periodonciaclínica...revista científica de la sociedad española de periodoncia Época i, año v,...

Revista científicade la Sociedad Españolade Periodoncia

Época I, Año V, nº 12Director: Ion Zabalegui 2019 / 12

periodonciaclínicaPERIODONCIA Y ODONTOLOGÍA RESTAURADORADirectores Invitados:Óscar González y Ricardo Mitrani

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ADRIÁN GUERRERO, PRESIDENTE DE SEPA 2016-2019

Presentación

60 AÑOS DE SEPA Y SU CONTINUA ADAPTACIÓN AL ENTORNO.LA REUNIÓN CONSTITUTIVA de la Sociedad Española de Parodoncia —denominación vigente hasta 1982 cuando “parodoncia” fue sustituido por “periodoncia”—, tuvo lugar el 24 de abril de 1959, iniciando su andadura la primera Junta de Gobierno compuesta por Manuel Fonseca, presidente; José Monlleó, vicepresidente; Mariano Sanz (padre), secretario; Carlos Antolín, tesorero; José Martínez, bibliotecario; y Guillermo Rehberger, vocal. Desde entonces ha habido 17 presidentes y 20 juntas directivas que han administrado el legado de SEPA y la han impulsado hacia donde estamos hoy.

En 2019 celebramos el 60 aniversario de SEPA. Además de homenajear a las personas que han servido de manera voluntaria a SEPA durante estas seis décadas, nos toca realizar una mirada retrospectiva que aporte mayor consciencia al momento actual y que estimule a divisar nuevos retos que faciliten a SEPA seguir siendo fiel a la visión de sus fundadores y a la misión actual de la entidad: el desarrollo de la periodoncia y la promoción de la salud bucal y general.

Manuel Fonseca de la Llave, hijo de Manuel Fonseca, describe en el libro del 50 aniversario de SEPA cómo empezaron las primeras reuniones de aquellos dentistas interesados en la periodoncia a finales de los años 50: “Estábamos terminando de cenar. Todos los miércoles se repetía la escena: Madrid, calle Recoletos n.º 6,4.º izquierda, diez y media de la noche. Era nuestra casa y la consulta de nuestro padre, solían llegar de uno en uno… Les iba pasando a la sala, era la sala de espera de los pacientes… cuando estaban todos, se preparaban los cafés. Se les oía hablar hasta las tantas. Nosotros nos íbamos a la cama. Allí nació, allí y en la clínica de Alberto Coll, en la calle Cartagena, donde tenía lugar la práctica clínica”.

Lo que empezó hace 60 años, como una reunión periódica de una veintena de compañeros, unidos por una gran motivación y el interés mutuo por intercambiar experiencias e inquietudes de acceso al conocimiento, así como por perfeccionar su ejercicio profesional con el objetivo de mejorar la calidad de vida de sus pacientes, no dista mucho de la motivación que comparten los cerca de los actuales 6000 socios de SEPA.

Lo que sí ha cambiado de manera extraordinaria es el entorno en el que vivimos y la manera en la que se accede al conocimiento. SEPA, de hecho, ha ido prosperando gracias a que a lo largo de su historia ha sabido adaptarse e integrar los enormes cambios vividos en cada momento. Y el actual no es una excepción.

En estas décadas, SEPA, gracias al trabajo voluntario y la confianza de sus socios, ha podido adaptarse a las nuevas tecnologías para que el conocimiento en periodoncia sirva de estímulo y referencia a más de 120 000 personas que interactúan actualmente a través de la página web en algún momento del año; bien porque son pacientes que buscan información rigurosa, bien porque son profesionales de la salud bucal en España y muchos otros países, que se identifican con el potente eje de trabajo: periodoncia y salud bucal para todos.

Los programas de formación, las relaciones con universidades, con sociedades médicas, con organizaciones de otros países, la promoción de becas, los encuentros científicos, la profesionalización de la gestión, etc., se han ido adaptando a la realidad del momento con la intención de evolucionar, aun sabiendo que cualquier cambio comportaría un riesgo, que será más pequeño cuanto mayor sea el compromiso y el respeto al legado de las juntas de SEPA. Este compromiso con el trabajo bien hecho, como ha habido en SEPA desde su fundación hace 60 años, es la garantía que ha permitido que las diferentes juntas directivas y sus socios hayan convertido a SEPA en una de las entidades de referencia para la odontología española y la periodoncia internacional.

Y como hay que seguir adaptándose al entorno, SEPA da un paso más para seguir acercándose al mayor número de profesionales comprometidos con la mejora de su formación. Coherente con su vocación integradora, el Congreso de la Periodoncia y la Salud Bucal acogerá una nueva reunión anual denominada SEPA Interdisciplinar que se sumará a las existentes SEPA Periodoncia, SEPA Higiene y SEPA Gestión, respondiendo así a la visión de equipo y a las inquietudes de todos los profesionales de la odontología.

Tras años de integración de simposios y congresos centrados en las diferentes soluciones terapéuticas, siempre con el objetivo de colocar la periodoncia en el centro de enfoques basados en la evidencia científica y de los procedimientos predecibles que mejoren la salud del paciente, hemos decidido apostar por SEPA Interdisciplinar.

Este número 12 de Periodoncia Clínica es un claro ejemplo de este enfoque. La monografía Periodoncia y Odontología Conservadora facilitará a numerosos dentistas de habla hispana y de otros países, gracias a la edición en inglés, el ser más conscientes de la importancia del tratamiento interdisciplinar del paciente periodontal y la necesidad de trabajar de forma conjunta para revertir algunas de las secuelas de las enfermedades periodontales.

Con la mirada puesta en las próximas décadas y en las generaciones futuras, coincidiendo con la visión de Kornman y cols. (2017), los horizontes de la práctica clínica de la periodoncia vislumbran una mayor sofisticación de los tratamientos basada en una integración con otras ramas de la odontología e incluso una probable, cada vez mayor, involucración o acercamiento a otras disciplinas de la medicina; tendencias que a medida que se confirmen seguirán requiriendo de una continua puesta en común y una actualización de los conocimientos, tal como anhelaban los fundadores de SEPA hace 60 años.

Kornman KS, Giannobile WV, Duff GW. (2017) Quo vadis: what is the future of periodontics? How will we get there? Periodontology 2000 75 (1):353-371.

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Óscar González

Autores:Matteo AlbertiniEleonora Amat di San FilippoOlalla ArgibayPilar BatallaJuan BlancoGonzalo BlasiGustavo CabelloManuel CabezasPablo CasteloJavier CremadesIria DarribaAntonello di FeliceDavid A. GonzálezDaniel JiménezIgnacio LoiRamón MiguénsRicardo MitraniJose NartDiana PalaoJavier PérezLluis PonsIsabel RamosFernando ReyXavier RodríguezMaribel SegalàBeatriz VeigaXavier Vela

Directores invitados n.º 12Periodoncia y odontología restauradora:

periodonciaclínica

Director:

Directores asociados:

Jorge Serrano

Ion Zabalegui

Comité Dirección Periodoncia Clínica:

Andrés Pascual

Laurence Adriaens

Junta DirectivaSEPA 2016-2019:

Presidente: Adrián Guerrero

Vicepresidente:Antonio Bujaldón

Secretario: José Nart

Vocales: Regina IzquierdoÓscar GonzálezPaula MatesanzFrancisco Vijande

Patronos FundaciónEspañola de Periodonciae Implantes Dentales:

Presidente: Adrián Guerrero

Vicepresidente:Antonio Bujaldón

Secretario: José Nart

Patronos:Óscar GonzálezRegina IzquierdoPaula MatesanzFrancisco VijandeDavid HerreraAntonio LiñaresBlas NoguerolMariano SanzMónica VicarioIon Zabalegui

Patronos de honor:Jan LindheNiklaus P. LangRaúl G. CaffesseJavier EcheverríaJuan BlancoNuria Vallcorba

Vocal responsable Junta:Óscar González

DirectorPeriodoncia Clínica:Ion Zabalegui

DirectorCuida Tus Encías:Regina Izquierdo

Equipo de gestión SEPA:

Dirección Ejecutiva: Javier García

Coordinación:Marta AlcaydeEva CastroEugenia HuertaHelena de Laurentis

Revista científica de la Sociedad Española de Periodoncia

Edita:Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración

Dirección editorial del proyecto:Javier García

Diseño y Dirección de Arte:Juan Aís

Coordinación editorial,maquetación e impresión:elestudio.com

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Suscripción (anual: 3 números): 390 €

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NO socios SEPA: 390 €Instituciones: 390 €Estudiantes: Acceso gratuito online

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Depósito Legal: M-4615-2015

ISSN 2386-9623

© Copyright de SEPA. Esta publicación no puede ser reproducida o transmitida, ni total ni parcialmente, por cualquier medio electrónico o mecánico, ni por fotocopia, grabación u otro sistema de reproducción de información sin la autorización por escrito del titular del copyright. El editor no asume la responsabilidad de los manuscritos no autorizados. Todas las opiniones pertenecen a sus autores.

