plan de tratamiento de mínima intervención (mitp ... · práctico protocolo, descrito en el...

RevistaDeMínima Intervención En Odontología

J Minim Interv Dent 2009; 2 (2) – Español

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Resumen

El concepto de MínimaIntervención (MI) se describeadecuadamente en la literatura yresume la lógica clínica de lasestrategias de prevención rela-cionadas a la causa en el manejode la caries dental. La JuntaConsultiva de MI de GC Europe(GC Europe MI Advisory Board),grupo paneuropeo de académicosy médicos dentales generales,tiene como propósito presentarun método de tratamiento MIcentrado en el paciente y basadoen evidencia, para uso en lapráctica dental clínica rutinaria.Esta metodología de tratamientose basa en el planeamiento de 4-Fases de Tratamiento;Identificación MI, Prevención MI,Citación MI, y Restauración MI.Identificación MI: Esta faseabarca la detección de cariesdental e identificación de losfactores que afectan lasusceptibilidad del paciente demanera individual. Se presentaun sistema ICDAS modificadopara calificación de detecciones afin de relacionar el aspecto visualde las lesiones con el procesohistológico, sistema que estárelacionado a los signos clínicosde la caries y a investigaciónradiológica. Además, laevaluación de la placa y la salivase discute usando equipos delado de la silla disponiblescomercialmente. Toda estainformación puede luegoevaluarse para estimar la

susceptibilidad del paciente,establecer un diagnóstico y unplan de tratamiento MIpreventivo. Prevención MI yCitación MI: Dependiendo de lasusceptibilidad y factores deriesgo del paciente, se puedenestablecer regímenes detratamiento preventivo. Elmétodo “estándar” incluyerecomendaciones de higiene oral,asesoramiento dietético, motiva-ción del paciente y manteni-miento. Aquellos pacientes confactores de alto riesgo necesitande cuidado preventivo “activo”,el cual incluye las medidas paradisminuir el contenido bacterianode la cavidad oral, colocación derestauraciones transitorias y usode agentes remineralizantes. Seutilizará un diagnóstico reiteradode los factores de riesgo a fin deevaluar, de manera individualpara cada paciente, la necesidaddel nivel exacto de medidaspreventivas y el número de citas.Restauración MI: presentatécnicas para la conservación dela estructura dental cuando serequiera colocar restauraciones.Se hacen distinciones entretécnicas no invasivas e invasivas.

Autor correspondiente:Sophie Doméjean-Orliaguet, DDS, PhDSenior LecturerDental school, Department of Operative Dentistry &Endodontics11 Boulevard Charles de Gaulle63000 Clermont-Ferrand, FranceTel: +33 4 73 17 73 18Fax: +33 4 73 17 73 06E-mail: [email protected]

Plan de Tratamiento de Mínima Intervención(MITP) – Implementación práctica en el ejercicio

dental general

Doméjean-Orliaguet S1, Banerjee A2, Gaucher C3, Milètic I4,Basso M5, Reich E6, Blique M7, Zalba J8,

Lavoix L9, Roussel F9, Khandelwal P9



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1 University of Auvergne, EA 3847, France2 King's College London Dental Institute atGuy's Hospital, King's College London, UK3 University of Paris Descartes, France4 University of Zagreb, Croatia5 University of Milano, IRCCS IstitutoOrtopedico Galeazzi, Italy6 University of Cologne, Germany7 Nancy, France8 Pamplona, Spain9 GC Europe, Belgium

Introducción

La Mínima Intervención (MI) enOdontología es un concepto basadoen un mejor entendimiento delproceso carioso y el desarrollo denuevas tecnologías de diagnóstico ymateriales adhesivos y restauradoresbioactivos. La MI se puede definircomo un método que permite a losdentistas basar sus planes detratamiento en cuatro puntos clave1:

1. Un diagnóstico exhaustivo de laenfermedad (evaluación de riesgode caries / susceptibilidad,detección temprana de lesiones);

2. La posibilidad de prevenir caries yde remineralización temprana delesiones;

3. Cuando sea necesario, trata-miento quirúrgico mínimamenteinvasivo incluyendo reconstruc-ción de restauraciones previas enlugar de su reemplazo sistemá-tico;

4. Educación del paciente.

Varios expertos han reconstruidoeste concepto a lo largo de unadécada y se basa en principiossólidos fundamentados en evidencia1-

9. Sin embargo, a pesar de unaumento en la literatura, continua lafalta de directrices de consensointernacional para su implementaciónen la práctica clínica. Algunosestudios han investigado lasdecisiones de tratamiento utilizadasen la práctica clínica y handemostrado una amplia variedad decriterios entre los profesionales dediferentes países. Estos criteriosresaltaron que los profesionales

dentales siguen sufriendo de falta declaridad sobre la manera cómorealizar un plan de tratamiento quese ajuste a las necesidadesindividuales del paciente. Un grupopaneuropeo de médicos dentales yacadémicos clínicos, coordinado porGC Europe – es decir, la JuntaConsultiva de MI de GC Europe (GCEurope MI Advisory Board) – hadesarrollado un “Plan de Tratamientode Mínima Intervención (MITP)”. Laesperanza es que este simple ypráctico protocolo, descrito en elsiguiente documento, pueda serdesarrollado y utilizado por dentistasque trabajan en diferentes países,bajo diferentes sistemas de cuidadode la salud y presiones ambientales.

