VIH Y SIRI

Caso Nº 3Dr. Leslie Marcial Soto ArquíñigoInstituto de Medicina Tropical “AvH”

Filiación

Paciente mujer de 34 añosNatural de Huaral Procedente de LimaEstado Civil: Conviviente Ocupación: Ama de casaEstudios: Secundaria completaViajes en último año: Huaral, Barranca

Paciente con antecedente de infección VIH desde hace 3 años sin tratamiento antirretroviral ni profilaxis.

Refiere que desde hace 2 semanas presenta cefalea intensa, asociada a náuseas, vómitos y fiebre cuantificada en 38.5oC, no ingiere alimentos hace 2 días. Por esta sintomatología acudió al Hospital en donde luego de evaluarla se decide su hospitalización.

Relato

Antecedente

Niega eruptivas en la infancia. BCG (+) Niega HTA, DBM, HTA, TBC y Contacto TBC Infección por VIH hace 3 años por diarrea

crónica. Niega Cirugías, transfusiones, consumo de

drogas ilícitas Niega consumo de alcohol y tabaco NPS: 2 , Pareja actual: desde hace 5 años, es

VIH (+)

Examen Físico (1)

PA: 100/60 FC: 98 FR: 20 T: 37.9oCPiel: tibia, elástica, no palidez, no

cianosis, no ictericia, piel hipercrómica TCS: DisminuidoT y P: MV pasa bien ACP, no RACV: RCRBI; no soplos

Abdomen: Blando, depresible, leve dolor difuso a la palpación

GU: GE DAES; PPL (-) PRU (-)Sistema Nervioso: LOTEP, ECG: 15, No

déficit motor, ni sensitivo, no signos d focalización ni signos meníngeos. Coordinación y equilibrio: Normal

Examen Físico (2)

Exámenes auxiliares (1)

Recuento de CD4: 5 células/mm3

Hematocrito: 29, plaquetas: 187,000 Leucocitos: 4700 (0,72,1,0,07,20)

Urea: 38 Creatinina: 1.1Na: 144 K: 3.5 Examen de orina: sin alteraciones

TAC de Cráneo: Sin alteracionesPunción Lumbar: Leucocitos : 12 células/mm3

Proteína: 100 mg/dL Glucosa: 50 mg/dL Antígeno para criptococo: 1: 8192 Cultivo: Cryptococcus neoformans

Exámenes auxiliares (2)

Evolución

La paciente recibió 2 semanas de tratamiento con Anfotericin B (0.7 mg/kg/ d), la sintomatología cesó

Fue dada de alta con Fluconazol 450 mg/día El cultivo después del tratamiento EV para

hongos fue negativo Fue dada de alta y por consultorio externo se

le inició TARGA: NVP+AZT+3TC

Consulta externa

La paciente acude a su control luego de 1 mes refiriendo que tiene desde hace 1 semana nuevamente cefalea intensa, nauseas, no tiene fiebre por lo que se decide su hospitalización para estudio. CD4: 96 células/mm3

No se encuentran signos meníngeos Se toma TAC cerebral: Sin alteraciones y se

decide hacer una punción lumbar

Punción Lumbar: Leucocitos : 112 células/mm3 Proteína: 79 mg/dL Glucosa: 60 mg/dL Antígeno para criptococo: 1: 1024 Cultivo para hongos: Negativo

Evolución

Se le reinició tratamiento con Anfotericin B EV por 2 semanas asociándose punciones lumbares frecuentes

La mejoría fue progresiva, no se indicaron corticoides, se continuó con TARGA

La paciente fue dada de alta con Fluconazol VO de mantenimiento, continúa con TARGA y no ha vuelto a presentar otro episodio similar

Preguntas

Si el paciente ya está recibiendo tratamiento antirretroviral:

¿Por qué recae?

¿Porque presenta otro episodio de MEC por Cryptococcus neoformans?

¿Se le debe suspender el tratamiento?¿Qué más se debe agregar?

¿Debe cambiarse la terapia antirretroviral?

Objetivos

Revisar: Infección por Cryptococcus neoformans y Síndrome

inflamatorio de reconstitución inmmune (SIRI)

Cryptococcus neoformans - VIH

Cuando se inicia la terapia TARGA se observa que algunos pacientes presentan recurrencia de meningitis por Cryptococcus neoformans desde las 2 semanas de iniciada la terapia antirretroviral.

Ocurría mayormente en pacientes con CD4 < 50 células/mm3

Observándose mayor reacción inflamatoria celular en el LCR comparándolos con los pacientes que no recibían TARGA

EXISTEN SERIES EN LAS QUE :30 - 50% de pacientes con infección criptocócica

que respondieron al TARGA desarrollan enfermedad criptocócica

Inicio de SIRI entre 2 a 11 meses de inicio de TARGA

Cultivos negativos, aun cuando se ven los organismos en las lesiones, o se detecta antígeno de Criptococo.

CID 2002; 35:e128-33CID 2005;40:1049-52

Estudio sistemático de SIRI relacionado a C. neoformans:

Los pacientes que desarrollan SIRI fueron pacientes Naive para el TARGA, relacionado con mejor respuesta virológica e inmunológica.

Título de antígeno contra Criptococo inicial alto

Inicio de TARGA en los primeros 30 días del diagnóstico

CID 2005;40:1049-52

La presentación más común de SIRI y Criptococo: Linfadenitis, especialmente mediastinal, en una fase

tardía de reconstitución inmune Se presenta hasta 15 meses (promedio 9 meses)

luego de inicio de TARGA Histopatología: granulomas, inflamación, necrosis o

supuración La inflamación granulomatosa puede asociarse con

hipercalcemia. Hay reportado también la presencia de abscesos por

Criptococo

Criptococo y SNC:Meningitis asépticaAumento de presión intracraneanaLesiones inflamatorias pueden ocurrir en

el cerebro y médula espinalLCR: Inflamatorio, cultivos para hongos

negativos

Woods et al, concluyen:“...con infección VIH avanzada la

restitución parcial inmune inducida por el TARGA puede precipitar la aparición de una meningitis clínica en aquellos pacientes con Criptococo latente en el SNC o con antígeno residual presente en el LCR ...”

SIRI asociado con respuesta inmune incrementada a los antígenos de Criptococo?

Existe una reacción inflamatoria a una infección subclínica durante las primeras semanas de la terapia

Reacción inflamatoria crónica en nódulos linfáticos o en el SNC iniciado posiblemente por la respuesta de las células T en respuesta a los antígenos de Criptococo no viable.

Terapia

El manejo óptimo para SIRI y Criptococo, no ha sido establecido

Hay reportes en los que han utilizado:

1. Terapia antiinflamatoria

2. Corticoides

3. Terapia antirretroviral, esteroides Asociándose a antifúngicos Muchas veces resuelve espontáneamente

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Bibliografía