIA DE LAS NORMAS Y PROTOCOLOS MEacuteDICOS
El meacutedico debe utilizar recursos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos suficientemente probados y
autorizados por normas y protocolos vigentes en circunstancias excepcionalmente graves
podraacute utilizar un procedimiento alternativo no protocolizado bajo consentimiento informado y
firmado por el paciente sus familiares o apoderado legal
362 Artiacuteculo 22 ACTO MEacuteDICO EN CASOS ESPECIALES
En caso de inconsciencia incapacidad mental o legal del paciente el meacutedico debe
requerir el consentimiento informado y escrito de sus familiares o apoderados en presencia
de testigos En situaciones de urgencia y ausencia de responsables debe contar en lo
posible con la opinioacuten autorizada y aquiescencia escrita de uno o dos meacutedicos
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37- COacuteDIGO CIVIL (7)(23)
371 Responsabilidad del meacutedico
Desde el momento en que un agente de la salud acepta el ingreso de un paciente a un
establecimiento o bien desde que comienza la atencioacuten de un paciente nace un contrato de
cumplimiento obligatorio El meacutedico tiene una responsabilidad civil directa Si realiza alguacuten
acto imprudente inexperto o negligente y produce por ello un dantildeo al paciente el meacutedico
debe hacerse responsable e indemnizar a su paciente La obligacioacuten que tiene se denomina
de medios ya que debe poner a disposicioacuten del paciente todos los medios de que disponga
y que sepa utilizar a fin de curarlo
372 Responsabilidad de los establecimientos meacutedicos
Los establecimientos tambieacuten tienen una responsabilidad contractual directa respecto
del paciente Su deber incluye una obligacioacuten impliacutecita de seguridad que funciona con
caraacutecter accesorio de la obligacioacuten principal de prestar asistencia meacutedica a traveacutes del cuerpo
meacutedico
373 Artiacuteculo 14- (NEGATIVA DE EXAMEN O TRATAMIENTO MEDICO)
La persona puede rehusar someterse a un examen o tratamiento meacutedico quiruacutergico a
menos que se halle obligada por disposicioacuten de la Ley o reglamento administrativo
374 Artiacuteculo 465 Las partes deben conducirse conforme a la buena fe debiendo
resarcir el dantildeo que ocasionen por negligencia imprudencia u omisioacuten en advertir las
causales que invalidan el contrato(8)
El que produce un dantildeo eventual es el responsable y por lo tanto tendraacute viacutenculo directo
entre el meacutedico El grado de obligacioacuten del meacutedico seraacute el de realizar todas las actividades
necesarias para disminuir curar los efectos de la enfermedad mitigar el sufrimiento
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producido por eacutel El meacutedico responsabilizado por un mal tratamiento deberaacute indemnizar al
cliente ahora si hubo un mal resultado a pesar de haber realizado el buen tratamiento
donde un mal resultado puede probar la mala aptitud o la habilidad del meacutedico (impericia) o
fue debido a la falta de habilidad o su osadiacutea (imprudencia) o la falta de cuidado
(negligencia) Contribuiraacuten a la aparicioacuten de la responsabilidad y se debe indemnizar
38 COacuteDIGO PENAL(9)(23)
381 Artiacuteculo 13 No hay pena sin culpardquohelliphelliphellip
La culpabilidad se divide en DOLO y CULPA dolo que es la intencioacuten de producir el
dantildeo culpa en sentido estricto es la falta de cuidado que se impone en el trato al paciente
que se hacen presentes en las modalidades que la caracterizan imprudencia impericia y
negligencia es la imprevisioacuten que pudo preverse si se hubiese obrado con la diligencia
requerida en la circunstancia
382 Artiacuteculo 14 (dolo) el delito es doloso cuando el resultado antijuriacutedico ha sido
querido o previsto y ratificado por el agente o cuando es consecuencia necesaria de su
accioacuten
383 Artiacuteculo 15 (Culpa) el delito es culposo cuando el resultado aunque haya sido
previsto no ha sido querido por el agente y se produce por imprudencia negligencia o
inobservancia de leyes reglamentos oacuterdenes o resoluciones
384 Otros artiacuteculos penales aplicables por mala praxis meacutedica son
Artiacuteculo 260 Homicidio culposo
Artiacuteculo 270 lesiones graviacutesimas
Artiacuteculo 271 lesiones graves y leves
Artiacuteculo 274 Lesiones culposas
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CAPITULO III
DISENtildeO METODOLOacuteGICO
1- TIPO DE ESTUDIO
Es una investigacioacuten
Transversal se realizoacute revisioacuten de historias cliacutenicas de internacioacuten de un periodo determinado
entre julio de 2010 y julio 2011
Descriptivo se determinoacute coacutemo es la situacioacuten de las variables estudiadas
2- UNIDAD DE ANAacuteLISIS
a) Historias Cliacutenicas de internacioacuten de los periodos julio 2010 a julio 2011
b) Personal del hospital Colomi meacutedicos enfermeras odontoacutelogos personal de farmacia
y laboratorio del Centro de Salud Hospital Colomi
3- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y EXCLUSIOacuteN
Inclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten elaboradas en los periodos de julio 2010 a julio 2011
Personal de salud del Hospital Colomi que tenga participacioacuten en la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico
Exclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten fuera de los periodos de julio 2010 ndash julio 2011
Expedientes cliacutenicos que no se encontraban en el servicio de archivo
Expedientes cliacutenicos que no correspondiacutean al paciente seguacuten el registro de internacioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten transitoria menor a 8 horas
Personal que no se encuentre en el servicio (vacaciones)
Personal que no quiera colaborar en el estudio
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4- PROCEDIMIENTO
41 OBTENCIOacuteN DE LA INFORMACIOacuteN
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se utilizaron los siguientes instrumentos de
recoleccioacuten
Se elaboroacute una ficha para realizar la recoleccioacuten de la informacioacuten de la existencia de la
documentacioacuten y el llenado de datos La elaboracioacuten se basoacute en normas y literatura
pertinente De identificoacute las aacutereas de anaacutelisis como el llenado de datos administrativos
llenado de la historia cliacutenica propiamente dicha presencia y llenado de documentos baacutesicos
de enfermeriacutea y documentos complementarios (hojas laboratorio informe de imagen recetas
y fichas de programa)
Se construyoacute una encuesta basa en preguntas cerradas sobre conocimiento de leyes en
salud como ley 3131 DS 28562 coacutedigo civil coacutedigo penal esto fue confeccionado con la
escala de likert
42 PLAN DE TABULACIOacuteN
421 Procesamiento de la informacioacuten
Una vez recolectada la informacioacuten se procedioacute a la realizacioacuten de una base de datos
con meacutetodo electroacutenico computarizado utilizando el programa estadiacutestico Epi ndash Data y SPSS
versioacuten 12 Se procesaron los datos realizaacutendose tablas de frecuencia para determinar valores
absolutos y porcentajes
Los resultados fueron analizados por medio de cuadros y graacuteficos realizados en Excel
2007 y el texto se realizoacute en el programa Word 2007
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Como primera actividad se realizoacute una revisioacuten del cuaderno de internaciones y
determinar eacutel nuacutemero exacto de expedientes cliacutenicos de hospitalizacioacuten del periodo julio 2010
a julio 2011 encontraacutendose 204 Se eligioacute el 74 del total de expedientes seguacuten los criterios
de inclusioacuten y exclusioacuten correspondiendo a 150 expedientes cliacutenicos Eacutestos se eligieron al
azar mediante un orden determinado pasado un expediente Los problemas encontrados
fueron que el expediente cliacutenico no correspondiacutea a la persona que habiacutea expedientes
duplicados con ausencia de los documentos de internacioacuten
Como segunda actividad se evaluoacute los expedientes mediante ficha de recoleccioacuten de
datos pre ndash elaborada basados en normas y literatura cientiacutefica
La tercera actividad que se realizoacute fue la encuesta al personal meacutedico de enfermeriacutea
odontologiacutea e internos
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CAPITULO IV
RESULTADOS Y ANAacuteLISIS
1- ANAacuteLISIS y DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
FIGURA Nordm 1
Fuente elaboracioacuten propia
En la evaluacioacuten de las caracteriacutesticas baacutesicas que tiene que tener un expediente cliacutenico
ninguno de los indicadores llega al 100 lo maacutes llamativo es que solo el 1 de los
expedientes revisados estaacuten ordenados 99 en buen estado y el 83 incompletos Este
uacuteltimo dato en un estudio de la CONAMED de Meacutexico realizado en antildeo 2003(19) se obtuvo un
resultado de 85 de expedientes estaban incompletos A pesar de esta similitud de datos no
podemos decir que el resultado es igual porque el estudio de la CONAMED tomoacute una mayor
muestra
EVALUACION DE LAS CARACTERIacuteSTICAS BAacuteSICAS DEL
EXPEDIENTE CLIacuteNICO
83
99
1
15
17
1
99
85
0 20 40 60 80 100 120
Expe die nte c liacutenic o c om ple to
Expe die nte c liacutenic o orde nado
Expe die nte c liacutenic o e n bue n e s tado
T odos los doc um e ntos c ue ntan c on nom bre y
nuacutem e ro de Expe die nte C liacutenic o
CA
RA
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IST
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P OR C E NT AJ E C UMP L IDO
NO S I
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Es evidente que un gran porcentaje de expedientes cliacutenicos se encuentran en buen
estado de conservacioacuten pero casi la totalidad esta incompleto De que sirve tener un
expediente cliacutenico en buen estado pero incompleto y en desorden ya que ante cualquier
proceso judicial que pudiese ocurrir se vulnerariacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al
igual que la norma del manejo del expediente cliacutenico
FIGURA Nordm 2
Fuente elaboracioacuten propia
Los resultados que se observan en la figura muestran que el llenado administrativo es
insuficiente teniendo como mayor porcentaje el registro del nombre del paciente y como
menor la edad En el estudio de la CONAMED del antildeo 2003(19) estaban ausentes en un 14
datos generales del paciente
Los 4 indicadores que se toman son los que por consenso del personal de salud se
decidioacute como baacutesicos para llenado de la historia cliacutenica el llenado de estos datos es
efectuado por la administradora y en caso que no esteacute presente lo realiza el personal de
enfermeriacutea que se encuentre de turno
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
56
47
31
25
44
53
69
75
0 20 40 60 80 100
Oc upac ioacuten
Direc c ioacuten
Edad
Nombre c ompleto
del pac iente
LL
EN
AD
O D
EL
RE
GIS
TR
O d
AD
MIN
IST
RA
TIV
O
PORCENTAJE CUMPLIDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Auacuten habiendo llegado a un consenso eacuteste no se cumple debido a dejadez del personal
responsable ya que aproximadamente se internan 17 personas por mes con estadiacutea promedio
de 1 a 2 dias Tambieacuten refleja que el personal meacutedico no revisa el trabajo de las enfermeras
FIGURA Nordm 3
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos figuras los indicadores del llenado
de la historia cliacutenica
Fuente elaboracioacuten propia
No se registran todos los signos vitales que existen en la historia cliacutenica del
centro de salud en los cuales siempre falta alguacuten dato estos son llenados por el
personal de enfermeriacutea lo cual significa que el personal no realiza un control de los
signos vitales u omite estos datos incurriendo a negligencia
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
53
26
28
25
71
45
47
74
72
75
29
55
0 20 40 60 80 100
Hay re vis ioacuten por s is te m as
Re g is tro de ante c e de nte s pe rs onale s
Re lac ioacuten anam ne s is c on m otivo de c ons ulta
Exis te m otivo de c ons ulta
Re g is tro ade c uado de s ig nos vitale s
Re g is tro de fe c ha y hora de ing re s o
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA
CL
IacuteNIC
A
P OR C E NT AJ E C UMP L IDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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FIGURA Nordm 4
Fuente elaboracioacuten propia
De los 150 expedientes cliacutenicos revisados 36 expedientes no teniacutean la hoja de historia
cliacutenica siendo evaluados cada uno de los indicadores como NO presente esto posiblemente
sea causa de que la elaboracioacuten de la historia cliacutenica es delegada a los internos por ser un
centro de ensentildeanza reflejando que el meacutedico responsable no supervisa lo que hace el
interno
Se incumpliriacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al igual que la norma teacutecnica
del manejo del expediente cliacutenico que menciona que el responsable de la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico dentro de las 8 horas transcurridas la hospitalizacioacuten es el meacutedico tratante
y en caso de delegacioacuten de tareas esta debe ser supervisada por el meacutedico de planta quien
daraacute conformidad estampando su nombre sello y firma al documento En muchas historias
cliacutenicas solo estaba plasmado como responsable el interno y no habiacutea ni firma sello o nombre
del meacutedico
E VAL UAC IOacute N DE L A HIS T O R IA C L IacuteNIC A
35
11
67
27
26
26
33
25
35
65
89
33
73
74
74
67
75
65
0 20 40 60 80 100
Nombre firma y sello de responsables
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe comentario de exaacutemenes de laboratorio
Correlacioacuten Diagnoacutestico y tratamiento
Correlacioacuten Motivo de consulta y Diagnoacutestico
Correlacioacuten Motivo de consulta y Examen Fiacutesico
Examen fiacutesico regional cumple con la estructura
Existe Examen fiacutesico regional
Existe Examen fiacutesico general
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA C
LIacuteN
ICA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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En un gran porcentaje los exaacutemenes de laboratorio no son comentados a pesar que
eacutestos se encuentran en el expediente cliacutenico cuando se realiza alguacuten comentario se lo
plasma en la historia cliacutenica o en hojas extra las cuales son susceptibles a extraviarse
La mayoriacutea de las internaciones son justificadas para un centro de primer nivel porque
esta dentro de su paquete de prestaciones el 11 que no se justifica son para un nivel
superior como por ejemplo embarazo gemelar procuacutebito de cordoacuten retencioacuten placentaria
parto podaacutelico Cualquier posible complicacioacuten seriacutea por un acto de imprudencia pero tambieacuten
es justificable seguacuten a la situacioacuten en la que se presente como lo indica la ley
Datos reportados por la CONAMED antildeo 2003(19) muestran que un 94 no habiacutean
signos vitales 4 no tenia motivo de consulta 1 sin exploracioacuten fiacutesica y un 96 no
figuraba su firma Haciendo una comparacioacuten con los resultados obtenidos tenemos con
29 25 25 y 35 respectivamente
FIGURA Nordm 5
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos graacuteficas los indicadores de los
documentos baacutesicos
Fuente elaboracioacuten propia
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
3
19
24
75
42
31
97
81
76
25
58
69
0 20 40 60 80 100
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
Epicrisis correctamente llenada
Existencia de nota de alta
Existencia de nota de admisioacuten
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Casi todos los indicadores son responsabilidad del personal meacutedico con excepcioacuten del
cuadro de signos vitales
Como ya se mencionoacute en algunos expedientes no se contaba con la historia cliacutenica del
paciente pero lo curioso es que si habiacutea la nota de admisioacuten y egreso es decir que
nuevamente los meacutedicos no revisan que el expediente cliacutenico esteacute completo durante la
internacioacuten y posterior archivo
La hoja de epicrisis tiene un llenado insuficiente ya que solo hay un 25 de los
expedientes que cumplen con el formato que tiene el hospital y en algunas oportunidades ni
se encontraba adjunto al expediente cliacutenico
Algo muy rescatable es que las evoluciones son claras y legibles en un 97 y que 81
de las evoluciones tengan bien identificado a los responsables de la elaboracioacuten
FIGURA Nordm 6
Fuente elaboracioacuten propia
Un error muy grande que se comete es la ausencia del consentimiento
informado de internacioacuten y tampoco existe alguacuten otro registro escrito de informacioacuten que se
le hubiese brindado al paciente
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
28
100
1
10
1
21
72
0
99
90
99
79
0 20 40 60 80 100 120
Cuadro Signos Vitales correctamente llenado
Existe Formulario consentimiento informado
Oacuterdenes meacutedicas claras y legibles
Oacuterdenes meacutedicas con nombre firma y sello de
responsables
Oacuterdenes meacutedicas con nombre del medicamento
dosis via de administracioacuten y cuidados
Oacuterdenes meacutedicas en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
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Incumpliendo la norma de manejo del expediente cliacutenico norma de obtencioacuten del
consentimiento informado ley 3131 DS 28562 coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea y coacutedigo civil
Con lo cual se estariacutea vulnerando el derecho que tiene el paciente de ser informado sobre su
salud enfermedad diagnoacutestico y tratamiento
Los indicadores relacionados a las oacuterdenes meacutedicas superan el 79 de cumplimiento
esto significa que el personal meacutedico realiza las normas de elaboracioacuten de esos iacutetems Pero el
ideal continuacutea siendo que todos los indicadores lleguen a un 100
FIGURA Nordm 7
Fuente elaboracioacuten propia
El mayor problema que se tuvo es en la evaluacioacuten de las evoluciones de enfermeriacutea
donde no anotan la fecha y hora al cambio de turno o con cada evolucioacuten como los
expedientes cliacutenicos se encuentran desordenados y mal paginados fue un problema leer la
cronologiacutea ademaacutes se pudo constatar que en algunas oportunidades las notas de tratamiento
no se correlacionaban con las oacuterdenes meacutedicas porque no administraban la medicacioacuten en
hora o definitivamente no la daban
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS DE
ENFERMERIacuteA
100
79
4
68
15
5
50
0
21
96
32
85
95
50
0 20 40 60 80 100 120
Cuents con hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados
Consta de Kardex de enfermeriacutea
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Correlacioacuten evolucioacuten con indicaciones meacutedicas
Existe notas de tratamiento o medicamentos
administrados
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
D
EN
FE
RM
ER
IacuteA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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El 68 de las evoluciones no cuentan con nombre firma y sello este alto porcentaje se
debe a que a partir del mes de febrero del antildeo en curso todo el personal de enfermeriacutea
recieacuten contaba con sellos ya que antes solo se plasmaba la firma de la responsable pero
auacuten asiacute no cumplen con la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Cada expediente cliacutenico deberiacutea tener su kardex de enfermeriacutea archivado pero el centro
no tiene presupuesto para la elaboracioacuten entonces solo algunos son guardados en su
respectivo expediente y otros son reutilizados La ausencia de hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados auacuten teniendo en las oacuterdenes meacutedicas y en las mismas notas de
tratamiento que manejan ellas no controlan los sueros alimentos que se dan
FIGURA Nordm 8
Fuente elaboracioacuten propia
Los indicadores de laboratorio e imagen tienen un porcentaje bajo debido a que los
resultados son extraviados o no son realizados Las recetas meacutedicas son engrampadas en las
hojas del expediente cliacutenico de forma arbitraria donde le convenga al meacutedico y algunas son
perdidas Las hojas de programa como el clap y AIEPI son las maacutes utilizadas en los casos de
internacioacuten ninguno tiene un llenado suficiente o a veces ni estaacuten presentes
EVALUACIOacuteN DE DOCUMENTOS
COMPLEMENTARIOS
76
54
41
46
24
46
59
53
0 20 40 60 80 100
Llenado adecuado de hojas de programas
Existe recetas en orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un
orden cronoloacutegico
Existe exaacutemenes de laboratorio en orden
cronoloacutegico
PR
ES
EN
CIA
DE
DO
CU
ME
NT
OS
D
CO
MP
LE
ME
NT
AR
IOS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
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2- ANAacuteLISIS DE LA RELACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO CON LA NORMA LEGAL
CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES BAacuteSICAS
Veracidad Los datos registrados son incompletos y no cuenta con todos los documentos
evaluables y necesarios para el expediente cliacutenico
Caraacutecter cientiacutefico En el trabajo de estudio no se indagoacute a profundidad sobre la calidad de
los datos cliacutenicos del proceso salud ndash enfermedad pero el uso de teacutecnicas de diagnoacutestico y
tratamiento si son vaacutelidos para las correlaciones de la historia cliacutenica ya que refleja la
capacitacioacuten que el personal recibioacute durante su formacioacuten
Integridad Se puede sentildealar que los datos reportados no se cumplen en su totalidad
debido a la ausencia de documentacioacuten e identificacioacuten de responsables de su elaboracioacuten
Sujecioacuten a la norma la elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico no cumple la norma y
tampoco la correcta utilizacioacuten de formularios y documentos elaborados para tal propoacutesito en
este caso la ausencia total de hojas de consentimiento informado y control de liacutequidos en
todas las historias cliacutenicas viola los derechos de los pacientes al no recibir informacioacuten y dar
su aprobacioacuten en los procesos a realizarse en su cuerpo y tambieacuten a ser atendido con calidad
porque una buena elaboracioacuten del expediente cliacutenico es sinoacutenimo de calidad y acreditacioacuten
Secuencialidad El orden cronoloacutegico de las evoluciones oacuterdenes meacutedicas y otras notas
que se plasmaron en el expediente cliacutenico no se cumplen aunque los resultados de
cumplimiento son mayores al 75 de las historias revisadas lo ideal seriacutea llegar a un 100
porque es indispensable anotar todas las intervenciones realizadas en orden de fecha y hora
de cumplimiento
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Disponibilidad los expedientes cliacutenicos se encontraban ordenados en forma cronoloacutegica
seguacuten el nuacutemero asignado Existioacute ausencia total de algunos expedientes que seguacuten la
norma y protocolo eacutestos deben ser conservados por un lapso de 5 antildeos y encaso de no ser
encontrados en el tiempo de un mes esto debe ser investigado por autoridades
correspondientes
Ciertos expedientes cliacutenicos no se encontraron en las carpetas correspondientes seguacuten
la filiacioacuten del cuaderno de internacioacuten
Codificacioacuten todos los expedientes teniacutean un nuacutemero designado Este coacutedigo en algunas
ocasiones correspondiacutea a 2 personas La mayor cantidad de expedientes cuentan con
identificacioacuten nombre y de Nordm de expediente
Presencia de los documentos de hospitalizacioacuten No se cuenta con todos los
documentos que deben ser usados seguacuten el nivel de resolucioacuten en el cual se centra el Centro
de Salud En general los expedientes son incompletos
Orden y paginacioacuten la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico propone un orden
muy praacutectico dividido en secciones lo cual facilita la identificacioacuten raacutepida de los documentos
al realizar un anaacutelisis se concluye que el uso de secciones es maacutes praacutectica para el momento
de internacioacuten y no para el archivo del expediente por dicha razoacuten se elige como prototipo
de organizacioacuten despueacutes del egreso del paciente a la disposicioacuten que es plasmada en el
artiacuteculo 12 del DS 28562
Con dicha disposicioacuten se evaluoacute los expedientes llegando a la conclusioacuten que hay
incumplimiento
Conservacioacuten del expediente El Centro de Salud cuenta con la mobiliaria adecuada para
la conservacioacuten y archivo de los expedientes cliacutenicos pero tal vez no en la cantidad
necesaria Para el proceso de internacioacuten y mantenimiento en la unidad de archivo cuenta
con el material adecuado A partir del inicio del presente antildeo los expedientes registrados no
cuentan con las carpetas correspondientes y son archivados engrampados con susceptibilidad
a romperse y extraviarse documentacioacuten El Centro no cumple con la conservacioacuten del
expediente
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Confiabilidad Con los resultados obtenidos de los expedientes cliacutenicos se concluye que
estos no tienen la confiabilidad suficiente para ser uninstrumento meacutedico legal respaldatorio y
preventivo de la praacutectica meacutedica
3- ANAacuteLISIS DE LA ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE SALUD
Los resultados obtenidos de la encuesta realizada al personal se dividioacute seguacuten el
personal meacutedico de enfermeriacutea odontologiacutea e internos porque ellos son los que manejan y
elaboran el expediente cliacutenico
Atencioacuten y utilizacioacuten de protocolos y normas
Todo el personal del servicio esta totalmente de acuerdo que la atencioacuten en salud debe
ser respaldada por protocolos y normas establecidas
En la utilizacioacuten de protocolos y normas 4 meacutedicos de 6 usan algunas veces y 2 lo
utilizan siempre Del personal de enfermeriacutea 5 enfermeras de 6 usan los protocolos de
atencioacuten y una se encuentra indecisa en su respuesta El personal de odontologiacutea menciona
que algunas veces usa protocolos y normas de atencioacuten La respuesta de los internos es
indecisa
Importancia del manejo del expediente cliacutenico y su manejo en el servicio
Todo el personal de salud considera que el manejo del expediente cliacutenico es
definitivamente importante
En la siguiente pregunta que dice si el expediente cliacutenico es manejado de forma
adecuada en el Centro de salud 3 meacutedicos de los 6 indican que en definitiva existe un mal
manejo y 3 que probablemente no haya buen manejo
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Todo el personal de enfermeriacutea tiene un pensamiento positivo ya que refiere que la
totalidad el manejo del expediente cliacutenico se realiza de forma adecuada El personal de
odontologiacutea refiere que si existe un buen manejo Los internos indican indecisioacuten en sus
respuesta es decir no se encuentran en acuerdo ni en desacuerdo
Conocimiento de leyes relacionadas al manejo del expediente cliacutenico
4 meacutedicos mencionan que probablemente si tengan conocimiento de algunas leyes y 2
tienen una respuesta indecisa 5 enfermeras refieren que tal vez conozcan algunas leyes y
una la jefa de enfermeras indica que definitivamente si conocen todas las leyes
El personal de odontologiacutea e internos indican indecisioacuten en la respuesta
Aplicacioacuten de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Del personal meacutedico 4 indica que probablemente si apliquen la norma teacutecnica en la
elaboracioacuten de la historia cliacutenica y 2 tienen una respuesta indecisa De las enfermeras 5
mencionan indecisioacuten en la respuesta y 2 que si aplican la norma teacutecnica
Personal de odontologiacutea refiere que probablemente si la apliquen La respuesta de los
internos es probablemente no
Sancioacuten de la mala praxis en la atencioacuten de salud
Todos los meacutedicos del servicio refieren que la mala praxis definitivamente si debe ser
sancionada
El personal de enfermeriacutea indica que probablemente si deba sancionarse Personal de
odontologiacutea tambieacuten menciona que si debe sancionarse la mala praxis Los internos se
encuentran indecisos en su respuesta
Repercusiones legales en el mal llenado de la historia cliacutenica
Todo el personal de salud encuestado refiere que el mal llenado de la historia cliacutenica
tiene repercusiones legales
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Dantildeo en el cuerpo o la salud estaacute regido por el coacutedigo penal
La totalidad de los meacutedicos dicen que si hay sancioacuten por el coacutedigo penal ante un dantildeo
en el cuerpo 5enfermeras refieren que es probable que el coacutedigo penal sancione el dantildeo en
la salud Existe indecisioacuten en la respuesta del personal de odontologiacutea Los internos refieren
que si hay sancioacuten con el coacutedigo penal
Descripcioacuten del Consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea
Todo el personal meacutedico odontologiacutea e internos mencionan que si estaacute descrito el
consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea Personal de enfermeriacutea en sus
respuestas se encuentra 3 de ellas en indecisioacuten y 3 que sea probablemente falso que se
describa en dicho coacutedigo
Organizacioacuten del expediente cliacutenico en la ley 3131
De los 6 meacutedicos 1 de ellos indica indecisioacuten en su respuesta y 5 que es absolutamente
verdadero que la ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
3 enfermas indicaron indecisioacuten en su respuesta y 3 que es probable que la
organizacioacuten esteacute en dicha ley Tanto el personal de odontologiacutea e internos tiene la certeza
que la organizacioacuten del expediente cliacutenico se describe en la mencionada ley
Responsabilidad profesional una responsabilidad civil
Todos los meacutedicos estaacuten absolutamente seguros que la responsabilidad profesional es
una responsabilidad civil Personal de enfermeriacutea al igual que el de odontologiacutea e internos
refieren que probablemente no sea una responsabilidad civil
Tabla Nordm 1 Escala de medida del conocimiento
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Fuente Propia
Teniendo como paraacutemetro la escala plasmada en la tabla 1 que fue confeccionada seguacuten la
escala de likert se puede indicar que el personal de salud del Centro de Salud Colomi tiene
un conocimiento bueno sobre las leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
El tener un conocimiento bueno sobre la legislacioacuten en salud y aplicacioacuten de normas se
esperariacutea tener un adecuado manejo del expediente cliacutenico tanto en el llenado organizacioacuten
y estructuracioacuten del mismo
Relacionando el resultado del conocimiento de las leyes con los resultados obtenidos de la
evaluacioacuten de los expedientes no existe mucha correlacioacuten porque los expedientes no son
elaborados adecuadamente y no logran ser un buen instrumento de prevencioacuten y respaldo de
la praacutectica meacutedica
Esta diferencia pudo haberse a
El personal mintioacute en sus respuestas tal vez por modestia
Realmente tienen conocimiento pero no lo plasman por indiferencia al apego de
las normas
El conocimiento que tiene el personal es insuficiente
48 - 60 Conocimiento bueno
25 - 47 Conocimiento regular
12 - 24 Conocimiento malo
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CAPITULO V
CONCLUSIONES
1 Se identificoacute la existencia de serias deficiencias en el manejo de los expedienets
cliacutenicos de internacioacuten al encontrarse documentacioacuten extraviada mal llenada y
desorganizada
2 Existe insuficiente apego a las normas de manejo del expediente cliacutenico y las leyes
vinculadas con su complimiento y elaboracioacuten
3 El personal de salud tiene un buen conocimiento del la legislacioacuten en salud pero eacuteste
es insuficiente
4 Para el personal de salud que trabaja en la institucioacuten los expedientes cliacutenicos por
presentarse con deficiencias en su manejo NO representariacutea un instrumento meacutedico
legal de prevencioacuten ante cualquier posible problema de mala praxis
PROPUESTA
INTRODUCCIOacuteN
De acuerdo a los resultados encontrados y el anaacutelisis realizado en la presente investigacioacuten
se elabora la siguiente propuesta para el manejo del expediente cliacutenico
Problemas identificados con el manejo del expediente cliacutenico son
1 Elaboracioacuten del expediente cliacutenico no acorde a la norma legal
2 Desconocimiento de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
3 Ausencia de documentos baacutesicos del expediente cliacutenico
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PROCESO DE INTERVENCIOacuteN
AacuteREA DE INTREVENCIOacuteN ndash ELABORACIOacuteN DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
1 Enunciado del problema
Es un problema el conocimiento del personal sobre normas y protocolos de manejo del
expediente cliacutenico y es difiacutecil exigir el cumplimiento esto influye en un mal manejo y llenado
de todos los documentos por parte del personal
2 Objetivos de intervencioacuten
Mejorar el nivel de conocimiento y habilidades por parte del personal de salud del
hospital Colomi
Mejorar el proceso de elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico
3 Acciones necesarias
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten
Temas Norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Norma de obtencioacuten del consentimiento m informado
Participantes personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y
farmacia
Actividad 2 Supervisioacuten
Quieacuten Coordinador de red (seguacuten indica la norma)
Queacute supervisar
Al personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y farmacia
que fueron capacitados
Los expedientes cliacutenicos elaborados a partir del taller de capacitacioacuten
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Actividad 3 Monitoreo y evaluacioacuten
Quieacuten Director del establecimiento de salud un meacutedico de planta y una licenciada en
enfermeriacutea los cuales hayan cursado el taller de capacitacioacuten
Queacute Evaluar El cumplimiento de la norma de elaboracioacuten del expediente cliacutenico
4 Tiempo de emplementacioacuten
ACTIVIDADES
FECHAS
NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
TALLER DE
CAPACITACIOacuteN X X
SUPERVICIOacuteN X X
MONITOREO X X X X X X
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten Noviembre 2011
Actividad 2 Supervisioacuten Febrero 2012 (Supervicioacuten trimestral)
Actividad 3 Monitoreo Mensual cada fin de mes
5 Resultados esperados
Que le 100 del personal del Hospital Colomi sepa la norma teacutecnica de manejo del
expediente cliacutenico
Que el 100 de los expedientes de internacioacuten sean correctamente elaborados con
el fin de asegurar que la informacioacuten relevante de la atencioacuten meacutedica del paciente
quede registrada y normatizada para que se logre que ese documento sea un
instrumento de de respaldo meacutedico legal
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BIBLIOGRAFIacuteA
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8 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II requisitos del contrato
Seccioacuten I Del consentimiento Subseccioacuten II Del momento y lugar de formacioacuten del contrato del libro segundo Paacuteg 65
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16 AacuteVILA HEacuteCTOR Construccioacuten de escalas 2002 disponible en httpwwwConstruccioacuten de una escalas tipo Likertcom
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httpwwwgeosaludcommalpraxismalapraxishtm
22 MACROSUMA 2007 iquestQueacute es la Mala Praxis Meacutedicahttpwwwmacrosumacomarmala-
praxis medicaphpPHPSESSID=6b6195dad7949847a8ec80b96e105b86
23 Piden hasta 18 antildeos de caacutercel para negligencia y mala praxis meacutedica 2010 httpwwwlostiemposcomdiarioactualidadnacional20101203piden-hasta-18-anos-de-carcel-
para-negligencia-y-mala-praxis_102070_198770html
24 CRESPO Zacariacuteas Aspectos meacutedico-legales en anestesia en el trauma 2008
httpwwwindexmedicocompublicacionesjournalsrevistasboliviainstituto_sucreedicion1villegashtm
25 Un nintildeo queda en estado de coma tras una cirugiacutea iquestNegligencia 2009
httpwwwopsorgboserviciosDB=BampS11=18222ampSE=SN
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FICHA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS PARA ELEXPEDIENTE DE HOSPITALIZACIOacuteN
No de Expediente Cliacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CARACTERISTICAS DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Caracteriacutesticas Baacutesicas
El expediente cliacutenico estaacute completo
El expediente cliacutenico estaacute ordenado
El expediente cliacutenico estaacute en buen estado
Todos los documentos del expediente cliacutenico cuentan con el nombre del paciente y Nordm del Expediente cliacutenico
HISTORIA CLIacuteNICA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado del Registro
administrativo
Se registra el nombre y apellido del paciente
Edad
Direccioacuten
Ocupacioacuten
Llenado de la historia cliacutenica propiamente
dicha
Existe registro de fecha y hora de ingreso
Estaacuten registrados de manera adecuada los signos vitales (PA talla peso FC FR)
Existe motivo de consulta
La anamnesis esta relacionada con el motivo de consulta
Estaacuten registrados los antecedentes personales del paciente
Hay revisioacuten por sistemas
Existe examen fiacutesico general
Existe examen fiacutesico regional
El examen fiacutesico regional cumple con toda la estructura Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el examen fiacutesico
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el diagnoacutestico
El tratamiento recibido se correlaciona con el diagnoacutestico
Existe comentario de sus exaacutemenes de laboratorio
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe nombre firma y sello de el o los Responsables de la elaboracioacuten
DOCUMENTOS BAacuteSICOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado de los
documentos baacutesicos
Existe nota de ingreso o admisioacuten
Existe nota de egreso o de alta
La epicrisis estaacute correctamente llenada
Las notas de Evolucioacuten siguen un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las notas de Evolucioacuten cuenta con nombre firma y sello de responsables de la elaboracioacuten
Las notas de Evolucioacuten son claras y legibles
La hoja de oacuterdenes meacutedicas sigue un Orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las hojas de oacuterdenes meacutedicas describe el nombre del medicamento dosis viacutea de administracioacuten y cuidados
La hoja de oacuterdenes meacutedicas tiene el nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las oacuterdenes meacutedicas son claras y legibles
Existe formulario de consentimiento informado
El cuadro de signos vitales estaacute correctamente llenado
DOCUMENTOS DE ENFERMERIA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado documentos
de enfermeriacutea
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se encuentran en un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Existe notas de tratamiento o medicamentos administrados
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se correlaciona con las indicaciones meacutedicas
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea tiene nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea son claras y legibles
Consta de un Kardex de enfermeriacutea
Cuenta con hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Presencia y llenado de
Documentos Complementarios
Existe exaacutemenes de Laboratorio en un orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un orden cronoloacutegico
Existe recetas ordenadas en orden cronoloacutegico
Formulaacuterio o ficha de programas(TB AIEPI CLAP) estaacute correctamente llenado
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON - FACULTAD DE MEDICINA
EESSPPEECCIIAALLIIDDAADD EENN MMEEDDIICCIINNAA TTRROOPPIICCAALL YY OORRGGAANNIIZZAACCIIOacuteOacuteNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD
ENCUESTA
La siguiente encuesta es anoacutenima sus respuestas son confidenciales le pido responder con la mayor
sinceridad posible Gracias
Por favor marque con una cruz (X) su respuesta
1- iquestLa atencioacuten en salud debe estar respaldada por protocolos y normas
( ) Totalmente de acuerdo
( ) Algo de acuerdo ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Algo en desacuerdo
( ) Totalmente en desacuerdo
2- iquestEn la atencioacuten de pacientes utiliza usted protocolos o normas
( ) Siempre utilizo ( ) Algunas veces los utilizo
( ) Indeciso
( ) En raras oportunidades utilizo ( ) Nunca utilizo
3- iquestEs importante el manejo adecuado del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
4- iquestEl expediente cliacutenico de su servicio de salud es manejado de forma adecuada
( ) Definitivamente todo el expediente es manejado adecuadamente
( ) Probablemente si exista un manejo adecuado de algunas secciones ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Probablemente no exista un buen manejo
( ) Definitivamente no se maneja adecuadamente
5- iquestConoce usted leyes que se relacionan con el manejo del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si conozco todas las leyes
( ) Probablemente si conozca algunas leyes ( ) Indeciso
( ) Probablemente no conozca las leyes ( ) Definitivamente no conozco las leyes
6- iquestEn la elaboracioacuten de la historia cliacutenica aplica la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
( ) Claro que si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Claro que no
7- iquestUn mal llenado de la historia cliacutenica tiene repercusiones legales
( ) Claro que si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no
8- iquestLa mala praxis en cualquier aacutembito de la atencioacuten en salud debe ser sancionada
( ) Definitivamente si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
9- iquestLas sanciones por dantildeo en el cuerpo o en la salud de una persona es regido por el coacutedigo penal
( ) Absolutamente verdadero ( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
10- iquestEl coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea describe la importancia del consentimiento informado en la
atencioacuten en salud ( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
11- iquestLa ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero ( ) Ni falso ni verdadero
( ) Probablemente falso ( ) Absolutamente falso
12- iquestLa responsabilidad profesional es una responsabilidad civil
( ) Claro que si
( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no GRACIAS POR SU COLABORACIOacuteN
iv
CAPITULO III
DISENtildeO METODOLOacuteGICO
1- TIPO DE ESTUDIO 23
2- UNIDAD DE ANAacuteLISIS 23
3- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y EXCLUSIOacuteN 23
4- PROCEDIMIENTO 24
CAPITULO IV
RESULTADOS Y ANAacuteLISIS
1- ANAacuteLISIS y DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS 26
2- ANAacuteLISIS DE LA RELACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO CON LA NORMA LEGAL 34
3- ANAacuteLISIS DE LA ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE SALUD 36
CAPITULO V
CONCLUSIONES 40
PROPUESTA 40
BIBLIOGRAFIacuteA 43
ANEXOS 45
v
RESUMEN
El presente estudio se realizoacute en el Centro de Salud Colomi hospital puacuteblico de primer
nivel de atencioacuten en la provincia Chapare del Departamento de Cochabamba Bolivia Se
empleoacute un disentildeo transversal descriptivo donde el objetivo principal fue obtener informacioacuten
sobre la correcta estructuracioacuten organizacioacuten y elaboracioacuten del expediente cliacutenico ya que este
es un instrumento elemental para evaluar la calidad de atencioacuten del personal de salud y lograr
constituirse en el mejor elemento de respaldo meacutedico legal en la praacutectica del ejercicio de la
profesioacuten meacutedica
Se revisaron 150 expedientes cliacutenicos de pacientes internados durante el periodo de julio
2010 a julio 2011 con la finalidad de determinar el llenado de datos de la historia cliacutenica
evoluciones oacuterdenes meacutedicas documentos de enfermeriacutea y documentos complementarios
Para poder ejecutarlo se usoacute una ficha de recoleccioacuten de datos
Para determinar el conocimiento de leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica se realizoacute
una encuesta al personal del Centro de Salud
Mediante los dos instrumentos antes mencionados se ha obtenido datos del manejo del
expediente cliacutenico identificando que existen falencias en su estructuracioacuten organizacioacuten y
elaboracioacuten Ademaacutes con la encuesta realizada al personal de salud se obtuvo como resultado
que tienen un buen conocimiento sobre las leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica Se
concluye que los expedientes cliacutenicos no logran ser un instrumento meacutedico legal preventivo y
respaldatorio para el personal de salud del Centro de Salud Colomi
Por otro lado se planteoacute una propuesta de mejoramiento en la elaboracioacuten y manejo del
expediente cliacutenico donde se propone talleres de capacitacioacuten realizacioacuten de supervisiones un
monitoreo y evaluacioacuten continua dirigido al personal de salud que tenga participacioacuten en la
elaboracioacuten del expediente cliacutenico
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 1 -
CAPITULO I
1- INTRODUCCIOacuteN
En el mundo existe un aumento de la cultura del litigio que afecta de forma
negativa la praacutectica normal de la medicina Las demandas por responsabilidad meacutedica
han aumentado desviando la mirada de la atencioacuten directa al paciente hacia
convertirlo en un problema legal si se salva una vida en las condiciones adversas de
infraestructura y equipamiento nadie reconoce ese acto meacutedico pero si el paciente
fallece o queda con secuelas el meacutedico es considerado negligente
Es necesario aclarar que todo acto meacutedico debe ser realizado dentro de
paraacutemetros normados y protocolizados bien reglamentados siendo el expediente
cliacutenico su maacutexima expresioacuten y constituyeacutendose un documento de respaldo para el
personal de salud y la institucioacuten El meacutedico no solo estaacute en relacioacuten con el resultado
sino con los medios que emplea frente al proceso que interviene y cuando todo estaacute
correctamente efectuado no hay nada que temer ni moralmente ni legalmente
La importancia de evaluar los expedientes cliacutenicos ha llevado a que se creen
normas y protocolos de llenado a nivel de Latinoameacuterica como Meacutexico Nicaragua
Argentina y nuestro paiacutes ha implementado nuevas normas para mejorar la calidad de
elaboracioacuten de los expedientes y asiacute prevenir y respaldar los actos meacutedicos
realizados
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11 DESCRIPCIOacuteN DEL CONTEXTO(11)
El municipio de Colomi corresponde a la segunda seccioacuten de la provincia Chapare fue
creada por ley del 13 de Noviembre de 1945 durante el gobierno del Teniente Coronel
Gualberto Villarroel Seguacuten el censo de poblacioacuten y vivienda Colomi cuenta con una
poblacioacuten de 8436 habitantes
Liacutemites Norte Villa Tunari y Morochata
Sud Seccioacuten Sacaba
Este Villa Tunari Tiraque y Carrasco
Oeste Ayopaya y Quillacollo
Tiene una superficie de 3 58732 Km cuadrados Cabe destacar que la extensioacuten auacuten es
cuestionable por los problemas limiacutetrofes con Villa Tunari La altitud del municipio varia entre
3400 msnm y 800msnm
Presenta 5 zonas geograacuteficas
Zona Puna = Colomi Candelaria y Aguirre
Zona Montantildeosa = Corani hasta Incachaca
Zona de Llanura Central = San Joseacute
Zona de pequentildeos yungas= Tablas Monte y San Joseacute
Zona Tropical y Subtropical = Paracti y Campo Via
El Centro de Salud Hospital General Reneacute Barrientos Ortuntildeo Colomi se situacutea en el aacuterea
urbana del municipio de Colomi encontraacutendose a 50 Km de la ciudad de Cochabamba sobre
la carretera nueva a la cuidad de Santa Cruz
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El Hospital es considerado de primer nivel pero se constituye en un centro de referencia
para los centros de salud que componen la red de servicios del municipio como son
Candelaria Campo Viacutea (en disputa con Villa Tunari) Corani pampa Tablas Monte y los
puestos sanitarios de Mosoj llajta San Joseacute Maica Monte y Paracti
La direccioacuten de los servicios de la seccioacuten Colomi es parte del Distrito de Salud Red VI
de salud Sacaba instaladas en el Hospital Meacutexico de esa localidad Los datos recolectados por
el Centro de Salud son registrados en los cuadernos del Sistema nacional de Informacioacuten de
Salud (SNIS) y un registro interno que se presenta a la municipalidad
Los insumos y medicamentos del Centro son adquiridos con fondos de la participacioacuten
popular de la alcaldiacutea y del SUMI seguacuten corresponda Son comprados por personal de la
alcaldiacutea y del centro de salud La farmacia Sala de Partos y emergencia son los lugares en
los que se almacena los medicamentos teniendo un registro computarizado tanto de los
productos de uso extrahospitalario internacioacuten y SUMI
La Administracioacuten del Hospital estaacute a cargo de la Alcaldiacutea Municipal de Colomi El
Hospital se mantiene en contacto con otras organizaciones que trabajan en salud como Mano
a Mano la iglesia Catoacutelica Caritas Visioacuten Mundial Universidades e Institutos que cuentan
con carrera de medicina y enfermeriacutea Tambieacuten mantiene relaciones con el Cuartel y
establecimientos educativos donde se realizan campantildeas de vacunacioacuten fluorizacioacuten y
charlas educativas
El Centro de Salud Hospital Colomi cuenta con los servicios de medicina general
pediatriacutea gineco ndash obstetricia odontologiacutea laboratorio y farmacia El servicio cuenta con 1
ginecoacutelogo 1 pediatra 5 meacutedicos generales 2 licenciadas en enfermeriacutea 6 auxiliares de
enfermeriacutea 2 bioquiacutemicas 2 odontoacutelogos tambieacuten participan internos de medicina
odontologiacutea y enfermeriacutea de universidades puacuteblicas y privadas
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Atenciones que presta a la poblacioacuten
Diagnoacutestico y tratamiento de tuberculosis
Diagnoacutestico de leshmaniasis
Diagnoacutestico y tratamiento de Enfermedades de Transmisioacuten Sexual
Consejeriacutea y servicios de Planificacioacuten Familiar
Diagnoacutestico y tratamiento de las diferentes patologiacuteas de la cavidad oral
Atencioacuten de prestaciones del SUMI
Atencioacuten de Medicina General
Atencioacuten las 24 horas del diacutea mediante el servicio de emergencia
Atencioacuten del programa PAI y rabia
Tiene 2 salas de internacioacuten (Materno-Infantil y Medicina Interna) cada una de las
cuales consta de 6 y 2 camas respectivamente
2- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El aumento de quejas por negligencia y mala praxis meacutedica ha generado que se
realicen procesos de evaluacioacuten de la calidad de atencioacuten dando como resultado la creacioacuten
de normas y protocolos estandarizados
Dependiendo del manejo de la informacioacuten que contiene el expediente cliacutenico eacuteste
puede resultar un instrumento de respaldo y decisivo en caso de que ingrese al aacutembito legal
ante un acto meacutedico Por dicha razoacuten surgioacute una pregunta
iquestSe realiza una correcta estructuracioacuten organizacioacuten y elaboracioacuten del expediente cliacutenico de
acuerdo a la norma teacutecnica de manejo establecida por el Ministerio de Salud y si el personal
de salud del Centro de Salud Hospital Colomi conoce leyes relacionadas con la praacutectica
meacutedica
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3- OBJETIVOS
31 GENERAL
Determinar si se realiza una correcta estructuracioacuten organizacioacuten y elaboracioacuten del
expediente cliacutenico de acuerdo a la norma teacutecnica establecida por el Ministerio de Salud y si el
personal de salud del Centro de Salud Hospital Colomi conoce leyes relacionadas con la
praacutectica meacutedica
32 ESPECIacuteFICOS
1 Analizar los documentos escritos e iconograacuteficos que fueron utilizados en el
expediente cliacutenico de internacioacuten
2 Relacionar el expediente cliacutenico con la norma legal
3 Determinar si el personal de salud conoce leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
4 Plantear propuesta de mejoramiento en la elaboracioacuten y manejo del expediente
cliacutenico
4- JUSTIFICACIOacuteN
La magnitud que representa el expediente cliacutenico como instrumento que refleja un acto
meacutedico y su implicacioacuten legal constituye un elemento d suma importancia par la realizacioacuten
de una buena atencioacuten meacutedica hacia la poblacioacuten Por tanto existe la necesidad de conocer
mejorar y optimizar el manejo del expediente cliacutenico por el personal de salud asiacute como
conocer las leyes que pueden estar relacionadas con la praxis meacutedica
Al tener experiencia como meacutedico de planta del CS Hospital Colomi pude ver las fallas
en el llenado del expediente cliacutenico ausencia de documentacioacuten y las consecuencias que
ocasionaron para el manejo adecuado de pacientes me motivoacute a querer realizar una
investigacioacuten relacionada con el tema planteado
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CAPITULO II
MARCO TEORICO
En nuestros diacuteas los actos realizados en una situacioacuten criacutetica de alto riesgo se pueden
presentar problemas donde el accionar del personal de salud puede estar sujeto incluso a los
estados emocionales de los familiares de los pacientes que le colocan en una situacioacuten
especial pudiendo ser inculpado de una mala accioacuten u omisioacuten de praacutectica que provocoacute una
lesioacuten corporal o la muerte ya sea realizando una mala praacutectica sin cautela necesaria
colocaacutendole en una situacioacuten de responder por sus actos ya sea en lo criminal civil o eacutetico
Para evitar ser inculpado todo personal de salud debe adoptar conductas teacutecnico
cientiacuteficas con conocimientos de aspectos legales con un ejercicio profesional eficiente que
involucre una adecuada formacioacuten tanto teacutecnica cientiacutefica como eacutetica que prevendriacutea su
responsabilidad juriacutedica
En el campo del derecho la conceptuacioacuten claacutesica de culpa Una relacioacuten juriacutedica que se
llama responsabilidad que puede ser civil criminal o eacutetica del personal de salud que tiene
que responder por un acto practicado debiendo en muchos casos soportar la sancioacuten que la
ley establece
Argentina es el paiacutes con mayor litigiosidad en Latinoameacuterica Maacutes de la mitad de los
reclamos se concentra en Capital y Gran Buenos Aires Uno de cada cinco meacutedicos es llevado
a la Justicia Las demandas acumuladas que superan los 7000 millones de pesos y afectan a
unos 30 mil meacutedicos aumentan a un ritmo del 10 por ciento anual
Bolivia registra 5000 casos de mala praxis meacutedica que dejaron secuelas Los que maacutes
tuvieron noticia son una nintildea de seis antildeos con dantildeo cerebral y discapacidad irreversible un
nintildeo de 11 antildeos con el brazo amputado una joven de 19 antildeos en estado vegetativo
La Ministra informoacute que de 50 denuncias el departamento pacentildeo registroacute 35 el
57 en cliacutenicas privadas y el 43 en hospitales puacuteblicos En Cochabamba hubo cuatro tres
en Oruro y Santa Cruz y en Pando Beni Potosiacute Sucre y Tarija uno en cada uno
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De esas demandas 35 pertenecen a la CNS seis a la Cliacutenica del Sur uno al Hospital de
Cliacutenicas y uno a la Caja Petrolera de Salud al Seguro Social Universitario la Caja de Salud de
la Banca Privada y la Caja Bancaria Estatal de Salud
En la legislacioacuten boliviana no existe una normativa que sancione especiacuteficamente los
casos de mala praxis meacutedica Los que llegan a instancias judiciales lo hacen bajo el amparo
del Coacutedigo de Procedimiento Penal
1- CAUSAS DEL AUMENTO DE LOS JUICIOS POR MALA PRAXIS MEacuteDICA
Entre las causas que incidieron en el aumento cuantitativo de los juicios por la mala
praxis meacutedica son el desarrollo de la ciencia y de la teacutecnica meacutedica el empleo de nuevos
faacutermacos y antibioacuteticos La utilizacioacuten de nuevos meacutetodos de anestesiologiacutea el aumento del
nivel de vida y el progreso que por un lado genera riesgos que enfrentan al hombre diacutea a
diacutea con un destino incierto con una realidad inesperada y fatal y que por otro lado ha
impuesto un refinamiento -por asiacute decirlo- en las praacutecticas meacutedicas y en los controles
sanitarios de la poblacioacuten todo lo cual se ve reflejado en los cambios sucedidos a lo largo del
siglo XX en la sociedad la medicina y el derecho
Hay otras causas que la ciencia meacutedica cita para argumentar respecto al incremento de
las demandas judiciales por la mala praxis meacutedica inadecuada relacioacuten meacutedico-paciente
profusioacuten de la aparatologiacutea meacutedica falta de informacioacuten oportuna y suficiente al paciente
yo a sus familiares falencias en la formacioacuten y en el entrenamiento profesional exceso de
tareas del personal meacutedico carencias de algunos servicios asistenciales insuficiente nuacutemero
de personal auxiliar mayor tendencia a cuestionar los servicios profesionales
desconocimiento por parte del meacutedico de normas y de sus obligaciones y derechos
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2- DEFINICIONES
21 AUDITORIacuteA MEacuteDICA (1)
La auditoriacutea meacutedica es un procedimiento teacutecnico analiacutetico evaluativo de caraacutecter
preventivo y correctivo con el fin de emitir un dictamen informe o certificacioacuten
independiente referente al acto meacutedico y a la gestioacuten de calidad de los servicios de salud
22 EXPEDIENTE CLIacuteNICO(3) (4)
Conjunto de documentos escritos graacuteficos e imagenoloacutegicos o de cualquier otra iacutendole
que constituyen el historial cliacutenico de una persona que ha recibido o recibe atencioacuten en un
establecimiento de salud en los cuales el personal de salud deberaacute hacer los registros
anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencioacuten con arreglo a las
disposiciones sanitarias
Su manejo debe ser escrupuloso porque en eacutel se encuentran todos los datos que nos
permiten encarar de la mejor manera el estado de salud - enfermedad del paciente y su
respectivo tratamiento
23 MALA PRAXIS(21) (22)
Dantildeo en el cuerpo o en la salud de la persona humana sea este dantildeo parcial o total
limitado en el tiempo o permanente como consecuencias de un accionar profesional
realizado con imprudencia o negligencia impericia en su profesioacuten o arte de curar o por
inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo con apartamiento de la normativa
legal aplicable
24 NEGLIGENCIA(22)
ldquoFalta de cuidado o de exactitud abandono o descuido imprevisioacuten u omisioacuten seriacutea
en otras palabras falta de previsiones y actuar con descuido la culpa es por omisioacuten
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25 IMPRUDENCIA(22)
Falta de prudencia falta de actitudes cautelosas mesura precaucioacuten seraacute un delito que
puede llevar al error o al dantildeo Es decir individuo auto suficiente que no tiene conocimiento
de los problemas que eacutel mismo crea por indiferencia practicando una conducta que no debe
ser realizada
26 IMPERICIA(22)
Es la falta de conocimientos teacutecnicos y toma de precauciones en el ejercicio de un arte
profesioacuten u oficio que se presumen y consideran adquiridos por la obtencioacuten del tiacutetulo
profesional y el ejercicio de la profesioacuten Es sinoacutenimo de ineptitud incapacidad inexperiencia
ineficiencia torpeza
3- LEGISLACIOacuteN EN SALUD
31 CONSTITUCIOacuteN POLITICA DEL ESTADO(10)
El artiacuteculo 39 paacuterrafo II sobre el derecho a la salud y seguridad social dice ldquola ley
sancionaraacute las acciones u omisiones negligentes en el ejercicio de la praacutectica meacutedicardquo
Artiacuteculo 44 Paacuterrafo I Ninguna persona seraacute sometida a intervencioacuten quiruacutergica
examen meacutedico o de laboratorio sin su consentimiento o el de terceros legalmente
autorizados salvo peligro inminente de su vida
32 LEY GENERAL DE SALUD
Art 44 Accioacuten de salud es aquella que se realiza para la preservacioacuten y fomento de la
salud de la persona su familia la comunidad y el medio ambiente prevencioacuten de
enfermedades y en su caso curacioacuten de las personas que las padecieron o padecen
mediante tratamiento meacutedico quiruacutergico y procedimientos de recuperacioacuten rehabilitacioacuten y
reinsercioacuten social
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33 LEY DEL EJERCICIO PROFESIONAL MEDICO (1)
La Ley 3131 instrumento que regula el sector meacutedico responsabiliza al Ministerio de
Salud de la supervisioacuten y control del ejercicio profesional meacutedico en coordinacioacuten con el
Colegio Meacutedico de Bolivia Asimismo define lo que son los documentos meacutedicos oficiales los
derechos y deberes del meacutedico y del paciente tambieacuten otorga a la autoridad departamental
de salud (Sedes) la responsabilidad de ldquorespaldar las intervenciones profesionales realizadas
en acatamiento de las normas y protocolos vigentes o sancionar su incumplimiento conforme
lo mandan las leyesrdquo en caso de conflictos surgidos de la praacutectica profesional Finalmente la
ley dispone la creacioacuten del Instituto Meacutedico de Conciliacioacuten y Arbitraje
331 Artiacuteculo 4 (Definiciones)
Acto meacutedico Toda intervencioacuten profesional del meacutedico respaldado por protocolos y
normativa vigente con calidad y calidez humana
Gestioacuten de calidad Cumplimiento efectivo de la legislacioacuten teacutecnicas y procedimientos
vigentes en todo acto meacutedico
332 Artiacuteculo 8 (Funciones del Ejercicio Profesional) El ejercicio profesional meacutedico
tiene como funciones
a) Promocioacuten de la salud
b) Prevencioacuten de la enfermedad
c) Recuperacioacuten de la salud
d) Rehabilitacioacuten del paciente
333 Artiacuteculo 10 (Documentos Meacutedicos Oficiales) Bajo el resguardo y custodia del
establecimiento de salud son de uso exclusivo del meacutedico siendo los siguientes
a) Expediente meacutedico
b) Historia cliacutenica
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c) Consentimiento informado
d) Informes de procedimientos auxiliares de diagnoacutestico y tratamiento
e) Certificado meacutedico
f) Informes meacutedicos
g) Certificado de mortinato
h) Certificado de nacido vivo
i) Certificado de defuncioacuten
j) Protocolo de autopsia
k) Informe pericial
l) Hoja anesteacutesica
m) Interconsultas
n) Descripcioacuten del procedimiento quiruacutergico
o) Epicrisis
p) Transferencias
q) Informes meacutedico legales
r) Recetas meacutedicas
3 4- DECRETO SUPREMO Ndeg 28562(2)
3 41 Artiacuteculo 4- (NORMAS Y PROTOCOLOS) Se establecen las siguientes definiciones
Norma Documento establecido por consenso y aprobado por el Ministerio del aacuterea de Salud
Implica para el personal del Sistema Nacional de Salud reglas y liacuteneas directrices o
caracteriacutesticas para sus actividades o resultados que garanticen un nivel oacuteptimo de orden y
comparabilidad en un contexto dado
Protocolo Disposicioacuten teacutecnica reconocida que refleja el estado del arte o el estado de la
teacutecnica en el momento y ajustado a una norma vigente
342 Artiacuteculo 6- (DEFINICIONES OPERATIVAS)
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Calidad del Acto meacutedico Las caracteriacutesticas del servicio meacutedico para considerarlo de
calidad son
1 Conocimientos actualizados del profesional
2 Habilidades y destrezas suficientes y adecuadas a la tarea
3 Aplicacioacuten de normas y protocolos de atencioacuten
4 Reconocimiento del paciente como ser humano con dignidad
343 Artiacuteculo 12- (EXPEDIENTE MEDICO) El Expediente meacutedico estaacute constituido por
el conjunto de la Historia cliacutenica y los documentos relacionados con el caso que surjan por
fuera del proceso asistencial
La Historia cliacutenica es el conjunto de documentos escritos e iconograacuteficos generados
durante cada proceso asistencial de la persona atendida Para fines de atencioacuten conciliacioacuten
arbitraje proceso judicial u otros el expediente cliacutenico se organiza de la siguiente manera
Durante la Hospitalizacioacuten
1 Graacuteficas de temperatura
2 Ordenes meacutedicas
3 Evolucioacuten
4 Informes de Laboratorio
5 Informe Quiruacutergico
6 Informe de Anestesia
7 Informe de Anatomiacutea Patoloacutegica
8 Notas de enfermeriacutea
9 Hoja de Medicamentos
10 Historia y Examen Fiacutesico
11 Epicrisis
12 Informe de Ingreso y Egreso
Secuencia de formularios de la Historia Cliacutenica despueacutes del Egreso
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1 Informe de ingreso y egreso
2 Epicrisis
3 Historia y examen fiacutesico
4 Evolucioacuten
5 Ordenes Meacutedicas
6 Informes de Laboratorio
7 Informe de Anestesia
8 Informe Quiruacutergico
9 Informe de anatomiacutea Patoloacutegica
10 Grafica de temperatura
11 Medicamentos
12 Notas de Enfermeriacutea
35 NORMA TEacuteCNICA PARA MANEJO DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO(4)
351 Artiacuteculo 2 OBJETIVO GENERAL
Establecer la norma y metodologiacutea con fundamentos cientiacuteficos tecnoloacutegicos
administrativos eacuteticos y juriacutedicos para la elaboracioacuten integracioacuten ordenamiento uso y
archivo del EC en aras al mejoramiento de la calidad en todo el Sistema Nacional de Salud
352 Artiacuteculo 5 DEFINICIONES
Consentimiento Informado
Es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y sin presiones que por
necesidad diagnoacutestica o terapeacuteutica se practique en su propio cuerpo alguacuten procedimiento
cliacutenico laboratorial imagenoloacutegico o instrumental previa explicacioacuten clara de quien lo tenga
que practicar con el fin de que el paciente sepa y comprenda como seraacute realizado y cuales
son sus beneficios y eventuales riesgos y perjuicios a maacutes de obtener respuesta a sus
preguntas e inquietudes
Acto Meacutedico
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Es toda atencioacuten profesional del meacutedico respaldada por protocolos y normativa vigente
con calidad y calidez humana
Atencioacuten en Salud
Es toda accioacuten que respaldada por normas y protocolos realiza el personal que se
desempentildea en los establecimientos de salud
353 Artiacuteculo 6 CONDICIONES BASICAS DEL EC
Para lograr que el EC sea un instrumento de interpretacioacuten y uso confiable debe
cumplir las siguientes condiciones baacutesicas
Veracidad
Consiste en la descripcioacuten veraz de todo lo referente al estado de salud enfermedad del
paciente y los procedimientos realizados para su diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten
Caraacutecter Cientiacutefico
Consiste en el apego estricto a la lex artis medicae (ciencia y arte que de acuerdo con
los avances teacutecnicos y cientiacuteficos de la medicina reconocidos y validos por la comunidad
meacutedica internacional aplica y ejerce el profesional meacutedico despueacutes de un proceso formal de
capacitacioacuten superior universitaria)
Integridad
Consiste en la presencia de datos cliacutenicos suficientes sobre el estado de salud -
enfermedad del paciente complementados por meacutetodos auxiliares de diagnoacutestico y
tratamiento junto a notas de evolucioacuten tratamientos consentimiento informado y
documentos administrativos destacables de los procesos cumplidos durante la atencioacuten del
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paciente refrendados todos con nombre firma y sello o identificacioacuten escrita de las personas
responsables
Sujecioacuten a la norma
Consiste en el estricto cumplimiento de la norma existente para la elaboracioacuten y manejo
del Expediente Cliacutenico asiacute como de la utilizacioacuten de formularios u otros documentos
expresamente disentildeados para tales propoacutesitos
Secuencialidad
Esta referida a los registros de la atencioacuten consignados en secuencia cronoloacutegica
Disponibilidad
Es el acceso al EC en el momento en que se lo necesite con las limitaciones que
impone la norma
Exclusividad
Se refiere a la existencia de un EC exclusivo y especifico para cada paciente en el
establecimiento donde es atendido Puede tener caraacutecter acumulativo dependiendo de las
veces que el paciente acuda a la consulta o sea internado ya sea por causas de una misma
enfermedad u otras
Codificacioacuten
Se refiere a la asignacioacuten de un nuacutemero de identificacioacuten al EC que deberaacute ser uacutenico y
el mismo para todos los documentos que lo constituyen y con el que figure en el archivo
estadiacutestico
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354 Artiacuteculo 8 EXPEDIENTE CLIacuteNICO DE HOSPITALIZACIOacuteN
Es aquel EC que incluye todos los documentos relacionados con la enfermedad del
paciente en el proceso de consulta externa y hospitalizacioacuten al cual se agregan los
documentos del alta una vez que se cumple la misma Lo conforman
a) Historia Cliacutenica propiamente dicha datos generales y aspectos teacutecnicos meacutedicos
b) Formularios de Consentimiento Informado
c) Ordenes meacutedicas
d) Notas de evolucioacuten interconsulta e informes de junta meacutedica
e) Informes de exaacutemenes de laboratorio gabinete y anatomiacutea patoloacutegica
f) Elementos quiruacutergicos
1 Nota prequiruacutergica (preoperatorio)
2 Protocolos quiruacutergicos
3 Nota pos- quiruacutergica
g) Elementos de anestesia
1 Nota pre-anesteacutesica
2 Protocolo de procedimiento anesteacutesico (hoja de registro anesteacutesico)
3 Nota pos- anesteacutesica
4 Nota de recuperacioacuten
h) Elementos de enfermeriacutea
1 Notas de tratamiento y medicamentos administrados
2 Hoja de evolucioacuten de enfermeriacutea
3 Kardex de enfermeriacutea (en los expedientes cliacutenicos de archivo)
4 Hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
i) Epicrisis
j) Documentos administrativos
1 Nota de ingreso o admisioacuten
2 Nota de egreso o nota de alta (Alta solicitadaTransferencia)
3 Nota de referencia y contrarreferencia
4 Informe de emergencies
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k) Adicionales
1 Protocolo de autopsia
2 Certificado de defuncioacuten (copia)
3 Informes de auditoriacutea meacutedica especial o inducida
4 Ficha social
5 Autorizacioacuten temporal
6 Certificado meacutedico (copia)
7 Recetas
8 Formularios o fichas de programas especiacuteficos cuando corresponda (programa TB
ETS quimioterapia AIEPI desnutricioacuten historia cliacutenica perinatal otros)
355 Artiacuteculo 14 ORDENAMIENTO Y PAGINACIOacuteN
Al ser el EC un conjunto de documentos distintos es necesario ordenarlos en secciones
faacutecilmente identificables y de raacutepida consulta
En la medida de lo posible los documentos del EC seraacuten de color diferente y estaraacuten
especialmente disentildeados para sus respectivos propoacutesitos consignando en alguno de los
aacutengulos de cada pagina o carilla un pequentildeo recuadro para el registro correlativo del Nordm de
pagina por seccioacuten
Primera seccioacuten incluye todos los documentos considerados baacutesicos Estos son papeleta
de internacion cuadro de registro de signos vitales nota de ingreso o admisioacuten epicrisis
historia cliacutenica propiamente dicha y formularios de consentimiento informado colocados en
orden cronoloacutegico
Segunda seccion conformada por el conjunto de informes de los exaacutemenes
complementarios al diagnoacutestico (laboratoriales imagenologicos endoscopios
anatomopatoloacutegicos de valoracioacuten funcional etc) que deben ser ordenados por grupos de
afinidad y de acuerdo a fechas colocando los exaacutemenes uacuteltimos o maacutes actualizados en
primer plano
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Tercera seccioacuten corresponde a las notas de evolucioacuten e interconsultas informes
certificados meacutedicos y resultados de juntas meacutedicas igualmente ordenadas de acuerdo a
fechas colocando en primer plano aquellas que hubiesen sido realizadas uacuteltimamente
Cuarta seccioacuten contiene los protocolos de procedimientos invasivos que hubieran sido
efectuados como ser protocolos quiruacutergicos anestesioacutelogos y otros junto a documentos
referidos a copias de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio meacutedico
tratante asiacute como aquellos de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio
meacutedico tratante asiacute como aquellos que correspondan a la referencia (transferencia) de otros
establecimientos
Quinta seccioacuten que incluye las hojas de indicaciones meacutedicas y tratamiento ordenadas
cronoloacutegicamente colocando las mas actualizadas en primer plano
Sexta seccioacuten propia de enfermeriacutea con las notas de reporte que pudiesen corresponder
junto a las notas de registro de medicamentos y tratamientos cumplidos que por su
importancia deben estar agrupadas en un mismo conjunto y no mezclarse con las notas de
reporte
Seacuteptima seccioacuten agrupa la epicrisis los documentos administrativos de egreso y otros
eventuales como ser protocolo de autopsia copia del certificado de defuncioacuten etc)
356 Artiacuteculo 15 CLARIDAD Y PULCRITUD
El manejo del Expediente cliacutenico debe ser cuidadoso con anotaciones en letra
completamente legible y de faacutecil comprensioacuten La letra ilegible tachaduras correcciones o
antildeadidos - sobrepuestos o aledantildeos a la propia escritura son inaceptables dado el caraacutecter
documental meacutedico - legal que tiene el EC
357 Artiacuteculo 18 IDENTIFICACIOacuteN
Toda persona que realice cualquier anotacioacuten o grafica en el EC sea por relato de
evolucioacuten prescripcioacuten o cualquier otro motivo tiene el deber de identificarse mediante
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Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 19 -
firma nombre completo y condicioacuten laboral ya sea en forma claramente escrita o mediante
sello
35 8 Artiacuteculo 31 CONSERVACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
El contenedor para la conservacioacuten y archivo del EC ya sea durante la internacioacuten del
paciente o para su mantenimiento indefinido en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas debe ser
de material impermeable opaco impenetrable a rayos solares con cierre hermeacutetico que
evite la caiacuteda o peacuterdida de documentos con un recuadro exterior que permita consignar los
datos maacutes importantes para fines de ordenamiento y clasificacioacuten y de un tamantildeo lo
suficientemente grande como para contener toda la documentacioacuten incluidas placas
radiograacuteficas o tomograacuteficas
359 Artiacuteculo 34 EXPEDIENTE CLIacuteNICO EXTRAVIADO
Es aquel Expediente cliacutenico que no aparece en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas pese
a la constancia de su entrada y colocacioacuten en la divisioacuten y seccioacuten correspondiente seguacuten los
propios registros del Archivo Pasado un mes si el EC no apareciera pese a las
investigaciones que fuesen realizadas se notificaraacute el extraviacuteo a la direccioacuten del
establecimiento
36 CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIacuteA(6)
Responsabilidad eacutetica significa calidad de responsable es el cargo u obligacioacuten que
resulta del posible error en determinada cuestioacuten o acto da origen a la responsabilidad
penal civil o disciplinaria
El Coacutedigo de Etica soacutelo ofrece algunos planteamientos que reclama honestidad pero esto
es insuficiente para regular el ejercicio profesional pues el reproche moral solo tiene una
eficacia relativa y no beneficia al paciente cuando es viacutectima de una mala praacutectica
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 20 -
Una actitud incorrecta que denota negligencia impericia imprudencia debiendo
resarcirse el dantildeo juriacutedicamente hablando
La deontologiacutea se ocupa de los deberes de la especialidad la eacutetica es una concepcioacuten
filosoacutefica de costumbres humanas con un base teoloacutegica y psicosocial
En el Coacutedigo de eacutetica en el artiacuteculo 2 se lee la actuacioacuten profesional deberaacute ajustarse
fundamentalmente a las siguientes normas respeto a la vida a la personalidad humana y
reconocimiento de las limitaciones El artiacuteculo 8 dice Corresponde al meacutedico ofrecer al
enfermo la mejor atencioacuten posible con los conocimientos y recursos que el caso aconseje
En nuestro paiacutes el proceso eacutetico disciplinario que se le puede imputar a un colega estaacute
protegido por un sigilo relativo y depende directamente del Colegio Meacutedico que es el que
impone las sanciones correspondientes a los colegiados que transgredan el Coacutedigo de Eacutetica a
traveacutes de los tribunales nacionales o departamentales de Honor de acuerdo a su pertenencia
que dictaraacute las sanciones como Amonestacioacuten verbal Amonestacioacuten escrita Suspensioacuten de
derechos de 3 a 6 meses
361 Artiacuteculo 19 OBSERVANCIA DE LAS NORMAS Y PROTOCOLOS MEacuteDICOS
El meacutedico debe utilizar recursos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos suficientemente probados y
autorizados por normas y protocolos vigentes en circunstancias excepcionalmente graves
podraacute utilizar un procedimiento alternativo no protocolizado bajo consentimiento informado y
firmado por el paciente sus familiares o apoderado legal
362 Artiacuteculo 22 ACTO MEacuteDICO EN CASOS ESPECIALES
En caso de inconsciencia incapacidad mental o legal del paciente el meacutedico debe
requerir el consentimiento informado y escrito de sus familiares o apoderados en presencia
de testigos En situaciones de urgencia y ausencia de responsables debe contar en lo
posible con la opinioacuten autorizada y aquiescencia escrita de uno o dos meacutedicos
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 21 -
37- COacuteDIGO CIVIL (7)(23)
371 Responsabilidad del meacutedico
Desde el momento en que un agente de la salud acepta el ingreso de un paciente a un
establecimiento o bien desde que comienza la atencioacuten de un paciente nace un contrato de
cumplimiento obligatorio El meacutedico tiene una responsabilidad civil directa Si realiza alguacuten
acto imprudente inexperto o negligente y produce por ello un dantildeo al paciente el meacutedico
debe hacerse responsable e indemnizar a su paciente La obligacioacuten que tiene se denomina
de medios ya que debe poner a disposicioacuten del paciente todos los medios de que disponga
y que sepa utilizar a fin de curarlo
372 Responsabilidad de los establecimientos meacutedicos
Los establecimientos tambieacuten tienen una responsabilidad contractual directa respecto
del paciente Su deber incluye una obligacioacuten impliacutecita de seguridad que funciona con
caraacutecter accesorio de la obligacioacuten principal de prestar asistencia meacutedica a traveacutes del cuerpo
meacutedico
373 Artiacuteculo 14- (NEGATIVA DE EXAMEN O TRATAMIENTO MEDICO)
La persona puede rehusar someterse a un examen o tratamiento meacutedico quiruacutergico a
menos que se halle obligada por disposicioacuten de la Ley o reglamento administrativo
374 Artiacuteculo 465 Las partes deben conducirse conforme a la buena fe debiendo
resarcir el dantildeo que ocasionen por negligencia imprudencia u omisioacuten en advertir las
causales que invalidan el contrato(8)
El que produce un dantildeo eventual es el responsable y por lo tanto tendraacute viacutenculo directo
entre el meacutedico El grado de obligacioacuten del meacutedico seraacute el de realizar todas las actividades
necesarias para disminuir curar los efectos de la enfermedad mitigar el sufrimiento
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producido por eacutel El meacutedico responsabilizado por un mal tratamiento deberaacute indemnizar al
cliente ahora si hubo un mal resultado a pesar de haber realizado el buen tratamiento
donde un mal resultado puede probar la mala aptitud o la habilidad del meacutedico (impericia) o
fue debido a la falta de habilidad o su osadiacutea (imprudencia) o la falta de cuidado
(negligencia) Contribuiraacuten a la aparicioacuten de la responsabilidad y se debe indemnizar
38 COacuteDIGO PENAL(9)(23)
381 Artiacuteculo 13 No hay pena sin culpardquohelliphelliphellip
La culpabilidad se divide en DOLO y CULPA dolo que es la intencioacuten de producir el
dantildeo culpa en sentido estricto es la falta de cuidado que se impone en el trato al paciente
que se hacen presentes en las modalidades que la caracterizan imprudencia impericia y
negligencia es la imprevisioacuten que pudo preverse si se hubiese obrado con la diligencia
requerida en la circunstancia
382 Artiacuteculo 14 (dolo) el delito es doloso cuando el resultado antijuriacutedico ha sido
querido o previsto y ratificado por el agente o cuando es consecuencia necesaria de su
accioacuten
383 Artiacuteculo 15 (Culpa) el delito es culposo cuando el resultado aunque haya sido
previsto no ha sido querido por el agente y se produce por imprudencia negligencia o
inobservancia de leyes reglamentos oacuterdenes o resoluciones
384 Otros artiacuteculos penales aplicables por mala praxis meacutedica son
Artiacuteculo 260 Homicidio culposo
Artiacuteculo 270 lesiones graviacutesimas
Artiacuteculo 271 lesiones graves y leves
Artiacuteculo 274 Lesiones culposas
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CAPITULO III
DISENtildeO METODOLOacuteGICO
1- TIPO DE ESTUDIO
Es una investigacioacuten
Transversal se realizoacute revisioacuten de historias cliacutenicas de internacioacuten de un periodo determinado
entre julio de 2010 y julio 2011
Descriptivo se determinoacute coacutemo es la situacioacuten de las variables estudiadas
2- UNIDAD DE ANAacuteLISIS
a) Historias Cliacutenicas de internacioacuten de los periodos julio 2010 a julio 2011
b) Personal del hospital Colomi meacutedicos enfermeras odontoacutelogos personal de farmacia
y laboratorio del Centro de Salud Hospital Colomi
3- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y EXCLUSIOacuteN
Inclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten elaboradas en los periodos de julio 2010 a julio 2011
Personal de salud del Hospital Colomi que tenga participacioacuten en la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico
Exclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten fuera de los periodos de julio 2010 ndash julio 2011
Expedientes cliacutenicos que no se encontraban en el servicio de archivo
Expedientes cliacutenicos que no correspondiacutean al paciente seguacuten el registro de internacioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten transitoria menor a 8 horas
Personal que no se encuentre en el servicio (vacaciones)
Personal que no quiera colaborar en el estudio
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4- PROCEDIMIENTO
41 OBTENCIOacuteN DE LA INFORMACIOacuteN
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se utilizaron los siguientes instrumentos de
recoleccioacuten
Se elaboroacute una ficha para realizar la recoleccioacuten de la informacioacuten de la existencia de la
documentacioacuten y el llenado de datos La elaboracioacuten se basoacute en normas y literatura
pertinente De identificoacute las aacutereas de anaacutelisis como el llenado de datos administrativos
llenado de la historia cliacutenica propiamente dicha presencia y llenado de documentos baacutesicos
de enfermeriacutea y documentos complementarios (hojas laboratorio informe de imagen recetas
y fichas de programa)
Se construyoacute una encuesta basa en preguntas cerradas sobre conocimiento de leyes en
salud como ley 3131 DS 28562 coacutedigo civil coacutedigo penal esto fue confeccionado con la
escala de likert
42 PLAN DE TABULACIOacuteN
421 Procesamiento de la informacioacuten
Una vez recolectada la informacioacuten se procedioacute a la realizacioacuten de una base de datos
con meacutetodo electroacutenico computarizado utilizando el programa estadiacutestico Epi ndash Data y SPSS
versioacuten 12 Se procesaron los datos realizaacutendose tablas de frecuencia para determinar valores
absolutos y porcentajes
Los resultados fueron analizados por medio de cuadros y graacuteficos realizados en Excel
2007 y el texto se realizoacute en el programa Word 2007
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Como primera actividad se realizoacute una revisioacuten del cuaderno de internaciones y
determinar eacutel nuacutemero exacto de expedientes cliacutenicos de hospitalizacioacuten del periodo julio 2010
a julio 2011 encontraacutendose 204 Se eligioacute el 74 del total de expedientes seguacuten los criterios
de inclusioacuten y exclusioacuten correspondiendo a 150 expedientes cliacutenicos Eacutestos se eligieron al
azar mediante un orden determinado pasado un expediente Los problemas encontrados
fueron que el expediente cliacutenico no correspondiacutea a la persona que habiacutea expedientes
duplicados con ausencia de los documentos de internacioacuten
Como segunda actividad se evaluoacute los expedientes mediante ficha de recoleccioacuten de
datos pre ndash elaborada basados en normas y literatura cientiacutefica
La tercera actividad que se realizoacute fue la encuesta al personal meacutedico de enfermeriacutea
odontologiacutea e internos
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CAPITULO IV
RESULTADOS Y ANAacuteLISIS
1- ANAacuteLISIS y DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
FIGURA Nordm 1
Fuente elaboracioacuten propia
En la evaluacioacuten de las caracteriacutesticas baacutesicas que tiene que tener un expediente cliacutenico
ninguno de los indicadores llega al 100 lo maacutes llamativo es que solo el 1 de los
expedientes revisados estaacuten ordenados 99 en buen estado y el 83 incompletos Este
uacuteltimo dato en un estudio de la CONAMED de Meacutexico realizado en antildeo 2003(19) se obtuvo un
resultado de 85 de expedientes estaban incompletos A pesar de esta similitud de datos no
podemos decir que el resultado es igual porque el estudio de la CONAMED tomoacute una mayor
muestra
EVALUACION DE LAS CARACTERIacuteSTICAS BAacuteSICAS DEL
EXPEDIENTE CLIacuteNICO
83
99
1
15
17
1
99
85
0 20 40 60 80 100 120
Expe die nte c liacutenic o c om ple to
Expe die nte c liacutenic o orde nado
Expe die nte c liacutenic o e n bue n e s tado
T odos los doc um e ntos c ue ntan c on nom bre y
nuacutem e ro de Expe die nte C liacutenic o
CA
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P OR C E NT AJ E C UMP L IDO
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EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 27 -
Es evidente que un gran porcentaje de expedientes cliacutenicos se encuentran en buen
estado de conservacioacuten pero casi la totalidad esta incompleto De que sirve tener un
expediente cliacutenico en buen estado pero incompleto y en desorden ya que ante cualquier
proceso judicial que pudiese ocurrir se vulnerariacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al
igual que la norma del manejo del expediente cliacutenico
FIGURA Nordm 2
Fuente elaboracioacuten propia
Los resultados que se observan en la figura muestran que el llenado administrativo es
insuficiente teniendo como mayor porcentaje el registro del nombre del paciente y como
menor la edad En el estudio de la CONAMED del antildeo 2003(19) estaban ausentes en un 14
datos generales del paciente
Los 4 indicadores que se toman son los que por consenso del personal de salud se
decidioacute como baacutesicos para llenado de la historia cliacutenica el llenado de estos datos es
efectuado por la administradora y en caso que no esteacute presente lo realiza el personal de
enfermeriacutea que se encuentre de turno
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
56
47
31
25
44
53
69
75
0 20 40 60 80 100
Oc upac ioacuten
Direc c ioacuten
Edad
Nombre c ompleto
del pac iente
LL
EN
AD
O D
EL
RE
GIS
TR
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AD
MIN
IST
RA
TIV
O
PORCENTAJE CUMPLIDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Auacuten habiendo llegado a un consenso eacuteste no se cumple debido a dejadez del personal
responsable ya que aproximadamente se internan 17 personas por mes con estadiacutea promedio
de 1 a 2 dias Tambieacuten refleja que el personal meacutedico no revisa el trabajo de las enfermeras
FIGURA Nordm 3
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos figuras los indicadores del llenado
de la historia cliacutenica
Fuente elaboracioacuten propia
No se registran todos los signos vitales que existen en la historia cliacutenica del
centro de salud en los cuales siempre falta alguacuten dato estos son llenados por el
personal de enfermeriacutea lo cual significa que el personal no realiza un control de los
signos vitales u omite estos datos incurriendo a negligencia
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
53
26
28
25
71
45
47
74
72
75
29
55
0 20 40 60 80 100
Hay re vis ioacuten por s is te m as
Re g is tro de ante c e de nte s pe rs onale s
Re lac ioacuten anam ne s is c on m otivo de c ons ulta
Exis te m otivo de c ons ulta
Re g is tro ade c uado de s ig nos vitale s
Re g is tro de fe c ha y hora de ing re s o
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA
CL
IacuteNIC
A
P OR C E NT AJ E C UMP L IDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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FIGURA Nordm 4
Fuente elaboracioacuten propia
De los 150 expedientes cliacutenicos revisados 36 expedientes no teniacutean la hoja de historia
cliacutenica siendo evaluados cada uno de los indicadores como NO presente esto posiblemente
sea causa de que la elaboracioacuten de la historia cliacutenica es delegada a los internos por ser un
centro de ensentildeanza reflejando que el meacutedico responsable no supervisa lo que hace el
interno
Se incumpliriacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al igual que la norma teacutecnica
del manejo del expediente cliacutenico que menciona que el responsable de la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico dentro de las 8 horas transcurridas la hospitalizacioacuten es el meacutedico tratante
y en caso de delegacioacuten de tareas esta debe ser supervisada por el meacutedico de planta quien
daraacute conformidad estampando su nombre sello y firma al documento En muchas historias
cliacutenicas solo estaba plasmado como responsable el interno y no habiacutea ni firma sello o nombre
del meacutedico
E VAL UAC IOacute N DE L A HIS T O R IA C L IacuteNIC A
35
11
67
27
26
26
33
25
35
65
89
33
73
74
74
67
75
65
0 20 40 60 80 100
Nombre firma y sello de responsables
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe comentario de exaacutemenes de laboratorio
Correlacioacuten Diagnoacutestico y tratamiento
Correlacioacuten Motivo de consulta y Diagnoacutestico
Correlacioacuten Motivo de consulta y Examen Fiacutesico
Examen fiacutesico regional cumple con la estructura
Existe Examen fiacutesico regional
Existe Examen fiacutesico general
LL
EN
AD
O D
E L
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IST
OR
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LIacuteN
ICA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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En un gran porcentaje los exaacutemenes de laboratorio no son comentados a pesar que
eacutestos se encuentran en el expediente cliacutenico cuando se realiza alguacuten comentario se lo
plasma en la historia cliacutenica o en hojas extra las cuales son susceptibles a extraviarse
La mayoriacutea de las internaciones son justificadas para un centro de primer nivel porque
esta dentro de su paquete de prestaciones el 11 que no se justifica son para un nivel
superior como por ejemplo embarazo gemelar procuacutebito de cordoacuten retencioacuten placentaria
parto podaacutelico Cualquier posible complicacioacuten seriacutea por un acto de imprudencia pero tambieacuten
es justificable seguacuten a la situacioacuten en la que se presente como lo indica la ley
Datos reportados por la CONAMED antildeo 2003(19) muestran que un 94 no habiacutean
signos vitales 4 no tenia motivo de consulta 1 sin exploracioacuten fiacutesica y un 96 no
figuraba su firma Haciendo una comparacioacuten con los resultados obtenidos tenemos con
29 25 25 y 35 respectivamente
FIGURA Nordm 5
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos graacuteficas los indicadores de los
documentos baacutesicos
Fuente elaboracioacuten propia
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
3
19
24
75
42
31
97
81
76
25
58
69
0 20 40 60 80 100
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
Epicrisis correctamente llenada
Existencia de nota de alta
Existencia de nota de admisioacuten
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Casi todos los indicadores son responsabilidad del personal meacutedico con excepcioacuten del
cuadro de signos vitales
Como ya se mencionoacute en algunos expedientes no se contaba con la historia cliacutenica del
paciente pero lo curioso es que si habiacutea la nota de admisioacuten y egreso es decir que
nuevamente los meacutedicos no revisan que el expediente cliacutenico esteacute completo durante la
internacioacuten y posterior archivo
La hoja de epicrisis tiene un llenado insuficiente ya que solo hay un 25 de los
expedientes que cumplen con el formato que tiene el hospital y en algunas oportunidades ni
se encontraba adjunto al expediente cliacutenico
Algo muy rescatable es que las evoluciones son claras y legibles en un 97 y que 81
de las evoluciones tengan bien identificado a los responsables de la elaboracioacuten
FIGURA Nordm 6
Fuente elaboracioacuten propia
Un error muy grande que se comete es la ausencia del consentimiento
informado de internacioacuten y tampoco existe alguacuten otro registro escrito de informacioacuten que se
le hubiese brindado al paciente
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
28
100
1
10
1
21
72
0
99
90
99
79
0 20 40 60 80 100 120
Cuadro Signos Vitales correctamente llenado
Existe Formulario consentimiento informado
Oacuterdenes meacutedicas claras y legibles
Oacuterdenes meacutedicas con nombre firma y sello de
responsables
Oacuterdenes meacutedicas con nombre del medicamento
dosis via de administracioacuten y cuidados
Oacuterdenes meacutedicas en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 32 -
Incumpliendo la norma de manejo del expediente cliacutenico norma de obtencioacuten del
consentimiento informado ley 3131 DS 28562 coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea y coacutedigo civil
Con lo cual se estariacutea vulnerando el derecho que tiene el paciente de ser informado sobre su
salud enfermedad diagnoacutestico y tratamiento
Los indicadores relacionados a las oacuterdenes meacutedicas superan el 79 de cumplimiento
esto significa que el personal meacutedico realiza las normas de elaboracioacuten de esos iacutetems Pero el
ideal continuacutea siendo que todos los indicadores lleguen a un 100
FIGURA Nordm 7
Fuente elaboracioacuten propia
El mayor problema que se tuvo es en la evaluacioacuten de las evoluciones de enfermeriacutea
donde no anotan la fecha y hora al cambio de turno o con cada evolucioacuten como los
expedientes cliacutenicos se encuentran desordenados y mal paginados fue un problema leer la
cronologiacutea ademaacutes se pudo constatar que en algunas oportunidades las notas de tratamiento
no se correlacionaban con las oacuterdenes meacutedicas porque no administraban la medicacioacuten en
hora o definitivamente no la daban
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS DE
ENFERMERIacuteA
100
79
4
68
15
5
50
0
21
96
32
85
95
50
0 20 40 60 80 100 120
Cuents con hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados
Consta de Kardex de enfermeriacutea
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Correlacioacuten evolucioacuten con indicaciones meacutedicas
Existe notas de tratamiento o medicamentos
administrados
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
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EN
FE
RM
ER
IacuteA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 33 -
El 68 de las evoluciones no cuentan con nombre firma y sello este alto porcentaje se
debe a que a partir del mes de febrero del antildeo en curso todo el personal de enfermeriacutea
recieacuten contaba con sellos ya que antes solo se plasmaba la firma de la responsable pero
auacuten asiacute no cumplen con la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Cada expediente cliacutenico deberiacutea tener su kardex de enfermeriacutea archivado pero el centro
no tiene presupuesto para la elaboracioacuten entonces solo algunos son guardados en su
respectivo expediente y otros son reutilizados La ausencia de hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados auacuten teniendo en las oacuterdenes meacutedicas y en las mismas notas de
tratamiento que manejan ellas no controlan los sueros alimentos que se dan
FIGURA Nordm 8
Fuente elaboracioacuten propia
Los indicadores de laboratorio e imagen tienen un porcentaje bajo debido a que los
resultados son extraviados o no son realizados Las recetas meacutedicas son engrampadas en las
hojas del expediente cliacutenico de forma arbitraria donde le convenga al meacutedico y algunas son
perdidas Las hojas de programa como el clap y AIEPI son las maacutes utilizadas en los casos de
internacioacuten ninguno tiene un llenado suficiente o a veces ni estaacuten presentes
EVALUACIOacuteN DE DOCUMENTOS
COMPLEMENTARIOS
76
54
41
46
24
46
59
53
0 20 40 60 80 100
Llenado adecuado de hojas de programas
Existe recetas en orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un
orden cronoloacutegico
Existe exaacutemenes de laboratorio en orden
cronoloacutegico
PR
ES
EN
CIA
DE
DO
CU
ME
NT
OS
D
CO
MP
LE
ME
NT
AR
IOS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
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2- ANAacuteLISIS DE LA RELACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO CON LA NORMA LEGAL
CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES BAacuteSICAS
Veracidad Los datos registrados son incompletos y no cuenta con todos los documentos
evaluables y necesarios para el expediente cliacutenico
Caraacutecter cientiacutefico En el trabajo de estudio no se indagoacute a profundidad sobre la calidad de
los datos cliacutenicos del proceso salud ndash enfermedad pero el uso de teacutecnicas de diagnoacutestico y
tratamiento si son vaacutelidos para las correlaciones de la historia cliacutenica ya que refleja la
capacitacioacuten que el personal recibioacute durante su formacioacuten
Integridad Se puede sentildealar que los datos reportados no se cumplen en su totalidad
debido a la ausencia de documentacioacuten e identificacioacuten de responsables de su elaboracioacuten
Sujecioacuten a la norma la elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico no cumple la norma y
tampoco la correcta utilizacioacuten de formularios y documentos elaborados para tal propoacutesito en
este caso la ausencia total de hojas de consentimiento informado y control de liacutequidos en
todas las historias cliacutenicas viola los derechos de los pacientes al no recibir informacioacuten y dar
su aprobacioacuten en los procesos a realizarse en su cuerpo y tambieacuten a ser atendido con calidad
porque una buena elaboracioacuten del expediente cliacutenico es sinoacutenimo de calidad y acreditacioacuten
Secuencialidad El orden cronoloacutegico de las evoluciones oacuterdenes meacutedicas y otras notas
que se plasmaron en el expediente cliacutenico no se cumplen aunque los resultados de
cumplimiento son mayores al 75 de las historias revisadas lo ideal seriacutea llegar a un 100
porque es indispensable anotar todas las intervenciones realizadas en orden de fecha y hora
de cumplimiento
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Disponibilidad los expedientes cliacutenicos se encontraban ordenados en forma cronoloacutegica
seguacuten el nuacutemero asignado Existioacute ausencia total de algunos expedientes que seguacuten la
norma y protocolo eacutestos deben ser conservados por un lapso de 5 antildeos y encaso de no ser
encontrados en el tiempo de un mes esto debe ser investigado por autoridades
correspondientes
Ciertos expedientes cliacutenicos no se encontraron en las carpetas correspondientes seguacuten
la filiacioacuten del cuaderno de internacioacuten
Codificacioacuten todos los expedientes teniacutean un nuacutemero designado Este coacutedigo en algunas
ocasiones correspondiacutea a 2 personas La mayor cantidad de expedientes cuentan con
identificacioacuten nombre y de Nordm de expediente
Presencia de los documentos de hospitalizacioacuten No se cuenta con todos los
documentos que deben ser usados seguacuten el nivel de resolucioacuten en el cual se centra el Centro
de Salud En general los expedientes son incompletos
Orden y paginacioacuten la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico propone un orden
muy praacutectico dividido en secciones lo cual facilita la identificacioacuten raacutepida de los documentos
al realizar un anaacutelisis se concluye que el uso de secciones es maacutes praacutectica para el momento
de internacioacuten y no para el archivo del expediente por dicha razoacuten se elige como prototipo
de organizacioacuten despueacutes del egreso del paciente a la disposicioacuten que es plasmada en el
artiacuteculo 12 del DS 28562
Con dicha disposicioacuten se evaluoacute los expedientes llegando a la conclusioacuten que hay
incumplimiento
Conservacioacuten del expediente El Centro de Salud cuenta con la mobiliaria adecuada para
la conservacioacuten y archivo de los expedientes cliacutenicos pero tal vez no en la cantidad
necesaria Para el proceso de internacioacuten y mantenimiento en la unidad de archivo cuenta
con el material adecuado A partir del inicio del presente antildeo los expedientes registrados no
cuentan con las carpetas correspondientes y son archivados engrampados con susceptibilidad
a romperse y extraviarse documentacioacuten El Centro no cumple con la conservacioacuten del
expediente
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Confiabilidad Con los resultados obtenidos de los expedientes cliacutenicos se concluye que
estos no tienen la confiabilidad suficiente para ser uninstrumento meacutedico legal respaldatorio y
preventivo de la praacutectica meacutedica
3- ANAacuteLISIS DE LA ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE SALUD
Los resultados obtenidos de la encuesta realizada al personal se dividioacute seguacuten el
personal meacutedico de enfermeriacutea odontologiacutea e internos porque ellos son los que manejan y
elaboran el expediente cliacutenico
Atencioacuten y utilizacioacuten de protocolos y normas
Todo el personal del servicio esta totalmente de acuerdo que la atencioacuten en salud debe
ser respaldada por protocolos y normas establecidas
En la utilizacioacuten de protocolos y normas 4 meacutedicos de 6 usan algunas veces y 2 lo
utilizan siempre Del personal de enfermeriacutea 5 enfermeras de 6 usan los protocolos de
atencioacuten y una se encuentra indecisa en su respuesta El personal de odontologiacutea menciona
que algunas veces usa protocolos y normas de atencioacuten La respuesta de los internos es
indecisa
Importancia del manejo del expediente cliacutenico y su manejo en el servicio
Todo el personal de salud considera que el manejo del expediente cliacutenico es
definitivamente importante
En la siguiente pregunta que dice si el expediente cliacutenico es manejado de forma
adecuada en el Centro de salud 3 meacutedicos de los 6 indican que en definitiva existe un mal
manejo y 3 que probablemente no haya buen manejo
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Todo el personal de enfermeriacutea tiene un pensamiento positivo ya que refiere que la
totalidad el manejo del expediente cliacutenico se realiza de forma adecuada El personal de
odontologiacutea refiere que si existe un buen manejo Los internos indican indecisioacuten en sus
respuesta es decir no se encuentran en acuerdo ni en desacuerdo
Conocimiento de leyes relacionadas al manejo del expediente cliacutenico
4 meacutedicos mencionan que probablemente si tengan conocimiento de algunas leyes y 2
tienen una respuesta indecisa 5 enfermeras refieren que tal vez conozcan algunas leyes y
una la jefa de enfermeras indica que definitivamente si conocen todas las leyes
El personal de odontologiacutea e internos indican indecisioacuten en la respuesta
Aplicacioacuten de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Del personal meacutedico 4 indica que probablemente si apliquen la norma teacutecnica en la
elaboracioacuten de la historia cliacutenica y 2 tienen una respuesta indecisa De las enfermeras 5
mencionan indecisioacuten en la respuesta y 2 que si aplican la norma teacutecnica
Personal de odontologiacutea refiere que probablemente si la apliquen La respuesta de los
internos es probablemente no
Sancioacuten de la mala praxis en la atencioacuten de salud
Todos los meacutedicos del servicio refieren que la mala praxis definitivamente si debe ser
sancionada
El personal de enfermeriacutea indica que probablemente si deba sancionarse Personal de
odontologiacutea tambieacuten menciona que si debe sancionarse la mala praxis Los internos se
encuentran indecisos en su respuesta
Repercusiones legales en el mal llenado de la historia cliacutenica
Todo el personal de salud encuestado refiere que el mal llenado de la historia cliacutenica
tiene repercusiones legales
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Dantildeo en el cuerpo o la salud estaacute regido por el coacutedigo penal
La totalidad de los meacutedicos dicen que si hay sancioacuten por el coacutedigo penal ante un dantildeo
en el cuerpo 5enfermeras refieren que es probable que el coacutedigo penal sancione el dantildeo en
la salud Existe indecisioacuten en la respuesta del personal de odontologiacutea Los internos refieren
que si hay sancioacuten con el coacutedigo penal
Descripcioacuten del Consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea
Todo el personal meacutedico odontologiacutea e internos mencionan que si estaacute descrito el
consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea Personal de enfermeriacutea en sus
respuestas se encuentra 3 de ellas en indecisioacuten y 3 que sea probablemente falso que se
describa en dicho coacutedigo
Organizacioacuten del expediente cliacutenico en la ley 3131
De los 6 meacutedicos 1 de ellos indica indecisioacuten en su respuesta y 5 que es absolutamente
verdadero que la ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
3 enfermas indicaron indecisioacuten en su respuesta y 3 que es probable que la
organizacioacuten esteacute en dicha ley Tanto el personal de odontologiacutea e internos tiene la certeza
que la organizacioacuten del expediente cliacutenico se describe en la mencionada ley
Responsabilidad profesional una responsabilidad civil
Todos los meacutedicos estaacuten absolutamente seguros que la responsabilidad profesional es
una responsabilidad civil Personal de enfermeriacutea al igual que el de odontologiacutea e internos
refieren que probablemente no sea una responsabilidad civil
Tabla Nordm 1 Escala de medida del conocimiento
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Fuente Propia
Teniendo como paraacutemetro la escala plasmada en la tabla 1 que fue confeccionada seguacuten la
escala de likert se puede indicar que el personal de salud del Centro de Salud Colomi tiene
un conocimiento bueno sobre las leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
El tener un conocimiento bueno sobre la legislacioacuten en salud y aplicacioacuten de normas se
esperariacutea tener un adecuado manejo del expediente cliacutenico tanto en el llenado organizacioacuten
y estructuracioacuten del mismo
Relacionando el resultado del conocimiento de las leyes con los resultados obtenidos de la
evaluacioacuten de los expedientes no existe mucha correlacioacuten porque los expedientes no son
elaborados adecuadamente y no logran ser un buen instrumento de prevencioacuten y respaldo de
la praacutectica meacutedica
Esta diferencia pudo haberse a
El personal mintioacute en sus respuestas tal vez por modestia
Realmente tienen conocimiento pero no lo plasman por indiferencia al apego de
las normas
El conocimiento que tiene el personal es insuficiente
48 - 60 Conocimiento bueno
25 - 47 Conocimiento regular
12 - 24 Conocimiento malo
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CAPITULO V
CONCLUSIONES
1 Se identificoacute la existencia de serias deficiencias en el manejo de los expedienets
cliacutenicos de internacioacuten al encontrarse documentacioacuten extraviada mal llenada y
desorganizada
2 Existe insuficiente apego a las normas de manejo del expediente cliacutenico y las leyes
vinculadas con su complimiento y elaboracioacuten
3 El personal de salud tiene un buen conocimiento del la legislacioacuten en salud pero eacuteste
es insuficiente
4 Para el personal de salud que trabaja en la institucioacuten los expedientes cliacutenicos por
presentarse con deficiencias en su manejo NO representariacutea un instrumento meacutedico
legal de prevencioacuten ante cualquier posible problema de mala praxis
PROPUESTA
INTRODUCCIOacuteN
De acuerdo a los resultados encontrados y el anaacutelisis realizado en la presente investigacioacuten
se elabora la siguiente propuesta para el manejo del expediente cliacutenico
Problemas identificados con el manejo del expediente cliacutenico son
1 Elaboracioacuten del expediente cliacutenico no acorde a la norma legal
2 Desconocimiento de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
3 Ausencia de documentos baacutesicos del expediente cliacutenico
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PROCESO DE INTERVENCIOacuteN
AacuteREA DE INTREVENCIOacuteN ndash ELABORACIOacuteN DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
1 Enunciado del problema
Es un problema el conocimiento del personal sobre normas y protocolos de manejo del
expediente cliacutenico y es difiacutecil exigir el cumplimiento esto influye en un mal manejo y llenado
de todos los documentos por parte del personal
2 Objetivos de intervencioacuten
Mejorar el nivel de conocimiento y habilidades por parte del personal de salud del
hospital Colomi
Mejorar el proceso de elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico
3 Acciones necesarias
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten
Temas Norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Norma de obtencioacuten del consentimiento m informado
Participantes personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y
farmacia
Actividad 2 Supervisioacuten
Quieacuten Coordinador de red (seguacuten indica la norma)
Queacute supervisar
Al personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y farmacia
que fueron capacitados
Los expedientes cliacutenicos elaborados a partir del taller de capacitacioacuten
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Actividad 3 Monitoreo y evaluacioacuten
Quieacuten Director del establecimiento de salud un meacutedico de planta y una licenciada en
enfermeriacutea los cuales hayan cursado el taller de capacitacioacuten
Queacute Evaluar El cumplimiento de la norma de elaboracioacuten del expediente cliacutenico
4 Tiempo de emplementacioacuten
ACTIVIDADES
FECHAS
NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
TALLER DE
CAPACITACIOacuteN X X
SUPERVICIOacuteN X X
MONITOREO X X X X X X
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten Noviembre 2011
Actividad 2 Supervisioacuten Febrero 2012 (Supervicioacuten trimestral)
Actividad 3 Monitoreo Mensual cada fin de mes
5 Resultados esperados
Que le 100 del personal del Hospital Colomi sepa la norma teacutecnica de manejo del
expediente cliacutenico
Que el 100 de los expedientes de internacioacuten sean correctamente elaborados con
el fin de asegurar que la informacioacuten relevante de la atencioacuten meacutedica del paciente
quede registrada y normatizada para que se logre que ese documento sea un
instrumento de de respaldo meacutedico legal
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8 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II requisitos del contrato
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para-negligencia-y-mala-praxis_102070_198770html
24 CRESPO Zacariacuteas Aspectos meacutedico-legales en anestesia en el trauma 2008
httpwwwindexmedicocompublicacionesjournalsrevistasboliviainstituto_sucreedicion1villegashtm
25 Un nintildeo queda en estado de coma tras una cirugiacutea iquestNegligencia 2009
httpwwwopsorgboserviciosDB=BampS11=18222ampSE=SN
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FICHA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS PARA ELEXPEDIENTE DE HOSPITALIZACIOacuteN
No de Expediente Cliacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CARACTERISTICAS DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Caracteriacutesticas Baacutesicas
El expediente cliacutenico estaacute completo
El expediente cliacutenico estaacute ordenado
El expediente cliacutenico estaacute en buen estado
Todos los documentos del expediente cliacutenico cuentan con el nombre del paciente y Nordm del Expediente cliacutenico
HISTORIA CLIacuteNICA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado del Registro
administrativo
Se registra el nombre y apellido del paciente
Edad
Direccioacuten
Ocupacioacuten
Llenado de la historia cliacutenica propiamente
dicha
Existe registro de fecha y hora de ingreso
Estaacuten registrados de manera adecuada los signos vitales (PA talla peso FC FR)
Existe motivo de consulta
La anamnesis esta relacionada con el motivo de consulta
Estaacuten registrados los antecedentes personales del paciente
Hay revisioacuten por sistemas
Existe examen fiacutesico general
Existe examen fiacutesico regional
El examen fiacutesico regional cumple con toda la estructura Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el examen fiacutesico
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el diagnoacutestico
El tratamiento recibido se correlaciona con el diagnoacutestico
Existe comentario de sus exaacutemenes de laboratorio
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe nombre firma y sello de el o los Responsables de la elaboracioacuten
DOCUMENTOS BAacuteSICOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado de los
documentos baacutesicos
Existe nota de ingreso o admisioacuten
Existe nota de egreso o de alta
La epicrisis estaacute correctamente llenada
Las notas de Evolucioacuten siguen un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las notas de Evolucioacuten cuenta con nombre firma y sello de responsables de la elaboracioacuten
Las notas de Evolucioacuten son claras y legibles
La hoja de oacuterdenes meacutedicas sigue un Orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las hojas de oacuterdenes meacutedicas describe el nombre del medicamento dosis viacutea de administracioacuten y cuidados
La hoja de oacuterdenes meacutedicas tiene el nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las oacuterdenes meacutedicas son claras y legibles
Existe formulario de consentimiento informado
El cuadro de signos vitales estaacute correctamente llenado
DOCUMENTOS DE ENFERMERIA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado documentos
de enfermeriacutea
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se encuentran en un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Existe notas de tratamiento o medicamentos administrados
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se correlaciona con las indicaciones meacutedicas
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea tiene nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea son claras y legibles
Consta de un Kardex de enfermeriacutea
Cuenta con hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Presencia y llenado de
Documentos Complementarios
Existe exaacutemenes de Laboratorio en un orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un orden cronoloacutegico
Existe recetas ordenadas en orden cronoloacutegico
Formulaacuterio o ficha de programas(TB AIEPI CLAP) estaacute correctamente llenado
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON - FACULTAD DE MEDICINA
EESSPPEECCIIAALLIIDDAADD EENN MMEEDDIICCIINNAA TTRROOPPIICCAALL YY OORRGGAANNIIZZAACCIIOacuteOacuteNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD
ENCUESTA
La siguiente encuesta es anoacutenima sus respuestas son confidenciales le pido responder con la mayor
sinceridad posible Gracias
Por favor marque con una cruz (X) su respuesta
1- iquestLa atencioacuten en salud debe estar respaldada por protocolos y normas
( ) Totalmente de acuerdo
( ) Algo de acuerdo ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Algo en desacuerdo
( ) Totalmente en desacuerdo
2- iquestEn la atencioacuten de pacientes utiliza usted protocolos o normas
( ) Siempre utilizo ( ) Algunas veces los utilizo
( ) Indeciso
( ) En raras oportunidades utilizo ( ) Nunca utilizo
3- iquestEs importante el manejo adecuado del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
4- iquestEl expediente cliacutenico de su servicio de salud es manejado de forma adecuada
( ) Definitivamente todo el expediente es manejado adecuadamente
( ) Probablemente si exista un manejo adecuado de algunas secciones ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Probablemente no exista un buen manejo
( ) Definitivamente no se maneja adecuadamente
5- iquestConoce usted leyes que se relacionan con el manejo del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si conozco todas las leyes
( ) Probablemente si conozca algunas leyes ( ) Indeciso
( ) Probablemente no conozca las leyes ( ) Definitivamente no conozco las leyes
6- iquestEn la elaboracioacuten de la historia cliacutenica aplica la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
( ) Claro que si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Claro que no
7- iquestUn mal llenado de la historia cliacutenica tiene repercusiones legales
( ) Claro que si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no
8- iquestLa mala praxis en cualquier aacutembito de la atencioacuten en salud debe ser sancionada
( ) Definitivamente si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
9- iquestLas sanciones por dantildeo en el cuerpo o en la salud de una persona es regido por el coacutedigo penal
( ) Absolutamente verdadero ( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
10- iquestEl coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea describe la importancia del consentimiento informado en la
atencioacuten en salud ( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
11- iquestLa ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero ( ) Ni falso ni verdadero
( ) Probablemente falso ( ) Absolutamente falso
12- iquestLa responsabilidad profesional es una responsabilidad civil
( ) Claro que si
( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no GRACIAS POR SU COLABORACIOacuteN
v
RESUMEN
El presente estudio se realizoacute en el Centro de Salud Colomi hospital puacuteblico de primer
nivel de atencioacuten en la provincia Chapare del Departamento de Cochabamba Bolivia Se
empleoacute un disentildeo transversal descriptivo donde el objetivo principal fue obtener informacioacuten
sobre la correcta estructuracioacuten organizacioacuten y elaboracioacuten del expediente cliacutenico ya que este
es un instrumento elemental para evaluar la calidad de atencioacuten del personal de salud y lograr
constituirse en el mejor elemento de respaldo meacutedico legal en la praacutectica del ejercicio de la
profesioacuten meacutedica
Se revisaron 150 expedientes cliacutenicos de pacientes internados durante el periodo de julio
2010 a julio 2011 con la finalidad de determinar el llenado de datos de la historia cliacutenica
evoluciones oacuterdenes meacutedicas documentos de enfermeriacutea y documentos complementarios
Para poder ejecutarlo se usoacute una ficha de recoleccioacuten de datos
Para determinar el conocimiento de leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica se realizoacute
una encuesta al personal del Centro de Salud
Mediante los dos instrumentos antes mencionados se ha obtenido datos del manejo del
expediente cliacutenico identificando que existen falencias en su estructuracioacuten organizacioacuten y
elaboracioacuten Ademaacutes con la encuesta realizada al personal de salud se obtuvo como resultado
que tienen un buen conocimiento sobre las leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica Se
concluye que los expedientes cliacutenicos no logran ser un instrumento meacutedico legal preventivo y
respaldatorio para el personal de salud del Centro de Salud Colomi
Por otro lado se planteoacute una propuesta de mejoramiento en la elaboracioacuten y manejo del
expediente cliacutenico donde se propone talleres de capacitacioacuten realizacioacuten de supervisiones un
monitoreo y evaluacioacuten continua dirigido al personal de salud que tenga participacioacuten en la
elaboracioacuten del expediente cliacutenico
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 1 -
CAPITULO I
1- INTRODUCCIOacuteN
En el mundo existe un aumento de la cultura del litigio que afecta de forma
negativa la praacutectica normal de la medicina Las demandas por responsabilidad meacutedica
han aumentado desviando la mirada de la atencioacuten directa al paciente hacia
convertirlo en un problema legal si se salva una vida en las condiciones adversas de
infraestructura y equipamiento nadie reconoce ese acto meacutedico pero si el paciente
fallece o queda con secuelas el meacutedico es considerado negligente
Es necesario aclarar que todo acto meacutedico debe ser realizado dentro de
paraacutemetros normados y protocolizados bien reglamentados siendo el expediente
cliacutenico su maacutexima expresioacuten y constituyeacutendose un documento de respaldo para el
personal de salud y la institucioacuten El meacutedico no solo estaacute en relacioacuten con el resultado
sino con los medios que emplea frente al proceso que interviene y cuando todo estaacute
correctamente efectuado no hay nada que temer ni moralmente ni legalmente
La importancia de evaluar los expedientes cliacutenicos ha llevado a que se creen
normas y protocolos de llenado a nivel de Latinoameacuterica como Meacutexico Nicaragua
Argentina y nuestro paiacutes ha implementado nuevas normas para mejorar la calidad de
elaboracioacuten de los expedientes y asiacute prevenir y respaldar los actos meacutedicos
realizados
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11 DESCRIPCIOacuteN DEL CONTEXTO(11)
El municipio de Colomi corresponde a la segunda seccioacuten de la provincia Chapare fue
creada por ley del 13 de Noviembre de 1945 durante el gobierno del Teniente Coronel
Gualberto Villarroel Seguacuten el censo de poblacioacuten y vivienda Colomi cuenta con una
poblacioacuten de 8436 habitantes
Liacutemites Norte Villa Tunari y Morochata
Sud Seccioacuten Sacaba
Este Villa Tunari Tiraque y Carrasco
Oeste Ayopaya y Quillacollo
Tiene una superficie de 3 58732 Km cuadrados Cabe destacar que la extensioacuten auacuten es
cuestionable por los problemas limiacutetrofes con Villa Tunari La altitud del municipio varia entre
3400 msnm y 800msnm
Presenta 5 zonas geograacuteficas
Zona Puna = Colomi Candelaria y Aguirre
Zona Montantildeosa = Corani hasta Incachaca
Zona de Llanura Central = San Joseacute
Zona de pequentildeos yungas= Tablas Monte y San Joseacute
Zona Tropical y Subtropical = Paracti y Campo Via
El Centro de Salud Hospital General Reneacute Barrientos Ortuntildeo Colomi se situacutea en el aacuterea
urbana del municipio de Colomi encontraacutendose a 50 Km de la ciudad de Cochabamba sobre
la carretera nueva a la cuidad de Santa Cruz
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El Hospital es considerado de primer nivel pero se constituye en un centro de referencia
para los centros de salud que componen la red de servicios del municipio como son
Candelaria Campo Viacutea (en disputa con Villa Tunari) Corani pampa Tablas Monte y los
puestos sanitarios de Mosoj llajta San Joseacute Maica Monte y Paracti
La direccioacuten de los servicios de la seccioacuten Colomi es parte del Distrito de Salud Red VI
de salud Sacaba instaladas en el Hospital Meacutexico de esa localidad Los datos recolectados por
el Centro de Salud son registrados en los cuadernos del Sistema nacional de Informacioacuten de
Salud (SNIS) y un registro interno que se presenta a la municipalidad
Los insumos y medicamentos del Centro son adquiridos con fondos de la participacioacuten
popular de la alcaldiacutea y del SUMI seguacuten corresponda Son comprados por personal de la
alcaldiacutea y del centro de salud La farmacia Sala de Partos y emergencia son los lugares en
los que se almacena los medicamentos teniendo un registro computarizado tanto de los
productos de uso extrahospitalario internacioacuten y SUMI
La Administracioacuten del Hospital estaacute a cargo de la Alcaldiacutea Municipal de Colomi El
Hospital se mantiene en contacto con otras organizaciones que trabajan en salud como Mano
a Mano la iglesia Catoacutelica Caritas Visioacuten Mundial Universidades e Institutos que cuentan
con carrera de medicina y enfermeriacutea Tambieacuten mantiene relaciones con el Cuartel y
establecimientos educativos donde se realizan campantildeas de vacunacioacuten fluorizacioacuten y
charlas educativas
El Centro de Salud Hospital Colomi cuenta con los servicios de medicina general
pediatriacutea gineco ndash obstetricia odontologiacutea laboratorio y farmacia El servicio cuenta con 1
ginecoacutelogo 1 pediatra 5 meacutedicos generales 2 licenciadas en enfermeriacutea 6 auxiliares de
enfermeriacutea 2 bioquiacutemicas 2 odontoacutelogos tambieacuten participan internos de medicina
odontologiacutea y enfermeriacutea de universidades puacuteblicas y privadas
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Atenciones que presta a la poblacioacuten
Diagnoacutestico y tratamiento de tuberculosis
Diagnoacutestico de leshmaniasis
Diagnoacutestico y tratamiento de Enfermedades de Transmisioacuten Sexual
Consejeriacutea y servicios de Planificacioacuten Familiar
Diagnoacutestico y tratamiento de las diferentes patologiacuteas de la cavidad oral
Atencioacuten de prestaciones del SUMI
Atencioacuten de Medicina General
Atencioacuten las 24 horas del diacutea mediante el servicio de emergencia
Atencioacuten del programa PAI y rabia
Tiene 2 salas de internacioacuten (Materno-Infantil y Medicina Interna) cada una de las
cuales consta de 6 y 2 camas respectivamente
2- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El aumento de quejas por negligencia y mala praxis meacutedica ha generado que se
realicen procesos de evaluacioacuten de la calidad de atencioacuten dando como resultado la creacioacuten
de normas y protocolos estandarizados
Dependiendo del manejo de la informacioacuten que contiene el expediente cliacutenico eacuteste
puede resultar un instrumento de respaldo y decisivo en caso de que ingrese al aacutembito legal
ante un acto meacutedico Por dicha razoacuten surgioacute una pregunta
iquestSe realiza una correcta estructuracioacuten organizacioacuten y elaboracioacuten del expediente cliacutenico de
acuerdo a la norma teacutecnica de manejo establecida por el Ministerio de Salud y si el personal
de salud del Centro de Salud Hospital Colomi conoce leyes relacionadas con la praacutectica
meacutedica
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3- OBJETIVOS
31 GENERAL
Determinar si se realiza una correcta estructuracioacuten organizacioacuten y elaboracioacuten del
expediente cliacutenico de acuerdo a la norma teacutecnica establecida por el Ministerio de Salud y si el
personal de salud del Centro de Salud Hospital Colomi conoce leyes relacionadas con la
praacutectica meacutedica
32 ESPECIacuteFICOS
1 Analizar los documentos escritos e iconograacuteficos que fueron utilizados en el
expediente cliacutenico de internacioacuten
2 Relacionar el expediente cliacutenico con la norma legal
3 Determinar si el personal de salud conoce leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
4 Plantear propuesta de mejoramiento en la elaboracioacuten y manejo del expediente
cliacutenico
4- JUSTIFICACIOacuteN
La magnitud que representa el expediente cliacutenico como instrumento que refleja un acto
meacutedico y su implicacioacuten legal constituye un elemento d suma importancia par la realizacioacuten
de una buena atencioacuten meacutedica hacia la poblacioacuten Por tanto existe la necesidad de conocer
mejorar y optimizar el manejo del expediente cliacutenico por el personal de salud asiacute como
conocer las leyes que pueden estar relacionadas con la praxis meacutedica
Al tener experiencia como meacutedico de planta del CS Hospital Colomi pude ver las fallas
en el llenado del expediente cliacutenico ausencia de documentacioacuten y las consecuencias que
ocasionaron para el manejo adecuado de pacientes me motivoacute a querer realizar una
investigacioacuten relacionada con el tema planteado
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CAPITULO II
MARCO TEORICO
En nuestros diacuteas los actos realizados en una situacioacuten criacutetica de alto riesgo se pueden
presentar problemas donde el accionar del personal de salud puede estar sujeto incluso a los
estados emocionales de los familiares de los pacientes que le colocan en una situacioacuten
especial pudiendo ser inculpado de una mala accioacuten u omisioacuten de praacutectica que provocoacute una
lesioacuten corporal o la muerte ya sea realizando una mala praacutectica sin cautela necesaria
colocaacutendole en una situacioacuten de responder por sus actos ya sea en lo criminal civil o eacutetico
Para evitar ser inculpado todo personal de salud debe adoptar conductas teacutecnico
cientiacuteficas con conocimientos de aspectos legales con un ejercicio profesional eficiente que
involucre una adecuada formacioacuten tanto teacutecnica cientiacutefica como eacutetica que prevendriacutea su
responsabilidad juriacutedica
En el campo del derecho la conceptuacioacuten claacutesica de culpa Una relacioacuten juriacutedica que se
llama responsabilidad que puede ser civil criminal o eacutetica del personal de salud que tiene
que responder por un acto practicado debiendo en muchos casos soportar la sancioacuten que la
ley establece
Argentina es el paiacutes con mayor litigiosidad en Latinoameacuterica Maacutes de la mitad de los
reclamos se concentra en Capital y Gran Buenos Aires Uno de cada cinco meacutedicos es llevado
a la Justicia Las demandas acumuladas que superan los 7000 millones de pesos y afectan a
unos 30 mil meacutedicos aumentan a un ritmo del 10 por ciento anual
Bolivia registra 5000 casos de mala praxis meacutedica que dejaron secuelas Los que maacutes
tuvieron noticia son una nintildea de seis antildeos con dantildeo cerebral y discapacidad irreversible un
nintildeo de 11 antildeos con el brazo amputado una joven de 19 antildeos en estado vegetativo
La Ministra informoacute que de 50 denuncias el departamento pacentildeo registroacute 35 el
57 en cliacutenicas privadas y el 43 en hospitales puacuteblicos En Cochabamba hubo cuatro tres
en Oruro y Santa Cruz y en Pando Beni Potosiacute Sucre y Tarija uno en cada uno
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De esas demandas 35 pertenecen a la CNS seis a la Cliacutenica del Sur uno al Hospital de
Cliacutenicas y uno a la Caja Petrolera de Salud al Seguro Social Universitario la Caja de Salud de
la Banca Privada y la Caja Bancaria Estatal de Salud
En la legislacioacuten boliviana no existe una normativa que sancione especiacuteficamente los
casos de mala praxis meacutedica Los que llegan a instancias judiciales lo hacen bajo el amparo
del Coacutedigo de Procedimiento Penal
1- CAUSAS DEL AUMENTO DE LOS JUICIOS POR MALA PRAXIS MEacuteDICA
Entre las causas que incidieron en el aumento cuantitativo de los juicios por la mala
praxis meacutedica son el desarrollo de la ciencia y de la teacutecnica meacutedica el empleo de nuevos
faacutermacos y antibioacuteticos La utilizacioacuten de nuevos meacutetodos de anestesiologiacutea el aumento del
nivel de vida y el progreso que por un lado genera riesgos que enfrentan al hombre diacutea a
diacutea con un destino incierto con una realidad inesperada y fatal y que por otro lado ha
impuesto un refinamiento -por asiacute decirlo- en las praacutecticas meacutedicas y en los controles
sanitarios de la poblacioacuten todo lo cual se ve reflejado en los cambios sucedidos a lo largo del
siglo XX en la sociedad la medicina y el derecho
Hay otras causas que la ciencia meacutedica cita para argumentar respecto al incremento de
las demandas judiciales por la mala praxis meacutedica inadecuada relacioacuten meacutedico-paciente
profusioacuten de la aparatologiacutea meacutedica falta de informacioacuten oportuna y suficiente al paciente
yo a sus familiares falencias en la formacioacuten y en el entrenamiento profesional exceso de
tareas del personal meacutedico carencias de algunos servicios asistenciales insuficiente nuacutemero
de personal auxiliar mayor tendencia a cuestionar los servicios profesionales
desconocimiento por parte del meacutedico de normas y de sus obligaciones y derechos
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2- DEFINICIONES
21 AUDITORIacuteA MEacuteDICA (1)
La auditoriacutea meacutedica es un procedimiento teacutecnico analiacutetico evaluativo de caraacutecter
preventivo y correctivo con el fin de emitir un dictamen informe o certificacioacuten
independiente referente al acto meacutedico y a la gestioacuten de calidad de los servicios de salud
22 EXPEDIENTE CLIacuteNICO(3) (4)
Conjunto de documentos escritos graacuteficos e imagenoloacutegicos o de cualquier otra iacutendole
que constituyen el historial cliacutenico de una persona que ha recibido o recibe atencioacuten en un
establecimiento de salud en los cuales el personal de salud deberaacute hacer los registros
anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencioacuten con arreglo a las
disposiciones sanitarias
Su manejo debe ser escrupuloso porque en eacutel se encuentran todos los datos que nos
permiten encarar de la mejor manera el estado de salud - enfermedad del paciente y su
respectivo tratamiento
23 MALA PRAXIS(21) (22)
Dantildeo en el cuerpo o en la salud de la persona humana sea este dantildeo parcial o total
limitado en el tiempo o permanente como consecuencias de un accionar profesional
realizado con imprudencia o negligencia impericia en su profesioacuten o arte de curar o por
inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo con apartamiento de la normativa
legal aplicable
24 NEGLIGENCIA(22)
ldquoFalta de cuidado o de exactitud abandono o descuido imprevisioacuten u omisioacuten seriacutea
en otras palabras falta de previsiones y actuar con descuido la culpa es por omisioacuten
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25 IMPRUDENCIA(22)
Falta de prudencia falta de actitudes cautelosas mesura precaucioacuten seraacute un delito que
puede llevar al error o al dantildeo Es decir individuo auto suficiente que no tiene conocimiento
de los problemas que eacutel mismo crea por indiferencia practicando una conducta que no debe
ser realizada
26 IMPERICIA(22)
Es la falta de conocimientos teacutecnicos y toma de precauciones en el ejercicio de un arte
profesioacuten u oficio que se presumen y consideran adquiridos por la obtencioacuten del tiacutetulo
profesional y el ejercicio de la profesioacuten Es sinoacutenimo de ineptitud incapacidad inexperiencia
ineficiencia torpeza
3- LEGISLACIOacuteN EN SALUD
31 CONSTITUCIOacuteN POLITICA DEL ESTADO(10)
El artiacuteculo 39 paacuterrafo II sobre el derecho a la salud y seguridad social dice ldquola ley
sancionaraacute las acciones u omisiones negligentes en el ejercicio de la praacutectica meacutedicardquo
Artiacuteculo 44 Paacuterrafo I Ninguna persona seraacute sometida a intervencioacuten quiruacutergica
examen meacutedico o de laboratorio sin su consentimiento o el de terceros legalmente
autorizados salvo peligro inminente de su vida
32 LEY GENERAL DE SALUD
Art 44 Accioacuten de salud es aquella que se realiza para la preservacioacuten y fomento de la
salud de la persona su familia la comunidad y el medio ambiente prevencioacuten de
enfermedades y en su caso curacioacuten de las personas que las padecieron o padecen
mediante tratamiento meacutedico quiruacutergico y procedimientos de recuperacioacuten rehabilitacioacuten y
reinsercioacuten social
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33 LEY DEL EJERCICIO PROFESIONAL MEDICO (1)
La Ley 3131 instrumento que regula el sector meacutedico responsabiliza al Ministerio de
Salud de la supervisioacuten y control del ejercicio profesional meacutedico en coordinacioacuten con el
Colegio Meacutedico de Bolivia Asimismo define lo que son los documentos meacutedicos oficiales los
derechos y deberes del meacutedico y del paciente tambieacuten otorga a la autoridad departamental
de salud (Sedes) la responsabilidad de ldquorespaldar las intervenciones profesionales realizadas
en acatamiento de las normas y protocolos vigentes o sancionar su incumplimiento conforme
lo mandan las leyesrdquo en caso de conflictos surgidos de la praacutectica profesional Finalmente la
ley dispone la creacioacuten del Instituto Meacutedico de Conciliacioacuten y Arbitraje
331 Artiacuteculo 4 (Definiciones)
Acto meacutedico Toda intervencioacuten profesional del meacutedico respaldado por protocolos y
normativa vigente con calidad y calidez humana
Gestioacuten de calidad Cumplimiento efectivo de la legislacioacuten teacutecnicas y procedimientos
vigentes en todo acto meacutedico
332 Artiacuteculo 8 (Funciones del Ejercicio Profesional) El ejercicio profesional meacutedico
tiene como funciones
a) Promocioacuten de la salud
b) Prevencioacuten de la enfermedad
c) Recuperacioacuten de la salud
d) Rehabilitacioacuten del paciente
333 Artiacuteculo 10 (Documentos Meacutedicos Oficiales) Bajo el resguardo y custodia del
establecimiento de salud son de uso exclusivo del meacutedico siendo los siguientes
a) Expediente meacutedico
b) Historia cliacutenica
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c) Consentimiento informado
d) Informes de procedimientos auxiliares de diagnoacutestico y tratamiento
e) Certificado meacutedico
f) Informes meacutedicos
g) Certificado de mortinato
h) Certificado de nacido vivo
i) Certificado de defuncioacuten
j) Protocolo de autopsia
k) Informe pericial
l) Hoja anesteacutesica
m) Interconsultas
n) Descripcioacuten del procedimiento quiruacutergico
o) Epicrisis
p) Transferencias
q) Informes meacutedico legales
r) Recetas meacutedicas
3 4- DECRETO SUPREMO Ndeg 28562(2)
3 41 Artiacuteculo 4- (NORMAS Y PROTOCOLOS) Se establecen las siguientes definiciones
Norma Documento establecido por consenso y aprobado por el Ministerio del aacuterea de Salud
Implica para el personal del Sistema Nacional de Salud reglas y liacuteneas directrices o
caracteriacutesticas para sus actividades o resultados que garanticen un nivel oacuteptimo de orden y
comparabilidad en un contexto dado
Protocolo Disposicioacuten teacutecnica reconocida que refleja el estado del arte o el estado de la
teacutecnica en el momento y ajustado a una norma vigente
342 Artiacuteculo 6- (DEFINICIONES OPERATIVAS)
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Calidad del Acto meacutedico Las caracteriacutesticas del servicio meacutedico para considerarlo de
calidad son
1 Conocimientos actualizados del profesional
2 Habilidades y destrezas suficientes y adecuadas a la tarea
3 Aplicacioacuten de normas y protocolos de atencioacuten
4 Reconocimiento del paciente como ser humano con dignidad
343 Artiacuteculo 12- (EXPEDIENTE MEDICO) El Expediente meacutedico estaacute constituido por
el conjunto de la Historia cliacutenica y los documentos relacionados con el caso que surjan por
fuera del proceso asistencial
La Historia cliacutenica es el conjunto de documentos escritos e iconograacuteficos generados
durante cada proceso asistencial de la persona atendida Para fines de atencioacuten conciliacioacuten
arbitraje proceso judicial u otros el expediente cliacutenico se organiza de la siguiente manera
Durante la Hospitalizacioacuten
1 Graacuteficas de temperatura
2 Ordenes meacutedicas
3 Evolucioacuten
4 Informes de Laboratorio
5 Informe Quiruacutergico
6 Informe de Anestesia
7 Informe de Anatomiacutea Patoloacutegica
8 Notas de enfermeriacutea
9 Hoja de Medicamentos
10 Historia y Examen Fiacutesico
11 Epicrisis
12 Informe de Ingreso y Egreso
Secuencia de formularios de la Historia Cliacutenica despueacutes del Egreso
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1 Informe de ingreso y egreso
2 Epicrisis
3 Historia y examen fiacutesico
4 Evolucioacuten
5 Ordenes Meacutedicas
6 Informes de Laboratorio
7 Informe de Anestesia
8 Informe Quiruacutergico
9 Informe de anatomiacutea Patoloacutegica
10 Grafica de temperatura
11 Medicamentos
12 Notas de Enfermeriacutea
35 NORMA TEacuteCNICA PARA MANEJO DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO(4)
351 Artiacuteculo 2 OBJETIVO GENERAL
Establecer la norma y metodologiacutea con fundamentos cientiacuteficos tecnoloacutegicos
administrativos eacuteticos y juriacutedicos para la elaboracioacuten integracioacuten ordenamiento uso y
archivo del EC en aras al mejoramiento de la calidad en todo el Sistema Nacional de Salud
352 Artiacuteculo 5 DEFINICIONES
Consentimiento Informado
Es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y sin presiones que por
necesidad diagnoacutestica o terapeacuteutica se practique en su propio cuerpo alguacuten procedimiento
cliacutenico laboratorial imagenoloacutegico o instrumental previa explicacioacuten clara de quien lo tenga
que practicar con el fin de que el paciente sepa y comprenda como seraacute realizado y cuales
son sus beneficios y eventuales riesgos y perjuicios a maacutes de obtener respuesta a sus
preguntas e inquietudes
Acto Meacutedico
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Es toda atencioacuten profesional del meacutedico respaldada por protocolos y normativa vigente
con calidad y calidez humana
Atencioacuten en Salud
Es toda accioacuten que respaldada por normas y protocolos realiza el personal que se
desempentildea en los establecimientos de salud
353 Artiacuteculo 6 CONDICIONES BASICAS DEL EC
Para lograr que el EC sea un instrumento de interpretacioacuten y uso confiable debe
cumplir las siguientes condiciones baacutesicas
Veracidad
Consiste en la descripcioacuten veraz de todo lo referente al estado de salud enfermedad del
paciente y los procedimientos realizados para su diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten
Caraacutecter Cientiacutefico
Consiste en el apego estricto a la lex artis medicae (ciencia y arte que de acuerdo con
los avances teacutecnicos y cientiacuteficos de la medicina reconocidos y validos por la comunidad
meacutedica internacional aplica y ejerce el profesional meacutedico despueacutes de un proceso formal de
capacitacioacuten superior universitaria)
Integridad
Consiste en la presencia de datos cliacutenicos suficientes sobre el estado de salud -
enfermedad del paciente complementados por meacutetodos auxiliares de diagnoacutestico y
tratamiento junto a notas de evolucioacuten tratamientos consentimiento informado y
documentos administrativos destacables de los procesos cumplidos durante la atencioacuten del
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paciente refrendados todos con nombre firma y sello o identificacioacuten escrita de las personas
responsables
Sujecioacuten a la norma
Consiste en el estricto cumplimiento de la norma existente para la elaboracioacuten y manejo
del Expediente Cliacutenico asiacute como de la utilizacioacuten de formularios u otros documentos
expresamente disentildeados para tales propoacutesitos
Secuencialidad
Esta referida a los registros de la atencioacuten consignados en secuencia cronoloacutegica
Disponibilidad
Es el acceso al EC en el momento en que se lo necesite con las limitaciones que
impone la norma
Exclusividad
Se refiere a la existencia de un EC exclusivo y especifico para cada paciente en el
establecimiento donde es atendido Puede tener caraacutecter acumulativo dependiendo de las
veces que el paciente acuda a la consulta o sea internado ya sea por causas de una misma
enfermedad u otras
Codificacioacuten
Se refiere a la asignacioacuten de un nuacutemero de identificacioacuten al EC que deberaacute ser uacutenico y
el mismo para todos los documentos que lo constituyen y con el que figure en el archivo
estadiacutestico
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354 Artiacuteculo 8 EXPEDIENTE CLIacuteNICO DE HOSPITALIZACIOacuteN
Es aquel EC que incluye todos los documentos relacionados con la enfermedad del
paciente en el proceso de consulta externa y hospitalizacioacuten al cual se agregan los
documentos del alta una vez que se cumple la misma Lo conforman
a) Historia Cliacutenica propiamente dicha datos generales y aspectos teacutecnicos meacutedicos
b) Formularios de Consentimiento Informado
c) Ordenes meacutedicas
d) Notas de evolucioacuten interconsulta e informes de junta meacutedica
e) Informes de exaacutemenes de laboratorio gabinete y anatomiacutea patoloacutegica
f) Elementos quiruacutergicos
1 Nota prequiruacutergica (preoperatorio)
2 Protocolos quiruacutergicos
3 Nota pos- quiruacutergica
g) Elementos de anestesia
1 Nota pre-anesteacutesica
2 Protocolo de procedimiento anesteacutesico (hoja de registro anesteacutesico)
3 Nota pos- anesteacutesica
4 Nota de recuperacioacuten
h) Elementos de enfermeriacutea
1 Notas de tratamiento y medicamentos administrados
2 Hoja de evolucioacuten de enfermeriacutea
3 Kardex de enfermeriacutea (en los expedientes cliacutenicos de archivo)
4 Hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
i) Epicrisis
j) Documentos administrativos
1 Nota de ingreso o admisioacuten
2 Nota de egreso o nota de alta (Alta solicitadaTransferencia)
3 Nota de referencia y contrarreferencia
4 Informe de emergencies
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k) Adicionales
1 Protocolo de autopsia
2 Certificado de defuncioacuten (copia)
3 Informes de auditoriacutea meacutedica especial o inducida
4 Ficha social
5 Autorizacioacuten temporal
6 Certificado meacutedico (copia)
7 Recetas
8 Formularios o fichas de programas especiacuteficos cuando corresponda (programa TB
ETS quimioterapia AIEPI desnutricioacuten historia cliacutenica perinatal otros)
355 Artiacuteculo 14 ORDENAMIENTO Y PAGINACIOacuteN
Al ser el EC un conjunto de documentos distintos es necesario ordenarlos en secciones
faacutecilmente identificables y de raacutepida consulta
En la medida de lo posible los documentos del EC seraacuten de color diferente y estaraacuten
especialmente disentildeados para sus respectivos propoacutesitos consignando en alguno de los
aacutengulos de cada pagina o carilla un pequentildeo recuadro para el registro correlativo del Nordm de
pagina por seccioacuten
Primera seccioacuten incluye todos los documentos considerados baacutesicos Estos son papeleta
de internacion cuadro de registro de signos vitales nota de ingreso o admisioacuten epicrisis
historia cliacutenica propiamente dicha y formularios de consentimiento informado colocados en
orden cronoloacutegico
Segunda seccion conformada por el conjunto de informes de los exaacutemenes
complementarios al diagnoacutestico (laboratoriales imagenologicos endoscopios
anatomopatoloacutegicos de valoracioacuten funcional etc) que deben ser ordenados por grupos de
afinidad y de acuerdo a fechas colocando los exaacutemenes uacuteltimos o maacutes actualizados en
primer plano
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Tercera seccioacuten corresponde a las notas de evolucioacuten e interconsultas informes
certificados meacutedicos y resultados de juntas meacutedicas igualmente ordenadas de acuerdo a
fechas colocando en primer plano aquellas que hubiesen sido realizadas uacuteltimamente
Cuarta seccioacuten contiene los protocolos de procedimientos invasivos que hubieran sido
efectuados como ser protocolos quiruacutergicos anestesioacutelogos y otros junto a documentos
referidos a copias de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio meacutedico
tratante asiacute como aquellos de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio
meacutedico tratante asiacute como aquellos que correspondan a la referencia (transferencia) de otros
establecimientos
Quinta seccioacuten que incluye las hojas de indicaciones meacutedicas y tratamiento ordenadas
cronoloacutegicamente colocando las mas actualizadas en primer plano
Sexta seccioacuten propia de enfermeriacutea con las notas de reporte que pudiesen corresponder
junto a las notas de registro de medicamentos y tratamientos cumplidos que por su
importancia deben estar agrupadas en un mismo conjunto y no mezclarse con las notas de
reporte
Seacuteptima seccioacuten agrupa la epicrisis los documentos administrativos de egreso y otros
eventuales como ser protocolo de autopsia copia del certificado de defuncioacuten etc)
356 Artiacuteculo 15 CLARIDAD Y PULCRITUD
El manejo del Expediente cliacutenico debe ser cuidadoso con anotaciones en letra
completamente legible y de faacutecil comprensioacuten La letra ilegible tachaduras correcciones o
antildeadidos - sobrepuestos o aledantildeos a la propia escritura son inaceptables dado el caraacutecter
documental meacutedico - legal que tiene el EC
357 Artiacuteculo 18 IDENTIFICACIOacuteN
Toda persona que realice cualquier anotacioacuten o grafica en el EC sea por relato de
evolucioacuten prescripcioacuten o cualquier otro motivo tiene el deber de identificarse mediante
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firma nombre completo y condicioacuten laboral ya sea en forma claramente escrita o mediante
sello
35 8 Artiacuteculo 31 CONSERVACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
El contenedor para la conservacioacuten y archivo del EC ya sea durante la internacioacuten del
paciente o para su mantenimiento indefinido en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas debe ser
de material impermeable opaco impenetrable a rayos solares con cierre hermeacutetico que
evite la caiacuteda o peacuterdida de documentos con un recuadro exterior que permita consignar los
datos maacutes importantes para fines de ordenamiento y clasificacioacuten y de un tamantildeo lo
suficientemente grande como para contener toda la documentacioacuten incluidas placas
radiograacuteficas o tomograacuteficas
359 Artiacuteculo 34 EXPEDIENTE CLIacuteNICO EXTRAVIADO
Es aquel Expediente cliacutenico que no aparece en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas pese
a la constancia de su entrada y colocacioacuten en la divisioacuten y seccioacuten correspondiente seguacuten los
propios registros del Archivo Pasado un mes si el EC no apareciera pese a las
investigaciones que fuesen realizadas se notificaraacute el extraviacuteo a la direccioacuten del
establecimiento
36 CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIacuteA(6)
Responsabilidad eacutetica significa calidad de responsable es el cargo u obligacioacuten que
resulta del posible error en determinada cuestioacuten o acto da origen a la responsabilidad
penal civil o disciplinaria
El Coacutedigo de Etica soacutelo ofrece algunos planteamientos que reclama honestidad pero esto
es insuficiente para regular el ejercicio profesional pues el reproche moral solo tiene una
eficacia relativa y no beneficia al paciente cuando es viacutectima de una mala praacutectica
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Una actitud incorrecta que denota negligencia impericia imprudencia debiendo
resarcirse el dantildeo juriacutedicamente hablando
La deontologiacutea se ocupa de los deberes de la especialidad la eacutetica es una concepcioacuten
filosoacutefica de costumbres humanas con un base teoloacutegica y psicosocial
En el Coacutedigo de eacutetica en el artiacuteculo 2 se lee la actuacioacuten profesional deberaacute ajustarse
fundamentalmente a las siguientes normas respeto a la vida a la personalidad humana y
reconocimiento de las limitaciones El artiacuteculo 8 dice Corresponde al meacutedico ofrecer al
enfermo la mejor atencioacuten posible con los conocimientos y recursos que el caso aconseje
En nuestro paiacutes el proceso eacutetico disciplinario que se le puede imputar a un colega estaacute
protegido por un sigilo relativo y depende directamente del Colegio Meacutedico que es el que
impone las sanciones correspondientes a los colegiados que transgredan el Coacutedigo de Eacutetica a
traveacutes de los tribunales nacionales o departamentales de Honor de acuerdo a su pertenencia
que dictaraacute las sanciones como Amonestacioacuten verbal Amonestacioacuten escrita Suspensioacuten de
derechos de 3 a 6 meses
361 Artiacuteculo 19 OBSERVANCIA DE LAS NORMAS Y PROTOCOLOS MEacuteDICOS
El meacutedico debe utilizar recursos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos suficientemente probados y
autorizados por normas y protocolos vigentes en circunstancias excepcionalmente graves
podraacute utilizar un procedimiento alternativo no protocolizado bajo consentimiento informado y
firmado por el paciente sus familiares o apoderado legal
362 Artiacuteculo 22 ACTO MEacuteDICO EN CASOS ESPECIALES
En caso de inconsciencia incapacidad mental o legal del paciente el meacutedico debe
requerir el consentimiento informado y escrito de sus familiares o apoderados en presencia
de testigos En situaciones de urgencia y ausencia de responsables debe contar en lo
posible con la opinioacuten autorizada y aquiescencia escrita de uno o dos meacutedicos
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37- COacuteDIGO CIVIL (7)(23)
371 Responsabilidad del meacutedico
Desde el momento en que un agente de la salud acepta el ingreso de un paciente a un
establecimiento o bien desde que comienza la atencioacuten de un paciente nace un contrato de
cumplimiento obligatorio El meacutedico tiene una responsabilidad civil directa Si realiza alguacuten
acto imprudente inexperto o negligente y produce por ello un dantildeo al paciente el meacutedico
debe hacerse responsable e indemnizar a su paciente La obligacioacuten que tiene se denomina
de medios ya que debe poner a disposicioacuten del paciente todos los medios de que disponga
y que sepa utilizar a fin de curarlo
372 Responsabilidad de los establecimientos meacutedicos
Los establecimientos tambieacuten tienen una responsabilidad contractual directa respecto
del paciente Su deber incluye una obligacioacuten impliacutecita de seguridad que funciona con
caraacutecter accesorio de la obligacioacuten principal de prestar asistencia meacutedica a traveacutes del cuerpo
meacutedico
373 Artiacuteculo 14- (NEGATIVA DE EXAMEN O TRATAMIENTO MEDICO)
La persona puede rehusar someterse a un examen o tratamiento meacutedico quiruacutergico a
menos que se halle obligada por disposicioacuten de la Ley o reglamento administrativo
374 Artiacuteculo 465 Las partes deben conducirse conforme a la buena fe debiendo
resarcir el dantildeo que ocasionen por negligencia imprudencia u omisioacuten en advertir las
causales que invalidan el contrato(8)
El que produce un dantildeo eventual es el responsable y por lo tanto tendraacute viacutenculo directo
entre el meacutedico El grado de obligacioacuten del meacutedico seraacute el de realizar todas las actividades
necesarias para disminuir curar los efectos de la enfermedad mitigar el sufrimiento
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producido por eacutel El meacutedico responsabilizado por un mal tratamiento deberaacute indemnizar al
cliente ahora si hubo un mal resultado a pesar de haber realizado el buen tratamiento
donde un mal resultado puede probar la mala aptitud o la habilidad del meacutedico (impericia) o
fue debido a la falta de habilidad o su osadiacutea (imprudencia) o la falta de cuidado
(negligencia) Contribuiraacuten a la aparicioacuten de la responsabilidad y se debe indemnizar
38 COacuteDIGO PENAL(9)(23)
381 Artiacuteculo 13 No hay pena sin culpardquohelliphelliphellip
La culpabilidad se divide en DOLO y CULPA dolo que es la intencioacuten de producir el
dantildeo culpa en sentido estricto es la falta de cuidado que se impone en el trato al paciente
que se hacen presentes en las modalidades que la caracterizan imprudencia impericia y
negligencia es la imprevisioacuten que pudo preverse si se hubiese obrado con la diligencia
requerida en la circunstancia
382 Artiacuteculo 14 (dolo) el delito es doloso cuando el resultado antijuriacutedico ha sido
querido o previsto y ratificado por el agente o cuando es consecuencia necesaria de su
accioacuten
383 Artiacuteculo 15 (Culpa) el delito es culposo cuando el resultado aunque haya sido
previsto no ha sido querido por el agente y se produce por imprudencia negligencia o
inobservancia de leyes reglamentos oacuterdenes o resoluciones
384 Otros artiacuteculos penales aplicables por mala praxis meacutedica son
Artiacuteculo 260 Homicidio culposo
Artiacuteculo 270 lesiones graviacutesimas
Artiacuteculo 271 lesiones graves y leves
Artiacuteculo 274 Lesiones culposas
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CAPITULO III
DISENtildeO METODOLOacuteGICO
1- TIPO DE ESTUDIO
Es una investigacioacuten
Transversal se realizoacute revisioacuten de historias cliacutenicas de internacioacuten de un periodo determinado
entre julio de 2010 y julio 2011
Descriptivo se determinoacute coacutemo es la situacioacuten de las variables estudiadas
2- UNIDAD DE ANAacuteLISIS
a) Historias Cliacutenicas de internacioacuten de los periodos julio 2010 a julio 2011
b) Personal del hospital Colomi meacutedicos enfermeras odontoacutelogos personal de farmacia
y laboratorio del Centro de Salud Hospital Colomi
3- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y EXCLUSIOacuteN
Inclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten elaboradas en los periodos de julio 2010 a julio 2011
Personal de salud del Hospital Colomi que tenga participacioacuten en la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico
Exclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten fuera de los periodos de julio 2010 ndash julio 2011
Expedientes cliacutenicos que no se encontraban en el servicio de archivo
Expedientes cliacutenicos que no correspondiacutean al paciente seguacuten el registro de internacioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten transitoria menor a 8 horas
Personal que no se encuentre en el servicio (vacaciones)
Personal que no quiera colaborar en el estudio
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4- PROCEDIMIENTO
41 OBTENCIOacuteN DE LA INFORMACIOacuteN
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se utilizaron los siguientes instrumentos de
recoleccioacuten
Se elaboroacute una ficha para realizar la recoleccioacuten de la informacioacuten de la existencia de la
documentacioacuten y el llenado de datos La elaboracioacuten se basoacute en normas y literatura
pertinente De identificoacute las aacutereas de anaacutelisis como el llenado de datos administrativos
llenado de la historia cliacutenica propiamente dicha presencia y llenado de documentos baacutesicos
de enfermeriacutea y documentos complementarios (hojas laboratorio informe de imagen recetas
y fichas de programa)
Se construyoacute una encuesta basa en preguntas cerradas sobre conocimiento de leyes en
salud como ley 3131 DS 28562 coacutedigo civil coacutedigo penal esto fue confeccionado con la
escala de likert
42 PLAN DE TABULACIOacuteN
421 Procesamiento de la informacioacuten
Una vez recolectada la informacioacuten se procedioacute a la realizacioacuten de una base de datos
con meacutetodo electroacutenico computarizado utilizando el programa estadiacutestico Epi ndash Data y SPSS
versioacuten 12 Se procesaron los datos realizaacutendose tablas de frecuencia para determinar valores
absolutos y porcentajes
Los resultados fueron analizados por medio de cuadros y graacuteficos realizados en Excel
2007 y el texto se realizoacute en el programa Word 2007
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Como primera actividad se realizoacute una revisioacuten del cuaderno de internaciones y
determinar eacutel nuacutemero exacto de expedientes cliacutenicos de hospitalizacioacuten del periodo julio 2010
a julio 2011 encontraacutendose 204 Se eligioacute el 74 del total de expedientes seguacuten los criterios
de inclusioacuten y exclusioacuten correspondiendo a 150 expedientes cliacutenicos Eacutestos se eligieron al
azar mediante un orden determinado pasado un expediente Los problemas encontrados
fueron que el expediente cliacutenico no correspondiacutea a la persona que habiacutea expedientes
duplicados con ausencia de los documentos de internacioacuten
Como segunda actividad se evaluoacute los expedientes mediante ficha de recoleccioacuten de
datos pre ndash elaborada basados en normas y literatura cientiacutefica
La tercera actividad que se realizoacute fue la encuesta al personal meacutedico de enfermeriacutea
odontologiacutea e internos
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CAPITULO IV
RESULTADOS Y ANAacuteLISIS
1- ANAacuteLISIS y DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
FIGURA Nordm 1
Fuente elaboracioacuten propia
En la evaluacioacuten de las caracteriacutesticas baacutesicas que tiene que tener un expediente cliacutenico
ninguno de los indicadores llega al 100 lo maacutes llamativo es que solo el 1 de los
expedientes revisados estaacuten ordenados 99 en buen estado y el 83 incompletos Este
uacuteltimo dato en un estudio de la CONAMED de Meacutexico realizado en antildeo 2003(19) se obtuvo un
resultado de 85 de expedientes estaban incompletos A pesar de esta similitud de datos no
podemos decir que el resultado es igual porque el estudio de la CONAMED tomoacute una mayor
muestra
EVALUACION DE LAS CARACTERIacuteSTICAS BAacuteSICAS DEL
EXPEDIENTE CLIacuteNICO
83
99
1
15
17
1
99
85
0 20 40 60 80 100 120
Expe die nte c liacutenic o c om ple to
Expe die nte c liacutenic o orde nado
Expe die nte c liacutenic o e n bue n e s tado
T odos los doc um e ntos c ue ntan c on nom bre y
nuacutem e ro de Expe die nte C liacutenic o
CA
RA
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IST
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P OR C E NT AJ E C UMP L IDO
NO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Es evidente que un gran porcentaje de expedientes cliacutenicos se encuentran en buen
estado de conservacioacuten pero casi la totalidad esta incompleto De que sirve tener un
expediente cliacutenico en buen estado pero incompleto y en desorden ya que ante cualquier
proceso judicial que pudiese ocurrir se vulnerariacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al
igual que la norma del manejo del expediente cliacutenico
FIGURA Nordm 2
Fuente elaboracioacuten propia
Los resultados que se observan en la figura muestran que el llenado administrativo es
insuficiente teniendo como mayor porcentaje el registro del nombre del paciente y como
menor la edad En el estudio de la CONAMED del antildeo 2003(19) estaban ausentes en un 14
