sis fortaleciendo el sis en zonas de pobreza

Seguro Integral de Saludde SaludMinisterio

Fortaleciendo el Seguro Integral de Saluden zonas de pobreza

Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)Av. Guardia Civil 1231, San Isidro, Lima PerPgina web: www.unfpa.org.peEsteban Caballero CarrizosaRepresentante del UNFPA para Per y Director para Chile y Uruguay

Seguro Integral de Salud (SIS)Av. Gregorio Escobedo N 426, Jess Mara, Lima PerPgina web: www.sis.gob.peLuis Alejandro Manrique MoralesJefe Institucional

Coordinacin tcnicaEnrique Roberto Kocyen Chon Yamasato (SIS)Carmen Elena Solar Fulchi (SIS)Milagros Sanchez Torrejn (UNFPA)Carmen Murguia Pardo (UNFPA)

Apoyo tcnicoFrancisco Rogelio Huerta Benites (SIS)Estela Aurora Roeder Carbo (SIS)Roberto Carlos Romero Onofre (SIS)

ConsultoresCsar Martn Amaro SurezFranz Josu Ibez CarmonaHernn Fernandez RojasKatya Rojas Junes

ComunicacionesElmer Romero

Seguro Integral de SaludAv. Gregorio Escobedo N 426, Jess Mara, Lima - PerTelfonos 463-2222 / 463-2207 / 463-0233 Copyright Seguro Integral de Salud 2009Todos los Derechos Reservados

Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N 2009 05777Primera edicinTiraje: 2,000 ejemplaresLima, Junio 2009

ImpresinCORMAGRAF E.I.R.L.Av. Bolivia 148 - 3255, Lima Telefax: 3306847/Ventas: 999625142e-mail: [email protected] / [email protected]

Los contenidos de esta publicacin no reflejan necesariamente el punto de vista oficial de UNFPA

5SegUro INtegrAL de SALUd

ndicePresentacin del Seguro Integral de Salud - SIS 7

I. dISeo de MeCANISMoS ALterNAtIVoS PArA LA AFILIACIN AL SegUro INtegrAL de SALUd. dISeo de UN MeCANISMo de SUPerVISIN 9 1. MECANISMOS ALTERNATIVOS PARA LA AFILIACIN AL

SEGURO INTEGRAL DE SALUD 11 A. Introduccin 11 B. Objetivos 11 C. Hallazgos 12 D. Propuesta 18 2. MECANISMOS ALTERNATIVOS DE SUPERVISIN DEL SIS 23

A. Introduccin 23 B. Objetivo 23 C. Hallazgos 23 D. Propuesta 25

II. dISeo Y eLABorACIN de UN eStUdIo de CoSto - eFeCtIVIdAd de LA oFertA MVIL de LoS SerVICIoS de SALUd 31 A. Introduccin 33 B. Objetivos 33 C. Diagnstico situacional 34 D. Resultado del estudio de costo de efectividad 34 E. Propuesta 53

III. dISeo deL SISteMA de MoNItoreo de LA CoBertUrA Y LA CALIdAd deL SIS de BASe CoMUNAL 67 A. Introduccin 69 B. Objetivo 71 C. Hallazgos 71 D. Propuesta 76


IV. dISeo de eStrAtegIAS INtegrALeS de CoMUNICACIN Y dIFUSIN 83 A. Introduccin 85 B. Objetivos de comunicacin 85 C. Hallazgos 86 D. Propuesta 86 E. Plan de Monitoreo 92

Glosario 106


Presentacin

El Seguro Integral de Salud es un Organismo Pblico Ejecutor del Ministerio de Salud, cuya misin es administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud individual conforme a la Poltica Nacional de Aseguramiento Universal en Salud, promoviendo el acceso con equidad de la poblacin vulnerable y en situacin de pobreza y extrema pobreza. Este reto plantea nuevos diseos y mejores procesos destinados a reducir las brechas de aseguramiento.

En tal sentido, se suscribi el Convenio Marco de Cooperacin Tcnica Internacional entre el Seguro Integral de Salud (SIS) y el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA), cuyo objetivo es establecer los mecanismos de coordinacin, cooperacin y asistencia tcnica con fines institucionales, para ampliar la cobertura, entre otros, de los servicios de salud sexual y reproductiva financiados por el Seguro Integral de Salud, para las mujeres y hombres viviendo en situacin de pobreza, pobreza extrema y/o en condicin de especial situacin de vulnerabilidad.

Gracias a la cooperacin del UNFPA, a la coordinacin y apoyo tcnico de funcionarios del SIS, y la labor profesional de los consultores, se han realizado cuatro estudios: Diseo de Mecanismos alternativos para la afiliacin al Seguro Integral de Salud, as como para el diseo de un mecanismo de supervisin; Diseo y elaboracin de un estudio de costo - efectividad de la oferta mvil de los servicios de salud; Diseo de un sistema de monitoreo de la cobertura y la calidad del SIS de base comunal; Diseo de estrategias integrales de comunicacin y difusin.

Las propuestas de estos estudios se resumen en la presente publicacin, la que damos a conocer como parte de las estrategias del SIS para reducir las barreras geogrficas, econmicas, sociales y culturales de la poblacin, para el ejercicio pleno del derecho a la salud.

Luis Alejandro Manrique MoralesJefe Institucional del SIS

I.D I S E O D E M E C A N I S M O SA L T E R N A T I V O S P A R A L A A F I L I A C I N A L S E G U R O I N T E G R A L D E S A L U D .D I S E O D E U N M E C A N I S M OD E S U P E R V I S I N

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1. Mecanismos alternativos para la afiliacin al Seguro Integral de Salud

A. IntroduccinAl crearse en el 2002 el Seguro Integral de Salud (SIS), como una estrategia importante de lucha contra la pobreza, se busc el aseguramiento pblico de la poblacin ms vulnerable, por ser la que presenta los mayores ndices de enfermedad y mortalidad.

El SIS administra los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud individual en forma de subsidio pblico en favor de los ms pobres y excluidos, para eliminar las barreras de acceso a los servicios de salud. Esta estrategia se desarrolla como reconocimiento del mandato que tiene el Estado para proteger el derecho a la salud de los ciudadanos peruanos, principalmente los ms desprotegidos.

Dentro de la poblacin que vive en situacin de pobreza, el SIS tiene como prioridad al binomio Madre Nio y a los adultos focalizados. La cobertura a la poblacin adulta tiene ahora una variacin importante, en el contexto de la promocin del Estado de una poltica de aseguramiento universal de salud. Sus estrategias de cobertura dependen de la capacidad de identificar a su poblacin objetivo, reduciendo las filtraciones y el subsidio cruzado.

Sin embargo, en los mbitos excluidos naturalmente por la geografa del pas se produce el aislamiento de comunidades amaznicas y altoandinas, por lo que es necesario disear estrategias alternativas para facilitar el acceso de estas poblaciones a los beneficios del SIS.

En ese sentido, es importante que el Estado adopte acciones que promuevan la interrelacin e integracin de las diferentes estrategias de reduccin de la pobreza, utilizando -como punto de partida- la aplicacin de procedimientos sencillos y el empleo de las potencialidades de la comunidad, todo ello orientado por principios de equidad y participacin social.

En este captulo, se replantea en base al estudio realizado, el proceso actual de la afiliacin en comunidades amaznicas y alto andinas excluidas, bajo el enfoque del derecho a la salud, rescatando el aporte del potencial humano perteneciente a la comunidad y facilitando un mayor acceso de la poblacin objetivo a la afiliacin como puerta de ingreso necesaria al sistema de salud, para recibir luego los beneficios de estos servicios, en sus lneas preventiva, promocional y recuperativa.

B. Objetivos Identificar un conjunto de estrategias alternativas que permitan mejorar el proceso de afiliacin en las

localidades de Condorcanqui en Amazonas y Panao en Hunuco.

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Evaluar los mecanismos actuales de afiliacin al SIS y determinar cuales son los factores administrativos y procedimentales que influyen en la escasa afiliacin al seguro por parte de los hogares que viven en situacin de pobreza.

Disear los mecanismos de reporte de los afiliados y de gestin de la informacin para su incorporacin a la base de datos del SIS.

C. Hallazgos FACtoreS QUe INFLUYeN eN eL ProCeSo de AFILIACIN:

Considerando el marco regulatorio y las visitas de estudio realizadas a las comunidades de Condorcanqui en Amazonas y Panao en Hunuco, se han determinado una serie de factores administrativos y operativos referidos a la informacin, que vienen limitando la afiliacin.

ASPeCtoS AdMINIStrAtIVoS:

a. Inscripcin y tenencia de documentos de identidad: En las comunidades estudiadas, se ha observado que la poblacin esta conciente que el establecimiento de

salud no permite la afiliacin, ni la atencin, ante la falta de un documento de identidad como el documento nacional de identidad (DNI), convirtindose en uno de los motivos importantes de inasistencia a los servicios del Ministerio de Salud (MINSA).

