polifarmacia y prescripcion …...establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y además pertinentes de...

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO

POSTGRADO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

“Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos

mayores con diabetes mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta

externa del hospital de atención integral del adulto mayor, año 2015”

Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el

título de Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Autor: Almeida Montenegro Martha Cecilia

Tutor: Dra. Verónica Anabel Inuca Tocagón

Quito, enero 2017

ii

DERECHOS DE AUTOR

Yo, Almeida Montenegro Martha Cecilia en calidad de autor del trabajo de

investigación: “POLIFARMACIA Y PRESCRIPACIÓN POTENCIALMENTE

INADECUADA EN ADULTOS MAYORES CON DIABETES MELLITUS TIPO

2 QUE ACUDIERON A LA CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL DE

ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR, AÑO 2015”, autorizo a la

Universidad Central del Ecuador a hacer uso del contenido total o parcial que

me pertenecen, con fines estrictamente académicos o de investigación.

Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la

presente autorización seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo

establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y además pertinentes de la ley de

Propiedad Intelectual y su Reglamento.

También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la

digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio

virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de

Educación Superior.

Martha Cecilia Almeida Montenegro

CC. 170873956

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR

DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

Yo Verónica Anabel Inuca Tocagón en mi calidad de tutor del trabajo de

titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por MARTHA

CECILIA ALMEIDA MONTENEGRO; cuyo título es: “POLIFARMACIA Y

PRESCRIPACIÓN POTENCIALMENTE INADECUADA EN ADULTOS

MAYORES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 QUE ACUDIERON A LA

CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL

ADULTO MAYOR, AÑO 2015”, previo a la obtención de Grado de

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, considero que el mismo

reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y

epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal

examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo

sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la

Universidad Central del Ecuador.

En la ciudad de Quito, a los 9 días del mes de enero del 2017 ----------------------------------------- Dra. Verónica Anabel Inuca DOCENTE TUTOR CC 1002377883

iv

TABLA DE CONTENIDO

Contenido

TABLA DE CONTENIDO................................................................................. IV

RESUMEN ....................................................................................................... XI

INTRODUCCIÓN .............................................................................................. 1

CAPITULO I...................................................................................................... 4

1 EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ......................................................... 4

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................. 4

1.2 INTERROGANTES DE INVESTIGACIÓN: ............................................................ 5

1.3 JUSTIFICACIÓN ......................................................................................... 5

1.4.1 Hipótesis: .......................................................................................... 7

1.4.2 Objetivo General: .............................................................................. 7

1.4.3. Objetivos Específicos: ...................................................................... 7

CAPÍTULO II..................................................................................................... 8

2. MARCO REFERENCIAL .............................................................................. 8

2.1 POLIFARMACIA .......................................................................................... 8

2.2 ENFERMEDADES CRÓNICAS, MULTIMORBILIDAD Y POLIMEDICACIÓN ............... 10

2.3 PRESCRIPCIONES POTENCIALMENTE INAPROPIADAS: ................................... 12

2.4 ENVEJECIMIENTO Y FARMACOLOGÍA .......................................................... 12

2.4.1. Alteraciones farmacocinéticas: ....................................................... 12

2.4.2 Alteraciones farmacodinámicas ....................................................... 14

2.5 SENSIBILIDAD ALTERADA ........................................................................... 14

2.6 ALTERACIONES EN LOS MECANISMOS HOMEOSTÁTICOS............................... 15

3. IATROGENIA Y USO DE FÁRMACOS ............................................................... 15

v

3.1 REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM) ...................................... 15

3.2 EFECTOS ADVERSOS DE LA RETIRADA DE LOS FÁRMACOS ............................. 17

3.3 INFRAUTILIZACIÓN DE LA MEDICACIÓN APROPIADA ........................................ 17

3.5 INTERACCIONES FÁRMACO-FÁRMACO: ........................................................ 18

3.5.1. Interacciones farmacocinéticas ...................................................... 18

3.5.2 Interacciones farmacodinámicas ..................................................... 19

3.6 FALTA DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO .................................................... 19

4. IATROGENIA FARMACOLÓGICA E INSUFICIENCIA RENAL.................................... 19

4.1 ABSORCIÓN (BIODISPONIBILIDAD) ............................................................... 20

4.2 DISTRIBUCIÓN .......................................................................................... 20

4.3 METABOLISMO ......................................................................................... 20

4.4 EXCRECIÓN RENAL: AJUSTE DE DOSIS......................................................... 21

5 FÁRMACOS INAPROPIADOS EN ANCIANOS ....................................................... 21

5.1 ANTICOLINÉRGICOS .................................................................................. 21

5.2 ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS ................................................................... 21

5.3 FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS ...................................................................... 22

5.4 BENZODIACEPINAS ................................................................................... 22

5.5 ANTIHISTAMÍNICOS ................................................................................... 23

5.6 DIGOXINA ................................................................................................ 23

5.7 ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS ....................................................... 24

5.8 OPIÁCEOS ............................................................................................... 25

5.8.1 Meperidina ...................................................................................... 25

6. LA EVALUACIÓN DE CUIDADO DE ANCIANOS PROYECTO VULNERABLE ................ 25

6.1 MEDIDAS BASADAS EN CRITERIOS O EXPLÍCITAS .......................................... 26

6.1.1. Criterios Beers ............................................................................... 26

6.1.2 Criterios STOPP-START ................................................................. 29

CAPITULO III .................................................................................................. 32

3. MATERIALES Y MÉTODOS...................................................................... 32

3.1 DEFINICIÓN DE VARIABLES ........................................................................ 32

3.2 MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ........................................ 33

3.3 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN.................................................................... 35

vi

3.3.2 Población de estudio ....................................................................... 35

3.4 CRITERIOS DE SELECCIÓN ......................................................................... 35

3.4.2 Criterios de Exclusión:..................................................................... 36

3.5 METODOLOGÍA Y FLUJOGRAMA .................................................................. 36

3.5.1 Instrumentos ................................................................................... 37

CAPITULO IV ................................................................................................. 39

4 MARCO ADMINISTRATIVO ....................................................................... 39

4.1 RECURSOS .............................................................................................. 39

CAPITULO V .................................................................................................. 42

5. RESULTADOS ........................................................................................... 42

5.1 ANÁLISIS DESCRIPTIVO UNIVARIADO ........................................................... 42

5.1.1 Características demográficas de la población ................................. 42

5.3 POLIFARMACIA ....................................................................................... 45

CRITERIOS BEERS ....................................................................................... 47

5.4 ANÁLISIS DESCRIPTIVO BIVARIADO............................................................. 53

CAPITULO IV ................................................................................................. 61

6 DISCUSIÓN ................................................................................................. 61

6.1 LIMITACIONES .......................................................................................... 62

CAPITULO VII ................................................................................................ 64

7 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .............................................. 64

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ............................................................... 67

ANEXO A .............................................. ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.

ABREVIATURAS ............................................................................................ IX

CURRICULUM VITAE .................................................................................... 73

DATOS PERSONALES .................................................................................. 73

vii

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1 Criterios BEERS ................................................................................. 28

Tabla 2 Criterios STOPP (Screening TOOL of Older Person´s Prescription .... 30

Tabla 3 Criterios START ( Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment)

................................................................................................................ 31

Tabla 4 Operacionalización de variables ......................................................... 33

Tabla 5 Recursos materiales e institucionales................................................. 40

Tabla 6 Cronograma ....................................................................................... 40

Tabla 7 Distribución de participantes según edad por la OMS ........................ 42

Tabla 8 Distribución de participantes según nacionalidad ............................... 43

Tabla 9 Distribución de participante según residencia..................................... 43

Tabla 10 Distribución de participantes según sexo ......................................... 44

Tabla 11 Distribución de participante según instrucción .................................. 44

Tabla 12 Número de Fármacos ....................................................................... 45

Tabla 13 Polifarmacia según sexo .................................................................. 45

Tabla 14 Criterios BEERS .............................................................................. 47

Tabla 15 Criterios STOPP ............................................................................... 48

Tabla 16 Criterios START ............................................................................... 50

Tabla 17 Prevalencia de enfermedades crónicas degenerativas que se asocian

a Diabetes tipo 2 ...................................................................................... 52

Tabla 18 Seguro de Salud por edad ................................................................ 54

Tabla 19 Hipoglicemiantes por sexo ............................................................... 54

Tabla 20 Polifarmacia según edad .................................................................. 55

Tabla 21 Distribución de los pacientes diabéticos por número de Morbilidades

según sexo Hospital HIAM, 2015. ............................................................ 55

Tabla 22 Hipotensores por sexo...................................................................... 56

Tabla 23 Criterios de BEERS según sexo ....................................................... 56

Tabla 24 Criterios STOPP según sexo ............................................................ 57

Tabla 25 Criterios START según sexo ............................................................ 57

Tabla 26 Asociación Polifarmacia- Multimorbilidad de los pacientes diabéticos,

Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, 2015. ............................ 58

Tabla 27. Polifarmacia por sexo, edad, parroquia y seguro de salud .............. 59

Tabla 28. Multimorbilidad según criterios BEERS, STOPP, START. ............... 60

viii

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1 Distribuciòn de pacientes de acuerdo al nùmero de fàrmacos.

………………………………………… ………………………………….. .44.

Gráfico 2 Distribución de pacientes de acuerdo a Criterios BEERS ................ 47

Gráfico 3 Distribución de pacientes de acuerdo a Criterios STOPP. ............... 49

Gráfico 4 Distribución de pacientes de acuerdo a Criterios START ................ 50

Gráfico 5 Distribución de pacientes de acuerdo a Morbilidades ...................... 53

ix

ABREVIATURAS

ASA: Ácido acetil salicílico

AINE: Antiinflamatorio no esteroideo

ARA II: Antagonista de los receptores de angiotensina II

ATC: Antidepresivos tricíclicos

AUC: Área bajo la curva

BDZ: Benzodiacepinas

ClCr: Aclaramiento de creatinina

EM: Error de medicación

EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

HAIAM: Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor

IBP: Inhibidor de la bomba de protones

IC: Intervalo de confianza

IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

ISRS: Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina

LDL: Lipoproteína de baja densidad

NORGEP: Norwegian General Practice Criteria

NYHA: New York Heart Association

OMS: Organización Mundial de la Salud

OR: Odds Ratio

x

PEA: Prescripción electrónica asistida

p: Significación estadística

PPI: Prescripciones potencialmente inapropiadas

PPO: Prescripciones potencialmente apropiadas

PRM: Problemas relacionados con la medicación

PRN: por razones necesarias

RAM: Reacciones adversas a medicamentos

RNM: Resultados negativos de la medicación

SIADH: Síndrome de hipersecreción inapropiada de hormona antidiurética

Criterios STOPP/START vs Criterios de BEERS

SNC: Sistema nervioso central

START: Screening Tool to Alert doctors to Right i.e. appropriate indicated

Treatment

STOPP: Screening Tool of Older Person´s potentially inappropriate Prescript

TEMA: “Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores

con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, año 2015” Autor: Martha Cecilia Almeida Montenegro Tutor: Dra. Verónica Anabel Inuca Tocagón

xi

RESUMEN

Introducción: Los adultos mayores con diabetes mellitus tienden a usar más fármacos que los no diabéticos y se exponen al riesgo de prescripción de medicamentos inadecuados, lo cual incrementa el riesgo de reacciones adversas, hospitalizaciones, alta morbilidad, mortalidad e incremento de costos. Objetivos: Determinar la prevalencia de la polifarmacia y prescripción de medicamentos inadecuados, en el adulto mayor con Diabetes Metodología: Estudio transversal, con selección de Historias Clínicas de adultos mayores a 65 años; el análisis estadístico con el paquete SPSS versión 23 a través de descriptiva univariado, distribución binomial y multinomial. Resultados: Estudio realizado en 383 pacientes diabéticos, edad media de 78 años, 71,5% de sexo femenino, la prevalencia de polifarmacia 60,3% (232), se correlaciona con una prevalencia de alta multi morbilidad del 61,9% con mayor fuerza de asociación de enfermedades reumatológicas (p<0,05 OR 1,9 IC 95% 1,1-3., 7) seguidas de Hipertensión Arterial (p<0,008 OR 1,9 IC 95% 1,18-3.07). Prescripción inadecuada 65 (16,97%) Conclusión: La prevalencia de polifarmacia y multimorbilidad es alta. No existió asociación estadísticamente significativa entre polifarmacia y prescripción potencialmente inapropiada de acuerdo a los criterios de BEERS, STOPP/START .Este estudio es un aporte importante para que se considere la relación que puede existir entre la prescripción de medicamentos inapropiados y el estado de salud del Adulto Mayor.