datos generales del paciente
Los 4 indicadores que se toman son los que por consenso del personal de salud se
decidioacute como baacutesicos para llenado de la historia cliacutenica el llenado de estos datos es
efectuado por la administradora y en caso que no esteacute presente lo realiza el personal de
enfermeriacutea que se encuentre de turno
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
56
47
31
25
44
53
69
75
0 20 40 60 80 100
Oc upac ioacuten
Direc c ioacuten
Edad
Nombre c ompleto
del pac iente
LL
EN
AD
O D
EL
RE
GIS
TR
O d
AD
MIN
IST
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TIV
O
PORCENTAJE CUMPLIDONO S I
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Auacuten habiendo llegado a un consenso eacuteste no se cumple debido a dejadez del personal
responsable ya que aproximadamente se internan 17 personas por mes con estadiacutea promedio
de 1 a 2 dias Tambieacuten refleja que el personal meacutedico no revisa el trabajo de las enfermeras
FIGURA Nordm 3
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos figuras los indicadores del llenado
de la historia cliacutenica
Fuente elaboracioacuten propia
No se registran todos los signos vitales que existen en la historia cliacutenica del
centro de salud en los cuales siempre falta alguacuten dato estos son llenados por el
personal de enfermeriacutea lo cual significa que el personal no realiza un control de los
signos vitales u omite estos datos incurriendo a negligencia
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
53
26
28
25
71
45
47
74
72
75
29
55
0 20 40 60 80 100
Hay re vis ioacuten por s is te m as
Re g is tro de ante c e de nte s pe rs onale s
Re lac ioacuten anam ne s is c on m otivo de c ons ulta
Exis te m otivo de c ons ulta
Re g is tro ade c uado de s ig nos vitale s
Re g is tro de fe c ha y hora de ing re s o
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA
CL
IacuteNIC
A
P OR C E NT AJ E C UMP L IDONO S I
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FIGURA Nordm 4
Fuente elaboracioacuten propia
De los 150 expedientes cliacutenicos revisados 36 expedientes no teniacutean la hoja de historia
cliacutenica siendo evaluados cada uno de los indicadores como NO presente esto posiblemente
sea causa de que la elaboracioacuten de la historia cliacutenica es delegada a los internos por ser un
centro de ensentildeanza reflejando que el meacutedico responsable no supervisa lo que hace el
interno
Se incumpliriacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al igual que la norma teacutecnica
del manejo del expediente cliacutenico que menciona que el responsable de la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico dentro de las 8 horas transcurridas la hospitalizacioacuten es el meacutedico tratante
y en caso de delegacioacuten de tareas esta debe ser supervisada por el meacutedico de planta quien
daraacute conformidad estampando su nombre sello y firma al documento En muchas historias
cliacutenicas solo estaba plasmado como responsable el interno y no habiacutea ni firma sello o nombre
del meacutedico
E VAL UAC IOacute N DE L A HIS T O R IA C L IacuteNIC A
35
11
67
27
26
26
33
25
35
65
89
33
73
74
74
67
75
65
0 20 40 60 80 100
Nombre firma y sello de responsables
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe comentario de exaacutemenes de laboratorio
Correlacioacuten Diagnoacutestico y tratamiento
Correlacioacuten Motivo de consulta y Diagnoacutestico
Correlacioacuten Motivo de consulta y Examen Fiacutesico
Examen fiacutesico regional cumple con la estructura
Existe Examen fiacutesico regional
Existe Examen fiacutesico general
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA C
LIacuteN
ICA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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En un gran porcentaje los exaacutemenes de laboratorio no son comentados a pesar que
eacutestos se encuentran en el expediente cliacutenico cuando se realiza alguacuten comentario se lo
plasma en la historia cliacutenica o en hojas extra las cuales son susceptibles a extraviarse
La mayoriacutea de las internaciones son justificadas para un centro de primer nivel porque
esta dentro de su paquete de prestaciones el 11 que no se justifica son para un nivel
superior como por ejemplo embarazo gemelar procuacutebito de cordoacuten retencioacuten placentaria
parto podaacutelico Cualquier posible complicacioacuten seriacutea por un acto de imprudencia pero tambieacuten
es justificable seguacuten a la situacioacuten en la que se presente como lo indica la ley
Datos reportados por la CONAMED antildeo 2003(19) muestran que un 94 no habiacutean
signos vitales 4 no tenia motivo de consulta 1 sin exploracioacuten fiacutesica y un 96 no
figuraba su firma Haciendo una comparacioacuten con los resultados obtenidos tenemos con
29 25 25 y 35 respectivamente
FIGURA Nordm 5
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos graacuteficas los indicadores de los
documentos baacutesicos
Fuente elaboracioacuten propia
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
3
19
24
75
42
31
97
81
76
25
58
69
0 20 40 60 80 100
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
Epicrisis correctamente llenada
Existencia de nota de alta
Existencia de nota de admisioacuten
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Casi todos los indicadores son responsabilidad del personal meacutedico con excepcioacuten del
cuadro de signos vitales
Como ya se mencionoacute en algunos expedientes no se contaba con la historia cliacutenica del
paciente pero lo curioso es que si habiacutea la nota de admisioacuten y egreso es decir que
nuevamente los meacutedicos no revisan que el expediente cliacutenico esteacute completo durante la
internacioacuten y posterior archivo
La hoja de epicrisis tiene un llenado insuficiente ya que solo hay un 25 de los
expedientes que cumplen con el formato que tiene el hospital y en algunas oportunidades ni
se encontraba adjunto al expediente cliacutenico
Algo muy rescatable es que las evoluciones son claras y legibles en un 97 y que 81
de las evoluciones tengan bien identificado a los responsables de la elaboracioacuten
FIGURA Nordm 6
Fuente elaboracioacuten propia
Un error muy grande que se comete es la ausencia del consentimiento
informado de internacioacuten y tampoco existe alguacuten otro registro escrito de informacioacuten que se
le hubiese brindado al paciente
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
28
100
1
10
1
21
72
0
99
90
99
79
0 20 40 60 80 100 120
Cuadro Signos Vitales correctamente llenado
Existe Formulario consentimiento informado
Oacuterdenes meacutedicas claras y legibles
Oacuterdenes meacutedicas con nombre firma y sello de
responsables
Oacuterdenes meacutedicas con nombre del medicamento
dosis via de administracioacuten y cuidados
Oacuterdenes meacutedicas en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Incumpliendo la norma de manejo del expediente cliacutenico norma de obtencioacuten del
consentimiento informado ley 3131 DS 28562 coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea y coacutedigo civil
Con lo cual se estariacutea vulnerando el derecho que tiene el paciente de ser informado sobre su
salud enfermedad diagnoacutestico y tratamiento
Los indicadores relacionados a las oacuterdenes meacutedicas superan el 79 de cumplimiento
esto significa que el personal meacutedico realiza las normas de elaboracioacuten de esos iacutetems Pero el
ideal continuacutea siendo que todos los indicadores lleguen a un 100
FIGURA Nordm 7
Fuente elaboracioacuten propia
El mayor problema que se tuvo es en la evaluacioacuten de las evoluciones de enfermeriacutea
donde no anotan la fecha y hora al cambio de turno o con cada evolucioacuten como los
expedientes cliacutenicos se encuentran desordenados y mal paginados fue un problema leer la
cronologiacutea ademaacutes se pudo constatar que en algunas oportunidades las notas de tratamiento
no se correlacionaban con las oacuterdenes meacutedicas porque no administraban la medicacioacuten en
hora o definitivamente no la daban
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS DE
ENFERMERIacuteA
100
79
4
68
15
5
50
0
21
96
32
85
95
50
0 20 40 60 80 100 120
Cuents con hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados
Consta de Kardex de enfermeriacutea
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Correlacioacuten evolucioacuten con indicaciones meacutedicas
Existe notas de tratamiento o medicamentos
administrados
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
D
EN
FE
RM
ER
IacuteA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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El 68 de las evoluciones no cuentan con nombre firma y sello este alto porcentaje se
debe a que a partir del mes de febrero del antildeo en curso todo el personal de enfermeriacutea
recieacuten contaba con sellos ya que antes solo se plasmaba la firma de la responsable pero
auacuten asiacute no cumplen con la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Cada expediente cliacutenico deberiacutea tener su kardex de enfermeriacutea archivado pero el centro
no tiene presupuesto para la elaboracioacuten entonces solo algunos son guardados en su
respectivo expediente y otros son reutilizados La ausencia de hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados auacuten teniendo en las oacuterdenes meacutedicas y en las mismas notas de
tratamiento que manejan ellas no controlan los sueros alimentos que se dan
FIGURA Nordm 8
Fuente elaboracioacuten propia
Los indicadores de laboratorio e imagen tienen un porcentaje bajo debido a que los
resultados son extraviados o no son realizados Las recetas meacutedicas son engrampadas en las
hojas del expediente cliacutenico de forma arbitraria donde le convenga al meacutedico y algunas son
perdidas Las hojas de programa como el clap y AIEPI son las maacutes utilizadas en los casos de
internacioacuten ninguno tiene un llenado suficiente o a veces ni estaacuten presentes
EVALUACIOacuteN DE DOCUMENTOS
COMPLEMENTARIOS
76
54
41
46
24
46
59
53
0 20 40 60 80 100
Llenado adecuado de hojas de programas
Existe recetas en orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un
orden cronoloacutegico
Existe exaacutemenes de laboratorio en orden
cronoloacutegico
PR
ES
EN
CIA
DE
DO
CU
ME
NT
OS
D
CO
MP
LE
ME
NT
AR
IOS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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2- ANAacuteLISIS DE LA RELACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO CON LA NORMA LEGAL
CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES BAacuteSICAS
Veracidad Los datos registrados son incompletos y no cuenta con todos los documentos
evaluables y necesarios para el expediente cliacutenico
Caraacutecter cientiacutefico En el trabajo de estudio no se indagoacute a profundidad sobre la calidad de
los datos cliacutenicos del proceso salud ndash enfermedad pero el uso de teacutecnicas de diagnoacutestico y
tratamiento si son vaacutelidos para las correlaciones de la historia cliacutenica ya que refleja la
capacitacioacuten que el personal recibioacute durante su formacioacuten
Integridad Se puede sentildealar que los datos reportados no se cumplen en su totalidad
debido a la ausencia de documentacioacuten e identificacioacuten de responsables de su elaboracioacuten
Sujecioacuten a la norma la elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico no cumple la norma y
tampoco la correcta utilizacioacuten de formularios y documentos elaborados para tal propoacutesito en
este caso la ausencia total de hojas de consentimiento informado y control de liacutequidos en
todas las historias cliacutenicas viola los derechos de los pacientes al no recibir informacioacuten y dar
su aprobacioacuten en los procesos a realizarse en su cuerpo y tambieacuten a ser atendido con calidad
porque una buena elaboracioacuten del expediente cliacutenico es sinoacutenimo de calidad y acreditacioacuten
Secuencialidad El orden cronoloacutegico de las evoluciones oacuterdenes meacutedicas y otras notas
que se plasmaron en el expediente cliacutenico no se cumplen aunque los resultados de
cumplimiento son mayores al 75 de las historias revisadas lo ideal seriacutea llegar a un 100
porque es indispensable anotar todas las intervenciones realizadas en orden de fecha y hora
de cumplimiento
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Disponibilidad los expedientes cliacutenicos se encontraban ordenados en forma cronoloacutegica
seguacuten el nuacutemero asignado Existioacute ausencia total de algunos expedientes que seguacuten la
norma y protocolo eacutestos deben ser conservados por un lapso de 5 antildeos y encaso de no ser
encontrados en el tiempo de un mes esto debe ser investigado por autoridades
correspondientes
Ciertos expedientes cliacutenicos no se encontraron en las carpetas correspondientes seguacuten
la filiacioacuten del cuaderno de internacioacuten
Codificacioacuten todos los expedientes teniacutean un nuacutemero designado Este coacutedigo en algunas
ocasiones correspondiacutea a 2 personas La mayor cantidad de expedientes cuentan con
identificacioacuten nombre y de Nordm de expediente
Presencia de los documentos de hospitalizacioacuten No se cuenta con todos los
documentos que deben ser usados seguacuten el nivel de resolucioacuten en el cual se centra el Centro
de Salud En general los expedientes son incompletos
Orden y paginacioacuten la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico propone un orden
muy praacutectico dividido en secciones lo cual facilita la identificacioacuten raacutepida de los documentos
al realizar un anaacutelisis se concluye que el uso de secciones es maacutes praacutectica para el momento
de internacioacuten y no para el archivo del expediente por dicha razoacuten se elige como prototipo
de organizacioacuten despueacutes del egreso del paciente a la disposicioacuten que es plasmada en el
artiacuteculo 12 del DS 28562
Con dicha disposicioacuten se evaluoacute los expedientes llegando a la conclusioacuten que hay
incumplimiento
Conservacioacuten del expediente El Centro de Salud cuenta con la mobiliaria adecuada para
la conservacioacuten y archivo de los expedientes cliacutenicos pero tal vez no en la cantidad
necesaria Para el proceso de internacioacuten y mantenimiento en la unidad de archivo cuenta
con el material adecuado A partir del inicio del presente antildeo los expedientes registrados no
cuentan con las carpetas correspondientes y son archivados engrampados con susceptibilidad
a romperse y extraviarse documentacioacuten El Centro no cumple con la conservacioacuten del
expediente
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Confiabilidad Con los resultados obtenidos de los expedientes cliacutenicos se concluye que
estos no tienen la confiabilidad suficiente para ser uninstrumento meacutedico legal respaldatorio y
preventivo de la praacutectica meacutedica
3- ANAacuteLISIS DE LA ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE SALUD
Los resultados obtenidos de la encuesta realizada al personal se dividioacute seguacuten el
personal meacutedico de enfermeriacutea odontologiacutea e internos porque ellos son los que manejan y
elaboran el expediente cliacutenico
Atencioacuten y utilizacioacuten de protocolos y normas
Todo el personal del servicio esta totalmente de acuerdo que la atencioacuten en salud debe
ser respaldada por protocolos y normas establecidas
En la utilizacioacuten de protocolos y normas 4 meacutedicos de 6 usan algunas veces y 2 lo
utilizan siempre Del personal de enfermeriacutea 5 enfermeras de 6 usan los protocolos de
atencioacuten y una se encuentra indecisa en su respuesta El personal de odontologiacutea menciona
que algunas veces usa protocolos y normas de atencioacuten La respuesta de los internos es
indecisa
Importancia del manejo del expediente cliacutenico y su manejo en el servicio
Todo el personal de salud considera que el manejo del expediente cliacutenico es
definitivamente importante
En la siguiente pregunta que dice si el expediente cliacutenico es manejado de forma
adecuada en el Centro de salud 3 meacutedicos de los 6 indican que en definitiva existe un mal
manejo y 3 que probablemente no haya buen manejo
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Todo el personal de enfermeriacutea tiene un pensamiento positivo ya que refiere que la
totalidad el manejo del expediente cliacutenico se realiza de forma adecuada El personal de
odontologiacutea refiere que si existe un buen manejo Los internos indican indecisioacuten en sus
respuesta es decir no se encuentran en acuerdo ni en desacuerdo
Conocimiento de leyes relacionadas al manejo del expediente cliacutenico
4 meacutedicos mencionan que probablemente si tengan conocimiento de algunas leyes y 2
tienen una respuesta indecisa 5 enfermeras refieren que tal vez conozcan algunas leyes y
una la jefa de enfermeras indica que definitivamente si conocen todas las leyes
El personal de odontologiacutea e internos indican indecisioacuten en la respuesta
Aplicacioacuten de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Del personal meacutedico 4 indica que probablemente si apliquen la norma teacutecnica en la
elaboracioacuten de la historia cliacutenica y 2 tienen una respuesta indecisa De las enfermeras 5
mencionan indecisioacuten en la respuesta y 2 que si aplican la norma teacutecnica
Personal de odontologiacutea refiere que probablemente si la apliquen La respuesta de los
internos es probablemente no
Sancioacuten de la mala praxis en la atencioacuten de salud
Todos los meacutedicos del servicio refieren que la mala praxis definitivamente si debe ser
sancionada
El personal de enfermeriacutea indica que probablemente si deba sancionarse Personal de
odontologiacutea tambieacuten menciona que si debe sancionarse la mala praxis Los internos se
encuentran indecisos en su respuesta
Repercusiones legales en el mal llenado de la historia cliacutenica
Todo el personal de salud encuestado refiere que el mal llenado de la historia cliacutenica
tiene repercusiones legales
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Dantildeo en el cuerpo o la salud estaacute regido por el coacutedigo penal
La totalidad de los meacutedicos dicen que si hay sancioacuten por el coacutedigo penal ante un dantildeo
en el cuerpo 5enfermeras refieren que es probable que el coacutedigo penal sancione el dantildeo en
la salud Existe indecisioacuten en la respuesta del personal de odontologiacutea Los internos refieren
que si hay sancioacuten con el coacutedigo penal
Descripcioacuten del Consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea
Todo el personal meacutedico odontologiacutea e internos mencionan que si estaacute descrito el
consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea Personal de enfermeriacutea en sus
respuestas se encuentra 3 de ellas en indecisioacuten y 3 que sea probablemente falso que se
describa en dicho coacutedigo
Organizacioacuten del expediente cliacutenico en la ley 3131
De los 6 meacutedicos 1 de ellos indica indecisioacuten en su respuesta y 5 que es absolutamente
verdadero que la ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
3 enfermas indicaron indecisioacuten en su respuesta y 3 que es probable que la
organizacioacuten esteacute en dicha ley Tanto el personal de odontologiacutea e internos tiene la certeza
que la organizacioacuten del expediente cliacutenico se describe en la mencionada ley
Responsabilidad profesional una responsabilidad civil
Todos los meacutedicos estaacuten absolutamente seguros que la responsabilidad profesional es
una responsabilidad civil Personal de enfermeriacutea al igual que el de odontologiacutea e internos
refieren que probablemente no sea una responsabilidad civil
Tabla Nordm 1 Escala de medida del conocimiento
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Fuente Propia
Teniendo como paraacutemetro la escala plasmada en la tabla 1 que fue confeccionada seguacuten la
escala de likert se puede indicar que el personal de salud del Centro de Salud Colomi tiene
un conocimiento bueno sobre las leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
El tener un conocimiento bueno sobre la legislacioacuten en salud y aplicacioacuten de normas se
esperariacutea tener un adecuado manejo del expediente cliacutenico tanto en el llenado organizacioacuten
y estructuracioacuten del mismo
Relacionando el resultado del conocimiento de las leyes con los resultados obtenidos de la
evaluacioacuten de los expedientes no existe mucha correlacioacuten porque los expedientes no son
elaborados adecuadamente y no logran ser un buen instrumento de prevencioacuten y respaldo de
la praacutectica meacutedica
Esta diferencia pudo haberse a
El personal mintioacute en sus respuestas tal vez por modestia
Realmente tienen conocimiento pero no lo plasman por indiferencia al apego de
las normas
El conocimiento que tiene el personal es insuficiente
48 - 60 Conocimiento bueno
25 - 47 Conocimiento regular
12 - 24 Conocimiento malo
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CAPITULO V
CONCLUSIONES
1 Se identificoacute la existencia de serias deficiencias en el manejo de los expedienets
cliacutenicos de internacioacuten al encontrarse documentacioacuten extraviada mal llenada y
desorganizada
2 Existe insuficiente apego a las normas de manejo del expediente cliacutenico y las leyes
vinculadas con su complimiento y elaboracioacuten
3 El personal de salud tiene un buen conocimiento del la legislacioacuten en salud pero eacuteste
es insuficiente
4 Para el personal de salud que trabaja en la institucioacuten los expedientes cliacutenicos por
presentarse con deficiencias en su manejo NO representariacutea un instrumento meacutedico
legal de prevencioacuten ante cualquier posible problema de mala praxis
PROPUESTA
INTRODUCCIOacuteN
De acuerdo a los resultados encontrados y el anaacutelisis realizado en la presente investigacioacuten
se elabora la siguiente propuesta para el manejo del expediente cliacutenico
Problemas identificados con el manejo del expediente cliacutenico son
1 Elaboracioacuten del expediente cliacutenico no acorde a la norma legal
2 Desconocimiento de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
3 Ausencia de documentos baacutesicos del expediente cliacutenico
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PROCESO DE INTERVENCIOacuteN
AacuteREA DE INTREVENCIOacuteN ndash ELABORACIOacuteN DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
1 Enunciado del problema
Es un problema el conocimiento del personal sobre normas y protocolos de manejo del
expediente cliacutenico y es difiacutecil exigir el cumplimiento esto influye en un mal manejo y llenado
de todos los documentos por parte del personal
2 Objetivos de intervencioacuten
Mejorar el nivel de conocimiento y habilidades por parte del personal de salud del
hospital Colomi
Mejorar el proceso de elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico
3 Acciones necesarias
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten
Temas Norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Norma de obtencioacuten del consentimiento m informado
Participantes personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y
farmacia
Actividad 2 Supervisioacuten
Quieacuten Coordinador de red (seguacuten indica la norma)
Queacute supervisar
Al personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y farmacia
que fueron capacitados
Los expedientes cliacutenicos elaborados a partir del taller de capacitacioacuten
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Actividad 3 Monitoreo y evaluacioacuten
Quieacuten Director del establecimiento de salud un meacutedico de planta y una licenciada en
enfermeriacutea los cuales hayan cursado el taller de capacitacioacuten
Queacute Evaluar El cumplimiento de la norma de elaboracioacuten del expediente cliacutenico
4 Tiempo de emplementacioacuten
ACTIVIDADES
FECHAS
NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
TALLER DE
CAPACITACIOacuteN X X
SUPERVICIOacuteN X X
MONITOREO X X X X X X
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten Noviembre 2011
Actividad 2 Supervisioacuten Febrero 2012 (Supervicioacuten trimestral)
Actividad 3 Monitoreo Mensual cada fin de mes
5 Resultados esperados
Que le 100 del personal del Hospital Colomi sepa la norma teacutecnica de manejo del
expediente cliacutenico
Que el 100 de los expedientes de internacioacuten sean correctamente elaborados con
el fin de asegurar que la informacioacuten relevante de la atencioacuten meacutedica del paciente
quede registrada y normatizada para que se logre que ese documento sea un
instrumento de de respaldo meacutedico legal
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8 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II requisitos del contrato
Seccioacuten I Del consentimiento Subseccioacuten II Del momento y lugar de formacioacuten del contrato del libro segundo Paacuteg 65
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httpwwwgeosaludcommalpraxismalapraxishtm
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praxis medicaphpPHPSESSID=6b6195dad7949847a8ec80b96e105b86
23 Piden hasta 18 antildeos de caacutercel para negligencia y mala praxis meacutedica 2010 httpwwwlostiemposcomdiarioactualidadnacional20101203piden-hasta-18-anos-de-carcel-
para-negligencia-y-mala-praxis_102070_198770html
24 CRESPO Zacariacuteas Aspectos meacutedico-legales en anestesia en el trauma 2008
httpwwwindexmedicocompublicacionesjournalsrevistasboliviainstituto_sucreedicion1villegashtm
25 Un nintildeo queda en estado de coma tras una cirugiacutea iquestNegligencia 2009
httpwwwopsorgboserviciosDB=BampS11=18222ampSE=SN
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FICHA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS PARA ELEXPEDIENTE DE HOSPITALIZACIOacuteN
No de Expediente Cliacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CARACTERISTICAS DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Caracteriacutesticas Baacutesicas
El expediente cliacutenico estaacute completo
El expediente cliacutenico estaacute ordenado
El expediente cliacutenico estaacute en buen estado
Todos los documentos del expediente cliacutenico cuentan con el nombre del paciente y Nordm del Expediente cliacutenico
HISTORIA CLIacuteNICA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado del Registro
administrativo
Se registra el nombre y apellido del paciente
Edad
Direccioacuten
Ocupacioacuten
Llenado de la historia cliacutenica propiamente
dicha
Existe registro de fecha y hora de ingreso
Estaacuten registrados de manera adecuada los signos vitales (PA talla peso FC FR)
Existe motivo de consulta
La anamnesis esta relacionada con el motivo de consulta
Estaacuten registrados los antecedentes personales del paciente
Hay revisioacuten por sistemas
Existe examen fiacutesico general
Existe examen fiacutesico regional
El examen fiacutesico regional cumple con toda la estructura Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el examen fiacutesico
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el diagnoacutestico
El tratamiento recibido se correlaciona con el diagnoacutestico
Existe comentario de sus exaacutemenes de laboratorio
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe nombre firma y sello de el o los Responsables de la elaboracioacuten
DOCUMENTOS BAacuteSICOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado de los
documentos baacutesicos
Existe nota de ingreso o admisioacuten
Existe nota de egreso o de alta
La epicrisis estaacute correctamente llenada
Las notas de Evolucioacuten siguen un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las notas de Evolucioacuten cuenta con nombre firma y sello de responsables de la elaboracioacuten
Las notas de Evolucioacuten son claras y legibles
La hoja de oacuterdenes meacutedicas sigue un Orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las hojas de oacuterdenes meacutedicas describe el nombre del medicamento dosis viacutea de administracioacuten y cuidados
La hoja de oacuterdenes meacutedicas tiene el nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las oacuterdenes meacutedicas son claras y legibles
Existe formulario de consentimiento informado
El cuadro de signos vitales estaacute correctamente llenado
DOCUMENTOS DE ENFERMERIA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado documentos
de enfermeriacutea
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se encuentran en un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Existe notas de tratamiento o medicamentos administrados
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se correlaciona con las indicaciones meacutedicas
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea tiene nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea son claras y legibles
Consta de un Kardex de enfermeriacutea
Cuenta con hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Presencia y llenado de
Documentos Complementarios
Existe exaacutemenes de Laboratorio en un orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un orden cronoloacutegico
Existe recetas ordenadas en orden cronoloacutegico
Formulaacuterio o ficha de programas(TB AIEPI CLAP) estaacute correctamente llenado
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON - FACULTAD DE MEDICINA
EESSPPEECCIIAALLIIDDAADD EENN MMEEDDIICCIINNAA TTRROOPPIICCAALL YY OORRGGAANNIIZZAACCIIOacuteOacuteNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD
ENCUESTA
La siguiente encuesta es anoacutenima sus respuestas son confidenciales le pido responder con la mayor
sinceridad posible Gracias
Por favor marque con una cruz (X) su respuesta
1- iquestLa atencioacuten en salud debe estar respaldada por protocolos y normas
( ) Totalmente de acuerdo
( ) Algo de acuerdo ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Algo en desacuerdo
( ) Totalmente en desacuerdo
2- iquestEn la atencioacuten de pacientes utiliza usted protocolos o normas
( ) Siempre utilizo ( ) Algunas veces los utilizo
( ) Indeciso
( ) En raras oportunidades utilizo ( ) Nunca utilizo
3- iquestEs importante el manejo adecuado del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
4- iquestEl expediente cliacutenico de su servicio de salud es manejado de forma adecuada
( ) Definitivamente todo el expediente es manejado adecuadamente
( ) Probablemente si exista un manejo adecuado de algunas secciones ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Probablemente no exista un buen manejo
( ) Definitivamente no se maneja adecuadamente
5- iquestConoce usted leyes que se relacionan con el manejo del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si conozco todas las leyes
( ) Probablemente si conozca algunas leyes ( ) Indeciso
( ) Probablemente no conozca las leyes ( ) Definitivamente no conozco las leyes
6- iquestEn la elaboracioacuten de la historia cliacutenica aplica la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
( ) Claro que si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Claro que no
7- iquestUn mal llenado de la historia cliacutenica tiene repercusiones legales
( ) Claro que si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no
8- iquestLa mala praxis en cualquier aacutembito de la atencioacuten en salud debe ser sancionada
( ) Definitivamente si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
9- iquestLas sanciones por dantildeo en el cuerpo o en la salud de una persona es regido por el coacutedigo penal
( ) Absolutamente verdadero ( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
10- iquestEl coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea describe la importancia del consentimiento informado en la
atencioacuten en salud ( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
11- iquestLa ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero ( ) Ni falso ni verdadero
( ) Probablemente falso ( ) Absolutamente falso
12- iquestLa responsabilidad profesional es una responsabilidad civil
( ) Claro que si
( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no GRACIAS POR SU COLABORACIOacuteN
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 1 -
CAPITULO I
1- INTRODUCCIOacuteN
En el mundo existe un aumento de la cultura del litigio que afecta de forma
negativa la praacutectica normal de la medicina Las demandas por responsabilidad meacutedica
han aumentado desviando la mirada de la atencioacuten directa al paciente hacia
convertirlo en un problema legal si se salva una vida en las condiciones adversas de
infraestructura y equipamiento nadie reconoce ese acto meacutedico pero si el paciente
fallece o queda con secuelas el meacutedico es considerado negligente
Es necesario aclarar que todo acto meacutedico debe ser realizado dentro de
paraacutemetros normados y protocolizados bien reglamentados siendo el expediente
cliacutenico su maacutexima expresioacuten y constituyeacutendose un documento de respaldo para el
personal de salud y la institucioacuten El meacutedico no solo estaacute en relacioacuten con el resultado
sino con los medios que emplea frente al proceso que interviene y cuando todo estaacute
correctamente efectuado no hay nada que temer ni moralmente ni legalmente
La importancia de evaluar los expedientes cliacutenicos ha llevado a que se creen
normas y protocolos de llenado a nivel de Latinoameacuterica como Meacutexico Nicaragua
Argentina y nuestro paiacutes ha implementado nuevas normas para mejorar la calidad de
elaboracioacuten de los expedientes y asiacute prevenir y respaldar los actos meacutedicos
realizados
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 2 -
11 DESCRIPCIOacuteN DEL CONTEXTO(11)
El municipio de Colomi corresponde a la segunda seccioacuten de la provincia Chapare fue
creada por ley del 13 de Noviembre de 1945 durante el gobierno del Teniente Coronel
Gualberto Villarroel Seguacuten el censo de poblacioacuten y vivienda Colomi cuenta con una
poblacioacuten de 8436 habitantes
Liacutemites Norte Villa Tunari y Morochata
Sud Seccioacuten Sacaba
Este Villa Tunari Tiraque y Carrasco
Oeste Ayopaya y Quillacollo
Tiene una superficie de 3 58732 Km cuadrados Cabe destacar que la extensioacuten auacuten es
cuestionable por los problemas limiacutetrofes con Villa Tunari La altitud del municipio varia entre
3400 msnm y 800msnm
Presenta 5 zonas geograacuteficas
Zona Puna = Colomi Candelaria y Aguirre
Zona Montantildeosa = Corani hasta Incachaca
Zona de Llanura Central = San Joseacute
Zona de pequentildeos yungas= Tablas Monte y San Joseacute
Zona Tropical y Subtropical = Paracti y Campo Via
El Centro de Salud Hospital General Reneacute Barrientos Ortuntildeo Colomi se situacutea en el aacuterea
urbana del municipio de Colomi encontraacutendose a 50 Km de la ciudad de Cochabamba sobre
la carretera nueva a la cuidad de Santa Cruz
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 3 -
El Hospital es considerado de primer nivel pero se constituye en un centro de referencia
para los centros de salud que componen la red de servicios del municipio como son
Candelaria Campo Viacutea (en disputa con Villa Tunari) Corani pampa Tablas Monte y los
puestos sanitarios de Mosoj llajta San Joseacute Maica Monte y Paracti
La direccioacuten de los servicios de la seccioacuten Colomi es parte del Distrito de Salud Red VI
de salud Sacaba instaladas en el Hospital Meacutexico de esa localidad Los datos recolectados por
el Centro de Salud son registrados en los cuadernos del Sistema nacional de Informacioacuten de
Salud (SNIS) y un registro interno que se presenta a la municipalidad
Los insumos y medicamentos del Centro son adquiridos con fondos de la participacioacuten
popular de la alcaldiacutea y del SUMI seguacuten corresponda Son comprados por personal de la
alcaldiacutea y del centro de salud La farmacia Sala de Partos y emergencia son los lugares en
los que se almacena los medicamentos teniendo un registro computarizado tanto de los
productos de uso extrahospitalario internacioacuten y SUMI
La Administracioacuten del Hospital estaacute a cargo de la Alcaldiacutea Municipal de Colomi El
Hospital se mantiene en contacto con otras organizaciones que trabajan en salud como Mano
a Mano la iglesia Catoacutelica Caritas Visioacuten Mundial Universidades e Institutos que cuentan
con carrera de medicina y enfermeriacutea Tambieacuten mantiene relaciones con el Cuartel y
establecimientos educativos donde se realizan campantildeas de vacunacioacuten fluorizacioacuten y
charlas educativas
El Centro de Salud Hospital Colomi cuenta con los servicios de medicina general
pediatriacutea gineco ndash obstetricia odontologiacutea laboratorio y farmacia El servicio cuenta con 1
ginecoacutelogo 1 pediatra 5 meacutedicos generales 2 licenciadas en enfermeriacutea 6 auxiliares de
enfermeriacutea 2 bioquiacutemicas 2 odontoacutelogos tambieacuten participan internos de medicina
odontologiacutea y enfermeriacutea de universidades puacuteblicas y privadas
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 4 -
Atenciones que presta a la poblacioacuten
Diagnoacutestico y tratamiento de tuberculosis
Diagnoacutestico de leshmaniasis
Diagnoacutestico y tratamiento de Enfermedades de Transmisioacuten Sexual
Consejeriacutea y servicios de Planificacioacuten Familiar
Diagnoacutestico y tratamiento de las diferentes patologiacuteas de la cavidad oral
Atencioacuten de prestaciones del SUMI
Atencioacuten de Medicina General
Atencioacuten las 24 horas del diacutea mediante el servicio de emergencia
Atencioacuten del programa PAI y rabia
Tiene 2 salas de internacioacuten (Materno-Infantil y Medicina Interna) cada una de las
cuales consta de 6 y 2 camas respectivamente
2- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El aumento de quejas por negligencia y mala praxis meacutedica ha generado que se
realicen procesos de evaluacioacuten de la calidad de atencioacuten dando como resultado la creacioacuten
de normas y protocolos estandarizados
Dependiendo del manejo de la informacioacuten que contiene el expediente cliacutenico eacuteste
puede resultar un instrumento de respaldo y decisivo en caso de que ingrese al aacutembito legal
ante un acto meacutedico Por dicha razoacuten surgioacute una pregunta
iquestSe realiza una correcta estructuracioacuten organizacioacuten y elaboracioacuten del expediente cliacutenico de
acuerdo a la norma teacutecnica de manejo establecida por el Ministerio de Salud y si el personal
de salud del Centro de Salud Hospital Colomi conoce leyes relacionadas con la praacutectica
meacutedica
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3- OBJETIVOS
31 GENERAL
Determinar si se realiza una correcta estructuracioacuten organizacioacuten y elaboracioacuten del
expediente cliacutenico de acuerdo a la norma teacutecnica establecida por el Ministerio de Salud y si el
personal de salud del Centro de Salud Hospital Colomi conoce leyes relacionadas con la
praacutectica meacutedica
32 ESPECIacuteFICOS
1 Analizar los documentos escritos e iconograacuteficos que fueron utilizados en el
expediente cliacutenico de internacioacuten
2 Relacionar el expediente cliacutenico con la norma legal
3 Determinar si el personal de salud conoce leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
4 Plantear propuesta de mejoramiento en la elaboracioacuten y manejo del expediente
cliacutenico
4- JUSTIFICACIOacuteN
La magnitud que representa el expediente cliacutenico como instrumento que refleja un acto
meacutedico y su implicacioacuten legal constituye un elemento d suma importancia par la realizacioacuten
de una buena atencioacuten meacutedica hacia la poblacioacuten Por tanto existe la necesidad de conocer
mejorar y optimizar el manejo del expediente cliacutenico por el personal de salud asiacute como
conocer las leyes que pueden estar relacionadas con la praxis meacutedica
Al tener experiencia como meacutedico de planta del CS Hospital Colomi pude ver las fallas
en el llenado del expediente cliacutenico ausencia de documentacioacuten y las consecuencias que
ocasionaron para el manejo adecuado de pacientes me motivoacute a querer realizar una
investigacioacuten relacionada con el tema planteado
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CAPITULO II
MARCO TEORICO
En nuestros diacuteas los actos realizados en una situacioacuten criacutetica de alto riesgo se pueden
presentar problemas donde el accionar del personal de salud puede estar sujeto incluso a los
estados emocionales de los familiares de los pacientes que le colocan en una situacioacuten
especial pudiendo ser inculpado de una mala accioacuten u omisioacuten de praacutectica que provocoacute una
lesioacuten corporal o la muerte ya sea realizando una mala praacutectica sin cautela necesaria
colocaacutendole en una situacioacuten de responder por sus actos ya sea en lo criminal civil o eacutetico
Para evitar ser inculpado todo personal de salud debe adoptar conductas teacutecnico
cientiacuteficas con conocimientos de aspectos legales con un ejercicio profesional eficiente que
involucre una adecuada formacioacuten tanto teacutecnica cientiacutefica como eacutetica que prevendriacutea su
responsabilidad juriacutedica
En el campo del derecho la conceptuacioacuten claacutesica de culpa Una relacioacuten juriacutedica que se
llama responsabilidad que puede ser civil criminal o eacutetica del personal de salud que tiene
que responder por un acto practicado debiendo en muchos casos soportar la sancioacuten que la
ley establece
Argentina es el paiacutes con mayor litigiosidad en Latinoameacuterica Maacutes de la mitad de los
reclamos se concentra en Capital y Gran Buenos Aires Uno de cada cinco meacutedicos es llevado
a la Justicia Las demandas acumuladas que superan los 7000 millones de pesos y afectan a
unos 30 mil meacutedicos aumentan a un ritmo del 10 por ciento anual
Bolivia registra 5000 casos de mala praxis meacutedica que dejaron secuelas Los que maacutes
tuvieron noticia son una nintildea de seis antildeos con dantildeo cerebral y discapacidad irreversible un
nintildeo de 11 antildeos con el brazo amputado una joven de 19 antildeos en estado vegetativo
La Ministra informoacute que de 50 denuncias el departamento pacentildeo registroacute 35 el
57 en cliacutenicas privadas y el 43 en hospitales puacuteblicos En Cochabamba hubo cuatro tres
en Oruro y Santa Cruz y en Pando Beni Potosiacute Sucre y Tarija uno en cada uno
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De esas demandas 35 pertenecen a la CNS seis a la Cliacutenica del Sur uno al Hospital de
Cliacutenicas y uno a la Caja Petrolera de Salud al Seguro Social Universitario la Caja de Salud de
la Banca Privada y la Caja Bancaria Estatal de Salud
En la legislacioacuten boliviana no existe una normativa que sancione especiacuteficamente los
casos de mala praxis meacutedica Los que llegan a instancias judiciales lo hacen bajo el amparo
del Coacutedigo de Procedimiento Penal
1- CAUSAS DEL AUMENTO DE LOS JUICIOS POR MALA PRAXIS MEacuteDICA
Entre las causas que incidieron en el aumento cuantitativo de los juicios por la mala
praxis meacutedica son el desarrollo de la ciencia y de la teacutecnica meacutedica el empleo de nuevos
faacutermacos y antibioacuteticos La utilizacioacuten de nuevos meacutetodos de anestesiologiacutea el aumento del
nivel de vida y el progreso que por un lado genera riesgos que enfrentan al hombre diacutea a
diacutea con un destino incierto con una realidad inesperada y fatal y que por otro lado ha
impuesto un refinamiento -por asiacute decirlo- en las praacutecticas meacutedicas y en los controles
sanitarios de la poblacioacuten todo lo cual se ve reflejado en los cambios sucedidos a lo largo del
siglo XX en la sociedad la medicina y el derecho
Hay otras causas que la ciencia meacutedica cita para argumentar respecto al incremento de
las demandas judiciales por la mala praxis meacutedica inadecuada relacioacuten meacutedico-paciente
profusioacuten de la aparatologiacutea meacutedica falta de informacioacuten oportuna y suficiente al paciente
yo a sus familiares falencias en la formacioacuten y en el entrenamiento profesional exceso de
tareas del personal meacutedico carencias de algunos servicios asistenciales insuficiente nuacutemero
de personal auxiliar mayor tendencia a cuestionar los servicios profesionales
desconocimiento por parte del meacutedico de normas y de sus obligaciones y derechos
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2- DEFINICIONES
21 AUDITORIacuteA MEacuteDICA (1)
La auditoriacutea meacutedica es un procedimiento teacutecnico analiacutetico evaluativo de caraacutecter
preventivo y correctivo con el fin de emitir un dictamen informe o certificacioacuten
independiente referente al acto meacutedico y a la gestioacuten de calidad de los servicios de salud
22 EXPEDIENTE CLIacuteNICO(3) (4)
Conjunto de documentos escritos graacuteficos e imagenoloacutegicos o de cualquier otra iacutendole
que constituyen el historial cliacutenico de una persona que ha recibido o recibe atencioacuten en un
establecimiento de salud en los cuales el personal de salud deberaacute hacer los registros
anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencioacuten con arreglo a las
disposiciones sanitarias
Su manejo debe ser escrupuloso porque en eacutel se encuentran todos los datos que nos
permiten encarar de la mejor manera el estado de salud - enfermedad del paciente y su
respectivo tratamiento
23 MALA PRAXIS(21) (22)
Dantildeo en el cuerpo o en la salud de la persona humana sea este dantildeo parcial o total
limitado en el tiempo o permanente como consecuencias de un accionar profesional
realizado con imprudencia o negligencia impericia en su profesioacuten o arte de curar o por
inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo con apartamiento de la normativa
legal aplicable
24 NEGLIGENCIA(22)
ldquoFalta de cuidado o de exactitud abandono o descuido imprevisioacuten u omisioacuten seriacutea
en otras palabras falta de previsiones y actuar con descuido la culpa es por omisioacuten
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25 IMPRUDENCIA(22)
Falta de prudencia falta de actitudes cautelosas mesura precaucioacuten seraacute un delito que
puede llevar al error o al dantildeo Es decir individuo auto suficiente que no tiene conocimiento
de los problemas que eacutel mismo crea por indiferencia practicando una conducta que no debe
ser realizada
26 IMPERICIA(22)
Es la falta de conocimientos teacutecnicos y toma de precauciones en el ejercicio de un arte
profesioacuten u oficio que se presumen y consideran adquiridos por la obtencioacuten del tiacutetulo
profesional y el ejercicio de la profesioacuten Es sinoacutenimo de ineptitud incapacidad inexperiencia
ineficiencia torpeza
3- LEGISLACIOacuteN EN SALUD
31 CONSTITUCIOacuteN POLITICA DEL ESTADO(10)
El artiacuteculo 39 paacuterrafo II sobre el derecho a la salud y seguridad social dice ldquola ley
sancionaraacute las acciones u omisiones negligentes en el ejercicio de la praacutectica meacutedicardquo
Artiacuteculo 44 Paacuterrafo I Ninguna persona seraacute sometida a intervencioacuten quiruacutergica
examen meacutedico o de laboratorio sin su consentimiento o el de terceros legalmente
autorizados salvo peligro inminente de su vida
32 LEY GENERAL DE SALUD
Art 44 Accioacuten de salud es aquella que se realiza para la preservacioacuten y fomento de la
salud de la persona su familia la comunidad y el medio ambiente prevencioacuten de
enfermedades y en su caso curacioacuten de las personas que las padecieron o padecen
mediante tratamiento meacutedico quiruacutergico y procedimientos de recuperacioacuten rehabilitacioacuten y
reinsercioacuten social
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33 LEY DEL EJERCICIO PROFESIONAL MEDICO (1)
La Ley 3131 instrumento que regula el sector meacutedico responsabiliza al Ministerio de
Salud de la supervisioacuten y control del ejercicio profesional meacutedico en coordinacioacuten con el
Colegio Meacutedico de Bolivia Asimismo define lo que son los documentos meacutedicos oficiales los
derechos y deberes del meacutedico y del paciente tambieacuten otorga a la autoridad departamental
de salud (Sedes) la responsabilidad de ldquorespaldar las intervenciones profesionales realizadas
en acatamiento de las normas y protocolos vigentes o sancionar su incumplimiento conforme
lo mandan las leyesrdquo en caso de conflictos surgidos de la praacutectica profesional Finalmente la
ley dispone la creacioacuten del Instituto Meacutedico de Conciliacioacuten y Arbitraje
331 Artiacuteculo 4 (Definiciones)
Acto meacutedico Toda intervencioacuten profesional del meacutedico respaldado por protocolos y
normativa vigente con calidad y calidez humana
Gestioacuten de calidad Cumplimiento efectivo de la legislacioacuten teacutecnicas y procedimientos
vigentes en todo acto meacutedico
332 Artiacuteculo 8 (Funciones del Ejercicio Profesional) El ejercicio profesional meacutedico
tiene como funciones
a) Promocioacuten de la salud
b) Prevencioacuten de la enfermedad
c) Recuperacioacuten de la salud
d) Rehabilitacioacuten del paciente
333 Artiacuteculo 10 (Documentos Meacutedicos Oficiales) Bajo el resguardo y custodia del
establecimiento de salud son de uso exclusivo del meacutedico siendo los siguientes
a) Expediente meacutedico
b) Historia cliacutenica
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c) Consentimiento informado
d) Informes de procedimientos auxiliares de diagnoacutestico y tratamiento
e) Certificado meacutedico
f) Informes meacutedicos
g) Certificado de mortinato
h) Certificado de nacido vivo
i) Certificado de defuncioacuten
j) Protocolo de autopsia
k) Informe pericial
l) Hoja anesteacutesica
m) Interconsultas
n) Descripcioacuten del procedimiento quiruacutergico
o) Epicrisis
p) Transferencias
q) Informes meacutedico legales
r) Recetas meacutedicas
3 4- DECRETO SUPREMO Ndeg 28562(2)
3 41 Artiacuteculo 4- (NORMAS Y PROTOCOLOS) Se establecen las siguientes definiciones
Norma Documento establecido por consenso y aprobado por el Ministerio del aacuterea de Salud
Implica para el personal del Sistema Nacional de Salud reglas y liacuteneas directrices o
caracteriacutesticas para sus actividades o resultados que garanticen un nivel oacuteptimo de orden y
comparabilidad en un contexto dado
Protocolo Disposicioacuten teacutecnica reconocida que refleja el estado del arte o el estado de la
teacutecnica en el momento y ajustado a una norma vigente
342 Artiacuteculo 6- (DEFINICIONES OPERATIVAS)
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Calidad del Acto meacutedico Las caracteriacutesticas del servicio meacutedico para considerarlo de
calidad son
1 Conocimientos actualizados del profesional
2 Habilidades y destrezas suficientes y adecuadas a la tarea
3 Aplicacioacuten de normas y protocolos de atencioacuten
4 Reconocimiento del paciente como ser humano con dignidad
343 Artiacuteculo 12- (EXPEDIENTE MEDICO) El Expediente meacutedico estaacute constituido por
el conjunto de la Historia cliacutenica y los documentos relacionados con el caso que surjan por
fuera del proceso asistencial
La Historia cliacutenica es el conjunto de documentos escritos e iconograacuteficos generados
durante cada proceso asistencial de la persona atendida Para fines de atencioacuten conciliacioacuten
arbitraje proceso judicial u otros el expediente cliacutenico se organiza de la siguiente manera
Durante la Hospitalizacioacuten
1 Graacuteficas de temperatura
2 Ordenes meacutedicas
3 Evolucioacuten
4 Informes de Laboratorio
5 Informe Quiruacutergico
6 Informe de Anestesia
7 Informe de Anatomiacutea Patoloacutegica
8 Notas de enfermeriacutea
9 Hoja de Medicamentos
10 Historia y Examen Fiacutesico
11 Epicrisis
12 Informe de Ingreso y Egreso
Secuencia de formularios de la Historia Cliacutenica despueacutes del Egreso
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1 Informe de ingreso y egreso
2 Epicrisis
3 Historia y examen fiacutesico
4 Evolucioacuten
5 Ordenes Meacutedicas
6 Informes de Laboratorio
7 Informe de Anestesia
8 Informe Quiruacutergico
9 Informe de anatomiacutea Patoloacutegica
10 Grafica de temperatura
11 Medicamentos
12 Notas de Enfermeriacutea
35 NORMA TEacuteCNICA PARA MANEJO DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO(4)
351 Artiacuteculo 2 OBJETIVO GENERAL
Establecer la norma y metodologiacutea con fundamentos cientiacuteficos tecnoloacutegicos
administrativos eacuteticos y juriacutedicos para la elaboracioacuten integracioacuten ordenamiento uso y
archivo del EC en aras al mejoramiento de la calidad en todo el Sistema Nacional de Salud
352 Artiacuteculo 5 DEFINICIONES
Consentimiento Informado
Es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y sin presiones que por
necesidad diagnoacutestica o terapeacuteutica se practique en su propio cuerpo alguacuten procedimiento
cliacutenico laboratorial imagenoloacutegico o instrumental previa explicacioacuten clara de quien lo tenga
que practicar con el fin de que el paciente sepa y comprenda como seraacute realizado y cuales
son sus beneficios y eventuales riesgos y perjuicios a maacutes de obtener respuesta a sus
preguntas e inquietudes
Acto Meacutedico
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Es toda atencioacuten profesional del meacutedico respaldada por protocolos y normativa vigente
con calidad y calidez humana
Atencioacuten en Salud
Es toda accioacuten que respaldada por normas y protocolos realiza el personal que se
desempentildea en los establecimientos de salud
353 Artiacuteculo 6 CONDICIONES BASICAS DEL EC
Para lograr que el EC sea un instrumento de interpretacioacuten y uso confiable debe
cumplir las siguientes condiciones baacutesicas
Veracidad
Consiste en la descripcioacuten veraz de todo lo referente al estado de salud enfermedad del
paciente y los procedimientos realizados para su diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten
Caraacutecter Cientiacutefico
Consiste en el apego estricto a la lex artis medicae (ciencia y arte que de acuerdo con
los avances teacutecnicos y cientiacuteficos de la medicina reconocidos y validos por la comunidad
meacutedica internacional aplica y ejerce el profesional meacutedico despueacutes de un proceso formal de
capacitacioacuten superior universitaria)
Integridad
Consiste en la presencia de datos cliacutenicos suficientes sobre el estado de salud -
enfermedad del paciente complementados por meacutetodos auxiliares de diagnoacutestico y
tratamiento junto a notas de evolucioacuten tratamientos consentimiento informado y
documentos administrativos destacables de los procesos cumplidos durante la atencioacuten del
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paciente refrendados todos con nombre firma y sello o identificacioacuten escrita de las personas
responsables
Sujecioacuten a la norma
Consiste en el estricto cumplimiento de la norma existente para la elaboracioacuten y manejo
del Expediente Cliacutenico asiacute como de la utilizacioacuten de formularios u otros documentos
expresamente disentildeados para tales propoacutesitos
Secuencialidad
Esta referida a los registros de la atencioacuten consignados en secuencia cronoloacutegica
Disponibilidad
Es el acceso al EC en el momento en que se lo necesite con las limitaciones que
impone la norma
Exclusividad
Se refiere a la existencia de un EC exclusivo y especifico para cada paciente en el
establecimiento donde es atendido Puede tener caraacutecter acumulativo dependiendo de las
veces que el paciente acuda a la consulta o sea internado ya sea por causas de una misma
enfermedad u otras
Codificacioacuten
Se refiere a la asignacioacuten de un nuacutemero de identificacioacuten al EC que deberaacute ser uacutenico y
el mismo para todos los documentos que lo constituyen y con el que figure en el archivo
estadiacutestico
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354 Artiacuteculo 8 EXPEDIENTE CLIacuteNICO DE HOSPITALIZACIOacuteN
Es aquel EC que incluye todos los documentos relacionados con la enfermedad del
paciente en el proceso de consulta externa y hospitalizacioacuten al cual se agregan los
documentos del alta una vez que se cumple la misma Lo conforman
a) Historia Cliacutenica propiamente dicha datos generales y aspectos teacutecnicos meacutedicos
b) Formularios de Consentimiento Informado
c) Ordenes meacutedicas
d) Notas de evolucioacuten interconsulta e informes de junta meacutedica
e) Informes de exaacutemenes de laboratorio gabinete y anatomiacutea patoloacutegica
f) Elementos quiruacutergicos
1 Nota prequiruacutergica (preoperatorio)
2 Protocolos quiruacutergicos
3 Nota pos- quiruacutergica
g) Elementos de anestesia
1 Nota pre-anesteacutesica
2 Protocolo de procedimiento anesteacutesico (hoja de registro anesteacutesico)
3 Nota pos- anesteacutesica
4 Nota de recuperacioacuten
h) Elementos de enfermeriacutea
1 Notas de tratamiento y medicamentos administrados
2 Hoja de evolucioacuten de enfermeriacutea
3 Kardex de enfermeriacutea (en los expedientes cliacutenicos de archivo)
4 Hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
i) Epicrisis
j) Documentos administrativos
1 Nota de ingreso o admisioacuten
2 Nota de egreso o nota de alta (Alta solicitadaTransferencia)
3 Nota de referencia y contrarreferencia
4 Informe de emergencies
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k) Adicionales
1 Protocolo de autopsia
2 Certificado de defuncioacuten (copia)
3 Informes de auditoriacutea meacutedica especial o inducida
4 Ficha social
5 Autorizacioacuten temporal
6 Certificado meacutedico (copia)
7 Recetas
8 Formularios o fichas de programas especiacuteficos cuando corresponda (programa TB
ETS quimioterapia AIEPI desnutricioacuten historia cliacutenica perinatal otros)
355 Artiacuteculo 14 ORDENAMIENTO Y PAGINACIOacuteN
Al ser el EC un conjunto de documentos distintos es necesario ordenarlos en secciones
faacutecilmente identificables y de raacutepida consulta
En la medida de lo posible los documentos del EC seraacuten de color diferente y estaraacuten
especialmente disentildeados para sus respectivos propoacutesitos consignando en alguno de los
aacutengulos de cada pagina o carilla un pequentildeo recuadro para el registro correlativo del Nordm de
pagina por seccioacuten
Primera seccioacuten incluye todos los documentos considerados baacutesicos Estos son papeleta
de internacion cuadro de registro de signos vitales nota de ingreso o admisioacuten epicrisis
historia cliacutenica propiamente dicha y formularios de consentimiento informado colocados en
orden cronoloacutegico
Segunda seccion conformada por el conjunto de informes de los exaacutemenes
complementarios al diagnoacutestico (laboratoriales imagenologicos endoscopios
anatomopatoloacutegicos de valoracioacuten funcional etc) que deben ser ordenados por grupos de
afinidad y de acuerdo a fechas colocando los exaacutemenes uacuteltimos o maacutes actualizados en
primer plano
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Tercera seccioacuten corresponde a las notas de evolucioacuten e interconsultas informes
certificados meacutedicos y resultados de juntas meacutedicas igualmente ordenadas de acuerdo a
fechas colocando en primer plano aquellas que hubiesen sido realizadas uacuteltimamente
Cuarta seccioacuten contiene los protocolos de procedimientos invasivos que hubieran sido
efectuados como ser protocolos quiruacutergicos anestesioacutelogos y otros junto a documentos
referidos a copias de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio meacutedico
tratante asiacute como aquellos de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio
meacutedico tratante asiacute como aquellos que correspondan a la referencia (transferencia) de otros
establecimientos
Quinta seccioacuten que incluye las hojas de indicaciones meacutedicas y tratamiento ordenadas
cronoloacutegicamente colocando las mas actualizadas en primer plano
Sexta seccioacuten propia de enfermeriacutea con las notas de reporte que pudiesen corresponder
junto a las notas de registro de medicamentos y tratamientos cumplidos que por su
importancia deben estar agrupadas en un mismo conjunto y no mezclarse con las notas de
reporte
Seacuteptima seccioacuten agrupa la epicrisis los documentos administrativos de egreso y otros
eventuales como ser protocolo de autopsia copia del certificado de defuncioacuten etc)
356 Artiacuteculo 15 CLARIDAD Y PULCRITUD
El manejo del Expediente cliacutenico debe ser cuidadoso con anotaciones en letra
completamente legible y de faacutecil comprensioacuten La letra ilegible tachaduras correcciones o
antildeadidos - sobrepuestos o aledantildeos a la propia escritura son inaceptables dado el caraacutecter
documental meacutedico - legal que tiene el EC
357 Artiacuteculo 18 IDENTIFICACIOacuteN
Toda persona que realice cualquier anotacioacuten o grafica en el EC sea por relato de
evolucioacuten prescripcioacuten o cualquier otro motivo tiene el deber de identificarse mediante
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firma nombre completo y condicioacuten laboral ya sea en forma claramente escrita o mediante
sello
35 8 Artiacuteculo 31 CONSERVACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
El contenedor para la conservacioacuten y archivo del EC ya sea durante la internacioacuten del
paciente o para su mantenimiento indefinido en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas debe ser
de material impermeable opaco impenetrable a rayos solares con cierre hermeacutetico que
evite la caiacuteda o peacuterdida de documentos con un recuadro exterior que permita consignar los
datos maacutes importantes para fines de ordenamiento y clasificacioacuten y de un tamantildeo lo
suficientemente grande como para contener toda la documentacioacuten incluidas placas
radiograacuteficas o tomograacuteficas
359 Artiacuteculo 34 EXPEDIENTE CLIacuteNICO EXTRAVIADO
Es aquel Expediente cliacutenico que no aparece en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas pese
a la constancia de su entrada y colocacioacuten en la divisioacuten y seccioacuten correspondiente seguacuten los
propios registros del Archivo Pasado un mes si el EC no apareciera pese a las
investigaciones que fuesen realizadas se notificaraacute el extraviacuteo a la direccioacuten del
establecimiento
36 CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIacuteA(6)
Responsabilidad eacutetica significa calidad de responsable es el cargo u obligacioacuten que
resulta del posible error en determinada cuestioacuten o acto da origen a la responsabilidad
penal civil o disciplinaria
El Coacutedigo de Etica soacutelo ofrece algunos planteamientos que reclama honestidad pero esto
es insuficiente para regular el ejercicio profesional pues el reproche moral solo tiene una
eficacia relativa y no beneficia al paciente cuando es viacutectima de una mala praacutectica
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Una actitud incorrecta que denota negligencia impericia imprudencia debiendo
resarcirse el dantildeo juriacutedicamente hablando
La deontologiacutea se ocupa de los deberes de la especialidad la eacutetica es una concepcioacuten
filosoacutefica de costumbres humanas con un base teoloacutegica y psicosocial
En el Coacutedigo de eacutetica en el artiacuteculo 2 se lee la actuacioacuten profesional deberaacute ajustarse
fundamentalmente a las siguientes normas respeto a la vida a la personalidad humana y
reconocimiento de las limitaciones El artiacuteculo 8 dice Corresponde al meacutedico ofrecer al
enfermo la mejor atencioacuten posible con los conocimientos y recursos que el caso aconseje
En nuestro paiacutes el proceso eacutetico disciplinario que se le puede imputar a un colega estaacute
protegido por un sigilo relativo y depende directamente del Colegio Meacutedico que es el que
impone las sanciones correspondientes a los colegiados que transgredan el Coacutedigo de Eacutetica a
traveacutes de los tribunales nacionales o departamentales de Honor de acuerdo a su pertenencia
que dictaraacute las sanciones como Amonestacioacuten verbal Amonestacioacuten escrita Suspensioacuten de
derechos de 3 a 6 meses
361 Artiacuteculo 19 OBSERVANCIA DE LAS NORMAS Y PROTOCOLOS MEacuteDICOS
El meacutedico debe utilizar recursos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos suficientemente probados y
autorizados por normas y protocolos vigentes en circunstancias excepcionalmente graves
podraacute utilizar un procedimiento alternativo no protocolizado bajo consentimiento informado y
firmado por el paciente sus familiares o apoderado legal
362 Artiacuteculo 22 ACTO MEacuteDICO EN CASOS ESPECIALES
En caso de inconsciencia incapacidad mental o legal del paciente el meacutedico debe
requerir el consentimiento informado y escrito de sus familiares o apoderados en presencia
de testigos En situaciones de urgencia y ausencia de responsables debe contar en lo
posible con la opinioacuten autorizada y aquiescencia escrita de uno o dos meacutedicos
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37- COacuteDIGO CIVIL (7)(23)
371 Responsabilidad del meacutedico
Desde el momento en que un agente de la salud acepta el ingreso de un paciente a un
establecimiento o bien desde que comienza la atencioacuten de un paciente nace un contrato de
cumplimiento obligatorio El meacutedico tiene una responsabilidad civil directa Si realiza alguacuten
acto imprudente inexperto o negligente y produce por ello un dantildeo al paciente el meacutedico
debe hacerse responsable e indemnizar a su paciente La obligacioacuten que tiene se denomina
de medios ya que debe poner a disposicioacuten del paciente todos los medios de que disponga
y que sepa utilizar a fin de curarlo
372 Responsabilidad de los establecimientos meacutedicos
Los establecimientos tambieacuten tienen una responsabilidad contractual directa respecto
del paciente Su deber incluye una obligacioacuten impliacutecita de seguridad que funciona con
caraacutecter accesorio de la obligacioacuten principal de prestar asistencia meacutedica a traveacutes del cuerpo
meacutedico
373 Artiacuteculo 14- (NEGATIVA DE EXAMEN O TRATAMIENTO MEDICO)
La persona puede rehusar someterse a un examen o tratamiento meacutedico quiruacutergico a
menos que se halle obligada por disposicioacuten de la Ley o reglamento administrativo
374 Artiacuteculo 465 Las partes deben conducirse conforme a la buena fe debiendo
resarcir el dantildeo que ocasionen por negligencia imprudencia u omisioacuten en advertir las
causales que invalidan el contrato(8)
El que produce un dantildeo eventual es el responsable y por lo tanto tendraacute viacutenculo directo
entre el meacutedico El grado de obligacioacuten del meacutedico seraacute el de realizar todas las actividades
necesarias para disminuir curar los efectos de la enfermedad mitigar el sufrimiento
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producido por eacutel El meacutedico responsabilizado por un mal tratamiento deberaacute indemnizar al
cliente ahora si hubo un mal resultado a pesar de haber realizado el buen tratamiento
donde un mal resultado puede probar la mala aptitud o la habilidad del meacutedico (impericia) o
fue debido a la falta de habilidad o su osadiacutea (imprudencia) o la falta de cuidado
(negligencia) Contribuiraacuten a la aparicioacuten de la responsabilidad y se debe indemnizar
38 COacuteDIGO PENAL(9)(23)
381 Artiacuteculo 13 No hay pena sin culpardquohelliphelliphellip
La culpabilidad se divide en DOLO y CULPA dolo que es la intencioacuten de producir el
dantildeo culpa en sentido estricto es la falta de cuidado que se impone en el trato al paciente
que se hacen presentes en las modalidades que la caracterizan imprudencia impericia y
negligencia es la imprevisioacuten que pudo preverse si se hubiese obrado con la diligencia
requerida en la circunstancia
382 Artiacuteculo 14 (dolo) el delito es doloso cuando el resultado antijuriacutedico ha sido
querido o previsto y ratificado por el agente o cuando es consecuencia necesaria de su
accioacuten
383 Artiacuteculo 15 (Culpa) el delito es culposo cuando el resultado aunque haya sido
previsto no ha sido querido por el agente y se produce por imprudencia negligencia o
inobservancia de leyes reglamentos oacuterdenes o resoluciones
384 Otros artiacuteculos penales aplicables por mala praxis meacutedica son
Artiacuteculo 260 Homicidio culposo
Artiacuteculo 270 lesiones graviacutesimas
Artiacuteculo 271 lesiones graves y leves
Artiacuteculo 274 Lesiones culposas
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Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 23 -
CAPITULO III
DISENtildeO METODOLOacuteGICO
1- TIPO DE ESTUDIO
Es una investigacioacuten
Transversal se realizoacute revisioacuten de historias cliacutenicas de internacioacuten de un periodo determinado
entre julio de 2010 y julio 2011
Descriptivo se determinoacute coacutemo es la situacioacuten de las variables estudiadas
2- UNIDAD DE ANAacuteLISIS
a) Historias Cliacutenicas de internacioacuten de los periodos julio 2010 a julio 2011
b) Personal del hospital Colomi meacutedicos enfermeras odontoacutelogos personal de farmacia
y laboratorio del Centro de Salud Hospital Colomi
3- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y EXCLUSIOacuteN
Inclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten elaboradas en los periodos de julio 2010 a julio 2011
Personal de salud del Hospital Colomi que tenga participacioacuten en la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico
Exclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten fuera de los periodos de julio 2010 ndash julio 2011
Expedientes cliacutenicos que no se encontraban en el servicio de archivo
Expedientes cliacutenicos que no correspondiacutean al paciente seguacuten el registro de internacioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten transitoria menor a 8 horas
Personal que no se encuentre en el servicio (vacaciones)
Personal que no quiera colaborar en el estudio
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4- PROCEDIMIENTO
41 OBTENCIOacuteN DE LA INFORMACIOacuteN
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se utilizaron los siguientes instrumentos de
recoleccioacuten
Se elaboroacute una ficha para realizar la recoleccioacuten de la informacioacuten de la existencia de la
documentacioacuten y el llenado de datos La elaboracioacuten se basoacute en normas y literatura
pertinente De identificoacute las aacutereas de anaacutelisis como el llenado de datos administrativos
llenado de la historia cliacutenica propiamente dicha presencia y llenado de documentos baacutesicos
de enfermeriacutea y documentos complementarios (hojas laboratorio informe de imagen recetas
y fichas de programa)
Se construyoacute una encuesta basa en preguntas cerradas sobre conocimiento de leyes en
salud como ley 3131 DS 28562 coacutedigo civil coacutedigo penal esto fue confeccionado con la
escala de likert
42 PLAN DE TABULACIOacuteN
421 Procesamiento de la informacioacuten
Una vez recolectada la informacioacuten se procedioacute a la realizacioacuten de una base de datos
con meacutetodo electroacutenico computarizado utilizando el programa estadiacutestico Epi ndash Data y SPSS
versioacuten 12 Se procesaron los datos realizaacutendose tablas de frecuencia para determinar valores
absolutos y porcentajes
Los resultados fueron analizados por medio de cuadros y graacuteficos realizados en Excel
2007 y el texto se realizoacute en el programa Word 2007
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Como primera actividad se realizoacute una revisioacuten del cuaderno de internaciones y
determinar eacutel nuacutemero exacto de expedientes cliacutenicos de hospitalizacioacuten del periodo julio 2010
a julio 2011 encontraacutendose 204 Se eligioacute el 74 del total de expedientes seguacuten los criterios
de inclusioacuten y exclusioacuten correspondiendo a 150 expedientes cliacutenicos Eacutestos se eligieron al
azar mediante un orden determinado pasado un expediente Los problemas encontrados
fueron que el expediente cliacutenico no correspondiacutea a la persona que habiacutea expedientes
duplicados con ausencia de los documentos de internacioacuten
Como segunda actividad se evaluoacute los expedientes mediante ficha de recoleccioacuten de
datos pre ndash elaborada basados en normas y literatura cientiacutefica
La tercera actividad que se realizoacute fue la encuesta al personal meacutedico de enfermeriacutea
odontologiacutea e internos
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CAPITULO IV
RESULTADOS Y ANAacuteLISIS
1- ANAacuteLISIS y DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
FIGURA Nordm 1
Fuente elaboracioacuten propia
En la evaluacioacuten de las caracteriacutesticas baacutesicas que tiene que tener un expediente cliacutenico
ninguno de los indicadores llega al 100 lo maacutes llamativo es que solo el 1 de los
expedientes revisados estaacuten ordenados 99 en buen estado y el 83 incompletos Este
uacuteltimo dato en un estudio de la CONAMED de Meacutexico realizado en antildeo 2003(19) se obtuvo un
resultado de 85 de expedientes estaban incompletos A pesar de esta similitud de datos no
podemos decir que el resultado es igual porque el estudio de la CONAMED tomoacute una mayor
muestra
EVALUACION DE LAS CARACTERIacuteSTICAS BAacuteSICAS DEL
EXPEDIENTE CLIacuteNICO
83
99
1
15
17
1
99
85
0 20 40 60 80 100 120
Expe die nte c liacutenic o c om ple to
Expe die nte c liacutenic o orde nado
Expe die nte c liacutenic o e n bue n e s tado
T odos los doc um e ntos c ue ntan c on nom bre y
nuacutem e ro de Expe die nte C liacutenic o
CA
RA
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IST
ICA
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EX
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DIE
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P OR C E NT AJ E C UMP L IDO
NO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Es evidente que un gran porcentaje de expedientes cliacutenicos se encuentran en buen
estado de conservacioacuten pero casi la totalidad esta incompleto De que sirve tener un
expediente cliacutenico en buen estado pero incompleto y en desorden ya que ante cualquier
proceso judicial que pudiese ocurrir se vulnerariacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al
igual que la norma del manejo del expediente cliacutenico
FIGURA Nordm 2
Fuente elaboracioacuten propia
Los resultados que se observan en la figura muestran que el llenado administrativo es
insuficiente teniendo como mayor porcentaje el registro del nombre del paciente y como
menor la edad En el estudio de la CONAMED del antildeo 2003(19) estaban ausentes en un 14
datos generales del paciente
Los 4 indicadores que se toman son los que por consenso del personal de salud se
decidioacute como baacutesicos para llenado de la historia cliacutenica el llenado de estos datos es
efectuado por la administradora y en caso que no esteacute presente lo realiza el personal de
enfermeriacutea que se encuentre de turno
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
56
47
31
25
44
53
69
75
0 20 40 60 80 100
Oc upac ioacuten
Direc c ioacuten
Edad
Nombre c ompleto
del pac iente
LL
EN
AD
O D
EL
RE
GIS
TR
O d
AD
MIN
IST
RA
TIV
O
PORCENTAJE CUMPLIDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Auacuten habiendo llegado a un consenso eacuteste no se cumple debido a dejadez del personal
responsable ya que aproximadamente se internan 17 personas por mes con estadiacutea promedio
de 1 a 2 dias Tambieacuten refleja que el personal meacutedico no revisa el trabajo de las enfermeras
FIGURA Nordm 3
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos figuras los indicadores del llenado
de la historia cliacutenica
Fuente elaboracioacuten propia
No se registran todos los signos vitales que existen en la historia cliacutenica del
centro de salud en los cuales siempre falta alguacuten dato estos son llenados por el
personal de enfermeriacutea lo cual significa que el personal no realiza un control de los
signos vitales u omite estos datos incurriendo a negligencia
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
53
26
28
25
71
45
47
74
72
75
29
55
0 20 40 60 80 100
Hay re vis ioacuten por s is te m as
Re g is tro de ante c e de nte s pe rs onale s
Re lac ioacuten anam ne s is c on m otivo de c ons ulta
Exis te m otivo de c ons ulta
Re g is tro ade c uado de s ig nos vitale s
Re g is tro de fe c ha y hora de ing re s o
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA
CL
IacuteNIC
A
P OR C E NT AJ E C UMP L IDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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FIGURA Nordm 4
Fuente elaboracioacuten propia
De los 150 expedientes cliacutenicos revisados 36 expedientes no teniacutean la hoja de historia
cliacutenica siendo evaluados cada uno de los indicadores como NO presente esto posiblemente
sea causa de que la elaboracioacuten de la historia cliacutenica es delegada a los internos por ser un
centro de ensentildeanza reflejando que el meacutedico responsable no supervisa lo que hace el
interno
Se incumpliriacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al igual que la norma teacutecnica
del manejo del expediente cliacutenico que menciona que el responsable de la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico dentro de las 8 horas transcurridas la hospitalizacioacuten es el meacutedico tratante
y en caso de delegacioacuten de tareas esta debe ser supervisada por el meacutedico de planta quien
daraacute conformidad estampando su nombre sello y firma al documento En muchas historias
cliacutenicas solo estaba plasmado como responsable el interno y no habiacutea ni firma sello o nombre
del meacutedico
E VAL UAC IOacute N DE L A HIS T O R IA C L IacuteNIC A
35
11
67
27
26
26
33
25
35
65
89
33
73
74
74
67
75
65
0 20 40 60 80 100
Nombre firma y sello de responsables
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe comentario de exaacutemenes de laboratorio
Correlacioacuten Diagnoacutestico y tratamiento
Correlacioacuten Motivo de consulta y Diagnoacutestico
Correlacioacuten Motivo de consulta y Examen Fiacutesico
Examen fiacutesico regional cumple con la estructura
Existe Examen fiacutesico regional
Existe Examen fiacutesico general
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA C
LIacuteN
ICA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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En un gran porcentaje los exaacutemenes de laboratorio no son comentados a pesar que
eacutestos se encuentran en el expediente cliacutenico cuando se realiza alguacuten comentario se lo
plasma en la historia cliacutenica o en hojas extra las cuales son susceptibles a extraviarse
La mayoriacutea de las internaciones son justificadas para un centro de primer nivel porque
esta dentro de su paquete de prestaciones el 11 que no se justifica son para un nivel
superior como por ejemplo embarazo gemelar procuacutebito de cordoacuten retencioacuten placentaria
parto podaacutelico Cualquier posible complicacioacuten seriacutea por un acto de imprudencia pero tambieacuten
es justificable seguacuten a la situacioacuten en la que se presente como lo indica la ley
Datos reportados por la CONAMED antildeo 2003(19) muestran que un 94 no habiacutean
signos vitales 4 no tenia motivo de consulta 1 sin exploracioacuten fiacutesica y un 96 no
figuraba su firma Haciendo una comparacioacuten con los resultados obtenidos tenemos con
29 25 25 y 35 respectivamente
FIGURA Nordm 5
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos graacuteficas los indicadores de los
documentos baacutesicos
Fuente elaboracioacuten propia
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
3
19
24
75
42
31
97
81
76
25
58
69
0 20 40 60 80 100
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
Epicrisis correctamente llenada
Existencia de nota de alta
Existencia de nota de admisioacuten
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Casi todos los indicadores son responsabilidad del personal meacutedico con excepcioacuten del
cuadro de signos vitales
Como ya se mencionoacute en algunos expedientes no se contaba con la historia cliacutenica del
paciente pero lo curioso es que si habiacutea la nota de admisioacuten y egreso es decir que
nuevamente los meacutedicos no revisan que el expediente cliacutenico esteacute completo durante la
internacioacuten y posterior archivo
La hoja de epicrisis tiene un llenado insuficiente ya que solo hay un 25 de los
expedientes que cumplen con el formato que tiene el hospital y en algunas oportunidades ni
se encontraba adjunto al expediente cliacutenico
Algo muy rescatable es que las evoluciones son claras y legibles en un 97 y que 81
de las evoluciones tengan bien identificado a los responsables de la elaboracioacuten
FIGURA Nordm 6
Fuente elaboracioacuten propia
Un error muy grande que se comete es la ausencia del consentimiento
informado de internacioacuten y tampoco existe alguacuten otro registro escrito de informacioacuten que se
le hubiese brindado al paciente
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
28
100
1
10
1
21
72
0
99
90
99
79
0 20 40 60 80 100 120
Cuadro Signos Vitales correctamente llenado
Existe Formulario consentimiento informado
Oacuterdenes meacutedicas claras y legibles
Oacuterdenes meacutedicas con nombre firma y sello de
responsables
Oacuterdenes meacutedicas con nombre del medicamento
dosis via de administracioacuten y cuidados
Oacuterdenes meacutedicas en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Incumpliendo la norma de manejo del expediente cliacutenico norma de obtencioacuten del
consentimiento informado ley 3131 DS 28562 coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea y coacutedigo civil
Con lo cual se estariacutea vulnerando el derecho que tiene el paciente de ser informado sobre su
salud enfermedad diagnoacutestico y tratamiento
Los indicadores relacionados a las oacuterdenes meacutedicas superan el 79 de cumplimiento
esto significa que el personal meacutedico realiza las normas de elaboracioacuten de esos iacutetems Pero el
ideal continuacutea siendo que todos los indicadores lleguen a un 100
FIGURA Nordm 7
Fuente elaboracioacuten propia
El mayor problema que se tuvo es en la evaluacioacuten de las evoluciones de enfermeriacutea
donde no anotan la fecha y hora al cambio de turno o con cada evolucioacuten como los
expedientes cliacutenicos se encuentran desordenados y mal paginados fue un problema leer la
cronologiacutea ademaacutes se pudo constatar que en algunas oportunidades las notas de tratamiento
no se correlacionaban con las oacuterdenes meacutedicas porque no administraban la medicacioacuten en
hora o definitivamente no la daban
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS DE
ENFERMERIacuteA
100
79
4
68
15
5
50
0
21
96
32
85
95
50
0 20 40 60 80 100 120
Cuents con hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados
Consta de Kardex de enfermeriacutea
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Correlacioacuten evolucioacuten con indicaciones meacutedicas
Existe notas de tratamiento o medicamentos
administrados
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
D
EN
FE
RM
ER
IacuteA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
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El 68 de las evoluciones no cuentan con nombre firma y sello este alto porcentaje se
debe a que a partir del mes de febrero del antildeo en curso todo el personal de enfermeriacutea
recieacuten contaba con sellos ya que antes solo se plasmaba la firma de la responsable pero
auacuten asiacute no cumplen con la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Cada expediente cliacutenico deberiacutea tener su kardex de enfermeriacutea archivado pero el centro
no tiene presupuesto para la elaboracioacuten entonces solo algunos son guardados en su
respectivo expediente y otros son reutilizados La ausencia de hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados auacuten teniendo en las oacuterdenes meacutedicas y en las mismas notas de
tratamiento que manejan ellas no controlan los sueros alimentos que se dan
FIGURA Nordm 8
Fuente elaboracioacuten propia
Los indicadores de laboratorio e imagen tienen un porcentaje bajo debido a que los
resultados son extraviados o no son realizados Las recetas meacutedicas son engrampadas en las
hojas del expediente cliacutenico de forma arbitraria donde le convenga al meacutedico y algunas son
perdidas Las hojas de programa como el clap y AIEPI son las maacutes utilizadas en los casos de
internacioacuten ninguno tiene un llenado suficiente o a veces ni estaacuten presentes
EVALUACIOacuteN DE DOCUMENTOS
COMPLEMENTARIOS
76
54
41
46
24
46
59
53
0 20 40 60 80 100
Llenado adecuado de hojas de programas
Existe recetas en orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un
orden cronoloacutegico
Existe exaacutemenes de laboratorio en orden
cronoloacutegico
PR
ES
EN
CIA
DE
DO
CU
ME
NT
OS
D
CO
MP
LE
ME
NT
AR
IOS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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2- ANAacuteLISIS DE LA RELACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO CON LA NORMA LEGAL
CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES BAacuteSICAS
Veracidad Los datos registrados son incompletos y no cuenta con todos los documentos
evaluables y necesarios para el expediente cliacutenico
Caraacutecter cientiacutefico En el trabajo de estudio no se indagoacute a profundidad sobre la calidad de
los datos cliacutenicos del proceso salud ndash enfermedad pero el uso de teacutecnicas de diagnoacutestico y
tratamiento si son vaacutelidos para las correlaciones de la historia cliacutenica ya que refleja la
capacitacioacuten que el personal recibioacute durante su formacioacuten
Integridad Se puede sentildealar que los datos reportados no se cumplen en su totalidad
debido a la ausencia de documentacioacuten e identificacioacuten de responsables de su elaboracioacuten
Sujecioacuten a la norma la elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico no cumple la norma y
tampoco la correcta utilizacioacuten de formularios y documentos elaborados para tal propoacutesito en
este caso la ausencia total de hojas de consentimiento informado y control de liacutequidos en
todas las historias cliacutenicas viola los derechos de los pacientes al no recibir informacioacuten y dar
su aprobacioacuten en los procesos a realizarse en su cuerpo y tambieacuten a ser atendido con calidad
porque una buena elaboracioacuten del expediente cliacutenico es sinoacutenimo de calidad y acreditacioacuten
Secuencialidad El orden cronoloacutegico de las evoluciones oacuterdenes meacutedicas y otras notas
que se plasmaron en el expediente cliacutenico no se cumplen aunque los resultados de
cumplimiento son mayores al 75 de las historias revisadas lo ideal seriacutea llegar a un 100
porque es indispensable anotar todas las intervenciones realizadas en orden de fecha y hora
de cumplimiento
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 35 -
Disponibilidad los expedientes cliacutenicos se encontraban ordenados en forma cronoloacutegica
seguacuten el nuacutemero asignado Existioacute ausencia total de algunos expedientes que seguacuten la
norma y protocolo eacutestos deben ser conservados por un lapso de 5 antildeos y encaso de no ser
encontrados en el tiempo de un mes esto debe ser investigado por autoridades
correspondientes
Ciertos expedientes cliacutenicos no se encontraron en las carpetas correspondientes seguacuten
la filiacioacuten del cuaderno de internacioacuten
Codificacioacuten todos los expedientes teniacutean un nuacutemero designado Este coacutedigo en algunas
ocasiones correspondiacutea a 2 personas La mayor cantidad de expedientes cuentan con
identificacioacuten nombre y de Nordm de expediente
Presencia de los documentos de hospitalizacioacuten No se cuenta con todos los
documentos que deben ser usados seguacuten el nivel de resolucioacuten en el cual se centra el Centro
de Salud En general los expedientes son incompletos
Orden y paginacioacuten la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico propone un orden
muy praacutectico dividido en secciones lo cual facilita la identificacioacuten raacutepida de los documentos
al realizar un anaacutelisis se concluye que el uso de secciones es maacutes praacutectica para el momento
de internacioacuten y no para el archivo del expediente por dicha razoacuten se elige como prototipo
de organizacioacuten despueacutes del egreso del paciente a la disposicioacuten que es plasmada en el
artiacuteculo 12 del DS 28562
Con dicha disposicioacuten se evaluoacute los expedientes llegando a la conclusioacuten que hay
incumplimiento
Conservacioacuten del expediente El Centro de Salud cuenta con la mobiliaria adecuada para
la conservacioacuten y archivo de los expedientes cliacutenicos pero tal vez no en la cantidad
necesaria Para el proceso de internacioacuten y mantenimiento en la unidad de archivo cuenta
con el material adecuado A partir del inicio del presente antildeo los expedientes registrados no
cuentan con las carpetas correspondientes y son archivados engrampados con susceptibilidad
a romperse y extraviarse documentacioacuten El Centro no cumple con la conservacioacuten del
expediente
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Confiabilidad Con los resultados obtenidos de los expedientes cliacutenicos se concluye que
estos no tienen la confiabilidad suficiente para ser uninstrumento meacutedico legal respaldatorio y
preventivo de la praacutectica meacutedica
3- ANAacuteLISIS DE LA ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE SALUD
Los resultados obtenidos de la encuesta realizada al personal se dividioacute seguacuten el
personal meacutedico de enfermeriacutea odontologiacutea e internos porque ellos son los que manejan y
elaboran el expediente cliacutenico
Atencioacuten y utilizacioacuten de protocolos y normas
Todo el personal del servicio esta totalmente de acuerdo que la atencioacuten en salud debe
ser respaldada por protocolos y normas establecidas
En la utilizacioacuten de protocolos y normas 4 meacutedicos de 6 usan algunas veces y 2 lo
utilizan siempre Del personal de enfermeriacutea 5 enfermeras de 6 usan los protocolos de
atencioacuten y una se encuentra indecisa en su respuesta El personal de odontologiacutea menciona
que algunas veces usa protocolos y normas de atencioacuten La respuesta de los internos es
indecisa
Importancia del manejo del expediente cliacutenico y su manejo en el servicio
Todo el personal de salud considera que el manejo del expediente cliacutenico es
definitivamente importante
En la siguiente pregunta que dice si el expediente cliacutenico es manejado de forma
adecuada en el Centro de salud 3 meacutedicos de los 6 indican que en definitiva existe un mal
manejo y 3 que probablemente no haya buen manejo
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 37 -
Todo el personal de enfermeriacutea tiene un pensamiento positivo ya que refiere que la
totalidad el manejo del expediente cliacutenico se realiza de forma adecuada El personal de
odontologiacutea refiere que si existe un buen manejo Los internos indican indecisioacuten en sus
respuesta es decir no se encuentran en acuerdo ni en desacuerdo
Conocimiento de leyes relacionadas al manejo del expediente cliacutenico
4 meacutedicos mencionan que probablemente si tengan conocimiento de algunas leyes y 2
tienen una respuesta indecisa 5 enfermeras refieren que tal vez conozcan algunas leyes y
una la jefa de enfermeras indica que definitivamente si conocen todas las leyes
El personal de odontologiacutea e internos indican indecisioacuten en la respuesta
Aplicacioacuten de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Del personal meacutedico 4 indica que probablemente si apliquen la norma teacutecnica en la
elaboracioacuten de la historia cliacutenica y 2 tienen una respuesta indecisa De las enfermeras 5
mencionan indecisioacuten en la respuesta y 2 que si aplican la norma teacutecnica
Personal de odontologiacutea refiere que probablemente si la apliquen La respuesta de los
internos es probablemente no
Sancioacuten de la mala praxis en la atencioacuten de salud
Todos los meacutedicos del servicio refieren que la mala praxis definitivamente si debe ser
sancionada
El personal de enfermeriacutea indica que probablemente si deba sancionarse Personal de
odontologiacutea tambieacuten menciona que si debe sancionarse la mala praxis Los internos se
encuentran indecisos en su respuesta
Repercusiones legales en el mal llenado de la historia cliacutenica
Todo el personal de salud encuestado refiere que el mal llenado de la historia cliacutenica
tiene repercusiones legales
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Dantildeo en el cuerpo o la salud estaacute regido por el coacutedigo penal
La totalidad de los meacutedicos dicen que si hay sancioacuten por el coacutedigo penal ante un dantildeo
en el cuerpo 5enfermeras refieren que es probable que el coacutedigo penal sancione el dantildeo en
la salud Existe indecisioacuten en la respuesta del personal de odontologiacutea Los internos refieren
que si hay sancioacuten con el coacutedigo penal
Descripcioacuten del Consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea
Todo el personal meacutedico odontologiacutea e internos mencionan que si estaacute descrito el
consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea Personal de enfermeriacutea en sus
respuestas se encuentra 3 de ellas en indecisioacuten y 3 que sea probablemente falso que se
describa en dicho coacutedigo
Organizacioacuten del expediente cliacutenico en la ley 3131
De los 6 meacutedicos 1 de ellos indica indecisioacuten en su respuesta y 5 que es absolutamente
verdadero que la ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
3 enfermas indicaron indecisioacuten en su respuesta y 3 que es probable que la
organizacioacuten esteacute en dicha ley Tanto el personal de odontologiacutea e internos tiene la certeza
que la organizacioacuten del expediente cliacutenico se describe en la mencionada ley
Responsabilidad profesional una responsabilidad civil
Todos los meacutedicos estaacuten absolutamente seguros que la responsabilidad profesional es
una responsabilidad civil Personal de enfermeriacutea al igual que el de odontologiacutea e internos
refieren que probablemente no sea una responsabilidad civil
Tabla Nordm 1 Escala de medida del conocimiento
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Fuente Propia
Teniendo como paraacutemetro la escala plasmada en la tabla 1 que fue confeccionada seguacuten la
escala de likert se puede indicar que el personal de salud del Centro de Salud Colomi tiene
un conocimiento bueno sobre las leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
El tener un conocimiento bueno sobre la legislacioacuten en salud y aplicacioacuten de normas se
esperariacutea tener un adecuado manejo del expediente cliacutenico tanto en el llenado organizacioacuten
y estructuracioacuten del mismo
Relacionando el resultado del conocimiento de las leyes con los resultados obtenidos de la
evaluacioacuten de los expedientes no existe mucha correlacioacuten porque los expedientes no son
elaborados adecuadamente y no logran ser un buen instrumento de prevencioacuten y respaldo de
la praacutectica meacutedica
Esta diferencia pudo haberse a
El personal mintioacute en sus respuestas tal vez por modestia
Realmente tienen conocimiento pero no lo plasman por indiferencia al apego de
las normas
El conocimiento que tiene el personal es insuficiente
48 - 60 Conocimiento bueno
25 - 47 Conocimiento regular
12 - 24 Conocimiento malo
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CAPITULO V
CONCLUSIONES
1 Se identificoacute la existencia de serias deficiencias en el manejo de los expedienets
cliacutenicos de internacioacuten al encontrarse documentacioacuten extraviada mal llenada y
desorganizada
2 Existe insuficiente apego a las normas de manejo del expediente cliacutenico y las leyes
vinculadas con su complimiento y elaboracioacuten
3 El personal de salud tiene un buen conocimiento del la legislacioacuten en salud pero eacuteste
es insuficiente
4 Para el personal de salud que trabaja en la institucioacuten los expedientes cliacutenicos por
presentarse con deficiencias en su manejo NO representariacutea un instrumento meacutedico
legal de prevencioacuten ante cualquier posible problema de mala praxis
PROPUESTA
INTRODUCCIOacuteN
De acuerdo a los resultados encontrados y el anaacutelisis realizado en la presente investigacioacuten
se elabora la siguiente propuesta para el manejo del expediente cliacutenico
Problemas identificados con el manejo del expediente cliacutenico son
1 Elaboracioacuten del expediente cliacutenico no acorde a la norma legal
2 Desconocimiento de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
3 Ausencia de documentos baacutesicos del expediente cliacutenico
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PROCESO DE INTERVENCIOacuteN
AacuteREA DE INTREVENCIOacuteN ndash ELABORACIOacuteN DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
1 Enunciado del problema
Es un problema el conocimiento del personal sobre normas y protocolos de manejo del
expediente cliacutenico y es difiacutecil exigir el cumplimiento esto influye en un mal manejo y llenado
de todos los documentos por parte del personal
2 Objetivos de intervencioacuten
Mejorar el nivel de conocimiento y habilidades por parte del personal de salud del
hospital Colomi
Mejorar el proceso de elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico
3 Acciones necesarias
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten
Temas Norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Norma de obtencioacuten del consentimiento m informado
Participantes personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y
farmacia
Actividad 2 Supervisioacuten
Quieacuten Coordinador de red (seguacuten indica la norma)
Queacute supervisar
Al personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y farmacia
que fueron capacitados
Los expedientes cliacutenicos elaborados a partir del taller de capacitacioacuten
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Actividad 3 Monitoreo y evaluacioacuten
Quieacuten Director del establecimiento de salud un meacutedico de planta y una licenciada en
enfermeriacutea los cuales hayan cursado el taller de capacitacioacuten
Queacute Evaluar El cumplimiento de la norma de elaboracioacuten del expediente cliacutenico
4 Tiempo de emplementacioacuten
ACTIVIDADES
FECHAS
NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
TALLER DE
CAPACITACIOacuteN X X
SUPERVICIOacuteN X X
MONITOREO X X X X X X
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten Noviembre 2011
Actividad 2 Supervisioacuten Febrero 2012 (Supervicioacuten trimestral)
Actividad 3 Monitoreo Mensual cada fin de mes
5 Resultados esperados
Que le 100 del personal del Hospital Colomi sepa la norma teacutecnica de manejo del
expediente cliacutenico
Que el 100 de los expedientes de internacioacuten sean correctamente elaborados con
el fin de asegurar que la informacioacuten relevante de la atencioacuten meacutedica del paciente
quede registrada y normatizada para que se logre que ese documento sea un
instrumento de de respaldo meacutedico legal
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Cliacutenicordquo La Paz ndash Bolivia Febrero 2008 Serie documentos teacutecnicos y normativos publicacioacuten 64
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7 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II Derechos e la personalidad
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8 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II requisitos del contrato
Seccioacuten I Del consentimiento Subseccioacuten II Del momento y lugar de formacioacuten del contrato del libro segundo Paacuteg 65
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10 PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA Constitucioacuten Poliacutetica del Estado La Paz ndash Bolivia
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19 Aplicacioacuten de la norma del expediente cliacutenico Rev CONAMED Octubre 2003 Disponible
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21 IRAOLA Y ZALDIacuteVAR Apuntes Sobre la Responsabilidad Meacutedica Legal y la Mala Praxis Disponible en httpwwwama-medorgarservicios_profecional2aspid=14 o
httpwwwgeosaludcommalpraxismalapraxishtm
22 MACROSUMA 2007 iquestQueacute es la Mala Praxis Meacutedicahttpwwwmacrosumacomarmala-
praxis medicaphpPHPSESSID=6b6195dad7949847a8ec80b96e105b86
23 Piden hasta 18 antildeos de caacutercel para negligencia y mala praxis meacutedica 2010 httpwwwlostiemposcomdiarioactualidadnacional20101203piden-hasta-18-anos-de-carcel-
para-negligencia-y-mala-praxis_102070_198770html
24 CRESPO Zacariacuteas Aspectos meacutedico-legales en anestesia en el trauma 2008
httpwwwindexmedicocompublicacionesjournalsrevistasboliviainstituto_sucreedicion1villegashtm
25 Un nintildeo queda en estado de coma tras una cirugiacutea iquestNegligencia 2009
httpwwwopsorgboserviciosDB=BampS11=18222ampSE=SN
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FICHA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS PARA ELEXPEDIENTE DE HOSPITALIZACIOacuteN
No de Expediente Cliacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CARACTERISTICAS DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Caracteriacutesticas Baacutesicas
El expediente cliacutenico estaacute completo
El expediente cliacutenico estaacute ordenado
El expediente cliacutenico estaacute en buen estado
Todos los documentos del expediente cliacutenico cuentan con el nombre del paciente y Nordm del Expediente cliacutenico
HISTORIA CLIacuteNICA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado del Registro
administrativo
Se registra el nombre y apellido del paciente
Edad
Direccioacuten
Ocupacioacuten
Llenado de la historia cliacutenica propiamente
dicha
Existe registro de fecha y hora de ingreso
Estaacuten registrados de manera adecuada los signos vitales (PA talla peso FC FR)
Existe motivo de consulta
La anamnesis esta relacionada con el motivo de consulta
Estaacuten registrados los antecedentes personales del paciente
Hay revisioacuten por sistemas
Existe examen fiacutesico general
Existe examen fiacutesico regional
El examen fiacutesico regional cumple con toda la estructura Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el examen fiacutesico
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el diagnoacutestico
El tratamiento recibido se correlaciona con el diagnoacutestico
Existe comentario de sus exaacutemenes de laboratorio
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe nombre firma y sello de el o los Responsables de la elaboracioacuten
DOCUMENTOS BAacuteSICOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado de los
documentos baacutesicos
Existe nota de ingreso o admisioacuten
Existe nota de egreso o de alta
La epicrisis estaacute correctamente llenada
Las notas de Evolucioacuten siguen un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las notas de Evolucioacuten cuenta con nombre firma y sello de responsables de la elaboracioacuten
Las notas de Evolucioacuten son claras y legibles
La hoja de oacuterdenes meacutedicas sigue un Orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las hojas de oacuterdenes meacutedicas describe el nombre del medicamento dosis viacutea de administracioacuten y cuidados
La hoja de oacuterdenes meacutedicas tiene el nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las oacuterdenes meacutedicas son claras y legibles
Existe formulario de consentimiento informado
El cuadro de signos vitales estaacute correctamente llenado
DOCUMENTOS DE ENFERMERIA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado documentos
de enfermeriacutea
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se encuentran en un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Existe notas de tratamiento o medicamentos administrados
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se correlaciona con las indicaciones meacutedicas
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea tiene nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea son claras y legibles
Consta de un Kardex de enfermeriacutea
Cuenta con hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Presencia y llenado de
Documentos Complementarios
Existe exaacutemenes de Laboratorio en un orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un orden cronoloacutegico
Existe recetas ordenadas en orden cronoloacutegico
Formulaacuterio o ficha de programas(TB AIEPI CLAP) estaacute correctamente llenado
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON - FACULTAD DE MEDICINA
EESSPPEECCIIAALLIIDDAADD EENN MMEEDDIICCIINNAA TTRROOPPIICCAALL YY OORRGGAANNIIZZAACCIIOacuteOacuteNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD
ENCUESTA
La siguiente encuesta es anoacutenima sus respuestas son confidenciales le pido responder con la mayor
sinceridad posible Gracias
Por favor marque con una cruz (X) su respuesta
1- iquestLa atencioacuten en salud debe estar respaldada por protocolos y normas
( ) Totalmente de acuerdo
( ) Algo de acuerdo ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Algo en desacuerdo
( ) Totalmente en desacuerdo
2- iquestEn la atencioacuten de pacientes utiliza usted protocolos o normas
( ) Siempre utilizo ( ) Algunas veces los utilizo
( ) Indeciso
( ) En raras oportunidades utilizo ( ) Nunca utilizo
3- iquestEs importante el manejo adecuado del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
4- iquestEl expediente cliacutenico de su servicio de salud es manejado de forma adecuada
( ) Definitivamente todo el expediente es manejado adecuadamente
( ) Probablemente si exista un manejo adecuado de algunas secciones ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Probablemente no exista un buen manejo
( ) Definitivamente no se maneja adecuadamente
5- iquestConoce usted leyes que se relacionan con el manejo del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si conozco todas las leyes
( ) Probablemente si conozca algunas leyes ( ) Indeciso
( ) Probablemente no conozca las leyes ( ) Definitivamente no conozco las leyes
6- iquestEn la elaboracioacuten de la historia cliacutenica aplica la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
( ) Claro que si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Claro que no
7- iquestUn mal llenado de la historia cliacutenica tiene repercusiones legales
( ) Claro que si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no
8- iquestLa mala praxis en cualquier aacutembito de la atencioacuten en salud debe ser sancionada
( ) Definitivamente si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
9- iquestLas sanciones por dantildeo en el cuerpo o en la salud de una persona es regido por el coacutedigo penal
( ) Absolutamente verdadero ( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
10- iquestEl coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea describe la importancia del consentimiento informado en la
atencioacuten en salud ( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
11- iquestLa ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero ( ) Ni falso ni verdadero
( ) Probablemente falso ( ) Absolutamente falso
12- iquestLa responsabilidad profesional es una responsabilidad civil
( ) Claro que si
( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no GRACIAS POR SU COLABORACIOacuteN
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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11 DESCRIPCIOacuteN DEL CONTEXTO(11)
El municipio de Colomi corresponde a la segunda seccioacuten de la provincia Chapare fue
creada por ley del 13 de Noviembre de 1945 durante el gobierno del Teniente Coronel
Gualberto Villarroel Seguacuten el censo de poblacioacuten y vivienda Colomi cuenta con una
poblacioacuten de 8436 habitantes
Liacutemites Norte Villa Tunari y Morochata
Sud Seccioacuten Sacaba
Este Villa Tunari Tiraque y Carrasco
Oeste Ayopaya y Quillacollo
Tiene una superficie de 3 58732 Km cuadrados Cabe destacar que la extensioacuten auacuten es
cuestionable por los problemas limiacutetrofes con Villa Tunari La altitud del municipio varia entre
3400 msnm y 800msnm
Presenta 5 zonas geograacuteficas
Zona Puna = Colomi Candelaria y Aguirre
Zona Montantildeosa = Corani hasta Incachaca
Zona de Llanura Central = San Joseacute
Zona de pequentildeos yungas= Tablas Monte y San Joseacute
Zona Tropical y Subtropical = Paracti y Campo Via
El Centro de Salud Hospital General Reneacute Barrientos Ortuntildeo Colomi se situacutea en el aacuterea
urbana del municipio de Colomi encontraacutendose a 50 Km de la ciudad de Cochabamba sobre
la carretera nueva a la cuidad de Santa Cruz
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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El Hospital es considerado de primer nivel pero se constituye en un centro de referencia
para los centros de salud que componen la red de servicios del municipio como son
Candelaria Campo Viacutea (en disputa con Villa Tunari) Corani pampa Tablas Monte y los
puestos sanitarios de Mosoj llajta San Joseacute Maica Monte y Paracti
La direccioacuten de los servicios de la seccioacuten Colomi es parte del Distrito de Salud Red VI
de salud Sacaba instaladas en el Hospital Meacutexico de esa localidad Los datos recolectados por
el Centro de Salud son registrados en los cuadernos del Sistema nacional de Informacioacuten de
Salud (SNIS) y un registro interno que se presenta a la municipalidad
Los insumos y medicamentos del Centro son adquiridos con fondos de la participacioacuten
popular de la alcaldiacutea y del SUMI seguacuten corresponda Son comprados por personal de la
alcaldiacutea y del centro de salud La farmacia Sala de Partos y emergencia son los lugares en
los que se almacena los medicamentos teniendo un registro computarizado tanto de los
productos de uso extrahospitalario internacioacuten y SUMI
La Administracioacuten del Hospital estaacute a cargo de la Alcaldiacutea Municipal de Colomi El
Hospital se mantiene en contacto con otras organizaciones que trabajan en salud como Mano
a Mano la iglesia Catoacutelica Caritas Visioacuten Mundial Universidades e Institutos que cuentan
con carrera de medicina y enfermeriacutea Tambieacuten mantiene relaciones con el Cuartel y
establecimientos educativos donde se realizan campantildeas de vacunacioacuten fluorizacioacuten y
charlas educativas
El Centro de Salud Hospital Colomi cuenta con los servicios de medicina general
pediatriacutea gineco ndash obstetricia odontologiacutea laboratorio y farmacia El servicio cuenta con 1
ginecoacutelogo 1 pediatra 5 meacutedicos generales 2 licenciadas en enfermeriacutea 6 auxiliares de
enfermeriacutea 2 bioquiacutemicas 2 odontoacutelogos tambieacuten participan internos de medicina
odontologiacutea y enfermeriacutea de universidades puacuteblicas y privadas
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Atenciones que presta a la poblacioacuten
Diagnoacutestico y tratamiento de tuberculosis
Diagnoacutestico de leshmaniasis
Diagnoacutestico y tratamiento de Enfermedades de Transmisioacuten Sexual
Consejeriacutea y servicios de Planificacioacuten Familiar
Diagnoacutestico y tratamiento de las diferentes patologiacuteas de la cavidad oral
Atencioacuten de prestaciones del SUMI
Atencioacuten de Medicina General
Atencioacuten las 24 horas del diacutea mediante el servicio de emergencia
Atencioacuten del programa PAI y rabia
Tiene 2 salas de internacioacuten (Materno-Infantil y Medicina Interna) cada una de las
cuales consta de 6 y 2 camas respectivamente
2- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El aumento de quejas por negligencia y mala praxis meacutedica ha generado que se
realicen procesos de evaluacioacuten de la calidad de atencioacuten dando como resultado la creacioacuten
de normas y protocolos estandarizados
Dependiendo del manejo de la informacioacuten que contiene el expediente cliacutenico eacuteste
puede resultar un instrumento de respaldo y decisivo en caso de que ingrese al aacutembito legal
ante un acto meacutedico Por dicha razoacuten surgioacute una pregunta
iquestSe realiza una correcta estructuracioacuten organizacioacuten y elaboracioacuten del expediente cliacutenico de
acuerdo a la norma teacutecnica de manejo establecida por el Ministerio de Salud y si el personal
de salud del Centro de Salud Hospital Colomi conoce leyes relacionadas con la praacutectica
meacutedica
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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3- OBJETIVOS
31 GENERAL
Determinar si se realiza una correcta estructuracioacuten organizacioacuten y elaboracioacuten del
expediente cliacutenico de acuerdo a la norma teacutecnica establecida por el Ministerio de Salud y si el
personal de salud del Centro de Salud Hospital Colomi conoce leyes relacionadas con la
praacutectica meacutedica
32 ESPECIacuteFICOS
1 Analizar los documentos escritos e iconograacuteficos que fueron utilizados en el
expediente cliacutenico de internacioacuten
2 Relacionar el expediente cliacutenico con la norma legal
3 Determinar si el personal de salud conoce leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
4 Plantear propuesta de mejoramiento en la elaboracioacuten y manejo del expediente
cliacutenico
4- JUSTIFICACIOacuteN
La magnitud que representa el expediente cliacutenico como instrumento que refleja un acto
meacutedico y su implicacioacuten legal constituye un elemento d suma importancia par la realizacioacuten
de una buena atencioacuten meacutedica hacia la poblacioacuten Por tanto existe la necesidad de conocer
mejorar y optimizar el manejo del expediente cliacutenico por el personal de salud asiacute como
conocer las leyes que pueden estar relacionadas con la praxis meacutedica
Al tener experiencia como meacutedico de planta del CS Hospital Colomi pude ver las fallas
en el llenado del expediente cliacutenico ausencia de documentacioacuten y las consecuencias que
ocasionaron para el manejo adecuado de pacientes me motivoacute a querer realizar una
investigacioacuten relacionada con el tema planteado
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CAPITULO II
MARCO TEORICO
En nuestros diacuteas los actos realizados en una situacioacuten criacutetica de alto riesgo se pueden
presentar problemas donde el accionar del personal de salud puede estar sujeto incluso a los
estados emocionales de los familiares de los pacientes que le colocan en una situacioacuten
especial pudiendo ser inculpado de una mala accioacuten u omisioacuten de praacutectica que provocoacute una
lesioacuten corporal o la muerte ya sea realizando una mala praacutectica sin cautela necesaria
colocaacutendole en una situacioacuten de responder por sus actos ya sea en lo criminal civil o eacutetico
Para evitar ser inculpado todo personal de salud debe adoptar conductas teacutecnico
cientiacuteficas con conocimientos de aspectos legales con un ejercicio profesional eficiente que
involucre una adecuada formacioacuten tanto teacutecnica cientiacutefica como eacutetica que prevendriacutea su
responsabilidad juriacutedica
En el campo del derecho la conceptuacioacuten claacutesica de culpa Una relacioacuten juriacutedica que se
llama responsabilidad que puede ser civil criminal o eacutetica del personal de salud que tiene
que responder por un acto practicado debiendo en muchos casos soportar la sancioacuten que la
ley establece
Argentina es el paiacutes con mayor litigiosidad en Latinoameacuterica Maacutes de la mitad de los
reclamos se concentra en Capital y Gran Buenos Aires Uno de cada cinco meacutedicos es llevado
a la Justicia Las demandas acumuladas que superan los 7000 millones de pesos y afectan a
unos 30 mil meacutedicos aumentan a un ritmo del 10 por ciento anual
Bolivia registra 5000 casos de mala praxis meacutedica que dejaron secuelas Los que maacutes
tuvieron noticia son una nintildea de seis antildeos con dantildeo cerebral y discapacidad irreversible un
nintildeo de 11 antildeos con el brazo amputado una joven de 19 antildeos en estado vegetativo
La Ministra informoacute que de 50 denuncias el departamento pacentildeo registroacute 35 el
57 en cliacutenicas privadas y el 43 en hospitales puacuteblicos En Cochabamba hubo cuatro tres
en Oruro y Santa Cruz y en Pando Beni Potosiacute Sucre y Tarija uno en cada uno
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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De esas demandas 35 pertenecen a la CNS seis a la Cliacutenica del Sur uno al Hospital de
Cliacutenicas y uno a la Caja Petrolera de Salud al Seguro Social Universitario la Caja de Salud de
la Banca Privada y la Caja Bancaria Estatal de Salud
En la legislacioacuten boliviana no existe una normativa que sancione especiacuteficamente los
casos de mala praxis meacutedica Los que llegan a instancias judiciales lo hacen bajo el amparo
del Coacutedigo de Procedimiento Penal
1- CAUSAS DEL AUMENTO DE LOS JUICIOS POR MALA PRAXIS MEacuteDICA
Entre las causas que incidieron en el aumento cuantitativo de los juicios por la mala
praxis meacutedica son el desarrollo de la ciencia y de la teacutecnica meacutedica el empleo de nuevos
faacutermacos y antibioacuteticos La utilizacioacuten de nuevos meacutetodos de anestesiologiacutea el aumento del
nivel de vida y el progreso que por un lado genera riesgos que enfrentan al hombre diacutea a
diacutea con un destino incierto con una realidad inesperada y fatal y que por otro lado ha
impuesto un refinamiento -por asiacute decirlo- en las praacutecticas meacutedicas y en los controles
sanitarios de la poblacioacuten todo lo cual se ve reflejado en los cambios sucedidos a lo largo del
siglo XX en la sociedad la medicina y el derecho
Hay otras causas que la ciencia meacutedica cita para argumentar respecto al incremento de
las demandas judiciales por la mala praxis meacutedica inadecuada relacioacuten meacutedico-paciente
profusioacuten de la aparatologiacutea meacutedica falta de informacioacuten oportuna y suficiente al paciente
yo a sus familiares falencias en la formacioacuten y en el entrenamiento profesional exceso de
tareas del personal meacutedico carencias de algunos servicios asistenciales insuficiente nuacutemero
de personal auxiliar mayor tendencia a cuestionar los servicios profesionales
desconocimiento por parte del meacutedico de normas y de sus obligaciones y derechos
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2- DEFINICIONES
21 AUDITORIacuteA MEacuteDICA (1)
La auditoriacutea meacutedica es un procedimiento teacutecnico analiacutetico evaluativo de caraacutecter
preventivo y correctivo con el fin de emitir un dictamen informe o certificacioacuten
independiente referente al acto meacutedico y a la gestioacuten de calidad de los servicios de salud
22 EXPEDIENTE CLIacuteNICO(3) (4)
Conjunto de documentos escritos graacuteficos e imagenoloacutegicos o de cualquier otra iacutendole
que constituyen el historial cliacutenico de una persona que ha recibido o recibe atencioacuten en un
establecimiento de salud en los cuales el personal de salud deberaacute hacer los registros
anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencioacuten con arreglo a las
disposiciones sanitarias
Su manejo debe ser escrupuloso porque en eacutel se encuentran todos los datos que nos
permiten encarar de la mejor manera el estado de salud - enfermedad del paciente y su
respectivo tratamiento
23 MALA PRAXIS(21) (22)
Dantildeo en el cuerpo o en la salud de la persona humana sea este dantildeo parcial o total
limitado en el tiempo o permanente como consecuencias de un accionar profesional
realizado con imprudencia o negligencia impericia en su profesioacuten o arte de curar o por
inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo con apartamiento de la normativa
legal aplicable
24 NEGLIGENCIA(22)
ldquoFalta de cuidado o de exactitud abandono o descuido imprevisioacuten u omisioacuten seriacutea
en otras palabras falta de previsiones y actuar con descuido la culpa es por omisioacuten
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25 IMPRUDENCIA(22)
Falta de prudencia falta de actitudes cautelosas mesura precaucioacuten seraacute un delito que
puede llevar al error o al dantildeo Es decir individuo auto suficiente que no tiene conocimiento
de los problemas que eacutel mismo crea por indiferencia practicando una conducta que no debe
ser realizada
26 IMPERICIA(22)
Es la falta de conocimientos teacutecnicos y toma de precauciones en el ejercicio de un arte
profesioacuten u oficio que se presumen y consideran adquiridos por la obtencioacuten del tiacutetulo
profesional y el ejercicio de la profesioacuten Es sinoacutenimo de ineptitud incapacidad inexperiencia
ineficiencia torpeza
3- LEGISLACIOacuteN EN SALUD
31 CONSTITUCIOacuteN POLITICA DEL ESTADO(10)
El artiacuteculo 39 paacuterrafo II sobre el derecho a la salud y seguridad social dice ldquola ley
sancionaraacute las acciones u omisiones negligentes en el ejercicio de la praacutectica meacutedicardquo
Artiacuteculo 44 Paacuterrafo I Ninguna persona seraacute sometida a intervencioacuten quiruacutergica
examen meacutedico o de laboratorio sin su consentimiento o el de terceros legalmente
autorizados salvo peligro inminente de su vida
32 LEY GENERAL DE SALUD
Art 44 Accioacuten de salud es aquella que se realiza para la preservacioacuten y fomento de la
salud de la persona su familia la comunidad y el medio ambiente prevencioacuten de
enfermedades y en su caso curacioacuten de las personas que las padecieron o padecen
mediante tratamiento meacutedico quiruacutergico y procedimientos de recuperacioacuten rehabilitacioacuten y
reinsercioacuten social
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33 LEY DEL EJERCICIO PROFESIONAL MEDICO (1)
La Ley 3131 instrumento que regula el sector meacutedico responsabiliza al Ministerio de
Salud de la supervisioacuten y control del ejercicio profesional meacutedico en coordinacioacuten con el
Colegio Meacutedico de Bolivia Asimismo define lo que son los documentos meacutedicos oficiales los
derechos y deberes del meacutedico y del paciente tambieacuten otorga a la autoridad departamental
de salud (Sedes) la responsabilidad de ldquorespaldar las intervenciones profesionales realizadas
en acatamiento de las normas y protocolos vigentes o sancionar su incumplimiento conforme
lo mandan las leyesrdquo en caso de conflictos surgidos de la praacutectica profesional Finalmente la
ley dispone la creacioacuten del Instituto Meacutedico de Conciliacioacuten y Arbitraje
331 Artiacuteculo 4 (Definiciones)
Acto meacutedico Toda intervencioacuten profesional del meacutedico respaldado por protocolos y
normativa vigente con calidad y calidez humana
Gestioacuten de calidad Cumplimiento efectivo de la legislacioacuten teacutecnicas y procedimientos
vigentes en todo acto meacutedico
332 Artiacuteculo 8 (Funciones del Ejercicio Profesional) El ejercicio profesional meacutedico
tiene como funciones
a) Promocioacuten de la salud
b) Prevencioacuten de la enfermedad
c) Recuperacioacuten de la salud
d) Rehabilitacioacuten del paciente
333 Artiacuteculo 10 (Documentos Meacutedicos Oficiales) Bajo el resguardo y custodia del
establecimiento de salud son de uso exclusivo del meacutedico siendo los siguientes
a) Expediente meacutedico
b) Historia cliacutenica
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c) Consentimiento informado
d) Informes de procedimientos auxiliares de diagnoacutestico y tratamiento
e) Certificado meacutedico
f) Informes meacutedicos
g) Certificado de mortinato
h) Certificado de nacido vivo
i) Certificado de defuncioacuten
j) Protocolo de autopsia
k) Informe pericial
l) Hoja anesteacutesica
m) Interconsultas
n) Descripcioacuten del procedimiento quiruacutergico
o) Epicrisis
p) Transferencias
q) Informes meacutedico legales
r) Recetas meacutedicas
3 4- DECRETO SUPREMO Ndeg 28562(2)
3 41 Artiacuteculo 4- (NORMAS Y PROTOCOLOS) Se establecen las siguientes definiciones
Norma Documento establecido por consenso y aprobado por el Ministerio del aacuterea de Salud
Implica para el personal del Sistema Nacional de Salud reglas y liacuteneas directrices o
caracteriacutesticas para sus actividades o resultados que garanticen un nivel oacuteptimo de orden y
comparabilidad en un contexto dado
Protocolo Disposicioacuten teacutecnica reconocida que refleja el estado del arte o el estado de la
teacutecnica en el momento y ajustado a una norma vigente
342 Artiacuteculo 6- (DEFINICIONES OPERATIVAS)
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Calidad del Acto meacutedico Las caracteriacutesticas del servicio meacutedico para considerarlo de
calidad son
1 Conocimientos actualizados del profesional
2 Habilidades y destrezas suficientes y adecuadas a la tarea
3 Aplicacioacuten de normas y protocolos de atencioacuten
4 Reconocimiento del paciente como ser humano con dignidad
343 Artiacuteculo 12- (EXPEDIENTE MEDICO) El Expediente meacutedico estaacute constituido por
el conjunto de la Historia cliacutenica y los documentos relacionados con el caso que surjan por
fuera del proceso asistencial
La Historia cliacutenica es el conjunto de documentos escritos e iconograacuteficos generados
durante cada proceso asistencial de la persona atendida Para fines de atencioacuten conciliacioacuten
arbitraje proceso judicial u otros el expediente cliacutenico se organiza de la siguiente manera
Durante la Hospitalizacioacuten
1 Graacuteficas de temperatura
2 Ordenes meacutedicas
3 Evolucioacuten
4 Informes de Laboratorio
5 Informe Quiruacutergico
6 Informe de Anestesia
7 Informe de Anatomiacutea Patoloacutegica
8 Notas de enfermeriacutea
9 Hoja de Medicamentos
10 Historia y Examen Fiacutesico
11 Epicrisis
12 Informe de Ingreso y Egreso
Secuencia de formularios de la Historia Cliacutenica despueacutes del Egreso
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1 Informe de ingreso y egreso
2 Epicrisis
3 Historia y examen fiacutesico
4 Evolucioacuten
5 Ordenes Meacutedicas
6 Informes de Laboratorio
7 Informe de Anestesia
8 Informe Quiruacutergico
9 Informe de anatomiacutea Patoloacutegica
10 Grafica de temperatura
11 Medicamentos
12 Notas de Enfermeriacutea
35 NORMA TEacuteCNICA PARA MANEJO DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO(4)
351 Artiacuteculo 2 OBJETIVO GENERAL
Establecer la norma y metodologiacutea con fundamentos cientiacuteficos tecnoloacutegicos
administrativos eacuteticos y juriacutedicos para la elaboracioacuten integracioacuten ordenamiento uso y
archivo del EC en aras al mejoramiento de la calidad en todo el Sistema Nacional de Salud
352 Artiacuteculo 5 DEFINICIONES
Consentimiento Informado
Es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y sin presiones que por
necesidad diagnoacutestica o terapeacuteutica se practique en su propio cuerpo alguacuten procedimiento
cliacutenico laboratorial imagenoloacutegico o instrumental previa explicacioacuten clara de quien lo tenga
que practicar con el fin de que el paciente sepa y comprenda como seraacute realizado y cuales
son sus beneficios y eventuales riesgos y perjuicios a maacutes de obtener respuesta a sus
preguntas e inquietudes
Acto Meacutedico
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Es toda atencioacuten profesional del meacutedico respaldada por protocolos y normativa vigente
con calidad y calidez humana
Atencioacuten en Salud
Es toda accioacuten que respaldada por normas y protocolos realiza el personal que se
desempentildea en los establecimientos de salud
353 Artiacuteculo 6 CONDICIONES BASICAS DEL EC
Para lograr que el EC sea un instrumento de interpretacioacuten y uso confiable debe
cumplir las siguientes condiciones baacutesicas
Veracidad
Consiste en la descripcioacuten veraz de todo lo referente al estado de salud enfermedad del
paciente y los procedimientos realizados para su diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten
Caraacutecter Cientiacutefico
Consiste en el apego estricto a la lex artis medicae (ciencia y arte que de acuerdo con
los avances teacutecnicos y cientiacuteficos de la medicina reconocidos y validos por la comunidad
meacutedica internacional aplica y ejerce el profesional meacutedico despueacutes de un proceso formal de
capacitacioacuten superior universitaria)
Integridad
Consiste en la presencia de datos cliacutenicos suficientes sobre el estado de salud -
enfermedad del paciente complementados por meacutetodos auxiliares de diagnoacutestico y
tratamiento junto a notas de evolucioacuten tratamientos consentimiento informado y
documentos administrativos destacables de los procesos cumplidos durante la atencioacuten del
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paciente refrendados todos con nombre firma y sello o identificacioacuten escrita de las personas
responsables
Sujecioacuten a la norma
Consiste en el estricto cumplimiento de la norma existente para la elaboracioacuten y manejo
del Expediente Cliacutenico asiacute como de la utilizacioacuten de formularios u otros documentos
expresamente disentildeados para tales propoacutesitos
Secuencialidad
Esta referida a los registros de la atencioacuten consignados en secuencia cronoloacutegica
Disponibilidad
Es el acceso al EC en el momento en que se lo necesite con las limitaciones que
impone la norma
Exclusividad
Se refiere a la existencia de un EC exclusivo y especifico para cada paciente en el
establecimiento donde es atendido Puede tener caraacutecter acumulativo dependiendo de las
veces que el paciente acuda a la consulta o sea internado ya sea por causas de una misma
enfermedad u otras
Codificacioacuten
Se refiere a la asignacioacuten de un nuacutemero de identificacioacuten al EC que deberaacute ser uacutenico y
el mismo para todos los documentos que lo constituyen y con el que figure en el archivo
estadiacutestico
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354 Artiacuteculo 8 EXPEDIENTE CLIacuteNICO DE HOSPITALIZACIOacuteN
Es aquel EC que incluye todos los documentos relacionados con la enfermedad del
paciente en el proceso de consulta externa y hospitalizacioacuten al cual se agregan los
documentos del alta una vez que se cumple la misma Lo conforman
a) Historia Cliacutenica propiamente dicha datos generales y aspectos teacutecnicos meacutedicos
b) Formularios de Consentimiento Informado
c) Ordenes meacutedicas
d) Notas de evolucioacuten interconsulta e informes de junta meacutedica
e) Informes de exaacutemenes de laboratorio gabinete y anatomiacutea patoloacutegica
f) Elementos quiruacutergicos
1 Nota prequiruacutergica (preoperatorio)
2 Protocolos quiruacutergicos
3 Nota pos- quiruacutergica
g) Elementos de anestesia
1 Nota pre-anesteacutesica
2 Protocolo de procedimiento anesteacutesico (hoja de registro anesteacutesico)
3 Nota pos- anesteacutesica
4 Nota de recuperacioacuten
h) Elementos de enfermeriacutea
1 Notas de tratamiento y medicamentos administrados
2 Hoja de evolucioacuten de enfermeriacutea
3 Kardex de enfermeriacutea (en los expedientes cliacutenicos de archivo)
4 Hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
i) Epicrisis
j) Documentos administrativos
1 Nota de ingreso o admisioacuten
2 Nota de egreso o nota de alta (Alta solicitadaTransferencia)
3 Nota de referencia y contrarreferencia
4 Informe de emergencies
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k) Adicionales
1 Protocolo de autopsia
2 Certificado de defuncioacuten (copia)
3 Informes de auditoriacutea meacutedica especial o inducida
4 Ficha social
5 Autorizacioacuten temporal
6 Certificado meacutedico (copia)
7 Recetas
8 Formularios o fichas de programas especiacuteficos cuando corresponda (programa TB
ETS quimioterapia AIEPI desnutricioacuten historia cliacutenica perinatal otros)
355 Artiacuteculo 14 ORDENAMIENTO Y PAGINACIOacuteN
Al ser el EC un conjunto de documentos distintos es necesario ordenarlos en secciones
faacutecilmente identificables y de raacutepida consulta
En la medida de lo posible los documentos del EC seraacuten de color diferente y estaraacuten
especialmente disentildeados para sus respectivos propoacutesitos consignando en alguno de los
aacutengulos de cada pagina o carilla un pequentildeo recuadro para el registro correlativo del Nordm de
pagina por seccioacuten
Primera seccioacuten incluye todos los documentos considerados baacutesicos Estos son papeleta
de internacion cuadro de registro de signos vitales nota de ingreso o admisioacuten epicrisis
historia cliacutenica propiamente dicha y formularios de consentimiento informado colocados en
orden cronoloacutegico
Segunda seccion conformada por el conjunto de informes de los exaacutemenes
complementarios al diagnoacutestico (laboratoriales imagenologicos endoscopios
anatomopatoloacutegicos de valoracioacuten funcional etc) que deben ser ordenados por grupos de
afinidad y de acuerdo a fechas colocando los exaacutemenes uacuteltimos o maacutes actualizados en
primer plano
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Tercera seccioacuten corresponde a las notas de evolucioacuten e interconsultas informes
certificados meacutedicos y resultados de juntas meacutedicas igualmente ordenadas de acuerdo a
fechas colocando en primer plano aquellas que hubiesen sido realizadas uacuteltimamente
Cuarta seccioacuten contiene los protocolos de procedimientos invasivos que hubieran sido
efectuados como ser protocolos quiruacutergicos anestesioacutelogos y otros junto a documentos
referidos a copias de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio meacutedico
tratante asiacute como aquellos de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio
meacutedico tratante asiacute como aquellos que correspondan a la referencia (transferencia) de otros
establecimientos
Quinta seccioacuten que incluye las hojas de indicaciones meacutedicas y tratamiento ordenadas
cronoloacutegicamente colocando las mas actualizadas en primer plano
Sexta seccioacuten propia de enfermeriacutea con las notas de reporte que pudiesen corresponder
junto a las notas de registro de medicamentos y tratamientos cumplidos que por su
importancia deben estar agrupadas en un mismo conjunto y no mezclarse con las notas de
reporte
Seacuteptima seccioacuten agrupa la epicrisis los documentos administrativos de egreso y otros
eventuales como ser protocolo de autopsia copia del certificado de defuncioacuten etc)
356 Artiacuteculo 15 CLARIDAD Y PULCRITUD
El manejo del Expediente cliacutenico debe ser cuidadoso con anotaciones en letra
completamente legible y de faacutecil comprensioacuten La letra ilegible tachaduras correcciones o
antildeadidos - sobrepuestos o aledantildeos a la propia escritura son inaceptables dado el caraacutecter
documental meacutedico - legal que tiene el EC
357 Artiacuteculo 18 IDENTIFICACIOacuteN
Toda persona que realice cualquier anotacioacuten o grafica en el EC sea por relato de
evolucioacuten prescripcioacuten o cualquier otro motivo tiene el deber de identificarse mediante
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firma nombre completo y condicioacuten laboral ya sea en forma claramente escrita o mediante
sello
35 8 Artiacuteculo 31 CONSERVACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
El contenedor para la conservacioacuten y archivo del EC ya sea durante la internacioacuten del
paciente o para su mantenimiento indefinido en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas debe ser
de material impermeable opaco impenetrable a rayos solares con cierre hermeacutetico que
evite la caiacuteda o peacuterdida de documentos con un recuadro exterior que permita consignar los
datos maacutes importantes para fines de ordenamiento y clasificacioacuten y de un tamantildeo lo
suficientemente grande como para contener toda la documentacioacuten incluidas placas
radiograacuteficas o tomograacuteficas
359 Artiacuteculo 34 EXPEDIENTE CLIacuteNICO EXTRAVIADO
Es aquel Expediente cliacutenico que no aparece en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas pese
a la constancia de su entrada y colocacioacuten en la divisioacuten y seccioacuten correspondiente seguacuten los
propios registros del Archivo Pasado un mes si el EC no apareciera pese a las
investigaciones que fuesen realizadas se notificaraacute el extraviacuteo a la direccioacuten del
establecimiento
36 CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIacuteA(6)
Responsabilidad eacutetica significa calidad de responsable es el cargo u obligacioacuten que
resulta del posible error en determinada cuestioacuten o acto da origen a la responsabilidad
penal civil o disciplinaria
El Coacutedigo de Etica soacutelo ofrece algunos planteamientos que reclama honestidad pero esto
es insuficiente para regular el ejercicio profesional pues el reproche moral solo tiene una
eficacia relativa y no beneficia al paciente cuando es viacutectima de una mala praacutectica
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Una actitud incorrecta que denota negligencia impericia imprudencia debiendo
resarcirse el dantildeo juriacutedicamente hablando
La deontologiacutea se ocupa de los deberes de la especialidad la eacutetica es una concepcioacuten
filosoacutefica de costumbres humanas con un base teoloacutegica y psicosocial
En el Coacutedigo de eacutetica en el artiacuteculo 2 se lee la actuacioacuten profesional deberaacute ajustarse
fundamentalmente a las siguientes normas respeto a la vida a la personalidad humana y
reconocimiento de las limitaciones El artiacuteculo 8 dice Corresponde al meacutedico ofrecer al
enfermo la mejor atencioacuten posible con los conocimientos y recursos que el caso aconseje
En nuestro paiacutes el proceso eacutetico disciplinario que se le puede imputar a un colega estaacute
protegido por un sigilo relativo y depende directamente del Colegio Meacutedico que es el que
impone las sanciones correspondientes a los colegiados que transgredan el Coacutedigo de Eacutetica a
traveacutes de los tribunales nacionales o departamentales de Honor de acuerdo a su pertenencia
que dictaraacute las sanciones como Amonestacioacuten verbal Amonestacioacuten escrita Suspensioacuten de
derechos de 3 a 6 meses
361 Artiacuteculo 19 OBSERVANCIA DE LAS NORMAS Y PROTOCOLOS MEacuteDICOS
El meacutedico debe utilizar recursos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos suficientemente probados y
autorizados por normas y protocolos vigentes en circunstancias excepcionalmente graves
podraacute utilizar un procedimiento alternativo no protocolizado bajo consentimiento informado y
firmado por el paciente sus familiares o apoderado legal
362 Artiacuteculo 22 ACTO MEacuteDICO EN CASOS ESPECIALES
En caso de inconsciencia incapacidad mental o legal del paciente el meacutedico debe
requerir el consentimiento informado y escrito de sus familiares o apoderados en presencia
de testigos En situaciones de urgencia y ausencia de responsables debe contar en lo
posible con la opinioacuten autorizada y aquiescencia escrita de uno o dos meacutedicos
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37- COacuteDIGO CIVIL (7)(23)
371 Responsabilidad del meacutedico
Desde el momento en que un agente de la salud acepta el ingreso de un paciente a un
establecimiento o bien desde que comienza la atencioacuten de un paciente nace un contrato de
cumplimiento obligatorio El meacutedico tiene una responsabilidad civil directa Si realiza alguacuten
acto imprudente inexperto o negligente y produce por ello un dantildeo al paciente el meacutedico
debe hacerse responsable e indemnizar a su paciente La obligacioacuten que tiene se denomina
de medios ya que debe poner a disposicioacuten del paciente todos los medios de que disponga
y que sepa utilizar a fin de curarlo
372 Responsabilidad de los establecimientos meacutedicos
Los establecimientos tambieacuten tienen una responsabilidad contractual directa respecto
del paciente Su deber incluye una obligacioacuten impliacutecita de seguridad que funciona con
caraacutecter accesorio de la obligacioacuten principal de prestar asistencia meacutedica a traveacutes del cuerpo
meacutedico
373 Artiacuteculo 14- (NEGATIVA DE EXAMEN O TRATAMIENTO MEDICO)
La persona puede rehusar someterse a un examen o tratamiento meacutedico quiruacutergico a
menos que se halle obligada por disposicioacuten de la Ley o reglamento administrativo
374 Artiacuteculo 465 Las partes deben conducirse conforme a la buena fe debiendo
resarcir el dantildeo que ocasionen por negligencia imprudencia u omisioacuten en advertir las
causales que invalidan el contrato(8)
El que produce un dantildeo eventual es el responsable y por lo tanto tendraacute viacutenculo directo
entre el meacutedico El grado de obligacioacuten del meacutedico seraacute el de realizar todas las actividades
necesarias para disminuir curar los efectos de la enfermedad mitigar el sufrimiento
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producido por eacutel El meacutedico responsabilizado por un mal tratamiento deberaacute indemnizar al
cliente ahora si hubo un mal resultado a pesar de haber realizado el buen tratamiento
donde un mal resultado puede probar la mala aptitud o la habilidad del meacutedico (impericia) o
fue debido a la falta de habilidad o su osadiacutea (imprudencia) o la falta de cuidado
(negligencia) Contribuiraacuten a la aparicioacuten de la responsabilidad y se debe indemnizar
38 COacuteDIGO PENAL(9)(23)
381 Artiacuteculo 13 No hay pena sin culpardquohelliphelliphellip
La culpabilidad se divide en DOLO y CULPA dolo que es la intencioacuten de producir el
dantildeo culpa en sentido estricto es la falta de cuidado que se impone en el trato al paciente
que se hacen presentes en las modalidades que la caracterizan imprudencia impericia y
negligencia es la imprevisioacuten que pudo preverse si se hubiese obrado con la diligencia
requerida en la circunstancia
382 Artiacuteculo 14 (dolo) el delito es doloso cuando el resultado antijuriacutedico ha sido
querido o previsto y ratificado por el agente o cuando es consecuencia necesaria de su
accioacuten
383 Artiacuteculo 15 (Culpa) el delito es culposo cuando el resultado aunque haya sido
previsto no ha sido querido por el agente y se produce por imprudencia negligencia o
inobservancia de leyes reglamentos oacuterdenes o resoluciones
384 Otros artiacuteculos penales aplicables por mala praxis meacutedica son
Artiacuteculo 260 Homicidio culposo
Artiacuteculo 270 lesiones graviacutesimas
Artiacuteculo 271 lesiones graves y leves
Artiacuteculo 274 Lesiones culposas
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CAPITULO III
DISENtildeO METODOLOacuteGICO
1- TIPO DE ESTUDIO
Es una investigacioacuten
Transversal se realizoacute revisioacuten de historias cliacutenicas de internacioacuten de un periodo determinado
entre julio de 2010 y julio 2011
Descriptivo se determinoacute coacutemo es la situacioacuten de las variables estudiadas
2- UNIDAD DE ANAacuteLISIS
a) Historias Cliacutenicas de internacioacuten de los periodos julio 2010 a julio 2011
b) Personal del hospital Colomi meacutedicos enfermeras odontoacutelogos personal de farmacia
y laboratorio del Centro de Salud Hospital Colomi
3- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y EXCLUSIOacuteN
Inclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten elaboradas en los periodos de julio 2010 a julio 2011
Personal de salud del Hospital Colomi que tenga participacioacuten en la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico
Exclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten fuera de los periodos de julio 2010 ndash julio 2011
Expedientes cliacutenicos que no se encontraban en el servicio de archivo
Expedientes cliacutenicos que no correspondiacutean al paciente seguacuten el registro de internacioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten transitoria menor a 8 horas
Personal que no se encuentre en el servicio (vacaciones)
Personal que no quiera colaborar en el estudio
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4- PROCEDIMIENTO
41 OBTENCIOacuteN DE LA INFORMACIOacuteN
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se utilizaron los siguientes instrumentos de
recoleccioacuten
Se elaboroacute una ficha para realizar la recoleccioacuten de la informacioacuten de la existencia de la
documentacioacuten y el llenado de datos La elaboracioacuten se basoacute en normas y literatura
pertinente De identificoacute las aacutereas de anaacutelisis como el llenado de datos administrativos
llenado de la historia cliacutenica propiamente dicha presencia y llenado de documentos baacutesicos
de enfermeriacutea y documentos complementarios (hojas laboratorio informe de imagen recetas
y fichas de programa)
Se construyoacute una encuesta basa en preguntas cerradas sobre conocimiento de leyes en
salud como ley 3131 DS 28562 coacutedigo civil coacutedigo penal esto fue confeccionado con la
escala de likert
42 PLAN DE TABULACIOacuteN
421 Procesamiento de la informacioacuten
Una vez recolectada la informacioacuten se procedioacute a la realizacioacuten de una base de datos
con meacutetodo electroacutenico computarizado utilizando el programa estadiacutestico Epi ndash Data y SPSS
versioacuten 12 Se procesaron los datos realizaacutendose tablas de frecuencia para determinar valores
absolutos y porcentajes
Los resultados fueron analizados por medio de cuadros y graacuteficos realizados en Excel
2007 y el texto se realizoacute en el programa Word 2007
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Como primera actividad se realizoacute una revisioacuten del cuaderno de internaciones y
determinar eacutel nuacutemero exacto de expedientes cliacutenicos de hospitalizacioacuten del periodo julio 2010
a julio 2011 encontraacutendose 204 Se eligioacute el 74 del total de expedientes seguacuten los criterios
de inclusioacuten y exclusioacuten correspondiendo a 150 expedientes cliacutenicos Eacutestos se eligieron al
azar mediante un orden determinado pasado un expediente Los problemas encontrados
fueron que el expediente cliacutenico no correspondiacutea a la persona que habiacutea expedientes
duplicados con ausencia de los documentos de internacioacuten
Como segunda actividad se evaluoacute los expedientes mediante ficha de recoleccioacuten de
datos pre ndash elaborada basados en normas y literatura cientiacutefica
La tercera actividad que se realizoacute fue la encuesta al personal meacutedico de enfermeriacutea
odontologiacutea e internos
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CAPITULO IV
RESULTADOS Y ANAacuteLISIS
1- ANAacuteLISIS y DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
FIGURA Nordm 1
Fuente elaboracioacuten propia
En la evaluacioacuten de las caracteriacutesticas baacutesicas que tiene que tener un expediente cliacutenico
ninguno de los indicadores llega al 100 lo maacutes llamativo es que solo el 1 de los
expedientes revisados estaacuten ordenados 99 en buen estado y el 83 incompletos Este
uacuteltimo dato en un estudio de la CONAMED de Meacutexico realizado en antildeo 2003(19) se obtuvo un
resultado de 85 de expedientes estaban incompletos A pesar de esta similitud de datos no
podemos decir que el resultado es igual porque el estudio de la CONAMED tomoacute una mayor
muestra
EVALUACION DE LAS CARACTERIacuteSTICAS BAacuteSICAS DEL
EXPEDIENTE CLIacuteNICO
83
99
1
15
17
1
99
85
0 20 40 60 80 100 120
Expe die nte c liacutenic o c om ple to
Expe die nte c liacutenic o orde nado
Expe die nte c liacutenic o e n bue n e s tado
T odos los doc um e ntos c ue ntan c on nom bre y
nuacutem e ro de Expe die nte C liacutenic o
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NO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 27 -
Es evidente que un gran porcentaje de expedientes cliacutenicos se encuentran en buen
estado de conservacioacuten pero casi la totalidad esta incompleto De que sirve tener un
expediente cliacutenico en buen estado pero incompleto y en desorden ya que ante cualquier
proceso judicial que pudiese ocurrir se vulnerariacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al
igual que la norma del manejo del expediente cliacutenico
FIGURA Nordm 2
Fuente elaboracioacuten propia
Los resultados que se observan en la figura muestran que el llenado administrativo es
insuficiente teniendo como mayor porcentaje el registro del nombre del paciente y como
menor la edad En el estudio de la CONAMED del antildeo 2003(19) estaban ausentes en un 14
datos generales del paciente
Los 4 indicadores que se toman son los que por consenso del personal de salud se
decidioacute como baacutesicos para llenado de la historia cliacutenica el llenado de estos datos es
efectuado por la administradora y en caso que no esteacute presente lo realiza el personal de
enfermeriacutea que se encuentre de turno
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
56
47
31
25
44
53
69
75
0 20 40 60 80 100
Oc upac ioacuten
Direc c ioacuten
Edad
Nombre c ompleto
del pac iente
LL
EN
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O D
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RE
GIS
TR
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MIN
IST
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TIV
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PORCENTAJE CUMPLIDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Auacuten habiendo llegado a un consenso eacuteste no se cumple debido a dejadez del personal
responsable ya que aproximadamente se internan 17 personas por mes con estadiacutea promedio
de 1 a 2 dias Tambieacuten refleja que el personal meacutedico no revisa el trabajo de las enfermeras
FIGURA Nordm 3
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos figuras los indicadores del llenado
de la historia cliacutenica
Fuente elaboracioacuten propia
No se registran todos los signos vitales que existen en la historia cliacutenica del
centro de salud en los cuales siempre falta alguacuten dato estos son llenados por el
personal de enfermeriacutea lo cual significa que el personal no realiza un control de los
signos vitales u omite estos datos incurriendo a negligencia
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
53
26
28
25
71
45
47
74
72
75
29
55
0 20 40 60 80 100
Hay re vis ioacuten por s is te m as
Re g is tro de ante c e de nte s pe rs onale s
Re lac ioacuten anam ne s is c on m otivo de c ons ulta
Exis te m otivo de c ons ulta
Re g is tro ade c uado de s ig nos vitale s
Re g is tro de fe c ha y hora de ing re s o
LL
EN
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A H
IST
OR
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EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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FIGURA Nordm 4
Fuente elaboracioacuten propia
De los 150 expedientes cliacutenicos revisados 36 expedientes no teniacutean la hoja de historia
cliacutenica siendo evaluados cada uno de los indicadores como NO presente esto posiblemente
sea causa de que la elaboracioacuten de la historia cliacutenica es delegada a los internos por ser un
centro de ensentildeanza reflejando que el meacutedico responsable no supervisa lo que hace el
interno
Se incumpliriacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al igual que la norma teacutecnica
del manejo del expediente cliacutenico que menciona que el responsable de la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico dentro de las 8 horas transcurridas la hospitalizacioacuten es el meacutedico tratante
y en caso de delegacioacuten de tareas esta debe ser supervisada por el meacutedico de planta quien
daraacute conformidad estampando su nombre sello y firma al documento En muchas historias
cliacutenicas solo estaba plasmado como responsable el interno y no habiacutea ni firma sello o nombre
del meacutedico
E VAL UAC IOacute N DE L A HIS T O R IA C L IacuteNIC A
35
11
67
27
26
26
33
25
35
65
89
33
73
74
74
67
75
65
0 20 40 60 80 100
Nombre firma y sello de responsables
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe comentario de exaacutemenes de laboratorio
Correlacioacuten Diagnoacutestico y tratamiento
Correlacioacuten Motivo de consulta y Diagnoacutestico
Correlacioacuten Motivo de consulta y Examen Fiacutesico
Examen fiacutesico regional cumple con la estructura
Existe Examen fiacutesico regional
Existe Examen fiacutesico general
LL
EN
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En un gran porcentaje los exaacutemenes de laboratorio no son comentados a pesar que
eacutestos se encuentran en el expediente cliacutenico cuando se realiza alguacuten comentario se lo
plasma en la historia cliacutenica o en hojas extra las cuales son susceptibles a extraviarse
La mayoriacutea de las internaciones son justificadas para un centro de primer nivel porque
esta dentro de su paquete de prestaciones el 11 que no se justifica son para un nivel
superior como por ejemplo embarazo gemelar procuacutebito de cordoacuten retencioacuten placentaria
parto podaacutelico Cualquier posible complicacioacuten seriacutea por un acto de imprudencia pero tambieacuten
es justificable seguacuten a la situacioacuten en la que se presente como lo indica la ley
Datos reportados por la CONAMED antildeo 2003(19) muestran que un 94 no habiacutean
signos vitales 4 no tenia motivo de consulta 1 sin exploracioacuten fiacutesica y un 96 no
figuraba su firma Haciendo una comparacioacuten con los resultados obtenidos tenemos con
29 25 25 y 35 respectivamente
FIGURA Nordm 5
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos graacuteficas los indicadores de los
documentos baacutesicos
Fuente elaboracioacuten propia
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
3
19
24
75
42
31
97
81
76
25
58
69
0 20 40 60 80 100
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
Epicrisis correctamente llenada
Existencia de nota de alta
Existencia de nota de admisioacuten
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
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Casi todos los indicadores son responsabilidad del personal meacutedico con excepcioacuten del
cuadro de signos vitales
Como ya se mencionoacute en algunos expedientes no se contaba con la historia cliacutenica del
paciente pero lo curioso es que si habiacutea la nota de admisioacuten y egreso es decir que
nuevamente los meacutedicos no revisan que el expediente cliacutenico esteacute completo durante la
internacioacuten y posterior archivo
La hoja de epicrisis tiene un llenado insuficiente ya que solo hay un 25 de los
expedientes que cumplen con el formato que tiene el hospital y en algunas oportunidades ni
se encontraba adjunto al expediente cliacutenico
Algo muy rescatable es que las evoluciones son claras y legibles en un 97 y que 81
de las evoluciones tengan bien identificado a los responsables de la elaboracioacuten
FIGURA Nordm 6
Fuente elaboracioacuten propia
Un error muy grande que se comete es la ausencia del consentimiento
informado de internacioacuten y tampoco existe alguacuten otro registro escrito de informacioacuten que se
le hubiese brindado al paciente
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
28
100
1
10
1
21
72
0
99
90
99
79
0 20 40 60 80 100 120
Cuadro Signos Vitales correctamente llenado
Existe Formulario consentimiento informado
Oacuterdenes meacutedicas claras y legibles
Oacuterdenes meacutedicas con nombre firma y sello de
responsables
Oacuterdenes meacutedicas con nombre del medicamento
dosis via de administracioacuten y cuidados
Oacuterdenes meacutedicas en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
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Incumpliendo la norma de manejo del expediente cliacutenico norma de obtencioacuten del
consentimiento informado ley 3131 DS 28562 coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea y coacutedigo civil
Con lo cual se estariacutea vulnerando el derecho que tiene el paciente de ser informado sobre su
salud enfermedad diagnoacutestico y tratamiento
Los indicadores relacionados a las oacuterdenes meacutedicas superan el 79 de cumplimiento
esto significa que el personal meacutedico realiza las normas de elaboracioacuten de esos iacutetems Pero el
ideal continuacutea siendo que todos los indicadores lleguen a un 100
FIGURA Nordm 7
Fuente elaboracioacuten propia
El mayor problema que se tuvo es en la evaluacioacuten de las evoluciones de enfermeriacutea
donde no anotan la fecha y hora al cambio de turno o con cada evolucioacuten como los
expedientes cliacutenicos se encuentran desordenados y mal paginados fue un problema leer la
cronologiacutea ademaacutes se pudo constatar que en algunas oportunidades las notas de tratamiento
no se correlacionaban con las oacuterdenes meacutedicas porque no administraban la medicacioacuten en
hora o definitivamente no la daban
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS DE
ENFERMERIacuteA
100
79
4
68
15
5
50
0
21
96
32
85
95
50
0 20 40 60 80 100 120
Cuents con hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados
Consta de Kardex de enfermeriacutea
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Correlacioacuten evolucioacuten con indicaciones meacutedicas
Existe notas de tratamiento o medicamentos
administrados
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
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El 68 de las evoluciones no cuentan con nombre firma y sello este alto porcentaje se
debe a que a partir del mes de febrero del antildeo en curso todo el personal de enfermeriacutea
recieacuten contaba con sellos ya que antes solo se plasmaba la firma de la responsable pero
auacuten asiacute no cumplen con la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Cada expediente cliacutenico deberiacutea tener su kardex de enfermeriacutea archivado pero el centro
no tiene presupuesto para la elaboracioacuten entonces solo algunos son guardados en su
respectivo expediente y otros son reutilizados La ausencia de hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados auacuten teniendo en las oacuterdenes meacutedicas y en las mismas notas de
tratamiento que manejan ellas no controlan los sueros alimentos que se dan
FIGURA Nordm 8
Fuente elaboracioacuten propia
Los indicadores de laboratorio e imagen tienen un porcentaje bajo debido a que los
resultados son extraviados o no son realizados Las recetas meacutedicas son engrampadas en las
hojas del expediente cliacutenico de forma arbitraria donde le convenga al meacutedico y algunas son
perdidas Las hojas de programa como el clap y AIEPI son las maacutes utilizadas en los casos de
internacioacuten ninguno tiene un llenado suficiente o a veces ni estaacuten presentes
EVALUACIOacuteN DE DOCUMENTOS
COMPLEMENTARIOS
76
54
41
46
24
46
59
53
0 20 40 60 80 100
Llenado adecuado de hojas de programas
Existe recetas en orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un
orden cronoloacutegico
Existe exaacutemenes de laboratorio en orden
cronoloacutegico
PR
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EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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2- ANAacuteLISIS DE LA RELACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO CON LA NORMA LEGAL
CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES BAacuteSICAS
Veracidad Los datos registrados son incompletos y no cuenta con todos los documentos
evaluables y necesarios para el expediente cliacutenico
Caraacutecter cientiacutefico En el trabajo de estudio no se indagoacute a profundidad sobre la calidad de
los datos cliacutenicos del proceso salud ndash enfermedad pero el uso de teacutecnicas de diagnoacutestico y
tratamiento si son vaacutelidos para las correlaciones de la historia cliacutenica ya que refleja la
capacitacioacuten que el personal recibioacute durante su formacioacuten
Integridad Se puede sentildealar que los datos reportados no se cumplen en su totalidad
debido a la ausencia de documentacioacuten e identificacioacuten de responsables de su elaboracioacuten
Sujecioacuten a la norma la elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico no cumple la norma y
tampoco la correcta utilizacioacuten de formularios y documentos elaborados para tal propoacutesito en
este caso la ausencia total de hojas de consentimiento informado y control de liacutequidos en
todas las historias cliacutenicas viola los derechos de los pacientes al no recibir informacioacuten y dar
su aprobacioacuten en los procesos a realizarse en su cuerpo y tambieacuten a ser atendido con calidad
porque una buena elaboracioacuten del expediente cliacutenico es sinoacutenimo de calidad y acreditacioacuten
Secuencialidad El orden cronoloacutegico de las evoluciones oacuterdenes meacutedicas y otras notas
que se plasmaron en el expediente cliacutenico no se cumplen aunque los resultados de
cumplimiento son mayores al 75 de las historias revisadas lo ideal seriacutea llegar a un 100
porque es indispensable anotar todas las intervenciones realizadas en orden de fecha y hora
de cumplimiento
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Disponibilidad los expedientes cliacutenicos se encontraban ordenados en forma cronoloacutegica
seguacuten el nuacutemero asignado Existioacute ausencia total de algunos expedientes que seguacuten la
norma y protocolo eacutestos deben ser conservados por un lapso de 5 antildeos y encaso de no ser
encontrados en el tiempo de un mes esto debe ser investigado por autoridades
correspondientes
Ciertos expedientes cliacutenicos no se encontraron en las carpetas correspondientes seguacuten
la filiacioacuten del cuaderno de internacioacuten
Codificacioacuten todos los expedientes teniacutean un nuacutemero designado Este coacutedigo en algunas
ocasiones correspondiacutea a 2 personas La mayor cantidad de expedientes cuentan con
identificacioacuten nombre y de Nordm de expediente
Presencia de los documentos de hospitalizacioacuten No se cuenta con todos los
documentos que deben ser usados seguacuten el nivel de resolucioacuten en el cual se centra el Centro
de Salud En general los expedientes son incompletos
Orden y paginacioacuten la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico propone un orden
muy praacutectico dividido en secciones lo cual facilita la identificacioacuten raacutepida de los documentos
al realizar un anaacutelisis se concluye que el uso de secciones es maacutes praacutectica para el momento
de internacioacuten y no para el archivo del expediente por dicha razoacuten se elige como prototipo
de organizacioacuten despueacutes del egreso del paciente a la disposicioacuten que es plasmada en el
artiacuteculo 12 del DS 28562
Con dicha disposicioacuten se evaluoacute los expedientes llegando a la conclusioacuten que hay
incumplimiento
Conservacioacuten del expediente El Centro de Salud cuenta con la mobiliaria adecuada para
la conservacioacuten y archivo de los expedientes cliacutenicos pero tal vez no en la cantidad
necesaria Para el proceso de internacioacuten y mantenimiento en la unidad de archivo cuenta
con el material adecuado A partir del inicio del presente antildeo los expedientes registrados no
cuentan con las carpetas correspondientes y son archivados engrampados con susceptibilidad
a romperse y extraviarse documentacioacuten El Centro no cumple con la conservacioacuten del
expediente
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Confiabilidad Con los resultados obtenidos de los expedientes cliacutenicos se concluye que
estos no tienen la confiabilidad suficiente para ser uninstrumento meacutedico legal respaldatorio y
preventivo de la praacutectica meacutedica
3- ANAacuteLISIS DE LA ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE SALUD
Los resultados obtenidos de la encuesta realizada al personal se dividioacute seguacuten el
personal meacutedico de enfermeriacutea odontologiacutea e internos porque ellos son los que manejan y