El plan de tratamiento de mínimaintervención (MITP)

La base del marco de trabajo delMITP se muestra en la Figura 1 yestá compuesto de cuatro fases clavede tratamiento centrado en elpaciente que se interconectan entresí: Identificación MI (experiencia dela enfermedad, etiología, y riesgo delpaciente individual); Prevención MI(prevenir la pérdida de integridad desuperficie dental o mayor enferme-dad); y Restauración MI (terapias noinvasivas y mínimamente invasivas).Una cuarta etapa clave es la fase deCitación MI, que es vital paramantener la salud oral a un nivelapropiado a las necesidades delpaciente. Esta etapa puedeinsertarse en cualquier punto delciclo, dependiendo de los requeri-mientos individuales para conserva-ción de la salud oral.

La Figura 2 muestra undiagrama de flujo genérico de laimplementación práctica del MITP.Su objetivo principal es aclarar ysimplificar rutas de manejo,centradas en el paciente, que puedeseguir un equipo dental junto con elpaciente.



277

Minimally invasive

Risk factors

Risk factorre-occurrence

Figura 1. El ciclo de manejo centrado en el paciente en el que se basa la MITP. El componente de citaciónpuede entrar en el ciclo en cualquier momento dependiendo de las necesidades individuales del paciente.

Figura 2. El diagrama de flujo MITP – llevando la filosofía MI centrada en el paciente a la prácticadental general

Diagnóstico: Establecer susceptibilidad del paciente

Detección de lesiones cariosas visuales:

ICDAS modificado Rayos-X de investigación: Aleta de

mordida

Anamnesis

Examen oral

Factores etiológicos para

susceptibilidad

Irreversible / Lesión cavitada Sin lesiones

Tratamiento

Identificación

Reversible / Lesiones no-Cavitadas

MI – Invasive treatments

Cuidado Preventivo Activo o MantenimientoCuidado Preventivo ActivoCuidado Preventivo Activo

Citación

MI – Tratamiento no Invasivo

Susceptibilidad: Alta o Baja

Prevención

Restauración

Citación

IdentificaciónMIFactores deriesgo

RestauraciónMIMínimamenteinvasiva

PrevenciónMIFactores deriesgo derecurrencia

Citación MIDe acuerdo asusceptibilidaddel paciente



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Primera fase del MITP –IDENTIFICACIÓN MI

La fase Identificación MI puede serdividida en las siguientes etapasprácticas y se discutirá brevementecada una en las secciones siguientes:

Anamnesis – el proceso de tomar elhistorial en forma verbal

En la escuela dental se enseña laforma cómo tomar el historial demanera verbal. A medida que segana experiencia clínica, esta técnicase practica y mejora. Se puedeutilizar software de computación onotas/cuadros/tablas escritos a manoa fin de asistir en un métodosistemático de esta tareaasegurándose de no omitir ningunainformación de carácter vital. Luegode verificar la razón de la visita, sedebe evaluar una historia relevantedental, social, de comportamiento ymédica. La información significativarespecto a hábitos alimenticios,procedimientos de higiene oral,historial dental pasada y motivacióngeneral del paciente, puede ayudar acrear una imagen sobre el estado dela caries y la susceptibilidad delpaciente como individuo.

Examen oral

Luego de evaluar los tejidos suaves yel estado periodontal, se puede darprioridad a los dientes. El examenvisual debe realizarse en superficiesdentales limpias y que se puedansecar, recomendándose el uso demagnificación e iluminación de buenacalidad. Es esencial definir/detectarlas diferentes etapas del procesocarioso (desde desmineralizacióntemprana del esmalte a cavitaciónfranca) a fin de adaptar la opciónterapéutica (desde terapia deremineralización a restauración).

En el 2005, se estableció elComité Internacional del Sistema deDetección y Evaluación de Caries(ICDAS) para desarrollar un sistema

de calificación visual “estandarizado”a utilizar en la educación dental, lainvestigación y la práctica clínica10,11.Este sistema de gradación ha sidomodificado por el grupo y adaptadopara su fácil uso en la prácticadental, como se estipula en la Tabla1. No se recomienda más el uso deun explorador dental afilado debidoal riesgo de daño innecesario a lostejidos duros12,13. El Comité ICDASrecomendó el uso de un exploradorde punta redondeada para ladetección de caries, el que se usacuidadosamente a través de lasuperficie dental para confirmar lapérdida de integridad de la superficiedel esmalte. Junto con el examenvisual, se tiene que realizar unainvestigación radiográfica con aletade mordida para ayudar a detectarlesiones proximales tempranas14. Lasradiografías con aleta de mordidapermiten el seguimiento de lesionestempranas para las que se haindicado terapia de estabilización/remineralización.