Palabras clave: POLIFARMACIA / PRESCRIPCIÓN POTENCIALMENTE

INADECUADA / ADULTO MAYOR / BEERS / STOPP/ STAR

1

TITLE: “Poly-pharmacy and potentially inappropriate prescription in the elderly with Diabetes Mellitus type 2 that visited the external consultation of the Hospital de Atencion Integral del Adulto Mayor, year 2015”

Author: Martha Cecilia Almeida Montenegro Tutor: Dra. Veronica Anabel Inuca Tocagón

ABSTRACT

Introduction: Older adults with diabetes mellitus and multi-morbidity tend to use more drugs than non-diabetic adults and are exposed to the risk of prescription of potentially inappropriate drugs, which increases the risk of adverse reactions, hospitalizations, high morbidity and mortality, and increased costs. Objectives: Determine the prevalence of poly-pharmacy and prescription of potentially inappropriate medications in the elderly with Diabetes who attended a geriatric health unit. Methodology: Cross-sectional study, with selection of Clinical Histories of adults older than 65 years who had at least one chronic degenerative disease; the statistical analysis was made using the SPSS version 23 package through descriptive univariate, binomial and multinomial distribution. Results: Study conducted to 383 diabetic patients, mean age of 78 years, 71.5% female, the prevalence of poly-pharmacy 60.3% (232), correlates with a prevalence of high multi-morbidity of 61.9% with greater strength association of rheumatic diseases (p<0,05 OR 1,9 IC 95% 1,1-3.,7) followed by Arterial Hypertension (p<0,008 OR 1,9 IC 95% 1,18-3.,07) The most prescribed medications were: Paracetamol 146( 38,1%), Losartan 233(60,8%). 30% received some inappropriate medication: Glibenclamida 22(7,3%), Nifedipino 7(1,82%), and duplicated prescriptions. Conclusion: Prevalence of poly-pharmacy and multi-morbidity is high. There was no statistically significant association between poly-pharmacy and potentially inappropriate prescriptions according to the criteria of BEERS, STOPP; however the use of START criteria was low 5 (1.3%). This study is an important contribution to consider the relationship that may exist between the prescription of inappropriate medications and the health condition of the Elderly.

KEY WORDS: POLY-PHARMACY / POTENTIALLY INAPPROPRIATE PRESCRIPTION / DIABETES MELLITUS / OLDER ADULT / BEERS / STOPP, START.

2

INTRODUCCIÓN

La polifarmacia en los adultos mayores se caracteriza por el uso de múltiples

fármacos. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) del 65 al 90% de

los Adultos Mayores consumen más de tres medicamentos en forma

simultánea (polifarmacia), el 25% de los adultos mayores de 65 años y más

presentan reacciones adversas a medicamentos, siendo ésta una de las formas

más frecuentes de iatrogenia, lo que repercute en la salud, economía,

integración social y calidad de vida. (1)

En Ecuador como en el resto del mundo, la población adulta mayor va en

aumento, al 2010 representan el 7% de la población total y al 2050

representarán el 18%, el envejecimiento poblacional es uno de los fenómenos

de mayor impacto de nuestra época lo que ocasiona un aumento de personas

de 65 y más años y el aumento de índices de enfermedades crónico

degenerativas e incapacidades. (2) . Por lo cual, hay que tener presente, entre

otros, el fin terapéutico, la calidad de vida y los potenciales efectos adversos.(3)

El número de medicamentos aumenta en el adulto mayor con diabetes, por el

manejo de hiperglucemia y de los factores de riesgo asociados. Los efectos

secundarios pueden exacerbar las comorbilidades y obstaculizar la capacidad

del paciente para controlar su diabetes. En cada visita se debe revisar y

actualizar la lista de medicamentos para evitar complicaciones. (4)

En cuanto a la prescripción inapropiada, varios criterios han sido desarrollados

por grupos de expertos en Canadá (5) y en los Estados Unidos (6) para evaluar

el uso de medicamentos y la calidad de las prácticas de prescripción en las

personas adultas mayores. Una de las principales complicaciones frecuentes

en los adultos mayores, según varios estudios epidemiológicos, es debida al

uso de múltiples medicamentos que puede oscilar entre 4 y 44% y para la

3

población general oscila entre el 18%. El estudio colaborativo de Boston

evidenció que 1 de cada 1000 adultos mayores muere por complicaciones

medicamentosas. Para prevenir la iatrogenia es necesario la coordinación con

un único médico tratante.(3)

Los criterios más utilizados para medicamentos inapropiados son los criterios

de BEERS. Todos los medicamentos conllevan un riesgo de causar efectos

adversos. Sin embargo, hay algunos que tienen un potencial mayor de

ocasionar problemas cuando los utilizan las personas mayores. Se ha

evidenciado que la prescripción inapropiada en personas mayores es altamente

prevalente pero prevenible. Los Criterios de BEERS son una relación

consensuada de fármacos que se consideran inapropiados en el ámbito de la

geriatría por presentar un perfil beneficio/riesgo desfavorable, siendo

empleados en la mayor parte de los estudios de intervenciones farmacéuticas

de los últimos años. (6)

Otros criterios como la herramienta de evaluación de las prescripciones de

personas de edad STOPP/START (Screening Tool of Older Person’s potentially

inappropriate Prescriptions/ Screening Tool to Alert doctors to Right i.e.

appropriate, indicated Treatment) (5) asumido por la European Union Geriatric

Medicine Society incluye la consideración de las interacciones fármaco-fármaco

y la duplicación de las drogas dentro de una clase, cada criterio va

acompañado de una explicación concisa que explica el motivo por el cual la

prescripción se considera potencialmente inapropiada. (7)

4

CAPITULO I

1 EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

1.1 Planteamiento del problema

La Gaceta Médica de México publica en el año 2014 “ Prevalencia de

polifarmacia y prescripción de medicamentos inapropiados en el adulto mayor”

menciona “El adulto mayor demanda más atención médica por las múltiples

comorbilidades al exponerlo a la polifarmacia y por el aumento de la

prescripción de medicamentos potencialmente inapropiados, lo cual incrementa

el riesgo de hospitalizaciones, estancia hospitalaria, efectos adversos y

muerte”, por eso es importante este estudio en nuestro medio, ya que existe

poca información, la finalidad consiste en evitar errores en la prescripción de

fármacos que son potencialmente inapropiados, de esta manera evitar las

complicaciones de tratamientos innecesarios y reducción de costos para el

paciente y para el Estado. (6)

Aproximadamente, el 36% de los Adultos Mayores tienen más de tres

enfermedades crónicas, lo que hace emplear un alto número de medicamentos

durante largos períodos de tiempo. Este hecho tiene implicaciones importantes

en la aparición de reacciones adversas a medicamentos y de interacciones.

Asimismo, dificulta el cumplimiento de la terapia farmacológica. (8)

Los profesionales de la salud deben estar conscientes de los riesgos y evaluar

en cada visita los medicamentos que utiliza el Adulto Mayor para evitar que se

presente la polifarmacia “no justificada”. Se recomienda usar solo los

5

medicamentos que beneficien al paciente (evitar terapia innecesaria y/o

inefectiva), valorar el riesgo beneficio.

Con base a lo mencionado anteriormente, se realizó esta investigación en una

población mayor de 65 años, con el propósito de estimar los efectos de la

polifarmacia con la finalidad de que puedan ser útiles como indicadores de

acción y predicción en la atención primaria para la salud del adulto mayor,

tomando en cuenta al individuo como un ser biopsicosocial en interacción con

su entorno.

1.2 Interrogantes de investigación:

¿Cuál es la prevalencia de polifarmacia y la prescripción de medicamentos

potencialmente inapropiados en los adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo

2, que acuden a la c

onsulta externa del Hospital del Adulto Mayor, de la ciudad de Quito, año 2015?

¿Cuáles morbilidades están asociadas a polifarmacia y prescripción de

medicamentos potencialmente inapropiados?

1.3 Justificación

El amplio arsenal farmacoterapéutico existente en la actualidad, fruto de los

avances en investigación sanitaria, unido al aumento de la esperanza de vida

de la población, han promovido un mayor uso de los fármacos en pacientes

mayores. No obstante, la prescripción de medicamentos en esta población es

compleja, planteándose problemas específicos que es necesario evitar

utilizando los medicamentos de la manera más eficiente.

6

Fundamentalmente, la prescripción inapropiada de medicamentos es un

problema que afecta a personas mayores y que conlleva un incremento de la

aparición de reacciones adversas a medicamentos (RAM), considerándose una

causa importante de morbi-mortalidad.

Un fármaco se considera adecuado o apropiado si existen evidencias claras

que apoyan su uso en una indicación determinada, es bien tolerado en la

mayoría de los pacientes y, su relación coste/efectividad es favorable. Además,

la prescripción adecuada en los mayores debe tener en cuenta la esperanza de

vida individual, evitando terapias preventivas en aquellos pacientes con

pronóstico de corta supervivencia y promoviendo el uso de fármacos cuya

relación beneficio/riesgo es favorable.

Se consideran prescripciones potencialmente inapropiadas (PPI) aquellas

prescripciones cuyo beneficio clínico es inferior al riesgo de sufrir efectos

adversos, tanto por la utilización de los fármacos con mayor frecuencia o

duración de la indicada según la ficha técnica, como por presentar un elevado

riesgo de interacciones medicamento-medicamento o medicamento-

enfermedad, así como por tratarse de fármacos duplicados o con el mismo

mecanismo de acción. También se incluye en las PPI la omisión en la

prescripción de fármacos que están indicados para el paciente, y que a

menudo no se prescriben en los mayores por razones no siempre bien

determinadas.

Este trabajo de investigación es importante, ya que mediante la utilización por

parte de los Médicos de las herramientas como BEERS y STOPP/START

evitarían la prescripción potencialmente inapropiada, por lo tanto, disminuirían

los efectos adversos en pacientes adultos mayores con pluripatología y

polifarmacia, evitaría, por tanto, las complicaciones de tratamientos

innecesarios y reducción de costos para el paciente y para el Estado.

7

1.4 Hipótesis y Objetivos:

1.4.1 Hipótesis:

La prevalencia de polifarmacia y prescripción potencialmente inapropiada es

mayor en pacientes adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2, que

acudieron a la Consulta Externa del Hospital del Adulto Mayor de la ciudad de

Quito, año 2015

1.4.2 Objetivo General:

Establecer la prevalencia de polifarmacia y prescripción de medicamentos

potencialmente inapropiados en el adulto mayor con Diabetes Mellitus tipo 2,

que acudieron a la Consulta Externa del Hospital Adulto Mayor de la ciudad de

Quito, año 2015.

1.4.3. Objetivos Específicos:

Caracterizar la población de pacientes con Diabetes tipo 2 del Hospital

del Adulto Mayor en cuanto a variables biológicas, bioquímicas y

sociales.

Determinar la prevalencia de Polifarmacia en pacientes que cursan con

Diabetes tipo 2.

Identificar la prevalencia de Prescripción de medicamentos

potencialmente inapropiados con base a los criterios Beers y Stop/Start.

Determinar la asociación entre polifarmacia y multimorbilidad

8

CAPÍTULO II

2. MARCO REFERENCIAL

2.1 Polifarmacia

En el mundo la expectativa de esperanza de vida va en aumento, (9) y con ello

la vejez, y la susceptibilidad de desarrollar múltiples enfermedades

crónicas(10), la mayoría de las enfermedades crónicas (comorbilidades),

constan en las guías de práctica clínica específicas de la enfermedad, lo que

conllevan a los médicos a recomendar tratamiento con medicamentos

sugeridos para cada entidad por separado, lo cual puede conducir a la

polifarmacia, interacciones entre fármacos (11).

9

Investigaciones realizadas por medicina preventiva por las futuras condiciones

médicas ocasionadas han descubierto múltiples factores de riesgo,

incrementando el uso de múltiples fármacos regulares .La inquietud es que la

prevención primaria se conciba cada vez más como una estrategia que implica

la identificación del riesgo individual y el etiquetado cuestionable de la

enfermedad.(12) Además los pacientes acuden a múltiples médicos

especialistas que prescriben fármacos, lo que conlleva a terapia de múltiples

fármacos regulares.(11)(13)

Las personas mayores de 65 años, según varios estudios, demuestran que

toman promedio de 5 a 7 medicamentos. La incidencia de efectos adversos

aumenta considerablemente con más de 4 drogas. Según la Organización

Mundial de la Salud (OMS) polifarmacia es el consumo de más de 3 medicamentos

simultáneamente con o sin prescripción.

