plan de beneficios del sis

5/20/2018 Plan de Beneficios Del Sis

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Dr. Fernando Torres SalazarMedico SupervisorGerencia de Riesgos y Evaluacin de lasPrestacionesSIS


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AFILIACIN AL SIS GRATUITO

Requisitos para afiliarse al SIS gratuito:

1) DNI (No en todos los casos)

2) Evaluacin socio econmica x SISFOH(Pobre o pobre extremo no en todos los casos)

3) No contar con otro seguro

Avances:1) Casos en los cuales la pobreza o pobreza

extrema no es un requisitoEscolares deescuelas pblicas (Qalli Warma); Gestantes;Nios 0-5a (0-3 se esta iniciando con estegrupo); Centros Poblados Focalizados; Situacinde Calle; Presos; Bomberos; entre otros.

1) Casos en los cuales el no tener DNI no esun requisito (RN; calle; Centros PobladosFocalizados; entre otros).

EL SIS DEJO DE SER UN SEGUROSOLO PARA POBRES Y POBRES

EXTREMOS


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COBERTURA DEL SIS GRATUITO

EXCLUSIONES

Ciruga profilctica, esttica ocosmtica o procedimientospara propsitos que no seanmejorar el estado de salud.

Atenciones con otrofinanciamiento:

SOAT, Estrategias,Programas

Atencin fuera del territorionacional.

Excepto trasplante de mdulasea no emparentado

Prestaciones Administrativas

LISTADO DE ENFERMEDADES DE ALTOCOSTO DE ATENCIN (FISSAL)


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PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN

SALUD - PEAS

Plan de mnimo que se brinda a todos los asegurados en el pas ycontiene Lista priorizada de condiciones asegurables, intervencionessanitarias y garantas explcitas (criterios de calidad y oportunidadcon que deben de brindarse las atenciones).

Las condiciones asegurables son un grupo de estados de salud identificados con diagnsticos clasificados(CIE 10) que se deben atender mediante intervenciones sanitarias (atenciones o procedimientos de salud)para mantener a la poblacin sana o recuperar su salud en caso de enfermedad. Cada condicin incluyeun grupo de diagnsticos que pueden corresponder a estados sanos de salud o enfermedad.

Condiciones Poblacin sana : 5

Condiciones obsttricas: 28

Condiciones ginecolgicas: 5Condiciones peditricas: 23

Condiciones tumorales: 7

Condiciones transmisibles: 31

Condiciones no transmisibles: 41

Total: 140 condiciones con 1076diagnsticos

CON

DICIONES

Para cada condicin hayun listado deintervenciones sanitariasque como mnimo sonfinanciadas HASTATOPES ESTABLECIDOSsegn nivel de atencin


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PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD - PEAS

EJEMPLO DE UNA CONDICIN EINTERVENCIONES SANITARIAS

DIAGNSTICOS QUE INCLUYE LACONDICIN ANEMIA NUTRICIONAL:

LISTADO DEINTERVENCIONES

PARA LA CONDICINANEMIANUTRICIONAL

D501ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SECUNADRIAA PRDIDA DE SANGRE

D509ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRAESPECIFICACIN

I 85018 Dosaje de hemoglobina 1

I 85013 Hematocrito o Microhematocrito en capilar 3

I 87177 Exmenes de diagnstico parasitolgico 3

I 99201 Consulta ambulatoria 1



I 85018 Dosaje de hemoglobina 3

I 85013 Hematocrito o Microhematocrito en capilar 3

I 99402 Consejera en medicina preventiva 6

Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente.

Tipo de

intervencin

Nivel de

atencin

Cdigo

CPTDescripcin simplificada

Cobertura

por evento

Diagnstico

Tratamiento

Seguimiento

De las 23 condicionespeditricas elegimos la

Condicin Anemia Nutricional


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PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD - PEAS

GARANTASEXPLCITAS

Garanta de Oportunidad

Referida al tiempo mximopara que el usuario reciba lasatenciones del PEAS

Garanta de Calidad

Referida a la mejor evidenciacientfica nacional einternacional de manejo en laprctica clnica basada enguas

Son criterios de calidad y oportunidad con las que deben serotorgadas las atenciones del PEAS y estas son:

En el PEAS se consignan Garantas Explcitasslo para las siguientes condiciones:

DE LAS CONDICIONES DEPOBLACION SANA

RECIN NACIDO SANO Y NIO/NIASANO

DE LAS CONDICIONES OBSTTRICAS

EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIONORMAL; HEMORRAGIA DE LA SEGUNDAMITAD DEL EMBARAZO; DESPROPORCINFETO PLVICO; EMBARAZO EN MUJERESCON INFECCIN VIH; ENFERMEDADHIPERTENSIVA DEL EMBARAZO;HEMORRAGIA POST PARTO

DE LAS CONDICIONES DEPEDITRICAS

NEONATO DE BAJO PESO ALNACER; INFECCIONRESPIRATORIA AGUDA;ENFERMEDAD DIARREICA;ANEMIA NUTRICIONAL


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PLAN COMPLEMENTARIO

Excedentes a los topes PEAS: Intervenciones sanitarias noconsideradas y las adicionales a los topes establecidos siemprey cuando no superen las 2 Unidades Impositivas Tributarias (UIT= 3800.00 N.S) .

Condiciones asegurables del PEAS que afectan al menor de 12aos ampliadas a la poblacin general hasta un tope de 2 UIT.

Por ejemplo ANEMIA NUTRICIONAL en el PEAS slo estaconsiderada para las condiciones peditricas

Prestaciones de condiciones asegurables y/o diagnsticos CIE-10 no considerados en el PEAS siempre que no sean unaexclusin especfica y que sus intervenciones sanitarias nosuperen las 2 UIT

Prestaciones administrativas: Prestacin econmica de sepelio

NO REQUIERE AUTORIZACINPOR EL SIS


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COBERTURA EXTRAORDINARIA

Atenciones con excedentes a los topes del PEAS establecidos porevento de atencin e intervenciones de salud de Dx PEAS quesuperen las 2 UIT.

Atenciones con diagnsticos del Plan Complementario regular (No

incluidos en el PEAS) cuyas intervenciones sanitarias hayan superadoel tope de 2 UIT por evento.

NO DEBE SER UNA EXCLUSIN ESPECFICA.

REQUIERE AUTORIZACIN PREVIA POR LASUNIDADES DESCONCENTRADAS REGIONALESDEL SIS (10% DEL PRESUPUESTO ANUAL DEL

SIS)

HA PERMITIDO FINANCIARATENCIONES ALTAMENTE

ESPECIAIZADAS Y HASIDO RECONOCIDO COMO

BUENA PRCTICA DEGESTIN PUBLICA AO

2012 EN LA CATEGORIAINCLUSION SOCIAL

LA AUTORIZACIN SE REALIZA A TRAVS DE UNMDULO INFORMTICO EN WEB QUE HA

PERMITIDO DAR AUTORIZACIONESOPORTUNAMENTE (HASTA EL MISMO DA DE LASOLICITUD). ESTE MDULO TAMBIN HA SIDO

RECONOCIDO COMO BUENA PRCTICA DEGESTIN PBLICA AO 2014 EN LA CATEGORA

SIMPLIFICACIN DE TRMITES


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ENFERMEDADES DE ALTO COSTO DE ATENCIN

Diagnsticos del LEAC de tipo confirmado, definitivo, repetido

(*) Resolucin Ministerial N325-2012-MINSA(abril 2012):que aprueba el Listado de Enfermedades de Alto Costo de Atencin.

CaptuloCIE 10 GRUPOS DE PATOLOGIAS

C Cncer de cuello uterino

C Cncer de mama

C Cncer de colon

CCncer de estmago

C Cncer de prstata

C Leucemia (C91.0 a C95.9 y C90.1)

C Linfoma (C81.0 a C85.9 y C96.3)

N Insuficiencia Renal Crnica (N 18)


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Primer Nivel de Atencin

Preventivas Diagnstico Tratamiento, Seguimiento

y Rehabilitacin

Segundo Nivel de Atencin


y Rehabilitacin

Tercer Nivel de Atencin


y Rehabilitacin

Puestos yCentros de Salud

Hospitales de Apoyo, Referencia Regionales,Nacionales e Institutos Especializados

Control de nio(a) sano,Consultas mdicas,Consejera Sexual y

Reproductiva, ControlPrenatal, Salud escolar,Tamizaje de Cncer de

Cuello Uterino, Urgenciasetc.

Hospitalizaciones, Consultas mdicas Especializadas,Emergencias, Tomografas, Resonancias, Embolizaciones,Trasplante Renal, Cirugas de vescula, Cirugas Apndice,

Quimioterapia, Radioterapia, Cirugas Oncolgicas,Trasplante de Mdula sea, etc.