Otras herramientas clínicasútiles para la detección temprana(como fluorescencia con láser) seencuentran aún bajo desarrollo oinvestigación clínica para posteriorvalidación, y la discusión continúacon lo ofrecido en este documento15.

Factores que afectan la susceptibili-dad del paciente a caries

Existen numerosos factores (verTabla 2) que se reconoce afectanindividualmente la susceptibilidad acaries. Esta información puedeobtenerse mediante las dos etapasde examen antes mencionadas, yuna vez obtenida debe ser procesadapara ayudar en el diagnóstico final ypronóstico para el paciente demanera individual. Esta informacióndebe usarse con sabiduría parapermitir la estrategia de tratamientoapropiada a seguir y se propone unaclasificación de susceptibilidadfavorable/desfavorable (baja/alta)simple y menos ambigua (Tabla 2).



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La Tabla 2 resume algunos de losfactores más fácilmente discerniblesque podrían ser elucidados de lahistoria y examen oral.

Un cuadro similar a la Tabla 2 podríausarse clínicamente para ampliar lasnotas del paciente y proporcionar unanálisis longitudinal objetivo de cómola susceptibilidad del individuo podríacambiar con el tiempo. Lo que esmás, este nivel de registro deinformación es esencial para elcompromiso definitivo y educacióndel paciente.

Segunda Fase MITP - PREVENCIÓNMI

“Prevenir la pérdida de integridad dela superficie dental” es un reto de laprofesión dental del siglo XXI16. Elloincluye el manejo global del procesocarioso así como de las otras causasde la pérdida de tejidosmineralizados, como por ejemplo,desgaste dental. La MITP apunta aorganizar una estrategia global

basada en recomendaciones racio-nales y siguiendo los conceptosholísticos de salud y bienestar, comose muestra en el diagrama de flujo

(Figura 2). Se describen dos aspectosde cuidado preventivo de acuerdo ala susceptibilidad del paciente y lapresencia o no de lesiones cariosascavitadas: cuidado preventivoestándar (o mantenimiento) ycuidado preventivo activo.

El cuidado preventivoestándar se indica a pacientes consusceptibilidad baja para disminuir elriesgo de recurrencia de másenfermedad (Tabla 3). Este régimenincluye higiene oral diaria (cepilladodental, uso de dentífrico con fluoruroy uso de hilo interdental), consejoalimenticio según se necesite, ymotivación del paciente. Parapacientes que no han desarrolladolesiones nuevas durante los últimostres años, esta forma de estrategiapreventiva puede ser comparada a laterapia de mantenimiento conven-cional. Formas de salud oralindividual y prescripción alimenticia

0

No or slight change in enamel translucency after prolongedair drying (>5 s).No enamel demineralisation or a narrow surface zone ofopacity

1

Opacity or discolouration hardly visible on a wet surface, butdistinctly visible after air drying.Enamel demineralisation limited to the outer 50% off theenamel layer

2

Opacity or discolouration distinctly visible without air drying.No clinical cavitation detectable. Demineralisation involvingbetween 50% of the enamel and the outer third of dentine.

3

Localised enamel breakdown in opaque or discolouredenamel+/- greyish discolouration from underlying dentine.Demineralisation involving the middle third of

4

Cavitation in opaque or discoloured enamel exposing theunderlying dentine.Demineralisation involving the inner third of dentine

Tabla 1. Un sistema modificado de calificación visual de 5-puntos ICDAS a ser usado en la práctica dentalgeneral. Las anotaciones en verde describen la apariencia visual de las superficies oclusales/lisas y lasanotaciones asociadas en negro, las características histológicas equivalentes de la lesión. Las imágenesclínicas proporcionan ejemplos de cada puntuación.

Sin cambio o cambio ligero en la transparencia del esmalte luego de unprolongado secado por aire (>5 s). No se presenta desmineralizacióndel esmalte o una zona de superficie opaca estrecha

Daño de esmalte localizado en esmalte opaco o descolorido.+/- decoloración grisácea de dentina subyacente.Desmineralización involucrando el tercio medio de dentina

Cavitación en esmalte opaco o descolorido exponiendo la dentinasubyacente. Desmineralización involucrando el tercio interior de ladentina.

Opacidad o decoloración son difícilmente perceptibles en una superficiemojada, pero fácilmente visibles luego de secado por aire.Desmineralización de esmalte limitada al 50% de la capa externa delesmalte

Opacidad o decoloración fácilmente visibles sin secado por aire.No se detecta cavitación clínica. Desmineralización involucrando entre50% del esmalte y el tercio exterior de la dentina.