elaboran el expediente cliacutenico
Atencioacuten y utilizacioacuten de protocolos y normas
Todo el personal del servicio esta totalmente de acuerdo que la atencioacuten en salud debe
ser respaldada por protocolos y normas establecidas
En la utilizacioacuten de protocolos y normas 4 meacutedicos de 6 usan algunas veces y 2 lo
utilizan siempre Del personal de enfermeriacutea 5 enfermeras de 6 usan los protocolos de
atencioacuten y una se encuentra indecisa en su respuesta El personal de odontologiacutea menciona
que algunas veces usa protocolos y normas de atencioacuten La respuesta de los internos es
indecisa
Importancia del manejo del expediente cliacutenico y su manejo en el servicio
Todo el personal de salud considera que el manejo del expediente cliacutenico es
definitivamente importante
En la siguiente pregunta que dice si el expediente cliacutenico es manejado de forma
adecuada en el Centro de salud 3 meacutedicos de los 6 indican que en definitiva existe un mal
manejo y 3 que probablemente no haya buen manejo
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Todo el personal de enfermeriacutea tiene un pensamiento positivo ya que refiere que la
totalidad el manejo del expediente cliacutenico se realiza de forma adecuada El personal de
odontologiacutea refiere que si existe un buen manejo Los internos indican indecisioacuten en sus
respuesta es decir no se encuentran en acuerdo ni en desacuerdo
Conocimiento de leyes relacionadas al manejo del expediente cliacutenico
4 meacutedicos mencionan que probablemente si tengan conocimiento de algunas leyes y 2
tienen una respuesta indecisa 5 enfermeras refieren que tal vez conozcan algunas leyes y
una la jefa de enfermeras indica que definitivamente si conocen todas las leyes
El personal de odontologiacutea e internos indican indecisioacuten en la respuesta
Aplicacioacuten de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Del personal meacutedico 4 indica que probablemente si apliquen la norma teacutecnica en la
elaboracioacuten de la historia cliacutenica y 2 tienen una respuesta indecisa De las enfermeras 5
mencionan indecisioacuten en la respuesta y 2 que si aplican la norma teacutecnica
Personal de odontologiacutea refiere que probablemente si la apliquen La respuesta de los
internos es probablemente no
Sancioacuten de la mala praxis en la atencioacuten de salud
Todos los meacutedicos del servicio refieren que la mala praxis definitivamente si debe ser
sancionada
El personal de enfermeriacutea indica que probablemente si deba sancionarse Personal de
odontologiacutea tambieacuten menciona que si debe sancionarse la mala praxis Los internos se
encuentran indecisos en su respuesta
Repercusiones legales en el mal llenado de la historia cliacutenica
Todo el personal de salud encuestado refiere que el mal llenado de la historia cliacutenica
tiene repercusiones legales
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Dantildeo en el cuerpo o la salud estaacute regido por el coacutedigo penal
La totalidad de los meacutedicos dicen que si hay sancioacuten por el coacutedigo penal ante un dantildeo
en el cuerpo 5enfermeras refieren que es probable que el coacutedigo penal sancione el dantildeo en
la salud Existe indecisioacuten en la respuesta del personal de odontologiacutea Los internos refieren
que si hay sancioacuten con el coacutedigo penal
Descripcioacuten del Consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea
Todo el personal meacutedico odontologiacutea e internos mencionan que si estaacute descrito el
consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea Personal de enfermeriacutea en sus
respuestas se encuentra 3 de ellas en indecisioacuten y 3 que sea probablemente falso que se
describa en dicho coacutedigo
Organizacioacuten del expediente cliacutenico en la ley 3131
De los 6 meacutedicos 1 de ellos indica indecisioacuten en su respuesta y 5 que es absolutamente
verdadero que la ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
3 enfermas indicaron indecisioacuten en su respuesta y 3 que es probable que la
organizacioacuten esteacute en dicha ley Tanto el personal de odontologiacutea e internos tiene la certeza
que la organizacioacuten del expediente cliacutenico se describe en la mencionada ley
Responsabilidad profesional una responsabilidad civil
Todos los meacutedicos estaacuten absolutamente seguros que la responsabilidad profesional es
una responsabilidad civil Personal de enfermeriacutea al igual que el de odontologiacutea e internos
refieren que probablemente no sea una responsabilidad civil
Tabla Nordm 1 Escala de medida del conocimiento
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Fuente Propia
Teniendo como paraacutemetro la escala plasmada en la tabla 1 que fue confeccionada seguacuten la
escala de likert se puede indicar que el personal de salud del Centro de Salud Colomi tiene
un conocimiento bueno sobre las leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
El tener un conocimiento bueno sobre la legislacioacuten en salud y aplicacioacuten de normas se
esperariacutea tener un adecuado manejo del expediente cliacutenico tanto en el llenado organizacioacuten
y estructuracioacuten del mismo
Relacionando el resultado del conocimiento de las leyes con los resultados obtenidos de la
evaluacioacuten de los expedientes no existe mucha correlacioacuten porque los expedientes no son
elaborados adecuadamente y no logran ser un buen instrumento de prevencioacuten y respaldo de
la praacutectica meacutedica
Esta diferencia pudo haberse a
El personal mintioacute en sus respuestas tal vez por modestia
Realmente tienen conocimiento pero no lo plasman por indiferencia al apego de
las normas
El conocimiento que tiene el personal es insuficiente
48 - 60 Conocimiento bueno
25 - 47 Conocimiento regular
12 - 24 Conocimiento malo
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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CAPITULO V
CONCLUSIONES
1 Se identificoacute la existencia de serias deficiencias en el manejo de los expedienets
cliacutenicos de internacioacuten al encontrarse documentacioacuten extraviada mal llenada y
desorganizada
2 Existe insuficiente apego a las normas de manejo del expediente cliacutenico y las leyes
vinculadas con su complimiento y elaboracioacuten
3 El personal de salud tiene un buen conocimiento del la legislacioacuten en salud pero eacuteste
es insuficiente
4 Para el personal de salud que trabaja en la institucioacuten los expedientes cliacutenicos por
presentarse con deficiencias en su manejo NO representariacutea un instrumento meacutedico
legal de prevencioacuten ante cualquier posible problema de mala praxis
PROPUESTA
INTRODUCCIOacuteN
De acuerdo a los resultados encontrados y el anaacutelisis realizado en la presente investigacioacuten
se elabora la siguiente propuesta para el manejo del expediente cliacutenico
Problemas identificados con el manejo del expediente cliacutenico son
1 Elaboracioacuten del expediente cliacutenico no acorde a la norma legal
2 Desconocimiento de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
3 Ausencia de documentos baacutesicos del expediente cliacutenico
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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PROCESO DE INTERVENCIOacuteN
AacuteREA DE INTREVENCIOacuteN ndash ELABORACIOacuteN DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
1 Enunciado del problema
Es un problema el conocimiento del personal sobre normas y protocolos de manejo del
expediente cliacutenico y es difiacutecil exigir el cumplimiento esto influye en un mal manejo y llenado
de todos los documentos por parte del personal
2 Objetivos de intervencioacuten
Mejorar el nivel de conocimiento y habilidades por parte del personal de salud del
hospital Colomi
Mejorar el proceso de elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico
3 Acciones necesarias
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten
Temas Norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Norma de obtencioacuten del consentimiento m informado
Participantes personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y
farmacia
Actividad 2 Supervisioacuten
Quieacuten Coordinador de red (seguacuten indica la norma)
Queacute supervisar
Al personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y farmacia
que fueron capacitados
Los expedientes cliacutenicos elaborados a partir del taller de capacitacioacuten
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Actividad 3 Monitoreo y evaluacioacuten
Quieacuten Director del establecimiento de salud un meacutedico de planta y una licenciada en
enfermeriacutea los cuales hayan cursado el taller de capacitacioacuten
Queacute Evaluar El cumplimiento de la norma de elaboracioacuten del expediente cliacutenico
4 Tiempo de emplementacioacuten
ACTIVIDADES
FECHAS
NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
TALLER DE
CAPACITACIOacuteN X X
SUPERVICIOacuteN X X
MONITOREO X X X X X X
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten Noviembre 2011
Actividad 2 Supervisioacuten Febrero 2012 (Supervicioacuten trimestral)
Actividad 3 Monitoreo Mensual cada fin de mes
5 Resultados esperados
Que le 100 del personal del Hospital Colomi sepa la norma teacutecnica de manejo del
expediente cliacutenico
Que el 100 de los expedientes de internacioacuten sean correctamente elaborados con
el fin de asegurar que la informacioacuten relevante de la atencioacuten meacutedica del paciente
quede registrada y normatizada para que se logre que ese documento sea un
instrumento de de respaldo meacutedico legal
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 43 -
BIBLIOGRAFIacuteA
1 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Ley Nordm 3131 del ejercicio profesional medico La Paz ndash Bolivia Agosto 2005
2 PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA Decreto Supremo Ndeg 28562 Reglamento de la ley 3131 La Paz ndash Bolivia Diciembre 2005
3 MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES ldquoManual de auditoria y norma teacutecnicardquo La Paz ndash
Bolivia Febrero 2008 Serie documentos teacutecnicos y normativos publicacioacuten 63
4 MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES ldquoNorma teacutecnica para el manejo del Expediente
Cliacutenicordquo La Paz ndash Bolivia Febrero 2008 Serie documentos teacutecnicos y normativos publicacioacuten 64
5 MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Manual de obtencioacuten del consentimiento informado
Ministerio de Salud y Deportes La Paz ndash Bolivia Febrero 2008 Serie documentos teacutecnicos y normativos publicacioacuten 65
6 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo de Eacutetica y Deontologiacutea Meacutedica Capiacutetulo
III Relacioacuten meacutedico ndash paciente 3 ndash 5
7 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II Derechos e la personalidad
del libro primero Paacuteg 3
8 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II requisitos del contrato
Seccioacuten I Del consentimiento Subseccioacuten II Del momento y lugar de formacioacuten del contrato del libro segundo Paacuteg 65
9 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Penal Capiacutetulo II y III
10 PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA Constitucioacuten Poliacutetica del Estado La Paz ndash Bolivia
11 INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEacuteXICO Manual operativo para el llenado de
formatos Del expediente cliacutenico familiar Primer nivel de atencioacuten Agosto 2005
12 Diagnoacutestico biofiacutesico del Municipio de Colomi Disponible en en httpwwwdiagnoacutestico biofiacutesico
del municipio de colomi-Turismo 2_0com
13 El error meacutedico y la seguridad del paciente Rev CONAMED Vol11 Nordm 4 Octubre ndash
Diciembre 2005 Disponible en httpwwwCONAMEDcom
14 ALVARADO Enrique ldquoAuditoria Meacutedicardquo Disponible en wwwauditoria en saludcom
15 CENTRO DE INVESTIGACIOacuteN Y ASISTENCIA TEacuteCNICA ndash BARCELONA ldquoEscala de likertrdquo disponible en httpwwwNTP15Construccioacuten de una escala de actitudes Likertes
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 44 -
16 AacuteVILA HEacuteCTOR Construccioacuten de escalas 2002 disponible en httpwwwConstruccioacuten de una escalas tipo Likertcom
17 GARAY OSCAR Treinta antildeos de mala praxis meacutedica Junio 2009 Disponible en httpwwwIntraMed-Puntos de vista-Treinta antildeos de mala praxis meacutedicamht
18 Perfil epidemioloacutegico general de las quejas meacutedicas atendidas en la Comisioacuten
Nacionalde Arbitraje Meacutedico 1996-2007 Disponible en httpbvsinspmxrsparticulosarticulophpid=002318
19 Aplicacioacuten de la norma del expediente cliacutenico Rev CONAMED Octubre 2003 Disponible
en httpwwwCONAMEDcom
20 NAVARRETE y Col Consistencia y validez en la evaluacioacuten del expediente cliacutenico Gaceta
Medica Mexico 136(3) 207-212 mayo-jun 2000 Disponible en httppesquisabvsaludorgregionalresourceslil-304329
21 IRAOLA Y ZALDIacuteVAR Apuntes Sobre la Responsabilidad Meacutedica Legal y la Mala Praxis Disponible en httpwwwama-medorgarservicios_profecional2aspid=14 o
httpwwwgeosaludcommalpraxismalapraxishtm
22 MACROSUMA 2007 iquestQueacute es la Mala Praxis Meacutedicahttpwwwmacrosumacomarmala-
praxis medicaphpPHPSESSID=6b6195dad7949847a8ec80b96e105b86
23 Piden hasta 18 antildeos de caacutercel para negligencia y mala praxis meacutedica 2010 httpwwwlostiemposcomdiarioactualidadnacional20101203piden-hasta-18-anos-de-carcel-
para-negligencia-y-mala-praxis_102070_198770html
24 CRESPO Zacariacuteas Aspectos meacutedico-legales en anestesia en el trauma 2008
httpwwwindexmedicocompublicacionesjournalsrevistasboliviainstituto_sucreedicion1villegashtm
25 Un nintildeo queda en estado de coma tras una cirugiacutea iquestNegligencia 2009
httpwwwopsorgboserviciosDB=BampS11=18222ampSE=SN
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FICHA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS PARA ELEXPEDIENTE DE HOSPITALIZACIOacuteN
No de Expediente Cliacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CARACTERISTICAS DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Caracteriacutesticas Baacutesicas
El expediente cliacutenico estaacute completo
El expediente cliacutenico estaacute ordenado
El expediente cliacutenico estaacute en buen estado
Todos los documentos del expediente cliacutenico cuentan con el nombre del paciente y Nordm del Expediente cliacutenico
HISTORIA CLIacuteNICA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado del Registro
administrativo
Se registra el nombre y apellido del paciente
Edad
Direccioacuten
Ocupacioacuten
Llenado de la historia cliacutenica propiamente
dicha
Existe registro de fecha y hora de ingreso
Estaacuten registrados de manera adecuada los signos vitales (PA talla peso FC FR)
Existe motivo de consulta
La anamnesis esta relacionada con el motivo de consulta
Estaacuten registrados los antecedentes personales del paciente
Hay revisioacuten por sistemas
Existe examen fiacutesico general
Existe examen fiacutesico regional
El examen fiacutesico regional cumple con toda la estructura Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el examen fiacutesico
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el diagnoacutestico
El tratamiento recibido se correlaciona con el diagnoacutestico
Existe comentario de sus exaacutemenes de laboratorio
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe nombre firma y sello de el o los Responsables de la elaboracioacuten
DOCUMENTOS BAacuteSICOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado de los
documentos baacutesicos
Existe nota de ingreso o admisioacuten
Existe nota de egreso o de alta
La epicrisis estaacute correctamente llenada
Las notas de Evolucioacuten siguen un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las notas de Evolucioacuten cuenta con nombre firma y sello de responsables de la elaboracioacuten
Las notas de Evolucioacuten son claras y legibles
La hoja de oacuterdenes meacutedicas sigue un Orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las hojas de oacuterdenes meacutedicas describe el nombre del medicamento dosis viacutea de administracioacuten y cuidados
La hoja de oacuterdenes meacutedicas tiene el nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las oacuterdenes meacutedicas son claras y legibles
Existe formulario de consentimiento informado
El cuadro de signos vitales estaacute correctamente llenado
DOCUMENTOS DE ENFERMERIA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado documentos
de enfermeriacutea
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se encuentran en un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Existe notas de tratamiento o medicamentos administrados
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se correlaciona con las indicaciones meacutedicas
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea tiene nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea son claras y legibles
Consta de un Kardex de enfermeriacutea
Cuenta con hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Presencia y llenado de
Documentos Complementarios
Existe exaacutemenes de Laboratorio en un orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un orden cronoloacutegico
Existe recetas ordenadas en orden cronoloacutegico
Formulaacuterio o ficha de programas(TB AIEPI CLAP) estaacute correctamente llenado
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON - FACULTAD DE MEDICINA
EESSPPEECCIIAALLIIDDAADD EENN MMEEDDIICCIINNAA TTRROOPPIICCAALL YY OORRGGAANNIIZZAACCIIOacuteOacuteNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD
ENCUESTA
La siguiente encuesta es anoacutenima sus respuestas son confidenciales le pido responder con la mayor
sinceridad posible Gracias
Por favor marque con una cruz (X) su respuesta
1- iquestLa atencioacuten en salud debe estar respaldada por protocolos y normas
( ) Totalmente de acuerdo
( ) Algo de acuerdo ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Algo en desacuerdo
( ) Totalmente en desacuerdo
2- iquestEn la atencioacuten de pacientes utiliza usted protocolos o normas
( ) Siempre utilizo ( ) Algunas veces los utilizo
( ) Indeciso
( ) En raras oportunidades utilizo ( ) Nunca utilizo
3- iquestEs importante el manejo adecuado del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
4- iquestEl expediente cliacutenico de su servicio de salud es manejado de forma adecuada
( ) Definitivamente todo el expediente es manejado adecuadamente
( ) Probablemente si exista un manejo adecuado de algunas secciones ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Probablemente no exista un buen manejo
( ) Definitivamente no se maneja adecuadamente
5- iquestConoce usted leyes que se relacionan con el manejo del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si conozco todas las leyes
( ) Probablemente si conozca algunas leyes ( ) Indeciso
( ) Probablemente no conozca las leyes ( ) Definitivamente no conozco las leyes
6- iquestEn la elaboracioacuten de la historia cliacutenica aplica la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
( ) Claro que si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Claro que no
7- iquestUn mal llenado de la historia cliacutenica tiene repercusiones legales
( ) Claro que si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no
8- iquestLa mala praxis en cualquier aacutembito de la atencioacuten en salud debe ser sancionada
( ) Definitivamente si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
9- iquestLas sanciones por dantildeo en el cuerpo o en la salud de una persona es regido por el coacutedigo penal
( ) Absolutamente verdadero ( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
10- iquestEl coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea describe la importancia del consentimiento informado en la
atencioacuten en salud ( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
11- iquestLa ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero ( ) Ni falso ni verdadero
( ) Probablemente falso ( ) Absolutamente falso
12- iquestLa responsabilidad profesional es una responsabilidad civil
( ) Claro que si
( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no GRACIAS POR SU COLABORACIOacuteN
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El Hospital es considerado de primer nivel pero se constituye en un centro de referencia
para los centros de salud que componen la red de servicios del municipio como son
Candelaria Campo Viacutea (en disputa con Villa Tunari) Corani pampa Tablas Monte y los
puestos sanitarios de Mosoj llajta San Joseacute Maica Monte y Paracti
La direccioacuten de los servicios de la seccioacuten Colomi es parte del Distrito de Salud Red VI
de salud Sacaba instaladas en el Hospital Meacutexico de esa localidad Los datos recolectados por
el Centro de Salud son registrados en los cuadernos del Sistema nacional de Informacioacuten de
Salud (SNIS) y un registro interno que se presenta a la municipalidad
Los insumos y medicamentos del Centro son adquiridos con fondos de la participacioacuten
popular de la alcaldiacutea y del SUMI seguacuten corresponda Son comprados por personal de la
alcaldiacutea y del centro de salud La farmacia Sala de Partos y emergencia son los lugares en
los que se almacena los medicamentos teniendo un registro computarizado tanto de los
productos de uso extrahospitalario internacioacuten y SUMI
La Administracioacuten del Hospital estaacute a cargo de la Alcaldiacutea Municipal de Colomi El
Hospital se mantiene en contacto con otras organizaciones que trabajan en salud como Mano
a Mano la iglesia Catoacutelica Caritas Visioacuten Mundial Universidades e Institutos que cuentan
con carrera de medicina y enfermeriacutea Tambieacuten mantiene relaciones con el Cuartel y
establecimientos educativos donde se realizan campantildeas de vacunacioacuten fluorizacioacuten y
charlas educativas
El Centro de Salud Hospital Colomi cuenta con los servicios de medicina general
pediatriacutea gineco ndash obstetricia odontologiacutea laboratorio y farmacia El servicio cuenta con 1
ginecoacutelogo 1 pediatra 5 meacutedicos generales 2 licenciadas en enfermeriacutea 6 auxiliares de
enfermeriacutea 2 bioquiacutemicas 2 odontoacutelogos tambieacuten participan internos de medicina
odontologiacutea y enfermeriacutea de universidades puacuteblicas y privadas
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Atenciones que presta a la poblacioacuten
Diagnoacutestico y tratamiento de tuberculosis
Diagnoacutestico de leshmaniasis
Diagnoacutestico y tratamiento de Enfermedades de Transmisioacuten Sexual
Consejeriacutea y servicios de Planificacioacuten Familiar
Diagnoacutestico y tratamiento de las diferentes patologiacuteas de la cavidad oral
Atencioacuten de prestaciones del SUMI
Atencioacuten de Medicina General
Atencioacuten las 24 horas del diacutea mediante el servicio de emergencia
Atencioacuten del programa PAI y rabia
Tiene 2 salas de internacioacuten (Materno-Infantil y Medicina Interna) cada una de las
cuales consta de 6 y 2 camas respectivamente
2- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El aumento de quejas por negligencia y mala praxis meacutedica ha generado que se
realicen procesos de evaluacioacuten de la calidad de atencioacuten dando como resultado la creacioacuten
de normas y protocolos estandarizados
Dependiendo del manejo de la informacioacuten que contiene el expediente cliacutenico eacuteste
puede resultar un instrumento de respaldo y decisivo en caso de que ingrese al aacutembito legal
ante un acto meacutedico Por dicha razoacuten surgioacute una pregunta
iquestSe realiza una correcta estructuracioacuten organizacioacuten y elaboracioacuten del expediente cliacutenico de
acuerdo a la norma teacutecnica de manejo establecida por el Ministerio de Salud y si el personal
de salud del Centro de Salud Hospital Colomi conoce leyes relacionadas con la praacutectica
meacutedica
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3- OBJETIVOS
31 GENERAL
Determinar si se realiza una correcta estructuracioacuten organizacioacuten y elaboracioacuten del
expediente cliacutenico de acuerdo a la norma teacutecnica establecida por el Ministerio de Salud y si el
personal de salud del Centro de Salud Hospital Colomi conoce leyes relacionadas con la
praacutectica meacutedica
32 ESPECIacuteFICOS
1 Analizar los documentos escritos e iconograacuteficos que fueron utilizados en el
expediente cliacutenico de internacioacuten
2 Relacionar el expediente cliacutenico con la norma legal
3 Determinar si el personal de salud conoce leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
4 Plantear propuesta de mejoramiento en la elaboracioacuten y manejo del expediente
cliacutenico
4- JUSTIFICACIOacuteN
La magnitud que representa el expediente cliacutenico como instrumento que refleja un acto
meacutedico y su implicacioacuten legal constituye un elemento d suma importancia par la realizacioacuten
de una buena atencioacuten meacutedica hacia la poblacioacuten Por tanto existe la necesidad de conocer
mejorar y optimizar el manejo del expediente cliacutenico por el personal de salud asiacute como
conocer las leyes que pueden estar relacionadas con la praxis meacutedica
Al tener experiencia como meacutedico de planta del CS Hospital Colomi pude ver las fallas
en el llenado del expediente cliacutenico ausencia de documentacioacuten y las consecuencias que
ocasionaron para el manejo adecuado de pacientes me motivoacute a querer realizar una
investigacioacuten relacionada con el tema planteado
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CAPITULO II
MARCO TEORICO
En nuestros diacuteas los actos realizados en una situacioacuten criacutetica de alto riesgo se pueden
presentar problemas donde el accionar del personal de salud puede estar sujeto incluso a los
estados emocionales de los familiares de los pacientes que le colocan en una situacioacuten
especial pudiendo ser inculpado de una mala accioacuten u omisioacuten de praacutectica que provocoacute una
lesioacuten corporal o la muerte ya sea realizando una mala praacutectica sin cautela necesaria
colocaacutendole en una situacioacuten de responder por sus actos ya sea en lo criminal civil o eacutetico
Para evitar ser inculpado todo personal de salud debe adoptar conductas teacutecnico
cientiacuteficas con conocimientos de aspectos legales con un ejercicio profesional eficiente que
involucre una adecuada formacioacuten tanto teacutecnica cientiacutefica como eacutetica que prevendriacutea su
responsabilidad juriacutedica
En el campo del derecho la conceptuacioacuten claacutesica de culpa Una relacioacuten juriacutedica que se
llama responsabilidad que puede ser civil criminal o eacutetica del personal de salud que tiene
que responder por un acto practicado debiendo en muchos casos soportar la sancioacuten que la
ley establece
Argentina es el paiacutes con mayor litigiosidad en Latinoameacuterica Maacutes de la mitad de los
reclamos se concentra en Capital y Gran Buenos Aires Uno de cada cinco meacutedicos es llevado
a la Justicia Las demandas acumuladas que superan los 7000 millones de pesos y afectan a
unos 30 mil meacutedicos aumentan a un ritmo del 10 por ciento anual
Bolivia registra 5000 casos de mala praxis meacutedica que dejaron secuelas Los que maacutes
tuvieron noticia son una nintildea de seis antildeos con dantildeo cerebral y discapacidad irreversible un
nintildeo de 11 antildeos con el brazo amputado una joven de 19 antildeos en estado vegetativo
La Ministra informoacute que de 50 denuncias el departamento pacentildeo registroacute 35 el
57 en cliacutenicas privadas y el 43 en hospitales puacuteblicos En Cochabamba hubo cuatro tres
en Oruro y Santa Cruz y en Pando Beni Potosiacute Sucre y Tarija uno en cada uno
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De esas demandas 35 pertenecen a la CNS seis a la Cliacutenica del Sur uno al Hospital de
Cliacutenicas y uno a la Caja Petrolera de Salud al Seguro Social Universitario la Caja de Salud de
la Banca Privada y la Caja Bancaria Estatal de Salud
En la legislacioacuten boliviana no existe una normativa que sancione especiacuteficamente los
casos de mala praxis meacutedica Los que llegan a instancias judiciales lo hacen bajo el amparo
del Coacutedigo de Procedimiento Penal
1- CAUSAS DEL AUMENTO DE LOS JUICIOS POR MALA PRAXIS MEacuteDICA
Entre las causas que incidieron en el aumento cuantitativo de los juicios por la mala
praxis meacutedica son el desarrollo de la ciencia y de la teacutecnica meacutedica el empleo de nuevos
faacutermacos y antibioacuteticos La utilizacioacuten de nuevos meacutetodos de anestesiologiacutea el aumento del
nivel de vida y el progreso que por un lado genera riesgos que enfrentan al hombre diacutea a
diacutea con un destino incierto con una realidad inesperada y fatal y que por otro lado ha
impuesto un refinamiento -por asiacute decirlo- en las praacutecticas meacutedicas y en los controles
sanitarios de la poblacioacuten todo lo cual se ve reflejado en los cambios sucedidos a lo largo del
siglo XX en la sociedad la medicina y el derecho
Hay otras causas que la ciencia meacutedica cita para argumentar respecto al incremento de
las demandas judiciales por la mala praxis meacutedica inadecuada relacioacuten meacutedico-paciente
profusioacuten de la aparatologiacutea meacutedica falta de informacioacuten oportuna y suficiente al paciente
yo a sus familiares falencias en la formacioacuten y en el entrenamiento profesional exceso de
tareas del personal meacutedico carencias de algunos servicios asistenciales insuficiente nuacutemero
de personal auxiliar mayor tendencia a cuestionar los servicios profesionales
desconocimiento por parte del meacutedico de normas y de sus obligaciones y derechos
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2- DEFINICIONES
21 AUDITORIacuteA MEacuteDICA (1)
La auditoriacutea meacutedica es un procedimiento teacutecnico analiacutetico evaluativo de caraacutecter
preventivo y correctivo con el fin de emitir un dictamen informe o certificacioacuten
independiente referente al acto meacutedico y a la gestioacuten de calidad de los servicios de salud
22 EXPEDIENTE CLIacuteNICO(3) (4)
Conjunto de documentos escritos graacuteficos e imagenoloacutegicos o de cualquier otra iacutendole
que constituyen el historial cliacutenico de una persona que ha recibido o recibe atencioacuten en un
establecimiento de salud en los cuales el personal de salud deberaacute hacer los registros
anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencioacuten con arreglo a las
disposiciones sanitarias
Su manejo debe ser escrupuloso porque en eacutel se encuentran todos los datos que nos
permiten encarar de la mejor manera el estado de salud - enfermedad del paciente y su
respectivo tratamiento
23 MALA PRAXIS(21) (22)
Dantildeo en el cuerpo o en la salud de la persona humana sea este dantildeo parcial o total
limitado en el tiempo o permanente como consecuencias de un accionar profesional
realizado con imprudencia o negligencia impericia en su profesioacuten o arte de curar o por
inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo con apartamiento de la normativa
legal aplicable
24 NEGLIGENCIA(22)
ldquoFalta de cuidado o de exactitud abandono o descuido imprevisioacuten u omisioacuten seriacutea
en otras palabras falta de previsiones y actuar con descuido la culpa es por omisioacuten
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25 IMPRUDENCIA(22)
Falta de prudencia falta de actitudes cautelosas mesura precaucioacuten seraacute un delito que
puede llevar al error o al dantildeo Es decir individuo auto suficiente que no tiene conocimiento
de los problemas que eacutel mismo crea por indiferencia practicando una conducta que no debe
ser realizada
26 IMPERICIA(22)
Es la falta de conocimientos teacutecnicos y toma de precauciones en el ejercicio de un arte
profesioacuten u oficio que se presumen y consideran adquiridos por la obtencioacuten del tiacutetulo
profesional y el ejercicio de la profesioacuten Es sinoacutenimo de ineptitud incapacidad inexperiencia
ineficiencia torpeza
3- LEGISLACIOacuteN EN SALUD
31 CONSTITUCIOacuteN POLITICA DEL ESTADO(10)
El artiacuteculo 39 paacuterrafo II sobre el derecho a la salud y seguridad social dice ldquola ley
sancionaraacute las acciones u omisiones negligentes en el ejercicio de la praacutectica meacutedicardquo
Artiacuteculo 44 Paacuterrafo I Ninguna persona seraacute sometida a intervencioacuten quiruacutergica
examen meacutedico o de laboratorio sin su consentimiento o el de terceros legalmente
autorizados salvo peligro inminente de su vida
32 LEY GENERAL DE SALUD
Art 44 Accioacuten de salud es aquella que se realiza para la preservacioacuten y fomento de la
salud de la persona su familia la comunidad y el medio ambiente prevencioacuten de
enfermedades y en su caso curacioacuten de las personas que las padecieron o padecen
mediante tratamiento meacutedico quiruacutergico y procedimientos de recuperacioacuten rehabilitacioacuten y
reinsercioacuten social
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33 LEY DEL EJERCICIO PROFESIONAL MEDICO (1)
La Ley 3131 instrumento que regula el sector meacutedico responsabiliza al Ministerio de
Salud de la supervisioacuten y control del ejercicio profesional meacutedico en coordinacioacuten con el
Colegio Meacutedico de Bolivia Asimismo define lo que son los documentos meacutedicos oficiales los
derechos y deberes del meacutedico y del paciente tambieacuten otorga a la autoridad departamental
de salud (Sedes) la responsabilidad de ldquorespaldar las intervenciones profesionales realizadas
en acatamiento de las normas y protocolos vigentes o sancionar su incumplimiento conforme
lo mandan las leyesrdquo en caso de conflictos surgidos de la praacutectica profesional Finalmente la
ley dispone la creacioacuten del Instituto Meacutedico de Conciliacioacuten y Arbitraje
331 Artiacuteculo 4 (Definiciones)
Acto meacutedico Toda intervencioacuten profesional del meacutedico respaldado por protocolos y
normativa vigente con calidad y calidez humana
Gestioacuten de calidad Cumplimiento efectivo de la legislacioacuten teacutecnicas y procedimientos
vigentes en todo acto meacutedico
332 Artiacuteculo 8 (Funciones del Ejercicio Profesional) El ejercicio profesional meacutedico
tiene como funciones
a) Promocioacuten de la salud
b) Prevencioacuten de la enfermedad
c) Recuperacioacuten de la salud
d) Rehabilitacioacuten del paciente
333 Artiacuteculo 10 (Documentos Meacutedicos Oficiales) Bajo el resguardo y custodia del
establecimiento de salud son de uso exclusivo del meacutedico siendo los siguientes
a) Expediente meacutedico
b) Historia cliacutenica
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c) Consentimiento informado
d) Informes de procedimientos auxiliares de diagnoacutestico y tratamiento
e) Certificado meacutedico
f) Informes meacutedicos
g) Certificado de mortinato
h) Certificado de nacido vivo
i) Certificado de defuncioacuten
j) Protocolo de autopsia
k) Informe pericial
l) Hoja anesteacutesica
m) Interconsultas
n) Descripcioacuten del procedimiento quiruacutergico
o) Epicrisis
p) Transferencias
q) Informes meacutedico legales
r) Recetas meacutedicas
3 4- DECRETO SUPREMO Ndeg 28562(2)
3 41 Artiacuteculo 4- (NORMAS Y PROTOCOLOS) Se establecen las siguientes definiciones
Norma Documento establecido por consenso y aprobado por el Ministerio del aacuterea de Salud
Implica para el personal del Sistema Nacional de Salud reglas y liacuteneas directrices o
caracteriacutesticas para sus actividades o resultados que garanticen un nivel oacuteptimo de orden y
comparabilidad en un contexto dado
Protocolo Disposicioacuten teacutecnica reconocida que refleja el estado del arte o el estado de la
teacutecnica en el momento y ajustado a una norma vigente
342 Artiacuteculo 6- (DEFINICIONES OPERATIVAS)
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Calidad del Acto meacutedico Las caracteriacutesticas del servicio meacutedico para considerarlo de
calidad son
1 Conocimientos actualizados del profesional
2 Habilidades y destrezas suficientes y adecuadas a la tarea
3 Aplicacioacuten de normas y protocolos de atencioacuten
4 Reconocimiento del paciente como ser humano con dignidad
343 Artiacuteculo 12- (EXPEDIENTE MEDICO) El Expediente meacutedico estaacute constituido por
el conjunto de la Historia cliacutenica y los documentos relacionados con el caso que surjan por
fuera del proceso asistencial
La Historia cliacutenica es el conjunto de documentos escritos e iconograacuteficos generados
durante cada proceso asistencial de la persona atendida Para fines de atencioacuten conciliacioacuten
arbitraje proceso judicial u otros el expediente cliacutenico se organiza de la siguiente manera
Durante la Hospitalizacioacuten
1 Graacuteficas de temperatura
2 Ordenes meacutedicas
3 Evolucioacuten
4 Informes de Laboratorio
5 Informe Quiruacutergico
6 Informe de Anestesia
7 Informe de Anatomiacutea Patoloacutegica
8 Notas de enfermeriacutea
9 Hoja de Medicamentos
10 Historia y Examen Fiacutesico
11 Epicrisis
12 Informe de Ingreso y Egreso
Secuencia de formularios de la Historia Cliacutenica despueacutes del Egreso
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1 Informe de ingreso y egreso
2 Epicrisis
3 Historia y examen fiacutesico
4 Evolucioacuten
5 Ordenes Meacutedicas
6 Informes de Laboratorio
7 Informe de Anestesia
8 Informe Quiruacutergico
9 Informe de anatomiacutea Patoloacutegica
10 Grafica de temperatura
11 Medicamentos
12 Notas de Enfermeriacutea
35 NORMA TEacuteCNICA PARA MANEJO DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO(4)
351 Artiacuteculo 2 OBJETIVO GENERAL
Establecer la norma y metodologiacutea con fundamentos cientiacuteficos tecnoloacutegicos
administrativos eacuteticos y juriacutedicos para la elaboracioacuten integracioacuten ordenamiento uso y
archivo del EC en aras al mejoramiento de la calidad en todo el Sistema Nacional de Salud
352 Artiacuteculo 5 DEFINICIONES
Consentimiento Informado
Es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y sin presiones que por
necesidad diagnoacutestica o terapeacuteutica se practique en su propio cuerpo alguacuten procedimiento
cliacutenico laboratorial imagenoloacutegico o instrumental previa explicacioacuten clara de quien lo tenga
que practicar con el fin de que el paciente sepa y comprenda como seraacute realizado y cuales
son sus beneficios y eventuales riesgos y perjuicios a maacutes de obtener respuesta a sus
preguntas e inquietudes
Acto Meacutedico
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Es toda atencioacuten profesional del meacutedico respaldada por protocolos y normativa vigente
con calidad y calidez humana
Atencioacuten en Salud
Es toda accioacuten que respaldada por normas y protocolos realiza el personal que se
desempentildea en los establecimientos de salud
353 Artiacuteculo 6 CONDICIONES BASICAS DEL EC
Para lograr que el EC sea un instrumento de interpretacioacuten y uso confiable debe
cumplir las siguientes condiciones baacutesicas
Veracidad
Consiste en la descripcioacuten veraz de todo lo referente al estado de salud enfermedad del
paciente y los procedimientos realizados para su diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten
Caraacutecter Cientiacutefico
Consiste en el apego estricto a la lex artis medicae (ciencia y arte que de acuerdo con
los avances teacutecnicos y cientiacuteficos de la medicina reconocidos y validos por la comunidad
meacutedica internacional aplica y ejerce el profesional meacutedico despueacutes de un proceso formal de
capacitacioacuten superior universitaria)
Integridad
Consiste en la presencia de datos cliacutenicos suficientes sobre el estado de salud -
enfermedad del paciente complementados por meacutetodos auxiliares de diagnoacutestico y
tratamiento junto a notas de evolucioacuten tratamientos consentimiento informado y
documentos administrativos destacables de los procesos cumplidos durante la atencioacuten del
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paciente refrendados todos con nombre firma y sello o identificacioacuten escrita de las personas
responsables
Sujecioacuten a la norma
Consiste en el estricto cumplimiento de la norma existente para la elaboracioacuten y manejo
del Expediente Cliacutenico asiacute como de la utilizacioacuten de formularios u otros documentos
expresamente disentildeados para tales propoacutesitos
Secuencialidad
Esta referida a los registros de la atencioacuten consignados en secuencia cronoloacutegica
Disponibilidad
Es el acceso al EC en el momento en que se lo necesite con las limitaciones que
impone la norma
Exclusividad
Se refiere a la existencia de un EC exclusivo y especifico para cada paciente en el
establecimiento donde es atendido Puede tener caraacutecter acumulativo dependiendo de las
veces que el paciente acuda a la consulta o sea internado ya sea por causas de una misma
enfermedad u otras
Codificacioacuten
Se refiere a la asignacioacuten de un nuacutemero de identificacioacuten al EC que deberaacute ser uacutenico y
el mismo para todos los documentos que lo constituyen y con el que figure en el archivo
estadiacutestico
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354 Artiacuteculo 8 EXPEDIENTE CLIacuteNICO DE HOSPITALIZACIOacuteN
Es aquel EC que incluye todos los documentos relacionados con la enfermedad del
paciente en el proceso de consulta externa y hospitalizacioacuten al cual se agregan los
documentos del alta una vez que se cumple la misma Lo conforman
a) Historia Cliacutenica propiamente dicha datos generales y aspectos teacutecnicos meacutedicos
b) Formularios de Consentimiento Informado
c) Ordenes meacutedicas
d) Notas de evolucioacuten interconsulta e informes de junta meacutedica
e) Informes de exaacutemenes de laboratorio gabinete y anatomiacutea patoloacutegica
f) Elementos quiruacutergicos
1 Nota prequiruacutergica (preoperatorio)
2 Protocolos quiruacutergicos
3 Nota pos- quiruacutergica
g) Elementos de anestesia
1 Nota pre-anesteacutesica
2 Protocolo de procedimiento anesteacutesico (hoja de registro anesteacutesico)
3 Nota pos- anesteacutesica
4 Nota de recuperacioacuten
h) Elementos de enfermeriacutea
1 Notas de tratamiento y medicamentos administrados
2 Hoja de evolucioacuten de enfermeriacutea
3 Kardex de enfermeriacutea (en los expedientes cliacutenicos de archivo)
4 Hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
i) Epicrisis
j) Documentos administrativos
1 Nota de ingreso o admisioacuten
2 Nota de egreso o nota de alta (Alta solicitadaTransferencia)
3 Nota de referencia y contrarreferencia
4 Informe de emergencies
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k) Adicionales
1 Protocolo de autopsia
2 Certificado de defuncioacuten (copia)
3 Informes de auditoriacutea meacutedica especial o inducida
4 Ficha social
5 Autorizacioacuten temporal
6 Certificado meacutedico (copia)
7 Recetas
8 Formularios o fichas de programas especiacuteficos cuando corresponda (programa TB
ETS quimioterapia AIEPI desnutricioacuten historia cliacutenica perinatal otros)
355 Artiacuteculo 14 ORDENAMIENTO Y PAGINACIOacuteN
Al ser el EC un conjunto de documentos distintos es necesario ordenarlos en secciones
faacutecilmente identificables y de raacutepida consulta
En la medida de lo posible los documentos del EC seraacuten de color diferente y estaraacuten
especialmente disentildeados para sus respectivos propoacutesitos consignando en alguno de los
aacutengulos de cada pagina o carilla un pequentildeo recuadro para el registro correlativo del Nordm de
pagina por seccioacuten
Primera seccioacuten incluye todos los documentos considerados baacutesicos Estos son papeleta
de internacion cuadro de registro de signos vitales nota de ingreso o admisioacuten epicrisis
historia cliacutenica propiamente dicha y formularios de consentimiento informado colocados en
orden cronoloacutegico
Segunda seccion conformada por el conjunto de informes de los exaacutemenes
complementarios al diagnoacutestico (laboratoriales imagenologicos endoscopios
anatomopatoloacutegicos de valoracioacuten funcional etc) que deben ser ordenados por grupos de
afinidad y de acuerdo a fechas colocando los exaacutemenes uacuteltimos o maacutes actualizados en
primer plano
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Tercera seccioacuten corresponde a las notas de evolucioacuten e interconsultas informes
certificados meacutedicos y resultados de juntas meacutedicas igualmente ordenadas de acuerdo a
fechas colocando en primer plano aquellas que hubiesen sido realizadas uacuteltimamente
Cuarta seccioacuten contiene los protocolos de procedimientos invasivos que hubieran sido
efectuados como ser protocolos quiruacutergicos anestesioacutelogos y otros junto a documentos
referidos a copias de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio meacutedico
tratante asiacute como aquellos de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio
meacutedico tratante asiacute como aquellos que correspondan a la referencia (transferencia) de otros
establecimientos
Quinta seccioacuten que incluye las hojas de indicaciones meacutedicas y tratamiento ordenadas
cronoloacutegicamente colocando las mas actualizadas en primer plano
Sexta seccioacuten propia de enfermeriacutea con las notas de reporte que pudiesen corresponder
junto a las notas de registro de medicamentos y tratamientos cumplidos que por su
importancia deben estar agrupadas en un mismo conjunto y no mezclarse con las notas de
reporte
Seacuteptima seccioacuten agrupa la epicrisis los documentos administrativos de egreso y otros
eventuales como ser protocolo de autopsia copia del certificado de defuncioacuten etc)
356 Artiacuteculo 15 CLARIDAD Y PULCRITUD
El manejo del Expediente cliacutenico debe ser cuidadoso con anotaciones en letra
completamente legible y de faacutecil comprensioacuten La letra ilegible tachaduras correcciones o
antildeadidos - sobrepuestos o aledantildeos a la propia escritura son inaceptables dado el caraacutecter
documental meacutedico - legal que tiene el EC
357 Artiacuteculo 18 IDENTIFICACIOacuteN
Toda persona que realice cualquier anotacioacuten o grafica en el EC sea por relato de
evolucioacuten prescripcioacuten o cualquier otro motivo tiene el deber de identificarse mediante
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firma nombre completo y condicioacuten laboral ya sea en forma claramente escrita o mediante
sello
35 8 Artiacuteculo 31 CONSERVACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
El contenedor para la conservacioacuten y archivo del EC ya sea durante la internacioacuten del
paciente o para su mantenimiento indefinido en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas debe ser
de material impermeable opaco impenetrable a rayos solares con cierre hermeacutetico que
evite la caiacuteda o peacuterdida de documentos con un recuadro exterior que permita consignar los
datos maacutes importantes para fines de ordenamiento y clasificacioacuten y de un tamantildeo lo
suficientemente grande como para contener toda la documentacioacuten incluidas placas
radiograacuteficas o tomograacuteficas
359 Artiacuteculo 34 EXPEDIENTE CLIacuteNICO EXTRAVIADO
Es aquel Expediente cliacutenico que no aparece en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas pese
a la constancia de su entrada y colocacioacuten en la divisioacuten y seccioacuten correspondiente seguacuten los
propios registros del Archivo Pasado un mes si el EC no apareciera pese a las
investigaciones que fuesen realizadas se notificaraacute el extraviacuteo a la direccioacuten del
establecimiento
36 CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIacuteA(6)
Responsabilidad eacutetica significa calidad de responsable es el cargo u obligacioacuten que
resulta del posible error en determinada cuestioacuten o acto da origen a la responsabilidad
penal civil o disciplinaria
El Coacutedigo de Etica soacutelo ofrece algunos planteamientos que reclama honestidad pero esto
es insuficiente para regular el ejercicio profesional pues el reproche moral solo tiene una
eficacia relativa y no beneficia al paciente cuando es viacutectima de una mala praacutectica
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Una actitud incorrecta que denota negligencia impericia imprudencia debiendo
resarcirse el dantildeo juriacutedicamente hablando
La deontologiacutea se ocupa de los deberes de la especialidad la eacutetica es una concepcioacuten
filosoacutefica de costumbres humanas con un base teoloacutegica y psicosocial
En el Coacutedigo de eacutetica en el artiacuteculo 2 se lee la actuacioacuten profesional deberaacute ajustarse
fundamentalmente a las siguientes normas respeto a la vida a la personalidad humana y
reconocimiento de las limitaciones El artiacuteculo 8 dice Corresponde al meacutedico ofrecer al
enfermo la mejor atencioacuten posible con los conocimientos y recursos que el caso aconseje
En nuestro paiacutes el proceso eacutetico disciplinario que se le puede imputar a un colega estaacute
protegido por un sigilo relativo y depende directamente del Colegio Meacutedico que es el que
impone las sanciones correspondientes a los colegiados que transgredan el Coacutedigo de Eacutetica a
traveacutes de los tribunales nacionales o departamentales de Honor de acuerdo a su pertenencia
que dictaraacute las sanciones como Amonestacioacuten verbal Amonestacioacuten escrita Suspensioacuten de
derechos de 3 a 6 meses
361 Artiacuteculo 19 OBSERVANCIA DE LAS NORMAS Y PROTOCOLOS MEacuteDICOS
El meacutedico debe utilizar recursos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos suficientemente probados y
autorizados por normas y protocolos vigentes en circunstancias excepcionalmente graves
podraacute utilizar un procedimiento alternativo no protocolizado bajo consentimiento informado y
firmado por el paciente sus familiares o apoderado legal
362 Artiacuteculo 22 ACTO MEacuteDICO EN CASOS ESPECIALES
En caso de inconsciencia incapacidad mental o legal del paciente el meacutedico debe
requerir el consentimiento informado y escrito de sus familiares o apoderados en presencia
de testigos En situaciones de urgencia y ausencia de responsables debe contar en lo
posible con la opinioacuten autorizada y aquiescencia escrita de uno o dos meacutedicos
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37- COacuteDIGO CIVIL (7)(23)
371 Responsabilidad del meacutedico
Desde el momento en que un agente de la salud acepta el ingreso de un paciente a un
establecimiento o bien desde que comienza la atencioacuten de un paciente nace un contrato de
cumplimiento obligatorio El meacutedico tiene una responsabilidad civil directa Si realiza alguacuten
acto imprudente inexperto o negligente y produce por ello un dantildeo al paciente el meacutedico
debe hacerse responsable e indemnizar a su paciente La obligacioacuten que tiene se denomina
de medios ya que debe poner a disposicioacuten del paciente todos los medios de que disponga
y que sepa utilizar a fin de curarlo
372 Responsabilidad de los establecimientos meacutedicos
Los establecimientos tambieacuten tienen una responsabilidad contractual directa respecto
del paciente Su deber incluye una obligacioacuten impliacutecita de seguridad que funciona con
caraacutecter accesorio de la obligacioacuten principal de prestar asistencia meacutedica a traveacutes del cuerpo
meacutedico
373 Artiacuteculo 14- (NEGATIVA DE EXAMEN O TRATAMIENTO MEDICO)
La persona puede rehusar someterse a un examen o tratamiento meacutedico quiruacutergico a
menos que se halle obligada por disposicioacuten de la Ley o reglamento administrativo
374 Artiacuteculo 465 Las partes deben conducirse conforme a la buena fe debiendo
resarcir el dantildeo que ocasionen por negligencia imprudencia u omisioacuten en advertir las
causales que invalidan el contrato(8)
El que produce un dantildeo eventual es el responsable y por lo tanto tendraacute viacutenculo directo
entre el meacutedico El grado de obligacioacuten del meacutedico seraacute el de realizar todas las actividades
necesarias para disminuir curar los efectos de la enfermedad mitigar el sufrimiento
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producido por eacutel El meacutedico responsabilizado por un mal tratamiento deberaacute indemnizar al
cliente ahora si hubo un mal resultado a pesar de haber realizado el buen tratamiento
donde un mal resultado puede probar la mala aptitud o la habilidad del meacutedico (impericia) o
fue debido a la falta de habilidad o su osadiacutea (imprudencia) o la falta de cuidado
(negligencia) Contribuiraacuten a la aparicioacuten de la responsabilidad y se debe indemnizar
38 COacuteDIGO PENAL(9)(23)
381 Artiacuteculo 13 No hay pena sin culpardquohelliphelliphellip
La culpabilidad se divide en DOLO y CULPA dolo que es la intencioacuten de producir el
dantildeo culpa en sentido estricto es la falta de cuidado que se impone en el trato al paciente
que se hacen presentes en las modalidades que la caracterizan imprudencia impericia y
negligencia es la imprevisioacuten que pudo preverse si se hubiese obrado con la diligencia
requerida en la circunstancia
382 Artiacuteculo 14 (dolo) el delito es doloso cuando el resultado antijuriacutedico ha sido
querido o previsto y ratificado por el agente o cuando es consecuencia necesaria de su
accioacuten
383 Artiacuteculo 15 (Culpa) el delito es culposo cuando el resultado aunque haya sido
previsto no ha sido querido por el agente y se produce por imprudencia negligencia o
inobservancia de leyes reglamentos oacuterdenes o resoluciones
384 Otros artiacuteculos penales aplicables por mala praxis meacutedica son
Artiacuteculo 260 Homicidio culposo
Artiacuteculo 270 lesiones graviacutesimas
Artiacuteculo 271 lesiones graves y leves
Artiacuteculo 274 Lesiones culposas
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CAPITULO III
DISENtildeO METODOLOacuteGICO
1- TIPO DE ESTUDIO
Es una investigacioacuten
Transversal se realizoacute revisioacuten de historias cliacutenicas de internacioacuten de un periodo determinado
entre julio de 2010 y julio 2011
Descriptivo se determinoacute coacutemo es la situacioacuten de las variables estudiadas
2- UNIDAD DE ANAacuteLISIS
a) Historias Cliacutenicas de internacioacuten de los periodos julio 2010 a julio 2011
b) Personal del hospital Colomi meacutedicos enfermeras odontoacutelogos personal de farmacia
y laboratorio del Centro de Salud Hospital Colomi
3- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y EXCLUSIOacuteN
Inclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten elaboradas en los periodos de julio 2010 a julio 2011
Personal de salud del Hospital Colomi que tenga participacioacuten en la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico
Exclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten fuera de los periodos de julio 2010 ndash julio 2011
Expedientes cliacutenicos que no se encontraban en el servicio de archivo
Expedientes cliacutenicos que no correspondiacutean al paciente seguacuten el registro de internacioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten transitoria menor a 8 horas
Personal que no se encuentre en el servicio (vacaciones)
Personal que no quiera colaborar en el estudio
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4- PROCEDIMIENTO
41 OBTENCIOacuteN DE LA INFORMACIOacuteN
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se utilizaron los siguientes instrumentos de
recoleccioacuten
Se elaboroacute una ficha para realizar la recoleccioacuten de la informacioacuten de la existencia de la
documentacioacuten y el llenado de datos La elaboracioacuten se basoacute en normas y literatura
pertinente De identificoacute las aacutereas de anaacutelisis como el llenado de datos administrativos
llenado de la historia cliacutenica propiamente dicha presencia y llenado de documentos baacutesicos
de enfermeriacutea y documentos complementarios (hojas laboratorio informe de imagen recetas
y fichas de programa)
Se construyoacute una encuesta basa en preguntas cerradas sobre conocimiento de leyes en
salud como ley 3131 DS 28562 coacutedigo civil coacutedigo penal esto fue confeccionado con la
escala de likert
42 PLAN DE TABULACIOacuteN
421 Procesamiento de la informacioacuten
Una vez recolectada la informacioacuten se procedioacute a la realizacioacuten de una base de datos
con meacutetodo electroacutenico computarizado utilizando el programa estadiacutestico Epi ndash Data y SPSS
versioacuten 12 Se procesaron los datos realizaacutendose tablas de frecuencia para determinar valores
absolutos y porcentajes
Los resultados fueron analizados por medio de cuadros y graacuteficos realizados en Excel
2007 y el texto se realizoacute en el programa Word 2007
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Como primera actividad se realizoacute una revisioacuten del cuaderno de internaciones y
determinar eacutel nuacutemero exacto de expedientes cliacutenicos de hospitalizacioacuten del periodo julio 2010
a julio 2011 encontraacutendose 204 Se eligioacute el 74 del total de expedientes seguacuten los criterios
de inclusioacuten y exclusioacuten correspondiendo a 150 expedientes cliacutenicos Eacutestos se eligieron al
azar mediante un orden determinado pasado un expediente Los problemas encontrados
fueron que el expediente cliacutenico no correspondiacutea a la persona que habiacutea expedientes
duplicados con ausencia de los documentos de internacioacuten
Como segunda actividad se evaluoacute los expedientes mediante ficha de recoleccioacuten de
datos pre ndash elaborada basados en normas y literatura cientiacutefica
La tercera actividad que se realizoacute fue la encuesta al personal meacutedico de enfermeriacutea
odontologiacutea e internos
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CAPITULO IV
RESULTADOS Y ANAacuteLISIS
1- ANAacuteLISIS y DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
FIGURA Nordm 1
Fuente elaboracioacuten propia
En la evaluacioacuten de las caracteriacutesticas baacutesicas que tiene que tener un expediente cliacutenico
ninguno de los indicadores llega al 100 lo maacutes llamativo es que solo el 1 de los
expedientes revisados estaacuten ordenados 99 en buen estado y el 83 incompletos Este
uacuteltimo dato en un estudio de la CONAMED de Meacutexico realizado en antildeo 2003(19) se obtuvo un
resultado de 85 de expedientes estaban incompletos A pesar de esta similitud de datos no
podemos decir que el resultado es igual porque el estudio de la CONAMED tomoacute una mayor
muestra
EVALUACION DE LAS CARACTERIacuteSTICAS BAacuteSICAS DEL
EXPEDIENTE CLIacuteNICO
83
99
1
15
17
1
99
85
0 20 40 60 80 100 120
Expe die nte c liacutenic o c om ple to
Expe die nte c liacutenic o orde nado
Expe die nte c liacutenic o e n bue n e s tado
T odos los doc um e ntos c ue ntan c on nom bre y
nuacutem e ro de Expe die nte C liacutenic o
CA
RA
CT
ER
IST
ICA
S D
EL
EX
PE
DIE
NT
E C
LIacuteN
ICO
P OR C E NT AJ E C UMP L IDO
NO S I
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Es evidente que un gran porcentaje de expedientes cliacutenicos se encuentran en buen
estado de conservacioacuten pero casi la totalidad esta incompleto De que sirve tener un
expediente cliacutenico en buen estado pero incompleto y en desorden ya que ante cualquier
proceso judicial que pudiese ocurrir se vulnerariacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al
igual que la norma del manejo del expediente cliacutenico
FIGURA Nordm 2
Fuente elaboracioacuten propia
Los resultados que se observan en la figura muestran que el llenado administrativo es
insuficiente teniendo como mayor porcentaje el registro del nombre del paciente y como
menor la edad En el estudio de la CONAMED del antildeo 2003(19) estaban ausentes en un 14
datos generales del paciente
Los 4 indicadores que se toman son los que por consenso del personal de salud se
decidioacute como baacutesicos para llenado de la historia cliacutenica el llenado de estos datos es
efectuado por la administradora y en caso que no esteacute presente lo realiza el personal de
enfermeriacutea que se encuentre de turno
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
56
47
31
25
44
53
69
75
0 20 40 60 80 100
Oc upac ioacuten
Direc c ioacuten
Edad
Nombre c ompleto
del pac iente
LL
EN
AD
O D
EL
RE
GIS
TR
O d
AD
MIN
IST
RA
TIV
O
PORCENTAJE CUMPLIDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Auacuten habiendo llegado a un consenso eacuteste no se cumple debido a dejadez del personal
responsable ya que aproximadamente se internan 17 personas por mes con estadiacutea promedio
de 1 a 2 dias Tambieacuten refleja que el personal meacutedico no revisa el trabajo de las enfermeras
FIGURA Nordm 3
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos figuras los indicadores del llenado
de la historia cliacutenica
Fuente elaboracioacuten propia
No se registran todos los signos vitales que existen en la historia cliacutenica del
centro de salud en los cuales siempre falta alguacuten dato estos son llenados por el
personal de enfermeriacutea lo cual significa que el personal no realiza un control de los
signos vitales u omite estos datos incurriendo a negligencia
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
53
26
28
25
71
45
47
74
72
75
29
55
0 20 40 60 80 100
Hay re vis ioacuten por s is te m as
Re g is tro de ante c e de nte s pe rs onale s
Re lac ioacuten anam ne s is c on m otivo de c ons ulta
Exis te m otivo de c ons ulta
Re g is tro ade c uado de s ig nos vitale s
Re g is tro de fe c ha y hora de ing re s o
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA
CL
IacuteNIC
A
P OR C E NT AJ E C UMP L IDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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FIGURA Nordm 4
Fuente elaboracioacuten propia
De los 150 expedientes cliacutenicos revisados 36 expedientes no teniacutean la hoja de historia
cliacutenica siendo evaluados cada uno de los indicadores como NO presente esto posiblemente
sea causa de que la elaboracioacuten de la historia cliacutenica es delegada a los internos por ser un
centro de ensentildeanza reflejando que el meacutedico responsable no supervisa lo que hace el
interno
Se incumpliriacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al igual que la norma teacutecnica
del manejo del expediente cliacutenico que menciona que el responsable de la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico dentro de las 8 horas transcurridas la hospitalizacioacuten es el meacutedico tratante
y en caso de delegacioacuten de tareas esta debe ser supervisada por el meacutedico de planta quien
daraacute conformidad estampando su nombre sello y firma al documento En muchas historias
cliacutenicas solo estaba plasmado como responsable el interno y no habiacutea ni firma sello o nombre
del meacutedico
E VAL UAC IOacute N DE L A HIS T O R IA C L IacuteNIC A
35
11
67
27
26
26
33
25
35
65
89
33
73
74
74
67
75
65
0 20 40 60 80 100
Nombre firma y sello de responsables
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe comentario de exaacutemenes de laboratorio
Correlacioacuten Diagnoacutestico y tratamiento
Correlacioacuten Motivo de consulta y Diagnoacutestico
Correlacioacuten Motivo de consulta y Examen Fiacutesico
Examen fiacutesico regional cumple con la estructura
Existe Examen fiacutesico regional
Existe Examen fiacutesico general
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA C
LIacuteN
ICA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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En un gran porcentaje los exaacutemenes de laboratorio no son comentados a pesar que
eacutestos se encuentran en el expediente cliacutenico cuando se realiza alguacuten comentario se lo
plasma en la historia cliacutenica o en hojas extra las cuales son susceptibles a extraviarse
La mayoriacutea de las internaciones son justificadas para un centro de primer nivel porque
esta dentro de su paquete de prestaciones el 11 que no se justifica son para un nivel
superior como por ejemplo embarazo gemelar procuacutebito de cordoacuten retencioacuten placentaria
parto podaacutelico Cualquier posible complicacioacuten seriacutea por un acto de imprudencia pero tambieacuten
es justificable seguacuten a la situacioacuten en la que se presente como lo indica la ley
Datos reportados por la CONAMED antildeo 2003(19) muestran que un 94 no habiacutean
signos vitales 4 no tenia motivo de consulta 1 sin exploracioacuten fiacutesica y un 96 no
figuraba su firma Haciendo una comparacioacuten con los resultados obtenidos tenemos con
29 25 25 y 35 respectivamente
FIGURA Nordm 5
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos graacuteficas los indicadores de los
documentos baacutesicos
Fuente elaboracioacuten propia
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
3
19
24
75
42
31
97
81
76
25
58
69
0 20 40 60 80 100
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
Epicrisis correctamente llenada
Existencia de nota de alta
Existencia de nota de admisioacuten
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
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Casi todos los indicadores son responsabilidad del personal meacutedico con excepcioacuten del
cuadro de signos vitales
Como ya se mencionoacute en algunos expedientes no se contaba con la historia cliacutenica del
paciente pero lo curioso es que si habiacutea la nota de admisioacuten y egreso es decir que
nuevamente los meacutedicos no revisan que el expediente cliacutenico esteacute completo durante la
internacioacuten y posterior archivo
La hoja de epicrisis tiene un llenado insuficiente ya que solo hay un 25 de los
expedientes que cumplen con el formato que tiene el hospital y en algunas oportunidades ni
se encontraba adjunto al expediente cliacutenico
Algo muy rescatable es que las evoluciones son claras y legibles en un 97 y que 81
de las evoluciones tengan bien identificado a los responsables de la elaboracioacuten
FIGURA Nordm 6
Fuente elaboracioacuten propia
Un error muy grande que se comete es la ausencia del consentimiento
informado de internacioacuten y tampoco existe alguacuten otro registro escrito de informacioacuten que se
le hubiese brindado al paciente
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
28
100
1
10
1
21
72
0
99
90
99
79
0 20 40 60 80 100 120
Cuadro Signos Vitales correctamente llenado
Existe Formulario consentimiento informado
Oacuterdenes meacutedicas claras y legibles
Oacuterdenes meacutedicas con nombre firma y sello de
responsables
Oacuterdenes meacutedicas con nombre del medicamento
dosis via de administracioacuten y cuidados
Oacuterdenes meacutedicas en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
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Incumpliendo la norma de manejo del expediente cliacutenico norma de obtencioacuten del
consentimiento informado ley 3131 DS 28562 coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea y coacutedigo civil
Con lo cual se estariacutea vulnerando el derecho que tiene el paciente de ser informado sobre su
salud enfermedad diagnoacutestico y tratamiento
Los indicadores relacionados a las oacuterdenes meacutedicas superan el 79 de cumplimiento
esto significa que el personal meacutedico realiza las normas de elaboracioacuten de esos iacutetems Pero el
ideal continuacutea siendo que todos los indicadores lleguen a un 100
FIGURA Nordm 7
Fuente elaboracioacuten propia
El mayor problema que se tuvo es en la evaluacioacuten de las evoluciones de enfermeriacutea
donde no anotan la fecha y hora al cambio de turno o con cada evolucioacuten como los
expedientes cliacutenicos se encuentran desordenados y mal paginados fue un problema leer la
cronologiacutea ademaacutes se pudo constatar que en algunas oportunidades las notas de tratamiento
no se correlacionaban con las oacuterdenes meacutedicas porque no administraban la medicacioacuten en
hora o definitivamente no la daban
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS DE
ENFERMERIacuteA
100
79
4
68
15
5
50
0
21
96
32
85
95
50
0 20 40 60 80 100 120
Cuents con hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados
Consta de Kardex de enfermeriacutea
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Correlacioacuten evolucioacuten con indicaciones meacutedicas
Existe notas de tratamiento o medicamentos
administrados
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
D
EN
FE
RM
ER
IacuteA
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El 68 de las evoluciones no cuentan con nombre firma y sello este alto porcentaje se
debe a que a partir del mes de febrero del antildeo en curso todo el personal de enfermeriacutea
recieacuten contaba con sellos ya que antes solo se plasmaba la firma de la responsable pero
auacuten asiacute no cumplen con la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Cada expediente cliacutenico deberiacutea tener su kardex de enfermeriacutea archivado pero el centro
no tiene presupuesto para la elaboracioacuten entonces solo algunos son guardados en su
respectivo expediente y otros son reutilizados La ausencia de hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados auacuten teniendo en las oacuterdenes meacutedicas y en las mismas notas de
tratamiento que manejan ellas no controlan los sueros alimentos que se dan
FIGURA Nordm 8
Fuente elaboracioacuten propia
Los indicadores de laboratorio e imagen tienen un porcentaje bajo debido a que los
resultados son extraviados o no son realizados Las recetas meacutedicas son engrampadas en las
hojas del expediente cliacutenico de forma arbitraria donde le convenga al meacutedico y algunas son
perdidas Las hojas de programa como el clap y AIEPI son las maacutes utilizadas en los casos de
internacioacuten ninguno tiene un llenado suficiente o a veces ni estaacuten presentes
EVALUACIOacuteN DE DOCUMENTOS
COMPLEMENTARIOS
76
54
41
46
24
46
59
53
0 20 40 60 80 100
Llenado adecuado de hojas de programas
Existe recetas en orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un
orden cronoloacutegico
Existe exaacutemenes de laboratorio en orden
cronoloacutegico
PR
ES
EN
CIA
DE
DO
CU
ME
NT
OS
D
CO
MP
LE
ME
NT
AR
IOS
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2- ANAacuteLISIS DE LA RELACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO CON LA NORMA LEGAL
CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES BAacuteSICAS
Veracidad Los datos registrados son incompletos y no cuenta con todos los documentos
evaluables y necesarios para el expediente cliacutenico
Caraacutecter cientiacutefico En el trabajo de estudio no se indagoacute a profundidad sobre la calidad de
los datos cliacutenicos del proceso salud ndash enfermedad pero el uso de teacutecnicas de diagnoacutestico y
tratamiento si son vaacutelidos para las correlaciones de la historia cliacutenica ya que refleja la
capacitacioacuten que el personal recibioacute durante su formacioacuten
Integridad Se puede sentildealar que los datos reportados no se cumplen en su totalidad
debido a la ausencia de documentacioacuten e identificacioacuten de responsables de su elaboracioacuten
Sujecioacuten a la norma la elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico no cumple la norma y
tampoco la correcta utilizacioacuten de formularios y documentos elaborados para tal propoacutesito en
este caso la ausencia total de hojas de consentimiento informado y control de liacutequidos en
todas las historias cliacutenicas viola los derechos de los pacientes al no recibir informacioacuten y dar
su aprobacioacuten en los procesos a realizarse en su cuerpo y tambieacuten a ser atendido con calidad
porque una buena elaboracioacuten del expediente cliacutenico es sinoacutenimo de calidad y acreditacioacuten
Secuencialidad El orden cronoloacutegico de las evoluciones oacuterdenes meacutedicas y otras notas
que se plasmaron en el expediente cliacutenico no se cumplen aunque los resultados de
cumplimiento son mayores al 75 de las historias revisadas lo ideal seriacutea llegar a un 100
porque es indispensable anotar todas las intervenciones realizadas en orden de fecha y hora
de cumplimiento
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Disponibilidad los expedientes cliacutenicos se encontraban ordenados en forma cronoloacutegica
seguacuten el nuacutemero asignado Existioacute ausencia total de algunos expedientes que seguacuten la
norma y protocolo eacutestos deben ser conservados por un lapso de 5 antildeos y encaso de no ser
encontrados en el tiempo de un mes esto debe ser investigado por autoridades
correspondientes
Ciertos expedientes cliacutenicos no se encontraron en las carpetas correspondientes seguacuten
la filiacioacuten del cuaderno de internacioacuten
Codificacioacuten todos los expedientes teniacutean un nuacutemero designado Este coacutedigo en algunas
ocasiones correspondiacutea a 2 personas La mayor cantidad de expedientes cuentan con
identificacioacuten nombre y de Nordm de expediente
Presencia de los documentos de hospitalizacioacuten No se cuenta con todos los
documentos que deben ser usados seguacuten el nivel de resolucioacuten en el cual se centra el Centro
de Salud En general los expedientes son incompletos
Orden y paginacioacuten la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico propone un orden
muy praacutectico dividido en secciones lo cual facilita la identificacioacuten raacutepida de los documentos
al realizar un anaacutelisis se concluye que el uso de secciones es maacutes praacutectica para el momento
de internacioacuten y no para el archivo del expediente por dicha razoacuten se elige como prototipo
de organizacioacuten despueacutes del egreso del paciente a la disposicioacuten que es plasmada en el
artiacuteculo 12 del DS 28562
Con dicha disposicioacuten se evaluoacute los expedientes llegando a la conclusioacuten que hay
incumplimiento
Conservacioacuten del expediente El Centro de Salud cuenta con la mobiliaria adecuada para
la conservacioacuten y archivo de los expedientes cliacutenicos pero tal vez no en la cantidad
necesaria Para el proceso de internacioacuten y mantenimiento en la unidad de archivo cuenta
con el material adecuado A partir del inicio del presente antildeo los expedientes registrados no
cuentan con las carpetas correspondientes y son archivados engrampados con susceptibilidad
a romperse y extraviarse documentacioacuten El Centro no cumple con la conservacioacuten del
expediente
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Confiabilidad Con los resultados obtenidos de los expedientes cliacutenicos se concluye que
estos no tienen la confiabilidad suficiente para ser uninstrumento meacutedico legal respaldatorio y
preventivo de la praacutectica meacutedica
3- ANAacuteLISIS DE LA ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE SALUD
Los resultados obtenidos de la encuesta realizada al personal se dividioacute seguacuten el
personal meacutedico de enfermeriacutea odontologiacutea e internos porque ellos son los que manejan y
elaboran el expediente cliacutenico
Atencioacuten y utilizacioacuten de protocolos y normas
Todo el personal del servicio esta totalmente de acuerdo que la atencioacuten en salud debe
ser respaldada por protocolos y normas establecidas
En la utilizacioacuten de protocolos y normas 4 meacutedicos de 6 usan algunas veces y 2 lo
utilizan siempre Del personal de enfermeriacutea 5 enfermeras de 6 usan los protocolos de
atencioacuten y una se encuentra indecisa en su respuesta El personal de odontologiacutea menciona
que algunas veces usa protocolos y normas de atencioacuten La respuesta de los internos es
indecisa
Importancia del manejo del expediente cliacutenico y su manejo en el servicio
Todo el personal de salud considera que el manejo del expediente cliacutenico es
definitivamente importante
En la siguiente pregunta que dice si el expediente cliacutenico es manejado de forma
adecuada en el Centro de salud 3 meacutedicos de los 6 indican que en definitiva existe un mal
manejo y 3 que probablemente no haya buen manejo
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Todo el personal de enfermeriacutea tiene un pensamiento positivo ya que refiere que la
totalidad el manejo del expediente cliacutenico se realiza de forma adecuada El personal de
odontologiacutea refiere que si existe un buen manejo Los internos indican indecisioacuten en sus
respuesta es decir no se encuentran en acuerdo ni en desacuerdo
Conocimiento de leyes relacionadas al manejo del expediente cliacutenico
4 meacutedicos mencionan que probablemente si tengan conocimiento de algunas leyes y 2
tienen una respuesta indecisa 5 enfermeras refieren que tal vez conozcan algunas leyes y
una la jefa de enfermeras indica que definitivamente si conocen todas las leyes
El personal de odontologiacutea e internos indican indecisioacuten en la respuesta
Aplicacioacuten de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Del personal meacutedico 4 indica que probablemente si apliquen la norma teacutecnica en la
elaboracioacuten de la historia cliacutenica y 2 tienen una respuesta indecisa De las enfermeras 5
mencionan indecisioacuten en la respuesta y 2 que si aplican la norma teacutecnica
Personal de odontologiacutea refiere que probablemente si la apliquen La respuesta de los
internos es probablemente no
Sancioacuten de la mala praxis en la atencioacuten de salud
Todos los meacutedicos del servicio refieren que la mala praxis definitivamente si debe ser
sancionada
El personal de enfermeriacutea indica que probablemente si deba sancionarse Personal de
odontologiacutea tambieacuten menciona que si debe sancionarse la mala praxis Los internos se
encuentran indecisos en su respuesta
Repercusiones legales en el mal llenado de la historia cliacutenica
Todo el personal de salud encuestado refiere que el mal llenado de la historia cliacutenica
tiene repercusiones legales
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Dantildeo en el cuerpo o la salud estaacute regido por el coacutedigo penal
La totalidad de los meacutedicos dicen que si hay sancioacuten por el coacutedigo penal ante un dantildeo
en el cuerpo 5enfermeras refieren que es probable que el coacutedigo penal sancione el dantildeo en
la salud Existe indecisioacuten en la respuesta del personal de odontologiacutea Los internos refieren
que si hay sancioacuten con el coacutedigo penal
Descripcioacuten del Consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea
Todo el personal meacutedico odontologiacutea e internos mencionan que si estaacute descrito el
consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea Personal de enfermeriacutea en sus
respuestas se encuentra 3 de ellas en indecisioacuten y 3 que sea probablemente falso que se
describa en dicho coacutedigo
Organizacioacuten del expediente cliacutenico en la ley 3131
De los 6 meacutedicos 1 de ellos indica indecisioacuten en su respuesta y 5 que es absolutamente
verdadero que la ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
3 enfermas indicaron indecisioacuten en su respuesta y 3 que es probable que la
organizacioacuten esteacute en dicha ley Tanto el personal de odontologiacutea e internos tiene la certeza
que la organizacioacuten del expediente cliacutenico se describe en la mencionada ley
Responsabilidad profesional una responsabilidad civil
Todos los meacutedicos estaacuten absolutamente seguros que la responsabilidad profesional es
una responsabilidad civil Personal de enfermeriacutea al igual que el de odontologiacutea e internos
refieren que probablemente no sea una responsabilidad civil
Tabla Nordm 1 Escala de medida del conocimiento
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Fuente Propia
Teniendo como paraacutemetro la escala plasmada en la tabla 1 que fue confeccionada seguacuten la
escala de likert se puede indicar que el personal de salud del Centro de Salud Colomi tiene
un conocimiento bueno sobre las leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
El tener un conocimiento bueno sobre la legislacioacuten en salud y aplicacioacuten de normas se
esperariacutea tener un adecuado manejo del expediente cliacutenico tanto en el llenado organizacioacuten
y estructuracioacuten del mismo
Relacionando el resultado del conocimiento de las leyes con los resultados obtenidos de la
evaluacioacuten de los expedientes no existe mucha correlacioacuten porque los expedientes no son
elaborados adecuadamente y no logran ser un buen instrumento de prevencioacuten y respaldo de
la praacutectica meacutedica
Esta diferencia pudo haberse a
El personal mintioacute en sus respuestas tal vez por modestia
Realmente tienen conocimiento pero no lo plasman por indiferencia al apego de
las normas
El conocimiento que tiene el personal es insuficiente
48 - 60 Conocimiento bueno
25 - 47 Conocimiento regular
12 - 24 Conocimiento malo
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CAPITULO V
CONCLUSIONES
1 Se identificoacute la existencia de serias deficiencias en el manejo de los expedienets
cliacutenicos de internacioacuten al encontrarse documentacioacuten extraviada mal llenada y
desorganizada
2 Existe insuficiente apego a las normas de manejo del expediente cliacutenico y las leyes
vinculadas con su complimiento y elaboracioacuten
3 El personal de salud tiene un buen conocimiento del la legislacioacuten en salud pero eacuteste
es insuficiente
4 Para el personal de salud que trabaja en la institucioacuten los expedientes cliacutenicos por
presentarse con deficiencias en su manejo NO representariacutea un instrumento meacutedico
legal de prevencioacuten ante cualquier posible problema de mala praxis
PROPUESTA
INTRODUCCIOacuteN
De acuerdo a los resultados encontrados y el anaacutelisis realizado en la presente investigacioacuten
se elabora la siguiente propuesta para el manejo del expediente cliacutenico
Problemas identificados con el manejo del expediente cliacutenico son
1 Elaboracioacuten del expediente cliacutenico no acorde a la norma legal
2 Desconocimiento de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
3 Ausencia de documentos baacutesicos del expediente cliacutenico
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PROCESO DE INTERVENCIOacuteN
AacuteREA DE INTREVENCIOacuteN ndash ELABORACIOacuteN DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
1 Enunciado del problema
Es un problema el conocimiento del personal sobre normas y protocolos de manejo del
expediente cliacutenico y es difiacutecil exigir el cumplimiento esto influye en un mal manejo y llenado
de todos los documentos por parte del personal
2 Objetivos de intervencioacuten
Mejorar el nivel de conocimiento y habilidades por parte del personal de salud del
hospital Colomi
Mejorar el proceso de elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico
3 Acciones necesarias
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten
Temas Norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Norma de obtencioacuten del consentimiento m informado
Participantes personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y
farmacia
Actividad 2 Supervisioacuten
Quieacuten Coordinador de red (seguacuten indica la norma)
Queacute supervisar
Al personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y farmacia
que fueron capacitados
Los expedientes cliacutenicos elaborados a partir del taller de capacitacioacuten
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Actividad 3 Monitoreo y evaluacioacuten
Quieacuten Director del establecimiento de salud un meacutedico de planta y una licenciada en
enfermeriacutea los cuales hayan cursado el taller de capacitacioacuten
Queacute Evaluar El cumplimiento de la norma de elaboracioacuten del expediente cliacutenico
4 Tiempo de emplementacioacuten
ACTIVIDADES
FECHAS
NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
TALLER DE
CAPACITACIOacuteN X X
SUPERVICIOacuteN X X
MONITOREO X X X X X X
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten Noviembre 2011
Actividad 2 Supervisioacuten Febrero 2012 (Supervicioacuten trimestral)
Actividad 3 Monitoreo Mensual cada fin de mes
5 Resultados esperados
Que le 100 del personal del Hospital Colomi sepa la norma teacutecnica de manejo del
expediente cliacutenico
Que el 100 de los expedientes de internacioacuten sean correctamente elaborados con
el fin de asegurar que la informacioacuten relevante de la atencioacuten meacutedica del paciente
quede registrada y normatizada para que se logre que ese documento sea un
instrumento de de respaldo meacutedico legal
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Bolivia Febrero 2008 Serie documentos teacutecnicos y normativos publicacioacuten 63
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Cliacutenicordquo La Paz ndash Bolivia Febrero 2008 Serie documentos teacutecnicos y normativos publicacioacuten 64
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III Relacioacuten meacutedico ndash paciente 3 ndash 5
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del libro primero Paacuteg 3
8 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II requisitos del contrato
Seccioacuten I Del consentimiento Subseccioacuten II Del momento y lugar de formacioacuten del contrato del libro segundo Paacuteg 65
9 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Penal Capiacutetulo II y III
10 PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA Constitucioacuten Poliacutetica del Estado La Paz ndash Bolivia
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para-negligencia-y-mala-praxis_102070_198770html
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httpwwwindexmedicocompublicacionesjournalsrevistasboliviainstituto_sucreedicion1villegashtm
25 Un nintildeo queda en estado de coma tras una cirugiacutea iquestNegligencia 2009
httpwwwopsorgboserviciosDB=BampS11=18222ampSE=SN
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FICHA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS PARA ELEXPEDIENTE DE HOSPITALIZACIOacuteN
No de Expediente Cliacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CARACTERISTICAS DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Caracteriacutesticas Baacutesicas
El expediente cliacutenico estaacute completo
El expediente cliacutenico estaacute ordenado
El expediente cliacutenico estaacute en buen estado
Todos los documentos del expediente cliacutenico cuentan con el nombre del paciente y Nordm del Expediente cliacutenico
HISTORIA CLIacuteNICA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado del Registro
administrativo
Se registra el nombre y apellido del paciente
Edad
Direccioacuten
Ocupacioacuten
Llenado de la historia cliacutenica propiamente
dicha
Existe registro de fecha y hora de ingreso
Estaacuten registrados de manera adecuada los signos vitales (PA talla peso FC FR)
Existe motivo de consulta
La anamnesis esta relacionada con el motivo de consulta
Estaacuten registrados los antecedentes personales del paciente
Hay revisioacuten por sistemas
Existe examen fiacutesico general
Existe examen fiacutesico regional
El examen fiacutesico regional cumple con toda la estructura Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el examen fiacutesico
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el diagnoacutestico
El tratamiento recibido se correlaciona con el diagnoacutestico
Existe comentario de sus exaacutemenes de laboratorio
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe nombre firma y sello de el o los Responsables de la elaboracioacuten
DOCUMENTOS BAacuteSICOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado de los
documentos baacutesicos
Existe nota de ingreso o admisioacuten
Existe nota de egreso o de alta
La epicrisis estaacute correctamente llenada
Las notas de Evolucioacuten siguen un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las notas de Evolucioacuten cuenta con nombre firma y sello de responsables de la elaboracioacuten
Las notas de Evolucioacuten son claras y legibles
La hoja de oacuterdenes meacutedicas sigue un Orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las hojas de oacuterdenes meacutedicas describe el nombre del medicamento dosis viacutea de administracioacuten y cuidados
La hoja de oacuterdenes meacutedicas tiene el nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las oacuterdenes meacutedicas son claras y legibles
Existe formulario de consentimiento informado
El cuadro de signos vitales estaacute correctamente llenado
DOCUMENTOS DE ENFERMERIA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado documentos
de enfermeriacutea
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se encuentran en un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Existe notas de tratamiento o medicamentos administrados
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se correlaciona con las indicaciones meacutedicas
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea tiene nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea son claras y legibles
Consta de un Kardex de enfermeriacutea
Cuenta con hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Presencia y llenado de
Documentos Complementarios
Existe exaacutemenes de Laboratorio en un orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un orden cronoloacutegico
Existe recetas ordenadas en orden cronoloacutegico
Formulaacuterio o ficha de programas(TB AIEPI CLAP) estaacute correctamente llenado
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON - FACULTAD DE MEDICINA
EESSPPEECCIIAALLIIDDAADD EENN MMEEDDIICCIINNAA TTRROOPPIICCAALL YY OORRGGAANNIIZZAACCIIOacuteOacuteNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD
ENCUESTA
La siguiente encuesta es anoacutenima sus respuestas son confidenciales le pido responder con la mayor
sinceridad posible Gracias
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1- iquestLa atencioacuten en salud debe estar respaldada por protocolos y normas
( ) Totalmente de acuerdo
( ) Algo de acuerdo ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Algo en desacuerdo
( ) Totalmente en desacuerdo
2- iquestEn la atencioacuten de pacientes utiliza usted protocolos o normas
( ) Siempre utilizo ( ) Algunas veces los utilizo
( ) Indeciso
( ) En raras oportunidades utilizo ( ) Nunca utilizo
3- iquestEs importante el manejo adecuado del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
4- iquestEl expediente cliacutenico de su servicio de salud es manejado de forma adecuada
( ) Definitivamente todo el expediente es manejado adecuadamente
( ) Probablemente si exista un manejo adecuado de algunas secciones ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Probablemente no exista un buen manejo
( ) Definitivamente no se maneja adecuadamente
5- iquestConoce usted leyes que se relacionan con el manejo del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si conozco todas las leyes
( ) Probablemente si conozca algunas leyes ( ) Indeciso
( ) Probablemente no conozca las leyes ( ) Definitivamente no conozco las leyes
6- iquestEn la elaboracioacuten de la historia cliacutenica aplica la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
( ) Claro que si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Claro que no
7- iquestUn mal llenado de la historia cliacutenica tiene repercusiones legales
( ) Claro que si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no
8- iquestLa mala praxis en cualquier aacutembito de la atencioacuten en salud debe ser sancionada
( ) Definitivamente si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
9- iquestLas sanciones por dantildeo en el cuerpo o en la salud de una persona es regido por el coacutedigo penal
( ) Absolutamente verdadero ( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
10- iquestEl coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea describe la importancia del consentimiento informado en la
atencioacuten en salud ( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
11- iquestLa ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero ( ) Ni falso ni verdadero
( ) Probablemente falso ( ) Absolutamente falso
12- iquestLa responsabilidad profesional es una responsabilidad civil
( ) Claro que si
( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no GRACIAS POR SU COLABORACIOacuteN
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Atenciones que presta a la poblacioacuten
Diagnoacutestico y tratamiento de tuberculosis
Diagnoacutestico de leshmaniasis
Diagnoacutestico y tratamiento de Enfermedades de Transmisioacuten Sexual
Consejeriacutea y servicios de Planificacioacuten Familiar
Diagnoacutestico y tratamiento de las diferentes patologiacuteas de la cavidad oral
Atencioacuten de prestaciones del SUMI
Atencioacuten de Medicina General
Atencioacuten las 24 horas del diacutea mediante el servicio de emergencia
Atencioacuten del programa PAI y rabia
Tiene 2 salas de internacioacuten (Materno-Infantil y Medicina Interna) cada una de las
cuales consta de 6 y 2 camas respectivamente
2- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El aumento de quejas por negligencia y mala praxis meacutedica ha generado que se
realicen procesos de evaluacioacuten de la calidad de atencioacuten dando como resultado la creacioacuten
de normas y protocolos estandarizados
Dependiendo del manejo de la informacioacuten que contiene el expediente cliacutenico eacuteste
puede resultar un instrumento de respaldo y decisivo en caso de que ingrese al aacutembito legal
ante un acto meacutedico Por dicha razoacuten surgioacute una pregunta
iquestSe realiza una correcta estructuracioacuten organizacioacuten y elaboracioacuten del expediente cliacutenico de
acuerdo a la norma teacutecnica de manejo establecida por el Ministerio de Salud y si el personal
de salud del Centro de Salud Hospital Colomi conoce leyes relacionadas con la praacutectica
meacutedica
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3- OBJETIVOS
31 GENERAL
Determinar si se realiza una correcta estructuracioacuten organizacioacuten y elaboracioacuten del
expediente cliacutenico de acuerdo a la norma teacutecnica establecida por el Ministerio de Salud y si el
personal de salud del Centro de Salud Hospital Colomi conoce leyes relacionadas con la
praacutectica meacutedica
32 ESPECIacuteFICOS
1 Analizar los documentos escritos e iconograacuteficos que fueron utilizados en el
expediente cliacutenico de internacioacuten
2 Relacionar el expediente cliacutenico con la norma legal
3 Determinar si el personal de salud conoce leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
4 Plantear propuesta de mejoramiento en la elaboracioacuten y manejo del expediente
cliacutenico
4- JUSTIFICACIOacuteN
La magnitud que representa el expediente cliacutenico como instrumento que refleja un acto
meacutedico y su implicacioacuten legal constituye un elemento d suma importancia par la realizacioacuten
de una buena atencioacuten meacutedica hacia la poblacioacuten Por tanto existe la necesidad de conocer
mejorar y optimizar el manejo del expediente cliacutenico por el personal de salud asiacute como
conocer las leyes que pueden estar relacionadas con la praxis meacutedica
Al tener experiencia como meacutedico de planta del CS Hospital Colomi pude ver las fallas
en el llenado del expediente cliacutenico ausencia de documentacioacuten y las consecuencias que
ocasionaron para el manejo adecuado de pacientes me motivoacute a querer realizar una
investigacioacuten relacionada con el tema planteado
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CAPITULO II
MARCO TEORICO
En nuestros diacuteas los actos realizados en una situacioacuten criacutetica de alto riesgo se pueden
presentar problemas donde el accionar del personal de salud puede estar sujeto incluso a los
estados emocionales de los familiares de los pacientes que le colocan en una situacioacuten
especial pudiendo ser inculpado de una mala accioacuten u omisioacuten de praacutectica que provocoacute una
lesioacuten corporal o la muerte ya sea realizando una mala praacutectica sin cautela necesaria
colocaacutendole en una situacioacuten de responder por sus actos ya sea en lo criminal civil o eacutetico
Para evitar ser inculpado todo personal de salud debe adoptar conductas teacutecnico
cientiacuteficas con conocimientos de aspectos legales con un ejercicio profesional eficiente que
involucre una adecuada formacioacuten tanto teacutecnica cientiacutefica como eacutetica que prevendriacutea su
responsabilidad juriacutedica
En el campo del derecho la conceptuacioacuten claacutesica de culpa Una relacioacuten juriacutedica que se
llama responsabilidad que puede ser civil criminal o eacutetica del personal de salud que tiene
que responder por un acto practicado debiendo en muchos casos soportar la sancioacuten que la
ley establece
Argentina es el paiacutes con mayor litigiosidad en Latinoameacuterica Maacutes de la mitad de los
reclamos se concentra en Capital y Gran Buenos Aires Uno de cada cinco meacutedicos es llevado
a la Justicia Las demandas acumuladas que superan los 7000 millones de pesos y afectan a
unos 30 mil meacutedicos aumentan a un ritmo del 10 por ciento anual
Bolivia registra 5000 casos de mala praxis meacutedica que dejaron secuelas Los que maacutes
tuvieron noticia son una nintildea de seis antildeos con dantildeo cerebral y discapacidad irreversible un
nintildeo de 11 antildeos con el brazo amputado una joven de 19 antildeos en estado vegetativo
La Ministra informoacute que de 50 denuncias el departamento pacentildeo registroacute 35 el
57 en cliacutenicas privadas y el 43 en hospitales puacuteblicos En Cochabamba hubo cuatro tres
en Oruro y Santa Cruz y en Pando Beni Potosiacute Sucre y Tarija uno en cada uno
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De esas demandas 35 pertenecen a la CNS seis a la Cliacutenica del Sur uno al Hospital de
Cliacutenicas y uno a la Caja Petrolera de Salud al Seguro Social Universitario la Caja de Salud de
la Banca Privada y la Caja Bancaria Estatal de Salud
En la legislacioacuten boliviana no existe una normativa que sancione especiacuteficamente los
casos de mala praxis meacutedica Los que llegan a instancias judiciales lo hacen bajo el amparo
del Coacutedigo de Procedimiento Penal
1- CAUSAS DEL AUMENTO DE LOS JUICIOS POR MALA PRAXIS MEacuteDICA
Entre las causas que incidieron en el aumento cuantitativo de los juicios por la mala
praxis meacutedica son el desarrollo de la ciencia y de la teacutecnica meacutedica el empleo de nuevos
faacutermacos y antibioacuteticos La utilizacioacuten de nuevos meacutetodos de anestesiologiacutea el aumento del
nivel de vida y el progreso que por un lado genera riesgos que enfrentan al hombre diacutea a
diacutea con un destino incierto con una realidad inesperada y fatal y que por otro lado ha
impuesto un refinamiento -por asiacute decirlo- en las praacutecticas meacutedicas y en los controles
sanitarios de la poblacioacuten todo lo cual se ve reflejado en los cambios sucedidos a lo largo del
siglo XX en la sociedad la medicina y el derecho
Hay otras causas que la ciencia meacutedica cita para argumentar respecto al incremento de
las demandas judiciales por la mala praxis meacutedica inadecuada relacioacuten meacutedico-paciente
profusioacuten de la aparatologiacutea meacutedica falta de informacioacuten oportuna y suficiente al paciente
yo a sus familiares falencias en la formacioacuten y en el entrenamiento profesional exceso de
tareas del personal meacutedico carencias de algunos servicios asistenciales insuficiente nuacutemero
de personal auxiliar mayor tendencia a cuestionar los servicios profesionales
desconocimiento por parte del meacutedico de normas y de sus obligaciones y derechos
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2- DEFINICIONES
21 AUDITORIacuteA MEacuteDICA (1)
La auditoriacutea meacutedica es un procedimiento teacutecnico analiacutetico evaluativo de caraacutecter
preventivo y correctivo con el fin de emitir un dictamen informe o certificacioacuten
independiente referente al acto meacutedico y a la gestioacuten de calidad de los servicios de salud
22 EXPEDIENTE CLIacuteNICO(3) (4)
Conjunto de documentos escritos graacuteficos e imagenoloacutegicos o de cualquier otra iacutendole
que constituyen el historial cliacutenico de una persona que ha recibido o recibe atencioacuten en un
establecimiento de salud en los cuales el personal de salud deberaacute hacer los registros
anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencioacuten con arreglo a las
disposiciones sanitarias
Su manejo debe ser escrupuloso porque en eacutel se encuentran todos los datos que nos
permiten encarar de la mejor manera el estado de salud - enfermedad del paciente y su
respectivo tratamiento
23 MALA PRAXIS(21) (22)
Dantildeo en el cuerpo o en la salud de la persona humana sea este dantildeo parcial o total
limitado en el tiempo o permanente como consecuencias de un accionar profesional
realizado con imprudencia o negligencia impericia en su profesioacuten o arte de curar o por
inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo con apartamiento de la normativa
legal aplicable
24 NEGLIGENCIA(22)
ldquoFalta de cuidado o de exactitud abandono o descuido imprevisioacuten u omisioacuten seriacutea
en otras palabras falta de previsiones y actuar con descuido la culpa es por omisioacuten
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25 IMPRUDENCIA(22)
Falta de prudencia falta de actitudes cautelosas mesura precaucioacuten seraacute un delito que
puede llevar al error o al dantildeo Es decir individuo auto suficiente que no tiene conocimiento
de los problemas que eacutel mismo crea por indiferencia practicando una conducta que no debe
ser realizada
26 IMPERICIA(22)
Es la falta de conocimientos teacutecnicos y toma de precauciones en el ejercicio de un arte
profesioacuten u oficio que se presumen y consideran adquiridos por la obtencioacuten del tiacutetulo
profesional y el ejercicio de la profesioacuten Es sinoacutenimo de ineptitud incapacidad inexperiencia
ineficiencia torpeza
3- LEGISLACIOacuteN EN SALUD
31 CONSTITUCIOacuteN POLITICA DEL ESTADO(10)
El artiacuteculo 39 paacuterrafo II sobre el derecho a la salud y seguridad social dice ldquola ley
sancionaraacute las acciones u omisiones negligentes en el ejercicio de la praacutectica meacutedicardquo
Artiacuteculo 44 Paacuterrafo I Ninguna persona seraacute sometida a intervencioacuten quiruacutergica
examen meacutedico o de laboratorio sin su consentimiento o el de terceros legalmente
autorizados salvo peligro inminente de su vida
32 LEY GENERAL DE SALUD
Art 44 Accioacuten de salud es aquella que se realiza para la preservacioacuten y fomento de la
salud de la persona su familia la comunidad y el medio ambiente prevencioacuten de
enfermedades y en su caso curacioacuten de las personas que las padecieron o padecen
mediante tratamiento meacutedico quiruacutergico y procedimientos de recuperacioacuten rehabilitacioacuten y
reinsercioacuten social
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33 LEY DEL EJERCICIO PROFESIONAL MEDICO (1)
La Ley 3131 instrumento que regula el sector meacutedico responsabiliza al Ministerio de
Salud de la supervisioacuten y control del ejercicio profesional meacutedico en coordinacioacuten con el
Colegio Meacutedico de Bolivia Asimismo define lo que son los documentos meacutedicos oficiales los
derechos y deberes del meacutedico y del paciente tambieacuten otorga a la autoridad departamental
de salud (Sedes) la responsabilidad de ldquorespaldar las intervenciones profesionales realizadas
en acatamiento de las normas y protocolos vigentes o sancionar su incumplimiento conforme
lo mandan las leyesrdquo en caso de conflictos surgidos de la praacutectica profesional Finalmente la
ley dispone la creacioacuten del Instituto Meacutedico de Conciliacioacuten y Arbitraje
331 Artiacuteculo 4 (Definiciones)
Acto meacutedico Toda intervencioacuten profesional del meacutedico respaldado por protocolos y
normativa vigente con calidad y calidez humana
Gestioacuten de calidad Cumplimiento efectivo de la legislacioacuten teacutecnicas y procedimientos
vigentes en todo acto meacutedico
332 Artiacuteculo 8 (Funciones del Ejercicio Profesional) El ejercicio profesional meacutedico
tiene como funciones
a) Promocioacuten de la salud
b) Prevencioacuten de la enfermedad
c) Recuperacioacuten de la salud
d) Rehabilitacioacuten del paciente
333 Artiacuteculo 10 (Documentos Meacutedicos Oficiales) Bajo el resguardo y custodia del
establecimiento de salud son de uso exclusivo del meacutedico siendo los siguientes
a) Expediente meacutedico
b) Historia cliacutenica
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c) Consentimiento informado
d) Informes de procedimientos auxiliares de diagnoacutestico y tratamiento
e) Certificado meacutedico
f) Informes meacutedicos
g) Certificado de mortinato
h) Certificado de nacido vivo
i) Certificado de defuncioacuten
j) Protocolo de autopsia
k) Informe pericial
l) Hoja anesteacutesica
m) Interconsultas
n) Descripcioacuten del procedimiento quiruacutergico
o) Epicrisis
p) Transferencias
q) Informes meacutedico legales
r) Recetas meacutedicas
3 4- DECRETO SUPREMO Ndeg 28562(2)
3 41 Artiacuteculo 4- (NORMAS Y PROTOCOLOS) Se establecen las siguientes definiciones
Norma Documento establecido por consenso y aprobado por el Ministerio del aacuterea de Salud
Implica para el personal del Sistema Nacional de Salud reglas y liacuteneas directrices o
caracteriacutesticas para sus actividades o resultados que garanticen un nivel oacuteptimo de orden y
comparabilidad en un contexto dado
Protocolo Disposicioacuten teacutecnica reconocida que refleja el estado del arte o el estado de la
teacutecnica en el momento y ajustado a una norma vigente
342 Artiacuteculo 6- (DEFINICIONES OPERATIVAS)
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Calidad del Acto meacutedico Las caracteriacutesticas del servicio meacutedico para considerarlo de
calidad son
1 Conocimientos actualizados del profesional
2 Habilidades y destrezas suficientes y adecuadas a la tarea
3 Aplicacioacuten de normas y protocolos de atencioacuten
4 Reconocimiento del paciente como ser humano con dignidad
343 Artiacuteculo 12- (EXPEDIENTE MEDICO) El Expediente meacutedico estaacute constituido por
el conjunto de la Historia cliacutenica y los documentos relacionados con el caso que surjan por
fuera del proceso asistencial
La Historia cliacutenica es el conjunto de documentos escritos e iconograacuteficos generados
durante cada proceso asistencial de la persona atendida Para fines de atencioacuten conciliacioacuten
arbitraje proceso judicial u otros el expediente cliacutenico se organiza de la siguiente manera
Durante la Hospitalizacioacuten
1 Graacuteficas de temperatura
2 Ordenes meacutedicas
3 Evolucioacuten
4 Informes de Laboratorio
5 Informe Quiruacutergico
6 Informe de Anestesia
7 Informe de Anatomiacutea Patoloacutegica
8 Notas de enfermeriacutea
9 Hoja de Medicamentos
10 Historia y Examen Fiacutesico
11 Epicrisis
12 Informe de Ingreso y Egreso
Secuencia de formularios de la Historia Cliacutenica despueacutes del Egreso
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1 Informe de ingreso y egreso
2 Epicrisis
3 Historia y examen fiacutesico
4 Evolucioacuten
5 Ordenes Meacutedicas
6 Informes de Laboratorio
7 Informe de Anestesia
8 Informe Quiruacutergico
9 Informe de anatomiacutea Patoloacutegica
10 Grafica de temperatura
11 Medicamentos
12 Notas de Enfermeriacutea
35 NORMA TEacuteCNICA PARA MANEJO DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO(4)
351 Artiacuteculo 2 OBJETIVO GENERAL
Establecer la norma y metodologiacutea con fundamentos cientiacuteficos tecnoloacutegicos
administrativos eacuteticos y juriacutedicos para la elaboracioacuten integracioacuten ordenamiento uso y
archivo del EC en aras al mejoramiento de la calidad en todo el Sistema Nacional de Salud
352 Artiacuteculo 5 DEFINICIONES
Consentimiento Informado
Es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y sin presiones que por
necesidad diagnoacutestica o terapeacuteutica se practique en su propio cuerpo alguacuten procedimiento
cliacutenico laboratorial imagenoloacutegico o instrumental previa explicacioacuten clara de quien lo tenga
que practicar con el fin de que el paciente sepa y comprenda como seraacute realizado y cuales
son sus beneficios y eventuales riesgos y perjuicios a maacutes de obtener respuesta a sus
preguntas e inquietudes
Acto Meacutedico
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Es toda atencioacuten profesional del meacutedico respaldada por protocolos y normativa vigente
con calidad y calidez humana
Atencioacuten en Salud
Es toda accioacuten que respaldada por normas y protocolos realiza el personal que se
desempentildea en los establecimientos de salud
353 Artiacuteculo 6 CONDICIONES BASICAS DEL EC
Para lograr que el EC sea un instrumento de interpretacioacuten y uso confiable debe
cumplir las siguientes condiciones baacutesicas
Veracidad
Consiste en la descripcioacuten veraz de todo lo referente al estado de salud enfermedad del
paciente y los procedimientos realizados para su diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten
Caraacutecter Cientiacutefico
Consiste en el apego estricto a la lex artis medicae (ciencia y arte que de acuerdo con
los avances teacutecnicos y cientiacuteficos de la medicina reconocidos y validos por la comunidad
meacutedica internacional aplica y ejerce el profesional meacutedico despueacutes de un proceso formal de
capacitacioacuten superior universitaria)
Integridad
Consiste en la presencia de datos cliacutenicos suficientes sobre el estado de salud -
enfermedad del paciente complementados por meacutetodos auxiliares de diagnoacutestico y
tratamiento junto a notas de evolucioacuten tratamientos consentimiento informado y
documentos administrativos destacables de los procesos cumplidos durante la atencioacuten del
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paciente refrendados todos con nombre firma y sello o identificacioacuten escrita de las personas
responsables
Sujecioacuten a la norma
Consiste en el estricto cumplimiento de la norma existente para la elaboracioacuten y manejo
del Expediente Cliacutenico asiacute como de la utilizacioacuten de formularios u otros documentos
expresamente disentildeados para tales propoacutesitos
Secuencialidad
Esta referida a los registros de la atencioacuten consignados en secuencia cronoloacutegica
Disponibilidad
Es el acceso al EC en el momento en que se lo necesite con las limitaciones que
impone la norma
Exclusividad
Se refiere a la existencia de un EC exclusivo y especifico para cada paciente en el
establecimiento donde es atendido Puede tener caraacutecter acumulativo dependiendo de las
veces que el paciente acuda a la consulta o sea internado ya sea por causas de una misma
enfermedad u otras
Codificacioacuten
Se refiere a la asignacioacuten de un nuacutemero de identificacioacuten al EC que deberaacute ser uacutenico y
el mismo para todos los documentos que lo constituyen y con el que figure en el archivo
estadiacutestico
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354 Artiacuteculo 8 EXPEDIENTE CLIacuteNICO DE HOSPITALIZACIOacuteN
Es aquel EC que incluye todos los documentos relacionados con la enfermedad del
paciente en el proceso de consulta externa y hospitalizacioacuten al cual se agregan los
documentos del alta una vez que se cumple la misma Lo conforman
a) Historia Cliacutenica propiamente dicha datos generales y aspectos teacutecnicos meacutedicos
b) Formularios de Consentimiento Informado
c) Ordenes meacutedicas
d) Notas de evolucioacuten interconsulta e informes de junta meacutedica
e) Informes de exaacutemenes de laboratorio gabinete y anatomiacutea patoloacutegica
f) Elementos quiruacutergicos
1 Nota prequiruacutergica (preoperatorio)
2 Protocolos quiruacutergicos
3 Nota pos- quiruacutergica
g) Elementos de anestesia
1 Nota pre-anesteacutesica
2 Protocolo de procedimiento anesteacutesico (hoja de registro anesteacutesico)
3 Nota pos- anesteacutesica
4 Nota de recuperacioacuten
h) Elementos de enfermeriacutea
1 Notas de tratamiento y medicamentos administrados
2 Hoja de evolucioacuten de enfermeriacutea
3 Kardex de enfermeriacutea (en los expedientes cliacutenicos de archivo)
4 Hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
i) Epicrisis
j) Documentos administrativos
1 Nota de ingreso o admisioacuten
2 Nota de egreso o nota de alta (Alta solicitadaTransferencia)
3 Nota de referencia y contrarreferencia
4 Informe de emergencies
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k) Adicionales
1 Protocolo de autopsia
2 Certificado de defuncioacuten (copia)
3 Informes de auditoriacutea meacutedica especial o inducida
4 Ficha social
5 Autorizacioacuten temporal
6 Certificado meacutedico (copia)
7 Recetas
8 Formularios o fichas de programas especiacuteficos cuando corresponda (programa TB
ETS quimioterapia AIEPI desnutricioacuten historia cliacutenica perinatal otros)
355 Artiacuteculo 14 ORDENAMIENTO Y PAGINACIOacuteN
Al ser el EC un conjunto de documentos distintos es necesario ordenarlos en secciones
faacutecilmente identificables y de raacutepida consulta
En la medida de lo posible los documentos del EC seraacuten de color diferente y estaraacuten
especialmente disentildeados para sus respectivos propoacutesitos consignando en alguno de los
aacutengulos de cada pagina o carilla un pequentildeo recuadro para el registro correlativo del Nordm de
pagina por seccioacuten
Primera seccioacuten incluye todos los documentos considerados baacutesicos Estos son papeleta
de internacion cuadro de registro de signos vitales nota de ingreso o admisioacuten epicrisis
historia cliacutenica propiamente dicha y formularios de consentimiento informado colocados en
orden cronoloacutegico
Segunda seccion conformada por el conjunto de informes de los exaacutemenes
complementarios al diagnoacutestico (laboratoriales imagenologicos endoscopios
anatomopatoloacutegicos de valoracioacuten funcional etc) que deben ser ordenados por grupos de
afinidad y de acuerdo a fechas colocando los exaacutemenes uacuteltimos o maacutes actualizados en
primer plano
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Tercera seccioacuten corresponde a las notas de evolucioacuten e interconsultas informes
certificados meacutedicos y resultados de juntas meacutedicas igualmente ordenadas de acuerdo a
fechas colocando en primer plano aquellas que hubiesen sido realizadas uacuteltimamente
Cuarta seccioacuten contiene los protocolos de procedimientos invasivos que hubieran sido
efectuados como ser protocolos quiruacutergicos anestesioacutelogos y otros junto a documentos
referidos a copias de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio meacutedico
tratante asiacute como aquellos de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio
meacutedico tratante asiacute como aquellos que correspondan a la referencia (transferencia) de otros
establecimientos
Quinta seccioacuten que incluye las hojas de indicaciones meacutedicas y tratamiento ordenadas
cronoloacutegicamente colocando las mas actualizadas en primer plano
Sexta seccioacuten propia de enfermeriacutea con las notas de reporte que pudiesen corresponder
junto a las notas de registro de medicamentos y tratamientos cumplidos que por su
importancia deben estar agrupadas en un mismo conjunto y no mezclarse con las notas de
reporte
Seacuteptima seccioacuten agrupa la epicrisis los documentos administrativos de egreso y otros
eventuales como ser protocolo de autopsia copia del certificado de defuncioacuten etc)
356 Artiacuteculo 15 CLARIDAD Y PULCRITUD
El manejo del Expediente cliacutenico debe ser cuidadoso con anotaciones en letra
completamente legible y de faacutecil comprensioacuten La letra ilegible tachaduras correcciones o
antildeadidos - sobrepuestos o aledantildeos a la propia escritura son inaceptables dado el caraacutecter
documental meacutedico - legal que tiene el EC
357 Artiacuteculo 18 IDENTIFICACIOacuteN
Toda persona que realice cualquier anotacioacuten o grafica en el EC sea por relato de
evolucioacuten prescripcioacuten o cualquier otro motivo tiene el deber de identificarse mediante
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firma nombre completo y condicioacuten laboral ya sea en forma claramente escrita o mediante
sello
35 8 Artiacuteculo 31 CONSERVACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
El contenedor para la conservacioacuten y archivo del EC ya sea durante la internacioacuten del
paciente o para su mantenimiento indefinido en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas debe ser
de material impermeable opaco impenetrable a rayos solares con cierre hermeacutetico que
evite la caiacuteda o peacuterdida de documentos con un recuadro exterior que permita consignar los
datos maacutes importantes para fines de ordenamiento y clasificacioacuten y de un tamantildeo lo
suficientemente grande como para contener toda la documentacioacuten incluidas placas
radiograacuteficas o tomograacuteficas
359 Artiacuteculo 34 EXPEDIENTE CLIacuteNICO EXTRAVIADO
Es aquel Expediente cliacutenico que no aparece en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas pese
a la constancia de su entrada y colocacioacuten en la divisioacuten y seccioacuten correspondiente seguacuten los
propios registros del Archivo Pasado un mes si el EC no apareciera pese a las
investigaciones que fuesen realizadas se notificaraacute el extraviacuteo a la direccioacuten del
establecimiento
36 CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIacuteA(6)
Responsabilidad eacutetica significa calidad de responsable es el cargo u obligacioacuten que
resulta del posible error en determinada cuestioacuten o acto da origen a la responsabilidad
penal civil o disciplinaria
El Coacutedigo de Etica soacutelo ofrece algunos planteamientos que reclama honestidad pero esto
es insuficiente para regular el ejercicio profesional pues el reproche moral solo tiene una
eficacia relativa y no beneficia al paciente cuando es viacutectima de una mala praacutectica
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Una actitud incorrecta que denota negligencia impericia imprudencia debiendo
resarcirse el dantildeo juriacutedicamente hablando
La deontologiacutea se ocupa de los deberes de la especialidad la eacutetica es una concepcioacuten
filosoacutefica de costumbres humanas con un base teoloacutegica y psicosocial
En el Coacutedigo de eacutetica en el artiacuteculo 2 se lee la actuacioacuten profesional deberaacute ajustarse
fundamentalmente a las siguientes normas respeto a la vida a la personalidad humana y
reconocimiento de las limitaciones El artiacuteculo 8 dice Corresponde al meacutedico ofrecer al
enfermo la mejor atencioacuten posible con los conocimientos y recursos que el caso aconseje
En nuestro paiacutes el proceso eacutetico disciplinario que se le puede imputar a un colega estaacute
protegido por un sigilo relativo y depende directamente del Colegio Meacutedico que es el que
impone las sanciones correspondientes a los colegiados que transgredan el Coacutedigo de Eacutetica a
traveacutes de los tribunales nacionales o departamentales de Honor de acuerdo a su pertenencia
que dictaraacute las sanciones como Amonestacioacuten verbal Amonestacioacuten escrita Suspensioacuten de
derechos de 3 a 6 meses
361 Artiacuteculo 19 OBSERVANCIA DE LAS NORMAS Y PROTOCOLOS MEacuteDICOS
El meacutedico debe utilizar recursos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos suficientemente probados y
autorizados por normas y protocolos vigentes en circunstancias excepcionalmente graves
podraacute utilizar un procedimiento alternativo no protocolizado bajo consentimiento informado y
firmado por el paciente sus familiares o apoderado legal
362 Artiacuteculo 22 ACTO MEacuteDICO EN CASOS ESPECIALES
En caso de inconsciencia incapacidad mental o legal del paciente el meacutedico debe
requerir el consentimiento informado y escrito de sus familiares o apoderados en presencia
de testigos En situaciones de urgencia y ausencia de responsables debe contar en lo
posible con la opinioacuten autorizada y aquiescencia escrita de uno o dos meacutedicos
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37- COacuteDIGO CIVIL (7)(23)
371 Responsabilidad del meacutedico
Desde el momento en que un agente de la salud acepta el ingreso de un paciente a un
establecimiento o bien desde que comienza la atencioacuten de un paciente nace un contrato de
cumplimiento obligatorio El meacutedico tiene una responsabilidad civil directa Si realiza alguacuten
acto imprudente inexperto o negligente y produce por ello un dantildeo al paciente el meacutedico
debe hacerse responsable e indemnizar a su paciente La obligacioacuten que tiene se denomina
de medios ya que debe poner a disposicioacuten del paciente todos los medios de que disponga
y que sepa utilizar a fin de curarlo
372 Responsabilidad de los establecimientos meacutedicos
Los establecimientos tambieacuten tienen una responsabilidad contractual directa respecto
del paciente Su deber incluye una obligacioacuten impliacutecita de seguridad que funciona con
caraacutecter accesorio de la obligacioacuten principal de prestar asistencia meacutedica a traveacutes del cuerpo
meacutedico
373 Artiacuteculo 14- (NEGATIVA DE EXAMEN O TRATAMIENTO MEDICO)
La persona puede rehusar someterse a un examen o tratamiento meacutedico quiruacutergico a
menos que se halle obligada por disposicioacuten de la Ley o reglamento administrativo
374 Artiacuteculo 465 Las partes deben conducirse conforme a la buena fe debiendo
resarcir el dantildeo que ocasionen por negligencia imprudencia u omisioacuten en advertir las
causales que invalidan el contrato(8)
El que produce un dantildeo eventual es el responsable y por lo tanto tendraacute viacutenculo directo
entre el meacutedico El grado de obligacioacuten del meacutedico seraacute el de realizar todas las actividades
necesarias para disminuir curar los efectos de la enfermedad mitigar el sufrimiento
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producido por eacutel El meacutedico responsabilizado por un mal tratamiento deberaacute indemnizar al
cliente ahora si hubo un mal resultado a pesar de haber realizado el buen tratamiento
donde un mal resultado puede probar la mala aptitud o la habilidad del meacutedico (impericia) o
fue debido a la falta de habilidad o su osadiacutea (imprudencia) o la falta de cuidado
(negligencia) Contribuiraacuten a la aparicioacuten de la responsabilidad y se debe indemnizar
38 COacuteDIGO PENAL(9)(23)
381 Artiacuteculo 13 No hay pena sin culpardquohelliphelliphellip
La culpabilidad se divide en DOLO y CULPA dolo que es la intencioacuten de producir el
dantildeo culpa en sentido estricto es la falta de cuidado que se impone en el trato al paciente
que se hacen presentes en las modalidades que la caracterizan imprudencia impericia y
negligencia es la imprevisioacuten que pudo preverse si se hubiese obrado con la diligencia
requerida en la circunstancia
382 Artiacuteculo 14 (dolo) el delito es doloso cuando el resultado antijuriacutedico ha sido
querido o previsto y ratificado por el agente o cuando es consecuencia necesaria de su
accioacuten
383 Artiacuteculo 15 (Culpa) el delito es culposo cuando el resultado aunque haya sido
previsto no ha sido querido por el agente y se produce por imprudencia negligencia o
inobservancia de leyes reglamentos oacuterdenes o resoluciones
384 Otros artiacuteculos penales aplicables por mala praxis meacutedica son
Artiacuteculo 260 Homicidio culposo
Artiacuteculo 270 lesiones graviacutesimas
Artiacuteculo 271 lesiones graves y leves
Artiacuteculo 274 Lesiones culposas
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CAPITULO III
DISENtildeO METODOLOacuteGICO
1- TIPO DE ESTUDIO
Es una investigacioacuten
Transversal se realizoacute revisioacuten de historias cliacutenicas de internacioacuten de un periodo determinado
entre julio de 2010 y julio 2011
Descriptivo se determinoacute coacutemo es la situacioacuten de las variables estudiadas
2- UNIDAD DE ANAacuteLISIS
a) Historias Cliacutenicas de internacioacuten de los periodos julio 2010 a julio 2011
b) Personal del hospital Colomi meacutedicos enfermeras odontoacutelogos personal de farmacia
y laboratorio del Centro de Salud Hospital Colomi
3- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y EXCLUSIOacuteN
Inclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten elaboradas en los periodos de julio 2010 a julio 2011
Personal de salud del Hospital Colomi que tenga participacioacuten en la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico
Exclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten fuera de los periodos de julio 2010 ndash julio 2011
Expedientes cliacutenicos que no se encontraban en el servicio de archivo
Expedientes cliacutenicos que no correspondiacutean al paciente seguacuten el registro de internacioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten transitoria menor a 8 horas
Personal que no se encuentre en el servicio (vacaciones)
Personal que no quiera colaborar en el estudio
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4- PROCEDIMIENTO
41 OBTENCIOacuteN DE LA INFORMACIOacuteN
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se utilizaron los siguientes instrumentos de
recoleccioacuten
Se elaboroacute una ficha para realizar la recoleccioacuten de la informacioacuten de la existencia de la
documentacioacuten y el llenado de datos La elaboracioacuten se basoacute en normas y literatura
pertinente De identificoacute las aacutereas de anaacutelisis como el llenado de datos administrativos
llenado de la historia cliacutenica propiamente dicha presencia y llenado de documentos baacutesicos
de enfermeriacutea y documentos complementarios (hojas laboratorio informe de imagen recetas
y fichas de programa)
Se construyoacute una encuesta basa en preguntas cerradas sobre conocimiento de leyes en
salud como ley 3131 DS 28562 coacutedigo civil coacutedigo penal esto fue confeccionado con la
escala de likert
42 PLAN DE TABULACIOacuteN
421 Procesamiento de la informacioacuten
Una vez recolectada la informacioacuten se procedioacute a la realizacioacuten de una base de datos
con meacutetodo electroacutenico computarizado utilizando el programa estadiacutestico Epi ndash Data y SPSS
versioacuten 12 Se procesaron los datos realizaacutendose tablas de frecuencia para determinar valores
absolutos y porcentajes
Los resultados fueron analizados por medio de cuadros y graacuteficos realizados en Excel
2007 y el texto se realizoacute en el programa Word 2007
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Como primera actividad se realizoacute una revisioacuten del cuaderno de internaciones y
determinar eacutel nuacutemero exacto de expedientes cliacutenicos de hospitalizacioacuten del periodo julio 2010
a julio 2011 encontraacutendose 204 Se eligioacute el 74 del total de expedientes seguacuten los criterios
de inclusioacuten y exclusioacuten correspondiendo a 150 expedientes cliacutenicos Eacutestos se eligieron al
azar mediante un orden determinado pasado un expediente Los problemas encontrados
fueron que el expediente cliacutenico no correspondiacutea a la persona que habiacutea expedientes
duplicados con ausencia de los documentos de internacioacuten
Como segunda actividad se evaluoacute los expedientes mediante ficha de recoleccioacuten de
datos pre ndash elaborada basados en normas y literatura cientiacutefica
La tercera actividad que se realizoacute fue la encuesta al personal meacutedico de enfermeriacutea
odontologiacutea e internos
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CAPITULO IV
RESULTADOS Y ANAacuteLISIS
1- ANAacuteLISIS y DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
FIGURA Nordm 1
Fuente elaboracioacuten propia
En la evaluacioacuten de las caracteriacutesticas baacutesicas que tiene que tener un expediente cliacutenico
ninguno de los indicadores llega al 100 lo maacutes llamativo es que solo el 1 de los
expedientes revisados estaacuten ordenados 99 en buen estado y el 83 incompletos Este
uacuteltimo dato en un estudio de la CONAMED de Meacutexico realizado en antildeo 2003(19) se obtuvo un
resultado de 85 de expedientes estaban incompletos A pesar de esta similitud de datos no
podemos decir que el resultado es igual porque el estudio de la CONAMED tomoacute una mayor
muestra
EVALUACION DE LAS CARACTERIacuteSTICAS BAacuteSICAS DEL
EXPEDIENTE CLIacuteNICO
83
99
1
15
17
1
99
85
0 20 40 60 80 100 120
Expe die nte c liacutenic o c om ple to
Expe die nte c liacutenic o orde nado
Expe die nte c liacutenic o e n bue n e s tado
T odos los doc um e ntos c ue ntan c on nom bre y
nuacutem e ro de Expe die nte C liacutenic o
CA
RA
CT
ER
IST
ICA
S D
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EX
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DIE
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P OR C E NT AJ E C UMP L IDO
NO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Es evidente que un gran porcentaje de expedientes cliacutenicos se encuentran en buen
estado de conservacioacuten pero casi la totalidad esta incompleto De que sirve tener un
expediente cliacutenico en buen estado pero incompleto y en desorden ya que ante cualquier
proceso judicial que pudiese ocurrir se vulnerariacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al
igual que la norma del manejo del expediente cliacutenico
FIGURA Nordm 2
Fuente elaboracioacuten propia
Los resultados que se observan en la figura muestran que el llenado administrativo es
insuficiente teniendo como mayor porcentaje el registro del nombre del paciente y como
menor la edad En el estudio de la CONAMED del antildeo 2003(19) estaban ausentes en un 14
datos generales del paciente
Los 4 indicadores que se toman son los que por consenso del personal de salud se
decidioacute como baacutesicos para llenado de la historia cliacutenica el llenado de estos datos es
efectuado por la administradora y en caso que no esteacute presente lo realiza el personal de
enfermeriacutea que se encuentre de turno
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
56
47
31
25
44
53
69
75
0 20 40 60 80 100
Oc upac ioacuten
Direc c ioacuten
Edad
Nombre c ompleto
del pac iente
LL
EN
AD
O D
EL
RE
GIS
TR
O d
AD
MIN
IST
RA
TIV
O
PORCENTAJE CUMPLIDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Auacuten habiendo llegado a un consenso eacuteste no se cumple debido a dejadez del personal
responsable ya que aproximadamente se internan 17 personas por mes con estadiacutea promedio
de 1 a 2 dias Tambieacuten refleja que el personal meacutedico no revisa el trabajo de las enfermeras
FIGURA Nordm 3
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos figuras los indicadores del llenado
de la historia cliacutenica
Fuente elaboracioacuten propia
No se registran todos los signos vitales que existen en la historia cliacutenica del
centro de salud en los cuales siempre falta alguacuten dato estos son llenados por el
personal de enfermeriacutea lo cual significa que el personal no realiza un control de los
signos vitales u omite estos datos incurriendo a negligencia
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
53
26
28
25
71
45
47
74
72
75
29
55
0 20 40 60 80 100
Hay re vis ioacuten por s is te m as
Re g is tro de ante c e de nte s pe rs onale s
Re lac ioacuten anam ne s is c on m otivo de c ons ulta
Exis te m otivo de c ons ulta
Re g is tro ade c uado de s ig nos vitale s
Re g is tro de fe c ha y hora de ing re s o
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA
CL
IacuteNIC
A
P OR C E NT AJ E C UMP L IDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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FIGURA Nordm 4
Fuente elaboracioacuten propia
De los 150 expedientes cliacutenicos revisados 36 expedientes no teniacutean la hoja de historia
cliacutenica siendo evaluados cada uno de los indicadores como NO presente esto posiblemente
sea causa de que la elaboracioacuten de la historia cliacutenica es delegada a los internos por ser un
centro de ensentildeanza reflejando que el meacutedico responsable no supervisa lo que hace el
interno
Se incumpliriacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al igual que la norma teacutecnica
del manejo del expediente cliacutenico que menciona que el responsable de la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico dentro de las 8 horas transcurridas la hospitalizacioacuten es el meacutedico tratante
y en caso de delegacioacuten de tareas esta debe ser supervisada por el meacutedico de planta quien
daraacute conformidad estampando su nombre sello y firma al documento En muchas historias
cliacutenicas solo estaba plasmado como responsable el interno y no habiacutea ni firma sello o nombre
del meacutedico
E VAL UAC IOacute N DE L A HIS T O R IA C L IacuteNIC A
35
11
67
27
26
26
33
25
35
65
89
33
73
74
74
67
75
65
0 20 40 60 80 100
Nombre firma y sello de responsables
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe comentario de exaacutemenes de laboratorio
Correlacioacuten Diagnoacutestico y tratamiento
Correlacioacuten Motivo de consulta y Diagnoacutestico
Correlacioacuten Motivo de consulta y Examen Fiacutesico
Examen fiacutesico regional cumple con la estructura
Existe Examen fiacutesico regional
Existe Examen fiacutesico general
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA C
LIacuteN
ICA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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En un gran porcentaje los exaacutemenes de laboratorio no son comentados a pesar que
eacutestos se encuentran en el expediente cliacutenico cuando se realiza alguacuten comentario se lo
plasma en la historia cliacutenica o en hojas extra las cuales son susceptibles a extraviarse
La mayoriacutea de las internaciones son justificadas para un centro de primer nivel porque
esta dentro de su paquete de prestaciones el 11 que no se justifica son para un nivel
superior como por ejemplo embarazo gemelar procuacutebito de cordoacuten retencioacuten placentaria
parto podaacutelico Cualquier posible complicacioacuten seriacutea por un acto de imprudencia pero tambieacuten
es justificable seguacuten a la situacioacuten en la que se presente como lo indica la ley
Datos reportados por la CONAMED antildeo 2003(19) muestran que un 94 no habiacutean
signos vitales 4 no tenia motivo de consulta 1 sin exploracioacuten fiacutesica y un 96 no
figuraba su firma Haciendo una comparacioacuten con los resultados obtenidos tenemos con
29 25 25 y 35 respectivamente
FIGURA Nordm 5
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos graacuteficas los indicadores de los
documentos baacutesicos
Fuente elaboracioacuten propia
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
3
19
24
75
42
31
97
81
76
25
58
69
0 20 40 60 80 100
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
Epicrisis correctamente llenada
Existencia de nota de alta
Existencia de nota de admisioacuten
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Casi todos los indicadores son responsabilidad del personal meacutedico con excepcioacuten del
cuadro de signos vitales
Como ya se mencionoacute en algunos expedientes no se contaba con la historia cliacutenica del
paciente pero lo curioso es que si habiacutea la nota de admisioacuten y egreso es decir que
nuevamente los meacutedicos no revisan que el expediente cliacutenico esteacute completo durante la
internacioacuten y posterior archivo
La hoja de epicrisis tiene un llenado insuficiente ya que solo hay un 25 de los
expedientes que cumplen con el formato que tiene el hospital y en algunas oportunidades ni
se encontraba adjunto al expediente cliacutenico
Algo muy rescatable es que las evoluciones son claras y legibles en un 97 y que 81
de las evoluciones tengan bien identificado a los responsables de la elaboracioacuten
FIGURA Nordm 6
Fuente elaboracioacuten propia
Un error muy grande que se comete es la ausencia del consentimiento
informado de internacioacuten y tampoco existe alguacuten otro registro escrito de informacioacuten que se
le hubiese brindado al paciente
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
28
100
1
10
1
21
72
0
99
90
99
79
0 20 40 60 80 100 120
Cuadro Signos Vitales correctamente llenado
Existe Formulario consentimiento informado
Oacuterdenes meacutedicas claras y legibles
Oacuterdenes meacutedicas con nombre firma y sello de
responsables
Oacuterdenes meacutedicas con nombre del medicamento
dosis via de administracioacuten y cuidados
Oacuterdenes meacutedicas en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Incumpliendo la norma de manejo del expediente cliacutenico norma de obtencioacuten del
consentimiento informado ley 3131 DS 28562 coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea y coacutedigo civil
Con lo cual se estariacutea vulnerando el derecho que tiene el paciente de ser informado sobre su
salud enfermedad diagnoacutestico y tratamiento
Los indicadores relacionados a las oacuterdenes meacutedicas superan el 79 de cumplimiento
esto significa que el personal meacutedico realiza las normas de elaboracioacuten de esos iacutetems Pero el
ideal continuacutea siendo que todos los indicadores lleguen a un 100
FIGURA Nordm 7
Fuente elaboracioacuten propia
El mayor problema que se tuvo es en la evaluacioacuten de las evoluciones de enfermeriacutea
donde no anotan la fecha y hora al cambio de turno o con cada evolucioacuten como los
expedientes cliacutenicos se encuentran desordenados y mal paginados fue un problema leer la
cronologiacutea ademaacutes se pudo constatar que en algunas oportunidades las notas de tratamiento
no se correlacionaban con las oacuterdenes meacutedicas porque no administraban la medicacioacuten en
hora o definitivamente no la daban
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS DE
ENFERMERIacuteA
100
79
4
68
15
5
50
0
21
96
32
85
95
50
0 20 40 60 80 100 120
Cuents con hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados
Consta de Kardex de enfermeriacutea
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Correlacioacuten evolucioacuten con indicaciones meacutedicas
Existe notas de tratamiento o medicamentos
administrados
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
D
EN
FE
RM
ER
IacuteA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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El 68 de las evoluciones no cuentan con nombre firma y sello este alto porcentaje se
debe a que a partir del mes de febrero del antildeo en curso todo el personal de enfermeriacutea
recieacuten contaba con sellos ya que antes solo se plasmaba la firma de la responsable pero
auacuten asiacute no cumplen con la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Cada expediente cliacutenico deberiacutea tener su kardex de enfermeriacutea archivado pero el centro
no tiene presupuesto para la elaboracioacuten entonces solo algunos son guardados en su
respectivo expediente y otros son reutilizados La ausencia de hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados auacuten teniendo en las oacuterdenes meacutedicas y en las mismas notas de
tratamiento que manejan ellas no controlan los sueros alimentos que se dan
FIGURA Nordm 8
Fuente elaboracioacuten propia
Los indicadores de laboratorio e imagen tienen un porcentaje bajo debido a que los
resultados son extraviados o no son realizados Las recetas meacutedicas son engrampadas en las
hojas del expediente cliacutenico de forma arbitraria donde le convenga al meacutedico y algunas son
perdidas Las hojas de programa como el clap y AIEPI son las maacutes utilizadas en los casos de
internacioacuten ninguno tiene un llenado suficiente o a veces ni estaacuten presentes
EVALUACIOacuteN DE DOCUMENTOS
COMPLEMENTARIOS
76
54
41
46
24
46
59
53
0 20 40 60 80 100
Llenado adecuado de hojas de programas
Existe recetas en orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un
orden cronoloacutegico
Existe exaacutemenes de laboratorio en orden
cronoloacutegico
PR
ES
EN
CIA
DE
DO
CU
ME
NT
OS
D
CO
MP
LE
ME
NT
AR
IOS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 34 -
2- ANAacuteLISIS DE LA RELACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO CON LA NORMA LEGAL
CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES BAacuteSICAS
Veracidad Los datos registrados son incompletos y no cuenta con todos los documentos
evaluables y necesarios para el expediente cliacutenico
Caraacutecter cientiacutefico En el trabajo de estudio no se indagoacute a profundidad sobre la calidad de
los datos cliacutenicos del proceso salud ndash enfermedad pero el uso de teacutecnicas de diagnoacutestico y
tratamiento si son vaacutelidos para las correlaciones de la historia cliacutenica ya que refleja la
capacitacioacuten que el personal recibioacute durante su formacioacuten
Integridad Se puede sentildealar que los datos reportados no se cumplen en su totalidad
debido a la ausencia de documentacioacuten e identificacioacuten de responsables de su elaboracioacuten
Sujecioacuten a la norma la elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico no cumple la norma y
tampoco la correcta utilizacioacuten de formularios y documentos elaborados para tal propoacutesito en
este caso la ausencia total de hojas de consentimiento informado y control de liacutequidos en
todas las historias cliacutenicas viola los derechos de los pacientes al no recibir informacioacuten y dar
su aprobacioacuten en los procesos a realizarse en su cuerpo y tambieacuten a ser atendido con calidad
porque una buena elaboracioacuten del expediente cliacutenico es sinoacutenimo de calidad y acreditacioacuten
Secuencialidad El orden cronoloacutegico de las evoluciones oacuterdenes meacutedicas y otras notas
que se plasmaron en el expediente cliacutenico no se cumplen aunque los resultados de
cumplimiento son mayores al 75 de las historias revisadas lo ideal seriacutea llegar a un 100
porque es indispensable anotar todas las intervenciones realizadas en orden de fecha y hora
de cumplimiento
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Disponibilidad los expedientes cliacutenicos se encontraban ordenados en forma cronoloacutegica
seguacuten el nuacutemero asignado Existioacute ausencia total de algunos expedientes que seguacuten la
norma y protocolo eacutestos deben ser conservados por un lapso de 5 antildeos y encaso de no ser
encontrados en el tiempo de un mes esto debe ser investigado por autoridades
correspondientes
Ciertos expedientes cliacutenicos no se encontraron en las carpetas correspondientes seguacuten
la filiacioacuten del cuaderno de internacioacuten
Codificacioacuten todos los expedientes teniacutean un nuacutemero designado Este coacutedigo en algunas
ocasiones correspondiacutea a 2 personas La mayor cantidad de expedientes cuentan con
identificacioacuten nombre y de Nordm de expediente
Presencia de los documentos de hospitalizacioacuten No se cuenta con todos los
documentos que deben ser usados seguacuten el nivel de resolucioacuten en el cual se centra el Centro
de Salud En general los expedientes son incompletos
Orden y paginacioacuten la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico propone un orden
muy praacutectico dividido en secciones lo cual facilita la identificacioacuten raacutepida de los documentos
al realizar un anaacutelisis se concluye que el uso de secciones es maacutes praacutectica para el momento
de internacioacuten y no para el archivo del expediente por dicha razoacuten se elige como prototipo
de organizacioacuten despueacutes del egreso del paciente a la disposicioacuten que es plasmada en el
artiacuteculo 12 del DS 28562
Con dicha disposicioacuten se evaluoacute los expedientes llegando a la conclusioacuten que hay
incumplimiento
Conservacioacuten del expediente El Centro de Salud cuenta con la mobiliaria adecuada para
la conservacioacuten y archivo de los expedientes cliacutenicos pero tal vez no en la cantidad
necesaria Para el proceso de internacioacuten y mantenimiento en la unidad de archivo cuenta
con el material adecuado A partir del inicio del presente antildeo los expedientes registrados no
cuentan con las carpetas correspondientes y son archivados engrampados con susceptibilidad
a romperse y extraviarse documentacioacuten El Centro no cumple con la conservacioacuten del
expediente
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Confiabilidad Con los resultados obtenidos de los expedientes cliacutenicos se concluye que
estos no tienen la confiabilidad suficiente para ser uninstrumento meacutedico legal respaldatorio y
preventivo de la praacutectica meacutedica
3- ANAacuteLISIS DE LA ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE SALUD
Los resultados obtenidos de la encuesta realizada al personal se dividioacute seguacuten el
personal meacutedico de enfermeriacutea odontologiacutea e internos porque ellos son los que manejan y
elaboran el expediente cliacutenico
Atencioacuten y utilizacioacuten de protocolos y normas
Todo el personal del servicio esta totalmente de acuerdo que la atencioacuten en salud debe
ser respaldada por protocolos y normas establecidas
En la utilizacioacuten de protocolos y normas 4 meacutedicos de 6 usan algunas veces y 2 lo
utilizan siempre Del personal de enfermeriacutea 5 enfermeras de 6 usan los protocolos de
atencioacuten y una se encuentra indecisa en su respuesta El personal de odontologiacutea menciona
que algunas veces usa protocolos y normas de atencioacuten La respuesta de los internos es
indecisa
Importancia del manejo del expediente cliacutenico y su manejo en el servicio
Todo el personal de salud considera que el manejo del expediente cliacutenico es
definitivamente importante
En la siguiente pregunta que dice si el expediente cliacutenico es manejado de forma
adecuada en el Centro de salud 3 meacutedicos de los 6 indican que en definitiva existe un mal
manejo y 3 que probablemente no haya buen manejo
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Todo el personal de enfermeriacutea tiene un pensamiento positivo ya que refiere que la
totalidad el manejo del expediente cliacutenico se realiza de forma adecuada El personal de
odontologiacutea refiere que si existe un buen manejo Los internos indican indecisioacuten en sus
respuesta es decir no se encuentran en acuerdo ni en desacuerdo
Conocimiento de leyes relacionadas al manejo del expediente cliacutenico
4 meacutedicos mencionan que probablemente si tengan conocimiento de algunas leyes y 2
tienen una respuesta indecisa 5 enfermeras refieren que tal vez conozcan algunas leyes y
una la jefa de enfermeras indica que definitivamente si conocen todas las leyes
El personal de odontologiacutea e internos indican indecisioacuten en la respuesta
Aplicacioacuten de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Del personal meacutedico 4 indica que probablemente si apliquen la norma teacutecnica en la
elaboracioacuten de la historia cliacutenica y 2 tienen una respuesta indecisa De las enfermeras 5
mencionan indecisioacuten en la respuesta y 2 que si aplican la norma teacutecnica
Personal de odontologiacutea refiere que probablemente si la apliquen La respuesta de los
internos es probablemente no
Sancioacuten de la mala praxis en la atencioacuten de salud
Todos los meacutedicos del servicio refieren que la mala praxis definitivamente si debe ser
sancionada
El personal de enfermeriacutea indica que probablemente si deba sancionarse Personal de
odontologiacutea tambieacuten menciona que si debe sancionarse la mala praxis Los internos se
encuentran indecisos en su respuesta
Repercusiones legales en el mal llenado de la historia cliacutenica
Todo el personal de salud encuestado refiere que el mal llenado de la historia cliacutenica
tiene repercusiones legales
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Dantildeo en el cuerpo o la salud estaacute regido por el coacutedigo penal
La totalidad de los meacutedicos dicen que si hay sancioacuten por el coacutedigo penal ante un dantildeo
en el cuerpo 5enfermeras refieren que es probable que el coacutedigo penal sancione el dantildeo en
la salud Existe indecisioacuten en la respuesta del personal de odontologiacutea Los internos refieren
que si hay sancioacuten con el coacutedigo penal
Descripcioacuten del Consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea
Todo el personal meacutedico odontologiacutea e internos mencionan que si estaacute descrito el
consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea Personal de enfermeriacutea en sus
respuestas se encuentra 3 de ellas en indecisioacuten y 3 que sea probablemente falso que se
describa en dicho coacutedigo
Organizacioacuten del expediente cliacutenico en la ley 3131
De los 6 meacutedicos 1 de ellos indica indecisioacuten en su respuesta y 5 que es absolutamente
verdadero que la ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
3 enfermas indicaron indecisioacuten en su respuesta y 3 que es probable que la
organizacioacuten esteacute en dicha ley Tanto el personal de odontologiacutea e internos tiene la certeza
que la organizacioacuten del expediente cliacutenico se describe en la mencionada ley
Responsabilidad profesional una responsabilidad civil
Todos los meacutedicos estaacuten absolutamente seguros que la responsabilidad profesional es
una responsabilidad civil Personal de enfermeriacutea al igual que el de odontologiacutea e internos
refieren que probablemente no sea una responsabilidad civil
Tabla Nordm 1 Escala de medida del conocimiento
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Fuente Propia
Teniendo como paraacutemetro la escala plasmada en la tabla 1 que fue confeccionada seguacuten la
escala de likert se puede indicar que el personal de salud del Centro de Salud Colomi tiene
un conocimiento bueno sobre las leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
El tener un conocimiento bueno sobre la legislacioacuten en salud y aplicacioacuten de normas se
esperariacutea tener un adecuado manejo del expediente cliacutenico tanto en el llenado organizacioacuten
y estructuracioacuten del mismo
Relacionando el resultado del conocimiento de las leyes con los resultados obtenidos de la
evaluacioacuten de los expedientes no existe mucha correlacioacuten porque los expedientes no son
elaborados adecuadamente y no logran ser un buen instrumento de prevencioacuten y respaldo de
la praacutectica meacutedica
Esta diferencia pudo haberse a
El personal mintioacute en sus respuestas tal vez por modestia
Realmente tienen conocimiento pero no lo plasman por indiferencia al apego de
las normas
El conocimiento que tiene el personal es insuficiente
48 - 60 Conocimiento bueno
25 - 47 Conocimiento regular
12 - 24 Conocimiento malo
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CAPITULO V
CONCLUSIONES
1 Se identificoacute la existencia de serias deficiencias en el manejo de los expedienets
cliacutenicos de internacioacuten al encontrarse documentacioacuten extraviada mal llenada y
desorganizada
2 Existe insuficiente apego a las normas de manejo del expediente cliacutenico y las leyes
vinculadas con su complimiento y elaboracioacuten
3 El personal de salud tiene un buen conocimiento del la legislacioacuten en salud pero eacuteste
es insuficiente
4 Para el personal de salud que trabaja en la institucioacuten los expedientes cliacutenicos por
presentarse con deficiencias en su manejo NO representariacutea un instrumento meacutedico
legal de prevencioacuten ante cualquier posible problema de mala praxis
PROPUESTA
INTRODUCCIOacuteN
De acuerdo a los resultados encontrados y el anaacutelisis realizado en la presente investigacioacuten
se elabora la siguiente propuesta para el manejo del expediente cliacutenico
Problemas identificados con el manejo del expediente cliacutenico son
1 Elaboracioacuten del expediente cliacutenico no acorde a la norma legal
2 Desconocimiento de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
3 Ausencia de documentos baacutesicos del expediente cliacutenico
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PROCESO DE INTERVENCIOacuteN
AacuteREA DE INTREVENCIOacuteN ndash ELABORACIOacuteN DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
1 Enunciado del problema
Es un problema el conocimiento del personal sobre normas y protocolos de manejo del
expediente cliacutenico y es difiacutecil exigir el cumplimiento esto influye en un mal manejo y llenado
de todos los documentos por parte del personal
2 Objetivos de intervencioacuten
Mejorar el nivel de conocimiento y habilidades por parte del personal de salud del
hospital Colomi
Mejorar el proceso de elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico
3 Acciones necesarias
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten
Temas Norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Norma de obtencioacuten del consentimiento m informado
Participantes personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y
farmacia
Actividad 2 Supervisioacuten
Quieacuten Coordinador de red (seguacuten indica la norma)
Queacute supervisar
Al personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y farmacia
que fueron capacitados
Los expedientes cliacutenicos elaborados a partir del taller de capacitacioacuten
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Actividad 3 Monitoreo y evaluacioacuten
Quieacuten Director del establecimiento de salud un meacutedico de planta y una licenciada en
enfermeriacutea los cuales hayan cursado el taller de capacitacioacuten
Queacute Evaluar El cumplimiento de la norma de elaboracioacuten del expediente cliacutenico
4 Tiempo de emplementacioacuten
ACTIVIDADES
FECHAS
NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
TALLER DE
CAPACITACIOacuteN X X
SUPERVICIOacuteN X X
MONITOREO X X X X X X
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten Noviembre 2011
Actividad 2 Supervisioacuten Febrero 2012 (Supervicioacuten trimestral)
Actividad 3 Monitoreo Mensual cada fin de mes
5 Resultados esperados
Que le 100 del personal del Hospital Colomi sepa la norma teacutecnica de manejo del
expediente cliacutenico
Que el 100 de los expedientes de internacioacuten sean correctamente elaborados con
el fin de asegurar que la informacioacuten relevante de la atencioacuten meacutedica del paciente
quede registrada y normatizada para que se logre que ese documento sea un
instrumento de de respaldo meacutedico legal
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8 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II requisitos del contrato
Seccioacuten I Del consentimiento Subseccioacuten II Del momento y lugar de formacioacuten del contrato del libro segundo Paacuteg 65
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httpwwwgeosaludcommalpraxismalapraxishtm
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praxis medicaphpPHPSESSID=6b6195dad7949847a8ec80b96e105b86
23 Piden hasta 18 antildeos de caacutercel para negligencia y mala praxis meacutedica 2010 httpwwwlostiemposcomdiarioactualidadnacional20101203piden-hasta-18-anos-de-carcel-
para-negligencia-y-mala-praxis_102070_198770html
24 CRESPO Zacariacuteas Aspectos meacutedico-legales en anestesia en el trauma 2008
httpwwwindexmedicocompublicacionesjournalsrevistasboliviainstituto_sucreedicion1villegashtm
25 Un nintildeo queda en estado de coma tras una cirugiacutea iquestNegligencia 2009
httpwwwopsorgboserviciosDB=BampS11=18222ampSE=SN
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FICHA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS PARA ELEXPEDIENTE DE HOSPITALIZACIOacuteN
No de Expediente Cliacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CARACTERISTICAS DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Caracteriacutesticas Baacutesicas
El expediente cliacutenico estaacute completo
El expediente cliacutenico estaacute ordenado
El expediente cliacutenico estaacute en buen estado
Todos los documentos del expediente cliacutenico cuentan con el nombre del paciente y Nordm del Expediente cliacutenico
HISTORIA CLIacuteNICA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado del Registro
administrativo
Se registra el nombre y apellido del paciente
Edad
Direccioacuten
Ocupacioacuten
Llenado de la historia cliacutenica propiamente
dicha
Existe registro de fecha y hora de ingreso
Estaacuten registrados de manera adecuada los signos vitales (PA talla peso FC FR)
Existe motivo de consulta
La anamnesis esta relacionada con el motivo de consulta
Estaacuten registrados los antecedentes personales del paciente
Hay revisioacuten por sistemas
Existe examen fiacutesico general
Existe examen fiacutesico regional
El examen fiacutesico regional cumple con toda la estructura Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el examen fiacutesico
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el diagnoacutestico
El tratamiento recibido se correlaciona con el diagnoacutestico
Existe comentario de sus exaacutemenes de laboratorio
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe nombre firma y sello de el o los Responsables de la elaboracioacuten
DOCUMENTOS BAacuteSICOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado de los
documentos baacutesicos
Existe nota de ingreso o admisioacuten
Existe nota de egreso o de alta
La epicrisis estaacute correctamente llenada
Las notas de Evolucioacuten siguen un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las notas de Evolucioacuten cuenta con nombre firma y sello de responsables de la elaboracioacuten
Las notas de Evolucioacuten son claras y legibles
La hoja de oacuterdenes meacutedicas sigue un Orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las hojas de oacuterdenes meacutedicas describe el nombre del medicamento dosis viacutea de administracioacuten y cuidados
La hoja de oacuterdenes meacutedicas tiene el nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las oacuterdenes meacutedicas son claras y legibles
Existe formulario de consentimiento informado
El cuadro de signos vitales estaacute correctamente llenado
DOCUMENTOS DE ENFERMERIA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado documentos
de enfermeriacutea
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se encuentran en un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Existe notas de tratamiento o medicamentos administrados
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se correlaciona con las indicaciones meacutedicas
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea tiene nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea son claras y legibles
Consta de un Kardex de enfermeriacutea
Cuenta con hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Presencia y llenado de
Documentos Complementarios
Existe exaacutemenes de Laboratorio en un orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un orden cronoloacutegico
Existe recetas ordenadas en orden cronoloacutegico
Formulaacuterio o ficha de programas(TB AIEPI CLAP) estaacute correctamente llenado
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON - FACULTAD DE MEDICINA
EESSPPEECCIIAALLIIDDAADD EENN MMEEDDIICCIINNAA TTRROOPPIICCAALL YY OORRGGAANNIIZZAACCIIOacuteOacuteNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD
ENCUESTA
La siguiente encuesta es anoacutenima sus respuestas son confidenciales le pido responder con la mayor
sinceridad posible Gracias
Por favor marque con una cruz (X) su respuesta
1- iquestLa atencioacuten en salud debe estar respaldada por protocolos y normas
( ) Totalmente de acuerdo
( ) Algo de acuerdo ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Algo en desacuerdo
( ) Totalmente en desacuerdo
2- iquestEn la atencioacuten de pacientes utiliza usted protocolos o normas
( ) Siempre utilizo ( ) Algunas veces los utilizo
( ) Indeciso
( ) En raras oportunidades utilizo ( ) Nunca utilizo
3- iquestEs importante el manejo adecuado del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
4- iquestEl expediente cliacutenico de su servicio de salud es manejado de forma adecuada
( ) Definitivamente todo el expediente es manejado adecuadamente
( ) Probablemente si exista un manejo adecuado de algunas secciones ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Probablemente no exista un buen manejo
( ) Definitivamente no se maneja adecuadamente
5- iquestConoce usted leyes que se relacionan con el manejo del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si conozco todas las leyes
( ) Probablemente si conozca algunas leyes ( ) Indeciso
( ) Probablemente no conozca las leyes ( ) Definitivamente no conozco las leyes
6- iquestEn la elaboracioacuten de la historia cliacutenica aplica la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
( ) Claro que si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Claro que no
7- iquestUn mal llenado de la historia cliacutenica tiene repercusiones legales
( ) Claro que si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no
8- iquestLa mala praxis en cualquier aacutembito de la atencioacuten en salud debe ser sancionada
( ) Definitivamente si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
9- iquestLas sanciones por dantildeo en el cuerpo o en la salud de una persona es regido por el coacutedigo penal
( ) Absolutamente verdadero ( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
10- iquestEl coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea describe la importancia del consentimiento informado en la
atencioacuten en salud ( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
11- iquestLa ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero ( ) Ni falso ni verdadero
( ) Probablemente falso ( ) Absolutamente falso
12- iquestLa responsabilidad profesional es una responsabilidad civil
( ) Claro que si
( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no GRACIAS POR SU COLABORACIOacuteN
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3- OBJETIVOS
31 GENERAL
Determinar si se realiza una correcta estructuracioacuten organizacioacuten y elaboracioacuten del
expediente cliacutenico de acuerdo a la norma teacutecnica establecida por el Ministerio de Salud y si el
personal de salud del Centro de Salud Hospital Colomi conoce leyes relacionadas con la
praacutectica meacutedica
32 ESPECIacuteFICOS
1 Analizar los documentos escritos e iconograacuteficos que fueron utilizados en el
expediente cliacutenico de internacioacuten
2 Relacionar el expediente cliacutenico con la norma legal
3 Determinar si el personal de salud conoce leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
4 Plantear propuesta de mejoramiento en la elaboracioacuten y manejo del expediente
cliacutenico
4- JUSTIFICACIOacuteN
La magnitud que representa el expediente cliacutenico como instrumento que refleja un acto
meacutedico y su implicacioacuten legal constituye un elemento d suma importancia par la realizacioacuten
de una buena atencioacuten meacutedica hacia la poblacioacuten Por tanto existe la necesidad de conocer
mejorar y optimizar el manejo del expediente cliacutenico por el personal de salud asiacute como
conocer las leyes que pueden estar relacionadas con la praxis meacutedica
Al tener experiencia como meacutedico de planta del CS Hospital Colomi pude ver las fallas
en el llenado del expediente cliacutenico ausencia de documentacioacuten y las consecuencias que
ocasionaron para el manejo adecuado de pacientes me motivoacute a querer realizar una
investigacioacuten relacionada con el tema planteado
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CAPITULO II
MARCO TEORICO
En nuestros diacuteas los actos realizados en una situacioacuten criacutetica de alto riesgo se pueden
presentar problemas donde el accionar del personal de salud puede estar sujeto incluso a los
estados emocionales de los familiares de los pacientes que le colocan en una situacioacuten
especial pudiendo ser inculpado de una mala accioacuten u omisioacuten de praacutectica que provocoacute una
lesioacuten corporal o la muerte ya sea realizando una mala praacutectica sin cautela necesaria