“La polifarmacia se define como el uso de 2 o más drogas durante

mínimo 240 días del año, y polifarmacia mayor, más de 5 drogas,

durante el mismo período de tiempo. No se puede hablar de ella sin

mencionar las reacciones adversas medicamentosas, las cuales están

relacionadas con el número, duración, severidad de las enfermedades

agudas, antecedentes de consumo de alcohol, la misma polifarmacia.”

(14)

“La OMS define a la polifarmacia como un “síndrome geriátrico que

envuelve el uso concomitante de tres o más fármacos” en su consumo

habitual” (14)

Los adultos mayores usan en promedio de 2 a 6 fármacos recetados por el

médico y de 1 a 3 productos libres herbolarios. Lo cual facilita el riesgo de que

un anciano presente un efecto no deseado 2 a 7 veces más que alguien que

solo consume uno o dos medicamentos.

Cuando dos drogas son prescritas simultáneamente el potencial para que se

presente interacción es del 6%, cuando se administran 5 aumenta al 50%,

10

cuando son 8 o más medicamentos aumenta a un 100%. Al aparecer para

controlar los efectos secundarios, debe disminuirse las dosis y no adicionar

otros.

En los adultos mayores es esencial la optimización de la terapia con

medicamentos; por lo cual la prescripción de un medicamento es compleja e

incluye: la elección del mejor fármaco, la dosis apropiada, el seguimiento de la

eficacia, toxicidad, educación del paciente sobre los efectos adversos

esperados y los planes para el estado fisiológico del paciente.(15)

Los adultos mayores polimedicados son dependientes en sus actividades de la

vida diaria, con hospitalizaciones recientes,( pacientes mayores de 95 años que

salgan del hospital con más de 6 medicamentos tienen mayor probabilidad de

reingresar dentro de los siguientes 12 meses) problemas cardiovasculares

(principalmente los que reciben digoxina+diureticos), genitourinarios,

institucionalizados, mujeres (debido a que consumen gran cantidad de

medicamentos sin prescripción médica) y algunos incluyen la presencia de

Diabetes. (3)

Todas estas entidades están significativamente asociadas para provocar

polifarmacia. Los pacientes con demencia, con gran riesgo de polimedicación y

reacciones adversas, requieren especial cuidado pues se ha visto alta

susceptibilidad a los efectos anticolinérgicos. En los pacientes ambulatorios,

gran porcentaje de prescripción de antibióticos, antiinflamatorios y evaluación

simultánea de varios médicos(3)

2.2 Enfermedades crónicas, multimorbilidad y polimedicación

Aproximadamente el 80% de los adultos mayores presentan alguna

enfermedad crónica como diabetes, hipertensión, insuficiencia cardíaca,

artrosis, entre otras; a esto se suma que varias de estas enfermedades se

presentan de forma simultánea, lo cual conlleva al consumo de varios

11

fármacos. El número de los fármacos prescritos oscilan entre 2 y 4 por persona

y por día, en el domicilio de 3,5, y en el hospital de 4,8. (7)

La polifarmacia, y el uso de una variedad de medicamentos es una

preocupación común en los adultos mayores con diabetes. La edad, las

comorbilidades, y las complicaciones microvasculares y macrovasculares de la

diabetes pueden dificultar aún más el manejo terapéutico de la diabetes en los

adultos mayores (23).

Por otra parte, los adultos mayores pueden ser más sensibles a los efectos

adversos potencialmente graves de medicamentos antidiabéticos, incluyendo

los cambios cognitivos. El manejo de la diabetes en el anciano no debe

centrarse en cualquiera de estos aspectos por sí solos; en cambio, se debe

utilizar un enfoque integral teniendo en cuenta los objetivos del paciente. (23)

Los adultos mayores con diabetes mellitus consumen más fármacos que los no

diabéticos por lo que se exponen al riesgo de prescripción de medicamentos

potencialmente inapropiados, lo cual incrementa el riesgo de aparición de

reacciones adversas, hospitalizaciones, estancia hospitalaria y muerte. (9)

La diabetes mellitus aumenta su prevalencia con la edad, siendo un factor de

riesgo de institucionalización, de desarrollo de úlceras de presión e infecciones,

hospitalización. Se encuentra infradiagnosticada hasta en un 30%, debutando

frecuentemente en forma de descompensación hiperosmolar.

Con el envejecimiento disminuye la secreción de insulina postprandial,

aumentando de 6 a 14 mg/dl cada 10 años e incrementos de 1 a 2 mg/dl cada

10 años de glucemia postprandial a partir de los 50 años.

Se producen cambios atróficos en el páncreas y un incremento de la grasa

visceral con ciertos cambios proinflamatorios que contribuyen a la

hiperglucemia. Existen múltiples fármacos que pueden incrementar o disminuir

los niveles de glucemia, siendo los adultos mayores polimedicados. La forma

de presentación puede ser atípica mediante la aparición de fatiga, pérdida de

12

peso involuntario, trastorno afectivo o cognitivo y signos de arterioesclerosis

más severa (9).

2.3 Prescripciones potencialmente inapropiadas:

“La prescripción potencialmente inapropiada incluye fármacos que

representan más riesgo que beneficio, como una mayor duración de la

indicada, frecuencia, el uso de fármacos con un elevado riesgo de

interacciones medicamento-medicamento, o medicamento-enfermedad,

y fármacos duplicados o de la misma clase. Cualquier nuevo síntoma

debe considerarse relacionado con los fármacos prescritos hasta que no

se demuestre lo contrario.” (16)

Se considera que un fármaco es adecuado o apropiado si su uso está apoyado

por una indicación clara y determinada, es tolerado adecuadamente por el

paciente y es costo- efectivo. Además, la prescripción adecuada en los

mayores debe tener en cuenta la esperanza de vida individual del paciente,

evitando terapias preventivas en aquellos pacientes con pronóstico de corta

supervivencia y promoviendo fármacos con relación beneficio/riesgo

favorable.(17)

2.4 Envejecimiento y Farmacología

2.4.1. Alteraciones farmacocinéticas:

Es decir: absorción, distribución, metabolismo y excreción

Al hablar de Absorción, decimos que se ve afectada a los cambios fisiológicos

secundarios al envejecimiento, debido a diversos factores como retraso del

vaciado gástrico, incremento del pH gástrico por desarrollo de gastritis atrófica,

alteración de la motilidad intestinal y disminución de células absorbentes; notar

que la mayoría de fármacos se absorben a través de difusión pasiva y es

mínimamente afectada por el envejecimiento, los procesos que se ven

afectados son el transporte activo y por ende la biodisponibilidad. (18)

13

La Distribución se ve afectada también por el envejecimiento ya que la grasa

corporal se incrementa progresivamente en relación con el músculo

esquelético. A la par disminuye la masa magra, el agua corporal total, el

volumen del líquido extracelular, el gasto cardíaco, el flujo sanguíneo cerebral y

cardíaco. Como resultado de todo esto, disminuye el volumen de distribución

de los fármacos hidrofóbicos y en cambio el de los liofilices aumenta como las

benzodiacepinas(19) y opioides.(20).

Como ejemplos, el volumen de distribución de diazepam se incrementa, y la

tasa de aclaramiento de litio se reduce, en los adultos de edad avanzada. La

misma dosis de la medicación, conduciría a mayores concentraciones

plasmáticas en comparación con pacientes jóvenes.

Las enfermedades crónicas como la Diabetes tipo 2, pueden generar con el

tiempo alteraciones en las concentraciones séricas de proteínas de unión a

fármacos como la disminución de la albúmina que se une a fármacos acídicos

como la fenitoína, warfarina, naproxeno, fenitoína y tolbutamida, aumentando

su concentración, su dosis de carga. La glucoproteína ácida alfa 1, que se une

a fármacos básicos como betabloqueantes, antidepresivos tricíclicos, lidocaína,

quinidina, o permanece igual o puede aumentar como resultado de

enfermedades inflamatorias, cáncer, quemaduras.(21)

Con relación al Metabolismo, los fármacos se metabolizan a través de dos tipos

de reacciones: fase I (reacciones oxidativas que son mediadas por las enzimas

monooxigenasa del citocromo P450) y fase II (reacciones conjugadas con un

grupo acético o un azúcar para mejorar su polaridad, hidrosolubilidad y

excreción renal). El metabolismo reducido de fase I provoca depuración

corporal total reducida y mayor semivida para fármacos como piroxicam,

teofilina, diazepam y quinidina. (7)

Las reducciones del flujo sanguíneo hepático pueden reducir la depuración de

fármacos como los opioides, la lidocaína, antidepresivos tricíclicos, y el

propranolol.

14

Existen otros factores como raza, sexo, tabaquismo, dieta, e interacciones

farmacológicas que pueden alterar el metabolismo hepático.

La disminución de la función hepática puede dar lugar a reacciones adversas a

medicamentos (RAM), especialmente si está asociada a polifarmacia.(10)

Y finalmente la Eliminación, se produce disminución de la eliminación del

fármaco, que puede ser consecuencia de la disminución natural de la función

renal con la edad, incluso en ausencia de la enfermedad renal, traduciéndose

en una reducción importante de la masa renal, el número y tamaño de las

nefronas. El filtrado glomerular, la secreción tubular y el flujo sanguíneo renal

descienden a partir de los 20 años.

Por vía renal son excretados algunos medicamentos o sus metabolitos activos

y existe evidencia de reducción de la depuración de ciertos fármacos como

consecuencia del envejecimiento como, por ejemplo: IECA, digoxina,

furosemida, metformina, acetazolamida, aminoglucósidos, vancomicina,

ranitidina.

2.4.2 Alteraciones farmacodinámicas

Se refiere a los efectos fisiológicos del fármaco y pueden deberse a: cambios

fisiológicos y homeostáticos secundarios al envejecimiento, o alteraciones de la

sensibilidad por cambios en la afinidad o en el número de receptores y cambios

en la respuesta de los post-receptores. (9)

2.5 Sensibilidad alterada

Los adultos mayores son más sensibles a medicamentos tales como

benzodiacepinas: midazolam, diazepam, además opiáceos, metoclopramida,

agonistas de la dopamina, levodopa, neurolépticos y anticoagulantes orales.

También se ha observado que responden menos a la furosemida,

betabloqueantes, beta-agonistas. (7)

15

2.6 Alteraciones en los mecanismos homeostáticos

Las alteraciones homeostáticas que afectan a la respuesta a fármacos durante

la vejez son: alteración de la estabilidad postural, intolerancia a la glucosa,

alteración de la termorregulación, disfunción cognitiva, disfunción del sistema

nervioso autónomo (ortostatismo, disfunción intestinal, disfunción vesical), e

inmunodeficiencia. Las consecuencias de estos fármacos exponen al anciano

a:

- Caídas y delirio por sedantes

- Síncopes y caídas antes fármacos como los antihipertensivos, los

neurolépticos y antidepresivos tricíclicos

- Hipertermia con neurolépticos

- Retención urinaria y estreñimiento con anticolinérgicos

3. Iatrogenia y uso de fármacos

3.1 Reacciones adversas a medicamentos (RAM)

En las personas mayores se ha descrito una mayor incidencia de RAM debido

a la pluripatología, de tal manera que constituye un problema de salud pública

e inclusive la cuarta causa de muerte en el anciano, tras cardiopatía isquémica,

cáncer e ictus. Constituye una causa relativamente frecuente de ingreso

hospitalario o por complicación clínica. Su prevalencia media en ancianos es

del 30%, en el medio comunitario y en el hospital del 35%. (7)

Entre los factores de riesgo que conllevan a RAM en personas mayores

tenemos:

Factores Biológicos: edad, sexo, raza, bajo peso corporal, disminución

de la reserva funcional

Factores farmacológicos: alteraciones farmacocinéticas o

farmacodinámicas, polifarmacia, tipo de fármaco, tiempo de tratamiento,

altas dosis de fármacos, falta de ajuste de la dosificación según edad y

peso, interacciones entre fármacos, prescripción inadecuada.

16

Factores Psicosociales: falta de adherencia al tratamiento, toma errónea,

automedicación.

Factores patológicos: Enfermedades previas, gravedad de estas, si ha

requerido hospitalización, aparición de reacciones adversas.

Las reacciones adversas en el anciano por lo general presentan signos y

síntomas poco específicos, por lo cual son poco estudiados. Sin embargo,

ciertas características clínicas como alteraciones del comportamiento o

memoria inestabilidad, depresión, síndrome confusional agudo,

extrapiramidalismo, caídas, incontinencia fecal o urinaria, diarreas, o

estreñimiento, lesiones dermatológicas, podrían hacernos sospechar que

estamos frente a una RAM. (9)

Los fármacos frecuentemente asociados a una RAM son: digoxina,

anticoagulantes, aminoglucósidos, insulina, corticoides y AINE; a nivel

ambulatorio benzodiacepinas (BZD), neurolépticos, antidepresivos,

anticoagulantes, antidiabéticos orales, digoxina, AINE y antiácidos (7)

Las RAM pueden deberse a diferentes mecanismos:

Concentraciones anormalmente elevadas del fármaco en el receptor

como consecuencia de alteraciones farmacocinéticas.(7)

Alteraciones en la relación dosis-respuesta, por sensibilidad

incrementada hacia el receptor, lo que genera mayor efecto

farmacológico a las mismas concentraciones

Uso simultáneo de fármacos, lo cual puede alterar la farmacodinamia y

farmacocinética de dichos medicamentos.