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pueden ser herramientas intere-santes para la educación y motiva-ción del paciente (Figuras 3 y 4). Sepuede dar a los individuos altamentesusceptibles a caries cuidadopreventivo activo, que incluye elrégimen de cuidado estándar antesmencionado además de descontami-nación profesional, remineralización,manejo de factores etiológicos y aluso juicioso de sellantes de fisuras(Tabla 3).

Descontaminación

La modificación de la microflora orales un paso esencial del método MIpara el manejo de las caries1,4.Existen varias opciones disponiblespara volver a equilibrar la microflora,todas ellas pueden usarse individual-mente o combinadas entre sí:

Limpieza de Diente MecánicaProfesional (PMTC) involucrala remoción de placa dentalde toda superficie dentalusando escariador ultrasónicoy aplicación de pastaprofiláctica con fluoruro conun cepillo pulidor. Se haafirmado que aún cuando lacaries es una enfermedadmultifactorial, la placa dentales la única causa y que “nadiecuestionará el antiguoconcepto de que los dienteslimpios nunca se carian”17.

Prescripción de uso periódicode enjuague bucal conclorhexidina junto conlimpieza dental mecánicaprofesional en algunos casos,tal como pacientes conperiodontitis severa o luegode un procedimientoquirúrgico1.

Luego de la excavación dedentina infectada por caries,se pueden colocar restaura-cionestransitorias/estabilizadoras dealta calidad, lo que quitará la

biomasa altamente infectaday además eliminará las áreasde retención de placa1,4. Elmaterial ideal para este tipode restauraciones es uncemento ionómero vítreo dealta viscosidad (CIV) dada suspropiedades adhesivas, sucapacidad para actuar comoun reservorio de fluoruroiónico y su habilidad deintercambiar iones con tejidosdentales desmineralizados18.La Técnica de RestauraciónAtraumática (TRA)(excavación manual dedentina infectada,restauración CIV realizadausando la técnica de digitopresión) puede realizarse conéxito en la práctica diariafácilmente tanto en niñoscomo en pacientes adultos19-

22. Las restauracionestransitorias pueden sertambién consideradas comouno de los primeros pasospara la educación del pacienteen el cepillado dentalmediante la reducción demolestia/dolor causados alcepillar dentina expuesta.

Las restauraciones finales usandotécnicas más sofisticadas (comorestauraciones de composite, inlays,onlays) no se indican hasta que losfactores de riesgo de caries seencuentran bajo control.



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Estatus Respuesta “Si”

DESFAVORABLE

Respuesta “No”

FAVORABLE

Lesiones¿restauradas en los últimos 2 a 3 años?72

Factores Generales

Dieta¿ Botanas frecuentes entre comidas?¿Anorexia, bulimia?73-78

Fluoruro¿Sin fluoruro (dentrífico / enjuague diario,comunidad fluorada)?73,79,80

Salud¿Síndrome de Sjögren, quimioterapia,radiación a cabeza y cuello?81

Medicaciones¿Medicación hipo salivatoria?81,82

Social¿Estrato socioeconómico bajo?73,83-85

Edad¿Adolescente? ¿Anciano?78,86,87

Factores orales

Índice de higiene oral (IHO) 77,88-91

Saliva¿Flujo de saliva estimulada <0.7ml/min.?92

Placa¿Placa gruesa fácilmente visible?86

Conteo bacteriano 86,93,94

Tabla 2. Cuadro de susceptibilidad del paciente. Se mencionan los principales factores quecombinados proporcionarán una evaluación útil de la susceptibilidad a caries. Para simplificar, se halimitado la gradación de susceptibilidad a favorable o desfavorable.



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Lesiones

Cavitadas(Irreversible)

No-cavitadas(Reversible)

Sin Lesión

Marcador deLesión:

3,4

AltaSusceptibilidad

Marcador deLesión:

0-2

AltaSusceptibilidad

Marcador deLesión:

0-2

BajaSusceptibilidad

AltaSusceptibilidad

BajaSusceptibilidad

CuidadoActivo PLUS

Sellantes deFisuras

+Motivación

CuidadoActivo

Productos paraRemineralización:

Fluoruro,CPP-ACP,

Recaldent™MI Paste Plus™

Cervitec™

Motivación

CuidadoActivo

Productos paraRemineralización:

Fluoruro,CPP-ACP,

Recaldent™

Motivación

CuidadoActivo

MI PastePlus™

Cervitec™

Motivación

CuidadoEstándar

Tooth Mousse™Desensibilizador

RestauracionesTransitorias:

(GIV)

Restauracionesa largo plazo(Equia™ GCC,Tokio, JapónComposites)

Sellantes deFisuras

Sellantes deFisuras

2-6 meses 3-6 meses 6 meses 6-12 meses 12–18 meses

Tabla 3. Rutas de manejo centrado en el paciente, basados en desarrollo de lesión y susceptibilidad acaries, relacionados a los diagramas de flujo MITP (Figuras 1 y 2).