colocaacutendole en una situacioacuten de responder por sus actos ya sea en lo criminal civil o eacutetico
Para evitar ser inculpado todo personal de salud debe adoptar conductas teacutecnico
cientiacuteficas con conocimientos de aspectos legales con un ejercicio profesional eficiente que
involucre una adecuada formacioacuten tanto teacutecnica cientiacutefica como eacutetica que prevendriacutea su
responsabilidad juriacutedica
En el campo del derecho la conceptuacioacuten claacutesica de culpa Una relacioacuten juriacutedica que se
llama responsabilidad que puede ser civil criminal o eacutetica del personal de salud que tiene
que responder por un acto practicado debiendo en muchos casos soportar la sancioacuten que la
ley establece
Argentina es el paiacutes con mayor litigiosidad en Latinoameacuterica Maacutes de la mitad de los
reclamos se concentra en Capital y Gran Buenos Aires Uno de cada cinco meacutedicos es llevado
a la Justicia Las demandas acumuladas que superan los 7000 millones de pesos y afectan a
unos 30 mil meacutedicos aumentan a un ritmo del 10 por ciento anual
Bolivia registra 5000 casos de mala praxis meacutedica que dejaron secuelas Los que maacutes
tuvieron noticia son una nintildea de seis antildeos con dantildeo cerebral y discapacidad irreversible un
nintildeo de 11 antildeos con el brazo amputado una joven de 19 antildeos en estado vegetativo
La Ministra informoacute que de 50 denuncias el departamento pacentildeo registroacute 35 el
57 en cliacutenicas privadas y el 43 en hospitales puacuteblicos En Cochabamba hubo cuatro tres
en Oruro y Santa Cruz y en Pando Beni Potosiacute Sucre y Tarija uno en cada uno
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 7 -
De esas demandas 35 pertenecen a la CNS seis a la Cliacutenica del Sur uno al Hospital de
Cliacutenicas y uno a la Caja Petrolera de Salud al Seguro Social Universitario la Caja de Salud de
la Banca Privada y la Caja Bancaria Estatal de Salud
En la legislacioacuten boliviana no existe una normativa que sancione especiacuteficamente los
casos de mala praxis meacutedica Los que llegan a instancias judiciales lo hacen bajo el amparo
del Coacutedigo de Procedimiento Penal
1- CAUSAS DEL AUMENTO DE LOS JUICIOS POR MALA PRAXIS MEacuteDICA
Entre las causas que incidieron en el aumento cuantitativo de los juicios por la mala
praxis meacutedica son el desarrollo de la ciencia y de la teacutecnica meacutedica el empleo de nuevos
faacutermacos y antibioacuteticos La utilizacioacuten de nuevos meacutetodos de anestesiologiacutea el aumento del
nivel de vida y el progreso que por un lado genera riesgos que enfrentan al hombre diacutea a
diacutea con un destino incierto con una realidad inesperada y fatal y que por otro lado ha
impuesto un refinamiento -por asiacute decirlo- en las praacutecticas meacutedicas y en los controles
sanitarios de la poblacioacuten todo lo cual se ve reflejado en los cambios sucedidos a lo largo del
siglo XX en la sociedad la medicina y el derecho
Hay otras causas que la ciencia meacutedica cita para argumentar respecto al incremento de
las demandas judiciales por la mala praxis meacutedica inadecuada relacioacuten meacutedico-paciente
profusioacuten de la aparatologiacutea meacutedica falta de informacioacuten oportuna y suficiente al paciente
yo a sus familiares falencias en la formacioacuten y en el entrenamiento profesional exceso de
tareas del personal meacutedico carencias de algunos servicios asistenciales insuficiente nuacutemero
de personal auxiliar mayor tendencia a cuestionar los servicios profesionales
desconocimiento por parte del meacutedico de normas y de sus obligaciones y derechos
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2- DEFINICIONES
21 AUDITORIacuteA MEacuteDICA (1)
La auditoriacutea meacutedica es un procedimiento teacutecnico analiacutetico evaluativo de caraacutecter
preventivo y correctivo con el fin de emitir un dictamen informe o certificacioacuten
independiente referente al acto meacutedico y a la gestioacuten de calidad de los servicios de salud
22 EXPEDIENTE CLIacuteNICO(3) (4)
Conjunto de documentos escritos graacuteficos e imagenoloacutegicos o de cualquier otra iacutendole
que constituyen el historial cliacutenico de una persona que ha recibido o recibe atencioacuten en un
establecimiento de salud en los cuales el personal de salud deberaacute hacer los registros
anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencioacuten con arreglo a las
disposiciones sanitarias
Su manejo debe ser escrupuloso porque en eacutel se encuentran todos los datos que nos
permiten encarar de la mejor manera el estado de salud - enfermedad del paciente y su
respectivo tratamiento
23 MALA PRAXIS(21) (22)
Dantildeo en el cuerpo o en la salud de la persona humana sea este dantildeo parcial o total
limitado en el tiempo o permanente como consecuencias de un accionar profesional
realizado con imprudencia o negligencia impericia en su profesioacuten o arte de curar o por
inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo con apartamiento de la normativa
legal aplicable
24 NEGLIGENCIA(22)
ldquoFalta de cuidado o de exactitud abandono o descuido imprevisioacuten u omisioacuten seriacutea
en otras palabras falta de previsiones y actuar con descuido la culpa es por omisioacuten
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25 IMPRUDENCIA(22)
Falta de prudencia falta de actitudes cautelosas mesura precaucioacuten seraacute un delito que
puede llevar al error o al dantildeo Es decir individuo auto suficiente que no tiene conocimiento
de los problemas que eacutel mismo crea por indiferencia practicando una conducta que no debe
ser realizada
26 IMPERICIA(22)
Es la falta de conocimientos teacutecnicos y toma de precauciones en el ejercicio de un arte
profesioacuten u oficio que se presumen y consideran adquiridos por la obtencioacuten del tiacutetulo
profesional y el ejercicio de la profesioacuten Es sinoacutenimo de ineptitud incapacidad inexperiencia
ineficiencia torpeza
3- LEGISLACIOacuteN EN SALUD
31 CONSTITUCIOacuteN POLITICA DEL ESTADO(10)
El artiacuteculo 39 paacuterrafo II sobre el derecho a la salud y seguridad social dice ldquola ley
sancionaraacute las acciones u omisiones negligentes en el ejercicio de la praacutectica meacutedicardquo
Artiacuteculo 44 Paacuterrafo I Ninguna persona seraacute sometida a intervencioacuten quiruacutergica
examen meacutedico o de laboratorio sin su consentimiento o el de terceros legalmente
autorizados salvo peligro inminente de su vida
32 LEY GENERAL DE SALUD
Art 44 Accioacuten de salud es aquella que se realiza para la preservacioacuten y fomento de la
salud de la persona su familia la comunidad y el medio ambiente prevencioacuten de
enfermedades y en su caso curacioacuten de las personas que las padecieron o padecen
mediante tratamiento meacutedico quiruacutergico y procedimientos de recuperacioacuten rehabilitacioacuten y
reinsercioacuten social
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33 LEY DEL EJERCICIO PROFESIONAL MEDICO (1)
La Ley 3131 instrumento que regula el sector meacutedico responsabiliza al Ministerio de
Salud de la supervisioacuten y control del ejercicio profesional meacutedico en coordinacioacuten con el
Colegio Meacutedico de Bolivia Asimismo define lo que son los documentos meacutedicos oficiales los
derechos y deberes del meacutedico y del paciente tambieacuten otorga a la autoridad departamental
de salud (Sedes) la responsabilidad de ldquorespaldar las intervenciones profesionales realizadas
en acatamiento de las normas y protocolos vigentes o sancionar su incumplimiento conforme
lo mandan las leyesrdquo en caso de conflictos surgidos de la praacutectica profesional Finalmente la
ley dispone la creacioacuten del Instituto Meacutedico de Conciliacioacuten y Arbitraje
331 Artiacuteculo 4 (Definiciones)
Acto meacutedico Toda intervencioacuten profesional del meacutedico respaldado por protocolos y
normativa vigente con calidad y calidez humana
Gestioacuten de calidad Cumplimiento efectivo de la legislacioacuten teacutecnicas y procedimientos
vigentes en todo acto meacutedico
332 Artiacuteculo 8 (Funciones del Ejercicio Profesional) El ejercicio profesional meacutedico
tiene como funciones
a) Promocioacuten de la salud
b) Prevencioacuten de la enfermedad
c) Recuperacioacuten de la salud
d) Rehabilitacioacuten del paciente
333 Artiacuteculo 10 (Documentos Meacutedicos Oficiales) Bajo el resguardo y custodia del
establecimiento de salud son de uso exclusivo del meacutedico siendo los siguientes
a) Expediente meacutedico
b) Historia cliacutenica
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c) Consentimiento informado
d) Informes de procedimientos auxiliares de diagnoacutestico y tratamiento
e) Certificado meacutedico
f) Informes meacutedicos
g) Certificado de mortinato
h) Certificado de nacido vivo
i) Certificado de defuncioacuten
j) Protocolo de autopsia
k) Informe pericial
l) Hoja anesteacutesica
m) Interconsultas
n) Descripcioacuten del procedimiento quiruacutergico
o) Epicrisis
p) Transferencias
q) Informes meacutedico legales
r) Recetas meacutedicas
3 4- DECRETO SUPREMO Ndeg 28562(2)
3 41 Artiacuteculo 4- (NORMAS Y PROTOCOLOS) Se establecen las siguientes definiciones
Norma Documento establecido por consenso y aprobado por el Ministerio del aacuterea de Salud
Implica para el personal del Sistema Nacional de Salud reglas y liacuteneas directrices o
caracteriacutesticas para sus actividades o resultados que garanticen un nivel oacuteptimo de orden y
comparabilidad en un contexto dado
Protocolo Disposicioacuten teacutecnica reconocida que refleja el estado del arte o el estado de la
teacutecnica en el momento y ajustado a una norma vigente
342 Artiacuteculo 6- (DEFINICIONES OPERATIVAS)
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Calidad del Acto meacutedico Las caracteriacutesticas del servicio meacutedico para considerarlo de
calidad son
1 Conocimientos actualizados del profesional
2 Habilidades y destrezas suficientes y adecuadas a la tarea
3 Aplicacioacuten de normas y protocolos de atencioacuten
4 Reconocimiento del paciente como ser humano con dignidad
343 Artiacuteculo 12- (EXPEDIENTE MEDICO) El Expediente meacutedico estaacute constituido por
el conjunto de la Historia cliacutenica y los documentos relacionados con el caso que surjan por
fuera del proceso asistencial
La Historia cliacutenica es el conjunto de documentos escritos e iconograacuteficos generados
durante cada proceso asistencial de la persona atendida Para fines de atencioacuten conciliacioacuten
arbitraje proceso judicial u otros el expediente cliacutenico se organiza de la siguiente manera
Durante la Hospitalizacioacuten
1 Graacuteficas de temperatura
2 Ordenes meacutedicas
3 Evolucioacuten
4 Informes de Laboratorio
5 Informe Quiruacutergico
6 Informe de Anestesia
7 Informe de Anatomiacutea Patoloacutegica
8 Notas de enfermeriacutea
9 Hoja de Medicamentos
10 Historia y Examen Fiacutesico
11 Epicrisis
12 Informe de Ingreso y Egreso
Secuencia de formularios de la Historia Cliacutenica despueacutes del Egreso
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1 Informe de ingreso y egreso
2 Epicrisis
3 Historia y examen fiacutesico
4 Evolucioacuten
5 Ordenes Meacutedicas
6 Informes de Laboratorio
7 Informe de Anestesia
8 Informe Quiruacutergico
9 Informe de anatomiacutea Patoloacutegica
10 Grafica de temperatura
11 Medicamentos
12 Notas de Enfermeriacutea
35 NORMA TEacuteCNICA PARA MANEJO DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO(4)
351 Artiacuteculo 2 OBJETIVO GENERAL
Establecer la norma y metodologiacutea con fundamentos cientiacuteficos tecnoloacutegicos
administrativos eacuteticos y juriacutedicos para la elaboracioacuten integracioacuten ordenamiento uso y
archivo del EC en aras al mejoramiento de la calidad en todo el Sistema Nacional de Salud
352 Artiacuteculo 5 DEFINICIONES
Consentimiento Informado
Es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y sin presiones que por
necesidad diagnoacutestica o terapeacuteutica se practique en su propio cuerpo alguacuten procedimiento
cliacutenico laboratorial imagenoloacutegico o instrumental previa explicacioacuten clara de quien lo tenga
que practicar con el fin de que el paciente sepa y comprenda como seraacute realizado y cuales
son sus beneficios y eventuales riesgos y perjuicios a maacutes de obtener respuesta a sus
preguntas e inquietudes
Acto Meacutedico
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Es toda atencioacuten profesional del meacutedico respaldada por protocolos y normativa vigente
con calidad y calidez humana
Atencioacuten en Salud
Es toda accioacuten que respaldada por normas y protocolos realiza el personal que se
desempentildea en los establecimientos de salud
353 Artiacuteculo 6 CONDICIONES BASICAS DEL EC
Para lograr que el EC sea un instrumento de interpretacioacuten y uso confiable debe
cumplir las siguientes condiciones baacutesicas
Veracidad
Consiste en la descripcioacuten veraz de todo lo referente al estado de salud enfermedad del
paciente y los procedimientos realizados para su diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten
Caraacutecter Cientiacutefico
Consiste en el apego estricto a la lex artis medicae (ciencia y arte que de acuerdo con
los avances teacutecnicos y cientiacuteficos de la medicina reconocidos y validos por la comunidad
meacutedica internacional aplica y ejerce el profesional meacutedico despueacutes de un proceso formal de
capacitacioacuten superior universitaria)
Integridad
Consiste en la presencia de datos cliacutenicos suficientes sobre el estado de salud -
enfermedad del paciente complementados por meacutetodos auxiliares de diagnoacutestico y
tratamiento junto a notas de evolucioacuten tratamientos consentimiento informado y
documentos administrativos destacables de los procesos cumplidos durante la atencioacuten del
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paciente refrendados todos con nombre firma y sello o identificacioacuten escrita de las personas
responsables
Sujecioacuten a la norma
Consiste en el estricto cumplimiento de la norma existente para la elaboracioacuten y manejo
del Expediente Cliacutenico asiacute como de la utilizacioacuten de formularios u otros documentos
expresamente disentildeados para tales propoacutesitos
Secuencialidad
Esta referida a los registros de la atencioacuten consignados en secuencia cronoloacutegica
Disponibilidad
Es el acceso al EC en el momento en que se lo necesite con las limitaciones que
impone la norma
Exclusividad
Se refiere a la existencia de un EC exclusivo y especifico para cada paciente en el
establecimiento donde es atendido Puede tener caraacutecter acumulativo dependiendo de las
veces que el paciente acuda a la consulta o sea internado ya sea por causas de una misma
enfermedad u otras
Codificacioacuten
Se refiere a la asignacioacuten de un nuacutemero de identificacioacuten al EC que deberaacute ser uacutenico y
el mismo para todos los documentos que lo constituyen y con el que figure en el archivo
estadiacutestico
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354 Artiacuteculo 8 EXPEDIENTE CLIacuteNICO DE HOSPITALIZACIOacuteN
Es aquel EC que incluye todos los documentos relacionados con la enfermedad del
paciente en el proceso de consulta externa y hospitalizacioacuten al cual se agregan los
documentos del alta una vez que se cumple la misma Lo conforman
a) Historia Cliacutenica propiamente dicha datos generales y aspectos teacutecnicos meacutedicos
b) Formularios de Consentimiento Informado
c) Ordenes meacutedicas
d) Notas de evolucioacuten interconsulta e informes de junta meacutedica
e) Informes de exaacutemenes de laboratorio gabinete y anatomiacutea patoloacutegica
f) Elementos quiruacutergicos
1 Nota prequiruacutergica (preoperatorio)
2 Protocolos quiruacutergicos
3 Nota pos- quiruacutergica
g) Elementos de anestesia
1 Nota pre-anesteacutesica
2 Protocolo de procedimiento anesteacutesico (hoja de registro anesteacutesico)
3 Nota pos- anesteacutesica
4 Nota de recuperacioacuten
h) Elementos de enfermeriacutea
1 Notas de tratamiento y medicamentos administrados
2 Hoja de evolucioacuten de enfermeriacutea
3 Kardex de enfermeriacutea (en los expedientes cliacutenicos de archivo)
4 Hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
i) Epicrisis
j) Documentos administrativos
1 Nota de ingreso o admisioacuten
2 Nota de egreso o nota de alta (Alta solicitadaTransferencia)
3 Nota de referencia y contrarreferencia
4 Informe de emergencies
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k) Adicionales
1 Protocolo de autopsia
2 Certificado de defuncioacuten (copia)
3 Informes de auditoriacutea meacutedica especial o inducida
4 Ficha social
5 Autorizacioacuten temporal
6 Certificado meacutedico (copia)
7 Recetas
8 Formularios o fichas de programas especiacuteficos cuando corresponda (programa TB
ETS quimioterapia AIEPI desnutricioacuten historia cliacutenica perinatal otros)
355 Artiacuteculo 14 ORDENAMIENTO Y PAGINACIOacuteN
Al ser el EC un conjunto de documentos distintos es necesario ordenarlos en secciones
faacutecilmente identificables y de raacutepida consulta
En la medida de lo posible los documentos del EC seraacuten de color diferente y estaraacuten
especialmente disentildeados para sus respectivos propoacutesitos consignando en alguno de los
aacutengulos de cada pagina o carilla un pequentildeo recuadro para el registro correlativo del Nordm de
pagina por seccioacuten
Primera seccioacuten incluye todos los documentos considerados baacutesicos Estos son papeleta
de internacion cuadro de registro de signos vitales nota de ingreso o admisioacuten epicrisis
historia cliacutenica propiamente dicha y formularios de consentimiento informado colocados en
orden cronoloacutegico
Segunda seccion conformada por el conjunto de informes de los exaacutemenes
complementarios al diagnoacutestico (laboratoriales imagenologicos endoscopios
anatomopatoloacutegicos de valoracioacuten funcional etc) que deben ser ordenados por grupos de
afinidad y de acuerdo a fechas colocando los exaacutemenes uacuteltimos o maacutes actualizados en
primer plano
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Tercera seccioacuten corresponde a las notas de evolucioacuten e interconsultas informes
certificados meacutedicos y resultados de juntas meacutedicas igualmente ordenadas de acuerdo a
fechas colocando en primer plano aquellas que hubiesen sido realizadas uacuteltimamente
Cuarta seccioacuten contiene los protocolos de procedimientos invasivos que hubieran sido
efectuados como ser protocolos quiruacutergicos anestesioacutelogos y otros junto a documentos
referidos a copias de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio meacutedico
tratante asiacute como aquellos de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio
meacutedico tratante asiacute como aquellos que correspondan a la referencia (transferencia) de otros
establecimientos
Quinta seccioacuten que incluye las hojas de indicaciones meacutedicas y tratamiento ordenadas
cronoloacutegicamente colocando las mas actualizadas en primer plano
Sexta seccioacuten propia de enfermeriacutea con las notas de reporte que pudiesen corresponder
junto a las notas de registro de medicamentos y tratamientos cumplidos que por su
importancia deben estar agrupadas en un mismo conjunto y no mezclarse con las notas de
reporte
Seacuteptima seccioacuten agrupa la epicrisis los documentos administrativos de egreso y otros
eventuales como ser protocolo de autopsia copia del certificado de defuncioacuten etc)
356 Artiacuteculo 15 CLARIDAD Y PULCRITUD
El manejo del Expediente cliacutenico debe ser cuidadoso con anotaciones en letra
completamente legible y de faacutecil comprensioacuten La letra ilegible tachaduras correcciones o
antildeadidos - sobrepuestos o aledantildeos a la propia escritura son inaceptables dado el caraacutecter
documental meacutedico - legal que tiene el EC
357 Artiacuteculo 18 IDENTIFICACIOacuteN
Toda persona que realice cualquier anotacioacuten o grafica en el EC sea por relato de
evolucioacuten prescripcioacuten o cualquier otro motivo tiene el deber de identificarse mediante
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firma nombre completo y condicioacuten laboral ya sea en forma claramente escrita o mediante
sello
35 8 Artiacuteculo 31 CONSERVACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
El contenedor para la conservacioacuten y archivo del EC ya sea durante la internacioacuten del
paciente o para su mantenimiento indefinido en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas debe ser
de material impermeable opaco impenetrable a rayos solares con cierre hermeacutetico que
evite la caiacuteda o peacuterdida de documentos con un recuadro exterior que permita consignar los
datos maacutes importantes para fines de ordenamiento y clasificacioacuten y de un tamantildeo lo
suficientemente grande como para contener toda la documentacioacuten incluidas placas
radiograacuteficas o tomograacuteficas
359 Artiacuteculo 34 EXPEDIENTE CLIacuteNICO EXTRAVIADO
Es aquel Expediente cliacutenico que no aparece en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas pese
a la constancia de su entrada y colocacioacuten en la divisioacuten y seccioacuten correspondiente seguacuten los
propios registros del Archivo Pasado un mes si el EC no apareciera pese a las
investigaciones que fuesen realizadas se notificaraacute el extraviacuteo a la direccioacuten del
establecimiento
36 CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIacuteA(6)
Responsabilidad eacutetica significa calidad de responsable es el cargo u obligacioacuten que
resulta del posible error en determinada cuestioacuten o acto da origen a la responsabilidad
penal civil o disciplinaria
El Coacutedigo de Etica soacutelo ofrece algunos planteamientos que reclama honestidad pero esto
es insuficiente para regular el ejercicio profesional pues el reproche moral solo tiene una
eficacia relativa y no beneficia al paciente cuando es viacutectima de una mala praacutectica
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Una actitud incorrecta que denota negligencia impericia imprudencia debiendo
resarcirse el dantildeo juriacutedicamente hablando
La deontologiacutea se ocupa de los deberes de la especialidad la eacutetica es una concepcioacuten
filosoacutefica de costumbres humanas con un base teoloacutegica y psicosocial
En el Coacutedigo de eacutetica en el artiacuteculo 2 se lee la actuacioacuten profesional deberaacute ajustarse
fundamentalmente a las siguientes normas respeto a la vida a la personalidad humana y
reconocimiento de las limitaciones El artiacuteculo 8 dice Corresponde al meacutedico ofrecer al
enfermo la mejor atencioacuten posible con los conocimientos y recursos que el caso aconseje
En nuestro paiacutes el proceso eacutetico disciplinario que se le puede imputar a un colega estaacute
protegido por un sigilo relativo y depende directamente del Colegio Meacutedico que es el que
impone las sanciones correspondientes a los colegiados que transgredan el Coacutedigo de Eacutetica a
traveacutes de los tribunales nacionales o departamentales de Honor de acuerdo a su pertenencia
que dictaraacute las sanciones como Amonestacioacuten verbal Amonestacioacuten escrita Suspensioacuten de
derechos de 3 a 6 meses
361 Artiacuteculo 19 OBSERVANCIA DE LAS NORMAS Y PROTOCOLOS MEacuteDICOS
El meacutedico debe utilizar recursos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos suficientemente probados y
autorizados por normas y protocolos vigentes en circunstancias excepcionalmente graves
podraacute utilizar un procedimiento alternativo no protocolizado bajo consentimiento informado y
firmado por el paciente sus familiares o apoderado legal
362 Artiacuteculo 22 ACTO MEacuteDICO EN CASOS ESPECIALES
En caso de inconsciencia incapacidad mental o legal del paciente el meacutedico debe
requerir el consentimiento informado y escrito de sus familiares o apoderados en presencia
de testigos En situaciones de urgencia y ausencia de responsables debe contar en lo
posible con la opinioacuten autorizada y aquiescencia escrita de uno o dos meacutedicos
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37- COacuteDIGO CIVIL (7)(23)
371 Responsabilidad del meacutedico
Desde el momento en que un agente de la salud acepta el ingreso de un paciente a un
establecimiento o bien desde que comienza la atencioacuten de un paciente nace un contrato de
cumplimiento obligatorio El meacutedico tiene una responsabilidad civil directa Si realiza alguacuten
acto imprudente inexperto o negligente y produce por ello un dantildeo al paciente el meacutedico
debe hacerse responsable e indemnizar a su paciente La obligacioacuten que tiene se denomina
de medios ya que debe poner a disposicioacuten del paciente todos los medios de que disponga
y que sepa utilizar a fin de curarlo
372 Responsabilidad de los establecimientos meacutedicos
Los establecimientos tambieacuten tienen una responsabilidad contractual directa respecto
del paciente Su deber incluye una obligacioacuten impliacutecita de seguridad que funciona con
caraacutecter accesorio de la obligacioacuten principal de prestar asistencia meacutedica a traveacutes del cuerpo
meacutedico
373 Artiacuteculo 14- (NEGATIVA DE EXAMEN O TRATAMIENTO MEDICO)
La persona puede rehusar someterse a un examen o tratamiento meacutedico quiruacutergico a
menos que se halle obligada por disposicioacuten de la Ley o reglamento administrativo
374 Artiacuteculo 465 Las partes deben conducirse conforme a la buena fe debiendo
resarcir el dantildeo que ocasionen por negligencia imprudencia u omisioacuten en advertir las
causales que invalidan el contrato(8)
El que produce un dantildeo eventual es el responsable y por lo tanto tendraacute viacutenculo directo
entre el meacutedico El grado de obligacioacuten del meacutedico seraacute el de realizar todas las actividades
necesarias para disminuir curar los efectos de la enfermedad mitigar el sufrimiento
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producido por eacutel El meacutedico responsabilizado por un mal tratamiento deberaacute indemnizar al
cliente ahora si hubo un mal resultado a pesar de haber realizado el buen tratamiento
donde un mal resultado puede probar la mala aptitud o la habilidad del meacutedico (impericia) o
fue debido a la falta de habilidad o su osadiacutea (imprudencia) o la falta de cuidado
(negligencia) Contribuiraacuten a la aparicioacuten de la responsabilidad y se debe indemnizar
38 COacuteDIGO PENAL(9)(23)
381 Artiacuteculo 13 No hay pena sin culpardquohelliphelliphellip
La culpabilidad se divide en DOLO y CULPA dolo que es la intencioacuten de producir el
dantildeo culpa en sentido estricto es la falta de cuidado que se impone en el trato al paciente
que se hacen presentes en las modalidades que la caracterizan imprudencia impericia y
negligencia es la imprevisioacuten que pudo preverse si se hubiese obrado con la diligencia
requerida en la circunstancia
382 Artiacuteculo 14 (dolo) el delito es doloso cuando el resultado antijuriacutedico ha sido
querido o previsto y ratificado por el agente o cuando es consecuencia necesaria de su
accioacuten
383 Artiacuteculo 15 (Culpa) el delito es culposo cuando el resultado aunque haya sido
previsto no ha sido querido por el agente y se produce por imprudencia negligencia o
inobservancia de leyes reglamentos oacuterdenes o resoluciones
384 Otros artiacuteculos penales aplicables por mala praxis meacutedica son
Artiacuteculo 260 Homicidio culposo
Artiacuteculo 270 lesiones graviacutesimas
Artiacuteculo 271 lesiones graves y leves
Artiacuteculo 274 Lesiones culposas
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CAPITULO III
DISENtildeO METODOLOacuteGICO
1- TIPO DE ESTUDIO
Es una investigacioacuten
Transversal se realizoacute revisioacuten de historias cliacutenicas de internacioacuten de un periodo determinado
entre julio de 2010 y julio 2011
Descriptivo se determinoacute coacutemo es la situacioacuten de las variables estudiadas
2- UNIDAD DE ANAacuteLISIS
a) Historias Cliacutenicas de internacioacuten de los periodos julio 2010 a julio 2011
b) Personal del hospital Colomi meacutedicos enfermeras odontoacutelogos personal de farmacia
y laboratorio del Centro de Salud Hospital Colomi
3- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y EXCLUSIOacuteN
Inclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten elaboradas en los periodos de julio 2010 a julio 2011
Personal de salud del Hospital Colomi que tenga participacioacuten en la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico
Exclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten fuera de los periodos de julio 2010 ndash julio 2011
Expedientes cliacutenicos que no se encontraban en el servicio de archivo
Expedientes cliacutenicos que no correspondiacutean al paciente seguacuten el registro de internacioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten transitoria menor a 8 horas
Personal que no se encuentre en el servicio (vacaciones)
Personal que no quiera colaborar en el estudio
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4- PROCEDIMIENTO
41 OBTENCIOacuteN DE LA INFORMACIOacuteN
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se utilizaron los siguientes instrumentos de
recoleccioacuten
Se elaboroacute una ficha para realizar la recoleccioacuten de la informacioacuten de la existencia de la
documentacioacuten y el llenado de datos La elaboracioacuten se basoacute en normas y literatura
pertinente De identificoacute las aacutereas de anaacutelisis como el llenado de datos administrativos
llenado de la historia cliacutenica propiamente dicha presencia y llenado de documentos baacutesicos
de enfermeriacutea y documentos complementarios (hojas laboratorio informe de imagen recetas
y fichas de programa)
Se construyoacute una encuesta basa en preguntas cerradas sobre conocimiento de leyes en
salud como ley 3131 DS 28562 coacutedigo civil coacutedigo penal esto fue confeccionado con la
escala de likert
42 PLAN DE TABULACIOacuteN
421 Procesamiento de la informacioacuten
Una vez recolectada la informacioacuten se procedioacute a la realizacioacuten de una base de datos
con meacutetodo electroacutenico computarizado utilizando el programa estadiacutestico Epi ndash Data y SPSS
versioacuten 12 Se procesaron los datos realizaacutendose tablas de frecuencia para determinar valores
absolutos y porcentajes
Los resultados fueron analizados por medio de cuadros y graacuteficos realizados en Excel
2007 y el texto se realizoacute en el programa Word 2007
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 25 -
Como primera actividad se realizoacute una revisioacuten del cuaderno de internaciones y
determinar eacutel nuacutemero exacto de expedientes cliacutenicos de hospitalizacioacuten del periodo julio 2010
a julio 2011 encontraacutendose 204 Se eligioacute el 74 del total de expedientes seguacuten los criterios
de inclusioacuten y exclusioacuten correspondiendo a 150 expedientes cliacutenicos Eacutestos se eligieron al
azar mediante un orden determinado pasado un expediente Los problemas encontrados
fueron que el expediente cliacutenico no correspondiacutea a la persona que habiacutea expedientes
duplicados con ausencia de los documentos de internacioacuten
Como segunda actividad se evaluoacute los expedientes mediante ficha de recoleccioacuten de
datos pre ndash elaborada basados en normas y literatura cientiacutefica
La tercera actividad que se realizoacute fue la encuesta al personal meacutedico de enfermeriacutea
odontologiacutea e internos
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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CAPITULO IV
RESULTADOS Y ANAacuteLISIS
1- ANAacuteLISIS y DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
FIGURA Nordm 1
Fuente elaboracioacuten propia
En la evaluacioacuten de las caracteriacutesticas baacutesicas que tiene que tener un expediente cliacutenico
ninguno de los indicadores llega al 100 lo maacutes llamativo es que solo el 1 de los
expedientes revisados estaacuten ordenados 99 en buen estado y el 83 incompletos Este
uacuteltimo dato en un estudio de la CONAMED de Meacutexico realizado en antildeo 2003(19) se obtuvo un
resultado de 85 de expedientes estaban incompletos A pesar de esta similitud de datos no
podemos decir que el resultado es igual porque el estudio de la CONAMED tomoacute una mayor
muestra
EVALUACION DE LAS CARACTERIacuteSTICAS BAacuteSICAS DEL
EXPEDIENTE CLIacuteNICO
83
99
1
15
17
1
99
85
0 20 40 60 80 100 120
Expe die nte c liacutenic o c om ple to
Expe die nte c liacutenic o orde nado
Expe die nte c liacutenic o e n bue n e s tado
T odos los doc um e ntos c ue ntan c on nom bre y
nuacutem e ro de Expe die nte C liacutenic o
CA
RA
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P OR C E NT AJ E C UMP L IDO
NO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 27 -
Es evidente que un gran porcentaje de expedientes cliacutenicos se encuentran en buen
estado de conservacioacuten pero casi la totalidad esta incompleto De que sirve tener un
expediente cliacutenico en buen estado pero incompleto y en desorden ya que ante cualquier
proceso judicial que pudiese ocurrir se vulnerariacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al
igual que la norma del manejo del expediente cliacutenico
FIGURA Nordm 2
Fuente elaboracioacuten propia
Los resultados que se observan en la figura muestran que el llenado administrativo es
insuficiente teniendo como mayor porcentaje el registro del nombre del paciente y como
menor la edad En el estudio de la CONAMED del antildeo 2003(19) estaban ausentes en un 14
datos generales del paciente
Los 4 indicadores que se toman son los que por consenso del personal de salud se
decidioacute como baacutesicos para llenado de la historia cliacutenica el llenado de estos datos es
efectuado por la administradora y en caso que no esteacute presente lo realiza el personal de
enfermeriacutea que se encuentre de turno
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
56
47
31
25
44
53
69
75
0 20 40 60 80 100
Oc upac ioacuten
Direc c ioacuten
Edad
Nombre c ompleto
del pac iente
LL
EN
AD
O D
EL
RE
GIS
TR
O d
AD
MIN
IST
RA
TIV
O
PORCENTAJE CUMPLIDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Auacuten habiendo llegado a un consenso eacuteste no se cumple debido a dejadez del personal
responsable ya que aproximadamente se internan 17 personas por mes con estadiacutea promedio
de 1 a 2 dias Tambieacuten refleja que el personal meacutedico no revisa el trabajo de las enfermeras
FIGURA Nordm 3
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos figuras los indicadores del llenado
de la historia cliacutenica
Fuente elaboracioacuten propia
No se registran todos los signos vitales que existen en la historia cliacutenica del
centro de salud en los cuales siempre falta alguacuten dato estos son llenados por el
personal de enfermeriacutea lo cual significa que el personal no realiza un control de los
signos vitales u omite estos datos incurriendo a negligencia
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
53
26
28
25
71
45
47
74
72
75
29
55
0 20 40 60 80 100
Hay re vis ioacuten por s is te m as
Re g is tro de ante c e de nte s pe rs onale s
Re lac ioacuten anam ne s is c on m otivo de c ons ulta
Exis te m otivo de c ons ulta
Re g is tro ade c uado de s ig nos vitale s
Re g is tro de fe c ha y hora de ing re s o
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA
CL
IacuteNIC
A
P OR C E NT AJ E C UMP L IDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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FIGURA Nordm 4
Fuente elaboracioacuten propia
De los 150 expedientes cliacutenicos revisados 36 expedientes no teniacutean la hoja de historia
cliacutenica siendo evaluados cada uno de los indicadores como NO presente esto posiblemente
sea causa de que la elaboracioacuten de la historia cliacutenica es delegada a los internos por ser un
centro de ensentildeanza reflejando que el meacutedico responsable no supervisa lo que hace el
interno
Se incumpliriacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al igual que la norma teacutecnica
del manejo del expediente cliacutenico que menciona que el responsable de la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico dentro de las 8 horas transcurridas la hospitalizacioacuten es el meacutedico tratante
y en caso de delegacioacuten de tareas esta debe ser supervisada por el meacutedico de planta quien
daraacute conformidad estampando su nombre sello y firma al documento En muchas historias
cliacutenicas solo estaba plasmado como responsable el interno y no habiacutea ni firma sello o nombre
del meacutedico
E VAL UAC IOacute N DE L A HIS T O R IA C L IacuteNIC A
35
11
67
27
26
26
33
25
35
65
89
33
73
74
74
67
75
65
0 20 40 60 80 100
Nombre firma y sello de responsables
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe comentario de exaacutemenes de laboratorio
Correlacioacuten Diagnoacutestico y tratamiento
Correlacioacuten Motivo de consulta y Diagnoacutestico
Correlacioacuten Motivo de consulta y Examen Fiacutesico
Examen fiacutesico regional cumple con la estructura
Existe Examen fiacutesico regional
Existe Examen fiacutesico general
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA C
LIacuteN
ICA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
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En un gran porcentaje los exaacutemenes de laboratorio no son comentados a pesar que
eacutestos se encuentran en el expediente cliacutenico cuando se realiza alguacuten comentario se lo
plasma en la historia cliacutenica o en hojas extra las cuales son susceptibles a extraviarse
La mayoriacutea de las internaciones son justificadas para un centro de primer nivel porque
esta dentro de su paquete de prestaciones el 11 que no se justifica son para un nivel
superior como por ejemplo embarazo gemelar procuacutebito de cordoacuten retencioacuten placentaria
parto podaacutelico Cualquier posible complicacioacuten seriacutea por un acto de imprudencia pero tambieacuten
es justificable seguacuten a la situacioacuten en la que se presente como lo indica la ley
Datos reportados por la CONAMED antildeo 2003(19) muestran que un 94 no habiacutean
signos vitales 4 no tenia motivo de consulta 1 sin exploracioacuten fiacutesica y un 96 no
figuraba su firma Haciendo una comparacioacuten con los resultados obtenidos tenemos con
29 25 25 y 35 respectivamente
FIGURA Nordm 5
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos graacuteficas los indicadores de los
documentos baacutesicos
Fuente elaboracioacuten propia
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
3
19
24
75
42
31
97
81
76
25
58
69
0 20 40 60 80 100
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
Epicrisis correctamente llenada
Existencia de nota de alta
Existencia de nota de admisioacuten
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
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Casi todos los indicadores son responsabilidad del personal meacutedico con excepcioacuten del
cuadro de signos vitales
Como ya se mencionoacute en algunos expedientes no se contaba con la historia cliacutenica del
paciente pero lo curioso es que si habiacutea la nota de admisioacuten y egreso es decir que
nuevamente los meacutedicos no revisan que el expediente cliacutenico esteacute completo durante la
internacioacuten y posterior archivo
La hoja de epicrisis tiene un llenado insuficiente ya que solo hay un 25 de los
expedientes que cumplen con el formato que tiene el hospital y en algunas oportunidades ni
se encontraba adjunto al expediente cliacutenico
Algo muy rescatable es que las evoluciones son claras y legibles en un 97 y que 81
de las evoluciones tengan bien identificado a los responsables de la elaboracioacuten
FIGURA Nordm 6
Fuente elaboracioacuten propia
Un error muy grande que se comete es la ausencia del consentimiento
informado de internacioacuten y tampoco existe alguacuten otro registro escrito de informacioacuten que se
le hubiese brindado al paciente
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
28
100
1
10
1
21
72
0
99
90
99
79
0 20 40 60 80 100 120
Cuadro Signos Vitales correctamente llenado
Existe Formulario consentimiento informado
Oacuterdenes meacutedicas claras y legibles
Oacuterdenes meacutedicas con nombre firma y sello de
responsables
Oacuterdenes meacutedicas con nombre del medicamento
dosis via de administracioacuten y cuidados
Oacuterdenes meacutedicas en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
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Incumpliendo la norma de manejo del expediente cliacutenico norma de obtencioacuten del
consentimiento informado ley 3131 DS 28562 coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea y coacutedigo civil
Con lo cual se estariacutea vulnerando el derecho que tiene el paciente de ser informado sobre su
salud enfermedad diagnoacutestico y tratamiento
Los indicadores relacionados a las oacuterdenes meacutedicas superan el 79 de cumplimiento
esto significa que el personal meacutedico realiza las normas de elaboracioacuten de esos iacutetems Pero el
ideal continuacutea siendo que todos los indicadores lleguen a un 100
FIGURA Nordm 7
Fuente elaboracioacuten propia
El mayor problema que se tuvo es en la evaluacioacuten de las evoluciones de enfermeriacutea
donde no anotan la fecha y hora al cambio de turno o con cada evolucioacuten como los
expedientes cliacutenicos se encuentran desordenados y mal paginados fue un problema leer la
cronologiacutea ademaacutes se pudo constatar que en algunas oportunidades las notas de tratamiento
no se correlacionaban con las oacuterdenes meacutedicas porque no administraban la medicacioacuten en
hora o definitivamente no la daban
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS DE
ENFERMERIacuteA
100
79
4
68
15
5
50
0
21
96
32
85
95
50
0 20 40 60 80 100 120
Cuents con hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados
Consta de Kardex de enfermeriacutea
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Correlacioacuten evolucioacuten con indicaciones meacutedicas
Existe notas de tratamiento o medicamentos
administrados
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
D
EN
FE
RM
ER
IacuteA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
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El 68 de las evoluciones no cuentan con nombre firma y sello este alto porcentaje se
debe a que a partir del mes de febrero del antildeo en curso todo el personal de enfermeriacutea
recieacuten contaba con sellos ya que antes solo se plasmaba la firma de la responsable pero
auacuten asiacute no cumplen con la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Cada expediente cliacutenico deberiacutea tener su kardex de enfermeriacutea archivado pero el centro
no tiene presupuesto para la elaboracioacuten entonces solo algunos son guardados en su
respectivo expediente y otros son reutilizados La ausencia de hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados auacuten teniendo en las oacuterdenes meacutedicas y en las mismas notas de
tratamiento que manejan ellas no controlan los sueros alimentos que se dan
FIGURA Nordm 8
Fuente elaboracioacuten propia
Los indicadores de laboratorio e imagen tienen un porcentaje bajo debido a que los
resultados son extraviados o no son realizados Las recetas meacutedicas son engrampadas en las
hojas del expediente cliacutenico de forma arbitraria donde le convenga al meacutedico y algunas son
perdidas Las hojas de programa como el clap y AIEPI son las maacutes utilizadas en los casos de
internacioacuten ninguno tiene un llenado suficiente o a veces ni estaacuten presentes
EVALUACIOacuteN DE DOCUMENTOS
COMPLEMENTARIOS
76
54
41
46
24
46
59
53
0 20 40 60 80 100
Llenado adecuado de hojas de programas
Existe recetas en orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un
orden cronoloacutegico
Existe exaacutemenes de laboratorio en orden
cronoloacutegico
PR
ES
EN
CIA
DE
DO
CU
ME
NT
OS
D
CO
MP
LE
ME
NT
AR
IOS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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2- ANAacuteLISIS DE LA RELACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO CON LA NORMA LEGAL
CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES BAacuteSICAS
Veracidad Los datos registrados son incompletos y no cuenta con todos los documentos
evaluables y necesarios para el expediente cliacutenico
Caraacutecter cientiacutefico En el trabajo de estudio no se indagoacute a profundidad sobre la calidad de
los datos cliacutenicos del proceso salud ndash enfermedad pero el uso de teacutecnicas de diagnoacutestico y
tratamiento si son vaacutelidos para las correlaciones de la historia cliacutenica ya que refleja la
capacitacioacuten que el personal recibioacute durante su formacioacuten
Integridad Se puede sentildealar que los datos reportados no se cumplen en su totalidad
debido a la ausencia de documentacioacuten e identificacioacuten de responsables de su elaboracioacuten
Sujecioacuten a la norma la elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico no cumple la norma y
tampoco la correcta utilizacioacuten de formularios y documentos elaborados para tal propoacutesito en
este caso la ausencia total de hojas de consentimiento informado y control de liacutequidos en
todas las historias cliacutenicas viola los derechos de los pacientes al no recibir informacioacuten y dar
su aprobacioacuten en los procesos a realizarse en su cuerpo y tambieacuten a ser atendido con calidad
porque una buena elaboracioacuten del expediente cliacutenico es sinoacutenimo de calidad y acreditacioacuten
Secuencialidad El orden cronoloacutegico de las evoluciones oacuterdenes meacutedicas y otras notas
que se plasmaron en el expediente cliacutenico no se cumplen aunque los resultados de
cumplimiento son mayores al 75 de las historias revisadas lo ideal seriacutea llegar a un 100
porque es indispensable anotar todas las intervenciones realizadas en orden de fecha y hora
de cumplimiento
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Disponibilidad los expedientes cliacutenicos se encontraban ordenados en forma cronoloacutegica
seguacuten el nuacutemero asignado Existioacute ausencia total de algunos expedientes que seguacuten la
norma y protocolo eacutestos deben ser conservados por un lapso de 5 antildeos y encaso de no ser
encontrados en el tiempo de un mes esto debe ser investigado por autoridades
correspondientes
Ciertos expedientes cliacutenicos no se encontraron en las carpetas correspondientes seguacuten
la filiacioacuten del cuaderno de internacioacuten
Codificacioacuten todos los expedientes teniacutean un nuacutemero designado Este coacutedigo en algunas
ocasiones correspondiacutea a 2 personas La mayor cantidad de expedientes cuentan con
identificacioacuten nombre y de Nordm de expediente
Presencia de los documentos de hospitalizacioacuten No se cuenta con todos los
documentos que deben ser usados seguacuten el nivel de resolucioacuten en el cual se centra el Centro
de Salud En general los expedientes son incompletos
Orden y paginacioacuten la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico propone un orden
muy praacutectico dividido en secciones lo cual facilita la identificacioacuten raacutepida de los documentos
al realizar un anaacutelisis se concluye que el uso de secciones es maacutes praacutectica para el momento
de internacioacuten y no para el archivo del expediente por dicha razoacuten se elige como prototipo
de organizacioacuten despueacutes del egreso del paciente a la disposicioacuten que es plasmada en el
artiacuteculo 12 del DS 28562
Con dicha disposicioacuten se evaluoacute los expedientes llegando a la conclusioacuten que hay
incumplimiento
Conservacioacuten del expediente El Centro de Salud cuenta con la mobiliaria adecuada para
la conservacioacuten y archivo de los expedientes cliacutenicos pero tal vez no en la cantidad
necesaria Para el proceso de internacioacuten y mantenimiento en la unidad de archivo cuenta
con el material adecuado A partir del inicio del presente antildeo los expedientes registrados no
cuentan con las carpetas correspondientes y son archivados engrampados con susceptibilidad
a romperse y extraviarse documentacioacuten El Centro no cumple con la conservacioacuten del
expediente
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Confiabilidad Con los resultados obtenidos de los expedientes cliacutenicos se concluye que
estos no tienen la confiabilidad suficiente para ser uninstrumento meacutedico legal respaldatorio y
preventivo de la praacutectica meacutedica
3- ANAacuteLISIS DE LA ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE SALUD
Los resultados obtenidos de la encuesta realizada al personal se dividioacute seguacuten el
personal meacutedico de enfermeriacutea odontologiacutea e internos porque ellos son los que manejan y
elaboran el expediente cliacutenico
Atencioacuten y utilizacioacuten de protocolos y normas
Todo el personal del servicio esta totalmente de acuerdo que la atencioacuten en salud debe
ser respaldada por protocolos y normas establecidas
En la utilizacioacuten de protocolos y normas 4 meacutedicos de 6 usan algunas veces y 2 lo
utilizan siempre Del personal de enfermeriacutea 5 enfermeras de 6 usan los protocolos de
atencioacuten y una se encuentra indecisa en su respuesta El personal de odontologiacutea menciona
que algunas veces usa protocolos y normas de atencioacuten La respuesta de los internos es
indecisa
Importancia del manejo del expediente cliacutenico y su manejo en el servicio
Todo el personal de salud considera que el manejo del expediente cliacutenico es
definitivamente importante
En la siguiente pregunta que dice si el expediente cliacutenico es manejado de forma
adecuada en el Centro de salud 3 meacutedicos de los 6 indican que en definitiva existe un mal
manejo y 3 que probablemente no haya buen manejo
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 37 -
Todo el personal de enfermeriacutea tiene un pensamiento positivo ya que refiere que la
totalidad el manejo del expediente cliacutenico se realiza de forma adecuada El personal de
odontologiacutea refiere que si existe un buen manejo Los internos indican indecisioacuten en sus
respuesta es decir no se encuentran en acuerdo ni en desacuerdo
Conocimiento de leyes relacionadas al manejo del expediente cliacutenico
4 meacutedicos mencionan que probablemente si tengan conocimiento de algunas leyes y 2
tienen una respuesta indecisa 5 enfermeras refieren que tal vez conozcan algunas leyes y
una la jefa de enfermeras indica que definitivamente si conocen todas las leyes
El personal de odontologiacutea e internos indican indecisioacuten en la respuesta
Aplicacioacuten de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Del personal meacutedico 4 indica que probablemente si apliquen la norma teacutecnica en la
elaboracioacuten de la historia cliacutenica y 2 tienen una respuesta indecisa De las enfermeras 5
mencionan indecisioacuten en la respuesta y 2 que si aplican la norma teacutecnica
Personal de odontologiacutea refiere que probablemente si la apliquen La respuesta de los
internos es probablemente no
Sancioacuten de la mala praxis en la atencioacuten de salud
Todos los meacutedicos del servicio refieren que la mala praxis definitivamente si debe ser
sancionada
El personal de enfermeriacutea indica que probablemente si deba sancionarse Personal de
odontologiacutea tambieacuten menciona que si debe sancionarse la mala praxis Los internos se
encuentran indecisos en su respuesta
Repercusiones legales en el mal llenado de la historia cliacutenica
Todo el personal de salud encuestado refiere que el mal llenado de la historia cliacutenica
tiene repercusiones legales
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Dantildeo en el cuerpo o la salud estaacute regido por el coacutedigo penal
La totalidad de los meacutedicos dicen que si hay sancioacuten por el coacutedigo penal ante un dantildeo
en el cuerpo 5enfermeras refieren que es probable que el coacutedigo penal sancione el dantildeo en
la salud Existe indecisioacuten en la respuesta del personal de odontologiacutea Los internos refieren
que si hay sancioacuten con el coacutedigo penal
Descripcioacuten del Consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea
Todo el personal meacutedico odontologiacutea e internos mencionan que si estaacute descrito el
consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea Personal de enfermeriacutea en sus
respuestas se encuentra 3 de ellas en indecisioacuten y 3 que sea probablemente falso que se
describa en dicho coacutedigo
Organizacioacuten del expediente cliacutenico en la ley 3131
De los 6 meacutedicos 1 de ellos indica indecisioacuten en su respuesta y 5 que es absolutamente
verdadero que la ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
3 enfermas indicaron indecisioacuten en su respuesta y 3 que es probable que la
organizacioacuten esteacute en dicha ley Tanto el personal de odontologiacutea e internos tiene la certeza
que la organizacioacuten del expediente cliacutenico se describe en la mencionada ley
Responsabilidad profesional una responsabilidad civil
Todos los meacutedicos estaacuten absolutamente seguros que la responsabilidad profesional es
una responsabilidad civil Personal de enfermeriacutea al igual que el de odontologiacutea e internos
refieren que probablemente no sea una responsabilidad civil
Tabla Nordm 1 Escala de medida del conocimiento
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 39 -
Fuente Propia
Teniendo como paraacutemetro la escala plasmada en la tabla 1 que fue confeccionada seguacuten la
escala de likert se puede indicar que el personal de salud del Centro de Salud Colomi tiene
un conocimiento bueno sobre las leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
El tener un conocimiento bueno sobre la legislacioacuten en salud y aplicacioacuten de normas se
esperariacutea tener un adecuado manejo del expediente cliacutenico tanto en el llenado organizacioacuten
y estructuracioacuten del mismo
Relacionando el resultado del conocimiento de las leyes con los resultados obtenidos de la
evaluacioacuten de los expedientes no existe mucha correlacioacuten porque los expedientes no son
elaborados adecuadamente y no logran ser un buen instrumento de prevencioacuten y respaldo de
la praacutectica meacutedica
Esta diferencia pudo haberse a
El personal mintioacute en sus respuestas tal vez por modestia
Realmente tienen conocimiento pero no lo plasman por indiferencia al apego de
las normas
El conocimiento que tiene el personal es insuficiente
48 - 60 Conocimiento bueno
25 - 47 Conocimiento regular
12 - 24 Conocimiento malo
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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CAPITULO V
CONCLUSIONES
1 Se identificoacute la existencia de serias deficiencias en el manejo de los expedienets
cliacutenicos de internacioacuten al encontrarse documentacioacuten extraviada mal llenada y
desorganizada
2 Existe insuficiente apego a las normas de manejo del expediente cliacutenico y las leyes
vinculadas con su complimiento y elaboracioacuten
3 El personal de salud tiene un buen conocimiento del la legislacioacuten en salud pero eacuteste
es insuficiente
4 Para el personal de salud que trabaja en la institucioacuten los expedientes cliacutenicos por
presentarse con deficiencias en su manejo NO representariacutea un instrumento meacutedico
legal de prevencioacuten ante cualquier posible problema de mala praxis
PROPUESTA
INTRODUCCIOacuteN
De acuerdo a los resultados encontrados y el anaacutelisis realizado en la presente investigacioacuten
se elabora la siguiente propuesta para el manejo del expediente cliacutenico
Problemas identificados con el manejo del expediente cliacutenico son
1 Elaboracioacuten del expediente cliacutenico no acorde a la norma legal
2 Desconocimiento de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
3 Ausencia de documentos baacutesicos del expediente cliacutenico
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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PROCESO DE INTERVENCIOacuteN
AacuteREA DE INTREVENCIOacuteN ndash ELABORACIOacuteN DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
1 Enunciado del problema
Es un problema el conocimiento del personal sobre normas y protocolos de manejo del
expediente cliacutenico y es difiacutecil exigir el cumplimiento esto influye en un mal manejo y llenado
de todos los documentos por parte del personal
2 Objetivos de intervencioacuten
Mejorar el nivel de conocimiento y habilidades por parte del personal de salud del
hospital Colomi
Mejorar el proceso de elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico
3 Acciones necesarias
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten
Temas Norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Norma de obtencioacuten del consentimiento m informado
Participantes personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y
farmacia
Actividad 2 Supervisioacuten
Quieacuten Coordinador de red (seguacuten indica la norma)
Queacute supervisar
Al personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y farmacia
que fueron capacitados
Los expedientes cliacutenicos elaborados a partir del taller de capacitacioacuten
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Actividad 3 Monitoreo y evaluacioacuten
Quieacuten Director del establecimiento de salud un meacutedico de planta y una licenciada en
enfermeriacutea los cuales hayan cursado el taller de capacitacioacuten
Queacute Evaluar El cumplimiento de la norma de elaboracioacuten del expediente cliacutenico
4 Tiempo de emplementacioacuten
ACTIVIDADES
FECHAS
NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
TALLER DE
CAPACITACIOacuteN X X
SUPERVICIOacuteN X X
MONITOREO X X X X X X
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten Noviembre 2011
Actividad 2 Supervisioacuten Febrero 2012 (Supervicioacuten trimestral)
Actividad 3 Monitoreo Mensual cada fin de mes
5 Resultados esperados
Que le 100 del personal del Hospital Colomi sepa la norma teacutecnica de manejo del
expediente cliacutenico
Que el 100 de los expedientes de internacioacuten sean correctamente elaborados con
el fin de asegurar que la informacioacuten relevante de la atencioacuten meacutedica del paciente
quede registrada y normatizada para que se logre que ese documento sea un
instrumento de de respaldo meacutedico legal
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BIBLIOGRAFIacuteA
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4 MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES ldquoNorma teacutecnica para el manejo del Expediente
Cliacutenicordquo La Paz ndash Bolivia Febrero 2008 Serie documentos teacutecnicos y normativos publicacioacuten 64
5 MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Manual de obtencioacuten del consentimiento informado
Ministerio de Salud y Deportes La Paz ndash Bolivia Febrero 2008 Serie documentos teacutecnicos y normativos publicacioacuten 65
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III Relacioacuten meacutedico ndash paciente 3 ndash 5
7 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II Derechos e la personalidad
del libro primero Paacuteg 3
8 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II requisitos del contrato
Seccioacuten I Del consentimiento Subseccioacuten II Del momento y lugar de formacioacuten del contrato del libro segundo Paacuteg 65
9 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Penal Capiacutetulo II y III
10 PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA Constitucioacuten Poliacutetica del Estado La Paz ndash Bolivia
11 INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEacuteXICO Manual operativo para el llenado de
formatos Del expediente cliacutenico familiar Primer nivel de atencioacuten Agosto 2005
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del municipio de colomi-Turismo 2_0com
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Diciembre 2005 Disponible en httpwwwCONAMEDcom
14 ALVARADO Enrique ldquoAuditoria Meacutedicardquo Disponible en wwwauditoria en saludcom
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EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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16 AacuteVILA HEacuteCTOR Construccioacuten de escalas 2002 disponible en httpwwwConstruccioacuten de una escalas tipo Likertcom
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Nacionalde Arbitraje Meacutedico 1996-2007 Disponible en httpbvsinspmxrsparticulosarticulophpid=002318
19 Aplicacioacuten de la norma del expediente cliacutenico Rev CONAMED Octubre 2003 Disponible
en httpwwwCONAMEDcom
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Medica Mexico 136(3) 207-212 mayo-jun 2000 Disponible en httppesquisabvsaludorgregionalresourceslil-304329
21 IRAOLA Y ZALDIacuteVAR Apuntes Sobre la Responsabilidad Meacutedica Legal y la Mala Praxis Disponible en httpwwwama-medorgarservicios_profecional2aspid=14 o
httpwwwgeosaludcommalpraxismalapraxishtm
22 MACROSUMA 2007 iquestQueacute es la Mala Praxis Meacutedicahttpwwwmacrosumacomarmala-
praxis medicaphpPHPSESSID=6b6195dad7949847a8ec80b96e105b86
23 Piden hasta 18 antildeos de caacutercel para negligencia y mala praxis meacutedica 2010 httpwwwlostiemposcomdiarioactualidadnacional20101203piden-hasta-18-anos-de-carcel-
para-negligencia-y-mala-praxis_102070_198770html
24 CRESPO Zacariacuteas Aspectos meacutedico-legales en anestesia en el trauma 2008
httpwwwindexmedicocompublicacionesjournalsrevistasboliviainstituto_sucreedicion1villegashtm
25 Un nintildeo queda en estado de coma tras una cirugiacutea iquestNegligencia 2009
httpwwwopsorgboserviciosDB=BampS11=18222ampSE=SN
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FICHA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS PARA ELEXPEDIENTE DE HOSPITALIZACIOacuteN
No de Expediente Cliacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CARACTERISTICAS DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Caracteriacutesticas Baacutesicas
El expediente cliacutenico estaacute completo
El expediente cliacutenico estaacute ordenado
El expediente cliacutenico estaacute en buen estado
Todos los documentos del expediente cliacutenico cuentan con el nombre del paciente y Nordm del Expediente cliacutenico
HISTORIA CLIacuteNICA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado del Registro
administrativo
Se registra el nombre y apellido del paciente
Edad
Direccioacuten
Ocupacioacuten
Llenado de la historia cliacutenica propiamente
dicha
Existe registro de fecha y hora de ingreso
Estaacuten registrados de manera adecuada los signos vitales (PA talla peso FC FR)
Existe motivo de consulta
La anamnesis esta relacionada con el motivo de consulta
Estaacuten registrados los antecedentes personales del paciente
Hay revisioacuten por sistemas
Existe examen fiacutesico general
Existe examen fiacutesico regional
El examen fiacutesico regional cumple con toda la estructura Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el examen fiacutesico
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el diagnoacutestico
El tratamiento recibido se correlaciona con el diagnoacutestico
Existe comentario de sus exaacutemenes de laboratorio
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe nombre firma y sello de el o los Responsables de la elaboracioacuten
DOCUMENTOS BAacuteSICOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado de los
documentos baacutesicos
Existe nota de ingreso o admisioacuten
Existe nota de egreso o de alta
La epicrisis estaacute correctamente llenada
Las notas de Evolucioacuten siguen un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las notas de Evolucioacuten cuenta con nombre firma y sello de responsables de la elaboracioacuten
Las notas de Evolucioacuten son claras y legibles
La hoja de oacuterdenes meacutedicas sigue un Orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las hojas de oacuterdenes meacutedicas describe el nombre del medicamento dosis viacutea de administracioacuten y cuidados
La hoja de oacuterdenes meacutedicas tiene el nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las oacuterdenes meacutedicas son claras y legibles
Existe formulario de consentimiento informado
El cuadro de signos vitales estaacute correctamente llenado
DOCUMENTOS DE ENFERMERIA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado documentos
de enfermeriacutea
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se encuentran en un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Existe notas de tratamiento o medicamentos administrados
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se correlaciona con las indicaciones meacutedicas
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea tiene nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea son claras y legibles
Consta de un Kardex de enfermeriacutea
Cuenta con hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Presencia y llenado de
Documentos Complementarios
Existe exaacutemenes de Laboratorio en un orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un orden cronoloacutegico
Existe recetas ordenadas en orden cronoloacutegico
Formulaacuterio o ficha de programas(TB AIEPI CLAP) estaacute correctamente llenado
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON - FACULTAD DE MEDICINA
EESSPPEECCIIAALLIIDDAADD EENN MMEEDDIICCIINNAA TTRROOPPIICCAALL YY OORRGGAANNIIZZAACCIIOacuteOacuteNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD
ENCUESTA
La siguiente encuesta es anoacutenima sus respuestas son confidenciales le pido responder con la mayor
sinceridad posible Gracias
Por favor marque con una cruz (X) su respuesta
1- iquestLa atencioacuten en salud debe estar respaldada por protocolos y normas
( ) Totalmente de acuerdo
( ) Algo de acuerdo ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Algo en desacuerdo
( ) Totalmente en desacuerdo
2- iquestEn la atencioacuten de pacientes utiliza usted protocolos o normas
( ) Siempre utilizo ( ) Algunas veces los utilizo
( ) Indeciso
( ) En raras oportunidades utilizo ( ) Nunca utilizo
3- iquestEs importante el manejo adecuado del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
4- iquestEl expediente cliacutenico de su servicio de salud es manejado de forma adecuada
( ) Definitivamente todo el expediente es manejado adecuadamente
( ) Probablemente si exista un manejo adecuado de algunas secciones ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Probablemente no exista un buen manejo
( ) Definitivamente no se maneja adecuadamente
5- iquestConoce usted leyes que se relacionan con el manejo del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si conozco todas las leyes
( ) Probablemente si conozca algunas leyes ( ) Indeciso
( ) Probablemente no conozca las leyes ( ) Definitivamente no conozco las leyes
6- iquestEn la elaboracioacuten de la historia cliacutenica aplica la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
( ) Claro que si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Claro que no
7- iquestUn mal llenado de la historia cliacutenica tiene repercusiones legales
( ) Claro que si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no
8- iquestLa mala praxis en cualquier aacutembito de la atencioacuten en salud debe ser sancionada
( ) Definitivamente si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
9- iquestLas sanciones por dantildeo en el cuerpo o en la salud de una persona es regido por el coacutedigo penal
( ) Absolutamente verdadero ( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
10- iquestEl coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea describe la importancia del consentimiento informado en la
atencioacuten en salud ( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
11- iquestLa ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero ( ) Ni falso ni verdadero
( ) Probablemente falso ( ) Absolutamente falso
12- iquestLa responsabilidad profesional es una responsabilidad civil
( ) Claro que si
( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no GRACIAS POR SU COLABORACIOacuteN
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CAPITULO II
MARCO TEORICO
En nuestros diacuteas los actos realizados en una situacioacuten criacutetica de alto riesgo se pueden
presentar problemas donde el accionar del personal de salud puede estar sujeto incluso a los
estados emocionales de los familiares de los pacientes que le colocan en una situacioacuten
especial pudiendo ser inculpado de una mala accioacuten u omisioacuten de praacutectica que provocoacute una
lesioacuten corporal o la muerte ya sea realizando una mala praacutectica sin cautela necesaria
colocaacutendole en una situacioacuten de responder por sus actos ya sea en lo criminal civil o eacutetico
Para evitar ser inculpado todo personal de salud debe adoptar conductas teacutecnico
cientiacuteficas con conocimientos de aspectos legales con un ejercicio profesional eficiente que
involucre una adecuada formacioacuten tanto teacutecnica cientiacutefica como eacutetica que prevendriacutea su
responsabilidad juriacutedica
En el campo del derecho la conceptuacioacuten claacutesica de culpa Una relacioacuten juriacutedica que se
llama responsabilidad que puede ser civil criminal o eacutetica del personal de salud que tiene
que responder por un acto practicado debiendo en muchos casos soportar la sancioacuten que la
ley establece
Argentina es el paiacutes con mayor litigiosidad en Latinoameacuterica Maacutes de la mitad de los
reclamos se concentra en Capital y Gran Buenos Aires Uno de cada cinco meacutedicos es llevado
a la Justicia Las demandas acumuladas que superan los 7000 millones de pesos y afectan a
unos 30 mil meacutedicos aumentan a un ritmo del 10 por ciento anual
Bolivia registra 5000 casos de mala praxis meacutedica que dejaron secuelas Los que maacutes
tuvieron noticia son una nintildea de seis antildeos con dantildeo cerebral y discapacidad irreversible un
nintildeo de 11 antildeos con el brazo amputado una joven de 19 antildeos en estado vegetativo
La Ministra informoacute que de 50 denuncias el departamento pacentildeo registroacute 35 el
57 en cliacutenicas privadas y el 43 en hospitales puacuteblicos En Cochabamba hubo cuatro tres
en Oruro y Santa Cruz y en Pando Beni Potosiacute Sucre y Tarija uno en cada uno
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De esas demandas 35 pertenecen a la CNS seis a la Cliacutenica del Sur uno al Hospital de
Cliacutenicas y uno a la Caja Petrolera de Salud al Seguro Social Universitario la Caja de Salud de
la Banca Privada y la Caja Bancaria Estatal de Salud
En la legislacioacuten boliviana no existe una normativa que sancione especiacuteficamente los
casos de mala praxis meacutedica Los que llegan a instancias judiciales lo hacen bajo el amparo
del Coacutedigo de Procedimiento Penal
1- CAUSAS DEL AUMENTO DE LOS JUICIOS POR MALA PRAXIS MEacuteDICA
Entre las causas que incidieron en el aumento cuantitativo de los juicios por la mala
praxis meacutedica son el desarrollo de la ciencia y de la teacutecnica meacutedica el empleo de nuevos
faacutermacos y antibioacuteticos La utilizacioacuten de nuevos meacutetodos de anestesiologiacutea el aumento del
nivel de vida y el progreso que por un lado genera riesgos que enfrentan al hombre diacutea a
diacutea con un destino incierto con una realidad inesperada y fatal y que por otro lado ha
impuesto un refinamiento -por asiacute decirlo- en las praacutecticas meacutedicas y en los controles
sanitarios de la poblacioacuten todo lo cual se ve reflejado en los cambios sucedidos a lo largo del
siglo XX en la sociedad la medicina y el derecho
Hay otras causas que la ciencia meacutedica cita para argumentar respecto al incremento de
las demandas judiciales por la mala praxis meacutedica inadecuada relacioacuten meacutedico-paciente
profusioacuten de la aparatologiacutea meacutedica falta de informacioacuten oportuna y suficiente al paciente
yo a sus familiares falencias en la formacioacuten y en el entrenamiento profesional exceso de
tareas del personal meacutedico carencias de algunos servicios asistenciales insuficiente nuacutemero
de personal auxiliar mayor tendencia a cuestionar los servicios profesionales
desconocimiento por parte del meacutedico de normas y de sus obligaciones y derechos
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2- DEFINICIONES
21 AUDITORIacuteA MEacuteDICA (1)
La auditoriacutea meacutedica es un procedimiento teacutecnico analiacutetico evaluativo de caraacutecter
preventivo y correctivo con el fin de emitir un dictamen informe o certificacioacuten
independiente referente al acto meacutedico y a la gestioacuten de calidad de los servicios de salud
22 EXPEDIENTE CLIacuteNICO(3) (4)
Conjunto de documentos escritos graacuteficos e imagenoloacutegicos o de cualquier otra iacutendole
que constituyen el historial cliacutenico de una persona que ha recibido o recibe atencioacuten en un
establecimiento de salud en los cuales el personal de salud deberaacute hacer los registros
anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencioacuten con arreglo a las
disposiciones sanitarias
Su manejo debe ser escrupuloso porque en eacutel se encuentran todos los datos que nos
permiten encarar de la mejor manera el estado de salud - enfermedad del paciente y su
respectivo tratamiento
23 MALA PRAXIS(21) (22)
Dantildeo en el cuerpo o en la salud de la persona humana sea este dantildeo parcial o total
limitado en el tiempo o permanente como consecuencias de un accionar profesional
realizado con imprudencia o negligencia impericia en su profesioacuten o arte de curar o por
inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo con apartamiento de la normativa
legal aplicable
24 NEGLIGENCIA(22)
ldquoFalta de cuidado o de exactitud abandono o descuido imprevisioacuten u omisioacuten seriacutea
en otras palabras falta de previsiones y actuar con descuido la culpa es por omisioacuten
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25 IMPRUDENCIA(22)
Falta de prudencia falta de actitudes cautelosas mesura precaucioacuten seraacute un delito que
puede llevar al error o al dantildeo Es decir individuo auto suficiente que no tiene conocimiento
de los problemas que eacutel mismo crea por indiferencia practicando una conducta que no debe
ser realizada
26 IMPERICIA(22)
Es la falta de conocimientos teacutecnicos y toma de precauciones en el ejercicio de un arte
profesioacuten u oficio que se presumen y consideran adquiridos por la obtencioacuten del tiacutetulo
profesional y el ejercicio de la profesioacuten Es sinoacutenimo de ineptitud incapacidad inexperiencia
ineficiencia torpeza
3- LEGISLACIOacuteN EN SALUD
31 CONSTITUCIOacuteN POLITICA DEL ESTADO(10)
El artiacuteculo 39 paacuterrafo II sobre el derecho a la salud y seguridad social dice ldquola ley
sancionaraacute las acciones u omisiones negligentes en el ejercicio de la praacutectica meacutedicardquo
Artiacuteculo 44 Paacuterrafo I Ninguna persona seraacute sometida a intervencioacuten quiruacutergica
examen meacutedico o de laboratorio sin su consentimiento o el de terceros legalmente
autorizados salvo peligro inminente de su vida
32 LEY GENERAL DE SALUD
Art 44 Accioacuten de salud es aquella que se realiza para la preservacioacuten y fomento de la
salud de la persona su familia la comunidad y el medio ambiente prevencioacuten de
enfermedades y en su caso curacioacuten de las personas que las padecieron o padecen
mediante tratamiento meacutedico quiruacutergico y procedimientos de recuperacioacuten rehabilitacioacuten y
reinsercioacuten social
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33 LEY DEL EJERCICIO PROFESIONAL MEDICO (1)
La Ley 3131 instrumento que regula el sector meacutedico responsabiliza al Ministerio de
Salud de la supervisioacuten y control del ejercicio profesional meacutedico en coordinacioacuten con el
Colegio Meacutedico de Bolivia Asimismo define lo que son los documentos meacutedicos oficiales los
derechos y deberes del meacutedico y del paciente tambieacuten otorga a la autoridad departamental
de salud (Sedes) la responsabilidad de ldquorespaldar las intervenciones profesionales realizadas
en acatamiento de las normas y protocolos vigentes o sancionar su incumplimiento conforme
lo mandan las leyesrdquo en caso de conflictos surgidos de la praacutectica profesional Finalmente la
ley dispone la creacioacuten del Instituto Meacutedico de Conciliacioacuten y Arbitraje
331 Artiacuteculo 4 (Definiciones)
Acto meacutedico Toda intervencioacuten profesional del meacutedico respaldado por protocolos y
normativa vigente con calidad y calidez humana
Gestioacuten de calidad Cumplimiento efectivo de la legislacioacuten teacutecnicas y procedimientos
vigentes en todo acto meacutedico
332 Artiacuteculo 8 (Funciones del Ejercicio Profesional) El ejercicio profesional meacutedico
tiene como funciones
a) Promocioacuten de la salud
b) Prevencioacuten de la enfermedad
c) Recuperacioacuten de la salud
d) Rehabilitacioacuten del paciente
333 Artiacuteculo 10 (Documentos Meacutedicos Oficiales) Bajo el resguardo y custodia del
establecimiento de salud son de uso exclusivo del meacutedico siendo los siguientes
a) Expediente meacutedico
b) Historia cliacutenica
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c) Consentimiento informado
d) Informes de procedimientos auxiliares de diagnoacutestico y tratamiento
e) Certificado meacutedico
f) Informes meacutedicos
g) Certificado de mortinato
h) Certificado de nacido vivo
i) Certificado de defuncioacuten
j) Protocolo de autopsia
k) Informe pericial
l) Hoja anesteacutesica
m) Interconsultas
n) Descripcioacuten del procedimiento quiruacutergico
o) Epicrisis
p) Transferencias
q) Informes meacutedico legales
r) Recetas meacutedicas
3 4- DECRETO SUPREMO Ndeg 28562(2)
3 41 Artiacuteculo 4- (NORMAS Y PROTOCOLOS) Se establecen las siguientes definiciones
Norma Documento establecido por consenso y aprobado por el Ministerio del aacuterea de Salud
Implica para el personal del Sistema Nacional de Salud reglas y liacuteneas directrices o
caracteriacutesticas para sus actividades o resultados que garanticen un nivel oacuteptimo de orden y
comparabilidad en un contexto dado
Protocolo Disposicioacuten teacutecnica reconocida que refleja el estado del arte o el estado de la
teacutecnica en el momento y ajustado a una norma vigente
342 Artiacuteculo 6- (DEFINICIONES OPERATIVAS)
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Calidad del Acto meacutedico Las caracteriacutesticas del servicio meacutedico para considerarlo de
calidad son
1 Conocimientos actualizados del profesional
2 Habilidades y destrezas suficientes y adecuadas a la tarea
3 Aplicacioacuten de normas y protocolos de atencioacuten
4 Reconocimiento del paciente como ser humano con dignidad
343 Artiacuteculo 12- (EXPEDIENTE MEDICO) El Expediente meacutedico estaacute constituido por
el conjunto de la Historia cliacutenica y los documentos relacionados con el caso que surjan por
fuera del proceso asistencial
La Historia cliacutenica es el conjunto de documentos escritos e iconograacuteficos generados
durante cada proceso asistencial de la persona atendida Para fines de atencioacuten conciliacioacuten
arbitraje proceso judicial u otros el expediente cliacutenico se organiza de la siguiente manera
Durante la Hospitalizacioacuten
1 Graacuteficas de temperatura
2 Ordenes meacutedicas
3 Evolucioacuten
4 Informes de Laboratorio
5 Informe Quiruacutergico
6 Informe de Anestesia
7 Informe de Anatomiacutea Patoloacutegica
8 Notas de enfermeriacutea
9 Hoja de Medicamentos
10 Historia y Examen Fiacutesico
11 Epicrisis
12 Informe de Ingreso y Egreso
Secuencia de formularios de la Historia Cliacutenica despueacutes del Egreso
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1 Informe de ingreso y egreso
2 Epicrisis
3 Historia y examen fiacutesico
4 Evolucioacuten
5 Ordenes Meacutedicas
6 Informes de Laboratorio
7 Informe de Anestesia
8 Informe Quiruacutergico
9 Informe de anatomiacutea Patoloacutegica
10 Grafica de temperatura
11 Medicamentos
12 Notas de Enfermeriacutea
35 NORMA TEacuteCNICA PARA MANEJO DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO(4)
351 Artiacuteculo 2 OBJETIVO GENERAL
Establecer la norma y metodologiacutea con fundamentos cientiacuteficos tecnoloacutegicos
administrativos eacuteticos y juriacutedicos para la elaboracioacuten integracioacuten ordenamiento uso y
archivo del EC en aras al mejoramiento de la calidad en todo el Sistema Nacional de Salud
352 Artiacuteculo 5 DEFINICIONES
Consentimiento Informado
Es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y sin presiones que por
necesidad diagnoacutestica o terapeacuteutica se practique en su propio cuerpo alguacuten procedimiento
cliacutenico laboratorial imagenoloacutegico o instrumental previa explicacioacuten clara de quien lo tenga
que practicar con el fin de que el paciente sepa y comprenda como seraacute realizado y cuales
son sus beneficios y eventuales riesgos y perjuicios a maacutes de obtener respuesta a sus
preguntas e inquietudes
Acto Meacutedico
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Es toda atencioacuten profesional del meacutedico respaldada por protocolos y normativa vigente
con calidad y calidez humana
Atencioacuten en Salud
Es toda accioacuten que respaldada por normas y protocolos realiza el personal que se
desempentildea en los establecimientos de salud
353 Artiacuteculo 6 CONDICIONES BASICAS DEL EC
Para lograr que el EC sea un instrumento de interpretacioacuten y uso confiable debe
cumplir las siguientes condiciones baacutesicas
Veracidad
Consiste en la descripcioacuten veraz de todo lo referente al estado de salud enfermedad del
paciente y los procedimientos realizados para su diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten
Caraacutecter Cientiacutefico
Consiste en el apego estricto a la lex artis medicae (ciencia y arte que de acuerdo con
los avances teacutecnicos y cientiacuteficos de la medicina reconocidos y validos por la comunidad
meacutedica internacional aplica y ejerce el profesional meacutedico despueacutes de un proceso formal de
capacitacioacuten superior universitaria)
Integridad
Consiste en la presencia de datos cliacutenicos suficientes sobre el estado de salud -
enfermedad del paciente complementados por meacutetodos auxiliares de diagnoacutestico y
tratamiento junto a notas de evolucioacuten tratamientos consentimiento informado y
documentos administrativos destacables de los procesos cumplidos durante la atencioacuten del
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paciente refrendados todos con nombre firma y sello o identificacioacuten escrita de las personas
responsables
Sujecioacuten a la norma
Consiste en el estricto cumplimiento de la norma existente para la elaboracioacuten y manejo
del Expediente Cliacutenico asiacute como de la utilizacioacuten de formularios u otros documentos
expresamente disentildeados para tales propoacutesitos
Secuencialidad
Esta referida a los registros de la atencioacuten consignados en secuencia cronoloacutegica
Disponibilidad
Es el acceso al EC en el momento en que se lo necesite con las limitaciones que
impone la norma
Exclusividad
Se refiere a la existencia de un EC exclusivo y especifico para cada paciente en el
establecimiento donde es atendido Puede tener caraacutecter acumulativo dependiendo de las
veces que el paciente acuda a la consulta o sea internado ya sea por causas de una misma
enfermedad u otras
Codificacioacuten
Se refiere a la asignacioacuten de un nuacutemero de identificacioacuten al EC que deberaacute ser uacutenico y
el mismo para todos los documentos que lo constituyen y con el que figure en el archivo
estadiacutestico
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354 Artiacuteculo 8 EXPEDIENTE CLIacuteNICO DE HOSPITALIZACIOacuteN
Es aquel EC que incluye todos los documentos relacionados con la enfermedad del
paciente en el proceso de consulta externa y hospitalizacioacuten al cual se agregan los
documentos del alta una vez que se cumple la misma Lo conforman
a) Historia Cliacutenica propiamente dicha datos generales y aspectos teacutecnicos meacutedicos
b) Formularios de Consentimiento Informado
c) Ordenes meacutedicas
d) Notas de evolucioacuten interconsulta e informes de junta meacutedica
e) Informes de exaacutemenes de laboratorio gabinete y anatomiacutea patoloacutegica
f) Elementos quiruacutergicos
1 Nota prequiruacutergica (preoperatorio)
2 Protocolos quiruacutergicos
3 Nota pos- quiruacutergica
g) Elementos de anestesia
1 Nota pre-anesteacutesica
2 Protocolo de procedimiento anesteacutesico (hoja de registro anesteacutesico)
3 Nota pos- anesteacutesica
4 Nota de recuperacioacuten
h) Elementos de enfermeriacutea
1 Notas de tratamiento y medicamentos administrados
2 Hoja de evolucioacuten de enfermeriacutea
3 Kardex de enfermeriacutea (en los expedientes cliacutenicos de archivo)
4 Hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
i) Epicrisis
j) Documentos administrativos
1 Nota de ingreso o admisioacuten
2 Nota de egreso o nota de alta (Alta solicitadaTransferencia)
3 Nota de referencia y contrarreferencia
4 Informe de emergencies
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k) Adicionales
1 Protocolo de autopsia
2 Certificado de defuncioacuten (copia)
3 Informes de auditoriacutea meacutedica especial o inducida
4 Ficha social
5 Autorizacioacuten temporal
6 Certificado meacutedico (copia)
7 Recetas
8 Formularios o fichas de programas especiacuteficos cuando corresponda (programa TB
ETS quimioterapia AIEPI desnutricioacuten historia cliacutenica perinatal otros)
355 Artiacuteculo 14 ORDENAMIENTO Y PAGINACIOacuteN
Al ser el EC un conjunto de documentos distintos es necesario ordenarlos en secciones
faacutecilmente identificables y de raacutepida consulta
En la medida de lo posible los documentos del EC seraacuten de color diferente y estaraacuten
especialmente disentildeados para sus respectivos propoacutesitos consignando en alguno de los
aacutengulos de cada pagina o carilla un pequentildeo recuadro para el registro correlativo del Nordm de
pagina por seccioacuten
Primera seccioacuten incluye todos los documentos considerados baacutesicos Estos son papeleta
de internacion cuadro de registro de signos vitales nota de ingreso o admisioacuten epicrisis
historia cliacutenica propiamente dicha y formularios de consentimiento informado colocados en
orden cronoloacutegico
Segunda seccion conformada por el conjunto de informes de los exaacutemenes
complementarios al diagnoacutestico (laboratoriales imagenologicos endoscopios
anatomopatoloacutegicos de valoracioacuten funcional etc) que deben ser ordenados por grupos de
afinidad y de acuerdo a fechas colocando los exaacutemenes uacuteltimos o maacutes actualizados en
primer plano
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Tercera seccioacuten corresponde a las notas de evolucioacuten e interconsultas informes
certificados meacutedicos y resultados de juntas meacutedicas igualmente ordenadas de acuerdo a
fechas colocando en primer plano aquellas que hubiesen sido realizadas uacuteltimamente
Cuarta seccioacuten contiene los protocolos de procedimientos invasivos que hubieran sido
efectuados como ser protocolos quiruacutergicos anestesioacutelogos y otros junto a documentos
referidos a copias de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio meacutedico
tratante asiacute como aquellos de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio
meacutedico tratante asiacute como aquellos que correspondan a la referencia (transferencia) de otros
establecimientos
Quinta seccioacuten que incluye las hojas de indicaciones meacutedicas y tratamiento ordenadas
cronoloacutegicamente colocando las mas actualizadas en primer plano
Sexta seccioacuten propia de enfermeriacutea con las notas de reporte que pudiesen corresponder
junto a las notas de registro de medicamentos y tratamientos cumplidos que por su
importancia deben estar agrupadas en un mismo conjunto y no mezclarse con las notas de
reporte
Seacuteptima seccioacuten agrupa la epicrisis los documentos administrativos de egreso y otros
eventuales como ser protocolo de autopsia copia del certificado de defuncioacuten etc)
356 Artiacuteculo 15 CLARIDAD Y PULCRITUD
El manejo del Expediente cliacutenico debe ser cuidadoso con anotaciones en letra
completamente legible y de faacutecil comprensioacuten La letra ilegible tachaduras correcciones o
antildeadidos - sobrepuestos o aledantildeos a la propia escritura son inaceptables dado el caraacutecter
documental meacutedico - legal que tiene el EC
357 Artiacuteculo 18 IDENTIFICACIOacuteN
Toda persona que realice cualquier anotacioacuten o grafica en el EC sea por relato de
evolucioacuten prescripcioacuten o cualquier otro motivo tiene el deber de identificarse mediante
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firma nombre completo y condicioacuten laboral ya sea en forma claramente escrita o mediante
sello
35 8 Artiacuteculo 31 CONSERVACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
El contenedor para la conservacioacuten y archivo del EC ya sea durante la internacioacuten del
paciente o para su mantenimiento indefinido en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas debe ser
de material impermeable opaco impenetrable a rayos solares con cierre hermeacutetico que
evite la caiacuteda o peacuterdida de documentos con un recuadro exterior que permita consignar los
datos maacutes importantes para fines de ordenamiento y clasificacioacuten y de un tamantildeo lo
suficientemente grande como para contener toda la documentacioacuten incluidas placas
radiograacuteficas o tomograacuteficas
359 Artiacuteculo 34 EXPEDIENTE CLIacuteNICO EXTRAVIADO
Es aquel Expediente cliacutenico que no aparece en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas pese
a la constancia de su entrada y colocacioacuten en la divisioacuten y seccioacuten correspondiente seguacuten los
propios registros del Archivo Pasado un mes si el EC no apareciera pese a las
investigaciones que fuesen realizadas se notificaraacute el extraviacuteo a la direccioacuten del
establecimiento
36 CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIacuteA(6)
Responsabilidad eacutetica significa calidad de responsable es el cargo u obligacioacuten que
resulta del posible error en determinada cuestioacuten o acto da origen a la responsabilidad
penal civil o disciplinaria
El Coacutedigo de Etica soacutelo ofrece algunos planteamientos que reclama honestidad pero esto
es insuficiente para regular el ejercicio profesional pues el reproche moral solo tiene una
eficacia relativa y no beneficia al paciente cuando es viacutectima de una mala praacutectica
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Una actitud incorrecta que denota negligencia impericia imprudencia debiendo
resarcirse el dantildeo juriacutedicamente hablando
La deontologiacutea se ocupa de los deberes de la especialidad la eacutetica es una concepcioacuten
filosoacutefica de costumbres humanas con un base teoloacutegica y psicosocial
En el Coacutedigo de eacutetica en el artiacuteculo 2 se lee la actuacioacuten profesional deberaacute ajustarse
fundamentalmente a las siguientes normas respeto a la vida a la personalidad humana y
reconocimiento de las limitaciones El artiacuteculo 8 dice Corresponde al meacutedico ofrecer al
enfermo la mejor atencioacuten posible con los conocimientos y recursos que el caso aconseje
En nuestro paiacutes el proceso eacutetico disciplinario que se le puede imputar a un colega estaacute
protegido por un sigilo relativo y depende directamente del Colegio Meacutedico que es el que
impone las sanciones correspondientes a los colegiados que transgredan el Coacutedigo de Eacutetica a
traveacutes de los tribunales nacionales o departamentales de Honor de acuerdo a su pertenencia
que dictaraacute las sanciones como Amonestacioacuten verbal Amonestacioacuten escrita Suspensioacuten de
derechos de 3 a 6 meses
361 Artiacuteculo 19 OBSERVANCIA DE LAS NORMAS Y PROTOCOLOS MEacuteDICOS
El meacutedico debe utilizar recursos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos suficientemente probados y
autorizados por normas y protocolos vigentes en circunstancias excepcionalmente graves
podraacute utilizar un procedimiento alternativo no protocolizado bajo consentimiento informado y
firmado por el paciente sus familiares o apoderado legal
362 Artiacuteculo 22 ACTO MEacuteDICO EN CASOS ESPECIALES
En caso de inconsciencia incapacidad mental o legal del paciente el meacutedico debe
requerir el consentimiento informado y escrito de sus familiares o apoderados en presencia
de testigos En situaciones de urgencia y ausencia de responsables debe contar en lo
posible con la opinioacuten autorizada y aquiescencia escrita de uno o dos meacutedicos
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37- COacuteDIGO CIVIL (7)(23)
371 Responsabilidad del meacutedico
Desde el momento en que un agente de la salud acepta el ingreso de un paciente a un
establecimiento o bien desde que comienza la atencioacuten de un paciente nace un contrato de
cumplimiento obligatorio El meacutedico tiene una responsabilidad civil directa Si realiza alguacuten
acto imprudente inexperto o negligente y produce por ello un dantildeo al paciente el meacutedico
debe hacerse responsable e indemnizar a su paciente La obligacioacuten que tiene se denomina
de medios ya que debe poner a disposicioacuten del paciente todos los medios de que disponga
y que sepa utilizar a fin de curarlo
372 Responsabilidad de los establecimientos meacutedicos
Los establecimientos tambieacuten tienen una responsabilidad contractual directa respecto
del paciente Su deber incluye una obligacioacuten impliacutecita de seguridad que funciona con
caraacutecter accesorio de la obligacioacuten principal de prestar asistencia meacutedica a traveacutes del cuerpo
meacutedico
373 Artiacuteculo 14- (NEGATIVA DE EXAMEN O TRATAMIENTO MEDICO)
La persona puede rehusar someterse a un examen o tratamiento meacutedico quiruacutergico a
menos que se halle obligada por disposicioacuten de la Ley o reglamento administrativo
374 Artiacuteculo 465 Las partes deben conducirse conforme a la buena fe debiendo
resarcir el dantildeo que ocasionen por negligencia imprudencia u omisioacuten en advertir las
causales que invalidan el contrato(8)
El que produce un dantildeo eventual es el responsable y por lo tanto tendraacute viacutenculo directo
entre el meacutedico El grado de obligacioacuten del meacutedico seraacute el de realizar todas las actividades
necesarias para disminuir curar los efectos de la enfermedad mitigar el sufrimiento
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producido por eacutel El meacutedico responsabilizado por un mal tratamiento deberaacute indemnizar al
cliente ahora si hubo un mal resultado a pesar de haber realizado el buen tratamiento
donde un mal resultado puede probar la mala aptitud o la habilidad del meacutedico (impericia) o
fue debido a la falta de habilidad o su osadiacutea (imprudencia) o la falta de cuidado
(negligencia) Contribuiraacuten a la aparicioacuten de la responsabilidad y se debe indemnizar
38 COacuteDIGO PENAL(9)(23)
381 Artiacuteculo 13 No hay pena sin culpardquohelliphelliphellip
La culpabilidad se divide en DOLO y CULPA dolo que es la intencioacuten de producir el
dantildeo culpa en sentido estricto es la falta de cuidado que se impone en el trato al paciente
que se hacen presentes en las modalidades que la caracterizan imprudencia impericia y
negligencia es la imprevisioacuten que pudo preverse si se hubiese obrado con la diligencia
requerida en la circunstancia
382 Artiacuteculo 14 (dolo) el delito es doloso cuando el resultado antijuriacutedico ha sido
querido o previsto y ratificado por el agente o cuando es consecuencia necesaria de su
accioacuten
383 Artiacuteculo 15 (Culpa) el delito es culposo cuando el resultado aunque haya sido
previsto no ha sido querido por el agente y se produce por imprudencia negligencia o
inobservancia de leyes reglamentos oacuterdenes o resoluciones
384 Otros artiacuteculos penales aplicables por mala praxis meacutedica son
Artiacuteculo 260 Homicidio culposo
Artiacuteculo 270 lesiones graviacutesimas
Artiacuteculo 271 lesiones graves y leves
Artiacuteculo 274 Lesiones culposas
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CAPITULO III
DISENtildeO METODOLOacuteGICO
1- TIPO DE ESTUDIO
Es una investigacioacuten
Transversal se realizoacute revisioacuten de historias cliacutenicas de internacioacuten de un periodo determinado
entre julio de 2010 y julio 2011
Descriptivo se determinoacute coacutemo es la situacioacuten de las variables estudiadas
2- UNIDAD DE ANAacuteLISIS
a) Historias Cliacutenicas de internacioacuten de los periodos julio 2010 a julio 2011
b) Personal del hospital Colomi meacutedicos enfermeras odontoacutelogos personal de farmacia
y laboratorio del Centro de Salud Hospital Colomi
3- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y EXCLUSIOacuteN
Inclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten elaboradas en los periodos de julio 2010 a julio 2011
Personal de salud del Hospital Colomi que tenga participacioacuten en la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico
Exclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten fuera de los periodos de julio 2010 ndash julio 2011
Expedientes cliacutenicos que no se encontraban en el servicio de archivo
Expedientes cliacutenicos que no correspondiacutean al paciente seguacuten el registro de internacioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten transitoria menor a 8 horas
Personal que no se encuentre en el servicio (vacaciones)
Personal que no quiera colaborar en el estudio
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4- PROCEDIMIENTO
41 OBTENCIOacuteN DE LA INFORMACIOacuteN
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se utilizaron los siguientes instrumentos de
recoleccioacuten
Se elaboroacute una ficha para realizar la recoleccioacuten de la informacioacuten de la existencia de la
documentacioacuten y el llenado de datos La elaboracioacuten se basoacute en normas y literatura
pertinente De identificoacute las aacutereas de anaacutelisis como el llenado de datos administrativos
llenado de la historia cliacutenica propiamente dicha presencia y llenado de documentos baacutesicos
de enfermeriacutea y documentos complementarios (hojas laboratorio informe de imagen recetas
y fichas de programa)
Se construyoacute una encuesta basa en preguntas cerradas sobre conocimiento de leyes en
salud como ley 3131 DS 28562 coacutedigo civil coacutedigo penal esto fue confeccionado con la
escala de likert
42 PLAN DE TABULACIOacuteN
421 Procesamiento de la informacioacuten
Una vez recolectada la informacioacuten se procedioacute a la realizacioacuten de una base de datos
con meacutetodo electroacutenico computarizado utilizando el programa estadiacutestico Epi ndash Data y SPSS
versioacuten 12 Se procesaron los datos realizaacutendose tablas de frecuencia para determinar valores
absolutos y porcentajes
Los resultados fueron analizados por medio de cuadros y graacuteficos realizados en Excel
2007 y el texto se realizoacute en el programa Word 2007
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Como primera actividad se realizoacute una revisioacuten del cuaderno de internaciones y
determinar eacutel nuacutemero exacto de expedientes cliacutenicos de hospitalizacioacuten del periodo julio 2010
a julio 2011 encontraacutendose 204 Se eligioacute el 74 del total de expedientes seguacuten los criterios
de inclusioacuten y exclusioacuten correspondiendo a 150 expedientes cliacutenicos Eacutestos se eligieron al
azar mediante un orden determinado pasado un expediente Los problemas encontrados
fueron que el expediente cliacutenico no correspondiacutea a la persona que habiacutea expedientes
duplicados con ausencia de los documentos de internacioacuten
Como segunda actividad se evaluoacute los expedientes mediante ficha de recoleccioacuten de
datos pre ndash elaborada basados en normas y literatura cientiacutefica
La tercera actividad que se realizoacute fue la encuesta al personal meacutedico de enfermeriacutea
odontologiacutea e internos
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CAPITULO IV
RESULTADOS Y ANAacuteLISIS
1- ANAacuteLISIS y DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
FIGURA Nordm 1
Fuente elaboracioacuten propia
En la evaluacioacuten de las caracteriacutesticas baacutesicas que tiene que tener un expediente cliacutenico
ninguno de los indicadores llega al 100 lo maacutes llamativo es que solo el 1 de los
expedientes revisados estaacuten ordenados 99 en buen estado y el 83 incompletos Este
uacuteltimo dato en un estudio de la CONAMED de Meacutexico realizado en antildeo 2003(19) se obtuvo un
resultado de 85 de expedientes estaban incompletos A pesar de esta similitud de datos no
podemos decir que el resultado es igual porque el estudio de la CONAMED tomoacute una mayor
muestra
EVALUACION DE LAS CARACTERIacuteSTICAS BAacuteSICAS DEL
EXPEDIENTE CLIacuteNICO
83
99
1
15
17
1
99
85
0 20 40 60 80 100 120
Expe die nte c liacutenic o c om ple to
Expe die nte c liacutenic o orde nado
Expe die nte c liacutenic o e n bue n e s tado
T odos los doc um e ntos c ue ntan c on nom bre y
nuacutem e ro de Expe die nte C liacutenic o
CA
RA
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ER
IST
ICA
S D
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DIE
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E C
LIacuteN
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P OR C E NT AJ E C UMP L IDO
NO S I
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Es evidente que un gran porcentaje de expedientes cliacutenicos se encuentran en buen
estado de conservacioacuten pero casi la totalidad esta incompleto De que sirve tener un
expediente cliacutenico en buen estado pero incompleto y en desorden ya que ante cualquier
proceso judicial que pudiese ocurrir se vulnerariacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al
igual que la norma del manejo del expediente cliacutenico
FIGURA Nordm 2
Fuente elaboracioacuten propia
Los resultados que se observan en la figura muestran que el llenado administrativo es
insuficiente teniendo como mayor porcentaje el registro del nombre del paciente y como
menor la edad En el estudio de la CONAMED del antildeo 2003(19) estaban ausentes en un 14
datos generales del paciente
Los 4 indicadores que se toman son los que por consenso del personal de salud se
decidioacute como baacutesicos para llenado de la historia cliacutenica el llenado de estos datos es
efectuado por la administradora y en caso que no esteacute presente lo realiza el personal de
enfermeriacutea que se encuentre de turno
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
56
47
31
25
44
53
69
75
0 20 40 60 80 100
Oc upac ioacuten
Direc c ioacuten
Edad
Nombre c ompleto
del pac iente
LL
EN
AD
O D
EL
RE
GIS
TR
O d
AD
MIN
IST
RA
TIV
O
PORCENTAJE CUMPLIDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Auacuten habiendo llegado a un consenso eacuteste no se cumple debido a dejadez del personal
responsable ya que aproximadamente se internan 17 personas por mes con estadiacutea promedio
de 1 a 2 dias Tambieacuten refleja que el personal meacutedico no revisa el trabajo de las enfermeras
FIGURA Nordm 3
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos figuras los indicadores del llenado
de la historia cliacutenica
Fuente elaboracioacuten propia
No se registran todos los signos vitales que existen en la historia cliacutenica del
centro de salud en los cuales siempre falta alguacuten dato estos son llenados por el
personal de enfermeriacutea lo cual significa que el personal no realiza un control de los
signos vitales u omite estos datos incurriendo a negligencia
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
53
26
28
25
71
45
47
74
72
75
29
55
0 20 40 60 80 100
Hay re vis ioacuten por s is te m as
Re g is tro de ante c e de nte s pe rs onale s
Re lac ioacuten anam ne s is c on m otivo de c ons ulta
Exis te m otivo de c ons ulta
Re g is tro ade c uado de s ig nos vitale s
Re g is tro de fe c ha y hora de ing re s o
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA
CL
IacuteNIC
A
P OR C E NT AJ E C UMP L IDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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FIGURA Nordm 4
Fuente elaboracioacuten propia
De los 150 expedientes cliacutenicos revisados 36 expedientes no teniacutean la hoja de historia
cliacutenica siendo evaluados cada uno de los indicadores como NO presente esto posiblemente
sea causa de que la elaboracioacuten de la historia cliacutenica es delegada a los internos por ser un
centro de ensentildeanza reflejando que el meacutedico responsable no supervisa lo que hace el
interno
Se incumpliriacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al igual que la norma teacutecnica
del manejo del expediente cliacutenico que menciona que el responsable de la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico dentro de las 8 horas transcurridas la hospitalizacioacuten es el meacutedico tratante
y en caso de delegacioacuten de tareas esta debe ser supervisada por el meacutedico de planta quien
daraacute conformidad estampando su nombre sello y firma al documento En muchas historias
cliacutenicas solo estaba plasmado como responsable el interno y no habiacutea ni firma sello o nombre
del meacutedico
E VAL UAC IOacute N DE L A HIS T O R IA C L IacuteNIC A
35
11
67
27
26
26
33
25
35
65
89
33
73
74
74
67
75
65
0 20 40 60 80 100
Nombre firma y sello de responsables
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe comentario de exaacutemenes de laboratorio
Correlacioacuten Diagnoacutestico y tratamiento
Correlacioacuten Motivo de consulta y Diagnoacutestico
Correlacioacuten Motivo de consulta y Examen Fiacutesico
Examen fiacutesico regional cumple con la estructura
Existe Examen fiacutesico regional
Existe Examen fiacutesico general
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA C
LIacuteN
ICA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
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En un gran porcentaje los exaacutemenes de laboratorio no son comentados a pesar que
eacutestos se encuentran en el expediente cliacutenico cuando se realiza alguacuten comentario se lo
plasma en la historia cliacutenica o en hojas extra las cuales son susceptibles a extraviarse
La mayoriacutea de las internaciones son justificadas para un centro de primer nivel porque
esta dentro de su paquete de prestaciones el 11 que no se justifica son para un nivel
superior como por ejemplo embarazo gemelar procuacutebito de cordoacuten retencioacuten placentaria
parto podaacutelico Cualquier posible complicacioacuten seriacutea por un acto de imprudencia pero tambieacuten
es justificable seguacuten a la situacioacuten en la que se presente como lo indica la ley
Datos reportados por la CONAMED antildeo 2003(19) muestran que un 94 no habiacutean
signos vitales 4 no tenia motivo de consulta 1 sin exploracioacuten fiacutesica y un 96 no
figuraba su firma Haciendo una comparacioacuten con los resultados obtenidos tenemos con
29 25 25 y 35 respectivamente
FIGURA Nordm 5
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos graacuteficas los indicadores de los
documentos baacutesicos
Fuente elaboracioacuten propia
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
3
19
24
75
42
31
97
81
76
25
58
69
0 20 40 60 80 100
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
Epicrisis correctamente llenada
Existencia de nota de alta
Existencia de nota de admisioacuten
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
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Casi todos los indicadores son responsabilidad del personal meacutedico con excepcioacuten del
cuadro de signos vitales
Como ya se mencionoacute en algunos expedientes no se contaba con la historia cliacutenica del
paciente pero lo curioso es que si habiacutea la nota de admisioacuten y egreso es decir que
nuevamente los meacutedicos no revisan que el expediente cliacutenico esteacute completo durante la
internacioacuten y posterior archivo
La hoja de epicrisis tiene un llenado insuficiente ya que solo hay un 25 de los
expedientes que cumplen con el formato que tiene el hospital y en algunas oportunidades ni
se encontraba adjunto al expediente cliacutenico
Algo muy rescatable es que las evoluciones son claras y legibles en un 97 y que 81
de las evoluciones tengan bien identificado a los responsables de la elaboracioacuten
FIGURA Nordm 6
Fuente elaboracioacuten propia
Un error muy grande que se comete es la ausencia del consentimiento
informado de internacioacuten y tampoco existe alguacuten otro registro escrito de informacioacuten que se
le hubiese brindado al paciente
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
28
100
1
10
1
21
72
0
99
90
99
79
0 20 40 60 80 100 120
Cuadro Signos Vitales correctamente llenado
Existe Formulario consentimiento informado
Oacuterdenes meacutedicas claras y legibles
Oacuterdenes meacutedicas con nombre firma y sello de
responsables
Oacuterdenes meacutedicas con nombre del medicamento
dosis via de administracioacuten y cuidados
Oacuterdenes meacutedicas en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Incumpliendo la norma de manejo del expediente cliacutenico norma de obtencioacuten del
consentimiento informado ley 3131 DS 28562 coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea y coacutedigo civil
Con lo cual se estariacutea vulnerando el derecho que tiene el paciente de ser informado sobre su
salud enfermedad diagnoacutestico y tratamiento
Los indicadores relacionados a las oacuterdenes meacutedicas superan el 79 de cumplimiento
esto significa que el personal meacutedico realiza las normas de elaboracioacuten de esos iacutetems Pero el
ideal continuacutea siendo que todos los indicadores lleguen a un 100
FIGURA Nordm 7
Fuente elaboracioacuten propia
El mayor problema que se tuvo es en la evaluacioacuten de las evoluciones de enfermeriacutea
donde no anotan la fecha y hora al cambio de turno o con cada evolucioacuten como los
expedientes cliacutenicos se encuentran desordenados y mal paginados fue un problema leer la
cronologiacutea ademaacutes se pudo constatar que en algunas oportunidades las notas de tratamiento
no se correlacionaban con las oacuterdenes meacutedicas porque no administraban la medicacioacuten en
hora o definitivamente no la daban
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS DE
ENFERMERIacuteA
100
79
4
68
15
5
50
0
21
96
32
85
95
50
0 20 40 60 80 100 120
Cuents con hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados
Consta de Kardex de enfermeriacutea
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Correlacioacuten evolucioacuten con indicaciones meacutedicas
Existe notas de tratamiento o medicamentos
administrados
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
D
EN
FE
RM
ER
IacuteA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
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El 68 de las evoluciones no cuentan con nombre firma y sello este alto porcentaje se
debe a que a partir del mes de febrero del antildeo en curso todo el personal de enfermeriacutea
recieacuten contaba con sellos ya que antes solo se plasmaba la firma de la responsable pero
auacuten asiacute no cumplen con la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Cada expediente cliacutenico deberiacutea tener su kardex de enfermeriacutea archivado pero el centro
no tiene presupuesto para la elaboracioacuten entonces solo algunos son guardados en su
respectivo expediente y otros son reutilizados La ausencia de hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados auacuten teniendo en las oacuterdenes meacutedicas y en las mismas notas de
tratamiento que manejan ellas no controlan los sueros alimentos que se dan
FIGURA Nordm 8
Fuente elaboracioacuten propia
Los indicadores de laboratorio e imagen tienen un porcentaje bajo debido a que los
resultados son extraviados o no son realizados Las recetas meacutedicas son engrampadas en las
hojas del expediente cliacutenico de forma arbitraria donde le convenga al meacutedico y algunas son
perdidas Las hojas de programa como el clap y AIEPI son las maacutes utilizadas en los casos de
internacioacuten ninguno tiene un llenado suficiente o a veces ni estaacuten presentes
EVALUACIOacuteN DE DOCUMENTOS
COMPLEMENTARIOS
76
54
41
46
24
46
59
53
0 20 40 60 80 100
Llenado adecuado de hojas de programas
Existe recetas en orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un
orden cronoloacutegico
Existe exaacutemenes de laboratorio en orden
cronoloacutegico
PR
ES
EN
CIA
DE
DO
CU
ME
NT
OS
D
CO
MP
LE
ME
NT
AR
IOS
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2- ANAacuteLISIS DE LA RELACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO CON LA NORMA LEGAL
CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES BAacuteSICAS
Veracidad Los datos registrados son incompletos y no cuenta con todos los documentos
evaluables y necesarios para el expediente cliacutenico
Caraacutecter cientiacutefico En el trabajo de estudio no se indagoacute a profundidad sobre la calidad de
los datos cliacutenicos del proceso salud ndash enfermedad pero el uso de teacutecnicas de diagnoacutestico y
tratamiento si son vaacutelidos para las correlaciones de la historia cliacutenica ya que refleja la
capacitacioacuten que el personal recibioacute durante su formacioacuten
Integridad Se puede sentildealar que los datos reportados no se cumplen en su totalidad
debido a la ausencia de documentacioacuten e identificacioacuten de responsables de su elaboracioacuten
Sujecioacuten a la norma la elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico no cumple la norma y
tampoco la correcta utilizacioacuten de formularios y documentos elaborados para tal propoacutesito en
este caso la ausencia total de hojas de consentimiento informado y control de liacutequidos en
todas las historias cliacutenicas viola los derechos de los pacientes al no recibir informacioacuten y dar
su aprobacioacuten en los procesos a realizarse en su cuerpo y tambieacuten a ser atendido con calidad
porque una buena elaboracioacuten del expediente cliacutenico es sinoacutenimo de calidad y acreditacioacuten
Secuencialidad El orden cronoloacutegico de las evoluciones oacuterdenes meacutedicas y otras notas
que se plasmaron en el expediente cliacutenico no se cumplen aunque los resultados de
cumplimiento son mayores al 75 de las historias revisadas lo ideal seriacutea llegar a un 100
porque es indispensable anotar todas las intervenciones realizadas en orden de fecha y hora
de cumplimiento
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Disponibilidad los expedientes cliacutenicos se encontraban ordenados en forma cronoloacutegica
seguacuten el nuacutemero asignado Existioacute ausencia total de algunos expedientes que seguacuten la
norma y protocolo eacutestos deben ser conservados por un lapso de 5 antildeos y encaso de no ser
encontrados en el tiempo de un mes esto debe ser investigado por autoridades
correspondientes
Ciertos expedientes cliacutenicos no se encontraron en las carpetas correspondientes seguacuten
la filiacioacuten del cuaderno de internacioacuten
Codificacioacuten todos los expedientes teniacutean un nuacutemero designado Este coacutedigo en algunas
ocasiones correspondiacutea a 2 personas La mayor cantidad de expedientes cuentan con
identificacioacuten nombre y de Nordm de expediente
Presencia de los documentos de hospitalizacioacuten No se cuenta con todos los
documentos que deben ser usados seguacuten el nivel de resolucioacuten en el cual se centra el Centro
de Salud En general los expedientes son incompletos
Orden y paginacioacuten la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico propone un orden
muy praacutectico dividido en secciones lo cual facilita la identificacioacuten raacutepida de los documentos
al realizar un anaacutelisis se concluye que el uso de secciones es maacutes praacutectica para el momento
de internacioacuten y no para el archivo del expediente por dicha razoacuten se elige como prototipo
de organizacioacuten despueacutes del egreso del paciente a la disposicioacuten que es plasmada en el
artiacuteculo 12 del DS 28562
Con dicha disposicioacuten se evaluoacute los expedientes llegando a la conclusioacuten que hay
incumplimiento
Conservacioacuten del expediente El Centro de Salud cuenta con la mobiliaria adecuada para
la conservacioacuten y archivo de los expedientes cliacutenicos pero tal vez no en la cantidad
necesaria Para el proceso de internacioacuten y mantenimiento en la unidad de archivo cuenta
con el material adecuado A partir del inicio del presente antildeo los expedientes registrados no
cuentan con las carpetas correspondientes y son archivados engrampados con susceptibilidad
a romperse y extraviarse documentacioacuten El Centro no cumple con la conservacioacuten del
expediente
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Confiabilidad Con los resultados obtenidos de los expedientes cliacutenicos se concluye que
estos no tienen la confiabilidad suficiente para ser uninstrumento meacutedico legal respaldatorio y
preventivo de la praacutectica meacutedica
3- ANAacuteLISIS DE LA ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE SALUD
Los resultados obtenidos de la encuesta realizada al personal se dividioacute seguacuten el
personal meacutedico de enfermeriacutea odontologiacutea e internos porque ellos son los que manejan y
elaboran el expediente cliacutenico
Atencioacuten y utilizacioacuten de protocolos y normas
Todo el personal del servicio esta totalmente de acuerdo que la atencioacuten en salud debe
ser respaldada por protocolos y normas establecidas
En la utilizacioacuten de protocolos y normas 4 meacutedicos de 6 usan algunas veces y 2 lo
utilizan siempre Del personal de enfermeriacutea 5 enfermeras de 6 usan los protocolos de
atencioacuten y una se encuentra indecisa en su respuesta El personal de odontologiacutea menciona
que algunas veces usa protocolos y normas de atencioacuten La respuesta de los internos es
indecisa
Importancia del manejo del expediente cliacutenico y su manejo en el servicio
Todo el personal de salud considera que el manejo del expediente cliacutenico es
definitivamente importante
En la siguiente pregunta que dice si el expediente cliacutenico es manejado de forma
adecuada en el Centro de salud 3 meacutedicos de los 6 indican que en definitiva existe un mal
manejo y 3 que probablemente no haya buen manejo
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Todo el personal de enfermeriacutea tiene un pensamiento positivo ya que refiere que la
totalidad el manejo del expediente cliacutenico se realiza de forma adecuada El personal de
odontologiacutea refiere que si existe un buen manejo Los internos indican indecisioacuten en sus
respuesta es decir no se encuentran en acuerdo ni en desacuerdo
Conocimiento de leyes relacionadas al manejo del expediente cliacutenico
4 meacutedicos mencionan que probablemente si tengan conocimiento de algunas leyes y 2
tienen una respuesta indecisa 5 enfermeras refieren que tal vez conozcan algunas leyes y
una la jefa de enfermeras indica que definitivamente si conocen todas las leyes
El personal de odontologiacutea e internos indican indecisioacuten en la respuesta
Aplicacioacuten de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Del personal meacutedico 4 indica que probablemente si apliquen la norma teacutecnica en la
elaboracioacuten de la historia cliacutenica y 2 tienen una respuesta indecisa De las enfermeras 5
mencionan indecisioacuten en la respuesta y 2 que si aplican la norma teacutecnica
Personal de odontologiacutea refiere que probablemente si la apliquen La respuesta de los
internos es probablemente no
Sancioacuten de la mala praxis en la atencioacuten de salud
Todos los meacutedicos del servicio refieren que la mala praxis definitivamente si debe ser
sancionada
El personal de enfermeriacutea indica que probablemente si deba sancionarse Personal de
odontologiacutea tambieacuten menciona que si debe sancionarse la mala praxis Los internos se
encuentran indecisos en su respuesta
Repercusiones legales en el mal llenado de la historia cliacutenica
Todo el personal de salud encuestado refiere que el mal llenado de la historia cliacutenica
tiene repercusiones legales
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Dantildeo en el cuerpo o la salud estaacute regido por el coacutedigo penal
La totalidad de los meacutedicos dicen que si hay sancioacuten por el coacutedigo penal ante un dantildeo
en el cuerpo 5enfermeras refieren que es probable que el coacutedigo penal sancione el dantildeo en
la salud Existe indecisioacuten en la respuesta del personal de odontologiacutea Los internos refieren
que si hay sancioacuten con el coacutedigo penal
Descripcioacuten del Consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea
Todo el personal meacutedico odontologiacutea e internos mencionan que si estaacute descrito el
consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea Personal de enfermeriacutea en sus
respuestas se encuentra 3 de ellas en indecisioacuten y 3 que sea probablemente falso que se
describa en dicho coacutedigo
Organizacioacuten del expediente cliacutenico en la ley 3131
De los 6 meacutedicos 1 de ellos indica indecisioacuten en su respuesta y 5 que es absolutamente
verdadero que la ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
3 enfermas indicaron indecisioacuten en su respuesta y 3 que es probable que la
organizacioacuten esteacute en dicha ley Tanto el personal de odontologiacutea e internos tiene la certeza
que la organizacioacuten del expediente cliacutenico se describe en la mencionada ley
Responsabilidad profesional una responsabilidad civil
Todos los meacutedicos estaacuten absolutamente seguros que la responsabilidad profesional es
una responsabilidad civil Personal de enfermeriacutea al igual que el de odontologiacutea e internos
refieren que probablemente no sea una responsabilidad civil
Tabla Nordm 1 Escala de medida del conocimiento
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Fuente Propia
Teniendo como paraacutemetro la escala plasmada en la tabla 1 que fue confeccionada seguacuten la
escala de likert se puede indicar que el personal de salud del Centro de Salud Colomi tiene
un conocimiento bueno sobre las leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
El tener un conocimiento bueno sobre la legislacioacuten en salud y aplicacioacuten de normas se
esperariacutea tener un adecuado manejo del expediente cliacutenico tanto en el llenado organizacioacuten
y estructuracioacuten del mismo
Relacionando el resultado del conocimiento de las leyes con los resultados obtenidos de la
evaluacioacuten de los expedientes no existe mucha correlacioacuten porque los expedientes no son
elaborados adecuadamente y no logran ser un buen instrumento de prevencioacuten y respaldo de
la praacutectica meacutedica
Esta diferencia pudo haberse a
El personal mintioacute en sus respuestas tal vez por modestia
Realmente tienen conocimiento pero no lo plasman por indiferencia al apego de
las normas
El conocimiento que tiene el personal es insuficiente
48 - 60 Conocimiento bueno
25 - 47 Conocimiento regular
12 - 24 Conocimiento malo
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CAPITULO V
CONCLUSIONES
1 Se identificoacute la existencia de serias deficiencias en el manejo de los expedienets
cliacutenicos de internacioacuten al encontrarse documentacioacuten extraviada mal llenada y
desorganizada
2 Existe insuficiente apego a las normas de manejo del expediente cliacutenico y las leyes
vinculadas con su complimiento y elaboracioacuten
3 El personal de salud tiene un buen conocimiento del la legislacioacuten en salud pero eacuteste
es insuficiente
4 Para el personal de salud que trabaja en la institucioacuten los expedientes cliacutenicos por
presentarse con deficiencias en su manejo NO representariacutea un instrumento meacutedico
legal de prevencioacuten ante cualquier posible problema de mala praxis
PROPUESTA
INTRODUCCIOacuteN
De acuerdo a los resultados encontrados y el anaacutelisis realizado en la presente investigacioacuten
se elabora la siguiente propuesta para el manejo del expediente cliacutenico
Problemas identificados con el manejo del expediente cliacutenico son
1 Elaboracioacuten del expediente cliacutenico no acorde a la norma legal
2 Desconocimiento de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
3 Ausencia de documentos baacutesicos del expediente cliacutenico
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PROCESO DE INTERVENCIOacuteN
AacuteREA DE INTREVENCIOacuteN ndash ELABORACIOacuteN DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
1 Enunciado del problema
Es un problema el conocimiento del personal sobre normas y protocolos de manejo del
expediente cliacutenico y es difiacutecil exigir el cumplimiento esto influye en un mal manejo y llenado
de todos los documentos por parte del personal
2 Objetivos de intervencioacuten
Mejorar el nivel de conocimiento y habilidades por parte del personal de salud del
hospital Colomi
Mejorar el proceso de elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico
3 Acciones necesarias
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten
Temas Norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Norma de obtencioacuten del consentimiento m informado
Participantes personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y
farmacia
Actividad 2 Supervisioacuten
Quieacuten Coordinador de red (seguacuten indica la norma)
Queacute supervisar
Al personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y farmacia
que fueron capacitados
Los expedientes cliacutenicos elaborados a partir del taller de capacitacioacuten
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Actividad 3 Monitoreo y evaluacioacuten
Quieacuten Director del establecimiento de salud un meacutedico de planta y una licenciada en
enfermeriacutea los cuales hayan cursado el taller de capacitacioacuten
Queacute Evaluar El cumplimiento de la norma de elaboracioacuten del expediente cliacutenico
4 Tiempo de emplementacioacuten
ACTIVIDADES
FECHAS
NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
TALLER DE
CAPACITACIOacuteN X X
SUPERVICIOacuteN X X
MONITOREO X X X X X X
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten Noviembre 2011
Actividad 2 Supervisioacuten Febrero 2012 (Supervicioacuten trimestral)
Actividad 3 Monitoreo Mensual cada fin de mes
5 Resultados esperados
Que le 100 del personal del Hospital Colomi sepa la norma teacutecnica de manejo del
expediente cliacutenico
Que el 100 de los expedientes de internacioacuten sean correctamente elaborados con
el fin de asegurar que la informacioacuten relevante de la atencioacuten meacutedica del paciente
quede registrada y normatizada para que se logre que ese documento sea un
instrumento de de respaldo meacutedico legal
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del libro primero Paacuteg 3
8 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II requisitos del contrato
Seccioacuten I Del consentimiento Subseccioacuten II Del momento y lugar de formacioacuten del contrato del libro segundo Paacuteg 65
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10 PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA Constitucioacuten Poliacutetica del Estado La Paz ndash Bolivia
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httpwwwgeosaludcommalpraxismalapraxishtm
22 MACROSUMA 2007 iquestQueacute es la Mala Praxis Meacutedicahttpwwwmacrosumacomarmala-
praxis medicaphpPHPSESSID=6b6195dad7949847a8ec80b96e105b86
23 Piden hasta 18 antildeos de caacutercel para negligencia y mala praxis meacutedica 2010 httpwwwlostiemposcomdiarioactualidadnacional20101203piden-hasta-18-anos-de-carcel-
para-negligencia-y-mala-praxis_102070_198770html
24 CRESPO Zacariacuteas Aspectos meacutedico-legales en anestesia en el trauma 2008
httpwwwindexmedicocompublicacionesjournalsrevistasboliviainstituto_sucreedicion1villegashtm
25 Un nintildeo queda en estado de coma tras una cirugiacutea iquestNegligencia 2009
httpwwwopsorgboserviciosDB=BampS11=18222ampSE=SN
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FICHA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS PARA ELEXPEDIENTE DE HOSPITALIZACIOacuteN
No de Expediente Cliacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CARACTERISTICAS DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Caracteriacutesticas Baacutesicas
El expediente cliacutenico estaacute completo
El expediente cliacutenico estaacute ordenado
El expediente cliacutenico estaacute en buen estado
Todos los documentos del expediente cliacutenico cuentan con el nombre del paciente y Nordm del Expediente cliacutenico
HISTORIA CLIacuteNICA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado del Registro
administrativo
Se registra el nombre y apellido del paciente
Edad
Direccioacuten
Ocupacioacuten
Llenado de la historia cliacutenica propiamente
dicha
Existe registro de fecha y hora de ingreso
Estaacuten registrados de manera adecuada los signos vitales (PA talla peso FC FR)
Existe motivo de consulta
La anamnesis esta relacionada con el motivo de consulta
Estaacuten registrados los antecedentes personales del paciente
Hay revisioacuten por sistemas
Existe examen fiacutesico general
Existe examen fiacutesico regional
El examen fiacutesico regional cumple con toda la estructura Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el examen fiacutesico
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el diagnoacutestico
El tratamiento recibido se correlaciona con el diagnoacutestico
Existe comentario de sus exaacutemenes de laboratorio
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe nombre firma y sello de el o los Responsables de la elaboracioacuten
DOCUMENTOS BAacuteSICOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado de los
documentos baacutesicos
Existe nota de ingreso o admisioacuten
Existe nota de egreso o de alta
La epicrisis estaacute correctamente llenada
Las notas de Evolucioacuten siguen un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las notas de Evolucioacuten cuenta con nombre firma y sello de responsables de la elaboracioacuten
Las notas de Evolucioacuten son claras y legibles
La hoja de oacuterdenes meacutedicas sigue un Orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las hojas de oacuterdenes meacutedicas describe el nombre del medicamento dosis viacutea de administracioacuten y cuidados
La hoja de oacuterdenes meacutedicas tiene el nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las oacuterdenes meacutedicas son claras y legibles
Existe formulario de consentimiento informado
El cuadro de signos vitales estaacute correctamente llenado
DOCUMENTOS DE ENFERMERIA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado documentos
de enfermeriacutea
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se encuentran en un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Existe notas de tratamiento o medicamentos administrados
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se correlaciona con las indicaciones meacutedicas
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea tiene nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea son claras y legibles
Consta de un Kardex de enfermeriacutea
Cuenta con hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Presencia y llenado de
Documentos Complementarios
Existe exaacutemenes de Laboratorio en un orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un orden cronoloacutegico
Existe recetas ordenadas en orden cronoloacutegico
Formulaacuterio o ficha de programas(TB AIEPI CLAP) estaacute correctamente llenado
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON - FACULTAD DE MEDICINA
EESSPPEECCIIAALLIIDDAADD EENN MMEEDDIICCIINNAA TTRROOPPIICCAALL YY OORRGGAANNIIZZAACCIIOacuteOacuteNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD
ENCUESTA
La siguiente encuesta es anoacutenima sus respuestas son confidenciales le pido responder con la mayor
sinceridad posible Gracias
Por favor marque con una cruz (X) su respuesta
1- iquestLa atencioacuten en salud debe estar respaldada por protocolos y normas
( ) Totalmente de acuerdo
( ) Algo de acuerdo ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Algo en desacuerdo
( ) Totalmente en desacuerdo
2- iquestEn la atencioacuten de pacientes utiliza usted protocolos o normas
( ) Siempre utilizo ( ) Algunas veces los utilizo
( ) Indeciso
( ) En raras oportunidades utilizo ( ) Nunca utilizo
3- iquestEs importante el manejo adecuado del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
4- iquestEl expediente cliacutenico de su servicio de salud es manejado de forma adecuada
( ) Definitivamente todo el expediente es manejado adecuadamente
( ) Probablemente si exista un manejo adecuado de algunas secciones ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Probablemente no exista un buen manejo
( ) Definitivamente no se maneja adecuadamente
5- iquestConoce usted leyes que se relacionan con el manejo del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si conozco todas las leyes
( ) Probablemente si conozca algunas leyes ( ) Indeciso
( ) Probablemente no conozca las leyes ( ) Definitivamente no conozco las leyes
6- iquestEn la elaboracioacuten de la historia cliacutenica aplica la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
( ) Claro que si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Claro que no
7- iquestUn mal llenado de la historia cliacutenica tiene repercusiones legales
( ) Claro que si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no
8- iquestLa mala praxis en cualquier aacutembito de la atencioacuten en salud debe ser sancionada
( ) Definitivamente si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
9- iquestLas sanciones por dantildeo en el cuerpo o en la salud de una persona es regido por el coacutedigo penal
( ) Absolutamente verdadero ( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
10- iquestEl coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea describe la importancia del consentimiento informado en la
atencioacuten en salud ( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
11- iquestLa ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero ( ) Ni falso ni verdadero
( ) Probablemente falso ( ) Absolutamente falso
12- iquestLa responsabilidad profesional es una responsabilidad civil
( ) Claro que si
( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no GRACIAS POR SU COLABORACIOacuteN
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 7 -
De esas demandas 35 pertenecen a la CNS seis a la Cliacutenica del Sur uno al Hospital de
Cliacutenicas y uno a la Caja Petrolera de Salud al Seguro Social Universitario la Caja de Salud de
la Banca Privada y la Caja Bancaria Estatal de Salud
En la legislacioacuten boliviana no existe una normativa que sancione especiacuteficamente los
casos de mala praxis meacutedica Los que llegan a instancias judiciales lo hacen bajo el amparo
del Coacutedigo de Procedimiento Penal
1- CAUSAS DEL AUMENTO DE LOS JUICIOS POR MALA PRAXIS MEacuteDICA
Entre las causas que incidieron en el aumento cuantitativo de los juicios por la mala
praxis meacutedica son el desarrollo de la ciencia y de la teacutecnica meacutedica el empleo de nuevos
faacutermacos y antibioacuteticos La utilizacioacuten de nuevos meacutetodos de anestesiologiacutea el aumento del
nivel de vida y el progreso que por un lado genera riesgos que enfrentan al hombre diacutea a
diacutea con un destino incierto con una realidad inesperada y fatal y que por otro lado ha
impuesto un refinamiento -por asiacute decirlo- en las praacutecticas meacutedicas y en los controles
sanitarios de la poblacioacuten todo lo cual se ve reflejado en los cambios sucedidos a lo largo del
siglo XX en la sociedad la medicina y el derecho
Hay otras causas que la ciencia meacutedica cita para argumentar respecto al incremento de
las demandas judiciales por la mala praxis meacutedica inadecuada relacioacuten meacutedico-paciente
profusioacuten de la aparatologiacutea meacutedica falta de informacioacuten oportuna y suficiente al paciente
yo a sus familiares falencias en la formacioacuten y en el entrenamiento profesional exceso de
tareas del personal meacutedico carencias de algunos servicios asistenciales insuficiente nuacutemero
de personal auxiliar mayor tendencia a cuestionar los servicios profesionales
desconocimiento por parte del meacutedico de normas y de sus obligaciones y derechos
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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2- DEFINICIONES
21 AUDITORIacuteA MEacuteDICA (1)
La auditoriacutea meacutedica es un procedimiento teacutecnico analiacutetico evaluativo de caraacutecter
preventivo y correctivo con el fin de emitir un dictamen informe o certificacioacuten
independiente referente al acto meacutedico y a la gestioacuten de calidad de los servicios de salud
22 EXPEDIENTE CLIacuteNICO(3) (4)
Conjunto de documentos escritos graacuteficos e imagenoloacutegicos o de cualquier otra iacutendole
que constituyen el historial cliacutenico de una persona que ha recibido o recibe atencioacuten en un
establecimiento de salud en los cuales el personal de salud deberaacute hacer los registros
anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencioacuten con arreglo a las
disposiciones sanitarias
Su manejo debe ser escrupuloso porque en eacutel se encuentran todos los datos que nos
permiten encarar de la mejor manera el estado de salud - enfermedad del paciente y su
respectivo tratamiento
23 MALA PRAXIS(21) (22)
Dantildeo en el cuerpo o en la salud de la persona humana sea este dantildeo parcial o total
limitado en el tiempo o permanente como consecuencias de un accionar profesional
realizado con imprudencia o negligencia impericia en su profesioacuten o arte de curar o por
inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo con apartamiento de la normativa
legal aplicable
24 NEGLIGENCIA(22)
ldquoFalta de cuidado o de exactitud abandono o descuido imprevisioacuten u omisioacuten seriacutea
en otras palabras falta de previsiones y actuar con descuido la culpa es por omisioacuten
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25 IMPRUDENCIA(22)
Falta de prudencia falta de actitudes cautelosas mesura precaucioacuten seraacute un delito que
puede llevar al error o al dantildeo Es decir individuo auto suficiente que no tiene conocimiento
de los problemas que eacutel mismo crea por indiferencia practicando una conducta que no debe
ser realizada
26 IMPERICIA(22)
Es la falta de conocimientos teacutecnicos y toma de precauciones en el ejercicio de un arte
profesioacuten u oficio que se presumen y consideran adquiridos por la obtencioacuten del tiacutetulo
profesional y el ejercicio de la profesioacuten Es sinoacutenimo de ineptitud incapacidad inexperiencia
ineficiencia torpeza
3- LEGISLACIOacuteN EN SALUD
31 CONSTITUCIOacuteN POLITICA DEL ESTADO(10)
El artiacuteculo 39 paacuterrafo II sobre el derecho a la salud y seguridad social dice ldquola ley
sancionaraacute las acciones u omisiones negligentes en el ejercicio de la praacutectica meacutedicardquo
Artiacuteculo 44 Paacuterrafo I Ninguna persona seraacute sometida a intervencioacuten quiruacutergica
examen meacutedico o de laboratorio sin su consentimiento o el de terceros legalmente
autorizados salvo peligro inminente de su vida
32 LEY GENERAL DE SALUD
Art 44 Accioacuten de salud es aquella que se realiza para la preservacioacuten y fomento de la
salud de la persona su familia la comunidad y el medio ambiente prevencioacuten de
enfermedades y en su caso curacioacuten de las personas que las padecieron o padecen
mediante tratamiento meacutedico quiruacutergico y procedimientos de recuperacioacuten rehabilitacioacuten y
reinsercioacuten social
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33 LEY DEL EJERCICIO PROFESIONAL MEDICO (1)
La Ley 3131 instrumento que regula el sector meacutedico responsabiliza al Ministerio de
Salud de la supervisioacuten y control del ejercicio profesional meacutedico en coordinacioacuten con el
Colegio Meacutedico de Bolivia Asimismo define lo que son los documentos meacutedicos oficiales los
derechos y deberes del meacutedico y del paciente tambieacuten otorga a la autoridad departamental
de salud (Sedes) la responsabilidad de ldquorespaldar las intervenciones profesionales realizadas
en acatamiento de las normas y protocolos vigentes o sancionar su incumplimiento conforme
lo mandan las leyesrdquo en caso de conflictos surgidos de la praacutectica profesional Finalmente la
ley dispone la creacioacuten del Instituto Meacutedico de Conciliacioacuten y Arbitraje
331 Artiacuteculo 4 (Definiciones)
Acto meacutedico Toda intervencioacuten profesional del meacutedico respaldado por protocolos y
normativa vigente con calidad y calidez humana
Gestioacuten de calidad Cumplimiento efectivo de la legislacioacuten teacutecnicas y procedimientos
vigentes en todo acto meacutedico
332 Artiacuteculo 8 (Funciones del Ejercicio Profesional) El ejercicio profesional meacutedico
tiene como funciones
a) Promocioacuten de la salud
b) Prevencioacuten de la enfermedad
c) Recuperacioacuten de la salud
d) Rehabilitacioacuten del paciente
333 Artiacuteculo 10 (Documentos Meacutedicos Oficiales) Bajo el resguardo y custodia del
establecimiento de salud son de uso exclusivo del meacutedico siendo los siguientes
a) Expediente meacutedico
b) Historia cliacutenica
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c) Consentimiento informado
d) Informes de procedimientos auxiliares de diagnoacutestico y tratamiento
e) Certificado meacutedico
f) Informes meacutedicos
g) Certificado de mortinato
h) Certificado de nacido vivo
i) Certificado de defuncioacuten
j) Protocolo de autopsia
k) Informe pericial
l) Hoja anesteacutesica
m) Interconsultas
n) Descripcioacuten del procedimiento quiruacutergico
o) Epicrisis
p) Transferencias
q) Informes meacutedico legales
r) Recetas meacutedicas
3 4- DECRETO SUPREMO Ndeg 28562(2)
3 41 Artiacuteculo 4- (NORMAS Y PROTOCOLOS) Se establecen las siguientes definiciones
Norma Documento establecido por consenso y aprobado por el Ministerio del aacuterea de Salud
Implica para el personal del Sistema Nacional de Salud reglas y liacuteneas directrices o
caracteriacutesticas para sus actividades o resultados que garanticen un nivel oacuteptimo de orden y
comparabilidad en un contexto dado
Protocolo Disposicioacuten teacutecnica reconocida que refleja el estado del arte o el estado de la
teacutecnica en el momento y ajustado a una norma vigente
342 Artiacuteculo 6- (DEFINICIONES OPERATIVAS)
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Calidad del Acto meacutedico Las caracteriacutesticas del servicio meacutedico para considerarlo de
calidad son
1 Conocimientos actualizados del profesional
2 Habilidades y destrezas suficientes y adecuadas a la tarea
3 Aplicacioacuten de normas y protocolos de atencioacuten
4 Reconocimiento del paciente como ser humano con dignidad
343 Artiacuteculo 12- (EXPEDIENTE MEDICO) El Expediente meacutedico estaacute constituido por
el conjunto de la Historia cliacutenica y los documentos relacionados con el caso que surjan por
fuera del proceso asistencial
La Historia cliacutenica es el conjunto de documentos escritos e iconograacuteficos generados
durante cada proceso asistencial de la persona atendida Para fines de atencioacuten conciliacioacuten
arbitraje proceso judicial u otros el expediente cliacutenico se organiza de la siguiente manera
Durante la Hospitalizacioacuten
1 Graacuteficas de temperatura
2 Ordenes meacutedicas
3 Evolucioacuten
4 Informes de Laboratorio
5 Informe Quiruacutergico
6 Informe de Anestesia
7 Informe de Anatomiacutea Patoloacutegica
8 Notas de enfermeriacutea
9 Hoja de Medicamentos
10 Historia y Examen Fiacutesico
11 Epicrisis
12 Informe de Ingreso y Egreso
Secuencia de formularios de la Historia Cliacutenica despueacutes del Egreso
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1 Informe de ingreso y egreso
2 Epicrisis
3 Historia y examen fiacutesico
4 Evolucioacuten
5 Ordenes Meacutedicas
6 Informes de Laboratorio
7 Informe de Anestesia
8 Informe Quiruacutergico
9 Informe de anatomiacutea Patoloacutegica
10 Grafica de temperatura
11 Medicamentos
12 Notas de Enfermeriacutea
35 NORMA TEacuteCNICA PARA MANEJO DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO(4)
351 Artiacuteculo 2 OBJETIVO GENERAL
Establecer la norma y metodologiacutea con fundamentos cientiacuteficos tecnoloacutegicos
administrativos eacuteticos y juriacutedicos para la elaboracioacuten integracioacuten ordenamiento uso y
archivo del EC en aras al mejoramiento de la calidad en todo el Sistema Nacional de Salud
352 Artiacuteculo 5 DEFINICIONES
Consentimiento Informado
Es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y sin presiones que por
necesidad diagnoacutestica o terapeacuteutica se practique en su propio cuerpo alguacuten procedimiento
cliacutenico laboratorial imagenoloacutegico o instrumental previa explicacioacuten clara de quien lo tenga
que practicar con el fin de que el paciente sepa y comprenda como seraacute realizado y cuales
son sus beneficios y eventuales riesgos y perjuicios a maacutes de obtener respuesta a sus
preguntas e inquietudes
Acto Meacutedico
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Es toda atencioacuten profesional del meacutedico respaldada por protocolos y normativa vigente
con calidad y calidez humana
Atencioacuten en Salud
Es toda accioacuten que respaldada por normas y protocolos realiza el personal que se
desempentildea en los establecimientos de salud
353 Artiacuteculo 6 CONDICIONES BASICAS DEL EC
Para lograr que el EC sea un instrumento de interpretacioacuten y uso confiable debe
cumplir las siguientes condiciones baacutesicas
Veracidad
Consiste en la descripcioacuten veraz de todo lo referente al estado de salud enfermedad del
paciente y los procedimientos realizados para su diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten
Caraacutecter Cientiacutefico
Consiste en el apego estricto a la lex artis medicae (ciencia y arte que de acuerdo con
los avances teacutecnicos y cientiacuteficos de la medicina reconocidos y validos por la comunidad
meacutedica internacional aplica y ejerce el profesional meacutedico despueacutes de un proceso formal de
capacitacioacuten superior universitaria)
Integridad
Consiste en la presencia de datos cliacutenicos suficientes sobre el estado de salud -
enfermedad del paciente complementados por meacutetodos auxiliares de diagnoacutestico y
tratamiento junto a notas de evolucioacuten tratamientos consentimiento informado y
documentos administrativos destacables de los procesos cumplidos durante la atencioacuten del
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paciente refrendados todos con nombre firma y sello o identificacioacuten escrita de las personas
responsables
Sujecioacuten a la norma
Consiste en el estricto cumplimiento de la norma existente para la elaboracioacuten y manejo
del Expediente Cliacutenico asiacute como de la utilizacioacuten de formularios u otros documentos
expresamente disentildeados para tales propoacutesitos
Secuencialidad
Esta referida a los registros de la atencioacuten consignados en secuencia cronoloacutegica
Disponibilidad
Es el acceso al EC en el momento en que se lo necesite con las limitaciones que
impone la norma
Exclusividad
Se refiere a la existencia de un EC exclusivo y especifico para cada paciente en el
establecimiento donde es atendido Puede tener caraacutecter acumulativo dependiendo de las
veces que el paciente acuda a la consulta o sea internado ya sea por causas de una misma
enfermedad u otras
Codificacioacuten
Se refiere a la asignacioacuten de un nuacutemero de identificacioacuten al EC que deberaacute ser uacutenico y
el mismo para todos los documentos que lo constituyen y con el que figure en el archivo
estadiacutestico
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354 Artiacuteculo 8 EXPEDIENTE CLIacuteNICO DE HOSPITALIZACIOacuteN
Es aquel EC que incluye todos los documentos relacionados con la enfermedad del
paciente en el proceso de consulta externa y hospitalizacioacuten al cual se agregan los
documentos del alta una vez que se cumple la misma Lo conforman
a) Historia Cliacutenica propiamente dicha datos generales y aspectos teacutecnicos meacutedicos
b) Formularios de Consentimiento Informado
c) Ordenes meacutedicas
d) Notas de evolucioacuten interconsulta e informes de junta meacutedica
e) Informes de exaacutemenes de laboratorio gabinete y anatomiacutea patoloacutegica
f) Elementos quiruacutergicos
1 Nota prequiruacutergica (preoperatorio)
2 Protocolos quiruacutergicos
3 Nota pos- quiruacutergica
g) Elementos de anestesia
1 Nota pre-anesteacutesica
2 Protocolo de procedimiento anesteacutesico (hoja de registro anesteacutesico)
3 Nota pos- anesteacutesica
4 Nota de recuperacioacuten
h) Elementos de enfermeriacutea
1 Notas de tratamiento y medicamentos administrados
2 Hoja de evolucioacuten de enfermeriacutea
3 Kardex de enfermeriacutea (en los expedientes cliacutenicos de archivo)
4 Hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
i) Epicrisis
j) Documentos administrativos
1 Nota de ingreso o admisioacuten
2 Nota de egreso o nota de alta (Alta solicitadaTransferencia)
3 Nota de referencia y contrarreferencia
4 Informe de emergencies
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k) Adicionales
1 Protocolo de autopsia
2 Certificado de defuncioacuten (copia)
3 Informes de auditoriacutea meacutedica especial o inducida
4 Ficha social
5 Autorizacioacuten temporal
6 Certificado meacutedico (copia)
7 Recetas
8 Formularios o fichas de programas especiacuteficos cuando corresponda (programa TB
ETS quimioterapia AIEPI desnutricioacuten historia cliacutenica perinatal otros)
355 Artiacuteculo 14 ORDENAMIENTO Y PAGINACIOacuteN
Al ser el EC un conjunto de documentos distintos es necesario ordenarlos en secciones
faacutecilmente identificables y de raacutepida consulta
En la medida de lo posible los documentos del EC seraacuten de color diferente y estaraacuten
especialmente disentildeados para sus respectivos propoacutesitos consignando en alguno de los
aacutengulos de cada pagina o carilla un pequentildeo recuadro para el registro correlativo del Nordm de
pagina por seccioacuten
Primera seccioacuten incluye todos los documentos considerados baacutesicos Estos son papeleta
de internacion cuadro de registro de signos vitales nota de ingreso o admisioacuten epicrisis
historia cliacutenica propiamente dicha y formularios de consentimiento informado colocados en
orden cronoloacutegico
Segunda seccion conformada por el conjunto de informes de los exaacutemenes
complementarios al diagnoacutestico (laboratoriales imagenologicos endoscopios
anatomopatoloacutegicos de valoracioacuten funcional etc) que deben ser ordenados por grupos de
afinidad y de acuerdo a fechas colocando los exaacutemenes uacuteltimos o maacutes actualizados en
primer plano
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Tercera seccioacuten corresponde a las notas de evolucioacuten e interconsultas informes
certificados meacutedicos y resultados de juntas meacutedicas igualmente ordenadas de acuerdo a
fechas colocando en primer plano aquellas que hubiesen sido realizadas uacuteltimamente
Cuarta seccioacuten contiene los protocolos de procedimientos invasivos que hubieran sido
efectuados como ser protocolos quiruacutergicos anestesioacutelogos y otros junto a documentos
referidos a copias de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio meacutedico
tratante asiacute como aquellos de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio
meacutedico tratante asiacute como aquellos que correspondan a la referencia (transferencia) de otros
establecimientos
Quinta seccioacuten que incluye las hojas de indicaciones meacutedicas y tratamiento ordenadas
cronoloacutegicamente colocando las mas actualizadas en primer plano
Sexta seccioacuten propia de enfermeriacutea con las notas de reporte que pudiesen corresponder
junto a las notas de registro de medicamentos y tratamientos cumplidos que por su
importancia deben estar agrupadas en un mismo conjunto y no mezclarse con las notas de
reporte
Seacuteptima seccioacuten agrupa la epicrisis los documentos administrativos de egreso y otros
eventuales como ser protocolo de autopsia copia del certificado de defuncioacuten etc)
356 Artiacuteculo 15 CLARIDAD Y PULCRITUD
El manejo del Expediente cliacutenico debe ser cuidadoso con anotaciones en letra
completamente legible y de faacutecil comprensioacuten La letra ilegible tachaduras correcciones o
antildeadidos - sobrepuestos o aledantildeos a la propia escritura son inaceptables dado el caraacutecter
documental meacutedico - legal que tiene el EC
357 Artiacuteculo 18 IDENTIFICACIOacuteN
Toda persona que realice cualquier anotacioacuten o grafica en el EC sea por relato de
evolucioacuten prescripcioacuten o cualquier otro motivo tiene el deber de identificarse mediante
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firma nombre completo y condicioacuten laboral ya sea en forma claramente escrita o mediante
sello
35 8 Artiacuteculo 31 CONSERVACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
El contenedor para la conservacioacuten y archivo del EC ya sea durante la internacioacuten del
paciente o para su mantenimiento indefinido en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas debe ser
de material impermeable opaco impenetrable a rayos solares con cierre hermeacutetico que
evite la caiacuteda o peacuterdida de documentos con un recuadro exterior que permita consignar los
datos maacutes importantes para fines de ordenamiento y clasificacioacuten y de un tamantildeo lo
suficientemente grande como para contener toda la documentacioacuten incluidas placas
radiograacuteficas o tomograacuteficas
359 Artiacuteculo 34 EXPEDIENTE CLIacuteNICO EXTRAVIADO
Es aquel Expediente cliacutenico que no aparece en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas pese
a la constancia de su entrada y colocacioacuten en la divisioacuten y seccioacuten correspondiente seguacuten los
propios registros del Archivo Pasado un mes si el EC no apareciera pese a las
investigaciones que fuesen realizadas se notificaraacute el extraviacuteo a la direccioacuten del
establecimiento
36 CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIacuteA(6)
Responsabilidad eacutetica significa calidad de responsable es el cargo u obligacioacuten que
resulta del posible error en determinada cuestioacuten o acto da origen a la responsabilidad
penal civil o disciplinaria
El Coacutedigo de Etica soacutelo ofrece algunos planteamientos que reclama honestidad pero esto
es insuficiente para regular el ejercicio profesional pues el reproche moral solo tiene una
eficacia relativa y no beneficia al paciente cuando es viacutectima de una mala praacutectica
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Una actitud incorrecta que denota negligencia impericia imprudencia debiendo
resarcirse el dantildeo juriacutedicamente hablando
La deontologiacutea se ocupa de los deberes de la especialidad la eacutetica es una concepcioacuten
filosoacutefica de costumbres humanas con un base teoloacutegica y psicosocial
En el Coacutedigo de eacutetica en el artiacuteculo 2 se lee la actuacioacuten profesional deberaacute ajustarse
fundamentalmente a las siguientes normas respeto a la vida a la personalidad humana y
reconocimiento de las limitaciones El artiacuteculo 8 dice Corresponde al meacutedico ofrecer al
enfermo la mejor atencioacuten posible con los conocimientos y recursos que el caso aconseje
En nuestro paiacutes el proceso eacutetico disciplinario que se le puede imputar a un colega estaacute
protegido por un sigilo relativo y depende directamente del Colegio Meacutedico que es el que
impone las sanciones correspondientes a los colegiados que transgredan el Coacutedigo de Eacutetica a
traveacutes de los tribunales nacionales o departamentales de Honor de acuerdo a su pertenencia
que dictaraacute las sanciones como Amonestacioacuten verbal Amonestacioacuten escrita Suspensioacuten de
derechos de 3 a 6 meses
361 Artiacuteculo 19 OBSERVANCIA DE LAS NORMAS Y PROTOCOLOS MEacuteDICOS
El meacutedico debe utilizar recursos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos suficientemente probados y
autorizados por normas y protocolos vigentes en circunstancias excepcionalmente graves
podraacute utilizar un procedimiento alternativo no protocolizado bajo consentimiento informado y
firmado por el paciente sus familiares o apoderado legal
362 Artiacuteculo 22 ACTO MEacuteDICO EN CASOS ESPECIALES
En caso de inconsciencia incapacidad mental o legal del paciente el meacutedico debe
requerir el consentimiento informado y escrito de sus familiares o apoderados en presencia
de testigos En situaciones de urgencia y ausencia de responsables debe contar en lo
posible con la opinioacuten autorizada y aquiescencia escrita de uno o dos meacutedicos
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37- COacuteDIGO CIVIL (7)(23)
371 Responsabilidad del meacutedico
Desde el momento en que un agente de la salud acepta el ingreso de un paciente a un
establecimiento o bien desde que comienza la atencioacuten de un paciente nace un contrato de
cumplimiento obligatorio El meacutedico tiene una responsabilidad civil directa Si realiza alguacuten
acto imprudente inexperto o negligente y produce por ello un dantildeo al paciente el meacutedico
debe hacerse responsable e indemnizar a su paciente La obligacioacuten que tiene se denomina
de medios ya que debe poner a disposicioacuten del paciente todos los medios de que disponga
y que sepa utilizar a fin de curarlo
372 Responsabilidad de los establecimientos meacutedicos
Los establecimientos tambieacuten tienen una responsabilidad contractual directa respecto
del paciente Su deber incluye una obligacioacuten impliacutecita de seguridad que funciona con
caraacutecter accesorio de la obligacioacuten principal de prestar asistencia meacutedica a traveacutes del cuerpo
meacutedico
373 Artiacuteculo 14- (NEGATIVA DE EXAMEN O TRATAMIENTO MEDICO)
La persona puede rehusar someterse a un examen o tratamiento meacutedico quiruacutergico a
menos que se halle obligada por disposicioacuten de la Ley o reglamento administrativo
374 Artiacuteculo 465 Las partes deben conducirse conforme a la buena fe debiendo
resarcir el dantildeo que ocasionen por negligencia imprudencia u omisioacuten en advertir las
causales que invalidan el contrato(8)
El que produce un dantildeo eventual es el responsable y por lo tanto tendraacute viacutenculo directo
entre el meacutedico El grado de obligacioacuten del meacutedico seraacute el de realizar todas las actividades
necesarias para disminuir curar los efectos de la enfermedad mitigar el sufrimiento
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producido por eacutel El meacutedico responsabilizado por un mal tratamiento deberaacute indemnizar al
cliente ahora si hubo un mal resultado a pesar de haber realizado el buen tratamiento
donde un mal resultado puede probar la mala aptitud o la habilidad del meacutedico (impericia) o
fue debido a la falta de habilidad o su osadiacutea (imprudencia) o la falta de cuidado
(negligencia) Contribuiraacuten a la aparicioacuten de la responsabilidad y se debe indemnizar
38 COacuteDIGO PENAL(9)(23)
381 Artiacuteculo 13 No hay pena sin culpardquohelliphelliphellip
La culpabilidad se divide en DOLO y CULPA dolo que es la intencioacuten de producir el
dantildeo culpa en sentido estricto es la falta de cuidado que se impone en el trato al paciente
que se hacen presentes en las modalidades que la caracterizan imprudencia impericia y
negligencia es la imprevisioacuten que pudo preverse si se hubiese obrado con la diligencia
requerida en la circunstancia
382 Artiacuteculo 14 (dolo) el delito es doloso cuando el resultado antijuriacutedico ha sido
querido o previsto y ratificado por el agente o cuando es consecuencia necesaria de su
accioacuten
383 Artiacuteculo 15 (Culpa) el delito es culposo cuando el resultado aunque haya sido
previsto no ha sido querido por el agente y se produce por imprudencia negligencia o
inobservancia de leyes reglamentos oacuterdenes o resoluciones
384 Otros artiacuteculos penales aplicables por mala praxis meacutedica son
Artiacuteculo 260 Homicidio culposo
Artiacuteculo 270 lesiones graviacutesimas
Artiacuteculo 271 lesiones graves y leves
Artiacuteculo 274 Lesiones culposas
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CAPITULO III
DISENtildeO METODOLOacuteGICO
1- TIPO DE ESTUDIO
Es una investigacioacuten
Transversal se realizoacute revisioacuten de historias cliacutenicas de internacioacuten de un periodo determinado
entre julio de 2010 y julio 2011
Descriptivo se determinoacute coacutemo es la situacioacuten de las variables estudiadas
2- UNIDAD DE ANAacuteLISIS
a) Historias Cliacutenicas de internacioacuten de los periodos julio 2010 a julio 2011
b) Personal del hospital Colomi meacutedicos enfermeras odontoacutelogos personal de farmacia
y laboratorio del Centro de Salud Hospital Colomi
3- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y EXCLUSIOacuteN
Inclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten elaboradas en los periodos de julio 2010 a julio 2011
Personal de salud del Hospital Colomi que tenga participacioacuten en la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico
Exclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten fuera de los periodos de julio 2010 ndash julio 2011
Expedientes cliacutenicos que no se encontraban en el servicio de archivo
Expedientes cliacutenicos que no correspondiacutean al paciente seguacuten el registro de internacioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten transitoria menor a 8 horas
Personal que no se encuentre en el servicio (vacaciones)
Personal que no quiera colaborar en el estudio
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4- PROCEDIMIENTO
41 OBTENCIOacuteN DE LA INFORMACIOacuteN
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se utilizaron los siguientes instrumentos de
recoleccioacuten
Se elaboroacute una ficha para realizar la recoleccioacuten de la informacioacuten de la existencia de la
documentacioacuten y el llenado de datos La elaboracioacuten se basoacute en normas y literatura
pertinente De identificoacute las aacutereas de anaacutelisis como el llenado de datos administrativos
llenado de la historia cliacutenica propiamente dicha presencia y llenado de documentos baacutesicos
de enfermeriacutea y documentos complementarios (hojas laboratorio informe de imagen recetas
y fichas de programa)
Se construyoacute una encuesta basa en preguntas cerradas sobre conocimiento de leyes en
salud como ley 3131 DS 28562 coacutedigo civil coacutedigo penal esto fue confeccionado con la
escala de likert
42 PLAN DE TABULACIOacuteN
421 Procesamiento de la informacioacuten
Una vez recolectada la informacioacuten se procedioacute a la realizacioacuten de una base de datos
con meacutetodo electroacutenico computarizado utilizando el programa estadiacutestico Epi ndash Data y SPSS
versioacuten 12 Se procesaron los datos realizaacutendose tablas de frecuencia para determinar valores