Comité Editorial Periodoncia Clínica:

Comité Editorial Nacional:Luis Antonio AguirreRodrigo AndrésOlalla ArgibayEva BerroetaFernando Blanco-MorenoCristina CarralNeus CarrióAna EcheverríaRuth EstefaníaFrancisco José EnrileSebastián FabregesGerardo Gómez MorenoÓscar GonzálezFederico Hernández-AlfaroBerta LegidoAndrés LópezFrancesc MatasFrancisco MesaRafael NaranjoJuan PuchadesIsabel RamosVicente RíosSilvia RoldánVanessa RuizJuan RumeuIgnacio Sanz SánchezFabio Vignoletti

Comité Editorial Internacional:Gil Alcoforado. PortugalSofía Aroca. FranciaRaúl G. Caffesse. EE.UU.Leandro Chambrone. BrasilMoshe Goldstein. IsraelPhoebus Madianos. GreciaMaurizio Tonetti. ItaliaOtto Zuhr. Suiza

Ricardo Mitrani

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Editorial

LA CIENCIA AVANZA IMPARABLE. Incluso, en ocasiones, a contracorriente de los principios que son considerados intocables o inexorables fruto de la consistente evidencia. Sin embargo, el propio método científico consiste en cuestionar permanentemente los paradigmas existentes, lo que requiere un esfuerzo complementario no solo de tiempo sino también de capacidad de resistencia para remar contra marea.

Un ejemplo están siendo las vías abiertas para permitirnos conocer mejor los principios biológicos que guían los tratamientos restauradores de la odontología actual. El concepto del tallado BOPT (Biologically Oriented Preparation Technique) y su aplicación a la terapéutica de implantes es una muestra. Conocer los mecanismos que guían la cicatrización de los tejidos desde una perspectiva de fundamentación biológica contribuirá a mejorar las alternativas de los tratamientos a aportar a pacientes cada día más conscientes y necesitados de ser partícipes de las soluciones que los profesionales de la salud planteamos.

Pensar que las personas con periodontitis avanzada, según la terminología clásica, podrían sentirse orgullosas de su sonrisa en términos estéticos, era hasta hace relativamente poco tiempo una entelequia terapéutica. Actualmente, la aplicación de diferentes enfoques de tratamiento, la combinación de las diferentes disciplinas odontológicas, incluido el laboratorio de prótesis, consiguen ofrecer resultados altamente valorados.

Sea pues bienvenida la comunicación entre disciplinas en aras de una mejor calidad asistencial a los pacientes. En términos clínicos es momento de profundizar de forma consistente en planteamientos interdisciplinares que aumenten el grado de certidumbre y el cumplimiento honesto con la expectativa de un paciente que no tiene porqué entender segmentaciones o fragmentaciones de la práctica odontológica. Un mensaje expresado a través de esta monografía del número 12 “Periodoncia y Odontología Restauradora” que con tan buen acierto han dirigido los doctores Óscar González y Ricardo Mitrani, bajo la coordinación del director asociado Jorge Serrano.

Este número 12 de Periodoncia Clínica viene a reforzar la línea de trabajo “Periodoncia para todos” promovida por SEPA.

Sin embargo, no quiero culminar este texto sin dedicar unas líneas a Jorge Serrano, quien con este número deja paso a savia nueva en las labores de apoyo a la principal publicación de SEPA. El doctor Jorge Serrano ha venido contribuyendo a SEPA en numerosas facetas. De manera especial, debo reseñar su rigor y capacidad de trabajo que han representado un privilegio para SEPA; tanto su labor como director asociado de la revista Periodoncia y Osteointegración, junto a José Javier Echeverría, como en la etapa iniciada en 2015 de Periodoncia Clínica son ejemplos a seguir por las jóvenes generaciones de periodoncistas que con tanta ilusión están contribuyendo a dinamizar este ámbito de conocimiento odontológico, desplegando la forma de entender la dimensión de la salud a los enfoques funcionales y estéticos complementarios para una correcta aplicación clínica de los tratamientos y la promoción de la salud periodontal.

ION ZABALEGUI, DIRECTOR DE PERIODONCIA CLÍNICA

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Presentación

JORGE SERRANO, DIRECTOR ASOCIADO DE PERIODONCIA CLÍNICA N.º 12

PARA PRESENTAR ESTE NÚMERO de Periodoncia clínica sobre las relaciones entre la periodoncia y la odontología restauradora, querría empezar formulando una pregunta. ¿Qué es lo primero que se os viene a la mente? Quizá sea la influencia negativa que tienen sobre el periodonto las restauraciones mal adaptadas, los márgenes desbordantes, la invasión del espacio de los tejidos supracrestales, etc. ¿Ha sido así?

Bien, pues con este número vamos a descubrir justo todo lo contrario. Es decir, cómo la prótesis y la odontología restauradora pueden ser nuestros aliados en el tratamiento de los pacientes periodontales, asegurando una adecuada estética y una estabilidad a largo plazo.

El Dr. Mitrani, a través de un caso clínico, presenta los problemas que pueden surgir hoy en día a la hora de realizar un tratamiento rehabilitador en un paciente, debido a los retos actuales de la odontología: bombardeo informativo, sesgo de confirmación y gratificación inmediata.

La Dra. Iria Darriba nos presenta en su artículo diversos abordajes para el tratamiento de los triángulos negros mediante un adecuado tratamiento periodontal, protésico y restaurador.

El Dr. Ignacio Loi presenta un caso clínico en el que tras una fractura dental se recupera la información gingival y se consigue una excelente estética y estabilidad de los tejidos gingivales a largo plazo mediante la utilización de la técnica biológicamente orientada (BOPT).

El Dr. Xavier Rodríguez, tras la realización de un estudio histológico de un caso tratado previamente mediante la técnica BOPT, presenta una discusión razonada de un posible fundamento biológico de los resultados obtenidos mediante la utilización de esta técnica.

Javier Pérez, en su caso clínico, nos enseña que la adecuada elección de los materiales y seguir un protocolo guiado por la prótesis son piezas fundamentales para conseguir éxito estético y biomécanico, con un resultado estable en el tiempo.

El Dr. Cremades presenta un artículo de revisión sobre el tratamiento restaurador con resinas compuestas y su compatibilidad periodontal, haciendo un análisis detallado respecto de la influencia del tamaño de partícula de los composites en su pulido, mantenimiento a largo plazo y compatibilidad periodontal.

Finalmente, la Dra. Diana Palao, en su artículo de revisión, nos enseña los antecedentes, la fisiopatología y la relación de las fuerzas oclusales con la enfermedad periodontal. Además, incluye qué posibilidades hay en el manejo de la movilidad excesiva, el bruxismo y la terapia oclusal en el paciente periodontal.

Espero que disfrutéis de la lectura de este número.

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índice

PERIODONCIA Y ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

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Periodoncia Clínica

casos clínicos

Odontología interdisciplinar en la era de la informaciónRicardo Mitrani

Opciones terapéuticas de las secuelas de la enfermedad periodontal. Tratamiento de los triángulos negros y la pérdida de dientesIria Darriba, Pablo Castelo, Ramón Miguéns, Pilar Batalla, Olalla Argibay,Isabel Ramos, Juan Blanco

La influencia de la preparación dental sobre el margen gingival. Manejo del periodonto con técnica biológicamente orientada (BOPT) en un caso de fracturas dentales profundasIgnacio Loi, Antonello di Felice, Eleonora Amat di San Filippo

Examen histológico humano de la respuesta de los tejidos al tallado vertical y provisionalización inmediata (BOPT). Fundamento biológicoXavier Rodríguez, Xavier Vela, Maribel Segalà, Javier Pérez, Lluis Pons, Ignazio Loi

Retratamiento de un caso de preiimplantitis combinando técnicas y materiales novedosos para reconstruir la estética blanca y gingivalJavier Pérez, Beatriz Veiga, David A. González,Gustavo Cabello

artículos de revisiónTratamiento restaurador con resinas compuestas y compatibilidad periodontalJavier Cremades, Fernando Rey

Trauma oclusal. Literatura clásica frente a la literatura más actual. Diagnóstico y plan de tratamiento en pacientes con enfermedad periodontalDiana Palao, Matteo Albertini, Manuel Cabezas,Daniel Jiménez, Gonzalo Blasi, Jose Nart

artículos científicos deinterés para las empresas

conclusiones

Periodoncia y odontología restauradoraÓscar González, Ricardo Mitrani

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01Periodoncia Clínica ‘Periodoncia y odontología restauradora’2019 / 12

periodonciaclínica

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casosclínicos

PERIODONCIA Y ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Odontología interdisciplinar en la era de la informaciónRicardo Mitrani

Opciones terapéuticas de las secuelas de la enfermedad periodontal. Tratamiento de los triángulos negros y la pérdida de dientesIria Darriba, Pablo Castelo, Ramón Miguéns, Pilar Batalla, Olalla Argibay,Isabel Ramos, Juan Blanco

La influencia de la preparación dental sobre el margen gingival. Manejo del periodonto con técnica biológicamente orientada (BOPT) en un caso de fracturas dentales profundasIgnacio Loi, Antonello di Felice, Eleonora Amat di San Filippo

Examen histológico humano de la respuesta de los tejidos al tallado vertical y provisionalización inmediata (BOPT). Fundamento biológicoXavier Rodríguez, Xavier Vela, Maribel Segalà, Javier Pérez, Lluis Pons, Ignazio Loi

Retratamiento de un caso de preiimplantitis combinando técnicas y materiales novedosos para reconstruir la estética blanca y gingivalJavier Pérez, Beatriz Veiga, David A. González,Gustavo Cabello

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Caso clínico

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INTRODUCCIÓNVIVIR EN LA LLAMADA “ERA DE LA INFORMACIÓN” resulta a todas luces fascinante, ya que poseer información se ha convertido en un producto o especie de commodity que es fácilmente accesible, y rápidamente diseminable a través de la población, de modo tal que nuestros pacientes cada vez parecerían estar más informados, lo cual evidentemente debería facilitar la comunicación.