Reacciones de toxicidad

Mecanismos inmunitarios

17

3.2 Efectos adversos de la retirada de los fármacos

Entre los factores de riesgo asociados a retirada: para que se produzcan son:

polifarmacia, comorbilidad, número de fármacos suspendidos, tiempo sin

tratamiento farmacológico, periodo de estancia en residencias geriátricas, y

número de ingresos hospitalarios. Y los grupos farmacológicos son:

antihipertensivos: especialmente los inhibidores de la enzima convertidora de

angiotensina (IECA), antiparkinsonianos (levodopa/carbidopa), BZP y

antidepresivos.(9)

3.3 Infrautilización de la medicación apropiada

En afecciones concretas se ha detectado consumo insuficiente de

medicaciones, como por ejemplo los pacientes geriátricos omiten el

tratamiento preventivo secundario como el ácido acetil salicílico, los

betabloqueantes e hipolipemiantes después de un infarto agudo de miocardio,

o el consumo insuficiente de IECA en pacientes con insuficiencia cardíaca

congestiva.(7)

3.4 Sobreutilización de la medicación adecuada

La sobre prescripción de medicamentos apropiados también es meritorio de

preocupación. La prescripción de estrategias que buscan simplemente limitar el

número total de medicamentos prescritos a los adultos mayores en el nombre

de una mejora de la calidad de atención se podrían ver seriamente mal

dirigidos. (21)

Los médicos pueden ser mejores para evitar el exceso de prescripción de

terapias inapropiadas de medicamentos como por ejemplo un estudio realizado

en adultos mayores (n=372) en dos centros de atención al adulto mayor,

18

encontraron que en el 50 por ciento no se ha prescrito medicamentos

recomendados, mientras que sólo el 3 por ciento fueron medicamentos no

apropiados, el objetivo de este estudio fue calcular la prevalencia de actos de

omisión. La falta de prescripción de medicamentos apropiados es un problema

muy prevalente entre las personas mayores que acuden al hospital con una

enfermedad aguda. Una herramienta de evaluación validada (START) es un

método de identificación sistemática de medicamentos omitidos en la práctica

clínica. (27)

3.5 Interacciones fármaco-fármaco:

Los ancianos tienen un riesgo incrementado de interacciones farmacológicas

debido a polifarmacia, comorbilidad, inadecuado estado nutricional, fragilidad y

alteración del homeostasis. Su prevalencia es del 13,6% entre los ancianos.

Existen dos tipos de interacciones:

3.5.1. Interacciones farmacocinéticas

La ingesta simultánea de cítricos y fármacos aumenta la biodisponibilidad de

estos, debido a su efecto inhibidor sobre el metabolismo de primer paso,

específicamente el que está mediado por la isoenzima 34 del citocromo P450,

a nivel de la pared intestinal e hígado. Se observa una menor biodisponibilidad

cuando se administra fenitoína con alimentos enterales. Los cationes

multivalentes (suplementos de hierro, calcio, sucralfato) reducen la

biodisponibilidad de las quinolonas y las tetraciclinas.(22)

En la fase de distribución de la farmacocinética, se pueden observar

interacciones secundarias al desplazamiento de ciertos fármacos por otros de

los sitios de unión a la proteína sérica, como, por ejemplo, los salicilatos, ácido

valpróico y fenitoína. (23)

Las interacciones más significativas son las que implican la inhibición o

fomentan el metabolismo del fármaco, especialmente los que tienen margen

19

terapéutico estrecho. Sin embargo, los ancianos podrían tener una respuesta

deficiente a la inducción enzimática del metabolismo farmacológico. (21)

3.5.2 Interacciones farmacodinámicas

Al consumir varios anticolinérgicos, hay un efecto sinérgico que puede provocar

retención urinaria, estreñimiento y delirio. Se puede provocar una taquicardia

aditiva, con el uso simultáneo de betabloqueantes y ciertos bloqueadores de

canales de calcio, como, verapamilo o diltiazem; se puede desencadenar

bradicardia aditiva. También, pueden presentarse sedación o caídas cuando se

administran varios depresores del SNC como benzodiacepinas, sedantes,

hipnóticos, antidepresivos y neurolépticos. Las interacciones farmacológicas

también pueden ocasionar alteraciones metabólicas como, por ejemplo, ante

un paciente con insuficiencia cardíaca en tratamiento con diuréticos de asa

pueden generar hipopotasemia, los inhibidores de la enzima convertidora de

angiotensina pueden incrementar los niveles séricos de potasio, y el uso de un

betabloqueante y espironolactona genera hiperpotasemia.(22)

3.6 Falta de adherencia al tratamiento

En el anciano es frecuente la falta de adherencia al tratamiento, se considera

que varía entre un 30 al 50%, los factores que la favorecen son como

consecuencia del envejecimiento y tienen un efecto sumatorio pero que de

manera aislada no afectarían, como: dificultades para comprender el

tratamiento, deterioro cognitivo, déficit sensorial, la soledad. Las consecuencias

son la aparición de reacciones adversas, pérdida de eficacia del tratamiento

prescrito, enfermedades no controladas, etc.

4. Iatrogenia farmacológica e insuficiencia renal

20

Según estudios epidemiológicos sugieren que la población anciana posee

mayor riesgo de fallo renal por daños secundarios a isquemia o exposición a

fármacos nefrotóxicos, así como un alto riesgo de presentar reacciones

adversas medicamentosas y errores en la prescripción, lo que obliga a un

ajuste de las dosis farmacológicas.(15)

Las principales alteraciones farmacocinéticas en ancianos con enfermedad

renal crónica son:

4.1 Absorción (biodisponibilidad)

En el caso de Insuficiencia renal crónica (IRC), se produce uremia y secundario

a esto se produce un aumento del Ph gástrico; muchos de éstos pacientes

están tomando IBP, lo que dificulta la absorción de determinados fármacos que

requieren un Ph ácido para su absorción.

La IRC se acompaña de hiperfosfatemia, para lo cual el tratamiento con

aglutinantes de fosfato junto con determinados antibióticos o suplementos de

hierro vía oral, forman complejos insolubles que limitan la absorción intestinal

de los mismos.(7)

4.2 Distribución

Adultos mayores con alteraciones en la función renal y proteinuria, pueden

tener disminución de la concentración proteica, lo que supone cambios

farmacocinéticas.(20)

4.3 Metabolismo

Pacientes con enfermedad renal crónica tienen mayor riesgo de acumulación

de metabolitos y toxicidad renal (la procainamida tiene un metabolito activo, N-

acetil-procainamida, con propiedades proarritmicas y excretado por el riñón.

21

4.4 Excreción renal: ajuste de dosis

La dosis de ciertos fármacos debe ajustarse según la función renal, pudiendo

usar para ello distintas fórmulas en pacientes ancianos con enfermedad renal,

de entre ellas existe un mayor acuerdo en utilizar la fórmula de Cockcroft-Gault,

frente al MDRD (15)

5 Fármacos inapropiados en ancianos

5.1 Anticolinérgicos

Muchos de los fármacos que se consideran inadecuados para enfermos

ancianos producen efectos anticolinérgicos como dilatación de pupilas, boca

seca, taquicardia, alteración de la diaforesis. Un estudio de casos y controles

se encontró una asociación ente el uso de anticolinérgicos y el riesgo de

neumonía adquirida en la comunidad. Los anticolinérgicos pueden precipitar un

episodio agudo de glaucoma en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho y

retención urinaria aguda en pacientes con hipertrofia prostática benigna. (18)

5.2 Antidepresivos tricíclicos

La toxicidad cardiológica es la complicación más grave asociada con el uso de

ADT y es más frecuente en personas con enfermedades cardíacas

preexistentes. Los ADT retrasan la conducción intraventricular y pueden

producir bloqueo 2:1 o 3:1. Además provocan hipotensión ortostática por la

actividad antagónica sobre los receptores alfa 1 adrenérgicos. (15)

22

También pueden causar toxicidad del sistema nervioso central como confusión

y convulsiones, aunque la alteración cognitiva es mayor en sujetos con

deterioro cognitivos.

El dolor neuropático tal vez sea la única indicación precisa de ADT en

ancianos, ya que en esta situación en particular los ISRS son ineficaces,

requiriéndose de dosis inferiores a las que requieren en el tratamiento de

depresión. Además, los ADT, se asocian con acción antihistamínica y tienen

propiedades sedantes.(15)

5.3 Fármacos antipsicóticos

Suelen ser prescritos en pacientes con demencia, ya que pueden mejorar las

alteraciones del comportamiento como paranoia, agitación y alucinaciones,

entre otras. Sin embargo, es frecuente que se asocien con efectos adversos

como efectos anticolinérgicos típicos (deterioro cognitivo, visión borrosa, boca

seca, estreñimiento, retención urinaria) y por inducción de síntomas

extrapiramidales (bradicinesia, rigidez, acatisia, acinesia). La discinesia tardía

también es frecuente. Otros efectos adversos incluyen sedación excesiva,

hipotensión ortostática y mayor riesgo de caídas. Y fracturas. Pueden

prolongar la conducción cardíaca e inducir arrítmicas.(20)

En cuanto a los neurolépticos atípicos presentan un perfil de seguridad

sustancialmente mejorado, sin embargo, existe una amplia discusión en cuanto

a su posible aumento de eventos cardiovasculares, como por ejemplo

Risperidona y Quetiapina, además se acompañan de una incidencia

significativamente más baja de manifestaciones extrapiramidales.(22)

5.4 Benzodiacepinas

23

Actúan en el sistema nervioso central, sobre el receptor gamma amino butírico.

Se clasifican según su vida media, determinada esencialmente por su

liposolubilidad y por la presencia o ausencia de metabolitos activos. Diazepam

y flurazepam son muy liposolubles, frente a lorazepam y oxazepam que

presentan una vida media mucho más corta (inferior a las 8 horas) y menores

depósitos, por lo que el riesgo de acumulación es inferior.(21)

Los efectos adversos asociados con su uso incluyen: dependencia, sedación

excesiva, alteraciones cognitivas y mayor riesgo de caídas. No parece haber

razón alguna que justifique el uso de benzodiacepinas de acción prolongada;

cuando esta clase de droga está indicada, deben seleccionarse fármacos

menos liposolubles, sin metabolitos activos. Deben indicarse en bajas dosis y

durante periodos cortos.

5.5 Antihistamínicos

Los antihistamínicos tradicionales inducen sedación marcada como

difenhidramina, tienen acción anticolinérgica, atraviesan la barrera

hematoencefálica y producen deterioro cognitivo y delirium en ancianos. Esta

clase de antihistamínico es inapropiada en este grupo de edad. Fármacos más

nuevos como la loratadina y cetirizina se acompañan de efecto antihistamínico

óptimo sin efectos centrales manifiestos.(15)

5.6 Digoxina

Los efectos cardíacos no deseados incluyen bloqueo auriculoventricular parcial

o completo, extrasístoles ventriculares y arritmia ventricular, entre otros. Existe

evidencia de que la digoxina a dosis bajas puede mejorar la activación

neurohormonal mientras que en cantidades mayores mejoraría la situación

hemodinámica. (20)

24

5.7 Antiinflamatorios no esteroideos

La toxicidad es esencialmente cardiovascular, renal, gastrointestinal,

hematológica y en el SNC, en este último tiende a ser más grave en edad

avanzada. La manifestación más grave es la gastropatía inducida por AINE

incluso con el uso por vía rectal. Tal es así que se estima que el 15% al 35%

de todas las complicaciones ulcerosas es atribuible al tratamiento con AINE. El

efecto parece depender de la dosis. (21)

Los enfermos que tienen un riesgo mucho más alto de presentar sangrado

digestivo son aquellos que reciben corticoides (más de 10 mg diarios de

prednisona) o anticoagulantes.

Casi el 60% de los ancianos con erosiones de la mucosa digestiva ocasionadas

por AINE cursan de forma asintomática.(15)

Aunque los inhibidores selectivos de la COX-2 parecen ser más seguros, la

posibilidad de aparición de daño renal es semejante a la de los AINE clásicos.