absolutos y porcentajes
Los resultados fueron analizados por medio de cuadros y graacuteficos realizados en Excel
2007 y el texto se realizoacute en el programa Word 2007
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Como primera actividad se realizoacute una revisioacuten del cuaderno de internaciones y
determinar eacutel nuacutemero exacto de expedientes cliacutenicos de hospitalizacioacuten del periodo julio 2010
a julio 2011 encontraacutendose 204 Se eligioacute el 74 del total de expedientes seguacuten los criterios
de inclusioacuten y exclusioacuten correspondiendo a 150 expedientes cliacutenicos Eacutestos se eligieron al
azar mediante un orden determinado pasado un expediente Los problemas encontrados
fueron que el expediente cliacutenico no correspondiacutea a la persona que habiacutea expedientes
duplicados con ausencia de los documentos de internacioacuten
Como segunda actividad se evaluoacute los expedientes mediante ficha de recoleccioacuten de
datos pre ndash elaborada basados en normas y literatura cientiacutefica
La tercera actividad que se realizoacute fue la encuesta al personal meacutedico de enfermeriacutea
odontologiacutea e internos
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CAPITULO IV
RESULTADOS Y ANAacuteLISIS
1- ANAacuteLISIS y DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
FIGURA Nordm 1
Fuente elaboracioacuten propia
En la evaluacioacuten de las caracteriacutesticas baacutesicas que tiene que tener un expediente cliacutenico
ninguno de los indicadores llega al 100 lo maacutes llamativo es que solo el 1 de los
expedientes revisados estaacuten ordenados 99 en buen estado y el 83 incompletos Este
uacuteltimo dato en un estudio de la CONAMED de Meacutexico realizado en antildeo 2003(19) se obtuvo un
resultado de 85 de expedientes estaban incompletos A pesar de esta similitud de datos no
podemos decir que el resultado es igual porque el estudio de la CONAMED tomoacute una mayor
muestra
EVALUACION DE LAS CARACTERIacuteSTICAS BAacuteSICAS DEL
EXPEDIENTE CLIacuteNICO
83
99
1
15
17
1
99
85
0 20 40 60 80 100 120
Expe die nte c liacutenic o c om ple to
Expe die nte c liacutenic o orde nado
Expe die nte c liacutenic o e n bue n e s tado
T odos los doc um e ntos c ue ntan c on nom bre y
nuacutem e ro de Expe die nte C liacutenic o
CA
RA
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IST
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P OR C E NT AJ E C UMP L IDO
NO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Es evidente que un gran porcentaje de expedientes cliacutenicos se encuentran en buen
estado de conservacioacuten pero casi la totalidad esta incompleto De que sirve tener un
expediente cliacutenico en buen estado pero incompleto y en desorden ya que ante cualquier
proceso judicial que pudiese ocurrir se vulnerariacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al
igual que la norma del manejo del expediente cliacutenico
FIGURA Nordm 2
Fuente elaboracioacuten propia
Los resultados que se observan en la figura muestran que el llenado administrativo es
insuficiente teniendo como mayor porcentaje el registro del nombre del paciente y como
menor la edad En el estudio de la CONAMED del antildeo 2003(19) estaban ausentes en un 14
datos generales del paciente
Los 4 indicadores que se toman son los que por consenso del personal de salud se
decidioacute como baacutesicos para llenado de la historia cliacutenica el llenado de estos datos es
efectuado por la administradora y en caso que no esteacute presente lo realiza el personal de
enfermeriacutea que se encuentre de turno
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
56
47
31
25
44
53
69
75
0 20 40 60 80 100
Oc upac ioacuten
Direc c ioacuten
Edad
Nombre c ompleto
del pac iente
LL
EN
AD
O D
EL
RE
GIS
TR
O d
AD
MIN
IST
RA
TIV
O
PORCENTAJE CUMPLIDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Auacuten habiendo llegado a un consenso eacuteste no se cumple debido a dejadez del personal
responsable ya que aproximadamente se internan 17 personas por mes con estadiacutea promedio
de 1 a 2 dias Tambieacuten refleja que el personal meacutedico no revisa el trabajo de las enfermeras
FIGURA Nordm 3
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos figuras los indicadores del llenado
de la historia cliacutenica
Fuente elaboracioacuten propia
No se registran todos los signos vitales que existen en la historia cliacutenica del
centro de salud en los cuales siempre falta alguacuten dato estos son llenados por el
personal de enfermeriacutea lo cual significa que el personal no realiza un control de los
signos vitales u omite estos datos incurriendo a negligencia
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
53
26
28
25
71
45
47
74
72
75
29
55
0 20 40 60 80 100
Hay re vis ioacuten por s is te m as
Re g is tro de ante c e de nte s pe rs onale s
Re lac ioacuten anam ne s is c on m otivo de c ons ulta
Exis te m otivo de c ons ulta
Re g is tro ade c uado de s ig nos vitale s
Re g is tro de fe c ha y hora de ing re s o
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA
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IacuteNIC
A
P OR C E NT AJ E C UMP L IDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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FIGURA Nordm 4
Fuente elaboracioacuten propia
De los 150 expedientes cliacutenicos revisados 36 expedientes no teniacutean la hoja de historia
cliacutenica siendo evaluados cada uno de los indicadores como NO presente esto posiblemente
sea causa de que la elaboracioacuten de la historia cliacutenica es delegada a los internos por ser un
centro de ensentildeanza reflejando que el meacutedico responsable no supervisa lo que hace el
interno
Se incumpliriacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al igual que la norma teacutecnica
del manejo del expediente cliacutenico que menciona que el responsable de la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico dentro de las 8 horas transcurridas la hospitalizacioacuten es el meacutedico tratante
y en caso de delegacioacuten de tareas esta debe ser supervisada por el meacutedico de planta quien
daraacute conformidad estampando su nombre sello y firma al documento En muchas historias
cliacutenicas solo estaba plasmado como responsable el interno y no habiacutea ni firma sello o nombre
del meacutedico
E VAL UAC IOacute N DE L A HIS T O R IA C L IacuteNIC A
35
11
67
27
26
26
33
25
35
65
89
33
73
74
74
67
75
65
0 20 40 60 80 100
Nombre firma y sello de responsables
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe comentario de exaacutemenes de laboratorio
Correlacioacuten Diagnoacutestico y tratamiento
Correlacioacuten Motivo de consulta y Diagnoacutestico
Correlacioacuten Motivo de consulta y Examen Fiacutesico
Examen fiacutesico regional cumple con la estructura
Existe Examen fiacutesico regional
Existe Examen fiacutesico general
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA C
LIacuteN
ICA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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En un gran porcentaje los exaacutemenes de laboratorio no son comentados a pesar que
eacutestos se encuentran en el expediente cliacutenico cuando se realiza alguacuten comentario se lo
plasma en la historia cliacutenica o en hojas extra las cuales son susceptibles a extraviarse
La mayoriacutea de las internaciones son justificadas para un centro de primer nivel porque
esta dentro de su paquete de prestaciones el 11 que no se justifica son para un nivel
superior como por ejemplo embarazo gemelar procuacutebito de cordoacuten retencioacuten placentaria
parto podaacutelico Cualquier posible complicacioacuten seriacutea por un acto de imprudencia pero tambieacuten
es justificable seguacuten a la situacioacuten en la que se presente como lo indica la ley
Datos reportados por la CONAMED antildeo 2003(19) muestran que un 94 no habiacutean
signos vitales 4 no tenia motivo de consulta 1 sin exploracioacuten fiacutesica y un 96 no
figuraba su firma Haciendo una comparacioacuten con los resultados obtenidos tenemos con
29 25 25 y 35 respectivamente
FIGURA Nordm 5
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos graacuteficas los indicadores de los
documentos baacutesicos
Fuente elaboracioacuten propia
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
3
19
24
75
42
31
97
81
76
25
58
69
0 20 40 60 80 100
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
Epicrisis correctamente llenada
Existencia de nota de alta
Existencia de nota de admisioacuten
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Casi todos los indicadores son responsabilidad del personal meacutedico con excepcioacuten del
cuadro de signos vitales
Como ya se mencionoacute en algunos expedientes no se contaba con la historia cliacutenica del
paciente pero lo curioso es que si habiacutea la nota de admisioacuten y egreso es decir que
nuevamente los meacutedicos no revisan que el expediente cliacutenico esteacute completo durante la
internacioacuten y posterior archivo
La hoja de epicrisis tiene un llenado insuficiente ya que solo hay un 25 de los
expedientes que cumplen con el formato que tiene el hospital y en algunas oportunidades ni
se encontraba adjunto al expediente cliacutenico
Algo muy rescatable es que las evoluciones son claras y legibles en un 97 y que 81
de las evoluciones tengan bien identificado a los responsables de la elaboracioacuten
FIGURA Nordm 6
Fuente elaboracioacuten propia
Un error muy grande que se comete es la ausencia del consentimiento
informado de internacioacuten y tampoco existe alguacuten otro registro escrito de informacioacuten que se
le hubiese brindado al paciente
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
28
100
1
10
1
21
72
0
99
90
99
79
0 20 40 60 80 100 120
Cuadro Signos Vitales correctamente llenado
Existe Formulario consentimiento informado
Oacuterdenes meacutedicas claras y legibles
Oacuterdenes meacutedicas con nombre firma y sello de
responsables
Oacuterdenes meacutedicas con nombre del medicamento
dosis via de administracioacuten y cuidados
Oacuterdenes meacutedicas en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Incumpliendo la norma de manejo del expediente cliacutenico norma de obtencioacuten del
consentimiento informado ley 3131 DS 28562 coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea y coacutedigo civil
Con lo cual se estariacutea vulnerando el derecho que tiene el paciente de ser informado sobre su
salud enfermedad diagnoacutestico y tratamiento
Los indicadores relacionados a las oacuterdenes meacutedicas superan el 79 de cumplimiento
esto significa que el personal meacutedico realiza las normas de elaboracioacuten de esos iacutetems Pero el
ideal continuacutea siendo que todos los indicadores lleguen a un 100
FIGURA Nordm 7
Fuente elaboracioacuten propia
El mayor problema que se tuvo es en la evaluacioacuten de las evoluciones de enfermeriacutea
donde no anotan la fecha y hora al cambio de turno o con cada evolucioacuten como los
expedientes cliacutenicos se encuentran desordenados y mal paginados fue un problema leer la
cronologiacutea ademaacutes se pudo constatar que en algunas oportunidades las notas de tratamiento
no se correlacionaban con las oacuterdenes meacutedicas porque no administraban la medicacioacuten en
hora o definitivamente no la daban
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS DE
ENFERMERIacuteA
100
79
4
68
15
5
50
0
21
96
32
85
95
50
0 20 40 60 80 100 120
Cuents con hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados
Consta de Kardex de enfermeriacutea
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Correlacioacuten evolucioacuten con indicaciones meacutedicas
Existe notas de tratamiento o medicamentos
administrados
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
D
EN
FE
RM
ER
IacuteA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
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El 68 de las evoluciones no cuentan con nombre firma y sello este alto porcentaje se
debe a que a partir del mes de febrero del antildeo en curso todo el personal de enfermeriacutea
recieacuten contaba con sellos ya que antes solo se plasmaba la firma de la responsable pero
auacuten asiacute no cumplen con la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Cada expediente cliacutenico deberiacutea tener su kardex de enfermeriacutea archivado pero el centro
no tiene presupuesto para la elaboracioacuten entonces solo algunos son guardados en su
respectivo expediente y otros son reutilizados La ausencia de hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados auacuten teniendo en las oacuterdenes meacutedicas y en las mismas notas de
tratamiento que manejan ellas no controlan los sueros alimentos que se dan
FIGURA Nordm 8
Fuente elaboracioacuten propia
Los indicadores de laboratorio e imagen tienen un porcentaje bajo debido a que los
resultados son extraviados o no son realizados Las recetas meacutedicas son engrampadas en las
hojas del expediente cliacutenico de forma arbitraria donde le convenga al meacutedico y algunas son
perdidas Las hojas de programa como el clap y AIEPI son las maacutes utilizadas en los casos de
internacioacuten ninguno tiene un llenado suficiente o a veces ni estaacuten presentes
EVALUACIOacuteN DE DOCUMENTOS
COMPLEMENTARIOS
76
54
41
46
24
46
59
53
0 20 40 60 80 100
Llenado adecuado de hojas de programas
Existe recetas en orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un
orden cronoloacutegico
Existe exaacutemenes de laboratorio en orden
cronoloacutegico
PR
ES
EN
CIA
DE
DO
CU
ME
NT
OS
D
CO
MP
LE
ME
NT
AR
IOS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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2- ANAacuteLISIS DE LA RELACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO CON LA NORMA LEGAL
CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES BAacuteSICAS
Veracidad Los datos registrados son incompletos y no cuenta con todos los documentos
evaluables y necesarios para el expediente cliacutenico
Caraacutecter cientiacutefico En el trabajo de estudio no se indagoacute a profundidad sobre la calidad de
los datos cliacutenicos del proceso salud ndash enfermedad pero el uso de teacutecnicas de diagnoacutestico y
tratamiento si son vaacutelidos para las correlaciones de la historia cliacutenica ya que refleja la
capacitacioacuten que el personal recibioacute durante su formacioacuten
Integridad Se puede sentildealar que los datos reportados no se cumplen en su totalidad
debido a la ausencia de documentacioacuten e identificacioacuten de responsables de su elaboracioacuten
Sujecioacuten a la norma la elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico no cumple la norma y
tampoco la correcta utilizacioacuten de formularios y documentos elaborados para tal propoacutesito en
este caso la ausencia total de hojas de consentimiento informado y control de liacutequidos en
todas las historias cliacutenicas viola los derechos de los pacientes al no recibir informacioacuten y dar
su aprobacioacuten en los procesos a realizarse en su cuerpo y tambieacuten a ser atendido con calidad
porque una buena elaboracioacuten del expediente cliacutenico es sinoacutenimo de calidad y acreditacioacuten
Secuencialidad El orden cronoloacutegico de las evoluciones oacuterdenes meacutedicas y otras notas
que se plasmaron en el expediente cliacutenico no se cumplen aunque los resultados de
cumplimiento son mayores al 75 de las historias revisadas lo ideal seriacutea llegar a un 100
porque es indispensable anotar todas las intervenciones realizadas en orden de fecha y hora
de cumplimiento
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Disponibilidad los expedientes cliacutenicos se encontraban ordenados en forma cronoloacutegica
seguacuten el nuacutemero asignado Existioacute ausencia total de algunos expedientes que seguacuten la
norma y protocolo eacutestos deben ser conservados por un lapso de 5 antildeos y encaso de no ser
encontrados en el tiempo de un mes esto debe ser investigado por autoridades
correspondientes
Ciertos expedientes cliacutenicos no se encontraron en las carpetas correspondientes seguacuten
la filiacioacuten del cuaderno de internacioacuten
Codificacioacuten todos los expedientes teniacutean un nuacutemero designado Este coacutedigo en algunas
ocasiones correspondiacutea a 2 personas La mayor cantidad de expedientes cuentan con
identificacioacuten nombre y de Nordm de expediente
Presencia de los documentos de hospitalizacioacuten No se cuenta con todos los
documentos que deben ser usados seguacuten el nivel de resolucioacuten en el cual se centra el Centro
de Salud En general los expedientes son incompletos
Orden y paginacioacuten la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico propone un orden
muy praacutectico dividido en secciones lo cual facilita la identificacioacuten raacutepida de los documentos
al realizar un anaacutelisis se concluye que el uso de secciones es maacutes praacutectica para el momento
de internacioacuten y no para el archivo del expediente por dicha razoacuten se elige como prototipo
de organizacioacuten despueacutes del egreso del paciente a la disposicioacuten que es plasmada en el
artiacuteculo 12 del DS 28562
Con dicha disposicioacuten se evaluoacute los expedientes llegando a la conclusioacuten que hay
incumplimiento
Conservacioacuten del expediente El Centro de Salud cuenta con la mobiliaria adecuada para
la conservacioacuten y archivo de los expedientes cliacutenicos pero tal vez no en la cantidad
necesaria Para el proceso de internacioacuten y mantenimiento en la unidad de archivo cuenta
con el material adecuado A partir del inicio del presente antildeo los expedientes registrados no
cuentan con las carpetas correspondientes y son archivados engrampados con susceptibilidad
a romperse y extraviarse documentacioacuten El Centro no cumple con la conservacioacuten del
expediente
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Confiabilidad Con los resultados obtenidos de los expedientes cliacutenicos se concluye que
estos no tienen la confiabilidad suficiente para ser uninstrumento meacutedico legal respaldatorio y
preventivo de la praacutectica meacutedica
3- ANAacuteLISIS DE LA ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE SALUD
Los resultados obtenidos de la encuesta realizada al personal se dividioacute seguacuten el
personal meacutedico de enfermeriacutea odontologiacutea e internos porque ellos son los que manejan y
elaboran el expediente cliacutenico
Atencioacuten y utilizacioacuten de protocolos y normas
Todo el personal del servicio esta totalmente de acuerdo que la atencioacuten en salud debe
ser respaldada por protocolos y normas establecidas
En la utilizacioacuten de protocolos y normas 4 meacutedicos de 6 usan algunas veces y 2 lo
utilizan siempre Del personal de enfermeriacutea 5 enfermeras de 6 usan los protocolos de
atencioacuten y una se encuentra indecisa en su respuesta El personal de odontologiacutea menciona
que algunas veces usa protocolos y normas de atencioacuten La respuesta de los internos es
indecisa
Importancia del manejo del expediente cliacutenico y su manejo en el servicio
Todo el personal de salud considera que el manejo del expediente cliacutenico es
definitivamente importante
En la siguiente pregunta que dice si el expediente cliacutenico es manejado de forma
adecuada en el Centro de salud 3 meacutedicos de los 6 indican que en definitiva existe un mal
manejo y 3 que probablemente no haya buen manejo
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Todo el personal de enfermeriacutea tiene un pensamiento positivo ya que refiere que la
totalidad el manejo del expediente cliacutenico se realiza de forma adecuada El personal de
odontologiacutea refiere que si existe un buen manejo Los internos indican indecisioacuten en sus
respuesta es decir no se encuentran en acuerdo ni en desacuerdo
Conocimiento de leyes relacionadas al manejo del expediente cliacutenico
4 meacutedicos mencionan que probablemente si tengan conocimiento de algunas leyes y 2
tienen una respuesta indecisa 5 enfermeras refieren que tal vez conozcan algunas leyes y
una la jefa de enfermeras indica que definitivamente si conocen todas las leyes
El personal de odontologiacutea e internos indican indecisioacuten en la respuesta
Aplicacioacuten de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Del personal meacutedico 4 indica que probablemente si apliquen la norma teacutecnica en la
elaboracioacuten de la historia cliacutenica y 2 tienen una respuesta indecisa De las enfermeras 5
mencionan indecisioacuten en la respuesta y 2 que si aplican la norma teacutecnica
Personal de odontologiacutea refiere que probablemente si la apliquen La respuesta de los
internos es probablemente no
Sancioacuten de la mala praxis en la atencioacuten de salud
Todos los meacutedicos del servicio refieren que la mala praxis definitivamente si debe ser
sancionada
El personal de enfermeriacutea indica que probablemente si deba sancionarse Personal de
odontologiacutea tambieacuten menciona que si debe sancionarse la mala praxis Los internos se
encuentran indecisos en su respuesta
Repercusiones legales en el mal llenado de la historia cliacutenica
Todo el personal de salud encuestado refiere que el mal llenado de la historia cliacutenica
tiene repercusiones legales
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Dantildeo en el cuerpo o la salud estaacute regido por el coacutedigo penal
La totalidad de los meacutedicos dicen que si hay sancioacuten por el coacutedigo penal ante un dantildeo
en el cuerpo 5enfermeras refieren que es probable que el coacutedigo penal sancione el dantildeo en
la salud Existe indecisioacuten en la respuesta del personal de odontologiacutea Los internos refieren
que si hay sancioacuten con el coacutedigo penal
Descripcioacuten del Consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea
Todo el personal meacutedico odontologiacutea e internos mencionan que si estaacute descrito el
consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea Personal de enfermeriacutea en sus
respuestas se encuentra 3 de ellas en indecisioacuten y 3 que sea probablemente falso que se
describa en dicho coacutedigo
Organizacioacuten del expediente cliacutenico en la ley 3131
De los 6 meacutedicos 1 de ellos indica indecisioacuten en su respuesta y 5 que es absolutamente
verdadero que la ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
3 enfermas indicaron indecisioacuten en su respuesta y 3 que es probable que la
organizacioacuten esteacute en dicha ley Tanto el personal de odontologiacutea e internos tiene la certeza
que la organizacioacuten del expediente cliacutenico se describe en la mencionada ley
Responsabilidad profesional una responsabilidad civil
Todos los meacutedicos estaacuten absolutamente seguros que la responsabilidad profesional es
una responsabilidad civil Personal de enfermeriacutea al igual que el de odontologiacutea e internos
refieren que probablemente no sea una responsabilidad civil
Tabla Nordm 1 Escala de medida del conocimiento
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Fuente Propia
Teniendo como paraacutemetro la escala plasmada en la tabla 1 que fue confeccionada seguacuten la
escala de likert se puede indicar que el personal de salud del Centro de Salud Colomi tiene
un conocimiento bueno sobre las leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
El tener un conocimiento bueno sobre la legislacioacuten en salud y aplicacioacuten de normas se
esperariacutea tener un adecuado manejo del expediente cliacutenico tanto en el llenado organizacioacuten
y estructuracioacuten del mismo
Relacionando el resultado del conocimiento de las leyes con los resultados obtenidos de la
evaluacioacuten de los expedientes no existe mucha correlacioacuten porque los expedientes no son
elaborados adecuadamente y no logran ser un buen instrumento de prevencioacuten y respaldo de
la praacutectica meacutedica
Esta diferencia pudo haberse a
El personal mintioacute en sus respuestas tal vez por modestia
Realmente tienen conocimiento pero no lo plasman por indiferencia al apego de
las normas
El conocimiento que tiene el personal es insuficiente
48 - 60 Conocimiento bueno
25 - 47 Conocimiento regular
12 - 24 Conocimiento malo
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CAPITULO V
CONCLUSIONES
1 Se identificoacute la existencia de serias deficiencias en el manejo de los expedienets
cliacutenicos de internacioacuten al encontrarse documentacioacuten extraviada mal llenada y
desorganizada
2 Existe insuficiente apego a las normas de manejo del expediente cliacutenico y las leyes
vinculadas con su complimiento y elaboracioacuten
3 El personal de salud tiene un buen conocimiento del la legislacioacuten en salud pero eacuteste
es insuficiente
4 Para el personal de salud que trabaja en la institucioacuten los expedientes cliacutenicos por
presentarse con deficiencias en su manejo NO representariacutea un instrumento meacutedico
legal de prevencioacuten ante cualquier posible problema de mala praxis
PROPUESTA
INTRODUCCIOacuteN
De acuerdo a los resultados encontrados y el anaacutelisis realizado en la presente investigacioacuten
se elabora la siguiente propuesta para el manejo del expediente cliacutenico
Problemas identificados con el manejo del expediente cliacutenico son
1 Elaboracioacuten del expediente cliacutenico no acorde a la norma legal
2 Desconocimiento de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
3 Ausencia de documentos baacutesicos del expediente cliacutenico
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PROCESO DE INTERVENCIOacuteN
AacuteREA DE INTREVENCIOacuteN ndash ELABORACIOacuteN DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
1 Enunciado del problema
Es un problema el conocimiento del personal sobre normas y protocolos de manejo del
expediente cliacutenico y es difiacutecil exigir el cumplimiento esto influye en un mal manejo y llenado
de todos los documentos por parte del personal
2 Objetivos de intervencioacuten
Mejorar el nivel de conocimiento y habilidades por parte del personal de salud del
hospital Colomi
Mejorar el proceso de elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico
3 Acciones necesarias
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten
Temas Norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Norma de obtencioacuten del consentimiento m informado
Participantes personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y
farmacia
Actividad 2 Supervisioacuten
Quieacuten Coordinador de red (seguacuten indica la norma)
Queacute supervisar
Al personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y farmacia
que fueron capacitados
Los expedientes cliacutenicos elaborados a partir del taller de capacitacioacuten
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Actividad 3 Monitoreo y evaluacioacuten
Quieacuten Director del establecimiento de salud un meacutedico de planta y una licenciada en
enfermeriacutea los cuales hayan cursado el taller de capacitacioacuten
Queacute Evaluar El cumplimiento de la norma de elaboracioacuten del expediente cliacutenico
4 Tiempo de emplementacioacuten
ACTIVIDADES
FECHAS
NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
TALLER DE
CAPACITACIOacuteN X X
SUPERVICIOacuteN X X
MONITOREO X X X X X X
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten Noviembre 2011
Actividad 2 Supervisioacuten Febrero 2012 (Supervicioacuten trimestral)
Actividad 3 Monitoreo Mensual cada fin de mes
5 Resultados esperados
Que le 100 del personal del Hospital Colomi sepa la norma teacutecnica de manejo del
expediente cliacutenico
Que el 100 de los expedientes de internacioacuten sean correctamente elaborados con
el fin de asegurar que la informacioacuten relevante de la atencioacuten meacutedica del paciente
quede registrada y normatizada para que se logre que ese documento sea un
instrumento de de respaldo meacutedico legal
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BIBLIOGRAFIacuteA
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8 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II requisitos del contrato
Seccioacuten I Del consentimiento Subseccioacuten II Del momento y lugar de formacioacuten del contrato del libro segundo Paacuteg 65
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21 IRAOLA Y ZALDIacuteVAR Apuntes Sobre la Responsabilidad Meacutedica Legal y la Mala Praxis Disponible en httpwwwama-medorgarservicios_profecional2aspid=14 o
httpwwwgeosaludcommalpraxismalapraxishtm
22 MACROSUMA 2007 iquestQueacute es la Mala Praxis Meacutedicahttpwwwmacrosumacomarmala-
praxis medicaphpPHPSESSID=6b6195dad7949847a8ec80b96e105b86
23 Piden hasta 18 antildeos de caacutercel para negligencia y mala praxis meacutedica 2010 httpwwwlostiemposcomdiarioactualidadnacional20101203piden-hasta-18-anos-de-carcel-
para-negligencia-y-mala-praxis_102070_198770html
24 CRESPO Zacariacuteas Aspectos meacutedico-legales en anestesia en el trauma 2008
httpwwwindexmedicocompublicacionesjournalsrevistasboliviainstituto_sucreedicion1villegashtm
25 Un nintildeo queda en estado de coma tras una cirugiacutea iquestNegligencia 2009
httpwwwopsorgboserviciosDB=BampS11=18222ampSE=SN
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FICHA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS PARA ELEXPEDIENTE DE HOSPITALIZACIOacuteN
No de Expediente Cliacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CARACTERISTICAS DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Caracteriacutesticas Baacutesicas
El expediente cliacutenico estaacute completo
El expediente cliacutenico estaacute ordenado
El expediente cliacutenico estaacute en buen estado
Todos los documentos del expediente cliacutenico cuentan con el nombre del paciente y Nordm del Expediente cliacutenico
HISTORIA CLIacuteNICA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado del Registro
administrativo
Se registra el nombre y apellido del paciente
Edad
Direccioacuten
Ocupacioacuten
Llenado de la historia cliacutenica propiamente
dicha
Existe registro de fecha y hora de ingreso
Estaacuten registrados de manera adecuada los signos vitales (PA talla peso FC FR)
Existe motivo de consulta
La anamnesis esta relacionada con el motivo de consulta
Estaacuten registrados los antecedentes personales del paciente
Hay revisioacuten por sistemas
Existe examen fiacutesico general
Existe examen fiacutesico regional
El examen fiacutesico regional cumple con toda la estructura Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el examen fiacutesico
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el diagnoacutestico
El tratamiento recibido se correlaciona con el diagnoacutestico
Existe comentario de sus exaacutemenes de laboratorio
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe nombre firma y sello de el o los Responsables de la elaboracioacuten
DOCUMENTOS BAacuteSICOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado de los
documentos baacutesicos
Existe nota de ingreso o admisioacuten
Existe nota de egreso o de alta
La epicrisis estaacute correctamente llenada
Las notas de Evolucioacuten siguen un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las notas de Evolucioacuten cuenta con nombre firma y sello de responsables de la elaboracioacuten
Las notas de Evolucioacuten son claras y legibles
La hoja de oacuterdenes meacutedicas sigue un Orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las hojas de oacuterdenes meacutedicas describe el nombre del medicamento dosis viacutea de administracioacuten y cuidados
La hoja de oacuterdenes meacutedicas tiene el nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las oacuterdenes meacutedicas son claras y legibles
Existe formulario de consentimiento informado
El cuadro de signos vitales estaacute correctamente llenado
DOCUMENTOS DE ENFERMERIA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado documentos
de enfermeriacutea
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se encuentran en un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Existe notas de tratamiento o medicamentos administrados
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se correlaciona con las indicaciones meacutedicas
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea tiene nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea son claras y legibles
Consta de un Kardex de enfermeriacutea
Cuenta con hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Presencia y llenado de
Documentos Complementarios
Existe exaacutemenes de Laboratorio en un orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un orden cronoloacutegico
Existe recetas ordenadas en orden cronoloacutegico
Formulaacuterio o ficha de programas(TB AIEPI CLAP) estaacute correctamente llenado
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON - FACULTAD DE MEDICINA
EESSPPEECCIIAALLIIDDAADD EENN MMEEDDIICCIINNAA TTRROOPPIICCAALL YY OORRGGAANNIIZZAACCIIOacuteOacuteNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD
ENCUESTA
La siguiente encuesta es anoacutenima sus respuestas son confidenciales le pido responder con la mayor
sinceridad posible Gracias
Por favor marque con una cruz (X) su respuesta
1- iquestLa atencioacuten en salud debe estar respaldada por protocolos y normas
( ) Totalmente de acuerdo
( ) Algo de acuerdo ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Algo en desacuerdo
( ) Totalmente en desacuerdo
2- iquestEn la atencioacuten de pacientes utiliza usted protocolos o normas
( ) Siempre utilizo ( ) Algunas veces los utilizo
( ) Indeciso
( ) En raras oportunidades utilizo ( ) Nunca utilizo
3- iquestEs importante el manejo adecuado del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
4- iquestEl expediente cliacutenico de su servicio de salud es manejado de forma adecuada
( ) Definitivamente todo el expediente es manejado adecuadamente
( ) Probablemente si exista un manejo adecuado de algunas secciones ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Probablemente no exista un buen manejo
( ) Definitivamente no se maneja adecuadamente
5- iquestConoce usted leyes que se relacionan con el manejo del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si conozco todas las leyes
( ) Probablemente si conozca algunas leyes ( ) Indeciso
( ) Probablemente no conozca las leyes ( ) Definitivamente no conozco las leyes
6- iquestEn la elaboracioacuten de la historia cliacutenica aplica la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
( ) Claro que si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Claro que no
7- iquestUn mal llenado de la historia cliacutenica tiene repercusiones legales
( ) Claro que si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no
8- iquestLa mala praxis en cualquier aacutembito de la atencioacuten en salud debe ser sancionada
( ) Definitivamente si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
9- iquestLas sanciones por dantildeo en el cuerpo o en la salud de una persona es regido por el coacutedigo penal
( ) Absolutamente verdadero ( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
10- iquestEl coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea describe la importancia del consentimiento informado en la
atencioacuten en salud ( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
11- iquestLa ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero ( ) Ni falso ni verdadero
( ) Probablemente falso ( ) Absolutamente falso
12- iquestLa responsabilidad profesional es una responsabilidad civil
( ) Claro que si
( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no GRACIAS POR SU COLABORACIOacuteN
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2- DEFINICIONES
21 AUDITORIacuteA MEacuteDICA (1)
La auditoriacutea meacutedica es un procedimiento teacutecnico analiacutetico evaluativo de caraacutecter
preventivo y correctivo con el fin de emitir un dictamen informe o certificacioacuten
independiente referente al acto meacutedico y a la gestioacuten de calidad de los servicios de salud
22 EXPEDIENTE CLIacuteNICO(3) (4)
Conjunto de documentos escritos graacuteficos e imagenoloacutegicos o de cualquier otra iacutendole
que constituyen el historial cliacutenico de una persona que ha recibido o recibe atencioacuten en un
establecimiento de salud en los cuales el personal de salud deberaacute hacer los registros
anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencioacuten con arreglo a las
disposiciones sanitarias
Su manejo debe ser escrupuloso porque en eacutel se encuentran todos los datos que nos
permiten encarar de la mejor manera el estado de salud - enfermedad del paciente y su
respectivo tratamiento
23 MALA PRAXIS(21) (22)
Dantildeo en el cuerpo o en la salud de la persona humana sea este dantildeo parcial o total
limitado en el tiempo o permanente como consecuencias de un accionar profesional
realizado con imprudencia o negligencia impericia en su profesioacuten o arte de curar o por
inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo con apartamiento de la normativa
legal aplicable
24 NEGLIGENCIA(22)
ldquoFalta de cuidado o de exactitud abandono o descuido imprevisioacuten u omisioacuten seriacutea
en otras palabras falta de previsiones y actuar con descuido la culpa es por omisioacuten
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25 IMPRUDENCIA(22)
Falta de prudencia falta de actitudes cautelosas mesura precaucioacuten seraacute un delito que
puede llevar al error o al dantildeo Es decir individuo auto suficiente que no tiene conocimiento
de los problemas que eacutel mismo crea por indiferencia practicando una conducta que no debe
ser realizada
26 IMPERICIA(22)
Es la falta de conocimientos teacutecnicos y toma de precauciones en el ejercicio de un arte
profesioacuten u oficio que se presumen y consideran adquiridos por la obtencioacuten del tiacutetulo
profesional y el ejercicio de la profesioacuten Es sinoacutenimo de ineptitud incapacidad inexperiencia
ineficiencia torpeza
3- LEGISLACIOacuteN EN SALUD
31 CONSTITUCIOacuteN POLITICA DEL ESTADO(10)
El artiacuteculo 39 paacuterrafo II sobre el derecho a la salud y seguridad social dice ldquola ley
sancionaraacute las acciones u omisiones negligentes en el ejercicio de la praacutectica meacutedicardquo
Artiacuteculo 44 Paacuterrafo I Ninguna persona seraacute sometida a intervencioacuten quiruacutergica
examen meacutedico o de laboratorio sin su consentimiento o el de terceros legalmente
autorizados salvo peligro inminente de su vida
32 LEY GENERAL DE SALUD
Art 44 Accioacuten de salud es aquella que se realiza para la preservacioacuten y fomento de la
salud de la persona su familia la comunidad y el medio ambiente prevencioacuten de
enfermedades y en su caso curacioacuten de las personas que las padecieron o padecen
mediante tratamiento meacutedico quiruacutergico y procedimientos de recuperacioacuten rehabilitacioacuten y
reinsercioacuten social
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33 LEY DEL EJERCICIO PROFESIONAL MEDICO (1)
La Ley 3131 instrumento que regula el sector meacutedico responsabiliza al Ministerio de
Salud de la supervisioacuten y control del ejercicio profesional meacutedico en coordinacioacuten con el
Colegio Meacutedico de Bolivia Asimismo define lo que son los documentos meacutedicos oficiales los
derechos y deberes del meacutedico y del paciente tambieacuten otorga a la autoridad departamental
de salud (Sedes) la responsabilidad de ldquorespaldar las intervenciones profesionales realizadas
en acatamiento de las normas y protocolos vigentes o sancionar su incumplimiento conforme
lo mandan las leyesrdquo en caso de conflictos surgidos de la praacutectica profesional Finalmente la
ley dispone la creacioacuten del Instituto Meacutedico de Conciliacioacuten y Arbitraje
331 Artiacuteculo 4 (Definiciones)
Acto meacutedico Toda intervencioacuten profesional del meacutedico respaldado por protocolos y
normativa vigente con calidad y calidez humana
Gestioacuten de calidad Cumplimiento efectivo de la legislacioacuten teacutecnicas y procedimientos
vigentes en todo acto meacutedico
332 Artiacuteculo 8 (Funciones del Ejercicio Profesional) El ejercicio profesional meacutedico
tiene como funciones
a) Promocioacuten de la salud
b) Prevencioacuten de la enfermedad
c) Recuperacioacuten de la salud
d) Rehabilitacioacuten del paciente
333 Artiacuteculo 10 (Documentos Meacutedicos Oficiales) Bajo el resguardo y custodia del
establecimiento de salud son de uso exclusivo del meacutedico siendo los siguientes
a) Expediente meacutedico
b) Historia cliacutenica
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c) Consentimiento informado
d) Informes de procedimientos auxiliares de diagnoacutestico y tratamiento
e) Certificado meacutedico
f) Informes meacutedicos
g) Certificado de mortinato
h) Certificado de nacido vivo
i) Certificado de defuncioacuten
j) Protocolo de autopsia
k) Informe pericial
l) Hoja anesteacutesica
m) Interconsultas
n) Descripcioacuten del procedimiento quiruacutergico
o) Epicrisis
p) Transferencias
q) Informes meacutedico legales
r) Recetas meacutedicas
3 4- DECRETO SUPREMO Ndeg 28562(2)
3 41 Artiacuteculo 4- (NORMAS Y PROTOCOLOS) Se establecen las siguientes definiciones
Norma Documento establecido por consenso y aprobado por el Ministerio del aacuterea de Salud
Implica para el personal del Sistema Nacional de Salud reglas y liacuteneas directrices o
caracteriacutesticas para sus actividades o resultados que garanticen un nivel oacuteptimo de orden y
comparabilidad en un contexto dado
Protocolo Disposicioacuten teacutecnica reconocida que refleja el estado del arte o el estado de la
teacutecnica en el momento y ajustado a una norma vigente
342 Artiacuteculo 6- (DEFINICIONES OPERATIVAS)
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Calidad del Acto meacutedico Las caracteriacutesticas del servicio meacutedico para considerarlo de
calidad son
1 Conocimientos actualizados del profesional
2 Habilidades y destrezas suficientes y adecuadas a la tarea
3 Aplicacioacuten de normas y protocolos de atencioacuten
4 Reconocimiento del paciente como ser humano con dignidad
343 Artiacuteculo 12- (EXPEDIENTE MEDICO) El Expediente meacutedico estaacute constituido por
el conjunto de la Historia cliacutenica y los documentos relacionados con el caso que surjan por
fuera del proceso asistencial
La Historia cliacutenica es el conjunto de documentos escritos e iconograacuteficos generados
durante cada proceso asistencial de la persona atendida Para fines de atencioacuten conciliacioacuten
arbitraje proceso judicial u otros el expediente cliacutenico se organiza de la siguiente manera
Durante la Hospitalizacioacuten
1 Graacuteficas de temperatura
2 Ordenes meacutedicas
3 Evolucioacuten
4 Informes de Laboratorio
5 Informe Quiruacutergico
6 Informe de Anestesia
7 Informe de Anatomiacutea Patoloacutegica
8 Notas de enfermeriacutea
9 Hoja de Medicamentos
10 Historia y Examen Fiacutesico
11 Epicrisis
12 Informe de Ingreso y Egreso
Secuencia de formularios de la Historia Cliacutenica despueacutes del Egreso
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1 Informe de ingreso y egreso
2 Epicrisis
3 Historia y examen fiacutesico
4 Evolucioacuten
5 Ordenes Meacutedicas
6 Informes de Laboratorio
7 Informe de Anestesia
8 Informe Quiruacutergico
9 Informe de anatomiacutea Patoloacutegica
10 Grafica de temperatura
11 Medicamentos
12 Notas de Enfermeriacutea
35 NORMA TEacuteCNICA PARA MANEJO DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO(4)
351 Artiacuteculo 2 OBJETIVO GENERAL
Establecer la norma y metodologiacutea con fundamentos cientiacuteficos tecnoloacutegicos
administrativos eacuteticos y juriacutedicos para la elaboracioacuten integracioacuten ordenamiento uso y
archivo del EC en aras al mejoramiento de la calidad en todo el Sistema Nacional de Salud
352 Artiacuteculo 5 DEFINICIONES
Consentimiento Informado
Es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y sin presiones que por
necesidad diagnoacutestica o terapeacuteutica se practique en su propio cuerpo alguacuten procedimiento
cliacutenico laboratorial imagenoloacutegico o instrumental previa explicacioacuten clara de quien lo tenga
que practicar con el fin de que el paciente sepa y comprenda como seraacute realizado y cuales
son sus beneficios y eventuales riesgos y perjuicios a maacutes de obtener respuesta a sus
preguntas e inquietudes
Acto Meacutedico
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Es toda atencioacuten profesional del meacutedico respaldada por protocolos y normativa vigente
con calidad y calidez humana
Atencioacuten en Salud
Es toda accioacuten que respaldada por normas y protocolos realiza el personal que se
desempentildea en los establecimientos de salud
353 Artiacuteculo 6 CONDICIONES BASICAS DEL EC
Para lograr que el EC sea un instrumento de interpretacioacuten y uso confiable debe
cumplir las siguientes condiciones baacutesicas
Veracidad
Consiste en la descripcioacuten veraz de todo lo referente al estado de salud enfermedad del
paciente y los procedimientos realizados para su diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten
Caraacutecter Cientiacutefico
Consiste en el apego estricto a la lex artis medicae (ciencia y arte que de acuerdo con
los avances teacutecnicos y cientiacuteficos de la medicina reconocidos y validos por la comunidad
meacutedica internacional aplica y ejerce el profesional meacutedico despueacutes de un proceso formal de
capacitacioacuten superior universitaria)
Integridad
Consiste en la presencia de datos cliacutenicos suficientes sobre el estado de salud -
enfermedad del paciente complementados por meacutetodos auxiliares de diagnoacutestico y
tratamiento junto a notas de evolucioacuten tratamientos consentimiento informado y
documentos administrativos destacables de los procesos cumplidos durante la atencioacuten del
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paciente refrendados todos con nombre firma y sello o identificacioacuten escrita de las personas
responsables
Sujecioacuten a la norma
Consiste en el estricto cumplimiento de la norma existente para la elaboracioacuten y manejo
del Expediente Cliacutenico asiacute como de la utilizacioacuten de formularios u otros documentos
expresamente disentildeados para tales propoacutesitos
Secuencialidad
Esta referida a los registros de la atencioacuten consignados en secuencia cronoloacutegica
Disponibilidad
Es el acceso al EC en el momento en que se lo necesite con las limitaciones que
impone la norma
Exclusividad
Se refiere a la existencia de un EC exclusivo y especifico para cada paciente en el
establecimiento donde es atendido Puede tener caraacutecter acumulativo dependiendo de las
veces que el paciente acuda a la consulta o sea internado ya sea por causas de una misma
enfermedad u otras
Codificacioacuten
Se refiere a la asignacioacuten de un nuacutemero de identificacioacuten al EC que deberaacute ser uacutenico y
el mismo para todos los documentos que lo constituyen y con el que figure en el archivo
estadiacutestico
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354 Artiacuteculo 8 EXPEDIENTE CLIacuteNICO DE HOSPITALIZACIOacuteN
Es aquel EC que incluye todos los documentos relacionados con la enfermedad del
paciente en el proceso de consulta externa y hospitalizacioacuten al cual se agregan los
documentos del alta una vez que se cumple la misma Lo conforman
a) Historia Cliacutenica propiamente dicha datos generales y aspectos teacutecnicos meacutedicos
b) Formularios de Consentimiento Informado
c) Ordenes meacutedicas
d) Notas de evolucioacuten interconsulta e informes de junta meacutedica
e) Informes de exaacutemenes de laboratorio gabinete y anatomiacutea patoloacutegica
f) Elementos quiruacutergicos
1 Nota prequiruacutergica (preoperatorio)
2 Protocolos quiruacutergicos
3 Nota pos- quiruacutergica
g) Elementos de anestesia
1 Nota pre-anesteacutesica
2 Protocolo de procedimiento anesteacutesico (hoja de registro anesteacutesico)
3 Nota pos- anesteacutesica
4 Nota de recuperacioacuten
h) Elementos de enfermeriacutea
1 Notas de tratamiento y medicamentos administrados
2 Hoja de evolucioacuten de enfermeriacutea
3 Kardex de enfermeriacutea (en los expedientes cliacutenicos de archivo)
4 Hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
i) Epicrisis
j) Documentos administrativos
1 Nota de ingreso o admisioacuten
2 Nota de egreso o nota de alta (Alta solicitadaTransferencia)
3 Nota de referencia y contrarreferencia
4 Informe de emergencies
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k) Adicionales
1 Protocolo de autopsia
2 Certificado de defuncioacuten (copia)
3 Informes de auditoriacutea meacutedica especial o inducida
4 Ficha social
5 Autorizacioacuten temporal
6 Certificado meacutedico (copia)
7 Recetas
8 Formularios o fichas de programas especiacuteficos cuando corresponda (programa TB
ETS quimioterapia AIEPI desnutricioacuten historia cliacutenica perinatal otros)
355 Artiacuteculo 14 ORDENAMIENTO Y PAGINACIOacuteN
Al ser el EC un conjunto de documentos distintos es necesario ordenarlos en secciones
faacutecilmente identificables y de raacutepida consulta
En la medida de lo posible los documentos del EC seraacuten de color diferente y estaraacuten
especialmente disentildeados para sus respectivos propoacutesitos consignando en alguno de los
aacutengulos de cada pagina o carilla un pequentildeo recuadro para el registro correlativo del Nordm de
pagina por seccioacuten
Primera seccioacuten incluye todos los documentos considerados baacutesicos Estos son papeleta
de internacion cuadro de registro de signos vitales nota de ingreso o admisioacuten epicrisis
historia cliacutenica propiamente dicha y formularios de consentimiento informado colocados en
orden cronoloacutegico
Segunda seccion conformada por el conjunto de informes de los exaacutemenes
complementarios al diagnoacutestico (laboratoriales imagenologicos endoscopios
anatomopatoloacutegicos de valoracioacuten funcional etc) que deben ser ordenados por grupos de
afinidad y de acuerdo a fechas colocando los exaacutemenes uacuteltimos o maacutes actualizados en
primer plano
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Tercera seccioacuten corresponde a las notas de evolucioacuten e interconsultas informes
certificados meacutedicos y resultados de juntas meacutedicas igualmente ordenadas de acuerdo a
fechas colocando en primer plano aquellas que hubiesen sido realizadas uacuteltimamente
Cuarta seccioacuten contiene los protocolos de procedimientos invasivos que hubieran sido
efectuados como ser protocolos quiruacutergicos anestesioacutelogos y otros junto a documentos
referidos a copias de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio meacutedico
tratante asiacute como aquellos de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio
meacutedico tratante asiacute como aquellos que correspondan a la referencia (transferencia) de otros
establecimientos
Quinta seccioacuten que incluye las hojas de indicaciones meacutedicas y tratamiento ordenadas
cronoloacutegicamente colocando las mas actualizadas en primer plano
Sexta seccioacuten propia de enfermeriacutea con las notas de reporte que pudiesen corresponder
junto a las notas de registro de medicamentos y tratamientos cumplidos que por su
importancia deben estar agrupadas en un mismo conjunto y no mezclarse con las notas de
reporte
Seacuteptima seccioacuten agrupa la epicrisis los documentos administrativos de egreso y otros
eventuales como ser protocolo de autopsia copia del certificado de defuncioacuten etc)
356 Artiacuteculo 15 CLARIDAD Y PULCRITUD
El manejo del Expediente cliacutenico debe ser cuidadoso con anotaciones en letra
completamente legible y de faacutecil comprensioacuten La letra ilegible tachaduras correcciones o
antildeadidos - sobrepuestos o aledantildeos a la propia escritura son inaceptables dado el caraacutecter
documental meacutedico - legal que tiene el EC
357 Artiacuteculo 18 IDENTIFICACIOacuteN
Toda persona que realice cualquier anotacioacuten o grafica en el EC sea por relato de
evolucioacuten prescripcioacuten o cualquier otro motivo tiene el deber de identificarse mediante
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firma nombre completo y condicioacuten laboral ya sea en forma claramente escrita o mediante
sello
35 8 Artiacuteculo 31 CONSERVACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
El contenedor para la conservacioacuten y archivo del EC ya sea durante la internacioacuten del
paciente o para su mantenimiento indefinido en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas debe ser
de material impermeable opaco impenetrable a rayos solares con cierre hermeacutetico que
evite la caiacuteda o peacuterdida de documentos con un recuadro exterior que permita consignar los
datos maacutes importantes para fines de ordenamiento y clasificacioacuten y de un tamantildeo lo
suficientemente grande como para contener toda la documentacioacuten incluidas placas
radiograacuteficas o tomograacuteficas
359 Artiacuteculo 34 EXPEDIENTE CLIacuteNICO EXTRAVIADO
Es aquel Expediente cliacutenico que no aparece en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas pese
a la constancia de su entrada y colocacioacuten en la divisioacuten y seccioacuten correspondiente seguacuten los
propios registros del Archivo Pasado un mes si el EC no apareciera pese a las
investigaciones que fuesen realizadas se notificaraacute el extraviacuteo a la direccioacuten del
establecimiento
36 CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIacuteA(6)
Responsabilidad eacutetica significa calidad de responsable es el cargo u obligacioacuten que
resulta del posible error en determinada cuestioacuten o acto da origen a la responsabilidad
penal civil o disciplinaria
El Coacutedigo de Etica soacutelo ofrece algunos planteamientos que reclama honestidad pero esto
es insuficiente para regular el ejercicio profesional pues el reproche moral solo tiene una
eficacia relativa y no beneficia al paciente cuando es viacutectima de una mala praacutectica
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Una actitud incorrecta que denota negligencia impericia imprudencia debiendo
resarcirse el dantildeo juriacutedicamente hablando
La deontologiacutea se ocupa de los deberes de la especialidad la eacutetica es una concepcioacuten
filosoacutefica de costumbres humanas con un base teoloacutegica y psicosocial
En el Coacutedigo de eacutetica en el artiacuteculo 2 se lee la actuacioacuten profesional deberaacute ajustarse
fundamentalmente a las siguientes normas respeto a la vida a la personalidad humana y
reconocimiento de las limitaciones El artiacuteculo 8 dice Corresponde al meacutedico ofrecer al
enfermo la mejor atencioacuten posible con los conocimientos y recursos que el caso aconseje
En nuestro paiacutes el proceso eacutetico disciplinario que se le puede imputar a un colega estaacute
protegido por un sigilo relativo y depende directamente del Colegio Meacutedico que es el que
impone las sanciones correspondientes a los colegiados que transgredan el Coacutedigo de Eacutetica a
traveacutes de los tribunales nacionales o departamentales de Honor de acuerdo a su pertenencia
que dictaraacute las sanciones como Amonestacioacuten verbal Amonestacioacuten escrita Suspensioacuten de
derechos de 3 a 6 meses
361 Artiacuteculo 19 OBSERVANCIA DE LAS NORMAS Y PROTOCOLOS MEacuteDICOS
El meacutedico debe utilizar recursos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos suficientemente probados y
autorizados por normas y protocolos vigentes en circunstancias excepcionalmente graves
podraacute utilizar un procedimiento alternativo no protocolizado bajo consentimiento informado y
firmado por el paciente sus familiares o apoderado legal
362 Artiacuteculo 22 ACTO MEacuteDICO EN CASOS ESPECIALES
En caso de inconsciencia incapacidad mental o legal del paciente el meacutedico debe
requerir el consentimiento informado y escrito de sus familiares o apoderados en presencia
de testigos En situaciones de urgencia y ausencia de responsables debe contar en lo
posible con la opinioacuten autorizada y aquiescencia escrita de uno o dos meacutedicos
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37- COacuteDIGO CIVIL (7)(23)
371 Responsabilidad del meacutedico
Desde el momento en que un agente de la salud acepta el ingreso de un paciente a un
establecimiento o bien desde que comienza la atencioacuten de un paciente nace un contrato de
cumplimiento obligatorio El meacutedico tiene una responsabilidad civil directa Si realiza alguacuten
acto imprudente inexperto o negligente y produce por ello un dantildeo al paciente el meacutedico
debe hacerse responsable e indemnizar a su paciente La obligacioacuten que tiene se denomina
de medios ya que debe poner a disposicioacuten del paciente todos los medios de que disponga
y que sepa utilizar a fin de curarlo
372 Responsabilidad de los establecimientos meacutedicos
Los establecimientos tambieacuten tienen una responsabilidad contractual directa respecto
del paciente Su deber incluye una obligacioacuten impliacutecita de seguridad que funciona con
caraacutecter accesorio de la obligacioacuten principal de prestar asistencia meacutedica a traveacutes del cuerpo
meacutedico
373 Artiacuteculo 14- (NEGATIVA DE EXAMEN O TRATAMIENTO MEDICO)
La persona puede rehusar someterse a un examen o tratamiento meacutedico quiruacutergico a
menos que se halle obligada por disposicioacuten de la Ley o reglamento administrativo
374 Artiacuteculo 465 Las partes deben conducirse conforme a la buena fe debiendo
resarcir el dantildeo que ocasionen por negligencia imprudencia u omisioacuten en advertir las
causales que invalidan el contrato(8)
El que produce un dantildeo eventual es el responsable y por lo tanto tendraacute viacutenculo directo
entre el meacutedico El grado de obligacioacuten del meacutedico seraacute el de realizar todas las actividades
necesarias para disminuir curar los efectos de la enfermedad mitigar el sufrimiento
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producido por eacutel El meacutedico responsabilizado por un mal tratamiento deberaacute indemnizar al
cliente ahora si hubo un mal resultado a pesar de haber realizado el buen tratamiento
donde un mal resultado puede probar la mala aptitud o la habilidad del meacutedico (impericia) o
fue debido a la falta de habilidad o su osadiacutea (imprudencia) o la falta de cuidado
(negligencia) Contribuiraacuten a la aparicioacuten de la responsabilidad y se debe indemnizar
38 COacuteDIGO PENAL(9)(23)
381 Artiacuteculo 13 No hay pena sin culpardquohelliphelliphellip
La culpabilidad se divide en DOLO y CULPA dolo que es la intencioacuten de producir el
dantildeo culpa en sentido estricto es la falta de cuidado que se impone en el trato al paciente
que se hacen presentes en las modalidades que la caracterizan imprudencia impericia y
negligencia es la imprevisioacuten que pudo preverse si se hubiese obrado con la diligencia
requerida en la circunstancia
382 Artiacuteculo 14 (dolo) el delito es doloso cuando el resultado antijuriacutedico ha sido
querido o previsto y ratificado por el agente o cuando es consecuencia necesaria de su
accioacuten
383 Artiacuteculo 15 (Culpa) el delito es culposo cuando el resultado aunque haya sido
previsto no ha sido querido por el agente y se produce por imprudencia negligencia o
inobservancia de leyes reglamentos oacuterdenes o resoluciones
384 Otros artiacuteculos penales aplicables por mala praxis meacutedica son
Artiacuteculo 260 Homicidio culposo
Artiacuteculo 270 lesiones graviacutesimas
Artiacuteculo 271 lesiones graves y leves
Artiacuteculo 274 Lesiones culposas
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CAPITULO III
DISENtildeO METODOLOacuteGICO
1- TIPO DE ESTUDIO
Es una investigacioacuten
Transversal se realizoacute revisioacuten de historias cliacutenicas de internacioacuten de un periodo determinado
entre julio de 2010 y julio 2011
Descriptivo se determinoacute coacutemo es la situacioacuten de las variables estudiadas
2- UNIDAD DE ANAacuteLISIS
a) Historias Cliacutenicas de internacioacuten de los periodos julio 2010 a julio 2011
b) Personal del hospital Colomi meacutedicos enfermeras odontoacutelogos personal de farmacia
y laboratorio del Centro de Salud Hospital Colomi
3- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y EXCLUSIOacuteN
Inclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten elaboradas en los periodos de julio 2010 a julio 2011
Personal de salud del Hospital Colomi que tenga participacioacuten en la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico
Exclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten fuera de los periodos de julio 2010 ndash julio 2011
Expedientes cliacutenicos que no se encontraban en el servicio de archivo
Expedientes cliacutenicos que no correspondiacutean al paciente seguacuten el registro de internacioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten transitoria menor a 8 horas
Personal que no se encuentre en el servicio (vacaciones)
Personal que no quiera colaborar en el estudio
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4- PROCEDIMIENTO
41 OBTENCIOacuteN DE LA INFORMACIOacuteN
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se utilizaron los siguientes instrumentos de
recoleccioacuten
Se elaboroacute una ficha para realizar la recoleccioacuten de la informacioacuten de la existencia de la
documentacioacuten y el llenado de datos La elaboracioacuten se basoacute en normas y literatura
pertinente De identificoacute las aacutereas de anaacutelisis como el llenado de datos administrativos
llenado de la historia cliacutenica propiamente dicha presencia y llenado de documentos baacutesicos
de enfermeriacutea y documentos complementarios (hojas laboratorio informe de imagen recetas
y fichas de programa)
Se construyoacute una encuesta basa en preguntas cerradas sobre conocimiento de leyes en
salud como ley 3131 DS 28562 coacutedigo civil coacutedigo penal esto fue confeccionado con la
escala de likert
42 PLAN DE TABULACIOacuteN
421 Procesamiento de la informacioacuten
Una vez recolectada la informacioacuten se procedioacute a la realizacioacuten de una base de datos
con meacutetodo electroacutenico computarizado utilizando el programa estadiacutestico Epi ndash Data y SPSS
versioacuten 12 Se procesaron los datos realizaacutendose tablas de frecuencia para determinar valores
absolutos y porcentajes
Los resultados fueron analizados por medio de cuadros y graacuteficos realizados en Excel
2007 y el texto se realizoacute en el programa Word 2007
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Como primera actividad se realizoacute una revisioacuten del cuaderno de internaciones y
determinar eacutel nuacutemero exacto de expedientes cliacutenicos de hospitalizacioacuten del periodo julio 2010
a julio 2011 encontraacutendose 204 Se eligioacute el 74 del total de expedientes seguacuten los criterios
de inclusioacuten y exclusioacuten correspondiendo a 150 expedientes cliacutenicos Eacutestos se eligieron al
azar mediante un orden determinado pasado un expediente Los problemas encontrados
fueron que el expediente cliacutenico no correspondiacutea a la persona que habiacutea expedientes
duplicados con ausencia de los documentos de internacioacuten
Como segunda actividad se evaluoacute los expedientes mediante ficha de recoleccioacuten de
datos pre ndash elaborada basados en normas y literatura cientiacutefica
La tercera actividad que se realizoacute fue la encuesta al personal meacutedico de enfermeriacutea
odontologiacutea e internos
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CAPITULO IV
RESULTADOS Y ANAacuteLISIS
1- ANAacuteLISIS y DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
FIGURA Nordm 1
Fuente elaboracioacuten propia
En la evaluacioacuten de las caracteriacutesticas baacutesicas que tiene que tener un expediente cliacutenico
ninguno de los indicadores llega al 100 lo maacutes llamativo es que solo el 1 de los
expedientes revisados estaacuten ordenados 99 en buen estado y el 83 incompletos Este
uacuteltimo dato en un estudio de la CONAMED de Meacutexico realizado en antildeo 2003(19) se obtuvo un
resultado de 85 de expedientes estaban incompletos A pesar de esta similitud de datos no
podemos decir que el resultado es igual porque el estudio de la CONAMED tomoacute una mayor
muestra
EVALUACION DE LAS CARACTERIacuteSTICAS BAacuteSICAS DEL
EXPEDIENTE CLIacuteNICO
83
99
1
15
17
1
99
85
0 20 40 60 80 100 120
Expe die nte c liacutenic o c om ple to
Expe die nte c liacutenic o orde nado
Expe die nte c liacutenic o e n bue n e s tado
T odos los doc um e ntos c ue ntan c on nom bre y
nuacutem e ro de Expe die nte C liacutenic o
CA
RA
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P OR C E NT AJ E C UMP L IDO
NO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Es evidente que un gran porcentaje de expedientes cliacutenicos se encuentran en buen
estado de conservacioacuten pero casi la totalidad esta incompleto De que sirve tener un
expediente cliacutenico en buen estado pero incompleto y en desorden ya que ante cualquier
proceso judicial que pudiese ocurrir se vulnerariacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al
igual que la norma del manejo del expediente cliacutenico
FIGURA Nordm 2
Fuente elaboracioacuten propia
Los resultados que se observan en la figura muestran que el llenado administrativo es
insuficiente teniendo como mayor porcentaje el registro del nombre del paciente y como
menor la edad En el estudio de la CONAMED del antildeo 2003(19) estaban ausentes en un 14
datos generales del paciente
Los 4 indicadores que se toman son los que por consenso del personal de salud se
decidioacute como baacutesicos para llenado de la historia cliacutenica el llenado de estos datos es
efectuado por la administradora y en caso que no esteacute presente lo realiza el personal de
enfermeriacutea que se encuentre de turno
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
56
47
31
25
44
53
69
75
0 20 40 60 80 100
Oc upac ioacuten
Direc c ioacuten
Edad
Nombre c ompleto
del pac iente
LL
EN
AD
O D
EL
RE
GIS
TR
O d
AD
MIN
IST
RA
TIV
O
PORCENTAJE CUMPLIDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Auacuten habiendo llegado a un consenso eacuteste no se cumple debido a dejadez del personal
responsable ya que aproximadamente se internan 17 personas por mes con estadiacutea promedio
de 1 a 2 dias Tambieacuten refleja que el personal meacutedico no revisa el trabajo de las enfermeras
FIGURA Nordm 3
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos figuras los indicadores del llenado
de la historia cliacutenica
Fuente elaboracioacuten propia
No se registran todos los signos vitales que existen en la historia cliacutenica del
centro de salud en los cuales siempre falta alguacuten dato estos son llenados por el
personal de enfermeriacutea lo cual significa que el personal no realiza un control de los
signos vitales u omite estos datos incurriendo a negligencia
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
53
26
28
25
71
45
47
74
72
75
29
55
0 20 40 60 80 100
Hay re vis ioacuten por s is te m as
Re g is tro de ante c e de nte s pe rs onale s
Re lac ioacuten anam ne s is c on m otivo de c ons ulta
Exis te m otivo de c ons ulta
Re g is tro ade c uado de s ig nos vitale s
Re g is tro de fe c ha y hora de ing re s o
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA
CL
IacuteNIC
A
P OR C E NT AJ E C UMP L IDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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FIGURA Nordm 4
Fuente elaboracioacuten propia
De los 150 expedientes cliacutenicos revisados 36 expedientes no teniacutean la hoja de historia
cliacutenica siendo evaluados cada uno de los indicadores como NO presente esto posiblemente
sea causa de que la elaboracioacuten de la historia cliacutenica es delegada a los internos por ser un
centro de ensentildeanza reflejando que el meacutedico responsable no supervisa lo que hace el
interno
Se incumpliriacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al igual que la norma teacutecnica
del manejo del expediente cliacutenico que menciona que el responsable de la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico dentro de las 8 horas transcurridas la hospitalizacioacuten es el meacutedico tratante
y en caso de delegacioacuten de tareas esta debe ser supervisada por el meacutedico de planta quien
daraacute conformidad estampando su nombre sello y firma al documento En muchas historias
cliacutenicas solo estaba plasmado como responsable el interno y no habiacutea ni firma sello o nombre
del meacutedico
E VAL UAC IOacute N DE L A HIS T O R IA C L IacuteNIC A
35
11
67
27
26
26
33
25
35
65
89
33
73
74
74
67
75
65
0 20 40 60 80 100
Nombre firma y sello de responsables
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe comentario de exaacutemenes de laboratorio
Correlacioacuten Diagnoacutestico y tratamiento
Correlacioacuten Motivo de consulta y Diagnoacutestico
Correlacioacuten Motivo de consulta y Examen Fiacutesico
Examen fiacutesico regional cumple con la estructura
Existe Examen fiacutesico regional
Existe Examen fiacutesico general
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA C
LIacuteN
ICA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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En un gran porcentaje los exaacutemenes de laboratorio no son comentados a pesar que
eacutestos se encuentran en el expediente cliacutenico cuando se realiza alguacuten comentario se lo
plasma en la historia cliacutenica o en hojas extra las cuales son susceptibles a extraviarse
La mayoriacutea de las internaciones son justificadas para un centro de primer nivel porque
esta dentro de su paquete de prestaciones el 11 que no se justifica son para un nivel
superior como por ejemplo embarazo gemelar procuacutebito de cordoacuten retencioacuten placentaria
parto podaacutelico Cualquier posible complicacioacuten seriacutea por un acto de imprudencia pero tambieacuten
es justificable seguacuten a la situacioacuten en la que se presente como lo indica la ley
Datos reportados por la CONAMED antildeo 2003(19) muestran que un 94 no habiacutean
signos vitales 4 no tenia motivo de consulta 1 sin exploracioacuten fiacutesica y un 96 no
figuraba su firma Haciendo una comparacioacuten con los resultados obtenidos tenemos con
29 25 25 y 35 respectivamente
FIGURA Nordm 5
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos graacuteficas los indicadores de los
documentos baacutesicos
Fuente elaboracioacuten propia
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
3
19
24
75
42
31
97
81
76
25
58
69
0 20 40 60 80 100
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
Epicrisis correctamente llenada
Existencia de nota de alta
Existencia de nota de admisioacuten
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Casi todos los indicadores son responsabilidad del personal meacutedico con excepcioacuten del
cuadro de signos vitales
Como ya se mencionoacute en algunos expedientes no se contaba con la historia cliacutenica del
paciente pero lo curioso es que si habiacutea la nota de admisioacuten y egreso es decir que
nuevamente los meacutedicos no revisan que el expediente cliacutenico esteacute completo durante la
internacioacuten y posterior archivo
La hoja de epicrisis tiene un llenado insuficiente ya que solo hay un 25 de los
expedientes que cumplen con el formato que tiene el hospital y en algunas oportunidades ni
se encontraba adjunto al expediente cliacutenico
Algo muy rescatable es que las evoluciones son claras y legibles en un 97 y que 81
de las evoluciones tengan bien identificado a los responsables de la elaboracioacuten
FIGURA Nordm 6
Fuente elaboracioacuten propia
Un error muy grande que se comete es la ausencia del consentimiento
informado de internacioacuten y tampoco existe alguacuten otro registro escrito de informacioacuten que se
le hubiese brindado al paciente
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
28
100
1
10
1
21
72
0
99
90
99
79
0 20 40 60 80 100 120
Cuadro Signos Vitales correctamente llenado
Existe Formulario consentimiento informado
Oacuterdenes meacutedicas claras y legibles
Oacuterdenes meacutedicas con nombre firma y sello de
responsables
Oacuterdenes meacutedicas con nombre del medicamento
dosis via de administracioacuten y cuidados
Oacuterdenes meacutedicas en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Incumpliendo la norma de manejo del expediente cliacutenico norma de obtencioacuten del
consentimiento informado ley 3131 DS 28562 coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea y coacutedigo civil
Con lo cual se estariacutea vulnerando el derecho que tiene el paciente de ser informado sobre su
salud enfermedad diagnoacutestico y tratamiento
Los indicadores relacionados a las oacuterdenes meacutedicas superan el 79 de cumplimiento
esto significa que el personal meacutedico realiza las normas de elaboracioacuten de esos iacutetems Pero el
ideal continuacutea siendo que todos los indicadores lleguen a un 100
FIGURA Nordm 7
Fuente elaboracioacuten propia
El mayor problema que se tuvo es en la evaluacioacuten de las evoluciones de enfermeriacutea
donde no anotan la fecha y hora al cambio de turno o con cada evolucioacuten como los
expedientes cliacutenicos se encuentran desordenados y mal paginados fue un problema leer la
cronologiacutea ademaacutes se pudo constatar que en algunas oportunidades las notas de tratamiento
no se correlacionaban con las oacuterdenes meacutedicas porque no administraban la medicacioacuten en
hora o definitivamente no la daban
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS DE
ENFERMERIacuteA
100
79
4
68
15
5
50
0
21
96
32
85
95
50
0 20 40 60 80 100 120
Cuents con hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados
Consta de Kardex de enfermeriacutea
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Correlacioacuten evolucioacuten con indicaciones meacutedicas
Existe notas de tratamiento o medicamentos
administrados
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
D
EN
FE
RM
ER
IacuteA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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El 68 de las evoluciones no cuentan con nombre firma y sello este alto porcentaje se
debe a que a partir del mes de febrero del antildeo en curso todo el personal de enfermeriacutea
recieacuten contaba con sellos ya que antes solo se plasmaba la firma de la responsable pero
auacuten asiacute no cumplen con la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Cada expediente cliacutenico deberiacutea tener su kardex de enfermeriacutea archivado pero el centro
no tiene presupuesto para la elaboracioacuten entonces solo algunos son guardados en su
respectivo expediente y otros son reutilizados La ausencia de hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados auacuten teniendo en las oacuterdenes meacutedicas y en las mismas notas de
tratamiento que manejan ellas no controlan los sueros alimentos que se dan
FIGURA Nordm 8
Fuente elaboracioacuten propia
Los indicadores de laboratorio e imagen tienen un porcentaje bajo debido a que los
resultados son extraviados o no son realizados Las recetas meacutedicas son engrampadas en las
hojas del expediente cliacutenico de forma arbitraria donde le convenga al meacutedico y algunas son
perdidas Las hojas de programa como el clap y AIEPI son las maacutes utilizadas en los casos de
internacioacuten ninguno tiene un llenado suficiente o a veces ni estaacuten presentes
EVALUACIOacuteN DE DOCUMENTOS
COMPLEMENTARIOS
76
54
41
46
24
46
59
53
0 20 40 60 80 100
Llenado adecuado de hojas de programas
Existe recetas en orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un
orden cronoloacutegico
Existe exaacutemenes de laboratorio en orden
cronoloacutegico
PR
ES
EN
CIA
DE
DO
CU
ME
NT
OS
D
CO
MP
LE
ME
NT
AR
IOS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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2- ANAacuteLISIS DE LA RELACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO CON LA NORMA LEGAL
CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES BAacuteSICAS
Veracidad Los datos registrados son incompletos y no cuenta con todos los documentos
evaluables y necesarios para el expediente cliacutenico
Caraacutecter cientiacutefico En el trabajo de estudio no se indagoacute a profundidad sobre la calidad de
los datos cliacutenicos del proceso salud ndash enfermedad pero el uso de teacutecnicas de diagnoacutestico y
tratamiento si son vaacutelidos para las correlaciones de la historia cliacutenica ya que refleja la
capacitacioacuten que el personal recibioacute durante su formacioacuten
Integridad Se puede sentildealar que los datos reportados no se cumplen en su totalidad
debido a la ausencia de documentacioacuten e identificacioacuten de responsables de su elaboracioacuten
Sujecioacuten a la norma la elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico no cumple la norma y
tampoco la correcta utilizacioacuten de formularios y documentos elaborados para tal propoacutesito en
este caso la ausencia total de hojas de consentimiento informado y control de liacutequidos en
todas las historias cliacutenicas viola los derechos de los pacientes al no recibir informacioacuten y dar
su aprobacioacuten en los procesos a realizarse en su cuerpo y tambieacuten a ser atendido con calidad
porque una buena elaboracioacuten del expediente cliacutenico es sinoacutenimo de calidad y acreditacioacuten
Secuencialidad El orden cronoloacutegico de las evoluciones oacuterdenes meacutedicas y otras notas
que se plasmaron en el expediente cliacutenico no se cumplen aunque los resultados de
cumplimiento son mayores al 75 de las historias revisadas lo ideal seriacutea llegar a un 100
porque es indispensable anotar todas las intervenciones realizadas en orden de fecha y hora
de cumplimiento
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Disponibilidad los expedientes cliacutenicos se encontraban ordenados en forma cronoloacutegica
seguacuten el nuacutemero asignado Existioacute ausencia total de algunos expedientes que seguacuten la
norma y protocolo eacutestos deben ser conservados por un lapso de 5 antildeos y encaso de no ser
encontrados en el tiempo de un mes esto debe ser investigado por autoridades
correspondientes
Ciertos expedientes cliacutenicos no se encontraron en las carpetas correspondientes seguacuten
la filiacioacuten del cuaderno de internacioacuten
Codificacioacuten todos los expedientes teniacutean un nuacutemero designado Este coacutedigo en algunas
ocasiones correspondiacutea a 2 personas La mayor cantidad de expedientes cuentan con
identificacioacuten nombre y de Nordm de expediente
Presencia de los documentos de hospitalizacioacuten No se cuenta con todos los
documentos que deben ser usados seguacuten el nivel de resolucioacuten en el cual se centra el Centro
de Salud En general los expedientes son incompletos
Orden y paginacioacuten la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico propone un orden
muy praacutectico dividido en secciones lo cual facilita la identificacioacuten raacutepida de los documentos
al realizar un anaacutelisis se concluye que el uso de secciones es maacutes praacutectica para el momento
de internacioacuten y no para el archivo del expediente por dicha razoacuten se elige como prototipo
de organizacioacuten despueacutes del egreso del paciente a la disposicioacuten que es plasmada en el
artiacuteculo 12 del DS 28562
Con dicha disposicioacuten se evaluoacute los expedientes llegando a la conclusioacuten que hay
incumplimiento
Conservacioacuten del expediente El Centro de Salud cuenta con la mobiliaria adecuada para
la conservacioacuten y archivo de los expedientes cliacutenicos pero tal vez no en la cantidad
necesaria Para el proceso de internacioacuten y mantenimiento en la unidad de archivo cuenta
con el material adecuado A partir del inicio del presente antildeo los expedientes registrados no
cuentan con las carpetas correspondientes y son archivados engrampados con susceptibilidad
a romperse y extraviarse documentacioacuten El Centro no cumple con la conservacioacuten del
expediente
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Confiabilidad Con los resultados obtenidos de los expedientes cliacutenicos se concluye que
estos no tienen la confiabilidad suficiente para ser uninstrumento meacutedico legal respaldatorio y
preventivo de la praacutectica meacutedica
3- ANAacuteLISIS DE LA ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE SALUD
Los resultados obtenidos de la encuesta realizada al personal se dividioacute seguacuten el
personal meacutedico de enfermeriacutea odontologiacutea e internos porque ellos son los que manejan y
elaboran el expediente cliacutenico
Atencioacuten y utilizacioacuten de protocolos y normas
Todo el personal del servicio esta totalmente de acuerdo que la atencioacuten en salud debe
ser respaldada por protocolos y normas establecidas
En la utilizacioacuten de protocolos y normas 4 meacutedicos de 6 usan algunas veces y 2 lo
utilizan siempre Del personal de enfermeriacutea 5 enfermeras de 6 usan los protocolos de
atencioacuten y una se encuentra indecisa en su respuesta El personal de odontologiacutea menciona
que algunas veces usa protocolos y normas de atencioacuten La respuesta de los internos es
indecisa
Importancia del manejo del expediente cliacutenico y su manejo en el servicio
Todo el personal de salud considera que el manejo del expediente cliacutenico es
definitivamente importante
En la siguiente pregunta que dice si el expediente cliacutenico es manejado de forma
adecuada en el Centro de salud 3 meacutedicos de los 6 indican que en definitiva existe un mal
manejo y 3 que probablemente no haya buen manejo
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Todo el personal de enfermeriacutea tiene un pensamiento positivo ya que refiere que la
totalidad el manejo del expediente cliacutenico se realiza de forma adecuada El personal de
odontologiacutea refiere que si existe un buen manejo Los internos indican indecisioacuten en sus
respuesta es decir no se encuentran en acuerdo ni en desacuerdo
Conocimiento de leyes relacionadas al manejo del expediente cliacutenico
4 meacutedicos mencionan que probablemente si tengan conocimiento de algunas leyes y 2
tienen una respuesta indecisa 5 enfermeras refieren que tal vez conozcan algunas leyes y
una la jefa de enfermeras indica que definitivamente si conocen todas las leyes
El personal de odontologiacutea e internos indican indecisioacuten en la respuesta
Aplicacioacuten de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Del personal meacutedico 4 indica que probablemente si apliquen la norma teacutecnica en la
elaboracioacuten de la historia cliacutenica y 2 tienen una respuesta indecisa De las enfermeras 5
mencionan indecisioacuten en la respuesta y 2 que si aplican la norma teacutecnica
Personal de odontologiacutea refiere que probablemente si la apliquen La respuesta de los
internos es probablemente no
Sancioacuten de la mala praxis en la atencioacuten de salud
Todos los meacutedicos del servicio refieren que la mala praxis definitivamente si debe ser
sancionada
El personal de enfermeriacutea indica que probablemente si deba sancionarse Personal de
odontologiacutea tambieacuten menciona que si debe sancionarse la mala praxis Los internos se
encuentran indecisos en su respuesta
Repercusiones legales en el mal llenado de la historia cliacutenica
Todo el personal de salud encuestado refiere que el mal llenado de la historia cliacutenica
tiene repercusiones legales
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Dantildeo en el cuerpo o la salud estaacute regido por el coacutedigo penal
La totalidad de los meacutedicos dicen que si hay sancioacuten por el coacutedigo penal ante un dantildeo
en el cuerpo 5enfermeras refieren que es probable que el coacutedigo penal sancione el dantildeo en
la salud Existe indecisioacuten en la respuesta del personal de odontologiacutea Los internos refieren
que si hay sancioacuten con el coacutedigo penal
Descripcioacuten del Consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea
Todo el personal meacutedico odontologiacutea e internos mencionan que si estaacute descrito el
consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea Personal de enfermeriacutea en sus
respuestas se encuentra 3 de ellas en indecisioacuten y 3 que sea probablemente falso que se
describa en dicho coacutedigo
Organizacioacuten del expediente cliacutenico en la ley 3131
De los 6 meacutedicos 1 de ellos indica indecisioacuten en su respuesta y 5 que es absolutamente
verdadero que la ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
3 enfermas indicaron indecisioacuten en su respuesta y 3 que es probable que la
organizacioacuten esteacute en dicha ley Tanto el personal de odontologiacutea e internos tiene la certeza
que la organizacioacuten del expediente cliacutenico se describe en la mencionada ley
Responsabilidad profesional una responsabilidad civil
Todos los meacutedicos estaacuten absolutamente seguros que la responsabilidad profesional es
una responsabilidad civil Personal de enfermeriacutea al igual que el de odontologiacutea e internos
refieren que probablemente no sea una responsabilidad civil
Tabla Nordm 1 Escala de medida del conocimiento
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Fuente Propia
Teniendo como paraacutemetro la escala plasmada en la tabla 1 que fue confeccionada seguacuten la
escala de likert se puede indicar que el personal de salud del Centro de Salud Colomi tiene
un conocimiento bueno sobre las leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
El tener un conocimiento bueno sobre la legislacioacuten en salud y aplicacioacuten de normas se
esperariacutea tener un adecuado manejo del expediente cliacutenico tanto en el llenado organizacioacuten
y estructuracioacuten del mismo
Relacionando el resultado del conocimiento de las leyes con los resultados obtenidos de la
evaluacioacuten de los expedientes no existe mucha correlacioacuten porque los expedientes no son
elaborados adecuadamente y no logran ser un buen instrumento de prevencioacuten y respaldo de
la praacutectica meacutedica
Esta diferencia pudo haberse a
El personal mintioacute en sus respuestas tal vez por modestia
Realmente tienen conocimiento pero no lo plasman por indiferencia al apego de
las normas
El conocimiento que tiene el personal es insuficiente
48 - 60 Conocimiento bueno
25 - 47 Conocimiento regular
12 - 24 Conocimiento malo
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CAPITULO V
CONCLUSIONES
1 Se identificoacute la existencia de serias deficiencias en el manejo de los expedienets
cliacutenicos de internacioacuten al encontrarse documentacioacuten extraviada mal llenada y
desorganizada
2 Existe insuficiente apego a las normas de manejo del expediente cliacutenico y las leyes
vinculadas con su complimiento y elaboracioacuten
3 El personal de salud tiene un buen conocimiento del la legislacioacuten en salud pero eacuteste
es insuficiente
4 Para el personal de salud que trabaja en la institucioacuten los expedientes cliacutenicos por
presentarse con deficiencias en su manejo NO representariacutea un instrumento meacutedico
legal de prevencioacuten ante cualquier posible problema de mala praxis
PROPUESTA
INTRODUCCIOacuteN
De acuerdo a los resultados encontrados y el anaacutelisis realizado en la presente investigacioacuten
se elabora la siguiente propuesta para el manejo del expediente cliacutenico
Problemas identificados con el manejo del expediente cliacutenico son
1 Elaboracioacuten del expediente cliacutenico no acorde a la norma legal
2 Desconocimiento de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
3 Ausencia de documentos baacutesicos del expediente cliacutenico
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PROCESO DE INTERVENCIOacuteN
AacuteREA DE INTREVENCIOacuteN ndash ELABORACIOacuteN DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
1 Enunciado del problema
Es un problema el conocimiento del personal sobre normas y protocolos de manejo del
expediente cliacutenico y es difiacutecil exigir el cumplimiento esto influye en un mal manejo y llenado
de todos los documentos por parte del personal
2 Objetivos de intervencioacuten
Mejorar el nivel de conocimiento y habilidades por parte del personal de salud del
hospital Colomi
Mejorar el proceso de elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico
3 Acciones necesarias
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten
Temas Norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Norma de obtencioacuten del consentimiento m informado
Participantes personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y
farmacia
Actividad 2 Supervisioacuten
Quieacuten Coordinador de red (seguacuten indica la norma)
Queacute supervisar
Al personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y farmacia
que fueron capacitados
Los expedientes cliacutenicos elaborados a partir del taller de capacitacioacuten
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Actividad 3 Monitoreo y evaluacioacuten
Quieacuten Director del establecimiento de salud un meacutedico de planta y una licenciada en
enfermeriacutea los cuales hayan cursado el taller de capacitacioacuten
Queacute Evaluar El cumplimiento de la norma de elaboracioacuten del expediente cliacutenico
4 Tiempo de emplementacioacuten
ACTIVIDADES
FECHAS
NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
TALLER DE
CAPACITACIOacuteN X X
SUPERVICIOacuteN X X
MONITOREO X X X X X X
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten Noviembre 2011
Actividad 2 Supervisioacuten Febrero 2012 (Supervicioacuten trimestral)
Actividad 3 Monitoreo Mensual cada fin de mes
5 Resultados esperados
Que le 100 del personal del Hospital Colomi sepa la norma teacutecnica de manejo del
expediente cliacutenico
Que el 100 de los expedientes de internacioacuten sean correctamente elaborados con
el fin de asegurar que la informacioacuten relevante de la atencioacuten meacutedica del paciente
quede registrada y normatizada para que se logre que ese documento sea un
instrumento de de respaldo meacutedico legal
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8 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II requisitos del contrato
Seccioacuten I Del consentimiento Subseccioacuten II Del momento y lugar de formacioacuten del contrato del libro segundo Paacuteg 65
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httpwwwgeosaludcommalpraxismalapraxishtm
22 MACROSUMA 2007 iquestQueacute es la Mala Praxis Meacutedicahttpwwwmacrosumacomarmala-
praxis medicaphpPHPSESSID=6b6195dad7949847a8ec80b96e105b86
23 Piden hasta 18 antildeos de caacutercel para negligencia y mala praxis meacutedica 2010 httpwwwlostiemposcomdiarioactualidadnacional20101203piden-hasta-18-anos-de-carcel-
para-negligencia-y-mala-praxis_102070_198770html
24 CRESPO Zacariacuteas Aspectos meacutedico-legales en anestesia en el trauma 2008
httpwwwindexmedicocompublicacionesjournalsrevistasboliviainstituto_sucreedicion1villegashtm
25 Un nintildeo queda en estado de coma tras una cirugiacutea iquestNegligencia 2009
httpwwwopsorgboserviciosDB=BampS11=18222ampSE=SN
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FICHA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS PARA ELEXPEDIENTE DE HOSPITALIZACIOacuteN
No de Expediente Cliacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CARACTERISTICAS DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Caracteriacutesticas Baacutesicas
El expediente cliacutenico estaacute completo
El expediente cliacutenico estaacute ordenado
El expediente cliacutenico estaacute en buen estado
Todos los documentos del expediente cliacutenico cuentan con el nombre del paciente y Nordm del Expediente cliacutenico
HISTORIA CLIacuteNICA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado del Registro
administrativo
Se registra el nombre y apellido del paciente
Edad
Direccioacuten
Ocupacioacuten
Llenado de la historia cliacutenica propiamente
dicha
Existe registro de fecha y hora de ingreso
Estaacuten registrados de manera adecuada los signos vitales (PA talla peso FC FR)
Existe motivo de consulta
La anamnesis esta relacionada con el motivo de consulta
Estaacuten registrados los antecedentes personales del paciente
Hay revisioacuten por sistemas
Existe examen fiacutesico general
Existe examen fiacutesico regional
El examen fiacutesico regional cumple con toda la estructura Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el examen fiacutesico
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el diagnoacutestico
El tratamiento recibido se correlaciona con el diagnoacutestico
Existe comentario de sus exaacutemenes de laboratorio
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe nombre firma y sello de el o los Responsables de la elaboracioacuten
DOCUMENTOS BAacuteSICOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado de los
documentos baacutesicos
Existe nota de ingreso o admisioacuten
Existe nota de egreso o de alta
La epicrisis estaacute correctamente llenada
Las notas de Evolucioacuten siguen un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las notas de Evolucioacuten cuenta con nombre firma y sello de responsables de la elaboracioacuten
Las notas de Evolucioacuten son claras y legibles
La hoja de oacuterdenes meacutedicas sigue un Orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las hojas de oacuterdenes meacutedicas describe el nombre del medicamento dosis viacutea de administracioacuten y cuidados
La hoja de oacuterdenes meacutedicas tiene el nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las oacuterdenes meacutedicas son claras y legibles
Existe formulario de consentimiento informado
El cuadro de signos vitales estaacute correctamente llenado
DOCUMENTOS DE ENFERMERIA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado documentos
de enfermeriacutea
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se encuentran en un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Existe notas de tratamiento o medicamentos administrados
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se correlaciona con las indicaciones meacutedicas
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea tiene nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea son claras y legibles
Consta de un Kardex de enfermeriacutea
Cuenta con hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Presencia y llenado de
Documentos Complementarios
Existe exaacutemenes de Laboratorio en un orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un orden cronoloacutegico
Existe recetas ordenadas en orden cronoloacutegico
Formulaacuterio o ficha de programas(TB AIEPI CLAP) estaacute correctamente llenado
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON - FACULTAD DE MEDICINA
EESSPPEECCIIAALLIIDDAADD EENN MMEEDDIICCIINNAA TTRROOPPIICCAALL YY OORRGGAANNIIZZAACCIIOacuteOacuteNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD
ENCUESTA
La siguiente encuesta es anoacutenima sus respuestas son confidenciales le pido responder con la mayor
sinceridad posible Gracias
Por favor marque con una cruz (X) su respuesta
1- iquestLa atencioacuten en salud debe estar respaldada por protocolos y normas
( ) Totalmente de acuerdo
( ) Algo de acuerdo ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Algo en desacuerdo
( ) Totalmente en desacuerdo
2- iquestEn la atencioacuten de pacientes utiliza usted protocolos o normas
( ) Siempre utilizo ( ) Algunas veces los utilizo
( ) Indeciso
( ) En raras oportunidades utilizo ( ) Nunca utilizo
3- iquestEs importante el manejo adecuado del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
4- iquestEl expediente cliacutenico de su servicio de salud es manejado de forma adecuada
( ) Definitivamente todo el expediente es manejado adecuadamente
( ) Probablemente si exista un manejo adecuado de algunas secciones ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Probablemente no exista un buen manejo
( ) Definitivamente no se maneja adecuadamente
5- iquestConoce usted leyes que se relacionan con el manejo del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si conozco todas las leyes
( ) Probablemente si conozca algunas leyes ( ) Indeciso
( ) Probablemente no conozca las leyes ( ) Definitivamente no conozco las leyes
6- iquestEn la elaboracioacuten de la historia cliacutenica aplica la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
( ) Claro que si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Claro que no
7- iquestUn mal llenado de la historia cliacutenica tiene repercusiones legales
( ) Claro que si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no
8- iquestLa mala praxis en cualquier aacutembito de la atencioacuten en salud debe ser sancionada
( ) Definitivamente si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
9- iquestLas sanciones por dantildeo en el cuerpo o en la salud de una persona es regido por el coacutedigo penal
( ) Absolutamente verdadero ( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
10- iquestEl coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea describe la importancia del consentimiento informado en la
atencioacuten en salud ( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
11- iquestLa ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero ( ) Ni falso ni verdadero
( ) Probablemente falso ( ) Absolutamente falso
12- iquestLa responsabilidad profesional es una responsabilidad civil
( ) Claro que si
( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no GRACIAS POR SU COLABORACIOacuteN
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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25 IMPRUDENCIA(22)
Falta de prudencia falta de actitudes cautelosas mesura precaucioacuten seraacute un delito que
puede llevar al error o al dantildeo Es decir individuo auto suficiente que no tiene conocimiento
de los problemas que eacutel mismo crea por indiferencia practicando una conducta que no debe
ser realizada
26 IMPERICIA(22)
Es la falta de conocimientos teacutecnicos y toma de precauciones en el ejercicio de un arte
profesioacuten u oficio que se presumen y consideran adquiridos por la obtencioacuten del tiacutetulo
profesional y el ejercicio de la profesioacuten Es sinoacutenimo de ineptitud incapacidad inexperiencia
ineficiencia torpeza
3- LEGISLACIOacuteN EN SALUD
31 CONSTITUCIOacuteN POLITICA DEL ESTADO(10)
El artiacuteculo 39 paacuterrafo II sobre el derecho a la salud y seguridad social dice ldquola ley
sancionaraacute las acciones u omisiones negligentes en el ejercicio de la praacutectica meacutedicardquo
Artiacuteculo 44 Paacuterrafo I Ninguna persona seraacute sometida a intervencioacuten quiruacutergica
examen meacutedico o de laboratorio sin su consentimiento o el de terceros legalmente
autorizados salvo peligro inminente de su vida
32 LEY GENERAL DE SALUD
Art 44 Accioacuten de salud es aquella que se realiza para la preservacioacuten y fomento de la
salud de la persona su familia la comunidad y el medio ambiente prevencioacuten de
enfermedades y en su caso curacioacuten de las personas que las padecieron o padecen
mediante tratamiento meacutedico quiruacutergico y procedimientos de recuperacioacuten rehabilitacioacuten y
reinsercioacuten social
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33 LEY DEL EJERCICIO PROFESIONAL MEDICO (1)
La Ley 3131 instrumento que regula el sector meacutedico responsabiliza al Ministerio de
Salud de la supervisioacuten y control del ejercicio profesional meacutedico en coordinacioacuten con el
Colegio Meacutedico de Bolivia Asimismo define lo que son los documentos meacutedicos oficiales los
derechos y deberes del meacutedico y del paciente tambieacuten otorga a la autoridad departamental
de salud (Sedes) la responsabilidad de ldquorespaldar las intervenciones profesionales realizadas
en acatamiento de las normas y protocolos vigentes o sancionar su incumplimiento conforme
lo mandan las leyesrdquo en caso de conflictos surgidos de la praacutectica profesional Finalmente la
ley dispone la creacioacuten del Instituto Meacutedico de Conciliacioacuten y Arbitraje
331 Artiacuteculo 4 (Definiciones)
Acto meacutedico Toda intervencioacuten profesional del meacutedico respaldado por protocolos y
normativa vigente con calidad y calidez humana
Gestioacuten de calidad Cumplimiento efectivo de la legislacioacuten teacutecnicas y procedimientos
vigentes en todo acto meacutedico
332 Artiacuteculo 8 (Funciones del Ejercicio Profesional) El ejercicio profesional meacutedico
tiene como funciones
a) Promocioacuten de la salud
b) Prevencioacuten de la enfermedad
c) Recuperacioacuten de la salud
d) Rehabilitacioacuten del paciente
333 Artiacuteculo 10 (Documentos Meacutedicos Oficiales) Bajo el resguardo y custodia del
establecimiento de salud son de uso exclusivo del meacutedico siendo los siguientes
a) Expediente meacutedico
b) Historia cliacutenica
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c) Consentimiento informado
d) Informes de procedimientos auxiliares de diagnoacutestico y tratamiento
e) Certificado meacutedico
f) Informes meacutedicos
g) Certificado de mortinato
h) Certificado de nacido vivo
i) Certificado de defuncioacuten
j) Protocolo de autopsia
k) Informe pericial
l) Hoja anesteacutesica
m) Interconsultas
n) Descripcioacuten del procedimiento quiruacutergico
o) Epicrisis
p) Transferencias
q) Informes meacutedico legales
r) Recetas meacutedicas
3 4- DECRETO SUPREMO Ndeg 28562(2)
3 41 Artiacuteculo 4- (NORMAS Y PROTOCOLOS) Se establecen las siguientes definiciones
Norma Documento establecido por consenso y aprobado por el Ministerio del aacuterea de Salud
Implica para el personal del Sistema Nacional de Salud reglas y liacuteneas directrices o
caracteriacutesticas para sus actividades o resultados que garanticen un nivel oacuteptimo de orden y
comparabilidad en un contexto dado
Protocolo Disposicioacuten teacutecnica reconocida que refleja el estado del arte o el estado de la
teacutecnica en el momento y ajustado a una norma vigente
342 Artiacuteculo 6- (DEFINICIONES OPERATIVAS)
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Calidad del Acto meacutedico Las caracteriacutesticas del servicio meacutedico para considerarlo de
calidad son
1 Conocimientos actualizados del profesional
2 Habilidades y destrezas suficientes y adecuadas a la tarea
3 Aplicacioacuten de normas y protocolos de atencioacuten
4 Reconocimiento del paciente como ser humano con dignidad
343 Artiacuteculo 12- (EXPEDIENTE MEDICO) El Expediente meacutedico estaacute constituido por
el conjunto de la Historia cliacutenica y los documentos relacionados con el caso que surjan por
fuera del proceso asistencial
La Historia cliacutenica es el conjunto de documentos escritos e iconograacuteficos generados
durante cada proceso asistencial de la persona atendida Para fines de atencioacuten conciliacioacuten
arbitraje proceso judicial u otros el expediente cliacutenico se organiza de la siguiente manera
Durante la Hospitalizacioacuten
1 Graacuteficas de temperatura
2 Ordenes meacutedicas
3 Evolucioacuten
4 Informes de Laboratorio
5 Informe Quiruacutergico
6 Informe de Anestesia
7 Informe de Anatomiacutea Patoloacutegica
8 Notas de enfermeriacutea
9 Hoja de Medicamentos
10 Historia y Examen Fiacutesico
11 Epicrisis
12 Informe de Ingreso y Egreso
Secuencia de formularios de la Historia Cliacutenica despueacutes del Egreso
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1 Informe de ingreso y egreso
2 Epicrisis
3 Historia y examen fiacutesico
4 Evolucioacuten
5 Ordenes Meacutedicas
6 Informes de Laboratorio
7 Informe de Anestesia
8 Informe Quiruacutergico
9 Informe de anatomiacutea Patoloacutegica
10 Grafica de temperatura
11 Medicamentos
12 Notas de Enfermeriacutea
35 NORMA TEacuteCNICA PARA MANEJO DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO(4)
351 Artiacuteculo 2 OBJETIVO GENERAL
Establecer la norma y metodologiacutea con fundamentos cientiacuteficos tecnoloacutegicos
administrativos eacuteticos y juriacutedicos para la elaboracioacuten integracioacuten ordenamiento uso y
archivo del EC en aras al mejoramiento de la calidad en todo el Sistema Nacional de Salud
352 Artiacuteculo 5 DEFINICIONES
Consentimiento Informado
Es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y sin presiones que por
necesidad diagnoacutestica o terapeacuteutica se practique en su propio cuerpo alguacuten procedimiento
cliacutenico laboratorial imagenoloacutegico o instrumental previa explicacioacuten clara de quien lo tenga
que practicar con el fin de que el paciente sepa y comprenda como seraacute realizado y cuales
son sus beneficios y eventuales riesgos y perjuicios a maacutes de obtener respuesta a sus
preguntas e inquietudes
Acto Meacutedico
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Es toda atencioacuten profesional del meacutedico respaldada por protocolos y normativa vigente
con calidad y calidez humana
Atencioacuten en Salud
Es toda accioacuten que respaldada por normas y protocolos realiza el personal que se
desempentildea en los establecimientos de salud
353 Artiacuteculo 6 CONDICIONES BASICAS DEL EC
Para lograr que el EC sea un instrumento de interpretacioacuten y uso confiable debe
cumplir las siguientes condiciones baacutesicas
Veracidad
Consiste en la descripcioacuten veraz de todo lo referente al estado de salud enfermedad del
paciente y los procedimientos realizados para su diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten
Caraacutecter Cientiacutefico
Consiste en el apego estricto a la lex artis medicae (ciencia y arte que de acuerdo con
los avances teacutecnicos y cientiacuteficos de la medicina reconocidos y validos por la comunidad
meacutedica internacional aplica y ejerce el profesional meacutedico despueacutes de un proceso formal de
capacitacioacuten superior universitaria)
Integridad
Consiste en la presencia de datos cliacutenicos suficientes sobre el estado de salud -
enfermedad del paciente complementados por meacutetodos auxiliares de diagnoacutestico y
tratamiento junto a notas de evolucioacuten tratamientos consentimiento informado y
documentos administrativos destacables de los procesos cumplidos durante la atencioacuten del
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paciente refrendados todos con nombre firma y sello o identificacioacuten escrita de las personas
responsables
Sujecioacuten a la norma
Consiste en el estricto cumplimiento de la norma existente para la elaboracioacuten y manejo
del Expediente Cliacutenico asiacute como de la utilizacioacuten de formularios u otros documentos
expresamente disentildeados para tales propoacutesitos
Secuencialidad
Esta referida a los registros de la atencioacuten consignados en secuencia cronoloacutegica
Disponibilidad
Es el acceso al EC en el momento en que se lo necesite con las limitaciones que
impone la norma
Exclusividad
Se refiere a la existencia de un EC exclusivo y especifico para cada paciente en el
establecimiento donde es atendido Puede tener caraacutecter acumulativo dependiendo de las
veces que el paciente acuda a la consulta o sea internado ya sea por causas de una misma
enfermedad u otras
Codificacioacuten
Se refiere a la asignacioacuten de un nuacutemero de identificacioacuten al EC que deberaacute ser uacutenico y
el mismo para todos los documentos que lo constituyen y con el que figure en el archivo
estadiacutestico
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354 Artiacuteculo 8 EXPEDIENTE CLIacuteNICO DE HOSPITALIZACIOacuteN
Es aquel EC que incluye todos los documentos relacionados con la enfermedad del
paciente en el proceso de consulta externa y hospitalizacioacuten al cual se agregan los
documentos del alta una vez que se cumple la misma Lo conforman
a) Historia Cliacutenica propiamente dicha datos generales y aspectos teacutecnicos meacutedicos
b) Formularios de Consentimiento Informado
c) Ordenes meacutedicas
d) Notas de evolucioacuten interconsulta e informes de junta meacutedica
e) Informes de exaacutemenes de laboratorio gabinete y anatomiacutea patoloacutegica
f) Elementos quiruacutergicos
1 Nota prequiruacutergica (preoperatorio)
2 Protocolos quiruacutergicos
3 Nota pos- quiruacutergica
g) Elementos de anestesia
1 Nota pre-anesteacutesica
2 Protocolo de procedimiento anesteacutesico (hoja de registro anesteacutesico)
3 Nota pos- anesteacutesica
4 Nota de recuperacioacuten
h) Elementos de enfermeriacutea
1 Notas de tratamiento y medicamentos administrados
2 Hoja de evolucioacuten de enfermeriacutea
3 Kardex de enfermeriacutea (en los expedientes cliacutenicos de archivo)
4 Hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
i) Epicrisis
j) Documentos administrativos
1 Nota de ingreso o admisioacuten
2 Nota de egreso o nota de alta (Alta solicitadaTransferencia)
3 Nota de referencia y contrarreferencia
4 Informe de emergencies
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k) Adicionales
1 Protocolo de autopsia
2 Certificado de defuncioacuten (copia)
3 Informes de auditoriacutea meacutedica especial o inducida
4 Ficha social
5 Autorizacioacuten temporal
6 Certificado meacutedico (copia)
7 Recetas
8 Formularios o fichas de programas especiacuteficos cuando corresponda (programa TB
ETS quimioterapia AIEPI desnutricioacuten historia cliacutenica perinatal otros)
355 Artiacuteculo 14 ORDENAMIENTO Y PAGINACIOacuteN
Al ser el EC un conjunto de documentos distintos es necesario ordenarlos en secciones
faacutecilmente identificables y de raacutepida consulta
En la medida de lo posible los documentos del EC seraacuten de color diferente y estaraacuten
especialmente disentildeados para sus respectivos propoacutesitos consignando en alguno de los
aacutengulos de cada pagina o carilla un pequentildeo recuadro para el registro correlativo del Nordm de
pagina por seccioacuten
Primera seccioacuten incluye todos los documentos considerados baacutesicos Estos son papeleta
de internacion cuadro de registro de signos vitales nota de ingreso o admisioacuten epicrisis
historia cliacutenica propiamente dicha y formularios de consentimiento informado colocados en
orden cronoloacutegico
Segunda seccion conformada por el conjunto de informes de los exaacutemenes
complementarios al diagnoacutestico (laboratoriales imagenologicos endoscopios
anatomopatoloacutegicos de valoracioacuten funcional etc) que deben ser ordenados por grupos de
afinidad y de acuerdo a fechas colocando los exaacutemenes uacuteltimos o maacutes actualizados en
primer plano
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Tercera seccioacuten corresponde a las notas de evolucioacuten e interconsultas informes
certificados meacutedicos y resultados de juntas meacutedicas igualmente ordenadas de acuerdo a
fechas colocando en primer plano aquellas que hubiesen sido realizadas uacuteltimamente
Cuarta seccioacuten contiene los protocolos de procedimientos invasivos que hubieran sido
efectuados como ser protocolos quiruacutergicos anestesioacutelogos y otros junto a documentos
referidos a copias de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio meacutedico
tratante asiacute como aquellos de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio
meacutedico tratante asiacute como aquellos que correspondan a la referencia (transferencia) de otros
establecimientos
Quinta seccioacuten que incluye las hojas de indicaciones meacutedicas y tratamiento ordenadas
cronoloacutegicamente colocando las mas actualizadas en primer plano
Sexta seccioacuten propia de enfermeriacutea con las notas de reporte que pudiesen corresponder
junto a las notas de registro de medicamentos y tratamientos cumplidos que por su
importancia deben estar agrupadas en un mismo conjunto y no mezclarse con las notas de
reporte
Seacuteptima seccioacuten agrupa la epicrisis los documentos administrativos de egreso y otros
eventuales como ser protocolo de autopsia copia del certificado de defuncioacuten etc)
356 Artiacuteculo 15 CLARIDAD Y PULCRITUD
El manejo del Expediente cliacutenico debe ser cuidadoso con anotaciones en letra
completamente legible y de faacutecil comprensioacuten La letra ilegible tachaduras correcciones o
antildeadidos - sobrepuestos o aledantildeos a la propia escritura son inaceptables dado el caraacutecter
documental meacutedico - legal que tiene el EC
357 Artiacuteculo 18 IDENTIFICACIOacuteN
Toda persona que realice cualquier anotacioacuten o grafica en el EC sea por relato de
evolucioacuten prescripcioacuten o cualquier otro motivo tiene el deber de identificarse mediante
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firma nombre completo y condicioacuten laboral ya sea en forma claramente escrita o mediante
sello
35 8 Artiacuteculo 31 CONSERVACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
El contenedor para la conservacioacuten y archivo del EC ya sea durante la internacioacuten del
paciente o para su mantenimiento indefinido en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas debe ser
de material impermeable opaco impenetrable a rayos solares con cierre hermeacutetico que
evite la caiacuteda o peacuterdida de documentos con un recuadro exterior que permita consignar los
datos maacutes importantes para fines de ordenamiento y clasificacioacuten y de un tamantildeo lo
suficientemente grande como para contener toda la documentacioacuten incluidas placas
radiograacuteficas o tomograacuteficas
359 Artiacuteculo 34 EXPEDIENTE CLIacuteNICO EXTRAVIADO
Es aquel Expediente cliacutenico que no aparece en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas pese
a la constancia de su entrada y colocacioacuten en la divisioacuten y seccioacuten correspondiente seguacuten los
propios registros del Archivo Pasado un mes si el EC no apareciera pese a las
investigaciones que fuesen realizadas se notificaraacute el extraviacuteo a la direccioacuten del
establecimiento
36 CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIacuteA(6)
Responsabilidad eacutetica significa calidad de responsable es el cargo u obligacioacuten que
resulta del posible error en determinada cuestioacuten o acto da origen a la responsabilidad
penal civil o disciplinaria
El Coacutedigo de Etica soacutelo ofrece algunos planteamientos que reclama honestidad pero esto
es insuficiente para regular el ejercicio profesional pues el reproche moral solo tiene una
eficacia relativa y no beneficia al paciente cuando es viacutectima de una mala praacutectica
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Una actitud incorrecta que denota negligencia impericia imprudencia debiendo
resarcirse el dantildeo juriacutedicamente hablando
La deontologiacutea se ocupa de los deberes de la especialidad la eacutetica es una concepcioacuten
filosoacutefica de costumbres humanas con un base teoloacutegica y psicosocial
En el Coacutedigo de eacutetica en el artiacuteculo 2 se lee la actuacioacuten profesional deberaacute ajustarse
fundamentalmente a las siguientes normas respeto a la vida a la personalidad humana y
reconocimiento de las limitaciones El artiacuteculo 8 dice Corresponde al meacutedico ofrecer al
enfermo la mejor atencioacuten posible con los conocimientos y recursos que el caso aconseje
En nuestro paiacutes el proceso eacutetico disciplinario que se le puede imputar a un colega estaacute
protegido por un sigilo relativo y depende directamente del Colegio Meacutedico que es el que
impone las sanciones correspondientes a los colegiados que transgredan el Coacutedigo de Eacutetica a
traveacutes de los tribunales nacionales o departamentales de Honor de acuerdo a su pertenencia
que dictaraacute las sanciones como Amonestacioacuten verbal Amonestacioacuten escrita Suspensioacuten de
derechos de 3 a 6 meses
361 Artiacuteculo 19 OBSERVANCIA DE LAS NORMAS Y PROTOCOLOS MEacuteDICOS
El meacutedico debe utilizar recursos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos suficientemente probados y
autorizados por normas y protocolos vigentes en circunstancias excepcionalmente graves
podraacute utilizar un procedimiento alternativo no protocolizado bajo consentimiento informado y
firmado por el paciente sus familiares o apoderado legal
362 Artiacuteculo 22 ACTO MEacuteDICO EN CASOS ESPECIALES
En caso de inconsciencia incapacidad mental o legal del paciente el meacutedico debe
requerir el consentimiento informado y escrito de sus familiares o apoderados en presencia
de testigos En situaciones de urgencia y ausencia de responsables debe contar en lo
posible con la opinioacuten autorizada y aquiescencia escrita de uno o dos meacutedicos
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37- COacuteDIGO CIVIL (7)(23)
371 Responsabilidad del meacutedico
Desde el momento en que un agente de la salud acepta el ingreso de un paciente a un
establecimiento o bien desde que comienza la atencioacuten de un paciente nace un contrato de
cumplimiento obligatorio El meacutedico tiene una responsabilidad civil directa Si realiza alguacuten
acto imprudente inexperto o negligente y produce por ello un dantildeo al paciente el meacutedico
debe hacerse responsable e indemnizar a su paciente La obligacioacuten que tiene se denomina
de medios ya que debe poner a disposicioacuten del paciente todos los medios de que disponga
y que sepa utilizar a fin de curarlo
372 Responsabilidad de los establecimientos meacutedicos
Los establecimientos tambieacuten tienen una responsabilidad contractual directa respecto
del paciente Su deber incluye una obligacioacuten impliacutecita de seguridad que funciona con
caraacutecter accesorio de la obligacioacuten principal de prestar asistencia meacutedica a traveacutes del cuerpo
meacutedico
373 Artiacuteculo 14- (NEGATIVA DE EXAMEN O TRATAMIENTO MEDICO)
La persona puede rehusar someterse a un examen o tratamiento meacutedico quiruacutergico a
menos que se halle obligada por disposicioacuten de la Ley o reglamento administrativo
374 Artiacuteculo 465 Las partes deben conducirse conforme a la buena fe debiendo
resarcir el dantildeo que ocasionen por negligencia imprudencia u omisioacuten en advertir las
causales que invalidan el contrato(8)
El que produce un dantildeo eventual es el responsable y por lo tanto tendraacute viacutenculo directo
entre el meacutedico El grado de obligacioacuten del meacutedico seraacute el de realizar todas las actividades
necesarias para disminuir curar los efectos de la enfermedad mitigar el sufrimiento
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producido por eacutel El meacutedico responsabilizado por un mal tratamiento deberaacute indemnizar al
cliente ahora si hubo un mal resultado a pesar de haber realizado el buen tratamiento
donde un mal resultado puede probar la mala aptitud o la habilidad del meacutedico (impericia) o
fue debido a la falta de habilidad o su osadiacutea (imprudencia) o la falta de cuidado
(negligencia) Contribuiraacuten a la aparicioacuten de la responsabilidad y se debe indemnizar
38 COacuteDIGO PENAL(9)(23)
381 Artiacuteculo 13 No hay pena sin culpardquohelliphelliphellip
La culpabilidad se divide en DOLO y CULPA dolo que es la intencioacuten de producir el
dantildeo culpa en sentido estricto es la falta de cuidado que se impone en el trato al paciente
que se hacen presentes en las modalidades que la caracterizan imprudencia impericia y
negligencia es la imprevisioacuten que pudo preverse si se hubiese obrado con la diligencia
requerida en la circunstancia
382 Artiacuteculo 14 (dolo) el delito es doloso cuando el resultado antijuriacutedico ha sido
querido o previsto y ratificado por el agente o cuando es consecuencia necesaria de su
accioacuten
383 Artiacuteculo 15 (Culpa) el delito es culposo cuando el resultado aunque haya sido
previsto no ha sido querido por el agente y se produce por imprudencia negligencia o
inobservancia de leyes reglamentos oacuterdenes o resoluciones
384 Otros artiacuteculos penales aplicables por mala praxis meacutedica son
Artiacuteculo 260 Homicidio culposo
Artiacuteculo 270 lesiones graviacutesimas
Artiacuteculo 271 lesiones graves y leves
Artiacuteculo 274 Lesiones culposas
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CAPITULO III
DISENtildeO METODOLOacuteGICO
1- TIPO DE ESTUDIO
Es una investigacioacuten
Transversal se realizoacute revisioacuten de historias cliacutenicas de internacioacuten de un periodo determinado
entre julio de 2010 y julio 2011
Descriptivo se determinoacute coacutemo es la situacioacuten de las variables estudiadas
2- UNIDAD DE ANAacuteLISIS
a) Historias Cliacutenicas de internacioacuten de los periodos julio 2010 a julio 2011
b) Personal del hospital Colomi meacutedicos enfermeras odontoacutelogos personal de farmacia
y laboratorio del Centro de Salud Hospital Colomi
3- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y EXCLUSIOacuteN
Inclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten elaboradas en los periodos de julio 2010 a julio 2011
Personal de salud del Hospital Colomi que tenga participacioacuten en la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico
Exclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten fuera de los periodos de julio 2010 ndash julio 2011
Expedientes cliacutenicos que no se encontraban en el servicio de archivo
Expedientes cliacutenicos que no correspondiacutean al paciente seguacuten el registro de internacioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten transitoria menor a 8 horas
Personal que no se encuentre en el servicio (vacaciones)
Personal que no quiera colaborar en el estudio
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4- PROCEDIMIENTO
41 OBTENCIOacuteN DE LA INFORMACIOacuteN
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se utilizaron los siguientes instrumentos de
recoleccioacuten
Se elaboroacute una ficha para realizar la recoleccioacuten de la informacioacuten de la existencia de la
documentacioacuten y el llenado de datos La elaboracioacuten se basoacute en normas y literatura
pertinente De identificoacute las aacutereas de anaacutelisis como el llenado de datos administrativos
llenado de la historia cliacutenica propiamente dicha presencia y llenado de documentos baacutesicos
de enfermeriacutea y documentos complementarios (hojas laboratorio informe de imagen recetas
y fichas de programa)
Se construyoacute una encuesta basa en preguntas cerradas sobre conocimiento de leyes en
salud como ley 3131 DS 28562 coacutedigo civil coacutedigo penal esto fue confeccionado con la
escala de likert
42 PLAN DE TABULACIOacuteN
421 Procesamiento de la informacioacuten
Una vez recolectada la informacioacuten se procedioacute a la realizacioacuten de una base de datos
con meacutetodo electroacutenico computarizado utilizando el programa estadiacutestico Epi ndash Data y SPSS
versioacuten 12 Se procesaron los datos realizaacutendose tablas de frecuencia para determinar valores
absolutos y porcentajes
Los resultados fueron analizados por medio de cuadros y graacuteficos realizados en Excel
2007 y el texto se realizoacute en el programa Word 2007
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Como primera actividad se realizoacute una revisioacuten del cuaderno de internaciones y
determinar eacutel nuacutemero exacto de expedientes cliacutenicos de hospitalizacioacuten del periodo julio 2010
a julio 2011 encontraacutendose 204 Se eligioacute el 74 del total de expedientes seguacuten los criterios
de inclusioacuten y exclusioacuten correspondiendo a 150 expedientes cliacutenicos Eacutestos se eligieron al
azar mediante un orden determinado pasado un expediente Los problemas encontrados
fueron que el expediente cliacutenico no correspondiacutea a la persona que habiacutea expedientes
duplicados con ausencia de los documentos de internacioacuten
Como segunda actividad se evaluoacute los expedientes mediante ficha de recoleccioacuten de
datos pre ndash elaborada basados en normas y literatura cientiacutefica
La tercera actividad que se realizoacute fue la encuesta al personal meacutedico de enfermeriacutea
odontologiacutea e internos
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CAPITULO IV
RESULTADOS Y ANAacuteLISIS
1- ANAacuteLISIS y DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
FIGURA Nordm 1
Fuente elaboracioacuten propia
En la evaluacioacuten de las caracteriacutesticas baacutesicas que tiene que tener un expediente cliacutenico
ninguno de los indicadores llega al 100 lo maacutes llamativo es que solo el 1 de los
expedientes revisados estaacuten ordenados 99 en buen estado y el 83 incompletos Este
uacuteltimo dato en un estudio de la CONAMED de Meacutexico realizado en antildeo 2003(19) se obtuvo un
resultado de 85 de expedientes estaban incompletos A pesar de esta similitud de datos no
podemos decir que el resultado es igual porque el estudio de la CONAMED tomoacute una mayor
muestra
EVALUACION DE LAS CARACTERIacuteSTICAS BAacuteSICAS DEL
EXPEDIENTE CLIacuteNICO
83
99
1
15
17
1
99
85
0 20 40 60 80 100 120
Expe die nte c liacutenic o c om ple to
Expe die nte c liacutenic o orde nado
Expe die nte c liacutenic o e n bue n e s tado
T odos los doc um e ntos c ue ntan c on nom bre y
nuacutem e ro de Expe die nte C liacutenic o
CA
RA
CT
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IST
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EL
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Es evidente que un gran porcentaje de expedientes cliacutenicos se encuentran en buen
estado de conservacioacuten pero casi la totalidad esta incompleto De que sirve tener un
expediente cliacutenico en buen estado pero incompleto y en desorden ya que ante cualquier
proceso judicial que pudiese ocurrir se vulnerariacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al
igual que la norma del manejo del expediente cliacutenico
FIGURA Nordm 2
Fuente elaboracioacuten propia
Los resultados que se observan en la figura muestran que el llenado administrativo es
insuficiente teniendo como mayor porcentaje el registro del nombre del paciente y como
menor la edad En el estudio de la CONAMED del antildeo 2003(19) estaban ausentes en un 14
datos generales del paciente
Los 4 indicadores que se toman son los que por consenso del personal de salud se
decidioacute como baacutesicos para llenado de la historia cliacutenica el llenado de estos datos es
efectuado por la administradora y en caso que no esteacute presente lo realiza el personal de
enfermeriacutea que se encuentre de turno
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
56
47
31
25
44
53
69
75
0 20 40 60 80 100
Oc upac ioacuten
Direc c ioacuten
Edad
Nombre c ompleto
del pac iente
LL
EN
AD
O D
EL
RE
GIS
TR
O d
AD
MIN
IST
RA
TIV
O
PORCENTAJE CUMPLIDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 28 -
Auacuten habiendo llegado a un consenso eacuteste no se cumple debido a dejadez del personal
responsable ya que aproximadamente se internan 17 personas por mes con estadiacutea promedio
de 1 a 2 dias Tambieacuten refleja que el personal meacutedico no revisa el trabajo de las enfermeras
FIGURA Nordm 3
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos figuras los indicadores del llenado
de la historia cliacutenica
Fuente elaboracioacuten propia
No se registran todos los signos vitales que existen en la historia cliacutenica del
centro de salud en los cuales siempre falta alguacuten dato estos son llenados por el
personal de enfermeriacutea lo cual significa que el personal no realiza un control de los
signos vitales u omite estos datos incurriendo a negligencia
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
53
26
28
25
71
45
47
74
72
75
29
55
0 20 40 60 80 100
Hay re vis ioacuten por s is te m as
Re g is tro de ante c e de nte s pe rs onale s
Re lac ioacuten anam ne s is c on m otivo de c ons ulta
Exis te m otivo de c ons ulta
Re g is tro ade c uado de s ig nos vitale s
Re g is tro de fe c ha y hora de ing re s o
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA
CL
IacuteNIC
A
P OR C E NT AJ E C UMP L IDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 29 -
FIGURA Nordm 4
Fuente elaboracioacuten propia
De los 150 expedientes cliacutenicos revisados 36 expedientes no teniacutean la hoja de historia
cliacutenica siendo evaluados cada uno de los indicadores como NO presente esto posiblemente
sea causa de que la elaboracioacuten de la historia cliacutenica es delegada a los internos por ser un
centro de ensentildeanza reflejando que el meacutedico responsable no supervisa lo que hace el
interno
Se incumpliriacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al igual que la norma teacutecnica
del manejo del expediente cliacutenico que menciona que el responsable de la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico dentro de las 8 horas transcurridas la hospitalizacioacuten es el meacutedico tratante
y en caso de delegacioacuten de tareas esta debe ser supervisada por el meacutedico de planta quien
daraacute conformidad estampando su nombre sello y firma al documento En muchas historias
cliacutenicas solo estaba plasmado como responsable el interno y no habiacutea ni firma sello o nombre
del meacutedico
E VAL UAC IOacute N DE L A HIS T O R IA C L IacuteNIC A
35
11
67
27
26
26
33
25
35
65
89
33
73
74
74
67
75
65
0 20 40 60 80 100
Nombre firma y sello de responsables
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe comentario de exaacutemenes de laboratorio
Correlacioacuten Diagnoacutestico y tratamiento
Correlacioacuten Motivo de consulta y Diagnoacutestico
Correlacioacuten Motivo de consulta y Examen Fiacutesico
Examen fiacutesico regional cumple con la estructura
Existe Examen fiacutesico regional
Existe Examen fiacutesico general
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA C
LIacuteN
ICA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 30 -
En un gran porcentaje los exaacutemenes de laboratorio no son comentados a pesar que
eacutestos se encuentran en el expediente cliacutenico cuando se realiza alguacuten comentario se lo
plasma en la historia cliacutenica o en hojas extra las cuales son susceptibles a extraviarse
La mayoriacutea de las internaciones son justificadas para un centro de primer nivel porque
esta dentro de su paquete de prestaciones el 11 que no se justifica son para un nivel
superior como por ejemplo embarazo gemelar procuacutebito de cordoacuten retencioacuten placentaria
parto podaacutelico Cualquier posible complicacioacuten seriacutea por un acto de imprudencia pero tambieacuten
es justificable seguacuten a la situacioacuten en la que se presente como lo indica la ley
Datos reportados por la CONAMED antildeo 2003(19) muestran que un 94 no habiacutean
signos vitales 4 no tenia motivo de consulta 1 sin exploracioacuten fiacutesica y un 96 no
figuraba su firma Haciendo una comparacioacuten con los resultados obtenidos tenemos con
29 25 25 y 35 respectivamente
FIGURA Nordm 5
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos graacuteficas los indicadores de los
documentos baacutesicos
Fuente elaboracioacuten propia
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
3
19
24
75
42
31
97
81
76
25
58
69
0 20 40 60 80 100
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
Epicrisis correctamente llenada
Existencia de nota de alta
Existencia de nota de admisioacuten
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Casi todos los indicadores son responsabilidad del personal meacutedico con excepcioacuten del
cuadro de signos vitales
Como ya se mencionoacute en algunos expedientes no se contaba con la historia cliacutenica del
paciente pero lo curioso es que si habiacutea la nota de admisioacuten y egreso es decir que
nuevamente los meacutedicos no revisan que el expediente cliacutenico esteacute completo durante la
internacioacuten y posterior archivo
La hoja de epicrisis tiene un llenado insuficiente ya que solo hay un 25 de los
expedientes que cumplen con el formato que tiene el hospital y en algunas oportunidades ni
se encontraba adjunto al expediente cliacutenico
Algo muy rescatable es que las evoluciones son claras y legibles en un 97 y que 81
de las evoluciones tengan bien identificado a los responsables de la elaboracioacuten
FIGURA Nordm 6
Fuente elaboracioacuten propia
Un error muy grande que se comete es la ausencia del consentimiento
informado de internacioacuten y tampoco existe alguacuten otro registro escrito de informacioacuten que se
le hubiese brindado al paciente
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
28
100
1
10
1
21
72
0
99
90
99
79
0 20 40 60 80 100 120
Cuadro Signos Vitales correctamente llenado
Existe Formulario consentimiento informado
Oacuterdenes meacutedicas claras y legibles
Oacuterdenes meacutedicas con nombre firma y sello de
responsables
Oacuterdenes meacutedicas con nombre del medicamento
dosis via de administracioacuten y cuidados
Oacuterdenes meacutedicas en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Incumpliendo la norma de manejo del expediente cliacutenico norma de obtencioacuten del
consentimiento informado ley 3131 DS 28562 coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea y coacutedigo civil
Con lo cual se estariacutea vulnerando el derecho que tiene el paciente de ser informado sobre su
salud enfermedad diagnoacutestico y tratamiento
Los indicadores relacionados a las oacuterdenes meacutedicas superan el 79 de cumplimiento
esto significa que el personal meacutedico realiza las normas de elaboracioacuten de esos iacutetems Pero el
ideal continuacutea siendo que todos los indicadores lleguen a un 100
FIGURA Nordm 7
Fuente elaboracioacuten propia
El mayor problema que se tuvo es en la evaluacioacuten de las evoluciones de enfermeriacutea
donde no anotan la fecha y hora al cambio de turno o con cada evolucioacuten como los
expedientes cliacutenicos se encuentran desordenados y mal paginados fue un problema leer la
cronologiacutea ademaacutes se pudo constatar que en algunas oportunidades las notas de tratamiento
no se correlacionaban con las oacuterdenes meacutedicas porque no administraban la medicacioacuten en
hora o definitivamente no la daban
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS DE
ENFERMERIacuteA
100
79
4
68
15
5
50
0
21
96
32
85
95
50
0 20 40 60 80 100 120
Cuents con hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados
Consta de Kardex de enfermeriacutea
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Correlacioacuten evolucioacuten con indicaciones meacutedicas
Existe notas de tratamiento o medicamentos
administrados
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
D
EN
FE
RM
ER
IacuteA
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El 68 de las evoluciones no cuentan con nombre firma y sello este alto porcentaje se
debe a que a partir del mes de febrero del antildeo en curso todo el personal de enfermeriacutea
recieacuten contaba con sellos ya que antes solo se plasmaba la firma de la responsable pero
auacuten asiacute no cumplen con la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Cada expediente cliacutenico deberiacutea tener su kardex de enfermeriacutea archivado pero el centro
no tiene presupuesto para la elaboracioacuten entonces solo algunos son guardados en su
respectivo expediente y otros son reutilizados La ausencia de hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados auacuten teniendo en las oacuterdenes meacutedicas y en las mismas notas de
tratamiento que manejan ellas no controlan los sueros alimentos que se dan
FIGURA Nordm 8
Fuente elaboracioacuten propia
Los indicadores de laboratorio e imagen tienen un porcentaje bajo debido a que los
resultados son extraviados o no son realizados Las recetas meacutedicas son engrampadas en las
hojas del expediente cliacutenico de forma arbitraria donde le convenga al meacutedico y algunas son
perdidas Las hojas de programa como el clap y AIEPI son las maacutes utilizadas en los casos de
internacioacuten ninguno tiene un llenado suficiente o a veces ni estaacuten presentes
EVALUACIOacuteN DE DOCUMENTOS
COMPLEMENTARIOS
76
54
41
46
24
46
59
53
0 20 40 60 80 100
Llenado adecuado de hojas de programas
Existe recetas en orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un
orden cronoloacutegico
Existe exaacutemenes de laboratorio en orden
cronoloacutegico
PR
ES
EN
CIA
DE
DO
CU
ME
NT
OS
D
CO
MP
LE
ME
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AR
IOS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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2- ANAacuteLISIS DE LA RELACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO CON LA NORMA LEGAL
CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES BAacuteSICAS
Veracidad Los datos registrados son incompletos y no cuenta con todos los documentos
evaluables y necesarios para el expediente cliacutenico
Caraacutecter cientiacutefico En el trabajo de estudio no se indagoacute a profundidad sobre la calidad de
los datos cliacutenicos del proceso salud ndash enfermedad pero el uso de teacutecnicas de diagnoacutestico y
tratamiento si son vaacutelidos para las correlaciones de la historia cliacutenica ya que refleja la
capacitacioacuten que el personal recibioacute durante su formacioacuten
Integridad Se puede sentildealar que los datos reportados no se cumplen en su totalidad
debido a la ausencia de documentacioacuten e identificacioacuten de responsables de su elaboracioacuten
Sujecioacuten a la norma la elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico no cumple la norma y
tampoco la correcta utilizacioacuten de formularios y documentos elaborados para tal propoacutesito en
este caso la ausencia total de hojas de consentimiento informado y control de liacutequidos en
todas las historias cliacutenicas viola los derechos de los pacientes al no recibir informacioacuten y dar
su aprobacioacuten en los procesos a realizarse en su cuerpo y tambieacuten a ser atendido con calidad
porque una buena elaboracioacuten del expediente cliacutenico es sinoacutenimo de calidad y acreditacioacuten
Secuencialidad El orden cronoloacutegico de las evoluciones oacuterdenes meacutedicas y otras notas
que se plasmaron en el expediente cliacutenico no se cumplen aunque los resultados de
cumplimiento son mayores al 75 de las historias revisadas lo ideal seriacutea llegar a un 100
porque es indispensable anotar todas las intervenciones realizadas en orden de fecha y hora
de cumplimiento
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Disponibilidad los expedientes cliacutenicos se encontraban ordenados en forma cronoloacutegica
seguacuten el nuacutemero asignado Existioacute ausencia total de algunos expedientes que seguacuten la
norma y protocolo eacutestos deben ser conservados por un lapso de 5 antildeos y encaso de no ser
encontrados en el tiempo de un mes esto debe ser investigado por autoridades
correspondientes
Ciertos expedientes cliacutenicos no se encontraron en las carpetas correspondientes seguacuten
la filiacioacuten del cuaderno de internacioacuten
Codificacioacuten todos los expedientes teniacutean un nuacutemero designado Este coacutedigo en algunas
ocasiones correspondiacutea a 2 personas La mayor cantidad de expedientes cuentan con
identificacioacuten nombre y de Nordm de expediente
Presencia de los documentos de hospitalizacioacuten No se cuenta con todos los
documentos que deben ser usados seguacuten el nivel de resolucioacuten en el cual se centra el Centro
de Salud En general los expedientes son incompletos
Orden y paginacioacuten la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico propone un orden
muy praacutectico dividido en secciones lo cual facilita la identificacioacuten raacutepida de los documentos
al realizar un anaacutelisis se concluye que el uso de secciones es maacutes praacutectica para el momento
de internacioacuten y no para el archivo del expediente por dicha razoacuten se elige como prototipo
de organizacioacuten despueacutes del egreso del paciente a la disposicioacuten que es plasmada en el
artiacuteculo 12 del DS 28562
Con dicha disposicioacuten se evaluoacute los expedientes llegando a la conclusioacuten que hay
incumplimiento
Conservacioacuten del expediente El Centro de Salud cuenta con la mobiliaria adecuada para
la conservacioacuten y archivo de los expedientes cliacutenicos pero tal vez no en la cantidad
necesaria Para el proceso de internacioacuten y mantenimiento en la unidad de archivo cuenta
con el material adecuado A partir del inicio del presente antildeo los expedientes registrados no
cuentan con las carpetas correspondientes y son archivados engrampados con susceptibilidad
a romperse y extraviarse documentacioacuten El Centro no cumple con la conservacioacuten del
expediente
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Confiabilidad Con los resultados obtenidos de los expedientes cliacutenicos se concluye que
estos no tienen la confiabilidad suficiente para ser uninstrumento meacutedico legal respaldatorio y
preventivo de la praacutectica meacutedica
3- ANAacuteLISIS DE LA ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE SALUD
Los resultados obtenidos de la encuesta realizada al personal se dividioacute seguacuten el
personal meacutedico de enfermeriacutea odontologiacutea e internos porque ellos son los que manejan y
elaboran el expediente cliacutenico
Atencioacuten y utilizacioacuten de protocolos y normas
Todo el personal del servicio esta totalmente de acuerdo que la atencioacuten en salud debe
ser respaldada por protocolos y normas establecidas
En la utilizacioacuten de protocolos y normas 4 meacutedicos de 6 usan algunas veces y 2 lo
utilizan siempre Del personal de enfermeriacutea 5 enfermeras de 6 usan los protocolos de
atencioacuten y una se encuentra indecisa en su respuesta El personal de odontologiacutea menciona
que algunas veces usa protocolos y normas de atencioacuten La respuesta de los internos es
indecisa
Importancia del manejo del expediente cliacutenico y su manejo en el servicio
Todo el personal de salud considera que el manejo del expediente cliacutenico es
definitivamente importante
En la siguiente pregunta que dice si el expediente cliacutenico es manejado de forma
adecuada en el Centro de salud 3 meacutedicos de los 6 indican que en definitiva existe un mal
manejo y 3 que probablemente no haya buen manejo
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Todo el personal de enfermeriacutea tiene un pensamiento positivo ya que refiere que la
totalidad el manejo del expediente cliacutenico se realiza de forma adecuada El personal de
odontologiacutea refiere que si existe un buen manejo Los internos indican indecisioacuten en sus
respuesta es decir no se encuentran en acuerdo ni en desacuerdo
Conocimiento de leyes relacionadas al manejo del expediente cliacutenico
4 meacutedicos mencionan que probablemente si tengan conocimiento de algunas leyes y 2
tienen una respuesta indecisa 5 enfermeras refieren que tal vez conozcan algunas leyes y
una la jefa de enfermeras indica que definitivamente si conocen todas las leyes
El personal de odontologiacutea e internos indican indecisioacuten en la respuesta
Aplicacioacuten de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Del personal meacutedico 4 indica que probablemente si apliquen la norma teacutecnica en la
elaboracioacuten de la historia cliacutenica y 2 tienen una respuesta indecisa De las enfermeras 5
mencionan indecisioacuten en la respuesta y 2 que si aplican la norma teacutecnica
Personal de odontologiacutea refiere que probablemente si la apliquen La respuesta de los
internos es probablemente no
Sancioacuten de la mala praxis en la atencioacuten de salud
Todos los meacutedicos del servicio refieren que la mala praxis definitivamente si debe ser
sancionada
El personal de enfermeriacutea indica que probablemente si deba sancionarse Personal de
odontologiacutea tambieacuten menciona que si debe sancionarse la mala praxis Los internos se
encuentran indecisos en su respuesta
Repercusiones legales en el mal llenado de la historia cliacutenica
Todo el personal de salud encuestado refiere que el mal llenado de la historia cliacutenica
tiene repercusiones legales
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Dantildeo en el cuerpo o la salud estaacute regido por el coacutedigo penal
La totalidad de los meacutedicos dicen que si hay sancioacuten por el coacutedigo penal ante un dantildeo
en el cuerpo 5enfermeras refieren que es probable que el coacutedigo penal sancione el dantildeo en
la salud Existe indecisioacuten en la respuesta del personal de odontologiacutea Los internos refieren
que si hay sancioacuten con el coacutedigo penal
Descripcioacuten del Consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea
Todo el personal meacutedico odontologiacutea e internos mencionan que si estaacute descrito el
consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea Personal de enfermeriacutea en sus
respuestas se encuentra 3 de ellas en indecisioacuten y 3 que sea probablemente falso que se
describa en dicho coacutedigo
Organizacioacuten del expediente cliacutenico en la ley 3131
De los 6 meacutedicos 1 de ellos indica indecisioacuten en su respuesta y 5 que es absolutamente
verdadero que la ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
3 enfermas indicaron indecisioacuten en su respuesta y 3 que es probable que la
organizacioacuten esteacute en dicha ley Tanto el personal de odontologiacutea e internos tiene la certeza
que la organizacioacuten del expediente cliacutenico se describe en la mencionada ley
Responsabilidad profesional una responsabilidad civil
Todos los meacutedicos estaacuten absolutamente seguros que la responsabilidad profesional es
una responsabilidad civil Personal de enfermeriacutea al igual que el de odontologiacutea e internos
refieren que probablemente no sea una responsabilidad civil
Tabla Nordm 1 Escala de medida del conocimiento
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Fuente Propia
Teniendo como paraacutemetro la escala plasmada en la tabla 1 que fue confeccionada seguacuten la
escala de likert se puede indicar que el personal de salud del Centro de Salud Colomi tiene
un conocimiento bueno sobre las leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
El tener un conocimiento bueno sobre la legislacioacuten en salud y aplicacioacuten de normas se
esperariacutea tener un adecuado manejo del expediente cliacutenico tanto en el llenado organizacioacuten
y estructuracioacuten del mismo
Relacionando el resultado del conocimiento de las leyes con los resultados obtenidos de la
evaluacioacuten de los expedientes no existe mucha correlacioacuten porque los expedientes no son
elaborados adecuadamente y no logran ser un buen instrumento de prevencioacuten y respaldo de
la praacutectica meacutedica
Esta diferencia pudo haberse a
El personal mintioacute en sus respuestas tal vez por modestia
Realmente tienen conocimiento pero no lo plasman por indiferencia al apego de
las normas
El conocimiento que tiene el personal es insuficiente
48 - 60 Conocimiento bueno
25 - 47 Conocimiento regular
12 - 24 Conocimiento malo
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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CAPITULO V
CONCLUSIONES
1 Se identificoacute la existencia de serias deficiencias en el manejo de los expedienets
cliacutenicos de internacioacuten al encontrarse documentacioacuten extraviada mal llenada y
desorganizada
2 Existe insuficiente apego a las normas de manejo del expediente cliacutenico y las leyes
vinculadas con su complimiento y elaboracioacuten
3 El personal de salud tiene un buen conocimiento del la legislacioacuten en salud pero eacuteste
es insuficiente
4 Para el personal de salud que trabaja en la institucioacuten los expedientes cliacutenicos por
presentarse con deficiencias en su manejo NO representariacutea un instrumento meacutedico
legal de prevencioacuten ante cualquier posible problema de mala praxis
PROPUESTA
INTRODUCCIOacuteN
De acuerdo a los resultados encontrados y el anaacutelisis realizado en la presente investigacioacuten
se elabora la siguiente propuesta para el manejo del expediente cliacutenico
Problemas identificados con el manejo del expediente cliacutenico son
1 Elaboracioacuten del expediente cliacutenico no acorde a la norma legal
2 Desconocimiento de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
3 Ausencia de documentos baacutesicos del expediente cliacutenico
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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PROCESO DE INTERVENCIOacuteN
AacuteREA DE INTREVENCIOacuteN ndash ELABORACIOacuteN DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
1 Enunciado del problema
Es un problema el conocimiento del personal sobre normas y protocolos de manejo del
expediente cliacutenico y es difiacutecil exigir el cumplimiento esto influye en un mal manejo y llenado
de todos los documentos por parte del personal
2 Objetivos de intervencioacuten
Mejorar el nivel de conocimiento y habilidades por parte del personal de salud del
hospital Colomi
Mejorar el proceso de elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico
3 Acciones necesarias
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten
Temas Norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Norma de obtencioacuten del consentimiento m informado
Participantes personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y
farmacia
Actividad 2 Supervisioacuten
Quieacuten Coordinador de red (seguacuten indica la norma)
Queacute supervisar
Al personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y farmacia
que fueron capacitados
Los expedientes cliacutenicos elaborados a partir del taller de capacitacioacuten
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Actividad 3 Monitoreo y evaluacioacuten
Quieacuten Director del establecimiento de salud un meacutedico de planta y una licenciada en
enfermeriacutea los cuales hayan cursado el taller de capacitacioacuten
Queacute Evaluar El cumplimiento de la norma de elaboracioacuten del expediente cliacutenico
4 Tiempo de emplementacioacuten
ACTIVIDADES
FECHAS
NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
TALLER DE
CAPACITACIOacuteN X X
SUPERVICIOacuteN X X
MONITOREO X X X X X X
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten Noviembre 2011
Actividad 2 Supervisioacuten Febrero 2012 (Supervicioacuten trimestral)
Actividad 3 Monitoreo Mensual cada fin de mes
5 Resultados esperados
Que le 100 del personal del Hospital Colomi sepa la norma teacutecnica de manejo del
expediente cliacutenico
Que el 100 de los expedientes de internacioacuten sean correctamente elaborados con
el fin de asegurar que la informacioacuten relevante de la atencioacuten meacutedica del paciente
quede registrada y normatizada para que se logre que ese documento sea un
instrumento de de respaldo meacutedico legal
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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BIBLIOGRAFIacuteA
1 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Ley Nordm 3131 del ejercicio profesional medico La Paz ndash Bolivia Agosto 2005
2 PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA Decreto Supremo Ndeg 28562 Reglamento de la ley 3131 La Paz ndash Bolivia Diciembre 2005
3 MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES ldquoManual de auditoria y norma teacutecnicardquo La Paz ndash
Bolivia Febrero 2008 Serie documentos teacutecnicos y normativos publicacioacuten 63
4 MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES ldquoNorma teacutecnica para el manejo del Expediente
Cliacutenicordquo La Paz ndash Bolivia Febrero 2008 Serie documentos teacutecnicos y normativos publicacioacuten 64
5 MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Manual de obtencioacuten del consentimiento informado
Ministerio de Salud y Deportes La Paz ndash Bolivia Febrero 2008 Serie documentos teacutecnicos y normativos publicacioacuten 65
6 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo de Eacutetica y Deontologiacutea Meacutedica Capiacutetulo
III Relacioacuten meacutedico ndash paciente 3 ndash 5
7 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II Derechos e la personalidad
del libro primero Paacuteg 3
8 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II requisitos del contrato
Seccioacuten I Del consentimiento Subseccioacuten II Del momento y lugar de formacioacuten del contrato del libro segundo Paacuteg 65
9 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Penal Capiacutetulo II y III
10 PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA Constitucioacuten Poliacutetica del Estado La Paz ndash Bolivia
11 INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEacuteXICO Manual operativo para el llenado de
formatos Del expediente cliacutenico familiar Primer nivel de atencioacuten Agosto 2005
12 Diagnoacutestico biofiacutesico del Municipio de Colomi Disponible en en httpwwwdiagnoacutestico biofiacutesico
del municipio de colomi-Turismo 2_0com
13 El error meacutedico y la seguridad del paciente Rev CONAMED Vol11 Nordm 4 Octubre ndash
Diciembre 2005 Disponible en httpwwwCONAMEDcom
14 ALVARADO Enrique ldquoAuditoria Meacutedicardquo Disponible en wwwauditoria en saludcom
15 CENTRO DE INVESTIGACIOacuteN Y ASISTENCIA TEacuteCNICA ndash BARCELONA ldquoEscala de likertrdquo disponible en httpwwwNTP15Construccioacuten de una escala de actitudes Likertes
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 44 -
16 AacuteVILA HEacuteCTOR Construccioacuten de escalas 2002 disponible en httpwwwConstruccioacuten de una escalas tipo Likertcom
17 GARAY OSCAR Treinta antildeos de mala praxis meacutedica Junio 2009 Disponible en httpwwwIntraMed-Puntos de vista-Treinta antildeos de mala praxis meacutedicamht
18 Perfil epidemioloacutegico general de las quejas meacutedicas atendidas en la Comisioacuten
Nacionalde Arbitraje Meacutedico 1996-2007 Disponible en httpbvsinspmxrsparticulosarticulophpid=002318
19 Aplicacioacuten de la norma del expediente cliacutenico Rev CONAMED Octubre 2003 Disponible
en httpwwwCONAMEDcom
20 NAVARRETE y Col Consistencia y validez en la evaluacioacuten del expediente cliacutenico Gaceta
Medica Mexico 136(3) 207-212 mayo-jun 2000 Disponible en httppesquisabvsaludorgregionalresourceslil-304329
21 IRAOLA Y ZALDIacuteVAR Apuntes Sobre la Responsabilidad Meacutedica Legal y la Mala Praxis Disponible en httpwwwama-medorgarservicios_profecional2aspid=14 o
httpwwwgeosaludcommalpraxismalapraxishtm
22 MACROSUMA 2007 iquestQueacute es la Mala Praxis Meacutedicahttpwwwmacrosumacomarmala-
praxis medicaphpPHPSESSID=6b6195dad7949847a8ec80b96e105b86
23 Piden hasta 18 antildeos de caacutercel para negligencia y mala praxis meacutedica 2010 httpwwwlostiemposcomdiarioactualidadnacional20101203piden-hasta-18-anos-de-carcel-
para-negligencia-y-mala-praxis_102070_198770html
24 CRESPO Zacariacuteas Aspectos meacutedico-legales en anestesia en el trauma 2008
httpwwwindexmedicocompublicacionesjournalsrevistasboliviainstituto_sucreedicion1villegashtm
25 Un nintildeo queda en estado de coma tras una cirugiacutea iquestNegligencia 2009
httpwwwopsorgboserviciosDB=BampS11=18222ampSE=SN
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 45 -
FICHA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS PARA ELEXPEDIENTE DE HOSPITALIZACIOacuteN
No de Expediente Cliacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CARACTERISTICAS DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Caracteriacutesticas Baacutesicas
El expediente cliacutenico estaacute completo
El expediente cliacutenico estaacute ordenado
El expediente cliacutenico estaacute en buen estado
Todos los documentos del expediente cliacutenico cuentan con el nombre del paciente y Nordm del Expediente cliacutenico
HISTORIA CLIacuteNICA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado del Registro
administrativo
Se registra el nombre y apellido del paciente
Edad
Direccioacuten
Ocupacioacuten
Llenado de la historia cliacutenica propiamente
dicha
Existe registro de fecha y hora de ingreso
Estaacuten registrados de manera adecuada los signos vitales (PA talla peso FC FR)
Existe motivo de consulta
La anamnesis esta relacionada con el motivo de consulta
Estaacuten registrados los antecedentes personales del paciente
Hay revisioacuten por sistemas
Existe examen fiacutesico general
Existe examen fiacutesico regional
El examen fiacutesico regional cumple con toda la estructura Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el examen fiacutesico
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el diagnoacutestico
El tratamiento recibido se correlaciona con el diagnoacutestico
Existe comentario de sus exaacutemenes de laboratorio
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe nombre firma y sello de el o los Responsables de la elaboracioacuten
DOCUMENTOS BAacuteSICOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado de los
documentos baacutesicos
Existe nota de ingreso o admisioacuten
Existe nota de egreso o de alta
La epicrisis estaacute correctamente llenada
Las notas de Evolucioacuten siguen un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las notas de Evolucioacuten cuenta con nombre firma y sello de responsables de la elaboracioacuten
Las notas de Evolucioacuten son claras y legibles
La hoja de oacuterdenes meacutedicas sigue un Orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las hojas de oacuterdenes meacutedicas describe el nombre del medicamento dosis viacutea de administracioacuten y cuidados
La hoja de oacuterdenes meacutedicas tiene el nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las oacuterdenes meacutedicas son claras y legibles
Existe formulario de consentimiento informado
El cuadro de signos vitales estaacute correctamente llenado
DOCUMENTOS DE ENFERMERIA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado documentos
de enfermeriacutea
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se encuentran en un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Existe notas de tratamiento o medicamentos administrados
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se correlaciona con las indicaciones meacutedicas
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea tiene nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea son claras y legibles
Consta de un Kardex de enfermeriacutea
Cuenta con hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Presencia y llenado de
Documentos Complementarios
Existe exaacutemenes de Laboratorio en un orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un orden cronoloacutegico
Existe recetas ordenadas en orden cronoloacutegico
Formulaacuterio o ficha de programas(TB AIEPI CLAP) estaacute correctamente llenado
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON - FACULTAD DE MEDICINA
EESSPPEECCIIAALLIIDDAADD EENN MMEEDDIICCIINNAA TTRROOPPIICCAALL YY OORRGGAANNIIZZAACCIIOacuteOacuteNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD
ENCUESTA
La siguiente encuesta es anoacutenima sus respuestas son confidenciales le pido responder con la mayor
sinceridad posible Gracias
Por favor marque con una cruz (X) su respuesta
1- iquestLa atencioacuten en salud debe estar respaldada por protocolos y normas
( ) Totalmente de acuerdo
( ) Algo de acuerdo ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Algo en desacuerdo
( ) Totalmente en desacuerdo
2- iquestEn la atencioacuten de pacientes utiliza usted protocolos o normas
( ) Siempre utilizo ( ) Algunas veces los utilizo
( ) Indeciso
( ) En raras oportunidades utilizo ( ) Nunca utilizo
3- iquestEs importante el manejo adecuado del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
4- iquestEl expediente cliacutenico de su servicio de salud es manejado de forma adecuada
( ) Definitivamente todo el expediente es manejado adecuadamente
( ) Probablemente si exista un manejo adecuado de algunas secciones ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Probablemente no exista un buen manejo
( ) Definitivamente no se maneja adecuadamente
5- iquestConoce usted leyes que se relacionan con el manejo del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si conozco todas las leyes
( ) Probablemente si conozca algunas leyes ( ) Indeciso
( ) Probablemente no conozca las leyes ( ) Definitivamente no conozco las leyes
6- iquestEn la elaboracioacuten de la historia cliacutenica aplica la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
( ) Claro que si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Claro que no
7- iquestUn mal llenado de la historia cliacutenica tiene repercusiones legales
( ) Claro que si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no
8- iquestLa mala praxis en cualquier aacutembito de la atencioacuten en salud debe ser sancionada
( ) Definitivamente si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
9- iquestLas sanciones por dantildeo en el cuerpo o en la salud de una persona es regido por el coacutedigo penal
( ) Absolutamente verdadero ( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
10- iquestEl coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea describe la importancia del consentimiento informado en la
atencioacuten en salud ( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
11- iquestLa ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero ( ) Ni falso ni verdadero
( ) Probablemente falso ( ) Absolutamente falso
12- iquestLa responsabilidad profesional es una responsabilidad civil
( ) Claro que si
( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no GRACIAS POR SU COLABORACIOacuteN
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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33 LEY DEL EJERCICIO PROFESIONAL MEDICO (1)
La Ley 3131 instrumento que regula el sector meacutedico responsabiliza al Ministerio de
Salud de la supervisioacuten y control del ejercicio profesional meacutedico en coordinacioacuten con el
Colegio Meacutedico de Bolivia Asimismo define lo que son los documentos meacutedicos oficiales los
derechos y deberes del meacutedico y del paciente tambieacuten otorga a la autoridad departamental
de salud (Sedes) la responsabilidad de ldquorespaldar las intervenciones profesionales realizadas
en acatamiento de las normas y protocolos vigentes o sancionar su incumplimiento conforme
lo mandan las leyesrdquo en caso de conflictos surgidos de la praacutectica profesional Finalmente la
ley dispone la creacioacuten del Instituto Meacutedico de Conciliacioacuten y Arbitraje
331 Artiacuteculo 4 (Definiciones)
Acto meacutedico Toda intervencioacuten profesional del meacutedico respaldado por protocolos y
normativa vigente con calidad y calidez humana
Gestioacuten de calidad Cumplimiento efectivo de la legislacioacuten teacutecnicas y procedimientos
vigentes en todo acto meacutedico
332 Artiacuteculo 8 (Funciones del Ejercicio Profesional) El ejercicio profesional meacutedico
tiene como funciones
a) Promocioacuten de la salud
b) Prevencioacuten de la enfermedad
c) Recuperacioacuten de la salud
d) Rehabilitacioacuten del paciente
333 Artiacuteculo 10 (Documentos Meacutedicos Oficiales) Bajo el resguardo y custodia del
establecimiento de salud son de uso exclusivo del meacutedico siendo los siguientes
a) Expediente meacutedico
b) Historia cliacutenica
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c) Consentimiento informado
d) Informes de procedimientos auxiliares de diagnoacutestico y tratamiento
e) Certificado meacutedico
f) Informes meacutedicos
g) Certificado de mortinato
h) Certificado de nacido vivo
i) Certificado de defuncioacuten
j) Protocolo de autopsia
k) Informe pericial
l) Hoja anesteacutesica
m) Interconsultas
n) Descripcioacuten del procedimiento quiruacutergico
o) Epicrisis
p) Transferencias
q) Informes meacutedico legales
r) Recetas meacutedicas
3 4- DECRETO SUPREMO Ndeg 28562(2)