Los adultos de Condorcanqui, sobre todo las mujeres sin instruccin no aceptan fcilmente la identificacin con DNI, debido a la persistencia de viejos prejuicios o a la influencia que ejercen nuevos actores, como algunas sectas religiosas que han irrumpido en la zona, trastocando la visin de estos pueblos. A consecuencia de ello, creen que el cdigo de barras existente en el DNI contiene los nmeros 666, cifra que pertenece -segn ellos- a un ser malfico que los pondra en riesgo de ser posedos.

Es importante sealar que en Condorcanqui vienen trabajando instituciones como agencias de cooperacin internacional (UNICEF), el RENIEC y el Programa JUNTOS, que han logrado reducir el nivel de indocumentados, sin embargo, an requiere mayor articulacin para disminuir las dificultades en la gestin.

Con respecto a la partida de nacimiento, los padres de familia no lo tramitan porque la mayora de partos son domiciliarios, y porque este documento recin lo utilizan obligadamente al tener que matricular a sus hijos en la escuela a los 6 aos de edad.

Una versin que se recoge del personal de salud, en relacin al desinters de asentar la partida correspondiente, es que la familia trata de ocultar al menor durante sus primeros aos, para no exponerlo a las vacunas, sobre las cuales existe todava rechazo, por influencia de las sectas antes mencionadas.

Asimismo, sealan que cuando se realizan censos locales, la familia no reporta al personal encuestador la presencia de los ms pequeos, lo que queda evidenciado cuando el nio es llevado al establecimiento por alguna patologa y no es ubicado en el padrn del centro de salud.

b. Brecha de poblacin no identificada El proceso de identificacin de la poblacin tiene una agenda pendiente de resolver, ante el gran nmero de personas que se encuentran en condicin de indocumentadas en el pas. Esta situacin se ve agravada por las

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barreras geogrficas y culturales, siendo las poblaciones excluidas y dispersas las que tienen el mayor nmero de indocumentados.

Segn el Registro Nacional de Identificacin y Estado Civil (RENIEC) para el ao 2002, el promedio de porcentaje de poblacin indocumentada en el departamento de Amazonas era de 27%, mientras que en el departamento de Huanuco ascenda a 19%.

Contrastando datos de RENIEC, a octubre 2007, con el Censo de Poblacin INEI 2005, se observa que existe alrededor de 61.77% de poblacin indocumentada en la provincia de Condorcanqui y 43.71% en el distrito de Panao, lo que en conjunto hace un total de 37,085 habitantes, que debieran ser beneficiarios del SIS.

tabla N 1. Brecha de poblacin no identificada en Condorcanqui y Panao

Lugar de residencia

Poblacin total identificada

(menores y mayores)*

Poblacin total INeI

2005

Brecha de poblacin no identificada

Brecha de poblacin no identificada en

porcentaje

Condorcanqui 17939 46,925 28986 61.77%Panao 10429 18,528 8099 43.71%Total 28368 65453 37085 56.65%

* Fuente: RENIEC 2007, Poblacin identificada (menores y mayores) por sexo, segn lugar de residencia.

Esta situacin dificulta establecer la condicin de beneficiario del SIS, porque adems de la falta de un documento que los identifique, se carece de un instrumento, cdigo o dato que permita ubicar administrativamente al afiliado desde su ingreso al programa hasta el momento actual.

Por otro lado, existen testimonios recogidos en campo, que reportan el empleo del DNI de algn otro ciudadano (del maestro de la zona, el personal de salud o alguna autoridad local) que los pobladores utilizan como un recurso para identificarse ante el SIS.

Es importante sealar que gracias a la informacin obtenida en los mbitos de estudio, se evidencia la existencia de recin nacidos no identificados los cuales no se encuentran afiliados. Asimismo, se encontr que en Condorcanqui y Hunuco no se aprovecha la visita de los equipos de atencin itinerante (AISPED) para afiliar a la poblacin objetivo por no contar con la respectiva autorizacin.

La realidad es que se aprecia la existencia de dos procesos separados, la identificacin ciudadana a cargo de la RENIEC, y la afiliacin al SIS a cargo de la red de prestadores del MINSA, lo que hace que se desperdicien recursos y oportunidades que pueden ser aprovechadas si se trabajase de manera conjunta.

c. Aplicacin de la Ficha Socio econmica:Un problema identificado en algunos establecimientos de salud de Condorcanqui, es la aplicacin de la Ficha de Evaluacin Socioeconmica (FESE), en poblaciones situadas en distritos amaznicos dispersos, a pesar que la norma seala expresamente que este requisito no es obligatorio y que la afiliacin debe hacerse automticamente. A esta situacin se suma la falta de conocimiento por parte de los proveedores que siguen aplicando el FESE, a pesar que el Gobierno Regional de Amazonas mediante una resolucin ordena la afiliacin directa al SIS y publica una relacin de comunidades beneficiadas.

Consultado el personal de las Oficinas Desconcentradas del SIS (ODSIS) Bagua, corrobor la informacin. Sin embargo, mencionaron que con la reciente puesta en marcha de los seguros subsidiados y semi contributivos, se tendra que volver a exigir la FESE por ser el instrumento que define la condicin y el tipo de seguro del potencial beneficiario.

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Por otro lado, es necesario que el Gobierno Regional actualice la relacin de comunidades identificadas como amaznicas dispersas de extrema pobreza, debido a que en la resolucin vigente ha sido omitido el distrito de Imaza que pertenece a la provincia de Bagua, el cual tiene las mismas caractersticas de los distritos de la provincia de Condorcanqui, con un elevado porcentaje de poblacin indgena.

En el caso de Hunuco, el Gobierno Regional no ha emitido hasta la fecha la resolucin identificando las comunidades alto andinas de extrema pobreza, a pesar que la Direccin Regional de Salud (DIRESA) ha enviado una propuesta al respecto. Esto provoca que en todo el departamento la FESE se siga aplicando de manera obligatoria.

d. Contrato de afiliacin y reafiliacin:Otros factores administrativos limitantes, lo constituyen el llenado del formulario de desafiliacin y el de reafiliacin por vencimiento de contrato, ya que el 20% de poblacin adulta de las comunidades indgenas no tiene DNI y adems no manejan con certeza la cronologa del calendario.

Igualmente es importante mencionar la dificultad que representa el llenado de estos documentos para el personal tcnico sanitario de los puestos de salud, debido a que un gran porcentaje de ellos tienen incompleta su educacin primaria (22 de los 46 puestos de salud de la Red Condorcanqui se tiene esa condicin). La situacin es ms compleja, si se considera que este personal maneja ms de 25 formatos de diferentes programas que deben ser reportados semanal o mensualmente.

Respecto a la reafiliacin, debe tomarse en cuenta que al no variar las condiciones de pobreza extrema de la poblacin en tiempos tan cortos, resulta costoso e innecesario para la institucin y para las propias familias, el tener que renovar estos contratos anualmente.

Estos procedimientos administrativos que el SIS obliga a cumplirlos son percibidos por la poblacin como un gran obstculo para su afiliacin y atencin en el establecimiento de salud.

e. referencia y Contrarreferencia:Desde el punto de vista administrativo y considerando la limitada capacidad resolutiva de los establecimientos, sobre todo puestos de salud, la referencia de pacientes desde las comunidades relativamente alejadas, debera ser un procedimiento habitual.

Sin embargo, como se observa en las Tablas 2 y 3, en Condorcanqui durante el primer semestre del 2007, las referencias son mnimas desde las microrredes Galilea y Huampami, al Hospital de Nieva y al de Bagua, que son los establecimientos con mayor capacidad resolutiva en el mbito.

Las referencias desde los puestos de salud hacia sus cabeceras de microrred, prcticamente no existen. En todos los casos las referencias por todas las causas no alcanzan el 0.5%, cuando lo esperado sera como mnimo el 5% del total de atenciones.

Esta situacin tiene como causa importante, entre otros factores, a la deficiente organizacin del sistema de referencia y contrarreferencia. En ese aspecto se destaca la falta de combustible para el traslado de los pacientes, impidindose muchas veces la referencia, con el consiguiente riesgo para la salud del paciente, o debiendo asumir la familia o alguna institucin local el elevado costo del traslado. A este problemtica se suma el elevado costo del servicio del transporte fluvial en Condorcanqui, que ha generado -en la Red de la zona- una deuda por combustible cercana a los 50 mil nuevos soles que ha obligado a los proveedores a cancelarles el crdito. Adems, la gran cantidad de pagos al personal por concepto de reembolsos en este rubro, ha originado un desbalance en caja que ha complicado la disponibilidad de efectivo para otras actividades.