No obstante, no debemos perder de vista que existen 3 importantes retos inherentes a dicha era, los cuales sin duda pueden no solo entorpecer la comunicación, sino que en ocasiones pueden resultar contraproducentes.

Estos 3 retos son:1. Bombardeo informativo (Information overload).2. Sesgo de confirmación (Confirmation bias).3. Gratificación inmediata (Immediate gratification).

Bombardeo informativoCada día, somos literalmente atacados por una estratosférica cantidad de información, a impresionante velocidad y de extraordinaria complejidad. Absorber dicha información se convierte en un reto tan complejo como el de tomar agua de la manguera de un bombero.

Esto nos obliga a dosificar y asimilar pequeñas cantidades y posteriormente, nuestro cerebro se encarga de ordenar y acomodar dicha información, de acuerdo a la muy particular lógica personal de cada individuo, y merece la pena destacar que al final del día… nuestros ojos solo verán lo que conocen, por lo tanto acabamos viendo una película que se adapta a aquellos elementos ya conocidos y de los que ya nos hemos “adueñado” con antelación.

ODONTOLOGÍA INTERDISCIPLINAREN LA ERA DE LA INFORMACIÓN.RICARDO MITRANI.

Ricardo Mitrani. DDS, MSD.

Correspondencia a:

Ricardo [email protected]

Ricardo Mitrani

Agradecimiento:

Quisiera reconocer al Dr. Jack Goldberg quien realizó la cirugía de alargamiento coronario y la colocación de implantes, a Joel López por el trabajo de laboratorio y al equipo de Grupo Dental Bosques por todo su apoyo en la realización de este caso.

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01Periodoncia Clínica ‘periodoncia y odontología restauradora‘2019 / 12

Sesgo de confirmaciónA medida que navegamos por Internet, tendemos a encontrar, interpretar, favorecer y recordar información de manera que confirma nuestras creencias e hipótesis preexistentes. Pudiera decirse que esto es una forma de autoengaño ya que en última instancia nos lleva fácilmente a tomar decisiones equivocadas, dejando de considerar alternativas factibles.

Gratificación inmediataPocas cosas son tan propias de esta época como el querer y potencialmente creer que podemos tenerlo “todo y ahora”.

Lo que esto implica es que en el mundo de hoy existe una clara tendencia a renunciar a un beneficio en el futuro para obtener un beneficio menos gratificante pero inmediato.

Ahora bien, ¿cómo se traducen estos 3 obstáculos dentro de la dinámica diaria en la consulta dental?

Nuestros pacientes parecen saber lo que quieren y aparentan estar más informados (que como lo estaban hace años) tanto de su situación clínica como de las opciones de tratamiento disponibles, pero en realidad, la falta de comprensión del panorama general hace que tanto el paciente como algunos colegas (a veces no muy éticos) en ocasiones tomen el camino más fácil, lo que no necesariamente es la mejor opción.

El autor norteamericano Brian Tracy (Tracy 2004) afirma que “La capacidad para disciplinarse huyendo de esta gratificación inmediata nos dará más recompensas a largo plazo, y esto se convierte en un requisito indispensable para obtener el éxito”.

Cada día de camino a la consulta, todo proveedor de servicio de salud tendría que hacer un esfuerzo consciente para procurar transitar sobre la fina línea que divide por un lado la negligencia y por otro lado el sobretratamiento.

La realidad es que todos los días y alrededor del mundo, miles de pacientes son “maltratados” por clínicos que fracasan al conducirse por esta fina línea, ya sea por descuido y/o desconocimiento o bien por presión económica.

Y la verdad sea dicha, hoy en día, al vernos envueltos en plena “corporativización odontológica”, lo anterior adquiere una relevancia superlativa.

Un área de la odontología donde es muy común ver abusos o tratamientos excesivos es en aquellos pacientes que tienen la que ha sido denominada “dentición terminal”.

La realidad es que esta expresión la ha acuñado el propio dentista, ya que es él quien elige cuándo una dentición ya se encuentra “desahuciada” o aún no, convirtiéndolo en una especie de perdonavidas dental.

En ocasiones, pareciera que cualquier paciente con enfermedad periodontal o con restauraciones previas y cierto daño estructural se convierte en “candidato ideal” para extracciones de arcada completa, colocación de implantes e inserción de prótesis implanto-soportadas (como si esta fuese una solución infalible), porque dicho tratamiento constituye “un exitoso modelo de negocio”.

Considerando lo anterior, quisiéramos compartir el siguiente relato breve de un caso clínico…

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Caso clínicoRicardo Mitrani Odontología interdisciplinaria en la era de la información

PRESENTACIÓN DEL CASOTRAS TODA UNA VIDA DE DESCUIDO DENTAL, se presenta a la consulta una paciente de 65 años de edad, buscando una segunda opinión con la intención de rehabilitarse. Le habían presentado la opción de hacer extracciones de las piezas remanentes en la maxila y darle una solución implanto-soportada sobre 4 implantes.

No conforme con la explicación y el trato recibido cuando se le presentó esta opción de tratamiento, decidió visitarnos para validar que esta fuese la mejor forma de solucionar su condición.

Como se puede apreciar, tanto clínicamente como radiográficamente los 6 dientes anteriores se encuentran comprometidos estructuralmente, presentando buen soporte periodontal y adecuada longitud radicular (Figura 1).

Si bien extraerlos y ofrecerle una opción implanto-soportada era una opción absolutamente válida, una forma más conservadora de abordar su condición implicaría mantener los seis dientes anteriores, a través de alargamientos coronarios y tratamiento de conductos en algunas de estas piezas.

Figura 1.Fotografías y radiografías iniciales.

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Al presentarle las dos alternativas posibles, haciendo una exhaustiva explicación de los beneficios y desventajas de cada uno de estos dos abordajes, y después de asegurarnos de que la paciente comprendió las implicaciones de los mismos, ella tomó la decisión de preservar las piezas anteriores remanentes así como la colocación de implantes en las brechas posteriores, de tal manera que el grupo anterior se rehabilitó con coronas cerámicas individuales, y las brechas posteriores se rehabilitaron con prótesis atornilladas implanto-soportadas. Se realizó en primer lugar un encerado diagnóstico que sirviera de guía en los distintos pasos del tratamiento (Figura 2). Se realizó un mock up o prototipo estético para poder trasladar el objetivo final del tratamiento a la boca de la paciente y que esta estuviera conforme (Figura 3).

Figura 2.Encerado diagnóstico.

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Caso clínico

Figura 3.Mock up o prototipo estético.

Ricardo Mitrani Odontología interdisciplinaria en la era de la información

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Se procedió a realizar un alargamiento coronario de los dientes, teniendo como guía el encerado diagnóstico previamente realizado (Figura 4). Se colocaron unas coronas provisionales para moldear la cicatrización de los tejidos y para comodidad de la paciente (Figura 5). A continuación, se colocaron implantes osteointegrados en las posiciones 14, 15, 16, 24 y 25. Se utilizó una férula quirúrgica confeccionada según el encerado diagnóstico (Figura 6). Se colocaron restauraciones provisionales sobre dientes e implantes esperando la maduración de los tejidos (Figura 7). Posteriormente, se colocaron las restauraciones dento-soportadas e implanto-soportadas definitivas (Figuras 8 y 9). En la Figura 10 se puede comparar el resultado clínico final con la situación inicial que presentaba la paciente.

Si bien esta solución no es infalible (como tampoco lo es ninguna otra), contingentemente resultaría fácil convertirla a una solución implanto-soportada en toda la arcada el día que fracasen los dientes naturales, colocando adicionalmente un par de implantes más en el sector anterior.

Figura 4.Alargamiento coronario en piezas remanentes anteriores.

Figura 5.Provisionalización preliminar.

Figura 6.Colocación de implantes en sectores posteriores.

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Caso clínico

Figura 7.Provisionalización sobre dientes e implantes.


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Figura 8.Restauraciones cerámicas implanto y dento-soportadas.

Figura 9. Vista oclusal de la reconstrucción.

Caso clínico

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CONCLUSIÓNSI BIEN LA PACIENTE HABÍA EXPERIMENTADO INICIALMENTE LOS 3 OBSTÁCULOS de la comunicación antes mencionados (bombardeo informativo, sesgo de confirmación y gratificación inmediata), el dedicar el tiempo necesario para explicar y procesar la información, aclarando sus dudas y asegurándonos de que haya entendido las implicaciones del tratamiento, logramos brindarle contención y apoyo emocional, creando un vínculo de confianza y certidumbre profesional.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Tracy, B. (2004). Metas. Barcelona (España): Ediciones Urano S.A.

EN LA ERA DE LA INFORMACIÓN, es indudable que la tecnología se ha convertido en una herramienta de incalculable valor en materia de comunicación, pero como odontólogos modernos nos compete sintetizar, filtrar y finalmente educar a nuestros pacientes para que ellos sean quienes tomen sus decisiones de la mejor manera posible.

Habría que recordar que “cada cabeza es un mundo” y se requiere personalizar el mensaje con la mayor claridad, alejándonos de conflictos de intereses y anteponiendo por encima de todo… el bienestar del paciente.

RELEVANCIA CLÍNICA


Figura 10. Vistas antes y después de la rehabilitación.