3 41 Artiacuteculo 4- (NORMAS Y PROTOCOLOS) Se establecen las siguientes definiciones
Norma Documento establecido por consenso y aprobado por el Ministerio del aacuterea de Salud
Implica para el personal del Sistema Nacional de Salud reglas y liacuteneas directrices o
caracteriacutesticas para sus actividades o resultados que garanticen un nivel oacuteptimo de orden y
comparabilidad en un contexto dado
Protocolo Disposicioacuten teacutecnica reconocida que refleja el estado del arte o el estado de la
teacutecnica en el momento y ajustado a una norma vigente
342 Artiacuteculo 6- (DEFINICIONES OPERATIVAS)
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Calidad del Acto meacutedico Las caracteriacutesticas del servicio meacutedico para considerarlo de
calidad son
1 Conocimientos actualizados del profesional
2 Habilidades y destrezas suficientes y adecuadas a la tarea
3 Aplicacioacuten de normas y protocolos de atencioacuten
4 Reconocimiento del paciente como ser humano con dignidad
343 Artiacuteculo 12- (EXPEDIENTE MEDICO) El Expediente meacutedico estaacute constituido por
el conjunto de la Historia cliacutenica y los documentos relacionados con el caso que surjan por
fuera del proceso asistencial
La Historia cliacutenica es el conjunto de documentos escritos e iconograacuteficos generados
durante cada proceso asistencial de la persona atendida Para fines de atencioacuten conciliacioacuten
arbitraje proceso judicial u otros el expediente cliacutenico se organiza de la siguiente manera
Durante la Hospitalizacioacuten
1 Graacuteficas de temperatura
2 Ordenes meacutedicas
3 Evolucioacuten
4 Informes de Laboratorio
5 Informe Quiruacutergico
6 Informe de Anestesia
7 Informe de Anatomiacutea Patoloacutegica
8 Notas de enfermeriacutea
9 Hoja de Medicamentos
10 Historia y Examen Fiacutesico
11 Epicrisis
12 Informe de Ingreso y Egreso
Secuencia de formularios de la Historia Cliacutenica despueacutes del Egreso
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1 Informe de ingreso y egreso
2 Epicrisis
3 Historia y examen fiacutesico
4 Evolucioacuten
5 Ordenes Meacutedicas
6 Informes de Laboratorio
7 Informe de Anestesia
8 Informe Quiruacutergico
9 Informe de anatomiacutea Patoloacutegica
10 Grafica de temperatura
11 Medicamentos
12 Notas de Enfermeriacutea
35 NORMA TEacuteCNICA PARA MANEJO DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO(4)
351 Artiacuteculo 2 OBJETIVO GENERAL
Establecer la norma y metodologiacutea con fundamentos cientiacuteficos tecnoloacutegicos
administrativos eacuteticos y juriacutedicos para la elaboracioacuten integracioacuten ordenamiento uso y
archivo del EC en aras al mejoramiento de la calidad en todo el Sistema Nacional de Salud
352 Artiacuteculo 5 DEFINICIONES
Consentimiento Informado
Es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y sin presiones que por
necesidad diagnoacutestica o terapeacuteutica se practique en su propio cuerpo alguacuten procedimiento
cliacutenico laboratorial imagenoloacutegico o instrumental previa explicacioacuten clara de quien lo tenga
que practicar con el fin de que el paciente sepa y comprenda como seraacute realizado y cuales
son sus beneficios y eventuales riesgos y perjuicios a maacutes de obtener respuesta a sus
preguntas e inquietudes
Acto Meacutedico
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Es toda atencioacuten profesional del meacutedico respaldada por protocolos y normativa vigente
con calidad y calidez humana
Atencioacuten en Salud
Es toda accioacuten que respaldada por normas y protocolos realiza el personal que se
desempentildea en los establecimientos de salud
353 Artiacuteculo 6 CONDICIONES BASICAS DEL EC
Para lograr que el EC sea un instrumento de interpretacioacuten y uso confiable debe
cumplir las siguientes condiciones baacutesicas
Veracidad
Consiste en la descripcioacuten veraz de todo lo referente al estado de salud enfermedad del
paciente y los procedimientos realizados para su diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten
Caraacutecter Cientiacutefico
Consiste en el apego estricto a la lex artis medicae (ciencia y arte que de acuerdo con
los avances teacutecnicos y cientiacuteficos de la medicina reconocidos y validos por la comunidad
meacutedica internacional aplica y ejerce el profesional meacutedico despueacutes de un proceso formal de
capacitacioacuten superior universitaria)
Integridad
Consiste en la presencia de datos cliacutenicos suficientes sobre el estado de salud -
enfermedad del paciente complementados por meacutetodos auxiliares de diagnoacutestico y
tratamiento junto a notas de evolucioacuten tratamientos consentimiento informado y
documentos administrativos destacables de los procesos cumplidos durante la atencioacuten del
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paciente refrendados todos con nombre firma y sello o identificacioacuten escrita de las personas
responsables
Sujecioacuten a la norma
Consiste en el estricto cumplimiento de la norma existente para la elaboracioacuten y manejo
del Expediente Cliacutenico asiacute como de la utilizacioacuten de formularios u otros documentos
expresamente disentildeados para tales propoacutesitos
Secuencialidad
Esta referida a los registros de la atencioacuten consignados en secuencia cronoloacutegica
Disponibilidad
Es el acceso al EC en el momento en que se lo necesite con las limitaciones que
impone la norma
Exclusividad
Se refiere a la existencia de un EC exclusivo y especifico para cada paciente en el
establecimiento donde es atendido Puede tener caraacutecter acumulativo dependiendo de las
veces que el paciente acuda a la consulta o sea internado ya sea por causas de una misma
enfermedad u otras
Codificacioacuten
Se refiere a la asignacioacuten de un nuacutemero de identificacioacuten al EC que deberaacute ser uacutenico y
el mismo para todos los documentos que lo constituyen y con el que figure en el archivo
estadiacutestico
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354 Artiacuteculo 8 EXPEDIENTE CLIacuteNICO DE HOSPITALIZACIOacuteN
Es aquel EC que incluye todos los documentos relacionados con la enfermedad del
paciente en el proceso de consulta externa y hospitalizacioacuten al cual se agregan los
documentos del alta una vez que se cumple la misma Lo conforman
a) Historia Cliacutenica propiamente dicha datos generales y aspectos teacutecnicos meacutedicos
b) Formularios de Consentimiento Informado
c) Ordenes meacutedicas
d) Notas de evolucioacuten interconsulta e informes de junta meacutedica
e) Informes de exaacutemenes de laboratorio gabinete y anatomiacutea patoloacutegica
f) Elementos quiruacutergicos
1 Nota prequiruacutergica (preoperatorio)
2 Protocolos quiruacutergicos
3 Nota pos- quiruacutergica
g) Elementos de anestesia
1 Nota pre-anesteacutesica
2 Protocolo de procedimiento anesteacutesico (hoja de registro anesteacutesico)
3 Nota pos- anesteacutesica
4 Nota de recuperacioacuten
h) Elementos de enfermeriacutea
1 Notas de tratamiento y medicamentos administrados
2 Hoja de evolucioacuten de enfermeriacutea
3 Kardex de enfermeriacutea (en los expedientes cliacutenicos de archivo)
4 Hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
i) Epicrisis
j) Documentos administrativos
1 Nota de ingreso o admisioacuten
2 Nota de egreso o nota de alta (Alta solicitadaTransferencia)
3 Nota de referencia y contrarreferencia
4 Informe de emergencies
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k) Adicionales
1 Protocolo de autopsia
2 Certificado de defuncioacuten (copia)
3 Informes de auditoriacutea meacutedica especial o inducida
4 Ficha social
5 Autorizacioacuten temporal
6 Certificado meacutedico (copia)
7 Recetas
8 Formularios o fichas de programas especiacuteficos cuando corresponda (programa TB
ETS quimioterapia AIEPI desnutricioacuten historia cliacutenica perinatal otros)
355 Artiacuteculo 14 ORDENAMIENTO Y PAGINACIOacuteN
Al ser el EC un conjunto de documentos distintos es necesario ordenarlos en secciones
faacutecilmente identificables y de raacutepida consulta
En la medida de lo posible los documentos del EC seraacuten de color diferente y estaraacuten
especialmente disentildeados para sus respectivos propoacutesitos consignando en alguno de los
aacutengulos de cada pagina o carilla un pequentildeo recuadro para el registro correlativo del Nordm de
pagina por seccioacuten
Primera seccioacuten incluye todos los documentos considerados baacutesicos Estos son papeleta
de internacion cuadro de registro de signos vitales nota de ingreso o admisioacuten epicrisis
historia cliacutenica propiamente dicha y formularios de consentimiento informado colocados en
orden cronoloacutegico
Segunda seccion conformada por el conjunto de informes de los exaacutemenes
complementarios al diagnoacutestico (laboratoriales imagenologicos endoscopios
anatomopatoloacutegicos de valoracioacuten funcional etc) que deben ser ordenados por grupos de
afinidad y de acuerdo a fechas colocando los exaacutemenes uacuteltimos o maacutes actualizados en
primer plano
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Tercera seccioacuten corresponde a las notas de evolucioacuten e interconsultas informes
certificados meacutedicos y resultados de juntas meacutedicas igualmente ordenadas de acuerdo a
fechas colocando en primer plano aquellas que hubiesen sido realizadas uacuteltimamente
Cuarta seccioacuten contiene los protocolos de procedimientos invasivos que hubieran sido
efectuados como ser protocolos quiruacutergicos anestesioacutelogos y otros junto a documentos
referidos a copias de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio meacutedico
tratante asiacute como aquellos de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio
meacutedico tratante asiacute como aquellos que correspondan a la referencia (transferencia) de otros
establecimientos
Quinta seccioacuten que incluye las hojas de indicaciones meacutedicas y tratamiento ordenadas
cronoloacutegicamente colocando las mas actualizadas en primer plano
Sexta seccioacuten propia de enfermeriacutea con las notas de reporte que pudiesen corresponder
junto a las notas de registro de medicamentos y tratamientos cumplidos que por su
importancia deben estar agrupadas en un mismo conjunto y no mezclarse con las notas de
reporte
Seacuteptima seccioacuten agrupa la epicrisis los documentos administrativos de egreso y otros
eventuales como ser protocolo de autopsia copia del certificado de defuncioacuten etc)
356 Artiacuteculo 15 CLARIDAD Y PULCRITUD
El manejo del Expediente cliacutenico debe ser cuidadoso con anotaciones en letra
completamente legible y de faacutecil comprensioacuten La letra ilegible tachaduras correcciones o
antildeadidos - sobrepuestos o aledantildeos a la propia escritura son inaceptables dado el caraacutecter
documental meacutedico - legal que tiene el EC
357 Artiacuteculo 18 IDENTIFICACIOacuteN
Toda persona que realice cualquier anotacioacuten o grafica en el EC sea por relato de
evolucioacuten prescripcioacuten o cualquier otro motivo tiene el deber de identificarse mediante
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firma nombre completo y condicioacuten laboral ya sea en forma claramente escrita o mediante
sello
35 8 Artiacuteculo 31 CONSERVACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
El contenedor para la conservacioacuten y archivo del EC ya sea durante la internacioacuten del
paciente o para su mantenimiento indefinido en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas debe ser
de material impermeable opaco impenetrable a rayos solares con cierre hermeacutetico que
evite la caiacuteda o peacuterdida de documentos con un recuadro exterior que permita consignar los
datos maacutes importantes para fines de ordenamiento y clasificacioacuten y de un tamantildeo lo
suficientemente grande como para contener toda la documentacioacuten incluidas placas
radiograacuteficas o tomograacuteficas
359 Artiacuteculo 34 EXPEDIENTE CLIacuteNICO EXTRAVIADO
Es aquel Expediente cliacutenico que no aparece en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas pese
a la constancia de su entrada y colocacioacuten en la divisioacuten y seccioacuten correspondiente seguacuten los
propios registros del Archivo Pasado un mes si el EC no apareciera pese a las
investigaciones que fuesen realizadas se notificaraacute el extraviacuteo a la direccioacuten del
establecimiento
36 CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIacuteA(6)
Responsabilidad eacutetica significa calidad de responsable es el cargo u obligacioacuten que
resulta del posible error en determinada cuestioacuten o acto da origen a la responsabilidad
penal civil o disciplinaria
El Coacutedigo de Etica soacutelo ofrece algunos planteamientos que reclama honestidad pero esto
es insuficiente para regular el ejercicio profesional pues el reproche moral solo tiene una
eficacia relativa y no beneficia al paciente cuando es viacutectima de una mala praacutectica
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Una actitud incorrecta que denota negligencia impericia imprudencia debiendo
resarcirse el dantildeo juriacutedicamente hablando
La deontologiacutea se ocupa de los deberes de la especialidad la eacutetica es una concepcioacuten
filosoacutefica de costumbres humanas con un base teoloacutegica y psicosocial
En el Coacutedigo de eacutetica en el artiacuteculo 2 se lee la actuacioacuten profesional deberaacute ajustarse
fundamentalmente a las siguientes normas respeto a la vida a la personalidad humana y
reconocimiento de las limitaciones El artiacuteculo 8 dice Corresponde al meacutedico ofrecer al
enfermo la mejor atencioacuten posible con los conocimientos y recursos que el caso aconseje
En nuestro paiacutes el proceso eacutetico disciplinario que se le puede imputar a un colega estaacute
protegido por un sigilo relativo y depende directamente del Colegio Meacutedico que es el que
impone las sanciones correspondientes a los colegiados que transgredan el Coacutedigo de Eacutetica a
traveacutes de los tribunales nacionales o departamentales de Honor de acuerdo a su pertenencia
que dictaraacute las sanciones como Amonestacioacuten verbal Amonestacioacuten escrita Suspensioacuten de
derechos de 3 a 6 meses
361 Artiacuteculo 19 OBSERVANCIA DE LAS NORMAS Y PROTOCOLOS MEacuteDICOS
El meacutedico debe utilizar recursos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos suficientemente probados y
autorizados por normas y protocolos vigentes en circunstancias excepcionalmente graves
podraacute utilizar un procedimiento alternativo no protocolizado bajo consentimiento informado y
firmado por el paciente sus familiares o apoderado legal
362 Artiacuteculo 22 ACTO MEacuteDICO EN CASOS ESPECIALES
En caso de inconsciencia incapacidad mental o legal del paciente el meacutedico debe
requerir el consentimiento informado y escrito de sus familiares o apoderados en presencia
de testigos En situaciones de urgencia y ausencia de responsables debe contar en lo
posible con la opinioacuten autorizada y aquiescencia escrita de uno o dos meacutedicos
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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37- COacuteDIGO CIVIL (7)(23)
371 Responsabilidad del meacutedico
Desde el momento en que un agente de la salud acepta el ingreso de un paciente a un
establecimiento o bien desde que comienza la atencioacuten de un paciente nace un contrato de
cumplimiento obligatorio El meacutedico tiene una responsabilidad civil directa Si realiza alguacuten
acto imprudente inexperto o negligente y produce por ello un dantildeo al paciente el meacutedico
debe hacerse responsable e indemnizar a su paciente La obligacioacuten que tiene se denomina
de medios ya que debe poner a disposicioacuten del paciente todos los medios de que disponga
y que sepa utilizar a fin de curarlo
372 Responsabilidad de los establecimientos meacutedicos
Los establecimientos tambieacuten tienen una responsabilidad contractual directa respecto
del paciente Su deber incluye una obligacioacuten impliacutecita de seguridad que funciona con
caraacutecter accesorio de la obligacioacuten principal de prestar asistencia meacutedica a traveacutes del cuerpo
meacutedico
373 Artiacuteculo 14- (NEGATIVA DE EXAMEN O TRATAMIENTO MEDICO)
La persona puede rehusar someterse a un examen o tratamiento meacutedico quiruacutergico a
menos que se halle obligada por disposicioacuten de la Ley o reglamento administrativo
374 Artiacuteculo 465 Las partes deben conducirse conforme a la buena fe debiendo
resarcir el dantildeo que ocasionen por negligencia imprudencia u omisioacuten en advertir las
causales que invalidan el contrato(8)
El que produce un dantildeo eventual es el responsable y por lo tanto tendraacute viacutenculo directo
entre el meacutedico El grado de obligacioacuten del meacutedico seraacute el de realizar todas las actividades
necesarias para disminuir curar los efectos de la enfermedad mitigar el sufrimiento
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Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 22 -
producido por eacutel El meacutedico responsabilizado por un mal tratamiento deberaacute indemnizar al
cliente ahora si hubo un mal resultado a pesar de haber realizado el buen tratamiento
donde un mal resultado puede probar la mala aptitud o la habilidad del meacutedico (impericia) o
fue debido a la falta de habilidad o su osadiacutea (imprudencia) o la falta de cuidado
(negligencia) Contribuiraacuten a la aparicioacuten de la responsabilidad y se debe indemnizar
38 COacuteDIGO PENAL(9)(23)
381 Artiacuteculo 13 No hay pena sin culpardquohelliphelliphellip
La culpabilidad se divide en DOLO y CULPA dolo que es la intencioacuten de producir el
dantildeo culpa en sentido estricto es la falta de cuidado que se impone en el trato al paciente
que se hacen presentes en las modalidades que la caracterizan imprudencia impericia y
negligencia es la imprevisioacuten que pudo preverse si se hubiese obrado con la diligencia
requerida en la circunstancia
382 Artiacuteculo 14 (dolo) el delito es doloso cuando el resultado antijuriacutedico ha sido
querido o previsto y ratificado por el agente o cuando es consecuencia necesaria de su
accioacuten
383 Artiacuteculo 15 (Culpa) el delito es culposo cuando el resultado aunque haya sido
previsto no ha sido querido por el agente y se produce por imprudencia negligencia o
inobservancia de leyes reglamentos oacuterdenes o resoluciones
384 Otros artiacuteculos penales aplicables por mala praxis meacutedica son
Artiacuteculo 260 Homicidio culposo
Artiacuteculo 270 lesiones graviacutesimas
Artiacuteculo 271 lesiones graves y leves
Artiacuteculo 274 Lesiones culposas
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CAPITULO III
DISENtildeO METODOLOacuteGICO
1- TIPO DE ESTUDIO
Es una investigacioacuten
Transversal se realizoacute revisioacuten de historias cliacutenicas de internacioacuten de un periodo determinado
entre julio de 2010 y julio 2011
Descriptivo se determinoacute coacutemo es la situacioacuten de las variables estudiadas
2- UNIDAD DE ANAacuteLISIS
a) Historias Cliacutenicas de internacioacuten de los periodos julio 2010 a julio 2011
b) Personal del hospital Colomi meacutedicos enfermeras odontoacutelogos personal de farmacia
y laboratorio del Centro de Salud Hospital Colomi
3- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y EXCLUSIOacuteN
Inclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten elaboradas en los periodos de julio 2010 a julio 2011
Personal de salud del Hospital Colomi que tenga participacioacuten en la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico
Exclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten fuera de los periodos de julio 2010 ndash julio 2011
Expedientes cliacutenicos que no se encontraban en el servicio de archivo
Expedientes cliacutenicos que no correspondiacutean al paciente seguacuten el registro de internacioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten transitoria menor a 8 horas
Personal que no se encuentre en el servicio (vacaciones)
Personal que no quiera colaborar en el estudio
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4- PROCEDIMIENTO
41 OBTENCIOacuteN DE LA INFORMACIOacuteN
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se utilizaron los siguientes instrumentos de
recoleccioacuten
Se elaboroacute una ficha para realizar la recoleccioacuten de la informacioacuten de la existencia de la
documentacioacuten y el llenado de datos La elaboracioacuten se basoacute en normas y literatura
pertinente De identificoacute las aacutereas de anaacutelisis como el llenado de datos administrativos
llenado de la historia cliacutenica propiamente dicha presencia y llenado de documentos baacutesicos
de enfermeriacutea y documentos complementarios (hojas laboratorio informe de imagen recetas
y fichas de programa)
Se construyoacute una encuesta basa en preguntas cerradas sobre conocimiento de leyes en
salud como ley 3131 DS 28562 coacutedigo civil coacutedigo penal esto fue confeccionado con la
escala de likert
42 PLAN DE TABULACIOacuteN
421 Procesamiento de la informacioacuten
Una vez recolectada la informacioacuten se procedioacute a la realizacioacuten de una base de datos
con meacutetodo electroacutenico computarizado utilizando el programa estadiacutestico Epi ndash Data y SPSS
versioacuten 12 Se procesaron los datos realizaacutendose tablas de frecuencia para determinar valores
absolutos y porcentajes
Los resultados fueron analizados por medio de cuadros y graacuteficos realizados en Excel
2007 y el texto se realizoacute en el programa Word 2007
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Como primera actividad se realizoacute una revisioacuten del cuaderno de internaciones y
determinar eacutel nuacutemero exacto de expedientes cliacutenicos de hospitalizacioacuten del periodo julio 2010
a julio 2011 encontraacutendose 204 Se eligioacute el 74 del total de expedientes seguacuten los criterios
de inclusioacuten y exclusioacuten correspondiendo a 150 expedientes cliacutenicos Eacutestos se eligieron al
azar mediante un orden determinado pasado un expediente Los problemas encontrados
fueron que el expediente cliacutenico no correspondiacutea a la persona que habiacutea expedientes
duplicados con ausencia de los documentos de internacioacuten
Como segunda actividad se evaluoacute los expedientes mediante ficha de recoleccioacuten de
datos pre ndash elaborada basados en normas y literatura cientiacutefica
La tercera actividad que se realizoacute fue la encuesta al personal meacutedico de enfermeriacutea
odontologiacutea e internos
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CAPITULO IV
RESULTADOS Y ANAacuteLISIS
1- ANAacuteLISIS y DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
FIGURA Nordm 1
Fuente elaboracioacuten propia
En la evaluacioacuten de las caracteriacutesticas baacutesicas que tiene que tener un expediente cliacutenico
ninguno de los indicadores llega al 100 lo maacutes llamativo es que solo el 1 de los
expedientes revisados estaacuten ordenados 99 en buen estado y el 83 incompletos Este
uacuteltimo dato en un estudio de la CONAMED de Meacutexico realizado en antildeo 2003(19) se obtuvo un
resultado de 85 de expedientes estaban incompletos A pesar de esta similitud de datos no
podemos decir que el resultado es igual porque el estudio de la CONAMED tomoacute una mayor
muestra
EVALUACION DE LAS CARACTERIacuteSTICAS BAacuteSICAS DEL
EXPEDIENTE CLIacuteNICO
83
99
1
15
17
1
99
85
0 20 40 60 80 100 120
Expe die nte c liacutenic o c om ple to
Expe die nte c liacutenic o orde nado
Expe die nte c liacutenic o e n bue n e s tado
T odos los doc um e ntos c ue ntan c on nom bre y
nuacutem e ro de Expe die nte C liacutenic o
CA
RA
CT
ER
IST
ICA
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DIE
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P OR C E NT AJ E C UMP L IDO
NO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Es evidente que un gran porcentaje de expedientes cliacutenicos se encuentran en buen
estado de conservacioacuten pero casi la totalidad esta incompleto De que sirve tener un
expediente cliacutenico en buen estado pero incompleto y en desorden ya que ante cualquier
proceso judicial que pudiese ocurrir se vulnerariacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al
igual que la norma del manejo del expediente cliacutenico
FIGURA Nordm 2
Fuente elaboracioacuten propia
Los resultados que se observan en la figura muestran que el llenado administrativo es
insuficiente teniendo como mayor porcentaje el registro del nombre del paciente y como
menor la edad En el estudio de la CONAMED del antildeo 2003(19) estaban ausentes en un 14
datos generales del paciente
Los 4 indicadores que se toman son los que por consenso del personal de salud se
decidioacute como baacutesicos para llenado de la historia cliacutenica el llenado de estos datos es
efectuado por la administradora y en caso que no esteacute presente lo realiza el personal de
enfermeriacutea que se encuentre de turno
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
56
47
31
25
44
53
69
75
0 20 40 60 80 100
Oc upac ioacuten
Direc c ioacuten
Edad
Nombre c ompleto
del pac iente
LL
EN
AD
O D
EL
RE
GIS
TR
O d
AD
MIN
IST
RA
TIV
O
PORCENTAJE CUMPLIDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Auacuten habiendo llegado a un consenso eacuteste no se cumple debido a dejadez del personal
responsable ya que aproximadamente se internan 17 personas por mes con estadiacutea promedio
de 1 a 2 dias Tambieacuten refleja que el personal meacutedico no revisa el trabajo de las enfermeras
FIGURA Nordm 3
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos figuras los indicadores del llenado
de la historia cliacutenica
Fuente elaboracioacuten propia
No se registran todos los signos vitales que existen en la historia cliacutenica del
centro de salud en los cuales siempre falta alguacuten dato estos son llenados por el
personal de enfermeriacutea lo cual significa que el personal no realiza un control de los
signos vitales u omite estos datos incurriendo a negligencia
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
53
26
28
25
71
45
47
74
72
75
29
55
0 20 40 60 80 100
Hay re vis ioacuten por s is te m as
Re g is tro de ante c e de nte s pe rs onale s
Re lac ioacuten anam ne s is c on m otivo de c ons ulta
Exis te m otivo de c ons ulta
Re g is tro ade c uado de s ig nos vitale s
Re g is tro de fe c ha y hora de ing re s o
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA
CL
IacuteNIC
A
P OR C E NT AJ E C UMP L IDONO S I
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FIGURA Nordm 4
Fuente elaboracioacuten propia
De los 150 expedientes cliacutenicos revisados 36 expedientes no teniacutean la hoja de historia
cliacutenica siendo evaluados cada uno de los indicadores como NO presente esto posiblemente
sea causa de que la elaboracioacuten de la historia cliacutenica es delegada a los internos por ser un
centro de ensentildeanza reflejando que el meacutedico responsable no supervisa lo que hace el
interno
Se incumpliriacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al igual que la norma teacutecnica
del manejo del expediente cliacutenico que menciona que el responsable de la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico dentro de las 8 horas transcurridas la hospitalizacioacuten es el meacutedico tratante
y en caso de delegacioacuten de tareas esta debe ser supervisada por el meacutedico de planta quien
daraacute conformidad estampando su nombre sello y firma al documento En muchas historias
cliacutenicas solo estaba plasmado como responsable el interno y no habiacutea ni firma sello o nombre
del meacutedico
E VAL UAC IOacute N DE L A HIS T O R IA C L IacuteNIC A
35
11
67
27
26
26
33
25
35
65
89
33
73
74
74
67
75
65
0 20 40 60 80 100
Nombre firma y sello de responsables
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe comentario de exaacutemenes de laboratorio
Correlacioacuten Diagnoacutestico y tratamiento
Correlacioacuten Motivo de consulta y Diagnoacutestico
Correlacioacuten Motivo de consulta y Examen Fiacutesico
Examen fiacutesico regional cumple con la estructura
Existe Examen fiacutesico regional
Existe Examen fiacutesico general
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA C
LIacuteN
ICA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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En un gran porcentaje los exaacutemenes de laboratorio no son comentados a pesar que
eacutestos se encuentran en el expediente cliacutenico cuando se realiza alguacuten comentario se lo
plasma en la historia cliacutenica o en hojas extra las cuales son susceptibles a extraviarse
La mayoriacutea de las internaciones son justificadas para un centro de primer nivel porque
esta dentro de su paquete de prestaciones el 11 que no se justifica son para un nivel
superior como por ejemplo embarazo gemelar procuacutebito de cordoacuten retencioacuten placentaria
parto podaacutelico Cualquier posible complicacioacuten seriacutea por un acto de imprudencia pero tambieacuten
es justificable seguacuten a la situacioacuten en la que se presente como lo indica la ley
Datos reportados por la CONAMED antildeo 2003(19) muestran que un 94 no habiacutean
signos vitales 4 no tenia motivo de consulta 1 sin exploracioacuten fiacutesica y un 96 no
figuraba su firma Haciendo una comparacioacuten con los resultados obtenidos tenemos con
29 25 25 y 35 respectivamente
FIGURA Nordm 5
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos graacuteficas los indicadores de los
documentos baacutesicos
Fuente elaboracioacuten propia
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
3
19
24
75
42
31
97
81
76
25
58
69
0 20 40 60 80 100
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
Epicrisis correctamente llenada
Existencia de nota de alta
Existencia de nota de admisioacuten
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Casi todos los indicadores son responsabilidad del personal meacutedico con excepcioacuten del
cuadro de signos vitales
Como ya se mencionoacute en algunos expedientes no se contaba con la historia cliacutenica del
paciente pero lo curioso es que si habiacutea la nota de admisioacuten y egreso es decir que
nuevamente los meacutedicos no revisan que el expediente cliacutenico esteacute completo durante la
internacioacuten y posterior archivo
La hoja de epicrisis tiene un llenado insuficiente ya que solo hay un 25 de los
expedientes que cumplen con el formato que tiene el hospital y en algunas oportunidades ni
se encontraba adjunto al expediente cliacutenico
Algo muy rescatable es que las evoluciones son claras y legibles en un 97 y que 81
de las evoluciones tengan bien identificado a los responsables de la elaboracioacuten
FIGURA Nordm 6
Fuente elaboracioacuten propia
Un error muy grande que se comete es la ausencia del consentimiento
informado de internacioacuten y tampoco existe alguacuten otro registro escrito de informacioacuten que se
le hubiese brindado al paciente
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
28
100
1
10
1
21
72
0
99
90
99
79
0 20 40 60 80 100 120
Cuadro Signos Vitales correctamente llenado
Existe Formulario consentimiento informado
Oacuterdenes meacutedicas claras y legibles
Oacuterdenes meacutedicas con nombre firma y sello de
responsables
Oacuterdenes meacutedicas con nombre del medicamento
dosis via de administracioacuten y cuidados
Oacuterdenes meacutedicas en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Incumpliendo la norma de manejo del expediente cliacutenico norma de obtencioacuten del
consentimiento informado ley 3131 DS 28562 coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea y coacutedigo civil
Con lo cual se estariacutea vulnerando el derecho que tiene el paciente de ser informado sobre su
salud enfermedad diagnoacutestico y tratamiento
Los indicadores relacionados a las oacuterdenes meacutedicas superan el 79 de cumplimiento
esto significa que el personal meacutedico realiza las normas de elaboracioacuten de esos iacutetems Pero el
ideal continuacutea siendo que todos los indicadores lleguen a un 100
FIGURA Nordm 7
Fuente elaboracioacuten propia
El mayor problema que se tuvo es en la evaluacioacuten de las evoluciones de enfermeriacutea
donde no anotan la fecha y hora al cambio de turno o con cada evolucioacuten como los
expedientes cliacutenicos se encuentran desordenados y mal paginados fue un problema leer la
cronologiacutea ademaacutes se pudo constatar que en algunas oportunidades las notas de tratamiento
no se correlacionaban con las oacuterdenes meacutedicas porque no administraban la medicacioacuten en
hora o definitivamente no la daban
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS DE
ENFERMERIacuteA
100
79
4
68
15
5
50
0
21
96
32
85
95
50
0 20 40 60 80 100 120
Cuents con hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados
Consta de Kardex de enfermeriacutea
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Correlacioacuten evolucioacuten con indicaciones meacutedicas
Existe notas de tratamiento o medicamentos
administrados
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
D
EN
FE
RM
ER
IacuteA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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El 68 de las evoluciones no cuentan con nombre firma y sello este alto porcentaje se
debe a que a partir del mes de febrero del antildeo en curso todo el personal de enfermeriacutea
recieacuten contaba con sellos ya que antes solo se plasmaba la firma de la responsable pero
auacuten asiacute no cumplen con la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Cada expediente cliacutenico deberiacutea tener su kardex de enfermeriacutea archivado pero el centro
no tiene presupuesto para la elaboracioacuten entonces solo algunos son guardados en su
respectivo expediente y otros son reutilizados La ausencia de hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados auacuten teniendo en las oacuterdenes meacutedicas y en las mismas notas de
tratamiento que manejan ellas no controlan los sueros alimentos que se dan
FIGURA Nordm 8
Fuente elaboracioacuten propia
Los indicadores de laboratorio e imagen tienen un porcentaje bajo debido a que los
resultados son extraviados o no son realizados Las recetas meacutedicas son engrampadas en las
hojas del expediente cliacutenico de forma arbitraria donde le convenga al meacutedico y algunas son
perdidas Las hojas de programa como el clap y AIEPI son las maacutes utilizadas en los casos de
internacioacuten ninguno tiene un llenado suficiente o a veces ni estaacuten presentes
EVALUACIOacuteN DE DOCUMENTOS
COMPLEMENTARIOS
76
54
41
46
24
46
59
53
0 20 40 60 80 100
Llenado adecuado de hojas de programas
Existe recetas en orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un
orden cronoloacutegico
Existe exaacutemenes de laboratorio en orden
cronoloacutegico
PR
ES
EN
CIA
DE
DO
CU
ME
NT
OS
D
CO
MP
LE
ME
NT
AR
IOS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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2- ANAacuteLISIS DE LA RELACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO CON LA NORMA LEGAL
CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES BAacuteSICAS
Veracidad Los datos registrados son incompletos y no cuenta con todos los documentos
evaluables y necesarios para el expediente cliacutenico
Caraacutecter cientiacutefico En el trabajo de estudio no se indagoacute a profundidad sobre la calidad de
los datos cliacutenicos del proceso salud ndash enfermedad pero el uso de teacutecnicas de diagnoacutestico y
tratamiento si son vaacutelidos para las correlaciones de la historia cliacutenica ya que refleja la
capacitacioacuten que el personal recibioacute durante su formacioacuten
Integridad Se puede sentildealar que los datos reportados no se cumplen en su totalidad
debido a la ausencia de documentacioacuten e identificacioacuten de responsables de su elaboracioacuten
Sujecioacuten a la norma la elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico no cumple la norma y
tampoco la correcta utilizacioacuten de formularios y documentos elaborados para tal propoacutesito en
este caso la ausencia total de hojas de consentimiento informado y control de liacutequidos en
todas las historias cliacutenicas viola los derechos de los pacientes al no recibir informacioacuten y dar
su aprobacioacuten en los procesos a realizarse en su cuerpo y tambieacuten a ser atendido con calidad
porque una buena elaboracioacuten del expediente cliacutenico es sinoacutenimo de calidad y acreditacioacuten
Secuencialidad El orden cronoloacutegico de las evoluciones oacuterdenes meacutedicas y otras notas
que se plasmaron en el expediente cliacutenico no se cumplen aunque los resultados de
cumplimiento son mayores al 75 de las historias revisadas lo ideal seriacutea llegar a un 100
porque es indispensable anotar todas las intervenciones realizadas en orden de fecha y hora
de cumplimiento
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Disponibilidad los expedientes cliacutenicos se encontraban ordenados en forma cronoloacutegica
seguacuten el nuacutemero asignado Existioacute ausencia total de algunos expedientes que seguacuten la
norma y protocolo eacutestos deben ser conservados por un lapso de 5 antildeos y encaso de no ser
encontrados en el tiempo de un mes esto debe ser investigado por autoridades
correspondientes
Ciertos expedientes cliacutenicos no se encontraron en las carpetas correspondientes seguacuten
la filiacioacuten del cuaderno de internacioacuten
Codificacioacuten todos los expedientes teniacutean un nuacutemero designado Este coacutedigo en algunas
ocasiones correspondiacutea a 2 personas La mayor cantidad de expedientes cuentan con
identificacioacuten nombre y de Nordm de expediente
Presencia de los documentos de hospitalizacioacuten No se cuenta con todos los
documentos que deben ser usados seguacuten el nivel de resolucioacuten en el cual se centra el Centro
de Salud En general los expedientes son incompletos
Orden y paginacioacuten la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico propone un orden
muy praacutectico dividido en secciones lo cual facilita la identificacioacuten raacutepida de los documentos
al realizar un anaacutelisis se concluye que el uso de secciones es maacutes praacutectica para el momento
de internacioacuten y no para el archivo del expediente por dicha razoacuten se elige como prototipo
de organizacioacuten despueacutes del egreso del paciente a la disposicioacuten que es plasmada en el
artiacuteculo 12 del DS 28562
Con dicha disposicioacuten se evaluoacute los expedientes llegando a la conclusioacuten que hay
incumplimiento
Conservacioacuten del expediente El Centro de Salud cuenta con la mobiliaria adecuada para
la conservacioacuten y archivo de los expedientes cliacutenicos pero tal vez no en la cantidad
necesaria Para el proceso de internacioacuten y mantenimiento en la unidad de archivo cuenta
con el material adecuado A partir del inicio del presente antildeo los expedientes registrados no
cuentan con las carpetas correspondientes y son archivados engrampados con susceptibilidad
a romperse y extraviarse documentacioacuten El Centro no cumple con la conservacioacuten del
expediente
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Confiabilidad Con los resultados obtenidos de los expedientes cliacutenicos se concluye que
estos no tienen la confiabilidad suficiente para ser uninstrumento meacutedico legal respaldatorio y
preventivo de la praacutectica meacutedica
3- ANAacuteLISIS DE LA ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE SALUD
Los resultados obtenidos de la encuesta realizada al personal se dividioacute seguacuten el
personal meacutedico de enfermeriacutea odontologiacutea e internos porque ellos son los que manejan y
elaboran el expediente cliacutenico
Atencioacuten y utilizacioacuten de protocolos y normas
Todo el personal del servicio esta totalmente de acuerdo que la atencioacuten en salud debe
ser respaldada por protocolos y normas establecidas
En la utilizacioacuten de protocolos y normas 4 meacutedicos de 6 usan algunas veces y 2 lo
utilizan siempre Del personal de enfermeriacutea 5 enfermeras de 6 usan los protocolos de
atencioacuten y una se encuentra indecisa en su respuesta El personal de odontologiacutea menciona
que algunas veces usa protocolos y normas de atencioacuten La respuesta de los internos es
indecisa
Importancia del manejo del expediente cliacutenico y su manejo en el servicio
Todo el personal de salud considera que el manejo del expediente cliacutenico es
definitivamente importante
En la siguiente pregunta que dice si el expediente cliacutenico es manejado de forma
adecuada en el Centro de salud 3 meacutedicos de los 6 indican que en definitiva existe un mal
manejo y 3 que probablemente no haya buen manejo
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 37 -
Todo el personal de enfermeriacutea tiene un pensamiento positivo ya que refiere que la
totalidad el manejo del expediente cliacutenico se realiza de forma adecuada El personal de
odontologiacutea refiere que si existe un buen manejo Los internos indican indecisioacuten en sus
respuesta es decir no se encuentran en acuerdo ni en desacuerdo
Conocimiento de leyes relacionadas al manejo del expediente cliacutenico
4 meacutedicos mencionan que probablemente si tengan conocimiento de algunas leyes y 2
tienen una respuesta indecisa 5 enfermeras refieren que tal vez conozcan algunas leyes y
una la jefa de enfermeras indica que definitivamente si conocen todas las leyes
El personal de odontologiacutea e internos indican indecisioacuten en la respuesta
Aplicacioacuten de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Del personal meacutedico 4 indica que probablemente si apliquen la norma teacutecnica en la
elaboracioacuten de la historia cliacutenica y 2 tienen una respuesta indecisa De las enfermeras 5
mencionan indecisioacuten en la respuesta y 2 que si aplican la norma teacutecnica
Personal de odontologiacutea refiere que probablemente si la apliquen La respuesta de los
internos es probablemente no
Sancioacuten de la mala praxis en la atencioacuten de salud
Todos los meacutedicos del servicio refieren que la mala praxis definitivamente si debe ser
sancionada
El personal de enfermeriacutea indica que probablemente si deba sancionarse Personal de
odontologiacutea tambieacuten menciona que si debe sancionarse la mala praxis Los internos se
encuentran indecisos en su respuesta
Repercusiones legales en el mal llenado de la historia cliacutenica
Todo el personal de salud encuestado refiere que el mal llenado de la historia cliacutenica
tiene repercusiones legales
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 38 -
Dantildeo en el cuerpo o la salud estaacute regido por el coacutedigo penal
La totalidad de los meacutedicos dicen que si hay sancioacuten por el coacutedigo penal ante un dantildeo
en el cuerpo 5enfermeras refieren que es probable que el coacutedigo penal sancione el dantildeo en
la salud Existe indecisioacuten en la respuesta del personal de odontologiacutea Los internos refieren
que si hay sancioacuten con el coacutedigo penal
Descripcioacuten del Consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea
Todo el personal meacutedico odontologiacutea e internos mencionan que si estaacute descrito el
consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea Personal de enfermeriacutea en sus
respuestas se encuentra 3 de ellas en indecisioacuten y 3 que sea probablemente falso que se
describa en dicho coacutedigo
Organizacioacuten del expediente cliacutenico en la ley 3131
De los 6 meacutedicos 1 de ellos indica indecisioacuten en su respuesta y 5 que es absolutamente
verdadero que la ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
3 enfermas indicaron indecisioacuten en su respuesta y 3 que es probable que la
organizacioacuten esteacute en dicha ley Tanto el personal de odontologiacutea e internos tiene la certeza
que la organizacioacuten del expediente cliacutenico se describe en la mencionada ley
Responsabilidad profesional una responsabilidad civil
Todos los meacutedicos estaacuten absolutamente seguros que la responsabilidad profesional es
una responsabilidad civil Personal de enfermeriacutea al igual que el de odontologiacutea e internos
refieren que probablemente no sea una responsabilidad civil
Tabla Nordm 1 Escala de medida del conocimiento
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Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 39 -
Fuente Propia
Teniendo como paraacutemetro la escala plasmada en la tabla 1 que fue confeccionada seguacuten la
escala de likert se puede indicar que el personal de salud del Centro de Salud Colomi tiene
un conocimiento bueno sobre las leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
El tener un conocimiento bueno sobre la legislacioacuten en salud y aplicacioacuten de normas se
esperariacutea tener un adecuado manejo del expediente cliacutenico tanto en el llenado organizacioacuten
y estructuracioacuten del mismo
Relacionando el resultado del conocimiento de las leyes con los resultados obtenidos de la
evaluacioacuten de los expedientes no existe mucha correlacioacuten porque los expedientes no son
elaborados adecuadamente y no logran ser un buen instrumento de prevencioacuten y respaldo de
la praacutectica meacutedica
Esta diferencia pudo haberse a
El personal mintioacute en sus respuestas tal vez por modestia
Realmente tienen conocimiento pero no lo plasman por indiferencia al apego de
las normas
El conocimiento que tiene el personal es insuficiente
48 - 60 Conocimiento bueno
25 - 47 Conocimiento regular
12 - 24 Conocimiento malo
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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CAPITULO V
CONCLUSIONES
1 Se identificoacute la existencia de serias deficiencias en el manejo de los expedienets
cliacutenicos de internacioacuten al encontrarse documentacioacuten extraviada mal llenada y
desorganizada
2 Existe insuficiente apego a las normas de manejo del expediente cliacutenico y las leyes
vinculadas con su complimiento y elaboracioacuten
3 El personal de salud tiene un buen conocimiento del la legislacioacuten en salud pero eacuteste
es insuficiente
4 Para el personal de salud que trabaja en la institucioacuten los expedientes cliacutenicos por
presentarse con deficiencias en su manejo NO representariacutea un instrumento meacutedico
legal de prevencioacuten ante cualquier posible problema de mala praxis
PROPUESTA
INTRODUCCIOacuteN
De acuerdo a los resultados encontrados y el anaacutelisis realizado en la presente investigacioacuten
se elabora la siguiente propuesta para el manejo del expediente cliacutenico
Problemas identificados con el manejo del expediente cliacutenico son
1 Elaboracioacuten del expediente cliacutenico no acorde a la norma legal
2 Desconocimiento de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
3 Ausencia de documentos baacutesicos del expediente cliacutenico
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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PROCESO DE INTERVENCIOacuteN
AacuteREA DE INTREVENCIOacuteN ndash ELABORACIOacuteN DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
1 Enunciado del problema
Es un problema el conocimiento del personal sobre normas y protocolos de manejo del
expediente cliacutenico y es difiacutecil exigir el cumplimiento esto influye en un mal manejo y llenado
de todos los documentos por parte del personal
2 Objetivos de intervencioacuten
Mejorar el nivel de conocimiento y habilidades por parte del personal de salud del
hospital Colomi
Mejorar el proceso de elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico
3 Acciones necesarias
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten
Temas Norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Norma de obtencioacuten del consentimiento m informado
Participantes personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y
farmacia
Actividad 2 Supervisioacuten
Quieacuten Coordinador de red (seguacuten indica la norma)
Queacute supervisar
Al personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y farmacia
que fueron capacitados
Los expedientes cliacutenicos elaborados a partir del taller de capacitacioacuten
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Actividad 3 Monitoreo y evaluacioacuten
Quieacuten Director del establecimiento de salud un meacutedico de planta y una licenciada en
enfermeriacutea los cuales hayan cursado el taller de capacitacioacuten
Queacute Evaluar El cumplimiento de la norma de elaboracioacuten del expediente cliacutenico
4 Tiempo de emplementacioacuten
ACTIVIDADES
FECHAS
NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
TALLER DE
CAPACITACIOacuteN X X
SUPERVICIOacuteN X X
MONITOREO X X X X X X
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten Noviembre 2011
Actividad 2 Supervisioacuten Febrero 2012 (Supervicioacuten trimestral)
Actividad 3 Monitoreo Mensual cada fin de mes
5 Resultados esperados
Que le 100 del personal del Hospital Colomi sepa la norma teacutecnica de manejo del
expediente cliacutenico
Que el 100 de los expedientes de internacioacuten sean correctamente elaborados con
el fin de asegurar que la informacioacuten relevante de la atencioacuten meacutedica del paciente
quede registrada y normatizada para que se logre que ese documento sea un
instrumento de de respaldo meacutedico legal
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Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 43 -
BIBLIOGRAFIacuteA
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7 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II Derechos e la personalidad
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8 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II requisitos del contrato
Seccioacuten I Del consentimiento Subseccioacuten II Del momento y lugar de formacioacuten del contrato del libro segundo Paacuteg 65
9 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Penal Capiacutetulo II y III
10 PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA Constitucioacuten Poliacutetica del Estado La Paz ndash Bolivia
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21 IRAOLA Y ZALDIacuteVAR Apuntes Sobre la Responsabilidad Meacutedica Legal y la Mala Praxis Disponible en httpwwwama-medorgarservicios_profecional2aspid=14 o
httpwwwgeosaludcommalpraxismalapraxishtm
22 MACROSUMA 2007 iquestQueacute es la Mala Praxis Meacutedicahttpwwwmacrosumacomarmala-
praxis medicaphpPHPSESSID=6b6195dad7949847a8ec80b96e105b86
23 Piden hasta 18 antildeos de caacutercel para negligencia y mala praxis meacutedica 2010 httpwwwlostiemposcomdiarioactualidadnacional20101203piden-hasta-18-anos-de-carcel-
para-negligencia-y-mala-praxis_102070_198770html
24 CRESPO Zacariacuteas Aspectos meacutedico-legales en anestesia en el trauma 2008
httpwwwindexmedicocompublicacionesjournalsrevistasboliviainstituto_sucreedicion1villegashtm
25 Un nintildeo queda en estado de coma tras una cirugiacutea iquestNegligencia 2009
httpwwwopsorgboserviciosDB=BampS11=18222ampSE=SN
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FICHA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS PARA ELEXPEDIENTE DE HOSPITALIZACIOacuteN
No de Expediente Cliacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CARACTERISTICAS DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Caracteriacutesticas Baacutesicas
El expediente cliacutenico estaacute completo
El expediente cliacutenico estaacute ordenado
El expediente cliacutenico estaacute en buen estado
Todos los documentos del expediente cliacutenico cuentan con el nombre del paciente y Nordm del Expediente cliacutenico
HISTORIA CLIacuteNICA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado del Registro
administrativo
Se registra el nombre y apellido del paciente
Edad
Direccioacuten
Ocupacioacuten
Llenado de la historia cliacutenica propiamente
dicha
Existe registro de fecha y hora de ingreso
Estaacuten registrados de manera adecuada los signos vitales (PA talla peso FC FR)
Existe motivo de consulta
La anamnesis esta relacionada con el motivo de consulta
Estaacuten registrados los antecedentes personales del paciente
Hay revisioacuten por sistemas
Existe examen fiacutesico general
Existe examen fiacutesico regional
El examen fiacutesico regional cumple con toda la estructura Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el examen fiacutesico
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el diagnoacutestico
El tratamiento recibido se correlaciona con el diagnoacutestico
Existe comentario de sus exaacutemenes de laboratorio
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe nombre firma y sello de el o los Responsables de la elaboracioacuten
DOCUMENTOS BAacuteSICOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado de los
documentos baacutesicos
Existe nota de ingreso o admisioacuten
Existe nota de egreso o de alta
La epicrisis estaacute correctamente llenada
Las notas de Evolucioacuten siguen un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las notas de Evolucioacuten cuenta con nombre firma y sello de responsables de la elaboracioacuten
Las notas de Evolucioacuten son claras y legibles
La hoja de oacuterdenes meacutedicas sigue un Orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las hojas de oacuterdenes meacutedicas describe el nombre del medicamento dosis viacutea de administracioacuten y cuidados
La hoja de oacuterdenes meacutedicas tiene el nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las oacuterdenes meacutedicas son claras y legibles
Existe formulario de consentimiento informado
El cuadro de signos vitales estaacute correctamente llenado
DOCUMENTOS DE ENFERMERIA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado documentos
de enfermeriacutea
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se encuentran en un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Existe notas de tratamiento o medicamentos administrados
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se correlaciona con las indicaciones meacutedicas
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea tiene nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea son claras y legibles
Consta de un Kardex de enfermeriacutea
Cuenta con hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Presencia y llenado de
Documentos Complementarios
Existe exaacutemenes de Laboratorio en un orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un orden cronoloacutegico
Existe recetas ordenadas en orden cronoloacutegico
Formulaacuterio o ficha de programas(TB AIEPI CLAP) estaacute correctamente llenado
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON - FACULTAD DE MEDICINA
EESSPPEECCIIAALLIIDDAADD EENN MMEEDDIICCIINNAA TTRROOPPIICCAALL YY OORRGGAANNIIZZAACCIIOacuteOacuteNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD
ENCUESTA
La siguiente encuesta es anoacutenima sus respuestas son confidenciales le pido responder con la mayor
sinceridad posible Gracias
Por favor marque con una cruz (X) su respuesta
1- iquestLa atencioacuten en salud debe estar respaldada por protocolos y normas
( ) Totalmente de acuerdo
( ) Algo de acuerdo ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Algo en desacuerdo
( ) Totalmente en desacuerdo
2- iquestEn la atencioacuten de pacientes utiliza usted protocolos o normas
( ) Siempre utilizo ( ) Algunas veces los utilizo
( ) Indeciso
( ) En raras oportunidades utilizo ( ) Nunca utilizo
3- iquestEs importante el manejo adecuado del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
4- iquestEl expediente cliacutenico de su servicio de salud es manejado de forma adecuada
( ) Definitivamente todo el expediente es manejado adecuadamente
( ) Probablemente si exista un manejo adecuado de algunas secciones ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Probablemente no exista un buen manejo
( ) Definitivamente no se maneja adecuadamente
5- iquestConoce usted leyes que se relacionan con el manejo del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si conozco todas las leyes
( ) Probablemente si conozca algunas leyes ( ) Indeciso
( ) Probablemente no conozca las leyes ( ) Definitivamente no conozco las leyes
6- iquestEn la elaboracioacuten de la historia cliacutenica aplica la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
( ) Claro que si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Claro que no
7- iquestUn mal llenado de la historia cliacutenica tiene repercusiones legales
( ) Claro que si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no
8- iquestLa mala praxis en cualquier aacutembito de la atencioacuten en salud debe ser sancionada
( ) Definitivamente si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
9- iquestLas sanciones por dantildeo en el cuerpo o en la salud de una persona es regido por el coacutedigo penal
( ) Absolutamente verdadero ( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
10- iquestEl coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea describe la importancia del consentimiento informado en la
atencioacuten en salud ( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
11- iquestLa ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero ( ) Ni falso ni verdadero
( ) Probablemente falso ( ) Absolutamente falso
12- iquestLa responsabilidad profesional es una responsabilidad civil
( ) Claro que si
( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no GRACIAS POR SU COLABORACIOacuteN
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 11 -
c) Consentimiento informado
d) Informes de procedimientos auxiliares de diagnoacutestico y tratamiento
e) Certificado meacutedico
f) Informes meacutedicos
g) Certificado de mortinato
h) Certificado de nacido vivo
i) Certificado de defuncioacuten
j) Protocolo de autopsia
k) Informe pericial
l) Hoja anesteacutesica
m) Interconsultas
n) Descripcioacuten del procedimiento quiruacutergico
o) Epicrisis
p) Transferencias
q) Informes meacutedico legales
r) Recetas meacutedicas
3 4- DECRETO SUPREMO Ndeg 28562(2)
3 41 Artiacuteculo 4- (NORMAS Y PROTOCOLOS) Se establecen las siguientes definiciones
Norma Documento establecido por consenso y aprobado por el Ministerio del aacuterea de Salud
Implica para el personal del Sistema Nacional de Salud reglas y liacuteneas directrices o
caracteriacutesticas para sus actividades o resultados que garanticen un nivel oacuteptimo de orden y
comparabilidad en un contexto dado
Protocolo Disposicioacuten teacutecnica reconocida que refleja el estado del arte o el estado de la
teacutecnica en el momento y ajustado a una norma vigente
342 Artiacuteculo 6- (DEFINICIONES OPERATIVAS)
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Calidad del Acto meacutedico Las caracteriacutesticas del servicio meacutedico para considerarlo de
calidad son
1 Conocimientos actualizados del profesional
2 Habilidades y destrezas suficientes y adecuadas a la tarea
3 Aplicacioacuten de normas y protocolos de atencioacuten
4 Reconocimiento del paciente como ser humano con dignidad
343 Artiacuteculo 12- (EXPEDIENTE MEDICO) El Expediente meacutedico estaacute constituido por
el conjunto de la Historia cliacutenica y los documentos relacionados con el caso que surjan por
fuera del proceso asistencial
La Historia cliacutenica es el conjunto de documentos escritos e iconograacuteficos generados
durante cada proceso asistencial de la persona atendida Para fines de atencioacuten conciliacioacuten
arbitraje proceso judicial u otros el expediente cliacutenico se organiza de la siguiente manera
Durante la Hospitalizacioacuten
1 Graacuteficas de temperatura
2 Ordenes meacutedicas
3 Evolucioacuten
4 Informes de Laboratorio
5 Informe Quiruacutergico
6 Informe de Anestesia
7 Informe de Anatomiacutea Patoloacutegica
8 Notas de enfermeriacutea
9 Hoja de Medicamentos
10 Historia y Examen Fiacutesico
11 Epicrisis
12 Informe de Ingreso y Egreso
Secuencia de formularios de la Historia Cliacutenica despueacutes del Egreso
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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1 Informe de ingreso y egreso
2 Epicrisis
3 Historia y examen fiacutesico
4 Evolucioacuten
5 Ordenes Meacutedicas
6 Informes de Laboratorio
7 Informe de Anestesia
8 Informe Quiruacutergico
9 Informe de anatomiacutea Patoloacutegica
10 Grafica de temperatura
11 Medicamentos
12 Notas de Enfermeriacutea
35 NORMA TEacuteCNICA PARA MANEJO DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO(4)
351 Artiacuteculo 2 OBJETIVO GENERAL
Establecer la norma y metodologiacutea con fundamentos cientiacuteficos tecnoloacutegicos
administrativos eacuteticos y juriacutedicos para la elaboracioacuten integracioacuten ordenamiento uso y
archivo del EC en aras al mejoramiento de la calidad en todo el Sistema Nacional de Salud
352 Artiacuteculo 5 DEFINICIONES
Consentimiento Informado
Es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y sin presiones que por
necesidad diagnoacutestica o terapeacuteutica se practique en su propio cuerpo alguacuten procedimiento
cliacutenico laboratorial imagenoloacutegico o instrumental previa explicacioacuten clara de quien lo tenga
que practicar con el fin de que el paciente sepa y comprenda como seraacute realizado y cuales
son sus beneficios y eventuales riesgos y perjuicios a maacutes de obtener respuesta a sus
preguntas e inquietudes
Acto Meacutedico
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Es toda atencioacuten profesional del meacutedico respaldada por protocolos y normativa vigente
con calidad y calidez humana
Atencioacuten en Salud
Es toda accioacuten que respaldada por normas y protocolos realiza el personal que se
desempentildea en los establecimientos de salud
353 Artiacuteculo 6 CONDICIONES BASICAS DEL EC
Para lograr que el EC sea un instrumento de interpretacioacuten y uso confiable debe
cumplir las siguientes condiciones baacutesicas
Veracidad
Consiste en la descripcioacuten veraz de todo lo referente al estado de salud enfermedad del
paciente y los procedimientos realizados para su diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten
Caraacutecter Cientiacutefico
Consiste en el apego estricto a la lex artis medicae (ciencia y arte que de acuerdo con
los avances teacutecnicos y cientiacuteficos de la medicina reconocidos y validos por la comunidad
meacutedica internacional aplica y ejerce el profesional meacutedico despueacutes de un proceso formal de
capacitacioacuten superior universitaria)
Integridad
Consiste en la presencia de datos cliacutenicos suficientes sobre el estado de salud -
enfermedad del paciente complementados por meacutetodos auxiliares de diagnoacutestico y
tratamiento junto a notas de evolucioacuten tratamientos consentimiento informado y
documentos administrativos destacables de los procesos cumplidos durante la atencioacuten del
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paciente refrendados todos con nombre firma y sello o identificacioacuten escrita de las personas
responsables
Sujecioacuten a la norma
Consiste en el estricto cumplimiento de la norma existente para la elaboracioacuten y manejo
del Expediente Cliacutenico asiacute como de la utilizacioacuten de formularios u otros documentos
expresamente disentildeados para tales propoacutesitos
Secuencialidad
Esta referida a los registros de la atencioacuten consignados en secuencia cronoloacutegica
Disponibilidad
Es el acceso al EC en el momento en que se lo necesite con las limitaciones que
impone la norma
Exclusividad
Se refiere a la existencia de un EC exclusivo y especifico para cada paciente en el
establecimiento donde es atendido Puede tener caraacutecter acumulativo dependiendo de las
veces que el paciente acuda a la consulta o sea internado ya sea por causas de una misma
enfermedad u otras
Codificacioacuten
Se refiere a la asignacioacuten de un nuacutemero de identificacioacuten al EC que deberaacute ser uacutenico y
el mismo para todos los documentos que lo constituyen y con el que figure en el archivo
estadiacutestico
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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354 Artiacuteculo 8 EXPEDIENTE CLIacuteNICO DE HOSPITALIZACIOacuteN
Es aquel EC que incluye todos los documentos relacionados con la enfermedad del
paciente en el proceso de consulta externa y hospitalizacioacuten al cual se agregan los
documentos del alta una vez que se cumple la misma Lo conforman
a) Historia Cliacutenica propiamente dicha datos generales y aspectos teacutecnicos meacutedicos
b) Formularios de Consentimiento Informado
c) Ordenes meacutedicas
d) Notas de evolucioacuten interconsulta e informes de junta meacutedica
e) Informes de exaacutemenes de laboratorio gabinete y anatomiacutea patoloacutegica
f) Elementos quiruacutergicos
1 Nota prequiruacutergica (preoperatorio)
2 Protocolos quiruacutergicos
3 Nota pos- quiruacutergica
g) Elementos de anestesia
1 Nota pre-anesteacutesica
2 Protocolo de procedimiento anesteacutesico (hoja de registro anesteacutesico)
3 Nota pos- anesteacutesica
4 Nota de recuperacioacuten
h) Elementos de enfermeriacutea
1 Notas de tratamiento y medicamentos administrados
2 Hoja de evolucioacuten de enfermeriacutea
3 Kardex de enfermeriacutea (en los expedientes cliacutenicos de archivo)
4 Hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
i) Epicrisis
j) Documentos administrativos
1 Nota de ingreso o admisioacuten
2 Nota de egreso o nota de alta (Alta solicitadaTransferencia)
3 Nota de referencia y contrarreferencia
4 Informe de emergencies
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k) Adicionales
1 Protocolo de autopsia
2 Certificado de defuncioacuten (copia)
3 Informes de auditoriacutea meacutedica especial o inducida
4 Ficha social
5 Autorizacioacuten temporal
6 Certificado meacutedico (copia)
7 Recetas
8 Formularios o fichas de programas especiacuteficos cuando corresponda (programa TB
ETS quimioterapia AIEPI desnutricioacuten historia cliacutenica perinatal otros)
355 Artiacuteculo 14 ORDENAMIENTO Y PAGINACIOacuteN
Al ser el EC un conjunto de documentos distintos es necesario ordenarlos en secciones
faacutecilmente identificables y de raacutepida consulta
En la medida de lo posible los documentos del EC seraacuten de color diferente y estaraacuten
especialmente disentildeados para sus respectivos propoacutesitos consignando en alguno de los
aacutengulos de cada pagina o carilla un pequentildeo recuadro para el registro correlativo del Nordm de
pagina por seccioacuten
Primera seccioacuten incluye todos los documentos considerados baacutesicos Estos son papeleta
de internacion cuadro de registro de signos vitales nota de ingreso o admisioacuten epicrisis
historia cliacutenica propiamente dicha y formularios de consentimiento informado colocados en
orden cronoloacutegico
Segunda seccion conformada por el conjunto de informes de los exaacutemenes
complementarios al diagnoacutestico (laboratoriales imagenologicos endoscopios
anatomopatoloacutegicos de valoracioacuten funcional etc) que deben ser ordenados por grupos de
afinidad y de acuerdo a fechas colocando los exaacutemenes uacuteltimos o maacutes actualizados en
primer plano
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Tercera seccioacuten corresponde a las notas de evolucioacuten e interconsultas informes
certificados meacutedicos y resultados de juntas meacutedicas igualmente ordenadas de acuerdo a
fechas colocando en primer plano aquellas que hubiesen sido realizadas uacuteltimamente
Cuarta seccioacuten contiene los protocolos de procedimientos invasivos que hubieran sido
efectuados como ser protocolos quiruacutergicos anestesioacutelogos y otros junto a documentos
referidos a copias de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio meacutedico
tratante asiacute como aquellos de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio
meacutedico tratante asiacute como aquellos que correspondan a la referencia (transferencia) de otros
establecimientos
Quinta seccioacuten que incluye las hojas de indicaciones meacutedicas y tratamiento ordenadas
cronoloacutegicamente colocando las mas actualizadas en primer plano
Sexta seccioacuten propia de enfermeriacutea con las notas de reporte que pudiesen corresponder
junto a las notas de registro de medicamentos y tratamientos cumplidos que por su
importancia deben estar agrupadas en un mismo conjunto y no mezclarse con las notas de
reporte
Seacuteptima seccioacuten agrupa la epicrisis los documentos administrativos de egreso y otros
eventuales como ser protocolo de autopsia copia del certificado de defuncioacuten etc)
356 Artiacuteculo 15 CLARIDAD Y PULCRITUD
El manejo del Expediente cliacutenico debe ser cuidadoso con anotaciones en letra
completamente legible y de faacutecil comprensioacuten La letra ilegible tachaduras correcciones o
antildeadidos - sobrepuestos o aledantildeos a la propia escritura son inaceptables dado el caraacutecter
documental meacutedico - legal que tiene el EC
357 Artiacuteculo 18 IDENTIFICACIOacuteN
Toda persona que realice cualquier anotacioacuten o grafica en el EC sea por relato de
evolucioacuten prescripcioacuten o cualquier otro motivo tiene el deber de identificarse mediante
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firma nombre completo y condicioacuten laboral ya sea en forma claramente escrita o mediante
sello
35 8 Artiacuteculo 31 CONSERVACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
El contenedor para la conservacioacuten y archivo del EC ya sea durante la internacioacuten del
paciente o para su mantenimiento indefinido en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas debe ser
de material impermeable opaco impenetrable a rayos solares con cierre hermeacutetico que
evite la caiacuteda o peacuterdida de documentos con un recuadro exterior que permita consignar los
datos maacutes importantes para fines de ordenamiento y clasificacioacuten y de un tamantildeo lo
suficientemente grande como para contener toda la documentacioacuten incluidas placas
radiograacuteficas o tomograacuteficas
359 Artiacuteculo 34 EXPEDIENTE CLIacuteNICO EXTRAVIADO
Es aquel Expediente cliacutenico que no aparece en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas pese
a la constancia de su entrada y colocacioacuten en la divisioacuten y seccioacuten correspondiente seguacuten los
propios registros del Archivo Pasado un mes si el EC no apareciera pese a las
investigaciones que fuesen realizadas se notificaraacute el extraviacuteo a la direccioacuten del
establecimiento
36 CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIacuteA(6)
Responsabilidad eacutetica significa calidad de responsable es el cargo u obligacioacuten que
resulta del posible error en determinada cuestioacuten o acto da origen a la responsabilidad
penal civil o disciplinaria
El Coacutedigo de Etica soacutelo ofrece algunos planteamientos que reclama honestidad pero esto
es insuficiente para regular el ejercicio profesional pues el reproche moral solo tiene una
eficacia relativa y no beneficia al paciente cuando es viacutectima de una mala praacutectica
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Una actitud incorrecta que denota negligencia impericia imprudencia debiendo
resarcirse el dantildeo juriacutedicamente hablando
La deontologiacutea se ocupa de los deberes de la especialidad la eacutetica es una concepcioacuten
filosoacutefica de costumbres humanas con un base teoloacutegica y psicosocial
En el Coacutedigo de eacutetica en el artiacuteculo 2 se lee la actuacioacuten profesional deberaacute ajustarse
fundamentalmente a las siguientes normas respeto a la vida a la personalidad humana y
reconocimiento de las limitaciones El artiacuteculo 8 dice Corresponde al meacutedico ofrecer al
enfermo la mejor atencioacuten posible con los conocimientos y recursos que el caso aconseje
En nuestro paiacutes el proceso eacutetico disciplinario que se le puede imputar a un colega estaacute
protegido por un sigilo relativo y depende directamente del Colegio Meacutedico que es el que
impone las sanciones correspondientes a los colegiados que transgredan el Coacutedigo de Eacutetica a
traveacutes de los tribunales nacionales o departamentales de Honor de acuerdo a su pertenencia
que dictaraacute las sanciones como Amonestacioacuten verbal Amonestacioacuten escrita Suspensioacuten de
derechos de 3 a 6 meses
361 Artiacuteculo 19 OBSERVANCIA DE LAS NORMAS Y PROTOCOLOS MEacuteDICOS
El meacutedico debe utilizar recursos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos suficientemente probados y
autorizados por normas y protocolos vigentes en circunstancias excepcionalmente graves
podraacute utilizar un procedimiento alternativo no protocolizado bajo consentimiento informado y
firmado por el paciente sus familiares o apoderado legal
362 Artiacuteculo 22 ACTO MEacuteDICO EN CASOS ESPECIALES
En caso de inconsciencia incapacidad mental o legal del paciente el meacutedico debe
requerir el consentimiento informado y escrito de sus familiares o apoderados en presencia
de testigos En situaciones de urgencia y ausencia de responsables debe contar en lo
posible con la opinioacuten autorizada y aquiescencia escrita de uno o dos meacutedicos
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37- COacuteDIGO CIVIL (7)(23)
371 Responsabilidad del meacutedico
Desde el momento en que un agente de la salud acepta el ingreso de un paciente a un
establecimiento o bien desde que comienza la atencioacuten de un paciente nace un contrato de
cumplimiento obligatorio El meacutedico tiene una responsabilidad civil directa Si realiza alguacuten
acto imprudente inexperto o negligente y produce por ello un dantildeo al paciente el meacutedico
debe hacerse responsable e indemnizar a su paciente La obligacioacuten que tiene se denomina
de medios ya que debe poner a disposicioacuten del paciente todos los medios de que disponga
y que sepa utilizar a fin de curarlo
372 Responsabilidad de los establecimientos meacutedicos
Los establecimientos tambieacuten tienen una responsabilidad contractual directa respecto
del paciente Su deber incluye una obligacioacuten impliacutecita de seguridad que funciona con
caraacutecter accesorio de la obligacioacuten principal de prestar asistencia meacutedica a traveacutes del cuerpo
meacutedico
373 Artiacuteculo 14- (NEGATIVA DE EXAMEN O TRATAMIENTO MEDICO)
La persona puede rehusar someterse a un examen o tratamiento meacutedico quiruacutergico a
menos que se halle obligada por disposicioacuten de la Ley o reglamento administrativo
374 Artiacuteculo 465 Las partes deben conducirse conforme a la buena fe debiendo
resarcir el dantildeo que ocasionen por negligencia imprudencia u omisioacuten en advertir las
causales que invalidan el contrato(8)
El que produce un dantildeo eventual es el responsable y por lo tanto tendraacute viacutenculo directo
entre el meacutedico El grado de obligacioacuten del meacutedico seraacute el de realizar todas las actividades
necesarias para disminuir curar los efectos de la enfermedad mitigar el sufrimiento
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producido por eacutel El meacutedico responsabilizado por un mal tratamiento deberaacute indemnizar al
cliente ahora si hubo un mal resultado a pesar de haber realizado el buen tratamiento
donde un mal resultado puede probar la mala aptitud o la habilidad del meacutedico (impericia) o
fue debido a la falta de habilidad o su osadiacutea (imprudencia) o la falta de cuidado
(negligencia) Contribuiraacuten a la aparicioacuten de la responsabilidad y se debe indemnizar
38 COacuteDIGO PENAL(9)(23)
381 Artiacuteculo 13 No hay pena sin culpardquohelliphelliphellip
La culpabilidad se divide en DOLO y CULPA dolo que es la intencioacuten de producir el
dantildeo culpa en sentido estricto es la falta de cuidado que se impone en el trato al paciente
que se hacen presentes en las modalidades que la caracterizan imprudencia impericia y
negligencia es la imprevisioacuten que pudo preverse si se hubiese obrado con la diligencia
requerida en la circunstancia
382 Artiacuteculo 14 (dolo) el delito es doloso cuando el resultado antijuriacutedico ha sido
querido o previsto y ratificado por el agente o cuando es consecuencia necesaria de su
accioacuten
383 Artiacuteculo 15 (Culpa) el delito es culposo cuando el resultado aunque haya sido
previsto no ha sido querido por el agente y se produce por imprudencia negligencia o
inobservancia de leyes reglamentos oacuterdenes o resoluciones
384 Otros artiacuteculos penales aplicables por mala praxis meacutedica son
Artiacuteculo 260 Homicidio culposo
Artiacuteculo 270 lesiones graviacutesimas
Artiacuteculo 271 lesiones graves y leves
Artiacuteculo 274 Lesiones culposas
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CAPITULO III
DISENtildeO METODOLOacuteGICO
1- TIPO DE ESTUDIO
Es una investigacioacuten
Transversal se realizoacute revisioacuten de historias cliacutenicas de internacioacuten de un periodo determinado
entre julio de 2010 y julio 2011
Descriptivo se determinoacute coacutemo es la situacioacuten de las variables estudiadas
2- UNIDAD DE ANAacuteLISIS
a) Historias Cliacutenicas de internacioacuten de los periodos julio 2010 a julio 2011
b) Personal del hospital Colomi meacutedicos enfermeras odontoacutelogos personal de farmacia
y laboratorio del Centro de Salud Hospital Colomi
3- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y EXCLUSIOacuteN
Inclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten elaboradas en los periodos de julio 2010 a julio 2011
Personal de salud del Hospital Colomi que tenga participacioacuten en la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico
Exclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten fuera de los periodos de julio 2010 ndash julio 2011
Expedientes cliacutenicos que no se encontraban en el servicio de archivo
Expedientes cliacutenicos que no correspondiacutean al paciente seguacuten el registro de internacioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten transitoria menor a 8 horas
Personal que no se encuentre en el servicio (vacaciones)
Personal que no quiera colaborar en el estudio
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4- PROCEDIMIENTO
41 OBTENCIOacuteN DE LA INFORMACIOacuteN
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se utilizaron los siguientes instrumentos de
recoleccioacuten
Se elaboroacute una ficha para realizar la recoleccioacuten de la informacioacuten de la existencia de la
documentacioacuten y el llenado de datos La elaboracioacuten se basoacute en normas y literatura
pertinente De identificoacute las aacutereas de anaacutelisis como el llenado de datos administrativos
llenado de la historia cliacutenica propiamente dicha presencia y llenado de documentos baacutesicos
de enfermeriacutea y documentos complementarios (hojas laboratorio informe de imagen recetas
y fichas de programa)
Se construyoacute una encuesta basa en preguntas cerradas sobre conocimiento de leyes en
salud como ley 3131 DS 28562 coacutedigo civil coacutedigo penal esto fue confeccionado con la
escala de likert
42 PLAN DE TABULACIOacuteN
421 Procesamiento de la informacioacuten
Una vez recolectada la informacioacuten se procedioacute a la realizacioacuten de una base de datos
con meacutetodo electroacutenico computarizado utilizando el programa estadiacutestico Epi ndash Data y SPSS
versioacuten 12 Se procesaron los datos realizaacutendose tablas de frecuencia para determinar valores
absolutos y porcentajes
Los resultados fueron analizados por medio de cuadros y graacuteficos realizados en Excel
2007 y el texto se realizoacute en el programa Word 2007
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Como primera actividad se realizoacute una revisioacuten del cuaderno de internaciones y
determinar eacutel nuacutemero exacto de expedientes cliacutenicos de hospitalizacioacuten del periodo julio 2010
a julio 2011 encontraacutendose 204 Se eligioacute el 74 del total de expedientes seguacuten los criterios
de inclusioacuten y exclusioacuten correspondiendo a 150 expedientes cliacutenicos Eacutestos se eligieron al
azar mediante un orden determinado pasado un expediente Los problemas encontrados
fueron que el expediente cliacutenico no correspondiacutea a la persona que habiacutea expedientes
duplicados con ausencia de los documentos de internacioacuten
Como segunda actividad se evaluoacute los expedientes mediante ficha de recoleccioacuten de
datos pre ndash elaborada basados en normas y literatura cientiacutefica
La tercera actividad que se realizoacute fue la encuesta al personal meacutedico de enfermeriacutea
odontologiacutea e internos
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CAPITULO IV
RESULTADOS Y ANAacuteLISIS
1- ANAacuteLISIS y DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
FIGURA Nordm 1
Fuente elaboracioacuten propia
En la evaluacioacuten de las caracteriacutesticas baacutesicas que tiene que tener un expediente cliacutenico
ninguno de los indicadores llega al 100 lo maacutes llamativo es que solo el 1 de los
expedientes revisados estaacuten ordenados 99 en buen estado y el 83 incompletos Este
uacuteltimo dato en un estudio de la CONAMED de Meacutexico realizado en antildeo 2003(19) se obtuvo un
resultado de 85 de expedientes estaban incompletos A pesar de esta similitud de datos no
podemos decir que el resultado es igual porque el estudio de la CONAMED tomoacute una mayor
muestra
EVALUACION DE LAS CARACTERIacuteSTICAS BAacuteSICAS DEL
EXPEDIENTE CLIacuteNICO
83
99
1
15
17
1
99
85
0 20 40 60 80 100 120
Expe die nte c liacutenic o c om ple to
Expe die nte c liacutenic o orde nado
Expe die nte c liacutenic o e n bue n e s tado
T odos los doc um e ntos c ue ntan c on nom bre y
nuacutem e ro de Expe die nte C liacutenic o
CA
RA
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ER
IST
ICA
S D
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DIE
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E C
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P OR C E NT AJ E C UMP L IDO
NO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 27 -
Es evidente que un gran porcentaje de expedientes cliacutenicos se encuentran en buen
estado de conservacioacuten pero casi la totalidad esta incompleto De que sirve tener un
expediente cliacutenico en buen estado pero incompleto y en desorden ya que ante cualquier
proceso judicial que pudiese ocurrir se vulnerariacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al
igual que la norma del manejo del expediente cliacutenico
FIGURA Nordm 2
Fuente elaboracioacuten propia
Los resultados que se observan en la figura muestran que el llenado administrativo es
insuficiente teniendo como mayor porcentaje el registro del nombre del paciente y como
menor la edad En el estudio de la CONAMED del antildeo 2003(19) estaban ausentes en un 14
datos generales del paciente
Los 4 indicadores que se toman son los que por consenso del personal de salud se
decidioacute como baacutesicos para llenado de la historia cliacutenica el llenado de estos datos es
efectuado por la administradora y en caso que no esteacute presente lo realiza el personal de
enfermeriacutea que se encuentre de turno
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
56
47
31
25
44
53
69
75
0 20 40 60 80 100
Oc upac ioacuten
Direc c ioacuten
Edad
Nombre c ompleto
del pac iente
LL
EN
AD
O D
EL
RE
GIS
TR
O d
AD
MIN
IST
RA
TIV
O
PORCENTAJE CUMPLIDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Auacuten habiendo llegado a un consenso eacuteste no se cumple debido a dejadez del personal
responsable ya que aproximadamente se internan 17 personas por mes con estadiacutea promedio
de 1 a 2 dias Tambieacuten refleja que el personal meacutedico no revisa el trabajo de las enfermeras
FIGURA Nordm 3
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos figuras los indicadores del llenado
de la historia cliacutenica
Fuente elaboracioacuten propia
No se registran todos los signos vitales que existen en la historia cliacutenica del
centro de salud en los cuales siempre falta alguacuten dato estos son llenados por el
personal de enfermeriacutea lo cual significa que el personal no realiza un control de los
signos vitales u omite estos datos incurriendo a negligencia
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
53
26
28
25
71
45
47
74
72
75
29
55
0 20 40 60 80 100
Hay re vis ioacuten por s is te m as
Re g is tro de ante c e de nte s pe rs onale s
Re lac ioacuten anam ne s is c on m otivo de c ons ulta
Exis te m otivo de c ons ulta
Re g is tro ade c uado de s ig nos vitale s
Re g is tro de fe c ha y hora de ing re s o
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA
CL
IacuteNIC
A
P OR C E NT AJ E C UMP L IDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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FIGURA Nordm 4
Fuente elaboracioacuten propia
De los 150 expedientes cliacutenicos revisados 36 expedientes no teniacutean la hoja de historia
cliacutenica siendo evaluados cada uno de los indicadores como NO presente esto posiblemente
sea causa de que la elaboracioacuten de la historia cliacutenica es delegada a los internos por ser un
centro de ensentildeanza reflejando que el meacutedico responsable no supervisa lo que hace el
interno
Se incumpliriacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al igual que la norma teacutecnica
del manejo del expediente cliacutenico que menciona que el responsable de la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico dentro de las 8 horas transcurridas la hospitalizacioacuten es el meacutedico tratante
y en caso de delegacioacuten de tareas esta debe ser supervisada por el meacutedico de planta quien
daraacute conformidad estampando su nombre sello y firma al documento En muchas historias
cliacutenicas solo estaba plasmado como responsable el interno y no habiacutea ni firma sello o nombre
del meacutedico
E VAL UAC IOacute N DE L A HIS T O R IA C L IacuteNIC A
35
11
67
27
26
26
33
25
35
65
89
33
73
74
74
67
75
65
0 20 40 60 80 100
Nombre firma y sello de responsables
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe comentario de exaacutemenes de laboratorio
Correlacioacuten Diagnoacutestico y tratamiento
Correlacioacuten Motivo de consulta y Diagnoacutestico
Correlacioacuten Motivo de consulta y Examen Fiacutesico
Examen fiacutesico regional cumple con la estructura
Existe Examen fiacutesico regional
Existe Examen fiacutesico general
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA C
LIacuteN
ICA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 30 -
En un gran porcentaje los exaacutemenes de laboratorio no son comentados a pesar que
eacutestos se encuentran en el expediente cliacutenico cuando se realiza alguacuten comentario se lo
plasma en la historia cliacutenica o en hojas extra las cuales son susceptibles a extraviarse
La mayoriacutea de las internaciones son justificadas para un centro de primer nivel porque
esta dentro de su paquete de prestaciones el 11 que no se justifica son para un nivel
superior como por ejemplo embarazo gemelar procuacutebito de cordoacuten retencioacuten placentaria
parto podaacutelico Cualquier posible complicacioacuten seriacutea por un acto de imprudencia pero tambieacuten
es justificable seguacuten a la situacioacuten en la que se presente como lo indica la ley
Datos reportados por la CONAMED antildeo 2003(19) muestran que un 94 no habiacutean
signos vitales 4 no tenia motivo de consulta 1 sin exploracioacuten fiacutesica y un 96 no
figuraba su firma Haciendo una comparacioacuten con los resultados obtenidos tenemos con
29 25 25 y 35 respectivamente
FIGURA Nordm 5
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos graacuteficas los indicadores de los
documentos baacutesicos
Fuente elaboracioacuten propia
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
3
19
24
75
42
31
97
81
76
25
58
69
0 20 40 60 80 100
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
Epicrisis correctamente llenada
Existencia de nota de alta
Existencia de nota de admisioacuten
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Casi todos los indicadores son responsabilidad del personal meacutedico con excepcioacuten del
cuadro de signos vitales
Como ya se mencionoacute en algunos expedientes no se contaba con la historia cliacutenica del
paciente pero lo curioso es que si habiacutea la nota de admisioacuten y egreso es decir que
nuevamente los meacutedicos no revisan que el expediente cliacutenico esteacute completo durante la
internacioacuten y posterior archivo
La hoja de epicrisis tiene un llenado insuficiente ya que solo hay un 25 de los
expedientes que cumplen con el formato que tiene el hospital y en algunas oportunidades ni
se encontraba adjunto al expediente cliacutenico
Algo muy rescatable es que las evoluciones son claras y legibles en un 97 y que 81
de las evoluciones tengan bien identificado a los responsables de la elaboracioacuten
FIGURA Nordm 6
Fuente elaboracioacuten propia
Un error muy grande que se comete es la ausencia del consentimiento
informado de internacioacuten y tampoco existe alguacuten otro registro escrito de informacioacuten que se
le hubiese brindado al paciente
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
28
100
1
10
1
21
72
0
99
90
99
79
0 20 40 60 80 100 120
Cuadro Signos Vitales correctamente llenado
Existe Formulario consentimiento informado
Oacuterdenes meacutedicas claras y legibles
Oacuterdenes meacutedicas con nombre firma y sello de
responsables
Oacuterdenes meacutedicas con nombre del medicamento
dosis via de administracioacuten y cuidados
Oacuterdenes meacutedicas en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Incumpliendo la norma de manejo del expediente cliacutenico norma de obtencioacuten del
consentimiento informado ley 3131 DS 28562 coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea y coacutedigo civil
Con lo cual se estariacutea vulnerando el derecho que tiene el paciente de ser informado sobre su
salud enfermedad diagnoacutestico y tratamiento
Los indicadores relacionados a las oacuterdenes meacutedicas superan el 79 de cumplimiento
esto significa que el personal meacutedico realiza las normas de elaboracioacuten de esos iacutetems Pero el
ideal continuacutea siendo que todos los indicadores lleguen a un 100
FIGURA Nordm 7
Fuente elaboracioacuten propia
El mayor problema que se tuvo es en la evaluacioacuten de las evoluciones de enfermeriacutea
donde no anotan la fecha y hora al cambio de turno o con cada evolucioacuten como los
expedientes cliacutenicos se encuentran desordenados y mal paginados fue un problema leer la
cronologiacutea ademaacutes se pudo constatar que en algunas oportunidades las notas de tratamiento
no se correlacionaban con las oacuterdenes meacutedicas porque no administraban la medicacioacuten en
hora o definitivamente no la daban
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS DE
ENFERMERIacuteA
100
79
4
68
15
5
50
0
21
96
32
85
95
50
0 20 40 60 80 100 120
Cuents con hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados
Consta de Kardex de enfermeriacutea
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Correlacioacuten evolucioacuten con indicaciones meacutedicas
Existe notas de tratamiento o medicamentos
administrados
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
D
EN
FE
RM
ER
IacuteA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 33 -
El 68 de las evoluciones no cuentan con nombre firma y sello este alto porcentaje se
debe a que a partir del mes de febrero del antildeo en curso todo el personal de enfermeriacutea
recieacuten contaba con sellos ya que antes solo se plasmaba la firma de la responsable pero
auacuten asiacute no cumplen con la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Cada expediente cliacutenico deberiacutea tener su kardex de enfermeriacutea archivado pero el centro
no tiene presupuesto para la elaboracioacuten entonces solo algunos son guardados en su
respectivo expediente y otros son reutilizados La ausencia de hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados auacuten teniendo en las oacuterdenes meacutedicas y en las mismas notas de
tratamiento que manejan ellas no controlan los sueros alimentos que se dan
FIGURA Nordm 8
Fuente elaboracioacuten propia
Los indicadores de laboratorio e imagen tienen un porcentaje bajo debido a que los
resultados son extraviados o no son realizados Las recetas meacutedicas son engrampadas en las
hojas del expediente cliacutenico de forma arbitraria donde le convenga al meacutedico y algunas son
perdidas Las hojas de programa como el clap y AIEPI son las maacutes utilizadas en los casos de
internacioacuten ninguno tiene un llenado suficiente o a veces ni estaacuten presentes
EVALUACIOacuteN DE DOCUMENTOS
COMPLEMENTARIOS
76
54
41
46
24
46
59
53
0 20 40 60 80 100
Llenado adecuado de hojas de programas
Existe recetas en orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un
orden cronoloacutegico
Existe exaacutemenes de laboratorio en orden
cronoloacutegico
PR
ES
EN
CIA
DE
DO
CU
ME
NT
OS
D
CO
MP
LE
ME
NT
AR
IOS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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2- ANAacuteLISIS DE LA RELACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO CON LA NORMA LEGAL
CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES BAacuteSICAS
Veracidad Los datos registrados son incompletos y no cuenta con todos los documentos
evaluables y necesarios para el expediente cliacutenico
Caraacutecter cientiacutefico En el trabajo de estudio no se indagoacute a profundidad sobre la calidad de
los datos cliacutenicos del proceso salud ndash enfermedad pero el uso de teacutecnicas de diagnoacutestico y
tratamiento si son vaacutelidos para las correlaciones de la historia cliacutenica ya que refleja la
capacitacioacuten que el personal recibioacute durante su formacioacuten
Integridad Se puede sentildealar que los datos reportados no se cumplen en su totalidad
debido a la ausencia de documentacioacuten e identificacioacuten de responsables de su elaboracioacuten
Sujecioacuten a la norma la elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico no cumple la norma y
tampoco la correcta utilizacioacuten de formularios y documentos elaborados para tal propoacutesito en
este caso la ausencia total de hojas de consentimiento informado y control de liacutequidos en
todas las historias cliacutenicas viola los derechos de los pacientes al no recibir informacioacuten y dar
su aprobacioacuten en los procesos a realizarse en su cuerpo y tambieacuten a ser atendido con calidad
porque una buena elaboracioacuten del expediente cliacutenico es sinoacutenimo de calidad y acreditacioacuten
Secuencialidad El orden cronoloacutegico de las evoluciones oacuterdenes meacutedicas y otras notas
que se plasmaron en el expediente cliacutenico no se cumplen aunque los resultados de
cumplimiento son mayores al 75 de las historias revisadas lo ideal seriacutea llegar a un 100
porque es indispensable anotar todas las intervenciones realizadas en orden de fecha y hora
de cumplimiento
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Disponibilidad los expedientes cliacutenicos se encontraban ordenados en forma cronoloacutegica
seguacuten el nuacutemero asignado Existioacute ausencia total de algunos expedientes que seguacuten la
norma y protocolo eacutestos deben ser conservados por un lapso de 5 antildeos y encaso de no ser
encontrados en el tiempo de un mes esto debe ser investigado por autoridades
correspondientes
Ciertos expedientes cliacutenicos no se encontraron en las carpetas correspondientes seguacuten
la filiacioacuten del cuaderno de internacioacuten
Codificacioacuten todos los expedientes teniacutean un nuacutemero designado Este coacutedigo en algunas
ocasiones correspondiacutea a 2 personas La mayor cantidad de expedientes cuentan con
identificacioacuten nombre y de Nordm de expediente
Presencia de los documentos de hospitalizacioacuten No se cuenta con todos los
documentos que deben ser usados seguacuten el nivel de resolucioacuten en el cual se centra el Centro
de Salud En general los expedientes son incompletos
Orden y paginacioacuten la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico propone un orden
muy praacutectico dividido en secciones lo cual facilita la identificacioacuten raacutepida de los documentos
al realizar un anaacutelisis se concluye que el uso de secciones es maacutes praacutectica para el momento
de internacioacuten y no para el archivo del expediente por dicha razoacuten se elige como prototipo
de organizacioacuten despueacutes del egreso del paciente a la disposicioacuten que es plasmada en el
artiacuteculo 12 del DS 28562
Con dicha disposicioacuten se evaluoacute los expedientes llegando a la conclusioacuten que hay
incumplimiento
Conservacioacuten del expediente El Centro de Salud cuenta con la mobiliaria adecuada para
la conservacioacuten y archivo de los expedientes cliacutenicos pero tal vez no en la cantidad
necesaria Para el proceso de internacioacuten y mantenimiento en la unidad de archivo cuenta
con el material adecuado A partir del inicio del presente antildeo los expedientes registrados no
cuentan con las carpetas correspondientes y son archivados engrampados con susceptibilidad
a romperse y extraviarse documentacioacuten El Centro no cumple con la conservacioacuten del
expediente
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Confiabilidad Con los resultados obtenidos de los expedientes cliacutenicos se concluye que
estos no tienen la confiabilidad suficiente para ser uninstrumento meacutedico legal respaldatorio y
preventivo de la praacutectica meacutedica
3- ANAacuteLISIS DE LA ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE SALUD
Los resultados obtenidos de la encuesta realizada al personal se dividioacute seguacuten el
personal meacutedico de enfermeriacutea odontologiacutea e internos porque ellos son los que manejan y
elaboran el expediente cliacutenico
Atencioacuten y utilizacioacuten de protocolos y normas
Todo el personal del servicio esta totalmente de acuerdo que la atencioacuten en salud debe
ser respaldada por protocolos y normas establecidas
En la utilizacioacuten de protocolos y normas 4 meacutedicos de 6 usan algunas veces y 2 lo
utilizan siempre Del personal de enfermeriacutea 5 enfermeras de 6 usan los protocolos de
atencioacuten y una se encuentra indecisa en su respuesta El personal de odontologiacutea menciona
que algunas veces usa protocolos y normas de atencioacuten La respuesta de los internos es
indecisa
Importancia del manejo del expediente cliacutenico y su manejo en el servicio
Todo el personal de salud considera que el manejo del expediente cliacutenico es
definitivamente importante
En la siguiente pregunta que dice si el expediente cliacutenico es manejado de forma
adecuada en el Centro de salud 3 meacutedicos de los 6 indican que en definitiva existe un mal
manejo y 3 que probablemente no haya buen manejo
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Todo el personal de enfermeriacutea tiene un pensamiento positivo ya que refiere que la
totalidad el manejo del expediente cliacutenico se realiza de forma adecuada El personal de
odontologiacutea refiere que si existe un buen manejo Los internos indican indecisioacuten en sus
respuesta es decir no se encuentran en acuerdo ni en desacuerdo
Conocimiento de leyes relacionadas al manejo del expediente cliacutenico
4 meacutedicos mencionan que probablemente si tengan conocimiento de algunas leyes y 2
tienen una respuesta indecisa 5 enfermeras refieren que tal vez conozcan algunas leyes y
una la jefa de enfermeras indica que definitivamente si conocen todas las leyes
El personal de odontologiacutea e internos indican indecisioacuten en la respuesta
Aplicacioacuten de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Del personal meacutedico 4 indica que probablemente si apliquen la norma teacutecnica en la
elaboracioacuten de la historia cliacutenica y 2 tienen una respuesta indecisa De las enfermeras 5
mencionan indecisioacuten en la respuesta y 2 que si aplican la norma teacutecnica
Personal de odontologiacutea refiere que probablemente si la apliquen La respuesta de los
internos es probablemente no
Sancioacuten de la mala praxis en la atencioacuten de salud
Todos los meacutedicos del servicio refieren que la mala praxis definitivamente si debe ser
sancionada
El personal de enfermeriacutea indica que probablemente si deba sancionarse Personal de
odontologiacutea tambieacuten menciona que si debe sancionarse la mala praxis Los internos se
encuentran indecisos en su respuesta
Repercusiones legales en el mal llenado de la historia cliacutenica
Todo el personal de salud encuestado refiere que el mal llenado de la historia cliacutenica
tiene repercusiones legales
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Dantildeo en el cuerpo o la salud estaacute regido por el coacutedigo penal
La totalidad de los meacutedicos dicen que si hay sancioacuten por el coacutedigo penal ante un dantildeo
en el cuerpo 5enfermeras refieren que es probable que el coacutedigo penal sancione el dantildeo en
la salud Existe indecisioacuten en la respuesta del personal de odontologiacutea Los internos refieren
que si hay sancioacuten con el coacutedigo penal
Descripcioacuten del Consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea
Todo el personal meacutedico odontologiacutea e internos mencionan que si estaacute descrito el
consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea Personal de enfermeriacutea en sus
respuestas se encuentra 3 de ellas en indecisioacuten y 3 que sea probablemente falso que se
describa en dicho coacutedigo
Organizacioacuten del expediente cliacutenico en la ley 3131
De los 6 meacutedicos 1 de ellos indica indecisioacuten en su respuesta y 5 que es absolutamente
verdadero que la ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
3 enfermas indicaron indecisioacuten en su respuesta y 3 que es probable que la
organizacioacuten esteacute en dicha ley Tanto el personal de odontologiacutea e internos tiene la certeza
que la organizacioacuten del expediente cliacutenico se describe en la mencionada ley
Responsabilidad profesional una responsabilidad civil
Todos los meacutedicos estaacuten absolutamente seguros que la responsabilidad profesional es
una responsabilidad civil Personal de enfermeriacutea al igual que el de odontologiacutea e internos
refieren que probablemente no sea una responsabilidad civil
Tabla Nordm 1 Escala de medida del conocimiento
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Fuente Propia
Teniendo como paraacutemetro la escala plasmada en la tabla 1 que fue confeccionada seguacuten la
escala de likert se puede indicar que el personal de salud del Centro de Salud Colomi tiene
un conocimiento bueno sobre las leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
El tener un conocimiento bueno sobre la legislacioacuten en salud y aplicacioacuten de normas se
esperariacutea tener un adecuado manejo del expediente cliacutenico tanto en el llenado organizacioacuten
y estructuracioacuten del mismo
Relacionando el resultado del conocimiento de las leyes con los resultados obtenidos de la
evaluacioacuten de los expedientes no existe mucha correlacioacuten porque los expedientes no son
elaborados adecuadamente y no logran ser un buen instrumento de prevencioacuten y respaldo de
la praacutectica meacutedica
Esta diferencia pudo haberse a
El personal mintioacute en sus respuestas tal vez por modestia
Realmente tienen conocimiento pero no lo plasman por indiferencia al apego de
las normas
El conocimiento que tiene el personal es insuficiente
48 - 60 Conocimiento bueno
25 - 47 Conocimiento regular
12 - 24 Conocimiento malo
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CAPITULO V
CONCLUSIONES
1 Se identificoacute la existencia de serias deficiencias en el manejo de los expedienets
cliacutenicos de internacioacuten al encontrarse documentacioacuten extraviada mal llenada y
desorganizada
2 Existe insuficiente apego a las normas de manejo del expediente cliacutenico y las leyes
vinculadas con su complimiento y elaboracioacuten
3 El personal de salud tiene un buen conocimiento del la legislacioacuten en salud pero eacuteste
es insuficiente
4 Para el personal de salud que trabaja en la institucioacuten los expedientes cliacutenicos por
presentarse con deficiencias en su manejo NO representariacutea un instrumento meacutedico
legal de prevencioacuten ante cualquier posible problema de mala praxis
PROPUESTA
INTRODUCCIOacuteN
De acuerdo a los resultados encontrados y el anaacutelisis realizado en la presente investigacioacuten
se elabora la siguiente propuesta para el manejo del expediente cliacutenico
Problemas identificados con el manejo del expediente cliacutenico son
1 Elaboracioacuten del expediente cliacutenico no acorde a la norma legal
2 Desconocimiento de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
3 Ausencia de documentos baacutesicos del expediente cliacutenico
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PROCESO DE INTERVENCIOacuteN
AacuteREA DE INTREVENCIOacuteN ndash ELABORACIOacuteN DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
1 Enunciado del problema
Es un problema el conocimiento del personal sobre normas y protocolos de manejo del
expediente cliacutenico y es difiacutecil exigir el cumplimiento esto influye en un mal manejo y llenado
de todos los documentos por parte del personal
2 Objetivos de intervencioacuten
Mejorar el nivel de conocimiento y habilidades por parte del personal de salud del
hospital Colomi
Mejorar el proceso de elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico
3 Acciones necesarias
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten
Temas Norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Norma de obtencioacuten del consentimiento m informado
Participantes personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y
farmacia
Actividad 2 Supervisioacuten
Quieacuten Coordinador de red (seguacuten indica la norma)
Queacute supervisar
Al personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y farmacia
que fueron capacitados
Los expedientes cliacutenicos elaborados a partir del taller de capacitacioacuten
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Actividad 3 Monitoreo y evaluacioacuten
Quieacuten Director del establecimiento de salud un meacutedico de planta y una licenciada en
enfermeriacutea los cuales hayan cursado el taller de capacitacioacuten
Queacute Evaluar El cumplimiento de la norma de elaboracioacuten del expediente cliacutenico
4 Tiempo de emplementacioacuten
ACTIVIDADES
FECHAS
NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
TALLER DE
CAPACITACIOacuteN X X
SUPERVICIOacuteN X X
MONITOREO X X X X X X
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten Noviembre 2011
Actividad 2 Supervisioacuten Febrero 2012 (Supervicioacuten trimestral)
Actividad 3 Monitoreo Mensual cada fin de mes
5 Resultados esperados
Que le 100 del personal del Hospital Colomi sepa la norma teacutecnica de manejo del
expediente cliacutenico
Que el 100 de los expedientes de internacioacuten sean correctamente elaborados con
el fin de asegurar que la informacioacuten relevante de la atencioacuten meacutedica del paciente
quede registrada y normatizada para que se logre que ese documento sea un
instrumento de de respaldo meacutedico legal
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del libro primero Paacuteg 3
8 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II requisitos del contrato
Seccioacuten I Del consentimiento Subseccioacuten II Del momento y lugar de formacioacuten del contrato del libro segundo Paacuteg 65
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httpwwwgeosaludcommalpraxismalapraxishtm
22 MACROSUMA 2007 iquestQueacute es la Mala Praxis Meacutedicahttpwwwmacrosumacomarmala-
praxis medicaphpPHPSESSID=6b6195dad7949847a8ec80b96e105b86
23 Piden hasta 18 antildeos de caacutercel para negligencia y mala praxis meacutedica 2010 httpwwwlostiemposcomdiarioactualidadnacional20101203piden-hasta-18-anos-de-carcel-
para-negligencia-y-mala-praxis_102070_198770html
24 CRESPO Zacariacuteas Aspectos meacutedico-legales en anestesia en el trauma 2008
httpwwwindexmedicocompublicacionesjournalsrevistasboliviainstituto_sucreedicion1villegashtm
25 Un nintildeo queda en estado de coma tras una cirugiacutea iquestNegligencia 2009
httpwwwopsorgboserviciosDB=BampS11=18222ampSE=SN
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FICHA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS PARA ELEXPEDIENTE DE HOSPITALIZACIOacuteN
No de Expediente Cliacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CARACTERISTICAS DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Caracteriacutesticas Baacutesicas
El expediente cliacutenico estaacute completo
El expediente cliacutenico estaacute ordenado
El expediente cliacutenico estaacute en buen estado
Todos los documentos del expediente cliacutenico cuentan con el nombre del paciente y Nordm del Expediente cliacutenico
HISTORIA CLIacuteNICA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado del Registro
administrativo
Se registra el nombre y apellido del paciente
Edad
Direccioacuten
Ocupacioacuten
Llenado de la historia cliacutenica propiamente
dicha
Existe registro de fecha y hora de ingreso
Estaacuten registrados de manera adecuada los signos vitales (PA talla peso FC FR)
Existe motivo de consulta
La anamnesis esta relacionada con el motivo de consulta
Estaacuten registrados los antecedentes personales del paciente
Hay revisioacuten por sistemas
Existe examen fiacutesico general
Existe examen fiacutesico regional
El examen fiacutesico regional cumple con toda la estructura Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el examen fiacutesico
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el diagnoacutestico
El tratamiento recibido se correlaciona con el diagnoacutestico
Existe comentario de sus exaacutemenes de laboratorio
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe nombre firma y sello de el o los Responsables de la elaboracioacuten
DOCUMENTOS BAacuteSICOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado de los
documentos baacutesicos
Existe nota de ingreso o admisioacuten
Existe nota de egreso o de alta
La epicrisis estaacute correctamente llenada
Las notas de Evolucioacuten siguen un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las notas de Evolucioacuten cuenta con nombre firma y sello de responsables de la elaboracioacuten
Las notas de Evolucioacuten son claras y legibles
La hoja de oacuterdenes meacutedicas sigue un Orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las hojas de oacuterdenes meacutedicas describe el nombre del medicamento dosis viacutea de administracioacuten y cuidados
La hoja de oacuterdenes meacutedicas tiene el nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las oacuterdenes meacutedicas son claras y legibles
Existe formulario de consentimiento informado
El cuadro de signos vitales estaacute correctamente llenado
DOCUMENTOS DE ENFERMERIA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado documentos
de enfermeriacutea
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se encuentran en un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Existe notas de tratamiento o medicamentos administrados
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se correlaciona con las indicaciones meacutedicas
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea tiene nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea son claras y legibles
Consta de un Kardex de enfermeriacutea
Cuenta con hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Presencia y llenado de
Documentos Complementarios
Existe exaacutemenes de Laboratorio en un orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un orden cronoloacutegico
Existe recetas ordenadas en orden cronoloacutegico
Formulaacuterio o ficha de programas(TB AIEPI CLAP) estaacute correctamente llenado
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON - FACULTAD DE MEDICINA
EESSPPEECCIIAALLIIDDAADD EENN MMEEDDIICCIINNAA TTRROOPPIICCAALL YY OORRGGAANNIIZZAACCIIOacuteOacuteNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD
ENCUESTA
La siguiente encuesta es anoacutenima sus respuestas son confidenciales le pido responder con la mayor
sinceridad posible Gracias
Por favor marque con una cruz (X) su respuesta
1- iquestLa atencioacuten en salud debe estar respaldada por protocolos y normas
( ) Totalmente de acuerdo
( ) Algo de acuerdo ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Algo en desacuerdo
( ) Totalmente en desacuerdo
2- iquestEn la atencioacuten de pacientes utiliza usted protocolos o normas
( ) Siempre utilizo ( ) Algunas veces los utilizo
( ) Indeciso
( ) En raras oportunidades utilizo ( ) Nunca utilizo
3- iquestEs importante el manejo adecuado del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
4- iquestEl expediente cliacutenico de su servicio de salud es manejado de forma adecuada
( ) Definitivamente todo el expediente es manejado adecuadamente
( ) Probablemente si exista un manejo adecuado de algunas secciones ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Probablemente no exista un buen manejo
( ) Definitivamente no se maneja adecuadamente
5- iquestConoce usted leyes que se relacionan con el manejo del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si conozco todas las leyes
( ) Probablemente si conozca algunas leyes ( ) Indeciso
( ) Probablemente no conozca las leyes ( ) Definitivamente no conozco las leyes
6- iquestEn la elaboracioacuten de la historia cliacutenica aplica la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
( ) Claro que si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Claro que no
7- iquestUn mal llenado de la historia cliacutenica tiene repercusiones legales
( ) Claro que si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no
8- iquestLa mala praxis en cualquier aacutembito de la atencioacuten en salud debe ser sancionada
( ) Definitivamente si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
9- iquestLas sanciones por dantildeo en el cuerpo o en la salud de una persona es regido por el coacutedigo penal
( ) Absolutamente verdadero ( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
10- iquestEl coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea describe la importancia del consentimiento informado en la
atencioacuten en salud ( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
11- iquestLa ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero ( ) Ni falso ni verdadero
( ) Probablemente falso ( ) Absolutamente falso
12- iquestLa responsabilidad profesional es una responsabilidad civil
( ) Claro que si
( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no GRACIAS POR SU COLABORACIOacuteN
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 12 -
Calidad del Acto meacutedico Las caracteriacutesticas del servicio meacutedico para considerarlo de
calidad son
1 Conocimientos actualizados del profesional
2 Habilidades y destrezas suficientes y adecuadas a la tarea
3 Aplicacioacuten de normas y protocolos de atencioacuten
4 Reconocimiento del paciente como ser humano con dignidad
343 Artiacuteculo 12- (EXPEDIENTE MEDICO) El Expediente meacutedico estaacute constituido por
el conjunto de la Historia cliacutenica y los documentos relacionados con el caso que surjan por
fuera del proceso asistencial
La Historia cliacutenica es el conjunto de documentos escritos e iconograacuteficos generados
durante cada proceso asistencial de la persona atendida Para fines de atencioacuten conciliacioacuten
arbitraje proceso judicial u otros el expediente cliacutenico se organiza de la siguiente manera
Durante la Hospitalizacioacuten
1 Graacuteficas de temperatura
2 Ordenes meacutedicas
3 Evolucioacuten
4 Informes de Laboratorio
5 Informe Quiruacutergico
6 Informe de Anestesia
7 Informe de Anatomiacutea Patoloacutegica
8 Notas de enfermeriacutea
9 Hoja de Medicamentos
10 Historia y Examen Fiacutesico
11 Epicrisis
12 Informe de Ingreso y Egreso
Secuencia de formularios de la Historia Cliacutenica despueacutes del Egreso
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1 Informe de ingreso y egreso
2 Epicrisis
3 Historia y examen fiacutesico
4 Evolucioacuten
5 Ordenes Meacutedicas
6 Informes de Laboratorio
7 Informe de Anestesia
8 Informe Quiruacutergico
9 Informe de anatomiacutea Patoloacutegica
10 Grafica de temperatura
11 Medicamentos
12 Notas de Enfermeriacutea
35 NORMA TEacuteCNICA PARA MANEJO DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO(4)
351 Artiacuteculo 2 OBJETIVO GENERAL
Establecer la norma y metodologiacutea con fundamentos cientiacuteficos tecnoloacutegicos
administrativos eacuteticos y juriacutedicos para la elaboracioacuten integracioacuten ordenamiento uso y
archivo del EC en aras al mejoramiento de la calidad en todo el Sistema Nacional de Salud
352 Artiacuteculo 5 DEFINICIONES
Consentimiento Informado
Es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y sin presiones que por
necesidad diagnoacutestica o terapeacuteutica se practique en su propio cuerpo alguacuten procedimiento
cliacutenico laboratorial imagenoloacutegico o instrumental previa explicacioacuten clara de quien lo tenga
que practicar con el fin de que el paciente sepa y comprenda como seraacute realizado y cuales
son sus beneficios y eventuales riesgos y perjuicios a maacutes de obtener respuesta a sus
preguntas e inquietudes
Acto Meacutedico
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Es toda atencioacuten profesional del meacutedico respaldada por protocolos y normativa vigente
con calidad y calidez humana
Atencioacuten en Salud
Es toda accioacuten que respaldada por normas y protocolos realiza el personal que se
desempentildea en los establecimientos de salud
353 Artiacuteculo 6 CONDICIONES BASICAS DEL EC
Para lograr que el EC sea un instrumento de interpretacioacuten y uso confiable debe
cumplir las siguientes condiciones baacutesicas
Veracidad
Consiste en la descripcioacuten veraz de todo lo referente al estado de salud enfermedad del
paciente y los procedimientos realizados para su diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten
Caraacutecter Cientiacutefico
Consiste en el apego estricto a la lex artis medicae (ciencia y arte que de acuerdo con
los avances teacutecnicos y cientiacuteficos de la medicina reconocidos y validos por la comunidad
meacutedica internacional aplica y ejerce el profesional meacutedico despueacutes de un proceso formal de
capacitacioacuten superior universitaria)
Integridad
Consiste en la presencia de datos cliacutenicos suficientes sobre el estado de salud -
enfermedad del paciente complementados por meacutetodos auxiliares de diagnoacutestico y
tratamiento junto a notas de evolucioacuten tratamientos consentimiento informado y
documentos administrativos destacables de los procesos cumplidos durante la atencioacuten del
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paciente refrendados todos con nombre firma y sello o identificacioacuten escrita de las personas
responsables
Sujecioacuten a la norma
Consiste en el estricto cumplimiento de la norma existente para la elaboracioacuten y manejo
del Expediente Cliacutenico asiacute como de la utilizacioacuten de formularios u otros documentos
expresamente disentildeados para tales propoacutesitos
Secuencialidad
Esta referida a los registros de la atencioacuten consignados en secuencia cronoloacutegica
Disponibilidad
Es el acceso al EC en el momento en que se lo necesite con las limitaciones que
impone la norma
Exclusividad
Se refiere a la existencia de un EC exclusivo y especifico para cada paciente en el
establecimiento donde es atendido Puede tener caraacutecter acumulativo dependiendo de las
veces que el paciente acuda a la consulta o sea internado ya sea por causas de una misma
enfermedad u otras
Codificacioacuten
Se refiere a la asignacioacuten de un nuacutemero de identificacioacuten al EC que deberaacute ser uacutenico y
el mismo para todos los documentos que lo constituyen y con el que figure en el archivo
estadiacutestico
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354 Artiacuteculo 8 EXPEDIENTE CLIacuteNICO DE HOSPITALIZACIOacuteN
Es aquel EC que incluye todos los documentos relacionados con la enfermedad del
paciente en el proceso de consulta externa y hospitalizacioacuten al cual se agregan los
documentos del alta una vez que se cumple la misma Lo conforman
a) Historia Cliacutenica propiamente dicha datos generales y aspectos teacutecnicos meacutedicos
b) Formularios de Consentimiento Informado
c) Ordenes meacutedicas
d) Notas de evolucioacuten interconsulta e informes de junta meacutedica
e) Informes de exaacutemenes de laboratorio gabinete y anatomiacutea patoloacutegica
f) Elementos quiruacutergicos
1 Nota prequiruacutergica (preoperatorio)
2 Protocolos quiruacutergicos
3 Nota pos- quiruacutergica
g) Elementos de anestesia
1 Nota pre-anesteacutesica
2 Protocolo de procedimiento anesteacutesico (hoja de registro anesteacutesico)
3 Nota pos- anesteacutesica
4 Nota de recuperacioacuten
h) Elementos de enfermeriacutea
1 Notas de tratamiento y medicamentos administrados
2 Hoja de evolucioacuten de enfermeriacutea
3 Kardex de enfermeriacutea (en los expedientes cliacutenicos de archivo)
4 Hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
i) Epicrisis
j) Documentos administrativos
1 Nota de ingreso o admisioacuten
2 Nota de egreso o nota de alta (Alta solicitadaTransferencia)
3 Nota de referencia y contrarreferencia
4 Informe de emergencies
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k) Adicionales
1 Protocolo de autopsia
2 Certificado de defuncioacuten (copia)
3 Informes de auditoriacutea meacutedica especial o inducida
4 Ficha social
5 Autorizacioacuten temporal
6 Certificado meacutedico (copia)
7 Recetas
8 Formularios o fichas de programas especiacuteficos cuando corresponda (programa TB
ETS quimioterapia AIEPI desnutricioacuten historia cliacutenica perinatal otros)
355 Artiacuteculo 14 ORDENAMIENTO Y PAGINACIOacuteN
Al ser el EC un conjunto de documentos distintos es necesario ordenarlos en secciones
faacutecilmente identificables y de raacutepida consulta
En la medida de lo posible los documentos del EC seraacuten de color diferente y estaraacuten
especialmente disentildeados para sus respectivos propoacutesitos consignando en alguno de los
aacutengulos de cada pagina o carilla un pequentildeo recuadro para el registro correlativo del Nordm de
pagina por seccioacuten
Primera seccioacuten incluye todos los documentos considerados baacutesicos Estos son papeleta
de internacion cuadro de registro de signos vitales nota de ingreso o admisioacuten epicrisis
historia cliacutenica propiamente dicha y formularios de consentimiento informado colocados en
orden cronoloacutegico
Segunda seccion conformada por el conjunto de informes de los exaacutemenes
complementarios al diagnoacutestico (laboratoriales imagenologicos endoscopios
anatomopatoloacutegicos de valoracioacuten funcional etc) que deben ser ordenados por grupos de
afinidad y de acuerdo a fechas colocando los exaacutemenes uacuteltimos o maacutes actualizados en
primer plano
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Tercera seccioacuten corresponde a las notas de evolucioacuten e interconsultas informes
certificados meacutedicos y resultados de juntas meacutedicas igualmente ordenadas de acuerdo a
fechas colocando en primer plano aquellas que hubiesen sido realizadas uacuteltimamente
Cuarta seccioacuten contiene los protocolos de procedimientos invasivos que hubieran sido
efectuados como ser protocolos quiruacutergicos anestesioacutelogos y otros junto a documentos
referidos a copias de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio meacutedico
tratante asiacute como aquellos de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio
meacutedico tratante asiacute como aquellos que correspondan a la referencia (transferencia) de otros
establecimientos
Quinta seccioacuten que incluye las hojas de indicaciones meacutedicas y tratamiento ordenadas
cronoloacutegicamente colocando las mas actualizadas en primer plano
Sexta seccioacuten propia de enfermeriacutea con las notas de reporte que pudiesen corresponder
junto a las notas de registro de medicamentos y tratamientos cumplidos que por su
importancia deben estar agrupadas en un mismo conjunto y no mezclarse con las notas de
reporte
Seacuteptima seccioacuten agrupa la epicrisis los documentos administrativos de egreso y otros
eventuales como ser protocolo de autopsia copia del certificado de defuncioacuten etc)
356 Artiacuteculo 15 CLARIDAD Y PULCRITUD
El manejo del Expediente cliacutenico debe ser cuidadoso con anotaciones en letra
completamente legible y de faacutecil comprensioacuten La letra ilegible tachaduras correcciones o
antildeadidos - sobrepuestos o aledantildeos a la propia escritura son inaceptables dado el caraacutecter
documental meacutedico - legal que tiene el EC
357 Artiacuteculo 18 IDENTIFICACIOacuteN
Toda persona que realice cualquier anotacioacuten o grafica en el EC sea por relato de
evolucioacuten prescripcioacuten o cualquier otro motivo tiene el deber de identificarse mediante
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firma nombre completo y condicioacuten laboral ya sea en forma claramente escrita o mediante
sello
35 8 Artiacuteculo 31 CONSERVACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
El contenedor para la conservacioacuten y archivo del EC ya sea durante la internacioacuten del
paciente o para su mantenimiento indefinido en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas debe ser
de material impermeable opaco impenetrable a rayos solares con cierre hermeacutetico que
evite la caiacuteda o peacuterdida de documentos con un recuadro exterior que permita consignar los
datos maacutes importantes para fines de ordenamiento y clasificacioacuten y de un tamantildeo lo
suficientemente grande como para contener toda la documentacioacuten incluidas placas
radiograacuteficas o tomograacuteficas
359 Artiacuteculo 34 EXPEDIENTE CLIacuteNICO EXTRAVIADO
Es aquel Expediente cliacutenico que no aparece en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas pese
a la constancia de su entrada y colocacioacuten en la divisioacuten y seccioacuten correspondiente seguacuten los
propios registros del Archivo Pasado un mes si el EC no apareciera pese a las
investigaciones que fuesen realizadas se notificaraacute el extraviacuteo a la direccioacuten del
establecimiento
36 CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIacuteA(6)
Responsabilidad eacutetica significa calidad de responsable es el cargo u obligacioacuten que
resulta del posible error en determinada cuestioacuten o acto da origen a la responsabilidad
penal civil o disciplinaria
El Coacutedigo de Etica soacutelo ofrece algunos planteamientos que reclama honestidad pero esto
es insuficiente para regular el ejercicio profesional pues el reproche moral solo tiene una
eficacia relativa y no beneficia al paciente cuando es viacutectima de una mala praacutectica
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Una actitud incorrecta que denota negligencia impericia imprudencia debiendo
resarcirse el dantildeo juriacutedicamente hablando
La deontologiacutea se ocupa de los deberes de la especialidad la eacutetica es una concepcioacuten
filosoacutefica de costumbres humanas con un base teoloacutegica y psicosocial
En el Coacutedigo de eacutetica en el artiacuteculo 2 se lee la actuacioacuten profesional deberaacute ajustarse
fundamentalmente a las siguientes normas respeto a la vida a la personalidad humana y
reconocimiento de las limitaciones El artiacuteculo 8 dice Corresponde al meacutedico ofrecer al
enfermo la mejor atencioacuten posible con los conocimientos y recursos que el caso aconseje
En nuestro paiacutes el proceso eacutetico disciplinario que se le puede imputar a un colega estaacute
protegido por un sigilo relativo y depende directamente del Colegio Meacutedico que es el que
impone las sanciones correspondientes a los colegiados que transgredan el Coacutedigo de Eacutetica a
traveacutes de los tribunales nacionales o departamentales de Honor de acuerdo a su pertenencia
que dictaraacute las sanciones como Amonestacioacuten verbal Amonestacioacuten escrita Suspensioacuten de
derechos de 3 a 6 meses
361 Artiacuteculo 19 OBSERVANCIA DE LAS NORMAS Y PROTOCOLOS MEacuteDICOS
El meacutedico debe utilizar recursos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos suficientemente probados y
autorizados por normas y protocolos vigentes en circunstancias excepcionalmente graves
podraacute utilizar un procedimiento alternativo no protocolizado bajo consentimiento informado y
firmado por el paciente sus familiares o apoderado legal
362 Artiacuteculo 22 ACTO MEacuteDICO EN CASOS ESPECIALES
En caso de inconsciencia incapacidad mental o legal del paciente el meacutedico debe
requerir el consentimiento informado y escrito de sus familiares o apoderados en presencia
de testigos En situaciones de urgencia y ausencia de responsables debe contar en lo
posible con la opinioacuten autorizada y aquiescencia escrita de uno o dos meacutedicos
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37- COacuteDIGO CIVIL (7)(23)
371 Responsabilidad del meacutedico
Desde el momento en que un agente de la salud acepta el ingreso de un paciente a un
establecimiento o bien desde que comienza la atencioacuten de un paciente nace un contrato de
cumplimiento obligatorio El meacutedico tiene una responsabilidad civil directa Si realiza alguacuten
acto imprudente inexperto o negligente y produce por ello un dantildeo al paciente el meacutedico
debe hacerse responsable e indemnizar a su paciente La obligacioacuten que tiene se denomina
de medios ya que debe poner a disposicioacuten del paciente todos los medios de que disponga
y que sepa utilizar a fin de curarlo
372 Responsabilidad de los establecimientos meacutedicos
Los establecimientos tambieacuten tienen una responsabilidad contractual directa respecto
del paciente Su deber incluye una obligacioacuten impliacutecita de seguridad que funciona con
caraacutecter accesorio de la obligacioacuten principal de prestar asistencia meacutedica a traveacutes del cuerpo
meacutedico
373 Artiacuteculo 14- (NEGATIVA DE EXAMEN O TRATAMIENTO MEDICO)
La persona puede rehusar someterse a un examen o tratamiento meacutedico quiruacutergico a
menos que se halle obligada por disposicioacuten de la Ley o reglamento administrativo
374 Artiacuteculo 465 Las partes deben conducirse conforme a la buena fe debiendo
resarcir el dantildeo que ocasionen por negligencia imprudencia u omisioacuten en advertir las
causales que invalidan el contrato(8)
El que produce un dantildeo eventual es el responsable y por lo tanto tendraacute viacutenculo directo
entre el meacutedico El grado de obligacioacuten del meacutedico seraacute el de realizar todas las actividades
necesarias para disminuir curar los efectos de la enfermedad mitigar el sufrimiento
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producido por eacutel El meacutedico responsabilizado por un mal tratamiento deberaacute indemnizar al
cliente ahora si hubo un mal resultado a pesar de haber realizado el buen tratamiento
donde un mal resultado puede probar la mala aptitud o la habilidad del meacutedico (impericia) o
fue debido a la falta de habilidad o su osadiacutea (imprudencia) o la falta de cuidado
(negligencia) Contribuiraacuten a la aparicioacuten de la responsabilidad y se debe indemnizar
38 COacuteDIGO PENAL(9)(23)
381 Artiacuteculo 13 No hay pena sin culpardquohelliphelliphellip
La culpabilidad se divide en DOLO y CULPA dolo que es la intencioacuten de producir el
dantildeo culpa en sentido estricto es la falta de cuidado que se impone en el trato al paciente
que se hacen presentes en las modalidades que la caracterizan imprudencia impericia y
negligencia es la imprevisioacuten que pudo preverse si se hubiese obrado con la diligencia
requerida en la circunstancia
382 Artiacuteculo 14 (dolo) el delito es doloso cuando el resultado antijuriacutedico ha sido
querido o previsto y ratificado por el agente o cuando es consecuencia necesaria de su
accioacuten
383 Artiacuteculo 15 (Culpa) el delito es culposo cuando el resultado aunque haya sido
previsto no ha sido querido por el agente y se produce por imprudencia negligencia o
inobservancia de leyes reglamentos oacuterdenes o resoluciones
384 Otros artiacuteculos penales aplicables por mala praxis meacutedica son
Artiacuteculo 260 Homicidio culposo
Artiacuteculo 270 lesiones graviacutesimas
Artiacuteculo 271 lesiones graves y leves
Artiacuteculo 274 Lesiones culposas
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CAPITULO III
DISENtildeO METODOLOacuteGICO
1- TIPO DE ESTUDIO
Es una investigacioacuten
Transversal se realizoacute revisioacuten de historias cliacutenicas de internacioacuten de un periodo determinado
entre julio de 2010 y julio 2011
Descriptivo se determinoacute coacutemo es la situacioacuten de las variables estudiadas
2- UNIDAD DE ANAacuteLISIS
a) Historias Cliacutenicas de internacioacuten de los periodos julio 2010 a julio 2011
b) Personal del hospital Colomi meacutedicos enfermeras odontoacutelogos personal de farmacia
y laboratorio del Centro de Salud Hospital Colomi
3- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y EXCLUSIOacuteN
Inclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten elaboradas en los periodos de julio 2010 a julio 2011
Personal de salud del Hospital Colomi que tenga participacioacuten en la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico
Exclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten fuera de los periodos de julio 2010 ndash julio 2011
Expedientes cliacutenicos que no se encontraban en el servicio de archivo
Expedientes cliacutenicos que no correspondiacutean al paciente seguacuten el registro de internacioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten transitoria menor a 8 horas
Personal que no se encuentre en el servicio (vacaciones)
Personal que no quiera colaborar en el estudio
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4- PROCEDIMIENTO
41 OBTENCIOacuteN DE LA INFORMACIOacuteN
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se utilizaron los siguientes instrumentos de
recoleccioacuten
Se elaboroacute una ficha para realizar la recoleccioacuten de la informacioacuten de la existencia de la
documentacioacuten y el llenado de datos La elaboracioacuten se basoacute en normas y literatura
pertinente De identificoacute las aacutereas de anaacutelisis como el llenado de datos administrativos
llenado de la historia cliacutenica propiamente dicha presencia y llenado de documentos baacutesicos
de enfermeriacutea y documentos complementarios (hojas laboratorio informe de imagen recetas
y fichas de programa)
Se construyoacute una encuesta basa en preguntas cerradas sobre conocimiento de leyes en
salud como ley 3131 DS 28562 coacutedigo civil coacutedigo penal esto fue confeccionado con la
escala de likert
42 PLAN DE TABULACIOacuteN
421 Procesamiento de la informacioacuten
Una vez recolectada la informacioacuten se procedioacute a la realizacioacuten de una base de datos
con meacutetodo electroacutenico computarizado utilizando el programa estadiacutestico Epi ndash Data y SPSS
versioacuten 12 Se procesaron los datos realizaacutendose tablas de frecuencia para determinar valores
absolutos y porcentajes
Los resultados fueron analizados por medio de cuadros y graacuteficos realizados en Excel
2007 y el texto se realizoacute en el programa Word 2007
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Como primera actividad se realizoacute una revisioacuten del cuaderno de internaciones y
determinar eacutel nuacutemero exacto de expedientes cliacutenicos de hospitalizacioacuten del periodo julio 2010
a julio 2011 encontraacutendose 204 Se eligioacute el 74 del total de expedientes seguacuten los criterios
de inclusioacuten y exclusioacuten correspondiendo a 150 expedientes cliacutenicos Eacutestos se eligieron al
azar mediante un orden determinado pasado un expediente Los problemas encontrados
fueron que el expediente cliacutenico no correspondiacutea a la persona que habiacutea expedientes
duplicados con ausencia de los documentos de internacioacuten
Como segunda actividad se evaluoacute los expedientes mediante ficha de recoleccioacuten de
datos pre ndash elaborada basados en normas y literatura cientiacutefica
La tercera actividad que se realizoacute fue la encuesta al personal meacutedico de enfermeriacutea
odontologiacutea e internos
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CAPITULO IV
RESULTADOS Y ANAacuteLISIS
1- ANAacuteLISIS y DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
FIGURA Nordm 1
Fuente elaboracioacuten propia
En la evaluacioacuten de las caracteriacutesticas baacutesicas que tiene que tener un expediente cliacutenico
ninguno de los indicadores llega al 100 lo maacutes llamativo es que solo el 1 de los
expedientes revisados estaacuten ordenados 99 en buen estado y el 83 incompletos Este
uacuteltimo dato en un estudio de la CONAMED de Meacutexico realizado en antildeo 2003(19) se obtuvo un
resultado de 85 de expedientes estaban incompletos A pesar de esta similitud de datos no
podemos decir que el resultado es igual porque el estudio de la CONAMED tomoacute una mayor
muestra
EVALUACION DE LAS CARACTERIacuteSTICAS BAacuteSICAS DEL
EXPEDIENTE CLIacuteNICO
83
99
1
15
17
1
99
85
0 20 40 60 80 100 120
Expe die nte c liacutenic o c om ple to
Expe die nte c liacutenic o orde nado
Expe die nte c liacutenic o e n bue n e s tado
T odos los doc um e ntos c ue ntan c on nom bre y
nuacutem e ro de Expe die nte C liacutenic o
CA
RA
CT
ER
IST
ICA
S D
EL
EX
PE
DIE
NT
E C
LIacuteN
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P OR C E NT AJ E C UMP L IDO
NO S I
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Es evidente que un gran porcentaje de expedientes cliacutenicos se encuentran en buen
estado de conservacioacuten pero casi la totalidad esta incompleto De que sirve tener un
expediente cliacutenico en buen estado pero incompleto y en desorden ya que ante cualquier
proceso judicial que pudiese ocurrir se vulnerariacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al
igual que la norma del manejo del expediente cliacutenico
FIGURA Nordm 2
Fuente elaboracioacuten propia
Los resultados que se observan en la figura muestran que el llenado administrativo es
insuficiente teniendo como mayor porcentaje el registro del nombre del paciente y como
menor la edad En el estudio de la CONAMED del antildeo 2003(19) estaban ausentes en un 14
datos generales del paciente
Los 4 indicadores que se toman son los que por consenso del personal de salud se
decidioacute como baacutesicos para llenado de la historia cliacutenica el llenado de estos datos es
efectuado por la administradora y en caso que no esteacute presente lo realiza el personal de
enfermeriacutea que se encuentre de turno
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
56
47
31
25
44
53
69
75
0 20 40 60 80 100
Oc upac ioacuten
Direc c ioacuten
Edad
Nombre c ompleto
del pac iente
LL
EN
AD
O D
EL
RE
GIS
TR
O d
AD
MIN
IST
RA
TIV
O
PORCENTAJE CUMPLIDONO S I
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Auacuten habiendo llegado a un consenso eacuteste no se cumple debido a dejadez del personal
responsable ya que aproximadamente se internan 17 personas por mes con estadiacutea promedio
de 1 a 2 dias Tambieacuten refleja que el personal meacutedico no revisa el trabajo de las enfermeras
FIGURA Nordm 3
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos figuras los indicadores del llenado
de la historia cliacutenica
Fuente elaboracioacuten propia
No se registran todos los signos vitales que existen en la historia cliacutenica del
centro de salud en los cuales siempre falta alguacuten dato estos son llenados por el
personal de enfermeriacutea lo cual significa que el personal no realiza un control de los
signos vitales u omite estos datos incurriendo a negligencia
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
53
26
28
25
71
45
47
74
72
75
29
55
0 20 40 60 80 100
Hay re vis ioacuten por s is te m as
Re g is tro de ante c e de nte s pe rs onale s
Re lac ioacuten anam ne s is c on m otivo de c ons ulta
Exis te m otivo de c ons ulta
Re g is tro ade c uado de s ig nos vitale s
Re g is tro de fe c ha y hora de ing re s o
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA
CL
IacuteNIC
A
P OR C E NT AJ E C UMP L IDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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FIGURA Nordm 4
Fuente elaboracioacuten propia
De los 150 expedientes cliacutenicos revisados 36 expedientes no teniacutean la hoja de historia
cliacutenica siendo evaluados cada uno de los indicadores como NO presente esto posiblemente
sea causa de que la elaboracioacuten de la historia cliacutenica es delegada a los internos por ser un
centro de ensentildeanza reflejando que el meacutedico responsable no supervisa lo que hace el
interno
Se incumpliriacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al igual que la norma teacutecnica
del manejo del expediente cliacutenico que menciona que el responsable de la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico dentro de las 8 horas transcurridas la hospitalizacioacuten es el meacutedico tratante
y en caso de delegacioacuten de tareas esta debe ser supervisada por el meacutedico de planta quien
daraacute conformidad estampando su nombre sello y firma al documento En muchas historias
cliacutenicas solo estaba plasmado como responsable el interno y no habiacutea ni firma sello o nombre
del meacutedico
E VAL UAC IOacute N DE L A HIS T O R IA C L IacuteNIC A
35
11
67
27
26
26
33
25
35
65
89
33
73
74
74
67
75
65
0 20 40 60 80 100
Nombre firma y sello de responsables
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe comentario de exaacutemenes de laboratorio
Correlacioacuten Diagnoacutestico y tratamiento
Correlacioacuten Motivo de consulta y Diagnoacutestico
Correlacioacuten Motivo de consulta y Examen Fiacutesico
Examen fiacutesico regional cumple con la estructura
Existe Examen fiacutesico regional
Existe Examen fiacutesico general
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA C
LIacuteN
ICA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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En un gran porcentaje los exaacutemenes de laboratorio no son comentados a pesar que
eacutestos se encuentran en el expediente cliacutenico cuando se realiza alguacuten comentario se lo
plasma en la historia cliacutenica o en hojas extra las cuales son susceptibles a extraviarse
La mayoriacutea de las internaciones son justificadas para un centro de primer nivel porque
esta dentro de su paquete de prestaciones el 11 que no se justifica son para un nivel
superior como por ejemplo embarazo gemelar procuacutebito de cordoacuten retencioacuten placentaria
parto podaacutelico Cualquier posible complicacioacuten seriacutea por un acto de imprudencia pero tambieacuten
es justificable seguacuten a la situacioacuten en la que se presente como lo indica la ley
Datos reportados por la CONAMED antildeo 2003(19) muestran que un 94 no habiacutean
signos vitales 4 no tenia motivo de consulta 1 sin exploracioacuten fiacutesica y un 96 no
figuraba su firma Haciendo una comparacioacuten con los resultados obtenidos tenemos con
29 25 25 y 35 respectivamente
FIGURA Nordm 5
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos graacuteficas los indicadores de los
documentos baacutesicos
Fuente elaboracioacuten propia
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
3
19
24
75
42
31
97
81
76
25
58
69
0 20 40 60 80 100
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
Epicrisis correctamente llenada
Existencia de nota de alta
Existencia de nota de admisioacuten
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Casi todos los indicadores son responsabilidad del personal meacutedico con excepcioacuten del
cuadro de signos vitales
Como ya se mencionoacute en algunos expedientes no se contaba con la historia cliacutenica del
paciente pero lo curioso es que si habiacutea la nota de admisioacuten y egreso es decir que
nuevamente los meacutedicos no revisan que el expediente cliacutenico esteacute completo durante la
internacioacuten y posterior archivo
La hoja de epicrisis tiene un llenado insuficiente ya que solo hay un 25 de los
expedientes que cumplen con el formato que tiene el hospital y en algunas oportunidades ni
se encontraba adjunto al expediente cliacutenico
Algo muy rescatable es que las evoluciones son claras y legibles en un 97 y que 81
de las evoluciones tengan bien identificado a los responsables de la elaboracioacuten
FIGURA Nordm 6
Fuente elaboracioacuten propia
Un error muy grande que se comete es la ausencia del consentimiento
informado de internacioacuten y tampoco existe alguacuten otro registro escrito de informacioacuten que se
le hubiese brindado al paciente
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
28
100
1
10
1
21
72
0
99
90
99
79
0 20 40 60 80 100 120
Cuadro Signos Vitales correctamente llenado
Existe Formulario consentimiento informado
Oacuterdenes meacutedicas claras y legibles
Oacuterdenes meacutedicas con nombre firma y sello de
responsables
Oacuterdenes meacutedicas con nombre del medicamento
dosis via de administracioacuten y cuidados
Oacuterdenes meacutedicas en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
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Incumpliendo la norma de manejo del expediente cliacutenico norma de obtencioacuten del
consentimiento informado ley 3131 DS 28562 coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea y coacutedigo civil
Con lo cual se estariacutea vulnerando el derecho que tiene el paciente de ser informado sobre su
salud enfermedad diagnoacutestico y tratamiento
Los indicadores relacionados a las oacuterdenes meacutedicas superan el 79 de cumplimiento
esto significa que el personal meacutedico realiza las normas de elaboracioacuten de esos iacutetems Pero el
ideal continuacutea siendo que todos los indicadores lleguen a un 100
FIGURA Nordm 7
Fuente elaboracioacuten propia
El mayor problema que se tuvo es en la evaluacioacuten de las evoluciones de enfermeriacutea
donde no anotan la fecha y hora al cambio de turno o con cada evolucioacuten como los
expedientes cliacutenicos se encuentran desordenados y mal paginados fue un problema leer la
cronologiacutea ademaacutes se pudo constatar que en algunas oportunidades las notas de tratamiento
no se correlacionaban con las oacuterdenes meacutedicas porque no administraban la medicacioacuten en
hora o definitivamente no la daban
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS DE
ENFERMERIacuteA
100
79
4
68
15
5
50
0
21
96
32
85
95
50
0 20 40 60 80 100 120
Cuents con hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados
Consta de Kardex de enfermeriacutea
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Correlacioacuten evolucioacuten con indicaciones meacutedicas
Existe notas de tratamiento o medicamentos
administrados
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
D
EN
FE
RM
ER
IacuteA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
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El 68 de las evoluciones no cuentan con nombre firma y sello este alto porcentaje se
debe a que a partir del mes de febrero del antildeo en curso todo el personal de enfermeriacutea
recieacuten contaba con sellos ya que antes solo se plasmaba la firma de la responsable pero
auacuten asiacute no cumplen con la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Cada expediente cliacutenico deberiacutea tener su kardex de enfermeriacutea archivado pero el centro
no tiene presupuesto para la elaboracioacuten entonces solo algunos son guardados en su
respectivo expediente y otros son reutilizados La ausencia de hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados auacuten teniendo en las oacuterdenes meacutedicas y en las mismas notas de
tratamiento que manejan ellas no controlan los sueros alimentos que se dan
FIGURA Nordm 8
Fuente elaboracioacuten propia
Los indicadores de laboratorio e imagen tienen un porcentaje bajo debido a que los
resultados son extraviados o no son realizados Las recetas meacutedicas son engrampadas en las
hojas del expediente cliacutenico de forma arbitraria donde le convenga al meacutedico y algunas son
perdidas Las hojas de programa como el clap y AIEPI son las maacutes utilizadas en los casos de
internacioacuten ninguno tiene un llenado suficiente o a veces ni estaacuten presentes
EVALUACIOacuteN DE DOCUMENTOS
COMPLEMENTARIOS
76
54
41
46
24
46
59
53
0 20 40 60 80 100
Llenado adecuado de hojas de programas
Existe recetas en orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un
orden cronoloacutegico
Existe exaacutemenes de laboratorio en orden
cronoloacutegico
PR
ES
EN
CIA
DE
DO
CU
ME
NT
OS
D
CO
MP
LE
ME
NT
AR
IOS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
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2- ANAacuteLISIS DE LA RELACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO CON LA NORMA LEGAL
CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES BAacuteSICAS
Veracidad Los datos registrados son incompletos y no cuenta con todos los documentos
evaluables y necesarios para el expediente cliacutenico
Caraacutecter cientiacutefico En el trabajo de estudio no se indagoacute a profundidad sobre la calidad de
los datos cliacutenicos del proceso salud ndash enfermedad pero el uso de teacutecnicas de diagnoacutestico y
tratamiento si son vaacutelidos para las correlaciones de la historia cliacutenica ya que refleja la
capacitacioacuten que el personal recibioacute durante su formacioacuten
Integridad Se puede sentildealar que los datos reportados no se cumplen en su totalidad
debido a la ausencia de documentacioacuten e identificacioacuten de responsables de su elaboracioacuten
Sujecioacuten a la norma la elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico no cumple la norma y
tampoco la correcta utilizacioacuten de formularios y documentos elaborados para tal propoacutesito en
este caso la ausencia total de hojas de consentimiento informado y control de liacutequidos en
todas las historias cliacutenicas viola los derechos de los pacientes al no recibir informacioacuten y dar
su aprobacioacuten en los procesos a realizarse en su cuerpo y tambieacuten a ser atendido con calidad
porque una buena elaboracioacuten del expediente cliacutenico es sinoacutenimo de calidad y acreditacioacuten
Secuencialidad El orden cronoloacutegico de las evoluciones oacuterdenes meacutedicas y otras notas
que se plasmaron en el expediente cliacutenico no se cumplen aunque los resultados de
cumplimiento son mayores al 75 de las historias revisadas lo ideal seriacutea llegar a un 100
porque es indispensable anotar todas las intervenciones realizadas en orden de fecha y hora
de cumplimiento
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Disponibilidad los expedientes cliacutenicos se encontraban ordenados en forma cronoloacutegica
seguacuten el nuacutemero asignado Existioacute ausencia total de algunos expedientes que seguacuten la
norma y protocolo eacutestos deben ser conservados por un lapso de 5 antildeos y encaso de no ser
encontrados en el tiempo de un mes esto debe ser investigado por autoridades
correspondientes
Ciertos expedientes cliacutenicos no se encontraron en las carpetas correspondientes seguacuten
la filiacioacuten del cuaderno de internacioacuten
Codificacioacuten todos los expedientes teniacutean un nuacutemero designado Este coacutedigo en algunas
ocasiones correspondiacutea a 2 personas La mayor cantidad de expedientes cuentan con
identificacioacuten nombre y de Nordm de expediente
Presencia de los documentos de hospitalizacioacuten No se cuenta con todos los
documentos que deben ser usados seguacuten el nivel de resolucioacuten en el cual se centra el Centro
de Salud En general los expedientes son incompletos
Orden y paginacioacuten la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico propone un orden
muy praacutectico dividido en secciones lo cual facilita la identificacioacuten raacutepida de los documentos
al realizar un anaacutelisis se concluye que el uso de secciones es maacutes praacutectica para el momento
de internacioacuten y no para el archivo del expediente por dicha razoacuten se elige como prototipo
de organizacioacuten despueacutes del egreso del paciente a la disposicioacuten que es plasmada en el
artiacuteculo 12 del DS 28562
Con dicha disposicioacuten se evaluoacute los expedientes llegando a la conclusioacuten que hay
incumplimiento
Conservacioacuten del expediente El Centro de Salud cuenta con la mobiliaria adecuada para
la conservacioacuten y archivo de los expedientes cliacutenicos pero tal vez no en la cantidad
necesaria Para el proceso de internacioacuten y mantenimiento en la unidad de archivo cuenta
con el material adecuado A partir del inicio del presente antildeo los expedientes registrados no
cuentan con las carpetas correspondientes y son archivados engrampados con susceptibilidad
a romperse y extraviarse documentacioacuten El Centro no cumple con la conservacioacuten del
expediente
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Confiabilidad Con los resultados obtenidos de los expedientes cliacutenicos se concluye que
estos no tienen la confiabilidad suficiente para ser uninstrumento meacutedico legal respaldatorio y
preventivo de la praacutectica meacutedica
3- ANAacuteLISIS DE LA ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE SALUD
Los resultados obtenidos de la encuesta realizada al personal se dividioacute seguacuten el
personal meacutedico de enfermeriacutea odontologiacutea e internos porque ellos son los que manejan y
elaboran el expediente cliacutenico
Atencioacuten y utilizacioacuten de protocolos y normas
Todo el personal del servicio esta totalmente de acuerdo que la atencioacuten en salud debe
ser respaldada por protocolos y normas establecidas
En la utilizacioacuten de protocolos y normas 4 meacutedicos de 6 usan algunas veces y 2 lo
utilizan siempre Del personal de enfermeriacutea 5 enfermeras de 6 usan los protocolos de
atencioacuten y una se encuentra indecisa en su respuesta El personal de odontologiacutea menciona
que algunas veces usa protocolos y normas de atencioacuten La respuesta de los internos es
indecisa
Importancia del manejo del expediente cliacutenico y su manejo en el servicio
Todo el personal de salud considera que el manejo del expediente cliacutenico es
definitivamente importante
En la siguiente pregunta que dice si el expediente cliacutenico es manejado de forma
adecuada en el Centro de salud 3 meacutedicos de los 6 indican que en definitiva existe un mal
manejo y 3 que probablemente no haya buen manejo
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Todo el personal de enfermeriacutea tiene un pensamiento positivo ya que refiere que la
totalidad el manejo del expediente cliacutenico se realiza de forma adecuada El personal de
odontologiacutea refiere que si existe un buen manejo Los internos indican indecisioacuten en sus
respuesta es decir no se encuentran en acuerdo ni en desacuerdo
Conocimiento de leyes relacionadas al manejo del expediente cliacutenico
4 meacutedicos mencionan que probablemente si tengan conocimiento de algunas leyes y 2
tienen una respuesta indecisa 5 enfermeras refieren que tal vez conozcan algunas leyes y
una la jefa de enfermeras indica que definitivamente si conocen todas las leyes
El personal de odontologiacutea e internos indican indecisioacuten en la respuesta
Aplicacioacuten de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Del personal meacutedico 4 indica que probablemente si apliquen la norma teacutecnica en la
elaboracioacuten de la historia cliacutenica y 2 tienen una respuesta indecisa De las enfermeras 5
mencionan indecisioacuten en la respuesta y 2 que si aplican la norma teacutecnica
Personal de odontologiacutea refiere que probablemente si la apliquen La respuesta de los
internos es probablemente no
Sancioacuten de la mala praxis en la atencioacuten de salud
Todos los meacutedicos del servicio refieren que la mala praxis definitivamente si debe ser
sancionada
El personal de enfermeriacutea indica que probablemente si deba sancionarse Personal de
odontologiacutea tambieacuten menciona que si debe sancionarse la mala praxis Los internos se
encuentran indecisos en su respuesta
Repercusiones legales en el mal llenado de la historia cliacutenica
Todo el personal de salud encuestado refiere que el mal llenado de la historia cliacutenica
tiene repercusiones legales
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Dantildeo en el cuerpo o la salud estaacute regido por el coacutedigo penal
La totalidad de los meacutedicos dicen que si hay sancioacuten por el coacutedigo penal ante un dantildeo
en el cuerpo 5enfermeras refieren que es probable que el coacutedigo penal sancione el dantildeo en
la salud Existe indecisioacuten en la respuesta del personal de odontologiacutea Los internos refieren
que si hay sancioacuten con el coacutedigo penal
Descripcioacuten del Consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea
Todo el personal meacutedico odontologiacutea e internos mencionan que si estaacute descrito el
consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea Personal de enfermeriacutea en sus
respuestas se encuentra 3 de ellas en indecisioacuten y 3 que sea probablemente falso que se
describa en dicho coacutedigo
Organizacioacuten del expediente cliacutenico en la ley 3131
De los 6 meacutedicos 1 de ellos indica indecisioacuten en su respuesta y 5 que es absolutamente
verdadero que la ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
3 enfermas indicaron indecisioacuten en su respuesta y 3 que es probable que la
organizacioacuten esteacute en dicha ley Tanto el personal de odontologiacutea e internos tiene la certeza
que la organizacioacuten del expediente cliacutenico se describe en la mencionada ley
Responsabilidad profesional una responsabilidad civil
Todos los meacutedicos estaacuten absolutamente seguros que la responsabilidad profesional es
una responsabilidad civil Personal de enfermeriacutea al igual que el de odontologiacutea e internos
refieren que probablemente no sea una responsabilidad civil
Tabla Nordm 1 Escala de medida del conocimiento
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Fuente Propia
Teniendo como paraacutemetro la escala plasmada en la tabla 1 que fue confeccionada seguacuten la
escala de likert se puede indicar que el personal de salud del Centro de Salud Colomi tiene
un conocimiento bueno sobre las leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
El tener un conocimiento bueno sobre la legislacioacuten en salud y aplicacioacuten de normas se
esperariacutea tener un adecuado manejo del expediente cliacutenico tanto en el llenado organizacioacuten
y estructuracioacuten del mismo
Relacionando el resultado del conocimiento de las leyes con los resultados obtenidos de la
evaluacioacuten de los expedientes no existe mucha correlacioacuten porque los expedientes no son
elaborados adecuadamente y no logran ser un buen instrumento de prevencioacuten y respaldo de
la praacutectica meacutedica
Esta diferencia pudo haberse a
El personal mintioacute en sus respuestas tal vez por modestia
Realmente tienen conocimiento pero no lo plasman por indiferencia al apego de
las normas
El conocimiento que tiene el personal es insuficiente
48 - 60 Conocimiento bueno
25 - 47 Conocimiento regular
12 - 24 Conocimiento malo
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CAPITULO V
CONCLUSIONES
1 Se identificoacute la existencia de serias deficiencias en el manejo de los expedienets
cliacutenicos de internacioacuten al encontrarse documentacioacuten extraviada mal llenada y
desorganizada
2 Existe insuficiente apego a las normas de manejo del expediente cliacutenico y las leyes
vinculadas con su complimiento y elaboracioacuten
3 El personal de salud tiene un buen conocimiento del la legislacioacuten en salud pero eacuteste
es insuficiente
4 Para el personal de salud que trabaja en la institucioacuten los expedientes cliacutenicos por
presentarse con deficiencias en su manejo NO representariacutea un instrumento meacutedico
legal de prevencioacuten ante cualquier posible problema de mala praxis
PROPUESTA
INTRODUCCIOacuteN
De acuerdo a los resultados encontrados y el anaacutelisis realizado en la presente investigacioacuten
se elabora la siguiente propuesta para el manejo del expediente cliacutenico
Problemas identificados con el manejo del expediente cliacutenico son
1 Elaboracioacuten del expediente cliacutenico no acorde a la norma legal
2 Desconocimiento de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
3 Ausencia de documentos baacutesicos del expediente cliacutenico
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PROCESO DE INTERVENCIOacuteN
AacuteREA DE INTREVENCIOacuteN ndash ELABORACIOacuteN DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
1 Enunciado del problema
Es un problema el conocimiento del personal sobre normas y protocolos de manejo del
expediente cliacutenico y es difiacutecil exigir el cumplimiento esto influye en un mal manejo y llenado
de todos los documentos por parte del personal
2 Objetivos de intervencioacuten
Mejorar el nivel de conocimiento y habilidades por parte del personal de salud del
hospital Colomi
Mejorar el proceso de elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico
3 Acciones necesarias
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten
Temas Norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Norma de obtencioacuten del consentimiento m informado
Participantes personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y
farmacia
Actividad 2 Supervisioacuten
Quieacuten Coordinador de red (seguacuten indica la norma)
Queacute supervisar
Al personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y farmacia
que fueron capacitados
Los expedientes cliacutenicos elaborados a partir del taller de capacitacioacuten
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Actividad 3 Monitoreo y evaluacioacuten
Quieacuten Director del establecimiento de salud un meacutedico de planta y una licenciada en
enfermeriacutea los cuales hayan cursado el taller de capacitacioacuten
Queacute Evaluar El cumplimiento de la norma de elaboracioacuten del expediente cliacutenico
4 Tiempo de emplementacioacuten
ACTIVIDADES
FECHAS
NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
TALLER DE
CAPACITACIOacuteN X X
SUPERVICIOacuteN X X
MONITOREO X X X X X X
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten Noviembre 2011
Actividad 2 Supervisioacuten Febrero 2012 (Supervicioacuten trimestral)
Actividad 3 Monitoreo Mensual cada fin de mes
5 Resultados esperados
Que le 100 del personal del Hospital Colomi sepa la norma teacutecnica de manejo del
expediente cliacutenico
Que el 100 de los expedientes de internacioacuten sean correctamente elaborados con
el fin de asegurar que la informacioacuten relevante de la atencioacuten meacutedica del paciente
quede registrada y normatizada para que se logre que ese documento sea un
instrumento de de respaldo meacutedico legal
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Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 43 -
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Cliacutenicordquo La Paz ndash Bolivia Febrero 2008 Serie documentos teacutecnicos y normativos publicacioacuten 64