283

Remineralización

Se ha descrito bien el efecto defluoruro tópico en la remineralizacióndel esmalte23. Las reseñas publicadasrecientemente por The CochraneCollaboration informaron de laeficacia del dentífrico, barniz, gel yenjuague bucal con fluoruro en laprevención de caries en niños yadolescentes24-27.

Más recientemente, se handesarrollado y estudiado losderivados de caseína, másespecíficamente el fosfato de calciofosfopéptido amorfo (CPP-ACP,Recaldent™) debido a su capacidadde liberar grandes cantidades deiones fosfato y iones calcio en lasuperficie dental (Caso clínico 1). Apesar de la conclusión de la revisiónde Azarpazhooh y Limebackafirmando que existe una falta depruebas clínicas de doble ciegoaleatorias sin pérdida alguna28, lastecnologías de remineralizaciónbasadas en CPP-ACP (Recaldent™)son prometedoras como tratamientoscoadyuvantes al fluoruro tópico en laprevención de la enfermedad de lacaries y en el manejo no invasivo delas lesiones cariosas tempranas,especialmente en individuos de altoriesgo29.

Manejo de los factores etiológicos dela saliva

El papel de la saliva en laneutralización de los ácidosproducidos dentro del biofilm de laplaca dental y su participación en laremineralización del esmalte, estábien documentado30-31. Así, todas lascondiciones médicas o tratamientosque afectan la saliva en términos deflujo y composición, pueden afectarel rol protector de la saliva en elproceso carioso aumentando de estemodo la susceptibilidad del pacientea la enfermedad. Además, lascondiciones que llevan a un ambienteoral acídico, tal como una ingestiónalta de fluidos acídicos, anorexia o

reflujo gastroesofágico, deben con-siderarse y controlarse para prevenirpérdida e integridad de la estructuradental. Junto con la modificación dela microflora oral, se puede dar alpaciente consejos simples paraayudar a rebalancear el ambienteoral. La ingestión de queso o lechepuede contra balancear una ingestiónacídica, así como el esperar antes decepillar los dientes luego de unataque ácido32,33. El uso de goma demascar puede promover laestimulación de saliva, aumentandola producción de flujo y la capacidadamortiguadora30,31,34.

Una goma de mascarsuplementada con Xilitol y CPPACP,puede aumentar su potencialreminerali-zador34-38. Paracondiciones de boca seca, losenjuagues bucales y dentríficos concontenido de bicarbonato de sodiopueden disminuir los niveles de S.mutans cariogénicos en la saliva yplaca39. También se puedenrecomendar productos que ofrecenalivio al paciente, como el gel DryMouth™ (GCC Tokio, Japón) osustitutos salivales40.

Protección de Fisuras

Los sellantes de fisuras y laprotección de la superficie han sidoreconocidas como técnicas efectivaspara prevenir caries en fosas yfisuras en niños41-45. Estos propor-cionan una barrera física que inhibelos microorganismos y las partículasde alimentos que puedan serrecogidas en las fosas y fisuras. Lossellantes deben ser colocados loantes posible en fosas y fisuras dedientes temporales y permanentesinmaduros en pacientes altamentesusceptibles45 (Caso clínico 2).

En la actualidad se disponeesencialmente de dos tipos demateriales sellantes de fosas yfisuras: composite fluido y CIV.



284

Caso clínico 1: Situación de desmineralización compleja tratada con CPP-ACP, Recaldent ™

(MI Paste Plus™, GCC, Tokio, Japón). Caso clínico del Dr. M. Basso.



285

Sus diferentes indicaciones dependenen su mayoría de la situación clínica.Durante colocación, los CIV sonmenos sensibles a humedad que lossellantes a base de resina. Por ellose recomiendan los CIV parasituaciones en donde no es posiblecolocar una presa de goma (porejemplo, fase de erupción temprana,pacientes fóbicos, niñospequeños)42,44-46. Lo que es más,Beiruti et al. mostraron que lossellantes CIV de la alta viscosidadtienen cuatro veces más probabilidadde prevenir el desarrollo de caries enfosas y fisuras re-expuestas desuperficies oclusales que losmateriales sellantes fotocurados decomposite, durante un periodo de 1a 3 años47.

Tercera fase MITP – RESTAURACIÓNMI

La meta del método MI esdetener/prevenir el proceso carioso;pero si la lesión ha avanzado acavitación, entonces la restauraciónes la única forma de reconstruir laintegridad estructural y la funciónfisiológica de la dentición. Tambiénes de gran importancia reestableceruna superficie lisa de la restauracióndel diente para asistir a losprocedimientos de higiene oral ydisminuir la colonización de unamicroflora de placa cariogénica1.

En la filosofía de la MI, lasintervenciones restauradoras sebasan en el principio de máximapreservación de la estructura dentalnatural y en el uso de materialesbiomiméticos1. Dependiendo de lacantidad de estructura dentalperdida, la profundidad de la lesión yla susceptibilidad individual a caries,se han considerado diferentesopciones restauradoras: una técnicarestauradora no invasiva (comoterapias de remineralización ysellantes terapéuticos)48-51, o unatécnica restauradora mínimamenteinvasiva (Caso clínico 3).