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Caso clínico

RESUMENIntroducciónLos pacientes con enfermedad periodontal suelen requerir tratamiento multidisciplinar. Asociadas a la pérdida de hueso alveolar e inserción periodontal se pueden originar secuelas como troneras gingivales, migración dental, movilidad y pérdida de dientes.

En este artículo se presentan distintos abordajes de tratamiento para la presencia de triángulos negros (troneras gingivales) y la pérdida de dientes.

Presentación de casosEn el primer caso se describe el cierre de troneras gingivales con reconstrucciones de composite. El segundo caso se trata de una paciente portadora de una máscara gingival en el sector anterosuperior a la que se le realiza una prótesis fija dento-soportada. En el último caso se muestra el tratamiento combinado de ortodoncia, cirugía y prótesis para cerrar una tronera entre 2.1 y 2.2.

OPCIONES TERAPÉUTICASDE LAS SECUELAS DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL.TRATAMIENTO DE LOS TRIÁNGULOS NEGROS Y LA PÉRDIDA DE DIENTES.IRIA DARRIBA, PABLO CASTELO, RAMÓN MIGUÉNS, PILAR BATALLA, OLALLA ARGIBAY,ISABEL RAMOS, JUAN BLANCO.

Iria Darriba. Máster en Prostodoncia. Universidad de Santiago de Compostela.

Pablo Castelo. Máster en Endodoncia. Universidad de Santiago de Compostela.

Ramón Miguéns. Máster en Endodoncia. Universidad de Santiago de Compostela.

Pilar Batalla. Profesora asociada de Periodoncia. Universidad de Santiago de Compostela.

Olalla Argibay. Máster en Periodoncia. Universidad de Santiago de Compostela.

Isabel Ramos. Profesora asociada de Ortodoncia. Universidad de Santiago de Compostela.

Juan Blanco. Profesor titular de Periodoncia. Universidad de Santiago de Compostela.

Correspondencia a:

Iria [email protected]

Iria Darriba Pablo Castelo Ramón Miguéns Pilar Batalla

Olalla Argibay Isabel Ramos Juan Blanco

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DiscusiónLas secuelas que ocasionan la enfermedad periodontal y su tratamiento en la zona estética son importantes y complejas. La papila interdental es un componente muy importante dentro del marco de la sonrisa y su pérdida resulta en la aparición de triángulos negros, que son estéticamente desfavorables, y pueden afectar a la fonación, sensibilidad dental y higiene bucal.

El tratamiento combinado multidisciplinar es necesario para alcanzar unos resultados más predecibles y estables a largo plazo.

ConclusionesLa presencia de triángulos negros puede tratarse de forma exitosa con restauraciones de composite. En casos más complejos el tratamiento combinado con prótesis y/o ortodoncia puede realizarse de forma predecible, siempre y cuando se mantenga un óptimo mantenimiento de la salud periodontal.

INTRODUCCIÓNES FRECUENTE QUE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD PERIODONTAL presenten problemas o necesidades dentales que requieran tratamiento combinado con otras especialidades, además de necesitar tratamiento derivado de la propia patología (Lyons y Darby 2017).

Tanto la enfermedad como su propio tratamiento pueden originar una serie de efectos secundarios o secuelas asociadas a la pérdida de hueso alveolar e inserción periodontal, entre las que se encuentran troneras gingivales, migración dental, movilidad y como consecuencia final la pérdida de dientes.

Las troneras gingivales o triángulos negros se pueden definir como los espacios que se forman entre los dientes, causados por una retracción total o parcial de la papila interdental. La aparición de estos triángulos negros conlleva una alteración estética de la sonrisa, ya que contribuyen a un aspecto más envejecido de la misma, aunque también pueden afectar a la fonación, la sensibilidad dental y la higiene bucal. Por lo tanto, pueden ser motivo de preocupación para el paciente, tanto desde un punto de vista funcional, como estético.

Además de estar considerada una consecuencia de la enfermedad periodontal, debido a la pérdida de hueso alveolar (Novak y cols. 2008), la presencia de triángulos negros puede estar determinada por:- Distancia interdental: cuando la distancia interradicular es mayor de 2,4 mm la

presencia de papila completa es menos probable, y si la distancia es mayor de 4 mm no se espera una papila completa (Martegani y cols. 2007).

- Distancia entre el punto de contacto y la cresta ósea: si esta distancia es menor de 5 mm, la papila está presente en casi el 100 % de los casos; si la distancia es mayor de 7 mm, en la mayoría de los casos habrá una tronera abierta (Tarnow y cols. 1992).

- Biotipo periodontal: el biotipo grueso favorece la presencia de papila, por su mayor vascularización y mejor respuesta a la inflamación (Ahmed 2005).

- Morfología dental: en los dientes triangulares, la distancia desde el punto de contacto a la cresta ósea es mayor, en comparación con los dientes cuadrados, por lo que es más frecuente la presencia de triángulos negros (Ahmed 2005).Entre las opciones que se han propuesto para el tratamiento de estos espacios negros

se encuentran la cirugía periodontal, ortodoncia, remodelación de la forma dental con coronas, carillas o restauraciones directas de composite, y el uso de prótesis gingivales (Ziahosseini y cols. 2014).

Por otra parte, cada vez es más frecuente encontrarse con situaciones clínicas difíciles en las que existe pérdida ósea severa asociada a pérdida de dientes y a problemas funcionales y estéticos importantes (Abduo y Lyons 2017). Cuando se produce una pérdida dental, el clínico puede optar por dos opciones que cumplan con las expectativas de funcionalidad y estética de los pacientes, como son la prótesis fija sobre dientes o sobre implantes.

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Caso clínicoIria Darriba y cols. Opciones terapéuticas de las secuelas de la enfermedad periodontal. Tratamiento de los triángulos negros y la pérdida de dientes

El tratamiento protésico debe proporcionar una solución a los problemas dentales con una longevidad aceptable. Hay que tener en cuenta que un número importante de complicaciones clínicas en prótesis fijas son de naturaleza biológica, es decir, están asociadas a caries y enfermedad periodontal (Gavelis y cols 1981; Felton y cols. 1991). Por tanto, para conseguir unos resultados predecibles a largo plazo, hay que tener en cuenta la importancia de los tejidos periodontales, un mantenimiento riguroso y el diseño higienizable de las prótesis (Lulic y cols. 2007).

El objetivo de este estudio es presentar distintos abordajes de algunas secuelas del paciente periodontal, como son la presencia de triángulos negros y la pérdida de dientes.

PRESENTACIÓN DE LOS CASOS

CASO CLÍNICO 1MUJER DE 58 AÑOS DE EDAD, sistémicamente sana y sin antecedentes familiares de interés. Fumadora de 10 cigarrillos/día y diagnosticada hace dos años de periodontitis estadio III generalizada grado B (Figura 1). Se le realizó tratamiento periodontal básico (raspado y alisado radicular) y quirúrgico en todos los sextantes. La paciente se encuentra actualmente en fase de mantenimiento y refiere que le gustaría mejorar la estética del sector anterior.

A la exploración clínica (Figura 2) observamos troneras amplias, restauraciones de composite filtradas y el margen gingival de 2.2 más apical que el margen del central y del canino. También se observa diastema entre 2.2 y 2.3.

Tras el estudio del caso, le proponemos a la paciente realizar ortodoncia para mejorar la posición de los márgenes gingivales, así como el cierre del diastema entre 2.2 y 2.3. La paciente rechaza el tratamiento de ortodoncia. Le proponemos la posibilidad de restaurar la sonrisa con prótesis fija (carillas y corona en 2.2), o la opción de cerrar las troneras con composite. En este caso, nuestra recomendación para la paciente fue la restauración con composite, ya que se trataba de un tratamiento con un menor coste biológico. Tras explicar las ventajas y desventajas, la paciente decide realizar el tratamiento restaurador con composite.

Figura 1.Serie radiológica periapical.

a) b) C)

Figura 2.Vista frontal y lateral de los dientes maxilares.

a) b) C)

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Para ello, aislamos totalmente el campo operatorio con dique de goma de 1.4 a 2.4. Este aislamiento nos permite una mejor visión y trabajar de forma rápida y sencilla. Posteriormente colocamos clamps B4 o B5 (Brinker Clamps, Coltène GmbH, Langenau Germany), para conseguir una mayor retracción a nivel del margen gingival en el diente en el que estamos estratificando el composite (Figura 3).

Tras eliminar todas las restauraciones antiguas filtradas y toda la dentina afectada, realizamos una estratificación de composites empleando dos masas. Un composite universal (CeramX Universal, Dentsply Sirona, Konstanz, Germany) color A2, seguido de un esmalte, con un espesor de 0,5 mm color E2 (CeramX Dúo, Dentsply Sirona, Konstanz, Germany). Para ello nos ayudamos de espátulas finas de composite, acetato (Figura 4) y de un pincel de pelo de marta. Aplicamos el mismo protocolo en todos los dientes.

Para finalizar pulimos minuciosamente todas las restauraciones utilizando tiras de pulido para interproximal, y para la superficie vestibular, discos de pulido, copas pulidoras de composite y de pasta de pulido con borreguillo.

Al mes apreciamos la correcta integración del composite y el diente (Figura 5). En el control al año podemos observar como la paciente tiene una higiene oral adecuada y como se mantienen las restauraciones en el tiempo (Figura 6).

Figura 3.Aislamiento del campo operatorio con dique de goma y clamp B4.

Figura 4.Estratificación del composite.

Figura 5.Fotografías intraorales de las restauraciones de composite al cabo de un mes.