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tabla N 2. referencias al Hospital Santa Mara de Nieva

referencias a Nieve ene Feb Mar Abr May Jun total

Micro Red Galilea 1 4 5Micro Red Huampami 1 5 4 10Total general 1 0 0 1 9 4 15

Periodo: 1 semestre 2007. Fuente: Red de Salud Condorcanqui

tabla N 3. referencias al Hospital apoyo de Bagua

referencias a HAB ene Feb Mar Abr May Jun total

Galilea 1 3 2 8 1 13Nieva 16 7 5 14 11 6 59Total general 17 10 7 14 17 7 72

Periodo: 1 semestre 2007. Fuente: Red de Salud Condorcanqui

En la microrred Panao de la Regin Hunuco el problema es menor, por que el transporte es terrestre y existe una mayor actividad comercial por ser una zona productora de papa, a ello se suma la cercana su ciudad a lo ciudad de Hunuco. Todo esto favorece el incremento de las referencias, aunque para ello se utilicen transportes particulares.

f. La demarcacin de mbitos de la red de servicios:Este tipo de decisiones administrativas limita la afiliacin, sobre todo a nivel del distrito, porque esta territorialidad no siempre responde a los flujos naturales o de acceso de la poblacin. Por esa razn, se percibe como un maltrato para los pobladores, los costosos e innecesarios desplazamientos que tienen que realizar para lograr su afiliacin al SIS, en establecimientos menos accesibles a sus domicilios.

Por otro lado, an en zonas dispersas, existen pacientes que quieren ser atendidos en un Centro de Salud o en el Hospital, sin pasar por el establecimiento del primer nivel de su jurisdiccin, argumentando que all slo hacen trmites administrativos que les generan prdida de tiempo y dinero, porque siempre terminan refirindolos a los Hospitales.

ASPeCtoS oPerAtIVoS:

a. InscripcinEl recibo de pago de un nuevo sol, ha sido totalmente excluido de las condiciones para la afiliacin en el mbito de Condorcanqui, mientras que en la zona de Panao la aplicacin de este criterio no es igual en todos los establecimientos.

La ausencia del personal y la falta de formatos de afiliacin son consideradas como otro factor que limita este proceso, repercutiendo negativamente en el poblador que se siente frustrado de no haber concretado su inscripcin luego de haber realizado un gran desplazamiento con el consiguiente gasto de dinero.

El trmite de afiliacin en las cabeceras de microrred se caracteriza por el largo tiempo de espera, debido a las mltiples actividades que desarrolla el responsable de este trmite, hecho que refleja la deficiente organizacin del establecimiento. Esta situacin obliga al poblador a pagar su atencin o retirarse del establecimiento para volver otro da sin poder afiliarse al SIS.

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Por los costos que representa movilizarse a las comunidades ms distantes, la inscripcin y afiliacin no es una prctica que se lleve a cabo en la actualidad en ninguno de los dos mbitos de estudio.

En el caso de Condorcanqui existe el antecedente de afiliacin activa, que desarrollaban los equipos itinerantes hasta el 2005, pero que ha dejado de realizarse por el cambio del responsable de estos equipos y porque esta actividad no ha sido incorporada dentro de los trminos de los nuevos contratos.

Otro problema identificado es la calidad del llenado de los formatos en general, incluyendo las fichas de atencin en los puestos de salud. Esto se refleja en el elevado nmero de documentacin observada a nivel de las cabeceras de microrredes, donde deben ser corregidas y en algunos casos devueltas, antes de ser remitidos a los puntos de digitacin.

El proceso de afiliacin demora aproximadamente un mes, dependiendo de la distancia en el que se encuentre el establecimiento de salud donde se realiza la digitacin. Esta demora origina que el beneficiario desconozca la categora emitida por el sistema, ocasionando trmites administrativos y, en algunos casos, su restriccin al acceso al SIS en su primera visita de atencin.

b. Llenado de la FeSeEste registro, al igual que el realizado en los formatos de inscripcin y atencin procedentes de los puestos de salud ms alejados, tiene dificultades: porque muchos de los datos no son legibles. Esto impide, por ejemplo, precisar con exactitud los nombres, apellidos, las direcciones domiciliarias o las referencias.

De igual manera, segn refiere el personal de la Red Condorcanqui, se encuentran fichas con datos incompletos, lo que impide la correcta asignacin de categora al evaluado, provocando demoras en la atencin del afiliado cuando va a utilizar el servicio.

c. Acceso cultural:La relacin con diferentes culturas que se encuentran en el servicio de salud tiende a ser no slo compleja, sino tambin a veces conflictiva. Esto se evidencia en los establecimientos de las comunidades andinas y amaznicas, donde el contacto con personas distintas en idioma, costumbres, y creencias, configura una situacin de potencial desconfianza y poca cooperacin, que impide una relacin horizontal entre el personal de salud y paciente. Esta situacin acrecienta la percepcin de un maltrato por parte del personal de salud, porque lamentablemente no aceptan a las personas tal como son.

d. Acceso a la informacin:La condicin de pobreza extrema que tiene el pblico objetivo del SIS en estas zonas, no le permite contar con bienes como la radio o la televisin, por ende la informacin que difunden estos medios no les llega directamente. Adems, el bajo nivel educativo no les permite acceder a informacin escrita, por la persistencia de poblacin iletrada.

En el mejor de los casos el acceso que tiene la poblacin de Condorcanqui a los medios de comunicacin se da a travs de la radio, pero mediante emisoras ecuatorianas o colombianas. De all la importancia de promover en los gobiernos locales o regionales estaciones de radio locales -con suficiente alcance- que rescate los valores culturales y contribuya con una poltica sostenida de informacin sobre la salud preventiva y promocional

e. Acceso geogrfico:La accesibilidad a los centros y puestos de salud en las microrredes amaznicas y alto andinas, es otro factor que influye en la demanda de afiliaciones y servicios de salud, pues gran parte de las comunidades slo tienen acceso por va fluvial o caminos de herradura hacia los establecimientos de salud. Esta misma barrera se tiene cuando el personal realiza actividades extramurales o campaas de afiliacin activa.

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Un panorama de la distancia se refleja en los siguientes datos: El 48% de la poblacin perteneciente a la microrred Nieva slo tiene acceso por va fluvial a los establecimientos de salud. Mientras en la microrred Cenepa esta situacin se eleva al 82%, y en la microrred Galilea al 88%.

Respecto al tiempo de acceso, la mitad de los habitantes de toda la provincia, tarda una hora en llegar al puesto de salud ms cercano y la otra mitad demora un promedio de dos horas.

Sin embargo, el tiempo de desplazamiento desde las comunidades hacia los establecimientos de salud con mayor capacidad resolutiva, como los Centros de Salud, es mucho ms limitado: un 26% de la poblacin, se encuentra a menos de 1 hora; 22% est entre 1 y 2 horas; y el 52% se encuentra a ms de 2 horas, lo que refleja el serio problema de acceso geogrfico que tiene la mayor parte de poblacin a los servicios de salud atendidos por profesionales de salud con capacidad de brindar atenciones materno infantiles.

Esta inaccesibilidad geogrfica que representa adems un elevado costo por el uso de combustible, limita tambin la operatividad del sistema de referencia y contrarreferencia.

ASPeCtoS reFerIdoS A LA INForMACIN

Al identificarse como barrera la exigencia del llenado de formatos para la afiliacin (Inscripcin, FESE y Afiliacin propiamente), en comunidades de pobreza extrema, y pensando en su simplificacin y/o eliminacin, se contrastaron los datos contenidos en la Ficha de Afiliacin con el registro de nacimiento.

Desde el punto de vista operativo, y de acuerdo al cuadro comparativo adjunto, se concluye que una parte de los datos existentes en la ficha de afiliacin, ya no se utilizaran en razn de la condicin socio econmica de la poblacin asentada en estas zonas rurales.

tabla N 4

datos Ficha de afiliacinreg. de

Identidad observacin

Fecha X XTipo de seguro X No No aplicara

Condicin laboral X No No aplicara o se usara base de datos de JUNTOSIngreso total mensual X No No aplicaraTipo de afiliado X No Todos seran tipo familiarCuota mensual X No No aplica

Tipo de Grupo focalizado X No Todos seran Amaznicos y alto andinosInstitucin a la que pertenece X No No aplicaraDatos del titular X X Segn BD JUNTOS

Situacin del titular X No Todos seran beneficiarios/BD JUNTOSNombres y apellidos X X

DNI X X Es el Cdigo nico de Identificacin o CUISexo X X

Domicilio/Dpto/Prov/Distrito/Comunidad X X

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datos Ficha de afiliacinreg. de

Identidad observacin

Nmero de FESE X No No aplicaraFecha de nacimiento X XProfesin/Ocupacin X No No aplicaraEstablecimiento que realiza la afiliacin X X

Establecimiento donde se realizar la atencin X No No aplicara

Datos de los beneficiarios X No Se obtendra de

Fuente: Consultora SIS

Es importante destacar que gran parte de la informacin que requiere el SIS de los mbitos de intervencin se encuentra disponible en la base de datos del Programa JUNTOS, por lo que es imperioso establecer una alianza estratgica para realizar una eficiente intervencin social en las zonas de extrema pobreza.

De esta forma se simplificara el proceso de obtencin de datos necesarios para el SIS, mientras que la informacin sobre sus alcances y beneficios seran proporcionados por los canales del mercadeo.