Con respecto a la filosofía deltratamiento MI, la estrategia“quirúrgica” excisional para cariesdebería acometerse sólo como últimorecurso1,4,7. En dicha filosofía, nodebe quitarse ni esmalte ni dentinasimplemente porque estos hanperdido iones calcio y fosfato comoresultado de un ataque ácido. Losprocedimientos no invasivos debenconsiderarse en el proceso dedecisión puesto que a largo plazoningún material restaurador actualpuede reemplazar o imitar aperfección la estructura del dientenatural. La aplicación de productosremineralizantes específicos (porejemplo fluoruro, Recaldent™) ensuperficies dentales dañadas, puedecurar la estructura dental desmin-eralizada (Caso clínico 1).

Las lesiones de esmaltepueden ser remineralizadas (ver lasegunda fase MITP - Prevención MI).Lo que es más, si las lesiones no hansido clínicamente cavitadas perocontienen dentina histológicamenteprenotada, existe potencial para queel esmalte desmineralizado que estáencima sea remineralizado utilizandosoluciones tópicas y, junto con lasmedidas preventivas descritas en lasección anterior, esto puede ayudara detener un mayor avance de laenfermedad. Además, existeevidencia de que la lesión en dondela dentina infectada y afectada porcaries está sellada bajo un sellanteadhesivo restaurador o terapéuticobien colocado, ésta no progresaclínica o radiográficamente por lomenos durante 10 años50.

Por supuesto, el éxitodependerá de varios factores entreellos el tamaño y profundidad de lalesión y varios factores del pacienteincluyendo la susceptibilidad,observancia de higiene oral /recomendaciones alimenticias ycitación.



286

Rutina de higiene oral:Cepillado dental diario dos veces al día tres veces al día

Pasta dental fluorada poder normal alto poder

bicarbonato de sodio poder para niños

Productos fluorados enjuague diario gel cada noche

enjuague semanal gel semanal

Limpieza proximal hilo dental diario cepillo interdental

Mousse dental mañanas luego de cepillado noches luego de cepillado

Agente antibacterial enjuague bucal gel antibacterial

Artefactos especiales cepillo dental eléctrico cepillo lingual

gel hidratante oral pasta dental sin detergente

Figura 3: Un ejemplo de forma de prescripción de salud oral que puede actuar como registrolongitudinal del comportamiento de higiene oral del paciente y como fuerte herramientamotivacional.

Modificación en preferencia de comidas y estilo de vida:

Disminuir golosinas con alto contenido de azúcar o almidón, entre las comidas principales

bebidas con alto contenido ácido bebidas y comidas altas en cafeína

fumar / uso de tabaco

Aumentar Ingerencia de agua enjuague bucal con bicarbonato de sodio

consumo de golosinas s y bebidas a base de leche

edulcorante dentalmente seguro (para reemplazar el azúcar)

Goma de mascar Xilitol Recaldent®

Figura 4: Un ejemplo de forma de prescripción de dieta simple que puede ayudar al paciente aentender los efectos de la alimentación en la susceptibilidad de la enfermedad, permitiendo alpaciente controlar sus propias estrategias de manejo de salud oral futuras.



287



288

Caso clínico 2: Protección de fisura. El paciente fue ubicado en el nivel de alta susceptibilidad acaries debido a la presencia de varias lesiones cavitadas. Sellantes de composite colocados en lasfisuras oclusales profundas de los molares como protección de fisura. Caso clínico del Dr. S.Domejean-Orliaguet.

Caso clínico 3: El Segundo premolar inferior presentaba una lesión cariosa en la superficie distal.La preparación mínimamente invasiva de la cavidad incluye sólo la superficie proximal: técnica deranura. El material dental elegido para la restauración es un CIV. Caso clínico del Dr. J. Zalba

Caso clínico 4. Sustitución de restauración de amalgama defectuosa por restauración a largoplazo con CIV (EQUIA ™, GCC, Tokio, Japón). El paciente fue colocado en alta susceptibilidad decaries, principalmente a causa de una mala higiene bucal y muchos fracasos de restauraciones deamalgamas. Previamente las restauraciones de amalgama fueron eliminadas; la dentina infectadafue excavada, restauraciones CIV fueron colocadas e instrucción de higiene oral fue otorgada. Sidisminuye la susceptibilidad a la caries, puede ser realizadas restauraciones más sofisticadas ycomplejas con resina compuesta. Caso clínico del Dr. M. Basso.