En pacientes con dolor crónico, los opioides alivian el dolor, pero en caso de

dolor crónico puede presentar inducción de tolerancia; con el uso prolongado

otras manifestaciones adversas incluyen: náuseas, vómito, confusión, y

dependencia física.(15)

Además, pueden atenuar la eficacia de los fármacos antihipertensivos, elevan

la presión arterial. Finalmente, pueden inducir insuficiencia renal (aguda y

empeoramiento de la crónica) hiperpotasemia y retención de líquidos. Si están

realmente indicados, debe usarse la dosis más baja posible y monitorizarse la

función renal.

Las alternativas al uso de AINE son: paracetamol, tramadol, salicilatos no

acetilados, narcóticos, corticoides intraarticulares e inhibidores selectivos de la

COX-2. El acetaminofeno tolera bien en dosis hasta de 4gr por día, Debe

tomarse cuidado en pacientes que consumen alcohol o con enfermedad

hepática.

25

El tramadol es eficaz en el control del dolor agudo y crónico. No se une en

forma sustancial a las proteínas del plasma y no elevan la presión arterial, no

agrava la insuficiencia cardíaca y tampoco es tóxico para el aparato digestivo.

Los salicilatos no acetilados presentan menor toxicidad gastrointestinal pero su

eficacia analgésica parece inferior.(15)

5.8 Opiáceos

5.8.1 Meperidina

El uso prolongado por dolor crónico puede asociarse con incremento de la

toxicidad. Los efectos secundarios incluyen ansiedad, temblores, mioclonìas y

convulsiones generalizadas, la mayoría de ellos atribuibles a la acumulación

del principal metabolito, normeperidina, este último tiene mucha menos

potencia analgésica, pero se acompaña de toxicidad sustancialmente más

elevada sobre el sistema nervioso central y debe monitorizarse cautelosamente

la dosis y la frecuencia de administración. Los preparados preferibles son

morfina o fentanilo. La Meperidina ha sido considerada como una droga

inapropiada para pacientes ancianos, existiendo numerosas alternativas igual

de eficaces, pero menos tóxicas.

6. La evaluación de cuidado de ancianos proyecto vulnerable

Un grupo de expertos ha identificado indicadores de calidad para el uso de

medicamentos adecuados como parte de la evaluación de cuidado de ancianos

vulnerables, proyecto ACOVE. (25) (26).

Estos indicadores comienzan con sugerencias prácticas sobre cómo mejorar

las prácticas de prescripción:

- Indicación para una nueva terapia con medicamentos

- Educar a los pacientes sobre los beneficios y riesgos asociados con el uso de

una nueva terapia

- Mantener una lista actual de medicamentos

26

- Respuesta a la terapia

- Revisar periódicamente la necesidad continua de una terapia con

medicamentos

Además, estos indicadores especifican las terapias con medicamentos que, o

bien no se debe prescribir en adultos mayores o que justifique una vigilancia

cuidadosa después de que se han iniciado.

6.1 Medidas basadas en criterios o explícitas

Estos indicadores son generalmente desarrollados a partir de las revisiones

publicadas, opiniones de expertos, y las técnicas de consenso. Por lo general,

son fármaco-orientados o enfermedad-orientados, pudiéndose aplicar con poco

o ningún criterio clínico. Generalmente no se ocupan de la carga de

enfermedades comórbidas y las preferencias de los pacientes. De esta forma,

se utilizan en base a los datos clínicos o solos con los datos de prescripción,

para detectar la prescripción inapropiada. La mayoría de los criterios

constituyen un suelo de calidad por debajo del cual ningún paciente debe estar.

Dentro de este grupo cabe destacar:

6.1.1. Criterios BEERS

Fueron desarrollados en 1991 por un consenso de 13 expertos reconocidos a

nivel nacional para llegar a un consenso sobre los criterios explícitos que

definen el uso inadecuado de medicamentos para los residentes de hogares de

ancianos, citados para evaluar la prescripción inapropiada de los

medicamentos (21). Sin embargo, los criterios que definen el uso adecuado o

inadecuado de la medicación en este ajuste no son fácilmente disponibles y no

son uniformes. El panel elaboró una lista de los medicamentos considerados

inapropiados para los pacientes de edad avanzada, ya sea por la ineficacia o

alto riesgo de eventos adversos.

27

Los criterios de BEERS originales se han revisado en diferentes años:

1997,2003, 2012 y más recientemente en el 2015. (22)(23)(24)(25). Los

criterios incluyen más de 50 medicamentos designados en una de tres

categorías:

Las que siempre se deben evitar (por ejemplo: barbitúricos, clorpropamida);

Aquellos que son potencialmente inadecuados en los adultos mayores con

problemas de salud particulares o síndromes; y

Aquellos que se deben utilizar con precaución.

Según BEERS versión anterior del 2012, identificaron que el uso de drogas

identificadas como “inapropiadas” estaba muy extendido en Estados Unidos,

Canadá y Europa. En un estudio utilizando los datos de Medicare y los criterios

BEERS 2012, encontró que la prevalencia puntual en cada mes calendario de

medicamentos potencialmente inapropiados utilizados en adultos >65 años fue

del 34,2 por ciento en 2012.(26). Otro estudio con adultos de edad avanzada

que viven en Estados Unidos, el 43 por ciento utiliza al menos un medicamento

que se considera potencialmente inadecuado por los criterios de BEERS

actualizados, con fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) es el más

común.(27)

También es muy importante tener en cuenta las terapias de medicamentos de

venta libre al revisar los medicamentos del paciente, además educarles sobre

los problemas potenciales que pueden surgir de la utilización de las

preparaciones de venta libre.(28)

28

Tabla 1 Criterios BEERS

Independiente del diagnóstico

Amiodarona Amitriptilina Anfetaminas (excepto metilfenidato) Anorexìgenos Antihistamìnicos y anticolinérgicos Antiespasmòdicos Barbitùricos (excepto fenobarbital) BZD de vida media larga (clordiazepòxido, diazepam, quezepam, halazepam, clorazepato, clobazam, flurazepam) Clorpropamida Doxepina Fluoxetina Indometacina Ketorolaco Meperidina Metildopa Nitrofurantoìna Relajantes musculares Tioridacina Ticlopidina

Cimetidina Clonidina Digoxina (dosis >0,125 mg/día excepto en arritmias) Dipiridamol Doxazosina Ergotamìnicos Estrògenos orales Propoxifeno Sulfato ferroso (dosis >325 mg/día)Glibenclamida Nitrofurantoìna

AINE/AAS (dosis >325 mg): úlcera gastroduodenal Bloqueantes α-β: incontinencia de estrés ATC: arritmias BZD de vida media larga: depresión BZD vida media corta o intermedia/ATC: síncope o caídas Metoclopramida: enfermedad de Parkinson

Olanzapina: obesidad Antagonistas del calcio ATC Anticolinérgicas: estreñimiento crónica

Fuente: Sociedad Americana de Geriatría 2015, Sociedad Americana de Geriatría Criterios de BEERS para el Uso de

Medicamentos Inadecuados en Adultos Mayores. 2012.1:20.

29

6.1.2 Criterios STOPP-START

STOPP (Screening Tool of Older Person`s potentially inappropriate

Prescription): herramienta para la búsqueda de la prescripción potencialmente

inapropiada. Instrumento de evaluación de recetas de personas de edad

avanzada.

START Instrumento de evaluación para alertar a médicos sobre el tratamiento

correcto, Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment)

Otra herramienta para la identificación de la prescripción inadecuada, se

introdujo en el 2008 en Irlanda (29)(7). En dos estudios se realizó una

comparación entre los criterios BEERS 2003 y STOPP, los cuales coinciden en

algunas áreas, pero las versiones anteriores de los criterios BEERS utilizados

en esta comparación contenían algunos medicamentos que ya no eran de uso

común, mientras STOPP incluye la consideración de las interacciones fármaco-

fármaco y la duplicación de las drogas dentro de una clase. STOPP identificó

una proporción significativamente mayor de personas de edad avanzada que

requieren hospitalización como resultado de un evento adverso relacionado con

la medicación reportada con los criterios de BEERS 2003.

En un ensayo aleatorio grupal en Irlanda, los médicos elaboraron de acuerdo a

la evidencia científica disponible y a la revisión bibliográfica específica para

encontrar indicadores de prescripción comunes en ancianos usando los

criterios STOPP/START, el resultado fue la reducción del índice de eventos

30

adversos de la droga y los costos de medicamentos durante la hospitalización,

pero no hicieron que disminuya el tiempo de la estancia.(30)

Fueron validados mediante un ensayo en 6 países europeos.

Tabla 1 Criterios STOPP (Screening TOOL of Older Person´s Prescription

Sistema Fármaco Condiciones Consecuencias Cardiovascular AAS

Beta bloqueantes

Antagonista del calcio

Digoxina

Diuréticos de Asa

Diuréticos tiazìdicos

>150 mg/día

con Verapamilo

Verapamilo/diltiazem con IC grado III o IV

>125ug/día con IR

Monoterapia primera línea para HTA

Antecedentes de gota

Aumento sangrado sin evidencia de mayor eficacia

Riesgo de bloqueo cardíaco

Puede empeorar IC

Riesgo de intoxicación

Alternativas más seguras y efectivas

Pueden exacerbar gota

SNC ATC

ISRS

Opiáceos

Demencia

Glaucoma

Trastorno de conducción

Prostatismo

Con antagonistas del calcio u opiáceos

<130mmol de sodio en los 2 meses previos

Sin uso simultáneo de laxante

Empeoramiento del deterioro cognitivo

Exacerbación

Efectos proarritmicas

Retención urinaria

Agravamiento de estreñimiento

Hiponatremia

Estreñimiento

Gastrointestinal IBP Dosis plenas más de 8 semanas Respiratorio Teofilina Monoterapia EPOC Alternativas más seguras

y eficaces

Sistema Urogenital

Antagonistas alfa Incontinencia frecuente Agravamiento de incontinencia

Prescripción inapropiada duplicada

Dos fármacos IECA Diuréticos de asa AINE Opiáceos ISRS

Excepto dolor irruptivo

Fuente: Gallagher P, Ryan C, Byrne S, et al. STOPP-START. 2008.

31

Tabla 2 Criterios START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment)

Sistema Fármaco Condiciones

Cardiovascular Acenocumarol

AAS

Antihipertensivo

IECA

Presencia de FA crónica

Con FA si contraindicado acenocumarol

ICC

Respiratorio Agonista beta-2 anticolinérgico inhalado

Oxigenoterapia

EPOC leve a moderada

IR tipo1 Po2 <60 mmhg o

tipo 2

PO2<49 mmhg

Musculoesquelético Bifosfonatos

Suplementos calcio, VitaminaD

Con corticoides orales a dosis de mantenimiento

Con osteoporosis

Endócrino IECA o ARA-2

Estatinas

Diabetes con neutropenia

Diabetes si coexisten uno o

más

factores mayores de riesgo

cardiovascular

SNC Antidepresivos En presencia de síntomas moderados a graves durante al menos 3 meses

Fuente: Gallagher P, Ryan C, Byrne S, et al. STOPP-START. 2008.

32

CAPITULO III

3. MATERIALES Y MÉTODOS

3.1 Definición de variables

POLIFARMACIA

VARIABLE

DEPENDIENTE

VARIABLE

INDEPENDIENTE

FACTORES SOCIODEMOGRAFICOS

PRESCRIPCION POTENCIALMENTE

INAPROPIADA

DIABETES +

MULTIMORBILIDAD

33

3.2 Matriz de Operacionalización de variables

Tabla 3 Operacionalización de variables Variable Definición Dimensión Indicador Escala Tipo Edad Es el tiempo

trascurrido desde el nacimiento hasta la fecha del estudio.

Tiempo Porcentaje y frecuencia

Grupos etarios

Continua Cuantitativa/escalar

Sexo Características fenotípicas que diferencian hombres de mujeres.