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III Relacioacuten meacutedico ndash paciente 3 ndash 5
7 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II Derechos e la personalidad
del libro primero Paacuteg 3
8 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II requisitos del contrato
Seccioacuten I Del consentimiento Subseccioacuten II Del momento y lugar de formacioacuten del contrato del libro segundo Paacuteg 65
9 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Penal Capiacutetulo II y III
10 PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA Constitucioacuten Poliacutetica del Estado La Paz ndash Bolivia
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httpwwwindexmedicocompublicacionesjournalsrevistasboliviainstituto_sucreedicion1villegashtm
25 Un nintildeo queda en estado de coma tras una cirugiacutea iquestNegligencia 2009
httpwwwopsorgboserviciosDB=BampS11=18222ampSE=SN
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FICHA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS PARA ELEXPEDIENTE DE HOSPITALIZACIOacuteN
No de Expediente Cliacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CARACTERISTICAS DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Caracteriacutesticas Baacutesicas
El expediente cliacutenico estaacute completo
El expediente cliacutenico estaacute ordenado
El expediente cliacutenico estaacute en buen estado
Todos los documentos del expediente cliacutenico cuentan con el nombre del paciente y Nordm del Expediente cliacutenico
HISTORIA CLIacuteNICA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado del Registro
administrativo
Se registra el nombre y apellido del paciente
Edad
Direccioacuten
Ocupacioacuten
Llenado de la historia cliacutenica propiamente
dicha
Existe registro de fecha y hora de ingreso
Estaacuten registrados de manera adecuada los signos vitales (PA talla peso FC FR)
Existe motivo de consulta
La anamnesis esta relacionada con el motivo de consulta
Estaacuten registrados los antecedentes personales del paciente
Hay revisioacuten por sistemas
Existe examen fiacutesico general
Existe examen fiacutesico regional
El examen fiacutesico regional cumple con toda la estructura Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el examen fiacutesico
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el diagnoacutestico
El tratamiento recibido se correlaciona con el diagnoacutestico
Existe comentario de sus exaacutemenes de laboratorio
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe nombre firma y sello de el o los Responsables de la elaboracioacuten
DOCUMENTOS BAacuteSICOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado de los
documentos baacutesicos
Existe nota de ingreso o admisioacuten
Existe nota de egreso o de alta
La epicrisis estaacute correctamente llenada
Las notas de Evolucioacuten siguen un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las notas de Evolucioacuten cuenta con nombre firma y sello de responsables de la elaboracioacuten
Las notas de Evolucioacuten son claras y legibles
La hoja de oacuterdenes meacutedicas sigue un Orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las hojas de oacuterdenes meacutedicas describe el nombre del medicamento dosis viacutea de administracioacuten y cuidados
La hoja de oacuterdenes meacutedicas tiene el nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las oacuterdenes meacutedicas son claras y legibles
Existe formulario de consentimiento informado
El cuadro de signos vitales estaacute correctamente llenado
DOCUMENTOS DE ENFERMERIA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado documentos
de enfermeriacutea
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se encuentran en un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Existe notas de tratamiento o medicamentos administrados
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se correlaciona con las indicaciones meacutedicas
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea tiene nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea son claras y legibles
Consta de un Kardex de enfermeriacutea
Cuenta con hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Presencia y llenado de
Documentos Complementarios
Existe exaacutemenes de Laboratorio en un orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un orden cronoloacutegico
Existe recetas ordenadas en orden cronoloacutegico
Formulaacuterio o ficha de programas(TB AIEPI CLAP) estaacute correctamente llenado
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON - FACULTAD DE MEDICINA
EESSPPEECCIIAALLIIDDAADD EENN MMEEDDIICCIINNAA TTRROOPPIICCAALL YY OORRGGAANNIIZZAACCIIOacuteOacuteNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD
ENCUESTA
La siguiente encuesta es anoacutenima sus respuestas son confidenciales le pido responder con la mayor
sinceridad posible Gracias
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1- iquestLa atencioacuten en salud debe estar respaldada por protocolos y normas
( ) Totalmente de acuerdo
( ) Algo de acuerdo ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Algo en desacuerdo
( ) Totalmente en desacuerdo
2- iquestEn la atencioacuten de pacientes utiliza usted protocolos o normas
( ) Siempre utilizo ( ) Algunas veces los utilizo
( ) Indeciso
( ) En raras oportunidades utilizo ( ) Nunca utilizo
3- iquestEs importante el manejo adecuado del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
4- iquestEl expediente cliacutenico de su servicio de salud es manejado de forma adecuada
( ) Definitivamente todo el expediente es manejado adecuadamente
( ) Probablemente si exista un manejo adecuado de algunas secciones ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Probablemente no exista un buen manejo
( ) Definitivamente no se maneja adecuadamente
5- iquestConoce usted leyes que se relacionan con el manejo del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si conozco todas las leyes
( ) Probablemente si conozca algunas leyes ( ) Indeciso
( ) Probablemente no conozca las leyes ( ) Definitivamente no conozco las leyes
6- iquestEn la elaboracioacuten de la historia cliacutenica aplica la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
( ) Claro que si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Claro que no
7- iquestUn mal llenado de la historia cliacutenica tiene repercusiones legales
( ) Claro que si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no
8- iquestLa mala praxis en cualquier aacutembito de la atencioacuten en salud debe ser sancionada
( ) Definitivamente si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
9- iquestLas sanciones por dantildeo en el cuerpo o en la salud de una persona es regido por el coacutedigo penal
( ) Absolutamente verdadero ( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
10- iquestEl coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea describe la importancia del consentimiento informado en la
atencioacuten en salud ( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
11- iquestLa ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero ( ) Ni falso ni verdadero
( ) Probablemente falso ( ) Absolutamente falso
12- iquestLa responsabilidad profesional es una responsabilidad civil
( ) Claro que si
( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no GRACIAS POR SU COLABORACIOacuteN
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 13 -
1 Informe de ingreso y egreso
2 Epicrisis
3 Historia y examen fiacutesico
4 Evolucioacuten
5 Ordenes Meacutedicas
6 Informes de Laboratorio
7 Informe de Anestesia
8 Informe Quiruacutergico
9 Informe de anatomiacutea Patoloacutegica
10 Grafica de temperatura
11 Medicamentos
12 Notas de Enfermeriacutea
35 NORMA TEacuteCNICA PARA MANEJO DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO(4)
351 Artiacuteculo 2 OBJETIVO GENERAL
Establecer la norma y metodologiacutea con fundamentos cientiacuteficos tecnoloacutegicos
administrativos eacuteticos y juriacutedicos para la elaboracioacuten integracioacuten ordenamiento uso y
archivo del EC en aras al mejoramiento de la calidad en todo el Sistema Nacional de Salud
352 Artiacuteculo 5 DEFINICIONES
Consentimiento Informado
Es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y sin presiones que por
necesidad diagnoacutestica o terapeacuteutica se practique en su propio cuerpo alguacuten procedimiento
cliacutenico laboratorial imagenoloacutegico o instrumental previa explicacioacuten clara de quien lo tenga
que practicar con el fin de que el paciente sepa y comprenda como seraacute realizado y cuales
son sus beneficios y eventuales riesgos y perjuicios a maacutes de obtener respuesta a sus
preguntas e inquietudes
Acto Meacutedico
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Es toda atencioacuten profesional del meacutedico respaldada por protocolos y normativa vigente
con calidad y calidez humana
Atencioacuten en Salud
Es toda accioacuten que respaldada por normas y protocolos realiza el personal que se
desempentildea en los establecimientos de salud
353 Artiacuteculo 6 CONDICIONES BASICAS DEL EC
Para lograr que el EC sea un instrumento de interpretacioacuten y uso confiable debe
cumplir las siguientes condiciones baacutesicas
Veracidad
Consiste en la descripcioacuten veraz de todo lo referente al estado de salud enfermedad del
paciente y los procedimientos realizados para su diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten
Caraacutecter Cientiacutefico
Consiste en el apego estricto a la lex artis medicae (ciencia y arte que de acuerdo con
los avances teacutecnicos y cientiacuteficos de la medicina reconocidos y validos por la comunidad
meacutedica internacional aplica y ejerce el profesional meacutedico despueacutes de un proceso formal de
capacitacioacuten superior universitaria)
Integridad
Consiste en la presencia de datos cliacutenicos suficientes sobre el estado de salud -
enfermedad del paciente complementados por meacutetodos auxiliares de diagnoacutestico y
tratamiento junto a notas de evolucioacuten tratamientos consentimiento informado y
documentos administrativos destacables de los procesos cumplidos durante la atencioacuten del
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paciente refrendados todos con nombre firma y sello o identificacioacuten escrita de las personas
responsables
Sujecioacuten a la norma
Consiste en el estricto cumplimiento de la norma existente para la elaboracioacuten y manejo
del Expediente Cliacutenico asiacute como de la utilizacioacuten de formularios u otros documentos
expresamente disentildeados para tales propoacutesitos
Secuencialidad
Esta referida a los registros de la atencioacuten consignados en secuencia cronoloacutegica
Disponibilidad
Es el acceso al EC en el momento en que se lo necesite con las limitaciones que
impone la norma
Exclusividad
Se refiere a la existencia de un EC exclusivo y especifico para cada paciente en el
establecimiento donde es atendido Puede tener caraacutecter acumulativo dependiendo de las
veces que el paciente acuda a la consulta o sea internado ya sea por causas de una misma
enfermedad u otras
Codificacioacuten
Se refiere a la asignacioacuten de un nuacutemero de identificacioacuten al EC que deberaacute ser uacutenico y
el mismo para todos los documentos que lo constituyen y con el que figure en el archivo
estadiacutestico
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354 Artiacuteculo 8 EXPEDIENTE CLIacuteNICO DE HOSPITALIZACIOacuteN
Es aquel EC que incluye todos los documentos relacionados con la enfermedad del
paciente en el proceso de consulta externa y hospitalizacioacuten al cual se agregan los
documentos del alta una vez que se cumple la misma Lo conforman
a) Historia Cliacutenica propiamente dicha datos generales y aspectos teacutecnicos meacutedicos
b) Formularios de Consentimiento Informado
c) Ordenes meacutedicas
d) Notas de evolucioacuten interconsulta e informes de junta meacutedica
e) Informes de exaacutemenes de laboratorio gabinete y anatomiacutea patoloacutegica
f) Elementos quiruacutergicos
1 Nota prequiruacutergica (preoperatorio)
2 Protocolos quiruacutergicos
3 Nota pos- quiruacutergica
g) Elementos de anestesia
1 Nota pre-anesteacutesica
2 Protocolo de procedimiento anesteacutesico (hoja de registro anesteacutesico)
3 Nota pos- anesteacutesica
4 Nota de recuperacioacuten
h) Elementos de enfermeriacutea
1 Notas de tratamiento y medicamentos administrados
2 Hoja de evolucioacuten de enfermeriacutea
3 Kardex de enfermeriacutea (en los expedientes cliacutenicos de archivo)
4 Hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
i) Epicrisis
j) Documentos administrativos
1 Nota de ingreso o admisioacuten
2 Nota de egreso o nota de alta (Alta solicitadaTransferencia)
3 Nota de referencia y contrarreferencia
4 Informe de emergencies
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k) Adicionales
1 Protocolo de autopsia
2 Certificado de defuncioacuten (copia)
3 Informes de auditoriacutea meacutedica especial o inducida
4 Ficha social
5 Autorizacioacuten temporal
6 Certificado meacutedico (copia)
7 Recetas
8 Formularios o fichas de programas especiacuteficos cuando corresponda (programa TB
ETS quimioterapia AIEPI desnutricioacuten historia cliacutenica perinatal otros)
355 Artiacuteculo 14 ORDENAMIENTO Y PAGINACIOacuteN
Al ser el EC un conjunto de documentos distintos es necesario ordenarlos en secciones
faacutecilmente identificables y de raacutepida consulta
En la medida de lo posible los documentos del EC seraacuten de color diferente y estaraacuten
especialmente disentildeados para sus respectivos propoacutesitos consignando en alguno de los
aacutengulos de cada pagina o carilla un pequentildeo recuadro para el registro correlativo del Nordm de
pagina por seccioacuten
Primera seccioacuten incluye todos los documentos considerados baacutesicos Estos son papeleta
de internacion cuadro de registro de signos vitales nota de ingreso o admisioacuten epicrisis
historia cliacutenica propiamente dicha y formularios de consentimiento informado colocados en
orden cronoloacutegico
Segunda seccion conformada por el conjunto de informes de los exaacutemenes
complementarios al diagnoacutestico (laboratoriales imagenologicos endoscopios
anatomopatoloacutegicos de valoracioacuten funcional etc) que deben ser ordenados por grupos de
afinidad y de acuerdo a fechas colocando los exaacutemenes uacuteltimos o maacutes actualizados en
primer plano
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Tercera seccioacuten corresponde a las notas de evolucioacuten e interconsultas informes
certificados meacutedicos y resultados de juntas meacutedicas igualmente ordenadas de acuerdo a
fechas colocando en primer plano aquellas que hubiesen sido realizadas uacuteltimamente
Cuarta seccioacuten contiene los protocolos de procedimientos invasivos que hubieran sido
efectuados como ser protocolos quiruacutergicos anestesioacutelogos y otros junto a documentos
referidos a copias de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio meacutedico
tratante asiacute como aquellos de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio
meacutedico tratante asiacute como aquellos que correspondan a la referencia (transferencia) de otros
establecimientos
Quinta seccioacuten que incluye las hojas de indicaciones meacutedicas y tratamiento ordenadas
cronoloacutegicamente colocando las mas actualizadas en primer plano
Sexta seccioacuten propia de enfermeriacutea con las notas de reporte que pudiesen corresponder
junto a las notas de registro de medicamentos y tratamientos cumplidos que por su
importancia deben estar agrupadas en un mismo conjunto y no mezclarse con las notas de
reporte
Seacuteptima seccioacuten agrupa la epicrisis los documentos administrativos de egreso y otros
eventuales como ser protocolo de autopsia copia del certificado de defuncioacuten etc)
356 Artiacuteculo 15 CLARIDAD Y PULCRITUD
El manejo del Expediente cliacutenico debe ser cuidadoso con anotaciones en letra
completamente legible y de faacutecil comprensioacuten La letra ilegible tachaduras correcciones o
antildeadidos - sobrepuestos o aledantildeos a la propia escritura son inaceptables dado el caraacutecter
documental meacutedico - legal que tiene el EC
357 Artiacuteculo 18 IDENTIFICACIOacuteN
Toda persona que realice cualquier anotacioacuten o grafica en el EC sea por relato de
evolucioacuten prescripcioacuten o cualquier otro motivo tiene el deber de identificarse mediante
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firma nombre completo y condicioacuten laboral ya sea en forma claramente escrita o mediante
sello
35 8 Artiacuteculo 31 CONSERVACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
El contenedor para la conservacioacuten y archivo del EC ya sea durante la internacioacuten del
paciente o para su mantenimiento indefinido en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas debe ser
de material impermeable opaco impenetrable a rayos solares con cierre hermeacutetico que
evite la caiacuteda o peacuterdida de documentos con un recuadro exterior que permita consignar los
datos maacutes importantes para fines de ordenamiento y clasificacioacuten y de un tamantildeo lo
suficientemente grande como para contener toda la documentacioacuten incluidas placas
radiograacuteficas o tomograacuteficas
359 Artiacuteculo 34 EXPEDIENTE CLIacuteNICO EXTRAVIADO
Es aquel Expediente cliacutenico que no aparece en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas pese
a la constancia de su entrada y colocacioacuten en la divisioacuten y seccioacuten correspondiente seguacuten los
propios registros del Archivo Pasado un mes si el EC no apareciera pese a las
investigaciones que fuesen realizadas se notificaraacute el extraviacuteo a la direccioacuten del
establecimiento
36 CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIacuteA(6)
Responsabilidad eacutetica significa calidad de responsable es el cargo u obligacioacuten que
resulta del posible error en determinada cuestioacuten o acto da origen a la responsabilidad
penal civil o disciplinaria
El Coacutedigo de Etica soacutelo ofrece algunos planteamientos que reclama honestidad pero esto
es insuficiente para regular el ejercicio profesional pues el reproche moral solo tiene una
eficacia relativa y no beneficia al paciente cuando es viacutectima de una mala praacutectica
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Una actitud incorrecta que denota negligencia impericia imprudencia debiendo
resarcirse el dantildeo juriacutedicamente hablando
La deontologiacutea se ocupa de los deberes de la especialidad la eacutetica es una concepcioacuten
filosoacutefica de costumbres humanas con un base teoloacutegica y psicosocial
En el Coacutedigo de eacutetica en el artiacuteculo 2 se lee la actuacioacuten profesional deberaacute ajustarse
fundamentalmente a las siguientes normas respeto a la vida a la personalidad humana y
reconocimiento de las limitaciones El artiacuteculo 8 dice Corresponde al meacutedico ofrecer al
enfermo la mejor atencioacuten posible con los conocimientos y recursos que el caso aconseje
En nuestro paiacutes el proceso eacutetico disciplinario que se le puede imputar a un colega estaacute
protegido por un sigilo relativo y depende directamente del Colegio Meacutedico que es el que
impone las sanciones correspondientes a los colegiados que transgredan el Coacutedigo de Eacutetica a
traveacutes de los tribunales nacionales o departamentales de Honor de acuerdo a su pertenencia
que dictaraacute las sanciones como Amonestacioacuten verbal Amonestacioacuten escrita Suspensioacuten de
derechos de 3 a 6 meses
361 Artiacuteculo 19 OBSERVANCIA DE LAS NORMAS Y PROTOCOLOS MEacuteDICOS
El meacutedico debe utilizar recursos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos suficientemente probados y
autorizados por normas y protocolos vigentes en circunstancias excepcionalmente graves
podraacute utilizar un procedimiento alternativo no protocolizado bajo consentimiento informado y
firmado por el paciente sus familiares o apoderado legal
362 Artiacuteculo 22 ACTO MEacuteDICO EN CASOS ESPECIALES
En caso de inconsciencia incapacidad mental o legal del paciente el meacutedico debe
requerir el consentimiento informado y escrito de sus familiares o apoderados en presencia
de testigos En situaciones de urgencia y ausencia de responsables debe contar en lo
posible con la opinioacuten autorizada y aquiescencia escrita de uno o dos meacutedicos
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37- COacuteDIGO CIVIL (7)(23)
371 Responsabilidad del meacutedico
Desde el momento en que un agente de la salud acepta el ingreso de un paciente a un
establecimiento o bien desde que comienza la atencioacuten de un paciente nace un contrato de
cumplimiento obligatorio El meacutedico tiene una responsabilidad civil directa Si realiza alguacuten
acto imprudente inexperto o negligente y produce por ello un dantildeo al paciente el meacutedico
debe hacerse responsable e indemnizar a su paciente La obligacioacuten que tiene se denomina
de medios ya que debe poner a disposicioacuten del paciente todos los medios de que disponga
y que sepa utilizar a fin de curarlo
372 Responsabilidad de los establecimientos meacutedicos
Los establecimientos tambieacuten tienen una responsabilidad contractual directa respecto
del paciente Su deber incluye una obligacioacuten impliacutecita de seguridad que funciona con
caraacutecter accesorio de la obligacioacuten principal de prestar asistencia meacutedica a traveacutes del cuerpo
meacutedico
373 Artiacuteculo 14- (NEGATIVA DE EXAMEN O TRATAMIENTO MEDICO)
La persona puede rehusar someterse a un examen o tratamiento meacutedico quiruacutergico a
menos que se halle obligada por disposicioacuten de la Ley o reglamento administrativo
374 Artiacuteculo 465 Las partes deben conducirse conforme a la buena fe debiendo
resarcir el dantildeo que ocasionen por negligencia imprudencia u omisioacuten en advertir las
causales que invalidan el contrato(8)
El que produce un dantildeo eventual es el responsable y por lo tanto tendraacute viacutenculo directo
entre el meacutedico El grado de obligacioacuten del meacutedico seraacute el de realizar todas las actividades
necesarias para disminuir curar los efectos de la enfermedad mitigar el sufrimiento
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producido por eacutel El meacutedico responsabilizado por un mal tratamiento deberaacute indemnizar al
cliente ahora si hubo un mal resultado a pesar de haber realizado el buen tratamiento
donde un mal resultado puede probar la mala aptitud o la habilidad del meacutedico (impericia) o
fue debido a la falta de habilidad o su osadiacutea (imprudencia) o la falta de cuidado
(negligencia) Contribuiraacuten a la aparicioacuten de la responsabilidad y se debe indemnizar
38 COacuteDIGO PENAL(9)(23)
381 Artiacuteculo 13 No hay pena sin culpardquohelliphelliphellip
La culpabilidad se divide en DOLO y CULPA dolo que es la intencioacuten de producir el
dantildeo culpa en sentido estricto es la falta de cuidado que se impone en el trato al paciente
que se hacen presentes en las modalidades que la caracterizan imprudencia impericia y
negligencia es la imprevisioacuten que pudo preverse si se hubiese obrado con la diligencia
requerida en la circunstancia
382 Artiacuteculo 14 (dolo) el delito es doloso cuando el resultado antijuriacutedico ha sido
querido o previsto y ratificado por el agente o cuando es consecuencia necesaria de su
accioacuten
383 Artiacuteculo 15 (Culpa) el delito es culposo cuando el resultado aunque haya sido
previsto no ha sido querido por el agente y se produce por imprudencia negligencia o
inobservancia de leyes reglamentos oacuterdenes o resoluciones
384 Otros artiacuteculos penales aplicables por mala praxis meacutedica son
Artiacuteculo 260 Homicidio culposo
Artiacuteculo 270 lesiones graviacutesimas
Artiacuteculo 271 lesiones graves y leves
Artiacuteculo 274 Lesiones culposas
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CAPITULO III
DISENtildeO METODOLOacuteGICO
1- TIPO DE ESTUDIO
Es una investigacioacuten
Transversal se realizoacute revisioacuten de historias cliacutenicas de internacioacuten de un periodo determinado
entre julio de 2010 y julio 2011
Descriptivo se determinoacute coacutemo es la situacioacuten de las variables estudiadas
2- UNIDAD DE ANAacuteLISIS
a) Historias Cliacutenicas de internacioacuten de los periodos julio 2010 a julio 2011
b) Personal del hospital Colomi meacutedicos enfermeras odontoacutelogos personal de farmacia
y laboratorio del Centro de Salud Hospital Colomi
3- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y EXCLUSIOacuteN
Inclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten elaboradas en los periodos de julio 2010 a julio 2011
Personal de salud del Hospital Colomi que tenga participacioacuten en la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico
Exclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten fuera de los periodos de julio 2010 ndash julio 2011
Expedientes cliacutenicos que no se encontraban en el servicio de archivo
Expedientes cliacutenicos que no correspondiacutean al paciente seguacuten el registro de internacioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten transitoria menor a 8 horas
Personal que no se encuentre en el servicio (vacaciones)
Personal que no quiera colaborar en el estudio
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4- PROCEDIMIENTO
41 OBTENCIOacuteN DE LA INFORMACIOacuteN
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se utilizaron los siguientes instrumentos de
recoleccioacuten
Se elaboroacute una ficha para realizar la recoleccioacuten de la informacioacuten de la existencia de la
documentacioacuten y el llenado de datos La elaboracioacuten se basoacute en normas y literatura
pertinente De identificoacute las aacutereas de anaacutelisis como el llenado de datos administrativos
llenado de la historia cliacutenica propiamente dicha presencia y llenado de documentos baacutesicos
de enfermeriacutea y documentos complementarios (hojas laboratorio informe de imagen recetas
y fichas de programa)
Se construyoacute una encuesta basa en preguntas cerradas sobre conocimiento de leyes en
salud como ley 3131 DS 28562 coacutedigo civil coacutedigo penal esto fue confeccionado con la
escala de likert
42 PLAN DE TABULACIOacuteN
421 Procesamiento de la informacioacuten
Una vez recolectada la informacioacuten se procedioacute a la realizacioacuten de una base de datos
con meacutetodo electroacutenico computarizado utilizando el programa estadiacutestico Epi ndash Data y SPSS
versioacuten 12 Se procesaron los datos realizaacutendose tablas de frecuencia para determinar valores
absolutos y porcentajes
Los resultados fueron analizados por medio de cuadros y graacuteficos realizados en Excel
2007 y el texto se realizoacute en el programa Word 2007
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Como primera actividad se realizoacute una revisioacuten del cuaderno de internaciones y
determinar eacutel nuacutemero exacto de expedientes cliacutenicos de hospitalizacioacuten del periodo julio 2010
a julio 2011 encontraacutendose 204 Se eligioacute el 74 del total de expedientes seguacuten los criterios
de inclusioacuten y exclusioacuten correspondiendo a 150 expedientes cliacutenicos Eacutestos se eligieron al
azar mediante un orden determinado pasado un expediente Los problemas encontrados
fueron que el expediente cliacutenico no correspondiacutea a la persona que habiacutea expedientes
duplicados con ausencia de los documentos de internacioacuten
Como segunda actividad se evaluoacute los expedientes mediante ficha de recoleccioacuten de
datos pre ndash elaborada basados en normas y literatura cientiacutefica
La tercera actividad que se realizoacute fue la encuesta al personal meacutedico de enfermeriacutea
odontologiacutea e internos
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CAPITULO IV
RESULTADOS Y ANAacuteLISIS
1- ANAacuteLISIS y DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
FIGURA Nordm 1
Fuente elaboracioacuten propia
En la evaluacioacuten de las caracteriacutesticas baacutesicas que tiene que tener un expediente cliacutenico
ninguno de los indicadores llega al 100 lo maacutes llamativo es que solo el 1 de los
expedientes revisados estaacuten ordenados 99 en buen estado y el 83 incompletos Este
uacuteltimo dato en un estudio de la CONAMED de Meacutexico realizado en antildeo 2003(19) se obtuvo un
resultado de 85 de expedientes estaban incompletos A pesar de esta similitud de datos no
podemos decir que el resultado es igual porque el estudio de la CONAMED tomoacute una mayor
muestra
EVALUACION DE LAS CARACTERIacuteSTICAS BAacuteSICAS DEL
EXPEDIENTE CLIacuteNICO
83
99
1
15
17
1
99
85
0 20 40 60 80 100 120
Expe die nte c liacutenic o c om ple to
Expe die nte c liacutenic o orde nado
Expe die nte c liacutenic o e n bue n e s tado
T odos los doc um e ntos c ue ntan c on nom bre y
nuacutem e ro de Expe die nte C liacutenic o
CA
RA
CT
ER
IST
ICA
S D
EL
EX
PE
DIE
NT
E C
LIacuteN
ICO
P OR C E NT AJ E C UMP L IDO
NO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Es evidente que un gran porcentaje de expedientes cliacutenicos se encuentran en buen
estado de conservacioacuten pero casi la totalidad esta incompleto De que sirve tener un
expediente cliacutenico en buen estado pero incompleto y en desorden ya que ante cualquier
proceso judicial que pudiese ocurrir se vulnerariacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al
igual que la norma del manejo del expediente cliacutenico
FIGURA Nordm 2
Fuente elaboracioacuten propia
Los resultados que se observan en la figura muestran que el llenado administrativo es
insuficiente teniendo como mayor porcentaje el registro del nombre del paciente y como
menor la edad En el estudio de la CONAMED del antildeo 2003(19) estaban ausentes en un 14
datos generales del paciente
Los 4 indicadores que se toman son los que por consenso del personal de salud se
decidioacute como baacutesicos para llenado de la historia cliacutenica el llenado de estos datos es
efectuado por la administradora y en caso que no esteacute presente lo realiza el personal de
enfermeriacutea que se encuentre de turno
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
56
47
31
25
44
53
69
75
0 20 40 60 80 100
Oc upac ioacuten
Direc c ioacuten
Edad
Nombre c ompleto
del pac iente
LL
EN
AD
O D
EL
RE
GIS
TR
O d
AD
MIN
IST
RA
TIV
O
PORCENTAJE CUMPLIDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 28 -
Auacuten habiendo llegado a un consenso eacuteste no se cumple debido a dejadez del personal
responsable ya que aproximadamente se internan 17 personas por mes con estadiacutea promedio
de 1 a 2 dias Tambieacuten refleja que el personal meacutedico no revisa el trabajo de las enfermeras
FIGURA Nordm 3
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos figuras los indicadores del llenado
de la historia cliacutenica
Fuente elaboracioacuten propia
No se registran todos los signos vitales que existen en la historia cliacutenica del
centro de salud en los cuales siempre falta alguacuten dato estos son llenados por el
personal de enfermeriacutea lo cual significa que el personal no realiza un control de los
signos vitales u omite estos datos incurriendo a negligencia
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
53
26
28
25
71
45
47
74
72
75
29
55
0 20 40 60 80 100
Hay re vis ioacuten por s is te m as
Re g is tro de ante c e de nte s pe rs onale s
Re lac ioacuten anam ne s is c on m otivo de c ons ulta
Exis te m otivo de c ons ulta
Re g is tro ade c uado de s ig nos vitale s
Re g is tro de fe c ha y hora de ing re s o
LL
EN
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IST
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P OR C E NT AJ E C UMP L IDONO S I
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FIGURA Nordm 4
Fuente elaboracioacuten propia
De los 150 expedientes cliacutenicos revisados 36 expedientes no teniacutean la hoja de historia
cliacutenica siendo evaluados cada uno de los indicadores como NO presente esto posiblemente
sea causa de que la elaboracioacuten de la historia cliacutenica es delegada a los internos por ser un
centro de ensentildeanza reflejando que el meacutedico responsable no supervisa lo que hace el
interno
Se incumpliriacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al igual que la norma teacutecnica
del manejo del expediente cliacutenico que menciona que el responsable de la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico dentro de las 8 horas transcurridas la hospitalizacioacuten es el meacutedico tratante
y en caso de delegacioacuten de tareas esta debe ser supervisada por el meacutedico de planta quien
daraacute conformidad estampando su nombre sello y firma al documento En muchas historias
cliacutenicas solo estaba plasmado como responsable el interno y no habiacutea ni firma sello o nombre
del meacutedico
E VAL UAC IOacute N DE L A HIS T O R IA C L IacuteNIC A
35
11
67
27
26
26
33
25
35
65
89
33
73
74
74
67
75
65
0 20 40 60 80 100
Nombre firma y sello de responsables
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe comentario de exaacutemenes de laboratorio
Correlacioacuten Diagnoacutestico y tratamiento
Correlacioacuten Motivo de consulta y Diagnoacutestico
Correlacioacuten Motivo de consulta y Examen Fiacutesico
Examen fiacutesico regional cumple con la estructura
Existe Examen fiacutesico regional
Existe Examen fiacutesico general
LL
EN
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LIacuteN
ICA
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En un gran porcentaje los exaacutemenes de laboratorio no son comentados a pesar que
eacutestos se encuentran en el expediente cliacutenico cuando se realiza alguacuten comentario se lo
plasma en la historia cliacutenica o en hojas extra las cuales son susceptibles a extraviarse
La mayoriacutea de las internaciones son justificadas para un centro de primer nivel porque
esta dentro de su paquete de prestaciones el 11 que no se justifica son para un nivel
superior como por ejemplo embarazo gemelar procuacutebito de cordoacuten retencioacuten placentaria
parto podaacutelico Cualquier posible complicacioacuten seriacutea por un acto de imprudencia pero tambieacuten
es justificable seguacuten a la situacioacuten en la que se presente como lo indica la ley
Datos reportados por la CONAMED antildeo 2003(19) muestran que un 94 no habiacutean
signos vitales 4 no tenia motivo de consulta 1 sin exploracioacuten fiacutesica y un 96 no
figuraba su firma Haciendo una comparacioacuten con los resultados obtenidos tenemos con
29 25 25 y 35 respectivamente
FIGURA Nordm 5
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos graacuteficas los indicadores de los
documentos baacutesicos
Fuente elaboracioacuten propia
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
3
19
24
75
42
31
97
81
76
25
58
69
0 20 40 60 80 100
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
Epicrisis correctamente llenada
Existencia de nota de alta
Existencia de nota de admisioacuten
LL
EN
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E L
OS
DO
CU
ME
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OS
BAacute
SIC
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Casi todos los indicadores son responsabilidad del personal meacutedico con excepcioacuten del
cuadro de signos vitales
Como ya se mencionoacute en algunos expedientes no se contaba con la historia cliacutenica del
paciente pero lo curioso es que si habiacutea la nota de admisioacuten y egreso es decir que
nuevamente los meacutedicos no revisan que el expediente cliacutenico esteacute completo durante la
internacioacuten y posterior archivo
La hoja de epicrisis tiene un llenado insuficiente ya que solo hay un 25 de los
expedientes que cumplen con el formato que tiene el hospital y en algunas oportunidades ni
se encontraba adjunto al expediente cliacutenico
Algo muy rescatable es que las evoluciones son claras y legibles en un 97 y que 81
de las evoluciones tengan bien identificado a los responsables de la elaboracioacuten
FIGURA Nordm 6
Fuente elaboracioacuten propia
Un error muy grande que se comete es la ausencia del consentimiento
informado de internacioacuten y tampoco existe alguacuten otro registro escrito de informacioacuten que se
le hubiese brindado al paciente
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
28
100
1
10
1
21
72
0
99
90
99
79
0 20 40 60 80 100 120
Cuadro Signos Vitales correctamente llenado
Existe Formulario consentimiento informado
Oacuterdenes meacutedicas claras y legibles
Oacuterdenes meacutedicas con nombre firma y sello de
responsables
Oacuterdenes meacutedicas con nombre del medicamento
dosis via de administracioacuten y cuidados
Oacuterdenes meacutedicas en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
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Incumpliendo la norma de manejo del expediente cliacutenico norma de obtencioacuten del
consentimiento informado ley 3131 DS 28562 coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea y coacutedigo civil
Con lo cual se estariacutea vulnerando el derecho que tiene el paciente de ser informado sobre su
salud enfermedad diagnoacutestico y tratamiento
Los indicadores relacionados a las oacuterdenes meacutedicas superan el 79 de cumplimiento
esto significa que el personal meacutedico realiza las normas de elaboracioacuten de esos iacutetems Pero el
ideal continuacutea siendo que todos los indicadores lleguen a un 100
FIGURA Nordm 7
Fuente elaboracioacuten propia
El mayor problema que se tuvo es en la evaluacioacuten de las evoluciones de enfermeriacutea
donde no anotan la fecha y hora al cambio de turno o con cada evolucioacuten como los
expedientes cliacutenicos se encuentran desordenados y mal paginados fue un problema leer la
cronologiacutea ademaacutes se pudo constatar que en algunas oportunidades las notas de tratamiento
no se correlacionaban con las oacuterdenes meacutedicas porque no administraban la medicacioacuten en
hora o definitivamente no la daban
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS DE
ENFERMERIacuteA
100
79
4
68
15
5
50
0
21
96
32
85
95
50
0 20 40 60 80 100 120
Cuents con hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados
Consta de Kardex de enfermeriacutea
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Correlacioacuten evolucioacuten con indicaciones meacutedicas
Existe notas de tratamiento o medicamentos
administrados
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y hora
LL
EN
AD
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OS
DO
CU
ME
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FE
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El 68 de las evoluciones no cuentan con nombre firma y sello este alto porcentaje se
debe a que a partir del mes de febrero del antildeo en curso todo el personal de enfermeriacutea
recieacuten contaba con sellos ya que antes solo se plasmaba la firma de la responsable pero
auacuten asiacute no cumplen con la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Cada expediente cliacutenico deberiacutea tener su kardex de enfermeriacutea archivado pero el centro
no tiene presupuesto para la elaboracioacuten entonces solo algunos son guardados en su
respectivo expediente y otros son reutilizados La ausencia de hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados auacuten teniendo en las oacuterdenes meacutedicas y en las mismas notas de
tratamiento que manejan ellas no controlan los sueros alimentos que se dan
FIGURA Nordm 8
Fuente elaboracioacuten propia
Los indicadores de laboratorio e imagen tienen un porcentaje bajo debido a que los
resultados son extraviados o no son realizados Las recetas meacutedicas son engrampadas en las
hojas del expediente cliacutenico de forma arbitraria donde le convenga al meacutedico y algunas son
perdidas Las hojas de programa como el clap y AIEPI son las maacutes utilizadas en los casos de
internacioacuten ninguno tiene un llenado suficiente o a veces ni estaacuten presentes
EVALUACIOacuteN DE DOCUMENTOS
COMPLEMENTARIOS
76
54
41
46
24
46
59
53
0 20 40 60 80 100
Llenado adecuado de hojas de programas
Existe recetas en orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un
orden cronoloacutegico
Existe exaacutemenes de laboratorio en orden
cronoloacutegico
PR
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2- ANAacuteLISIS DE LA RELACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO CON LA NORMA LEGAL
CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES BAacuteSICAS
Veracidad Los datos registrados son incompletos y no cuenta con todos los documentos
evaluables y necesarios para el expediente cliacutenico
Caraacutecter cientiacutefico En el trabajo de estudio no se indagoacute a profundidad sobre la calidad de
los datos cliacutenicos del proceso salud ndash enfermedad pero el uso de teacutecnicas de diagnoacutestico y
tratamiento si son vaacutelidos para las correlaciones de la historia cliacutenica ya que refleja la
capacitacioacuten que el personal recibioacute durante su formacioacuten
Integridad Se puede sentildealar que los datos reportados no se cumplen en su totalidad
debido a la ausencia de documentacioacuten e identificacioacuten de responsables de su elaboracioacuten
Sujecioacuten a la norma la elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico no cumple la norma y
tampoco la correcta utilizacioacuten de formularios y documentos elaborados para tal propoacutesito en
este caso la ausencia total de hojas de consentimiento informado y control de liacutequidos en
todas las historias cliacutenicas viola los derechos de los pacientes al no recibir informacioacuten y dar
su aprobacioacuten en los procesos a realizarse en su cuerpo y tambieacuten a ser atendido con calidad
porque una buena elaboracioacuten del expediente cliacutenico es sinoacutenimo de calidad y acreditacioacuten
Secuencialidad El orden cronoloacutegico de las evoluciones oacuterdenes meacutedicas y otras notas
que se plasmaron en el expediente cliacutenico no se cumplen aunque los resultados de
cumplimiento son mayores al 75 de las historias revisadas lo ideal seriacutea llegar a un 100
porque es indispensable anotar todas las intervenciones realizadas en orden de fecha y hora
de cumplimiento
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Disponibilidad los expedientes cliacutenicos se encontraban ordenados en forma cronoloacutegica
seguacuten el nuacutemero asignado Existioacute ausencia total de algunos expedientes que seguacuten la
norma y protocolo eacutestos deben ser conservados por un lapso de 5 antildeos y encaso de no ser
encontrados en el tiempo de un mes esto debe ser investigado por autoridades
correspondientes
Ciertos expedientes cliacutenicos no se encontraron en las carpetas correspondientes seguacuten
la filiacioacuten del cuaderno de internacioacuten
Codificacioacuten todos los expedientes teniacutean un nuacutemero designado Este coacutedigo en algunas
ocasiones correspondiacutea a 2 personas La mayor cantidad de expedientes cuentan con
identificacioacuten nombre y de Nordm de expediente
Presencia de los documentos de hospitalizacioacuten No se cuenta con todos los
documentos que deben ser usados seguacuten el nivel de resolucioacuten en el cual se centra el Centro
de Salud En general los expedientes son incompletos
Orden y paginacioacuten la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico propone un orden
muy praacutectico dividido en secciones lo cual facilita la identificacioacuten raacutepida de los documentos
al realizar un anaacutelisis se concluye que el uso de secciones es maacutes praacutectica para el momento
de internacioacuten y no para el archivo del expediente por dicha razoacuten se elige como prototipo
de organizacioacuten despueacutes del egreso del paciente a la disposicioacuten que es plasmada en el
artiacuteculo 12 del DS 28562
Con dicha disposicioacuten se evaluoacute los expedientes llegando a la conclusioacuten que hay
incumplimiento
Conservacioacuten del expediente El Centro de Salud cuenta con la mobiliaria adecuada para
la conservacioacuten y archivo de los expedientes cliacutenicos pero tal vez no en la cantidad
necesaria Para el proceso de internacioacuten y mantenimiento en la unidad de archivo cuenta
con el material adecuado A partir del inicio del presente antildeo los expedientes registrados no
cuentan con las carpetas correspondientes y son archivados engrampados con susceptibilidad
a romperse y extraviarse documentacioacuten El Centro no cumple con la conservacioacuten del
expediente
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Confiabilidad Con los resultados obtenidos de los expedientes cliacutenicos se concluye que
estos no tienen la confiabilidad suficiente para ser uninstrumento meacutedico legal respaldatorio y
preventivo de la praacutectica meacutedica
3- ANAacuteLISIS DE LA ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE SALUD
Los resultados obtenidos de la encuesta realizada al personal se dividioacute seguacuten el
personal meacutedico de enfermeriacutea odontologiacutea e internos porque ellos son los que manejan y
elaboran el expediente cliacutenico
Atencioacuten y utilizacioacuten de protocolos y normas
Todo el personal del servicio esta totalmente de acuerdo que la atencioacuten en salud debe
ser respaldada por protocolos y normas establecidas
En la utilizacioacuten de protocolos y normas 4 meacutedicos de 6 usan algunas veces y 2 lo
utilizan siempre Del personal de enfermeriacutea 5 enfermeras de 6 usan los protocolos de
atencioacuten y una se encuentra indecisa en su respuesta El personal de odontologiacutea menciona
que algunas veces usa protocolos y normas de atencioacuten La respuesta de los internos es
indecisa
Importancia del manejo del expediente cliacutenico y su manejo en el servicio
Todo el personal de salud considera que el manejo del expediente cliacutenico es
definitivamente importante
En la siguiente pregunta que dice si el expediente cliacutenico es manejado de forma
adecuada en el Centro de salud 3 meacutedicos de los 6 indican que en definitiva existe un mal
manejo y 3 que probablemente no haya buen manejo
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Todo el personal de enfermeriacutea tiene un pensamiento positivo ya que refiere que la
totalidad el manejo del expediente cliacutenico se realiza de forma adecuada El personal de
odontologiacutea refiere que si existe un buen manejo Los internos indican indecisioacuten en sus
respuesta es decir no se encuentran en acuerdo ni en desacuerdo
Conocimiento de leyes relacionadas al manejo del expediente cliacutenico
4 meacutedicos mencionan que probablemente si tengan conocimiento de algunas leyes y 2
tienen una respuesta indecisa 5 enfermeras refieren que tal vez conozcan algunas leyes y
una la jefa de enfermeras indica que definitivamente si conocen todas las leyes
El personal de odontologiacutea e internos indican indecisioacuten en la respuesta
Aplicacioacuten de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Del personal meacutedico 4 indica que probablemente si apliquen la norma teacutecnica en la
elaboracioacuten de la historia cliacutenica y 2 tienen una respuesta indecisa De las enfermeras 5
mencionan indecisioacuten en la respuesta y 2 que si aplican la norma teacutecnica
Personal de odontologiacutea refiere que probablemente si la apliquen La respuesta de los
internos es probablemente no
Sancioacuten de la mala praxis en la atencioacuten de salud
Todos los meacutedicos del servicio refieren que la mala praxis definitivamente si debe ser
sancionada
El personal de enfermeriacutea indica que probablemente si deba sancionarse Personal de
odontologiacutea tambieacuten menciona que si debe sancionarse la mala praxis Los internos se
encuentran indecisos en su respuesta
Repercusiones legales en el mal llenado de la historia cliacutenica
Todo el personal de salud encuestado refiere que el mal llenado de la historia cliacutenica
tiene repercusiones legales
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Dantildeo en el cuerpo o la salud estaacute regido por el coacutedigo penal
La totalidad de los meacutedicos dicen que si hay sancioacuten por el coacutedigo penal ante un dantildeo
en el cuerpo 5enfermeras refieren que es probable que el coacutedigo penal sancione el dantildeo en
la salud Existe indecisioacuten en la respuesta del personal de odontologiacutea Los internos refieren
que si hay sancioacuten con el coacutedigo penal
Descripcioacuten del Consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea
Todo el personal meacutedico odontologiacutea e internos mencionan que si estaacute descrito el
consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea Personal de enfermeriacutea en sus
respuestas se encuentra 3 de ellas en indecisioacuten y 3 que sea probablemente falso que se
describa en dicho coacutedigo
Organizacioacuten del expediente cliacutenico en la ley 3131
De los 6 meacutedicos 1 de ellos indica indecisioacuten en su respuesta y 5 que es absolutamente
verdadero que la ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
3 enfermas indicaron indecisioacuten en su respuesta y 3 que es probable que la
organizacioacuten esteacute en dicha ley Tanto el personal de odontologiacutea e internos tiene la certeza
que la organizacioacuten del expediente cliacutenico se describe en la mencionada ley
Responsabilidad profesional una responsabilidad civil
Todos los meacutedicos estaacuten absolutamente seguros que la responsabilidad profesional es
una responsabilidad civil Personal de enfermeriacutea al igual que el de odontologiacutea e internos
refieren que probablemente no sea una responsabilidad civil
Tabla Nordm 1 Escala de medida del conocimiento
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Fuente Propia
Teniendo como paraacutemetro la escala plasmada en la tabla 1 que fue confeccionada seguacuten la
escala de likert se puede indicar que el personal de salud del Centro de Salud Colomi tiene
un conocimiento bueno sobre las leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
El tener un conocimiento bueno sobre la legislacioacuten en salud y aplicacioacuten de normas se
esperariacutea tener un adecuado manejo del expediente cliacutenico tanto en el llenado organizacioacuten
y estructuracioacuten del mismo
Relacionando el resultado del conocimiento de las leyes con los resultados obtenidos de la
evaluacioacuten de los expedientes no existe mucha correlacioacuten porque los expedientes no son
elaborados adecuadamente y no logran ser un buen instrumento de prevencioacuten y respaldo de
la praacutectica meacutedica
Esta diferencia pudo haberse a
El personal mintioacute en sus respuestas tal vez por modestia
Realmente tienen conocimiento pero no lo plasman por indiferencia al apego de
las normas
El conocimiento que tiene el personal es insuficiente
48 - 60 Conocimiento bueno
25 - 47 Conocimiento regular
12 - 24 Conocimiento malo
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CAPITULO V
CONCLUSIONES
1 Se identificoacute la existencia de serias deficiencias en el manejo de los expedienets
cliacutenicos de internacioacuten al encontrarse documentacioacuten extraviada mal llenada y
desorganizada
2 Existe insuficiente apego a las normas de manejo del expediente cliacutenico y las leyes
vinculadas con su complimiento y elaboracioacuten
3 El personal de salud tiene un buen conocimiento del la legislacioacuten en salud pero eacuteste
es insuficiente
4 Para el personal de salud que trabaja en la institucioacuten los expedientes cliacutenicos por
presentarse con deficiencias en su manejo NO representariacutea un instrumento meacutedico
legal de prevencioacuten ante cualquier posible problema de mala praxis
PROPUESTA
INTRODUCCIOacuteN
De acuerdo a los resultados encontrados y el anaacutelisis realizado en la presente investigacioacuten
se elabora la siguiente propuesta para el manejo del expediente cliacutenico
Problemas identificados con el manejo del expediente cliacutenico son
1 Elaboracioacuten del expediente cliacutenico no acorde a la norma legal
2 Desconocimiento de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
3 Ausencia de documentos baacutesicos del expediente cliacutenico
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PROCESO DE INTERVENCIOacuteN
AacuteREA DE INTREVENCIOacuteN ndash ELABORACIOacuteN DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
1 Enunciado del problema
Es un problema el conocimiento del personal sobre normas y protocolos de manejo del
expediente cliacutenico y es difiacutecil exigir el cumplimiento esto influye en un mal manejo y llenado
de todos los documentos por parte del personal
2 Objetivos de intervencioacuten
Mejorar el nivel de conocimiento y habilidades por parte del personal de salud del
hospital Colomi
Mejorar el proceso de elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico
3 Acciones necesarias
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten
Temas Norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Norma de obtencioacuten del consentimiento m informado
Participantes personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y
farmacia
Actividad 2 Supervisioacuten
Quieacuten Coordinador de red (seguacuten indica la norma)
Queacute supervisar
Al personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y farmacia
que fueron capacitados
Los expedientes cliacutenicos elaborados a partir del taller de capacitacioacuten
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Actividad 3 Monitoreo y evaluacioacuten
Quieacuten Director del establecimiento de salud un meacutedico de planta y una licenciada en
enfermeriacutea los cuales hayan cursado el taller de capacitacioacuten
Queacute Evaluar El cumplimiento de la norma de elaboracioacuten del expediente cliacutenico
4 Tiempo de emplementacioacuten
ACTIVIDADES
FECHAS
NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
TALLER DE
CAPACITACIOacuteN X X
SUPERVICIOacuteN X X
MONITOREO X X X X X X
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten Noviembre 2011
Actividad 2 Supervisioacuten Febrero 2012 (Supervicioacuten trimestral)
Actividad 3 Monitoreo Mensual cada fin de mes
5 Resultados esperados
Que le 100 del personal del Hospital Colomi sepa la norma teacutecnica de manejo del
expediente cliacutenico
Que el 100 de los expedientes de internacioacuten sean correctamente elaborados con
el fin de asegurar que la informacioacuten relevante de la atencioacuten meacutedica del paciente
quede registrada y normatizada para que se logre que ese documento sea un
instrumento de de respaldo meacutedico legal
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BIBLIOGRAFIacuteA
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Bolivia Febrero 2008 Serie documentos teacutecnicos y normativos publicacioacuten 63
4 MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES ldquoNorma teacutecnica para el manejo del Expediente
Cliacutenicordquo La Paz ndash Bolivia Febrero 2008 Serie documentos teacutecnicos y normativos publicacioacuten 64
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Ministerio de Salud y Deportes La Paz ndash Bolivia Febrero 2008 Serie documentos teacutecnicos y normativos publicacioacuten 65
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III Relacioacuten meacutedico ndash paciente 3 ndash 5
7 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II Derechos e la personalidad
del libro primero Paacuteg 3
8 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II requisitos del contrato
Seccioacuten I Del consentimiento Subseccioacuten II Del momento y lugar de formacioacuten del contrato del libro segundo Paacuteg 65
9 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Penal Capiacutetulo II y III
10 PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA Constitucioacuten Poliacutetica del Estado La Paz ndash Bolivia
11 INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEacuteXICO Manual operativo para el llenado de
formatos Del expediente cliacutenico familiar Primer nivel de atencioacuten Agosto 2005
12 Diagnoacutestico biofiacutesico del Municipio de Colomi Disponible en en httpwwwdiagnoacutestico biofiacutesico
del municipio de colomi-Turismo 2_0com
13 El error meacutedico y la seguridad del paciente Rev CONAMED Vol11 Nordm 4 Octubre ndash
Diciembre 2005 Disponible en httpwwwCONAMEDcom
14 ALVARADO Enrique ldquoAuditoria Meacutedicardquo Disponible en wwwauditoria en saludcom
15 CENTRO DE INVESTIGACIOacuteN Y ASISTENCIA TEacuteCNICA ndash BARCELONA ldquoEscala de likertrdquo disponible en httpwwwNTP15Construccioacuten de una escala de actitudes Likertes
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 44 -
16 AacuteVILA HEacuteCTOR Construccioacuten de escalas 2002 disponible en httpwwwConstruccioacuten de una escalas tipo Likertcom
17 GARAY OSCAR Treinta antildeos de mala praxis meacutedica Junio 2009 Disponible en httpwwwIntraMed-Puntos de vista-Treinta antildeos de mala praxis meacutedicamht
18 Perfil epidemioloacutegico general de las quejas meacutedicas atendidas en la Comisioacuten
Nacionalde Arbitraje Meacutedico 1996-2007 Disponible en httpbvsinspmxrsparticulosarticulophpid=002318
19 Aplicacioacuten de la norma del expediente cliacutenico Rev CONAMED Octubre 2003 Disponible
en httpwwwCONAMEDcom
20 NAVARRETE y Col Consistencia y validez en la evaluacioacuten del expediente cliacutenico Gaceta
Medica Mexico 136(3) 207-212 mayo-jun 2000 Disponible en httppesquisabvsaludorgregionalresourceslil-304329
21 IRAOLA Y ZALDIacuteVAR Apuntes Sobre la Responsabilidad Meacutedica Legal y la Mala Praxis Disponible en httpwwwama-medorgarservicios_profecional2aspid=14 o
httpwwwgeosaludcommalpraxismalapraxishtm
22 MACROSUMA 2007 iquestQueacute es la Mala Praxis Meacutedicahttpwwwmacrosumacomarmala-
praxis medicaphpPHPSESSID=6b6195dad7949847a8ec80b96e105b86
23 Piden hasta 18 antildeos de caacutercel para negligencia y mala praxis meacutedica 2010 httpwwwlostiemposcomdiarioactualidadnacional20101203piden-hasta-18-anos-de-carcel-
para-negligencia-y-mala-praxis_102070_198770html
24 CRESPO Zacariacuteas Aspectos meacutedico-legales en anestesia en el trauma 2008
httpwwwindexmedicocompublicacionesjournalsrevistasboliviainstituto_sucreedicion1villegashtm
25 Un nintildeo queda en estado de coma tras una cirugiacutea iquestNegligencia 2009
httpwwwopsorgboserviciosDB=BampS11=18222ampSE=SN
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 45 -
FICHA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS PARA ELEXPEDIENTE DE HOSPITALIZACIOacuteN
No de Expediente Cliacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CARACTERISTICAS DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Caracteriacutesticas Baacutesicas
El expediente cliacutenico estaacute completo
El expediente cliacutenico estaacute ordenado
El expediente cliacutenico estaacute en buen estado
Todos los documentos del expediente cliacutenico cuentan con el nombre del paciente y Nordm del Expediente cliacutenico
HISTORIA CLIacuteNICA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado del Registro
administrativo
Se registra el nombre y apellido del paciente
Edad
Direccioacuten
Ocupacioacuten
Llenado de la historia cliacutenica propiamente
dicha
Existe registro de fecha y hora de ingreso
Estaacuten registrados de manera adecuada los signos vitales (PA talla peso FC FR)
Existe motivo de consulta
La anamnesis esta relacionada con el motivo de consulta
Estaacuten registrados los antecedentes personales del paciente
Hay revisioacuten por sistemas
Existe examen fiacutesico general
Existe examen fiacutesico regional
El examen fiacutesico regional cumple con toda la estructura Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el examen fiacutesico
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el diagnoacutestico
El tratamiento recibido se correlaciona con el diagnoacutestico
Existe comentario de sus exaacutemenes de laboratorio
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe nombre firma y sello de el o los Responsables de la elaboracioacuten
DOCUMENTOS BAacuteSICOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado de los
documentos baacutesicos
Existe nota de ingreso o admisioacuten
Existe nota de egreso o de alta
La epicrisis estaacute correctamente llenada
Las notas de Evolucioacuten siguen un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las notas de Evolucioacuten cuenta con nombre firma y sello de responsables de la elaboracioacuten
Las notas de Evolucioacuten son claras y legibles
La hoja de oacuterdenes meacutedicas sigue un Orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las hojas de oacuterdenes meacutedicas describe el nombre del medicamento dosis viacutea de administracioacuten y cuidados
La hoja de oacuterdenes meacutedicas tiene el nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las oacuterdenes meacutedicas son claras y legibles
Existe formulario de consentimiento informado
El cuadro de signos vitales estaacute correctamente llenado
DOCUMENTOS DE ENFERMERIA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado documentos
de enfermeriacutea
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se encuentran en un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Existe notas de tratamiento o medicamentos administrados
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se correlaciona con las indicaciones meacutedicas
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea tiene nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea son claras y legibles
Consta de un Kardex de enfermeriacutea
Cuenta con hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Presencia y llenado de
Documentos Complementarios
Existe exaacutemenes de Laboratorio en un orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un orden cronoloacutegico
Existe recetas ordenadas en orden cronoloacutegico
Formulaacuterio o ficha de programas(TB AIEPI CLAP) estaacute correctamente llenado
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON - FACULTAD DE MEDICINA
EESSPPEECCIIAALLIIDDAADD EENN MMEEDDIICCIINNAA TTRROOPPIICCAALL YY OORRGGAANNIIZZAACCIIOacuteOacuteNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD
ENCUESTA
La siguiente encuesta es anoacutenima sus respuestas son confidenciales le pido responder con la mayor
sinceridad posible Gracias
Por favor marque con una cruz (X) su respuesta
1- iquestLa atencioacuten en salud debe estar respaldada por protocolos y normas
( ) Totalmente de acuerdo
( ) Algo de acuerdo ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Algo en desacuerdo
( ) Totalmente en desacuerdo
2- iquestEn la atencioacuten de pacientes utiliza usted protocolos o normas
( ) Siempre utilizo ( ) Algunas veces los utilizo
( ) Indeciso
( ) En raras oportunidades utilizo ( ) Nunca utilizo
3- iquestEs importante el manejo adecuado del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
4- iquestEl expediente cliacutenico de su servicio de salud es manejado de forma adecuada
( ) Definitivamente todo el expediente es manejado adecuadamente
( ) Probablemente si exista un manejo adecuado de algunas secciones ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Probablemente no exista un buen manejo
( ) Definitivamente no se maneja adecuadamente
5- iquestConoce usted leyes que se relacionan con el manejo del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si conozco todas las leyes
( ) Probablemente si conozca algunas leyes ( ) Indeciso
( ) Probablemente no conozca las leyes ( ) Definitivamente no conozco las leyes
6- iquestEn la elaboracioacuten de la historia cliacutenica aplica la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
( ) Claro que si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Claro que no
7- iquestUn mal llenado de la historia cliacutenica tiene repercusiones legales
( ) Claro que si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no
8- iquestLa mala praxis en cualquier aacutembito de la atencioacuten en salud debe ser sancionada
( ) Definitivamente si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
9- iquestLas sanciones por dantildeo en el cuerpo o en la salud de una persona es regido por el coacutedigo penal
( ) Absolutamente verdadero ( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
10- iquestEl coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea describe la importancia del consentimiento informado en la
atencioacuten en salud ( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
11- iquestLa ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero ( ) Ni falso ni verdadero
( ) Probablemente falso ( ) Absolutamente falso
12- iquestLa responsabilidad profesional es una responsabilidad civil
( ) Claro que si
( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no GRACIAS POR SU COLABORACIOacuteN
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Es toda atencioacuten profesional del meacutedico respaldada por protocolos y normativa vigente
con calidad y calidez humana
Atencioacuten en Salud
Es toda accioacuten que respaldada por normas y protocolos realiza el personal que se
desempentildea en los establecimientos de salud
353 Artiacuteculo 6 CONDICIONES BASICAS DEL EC
Para lograr que el EC sea un instrumento de interpretacioacuten y uso confiable debe
cumplir las siguientes condiciones baacutesicas
Veracidad
Consiste en la descripcioacuten veraz de todo lo referente al estado de salud enfermedad del
paciente y los procedimientos realizados para su diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten
Caraacutecter Cientiacutefico
Consiste en el apego estricto a la lex artis medicae (ciencia y arte que de acuerdo con
los avances teacutecnicos y cientiacuteficos de la medicina reconocidos y validos por la comunidad
meacutedica internacional aplica y ejerce el profesional meacutedico despueacutes de un proceso formal de
capacitacioacuten superior universitaria)
Integridad
Consiste en la presencia de datos cliacutenicos suficientes sobre el estado de salud -
enfermedad del paciente complementados por meacutetodos auxiliares de diagnoacutestico y
tratamiento junto a notas de evolucioacuten tratamientos consentimiento informado y
documentos administrativos destacables de los procesos cumplidos durante la atencioacuten del
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paciente refrendados todos con nombre firma y sello o identificacioacuten escrita de las personas
responsables
Sujecioacuten a la norma
Consiste en el estricto cumplimiento de la norma existente para la elaboracioacuten y manejo
del Expediente Cliacutenico asiacute como de la utilizacioacuten de formularios u otros documentos
expresamente disentildeados para tales propoacutesitos
Secuencialidad
Esta referida a los registros de la atencioacuten consignados en secuencia cronoloacutegica
Disponibilidad
Es el acceso al EC en el momento en que se lo necesite con las limitaciones que
impone la norma
Exclusividad
Se refiere a la existencia de un EC exclusivo y especifico para cada paciente en el
establecimiento donde es atendido Puede tener caraacutecter acumulativo dependiendo de las
veces que el paciente acuda a la consulta o sea internado ya sea por causas de una misma
enfermedad u otras
Codificacioacuten
Se refiere a la asignacioacuten de un nuacutemero de identificacioacuten al EC que deberaacute ser uacutenico y
el mismo para todos los documentos que lo constituyen y con el que figure en el archivo
estadiacutestico
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354 Artiacuteculo 8 EXPEDIENTE CLIacuteNICO DE HOSPITALIZACIOacuteN
Es aquel EC que incluye todos los documentos relacionados con la enfermedad del
paciente en el proceso de consulta externa y hospitalizacioacuten al cual se agregan los
documentos del alta una vez que se cumple la misma Lo conforman
a) Historia Cliacutenica propiamente dicha datos generales y aspectos teacutecnicos meacutedicos
b) Formularios de Consentimiento Informado
c) Ordenes meacutedicas
d) Notas de evolucioacuten interconsulta e informes de junta meacutedica
e) Informes de exaacutemenes de laboratorio gabinete y anatomiacutea patoloacutegica
f) Elementos quiruacutergicos
1 Nota prequiruacutergica (preoperatorio)
2 Protocolos quiruacutergicos
3 Nota pos- quiruacutergica
g) Elementos de anestesia
1 Nota pre-anesteacutesica
2 Protocolo de procedimiento anesteacutesico (hoja de registro anesteacutesico)
3 Nota pos- anesteacutesica
4 Nota de recuperacioacuten
h) Elementos de enfermeriacutea
1 Notas de tratamiento y medicamentos administrados
2 Hoja de evolucioacuten de enfermeriacutea
3 Kardex de enfermeriacutea (en los expedientes cliacutenicos de archivo)
4 Hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
i) Epicrisis
j) Documentos administrativos
1 Nota de ingreso o admisioacuten
2 Nota de egreso o nota de alta (Alta solicitadaTransferencia)
3 Nota de referencia y contrarreferencia
4 Informe de emergencies
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k) Adicionales
1 Protocolo de autopsia
2 Certificado de defuncioacuten (copia)
3 Informes de auditoriacutea meacutedica especial o inducida
4 Ficha social
5 Autorizacioacuten temporal
6 Certificado meacutedico (copia)
7 Recetas
8 Formularios o fichas de programas especiacuteficos cuando corresponda (programa TB
ETS quimioterapia AIEPI desnutricioacuten historia cliacutenica perinatal otros)
355 Artiacuteculo 14 ORDENAMIENTO Y PAGINACIOacuteN
Al ser el EC un conjunto de documentos distintos es necesario ordenarlos en secciones
faacutecilmente identificables y de raacutepida consulta
En la medida de lo posible los documentos del EC seraacuten de color diferente y estaraacuten
especialmente disentildeados para sus respectivos propoacutesitos consignando en alguno de los
aacutengulos de cada pagina o carilla un pequentildeo recuadro para el registro correlativo del Nordm de
pagina por seccioacuten
Primera seccioacuten incluye todos los documentos considerados baacutesicos Estos son papeleta
de internacion cuadro de registro de signos vitales nota de ingreso o admisioacuten epicrisis
historia cliacutenica propiamente dicha y formularios de consentimiento informado colocados en
orden cronoloacutegico
Segunda seccion conformada por el conjunto de informes de los exaacutemenes
complementarios al diagnoacutestico (laboratoriales imagenologicos endoscopios
anatomopatoloacutegicos de valoracioacuten funcional etc) que deben ser ordenados por grupos de
afinidad y de acuerdo a fechas colocando los exaacutemenes uacuteltimos o maacutes actualizados en
primer plano
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Tercera seccioacuten corresponde a las notas de evolucioacuten e interconsultas informes
certificados meacutedicos y resultados de juntas meacutedicas igualmente ordenadas de acuerdo a
fechas colocando en primer plano aquellas que hubiesen sido realizadas uacuteltimamente
Cuarta seccioacuten contiene los protocolos de procedimientos invasivos que hubieran sido
efectuados como ser protocolos quiruacutergicos anestesioacutelogos y otros junto a documentos
referidos a copias de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio meacutedico
tratante asiacute como aquellos de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio
meacutedico tratante asiacute como aquellos que correspondan a la referencia (transferencia) de otros
establecimientos
Quinta seccioacuten que incluye las hojas de indicaciones meacutedicas y tratamiento ordenadas
cronoloacutegicamente colocando las mas actualizadas en primer plano
Sexta seccioacuten propia de enfermeriacutea con las notas de reporte que pudiesen corresponder
junto a las notas de registro de medicamentos y tratamientos cumplidos que por su
importancia deben estar agrupadas en un mismo conjunto y no mezclarse con las notas de
reporte
Seacuteptima seccioacuten agrupa la epicrisis los documentos administrativos de egreso y otros
eventuales como ser protocolo de autopsia copia del certificado de defuncioacuten etc)
356 Artiacuteculo 15 CLARIDAD Y PULCRITUD
El manejo del Expediente cliacutenico debe ser cuidadoso con anotaciones en letra
completamente legible y de faacutecil comprensioacuten La letra ilegible tachaduras correcciones o
antildeadidos - sobrepuestos o aledantildeos a la propia escritura son inaceptables dado el caraacutecter
documental meacutedico - legal que tiene el EC
357 Artiacuteculo 18 IDENTIFICACIOacuteN
Toda persona que realice cualquier anotacioacuten o grafica en el EC sea por relato de
evolucioacuten prescripcioacuten o cualquier otro motivo tiene el deber de identificarse mediante
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firma nombre completo y condicioacuten laboral ya sea en forma claramente escrita o mediante
sello
35 8 Artiacuteculo 31 CONSERVACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
El contenedor para la conservacioacuten y archivo del EC ya sea durante la internacioacuten del
paciente o para su mantenimiento indefinido en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas debe ser
de material impermeable opaco impenetrable a rayos solares con cierre hermeacutetico que
evite la caiacuteda o peacuterdida de documentos con un recuadro exterior que permita consignar los
datos maacutes importantes para fines de ordenamiento y clasificacioacuten y de un tamantildeo lo
suficientemente grande como para contener toda la documentacioacuten incluidas placas
radiograacuteficas o tomograacuteficas
359 Artiacuteculo 34 EXPEDIENTE CLIacuteNICO EXTRAVIADO
Es aquel Expediente cliacutenico que no aparece en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas pese
a la constancia de su entrada y colocacioacuten en la divisioacuten y seccioacuten correspondiente seguacuten los
propios registros del Archivo Pasado un mes si el EC no apareciera pese a las
investigaciones que fuesen realizadas se notificaraacute el extraviacuteo a la direccioacuten del
establecimiento
36 CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIacuteA(6)
Responsabilidad eacutetica significa calidad de responsable es el cargo u obligacioacuten que
resulta del posible error en determinada cuestioacuten o acto da origen a la responsabilidad
penal civil o disciplinaria
El Coacutedigo de Etica soacutelo ofrece algunos planteamientos que reclama honestidad pero esto
es insuficiente para regular el ejercicio profesional pues el reproche moral solo tiene una
eficacia relativa y no beneficia al paciente cuando es viacutectima de una mala praacutectica
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Una actitud incorrecta que denota negligencia impericia imprudencia debiendo
resarcirse el dantildeo juriacutedicamente hablando
La deontologiacutea se ocupa de los deberes de la especialidad la eacutetica es una concepcioacuten
filosoacutefica de costumbres humanas con un base teoloacutegica y psicosocial
En el Coacutedigo de eacutetica en el artiacuteculo 2 se lee la actuacioacuten profesional deberaacute ajustarse
fundamentalmente a las siguientes normas respeto a la vida a la personalidad humana y
reconocimiento de las limitaciones El artiacuteculo 8 dice Corresponde al meacutedico ofrecer al
enfermo la mejor atencioacuten posible con los conocimientos y recursos que el caso aconseje
En nuestro paiacutes el proceso eacutetico disciplinario que se le puede imputar a un colega estaacute
protegido por un sigilo relativo y depende directamente del Colegio Meacutedico que es el que
impone las sanciones correspondientes a los colegiados que transgredan el Coacutedigo de Eacutetica a
traveacutes de los tribunales nacionales o departamentales de Honor de acuerdo a su pertenencia
que dictaraacute las sanciones como Amonestacioacuten verbal Amonestacioacuten escrita Suspensioacuten de
derechos de 3 a 6 meses
361 Artiacuteculo 19 OBSERVANCIA DE LAS NORMAS Y PROTOCOLOS MEacuteDICOS
El meacutedico debe utilizar recursos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos suficientemente probados y
autorizados por normas y protocolos vigentes en circunstancias excepcionalmente graves
podraacute utilizar un procedimiento alternativo no protocolizado bajo consentimiento informado y
firmado por el paciente sus familiares o apoderado legal
362 Artiacuteculo 22 ACTO MEacuteDICO EN CASOS ESPECIALES
En caso de inconsciencia incapacidad mental o legal del paciente el meacutedico debe
requerir el consentimiento informado y escrito de sus familiares o apoderados en presencia
de testigos En situaciones de urgencia y ausencia de responsables debe contar en lo
posible con la opinioacuten autorizada y aquiescencia escrita de uno o dos meacutedicos
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37- COacuteDIGO CIVIL (7)(23)
371 Responsabilidad del meacutedico
Desde el momento en que un agente de la salud acepta el ingreso de un paciente a un
establecimiento o bien desde que comienza la atencioacuten de un paciente nace un contrato de
cumplimiento obligatorio El meacutedico tiene una responsabilidad civil directa Si realiza alguacuten
acto imprudente inexperto o negligente y produce por ello un dantildeo al paciente el meacutedico
debe hacerse responsable e indemnizar a su paciente La obligacioacuten que tiene se denomina
de medios ya que debe poner a disposicioacuten del paciente todos los medios de que disponga
y que sepa utilizar a fin de curarlo
372 Responsabilidad de los establecimientos meacutedicos
Los establecimientos tambieacuten tienen una responsabilidad contractual directa respecto
del paciente Su deber incluye una obligacioacuten impliacutecita de seguridad que funciona con
caraacutecter accesorio de la obligacioacuten principal de prestar asistencia meacutedica a traveacutes del cuerpo
meacutedico
373 Artiacuteculo 14- (NEGATIVA DE EXAMEN O TRATAMIENTO MEDICO)
La persona puede rehusar someterse a un examen o tratamiento meacutedico quiruacutergico a
menos que se halle obligada por disposicioacuten de la Ley o reglamento administrativo
374 Artiacuteculo 465 Las partes deben conducirse conforme a la buena fe debiendo
resarcir el dantildeo que ocasionen por negligencia imprudencia u omisioacuten en advertir las
causales que invalidan el contrato(8)
El que produce un dantildeo eventual es el responsable y por lo tanto tendraacute viacutenculo directo
entre el meacutedico El grado de obligacioacuten del meacutedico seraacute el de realizar todas las actividades
necesarias para disminuir curar los efectos de la enfermedad mitigar el sufrimiento
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producido por eacutel El meacutedico responsabilizado por un mal tratamiento deberaacute indemnizar al
cliente ahora si hubo un mal resultado a pesar de haber realizado el buen tratamiento
donde un mal resultado puede probar la mala aptitud o la habilidad del meacutedico (impericia) o
fue debido a la falta de habilidad o su osadiacutea (imprudencia) o la falta de cuidado
(negligencia) Contribuiraacuten a la aparicioacuten de la responsabilidad y se debe indemnizar
38 COacuteDIGO PENAL(9)(23)
381 Artiacuteculo 13 No hay pena sin culpardquohelliphelliphellip
La culpabilidad se divide en DOLO y CULPA dolo que es la intencioacuten de producir el
dantildeo culpa en sentido estricto es la falta de cuidado que se impone en el trato al paciente
que se hacen presentes en las modalidades que la caracterizan imprudencia impericia y
negligencia es la imprevisioacuten que pudo preverse si se hubiese obrado con la diligencia
requerida en la circunstancia
382 Artiacuteculo 14 (dolo) el delito es doloso cuando el resultado antijuriacutedico ha sido
querido o previsto y ratificado por el agente o cuando es consecuencia necesaria de su
accioacuten
383 Artiacuteculo 15 (Culpa) el delito es culposo cuando el resultado aunque haya sido
previsto no ha sido querido por el agente y se produce por imprudencia negligencia o
inobservancia de leyes reglamentos oacuterdenes o resoluciones
384 Otros artiacuteculos penales aplicables por mala praxis meacutedica son
Artiacuteculo 260 Homicidio culposo
Artiacuteculo 270 lesiones graviacutesimas
Artiacuteculo 271 lesiones graves y leves
Artiacuteculo 274 Lesiones culposas
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CAPITULO III
DISENtildeO METODOLOacuteGICO
1- TIPO DE ESTUDIO
Es una investigacioacuten
Transversal se realizoacute revisioacuten de historias cliacutenicas de internacioacuten de un periodo determinado
entre julio de 2010 y julio 2011
Descriptivo se determinoacute coacutemo es la situacioacuten de las variables estudiadas
2- UNIDAD DE ANAacuteLISIS
a) Historias Cliacutenicas de internacioacuten de los periodos julio 2010 a julio 2011
b) Personal del hospital Colomi meacutedicos enfermeras odontoacutelogos personal de farmacia
y laboratorio del Centro de Salud Hospital Colomi
3- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y EXCLUSIOacuteN
Inclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten elaboradas en los periodos de julio 2010 a julio 2011
Personal de salud del Hospital Colomi que tenga participacioacuten en la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico
Exclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten fuera de los periodos de julio 2010 ndash julio 2011
Expedientes cliacutenicos que no se encontraban en el servicio de archivo
Expedientes cliacutenicos que no correspondiacutean al paciente seguacuten el registro de internacioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten transitoria menor a 8 horas
Personal que no se encuentre en el servicio (vacaciones)
Personal que no quiera colaborar en el estudio
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4- PROCEDIMIENTO
41 OBTENCIOacuteN DE LA INFORMACIOacuteN
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se utilizaron los siguientes instrumentos de
recoleccioacuten
Se elaboroacute una ficha para realizar la recoleccioacuten de la informacioacuten de la existencia de la
documentacioacuten y el llenado de datos La elaboracioacuten se basoacute en normas y literatura
pertinente De identificoacute las aacutereas de anaacutelisis como el llenado de datos administrativos
llenado de la historia cliacutenica propiamente dicha presencia y llenado de documentos baacutesicos
de enfermeriacutea y documentos complementarios (hojas laboratorio informe de imagen recetas
y fichas de programa)
Se construyoacute una encuesta basa en preguntas cerradas sobre conocimiento de leyes en
salud como ley 3131 DS 28562 coacutedigo civil coacutedigo penal esto fue confeccionado con la
escala de likert
42 PLAN DE TABULACIOacuteN
421 Procesamiento de la informacioacuten
Una vez recolectada la informacioacuten se procedioacute a la realizacioacuten de una base de datos
con meacutetodo electroacutenico computarizado utilizando el programa estadiacutestico Epi ndash Data y SPSS
versioacuten 12 Se procesaron los datos realizaacutendose tablas de frecuencia para determinar valores
absolutos y porcentajes
Los resultados fueron analizados por medio de cuadros y graacuteficos realizados en Excel
2007 y el texto se realizoacute en el programa Word 2007
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Como primera actividad se realizoacute una revisioacuten del cuaderno de internaciones y
determinar eacutel nuacutemero exacto de expedientes cliacutenicos de hospitalizacioacuten del periodo julio 2010
a julio 2011 encontraacutendose 204 Se eligioacute el 74 del total de expedientes seguacuten los criterios
de inclusioacuten y exclusioacuten correspondiendo a 150 expedientes cliacutenicos Eacutestos se eligieron al
azar mediante un orden determinado pasado un expediente Los problemas encontrados
fueron que el expediente cliacutenico no correspondiacutea a la persona que habiacutea expedientes
duplicados con ausencia de los documentos de internacioacuten
Como segunda actividad se evaluoacute los expedientes mediante ficha de recoleccioacuten de
datos pre ndash elaborada basados en normas y literatura cientiacutefica
La tercera actividad que se realizoacute fue la encuesta al personal meacutedico de enfermeriacutea
odontologiacutea e internos
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CAPITULO IV
RESULTADOS Y ANAacuteLISIS
1- ANAacuteLISIS y DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
FIGURA Nordm 1
Fuente elaboracioacuten propia
En la evaluacioacuten de las caracteriacutesticas baacutesicas que tiene que tener un expediente cliacutenico
ninguno de los indicadores llega al 100 lo maacutes llamativo es que solo el 1 de los
expedientes revisados estaacuten ordenados 99 en buen estado y el 83 incompletos Este
uacuteltimo dato en un estudio de la CONAMED de Meacutexico realizado en antildeo 2003(19) se obtuvo un
resultado de 85 de expedientes estaban incompletos A pesar de esta similitud de datos no
podemos decir que el resultado es igual porque el estudio de la CONAMED tomoacute una mayor
muestra
EVALUACION DE LAS CARACTERIacuteSTICAS BAacuteSICAS DEL
EXPEDIENTE CLIacuteNICO
83
99
1
15
17
1
99
85
0 20 40 60 80 100 120
Expe die nte c liacutenic o c om ple to
Expe die nte c liacutenic o orde nado
Expe die nte c liacutenic o e n bue n e s tado
T odos los doc um e ntos c ue ntan c on nom bre y
nuacutem e ro de Expe die nte C liacutenic o
CA
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NO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 27 -
Es evidente que un gran porcentaje de expedientes cliacutenicos se encuentran en buen
estado de conservacioacuten pero casi la totalidad esta incompleto De que sirve tener un
expediente cliacutenico en buen estado pero incompleto y en desorden ya que ante cualquier
proceso judicial que pudiese ocurrir se vulnerariacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al
igual que la norma del manejo del expediente cliacutenico
FIGURA Nordm 2
Fuente elaboracioacuten propia
Los resultados que se observan en la figura muestran que el llenado administrativo es
insuficiente teniendo como mayor porcentaje el registro del nombre del paciente y como
menor la edad En el estudio de la CONAMED del antildeo 2003(19) estaban ausentes en un 14
datos generales del paciente
Los 4 indicadores que se toman son los que por consenso del personal de salud se
decidioacute como baacutesicos para llenado de la historia cliacutenica el llenado de estos datos es
efectuado por la administradora y en caso que no esteacute presente lo realiza el personal de
enfermeriacutea que se encuentre de turno
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
56
47
31
25
44
53
69
75
0 20 40 60 80 100
Oc upac ioacuten
Direc c ioacuten
Edad
Nombre c ompleto
del pac iente
LL
EN
AD
O D
EL
RE
GIS
TR
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MIN
IST
RA
TIV
O
PORCENTAJE CUMPLIDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 28 -
Auacuten habiendo llegado a un consenso eacuteste no se cumple debido a dejadez del personal
responsable ya que aproximadamente se internan 17 personas por mes con estadiacutea promedio
de 1 a 2 dias Tambieacuten refleja que el personal meacutedico no revisa el trabajo de las enfermeras
FIGURA Nordm 3
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos figuras los indicadores del llenado
de la historia cliacutenica
Fuente elaboracioacuten propia
No se registran todos los signos vitales que existen en la historia cliacutenica del
centro de salud en los cuales siempre falta alguacuten dato estos son llenados por el
personal de enfermeriacutea lo cual significa que el personal no realiza un control de los
signos vitales u omite estos datos incurriendo a negligencia
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
53
26
28
25
71
45
47
74
72
75
29
55
0 20 40 60 80 100
Hay re vis ioacuten por s is te m as
Re g is tro de ante c e de nte s pe rs onale s
Re lac ioacuten anam ne s is c on m otivo de c ons ulta
Exis te m otivo de c ons ulta
Re g is tro ade c uado de s ig nos vitale s
Re g is tro de fe c ha y hora de ing re s o
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA
CL
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A
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EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 29 -
FIGURA Nordm 4
Fuente elaboracioacuten propia
De los 150 expedientes cliacutenicos revisados 36 expedientes no teniacutean la hoja de historia
cliacutenica siendo evaluados cada uno de los indicadores como NO presente esto posiblemente
sea causa de que la elaboracioacuten de la historia cliacutenica es delegada a los internos por ser un
centro de ensentildeanza reflejando que el meacutedico responsable no supervisa lo que hace el
interno
Se incumpliriacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al igual que la norma teacutecnica
del manejo del expediente cliacutenico que menciona que el responsable de la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico dentro de las 8 horas transcurridas la hospitalizacioacuten es el meacutedico tratante
y en caso de delegacioacuten de tareas esta debe ser supervisada por el meacutedico de planta quien
daraacute conformidad estampando su nombre sello y firma al documento En muchas historias
cliacutenicas solo estaba plasmado como responsable el interno y no habiacutea ni firma sello o nombre
del meacutedico
E VAL UAC IOacute N DE L A HIS T O R IA C L IacuteNIC A
35
11
67
27
26
26
33
25
35
65
89
33
73
74
74
67
75
65
0 20 40 60 80 100
Nombre firma y sello de responsables
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe comentario de exaacutemenes de laboratorio
Correlacioacuten Diagnoacutestico y tratamiento
Correlacioacuten Motivo de consulta y Diagnoacutestico
Correlacioacuten Motivo de consulta y Examen Fiacutesico
Examen fiacutesico regional cumple con la estructura
Existe Examen fiacutesico regional
Existe Examen fiacutesico general
LL
EN
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ICA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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En un gran porcentaje los exaacutemenes de laboratorio no son comentados a pesar que
eacutestos se encuentran en el expediente cliacutenico cuando se realiza alguacuten comentario se lo
plasma en la historia cliacutenica o en hojas extra las cuales son susceptibles a extraviarse
La mayoriacutea de las internaciones son justificadas para un centro de primer nivel porque
esta dentro de su paquete de prestaciones el 11 que no se justifica son para un nivel
superior como por ejemplo embarazo gemelar procuacutebito de cordoacuten retencioacuten placentaria
parto podaacutelico Cualquier posible complicacioacuten seriacutea por un acto de imprudencia pero tambieacuten
es justificable seguacuten a la situacioacuten en la que se presente como lo indica la ley
Datos reportados por la CONAMED antildeo 2003(19) muestran que un 94 no habiacutean
signos vitales 4 no tenia motivo de consulta 1 sin exploracioacuten fiacutesica y un 96 no
figuraba su firma Haciendo una comparacioacuten con los resultados obtenidos tenemos con
29 25 25 y 35 respectivamente
FIGURA Nordm 5
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos graacuteficas los indicadores de los
documentos baacutesicos
Fuente elaboracioacuten propia
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
3
19
24
75
42
31
97
81
76
25
58
69
0 20 40 60 80 100
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
Epicrisis correctamente llenada
Existencia de nota de alta
Existencia de nota de admisioacuten
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Casi todos los indicadores son responsabilidad del personal meacutedico con excepcioacuten del
cuadro de signos vitales
Como ya se mencionoacute en algunos expedientes no se contaba con la historia cliacutenica del
paciente pero lo curioso es que si habiacutea la nota de admisioacuten y egreso es decir que
nuevamente los meacutedicos no revisan que el expediente cliacutenico esteacute completo durante la
internacioacuten y posterior archivo
La hoja de epicrisis tiene un llenado insuficiente ya que solo hay un 25 de los
expedientes que cumplen con el formato que tiene el hospital y en algunas oportunidades ni
se encontraba adjunto al expediente cliacutenico
Algo muy rescatable es que las evoluciones son claras y legibles en un 97 y que 81
de las evoluciones tengan bien identificado a los responsables de la elaboracioacuten
FIGURA Nordm 6
Fuente elaboracioacuten propia
Un error muy grande que se comete es la ausencia del consentimiento
informado de internacioacuten y tampoco existe alguacuten otro registro escrito de informacioacuten que se
le hubiese brindado al paciente
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
28
100
1
10
1
21
72
0
99
90
99
79
0 20 40 60 80 100 120
Cuadro Signos Vitales correctamente llenado
Existe Formulario consentimiento informado
Oacuterdenes meacutedicas claras y legibles
Oacuterdenes meacutedicas con nombre firma y sello de
responsables
Oacuterdenes meacutedicas con nombre del medicamento
dosis via de administracioacuten y cuidados
Oacuterdenes meacutedicas en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Incumpliendo la norma de manejo del expediente cliacutenico norma de obtencioacuten del
consentimiento informado ley 3131 DS 28562 coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea y coacutedigo civil
Con lo cual se estariacutea vulnerando el derecho que tiene el paciente de ser informado sobre su
salud enfermedad diagnoacutestico y tratamiento
Los indicadores relacionados a las oacuterdenes meacutedicas superan el 79 de cumplimiento
esto significa que el personal meacutedico realiza las normas de elaboracioacuten de esos iacutetems Pero el
ideal continuacutea siendo que todos los indicadores lleguen a un 100
FIGURA Nordm 7
Fuente elaboracioacuten propia
El mayor problema que se tuvo es en la evaluacioacuten de las evoluciones de enfermeriacutea
donde no anotan la fecha y hora al cambio de turno o con cada evolucioacuten como los
expedientes cliacutenicos se encuentran desordenados y mal paginados fue un problema leer la
cronologiacutea ademaacutes se pudo constatar que en algunas oportunidades las notas de tratamiento
no se correlacionaban con las oacuterdenes meacutedicas porque no administraban la medicacioacuten en
hora o definitivamente no la daban
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS DE
ENFERMERIacuteA
100
79
4
68
15
5
50
0
21
96
32
85
95
50
0 20 40 60 80 100 120
Cuents con hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados
Consta de Kardex de enfermeriacutea
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Correlacioacuten evolucioacuten con indicaciones meacutedicas
Existe notas de tratamiento o medicamentos
administrados
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
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PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
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El 68 de las evoluciones no cuentan con nombre firma y sello este alto porcentaje se
debe a que a partir del mes de febrero del antildeo en curso todo el personal de enfermeriacutea
recieacuten contaba con sellos ya que antes solo se plasmaba la firma de la responsable pero
auacuten asiacute no cumplen con la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Cada expediente cliacutenico deberiacutea tener su kardex de enfermeriacutea archivado pero el centro
no tiene presupuesto para la elaboracioacuten entonces solo algunos son guardados en su
respectivo expediente y otros son reutilizados La ausencia de hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados auacuten teniendo en las oacuterdenes meacutedicas y en las mismas notas de
tratamiento que manejan ellas no controlan los sueros alimentos que se dan
FIGURA Nordm 8
Fuente elaboracioacuten propia
Los indicadores de laboratorio e imagen tienen un porcentaje bajo debido a que los
resultados son extraviados o no son realizados Las recetas meacutedicas son engrampadas en las
hojas del expediente cliacutenico de forma arbitraria donde le convenga al meacutedico y algunas son
perdidas Las hojas de programa como el clap y AIEPI son las maacutes utilizadas en los casos de
internacioacuten ninguno tiene un llenado suficiente o a veces ni estaacuten presentes
EVALUACIOacuteN DE DOCUMENTOS
COMPLEMENTARIOS
76
54
41
46
24
46
59
53
0 20 40 60 80 100
Llenado adecuado de hojas de programas
Existe recetas en orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un
orden cronoloacutegico
Existe exaacutemenes de laboratorio en orden
cronoloacutegico
PR
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EN
CIA
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IOS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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2- ANAacuteLISIS DE LA RELACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO CON LA NORMA LEGAL
CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES BAacuteSICAS
Veracidad Los datos registrados son incompletos y no cuenta con todos los documentos
evaluables y necesarios para el expediente cliacutenico
Caraacutecter cientiacutefico En el trabajo de estudio no se indagoacute a profundidad sobre la calidad de
los datos cliacutenicos del proceso salud ndash enfermedad pero el uso de teacutecnicas de diagnoacutestico y
tratamiento si son vaacutelidos para las correlaciones de la historia cliacutenica ya que refleja la
capacitacioacuten que el personal recibioacute durante su formacioacuten
Integridad Se puede sentildealar que los datos reportados no se cumplen en su totalidad
debido a la ausencia de documentacioacuten e identificacioacuten de responsables de su elaboracioacuten
Sujecioacuten a la norma la elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico no cumple la norma y
tampoco la correcta utilizacioacuten de formularios y documentos elaborados para tal propoacutesito en
este caso la ausencia total de hojas de consentimiento informado y control de liacutequidos en
todas las historias cliacutenicas viola los derechos de los pacientes al no recibir informacioacuten y dar
su aprobacioacuten en los procesos a realizarse en su cuerpo y tambieacuten a ser atendido con calidad
porque una buena elaboracioacuten del expediente cliacutenico es sinoacutenimo de calidad y acreditacioacuten
Secuencialidad El orden cronoloacutegico de las evoluciones oacuterdenes meacutedicas y otras notas
que se plasmaron en el expediente cliacutenico no se cumplen aunque los resultados de
cumplimiento son mayores al 75 de las historias revisadas lo ideal seriacutea llegar a un 100
porque es indispensable anotar todas las intervenciones realizadas en orden de fecha y hora
de cumplimiento
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Disponibilidad los expedientes cliacutenicos se encontraban ordenados en forma cronoloacutegica
seguacuten el nuacutemero asignado Existioacute ausencia total de algunos expedientes que seguacuten la
norma y protocolo eacutestos deben ser conservados por un lapso de 5 antildeos y encaso de no ser
encontrados en el tiempo de un mes esto debe ser investigado por autoridades
correspondientes
Ciertos expedientes cliacutenicos no se encontraron en las carpetas correspondientes seguacuten
la filiacioacuten del cuaderno de internacioacuten
Codificacioacuten todos los expedientes teniacutean un nuacutemero designado Este coacutedigo en algunas
ocasiones correspondiacutea a 2 personas La mayor cantidad de expedientes cuentan con
identificacioacuten nombre y de Nordm de expediente
Presencia de los documentos de hospitalizacioacuten No se cuenta con todos los
documentos que deben ser usados seguacuten el nivel de resolucioacuten en el cual se centra el Centro
de Salud En general los expedientes son incompletos
Orden y paginacioacuten la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico propone un orden
muy praacutectico dividido en secciones lo cual facilita la identificacioacuten raacutepida de los documentos
al realizar un anaacutelisis se concluye que el uso de secciones es maacutes praacutectica para el momento
de internacioacuten y no para el archivo del expediente por dicha razoacuten se elige como prototipo
de organizacioacuten despueacutes del egreso del paciente a la disposicioacuten que es plasmada en el
artiacuteculo 12 del DS 28562
Con dicha disposicioacuten se evaluoacute los expedientes llegando a la conclusioacuten que hay
incumplimiento
Conservacioacuten del expediente El Centro de Salud cuenta con la mobiliaria adecuada para
la conservacioacuten y archivo de los expedientes cliacutenicos pero tal vez no en la cantidad
necesaria Para el proceso de internacioacuten y mantenimiento en la unidad de archivo cuenta
con el material adecuado A partir del inicio del presente antildeo los expedientes registrados no
cuentan con las carpetas correspondientes y son archivados engrampados con susceptibilidad
a romperse y extraviarse documentacioacuten El Centro no cumple con la conservacioacuten del
expediente
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 36 -
Confiabilidad Con los resultados obtenidos de los expedientes cliacutenicos se concluye que
estos no tienen la confiabilidad suficiente para ser uninstrumento meacutedico legal respaldatorio y
preventivo de la praacutectica meacutedica
3- ANAacuteLISIS DE LA ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE SALUD
Los resultados obtenidos de la encuesta realizada al personal se dividioacute seguacuten el
personal meacutedico de enfermeriacutea odontologiacutea e internos porque ellos son los que manejan y
elaboran el expediente cliacutenico
Atencioacuten y utilizacioacuten de protocolos y normas
Todo el personal del servicio esta totalmente de acuerdo que la atencioacuten en salud debe
ser respaldada por protocolos y normas establecidas
En la utilizacioacuten de protocolos y normas 4 meacutedicos de 6 usan algunas veces y 2 lo
utilizan siempre Del personal de enfermeriacutea 5 enfermeras de 6 usan los protocolos de
atencioacuten y una se encuentra indecisa en su respuesta El personal de odontologiacutea menciona
que algunas veces usa protocolos y normas de atencioacuten La respuesta de los internos es
indecisa
Importancia del manejo del expediente cliacutenico y su manejo en el servicio
Todo el personal de salud considera que el manejo del expediente cliacutenico es
definitivamente importante
En la siguiente pregunta que dice si el expediente cliacutenico es manejado de forma
adecuada en el Centro de salud 3 meacutedicos de los 6 indican que en definitiva existe un mal
manejo y 3 que probablemente no haya buen manejo
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Todo el personal de enfermeriacutea tiene un pensamiento positivo ya que refiere que la
totalidad el manejo del expediente cliacutenico se realiza de forma adecuada El personal de
odontologiacutea refiere que si existe un buen manejo Los internos indican indecisioacuten en sus
respuesta es decir no se encuentran en acuerdo ni en desacuerdo
Conocimiento de leyes relacionadas al manejo del expediente cliacutenico
4 meacutedicos mencionan que probablemente si tengan conocimiento de algunas leyes y 2
tienen una respuesta indecisa 5 enfermeras refieren que tal vez conozcan algunas leyes y
una la jefa de enfermeras indica que definitivamente si conocen todas las leyes
El personal de odontologiacutea e internos indican indecisioacuten en la respuesta
Aplicacioacuten de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Del personal meacutedico 4 indica que probablemente si apliquen la norma teacutecnica en la
elaboracioacuten de la historia cliacutenica y 2 tienen una respuesta indecisa De las enfermeras 5
mencionan indecisioacuten en la respuesta y 2 que si aplican la norma teacutecnica
Personal de odontologiacutea refiere que probablemente si la apliquen La respuesta de los
internos es probablemente no
Sancioacuten de la mala praxis en la atencioacuten de salud
Todos los meacutedicos del servicio refieren que la mala praxis definitivamente si debe ser
sancionada
El personal de enfermeriacutea indica que probablemente si deba sancionarse Personal de
odontologiacutea tambieacuten menciona que si debe sancionarse la mala praxis Los internos se
encuentran indecisos en su respuesta
Repercusiones legales en el mal llenado de la historia cliacutenica
Todo el personal de salud encuestado refiere que el mal llenado de la historia cliacutenica
tiene repercusiones legales
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 38 -
Dantildeo en el cuerpo o la salud estaacute regido por el coacutedigo penal
La totalidad de los meacutedicos dicen que si hay sancioacuten por el coacutedigo penal ante un dantildeo
en el cuerpo 5enfermeras refieren que es probable que el coacutedigo penal sancione el dantildeo en
la salud Existe indecisioacuten en la respuesta del personal de odontologiacutea Los internos refieren
que si hay sancioacuten con el coacutedigo penal
Descripcioacuten del Consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea
Todo el personal meacutedico odontologiacutea e internos mencionan que si estaacute descrito el
consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea Personal de enfermeriacutea en sus
respuestas se encuentra 3 de ellas en indecisioacuten y 3 que sea probablemente falso que se
describa en dicho coacutedigo
Organizacioacuten del expediente cliacutenico en la ley 3131
De los 6 meacutedicos 1 de ellos indica indecisioacuten en su respuesta y 5 que es absolutamente
verdadero que la ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
3 enfermas indicaron indecisioacuten en su respuesta y 3 que es probable que la
organizacioacuten esteacute en dicha ley Tanto el personal de odontologiacutea e internos tiene la certeza
que la organizacioacuten del expediente cliacutenico se describe en la mencionada ley
Responsabilidad profesional una responsabilidad civil
Todos los meacutedicos estaacuten absolutamente seguros que la responsabilidad profesional es
una responsabilidad civil Personal de enfermeriacutea al igual que el de odontologiacutea e internos
refieren que probablemente no sea una responsabilidad civil
Tabla Nordm 1 Escala de medida del conocimiento
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 39 -
Fuente Propia
Teniendo como paraacutemetro la escala plasmada en la tabla 1 que fue confeccionada seguacuten la
escala de likert se puede indicar que el personal de salud del Centro de Salud Colomi tiene
un conocimiento bueno sobre las leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
El tener un conocimiento bueno sobre la legislacioacuten en salud y aplicacioacuten de normas se
esperariacutea tener un adecuado manejo del expediente cliacutenico tanto en el llenado organizacioacuten
y estructuracioacuten del mismo
Relacionando el resultado del conocimiento de las leyes con los resultados obtenidos de la
evaluacioacuten de los expedientes no existe mucha correlacioacuten porque los expedientes no son
elaborados adecuadamente y no logran ser un buen instrumento de prevencioacuten y respaldo de
la praacutectica meacutedica
Esta diferencia pudo haberse a
El personal mintioacute en sus respuestas tal vez por modestia
Realmente tienen conocimiento pero no lo plasman por indiferencia al apego de
las normas
El conocimiento que tiene el personal es insuficiente
48 - 60 Conocimiento bueno
25 - 47 Conocimiento regular
12 - 24 Conocimiento malo
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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CAPITULO V
CONCLUSIONES
1 Se identificoacute la existencia de serias deficiencias en el manejo de los expedienets
cliacutenicos de internacioacuten al encontrarse documentacioacuten extraviada mal llenada y
desorganizada
2 Existe insuficiente apego a las normas de manejo del expediente cliacutenico y las leyes
vinculadas con su complimiento y elaboracioacuten
3 El personal de salud tiene un buen conocimiento del la legislacioacuten en salud pero eacuteste
es insuficiente
4 Para el personal de salud que trabaja en la institucioacuten los expedientes cliacutenicos por
presentarse con deficiencias en su manejo NO representariacutea un instrumento meacutedico
legal de prevencioacuten ante cualquier posible problema de mala praxis
PROPUESTA
INTRODUCCIOacuteN
De acuerdo a los resultados encontrados y el anaacutelisis realizado en la presente investigacioacuten
se elabora la siguiente propuesta para el manejo del expediente cliacutenico
Problemas identificados con el manejo del expediente cliacutenico son
1 Elaboracioacuten del expediente cliacutenico no acorde a la norma legal
2 Desconocimiento de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
3 Ausencia de documentos baacutesicos del expediente cliacutenico
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 41 -
PROCESO DE INTERVENCIOacuteN
AacuteREA DE INTREVENCIOacuteN ndash ELABORACIOacuteN DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
1 Enunciado del problema
Es un problema el conocimiento del personal sobre normas y protocolos de manejo del
expediente cliacutenico y es difiacutecil exigir el cumplimiento esto influye en un mal manejo y llenado
de todos los documentos por parte del personal
2 Objetivos de intervencioacuten
Mejorar el nivel de conocimiento y habilidades por parte del personal de salud del
hospital Colomi
Mejorar el proceso de elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico
3 Acciones necesarias
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten
Temas Norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Norma de obtencioacuten del consentimiento m informado
Participantes personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y
farmacia
Actividad 2 Supervisioacuten
Quieacuten Coordinador de red (seguacuten indica la norma)
Queacute supervisar
Al personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y farmacia
que fueron capacitados
Los expedientes cliacutenicos elaborados a partir del taller de capacitacioacuten
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Actividad 3 Monitoreo y evaluacioacuten
Quieacuten Director del establecimiento de salud un meacutedico de planta y una licenciada en
enfermeriacutea los cuales hayan cursado el taller de capacitacioacuten
Queacute Evaluar El cumplimiento de la norma de elaboracioacuten del expediente cliacutenico
4 Tiempo de emplementacioacuten
ACTIVIDADES
FECHAS
NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
TALLER DE
CAPACITACIOacuteN X X
SUPERVICIOacuteN X X
MONITOREO X X X X X X
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten Noviembre 2011
Actividad 2 Supervisioacuten Febrero 2012 (Supervicioacuten trimestral)
Actividad 3 Monitoreo Mensual cada fin de mes
5 Resultados esperados
Que le 100 del personal del Hospital Colomi sepa la norma teacutecnica de manejo del
expediente cliacutenico
Que el 100 de los expedientes de internacioacuten sean correctamente elaborados con
el fin de asegurar que la informacioacuten relevante de la atencioacuten meacutedica del paciente
quede registrada y normatizada para que se logre que ese documento sea un
instrumento de de respaldo meacutedico legal
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 43 -
BIBLIOGRAFIacuteA
1 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Ley Nordm 3131 del ejercicio profesional medico La Paz ndash Bolivia Agosto 2005
2 PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA Decreto Supremo Ndeg 28562 Reglamento de la ley 3131 La Paz ndash Bolivia Diciembre 2005
3 MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES ldquoManual de auditoria y norma teacutecnicardquo La Paz ndash
Bolivia Febrero 2008 Serie documentos teacutecnicos y normativos publicacioacuten 63
4 MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES ldquoNorma teacutecnica para el manejo del Expediente
Cliacutenicordquo La Paz ndash Bolivia Febrero 2008 Serie documentos teacutecnicos y normativos publicacioacuten 64
5 MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Manual de obtencioacuten del consentimiento informado
Ministerio de Salud y Deportes La Paz ndash Bolivia Febrero 2008 Serie documentos teacutecnicos y normativos publicacioacuten 65
6 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo de Eacutetica y Deontologiacutea Meacutedica Capiacutetulo
III Relacioacuten meacutedico ndash paciente 3 ndash 5
7 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II Derechos e la personalidad
del libro primero Paacuteg 3
8 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II requisitos del contrato
Seccioacuten I Del consentimiento Subseccioacuten II Del momento y lugar de formacioacuten del contrato del libro segundo Paacuteg 65
9 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Penal Capiacutetulo II y III
10 PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA Constitucioacuten Poliacutetica del Estado La Paz ndash Bolivia
11 INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEacuteXICO Manual operativo para el llenado de
formatos Del expediente cliacutenico familiar Primer nivel de atencioacuten Agosto 2005
12 Diagnoacutestico biofiacutesico del Municipio de Colomi Disponible en en httpwwwdiagnoacutestico biofiacutesico
del municipio de colomi-Turismo 2_0com
13 El error meacutedico y la seguridad del paciente Rev CONAMED Vol11 Nordm 4 Octubre ndash
Diciembre 2005 Disponible en httpwwwCONAMEDcom
14 ALVARADO Enrique ldquoAuditoria Meacutedicardquo Disponible en wwwauditoria en saludcom
15 CENTRO DE INVESTIGACIOacuteN Y ASISTENCIA TEacuteCNICA ndash BARCELONA ldquoEscala de likertrdquo disponible en httpwwwNTP15Construccioacuten de una escala de actitudes Likertes
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 44 -
16 AacuteVILA HEacuteCTOR Construccioacuten de escalas 2002 disponible en httpwwwConstruccioacuten de una escalas tipo Likertcom
17 GARAY OSCAR Treinta antildeos de mala praxis meacutedica Junio 2009 Disponible en httpwwwIntraMed-Puntos de vista-Treinta antildeos de mala praxis meacutedicamht
18 Perfil epidemioloacutegico general de las quejas meacutedicas atendidas en la Comisioacuten
Nacionalde Arbitraje Meacutedico 1996-2007 Disponible en httpbvsinspmxrsparticulosarticulophpid=002318
19 Aplicacioacuten de la norma del expediente cliacutenico Rev CONAMED Octubre 2003 Disponible
en httpwwwCONAMEDcom
20 NAVARRETE y Col Consistencia y validez en la evaluacioacuten del expediente cliacutenico Gaceta
Medica Mexico 136(3) 207-212 mayo-jun 2000 Disponible en httppesquisabvsaludorgregionalresourceslil-304329
21 IRAOLA Y ZALDIacuteVAR Apuntes Sobre la Responsabilidad Meacutedica Legal y la Mala Praxis Disponible en httpwwwama-medorgarservicios_profecional2aspid=14 o
httpwwwgeosaludcommalpraxismalapraxishtm
22 MACROSUMA 2007 iquestQueacute es la Mala Praxis Meacutedicahttpwwwmacrosumacomarmala-
praxis medicaphpPHPSESSID=6b6195dad7949847a8ec80b96e105b86
23 Piden hasta 18 antildeos de caacutercel para negligencia y mala praxis meacutedica 2010 httpwwwlostiemposcomdiarioactualidadnacional20101203piden-hasta-18-anos-de-carcel-
para-negligencia-y-mala-praxis_102070_198770html
24 CRESPO Zacariacuteas Aspectos meacutedico-legales en anestesia en el trauma 2008
httpwwwindexmedicocompublicacionesjournalsrevistasboliviainstituto_sucreedicion1villegashtm
25 Un nintildeo queda en estado de coma tras una cirugiacutea iquestNegligencia 2009
httpwwwopsorgboserviciosDB=BampS11=18222ampSE=SN
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FICHA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS PARA ELEXPEDIENTE DE HOSPITALIZACIOacuteN
No de Expediente Cliacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CARACTERISTICAS DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Caracteriacutesticas Baacutesicas
El expediente cliacutenico estaacute completo
El expediente cliacutenico estaacute ordenado
El expediente cliacutenico estaacute en buen estado
Todos los documentos del expediente cliacutenico cuentan con el nombre del paciente y Nordm del Expediente cliacutenico
HISTORIA CLIacuteNICA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado del Registro
administrativo
Se registra el nombre y apellido del paciente
Edad
Direccioacuten
Ocupacioacuten
Llenado de la historia cliacutenica propiamente
dicha
Existe registro de fecha y hora de ingreso
Estaacuten registrados de manera adecuada los signos vitales (PA talla peso FC FR)
Existe motivo de consulta
La anamnesis esta relacionada con el motivo de consulta
Estaacuten registrados los antecedentes personales del paciente
Hay revisioacuten por sistemas
Existe examen fiacutesico general
Existe examen fiacutesico regional
El examen fiacutesico regional cumple con toda la estructura Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el examen fiacutesico
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el diagnoacutestico
El tratamiento recibido se correlaciona con el diagnoacutestico
Existe comentario de sus exaacutemenes de laboratorio
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe nombre firma y sello de el o los Responsables de la elaboracioacuten
DOCUMENTOS BAacuteSICOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado de los
documentos baacutesicos
Existe nota de ingreso o admisioacuten
Existe nota de egreso o de alta
La epicrisis estaacute correctamente llenada
Las notas de Evolucioacuten siguen un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las notas de Evolucioacuten cuenta con nombre firma y sello de responsables de la elaboracioacuten
Las notas de Evolucioacuten son claras y legibles
La hoja de oacuterdenes meacutedicas sigue un Orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las hojas de oacuterdenes meacutedicas describe el nombre del medicamento dosis viacutea de administracioacuten y cuidados
La hoja de oacuterdenes meacutedicas tiene el nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las oacuterdenes meacutedicas son claras y legibles
Existe formulario de consentimiento informado
El cuadro de signos vitales estaacute correctamente llenado
DOCUMENTOS DE ENFERMERIA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado documentos
de enfermeriacutea
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se encuentran en un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Existe notas de tratamiento o medicamentos administrados
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se correlaciona con las indicaciones meacutedicas
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea tiene nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea son claras y legibles
Consta de un Kardex de enfermeriacutea
Cuenta con hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Presencia y llenado de
Documentos Complementarios
Existe exaacutemenes de Laboratorio en un orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un orden cronoloacutegico
Existe recetas ordenadas en orden cronoloacutegico
Formulaacuterio o ficha de programas(TB AIEPI CLAP) estaacute correctamente llenado
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON - FACULTAD DE MEDICINA
EESSPPEECCIIAALLIIDDAADD EENN MMEEDDIICCIINNAA TTRROOPPIICCAALL YY OORRGGAANNIIZZAACCIIOacuteOacuteNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD
ENCUESTA
La siguiente encuesta es anoacutenima sus respuestas son confidenciales le pido responder con la mayor
sinceridad posible Gracias
Por favor marque con una cruz (X) su respuesta
1- iquestLa atencioacuten en salud debe estar respaldada por protocolos y normas
( ) Totalmente de acuerdo
( ) Algo de acuerdo ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Algo en desacuerdo
( ) Totalmente en desacuerdo
2- iquestEn la atencioacuten de pacientes utiliza usted protocolos o normas
( ) Siempre utilizo ( ) Algunas veces los utilizo
( ) Indeciso
( ) En raras oportunidades utilizo ( ) Nunca utilizo
3- iquestEs importante el manejo adecuado del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
4- iquestEl expediente cliacutenico de su servicio de salud es manejado de forma adecuada
( ) Definitivamente todo el expediente es manejado adecuadamente
( ) Probablemente si exista un manejo adecuado de algunas secciones ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Probablemente no exista un buen manejo
( ) Definitivamente no se maneja adecuadamente
5- iquestConoce usted leyes que se relacionan con el manejo del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si conozco todas las leyes
( ) Probablemente si conozca algunas leyes ( ) Indeciso
( ) Probablemente no conozca las leyes ( ) Definitivamente no conozco las leyes
6- iquestEn la elaboracioacuten de la historia cliacutenica aplica la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
( ) Claro que si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Claro que no
7- iquestUn mal llenado de la historia cliacutenica tiene repercusiones legales
( ) Claro que si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no
8- iquestLa mala praxis en cualquier aacutembito de la atencioacuten en salud debe ser sancionada
( ) Definitivamente si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
9- iquestLas sanciones por dantildeo en el cuerpo o en la salud de una persona es regido por el coacutedigo penal
( ) Absolutamente verdadero ( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
10- iquestEl coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea describe la importancia del consentimiento informado en la
atencioacuten en salud ( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
11- iquestLa ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero ( ) Ni falso ni verdadero
( ) Probablemente falso ( ) Absolutamente falso
12- iquestLa responsabilidad profesional es una responsabilidad civil
( ) Claro que si
( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no GRACIAS POR SU COLABORACIOacuteN
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paciente refrendados todos con nombre firma y sello o identificacioacuten escrita de las personas
responsables
Sujecioacuten a la norma
Consiste en el estricto cumplimiento de la norma existente para la elaboracioacuten y manejo
del Expediente Cliacutenico asiacute como de la utilizacioacuten de formularios u otros documentos
expresamente disentildeados para tales propoacutesitos
Secuencialidad
Esta referida a los registros de la atencioacuten consignados en secuencia cronoloacutegica
Disponibilidad
Es el acceso al EC en el momento en que se lo necesite con las limitaciones que
impone la norma
Exclusividad
Se refiere a la existencia de un EC exclusivo y especifico para cada paciente en el
establecimiento donde es atendido Puede tener caraacutecter acumulativo dependiendo de las
veces que el paciente acuda a la consulta o sea internado ya sea por causas de una misma
enfermedad u otras
Codificacioacuten
Se refiere a la asignacioacuten de un nuacutemero de identificacioacuten al EC que deberaacute ser uacutenico y
el mismo para todos los documentos que lo constituyen y con el que figure en el archivo
estadiacutestico
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354 Artiacuteculo 8 EXPEDIENTE CLIacuteNICO DE HOSPITALIZACIOacuteN
Es aquel EC que incluye todos los documentos relacionados con la enfermedad del
paciente en el proceso de consulta externa y hospitalizacioacuten al cual se agregan los
documentos del alta una vez que se cumple la misma Lo conforman
a) Historia Cliacutenica propiamente dicha datos generales y aspectos teacutecnicos meacutedicos
b) Formularios de Consentimiento Informado
c) Ordenes meacutedicas
d) Notas de evolucioacuten interconsulta e informes de junta meacutedica
e) Informes de exaacutemenes de laboratorio gabinete y anatomiacutea patoloacutegica
f) Elementos quiruacutergicos
1 Nota prequiruacutergica (preoperatorio)
2 Protocolos quiruacutergicos
3 Nota pos- quiruacutergica
g) Elementos de anestesia
1 Nota pre-anesteacutesica
2 Protocolo de procedimiento anesteacutesico (hoja de registro anesteacutesico)
3 Nota pos- anesteacutesica
4 Nota de recuperacioacuten
h) Elementos de enfermeriacutea
1 Notas de tratamiento y medicamentos administrados
2 Hoja de evolucioacuten de enfermeriacutea
3 Kardex de enfermeriacutea (en los expedientes cliacutenicos de archivo)
4 Hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
i) Epicrisis
j) Documentos administrativos
1 Nota de ingreso o admisioacuten
2 Nota de egreso o nota de alta (Alta solicitadaTransferencia)
3 Nota de referencia y contrarreferencia
4 Informe de emergencies
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k) Adicionales
1 Protocolo de autopsia
2 Certificado de defuncioacuten (copia)
3 Informes de auditoriacutea meacutedica especial o inducida
4 Ficha social
5 Autorizacioacuten temporal
6 Certificado meacutedico (copia)
7 Recetas
8 Formularios o fichas de programas especiacuteficos cuando corresponda (programa TB
ETS quimioterapia AIEPI desnutricioacuten historia cliacutenica perinatal otros)
355 Artiacuteculo 14 ORDENAMIENTO Y PAGINACIOacuteN
Al ser el EC un conjunto de documentos distintos es necesario ordenarlos en secciones
faacutecilmente identificables y de raacutepida consulta
En la medida de lo posible los documentos del EC seraacuten de color diferente y estaraacuten
especialmente disentildeados para sus respectivos propoacutesitos consignando en alguno de los
aacutengulos de cada pagina o carilla un pequentildeo recuadro para el registro correlativo del Nordm de
pagina por seccioacuten
Primera seccioacuten incluye todos los documentos considerados baacutesicos Estos son papeleta
de internacion cuadro de registro de signos vitales nota de ingreso o admisioacuten epicrisis
historia cliacutenica propiamente dicha y formularios de consentimiento informado colocados en
orden cronoloacutegico
Segunda seccion conformada por el conjunto de informes de los exaacutemenes
complementarios al diagnoacutestico (laboratoriales imagenologicos endoscopios
anatomopatoloacutegicos de valoracioacuten funcional etc) que deben ser ordenados por grupos de
afinidad y de acuerdo a fechas colocando los exaacutemenes uacuteltimos o maacutes actualizados en
primer plano
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Tercera seccioacuten corresponde a las notas de evolucioacuten e interconsultas informes
certificados meacutedicos y resultados de juntas meacutedicas igualmente ordenadas de acuerdo a
fechas colocando en primer plano aquellas que hubiesen sido realizadas uacuteltimamente
Cuarta seccioacuten contiene los protocolos de procedimientos invasivos que hubieran sido
efectuados como ser protocolos quiruacutergicos anestesioacutelogos y otros junto a documentos
referidos a copias de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio meacutedico
tratante asiacute como aquellos de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio
meacutedico tratante asiacute como aquellos que correspondan a la referencia (transferencia) de otros
establecimientos
Quinta seccioacuten que incluye las hojas de indicaciones meacutedicas y tratamiento ordenadas
cronoloacutegicamente colocando las mas actualizadas en primer plano
Sexta seccioacuten propia de enfermeriacutea con las notas de reporte que pudiesen corresponder
junto a las notas de registro de medicamentos y tratamientos cumplidos que por su
importancia deben estar agrupadas en un mismo conjunto y no mezclarse con las notas de
reporte
Seacuteptima seccioacuten agrupa la epicrisis los documentos administrativos de egreso y otros
eventuales como ser protocolo de autopsia copia del certificado de defuncioacuten etc)
356 Artiacuteculo 15 CLARIDAD Y PULCRITUD
El manejo del Expediente cliacutenico debe ser cuidadoso con anotaciones en letra
completamente legible y de faacutecil comprensioacuten La letra ilegible tachaduras correcciones o
antildeadidos - sobrepuestos o aledantildeos a la propia escritura son inaceptables dado el caraacutecter
documental meacutedico - legal que tiene el EC
357 Artiacuteculo 18 IDENTIFICACIOacuteN
Toda persona que realice cualquier anotacioacuten o grafica en el EC sea por relato de
evolucioacuten prescripcioacuten o cualquier otro motivo tiene el deber de identificarse mediante
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firma nombre completo y condicioacuten laboral ya sea en forma claramente escrita o mediante
sello
35 8 Artiacuteculo 31 CONSERVACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
El contenedor para la conservacioacuten y archivo del EC ya sea durante la internacioacuten del
paciente o para su mantenimiento indefinido en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas debe ser
de material impermeable opaco impenetrable a rayos solares con cierre hermeacutetico que
evite la caiacuteda o peacuterdida de documentos con un recuadro exterior que permita consignar los
datos maacutes importantes para fines de ordenamiento y clasificacioacuten y de un tamantildeo lo
suficientemente grande como para contener toda la documentacioacuten incluidas placas
radiograacuteficas o tomograacuteficas
359 Artiacuteculo 34 EXPEDIENTE CLIacuteNICO EXTRAVIADO
Es aquel Expediente cliacutenico que no aparece en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas pese
a la constancia de su entrada y colocacioacuten en la divisioacuten y seccioacuten correspondiente seguacuten los
propios registros del Archivo Pasado un mes si el EC no apareciera pese a las
investigaciones que fuesen realizadas se notificaraacute el extraviacuteo a la direccioacuten del
establecimiento
36 CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIacuteA(6)
Responsabilidad eacutetica significa calidad de responsable es el cargo u obligacioacuten que
resulta del posible error en determinada cuestioacuten o acto da origen a la responsabilidad
penal civil o disciplinaria
El Coacutedigo de Etica soacutelo ofrece algunos planteamientos que reclama honestidad pero esto
es insuficiente para regular el ejercicio profesional pues el reproche moral solo tiene una
eficacia relativa y no beneficia al paciente cuando es viacutectima de una mala praacutectica
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Una actitud incorrecta que denota negligencia impericia imprudencia debiendo
resarcirse el dantildeo juriacutedicamente hablando
La deontologiacutea se ocupa de los deberes de la especialidad la eacutetica es una concepcioacuten
filosoacutefica de costumbres humanas con un base teoloacutegica y psicosocial
En el Coacutedigo de eacutetica en el artiacuteculo 2 se lee la actuacioacuten profesional deberaacute ajustarse
fundamentalmente a las siguientes normas respeto a la vida a la personalidad humana y
reconocimiento de las limitaciones El artiacuteculo 8 dice Corresponde al meacutedico ofrecer al
enfermo la mejor atencioacuten posible con los conocimientos y recursos que el caso aconseje
En nuestro paiacutes el proceso eacutetico disciplinario que se le puede imputar a un colega estaacute
protegido por un sigilo relativo y depende directamente del Colegio Meacutedico que es el que
impone las sanciones correspondientes a los colegiados que transgredan el Coacutedigo de Eacutetica a
traveacutes de los tribunales nacionales o departamentales de Honor de acuerdo a su pertenencia
que dictaraacute las sanciones como Amonestacioacuten verbal Amonestacioacuten escrita Suspensioacuten de
derechos de 3 a 6 meses
361 Artiacuteculo 19 OBSERVANCIA DE LAS NORMAS Y PROTOCOLOS MEacuteDICOS
El meacutedico debe utilizar recursos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos suficientemente probados y
autorizados por normas y protocolos vigentes en circunstancias excepcionalmente graves
podraacute utilizar un procedimiento alternativo no protocolizado bajo consentimiento informado y
firmado por el paciente sus familiares o apoderado legal
362 Artiacuteculo 22 ACTO MEacuteDICO EN CASOS ESPECIALES
En caso de inconsciencia incapacidad mental o legal del paciente el meacutedico debe
requerir el consentimiento informado y escrito de sus familiares o apoderados en presencia
de testigos En situaciones de urgencia y ausencia de responsables debe contar en lo
posible con la opinioacuten autorizada y aquiescencia escrita de uno o dos meacutedicos
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37- COacuteDIGO CIVIL (7)(23)
371 Responsabilidad del meacutedico
Desde el momento en que un agente de la salud acepta el ingreso de un paciente a un
establecimiento o bien desde que comienza la atencioacuten de un paciente nace un contrato de
cumplimiento obligatorio El meacutedico tiene una responsabilidad civil directa Si realiza alguacuten
acto imprudente inexperto o negligente y produce por ello un dantildeo al paciente el meacutedico
debe hacerse responsable e indemnizar a su paciente La obligacioacuten que tiene se denomina
de medios ya que debe poner a disposicioacuten del paciente todos los medios de que disponga
y que sepa utilizar a fin de curarlo
372 Responsabilidad de los establecimientos meacutedicos
Los establecimientos tambieacuten tienen una responsabilidad contractual directa respecto
del paciente Su deber incluye una obligacioacuten impliacutecita de seguridad que funciona con
caraacutecter accesorio de la obligacioacuten principal de prestar asistencia meacutedica a traveacutes del cuerpo
meacutedico
373 Artiacuteculo 14- (NEGATIVA DE EXAMEN O TRATAMIENTO MEDICO)
La persona puede rehusar someterse a un examen o tratamiento meacutedico quiruacutergico a
menos que se halle obligada por disposicioacuten de la Ley o reglamento administrativo
374 Artiacuteculo 465 Las partes deben conducirse conforme a la buena fe debiendo
resarcir el dantildeo que ocasionen por negligencia imprudencia u omisioacuten en advertir las
causales que invalidan el contrato(8)
El que produce un dantildeo eventual es el responsable y por lo tanto tendraacute viacutenculo directo
entre el meacutedico El grado de obligacioacuten del meacutedico seraacute el de realizar todas las actividades
necesarias para disminuir curar los efectos de la enfermedad mitigar el sufrimiento
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producido por eacutel El meacutedico responsabilizado por un mal tratamiento deberaacute indemnizar al
cliente ahora si hubo un mal resultado a pesar de haber realizado el buen tratamiento
donde un mal resultado puede probar la mala aptitud o la habilidad del meacutedico (impericia) o
fue debido a la falta de habilidad o su osadiacutea (imprudencia) o la falta de cuidado
(negligencia) Contribuiraacuten a la aparicioacuten de la responsabilidad y se debe indemnizar
38 COacuteDIGO PENAL(9)(23)
381 Artiacuteculo 13 No hay pena sin culpardquohelliphelliphellip
La culpabilidad se divide en DOLO y CULPA dolo que es la intencioacuten de producir el
dantildeo culpa en sentido estricto es la falta de cuidado que se impone en el trato al paciente
que se hacen presentes en las modalidades que la caracterizan imprudencia impericia y
negligencia es la imprevisioacuten que pudo preverse si se hubiese obrado con la diligencia
requerida en la circunstancia
382 Artiacuteculo 14 (dolo) el delito es doloso cuando el resultado antijuriacutedico ha sido
querido o previsto y ratificado por el agente o cuando es consecuencia necesaria de su
accioacuten
383 Artiacuteculo 15 (Culpa) el delito es culposo cuando el resultado aunque haya sido
previsto no ha sido querido por el agente y se produce por imprudencia negligencia o
inobservancia de leyes reglamentos oacuterdenes o resoluciones
384 Otros artiacuteculos penales aplicables por mala praxis meacutedica son
Artiacuteculo 260 Homicidio culposo
Artiacuteculo 270 lesiones graviacutesimas
Artiacuteculo 271 lesiones graves y leves
Artiacuteculo 274 Lesiones culposas
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CAPITULO III
DISENtildeO METODOLOacuteGICO
1- TIPO DE ESTUDIO
Es una investigacioacuten
Transversal se realizoacute revisioacuten de historias cliacutenicas de internacioacuten de un periodo determinado
entre julio de 2010 y julio 2011
Descriptivo se determinoacute coacutemo es la situacioacuten de las variables estudiadas
2- UNIDAD DE ANAacuteLISIS
a) Historias Cliacutenicas de internacioacuten de los periodos julio 2010 a julio 2011
b) Personal del hospital Colomi meacutedicos enfermeras odontoacutelogos personal de farmacia
y laboratorio del Centro de Salud Hospital Colomi
3- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y EXCLUSIOacuteN
Inclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten elaboradas en los periodos de julio 2010 a julio 2011
Personal de salud del Hospital Colomi que tenga participacioacuten en la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico
Exclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten fuera de los periodos de julio 2010 ndash julio 2011
Expedientes cliacutenicos que no se encontraban en el servicio de archivo
Expedientes cliacutenicos que no correspondiacutean al paciente seguacuten el registro de internacioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten transitoria menor a 8 horas
Personal que no se encuentre en el servicio (vacaciones)
Personal que no quiera colaborar en el estudio
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4- PROCEDIMIENTO
41 OBTENCIOacuteN DE LA INFORMACIOacuteN
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se utilizaron los siguientes instrumentos de
recoleccioacuten
Se elaboroacute una ficha para realizar la recoleccioacuten de la informacioacuten de la existencia de la
documentacioacuten y el llenado de datos La elaboracioacuten se basoacute en normas y literatura
pertinente De identificoacute las aacutereas de anaacutelisis como el llenado de datos administrativos
llenado de la historia cliacutenica propiamente dicha presencia y llenado de documentos baacutesicos
de enfermeriacutea y documentos complementarios (hojas laboratorio informe de imagen recetas
y fichas de programa)
Se construyoacute una encuesta basa en preguntas cerradas sobre conocimiento de leyes en
salud como ley 3131 DS 28562 coacutedigo civil coacutedigo penal esto fue confeccionado con la
escala de likert
42 PLAN DE TABULACIOacuteN
421 Procesamiento de la informacioacuten
Una vez recolectada la informacioacuten se procedioacute a la realizacioacuten de una base de datos
con meacutetodo electroacutenico computarizado utilizando el programa estadiacutestico Epi ndash Data y SPSS
versioacuten 12 Se procesaron los datos realizaacutendose tablas de frecuencia para determinar valores
absolutos y porcentajes
Los resultados fueron analizados por medio de cuadros y graacuteficos realizados en Excel
2007 y el texto se realizoacute en el programa Word 2007
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 25 -
Como primera actividad se realizoacute una revisioacuten del cuaderno de internaciones y
determinar eacutel nuacutemero exacto de expedientes cliacutenicos de hospitalizacioacuten del periodo julio 2010
a julio 2011 encontraacutendose 204 Se eligioacute el 74 del total de expedientes seguacuten los criterios
de inclusioacuten y exclusioacuten correspondiendo a 150 expedientes cliacutenicos Eacutestos se eligieron al
azar mediante un orden determinado pasado un expediente Los problemas encontrados
fueron que el expediente cliacutenico no correspondiacutea a la persona que habiacutea expedientes
duplicados con ausencia de los documentos de internacioacuten
Como segunda actividad se evaluoacute los expedientes mediante ficha de recoleccioacuten de
datos pre ndash elaborada basados en normas y literatura cientiacutefica
La tercera actividad que se realizoacute fue la encuesta al personal meacutedico de enfermeriacutea
odontologiacutea e internos
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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CAPITULO IV
RESULTADOS Y ANAacuteLISIS
1- ANAacuteLISIS y DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
FIGURA Nordm 1
Fuente elaboracioacuten propia
En la evaluacioacuten de las caracteriacutesticas baacutesicas que tiene que tener un expediente cliacutenico
ninguno de los indicadores llega al 100 lo maacutes llamativo es que solo el 1 de los
expedientes revisados estaacuten ordenados 99 en buen estado y el 83 incompletos Este
uacuteltimo dato en un estudio de la CONAMED de Meacutexico realizado en antildeo 2003(19) se obtuvo un
resultado de 85 de expedientes estaban incompletos A pesar de esta similitud de datos no
podemos decir que el resultado es igual porque el estudio de la CONAMED tomoacute una mayor
muestra
EVALUACION DE LAS CARACTERIacuteSTICAS BAacuteSICAS DEL
EXPEDIENTE CLIacuteNICO
83
99
1
15
17
1
99
85
0 20 40 60 80 100 120
Expe die nte c liacutenic o c om ple to
Expe die nte c liacutenic o orde nado
Expe die nte c liacutenic o e n bue n e s tado
T odos los doc um e ntos c ue ntan c on nom bre y
nuacutem e ro de Expe die nte C liacutenic o
CA
RA
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P OR C E NT AJ E C UMP L IDO
NO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 27 -
Es evidente que un gran porcentaje de expedientes cliacutenicos se encuentran en buen
estado de conservacioacuten pero casi la totalidad esta incompleto De que sirve tener un
expediente cliacutenico en buen estado pero incompleto y en desorden ya que ante cualquier
proceso judicial que pudiese ocurrir se vulnerariacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al
igual que la norma del manejo del expediente cliacutenico
FIGURA Nordm 2
Fuente elaboracioacuten propia
Los resultados que se observan en la figura muestran que el llenado administrativo es
insuficiente teniendo como mayor porcentaje el registro del nombre del paciente y como
menor la edad En el estudio de la CONAMED del antildeo 2003(19) estaban ausentes en un 14
datos generales del paciente
Los 4 indicadores que se toman son los que por consenso del personal de salud se
decidioacute como baacutesicos para llenado de la historia cliacutenica el llenado de estos datos es
efectuado por la administradora y en caso que no esteacute presente lo realiza el personal de
enfermeriacutea que se encuentre de turno
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
56
47
31
25
44
53
69
75
0 20 40 60 80 100
Oc upac ioacuten
Direc c ioacuten
Edad
Nombre c ompleto
del pac iente
LL
EN
AD
O D
EL
RE
GIS
TR
O d
AD
MIN
IST
RA
TIV
O
PORCENTAJE CUMPLIDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Auacuten habiendo llegado a un consenso eacuteste no se cumple debido a dejadez del personal
responsable ya que aproximadamente se internan 17 personas por mes con estadiacutea promedio
de 1 a 2 dias Tambieacuten refleja que el personal meacutedico no revisa el trabajo de las enfermeras
FIGURA Nordm 3
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos figuras los indicadores del llenado
de la historia cliacutenica
Fuente elaboracioacuten propia
No se registran todos los signos vitales que existen en la historia cliacutenica del
centro de salud en los cuales siempre falta alguacuten dato estos son llenados por el
personal de enfermeriacutea lo cual significa que el personal no realiza un control de los
signos vitales u omite estos datos incurriendo a negligencia
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
53
26
28
25
71
45
47
74
72
75
29
55
0 20 40 60 80 100
Hay re vis ioacuten por s is te m as
Re g is tro de ante c e de nte s pe rs onale s
Re lac ioacuten anam ne s is c on m otivo de c ons ulta
Exis te m otivo de c ons ulta
Re g is tro ade c uado de s ig nos vitale s
Re g is tro de fe c ha y hora de ing re s o
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA
CL
IacuteNIC
A
P OR C E NT AJ E C UMP L IDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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FIGURA Nordm 4
Fuente elaboracioacuten propia
De los 150 expedientes cliacutenicos revisados 36 expedientes no teniacutean la hoja de historia
cliacutenica siendo evaluados cada uno de los indicadores como NO presente esto posiblemente
sea causa de que la elaboracioacuten de la historia cliacutenica es delegada a los internos por ser un
centro de ensentildeanza reflejando que el meacutedico responsable no supervisa lo que hace el
interno
Se incumpliriacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al igual que la norma teacutecnica
del manejo del expediente cliacutenico que menciona que el responsable de la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico dentro de las 8 horas transcurridas la hospitalizacioacuten es el meacutedico tratante
y en caso de delegacioacuten de tareas esta debe ser supervisada por el meacutedico de planta quien
daraacute conformidad estampando su nombre sello y firma al documento En muchas historias
cliacutenicas solo estaba plasmado como responsable el interno y no habiacutea ni firma sello o nombre
del meacutedico
E VAL UAC IOacute N DE L A HIS T O R IA C L IacuteNIC A
35
11
67
27
26
26
33
25
35
65
89
33
73
74
74
67
75
65
0 20 40 60 80 100
Nombre firma y sello de responsables
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe comentario de exaacutemenes de laboratorio
Correlacioacuten Diagnoacutestico y tratamiento
Correlacioacuten Motivo de consulta y Diagnoacutestico
Correlacioacuten Motivo de consulta y Examen Fiacutesico
Examen fiacutesico regional cumple con la estructura
Existe Examen fiacutesico regional
Existe Examen fiacutesico general
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA C
LIacuteN
ICA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
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En un gran porcentaje los exaacutemenes de laboratorio no son comentados a pesar que
eacutestos se encuentran en el expediente cliacutenico cuando se realiza alguacuten comentario se lo
plasma en la historia cliacutenica o en hojas extra las cuales son susceptibles a extraviarse
La mayoriacutea de las internaciones son justificadas para un centro de primer nivel porque
esta dentro de su paquete de prestaciones el 11 que no se justifica son para un nivel
superior como por ejemplo embarazo gemelar procuacutebito de cordoacuten retencioacuten placentaria
parto podaacutelico Cualquier posible complicacioacuten seriacutea por un acto de imprudencia pero tambieacuten
es justificable seguacuten a la situacioacuten en la que se presente como lo indica la ley
Datos reportados por la CONAMED antildeo 2003(19) muestran que un 94 no habiacutean
signos vitales 4 no tenia motivo de consulta 1 sin exploracioacuten fiacutesica y un 96 no
figuraba su firma Haciendo una comparacioacuten con los resultados obtenidos tenemos con
29 25 25 y 35 respectivamente
FIGURA Nordm 5
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos graacuteficas los indicadores de los
documentos baacutesicos
Fuente elaboracioacuten propia
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
3
19
24
75
42
31
97
81
76
25
58
69
0 20 40 60 80 100
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
Epicrisis correctamente llenada
Existencia de nota de alta
Existencia de nota de admisioacuten
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
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Casi todos los indicadores son responsabilidad del personal meacutedico con excepcioacuten del
cuadro de signos vitales
Como ya se mencionoacute en algunos expedientes no se contaba con la historia cliacutenica del
paciente pero lo curioso es que si habiacutea la nota de admisioacuten y egreso es decir que
nuevamente los meacutedicos no revisan que el expediente cliacutenico esteacute completo durante la
internacioacuten y posterior archivo
La hoja de epicrisis tiene un llenado insuficiente ya que solo hay un 25 de los
expedientes que cumplen con el formato que tiene el hospital y en algunas oportunidades ni
se encontraba adjunto al expediente cliacutenico
Algo muy rescatable es que las evoluciones son claras y legibles en un 97 y que 81
de las evoluciones tengan bien identificado a los responsables de la elaboracioacuten
FIGURA Nordm 6
Fuente elaboracioacuten propia
Un error muy grande que se comete es la ausencia del consentimiento
informado de internacioacuten y tampoco existe alguacuten otro registro escrito de informacioacuten que se
le hubiese brindado al paciente
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
28
100
1
10
1
21
72
0
99
90
99
79
0 20 40 60 80 100 120
Cuadro Signos Vitales correctamente llenado
Existe Formulario consentimiento informado
Oacuterdenes meacutedicas claras y legibles
Oacuterdenes meacutedicas con nombre firma y sello de
responsables
Oacuterdenes meacutedicas con nombre del medicamento
dosis via de administracioacuten y cuidados
Oacuterdenes meacutedicas en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
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Incumpliendo la norma de manejo del expediente cliacutenico norma de obtencioacuten del
consentimiento informado ley 3131 DS 28562 coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea y coacutedigo civil
Con lo cual se estariacutea vulnerando el derecho que tiene el paciente de ser informado sobre su
salud enfermedad diagnoacutestico y tratamiento
Los indicadores relacionados a las oacuterdenes meacutedicas superan el 79 de cumplimiento
esto significa que el personal meacutedico realiza las normas de elaboracioacuten de esos iacutetems Pero el
ideal continuacutea siendo que todos los indicadores lleguen a un 100
FIGURA Nordm 7
Fuente elaboracioacuten propia
El mayor problema que se tuvo es en la evaluacioacuten de las evoluciones de enfermeriacutea
donde no anotan la fecha y hora al cambio de turno o con cada evolucioacuten como los
expedientes cliacutenicos se encuentran desordenados y mal paginados fue un problema leer la
cronologiacutea ademaacutes se pudo constatar que en algunas oportunidades las notas de tratamiento
no se correlacionaban con las oacuterdenes meacutedicas porque no administraban la medicacioacuten en
hora o definitivamente no la daban
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS DE
ENFERMERIacuteA
100
79
4
68
15
5
50
0
21
96
32
85
95
50
0 20 40 60 80 100 120
Cuents con hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados
Consta de Kardex de enfermeriacutea
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Correlacioacuten evolucioacuten con indicaciones meacutedicas
Existe notas de tratamiento o medicamentos
administrados
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
D
EN
FE
RM
ER
IacuteA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
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El 68 de las evoluciones no cuentan con nombre firma y sello este alto porcentaje se
debe a que a partir del mes de febrero del antildeo en curso todo el personal de enfermeriacutea
recieacuten contaba con sellos ya que antes solo se plasmaba la firma de la responsable pero
auacuten asiacute no cumplen con la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Cada expediente cliacutenico deberiacutea tener su kardex de enfermeriacutea archivado pero el centro
no tiene presupuesto para la elaboracioacuten entonces solo algunos son guardados en su
respectivo expediente y otros son reutilizados La ausencia de hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados auacuten teniendo en las oacuterdenes meacutedicas y en las mismas notas de
tratamiento que manejan ellas no controlan los sueros alimentos que se dan
FIGURA Nordm 8
Fuente elaboracioacuten propia
Los indicadores de laboratorio e imagen tienen un porcentaje bajo debido a que los
resultados son extraviados o no son realizados Las recetas meacutedicas son engrampadas en las
hojas del expediente cliacutenico de forma arbitraria donde le convenga al meacutedico y algunas son
perdidas Las hojas de programa como el clap y AIEPI son las maacutes utilizadas en los casos de
internacioacuten ninguno tiene un llenado suficiente o a veces ni estaacuten presentes
EVALUACIOacuteN DE DOCUMENTOS
COMPLEMENTARIOS
76
54
41
46
24
46
59
53
0 20 40 60 80 100
Llenado adecuado de hojas de programas
Existe recetas en orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un
orden cronoloacutegico
Existe exaacutemenes de laboratorio en orden
cronoloacutegico
PR
ES
EN
CIA
DE
DO
CU
ME
NT
OS
D
CO
MP
LE
ME
NT
AR
IOS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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2- ANAacuteLISIS DE LA RELACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO CON LA NORMA LEGAL
CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES BAacuteSICAS
Veracidad Los datos registrados son incompletos y no cuenta con todos los documentos
evaluables y necesarios para el expediente cliacutenico
Caraacutecter cientiacutefico En el trabajo de estudio no se indagoacute a profundidad sobre la calidad de
los datos cliacutenicos del proceso salud ndash enfermedad pero el uso de teacutecnicas de diagnoacutestico y
tratamiento si son vaacutelidos para las correlaciones de la historia cliacutenica ya que refleja la
capacitacioacuten que el personal recibioacute durante su formacioacuten
Integridad Se puede sentildealar que los datos reportados no se cumplen en su totalidad
debido a la ausencia de documentacioacuten e identificacioacuten de responsables de su elaboracioacuten
Sujecioacuten a la norma la elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico no cumple la norma y
tampoco la correcta utilizacioacuten de formularios y documentos elaborados para tal propoacutesito en
este caso la ausencia total de hojas de consentimiento informado y control de liacutequidos en
todas las historias cliacutenicas viola los derechos de los pacientes al no recibir informacioacuten y dar
su aprobacioacuten en los procesos a realizarse en su cuerpo y tambieacuten a ser atendido con calidad
porque una buena elaboracioacuten del expediente cliacutenico es sinoacutenimo de calidad y acreditacioacuten
Secuencialidad El orden cronoloacutegico de las evoluciones oacuterdenes meacutedicas y otras notas
que se plasmaron en el expediente cliacutenico no se cumplen aunque los resultados de
cumplimiento son mayores al 75 de las historias revisadas lo ideal seriacutea llegar a un 100
porque es indispensable anotar todas las intervenciones realizadas en orden de fecha y hora
de cumplimiento
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Disponibilidad los expedientes cliacutenicos se encontraban ordenados en forma cronoloacutegica
seguacuten el nuacutemero asignado Existioacute ausencia total de algunos expedientes que seguacuten la
norma y protocolo eacutestos deben ser conservados por un lapso de 5 antildeos y encaso de no ser
encontrados en el tiempo de un mes esto debe ser investigado por autoridades
correspondientes
Ciertos expedientes cliacutenicos no se encontraron en las carpetas correspondientes seguacuten
la filiacioacuten del cuaderno de internacioacuten
Codificacioacuten todos los expedientes teniacutean un nuacutemero designado Este coacutedigo en algunas
ocasiones correspondiacutea a 2 personas La mayor cantidad de expedientes cuentan con
identificacioacuten nombre y de Nordm de expediente
Presencia de los documentos de hospitalizacioacuten No se cuenta con todos los
documentos que deben ser usados seguacuten el nivel de resolucioacuten en el cual se centra el Centro
de Salud En general los expedientes son incompletos
Orden y paginacioacuten la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico propone un orden
muy praacutectico dividido en secciones lo cual facilita la identificacioacuten raacutepida de los documentos
al realizar un anaacutelisis se concluye que el uso de secciones es maacutes praacutectica para el momento
de internacioacuten y no para el archivo del expediente por dicha razoacuten se elige como prototipo
de organizacioacuten despueacutes del egreso del paciente a la disposicioacuten que es plasmada en el
artiacuteculo 12 del DS 28562
Con dicha disposicioacuten se evaluoacute los expedientes llegando a la conclusioacuten que hay
incumplimiento
Conservacioacuten del expediente El Centro de Salud cuenta con la mobiliaria adecuada para
la conservacioacuten y archivo de los expedientes cliacutenicos pero tal vez no en la cantidad
necesaria Para el proceso de internacioacuten y mantenimiento en la unidad de archivo cuenta
con el material adecuado A partir del inicio del presente antildeo los expedientes registrados no
cuentan con las carpetas correspondientes y son archivados engrampados con susceptibilidad
a romperse y extraviarse documentacioacuten El Centro no cumple con la conservacioacuten del
expediente
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Confiabilidad Con los resultados obtenidos de los expedientes cliacutenicos se concluye que
estos no tienen la confiabilidad suficiente para ser uninstrumento meacutedico legal respaldatorio y
preventivo de la praacutectica meacutedica
3- ANAacuteLISIS DE LA ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE SALUD
Los resultados obtenidos de la encuesta realizada al personal se dividioacute seguacuten el
personal meacutedico de enfermeriacutea odontologiacutea e internos porque ellos son los que manejan y
elaboran el expediente cliacutenico
Atencioacuten y utilizacioacuten de protocolos y normas
Todo el personal del servicio esta totalmente de acuerdo que la atencioacuten en salud debe
ser respaldada por protocolos y normas establecidas
En la utilizacioacuten de protocolos y normas 4 meacutedicos de 6 usan algunas veces y 2 lo
utilizan siempre Del personal de enfermeriacutea 5 enfermeras de 6 usan los protocolos de
atencioacuten y una se encuentra indecisa en su respuesta El personal de odontologiacutea menciona
que algunas veces usa protocolos y normas de atencioacuten La respuesta de los internos es
indecisa
Importancia del manejo del expediente cliacutenico y su manejo en el servicio
Todo el personal de salud considera que el manejo del expediente cliacutenico es
definitivamente importante
En la siguiente pregunta que dice si el expediente cliacutenico es manejado de forma
adecuada en el Centro de salud 3 meacutedicos de los 6 indican que en definitiva existe un mal
manejo y 3 que probablemente no haya buen manejo
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 37 -
Todo el personal de enfermeriacutea tiene un pensamiento positivo ya que refiere que la
totalidad el manejo del expediente cliacutenico se realiza de forma adecuada El personal de
odontologiacutea refiere que si existe un buen manejo Los internos indican indecisioacuten en sus
respuesta es decir no se encuentran en acuerdo ni en desacuerdo
Conocimiento de leyes relacionadas al manejo del expediente cliacutenico
4 meacutedicos mencionan que probablemente si tengan conocimiento de algunas leyes y 2
tienen una respuesta indecisa 5 enfermeras refieren que tal vez conozcan algunas leyes y
una la jefa de enfermeras indica que definitivamente si conocen todas las leyes
El personal de odontologiacutea e internos indican indecisioacuten en la respuesta
Aplicacioacuten de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Del personal meacutedico 4 indica que probablemente si apliquen la norma teacutecnica en la
elaboracioacuten de la historia cliacutenica y 2 tienen una respuesta indecisa De las enfermeras 5
mencionan indecisioacuten en la respuesta y 2 que si aplican la norma teacutecnica
Personal de odontologiacutea refiere que probablemente si la apliquen La respuesta de los
internos es probablemente no
Sancioacuten de la mala praxis en la atencioacuten de salud
Todos los meacutedicos del servicio refieren que la mala praxis definitivamente si debe ser
sancionada
El personal de enfermeriacutea indica que probablemente si deba sancionarse Personal de
odontologiacutea tambieacuten menciona que si debe sancionarse la mala praxis Los internos se
encuentran indecisos en su respuesta
Repercusiones legales en el mal llenado de la historia cliacutenica
Todo el personal de salud encuestado refiere que el mal llenado de la historia cliacutenica
tiene repercusiones legales
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Dantildeo en el cuerpo o la salud estaacute regido por el coacutedigo penal
La totalidad de los meacutedicos dicen que si hay sancioacuten por el coacutedigo penal ante un dantildeo
en el cuerpo 5enfermeras refieren que es probable que el coacutedigo penal sancione el dantildeo en
la salud Existe indecisioacuten en la respuesta del personal de odontologiacutea Los internos refieren
que si hay sancioacuten con el coacutedigo penal
Descripcioacuten del Consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea
Todo el personal meacutedico odontologiacutea e internos mencionan que si estaacute descrito el
consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea Personal de enfermeriacutea en sus
respuestas se encuentra 3 de ellas en indecisioacuten y 3 que sea probablemente falso que se
describa en dicho coacutedigo
Organizacioacuten del expediente cliacutenico en la ley 3131
De los 6 meacutedicos 1 de ellos indica indecisioacuten en su respuesta y 5 que es absolutamente
verdadero que la ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
3 enfermas indicaron indecisioacuten en su respuesta y 3 que es probable que la
organizacioacuten esteacute en dicha ley Tanto el personal de odontologiacutea e internos tiene la certeza
que la organizacioacuten del expediente cliacutenico se describe en la mencionada ley
Responsabilidad profesional una responsabilidad civil
Todos los meacutedicos estaacuten absolutamente seguros que la responsabilidad profesional es
una responsabilidad civil Personal de enfermeriacutea al igual que el de odontologiacutea e internos
refieren que probablemente no sea una responsabilidad civil
Tabla Nordm 1 Escala de medida del conocimiento
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 39 -
Fuente Propia
Teniendo como paraacutemetro la escala plasmada en la tabla 1 que fue confeccionada seguacuten la
escala de likert se puede indicar que el personal de salud del Centro de Salud Colomi tiene
un conocimiento bueno sobre las leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
El tener un conocimiento bueno sobre la legislacioacuten en salud y aplicacioacuten de normas se
esperariacutea tener un adecuado manejo del expediente cliacutenico tanto en el llenado organizacioacuten
y estructuracioacuten del mismo
Relacionando el resultado del conocimiento de las leyes con los resultados obtenidos de la
evaluacioacuten de los expedientes no existe mucha correlacioacuten porque los expedientes no son
elaborados adecuadamente y no logran ser un buen instrumento de prevencioacuten y respaldo de
la praacutectica meacutedica
Esta diferencia pudo haberse a
El personal mintioacute en sus respuestas tal vez por modestia
Realmente tienen conocimiento pero no lo plasman por indiferencia al apego de
las normas
El conocimiento que tiene el personal es insuficiente
48 - 60 Conocimiento bueno
25 - 47 Conocimiento regular
12 - 24 Conocimiento malo
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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CAPITULO V
CONCLUSIONES
1 Se identificoacute la existencia de serias deficiencias en el manejo de los expedienets
cliacutenicos de internacioacuten al encontrarse documentacioacuten extraviada mal llenada y
desorganizada
2 Existe insuficiente apego a las normas de manejo del expediente cliacutenico y las leyes
vinculadas con su complimiento y elaboracioacuten
3 El personal de salud tiene un buen conocimiento del la legislacioacuten en salud pero eacuteste
es insuficiente
4 Para el personal de salud que trabaja en la institucioacuten los expedientes cliacutenicos por
presentarse con deficiencias en su manejo NO representariacutea un instrumento meacutedico
legal de prevencioacuten ante cualquier posible problema de mala praxis
PROPUESTA
INTRODUCCIOacuteN
De acuerdo a los resultados encontrados y el anaacutelisis realizado en la presente investigacioacuten
se elabora la siguiente propuesta para el manejo del expediente cliacutenico
Problemas identificados con el manejo del expediente cliacutenico son
1 Elaboracioacuten del expediente cliacutenico no acorde a la norma legal
2 Desconocimiento de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