289

Sin embargo, una vez tomada unadecisión para intervenirquirúrgicamente (pérdida excesivade estructura dental, altasusceptibilidad del paciente, bajaobservancia del paciente), entoncesse deben considerar estrategiasmínimamente invasivas. El principioesencial de la Restauración MI eslimitar el alcance tridimensional de laremoción de caries. De acuerdo alconocimiento actual del procesocarioso y el desarrollo derestauraciones adhesivas, “extensiónpara prevención”52 no es más unconcepto justificable53. Cuando secoloca encima una restauraciónadhesiva sellada, sólo se requiere laremoción de biomasa dentinalaltamente infectada, y la dentinaafectada cerca de la pulpa que tieneun potencial de remineralizaciónpuede retenerse y modificarse a“caries-inactiva”54,55. Al adoptarseuna estrategia mínimamente invasivapara reparar restauraciones previas9

o al colocar restauraciones pequeñasen cavidades pequeñas y proveer deun sello adecuado usando materialesrestauradores adhesivos, se da a laestructura dental la oportunidad decurarse.

Otra consideración es el tipode material restaurador a utilizar. Larestauración MI colocada por eldentista con conocimiento de laquímica de los materiales dentales yde sus características de manejoclínico, es probable que tenga éxitopor varios años asumiendo que elpaciente pueda mantener unambiente oral favorable. Losmateriales actuales de elecciónincluyen los composites y los CIVdentales. Los composites hanreportado ventajas de estética dealta calidad, acabado de superficie,resistencia a desgaste y fortaleza.Las ventajas de los CIV “bioactivos”incluyen la unión químicaautoadhesiva a la estructura dental,la emisión de iones fluoruro en capassubyacentes de dentina y su relativasimplicidad para colocación en

comparación con los composites18,56.Al ser comparados con loscomposites, los CIV generalmentemuestran una menor resistencia afuerzas compresivas, rápida abrasiónde superficie, evidencia de filtraciónmarginal y una apariencia estéticamenos satisfactoria a largo plazo. Enaños recientes, la química de los CIVse ha desarrollado para podersobreponer algunos de estosproblemas, extendiendo así lasindicaciones para su uso. Reciente-mente, se ha mostrado que un nuevosistema de recubrimiento de CIV conuna resina fotocurada de nanorelleno(EQUIA™ Fuji IX GP Extra™ conGCoat Plus™ GCC Tokio, Japón) quemejora la resistencia a desgaste ydureza de las restauraciones57 (Casoclínico 4).

Cuarta fase MITP – CITACIÓN MI

La MITP se basa en la susceptibilidadde cada paciente y se hace a lamedida de acuerdo a factoresetiológicos específicos involucradosen cada caso clínico. Su éxitodepende en gran parte de losprocedimientos preventivos hechos ala medida y del régimen deseguimiento. Los principalesobjetivos de la citación MI paravisitas son controlar el balance oral,prevenir la enfermedad oral yposiblemente detectarla y tratarla enuna etapa inicial. Una recienterevisión sistemática sobre el tema,publicada por The CochraneCollaboration, resaltó que continúaun debate internacional en relación ala efectividad clínica y costes decitaciones a intervalos para tiposespecíficos de cuidado58. Lo que esmás, la literatura muestra que lafrecuencia de citaciones para niños yadultos varía grandemente deacuerdo a las diferentes recomenda-ciones y políticas entre y dentro delos países59-64. La Junta Consultivade MITP desarrolló un consenso quese resume en la Tabla 3. La Tabla 4presenta en detalle cómo estructuraruna citación MI para evaluación.



290

Factores ¿Qué? ¿Por qué? ¿Cómo?

Salud en general Actualización de lahistoria médica

Entrevista del pacienteCuestionario

Revisión desalud oral

Actualización dehistoria dental

Entrevista del pacienteCuestionario

Control de placa Indicador de placaPrueba pH de placa

Evaluación de bacteria Examen de bacteria

Ambiente oralglobal

Evaluación de saliva Prueba pHPrueba de capacidad

amortiguadoraIntegridad desuperficie dental

Intercepción de:- Lesiones incipientes- Sellantesdefectuosos- Restauracionesdefectuosas (Fractura,márgenes abiertos,sensitividad)

Examen visualUso de magnificaciónSondeo “suave” según lo

recomendado por el comité ICDAS(sonda de punta redondeada)

Radiografías de aleta de mordida

Efectividad delrégimen deprevención

Control deremineralizaciónEstabilización delesiones tempranas

Examen visualRadiografías de aleta de mordidaFCL (Fluorescencia cuantitativa

de luz) para evaluación decontenido mineral

Cuestionario de hábitosalimenticios

Reevaluación desusceptibilidad acaries

Factores patológicosFactores protectores

Procedimiento igual al de la líneabase para evaluación desusceptibilidad

Reevaluación dela motivación yobservancia delpaciente

Educar al paciente Entrevista al pacienteComparación con resultados

previos

Reajuste de laMITP

Reajuste de:- El régimenpreventivo- El régimenrestaurador- La frecuencia decitaciones

De acuerdo a:- La susceptibilidad actualizada delpaciente- La demanda del paciente- El juicio clínico del equipoodontológico- El Sistema de Salud a través delcual trabaja el médico

Tabla 4. ¿Cómo estructurar una citación MI para examen de reconocimiento? ¿Por qué y cómohacerlo?