D. PropuestaACtoreS eStrAtgICoS IdeNtIFICAdoS PArA eL ProCeSo

Se recomienda para mejorar la afiliacin, formar una alianza con todas las instituciones que tienen a su cargo estrategias sociales de lucha contra la pobreza en los mismos mbitos ( JUNTOS, SIS, CRECER, Municipios, etc.), interactuando efectivamente para crear mecanismos simplificados de mayor acceso a la salud para la poblacin.

Al respecto los actores claves identificados, cuyos objetivos individuales pueden contribuir a mejorar la afiliacin, y el sistema de aseguramiento, beneficiando a la poblacin amaznica y alto andina, tendran las siguientes responsabilidades.

a. odSIS:Instancia regional del SIS que puede contribuir desarrollando supervisin capacitacin y vigilancia de la consistencia de la informacin. Adems puede monitorear la calidad de las prestaciones e identificar los factores que inciden en el costo de las tarifas a ser reconocidas en estos mbitos.

b. red de Servicios: Requiere mejorar sus capacidades de gestin y organizacin para contribuir de manera efectiva en generar confianza en la poblacin. Tiene el reto de desarrollar -en estos mbitos- un enfoque intercultural en sus intervenciones y buscar alianzas estratgicas con los lderes e instituciones locales.

c. gobierno regional: Su contribucin podra mejorar la disponibilidad de personal preparado para laborar en la zona, descargando -de esta manera- los recursos del SIS, usados para contrataciones en desmedro de otros procesos como la supervisn y la disponibilidad de insumos como medicamentos y combustible.

Debera ser el lder natural que coordine todas las intervenciones destinadas a luchar contra la pobreza, que actualmente se desarrollan en los mbitos amaznicos y alto andinos.

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d. Comunidad: Como directo beneficiario requiere tener una participacin ms activa en los procesos de afiliacin y en todo tipo de intervencin, desde su diseo hasta su operacin. Pese a sus limitaciones, el potencial que dispone resulta adecuado para hacer sostenible cualquier propuesta de cambio. Debe ser considerado como sujeto de derecho, pero tambin con deberes que deben ser definidos y promovidos desde el estado.

e. CooperantesEn zonas como Condorcanqui, existen habitualmente agencias de cooperacin internacional como UNICEF, que contribuyen con diferentes procesos de desarrollo y cuya experiencia de trabajo en estas zonas podra ser aprovechada con el fin de mejorar la afiliacin del aseguramiento en salud.

En la actualidad, esta institucin tiene un convenio con RENIEC que facilita la obtencin de documentos de identidad de los pobladores de estas zonas, que son los ejes centrales de la propuesta alternativa de afiliacin.

f. registro Nacional de Identificacin y estado Civil (reNIeC)Institucin dedicada al registro e identificacin con presencia nacional, provincial, distrital e incluso comunitaria, cuya participacin resulta clave para la propuesta, planteada. En la actualidad viene expandiendo su cobertura mediante registradores civiles en las comunidades con mayor concentracin de personas. En Condorcanqui cuentan con registradores en 46 comunidades, mientras que en Hunuco la presencia del personal de RENIEC es mucho mayor por sus mejores condiciones de accesibilidad. Al indagar sobre las necesidades de la RENIEC para mejorar su trabajo, nos sealaron que de contar con mayor apoyo para la capacitacin, podran llegar a cubrir el 100% de las comunidades ms pobres o de quintiles 1 y 2. En este aspecto ser necesario generar algunos mecanismos de incentivo que actualmente existen de manera informal, para los registradores, que podran ser asumidos por instituciones como JUNTOS, Municipios o RENIEC.

g. MINSAInstancia central que puede contribuir mejorando la aplicacin de la norma respecto a la atencin a las poblaciones amaznicas y alto andinas dispersas. Para ello puede asignar ms recursos humanos, empleando estrategias como el SERUMS e incluso el concurso de profesionales de salud en proceso de especializacin. Igualmente, puede impulsar estrategias de mercadeo social con metodologa especfica para estos mbitos.

h. Municipios: Son los llamados a liderar los procesos de lucha contra la pobreza en los espacios provinciales y distritales. Podran promover circuitos econmicos incorporando en sus presupuestos participativos el financiamiento para facilitar medios de transporte regulares, as como para mejorar el acceso de las comunidades mas alejadas de los servicios de salud.

Pueden contribuir tambin brindando algunos beneficios a los agentes comunitarios y a los mismos registradores civiles.

i. Programa de Apoyo directo a los ms Pobres JUNtoSEsta organizacin al intervenir en los distritos de mayor pobreza, coincide casi en su totalidad con los mbitos donde se localizan las localidades amaznicas y alto andinas excluidas, como se ha podido observar en Amazonas y Hunuco.

JUNTOS ha levantado informacin censal en las comunidades, que es la misma que recoge el SIS en las Fichas de Afiliacin. Esto sugiere que si se realizar una alianza con esta organizacin, se simplificara este proceso complejo que se convierte en barrera afiliacin de la poblacin objetivo.

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grfico N 1. Actores Claves para el mejoramiento de la afiliacin

SIS:Disponibilidad y oportunidad de reembolsos.Tarifas ajustadas.Flexibilidad condicionada. Modalidad de pago.Mercadeo adaptado.Supervisin: Calidad del gasto y la prestacin.

MINSA:Incremento de personal SERUM.Promocin de la salud.Salario diferenciado

JUNtoS:Condicionalidades adaptadas a la amazona.Incremento de personal con enfoque interculturalSubsidio de fondos comunales: Salud y ed.

UNICeF:Trabaja en derechos.Trabajo con defensora.Facilita Mesa de Concertacin.Apoya SRCR.

reNIeC:Registradores civiles para: Partidas de nacimiento, identidad (DNI) y afiliacin SIS en convenio con municipio.

MUNICIPIo:Agente municipal.Implem. de radio emisora local.Mesa de concertacin.Apoyo a la ref. comunal.

gobierno regional:

Incremento de personal con RO.Mantenimiento de Infraestructura y Eq. de EE.SS.Mesa de concertacin

dIreCtoS

INdIreCtoS

red/dIreSA Disponibilidad de personal y servicios adecuados culturalmente.Sistema de referencia y CR operativo.Distribucin de recursos a EE.Transparencia en la informacin.

Comunidad Participacin de lderes y agentes comunitarios organizados en la afiliacin y seguimiento SIS.

AFILIACINY

PreStACIN


NUeVo ProCeSo de AFILIACIN

El nuevo proceso de afiliacin planteado se integra al de identificacin ciudadana y otorgamiento del Documento Nacional de Identidad (DNI) a cargo del RENIEC, considerando que prcticamente toda la poblacin residente en los lugares seleccionados no tienen un seguro de salud y pertenecen a los quintiles I y II de pobreza. Por este motivo tampoco debe aplicarse la FESE.

De esta forma se promueve una articulacin sinrgica del SIS al proceso que desarrolla el RENIEC, mejorando la cobertura en la identificacin y otorgamiento del DNI a las personas residentes en las zonas seleccionados.

Asimismo, se simplifica el manejo de la informacin necesaria por el SIS y los prestadores, para identificar y codificar administrativamente a los ciudadanos y ciudadanas con derecho a un seguro de salud pblico.

Se recomienda una propuesta de integracin con las siguientes caractersticas:

a. Es universal para toda la poblacin residente en los mbitos alto andinos y amaznicos que el SIS defina, por su condicin de pobreza y exclusin.

b. Es sinrgica al promover la ciudadana del conjunto de compatriotas no identificados o indocumentados y alentar simultneamente su acceso al SIS.

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Parto Institucional

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ComunidadRegistro de

CUI y/o registro para

DNI.

distritoreNIeC: Consolida registros y

emite partida de nacimiento

o DNI para afiliacin.

SEGUIMIENTO DE REGISTROS CIVILES, IDENTIDAD, AFILIACIONES

Y PRESTACIONES

ProvinciareNIeC: Consolida

informacin y traslada base de datos de

afiliados.

ODSIS:Recibe base de

datos de afiliados y distribuye

informacin a red de servicios.

RED DE SALUD:Distribuye padrn

de afiliados a EE.SS.

EE.SSCertificado de

Nacimiento

Parto Domiciliario

ConvenioMunicipio/

RENIEC/Juntos


c. Es equitativa al priorizar la inversin social en la poblacin ms necesitada, mediante un seguro de salud subsidiado.

d. Es eficiente al emplear los actuales recursos instalados en el proceso de identificacin ciudadana, evitando la duplicidad de funciones que desarrolla actualmente al prestador de salud.

e. Es eficaz al lograr dos objetivos prioritarios del Estado: la identificacin ciudadana y el acceso al derecho de un seguro de salud.

f. Es auditable al tener los procesos de afiliacin y prestacin a diferentes actores, evitando un conflicto de intereses y riesgo moral.

g. Es trazable al obtenerse informacin estructurada, que permitir seguir a los beneficiarios del SIS de manera consistente.

grfico N 2. Flujo de la afiliacin y seguimiento SIS alternativo

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A. IntroduccinTomando en cuenta que las poblaciones en aislamiento son generalmente comunidades indgenas excluidas naturalmente, donde existe poca presencia del Estado, es necesario el diseo de mecanismos de seguimiento del aseguramiento que involucre a la comunidad organizada para que participe activamente en este proceso.