Diferencia fenotípica

Proporción y razón

Hombre Mujer

Cualitativa/Categórica

Prescripción Inapropiada

Administración de medicamentos que plantea más riesgos que beneficios

Según criterios STOPP START y BEERS

Porcentaje y frecuencia

Apropiado/inapropiadodecuado

Cualitativo/Categórica

Polifarmacia Según OMS es el uso de 3 o más fármacos

Presencia polifarmacia


Cuatro o mas Cualitativo/Categórica

Adulto Mayor 65 años o más Tiempo Porcentaje y frecuencia

A definirse en función de la media

Cuantitativa/categórica

Diabetes

Mellitus Tipo

2

Hiperglucemia ocasionada por resistencia a la insulina y por falta de células β Sistemas: Cardiovascular Respiratorio Gastrointestinal Musculoesquelético

Endocrino Urogenital Cardiovascular SNC

Pacientes que presenten glucemias en ayuno mayores de 126 mg/dl


Paciente que cursa con diagnóstico principal Diabetes Mellitus Tipo 2

Cuantitativo

34

Tratamiento para Diabetes Mellitus tipo 2

Conjunto de acciones no farmacológicas y farmacológicas cuyo fin es mantener la glucemia dentro de parámetros normales, evitando complicaciones

Comprende todos los fármacos hipoglucemiantes orales, subcutáneos y/o intravenosos que mantienen la glucemia dentro de parámetros normales

Biguanida Sulfonilureas Insulinas

Cualitativo

Multimorbilidad La presencia de padecimientos coexistentes o adicionales derivados o no con el diagnóstico principal

Coexistencia de 2 o más enfermedades derivadas del incumplimiento terapéutico de la Diabetes Mellitus o

Hipertensión arterial sistémica, Gastritis, Insuficiencia Venosa Profunda, Dislipidemia, Obesidad, Neuropatía

Cuantitativo

Tratamiento para enfermedades asociadas

Fármacos utilizados dirigidos a corregir una o más enfermedades asociadas

Administración simultánea y prolongada de diferentes fármacos para retardar las complicaciones y efectos derivados de estas

Antihipertensivos, Antiagregantes plaquetarios, hipolipemiantes, antineurálgico, antivaricoso

Cuantitativa

35

3.3 Diseño de la investigación

3.3.1. Diseño del estudio

Para la demostración de la hipótesis se aplicó un diseño epidemiológico

analítico observacional de corte transversal de periodo.

3.3.2 Población de estudio

El estudio se llevó a cabo a través de la observación documental del total de

historias clínicas de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo II identificadas por

el RDACCA del Hospital de atención integral del adulto mayor, año 2015 y que

cumplieron con los siguientes criterios de inclusión y exclusión.

3.4 Criterios de selección

3.4.1 Criterios de inclusión

1. Historias clínicas que correspondieron a la atención de pacientes adultos

mayores con Diabetes Mellitus tipo 2, que acudieron a la consulta

externa del Hospital de atención del adulto mayor atendidos en el

periodo 2015.

2. Sin distinción de sexo (género)

3. Sin distinción de origen (nacionalidad)

4. Sin distinción de etnia (blanca-negra-indígena-mestiza, etc)

36

5. Historiales clínicos que contaron con la totalidad de datos requeridos

para el estudio ya sea electrónico y/o físico.

6. Edad mayor a 65 años.

3.4.2 Criterios de Exclusión:

Historiales clínicos que no cuenten con la totalidad de datos requeridos

para el estudio o se dupliquen.

Atenciones durante el periodo señalado con un diagnóstico diferente a

DM2.

Atenciones fuera del periodo señalado.

3.5 Metodología y flujograma

Para realizar el presente estudio se cumplió con los siguientes

procedimientos:

Para el estudio se solicitó la autorización y permisos institucionales de

las autoridades respectivas del Adulto Mayor de la ciudad de Quito.

Posteriormente se realizó la recolección de datos en una base de Excel,

en el que constó la fecha, el código de identificación, las variables: edad,

sexo, nivel de instrucción, diagnósticos, medicamentos, polifarmacia,

criterios de BEERS y STOPP/START.

Se procedió a la revisión de las historias clínicas de cada paciente

obteniendo los datos de caracterización que consta en el cuadro de

variables.

Todos los datos fueron recolectados por el investigador a través del

sistema electrónico RDACAA e Historias Clínicas físicas.

Posteriormente se realizó el control estos datos al programa estadística

SPSS 21 para su respectivo análisis.

37

Finalmente se realizó la tabulación de datos con la ejecución y difusión

de los informes finales correspondientes.

3.5.1 Instrumentos

Para la recolección de los parámetros de análisis se construyó una base de

datos con la información que se adjunta en el Anexo A.

3.6 Análisis estadístico

Los datos adquiridos fueron ingresados en el programa Excel y posteriormente

transportados y analizados en una base de datos en el programa estadístico

SPSS versión 21.

Para el análisis univariado se utilizó medidas de tendencia central, dispersión y

posición. Las variables categóricas se distribuyeron mediante frecuencias y

porcentajes. Las variables numéricas o escalares se analizaron mediante

medidas de tendencia central y dispersión. La prevalencia se calculó mediante

un estimador puntual IC 95%. La asociación de variables se realizó mediante el

test de X2, la fuerza de asociación se analizó con Odds ratio (OR) y su

respectivo intervalo de confianza del 95% calculado de manera exacta a partir

de la distribución binomial.

3.7 Aspectos bioéticos

La investigación fue aceptada por el Comité de Bioética de la Universidad

Central y del Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor y se enmarcó de

acuerdo a la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial 2013, la

cual gobierna los principios éticos para los ensayos médicos en seres

humanos, (31)

38

Para el desarrollo de la investigación se solicitó autorización institucional a las

autoridades respectivas con la finalidad de obtener acceso a las historias

clínicas, además se garantizó la confidencialidad de todos los datos para que

no existan daños a terceros, y la misma se aseguró mediante la asignación de

un código, según las Normas de buena práctica clínica de la agencia

española de fármacos y productos sanitarios de España 2008 que manifiesta :

“Que se debe proteger la confidencialidad de los registros que pudieran

identificar a los sujetos respetando la privacidad y las normas de

confidencialidad de acuerdo con los requisitos legislativos pertinentes”.(32)

El investigador declaró ser becaria del Ministerio de Salud Pública y no

presentó ningún conflicto de interés con las Instituciones involucradas u otras

en el desarrollo del tema propuesto.

39

CAPITULO IV

4 MARCO ADMINISTRATIVO

4.1 Recursos

4.1.1 Recursos Humanos

1. Tesista

2. Tutor de Tesis

3. Personal del área de Estadística del Hospital Adulto Mayor de la

ciudad de Quito

4.1.2 Recursos materiales y económicos

40

Los recursos económicos y materiales en relación a computadora, flash drive,

suministros, acceso a través de internet a revistas médicas, libros médicos,

fueron financiados por la investigación.

Tabla 4 Recursos materiales e institucionales

Descripción

Cantidad

Valor unitario

USD

Valor total

USD

1

2

Impresiones - $150,00 $150,00

3

Llamadas telefónicas - $50,00 $50,00

4 Transporte en la localidad - $200,00 $200,00

5 Reimpresiones de ser

necesario

- $50,00 $50,00

TOTAL $750 $450

4.2 Cronograma

Tabla 5 Cronograma

41

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

AC

TIV

IDA

DE

S

Febrero-

Mayo Mayo Junio

Julio-

Agosto

Septiembr

e Octubre

Noviembr

e

Diciembre

2016

2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 Enero 2017

SEMANAS

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

EL

EC

CIÓ

N

DE

L T

EM

A

X X

RE

VIS

IÓN

BIB

LIO

GR

ÁF

ICA

X X

EL

AB

OR

AC

I

ÓN

DE

L

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AC

IÓN

X X

AP

RO

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EL

PR

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OC

OL

O D

E

INV

ES

TIG

AC

IÓN

X

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DE

LA

INF

OR

MA

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ÓN

X X X X X X X X X X

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X X X X

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S X X X

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OR

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L

X X

PR

ES

EN

TA

C

ION

D

EL

TR

AB

AJO

DE

TIT

ULA

CIÓ

N

X

42

CAPITULO V

5. RESULTADOS

El estudio se realizó con la revisión del programa de historias clínicas

electrónicas a través del sistema SIAM (Sistema Integral de Atención Médica)

del Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor año 2015.

Las historias clínicas digitales revisadas fueron un total de 796, que

correspondieron a todos los pacientes con diagnóstico de DM2, atendidos

ambulatoriamente durante el año 2015, de los cuales 383 (48,1%) ingresaron al

estudio, pues son las que cumplieron con los criterios de inclusión requeridos.

5.1 Análisis descriptivo univariado

5.1.1 Características demográficas de la población

Tabla 6 Distribución de pacientes según edad por la OMS. Hospital de

Atención Integral del Adulto Mayor, año 2015.

Frecuencia Porcentaje

60 a 74 años 123 32,10%

75 a 89 años 228 59,50%

90 años o más 32 8,40%

Total 383 100,00%

Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto mayor, año 2015.

Elaborado por: Almeida, M.Investigadora

43

Muestra las características de la población de estudio. Edad media (desviación

estándar [SD] fue de 78 (7,2) años; la edad promedio de los pacientes del

estudio fue 75 a 89 años, 28 (59,50%). Dentro de un rango de edad de 66 a

104 años y el 71,5% fueron mujeres.

Tabla 8 Distribución de pacientes de acuerdo a la nacionalidad. Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, año 2015

Fuente: Base de datos .Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto

mayor, año 2015. Elaborado por: Almeida, M.Investigadora

La mayoría de los pacientes adultos mayores de este estudio son de nacionalidad

ecuatoriana 98,7% (378), seguidos de nacionalidad colombiana y venezolana en

menor porcentaje.

Tabla 9 Distribución de participante según residencia


Válidos

Urbano 319 83,3

Rural 64 16,7

Total 383 100

Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto mayor, año 2015. Elaborado

por: Almeida, Investigadora

Nacionalidad Frecuencia Porcentaje

Ecuatoriano 378 98,7

Colombiano 2 0,5

Venezolano 1 0,3

Otros 2 0,5

Total 383 100

44

Tabla 10 Distribución de participantes según sexo


Masculino 109 28,5

Femenino 274 71,5

Total 383 100,0

Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto mayor, año 2015. Elaborado por: Almeida, M.Investigadora

Tabla 11 Distribución de participante según instrucción

Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto mayor, año 2015. Elaborado por: Almeida, M.Invedtigadora

El análisis de variables basales del estudio, el hecho de ser educación superior

estaba asociado con un menor número de fármacos, en comparación con otros

pacientes de instrucción primaria, en el hogar, o jubilados, con mayor

prevalencia de polifarmacia.


Analfabeto 47

12,3

Primaria 196

51,2

Básica 87

22,7

Bachiller 40

10,4

Superior 13

3,4

Total 383 100

45

5.3 Polifarmacia

Tabla 12 Número de Fármacos

Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto mayor, año 2015.

Elaborado por: Almeida, M.

El 60,3% tenía polifarmacia y el 4,2%, cinco y seis fármacos 176 (24,8%-

17,8%) más de 8 fármacos 30(7,9%). El número máximo de fármacos

diferentes tomados por un solo paciente fue 12.

Tabla 13 Polifarmacia según sexo

Frecuencia

Porcentaje

Hombre 52 47,7%

Mujer 168 38,7%

Total 383 100,00%

Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que

acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto mayor, año 2015. Elaborado por: Almeida, M.Investigadora


Uno 2

0,5

Dos 20

5,2

Tres 48

12,5

Cuatro 81

21,1

Cinco 95

24,8

Seis 68

17,8

Siete 39

10,2

Ocho 16

4,2

Nueve 9

2,3

Diez 3

0,8

Once 1

0,3

Doce 1

0,3

Total 383 100

46

La asociación entre la variable Polifarmacia y sexo: hombre-mujer no mostró

significancia estadística (P<0,005 OR 1,4 IC 95% (0,9-22).

GRÁFICO 1 Distribución de pacientes de acuerdo al número de fármacos. Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor 2015.

47

La prevalencia de polifarmacia es 60,3%

5.3 Criterios

5.3.1 Criterios BEERS

Tabla 14 Criterios BEERS


Inadecuada 35

8,9

Adecuada 349

91,1

Total 383 100

Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto mayor, año 2015. Elaborado por: Almeida, M.Invedtigadora

Criterios BEERS permitieron detectar 35 Prescripciones potencialmente

inapropiadas entre las cuales tenemos: Glibenclamida, Nitrofurantoìna,

Antidepresivos ISRS.

Gráfico 1 Distribución de pacientes de acuerdo a Criterios BEERS

Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, año 2015.

Criterios BEERS

48

5.3.2. Criterios STOPP

Tabla 15 Criterios STOPP


Si tiene 16

3,7

No tiene 369

96,3

Total 383 100

Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto mayor, año 2015. Elaborado por: Almeida M. Investigadora

49

Las prescripciones inapropiadas deacuerdo a los criterios STOPP detectadas

fueron 16 como: uso de bloqueadores beta no cardioselectivos en la

enfermedad pulmonar obsructiva crónica, AAS con antecedentes de

enfermedad ulcerosa péptica sin antagonistas H2 o IBP (riesgo de

hemorragia).Prescripción inadecuada duplicada.

Gráfico 2 Distribución de pacientes de acuerdo a Criterios STOPP,


5.3.3. Criterios START

50

Tabla 16 Distribución de pacientes Deacuerdo a los Criterios START. Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, 2015.