291

A fin de planear la frecuencia decitaciones MI a medida, se deben detener en mente varios puntosimportantes:

El proceso carioso es unproceso lento: Toma unosdos años para que una lesióncariosa progrese a través delesmalte. Los pacientes de 12años de edad o mayores, quehan tenido citaciones paraexamen dental en intervalosno mayores de 6 meses, noestán en desventaja puestoque no muestran caries dentalo enfermedad periodontalmás severas que aquellos quevisitan al dentista enintervalos de 6 meses65.

Vivir en una área fluoradaretrasa el progreso de unalesión: Vivir en una áreafluorada tiene un efectoretardador marcado en elesmalte y en la progresión dela lesión dentinal66,67. En1996, un estudio clínicollevado a cabo entre escolaresen Brasil, especificó que laprogresión de la lesión desdela mitad exterior del esmaltea la mitad exterior de ladentina toma de 3 a 4 añosaproximadamente enescolares de áreas fluoradas,y 2½ años en áreas nofluoradas66.

La edad puede ser unfactor de predisposición:En una población de bajaprevalencia de caries, tanto laincidencia de nuevas lesionescariosas como de progresiónde la lesión es menor durantela edad adulta temprana quedurante la adolescencia. Elriesgo de nuevas lesiones deesmalte proximal y deprogresión de la lesión, esevidentemente mayor durantela adolescencia temprana, enlos primeros 2-3 años

posteriores a erupción68,69.Para el paciente anciano, laasistencia profesional puederequerir periodos prolongadosde tiempo hasta que se puedalograr un control efectivo70.

Debe considerarse elsistema de salud de cadapaís: por ejemplo, en elReino Unido, siguiendo lasreglas del NHS UK en elServicio Dental General, losdentistas son alentados arealizar evaluaciones cada 6meses y el registro con undentista del NHS expira luegode un intervalo de 15 mesesentre visitas71.

La frecuencia de citacionesdebe ajustarse a larespuesta del paciente altratamiento: el intervalodeberá revisarse en cadanueva citación de acuerdo a larespuesta del paciente alcuidado oral provisto y a losresultados de la salud. Lospacientes deben ser informa-dos de que su inter-valo decitaciones recomendadopuede variar con el tiempo60.

Conclusiones

El MITP se introduce como unmétodo simple, centrado en elpaciente, para el manejo MIde la salud oral en la prácticadental general.La implementación exitosa dela MI requiere un enfoque deequipo que involucre ideal-mente al dentista coordinandoel cuidado entre el higienistadental, el terapista, eleducador de salud y laenfermera dental, ajustado alcorrespondiente sistema decuidado de la salud.La MI confía en un métodoholístico/oral primordial del



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médico para el manejo de lacaries dental.La MI es aplicable a todos losgrupos de pacientes, conadaptación apropiada cuandosea requerido.La Junta Consultiva de MIpresenta un diagrama de flujopaso a paso y fácil de seguirpara ser usado en la prácticadiaria (Figura 2).

MIMI

GC “MI ”

MI4

MI MI MIMI MI /“ ”

ICDAS

MIMI

“ ”

“ ”

MI MI

“ ” “ ”

Abstract

The Minimum Intervention (MI)concept is well described in theliterature and summarizes theclinical rationale for thepreventive and cause-relatedapproach in the management ofdental caries. The GC Europe “MIAdvisory Board” which is a Pan-European group of clinicalacademics and general dentalpractitioners aims to present anevidence-based, patient-centredMI treatment approach for use inroutine dental practice. Thistreatment methodology is basedon four phases of treatmentplanning: MI Identify, MIPrevent, MI Recall and MIrestore. MI Identify: en-compasses detection of dentalcaries and identifying factorsaffecting the susceptibility of theindividual patient. A modifiedICDAS detection scoring systemis presented to relate the visualappearance of lesions with thehistological process and isrelated to the clinical signs ofcaries and radiological invest-igation. In addition, assessmentof plaque and saliva is discussedusing commercially availablechairside kits. All this infor-mation can then be evaluated toassess the patient’s suscept-ibility, establish a diagnosis andset up a preventive MI treatmentplan. MI Prevent and MI Recall:Depending on the susceptibilityand the risk factors of thepatient, preventive treatmentregimens can be instituted. The“standard” approach includesoral hygiene instruction, dietaryadvice, patient motivation andmaintenance. Those patientswith high risk factors need“active” preventive care. Thisincludes the measures todecrease the bacterial content of



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the oral cavity, placement oftransitional restorations and useof remineralisation agents.Repeated diagnosis of the riskfactors will be used to assess theneed for the precise level ofpreventive measures and theamount of recall sessionsindividualized for each patient.MI Restore: MI Restore presentstechniques for conservation oftooth structure whenrestorations have to be placed.Distinctions are made betweennon-invasive and invasivetechniques.

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