Figura 6.Aspecto de la sonrisa antes y transcurrido un año del tratamiento restaurador.

a)

b)

C)

a)

b)

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Caso clínico

CASO CLÍNICO 2MUJER DE 47 AÑOS DE EDAD acude a consulta porque “se le mueven mucho los dientes anterosuperiores”. La misma acude con una máscara gingival debido al estado de su sonrisa. En la figura 7 se puede observar la máscara gingival, así como el aspecto de los dientes sin la máscara.

A la paciente se le realiza serie radiológica periodontal (Figura 8), radiografía panorámica (Figura 9) y periodontograma (Figura 10). Con toda esta información y tras la exploración clínica se diagnostica periodontitis estadio III generalizada grado B.

Figura 7.Fotografía intraoral con y sin la máscara gingival.

Figura 8.Serie radiológica periapical.

Figura 9. Radiografía panorámica.

Figura 10. Periodontograma diagnóstico.

a) b)

Iria Darriba y cols. Opciones terapéuticas de las secuelas de la enfermedad periodontal. Tratamiento de los triángulos negros y la pérdida de dientes

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El tratamiento periodontal consistió en 2 sesiones de raspado y alisado radicular, así como cirugías periodontales. Tras considerar el estado y pronóstico imposible de los cuatro incisivos superiores debido a la avanzada pérdida de inserción, se realiza la extracción de los mismos. Como prótesis provisional colocamos un puente de 1.3 a 2.3 con pónticos ovoides. En la revaluación se observa la mejoría del estado periodontal (Figura 11).

Tras 6 meses de cicatrización, le planteamos a la paciente dos alternativas: rehabilitación con implantes de 1.2 a 2.2, o bien con prótesis fija dento-soportada desde premolares. La paciente decide realizar el tratamiento de prótesis fija dento-soportada. Debido a que 1.4 presentaba un pronóstico cuestionable a largo plazo, decidimos extraerlo y realizar una preparación en filo de cuchillo en los dientes pilares (Figura 12). Tras ello se coloca un provisional de resina acrílica (Figura 13).

Mantenemos a la paciente en esta fase de provisionales 2 meses más; la misma refiere que se encuentra cómoda estética y funcionalmente, por lo que planteamos confeccionar la prótesis definitiva. Decidimos realizarla en zirconio con cerámica estratificada.

Figura 11. Periodontograma tras la revaluación a los 6 meses.

Figura 12. Vista oclusal de los dientes pilares preparados.

Figura 13. Aspecto intraoral del puente provisional.

27

Caso clínico

Realizamos una prueba de estructura (Figura 14), donde comprobamos un correcto ajuste pasivo de la misma, así como que la posición del borde incisal de los incisivos centrales superiores en la estructura coincide exactamente con el labio superior en reposo. Esto nos permitirá posteriormente añadir 1 mm de porcelana para que la paciente exponga 1 mm en reposo.

Aspectos que hemos tenido en cuenta a la hora de la confección de la prótesis y que son fundamentales en pacientes periodontales: pónticos ovoides (facilitar la higiene), troneras mínimamente abiertas (para un correcto uso del cepillo interproximal), puntos de contacto apicales y maquillaje en interproximal (evitar triángulos negros) (Figura 15).

Se cementa de forma provisional la prótesis durante un mes y tras comprobar que la paciente se encuentra totalmente adaptada, segura y sin ningún tipo de molestia, se decide cementar de forma definitiva (Figura 16). En el control al año, se observa el correcto estado funcional y estético de la paciente (Figuras 17 y 18).

a) b)

Figura 14. Prueba de la estructura de zirconio y exposición en reposo de la misma.

Figura 15. Vistas frontal y laterales de la prótesis de zirconio con recubrimiento cerámico.

a) b) c)

a) b) c)

Figura 16. Fotografías intraorales frontales y laterales de la prótesis una vez cementada.

Figura 17. Aspecto intraoral del puente en el control a un año.

Figura 18. Reposo y sonrisa final de la paciente.


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Figura 19. Sonrisa inicial de la paciente.

Figura 20. Aspecto intraoral y radiológico de los incisivos central y lateral izquierdos.

Figura 21.Vista lateral de ambas arcadas tras la profilaxis inicial.

a) b)

a) b)

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Caso clínico

CASO CLÍNICO 3MUJER DE 45 AÑOS que acude para valorar la encía del sector anterosuperior (Figura 19). A la exploración se observa pérdida ósea en 2.1. y 2.2 con migración apical de los tejidos blandos (Figura 20). El tratamiento comenzó con una primera fase de profilaxis e instrucciones en higiene oral (Figura 21), tras la que se realiza un tratamiento de ortodoncia, con aparatología fija en la arcada superior, de extrusión de 2.1 y 2.2. El tratamiento de extrusión duró 10 meses, seguidos de 9 meses de retención con brackets (Figura 22). Al final de la fase de retención se realizó una cirugía periodontal de alargamiento de corona estético para nivelar los márgenes gingivales con respecto a 1.1 y 1.2 y modificar la papila interdental (Figura 23).

El día que se retiraron los brackets se tallaron de forma preliminar los muñones y se colocó un provisional directo en clínica (Figura 24).


Figura 22. Progresión del tratamiento de extrusión ortodóncica.

Figura 23. Aspecto intraoral tras la cirugía periodontal y al cabo de 1 mes.

Figura 24. Imagen de los muñones y el sector anterior tras la retirada de los brackets.

a) b) c) d)

a) b)

a) b)

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Figura 25. Mock up.

Figura 26. Vista frontal del tallado.

Figura 27. Aspecto intraoral del caso al mes del cementado.

Figura 28. Vista lateral de ambas arcadas.

a) b)

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Caso clínico

En la siguiente cita se realizó un mock up para valorar modificar la forma triangular de los incisivos y cerrar las troneras gingivales (Figura 25). A la paciente le gustó el cambio, por lo que se le propuso realizar carillas de disilicato de litio en 1.1 y 1.2, además de las coronas en 2.1 y 2.2, del mismo material. En la figura 26 se muestra el tallado para las carillas y las coronas, tras el cual se colocó un provisional realizado con Protemp™ Plus (3M GmbH, Neuss, Germany) y la llave de silicona del mock up. Las carillas y las coronas definitivas se cementaron con Multilink Automix transparente (Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein). En las visitas de control sucesivas se observó una adecuada integración de las restauraciones definitivas (Figuras 27, 28 y 29).

DISCUSIÓNLAS SECUELAS que ocasionan la enfermedad periodontal y su tratamiento en la zona estética son importantes y complejas, ya sean originadas por pérdida ósea moderada y del contorno gingival, o incluso por la pérdida de un diente o dientes en dicho sector. El tratamiento y recuperación del perfil estético va a requerir un tratamiento integral mediante la colaboración entre diferentes especialidades. El tratamiento periodontal, protésico, restaurador y ortodóncico se deben combinar en función de las necesidades del paciente para alcanzar unos resultados más predecibles y estables a largo plazo, y recuperar la estética dento-gingival.

La papila interdental es un componente muy importante dentro del marco de la sonrisa (Takei y cols. 1989; Ziahosseini y cols. 2014) y su pérdida resulta en la aparición de triángulos negros. Estos espacios interdentales son estéticamente desfavorables, pueden causar problemas de fonación y son zonas de acúmulo de placa (Takei 1980; Ziahosseini y cols. 2014).

El abordaje del problema estético que presentan los triángulos negros se puede llevar a cabo mediante cirugía periodontal, prótesis fija (coronas o carillas), restauraciones directas adhesivas u ortodoncia, además de poder necesitar combinar en ocasiones distintos métodos (Ziahosseini y cols. 2014).

Figura 29. Sonrisa final de la paciente.


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El uso de restauraciones directas adhesivas de composite es un procedimiento no invasivo que nos permite cubrir los triángulos negros y reposicionar el punto de contacto en una posición más apical. Este método es un procedimiento aditivo y conservador.

En casos de problemas periodontales moderados o severos en los que la papila interdental no va a poder rellenar los triángulos negros, y las restauraciones o coronas deben ser realizadas con una proporción no ideal para poder conseguir una adecuada adaptación en la zona gingival, debemos variar la percepción de las coronas modificando color, forma y textura (Mallat y cols. 2016b). Para dar impresión de presencia de papila, se maquillarán los espacios interproximales con un color más oscuro. Para percibir un diente más corto de lo que realmente es, se maquillará también la zona cervical con tonos más oscuros, se aumentará la convexidad en sentido incisogingival de la cara vestibular (líneas de transición) y se acentuarán las caracterizaciones horizontales (Mallat y cols. 2016b).

Las máscaras gingivales, introducidas en 1955 por Emslie, son prótesis que se colocan en la zona vestibular (Emslie 1955) para recuperar el contorno gingival y la estética en zonas donde los tejidos periodontales son deficientes (Ellis y cols. 2000; Gopakumar y cols. 2012). Sin embargo, la facilidad de impactación de alimentos y de crecimiento bacteriano, además de las tinciones que se pueden producir, hacen que no sea una adecuada solución a largo plazo. En el caso 2, vemos como una adecuada rehabilitación de prótesis fija dento-soportada nos proporciona una estética más adecuada y más estable a largo plazo con una mayor facilidad de higienización que los resultados alcanzados con la antigua máscara gingival que presentaba. Sin embargo, alcanzar unos resultados estéticos óptimos mediante prótesis fija en pacientes con problemas periodontales moderados y severos no es una tarea sencilla. Requiere de una minuciosa planificación, así como de un abordaje multidisciplinar.