Frecuencia (n)

Porcentaje

(%)

Apropiada 14

3,6

No

Apropiada 378

98,7

Total 383 100

Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto mayor, año 2015. Elaborado por: Almeida M.Investigadora

Las prescripciones apropiadas según criterios START correspondieron a

14 (3,6%), en sistema musculoesqueletico, en osteoporosis,

mantenimiento con corticoides orales uso de Bifosfonatos como el

Alendronato más suplementos de Calcio más Vitamina D.

51

Gráfico 3 Distribución de pacientes de acuerdo a Criterios START,


52

Tabla 17 Prevalencia de enfermedades crónicas degenerativas que se asocian a Diabetes tipo 2

APARATOS/SISTEMAS FRECUENCIAS N=383

PORCENTAJES %

HIPERTENSION ARTERIAL 291 76

HIPOTIROIDISMO 88 23

SISTEMA NERVIOSO 105 27,2

UROLOLOGICOS 32 8,3

GASTROINTESTINALES 65 17

METABOLICO 68 17,8

RESPIRATORIO 56 14,6

HEMATOLOGICO 6 1,6

CARDIOVASCULAR 42 11

REUMATOLOGICO 340 88,7 Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto mayor, año 2015. Elaborado por: Almeida M. Investigadora

La mayoría (35,2%) de los pacientes tenían 4 co-morbilidades, oscilando entre

4 y 7. La prevalencia de multimorbilidad es 61,9%

53

Gráfico 4 Distribución de pacientes de acuerdo a Morbilidades, Hospital

de Atención Integral del Adulto Mayor, año 2015.

5.4 Análisis Descriptivo Bivariado

5.4.1 Polifarmacia, Criterios BEERS, STOPP, START en relación a

variables sociodemográfica.

54

Tabla 18 Distribución de pacientes de acuerdo a Seguro de Salud y sexo. Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, 2015.

Seguro de salud

Jubilado

Seguro

Particular

No

aporta

Hombre 26,60% 0,00% 73,40%

Mujer 16,40% 1,50% 82,10%

Total 19,30% 1,00% 76,90%


Tabla 19 Distribución de pacientes de acuerdo al Hipoglicemiante prescrito y sexo. Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor,

2015.

Hipoglicemiante

Metformina Metformina+ Metformina Insulina Hipoglicemiante +

otro Hipoglicemiante + Insulina sola

insulina

Hombre 26,20% 31,10% 33.3% 28,10% 40,00%

Mujer 73,80% 68,90% 66,70% 71,90% 60,00%

Total 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%

Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto mayor, año 2015. Elaborado por: Almeida M Investigadora

55

Tabla 20 Distribución de pacientes de acuerdo a Polifarmacia y edad. Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, 2015.

Frecuencia

Porcentaje

78 años o

menos 62 39,2%

Mayor a 78 años 96 60,8%

Total 100,0 100,00%


Existe un factor de protección (P<0,005 OR 0,32 IC 95% (0,21-0,49). La edad

se muestra como un factor de protección, a menor edad menos morbilidades,

menos polifarmacia, menos efectos adversos, menos complicaciones a largo

plazo, en contraste con el grupo mayor a 78 años, mayor edad, mayor

multimorbilidad, por ende mayor incidencia de polifarmacia, reacciones

adversas, mayor complicaciones clínicas.

Tabla 21 Distribución de los pacientes diabéticos por número de Morbilidades según sexo Hospital HIAM, 2015.

co- Morbilidades

Una Morbilidad

Dos

Morbilidades

Tres

Morbilidades

Cuatro

Morbilidades

Cinco

Morbilidades

Seis

Morbilidades

Siete

Morbilidades

Hombre 0,40% 8,80% 29,60% 36,10% 20,10% 4,70% 0,40%

Mujer 0,30% 8,10% 29,80% 35,20% 19,80% 6,00% 0,80%

Total 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%


56

Tabla 22 Distribución de pacientes de acuerdo a Hipotensores prescritos y sexo. Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, 2015.

Hipotensores por

sexo

Monoterapia

Doble

terapia

Triple

terapia No prescripción

Hombre 30,40% 29,90% 15.8% 25,80%

Mujer 69,60% 70,10% 84,20% 74,20%

Total 100 100,00% 100,00% 100,00%


Tabla 23 Distribución de pacientes según Criterios de BEERS y sexo. Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, 2015.

Criterios BEERS


Hombre 11 10,1%

Mujer 24 7,7%

Total 35 100,00%


La asociación entre las variables Criterios BEERS y sexo no mostró significancia

estadística. (P<0,005 OR 1,3 IC 95% (0,6-2,9)

57

Tabla 24 Distribución de pacientes de acuerdo a Criterios STOPP y según sexo. Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, 2015.


Hombre 3 2,8%

Mujer 13 99,30%

Total 16 100,00%


La asociación entre las variables Criterios STOPP y sexo no mostró significancia

estadística (P<0,005 OR 3,8 IC 95% (0,6-23,3).

Tabla 25 Distribución de pacientes de acuerdo a los Criterios START y según sexo. Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, 2015.

Criterios START


Hombre 6 5,5%

Mujer 8 57,1%

Total 14 100,00%


La asociación entre las variables Criterios START y sexo no mostró significancia

estadística (P<0,005 OR 1,9 IC 95% (5,7).

58

Las tablas describen la prevalencia de cada criterios BEERS, STOPP/START en

pacientes mayores de 65 años de edad, la prevalencia de la PIP fue del 12,6%; siendo

más alto entre los pacientes con polifarmacia 9,3% versus 3,0% sin polifarmacia, y con

el número de fármacos. Casi un tercio de los pacientes tenían PPO. PPO no se

asoció con polifarmacia ni con el número de fármacos.

Tabla 26 Asociación Polifarmacia- Multimorbilidad de los pacientes diabéticos, Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, 2015.


La asociación entre las variables Polifarmacia y Multimorbilidad Alta y Baja no

mostró asociación estadísticamente significativa (P<0,005 OR 1,0 IC 95% (0,6-62,

1,5)

Multimorbilidad

Alta Morbilidad

Baja

multimorbilidad

Si 62,8% 38,0%

Polifarmacia

No 61,8% 38,2%%

100,00% 100,00% Total

59

5.5. Análisis descriptivo multinomial

5.5.1. Polifarmacia por sexo, instrucción

Tabla 27. Polifarmacia por sexo, edad, parroquia y seguro de salud

VARIABLE – CATEGORÍAS Polifarm Si BEERS STOPP START OR IC 95%

ANALFABETO 25 9,8% 8,52 0.004 2,5 1,33-4,67

15,8% 31,7%

PRIMARIA 86 87

54,4% 53,7% 0

BASICA 26 42 0,277 0,599 1,15 0,67-1,97

16,5% 45,7%

BACHILLER 14 64

8,9%% 49,2%

SUPERIOR 7 83 0,256 0,613 1,18 0,615-2,27

4,4% 46,9%

22 23

48,9% 51,1%

Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto mayor, año 2015. Elaborado por: Almeida. M. Investigadora

El estado civil no se asoció ni a polifarmacia ni con PPI. No se encontró asociación estadísticamente significativa (P<0,7 OR 1,9 IC 95% (0,39)

iv

5.5.2. Multimorbilidad por Criterios BEERS, STOPP, START de los

pacientes diabéticos

Tabla 28. Multimorbilidad según criterios BEERS, STOPP, START. Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, 2015.

Variable Alta morbilidad Baja morbilidad

Polifarmacia 98

60

62,00%

38,00%

BEERS 24

8

75%

25%

STOPP 2

3

40%

60%

START 7

83

4,40% 46,90%

Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores

con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del

Adulto mayor, año 2015. Elaborado por: Almeida M. Investigadora

No se encontró asociación estadísticamente significativa (P<0,005 OR 1,9 IC

95% (0,84-4,45) con Criterios BEERS, tampoco en relación a los criterios STOPP

(P<0,005 OR 0,4 IC 95% (0,06-2,45), igualmente con Criterios START No se

encontró asociación estadísticamente significativa (P<0,005 OR 1,5 IC 95%

(0,48-5,08).

Algunas variables estadísticamente significativas perdieron significación debido

a los efectos de asociación.

61

CAPITULO IV

6 DISCUSIÓN

La Polifarmacia es un importante problema de salud pública que afecta

principalmente a la población de adultos mayores, casi el 50% de ellos toman

uno o más medicamentos que no son medicamentente necesarios.

La prescripción de medicamentos en los pacientes adultos mayores tiene una

serie de consideraciones a tener presente al momento de indicar uno u otro

fármaco. El paciente adulto mayor debe ser enfrentado desde una perspectiva

especial y no como una extrapolación del paciente adulto, la evidencia así lo

indica. La iatrogenia de fármacos no es menor y si lográsemos internalizar el

riesgo al que exponemos a nuestros pacientes al indicar medicamentos, es

probable que mejoremos su funcionalidad, disminuyamos los costos del bolsillo

y permitamos que disfruten de mejor forma la vida. (33)

En este estudio realizado en el Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor,

primeramente las características basales de la población muestra la edad

promedio de 78 años, dentro de un intervalo de edad de 66 a 104 años, el

71,5% fueron de sexo femenino con una proporción hombre: mujer 3:1

respectivamente, el 51,2% correspondieron a instrucción primaria, lo que

dificulta la adherencia terapéutica, cumplimiento, acuerdo de dosis.

En esta muestra el 60,3% tenía polifarmacia, con mayor porcentaje entre 5 y 6

fármacos 176 (24,8-17.8%), y el 7,8% recibió 8 fármacos o más, el número

máximo de fármacos diferentes tomados por un solo paciente fue de 12.

62

La prevalencia de PIP fue significativamente mayor entre los pacientes con

polifarmacia 12,6%, siendo detectados con BEERS 8,9%, STOPP 3,7%, y PPO

con START 4,37%, detectan al menos la omisión de un fármaco.

La morbilidad, edad, comorbilidades específicas asociadas a los pacientes

adultos mayores de este estudio con Diabetes Mellitus tipo 2 encontramos que

presentaban entre 3 a 6 enfermedades asociadas; la asociación fue

particularmente alta para Enfermedades Reumáticas 88,8% (siendo

enfermedades de tejidos blandos como cervicalgias y lumbalgias las de mayor

prevalencia), seguido del Aparato Cardiovascular 87% (HTA e ICC), el

siguiente grupo corresponde a otros Transtornos Endocrinológicos 37,6%.

En un estudio sueco encontró que la prevalencia de polifarmacia es de 12-38%

en el grupo de edad de 50 -79 años (34). Mientras en Escocia, registros

electrónicos de atención primaria, (35) y fue de 29% en los pacientes con

edades comprendidas entre 57 y 85 años en los Estados Unidos de América

(36),mientras en este estudio la prevalencia de polifarmacia es de 60,3% en

pacientes en edades comprendidas entre 65 a 104 años.

En los adultos mayores hospitalizados, el sexo femenino, fue más

representativo que el masculino con una frecuencia del 71.5% frente al 28.5%

para los hombres.

La indicación de iniciar tratamiento anticoagulante en un enfermo debe ser,

individualizada, valorando los beneficios y los riesgos, e implicando tanto al

paciente como a los familiares o cuidadores principales en el tratamiento

6.1 Limitaciones

Las principales limitaciones para replicar este estudio son el conocimiento y

entrenamiento del personal de salud en la utilización de los criterios BEERS,

63

STOPP y START, para obtener resultados confiables que nos permita tomar

decisiones de una manera adecuada y oportuna. Otra limitación importante es

la transición en el Hospital del Adulto Mayor de Historias Clínicas físicas a

electrónicas, perdiéndose información valiosa en un numeroso grupo de

Historias como Medicación prescrita, algunos datos sociodemográficos,

diagnósticos, o Historias Clínicas repetidas impidiendo en algunos casos la

detección de ciertas PPI dependientes de datos específicos no reflejados en los

informes consultados, como el caso de pacientes asegurados al IESS o ISFFA

atendidos de los cuales no constaba la medicación usual prescrita en las

Instituciones mencionadas.

Sin embargo, a pesar de las limitaciones y dificultades presentadas, este

estudio podría ser un aporte para que las acciones en salud referentes al

Adulto Mayor se orienten bajo una perspectiva que incorpore el aspecto clínico,

funcional, mental, social y económico de estos pacientes, con planes

terapéuticos que consideren aspectos de uso seguro de medicamentos para

estos pacientes y la valoración geriátrica integral.