Esto conlleva a que los esfuerzos del SIS y de los dems programas sociales, dirigidos a estas poblaciones vulnerables, sean enfocados en un contexto diferente, en cuanto a la supervisin, monitoreo y la evaluacin.

El SIS como administrador de los fondos destinados al financiamiento del seguro individual y las redes regionales y locales, como prestadores directos de servicios de salud, requieren desarrollar instrumentos de seguimiento que incorporen a la comunidad y la sociedad civil organizada.

En este estudio, se propone mejorar el proceso actual de supervisin como estrategia de fortalecimiento institucional, incorporando al monitoreo como parte de la participacin de la sociedad organizada en las comunidades amaznicas y alto andinas excluidas.

La propuesta facilita la retroalimentacin y mejora los dems procesos del SIS, adems se ampara en la norma tcnica N 035.2005-DGSP del Ministerio de Salud.

El sistema de supervisin, monitoreo y evaluacin contribuye efectivamente a la mejora de los procesos como a la calidad de los productos y servicios, en este caso de la estrategia de aseguramiento en salud, que lidera el SIS.

B. ObjetivoProponer mecanismos alternativos de supervisin, monitoreo y evaluacin, que incorpore a las autoridades y las organizaciones civiles en los procesos de mejora del funcionamiento del SIS en los lugares amaznicos y ato andinos excluidos.

C. HallazgosDe la informacin recogida en las visitas realizadas a Amazonas y Hunuco, se concluye que no existen instrumentos especficos elaborados para la supervisin del SIS. Adems en los dos ltimos aos no se han llevado a cabo supervisiones a pesar que requieren de mayor asistencia por su condicin de exclusin.

2. Mecanismos alternativos de supervisin del SIS

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En ambas localidades los responsables de salud argumentan razones de ndole presupuestal por la falta de supervisin, a pesar de tener clara la necesidad de priorizar las salidas a campo para asistir al personal responsable de los puntos de digitacin en la actualizacin del ARFSIS (software del SIS).

Respecto al monitoreo y evaluacin, entendido como actividades que se desarrollan en el nivel local para garantizar el buen funcionamiento del SIS, no son prcticas que se ejecutan en estos mbitos. La informacin que se procesa en las ODSIS es remitida peridicamente a las Oficinas de Seguros de la DIRESA, y casi nunca llega a los usuarios finales localizados a nivel de las microrredes.

El comn denominador de las regiones visitadas, es que no existe la participacin en estas actividades de los actores estratgicos de la comunidad (lderes, agentes comunitarios, autoridades locales y cooperantes), que ayudaran a superar las grandes limitaciones, como el acceso geogrfico complicado y los elevados costos de traslado.

eL FINANCIAMIeNto Y LIMItACIoNeS PArA LA SUPerVISIN Y MoNItoreo

El financiamiento constituye un elemento de soporte a los procesos del SIS, como la supervisin. Por eso es importante considerar -por ejemplo- en los mbitos amaznicos, una adecuada regulacin del gasto, que incluya obligatoriamente la asignacin por parte de la DIRESA de un porcentaje del presupuesto para este proceso.

Pero existe tambin la necesidad de que las instancias de financiamiento regional, incluyan en sus planes y presupuestos las visitas de supervisin y auditorias a los niveles regionales, redes y microrredes de salud.

La disponibilidad presupuestal en las regiones y redes de salud para la supervisin, pasa adems por el reconocimiento de pagos diferenciados de las tarifas de los servicios para las zonas amaznicas y alto andinas. Este planteamiento se sustenta por la inaccesibilidad geogrfica y los elevados costos del servicio de transporte fluvial, que inciden directamente en el costo de las prestaciones y la disponibilidad de los diferentes recursos que deben trasladarse como personal, insumos, medicamentos, etc.

En conclusin, el limitado monitoreo sobre el destino del financiamiento del SIS y la ausencia de una poltica que establezca parmetros claros sobre las fuentes de recursos para financiar estos procesos, afecta el desarrollo de las actividades de supervisin y monitoreo.

Considerando el marco regulatorio existente y lo observado en las visitas a los mbitos de estudio, se han identificado una serie de factores administrativos y operativos que vienen limitando la supervisin los cuales describimos a continuacin.

a. No existen planes de supervisin, ni instrumentos para fortalecer los procesos de aseguramiento y prestacin mediante asistencia tcnica presencial.

b. La norma tcnica 035-2005-DGSP sobre supervisin integral no ha sido adaptada, ni es aplicada en el mbito regional, redes y microrredes de salud.

c. Los indicadores contenidos en los acuerdos de gestin y sus metas no son de conocimiento del personal operativo1, por lo que no se tiene claridad respecto a los objetivos sanitarios estratgicos y la forma de medir los avances.

d. La limitacin presupuestal es el principal argumento para no desarrollar un plan de supervisin, siendo ms afectadas las zonas amaznicas como Condorcanqui, por su inaccesibilidad y los elevados costos de transporte.

__________1 Actualmente el sector salud pblico no cuenta con un instrumento de medicin de la gestin explcito. Lo ms cercano esta

referido al desarrollo del presupuesto por resultados que impulsa el MEF

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e. El personal de estos lugares no recibe el acompaamiento necesario, pese a ser el de mayor rotacin, por lo tanto, es el que ms dificultades presenta en la aplicacin de las normas as como en las labores asistenciales y administrativas.

f. Las pocas visitas realizadas han estado restringidas a brindar asistencia tcnica para la actualizacin del ARFSIS. Est accin se encuentra a cargo del personal de informtica de las OLSIS. En otras oportunidades son los digitadores de las redes y microrredes que acuden a la sede de la DIRESA a actualizar el software, por a la falta de presupuesto, con el consiguiente riesgo de perder la informacin.

g. Las visitas de supervisin que desarrollan las estrategias sanitarias no responden a un plan. En estas inspecciones no se incluyen los procesos SIS desde hace 2 aos. Anteriormente para desarrollar estas actividades tuvieron el apoyo del PARSALUD proyecto ya concluido en ambas regiones.

h. En ningn caso se han planteado iniciativas para incorporar en las escasas actividades de supervisin a otros agentes locales como autoridades u organismos cooperantes.

i. Desde el nivel central, tanto el MINSA como el SIS han realizado algunas supervisiones en ambos departamentos, pero slo se visitaban los niveles administrativos y algunos establecimientos periurbanos. Estas visitas no tenan el efecto de cascada, en los niveles operativos y menos en los establecimientos ms alejados.

j. Los indicadores sanitarios procesados en las ODSIS, son entregadas peridicamente a las OLSIS de la DIRESA, pero luego no son retroalimentados a los niveles operativos. En las redes se comparte informacin bsicamente de orden administrativo, as como rechazos de fichas y reembolsos.

k. No es habitual el traslado de informacin desde la DIRESA hacia los niveles operativos inaccesibles, pese al desarrollo del Internet en estos distritos. Tampoco se utiliza la red de radio transmisin interna que podra servir de insumo para desarrollar procesos de auto evaluacin.

l. De la informacin recibida se conoce que hasta el ao 2005 -con apoyo del proyecto PARSALUD- se desarroll una metodologa de procesamiento y anlisis de indicadores materno infantiles ligados a factores causales de morbi mortalidad, teniendo como insumo la propia base de datos del SIS. Pero, por la inestabilidad del personal y la desidia de algunos funcionarios, este proceso no se ha mantenido activo.

m. La accesibilidad a los centros y puestos de salud en las microrredes amaznicas y alto andinas, es otro factor que influye en la ejecucin de supervisiones de los servicios de salud. Considerando los tiempos y costos de desplazamiento, gran parte de los establecimientos del primer nivel, slo tienen acceso por va fluvial o caminos de herradura.

n. Las acciones de monitoreo participativo con la ciudadana y sus representantes son prcticamente inexistentes.

D. PropuestaACtoreS eStrAtgICoS IdeNtIFICAdoS Y SUS APorteS PArA eL ProCeSo de SUPerVISIN, MoNItoreo Y eVALUACIN

Para mejorar los procesos del SIS es necesario fomentar y establecer alianzas con las organizaciones como JUNTOS, CRECER, MUNICIPIOS, que tienen a su cargo otras estrategias sociales de lucha contra la pobreza en los mismos mbitos. De igual manera se debe establecer coordinaciones directas con las autoridades nacionales, regionales y locales de salud, para que se establezca la interaccin y el involucramiento en los procesos participativos y de mayor acceso a la informacin.

Las entrevistas de campo realizadas con los agentes comunitarios, las autoridades locales y los organismos cooperantes de Condorcanqui y Panao muestran alto inters por establecer lazos estrechos con el SIS, para que unidos puedan ayudar a su comunidad a resolver el problema del acceso a los servicios de salud.