3 Ausencia de documentos baacutesicos del expediente cliacutenico
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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PROCESO DE INTERVENCIOacuteN
AacuteREA DE INTREVENCIOacuteN ndash ELABORACIOacuteN DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
1 Enunciado del problema
Es un problema el conocimiento del personal sobre normas y protocolos de manejo del
expediente cliacutenico y es difiacutecil exigir el cumplimiento esto influye en un mal manejo y llenado
de todos los documentos por parte del personal
2 Objetivos de intervencioacuten
Mejorar el nivel de conocimiento y habilidades por parte del personal de salud del
hospital Colomi
Mejorar el proceso de elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico
3 Acciones necesarias
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten
Temas Norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Norma de obtencioacuten del consentimiento m informado
Participantes personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y
farmacia
Actividad 2 Supervisioacuten
Quieacuten Coordinador de red (seguacuten indica la norma)
Queacute supervisar
Al personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y farmacia
que fueron capacitados
Los expedientes cliacutenicos elaborados a partir del taller de capacitacioacuten
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Actividad 3 Monitoreo y evaluacioacuten
Quieacuten Director del establecimiento de salud un meacutedico de planta y una licenciada en
enfermeriacutea los cuales hayan cursado el taller de capacitacioacuten
Queacute Evaluar El cumplimiento de la norma de elaboracioacuten del expediente cliacutenico
4 Tiempo de emplementacioacuten
ACTIVIDADES
FECHAS
NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
TALLER DE
CAPACITACIOacuteN X X
SUPERVICIOacuteN X X
MONITOREO X X X X X X
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten Noviembre 2011
Actividad 2 Supervisioacuten Febrero 2012 (Supervicioacuten trimestral)
Actividad 3 Monitoreo Mensual cada fin de mes
5 Resultados esperados
Que le 100 del personal del Hospital Colomi sepa la norma teacutecnica de manejo del
expediente cliacutenico
Que el 100 de los expedientes de internacioacuten sean correctamente elaborados con
el fin de asegurar que la informacioacuten relevante de la atencioacuten meacutedica del paciente
quede registrada y normatizada para que se logre que ese documento sea un
instrumento de de respaldo meacutedico legal
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BIBLIOGRAFIacuteA
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Cliacutenicordquo La Paz ndash Bolivia Febrero 2008 Serie documentos teacutecnicos y normativos publicacioacuten 64
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Ministerio de Salud y Deportes La Paz ndash Bolivia Febrero 2008 Serie documentos teacutecnicos y normativos publicacioacuten 65
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III Relacioacuten meacutedico ndash paciente 3 ndash 5
7 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II Derechos e la personalidad
del libro primero Paacuteg 3
8 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II requisitos del contrato
Seccioacuten I Del consentimiento Subseccioacuten II Del momento y lugar de formacioacuten del contrato del libro segundo Paacuteg 65
9 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Penal Capiacutetulo II y III
10 PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA Constitucioacuten Poliacutetica del Estado La Paz ndash Bolivia
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formatos Del expediente cliacutenico familiar Primer nivel de atencioacuten Agosto 2005
12 Diagnoacutestico biofiacutesico del Municipio de Colomi Disponible en en httpwwwdiagnoacutestico biofiacutesico
del municipio de colomi-Turismo 2_0com
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Diciembre 2005 Disponible en httpwwwCONAMEDcom
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16 AacuteVILA HEacuteCTOR Construccioacuten de escalas 2002 disponible en httpwwwConstruccioacuten de una escalas tipo Likertcom
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Nacionalde Arbitraje Meacutedico 1996-2007 Disponible en httpbvsinspmxrsparticulosarticulophpid=002318
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en httpwwwCONAMEDcom
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httpwwwgeosaludcommalpraxismalapraxishtm
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praxis medicaphpPHPSESSID=6b6195dad7949847a8ec80b96e105b86
23 Piden hasta 18 antildeos de caacutercel para negligencia y mala praxis meacutedica 2010 httpwwwlostiemposcomdiarioactualidadnacional20101203piden-hasta-18-anos-de-carcel-
para-negligencia-y-mala-praxis_102070_198770html
24 CRESPO Zacariacuteas Aspectos meacutedico-legales en anestesia en el trauma 2008
httpwwwindexmedicocompublicacionesjournalsrevistasboliviainstituto_sucreedicion1villegashtm
25 Un nintildeo queda en estado de coma tras una cirugiacutea iquestNegligencia 2009
httpwwwopsorgboserviciosDB=BampS11=18222ampSE=SN
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FICHA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS PARA ELEXPEDIENTE DE HOSPITALIZACIOacuteN
No de Expediente Cliacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CARACTERISTICAS DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Caracteriacutesticas Baacutesicas
El expediente cliacutenico estaacute completo
El expediente cliacutenico estaacute ordenado
El expediente cliacutenico estaacute en buen estado
Todos los documentos del expediente cliacutenico cuentan con el nombre del paciente y Nordm del Expediente cliacutenico
HISTORIA CLIacuteNICA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado del Registro
administrativo
Se registra el nombre y apellido del paciente
Edad
Direccioacuten
Ocupacioacuten
Llenado de la historia cliacutenica propiamente
dicha
Existe registro de fecha y hora de ingreso
Estaacuten registrados de manera adecuada los signos vitales (PA talla peso FC FR)
Existe motivo de consulta
La anamnesis esta relacionada con el motivo de consulta
Estaacuten registrados los antecedentes personales del paciente
Hay revisioacuten por sistemas
Existe examen fiacutesico general
Existe examen fiacutesico regional
El examen fiacutesico regional cumple con toda la estructura Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el examen fiacutesico
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el diagnoacutestico
El tratamiento recibido se correlaciona con el diagnoacutestico
Existe comentario de sus exaacutemenes de laboratorio
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe nombre firma y sello de el o los Responsables de la elaboracioacuten
DOCUMENTOS BAacuteSICOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado de los
documentos baacutesicos
Existe nota de ingreso o admisioacuten
Existe nota de egreso o de alta
La epicrisis estaacute correctamente llenada
Las notas de Evolucioacuten siguen un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las notas de Evolucioacuten cuenta con nombre firma y sello de responsables de la elaboracioacuten
Las notas de Evolucioacuten son claras y legibles
La hoja de oacuterdenes meacutedicas sigue un Orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las hojas de oacuterdenes meacutedicas describe el nombre del medicamento dosis viacutea de administracioacuten y cuidados
La hoja de oacuterdenes meacutedicas tiene el nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las oacuterdenes meacutedicas son claras y legibles
Existe formulario de consentimiento informado
El cuadro de signos vitales estaacute correctamente llenado
DOCUMENTOS DE ENFERMERIA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado documentos
de enfermeriacutea
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se encuentran en un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Existe notas de tratamiento o medicamentos administrados
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se correlaciona con las indicaciones meacutedicas
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea tiene nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea son claras y legibles
Consta de un Kardex de enfermeriacutea
Cuenta con hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Presencia y llenado de
Documentos Complementarios
Existe exaacutemenes de Laboratorio en un orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un orden cronoloacutegico
Existe recetas ordenadas en orden cronoloacutegico
Formulaacuterio o ficha de programas(TB AIEPI CLAP) estaacute correctamente llenado
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON - FACULTAD DE MEDICINA
EESSPPEECCIIAALLIIDDAADD EENN MMEEDDIICCIINNAA TTRROOPPIICCAALL YY OORRGGAANNIIZZAACCIIOacuteOacuteNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD
ENCUESTA
La siguiente encuesta es anoacutenima sus respuestas son confidenciales le pido responder con la mayor
sinceridad posible Gracias
Por favor marque con una cruz (X) su respuesta
1- iquestLa atencioacuten en salud debe estar respaldada por protocolos y normas
( ) Totalmente de acuerdo
( ) Algo de acuerdo ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Algo en desacuerdo
( ) Totalmente en desacuerdo
2- iquestEn la atencioacuten de pacientes utiliza usted protocolos o normas
( ) Siempre utilizo ( ) Algunas veces los utilizo
( ) Indeciso
( ) En raras oportunidades utilizo ( ) Nunca utilizo
3- iquestEs importante el manejo adecuado del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
4- iquestEl expediente cliacutenico de su servicio de salud es manejado de forma adecuada
( ) Definitivamente todo el expediente es manejado adecuadamente
( ) Probablemente si exista un manejo adecuado de algunas secciones ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Probablemente no exista un buen manejo
( ) Definitivamente no se maneja adecuadamente
5- iquestConoce usted leyes que se relacionan con el manejo del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si conozco todas las leyes
( ) Probablemente si conozca algunas leyes ( ) Indeciso
( ) Probablemente no conozca las leyes ( ) Definitivamente no conozco las leyes
6- iquestEn la elaboracioacuten de la historia cliacutenica aplica la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
( ) Claro que si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Claro que no
7- iquestUn mal llenado de la historia cliacutenica tiene repercusiones legales
( ) Claro que si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no
8- iquestLa mala praxis en cualquier aacutembito de la atencioacuten en salud debe ser sancionada
( ) Definitivamente si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
9- iquestLas sanciones por dantildeo en el cuerpo o en la salud de una persona es regido por el coacutedigo penal
( ) Absolutamente verdadero ( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
10- iquestEl coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea describe la importancia del consentimiento informado en la
atencioacuten en salud ( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
11- iquestLa ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero ( ) Ni falso ni verdadero
( ) Probablemente falso ( ) Absolutamente falso
12- iquestLa responsabilidad profesional es una responsabilidad civil
( ) Claro que si
( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no GRACIAS POR SU COLABORACIOacuteN
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354 Artiacuteculo 8 EXPEDIENTE CLIacuteNICO DE HOSPITALIZACIOacuteN
Es aquel EC que incluye todos los documentos relacionados con la enfermedad del
paciente en el proceso de consulta externa y hospitalizacioacuten al cual se agregan los
documentos del alta una vez que se cumple la misma Lo conforman
a) Historia Cliacutenica propiamente dicha datos generales y aspectos teacutecnicos meacutedicos
b) Formularios de Consentimiento Informado
c) Ordenes meacutedicas
d) Notas de evolucioacuten interconsulta e informes de junta meacutedica
e) Informes de exaacutemenes de laboratorio gabinete y anatomiacutea patoloacutegica
f) Elementos quiruacutergicos
1 Nota prequiruacutergica (preoperatorio)
2 Protocolos quiruacutergicos
3 Nota pos- quiruacutergica
g) Elementos de anestesia
1 Nota pre-anesteacutesica
2 Protocolo de procedimiento anesteacutesico (hoja de registro anesteacutesico)
3 Nota pos- anesteacutesica
4 Nota de recuperacioacuten
h) Elementos de enfermeriacutea
1 Notas de tratamiento y medicamentos administrados
2 Hoja de evolucioacuten de enfermeriacutea
3 Kardex de enfermeriacutea (en los expedientes cliacutenicos de archivo)
4 Hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
i) Epicrisis
j) Documentos administrativos
1 Nota de ingreso o admisioacuten
2 Nota de egreso o nota de alta (Alta solicitadaTransferencia)
3 Nota de referencia y contrarreferencia
4 Informe de emergencies
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k) Adicionales
1 Protocolo de autopsia
2 Certificado de defuncioacuten (copia)
3 Informes de auditoriacutea meacutedica especial o inducida
4 Ficha social
5 Autorizacioacuten temporal
6 Certificado meacutedico (copia)
7 Recetas
8 Formularios o fichas de programas especiacuteficos cuando corresponda (programa TB
ETS quimioterapia AIEPI desnutricioacuten historia cliacutenica perinatal otros)
355 Artiacuteculo 14 ORDENAMIENTO Y PAGINACIOacuteN
Al ser el EC un conjunto de documentos distintos es necesario ordenarlos en secciones
faacutecilmente identificables y de raacutepida consulta
En la medida de lo posible los documentos del EC seraacuten de color diferente y estaraacuten
especialmente disentildeados para sus respectivos propoacutesitos consignando en alguno de los
aacutengulos de cada pagina o carilla un pequentildeo recuadro para el registro correlativo del Nordm de
pagina por seccioacuten
Primera seccioacuten incluye todos los documentos considerados baacutesicos Estos son papeleta
de internacion cuadro de registro de signos vitales nota de ingreso o admisioacuten epicrisis
historia cliacutenica propiamente dicha y formularios de consentimiento informado colocados en
orden cronoloacutegico
Segunda seccion conformada por el conjunto de informes de los exaacutemenes
complementarios al diagnoacutestico (laboratoriales imagenologicos endoscopios
anatomopatoloacutegicos de valoracioacuten funcional etc) que deben ser ordenados por grupos de
afinidad y de acuerdo a fechas colocando los exaacutemenes uacuteltimos o maacutes actualizados en
primer plano
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Tercera seccioacuten corresponde a las notas de evolucioacuten e interconsultas informes
certificados meacutedicos y resultados de juntas meacutedicas igualmente ordenadas de acuerdo a
fechas colocando en primer plano aquellas que hubiesen sido realizadas uacuteltimamente
Cuarta seccioacuten contiene los protocolos de procedimientos invasivos que hubieran sido
efectuados como ser protocolos quiruacutergicos anestesioacutelogos y otros junto a documentos
referidos a copias de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio meacutedico
tratante asiacute como aquellos de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio
meacutedico tratante asiacute como aquellos que correspondan a la referencia (transferencia) de otros
establecimientos
Quinta seccioacuten que incluye las hojas de indicaciones meacutedicas y tratamiento ordenadas
cronoloacutegicamente colocando las mas actualizadas en primer plano
Sexta seccioacuten propia de enfermeriacutea con las notas de reporte que pudiesen corresponder
junto a las notas de registro de medicamentos y tratamientos cumplidos que por su
importancia deben estar agrupadas en un mismo conjunto y no mezclarse con las notas de
reporte
Seacuteptima seccioacuten agrupa la epicrisis los documentos administrativos de egreso y otros
eventuales como ser protocolo de autopsia copia del certificado de defuncioacuten etc)
356 Artiacuteculo 15 CLARIDAD Y PULCRITUD
El manejo del Expediente cliacutenico debe ser cuidadoso con anotaciones en letra
completamente legible y de faacutecil comprensioacuten La letra ilegible tachaduras correcciones o
antildeadidos - sobrepuestos o aledantildeos a la propia escritura son inaceptables dado el caraacutecter
documental meacutedico - legal que tiene el EC
357 Artiacuteculo 18 IDENTIFICACIOacuteN
Toda persona que realice cualquier anotacioacuten o grafica en el EC sea por relato de
evolucioacuten prescripcioacuten o cualquier otro motivo tiene el deber de identificarse mediante
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firma nombre completo y condicioacuten laboral ya sea en forma claramente escrita o mediante
sello
35 8 Artiacuteculo 31 CONSERVACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
El contenedor para la conservacioacuten y archivo del EC ya sea durante la internacioacuten del
paciente o para su mantenimiento indefinido en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas debe ser
de material impermeable opaco impenetrable a rayos solares con cierre hermeacutetico que
evite la caiacuteda o peacuterdida de documentos con un recuadro exterior que permita consignar los
datos maacutes importantes para fines de ordenamiento y clasificacioacuten y de un tamantildeo lo
suficientemente grande como para contener toda la documentacioacuten incluidas placas
radiograacuteficas o tomograacuteficas
359 Artiacuteculo 34 EXPEDIENTE CLIacuteNICO EXTRAVIADO
Es aquel Expediente cliacutenico que no aparece en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas pese
a la constancia de su entrada y colocacioacuten en la divisioacuten y seccioacuten correspondiente seguacuten los
propios registros del Archivo Pasado un mes si el EC no apareciera pese a las
investigaciones que fuesen realizadas se notificaraacute el extraviacuteo a la direccioacuten del
establecimiento
36 CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIacuteA(6)
Responsabilidad eacutetica significa calidad de responsable es el cargo u obligacioacuten que
resulta del posible error en determinada cuestioacuten o acto da origen a la responsabilidad
penal civil o disciplinaria
El Coacutedigo de Etica soacutelo ofrece algunos planteamientos que reclama honestidad pero esto
es insuficiente para regular el ejercicio profesional pues el reproche moral solo tiene una
eficacia relativa y no beneficia al paciente cuando es viacutectima de una mala praacutectica
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Una actitud incorrecta que denota negligencia impericia imprudencia debiendo
resarcirse el dantildeo juriacutedicamente hablando
La deontologiacutea se ocupa de los deberes de la especialidad la eacutetica es una concepcioacuten
filosoacutefica de costumbres humanas con un base teoloacutegica y psicosocial
En el Coacutedigo de eacutetica en el artiacuteculo 2 se lee la actuacioacuten profesional deberaacute ajustarse
fundamentalmente a las siguientes normas respeto a la vida a la personalidad humana y
reconocimiento de las limitaciones El artiacuteculo 8 dice Corresponde al meacutedico ofrecer al
enfermo la mejor atencioacuten posible con los conocimientos y recursos que el caso aconseje
En nuestro paiacutes el proceso eacutetico disciplinario que se le puede imputar a un colega estaacute
protegido por un sigilo relativo y depende directamente del Colegio Meacutedico que es el que
impone las sanciones correspondientes a los colegiados que transgredan el Coacutedigo de Eacutetica a
traveacutes de los tribunales nacionales o departamentales de Honor de acuerdo a su pertenencia
que dictaraacute las sanciones como Amonestacioacuten verbal Amonestacioacuten escrita Suspensioacuten de
derechos de 3 a 6 meses
361 Artiacuteculo 19 OBSERVANCIA DE LAS NORMAS Y PROTOCOLOS MEacuteDICOS
El meacutedico debe utilizar recursos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos suficientemente probados y
autorizados por normas y protocolos vigentes en circunstancias excepcionalmente graves
podraacute utilizar un procedimiento alternativo no protocolizado bajo consentimiento informado y
firmado por el paciente sus familiares o apoderado legal
362 Artiacuteculo 22 ACTO MEacuteDICO EN CASOS ESPECIALES
En caso de inconsciencia incapacidad mental o legal del paciente el meacutedico debe
requerir el consentimiento informado y escrito de sus familiares o apoderados en presencia
de testigos En situaciones de urgencia y ausencia de responsables debe contar en lo
posible con la opinioacuten autorizada y aquiescencia escrita de uno o dos meacutedicos
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37- COacuteDIGO CIVIL (7)(23)
371 Responsabilidad del meacutedico
Desde el momento en que un agente de la salud acepta el ingreso de un paciente a un
establecimiento o bien desde que comienza la atencioacuten de un paciente nace un contrato de
cumplimiento obligatorio El meacutedico tiene una responsabilidad civil directa Si realiza alguacuten
acto imprudente inexperto o negligente y produce por ello un dantildeo al paciente el meacutedico
debe hacerse responsable e indemnizar a su paciente La obligacioacuten que tiene se denomina
de medios ya que debe poner a disposicioacuten del paciente todos los medios de que disponga
y que sepa utilizar a fin de curarlo
372 Responsabilidad de los establecimientos meacutedicos
Los establecimientos tambieacuten tienen una responsabilidad contractual directa respecto
del paciente Su deber incluye una obligacioacuten impliacutecita de seguridad que funciona con
caraacutecter accesorio de la obligacioacuten principal de prestar asistencia meacutedica a traveacutes del cuerpo
meacutedico
373 Artiacuteculo 14- (NEGATIVA DE EXAMEN O TRATAMIENTO MEDICO)
La persona puede rehusar someterse a un examen o tratamiento meacutedico quiruacutergico a
menos que se halle obligada por disposicioacuten de la Ley o reglamento administrativo
374 Artiacuteculo 465 Las partes deben conducirse conforme a la buena fe debiendo
resarcir el dantildeo que ocasionen por negligencia imprudencia u omisioacuten en advertir las
causales que invalidan el contrato(8)
El que produce un dantildeo eventual es el responsable y por lo tanto tendraacute viacutenculo directo
entre el meacutedico El grado de obligacioacuten del meacutedico seraacute el de realizar todas las actividades
necesarias para disminuir curar los efectos de la enfermedad mitigar el sufrimiento
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producido por eacutel El meacutedico responsabilizado por un mal tratamiento deberaacute indemnizar al
cliente ahora si hubo un mal resultado a pesar de haber realizado el buen tratamiento
donde un mal resultado puede probar la mala aptitud o la habilidad del meacutedico (impericia) o
fue debido a la falta de habilidad o su osadiacutea (imprudencia) o la falta de cuidado
(negligencia) Contribuiraacuten a la aparicioacuten de la responsabilidad y se debe indemnizar
38 COacuteDIGO PENAL(9)(23)
381 Artiacuteculo 13 No hay pena sin culpardquohelliphelliphellip
La culpabilidad se divide en DOLO y CULPA dolo que es la intencioacuten de producir el
dantildeo culpa en sentido estricto es la falta de cuidado que se impone en el trato al paciente
que se hacen presentes en las modalidades que la caracterizan imprudencia impericia y
negligencia es la imprevisioacuten que pudo preverse si se hubiese obrado con la diligencia
requerida en la circunstancia
382 Artiacuteculo 14 (dolo) el delito es doloso cuando el resultado antijuriacutedico ha sido
querido o previsto y ratificado por el agente o cuando es consecuencia necesaria de su
accioacuten
383 Artiacuteculo 15 (Culpa) el delito es culposo cuando el resultado aunque haya sido
previsto no ha sido querido por el agente y se produce por imprudencia negligencia o
inobservancia de leyes reglamentos oacuterdenes o resoluciones
384 Otros artiacuteculos penales aplicables por mala praxis meacutedica son
Artiacuteculo 260 Homicidio culposo
Artiacuteculo 270 lesiones graviacutesimas
Artiacuteculo 271 lesiones graves y leves
Artiacuteculo 274 Lesiones culposas
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CAPITULO III
DISENtildeO METODOLOacuteGICO
1- TIPO DE ESTUDIO
Es una investigacioacuten
Transversal se realizoacute revisioacuten de historias cliacutenicas de internacioacuten de un periodo determinado
entre julio de 2010 y julio 2011
Descriptivo se determinoacute coacutemo es la situacioacuten de las variables estudiadas
2- UNIDAD DE ANAacuteLISIS
a) Historias Cliacutenicas de internacioacuten de los periodos julio 2010 a julio 2011
b) Personal del hospital Colomi meacutedicos enfermeras odontoacutelogos personal de farmacia
y laboratorio del Centro de Salud Hospital Colomi
3- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y EXCLUSIOacuteN
Inclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten elaboradas en los periodos de julio 2010 a julio 2011
Personal de salud del Hospital Colomi que tenga participacioacuten en la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico
Exclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten fuera de los periodos de julio 2010 ndash julio 2011
Expedientes cliacutenicos que no se encontraban en el servicio de archivo
Expedientes cliacutenicos que no correspondiacutean al paciente seguacuten el registro de internacioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten transitoria menor a 8 horas
Personal que no se encuentre en el servicio (vacaciones)
Personal que no quiera colaborar en el estudio
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4- PROCEDIMIENTO
41 OBTENCIOacuteN DE LA INFORMACIOacuteN
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se utilizaron los siguientes instrumentos de
recoleccioacuten
Se elaboroacute una ficha para realizar la recoleccioacuten de la informacioacuten de la existencia de la
documentacioacuten y el llenado de datos La elaboracioacuten se basoacute en normas y literatura
pertinente De identificoacute las aacutereas de anaacutelisis como el llenado de datos administrativos
llenado de la historia cliacutenica propiamente dicha presencia y llenado de documentos baacutesicos
de enfermeriacutea y documentos complementarios (hojas laboratorio informe de imagen recetas
y fichas de programa)
Se construyoacute una encuesta basa en preguntas cerradas sobre conocimiento de leyes en
salud como ley 3131 DS 28562 coacutedigo civil coacutedigo penal esto fue confeccionado con la
escala de likert
42 PLAN DE TABULACIOacuteN
421 Procesamiento de la informacioacuten
Una vez recolectada la informacioacuten se procedioacute a la realizacioacuten de una base de datos
con meacutetodo electroacutenico computarizado utilizando el programa estadiacutestico Epi ndash Data y SPSS
versioacuten 12 Se procesaron los datos realizaacutendose tablas de frecuencia para determinar valores
absolutos y porcentajes
Los resultados fueron analizados por medio de cuadros y graacuteficos realizados en Excel
2007 y el texto se realizoacute en el programa Word 2007
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 25 -
Como primera actividad se realizoacute una revisioacuten del cuaderno de internaciones y
determinar eacutel nuacutemero exacto de expedientes cliacutenicos de hospitalizacioacuten del periodo julio 2010
a julio 2011 encontraacutendose 204 Se eligioacute el 74 del total de expedientes seguacuten los criterios
de inclusioacuten y exclusioacuten correspondiendo a 150 expedientes cliacutenicos Eacutestos se eligieron al
azar mediante un orden determinado pasado un expediente Los problemas encontrados
fueron que el expediente cliacutenico no correspondiacutea a la persona que habiacutea expedientes
duplicados con ausencia de los documentos de internacioacuten
Como segunda actividad se evaluoacute los expedientes mediante ficha de recoleccioacuten de
datos pre ndash elaborada basados en normas y literatura cientiacutefica
La tercera actividad que se realizoacute fue la encuesta al personal meacutedico de enfermeriacutea
odontologiacutea e internos
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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CAPITULO IV
RESULTADOS Y ANAacuteLISIS
1- ANAacuteLISIS y DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
FIGURA Nordm 1
Fuente elaboracioacuten propia
En la evaluacioacuten de las caracteriacutesticas baacutesicas que tiene que tener un expediente cliacutenico
ninguno de los indicadores llega al 100 lo maacutes llamativo es que solo el 1 de los
expedientes revisados estaacuten ordenados 99 en buen estado y el 83 incompletos Este
uacuteltimo dato en un estudio de la CONAMED de Meacutexico realizado en antildeo 2003(19) se obtuvo un
resultado de 85 de expedientes estaban incompletos A pesar de esta similitud de datos no
podemos decir que el resultado es igual porque el estudio de la CONAMED tomoacute una mayor
muestra
EVALUACION DE LAS CARACTERIacuteSTICAS BAacuteSICAS DEL
EXPEDIENTE CLIacuteNICO
83
99
1
15
17
1
99
85
0 20 40 60 80 100 120
Expe die nte c liacutenic o c om ple to
Expe die nte c liacutenic o orde nado
Expe die nte c liacutenic o e n bue n e s tado
T odos los doc um e ntos c ue ntan c on nom bre y
nuacutem e ro de Expe die nte C liacutenic o
CA
RA
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IST
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DIE
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P OR C E NT AJ E C UMP L IDO
NO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 27 -
Es evidente que un gran porcentaje de expedientes cliacutenicos se encuentran en buen
estado de conservacioacuten pero casi la totalidad esta incompleto De que sirve tener un
expediente cliacutenico en buen estado pero incompleto y en desorden ya que ante cualquier
proceso judicial que pudiese ocurrir se vulnerariacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al
igual que la norma del manejo del expediente cliacutenico
FIGURA Nordm 2
Fuente elaboracioacuten propia
Los resultados que se observan en la figura muestran que el llenado administrativo es
insuficiente teniendo como mayor porcentaje el registro del nombre del paciente y como
menor la edad En el estudio de la CONAMED del antildeo 2003(19) estaban ausentes en un 14
datos generales del paciente
Los 4 indicadores que se toman son los que por consenso del personal de salud se
decidioacute como baacutesicos para llenado de la historia cliacutenica el llenado de estos datos es
efectuado por la administradora y en caso que no esteacute presente lo realiza el personal de
enfermeriacutea que se encuentre de turno
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
56
47
31
25
44
53
69
75
0 20 40 60 80 100
Oc upac ioacuten
Direc c ioacuten
Edad
Nombre c ompleto
del pac iente
LL
EN
AD
O D
EL
RE
GIS
TR
O d
AD
MIN
IST
RA
TIV
O
PORCENTAJE CUMPLIDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Auacuten habiendo llegado a un consenso eacuteste no se cumple debido a dejadez del personal
responsable ya que aproximadamente se internan 17 personas por mes con estadiacutea promedio
de 1 a 2 dias Tambieacuten refleja que el personal meacutedico no revisa el trabajo de las enfermeras
FIGURA Nordm 3
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos figuras los indicadores del llenado
de la historia cliacutenica
Fuente elaboracioacuten propia
No se registran todos los signos vitales que existen en la historia cliacutenica del
centro de salud en los cuales siempre falta alguacuten dato estos son llenados por el
personal de enfermeriacutea lo cual significa que el personal no realiza un control de los
signos vitales u omite estos datos incurriendo a negligencia
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
53
26
28
25
71
45
47
74
72
75
29
55
0 20 40 60 80 100
Hay re vis ioacuten por s is te m as
Re g is tro de ante c e de nte s pe rs onale s
Re lac ioacuten anam ne s is c on m otivo de c ons ulta
Exis te m otivo de c ons ulta
Re g is tro ade c uado de s ig nos vitale s
Re g is tro de fe c ha y hora de ing re s o
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA
CL
IacuteNIC
A
P OR C E NT AJ E C UMP L IDONO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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FIGURA Nordm 4
Fuente elaboracioacuten propia
De los 150 expedientes cliacutenicos revisados 36 expedientes no teniacutean la hoja de historia
cliacutenica siendo evaluados cada uno de los indicadores como NO presente esto posiblemente
sea causa de que la elaboracioacuten de la historia cliacutenica es delegada a los internos por ser un
centro de ensentildeanza reflejando que el meacutedico responsable no supervisa lo que hace el
interno
Se incumpliriacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al igual que la norma teacutecnica
del manejo del expediente cliacutenico que menciona que el responsable de la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico dentro de las 8 horas transcurridas la hospitalizacioacuten es el meacutedico tratante
y en caso de delegacioacuten de tareas esta debe ser supervisada por el meacutedico de planta quien
daraacute conformidad estampando su nombre sello y firma al documento En muchas historias
cliacutenicas solo estaba plasmado como responsable el interno y no habiacutea ni firma sello o nombre
del meacutedico
E VAL UAC IOacute N DE L A HIS T O R IA C L IacuteNIC A
35
11
67
27
26
26
33
25
35
65
89
33
73
74
74
67
75
65
0 20 40 60 80 100
Nombre firma y sello de responsables
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe comentario de exaacutemenes de laboratorio
Correlacioacuten Diagnoacutestico y tratamiento
Correlacioacuten Motivo de consulta y Diagnoacutestico
Correlacioacuten Motivo de consulta y Examen Fiacutesico
Examen fiacutesico regional cumple con la estructura
Existe Examen fiacutesico regional
Existe Examen fiacutesico general
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA C
LIacuteN
ICA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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En un gran porcentaje los exaacutemenes de laboratorio no son comentados a pesar que
eacutestos se encuentran en el expediente cliacutenico cuando se realiza alguacuten comentario se lo
plasma en la historia cliacutenica o en hojas extra las cuales son susceptibles a extraviarse
La mayoriacutea de las internaciones son justificadas para un centro de primer nivel porque
esta dentro de su paquete de prestaciones el 11 que no se justifica son para un nivel
superior como por ejemplo embarazo gemelar procuacutebito de cordoacuten retencioacuten placentaria
parto podaacutelico Cualquier posible complicacioacuten seriacutea por un acto de imprudencia pero tambieacuten
es justificable seguacuten a la situacioacuten en la que se presente como lo indica la ley
Datos reportados por la CONAMED antildeo 2003(19) muestran que un 94 no habiacutean
signos vitales 4 no tenia motivo de consulta 1 sin exploracioacuten fiacutesica y un 96 no
figuraba su firma Haciendo una comparacioacuten con los resultados obtenidos tenemos con
29 25 25 y 35 respectivamente
FIGURA Nordm 5
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos graacuteficas los indicadores de los
documentos baacutesicos
Fuente elaboracioacuten propia
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
3
19
24
75
42
31
97
81
76
25
58
69
0 20 40 60 80 100
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
Epicrisis correctamente llenada
Existencia de nota de alta
Existencia de nota de admisioacuten
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Casi todos los indicadores son responsabilidad del personal meacutedico con excepcioacuten del
cuadro de signos vitales
Como ya se mencionoacute en algunos expedientes no se contaba con la historia cliacutenica del
paciente pero lo curioso es que si habiacutea la nota de admisioacuten y egreso es decir que
nuevamente los meacutedicos no revisan que el expediente cliacutenico esteacute completo durante la
internacioacuten y posterior archivo
La hoja de epicrisis tiene un llenado insuficiente ya que solo hay un 25 de los
expedientes que cumplen con el formato que tiene el hospital y en algunas oportunidades ni
se encontraba adjunto al expediente cliacutenico
Algo muy rescatable es que las evoluciones son claras y legibles en un 97 y que 81
de las evoluciones tengan bien identificado a los responsables de la elaboracioacuten
FIGURA Nordm 6
Fuente elaboracioacuten propia
Un error muy grande que se comete es la ausencia del consentimiento
informado de internacioacuten y tampoco existe alguacuten otro registro escrito de informacioacuten que se
le hubiese brindado al paciente
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
28
100
1
10
1
21
72
0
99
90
99
79
0 20 40 60 80 100 120
Cuadro Signos Vitales correctamente llenado
Existe Formulario consentimiento informado
Oacuterdenes meacutedicas claras y legibles
Oacuterdenes meacutedicas con nombre firma y sello de
responsables
Oacuterdenes meacutedicas con nombre del medicamento
dosis via de administracioacuten y cuidados
Oacuterdenes meacutedicas en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Incumpliendo la norma de manejo del expediente cliacutenico norma de obtencioacuten del
consentimiento informado ley 3131 DS 28562 coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea y coacutedigo civil
Con lo cual se estariacutea vulnerando el derecho que tiene el paciente de ser informado sobre su
salud enfermedad diagnoacutestico y tratamiento
Los indicadores relacionados a las oacuterdenes meacutedicas superan el 79 de cumplimiento
esto significa que el personal meacutedico realiza las normas de elaboracioacuten de esos iacutetems Pero el
ideal continuacutea siendo que todos los indicadores lleguen a un 100
FIGURA Nordm 7
Fuente elaboracioacuten propia
El mayor problema que se tuvo es en la evaluacioacuten de las evoluciones de enfermeriacutea
donde no anotan la fecha y hora al cambio de turno o con cada evolucioacuten como los
expedientes cliacutenicos se encuentran desordenados y mal paginados fue un problema leer la
cronologiacutea ademaacutes se pudo constatar que en algunas oportunidades las notas de tratamiento
no se correlacionaban con las oacuterdenes meacutedicas porque no administraban la medicacioacuten en
hora o definitivamente no la daban
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS DE
ENFERMERIacuteA
100
79
4
68
15
5
50
0
21
96
32
85
95
50
0 20 40 60 80 100 120
Cuents con hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados
Consta de Kardex de enfermeriacutea
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Correlacioacuten evolucioacuten con indicaciones meacutedicas
Existe notas de tratamiento o medicamentos
administrados
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
D
EN
FE
RM
ER
IacuteA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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El 68 de las evoluciones no cuentan con nombre firma y sello este alto porcentaje se
debe a que a partir del mes de febrero del antildeo en curso todo el personal de enfermeriacutea
recieacuten contaba con sellos ya que antes solo se plasmaba la firma de la responsable pero
auacuten asiacute no cumplen con la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Cada expediente cliacutenico deberiacutea tener su kardex de enfermeriacutea archivado pero el centro
no tiene presupuesto para la elaboracioacuten entonces solo algunos son guardados en su
respectivo expediente y otros son reutilizados La ausencia de hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados auacuten teniendo en las oacuterdenes meacutedicas y en las mismas notas de
tratamiento que manejan ellas no controlan los sueros alimentos que se dan
FIGURA Nordm 8
Fuente elaboracioacuten propia
Los indicadores de laboratorio e imagen tienen un porcentaje bajo debido a que los
resultados son extraviados o no son realizados Las recetas meacutedicas son engrampadas en las
hojas del expediente cliacutenico de forma arbitraria donde le convenga al meacutedico y algunas son
perdidas Las hojas de programa como el clap y AIEPI son las maacutes utilizadas en los casos de
internacioacuten ninguno tiene un llenado suficiente o a veces ni estaacuten presentes
EVALUACIOacuteN DE DOCUMENTOS
COMPLEMENTARIOS
76
54
41
46
24
46
59
53
0 20 40 60 80 100
Llenado adecuado de hojas de programas
Existe recetas en orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un
orden cronoloacutegico
Existe exaacutemenes de laboratorio en orden
cronoloacutegico
PR
ES
EN
CIA
DE
DO
CU
ME
NT
OS
D
CO
MP
LE
ME
NT
AR
IOS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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2- ANAacuteLISIS DE LA RELACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO CON LA NORMA LEGAL
CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES BAacuteSICAS
Veracidad Los datos registrados son incompletos y no cuenta con todos los documentos
evaluables y necesarios para el expediente cliacutenico
Caraacutecter cientiacutefico En el trabajo de estudio no se indagoacute a profundidad sobre la calidad de
los datos cliacutenicos del proceso salud ndash enfermedad pero el uso de teacutecnicas de diagnoacutestico y
tratamiento si son vaacutelidos para las correlaciones de la historia cliacutenica ya que refleja la
capacitacioacuten que el personal recibioacute durante su formacioacuten
Integridad Se puede sentildealar que los datos reportados no se cumplen en su totalidad
debido a la ausencia de documentacioacuten e identificacioacuten de responsables de su elaboracioacuten
Sujecioacuten a la norma la elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico no cumple la norma y
tampoco la correcta utilizacioacuten de formularios y documentos elaborados para tal propoacutesito en
este caso la ausencia total de hojas de consentimiento informado y control de liacutequidos en
todas las historias cliacutenicas viola los derechos de los pacientes al no recibir informacioacuten y dar
su aprobacioacuten en los procesos a realizarse en su cuerpo y tambieacuten a ser atendido con calidad
porque una buena elaboracioacuten del expediente cliacutenico es sinoacutenimo de calidad y acreditacioacuten
Secuencialidad El orden cronoloacutegico de las evoluciones oacuterdenes meacutedicas y otras notas
que se plasmaron en el expediente cliacutenico no se cumplen aunque los resultados de
cumplimiento son mayores al 75 de las historias revisadas lo ideal seriacutea llegar a un 100
porque es indispensable anotar todas las intervenciones realizadas en orden de fecha y hora
de cumplimiento
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 35 -
Disponibilidad los expedientes cliacutenicos se encontraban ordenados en forma cronoloacutegica
seguacuten el nuacutemero asignado Existioacute ausencia total de algunos expedientes que seguacuten la
norma y protocolo eacutestos deben ser conservados por un lapso de 5 antildeos y encaso de no ser
encontrados en el tiempo de un mes esto debe ser investigado por autoridades
correspondientes
Ciertos expedientes cliacutenicos no se encontraron en las carpetas correspondientes seguacuten
la filiacioacuten del cuaderno de internacioacuten
Codificacioacuten todos los expedientes teniacutean un nuacutemero designado Este coacutedigo en algunas
ocasiones correspondiacutea a 2 personas La mayor cantidad de expedientes cuentan con
identificacioacuten nombre y de Nordm de expediente
Presencia de los documentos de hospitalizacioacuten No se cuenta con todos los
documentos que deben ser usados seguacuten el nivel de resolucioacuten en el cual se centra el Centro
de Salud En general los expedientes son incompletos
Orden y paginacioacuten la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico propone un orden
muy praacutectico dividido en secciones lo cual facilita la identificacioacuten raacutepida de los documentos
al realizar un anaacutelisis se concluye que el uso de secciones es maacutes praacutectica para el momento
de internacioacuten y no para el archivo del expediente por dicha razoacuten se elige como prototipo
de organizacioacuten despueacutes del egreso del paciente a la disposicioacuten que es plasmada en el
artiacuteculo 12 del DS 28562
Con dicha disposicioacuten se evaluoacute los expedientes llegando a la conclusioacuten que hay
incumplimiento
Conservacioacuten del expediente El Centro de Salud cuenta con la mobiliaria adecuada para
la conservacioacuten y archivo de los expedientes cliacutenicos pero tal vez no en la cantidad
necesaria Para el proceso de internacioacuten y mantenimiento en la unidad de archivo cuenta
con el material adecuado A partir del inicio del presente antildeo los expedientes registrados no
cuentan con las carpetas correspondientes y son archivados engrampados con susceptibilidad
a romperse y extraviarse documentacioacuten El Centro no cumple con la conservacioacuten del
expediente
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 36 -
Confiabilidad Con los resultados obtenidos de los expedientes cliacutenicos se concluye que
estos no tienen la confiabilidad suficiente para ser uninstrumento meacutedico legal respaldatorio y
preventivo de la praacutectica meacutedica
3- ANAacuteLISIS DE LA ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE SALUD
Los resultados obtenidos de la encuesta realizada al personal se dividioacute seguacuten el
personal meacutedico de enfermeriacutea odontologiacutea e internos porque ellos son los que manejan y
elaboran el expediente cliacutenico
Atencioacuten y utilizacioacuten de protocolos y normas
Todo el personal del servicio esta totalmente de acuerdo que la atencioacuten en salud debe
ser respaldada por protocolos y normas establecidas
En la utilizacioacuten de protocolos y normas 4 meacutedicos de 6 usan algunas veces y 2 lo
utilizan siempre Del personal de enfermeriacutea 5 enfermeras de 6 usan los protocolos de
atencioacuten y una se encuentra indecisa en su respuesta El personal de odontologiacutea menciona
que algunas veces usa protocolos y normas de atencioacuten La respuesta de los internos es
indecisa
Importancia del manejo del expediente cliacutenico y su manejo en el servicio
Todo el personal de salud considera que el manejo del expediente cliacutenico es
definitivamente importante
En la siguiente pregunta que dice si el expediente cliacutenico es manejado de forma
adecuada en el Centro de salud 3 meacutedicos de los 6 indican que en definitiva existe un mal
manejo y 3 que probablemente no haya buen manejo
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 37 -
Todo el personal de enfermeriacutea tiene un pensamiento positivo ya que refiere que la
totalidad el manejo del expediente cliacutenico se realiza de forma adecuada El personal de
odontologiacutea refiere que si existe un buen manejo Los internos indican indecisioacuten en sus
respuesta es decir no se encuentran en acuerdo ni en desacuerdo
Conocimiento de leyes relacionadas al manejo del expediente cliacutenico
4 meacutedicos mencionan que probablemente si tengan conocimiento de algunas leyes y 2
tienen una respuesta indecisa 5 enfermeras refieren que tal vez conozcan algunas leyes y
una la jefa de enfermeras indica que definitivamente si conocen todas las leyes
El personal de odontologiacutea e internos indican indecisioacuten en la respuesta
Aplicacioacuten de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Del personal meacutedico 4 indica que probablemente si apliquen la norma teacutecnica en la
elaboracioacuten de la historia cliacutenica y 2 tienen una respuesta indecisa De las enfermeras 5
mencionan indecisioacuten en la respuesta y 2 que si aplican la norma teacutecnica
Personal de odontologiacutea refiere que probablemente si la apliquen La respuesta de los
internos es probablemente no
Sancioacuten de la mala praxis en la atencioacuten de salud
Todos los meacutedicos del servicio refieren que la mala praxis definitivamente si debe ser
sancionada
El personal de enfermeriacutea indica que probablemente si deba sancionarse Personal de
odontologiacutea tambieacuten menciona que si debe sancionarse la mala praxis Los internos se
encuentran indecisos en su respuesta
Repercusiones legales en el mal llenado de la historia cliacutenica
Todo el personal de salud encuestado refiere que el mal llenado de la historia cliacutenica
tiene repercusiones legales
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 38 -
Dantildeo en el cuerpo o la salud estaacute regido por el coacutedigo penal
La totalidad de los meacutedicos dicen que si hay sancioacuten por el coacutedigo penal ante un dantildeo
en el cuerpo 5enfermeras refieren que es probable que el coacutedigo penal sancione el dantildeo en
la salud Existe indecisioacuten en la respuesta del personal de odontologiacutea Los internos refieren
que si hay sancioacuten con el coacutedigo penal
Descripcioacuten del Consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea
Todo el personal meacutedico odontologiacutea e internos mencionan que si estaacute descrito el
consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea Personal de enfermeriacutea en sus
respuestas se encuentra 3 de ellas en indecisioacuten y 3 que sea probablemente falso que se
describa en dicho coacutedigo
Organizacioacuten del expediente cliacutenico en la ley 3131
De los 6 meacutedicos 1 de ellos indica indecisioacuten en su respuesta y 5 que es absolutamente
verdadero que la ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
3 enfermas indicaron indecisioacuten en su respuesta y 3 que es probable que la
organizacioacuten esteacute en dicha ley Tanto el personal de odontologiacutea e internos tiene la certeza
que la organizacioacuten del expediente cliacutenico se describe en la mencionada ley
Responsabilidad profesional una responsabilidad civil
Todos los meacutedicos estaacuten absolutamente seguros que la responsabilidad profesional es
una responsabilidad civil Personal de enfermeriacutea al igual que el de odontologiacutea e internos
refieren que probablemente no sea una responsabilidad civil
Tabla Nordm 1 Escala de medida del conocimiento
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 39 -
Fuente Propia
Teniendo como paraacutemetro la escala plasmada en la tabla 1 que fue confeccionada seguacuten la
escala de likert se puede indicar que el personal de salud del Centro de Salud Colomi tiene
un conocimiento bueno sobre las leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
El tener un conocimiento bueno sobre la legislacioacuten en salud y aplicacioacuten de normas se
esperariacutea tener un adecuado manejo del expediente cliacutenico tanto en el llenado organizacioacuten
y estructuracioacuten del mismo
Relacionando el resultado del conocimiento de las leyes con los resultados obtenidos de la
evaluacioacuten de los expedientes no existe mucha correlacioacuten porque los expedientes no son
elaborados adecuadamente y no logran ser un buen instrumento de prevencioacuten y respaldo de
la praacutectica meacutedica
Esta diferencia pudo haberse a
El personal mintioacute en sus respuestas tal vez por modestia
Realmente tienen conocimiento pero no lo plasman por indiferencia al apego de
las normas
El conocimiento que tiene el personal es insuficiente
48 - 60 Conocimiento bueno
25 - 47 Conocimiento regular
12 - 24 Conocimiento malo
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 40 -
CAPITULO V
CONCLUSIONES
1 Se identificoacute la existencia de serias deficiencias en el manejo de los expedienets
cliacutenicos de internacioacuten al encontrarse documentacioacuten extraviada mal llenada y
desorganizada
2 Existe insuficiente apego a las normas de manejo del expediente cliacutenico y las leyes
vinculadas con su complimiento y elaboracioacuten
3 El personal de salud tiene un buen conocimiento del la legislacioacuten en salud pero eacuteste
es insuficiente
4 Para el personal de salud que trabaja en la institucioacuten los expedientes cliacutenicos por
presentarse con deficiencias en su manejo NO representariacutea un instrumento meacutedico
legal de prevencioacuten ante cualquier posible problema de mala praxis
PROPUESTA
INTRODUCCIOacuteN
De acuerdo a los resultados encontrados y el anaacutelisis realizado en la presente investigacioacuten
se elabora la siguiente propuesta para el manejo del expediente cliacutenico
Problemas identificados con el manejo del expediente cliacutenico son
1 Elaboracioacuten del expediente cliacutenico no acorde a la norma legal
2 Desconocimiento de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
3 Ausencia de documentos baacutesicos del expediente cliacutenico
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PROCESO DE INTERVENCIOacuteN
AacuteREA DE INTREVENCIOacuteN ndash ELABORACIOacuteN DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
1 Enunciado del problema
Es un problema el conocimiento del personal sobre normas y protocolos de manejo del
expediente cliacutenico y es difiacutecil exigir el cumplimiento esto influye en un mal manejo y llenado
de todos los documentos por parte del personal
2 Objetivos de intervencioacuten
Mejorar el nivel de conocimiento y habilidades por parte del personal de salud del
hospital Colomi
Mejorar el proceso de elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico
3 Acciones necesarias
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten
Temas Norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Norma de obtencioacuten del consentimiento m informado
Participantes personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y
farmacia
Actividad 2 Supervisioacuten
Quieacuten Coordinador de red (seguacuten indica la norma)
Queacute supervisar
Al personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y farmacia
que fueron capacitados
Los expedientes cliacutenicos elaborados a partir del taller de capacitacioacuten
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Actividad 3 Monitoreo y evaluacioacuten
Quieacuten Director del establecimiento de salud un meacutedico de planta y una licenciada en
enfermeriacutea los cuales hayan cursado el taller de capacitacioacuten
Queacute Evaluar El cumplimiento de la norma de elaboracioacuten del expediente cliacutenico
4 Tiempo de emplementacioacuten
ACTIVIDADES
FECHAS
NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
TALLER DE
CAPACITACIOacuteN X X
SUPERVICIOacuteN X X
MONITOREO X X X X X X
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten Noviembre 2011
Actividad 2 Supervisioacuten Febrero 2012 (Supervicioacuten trimestral)
Actividad 3 Monitoreo Mensual cada fin de mes
5 Resultados esperados
Que le 100 del personal del Hospital Colomi sepa la norma teacutecnica de manejo del
expediente cliacutenico
Que el 100 de los expedientes de internacioacuten sean correctamente elaborados con
el fin de asegurar que la informacioacuten relevante de la atencioacuten meacutedica del paciente
quede registrada y normatizada para que se logre que ese documento sea un
instrumento de de respaldo meacutedico legal
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BIBLIOGRAFIacuteA
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del libro primero Paacuteg 3
8 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II requisitos del contrato
Seccioacuten I Del consentimiento Subseccioacuten II Del momento y lugar de formacioacuten del contrato del libro segundo Paacuteg 65
9 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Penal Capiacutetulo II y III
10 PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA Constitucioacuten Poliacutetica del Estado La Paz ndash Bolivia
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httpwwwgeosaludcommalpraxismalapraxishtm
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praxis medicaphpPHPSESSID=6b6195dad7949847a8ec80b96e105b86
23 Piden hasta 18 antildeos de caacutercel para negligencia y mala praxis meacutedica 2010 httpwwwlostiemposcomdiarioactualidadnacional20101203piden-hasta-18-anos-de-carcel-
para-negligencia-y-mala-praxis_102070_198770html
24 CRESPO Zacariacuteas Aspectos meacutedico-legales en anestesia en el trauma 2008
httpwwwindexmedicocompublicacionesjournalsrevistasboliviainstituto_sucreedicion1villegashtm
25 Un nintildeo queda en estado de coma tras una cirugiacutea iquestNegligencia 2009
httpwwwopsorgboserviciosDB=BampS11=18222ampSE=SN
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FICHA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS PARA ELEXPEDIENTE DE HOSPITALIZACIOacuteN
No de Expediente Cliacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CARACTERISTICAS DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Caracteriacutesticas Baacutesicas
El expediente cliacutenico estaacute completo
El expediente cliacutenico estaacute ordenado
El expediente cliacutenico estaacute en buen estado
Todos los documentos del expediente cliacutenico cuentan con el nombre del paciente y Nordm del Expediente cliacutenico
HISTORIA CLIacuteNICA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado del Registro
administrativo
Se registra el nombre y apellido del paciente
Edad
Direccioacuten
Ocupacioacuten
Llenado de la historia cliacutenica propiamente
dicha
Existe registro de fecha y hora de ingreso
Estaacuten registrados de manera adecuada los signos vitales (PA talla peso FC FR)
Existe motivo de consulta
La anamnesis esta relacionada con el motivo de consulta
Estaacuten registrados los antecedentes personales del paciente
Hay revisioacuten por sistemas
Existe examen fiacutesico general
Existe examen fiacutesico regional
El examen fiacutesico regional cumple con toda la estructura Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el examen fiacutesico
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el diagnoacutestico
El tratamiento recibido se correlaciona con el diagnoacutestico
Existe comentario de sus exaacutemenes de laboratorio
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe nombre firma y sello de el o los Responsables de la elaboracioacuten
DOCUMENTOS BAacuteSICOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado de los
documentos baacutesicos
Existe nota de ingreso o admisioacuten
Existe nota de egreso o de alta
La epicrisis estaacute correctamente llenada
Las notas de Evolucioacuten siguen un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las notas de Evolucioacuten cuenta con nombre firma y sello de responsables de la elaboracioacuten
Las notas de Evolucioacuten son claras y legibles
La hoja de oacuterdenes meacutedicas sigue un Orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las hojas de oacuterdenes meacutedicas describe el nombre del medicamento dosis viacutea de administracioacuten y cuidados
La hoja de oacuterdenes meacutedicas tiene el nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las oacuterdenes meacutedicas son claras y legibles
Existe formulario de consentimiento informado
El cuadro de signos vitales estaacute correctamente llenado
DOCUMENTOS DE ENFERMERIA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado documentos
de enfermeriacutea
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se encuentran en un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Existe notas de tratamiento o medicamentos administrados
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se correlaciona con las indicaciones meacutedicas
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea tiene nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea son claras y legibles
Consta de un Kardex de enfermeriacutea
Cuenta con hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Presencia y llenado de
Documentos Complementarios
Existe exaacutemenes de Laboratorio en un orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un orden cronoloacutegico
Existe recetas ordenadas en orden cronoloacutegico
Formulaacuterio o ficha de programas(TB AIEPI CLAP) estaacute correctamente llenado
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON - FACULTAD DE MEDICINA
EESSPPEECCIIAALLIIDDAADD EENN MMEEDDIICCIINNAA TTRROOPPIICCAALL YY OORRGGAANNIIZZAACCIIOacuteOacuteNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD
ENCUESTA
La siguiente encuesta es anoacutenima sus respuestas son confidenciales le pido responder con la mayor
sinceridad posible Gracias
Por favor marque con una cruz (X) su respuesta
1- iquestLa atencioacuten en salud debe estar respaldada por protocolos y normas
( ) Totalmente de acuerdo
( ) Algo de acuerdo ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Algo en desacuerdo
( ) Totalmente en desacuerdo
2- iquestEn la atencioacuten de pacientes utiliza usted protocolos o normas
( ) Siempre utilizo ( ) Algunas veces los utilizo
( ) Indeciso
( ) En raras oportunidades utilizo ( ) Nunca utilizo
3- iquestEs importante el manejo adecuado del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
4- iquestEl expediente cliacutenico de su servicio de salud es manejado de forma adecuada
( ) Definitivamente todo el expediente es manejado adecuadamente
( ) Probablemente si exista un manejo adecuado de algunas secciones ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Probablemente no exista un buen manejo
( ) Definitivamente no se maneja adecuadamente
5- iquestConoce usted leyes que se relacionan con el manejo del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si conozco todas las leyes
( ) Probablemente si conozca algunas leyes ( ) Indeciso
( ) Probablemente no conozca las leyes ( ) Definitivamente no conozco las leyes
6- iquestEn la elaboracioacuten de la historia cliacutenica aplica la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
( ) Claro que si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Claro que no
7- iquestUn mal llenado de la historia cliacutenica tiene repercusiones legales
( ) Claro que si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no
8- iquestLa mala praxis en cualquier aacutembito de la atencioacuten en salud debe ser sancionada
( ) Definitivamente si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
9- iquestLas sanciones por dantildeo en el cuerpo o en la salud de una persona es regido por el coacutedigo penal
( ) Absolutamente verdadero ( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
10- iquestEl coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea describe la importancia del consentimiento informado en la
atencioacuten en salud ( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
11- iquestLa ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero ( ) Ni falso ni verdadero
( ) Probablemente falso ( ) Absolutamente falso
12- iquestLa responsabilidad profesional es una responsabilidad civil
( ) Claro que si
( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no GRACIAS POR SU COLABORACIOacuteN
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k) Adicionales
1 Protocolo de autopsia
2 Certificado de defuncioacuten (copia)
3 Informes de auditoriacutea meacutedica especial o inducida
4 Ficha social
5 Autorizacioacuten temporal
6 Certificado meacutedico (copia)
7 Recetas
8 Formularios o fichas de programas especiacuteficos cuando corresponda (programa TB
ETS quimioterapia AIEPI desnutricioacuten historia cliacutenica perinatal otros)
355 Artiacuteculo 14 ORDENAMIENTO Y PAGINACIOacuteN
Al ser el EC un conjunto de documentos distintos es necesario ordenarlos en secciones
faacutecilmente identificables y de raacutepida consulta
En la medida de lo posible los documentos del EC seraacuten de color diferente y estaraacuten
especialmente disentildeados para sus respectivos propoacutesitos consignando en alguno de los
aacutengulos de cada pagina o carilla un pequentildeo recuadro para el registro correlativo del Nordm de
pagina por seccioacuten
Primera seccioacuten incluye todos los documentos considerados baacutesicos Estos son papeleta
de internacion cuadro de registro de signos vitales nota de ingreso o admisioacuten epicrisis
historia cliacutenica propiamente dicha y formularios de consentimiento informado colocados en
orden cronoloacutegico
Segunda seccion conformada por el conjunto de informes de los exaacutemenes
complementarios al diagnoacutestico (laboratoriales imagenologicos endoscopios
anatomopatoloacutegicos de valoracioacuten funcional etc) que deben ser ordenados por grupos de
afinidad y de acuerdo a fechas colocando los exaacutemenes uacuteltimos o maacutes actualizados en
primer plano
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Tercera seccioacuten corresponde a las notas de evolucioacuten e interconsultas informes
certificados meacutedicos y resultados de juntas meacutedicas igualmente ordenadas de acuerdo a
fechas colocando en primer plano aquellas que hubiesen sido realizadas uacuteltimamente
Cuarta seccioacuten contiene los protocolos de procedimientos invasivos que hubieran sido
efectuados como ser protocolos quiruacutergicos anestesioacutelogos y otros junto a documentos
referidos a copias de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio meacutedico
tratante asiacute como aquellos de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio
meacutedico tratante asiacute como aquellos que correspondan a la referencia (transferencia) de otros
establecimientos
Quinta seccioacuten que incluye las hojas de indicaciones meacutedicas y tratamiento ordenadas
cronoloacutegicamente colocando las mas actualizadas en primer plano
Sexta seccioacuten propia de enfermeriacutea con las notas de reporte que pudiesen corresponder
junto a las notas de registro de medicamentos y tratamientos cumplidos que por su
importancia deben estar agrupadas en un mismo conjunto y no mezclarse con las notas de
reporte
Seacuteptima seccioacuten agrupa la epicrisis los documentos administrativos de egreso y otros
eventuales como ser protocolo de autopsia copia del certificado de defuncioacuten etc)
356 Artiacuteculo 15 CLARIDAD Y PULCRITUD
El manejo del Expediente cliacutenico debe ser cuidadoso con anotaciones en letra
completamente legible y de faacutecil comprensioacuten La letra ilegible tachaduras correcciones o
antildeadidos - sobrepuestos o aledantildeos a la propia escritura son inaceptables dado el caraacutecter
documental meacutedico - legal que tiene el EC
357 Artiacuteculo 18 IDENTIFICACIOacuteN
Toda persona que realice cualquier anotacioacuten o grafica en el EC sea por relato de
evolucioacuten prescripcioacuten o cualquier otro motivo tiene el deber de identificarse mediante
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firma nombre completo y condicioacuten laboral ya sea en forma claramente escrita o mediante
sello
35 8 Artiacuteculo 31 CONSERVACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
El contenedor para la conservacioacuten y archivo del EC ya sea durante la internacioacuten del
paciente o para su mantenimiento indefinido en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas debe ser
de material impermeable opaco impenetrable a rayos solares con cierre hermeacutetico que
evite la caiacuteda o peacuterdida de documentos con un recuadro exterior que permita consignar los
datos maacutes importantes para fines de ordenamiento y clasificacioacuten y de un tamantildeo lo
suficientemente grande como para contener toda la documentacioacuten incluidas placas
radiograacuteficas o tomograacuteficas
359 Artiacuteculo 34 EXPEDIENTE CLIacuteNICO EXTRAVIADO
Es aquel Expediente cliacutenico que no aparece en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas pese
a la constancia de su entrada y colocacioacuten en la divisioacuten y seccioacuten correspondiente seguacuten los
propios registros del Archivo Pasado un mes si el EC no apareciera pese a las
investigaciones que fuesen realizadas se notificaraacute el extraviacuteo a la direccioacuten del
establecimiento
36 CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIacuteA(6)
Responsabilidad eacutetica significa calidad de responsable es el cargo u obligacioacuten que
resulta del posible error en determinada cuestioacuten o acto da origen a la responsabilidad
penal civil o disciplinaria
El Coacutedigo de Etica soacutelo ofrece algunos planteamientos que reclama honestidad pero esto
es insuficiente para regular el ejercicio profesional pues el reproche moral solo tiene una
eficacia relativa y no beneficia al paciente cuando es viacutectima de una mala praacutectica
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Una actitud incorrecta que denota negligencia impericia imprudencia debiendo
resarcirse el dantildeo juriacutedicamente hablando
La deontologiacutea se ocupa de los deberes de la especialidad la eacutetica es una concepcioacuten
filosoacutefica de costumbres humanas con un base teoloacutegica y psicosocial
En el Coacutedigo de eacutetica en el artiacuteculo 2 se lee la actuacioacuten profesional deberaacute ajustarse
fundamentalmente a las siguientes normas respeto a la vida a la personalidad humana y
reconocimiento de las limitaciones El artiacuteculo 8 dice Corresponde al meacutedico ofrecer al
enfermo la mejor atencioacuten posible con los conocimientos y recursos que el caso aconseje
En nuestro paiacutes el proceso eacutetico disciplinario que se le puede imputar a un colega estaacute
protegido por un sigilo relativo y depende directamente del Colegio Meacutedico que es el que
impone las sanciones correspondientes a los colegiados que transgredan el Coacutedigo de Eacutetica a
traveacutes de los tribunales nacionales o departamentales de Honor de acuerdo a su pertenencia
que dictaraacute las sanciones como Amonestacioacuten verbal Amonestacioacuten escrita Suspensioacuten de
derechos de 3 a 6 meses
361 Artiacuteculo 19 OBSERVANCIA DE LAS NORMAS Y PROTOCOLOS MEacuteDICOS
El meacutedico debe utilizar recursos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos suficientemente probados y
autorizados por normas y protocolos vigentes en circunstancias excepcionalmente graves
podraacute utilizar un procedimiento alternativo no protocolizado bajo consentimiento informado y
firmado por el paciente sus familiares o apoderado legal
362 Artiacuteculo 22 ACTO MEacuteDICO EN CASOS ESPECIALES
En caso de inconsciencia incapacidad mental o legal del paciente el meacutedico debe
requerir el consentimiento informado y escrito de sus familiares o apoderados en presencia
de testigos En situaciones de urgencia y ausencia de responsables debe contar en lo
posible con la opinioacuten autorizada y aquiescencia escrita de uno o dos meacutedicos
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37- COacuteDIGO CIVIL (7)(23)
371 Responsabilidad del meacutedico
Desde el momento en que un agente de la salud acepta el ingreso de un paciente a un
establecimiento o bien desde que comienza la atencioacuten de un paciente nace un contrato de
cumplimiento obligatorio El meacutedico tiene una responsabilidad civil directa Si realiza alguacuten
acto imprudente inexperto o negligente y produce por ello un dantildeo al paciente el meacutedico
debe hacerse responsable e indemnizar a su paciente La obligacioacuten que tiene se denomina
de medios ya que debe poner a disposicioacuten del paciente todos los medios de que disponga
y que sepa utilizar a fin de curarlo
372 Responsabilidad de los establecimientos meacutedicos
Los establecimientos tambieacuten tienen una responsabilidad contractual directa respecto
del paciente Su deber incluye una obligacioacuten impliacutecita de seguridad que funciona con
caraacutecter accesorio de la obligacioacuten principal de prestar asistencia meacutedica a traveacutes del cuerpo
meacutedico
373 Artiacuteculo 14- (NEGATIVA DE EXAMEN O TRATAMIENTO MEDICO)
La persona puede rehusar someterse a un examen o tratamiento meacutedico quiruacutergico a
menos que se halle obligada por disposicioacuten de la Ley o reglamento administrativo
374 Artiacuteculo 465 Las partes deben conducirse conforme a la buena fe debiendo
resarcir el dantildeo que ocasionen por negligencia imprudencia u omisioacuten en advertir las
causales que invalidan el contrato(8)
El que produce un dantildeo eventual es el responsable y por lo tanto tendraacute viacutenculo directo
entre el meacutedico El grado de obligacioacuten del meacutedico seraacute el de realizar todas las actividades
necesarias para disminuir curar los efectos de la enfermedad mitigar el sufrimiento
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producido por eacutel El meacutedico responsabilizado por un mal tratamiento deberaacute indemnizar al
cliente ahora si hubo un mal resultado a pesar de haber realizado el buen tratamiento
donde un mal resultado puede probar la mala aptitud o la habilidad del meacutedico (impericia) o
fue debido a la falta de habilidad o su osadiacutea (imprudencia) o la falta de cuidado
(negligencia) Contribuiraacuten a la aparicioacuten de la responsabilidad y se debe indemnizar
38 COacuteDIGO PENAL(9)(23)
381 Artiacuteculo 13 No hay pena sin culpardquohelliphelliphellip
La culpabilidad se divide en DOLO y CULPA dolo que es la intencioacuten de producir el
dantildeo culpa en sentido estricto es la falta de cuidado que se impone en el trato al paciente
que se hacen presentes en las modalidades que la caracterizan imprudencia impericia y
negligencia es la imprevisioacuten que pudo preverse si se hubiese obrado con la diligencia
requerida en la circunstancia
382 Artiacuteculo 14 (dolo) el delito es doloso cuando el resultado antijuriacutedico ha sido
querido o previsto y ratificado por el agente o cuando es consecuencia necesaria de su
accioacuten
383 Artiacuteculo 15 (Culpa) el delito es culposo cuando el resultado aunque haya sido
previsto no ha sido querido por el agente y se produce por imprudencia negligencia o
inobservancia de leyes reglamentos oacuterdenes o resoluciones
384 Otros artiacuteculos penales aplicables por mala praxis meacutedica son
Artiacuteculo 260 Homicidio culposo
Artiacuteculo 270 lesiones graviacutesimas
Artiacuteculo 271 lesiones graves y leves
Artiacuteculo 274 Lesiones culposas
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CAPITULO III
DISENtildeO METODOLOacuteGICO
1- TIPO DE ESTUDIO
Es una investigacioacuten
Transversal se realizoacute revisioacuten de historias cliacutenicas de internacioacuten de un periodo determinado
entre julio de 2010 y julio 2011
Descriptivo se determinoacute coacutemo es la situacioacuten de las variables estudiadas
2- UNIDAD DE ANAacuteLISIS
a) Historias Cliacutenicas de internacioacuten de los periodos julio 2010 a julio 2011
b) Personal del hospital Colomi meacutedicos enfermeras odontoacutelogos personal de farmacia
y laboratorio del Centro de Salud Hospital Colomi
3- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y EXCLUSIOacuteN
Inclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten elaboradas en los periodos de julio 2010 a julio 2011
Personal de salud del Hospital Colomi que tenga participacioacuten en la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico
Exclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten fuera de los periodos de julio 2010 ndash julio 2011
Expedientes cliacutenicos que no se encontraban en el servicio de archivo
Expedientes cliacutenicos que no correspondiacutean al paciente seguacuten el registro de internacioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten transitoria menor a 8 horas
Personal que no se encuentre en el servicio (vacaciones)
Personal que no quiera colaborar en el estudio
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4- PROCEDIMIENTO
41 OBTENCIOacuteN DE LA INFORMACIOacuteN
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se utilizaron los siguientes instrumentos de
recoleccioacuten
Se elaboroacute una ficha para realizar la recoleccioacuten de la informacioacuten de la existencia de la
documentacioacuten y el llenado de datos La elaboracioacuten se basoacute en normas y literatura
pertinente De identificoacute las aacutereas de anaacutelisis como el llenado de datos administrativos
llenado de la historia cliacutenica propiamente dicha presencia y llenado de documentos baacutesicos
de enfermeriacutea y documentos complementarios (hojas laboratorio informe de imagen recetas
y fichas de programa)
Se construyoacute una encuesta basa en preguntas cerradas sobre conocimiento de leyes en
salud como ley 3131 DS 28562 coacutedigo civil coacutedigo penal esto fue confeccionado con la
escala de likert
42 PLAN DE TABULACIOacuteN
421 Procesamiento de la informacioacuten
Una vez recolectada la informacioacuten se procedioacute a la realizacioacuten de una base de datos
con meacutetodo electroacutenico computarizado utilizando el programa estadiacutestico Epi ndash Data y SPSS
versioacuten 12 Se procesaron los datos realizaacutendose tablas de frecuencia para determinar valores
absolutos y porcentajes
Los resultados fueron analizados por medio de cuadros y graacuteficos realizados en Excel
2007 y el texto se realizoacute en el programa Word 2007
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 25 -
Como primera actividad se realizoacute una revisioacuten del cuaderno de internaciones y
determinar eacutel nuacutemero exacto de expedientes cliacutenicos de hospitalizacioacuten del periodo julio 2010
a julio 2011 encontraacutendose 204 Se eligioacute el 74 del total de expedientes seguacuten los criterios
de inclusioacuten y exclusioacuten correspondiendo a 150 expedientes cliacutenicos Eacutestos se eligieron al
azar mediante un orden determinado pasado un expediente Los problemas encontrados
fueron que el expediente cliacutenico no correspondiacutea a la persona que habiacutea expedientes
duplicados con ausencia de los documentos de internacioacuten
Como segunda actividad se evaluoacute los expedientes mediante ficha de recoleccioacuten de
datos pre ndash elaborada basados en normas y literatura cientiacutefica
La tercera actividad que se realizoacute fue la encuesta al personal meacutedico de enfermeriacutea
odontologiacutea e internos
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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CAPITULO IV
RESULTADOS Y ANAacuteLISIS
1- ANAacuteLISIS y DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
FIGURA Nordm 1
Fuente elaboracioacuten propia
En la evaluacioacuten de las caracteriacutesticas baacutesicas que tiene que tener un expediente cliacutenico
ninguno de los indicadores llega al 100 lo maacutes llamativo es que solo el 1 de los
expedientes revisados estaacuten ordenados 99 en buen estado y el 83 incompletos Este
uacuteltimo dato en un estudio de la CONAMED de Meacutexico realizado en antildeo 2003(19) se obtuvo un
resultado de 85 de expedientes estaban incompletos A pesar de esta similitud de datos no
podemos decir que el resultado es igual porque el estudio de la CONAMED tomoacute una mayor
muestra
EVALUACION DE LAS CARACTERIacuteSTICAS BAacuteSICAS DEL
EXPEDIENTE CLIacuteNICO
83
99
1
15
17
1
99
85
0 20 40 60 80 100 120
Expe die nte c liacutenic o c om ple to
Expe die nte c liacutenic o orde nado
Expe die nte c liacutenic o e n bue n e s tado
T odos los doc um e ntos c ue ntan c on nom bre y
nuacutem e ro de Expe die nte C liacutenic o
CA
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P OR C E NT AJ E C UMP L IDO
NO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Es evidente que un gran porcentaje de expedientes cliacutenicos se encuentran en buen
estado de conservacioacuten pero casi la totalidad esta incompleto De que sirve tener un
expediente cliacutenico en buen estado pero incompleto y en desorden ya que ante cualquier
proceso judicial que pudiese ocurrir se vulnerariacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al
igual que la norma del manejo del expediente cliacutenico
FIGURA Nordm 2
Fuente elaboracioacuten propia
Los resultados que se observan en la figura muestran que el llenado administrativo es
insuficiente teniendo como mayor porcentaje el registro del nombre del paciente y como
menor la edad En el estudio de la CONAMED del antildeo 2003(19) estaban ausentes en un 14
datos generales del paciente
Los 4 indicadores que se toman son los que por consenso del personal de salud se
decidioacute como baacutesicos para llenado de la historia cliacutenica el llenado de estos datos es
efectuado por la administradora y en caso que no esteacute presente lo realiza el personal de
enfermeriacutea que se encuentre de turno
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
56
47
31
25
44
53
69
75
0 20 40 60 80 100
Oc upac ioacuten
Direc c ioacuten
Edad
Nombre c ompleto
del pac iente
LL
EN
AD
O D
EL
RE
GIS
TR
O d
AD
MIN
IST
RA
TIV
O
PORCENTAJE CUMPLIDONO S I
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Auacuten habiendo llegado a un consenso eacuteste no se cumple debido a dejadez del personal
responsable ya que aproximadamente se internan 17 personas por mes con estadiacutea promedio
de 1 a 2 dias Tambieacuten refleja que el personal meacutedico no revisa el trabajo de las enfermeras
FIGURA Nordm 3
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos figuras los indicadores del llenado
de la historia cliacutenica
Fuente elaboracioacuten propia
No se registran todos los signos vitales que existen en la historia cliacutenica del
centro de salud en los cuales siempre falta alguacuten dato estos son llenados por el
personal de enfermeriacutea lo cual significa que el personal no realiza un control de los
signos vitales u omite estos datos incurriendo a negligencia
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
53
26
28
25
71
45
47
74
72
75
29
55
0 20 40 60 80 100
Hay re vis ioacuten por s is te m as
Re g is tro de ante c e de nte s pe rs onale s
Re lac ioacuten anam ne s is c on m otivo de c ons ulta
Exis te m otivo de c ons ulta
Re g is tro ade c uado de s ig nos vitale s
Re g is tro de fe c ha y hora de ing re s o
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
IA
CL
IacuteNIC
A
P OR C E NT AJ E C UMP L IDONO S I
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FIGURA Nordm 4
Fuente elaboracioacuten propia
De los 150 expedientes cliacutenicos revisados 36 expedientes no teniacutean la hoja de historia
cliacutenica siendo evaluados cada uno de los indicadores como NO presente esto posiblemente
sea causa de que la elaboracioacuten de la historia cliacutenica es delegada a los internos por ser un
centro de ensentildeanza reflejando que el meacutedico responsable no supervisa lo que hace el
interno
Se incumpliriacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al igual que la norma teacutecnica
del manejo del expediente cliacutenico que menciona que el responsable de la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico dentro de las 8 horas transcurridas la hospitalizacioacuten es el meacutedico tratante
y en caso de delegacioacuten de tareas esta debe ser supervisada por el meacutedico de planta quien
daraacute conformidad estampando su nombre sello y firma al documento En muchas historias
cliacutenicas solo estaba plasmado como responsable el interno y no habiacutea ni firma sello o nombre
del meacutedico
E VAL UAC IOacute N DE L A HIS T O R IA C L IacuteNIC A
35
11
67
27
26
26
33
25
35
65
89
33
73
74
74
67
75
65
0 20 40 60 80 100
Nombre firma y sello de responsables
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe comentario de exaacutemenes de laboratorio
Correlacioacuten Diagnoacutestico y tratamiento
Correlacioacuten Motivo de consulta y Diagnoacutestico
Correlacioacuten Motivo de consulta y Examen Fiacutesico
Examen fiacutesico regional cumple con la estructura
Existe Examen fiacutesico regional
Existe Examen fiacutesico general
LL
EN
AD
O D
E L
A H
IST
OR
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LIacuteN
ICA
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
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En un gran porcentaje los exaacutemenes de laboratorio no son comentados a pesar que
eacutestos se encuentran en el expediente cliacutenico cuando se realiza alguacuten comentario se lo
plasma en la historia cliacutenica o en hojas extra las cuales son susceptibles a extraviarse
La mayoriacutea de las internaciones son justificadas para un centro de primer nivel porque
esta dentro de su paquete de prestaciones el 11 que no se justifica son para un nivel
superior como por ejemplo embarazo gemelar procuacutebito de cordoacuten retencioacuten placentaria
parto podaacutelico Cualquier posible complicacioacuten seriacutea por un acto de imprudencia pero tambieacuten
es justificable seguacuten a la situacioacuten en la que se presente como lo indica la ley
Datos reportados por la CONAMED antildeo 2003(19) muestran que un 94 no habiacutean
signos vitales 4 no tenia motivo de consulta 1 sin exploracioacuten fiacutesica y un 96 no
figuraba su firma Haciendo una comparacioacuten con los resultados obtenidos tenemos con
29 25 25 y 35 respectivamente
FIGURA Nordm 5
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos graacuteficas los indicadores de los
documentos baacutesicos
Fuente elaboracioacuten propia
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
3
19
24
75
42
31
97
81
76
25
58
69
0 20 40 60 80 100
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
Epicrisis correctamente llenada
Existencia de nota de alta
Existencia de nota de admisioacuten
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
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Casi todos los indicadores son responsabilidad del personal meacutedico con excepcioacuten del
cuadro de signos vitales
Como ya se mencionoacute en algunos expedientes no se contaba con la historia cliacutenica del
paciente pero lo curioso es que si habiacutea la nota de admisioacuten y egreso es decir que
nuevamente los meacutedicos no revisan que el expediente cliacutenico esteacute completo durante la
internacioacuten y posterior archivo
La hoja de epicrisis tiene un llenado insuficiente ya que solo hay un 25 de los
expedientes que cumplen con el formato que tiene el hospital y en algunas oportunidades ni
se encontraba adjunto al expediente cliacutenico
Algo muy rescatable es que las evoluciones son claras y legibles en un 97 y que 81
de las evoluciones tengan bien identificado a los responsables de la elaboracioacuten
FIGURA Nordm 6
Fuente elaboracioacuten propia
Un error muy grande que se comete es la ausencia del consentimiento
informado de internacioacuten y tampoco existe alguacuten otro registro escrito de informacioacuten que se
le hubiese brindado al paciente
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
28
100
1
10
1
21
72
0
99
90
99
79
0 20 40 60 80 100 120
Cuadro Signos Vitales correctamente llenado
Existe Formulario consentimiento informado
Oacuterdenes meacutedicas claras y legibles
Oacuterdenes meacutedicas con nombre firma y sello de
responsables
Oacuterdenes meacutedicas con nombre del medicamento
dosis via de administracioacuten y cuidados
Oacuterdenes meacutedicas en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
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Incumpliendo la norma de manejo del expediente cliacutenico norma de obtencioacuten del
consentimiento informado ley 3131 DS 28562 coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea y coacutedigo civil
Con lo cual se estariacutea vulnerando el derecho que tiene el paciente de ser informado sobre su
salud enfermedad diagnoacutestico y tratamiento
Los indicadores relacionados a las oacuterdenes meacutedicas superan el 79 de cumplimiento
esto significa que el personal meacutedico realiza las normas de elaboracioacuten de esos iacutetems Pero el
ideal continuacutea siendo que todos los indicadores lleguen a un 100
FIGURA Nordm 7
Fuente elaboracioacuten propia
El mayor problema que se tuvo es en la evaluacioacuten de las evoluciones de enfermeriacutea
donde no anotan la fecha y hora al cambio de turno o con cada evolucioacuten como los
expedientes cliacutenicos se encuentran desordenados y mal paginados fue un problema leer la
cronologiacutea ademaacutes se pudo constatar que en algunas oportunidades las notas de tratamiento
no se correlacionaban con las oacuterdenes meacutedicas porque no administraban la medicacioacuten en
hora o definitivamente no la daban
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS DE
ENFERMERIacuteA
100
79
4
68
15
5
50
0
21
96
32
85
95
50
0 20 40 60 80 100 120
Cuents con hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados
Consta de Kardex de enfermeriacutea
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Correlacioacuten evolucioacuten con indicaciones meacutedicas
Existe notas de tratamiento o medicamentos
administrados
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
D
EN
FE
RM
ER
IacuteA
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El 68 de las evoluciones no cuentan con nombre firma y sello este alto porcentaje se
debe a que a partir del mes de febrero del antildeo en curso todo el personal de enfermeriacutea
recieacuten contaba con sellos ya que antes solo se plasmaba la firma de la responsable pero
auacuten asiacute no cumplen con la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Cada expediente cliacutenico deberiacutea tener su kardex de enfermeriacutea archivado pero el centro
no tiene presupuesto para la elaboracioacuten entonces solo algunos son guardados en su
respectivo expediente y otros son reutilizados La ausencia de hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados auacuten teniendo en las oacuterdenes meacutedicas y en las mismas notas de
tratamiento que manejan ellas no controlan los sueros alimentos que se dan
FIGURA Nordm 8
Fuente elaboracioacuten propia
Los indicadores de laboratorio e imagen tienen un porcentaje bajo debido a que los
resultados son extraviados o no son realizados Las recetas meacutedicas son engrampadas en las
hojas del expediente cliacutenico de forma arbitraria donde le convenga al meacutedico y algunas son
perdidas Las hojas de programa como el clap y AIEPI son las maacutes utilizadas en los casos de
internacioacuten ninguno tiene un llenado suficiente o a veces ni estaacuten presentes
EVALUACIOacuteN DE DOCUMENTOS
COMPLEMENTARIOS
76
54
41
46
24
46
59
53
0 20 40 60 80 100
Llenado adecuado de hojas de programas
Existe recetas en orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un
orden cronoloacutegico
Existe exaacutemenes de laboratorio en orden
cronoloacutegico
PR
ES
EN
CIA
DE
DO
CU
ME
NT
OS
D
CO
MP
LE
ME
NT
AR
IOS
PORCENTAJE CUMPLIDONO SI
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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2- ANAacuteLISIS DE LA RELACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO CON LA NORMA LEGAL
CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES BAacuteSICAS
Veracidad Los datos registrados son incompletos y no cuenta con todos los documentos
evaluables y necesarios para el expediente cliacutenico
Caraacutecter cientiacutefico En el trabajo de estudio no se indagoacute a profundidad sobre la calidad de
los datos cliacutenicos del proceso salud ndash enfermedad pero el uso de teacutecnicas de diagnoacutestico y
tratamiento si son vaacutelidos para las correlaciones de la historia cliacutenica ya que refleja la
capacitacioacuten que el personal recibioacute durante su formacioacuten
Integridad Se puede sentildealar que los datos reportados no se cumplen en su totalidad
debido a la ausencia de documentacioacuten e identificacioacuten de responsables de su elaboracioacuten
Sujecioacuten a la norma la elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico no cumple la norma y
tampoco la correcta utilizacioacuten de formularios y documentos elaborados para tal propoacutesito en
este caso la ausencia total de hojas de consentimiento informado y control de liacutequidos en
todas las historias cliacutenicas viola los derechos de los pacientes al no recibir informacioacuten y dar
su aprobacioacuten en los procesos a realizarse en su cuerpo y tambieacuten a ser atendido con calidad
porque una buena elaboracioacuten del expediente cliacutenico es sinoacutenimo de calidad y acreditacioacuten
Secuencialidad El orden cronoloacutegico de las evoluciones oacuterdenes meacutedicas y otras notas
que se plasmaron en el expediente cliacutenico no se cumplen aunque los resultados de
cumplimiento son mayores al 75 de las historias revisadas lo ideal seriacutea llegar a un 100
porque es indispensable anotar todas las intervenciones realizadas en orden de fecha y hora
de cumplimiento
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Disponibilidad los expedientes cliacutenicos se encontraban ordenados en forma cronoloacutegica
seguacuten el nuacutemero asignado Existioacute ausencia total de algunos expedientes que seguacuten la
norma y protocolo eacutestos deben ser conservados por un lapso de 5 antildeos y encaso de no ser
encontrados en el tiempo de un mes esto debe ser investigado por autoridades
correspondientes
Ciertos expedientes cliacutenicos no se encontraron en las carpetas correspondientes seguacuten
la filiacioacuten del cuaderno de internacioacuten
Codificacioacuten todos los expedientes teniacutean un nuacutemero designado Este coacutedigo en algunas
ocasiones correspondiacutea a 2 personas La mayor cantidad de expedientes cuentan con
identificacioacuten nombre y de Nordm de expediente
Presencia de los documentos de hospitalizacioacuten No se cuenta con todos los
documentos que deben ser usados seguacuten el nivel de resolucioacuten en el cual se centra el Centro
de Salud En general los expedientes son incompletos
Orden y paginacioacuten la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico propone un orden
muy praacutectico dividido en secciones lo cual facilita la identificacioacuten raacutepida de los documentos
al realizar un anaacutelisis se concluye que el uso de secciones es maacutes praacutectica para el momento
de internacioacuten y no para el archivo del expediente por dicha razoacuten se elige como prototipo
de organizacioacuten despueacutes del egreso del paciente a la disposicioacuten que es plasmada en el
artiacuteculo 12 del DS 28562
Con dicha disposicioacuten se evaluoacute los expedientes llegando a la conclusioacuten que hay
incumplimiento
Conservacioacuten del expediente El Centro de Salud cuenta con la mobiliaria adecuada para
la conservacioacuten y archivo de los expedientes cliacutenicos pero tal vez no en la cantidad
necesaria Para el proceso de internacioacuten y mantenimiento en la unidad de archivo cuenta
con el material adecuado A partir del inicio del presente antildeo los expedientes registrados no
cuentan con las carpetas correspondientes y son archivados engrampados con susceptibilidad
a romperse y extraviarse documentacioacuten El Centro no cumple con la conservacioacuten del
expediente
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Confiabilidad Con los resultados obtenidos de los expedientes cliacutenicos se concluye que
estos no tienen la confiabilidad suficiente para ser uninstrumento meacutedico legal respaldatorio y
preventivo de la praacutectica meacutedica
3- ANAacuteLISIS DE LA ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE SALUD
Los resultados obtenidos de la encuesta realizada al personal se dividioacute seguacuten el
personal meacutedico de enfermeriacutea odontologiacutea e internos porque ellos son los que manejan y
elaboran el expediente cliacutenico
Atencioacuten y utilizacioacuten de protocolos y normas
Todo el personal del servicio esta totalmente de acuerdo que la atencioacuten en salud debe
ser respaldada por protocolos y normas establecidas
En la utilizacioacuten de protocolos y normas 4 meacutedicos de 6 usan algunas veces y 2 lo
utilizan siempre Del personal de enfermeriacutea 5 enfermeras de 6 usan los protocolos de
atencioacuten y una se encuentra indecisa en su respuesta El personal de odontologiacutea menciona
que algunas veces usa protocolos y normas de atencioacuten La respuesta de los internos es
indecisa
Importancia del manejo del expediente cliacutenico y su manejo en el servicio
Todo el personal de salud considera que el manejo del expediente cliacutenico es
definitivamente importante
En la siguiente pregunta que dice si el expediente cliacutenico es manejado de forma
adecuada en el Centro de salud 3 meacutedicos de los 6 indican que en definitiva existe un mal
manejo y 3 que probablemente no haya buen manejo
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Todo el personal de enfermeriacutea tiene un pensamiento positivo ya que refiere que la
totalidad el manejo del expediente cliacutenico se realiza de forma adecuada El personal de
odontologiacutea refiere que si existe un buen manejo Los internos indican indecisioacuten en sus
respuesta es decir no se encuentran en acuerdo ni en desacuerdo
Conocimiento de leyes relacionadas al manejo del expediente cliacutenico
4 meacutedicos mencionan que probablemente si tengan conocimiento de algunas leyes y 2
tienen una respuesta indecisa 5 enfermeras refieren que tal vez conozcan algunas leyes y
una la jefa de enfermeras indica que definitivamente si conocen todas las leyes
El personal de odontologiacutea e internos indican indecisioacuten en la respuesta
Aplicacioacuten de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Del personal meacutedico 4 indica que probablemente si apliquen la norma teacutecnica en la
elaboracioacuten de la historia cliacutenica y 2 tienen una respuesta indecisa De las enfermeras 5
mencionan indecisioacuten en la respuesta y 2 que si aplican la norma teacutecnica
Personal de odontologiacutea refiere que probablemente si la apliquen La respuesta de los
internos es probablemente no
Sancioacuten de la mala praxis en la atencioacuten de salud
Todos los meacutedicos del servicio refieren que la mala praxis definitivamente si debe ser
sancionada
El personal de enfermeriacutea indica que probablemente si deba sancionarse Personal de
odontologiacutea tambieacuten menciona que si debe sancionarse la mala praxis Los internos se
encuentran indecisos en su respuesta
Repercusiones legales en el mal llenado de la historia cliacutenica
Todo el personal de salud encuestado refiere que el mal llenado de la historia cliacutenica
tiene repercusiones legales
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Dantildeo en el cuerpo o la salud estaacute regido por el coacutedigo penal
La totalidad de los meacutedicos dicen que si hay sancioacuten por el coacutedigo penal ante un dantildeo
en el cuerpo 5enfermeras refieren que es probable que el coacutedigo penal sancione el dantildeo en
la salud Existe indecisioacuten en la respuesta del personal de odontologiacutea Los internos refieren
que si hay sancioacuten con el coacutedigo penal
Descripcioacuten del Consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea
Todo el personal meacutedico odontologiacutea e internos mencionan que si estaacute descrito el
consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea Personal de enfermeriacutea en sus
respuestas se encuentra 3 de ellas en indecisioacuten y 3 que sea probablemente falso que se
describa en dicho coacutedigo
Organizacioacuten del expediente cliacutenico en la ley 3131
De los 6 meacutedicos 1 de ellos indica indecisioacuten en su respuesta y 5 que es absolutamente
verdadero que la ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
3 enfermas indicaron indecisioacuten en su respuesta y 3 que es probable que la
organizacioacuten esteacute en dicha ley Tanto el personal de odontologiacutea e internos tiene la certeza
que la organizacioacuten del expediente cliacutenico se describe en la mencionada ley
Responsabilidad profesional una responsabilidad civil
Todos los meacutedicos estaacuten absolutamente seguros que la responsabilidad profesional es
una responsabilidad civil Personal de enfermeriacutea al igual que el de odontologiacutea e internos
refieren que probablemente no sea una responsabilidad civil
Tabla Nordm 1 Escala de medida del conocimiento
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Fuente Propia
Teniendo como paraacutemetro la escala plasmada en la tabla 1 que fue confeccionada seguacuten la
escala de likert se puede indicar que el personal de salud del Centro de Salud Colomi tiene
un conocimiento bueno sobre las leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
El tener un conocimiento bueno sobre la legislacioacuten en salud y aplicacioacuten de normas se
esperariacutea tener un adecuado manejo del expediente cliacutenico tanto en el llenado organizacioacuten
y estructuracioacuten del mismo
Relacionando el resultado del conocimiento de las leyes con los resultados obtenidos de la
evaluacioacuten de los expedientes no existe mucha correlacioacuten porque los expedientes no son
elaborados adecuadamente y no logran ser un buen instrumento de prevencioacuten y respaldo de
la praacutectica meacutedica
Esta diferencia pudo haberse a
El personal mintioacute en sus respuestas tal vez por modestia
Realmente tienen conocimiento pero no lo plasman por indiferencia al apego de
las normas
El conocimiento que tiene el personal es insuficiente
48 - 60 Conocimiento bueno
25 - 47 Conocimiento regular
12 - 24 Conocimiento malo
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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CAPITULO V
CONCLUSIONES
1 Se identificoacute la existencia de serias deficiencias en el manejo de los expedienets
cliacutenicos de internacioacuten al encontrarse documentacioacuten extraviada mal llenada y
desorganizada
2 Existe insuficiente apego a las normas de manejo del expediente cliacutenico y las leyes
vinculadas con su complimiento y elaboracioacuten
3 El personal de salud tiene un buen conocimiento del la legislacioacuten en salud pero eacuteste
es insuficiente
4 Para el personal de salud que trabaja en la institucioacuten los expedientes cliacutenicos por
presentarse con deficiencias en su manejo NO representariacutea un instrumento meacutedico
legal de prevencioacuten ante cualquier posible problema de mala praxis
PROPUESTA
INTRODUCCIOacuteN
De acuerdo a los resultados encontrados y el anaacutelisis realizado en la presente investigacioacuten
se elabora la siguiente propuesta para el manejo del expediente cliacutenico
Problemas identificados con el manejo del expediente cliacutenico son
1 Elaboracioacuten del expediente cliacutenico no acorde a la norma legal
2 Desconocimiento de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
3 Ausencia de documentos baacutesicos del expediente cliacutenico
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 41 -
PROCESO DE INTERVENCIOacuteN
AacuteREA DE INTREVENCIOacuteN ndash ELABORACIOacuteN DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
1 Enunciado del problema
Es un problema el conocimiento del personal sobre normas y protocolos de manejo del
expediente cliacutenico y es difiacutecil exigir el cumplimiento esto influye en un mal manejo y llenado
de todos los documentos por parte del personal
2 Objetivos de intervencioacuten
Mejorar el nivel de conocimiento y habilidades por parte del personal de salud del
hospital Colomi
Mejorar el proceso de elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico
3 Acciones necesarias
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten
Temas Norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Norma de obtencioacuten del consentimiento m informado
Participantes personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y
farmacia
Actividad 2 Supervisioacuten
Quieacuten Coordinador de red (seguacuten indica la norma)
Queacute supervisar
Al personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y farmacia
que fueron capacitados
Los expedientes cliacutenicos elaborados a partir del taller de capacitacioacuten
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Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 42 -
Actividad 3 Monitoreo y evaluacioacuten
Quieacuten Director del establecimiento de salud un meacutedico de planta y una licenciada en
enfermeriacutea los cuales hayan cursado el taller de capacitacioacuten
Queacute Evaluar El cumplimiento de la norma de elaboracioacuten del expediente cliacutenico
4 Tiempo de emplementacioacuten
ACTIVIDADES
FECHAS
NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
TALLER DE
CAPACITACIOacuteN X X
SUPERVICIOacuteN X X
MONITOREO X X X X X X
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten Noviembre 2011
Actividad 2 Supervisioacuten Febrero 2012 (Supervicioacuten trimestral)
Actividad 3 Monitoreo Mensual cada fin de mes
5 Resultados esperados
Que le 100 del personal del Hospital Colomi sepa la norma teacutecnica de manejo del
expediente cliacutenico
Que el 100 de los expedientes de internacioacuten sean correctamente elaborados con
el fin de asegurar que la informacioacuten relevante de la atencioacuten meacutedica del paciente
quede registrada y normatizada para que se logre que ese documento sea un
instrumento de de respaldo meacutedico legal
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Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 43 -
BIBLIOGRAFIacuteA
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del libro primero Paacuteg 3
8 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II requisitos del contrato
Seccioacuten I Del consentimiento Subseccioacuten II Del momento y lugar de formacioacuten del contrato del libro segundo Paacuteg 65
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en httpwwwCONAMEDcom
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httpwwwgeosaludcommalpraxismalapraxishtm
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praxis medicaphpPHPSESSID=6b6195dad7949847a8ec80b96e105b86
23 Piden hasta 18 antildeos de caacutercel para negligencia y mala praxis meacutedica 2010 httpwwwlostiemposcomdiarioactualidadnacional20101203piden-hasta-18-anos-de-carcel-
para-negligencia-y-mala-praxis_102070_198770html
24 CRESPO Zacariacuteas Aspectos meacutedico-legales en anestesia en el trauma 2008
httpwwwindexmedicocompublicacionesjournalsrevistasboliviainstituto_sucreedicion1villegashtm
25 Un nintildeo queda en estado de coma tras una cirugiacutea iquestNegligencia 2009
httpwwwopsorgboserviciosDB=BampS11=18222ampSE=SN
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FICHA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS PARA ELEXPEDIENTE DE HOSPITALIZACIOacuteN
No de Expediente Cliacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CARACTERISTICAS DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Caracteriacutesticas Baacutesicas
El expediente cliacutenico estaacute completo
El expediente cliacutenico estaacute ordenado
El expediente cliacutenico estaacute en buen estado
Todos los documentos del expediente cliacutenico cuentan con el nombre del paciente y Nordm del Expediente cliacutenico
HISTORIA CLIacuteNICA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado del Registro
administrativo
Se registra el nombre y apellido del paciente
Edad
Direccioacuten
Ocupacioacuten
Llenado de la historia cliacutenica propiamente
dicha
Existe registro de fecha y hora de ingreso
Estaacuten registrados de manera adecuada los signos vitales (PA talla peso FC FR)
Existe motivo de consulta
La anamnesis esta relacionada con el motivo de consulta
Estaacuten registrados los antecedentes personales del paciente
Hay revisioacuten por sistemas
Existe examen fiacutesico general
Existe examen fiacutesico regional
El examen fiacutesico regional cumple con toda la estructura Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el examen fiacutesico
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el diagnoacutestico
El tratamiento recibido se correlaciona con el diagnoacutestico
Existe comentario de sus exaacutemenes de laboratorio
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe nombre firma y sello de el o los Responsables de la elaboracioacuten
DOCUMENTOS BAacuteSICOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado de los
documentos baacutesicos
Existe nota de ingreso o admisioacuten
Existe nota de egreso o de alta
La epicrisis estaacute correctamente llenada
Las notas de Evolucioacuten siguen un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las notas de Evolucioacuten cuenta con nombre firma y sello de responsables de la elaboracioacuten
Las notas de Evolucioacuten son claras y legibles
La hoja de oacuterdenes meacutedicas sigue un Orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las hojas de oacuterdenes meacutedicas describe el nombre del medicamento dosis viacutea de administracioacuten y cuidados
La hoja de oacuterdenes meacutedicas tiene el nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las oacuterdenes meacutedicas son claras y legibles
Existe formulario de consentimiento informado
El cuadro de signos vitales estaacute correctamente llenado
DOCUMENTOS DE ENFERMERIA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado documentos
de enfermeriacutea
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se encuentran en un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Existe notas de tratamiento o medicamentos administrados
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se correlaciona con las indicaciones meacutedicas
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea tiene nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea son claras y legibles
Consta de un Kardex de enfermeriacutea
Cuenta con hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Presencia y llenado de
Documentos Complementarios
Existe exaacutemenes de Laboratorio en un orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un orden cronoloacutegico
Existe recetas ordenadas en orden cronoloacutegico
Formulaacuterio o ficha de programas(TB AIEPI CLAP) estaacute correctamente llenado
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON - FACULTAD DE MEDICINA
EESSPPEECCIIAALLIIDDAADD EENN MMEEDDIICCIINNAA TTRROOPPIICCAALL YY OORRGGAANNIIZZAACCIIOacuteOacuteNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD
ENCUESTA
La siguiente encuesta es anoacutenima sus respuestas son confidenciales le pido responder con la mayor
sinceridad posible Gracias
Por favor marque con una cruz (X) su respuesta
1- iquestLa atencioacuten en salud debe estar respaldada por protocolos y normas
( ) Totalmente de acuerdo
( ) Algo de acuerdo ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Algo en desacuerdo
( ) Totalmente en desacuerdo
2- iquestEn la atencioacuten de pacientes utiliza usted protocolos o normas
( ) Siempre utilizo ( ) Algunas veces los utilizo
( ) Indeciso
( ) En raras oportunidades utilizo ( ) Nunca utilizo
3- iquestEs importante el manejo adecuado del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
4- iquestEl expediente cliacutenico de su servicio de salud es manejado de forma adecuada
( ) Definitivamente todo el expediente es manejado adecuadamente
( ) Probablemente si exista un manejo adecuado de algunas secciones ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Probablemente no exista un buen manejo
( ) Definitivamente no se maneja adecuadamente
5- iquestConoce usted leyes que se relacionan con el manejo del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si conozco todas las leyes
( ) Probablemente si conozca algunas leyes ( ) Indeciso
( ) Probablemente no conozca las leyes ( ) Definitivamente no conozco las leyes
6- iquestEn la elaboracioacuten de la historia cliacutenica aplica la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
( ) Claro que si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Claro que no
7- iquestUn mal llenado de la historia cliacutenica tiene repercusiones legales
( ) Claro que si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no
8- iquestLa mala praxis en cualquier aacutembito de la atencioacuten en salud debe ser sancionada
( ) Definitivamente si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
9- iquestLas sanciones por dantildeo en el cuerpo o en la salud de una persona es regido por el coacutedigo penal
( ) Absolutamente verdadero ( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
10- iquestEl coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea describe la importancia del consentimiento informado en la
atencioacuten en salud ( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
11- iquestLa ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero ( ) Ni falso ni verdadero
( ) Probablemente falso ( ) Absolutamente falso
12- iquestLa responsabilidad profesional es una responsabilidad civil
( ) Claro que si
( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no GRACIAS POR SU COLABORACIOacuteN
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Tercera seccioacuten corresponde a las notas de evolucioacuten e interconsultas informes
certificados meacutedicos y resultados de juntas meacutedicas igualmente ordenadas de acuerdo a
fechas colocando en primer plano aquellas que hubiesen sido realizadas uacuteltimamente
Cuarta seccioacuten contiene los protocolos de procedimientos invasivos que hubieran sido
efectuados como ser protocolos quiruacutergicos anestesioacutelogos y otros junto a documentos
referidos a copias de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio meacutedico
tratante asiacute como aquellos de informes meacutedicos requeridos por el paciente o por el propio
meacutedico tratante asiacute como aquellos que correspondan a la referencia (transferencia) de otros
establecimientos
Quinta seccioacuten que incluye las hojas de indicaciones meacutedicas y tratamiento ordenadas
cronoloacutegicamente colocando las mas actualizadas en primer plano
Sexta seccioacuten propia de enfermeriacutea con las notas de reporte que pudiesen corresponder
junto a las notas de registro de medicamentos y tratamientos cumplidos que por su
importancia deben estar agrupadas en un mismo conjunto y no mezclarse con las notas de
reporte
Seacuteptima seccioacuten agrupa la epicrisis los documentos administrativos de egreso y otros
eventuales como ser protocolo de autopsia copia del certificado de defuncioacuten etc)
356 Artiacuteculo 15 CLARIDAD Y PULCRITUD
El manejo del Expediente cliacutenico debe ser cuidadoso con anotaciones en letra
completamente legible y de faacutecil comprensioacuten La letra ilegible tachaduras correcciones o
antildeadidos - sobrepuestos o aledantildeos a la propia escritura son inaceptables dado el caraacutecter
documental meacutedico - legal que tiene el EC
357 Artiacuteculo 18 IDENTIFICACIOacuteN
Toda persona que realice cualquier anotacioacuten o grafica en el EC sea por relato de
evolucioacuten prescripcioacuten o cualquier otro motivo tiene el deber de identificarse mediante
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firma nombre completo y condicioacuten laboral ya sea en forma claramente escrita o mediante
sello
35 8 Artiacuteculo 31 CONSERVACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
El contenedor para la conservacioacuten y archivo del EC ya sea durante la internacioacuten del
paciente o para su mantenimiento indefinido en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas debe ser
de material impermeable opaco impenetrable a rayos solares con cierre hermeacutetico que
evite la caiacuteda o peacuterdida de documentos con un recuadro exterior que permita consignar los
datos maacutes importantes para fines de ordenamiento y clasificacioacuten y de un tamantildeo lo
suficientemente grande como para contener toda la documentacioacuten incluidas placas
radiograacuteficas o tomograacuteficas
359 Artiacuteculo 34 EXPEDIENTE CLIacuteNICO EXTRAVIADO
Es aquel Expediente cliacutenico que no aparece en la Unidad de Archivo y Estadiacutesticas pese
a la constancia de su entrada y colocacioacuten en la divisioacuten y seccioacuten correspondiente seguacuten los
propios registros del Archivo Pasado un mes si el EC no apareciera pese a las
investigaciones que fuesen realizadas se notificaraacute el extraviacuteo a la direccioacuten del
establecimiento
36 CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIacuteA(6)
Responsabilidad eacutetica significa calidad de responsable es el cargo u obligacioacuten que
resulta del posible error en determinada cuestioacuten o acto da origen a la responsabilidad
penal civil o disciplinaria
El Coacutedigo de Etica soacutelo ofrece algunos planteamientos que reclama honestidad pero esto
es insuficiente para regular el ejercicio profesional pues el reproche moral solo tiene una
eficacia relativa y no beneficia al paciente cuando es viacutectima de una mala praacutectica
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Una actitud incorrecta que denota negligencia impericia imprudencia debiendo
resarcirse el dantildeo juriacutedicamente hablando
La deontologiacutea se ocupa de los deberes de la especialidad la eacutetica es una concepcioacuten
filosoacutefica de costumbres humanas con un base teoloacutegica y psicosocial
En el Coacutedigo de eacutetica en el artiacuteculo 2 se lee la actuacioacuten profesional deberaacute ajustarse
fundamentalmente a las siguientes normas respeto a la vida a la personalidad humana y
reconocimiento de las limitaciones El artiacuteculo 8 dice Corresponde al meacutedico ofrecer al
enfermo la mejor atencioacuten posible con los conocimientos y recursos que el caso aconseje
En nuestro paiacutes el proceso eacutetico disciplinario que se le puede imputar a un colega estaacute
protegido por un sigilo relativo y depende directamente del Colegio Meacutedico que es el que
impone las sanciones correspondientes a los colegiados que transgredan el Coacutedigo de Eacutetica a
traveacutes de los tribunales nacionales o departamentales de Honor de acuerdo a su pertenencia
que dictaraacute las sanciones como Amonestacioacuten verbal Amonestacioacuten escrita Suspensioacuten de
derechos de 3 a 6 meses
361 Artiacuteculo 19 OBSERVANCIA DE LAS NORMAS Y PROTOCOLOS MEacuteDICOS
El meacutedico debe utilizar recursos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos suficientemente probados y
autorizados por normas y protocolos vigentes en circunstancias excepcionalmente graves
podraacute utilizar un procedimiento alternativo no protocolizado bajo consentimiento informado y
firmado por el paciente sus familiares o apoderado legal
362 Artiacuteculo 22 ACTO MEacuteDICO EN CASOS ESPECIALES
En caso de inconsciencia incapacidad mental o legal del paciente el meacutedico debe
requerir el consentimiento informado y escrito de sus familiares o apoderados en presencia
de testigos En situaciones de urgencia y ausencia de responsables debe contar en lo
posible con la opinioacuten autorizada y aquiescencia escrita de uno o dos meacutedicos
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37- COacuteDIGO CIVIL (7)(23)
371 Responsabilidad del meacutedico
Desde el momento en que un agente de la salud acepta el ingreso de un paciente a un
establecimiento o bien desde que comienza la atencioacuten de un paciente nace un contrato de
cumplimiento obligatorio El meacutedico tiene una responsabilidad civil directa Si realiza alguacuten
acto imprudente inexperto o negligente y produce por ello un dantildeo al paciente el meacutedico
debe hacerse responsable e indemnizar a su paciente La obligacioacuten que tiene se denomina
de medios ya que debe poner a disposicioacuten del paciente todos los medios de que disponga
y que sepa utilizar a fin de curarlo
372 Responsabilidad de los establecimientos meacutedicos
Los establecimientos tambieacuten tienen una responsabilidad contractual directa respecto
del paciente Su deber incluye una obligacioacuten impliacutecita de seguridad que funciona con
caraacutecter accesorio de la obligacioacuten principal de prestar asistencia meacutedica a traveacutes del cuerpo
meacutedico
373 Artiacuteculo 14- (NEGATIVA DE EXAMEN O TRATAMIENTO MEDICO)
La persona puede rehusar someterse a un examen o tratamiento meacutedico quiruacutergico a
menos que se halle obligada por disposicioacuten de la Ley o reglamento administrativo
374 Artiacuteculo 465 Las partes deben conducirse conforme a la buena fe debiendo
resarcir el dantildeo que ocasionen por negligencia imprudencia u omisioacuten en advertir las
causales que invalidan el contrato(8)
El que produce un dantildeo eventual es el responsable y por lo tanto tendraacute viacutenculo directo
entre el meacutedico El grado de obligacioacuten del meacutedico seraacute el de realizar todas las actividades
necesarias para disminuir curar los efectos de la enfermedad mitigar el sufrimiento
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producido por eacutel El meacutedico responsabilizado por un mal tratamiento deberaacute indemnizar al
cliente ahora si hubo un mal resultado a pesar de haber realizado el buen tratamiento
donde un mal resultado puede probar la mala aptitud o la habilidad del meacutedico (impericia) o
fue debido a la falta de habilidad o su osadiacutea (imprudencia) o la falta de cuidado
(negligencia) Contribuiraacuten a la aparicioacuten de la responsabilidad y se debe indemnizar
38 COacuteDIGO PENAL(9)(23)
381 Artiacuteculo 13 No hay pena sin culpardquohelliphelliphellip
La culpabilidad se divide en DOLO y CULPA dolo que es la intencioacuten de producir el
dantildeo culpa en sentido estricto es la falta de cuidado que se impone en el trato al paciente
que se hacen presentes en las modalidades que la caracterizan imprudencia impericia y
negligencia es la imprevisioacuten que pudo preverse si se hubiese obrado con la diligencia
requerida en la circunstancia
382 Artiacuteculo 14 (dolo) el delito es doloso cuando el resultado antijuriacutedico ha sido
querido o previsto y ratificado por el agente o cuando es consecuencia necesaria de su
accioacuten
383 Artiacuteculo 15 (Culpa) el delito es culposo cuando el resultado aunque haya sido
previsto no ha sido querido por el agente y se produce por imprudencia negligencia o
inobservancia de leyes reglamentos oacuterdenes o resoluciones
384 Otros artiacuteculos penales aplicables por mala praxis meacutedica son
Artiacuteculo 260 Homicidio culposo
Artiacuteculo 270 lesiones graviacutesimas
Artiacuteculo 271 lesiones graves y leves
Artiacuteculo 274 Lesiones culposas
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CAPITULO III
DISENtildeO METODOLOacuteGICO
1- TIPO DE ESTUDIO
Es una investigacioacuten
Transversal se realizoacute revisioacuten de historias cliacutenicas de internacioacuten de un periodo determinado
entre julio de 2010 y julio 2011
Descriptivo se determinoacute coacutemo es la situacioacuten de las variables estudiadas
2- UNIDAD DE ANAacuteLISIS
a) Historias Cliacutenicas de internacioacuten de los periodos julio 2010 a julio 2011
b) Personal del hospital Colomi meacutedicos enfermeras odontoacutelogos personal de farmacia
y laboratorio del Centro de Salud Hospital Colomi
3- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y EXCLUSIOacuteN
Inclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten elaboradas en los periodos de julio 2010 a julio 2011
Personal de salud del Hospital Colomi que tenga participacioacuten en la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico
Exclusioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten fuera de los periodos de julio 2010 ndash julio 2011
Expedientes cliacutenicos que no se encontraban en el servicio de archivo
Expedientes cliacutenicos que no correspondiacutean al paciente seguacuten el registro de internacioacuten
Expedientes cliacutenicos de internacioacuten transitoria menor a 8 horas
Personal que no se encuentre en el servicio (vacaciones)
Personal que no quiera colaborar en el estudio
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4- PROCEDIMIENTO
41 OBTENCIOacuteN DE LA INFORMACIOacuteN
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se utilizaron los siguientes instrumentos de
recoleccioacuten
Se elaboroacute una ficha para realizar la recoleccioacuten de la informacioacuten de la existencia de la
documentacioacuten y el llenado de datos La elaboracioacuten se basoacute en normas y literatura
pertinente De identificoacute las aacutereas de anaacutelisis como el llenado de datos administrativos
llenado de la historia cliacutenica propiamente dicha presencia y llenado de documentos baacutesicos
de enfermeriacutea y documentos complementarios (hojas laboratorio informe de imagen recetas
y fichas de programa)
Se construyoacute una encuesta basa en preguntas cerradas sobre conocimiento de leyes en
salud como ley 3131 DS 28562 coacutedigo civil coacutedigo penal esto fue confeccionado con la
escala de likert
42 PLAN DE TABULACIOacuteN
421 Procesamiento de la informacioacuten
Una vez recolectada la informacioacuten se procedioacute a la realizacioacuten de una base de datos
con meacutetodo electroacutenico computarizado utilizando el programa estadiacutestico Epi ndash Data y SPSS
versioacuten 12 Se procesaron los datos realizaacutendose tablas de frecuencia para determinar valores
absolutos y porcentajes
Los resultados fueron analizados por medio de cuadros y graacuteficos realizados en Excel
2007 y el texto se realizoacute en el programa Word 2007
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Como primera actividad se realizoacute una revisioacuten del cuaderno de internaciones y
determinar eacutel nuacutemero exacto de expedientes cliacutenicos de hospitalizacioacuten del periodo julio 2010
a julio 2011 encontraacutendose 204 Se eligioacute el 74 del total de expedientes seguacuten los criterios
de inclusioacuten y exclusioacuten correspondiendo a 150 expedientes cliacutenicos Eacutestos se eligieron al
azar mediante un orden determinado pasado un expediente Los problemas encontrados
fueron que el expediente cliacutenico no correspondiacutea a la persona que habiacutea expedientes
duplicados con ausencia de los documentos de internacioacuten
Como segunda actividad se evaluoacute los expedientes mediante ficha de recoleccioacuten de
datos pre ndash elaborada basados en normas y literatura cientiacutefica
La tercera actividad que se realizoacute fue la encuesta al personal meacutedico de enfermeriacutea
odontologiacutea e internos
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CAPITULO IV
RESULTADOS Y ANAacuteLISIS
1- ANAacuteLISIS y DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
FIGURA Nordm 1
Fuente elaboracioacuten propia
En la evaluacioacuten de las caracteriacutesticas baacutesicas que tiene que tener un expediente cliacutenico
ninguno de los indicadores llega al 100 lo maacutes llamativo es que solo el 1 de los
expedientes revisados estaacuten ordenados 99 en buen estado y el 83 incompletos Este
uacuteltimo dato en un estudio de la CONAMED de Meacutexico realizado en antildeo 2003(19) se obtuvo un
resultado de 85 de expedientes estaban incompletos A pesar de esta similitud de datos no
podemos decir que el resultado es igual porque el estudio de la CONAMED tomoacute una mayor
muestra
EVALUACION DE LAS CARACTERIacuteSTICAS BAacuteSICAS DEL
EXPEDIENTE CLIacuteNICO
83
99
1
15
17
1
99
85
0 20 40 60 80 100 120
Expe die nte c liacutenic o c om ple to
Expe die nte c liacutenic o orde nado
Expe die nte c liacutenic o e n bue n e s tado
T odos los doc um e ntos c ue ntan c on nom bre y
nuacutem e ro de Expe die nte C liacutenic o
CA
RA
CT
ER
IST
ICA
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NO S I
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 27 -
Es evidente que un gran porcentaje de expedientes cliacutenicos se encuentran en buen
estado de conservacioacuten pero casi la totalidad esta incompleto De que sirve tener un
expediente cliacutenico en buen estado pero incompleto y en desorden ya que ante cualquier
proceso judicial que pudiese ocurrir se vulnerariacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al
igual que la norma del manejo del expediente cliacutenico
FIGURA Nordm 2
Fuente elaboracioacuten propia
Los resultados que se observan en la figura muestran que el llenado administrativo es
insuficiente teniendo como mayor porcentaje el registro del nombre del paciente y como
menor la edad En el estudio de la CONAMED del antildeo 2003(19) estaban ausentes en un 14
datos generales del paciente
Los 4 indicadores que se toman son los que por consenso del personal de salud se
decidioacute como baacutesicos para llenado de la historia cliacutenica el llenado de estos datos es
efectuado por la administradora y en caso que no esteacute presente lo realiza el personal de
enfermeriacutea que se encuentre de turno
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
56
47
31
25
44
53
69
75
0 20 40 60 80 100
Oc upac ioacuten
Direc c ioacuten
Edad
Nombre c ompleto
del pac iente
LL
EN
AD
O D
EL
RE
GIS
TR
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MIN
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RA
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PORCENTAJE CUMPLIDONO S I
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Auacuten habiendo llegado a un consenso eacuteste no se cumple debido a dejadez del personal
responsable ya que aproximadamente se internan 17 personas por mes con estadiacutea promedio
de 1 a 2 dias Tambieacuten refleja que el personal meacutedico no revisa el trabajo de las enfermeras
FIGURA Nordm 3
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos figuras los indicadores del llenado
de la historia cliacutenica
Fuente elaboracioacuten propia
No se registran todos los signos vitales que existen en la historia cliacutenica del
centro de salud en los cuales siempre falta alguacuten dato estos son llenados por el
personal de enfermeriacutea lo cual significa que el personal no realiza un control de los
signos vitales u omite estos datos incurriendo a negligencia
EVALUACIOacuteN DE LA HISTORIA CLIacuteNICA
53
26
28
25
71
45
47
74
72
75
29
55
0 20 40 60 80 100
Hay re vis ioacuten por s is te m as
Re g is tro de ante c e de nte s pe rs onale s
Re lac ioacuten anam ne s is c on m otivo de c ons ulta
Exis te m otivo de c ons ulta
Re g is tro ade c uado de s ig nos vitale s
Re g is tro de fe c ha y hora de ing re s o
LL
EN
AD
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FIGURA Nordm 4
Fuente elaboracioacuten propia
De los 150 expedientes cliacutenicos revisados 36 expedientes no teniacutean la hoja de historia
cliacutenica siendo evaluados cada uno de los indicadores como NO presente esto posiblemente
sea causa de que la elaboracioacuten de la historia cliacutenica es delegada a los internos por ser un
centro de ensentildeanza reflejando que el meacutedico responsable no supervisa lo que hace el
interno
Se incumpliriacutean la ley 3131 y su reglamento DS 28562 Al igual que la norma teacutecnica
del manejo del expediente cliacutenico que menciona que el responsable de la elaboracioacuten del
expediente cliacutenico dentro de las 8 horas transcurridas la hospitalizacioacuten es el meacutedico tratante
y en caso de delegacioacuten de tareas esta debe ser supervisada por el meacutedico de planta quien
daraacute conformidad estampando su nombre sello y firma al documento En muchas historias
cliacutenicas solo estaba plasmado como responsable el interno y no habiacutea ni firma sello o nombre
del meacutedico
E VAL UAC IOacute N DE L A HIS T O R IA C L IacuteNIC A
35
11
67
27
26
26
33
25
35
65
89
33
73
74
74
67
75
65
0 20 40 60 80 100
Nombre firma y sello de responsables
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe comentario de exaacutemenes de laboratorio
Correlacioacuten Diagnoacutestico y tratamiento
Correlacioacuten Motivo de consulta y Diagnoacutestico
Correlacioacuten Motivo de consulta y Examen Fiacutesico
Examen fiacutesico regional cumple con la estructura
Existe Examen fiacutesico regional
Existe Examen fiacutesico general
LL
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En un gran porcentaje los exaacutemenes de laboratorio no son comentados a pesar que
eacutestos se encuentran en el expediente cliacutenico cuando se realiza alguacuten comentario se lo
plasma en la historia cliacutenica o en hojas extra las cuales son susceptibles a extraviarse
La mayoriacutea de las internaciones son justificadas para un centro de primer nivel porque
esta dentro de su paquete de prestaciones el 11 que no se justifica son para un nivel
superior como por ejemplo embarazo gemelar procuacutebito de cordoacuten retencioacuten placentaria
parto podaacutelico Cualquier posible complicacioacuten seriacutea por un acto de imprudencia pero tambieacuten
es justificable seguacuten a la situacioacuten en la que se presente como lo indica la ley
Datos reportados por la CONAMED antildeo 2003(19) muestran que un 94 no habiacutean
signos vitales 4 no tenia motivo de consulta 1 sin exploracioacuten fiacutesica y un 96 no
figuraba su firma Haciendo una comparacioacuten con los resultados obtenidos tenemos con
29 25 25 y 35 respectivamente
FIGURA Nordm 5
Para hacer una mejor evaluacioacuten se separaron en dos graacuteficas los indicadores de los
documentos baacutesicos
Fuente elaboracioacuten propia
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
3
19
24
75
42
31
97
81
76
25
58
69
0 20 40 60 80 100
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
Epicrisis correctamente llenada
Existencia de nota de alta
Existencia de nota de admisioacuten
LL
EN
AD
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E L
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CU
ME
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OS
BAacute
SIC
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Casi todos los indicadores son responsabilidad del personal meacutedico con excepcioacuten del
cuadro de signos vitales
Como ya se mencionoacute en algunos expedientes no se contaba con la historia cliacutenica del
paciente pero lo curioso es que si habiacutea la nota de admisioacuten y egreso es decir que
nuevamente los meacutedicos no revisan que el expediente cliacutenico esteacute completo durante la
internacioacuten y posterior archivo
La hoja de epicrisis tiene un llenado insuficiente ya que solo hay un 25 de los
expedientes que cumplen con el formato que tiene el hospital y en algunas oportunidades ni
se encontraba adjunto al expediente cliacutenico
Algo muy rescatable es que las evoluciones son claras y legibles en un 97 y que 81
de las evoluciones tengan bien identificado a los responsables de la elaboracioacuten
FIGURA Nordm 6
Fuente elaboracioacuten propia
Un error muy grande que se comete es la ausencia del consentimiento
informado de internacioacuten y tampoco existe alguacuten otro registro escrito de informacioacuten que se
le hubiese brindado al paciente
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS BAacuteSICOS
28
100
1
10
1
21
72
0
99
90
99
79
0 20 40 60 80 100 120
Cuadro Signos Vitales correctamente llenado
Existe Formulario consentimiento informado
Oacuterdenes meacutedicas claras y legibles
Oacuterdenes meacutedicas con nombre firma y sello de
responsables
Oacuterdenes meacutedicas con nombre del medicamento
dosis via de administracioacuten y cuidados
Oacuterdenes meacutedicas en orden cronoloacutegico con fecha y
hora
LL
EN
AD
O D
E L
OS
DO
CU
ME
NT
OS
BAacute
SIC
OS
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Incumpliendo la norma de manejo del expediente cliacutenico norma de obtencioacuten del
consentimiento informado ley 3131 DS 28562 coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea y coacutedigo civil
Con lo cual se estariacutea vulnerando el derecho que tiene el paciente de ser informado sobre su
salud enfermedad diagnoacutestico y tratamiento
Los indicadores relacionados a las oacuterdenes meacutedicas superan el 79 de cumplimiento
esto significa que el personal meacutedico realiza las normas de elaboracioacuten de esos iacutetems Pero el
ideal continuacutea siendo que todos los indicadores lleguen a un 100
FIGURA Nordm 7
Fuente elaboracioacuten propia
El mayor problema que se tuvo es en la evaluacioacuten de las evoluciones de enfermeriacutea
donde no anotan la fecha y hora al cambio de turno o con cada evolucioacuten como los
expedientes cliacutenicos se encuentran desordenados y mal paginados fue un problema leer la
cronologiacutea ademaacutes se pudo constatar que en algunas oportunidades las notas de tratamiento
no se correlacionaban con las oacuterdenes meacutedicas porque no administraban la medicacioacuten en
hora o definitivamente no la daban
EVALUACIOacuteN DE LOS DOCUMENTOS DE
ENFERMERIacuteA
100
79
4
68
15
5
50
0
21
96
32
85
95
50
0 20 40 60 80 100 120
Cuents con hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados
Consta de Kardex de enfermeriacutea
Evolucioacuten clara y legible
Evolucioacuten con nombre firma y sello de
responsables
Correlacioacuten evolucioacuten con indicaciones meacutedicas
Existe notas de tratamiento o medicamentos
administrados
Evolucioacuten en orden cronoloacutegico con fecha y hora
LL
EN
AD
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OS
DO
CU
ME
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El 68 de las evoluciones no cuentan con nombre firma y sello este alto porcentaje se
debe a que a partir del mes de febrero del antildeo en curso todo el personal de enfermeriacutea
recieacuten contaba con sellos ya que antes solo se plasmaba la firma de la responsable pero
auacuten asiacute no cumplen con la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Cada expediente cliacutenico deberiacutea tener su kardex de enfermeriacutea archivado pero el centro
no tiene presupuesto para la elaboracioacuten entonces solo algunos son guardados en su
respectivo expediente y otros son reutilizados La ausencia de hoja de control de liacutequidos
administrados y eliminados auacuten teniendo en las oacuterdenes meacutedicas y en las mismas notas de
tratamiento que manejan ellas no controlan los sueros alimentos que se dan
FIGURA Nordm 8
Fuente elaboracioacuten propia
Los indicadores de laboratorio e imagen tienen un porcentaje bajo debido a que los
resultados son extraviados o no son realizados Las recetas meacutedicas son engrampadas en las
hojas del expediente cliacutenico de forma arbitraria donde le convenga al meacutedico y algunas son
perdidas Las hojas de programa como el clap y AIEPI son las maacutes utilizadas en los casos de
internacioacuten ninguno tiene un llenado suficiente o a veces ni estaacuten presentes
EVALUACIOacuteN DE DOCUMENTOS
COMPLEMENTARIOS
76
54
41
46
24
46
59
53
0 20 40 60 80 100
Llenado adecuado de hojas de programas
Existe recetas en orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un
orden cronoloacutegico
Existe exaacutemenes de laboratorio en orden
cronoloacutegico
PR
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EN
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IOS
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2- ANAacuteLISIS DE LA RELACIOacuteN DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO CON LA NORMA LEGAL
CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES BAacuteSICAS
Veracidad Los datos registrados son incompletos y no cuenta con todos los documentos
evaluables y necesarios para el expediente cliacutenico
Caraacutecter cientiacutefico En el trabajo de estudio no se indagoacute a profundidad sobre la calidad de
los datos cliacutenicos del proceso salud ndash enfermedad pero el uso de teacutecnicas de diagnoacutestico y
tratamiento si son vaacutelidos para las correlaciones de la historia cliacutenica ya que refleja la
capacitacioacuten que el personal recibioacute durante su formacioacuten
Integridad Se puede sentildealar que los datos reportados no se cumplen en su totalidad
debido a la ausencia de documentacioacuten e identificacioacuten de responsables de su elaboracioacuten
Sujecioacuten a la norma la elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico no cumple la norma y
tampoco la correcta utilizacioacuten de formularios y documentos elaborados para tal propoacutesito en
este caso la ausencia total de hojas de consentimiento informado y control de liacutequidos en
todas las historias cliacutenicas viola los derechos de los pacientes al no recibir informacioacuten y dar
su aprobacioacuten en los procesos a realizarse en su cuerpo y tambieacuten a ser atendido con calidad
porque una buena elaboracioacuten del expediente cliacutenico es sinoacutenimo de calidad y acreditacioacuten
Secuencialidad El orden cronoloacutegico de las evoluciones oacuterdenes meacutedicas y otras notas
que se plasmaron en el expediente cliacutenico no se cumplen aunque los resultados de
cumplimiento son mayores al 75 de las historias revisadas lo ideal seriacutea llegar a un 100
porque es indispensable anotar todas las intervenciones realizadas en orden de fecha y hora
de cumplimiento
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Disponibilidad los expedientes cliacutenicos se encontraban ordenados en forma cronoloacutegica
seguacuten el nuacutemero asignado Existioacute ausencia total de algunos expedientes que seguacuten la
norma y protocolo eacutestos deben ser conservados por un lapso de 5 antildeos y encaso de no ser
encontrados en el tiempo de un mes esto debe ser investigado por autoridades
correspondientes
Ciertos expedientes cliacutenicos no se encontraron en las carpetas correspondientes seguacuten
la filiacioacuten del cuaderno de internacioacuten
Codificacioacuten todos los expedientes teniacutean un nuacutemero designado Este coacutedigo en algunas
ocasiones correspondiacutea a 2 personas La mayor cantidad de expedientes cuentan con
identificacioacuten nombre y de Nordm de expediente
Presencia de los documentos de hospitalizacioacuten No se cuenta con todos los
documentos que deben ser usados seguacuten el nivel de resolucioacuten en el cual se centra el Centro
de Salud En general los expedientes son incompletos
Orden y paginacioacuten la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico propone un orden
muy praacutectico dividido en secciones lo cual facilita la identificacioacuten raacutepida de los documentos
al realizar un anaacutelisis se concluye que el uso de secciones es maacutes praacutectica para el momento
de internacioacuten y no para el archivo del expediente por dicha razoacuten se elige como prototipo
de organizacioacuten despueacutes del egreso del paciente a la disposicioacuten que es plasmada en el
artiacuteculo 12 del DS 28562
Con dicha disposicioacuten se evaluoacute los expedientes llegando a la conclusioacuten que hay
incumplimiento
Conservacioacuten del expediente El Centro de Salud cuenta con la mobiliaria adecuada para
la conservacioacuten y archivo de los expedientes cliacutenicos pero tal vez no en la cantidad
necesaria Para el proceso de internacioacuten y mantenimiento en la unidad de archivo cuenta
con el material adecuado A partir del inicio del presente antildeo los expedientes registrados no
cuentan con las carpetas correspondientes y son archivados engrampados con susceptibilidad
a romperse y extraviarse documentacioacuten El Centro no cumple con la conservacioacuten del
expediente
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Confiabilidad Con los resultados obtenidos de los expedientes cliacutenicos se concluye que
estos no tienen la confiabilidad suficiente para ser uninstrumento meacutedico legal respaldatorio y
preventivo de la praacutectica meacutedica
3- ANAacuteLISIS DE LA ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DE SALUD
Los resultados obtenidos de la encuesta realizada al personal se dividioacute seguacuten el
personal meacutedico de enfermeriacutea odontologiacutea e internos porque ellos son los que manejan y
elaboran el expediente cliacutenico
Atencioacuten y utilizacioacuten de protocolos y normas
Todo el personal del servicio esta totalmente de acuerdo que la atencioacuten en salud debe
ser respaldada por protocolos y normas establecidas
En la utilizacioacuten de protocolos y normas 4 meacutedicos de 6 usan algunas veces y 2 lo
utilizan siempre Del personal de enfermeriacutea 5 enfermeras de 6 usan los protocolos de
atencioacuten y una se encuentra indecisa en su respuesta El personal de odontologiacutea menciona
que algunas veces usa protocolos y normas de atencioacuten La respuesta de los internos es
indecisa
Importancia del manejo del expediente cliacutenico y su manejo en el servicio
Todo el personal de salud considera que el manejo del expediente cliacutenico es
definitivamente importante
En la siguiente pregunta que dice si el expediente cliacutenico es manejado de forma
adecuada en el Centro de salud 3 meacutedicos de los 6 indican que en definitiva existe un mal
manejo y 3 que probablemente no haya buen manejo
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
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Todo el personal de enfermeriacutea tiene un pensamiento positivo ya que refiere que la
totalidad el manejo del expediente cliacutenico se realiza de forma adecuada El personal de
odontologiacutea refiere que si existe un buen manejo Los internos indican indecisioacuten en sus
respuesta es decir no se encuentran en acuerdo ni en desacuerdo
Conocimiento de leyes relacionadas al manejo del expediente cliacutenico
4 meacutedicos mencionan que probablemente si tengan conocimiento de algunas leyes y 2
tienen una respuesta indecisa 5 enfermeras refieren que tal vez conozcan algunas leyes y
una la jefa de enfermeras indica que definitivamente si conocen todas las leyes
El personal de odontologiacutea e internos indican indecisioacuten en la respuesta
Aplicacioacuten de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Del personal meacutedico 4 indica que probablemente si apliquen la norma teacutecnica en la
elaboracioacuten de la historia cliacutenica y 2 tienen una respuesta indecisa De las enfermeras 5
mencionan indecisioacuten en la respuesta y 2 que si aplican la norma teacutecnica
Personal de odontologiacutea refiere que probablemente si la apliquen La respuesta de los
internos es probablemente no
Sancioacuten de la mala praxis en la atencioacuten de salud
Todos los meacutedicos del servicio refieren que la mala praxis definitivamente si debe ser
sancionada
El personal de enfermeriacutea indica que probablemente si deba sancionarse Personal de
odontologiacutea tambieacuten menciona que si debe sancionarse la mala praxis Los internos se
encuentran indecisos en su respuesta
Repercusiones legales en el mal llenado de la historia cliacutenica
Todo el personal de salud encuestado refiere que el mal llenado de la historia cliacutenica
tiene repercusiones legales
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Dantildeo en el cuerpo o la salud estaacute regido por el coacutedigo penal
La totalidad de los meacutedicos dicen que si hay sancioacuten por el coacutedigo penal ante un dantildeo
en el cuerpo 5enfermeras refieren que es probable que el coacutedigo penal sancione el dantildeo en
la salud Existe indecisioacuten en la respuesta del personal de odontologiacutea Los internos refieren
que si hay sancioacuten con el coacutedigo penal
Descripcioacuten del Consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea
Todo el personal meacutedico odontologiacutea e internos mencionan que si estaacute descrito el
consentimiento informado en el coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea Personal de enfermeriacutea en sus
respuestas se encuentra 3 de ellas en indecisioacuten y 3 que sea probablemente falso que se
describa en dicho coacutedigo
Organizacioacuten del expediente cliacutenico en la ley 3131
De los 6 meacutedicos 1 de ellos indica indecisioacuten en su respuesta y 5 que es absolutamente
verdadero que la ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
3 enfermas indicaron indecisioacuten en su respuesta y 3 que es probable que la
organizacioacuten esteacute en dicha ley Tanto el personal de odontologiacutea e internos tiene la certeza
que la organizacioacuten del expediente cliacutenico se describe en la mencionada ley
Responsabilidad profesional una responsabilidad civil
Todos los meacutedicos estaacuten absolutamente seguros que la responsabilidad profesional es
una responsabilidad civil Personal de enfermeriacutea al igual que el de odontologiacutea e internos
refieren que probablemente no sea una responsabilidad civil
Tabla Nordm 1 Escala de medida del conocimiento
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Fuente Propia
Teniendo como paraacutemetro la escala plasmada en la tabla 1 que fue confeccionada seguacuten la
escala de likert se puede indicar que el personal de salud del Centro de Salud Colomi tiene
un conocimiento bueno sobre las leyes relacionadas con la praacutectica meacutedica
El tener un conocimiento bueno sobre la legislacioacuten en salud y aplicacioacuten de normas se
esperariacutea tener un adecuado manejo del expediente cliacutenico tanto en el llenado organizacioacuten
y estructuracioacuten del mismo
Relacionando el resultado del conocimiento de las leyes con los resultados obtenidos de la
evaluacioacuten de los expedientes no existe mucha correlacioacuten porque los expedientes no son
elaborados adecuadamente y no logran ser un buen instrumento de prevencioacuten y respaldo de
la praacutectica meacutedica
Esta diferencia pudo haberse a
El personal mintioacute en sus respuestas tal vez por modestia
Realmente tienen conocimiento pero no lo plasman por indiferencia al apego de
las normas
El conocimiento que tiene el personal es insuficiente
48 - 60 Conocimiento bueno
25 - 47 Conocimiento regular
12 - 24 Conocimiento malo
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CAPITULO V
CONCLUSIONES
1 Se identificoacute la existencia de serias deficiencias en el manejo de los expedienets
cliacutenicos de internacioacuten al encontrarse documentacioacuten extraviada mal llenada y
desorganizada
2 Existe insuficiente apego a las normas de manejo del expediente cliacutenico y las leyes
vinculadas con su complimiento y elaboracioacuten
3 El personal de salud tiene un buen conocimiento del la legislacioacuten en salud pero eacuteste
es insuficiente
4 Para el personal de salud que trabaja en la institucioacuten los expedientes cliacutenicos por
presentarse con deficiencias en su manejo NO representariacutea un instrumento meacutedico
legal de prevencioacuten ante cualquier posible problema de mala praxis
PROPUESTA
INTRODUCCIOacuteN
De acuerdo a los resultados encontrados y el anaacutelisis realizado en la presente investigacioacuten
se elabora la siguiente propuesta para el manejo del expediente cliacutenico
Problemas identificados con el manejo del expediente cliacutenico son
1 Elaboracioacuten del expediente cliacutenico no acorde a la norma legal
2 Desconocimiento de la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
3 Ausencia de documentos baacutesicos del expediente cliacutenico
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PROCESO DE INTERVENCIOacuteN
AacuteREA DE INTREVENCIOacuteN ndash ELABORACIOacuteN DE LOS EXPEDIENTES CLIacuteNICOS
1 Enunciado del problema
Es un problema el conocimiento del personal sobre normas y protocolos de manejo del
expediente cliacutenico y es difiacutecil exigir el cumplimiento esto influye en un mal manejo y llenado
de todos los documentos por parte del personal
2 Objetivos de intervencioacuten
Mejorar el nivel de conocimiento y habilidades por parte del personal de salud del
hospital Colomi
Mejorar el proceso de elaboracioacuten y manejo del expediente cliacutenico
3 Acciones necesarias
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten
Temas Norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
Norma de obtencioacuten del consentimiento m informado
Participantes personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y
farmacia
Actividad 2 Supervisioacuten
Quieacuten Coordinador de red (seguacuten indica la norma)
Queacute supervisar
Al personal meacutedico de enfermeriacutea internos odontoacutelogos laboratorio y farmacia
que fueron capacitados
Los expedientes cliacutenicos elaborados a partir del taller de capacitacioacuten
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Actividad 3 Monitoreo y evaluacioacuten
Quieacuten Director del establecimiento de salud un meacutedico de planta y una licenciada en
enfermeriacutea los cuales hayan cursado el taller de capacitacioacuten
Queacute Evaluar El cumplimiento de la norma de elaboracioacuten del expediente cliacutenico
4 Tiempo de emplementacioacuten
ACTIVIDADES
FECHAS
NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
TALLER DE
CAPACITACIOacuteN X X
SUPERVICIOacuteN X X
MONITOREO X X X X X X
Actividad 1 Taller de capacitacioacuten Noviembre 2011
Actividad 2 Supervisioacuten Febrero 2012 (Supervicioacuten trimestral)
Actividad 3 Monitoreo Mensual cada fin de mes
5 Resultados esperados
Que le 100 del personal del Hospital Colomi sepa la norma teacutecnica de manejo del
expediente cliacutenico
Que el 100 de los expedientes de internacioacuten sean correctamente elaborados con
el fin de asegurar que la informacioacuten relevante de la atencioacuten meacutedica del paciente
quede registrada y normatizada para que se logre que ese documento sea un
instrumento de de respaldo meacutedico legal
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BIBLIOGRAFIacuteA
1 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Ley Nordm 3131 del ejercicio profesional medico La Paz ndash Bolivia Agosto 2005
2 PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA Decreto Supremo Ndeg 28562 Reglamento de la ley 3131 La Paz ndash Bolivia Diciembre 2005
3 MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES ldquoManual de auditoria y norma teacutecnicardquo La Paz ndash
Bolivia Febrero 2008 Serie documentos teacutecnicos y normativos publicacioacuten 63
4 MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES ldquoNorma teacutecnica para el manejo del Expediente
Cliacutenicordquo La Paz ndash Bolivia Febrero 2008 Serie documentos teacutecnicos y normativos publicacioacuten 64
5 MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Manual de obtencioacuten del consentimiento informado
Ministerio de Salud y Deportes La Paz ndash Bolivia Febrero 2008 Serie documentos teacutecnicos y normativos publicacioacuten 65
6 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo de Eacutetica y Deontologiacutea Meacutedica Capiacutetulo
III Relacioacuten meacutedico ndash paciente 3 ndash 5
7 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II Derechos e la personalidad
del libro primero Paacuteg 3
8 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Civil Capitulo II requisitos del contrato
Seccioacuten I Del consentimiento Subseccioacuten II Del momento y lugar de formacioacuten del contrato del libro segundo Paacuteg 65
9 CONGRESO DE LA REPUacuteBLICA DE BOLIVIA Coacutedigo Penal Capiacutetulo II y III
10 PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA Constitucioacuten Poliacutetica del Estado La Paz ndash Bolivia
11 INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEacuteXICO Manual operativo para el llenado de
formatos Del expediente cliacutenico familiar Primer nivel de atencioacuten Agosto 2005
12 Diagnoacutestico biofiacutesico del Municipio de Colomi Disponible en en httpwwwdiagnoacutestico biofiacutesico
del municipio de colomi-Turismo 2_0com
13 El error meacutedico y la seguridad del paciente Rev CONAMED Vol11 Nordm 4 Octubre ndash
Diciembre 2005 Disponible en httpwwwCONAMEDcom
14 ALVARADO Enrique ldquoAuditoria Meacutedicardquo Disponible en wwwauditoria en saludcom
15 CENTRO DE INVESTIGACIOacuteN Y ASISTENCIA TEacuteCNICA ndash BARCELONA ldquoEscala de likertrdquo disponible en httpwwwNTP15Construccioacuten de una escala de actitudes Likertes
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 44 -
16 AacuteVILA HEacuteCTOR Construccioacuten de escalas 2002 disponible en httpwwwConstruccioacuten de una escalas tipo Likertcom
17 GARAY OSCAR Treinta antildeos de mala praxis meacutedica Junio 2009 Disponible en httpwwwIntraMed-Puntos de vista-Treinta antildeos de mala praxis meacutedicamht
18 Perfil epidemioloacutegico general de las quejas meacutedicas atendidas en la Comisioacuten
Nacionalde Arbitraje Meacutedico 1996-2007 Disponible en httpbvsinspmxrsparticulosarticulophpid=002318
19 Aplicacioacuten de la norma del expediente cliacutenico Rev CONAMED Octubre 2003 Disponible
en httpwwwCONAMEDcom
20 NAVARRETE y Col Consistencia y validez en la evaluacioacuten del expediente cliacutenico Gaceta
Medica Mexico 136(3) 207-212 mayo-jun 2000 Disponible en httppesquisabvsaludorgregionalresourceslil-304329
21 IRAOLA Y ZALDIacuteVAR Apuntes Sobre la Responsabilidad Meacutedica Legal y la Mala Praxis Disponible en httpwwwama-medorgarservicios_profecional2aspid=14 o
httpwwwgeosaludcommalpraxismalapraxishtm
22 MACROSUMA 2007 iquestQueacute es la Mala Praxis Meacutedicahttpwwwmacrosumacomarmala-
praxis medicaphpPHPSESSID=6b6195dad7949847a8ec80b96e105b86
23 Piden hasta 18 antildeos de caacutercel para negligencia y mala praxis meacutedica 2010 httpwwwlostiemposcomdiarioactualidadnacional20101203piden-hasta-18-anos-de-carcel-
para-negligencia-y-mala-praxis_102070_198770html
24 CRESPO Zacariacuteas Aspectos meacutedico-legales en anestesia en el trauma 2008
httpwwwindexmedicocompublicacionesjournalsrevistasboliviainstituto_sucreedicion1villegashtm
25 Un nintildeo queda en estado de coma tras una cirugiacutea iquestNegligencia 2009
httpwwwopsorgboserviciosDB=BampS11=18222ampSE=SN
EL EXPEDIENTE CLIacuteNICO COMO INSTRUMENTO MEacuteDICO LEGAL EN LA PRAacuteCTICA MEacuteDICA
Autora Dra Karen Mantilla Fernaacutendez Tutor Dr Joseacute Pedro Ribera - 45 -
FICHA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS PARA ELEXPEDIENTE DE HOSPITALIZACIOacuteN
No de Expediente Cliacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CARACTERISTICAS DEL EXPEDIENTE CLIacuteNICO
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Caracteriacutesticas Baacutesicas
El expediente cliacutenico estaacute completo
El expediente cliacutenico estaacute ordenado
El expediente cliacutenico estaacute en buen estado
Todos los documentos del expediente cliacutenico cuentan con el nombre del paciente y Nordm del Expediente cliacutenico
HISTORIA CLIacuteNICA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado del Registro
administrativo
Se registra el nombre y apellido del paciente
Edad
Direccioacuten
Ocupacioacuten
Llenado de la historia cliacutenica propiamente
dicha
Existe registro de fecha y hora de ingreso
Estaacuten registrados de manera adecuada los signos vitales (PA talla peso FC FR)
Existe motivo de consulta
La anamnesis esta relacionada con el motivo de consulta
Estaacuten registrados los antecedentes personales del paciente
Hay revisioacuten por sistemas
Existe examen fiacutesico general
Existe examen fiacutesico regional
El examen fiacutesico regional cumple con toda la estructura Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el examen fiacutesico
Existe una correlacioacuten del motivo de consulta y el diagnoacutestico
El tratamiento recibido se correlaciona con el diagnoacutestico
Existe comentario de sus exaacutemenes de laboratorio
Existe diagnoacutestico justificado de internacioacuten
Existe nombre firma y sello de el o los Responsables de la elaboracioacuten
DOCUMENTOS BAacuteSICOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado de los
documentos baacutesicos
Existe nota de ingreso o admisioacuten
Existe nota de egreso o de alta
La epicrisis estaacute correctamente llenada
Las notas de Evolucioacuten siguen un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las notas de Evolucioacuten cuenta con nombre firma y sello de responsables de la elaboracioacuten
Las notas de Evolucioacuten son claras y legibles
La hoja de oacuterdenes meacutedicas sigue un Orden cronoloacutegico con fecha y hora
Las hojas de oacuterdenes meacutedicas describe el nombre del medicamento dosis viacutea de administracioacuten y cuidados
La hoja de oacuterdenes meacutedicas tiene el nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las oacuterdenes meacutedicas son claras y legibles
Existe formulario de consentimiento informado
El cuadro de signos vitales estaacute correctamente llenado
DOCUMENTOS DE ENFERMERIA
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Llenado documentos
de enfermeriacutea
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se encuentran en un orden cronoloacutegico con fecha y hora
Existe notas de tratamiento o medicamentos administrados
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea se correlaciona con las indicaciones meacutedicas
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea tiene nombre firma y sello de el o los responsables de la elaboracioacuten
Las hojas de evolucioacuten de Enfermeriacutea son claras y legibles
Consta de un Kardex de enfermeriacutea
Cuenta con hoja de control de liacutequidos administrados y eliminados
DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS
PARAacuteMETRO A EVALUAR
INDICADOR SI NO OBSERVACIONES
Presencia y llenado de
Documentos Complementarios
Existe exaacutemenes de Laboratorio en un orden cronoloacutegico
Existe informe de exaacutemenes de imagen en un orden cronoloacutegico
Existe recetas ordenadas en orden cronoloacutegico
Formulaacuterio o ficha de programas(TB AIEPI CLAP) estaacute correctamente llenado
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON - FACULTAD DE MEDICINA
EESSPPEECCIIAALLIIDDAADD EENN MMEEDDIICCIINNAA TTRROOPPIICCAALL YY OORRGGAANNIIZZAACCIIOacuteOacuteNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD
ENCUESTA
La siguiente encuesta es anoacutenima sus respuestas son confidenciales le pido responder con la mayor
sinceridad posible Gracias
Por favor marque con una cruz (X) su respuesta
1- iquestLa atencioacuten en salud debe estar respaldada por protocolos y normas
( ) Totalmente de acuerdo
( ) Algo de acuerdo ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Algo en desacuerdo
( ) Totalmente en desacuerdo
2- iquestEn la atencioacuten de pacientes utiliza usted protocolos o normas
( ) Siempre utilizo ( ) Algunas veces los utilizo
( ) Indeciso
( ) En raras oportunidades utilizo ( ) Nunca utilizo
3- iquestEs importante el manejo adecuado del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
4- iquestEl expediente cliacutenico de su servicio de salud es manejado de forma adecuada
( ) Definitivamente todo el expediente es manejado adecuadamente
( ) Probablemente si exista un manejo adecuado de algunas secciones ( ) Ni de acuerdo ni en desacuerdo
( ) Probablemente no exista un buen manejo
( ) Definitivamente no se maneja adecuadamente
5- iquestConoce usted leyes que se relacionan con el manejo del expediente cliacutenico
( ) Definitivamente si conozco todas las leyes
( ) Probablemente si conozca algunas leyes ( ) Indeciso
( ) Probablemente no conozca las leyes ( ) Definitivamente no conozco las leyes
6- iquestEn la elaboracioacuten de la historia cliacutenica aplica la norma teacutecnica de manejo del expediente cliacutenico
( ) Claro que si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Claro que no
7- iquestUn mal llenado de la historia cliacutenica tiene repercusiones legales
( ) Claro que si ( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no
8- iquestLa mala praxis en cualquier aacutembito de la atencioacuten en salud debe ser sancionada
( ) Definitivamente si
( ) Probablemente si ( ) Indeciso
( ) Probablemente no
( ) Definitivamente no
9- iquestLas sanciones por dantildeo en el cuerpo o en la salud de una persona es regido por el coacutedigo penal
( ) Absolutamente verdadero ( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
10- iquestEl coacutedigo de eacutetica y deontologiacutea describe la importancia del consentimiento informado en la
atencioacuten en salud ( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero
( ) Ni falso ni verdadero ( ) Probablemente falso
( ) Absolutamente falso
11- iquestLa ley 3131 menciona la organizacioacuten del expediente cliacutenico
( ) Absolutamente verdadero
( ) Probablemente verdadero ( ) Ni falso ni verdadero
( ) Probablemente falso ( ) Absolutamente falso
12- iquestLa responsabilidad profesional es una responsabilidad civil
( ) Claro que si
( ) Probablemente si
( ) Indeciso ( ) Probablemente no
( ) Claro que no GRACIAS POR SU COLABORACIOacuteN