64

CAPITULO VII

7 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

7.1 Conclusiones

El envejecimiento es un proceso ineludible y gradual que se manifiesta

principalmente en cambios morfológicos y fisiológicos. En el mundo, las

enfermedades crónicas degenerativas son los padecimientos que

predominan entre los adultos mayores y constituyen las principales

causas de mortalidad general. La diabetes, las dislipidemias y la

hipertensión arterial destacan por su elevada prevalencia y graves

complicaciones como la enfermedad cerebrovascular y las nefropatías.

(17)

En este estudio realizado con pacientes Adultos Mayores del Hospital de

Atención Integral del Adulto Mayor, encontramos que la polifarmacia

estaba fuertemente asociada a edad, multimorbilidad, esto es

clínicamente relevante ya que pueden presentarse consecuencias (5).

Al evaluar a un Adulto Mayor, siempre hay que pensar en la posibilidad

de que se presente un evento adverso a fármacos, cualquier nuevo

síntoma debe considerarse relacionado con los medicamentos hasta

que se demuestre lo contrario. Hay que considerar que los cambios

farmacocinéticos conducen a un aumento de las concentraciones

65

plasmáticas del fármaco y cambios farmacodinámicos conducen a una

mayor sensibilidad a los fármacos en los Adultos Mayores.

Los Médicos deben estar atentos ante el uso de suplementos dietéticos

y de hierbas por los Adultos Mayores y estar atentos a las interacciones

Farmacológicas relacionadas con estos suplementos.

Los Médicos pueden evitar la prescripción excesiva de terapias

inapropiadas de medicamentos. Asimismo las limitaciones financieras de

los pacientes y la falta de disponibilidad de las dosis prescritas pueden

contribuir a la subutilización de medicamentos.

La Polifarmacia da lugar a 4 veces más el número de hospitalizaciones,

cascadas de prescripción, interacciones farmacológicas y dosis

inadecuadas de fármacos, son causas de Reacciones Adversas a

Medicamentos (RAM) prevenibles. (37)

La prescripción potencialmente inapropiada se presenta cuando el

riesgo de sufrir eventos adversos es superior al beneficio clínico,

especialmente cuando hay evidencia de alternativas terapéuticas más

seguras o eficaces. Incluye el uso de fármacos con una mayor

frecuencia o mayor duración de la indicada, el uso de fármacos con un

elevado riesgo de interacciones medicamento-medicamento o

medicamento-enfermedad y de fármacos duplicados o de la misma

clase, así como la no utilización de fármacos clínicamente indicados

(omisión terapéutica). (38)

Los factores de riesgo implicados en la prescripción inapropiada abarcan

la edad avanzada, el género femenino, la polimedicación, la prescripción

de psicotrópicos y el grado de validez física de los ancianos.

7.2 Recomendaciones

Como Médicos Familiares es importante la gestión de prevención en la

Atención primaria, para realizar actividades de prevención con medidas

66

no farmacológicas y farmacológicas, por lo cual es vital que el paciente

deba ir acompañado a la consulta siempre con un familiar que viva con

El y conozca la medicación que debe tomar, horarios, etc.

Sugerimos que el proceso de prescripción se base en el uso de Criterios

para evitar PIP (por ejemplo, los criterios STOPP/START, lo cual

representa el juicio clínico del médico, estimando la esperanza de vida

del paciente.

Un enfoque paso a paso a la prescripción para los adultos mayores

deberían incluir: la revisión periódica del tratamiento farmacológico

actual; descontinuar medicamentos innecesarios, teniendo en cuenta las

alternativas estratégicas más seguras, utilizando la dosis efectiva más

baja posible; incluyendo todos los medicamentos beneficiosos

necesarios.

Incorporación rutinaria de alertas PPI en los sistemas informatizados de

prescripción y dispensación.

Los profesionales de la Salud deben estar conscientes de los riesgos y

evaluar en cada visita los medicamentos que utiliza el adulto mayor para

evitar que se presente la polifarmacia “no justificada”.

Se recomienda usar solo los medicamentos que benefician al paciente

(evitar terapia innecesaria y/o inefectiva, valorar el riesgo-beneficio.

Se recomienda también utilizar las herramientas como son los Criterios

de BEERS, STOPP/START, ya que con ello evitarían la PPI, por lo tanto

disminuirían los efectos adversos en los pacientes adultos mayores con

polifarmacia y pluripatología, además se evitarían las complicaciones,

tratamientos innecesarios, habría más bien reducción de costos para el

paciente y para el Estado.

Por otro lado, será necesario realizar estudios adicionales que

investiguen los efectos perjudiciales descritos en literatura internacional

que influyen en la funcionalidad y la calidad de vida de los adultos

mayores.

67

ANEXO

INFORMACIÓN DE LOS PACIENTES REGISTRADA EN LA BASE DE

DATOS

CARACTERÍSTICAS SOCIO-DEMOGRÁFICAS

1. Fecha de recolección de datos:

2. Número de historia clínica:

3. Código del participante:

4. Fecha de nacimiento:

5. Edad del participante (años):

6. Sexo del participante:

Femenino

Masculino

7. Instrucción:

Ninguna

Primaria Completa

Primaria Incompleta

Secundaria completa

Secundaria Incompleta

8. Autoidentificación:

Indígena

Afroecuatoriano/a

Negro/a

Mulato/a

Montubio/a

Mestizo/a

68

Blanco/a

No sabe/no responde

9. Nacionalidad

Ecuatoriano/a

Colombiano/a

Peruano/a

Venezolano/a

Cubano/a

Otros

10. Afiliación

ISSFA

ISPOL

JUBILADO/A IESS/SSC/ISSFA/ISSPOL

IESS VOLUNTARIO/ASEGURO PARTICULAR

No aporta

Otro

No consta en SIAM

11Estado civil:

Soltero

Casado

Unión libre

Divorciado

Viudo

12: Fármacos prescritos

13 dosis

14 Morbilidades

15 Número de Fármacos (Polifarmacia)

16 Criterios BEERS

17 Criterios STOPP

18 Criterios START

19 Morbilidades

69

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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73

CURRICULUM VITAE

DATOS PERSONALES

NOMBRES: MARTHA CECILIA APELLIDOS: ALMEIDA MONTENEGRO NACIONALIDAD: Ecuatoriana ESTADO CIVIL: Casada PROFESIÓN: DOCTORA EN MEDICINA Y CIRUGIA ESPECIALIDAD: MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA NUMERO DE CÉDULA: 1708739568 TELEFONO: celular: 0986915409 casa: 2497920

CORREO ELECTRONICO: [email protected]

ESTUDIOS REALIZADOS:

EDUCACIÓN PRIMARIA: Colegio Francés de Quito

EDUCACIÓN SECUNDARIA: Colegio Nuestra Madre de la Merced,

Especialización: Químico Biólogo

ESTUDIOS SUPERIORES: Universidad Central del Ecuador. Facultad de

Ciencias Médicas, título obtenido Dr. en Medicina y Cirugía

ESTUDIOS DE POSTGRADO: Universidad Central del Ecuador, Instituto

Superior de Postgrado, Especialidad en Medicina Familiar y Comunitaria, 2017

IDIOMAS:

Inglés: Politécnica Nacional (aprobado 6 niveles)

Inglés Instituto Prali (7 niveles completo)

Francés: Alianza Francesa Quito (6 niveles )

Alemán: Berna Suiza (4 niveles).

PUBLICACIONES: 1. Artículo Original: “Neurocisticercosis Cerebral en el Ecuador, libro Casa de la Cultura Ecuatoriana”, trabajo expuesto en el Congreso Latinoamericano de Enfermedades Tropicales en Panamá, 2009. 2 Participación en la Investigación y Publicación del trabajo: “Gluconato de Zinc como coadyuvante en el tratamiento de la Neumonía en infantes desde 30 días hasta 4 años 11 meses”, Corporación Ecuatoriana de Biotecnología, Universidad de Boston, 2008. CURSOS DE CAPACITACION:

mailto:[email protected]

74

Universidad Central del Ecuador: Curso Taller: BLS, ATLS, ALSO (2016)

Organización Panamericana de Salud,” Correcto llenado del certificado de defunción”, (2015)

Ministerio de Salud Pública “Trastornos hipertensivos en el embarazo” (2015)

Ministerio de Salud Púbica “Guía de Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el embarazo (pregestacional y gestacional)” (2015).

Organización Panamericana de la Salud, “ Manejo de la Hipertensión Arterial para equipos de atención primaria”, (2015)

Organización Panamericana de la Salud, “Educación de Diabetes tipo 2” (2015)

Sociedad Sudamericana de Cardiología, “Congreso ECOSIAC” (2014)

Hospital Docente de Calderón, “Norma Nacional de Cuidados Paliativos, (2016)

Hospital Vozandes: Primer Encuentro Internacional de Docencia en Medicina Familiar, (2015)

Universidad San Francisco de Quito y Sociedad Ecuatoriana de Pediatría “Primer Curso Taller Internacional de Actualización de Medicina del Adolescente”, (2015)

Organización Panamericana de Salud “Manejo de la Hipertensión Arterial para equipos de Atención Primaria” (2015).

Sociedad Ecuatoriana de Reanimación Cardiopulmonar “Soporte Vital Básico para profesionales de la salud” (2014).

XXVI Jornadas Médicas Internacionales Vozandes Pediatría,(2013)

IV Jornadas Internacionales de Emergencias Pediátricas” Universidad Internacional del Ecuador (2011)

XXIV Jornadas Médicas Internacionales Vozandes (2011)

Hospital Docente Vozandes “Taller Duelo”, (2011)

Segundo Curso Internacional de Actualización en Medicina, Universidad Internacional del Ecuador”, (2011)

Universidad del Mar de Chile, OPS, “ I Congreso Internacional de Influenza AH1-N1 e Implicaciones en la Comunidad” (2010)

Hospital Docente Vozandes “ XXIII Jornadas Médicas Enfrentando al trauma y desastres” (2010)

Laboratorios Industriales Farmacéuticos Ecuatorianos, “Primer Curso Taller de suturas, (2005)

EXPERIENCIA LABORAL:

HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ: 2012-2014: Áreas Emergencia y Gineco-Obstetricia

HOSPITAL BACA ORTIZ. 2008-2011 Áreas: Emergencia, Cuidados Intensivos Neonatales, Lactantes, Clínica

HOSPITAL INGLES: 2012-2014 Áreas: Medicina Interna, Gineco-Obstetricia, Cuidados Intensivos Neonatales

75

FUNDACION NACIONAL PARA EL DESARROLLO HUMANO INTEGRAL(FUNADEHIN) 2007-2008

PRACTICAS REALIZADAS: EXTERNADO:

1. Hospital Carlos Andrade Marín: Rotación por el Servicio de Medicina Interna, Neumología, Cardiología, Neurología, Gastroenterología 2. Hospital GinecoObstétrico Isidro Ayora: Rotación por Emergencia Obstétrica, Cuidados Intensivos Obstétricos, Centro Obstétrico. 3. Hospital Eugenio Espejo Rotación por el Servicio de Emergencia. 4. Hospital Carlos Andrade Marín: Guardias de 24 horas en el Servicio de Emergencia. 5. Servicio de Emergencias 911: Guardia de 24 horas cada tercer día en atención a domicilio (Ambulancias). 6. Instituto Psiquiátrico Corazón de María. 7. Hospital de Niños Baca Ortiz: Rotación por el Servicio de Emergencias, Traumatología, Clínica, Gastroenterología. INTERNADO ROTATIVO Rotaciones en el Hospital Pablo Arturo Suárez, durante el año del Internado Rotativo por los siguientes servicios: Medicina Interna (Cardiología, Neumología, Gastroenterología: durante 2 meses). Terapia Intensiva 1 mes Cirugía 1 mes Urología 1 mes Traumatología y Ortopedia 1 mes Anestesia1 mes Emergencia 1 mes Cabe recalcar que el horario de trabajo fue de 7 de la mañana a 12 del día y guardias de 24 horas cada tercer día.

RESIDENCIA: 1. SERVICIO DE MEDICINA INTERNA: NOVACLINICA Realizando guardias de 24 horas cada tercer día. 2. SERVICIO DE EMERGENCIA MEDICINA INTERNA): CENTRO DESALUD NANEGAL ECUADOR. REFERENCIAS PERSONALES:

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- Dr. Fernando Sempértegui.- Rector Universidad Central del Ecuador y Director de la Corporación Ecuatoriana de Biotecnología 0995527413

- Dr. Francisco Delgado.- Líder del Servicio de Gineco. Obstetricia Hospital Pablo Arturo Suárez 0999003730

- Dr. Einstein Hidalgo Líder del Servicio de Cuidados Intensivos Neonatales Hospital Baca Ortiz 0998315783.

- Dr. Ángel Neira Líder del Servicio de Salud Mental Hospital Enrique Garcés, 0995019804

polifarmacia y prescripcion …...establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y además pertinentes de...

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