INTERVENCIONES SANITARIAS

CUBIERTAS EN EL SIS GRATUITO

Son atenciones y procedimientos de salud que brinda

los profesionales y personal de salud dentro(Intramural) y fuera (Extramural) de losestablecimientos de salud, segn el nivel de atencin.


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RM 226 -2011 (PRESTACIONES RECUPERATIVASY DE REHABILITACIN)


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PROCEDIMIENTOS


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846

3488

5929

9955

5056

19936

35140

54588

0 10000 20000 30000 40000 50000 60000

Adolescentes

Nios

Adulto Mayor

Adultos

SERVICIO 200

VALOR BRUTO NUMERO DE ATENCIONES


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Adolescente Adulto Mayor Adultos Nios

020 SALUD BUCAL 122,593 52,919 322,772 440,662

056 CONSULTA EXTERNA 2,490 10,701 20,661 10,898

021 PREVENCION DE CARIES 5,424 1,595 11,177 16,455059 EXTRACCION DENTAL (EXODONCIA) 789 626 2,940 2,736

058 RESTAURACION DENTAL COMPUESTA 1,008 168 2,858 1,363

022 DETECCION DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL 855 286 1,602 1,276

019 DETECCION DE TRANSTORNO DE AGUDEZA VISUAL Y

CEGUERA1,847 1,565

057 RESTAURACION DENTAL SI MPLE 709 72 1,540 1,030

070 ATENCION ODONTOLOGICA ESPECIALIZADA 108 2 2,326

062 ATENCION DE EMERGENCIA 216 108 939 609

061 ATENCION EN TOPICO 50 58 167 866

065 INTERNAMIENTO EN EESS SIN INTERVENCION QUIRURGICA 14 292 238 52

075 ATENCION EXTRAMURAL RURAL (VISI TA DOMICILIARIA:

RECUPERATIVO Y/O PREVENTIVO)8 169 139 109

060 ATENCION EXTRAMURAL URBANO Y URBANO MARGINAL

(VISI TA DOM:RECUPERATIVO Y/O PREVENTIVO)102 14 133 159

051 INTERNAMIENTO DEL RECIEN NACIDO CON PATOLOGIA NO

QUIRURGICA13 8 43 219

071 APOYO AL DIAGNOSTICO 213

063 ATENCION DE EMERGENCIA CON OBSERVACION 13 28 77 44

068INTERNAMIENTO EN UCI 7 11 40 89

067 INTERNAMIENTO CON INTERVENCION QUIRURGI CA MAYOR

(NO CESAREA)4 55 60 16

018 SALUD REPRODUCTIVA (PLANIFICACION FAMILIAR) 5 50 55 1

024 DETECCION PRECOZ DE CANCER CERVICO UTERINO 3 101

001 CONTROL DE CRECIMEINTO Y DESARROLLO EN MENORES

DE 0 - 4 AOS3 86

005 CONSEJERIA NUTRICIONAL PARA NIOS O NIAS EN

RIESGO NUTRICIONAL O DESNUTRICION37

064 INTERVENCION MEDICO QUIRURGI CA AMBULATORIA 35

017ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE 6 2 9 10

013 EXAMENES DE ECOGRAFIA OBSTETRICA 24

016 ESTIMULACION TEMPRANA PARA MENORES DE 36 MESES 23

DescripcionCod Servicio Etapa_de_Vida

PROCEDIMIENTOS DE REHABILITACION EN OTROS SERVICIOS

Adolescente Adulto Mayor Adultos Nios Total VALOR BRUTO

Total 136,300 67,190 365,715 480,818 1,050,023 9,983,442

Etapa_de_Vida


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PROCEDIMIENTOS

1,195

10,891

10,735

16,497

1,010,705

99255 97140 97110 97010 29700

29700 REMOCIN DE YESO

97010 TERAPIA ISICA A UNA O MS REAS; FRIO O CALOR LOCAL

97110

PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS PARA DESARROLLARFUERZA Y RESISTENCIA AL EJERCICIO, ARCO DE MOVIMIENTO

Y FLEXIBILIDAD

97140 TECNICAS DE TERAPIA MANUAL99255 EVALUACION ORAL COMPLETA


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PRESTACIONES ADMINISTRATIVAS

Traslados de Emergencia, sepelio y alimentacin,

para Diagnsticos PEAS y Plan Complementario.De todas las prestaciones administrativas el sepelioes considerado como Plan complementario regular


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MUCHAS GRACIAS

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