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MeCANISMo ALterNAtIVo PArA MeJorAr LA SUPerVISIN Y eL MoNItoreo

a. descripcin:La propuesta de supervisin y monitoreo, para los procesos que desarrolla el SIS en los mbitos amaznicos y alto andinos, considera el seguimiento de las acciones a cargo de los actores SIS, y la participacin de la sociedad civil en su conjunto.

Se promueve una perspectiva de manejo articulado de datos e informacin del SIS entre los actores mencionados, desarrollando un proceso participativo. De este modo, se contribuye a mejorar la eficacia de las intervenciones, las mismas que siempre deben ser orientadas al servicio de las personas residentes en las zonas seleccionadas.

En la prctica se establece una relacin cliente proveedor, donde el SIS demanda al prestador (DIRESA Red de Servicios) la necesidad que contribuya a organizar un sistema de supervisin institucional y de monitoreo participativo con la ciudadana.

b. Insumos necesarios: En el caso de la supervisin, la base fundamental es la informacin obtenida mediante los indicadores, segn el nivel de complejidad, a partir de la base de datos del SIS (ARFSIS).

Para ello se pueden emplear los procedimientos habituales, o la aplicacin de un software de gestin interactiva, como el Cognos Power Play. Este tipo de aplicativo permite obtener mensual o trimestralmente, reportes numricos, estadsticos y grficos, segn los esquemas y niveles organizativos que se propongan, a partir de la informacin existente, acopiada en los procesos rutinarios.

En el caso del monitoreo participativo (vigilancia social), se parte de informacin generada y obtenida por la misma poblacin beneficiaria de los servicios de salud (indicadores de oportunidad, y percepcin de calidad).

A partir de las fuentes de informacin existentes se puede interactuar con aliados como el programa JUNTOS, para verificar aspectos crticos como el cumplimiento de citas en los establecimientos de salud, la disponibilidad de medicamentos o de combustible.

c. Productos a obtener: Anlisis de datos que permiten establecer un estado de la situacin de los procesos seleccionados, para que ayuden a identificar uno o varios problemas de la estrategia de aseguramiento, sobre los cuales deben adoptarse los mecanismos de supervisin por niveles, y promoverse la auto supervisin en microrredes y establecimientos de salud. Propuestas de mejora de los procesos SIS, a partir del anlisis y discusin de los reportes mensuales y trimestrales de loa indicadores elaborados por los responsables de los comits, as como por las instancias administrativas del SIS y del prestador.

d. Contrapartes identificadas:odSIS: Representante del SIS a nivel regional, cuya funcin es recibir la informacin procedente de los comits participativos para orientar la toma de decisiones y generar el conjunto de indicadores mediante una metodologa clsica o haciendo uso de un software de gestin. Se recomienda en este caso emplear un instrumento como el Cognos Power Play.

Esta informacin es entregada al prestador, como un insumo crtico para desencadenar la supervisin que esta instancia despliegue.

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dIreSA / oLSIS: Representante del prestador a nivel regional. Se constituye en el usuario clave de la informacin generada en la ODSIS, para desarrollar los procesos de supervisin dirigidos a aspectos que afecten principalmente la oferta de servicios y la calidad.

redes / Microrredes: Instancias administrativas y operativas del prestador, tambin usuarias de la informacin que podra utilizar como insumo para desarrollar procesos de autoevaluacin y autosupervisin, de manera sostenida y con bajo costo.

Autoridades, agentes comunales, comits de vigilancia distritales y provinciales: Actores responsables de analizar indicadores sencillos de los aspectos crticos de la prestacin.

Considerando la existencia de mecanismos propios de la vigilancia, las mesas de concertacin para la lucha contra la pobreza, pueden constituirse en los recopiladores y usuarios de la informacin clave generada en los establecimientos de salud, para la toma de decisiones a nivel local o ser los canales de informacin hacia los decisores regionales.

organizaciones locales: Reconociendo las particularidades en la existencia y dinmica de las Organizaciones Sociales de Base (OSB) se convoca y respeta la representatividad de estos grupos de ciudadanas y ciudadanos.

organismos cooperantes y de asistencia social ( JUNTOS; UNICEF, instituciones de la Iglesia, entre otros): Estas organizaciones cuentan con recursos, fundamentalmente tcnicos, que podran servir de soporte al proceso. Su presencia en estos mbitos puede ser temporal, con excepcin de las instituciones relacionadas al logro de las polticas de Estado, lo cual debe considerarse al momento de incorporarlas al monitoreo participativo.

grfico N 3. esquema de monitoreo y supervisin de la aplicacin del SIS en comunidades amaznicas y alto andinas

Inclusin

Oportunidad

Calidad

Disponibilidad

INDICADORES DE RESULTADO

MeJorA de ProCeSo SIS SUBSIdIAdo

MeJorA de ProCeSo SIS SUBSIdIAdo

Vigilancia Comunal:Recopila

informacin, analiza y propone mejoras.

Microrred:Analiza

informacin, capacita y

corrige.

red:Analiza

informacin, capacita y

corrige.

oLSIS/dIreSA:

Analiza informacin,

capacita y corrige.

odSIS:Recepciona

informacin y aportes.TOMA

DECISIONESEntrega reporte de indicadores

de proceso y resultado.

Vigilancia distrital:Consolida


Vigilancia Provincial:Consolida



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Los comits de vigilancia provincial y departamental pueden estar representados por las mesas de concertacin, que ya cuentan con mecanismos de incidencia establecidos desde el nivel comunal.

UtILIZACIN de LoS CUBoS INterACtIVoS o PoWer PLAY CoMo HerrAMIeNtA de geStIN PArA LA SUPerVISIN

Se plantea el uso de esta herramienta informtica gerencial de fcil y dinmica aplicacin en todos los niveles de atencin.

Consiste en la aplicacin de un software comercial, bajo un modelo de anlisis, el cual superpone la lgica de causalidad de los factores de riesgo, con los indicadores de monitoreo y utiliza los sistemas de informacin disponibles en el MINSA.

El sistema de vigilancia contempla la recopilacin, anlisis y la interpretacin, en forma sistemtica y constante, de datos especficos sobre diferentes eventos en salud, para utilizarlos en la planificacin, ejecucin y evaluacin de diferentes intervenciones.

La informacin obtenida del anlisis de las bases de datos integradas es organizada y seleccionada, luego por medio de reportes por niveles se presenta de manera sencilla, a los diversos involucrados en el nivel local, regional y nacional.

El proceso de construccin de estos cubos se realiza a partir de bases de datos como el ARFSIS, SISMED, HIS, entre otras, que forman parte del sistema de informacin generada de manera regular en los servicios de salud. Los indicadores que se presentan en la ficha de monitoreo son algunos resultados que se pueden obtener con esta herramienta.

Asimismo, nos permite procesar indicadores de calidad relacionados por ejemplo a la mortalidad materna, como el monitoreo a la proporcin de partos donde se hace uso eficaz de la oxitocina para prevenir la hemorragia puerperal, actualmente la mayor causa de mortalidad materna. Otro indicador que se puede obtener para el nivel hospitalario, es el uso de del sulfato de magnesio en los casos diagnosticados como eclampsia severa, que demuestra el adecuado cumplimiento de los protocolos de atencin para estos casos, que constituyen la segunda causa de muerte materna.

De manera similar podran desarrollarse indicadores que midan el contenido y la calidad del control prenatal o tambin elaborar indicadores para la poblacin infantil.

grfico N 4. Parto institucional por niveles y periodos elaborados con Cognos Power Play.

Fuente: Red de Salud Bagua

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__________2 Existe disponible el servicio de Internet en los municipios de Condorcanqui y en diferentes ofertantes en Panao.

El grfico muestra, a manera de ejemplo, en la parte superior a la cantidad de partos atendidos por aos en la Red de Salud Bagua, y en la parte inferior se muestran los partos atendidos en cada establecimiento de esta Red en periodos trimestrales.

El instrumento permite comparar de manera interactiva los diversos mbitos o ver la evolucin de determinado indicador. Tambin es posible elaborar cuadros y grficos con cruce de indicadores, por diferentes niveles y tiempos, en funcin a las necesidades del usuario.

Un empleo eficaz de esta herramienta permitira construir tableros de indicadores tiles en la gestin sanitaria. Asimismo, adecuadamente procesados, permitira ofrecer a los ciudadanos y ciudadanas informacin til para el monitoreo participativo. Al respecto, se puede afirmar que el acceso a tecnologa de informacin en estos mbitos ha mejorado2.

El SIS ha diseado y desarrollado el CUBO FESE SIS, como instrumento de anlisis de informacin de diferentes niveles. Esto ha permitido mejorar la gestin del equipo tcnico, ampliando su uso como una herramienta cotidiano en los diferentes actividades y procesos relacionados.