La prótesis provisional es esencial para la protección de los dientes pilares, evitar la migración de los dientes tallados, evitar la fractura de estos o modelar los tejidos blandos (Mallat y cols. 2016a). Además, este provisional debe cumplir una serie de requisitos para mantener los parámetros biológicos de salud periodontal:- Buen ajuste marginal.- No debe presionar en exceso las papilas ni el espacio del póntico.- Permitir una correcta higiene (Silness y cols. 1982; Tolboe y cols. 1987).- Superficie lisa para evitar retención de placa bacteriana.- Perfil de emergencia adecuado.

Los provisionales, al mismo tiempo, nos permiten valorar y modificar los parámetros estéticos durante el tratamiento (Mallat y cols. 2016c).

Una opción de diseño muy utilizada en el sector anterior es el póntico ovoide (Abrams 1980) o el póntico ovoide modificado (Liu 2004). Está indicado en casos de línea de sonrisa alta (Mallat y cols. 2016c). Se facilita la higiene por el diseño convexo, pero a la vez impide la entrada de restos de alimentos, elimina las troneras gingivales y se adapta correctamente la papila entre los pónticos y los dientes pilares (Mallat y cols. 2016c). Para alcanzar una adecuada estética modelando tejidos mediante este diseño de pónticos, debemos tener en consideración el pulido de los mismos para evitar irritaciones y acúmulos de placa bacteriana, la presión ejercida para que sea posible el modelado sin que resulte excesiva, y el tiempo de provisionalización.

Ninguna de las opciones de tratamiento en pacientes con problemas periodontales se puede considerar sin una adecuada higiene y control de placa bacteriana por parte del paciente, además de un óptimo control del estado periodontal mediante la realización de mantenimientos de forma frecuente y controlada, adaptando la periodicidad a los factores de riesgo del paciente.

Caso clínico

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CONCLUSIÓNLAS SECUELAS de la enfermedad periodontal y de su tratamiento, como la presencia de triángulos negros, puede tratarse de forma exitosa con restauraciones de composite, con prótesis fija o mediante un tratamiento combinado de ortodoncia y prótesis, siempre y cuando se mantenga un óptimo mantenimiento de la salud periodontal.


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REALIZAR RESTAURACIONES de composite para mejorar la estética y el confort del paciente es un tratamiento conservador a tener en cuenta en pacientes con troneras abiertas. En aquellos casos más complejos el tratamiento multidisciplinar con prótesis y/u ortodoncia permite obtener buenos resultados estéticos y funcionales.

RELEVANCIA CLÍNICA


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Caso clínico

Ignacio Loi Antonello di Felice Eleonora A. di San Filippo

RESUMENEL TIPO DE PREPARACIÓN y diseño marginal capaces de garantizar en prótesis fija la mejor estética y estabilidad de los tejidos gingivales con el paso del tiempo ha sido objeto de debate constante. En particular, tal debate se ha concentrado en las ventajas del tallado con línea (hombro, chamfer y bisel) con respecto a la preparación vertical, ejecutada durante años de forma exclusiva en los casos periodontales.

En 2008 los autores propusieron la técnica BOPT como procedimiento protésico aplicable también a los casos que presentan un periodonto sano, gracias a la cual se consigue obtener una excelente estética y la estabilidad de los tejidos gingivales a largo plazo.

En este artículo queremos proponer un caso clínico de fracturas en el que la pérdida de toda la información gingival y dental se trató con la técnica BOPT.

Palabras clave: BOPT, preparación vertical, perfil de emergencia, anatomía emergente, unión amelocementaria, fracturas corono-radiculares.

INTRODUCCIÓNEN LOS AÑOS 30 del siglo pasado, algunos autores concentraron su atención sobre el tipo de preparación más apropiado y sobre su localización con respecto al margen gingival con vistas a garantizar la duración de la restauración en el tiempo (Avary 1921; Bastian 1926; Vehe 1930). Tales autores otorgaban a este aspecto una importancia fundamental para el éxito protésico; uno de los principales problemas en prótesis fija siempre ha sido la migración apical del margen gingival respecto del margen protésico, causa de la exposición del muñón subyacente y del consiguiente fracaso estético.

LA INFLUENCIA DE LA PREPARACIÓN DENTAL SOBRE EL MARGEN GINGIVAL.MANEJO DEL PERIODONTO CON TÉCNICA BIOLÓGICAMENTE ORIENTADA (BOPT) EN UN CASO DE FRACTURAS DENTALES PROFUNDAS.IGNACIO LOI, ANTONELLO DI FELICE, ELEONORA AMAT DI SAN FILIPPO.

Ignacio Loi. MD, DDS.

Antonello di Felice. CDT.

Eleonora Amat di San Filippo. DDS.

Correspondencia a:

Ignacio [email protected]

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En los años 70, Abrams con sus estudios describió la correlación entre perfiles de emergencia dental y forma y grosor de la encía, acuñando el término seagull wing o ala de gaviota para describir la simetría naturalmente existente entre las encías y los perfiles de emergencia dentales, sosteniendo que el diente se dispone de forma especular al tejido gingival (Abrams 1971).

Según nuestras observaciones clínicas esta relación es inversa, es decir, son los perfiles de emergencia dentales los que influyen en la forma, grosor y festoneado del margen gingival; a perfiles de emergencia dentales más pronunciados con una unión amelocementaria plana corresponderán encías gruesas y poco festoneadas, mientras que a perfiles de emergencia dentales más planos y unión amelocementaria más festoneada corresponderán encías finas y festoneadas. Según nuestro concepto de dominancia anatómica, es la forma de la unión amelocementaria la que guía, en términos de grosor y festoneado, la calidad y la forma de las parábolas gingivales; los tejidos gingivales se disponen siguiendo la forma de la unión amelocementaria anatómica subyacente y responden ante cualquier modificación de esta última.

Este concepto resulta fundamental si se aplica a las piezas dentales sometidas a un tallado de tipo protésico, porque la geometría de la preparación dental influye de forma determinante en la morfogénesis del elemento protésico justamente en la zona del perfil de emergencia (Loi y cols. 2009): cuando se realiza un tallado horizontal con línea, la información (la anatomía emergente) procede en su totalidad de la pieza dental y en el laboratorio el protésico únicamente cuenta con esa información para la realización de la prótesis. En la preparación vertical con BOPT se elimina (se anula) toda la información de la anatomía emergente del diente durante las fases de preparación intrasulcular (Bazzoli 2011); el clínico define una serie de planos inclinados desprovistos de líneas de terminación que el protésico localizará en el modelo maestro o máster como toda una zona o área de terminación, donde gozará de libertad absoluta a la hora de decidir la profundidad del cierre, la geometría del margen protésico, los perfiles de emergencia (adaptación), el festoneado de las parábolas y el volumen emergente.

Eliminando la anatomía emergente del diente a través del tallado vertical, la encía se libera del condicionamiento de los tejidos duros subyacentes y por tanto es ahora perfectamente capaz de seguir y adaptarse al nuevo perfil de la corona provisional realizado por el clínico y posteriormente por el protésico en el laboratorio. Este nuevo concepto denominado dominancia protésica explica el modo en que el perfil de adaptación de la corona protésica desempeña el papel de la unión amelocementaria anatómica: la encía “lee” la nueva forma protésica registrándola, adaptándose a ella y adoptando la misma forma.

La idea de que los tejidos gingivales se disponen siguiendo los perfiles protésicos que ejecutamos abre a la práctica clínica todo un abanico de nuevas posibilidades, para cuya ilustración hemos elegido un caso clínico de gran exigencia estética en el que se produce la pérdida traumática de la anatomía dental y gingival. El clínico y el protésico se encuentran por tanto ante la necesidad de restaurar ambos componentes.

La preparación vertical preserva al máximo el tejido dental residual y permite eliminar las líneas de fractura de los muñones, y la ejecución de la técnica BOPT en las fases de rebasado del provisional y de manejo de las coronas definitivas permite remodelar a voluntad las formas dentales y los tejidos gingivales de las piezas fracturadas, garantizando una estética y duración máximas a lo largo del tiempo.

CASO CLÍNICOA RAÍZ DE UN TRAUMATISMO MAXILOFACIAL en noviembre de 2014, un paciente de 31 años acude a nuestra clínica para el tratamiento de los incisivos centrales superiores. El paciente presenta una profunda fractura postraumática en 11 y 21 (Figuras 1 y 2).

El examen radiográfico endoral muestra la ausencia de restauraciones anteriores o endodoncias en las piezas fracturadas y ninguna lesión periapical anterior al traumatismo (Figura 3).

Se hace, por tanto, un diagnóstico de fractura corono-radicular complicada (OMS art. Andreasen 1992). La valoración anamnésica del paciente indica buena salud general, sin enfermedades sistémicas o contraindicaciones particulares al tratamiento odontológico.

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Caso clínicoIgnacio Loi y cols. La influencia de la preparación dental sobre el margen gingival. Manejo del periodonto con técnica biológicamente orientada (BOPT) en un caso de fracturas dentales profundas

Estas consideraciones, junto a la joven edad del paciente, planteaban como objetivo primario del tratamiento la recuperación de las piezas fracturadas simultáneamente al restablecimiento de la mejor estética posible. Para alcanzar estos objetivos se valora un abordaje multidisciplinar organizado en 2 fases:1. Extrusión ortodóncica de los muñones residuales para obtener tanto la exposición

de las líneas de fractura como una cantidad adecuada de tejido duro dental con que asegurar un efecto férula eficaz.