Desde esa perspectiva la propuesta de emplear un aplicativo como el COGNOS POWER PLAY u otro similar, es complementar el esfuerzo por tomar decisiones y realizar monitoreo y evaluacin basado en informacin.

IMPLeMeNtACIN deL ProCeSo

La secuencia bsica para desarrollar la propuesta en un escenario donde existen comunidades consideradas como amaznicas y alto andinas en extrema pobreza es la siguiente:

a. Identificar los distritos de quintil 1 y 2 por departamento -segn el mapa de pobreza de FONCODES 2006 u otro similar- donde se priorizarn los procesos de supervisin y seguimiento.

b. Ubicar y nominar las comunidades amaznicas y alto andinas excluidas de acuerdo a los criterios establecidos en la norma tcnica 028-MINSA 2005, sobre atencin a poblaciones dispersas, para efectos de articular la oferta mvil.

c. Establecer los acuerdos institucionales necesarios con el Programa JUNTOS, para disponer de la base de datos de la poblacin sin identidad por distritos, as como obtener el apoyo de su personal que tiene presencia regular en estas comunidades.

d. Emitir las directivas correspondientes para proceder a la aplicacin de la propuesta alternativa de supervisin y monitoreo participativo, incluyendo la asignacin de un porcentaje de los reembolsos, que garantice la regularidad del proceso en los diferentes niveles.

e. Realizar un inventario de las instituciones existentes en los diferentes niveles, as como el desarrollo alcanzado en su organizacin para promover su participacin en los comits de seguimiento.

f. Firmar convenios con el Programa JUNTOS y el RENIEC, Gobiernos Regionales, Municipios y Mesas de Concertacin involucrados para operativizar la propuesta, donde se identifiquen funciones y responsabilidades de cada uno. La implementacin de CRECER es una oportunidad integradora para ello.

g. Desarrollar procesos de capacitacin previos donde se aborden temas como: El tipo de indicadores y su uso en la toma de decisiones; Planes operativos y objetivos estratgicos; Procesamiento y uso del Cubo SIS y Cognos Power Play como herramienta de gestin; Procesos de vigilancia ciudadana y su aplicacin en el sector salud; Supervisin y Monitoreo como instrumentos de fortalecimiento institucional.

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La capacitacin debe incluir a la ODSIS y al equipo de la DIRESA (OLSIS o Unidad de Seguros).

h. Constituir los flujos que seguir la informacin elaborada y analizada desde el nivel comunitario para su respectiva retroalimentacin.

En ese contexto, es ideal establecer metas regionales y locales, que comprometan a los actores de estas instancias, de manera que se inicie un proceso de rendicin de cuentas de las autoridades polticas y de salud.

De esta manera, la labor de auditora del SIS, se concentrar en el cumplimiento de la atencin al 100% de beneficiarios, cumpliendo los respectivos estndares de calidad.

Anexo

ProCeSoS IdeNtIFICAdoS eN eL SIS reLACIoNAdoS A AFILIACIoN,SUPerVISIoN Y M&e


MERCADEO

Acceso Econmico

Acceso Cultural

Acceso Geogrfico

Acceso a Informacin

DEMANDA

Disponibilidad recursos

Calidad

Insumos y Med

Sist. Ref. y CR

OFERTADisponibilidad

Oportunidad

Tarifas flexibles

Modalidad de pago

SUPERVISIN

INSTITUCIONAL

MONITOREOY

EVALUACIINCOMUNIDAD

E INSTITUCIONES

RESULTADOS ESPERADOS}

AFILIACIN PRESTACIN FINANCIA-MIENTO

Derechohabienteinformado

Usuarioatendido ysatisfecho

Inversineficaz

II.D I S E O Y E L A B O R A C I N D E U N E S T U D I O D E C O S T O - E F E C T I V I D A D D E L A O F E R TA M V I L D E L O S S E R V I C I O S D E S A L U D

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A. IntroduccinLos Equipos de Atencin Integral de Salud a las Poblaciones Excluidas y Dispersas (Equipos AISPED), constituyen un grupo especializado de profesionales que viene desarrollando -desde 1998- intervenciones sanitarias en estas poblaciones.

La estrategia diseada por el Ministerio de Salud tiene como propsito mejorar el acceso a los servicios de salud de las poblaciones ubicadas en zonas de condiciones socio econmicas de suma pobreza, que adems tienen barreras culturales y geogrficas, motivo por el cual se mantienen excluidas de la atencin bsica de salud.

Este captulo propone medidas para mejorar esta estrategia, como la aplicacin de metodologas para calcular los ratios de costo y efectividad de la intervencin AISPED en otras rutas, as como estimar el costo per capita variable apropiado para financiar su atencin.

Asimismo, proporciona elementos para analizar la conveniencia de financiar la estrategia AISPED, mejorando su implementacin para certificar la efectividad de la inversin de los recursos del SIS.

Es importante sealar que los resultados de este estudio han sido posibles gracias a la colaboracin de los responsables de la estrategia AISPED de Pampas (Huancavelica), Galilea (Amazonas) y San Rafael (Hunuco), as como a los integrantes de los propios equipos AISPED y a los pobladores de las comunidades excluidas.

B. ObjetivosFortalecer y proponer estrategias mediante el diseo de un estudio de costo -efectividad de la oferta mvil, para mejorar el manejo operativo prestacional, administrativo y financiero de los recursos transferidos por el Seguro Integral de Salud y el MINSA.

Contribuir a mejorar la atencin integral y el manejo de los recursos econmicos, respetando la preservacin de la cultura, usos y costumbres de las poblaciones excluidas y dispersas de los servicios de salud.

2. Diseo y elaboracin de un estudio de costo - efectividad de la oferta mvil de los servicios de salud

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C. Diagnstico situacional A fin de establecer cuales son las medidas a tomar para incrementar la efectividad de la AISPED, fue necesario identificar las causas que ocasionaban la ineficacia en el actual funcionamiento de la estrategia. Para este fin se utiliz la metodologa de rbol de problemas que ha tenido como insumos lo observado en campo.

Igualmente se aplicaron los anlisis FODA elaborados por los propios equipos AISPED. Tambin se realizaron entrevistas a profundidad al personal del MINSA, (DIRESA, Redes, Microrredes, personal del equipo AISPED), as como a las autoridades comunales y los pobladores de comunidades excluidas.

Los principales problemas detectados respecto del actual funcionamiento de la estrategia AISPED, en el mbito se resumen en:

a. Escasa supervisin, monitoreo y evaluacin al trabajo de los AISPED a nivel nacional, regional y local. Limitado cumplimiento e implementacin de la norma tcnica del AISPED por parte de la DIRESA, Redes y Microrredes. (NT 028 aprobada con RM437-05 del 06-06-2005).

b. Ausencia de planeamiento territorial por parte de las DIRESA al no tener definido con claridad el universo de las poblaciones excluidas y dispersas de su mbito.

c. No existe diagnstico basal de la situacin de salud de las comunidades excluidas a atender y tampoco se cuenta con metas e indicadores de resultado para monitorear la mejora de la situacin de salud de las poblaciones.

d. Contradictoria relacin de los AISPED con la estructura jerrquica de gestin del MINSA, al depender su trabajo funcionalmente de las Microrredes y tener una coordinacin directa con la DIRESA.

e. Sub utilizacin de la informacin que se genera producto de la intervencin de los equipos AISPED dificultando:

La ordenada y codificada organizacin administrativa de las atenciones. La adecuada socializacin de las actividades realizadas, a las diferentes reas del MINSA. La retroalimentacin del modelo AISPED para su evolucin constante. f. Poco espacio a los aspectos de prevencin y promocin que hubieran incidido en los determinantes de la

salud. g. Insuficiente tiempo de permanencia de los equipos AISPED en las comunidades ha impedido intervenciones

de salud ms eficaces.h. Recursos humanos del AISPED con escasa experiencia profesional e inadecuado perfil Adems personal

desmotivado y carente de de capacitacin.i. Ineficiente abastecimiento oportuno de medicamentos e insumos, as como el pago puntual al personal por

parte de las unidades ejecutoras del MINSA.i. Financiamiento del AISPED basado en la oferta, no garantiza que el Estado destine la cantidad de recursos

adecuados para satisfacer las necesidades de la poblacin excluida. j. Dificultad en financiar la porcin colectiva de las prestaciones AISPED debido al mandato legal del SIS de

encargarse de aspectos de salud individual. k. Falta de un programa de reconocimiento y motivacin al desempeo de los equipos AISPED.

D. Resultado del estudio de costo de efectividad El Estudio de costo efectividad se realiz tomando como referencia la ejecucin 2007 de las siguientes rutas AISPED:

1. Ruta Ayancocha Alta Cochapata - Huarapatay en la Microrred San Rafael, Red de Hunuco, DIRESA de Hunuco.

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2. Ruta Huachocolpa Santa Mara en la Microrred de San Isidro de Acobamba, Red de Tayacaja, DIRESA de Huancavelica.

3. Ruta Ro Santiago en la Microrred de Galilea, Red de Condorcanqui, DIRESA de Amazonas.

Para los tres casos se sugirieron dos mecanismos de atencin alternativos al actual funcionamiento de la estrategia AISPED. Estas alternativas fueron aprobadas por el SIS y se describen a continuacin:

Alternativa 1- Mejora del actual funcionamiento del AISPed El rediseo del actual funcionamiento de los equipo AISPED bajo estudio requiere que estos equipos se integren a la estructura funcional de la DIRESA, buscando promover una mayor permanencia de los Equipos en las comunidades para lograr una atencin de calidad. A continuacin detallaremos los cambios propuestos.

Esta etapa se iniciara con la elaboracin actualizacin del Registro Regional de comunidades excluidas y dispersas. Posteriormente, en cada microrred, se confeccionara un mapa de las localidades pertenecientes a su mbito. A continuacin se contrastara el mapeo con la ubicacin de la oferta fija disponible para la atencin de estas comunidades. Con esta informacin se identificarn a las comunidades que no podrn ser atendidas con el trabajo extramural, para poder programar la intervencin en orden prioritario.

Amparados en a los criterios establecidos en la norma tcnica vigente se definirn las rutas de intervencin. En relacin a la lnea de base realizada y a las metas institucionales de la DIRESA y de la RED, la Microrred establecer indicadores de resultado (disminucin muerte materna, disminucin de mortalidad infantil, cambios de actitud de la poblacin respecto de los servicios de Salud) relacionados con la mejora de la salud de las poblaciones a atender.

La orientacin de atencin del AISPED tiene que estar dirigido a lo promocional y educativo sin descuidar el aspecto curativo. Es necesario que se trabaje sobre determinantes de la salud.

El equipo AISPED y la Microrred deben abogar ante los gobiernos locales para que se creen condiciones de salubridad en las comunidades y se mejore la calidad del acceso vial hacia los servicios de salud.

Al personal de la Microrred se sumaran los profesionales del equipo AISPED para reforzar la capacidad prestacional local de la estructura de gestin del MINSA. Este equipo sera exclusivo para atender a la poblacin excluida de la ruta asignada. El equipo estara compuesto de cinco profesionales. Cuatro de ellos dedicaran su tiempo a brindar principalmente atenciones recuperativas y preventivas (medico, enfermero, tcnico en enfermera, obstetra y odontlogo). Un quinto integrante ocupara la totalidad de su tiempo a realizar actividades de promocin de la salud.

Es necesario que el personal con enfoque de promocin sea siempre la misma persona al menos por el lapso de un ao, para que desarrolle vnculos de empata y credibilidad con la poblacin y sus autoridades comunales. Este profesional debera elaborar un plan de accin donde se detallen sus objetivos y las actividades a desarrollar en campo. Es necesario que entregue un informe por separado luego de su intervencin conteniendo las actividades de promocin desarrolladas, el sustento de las actas de acuerdo y los compromisos obtenidos con las autoridades locales distritales. Del equipo propuesto cuatro profesionales son permanentes en el AISPED: mdico, profesional de promocin, enfermero y Tcnico en enfermera. El odontlogo y el obstetra se alternaran de acuerdo a la necesidad de cada mbito. El odontlogo deber participar al menos en dos intervenciones al ao por ruta.

Planificacin

enfoque

Conformacindel equipo

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Mecanismo deabastecimiento

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Financiamiento

Poltica derecursos

Humanos/capacitacin

La DIRESA establecera las normas necesarias para la participacin de las Redes y Microrredes para seleccionar el personal AISPED que les ser asignado. Se realizar un contrato de 6 meses a los integrantes permanentes del equipo y se les capacitar en temas de promocin y protocolos.

La capacitacin desarrollada por personal idneo de la DIRESA, RED o Microred, tambin debe considerar -al menos- a un promotor de salud por cada comunidad que se intervenga. Todos los costos de desplazamiento, alimentacin y hospedaje de los promotores, as como de los integrantes del equipo a estarn considerados en el presupuesto respectivo.

De otro lado, ser propiciar normas que permitan la atencin en caso de accidentes- del personal AISPED con cargo al SIS. Esto puede conseguirse a travs de un convenio entre la DIRESA y el SIS, basndose en una experiencia anterior con el Ministerio de Trabajo.

Los AISPED son abastecidos de medicamentos, insumos y equipos mdicos a travs de la microrred. Para ello el personal operativo de servicios ejercer vigilancia y coordinacin con los rganos administrativos de la DIRESA a fin de asegurar su abastecimiento oportuno.

La atencin en campo por cada integrante, es de veintids das contados a partir de la salida desde la microrred, con tres das para efectuar sus informes y 5 das de descanso.

El equipo depende de la Microrred, es de ella de quien recibe las metas sanitarias de atencin y las rutas producto de la etapa de planificacin.

El AISPED debe tener un cdigo propio como prestador de salud, con un nivel de atencin definido y con un mbito geogrfico flexible a las necesidades de prestacin de la Micro Red. De tal manera que su produccin se informe junto con la del puesto de salud de referencia, pero que al mismo tiempo, su produccin especfica pueda ser fcilmente identificada y revisada en cualquier momento para determinar su contribucin al logro de los diferentes indicadores de salud.

La DIRESA tomar las medidas administrativas pertinentes para que los integrantes del equipo AISPED no tengan la necesidad de acudir a sus oficinas, enviando los medicamentos y los contratos de trabajo al local de las Microrredes. El pago de los honorarios de los trabajadores AISPED deber ser realizado con abono en la cuenta del Banco de la Nacin.

El Equipo entregar nicamente a la Microrred el reporte de su trabajo con las copias que sean pertinentes. La DIRESA solamente recibir por conducto regular a travs de las Microrredes los informes del AISPED, que tambin podran ser remitidas en versin electrnica.

Los gastos variables de la atencin son cubiertos por el SIS a travs de un costo per cpita diferenciado por ruta. Son gastos variables de la estrategia los medicamentos, insumos, materiales de enseanza, materiales de escritorio, equipo, indumentaria y desplazamiento. Se utiliza el mecanismo de pago de capitacin anticipado trimestral en base a una proyeccin de la produccin.

La unidad ejecutora que recepciona el referido reembolso lo debe destinar ntegramente a cubrir las necesidades de la Microrred para mantener operando los equipos AISPED de la ruta. El costo per cpita incluir tambin los gastos de las actividades promocionales. Los costos fijos seran cubiertos con los mismos recursos de la OGA del MINSA con que se vienen financiando actualmente los AISPED. Son egresos fijos de la estrategia las remuneraciones, la supervisin, la capacitacin y los gastos de apoyo a la gestin.

Es pertinente que el MINSA coordine con otras fuentes de financiamiento para la estrategia como los Gobiernos Regionales, Municipios Distritales y Agencias Cooperantes.

La supervisin de los equipos AISPED se realiza de acuerdo a las siguientes modalidades:

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Supervisin permanente: Se alternan los equipos AISPED en las diferentes rutas y cada equipo supervisa la intervencin del equipo anterior.

Supervisin aleatoria: Representantes de la DIRESA, Red o Microrred deben supervisar las intervenciones en las mismas comunidades al menos una vez al ao. El supervisor de turno se desplazara acompaando al equipo AISPED desde el da de inicio de las actividades (para garantizar el ingreso a las zonas de difcil acceso geogrfico y para hacer economa de escala en el traslado). Supervisara de manera ex post la intervencin anterior y de manera recurrente la incursin actual. As mismo podra evaluar como se da la supervisin efectuada por los propios equipos AISPED.

Supervisin de la comunidad: Se deben generar acciones de vigilancia ciudadana apoyndose en comits ya existentes en la comunidad. Su funcin ser la de fiscalizar el desenvolvimiento del equipo AISPED, para ello levantar un acta donde se describir minuciosamente sus llegada, su partida, las atenciones realizadas, los medicamentos entregados y hasta los reclamos generados por la poblacin beneficiaria. Este documento se entregara en el local de la microrred a travs de los agentes comunales, del jefe de la comunidad o de algn poblador que por cualquier motivo se desplace hacia la jurisdiccin donde se encuentra la Microrred.

Es necesario informar a las autoridades comunales sobre las obligaciones que tienen los equipos AISPED cuando llagan a atender a su comunidad (en varias comunidades visitadas nos mencionaron que las autoridades de salud nunca les haban dicho cuales eran las obligaciones de las brigadas para con ellos). Tambin es necesario educar a los pobladores sobre las obligaciones y derechos que tienen respecto de las atenciones AISPED.

Supervisin remota: La comunicacin permanente de las DIRESA, RED y Microrred a travs de un telfono satelital podra permitir comprobar si el AISPED se encuentra en la zona de intervencin, si han seguido el cronograma establecido, o si todos los integrantes del equipo se encuentran en la comunidad. Tambin ayudara a comunicar si es que hay una emergencia o pedir tele asistencia ante alguna circunstancia que no sepan como manejar.

El equipo sale para su interve

sis fortaleciendo el sis en zonas de pobreza

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