2. Colocación de coronas con técnica BOPT para restablecer función, volumen y estética.Se realizan de inmediato las extracciones de los fragmentos radiculares móviles y

las endodoncias de los muñones residuales (Figura 4); dos días más tarde se toman las impresiones en alginato para la realización de coronas provisionales de resina.

Figuras 1 y 2.Vistas anterior y oclusal de las fracturas de 11 y 21.

Figura 3.Radiografía preoperatoria.

Figura 4.Vista oclusal después de retirar los fragmentos dentales móviles y realizar las endodoncias.

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Después de las endodoncias se procede a la extrusión ortodóncica rápida de los muñones radiculares; previa fibrotomía se introducen y cementan en la entrada del conducto radicular dos muelles ortodóncicos de 250 gr, que se activan y se conectan a un arco ortodóncico (Figuras 5 y 6).

Después de aproximadamente cuatro semanas de extrusión se realizan las coronas provisionales de composite para estabilizar los dientes y mejorar la estética (Figura 7).

Figura 5.Inserción de los muelles ortodóncicos y conexión con composite al arco ortodóncico.

Figura 6.Radiografía endoral posoperatoria. Son visibles los muelles ortodóncicos alojados en la entrada de los conductos radiculares.

Figura 7.Reconstrucciones provisionales posextrusión ortodóncica.

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Caso clínico

Después de dos meses de estabilización, se considera suficiente el tejido radicular expuesto y se procede a la reconstrucción definitiva de los muñones en composite. En la misma sesión se realiza la preparación vertical de los muñones para eliminar completamente las líneas de fractura (Figuras 8 y 9). Los provisionales se rebasan y se refinan cuidadosamente siguiendo el protocolo previsto por la BOPT y se cementan a los muñones protésicos (Figura 10).

Figuras 8 y 9.Vistas oclusal y frontal de las piezas después de la reconstrucción en composite con perno y su preparación con BOPT.

Figura 10.Cementado del provisional.

Ignacio Loi y cols. La influencia de la preparación dental sobre el margen gingival. Manejo del periodonto con técnica biológicamente orientada (BOPT) en un caso de fracturas dentales profundas

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Figura 11.Respuesta tisular después de 2 semanas.

Figura 12.Maduración de los tejidos gingivales al cabo de 1 mes.

Figura 13.Crecimiento de la papila interincisal y cierre del espacio interdental.

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Caso clínico

Al cabo de dos semanas los tejidos parecen haber cicatrizado (Figura 11).Después de un mes (Figura 12), la cicatrización de los tejidos parece óptima, pues

han engrosado y madurado siguiendo el perfil de adaptación inducido por el provisional; pocos meses después podemos apreciar que la papila ha cerrado por completo el espacio interincisal (Figura 13).

A los seis meses el provisional se descementa para comprobar el estado de salud gingival; las parábolas están perfectamente curadas pero son asimétricas y su forma coincide con el perfil del provisional (Figuras 14 y 15), por lo que se decide retocar el festoneado de las parábolas sobre los provisionales con la adición de composite fluido o flow (Figura 16). El resultado es una inmediata conformación de los tejidos gingivales al nuevo perfil del provisional (Figura 17) y la cicatrización de los tejidos que siguen la nueva forma.

En ese momento el caso clínico se finaliza con coronas de zirconio-cerámica. Durante la fase de acabado las parábolas se hacen más armónicas y simétricas en el laboratorio (Figuras 18, 19 y 20).

Figura 14.Aspecto de los tejidos gingivales y su adaptación a la forma del provisional.

Figura 15.Provisional con parábolas asimétricas.

Figura 16.Modificación de la forma de las parábolas del provisional con adición de composite fluido o flow.

Figura 17.Aplicación del provisional modificado. Se pone de manifiesto la inmediata respuesta de los tejidos gingivales a la nueva forma.


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Figura 18.Coronas definitivas en zirconio-cerámica.

Figura 19.Prueba estética.

Figura 20.La sonrisa del paciente después de la receramización de las coronas definitivas.

Figura 21.Seguimiento al cabo de dos años.

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Caso clínico

CONCLUSIÓNPOR NUESTRA EXPERIENCIA CLÍNICA creemos que la preparación vertical resulta ser la mejor técnica por la sencillez de su ejecución y la predictibilidad de sus resultados, y demuestra su máximo potencial en los casos protésicos complejos como el expuesto.

Sin embargo, para obtener la modulación de los tejidos gingivales y recrear la armonía del festoneado y la simetría de las parábolas, el tallado vertical siempre debe estar íntimamente asociado al protocolo BOPT, tanto en el manejo clínico del provisional como posteriormente durante la finalización del caso en el laboratorio.


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ESTE CASO CLÍNICO, aunque resulta particular por la entidad de las fracturas y su elevado impacto estético, pretende mostrar que la preparación vertical asociada al protocolo BOPT se puede aplicar a la recuperación de numerosas piezas dentales con fracturas profundas.

A menudo en estas situaciones clínicas, la exigua cantidad de tejido radicular y la pérdida del perfil de emergencia dental hacen que el tallado del muñón residual con línea de preparación no resulte adecuado.

Dada la elevada frecuencia en la práctica clínica de fracturas dentales por traumatismos y parafunciones, se pone de manifiesto que la BOPT constituye una técnica que puede rehabilitar de forma eficaz la función y la estética resolviendo la pérdida de la pieza dental fracturada.

RELEVANCIA CLÍNICA

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Caso clínico

RESUMENLA TÉCNICA DE PREPARACIÓN biológicamente orientada (BOPT) consiste en la preparación vertical del diente y la provisionalización inmediata. De hecho, es la forma en que se realiza la corona provisional lo que caracteriza a esta técnica y la diferencia del conocido filo de cuchillo. Este procedimiento intenta conseguir la estabilidad de los tejidos periodontales a corto plazo y mantenerla a lo largo del tiempo. Mediante esta técnica, no solo se conseguiría estabilizar los tejidos periodontales, sino también una migración coronal del margen gingival si fuese necesario. A pesar de obtenerse buenos resultados clínicos, sigue sin conocerse el mecanismo biológico que, siguiendo los principios de regeneración periodontal, conseguiría mejorar la estabilidad de los tejidos periodontales.

Se realizó un estudio histológico humano con dientes restaurados mediante esta técnica con el fin de averiguar el mecanismo biológico de funcionamiento. La muestra obtenida fue observada mediante microscopía óptica. Los resultados mostraron una regeneración del ligamento periodontal supracrestal en la zona del diente preparada mediante esta técnica. En base a los estudios publicados y a los resultados histológicos obtenidos en el presente estudio, los autores proponen también el razonamiento biológico de que a partir de la preparación del diente y siguiendo los principios de regeneración periodontal, justificarían la obtención de los mismos.

EXAMEN HISTOLÓGICO HUMANODE LA RESPUESTA DE LOS TEJIDOS AL TALLADO VERTICAL Y PROVISIONALIZACIÓN INMEDIATA (BOPT). FUNDAMENTO BIOLÓGICO.XAVIER RODRÍGUEZ, XAVIER VELA, MARIBEL SEGALÀ, JAVIER PÉREZ, LLUIS PONS, IGNAZIO LOI.

Xavier Rodríguez. MD, PhD. Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial de la Universidad Internacional de Catalunya. Práctica privada en Barcelona.

Xavier Vela. MD, DDS. Práctica privada en Barcelona.

Maribel Segalà. MD, DDS. Práctica privada en Barcelona.

Javier Pérez. Técnico de laboratorio.

Lluis Pons. MD anatomopatólogo.

Ignazio Loi. MD, DDS. Práctica privada en Cagliari, Italia.

Correspondencia a:

Xavier Rodrí[email protected]

Xavier Rodríguez Xavier Vela Maribel Segalà Javier Pérez

Lluis Pons Ignazio Loi

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INTRODUCCIÓNRECIENTEMENTE HA SIDO PUBLICADA un técnica restauradora, a primera vista solamente protética, que a la luz de los resultados clínicos conseguiría una respuesta favorable de los tejidos. Esta técnica consistiría en realizar un tallado vertical sin margen del diente, una desepitelización del surco gingival, una desinserción de los tejidos periodontales mediante una fresa diamantada y la colocación de una corona provisional con características propias de forma inmediata. La técnica en cuestión se denomina BOPT (Biologically Oriented Preparation Technique) (Loi y Di Felice 2013). Los autores que la describieron destacaban que mediante esta técnica se conseguiría, no solo estabilizar la encía alrededor del diente, sino que, con el tiempo, se podría conseguir una migración coronal del margen gingival de forma predecible (Loi y cols. 2008; Loi y Di Felice 2013). Desde el punto de vista clínico, esta migración coronal de los tejidos conllevaría cambios en la longitud del surco y/o en la disposición del mismo.

Clínicamente, la existencia de un surco gingival profundo o largo se ha relacionado principalmente con la enfermedad periodontal, ya que suele originarse a expensas de migrar apicalmente el extremo profundo del epitelio de unión debido a la falta de soporte óseo y conectivo (Reynolds y Meikle 1997). Una de las pocas excepciones donde se produciría un surco largo sin migración apical sería la hipertrofia gingival por fármacos (Lowenthal y Lowenthal 2001). El hecho de que mediante dicha técnica pueda existir migración coronal del margen gingival obliga a pensar si este crecimiento podría deberse al crecimiento de las células del margen gingival coronal o por el contrario, se debería a una hipotética regeneración y engrosamiento del ligamento a un nivel más coronal de lo que se encontraba antes de realizar el tratamiento.

A pesar de obtenerse buenos resultados estéticos, el fundamento biológico de esta técnica sigue sin conocerse. El objetivo de este estudio es doble, por un lado, averiguar si podría existir una nueva formación del ligamento periodontal en la zona tratada mediante esta técnica; y por otro lado, proponer un razonamiento biológico que justificase esta posible regeneración.

MATERIAL Y MÉTODOSSE REALIZÓ UN ESTUDIO HISTOLÓGICO humano en una paciente en la que se fracturaron los muñones accidentalmente tras 19 meses de ser tratada mediante BOPT en 12 y 21 (Figuras 1, 2, 3, 4 y 5). La paciente era adulta, sana y no fumadora. Tras informarle sobre la posibilidad de participar en este estudio y aceptar, la paciente firmó el formulario de consentimiento informado basado en la Declaración de Helsinki de 1975, revisada en 2013 (World Medical Organisation 2013). La paciente recibió tratamiento restaurador sin coste.

Figura 1.Imagen de la restauración previa al tratamiento.

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Caso clínicoXavier Rodríguez y cols. Examen histológico humano de la respuesta de los tejidos al tallado vertical y provisionalización inmediata (BOPT). Fundamento biológico.

Figura 2.Aspecto de los muñones previo al tallado.

Figura 3.Aspecto de los tejidos periodontales de 21 antes de la realización de la prótesis definitiva. Destaca la migración coronal epitelial que clínicamente se manifiesta como imposibilidad de sondaje en la interfase diente-epitelio o profundidad de sondaje de 1 mm respecto al margen gingival. Se aprecia la falta de queratina del tejido epitelial a nivel del epitelio de unión mostrando un aspecto rojizo. No debe confundirse con inflamación por retención de placa. La ausencia de queratina y el adelgazamiento del epitelio conforme nos movemos hacia apical dejan transparentar los vasos del tejido conectivo. La falta de queratina permitiría la adhesión del epitelio a la corona a ese nivel.

Figura 4.Imagen del puente definitivo.

Figura 5.Imagen de los muñones de las piezas 12 y 21 reconstruidos por traumatismo durante la intubación.

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A la paciente se le había realizado un tallado en filo de cuchillo en 12 y 21 hasta la cresta alveolar sin realizar ostectomía de la misma, utilizando la cresta ósea solo como límite de referencia. Tras el tallado, se comprobó clínicamente la exposición de la dentina y la ausencia de esmalte perteneciente al hombro de la restauración previa. Se realizó también, al mismo tiempo que la preparación, la desepitelización del surco gingival mediante una turbina (“gingitage”) (Dragoo y Williams 1981). Seguidamente, se rebasó el nuevo puente en cascarilla siguiendo el procedimiento descrito por los autores de esta técnica (Loi y Di Felice 2013). Los márgenes de las restauraciones provisionales se situaron 1 mm subgingivales (Figura 3). Tras cuatro meses se realizó la prótesis definitiva con los mismos parámetros. Desafortunadamente, tras en total 19 meses, se fracturó el puente accidentalmente por un traumatismo durante una maniobra de intubación en quirófano. La restauración de los muñones no aseguraba la durabilidad de la prótesis, por lo que se planteó hacer una rehabilitación implanto-soportada.

El procedimiento de extracción de los dientes se realizó con anestesia local. Previamente a la exodoncia se practicó una tomografía de haz cónico y se realizó un nuevo sondaje sin coronas sobre el muñón. Finalmente, se realizó una sindesmotomía que incluía ligamento periodontal y exodoncia de 12 y 21.

Los dientes fueron preparados para ser observados mediante microscopio óptico. Se sumergieron en formol al 10 % y se desmineralizaron. Después, fueron incluidos en un bloque de parafina y se obtuvieron muestras de 5 micras de grosor. Se utilizó tinción de hematoxilina-eosina para teñir las muestras y se observaron en un microscopio óptico a 10x, 20x, 40x, 100x y 200x aumentos.

RESULTADOSEL REGISTRO DEL SONDAJE a nivel mediofacial del surco gingival previo a la preparación tipo BOPT había sido de 2 mm en ambos incisivos, 12 y 21.

El sondaje gingival tras retirar el puente fue de 0,5 mm y 0 mm (a) a nivel de la unión epitelial en 12 y 21 respectivamente, y de 1,5 mm y 1 mm (b) también respectivamente en 12 y 21 hasta el margen gingival vestibular (Figura 6).

Figura 6.a) Figura de la izquierda. Esquema de la disposición de los tejidos blandos y su relación con el diente tallado y la corona en este tipo de restauraciones; b) Figura de la derecha. Esquema de la posición de la sonda periodontal para la medición de la profundidad del surco. La longitud de (a) representa la localización del extremo apical del epitelio de unión. La longitud de (b) representa la distancia desde el extremo apical del epitelio de unión hasta el margen gingival.

a) b)

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Caso clínico

La tomografía de haz cónico reveló una tabla vestibular preservada a 3,3 mm y 3 mm de distancia respecto al margen gingival de la corona en 12 y 21 respectivamente (Figura 7).

Figura 7.Imagen de ambos dientes en el CBCT previo a la exodoncia.

Tras observar las muestras con microscopio óptico se evidenció la presencia de un nuevo ligamento periodontal con tejido conectivo inmerso en el nuevo cemento formado en el área del diente previamente preparada mediante esta técnica (Figuras 8 y 9). El área del diente preparada y tallada por la fresa fue fácilmente identificable debido la muesca dejada por la fresa. El análisis histológico se realizó siempre sobre la zona coronal a la referencia (muesca) dejada por la fresa. La microscopía mostró que en el momento de la preparación se eliminó totalmente tanto el esmalte como el cemento, ya que se apreciaba una superficie de dentina irregular con forma convergente en sentido apical. En la parte más coronal de ambas muestras se apreciaba la presencia de una fina capa de cemento que embebía fibras de tejido conectivo. No se apreció tejido epitelial entre la dentina y el tejido conectivo a este nivel.

Figura 8.Izquierda: superposición de los resultados de una de las muestras histológicas sobre un dibujo con el fin de posicionar la muestra. En verde se destaca la zona más coronal de la muestra que se amplifica en la imagen de la derecha a 100 aumentos. Centro: imagen de la muestra a 20 aumentos con tinción de hematoxilina-eosina donde se aprecia la muesca dejada por la turbina durante el tallado. En la zona más apical se aprecia el ligamento periodontal alveolar indemne. En la parte más coronal se destaca en verde también la imagen ampliada de la derecha. Derecha: zona más coronal de la muestra. Se aprecia la presencia de fibras de tejido conectivo embebidas en nuevo cemento sobre la superficie dentinaria expuesta en el momento del tallado.

Xavier Rodríguez y cols. Examen histológico humano de la respuesta de los tejidos al tallado vertical y provisionalización inmediata (BOPT). Fundamento biológico.

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DISCUSIÓNLOS RESULTADOS DE ESTE ESTUDIO HISTOLÓGICO humano mostraron que tras aplicar la técnica BOPT se puede producir una regeneración periodontal sobre la superficie dentinaria del diente previamente tallado. Este hallazgo histológico explicaría la estabilidad clínica de los tejidos periodontales obtenidos mediante esta técnica. El sondaje paralelo al eje del diente fue prácticamente nulo (0-0,5 mm), por lo que teniendo en cuenta que las coronas no sobrepasaban más que 1 mm el margen gingival, podría deducirse que en este caso, el surco gingival disminuyó en profundidad si se compara con la profundidad y posición del surco previo a la preparación BOPT. Por lo tanto, esta regeneración periodontal podría obtener como resultado no solo un mayor grosor de tejido conectivo, sino que este además se podría restablecer a un nivel más coronal de la zona donde estaba situado previamente. Se ha descrito que la regeneración periodontal del diente a nivel cervical incluye la formación de nuevo tejido conectivo embebido en nuevo cemento (Garrett 1996). Tras realizar una técnica periodontal no regenerativa (sin biomaterial ni membranas) suele encontrarse una falta de estabilidad del tejido conectivo que facilita la migración apical del epitelio, dando como resultado un surco largo (Bosshardt y cols. 2015). En el presente estudio se encontraron fibras de tejido conectivo retenidas, embebidas en el nuevo cemento y perpendiculares a la superficie dentinaria. Se observó que el grosor de la capa de cemento neoformada adelgazaba conforme se extendía hacia coronal. Esta disposición del tejido conectivo embebido por el nuevo cemento permitiría establecer la función de inhibir la migración apical del epitelio, ya que no se encontró epitelio entre la superficie dentinaria y el tejido conectivo. Como consecuencia de este fenómeno, podría observarse una “inserción” del tejido conectivo supracrestal de mayor longitud que el primitivo y un surco gingival más corto u horizontalmente colocado, que podría facilitar la migración coronal del margen gingival que se describe con esta técnica (Loi y Di Felice 2013).

Figura 9.Izquierda: superposición de los resultados de una de las muestras histológicas sobre un dibujo con el fin de posicionar la muestra. En verde se destaca la zona más coronal de la muestra que se amplifica en la imagen de la derecha a 100 aumentos. Centro: imagen de la muestra a 20 aumentos con tinción de hematoxilina-eosina donde se aprecia la muesca dejada por la turbina durante el tallado. En la zona más apical se aprecia el ligamento periodontal alveolar más organizado y grueso que el correspondiente a la región supraa

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